Tema 2

Atencin conjunta
del estreimiento

PREVALENCIA. PERFIL DEL PACIENTE.

CLASIFICACIN
PREVALENCIA DEL ESTREIMIENTO CRNICO
El estreimiento est considerado como el sntoma digestivo ms comn1, aunque la prevalencia exacta del estreimiento depende de la definicin utilizada y los datos son variables debido a las variables metodolgicas de las encuestas2.
En estudios de poblaciones de edad avanzada, hasta el 20% de los individuos que habitan
en comunidad y el 50% de las personas institucionalizadas relataron sntomas.
En Estados Unidos afecta al menos a un 10% de la poblacin y anualmente es responsable de ms de 2,5 millones de visitas mdicas y de 92.000 hospitalizaciones. La prevalencia en la poblacin europea vara entre el 2% y el 27%3.
En Espaa, la encuesta de Salud de Navarra realizada durante los aos 1990-91 preguntaba a la persona si "era estreida", encontrando una prevalencia del 11,5%. El problema
de extrapolar este dato a la poblacin general es que la encuesta no defina el criterio de
estreimiento, que quedaba sujeto a la valoracin subjetiva del encuestador y del encuestado.
Un estudio realizado en el mbito poblacional de Pamplona, en personas de ms de 65
aos, encontr una prevalencia de estreimiento del 43%1.
Si slo se contempla la frecuencia de deposiciones por semana, el estreimiento se presenta en un 5% de la poblacin, pero si se considera la dificultad o esfuerzo para defecar,
este porcentaje aumenta hasta el 20-30% de la poblacin4.
Datos concretos sobre la poblacin espaola recogidos por el Instituto Nacional de Estadstica (INE) en 2006, indican que 2.713.400 personas mayores de 16 aos padecan estreimiento crnico de las cuales 2.128.700 (78,45%) tenan diagnstico mdico, lo que
demuestra que el estreimiento crnico tiene un componente subjetivo no despreciable4.
Se acepta que hasta un 25-28% de la poblacin general puede sufrir estreimiento crnico, siendo ms frecuente en mujeres que en hombres2.
El porcentaje en la poblacin anciana con buen estado de salud se eleva hasta el 40-45%
y llega al 70-80% en los ancianos dependientes; el elevado porcentaje de incidencia en
este grupo poblacional se justifica considerando la pluripatologa y el grado de inmovilidad secundario a dicha pluripatologa2 y la polimedicacin.
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Independientemente de las cifras que se manejen, los hbitos sociales y dietticos actuales han hecho que el estreimiento sea un trastorno de elevada prevalencia en las sociedades occidentales y se encuentre entre las causas ms frecuentes de
automedicacin, por lo que recae sobre el profesional socio-sanitario, especialmente en
el farmacutico, la responsabilidad de informar y asesorar al paciente sobre los frmacos
y sobre los lmites de la automedicacin3.

PERFIL DEL PACIENTE

De todo lo anterior deducimos que el perfil del paciente que sufre estreimiento crnico
es el de una mujer, mayor de 70 aos, con un elevado grado de inmovilidad asociado a
una pluripatologa tratada con 6 o ms medicamentos diarios, con una dieta pobre en
fibra y un ligero grado de deshidratacin.
Se han identificado 5 factores de riesgo significativo de sufrir estreimiento:
Ser mujer.

Edad avanzada.

Defecar en cualquier momento del da (falta de un reflejo condicionado).

No obedecer a la necesidad de defecar si no se est en casa.
Comer fuera de casa dos o ms veces al da5.

Adems, se ha elaborado un perfil del sujeto protegido frente al estreimiento:

Hombre.

Activo y que practica deporte con regularidad.

Come casi siempre en casa.

Suele defecar por la maana.

Si siente deseos de defecar fuera de su casa, no se resiste.

Ingiere fruta dos o ms veces al da, come legumbres dos o ms veces a la semana y
bebe ms de cuatro vasos de agua al da.
No se han hallado diferencias en cuanto al consumo de alcohol o de tabaco5.

