UNIVERSIDAD SEOR DE SIPAN

FACULTAD

DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

TEMA
REGISTROS DE ENFERMERA: REDACCION, E IMPORTANCIA
EN LOS ASPECTOS LEGALES

ASIGNATURA
IMPLICANCIAS LEGALES DEL CUIDADO ENFERMERO

DOCENTE
LIC. CECILIA ARIAS FLORES

AUTORES
FLORES ASTOCHADO, MILAGROS DEL PILAR
RAMIREZ BURGA ESTEFANI MARGARITA

Pimentel, Junio del 2016.

INTRODUCCION

Las anotaciones incompletas o confusas dificultan la continuidad de los

cuidados y la comunicacin entre profesionales ya que es difcil averiguar los
cambios significativos en el estado de salud del paciente y las causas a las que
se han debido, sin una fuente documental precisa.
La relevancia de esta parte del trabajo de enfermera y la poca importancia que
hoy en da se le da a la formulacin de los registros de enfermera motiv a
realizar la presente investigacin.
La profesin de enfermera en el Per avanza al comps de la evolucin de la
ciencia, la tecnologa, el aporte de las ciencias sociales y humanas, basndose
su ejercicio en la atencin de la persona, familia y comunidad. Cuidando las
necesidades humanas fundamentales asumiendo plena responsabilidad tica y
legal.1 De ah que ante el avance cientfico tecnolgico exige en el marco de la
competitividad que el profesional elabore y/o valore los registros que cuenta
con evidencia objetiva que permita reformular, mejorar o generar nuevos
registros que garanticen el trabajo de Enfermera en el marco de la ley del
Enfermero.
Por lo que los registros constituyen una herramienta de gestin del cuidado en
el cual se registra o anota los cuidados que la enfermera proporciona
diariamente a los pacientes, constituyendo un medio para evaluar la calidad de
la prestacin del cuidado y desarrollo de la profesin; toda vez que puede ser
utilizado como evidencia en caso de demandas legales de cualquier tipo. 2
Los registros de enfermera proporcionan la nica prueba documental de que
se ha llevado a cabo los tratamientos mdicos y enfermeros, los cuales
proporcionan respaldo jurdico-legal a los profesionales de la salud. 3

DEDICATORIA

A Dios, por brindarnos la dicha de la salud y bienestar fsico y espiritual

A nuestros padres y hermanos, como agradecimiento a su esfuerzo, amor y
apoyo incondicional, durante nuestra formacin tanto personal como
profesional.
A nuestra docente, por brindarnos su gua y sabidura en el desarrollo de
este trabajo.

LAS AUTORAS

AGRADECIMIENTO

Primero, dar gracias a Dios, por estar con nosotras en cada paso que damos, por
fortalecer nuestros corazones e iluminar nuestras mentes y por haber puesto en
nuestro camino a aquellas personas que han sido soporte y compaa durante este
perodo de estudio.
Agradecer hoy y siempre a nuestra familia por el esfuerzo realizado por ellos. El
apoyo en nuestros estudios, de ser as no hubiese sido posible. A nuestros padres y
dems familiares ya que brindan el apoyo, alegra y la fortaleza necesaria para
seguir adelante.
Un agradecimiento especial a la docente del curso, Licenciada Cecilia Arias Flores
por la colaboracin, paciencia, y apoyo siempre brindado.

CAPITULO I: REGISTROS DE
ENFERMERA

REGISTROS DE ENFERMERIA
I.

CONCEPTO:
Los registros de enfermera constituyen una parte fundamental de la asistencia
sanitaria, estando integrados en la historia clnica del paciente, lo que conlleva
unas repercusiones y responsabilidades de ndole profesional y legal, que

precisa llevarlos a la prctica con el necesario rigor cientfico, que garantice la

calidad de los mismos.
Hacer el registro de los cuidados que la enfermera proporciona diariamente a
los pacientes, es una tarea esencial, tanto para dar una adecuada calidad
sanitaria como para el desarrollo de la profesin. Por ello, los profesionales,
deben conocer no slo el adecuado cumplimiento de los registros sino tambin
la legislacin vigente que afecte tanto a usuarios como a los profesionales de la
salud.4
El Proceso de Atencin de Enfermera (PAE), es el mtodo cientfico aplicado
en la prctica asistencial enfermera, que permite prestar cuidados de forma
racional y sistemtica, individualizando y cubriendo las necesidades del
paciente, familia y comunidad.
Este proceso dispone de cinco etapas interrelacionadas, abordadas desde la
teora de forma individual, pero superpuestas en la prctica diaria, y que son:
VALORACIN,

DIAGNOSTICOS

DE

ENFERMERIA,

PLANIFICACIN,

EJECUCIN, EVALUACIN.4
Cada una de las etapas del PAE, debe disponer de su correspondiente registro
de enfermera constituyendo as:
-

Un sistema de comunicacin entre los profesionales del equipo sanitario.

