Dissociao e transtornos dissociativos: modelos tericos

Dissociation and dissociative disorders: theoretical models

Paulo Jacomo Negro Junior1, Paula Palladino-Negro2, Mario Rodrigues Louz3
RESUMO
A compreenso da experincia dissociativa e das origens dos transtornos dissociativos difcil devido
complexidade da questo. As contradies da classificao so decorrentes das dificuldades de se construir uma
teoria da mente abrangente que unifique neurobiologia e psicodinmica. Os autores discutem as bases conceituais da
dissociao com nfase na integrao entre neurobiologia e fenomenologia. O papel do aprendizado amplamente
discutido, assim como as teorias atuais de neodissociao, trauma e sociocognitivismo para os transtornos
dissociativos.
DESCRITORES
Dissociao; transtornos dissociativos; modelos tericos
ABSTRACT
It is challenging to understand the dissociative experiences and the origins of dissociative disorders. Contradictions
of classification are due to the intrinsic difficulties to build up a theory of the mind that unifies neurobiology and
psychodynamics. The authors discuss the conceptual basis of dissociation, with emphasis on the integration of
neurobiology and phenomenology. The role of learning is discussed as well as the neodissociative, trauma, and
sociocognitive theories for dissociative disorders.
KEYWORDS
Dissociation, dissociative disorders; theoretical models

Introduo
"O mistrio das cousas, onde est ele?
Onde est ele que no aparece
Pelo menos a mostrar-nos que mistrio?
Fernando Pessoa.
O Guardador de Rebanhos, XXXIX."
Dissociao: a (in)definio do conceito
O estudo dos fenmenos dissociativos e transtornos mentais associados dissociao um dos grandes desafios da
psiquiatria. Muito da controvrsia da rea se deve formao cientfica distinta dos cientistas, cujos argumentos
tericos por vezes beiram discusses ideolgicas. O prprio termo "dissociao" pode ser entendido de diversas
formas e dar margem a mltiplas interpretaes, dependendo do contexto de seu uso. No h definio nica,
simples e coerente capaz de obter o consenso dos pesquisadores da rea.
Cardea1 agrupa experincias dissociativas em um Domnio da Dissociao, baseado nos diferentes usos do termo.
Dissociao (ou a "desagregao" de Pierre Janet2,3) implica que dois ou mais processos mentais no esto
associados ou integrados. Sob o ponto de vista do estudo da personalidade e do campo da psicologia clnica, o
Domnio pode ser abrangido sob trs perspectivas diferentes: 1) para caracterizar mdulos mentais semiindependentes ou sistemas cognitivos no acessados conscientemente e/ou no integrados dentro da memria,
identidade e volio (conscientes) do indivduo; 2) como representao de alteraes da conscincia do indivduo,
em situaes em que certos aspectos do Eu e do ambiente se desconectam; 3) como um mecanismo de defesa
associado a fenmenos variados, tais como amnsia psicolgica, eliminao de sofrimento fsico ou emocional, e
no integrao crnica da personalidade (como no transtorno de personalidade mltipla)1.
Dissociao como mdulos/sistemas no-conscientes
Trs subdivises so propostas1:
a) Dissociao como ausncia da conscincia de estmulos ambientais ou de comportamentos em andamento (por
exemplo, mudana de marchas ao dirigir o automvel, sonambulismo e outros comportamentos ou percepes
considerados "dissociativos" em sentido amplo). Tal definio exagera inapropriadamente o termo "dissociao"
para incluir processos executivos no-conscientes e funes de monitorao neuropsicolgica ( melhor no usar o
termo dissociao para situaes em que trazer o estmulo conscincia no esperado em termos de
funcionamento neuropsicolgico normal devido a limitaes fsicas ou atencionais do indivduo. Aceitar tal
definio de dissociao implicaria viver nossas vidas em estados dissociativos perptuos).
b) Dissociao como coexistncia de sistemas mentais separados que deveriam ser integrados na conscincia,
memria, ou identidade do indivduo (exemplos: identidade transtorno de personalidade mltipla; memria

