Semiologia de Wuani

Acerca de los Autores
Dr. Hermn Wuani E.

Jefe de Ctedra de Clnica y Teraputica Mdica "B". Escuela de Medicina Vargas. Facultad de
Medicina. UCV. Caracas.
Profesor Agregado. Doctor en Ciencias Mdicas.
Mdico Internista y Hematlogo.
Dr. Rafael Muci-Mendoza

Profesor Asociado. Doctor en Ciencias Mdicas. Individuo de Nmero de la Academia
Nacional de Medicina.
Editores
ditores
itores
ores
res
es
s
Mdico Internista y Neuro-Oftalmlogo.
Dr. Jos F. Oletta L.
Profesor Agregado. Ex Ministro de Sanidad y Asistencia Social. Ex Director de la Escuela de

Medicina Vargas. Facultad de Medicina. UCV. Caracas. Mdico Internista.
Colaboradores
Dr. Rafael Vargas Arenas
Dr. Luis Chacin

Profesor Asistente.
Mdico Internista y Diabetlogo
Profesor Asociado.
PHD en Nefropatologa.
Dr. Rafael ngel Barreto
Ex Profesor Agregado.
Mdico Internista y Reumatlogo.
Dra. Ana M. Bajo Garca
Jefe de Ctedra de Clnica Mdica y Teraputica "C".
Escuela de Medicina Vargas. Facultad de Medicina.
UCV. Caracas.
Profesor Agregado.
Dra. Vivian Sukerman

Profesor Asistente.
Mdico Internista y Cardilogo.
Dr. Carlos Ibarra
Ex Profesor Instructor. Mdico Internista.
Dra. Josefa de Vegas

Dr. Fernando Mendoza O.
Profesor Asistente. Ctedra de Clnica Quirrgica "A".
Escuela de Medicina Vargas. Facultad de Medicina.
UCV. Caracas.
Ex Profesora Instructora.
Dr. Julio Morillo
Ex Profesor Asistente. Patlogo Clnico.
Dr. Luis Lpez Gmez

Profesor Asistente. Mdico Internista. Cardilogo.
Lie. Sonia de Celis
Dr. Carlos Schneider
Lie. Consuelo B. Medina

Profesor Asistente.
Mdico Internista y Neurlogo.
Bioanalista.
Bioanalista.
NDICE
Captulo 1. La Relacin Mdico Paciente 1
1 .1.
Historia Clnica
- Manera de realizar la historia clnica
- Tcnica del interrogatorio
1 .2.
Etapas que deben cumplirse en el
Interrogatorio
Encabezamiento
- Datos de filiacin
- Motivo de la consulta
- Enfermedad actual
- Examen de rutina del ojo

1
-Anamnesis
1
- Historia Familiar
1
- Antecedentes Ocupacionales
-Anamnesis Remota
3
-Examen ocular rutinario
3
Captulo 7. Examen Fsico. Examen del
3
Fondo de Ojo
74
4
5
Captulo 2. Antecedentes
2.1.
Los Antecedentes Patolgicos
Personales
- Antecedentes mdicos
- Antecedentes epidemiolgicos
-Antecedentes inmunoalrgicos
- Antecedentes gineco-obsttricos
- Antecedentes quirrgicos
- Antecedentes traumticos
-Medicacin
- Hbitos Psicobiolgicos
2.2.
Los Antecedentes Familiares
2.3.
Revisin por Aparatos y Sistemas
Captulo 3. Examen Fsico Signos Vitales

-La tensin arterial sistmica
- Requisitos para medir la tensin arterial
-Tcnica para medir la tensin arterial
-Bases fsicas del efigmonmetro
19
19
20
21
21
8
9
10
13
13
13
14
14
14
15
16
- Forma de registrar la
presin arterial'sistmica
21
- Peso
21
-Talla
-Temperatura
Captulo 4. Examen Fsico. Exploracin de
22
22
la Piel y sus Anexos

-Exploracin de la piel y sus
estructuras anexas
24
-Caractersticas de la piel y sus anexos

- Tcnicas de exploracin
-Inspeccin
-Palpacin
- Resultados anormales
24
25
26
27
28
- Lesiones elementales de la piel

- Lesiones primarias
- Lesiones secundarias
Captulo 5. Examen Fsico. Examen de la
Cabeza
- Mtodos de Exploracin
- Requisitos para realizar la exploracin
de la cabeza
- Exploracin clnica de la cabeza
- Algunas anomalas craneales
Captulo 6. Examen Fsico. Examen general
de los Ojos
- La exploracin semitica del ojo
y sus anexos
24
- Exploracin del fondo de ojo

mediante la oftalmoscopia directa
-Descripcin del oftalmoscopio directo
37
37
37
37
37
41
74
75
-Tcnica de la oftalmoscopia directa

76
- Caractersticas Generales del
fondo de ojo normal
81
- Documentacin grfica de los hallazgos
oftalmoscpicos
87
-Alteraciones patolgicas del fondo ocular 89
- Cambios arteriolares
94
- Partculas intraluminales arteriolares
94
- Otros cambios
94
- Retinopata hipertensiva
95
- Retinopata diabtica
95
Nariz y de los Senos Paranasales 100
- Mtodos e instrumentos de exploracin TOO
- Tcnicas de exploracin
100
- Alteraciones ms frecuentes
de la nariz y de los senos paranasales
103
-Glosario
104
Boca y la Garganta
- Mtodos de Exploracin
" Requisitos para realizar la exploracin

-Exploracin clnica bucofarngea
Odo
106
106
106
107
114
- Exploracin del odo

114
Captulo 1 1. Examen Fsico. Examen del
Cuello
118
" lecnica
- Tcnica de palpacin
de la glndula tiroides
-Auscultacin
Captulo 1 2 .
Examen Fsico. Examen
118
119
120
30
General del Trax
31
- Examen pulmonar
31
-Inspeccin
- Puntos y lneas de referencia
33
-Proyeccin de las cisuras
33
- Tcnica Exploratoria
-Aspectos que sern objetivos del examen
33
-Palpacin
33
- Distribucin metamrica del trax
34
- Condiciones de la exploracin
-Percusin
130
121
121
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123
125
126
126
36
-Condiciones de la exploracin
-Aspectos que sern objeto del examen
36
-Percusin diafragmtica
130
131
132
-Algunos hallazgos anormales

- Auscultacin
-Condiciones de la exploracin
-Aspectos que sern objeto del examen
-Manifestaciones extrapulmonares
Captulo 13. Examen Fsico. Examen de
Mamas y Axilas
-Metodologa
Captulo 14. Examen Fsico. Examen
Cardiovascular
- Pulso arterial
- Pulso venosa
- Presin Venosa
- Inspeccin, palpacin y
percusin del corazn
- Auscultacin del corazn
- Los soplos cardacos
Abdomen
Abdomen Genera!
-Anatoma y topografa
- Tcnicas generales de la
exploracin abdominal
- Puntos dolorosos abdominales
-Percusin abdominal
-Auscultacin abdonimal
- Exploracin del hgado
- Exploracin del bazo
- Exploracin de colon
- Exploracin del estmago
- Exploracin de ascitis
Regin Inguinocrural
- Hernias Inguinales y crurales
-Sntomas de las hernias
-Hernia Inguinal
Rion y de las Vas Urinarias
- Gua esquemtica de la exploracin
semitica del rion y de las vas urinarias
Aparato Genital Femenino
- Inspeccin
- Palpacin
Captulo 19. Examen Fsico
Examen del Aparato Genita!
Masculino
-Tcnica
Perin ano y recto
- Exploracin del ano y del recto
Captulo 21. Examen Fsico. Examen
neurolgico
-Exploracin de los nervios craneales
- Primer (I) nervio: olfatorio
-Segundo (II) nervio: ptico
- Tercero (III), cuarto (IV) y
sexto (VI) nervios: Motor ocular comn,
pattico y motor ocular eterno
- Mtodo o Tcnica de Exploracin de la
132
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133
133
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240
pupila y sus reflejos

- Quinto (V) nervio: trigmino
-Sptimo (Vil) nervio: facial
- Octavo (VIII) nervio: auditivo/ acstico/
vestibulococlear
- Noveno (IX) y Dcimo (X) nervios:
glosofarngeo y neumogstrico (Vago)
- Undcimo (XI): nervio: Espinal
- Duodcimo (XII) nervio: hiposloso
-Exploracin motora
- Trofismo
- Tono muscular
- Fuerza muscular y motilidad voluntaria
- Motilidad involuntaria
-Reflejos
- Postura y Marcha
- Exploracin de la sensibilidad
-Sntomas sensitivos
-Exploracin Sensitiva
- Taxia o coordinacin motora
- El lenguaje y sus trastornos
- Praxia
- Estado de consciencia
aparato locomotor
- Historia Clnica
- Examen Fsico
- Tcnica de exploracin especfica
por regiones
Captulo 23.Tcnicas Exploratorias
Especiales
- Puncin lumbar
- Toracentesis
- Paracentesis
- Artrocentesis
- Puncin aspiracin
de mdula sea
- Radiografa de torx
- Radiografa del abdomen
- Electrocardiografa
- Determinaciones de la presin
venosa central
-Cateterizacin de la vena subclavia
- Cateterizacin de la vena yugular interna
- Espirometra
- Gammagrafa
- Ecosonografa
-Topografa computada
- Biopsia heptica por aspiracin
- Urografa de eliminacin
- Ries Valcardi
Captulo 24.Tabla de valores normales de
exmenes de laboratorio
5.1.
Tabla de valores normales de
exmenes de laboratorio
Apndice
242
248
251
254
257
259
260
261
261
263
266
273
27 7
2 80
284
286
286
292
296
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307
307
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317
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3 50
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353
357
3 57
368
Prlogo a la segunda edicin

Carlos A. Moros Ghersi
Cuando tuve el honor de escribir el Prlogo a la primera edicin del "Texto de Semiologa Mdica", libro
editado por la Ctedra de Clnica y Teraputica Mdica "B" de la Escuela Vargas, Universidad Central de
Venezuela, expres en la parte final lo siguiente: "El mejor reconocimiento de un libro como el presentado ser su
utilizacin, como estoy seguro as ser, como instrumento de aprendizaje en todas las universidades de nuestra
nacin".
El hecho de que est prologando la segunda edicin, indica que ese deseo se hizo realidad, pues solamente
cuando un libro es requerido con la debida frecuencia por la gente interesada, los autores se sienten motivados y
se dedican a actualizarlo y perfeccionarlo para que siga dando los frutos que evidentemente gener en su aparicin.
Este reconocimiento cobra un valor trascendente, si se toma en cuenta que la materia objeto del libro, atae
a la enseanza primordial que el alumno recibe en el inicio del aprendizaje clnico, en tercer ao, y que en consecuencia los contenidos del texto configuran el encuentro del estudiante de medicina con las bases esenciales de
la Clnica Mdica (la cual de acuerdo con el famoso clnico G. Viola, est principalmente representada por la
Medicina Interna), de importancia capital en la prctica mdica, por su cualidad de constituir una disciplina con
capacidad para atender en toda su integridad a la persona sana y enferma.
Debe ser motivo de gran satisfaccin para los autores que la demanda del libro que ha propiciado la segunda edicin, sea obviamente la consecuencia de transmitir en forma adecuada y didctica, esos conocimientos, de
tan relevante significacin en la formacin del mdico.
Para quienes sentimos profundo orgullo por nuestra pertenencia al Hospital "Vargas" de Caracas y a la,
Universidad Central de Venezuela, UCV constituye una gran complacencia que el grupo mdico que se ha dedicado
con ahnco a esta tarea de producir un texto de enseanza clnica de las caractersticas sealadas pertenezca a dichas
instituciones.
Acontecimientos como el descrito, ratifican una vez ms el espritu de creatividad, de renovacin y de lucha
y la permanente disponibilidad a la asistencia, la docencia y la investigacin que ha existido siempre en esos organismos que llev, entre otras acciones importantes en el pasado, a la creacin de las Ctedras Clnicas de la
Universidad Central en el Hospital Vargas en 1 895.
El texto de Semiologa Mdica que tengo el honor de presentar por segunda vez, es por otra parte, la
expresin de la continuidad de la obra de la Ctedra de Clnica y Teraputica Mdica "B" de nuestra Escuela
Vargas, la cual sin duda alguna mantiene un elevado nivel en lo que se refiere a sus actividades de asistencia a los
enfermos, de atencin docente y de creacin de conocimientos que la colocan en un descollante puesto de vanguardia en la enseanza de la Clnica en Venezuela. Por estas razones se ha convertido en un orgullo para el
Departamento de Medicina del Hospital y de la UCV.
La Ctedra es tambin, la obra de Hermn Wuani, gran maestro en toda la amplitud de la palabra, y de
todos los mdicos docentes que la integran, quienes se han destacado por su trabajo, productividad, rendimien to y adems por la calidad y excelencia de sus realizaciones.
Estoy seguro de que esta nueva edicin del texto de Semiologa Mdica ser tan utilizada o ms que la
primera, por quienes buscan el conocimiento como agente esencial viable y pertinente en el progreso de la medicina.
La Relacin Mdico Paciente

Dr. Hermn Wuani
1.1. HISTORIA CLNICA

MANERA DE REALIZAR LA
HISTORIA CLNICA
La historia clnica se inicia desde el momento en que
el mdico saluda al paciente para iniciar la entrevista, la cual
se lleva a cabo a travs del interrogatorio, la anamnesis o el
dilogo, y comprende ciertas tcnicas y etapas, que consideraremos a continuacin.
Antes de entrar en el tema propiamente dicho, queremos aclarar el significado de los conceptos sntoma y
signo, pues ellos son importantes para lograr la comprensin
cabal del concepto de enfermedad.
enfermo, cmo ha cambiado su medio familiar o social

desde este momento, quin ha decidido que visite a un
mdico, a qu atribuye su enfermedad, qu espera del
mdico, cmo piensa que ser su futuro, qu posibilidades
cree tener acerca de su recuperacin, y otras muchas
valiosas informaciones.
Pero, para que esta comunicacin sea fluida y provechosa, debe prestarse especial atencin a las siguientes
cuestiones:
establece la ley, a travs del secreto profesional, y de

acuerdo con el juramento hipocrtico, y as lo espera
el paciente, quien debe sentir que dicha norma ser
respetada. Adems, las historias clnicas son documentos que poseen jerarqua legal, lo cual exige tam-
El trmino sntoma remite a la queja del paciente o

a su reconocimiento de que algo no est funcionando normalmente en su organismo.
bin la confidencialidad. Por estas razones, para

realizar el interrogatorio, hay que crear un ambiente
adecuado y dedicarle el tiempo necesario para
cumplir con estos requisitos.
El signo, por su parte, es la anormalidad que se comprueba por medio del examen fsico.
El interrogatorio descubre fundamentalmente los sntomas del paciente,- es por ello que juega un papel fundamental en la historia clnica, ya que practicado con cuidado y orientacin el interrogatorio es la fuente de informacin ms fructfera de las que el mdico dispone, y ser
mayor cuanto ms tiempo se le dedique.
TCNICA DEL INTERROGATORIO

De lo anterior se desprende que la tcnica del interrogatorio se basa fundamentalmente en la comunicacin
que pueda establecerse entre el mdico y el paciente, y que
se realiza a travs de la palabra propiamente dicha, o de sus
equivalentes (expresiones, mmica, ademanes y gestos).
Este intercambio verbal permite adquirir la informacin ms
completa posible sobre el paciente y es, quiz, el mtodo
ms importante del examen mdico, a pesar de todos los
avances de la tcnica moderna. Mediante el interrogatorio
puede saberse quin es y quin ha sido el paciente, dnde
ha transcurrido su vida desde la infancia hasta el momento
actual, qu ha sentido, cules son sus malestares y sus
sufrimientos, cundo comenzaron, qu circunstancias han
precedido o rodeado los mismos, cmo han ido evolucionando stos, qu le ha ocurrido al sujeto desde que est
El dilogo debe ser confidencial, pues as lo
El mdico debe tener siempre una actitud de

aceptacin y de comprensin, ya que es la nica
forma de conseguir la confianza y la simpata del
paciente, para que los datos obtenidos sean lo ms
veraces y sinceros posible. Es por ello que el
paciente debe sentir que el mdico tiene inters en
ayudarle, aunque esta demostracin debe ser equilibrada; es decir, que el paciente no debe sentir una
desmedida sobreproteccin, o una actitud demasiado ntima (tuteo, chistes, abrazos, etc.), ni, tam poco, la sensacin de que no es sino un paciente
ms, al cual el mdico debe atender rpidamente,
porque est muy apurado, y por ello interrumpe cualquier conversacin o dea que exprese el
paciente.
El paciente capta inmediatamente las emociones del

mdico y las interpreta de manera negativa. Si el mdico se
enoja o es muy exigente, el paciente se hasta y responde
de la misma manera.
Pero, adems de tratar de manejar sus propias emociones, el mdico debe saber enfrentar las del paciente, ya
que las emociones no son obstculos para entender las

enfermedades, sino que forman parte de ellas. As es que,
si el paciente llora, ello debe verse como una reaccin
aceptable,- si se le ve enojado, debe buscarse la causa de
dicha actitud,- y si es muy exigente, hay que averiguar qu
es lo que en realidad busca ese paciente.
El mdico debe apartar sus juicios morales al iniciar

el dilogo, y no debe sacar conclusiones apresuradas
ni precipitarse a establecer interpretaciones superficiales, pues el paciente no debe sentir que est
delante de un juez que lo va a sentenciar por lo que
ha hecho en su vida. Cualquier pronunciamiento en
este sentido crea una interferencia en el dilogo y un
gran abismo de silencio en las futuras relaciones con
este paciente. As mismo, el mdico no debe proyectarse, ni emitir opiniones personales acerca de
problemas morales o creencias religiosas, polticas,
raciales, etc., ya que en el ejercicio de la medicina,
es necesario aprender a or sin condenar, aunque
muchas cosas le resulten al mdico como persona abominables.
. Durante el dilogo, el mdico slo debe tratar de
tomar algunos apuntes que le servirn luego para
reconstruir un relato lo ms detallado posible, pero
no se debe dar la sensacin de que se est llenando
un cuestionario solamente para cumplir con un requisito formal, en el cual el paciente, como persona, no
tiene ningn peso especfico.
En algunas ocasiones, ser necesario controlar o regular algunas preguntas y respuestas, especialmente
cuando se presentan casos extremos. Por un lado,
hay pacientes que son demasiado locuaces, que
detallan innumerables ancdotas de su enfermedad y
que, finalmente, desvan la atencin que el mdico
debe prestar a lo que tiene que ver con su afeccin
principal, llegando algunos hasta a llevar extensos
escritos, fruto de varias horas de meditacin, a la
consulta.
En estos casos, el mdico debe preguntarse por qu
hace esto el paciente. Habr una intencin de distraer la
atencin del mdico, de ocultar algo, de que no se le hagan
preguntas, o es que el paciente tiene dificultades para concentrarse?
Por otro lado, hay pacientes con mirada taciturna,
que apenas contestan con monoslabos, y que dan la impresin de querer que el interrogatorio termine lo ms pronto
posible.
En estos casos suele tratarse de pacientes que son muy

tmidos, o que tienen resentimiento, miedo, o falta de atencin,- en algunas ocasiones, ello se debe, tambin, a un bajo
nivel mental.
En cualquiera de los casos aqu expuestos, el mdico debe controlar o regular el interrogatorio, ya sea interrumpiendo el monlogo de vez en cuando (si se tratase de
la primera de las situaciones expuestas), o bien estimulando
el dilogo, llegando a tener que emplear medidas autoritarias para poderlo conseguir, como suele suceder en las
situaciones que se presentan con el segundo ejemplo aqu
expuesto.
En principio, el mdico debe ser lo ms honesto y

veraz posible. Para alterar esta conducta debe haber
causas muy profundas y humanas que a veces coliden
con la tica profesional, tal como la llamada "mentira piadosa", cuando se trata de enfermedades inminentemente fatales.
Aparte de estos casos, cuando el mdico realiza la
historia clnica, debe preguntarse si est cumpliendo con las
normas anteriormente sealadas.
La presencia de un tercero, ya sea familiar o amigo

del paciente, en el interrogatorio, puede complicar y
alterar el mismo, porque a veces esta tercera persona
participa ratificando o rectificando lo dicho por el
paciente, e inclusive agregando sus propias
observaciones o interpretaciones con el fin de "ayudar", pero en realidad esto lo que hace es
aumentar las dificultades. Aunque, tambin es cierto
que, en ocasiones, es necesario obtener algunos
datos indirectamente, a travs de familiares y amigos,
pero esta decisin debe ser del mdico.
Es obvio que cuando se trata de personas cuyo nivel
mental est por debajo de lo normal, o que presentan algn defecto fsico o perturbacin mental que les
imposibilita expresarse, stas deben estar acompaadas de algn familiar.
La emocin ms frecuente que tiene el paciente

cuando concurre al mdico es el miedo; por lo
tanto, debe intentarse en todo momento de no
acentuarlo por iatrogenia, sino ms bien de disiparlo, aunque claro est ello no debe lograrse a
travs de la demostracin de un exagerado optimismo o de la ocultacin total de la verdad. La con fianza del paciente debe, pues, ser conquistada
mediante la consideracin, la sensibilidad, la gentileza y la dignidad personal.
El mdico, en general, debe dominar el idioma del

paciente y, mejor an, si adems conoce sus modismos, para que ste pueda expresarse lo ms ampliamente posible, y el mdico pueda captar profunda-
mente las sensaciones referidas por su paciente. As

mismo, el mdico debe adaptar su vocabulario al
nivel del paciente, y no hablar en trminos tcnicos,
o utilizar palabras rebuscadas para demostrar su erudicin, impidiendo la comprensin del paciente,
pues ello en lugar de facilitar la entrevista lo
que hace es desajustarla.
cuentes en unas edades que en otras.
1.2 ETAPAS QUE DEBEN CUMPLIRSE

EN EL INTERROGATORIO
ENCABEZAMIENTO
Como todo documento de importancia, el interrogatorio debe registrar la fecha y la hora en la cual se realiza, adems del nombre del mdico que elabora la historia
clnica.
DATOS DE FILIACIN
Los datos de filiacin que deben anotarse en el
interrogatorio son los siguientes:
Edad
La edad del paciente, adems de ser un dato ms
de identificacin, orienta al mdico, pues le permite pensar

de antemano en una serie de afecciones que son ms fre-
En el nio, por ejemplo, las enfermedades ms

comunes son las congnitas,- las transmisibles (ya sean
virales
o bacterianas),- las anemias ferroprivas (debido al tipo de
alimentacin),- las afecciones digestivas (especialmente la
gastroenteritis), y las infecciones genitourinarias. Tambin
hay, entre los nios, mayor incidencia de leucosis (como las
linfticas agudas), y otras neoplasias frecuentes en ellos,
como son los tumores de Wilms y los neuroblastomas.
En la pubertad y la adolescencia, adems de las
enfermedades infecciosas (bacterianas y virales), tambin
son frecuentes la leucosis aguda y los linfomas. Igualmente,
son recurrentes en este grupo los problemas de desadaptacin, las alteraciones menstruales en las jvenes, las
afecciones renales (como la glomerulonefritis aguda) y el
reumatismo articular agudo, aunque ninguna de estas afecciones es exclusiva de esta edad.
Nombres y apellidos del paciente.
Edad.
sentes en la adolescencia, suelen ser comunes las enfer-
Sexo.
medades profesionales, como el saturnismo, la asbestosis, la
Lugar de nacimiento y lugares donde ha residido.
neumoconiosis, etc. Igualmente, son frecuentes en esta
Ocupacin o profesin.
Estado civil.
Raza.
Direccin actual y tipo de vivienda que habita.
Nombres y apellidos
aunque no respeta edades es ms frecuente en las lti-
Estos deben ser lo ms completos y exactos posible,
mas dcadas de la vida. As mismo, tienen alta incidencia
pues servirn para identificar al paciente en el presente y en
en estas edades los accidentes cerebrovasculares, ya sean
el futuro, en cualquier consulta u hospital en los que se le
cardacos o cerebrales.
En el adulto joven, adems de las enfermedades pre-
edad los problemas de adiccin a las drogas, los accidentes

y las enfermedades venreas.
En el adulto maduro y en el anciano se presentan las
enfermedades metablicas, degenerativas y malignas, tales
como la diabetes, la arteriosclerosis, y el cncer, el cual
elabore la historia clnica,- adems, servirn para evitar confusiones con otros pacientes de nombres muy parecidos, lo
Sexo
que en ocasiones ha llevado a causar graves errores,
Igual que sucede con el dato de la edad, el del sexo
al reportar exmenes complementarios, biopsias y otros
tambin es una fuente importante de informacin para el
anlisis no pertenecientes al sujeto o, incluso, a la aplicacin
mdico, ya que existen enfermedades que son propias del
de tratamientos o transfusiones no pertinentes.
mismo; por ejemplo, la hemofilia es una enfermedad transmitida por la mujer, pero que la sufren los hombres. Y hay
Por otra parte, es til que tanto el mdico como el
enfermedades que, aunque pueden aparecer en los dos
personal paramdico se acostumbren a llamar al paciente
sexos, predominan en el femenino, tales como el lupus
por su nombre y apellido, y no por el nmero de cama o
eritematoso sistmico (LES), el hipertiroidismo, la anorexia
cuarto que ocupa, como a veces sucede, ya que el trato
psquica, etc. Por el contrario, hay otras predominantes en
despersonalizado no es el adecuado.
el sexo masculino, tales como la espondilitis anquilopoytica y la periarteritis nudosa.
Lugar de nacimiento y lugares donde ha residido

Esta pregunta no slo debe referirse al lugar de
nacimiento propiamente dicho, sino tambin a los diferentes
sitios dentro y fuera del pas en los que el paciente haya
permanecido a lo largo de toda su vida, ya que esto proporciona una orientacin epidemiolgica acerca de algunas
de las enfermedades endmicas que puede estar sufriendo,tambin es importante tener conocimiento de algunas enfermedades endmicas de otros pases, debido al elevado
nmero de extranjeros que conviven en nuestro medio.
Profesin u ocupacin
Es importante obtener este dato, ya que muchas
veces ofrece orientacin sobre la etiologa del paciente: as,
los agricultores tienden a padecer ms de enfermedades
parasitarias o (nicticas, y de intoxicaciones producidas por
pesticidas; mientras que los estibadores, los obreros de la
construccin y otro tipo de obreros que tienen que levantar pesos, sufren con mucha ms frecuencia de la columna y
de hernias. Los linotipistas, debido a su contacto con el
plomo, pueden sufrir de saturnismo. Por su parte, los profesionales que trabajan con radiaciones, pueden sufrir de
aplasias medulares y de leucosis. Igualmente, los obreros de
fbricas en las que se utiliza una gran variedad de productos qumicos, pueden sufrir de procesos alrgicos o de otros
fenmenos txicos; y los obreros de fbricas de cemento
pueden sufrir de asbestosis, neumoconiosis, etc. De hecho,
la importancia de este dato es tal, que Garrison dice que
"la vida es una enfermedad profesional".
Estado civil
Tambin el estado civil es importante, ya que la conducta y los problemas personales tienden a ser diferentes
entre solteros, casados, divorciados o viudos. En cada
grupo hay problemas inherentes a su estado civil, tales
como angustia y depresin por problemas conyugales, o por
soledad, o problemas de los hijos que se proyectan en los
padres, y viceversa. De hecho, algunas enfermedades predominan en los solteros (como las venreas y la psiconeurosis) y otras, por ejemplo, son ms frecuentes en mujeres
casadas (cncer del tero).
Direccin actual y tipo de vivienda que habita

La direccin ofrece la posibilidad de ponerse en
contacto, en un momento dado, con los familiares del
paciente para solicitar cualquier informacin o para hacer
una notificacin acerca del mismo, pero al mismo tiempo
orienta sobre el tipo de vivienda que tiene el paciente y,
por lo tanto, sobre las condiciones sanitarias en que vive
ste, especialmente en nuestros pases donde ha do disminuyendo la poblacin rural por la migracin del
campesino a las grandes ciudades y ha aumentado la llamada poblacin marginal que conforman barrios improvisados,
en los cuales existen deplorables condiciones sanitarias por
la carencia de agua, letrinas, cloacas y otros servicios,
adems de un gran hacinamiento. Es importante saber,
adems, que la alimentacin de este grupo social no cubre
los requerimientos normales, por lo que, a las enfermedades
infecciosas (que son ms frecuentes, debido a la ausencia
de condiciones sanitarias apropiadas),se agregan los problemas de desnutricin.
MOTIVO DE LA CONSULTA
El motivo de la consulta est constituido por las quejas que expresa el paciente, quien generalmente inicia
l mismo el dilogo, sealando el motivo de su visita al
mdico. Cuando esto no sucede as, el mdico debe iniciar
la conversacin preguntndole al paciente en qu puede
ayudarle, cul fue el motivo que le hizo acudir a esa consulta u hospital, o cul es su problema.
El mdico debe saber que los pacientes, en su mayora, desconocen el vocabulario mdico, as es que estas
quejas o sntomas deben registrarse con las propias palabras
del paciente. Adems, las notas que tome el mdico deben
ser lo ms concisas y breves posible, registrando nicamente
la queja, pero no el posible diagnstico. Veamos algunos
ejemplos que ilustran esta situacin.
Si el paciente, por ejemplo, dice que tiene dificultad para respirar, el mdico debe anotar esto y no la interpretacin mdica de disnea. Si el paciente refiere que orina
mucho, el mdico no debe registrar poliuria, sino slo lo
sealado por el paciente.
Raza
En nuestros pases es difcil clasificar las razas como

razas puras, tal como se haca tradicionalmente (raza blanca, raza negra...), puesto que la mayora de la poblacin
pertenece a una raza que deberamos llamar "mezclada". Sin
embargo, debe tomarse en cuenta el predominio de ciertas
enfermedades en algunas de las razas: por ejemplo, los
blancos sufren ms de afecciones de la piel, mientras que en
la raza negra se ha observado la presencia de una hemoglobina anormal, que provoca la anemia de clulas falciformes.
A veces el paciente, al comienzo, expone un relato confuso y lleno de detalles, y es en ese momento en el
que el mdico est autorizado para interrumpir al enfermo y
conducirlo a que se exprese de un modo concreto y breve,
preguntndole sobre las molestias que, en realidad, le
hicieron acudir a la consulta. As, si el paciente presenta
una patologa muy amplia, el mdico slo debe dejar constancia de los sntomas y signos por los cuales se realiza la
consulta, y limitarse a anotar, por ejemplo: a) tos; b) puntada de costado; c) sensacin de falta de aire.
Otras veces el paciente consulta por sntomas que
no dependen de un solo rgano, sino que se refieren a varios. En estos casos, el mdico tendr que ser lo ms preciso posible en el motivo de la consulta. Por ejemplo, si un
enfermo tiene sintomatologa de los aparatos digestivo,
ginecolgico y neurolgico, en el motivo de la consulta slo
deben aparecer aquellos sntomas que han llevado al
paciente a acudir al hospital o consultorio. En ese ejemplo,
entonces, debe colocarse: a) acidez gstrica; b) dolor en la
boca del estmago,- c) flujo genital,- d) dolor de cabeza.
Posteriormente, en el siguiente paso del interrogatorio, que es el que se refiere a la enfermedad actual, el mdico deber interrogar sobre cada uno de estos sntomas.
ENFERMEDAD ACTUAL
Esta es una de las partes ms importantes del interrogatorio, ya que no slo permite que el paciente exprese
todas sus quejas con detalles, sino tambin que a
veces la sintomatologa referida por el paciente es tan caracterstica de alguna enfermedad, que prcticamente en
ese mismo momento el mdico puede hacer el diagnstico de la misma, o cuando menos orientarse en relacin
con los estudios que se deben practicar.
En general, los sntomas anotados en el motivo de la
consulta, servirn como gua para esta parte del interrogatorio, y la manera de lograrlo es haciendo algunas preguntas bsicas acerca de su sintomatologa general, como las
siguientes:
medades se inician bruscamente (las llamadas enfermedades

agudas), como es el caso de las enfermedades infecciosas,
las neumonas, la apendicitis, el infarto del miocardio, los
accidentes cerebrovasculares, etc. En cambio, otras enfermedades tienen un curso mucho ms largo (las llamadas
enfermedades subagudas o crnicas). Y hay otras que
tienen una evolucin peridica o intermitente (las enfermedades recurrentes), cuyos sntomas aparecen por un
perodo de tiempo, luego registran acalmias y despus vuelven a reaparecer, tales como las enfermedades gastroduodenales, las artropatas, la rectocolitis ulcerosa, el asma
bronquial, la angina de pecho, etc.
Es por esto que para el mdico es de gran inters precisar lo ms aproximadamente posible la fecha del inicio de la
enfermedad. Algunas preguntas que ayudan mucho a obtener esta informacin son las siguientes: qu senta el enfermo antes de que se iniciara su enfermedad?, se senta perfectamente bien, o ya antes tuvo sntomas parecidos a los que
tiene en este momento?
Para ejemplificar esta situacin, puede tomarse el
caso de un paciente que consulta por dos sntomas: a)
dolor en el estmago,- b) presencia de acidez desde hace
quince das. Aunque el mdico anota dichos sntomas, tal
cual son referidos por el paciente, si profundiza un poco
ms en el interrogatorio, puede descubrir que el paciente
tiene los mismos sntomas desde hace un ao, pero que
stos aparecan y luego se atenuaban (enfermedades recurrentes), y lo que est relatando el enfermo en el momento
de la consulta, no es ms que un episodio agudo de la
misma enfermedad (lcera gastroduodenal).
2.
1.
Cundo se presentaron o comenzaron sus sntomas? (Fecha aproximada del inicio de la enfermedad).
Forma de inicio de la enfermedad

Es ste otro dato de gran importancia en el inte-
rrogatorio, y que responde a la pregunta sobre el cmo,

sobre la forma en que comenz la enfermedad.
2.
Cmo se inici la enfermedad? (Forma del inicio).
3.
Cul ha sido la evolucin de los sntomas y cul ha

sido su duracin? (Evolucin de la enfermedad).
Ha sido objeto de algunos exmenes y/o tratamientos? (Exmenes y/o tratamientos anteriores y sus
resultados).
Cules son las molestias que presenta actualmente?
En qu momento de la vida del paciente aparecieron estos sntomas?
Es necesario hacer hincapi en el primer sntoma o

signo que se present, o en el conjunto de sntomas o signos que manifestaron el inicio de la enfermedad,- as mismo,
debe averiguarse si stos aparecieron simultnea o posteriormente y, en este caso, cunto tiempo despus, ya que
a veces el paciente seala como comienzo de la enfermedad
sntomas o signos que parecen no tener nada que ver con
el estado morboso que tiene el paciente en el momento de
la consulta, o se omiten sntomas anteriores. Como ejem-
Fecha del inicio de la enfermedad

El relato sobre el comienzo de la enfermedad debe
ser muy detallado, ya que los pacientes confunden o aso-
plo de este ltimo caso, puede suceder que un paciente

consulte por: orinas oscuras, y tinte amarillento en los ojos,
sntomas ambos que el paciente refiere que comenzaron
desde hace un da, pero si se le interroga detenidamente,
se descubre que, adems, hace una semana que tiene
4.
5.
6.
1.
cian algunos sntomas de un sistema con los de otro. Para

ello, el mdico debe tener en cuenta que algunas enfer-
fiebre, inapetencia, malestar gstrico, dolor de cabeza,

nuseas y debilidad general. Como se observa, se trata de
un caso de hepatitis viral, en el cual el paciente slo relata
como comienzo de la misma, su color amarillo y las orinas
oscuras, pero en realidad la enfermedad ha comenzado una semana antes, sin que el paciente le haya dado
importancia a esos primeros sntomas.
Este aspecto referente a la forma de inicio de la
enfermedad reviste gran significacin para el mdico, pues
ello le permite clasificar las enfermedades en agudas, subagudas, crnicas, peridicas o recurrentes, debido a que
cada una de ellas tiene un comienzo diferente.
3.
Evaluacin durante la enfermedad

Conocida la fecha del inicio de la enfermedad y la
manera en que comenz, interesa saber ahora cmo han
progresado esos sntomas, cul ha sido su evolucin:
Han ido empeorando?
Han sido continuos?
Cules son los sntomas que han aparecido

simultneamente?
Hay otros sntomas concomitantes?
sino un papel informativo para elaborar el diagnstico de la

enfermedad.
Lo mismo sucede con algn posible tratamiento que
el paciente puede haber estado recibiendo, y con el cual
segn l refiere hubo o no mejora. Pero, al igual que
en el caso de exmenes complementarios, esto es slo un
dato informativo que ayudar a la hora de plantearse un
diagnstico.
5.
Estado actual de los sntomas

Una vez que el paciente haya hecho la exposicin
referente a sus sntomas, es necesario precisar cules han

desaparecido y cules han persistido. Todos ellos son de
gran inters, ya que van a confirmar un cuadro clnico que
corresponde al estado morboso que tiene el paciente en el
momento de la consulta, por adaptarse al modelo de la
enfermedad.
6.
En qu momento de la vida del paciente apareci su sintomatologa?