Calidad de cuidados, al poder compararse con determinadas normas de

calidad.
Un sistema de evaluacin para la gestin de servicios enfermeros,
permitiendo: La investigacin en enfermera; la formacin pre/post-grado
y una prueba de carcter legal.

Para poder organizar y registrar cada una de las etapas del proceso de
atencin de enfermera, debemos clasificar las necesidades y demandas de los
pacientes, segn un modelo de cuidados, siendo los ms utilizados:
Necesidades Bsicas de Virginia Henderson o Patrones Funcionales de
Gordon. En base al modelo de cuidados escogido, se desarrollar el plan de
cuidados de enfermera pudiendo ser estandarizado o no estandarizado, con
soporte informtico o en papel y cuyo contenido permita el conocimiento del
estado del paciente en cada momento del proceso de hospitalizacin. Los
registros de enfermera: Son testimonio documental sobre actos y conductas
profesionales donde queda recogida toda la informacin sobre la actividad
enfermera referente al paciente, su tratamiento y su evolucin.

LA FUNCIN DE LOS REGISTROS

Registrar las actividades enfermeras tiene una nica funcin: asegurar la
continuidad de los cuidados para poder proporcionar una atencin de calidad,
es decir, cuidados eficaces, eficientes y adecuados.
Los registros son una herramienta bsica para facilitar y mejorar la
comunicacin entre profesionales y el trabajo en equipo. Por tanto, para cumplir
con su funcin, un buen registro debera ser aquel que recogiese la
informacin suficiente como para permitir que otro profesional de similar
cualificacin asumiera a continuacin sin dificultad la responsabilidad del
cuidado del paciente (Amezcua 1995 citado por Jimnez Fernndez y Cerrillo
Martn, 2010).6 Esto significa que apoyndose en lo que est escrito un
profesional debera ser capaz de asumir el cuidado del paciente sin necesidad
de ningn otro tipo de informacin (como el parte oral, por ejemplo). Si no se
puede asumir el cuidado de un paciente valindose nicamente de lo que est
escrito significa que no se ha reflejado toda la informacin relevante, necesaria
para el cuidado. Esto implica que siempre hay que registrar (incluso cuando no
haya habido ningn cambio sustancial en la situacin o estado del paciente), y
que debemos tener en mente que cualquier cosa que creamos que debe ser
dicha debe ser escrita, y quedar registrada. Digmoslo de nuevo: asegurar la
continuidad de cuidados y proporcionar cuidados de calidad y seguros es la
nica funcin posible de los registros de enfermera. La Ley 41/2002 de
autonoma del paciente en el artculo 15.2 lo dice con claridad: La historia
clnica tendr como fin principal facilitar la asistencia sanitaria.
A este respecto hay un conflicto palpable en la bibliografa: Buenos registros
equivalen a unos buenos cuidados? Algunos autores se inclinan hacia la idea
de que una documentacin de calidad mejora la calidad del cuidado (Hyrinen,
Saranto, y Nyknen, 2010), otros argumentan que unos registros precisos son
requisito para poder proporcionar unos cuidados de calidad, pero que no
necesariamente la mejoran (Ammenwerth, Mansmann, Iller, y Eichstder, 2011;
Fernandes Costa Lima y De Oliveira Melo, 2012; Saranto y Kinnunen, 2010). 6
Sin pretender zanjar definitivamente la cuestin, podramos afirmar que unos
registros precisos y completos son condicin necesaria pero no suficiente para

unos cuidados de calidad. En la medida en que se documente de forma

adecuada habr una mayor y mejor comunicacin entre profesionales, y eso
contribuir a mejorar la calidad. Adems de que ayudar a evidenciar el trabajo
de enfermera.

