FLUIDOTERAPIA PERIOPERATORIA: UNA DECLARACIN DEL GRUPO

INTERNACIONAL DE LA OPTIMIZACIN DE FLUDOS

1*

Lais Helena Camacho Navarro , Joshua A Bloomstone , Jose Otavio Costa Auler Jr , Maxime
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Cannesson , Giorgio Della Rocca , Tong J Gan , Michael Kinsky , Sheldon Magder ,
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Timothy E Miller , Monty Mythen , Azriel Perel , Daniel A Reuter , Michael R Pinsky and
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George C Kramer
RESUMEN
Antecedentes: la fluidoterapia perioperatoria sigue siendo un tema muy debatido. Su
propsito es mantener o restablecer el volumen de sangre circulante efectivo durante el
perodo perioperatorio inmediato. El mantenimiento del volumen sanguneo circulante
efectivo y la presin son componentes clave para asegurar una adecuada perfusin de
rganos, evitando los riesgos asociados con hipo o hiperperfusin del rgano. En
relacin con la fluidoterapia perioperatoria, existen tres conclusiones ineludibles: la
sobrehidratacin es mala, deshidratacin es mala, y lo que suponemos acerca del
estado de los lquidos de nuestros pacientes puede ser incorrecto. Existe una gran
variabilidad de la prctica, tanto entre individuos e instituciones. Los objetivos de este
trabajo son para definir claramente los riesgos y beneficios de las opciones de fluidos en
el perioperatorio, para describir las metodologas actuales basadas en la evidencia para
su administracin, y en ltima instancia, para reducir la variabilidad con la que se
administran lquidos perioperatorios.
Mtodos: En base a los reconocimientos mencionados anteriormente, un grupo de 72
investigadores, bien conocidos en el campo de la reanimacin con lquidos, fueron
invitados, por correo electrnico, para asistir a una reunin que se ha celebrado en
Chicago en 2011 para discutir la fluidoterapia perioperatoria. A partir de los 72 invitados,
14 investigadores representantes de 7 pases asistieron, y por lo tanto, la optimizacin
del Grupo Fluid internacional (FOG) entr en existencia. Estas investigaciones,
trabajando en colaboracin, han revisado los datos de 162 diferentes tipos de articulos,
incluyendo la reposicin de lquidos ambas poblaciones unidad de cuidados intensivos y
operativas. Este manuscrito es el resultado de 3 aos de pruebas basadas en,
discusiones, anlisis y sntesis de los riesgos y beneficios de los fluidos individuales
conocidas en la actualidad y los mejores mtodos para la gestin de los mismos.
Resultados: Los resultados de este trabajo de revisin proporcionan una visin general
de los componentes de un plan perioperatorio de administracin de fluidos eficaces y
corregir los principios y los resultados de la administracin de fluidos fisiolgicos.
Conclusiones: Se recomienda que tanto la eleccin del fluido y la terapia perioperatoria
deben ser individualizados. Los pacientes deben recibir terapia de fluidos fisiolgicos
guiado por objetivos predefinidos. En concreto, los lquidos deben administrarse cuando
los pacientes requieran el aumento de su perfusin y su volumen sea sensible. Este
documento proporciona una orientacin general a la terapia de fluidos y
recomendaciones prcticas.
Palabras clave: reposicin de lquidos, fluidos perioperatorias, terapia de fluidos
dirigido a un objetivo, la respuesta de fluidos
Fondo
la terapia de fluidos es importante
La ciruga mayor es un insulto fisiolgico considerable que puede estar asociado con una
morbilidad y mortalidad significativas. La ocurrencia de una o ms complicaciones

postoperatorias tiene efectos negativos en la supervivencia tanto a corto plazo como a

largo plazo y aumenta los costes sanitarios [1,2]. La prevencin de la morbilidad
postoperatoria es un factor clave en el suministro de la asistencia sanitaria de alta
calidad.
El manejo perioperatorio de fluido sigue siendo un tema de gran expectacin. Existe una
gran variabilidad de la prctica, tanto entre individuos e instituciones. La morbilidad
perioperatoria est ligada a la cantidad de administracin de fluido intravenoso (terapia
de fluidos), tanto insuficiente y, ms comnmente, de suministro de fluido en exceso
que conduce a un aumento de complicaciones postoperatorias [3-5]. Actualmente se
ensea y se practica mtodos de administracin intraoperatoria de volmenes en el que
se administran lquidos intravenosos basados en una frmula generalizable que depende
del peso corporal por unidad de tiempo y modificados por la magnitud percibida de
"trauma" quirrgico que no son compatibles con los principios fisiolgicos conocidos. La
fluidoterapia debe ser considerada cuando los pacientes tienen la necesidad de
incremento del flujo sanguneo y son sensibles a fluidos.
Mltiples estudios han demostrado que acercarse a la terapia de fluidos con el objetivo
de la estabilizacin hemodinmica puede reducir las complicaciones despus de ciruga
mayor. Ms convincentes son varios los meta-anlisis y revisiones cuantitativas que
demuestran la fuerza de estos efectos beneficiosos en todos los grupos de pacientes y
procedimientos quirrgicos. Es el propsito de esta revisin, proporcionar una visin
general de los componentes de un plan de administracin perioperatoria de fluidos
eficaz.
Principios fisiolgicos de apoyo de fluido
El estado fisiolgico de un paciente en la estabilidad hemodinmica general y, en
particular, la necesidad de apoyo cardiovascular, incluyendo la terapia de fluidos y el
uso de drogas vasoactivas (vasopresores, vasodilatadores) e inotrpicos. Los objetivos
hemodinmicos especficos incluyen mantener el volumen de sangre adecuado y el
mantenimiento de la presin de perfusin con el fin de mantener el gasto cardiaco, el
flujo sanguneo del tejido, y el suministro de oxgeno adecuado. La fluidoterapia es a
menudo la primera lnea de soporte hemodinmico debido a que la disminucin de
volumen de sangre circulante a menudo acompaa a la induccin de la anestesia y el
trauma quirrgico. Sin embargo, la terapia de fluidos indirectamente impacta solo a la
funcin cardiaca y vascular. La entrega de oxgeno optima y la eliminacin de
bioproductos metablicos puede requerir una combinacin de terapia individualizada de
fluido, la farmacoterapia, y el apoyo cardiovascular mecnico ocasionalmente.
Las infusiones de fluidos aumentan directamente el volumen vascular, y,
posteriormente, por lo general mejoran las presiones globales y regionales de perfusin
de sangre si el corazn est precarga-sensible y con frecuencia mejoran el suministro de
oxgeno y la oxigenacin de los tejidos.
Sin embargo, estos cambios se ven profundamente influidos por el estado vascular
cardiaco y perifrico. Por lo tanto, la misma terapia de fluidos puede tener cambios
profundamente diferentes y en ocasiones opuestos al estado cardiovascular. Por esta
razn, la infusin de fluidos ciega o el uso de vasopresores sin entender primero la
reserva cardiovascular del paciente no se recomienda. Teniendo en cuenta estos
principios fisiolgicos, la optimizacin hemodinmica requiere que el anestesilogo
tenga en cuenta tres terapias especficas para cada paciente: 1) la terapia de fluidos
para la correccin del dficit de volumen de sangre circulante asociado a la emtrega
insuficiente de oxgeno, 2) vasopresores y vasodilatadores arteriales ,la presin y el tono
vascular, y 3) el soporte inotrpico cuando el gasto cardaco sigue siendo insuficiente a
pesar de la optimizacin del volumen (Figura 1).

Figura 1. Perspectiva de herramientas del anestesilogo (fluidos y frmacos) y los objetivos fisiolgicos de estas
herramientas (volumen de sangre, el corazn y los vasos sanguneos). El corazn tiene dos componentes (contractilidad y
la frecuencia), y los vasos sanguneos tienen dos caractersticas principales (Cumplimiento y resistencia). El volumen de la
sangre, el corazn y los vasos sanguneos que producen la presin, el flujo y el flujo de oxgeno, mientras que las
funciones fisiolgicas intermedias y sus mtricas proporcionan un medio de evaluar el estado cardiovascular y la
efectividad probable de los fluidos.