No podemos olvidar que el paciente es un todo, y
Por medio de estas preguntas se sabr, adems, cul

ha sido la duracin de los sntomas, lo cual tiene gran
importancia, ya que no es igual un cuadro febril de dos das
de duracin, que uno que tenga dos meses (cuadro febril
prolongado), pues el mdico desde el mismo momento
no una suma de partes, en la que la afeccin de algunas de

sus partes no va a incidir en el funcionamiento del conjunto. Muchas de las enfermedades orgnicas hoy da conocidas, a veces son precedidas o condicionadas por estados
de tensin, ansiedad o depresin,- como ejemplo de ello,
estn las lceras gastroduodenales, la hipertensin arterial,
la rectocolitis ulcerosa, el asma bronquial, el colon irritable.
Otras veces, el paciente es sometido, bruscamente, a una
situacin de estrs, y ello puede devenir en un infarto del
miocardio.
en que escucha al enfermopensar, segn el caso, en

posibles etiologas completamente diferentes.
Por otra parte, el mdico debe saber que no todas
Ha habido sntomas generales tales como prdida

peso, malestar general, sudoracin, escalofros, fiebre, etc.?
4.
Exmenes y/o tratamientos anteriores y sus resultados

Esta informacin puede ser til a la hora de elaborar
el diagnstico, puesto que si el paciente se ha practicado
algunos exmenes en el transcurso de su enfermedad, (ya
sea por su propia cuenta o por orden mdica), dichos resultados podran servir de gua o de punto de comparacin
con aquellos que resulten de los exmenes que el mdico
va a ordenar en el momento presente.
Por ejemplo, puede suceder que el paciente al
comienzo de su enfermedad se haya practicado una hematologa, cuyo resultado indicaba la ausencia de anemia,
pero en el nuevo examen sta s est presente. Sin embargo, se debe tener el cuidado de que al ver esos exmenes,
el mdico no se desve de su interrogatorio, pues en ese
momento esos resultados no tienen un valor diagnstico,
las enfermedades son orgnicas (o sea, donde hay lesin de

un rgano propiamente dicho), sino que tambin existen las
llamadas enfermedades funcionales, las cuales surgen al
alterarse la funcin de los rganos; mientras que otras enfermedades tienen un origen psquico (enfermedades psicosomticas).
Es por todas las consideraciones anteriores que el
mdico debe averiguar en qu circunstancias de la vida del
paciente aparecieron los sntomas de su enfermedad, ya que
en general el interrogatorio debe estar dirigido a comprender al paciente en todas sus facetas: como enfermo,
como persona y como individuo, y respecto a las presiones
sociales y econmicas a que est sometido en ese momento.
Resumiendo todos los puntos hasta ahora mencionados, podra decirse que la enfermedad actual surge al interrogar los motivos de la consulta que realiza el paciente, en
la cual se debe indagar en qu consiste el problema, dnde

radica, cmo es, qu severidad tiene, qu relacin guarda
con la funcin del rgano respectivo, qu relacin cronol-
gica existe, con qu mejora y con qu empeora, qu manifestaciones concomitantes presenta y en qu momento de
su vida apareci la enfermedad.
LECTURAS RECOMENDADAS
1.
2.
3.
4.
5.
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Ask-Upmark, E.: Bedside medicine. Almquist, Estocolmo, 1963.

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varios autores). Ao XXV. Marzo-Abril, 1960.
Bariety, M. y Bonnot, R.: Semiologa Clnica.Toray, Masson. Barcelona, 1965.
Burnside, J. W.: Semiologa Adams. De. Panamericana. Buenos Aires, 1977.
Cosso, P y col.: Semiologa Mdica. Buenos Aires, 1955.
Gmez, O. L. y col.: Normas y procedimientos en un servicio de medicina interna.
Escuela Salesiana, Artes Grficas, 1967.
Gmez, O. L: Frente al enfermo. UCV Ediciones Biblioteca de la UCV 1970.
Leopold, S. S.: Physical diagnosis. W. B. Saunders Co. Philadelphia, 1957.
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Masn, W. y Francas, W.: Symptom Diagnosis. 5 edicin. Appleton Century. N. Y,
1961.
10. Mazzie, E. S. y Rozman, y col.: Semiotecnia y fisiopatologa. Ed. El Ateneo. Buenos

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12 Pineros corpas, J.: Clnica semiolgica. Ed. Cientfico-Mdica. Barcelona, 1960.
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14. Sanabria, A.: Clnica semioigica y propedutica. UCV, OBE, 1973.
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16. Shaposnik, F: Semiologa. Ed. El Ateneo. Buenos Aires, 1978.
17. Suros, J.: Semiologa mdica. Masn Salvat editores. Barcelona, 1987.
Antecedentes
Dra. Vivan Sukerman B.
2.1. LOS ANTECEDENTES

PATOLGICOS PERSONALES
Una vez que se ha terminado con la queja principal
quirrgicos, administraciones parenterales y transfusiones

sanguneas.
y la descripcin completa del padecimiento actual de nuestro paciente, comienza la recoleccin de datos que completan el cuadro de la experiencia de salud y enfermedad
del mismo. Esta historia mdica pasada consiste en la
recopilacin de informacin acerca de enfermedades,
2.
Antecedentes Epidemiolgicos:
Enfermedades cuya aparicin, evolucin y propagacin esta condicionada por factores geogrficos, sociales,
econmicos y ecolgicos.
padecimientos, estado mental y anmico, condiciones socioeconmicas, etc. los cuales ayudan a completar el cuadro
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
proporcionando conocimientos sobre el contexto o medio

en que se presenta la enfermedad, incluyendo el estado
previo de salud y presencia de factores de riesgo, que
tienen implicaciones tanto para el diagnstico de la enfermedad actual, como para la prevencin de. futuras enfermedades.
La destreza radica en poder ser preciso con los
Chagas
Paludismo
Tuberculosis
Infeccin por V.I.H.
Parasitosis intestinales
Bilharziosis
Amibiasis
Enfermedades de transmisin sexual:
pasado?; otra posibilidad es decir " Cunteme sobre enfer-
2.8.1.
2.8.2.
2.8.3.
2.8.4.
2.8.5.
medades serias que ha sufrido desde que era nio hasta la
2.8.6.
detalles importantes, sin sobreinterpretar los que no lo son.

Se puede empezar el interrogatorio con una pregunta muy
general, como por ejemplo, Cmo ha sido su salud en el
fecha". Una tercera posibilidad es : "Ahora quisiera pre2.9.
guntarle sobre todas las enfermedades y problemas mdicos

que ha tenido en el pasado". Se debe tratar de mantener
el enfoque sobre: a) episodios distintos a la enfermedad
actual, b) que causaron un cambio en el patrn de salud
habitual, y tratar de precisar, c) el nombre que el paciente
Sfilis o Les
Blenorragia
Infecciones por Chlamidias
Chancroide
Herpes Genital
Infecciones por Virus Papiloma

Humano.
Otras enfermedades infecciosas:
2.9.1. Fiebre Tifoidea
2.9.2. Hepatitis Viral
2.9.3. Mononucleosis Infecciosa
2.9.4. Leishmaniasis
o el mdico le dieron a la enfermedad. Nunca se debe

aceptar sin cuestionar el diagnstico que le d el paciente
3.
Vacunaciones, alergias y enfermedades inmunol-
como si fuera correcto; es preferible indagar cuales eran

exactamente los sntomas por los que el mdico le hizo ese
Antecedentes Inmunoalrgicos:
gicas
diagnstico.
4.
Antecedentes gineco-obsttricos.
En las mujeres
5.
Antecedentes quirrgicos
6.
Antecedentes traumticos
7.
Medicacin
8.
Hbitos Psicobiolgicos
Cuando ya se tiene la informacin general sobre el

estado de salud que el paciente ha tenido en el pasado, se
pueden ordenar por categoras, segn su importancia, los
datos de antecedentes patolgicos.
1.
Antecedentes mdicos:
Antecedentes y enfermedades infantiles, enfer-
medades importantes del adulto, ingresos hospitalarios no

8.1. Alimentarios
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.
8.6.
8.7.
8.8.
8.9.
8.10.
1.
Tabquicos
Alcohlicos
Drogas
Ocupaciones
Tipos de viviendas y residencias anteriores
Sueo
Sexuales
Actividad Fsica
Situacin Personal
ANTECEDENTES MDICOS
1 . 1 . Antecedentes y enfermedades infantiles:
Los datos de cmo fue el embarazo del paciente o
del tipo de parto y la existencia de complicaciones en el

post-parto, as como el peso y la talla al nacer y los detalles
del desarrollo psicomotor, son obviamente ms importantes
en el paciente peditrico y en el adolescente. Sin embargo,
todo paciente debe ser interrogado sobre la presencia de
enfermedades infecciosas en la infancia y las posibles complicaciones o secuelas que puedan dejar estas enfermedades:
1.1.1.
Sarampin:
Enfermedad infecciosa producida por Paramixovirus,
la cual produce enantema (lesiones papuloeritematosa de
las mucosas) y se diagnostica por el Signo de Koplik (zona
papuloeritematosa con un centro blanco a nivel de la mucosa del carrillo a la altura de la salida del conducto de
Stenon), luego ocurre una erupcin maculopapular en tronco y extremidades acompaada de tos, coriza y conjuntivitis, se puede complicar con neumona y menos frecuentemente con encefalitis.
1.1.2.
Lechina o Varicela:
Producida por el virus varicela-zoster, la manifestacin ms notable es un exantema que se transforma rpida y sucesivamente en mcula, ppula, vescula y lesin
costrosa. Las lesiones se presentan en brotes que suelen
atacar tronco, cuero cabelludo, cara y extremidades, as
como mucosa oral y genital. Sus complicaciones son: infeccin secundaria de lesiones drmicas ( pstulas), encefalitis
y neumona (ms frecuentes en adultos). Deja como,secuela
marcas atrficas en la piel.
1.1.3.
Parotiditis (Paperas):
Producida por un mixovirus y se caracteriza por una
inflamacin unilateral o bilateral de la partida y en ocasiones otras glndulas salivales. Las complicaciones ms frecuentes: orqui-epididimitis y meningoencefalitis, son raras:
pancreatitis, ooforitis y tiroiditis. Puede dejar como secuela
esterilidad y sordera.
1 . 1 .4 .
Tos ferina:
El agente causal es la Bordetella pertusis, produciendo accesos de tos, con dificultad respiratoria y vmitos, durante el paroxismo de tos el paciente se torna
ciantico,. Las complicaciones ms frecuentes son la neumona intersticial y la atelectasia.
1 .1.5 .
Fiebre Reumtica:
Es una complicacin relativamente rara, pero grave,

de infecciones por estreptococo beta-hemoltico del grupo
A (faringitis estreptocccica),- edad de aparicin entre 5 y
1 5 aos, el diagnstico se establece en base a los Criterios
de Jones: Mayores: poliartritis migratoria, carditis, corea
de Sydenham, eritema marginatum y nodulos subcutneos;
Menores: artralgias, fiebre, elevacin de reactantes de fase
aguda y prolongacin del intervalo PR. (2 criterios mayores
o 1 criterio mayor ms 2 menores). Deja graves secuelas
cardacas: valvulopatas mitral y/o artica principalmente,
tambin puede producir afectacin tricuspdea.
1.2. Enfermedades importantes del adulto:
Precisar no slo las enfermedades que ha padecido
el paciente sino los posibles riesgos que tenga de padecerlas. Tienen particular importancia los sndromes cardiovasculares, respiratorios y endrocrinolgicos. Muchos adultos
tienen una o ms enfermedades crnicas, qu ha transcurrido desde el diagnstico, si se controla con algn facultativo y el tratamiento que recibe.
1.2.1.
Hipertensin Arterial:
La elevacin de la presin arterial conduce a una alta
morbilidad y mortalidad, principalmente por enfermedad
cardaca, accidentes cerebrovascular e insuficiencia renal. El
interrogatorio de pacientes hipertensos debe dirigirse hacia:
a) descubrir formas corregibles de hipertensin arterial
secundaria, b) determinar el dao de rganos "blanco" y c)
determinar la presencia de otros factores de riesgo para el
desarrollo de enfermedad arterioesclertica cardiovascular.
Por ej. una fuerte historia familiar de hipertensin arterial
junto con antecedentes de elavacin intermitente de la presin en el pasado favorece al diagnstico de hipertensin
esencial o idioptica,- la hipertensin secundaria a menudo
se desarrolla previa a la edad de 35 aos o despus de los
55.
1.2.2.
Enfermedad arterioesclertica
cardiovascular:
Para la deteccin de arterieesclerosis tienen importancia la presencia de antecedentes de: infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isqumico y enfermedad vascular perifrica. Un nmero de condiciones y hbitos estn
presentes ms frecuentemente en individuos con arteri-
oesclerosis que en la poblacin general, estos factores se

han denominado factores de riesgo: sexo masculino, historia familiar de enfermedad isqumica coronarias prematura
(< 55 aos),hiperlipdema, fumar cigarrillo, hipertensin,
niveles bajos de HDL colesterol, diabetes mellitus, hiperinsulinemia, obesidad troncular y lipoprotena (a) elevada e
hipertrigliceridemia.
1.2.3.
Diabetes Mellitus:
insectos hematfagos transmisores: Reduviidae Triatominae

(Chipo), ste simultneamente defeca al comer y en las
deyecciones se encuentran las formas infectantes que penetran cuando el sujeto se rasca y se produce el complejo o
chagoma de inoculacin, desde all y por va sangunea los
tripanosomas se alojan en el miocardio y producen una miocarditis aguda, tardamente el 30% de los pacientes desarrollan una fase crnica de la enfermedad (arritmias y/o miocardiopata dilatada). En Venezuela, el Chagas agudo se ve
Es la enfermedad endocrina ms comn. Se caracteriza por anomalas metablicas y complicaciones a largo

plazo que afectan los ojos, rones, nervios y vasos sanguneos. El diagnstico en pacientes sintomticos es muy fcil:
un paciente que presenta signos y sntomas atribubles a
diuresis osmtica (polidipsia, poliuria, polifagia y prdida
de peso) y se encuentra hiperglicemia en ayunas. Se han
descrito varios sndromes diabticos distintos: Tipo 1 o
Insulino dependiente, Tipo 2 o No Insulino dependiente;
Diabetes asociada a ciertas condiciones como enfermedades
pancreticas, enfermedades de origen hormonal, inducidas
por drogas o productos qumicos, anormalidades de la
raramente despus de la campaa de control (en la dcada

de los 50), sin embargo, se encuentran casos espordicos
en Barinas, Cojedes, Trujillo y Lara. Los datos ms importantes del interrogatorio son la procedencia de una zona
endmica (zonas rurales del llano Venezolano), el tipo de
vivienda (porque los redvideos viven en las rendijas de las
paredes y en los techos de palma), el hecho de que haya
sido picado o de conocer el "Chipo", "Chupn" o
"Quipito". Adems tambin debe averiguarse si hay
antecedentes de transfusin sangunea y antecedentes familiares. Por ltimo se pregunta si ha sido sometido a pruebas
de investigacin: Machado - Guerreiro (Serodiagnstico)
molcula de insulina o sus receptores y ciertos sndromes

genticos; tambin tenemos la Tolerancia Glucosada
Alterada y por ltimo la Diabetes Gestacional. Existen grupos de personas que tienen un riesgo aumentado a sufrir
diabetes, con ellos hay que tener una mayor vigilancia,
incluyen individuos con anticuerpos contra los islotes pancreticos, gemelos de un diabtico insulinodependiente,
hermanos de diabticos no insulinodependientes, individuos
con ambos padres diabticos y mujeres con embarazos previos de recin nacidos con gigantismo fetal o peso superior
a 4 Kg.
y Xenodiagnstico.
1.3.
Ingresos hospitalarios no quirrgicos:
Todas las hospitalizaciones deben quedar registradas,

esto incluye admisiones por problemas mdicos y psiquitricos. Se debe precisar la fecha y el tiempo de hospitalizacin.
1.4. Transfusiones:
Preguntar reacciones, fechas y cantidades de
unidades tranfundidas. No orienta sobre el riesgo de enfermedades cuyo mecanismo de transmisin es precutneo, ej.:
hepatitis viral e infeccin por virus de inmunodeficiecia
humana (VIH).
2.2. Paludismo:
Enfermedad febril acompaada de anemia hemoltica
y esplenomeglia, producida por protozoaros parsitos de
gneros Plasmodium las especies que habitualmente parasitan al hombre son: vivax, falciparum, malarie y ovale,
este ltimo no existe en el continente americano. Los vectores son mosquitos del gnero Anopheles, la especie ms
efectiva en toda Amrica es A. darlingi, en Venezuela
tienen importancia A. nuez - tovari, albitarsis, aguasalis y
darlingi. Para 1991 la O.M.S. calcul unos 90 pases
malricos, el 90% de los casos clnicos se encuentran en los
pases de frica tropical; en Venezuela las reas donde
existe actualmente transmisin activa son: occidental
(Barinas, Mrida, Tachira, Zulia y Dtto. Paz de Apure),
meridional ( Apure, Bolvar y Amazonas) y oriental (Sucre,
Monagas y Delta Amacuro). En el interrogatorio tienen
importancia: tipo de curva febril (diaria, interdiaria, terciaria o cuartana), lugar de procedencia y viajes que ha realizado en los ltimos 3 meses,- y cuando han padecido la
enfermedad, hay que precisar el tratamiento recibido y el
cumplimiento del mismo.
2.3.
2.
ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS:
2.1. Enfermedad de Chagas:
Es una enfermedad extendida en gran parte el territorio nacional, el agente casual es el Trypanosoma cruzi, se
contrae la enfermedad cuando el hombre es picado por los
Tuberculosis:
Es una enfermedad infecciosa que puede atacar varios rganos, el ms frecuentemente afectado es el pulmn,
las formas extrapulmonares incluyen: meningitis, pericarditis,
enfermedad renal, osteomielitis y enfermedad ganglionar. El
agente causal es el Mycobacterium tuberculosis. La forma
de contagio es por contacto de persona a persona a travs
de la ruta respiratoria, el enfermo expulsa los bacilos tuberculosos dentro de gotas de secreciones respiratorias al toser,
estornudar o hablar y el husped susceptible inhala los bacilos que permanecen en el aire por perodos prolongados,
sin embargo, se requiere un contacto prolongado y de sitios
poco ventilados. El interrogatorio se dirige para identificar
las manifestaciones ms frecuentes de la enfermedad (fiebre
prolongada vespertina, tos hmeda con expectoracin
hemoptica, astenia, prdida de peso y anorexia) as como
a descartar personas de alto riesgo de adquirir la enfermedad (personas con infeccin por VIH, contactos directos con enfermos de tuberculosis, conversin rdente a
PPD positivo, condiciones mdicas predisponentes: diabetes, uso prolongado de esferoides y otros inmunosupresores, insuficiencia renal crnica y enfermedades hematolgicas o reticuloendoteliales). Se debe preguntar adems si
ha trabajado en hospitales o Sanatorios Antituberculosos y
si ha padecido de alguna afeccin pulmonar de larga
duracin (neumona, pleuresa). Si ha tenido contacto ntimo o intrafamiliar con personas enfermas con tuberculosis.
En caso de haber padecido la enfermedad, indicar el
tratamiento , la duracin y el cumplimiento del mismo y los
controles posteriores.
2.4.
Infeccin por Virus de

Inmunodeficiencia Humana:
Este retrovirus humano infecta los linfocitos T ayudadores, conduciendo en un perodo de aos y a travs de
mecanismos que an no estn bien dilucidados, a una disminucin de estas clulas y a el desarrollo de una deficiencia inmunolgica progresiva, severa, irreversible y fatal
(Sndrome de inmunodeficiencia adquirida o SIDA). Las
manifestaciones de la enfermedad tienen un muy amplio
espectro que va desde la infeccin primaria, con o sin sndrome de VIH agudo, pasando por el perodo de latencia
clnica o portador asintomtico hasta la enfermedad avanzada con las infecciones oportunistas y neoplasias caractersticas. El VIH es transmitido por contacto sexual, homo o
heterosexual; transfusiones de sangre o productos derivados
de la sangre,- y de la madre infectada al hijo (transmisin
vertical) , en el perodo perinatal o a travs de la leche
materna,- hay un pequeo pero definitivo riesgo de transmisin en trabajadores de la salud, personal de laboratorio
y otros que manipulan muestras de pacientes infectados,
especialmente cuando estn envueltos objetos cortantes. Se
debe sospechar la enfermedad en todo paciente que presente fiebre prolongada, prdida significativa de peso, diarrea crnica e infecciones repiratorias a repeticin o cualquier infeccin por grmenes oportunistas. Nuestras preguntas deben estar orientadas a la identificacin de grupos
de alto riesgo: homosexuales, bisexuales, heterosexuales
promiscuos, drogadictos endovenosos, pacientes que han
recibido transfusiones sanguneas, hemoflicos y pacientes

con enfermedades venreas.
2.5. Parasitosis intestinales:
Son de etiologa variada,- todas pueden producir
sndromes diarreicos y prdida de peso o ser asintomticas,
la necatoriasis produce anemia por sangrado crnico.
Preguntar si ha expulsado parsitos o lombrices por el recto,
si tiene prurito anal (oxiuriasis), si se le han hecho exmenes
de heces y si han sido positivos, as como el tratamiento
recibido. En cuanto a riesgos de transmisin se le pregunta
si realiza labores en el campo, descalzo, pues por la piel se
introducen las larvas (Necator y Strongiloides),- se deben
investigar los hbitos alimentarios, educacin sanitaria y la
existencia de condiciones socioeconmicas deficientes
(transmisin oral).
2.6. Bilharziosis:
La esquistosomiasis mansnica (S. mansoni) puede
asumir una forma grave, debido a extensa fibrosis heptica,
hipertensin portal y esplenomegalia. El parsito penetra en
la piel al andar descalzo en las orillas de aguas superficiales,
dulces y de baja profundidad (canales de irrigacin,
riachuelos de curso lento en valles, pozos, lagunas, represas
y canales de drenaje); por lo que se le pregunta al paciente
si se ha baado o manipulado arena en lugares con las caractersticas mencionadas, principalmente de la zona centro
norte costera: Dto. Federal, Edos. Miranda, Aragua,
Carabobo y Gurico (San Juan de los Morros) (Zona
endmica en Venezuela). Tambin es importante sealar si
haban caracoles en dichas aguas, ya que el Biomphalaria
glabrata es el hospedador intermediario.
2.7. Amibiasis:
Es una enfermedad parasitaria producida por un protozoario (Entamoeba histolytica), de tipo alimentario o
por contaminacin por va oral, la cual produce cuadros
diarricos y disentricos (heces con moco y sangre) agudos
o crnicos, tambin puede ser asistomtica; hay lesiones
extraintestinales principalmente a nivel de hgado (absceso
heptico) que pueden ser muy graves. A nivel del mecanismo de transmisin los factores que hay que interrogar son
la mala disposicin de excretas, inadecuados hbitos
higinicos, prcticas agropecuarias inadecuadas, mala disposicin de basura (cra de moscas), condiciones de hacinamiento y promiscuidad y relaciones homosexuales.
2.8.
Enfermedades de transmisin sexual:
Constituyen un grupo de enfermedades cuyos

agentes causales slo son transmisibles por contacto directo; en general, tienen el tracto genital como nico reservorio y sobreviven mal fuera del cuerpo humano, como resul-
tado de estas propiedades la transmisin ocurre slo

durante el acto sexual, el embarazo o el parto. Estn restringidas a personas sexualmente activas (usualmente adolescentes y adultos jvenes entre 1 5 - 3 4 aos), y neonatos o infantes. Las mujeres son ms susceptibles a la infeccin y a desarrollar complicaciones. ltimamente, estas
enfermedades han sido reconocidas como principales causas
de morbilidad a largo plazo por su impacto en la salud
reproductiva, salud infantil, cncer ano-genital y el advenimiento del SIDA. Existen ms de 40 agentes microbianos
diferentes que pueden transmitirse sexualmente pero solo
una minora tiene como va nica o dominante a la transmisin sexual y son los que comentaremos a continuacin.
2 .8.1 .
Sfilis o Les:
Enfermedad producida por el Treponema pallidum
cuyas manifestaciones son: lesin ulcerosa o chancro en genitales externos u otro sitio de contacto sexual (primaria),
semanas despus sntomas gripales, linfadenopatas generalizadas o rash mculo-papular no pruriginoso en tronco y
extremidades incluyendo palmas y plantas (secundarias) y
finalmente aos despus nodulos subcutneos, manifestaciones cardiovasculares y neurolgicas (terciaria). Se le pregunta al paciente si ha tenido lceras genitales,- "cruces en
la sangre" que significa que han dado positivos los test
serolgicos,- o si le han realizado el FTA (prueba de fluorescencia) en algn momento de su vida. Es indispensable
investigar factores de riesgo o infeccin por VIH debido a
que ambas afecciones se han ligado desde el punto de vista
epidemiolgico, y en pacientes con infeccin por VIH se
pueden modificar las manifestaciones clnicas, de laboratorio o la respuesta al tratamiento de las sfilis.
2.8.2.
Blenorragia o Gonorrea:
El agente causal es la Neisseria gonorrhoeae, se
manifiesta en las mujeres: abundantes flujo vaginal amarillento, dispareunia, metrorragia y molestia abdominal baja y
en el hombre: disuria y secrecin escasa purulenta matutina
por el meato urinario. Se investigan en la mujer las caractersticas del flujo vaginal y en el hombre la presencia de
"gota matutina" (secrecin amarillo cremoso que mancha la
ropa interior). Se precisa el nmero de episodios padecidos y el tratamiento recibido.
2.8.3.
Infecciones por chlamidias:
Son producidas por Chlamidya trachomatis y han
cobrado especial importancia en las ltimas 2 dcadas por
su asociacin con uretritis, infertilidad y embarazo ectpico.
La mayora de las infecciones son asisntomticas pero
pueden producir en el hombre: uretritis (disuria y secrecin
abundante blanquesina o griscea por la uretra) e inflamacin rectal (homosexuales pasivos); en la mujer: uretritis
(disuria y urgencia miccional), endocervicitis (flujo vaginal

mucopurulento) y enfermedad inflamatoria pelviana,- tambin se pueden manifestar como Linfogranuloma venreo:
inflamacin dolorosa unilateral de los ganglios inguinales que
se pueden fistulizar y supurar y lesin ulcerosa en la mucosa
de los genitales externos o del ano.
2.8.4.
Chancroide:
Es la enfermedad ulcerosa genital ms prevalente en

los pases en va de desarrollo y constituye un factor de riesgo para la transmisin del VIH. El agente causal es el
Haemophilus ducreyi y la presentacin clnica son lceras
de fondo necrtico, dolorosas en los genitales externos
acompaadas de adenopatas inguinales.
2 .8.5 .
Herpes Genitales:
La infeccin por virus herpes simplex tipo 1 y tipo
2 ha aumentado notablemente en los ltimos 20 aos
probablemente como resultado del incremento en el nmero
de parejas sexuales y una actividad sexual ms precoz.
Clnicamente se manifiesta por vesculas o pstulas que progresan a lceras, costras y luego sanan,- las lesiones son
bilaterales y se acompaan de dolor local severo y disuria y
se presentan, por lo general, en episodios recurrentes.
2 .8.6 .
Infeccin por Virus Papiloma Humano:
Esta infeccin ha cobrado importancia en los ltimos
aos debido a la creciente evidencia de que el Virus
Papiloma Humano juega un papel en el desarrollo de neoplasias epiteliales tales como carcinoma de cuello y vulva en
la mujer y carcinoma de clulas escamosas de pene en el
hombre. El espectro de la enfermedad clnica en el tracto
genital se extiende desde infeccin latente, asintomtica, a
las clsicas lesiones verrugosas conocidas como Condyloma
acuminatum, hasta el manifiesto carcinoma de superficies
epiteliales.
2.9. Otras enfermedades infecciosas:
2.9.1.
Fiebre tifoidea:
Enfermedad producida por la Salmonella typhi, al

ingerir agua o alimentos contaminados con excretas, produciendo un sndrome febril prolongado, anorexia, constipacin, malestar general y esplenomegalia. Generalmente es
una enfermedad epidmica. Se pregunta las caractersticas
de la curva febril, las condiciones sanitarias del domicilio y
trabajo y si hay otras personas cercanas con sntomas similares.
2.9.2.
Hepatitis Viral:
Puede ser causada por diversos tipos de virus: tipo

A (llamada tambin infeccioso o de corta incubacin), tipo
B ( srico o de larga incubacin), tipo C ( la mayor causa

de hepatitis post-transfusional) o tipo E (causa comn de
epidemias en pases desarrollados), los virus tipo Delta,
Epstein Barr y Citomegalovirus son menos frecuentes. La
enfermedad consiste en una inflamacin de parnquima heptico que conduce a una coloracin amarrilenta de piel y
mucosa, oscurecimiento de la orina y aclaramiento de las
heces, acolia prurito generalizado y malestar general. La
transmisin de la enfermedad variar de acuerdo al tipo de
virus. Es importante investigar si: ha estado en contacto
con personas enfermas, ha ingerido alimentos crudos recientemente, hbitos homosexuales (hepatitis A y E, contacto
fecal-oral); han habido transfusiones recientes o inyecciones
o contacto con material quirrgico, inyeccin de drogas
endovenosas, exposicin laboral a sangre o productos sanguneos, hbitos sexuales y promiscuidad sexual (hepatitis B
y C, transmisin percutnea y sexual).
administracin de las siguientes vacunas y sueros: polio, difteria, tosferina y toxoide tetnico (DTP), gripe (influenza),
neumococo, hepatitis B, sarampin, BCG parotiditis,
usliana, rubola y antiamarlica,- ltimas pruebas de tuberculina u otras pruebas cutneas,- tratamientos con antioxina
tetnica as como reacciones inusitadas a vacunaciones.
3.2. Reacciones Alrgicas:
Sobre todo farmacolgicas (especialmente analgsicos y antibiticos) pero tambin alrgenos ambientales y
alimentos. Asegrese de verificar la respuesta "alrgica" del
paciente; Los sntomas de alergia (erupciones, prurito, edemas, anafilaxis) deben estar claramente indicados.
3.3.
3 . 3 .1 .
2.9.3.
Mononucleosis infecciosa:
Agente causal es el virus de Epstein - Barr y se caracteriza por un sndrome febril, faringitis, linfoadenopatas,
postracin, esplenomegalia y en el frotis de sangre perifrica linfocitosis mononuclear (presencia de linfocitos reactivos). El virus se encuentra en las secreciones orofarngeas
y el beso es una de las formas de transmisin. Se investiga
este antecedente patolgico para diferenciarlo de otras
patologas que producen sndromes similares (infeccin por
citomegalovirus, toxoplasmosis, hepatitis viral, leptospirosis,
rubola, etc.) ya que deja inmunidad definitiva.
2.9.4.
Leishmaniasis:
Son enfermedades producidas por protozoarios del
gnero Leishmania que parasitan al sistema fagocticomononuclear. Desde el punto de vista mdico pueden ser
divididas en: superficiales, presentando lesiones fundamentalmente a nivel de tegumentos y profundas que daan al
hgado, bazo y mdula sea del hospedador. Para su transmisin ameritan la presencia de un insecto que acta como
vector, la dispersin de la enfermedad esta estrechamente
relacionada con la distribucin del insecto, hay que pre guntar lugar de procedencia o residencias anteriores,- en
Venezuela las zonas endmicas son: valles del sistema montaoso de la costa, depresin de Varacuy, zonas boscosas
de Turen, Algunas Zona Nororiental y Zona Amaznica
para la Leishmaniasis cutneo-mucosa,- para el Kalazar existen 3 focos: Central, que corresponde a GuricoCarabobo-Cojedes-Aragua, Occidental, entre los estados
Portuguesa-Lara-Trujillo y Oriental, en los estados Sucre,
Nueva Esparta y Anzotegui.
3.
ANTECEDENTES INMUNOALRGICOS:
3.1. Vacunaciones:
Se pregunta a qu edad, cuntas dosis y la fecha de
Enfermedades nmunolgicas:
Asma Bronquial:
Enfermedad episdica de las vas areas caracterizada por aumento de la respuesta del rbol traqueobronquial
a mltiples estmulos,- que se manifiesta fisiolgicamente por
un estrechamiento generalizado reversible del pasaje areo y
clnicamente por paroxismos de disnea, tos y sibilantes. Es
importante precisar la edad de comienzo de los sntomas,
los estmulos que los desencadenan y la severidad de las crisis (nmero de crisis al mes o al ao, ingresos hospitalarios
y medicacin requerida) as como la fecha de ltima crisis.
3 .3.2 .
Otras enfermedades inmunolgicas:
Se reportan antecedentes de atopias, enfermedades

autoinmunes, sarcoidosis, miastenia gravis, etc.
4.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS:
Se pregunta la edad de la menarquia y la menopau-
sia as como los sntomas de esta ltima,- cmo ha sido la

menstruacin desde el desarrollo (das de duracin y
secuencia de aparicin) y la fecha de ltima regla. Se investiga el nmero de embarazos y si hubo alguna complicacin,el nmero y tipo de parto (va vaginal, uso de frceps o
cesrea) y complicaciones de los mismos; el nmero de
abortos y a qu edad gestacional ocurrieron. Estos datos
nos permiten orientarnos en patologas ginecolgicas o relacionarlos con enfermedades infecciosas y hormonales que
pudieran influir en la gestacin.
5.
ANTECEDENTES QUIRRGICOS:
Todos los procedimientos quirrgicos deben especi-
ficarse: tipo de procedimiento, fecha, hospital y el nombre

del cirujano si es posible, complicaciones y secuelas de los
mismos.
6.
ANTECEDENTES TRAUMTICOS:
Heridas o accidentes graves, especificar la fecha y

tipo de lesin sufrida, complicaciones e incapacidades resultantes. En caso de traumatismo craneoenceflico preguntar
si hubo o no alteracin de la consciencia, vmitos y si se
document la presencia de fracturas. Si el problema actual
tiene relacin mdicolegal con alguna lesin, documentarlo
de modo completo.
7.
MEDICACIN:
Es indispensable averiguar todos los medicamentos

actuales o recientes, o aquellos que ingiri por un largo
perodo,- incluyendo la dosificacin, vas y tiempo de
administracin. No olvidar los remedios caseros ni los
medicamentos expendidos sin receta (preguntar especficamente por: anticonceptivos orales, antigripales, analgsicos,
laxantes, anticidos, vitaminas y minerales).
8.
HBITOS PSICOBIOLGICOS:
notar en la historia, precisando el tiempo de consumo