CAPITULO II: CARACTERSTICAS

DE LOS REGISTROS DE
ENFERMERA

CARACTERSTICAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERA

Porque son documentos legales, posible fuente de pruebas ante acciones
legales y/o disciplinarias contra un profesional y son muestra de la calidad del
cuidado que brinda el profesional de Enfermera, los registros de Enfermera
deben cumplir con unos mnimos para ser considerados de calidad o registros
adecuadamente diligenciado.
A. CARACTERSTICAS DE LOS REGISTROS DESDE LA LITERATURA.
1. Real: Los registros de Enfermera deben contener informacin objetiva
acerca de la condicin del paciente, informacin producto de la
valoracin que realiza el profesional. El uso de inferencias sin datos

reales

(objetivos)

puede

llevar

malos

entendidos

entre

los

profesionales que atienden el paciente. Por ejemplo: El uso de palabras

como Parece, al parecer o aparentemente, no deben usarse pues
indican que el enfermero(a) no conoce la condicin del paciente, no
permiten a otros lectores del registro conocer en detalle la condicin y/o
conducta del paciente, en definitiva no posee un hecho que apoye que
esto realmente pas como se describe en el registro. Potter, (2011). 7
Teniendo en cuenta que los registros de Enfermera tambin contienen
informacin subjetiva acerca del paciente, esta informacin debe
transcribirse en el registro tal cual la refiere el paciente y siempre usando
comillas, ejemplo: el paciente refiere Me siento ansioso, desesperado
2. Exacto y/o preciso: En la descripcin de los hallazgos, es decir con el
mayor detalle posible. Esta caracterstica permite que los registros
describan hechos u observaciones ms no opiniones o interpretaciones
por parte del enfermero(a). Elkin, M (2010)
Se espera encontrar en la historia clnica registros de Enfermera hechos
u observaciones como: El paciente ingiere 360 ml de agua, o Herida
abdominal de 5 cm de longitud sin enrojecimiento, drenaje, edema.
Ms no registros opiniones o interpretaciones como: el paciente ingiere
una cantidad adecuada de lquido o herida grande que cura bien; son
registros demasiado amplios y pueden prestarse para distintas
interpretaciones.7
3. Completo e integral: El registro debe incluir slo informacin relevante,
til e integral acerca del paciente en (datos, antecedentes, reacciones
frente a la atencin) y de la atencin que se brinda al paciente
(Procedimientos, cuidados, medicacin).7
4. Actual: La informacin de registro debe ser incluida siempre posterior a
las intervenciones que realiza el enfermero(a) y a la respuesta que el
paciente

presenta

frente

las

mismas,

nunca

antes

de

las

intervenciones adems, esta informacin debe revisarse peridicamente

para adicionar nueva informacin o por el contrario eliminar informacin,
segn sea el caso.
Adems, la frecuencia de los registros siempre debe hacerse de acuerdo
a los protocolos de las instituciones y la condicin clnica del paciente. 7

5. Organizado: El registro siempre debe tener el orden lgico que ofrece el

proceso de atencin de Enfermera, la valoracin que realiza al paciente,
el anlisis que realiza acerca de los hallazgos, las intervenciones que se
hace al paciente y finalmente la respuesta que el paciente da a las
intervenciones realizadas.
En relacin a la descripcin en el registro del examen fsico, el
enfermero(a) debe hacer uso de una secuencia lgica (cfalo-caudal o
patrones funcionales). Lo que en ltimas ofrece mayor claridad y
facilidad para la interpretacin de la condicin del paciente y en la toma
de decisiones el manejo que se deba dar al paciente. 7
6. Comprensible y legible: El registro debe ser claro y fcil de
comprender para cualquier persona del equipo de salud que lea dicho
registro. Para el caso del registro manual, la caligrafa debe ser lo ms
clara posible y debe tener en cuenta las normas de la institucin ej.:
(diferencia de colores entre los turnos diurnos y nocturno) en el registro
electrnico debe tenerse especial atencin con la digitacin de la
informacin. 7
7. Terminologa aceptada: Siempre la informacin que se incluya en los
registros tanto en siglas como trminos debe estar determinada por la
institucin, ser aceptada y reconocida nacional e internacionalmente o
debe ser descrita y conocida por el personal de salud que maneja los
registros. Lo anterior con el objetivo de evitar errores en la comunicacin
del equipo de salud que puedan llevar tambin a errores con el paciente.
Uno de los objetivos establecidos por la JCAHO (The Joint Commission)
para mejorar la seguridad del paciente es la comunicacin entre el
equipo de salud, public en el 2004 luego de varios aos de trabajo, la
lista No use, en la cual incluye una serie de siglas que no deben ser
utilizadas bajo ninguna circunstancia dado que su uso representa un
riesgo para la seguridad del paciente. Actualmente se trabaja para que
esta list sea implementada en los programas de registro electrnico. 7