memria dependente de estado ou reencenamento de memrias traumticas em situaes em que o indivduo se diz
amnsico para o trauma; volio estados de transe ou possesso espiritual). Esse conceito de dissociao datado
do comeo do sculo Pierre Janet, Freud, Breuer e embasa a noo de distrbios dissociativos4.
c) Dissociao como comportamento em progresso ou percepo inconsistentes com o relato verbal introspectivo
do indivduo (por exemplo, experincias hipnticas e certos distrbios neurolgicos, como cegueira por leso
cortical sndrome de Anton e desconexo por comissurotomia). Indica inconsistncia entre relatos sinceros de
indivduos sobre determinadas experincias e medidas fisiolgicas/comportamentais.
Dissociao como alterao na conscincia em que ambiente e Eu se desconectam
Os conceitos anteriores de dissociao no implicam necessariamente mudanas qualitativas do estado de
conscincia, mas apenas na incapacidade de integrar processos mentais. Em contraste, essa definio de dissociao
inclui situaes em que o indivduo experiencia estados distintos de conscincia que envolvam uma separao ou
desconexo entre a experincia fenomnica do ambiente e o ambiente propriamente dito. Assim, uma vtima de
estupro pode se desconectar da situao e descrever ausncia de experincias sensrio ou emocional, mas vivenciar
a situao como um observador fora do corpo (uma experincia de autoscopia). As experincias de
despersonalizao e de desrealizao tambm podem ser classificadas aqui (como vivncias de irrealidade e/ou
anestesia mental/corprea).
Dissociao como mecanismo de defesa
Mecanismo de defesa um conceito terico que diz respeito ao controle de informaes capazes de provocar
ansiedade ou sofrimento. O conceito de dissociao como mecanismo de defesa frequentemente utilizado. Para a
teoria psicanaltica, esse mecanismo considerado proposital, ainda que inconsciente, podendo ser desencadeado
por eventos especficos ou se apresentar como trao de personalidade. Segundo Pierre Janet, o fenmeno no teria
origem proposital ou funcional, mas surgiria quando o indivduo experiencia emoes "veementes" (inclusive terror)
que levariam ao estreitamento do campo atencional e desorganizao das funes usuais de integrao das
informaes na conscincia. Assim, experincias no integradas na identidade e memria de longo prazo do
indivduo se tornariam "idia fixas" simples ou identidades alternativas complexas1,5.
A dissociao como mecanismo de defesa poderia ter uma origem filogentica devido adaptao conferida pela
experincia dissociativa em situaes traumticas e a seu paralelo a comportamentos de passividade verificados em
animais em situaes de trauma inescapvel (com a vantagem de possvel conservao de energia em tais situaes).
preciso ressaltar que, na condio de mecanismos de defesa, distines clnicas entre represso e dissociao so
ambguas (os dois mecanismos so na verdade virtualmente indistinguveis) e frequentemente baseadas em
posicionamentos tericos em vez de descries fenomenolgicas claras. Isso de grande importncia na
controvrsia atual a respeito da recuperao de memrias "reprimidas" de abuso6. A seguinte taxonomia do
fenmeno dissociativo em eixos patolgico-normal e neurolgico-psicolgico pode ser til para sua classificao:
Os transtornos dissociativos em perspectiva
A caracterstica central dos transtornos dissociativos o distrbio das funes normalmente integradas de
conscincia, memria, identidade ou percepo do ambiente. Tais distrbios podem ser sbitos ou graduais,
transitrios ou crnicos. H quatro subtipos principais, segundo o DSM-IV: amnsia dissociativa, fuga dissociativa,
transtorno dissociativo de identidade e transtorno de despersonalizao7.
Sintomas dissociativos tambm fazem parte dos critrios diagnsticos de outros transtornos mentais, como o
distrbio de estresse ps-traumtico e o transtorno de somatoformes. No DSM-IV, reaes conversivas so
codificadas como transtornos somatoformes para enfatizar a importncia de descartar distrbios clnicos e
neurolgicos no diagnstico diferencial.
Essa diviso dos transtornos dissociativos, assim como a classificao de reaes conversivas como "transtornos
somatoformes" consequncia da suposta natureza "aterica" do DSM-IV, que busca antes a classificao dos
distrbios pelos seus sintomas do que por mecanismos subjacentes. Ainda que a nfase em fenomenologia clnica e
nosologia descritiva do sistema DSM o coloquem como herdeiro da tradio kraepeliniana como base cientfica da
prtica clnica, as contradies no caso dos sintomas dissociativos demonstram os limites da abordagem "aterica"
da classificao.
Distrbios conversivos so inerentemente dissociativos, j que envolvem a excluso de contedos mentais do
controle e da conscincia do indivduo. A classificao de transtornos conversivos como somatoformes devido
proeminncia de sintomas fsicos no leva em conta que sua natureza mental e no fsica (e no indica problemas
corpreos, mas distrbio na conscincia). Da mesma forma que amnsia e fuga dissociativas e transtorno
dissociativo de identidade indicam transtornos na integrao da memria e identidade, fenmenos anlogos ocorrem
nos transtornos conversivos, tais como cegueira funcional, surdez, anestesia e paralisia, que desagregam percepes
e atividade motora dos processos conscientes do indivduo8,9 (Figura 2).