(desde qu edad toma alcohol); la frecuencia (cuntas
veces al da, semanas o mes toma),- el tipo de licor (ron,
caa blanca, cerveza, whisky) y la cantidad (por da o por
semana). Se debe determinar la interferencia con las actividades profesionales o sociales del paciente (si conduce
ebrio, si sufre amnesia de eventos mientras toma, si rechaza
o abusa de su familia, si ha dejado de asistir a su trabajo
como resultado del consumo de alcohol).
8.4. Drogas:
Si el paciente responde afirmativamente a la pregunta "ha consumido drogas alguna vez?", es importante
determinar el tipo de drogas, la ruta de administracin, la
frecuencia y el tiempo de consumo. Se pregunta: el tipo de
drogas, la edad de comienzo, la cul fue el perodo de
mayor consumo, cul es el patrn de consumo actual, si ha
sido necesario incrementar la dosis para obtener el mismo
efecto, si ha intentado dejarlo, si ha convulsionado alguna
vez mientras consume, si presenta algn sntoma de abstinencia cuando no las consume.
8.1. Alimentarios:
Se pregunta el nmero de comidas en 24 horas, as
como la cantidad de alimentos en cada comida intentando
cuantificarlas: abundante - 3, regular -2, escasa - 1 y ninguna -0. Es importante precisar el tipo de alimentacin segn
su composicin para darnos una dea del estado nutricional
del paciente: se le pregunta cuntas veces al da, semana o
mes come carne, pollo, leche, huevos, pescado, harinas,
granos, frutas y verduras, y anotaremos si la dieta es a predominio de protenas, carbohidratos o grasas o si por el
contrario es balanceada: 55% de Carbohidratos, 30% de
protenas y 1 5% de lpidos. Es necesario hacer notar dietas
especiales como por ejemplo vegetarianos estrictos porque
esto puede estar relacionado con ciertas anemias nutricionales,- as como ingesta de caf o t en exceso.
8 . 2 . Tabquicos:
Hay que determinar si el paciente fuma, la edad de
comienzo, el tipo de tabaco (negro, rubio, habanos, cigarrillos), el tiempo de consumo y la cantidad (esto se reporta como "paquete - ao" que es el nmero de aos que el
paciente fuma multiplicado por el nmero de paquetes por
da, ej. si el paciente ha fumado 40 cigarrillos al da durante
25 aos, entonces habr fumado: 40 cigarrillos x da = 2
paquetes,- 2 paquetes x 365 das = 730 paquetes,- 730
paquetes x 25 aos = 18.250 paquetes/ao). Tambin
se debe determinar la forma de fumar: en boquilla, pipa o
con la candela hacia dentro de la boca, la cual tiene
relacin con neoplasias de lengua y cavidad oral.
8.3. Alcohlicos:
El consumo y dependencia de alcohol debe hacerse
8.5.
Ocupaciones:
Los antecedentes ocupacionales deben incluir:

descripcin del trabajo habitual y del actual (si es diferente),- oficios o trabajos realizados/ condiciones y horas de
trabajo,- tensin fsica o mental,- duracin del empleo;
exposicin presente o pasada a condiciones de fro o calor,
txicos industriales ( especialmente plomo, arsnico, cromo,
amianto, berilio, gases txicos, benceno, cloruro de
polivinilo u otros agentes carcingenos o teratognos),- uso
de dispositivos protectores que requiere el desarrollo del
trabajo (lentes o mascarilla, etc).
8.6.
Tipo de viviendas y residencias anteriores:
Se le pide al paciente que describa su vivienda actual

y las anteriores, haciendo nfasis en la disposicin de excretas y de basura,- suministro de agua,- el tipo de construccin
(paredes, techos); la existencia de animales domsticos y
otros animales (ratas, insectos) que pudieran ser vectores
de enfermedades y el nmero de personas que habitan en
la casa para precisar condiciones de hacinamiento. Se le
pregunta sobre otras ciudades o pases donde ha residido
o viajado el paciente y el tiempo de permanencia, para orientarnos sobre exposicin a enfermedades contagiosas.
8.7. Sueo:
El patrn de sueo proporciona informacin acerca
de problemas psicolgicos que pudiera presentar el
paciente. Se interroga a qu hora se acuesta,- cuntas horas
duerme,- si tiene problemas para dormirse (insomnio conciliatorio) o si se levanta en medio de la noche y tiene pro-
blemas para volverse a dormir (insomnio reconciliatorio);

tipo de sueo (diurno, nocturno o fraccionado) y si se levanta descansado o no.
importancia). El cnyuge es un interrogante vital de la familia del enfermo, pero no tiene importancia alguna en lo que
a enfermedades familiares se refiere, siempre y cuando no
exista consanguinidad con otro miembro de la pareja.
8.8. Sexuales:
Cuando comentamos los antecedentes epidemiolgicos hablamos de la importancia de precisar los hbitos sexuales del paciente por su relacin con una serie de enfermedades nfectocontagiosas; por otro lado, el vigor sexual
es un buen indicador de bienestar general. Se debe investigar: preocupaciones en relacin con las sensaciones y la
actividad sexuales,- frecuencia de relaciones sexuales,- capacidad para lograr el orgasmo,- cantidad y variedad de compaeros (del mismo sexo, del opuesto o de ambos). Se
deben, adems, hacer preguntas directas acerca de sexo
oral o anal y si ha tenido contacto con individuos con
SIDA.
8.9. Actividad Fsica:
Se le pregunta el sujeto si realiza algn tipo de ejercicio, desde cundo y la cantidad o duracin por da.
8.10.Situacin Personal:
Incluye preguntas acerca de: ambiente familiar
El mdico inicia con preguntas generales: "Hay

enfermedad importante que se haya presentado en su familia?", "Algn familiar ha tenido los mismos sntomas que
usted tiene ahora?", "Qu me dice de sus padres, viven
todava, sufren de algn problema mdico?", "Sus
hijos?", "Hermanos?",- y despus contina con preguntas
muy especficas sobre enfermedades que suelen tener tendencias familiares como antecedentes de hipertensin cardiopata, cncer, tuberculosis, accidentes cerebrovasculares,
diabetes, gota, patologa renal, patologa tiroidea, asma y
otras alteraciones de tipo alrgico, patologa hemtica,
enfermedades de transmisin sexual y enfermedades
psiquitricas. Si algn miembro de la familia ha fallecido, se
debe registrar la edad y la causa de la muerte.
Un diagrama genealgico suele ser til para registrar
este tipo de informacin y para realizarlo se utiliza determinados smbolos:
durante la juventud, educacin, posicin en la familia, estado civil, grado de satisfaccin vital, aficiones, intereses,
causas de estrs, tensin, preferencias y creencias religiosas.
2.2. LOS ANTECEDENTES FAMILIARES

Constituyen aquella parte de la historia clnica en la
que se busca la presencia o ausencia de enfermedades familiares que tengan importancia para el diagnstico de la
enfermedad actual o algn otro padecimiento concomitante,
o que influyan sobre la salud del paciente, o lo pongan en
riesgo de sufrir enfermedades en el futuro.
Fig. 2.2.1.
Las enfermedades o condiciones importantes

incluyen: a) aquellas que son francamente hereditarias,
como la anemia de clulas falciformes o dislipoproteinemias;
b) aquellas donde hay cierta "predisposicin familiar" pero
Hacia el lado izquierdo se coloca la lnea paterna y

hacia el derecho la lnea materna, en nmeros romanos se
colocan las generaciones; un ejemplo:
la gentica no es tan clara, como enfermedad arterial coronaria o diabetes tipo 2; c) los "rasgos" familiares tales como
la talla baja,- d) enfermedades psiquitricas o alcoholismo,
que no slo pueden ser familiares, sino que afectan profundamente el pasado y el presente del paciente y e) enfermedades que sugieran exposicin de los miembros de la
familia a agentes infecciosos o a txicos.
La palabra "familiar" por lo general se refiere a los
padres, hermanos e hijos del paciente (de primordial importancia) y a los abuelos , primos, tos y tas (de menor
Fig. 2.2.2.
2.3. REVISIN POR APARATOS

Y SISTEMAS
La funcin del interrogatorio por aparatos y sistemas
es descubrir otro problema mdico activo que puede o no
estar influyendo o estar relacionado con los motivos por los
que el paciente vino a la consulta. Por otro lado, revisando
en forma ordenada una lista de posibles sntomas, el mdico puede chequear especficamente cada sistema y descubrir manifestaciones adicionales de una enfermedad an
no discutida por el paciente.
Para conducir un buen interrogatorio por aparatos y
sistemas se recomienda: a) primero pregunte por problemas
generales sobre cada aparato, ej. "Tiene algn problema
en los ojos?", y despus enfoque sus preguntas hacia los
detalles de los sntomas que s tiene (positivos pertinentes),
para reinterrogar, por ltimo, sobre los sntomas que no
estn presentes pero que podran estar relacionados con la
Prurito ( picazn):
Localizado o generalizado, con qu se relaciona
(tpicos, alimentos, temperatura ambiental, ropas), horario
(diurno, nocturno, continuo y evolucin).
Cambios en la pigmentacin:
Manchas en la piel, ictericia ( coloracin amarillenta
de piel y mucosas), cianosis ( coloracin azulada de labios
o lecho ungueal).
Aparicin de tumoraciones y lunares
Cambios en la apariencia de lunares ya existentes
Cambios en la textura de piel, cabello o

uas
Cada o fragilidad en el cabello
Crecimiento anmalo de uas o pelo (hirsutismo)
Edema (hinchazn o aumento de volumen):

Describir el sitio, horario de aparicin, si se acompaa de calor o enrojecimiento y variaciones posicionales.
enfermedad actual (negativos pertinentes); b) para cada

resultado afirmativo se debe obtener suficientes detalles
como para valorar si son sntomas significativos o sin importancia, por regla general, su importancia estar en relacin a
la intensidad y duracin y c) los trminos ambiguos como
"indigestin", "fatiga" o "problemas intestinales" deben
definirse con mucha mayor precisin.
Si la informacin obtenida en el interrogatorio por
aparatos y sistemas ha sido descrita en la historia de la
enfermedad actual, es correcto indicar "ver enfermedad
actual".
Las preguntas deben ser hechas de manera que el
paciente pueda entenderlas y se deben organizar desde la
cabeza a las extremidades.
Sntomas generales:
Fiebre:
Fecha de comienzo, si se ha medido (oral, rectal),

evolucin, horario, concomitantes y atenuantes.
Escalofros
Peso:
Peso habitual, peso actual, cambios y en cunto

tiempo ocurrieron, modificaciones en la dieta.
Debilidad o Fatiga
Sudoracin nocturna
Intolerancia al fro o al calor
Tendencia al sangrado
Piel, pelo y uas:
Erupcin y urticaria
Cabeza:
Cefalea:
Frecuentes o inusuales, localizacin, carcter, intensidad, horario, desencadenantes, atenuantes, concomitantes
y evolucin.
Mareos o vrtigos (sensacin de movimiento

del entorno o del paciente)
Sncope:
Prdida brusca de la consciencia, duracin (momentnea o prolongada).
Ojos:
Agudeza visual:
Hipermetropa (no ve bien de cerca); miopa (no ve
bien de lejos); daltonismo (no diferencia el color rojo del
color verde),- amaurosis (ceguera); escotomas (defecto en
el campo visual); cambios recientes en la calidad de la
visin o en el aspecto de los contemplados y uso de lentes
(Convencionales o de contacto, quin y cundo se los
indic, tipo de correccin).
Diplopa (visin doble)
Epfora (lagrimeo excesivo)
Escotomas centellantes (visin de estrellas,

luces o puntos de colores brillantes
Fotobia
Dolor o molestia cuando mira a la luz
Secrecin serosa o purulenta
Odos:
Agudeza auditiva:
Acusia (sordera); Hipoacusia (disminucin de la
agudeza auditiva); uso de dispositivos de ayuda.

Tinitus:
Oir silbatos o pitos, campanillas, sensacin de chorro de agua, unilateral o bilateral, nocturno o continuo.
Secrecin:
Otorrea (purulenta) otorraquia (sanguinolenta),
otolicorraquia (lquido cefalorraqudeo).
Mareos o vrtigo:
Si las cosas dan vuelta alrededor de la persona o la
persona siente inestabilidad o desequilibrio, si hay tendencia a la cada, si se relaciona con cambios de posicin de la
cabeza o del cuello, o si son estereotipados.
Nariz:
Anosmia:
No distingue los olores,- hiposmia: agudeza olfativa
disminuida.
Epistaxis:
Hemorragia nasal, uni o bilateral, anterior o posterior
Rinorrea:
Secrecin nasal acuosa, mucosa o mucopurulenta.
Sinusitis:
Infeccin de senos paranasales, dolor en la cara,
descargas posteronasales.
Obstrucciones nasales o prurito nasal

Boca y Garganta:
Condicin de los dientes:

Presencia de caries, desdentado parcial o total, uso
de prtesis dental totales o parciales.
Condiciones de las encas:

Gingivorragia: sangrado por las encas.
Alteraciones en la lengua:
Dolor o ardor. Disgeusia: alteraciones del gusto
Ulceraciones en la mucosa oral (llagas)
Disfona
Cambio en el tono de voz
Afona
Prdida o disminucin de la voz
Odinofagia
Dolor para tragar
Disfagia
Dificultad para tragar, lquidos o slidos.
Halitosis
Presencia de mal aliento
Cuello:
Dolor a la movilizacin,
Aumento de volumen
Presencia de bocio,
Latidos
Inflamacin
Adenomegalias
Trax y pulmones:
Dolores relacionados con la respiracin
Tos:
Seca, hmeda o productiva,- diurna, continua o nocturna,- reciente o crnica
Produccin de esputo o expectoracin:

Cantidad, color, tiempo de evolucin,- hemoptisis:
expectoracin sanguinolenta, hemoptoica: expectoracin
con estras de sangre.
Disnea:
Difucultad para respirar, se describe su inicio,
relacin con el ejercicio o si se agrava con l (progresiva de
esfuerzo), si empeora con ciertas posiciones,- en decbito
dorsal (ortopnea) o en decbito lateral (trepopnea), si
aparece bruscamente durante el sueo (disnea paroxstica
nocturna).
Corazn y Vasos:
Dolor o molestia torxicas:

Aparicin, irradiacin, carcter, intensidad,
duracin, desencadenates, agravantes, atenuantes y concomitantes.
Palpitaciones (sensacin de latidos cardacos anormales) :

Aparicin, frecuencia, ritmo, desencadenantes, atenuantes y duracin.
Claudicacin intermitente:
Dolor en miembros inferiores al caminar que se alivia
con el reposo y se debe a insuficiencia vascular perifrica.
Aumento de volumen o frialdad en los

miembros inferiores:
Presencia de dilataciones venosa y ulceraciones

Tracto gastrointestinal:
Hbito intestinal en 24 horas y caracterstica de las heces:

Color, cantidad y consistencia, cambios en el calibre. Presencia de diarrea o constipacin.
Disentera (heces con moco y sangre)
Melena (heces de color negro y consistencia

disminuida - sangre digerida)
Rectorragia (expulsin de sangre roja, rutilante por el recto)
Apetito:
Anorexia: ausencia de apetito, hiporexia: disminucin del apetito.
Digestin:
Intolerancia alimentaria (grasas, cidos, granos,
condimentos); acidez, pirosis (ardor retroesternal), o dolor
epigstrico,- flatulencia (expulsin de gases por el recto);
meteorismo (sensacin y movilizacin de intestino).

Nauseas y vmitos:
Forma de comienzo, nmero, contenido, cantidad.
Hematesis (vmito de sangre).
Dolor rectal - hemorroides:

Vrices en la mucosa rectal y ano, puede ser
dolorosa y sangrar,- secreciones rectales.
Aparato genitourinario:
Ritmo miccional, frecuencia, cantidad:

Poliurina (aumento de volumen urinario), oliguria
(volumen urinario menor de 400 ce en 24 horas), anuaria
(ausencia de orina), nicturia (aumento de la frecuencia urinaria durante la noche), poloquiuria (aumento de la frecuencia miccional).
Caractersticas de la orina, color, olor, calibre del chorro urinario:

Hematuria (presencia de sangre en la orina), colurina (presencia de pigmentos biliares en la orina).
Tenesmo vesical: deseos continuos de orinar,- disuria:
dolor o ardor al orinar,- retencin urinaria: imposibilidad
para la miccin,- incontinencia urinaria: emisin involuntaria
de orina,- enuresis: emisin involuntaria de orina cuando est
dormido.
Ginecolgicos:
Trastornos en la menstruacin, fecha de la ltima
menstruacin. Amenorrea: ausencia de menstrucin,oligomenorrea: ciclos menstruales muy largos,- polimenorrea:
ciclos menstruales cortos, aumenta el nmero de menstruaciones,- hipermenorrea: menstruaciones con aumento de la
cantidad,- menometrorragia: menstruaciones con aumento de

la cantidad y aumento del nmero de das,- metrorragia: sangrado genital intermenstrual. Dismenorrea: menstruaciones
muy dolorosas. Dispareunia: dolor durante el acto sexual.
Musculoesqueltico:
Sistema seo, muscular y arterial:

Debilidad muscular (paresia),- dolor muscular (mialgia),- rigidez muscular,- disminucin del volumen muscular
(atrofia); calambres musculares; dolor articular (artralgia);
signos de inflamacin articular (artritis); rigidez articular,- limitacin o prdida de la movilidad articular (anquilosis);
degeneracin articular (artrosis),- deformidad articular.
Neurolgico:
Sncopes:
Convulsiones (caractersticas, frecuencia, tratamiento).
Musculoesqueltico:
Parlisis:
Anomalas sensoriales o de coordinacin muscular
(reposo de actitud, intencional)
Prdida de la memoria (reciente, pasada)
Nerviosismo
Inestabilidad de la marcha
Desorientacin (persona, tiempo y espacio)
Cambios en el carcter y desrdenes
psiquitricos
Alteraciones del lenguaje y hemiferio dominante.
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Examen
Fsico
Signos Vitales
Dra. Ana M. Bajo - Dra. Tania Bustos O. Dr. Carlos Ibarra- Dr. Jos F. Oletta
LA TENSIN ARTERIAL SISTEMICA

La tensin arterial sistmica, conjuntamente con el
pulso, la temperatura, la respiracin, la talla y el peso, constituyen los signos vitales del paciente,- signos stos que
siempre deben guiar al mdico cuando se encuentra frente
a un paciente.
mximo, se crea la llamada presin sistlica o mxima, que

depende de la expulsin de sangre del ventrculo izquierdo
hacia la aorta y de la elasticidad de las arterias.
Tensin arterial diastlica:
Cuando la presin del pulso arterial es mnima, se
La tensin arterial sistmica puede ser medida indirectamente por medio de un aparato denominado esfigmomanmetro o tensimetro, el cual utilizado adecuada-
genera la tensin arterial diastlica o mnima, la cual

depende de la resistencia perifrica y de la frecuencia
cardaca.
mente proporciona valores que resultan ser signos importantes del estado de salud o enfermedad de las arterias.
Factores que regulan la presin arterial sistmica:

Tanto el gasto cardaco como la resistencia perifrica
Ahora bien, antes de describir la forma en que se

obtiene esta medicin indirecta de la tensin arterial sistmica, es necesario hacer un breve recuento sobre los siguientes
aspectos: qu es la tensin o presin arterial sistmica?,cules son los factores que regulan la tensin arterial
sistmica?, y cules son los valores normales de la tensin
arterial sistmica?.
estn influenciados por otros factores, entre los cuales

estn: la contractilidad miocrdica, la fuerza del volumen de
eyeccin, el radio arteriolar y la capacidad de distensin
arterial.
Valores normales de tensin arterial sistlica: No
existe un valor nico de tensin arterial sistlica. En condi-
Cuando la sangre es impulsada por el corazn,

distiende las arterias y crea presin en el sistema arterial, y
ciones normales, las cifras de tensin arterial son:
como consecuencia la sangre circula por la aorta, llega

a los vasos perifricos y retorna a la aurcula derecha.
La presin que se crea dentro de las arterias
depende de la relacin que existe entre el flujo por minuto
que es bombeado por el corazn (el gasto cardaco) y la
resistencia que los vasos perifricos ofrecen al ser distendidos, llamada resistencia perifrica.
Puede decirse, entonces, que la presin arterial es
igual al gasto cardaco expresado en flujo por minuto, multiplicado por la resistencia perifrica.
P = F x R
*Que no toman drogas antihipertensivas o que no estn agudamente enfermos. Cuando las presiones
sistlica y diastlica caen en diferentes categoras, se debe seleccionar a categora ms dita para clasificar el estado de la presin arterial del individuo. Por ejemplo: 160/92 debe clasificarse como
Estadio 2, y 180/120 debe clasificarse como Estadio 4. La hipertensi n sistlica aislada (HSA)
se define como PAS > 1 40 mm Hg y PAD < 90 mm Hg y se clasifica en el estadio apropiado
(por ejemplo: 170/85 mm Hg se def ine como HSA Est adio 2).
+ La presin arterial ptima con respecto al riesgo cardiovascular es PAS < 1 20 mm Hg y PAD
< 80 mm Hg. Sin embargo, las lecturas inusualmente bajas deben evaluarse en busca de su signifi cacin clnica.
* * Basada en el promedio de dos o m s lecturas tomadas en cada una de do s o ms consultas
despus de uns toma inicial.
Como el corazn es una bomba pulstil, la sangre

que penetra en las arterias, lo hace de una manera intermitente y causa los pulsos de presin.
Tensin arterial sistlica:
Cuando el pulso de presin en el sistema arterial es
Nota: Adems de la clasificacin de los estadios de la hipertensin en base a los niveles promedio
de presin arterial, los mdicos deben especificar la presencia o ausencia de enfermedad en rganos
blanco y otros factores de riesgo. Por ejemplo, un paciente que padezca diabetes y tenga una pre sin arterial de 142/94 mm Hg ms hipertrofia ventricular izquierda, debe clasificarse como
"Hipertensin Estadio 1 con enfermedad en un rgano blanco (hipert rofia ventricular izquierda) y
con otro factor de riesgo importante (diabetes)". El ser especfico es importante para a clasificacin
del riesgo y el manejo de la condicin.
* V Informe del Comit Nacional Conjunto sobre Deteccin, Evaluacin y

Tratamiento de la Hipertensin Arterial. Arch. Intern. Med. 1993; 153:154.
PAS = 1 00 + edad en aos
Hay factores como la edad, el ejercicio, el sexo, la

constitucin fsica, el sueo, y diversos estados emocionales, que suelen modificar la tensin arterial.
Para la presin arterial diastlica no hay patrn

categrico,- sin embargo, se acepta que su valor es igual a la
Se ha observado que en la medida en que un indi-
mitad de la presin sistlica, ms o menos 1 0 a 20 mmHg.
viduo aumenta en aos, sus cifras de tensin arterial

descienden. As mismo, determinaciones en el momento del
nacimiento dan valores de 80/45 mmHg, cifras stas que
se obtienen con mangos del esfigmomanmetro de 6 cm de
ancho. Y a los 4 aos, los valores de tensin arterial sistmica estn alrededor de 90/45 mmHg.
En adultos jvenes normales se han encontrado valores menores de 1 40/90 mmHg. En los adultos maduros,
las cifras no deben pasar de 1 40/90 mmHg. Y alrededor
de los 50-60 aos, la presin arterial sistlica puede
ascender a 1 60 mmHg, en tanto que la presin diastlica
debe mantenerse en 90 mmHg. En cambio, los ancianos
mayores de 70 aos pueden presentar una disminucin de
la presin arterial sistlica, lo cual ha sido atribuido a una
disminucin progresiva de la eficiencia cardaca.
Se considera que la presin arterial sistlica promedio en el hombre es ligeramente mayor que en la mujer de
la misma edad.
En general, se aceptan como cifras normales de presin arterial sistmica en adultos mayores de 25 aos, aquellos valores comprendidos entre 90 y 1 40 mmHg para la
presin sistlica, y entre 60 y 90 mmHg para la presin
diastlica.
El mdico debe sealar, adems, las condiciones en
las cuales se encontraba el paciente al hacer la medicin de
la tensin arterial sistmica, porque puede ser de gran utilidad la cifra obtenida.
REQUISITOS PARA MEDIR

LA PRESIN ARTERIAL
Para llevar a cabo la medicin de la presin arterial,
es importante cumplir con ciertas condiciones referentes a
los aparatos que se van a emplear, al paciente y al ambiente
Con el ejercicio fsico, la presin arterial sistlica

sube rpidamente al comienzo de la actividad, para descender poco tiempo despus y mantenerse en un nivel superior al normal. En estas modificaciones influyen el tipo y la
intensidad del ejercicio, as como el entrenamiento del sujeto. Es posible que en algunos obesos sin afecciones orgnicas, la cifra de presin arterial sistmica sea ligeramente
superior a los valores considerados como normales para ese
grupo de edad y para ese sexo.
Durante el sueo tranquilo hay un descenso de la
presin arterial sistlica entre 1 5 y 30 mmHg, y de la presin arterial diastlica entre 5 y 10 mmHg.
El estrs emocional, la angustia y el miedo provocan
una discreta elevacin de las cifras de presin arterial sistlica, regresando a lo normal al ceder la situacin.
en el que se efecta la medicin.

Con respecto al esfigmomanmetro, debe tomarse
en cuenta que el brazalete sea 20 por ciento ms ancho
que el dimetro de la extremidad; as como que la bolsa
inflable y las conexiones no estn acodadas, desplazadas o
rotas, ni produzcan roces entre ellas. Y con respecto al
estetoscopio, debe observarse que est en perfectas condiciones, y hacerse uso de la membrana.
En relacin con el paciente, es necesario que ste
mantenga totalmente desnuda la extremidad sobre la cual se
tomar la presin arterial sistmica. Adems, el paciente
deber estar sentado, acostado o de pie, y su tensin
deber tomarse en ambos miembros.
Finalmente, es de suma importancia que esta
medicin se realice en un ambiente tranquilo, despus de
Para calcular las cifras de tensin arterial existen reglas

y tablas adaptadas a la edad y al sexo. Algunos autores
proponen que la presin arterial sistlica normal de un adulto expresada en mmHg sera igual a 100 ms la edad en
aos, haciendo la salvedad de que por encima de los 50
aos, cifras superiores a 1 50 mmHg son algo elevadas.
que el paciente adquiera cierta confianza con el mdico,

para lo cual se aconseja tomar la presin arterial sistmica al
comenzar y al finalizar el examen fsico. Nunca deber
tomarse despus de haber hecho ejercicio, o de una
situacin de estrs emocional, pues los valores no sern
confiables.
TCNICA PARA MEDIR

LA TENSIN ARTERIAL
Para medir la presin arterial sistmica se usa el esfigmomanmetro o tensimetro, instrumento conocido desde
fines del siglo pasado, que consta de un sistema inflable y
un sistema de registro de presiones.
El sistema inflable est formado por tres partes:
Una bolsa de caucho, que se introduce dentro de un

brazalete de tela, que debe cerrar correctamente.
Al llenar de aire el sistema de insuflacin de un

esfigmomanmetro colocado sobre una extremidad, se comprimen las paredes de los vasos que, a su vez, estn cubiertas por partes blandas del miembro.
La presin exterior ejercida por el brazalete del tensimetro va a producir colapso de la arteria e impide el
paso de la corriente sangunea y de la onda del pulso hacia
la porcin del miembro colocada por debajo del brazalete.
Un sistema de conexiones tubulares que se conectan

a un recipiente de caucho en forma de pera.
BASES FSICAS
DEL ESFIGMOMANMETRO
Una vlvula de salida regulable (vase la figura 3.1)
Al descomprimir la presin de la onda del pulso

sobrepasar a la presin exterior del brazalete, la sangre
entra bruscamente en la arteria y har que las paredes arteriales vibren y que se produzcan turbulencias. La presin a
la que se escucha el primer ruido de Korotkoff ("primera
fase"), es la que se considera como presin sistlica.
Estas vibraciones son audibles (mediante la colocacin del estetoscopio sobre la arteria), y palpables (a
travs de la palpacin arterial efectuada por debajo del
brazalete).
Al desaparecer la presin exterior y continuar bajando la presin, frecuentemente se nota un apagamiento de
los ruidos de Korotkoff; y al desinflar un poco ms el man-
Fig. 3.1.
Forma de medir la tensin arterial

Obsrvese el brazalete (Bl, el cual est colocado por encima del pliegue del codo, cubriendo el brazo sin dobleces.
Las tubuladuras (T) quedan colocadas por fuera facilitando o permitiendo la colocacin del estetoscopio sobre el
trayecto de la arteria humeral (A), la vlvula (V) del sistema
se encuentra abierta.
El sistema de registro de presiones est conectado

con la bolsa inflable de goma,- y la pera de caucho, por su
parte, sirve para introducir aire desde el exterior.
La vlvula de metal regula la entrada y salida de aire
del sistema, el cual pasa a la bolsa inflable de caucho y a
los tubos de goma que se conectan al manmetro.
De esta manera, el aire llenar la bolsa nflable de
goma y mover la aguja del manmetro anaeroide o har
ascender la columna de mercurio del esfigmomanmetro.
guito, los ruidos de Korotkoff desaparecen por completo.

Esta es la "quinta fase" o presin diastlica de la "fase V",
y se considera como el ndice ms preciso de presin
diastlica en los adultos. En la mayora de los pacientes
aparece a pocos milmetros de la "fase IV" y se puede identificar y reproducir ms fcilmente entre diferentes observadores. Por esta razn, la quinta fase es la que se usa para
definir la presin diastlica. Sin embargo, se recomienda
registrar tanto la fase IV como la fase V, ya que la verdadera
presin diastlica, segn se ha demostrado por mediciones
intraarteriales, est entre ambas fases.
FORMA DE REGISTRAR
LA PRESIN ARTERIAL SISTMICA
Las cifras obtenidas se reportan en la forma de una
fraccin, en la cual el numerador ser la presin arterial
sistlica, y el denominador, la presin arterial diastlica; a
continuacin, se colocan las unidades, seguidas del sitio del
cuerpo en el que se tom la presin arterial y de la posicin del sujeto. Ejemplo: 1 30/80 mmHg, radial derecho,
sentado.
PESO
La determinacin del peso corporal es un buen
parmetro clnico para valorar el estado de nutricin, la can-
tidad de tejido adiposo y los cambios en la cantidad del

lquido extracelular, situacin sta que se presenta en el
edema y, en su grado mximo, en la anasarca. Durante los
primeros aos de vida, el peso se determina peridicamente
para evaluar el crecimiento.
El valor de la estatura est en relacin con la edad,

el sexo, la raza y la procedencia geogrfica del paciente. En
la prctica no se recurre a frmulas para evaluar el crecimiento lineal del adulto, sino que se hace uso de tablas
convencionales.
El peso debe relacionarse ms con la estatura que

con la edad del paciente, tomando en consideracin las
variaciones segn el sexo.
A veces, la primera sospecha de enfermedades tales

como el eunucoidismo, el sndrome de Marfan, las condrodistrofias, el enanismo o la escoliosis, se ponen en evidencia al
evaluar la proporcin de los segmentos corporales (claro que
Al pesar al paciente, hay que tratar de disminuir el
tomando en cuenta la edad y sexo del individuo). Los segmentos que convencionalmente se miden, son los siguientes:
vertex-pubis, pubis-planta y brazada. En casos especiales, hay
que determinar otras medidas, para completar los datos aportados por la talla y los segmentos antes mencionados.
error imputable al observador, al paciente propiamente

dicho y a la balanza. El error imputable al mdico aumenta
cuando comparamos pesos del mismo paciente, en la misma
balanza, determinados por observadores diferentes. El
paciente, por su parte, debe estar desvestido o con ropa
muy ligera, y sin zapatos en el momento de ser pesado,adems, hay que tratar de pesarlo siempre a la misma hora,
si ello es posible. Finalmente, la balanza debe estar bien
calibrada.
TEMPERATURA
La temperatura corporal es el resultado del equilibrio entre la produccin y la eliminacin de calor. Es un
signo vital que puede ser modificado por condiciones
patolgicas, como las enfermedades que se manifiestan con
En la prctica diaria, el mdico se vale de tablas convencionales para determinar el peso medio y el peso ideal
fiebre, o por factores fisiolgicos tales como la edad, el
del adulto. Al emplear las tablas, hay que tener en cuenta

si estn elaboradas con valores determinados: con o sin
ropa, con o sin calzado, segn la edad, el sexo o la complexin (ligera, mediana o robusta).
ambiental, y otros.
TALLA
La determinacin de la talla se efecta a travs de un
mtodo sencillo y no invasivo, que sirve como indicador del
estado de salud, pues ella permite evaluar el crecimiento, el
estado de nutricin, la presencia de enfermedades crnicas,
de alteraciones endocrinas o cromosmicas.
A la hora de medir la talla de un paciente, ste debe
estar descalzo y preferiblemente en ropa interior, para
poder ver las proporciones de los segmentos corporales.
Para efectuar la medicin se emplean la cinta mtrica
y la escuadra, adaptadas a las balanzas clnicas. El adulto se
talla de pie, con los talones juntos y con los muslos, los glteos y la cabeza, pegados o muy cerca de la cinta mtrica.
La cabeza debe estar derecha, alineando en la misma lnea
horizontal, el orificio del conducto auditivo externo y el
ngulo externo de los ojos, haciendo una ligera presin
hacia arriba sobre las mastoides, para poder minimizar con
esta ltima maniobra las variaciones diurnas de la estatura.
La lordosis lumbar se disminuye, haciendo una ligera presin
sobre el abdomen. La escuadra debe colocarse horizontalmente sobre la cabeza del sujeto, sin hacer presin sobre la
misma.
ejercicio, la digestin, el ciclo menstrual, la temperatura
La determinacin de la temperatura hay que efectuarla en condiciones de reposo, fuera de las horas de comida y en lo posible a la misma hora, para poder comparar lecturas en das consecutivos, debido a que hay variaciones normales en el transcurso de las 24 horas que
dependen fundamentalmente del reposo, del ejercicio y de
la ingestin de alimentos (masticacin y digestin), por lo
que dichos valores son ms elevados al final de la tarde y
ms bajos en la madrugada.
En la prctica clnica pueden emplearse termmetros
de mercurio o electrnicos (digital, timpnico); mientras que
en la prctica diaria, slo suele utilizarse el termmetro de
mercurio, que consiste en una columna de vidrio, con mercurio en su interior, el cual est depositado en la parte inferior
en una esfera (termmetros rectales), o en un depsito
alargado (termmetros orales). Ambos estn calibrados en
grados centgrados, desde los 35 C hasta los 42 C.
Antes de efectuar la determinacin, hay que asegurarse de que la columna de mercurio est abajo, pues de lo
contrario hay que sacudirlo para bajarla. Luego, se coloca
en la boca o en el recto, ya que en otros sitios (axilas,
regiones inguinales, vagina, conducto auditivo externo) hay
muchos factores de error o se hace muy difcil o incomoda
la determinacin.
El termmetro debe colocarse durante 2 5 minu-
tos con procesos inflamatorios o infecciosos a nivel pel-
tos y, despus de utilizarlo, debe ser lavado con agua y
viano,- en estos ltimos casos, debe compararse con la tem-
jabn o con un lquido antisptico. Lo ideal es que cada
peratura oral.
paciente tenga su termmetro, especialmente si tiene enferLos valores normales de temperatura varan por
medades transmisibles a travs de la saliva o de las heces.
numerosos factores, as como en los diferentes grupos de

estudio. Pueden considerarse valores normales los comprendidos entre 36,5 C y 37,5 C. Aunque hay que sealar
que existe una diferencia de 0,5 C entre las temperaturas
oral y la rectal, siendo ms elevada esta ltima, en condiciones anormales.
La temperatura oral se mide colocando el termmetro debajo de la lengua, y manteniendo los labios cerrados. Se adopta esa modalidad cuando hay que hacer
determinaciones frecuentes (curvas de temperatura). La rectal, en cambio, se emplea de rutina en los nios, o en adul-
1.
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1 4. Suros, J.: Semiologa mdica y tcnica exploratoria. Salvat, 1977. Barcelona, pp. 7 1 73.
Examen
Fsico
Exploracin de la piel
y sus anexos
Dra. Ana M. Bajo
EXPLORACIN DE LA PIEL Y
DE SUS ESTRUCTURAS ANEXAS
sis, la epidermis protege al organismo contra las agresiones del medio ambiente exterior, regulando la permeabilidad cutnea en ambos sentidos y protegiendo al organismo contra las radiaciones luminosas no
absorbidas por la capa crnea.
La piel es una estructura compleja que sirve de frontera entre el cuerpo y el ambiente exterior, y est destinada a asegurar la proteccin del medio interno contra las
agresiones externas, as como a permitir ciertos intercambios
entre esos dos medios.
La piel est constituida por tres capas que, consideradas desde afuera hacia adentro, son: la epidermis, el
corion (dermis o cutis verdadero) y el tejido subcutneo,
las cuales varan su estructura y su espesor relativo segn la
regin del cuerpo en la que se encuentren.
Anexas a la piel existen unas estructuras no menos
importantes, que son: las glndulas sebceas, las glndulas
sudorparas, los folculos pilosos y las uas.
Las glndulas sebceas secretan una pelcula lpidoproteica y responden a un mecanismo holocrino. La regula-
La dermis, por su parte, tiene un papel metablico

y de mantenimiento de las propiedades mecnicas del tegumento (tensin cutnea, elasticidad, contractilidad y resistencia a la presin). Adems, es asiento de un intercambio
entre la economa general y el rgano cutneo.
El pelo es un elemento protector de la zona en la
que se encuentre y, segn Exner, un rodillo para aminorar
los rozamientos.
Las uas sirven de proteccin a las porciones distales
de los dedos.
1.
los rodea, por eso puede disminuir la temperatura

del cuerpo mediante el aumento de la transpiracin,
y constituir, as, una barrera contra la deshidratacin.
cin de su funcin es compleja y depende de factores externos (temperatura externa, irradiacin ultravioleta, jabones,
etc.) y de factores internos (edad, hormonas, sistema nervioso, herencia, etc.).
2.
Las secreciones sebceas contribuyen a la formacin

de una pelcula hidrolipdica antimicrobiana y
antifngica, que protege al organismo de esas agresiones, y asegura la flexibilidad y la resistencia del
pelo, frente a las agresiones qumicas.
3.
Por medio de la secrecin sudoral, el organismo se

desembaraza de sustancias que le resultan nocivas y
Las glndulas sudorparas son exocrinas y apocrinas,

y estn encargadas de secretar el sudor, el cual est constituido en 99 por ciento por agua. Su caudal variar
de acuerdo a la temperatura del medio ambiente, al tiempo
de exposicin al calor y a la actividad simptica.
El pelo, cuya distribucin en el hombre es limitada y
depende de la edad y del sexo, es un elemento de proteccin de las zonas en las que se encuentra.
Las uas, formadas por clulas epidrmicas, no son
ms que lminas crneas, convexas y translcidas, situadas
en la cara dorsal de las falanges distales de los dedos de las
manos y de los pies.
del exceso de calor.
CARACTERSTICAS DE LA PIEL
Y DE SUS ANEXOS
Cuando se examinan la piel y los anexos de un
paciente, es necesario investigar las siguientes caractersticas:
De la piel
Las funciones del rgano de la piel y de sus anexos

son las siguientes:
1.
A travs de la queratinizacin y de la melanogne-
La piel es un centro de informacin que permite que

los rganos se adapten a los cambios del medio que
El color, que depende del espesor, del grado de

vasodilatacin, de la cantidad y calidad de los pig-
mentos hemticos, y de los pigmentos normales y

anormales.
lacin de granos de pigmento y que est relacionado con la pigmentacin de la piel y del iris.
La humedad, la cual depende de la cantidad de

sudor excretado en el transcurso de 24 horas. Esta
vara en diferentes regiones del organismo y depende
de la temperatura ambiental.
De las uas.
El color, el cual depende del lecho subyacente, del

estado de nutricin del individuo y de la accin de
factores locales (tintes, abrasivos y otros).
La temperatura, que est en relacin directa con el

grado de vasodilatacin de los plexos vasculares y
con la temperatura ambiental.
La forma, el tamao y la consistencia, constituyen

aspectos directamente relacionados con la nutricin
del tejido. Algunas anomalas esquelticas, enfermedades generales y locales como infecciones y
micosis, o traumatismos, pueden alterar la forma, el
tamao y la consistencia de la ua.
El turgor, que representa el contenido de agua de la

