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El cncer es un problema global de salud pblica. Actualmente sabemos que puede prevenirse y ser
tratado, muchas veces con resultados curativos. Da a da la atencin de pacientes oncolgicos es
llevada a cabo por profesionales de la salud provenientes de diversas reas y su trabajo es la conjuncin de su compromiso, su dedicacin y la interaccin entre servicios.Nuestro pas cuenta con
instituciones de altsimo prestigio y los estndares de desempeo son motivo de orgullo para todos
nosotros.
La capacitacin del recurso humano en enfermera es una necesidad y una conviccin para quienes
comprendemos que la enfermera oncolgica se ubica en la primera lnea de cuidados y que su desempeo va de la mano del conocimiento, el desarrollo de habilidades y la vocacin de servicio.
El Instituto Nacional del Cncer crea un marco donde se promueve la capacitacin profesional,
acercando cursos y material didctico para enfermeros de todo el pas. As mismo, convoca a instituciones lderes en asistencia y docencia en oncologa para la elaboracin de un curso de actualizacin
terico-prctico.
Este manual tiene por objeto acompaar el desarrollo del curso y fortalecer los fundamentos tericos
en los que se basa la prctica diaria de la Enfermera especializada en Oncologa.
Dr. Juan Manzur
Ministro de Salud de la Nacin
INDICE
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MDULO I
Introduccin a la oncologa. Breve historia del cncer. Definiciones. Autora: Dra. Natalia Gandur
12 Pilares del tratmiento del cncer: ciruga, quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia. Anticuerpos monoclonales. Autoras: Lic.
Constanza Celano y Lic. Silvina Estrada
31 MDULO II
32 Flebitis. Autor: Lic. Jos Molina. Colaboracin: Lic. Claudia Oliver
32 Extravasacin. Autor: Lic. Jos Molina
33 Mucositis. Autor: Lic. Jos Molina
33 Fiebre y Neutropenia. Autor: Lic. Jos Molina
34 Paciente pancitopnico. Autor: Lic. Jos Molina
37 Catteres venosos centrales. Autoras: Lic. Constanza Celano y Lic. Silvina Estrada
41 Trasplantes de mdula sea. Autor: Lic. Nelson Kohen
44 Cuidados de enfermera en trasplante de mdula sea. Autoras: Lic. Mara C. Chambi, Lic. Patricia Gange y Lic. Olinda Gonzle
45 Urgencias en oncologa. Autor: Lic. Nelson Kohen
49 MDULO III
Autoras: Lic. Silvia Aibar, Lic. Gladys Grance, Lic. Marta Junin, Lic. Mara Gabriela Nez, Lic. Mara Troncoso
50 Cuidados paliativos
52 Aspectos psicosociales espirituales
56 Comunicacin con el paciente y la familia
59 Control de sntomas
63 Tratamiento del dolor crnico de origen oncolgico
68 El final de vida. Etapa de agona. Dilemas ticos
Mdulo I
MDULO I
Datos y cifras
El cncer es la segunda causa de mortalidad a nivel mundial; se le atribuyen 7,6 millones de defunciones ocurridas
en 2008 (aproximadamente, un 13% del total), segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
El consumo de tabaco es un importante factor de riesgo
de contraer cncer. El consumo nocivo de alcohol, la mala
alimentacin y la inactividad fsica son otros factores de
riesgo importantes.
Ciertas infecciones causan hasta un 20% de las muertes por
cncer en los pases de ingresos bajos y medianos, y un 9%
en los pases de ingresos altos.
Ms del 30% de las defunciones por cncer son prevenibles.
El cncer comienza con una modificacin en una sola clula, que puede haber sido iniciada por agentes externos o
por factores genticos heredados.
Se prev que las muertes por cncer en todo el mundo seguirn aumentando y pasarn de los 11 millones en 2030.
Algunas definiciones
Neoplasias
Segn la definicin de Barbacci: Los tumores o neoplasias
son proliferaciones anormales de los tejidos que se inician de
manera aparentemente espontnea (no se conoce la causa),
de crecimiento progresivo, sin capacidad de llegar a un lmite
definido, carente de finalidad y regulado por leyes propias
ms o menos independientes del organismo.
Las tres caractersticas principales de los tumores son:
1) Forman una masa anormal de clulas.
2) Poseen crecimiento independiente, excesivo y sin control.
3) Tienen la capacidad de sobrevivir incluso despus de desaparecer la causa que lo provoc.
En las neoplasias es muy importante tener en cuenta que se
pierden las capacidades de respuesta a los controles normales del crecimiento, ya que las clulas tumorales continan
Definicin de cncer
El trmino cncer es genrico y designa un amplio grupo
de enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del
cuerpo. El cncer: es un crecimiento tisular producido por la
proliferacin continua de clulas anormales con capacidad de
invasin y destruccin de otros tejidos.
El cncer, que puede originarse a partir de cualquier tipo de
clula en cualquier tejido corporal, no es una enfermedad
nica, sino un conjunto de enfermedades que se clasifican en
funcin del tejido y de la clula de origen.
Existen cientos de formas distintas, siendo tres los principales subtipos: los sarcomas, que proceden del tejido conectivo
como huesos, cartlagos, nervios, vasos sanguneos, msculos
y tejido adiposo. Los carcinomas, que proceden de tejidos epiteliales como la piel o los epitelios que tapizan las cavidades y
rganos corporales, y de los tejidos glandulares de la mama y
de la prstata. Los carcinomas incluyen algunos de los cnceres ms frecuentes. Los de estructura similar a la piel se denominan carcinomas de clulas escamosas. Los que tienen una
estructura glandular se denominan adenocarcinomas. En el
tercer subtipo se encuentran las leucemias y los linfomas, que
incluyen los cnceres de los tejidos formadores de las clulas
sanguneas. Producen inflamacin de los ganglios linfticos,
invasin del bazo y de la mdula sea, y sobreproduccin de
clulas blancas inmaduras.
Mdulo I
35%
30%
10%
3%
7%
4%
2%
3%
1%
1%
Sitio de cncer
Hgado
Hgado
Sarcoma de Kaposi
Linfoma T del adulto
Cuello uterino y orofaringe
Linfoma de Burkitt, nasofaringe,
Enfermedad de Hodgkin
Cole, P. and Rodu, B.: Cancer: Principles & Practice of Oncology, 6 ed. 2001,
pp. 241-252.
Carcingeno
Cncer
Barcos demolicin,
etc.
Asbestos (amianto)
Pulmn, pleura
Pegamentos
Benzeno
Leucemia
Pesticidas
Arsnico
Pulmn, piel,
hgado
Refinera mineral,
manufactura
Nquel, cromo
Pleura, fosas
nasales
Manufactura de
muebles
Polvo de madera
Fosas nasales
Productos del
petrleo
Hidrocarburos
policclicos
Pulmn
Manufactura de
caucho
Aminas aromticas
Vejiga
Radium
Radium
Pulmn, hueso
Trabajadores
externos
Luz ultravioleta
Piel
Costanza, M. E. et al.: ACS Textbook of Clinical Oncology, 5 ed. 2001, pp. 55-74
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Mdulo I
Cncer hereditario
Con respecto al cncer, desde hace muchos aos se haba
planteado la probabilidad de que algunos de ellos, por el hecho de reiterarse en varios miembros de una misma familia,
a lo largo de varias generaciones, presentaran un carcter
hereditario. Gracias al desarrollo alcanzado en el campo de
la Gentica Molecular, hoy se han comprobado una serie no
despreciable de genes directamente involucrados en el desarrollo de diferentes tumores malignos hereditarios. La predisposicin gentica al cncer implica que un gran nmero
de personas tengan un riesgo mayor a consecuencia de su
historia familiar y/o personal.
El 5% de todas las neoplasias humanas son de carcter hereditario y en su mayora siguen un modelo de herencia aparentemente dominante.
Los cnceres hereditarios tienen caractersticas propias y las
ms relevantes son las siguientes:
Carcinognesis
Para que una clula normal cambie su fenotipo y se convierta
en una clula neoplsica, se requieren varias mutaciones en
varios genes, y eso ocurre a travs de mucho tiempo, a veces
de aos, de estar expuesto a un agente carcinogentico.
El cncer comienza en una clula, es decir que es de origen
monoclonal. Esa clula alterada escapa a los controles que
anteriormente habamos mencionado y se vuelve anrquica, iniciando una generacin de ms clulas anrquicas,
que, a su vez, pueden inducir a cambios similares en las clulas
vecinas.
Pero no slo afectan a la clula las mutaciones inducidas por
los carcingenos sino que, a lo largo de cada divisin celular
(recordemos que pueden llegar a 50 divisiones), se producen
errores espontneos en cada duplicacin y los mismos se van
acumulando constituyendo un factor intrnseco de riesgo; aqu
vale la pena sealar que los radicales libres son productos normales del metabolismo celular, pero un exceso de los mismos
puede acarrear efectos genotxicos, por lo cual toma vigencia
el valor de los suplementos dietarios con antioxidantes.
La cascada metastsica
Las clulas neoplsicas tienen incrementado su metabolismo
y, por ende, requieren de mayor aporte de oxgeno; en las
mismas existen genes que codifican factores que estimulan la
angiognesis tumoral, que es el primer requisito necesario
para iniciar la cascada metastsica.
Lo fundamental de esta etapa de progresin es comprender
las dificultades que debe superar la clula maligna para colonizar en un lugar distante de su sitio de origen. Baste saber
que slo una clula de entre diez mil que logre introducirse
al torrente sanguneo o linftico podr asentarse para desarrollar un foco metasttico, para lo cual:
La clula maligna debe desprenderse de sus vecinas y navegar por el espacio intercelular y atravesar la membrana
basal (degradacin de matrices).
Debe introducirse al vaso sanguneo o linftico (migracin
celular).
Debe sobrevivir al ataque de la respuesta inmune (respuesta inmune).
Debe atravesar nuevamente la pared vascular y anidar
en otro tejido que muchas veces no comparte su estirpe
(colonizacin metastsica).
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Mdulo I
Estrategias de tratamiento
Tratamiento del paciente con cncer
De la enfermedad local
Ciruga
Radioterapia
De la enfermedad sistmica
Quimioterapia
Hormonoterapia
Inmunoterapia
Tratamiento con ciruga
Tratamiento definitivo del tumor primario complementado o no con otras terapias adyuvantes (radioterapia
RDT o quimioterapia QMT).
Para reducir masa tumoral (ej. cncer de ovario).
Ciruga de las metstasis con intento curativo (ej.: metstasis pulmonares en sarcoma o metstasis hepticas por
cncer de colon).
En emergencias oncolgicas (obstruccin intestinal, hemorragia, etc.).
Para paliacin.
Reconstruccin.
Tratamiento con radioterapia (RDT)
La radiacin ionizante (RI) es energa suficientemente
fuerte como para remover un electrn orbitario de un
tomo, basado en el empleo de radiaciones ionizantes
(rayos X o radiactividad, la que incluye los rayos gamma
y las partculas alfa).
Esto genera una energa que produce dao tisular (ADN
1-2 cadenas, R. Libres).
Tratamiento con quimioterapia (QMT)
Cmo acta la quimioterapia?
Impidiendo el crecimiento de la clula cancerosa.
Impidiendo que las clulas cancerosas se alimenten de nutrientes.
Quimioterapia en combinacin:
La mayora se tratan con combinacin.
Cada agente debe tener un mecanismo de accin diferente.
7. Diagnstico y estadificacin
Autor: Lic. Nelson Kohen.
El proceso diagnstico del cncer implica un trabajo multidisciplinario en el cual intervienen mdicos, enfermeros y tcnicos.
Una vez hecho el diagnstico, el tratamiento depende
de la histologa y de la extensin de la enfermedad. En la
actualidad,para efectuar el diagnstico se requiere conocer la
histologa, el grado tumoral, la inmunohistoqumica y el estadio. Esto ha permitido eldesarrollo de planes de tratamiento
que han mejorado las tasas de supervivencia y en algunos
casos la curacin
Diagnstico
Historia clnica y examen fsico
La historia clnica, el examen fsico, los signos y sntomas actuales aportan una importantsima informacin para el diagnstico y para la planificacin de los cuidados y del tratamiento.
El examen fsico de enfermera es una valoracin sistemtica
cfalo-caudal de los principales sistemas corporales.