Em outra linha de raciocnio, no claro no momento o papel de distrbios de personalidade em indivduos com
transtorno dissociativo de identidade, apesar de evidncias claras de comorbidade. Para alguns autores, transtorno
dissociativo de identidade seria um distrbio primariamente de personalidade10,11. O problema que a origem da
diviso dos transtornos mentais em eixos I (transtornos mentais propriamente ditos) e II (distrbios de
personalidade) no sistema DSM teve uma base poltica; a validade e a confiabilidade dos instrumentos estruturados
utilizados para o diagnstico de distrbios de personalidade (p. ex., entrevista clnica estruturada para transtornos de
eixo II no DSM-IV ou SCID II) limitada. Instrumentos utilizados em pesquisa tendem a diagnosticar vrios
distrbios de personalidade no mesmo paciente em contraste com a prtica clnica da maioria dos psiquiatras (que
diagnosticam um distrbio principal). A abordagem "aterica" do sistema DSM e a nfase descritivista dos
instrumentos causa a sobreposio de diversos diagnsticos que pouco ajuda na compreenso da interao entre a
estrutura de personalidade e os fenmenos dissociativos.
Pierre Janet2,3 descreveu os "automatismos psicolgicos", que consistem em atos complexos, responsivos a situaes
especficas e que incluem uma idia e uma emoo. Em indivduos normais, os automatismos psicolgicos so
acessveis conscincia fenomnica e ao controle voluntrio. Em condies de estresse, um ou mais automatismos
podem se separar ou dissociar dos demais, tornando-se inacessveis ao controle voluntrio. De acordo com Janet,
estados sonamblicos representam a repetio involuntria de alguma experincia traumtica esquecida, seguidos
por amnsia da experincia e de sua repetio imaginria. A teoria de Janet foi eventualmente ofuscada por Freud;
entretanto a teoria neodissociativa de Hilgard12 trouxe um novo interesse por suas idias.
Mas o que significa o no-acesso conscincia de memrias e identidade e quais seriam as bases psicofisiolgicas
de tais fenmenos? Essa discusso crucial no apenas para a escolha de tcnicas teraputicas apropriadas13, mas
para o julgamento da recuperao de memrias "reprimidas" em situaes legais, ao qual profissionais de sade
mental podem ser chamados a oferecer opinies tcnicas14 .

Sob o ponto de vista sociocultural, h ampla evidncia da fragilidade e do poder da memria. Ainda que eventos
traumticos possam produzir amnsia extensa, descries na literatura focam traumatismos psicolgicos isolados
produzindo amnsia retrgrada para eventos traumticos e no-traumticos, mas no abordam claramente a
possibilidade de bloquear experincias traumticas repetidas e prolongadas (por exemplo, no caso de pacientes com
abuso na infncia).
As limitaes metodolgicas deste tipo de estudo incluem a impossibilidade de distino entre o esquecimento
ordinrio de eventos da infncia e a "represso" macia de experincias traumticas repetidas. possvel implantar
falsas memrias atravs de processo hipntico ou sugestes no-hipnticas; o processo hipntico cria um ambiente
de recuperao de memrias no qual indivduos tendem a considerar mais facilmente uma experincia mental como
"memria" e expressar maior (ou igual) confiana em memrias falsas e verdadeiras15. Estudos neurofisiolgicos de
memria vm se afastando do paradigma de memria como arquivo e se voltando para modelos que estudam
memria de maneira contextual. A lembrana de experincias passadas no prov evidncias sobre as propriedades
da informao acumuladas sobre os eventos, mas sobre a ao conjunta, sinergtica, da informao guardada e do
contexto cognitivo quando da sua recuperao. A discusso sobre mecanismos de memria crucial para o
entendimento, classificao e tratamento de transtornos dissociativos por vrias razes.
Freud originalmente acreditava que todas as suas pacientes histricas teriam sofrido traumas sexuais na infncia e
que seus sintomas de histeria seriam representaes simblicas de suas experincias traumticas16. Apenas mais
tarde ele reviu essa formulao para argumentar que as memrias de terem sido seduzidas seriam fantasias,
derivadas de desejos infantis inconscientes. A despeito da mudana de opinio de Freud ter sido crucial para o
desenvolvimento da psicanlise, por ter abordado o inconsciente, as fantasias e os desejos provenientes dele, ao
mesmo tempo ela desviou a ateno do papel de eventos traumticos no desenvolvimento de psicopatologia17,18.
A premissa de que fantasias inconscientes fossem as organizadoras primrias da vida psicolgica (fantasias de base
filogentica ou fantasias reprimidas, que surgem da mediao de conflitos entre desejos instintivos e defesas
construdas contra eles) contrasta com a idia da modelagem da vida psquica pelo impacto da realidade no
indivduo. Freud, entretanto, nunca abandonou totalmente a idia da significncia etiolgica de experincias
traumticas. A construo de experincias dissociativas e de amnsia associada como represso da memria se
encaixa dentro da viso da dissociao como mecanismo de defesa, no modelo de conflitos proposto por Freud,
porm contradiz estudos sobre neurofisiologia da memria. A distino entre fantasias e traumas de crucial
importncia (ainda que disputada por diferentes autores) como a contraposio entre as idias de Freud e Janet16.
A codificao fragmentria das experincias traumticas, principalmente na infncia (a amnsia de fonte ou source
amnesia parte normal do desenvolvimento neuropsicolgico), favorece sua recuperao fragmentada e fenmenos
como memrias dependentes de estado (state dependent memory) e confuso entre fantasias e lembranas.
possvel, entretanto, a codificao primria de experincias traumticas em nveis sensrio-motor (como "coisa") e a
codificao de fantasias primariamente em formas lingusticas simblicas (como "palavra"). Tentativas de distino
entre represso e dissociao de memrias como fenmenos verticais e horizontais foram formuladas, mas a
distino tende a ser mais terica do que de valor prtico19 (Figura 3).