piel misma y refleja el estado de nutricin del organismo. El turgor experimenta aumentos en casos de
edema y disminuciones en casos de deshidratacin.
La elasticidad, consistente en la capacidad de retornar la piel a su estado originario, en el momento en
que cesan las fuerzas que han podido provocar su
extensin. La elasticidad depende de las fibras elsticas y colgenas, del estado de la sustancia funda-
El examen de la piel, al igual que el de los ojos o el

del corazn, es de enorme importancia, ya que este rgano
no slo presenta alteraciones que le son propias, sino que
adems refleja anormalidades de estructuras internas.
mental, del agua y de la grasa, y vara de acuerdo

con la edad y con ciertos estados fisiolgicos como
el embarazo y la menopausia.
Los mtodos empleados para el examen de la piel

son, fundamentalmente, la inspeccin y la palpacin.
El espesor, el cual resulta de la calidad y cantidad de

las fibras elsticas y del resto del tejido conectivo.
La textura, que est determinada por una serie de

elementos, entre los cuales destacan la cantidad de
queratina y de fibras, los folculos pilosos, el estado
del tegumento, etc.
TCNICAS DE EXPLORACIN
La funcin estereoceptiva, que consiste en captar

ciertas informaciones provenientes del medio ambiente, para luego transmitirlas luego al sistema nervioso.
La piel recoge informacin de tipo tctil, trmica y
dolorosa.
A travs de la inspeccin se recogen datos como el

color de la piel,- el estado del pelo,- la forma, el color y el
tamao de las uas. Y por medio de la palpacin, se
reconocen la humedad, la temperatura, el turgor, la elasticidad, el espesor, la textura y las funciones estereoceptivas de
la piel,- la fragilidad del pelo y la consistencia de las uas.
Para obtener el mximo de informacin al examinar la
piel y sus anexos, es necesario que el observador y el
observado cumplan con los siguientes requisitos:
El observador debe tener conocimientos mnimos de

anatoma, fisiologa, patologa y tcnica semolgica.
Adems, debe adoptar una posicin adecuada y
una actitud cnsona con el trabajo que va a realizar.
El observado (paciente o enfermo), debe ser colaborador, adems de tener la menor cantidad posible
de ropa y adoptar la posicin adecuada en el transcurso de la exploracin.
Del pelo
La localizacin, que depende tanto de la edad

como del sexo.
El nmero y el volumen, que estn influidos por factores hereditarios y raciales.
La forma, la cual tambin guarda relacin con factores raciales y hereditarios.
El color, que depende de la mayor o menor acumu-
Si bien no es indispensable el uso de instrumentos

cuando se examinan la piel y sus anexos, en muchas ocasiones hay que hacer uso de aplicadores, para recoger
muestras de secreciones, o de esptulas de madera, para
levantar o raspar algunas lesiones y poder observarlas directamente bajo el microscopio.
La inspeccin y la palpacin de la piel pueden combinarse en la medida en que progresa el examen de este
rgano,- sin embargo, aqu se describirn por separado,
simplemente para lograr una mejor sistematizacin del tema.
Hay que tomar en cuenta igualmente que la

piel, despus de estar expuesta al sol, presenta hiperemia y
rubor (debidas a vasodilatacin y a estasis venosa), as
como aumento de la melanina en la zona expuesta a las
radiaciones solares.
INSPECCIN
La zona que se va a examinar debe mantenerse
En el individuo castrado, la produccin de melanina

disminuye, a la vez que aumenta el caroteno, pigmento ste
que le da un color cetrino a la piel. Si bien no se ha encontrado cambio de la produccin de melanina en relacin con
estrgenos o con prolactina, se ha observado la presencia
descubierta durante el tiempo que sea necesario.
del cloasma con mayor frecuencia en las mujeres.
Para realizar la inspeccin de la piel es necesario

atender a las siguientes cuestiones:
El paciente debe adoptar la posicin que se

requiera (de pie, sentado, acostado o de lado),
o ir adoptando la posicin adecuada en el transcurso del examen.
Para examinar la piel de la axila, el paciente

deber levantar el brazo correspondiente.
Para examinar la piel de la nuca, el paciente

deber recoger el cabello, si ste es largo, y bajar
un poco la cabeza.
Para examinar la piel de las regiones genital y

anal, el paciente deber adoptar la posicin
pronolateral y la de Sims, si es una mujer, o la
posicin pronolateral y de decbito dorsal con
los miembros inferiores separados, si es un hombre.
Es preferible hacer uso de la luz natural, ya que

la luz artificial puede modificar el color de la piel.
En el transcurso del examen de la piel, el mdico ir

recogiendo los atributos o caractersticas de la piel normal,
los cuales se describirn a continuacin.
El color de la piel va desde el blanco hasta el negro,
segn la cantidad de pigmento melnico que sta
El hombre tiene ms melanina y ms sangre en la piel

que la mujer, y sta tiene ms caroteno.
Los pigmentos de la sangre influyen en el color de la
piel, segn la cantidad que est presente en las redes papilares y subpapilares. El grosor de los vasos, la modificacin
del caudal sanguneo y el grado de oxigenacin de la hemoglobina son factores que cambian el color de la piel, la cual
se enrojecer si tiene ms hemoglobina, palidecer si hay
obstruccin o constriccin arterial, y se volver violcea si
hay estasis.
El caroteno, pigmento amarillo de la grasa subcutnea, se encuentra en mayor cantidad en las superficies
cornificadas de la epidermis, en las glndulas sebceas y en
el plasma.
El caroteno es liposoluble y aumenta en las zonas
subcutneas ricas en lpidos (glteos, mamas) y donde hay
aumento de la secrecin sebcea (cara) o de lpidos liberados en zonas de queratinizacin (palmas de las manos y
plantas de los pies).
El pelo, por su parte, se encuentra en todo el tegu mento, con excepcin de las palmas de las manos,
las plantas de los pies, la cara palmar de los dedos
de la mano, la cara plantar de los dedos de los pies,
la tercera falange de los dedos de las manos y de los
pies, los pequeos labios (en la mujer), la cara inter-
tenga. Es bueno recordar que la cantidad de melanina aumenta con la edad y, tambin, que al llegar a
la pubertad se oscurecen zonas en las que hay melanina primaria (la que no guarda relacin con la luz),
como son los prpados, las axilas, los pezones, las
arolas, la nuca, el ombligo, la lnea media del
abdomen y la regin anogenital.
El pelo no sexuado (independiente de los

andrgenos) se ubica en la cabeza, las cejas, las pestaas,
y en parte de las extremidades.
El color depende tambin de la raza del individuo,

y el depsito abundante de este pigmento puede disimular
otros pigmentos.
El pelo ambisexuado (dependiente de un mnimo de

esferoides andrgenos), se encuentra en las axilas, en el tringulo inferior pbico y en otra porcin de las extremidades.
na del prepucio y la superficie del glande (en el

hombre).
El pelo sexuado (dependiente de los andrgenos),

propio del hombre, se distribuye en la barba, las orejas, la
nariz, el tringulo superior del pubis y otras partes del cuerpo (hombros y espalda).
transcurso de 24 horas. La produccin de sudor

puede variar entre 0 y 2,55 ml/da, dependiendo
de la temperatura ambiental.
El cabello vara en su zona de implantacin segn la

edad y el sexo, pero en su abundancia y forma tiene
relacin directa con factores raciales y hereditarios.
Lo habitual es encontrar humedad solamente en las

regiones axilares y genitocrurales (glndulas apocrinas),mientras que, por ejemplo, los prpados, la cara externa del
pabelln de la oreja y la cara anterior de las uas sern
zonas que estarn siempre secas, ya que el nmero de gln-
dulas sudorparas en esas regiones, es escaso o no existe.
Las uas, por su parte, son ligeramente convexas,

tanto en sentido longitudinal como en sentido transversal. Adems, son translcidas en casi toda su
extensin, salvo en las lnulas, donde son de color
blanquecino.
El color de la ua depende del color del lecho subyacente, aunque algunas afecciones locales pueden cambiar
su color. La compresin de la ua provoca un emblanquecimiento, porque la sangre disminuye en el lecho ungueal.
Las uas son naturalmente muy brillantes y crecen a
un ritmo de 0,1 mm por da. Al parecer, crecen ms rpidamente en la poca de verano. Las uas de los pies crecen ms lentamente que las de las manos.
El estrs emocional puede producir sudoracin

abundante en la frente, las axilas, las palmas de las manos
y las plantas de los pies. El olor peculiar del sudor axilar y
de la regin genitocrural, se debe a la accin de algunas
bacterias.
El sudor es incoloro, pero puede colorearse al excretarse en l cobre, fsforo o azul de metileno. Los desodorantes, al combinarse con el sudor, pueden producir
manchas amarillentas en la ropa.
Para apreciar la temperatura de la piel debern contemplarse las siguientes cuestiones:
El cuerpo de la ua est atravesado por finas estriadones longitudinales que se acentan con los aos. La consistencia de la ua es crnea y, al igual que el grosor,
aumenta con la edad, produciendo lo que se denomina
paquioniqua.
PALPACIN
Para realizar la palpacin de la piel, es necesario que
el examinador tenga las manos limpias y a una temperatura
ptima, que no le produzca sensacin de fro.
Se palpa la regin que se desea explorar con el

dorso de la segunda falange de los dedos flexionados de la mano exploradora.
Se comparan sitios simtricos para saber si la
temperatura es similar.
Se considera la temperatura ambiente y el color
de la piel antes de emitir un juicio.
Para apreciar la textura de la piel, el mdico deslizar

suavemente la punta de los dedos, por su cara ventral, sobre la superficie de piel que va a explorar. La
piel podr ser lisa, spera, rugosa, suave o dura.
Para conocer si sus manos estn a una temperatura

ptima, el mdico introducir los dedos de la mano a travs
del cuello de la camisa o los pondr en contacto con su
propia piel cubierta de ropas. Si las manos producen una
sensacin de fro en el explorador, debern ser calentadas
antes de palpar al paciente, para lo cual deber frotarlas o
lavarlas con agua caliente. Esto ltimo resulta muy
recomendable para evitar la transmisin de infecciones por
medio de las manos del examinador.
Normalmente la piel es lisa y suave en los nios

pequeos; as como en la cara, el tronco, los muslos y la
cara interna de los brazos de los adultos, y es spera en
aquellas porciones del cuerpo que estn sometidas a roce
permanente o a la accin del sol. Las arrugas aparecen con
la edad, principalmente en la cara, el dorso de las manos y
el cuello.
Las caractersticas de la piel y sus anexos, que se

pueden recoger a travs de la palpacin, son las siguientes:
La humedad de la piel, que como se dijo

depende de la cantidad de sudor excretado en el
Para evaluar el turgor, es necesario evaluar la piel y

el tejido subcutneo, por lo que el explorador
deber tomar la piel y el tejido celular subcutneo,
de la zona que va a explorar, entre los dedos ndice
y pulgar de una mano, con el fin de formar un
pliegue o doblez. Luego soltar el doblez. Si el tur-
gor es normal, el doblez formado ser firme y desaparecer una vez dejado libre, sin dejar ninguna
marca residual.
en enfermedades generales como la diabetes, la insuficiencia renal y la ictericia obstructiva.
En algunos pacientes puede quedar la marca de los

dedos en el doblez, lo cual es seal de que existe un edema
blando. Con la edad, el turgor disminuye, porque la piel se
deshidrata,- es por eso que en estos casos, al igual que en
cierto tipo de pacientes desnutridos, el pliegue tiende a
permanecer durante algunos segundos. Para diferenciar, es
muy importante averiguar si no existen otros signos de
deshidratacin, mal nutricin o senilidad, antes de emitir un
juicio.
Para explorar la elasticidad y movilidad de la piel,

caractersticas stas que pueden investigarse junto
con el turgor, el mdico har un pliegue similar al
hecho para explorar el turgor y movilizar la piel
sobre las estructuras que estn por debajo de ella.
Existe un cierto grado de elasticidad y movilidad, el

cual se reconoce en la medida en que se explora mayor
nmero de pacientes. La elasticidad aumenta con la edad,
y es menor en el edema, la esclerodermia, y otros.
El espesor de la piel es evaluado por la palpacin
llana de los tegumentos,- adems, la piel atrfica tiene
aumento de su translucidez y pierde las arrugas y estriaciones normales. La piel se vuelve gruesa y dura con signos
de fvea en los edemas blandos,- y es dura y acartonada en
los pacientes con esclerodermia.
La funcin estereoceptiva de la piel ser tratada en
la exploracin de la sensibilidad, al evaluar el sistema
nervioso.
El dolor en las lesiones de la piel puede ser terebrante como en el herpes o pulstil como en el ntrax y los
furnculos. En la tabes dorsal, el paciente puede experimentar dolores fulgurantes,- en la causalgia y en la hiperpata
talmica, el paciente tambin puede experimentar dolores
en la piel, aunque la causa productora de los mismos no se
ubique en los tegumentos. En ciertos dolores profundos viscerales, el paciente puede experimentar hiperalgesia superficial.
Las sensaciones de quemadura, calor o fro, de
RESULTADOS ANORMALES
A continuacin se har una breve descripcin de
algunas alteraciones de la piel y de sus anexos.
Alteraciones subjetivas
Entre los sntomas de la piel, los ms frecuentes son:
el prurito, la sensacin de calor o fro, el dolor y la sensacin de quemadura.
anestesia o de hipoestesia, estn presentes en pacientes con

alteraciones circulatorias perifricas, o con lesiones de
nervios perifricos.
Alteraciones objetivas
La clasificacin de estas alteraciones, que se har a
continuacin, se efectuar de acuerdo con la caracterstica
del tegumento que est alterada, por lo que se hablar de
alteraciones del color, de la humedad, de la temperatura,
de la textura, etc.
El prurito es el ms comn de los sntomas, aunque

vara de un individuo a otro. Puede ser circunscrito o localizado, intenso o discreto, paroxstico o continuo. Est presente en: la urticaria, la sarna, los eccemas, la xerosis, los
Las modificaciones del color de la piel pueden

deberse a uno o a varios de los factores de los cuales
estados carcinomatosos, algunas alteraciones emocionales, y
depende el color del tegumento.
Las modificaciones de la melanina pueden ser circunscritas o generalizadas, y darn como resultado una hipopigmentacin o una hiperpigmentacin. Si aumenta la cantidad
de melanina en forma generalizada, la piel adquiere un tinte
negruzco, en cuyo caso se habla de una melanodermia.
Una piel fina que permita la transparencia de la red

capilar subyacente, adoptar un color rojo. Lo mismo suceder cuando haya una vasodilatacin o cuando aumente la
cantidad de hemoglobina. Esta rubicundez desaparecer al
comprimir o estirar la piel. Si la rubicundez es intensa y se
debe a una vasodilatacin mxima, entonces se habla de un
A veces la piel presenta una melanodermia difusa,

con predominio en las zonas expuestas al roce, a los trau-
eritema. Si la rubicundez se localiza en las extremidades y

se acompaa de sensacin urente se dice que hay una
eritromelalgia.
matismos o zonas normalmente pigmentadas, acompaarse

de pigmentacin en las mucosas. Este tipo de coloracin se
ve en ciertas melanodermias raciales, en la enfermedad de
Addison y en otras condiciones.
Si la cantidad de pigmento melnico es muy baja o
no est presente, se trata de un paciente con acrodermia o
albinismo.
Entre las alteraciones localizadas de cambio del color
de la piel estn las mculas o manchas hiperpigmentadas o
bipopigmentadas (vase la seccin referente a las lesiones
primarias de la piel). Los nevos pigmentados o lunares, las
pecas o esflides, el cloasma, la mancha monglica y las
manchas pigmentarias debidas a hemosiderina (hemocromatosis), corresponden a este tipo de lesin. La aplicacin
frecuente de calor provoca una pigmentacin reticular de la
piel, en forma de vetas circulares, que se denomina cutis
marmorata pigmentosa. El tatuaje es una mancha artificial
que corresponde a este tipo de lesin.
Entre las manchas hipocrmicas estn la leucodermia y
el vitligo (acroma en la que el pigmento melnico ha sido
desplazado a la periferia de la lesin), las cuales son de forma
y tamao variables, y pueden ser transitorias o definitivas.
Ante la presencia de una piel plida es necesario

pensar en vasoconstriccin, en un engrosamiento del tegumento (mixedema), en una gerodermia, o en una anemia.
La palidez puede ser generalizada y transitoria, como
sucede en el infarto, el choque o las emociones, y en ese
caso se debe a una vasoconstriccin perifrica. Puede
estar presente en el mixedema, en la esclerodermia o en la
gerodermia. Si la palidez es generalizada y persistente hay
que pensar en anemias graves y en procesos neoplsicos. Y
si la palidez es generalizada y se acompaa de coloracin
violcea en las partes distales (lividez), es necesario pensar
en un shock, o en lipotimias.
Si aumenta la cantidad de hemoglobina reducida, la

piel adquiere una coloracin violcea, cuya distribucin variar dependiendo del tipo de causa productora de esa cianosis.
Si se estimula la piel con una punta, y aparece un

eritema, se trata de un dermografismo, que no es ms que
la exageracin de un fenmeno vasomotor.
La excesiva ingestin de tomate, zanahoria, lechosa,
pimentn o auyama (calabaza), hace que la piel se coloree
de amari-llo, debido al depsito del caroteno. Esta coloracin es mayor en las palmas de las manos, en las plantas de los pies y, en cambio, no se presenta en las mucosas.
El cido pcrico y las grandes dosis de santonina tambin
pueden colorear la piel de amarillo.
La coloracin amarilla de la piel y de las mucosas,
debida a la presencia de bilirrubina en grandes cantidades,
se conoce con el nombre de ictericia. Esta coloracin se
aprecia mejor a la luz del da y sobre el fondo blanco de la
esclertica, y puede disimularse en las zonas donde exista
mucha melanina, o en casos en los que haya cianosis o rubicundez. La mezcla del color amarillo de la ictericia con el
que producen la cianosis o la rubicundez, proporciona
tonos diferentes de amarillo.
Como ya se dijo, la humedad de la piel depende de
la cantidad de sudor eliminado. Si ste es excesivo, se habla
de una hiperhidrosis,- mientras que si est ausente, se habla
de una anhidrosis. El sudor puede estar coloreado (cromohidrosis), o ser de olor desagradable, como sucede en la
bromohidrosis.
Cuando la transpiracin es rica en cristales de urea,
como en la insuficiencia renal grave, se produce la llamada
uridrosis.
La textura de la piel tambin puede alterarse y el
tegumento volverse spero, seco, con prominencia de los
orificios foliculares llenos de sustancia crnea y con pelos
atrofeos, como se ve en una frinoderma. En los ancianos y
en pacientes hipogonodales, la piel se vuelve de color cera,
y se endurece y arruga (gerodermia). En las queratodermas
(los callos son los ms frecuentes), el espesor de la piel
aumenta por engrosamiento de la capa crnea.
Una piel fra y plida con un tinte ciantico hace

pensar en una obstruccin arterial,- y una piel caliente y roja,
en una quemadura de primer grado o en una vasodilatacin
por cualquier otra causa.
Si en la evaluacin del turgor, se observa la marca
del dedo o de los dedos exploradores durante algn tiempo, hay que pensar que el paciente tiene un edema blando. La huella del dedo, en estos casos, se llama fvea y su
profundidad variar de acuerdo con la intensidad del
edema. Con la edad el turgor disminuye, porque la piel se
deshidrata, y el pliegue tiende a permanecer durante
algunos segundos. Esta situacin se repite tanto en pacientes desnutridos como en pacientes deshidratados.
El espesor de la piel aumenta en los casos de aumento del tejido conectivo, como se ve en pacientes con esclerosis o con esclerodermia. Si la piel es atrfica, el espesor
del tegumento disminuye.
Las uas pueden ser plidas en los anmicos y de

color azulado en los pacientes con cianosis. Claro que,
cuando se habla de que la ua es azulada o plida, se est
haciendo referencia al lecho ungueal, ya que por transparencia se aprecia el estado de los capilares subyacentes.
En algunos pacientes puede verse una coloracin blanca de
la ua propiamente dicha, la cual se denomina leuconiquia.
La forma de la ua, ligeramente convexa, puede exagerarse
y tomar el aspecto de ua en vidrio de reloj.
Si el centro de la ua se excava, se habla de una
coiloniquia o ua en cuchara. Cuando hay ausencia congnita de la ua, se habla de anoniquia, y si sta es atrfica, de microniquia. En la megaloniquia, la ua exageradamente grande puede originar malestar en el paciente. A la
ua encorvada, rugosa y grande, se le denomina onicogrifosis, y generalmente coexiste con la paquioniquia y la
escleroniquia.
La excesiva fragilidad de las uas se denomina oni-
El pelo, por su parte, puede ser liso (listrico),

ondulado (quimattrico), o crespo (ultrico). A todas las
anomalas y enfermedades del pelo se les denomina tricosis.
El desarrollo excesivo del pelo se denomina hipertricosis, mientras que la escasez se denomina hipotricosis. El
hirsutismo (desarrollo piloso anormal), es slo una exageracin de lo normal en el hombre, pero en la mujer es anormal, y cuando adopta el aspecto y la distribucin del vello
masculino, se habla de virilismo piloso.
A la prdida del cabello, se le denomina calvicie o
alopecia. Esta puede ser total o parcial, permanente o transitoria, del pelo de la cabeza o del pelo del resto del
organismo (alopecia universal o atriquia). Si el cabello se
cae en forma de placas, se habla de alopecia areata.
Cuando el cabello es rojo, se habla de eritrismo, y
si presenta cambios en su color, se trata de una alocromotriquia, como sucede con algunos pacientes que tienen
desnutricin. Con cierta frecuencia es posible apreciar un
haz de pelo de grosor y longitud llamativa en cierto punto
del cuerpo, el cual se denomina seno pilonidal, y puede ser
congnito o adquirido. El que se observa con ms frecuencia es el que se sita en la regin sacrococcgea.
El blanqueo del pelo o canicie es un fenmeno que
aparece con la edad, pero en el que influyen factores familiares y patolgicos. Se acepta que se debe a la presencia
de aire en la matriz del pelo. La poliosis (pestaas blancas),
por su parte, se observa en los sndromes de albinismo parcial y en los sndromes uveomenngeos.
correxis, y puede ser expresin de una distrofia ungueal, de

una afeccin general o de hipotiroidismo. En algunas uas,
se puede apreciar un surco transversal entre la ua vieja y la
ua nueva, el cual si es profundo se llama onicoquixia. El punteado ungueal es caracterstico de la psoriasis.
La onicofagia, presente en nios pequeos y en sujetos ansiosos, es la costumbre de morderse las uas. Algunas
micosis producen una helconixis, que es un proceso ulceroso, destructivo de la ua, que deja a la vista la matriz o
el lecho ungueal.
Las onicopatas, enfermedades de las uas, son
mltiples y de estudio casi exclusivo de la dermatologa.
LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL

Al examinar la piel de un paciente, es necesario distinguir entre las lesiones que han aparecido primitivamente,
antes de cualquier modificacin de la piel (lesiones primarias), y aquellas lesiones que se aaden a las anteriores o
que se suceden a las lesiones primarias en el curso de su
evolucin (lesiones secundarias).
Las lesiones elementales primarias o secundarias de la
piel pueden confluir y formar lesiones extensas llamadas placas.
En toda lesin dermatolgica es importante precisar

los siguientes aspectos: momento de la aparicin, superficie, localizacin, color, forma, tamao, bordes, evolucin,
tendencia a agruparse, y disposicin regional.
De acuerdo con su aspecto morfolgico, las lesiones

primarias se han clasificado en: mculas, ppulas, nodulos,
tumores, ronchas o habones, vesculas, ampollas o flictenas,
y pstulas.
Las lesiones secundarias, tambin de acuerdo a su

aspecto morfolgico, se clasifican en: atrofias; escamas,- costras; cicatrices; liquenificacin; soluciones de continuidad,
las cuales se subdividen en fisuras o grietas, excoriaciones y
ulceraciones (stas, a su vez, se subclasifican en erosiones y
ulceraciones propiamente dichas); vegetaciones y esclerosis.
Ronchas o habones: Estas lesiones son elevaciones

edematosas, superficiales y transitorias de la piel, que
suelen acompaarse de prurito. Su tamao es variable.
Su color va desde el blanquecino hasta el rosado. A
veces forman placas o lneas. Estn presentes en la
urticaria, y desaparecen sin dejar secuelas.
Vesculas: Son elevaciones circunscritas de la piel,
Pueden ser benignos o malignos. A este tipo de

lesin corresponden los fibromas, sarcomas, etc.
contentivas de lquido, y que se sitan en la epidermis (intraepidrmicas), o por debajo de ella (subepidrmicas). Su tamao no sobrepasa los 5 milmetros. El contenido, generalmente claro, puede ser
hemorrgico. Se distribuyen irregularmente o siguen
lneas.
LESIONES PRIMARIAS
Mculas (manchas): Se llama as a todo cambio de

coloracin de la piel, sin modificacin de sus
restantes condiciones.
Las mculas pueden ser:
Vasculares (rosola, eritema).
Hemorrgicas (petequias, vbices, equimosis).
Estas lesiones aparecen en diversas enfermedades,

entre las que figuran la varicela, la viruela, el imptigo y las
foliculitis de etiologas diversas.
Pigmentarias (lunares o nevos, pecas o es-
flides).
despus de roces o traumatismos, en pacientes con

pnfigo, etc.
Artificiales (tatuajes).
El tamao, la forma, el contorno y el color de las

mculas es variado.
Ppulas: Son elevaciones circunscritas de la piel,
debidas a una exudacin o proliferacin de alguno
de los elementos constituyentes del dermo. Son slidas y de color variable. Su forma puede ser acuminada, redondeada, cnica, de superficie rugosa o
lisa. Su tamao puede ser de milmetros o hasta de
un centmetro. Generalmente no dejan cicatriz al
desaparecer. Este tipo de lesin puede encontrarse
Nodulos: Son elevaciones de la piel, cuyo origen

hay que buscarlo en la hipodermis o en el tejido
celular subcutneo. La piel superficial puede deslizarse sobre ellos. Su tamao supera el centmetro.
Es frecuente observarlos en la lepra lepromatosa.
Tumores: Los tumores son neoformaciones slidas de
la piel, circunscritas, y cuyo tamao, forma, consistencia y color son variables. Los tumores tienden a
persistir y a crecer, sin una funcin fisiolgica.
Pstulas: Son elevaciones circunscritas de la piel de

contenido purulento. En otras palabras, son vesculas cuyo contenido se ha transformado en pus. Las
pstulas aparecen en pacientes con acn, imptigo
contagioso, tina, etc.
LESIONES SECUNDARIAS
Atrofias:
Son disminuciones de la consistencia y el grosor de
la piel, la cual se pliega fcilmente por prdida de su
elasticidad. La formacin de queratina est disminuida. La atrofia de la piel puede ser consecuencia de
la mala nutricin, de una enfermedad consuntiva o
de la vejez.
Escamas:
en pacientes con liquen plano, xantomas, melanoma,

acn, etc.
Ampollas o flictenas: Son elevaciones de la piel, de

contenido lquido y de mayor tamao que las vesculas. Sus paredes son delgadas. Pueden aparecer
Las escamas son pequeas laminillas formadas por

clulas crneas. Se deben a un proceso normal de la
piel, pero que se acelera en determinadas circunstancias. Las escamas pueden ser furfurceas (descamacin fina), de grosor variable y despegarse en
grandes jirones.
Costras:
Los restos de escamas, combinados con serosidades,
pus o sangre desecada, constituyen las costras. Su
color es variable, y aparecen en una amplia gama de
enfermedades, tales como las dermatitis por contacto, las quemaduras, el imptigo, etc.
Excoriaciones:
Se trata de la prdida de sustancia superficial,
cuyo tamao generalmente es pequeo, y que se
producen como consecuencia del rascado. Se les
llama, tambin, rasguos, y aparecen en casos de
eccema, escabiosis, etc.
Cicatrices:
Estn constituidas por el tejido fibroso que reemplaza a la prdida de sustancias que han llegado
Ulceraciones:
Son las formaciones de lceras, y se deben a una
necrosis gradual del tejido. Segn su profundidad, se denominan:
hasta la dermis. Las cicatrices pueden ser atrficas o

queloides.
Erosiones o exulceraciones: Son aquellas

lesiones superficiales, en las que no hay lesin
del corion y, por lo tanto, no dejan cicatrices.
Liquenificacin:
Es el engrasamiento de la piel con acentuacin del
cuadriculado normal. La zona liquenificada puede
estar hiperpigmentada o hipopigmentada, y puede
aparecer en zonas traumatizadas, frecuentemente por
la accin de rascarse, o en piel expuesta a la luz
solar, como la piel de los marinos y los habitantes de
las costas.
Ulceraciones propiamente dichas: Estas son

lesiones ms profundas, y siempre dejan cicatrices. Las de evolucin crnica se denominan
lceras, y en ellas siempre hay que describir las
dimensiones, la forma, los bordes, la profundidad, el fondo, el color, la base, el contorno, la
sensibilidad y el exudado.
Soluciones de continuidad:
La ruptura de las condiciones fisiolgicas de la piel,
debido a alguna causa exterior o a alguna alteracin
interna, se ha clasificado en los siguientes tipos:

Fisuras o grietas:
Vegetaciones:
Las vegetaciones corresponden a la proliferacin
de las papilas drmicas, que producen un levantamiento, en forma de masas lobuladas, de la
superficie cutnea.
Son heridas lineales de la piel que surgen por

alteraciones de su capacidad de extensin. Su
ubicacin es variable (piel de los pulpejos de los
dedos, comisuras labiales, etc.). Si estn distribuidas radialmente en los lmites de las
mucosas y la piel, se llaman ragadas.
Esclerosis:
Esta surge, en la piel, al condensarse la epidermis. Como resultado de ello, el tegumento se
hace menos plegable, se adhiere a los planos
profundos, se vuelve liso y toma un color creo
o nacarado. Este tipo de lesin est presente en
la esclerodermia.
1.
2.
3.
Lanley T . J., Yancey K.B.- Approach to the patient with skin disorder en. Harrison.
Principies of nternal medicine. McGraw-Hill Book Company 14. Edit 1998 New
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Rondn Lugo J.: Semiologa en Demartologa. Demartologa. Rondn Lugo J. Reinaldo
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Shelley, W: Dermatologa. Interamericana. Espaa, 1972.
Sulzberga, M. W.: Dermatology. 2nd. Edition, New York, 1961.
Suros, J.: Semiologa mdica y tcnica exploratoria. Editorial Salvat. Espaa, 1975.
Examen Fsico
Examen de la Cabeza
Dra. Ana M. Bajo
EXAMEN DE LA CABEZA
Por medio de la palpacin, se identifican mejor las
Una vez que el mdico toma los signos vitales, y de
deformidades craneales, y se aprecian la temperatura, la
acuerdo con las condiciones del paciente, debe continuar el
sensibilidad y la consistencia de las distintas regiones que se
examen fsico con la exploracin del resto de los rganos de
van a explorar.
la economa, mediante la cual deben examinarse simultneamente los rganos de una regin y hacerse comparaciones
La percusin, por su parte, ayuda a precisar los pun-
entre reas simtricas, para evitar cambios frecuentes de posi-
tos dolorosos, mientras que la auscultacin slo propor-
cin del mdico y del paciente. En el examen de una regin

se aplican los mtodos de exploracin, siguiendo este orden:
ciona datos positivos en casos de la existencia de soplos,

debidos a fstulas arteriovenosas.
inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

A travs de la medicin, se obtienen los dimetros
Cada quien puede establecer su propio orden para
hacer el examen del paciente, con tal de que cubra por
ceflicos, los cuales son de gran valor, sobre todo en los

nios, o cuando se desea hacer una somatometra.
completo todas las regiones del cuerpo; sin embargo, es
REQUISITOS PARA REALIZAR LA

EXPLORACIN DE LA CABEZA
aconsejable (si las condiciones del paciente lo permiten),

que se contine la exploracin fsica con el examen de la
facies del paciente y luego con la exploracin de la cabeza
(tamao, forma, crneo, etc.). Debido a la importancia de
los rganos que se ubican en este segmento del cuerpo (el
cerebro, la mayora de los rganos sensoriales, los orificios
Para examinar cmodamente al paciente, debe

cumplirse con las siguientes condiciones:
paciente, si ste es ambulatorio,- y de pie, hacia el lado
que comunican a los aparatos respiratorio y digestivo con el
derecho del paciente, para luego desplazarse hacia la
exterior), el examen de esta regin es de gran valor.
MTODOS DE EXPLORACIN
izquierda, en el caso de que el paciente est en cama.
caso de pacientes ambulatorios o que puedan man-
ser subdividida para su exploracin en varias regiones
tener por s solos esta posicin), o acostado sobre la
(superciliar, temporal, mastoidea, occipitofrontal, orbitaria,
espalda y con la cabecera de la cama ligeramente le-
nasal, maseterina, geniana, labial, bucal, farngea y pterigoabarca las regiones del crneo de manera conjunta, y las
regiones de la cara por separado.
El observado, a su vez, podr estar sentado en el

borde de la cama o de la mesa de exploracin (en el
La cabeza, constituida por el crneo y la cara, puede
maxilar). La exploracin que se describir a continuacin
El observador deber permanecer de pie, frente al
vantada (en el caso de pacientes encamados).
Aunque prcticamente no se requieren instrumentos

mdicos de exploracin para examinar la cabeza,
para algunas casos se precisa de ciertos instrumentos:
si se va a realizar la medicin de los dimetros de la
Las tcnicas aplicadas para explorar la cabeza com-
cabeza, se requerir de una cinta mtrica,- si se va a
prenden la inspeccin, la palpacin, la percusin y la aus-
realizar la auscultacin, se necesitar un estetoscopio,-
cultacin. De ellas, las ms empleadas son las tres primeras,
si se va a tomar una muestra de alguna lesin de la
a las que se aade la medicin, aunque sta casi no se
piel,
emplea en los adultos.
(depresores de madera, hisopos, etc.).
A travs de la inspeccin, se obtiene el dimetro

vertical total de la cabeza, as como la forma y el aspecto
del cuero cabelludo, del cabello, y de la piel y los anexos
que cubren las regiones superciliares, frontales, etc.
se requerirn
los instrumentos adecuados
EXPLORACIN CLNICA
DE LA CABEZA
En esta seccin solamente se describir la tcnica de
inspeccin para calcular el dimetro vertical total de la
cabeza, el ndice ceflico y la forma del crneo, y la de palpacin, para examinar el cuero cabelludo, para buscar puntos dolorosos, etc., ya que la exploracin de las regiones
orbitarias, nasal, labial, bucofarngea y auditiva, sern explicadas ms adelante.
abultamiento o alguna depresin. En ese punto del exa-
Para conocer el dimetro vertical total de la cabeza,

se tomar como gua el canon medio europeo, que considera que sta debe representar un octavo de la altura total
del individuo, y que se calcula "restando de la talla del individuo, la altura sobre el suelo de la parte central del borde
aquellos pacientes que tengan cabello abundante, habr
inferior de la mandbula". Aunque en los nios la cabeza

parece agrandada en relacin con el cuerpo, en la medida
en que el nio va creciendo esta relacin se acerca a los valores de la tipologa normal del adulto.
extremo del dedo ndice derecho en zonas en las que se
Si se relaciona el dimetro transversal (T), con el

longitudinal (L) de la cabeza, se obtienen los llamados
ndices ceflicos:
regin orbitaria, o en otras, solamente dar resultados en
men, se aprovechar, de una vez, para detectar, mediante

la palpacin, los puntos dolorosos, la consistencia, el tamao de la zona alterada, etc.
Para apreciar el aspecto del cuero cabelludo en
que separar mechones de ste para apreciar el color, el
aspecto y la presencia de lesiones secundarias de la piel.
La percusin inmediata o directa, utilizando el
quiera precisar la existencia de puntos dolorosos, es una
tcnica adecuada y precisa.
La bsqueda de soplos en la superficie craneal, en la
casos patolgicos, y para ello deben utilizarse la campana y la membrana, con el fin de adaptarse a las superficies en estudio y de cubrir todo el rango de frecuencias.
ALGUNAS ANOMALAS CRANEALES