La infusin intravenosa de expansin del lquido directamente del volumen plasmtico

con efecto transitorio o sostenido vara en funcin de las propiedades osmtica coloidal
del lquido, la distribucin del flujo sanguneo, tipo y nivel de la anestesia, la integridad
del endotelio vascular y el estado fisiolgico. La expansin del volumen plasmtico hace
que la presin sistmica media aumente, y, si es superior a la presin de la aurcula
derecha, el gradiente de presin para el retorno venoso se incrementar. Si la a. derecha
y el ventrculo izquierdo son el volumen de respuesta, entonces el gasto cardaco
tambin aumentar. No hay medios fciles de medir el volumen de plasma ni existe un
medio definido, se podra utilizar para lograr los objetivos fisiolgicos de la presin
ptima, el flujo y la oxigenacin del paciente perioperatorio. Aunque se puede estimar la
presin de llenado sistmica media en pacientes adecuadamente instrumentados, no
est claro si estas medidas se alteran, ni la terapia o el resultado, porque conociendo el
volumen de plasma e incluso con un efectivo volumen de sangre circulante slo da una
visin parcial de los factores determinantes del gasto cardaco. Otros factores crticos
incluyen la distribucin de flujo sanguneo, el tono vasomotor, la funcin ventricular
derecha, y el nivel de presin positiva al final de la espiracin, que, individual y
colectivamente, puede alterar la capacidad de respuesta cardiovascular. Dada la
ausencia de medidas regionales que se obtienen fcilmente de la perfusin, el
anestesilogo puede considerar la evaluacin de la perfusin global mediante la
medicin de dficit de base, lactato, y la saturacin central y mixta de oxgeno venoso
para aclarar el impacto de las intervenciones seleccionadas.

La evaluacin perioperatoria de los cambios en el volumen de sangre es difcil y requiere

la evaluacin de varios eventos clnicos y fisiolgicos que acompaan a la ciruga
principal. dispositivos de monitorizacin hemodinmica estndar no logran detectar la
hipovolemia oculta [12], que se produce con frecuencia durante la ciruga y contribuye a
la perfusin tisular inadecuada y el desarrollo de complicaciones postoperatorias. Los
pacientes gravemente comprometidos pueden ser identificados por la presencia de
hipotensin; Sin embargo, no todos los pacientes en shock son hipotensos, y si uno
espera a la hipotensin, la hipoperfusin tisular probablemente ya ha ocurrido [13].

Por ejemplo, en voluntarios sanos han demostrado que las prdidas de volumen de
sangre de 20% a 30% se pueden producir con un cambio mnimo en la presin
sangunea a pesar de deterioro medible de la perfusin tisular [14]. Por otra parte, la
hipotensin no debe servir como un disparador automtico para la administracin de
lquidos ya que no todos son casos de hipotensin debido a la hipovolemia.
La taquicardia se considera un signo clsico de hipovolemia, pero la evaluacin del
volumen intravascular basado en el ritmo cardaco carece de sensibilidad y especificidad
por una variedad de razones, no mnimamente debido a la utilizacin comn de los
agentes de bloqueo de receptores beta-adrenrgicos en pacientes quirrgicos mayores .
La hipovolemia perioperatoria es perjudicial para la funcin del rgano debido a que los
mecanismos de adaptacin normales causan vasoconstriccin perifrica para mantener
el flujo de sangre al corazn y al cerebro, causando isquemia a otros rganos y tejidos
quirrgicos en necesidad del flujo de sangre para su reparacin. Para los pacientes
quirrgicos, varios factores, incluyendo el ayuno preoperatorio, las preparaciones
intestinales hipertnicas, agentes anestsicos, y la ventilacin con presin positiva, todo
ello contribuye a la reduccin del volumen de sangre circulante efectivo. pacientes
anestesiados a menudo presentan un dficit del volumen intravascular funcional [7]. Por
otro lado, grandes volmenes de lquidos por va intravenosa pueden causar
complicaciones debido a la formacin de edema tisular. administracin liberal de lquido
puede perjudicar los sistemas pulmonares, cardacas, gastrointestinales, y la funcin
renal, lo que contribuye a complicaciones postoperatorias y recuperacin prolongada
[5,16-20].
El establecimiento de lo que constituye una cantidad restrictiva o liberal del lquido de la
literatura es difcil debido a que las cantidades absolutas de lquido a administrar varan
sustancialmente entre los ensayos que hacen una conclusin difcil de aplicar en la
prctica clnica. Varios estudios han demostrado que la cantidad absoluta de fluido
perioperatorio administrado puede no ser un factor determinante de los resultados
perioperatorios. La titulacin de fluido de acuerdo con un objetivo hemodinmico es
fundamental en la mejora de los resultados perioperatorios. En algunos estudios, se han
reportado mejores resultados cuando las directrices establecidas de 'restrictiva' o la
terapia de fluidos 'limitada' se han comparado con la atencin estndar para las cirugas
gastrointestinales y en pacientes con disfuncin pulmonar. Estos estudios parecen
hablar en contra de la terapia dirigida a objetivos individualizados que se afirma sobre la
optimizacin del volumen intravascular. Sin embargo, con toda seguridad, los estudios
de lquido restrictivo y meta- anlisis dirigen los ensayos de terapia (GDT), ambos hacen
un caso fuerte para tener un a priori un plan de fluido perioperatorio Tomados en su
conjunto, el xito tanto de GDT y de algunas estrategias de fluidos restrictivas sugiere
que en la planificacin de fluido perioperatorio se debe enfatizar que la fluidoterapia
debe ser administrada nicamente con indicacin clara. los parmetros hemodinmicos
funcionales ofrecen informacin nica sobre la respuesta de fluidos, que mi ayuda a
detectar las necesidades de lquidos y evitar la carga de lquidos innecesarios. A pesar
de sus limitaciones y factores de confusin, esta informacin puede ser crucial en la
orientacin de la terapia de fluidos en pacientes quirrgicos. Los puntos de ajuste
exactos y los valores objetivo para la restauracin y la optimizacin de la circulacin de
volumen, presin, y la perfusin deben ser determinados para cada paciente.
Impactos de la terapia perioperatoria dirigida a un objetivo (GDT), resultados
clnicos
Ensayos clnicos individuales y metaanlisis han demostrado que los diferentes
regmenes de terapia de fluidos producen significativamente diferentes resultados
clnicos y han dado lugar a una considerable controversia en cuanto al mejor enfoque.
La Tabla 1 enumera las pruebas de los ensayos GDT aplicadas dentro del espacio

perioperatorio. En la mayora de estos estudios se ha observado tasas ms altas de

complicaciones dentro de los grupos de control. En los pacientes de alto riesgo
quirrgico, la sobrecarga de lquidos perioperatorios se asocia con complicaciones que
amenazan la vida, incluyendo edema pulmonar y muerte.
Curiosamente, la aplicacin de protocolos especficos GDT a menudo se ha asociado con
la entrega aumentado de lquidos, especialmente los coloides (Tabla 1). Tomados en
conjunto, estos datos sugieren que el beneficio de la terapia de fluidos no est
relacionada principalmente con el volumen infundido, sino ms bien cmo y cuando la
terapia de volumen se administra a un paciente dado.
El uso de protocolos de terapia de fluidos estandarizados dentro del espacio
perioperatorio es limitado a pesar de la fuerte evidencia de beneficio. Una encuesta
realizada por Cannesson et al. en comparacin con las prcticas de terapia de fluidos,
tanto con miembros de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) y la Sociedad
Europea de Anestesiologa (ESA), la fluidoterapia estandarizada se practica poco en los
EE.UU. Con menos del 6% de los encuestados ASA tienen un protocolo escrito en centros
de salud, mientras que los miembros de la ESA eran cinco veces ms dedicados a tener
un protocolo.
La falta de criterios estndar para los resultados de la terapia de fluidos tiene
significativa variabilidad clnica en relacin con el tipo y volumen de lquido
administrado. Esta variabilidad est vinculada a resultados variables y hace que sea
difcil evaluar la eficacia de los diferentes enfoques. Una frmula universal para un
manejo eficaz de fluido est llena de dificultades ya que las respuestas a la terapia de
fluidos varan ampliamente entre los pacientes y no todos los pacientes se benefician de
fluidos. La complejidad y variabilidad individual de la fisiologa humana, morbilidades
prequirrgicas, y el impacto de diferentes procedimientos quirrgicos hace que sea fcil
de entender por qu es poco probable que un protocolo general, con frmula nica para
todos para la administracin de lquidos es poco probable que proporcione beneficios.
Mtodos
Sobre la base de los reconocimientos mencionados anteriormente, un grupo de 72
investigadores, bien conocidos en el campo de la reanimacin con lquidos, fueron
invitados, por correo electrnico, para asistir a una reunin que se ha celebrado en
Chicago en 2011 para discutir la fluidoterapia perioperatoria. A partir de los 72 invitados,
14 investigadores representantes de 7 pases asistieron, y por lo tanto, la optimizacin
del Grupo Internacional de Fluidos (FOG) entr en existencia. En estas investigaciones,
trabajando en colaboracin, se han revisado los datos de 162 diferentes tipos de
articulos, incluyendo la reposicin de lquidos en ambas poblaciones: unidad de cuidados
intensivos y operativas.

IRB
No hubo investigacin en seres humanos involucrados en este manuscrito.
Resultados
Este manuscrito es el resultado de 3 aos de pruebas basadas en, discusiones, anlisis y
sntesis de los riesgos y beneficios de los fluidos individuales conocidos en la actualidad
y los mejores mtodos para el manejo de los mismos. Los resultados de este trabajo de
revisin proporcionan una visin general de los componentes de un plan perioperatorio
de administracin de fluidos eficaces y corregir tanto los principios y los resultados de la
administracin de fluidos fisiolgicos.