O fenmeno dissociativo pode, portanto, acontecer no apenas como decorrncia da mediao de conflitos entre
impulsos e defesas em um modelo (estruturado) de Ego20, mas devido ao desencadeadora de experincias da

realidade fsica ou interpessoal sobre complexos ideacionais/mnsticos fragmentados, relativos a eventos

traumticos passados (em contraposio de idias de Freud e Janet)13,21-27.
Isso torna mais compreensveis as experincias intrusivas oatolgico decorrente do trauma34. A articulao entre
neurocincia e psicanlise atual e deve se desenvolver intensamente nos prximos dez anos para providenciar
respostas a estes dilemas35,36.
As teorias neodissociativa e sociocognitiva e suas controvrsias
Quo ilusrio o modelo de que processos mentais representam uma entidade unitria? Uma viso de dissociao se
baseia na pressuposio de que os processos mentais representam uma forma de unidade, que pode ser rompida por
um mecanismo especial (a dissociao). Outra viso de dissociao se baseia na pressuposio de que alguma
multiplicidade dos processos mentais tpica e normal, que nveis diferentes de controle comportamental se
sobrepem, normalmente coordenados por nveis de funcionamento consciente. Circunstncias nas quais a
dissociao se torna evidente seriam aquelas em que esse funcionamento superior se enfraqueceria, liberando nveis
subjacentes e expondo a natureza de multiciplidade dos processos mentais37,38. Conforme discutido acima, o modelo
terico proposto por Freud para a represso implicava que o processo de reprimir idias ou informaes para o
inconsciente era um fenmeno ativo ou motivado, enquanto este no era necessariamente o caso da dissociao.
A teoria neodissociativa de E.R. Hilgard12, parcialmente inspirada nas idias de Janet, sugeria um predomnio de
processo primrio no material reprimido (irreal e ilgico). Em contrapartida, a dissociao diria respeito a um
sistema de idias desconectado da conscincia por uma barreira amnstica. Esse sistema manteria relaes lgicas e
realistas entre si. O conceito de barreira amnstica implica a coexistncia de duas (ou mais) correntes paralelas de
conscincia.
A demonstrao clssica dessa suposta barreira envolveu a descrio de um observador oculto pelo autor em
situaes de hipnose na qual parte da pessoa sabe da presena de dor, enquanto outra parte (consciente) nega a
experincia lgica12. Em reviso de suas prprias idias neodissociativas, Hilgard39 sugere a existncia de sistemas
cognitivos subordinados, cada qual com um certo grau de unidade, persistncia e autonomia funcional. Um sistema
hierrquico de controle e integrao coordenaria as atividades desses diversos sistemas (o Ego executivo, em
referncia a funes executivas).
O fenmeno hipntico influenciaria o processo executivo e seria capaz de modificar os arranjos hierrquicos,
levando a alteraes motoras, mnsticas e perceptuais. O fenmeno do observador oculto observado apenas em
uma minoria de indivduos altamente hipnotizveis, mas sugere a existncia de multiplicidade no contexto da
fragmentao do sistema de monitoramento; assim, indivduos instrudos a regredir at 5 anos de idade, em transe
hipntico, so capazes de falar como uma criana e, ao mesmo tempo, dizer que se sentem tristes por essa criana,
evidenciando a presena da dualidade (supostamente, sugestes de regresso foram feitas sem sugerir a presena de
um observador adulto)40,41.
O conceito da barreira amnstica na dissociao a base da teoria neodissociativa; as experincias em transe
hipntico de ausncia de vontade e esforo seriam inteiramente ilusrias, Na verdade, o sujeito estaria exercendo
considervel esforo e controle, ainda que afastado da conscincia42.
Segundo a teoria neodissociativa, o comportamento hipntico seria controlado e conduzido da mesma forma que
qualquer comportamento no-hipntico. Porm, a experincia do por que o comportamento estaria ocorrendo seria
incompleta e incorreta; a existncia de amnsia espontnea seria, portanto, implcita experincia hipntica.
Entretanto, mesmo fora do fenmeno hipntico, haveria sempre mltiplas camadas de barreiras amnsticas, j que
na conduo de comportamentos complexos, processos cognitivos paralelos e materiais examinados no so
necessariamente levados conscincia, caracterizada por capacidade limitada de organizao narrativa dos
eventos37,43 .
A anlise da neurofisiologia da memria44,45 no aponta para barreiras mnsticas ou processos ativos de represso de
informaes (ainda que haja evidncias de represso de estados afetivos)46, mas para a codificao fragmentada em
diversas regies corticais e subcorticais6; o prprio termo "recuperao" (retrieve) de informaes vem sendo
criticado, j que seu uso remete a um conceito de memria enquanto arquivo (ou storehouse)47.
Como informaes mnsticas so arquivadas de forma fragmentada, sua "recuperao" na verdade envolve um
processo ativo de interdigitao do material arquivado com o estado cognitivo do sistema durante sua recuperao.
Desta forma, existe um vis de retrospeco que pode ser acentuado ao longo do fenmeno hipntico, durante o qual
um ambiente especial de recuperao de informaes criado e leva o indivduo a nomear mais facilmente
experincias mentais como "memria". Em modelos de processamento paralelo de informao, memrias no so
arquivadas como traos discretos, mas como superposies em memrias anteriores em representaes compostas.
A distino entre memria implcita e explcita (ou no declarativa e declarativa) indica a presena de sistemas
biolgicos separados (ainda que interagindo entre si) para o processamento de informao; memria explcita
depende do lobo temporal medial, das estruturas dienceflicas e dos lobos frontais, enquanto memria implcita