El desarrollo craneal no siempre es normal; en ocaSegn el ndice ceflico, los sujetos se clasifican en:
dolicocfalos (cabeza alargada), si aqul alcanza entre 65
y 7 5,- mesocfalos (cabeza de proporciones intermedias
entre la dolicocfala y la braquicfala), si el ndice ceflico
est entre 75 y 79,9; y braquicfalos (cabeza redondeada), si el valor del ndice es mayor de 81.
Habitualmente, estos ndices no son explorados en
los adultos de las salas de hospitalizacin, sino que son
empleados regularmente en estudios antropolgicos y
genticos.
La forma del crneo se relaciona con factores
raciales, hereditarios, con la poca de osificacin de las
suturas de la base del crneo, con la desaparicin de la
fontanela, con traumatismos y con la aparicin de masas.
En muchas ocasiones, la presencia del cabello no
permite apreciar pequeas deformidades craneales, as es
que para precisar mejor la forma de la cabeza, la inspeccin
debe complementarse con la palpacin.
siones, el mdico recibe pacientes que presentan algunas

deformidades, las cuales se han clasificado en primarias y
secundarias.
Las anomalas primarias a veces resultan del cierre
precoz de una o varias suturas, mientras que otras son de
carcter heredado. Estas anomalas se subdividen en dos:
craneostenosis e hipertelorismo.
Las craneostenosis resultan del cierre precoz de una
o ms suturas antes del nacimiento o en la primera infancia,
y crean un verdadero conflicto entre el desarrollo del encfalo y el crneo prematuramente suturado. Generalmente se
acompaan de anomalas neurolgicas como hipertensin
endocraneana, convulsiones, atrofia cerebral, etc. Entre las
craneostenosis pueden mencionarse la oxicefalia o turricefalia (crneo en torre), la acrobraquicefalia, la escafocefalia,
el crneo reniforme, etc.
El hipertelorismo constituye el otro grupo de anormalidades craneales y se debe a la oclusin precoz de la
Para palpar el crneo es aconsejable colocarse frente

al paciente y aplicar la cara palmar de los dedos de ambas
sutura coronaria, hecho que conduce a un aumento de la

distancia entre ambas rbitas.
manos, de manera simultnea y simtrica sobre el cuero

cabelludo del paciente. La exploracin puede comenzar por
Las anomalas secundarias se deben a anomalas del
las regiones frontotemporales e ir abarcando progresivamen-
cerebro, y se subdividen en: hidrocefalia, macrocefalia, m-
te el resto del crneo. La palpacin, efectuada de esta ma-
crocefalia y anencefalia. La hidrocefalia es consecuencia de
nera, puede advertir al mdico, en caso de conseguir algn
procesos que alteran el equilibrio entre la produccin del
lquido cefalorraqudeo y su resorcin. Se acompaa de
los globos oculares da a estos pacientes el aspecto de
retardo intelectual y de signos neurolgicos.
batracio. Viven solamente unas horas o unos das.
La megalocefalia o macrocefalia puede presentarse
Existen otras anormalidades, que no son de la caja
tanto en sujetos subnormales como en algunos de mentali-
craneal propiamente dicha, sino en las cuales participan
dad normal. La microcefalia contrasta con el volumen del
otras estructuras de la cabeza. Entre ellas estn los meningo-
macizo facial. En este caso no hay conflicto entre el desa-
celes, los meningoencefaloceles, los quistes dermoides, los
rrollo del encfalo y el del crneo. Estos pacientes pueden
angiomas, los cefalohematomas, los lipomas, adems de
tener anormalidades psquicas y neurolgicas.
procesos inflamatorios, tumores, fracturas, etc.
En la anencefalia, el cerebro es atrfico y casi siempre faltan los huesos de la calota craneal. La protrusin de
1 . COSSIO, R: Semiologa mdica. Tomo I. Buenos Aires, 1 959.
2. HOSCHSTEIN, E. y RUBN, A.: Physical diagnosis. Me Graw-Hill. Book Company.
New York, 1964.
3.
SUROS, J.: Semiologa mdica y tcnica exploratoria. Masn Salvat. Barcelona, 1 987.
Examen Fsico
los Ojos
Examen general de
EXAMEN GENERAL DE LOS

OJOS
llevan informacin desde y hacia el cerebro, se encuentran
"Si ustedes desean hacer de la nosologa la razn de
un nervio ptico aproximadamente 1,2 millones con
su acreditacin y de ser tiles a lo largo de sus vidas, permtanme aconsejarles no consentir en que su perodo de
formacin transcurra sin dedicarle especial atencin al estudio de las enfermedades del ojo. All ustedes vern casi
todas las enfermedades en miniatura, y por la peculiar
estructura del rgano, ustedes las observarn como a travs
de una ventana, aprendiendo mucho de los pequeos maravillosos detalles propios de la naturaleza del proceso mrbido, los cuales, sin la observacin del ojo, pasaran totalmente desapercibidos".
La anterior es una recomendacin del doctor Peter
Mayer Latham, clnico ingls, hecha a sus estudiantes de
medicina de pregrado... hace ms de ciento cincuenta aos.
LA EXPLORACIN SEMITICA
DEL OJO Y SUS ANEXOS
La exploracin del ojo y sus anexos forma parte
indispensable e inaplazable del examen del hombre sano y
del hombre enfermo. Las razones de que esta exploracin
sea tan importante son varias.
En primer lugar, la visin es el ms importante de los
cinco sentidos, por lo cual la temprana identificacin y
tratamiento de enfermedades que puedan comprometer su
funcin, y limitar el disfrute de la vida, forma parte del compromiso adquirido por el mdico general con los integrantes
de la sociedad a la que pertenece y se debe por entero.
En segundo lugar, las diversas estructuras del ojo y,
por ende, sus funciones, pueden ser afectadas por un sinnmero de enfermedades locales y sistmicas, y a diferencia de otros rganos el ojo permite la visin de dichas
enfermedades directamente, "a cielo abierto", por decirlo
as,- de all, el gran monto de informacin diagnstica que
puede proporcionar al ojo educado.
En tercer lugar, porque no cabe duda de que el
hombre es un ser visual. En l, el papel dominante del sentido de la vista podra hasta expresarse en forma matemtica. La cuantificacin anatmica de esta verdad es siempre
impresionante! Un 38 por ciento de todas las fibras que
en los nervios pticos: una suma de 2,4 millones de

axones! Si se compara el nmero de axones contenidos en
el nmero de neuronas existentes en la porcin coclear del
nervio acstico (aproximadamente 31.000), se apreciar
una inslita relacin de 40:1 entre las neuronas aferentes
de ambos aparatos. Pero lo ms interesante es que el disco
ptico (la porcin ms perifrica del nervio ptico), y la
capa de fibras pticas de la retina, constituyen la proyeccin al exterior del sistema nervioso central accesible a la
inspeccin directa, lugar ste en el que pueden objetivarse
cambios de gran valor clnico, como el edema de la papila
o la atrofia ptica. Por otra parte, el largo trayecto de la va
ptica, que "atraviesa" el cerebro en direccin dorsoventral
para alcanzar la corteza calcarina, la hace relacionarse con
los lbulos temporales, parietales y occipitales, por lo que
de existir condiciones patolgicas en esas regiones anatmicas, se modificar el campo visual selectivamente y en forma
diagnstica. De la misma manera, las vas simptica y
parasimptica pueden ser interferidas en algn momento de
su recorrido hacia el ojo, modificando e imprimiendo caractersticas diversas al estado de las pupilas. Pero no todo se
queda en el sistema visual sensorial... Siete de los doce
pares craneales, originados todos menos uno en el tallo
cerebral, se evalan en parte o por completo mediante un
examen ocular: II, III, IV, V, VI, Vil y VIII. La peculiar vascularizacin del ojo, dependiente del sistema de la arteria
cartida interna, permite que explorando aqul, se pueda
obtener informacin indirecta de lo que pasa en dicha arteria. En fin, las alteraciones vasculares relacionadas con enfermedades sistmicas pueden apreciarse mediante la inspeccin oftalmoscpica de la retina (hipertensin arterial, arteriosclerosis) o de la conjuntiva bulbar (enfermedades acompaadas de elevacin de la velocidad de sedimentacin
globular). En su momento, ciertas enfermedades metablicas pueden imprimir alteraciones en el ojo que, por lo general, son lo suficientemente tpicas como para ser diagnsticas: diabetes mellitus, hiperlipoproteinemias, lipemia retinalis, etc.
El examen del sentido de la vista se acrecenta en
importancia a medida que el estudioso va refinando su
capacidad de ver, identificar e interpretar los hallazgos. Es,
pues, un atributo adquirido, accesible a todos, e hijo de la

observacin cuidadosa, paciente y perseverante del estudio
mo, vicios de refraccin, degeneracin macular, cataratas,

ceguera frente a los colores, albinismo, desprendimiento de
diario y metdico, y del tiempo invertido en su cultivo.
la retina y defectos congnitos de cualquier tipo.
La importancia de la exploracin del ojo fue sealada hace muchos aos por uno de los ms notables mdicos
internistas de todos los tiempos, sir William Osler (1 8491919), cuando era profesor de medicina de la
Universidad Johns Hopkins, en Estados Unidos, quien
insisti en que cada uno de sus estudiantes, como parte del
examen fsico rutinario de cada paciente, practicara un examen oftalmoscpico. Mas no contento con ello, convenci
a los mdicos de la ciudad de Filaldelfia, de la necesidad
de practicar un examen ocular sistemtico a cada paciente
"mdico". Posteriormente, sus enseanzas y prdicas
ejercieron y an siguen ejerciendo una enorme influencia en sucesivas generaciones de mdicos estadounidenses y
de todo el mundo occidental. Su insistencia se comprende,
si se considera el rol preeminente del ojo y sus funciones,
en el ser humano.
ANTECEDENTES OCUPACIONALES
Ciertas profesiones u ocupaciones exponen al sujeto
a irritacin ocular crnica, a fatiga visual o a problemas ms
serios, como insercin de cuerpos extraos metlicos (en el
caso de los mecnicos, los torneros, etc.), lesin retiniana
por energa radiante (en el de soldadores sin proteccin),
intoxicacin mercurial y dao al cristalino (en el caso de
odontlogos y manufactureros de pintura, aparatos elctricos o lmparas de mercurio rayos ultravioleta).
Igualmente, ciertas manipulaciones teraputicas pueden
exponer al ojo a sufrir algn dao. Tales son los casos de la
energa radiante, pues la luz ultravioleta es absorbida mayormente por la crnea, y del uso teraputico de la
radiacin beta y roentgen, capaces de producir cataratas,
entre otras afecciones.
ANAMNESIS REMOTA
EXAMEN RUTINARIO DEL OJO
Como en otras reas del examen general, la evaluacin del ojo y sus anexos, deber consistir de una cuidadosa investigacin y de la recopilacin escrita de la historia
ocular, familiar y personal (anamnesis actual y remota), as
como del examen clnico y de exploraciones especiales
esenciales de cabecera, tratando de llegar a un diagnstico
de la situacin: considerando el grupo de edad en el que
se ubica el paciente, considera usted que sus ojos estn
sanos?; de no creerlo as, se trata de una enfermedad
local, sin significacin en lo general?, o por el contrario forma parte de un cuadro ms complejo, conectado con una enfermedad general? Tiene la significacin
de un "sntoma o signo-seal"*? La suficiencia y la exactitud de la anamnesis sern las bases para establecer un buen
diagnstico diferencial sobre el cual apoyar el examen clnico.
Si un signo clnico evoca de inmediato un diagnstico, o
domina en importancia a otros que concurren simultneamente en un
paciente dado, y atrae la atencin hacia un determinado aparato,
rgano o sistema, se le llama "signo-seal" o "signo rector".
ANAMNESIS
La anamnesis incluye la bsqueda de informacin
sobre los antecedentes familiares, ocupacionales y personales del paciente.
HISTORIA FAMILIAR
Siempre debe investigarse la presencia de enfermedades hereditarias o familiares como: glaucoma, estrabis-
Esta se refiere al interrogatorio acerca de problemas

visuales sufridos en el pasado. Cuando le sea posible, el
mdico debe tratar de fijar una adecuada cronologa.
Adems, debe investigar sobre antecedentes venreos, epidemiolgicos, etc., los cuales tendrn que ser discutidos
con el paciente durante el interrogatorio general. Tambin
es necesario indagar sobre infecciones ("cicatrices" en el
fondo del ojo, dolor, secrecin o enrojecimiento); intervenciones quirrgicas (tomando en cuenta que en ciertos
medios no es poco frecuente que el paciente desconozca,
por falta de informacin adecuada, el tipo de intervencin
y el motivo de la misma); uso de lentes correctivos de
montura o de contacto,- mejor visin por alguno de los dos
ojos, etc. As mismo, debe preguntarse sobre la ingestin
de drogas o medicamentos que puedan tener alguna accin
nociva sobre el ojo, entre los cuales estn: los corticosteroides sistmicos o locales (cataratas, glaucomas); los
anestsicos locales contenidos en "colirios refrescantes"
(Colirio Physia , Zincol , Orbasol , Colinor ,
Colircusi Diol , etc.), que pueden ocasionar dao crnico al epitelio corneal,- los anticonceptivos orales (que
pueden causar oclusiones vasculares y papiledema por
hipertensin endocraneana idioptica); el etambutol (que
puede originar neuropata ptica); los opiceos (posibles
causantes de miosis); la cloroquina (que puede crear
depsitos corneales y retinopata); las fenotiacinas (que
pueden provocar cataratas y retinopata); los anticolinrgics (causantes de dilatacin pupilar); los anticonvulsivos
(productores potenciales de nistagmo),- la vitamina A (que
puede causar hipertensin endocraneana dioptica), etc.
En algunas circunstancias, el sntoma ocular es lo suficientemente importante como para dominar la historia clnica, transformndose en la queja principal o motivo de la
consulta. De ellas, las ms importantes son: disminucin de
la visin, dolor, visin de manchas o luces, visin doble y
"ojo rojo".
1.
Disminucin de la visin
Las causas ms frecuentes de disminucin de la visin

son los vicios de refraccin no corregidos o progresivos.
La ausencia de un defecto de refraccin se denomina emetropa. Se trata de ojos en los que los rayos paralelos procedentes del infinito, se enfocan en el plano de la
retina. Los cuatro errores de refraccin o ametropas ms
comunes son: hipermetropa o hiperopa, miopa, astigmatismo y presbiopa o presbicia (vase la figura 6.1.).
Cuando estos defectos no han sido corregidos, pueden
manifestarse como astenopa.
Miopa: En este caso, la persona tiene buena visin

de cerca, pero ve mal a la distancia. Es por ello que, a
menudo, frunce los prpados para eliminar, en cierta medida, los rayos que no llegan paralelos a sus ojos y, as, mejorar su visin. Los rayos luminosos procedentes del infinito
se enfocan, en estos ojos de dimetro anteroposterior
alargado, por delante del plano de la retina. La condicin
se corrige con lentes cncavas negativas, lo que hace que
los ojos mirados a travs de sus lentes se aprecian
pequeos, tanto ms, cuanto mayor sea el vicio de refraccin. Con la oftalmoscopia directa, el disco ptico se ve de
mayor tamao, y se necesitan lentes negativas (-) para
lograr un enfoque correcto de estas retinas.
Astigmatismo: Esta es una condicin en la cual los
rayos que entran al ojo no son refractados de manera uniforme en todos sus meridianos. Por lo general, se debe a
una curvatura irregular de la crnea. Con la oftalmoscopia
directa, el vicio dificulta un enfoque ntido, especialmente
cuando es de importancia. En estos casos, el disco ptico
suele apreciarse de forma ovalada, con su dimetro mayor
vertical.
Presbiopa (presbicia): Es una alteracin fisiolgica
que afecta en generala todos los ojos de sujetos mayores de 40 aos. Se manifiesta como una disminucin de
la capacidad de acomodacin, de tal modo que cuando
tienen que realizar un trabajo cercano, como leer, necesitan
hacerlo a una distancia mayor de lo habitual, llegando un
momento en que, como reza el lenguaje popular, "sus brazos ya son demasiado cortos". La acomodacin es funcin
del msculo ciliar, que al contraerse incrementa la
convexidad del cristalino. La amplitud de la acomodacin
Fig. 6.1.
Ojo emtrope y ojo amtrope.

H: Ojo hipermtrope. E: Ojo emtrope. M: Ojo miope. En
un ojo emtrope en estado de reposo, los rayos luminosos paralelos son enfocados en el plano de la retina (E);
en el ojo hipermtrope se enfocan por detrs del plano de
la retina (H), y en el miope se enfocan por delante del
plano de la retina |M).
Hipermetropa: Este defecto hace que el sujeto vea

mal de cerca, aunque retiene buena agudeza visual a la distancia. En sus ojos, los rayos procedentes del infinito convergen en un plano posterior al de la retina, porque el
dimetro anteroposterior del ojo es ms corto que lo normal (son ojos pequeos). Para corregir esta condicin, se
emplean lentes convexos positivos, por lo que los ojos
al ser mirados a travs de ellos se ven aumentados de
tamao. En la oftalmoscopia directa, el disco ptico puede
lucir borroso y pequeo en dimetro, lo que exigir lentes
de poder diptrico positivo ( + ) para lograr un buen
enfoque.
va disminuyendo desde 1 4 dioptras (D) a la edad de 1 0

aos, hasta 2 dioptras a la edad de 50 aos. Por ello, es
comn ver cmo el nio se siente cmodo leyendo literalmente "encima" del libro, cosa que es imposible en sujetos
de edades mayores. Debido a que se requiere de una adicin de +2,5 D para cambiar el enfoque de la distancia a
la cercana, la mayora de esos pacientes necesitan lentes
convexas esfricas para actividades que impliquen visin
cercana (coser, leer, etc.).
Ahora bien, la disminucin de la visin no siempre
se debe a un vicio de refraccin, por lo que el mdico debe
investigar otras posibilidades, para lo cual debe tratar de
fijar una cronologa exacta o aproximada del inicio del problema, y precisar si el dficit es monocular o binocular,
simultneo o sucesivo, gradual o brusco.
La' prdida visual gradual puede tener su origen en
la progresin de un vicio de refraccin (miopa, etc.), en la
aparicin de cataratas, o ser la expresin de una retinopata

o de un proceso compresivo tumoral o de infiltracin en las
vas pticas prequiasmticas. No pocas veces el paciente se
entera de un defecto visual monocular, al ocluirse el ojo
sano en forma fortuita (por ejemplo, al frotarse un ojo por
irritacin banal), dndole el significado de aparicin brusca. Para los efectos prcticos, debe considerrsele como
amarilla: cirrosis heptica, ictericia, intoxicacin por digital).

Los defectos hemianpticos homnimos del campo visual,
por comprometer la mitad derecha o izquierda del campo
de visin, son usualmente referidos por el paciente como un
defecto del ojo del lado de la hemianopsia (por ejemplo,
"veo mal por el ojo derecho" en casos de hemianopsia
homnima derecha).
una prdida progresiva, que ha sido compensada hasta ese

momento con el campo visual contralateral.
La prdida visual puede ser brusca, con duracin de
minutos y restitucin posterior integral de la visin. En tales
casos puede ser total, o estar limitada a una porcin del
campo visual (campo nasal o temporal, monocular o binocular, total, superior o inferior,- prdida de la mitad superior
o inferior del campo: hemianopsia altitudinal). Entre las
causas que pueden producirla, deben citarse la jaqueca y el
embolismo transitorio de la arteria central de la retina o de
alguna de sus ramas (en este caso, la prdida visual es
conocida como amaurosis fugax y se le considera como una
forma de insuficiencia cerebrovascular transitoria en el territorio de la arteria cartida interna del mismo lado).
Esta prdida brusca de la visin puede estar asociada a cambios de posicin del cuerpo o de la cabeza ("visin oscura" de la hipotensin sistmica u ortosttica,oscurecimientos o "ambliopas transitorias" del papiledema).
Puede, adems, estar relacionada con intensa cefalea,
acompaada de escotoma centelleante que le precede
(jaqueca), o que aparece conjuntamente (malformaciones
vasculares intracraneales occipitales). Es ms acentuada en
presencia de luz brillante (cataratas nucleares o subcapsulares posteriores, por la miosis resultante), o durante la
noche (retinitis pigmentosa, degeneraciones tapetorretinianas en general, degeneracin de conos congnita o
adquirida). La prdida visual puede tambin ser brusca,
pero con una duracin superior a los treinta minutos, en
casos de: obstruccin de la arteria central de la retina,
hemorragia retiniana o vitrea, obstruccin de la vena central
de la retina, infarto del nervio ptico, etc.
El mdico debe investigar si el defecto visual se
acompaa de distorsin de la forma de los sujetos (metamorfopsia), de su tamao (micropsia o macropsia), que casi
siempre son debidas a problemas maculares, a astigmatismo
o a desprendimiento de la retina, y excepcionalmente
a problemas neurolgicos centrales. De particular importancia, son los defectos en la percepcin del color, como
ocurre en casos de lesin del nervio ptico (discromatopsia verde-rojo), o de la retina (discromatopsia azul-amarillo), o en ciertos problemas sistmicos (xantopsia o visin
2.
Dolor
Es muy frecuente que el paciente acredite una

cefalea a una supuesta disfuncin visual, especialmente
cuando el dolor se propaga hacia la frente, la regin superciliar o a los mismos ojos. Sin embargo, aunque habitualmente no obedece a una condicin ocular, a veces la hipermetropa y el astigmatismo causan cefaleas por espasmos de
convergencia, mientras que la miopa lo hace por insuficiencia de la convergencia.
La fatiga ocular (astenopa), puede manifestarse
como dolor sordo o malestar en las cuencas, despus de
una sesin de lectura prolongada, o de trabajo visual fino
con luz inadecuada. Habitualmente se refiere como sensacin de presin sobre los ojos,- o como si stos estuviesen
siendo tironeados desde adentro,- o como ardor o prurito,
y no es poco frecuente encontrar en ellos falta de balance
muscular (insuficiencia de la convergencia).
La fotofobia o molesta hipersensibilidad a la luz,
puede verse en la afaquia*, en el albinismo y en la ingestin
de ciertas drogas (cloroquina: Araln , o acetazolamida:
Diamox ). Puede hacerse dolorosa en casos de inflamaciones oculares como la iritis o la iridociclitis.
El dolor agudo, localizado y agravado con los
movimientos del ojo, puede ser la indicacin de que hay un
cuerpo extrao o una abrasin corneal. Por su parte, las blefaritis crnicas y las conjuntivitis se manifiestan con sensacin
de prurito, de quemadura o de "arenilla" ocular.
Las neuritis pticas pueden exhibir, hasta en un 50
por ciento de los casos, un dolor ms sordo y ms localizado, que se exacerba con la movilizacin del globo ocular. De la misma forma, en el caso de un severo aumento de
la presin intraocular, como ocurre en el glaucoma congestivo agudo, el dolor puede alcanzar una intensidad inusitada, irradindose hacia el crneo y acompandose de
nuseas y vmitos, y a veces hasta confundindose con
patologa intracerebral o abdominal aguda.
* Afaquia: Ausencia del cristalino del ojo, generalmente debida a remocin quirrgica de una catarata, aunque puede ser congnita
o debida a traumatismo.
3.
Visin de "manchas", luces o halos coloreados

En algunos sujetos normales, o con enfermedad local
del ojo o del nervio ptico, pueden presentarse alucinaciones visuales informes (flashes, chispas, burbujas de luz,
manchas, puntos centelleantes, etc.). Ciertos individuos
pueden percibir su propia circulacin retiniana cuando miran
atentamente a una superficie uniforme, como el cielo azul.
Ven puntos luminosos que se mueven en lneas o en arcos,
y que rpidamente desaparecen. Estas imgenes, se supone,
representan glbulos blancos en su travesa por los ms
pequeos capilares retianos (fenmeno de Scheerer). En
otras personas, tambin normales y cercanas a los cuarenta
aos, pueden presentarse opacidades flotantes en el vitreo
("moscas volantes" o miodesopsias), cuya sombra es proyectada en el ambiente, cambiando de sitio con los movimientos del ojo. Si hay sangrado de los vasos retianos en
el vitreo, o desprendimiento del vitreo posterior, el paciente puede ver "acmulos" de ellos. Esto ndica que la
aparicin brusca de una "lluvia de cuerpos flotantes", es una
indicacin para una cuidadosa oftalmoscopia y referencia
del paciente a un oftalmlogo, especialmente si se trata de
un miope alto (miopa mayor de 5D). La traccin del vitreo
sobre la retina puede originar sensaciones luminosas llamadas fosfenos, de los cuales el ms tpico y conocido es
el "relmpago de Moore", que es visto fugazmente en el
campo temporal y en direccin vertical, pudiendo ocurrir en
uno o en los dos ojos, y en condiciones de escasa iluminacin. De una manera similar, la traccin de la retina en el
polo posterior produce fosfenos con los movimientos bruscos del ojo, en forma de lneas arciformes que, simulando
estrellas fugaces, se desplazan hacia el lado temporal.
4.
Si el paciente se queja de visin doble, debe obtenerse la informacin adecuada, ya que puede ser la expresin inicial de una grave enfermedad. Para ello, debe
sealarse la fecha de aparicin, si es monocular o binocular,
si es permanente o intermitente, si se acenta en alguna hora
particular del da (al levantarse o al atardecer), si se presenta al mirar a la distancia o a la cercana, en qu posiciones de la mirada se exagera, y si las imgenes se separan
en un plano horizontal o vertical.
Por ltimo, la percepcin de halos coloreados o

"arco iris" alrededor de las luces u objetos brillantes, puede
tener su origen en cataratas nucleares incipientes que difractan la luz por accin de las fibras radiales del cristalino; en
el edema corneal que acompaa al glaucoma,- en un proceso de queratitis por exposicin, etc.
Diplopa monocular o binocular. La primera casi

siempre tiene una causa ocular local como explicacin. Ocurre en casos de astigmatismo elevado,
opacidades del cristalino subcapsulares posteriores,
iridectoma*, sublujacin del cristalino, desprendimiento de la retina, afaquia monocular, simulacin o
histeria. Es excepcional que su causa sea neurolgica
(poliopa o poliopsia de origen cerebral: descomposicin de la imagen en dos o varias similares).
La diplopa binocular puede ser mioptica (miositis

inflamatoria dioptica, infiltracin de colgeno y
mucopolisacridos en la miopata metablica tiroidea,
miastenia gravis, por "atrapamiento" o encarcelamiento muscular en una fractura de la rbita, etc.), o paraltica (parlisis de los nervios craneales tercero, cuarto y sexto).
Permanente o intermitente. Lo ltimo puede o no

asociarse a miastenia ocular, apareciendo o acentundose cuando se sostiene la mirada en alguna
direccin, o con el correr del da, en dependencia
con la aparicin de fatiga muscular.
Si la diplopa aparece cuando se mira de cerca y al

ver hacia abajo (como cuando se lee, se come, o se
bajan escaleras), puede sugerir una paresia o parlisis del cuarto nervio craneal o pattico; si ocurre inicialmente al mirar a la distancia y es horizontal,
La combinacin de luces brillantes o de colores, en

continuo movimiento, que adoptan curiosas formas (crculos, figuras geomtricas, zigzag, chispas, etc. ) las cuales
pueden ocupar todo el campo visual o localizarse en una
mitad del mismo (patrn hemianptico), aunado a la presencia de un rea excntrica de visin borrosa o ausente,
que aumenta de tamao progresivamente (escotoma), es
clsicamente conocido como escotoma centelleante.
Constituye el aura visual de la migraa oftlmica, que evoluciona y desaparece en un perodo que oscila entre 1 5 y 30
minutos, y puede o no seguirse de una cefalea pulstil de
distribucin hemicraneal. Tiene su origen en fenmenos vasoespsticos reversibles a nivel de los lbulos occipitales.
Visin doble (diplopa)
puede sugerir compromiso del sexto nervio craneal

(como suele ocurrir en casos de hipertensin
endocraneana de cualquier etiologa); y si la
diplopa se exagera en ciertas posiciones de la mirada (en el campo de accin del msculo partico),
puede sospecharse, que otros msculos estn afectados.
Iridectoma: La extirpacin de una parte del iris. Es llamada
"perifrica" cuando slo la periferia del iris es extirpada, y "en sector",
cuando el iris es escindido desde el esfnter hasta la periferia.
Si las imgenes se separan verticalmente, la diplopa

sugiere mal funcionamiento de msculos depresores o
elevadores; por el contrario, la separacin horizontal
seala msculos aductores o msculos abductores.
El inicio agudo de la diplopa es signo de ciertas

patologas (aneurismas intracraneales habitualmente acompaado de cefalea, isquemia, o inflamacin) a diferencia de las que producen una
diplopa de inicio progresivo o de curso crnico
(compresin o infiltracin de nervios motores oculares o enfermedad de msculos extraoculares).
infeccin o abrasin corneal. El pronstico visual podra ser

grave si, por ejemplo, se confunde un glaucoma con una
conjuntivitis aguda y se posterga el momento diagnstico,
dejando de referir al paciente, a tiempo, al especialista. En
el cuadro 6.1 se sealan las bases que permiten hacer esta
distincin.
EXAMEN OCULAR RUTINARIO

Este examen debe ser del dominio del mdico general, quien est obligado a practicarlo a todo paciente
como parte del examen clnico sistemtico.
1.
Ojo rojo
El motivo de la consulta puede ser tan slo enrojecimiento ocular. Cualquier mdico general debe estar en
condiciones de hacer una diferenciacin entre las cuatro
causas ms importantes de origen de ese enrojecimiento,
que son: conjuntivitis agudas (bacterianas, virales o alrgicas), iritis (iridociclitis), glaucoma congestivo agudo, e
5.
Cuadro 6.1.
Instrumental necesario
Linterna de bolsillo de luz brillante.
Regla de bolsillo graduada en milmetros.
Aplicadores.
Cartilla de agudeza visual.
Oftalmoscopio directo.
Tonmetro de Schitz.
Colirio midritico (Mydriacyl 1%).
Diagnstico Diferencial del Ojo Rojo.

Fuentes: LEITMAN MW, GARTNER S, HENKIND P. Manual for eye examination and diagnosis Medical Economics Company. Oradell, NJ. 1975.
VAUGHAN D, ASBURYT. General Ophthalmology. 8th. Edition. Lange Medical Publisher. Los Altos, C.A. 1977.
Lminas de Ishihara para explorar la visin de

colores o, en su defecto, fichas de colores, o
las tapas rojas de colirios midriticos.
retraer alternativamente el prpado, superior e inferior, al

tiempo que se indica al paciente mirar hacia abajo, hacia los
Jados o hacia arriba. Es igualmente conveniente que el
mdico aprenda cmo evertir el prpado superior. En su
En la figura 6.2 pueden apreciarse los instrumentos

aqu mencionados.
porcin interna, puede haber cuerpos extraos, petequias

(endocarditis infecciosa), o litiasis. Para lograrlo, el mdico
debe llevar a cabo los siguientes pasos: a) Ponerse de pie
frente al paciente, b) Para evertir, por ejemplo, el prpado
izquierdo, debe colocar su pulgar derecho, con la yema
naca arriba, sobre el prpado inferior y en su margen, mientras que el paciente mira hacia arriba, c) En ese momento,
debe indicarle que mire hacia abajo, hacia sus pies, con lo
que el prpado superior y sus pestaas descansarn sobre
el dedo del mdico, d) Ahora tomar las pestaas entre sus
dedos ndice y pulgar, y traer el prpado suavemente hacia
abajo y hacia delante, e) En ese punto, debe colocar un
aplicador o un bolgrafo encima del borde superior del
tarso* ejerciendo una ligera presin hacia abajo, f) Con el
paciente an mirando hacia abajo, el mdico rotar el prpado alrededor del aplicador y en direccin vertical, g)
Ahora debe retirar el aplicador. h) Finalmente, debe
sostener el prpado, fijando las pestaas con su dedo pulgar contra el reborde orbitario (vase la figura 6.3).
Fig. 6.2.
Instrumental necesario para un examen ocular.
En la observacin de la conjuntiva pueden notarse

varios cambios: enrojecimiento o hiperemia, palidez, litiasis
2.
Examen externo del ojo
Examen de la conjuntiva
o concreciones, pinguculas, pterigin, equimosis o hemo-
Es la membrana mucosa transparente que se extiende
juntival), xeroftalma o xerosis conjuntival, ictericia e, inclu-
desde el margen palpebral hasta el limbo esclero-corneal*,
rragias subconjuntivales, petequias, quemosis (edema consive, quistes y tumores congnitos.
envolviendo el ojo. Consta de un epitelio no queratinizado

y de un estroma laxo. Ordinariamente suele dividirse en dos
porciones: la conjuntiva palpebral, que tapiza la porcin
Esta puede ser banal y transitoria (enfermedades
interna o posterior de los prpados superior e inferior, y la
virales sistmicas, irritacin por la presencia de un cuerpo
conjuntiva bulbar, que cubre la superficie ms anterior o
extrao), y recurrente o crnica (irritacin crnica por con-
externa del globo ocular, extendindose hasta el limbo y
taminantes ambientales, luz intensa, excesivo calor, infeccin
excluyendo la crnea. Al pliegue que las une se le llama
o alergia). La inflamacin de la conjuntiva puede expresarse
fondo de saco conjuntival o frnix.
de muchas formas y en diversos grados. La hiperemia, al
Enrojecimiento o hiperemia:
igual que el ardor, el prurito y la secrecin, sern de intenEl aspecto de la conjuntiva vara considerablemente
dependiendo de la edad, por lo que sus caractersticas
peculiares en cuanto a color, vascularizacin o laxitud, compatibles con su normalidad, deben aprenderse a travs de
repetidas observaciones.
Examen externo
Para la inspeccin de la conjuntiva bulbar basta con
sidad y naturaleza variable dependiendo de la causa que las

produzca (vase el cuadro 6.1).
Palidez:
Clsicamente, la presencia de la palidez se ha considerado como expresin clnica de anemia, al igual que la
palidez de las mucosas oral y farngea, de los labios y de
los lbulos de las orejas. Sin embargo, debe recordarse que
la palidez del lecho ungueal es un signo ms fidedigno; y
* Limbo esclero-corneal: Zona de transicin, de 1 2 mm

de amplitud, donde la crnea se une a la esclertica, y donde la conjuntiva bulbar se adhiere al ojo.
Tarso: Lmina de tejido fibroso, denso y elstico, que le proporciona a los prpados superior e inferior, rigidez y forma.
Fig 6.3.
Procedimiento para la eversin del prpado superior.
an mejor, las lneas de la palma de la mano, las cuales slo

pierden su coloracin rosada caracterstica, cuando la anemia es grave (concentracin de hemoglobina menor de 7
gramos %).
Litiasis o concreciones:
Estas se aprecian como diminutos puntos amarillos en
las conjuntivas palpebrales superior e inferior. No son realmente calcificaciones; ms bien se deben a la acumulacin
de clulas epiteliales y moco, condensados en depresiones
de la membrana, llamadas glndulas de Henle. Pueden ser
lo suficientemente duras como para irritar o escarificar la
crnea, produciendo sensacin de cuerpo extrao o de
dolor. La lente de +40D del oftalmoscopio permite
definirlas claramente.
Pinguculas:
Se observan particularmente en personas de edad
avanzada, en forma de un parche triangular, en los lmites
de la abertura palpebral, y con su vrtice mirando hacia
afuera. Afecta ms a menudo el lado nasal, y posteriormente el temporal. Aunque luce como grasa (pinguis:
grasa), en realidad se trata de infiltracin hialina y degeneracin elasttica del tejido submucoso conjuntival. Se presentan en personas que estn permanentemente expuestas a
la intensa luz ambiental, al viento, al polvo, etc., y no
requieren de tratamiento alguno.
destruye. Se le observa como un pliegue triangular de tejido, inicialmente grueso y congestivo, y aunque puede hacerse delgado y blanquecino, nunca desaparece. Frecuentemente sigue el desarrollo de una pingucula. Cuando es
aislado, se localiza en el lado nasal, y cuando es doble, se
ubica secundariamente en el lado temporal. Por lo general,
es asintomtico, pero cuando progresa y crece hacia el rea
pupilar, puede interferir con la visin. En tal caso, debe ser
extirpado quirrgicamente.
Equimosis o hemorragias subconjuntivales:
Aunque de dramtico efecto para el paciente, quien
alarmado busca atencin mdica de inmediato, por lo
comn es una condicin trivial y como regla carece de
significacin clnica. Estas hemorragias son el resultado de la
ruptura de pequeos vasos conjuntivales como consecuencia de algn trauma menor que, a menudo, es ignorado por
el paciente. Frecuentemente se presentan en forma espontnea y aunque el vulgo tiende a atribuirles relacin con la
hipertensin arterial, lo cierto es que no se ha demostrado
ligazn alguna entre ambas. Cuando son de gran tamao,
casi siempre tienen que ver con un esfuerzo inusitado (levantamiento de objetos pesados, vmitos, convulsiones y
hasta la tos ferina), que provoca brusca maniobra de
Valsalva, y elevacin de la presin hidrosttica intravenosa,
llevando a la ruptura de pequeos vasos. Con mucha menor
frecuencia, acompaa a hemopatas (prpura trombocitopnica, leucemias, etc.).
Pterigin:
Es un tejido proliferativo de granulacin, muy vascularizado, que proviene igualmente de los tejidos subconjuntivaes y progresa hacia la crnea, a la cual invade, cubre y
Petequias:
Pueden presentarse en la conjuntiva tarsal superior o
inferior y pueden sugerir microembolismo: endocarditis
infecciosa, ciruga cardaca, embolismo graso, septicemia,

etc. Son de efmera duracin y a veces se les distingue un
centro blanco.
Quemosis (edema conjuntival):
En ocasiones, la exudacin de lquidos provenientes