CLASIFICACIN: PRIMARIO O IDIOPTICO, SECUNDARIO

El estreimiento supone una alteracin del hbito intestinal, funcin corporal que engloba
diferentes componentes (frecuencia defecatoria, consistencia de las heces, esfuerzo defecatorio, satisfaccin postevacuacin, tamao de las heces) y su percepcin est influida
por factores culturales, psicolgicos y dietticos.
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Figura 1. Escala de
Bristol.

Tradicionalmente se define el estreimiento como la disminucin de la frecuencia defecatoria en un nmero menor a 3 veces por semana y que va acompaado de un aumento
en la densidad y formacin de las heces, segn se refleja en la figura 1 (escala de Bristol)6.
El estreimiento es un sntoma complejo, no slo en su expresividad clnica (subjetiva) y
en sus formas etiolgicas, sino tambin en sus mecanismos fisiopatolgicos, consecuencia de la complejidad del proceso normal de la defecacin.
Esta funcin corporal depende de la adecuada coordinacin de dos funciones:
La funcin motora del colon, responsable de la preparacin del contenido fecal y de su
progresin hacia el recto.
La funcin sensitivo-motora recto anal encargada de la expulsin de las heces al exterior en el momento socialmente adecuado.
En consecuencia, el estreimiento puede producirse por alteracin de la funcin motora
del colon (alteracin del tiempo de trnsito), por alteraciones en la fase de la evacuacin
o por ambas.
Aunque tradicionalmente se defina el estreimiento como una disminucin en la frecuencia de las deposiciones ( 3/semana), la evidencia muestra que el tipo o consistencia
de las heces y/o la dificultad para su expulsin son las variables que mejor definen el hbito intestinal y que mejor orientan el abordaje teraputico.
La presencia de heces del tipo 1 y 2 (heces de pequeo volumen y secas) suele asociarse
a tiempos de trnsito colnico largos y dificultad expulsiva.
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Existe gran solapamiento con el sndrome del intestino irritable, diagnstico que hay que
considerar si el dolor abdominal es un sntoma predominante en el cuadro clnico del
paciente.
El ritmo en las evacuaciones vara de una persona a otra. Mientras algunos tienen necesidad de evacuar varias veces al da, otros lo hacen solamente dos o tres veces por semana.
nicamente hablaremos de estreimiento cuando, adems de evacuaciones poco frecuentes, se presentan heces duras acompaadas de molestias como distensin abdominal, dolor al defecar, meteorismo, mal aliento, etc.
Como la velocidad de vaciamiento del tracto gastrointestinal depende, en parte, de la
cantidad de materia indigerible contenida en la dieta, cuanto mayor es sta, ms rpidamente llega al recto la materia fecal.
Durante el recorrido que efecta el material digestivo se efecta un intercambio constante
de electrolitos y de agua. Los retrasos en la defecacin comportan una absorcin mayor
de agua y, por tanto, un endurecimiento de las heces.
Si clasificamos el estreimiento en funcin de su duracin, tenemos:
A) Agudo u ocasional:
Duracin 6 semanas.
Ante situacin temporal de estrs o consecuencia de un viaje.
B) Crnico:
Cuando se prolonga durante al menos 12 semanas, sin necesidad de que sean consecutivas, durante al menos los seis meses anteriores.
En el estreimiento crnico se diferencian dos subtipos segn su origen fisiopatolgico:
1. Estreimiento crnico secundario:
a) Secundario a causas estructurales colnicas y rectales.
b) Secundario a enfermedades sistmicas.
c) Secundario a la administracin de distintos frmacos (Iatrognico).
Es aquel que est ocasionado o favorecido por distintos problemas orgnicos (tabla 4) y,
por lo tanto, para su manejo teraputico deberemos comenzar por tratar la enfermedad
o patologa causante.
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Tabla 4. Causas de estreimiento secundario