Proceso diagnstico
El proceso diagnstico se inicia con la determinacin de la
causa de los sntomas. Para esto se pueden utilizar mltiples
procedimientos, adecuados a cada caso en particular; inicialmente se emplean los procedimientos menos invasivos, progresando en la complejidad de los mismos.
Despus de establecer la presencia de un tumor, pueden realizarse ms estudios para determinar el estadio.
Estudios radiolgicos
Se comienza a estudiar al paciente, segn cada caso, con una
simple placa de trax, mamografas, radiografa simple de abdomen. En algunos casos se pueden incluir estudios radiogrficos contrastados del tracto gastrointestinal.
La tomografa axial computada (TAC) combina las imgenes
radiolgicas con la tecnologa de las computadoras y muestra
cortes transversales mltiples de las estructuras internas. Estas
imgenes se basan en la diferencia de densidad de los tejidos;
en ocasiones se utilizan contrastes yodados para obtener imgenes ms ntidas y detalladas.
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Mdulo I
Ecografa
Marcadores tumorales
Los marcadores son hormonas, enzimas o antgenos producidas por las clulas cancerosas. Estos elementos pueden
identificarse mediante pruebas de laboratorio o anticuerpos
monoclonales.
El primer marcador conocido fue la protena de Bence-Jones,
presente en el mieloma mltiple. Otros marcadores son la gonadotrofina corinica humana y la alfa-feto protena producidas por tumores de clulas germinales.
La sensibilidad y especificidad de los marcadores determinan
su utilidad en el diagnstico. El marcador ms sensible es
aquel que siempre se identificar en presencia de un tumor.
El ms especfico nunca ser positivo si no hay enfermedad.
La sensibilidad y especificidad varan; por ejemplo, el CA 15-3
es un antgeno del tejido mamario, es de baja sensibilidad en
las primeras etapas pero sirve para identificar diseminacin y
metstasis.
El antgeno carcinoembrionario conocido como CEA es un
antgeno identificado en el cncer colorrectal, pulmonar y
mamario. Luego se agreg un segundo marcador, el CA 72-4,
que produce una prueba ms sensible y es til para la deteccin del carcinoma colorrectal, gstrico y de ovario.
El antgeno prosttico especfico (PSA) se usa en la deteccin
del cncer de prstata, aunque los niveles pueden estar elevados en la enfermedad prosttica benigna; esto conlleva a un
estudio ms detallado del paciente.
Centellograma
Para este estudio se inyecta al paciente con radioistopos y se
rastrean en los tejidos con los cuales tiene afinidad. Las concentraciones de los radioistopos en puntos focales indican
una mayor actividad celular; esto puede deberse a una enfermedad no oncolgica, a una infeccin o, bien, a un tumor.
Este procedimiento muchas veces se utiliza para detectar metstasis seas.
Radioinmunoconjugados
Se usan para detectar y evaluar varios tumores, como los colorrectales, en cabeza y cuello, mama, ovario, linfomas y melanomas. Se han identificado anticuerpos contra distintos tipos de
carcinomas que se marcan con un radioistopo y se administran
al paciente para ayudar a la estadificacin de la enfermedad.
Los anticuerpos se fijan a los lugares donde hay tumores y la
centellografa ayuda a identificar a los que estn ocultos.
Endoscopia
Es til para
CEA
Seguimiento y tratamiento
PSA
Tamizaje de cncer de
prstata cuando se combina
con examen rectal, monitorear
respuesta y recurrencia
GCH
AFP
CA-125
Monitorear respuesta al
tratamiento
CA-15-3
Monitorear la recurrencia
CA-19-9
Monitorear la respuesta al
tratamiento
CA-72.4
Detectar la enfermedad
primaria y monitorear la
evolucin del tratamiento
Estudios de laboratorio
CA-242
Cncer de pncreas
Graduacin
La graduacin es el sistema de clasificacin de las clulas de
acuerdo con la diferenciacin celular, esto quiere decir: comparar el grado de semejanza con las clulas normales en estructura, funcionamiento y madurez.
Las clulas pueden obtenerse mediante examen citolgico,
biopsias o reseccin quirrgica de una masa sospechosa.
Citologa
Consiste en el examen de clulas obtenidas mediante una tcnica de raspado como al PAP, puncin y obtencin de lquidos
corporales como aspiracin por toracocentesis, paracentesis o
puncin lumbar o mtodos de lavado como el BAL.
GRADO
DIFERENCIACIN
No puede valorarse
Bien diferenciado.
II
Moderadamente
diferenciado.
III
Mal diferenciado.
IV
Indiferenciado.
No se asemejan al
tejido normal.
Biopsia
Son porciones de tejido obtenidas mediante procedimientos
quirrgicos; stos pueden ser a cielo abierto o bien mediante
endoscopias o puncin con aguja abierta. En el caso de la
biopsia de mdula sea se realiza por puncin y aspirado con
una aguja especial.
Algunas tomas de muestra se pueden realizar por puncin
guiada por tomografa.
ESTADIO
Estadificacin
Una vez confirmado el diagnstico histopatolgico de cncer,
sigue la etapa de estadificacin. ste es un sistema de clasificacin basado en la extensin anatmica aparente del carcinoma; un sistema universal de estadificacin permite comparar
los tipos de cncer de origen celular similar. Esta clasificacin
ayuda a determinar el plan de tratamiento y el pronstico
para cada paciente., evaluar y comparar resultados de los tratamientos en forma multicntrica.
La UICC desarroll un sistema de clasificacin de los tumores
adoptado posteriormente por el American Joint Committee
on Cancer (AJCC). Este sistema es el TNM y est basado en la
valoracin de 3 componentes bsicos: el TAMAO del tumor
primario (T), la ausencia o presencia de GANGLIOS o NDULOS LINFTICOS REGIONALES (N) y la ausencia o presencia de
METSTASIS A DISTANCIA (M).
La informacin proveniente de la clasificacin TNM se combina para definir el estadio del tumor. El estadio se determina
antes de comenzar el tratamiento y es fundamental para la
toma de decisiones. El estadio cambia con frecuencia despus
de una ciruga, cuando el estudio patolgico determina con
mayor precisin el tamao del tumor y la extensin ganglionar. El estadio determinado antes del tratamiento se conoce
como estadio clnico (cTNM), y cuando se modifica despus de
la ciruga se denomina estadio patolgico (pTNM).
En algunos tipos de cncer se realiz un ajuste respecto a la
clasificacin TNM; tal es el caso de los tumores del SNC, donde
los indicadores ms importantes son el comportamiento biolgico o la tasa de crecimiento, la localizacin y el tamao del
tumor; por consiguiente, toma en consideracin el grado (G)
y el tamao y ubicacin del tumor (T).
DEFINICIN/CLULAS
DEFINICIN
Tumor
Primario
TX
T0
Tis
Carcinoma in situ.
T1 a T4
Metstasis
ganglionar
NX
N0
N1 a N3
Metstasis
MX
M0
M1
Diseminacin a distancia de la
enfermedad.
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Mdulo I
La valoracin del paciente oncolgico permite a los enfermeros saber y ubicarse dentro de qu contexto social, cognitivo
y de salud se encuentra cada paciente. Si bien es importante, la valoracin no debe ser muy extensa, simplemente hay
que seguir una secuencia valorativa, organizada y sistemtica.
Para esto es importante saber qu preguntar, qu mirar y qu
datos son relevantes para el tratamiento y seguimiento del
paciente.
Para simplificar el proceso de valoracin se detalla una valoracin modelo, la cual es adecuable a cada paciente y contexto.
Valoracin
Acciones
Resultado esperado
Piel y
mucosas
Turgencia
Hidratacin
Lesiones
Acc. venosos
Estado
nutricional
Nivel nutricional
Denticin
Hbitos nutricionales
Posibilidades de una
nutricin adecuada
Capacidad deglutoria
Tolerancia a las ingestas
Mantener un correcto
estado nutricional.
Eliminacin
Diuresis. Ritmo y
caractersticas.
Catarsis. Frecuencia y
caractersticas.
Higiene
Higiene corporal
Higiene bucal
Higiene y limpieza
domiciliaria.
Dolor
Intensidad
Plan analgsico
Conocimiento sobre
dosificacin
Mantener el dolor
controlado.
Aprendizaje sobre dosificacin de la medicacin.
RADIOSENSIBILIDAD
LINFOMA
LEUCEMIA
SEMINOMA
ALTA
TUMORES ORL
VESICAL
EPITELIAL
CRVIX
TRACTO DIGESTIVO
HEPATOMA
PNCREAS
RENAL
SARCOMA
MEDIA
RABDOMIOSARCOMA
BAJA
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Mdulo I
B) Quimioterapia.
Autoras: Lic. Adriana Vallejos y Lic. Mara Senz.
Objetivo
Evitar la multiplicacin de las clulas cancerosas, la invasin
a los tejidos subyacentes o el desarrollo de metstasis.
Definicin
La quimioterapia consiste en la administracin de medicamentos antineoplsicos para tratar el cncer. Es una de las cuatro
modalidades de tratamiento que ofrecen curacin, control
o paliacin; las otras tres son la ciruga, la radioterapia y la
bioterapia.
Principios de la quimioterapia
Ciclo de generacin celular
El ciclo celular es una secuencia de sucesos cuyo resultado es la
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Mdulo I
Administracin de la quimioterapia
La dosis de la quimioterapia se calcula segn la superficie corporal
(SC), tanto en nios como en adultos.
La dosis se prescribe en miligramos por metro cuadrado.
La preparacin de la medicacin debe realizarse con normas estrictas de seguridad para el operador y la solucin, con tcnica
asptica, en campanas con salida al exterior o bajo flujo laminar.
Estos medicamentos pueden administrarse por diferentes vas.
Manejo de extravasacin
La extravasacin vesicante es la fuga accidental de un medicamento que causa dolor, necrosis o formacin de escaras
en el tejido subcutneo. Las lesiones que pueden aparecer
son:
Escaras en el tejido.
Infeccin.
Dolor.
Prdida de la movilidad en una extremidad.
El deterioro tisular se relaciona con:
El potencial vesicante de la medicacin.
El tiempo de exposicin tisular.
El lugar y el dispositivo usado para la venopuncin.
La tcnica para insertar la aguja.
El tipo de respuestas tisulares del paciente.
La concentracin de la medicacin.
La lesin producida por extravasacin sera retrasada cuando
se produce 48hs. despus de la administracin de la medicacin.
La lesin por extravasacin puede ser sutil y progresiva. Los
primeros sntomas incluyen dolor o ardor en el lugar de la
venopuncin, eritema, edema y esfacelacin de la piel superficial. Puede ocurrir que la necrosis tisular se desarrolle luego de
una o cuatro semanas despus de la extravasacin.
Prevencin de la extravasacin
Conocer frmacos vesicantes antes de su administracin.
Comprobar permeabilidad y retorno venoso de la va perifrica antes, durante y despus de la medicacin.
Informar a los pacientes los sntomas que provoca una va
infiltrada para que el personal pueda detectarla tempranamente.
Identificar factores de riesgos, como venopunciones mltiples, tratamientos previos, etc.
Considerar acceso venoso central en pacientes con vas
perifricas difciles o con sensibilidad.
Verificar cuidadosamente el ritmo de goteo y el tiempo de
administracin de los citostticos.
Administrar el frmaco en un lugar seguro y tranquilo.
Observar el sitio de puncin y extremidad durante la infusin.
Observar la presencia de signos clnicos de extravasacin:
dolor, quemazn, tumefaccin, duda o ausencia del retorno sanguneo.
Elegir, en primera instancia, venas distales que permitan,
luego, utilizar venas principales.
Administrar frmacos vesicantes mediante una conexin
en Y a una perfusin de suero fisiolgico.
Al administrar ms de un frmaco, el vesicante se administrar en ltimo lugar.
Cuidados en la extravasacin
Ante una extravasacin, se deben conocer los protocolos institucionales para su manejo, contar con antdotos aprobados
para ser utilizarlos inmediatamente luego de que se produzca
o se sospeche la misma.
Detener la infusin.
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22
Mdulo I
Mucositis vaginal
Los sntomas pueden aparecer de tres a cinco das despus de
la quimioterapia.
Cuidados de enfermera
Informar al mdico cualquier anormalidad que pueda observar en la zona vaginal.
Realizar baos de asiento, segn protocolo de la institucin (con agua tibia y sal o con medicacin utilizada para
aliviar el prurito vaginal y el dolor).
Evitar colocar protectores con perfume, ropa interior de
lycra (utilizar slo de algodn).