de capilares conjuntivales anormalmente permeables, es
retenida bajo la conjuntiva, que en estos casos adopta un
aspecto edematoso y "gelatinoso", particularmente en los
fondos de saco y en otras reas donde la conjuntiva tiene
escasa adhesin. En sus formas incipientes, la quemosis
puede ponerse de manifiesto desplazando hacia arriba, con
el dedo ndice, el borde libre del prpado inferior por
sobre la conjuntiva bulbar, notando la formacin de un
pliegue, capaz de desplazarse, de aspecto gelatinoso. En
casos severos, se produce prcticamente una "herniacin"
del tejido conjuntival fuera del ojo y la formacin de un
cojinete circular, con lmite en el limbo esclero-corneal. La
quemosis conjuntival obedece a diversas causas, entre las
cuales se cuentan los procesos inflamatorios (celulitis
orbitaria, picaduras de insectos, inflamacin de las estructuras accesorias del ojo glndulas lagrimales, periostio de
la rbita, etc.), la hiperhidratacin iatrognica, la obstruccin del drenaje venoso de la rbita (fstulas cartido-cavernosas, miopata "tiroidea", miositis inespecficas, etc.), o
en condiciones tan diversas como la urticaria, el edema
angioneurtico, las anemias, los estados edematosos severos
(anasarca), y la glomerulonefritis crnica.
Xeroftalma o xerosis conjuntival:
Consiste en la sequedad y prdida del brillo o lustre natural de la conjuntiva, bien sea por razones locales
(tracoma, quemaduras, penfigoide ocular, etc.), por
exposicin de la conjuntiva al ambiente, sin proteccin
(proptosis significativa), o debido a situaciones patolgicas
de orden general, como la deficiencia de vitamina A. En
este ltimo caso se identifican las llamadas "manchas de
Bitot" o pequeos parches triangulares de color blanco, ubicados a los lados interno y externo de la crnea, y cubiertos por un material (que recuerda al jabn desecado) que
no se humedece con las lgrimas. Ms que todo se observa en reas geogrficas con grandes privaciones culturales y
alimenticias.
Ictericia:
La conjuntiva bulbar es uno de los sitios idneos

para la investigacin de la ictericia. Debe recordarse que
para su identificacin es requisito indispensable el empleo
de una iluminacin adecuada (luz artificial blanca o, preferiblemente, luz ambiental. La omisin de este requisito, a
menudo, ha conducido a no detectar la ictericia. En los
sujetos de tez negra, no es raro observar una tenue pig-
mentacin ocre de la conjuntiva bulbar en el rea comprendida entre el borde libre de los prpados. Basta con elevar
el prpado superior y hacer mirar al sujeto hacia abajo para
determinar si la coloracin ictrica est o no presente. En
pacientes con ictericia severa, de algn tiempo de evolucin, se produce un verdadero "tatuaje" de la esclertica.
Es por ello que como regla la coloracin amarilla persiste por algn tiempo, aun despus de que se haya eliminado la causa de la ictericia, y hayan descendido las cifras
de bilirrubina en la sangre. En tales casos, pues, la intensidad de la coloracin no debe ser tomada como ndice de
la cifra de bilirrubina srica. La pseudoictericia, producida
por la ingestin abundante y prolongada de alimentos ricos
en caroteno y otros pigmentos carotenoides (zanahorias,
tomates, papaya, etc.), de cido pcrico, fluorescena o
acriflavina, a pesar de que es claramente apreciable en las
palmas de las manos y en las plantas de los pies, nunca pigmenta la conjuntiva/esclertica.
La conjuntiva
Tambin puede ser afectada por quistes (linfangiectasias, cisticercos, quistes de retencin lagrimal, etc.) y por
tumores congnitos (dermoides, dermolipomas) o adquiridos (papilomas, fibromas, epiteliomas, y tumores pigmentados nevus y melanoma maligno).
"Oftalmoangioscopia" conjuntival
Un aspecto clnicamente productivo del examen fsico de todo paciente, es la inspeccin de la conjuntiva bulbar del ojo con el oftalmoscopio directo empleando la luz
anaeritra y la lente de +40D (Muci-Mendoza/Guzmn
Blanco, 1977*).
Normalmente, los vasos conjuntivales muestran a la
inspeccin oftalmoscpica, un aspecto homogneo, porque
los eritrocitos viajan por su interior separados unos de los
otros, gracias a sus cargas elctricas negativas, que les
inducen a repelerse entre s. En situacin de enfermedad, y
como respuesta inespecfica ante variadas noxas que modifican las protenas plasmticas, la sangre tiende a aglutinarse
en -forma reversible dentro de los vasos. De esta forma,
puede ocurrir un amplio espectro de variaciones del flujo
sanguneo, que va desde la corriente finamente "granular" o
ligeramente "agregada", hasta la formacin de gruesos grumos
de eritrocitos "empacados", que hacen ms lento el libre flujo
de la sangre y llegan hasta a fragmentar su columna.
Muci-Mendoza, R.,p Guzmn Blanco, M.: Agregacin globular intravenosa ocular (sludge blood). Sus relaciones con las enfermedades sistmicas. Monografa. Laboratorios Sandez de Venezuela.
Caracas, 1978.
Mtodo para la inspeccin conjuntival
Grado "3" (segmentacin 3/3):
La conjuntiva es iluminada directamente con el oftal-
La columna sangunea se ha fragmentado, mostrando
moscopio de luz halgena, en el cual se interponen la lente

de +40D y el filtro de luz anaeritra (luz verde). De esta
forma, se realiza una observacin magnificada a 10 aumentos (10X), donde los vasos conjuntivales se apreciarn de
color vino tinto, en contraste con el fondo verde plido de
la esclertica (vase la figura 6.4).
reas alternadas de eritrocitos empacados en grumos, que

se movilizan muy lentamente, y reas de plasma claro que
las separan. En su conjunto, esta sucesin de reas claras y
oscuras, recuerdan un tren y sus vagones en movimiento. En
nuestra experiencia, los pacientes con "trenes" conjuntivales
exhiben cifras de sedimentacin globular iguales o muy
superiores a 60 mm/h (vase la figura 6.6).
A partir de ese momento, el m dico invita al

paciente a mirar hacia un lado, hacia su nariz o hacia abajo.
Con el dedo pulgar de la mano que no est asiendo el
oftalmoscopio, se eleva el prpado superior o se retrae el
inferior, para dejar al descubierto los cuadrantes conjunti-
En ocasiones, no es fcil adjudicarle una gradacin

exacta a los cambios observados. En tales casos, puede
emplearse una asociacin de grados, como por ejemplo: 01, 1-2 2-3.
vales externos, superior o inferior. Como se est empleando una lupa, el observador debe acercar o alejar su cabeza
hasta que logre enfocar los vasos. La inspeccin debe hacerse en la extrema periferia, para as obviar las venas acuosas, que salen en las cercanas del limbo, y cuya corriente
es habitualmente granular. El procedimiento no debe tomar
ms de 1 5 20 segundos, lo que en el sujeto adiestra-
Antes de darle significacin a los hallazgos encontrados, debe cumplirse con los siguientes requisitos: 1) En
los minutos o en la hora precedentes a la exploracin, el
paciente no debe haber sido sometido a la accin de frmacos modificadores del flujo sanguneo (vasconstrictores
del tipo de la fenilefrina empleado como dilatador pupilar)
o potencialmente irritantes (anestsicos de superficie, pilo-
do es suficiente. La exposicin de la conjuntiva al ambiente por un tiempo mayor, puede, de por s, modificar el
aspecto de la corriente.
A continuacin se resean los cambios que pueden
observarse, cuantificados en cuatro grados, los cuales
sealan una creciente anormalidad en el aspecto de la
columna (vase la figura 6.5).
Grado "0" (normal 0 /3):

Vasos de aspecto homogneo y corriente continua.
Grado "1" (agregacin mnima 1/3):
No visible en primera instancia, y slo apreciable
despus de algunos segundos de atenta observacin. Dada
la poca magnificacin empleada, puede ser necesario en
estos casos incipientes, permanecer inmvil e, inclusive,
detener la respiracin por algunos segundos, para observarla. En esta situacin, la corriente se muestra muy poco agregada, de velocidad lentificada, y los lmites del vaso finamente dentados. No tiene mayor significacin clnica de
anormalidad.
Fig. 6.4.
Grado "2" (agregacin manifiesta 2/3):

La corriente, ahora claramente agregada, se observa
desde el principio en forma de gruesos grnulos que se
mueven ms lentamente en el interior del vaso, y le dan a
sus lmites un aspecto francamente dentado o irregular
(vase la figura 6.6.).
Inspeccin oftalmoscpica de la conjuntiva bulbar

(+40D)*. a) La paciente mira hacia arriba y hacia adentro,
al tiempo que se retrae el prpado inferior, con lo cual
queda al descubierto el cuadrante conjuntival temporal
inferior, b) La paciente mira a su nariz y el prpado superior es elevado, de tal modo que queda al descubierto el
cuadrante conjuntival temporal inferior.
* Mud-Mendoza, R.; Guzmn Blanco, M.: Agregacin
globular intravenosa ocular (sludge blood). Sus relaciones
con las enfermedades sistmicas. Monografa.
Laboratorios Sandoz de Venezuela. Caracas, 1978.
Fig. 6.5.
Inspeccin oftalmoscpica de la conjuntiva bulbar (+40D). Esquematizacin de los grados de agregacin. (Muci-Guzmn, 1978).
0= "Normal"; 1= Agregacin "mnima"; 2 = Agregacin "manifiesta"; 3 = "Trenes" conjuntivales.
Muci-Mendoza, R.; Guzmn Blanco, M.: Agregacin globular intravenosa ocular Isludge blood). Sus relaciones con las enfermedades
sistmicas. Monografa. Laboratorios Sandoz de Venezuela. Caracas, 1978.
carpina, etc.)- 2) Pierde significacin en presencia de procesos inflamatorios agudos o crnicos de la porcin externa
del ojo o de sus anexos (blefaritis, conjuntivitis, epiescleritis, etc.). 3) Deben excluirse las mujeres embarazadas o en
perodo menstrual, por ser stos, estados en los que la
velocidad de sedimentacin globular (VSG) se encuentra
fisiolgicamente elevada. 4) En el postoperatorio de
cirugas de vecindad al ojo, o en intervenciones de ciruga
mayor. 5) La anemia severa, de igual forma que es capaz
de elevar la VSG en forma ficticia, produce per se agregacin conjuntival. 6) Es preferible hacer la investigacin
con el paciente acostado.
Fig. 6.6.
Inspeccin oftalmoscpica de la conjuntiva bulbar I+40D).

1). Agregacin conjuntival "manifiesta" (grado 2/3): Entre
flechas se seala la apariencia de "grumos" que se
desplazan lentamente. 2). Agregacin conjuntival "segmentada" (grado 3/3): "Trenes conjuntivales". La columna
sangunea aparece claramente fragmentada y con un
movimiento muy lento.
Qu traduce, en la prctica, la presencia de una

agregacin conjuntival? 1) Cuanto mayor sea la severidad
de la agregacin, mayores probabilidades hay de que exista
en el paciente una condicin patolgica de mayor gravedad
o significacin. 2) En nuestro caso, hemos hallado una correlacin estadsticamente significativa entre su presencia y la
modificacin de los siguientes parmetros humorales: a) En
el 1 00 por ciento de nuestros pacientes, se asoci a grados variables de elevacin de la VSG. De 44 pacientes
estudiados, ms del 50 por ciento de los varones, y el 75
por ciento de las hembras exhibieron cifras de VSG superiores a 50 mm/h; b) Hipoalbuminemia con hiperalfa-1globulinemia (P<0,0001); c) Hiperfibrinogenemia moderada (P< 0,0001 ), d) Fenmeno de rouleaux en extendidos de sangre perifrica (P<0,0001); e) Elevacin de
las cifras de IgM (P<0,0001); f) Elevacin de valores de
IgG (P<0,04). ( Muci - Mendoza/Guzmn Blanco,
1977).
Luego de emplearla por aos, en nuestra prctica

clnica diaria, nuestra impresin es que el hallazgo de su
existencia reviste tal importancia, que se justifica su bsqueda dentro del esquema sistemtico de todo examen fsico.
La observacin del fenmeno en forma tan sencilla,
trae al alcance del mdico la posibilidad de obtener informacin de primera mano acerca de ciertas modificaciones
humorales que pueden sucederse en el "ahora" clnico-evolutivo del paciente. La gran informacin prctica que resulta de su bsqueda, y la posibilidad de ponerla de manifiesto con el oftalmoscopio de bolsillo, le confieren atributos de comodidad y ventajas en cualquier situacin en la
que el mdico se encuentre: un hospital, un ambulatorio,
una consulta domiciliaria o una medicatura rural.
Examen de la esclertica
La falta de presencia vascular en esta membrana, y la
casi ausente capacidad de reaccin de su tejido fibroconjuntivo, hace que los procesos patolgicos que la afectan,
sean ms bien raros. Pueden reconocerse dos alteraciones
patolgicas de importancia: la epiescleritis y la escleritis.
La epiescleritis es un proceso inflamatorio trpido
que afecta al tejido conectivo subconjuntival profundo y a
las lemelas superficiales de la esclertica. Con frecuencia
compromete a ambos ojos. Se presenta como un nodulo del
tamao de una lenteja, de color purpreo, inmvil, de consistencia dura, y sensible a la presin. Puede persistir durante das o semanas, y tiene gran tendencia a recurrir. Se asocia a mltiples enfermedades sistmicas, entre las cuales
estn las siguientes: artritis reumatoide, lupus eritematoso
diseminado, poliarteritis nudosa, sndrome de Reiter, enfermedad inflamatoria del colon, sarcoidosis y granulomatosis
de Wegener. En el pasado se le asociaba ms con gota y
tuberculosis que en nuestros das.
La escleritis es una condicin ms rara que la anterior. Es generalmente bilateral, y puede o no ser dolorosa.
A menudo participan del proceso a crnea y el tracto
uveal*. Inicialmente se aprecian uno o ms nodulos circunscritos, rojo oscuro o azulados, y ms tarde se tornan de
color prpura. No llevan a la ulceracin, pero el adelgazamiento de la esclertica y la frecuente presencia de un glaucoma secundario, conducen a una ectasia uveal. El sustrato
histolgico es de una densa infiltracin linfoctica. Sus formas necrotizante y de escleromalacia perforante, casi siempre aparecen en mujeres de edad avanzada con artritis
reumatoide de larga evolucin.
Tracto uveal: Es la tnica vascular que circunscribe al ojo y
que ocupa su porcin intermedia. Est constituida por tres partes: el
iris, el cuerpo ciliar y la coroides. Externamente est protegida por la

esclertica y la crnea.
Examen de la crnea
La crnea es la porcin ms anterior de la cubierta
fibrosa del ojo. Para servir a sus funciones, debe ser transparente, lo que resulta de su estructura lamelar regular, su
constitucin fisicoqumica, y su estado de relativa deshidratacin. Su superficie refractiva proporciona la mayor parte
del poder diptrico del ojo (40D), de un total de 60D
con que ste cuenta.
La crnea carece de vasos sanguneos y posee abundante inervacin, producto de terminaciones nerviosas desnudas dependientes de los nervios ciliares (rama nasociliar
del nervio trigmino). El epitelio corneal es una delicada
capa de tan slo 5 clulas de espesor,- se comprende, pues,
que puede ser injuriada con gran facilidad: contusiones,
cuerpos extraos, mala higiene en el uso de lentes de contacto o defecto de los mismos, tonometra por ndentacin,
y hasta la misma bsqueda del reflejo corneal. El epitelio
corneal crece con extraordinaria rapidez, renovndose por
completo cada semana. Pequeas rupturas en su superficie
son capaces de sanar durante la noche. La anestesia tpica
paraliza su capacidad regenerativa, por lo cual su uso est
contraindicado en el control del dolor generado por abrasiones o lceras corneales, as como el de "colirios refrescantes" de venta libre, que los posean en sus frmulas.
Mtodo para su examen
El instrumento idneo para la inspeccin de la crnea es el biomicroscopio con lmpara de hendidura, que
permite realizar un examen especializado del dominio del
oftalmlogo. Sin embargo, la informacin que suministra el
examen clnico rutinario con una linterna de bolsillo de luz
brillante y foco ntido, nunca debe ser despreciada. El secreto para tener xito al examinar esta estructura transparente, es la iluminacin oblicua en movimiento. Las dos
anormalidades corneales ms frecuentes, las opacidades y
las abrasiones pueden identificarse de esta forma. Los defectos en la superficie pulida de la crnea se muestran como
reflexiones groseramente irregulares que aparecen a medida
que se desplaza la luz, siempre que sta sea dirigida en el
ngulo adecuado. Debe observarse, al mismo tiempo, la
superficie anterior del iris, donde las lesiones corneales casi
invisibles pueden proyectar su sombra. De paso, la iluminacin oblicua permite diferenciar fcilmente entre opacidades del cristalino y de la crnea. La iluminacin directa o
frontal, adems de ser molesta para el paciente, es casi intil
como procedimiento de examen.
Las opacidades pueden obedecer a inflamaciones
(queratitis superficiales o profundas o lceras de diversos
tipos), a estafiloma corneal (cicatriz abultada, consecuencia
mente cuando se le halla en individuos menores de 40 aos:
de una perforacin corneal y tapizada por el iris prolapsado), o a traumatismos. Segn su densidad, se le denomina
nbula, cuando es tenue y nebulosa (sta suele pasar inadvertida, a menos que se emplee la iluminacin oblicua,mcula, cuando es ms pronunciada, (sta aparece a la luz
ambiental como una mancha griscea), y leucoma, cuando
es densa y blanca.
arcus juvenilis (o arco juvenil). En dichos casos debe investigarse una hiperlipoproteinemia de tipo ll-a, ll-b o III, condiciones todas asociadas a arteriesclerosis precoz y riesgo de
enfermedad isqumica del corazn, o a accidente cerebrovascular (vase la figura 6.7).
El anillo de Kayser-Fleischer consiste en el depsito
perifrico de cobre, y se observa en la degeneracin hepa-
El edema corneal puede interferir con la observacin

del fondo del ojo. Con la oftalmoscopia de distancia, se
observa como un punteado oscuro (sucio) en el rea pupi lar iluminada. La instilacin de una gota de glicerina estril
en el saco conjuntival, gracias a su efecto osmtico, es
capaz de deshidratar la crnea, permitiendo ver detalles del
fondo despus de algunos minutos de espera.
tolenticular o enfermedad de Wilson, y slo es visible con

ayuda de la lmpara de hendidura.
La ocronosis es la descomposicin del cido
homogentsico en los tejidos oculares tales como los prpados, la conjuntiva y la esclertica. En la crnea se aprecia
la deposicin de melanina en su estroma superficial perifrico y se aprecia mejor con la lmpara de hendidura.
Tambin pueden distinguirse en la crnea opacificaciones o pigmentaciones de alguna importancia clnica,

como el arco corneal, el anillo de Kayser-Fleischer y la
ocronosis, que son visibles al ojo desnudo o con la ayuda
de la lmpara de hendidura.
El arco corneal (gerontoxn) es una infiltracin anular
de material lpido (grasas neutras, fosfolpidos y colesterol)
depositado en la periferia del estroma corneal. El anillo,
macroscpicamente visible, es de color blanquecino, y est
separado del limbo por una zona clara no afectada, de 1 mm
de ancho (espacio lcido). La significacin de esta condicin
degenerativa vara de acuerdo con la edad. Se observa aproximadamente en el 15 por ciento de los hombres cuya edad
est entre los 40 y los 44 aos,- a partir de esa edad su incidencia se eleva considerablemente, y llega a ser tpica en sujetos mayores de 60 aos: arcus senilis (o arco senil). Su presencia no afecta en absoluto a la visin, pero puede ser la
pista que sugiera una posible hiperlipoproteinemia, especial-
El reflejo corneal
La crnea es un indicador neurolgico muy importante, que recibe su sensibilidad de la rama oftlmica del
nervio trigmino. En algunas personas, la porcin inferior de
la crnea recibe inervacin de la rama maxilar superior. La
porcin aferente del arco reflejo es mediada por el trigmino, en tanto que la porcin eferente o motora es funcin
del nervio facial (orbicular de los prpados). El centro est
radicado en la protuberancia. La estimulacin de la crnea
induce, por tanto, al cierre palpebral, que es un reflejo protector. En la clnica se explora mediante el toque de la/
crnea, cada lado por separado (un lado es el "testigo" del
otro), prestando atencin a la vivacidad del cierre palpebral, y a la intensidad de su percepcin. Debe preguntrsele al paciente si lo sinti por igual en ambos lados, o
si hubo diferencias.
Mtodo para examinar el reflejo corneal
En primer lugar, hay que explicarle al paciente el procedimiento y la importancia de su colaboracin. Para estimular la crnea se puede utilizar un mechn de algodn, o
la esquina antorchada de una hoja simple de un pauelo
facial doble, de papel muy suave. A continuacin, se le
indica al paciente que mire hacia el lado opuesto del ojo
que vaya a ser estimulado, o hacia arriba. La aproximacin
del estimulador debe hacerse lateralmente para que no sea
visto por la persona, y debe evitarse tocar las pestaas,
pues ello tambin inducir al parpadeo. Hay que recordar
que la disminucin de la sensibilidad corneal es un signo
precoz de compromiso del trigmino, pero que sta puede
verse afectada por causas locales (despus de una querati-
Fig. 6.7.
Gerontoxn o arco corneal. Ntese el "espacio lcido"

que queda entre el anillo opacificado y el limbo esclerocorneal (sealado aqu entre flechas).
tis por herpes simple, o de una ciruga del segmento anterior: crnea o cataratas.

Examen del iris
El iris es la porcin ms anterior del tracto uveal. Es
un diafragma discoidal adherido en su periferia al cuerpo ciliar, del cual no es ms que su extensin anterior, en cuyo
centro se abre el orificio pupilar. Su estroma contiene msculos que regulan la cantidad de luz que debe entrar al ojo.
El esfnter del iris es un msculo circular ubicado en la superficie posterior del iris, cerca del margen pupilar. Depende
del control parasimptico que le es suplido a travs del
nervio motor ocular comn (tercer nervio craneal). Su fun-
mismo iris,- y uno menor, que se dispone rodeando el orificio pupilar. La neovascularizacin o vascularizacin anormal
del iris es conocida como rubeosis del iris. En sus comienzos, aparece como una malla de finos capilares desarrollada
en el margen pupilar y el iris perifrico. Ms tarde, nuevos
vasos, ms gruesos y rojos, toman su lugar, y se desarrollan
sinequias a nivel del ngulo de la cmara que van a
dificultar la salida del humor acuoso; adems, se presenta
como complicacin una elevacin intratable de la presin
intraocular (glaucoma neovascular o hemorrgico).
cin es la de contraer la pupila en condiciones de iluminacin. Por su parte, el msculo dilatador de la pupila es
una capa muscular uniforme que recorre su cara posterior,
entre el estroma y el epitelio pigmentario, y se fusiona con
el esfnter en el borde pupilar. Recibe inervacin simptica
y su funcin es replegar el iris y dilatar la pupila en condiciones de penumbra u oscuridad.
Mltiples enfermedades locales y sistmicas pueden producir la rubeosis del iris, entre las cuales estn: la diabetes
mellitus (que est presente en el 60 por ciento de los
pacientes con retinopata proliferativa), la obstruccin de la
arteria central de la retina, la obstruccin de la vena central
de la retina, las oclusiones de la rama venosa o de la arterial, la anemia de clulas falciformes, las macroglobulinemias
y la enfermedad arteriosclertica de la cartida. Puede distinguirse con el empleo de la lente de +40D +20D del
oftalmoscopio directo, en los pacientes que presenten "riesgo" de poseerla.
El color del iris es funcin de su contenido en pigmento melnico. Su contenido pigmentario es un indicador
indirecto de la densidad melnica del epitelio pigmentario
de la retina. Su color azul seala total privacin de pigmento. La desigualdad cromtica en el iris de ambos ojos,
es conocida como heterocroma del iris. Puede ser "simple",
en casos de injuria a la va simptica en el momento del
nacimiento o en la temprana infancia, como sucede con el
sndrome de Horner* congnito. En tales casos, el iris ms
claro, es ipsilateral a la lesin simptica, e indicativo de su
temprana adquisicin. La heterocroma del iris es "complicada", cuando debido a una atrofia adquirida y progresiva
que lleva a transparencia del iris en el margen pupilar.
Ocasionalmente pueden apreciarse otras alteraciones de
color. Una de ellas, la decoloracin "en sector" puede sugerir una esclerosis tuberosa de Bourneville. Las pequeas
elevaciones oscuras en su superficie son conocidas como
nodulos de Lisch,- se observan en la neurofibromatosis de
von Recklinghausen y corresponden a pequeos hamartomas** del epitelio pigmentario.
La vascularizacin del iris proviene de las arterias ciliares largas posteriores. Posee dos crculos vasculares: uno
mayor, que est ubicado inmediatamente detrs del borde
fijo del iris, y que provee de sangre al msculo ciliar y al
*Sndrome de Horner: Causado por dao en cualquier segmento de la va simptica, se caracteriza por la asociacin de ptosis
palpebral, miosis y enoftalmos relativo,- y en algunos casos, anhidrosis.
**Hamartoma: Desde el punto de vista anatomopatolgico,

la hamartia es una anomala que slo comprende tejidos normalmente
presentes en el sitio afectado; y si existe una masa o tumor as consti tuido, es un hamartoma.
En casos de inflamacin del iris (iritis o iridociclitis),

puede presentarse la llamada oclusin pupilar por exudado
denso, que llena y oblitera el rea pupilar; tambin puede
producirse la seclusin pupilar, en la que se establece una
sinequia del borde pupilar en toda su circunferencia. La
dilatacin de la pupila, en estos casos, tiene por objetivo
evitar esta enojosa complicacin.
Examen semiolgico de las pupilas
La funcin primaria de la pupila es la de regular la
cantidad de luz que entra al ojo. Otras funciones secundarias incluyen el aumento de la profundidad del foco y la
disminucin de la aberracin esfrica y cromtica del ojo.
Condiciones previas para el examen
adecuado de las pupilas
La pupila debe examinarse, preferiblemente, en un
ambiente que permita su observacin tanto en condiciones
de luminosidad como en condiciones de penumbra (no de
oscuridad), porque esto ofrece la posibilidad de identificar
ligeras desigualdades pupilares que, de no ser as, pasaran
desapercibidas. Mientras mayor es la penumbra ambiental,
mayor ser el dimetro pupilar, por lo que ser ms fcil
apreciar sutiles diferencias en la capacidad reactiva pupilar.
Debe emplearse una linterna de luz muy brillante y de foco
ntido. Las linternas de bolsillo, el transiluminador de
Finhoff adaptable al mango del oftalmoscopio Welch Allyn,
y hasta la misma luz intensa del oftalmoscopio de bombillo
halgeno, pueden servir para estos propsitos. Cuanto
mayor sea el brillo, ms probabilidades hay de que se pon-
gan de manifiesto, relativas diferencias en la transmisin de

la luz entre ambos ojos. La inspeccin de la pupila debe
hacerse dirigiendo la luz oblicuamente desde abajo, pues la
luz frontal, que estimula la retina central (muy rica en
conos), inducir gran respuesta constrictora, y esto entrabar la evaluacin de su dimetro. El paciente debe ser
instruido para mirar a la distancia (al fondo de la habitacin
donde se le examina, o hacia el techo, si se encontrara
acostado). Si este requisito no es observado, y particularmente si el paciente mira a la luz, las pupilas se contraern como parte del reflejo de acomodacin, y el reflejo
fotomotor no podr interpretarse adecuadamente.
Examen de la pupila propiamente dicha
Este examen incluye la inspeccin de las caractersticas generales de la pupila y la bsqueda de sus reflejos.
Caractersticas generales
Para comenzar, debe consignarse el dimetro horizontal en milmetros y su variacin en presencia de luz y en
penumbra. El dimetro de la pupila normal es bastante variable, considerndosele entre 2 y 6 mm, con un dimetro
medio de 3 4 mm en condiciones de luz ambiental. Se
habla de miosis, cuando la pupila est contrada, y de
midriasis, cuando est dilatada. El dimetro pupilar vara
con la edad. En un recin nacido, la pupila es mitica, y
aumenta de tamao hacia la edad de 7 u 8 aos, mantenindose as hasta el final de la adolescencia. A partir de
ese momento, se inicia una reduccin de sus dimensiones,
pudiendo hacerse muy mitica en el anciano.
A continuacin, debe apreciarse si ambas pupilas
tienen el mismo dimetro (socoria), o si por el contrario son diferentes (anisocoria*). La anisocoria, que se
hace ms evidente en penumbra, sugiere compromiso del
sistema simptico,- y cuando se aprecia mejor en condiciones
de iluminacin, suele indicar compromiso del parasimptico.
Ahora, debe tomarse nota de su forma (redondeada, oval, etc.), de la regularidad de su margen (regular o
irregular discoria), y de la posicin (central o excntrica) .
Investigacin de los reflejos pupilares
El arco reflejo pupilar consta de un brazo aferente, centros mesenceflicos y un brazo eferente (vase la figura 6.8.).
*El 1 7 por ciento de las personas normales presenta una discreta, aunque definitiva, desigualdad pupilar, que puede llegar a ser
acentuada hasta en un 4 por ciento de ellas. Este fenmeno, sin significacin patolgica, es conocido como anisocoria central, simple o fisiolgica. La diferencia entre las pupilas es usualmente igual o menor de
0,5 mm y, normalmente, dilatan bien en la penumbra.
Fig. 6.8.
Va pupilomotora. Se representan las reas de inters

anatmico ms importantes de la va pupilomotora.
Ntese la doble decusacin de la misma, a nivel del
quiasma ptico y de la regin pretectal. En el ejemplo se
representa a una persona normal, cuyo ojo izquierdo
recibe 100 unidades de luz (arbitrarias). Este monto de luz,
siguiendo la va aferente, alcanza los ncleos pretectales;
desde all, 50 unidades de poder iridoconstrictor son enviadas a travs de ambos nervios oculomotores (tercer
nervio) a cada pupila, a travs de los nervios ciliares cortos. Como resultado, ambas pupilas mantienen un
dimetro similar, cuando la luz se "balancea" o se
desplaza alternativamente de un ojo a otro.
Los receptores aferentes del impulso pupilomotor

son los conos y los bastones retianos, muy en especial los
primeros. Cuando estas clulas son estimuladas por la luz,
transfieren su informacin a las clulas bipolares, y stas a
las clulas ganglionares. Por medio de sus axones, el mensaje aferente pupilar es conducido a travs de ambos
nervios pticos, conjuntamente con los estmulos visuales
propiamente dichos. Las fibras procedentes de la retina
temporal pasan directamente, a travs del quiasma ptico a
la cintilla ptica ipsilateral,- por su parte, aquellas fibras originadas en la retina nasal, presentan una decusacin por
primera vez en el quiasma, y pasan a la cintilla ptica contralateral. Ambas cintillas conducen el estmulo a los cuerpos geniculados laterales. All, las fibras que transportan el
estmulo visual, siguen su camino sin detenerse, hasta alcanzar el lbulo occipital, donde dicho estmulo ser procesado. Las fibras pupilomotoras, a su vez, se dirigen hacia el
coliculo superior del mesencfalo, para hacer sinapsis con
las clulas de los ncleos pretectales en la sustancia gris
periacueductal. En ese nivel, se produce una nueva decusacin que no slo comunica ambos ncleos entre s, sino
que cada uno de ellos enva eferencias a los subncleos de
Edinger-Vvestphal del tercer nervio craneal, ipsi y contralateral. En estos centros ("computadora pretectal"), se procesa y se integra la informacin relativa a la cantidad de luz
recibida, y de acuerdo con eso, se enva una orden de
mayor o menor poder constrictivo pupilar, a ambos ojos. La
intensidad de esa orden ser directamente proporcional al
monto de luz percibida por los fotorreceptores de la retina,
que en el lado estimulado es llamado reflejo fotomotor directo. Un fenmeno similar, en intensidad, calidad y
duracin, ocurre en la pupila contralateral. A ese reflejo se
le denomina reflejo consensual o fotomotor indirecto, y es
explicable por la doble decusacin de la va pupilar, que
impide que los centros pretectales puedan reconocer cul
de las dos pupilas (la derecha o la izquierda) est siendo
estimulada.
El brazo eferente parasimptico se inicia a nivel de
los subncleos de Edinger-Westphal y viaja a travs de los
fascculos del tercer nervio craneal en el mesencfalo, hasta
su salida en la cisterna interpeduncular, desde donde se
dirige hacia el seno cavernoso, la hendidura esfenoidal
superior y la rbita. En el trayecto del nervio oculomotor,
las fibras pupilomotoras preganglionares se disponen en la
superficie del mismo. Se piensa que en esta posicin, las
fibras son especialmente vulnerables a la compresin. Una
vez en la rbita, acompaan a la divisin inferior del tercer
nervio y llegan al ganglio ciliar a travs del nervio del msculo oblicuo inferior. Las fibras parasimpticas posganglionares alcanzan el esfnter del iris a travs de los nervios
ciliares.
Investigacin de los reflejos pupilares
La evaluacin de la capacidad reactiva de la pupila
es la nica prueba de funcin visual que es totalmente objetiva,- esto quiere decir, que si es realizada adecuadamente,
proporcionar una prctica indicacin de la totalidad del
sistema visual, desde la retina hasta la cintilla ptica.
Reflejo
fotomotor
(directo):
Cuando se opone una luz frontal a un ojo normal, la
pupila debe contraerse vigorosamente con una subsiguiente
dilatacin que la lleva a una posicin intermedia, en la que
muestra una variacin arrtmica de su dimetro (inquietud
pupilar). La exageracin de este fenmeno se denomina
hippus pupilar y usualmente carece de significacin patol' gica. Debe intentarse siempre cuantificar subjetivamente la
intensidad del reflejo, dndole un valor de 1 a 4 cruces.
As, un reflejo de 4 +/4 es una respuesta normal, muy viva,uno de 2+/4 sera indicacin de un reflejo perezoso,- uno
de 1 +/4 sealara una respuesta difcilmente perceptible; y
uno de 0+/4 denotara una total arreflexia.
Reflejo consensual (o fotomotor indirecto):

Este reflejo se investiga observando la respuesta constrictora de una pupila, mientras se estimula la otra. Por
tratarse de una va que est doblemente cruzada, la
respuesta normal debe ser de la misma intensidad y calidad
del ojo contralateral iluminado.
Reflejo de acomodacin (de cercana, o de

acomodacin-convergencia):
Este reflejo est constituido por una sinquinesis de
miosis, acomodacin y convergencia. La mejor manera de
investigarlo es ofrecindole al paciente el mejor estmulo
visual y propioceptivo, como lo es un dedo de su propia
mano. Debe tomarse un dedo de su mano y llevarlo cerca
de su nariz, al tiempo que se le incita a mirarlo. Con este
procedimiento, puede explorarse la acomodacin aun en
personas ciegas. Tambin en este caso, el mdico debe
tratar de adjudicarle un valor en cruces, de 1 a 4.
Anormalidades ms frecuentes en la pupila
Pupila amaurtica.
Para poder observar esta anormalidad, es condicin
indispensable que exista un ojo ciego, y se caracteriza por
los siguientes hechos: a) Ausencia de reflejo ante la luz en
el ojo ciego,- b) ausencia de respuesta consensual en el ojo
sano; c) respuesta fotomotora presente en el ojo sano,- y d)
respuesta consensual presente en el ojo ciego.
Defecto pupilar aferente (DPA) o pupila de

Marcus-Gunn:
Esta es considerada como la anormalidad pupilar ms

importante en medicina, por ser un signo objetivo de disfuncin de la va aferente pupilar prequiasmtica (nervio
ptico). Para que esta condicin pupilar exista, es necesario
que el ojo afectado conserve an cierto grado de visin, y
sea capaz de presentar algn grado de respuesta pupilar
fotomotora. Puede estar presente, sin embargo, en ojos con
agudeza visual normal o casi normal. El defecto nunca es
bilateral. Es necesario que un ojo est sano, o que el grado
de compromiso de ambos nervios pticos sea asimtrico,- es
decir, que un ojo est ms daado que el otro.
Con lesiones parciales del nervio ptico, la contraccin pupilar ante la luz directa contina presentndose,
aunque con menor intensidad. A menudo la pupila vuelve
a dilatarse despus de la reaccin mitica inicial (escape
pupilar); sin embargo, como ya se seal, tambin la pupila normal lo hace. Cuando el nervio ptico est lesionado,
la redilatacin obtenida es mucho mayor que la del lado
opuesto normal. Es como si esa pupila estuviera siendo
estimulada con una luz de menor intensidad. Pero, si se
emplea la maniobra del balanceo de la luz de Levatin, la
lesin del nervio puede ponerse de manifiesto rpidamente.