Presentamos nuestras propuestas basadas en la evidencia y algoritmos individualizados

para un enfoque estandarizado para el tratamiento perioperatorio para los pacientes
quirrgicos. Proponemos recomendaciones especficas para la administracin de lquidos
que se organizan en siete principios de la siguiente manera: 1) la respuesta de fluidos,
ndices dinmicos, y la zona gris; 2) las consideraciones de la composicin de
cristaloides y coloides; directrices basadas en la evidencia y algoritmos individualizados;
plan perioperatorio de fluido; 5) La terapia dirigida a objetivos; 6) el desafo de fluido; y
7) los lquidos de mantenimiento.
Discusin
recomendaciones
Fluidos de respuesta, ndices dinmicos, y la zona gris
En los pacientes que tienen ritmos cardacos con intervalos regulares R-R y que estn
recibiendo ventilacin mecnica controlada con volmenes corrientes entre 8 y 10 ml /
kg, el lquido de respuesta se evala con mayor eficacia utilizando ndices dinmicos.
Estos deben medirse de manera uniforme antes y prontamente despus de cada
intervencin con fluido. Los ndices dinmicos actualmente utilizados incluyen la
variacin de presin sistlica (SPV), la variacin de la presin del pulso (PPV), variacin
del volumen sistlico (SVV), y la variacin de la forma de onda pletismogrfica (VOP). La
utilidad clnica de los parmetros dinmicos est limitada por muchos factores de
confusin que deben ser claramente entendidos por el clnico que utiliza ellos.
El papel de la ecocardiografa, tanto transtorcica y transesofgica, puede ser crtico al
evaluar tanto la respuesta de fluidos y la funcin cardiaca. Adems, la ecocardiografa es
de uso particular al evaluar el volumen sensible en pacientes sometidos a ciruga abierta
de trax, donde la capacidad predictiva de los ndices dinmicos tambin es reducida.
Parmetros estticos (por ejemplo, dimetros diastlicos del ventrculo derecho o
izquierdo) procedentes del seguimiento ecocardiogrfico transesofgico (ETE) no son
tiles para predecir la capacidad de respuesta de volumen. Por otra parte, el eco obtiene
ndices dinmicos como Delta y Delta IVC dimetro SVC que durante la ventilacin con
presin positiva han demostrado ser eficaces para evaluar la respuesta de fluidos. Al
igual que con todas las tcnicas ecocardiogrficas, la adquisicin e interpretacin de
imgenes requiere formacin y experiencia considerables. Por otra parte, los gastos de
equipamiento siguen siendo un obstculo considerable para su aplicacin generalizada.
Mientras que los ndices dinmicos son excelentes para predecir la capacidad de
respuesta de volumen, la medida de los cambios en el gasto cardaco (CO) o el
volumen sistlico (DSV) pueden ser necesarias para asegurar la eficacia de un bolo. Los
ndices dinmicos pueden ser usados para predecir cuando se puede administrar la
terapia de fluidos y cuando su administracin debe ser detenida. La terapia de volumen
del bolo debe interrumpirse cuando un paciente llega a ese punto de su curva de FrankStarling, donde una terapia adicional de volumen no aumentar el volumen sistlico
(ndice dinmico <10%, DSV o CO <10%).
Los ndices dinmicos se han mostrado en repetidas ocasiones para reflejar con
precisin la respuesta de fluidos y hacerlo mejor que los parmetros hemodinmicos
estticos usados comnmente. Estos parmetros se han validado y se utilizan para guiar
la terapia de fluidos en una variedad de pacientes quirrgicos, incluyendo los sometidos
a ciruga mayor abdominal, cardaca, neurociruga y ciruga vascular [89]. Medidas
estticas tales como la presin venosa central (PVC) puede ser muy valiosa durante la
atencin al paciente; sin embargo, CVP no es til como un predictor de la respuesta de
volumen.

Los parmetros dinmicos deben ser una parte integral de los protocolos de GDT para
aquellos pacientes en los que se pueden medir con precisin. CO o DSV se pueden
utilizar en los pacientes restantes. No tener en cuenta el estado de la respuesta de
fluidos cuando se toman decisiones de fluidoterapia obliga a la administracin de
lquidos injustificada, incluso cuando se est utilizando GDT. Adems, los parmetros
dinmicos pueden preceder gasto cardiaco(CO) medido de forma continua, la frecuencia
cardaca y la presin arterial alertan al desarrollo de la hipovolemia y por lo tanto
pueden desencadenar una administracin temprana y justificada de fluido. Es
importante tener en cuenta, sin embargo, que la presencia de la respuesta de fluidos no
es una indicacin absoluta para administrar lquidos. La decisin de administrar la
terapia de fluidos debe estar respaldada por la prueba de volumen sensible, la
necesidad de una mejora hemodinmica, y la falta de riesgo asociado. La carga de fluido
per se no es siempre la terapia correcta para la inestabilidad hemodinmica.
La capacidad predictiva de diversos ndices dinmicos se ha comparado en una serie de
estudios. PPV se haba encontrado a ser algo ms preciso que el SPV y SVV. Sin
embargo, es difcil determinar un solo punto de corte para predecir la respuesta de
fluidos. Cannesson et al. mostr que, a pesar del fuerte valor predictivo, hay una gama
de valores de PPV, llamada la zona gris (entre 9% y 13%), para los que la respuesta de
fluidos no se puede predecir de forma fiable en 25% de los pacientes durante la
anestesia general. Por otra parte, los lmites de zona gris pueden cambiar de acuerdo
con la estrategia de gestin de fluido aplicada. Por lo tanto, cuando PPV entra en la zona
gris, existe la incertidumbre y los mdicos deben utilizar otras herramientas para
evaluar la respuesta de fluidos. Adems, la gama aplicada a PPV no puede ser aplicable
cuando SVV u otros ndices dinmicos se utilizan para la determinacin de la capacidad
de respuesta del volumen. La zona gris para cada ndice dinmico requiere su propia
definicin [96].
La interaccin entre PPV y SVV (PPV / SVV) tambin se ha estudiado como una medida
de la distensibilidad vascular dinmica. Estos parmetros combinados se pueden usar
para identificar a los pacientes hipotensores que tienen un componente vasodilatador
subyacente a su estado hipotensivo y, por tanto, la necesidad de tratamiento
vasopresor.
Dado que la oximetra de pulso es un monitor estndar no invasivo intraoperatorio, la
variacin respiratoria en la forma de onda pletismogrfica (VOP) es potencialmente el
parmetro ms comnmente disponible en pacientes anestesiados con ventilacin
mecnica. El principal problema con el uso clnico de la VOP es el impacto significativo
de la vasoconstriccin (por ejemplo, hipotensin, hipotermia) en la forma de onda
pletismogrfica. Sin embargo, un aumento en la VOP puede ser el primer signo del
desarrollo de una hipovolemia todava oculta y debe impulsar el anestesilogo para
considerar la administracin inmediata de fluidos.
Los ndices dinmicos y las medidas de fluido de respuesta no se pueden utilizar en
todos los pacientes y en todo momento en muchos pacientes. Los ndices dinmicos
tienen un alto valor predictivo para determinar la respuesta de fluidos; Sin embargo, los
criterios especficos deben cumplirse con el fin de utilizar estos ndices para evaluar la
respuesta de fluidos. El movimiento intraoperatorio, equipo de electrociruga, y los
artefactos fisiolgicos (ruido) pueden interferir en la interpretacin precisa de los ndices
dinmicos. Cuatro limitaciones primarias pueden existir en el uso de ndices dinmicos.
En primer lugar, las arritmias (por ejemplo, la fibrilacin auricular) impiden el uso de
SPV, PPV, SVV, y VOP para predecir la capacidad de respuesta de volumen, mientras que
la variabilidad inferior y superior de la vena cava mantiene la precisin. La misma
limitacin de la SPV, PPV, SVV, y VOP se observa en sujetos que tienen diferentes niveles
de esfuerzos inspiratorios espontneos. Una vez ms, la vena cava inferior y la
variabilidad del dimetro de la vena cava superior pueden permanecer siendo