LESIONES TRACTO GASTROINTESTINAL

TRASTORNOS INICOS

Cncer colorrectal

Hipocaliemia

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Hipercalcemia

Vlvulo

Hipermagnesemia

Isquemias
Lesiones anorrectales
Agangliosis o Enfermedad de Hirschsprung
ENFERMEDADES NEUROLGICAS

ENFERMEDADES METABLICAS

Parkinson

Porfiria

Esclerosis mltiple

Uremia

Enfermedad cerebrovascular

Amiloidosis

Lesin cordones espinales

ENFERMEDADES PSIQUITRICAS

ENFERMEDADES ENDOCRINAS

Anorexia nerviosa

Diabetes mellitus 2

Depresin

Hipotiroidismo
Hiperparatiroidismo
Panhipopituitarismo
Enfermedad de Addison
Feocromocitoma
MIOPATAS

No obstante, una vez bien valorado el paciente y descartados los sntomas de alarma al
respecto (ver apartado de evaluacin inicial), el farmacutico puede ofrecer algn medicamento que utilizado de forma ocasional pueda aliviar al paciente hasta resolver la situacin o que alivie al individuo hasta que ste acuda a su mdico y poder as solucionar
la causa.
2. Estreimiento crnico funcional (ECF) o primario:
Solo se hablar de estreimiento crnico funcional cuando se hayan descartado todas
las probables patologas secundarias orgnicas que puedan provocarlo y que cumpla con
los criterios de Roma III establecidos para el estreimiento funcional7-9.
Ante un estreimiento crnico, con sintomatologa estable y ausencia de seales de
alarma, probablemente se trate de una forma funcional o primaria.
En estos casos la situacin normalmente se aborda con la correccin de los posibles
comportamientos inadecuados y con un aumento del consumo de lquidos por va oral y
de fibra alimentaria durante un par de semanas.
En la mayor parte de los casos este tipo de intervenciones resuelve la situacin, debindose mantener en el futuro para evitar la reaparicin del estreimiento.
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Cuando no es posible reconocer un origen claro se habla de estreimiento primario.

En otros casos, en cambio, el estreimiento est relacionado con una enfermedad coexistente que afecta al aparato digestivo o a cualquier otro aparato, o con un tratamiento
farmacolgico (los denominados estreimientos secundarios).
En estos casos el objetivo es afrontar, si es posible, la patologa o la situacin que subyace.
Si la causa es un tratamiento farmacolgico (tabla 5) se optar, si es posible, por una alternativa que no presente este efecto colateral, o se apoyar al paciente con un tratamiento adecuado que acte en el trnsito intestinal o en la fase de expulsin (estmulo
localizado en la zona rectal).
El estreimiento crnico funcional (ECF) puede dividirse, desde el punto de vista fisiopatolgico, y segn los criterios de Roma III, en tres grandes grupos:
A) Estreimiento con trnsito intestinal normal (~59% de los casos).
B) Estreimiento con trnsito intestinal lento: enlentecimiento del trnsito colnico, o
inercia colnica (~13% de los casos).
C) Estreimiento relacionado con la evacuacin rectal: disinergia de la defecacin, tambin llamada disinergia del suelo plvico o estreimiento crnico funcional por dificultad del vaciamiento rectal (~25% de los casos).
El 3% restante correspondera a combinacin de varias causas.
A) Estreimiento con trnsito intestinal normal
Es la forma ms comn de estreimiento (3/5 partes de todos los casos que se ven en
las consultas mdicas). Es por esto por lo que tambin se le denomina estreimiento
funcional.
En estos casos, el trnsito de las heces por el colon es absolutamente normal y el estreimiento tiene que ver ms con la percepcin del paciente (dificultad de defecacin y/o
heces duras) que con un cuadro clnico real de estreimiento, aunque los pacientes refieren sntomas que cumplen los criterios de consenso de estreimiento y adems pueden experimentar hinchazn y disconfort o dolor abdominal que en ocasiones cumplen
criterios de sndrome de intestino irritable.
Est relacionado con cambios en la rutina diaria (viajes, modificacin de los hbitos sociales, baja ingesta de fibra en la dieta, etc.).
Suele resolverse con una dieta rica en fibra junto con un ejercicio fsico moderado y al
tratamiento con suplementos de fibra y laxantes.
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B) Estreimiento por trnsito intestinal lento