Alteracin del gusto
Es habitual que los pacientes que reciben quimioterapia refieran un sabor metlico e inspido en los alimentos.
Cuidados de enfermera
Informar sobre la posibilidad de que aparezca este problema.
Tomar medidas para disminuir la alteracin del sabor:
mantener una buena higiene bucal, sustituir alimentos que
puedan tener sabor desagradable, ingerir alimentos fros o
templados, evitar caf, ajo, etc.
Disminuir estmulos ambientales que puedan provocar
trastornos sensoriales.
Estreimiento
Se denomina estreimiento a la alteracin en la eliminacin
de las heces con un intervalo mayor a 48 hs, que puede estar
causado por algunas quimioterapias.
Cuidados de enfermera
Ofrecer abundante lquido y alimentos no fermentables
para estimular la movilizacin gstrica.
Ofrecer alimentacin a base de fibra.
Realizar movilizacin frecuente del paciente, segn posibilidad.
Complicaciones posibles: leo paraltico, fisuras anales y
hemorroides.
Alopecia
Cuidados de enfermera
Brindar informacin, anticipada, sobre la cada del cabello.
Aconsejar el uso del pauelo, gorro o pelucas previo a la
alopecia.
Recomendar la utilizacin de cepillos con cerdas suaves.
Explicar que la alopecia es reversible.
Evitar lavar el cabello diariamente.
Cambios de la piel
Cuidados de enfermera
Realizar higiene, en lo posible con jabn hidratante.
Usar preparaciones tpicas para minimizar el prurito, como
las cremas o lociones que contienen vitaminas A, D o E.
No utilizar perfumes ni lociones corporales.
Evitar ropa de lana o pana, y la ropa muy ajustada.
Evitar la diaforesis que exacerba el prurito.
Medicacin no vesicante
Nombre genrico
Nombre comercial
Accin farmacolgica
Asparginasa
Elspar
Enzimas
Asparginasa
Signos y sntomas
Dificultad respiratoria, aumento de pulso, hipotensin, edema facial, ansiedad, enrojecimiento, urticaria; el riesgo de anafilaxia aumenta
cada administracin.
Bleomicina
Blenoxane
ATB
Carboplatino
Paraplatin
Alquilante
Bleomicina
Cisplatino
Platinol
Alquilante
Ciclofosfamida
Cytosar.u
Alquilante
Etopsido
(Vepesid)
Docetaxel
Taxotere
Antimicro-tbulo
Fludarabina
Fludara
Antimetabolito
Paclitaxel
(Taxol)
Fluoruracilo
Efudex
Antimetabolito
Docetaxel
(Taxotere)
Lumbalgia intensa
Ifofosfamida
IFEX
Alquilante
Metotrexate
Metotrexate
Antimetabolito
Mitoxantrona
Novantrone
ATB
Inhibidor de la
Topoisomerasa
Topotecn
Nombre comercial
Accin farmacolgica
Carmustina (BCNU)
BiCNU
Alquilante
Dacarbacina
DITC-Dome
Alquilante
Etopsido
VePesid
Inhibidor de la
Topoisomerasa
Estreptozocina
Zanosar
ATB
Paclitaxel
Taxol
Antimicro-tbulo
Nombre comercial
Accin farmacolgica
Dactinomicina
Actinomicina D,
Cosmegen
ATB
Daunorrubicina
Cerubidina, Daunomycin
ATB
Doxorrubicina
Adriamycin
Antraciclinas
Doxorrubicina
liposomal
Pharmorubin
Antraciclinas
Idarrubicina
Idamycin
ATB
Gemcitabina
Gemtro
Antimetabolito
Mitomicina C
Mutamycin
ATB
Vinblastina
Velban
Alcaloide de la vinca
Vincristina
Oncovin
Alcaloide de la vinca
Vinorelbina
Navelbine
Alcaloide de la vinca
C) Ciruga.
Autor: Lic. Carlos Gonzlez.
El tratamiento del cncer se basa, segn los casos, en el empleo aislado, simultneo o sucesivo de la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia, a las que en algunas ocasiones se
aaden la hormonoterapia y la inmunoterapia. La ciruga
constituye la modalidad teraputica ms frecuentemente utilizada, ya sea en forma aislada o, bien, en combinacin con
otros mtodos. Por otra parte, hoy en da se sostiene que la
ciruga es el procedimiento que ms xitos definitivos produce
en el tratamiento de los tumores.
La ciruga oncolgica desempea un papel insustituible en el
tratamiento del tumor primario y, en algunas localizaciones
metastsicas, la adecuada teraputica primaria con un definitivo tratamiento quirrgico y el manejo de otras estrategias
esenciales permiten el control del tumor y mejorar la calidad
de vida del paciente.
Gracias a los adelantos en las tcnicas quirrgicas, usualmente
ligados a nuevas tecnologas, hoy es posible minimizar el dao
que provocan diversas intervenciones. Hasta hace poco tiempo, para cualquier cirujano era impensable realizar cirugas
comunes como, por ejemplo, una histerectoma (extirpacin
del tero) o una colecistectoma (extirpacin de la vescula
biliar) sin dejar una gran cicatriz, producto de una gran incisin. Actualmente, con el empleo de mtodos laparoscpicos,
pueden evitarse tanto las grandes cicatrices como los largos
perodos posoperatorios y ciertas complicaciones en toda una
variedad de intervenciones quirrgicas.
Otras mejoras indudables, sin las cuales la ciruga no hubiera
conseguido el actual grado de desarrollo, se aprecian en las
distintas disciplinas que se le asocian: los procedimientos anestsicos actuales y las nuevas combinaciones de drogas anestsicas; las tcnicas histolgicas que permiten el inmediato examen
microscpico; los nuevos medios para visualizar el interior del
cuerpo sin lesionarlo; el perfeccionamiento del tratamiento
posoperatorio, especialmente antibitico y de cuidados inten-
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24
Mdulo I
1 - Ciruga diagnstica
Bajo esta denominacin deben considerarse todos aquellos
procedimientos quirrgicos que se utilizan para definir la naturaleza del proceso estudiado.
La biopsia o extraccin de un fragmento tisular para su anlisis histopatolgico es esencial para confirmar el diagnstico
de presuncin, obtenido mediante datos clnicos y pruebas
complementarias.
Existen varias modalidades de biopsia:
Biopsia excisional: consiste en la extirpacin completa de
la tumoracin, lo que habitualmente se hace cuando es de
pequeo tamao. Los lmites se pueden dejar marcados
por si fuese necesaria la ampliacin de mrgenes.
Biopsia incisional: consiste en la seccin de un fragmento
de tumor que debe incluir porciones profundas del mismo. Presenta algunos inconvenientes tales como la posible
siembra tumoral.
Biopsia estereotxica: son un conjunto de biopsias obtenidas y guiadas por pruebas de imagen que indican las coordenadas del espacio donde se encuentra la lesin, como,
por ejemplo, lesiones de mama no palpables que se marcan
con arpn en una mamografa. Las biopsias cerebrales suelen ser biopsias estereotxicas.
Biopsia con aguja: mediante la utilizacin de trocares adecuados pueden obtenerse muestras tisulares de diferentes
3 - Ciruga paliativa
Tiene como objetivo mejorar la calidad de vida del paciente,
sin pretender llegar a su curacin por causas diversas. Estas
intervenciones buscaran en ocasiones prolongar la vida al favorecer la accin de otros tratamientos, otras veces conservar
la vida y mejorar sus condiciones.
Dentro de este rtulo se podran incluir dos modalidades:
a) Ciruga sintomtica
La ictericia severa que acompaa a un cncer de cabeza de
pncreas o de las vas biliares puede resolverse con una ciruga descompresiva que permite reestablecer el flujo de bilis.
La oclusin o la perforacin intestinal puede manejarse
con tcnicas especficas, aunque no sea posible la extirpacin de todo el tumor.
La colocacin de derivaciones valvulares de lquido cefalo-
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Mdulo I
D) Bioterapia
Autoras: Lic. Mara C. Chambi, Lic. Patricia Gange, Lic. Olinda Gonzlez.
Es la cuarta modalidad del tratamiento del cncer. Puede
ser eficaz solo o en combinacin con ciruga, quimioterapia
y radioterapia. El tratamiento biolgico, o tratamiento modificador de la respuesta biolgica, consiste en agentes que
modifican la relacin entre el husped y el tumor, al alterar
la respuesta biolgica del husped a las clulas tumorales. Los
frmacos biolgicos afectan la respuesta husped-tumor de
tres maneras:
1 - Tienen efectos antitumorales directos.
2 - Restauran, aumentan o modulan los mecanismos del
sistema inmunitario del husped.
3 - Tienen otros efectos biolgicos como la interferencia,
con la capacidad de las clulas cancerosas para metastatizar o diferenciarse.
Interferones
Son protenas complejas naturales, existen tres tipos:
Alfa interfern.
Beta interfern.
Gamma interfern.
Los interferones son citocinas que presentan varias propiedades antivirales, antiproliferativas e inmunomoduladoras. Protegen las clulas infectadas por los virus al prevenir el ataque
de otro virus e inhiben la replicacin del ADN viral.
Los efectos antiproliferativos de los interferones no se conocen del todo. Sin embargo han demostrado su capacidad en
la sntesis del ADN y protenas de las clulas tumorales y estimulan la expresin de antgenos asociados al tumor sobre la
superficie celular tumoral, aumentando as el potencial para
una respuesta inmunitaria contra la clula tumoral.
Los interferones modulan la respuesta inmunitaria por la interaccin directa con los linfocitos y los monocitos o macrfagos.
Debido a la naturaleza proteica de los interferones, no pueden
administrarse por va oral; por lo tanto, se administran por va
intravenosa, intramuscular, subcutnea o intracavitaria.
El alfa interfern est disponible como interfern alfa-2a e
interfern alfa-2b. Es importante mencionar al paciente que
estas marcas de interferones no son intercambiables; si el paciente comienza tomando una forma de interfern, la marca
de interfern tomada no puede cambiarse, excepto si lo recomienda el mdico.
El alfa interfern a sido aprobado por la FDA para el tratamiento de la leucemia mielgena crnica, leucemia de clulas
peludas, sndrome de Kaposi, melanoma, verrugas genitales
(causadas por el papilomavirus) y el virus de la hepatitis B
y C. El alfa interfern tambin ha demostrado eficacia en el
tratamiento del carcinoma renal, linfoma, mieloma mltiple,
cncer de ovario y tumores carcinoides.
La intensidad de los efectos adversos asociados con los interferones depende de la dosis y de la va de administracin.
El efecto adverso ms frecuente es el sndrome similar al de
Interleucinas
Son una fuente de agentes biolgicos que realizan una variedad de funciones. La mayora de la interleucinas induce una
multitud produciendo activacin del sistema inmunitario o la
alteracin en la capacidad funcional de las clulas cancerosas.
El Aldesleukin, una forma recombinante para la IL-2, se ha
utilizado en el tratamiento del carcinoma renal metasttico,
melanoma metastsico avanzado, leucemia mielgena aguda
y linfoma no Hodgkin.
La IL-2 es una citocina producida por los linfocitos T que puede
estimular la proliferacin de linfocitos y activar las clulas NK.
Puede administrarse por va intravenosa en bolo, infusin continua, subcutnea e infusin peritoneal. Este frmaco puede
administrarse solo y en combinacin con frmacos quimioteraputicos.
El sndrome de goteo capilar aparece como efecto secundario,
son cambios que se producen en la permeabilidad capilar y el
tono vascular. Esto puede producir hipotensin, aumento de
peso y disminucin de la resistencia vascular sistmica; entre
otros efectos txicos, se encuentran la toxicidad renal, cardiovascular, pulmonar, gastrointestinal, supresin de la mdula
sea y cambios en la funcin cognitiva.
Anticuerpos monoclonales
Son anticuerpos e inmunoglobulinas producidas por linfocitos
B. Los anticuerpos monoclonales no conjugados se utilizan
para atacar directamente las clulas tumorales. Los anticuerpos monoclonales conjugados se adhieren a los frmacos,
como los radioistopos, toxinas, frmacos quimioterpicos y
otros biolgicos.
El objetivo de esta aproximacin es que el anticuerpo monoclonal se acerque a las clulas cancerosas para su destruccin.
