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H IS T R I A C L N I C A
I. Identificao:
Nome:
Sexo:
Idade:
Data de nascimento:
Raa:
Estado civil:
Profisso:
Naturalidade:
Residncia:
Sala:
Cama:
II. Data de internamento:
(data por extenso)
III. Data de colheita da histria clnica:
(data; enfermaria/consulta externa/cuidados intensivos/etc); especialidade;
hospital; piso; servio; sala/quarto; cama)
Histria fornecida pelo(a) doente com carcter fidedigno.
IV. Motivo de internamento:
HISTRIA CLNICA
I - ANAMNESE
1. HISTRIA DA DOENA ACTUAL
Doente aparentemente bem at h cerca de dias/semanas/meses/anos, altura
em que notou a presena de/apresentou queixas de/refere um quadro de
2. HISTRIA PREGRESSA
Antecedentes pessoais
1. Histria pessoal e social
(iniciais do nome) natural de, mas reside actualmente em com (referir que
parentes). (se se quiser ser muito preciosista podem-se descrever sucintamente as
condies sanitrias da habitao)
Concluiu o(a) 12 ano(4 classe/licenciatura/etc). Actualmente exerce a
profisso/est empregado(a) como(profisso).
Refere (por exemplo: uma vida sedentria, sem nunca ter praticado qualquer
tipo de desporto).
Referir ou negar viagens ao estrangeiro, recentes ou passadas, nomeadamente a
pases tropicais, e contactos com animais.
Refere ou nega histria de consanguinidade na famlia.
(religio: por exemplo: catlica no praticante/etc)
2. Doenas de infncia
Em relao s doenas tpicas da infncia refere/nega (lista de doenas: sarampo,
varicela, rubola, parotidite, tosse convulsa, febre reumtica sem complicaes aos 11 ),
com/sem complicaes. Refere um crescimento e um desenvolvimento psicomotor
normal e saudvel.
Vacinas actualizadas de acordo com o Plano Nacional de Vacinao / Refere no
possuir o boletim de vacinao actualizado, recordando-se apenas de algumas vacinas
na poca escolar.
3. Intervenes cirrgicas / Internamentos
Foi submetido(a) a (listar as cirurgias, referindo o nome da cirurgia, local onde
se realizou, idade com que se realizou e, se possvel , quantos dias de internamento).
Nega outras intervenes cirrgicas ou internamentos, para alm das j descritas.
Nega ter sido submetido(a) a transfuses sanguneas.
4. Acidentes
Nega acidentes ou traumatismos.
5. Hbitos
Nega hbitos alcolicos (g/dia), tabgicos (UMA - unidades mao/ano),
toxicmanos, ingesto de caf e qualquer tipo de automedicao, cumprindo apenas a
medicao prescrita (alternativa: em ambulatrio encontrava-se medicada com (nome
do medicamento, dose e posologia)).
Possui uma dieta alimentar equilibrada e diversificada, com 3 refeies /dia, sem
restrio salina (alternativa para algumas doenas com restries alimentares: com
HISTRIA CLNICA
HISTRIA CLNICA
Aparelho Respiratrio
Refere/nega tosse (especificar padro, intensidade, frequncia, etc), com/sem
expectorao (caractersticas: cor, cheiro, consistncia, etc), dispneia, pieira,
hemoptises, toracalgia, asma, bronquite, enfisema, pneumonia, pleurisia ou tuberculose.
(referir as doenas deste foro de que sofre/j sofreu; referir a propenso para infeces
respiratrias frequentes)
Aparelho Cardiovascular
Nega pr-cordialgia, palpitaes, dispneia de esforo ou em repouso, ortopneia,
dispneia paroxstica nocturna, alteraes do ritmo, nictria, edemas maleolares, cianose
sncope ou outras queixas.
Nega hipertenso arterial, desconhecendo (ou no) outra patologias do aparelho
cardiovascular.
Sistema Vascular Perifrico
HISTRIA CLNICA
HISTRIA CLNICA
gelling matinal). Refere/nega exacerbao da dor com a mobilizao. Faz (ou no)
medicao (referir medicamentos e posologia) para alvio sintomtico.
Nega fracturas, deformidades, luxaes, entorses, artrites e fraqueza muscular ou outra
patologia do foro reumatolgico.
Aparelho Hematolgico
Nega ter anemia, adenopatias, petquias, equimoses fceis, dificuldade em parar
pequenas hemorragias, esplenomeglia ou transfuso de produtos sanguneos.
