PESTE

CIE - 10 A20.9

MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGA
Cdigo:

FICHA CLNICO - EPIDEMIOLGICA

Fecha de notificacin al nivel inmediato superior ____/____/____

Fecha de investigacin del caso ___/____/____

I. DATOS GENERALES
DISA________________________ RED_______________ Establecimiento Notificante
Captacin del caso: Pasiva ( ) Activa ( )

II. DATOS DEL PACIENTE

Apellido paterno_____________________ Apellido materno:_______________ Nombre:_________________________
Edad:_____ Aos ( ) Sexo: M ( ) F ( )
Meses ( ) Si es menor de 1 ao anotar meses
Das ( ) Si es menor de 1 mes anotar das
Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado:
Ocupacin: Agricultor ( ) Ganadero ( ) Ama de casa ( ) Carnicero ( ) Matarife ( ) Veterinario ( ) Otro:_______________( )
Domicilio actual
Zona : [

Provincia___________________________

(especificar nombre)

Distrito_____________________________

Departamento_______________________

Va : [

(especificar nombre)

Localidad___________________________

Nmero/km./mz.

Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )

Int/Dep/Lote

Para los residentes en otros pases:

Pas de origen:______________________ Fecha de ingreso al pas ___/____/____

III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS

Inicio de la enfermedad: ___/___/___

Inicio de la atencin: ___/___/___

Notificacin:

Defuncin

Lugar donde estuvo 15 das antes de enfermar:

Asisti a un velorio?:

Cundo?:

Ocurrencia anterior de peste:

En la vivienda

: SI [ ] NO [ ]

Fecha: ___/___/___

N de casos:..........................

En la localidad

: SI [ ] NO [ ]

Fecha: ___/___/___

N de casos:..........................

Caractersticas de la vivienda:
Piso...............................
Alimentos almacenados: [
[
Basuras:

Paredes:.....................
Protegido: [ ]
Abundante: [ ]

Techo:.............................
Desprotegido: [ ]
[ ]
Escasa:

N de personas en la vivienda:

N de habitaciones:

N de dormitorios:

Presencia de roedores
Presencia de pulgas
Presencia de cuyes
Epizootia en roedores
Epizootia en cuyes

Referida
Referida
En casa
Referida
Referida

:
:
:
:
:

]
]

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

:
:
:
:
:

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

Verificada
Verificada
Fuera de casa
Verificada
Verificada

:
:
:
:
:

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

IV .CUADRO CLNICO Y MANEJO (Marque con una X los sntomas que presenta)
Sntomas y signos

Fiebre
Escalofro
Dolor de cabeza
Vmito
Mareos

Fecha de inicio de sntomas: ____/_____/___

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

Dolor en zona ganglionar

Dolor pectoral
Tos
Expectoracin
Cianosis

[
[
[
[
[

]
]
]
]
]

Cdigos de Zona: [1] Urbanizacin, [2] Villa, [3]Cooperativa, [4] Proy Municipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro
Va: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirn, [5] Otro

Dificultad respiratoria
Delirio
Postracin
Coma

[
[
[
[

]
]
]
]

BUBN: Indicar localizacin, tamao y dolor

A: Post auricular

A: Post auricular

B: Pre-auricular

B: Pre-auricular

C: Submandibular

C: Submandibular

D: Epitroclear

D: Epitroclear

E: Cervical

E: Cervical

F: Axilar

F: Axilar

G: Inguinal

G: Inguinal

H: Popliteal

H: Popliteal

V. ACTIVIDADES DE CONTROL REALIZADAS

Desinsectacin
Desratizacin
Limpieza: Casa
Terrenos
Canales de
regado

: [
:[
:[
:[
:[

]
]
]
]
]

Fecha: ___/___/___
Fecha: ___/___/___
Fecha: ___/___/___
Fecha: ___/___/___
Fecha: ___/___/___

Insecticida utilizado:.........................................
Mtodo:.............................................................

VI. CLASIFICACION (Marque con una X )

Clasificacin final del caso probable: Fecha: ____/___/___
Clasificacin
Peste bubnica
Peste septicmica
Peste neumnica
Procedencia del caso:

Probable

Presuntivo

Definitivo

[ ]
[ ]
[ ]

[ ]
[ ]
[ ]

[ ]
[ ]
[ ]

Autctono [ ]

Importado

Caso descartado [ Anotar causa ]

[ ]

VII. OBSERVACIONES

Nombre de la persona que investiga el caso:

Cargo

Firma

Oficina General de Epidemiologa - MINSA

Correo electrnico: notificacion@oge.sld.pe Telefax 01-4330081
Jr. Camilo Carrillo 402 Jess Mara Lima 11
Direccin electrnica: http://www.oge.sld.pe
INFOSALUD 0800-10828
Es una lnea gratuita de notificacin desde cualquier telfono fijo o pblico de Telefnica