predictivos de la capacidad de respuesta del volumen durante la respiracin

espontnea. En segundo lugar, si los volmenes son <8 ml / kg, entonces el valor
predictivo negativo de la SPV, PPV, SVV, y VOP se reduce mientras que los valores de
umbral> 13% de variacin an conservan su valor predictivo positivo. En tercer lugar,
una marcada disminucin del compromiso de la pared torcica disminuir el valor
predictivo positivo de todos los ndices, mientras que la hipertensin intraabdominal
puede enmascarar la hipovolemia, pero no alterar el valor de prediccin de volumen de
respuesta de estos ndices. En cuarto lugar, en el marco de corazn pulmonar agudo,
con marcada dependencia interventricular, uno ver una SPV positiva paradjica, PPV,
SVV, o la VOP, aumentarn ms con la reanimacin con lquidos. Por lo tanto, cuando los
ndices dinmicos se utilizan para guiar la terapia de fluidos, alguna medida de la
eficacia de la perfusin aumentada debe ser considerada.
Es importante destacar que, si estos ndices tienen valores> 20%, entonces el sujeto es
claramente volumen sensible. Sin embargo, los valores de 9% a 13% pueden
representar una "zona gris" con los valores predictivos positivos y negativos con menor
y mayor variabilidad del paciente. En estos casos y cuando ninguna de las limitaciones
anteriores se opone a la utilizacin de estos parmetros, se puede considerar la
realizacin de una exposicin a fluidos o maniobra de elevacin de la pierna pasiva
(PLR). En contraste con una respiracin mecnica que normalmente reduce el gasto
cardiaco, el PLR provoca una 'exposicin a fluidos endgenos "aumentando el gasto
cardiaco en pacientes con respuesta'. La maniobra de PLR con una sensibilidad del
89,4% y una especificidad del 91,4% para predecir la capacidad de respuesta del
volumen se acopla mejor con los monitores de gasto cardaco mnimamente invasivos
que pueden realizar un seguimiento de los cambios en el volumen sistlico y el gasto
cardaco de forma dinmica y en tiempo real, independientemente del modo de
ventilacin. La ejecucin del PLR, sin embargo, requiere un cambio posicional
importante, que por lo general hace que sea poco prctico para uso intraoperatorio. Sin
embargo, hay casos en la sala de operaciones (OR) donde los cambios posturales
pueden inducir una respuesta hemodinmica que puede servir como una maniobra de
diagnstico de la respuesta de fluidos.
Se recomienda que los parmetros dinmicos puedan utilizar como una parte integral de
los protocolos de GDT. Las limitaciones de cada ndice dinmico se deben tomar en
consideracin, as como el concepto de una zona gris. Los parmetros dinmicos no
proporcionan una medida de la eficacia del bolo ni deben para ser utilizados como una
indicacin para administrar lquidos. La decisin final para administrar lquidos debe ser
apoyada por la aparente necesidad de una mejora hemodinmica, la presencia de la
respuesta de fluidos, y la falta de riesgo asociado.
Composicin de la terapia de fluidos: cristaloides y coloides Ha habido una
amplia investigacin que evale los riesgos y beneficios de determinados tipos de
fluidos y el desarrollo de soluciones alternativas que restauran el volumen circulatorio
efectivo y mejoran el flujo de la microcirculacin. A pesar de todos estos esfuerzos, el
lquido de reanimacin ideal o combinacin de fluidos permanece sin definirse.
Hay tres categoras de fluidos - cristaloides, coloides y sangre. Cada uno tiene sus
caractersticas nicas y papel en la terapia de fluidos. Esta discusin se centrar en la
terapia de cristaloides y coloides.
Los cristaloides son soluciones de electrolitos, que son los ms utilizados para
reemplazar las prdidas de volumen extracelular de la transpiracin, la respiracin y la
produccin de orina. Aunque los cristaloides aumentan el volumen vascular y pueden
mejorar la hemodinmica, la eficacia es transitoria y menor a las soluciones coloidales.
Los cristaloides se pueden clasificar por su composicin y osmolaridad. La solucin
salina normal (NS) es ligeramente hipertnica a 308 mOsm / l, y lactato de Ringer (LR)

es ligeramente hipotnica a 273 mOsm / l en comparacin con la osmolalidad del

plasma. Plasmalyte es la solucin electroltica isotnica ms equilibrada y tiene una
osmolalidad de 294 mOsm (Tabla 2).
Tabla 2 soluciones aplicadas comnmente, cristaloides: osmolaridad, catinicos, aninicos y composicin
Fluid
Plasma

Osmolalidad
(mOsm/l)
285 to 295

0.9% salina

308

Lactato Ringer

273

Plasmalyte

294

p
7H
.
5
.
6
.
7
.

++

K
(mEq/l
4

Ca
(mEql/l)
5

Lactato
(mEql/l)
27

130

5.4

2.7

29

140

Na
(mEq/l)
142
154

Cl (mEq/l) Acetato
1(mEq/l)
154
109
98

27

Los coloides son soluciones de solutos macromoleculares que ejercen una presin
osmtica coloidal a travs de la barrera de tejido microvascular y retienen lquido en el
lecho intravascular. Los coloides eficientemente aumentan el volumen vascular, la
precarga, el gasto cardaco y la perfusin de tejidos en pacientes que responden a
volumen. Muchos de los ensayos GDT que han mostrado mejores resultados empleando
infusiones de coloide iterativas (pequeos bolos de volumen) (Tabla 1) [23,29-59]. En
comparacin con la hemodinmica y los efectos de volumen, en la restauracin de la
terapia con cristaloides, los volmenes de eficaces de coloide son ms pequeos; As, el
uso de coloides puede ser considerado un enfoque para limitar los volmenes totales,
que pueden contribuir a mejores resultados.
La comparacin con la composicin de plasma. Fluidos intravenosos comnmente
utilizados varan considerablemente en la osmolalidad, la composicin inica y pH. la
seleccin de cristaloides debe basarse en la necesidad individual del paciente con
consideracin clnica de estos componentes.
La eleccin de los fluidos se basa en gran medida en las creencias tradicionales, el
contexto de la prctica, la ubicacin [104], y el costo. Por ejemplo, al comparar el uso de
coloides con cristaloides para el tratamiento de la hipovolemia, los mdicos del Reino
Unido, China y Australia se basan principalmente en la terapia coloidal (55% a 75% del
tiempo), mientras que slo el 13% de los mdicos en los EE.UU. utilizan coloides para el
tratamiento de hipovolemia [105].
Los resultados de los ensayos clnicos que comparan la reanimacin con lquidos con
coloides y cristaloides en diferentes poblaciones han sido contradictorios. Ms
recientemente, como se destaca en los ensayos clnicos y metaanlisis, la seguridad del
uso de coloides especficos (almidones) para la reanimacin con lquidos ha sido
cuestionada [106,107]. La Tabla 3 muestra las principales preocupaciones actuales con
respecto a los cristaloides y coloides [108-114] especficos.
Table 3
Solucion

preocupaciones

Literatura

Salina normal

acidosis hipercloremica

Hipercloremia despus de la ciruga no cardaca se

asocia de forma independiente con la morbilidad y
mortalidad [108

Reduccion de la perfusin renal

aguda [109,110]

podra contribuir en la insuficiencia renal

Soluciones de almidn
insuficiencia renal aguda e incremento de
necesidad de trasplante renal
Terapia de
reemplazo

Pacientes crticamente spticos [111-114]

aumento de mortalidad

pacientes crticamente spticos [112,114]

aumento en la necesidad de transfusion

paciente crticamente spticos

El ensayo CRISTAL compar los efectos de la reanimacin con lquidos con coloides en
comparacin con cristaloides sobre la mortalidad en los pacientes ingresados en la UCI
con shock hipovolmico. No hubo diferencias en la mortalidad a los 28 das entre los
pacientes reanimados con cristaloides o coloides. Sin embargo, la mortalidad a 90 das
se redujo significativamente en los pacientes tratados con coloides [115]. Por otra parte,
en pacientes con sepsis grave y fuga capilar, el efecto del fluido de preservacin de
coloides parece ser ms pequeo de lo previsto [112113]. Sin embargo, equilibrando el
ensayo CRISTAL, el ensayo Albios reciente realizado en la comparacin de un 20% de
albmina y cristaloides frente a cristaloides en 1.818 pacientes spticos demostrado que
el grupo coloidal tena una presin arterial media ms alta durante los primeros 7 das,
mientras que no hubo diferencias en la cantidad total de lquidos administrados entre los
dos grupos y las tasas de mortalidad de 28 a 90 das fueron similares. Por lo tanto, no
hay evidencia convincente de que la adicin de coloides para la reanimacin con
lquidos altera sustancialmente los resultados clnicamente relevantes [116].
Dada la evidencia de dao y la falta de beneficio clnico significativo en pacientes
crticamente enfermos, al considerar la administracin de coloides sintticos, el
anestesilogo debe evaluar primero el riesgo especfico del paciente. No hay evidencia
de que los efectos destructores de los coloides a base de almidn se producen con
albmina.
Los efectos hemodinmicos beneficiosos del coloide en grupos GDT frente a la terapia
estndar de cuidado sugieren un beneficio de coloides no almidones tales como la
albmina. Cabe sealar que los efectos destructores de los almidones en gran medida
se ha informado en los ensayos de la UCI en que se utiliz la terapia de almidn para
mltiples das. En contraste, los efectos beneficiosos de los ensayos GDT perioperatorios
que incluan terapia de volumen a base de almidn slo eran de duracin limitada y por
lo tanto la exposicin. Por esta razn, no se puede concluir que los efectos deletreos de
los almidones que se muestran en la poblacin UCI son generalizables al uso limitado
que se produce en el espacio quirrgico inmediato. pensar seriamente en las
comorbilidades del paciente quirrgico individual, lesin renal aguda en especial, puede
informar al anestesista de mayor riesgo potencial de la terapia de coloide a base de
almidn.
Un reciente meta-anlisis de Cochrane ha llegado a la conclusin, sin embargo, que no
hay pruebas de los ensayos clnicos aleatorios de que la reanimacin con coloides, en
lugar de cristaloides, reduce el riesgo de muerte en pacientes con traumatismos,
quemaduras o despus de la ciruga [117]. Comn a todos los meta-anlisis y revisiones
sistemticas, la inclusin de los estudios de los que las intervenciones y las
caractersticas de los pacientes son a menudo escasamente comparables y, por lo tanto,
el clculo de una medida de efecto global puede ser cuestionado. El rgimen de
reanimacin, el tipo de coloides o cristaloides, y los criterios de valoracin que guiaron
la reanimacin difirieron entre los ensayos. Adems, el valor de los coloides cuando se
utiliza como parte de GDT puede ser evidente slo en los pacientes de ciruga de alto
riesgo.
El cuidado y tratamiento similar debe aplicarse a otros coloides sintticos tales como
dextrano y gelatina. La evidencia clnica escasa existe en cuanto a beneficio o dao con
respecto a la administracin de otras soluciones coloidales tales como dextrano o
gelatina para pacientes quirrgicos. Por las preocupaciones de seguridad tericas,
algunos autores postulan precaucin para el uso rutinario de estos fluidos en pacientes