depende de diferentes regies corticais (por exemplo, priming) e subcorticais (como no caso de habilidades motoras
e ncleos da base). A codificao de habilidades motoras especficas nos ncleos da base aponta para sua funo
como responsveis por sub-rotinas de comportamento (um sistema cognitivo subordinado), ou "hbitos"
comportamentais desencadeados por estmulos especficos (como conduzir um automvel automaticamente) e
coordenados por funes executivas (primariamente frontais). No entanto, regies ventrais dos ncleos da base
(incluindo o ncleo accumbens) fazem parte do sistema lmbico e participam do comportamento voltado a metas (e
dos sistemas dopaminrgicos de recompensa) e da vida emocional48,49.
Em analogia poro motora, a poro lmbica dos ncleos da base poderia codificar hbitos emocionais, sistemas
de resposta emocional subordinados, possivelmente associados a processos dissociativos e a fenmenos
comportamentais como atuao (acting out) e repetio-compulso. Isso refora a importncia dos lobos frontais na
transformao de memrias em uma estrutura narrativa (leses frontais, alm de causar disfuno executiva, podem
produzir amnsia de fonte source amnesia e confabulao). Em resumo, a fragmentao da informao mnstica
no aponta para um processo ativo de represso, mas para um processo ativo de reconstruo da memria em
narrativa por sistemas modulados, hierarquicamente estruturados.
A tenso entre mltiplos mdulos mentais inconscientes, razoavelmente independentes entre si e capazes de um
enorme processamento de informaes e uma mente consciente, de capacidade limitada e caracterizada por um fluxo
nico e serial de informao porm responsvel por integrar estes diversos mdulos inconscientes e faz-los
aparentar unidade de grande importncia. No de se surpreender que o fenmeno hipntico, caracterizado pela
monotonia, aluses ao sono e, ao mesmo tempo, sugerindo a concentrao do indivduo no hipnotizador possa
liberar esses mdulos subordinados; dessa forma, em vez de entender a hipnose como devida formao de
barreiras amnsticas que escondem os processos de controle da conscincia, pode-se considerar o fenmeno como
devido diminuio parcial do mecanismo de integrao superior desses mesmos mdulos.
Tal hiptese implica considerar a hipnose, sob o ponto de vista neuropsicolgico, como um tipo de disfuno
executiva e consequente liberao de sub-rotinas de comportamento arquivadas em regies subcorticais, tais como
os ncleos da base. Conforme descrito acima, os ncleos da base podem participar do arquivamento de memrias de
habilidades motoras e sub-rotinas afetivas; possvel imaginar subrotinas de comportamento afetivo encoberto
emergirem em situaes clnicas e experimentais de diminuio da atividade integrativa mental. A descrio de
vivncias dissociativas de veteranos de guerra um bom exemplo do fenmeno. Elas podem ser desencadeadas pelo
barulho de helicpteros civis em veteranos da guerra do Vietn, por exemplo. A resposta dissociativa pode incluir
sentir-se na selva, reviver a intensidade da exposio ao perigo com descarga adrenrgica, reduzir qualitativamente o
campo vivencial e experienciar alucinaes auditivas e visuais. O contexto existencial tambm influencia o
desenvolvimento dessas experincias de flashback e dissociao; frequentemente veteranos de guerra do Vietn no
desenvolvem sintomatologia de distrbio de estresse ps-traumtico logo aps retornar da guerra, mas anos aps,
quando tm filhos e famlia, possivelmente conectando situaes de sua vida cotidiana com observaes de
violncia durante a guerra (por exemplo, relembrando crianas mortas no conflito).A inibio do sistema de
superviso neuropsicolgica leva emergncia de padres de comportamento aparentemente contraditrios, mas
frequentemente observados em condies de disfuno executiva por distrbios neurolgicos: uma rigidez
comportamental caracterizada por ausncia de comportamentos espontneos, autogerados (observada em leses do
crtex cingulado, por exemplo), perseverana (observada em leses da convexidade frontal, por exemplo) e a
tendncia de pensamento e comportamento serem desencadeados por estmulos imprprios e levados a associaes
irrelevantes (como no caso de leses orbitais)50-54.
O empobrecimento do comportamento espontneo, a tendncia a associaes irrelevantes descrita em sujeitos
hipnotizados. A despeito de desinibio inespecfica no ser caractersticamente descrita, estmulos podem
desencadear desinibio comportamental especfica em determinados indivduos (em um modelo de aprendizado
operante)55-57. Paradoxalmente, h evidncias de que indivduos com alta sugestionabilidade demonstram padres de
EEG consistentes com produo mental de imagens consistente com especulaes de uma distino biolgica
entre respostas mais imaginativas vs. realistas58. Parte da dificuldade em se definir hipteses claras no campo da
hipnose provm da influncia da escolha de escalas de vulnerabilidade hipnose nos resultados empricos e,
portanto, da mistura entre teoria e mensurao 59.
Como explicar a amnsia hipntica sem utilizar o modelo de barreira mnstica? O fenmeno representa uma
alterao na recuperao de informao, no da codificao da memria. Entretanto, a recuperao de informaes
arquivadas como memria semntica (ou episdica) envolve a utilizao de operaes atribuveis ao sistema de
superviso, capaz de integrar de forma narrativa informaes arquivadas de forma fragmentada37,60. Portanto, embora
muito da informao no seja arquivado em regies diretamente responsveis por atividade supervisora, esse sistema
responsvel pela integrao da memria no contexto geral da vida do indivduo. Para Shallice57, quando
confrontado com um problema no solucionvel por sistemas de sub-rotina, os sistemas de superviso

