Las guas de prctica clnica (GPC) son recomendaciones desarrolladas de forma

sistemtica para ayudar tanto al profesional como al paciente a tomar las decisiones
adecuadas cuando el paciente tiene una enfermedad o condicin de salud determinada. La
ventaja de estas guas para el mdico se basa en que las recomendaciones que ofrece
provienen de la mejor evidencia cientfica existente y para el paciente en la ganancia de la
confianza que lo que le indica su mdico proviene de estudios cientficos evaluados y
resumidos en forma de gua.
El metaanlisis es un conjunto de herramientas estadsticas, que son tiles para sintetizar
los datos de una coleccin de estudios. El meta-anlisis se inicia recopilando estimaciones
de un cierto efecto (expresado en un ndice de tamao del efecto, como la diferencia de
medias tipificada, la razn de riesgo, o la correlacin) de cada estudio. 1 2El metaanlisis
permite valorar estos efectos en contexto: si el tamao del efecto es consistente, el efecto
del tratamiento puede ser considerado como fuerte y el tamao del efecto se estima con
mayor precisin que con un solo estudio. Si el tamao del efecto vara, esa variacin puede
ser descrita y, potencialmente, explicada.
Define a un paradigma de la siguiente manera:

lo que se debe observar y escrutar

el tipo de interrogantes que se supone hay que formular para hallar respuestas en
relacin al objetivo

cmo deben estructurarse estos interrogantes

cmo deben interpretarse los resultados de la investigacin cientfica

Medicina basada en la evidencia (MBE) es un enfoque de la prctica mdica dirigido a

optimizar la toma de decisiones, haciendo hincapi en el uso de pruebas cientficas
provenientes de investigacin bien diseada y realizada. La medicina basada en la
evidencia utiliza la clasificacin de la evidencia y exige que slo la evidencia fuerte (la que
proviene de metaanlisis, revisiones sistemticas y ensayos controlados aleatorios) pueda
originar recomendaciones mdicas. La prctica de MBE, por tanto, requiere la integracin
de la experiencia clnica individual con los mejores datos objetivos cuando se toma una
decisin teraputica. Los datos cientficos ms utilizados derivan de ensayos clnicos
controlados, estudios de investigacin secundarios, investigaciones de vigilancia
farmacolgica pos comercializacin, metaanlisis, revisiones sistemticas o anlisis
econmicos.1 El objetivo primordial de la MBE es el de que la actividad mdica cotidiana

se fundamente en datos cientficos y no en suposiciones o creencias. Herramientas bsicas

sobre las que se asienta la metodologa de la MBE son la lectura crtica de la literatura
biomdica y los mtodos racionales de toma de decisiones clnicas o teraputicas.
Un caso reciente que muestra la necesidad de contar con los resultados de investigacin en
la prctica clnica es la comprobacin de que los tratamientos de sustitucin hormonal para
los sntomas de la menopausia tienen importantes efectos adversos, aumentando el riesgo
de cncer y de enfermedad cardiovascular en las mujeres que los reciben. Por tanto, es ms
que dudoso que tales tratamientos deban recomendarse.
Origen
La MBE es una de las expresiones de un antiguo movimiento de mejora de la calidad
clnica, que se vio potenciado por la demostracin de la falta de fundamento de muchas
decisiones clnicas y de la enorme variabilidad de la prctica mdica, y por la crtica a
la medicina. Su desarrollo se inici en los aos sesenta del siglo XX, cuando se empez a
aplicar el diseo de los ensayos clnicos al campo mdico, y se desarrollaron trabajos
iniciales al respecto. Sobre la falta de fundamento de las decisiones clnicas, los trabajos
pioneros son de Cochrane, en 1972; La Biblioteca Cochrane es una coleccin de bases de
datos sobre ensayos clnicos controlados en medicina y otra reas de la salud relacionadas
con la informacin que alberga la Colaboracin Cochrane. De John Wennberg en 1973, son
los trabajos sobre la variabilidad de la prctica clnica; y de Ivn Illich y Thoms
McKeown en 1976, sobre crtica a la medicina. El concepto de basado en pruebas lo
expres, como tal, por primera vez David Eddy en 1982. Despus vendra el desarrollo
explosivo de la medicina basada en pruebas, primero en un crculo restringido, en 1991, y
despus en todo el mundo, desde 1992, por influencia del canadiense Evidence-Based
Medicine Working Group.
En noviembre de 1992 el Evidence-Based Medicine Working Group (EBMWG), Grupo
de Trabajo en Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad en Ontario (Canad),
publicaba en la revista JAMA, el artculo titulado: Evidence-based medicine. A new
approach to teaching the practice of medicine.4 Se iniciaba la difusin de un nuevo enfoque
para la prctica de la medicina. Este trabajo propona un cambio en el modelo
o paradigma del aprendizaje y el ejercicio de la medicina, y formulaba el ideario del
movimiento. La MBE ha cambiado la formacin mdica en muchas escuelas de medicina y
de disciplinas afines en el campo de la salud.
Las metodologas empleadas para determinar la mejor evidencia fueron establecidas por el
equipo de McMaster conducido por los mdicos David y Gordon Guyatt.

El paradigma

La MBE como mtodo para tomar decisiones clnicas se basa en:

Bsqueda y hallazgo de la literatura biomdica original y relevante. Lectura crtica de

la misma y establecimiento de su nivel de evidencia para interpretarla correctamente. El
razonamiento fisiopatolgico tradicional se considera insuficiente para tomar
decisiones clnicas.

La experiencia clnica y el conocimiento sistemtico del contexto de esa prctica.

Las preferencias del paciente.

El proceso
El proceso de la MBE sigue estas etapas:
1

Formulacin de una pregunta clnica clara y precisa a partir de un problema

clnico dado.