B. Caractersticas de los registros segn la investigacin de Torres,

Zarato y Matus (2010) p.22: los registros poseen tres caractersticas macro
que le permiten definirse como un registro bien diligenciado y de calidad.
1. ESTRUCTURA: se refiere a aspectos de forma del documento, es decir,
os registros clnicos deben ser estructurados por medio de un lenguaje
tcnico- cientfico, comprensible a todos los miembros del equipo de
salud, para lo cual se deben excluir faltas de ortografa, deben ser
legibles, utilizar abreviaturas y smbolos universales. Adems debe ser
coherente y organizado en la descripcin de la informacin del paciente,
incluir datos de tiempo y quien les diligencia entre otros. 8
2. Continuidad del cuidado: Caracterizndose por la no interrupcin del
cuidado y su mantenimiento a travs de los registros, de acuerdo a las
etapas del Proceso de Atencin de Enfermera: valoracin, diagnsticos
de Enfermera, intervenciones y evaluacin. Siendo este evidencia del
registro como medio de comunicacin en el equipo de salud.
3. Seguridad del paciente: Reduccin de riesgos innecesarios derivados
de la atencin de salud por medio de la informacin escrita sobre las
medidas de seguridad en prevencin de cadas, errores en medicacin,
lceras por presin, alergias, etc. 8
C. Caractersticas de los registros desde el mbito legal. Teniendo en
cuenta que los registros, se constituyen como material probatorio en
procesos disciplinarios en contra de los profesionales de Enfermera,
estos deben tener la siguiente informacin:

Fecha y hora en que se realiza el registro con formato (Hora militar o

24 horas), esto evita confusiones sobre el momento en que se
realizan los cuidados (am o pm) y ayuda a establecer la secuencia de
los cuidados, revistas mdicas, etc.

Firma o sello de la persona que realiza el registro, pues permite

establecer quin es el responsable tanto de la atencin, como de la
informacin contenida en el registro.

No contener frases generalizadoras que lleve a confusiones o a la

omisin de informacin que puede ser relevante para la atencin del
paciente. Como se describi anteriormente frases como Sin cambios
pueden llevar a interpretaciones inadecuadas pues ese Sin cambios
puede tener significados distintos para cada persona que lo lea y es
ese significado el que dirige el actuar de la persona que atiende al
paciente.

No dejar espacios en blanco dado que estos pueden ser usados por
otra persona que incluye informacin incorrecta acerca del paciente o
las intervenciones realizadas al mismo.

No tener tachones, enmendaduras, puesto que se puede interpretar

que la persona que diligencia el registro intenta ocultar algo acerca de
los hallazgos o intervenciones al paciente, falsificacin o negligencia.
Siempre debe trazarse una lnea sobre el texto indicar que es un error
y de forma posterior colocar la informacin correcta.

No diligenciar en lpiz en caso de ser manual, pues el carboncillo del

lpiz no perdura en el tiempo y al momento de ver la informacin del
registro se encuentra dificultades. El registro siempre debe realizarse
con tinta indeleble y con el color que sea establezca para que pueda
permanecer en el tiempo en caso de necesitarse nuevamente.

Usar terminologa (abreviaturas, smbolos) especificadas por el centro

de salud, las descripciones deben ser basadas en hechos no en
opiniones y debe evitarse en todo caso las expresiones generales y
groseras. Preferiblemente aquellas aceptadas a nivel nacional e
internacional.