Sistema Imunitrio
Nega infeces de repetio e adenopatias.
Sistema Nervoso
Pares cranianos: Nega alteraes do olfacto, da viso, parestesias orofaciais e
dificuldade na mastigao, parsias da mimca e alteraes do paladar. Nega alteraes
do equilbrio e da acuidade auditiva. Nega dificuldades na linguagem, deglutio e
paladar e limitaes na mobilidade do pescoo.
Motricidade: Nega paralisias, atrofias, movimentos involuntrios, convulses,
alteraes da postura e descoordenao motora.
Sensibilidade: Nega parestesias e hipostesias. Nega alteraes da dor superficial e
profunda e da sensibilidade trmica.
Sistema autnomo: Nega incapacidade de controlo dos esfncteres, sudao, eritema,
cianose, palidez e reaco anormal ao calor e ao frio.
Nega cefaleias, perdas da conscincia ou de memria ou outra patologia deste
foro.
Histria Psiquitrica
Refere ser calma/ansiosa, dormindo bem noite/tendo insnias iniciais/terminais
desde h anos. Nega astenia.
Nega estados confusionais, alucinaes, delrios, episdios depressivos,
instabilidade emocional ou outros sintomas relacionados com perturbaes
psiquitricas.
HISTRIA CLNICA
I EXAME OBJECTIVO
1. ESTADO GERAL
Doente vigil, calmo, com bom estado geral ou de nutrio (ou: aparentemente
saudvel.), consciente, orientado alo e autopsiquicamente, colaborante, com discurso
fluente e estruturado. Idade aparente coincidente (ou no) com a idade real, tipo
constitucional brevilneo/normolneo/etc, tomando qualquer posio no leito, embora
adoptando preferencialmente a posio de decbito dorsal (ou: no adoptando qualquer
posio preferencial no leito). Marcha indiferente. Pele e mucosas coradas e hidratadas
(mucosa conjuntival discretamente descorada). Esclerticas anictricas. Ausncia de
cianose central ou perifrica. Ausncia de leses cutneas generalizadas ou tumoraes
evidentes. Sem adenomeglias ou edema generalizado.
Parmetros Biomtricos
Altura: m Peso: Kg (IMC )
Sinais Vitais
Temperatura axilar: C
Presso Arterial: mmHg, brao direito/esquerdo, doente sentado. Sem
alteraes significativas dos valores de PA (<10mmHg) quando em p e sem assimetrias
esquerda/direita.
Pulso radial: ppm, regular, rtmico, amplo e simtrico.
Frequncia Respiratria ciclos/minuto, com movimentos traco-abdominais
sncronos e regulares, sem perodo expiratrio prolongado.
PELE E FANERAS
Sistema piloso de implantao adequada ao sexo e idade. Textura, turgor e
motilidade cutneos mantidos, concordantes com a idade. Sem alteraes do tecido
celular subcutneo. Ausncia de leses cutneas generalizadas. (se houver, descrever
nevus, cicatrizes, escoriaes/escaras de presso, leses de coceira/dermografismo, etc)
Unhas e leitos ungueais sem alteraes.
CABEA
Crnio
Normocfalo, simtrico, sem deformaes ou tumefaces evidentes ou
palpveis. Relao permetro ceflicocorpo mantida.
Couro cabeludo: cabelo de aspecto normal, regularmente implantado, sem
alopcia. Sem leses aparentes do couro cabeludo, nomeadamente eczematosas,
descamativas, cicatriciais ou inflamatrias. Sem tumefaces ou reas dolorosas. Sem
sopros vasculares no trajecto das artrias temporais.
Face
Facies incaracterstico, supraclios e pestanas normalmente implantadas, com
mmica facial mantida e simtrica. Sem zonas de ressaltos sseos ou crepitao. Seios
frontais e maxilares no dolorosos.
Olhos correcta implantao dos globos oculares, com dimenses,
posicionamento e alinhamento mantidos (mantm o paralelismo ocular), sem evidncia
de exoftalmia, enoftalmia ou epicanto. Movimentos palpebrais mantidos e simtricos,
sem edema ou ptose palpebral, ou alteraes inflamatrias da fenda palpebral.