Los anticuerpos monoclonales se administran por va endovenosa. Los pacientes pueden experimentar sntomas relacionados con la perfusin que incluyen fiebre, escalofros, urticarias, congestin mucosa, nuseas, diarrea y mialgias. Tambin
existe el riesgo de anafilaxia, esto se debe que la mayora de
los anticuerpos monoclonales estn producidos por linfocitos
del ratn y representan una protena extraa para el cuerpo
humano; sta puede presentarse a los 5 minutos de iniciada
la infusin y puede poner en riesgo la vida del paciente. En
ese caso, se deber suspender inmediatamente la infusin;
previamente deben ser medicados con un antihistamnico y
un analgsico adecuado. Sobre todo en las primeras dosis, la
infusin debe comenzar con un goteo ms lento e ir aumentando la infusin segn la tolerancia de cada paciente.
Efectos txicos de los anticuerpos monoclonales:
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Mdulo I
E) Hormonoterapia.
Autoras: Lic. Mara C. Chambi, Lic. Patricia Gange, Lic. Olinda Gonzlez.
Las hormonas son sustancias qumicas producidas por glndulas, como los ovarios y los testculos. Las hormonas ayudan
a algunos tipos de clulas cancerosas para crecer, como el
cncer de mama y el cncer de prstata. En otros casos, las
hormonas pueden matar las clulas cancerosas, enlentecer o
detener su crecimiento.
La terapia hormonal como tratamiento para el cncer puede
significar tomar medicamentos que interfieren con la actividad de la hormona o detienen la produccin de stas.
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Mdulo I
MDULO II
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Mdulo II
1. Flebitis.
2. Extravasacin.
La extravasacin vesicante es la fuga accidental de un medicamento que causa dolor, necrosis o formacin de escaras en
el tejido subcutneo.
Un agente vesicante puede producir una ampolla o destruccin tisular, o ambas. Un agente irritante causa dolor, endurecimiento y flebitis en el lugar de inyeccin o a lo largo de la
vena, con o sin reaccin inflamatoria.
Las lesiones que pueden aparecer como resultado de las extravasaciones son la formacin de escaras en el tejido, infeccin,
dolor y prdida de movilidad en una extremidad. El grado de
deterioro tisular se relaciona con diversos factores, incluido
el potencial vesicante del medicamento, su concentracin, la
cantidad extravasada, el tiempo de exposicin, el lugar y el
dispositivo usado para la venopuncin, la tcnica para insertar
la aguja y el tipo de respuestas tisulares del paciente.
Tambin existe lo que se denomina la extravasacin retrasada. Es aqulla en la que los sntomas ocurren 48 horas despus de administrar el frmaco.
Temas que generan controversia en el cuidado de los pacientes que reciben medicamentos quimioteraputicos:
La administracin de quimioterapia en el dorso de las manos.
El uso de la fosa antecubital para administracin de medicamentos.
Las venas ms grandes permiten la infusin ms rpida del
medicamento.
Las venas ms grandes permiten que los medicamentos
con potencial irritante lleguen a la circulacin general ms
pronto y con menos irritacin.
Las contras de este tipo de accesos:
Limita la movilidad del brazo.
La infiltracin puede requerir grandes esfuerzos de reconstruccin.
La infiltracin puede ser difcil de valorar en forma inicial.
Existe la posibilidad de fibrosis venosa, en adelante puede
ser ms difcil extraer sangre de la fosa antecubital.
3. Mucositis.
4. Fiebre y neutropenia.
Manifestaciones clnicas
Los pacientes que reciben tratamiento quimioterpico o
radioterapia, o ambos, normalmente presentan sntomas
cuatro o cinco das despus de iniciar el tratamiento, alcanzan un punto mximo alrededor del da 10, y a continuacin
presentan una lenta mejora.
Como resultado de la muerte celular debida a la quimioterapia o radioterapia, el revestimiento mucoso de la boca
pierde grosor, lo que puede dar lugar a su desprendimiento
y a enrojecimiento, inflamacin y ulceracin. Es posible que
se forme un cogulo de fibrina de tono blanco-amarillento
llamado pseudomembrana, que acaba cubriendo las lceras.
Normalmente aparece eritema perifrico. Las lceras pueden
medir desde 0,5 cm hasta ms de 4 cm.
Hay distintas escalas para medir la toxicidad. Una de ellas es
la utilizada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS),
que es la siguiente:
Grado 0 sin afectacin mucosa normal.
Grado 1 eritema, ardor, molestia. Ingesta normal.
Grado 2 eritema, lceras <1 cm. Pseudomembranas,
dolor moderado, calma con analgesia habitual, tolera
dieta blanda con dificultad.
Grado 3 mucosa desnudada, lceras > 1cm.
Pseudomembranas, cogulos sin sangrado activo, dolor
intenso. No ingiere slidos ni semislidos, bebe lquidos
con dificultad.
Grado 4 lceras extensas, mucosa desnudada, atrfica, sangrado activo grave, dolor intenso y refractario.
Nutricin parenteral total.
Definicin de fiebre
Es una situacin corporal en la que la temperatura es superior
a 37,8C cuando se mide en algn punto exterior del organismo y ms de 38C cuando se mide va recto. La temperatura
puede oscilar segn la hora del da (aumenta por la tarde y
disminuye por la maana), el sexo (durante la menstruacin
las mujeres pueden tener hasta un grado ms), la actividad
fsica, la temperatura y humedad exterior, las emociones o las
enfermedades.
La temperatura del cuerpo est regulada por el hipotlamo
(regula muchas funciones vegetativas de nuestro organismo);
es decir que el hipotlamo tiene la facultad de aumentar o
disminuir la temperatura, y lo hace mediante cuatro mecanismos:
La circulacin sangunea: la sangre que circula en los capilares externos se enfra, la que penetra en el corazn
se calienta.
El metabolismo: un aumento del metabolismo produce
calor.
La musculatura: los temblores o espasmos musculares producen calor.
La sudoracin: el sudor al evaporarse arrastra calor y enfra el organismo.
Funciones de la fiebre
La fiebre es una respuesta del organismo a las infecciones, creando una temperatura corporal no adecuada
para el desarrollo de las bacterias y virus.
Crea una temperatura ms propicia para el desarrollo de
anticuerpos, ya que los glbulos blancos aumentan al elevarse la temperatura.
Aumenta el bombeo sanguneo a la zona de infeccin,
con lo que se produce un aporte mayor de glbulos blancos que tendrn como funcin eliminar los microorganismos.
Definicin de neutropenia
Conocida tambin como granulocitopenia, es la disminucin
aguda o crnica de neutrfilos en sangre condicin anormal,
por lo general menos de 1.000/ mm3; puede predisponer a
contraer infecciones. La destruccin precoz de neutrfilos se
puede deber a:
Procesos autoinmunitarios (Lupus eritematoso, Sndrome
de Felty, etc.).
Exposicin a frmacos txicos, incluso medicamentos
inesperados.
Secuestro por el bazo.
Procesos infecciosos (en particular bacterias y subsecuente
micosis como resultado de los antibiticos administrados).
Radiaciones y otras intoxicaciones.
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Mdulo II
5. Paciente pancitopnico.
Tipo
% de leucocitos
Funcin
Neutrfilos
50 a 70
Fagocitosis, inflamacin.
Eosinfilo
1a4
Alergias.
Basfilos
0a4
Anafilaxis, alergias.
Monocitos
2a9
Macrfago
Definicin de pancitopenia
Mujeres
Ancianos
Gl. Rojos
4.4/6.0 mill.
por mm3
4.2/5.5 mill.
por mm3
Hematocrito
42/52 %
37/47 %
Hemoglobina
14/18 g/dl
12/16ng/dl
Gl. Blancos
5.000/10.000
por mm3
5.000/10.000
por mm3
5.000/10.000
por mm3
Neutrfilos
2.000 a 7.000
por mm3
2.000 a 7.000
por mm3
2.000 a 7.000
por mm3
Plaquetas
150.000 a
400.000 por
mm3
150.000 a
400.000 por
mm3
150.000 a
400.000 por
mm3
Sntomas
Los ms comunes son:
Fiebre 38.5C.
Escalofros y malestar.
Hipotensin.
Debilidad y fatiga.
lceras bucales (labios, encas y faringe).
Tos o falta de aire (disnea).
Complicaciones
Descompensacin hemodinmica.
Sepsis infeccin documentada.
Shock sptico severo.
Medidas de prevencin
Laboratorio: 2 hemocultivos perifrico y de catter si lo tuviera, laboratorio completo; RX de trax y senos paranasales ms otros procedimientos de imgenes si es necesario.
Antibioticoterapia.
Aislamiento de contacto del paciente.
Atender signos y sntomas.
Causas
La pancitopenia se debe generalmente a enfermedades que
afectan a la mdula sea, aunque la destruccin perifrica
de todas las lneas celulares sanguneas a causa de hiperesplenismo es una causa reconocida. Entre las entidades
que hacen fallar a la mdula sea se incluyen mielofibrosis,
leucemia y la forma maligna de osteoporosis.
La quimioterapia de neoplasias malignas tambin puede causar pancitopenia si el frmaco o frmacos utilizados causan
supresin de la mdula sea.
Cada vez ms, el VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana) es
en s mismo una causa de pancitopenia.
Diagnstico
El diagnstico de pancitopenia por lo general requiere una
biopsia de mdula sea con el fin de distinguir entre las
diferentes causas.
Causas de pancitopenia
1. Anemia aplsica.
2. Sndrome mielodisplsico.
3. Leucemias.
4. Leishmaniasis.
5. Deficiencia de vitamina B12.
6. Lupus eritematoso.
7. Linfomas.
8. Infecciones virales (VIH es el ms comn).
Cuidados de enfermera
1. Propsito: reducir el riesgo de infecciones en pacientes
con cncer que se internan en el hospital y se encuentran
neutropnicos o desarrollando una pancitopenia posquimioterapia.
2. Alcances: es aplicable a todo el equipo de salud que
asiste a pacientes con neutropenia.
3. Instrucciones sobre el medio ambiente:
- La internacin debe ser en habitacin individual de localizacin central, evitando las de los extremos del pasillo por
la mayor circulacin de aire y movilizacin de partculas
desde las escaleras y el ascensor.
- Las ventanas y puertas permanecern siempre cerradas.
Se tratar de evitar el encendido de aparatos de aire acondicionado con toma de aire al exterior.
- De ser posible, se recomienda colocar el filtro HEPA porttil en la habitacin (slo se utilizar en pacientes en los
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Mdulo II
5. Pacientes que porten prtesis dentarias realizarn la higiene de las mismas mediante cepillado y sumersin en solucin antisptica de Plac-Out luego de cada comida. Si la
prtesis fuera removible, slo se la colocarn para comer
y siempre se la quitarn para dormir.
6. Crioterapia: est indicada para la prevencin de mucositis en drogas de vida media corta tales como fluoracilo
en bolo, melfaln en altas dosis y etidronato. Se indicar a
los pacientes mover hielo molido en boca desde 5 minutos
previos a la administracin de la droga y durante al menos
30 minutos posteriormente.
Otra droga que produce mucositis es el metrotexato en
altas dosis, para lo cual se administra como rescate para
la prevencin LEUCOVORINA CLCICA; esta droga debe
administrarse respetando estrictamente los horarios y las
dosis. Se administra en bolo.
7. Anestsicos locales. En caso de dolor pueden administrarse buches conteniendo partes iguales de jarabe de
difenhidramina, Mylanta y lidocana jalea. En caso de no
obtener respuesta, pueden indicarse buches con 15 ml de
morfina al 2% cada 3 horas.
Alimentos y bebidas
Los pacientes neutropnicos deben recibir alimentos con baja
carga bacteriana y fngica, y evitar contaminacin con virus
y parsitos.
Las personas que preparen los alimentos debern hacerlo
con las mximas normas de higiene: lavado de manos antes
y despus de la manipulacin, preparacin sobre superficies
limpias, elementos de cocina limpios y nunca deben dejar los
alimentos preparados fuera de la heladera por ms de 2 horas.
Asimismo, no podrn preparar alimentos personas que se
encuentren cursando enfermedades del tracto digestivo, respiratorio y/o de piel.
No se permitir el ingreso de alimentos preparados por las visitas, comprados en restaurantes, supermercados ni provistos
de venta ambulatoria o por entrega a domicilio. Mientras se
encuentren internados slo podrn consumir alimentos elaborados en las instituciones. Preferentemente debern consumir alimentos cocidos.