quirrgicos [117]. No se debe suponer que los resultados de los ensayos de reanimacin
con lquidos en poblaciones de la UCI se aplican a los pacientes quirrgicos. Hablando
adecuadamente, se necesitan ensayos prospectivos que comparen diferentes fluidos en
poblaciones de pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos definidos especficos
[118].
directrices basadas en la evidencia y algoritmos individualizados
El desacuerdo sobre la fluidoterapia perioperatoria ptima se ve agravado por la falta de
definiciones uniformes para la norma, restrictiva, y de suministro de fluido
complementario [21]. Esto, a su vez, dificulta la comparacin de los estudios publicados
[119]. Una mejor definicin de la pauta de lquido ayudar para desarrollar directrices y
algoritmos locales.
Las pautas son sugerencias generales de atencin basadas en principios extrados de las
conclusiones y consensos basados en la evidencia. Los algoritmos son muy especficos
en cuanto a la variable (s) que se utiliza, sus valores objetivo, y los pasos especficos.
La diferencia entre una gua y un algoritmo es importante. Las Directrices no
proporcionan suficiente detalle como para reducir la variacin de la atencin. Dos
anestesilogos podran adherirse estrictamente a una pauta, pero su terapia de fluidos
especfica que se presta a un paciente idntico podran ser muy diferentes. Incluso una
de las prcticas individuales de estos anestesistas para los dos pacientes idnticos
pueden diferir de 1 da a otro. Mejores resultados, readmisiones reducidas y costes
reducidos han dado como resultado que los programas de mejora de la calidad se
implementem para reducir la variabilidad [120,121]. La implementacin de algoritmos o
protocolos detallados en cuidados anestsicos de rutina es mucho ms importante que
la adherencia a las guas cuando se trata de reducir la variacin clnica. La recuperacin
mejorada despus de la ciruga (ERAS) representan los protocolos de cuidado
perioperatorio Pathways multidisciplinares que parecen estar asociados con una
reduccin significativa de la respuesta al estrs quirrgico, las complicaciones y la
estancia hospitalaria (HLOS) [122,123]. Un ensayo clnico reciente demostr que la
aplicacin de un protocolo de ERAS para la ciruga colorrectal en un centro mdico
terciario se asoci con una reduccin significativa de HLOS tanto para cirugas
colorrectales abierta y laparoscpicas. Los autores, sin embargo, no fueron capaces de
mostrar una diferencia significativa en los costos mdicos totales para los pacientes en
la va ERAS en comparacin con el grupo de atencin tradicionales [124]. Es importante
destacar que la terapia de fluidos fue slo uno de los 23 pasos que se implementaron en
el protocolo de estudio. Es probable que algunas intervenciones son ms importantes
que otras en relacin con la reduccin de complicaciones, readmisiones y los costos
totales del hospital, y algunos pueden ser no esenciales. De hecho, Loftus et al.
demostraron que las reducciones significativas en las complicaciones y readmisiones se
podan realizar con la implementacin de un protocolo simple paso ERAS dos
centrndose en la deambulacin precoz y la alimentacin despus de la ciruga
colorrectal [121].
Es importante destacar que los algoritmos no deben ser fijos, que deberan permitir la
individualizacin de la terapia de fluidos en base a las necesidades cambiantes y la
respuesta fisiolgica a la terapia de fluidos y frmacos. Los algoritmos pueden llegar a
ser muy detallados y es probable que sean mejor implementados con el apoyo a la
decisin informada [125,126]. Ambas guas y algoritmos se pueden visualizar en formato
de diagrama de flujo o computarizado. La Figura 2 proporciona un ejemplo de algoritmo
de tratamiento con lquidos [58]. Habr muchos eventos perioperatorios que requieren
desviacin de algoritmos. No hay sustituto para la formacin mdica y la experiencia;
Sin embargo, la desviacin de los protocolos debe tener una base racional. Por otra

parte, la falta de adherencia es a menudo la oportunidad de comprender mejor y

mejorar las directrices y los algoritmos.

Figura 2 algoritmo dirigido a un objetivo hemodinmico para guiar la terapia volumen intraoperatorio en
ciruga mayor abdominal: (a) evaluacin inicial y el tratamiento y (b) una mayor optimizacin intraoperatoria
[58] (utilizado por licencia de Creative Commons de BioMed Central). PPV, la variacin de la presin del
pulso; CI, ndice cardaco; MAP, la presin arterial media

El apoyo a la decisin informatizada e implementacin de la administracin de lquidos

en circuito cerrado se ha descrito. Existen retos regulatorios significativos antes de que
estos sistemas puedan ser introducidos en la prctica clnica [127,128]. Recientemente,
se report el primer uso clnico de un sistema de gestin de fluido de bucle cerrado
[129]. Con este enfoque, se obtuvieron 91% de los objetivos fisiolgicos. Los autores
sugieren que el uso de un sistema de gestin de fluido de bucle cerrado puede facilitar
la implementacin de algoritmos, con las mejores prcticas, y aliviar los mdicos de las
tareas repetitivas que requieren mucho tiempo [128].
Se recomienda el uso de algoritmos como parte del plan de fluido perioperatorio. Estos
deben estar disponibles y fcilmente accesibles en todas las salas de operaciones.
Fomentamos el desarrollo continuo, el refinamiento, y prueba de herramientas
informticas de soporte de decisiones.
El plan perioperatorio de fluido
El uso de protocolos de apoyo hemodinmico perioperatorio que mejoran la perfusin
tisular se ha demostrado en mltiples meta-anlisis para reducir la disfuncin de
rganos, la mortalidad, y HLOS [7,10,130,131]. Estos resultados son especialmente
evidentes cuando se aplica a los pacientes ms enfermos [132]. Un aspecto
fundamental en cualquier protocolo perioperatorio es el uso de un plan de terapia de
fluidos que se debe colocar centrado en principios fisiolgicos, la medicina basada en la
evidencia y la experiencia local. Dada la ausencia de un protocolo aceptado
internacionalmente de fluido o la terapia de fluidos integral, crear normas directrices
locales se convierte imprescindible. El anestesista debe tener una optimizacin
perioperatoria individualizada de fluido y monitoreo hemodinmico, plan de Toring para
cada paciente quirrgico basado en lo siguiente:
1) El estado del paciente (edad, salud, fisiologa, y comorbilidades);
2) El riesgo quirrgico (procedimiento, el enfoque y la experiencia quirrgica);
3) Seleccin de monitorizacin hemodinmica basada en el paciente y el riesgo
quirrgico, as como las necesidades de gestin clnica de los anestesilogos '(presin
continua de la sangre, el funcionamiento cardaco, la capacidad de respuesta de
volumen, administracin de cido-base, optimizar la oxigenacin y la ventilacin, venosa
central y / o la presin arterial pulmonar , la oxigenacin venosa central o mixta). La
figura 3 muestra un enfoque racional para la monitorizacin intraoperatoria.
La monitorizacin hemodinmica
Vincent et al. [133] propone principios clave con respecto a la monitorizacin
hemodinmica. Algunos de estos principios se resumen en la Tabla 4. En resumen, la
mejor opcin para las variables monitoreadas depende del tipo de paciente (Figura 3).
Es crucial comprender que no es el propio seguimiento capaz de mejorar los resultados,
pero si hay cambios en la terapia guiada por los datos obtenidos [133,134]. Las ventajas
de los mtodos no invasivos o mnimamente invasivos son obvias. Otras consideraciones
de monitores especficos estn ms all del alcance de esta revisin.