En el que el tiempo que tarda el material intestinal en recorrer el colon es ms lento de
lo normal.
Los pacientes con estreimiento por alteracin de los movimientos del colon presentan
un trnsito de las heces enlentecido, fundamentalmente en el colon derecho, transverso
y descendente.
La fisiopatologa de esta alteracin no se conoce con exactitud y posiblemente estn implicados diversos mecanismos.
En los estudios que analizan la actividad motora colnica en este grupo de pacientes, se
ha observado una reduccin significativa del nmero y la duracin diaria de las contracciones propagadas de elevada amplitud.
Esta actividad es la responsable del transporte a larga distancia del material fecal en el
colon.
Asimismo, estos pacientes no muestran aumento de la actividad motora colnica tras
las comidas o tras la administracin de estimulantes farmacolgicos como el bisacodilo.
Este tipo de estreimiento es relativamente comn en mujeres jvenes con movimientos
intestinales infrecuentes (menos de 1 vez por semana).
En las mujeres con un retraso mnimo en el trnsito de las heces en el colon, los factores
culturales y dietticos tienen gran influencia sobre la sintomatologa.
En estas pacientes, una dieta rica en fibra, que aumente el volumen de las heces, hace
disminuir la duracin del trnsito en el colon, consiguindose as un alivio en el estreimiento y en la percepcin subjetiva del mismo.
Cuando el trnsito en el colon es ms lento, la mejora que se consigue incrementando
el contenido en fibra de la dieta es mucho menor; y la respuesta al tratamiento con laxantes dista de ser ptima.
Estos pacientes tienen menos contracciones peristlticas de gran amplitud despus de
las comidas. Este tipo de ondas peristlticas de gran amplitud son ms comunes tras la
ingesta de alimentos, siendo las responsables en gran medida del trnsito de las heces
a travs del colon.
La inercia del colon se caracteriza por la falta de actividad motora despus de las comidas; as como la ausencia de respuesta al bisacodilo, medicamentos colinrgicos o anticolinestersicos (vg. neostigmina).
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Estos pacientes, a menudo, no tienen sensacin defecatoria y pueden asociar hinchazn

y disconfort abdominal. Frecuentemente empeoran con fibra y precisan dosis altas y/o
combinaciones de laxantes de diferentes mecanismos de accin para conseguir el efecto
deseado.
La enfermedad de Hirschsprung es una forma extrema de estreimiento debido al lento
trnsito intestinal. Los pacientes con esta enfermedad carecen casi por completo de clulas ganglionares en la parte distal del intestino.
Esta enfermedad es consecuencia de un defecto durante el desarrollo embrionario por
el cual se interrumpe la migracin de las clulas de la cresta neural a travs del intestino.
Algunos pacientes manifiestan sus sntomas en la infancia o pubertad, pero en algunos
casos, cuando solo un segmento corto del colon est involucrado, los sntomas pueden
comenzar a hacerse evidentes a edades relativamente avanzadas.
Trnsito intestinal lento: condiciones que requieren consultar con el mdico:

Seales de alarma:
Presencia de sangre en las heces.
Presencia de tenesmo (sensacin de tener la necesidad de defecar sin llegar a conseguirlo).
Dolor abdominal importante.
Alternancia de das de estreimiento y das de diarrea.
Empeoramiento reciente de un preexistente estreimiento estable o variaciones del
habitual modo de defecar.
Copresencia de prdida de peso injustificada, fiebre persistente, nusea, vmito o anorexia, anemia, astenia pronunciada, palidez cutnea, cabellos frgiles, poliuria y polidipsia.
Causas de estreimiento funcional en el adulto:
Dieta de bajo residuo, trastornos de la motilidad (desaceleracin del tiempo de trnsito,
defecacin obstruida, sndrome del intestino irritable (SII), vida sedentaria.
Causas orgnicas: problemas anorrectales (fisuras, hemorroides trombosadas), estenosis clicas (peridiverticulitis, isqumicas, postactnicas), lesiones tumorales obstructivas, megarrecto idioptico.
Causas endocrinas y metablicas: diabetes, hipercalcemia, hiperparatiroidismo, hipopotasemia, hipotiroidismo, embarazo, uremia.
Causas neurolgicas: eventos cerebrovasculares, esclerosis mltiple, enfermedad de
Parkinson, enfermedad de Hirschsprung, tumores de las cuerdas vocales.
Patologas de la musculatura lisa y del conectivo: amiloidosis y esclerodermia.
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 Causas psicgenas: ansiedad, depresin y somatizaciones.