Para ello, se dirige la luz sobre la pupila del ojo sano, y
luego de ver su respuesta, se pasa de inmediato a la pupila del ojo enfermo. Si los ncleos mesenceflicos reciben
ahora una menor intensidad de luz, ejercern un tono
parasimptico menor sobre el esfnter del iris, y en consecuencia la pupila se dilatar. La reaccin pupilar normal al balanceo es la de una "contraccin inicial" y el mantenimiento del mismo dimetro pupilar al pasar la luz alternativamente de un lado a otro varias veces. As es que una
reaccin paradjica, de dilatacin inicial, es indicativa de
lesin del nervio ptico de ese lado (vanse las figuras 6.9
y 6.10).
Aunque, como dijimos, es un signo objetivo de
lesin del nervio ptico, tambin puede encontrrsele en
enfermedades locales del ojo, susceptibles de ser diagnosticadas oftalmoscpicamente: degeneracin macular senil
con grandes cicatrices retinianas y desprendimientos de la
retina.
Fig. 6.9.
Maniobra de balanceo de la luz de Levatin para buscar el

defecto pupilar aferente. El nervio ptico izquierdo ha
sufrido una lesin que ha destruido, o ha afectado temporalmente, el 50 por ciento de sus fibras. Al proyectar 100
"unidades" de luz, el nervio slo transmite 50 por ciento,
es decir, 50 unidades a los ncleos pretectales; stos, a su
vez, envan una orden de 25 "unidades" de poder constrictor a ambas pupilas. La miosis resultante ser, por
tanto, de poca intensidad. Si se desplaza en ese momento la luz hacia el ojo derecho normal, el doble de intensidad de luz alcanzar los ncleos mesenceflicos, y una
orden de mayor poder constrictor (50 por ciento) vendr,
por la va eferente, a la pupila, y sta alcanzar una miosis ms importante que la izquierda. Si se cambia la luz de
un lado a otro, alternativamente, se obtendr una sucesin de dilatacin del lado enfermo y constriccin del lado
sano.
Una vez diagnosticado un DPA, debe intentarse

adjudicarle un grado. A continuacin se describe la
gradacin semicuantitativa de Bajandas.
Trazas: Luego de desplazar la luz hacia el lado enfermo, la pupila inicialmente se contrae, pero despus inicia un
"escape" o dilatacin a un estado intermedio, quedando de
mayor tamao que la pupila del lado sano.
Grados 1 + y 2 +: Al desplazar la luz hacia el lado
del nervio lesionado, inicialmente no hay cambios en el
dimetro pupilar, pero despus de un corto perodo de
latencia, la pupila se dilata.
Grados 3+ y 4 +: Al desplazar la luz hacia el lado
enfermo, ocurre una inmediata dilatacin de la pupila.
Se ha recomendado aqu el uso del oftalmoscopio
directo de luz halgena para la bsqueda del DPA, pues
combina un brillante estmulo luminoso y la posibilidad de
poder observar mejor la respuesta pupilar. Para comenzar, se
Fig. 6.10.
Demostracin esquemtica del defecto pupilar aferente.

Levemente modificado de Thompson H. S.: "Pupilar signs
in the diagnosis of optical nerve disease". Trans.
Ophtalmol. Soc. U. K. 96:277-381,1976.
a) Observacin en penumbra: pupilas dilatadas,
b! La pupila derecha normal se contrae adecuadamente
ante el estmulo luminoso.
c) La luz es desplazada al lado izquierdo, donde hay una
lesin del nervio ptico. La pupila hace un "escape" o
dilatacin a un mayor dimetro.
d) La luz es nuevamente proyectada hacia el ojo derecho
normal, y la pupila vuelve a reducir su tamao. Y as sucesivamente.
aconseja enfocar el rea pupilar desde una distancia de unos

40 cm, utilizando el disco de Rekoss y la luz diafragmada
(crculo pequeo de luz blanca). De esta manera, el orificio pupilar oscuro se transforma en una pupila iluminada, lo
que facilita enormemente la observacin de los cambios que
se experimentan en su dimetro. Con el paciente mirando
hacia el infinito (a la distancia), primero se evala la calidad
del reflejo fotomotor directo, desplazando la luz desde el
prpado superior hacia la pupila en un movimiento de
ascenso y descenso en varias ocasiones (vase la figura
6.11). Se le adjudica un valor al reflejo as encontrado, de
1 a 4 cruces. Luego se "balancea" o desplaza la luz, alternativamente, de una pupila a la otra. Si los nervios son normales, los dimetros pupilares no se modificarn al cambiar
de un lado a otro, porque los centros mesenceflicos siempre recibirn la misma informacin de intensidad de luz. En
caso de una lesin del nervio, la pupila enferma se dilatar
cuando se acerque la luz desde el ojo sano, porque los centros mesenceflicos interpretan que ha habido una reduccin
en brillo de la luz proyectada.
y se pregunta al paciente si la percibe con igual intensidad

por ambos ojos. Cuando existe lesin de un nervio ptico,
la luz ser percibida por ese ojo con menor brillo, ms
opaca que con el ojo normal. Aunque es una prueba subjetiva, puede tambin semicuantificarse.
Si el paciente ve la luz ms brillante con el ojo derecho, por ejemplo, se le sugiere que el brillo de esa luz tiene
un valor de 1 00 pesos,- de inmediato se pasa al ojo izquierdo, y se le pregunta: "Cunto cree usted que vale esta
otra?, 90, 60, 40, 20 pesos?". Si, por ejem -plo, el
paciente responde: "Yo creo que vale 60 pesos", ello
estar indicando que el paciente percibe el brillo de la luz
con su ojo izquierdo, un 40 por ciento menos que con su
ojo derecho, el cual ha servido como "testigo".
Generalmente, cuando hay disfuncin del nervio, ambas
pruebas son positivas, y una puede servir como "control" de
la otra.
Sndrome de Horner o de Horner-Bernard:
Este es un sutil, pero muy importante sndrome clnico, que resulta de la interrupcin de la va simptica a
cualquier altura de su largo trayecto, que se extiende desde
el hipotlamo posterior (neurona de primer orden) hasta el
ojo, pasando por la neurona intermedia (neurona de segundo orden o centro ciliospinal de Budge: mdula crvicodorsal C7 a D2), hasta la neurona de tercer orden o posganglionar (ganglio cervical superior hasta el msculo dilatador del iris) (vase la figura 6.12).
fig. 6.11.
Uso del oftalmoscopio directo para investigar el reflejo

fotomotor y la existencia de defecto pupilar aferente.
Segn Mud-Mendoza ("El defecto pupilar aferente
pupila de Marcus-Gunn, el gran ignorado del examen
oftalmolgico", Rev. Oftalmol. Venez. 41:155-175,1983).
Enfoque del rea pupilar con giro al disco de Re-koss. La
pupila se destaca de color rojo-naranja y sus contornos
se ven muy ntidos. 1) Se investiga el reflejo fotomotor
desplazando la luz repetidas veces, y a ambos lados,
desde el prpado inferior hasta el orificio pupilar.
Comprese la intensidad de la respuesta. 2) Se lleva a
cabo el "balanceo" de la luz entre un ojo y otro, en forma
alterna, detenindose tres segundos en cada ojo, para
apreciar si existe defecto pupilar aferente.
El doctor Joel Glaser sugiere complementar la

bsqueda de un DPA con lo que l llama la prueba de la
comparacin del brillo de la luz, que tiene el mismo fundamento. Con luz brillante se ilumina cada ojo por separado,
Fig. 6.12.
Va simptica con sus tres neuronas. H: Hipotlamo. P:

Protuberancia. B: Bulbo raqudeo. CC: Cartida Comn.
CE: Cartida externa. Cl: Cartida interna. GG: Ganglio
geniculado trigeminal.
La pupila afectada es mitica y no se dilata en la

penumbra. Existe ptosis palpebral discreta por denervacin
del msculo de Mller, y una ligera elevacin del prpado
inferior (ptosis invertida del prpado inferior). La resultante
reduccin de la hendidura palpebral determina que el ojo
se vea enoftlmico, es decir, "hundido" en la rbita. Esto es
una ilusin visual y el enoftalmos es slo aparente. Otros
elementos del sndrome incluyen: anhidrosis facial (en
lesiones de primera y segunda neuronas proximales a la
bifurcacin cartidea), heterocroma del iris (en casos congnitos o adquiridos antes de los dos aos de edad), y disminucin pasajera de la presin infraocular.
El sndrome obedece a una gran lesin, de causas
muy variadas, dependiendo del sitio en el que se interrumpa la va: congnitas, inflamatorias, infecciosas, neoplsicas, vasculares, etc.
Pupila dilatada y fija (pupila paraltica):
Esta anomala agrupa diversas condiciones, con
pronstico diferente, que tienen en comn la existencia de
una midriasis sin respuesta fotomotora.
Efecto farmacolgico (pupila txica):
La causa ms frecuente de una anisocoria "aguda" en
un paciente, que por lo dems est asintomtico y luce sano,
es el uso de agentes midriticos (sulfato de atropina, homatropina, tropicamida: Mydriacyl , ciclopentolato: Cyclogyl
, o fenilefrina: Neo-Synephrine ) aplicados con fines
diagnsticos, o el contacto inadvertido o fraudulento (simuladores) con alguno de ellos (por ejemplo, contaminacin
inadvertida de los dedos de una enfermera al abrir una ampolla de atropina, y contacto posterior de los mismos con un
ojo), o con sustancias tales como perfumes o plantas que
contengan escopolamina o alcaloides de la belladona. Estas
pupilas no disminuyen de tamao al aplicar gotas de pilocarpina (Isopto-carpina ) en el saco conjuntival.
Parlisis oculomotora (tercer nervio craneal):
En el ambiente de un servicio de emergencias, es la
ms comn e importante alteracin pupilar. La causa ms frecuente de dilatacin unilateral "aguda" o "subaguda" de la
pupila, acompaada de ptosis palpebral y desviacin del ojo
hacia fuera y hacia abajo (oftalmopleja interna y externa) y
cefalea unilateral de grado variable, es un aneurisma en expansin a nivel de arteria comunicante posterior del mismo lado.
En estos casos la acomodacin est igualmente perturbada, y
si se instilase pilocarpina (usualmente no debe hacerse para
no modificar la capacidad reactiva o subsiguiente evolucin
de la pupila), s habra respuesta mitica.
Pupila tnica o de Adi:
El trmino designa una pupila habitualmente muy
midritica con respuesta fotomotora casi nula y difcilmente
perceptible, que acomoda muy lentamente ante un estmulo cercano y, posteriormente, vuelve a dilatarse poco a
poco cuando se le hace de nuevo mirar a la distancia al
paciente. Es ms frecuente en mujeres jvenes que en hombres (3:1). En un 25 50 por ciento de los pacientes,
se asocia a arreflexia osteotendinosa en los miembros inferiores. En esta condicin, el esfnter del iris est denervado,
por lo que es hipersensible a los agentes parasimpaticomimticos. Es por ello que una solucin diluida de pilocarpina 1/8 1/10, que no afecta en lo absoluto a una
pupila normal, induce constriccin en ella. La causa radica
en una lesin del ganglio ciliar en la rbita. Se piensa que
la causa del sndrome podra ser un virus "lento".
Pupila de Hutchinson:
Con este nombre se hace referencia a la pupila
"dilatada y fija", que se origina como consecuencia de una
hernia transtentorial, como ocurre en el hematoma subdural
agudo. Cuando el lbulo temporal es comprimido por la
ocupacin del espacio supratentorial, el uncus del hipocampo se hernia por encima del borde de la tienda del cerebelo y comprime la cara superior del nervio oculomotor
(tercer nervio). Ocurre habitualment en pacientes
comatosos, y es indicacin de intervencin urgente de neurociruga.
Pupila de Argyll Robertson:
Esta es una condicin pupilar usualmente bilateral y
asimtrica, caracterizada por miosis progresiva en el tiempo,
y disminucin o ausencia del reflejo fotomotor, pero con
mantenimiento de la acomodacin. En condiciones de
penumbra no se dilata o lo hace escasamente. La pupila no
es redondeada, y el margen pupilar es irregular. El defecto
funcional radica en los ncleos pretectales del dorso mesenceflico que reciben y transmiten los estmulos a los
ncleos oculomotores. Es indicacin clsica de sfilis terciaria y, en nuestros das, raramente observada. Sin embargo,
la disociacin entre la respuesta a la luz y la acomodacin,
tambin se describe en relacin con diabetes mellitus (neuropata autonmica), esclerosis mltiple, encefalopata de
Wernicke, y tumores que comprimen el mesencfalo.
Cuando se trata de estos ltimos (por lo general pinealomas), las pupilas estn ms bien en moderada midriasis.
Cmara anterior
Es importante que el mdico general conozca algunas nociones sobre este importante segmento del ojo, por
las implicaciones que tiene en la produccin del glaucoma.
La cmara anterior (CA) es la parte del globo ocular que est llena de humor acuoso (HA), y que est limitada, por delante, por la crnea,- y por detrs, por la cara
anterior del iris y aquella porcin de la superficie anterior

del cristalino expuesta a travs de la pupila. Su lmite perifrico es conocido como ngulo de la cmara anterior o
ngulo camerular, y est conformado, posteriormente, por
la raz del iris y el cuerpo ciliar, y anteriormente, por la
crnea-esclera. En ese nivel, y en la intimidad profunda de
la esclertica, se encuentra un seno venoso circular llamado
canal de Schlemm, que es de importancia capital, pues sirve
de drenaje del humor acuoso hacia las venas episclerales. En
la periferia del ngulo existe una malla porosa o trabcula
crneo-escleral, que permite la filtracin del lquido.
La cmara anterior es poco profunda en nios recin
nacidos y en ancianos. En otros perodos de la vida, su profundidad es de cerca de 2,5 mm. La estimacin de su profundidad se determina por la posicin del iris, pero debe
recordarse que se observa a travs de la crnea, que es una
superficie convexa, y muy refractiva. Ello hace que la pupila y el iris se vean magnificados, y ms cerca de lo que en
realidad se encuentran.
El humor acuoso es secretado activamente por los
procesos ciliares y vertido hacia la cmara posterior, que es
un pequeo espacio limitado por la cara posterior del iris,
la porcin ecuatorial del cristalino y la cara interna de los
El aumento de la presin intraocular que surge como

consecuencia de la resistencia o dificultad en la salida del
humor acuoso a nivel de la trabcula, es conocido como
glaucoma crnico simple o glaucoma de ngulo abierto. Esta
elevacin de la presin suele ser lenta, progresiva y crnica
(variando entre 25 y 45, o ms, mmHg), y lo que es
ms importante an es de curso totalmente asintomtico.
Es por ello que, en no pocos casos, se diagnostica cuando
se han producido cambios irreversibles en el nervio ptico,
cuyos axones van desapareciendo en forma insidiosa hasta
llegar a ocasionar la ceguera total, si no se interpone alguna forma de tratamiento.
Se estima que cerca de un 2 por ciento de la
poblacin venezolana padece de glaucoma crnico simple
sin saberlo!** As, pues, su frecuencia es tan elevada como
la de la diabetes mellitus, por lo que constituye un verdadero problema de salud pblica. Al igual que sucede
con la hipertensin arterial, que tambin es una enfermedad
silenciosa, es importante hacer un diagnstico precoz de las
personas que sufren de elevacin de la presin intraocular,
pues la enfermedad puede ser tratada y controlada con
xito, si se detecta tempranamente. Y la persona que est
en mejor posicin para hacer un diagnstico precoz es el
mdico general, ya que es el lder del primer nivel de atencin mdica.
procesos. De all, el humor acuoso pasa a la cmara anterior, donde gracias a las corrientes de conveccin circula dentro de ella. Cuando el humor acuoso entra en contacto con la cara anterior del iris vascularizado, se calienta y
asciende,- posteriormente, como consecuencia de su contigidad con la crnea, que es avascular y relativamente fra,
sufre un proceso de enfriamiento y desciende.
Debido a la existencia de un gradiente de presin
entre la cmara anterior y las venas episclerales, el humor
acuoso se escapa hacia el exterior del ojo, filtrndose a
travs de los poros de la trabcula crneo-escleral y fluyendo hacia el canal de Schlemm. El mantenimiento de una
presin estable y normal dentro de la cmara anterior (presin ntraocular) se debe a que el humor acuoso permanentemente se secreta y se elimina a volmenes similares. Se
considera que la presin ntraocular normal promedio en
En los siguientes prrafos, se describen los mtodos

empleados para estimar clnicamente la presin infraocular,
en el convencimiento de que la inclusin de la tonometra
instrumental, como parte del examen clnico integral, especialmente en sujetos mayores de 40 aos, es la primera
forma de descartar el glaucoma de ngulo abierto, permitiendo as la referencia precoz de los sujetos sospechosos,
al oftalmlogo.
Existen dos mtodos al alcance del mdico general
para evaluar la tensin ntraocular: el llamado mtodo digital, que es burdo y muy inexacto, y con el cual slo se
puede sospechar si hay elevaciones muy importantes de la
presin; y el instrumental de impresin, que se realiza mediante el tonmetro de Schitz, el cual permite obtener un
registro adecuado de la presin, en milmetros de mercurio
(mmHg).
Venezuela es de 1 5,5 mmHg (milmetros de mercurio),

siendo algo ms baja en sujetos menores de 30 aos (1 4,8
mmHg), y algo ms elevada en personas mayores de 60
aos (16,5 mmHg)*.
*Beaujon, Rubn O.: Glaucoma primario. Diagnstico y
tratamiento. Publicaciones de la Sociedad Venezolana de Oftalmologa.
Caracas, 1 9 8 3 . p. 28.
1.
Tonometra digital:
La tensin ntraocular puede estimarse en el ojo, de
la misma forma en que se investiga una "fluctuacin"* en

Cordero-Moreno, R.: El glaucoma, problema mdico y
humano. Coleccin Oftalmolgica "Racormo". Caracas, 1975, pp.
13 y 16.
alguna otra parte del cuerpo. Al paciente, sentado o

acostado, se le indica cerrar sus ojos y mirar hacia sus pies
sin inclinar la cabeza. El mdico debe aplicar los dedos
ndices de ambas manos, uno al lado del otro, sobre el prpado superior y por encima del tarso del ojo que va a
examinar. Los dedos medio, anular y meique, se apoyan
suavemente en la frente y en la fosa temporal del examinado, para ayudar a estabilizar los dedos exploradores. Un
dedo se deja inmvil y presionando suavemente, mientras el
otro deprime el ojo hacia abajo ejerciendo mayor presin en
un rpido movimiento. La operacin se repite alternativamente con ambos dedos varias veces, y en ambos ojos, utilizando a cada uno como "testigo" del opuesto (vase la
figura 6.1 3).
armazn de metal liviano, que termina en una base cilindrica hueca, cuya extremidad cncava o pie tiene un radio de
curvatura superior al de la crnea que ha de recibirlo, y a
la cual se adapta perfectamente. Dentro del cilindro se aloja
un vastago de 3 mm de dimetro, que se puede desplazar,
y que acepta, en su extremidad superior, la adicin de
pesas de valor conocido (5,5,- 7,5/ 10 y 1 5 gramos), y
adems est unido a una aguja capaz de desplazarse frente
a una escala graduada. El instrumento no proporciona lecturas directas en mmHg, sino que el valor obtenido en la
escala, se traslada a otra escala que el instrumento trae
anexa, y que segn la pesa utilizada convierte la lectura a mmHg.
La base cilindrica del tonmetro est cubierta por
una camisa metlica que se desliza con holgura sobre ella,
terminando en dos asas laterales que permiten sostener el
instrumento entre los dedos ndice y pulgar del examinador,
sin presionar la crnea (vase la figura 6.1 4).
Fig. 6.13.
"Tonometra digital. La fotografa muestra la posicin de los

dedos ndices exploradores, y los dedos medios fijadores.
* Fluctuacin: Es el movimiento de onda comunicado a un
lquido que est en una cavidad natural o accidental del
cuerpo, al deprimir o percutir con una mano o un dedo, la
pared de la cavidad; este movimiento es percibido por la
otra mano o el otro dedo, aplicado en la parte opuesta.
El grado de fluctuacin impuesto al ojo por la presin intraocular normal, slo puede aprenderse mediante la
prctica reiterada del procedimiento. Cuando la presin
est muy elevada, el ojo pierde su capacidad de fluctuar
(por ejemplo, en casos de crisis glaucomatosa aguda por
cierre angular); a la inversa, en pacientes con deshidratacin
provocada por cualquier causa (diarreas, vmitos, shock, o
acidosis diabtica), el descenso de la presin intraocular es
otro signo clnico ms de orientacin. En tal situacin, el ojo
bajo los dedos es percibido como "una bolsa de agua
que estuviese medio llena".
2.
Tonometra por depresin con el tonmetro

de Schitz
El tonmetro de Schitz es un instrumento que mide

la presin intraocular mediante la depresin impuesta sobre
la crnea, por un peso conocido. Est constituido por un
Fig. 6.14. Tonmetro de Schitz. Instrumento idneo para la

medicin de la presin ntraocular. Consta del aparato,
las pesas de 5,5; 7,5 y 10 gramos, y una escala de conversin.
Mtodo:
El paciente debe ser informado previamente del
objeto y las caractersticas del procedimiento que va a efectuarse. Su falta de cooperacin puede conducir a la contractura del msculo orbicular de los prpados y al cierre
palpebral, as como a contraccin de los msculos extrao-
culares, lo que elevara falsamente la presin intraocular, y

puede llegar a ser causa de trauma corneal (vase la figura
6.15).
Antes y despus del uso, el pie del tonmetro debe

ser limpiado cuidadosamente con un algodn estril, y
adems debe ser esterilizado por lo menos una vez al
da. Igualmente debe controlarse la calibracin del
tonmetro antes de su uso, hacindolo descansar sobre una
pequea base metlica que trae para ese fin. Debe obtenerse la cifra cero.
La tonometra por "aplanacin" (aplanamiento), es
un procedimiento ms moderno y slo reservado al
oftalmlogo, pues el tonmetro en este caso va incorporado a la lmpara de hendidura. Su nombre deriva de
que con ella la superficie corneal se aplana, en vez de
deprimirse.
Rg. 6.15.
Tcnica de la fonometra ocular con el tonmetro de

Schioltz.
a) El dedo pulgar de la mano izquierda es utilizado como
punto de fijacin,
bl El tonmetro descansa perpendicularmente sobre la
crnea.
Luego de instilar una gota de un colirio anestsico

(proparcana al 0,5%: Nestiln ; o tetracana al 0,5%)
en el saco conjuntival, debe esperarse aproximadamente un
minuto para que ejerza su efecto. Se coloca al paciente
acostado, en posicin de decbito dorsal, y se le pide que
Las cifras elevadas de tensin intraocular en el glaucoma de ngulo abierto no contraindican la dilatacin pupilar, as es que la ausencia de la tonometra no impide que
sta se efecte.
/
Otra forma menos frecuente de glaucoma es el llamado glaucoma de ngulo estrecho. Generalmente recae
sobre ojos en los que el ngulo de la cmara es estrecho,
como por ejemplo, en hipermtropes (en los cuales el segmento anterior es pequeo, pero el cristalino es de tamao
normal); en aumentos fisiolgicos del volumen del cristalino,- y en casos de amplio contacto entre el cristalino y la
cara posterior del iris (lo que produce un abombamiento
fisiolgico del iris y el desplazamiento anterior del mismo).
mantenga ambos ojos abiertos y la cara relajada, y que con

uno de sus ojos mire la punta del dedo pulgar de una de
sus manos, que para tal efecto debe haber sido elevada, con objeto de que sirva de punto de fijacin.
Empleando los dedos ndice y pulgar de una de sus manos,
el examinador separar los prpados del paciente, mientras
la otra sostiene el tonmetro. Inmediatamente, har des-
En determinadas circunstancias, la raz del iris puede

adosarse a la trabcula, impidiendo as el drenaje del humor
acuoso. Este bloqueo mecnico del ngulo puede ser
favorecido por diversas causas: emociones intensas, permanencia prolongada en la oscuridad (sueo nocturno), dilatacin farmacolgica de la pupila para oftalmoscopia, etc.
cansar el tonmetro perpendicularmente sobre el ojo, de tal

manera que su pie cncavo haga contacto con la convexidad de la crnea.
El vastago desplazado hacia abajo por su peso,
deprimir la crnea, tanto ms, cuanto ms baja est la presin en el ojo. Simultneamente, su extremidad superior
movilizar la aguja sobre la escala sealando un valor dado.
Si por ejemplo la aguja registra una cifra de 6 en la
escala, al llevar este valor a la tabla de conversin con la
pesa de 5,5 gramos, (que el tonmetro ya tiene incorporada), se apreciar una cifra de 1 4,6 mmHg. Si al colocar
el tonmetro sobre la crnea, la aguja no se desplaza del
cero, ello indica que debe agregarse una pesa de mayor
valor.
El aumento brusco de la presin infraocular se manifiesta con intenso dolor y congestin ocular, que obligan
al paciente a buscar ayuda mdica de inmediato (cierre
angular o bloqueo pupilar). Fuera de la crisis, la presin
intraocular puede ser normal, por lo que la tonometra ocular, no siempre es til para despistar a los pacientes con
riesgo de bloquearse. La nica va de reconocerlos es evaluando la profundidad de la cmara anterior con la lmpara de hendidura, y en esos casos s est contraindicada la
dilatacin pupilar. Si no se tiene ese instrumento, la iluminacin tangencial del iris con una linterna de bolsillo, puede
ayudarle al mdico general a identificar los pacientes de
riesgo. La metodologa de este sencillo procedimiento se
explica en el captulo relativo a la oftalmoscopia directa.
Por su configuracin y contenido lquido, la cmara
de mayor poder refractivo. Esta interaccin fisiolgica, que
anterior puede albergar sangre, proveniente de la ruptura de

vasos del iris o del cuerpo ciliar, debido a traumatismos,
neovascularizacin, ciruga, neoplasias o discrasias sanguneas. Si su cantidad es lo suficientemente grande, tendr
tendencia a sedimentarse en su porcin ms inclinada, configurando una imagen de semiluna con nivel horizontal (hifema). Tambin puede alojar pus o fibrina procedentes de
enfermedades de la crnea, del iris o del cuerpo ciliar, de
origen infeccioso o inmunolgico (espondilitis anquilosante,
enfermedad de Reiter, etc.)- En este caso, el pus gravita
hacia el fondo de la cmara produciendo, esta vez, una
semiluna de color amarillo o blanquecino con nivel horizon-
ocurre entre el cuerpo ciliar, la znula ciliar y el cristalino, y

que permite enfocar un objeto cercano, se denomina acomodacin. Con el avance de los aos, este poder de acomodacin se reduce gradualmente (presbiopa). Para enfocar los objetos que estn distantes, el cristalino debe reducir
su poder refractivo, lo cual se logra por la relajacin del
msculo ciliar, que tensa las fibras zonulares y reduce el
dimetro anteroposterior del cristalino a su mnimo espesor.
En el examen del cristalino debe investigarse si ste
est claro y ubicado en su posicin anatmica, o si por
el contrario sufre de opacificacin o est dislocado.
La opacidad del cristalino se denomina catarata, y el
tal superior (hipopin) (vase la figura 6.16).
grado de progresin de la misma suele ser proporcional a la

disminucin de la agudeza visual, aunque no siempre es as.
La catarata no es ms que un edema del cristalino de grado
variable, con modificacin concomitante de sus protenas,
discontinuidad de sus fibras y necrosis. A medida que este
edema progresa, da origen a diversos tipos evolutivos de la
enfermedad: a) Incipiente: Cristalino ligeramente opaco,- b)
Madura: Cristalino totalmente opacado,- c) Intumescente:
El contenido de agua alcanza su mxima concentracin y la
cpsula se encuentra tensa; y d) Hipermadura: Catarata
muy avanzada, en la que el agua se ha reabsorbido, y
Fig. 6.16. Hifema. La sangre, en la cmara anterior, se ha sedimentado en su porcin ms inclinada ofreciendo un aspecto
de semiluna (nivel lquido sealado aqu por flechas).
queda un cristalino muy opaco y de cpsula rugosa.

Segn la causa que las origina, las cataratas pueden
clasificarse en:
Cristalino
El cristalino es una estructura avascular, incolora y

casi completamente transparente, gracias a su elevado contenido de agua (65 por ciento). Por otra parte, es el teji-
1.
do de la economa con el mayor contenido de protenas

(35 por ciento). Es una lente biconvexa de 9 mm de
dimetro por 4 mm de espesor. Se encuentra ubicado
detrs del iris, donde se halla sujeto al cuerpo ciliar a travs
de un ligamento suspensorio o znula de Zinn, el cual est
compuesto de un sistema de fibras que se insertan en el
ecuador del cristalino. Lo cubre una cpsula elstica y semipermeable que permite el ingreso de agua y de electrlitos.
En su porcin anterior, existe un epitelio subcapsular que
continuamente produce fibras lamelares subepiteliales, por
lo cual con los aos el cristalino aumenta de volumen
y se hace menos elstico.
la visin, lo cual puede durar desde unos meses hasta
La nica funcin del cristalino es la de enfocar los

rayos luminosos en el plano de la retina. Para enfocar un
objeto cercano, el msculo ciliar se contrae, desplazando la
coroides hacia adelante, y disminuyendo as la tensin en
las fibras zonulares. Por este efecto, la cpsula del cristalino
se distiende y se transforma en una estructura redondeada,
Seniles:
Son genticamente determinadas y se presentan
despus de los 40 aos, produciendo reduccin gradual de

muchos aos, para trastornar por completo la visin.
2.
Congnitas:
Se originan por defectos suscitados durante el desa-
rrollo, los cuales determinan que las fibras inicialmente formadas en el cristalino, sean opacas. En las cataratas zonulares, por ejemplo, la porcin central del cristalino es
opaca, en tanto que su periferia es muy clara.
3.
Traumticas:
Son producidas por lesiones ejercidas sobre el ojo
(electricidad, microondas, rayos infrarrojos o ultravioleta, o

radiacin). Una dosis de 900 rads (radiation absorbed
dose) sobre el cristalino, es capaz de producir una catarata
subcapsular posterior en un perodo variable de tiempo
(puede oscilar entre 6 meses y 35 aos, aunque su latencia promedio suele durar entre 2 y 5 aos).
4.
Endocrinas o sistmicas:
Estn asociadas a diversas enfermedades, entre las
cuales se mencionan la diabetes mellitus, el hipoparatiroidismo, la distrofia miotnica o enfermedad de Steinert, la
galactosemia, el sndrome de Down y la dermatitis atpica.
5.
Inflamatorias:
Uvetis de larga evolucin.
6.
Txicas:
Estas se atribuyen a diversos medicamentos que son
capaces de producirlas: derivados de la fenotiacina, corticosteroides de accin local o sistmica, busulfn, cloroquina
y sus derivados, deferoxamina, diazxido, etc.
La mejor manera de estudiar las patologas del cristalino, es mediante el biomicroscopio con lmpara de hendidura, el cual no es accesible para el mdico general. Sin
embargo, la oftalmoscopia directa de distancia, aunada a
una buena dilatacin pupilar, es de enorme valor diagnstico para el mdico general. Su estudio se practica observando el reflejo rojo-anaranjado desde una distancia de 25
30 cm, interponiendo la lente de +5D; y luego, desde
1 5 cm, intercalando la lente de +8 la de + 1 0D. (Para
mayores detalles sobre este punto, puede consultarse el
captulo relativo a oftalmoscopia directa).
Con el procedimiento mencionado puede determinarse el monto de prdida visual que est produciendo la
catarata, y las caractersticas de la catarata. En el primer
caso, si el observador es capaz de ver claramente los
detalles del fondo, es indudable que el paciente igualmente
"puede ver hacia afuera". Esto quiere decir, que una apreciable disminucin de la agudeza visual en un paciente cuya
retina puede verse con claridad, no debe ser atribuida a una
catarata. En cuanto a las caractersticas de la catarata, el
oftalmoscopio puede distinguir, por ejemplo, entre los dos
tipos ms frecuentes de catarata senil (la densidad central
de la catarata nuclear o los radios o aspas perifricos de la
catarata cuneiforme o radial), as como las formaciones
redondeadas perifricas vistas en la catarata congnita no
progresiva.
Aunque una catarata densa puede ser claramente
apreciada mediante iluminacin oblicua con la linterna de
bolsillo, ste no es el instrumento recomendable para determinar la densidad de otras menos avanzadas. El cristalino
senil con frecuencia refleja y dispersa la luz, por lo que
al observarlo con la linterna se ve grisceo, como si estuviera muy opaco. No obstante, usualmente puede transmitir muy bien la luz, como puede deducirse de la buena
agudeza visual y de la clara observacin del fondo del ojo
con el oftalmoscopio que se produce con frecuencia.
La dislocacin o subluxacin del cristalino (ectopia

lentis), resulta de la ruptura traumtica o idioptica de la
znula de Zinn. Normalmente el cristalino empuja al iris
hacia adelante, deformndolo cnicamente y contribuyendo
a darle cierto grado de rigidez. Cuando el cristalino se luxa,
lo que con ms frecuencia hace hacia atrs, el iris
pierde su soporte, se aplana, se hace menos rgido y se
desplaza hacia atrs. Ello explica los dos signos que se ven
con ms regularidad en esta condicin: el aumento de profundidad de la cmara anterior, y la iridodonesis (temblor
del iris cuando el paciente parpadea o mueve sus ojos). En
algunas condiciones sistmicas se presenta una predisposicin para la ruptura de la znula y la subluxacin del cristalino; ellas son: el sndrome de Marfan (en un 50-80 por
ciento de los casos, el cristalino se disloca en su porcin
superior), la homocistinuria (en este caso la subluxacin es
nferonasal), el sndrome de Marchesani y la sfilis.
Una pupila suficientemente dilatada y la oftalmoscopia de distancia, a menudo ayudan a diagnosticar la
condicin en los casos antes mencionados, pudindose dis7
tinguir claramente el lmite semilunar de la luxacin .
3.
Determinacin de la agudeza visual

La determinacin de la agudeza visual es una
medicin del poder de resolucin del sistema visual.
Depende de diversos factores: claridad del foco de la imagen retiniana, claridad de los medios oculares, sensibilidad
de la retina, y apropiado procesamiento neurolgico de la
informacin de la imagen.
La agudeza visual debe ser explorada siempre tanto
en lo que respecta a lo distante como en lo que respecta a
lo cercano, porque puede no haber correspondencia de la
una con la otra (vase el cuadro 6.2). Para determinar la
primera, el mdico se vale de una cartilla de visin a la distancia (de Snellen, cartilla de la "E", "C" de Landolt y cartilla de dibujos),- de la misma forma, para determinar la
segunda, se emplean diversos tipos de cartillas para visin
cercana (Rosenbaum, Titmus, Sloan, etc.).
Cuadro 6.2.

Determinacin de visin a la distancia
Para determinar esta visin, se emplean varios tipos
de prueba u optotipos, de los cuales la cartilla de Snellen
nomenclatura correcta que se debe emplear para inscribir los

resultados de la agudeza visual y su significacin, as como
las equivalencias de la agudeza visual en varios sistemas.
es la ms empleada hoy da. Cada letra de la cartilla est

inscrita en un cuadrado que, a la distancia en que el ojo
debe identificarla, subtiende un ngulo de 5 minutos de
arco. En la cartilla promedio existen lneas de letras, cuyo
tamao disminuye progresivamente segn se desciende.
Cuando se trate de investigar la agudeza visual en

nios en edad preescolar o en personas analfabetas, puede
utilizarse la cartilla de la "E", ensendole al paciente cmo
Para la determinacin, se coloca al sujeto a una distancia de 6 metros (20 pies) con un ojo convenientemente
ocluido. Se le pide al paciente que lea las letras ms
pequeas que pueda reconocer. La agudeza visual se expresa mediante un quebrado, cuyo numerador es la distancia
que hay entre el paciente y la cartilla (6 metros = 20
pies), y el denominador, la distancia a la cual una lnea de
letras debe ser identificada por un ojo normal. Si la visin
es normal, la agudeza visual ser igual a 6/6 (en el sistema
mtrico), o a 20/20 (en el sistema ingls de Snellen). El
valor de agudeza que debe ser registrado, corresponde a la
lnea de letras ms pequeas que el paciente haya podido
reconocer: 20/30, 20/100, etc.
A menudo, se usan las siglas OD (ojo derecho u
oculus dexter), Ol u OS (ojo izquierdo u oculus sinister),
y AO u OU (ambos ojos u oculi ubique), precediendo el
valor de la agudeza visual; por ejemplo: OD: 20/20,01:20/100. En los cuadros 6.3 y 6.4 se ofrece la
Cuadro 6.3.
indicar con sus dedos, el lado hacia donde sealan las

extremidades de la letra "E" (a la derecha: E, a la izquierda: , hacia arriba:
, o hacia abajo:
Las cartillas para
nios, diseadas con animales u objetos de uso comn, no
ofrecen mayor exactitud.
Determinacin de la visin prxima (de cerca)
Aunque existen muy diversas cartillas, aqu slo se
describir la de Rosenbaum, por ser de uso prctico y de
fcil transportacin en un bolsillo de la bata del mdico. Es
muy triste que por no tenerse a la mano una cartilla de
Snellen, con frecuencia no se disponga en la historia clnica
de un paciente, alguna referencia o mencin a su agudeza
visual. Aunque es un registro incompleto de la agudeza
visual, nos parece preferible a que no exista ninguno.
En las pginas 61 y 62 hay facsmiles de una cartilla
de Rosenbaum y otra de American Optical.
La cartilla deber sostenerse a una distancia de lectura de 30 35 cm; sin embargo, el paciente podr
betos o nios: el "juego de la E y de la XO". Vese figuras

6.17 y 6.18.
Cuadro 6.4.
moverla a la distancia que le resulte ms cmoda y donde

vea mejor. Debe dirigirse sobre ella una buena fuente de
luz; pero, en su defecto, puede iluminarse con una linterna
de bolsillo, o con la misma luz blanca del oftalmoscopio de
bombillo halgeno. El paciente debe ocluir el ojo contralateral con la palma de su mano no con sus dedos, a
travs de los cuales podra ver, sin hacer presin. Si el
sujeto es mayor de 40 45 aos, su capacidad para leer
de cerca estar posiblemente interferida por la presbiopa.
Cmo diferenciarla, entonces, de un problema retiniano o
de una disfuncin del nervio ptico? Si el paciente trae
consigo anteojos para visin cercana, el mdico debe
pedirle que se los ponga,- si por el contrario no los
tiene, debe usar una lente esfrica de + 3 dioptras frente
al ojo que va a examinar. En las pticas y en las distribuidoras de materiales oftalmolgicos, pueden adquirirse
las lentes aisladas o unos anteojos para visin cercana con
ese poder diptrico.
Para ganar tiempo, el mdico har que el paciente
lea slo el primer nmero de cada lnea: 9, 8, 2, 6, etc.
Cuando aprecie que disminuye la velocidad de su lectura o
se detiene, debe pedirle que lea, en su totalidad, la lnea
inmediatamente superior, y luego la siguiente inferior. El
resultado debe ser expresado en el sistema de Jaeger, que
es el ms empleado. Por ejemplo, si el paciente pudo leer
la lnea ms pequea (4, 2, 8, 7, 3 y 9), se expresar
como AV = J1 +. El sistema de puntos (point system),
tambin reseado en la cartilla, es menos utilizado. Cada
punto es 1/72 de una pulgada 35 mm, y va desde 5
hasta 45 tipos de punto. En la columna vertical de la
extrema derecha, se encontrar el equivalente en visin a la
distancia, donde, por ejemplo, J16 es el equivalente a
20/200 a la distancia,- en tanto que J1 + lo es de
20/20. La cartilla trae un sistema para pacientes analfa-
Fig. 6.17.
4.
Cartilla de visin cercana, segn J. G. Rosenbaum, M.D.