Alimentos no permitidos
Verduras crudas
Frutas crudas
Alimentos lcteos no pasteurizados
Leche cultivada y yogures con probiticos
Quesos estacionados
Huevos crudos o semicocidos
Carnes de todo tipo inadecuadamente cocidas
Embutidos
Frutas secas y pasas
Cereales y grann sin coccin
Cualquier panificado con crema, crema pastelera y flan
Mate
Conservas caseras
Dulce casero y miel de campo
Helados artesanales
Condimentos no permitidos: pimienta, mayonesa casera
No est permitida el agua de red, cubitos de hielo, bebidas
alcohlicas, cerveza y jugos naturales exprimidos.
Se podr consumir agua mineral de marca reconocida y jugos
pasteurizados.
Las infusiones de mate cocido y t se preparan con agua hervida y se debe poner a hervir 2 minutos posteriormente dado
que pueden contener esporas de aspergillus spp.
Definicin
Un catter venoso central (CVC), es un tubo biocompatible o
instrumento de acceso vascular hecho de un material flexible
insertado dentro de una gran vena del sistema vascular y
cuya punta llega hasta la vena cava superior, justo antes de
la entrada a la aurcula derecha. Esta ubicacin es la ideal ya
que disminuye el nmero de complicaciones mecnicas, otorga mayor seguridad al medir PVC y disminuye la incidencia
de arritmias.
Criterios de seleccin
La valoracin de las necesidades reales y potenciales del
paciente permitir la eleccin del catter adecuado. ste
depender de:
El estado clnico del paciente y su enfermedad de base.
El mantenimiento posterior.
Los accesos venosos del paciente.
El tratamiento a seguir: quimioterapia, requerimiento,
transfusional, etc.
Tipo de material
El material ideal para un catter debe reunir ciertas caractersticas, como son: la biocompatibilidad, que facilite la insercin, que disminuya la posibilidad de formacin de trombos
y que sea radiopaco.
Segn el material, el catter puede ser de:
Cloruro de polivinilo (Pvc): tiene una sola luz, son rgidos y
radiopacos. Es un acceso vascular de urgencia.
Poliuretano: ms flexibles que el Pvc, generan menos riesgo de trombosis, son altamente biocompatibles, tienen
mltiples vas. Terapias a corto y mediano plazo.
Silicona o silastic: son flexibles, se insertan por venodiseccin, son poco resistentes a presiones positivas. Para tratamientos prolongados. Ej: Hickman o portal: requieren ser
heparinizados con regularidad para evitar su obstruccin
cuando estn fuera de uso, o sea, no habilitados.
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Mdulo II
Lugares de insercin
a 2 cm de la punta.
Este catter se coloca en quirfano con anestesia local en
pacientes adultos y con anestesia general en pacientes peditricos.
Antes de la colocacin requiere una preparacin de la piel,
como cualquier procedimiento quirrgico, bao con antisptico.
El rea de seleccin para este catter es el infraclavicular
(punzando la vena subclavia), en caso de que la colocacin
sea muy dificultosa, se punzar la vena yugular; la punta del
catter tiene que quedar en vena cava superior (VCS) para
poder medir PVC.
Los CVC pueden insertarse en: vena yugular interna o externa, vena baslica, vena ceflica, vena subclavia o vena safena
proximal.
Tcnicas de colocacin
Los CVC pueden colocarse por dos mtodos:
Diseccin de vena: abordaje a travs de una incisin en la
piel y del tejido celular subcutneo para la insercin directa del catter.
Puncin percutnea: venopuncin directa con aguja percutnea. Se desliza a travs de la aguja un catter flexible.
Seldinger: es una tcnica quirrgica que se utiliza para colocacin de catteres.
CLASIFICACIN
De acuerdo al tipo de catter y a la tcnica de colocacin, los
podemos dividir en:
Catteres venosos centrales de corta permanencia:
Catteres venosos centrales por puncin de una vena
central.
Catteres venosos centrales por puncin de una vena perifrica.
Catteres venosos centrales de larga permanencia:
Implantables (Tipo Portal).
Semiimplantables (Tipo Hickmann).
Por puncin perifrica.
Catteres venosos centrales de corta permanencia
Se denominan de corta permanencia por el material con el
que estn fabricados, no es conveniente que estn ms de un
mes en el organismo; son rgidos, tienen mayor posibilidad de
provocar trombosis y poseen memoria de acodamiento.
Este tipo de catter es en la actualidad el de uso ms frecuente en las unidades de cuidados intensivos. El nmero de luces
(vas) puede variar de 1 a 4 y permite que lleven a cabo varios
tratamientos a travs de un solo sitio de acceso venoso.
Se utilizan en cuadros agudos, se pueden infundir grandes
volmenes de lquido y extraer sangre para muestras de laboratorio.
El ms utilizado es el de dos vas, diferenciadas entre s con los
nombres de distal y proximal, pueden ser del mismo calibre o
no; la va distal, como su nombre lo indica, desemboca justo
en la punta del catter, mientras que la proximal desemboca
Catteres implantables
Son dispositivos que una vez colocados no tienen conexin
con el exterior.
En los casos de pacientes oncohematolgicos, la mayora de
los catteres estn colocados en la vena subclavia hasta la
vena cava superior (VCS), y la cmara queda alojada en el
rea infraclavicular sobre la aponeurosis del msculo pectoral
en el tejido subcutneo.
Este catter est indicado en pacientes con tratamientos prolongados y que no requieren muchas transfusiones; se coloca
en quirfano con anestesia general o local, segn sean pacientes peditricos o adultos.
Antes de su colocacin, requiere una preparacin de la piel,
como cualquier procedimiento quirrgico, bao con antisptico.
Una vez colocado se sugiere habilitar pasadas las 48 hs de su
colocacin, ya que ste es el tiempo mnimo considerado para
que los hematomas y edemas producidos en el acto quirrgico sean reabsorbidos.
Catteres semiimplantables
Una vez colocados, queda un extremo en la vena (VCS), el
otro extremo queda en contacto con el exterior, y la parte
media se encuentra tunelizada en el tejido celular subcutneo
del trax. Este tnel desemboca por lo general entre el esternn y la lnea media clavicular.
Se colocan en el quirfano con anestesia local o general, segn sean pacientes adultos o peditricos. Antes de su colocacin se realiza una preparacin de la piel, como cualquier
procedimiento quirrgico, bao con antisptico. Estos catteres toleran grandes volmenes de lquido, transfusiones y se
pueden realizar extracciones de sangre; se utilizan en tratamientos prolongados. Hay de una, dos y tres vas o luces.
Las complicaciones
A pesar de sus ventajas, por lo menos el 10% de pacientes
experimentarn los problemas secundarios al uso del catter,
el riesgo de ciertas complicaciones puede ser mayor con un
tipo de dispositivo sobre otro; siempre un cierto riesgo existe
para cada persona que tenga un catter.
Un estudio realizado recientemente muestra que las complicaciones se presentan en este orden
Tempranas (durante la puncin y 20 das poscolocacin);
las principales son las mecnicas (neumotrax, puncin
arterial) con un 12% y aumentan seis veces despus del
tercer intento de paso.
Tardas (por la permanencia del catter). Se mencionan las
infecciosas y las trombticas como las ms frecuentes.
En la incidencia en complicaciones influyen mltiples factores.
Algunos de los factores ms influyentes son: la experiencia
del mdico, del servicio de enfermera y el seguimiento de
estrictos protocolos de manejo.
Tempranas (durante la puncin y 20 das poscolocacin)
Posibilidad de presentar complicaciones en las primeras 36 hs
de la colocacin
Neumotrax.
Puncin arterial.
Hematoma y/o hemorragia.
Embolismo areo y/o ruptura.
Posicin defectuosa / arritmias.
Criterios de seleccin
La eleccin del catter central que se utilizar depende de las
caractersticas dadas al momento de la colocacin.
ESTADO CLNICO.
MANTENIMIENTO POSTERIOR.
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Mdulo II
ACCESOSO VENOSO.
TRATAMIENTO A SEGUIR.
Tener siempre presente que para que un catter dure en un
estado ptimo debe tener:
UNA CORRECTA TCNICA DE COLOCACIN.
CUIDADOS DE ENFERMERA.
EDUCACIN DIRIGIDA AL PACIENTE.
El cuidado de enfermera se basa en medidas preventivas, en
reconocer signos y sntomas tempranos de complicaciones y en
proporcionar cuidado adecuado si ocurren las complicaciones.
Quienes atendemos pacientes con CVC tenemos que tener
presente los riegos que tienen todos los catteres.
Neumotrax.
Puncin arterial.
Hematoma y/o hemorragia.
Embolismo areo y/o ruptura.
Posicin defectuosa / arritmias.
1. Chequear que sea realizado el control radiogrfico.
2. Valoracin y seguimiento, visualizacin del sitio de insercin en las primeras horas (registrar)
3. Evaluar la curacin.
4. Observar la zona de colocacin del CVC.
5. Descartar signos probables de complicacin.
6. Educacin al paciente y a la familia (sobre los signos de
alerta).
7. Lavado de manos (insistente).
Para todo procedimiento que se realice deber realizar:
Lavado de manos: con solucin antisptica antes de realizar cualquier procedimiento con el catter.
Curacin del catter: es enfermera quien realiza la curacin y evala el sitio de salida del catter en busca de
cualquier sntoma o signo de infeccin (edema, eritema,
secrecin, sangrado, dolor).
Cada institucin debe tener normatizada la curacin y todos
deben cumplir dicha norma.
Cules son los signos y sntomas que buscamos cuando curamos al CVC?
Enrojecimiento en la zona de incisin.
Exudado purulento?
Dolor a la palpacin.
Inflamacin en el sitio de salida o tnel.
Flogosis.
Qu nos hace pensar?
Episodios de escalofros e hipotensin tras irrigacin del
catter.
Fiebre persistente.
Hemocultivos positivos tomados del catter.
Riegos de infeccin-sepsis
Sistema de infusin. Es tan importante como el catter mismo. Se debe manejar con estricta tcnica asptica.
La conexin tubuladura-catter se cubrir con gasa estril con
el fin de evitar el roce con la ropa del paciente.
Las llaves de tres vas se utilizarn en caso de extrema necesidad.
No se pincharn los sachets de sueros para la entrada de aire.
Se normatizar el cambio de tubuladuras, soluciones y el tiempo de administracin de hemoderivados.
Se lavar la va despus de la administracin de hemoderivados, primero con solucin fisiolgica y, si queda cerrado el
catter, se hace un push con solucin de heparina.
Se retirar inmediatamente toda solucin que se encuentre
precipitada o turbia.
Habilitacin y mantenimiento
Habilitar en forma asptica.
Utilizar agujas tipo Hber.
Introduccin
La mdula sea es un tejido esponjoso que se encuentra en
las cavidades interiores de los huesos.
La mdula sea normal es rica en clulas madre, tambin
llamadas clulas progenitoras o stem cells. Estas clulas, al
madurar, se van diferenciando y se convierten en eritrocitos,
leucocitos o plaquetas.
El trasplante de mdula sea es el proceso mediante el cual se
reemplaza la mdula sea enferma por mdula sana.
Esta modalidad de tratamiento se aplica en una serie de enfermedades y ofrecen posibilidad de supervivencia a largo
plazo.
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42
Mdulo II
Trasplante alognico
Las etapas del trasplante alognico son las mismas que las del
autlogo, salvo que la recoleccin se realiza en el donante y
la mdula o las CGSP no se congelan, sino que se recolectan y
el mismo da se infunden al receptor.
Pruebas de compatibilidad
El primer paso en la determinacin de la compatibilidad entre
el receptor y el donante es la tipificacin del tejido de ambos,
Malignas
No malignas
TMO
LMA
Anemia aplsica
LLA
Talasemia
LMA
Mielofibrosis
Sme. mielodisplsico
Enf. de Hodgkin
Linf. no Hodgkin
Mieloma mltiple
Trasplante de GSP
Leucemia aguda
Enf. de Hodgkin
Mieloma mltiple
Linf. no Hodgkin
LMC
Infeccin
El rgimen de condicionamiento previo al TAMO provoca un
neutropenia severa, por lo cual todos los pacientes sometidos
a este procedimiento crean un entorno favorable para el desarrollo de infecciones. Por lo general, los agentes causantes provienen de la propia microflora del paciente, fundamentalmente
EICH aguda
Se puede presentar antes de los 100 das del TAMO, su incidencia es del 45 % en los que el donante es hermano histocompatible y del 75% si el donante es familiar no histocompatible.
Principalmente ataca la piel, el tracto gastrointestinal y el
hgado.