primeiramente formulariam descries de como seriam dados relevantes de memria, caso existentes. A seguir,
essas descries seriam pareadas como os dados arquivados e aqueles considerados relevantes, recuperados para
verificar se realmente o so. Ciclos de descrio, pareamento e verificao so anlogos queles observados na
recuperao de material em CD-ROM em sistemas cibernticos. A interao entre crtex frontal e formao
hipocampal provavelmente inclui a mediao separada das propriedades temporais e representacionais das
cognies na produo de memrias (narrativas) de eventos e a reconstruo flexvel destes. Esse modelo til na
anlise da hipnose, cuja interferncia em sistemas supervisrios criaria vulnerabilidades em processos mnsticos
caracterizados pela formulao de descries e subsequente verificao (com o envolvimento de estruturas frontais e
temporais mediais, portanto), com a preservao de sub-rotinas mnsticas, tais como o reconhecimento
desencadeado por estmulos ambientais. Amnsia hipntica caractersticamente prejudica "lembrana livre" (free
recall) de eventos ao mesmo tempo que preserva reconhecimento e memria implcita em tarefas como associao
de palavras. Indivduos hipnotizados tambm mostram uma verificao ruim de informao, seja por diminuio da
discriminao entre dados corretos e incorretos, seja por atribuio de igual certeza subjetiva a memrias relativas a
fatos reais e a fantasias (source amnesia)61.
Para Nicholas Spanos62, os comportamentos observados em indivduos hipnotizados ou com diagnstico de
personalidade mltipla so baseados em processos psicolgicos semelhantes. Porm, ao contrrio de consider-los
como decorrentes de traumas, o pesquisador os define como papis sociais - construdos, legitimados, mantidos e
alterados por meio de interao social. Essa a base da teoria sociocognitiva para a hipnose e personalidade
mltipla, que define comportamentos dissociativos como representaes ou dramatizaes (enactments) responsivas
a modelagem social.
Mais de um sculo de pesquisa em hipnose no levou a provas conspcuas da existncia de um "estado hipntico",
porm h evidncias de que comportamentos "dramticos" associados hipnose podem ser executados por
voluntrios no hipnotizados que no mostram evidncias de terem estado em um "estado de transe".
Comportamentos hipnticos seriam mais condizentes com representaes dirigidas a metas (goal-directed
enactments) e indivduos altamente hipnotizveis seriam aqueles capazes de responder a interaes interpessoais
sutis e ao mesmo tempo se mostrar mais motivados para cumprir com demandas sociais de situaes de hipnose para
se apresentar como "bons" indivduos. Sugestes para levantar o brao seriam na verdade sugestes para usar
habilidades cognitivas para se comportar como se o brao estivesse levantando por si mesmo; sugestes para
amnsia, significariam no apenas falha na lembrana da informao em questo, mas definir-se como tendo
esquecido o material e, portanto, criar o cenrio contextual que inclua no apenas o comportamento desencadeado,
mas a experincia subjetiva apropriada62.
As experincias de Hilgard12,39 que levaram hiptese do observador oculto foram desafiadas por experimentos mais
recentes que mostraram uma associao entre comportamentos relacionados ao observador oculto e as expectativas
sociais indicadas pelas instrues nos experimentos63-65. Quanto mais explcitas eram as instrues, mais
frequentemente o fenmeno do observador oculto era observado. As instrues indicavam, de forma mais ou menos
vaga, que eles possuiriam um Eu oculto capaz de certas habilidades. Resultados semelhantes foram mostrados em
situaes de regresso a vidas passadas, associada a medidas de hipnotizabilidade e capacidade de fantasiar, mas no
a sintomas de transtornos dissociativos66.
Mltiplas identidades seriam criaes sociais, que incluiriam interaes sociais com terapeutas durante o fenmeno
hipntico, quando o indivduo estaria mais vulnervel sugesto e distoro de memria. Curiosamente, a
influncia da sugesto na organizao e modelagem de comportamentos grupais j havia sido apontada por Freud67,
ainda que em um contexto diferente.
A teoria de Spanos considera que o transtorno dissociativo de identidade uma sndrome ligada cultura e
produzida pela interao entre agentes microssociais (terapeutas) e macrossociais (mdia, livros, associaes de
indivduos com personalidade mltipla). Tais idias causaram grande controvrsia, principalmente quando o autor
comparou o conceito de personalidade mltipla a comportamento de bruxaria, identificada e "tratada" (fisicamente
eliminada) durante a Idade Mdia68. Memrias de abuso infantil em indivduos com tal diagnstico seriam
decorrentes de comorbidade, do uso de histria de abuso infantil para justificar intervenes hipnticas (e induzir
personalidades mltiplas) ou de confabulao aps exposio a entrevistas nas quais tais relatos so sugeridos e
legitimados.
Spanos62 observa que amnsia no invariavelmente observada durante a hipnose e/ou em indivduos com
personalidade mltipla, mas atribui o fenmeno (quando presente) barreira amnstica descrita acima, um
fenmeno ativo, tambm modelado por expectativas sociais. Suas idias foram abordadas na literatura, alvo de
intensa controvrsia69-71 e contraditas por estudos empricos de transtornos dissociativos72-74. Um dos principais
argumentos que, apesar de modelagem social do comportamento poder ser observada em situaes experimentais,