En situaciones especiales como prescripciones verbales o telefnicas,

se deben transcribir de forma detallada y en orden, debe incluir:
fecha, hora y quien prescribi y ser validada y/o firmada en el tiempo
que se establezca en la institucin. 8

CAPITULO III: COMO SE

REALIZA LOS REGISTROS DE
ENFERMERIA

COMO SE REALIZA LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

Hoy da la gran mayora de los registros son informatizados y, generalmente, la

documentacin enfermera est organizada con base en el Proceso de
Enfermera (P.E.) (Hyrinen et al., 2008). Muchos autores consideran que
registrar en base al P.E. tiene muchas ventajas, y algunos incluso lo consideran
una regla de oro (Campos, 2010). Entre las ventajas que aporta podemos
encontrar que facilita el cuidado reflexivo, la resolucin de problemas, la toma
de decisiones y que mejora la cumplimentacin de los registros adems de que
mejora la calidad de los cuidados. Sin embargo, aunque parezca el recurso
ms simple y directo, todava hay muchos problemas para registrar en base al
P.E., principalmente por la falta conocimiento del P.E. (Ofi y Sowunmi, 2012) y
motivacin del personal.
En el momento de registrar hay distintos sistemas que adoptan las diferentes
fases que conforman el P.E., cada uno con un formato y unas caractersticas
distintas. Ello est en funcin del tipo y las necesidades del servicio en el que
nos encontremos. Entre los sistemas ms comunes estn los registros
orientados a problemas, los registros por excepcin, los de Problema
Intervencin Evaluacin (PIE). 9
Prcticas habituales y errores frecuentes
Antes de continuar conviene repasar algunas de las prcticas habituales y
algunos de los errores que con ms frecuencia aparecen en los registros.

Centrados en aspecto fsico/medicina. Esta prctica se refiere a que

en ocasiones los registros de enfermera se centran en los aspectos
fsicos y, consecuentemente, en ellos predominen los aspectos mdicos.
Es una prctica residual, producto de lo que la enfermera fue en el
pasado: una funcin auxiliar del mdico. La formacin, la experiencia, la
inercia, son otras muchas barreras que las enfermeras encuentran al
cambiar la manera de documentar su prctica.
Por tanto, aquello que se registra ms habitualmente y de manera ms
completa son la hoja de admisin o la cumplimentacin de las rdenes
mdicas, y lo que menos se registra son los Diagnsticos de Enfermera
(DdE), el apoyo emocional y los cambios en los planes de cuidados
(Paans, Sermeus, Nieweg, y Van Der Schans, 2010). 9

Repeticin/notas de rutina. La repeticin en los registros de enfermera

es muy habitual, sobre todo en las notas narrativas (Hager y Munden
2010 citado por Blair y Smith, 2012). Los registros suelen repetirse
porque se centran en el turno de trabajo (en lo que han hecho en ese
turno de trabajo), de modo que se registra aquello que se ha hecho
concretamente, sin hacer un ejercicio mayor de abstraccin para pensar
en el paciente y su proceso en conjunto. Las generalizaciones como
Est bien o Ha pasado buena maana se repiten con demasiada
frecuencia y no dan una imagen precisa del paciente. Segn algunos
autores, la repeticin excesiva de esas anotaciones de rutina es lo que
hace que algunos sanitarios consideren los registros como poco tiles
(Trnvall y Wilhelmsson, 2010). 9

Registros incompletos. Los registros habitualmente estn incompletos.

Entre las razones esgrimidas est que no se registra lo que se va a
transmitir oralmente, o que hay aspectos que se consideran tan obvios
que no parece necesario registrarlos (FrankStromberg, Christensen y
Elmhurs citado por Prideaux, 2011).
Esto se puede observar de forma muy clara en el estudio de Romero de
San Po, M.J. y Romero de San Po, E. (2010)5; a partir del anlisis de
500 registros de enfermera se observ que solo el 35% estaban
completos (175 registros), y que en el 16% no haba nada escrito (no
haba registro: no haba nada escrito de la jornada por parte del
profesional responsable). Ms concretamente los aspectos que con ms
frecuencia suelen estar ausentes en los registros son los relativos al
rea de conocimiento propio de enfermera, al cuidado psicosocial Es
decir, todo aquello que escapa del aspecto ms puramente fsico,
tcnico y visible. 9