La afeccin cutnea se caracteriza por un exantema maculopapular que puede convertirse en una dermatitis descamativa. La confirmacin diagnstica se realiza mediante biopsia.
Las lesiones del tracto gastrointestinal se caracterizan por
nuseas, vmitos y diarreas. Se debe realizar biopsia endoscpica, previa administracin de plaquetas. Las lesiones del tracto gastrointestinal pueden provocar afecciones secundarias y
la EICH aguda altera la integridad mucocutnea.
La EICH heptica se caracteriza por ictericia, elevacin de las
transaminasas y hepatomegalia.
La EICH aguda compromete la vida, por lo cual se recurre a
la prevencin de la misma con ciclosporina A, bolos de metilprednisona, metotrexate o tacrolimus.
El 50% de los pacientes con EICH Grado II o III responden al
tratamiento y la mortalidad llega al 50%, mientras que en los
pacientes con EICH Grado IV llega al 95%.
Neumonas
La neumona intersticial es la causa ms comn de mortalidad en los primeros 100 das despus del TAMO. La mxima
incidencia se presenta a los 2 o 3 meses del TAMO, con una
mortalidad del 60%. Los factores de riesgo son la radiacin
corporal total, edad de ms de 45 aos, lesin pulmonar previa, serologa positiva para CMV.
EICH crnica
Por lo general aparece a los 100 das del TAMO. Afecta al 50%
de los trasplantados entre hermanos compatibles y pone en
peligro de vida al 5%.
Se caracteriza por manifestaciones parecidas a la esclerodermia; en la actualidad los corticoides son el tratamiento de
eleccin y es efectivo en el 50 al 70% de los casos.
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44
Mdulo II
9. Urgencias en oncologa.
Autor: Lic. Nelson Kohen.
Signos y sntomas
El cuadro clnico tiene relacin directa con la obstruccin del
drenaje venoso del trax superior.
El comienzo es relativamente lento, pero ante la aparicin de
sntomas clnicos ms severos es imprescindible la atencin
inmediata.
La presentacin puede ser unilateral o bilateral.
Los signos clnicos ms significativos son:
Edema de cara y cuello.
Edema periorbital o conjuntival con o sin profusin ocular.
Ptosis palpebral.
Aumento de las presiones de la venas yugulares.
Dilatacin de los vasos colaterales en el trax superior y
el cuello.
Telangiectasias.
Taquicardia compensadora.
Los sntomas pueden ser:
Disnea, taquipnea, tos.
Sensacin de llenado facial.
Cefalea.
Trastornos de la visin.
Mareo.
Disfona.
Dolor torcico.
Cuello en esclavina.
Tratamiento
-Radioterapia
Esta modalidad de tratamiento es la de eleccin, por ser de
rpida respuesta teraputica local y de baja toxicidad. La radioterapia logra una rpida reduccin de la masa tumoral y
permite mejorar el flujo venoso.
La mejor respuesta se obtiene en pacientes con linfoma y ca.
de pulmn de pequeas clulas.
-Quimioterapia
La quimioterapia es una modalidad de tratamiento de primera lnea; la eleccin de la droga depende del tipo de tumor
causante del SVCS; la mejor respuesta se obtiene en pacientes
con linfoma, cncer de pulmn de pequeas clulas y tumores
germinales.
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Mdulo II
Tratamiento
El tratamiento de la CM depende del tumor primario. Las modalidades teraputicas ms frecuentes son la radioterapia y la ciruga.
El objetivo es aliviar los sntomas producidos por las metstasis y mejorar la calidad de vida.
HIPERCALCEMIA
Definicin
La hipercalcemia es una alteracin metablica que se desarrolla cuando los niveles sricos de calcio aumentan por encima
del valor normal, que va de 9 a 11 mg/dl. Es una complicacin
frecuente de algunos tumores malignos o enfermedad metastsica, por destruccin masiva de tejido seo.
Etiologa y factores de riesgo
Algunos de los tumores que pueden causar hipercalcemia son:
Ca. de mama, Ca. renal, carcinomas escamocelulares de pulmn, cabeza, cuello o esfago, linfomas, leucemias y mieloma
mltiple.
Los tumores metastsicos tratados con terapia hormonal pueden causar hipercalcemia y las metstasis seas provenientes
de cualquier tipo de tumor primario tambin pueden causar
este trastorno.
La hipercalcemia se considera la complicacin ms frecuente,
y afecta entre el 10 y el 20% de los pacientes con cncer. Los
tumores slidos, el ca. de pulmn y el de mama son responsables del 80% de todos los casos de hipercalcemia secundaria a
carcinomas malignos. El 20% restante es atribuido al mieloma
mltiple, a las leucemias y los linfomas.
Signos y sntomas
Los signos clnicos son:
Letargo.
Alteracin de la conciencia (inquietud, confusin, estupor
y coma).
Vmitos.
Arritmia.
Poliuria.
Cambios en el ECG.
Litiasis renal.
Insuficiencia renal.
Sntomas
Ansiedad.
Fatiga y debilidad.
Anorexia.
Nuseas.
Polidipsia.
Constipacin.
Tratamiento
Las decisiones de tratamiento de la hipercalcemia dependen
de la situacin clnica de cada paciente.
El aumento de los valores de Ca srico, la sintomatologa, el
estado general del paciente y las posibilidades de tratar la enfermedad subyacente son factores determinantes para tratar
esta complicacin.
Movilidad
Es de suma importancia evitar que el paciente permanezca
inmvil para que no aumente la reabsorcin sea que libera
el calcio. La actividad fsica a desarrollar debe ser acorde a las
posibilidades de cada paciente.
Farmacoterapia
La primera medida para tratar esta complicacin es la suspensin de cualquier tratamiento que precipite la hipercalcemia.
Como, por ejemplo, los estrgenos, diurticos tiazdicos, corticoides y suplementos con calcio.
La segunda medida es comenzar la quimioterapia, sobre todo
en patologas malignas hematolgicas, como el mieloma mltiple o los linfomas.
Segn cada caso est indicado el uso de pamidronato o cido
zoledrnico.
Signos y sntomas
El sndrome de lisis tumoral es una complicacin temprana de
la terapia, suele ocurrir entre las 24 y 48 horas de iniciado el
tratamiento y no dura ms de 1 semana.
Los sistemas orgnicos ms comnmente afectados son el
cardiaco, el neurolgico, el renal y el gastrointestinal. Los primeros sntomas pueden incluir una debilidad generalizada,
fatiga, taquicardia, diarrea, vmitos, dolor abdominal y retorcijones. El diagnstico suele basarse en los hallazgos de los
anlisis sricos de laboratorio, como el aumento de la concentracin de cido rico, potasio y fsforo en suero; disminucin
de la concentracin en suero de calcio que puede provocar
arritmia; sntomas parecidos al ttanos, entumecimiento y
hormigueo.
A medida que progresa la alteracin metablica, se pueden
obstruir los tbulos renales y el paciente puede quejarse de
dolor lumbar o en el flanco. La obstruccin renal puede llevar
a la insuficiencia renal aguda.
Tratamiento
Los pacientes con riesgo de SLT deberan recibir medidas preventivas tales como la administracin de allopurinol y bicarbonato de sodio.
Simultneamente se suele implementar una hidratacin y diuresis forzada antes y despus de implementar el tratamiento
de quimioterapia o radioterapia. Por lo tanto, se deben controlar las concentraciones de electrolitos del paciente cada 6-8
horas durante las primeras 72 horas del tratamiento.
La mayora de los pacientes con diagnstico reciente de SLT
estn deshidratados, por lo que su volumen intravascular
debe ser ampliado con la administracin de lquidos que ayuda a diluir solutos, incrementa el flujo sanguneo renal y el
filtrado glomerular lavando los tbulos renales. Un registro
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Mdulo II
MDULO III
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Mdulo III
Autoras: Lic. Silvia Aibar, Lic. Mara Gabriela Nez, Lic. Gladys Grance,
Lic. Mara Patricia Troncoso y Lic. Marta Junn
1. Cuidados paliativos
Los cuidados paliativos surgieron a partir de este pedido de
un paciente a la enfermera Cicely Saunders: Necesito lo que
hay en tu mente y en tu corazn.
Definicin
El moderno movimiento de hospice, o cuidados paliativos, comenz a desarrollarse en 1967 con la apertura del
St. Christophers Hospice en Londres, Inglaterra, para luego
generalizarse en el mundo. La creadora de esta nueva modalidad de cuidados integrales para las personas con enfermedades incurables fue Dame Cicely Saunders, enfermera,
trabajadora social y mdica inglesa. A partir de 1990 fueron
reconocidos por la Organizacin Mundial de la Salud y comenzaron a fundarse asociaciones nacionales y a difundirse a
travs del trabajo asistencial de los equipos interdisciplinarios
en las instituciones de salud pblicas y privadas, tambin se
multiplicaron las publicaciones sobre la evidencia cientfica de
esta especialidad.
La Organizacin Mundial de la Salud la defini en el ao 2002
como una propuesta que mejora la calidad de vida de los
pacientes y de sus familiares, frente a los problemas generados por enfermedades que amenazan la vida, a travs de
la prevencin y el alivio del sufrimiento. Implica la identificacin temprana, la evaluacin precisa y el tratamiento del
dolor y de otros problemas fsicos, psicosociales y espirituales.
Los cuidados paliativos, segn la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos SECPAL son los cuidados activos, totales
e integrales que se proporcionan a los pacientes con una
enfermedad en fase avanzada y progresiva, potencialmente
mortal y que ya no responde a un tratamiento curativo.
Son cuidados intensivos de bienestar y su objetivo es mantener o mejorar la calidad de vida.
Principios y objetivos
Los cuidados paliativos incorporan como elementos esenciales:
Atencin integral y holstica.
Paciente y familia como unidad de tratamiento.
Facilitar una buena comunicacin.
Control adecuado de los sntomas.
Alivio del sufrimiento emocional y espiritual.
Mejorar la calidad de vida.
Respeto a la dignidad y autonoma de las personas.
Trabajo en equipo multiprofesional e interdisciplinario.
Para la OMS (Informe 804, 1990), el tratamiento paliativo tiene como objetivos:
Reafirmar la importancia de la vida, considerando a la
muerte como un proceso normal.
Establecer un cuidado que no acelere la llegada de la
Competencias de enfermera
La enfermera en cuidados paliativos desarrolla sus actividades
en el contexto enmarcado por el cuidado de los pacientes y familias, en los cuales la enfermedad progresa inexorablemente
hacia la muerte. Junto con el resto del equipo debe esforzarse
en responder a las necesidades y problemas, facilitar los procesos de adaptacin a la situacin de terminalidad, contribuir
a la comunicacin paciente-familia-equipo y colaborar con los
diferentes recursos potencialmente implicados.
Poder lograr estos objetivos no slo depende de una formacin general de enfermera, sino fundamentalmente de una
formacin especfica en cuidados paliativos, una especialidad
con conocimientos propios, ya que la problemtica con la que
deber enfrentarse tiene caractersticas diferentes e implica
el aceptar que no todos los pacientes se van a curar y gran
parte de ellos morirn a corto plazo, lo que representa un
cambio de la actitud curativa hacia una actitud paliativa. Al
igual que para los otros miembros del equipo, la madurez
profesional y personal, la habilidad en detectar y atender los
detalles, junto con la capacidad de obtener una visin global
de la situacin, son aspectos relevantes de la enfermera en
cuidados paliativos.
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Mdulo III
2. Aspectos psico-socio-espirituales
Aspectos psicoemocionales en la enfermedad
avanzada
La situacin de enfermedad que amenaza la vida produce un
alto impacto emocional; a travs del soporte psicolgico, se
plantea facilitar el proceso de adaptacin de la persona y sus
familiares a esta situacin tan compleja, promoviendo el mximo bienestar posible y mitigando el sufrimiento; ofreciendo
intervenciones individualizadas de acuerdo a la edad, situacin familiar, diagnstico, pronstico y otros factores segn
cada caso. Tambin deben tomarse en cuenta, como factores
influyentes, las percepciones y actitudes del terapeuta hacia
la muerte. En este sentido, el psiclogo tiene dos funciones
primordiales: la intervencin clnica con pacientes y familias
y la intervencin interdisciplinaria conjunta con el resto del
equipo.