HISTRIA CLNICA
Conjuntiva bulbar e tarsal sem edema, eritema (sinais de congesto vascular) ou sinais
inflamatrios. Esclerticas anictricas. No se observa opacificao da crnea ou do
cristalino.pupilas redondas, centradas, isocricas e isorreactivas. Reflexos fotomotores
directo e consensual e reflexo corneano mantidos bilateralmente. Reflexo de
acomodao mantido. Regio dos sacos lacrimais sem sinais inflamatrios,
tumefaces, sem sada de muco ou ps compresso. Fundoscopia no realizada.
Acuidade visual (ex: no testada/grosseiramente mantida em ambos os
campos visuais/diminuda para curtas distncias/presbiopia/etc). Campos visuais sem
alteraes aparentes. Reconhecimento das cores conservado, movimentos oculares
mantidos e simtricos em todos os planos, sem evidncia de estrabismo, diplopia ou
nistagmo.
Ouvidos pavilhes auriculares de implantao adequada no macio facial,
simtricos e sem deformaes, sinais inflamatrios, ou leses cutneas visveis.
Ausncia de fossetas ou tubrculos pr-auriculares. Orifcio do canal auditivo externo
permevel at onde foi possvel realizar o exame sem otoscpio e sem alteraes
(otoscopia no realizada). Sem otalgia, otorreia, otorragia ou otorrquia. Pavilhes
auriculares com consistncia cartilagnea, sem ndulos, tofos gotosos ou outras massas.
Regio mastoideia sem tumefaces aparentes, indolor palpao e percusso. Sem
adenopatias palpveis.
Acuidade auditiva grosseiramente mantida bilateralmente/mantida. No foram
realizados testes de Weber ou de Rinne.
Nariz pirmide nasal de conformao e implantao normal (central), sem
desvio do septo ou outras malformaes. Coanes (fossas nasais) permeveis, sem
evidncia de edema da mucosa e sem rinorreia, epistxis ou rinorrquia. Seios
perinasais (frontais e maxilares) indolores palpao e percusso. Olfacto mantido.
Boca e Orofaringe fenda labial simtrica. Lbios corados e
hidratados/ligeiramente desidratados, sem fissuras, lceras, leses hemorrgicas ou
massas, no cianosados. Comissuras labiais sem desvios (simtricas). Ausncia de
leses cutneas ou pigmentao peri-bucal. Mucosas jugal e farngea coradas e
hidratadas, sem ulceraes, placas esbranquiadas ou ndulos. Lngua centrada (sem
desvios em relao linha mdia), com mobilidade conservada, hmida (no
saburrosa), sem alteraes da colorao, bem papilada, sem fasciculaes, glossite,
zonas ulceradas, esbranquiadas ou ndulos. Ausncia de peas dentrias (referir se
h cries extensas muito evidentes, gengivite, etc). gengivas e sulcos gengivais de
colorao normal, sem sinais inflamatrios, edema, hemorragia, retraces ou outras
leses. Orifcios dos canais de Wharton e Stenon com localizao e aspecto normais.
Hlito incaracterstico. Abbada palatina simtrica, sem deformaes ou alterao da
colorao. Palato mole simtrico e mvel, com ligeiro desvio da vula para a
direita/com vula centrada. Amgdalas palatinas e pilares farngeos de volume normal,
sem exsudado ou leses do tipo ulcerativo, hipermia ou hipertrofia. No se observa
rinorreia posterior.
PESCOO
Inspeco conformao e dimenses anatmicas mantidas. Postura da cabea
sobre o pescoo e do pescoo sobre o tronco normais. Mobilidade activa conservadas,
no limitada e indolor. Panculo adiposo com desenvolvimento regular. Sem alteraes
da pele, tumefaces localizadas ou pulsos visveis(pulsos carotdeos ou pulsos
anormais). Sem ingurgitamento jugular a 45 nem refluxo hepato-jugular. Eixo laringotraqueal centrado. Traqueia mvel com a deglutio.
HISTRIA CLNICA
HISTRIA CLNICA
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HISTRIA CLNICA
Percusso
Som timpnico normal em todo o abdmen (outro exemplo: timpanismo nos
flancos e submacicez no restante abdmen). rea de macicez heptica (estendendo-se
desde at) limitada superiormente pelo 6espao intercostal, inferiormente pelo
rebordo costal ao nvel da linha mdio-clavicular e medialmente no ultrapassa a linha
mdio-esternal. No se conseguiu percutir a rea de macicez esplnica. Sinal de Murphy
renal ausente.
