Historia Mdica Confidencial de Mujeres

Escriba claramente o en letra de molde. Toda su informacin ser guardada de manera confidencial entre usted y
el Asesor de Salud.

INFORMACIN PERSONAL



Primer Nombre:
Apellido:

Correo electrnico:
Con cuanta frecuencia revisa su correo electrnico?

Telfono: Casa:

Trabajo:

Celular:

Edad:

Lugar de nacimiento:

Estatura:

Peso actual:

Fecha de nacimiento:
Peso hace seis meses:

Le gustara que su peso fuera diferente?

INFORMACIN SOCIAL
Estado civil:

Hace un ao:
Si es as, qu tanto?

Dnde vive actualmente?

Hijos?
Profesin:

Mascotas?

Horas laborales por semana:

INFORMACIN DE SALUD

Por favor, haga una lista de sus principales preocupaciones en materia de salud:

Otras preocupaciones y/o metas?

En qu etapa de su vida se ha sentido mejor?

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INFORMACIN DE SALUD (continuacin)

Ha tenido alguna enfermedad grave, hospitalizacin o lesin?

Cmo es/fue la salud de su madre?
Como es/fue la salud de su padre?

Cules son sus antecedentes tnicos?

Cmo duerme?
Por qu?

Cul es su grupo sanguneo?

Cuntas horas?

Se despierta durante la noche?

Algn dolor, rigidez, hinchazn?

Estreimiento/diarrea/gases?
Alergias o sensibilidad? Por favor explique:


SOBRE
LA SALUD FEMENINA

Es regular su menstruacin?

Cuntos das le dura?

Tiene dolor o sntomas? Por favor explique:

Con cunta frecuencia?

Tiene o est cerca de la menopausia? Por favor explique:

Historia de control de natalidad:

Le dan infecciones de hongos o de va urinaria? Por favor explique:

INFORMACIN MDICA
Toma algn suplemento o medicamento? Por favor haga una lista:

Algn curador, ayudante o terapia con el cual est involucrado? Por favor, indquelos:

Qu papel juegan los deportes y el ejercicio en su vida?

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INFORMACIN DE ALIMENTOS

Qu alimentos coma con frecuencia de nia?

Desayuno

Almuerzo

Cena

Meriendas

Lquidos

Qu tipo de alimentos come hoy en da?

Desayuno

Almuerzo

Cena

Meriendas

Lquidos

Su familia y/o sus amistades la apoyaran en su deseo de
hacer cambios en su manera de comer y/o estilo de vida?
Usted cocina?

Qu porcentaje de su comida est hecha en casa?

Dnde consigue el resto?

Le dan antojos de azcar, caf, cigarros o tiene alguna adiccin fuerte?

Lo ms importante que debera hacer para mejorar mi salud es:




COMENTARIOS ADICIONALES
Hay algo ms que quisiera compartir?

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