Registrar menos de lo que se sabe. Es muy frecuente tambin,

aunque difcil de observar, el hecho de que las enfermeras registran
mucho menos de lo que en realidad saben de los pacientes.
El estudio de Adamsen y Tewes, (2000)6 mostr con contundencia este
aspecto. Por un lado, determin los problemas que presentaban los
pacientes, a travs de entrevistas con ellos, y despus examin los

registros en busca de esos problemas. De 274 problemas expresados

por los pacientes (en 3 servicios distintos) solo el 31% (83 problemas)
aparecan expresamente en los registros. Despus se llevaron a cabo
entrevistas de grupo (en 2 de los 3 servicios) con las enfermeras para
constatar cunto saban de los problemas expresados por los pacientes,
y el resultado fue que conocan el 68% de los problemas (89 problemas
de un total del 130 en los 2 servicios).
Con este estudio Adamsen y Tewes (2000) mostraron que el hecho de
que algo no est registrado no siempre significa que no se conozca.
Dicho de otro modo, no toda la informacin de que se dispone se
registra.
Este aspecto est estrechamente relacionado con el parte oral que se
acostumbra en los cambios de turno para transmitir la informacin.
Normalmente hay una confianza ciega en el parte oral, tanta que ni
siquiera se miran los registros por pensar: Si hubiese algo importante ya
me lo habra dicho. Comportamiento que conlleva un riesgo y que se
debera minimizar contrastando con la historia clnica y valorando al
propio paciente. 9

Momento en que se registra. Otra prctica muy habitual en los

servicios de enfermera es registrar una vez que el turno ha finalizado,
justo antes de terminar la jornada laboral, y no en el momento en que se
hacen las cosas. Johnson, Jefferies, y Langdon (2010) estudiaron a este
respecto 192 registros y encontraron que el 58% no se haban realizado
a medida que los hechos sucedan. Se puede explicar por muchas
razones, desde la falta de tiempo, la urgencia de hacer otras cosas,
hasta el hecho de que los registros son considerados como una
imposicin, una tarea no deseada, ajena a las labores de enfermera.

Registro retro/prospectivo. El momento en que se registra incide de

manera importante sobre los cuidados. Si se registra al final del turno,
eso quiere decir que se registra retrospectivamente, es decir, los
documentos muestran lo que ya se ha hecho. Registrar todo
retrospectivamente, va en contra de la lgica del P.E., puesto que, en
teora, los objetivos y las intervenciones pensadas para conseguirlos,
deben definirse antes de llevarse a cabo, y servir para planificar qu se

va a hacer, es decir, que deben ser prospectivos. El que no se realice

ese registro prospectivo permite presuponer que no se lleva a cabo, lo
que nos lleva a la idea de que se trabaja con un sistema de ejecucin de
tareas.
A modo de aclaracin: hay elementos que deben registrarse
necesariamente antes de llevarse a cabo como son los objetivos y, sin
embargo, hay otros que deberan registrarse tras haberse llevado a
cabo, como por ejemplo la administracin de un frmaco. Cada actividad
tiene un momento adecuado para ser registrado.
Para analizar este supuesto, Hyrinen, Lammintakanen, y Saranto
(2010) estudiaron una serie de registros de enfermera, concretamente
planes de cuidados de un servicio de neurologa. Sus conclusiones no
admiten muchas dudas. Encontraron que se haban registrado 363
objetivos, y se haban planeado 69 intervenciones, pero en la prctica se
haban realizado 12.626 intervenciones.8 Dicho resultado reafirma lo
expresado por Bjrvell, Thorell-Ekstrand, y Wredling (2000): las
enfermeras siguen registrando retrospectivamente.

Lenguaje fragmentario. El lenguaje fragmentario son frases y

abreviaturas encontradas en los registros de los cuidados de enfermera
que se entienden en la planta (del servicio), pero que sera difcil para
cualquiera fuera de este mbito local leerlo y entender su significado
(Jefferies et al., 2011). El empleo de este lenguaje fragmentario no slo
dificulta la comprensin de los registros, sino que reduce su utilidad
como herramienta de comunicacin, como fuente de informacin, e
incluso puede generar ms dudas de las que resuelve. Adems, el
hecho de que sea difcil su comprensin, puede ocasionar que otros
profesionales consideren que no merece la pena leerlos porque no los
entienden o no les aportan nada (Jefferies et al., 2011).