Bsqueda de la literatura de artculos originales relevantes y apropiados para el

problema.

Evaluacin crtica de la validez y utilidad de los artculos encontrados (Nivel de

evidencia).

Aplicacin de los resultados a la prctica clnica al paciente tomando en cuenta su

contexto y sus preferencias.

Un ejemplo en el campo de la pediatra

Pasos para la prctica de la medicina basada en evidencias
Escenario clnico
Suponga que usted atiende un nio de cinco meses de edad con seales y sntomas
respiratorios agudos. Despus de una adecuada anamnesis y examen fsico y a partir de las
experiencias previas con pacientes similares, usted concluye que se trata de un caso de
bronquiolitis viral aguda (BVA) que puede ser manejado fuera del hospital.
Recientemente, usted supo por intermedio de un colega de servicio que la eficacia de
drogas broncodilatadoras para el manejo ambulatorio de pacientes con BVA ha sido

cuestionada. Y ahora, Qu fuentes de informacin usted podra utilizar para decidir el

manejo teraputico de nios con bronquiolitis aguda?
Con la formulacin clara de la pregunta que necesita ser respondida, se define el mbito de
la cuestin clnica trada por el paciente (diagnstico, tratamiento, pronstico, etiologa) y
se inicia, de manera ms eficiente, el proceso de seleccin de las fuentes de informacin.

Buscando la informacin relevante

Una bsqueda eficiente de la literatura significa identificar los artculos ms relevantes para
responder a la cuestin clnica del paciente, o sea, no perder el tiempo con artculos de
calidad inferior o que no respondan a la pregunta formulada a partir del problema del
paciente.

Varias bases de referencias bibliogrficas estn actualmente disponibles. El Medline, es

difundida en el Brasil, es producido por la National Library of Medicine de los Estados
unidos de Amrica y contiene citas bibliogrficas del rea de la salud (reas de medicina,
enfermera, odontologa, veterinaria y ciencias preclnicas). Actualmente, existen cerca de
nueve millones de artculos catalogados en base de referencia, cubriendo un periodo que va
desde 1996 has los das actuales y al que se puede acceder a travs de CD-ROM o en
Internet.

Evaluando crticamente la informacin

Qu es evaluacin crtica? En qu se diferencia esta de la lectura tradicional?
Evaluar crticamente un artculo cientfico significa utilizar mtodos objetivos para evaluar
la calidad de la literatura mdica, lo que implica analizar si el artculo tiene validez y
utilidad. Para cumplir esta tarea el medico precisa estar familiarizado con las lneas
generales de la investigacin cientfica.
Existen guias de evaluacin crtica para los distintos tipos de delineamiento de
investigacin o cuestiones clnicas (diagnstico, tratamiento, pronstico, riesgo), dado que
cada estudio presentas particularidades propias. Las guias representan una herramienta
metodolgica importante que permiten al mdico hacer su propia evaluacin de la literatura
mdica original.

Volviendo al ejemplo de los artculos sobre el tratamiento de los nios con bronquiolitis,
problemas metodolgicos fueron identificados en muchos de ellos. Incluso considerando
los artculos de mejor calidad, surge el problema de definir cul es el resultado mas valido o
de cmo combinar los resultados de todos los estudios.
Aplicacin en el escenario clnico
En nuestro ejemplo, utilizando la herramienta de bsqueda avanzada del Medline, se
encontr a travs de la bsqueda en la biblioteca Cochrane un metaanlisis, llamado
terapia de broncodilatador en bronquiolitis en el rea de Pediatra. La respuesta a la
pregunta delineada en nuestro escenario clnico, podra por lo tanto ser encontrada en el
metaanlisis sobre terapia broncodilatadora en bronquiolitis identificada en la Cochrane
Library.
Al fin de este recorrido, se espera haber alcanzado los dos principales objetivos del proceso
de evaluacin critica: utilizar la literatura para resolver problemas clnicos y reducir el
tiempo dedicado a trasladar los resultados de la investigacin mdica a la prctica clnica, o
sea, transformar en tiempo hbil las mejores evidencias externas disponibles para la toma
de decisin clnica.

Dado que la mejor evidencia disponible puede provenir de poblaciones de pacientes con
caractersticas distintas de las del paciente en cuestin, se requiere cierto criterio. Adems,
deben tomarse en consideracin los deseos de los pacientes en cuanto a las pruebas
agresivas o invasivas y al tratamiento, as como su tolerancia frente a las molestias, el
riesgo y la incertidumbre. Por ejemplo, aunque una revisin de la MBE puede mostrar de
manera definitiva una ventaja de la supervivencia a los 3 meses de un rgimen de
quimioterapia enrgico en un tipo determinado de cncer, los pacientes pueden diferir sobre
si prefieren obtener ese tiempo extra o evitar el malestar adicional que causa.
Crticas
Se ha criticado a la MBE por una supuesta tendencia a reducir la libertad clnica y por un
supuesto sesgo utilitarista para abaratar los costes
La medicina basada en pruebas ha aumentado el componente biolgico de la actividad
mdica. Un nfasis dogmtico en las pruebas, en los resultados de los ensayos clnicos,
pasara por alto los aspectos emocionales, psicolgicos y sociales del padecimiento en
cuestin. El abandono se refiere a las preferencias de los pacientes, al impacto del nivel

educativo y al efecto de la clase social, entre otras muchas cuestiones importantes para
el paciente y para los mdicos generales o de familia que creen que otra actividad mdica es
posible. Una actividad mdica cientfica centrada en el paciente, que resuelva problemas sin
crear otros, capaz de valorar en su justa importancia los factores de riesgo (incluso los
genticos) y evitar as la medicalizacin de la vida diaria.