EXAME ANO-RECTAL
Doente em decbito lateral esquerdo/posio genupeitoral.
inspeco no se observam leses das regies sacrococcgea, perineal ou anal
(no se observam hemorridas, fissuras, zonas escoriadas ou ulceradas, massas
anormais, corrimentos ou sinais inflamatrios).
Palpao indolor.
Toque rectal
Introduo fcil e indolor do dedo indicador, com esfncter anal normotnico
(tonicidade esfincteriana mantida), sem massas palpveis. Ampola rectal livre (sem
fezes), paredes rectais com elasticidade mantida, sem irregularidades ou ndulos
palpveis e fundo de saco de Douglas e parede posterior do tero normais. Dedo da luva
sem fezes, sangue, muco ou ps.
EXAME GENITAL(E GINECOLGICO)
Doente em posio de litotomia.
Homem
Escroto sem leses, testculos nas bolsas, palpveis e indolores, de consistncia,
forma e volume normais. Epiddimo e cordes espermticos palpveis e indolores. Pnis
sem deformaes ou retraces, sem ulceraes ou leses tumorais. Prepcio mvel,
sem leses, glande e meato urinrio sem ulceraes ou tumoraes.
Mulher
Perneo e vulva sem alteraes inspeco, sinais inflamatrios, corrimento,
prolapsos ou ulceraes.
Observao ginecolgica: introduo fcil do espculo lubrificado. As paredes da
vagina apresentam-se rosadas e hmidas, sem sinais inflamatrios, tumores ou
ulceraes. Colo do tero arredondado, mucosa lisa, brilhante e rosada com orifcio
circular/trasversal, sem corrimento. Toque vaginal com introduo fcil de 2 dedos
(mdio e indicador da mo dta). Vagina de consistncia elstica e superfcie rugosa.
Colo do tero de consistncia elstica, indolor mobilizao. palpao bimanual,
tero de dimenses normais, de superfcie lisa, em anteflexo/retroflexo, com/sem
laterodesvio. Fundos de saco laterais livres e indolores. Anexos (ovrios) no palpveis.
SISTEMA OSTEOARTICULAR
Ombros - A inspeco no revela deformidades (ombros alinhados e simtricos),
alteraes da colorao cutnea, atrofias musculares, tumefaces e alteraes
inflamatrias aparentes. Boa funo articular (movimentos de abduo, aduo, flexo,
extenso, rotao interna e externa sem alteraes). A palpao revela (ou no)
crepitaes durante a mobilidade passiva. No se palpam deformaes sseas, pontos
dolorosos e alteraes da temperatura.
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HISTRIA CLNICA
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HISTRIA CLNICA
HISTRIA CLNICA
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HISTRIA CLNICA
Reflexos
Arcaicos no pesquisados.
Osteo-tendinosos bicipitais, tricipitais, rotulianos e aquilianos mantidos e
simtricos.
Cutneos reflexos abdominais (superior, mdio e inferior) presentes (ou no
pesquisados); reflexo cutneo-plantar em flexo, simtrico.
Sinais menngeos
Sem rigidez da nuca. Sinal de Brudzinski e de Kernig negativos.
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HISTRIA CLNICA
III EPICRISE/RESUMO
IV DISCUSSO E HIPTESES DE DIAGNSTICO
V EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO
(PEDIDOS E RESULTADOS)
Anlises de sangue
Hematologia
Leuccitos
Neutrfilos
Eosinfilos
Basfilos
Linfcitos
Moncitos
Eritrcitos
Hemoglobina
Hematcrito
Volume Globular Mdio
Hemoglobina globular mdia
Conc. Hemoglob. Glob. Mdia
ndice Distri. Eritrcitos
Plaquetas
Volume Plaquetrio mdio
Plaquetocrito
ndice distri. Plaquetas
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HISTRIA CLNICA
Estudo da Coagulao
Tempo de Protrombina
TP (Ref)
TP (Paciente)
TP (Actividade %)
INR
Fibrinognio
Tempo de Tromboplastina Parcial
APTT (Ref)
APTT (Paciente)
APTT (Ratio)
Qumica Clnica
Glicose
Ureia
Creatinina
cido rico
Protenas totais
Albumina
LDH
GOT (ASAT)
GPT (ALAT)
Fosfatase Alcalina
Gama GT
Bil. Total
Bil. Directa
Bil. Indirecta
Fsforo
Clcio
Magnsio
Sdio
Potssio
Cloro
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HISTRIA CLNICA
VI DIAGNSTICO DEFINITIVO
VII TERAPUTICA
VIII PROGNSTICO
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