10

Es un tema importante, en el que conviene detenerse un poco ms. Se

entiende como lenguaje fragmentario tambin la escritura continua de
asuntos distintos, que no guardan relacin entre s, as como las
oraciones sin sujeto o predicado, las expresiones imposibles de
cuantificar, o las siglas y abreviaturas. Las expresiones no cuantificables,
como bueno, mejor o igual suponen un problema en la medida en

que no dan una idea precisa de la situacin del paciente: no permiten

saber a otros profesionales su condicin concreta; de hecho, ni siquiera
la enfermera que lo ha escrito podra semanas despus describir con
exactitud cul era su estado. 11
Pero quizs el terreno ms delicado sea el de las siglas y abreviaturas.
Segn la Real Academia Espaola (RAE) las abreviaturas son la
representacin grfica reducida de una palabra mediante la supresin de
letras finales o centrales y que suele cerrarse con un punto, por
ejemplo: Tto. en vez de tratamiento. Y las siglas son una palabra
formada por el conjunto de letras iniciales de una expresin compleja,
como RMN en vez de Resonancia Magntica Nuclear. Ambos recursos
se usan de forma habitual, e incluso excesiva, en el sistema sanitario
(Ribal, Pujol y Aguilar 2002 citado por Del Olmo Nez, Casas De la Cal
y Mejas Delgado, 2007), ya sea por comodidad, por costumbre o por
ahorrar tiempo. El problema es que se usan libremente, segn el criterio
de cada quien, sin que se tomen en cuenta las consecuencias que
puede tener un uso no estandarizado. 11
Puede ocurrir que las siglas tengan ms de un significado, lo que implica
que hay riesgo de una malinterpretacin, y en consecuencia, puede
ocasionar un problema de seguridad para los pacientes (Blair y Smith,
2012). Hay dos maneras de evitar esos riesgos. En primer lugar, es
importante reflexionar en el momento de escribir el registro, para hacerlo
tan explcito y claro como sea posible, tomando en cuenta que otros
profesionales pueden interpretar nuestras abreviaturas de una manera
distinta. Por otro lado, debera poder recurrirse a una lista estandarizada
de siglas y abreviaturas, y no emplear ninguna otra. 10
No obstante, hay algunas abreviaturas ampliamente aceptadas, lo cual
no es suficiente. A nivel estatal lo ms parecido a una lista estandarizada
que existe (aunque no es oficial) es el Diccionario de siglas mdicas10
(Yetano Laguna y Alberola Cuat, 2003) que recoge abreviaturas y siglas
y ofrece los posibles significados de cada una de ellas. Sin embargo,
este diccionario no resuelve el problema pues lo que hace es atribuir los
distintos significados posibles para unas mismas siglas, pero no resuelve
el problema de la interpretacin, puesto que no establece un significado
estndar. Un ejemplo podran ser las siglas IC y los significados que nos

dan para ellas: Inspiratory Capacity, Insuficiencia Cardiaca, Insuficiencia

Coronaria, Interconsulta, Intercuadrntica e Intervalo de Confianza. Es
posible que en el contexto sea identificable el significado real, pero no
hay una seguridad al 100% que la interpretacin se vaya a realizar
correctamente.
Finalmente hay que decir que, aunque exista una lista estandarizada y
oficial, eso no significa que automticamente se vaya a usar de modo
general. As lo muestra el estudio de Johnson et al. (2010) citado
anteriormente: a pesar de existir una lista oficial de siglas y abreviaturas,
solo el 19,5% de las que encontr en los registros provenan de dicha
lista (el 80,5% no). Eso quiere decir, que tambin es imprescindible el
compromiso e implicacin de los profesionales sanitarios en la adecuada
cumplimentacin de los registros. 5

CAPITULO IV: FINALIDAD DE

LOS REGISTROS DE
ENFERMERA

FINALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERA

Los registros de Enfermera como fuente de informacin tienen diversas
finalidades:
1. Asistencial: Ofrecer continuidad en los cuidados que se brinda a los
pacientes por parte del equipo de salud, al establecerse como un medio
de comunicacin donde es posible identificar las intervenciones que
realizan otros profesionales para el cuidado del paciente, las respuestas
que este tuvo frente a dichas intervenciones, reflejo de la calidad,
coherencia de la atencin que se presta y evidentemente de la
productividad del trabajo. 8
2. Valoracin de Enfermera: El registro informa al enfermero(a) acerca
de la condicin clnica del paciente, su situacin emocional, la
receptividad a los cuidados, e incluso y no menos importante sus datos
demogrficos, quin le acompaa o visita en su estancia hospitalaria.