Table 4 Principles of hemodynamic monitoring (Vincent et al.) [133]

Principle

Rational

No hemodynamic monitoring technique can

improve outcome by itself

If the data are interpreted or applied incorrectly the resultant change in

management will not improve patient outcome and may be deleterious

Monitoring requirements may vary over time

already

Optimal monitoring system depend on the individual patient, the problem

present or potentially arising, and the devices and expertise
available. Different monitoring techniques can sometimes be used
to complement each other.

There are no optimal hemodynamic values

or targets that are applicable to all patients

Targets and alarms should thus be individualized and reassessed regularly

Any variable on its own provides just one

piece of a large puzzle

Variables should be combined and integrated

Continuous measurements of hemodynamic

variables is preferable

Real time information and trends are useful on the perioperative

settings

Figura 3 Un enfoque racional para la monitorizacin intraoperatoria. Un mtodo til para evaluar el nivel necesario de
monitorizacin hemodinmica en funcin del estado del paciente, el riesgo quirrgico, y los requisitos de gestin clnica
(cules son mis necesidades de gestin?). PANI, presin arterial no invasiva; ECG, electrocardiograma; Una lnea,
cateterismo arterial; NICP, la presin continua no invasiva; CVC, catter venoso central; ECHO, ecocardiografa
transtorcica o transesofgica; PAC, catter de arteria pulmonar; ScVO2, la saturacin venosa central de oxgeno; MVO2,
la saturacin venosa mixta de oxgeno; PCA, el anlisis del contorno del pulso; BioImp, bioimpedancia o biorreactancia.
Tabla 4. Principios de monitorizacin
hemodinmica
PRINCIPIO

RAZN

No usar tcnica de
monitorizacin
hemodinmica
puede mejorar el
resultado por s
mismo

Si los datos se
interpretan o aplican
incorrectamente el
cambio resultante en
la direccin no va a
mejorar los
resultados del
paciente y puede ser
perjudicial

Requisitos de
control pueden
variar con el
tiempo

El sistema de
monitorizacin
ptima depender del
paciente individual, el
problema ya presente
o problemas que
surjan
potencialmente, los
dispositivos y los
conocimientos
tcnicos disponibles.
Diferentes tcnicas
de monitoreo a veces

pueden ser usados

para complementarse
entre s.
No existen valores
hemodinmicos
ptimos u
objetivos que son
aplicables a todos
los pacientes

Objetivos y las
alarmas por lo tanto
deben ser
individualizados y
evaluados
peridicamente

Cualquier variable
por s sola ofrece
slo una pieza de
un gran
rompecabezas

Las variables deben

ser combinados e
integrados

Es preferible
mediciones
continuas de las
variables
hemodinmicas

La informacin en
tiempo real y las
tendencias son tiles
en las
configuraciones
perioperatorias

En pacientes de bajo riesgo y en ciruga de bajo riesgo, el uso de monitores

estndar ASA es a menudo suficiente. Sin embargo, si el riesgo asociado o
procedimiento quirrgico se intensifica, o si la inestabilidad del paciente se
desarrolla inesperada, la experiencia y / o un control adicional son necesarios. El
avance de la vigilancia no es sin aumentar el riesgo y el costo; Por lo tanto, estas
herramientas deberan aplicarse nicamente cuando sea necesario para
proporcionar un medio para detectar y tratar mejor el tejido mal perfundido y la
disfuncin potencial de rganos. La fluidoterapia es una piedra angular de la
medicina perioperatoria, pero la claridad sobre cundo no infundir lquidos es tan
importante como su infusin. La monitorizacin hemodinmica avanzada es a
menudo el mejor medio para evaluar y asegurar la optimizacin del volumen
intravascular, la presin, la perfusin y oxigenacin. Los monitores
cardiovasculares invasivos pueden ser considerados en pacientes en los que se
requiere un control hemodinmico hermtico para evitar el rpido deterioro de sus
rganos, por ejemplo, el corazn o enfermedad cerebral significativa y en los casos
de alto riesgo quirrgico, por ejemplo, ciruga de la aorta y el corazn. ndices de
monitores invasivos usados comnmente incluyen la presin intra-arterial de un
catter arterial, las presiones de llenado del corazn derecho e izquierdo, y
saturaciones centrales o mixtas de oxigenacin venosa de catter venoso central
o catter en la arteria pulmonar.
Existen varias tecnologas no invasivas o mnimamente invasivas disponibles en el
mercado que emplean anlisis de pulso arterial, bioimpedancia, o biorreactancia y
que proporcionan salida continua cardiaca, ndices dinmicos, y la resistencia
vascular sistmica. Por ltimo, la ecocardiografa transtorcica y transesofgica
(ETE), se est convirtiendo cada vez ms utilizada en pacientes de riesgo. El
dominio de la funcin cardiaca y la evaluacin del volumen por ETE puede mejorar
los algoritmos GDT disponibles en la actualidad.
Es recomendable que un plan de fluido perioperatorio se desarrolle por cada
departamento, instalacin o sistema de salud y sea utilizado por todos los
anestesilogos. Las necesidades clnicas, invasividad, la exactitud y la precisin de
las tecnologas disponibles se deben considerar al seleccionar los dispositivos de
vigilancia.
La terapia dirigida a objetivos
Hasta hace poco, la reposicin perioperatoria de lquidos fue principalmente de
acuerdo con las estimaciones de dficit de lquidos conocidos o previstos y la
sustitucin de estos clculos utilizando fijas para la administracin de lquidos por
va intravenosa. Existen pocos datos de resultados que apoyan el uso generalizado
de los regmenes de fluidos perioperatorios fijos. Enfoques recientes han centrado
su atencin en el tipo de ciruga que se realiza y el impacto de los siguientes
resultados: 1) el tipo de fluido que se administra; 2) el tiempo de administracin
de fluido; 3) la velocidad de administracin de fluido [135,136]; 4) la cantidad total
de lquido administrado; y 5) las mejores medidas para optimizar e individualizar la
terapia de fluidos perioperatoria [64].
Los GDT incorporan algoritmos de fluidoterapia eficaces. La Tabla 1 enumera los
ensayos de GDT para procedimientos quirrgicos especficos y las metas
propuestas y los algoritmos empleados y su impacto en los resultados. Los
algoritmos deben incorporar estrategias y vas clnicas para pacientes que no
responden a la terapia de fluidos ( "no respondedores") y comorbilidades.

Hay dos retos generales para la optimizacin de fluido de la siguiente manera: 1)

cmo identificar mejor la hipovolemia y la hipoperfusin del tejido; y 2) cmo
optimizar mejor el volumen vascular, llenado cardaco, global, y la perfusin
regional y oxigenacin de los tejidos.
La identificacin de la necesidad de apoyo hemodinmico Los parmetros ms
comunes que se utilizan para guiar a la necesidad de apoyo hemodinmico y
fluidos perioperatorios incluyen experiencia clnica, la produccin de orina, presin
arterial media, y CVP [62137]. Otras variables que pueden estar disponibles
incluyen el gasto cardaco, resistencia vascular sistmica, lactato srico y la
saturacin de oxgeno venoso central o mixto. Los pulsos perifricos, temperatura
de la piel, la apariencia, y la turgencia son medidas subjetivas que requieren
experiencia y perspicacia clnica significativa para ser utilizados con eficacia. La
respuesta del gasto cardiaco para la administracin de lquidos depende del
estado de la precarga y el estado contrctil del corazn, es decir, la pendiente
tanto de la RV y la funcin de la curva LV [138]. Esto explica por qu algunas
variables hemodinmicas, por ejemplo, la presin venosa central, pueden fallar
para predecir la respuesta del gasto cardiaco para la administracin de lquidos
[65,79,139-141]. Slo la mitad de los pacientes quirrgicos de alto riesgo crtico la
carga de lquidos parece aumentar su gasto cardiaco en respuesta al fluido de
carga (con respuesta '), mientras que la otra mitad (' 'no respondedores) se
pueden cargar con lquidos innecesariamente [72]. Al tomar una decisin acerca
de la administracin de lquidos, lo mejor es confiar en la evaluacin de la
respuesta de fluidos, es decir, una medida del cambio en el gasto cardiaco en
respuesta a un aumento en la precarga [142] como se discute a continuacin.
El ensayo OPTIMIZAR recientemente terminado cuando se combina con un metaanlisis de ensayos clnicos previos demostraron que el uso del gasto cardaco
para guiar la reanimacin con liquidos disminuye las complicaciones
postoperatorias y reduce la estancia hospitalaria [59].
Controversias en la literatura de GDT
Aunque el concepto de la terapia de fluidos dirigido a un objetivo se sugiri por
primera vez hace ms de 30 aos [143], no queda ningn consenso acerca de los
objetivos ms eficaces para la terapia de fluidos o los mtodos de control ms
apropiadas. Como tal, a pesar de evidencias que demuestran el beneficio potencial
de esta tcnica en varios estados de enfermedad [144], GDT sigue siendo un
concepto bien aceptado que an no se ha traducido a un estndar establecido de
la atencin [145]. Como se ejemplifica en la Tabla 1, la comparacin entre los
estudios dirigidos se ve obstaculizada por la amplia gama de objetivos y mtodos
para el control de la inconsistencia de los diseos de los estudios y la falta de
grupos de control comunes [145]. En consecuencia, existe una necesidad urgente
de abordar esta brecha de investigacin, proporcionando evidencia de alta calidad
en apoyo a diferentes objetivos y mtodos de seguimiento de la terapia de fluidos.
Si bien an no se han demostrado los beneficios de la terapia dirigida a objetivos
fluido perioperatorio, la mayor parte de la investigacin clnica apoya la
implementacin de un plan de GDT de dos pasos que debe comenzar
inmediatamente despus de la induccin de la anestesia. En primer lugar,
determinar si el paciente requiere asistencia hemodinmica o el aumento de la
funcin cardiovascular. En segundo lugar, si la necesidad es evidente y el paciente
es sensible a fluido, la terapia de bolo debe ser considerada y guiada
continamente, y si est disponible, la evaluacin de la respuesta de fluidos como
se describe a continuacin.

