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MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGA
Cdigo:
I. DATOS GENERALES
DISA________________________ RED_______________ Establecimiento Notificante _______________
Captacin del caso: Pasiva ( ) Activa ( )
Provincia___________________________
(especificar nombre)
Departamento_______________________
Va : [
Distrito_____________________________
(especificar nombre)
Localidad___________________________
Nmero/km./mz.
Int/Dep/Lote
No [ ] Si es S, especificar: ____________________
Viajes a reas con transmisin de leishmaniasis en los ltimos 30 das (lugar probable de infeccin)?: Si [ ] No [ ]
Fecha de viaje
Localidad
Valle o ro
Distrito
Tiempo
permanencia
Das
Semanas
Provincia
Ha visto otra persona con uta o espundia en la localidad donde vive?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]
Ha visto titira o manta blanca o lalapo o quitis en la localidad donde vive?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]
Usa mosquitero para protegerse de los mosquitos o zancudos cuando duerme?: Si [ ]
No [ ]
IV .CUADRO CLNICO Y MANEJO (Marque con una X los sntomas que presenta)
Sntomas y signos
Dolor en la lesin
Prurito local
Tupidez nasal
Disfona (ronquera)
Dificultad respiratoria
Prdida de peso
[ ]
[ ]
[ ]
Cicatriz o secuela
Otro:
[ ]
[ ]
Secuela: Si [ ] No [ ]
Miembro superior [ ]
Tronco [ ]
Miembro inferior [ ]
Localizacin de la lesin (Marcar con una X): vula [ ] Paladar [ ] Faringe [ ] Epiglotis [ ] Fosas nasales [ ] Septum nasal [ ]
Cdigos de Zona: [1] Urbanizacin, [2] Villa, [3]Cooperativa, [4] Proy Municipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro
Va: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirn, [5] Otro
Tratamiento:
Slo para los que han padecido la enfermedad anteriormente:
Ha recibido tratamiento contra la uta o espundia: Si [ ] No [ ] Recibi tratamiento Si [ ]
Recibi o recibe tratamiento actual: Si [ ] No [ ]
Medicamento
Va de administracin
Curado Si [ ]
Ciclo
Fecha de inicio
No [ ]
No [ ]
Fecha de trmino
Efectos colaterales
V. LABORATORIO
Fecha de toma de muestra: ___/_____/____ Fecha de envo al laboratorio ___/_____/____
Establecimiento de
Salud
Muestra
Examen realizado
Resultado
Positivo
Negativo
[ ]
[ ]
Frotis
Biopsia
Microscpico
[ ]
Histopatologa
Cultivo
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Suero
IFI
[ ]
[ ]
[ ]
Infradermorreaccin
[ ]
[ ]
[ ]
Leishmania
Fecha de examen
Probable
[ ]
Leishmaniasis cutnea
[ ]
Leishmaniasis mucocutnea
Procedencia del caso: Autctono [ ] Importado
Confirmado
Compatible
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
VII. OBSERVACIONES