Informacin desde la cual el enfermero(a) establece los planes de

cuidado considera requiere el paciente. 8
3. Acadmica: Ofrecen orientacin y conocimiento a personas en
formacin, sobre la teora y la realidad en relacin a los registros.
Tambin, de acuerdo con Potter, (2010) permiten a los estudiantes
identificar patrones que deben buscar en determinadas alteraciones de
la salud y a partir de esta informacin, establecer los cuidados que
requieren los pacientes, a travs de la identificacin repetida de signos
clnicos y tratamientos repetidos en registros de distintos pacientes. 9
4. Investigativa: Permiten el desarrollo de la Enfermera basada en la
evidencia, donde se develan cambios y nuevas formas de brindar
cuidado a los pacientes desde la observacin de fenmenos de cuidado.
Tambin son una fuente importante de informacin epidemiolgica de los
centros de salud. 9
5. Administrativa: Permiten demostrar que se han brindado servicios de
salud a un paciente y/o comunidad y por ende gestionar los pagos a las
Entidades Prestadoras de Salud correspondientes.

6. Auditoria: Potter, (2010) afirma que la revisin peridica de los

registros, se constituye como una base para evaluar la calidad de los
servicios (cuidados) ofrecidos a los pacientes en las instituciones de
salud; en la actualidad ya se ha establecido determinada informacin de
los registros como indicadores de calidad y a partir de la informacin
obtenida establecer programas de mejora continua de la atencin.

7. tico-Legal: Son una fuente de informacin ante procesos legales y

disciplinarios en relacin a los cuidados brindados por un profesional de
Enfermera (testimonio); describiendo lo que le sucede al paciente y las
intervenciones que el enfermero(a) realiza; ayudando a determinar si el
profesional prest los cuidados que requiri el paciente y/o comunidad o
por el contrario inquiri en alguna falta que puede resultar punible.
En la actualidad, el profesional de Enfermera a pesar del conocimiento
que posee y que est disponible acerca de los registros puede llegar a
tener dudas que a la luz de lo descrito por Len, Manzanera, Lpez y

Gonzlez en el 2011, vale la pena responder como preguntas frecuentes

frente a registros de Enfermera, como se observa en la tabla No. 01 8
CUADRO 1. PREGUNTAS SOBRE LOS REGISTROS DE
ENFERMERA

Es importante para el desarrollo conceptual de la profesin, es

un smbolo de respeto hacia los pacientes, es un medio de
garantizar continuidad en los cuidados, representa un medio
de
Por qu registrar?

defensa

ante

posibles

procesos

disciplinarios,

son

evidencia de la esencia de la profesin, permite evaluar los

servicios y establecer la implementacin de actividades,
recursos, personal o equipos que faciliten la atencin de los
pacientes.
Mejorar la calidad de la atencin, y sobre todo para consolidar

Para qu?

y dar argumentos de la trascendencia y/o importancia que

tiene la profesin de Enfermera para la sociedad
Siempre, en todo escenario de atencin e inmediatamente

Cundo hay que

registrar?

despus de brindar cualquier tipo de atencin. Es importante

recordar Lo que no se registra es como si NO se hubiese
hecho.
Se registra en el medio que la institucin ofrezca, en medio

Cmo y en dnde
hay que registrar?

manual o electrnico segn aplique y siempre teniendo en

cuenta las caractersticas mnimas del registro por ejemplo la
estructura (Ordenado, legible, etc.) y haciendo uso siempre del
Proceso de Atencin de Enfermera.
Todo aquello sea relevante y definitivo en la atencin del
paciente siempre con conocimiento, teniendo en cuenta
siempre todos los datos del individuo y lo ms detallado

Cunto registrar?

posible pero siempre siendo preciso, sin hacer prejuicios o

juicios de valor. Dando elementos que permitan calidad y

Quin debe
registrar?
Qu registrar?

continuidad en la atencin al paciente

El profesional de Enfermera y el auxiliar de Enfermera estn
en la obligacin de diligenciar todo registro relacionado con la
atencin del paciente
Todo aquello que la literatura, y la ley establece. Siempre

teniendo en cuenta que el contenido en los registros de

Enfermera es muestra ms all de la atencin, del cuidado
que brindamos a los pacientes.
Fuente: Farfn, Gina. Realizada a partir de la informacin descrita por
Len, Manzanera, Lpez y Gonzlez, (2010) en el artculo Dudas de
Enfermera en el manejo de la historia clnica.2

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