La exposicin a fluidos
Un desafo de lquidos es una de las mejores herramientas que el anestesilogo
tiene para evaluar la respuesta de fluidos. Para probar la respuesta de fluidos, un
cambio de la precarga (bolo) debe ser inducido mientras se monitoriza el cambio
posterior en el volumen sistlico, el gasto cardaco, y los ndices dinmicos [146].
El uso de un bolo de fluido proporciona dos ventajas:

1) un medio para evaluar la respuesta del paciente al fluido con los cambios en los
ndices dinmicos y estticos de volumen, flujo, y la oxigenacin;
2) un aumento rpido en el volumen intravascular y por lo general una mejora
necesaria en el flujo (gasto cardaco).
Un bolo de fluido es una prueba de provocacin de la circulacin, similar a la
utilizacin de una funcin de paso en ingeniera para definir un sistema. El uso de
una "prueba" que utiliza una pequea cantidad de lquido (bolo) para evaluar la
capacidad de respuesta de volumen puede reducir el riesgo de una estrategia de
fluido demasiado liberal y las posibles consecuencias de la sobrecarga de lquidos.
Estas herramientas ayudan a determinar los requisitos para la terapia de fluidos
adicionales para evitar las consecuencias perjudiciales de la sobrecarga de
lquidos a travs de su pequeo volumen y dirigir su administracin [147].
Es importante hacer hincapi en que la tcnica de desafo fluido es una prueba del
sistema cardiovascular. Permite a los clnicos para evaluar si un paciente tiene
suficiente reserva de precarga para aumentar el volumen sistlico con otros
fluidos. La fluidoterapia debe considerarse despus de una respuesta positiva a
una exposicin a fluidos. En contraste con una sola exposicin a fluidos, los
lquidos tambin pueden ser infundidos de una manera controlada sobre la base
de un algoritmo mediante la repeticin de la exposicin a fluidos, siempre que hay
una respuesta positiva. Este enfoque controlado se denomina ataque de volumen
y la maximizacin es la piedra angular de la mayora de los protocolos de terapia
dirigidas a un objetivo [38]. Por lo tanto, la nica razn para realizar una
exposicin a fluidos es incrementar el volumen de eyeccin de un paciente; Si esto
no sucede, la administracin de lquidos es probable que sea nociva [148].
Un desafo de lquidos debe comprender cuatro pedidos separados: el tipo de
fluido a infundir, el volumen de fluido a infundir, la tasa de la infusin, y las reglas
de parada si los efectos adversos se observan antes de que el importe total del
bolo sea infundido. Para las infusiones rpidas de muy pequeos bolos de fluido
(por ejemplo, 250 ml de cristaloides durante 1 a 2 min), las reglas de parada no
son probablemente necesarias. Pero si se usan grandes cantidades de fluidos o
tiempos de infusin ms largos, las reglas de parada claras son importantes para
prevenir la insuficiencia cardiaca derecha o edema pulmonar.
Aunque no hay consenso est disponible el tipo y la dosificacin exacta de la
administracin de lquidos, bolos se administran mejor a un ritmo rpido (5 a 10
min) con la evaluacin rpida de la respuesta fisiolgica. La magnitud de esta
respuesta ayuda a determinar la eficacia de la exposicin a fluidos, as como los
requisitos para la terapia de fluidos adicional. En su conjunto, este enfoque evita
las consecuencias perjudiciales de sobrecarga de lquidos [147]. El pico y el
mantenimiento de la mejora en las variables dinmicas y estticas despus de un
bolo de fluido es dependiente tanto del estado fisiolgico y la composicin del

fluido. Por otra parte, el sostenimiento de la respuesta despus del bolo se puede
dar en presencia de hemorragia continua.
Establecer el estado del volumen es complejo, por lo que la prediccin precisa de
un aumento en el volumen sistlico por sobrecarga de fluido es desafiante. Sin
embargo, en condiciones de hipovolemia y perfusin inadecuada, hay una mayor
retencin vascular del volumen infundido debido a mecanismos compensatorios
fisiolgicos que actan para mantener el volumen normal de presin, y perfusin.
Estos mecanismos de compensacin incluyen la respuesta renal a la vasopresina
elevada, angiotensina, aldosterona y la reduccin de la filtracin capilar debido a
las presiones venosas y capilares reducidos; y la disminucin de la conductividad
hidrulica capilar debido a la composicin del fluido y la disminucin de los niveles
de pptido natriurtico atrial (ANP) [149150].
El uso de una seleccin limitada de volmenes especficos y la tasa de infusin
proporciona una prueba estandarizada de la capacidad de respuesta de volumen y
un mejor medio para la evaluacin comparativa de los cambios en la capacidad de
respuesta de volumen.
Recomendamos la terapia de bolo en lugar de la infusin continua cuando el
objetivo es mejorar la presin, la perfusin y el aporte de oxgeno. La
normalizacin del bolo de fluido en relacin con la composicin del fluido, el
volumen, la velocidad de infusin, y el tiempo para publicar la evaluacin de bolo
debe ser implementada. Las variables utilizadas para evaluar la eficacia del bolo
deberan incluir las modificaciones apropiadas en el gasto cardaco o el volumen
sistlico.
Los lquidos de mantenimiento
La administracin perioperatoria de lquidos tradicional es guiada por estimaciones
tanto del dficit de lquido preoperatorio y por las prdidas de lquidos
intraoperatorios sensibles e insensibles en curso. La idea de que todos los
pacientes quirrgicos son hipovolmicos por ayuno prolongado, la preparacin del
intestino, y las prdidas continuas de la transpiracin y la produccin de orina es
infundada. El estado del volumen preoperatorio es generalmente desconocido y no
se debe presumir si esta adecuado o inadecuado. El volumen de sangre vara
considerablemente entre los pacientes en funcin del sexo, el peso y el consumo
de oxgeno [151-153]. Por otra parte, el volumen circulatorio eficaz vara cuando
los pacientes estn bajo anestesia [154]. Por otra parte, nuestra comprensin de
desplazamiento de fluido ha cambiado y el llamado "tercer espacio" sobre todo se
ha abandonado [155]. Adems, los dficits perioperatorios y prdidas insensibles
son a menudo percibidos. Hace casi 40 aos, las mediciones directas de la tasa de
evaporacin basales de la piel, las vas respiratorias y una gran exposicin del
intestino mostraron que la prdida de lquidos es de 0,5 a 1,0 ml / kg / h durante la
ciruga abdominal mayor [156]. A pesar de este hecho, muchos libros de texto y
directrices para la gestin de fluidos perioperatoria en ciruga abdominal mayor
actuales sugieren grandes cantidades de cristaloides (5 a 7 ml / kg / h) para el
mantenimiento del volumen circulante intraoperatorio [6].
La mayora de los pacientes presentan un dficit funcional intravascular menor
antes de la ciruga (200 a 600 ml) de que es poco probable que tenga importancia
clnica [7]. Esto puede explicar por qu los bolos de fluidos profilcticos no tienen
efectos importantes sobre la incidencia o severidad relacionada con la hipotensin
en la anestesia [157]. La investigacin ha demostrado que el ayuno de alimentos
slidos durante 6 h, los fluidos para 2 h antes de la ciruga son seguros y mejoran
los resultados en comparacin con los perodos de ayuno ms largo [122]. Por otra