nenhum desenho experimental foi capaz de gerar o transtorno de personalidade mltipla. Infelizmente, o
pesquisador no teve oportunidade de responder a vrias crticas devido sua morte precoce e trgica.
Aspectos transculturais de experincias dissociativas
Embora muito tenha sido escrito sobre aspectos transculturais das experincias dissociativas, dados clnicos precisos
e investigaes estruturadas ainda so claramente insuficientes. A anlise transcultural dessas experincias e dos
transtornos dissociativos relevante no apenas para entender o fenmeno, mas para articular intervenes
psicoteraputicas que possam ser justificadas em diferentes culturas. Como todo termo psiquitrico ou psicolgico,
"dissociao" uma tentativa de membros de um grupo social descrever e compreender o mundo em que vivem.
Entretanto, fenmenos dissociativos so construdos de maneira diferente em diferentes momentos histricos e em
diferentes grupos sociais75,76. importante cautela, portanto, com a reificao do termo e a aceitao sem crtica de
paradigmas ocidentais (europeus)77.
A possesso por uma entidade espiritual e o transtorno de personalidade mltipla podem ser considerados exemplos
de como o processo dissociativo pode ser reconstrudo de maneira completamente diversa em culturas diferentes. O
DSM-IV7 separa o fenmeno de possesso no-patolgica, considerada parte normal de prticas culturais e
religiosas, da possesso como transtorno dissociativo em que o indivduo tomado por um esprito ou divindade e se
apresenta com sofrimento psicolgico e/ou diminuio da adaptao e desempenho social. O diagnstico chamado
de transtorno de transe dissociativo, porm codificado com critrios diagnsticos sugeridos para estudos adicionais
em pesquisas subsequentes. O DSM-IV equaciona o fenmeno possessivo como um estado involuntrio de transe,
no aceito como parte normal da cultura ou das prticas religiosas do grupo ao qual o indivduo pertence. Estados de
transe seriam caracterizados por alteraes da conscincia e da ateno e associados a comportamentos nocomplexos (por exemplo, movimentos convulsivos, correr, cair). A possesso espiritual seria associada a
comportamentos mais complexos, inclusive com o aparecimento de uma ou mais identidades alternativas (como
conversas coerentes, gestos e expresses faciais caractersticas).
J a Classificao Internacional de Doenas, Dcima Edio (CID-10)78, classifica transe e possesso dentro dos
Transtornos Neurticos e Relacionados a Estresse e Somatoformes.
Com os dados atualmente disponveis, incerto se a associao entre episdios de transe e de possesso espiritual
(patolgica ou no) sempre necessria, ainda que o transe seja verificado frequentemente nestas experincias. A
teoria sociocognitivista de Spanos68 pode ser utilizada para explicar o fenmeno, embora a complexidade do
fenmeno da alterao de conscincia em transes seja abordada na literatura79. Da mesma forma que muitos
participantes de sesses de hipnose parecem se apresentar como "bons indivduos" para procedimento, mdiuns
recebendo espritos podem se apresentar como "bons mdiuns" e assumir papis consistentes com esse
comportamento. Conforme descrito acima, a teoria sociocognitiva pode ser criticada, mas a analogia entre o
fenmeno hipntico como uma ao dirigida a metas e a mediunidade como atividade que preenche os requisitos de
papis sociais sugestiva. Em contraste, indivduos com personalidade mltipla se identificariam com papis
contraproducentes veiculados pela mdia norte-americana, que legitimaria comportamentos negativos.
Richeport80 observou diversas similaridades entre atividades medinicas e aquelas de indivduos hipnotizados, tais
como dissociao, uso positivo de imaginao, e frequente amnsia para as experincias. As caractersticas mais
apreciadas nos mdiuns so aquelas que facilitam interaes sociais, como dar conselhos amigveis e oferecer apoio
em situaes de dificuldade. Tais mdiuns se comunicam eficazmente com outras pessoas e demonstram poucos
sintomas que possam ser considerados patolgicos, alm de se submeter a treinamento intensivo e se colocar
disposio para ajudar indivduos doentes ou mentalmente desequilibrados, atividades no consideradas um
"passatempo de personalidade frgeis ou indivduos enganadores"75.
O diagnstico espiritual de "obsesso" e, ainda mais srio, de possesso corresponde a uma disfuno atribuda a
espritos hostis nos crculos religiosos e razo para procedimentos espirituais que visam o tratamento do indivduo e
expulso do esprito. O transtorno de personalidade mltipla mais frequentemente diagnosticado nos Estados
Unidos do que em pases como Japo81, Inglaterra82 e Rssia83. Estes dados so criticados por autores69 que colocam
em dvida a capacidade diagnstica de clnicos de outras naes devido a seu suposto despreparo para o diagnstico
de personalidade mltipla. At o momento, nenhum estudo foi executado que comparasse o diagnstico de
personalidade mltipla nos Estados Unidos com o diagnstico de possesso espiritual voluntria ou involuntria em
pases como Brasil e Haiti.
A aparente maior frequncia do diagnstico de personalidade mltipla seria decorrncia de altas taxas de abuso
infantil nos Estados Unidos em contraste com sociedades nas quais crianas so respeitadas e valorizadas69,75; mas o
argumento no se sustenta, considerando a triste realidade da aviltao infantil no Brasil. Tambm argumentado
que o transtorno de personalidade mltipla seria mais congruente com culturas nas quais o Eu "rico em
fenomenologia e separado em existncia" do que em culturas que promovem a interdependncia e o Eu social39. Os
parmetros para avaliar e definir essas caractersticas socioculturais so vagos, entretanto, principalmente ao se