En la intervencin psicoemocional con el paciente y la familia,
se plantea la necesidad de la evaluacin holstica, ya que involucra tambin el sufrimiento espiritual y la prdida de significado o esperanza. En este sentido, se utilizan intervenciones
psicoeducativas, tcnicas de reestructuracin cognitiva y de
modificacin de conducta, para ayudar al paciente o al familiar a vivir de modo ms pleno cada da; se ofrecen alternativas de ayuda respetando los valores, los recursos personales y
la capacidad de autodeterminacin del paciente. La intervencin debe brindar soporte a las necesidades emocionales del
paciente en esta etapa y diagnosticar e intervenir adecuadamente en los trastornos adaptativos, de ansiedad, depresin
y en los estados confusionales.
Soporte a la familia
En cuidados paliativos definimos la unidad de tratamiento
como aquella integrada por la persona enferma o sea, el
paciente y por su familia o entorno significativo. Esta afirmacin implica reconocer la dimensin vincular y social de las
personas que deben ser consideradas en la planificacin de la
estrategia de cuidados. Es poco posible aliviar el dolor fsico
del enfermo si no conversamos previamente con la familia
acerca de cmo ellos consideran ese dolor, qu les preocupa,
qu actitud tienen frente a la administracin de morfina, etc.
La familia debe ser abordada desde una doble funcin: como
habitual cuidadora del enfermo (para lo cual se deben implementar medidas de educacin a los familiares), y tambin
como necesitada de cuidados, no slo en la dimensin emocional y psicolgica, sino tambin en la prctica y organizativa.
El objetivo primordial de la atencin a las familias es justamente el de ayudarlas a cumplir con su funcin cuidadora;
por lo cual es importante desde el inicio evaluar convenientemente, con profesionales entrenados, la capacidad que tiene
la familia para cuidar al paciente, promovindola y facilitndola, reconociendo los lmites pero sin emitir juicios de valor
cuando aparecen dificultades, fijar objetivos y expectativas
realistas, pedir y aceptar ayuda, cuidar de s mismos e implicar
en el cuidado a otras personas.
Debemos identificar la estructura y el ciclo vital que est
transitando la familia y sus integrantes como un sistema, e
intentar el dilogo con la mayor parte de sus miembros, a
fin de comprender sus vivencias, de facilitar la comunicacin
entre ellos y detectar, si aparecen, alianzas competitivas entre
subgrupos. Una estrategia inicial debe incluir la convocatoria
Proceso de duelo
El vocablo duelo proviene del latn dolus = dolor. Existen distintas definiciones de duelo, entre ellas:
- Reaccin natural ante la prdida de una persona, objeto o
evento significativo.
- Sentimiento subjetivo que es provocado por la muerte de
un ser querido.
- Reaccin adaptativa normal ante la prdida de un ser querido.
El duelo incluye componentes fsicos, psicolgicos y sociales
con duracin e intensidad proporcionales al significado y dimensin de dicha prdida.
En la actualidad, el duelo se considera un proceso con caractersticas de trabajo, admitiendo que es muy importante para
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Mdulo III
quien transita el duelo estar activo y hacer, ms que esperar que algo ocurra. Es preciso elaborarlo para poder seguir
viviendo, para separarse de la persona perdida conservando
distintos lazos con ella. El proceso de trabajo de duelo es
siempre necesario y su bloqueo puede dar lugar a dificultades
importantes en el desarrollo futuro.
Un duelo exige energas fsicas y emocionales: es necesario
hacer una serie de tareas de duelo, al mismo tiempo que
existen reacciones emocionales de gran intensidad que requieren ser expresadas y aceptadas. Enfermera puede ayudar
en ambos objetivos, ya que no se trata de una enfermedad
o patologa psquica que exige el involucramiento del especialista, sino de un proceso normal que podemos y debemos
conocer para facilitar su trnsito y evitar complicaciones. Es
importante enfatizar que el duelo es, en la inmensa mayora
de los casos, un proceso normal, en el cual, por lo general, no
es necesario el uso de frmacos ni de intervenciones psicolgicas para su resolucin.
El duelo es siempre penoso y doloroso, y el dolor de una prdida implica un proceso de elaboracin de duelo que puede
tener una resolucin normal o patolgica. Las tareas que se
deben cumplir para la elaboracin de un duelo normal son:
Aceptar la realidad de la prdida.
Expresar el dolor y los sentimientos.
Adaptarse a un medio donde el difunto ya no est.
Reubicar emocionalmente al ser querido que se ha perdido.
En esta prdida, duele el pasado, duele el presente y especialmente duele el futuro, por ello el trabajo con personas en duelo no slo incluye la prdida de la persona muerta, sino tambin todas las ilusiones, fantasas y expectativas no realizadas,
que se reservaban para esa persona y su relacin con ella.
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Mdulo III
tcnicas y metodolgicas para su manejo, sino tambin nuestro propio vaco espiritual y, en definitiva, nuestra desproteccin y contingencia como ser humano.
Para poder intervenir adecuadamente, se debe partir, en primer lugar, de las observaciones hechas al pie de cama del enfermo, con la finalidad de encontrar respuesta al sufrimiento.
Son precisas actitudes como la empata compasiva y la intencin de acercamiento y de escucha.
Los profesionales de cuidados paliativos, una vez cubiertas las
necesidades fsicas, emocionales y sociales, necesitan incorporar metodologas que ayuden a descifrar y a acompaar en el
camino hacia la espiritualidad.
Elementos de la comunicacin
Emisor: aquel que enva el cdigo. Se debe tratar de
expresar claramente el contenido y el sentido del mensaje.
Canal: es el medio por el cual se transmite el mensaje.
Cdigo: es la forma que toma la informacin que se
intercambia entre la fuente (el emisor) y el destino (el
receptor).
Mensaje: es lo que se desea transmitir.
Receptor: es el que cumple el rol de decodificar mentalmente el mensaje que envi el emisor.
Esquema de la comunicacin
Destinatario
Mensaje
Mensaje
Fuente de
informacin
56
recibida
Ruido
Componentes paralingsticos
Estos componentes de la comunicacin hablan de las cualidades de la voz, en sus diferentes aspectos, y juegan un papel
muy importante en la efectividad de la comunicacin.
Estos aspectos son:
Volumen: es el potencial de la voz. Si hablamos muy bajo,
puede que no oigan; si lo hacemos muy fuerte, pueden
interpretar que estamos enojados. Se adaptar el volumen
a las circunstancias y a las interferencias que existan en el
medio.
Entonacin: son los matices en la comunicacin. Mediante
la entonacin podemos distinguir cundo se hace una pregunta, una exclamacin, un reto, etc.
Claridad: tener presente siempre si el receptor comprende nuestro mensaje; debemos adaptarnos a la cultura
a la cual pertenece nuestro interlocutor, teniendo en
cuenta que muchos de los pacientes que asistimos son
de otros pases con una idiosincrasia diferente, al igual
que el idioma.
Tono o timbre: es la claridad de la voz. Cuando queremos
ordenar sin subir el volumen, utilizamos un tono ms grave de voz.
Velocidad: puede sugerir un estado de nimo. El hablar
lentamente puede indicarnos tristeza, aburrimiento, etc.
El hablar de manera rpida puede identificar ansiedad o
nerviosismo.
Perturbaciones de la voz: son las palabras repetitivas, las
vacilaciones, las pausas y los silencios mal utilizados.
Fluidez del habla: indica seguridad en s mismo, nivel cultural, etc.
Tipos de comunicacin
Verbal: utiliza las palabras como vehculo y signos lingsticos. El lenguaje se define como el conjunto de palabras,
su pronunciacin y el sistema para combinarlas y que puedan ser comprendidas por la comunidad. Es un cdigo que
transmite un significado especial.
No verbal: es el proceso comunicacional involuntario en el
cual no se utilizan las palabras; en cambio, s se usan los
gestos, la mirada, la expresin facial, la posicin corporal,
la risa, el llanto, el tacto, la vestimenta, el entorno.
La comunicacin no verbal puede acompaar a las expresiones verbales acentundolas o bien ser discordantes con ellas.
Este tipo de comunicacin es importante, sobre todo en situaciones de crisis, cuando las palabras pueden estar de ms
Gisela estaba sola cuando recibi el diagnstico del tumor que tiene su hermana y el pronstico era muy desalentador. Se desplom en la silla y luego de un largo silencio
pudo hablar y expresar su angustia.
Los gestos comunican ciertos estados emocionales que las palabras pueden tender a ocultar. La comunicacin mediante el
tacto es frecuentemente ms significativa que las palabras.
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58
Mdulo III
Objetivos
Asegurar que los pacientes con cncer avanzado y sus familias tengan acceso a una informacin exacta, adecuada,
integral y comprensible.
Lograr que sus necesidades de informacin sean cubiertas
de una manera sensible y apropiada en tiempo y forma.
Garantizar una comunicacin fluida entre los distintos sectores del sistema de salud que intervengan en el cuidado
de estos pacientes.
Principios de la intervencin
Perder el miedo a hablar en profundidad a nivel emocional: detrs del comportamiento del enfermo siempre hay
un factor desencadenante, temores, frustraciones, desesperanza, etc.; es fundamental preguntar por motivos que
subyacen en ese tipo de reacciones.
El paciente lleva la iniciativa: slo el paciente puede indicarnos lo que puede o quiere saber en los distintos momentos evolutivos de la enfermedad; lo que resulta ms
difcil es reconocer o aceptar lo que el paciente necesita.
Respetar los derechos del paciente: tanto a saber la verdad como a no saberla.
Evitar frases que no consuelan: por ejemplo, decir que no
hay motivo de qu preocuparse cuando el paciente realmente est preocupado.
Transmitir siempre esperanza: en los diferentes estadios
de evolucin de la enfermedad, ayudar a percibir distintos
niveles de esperanza. Desde la curacin o la mejora, a la
reorganizacin de los objetivos a corto plazo, evitando
falsas esperanzas.
4. Control de sntomas
Qu es un sntoma?
Es lo que el paciente dice que le pasa. Es aquello que subjetivamente el paciente considera una molestia, por ejemplo: dolor, astenia, disnea, etc. Su caracterstica principal es ser una
manifestacin subjetiva. Es una experiencia personalsima,
percibida, padecida y posteriormente expresada.
El siguiente cuadro grafica los componentes de la experiencia
del sntoma.
Invisibilidad
Visibilidad
Influencias
Creencias - Estado de nimo - Cognicin
Experiencias vitales - Cultura
Las caractersticas generales de los sntomas en la etapa avanzada de la enfermedad son: mltiples, intensas, multifactoriales, cambiantes, de carcter multidimensional, an as tienen
probabilidad de control.
En las personas con enfermedad oncolgica avanzada, la frecuencia de los diferentes sntomas oscila entre 8 y 10, de ah
la caracterstica de mltiples antes mencionada.
En el siguiente cuadro se expone la Frecuencia de aparicin
de sntomas y el grado de control. En el porcentual del sntoma dolor obsrvese el alto ndice de control (80%) y se
destaca asimismo el bajo ndice de control de los 3 primeros
sntomas, debilidad (18%), prdida de peso (11%) y anorexia
(23%), que habitualmente son los sntomas que ms preocupan a los enfermos y a su entorno familiar.
Frecuencia de sntomas y su grado de control
Sntoma
Frecuencia
Grado de control
Debilidad
92
18
Prdida de peso
82
11
Anorexia
79
23
Dolor
70
80
Boca seca
64
43
Somnolencia
59
38
Constipacin
54
63
Insomnio
53
43
Nuseas
31
58
Tos
30
52
El estudio exhaustivo de los sntomas permite conocer la causa u origen de los mismos. La posibilidad de control permite
distinguir entre aquellos que tienen una elevada probabilidad
de control (dolor, constipacin, nuseas, vmitos), y otros de
escasa probabilidad de control (anorexia, debilidad, prdida
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60
Mdulo III
de peso), en los cuales se debe centrar la estrategia en promover la adaptacin del enfermo y su familia a la presencia
de esos sntomas.
Disnea
La disnea es un sntoma muy frecuente en la etapa terminal
de la enfermedad oncolgica, estimada en un 55% de los pacientes ingresados. En casos de cncer de origen broncopulmonar, el porcentaje se eleva a un 70%. Se observa una relacin entre la severidad de la disnea y el tiempo de sobreviva.
Definicin
La disnea es la sensacin de falta de aire. El paciente refiere que el aire no le alcanza. Es la sensacin subjetiva y desagradable de falta de aire, tambin se la puede definir como
la percepcin de dificultad respiratoria. sta es percibida por
el paciente y la familia como uno de los sntomas ms distresantes y muchas veces como un signo de muerte inminente
por ahogo o sofocacin.