parte, la preparacin mecnica del intestino antes de la ciruga abdominal electiva

ha sido fuertemente cuestionada. De hecho, las directrices actuales desalientan
ERAS preparacin intestinal de forma rutinaria para la ciruga de colon [122].
En el contexto clnico de ciruga ambulatoria en pacientes de bajo riesgo, una
estrategia ms liberal de fluido puede ser beneficiosa.
Hasta un 20 a 30 ml / kg / h de infusin de cristaloides reduce el mareo
postoperatorio, somnolencia, dolor, nuseas, vmitos, y la duracin de la estancia
hospitalaria [158-160]. Por el contrario, los estudios de pacientes sometidos a
ciruga mayor pueden favorecer un rgimen de fluido ms restrictivo [17,24], en
particular en procedimientos quirrgicos prolongados (> 6 h) donde el fluido de
sobrecarga aumenta significativamente el edema intersticial [161]. Debido a que
los picos de la permeabilidad microvascular en 3 a 4 h despus de la lesin
quirrgica [162], estn asociados con la fuga capilar y la formacin de edema.
Se recomienda que los lquidos de mantenimiento pueden administrar a una
velocidad de 1 a 2 ml / kg / h para los pacientes sometidos a procedimientos de
mayor duracin o magnitud. Los pacientes sometidos a procedimientos
ambulatorios pueden disfrutar de tipos de fluidos de mantenimiento ms altos.
conclusiones
Aunque la gestin de fluidos perioperatorio sigue siendo un tema muy debatido,
los datos sugieren que la terapia de fluidos dirigido a un objetivo con el objetivo de
optimizacin hemodinmica puede reducir las complicaciones despus de una
ciruga mayor. objetivos hemodinmicos especficos incluyen el mantenimiento de
un volumen adecuado de circulacin, la presin de perfusin y el aporte de
oxgeno. La falta de criterios estndar para los resultados de fluidoterapia
perioperatoria tiene considerable variabilidad clnica en relacin con su
administracin.
En resumen, los lquidos deben ser tratados como cualquier otra terapia de drogas
por va intravenosa, y por lo tanto, la consideracin cuidadosa de su tiempo y la
dosis es obligatoria. Un plan de fluido perioperatorio debe ser desarrollado y deber
ser entendido y utilizado por todos los anestesilogos dentro de un grupo,
instalacin o sistema de salud fcilmente. Determinar tanto la necesidad de
perfusin aumentada y la respuesta de fluidos es fundamental a la hora de tomar
decisiones de fluidoterapia para evitar la administracin de lquidos injustificada.
Las soluciones cristaloides equilibradas se deben dar por corta duracin /
pacientes quirrgicos de bajo riesgo. Procedimientos de mayor complejidad se
manejan mejor con una combinacin de terapia de cristaloides y coloides. Al
considerar la administracin de soluciones que contienen almidn, el
anestesilogo debe evaluar primero el riesgo especfico en el paciente. Por ltimo,
se recomienda el uso de algoritmos como parte del plan de fluido perioperatorio.

Tabla 1 Los ensayos de la terapia dirigida a objetivos (Continuacin)

Cirugia de bypass
Cardiaco

Cirugia de Alto
riesgo

GEDVI = 640 ml
/ m2
CI> 2,5 l / min /
m2
MAP = 70
mmHg

PP < 10%

Bolo de 500 ml,

vasopresores

Bolo Coloide

Nivel de
atencin (CRP,
MAPA, clnica
evaluacin)

estndar
de la atencin

Similar

Similar

Mas

Mas

Acortado y reducido,
ventilacion mecanica
requerimiento de
vasopresores,
y la terapia de la UCI
Menos
complicaciones
postoperatorias,
menor tiempo de
ventilacin mecnica,

Goepfert et al. [41]

Lopes et al. [42]

estancia en la UCI y
los halos

Cirugia cardiaca
de moderado
y alto riesgo

DO2 = 450 to
600 ml/
min/m2
CI = 2.5 to 4.2
l/min/m2
SVI = 30 to 65
ml/beat/m2
ScvO2 > 70%,
SVV < 10%

Bolo de 100ml
coloide

Sin bomba
coronaria
ciruga

ITBVI > 850

ml/m2
ScvO2 > 60%

Bolo de 500ml
coloide

Colectomia
segmental
laparoscopica

DSV <10%
Cristaloides
frente a los
coloides

ciruga abdominal
mayor

CVP = 6 to 8
mmHg
Similar

Mas

Menor nmero de
ajustes de inotrpico
agentes

Kapoor et al. [43]

estndar
de la atencin

Similar

Mas

HLOS acortados

Smetkin et al. [44]

Bolo 200ml
coloide
o 300 ml
cristaloide

estndar
de la atencin

Mas
(GDT
cristaloide)

Mas
(GDT
coloide)

Mas complicaciones
en
complicaciones en el
grupo GDT coloide

PVI < 13%

Bolo de 250 ml
de coloide
(norepinefrina
al mapa> 65
mmHg)

estndar
de la atencin
(MAP, CVP)

Menos

Similar

niveles disminuidos
de lactato

La ciruga electiva
de malignidad GI

El lactato srico
<1,6 mmol / l

Bolo de 250 a
1.000 ml de
coloide
(dependiendo
de lactato
srico)

Regimen
Restrictivo

Similar

Similar

menos
sistmicocomplicacio
nes en pacientes que
necesitan
suplementos lquidos
postoperatorios

Wenkui et al., [47]

Cirugia abdominal
mayor

Pico del flujo

artico
<13% (Doppler)

Bolo de 250 ml,

vasopresores,
dobutamina,
cristaloides
restrictivas

Estndar de
cuidado
(12 ml / kg / h
cristaloides)

Menos
(pacientes con
complicaciones)

Mas
(pacientes
con
complicacio
nes)

Mas complicaciones
posoperatorias

Futier et al. [48]

CI > 2.5 l/min/m

Bolos coloide
250ml,
dobutamina

estandar de
atencion (CVP,
MAP)

Sin datos

Similar

No hay diferencia en
los grupos

Van der Linden

et al. [49

Bolo de 500 ml
cristaloides,
bolo de 250 ml
de coloides,
dobutamina,
noradrenalina

Nivel de
atencin (MAP,
CVP)
Estndar de
cuidado

Menos

Mas

Injerto de bypass
arterial perifrica
IC> 2,5 l /
min /m
SVI> 35 ml /
latido / m2
MAP> 65 mmHg
Cirugia abdominal
mayor

MAP = 90 to
105 mmHg
UO > 1 ml/kg/h

No hay datos
similares diferencias
entre los grupos
Menos Menos
postoperatoria

Senagore et al. [45

Forget et al. [46]

Van der Linden

et al. [49]
Mayer et al. [50]

Cirugia electiva
intrabdominal en
pacientes
de alto riesgo

SVV < 10%

IC> 2,5 l /
min /m

Bolus 3 ml/kg
coloide,
dobutamina

estandar de
atencion (MAP
> 65 mmHg, HR
< 100 bpm, CVP
=8
to 15 mmHg,
UO >
0.5 ml/kg/h)

Similar

Mejor estabilidad
hemodinamica
intraoperatoria
menor lactato serico,
menor complicacion
posoperatoria

Mas

Benes et al. [51]

Tabla 1 Los ensayos de la terapia dirigida a objetivos (Continuacin)

Reemplazo total de cadera

DO2 > 600

ml/min/m2
SV < 10%, Hb >
10 g/dl

bolo 250ml de
coloide,
dobutamina, RBC

Ciruga colorectal electiva

SV < 10%

Ciruga abdominal mayor

(pacientes cirrticos)

2 grupos:
PVI < 13%
FTc > 350 ms

ciruga colorectal mayor

Bolo 200 ml coloide

estndar de
atencin

cero balance
intraoperativo de
fluidos (MAP > 60
mmHg)

bolo
250mlseguido de
3ml/kg de
coloide

lo mismo para
ambos grupos

bolo 200ml
coloide

estndar de
atencin

mas

mas

menores complicaciones
postoperatorias(hipotensin,
cardiovascular)

similar

mas

no difirencia entre grupos

Brandstrup et al.
[23

similar

similar

no difirencia entre grupos

Abdullah et al.
[53

similar

mas

mas sangre perdida,

necesidad de transfusion, hlos
mayor

SV < 10%

Ciruga mayor nocardaca

Colectoma electiva

FTc > 300 ms, SV

< 10% MAP > 70
mmHg,CI > 2.5
l/min/m2

FTc > 400 ms, SV

< 10%

Cirugia citoreductiva (ca. ovario)

bolo 200ml
coloide

bolo 200ml
cristaloide

menos

mas

Feldheiser et al.
[55

prmer bolo de 7
ml/kg coloide,
despues bolo de
3ml/kg coloide

regimen
restrictivo

similar

mas

no difirencia entre grupos

Srinivasa et al.
[56

bolo 200ml
cristaloide

menos

fluidos,
dobutamina,
vasopresion

estndar de
atencin

similar

bolo 250ml
coloide

estndar de
atencin

menos

bolo 200ml

Cirugia abdominal mayor

CI > 2.5 l/min/m2,

PPV < 10%, MAP >
65 mmHg

CO SV

Challand et al.
[54]

menor transfusin, mayor

estabilidad hemodinamica

mas

menor transfusin, mayor

estabilidad hemodinamica

SV < 10%

Crugia abdominal mayor

Cecconi et al.

similar

mas

menor complcacion
postoperatoria, rango bajo de
infeccin

Feldheiser et al.
[55

Srinivasa et al.
[56

no difirencia entre grupos

Pearse et al. [59