considerar a cultura de uma nao no como entidade monoltica, mas como associao de diferentes tonalidades e
subgrupos mais ou menos integrados. Ainda que o transtorno de personalidade mltipla seja uma experincia
cultural, mais que entidade clnica (correndo com essa assero o risco de uma certa reificao do fenmeno),
estudos com testes e questionrios padronizados normalmente utilizados para diagnosticar transtornos dissociativos
graves (inclusive personalidade mltipla) mostram resultados consistentes em populaes norte-americanas,
canadenses, belgas e holandesas10,84,85. Tal informao sugere que personalidade mltipla seja mais que uma
sndrome ligada cultura (ainda que possivelmente magnificada por iatrogenia).
Equacionar personalidade mltipla com possesso espiritual involuntria um erro, apesar de autores apontarem
similaridades entre os dois fenmenos75. O desenvolvimento medinico em indivduos submetidos a treinamento
espiritual no produz pessoas com distrbio crnico da integrao da personalidade*,86. Ainda que o distrbio de
personalidade mltipla se afirme como entidade clnica transcultural, os modelos tericos desenvolvidos para sua
compreenso contm vieses da cultura de seus autores e correm o risco de ser explicaes locais para o
fenmeno87,88, ainda que travestidas de asseres universais devido penetrao e influncia cientfica norteamericana. Mais ainda, como a maior parte das comparaes diagnsticas se deu em pases ocidentais (Europa e
Canad principalmente), vieses relacionados a modelos culturais europeus podem estar presentes na apresentao do
distrbio e elaborao de modelos tericos, levando a uma falsa universalidade, que apesar de transnacional, pode,
ainda assim, no ser transcultural devido a correntes histricas e sociolgicas comuns entre esses pases.

Concluso
A compreenso da experiencia dissociativa e da origem dos transtornos dissociativos difcil devido
complexidade da questo. As contradies de classificao so decorrentes das dificuldades de se construir uma
teoria da mente abrangente que unifique aspectos neurobiolgicos e psicodinmicos. As teorias atuais focam
aspectos especficos do problema, mas ainda carregam as cores de sua cultura de origem. A elaborao terica e a
comparao emprica de resultados entre diferentes culturas devem produzir informaes teis. A integrao da
neurobiologia e da psicodinmica fundamental para a compreenso do fenmeno dissociativo, intimamente
relacionado natureza da mente humana.

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