Frmacos (tabla 5).
C) Estreimiento por problemas relacionados con la evacuacin rectal
Es el estreimiento debido a una incoordinacin en la motilidad recto-anal por el cual se
produce: o un dficit de la propulsin rectal necesaria para que salgan las heces a travs
del canal anal o una insuficiente relajacin del suelo de la pelvis y del esfnter anal durante el intento de evacuacin. Ambos fenmenos pueden coincidir en un mismo individuo.
La obstruccin funcional de salida puede ser debida a la contraccin del esfnter anal
externo y de los msculos del suelo de la pelvis durante el intento de defecar, lo que se
traduce en un cierre del canal anal y en una agudizacin del ngulo ano-rectal que contribuye a dificultar la defecacin.
Probablemente esta descoordinacin del mecanismo de contraccin-relajacin se deba
ms a una anomala del aprendizaje que a un trastorno motor o neurolgico.
En otros casos, la obstruccin de la salida de la pelvis se debe a una alteracin del reflejo
recto-anal inhibitorio (RRAI). En condiciones normales, tras la distensin rectal se produce la relajacin del esfnter anal interno.
En la enfermedad de Hirschsprung y en algunos pacientes con estreimiento este reflejo
se encuentra alterado.
Aunque tampoco existen sntomas especficos, los pacientes afectos refieren, de forma
genrica, sntomas relacionados con la dificultad de expulsin de las heces, como esfuerzo excesivo, evacuacin manual del recto, utilizacin de compresin abdominal, de
Tabla 5. Algunos frmacos causantes de estreimiento
Analgsicos (opioides, AINE)

Antitusgenos con codena

Antagonistas de los receptores de la serotonina, 5HT3

Betabloqueantes

Anticidos con calcio o aluminio

Calcio

Anticolinrgicos

Antagonistas del calcio

Antihistamnicos

Clonidina

Antidepresivos tricclicos

Colestiramina

Antidiarreicos

Anticonceptivos orales

Antiepilpticos

Diurticos (furosemida, hidroclorotiazida)

Antiparkinsonianos, antiespsticos, antiespsticos gnito-urinarios

Hierro

Antipsicticos (fenotiaznicos)

IMAO y otros

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los glteos o vaginal para facilitar la expulsin, y cambios de postura para ayudarse en
la defecacin.
Otras denominaciones para referirse a los desrdenes relacionados con la defecacin
son:
1. Anismus (insuficiencia de la relajacin de los msculos del suelo plvico durante el
intento de la defecacin).
2. Disinergia del suelo plvico.
3. Contraccin paradjica del suelo plvico.
4. Obstruccin rectosigmoide funcional.
5. Sndrome espstico del suelo plvico, y algunos otros.
El estreimiento de este tipo est relacionado, aunque no es la causa ms comn, con
haber sufrido abusos sexuales durante la edad infantil.
Otras causas tienen que ver con anormalidades estructurales y existe un grupo de pacientes estreidos que presentan una percepcin rectal anmala, es decir que no notan
la llegada de heces al recto y no sienten el deseo de defecar.
En algunos de ellos, se observa un aumento de la distensibilidad rectal y megarrecto y
habitualmente son pacientes que por condicionamientos personales o sociales han inhibido de forma continuada el deseo defecatorio.

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