Causas
La enfermedad oncolgica: derrame pleural, obstruccin
bronquial, linfangitis carcinomatosa, obstruccin mediastinal, ascitis, distensin abdominal, caquexia.
Los tratamientos: neumonectoma, quimioterapia, radioterapia.
Enfermedades concurrentes: EPOC, asma, insuficiencia cardiaca, acidosis.
Asociado a la enfermedad: anemia, atelectasia, tromboembolismo pulmonar, neumona.
Tratamiento especfico de la causa
Antibiticos en caso de infeccin.
Corticoides en caso de obstruccin de la va area.
Radioterapia en caso de cncer broncopulmonar primario.
Hormonas y citostticos como tratamiento indicado por
oncologa.
Procedimientos de evacuacin pulmonar o abdominal.
Medidas sintomticas
Broncodilatadores.
Ansiolticos como: diazepam, midazolam, lorazepam.
Opioides: disminuyen la ansiedad por falta de aire, en dosis bajas.
Atropnicos como la hioscina para reducir las secreciones
bronquiales.
Antiinflamatorios no esteroides: en caso de fiebre.
Cuidados de enfermera en el paciente con disnea
Posicin semisentado o semi-Fowler, a 45, con ropas
livianas, no ajustadas.
Almohadas para lateralizar la cabeza.
Corriente de aire fresco en la cara, ventilador, abanico,
ventana o puertas abiertas.
Voz calma y suave. Mensajes alentadores.
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62
Mdulo III
Constipacin
Definicin
Es la disminucin en la frecuencia de la defecacin y/o dificultad fsica para vaciar efectivamente el recto. Las heces
generalmente son duras y la defecacin es dolorosa y requiere elevado esfuerzo. A menudo se presenta sensacin
de plenitud abdominal y pueden existir clicos intestinales
dolorosos.
Causas
La enfermedad oncolgica: obstruccin intestinal, reducida ingesta de alimentos, deshidratacin, inactividad fsica.
Los tratamientos: opioides, drogas anticolinrgicas, anticidos que contienen aluminio, diurticos.
Enfermedades concurrentes: depresin, confusin, delirio,
hemorroides.
Asociado a la enfermedad: inactividad fsica o debilidad,
falta de privacidad, posicin incorrecta.
Tratamiento farmacolgico
Laxantes: el efecto buscado es aumentar el nmero de deposiciones de materia fecal, con disminucin de su consistencia.
Si las heces se hacen lquidas, se habla de efecto purgante o
catrtico.
Tipos de laxantes:
Formadores de materia fecal metilcelulosa (Agiolax).
Lubricantes vaselina, aceite mineral.
Ablandadores de las heces o surfactantes docusato.
Osmticos lactulosa (Lactulon), manitol, hidrxido de magnesio (Leche de magnesio), polietilenglicol
(Barex), sulfato de magnesio (Sal inglesa).
Estimulantes del peristaltismo bisacodilo (Dulcolax),
picosulfato de sodio (Rapilax), dantrona, sensidos.
Agentes rectales: supositorios o enemas.
Cuidados de enfermera en el paciente constipado
Es fundamental la prevencin de la constipacin!
Identificar y comunicar la falta de evacuacin.
Estimular la movilidad si es posible y los ejercicios pasivos
en la cama.
Traslado al bao en lo posible o facilitar uso de elementos
sanitarios en la cama.
Resguardo de la intimidad y el pudor.
Aumentar la hidratacin oral.
Cuidados de la boca
La higiene y cuidado de la boca es de vital importancia, ya
que puede determinar e incluso agravar otros problemas frecuentes en estos pacientes, como son la anorexia, las lceras,
las fstulas, la halitosis, etc. Es importante una revisin diaria
de la boca.
La higiene bucal se realiza cepillando toda la cavidad oral 3
veces por da y despus de las comidas; usar un cepillo suave
o un dedo envuelto en gasa.
Se pueden haces enjuagues o buches con agua o distintas soluciones por ejemplo, t de manzanilla. No usar soluciones
con base alcohlica. No mezclar las distintas soluciones por
ejemplo, bicarbonato con nistatina.
Incorporar a la familia en el cuidado de la higiene bucal, para
respetar la frecuencia.
Las infecciones de la boca ms comunes son por hongos, principalmente Candida albicans.
Boca sana: tiene humedad constante, no tiene lesiones, no
tiene dolor, no tiene sangrado, la coloracin de la mucosa
es homognea y el aliento habitual.
Boca seca: humectar labios con manteca de cacao, o crema humectante o glicerina lquida;
no usar vaselina; dar caramelos cidos frutales, chicles sin
azcar, caramelos de anan; limpiar secreciones de nariz,
boca y/o traqueostoma.
Prtesis: si tiene partes metlicas, debe cepillarse con agua
y jabn. Si no tiene partes metlicas, sumergirla en agua
con 1 cc de lavandina. Si tiene candidiasis higienizar con
nistatina.
Boca dolorosa: buches analgsicos con lidocana, difenhidramida y nistatina.
Boca sangrante: aplicar agua oxigenada al 10% diluida 1/5
o topicaciones con adrenalina 1/1000.
Cuidados de la piel
- Los cuidados de enfermera en la prevencin de lesiones
cutneas son los siguientes: evitar presiones prolongadas
en las zonas de riesgo, utilizando dispositivos como coderas y taloneras de piel mdica artificial (piel de cordero),
almohadas o cuas de goma espuma.
- No utilizar dispositivos tipo aro porque producen edema
y congestin venosa y aumentan el riesgo de lesiones.
- Utilizar almohadas para aumentar el mximo confort y
mantener el cuerpo alineado.
- Rotacin de posiciones para cambiar los puntos de apoyo
cada 2 horas.
- Estimular al paciente para que pueda movilizarse, para
63
64
Mdulo III
Escalas de evaluacin
Existen herramientas o instrumentos para la evaluacin del
dolor, mediante escalas de diversos tipos:
Valoracin verbal: le duele mucho, poco o nada.
Verbal numrica: 0 es nada de dolor y 10 es el mximo
dolor posible: del 0 al 10 cunto le duele?
Visual anloga: el paciente marca su dolor con una lnea,
en una recta de 10 cm.
Visuales de dibujos, de colores, de las caritas, de las frutas,
etc.
El tipo de dolor segn intensidad y utilizando la Escala
Numrica, puede ser:
leve 1 4.
moderado 5 7.
severo 8 10.
En la evaluacin se puede utilizar otra estrategia diagramada
por el Dr. Robert Twycross:
P (provoca y palia): qu precipita y que disminuye el dolor?
Q (quality): caractersticas, cmo es el dolor? - mecanismo
fisiopatolgico.
R (radiation): dnde se localiza y hacia dnde se irradia
el dolor?
S (severidad): intensidad, cunto duele? - utilizacin de
escalas.
T (temporalidad): desde cundo tiene dolor?
1
2
3
OPIOIDE FUERTE
+ ANOP
+ AINE
+ ADYUVANTE
OPIOIDE DBIL
+ ANOP
+ AINE
+ ADYUVANTE
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Mdulo III
Vas de administracin
Son la puerta de ingreso de un frmaco en el organismo y su
forma de introduccin, ya sea para su accin local o sistmica.
Pueden clasificarse como invasivas o no invasivas, convencionales o no convencionales, enterales, parenterales, tpicas u
otras, etc.
Invasivas: IV, SC, espinal-intratecal, peridural, paravertebral,
intraarticular, infiltrativa local (pre o posincisional), etc.
No invasivas: oral, sublingual, transmucosa oral, inhalatoria, intranasal, transdrmica, rectal.
Ambos grupos permiten las modalidades intermitente o continua, con o sin analgesia controlada por el paciente PCA.
Presentaciones comerciales de morfina: comprimidos, gotas,
jarabe o solucin (preparados magistrales), ampollas, supositorios, gel de uso local o tpico.
Tratamiento no farmacolgico
El dolor tiene dos componentes: el estmulo fsico y la respuesta
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Mdulo III
6. El final de la vida
El cuidado en el final de la vida es aquel que se implementa
durante los ltimos das o semanas de vida. En el proceso de
atencin a personas con enfermedades progresivas, avanzadas e incurables, habr perodos crticos o de mayor demanda
asistencial, como son: el inicio de la situacin de terminalidad,
las complicaciones que requieren una atencin urgente (por
ejemplo, compresin medular) y la atencin a los pacientes en
sus ltimos das de vida o etapa de agona.
Un elemento clave en esta etapa es el gran impacto emocional que provoca en los enfermos, en las familias que los
cuidan y en el equipo teraputico que los asisten, ya que todos perciben la proximidad de una muerte inminente. En este
contexto, se enfrentan a una situacin nica e irrepetible para
cada paciente, familia y personal sanitario.
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Mdulo III
Facilitar la presencia de la familia, incluyendo a los nios si as lo desean, entendiendo la situacin que estn
atravesando y adaptando, en lo posible, las normas de la
institucin a sus necesidades (flexibilidad en las horas de
visita, posibilidad de espacios para que puedan descansar,
sillones, etc.).
Permitir que los familiares puedan participar en los cuidados para que, de esta manera, puedan sentirse ms tiles.
Algn o algunos miembros de la familia, especialmente los
que llegan a ltima hora, pueden producir alguna situacin
de tensin con el equipo, debido a lo que ellos consideran
demandas no satisfechas de cuidados. Estas actitudes deben entenderse como signos de estrs emocional. Adoptar
una actitud amable y comprensiva, aunque a la vez de firmeza, ante los excesivos requerimientos de cuidados.
No juzgar posturas de alejamiento de la familia con respecto al enfermo, porque las vivencias previas entre ellos
nos son desconocidas.
Se cree que el tacto y el odo son los ltimos sentidos que
se mantienen hasta la muerte, entonces se sugiere aconsejar a la familia que sean prudentes con los comentarios
que hacen delante del paciente.
Si la familia insiste en la administracin de sueros, indicarle pacientemente que stos no son necesarios durante la
agona y que pueden producir ms problemas que beneficios (aumento de edemas, secreciones, etc.).
Las preguntas que la familia suele hacer al equipo sobre
la hora en que suceder la muerte del enfermo reflejan la
angustia que padecen y/o los deseos de que el paciente no
sufra ms. No deben ser juzgadas como intereses egostas
de la familia en espera de un rpido final.
Entrar en la habitacin del paciente para comprobar si se
necesita algo. No es necesario decirles nada en especial,
slo ofrecerles ayuda y facilitar que expresen su dolor si
as lo desean.
Si el paciente est en el domicilio, anticiparse a las necesidades, especialmente en el momento de la muerte; dejar instrucciones de cmo manejarse y a quin pueden dirigirse.
Del tipo de relacin establecido con la familia depender
la eficacia de las medidas de apoyo dirigidas a ella, para lo
cual es indispensable crear un clima de confianza en fases
previas.
La informacin continua y asequible a los familiares es el
elemento esencial que les permitir afrontar con mayor
serenidad el final, adems de evitar demandas teraputicas poco realistas al equipo (mayor intervencin mdica,
administracin de sueros, etc.).
Quizs los familiares avisen al profesional de enfermera
por cosas que parezcan triviales, pero hay que tener en
cuenta que es probable que antes no hayan visto nunca
morir a nadie. El desconocimiento del proceso les impulsar a preguntar sobre todo lo que est ocurriendo para
comprobar si es normal.
La familia siempre recordar estos momentos, de ah la
Definicin de biotica
Es el estudio sistemtico de la conducta humana en el mbito
de las ciencias de la vida y el cuidado de la salud, examinada
a la luz de lo moral. El objetivo de la biotica es el actuar
humano dentro del mbito de la salud.
Pasos a seguir para una adecuada toma de decisiones ante un paciente en situacin de terminalidad
Delinear el problema clnico motivo de anlisis, las complicaciones y los problemas potenciales que puedan influir en
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Mdulo III
Asociaciones
Asociacin Argentina de Medicina y Cuidados Paliativos - www.aamycp.org.ar
Asociacin Latinoamericana de Cuidados Paliativos - www.cuidadospaliativos.org
Asociacin Internacional de Hospice y Cuidados Paliativos - www.hospicecare.com
Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos SECPAL - www.secpal.com
Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos - www.sovpal.org
Todas estas asociaciones tienen disponible material bibliogrfico en forma gratuita por Internet; buscar en las respectivas direcciones, en los links que se refieren a biblioteca, ediciones, libros, manuales, guas.