Cleveland Ohio, U.S.A.
Examen de la visin de colores

El ojo humano puede percibir luz en un rango de
longitudes de onda que vara entre 380 y 760 nm. Los

conos de la capa de fotorreceptores de la retina, son los
responsables de que podamos percibir y diferenciar los colores. Existen tres tipos de conos receptores o sensitivos a
tres colores del espectro luminoso: rojo, verde y azul. Se
puede inferir, entonces, que el ser humano tiene una visin
"tricrmica", y que es capaz de mezclar estos colores "primarios" en diversas proporciones, para producir cada uno
de los 200 tonos de color que, aproximadamente, puede
diferenciar.
lores" o acromatopsia, porque la completa ausencia de percepcin de colores es muy rara.

Los trastornos de la visin cromtica pueden ser
hereditarios y congnitos, o adquiridos. Algunos hechos
diferenciales, reseados en el Cuadro, ayudan a establecer
su distincin. Los primeros son casi exclusivamente sufridos
por hombres (3 4 por ciento de la poblacin), y son
transmitidos por las mujeres (0,3 por ciento de la
poblacin). La nomenclatura de estos defectos congnitos
se deriva del concepto clsico de los tres colores fundamentales o "primarios": rojo, verde y azul, y se denominan,
respectivamente, primero, segundo y tercero. En la designacin de los defectos parciales de la misma, se emplean
convencionalmente como prefijo, las palabras griegas protos
(para primero), deuteros (para segundo), y tritos (para tercero), las cuales sustituyen a rojo, verde y azul. El sufijo
indica: la completa ausencia de pigmento (-anopia),- su
presencia, pero anormal (-anomala),- o su anormalidad en
una forma no precisada (-n): por ejemplo, protanopia,
protanomala o protn, y as sucesivamente, (vase el cuadro 6.5).
Fig. 6.18.
Cartilla de visin cercana para nios y analfabetas, segn

American Optical.
La pureza de un color se refiere al grado en el cual

una longitud de onda dominante, prevalece en un estmulo
luminoso. Para propsitos de comprensin del trmino,
podra compararse con la concentracin de un soluto en una
solucin, por ejemplo, de la sal en el agua. Cuanto mayor
sea la concentracin del soluto (la sal), mayor ser la pureza
de la solucin. La percepcin individual de la pureza de un
color es referida como saturacin, y as, mientras mayor sea
la pureza de un estmulo cromtico, ms saturado nos parecer. Si suponemos que una luz coloreada, con longitud de
onda dominante entre 630 y 760 nm, produce como
Cuadro 6.5.
Discromatopsia congenita vs. adquirida.

Krill, A. E.: "Evaluation of color visin" En Hereditary retinal
and chorodal diseases.
Harper & Row, Hagerstown, 1972, p. 333.
respuesta la percepcin de un matiz rojo, y que ste es

mezclado con luz blanca, estamos frente a una situacin similar a la de agregar ms agua a la solucin que contiene
sal. El cambio en la pureza del estmulo ser descrito diciendo que el color es ahora ms "rosado". Rosado y rojo, por
lo tanto, se refieren a diferentes saturaciones de un mismo
color. El brillo de un color ser mayor, cuanto mayor sea su
pureza; por lo que, si se agregara progresivamente ms luz
blanca a un color determinado, cada vez se apreciara
menos saturado o desaturado.
Se prefiere el trmino de visin cromtica anormal o
discromatopsia, en sustitucin del de "ceguera para los co-
Los defectos adquiridos se escalonan, al menos, en

cuatro niveles: a) Envejecimiento del cristalino (cataratas
con discromatopsia frente al azul-amarillo), b) Problemas
coroideos (su sistema circulatorio nutre la retina ms externa, en la cual se hallan los fotorreceptores). c) Lesiones del
nervio ptico, d) Alteraciones patolgicas de la corteza
calcarina occipital.
La prdida de la percepcin cromtica, en estos
casos, no indica necesariamente una prdida correspondiente de la agudeza visual o viceversa. Discretas y aun
grandes lesiones del fondo del ojo, en general no interfieren

con la visin cromtica. As, por ejemplo, extensas cicatrices coriorretinianas o la presencia de "edema" macular
seroso, los cuales disminuyen la visin central, no interfieren
groseramente con el reconocimiento de los colores,- sin
embargo, defectos en la conduccin del nervio ptico s
afectan la visin cromtica, y pueden proceder la prdida
de la agudeza visual, o ser desproporcionadamente ms
importantes que ella. Es por esto que el mayor inters prctico de la investigacin de la visin de colores, radica en el
rea neurolgica. Como el sistema de conos est servido
por fibras nerviosas de pequeo calibre, cuando la conduccin nerviosa se trastorna, se experimenta una elevacin del
umbral de percepcin del color, que luce "desaturado".
Esto quiere decir que, en ausencia de una degeneracin
macular extensa o de un desprendimiento seroso de la
mcula, la discromatopsia adquirida (unilateral o bilateral),
es un signo confiable de un defecto difuso en la conduccin
por el nervio o los nervios pticos.
De acuerdo a la localizacin de la lesin en la va
ptica, existe una cierta selectividad para la elevacin del
Fig. 6.19.
Investigacin de la visin cromtica con la cartilla de

Ishihara.
Vese material anexo a color.
umbral de percepcin de ciertas longitudes de onda. A

este respecto, es bueno guardar en la memoria la regla de
Koellner, segn la cual, aquellas condiciones que afectan la
capa de fotorreceptores y de las clulas bipolares de la retina, causan una prdida de la sensibilidad al espectro azulamarillo; en tanto que, lesiones en la capa de las clulas
ganglionares de la retina y en la va pregeniculada (nervio
ptico-quiasma ptico-cintilla ptica), afectan, ms bien, la
percepcin del rojo-verde.
Mtodo de examen
Existen variados mtodos para explorar la visin

cromtica. En la prctica, se usan ms a menudo las
lminas
pseudoisocromticas* de Ishihara, Icbikawa o Hardy-Rand-
matopsia congnita), o con cada ojo por separado (cuando se piensa en un trastorno adquirido), cuidando que la
oclusin del ojo que no se est investigando, sea adecuada.
CUADRO 1:
Una persona normal (tricrmica) leer el nmero 29;
un protanmalo, leer el nmero 70. Cuando exista una
severa discromatopsia, la persona no podr leer nmero
alguno.
CUADRO 2:
Una persona normal leer el nmero 5; un protanmalo, leer el nmero 2. Cuando exista una severa discromatopsia, la persona no podr leer nmero alguno.
Rittler (American Optical)**, entre otras. En su defecto,

y a la cabecera del paciente, pueden emplearse fichas o
lanas de colores, o las tapas rojas de los envases de
midriticos. En nuestro caso, hemos encontrado muy prc-
CUADRO 3:
Una persona normal, leer el nmero 73. Con gran
dificultad, el protanmalo distinguir alguna cifra.
tico el uso de agitadores de cocteles de plstico rojo, los

cuales se consiguen fcilmente. Un par de ellos permiten al
mdico general hacerse una dea del estado de la visin
frente al rojo, y como se ver ms adelante del
campo visual del paciente (vase la figura 6.1 9).
Instrucciones:
El paciente deber sostener la cartilla a la distancia
de lectura (30 45 cms.). La iluminacin debe ser, de
preferencia, con luz natural. La prueba debe llevarse a cabo
con ambos ojos abiertos (cuando se sospecha discro-
CUADRO 4:
Una persona normal, leer el nmero 42. Cualquier
persona que no pueda distinguir en absoluto el color verde,
leer el nmero 4.
NOTA ___________________________________________
La exposicin de las lminas a la luz, producir decoloracin de las mismas, por lo cual deben mantenerse ale jadas de la misma cuando no se estn empleando.
Cada ojo debe examinarse por separado, cuidando
para una adecuada interpretacin de las anormalidades del
de ocluir bien el otro con la palma de la mano. En forma
campo (como saber si el defecto se debe a una obvia anor-
alternativa, y varias veces, se invita al paciente a comparar
malidad del fondo),- o para trazarse una estrategia mental
la pureza o el brillo del color entre ambos ojos. El paciente
antes de practicar el examen, ya que la oftalmoscopia nos
cuya agudeza visual est disminuida por una lesin del
indicar dnde buscar el defecto del campo.
nervio ptico, contestar que el color, en ese ojo, le parece

Existen diversos mtodos para explorar el campo
ms opaco, "desteido" o "desaturado".

5.
Examen del fondo del ojo: Oftalmoscopia directa

La importancia de esta simple endoscopia como
parte del examen general del paciente, justifica que se le
visual. Algunos de ellos son especializados y del uso del

oftalmlogo; otros, de fcil acceso para el mdico prctico.
A continuacin se describen brevemente los mtodos no
automatizados para su examen.
trate in extenso como un tema aparte. Se refiere al lector al

captulo relativo al examen del fondo del ojo.
6.
Examen del campo visual

Traquair defini el campo visual como aquella por-
cin del espacio que nos rodea y que podemos ver de una
vez, mientras mantenemos fija nuestra visin en un punto
determinado, y cuyos lmites perifricos se extienden de la
siguiente forma: 90 hacia el campo temporal, 60 hacia
el nasal, 75 hacia el inferior, y 60 hacia el superior.
Grficamente lo describi como "una isla de visin rodeada
de un mar de oscuridad".
El campo visual se estudia mediante la perimetra o
campimetra, siendo de particular utilidad en pacientes en
los que se sospeche una enfermedad del sistema nervioso
central; en sujetos que exhiban una disminucin de la
agudeza visual no mejorada con lentes, o en aquellos en los
que un examen ocular no revele la causa de dicha disminucin; y en el seguimiento del progreso de ciertas condiciones esencialmente locales (glaucoma, retinitis pigmentosa, etc.).
Lesiones puramente oculares (coriorretinitis perifricas o yuxtapapilares, oclusiones vasculares, lesiones maculares, etc.) pueden originar defectos en el campo visual,
que en ocasiones son capaces de simular otras producidas
por interferencia de las vas pticas (desde el ojo hasta el
lbulo occipital): aumentos de tamao de la mancha ciega,
hemianopsias (laterales o altitudinales), y escotomas centrales. La oftalmoscopia directa, aunada a la dilatacin
pupilar, es indispensable en estas circunstancias, bien sea
*Pseudoisocromtico:
"Que
parece
del
mismo
color.
Aplcase a las soluciones o lminas destinadas al examen de la ceguera

para los colores, que contienen dos pigmentos que el ojo normal dis tingue, pero el patolgico no".
**Llamadas tambin H-R-R. Dejaron de ser fabricadas. En

la prctica, las lminas de Ishihara resultan suficientes.
Campimetra en pantalla tangente de Bjerrum:

El instrumento consiste en un teln rectangular de 2
x 2 m, cubierto de fieltro negro, para proporcionar un
fondo uniforme sobre el cual se presentarn objetos de
prueba de diferentes tamaos y colores. El paciente debe
sentarse a 1 2 metros y enfrente del mismo. Es ideal para
la exploracin del campo central, es decir, aquellos 30 de
visin que se extienden desde el punto de fijacin (vase
la figura 6.20 B). Una ventaja adicional de este instrumento es que magnifica cualquier defecto presente en esa
zona, tres veces por la distancia a la cual se verifica.
Perimetra de Goldmann:
El permetro de Goldmann es un instrumento ms
costoso y complejo que el anterior. Viene provisto de una
cpula hemisfrica cuyo fondo es uniformemente blanco. El
paciente sostiene su barbilla en un aditamento especial para
ello, y mira a un punto de fijacin alejado de l unos 33
cm. Sobre la pantalla, iluminada en forma homognea, se
proyectan luces de diversos tamaos, intensidades y colores. Este instrumento permite una evaluacin total del
campo perifrico, y aun cuando tambin permite investigar
el campo central, el aumento proporcionado por la pantalla
tangente, la hace ms adecuada para ello (vase la figura
6.20 A).
Campimetra por confrontacin:
Aunque es una forma muy imprecisa de estudiar el

campo de visin, es el nico mtodo accesible para el
mdico general e, igualmente, la nica forma de obtener
alguna informacin acerca del campo visual en nios
pequeos, pacientes poco cooperativos, confusos, encamados o con estupor. Para ejecutarla, mdico y paciente se
sientan confortablemente uno frente al otro, cuando ello es
posible, a una distancia aproximada de un metro. Por convencin, siempre se inicia el examen por el ojo derecho,
instruyendo al enfermo cmo ocluir adecuadamente el ojo
izquierdo. A su vez, el observador debe cubrir o cerrar su
ojo derecho (preferiblemente guindolo, para as poder
disponer de sus dos manos). Se le indica al paciente mirar
siderado normal; si por el contrario fuera incapaz de

verlo, se deduce que el cuadrante es groseramente anormal.
Esto ltimo obliga al mdico, a referir al paciente a un especialista para lograr una mejor definicin del defecto.
Cuando se presentan las palmas de las dos manos
(confrontacin doble y simultnea), deben explorarse sucesivamente los campos superiores e inferiores a ambos lados
del meridiano vertical (u horizontal, si se sospecha una hemianopsia altitudinal), preguntndole al paciente si puede
Rg. 6.20.
A. campo perifrico (perifrico de Goldman)

B. Campo central (pantalla de Bjerrum)
fijamente al ojo del mdico o "punto de fijacin". Al hacerlo, el meridiano vertical que diseca el centro de mcula
del paciente, literalmente "est partiendo en dos al mdico": una mitad derecha y otra izquierda, correspondiendo
la primera al hemisferio cerebral izquierdo, y la segunda, al
derecho. Debe insistrsele al paciente, a lo largo del examen, en que fije, en forma estable, y no desve su ojo del
ojo del mdico. La superimposicin del campo visual del
mdico sobre el del paciente, le permitir al primero comparar o confrontar el campo del paciente con el suyo,
sirvindole este ltimo de "testigo".
Puede utilizarse el mtodo cintico, en el cual los
objetos de prueba sern los propios dedos del mdico, u
objetos redondeados blancos o coloreados (un agitador
rojo de cocteles, por ejemplo), trados lentamente desde el
campo perifrico del paciente en los cuatro cuadrantes, y
en un plano equidistante entre ambos. De esta forma puede
delimitarse el borde perifrico del campo y la existencia de
defectos o contracciones del mismo. En principio, la tcnica que utiliza todos los dedos en movimiento, es muy poco
precisa.
Se prefiere emplear el mtodo esttico, que ofrece
mayor sensibilidad. Implica la presentacin esttica de una
o de ambas manos, o de uno o varios dedos (usualmente
el dedo ndice extendido sobre el puo cerrado), u objetos de prueba cuidadosamente dispuestos entre los lmites
o
del campo (de ser posible en una circunferencia de 1 5 ),
y en cada cuadrante de visin. Para los efectos de la prueba, si el paciente puede ver el objeto, el cuadrante es con-
verlas. Si su respuesta es afirmativa, se le pide comparar el

color de las mismas,- es decir, si las ve igualmente claras o
ntidas, o si una le parece ms oscura o borrosa que la otra.
Si una fuera ms oscura, debe moverse lentamente la mano
en direccin al lado claro, presumiblemente normal, prestando particular atencin a lo que pueda suceder en el
momento de trasponer el meridiano vertical u horizontal. En
casos de hemianopsia, la mano previamente "oscura",
adquirir una nitidez similar a la opuesta normal. El empleo
de dos objetos de color rojo a ambos lados del meridiano
vertical (u horizontal) permitir, con gran facilidad, comparar un lado con el otro. Cuando exista una hemianopsia
o una cuadrantopsia, el color no se ver del lado afectado,
o se apreciar "como desteido" (desaturado),- nuevamente, al movilizarlo lentamente hacia el lado normal, tan
pronto se trasponga el meridiano vertical (u horizontal), el
objeto coloreado se iluminar "como por arte de magia"
(vanse las figuras 6.21 A y 6.21 B).
El compromiso de las vas pticas a diferentes niveles
de su recorrido, desde el ojo hasta la corteza calcarina occipital, puede expresarse con defectos caractersticos del
campo visual, que son de valor localizatorio. La figura 6.22
provee, esquematizadas, las diferentes variantes que pueden
presentarse. A continuacin, se resean algunos de los trminos empleados en la descripcin de un campo visual:
Escotoma:
Se refiere a algn lugar del campo visual donde un
objeto no es visible, y donde supuestamente debe
verse. Se dice que es absoluto, cuando nada puede ser
visto en los lmites que ocupa. Se le llama relativo, cuando
en sus confines no se perciben objetos pequeos, pero s
son visibles objetos de mayor tamao.
Homnimo:
Se refiere a las dos mitades correspondientes del
campo visual: derecha e izquierda.
Hemianopsia:
Es la ausencia o disminucin de la visin en la mitad
del campo visual de uno o de ambos ojos. Se habla de
Fig. 6.21. A.
Mtodo de campimetra por confrontacin a la cabecera del paciente. Presentacin esttica de dedos y confrontacin doble y simultnea
con las palmas de las manos.
hemianopsia lateral cuando compromete el lado derecho o

el izquierdo; se designa como "altitudinal" cuando se trata
del campo superior o del inferior.
Hemianopsia homnima:
Es el defecto de la mitad derecha o izquierda del
campo visual, que no afecta la mitad contralateral (hemianopsia homnima derecha o izquierda).
Hemianopsia heternima:
Se refiere al defecto que compromete dos mitades
asimtricas del campo visual: bitemporal o binasal. La
primera es siempre expresin de compresin quiasmtica
(por ejemplo, tumores hipofisarios, craneofaringiomas, etc.).
Congruentes:
Son aquellos defectos del campo visual que son
simtricos o similares en ambos ojos.
Incongruentes:
Son los defectos del campo visual que son dismiles
o asimtricos en ambos ojos.
Mancha ciega:
Se refiere a una zona ovalada, fisiolgicamente
"ciega" (escotoma absoluto), ubicada 15
Rg. 6.21. B. Mtodo de campimetra por confrontacin a la cabecera
del paciente. Empleo de las tapas rojas de dos envases
de un colino midritico (1); o dos agitadores de coctel de
color rojo (2 y 3).
temporal al
punto de fijacin. Es la contrapartida campimtrica del

disco ptico, que carece de funcin por no poseer fotorreceptores.

Prpados
Los prpados son dos repliegues musculocutneos
mviles, que circundan por arriba y por abajo, al tercio
anterior del globo ocular. Su firmeza le es conferida por una
placa delgada de tejido fibroso y denso llamado tarso. La
piel que los recubre es la ms delgada, laxa y elstica del
cuerpo humano, lo que les permite extrema distensin
(como en el caso del edema, los hematomas y otros), con
subsiguiente retorno a su estado inicial. Su lmite superior es
el reborde superciliar en el sitio de implantacin de las
cejas,- su lmite inferior es el reborde orbitario inferior, donde
se confunde insensiblemente con la piel del pmulo. En su
borde libre o ciliar, se implantan las pestaas.
Fig. 6.22.
Va ptica y variabilidad del campo visual, de acuerdo

con
la localizadocin de la lesin. I: Hemicampo izquierdo. D:
Hemicampo derecho. 1. Escotoma cecocentral: lesin unilateral indicativa de compromiso del nervio ptico. 2.
Escotoma central en un ojo; defecto temporal superior en
el otro. Es el llamado "escotoma de la unin", el cual es
producido por compresin a nivel de la unin del quiasma
con el nervio ptico. 3. Hemianopsia heternima bitemporal. Signo clsico de compresin del quiasma ptico. 4.
Hemianopsia homnima derecha muy incongruente:
ntese que la superficie afectada del campo del ojo
izquierdo es mucho mayor que la del ojo derecho. 5.
"Sectoranopia" incongruente por lesin de cuerpo geniculado lateral. 6. Cuadrantanopsia superior derecha: su
aspecto se asemeja al de una torta a la que se le ha separado un trozo. Implica lesin de la va ptica en el nivel
temporal. 7. Hemianopsia o cuadrantanopsia inferior
derecha: las lesiones del lbulo parietal usualmente son
ms densas inferiormente. 8. Compromiso del lbulo
occipital. Puede dar origen a diversos cambios (escotomas hemianpticos, cuadrantanopsias, etc.); se
sealan, sin embargo, slo dos variantes frecuentes de
hemianopsias: con "respeto macular" en forma de
pequeo sacabocado en el rea de fijacin; y con biseccin del punto de fijacin. (Esquema modificado de DukeElder S.: Parson's disease of the eye. Fifteenth edition. J &
A. Churchill. London, 1970. P. 353).
En su seno, los prpados alojan tres msculos: 1) El

msculo orbicular de los prpados, que tiene por objeto el
cierre palpebral, es de forma circular, y recibe su inervacin
del nervio facial (sptimo nervio craneal). 2) El msculo
elevador del prpado superior, el cual bajo el comando
del nervio oculomotor (tercer nervio craneal), ejecuta la
funcin de la que recibe su nombre. Su aponeurosis se
inserta en la superficie anterior del tarso y de la piel. El msculo de Mller (superior e inferior) que recibe su inervacin
del simptico. Se origina en el msculo elevador y se inserta en el borde superior del tarso, discurriendo profundamente en la aponeurosis del mismo msculo.
En los prpados se encuentran cuatro tipos diferentes de glndulas exocrinas: a) Las glndulas sebceas de
Meibomio, que estn distribuidas en el tarso. Su producto
de secrecin, vertido hacia el lado conjuntival, proporciona
una delgada capa oleosa a las lgrimas, que impide su rpida evaporacin, b) Las glndulas de Zeis, tambin de
secrecin sebcea modificada que estn conectadas a
los folculos pilosos de las pestaas, c) Las glndulas
sudorparas de Mol, que estn ubicadas cerca del margen
palpebral. d) Las glndulas lagrimales accesorias de
Krause
y Wolfring, las cuales suplen parte de la humedad requerida en el seno conjuntival y en la crnea.
Mtodo de examen
Cuadrantanopsia o cuadrantopsia:
Es la ausencia o disminucin de la visin en un cuadrante del campo visual, de uno o ambos ojos.
7.
Examen de los anexos oculares

Los anexos oculares le proporcionan al ojo una ade-
cuada proteccin, adems de servirle de lmites. Por

delante, se encuentran los prpados superior e inferior; por
detrs y a los lados, la rbita y su contenido (glndula lagrimal, msculos extraoculares y tejido fibroadiposo).
La observacin directa, con buena luz, suele ser suficiente para examinar los prpados, de los cuales hay que
observar la posicin, la configuracin, la funcin y el aspecto.
Posicin
Debe anotarse la posicin y la simetra de los prpados, y medirse la distancia interpalpebral. Normalmente,
el prpado superior cubre 1 mm de la crnea superior y no
deja ver la esclertica; el prpado inferior "besa" el limbo
inferior sin cubrirlo.
a.
Ptosis:
Es el descenso, total o parcial, del prpado superior. Cuando es unilateral, su importancia puede ser cuantificada midiendo y comparando las diferencias de tamao
de las hendiduras nterpalpebrales de la siguiente forma: en
mirada extrema hacia arriba se practica la primera medicin
entre los bordes ciliares de ambos prpados,- se hace mirar
al paciente hacia abajo y se repite la medicin. La diferencia entre ambas, es una medida de la funcin del elevador
del prpado superior (valor normal: alrededor de 1 5 mm).
Otras anormalidades asociadas, encontradas durante el examen ocular, pueden sugerir parlisis oculomotora, miastenia
gravis, oftalmopleja progresiva externa, o sndrome de
Horner.
e.
Entropin:
Es la situacin opuesta. Es una inversin nvolucional,
espstica o cicatrizal del prpado inferior. Las pestaas, al

entrar en contacto con la crnea, pueden producir erosiones
en la misma, con sensacin de cuerpo extrao o de dolor.
Configuracin:
Diversos pliegues pueden alterar el aspecto de los

prpados.
a.
Epicanto:
Es una condicin bilateral, que suele estar presente
en recin nacidos y que tiende a desaparecer con la edad.

Consiste en un pliegue falciforme extendido desde la raz de
En estos casos, el mdico deber interrogar sobre la

antigedad y progresin de la ptosis, el modo de aparicin,
la variacin diurna de la misma, la diplopa concomitante, y
los antecedentes de trauma o ciruga (por ejemplo, extraccin de cataratas). La revisin de fotografas anteriores del
paciente (preferiblemente de las que se usan para la documentacin), son muy tiles para fijar el inicio de la misma,
y su progresin o variabilidad en el tiempo.
la nariz y el extremo interno de la ceja, que oculta la carncula y el ngulo interno del ojo. Es una caracterstica racial
de los mongoles, y est presente en el sndrome de Down
(mongolismo, trisoma 21).
b.
Blefarofimosis:
Es una anomala congnita, en la cual la hendidura
interpalpebral es anormalmente estrecha e impide la amplia

b.
Retraccin palpebral:
En pacientes con tirotoxicosis, es muy llamativa la
presencia de retraccin palpebral (unilateral o bilateral),
que afecta al prpado superior y, con menos frecuencia, al
inferior, por lo cual el limbo superior y la esclertica quedan
expuestos, dando el paciente una impresin de "fijeza en su
mirada" (signo de Dalrymple). Se origina por estimulacin
de los receptores de catecolaminas por parte de la hormona
tiroidea, lo que lleva a un aumento del tono simptico y a
espasmo del msculo de Mller. En los casos unilaterales,
puede obedecer a una verdadera miopata infiltrativa del
elevador, con aumento de volumen del mismo y trastorno
de su funcin. Su presencia es igualmente parte del sndrome de Parinaud.
apertura palpebral. Se asocia comnmente a ptosis palpebral y a telecanto (distancia excesiva entre los cantos internos de los prpados).
c.
Dermatochalazin o cutis laxa:

Es la redundancia de la piel de los prpados, causa-
da por la atrofia del tejido elstico. Se manifiesta por un

pliegue de la piel del prpado superior que cuelga y oculta el margen palpebral. A menudo se asocia con hernia de
la grasa orbitaria a travs del septo orbitario (bolsa palpebral).
d.
Blefarochalasis:
Es un linfedema crnico de los prpados que resulta
c.
"Rezago" palpebral (signo de Graefe):

Normalmente, cuando se hace seguir al paciente un
objeto desplazado hacia abajo, desde la posicin primaria
de la mirada, los prpados superiores acompaan en su
descenso a los globos oculares. En pacientes con tirotoxicosis o miopata nfiltrativa orbitaria, el prpado superior se
queda "rezagado", no avanza ms y deja al descubierto la
esclertica.
de crisis repetidas de inflamacin idioptica.
a.
Funcin:
Parlisis o paresia del nervio facial:

La hendidura palpebral se hace ms amplia, y el
parpadeo, ligeramente asincrnico entre ambos ojos. El

paciente es incapaz de cerrar sus prpados por completo y
muestra parte de la esclertica cuando lo intenta. Es una
d.
Ectropin:
Es la eversin espontnea del prpado inferior condicionada por laxitud de los tejidos. Es producido por envejecimiento, trauma y ocasionalmente por parlisis severas del nervio facial.
exteriorizacin del fenmeno de Bell, (rotacin superior de

los ojos durante el cierre palpebral).
b.
Blefaroespasmo:
Consiste en el hiperfuncionamiento del orbicular con
espasmos bilaterales del mismo, que obligan al paciente a

mantener sus ojos cerrados sin poder abrirlos voluntariamente.
c.
Disminucin de la frecuencia (o ausencia) del

parpadeo:
El movimiento palpebral normal es necesario para el
buen funcionamiento de la "bomba lagrimal", que lleva las
lgrimas hacia el punto lagrimal y el saco lagrimal. En la tirotoxicosis (signo de Stellwag) y en la enfermedad de
Parkinson, hay una notable reduccin de la frecuencia del
parpadeo.
Aspecto:
Se refiere a la existencia de nodulos o tumores, a la
presencia de edemas o procesos inflamatorios, a la posicin
de las pestaas y al estado del margen palpebral.
a.
Orzuelo (hordeolum):
Es un absceso de origen estafiloccico, y por
tanto se acompaa de signos de inflamacin aguda.
Cuando afecta a las glndulas de Meibomio, es relativamente ms grande y su orificio apunta hacia el lado conjuntival. Pero, con mayor regularidad, compromete a las glndulas de Zeiss y de Mol, siendo entonces ms superficial,
y apuntando hacia el lado cutneo del margen palpebral.
Chalazin:
Es una inflamacin granulomatosa estril de una glndula de Meibomio. Por lo general, cursa sin signos inflamatorios evidentes, en forma de un nodulo en la sustancia
del prpado. Normalmente apunta hacia el lado conjuntival
del prpado, de forma tal que al evertirlo, la conjuntiva se
aprecia elevada y enrojecida.
enfermedades difusas del tejido conectivo).

En la dermatomiositis, como un signo de considerable valor diagnstico, se presenta la coloracin palpebral
rojo-prpura, o en "heliotropo", del prpado superior (ms
raramente del inferior), y habitualmente est asociada a
edema palpebral. Tambin en la esclerodermia (esclerosis
sistmica progresiva), puede verse afectada la piel de los
prpados. Aunque por la simple inspeccin es muy difcil
de apreciar, al emplear la tcnica de la palpacin, se produce una sensacin impresionante, pues el tejido laxo est
sustituido por un tejido firme e inmvil, como "plastificado".
En el lupus eritematoso difuso, cuando existe un eritema en
"alas de mariposa", los prpados pueden comprometerse
por contigidad. No es poco frecuente cierto grado de
edema palpebral. Si se realiza una cuidadosa inspeccin,
pueden apreciarse finas telangiectasias superficiales en la
arcada marginal del prpado superior, que forman una lnea
eritematosa inmediatamente por encima de las pestaas.
Por otra parte, mltiples condiciones son capaces de
producir edema palpebral. Es caracterstica la localizacin
palpebral matutina del edema de origen renal (sndrome
nefrtico), aun desde sus comienzos. El hipotiroidismo y el
mixedema, tambin producen edema en esa localizacin,
asociado a un aspecto abotagado y creo de las facies.
b.
e.
Tumores de tipos muy diversos pueden tener

asiento en ellos:
Epiteliomas basocelulares y espinocelulares, nevus,
melanomas, queratoacantomas, hemangiomas, papilomas,
neurofibromas plexiformes, etc.
f.
c.
Xantelasma:
Se identifica fcilmente como una placa plana,
redondeada u oval, de color amarillento. Por lo general est
ubicada en el canto interno del prpado superior, y al progresar se extiende lentamente hacia el prpado inferior. Su
presencia es muy comn, ocurrencia, especialmente en
mujeres. Su significacin puede ser tan slo cosmtica; sin
embargo, aproximadamente en 50 por ciento de las personas que lo padecen, es la expresin dermatolgica de una
hipercolesterolemia, y se presenta principalmente en
las hiperlipoproteinemias familiares de tipo ll-a, ll-b y III de
Fredrickson, por lo que si se detecta debe ser una
indicacin para el despistaje de una dislipoproteinemia
mediante los exmenes de laboratorio apropiados.
d.
Las inflamaciones palpebrales:

Pueden ser secundarias a infecciones (celulitis
orbitarias, abscesos), a alergias (edema angioneurtico,
dermatitis de contacto), o a procesos inflamatorios autoinmunes (pseudotumor inflamatorio idioptico de la rbita o
Las pestaas deben examinarse en busca de

alopecia:
De stas (a veces asociada a alopecia de la cola de
las cejas en el hipotiroidismo y en el secundarismo sifiltico),
triquiasis (anormal direccin de las pestaas), poliosis
(decoloracin focal de las pestaas y las cejas, como
sucede en el sndrome de Waardenburg y en el de VogtKoyanagi-Harada), o distiquiasis (existencia de una segunda fila de pestaas).
g.
El margen palpebral puede ser asiento de una blefaritis estafiloccica.

Su diagnstico es sugerido por el hallazgo de fina
descamacin, costras, eritema del margen, hipersecrecin de
las glndulas de Meibomio y pequeas ulceraciones.
Aparato lagrimal
Este aparato est constituido por la glndula lagrimal, la cual est dispuesta en la porcin temporal superior
y anterior de la rbita, y descarga su secrecin a nivel del
frnix superior, a travs de varios conductos excretores. Las
lgrimas se deslizan por la crnea y la conjuntiva bulbar

hacia el saco lagrimal, humedeciendo de paso esas estructuras. Gracias a la accin del cierre palpebral, permanentemente se activa la "bomba lagrimal", que lleva las lgrimas
hacia el punto lagrimal, el cual est ubicado en la porcin
ms interna del borde ciliar de ambos prpados (el superior y el inferior). Es necesario que este pequeo orificio,
de tan slo 0,5 mm de dimetro, se encuentre opuesto a
la conjuntiva bulbar, para que por atraccin capilar
permita el flujo de las lgrimas hacia los canalculos lagrimales superior e inferior. Estos, luego de unirse, desembocan en el saco lagrimal, o porcin dilatada del sistema excretor que yace sobre la foseta lagrimal del unguis, el cual, a
su vez, se abre a travs de un meato inferior bajo el cornete
nasal inferior.
En problemas del aparato lagrimal, el motivo de la
consulta es usualmente la epfora (lagrimeo excesivo) por
bloqueo mecnico de la circulacin lagrimal, o por efecto
de hipersecrecin refleja de origen rritativo (cuerpo
extrao, inflamacin, etc.), y paradjicamente en el
sndrome de "ojo seco", por hipersecrecin lagrimal. En este
ltimo caso, la queja puede ser lagrimeo, ardor ocular o
sensacin de cuerpo extrao. Si se bloquea la respuesta
refleja con un anestsico de superficie, puede entonces
demostrarse la reduccin del flujo lagrimal.
Muchas enfermedades sistmicas pueden manifestarse con un sntoma de "ojo seco", que a su vez forma
parte del sndrome de Sjgren, clsicamente definido por la
presencia de dos de los siguientes signos o sntomas, por lo
menos: queratoconjuntivitis seca, xerostoma (sequedad de
la boca por disfuncin de la glndula salivar), artritis reumatoide u otra enfermedad difusa del tejido conectivo o enfermedad maligna del sistema linftico (lupus eritematoso
sistmico, polimiositis, poliarteritis nudosa, cirrosis biliar primaria, seudolinfoma o reticulosarcoma).
Mtodo de examen
En los prpados debe observarse la posicin (parlisis facial, ectropin, etc.), as como la funcin (frecuencia
del parpadeo). El punto lagrimal debe ser visible y debe
descansar opuesto a la conjuntiva (en casos de parlisis
facial, el lagrimeo se debe en parte a la separacin del
prpado inferior y a la consecuente prdida de la oposicin
del punto lagrimal). El rea del saco lagrimal, por su parte,
es accesible a la inspeccin (presencia de tumefaccin con
o sin signos de flogosis), y a la palpacin (existencia de
masa, presencia de dolor). La presencia de tumefaccin justifica el masaje deslizando el dedo desde abajo hacia arriba, y observando si hay salida de material purulento por el
punto lagrimal. Ello sugiere dacriocistitis*.
Dacroadenitis. Es la inflamacin de la glndula lagrimal debido a causas diversas: virus, bacterias, hongos, sarcoidosis, pseudotumor orbitario. La forma aguda de la
enfermedad de Chagas puede acompaarse de dacrioadenitis como parte del "complejo oftalmoganglionar" de
Chagas-Mazza-Romana.
Una sencilla prueba clnica para medir objetivamente
la secrecin lagrimal, es la prueba de Schirmer. Para su realizacin, se coloca una tira de papel de filtro Whatman 41,
de 3,5 x 0,5 cm, en el saco conjuntival del prpado inferior, en la unin del tercio medio con el tercio externo.
Pasados cinco minutos, se mide la longitud del rea
humedecida. En condiciones normales, debe ser superior a
15 mm. Mediciones inferiores a 10 mm, sugieren disfuncin secretoria. La prueba se realiza primero sin la instilacin
previa de un anestsico local/ y posteriormente, con el uso
del mismo para eliminar la secrecin refleja (Prueba de
Jones de secrecin basal).
rbita
La cavidad orbitaria es una pirmide sea de 4 cm

de ancho, 4,5 cm de profundidad y 3,5 cm de altura. Su
posicin ms amplia se encuentra un centmetro por detrs
del margen orbitario, el cual le proporciona una "ceja" sea
que le protege. El volumen orbitario es de unos 29 centmetros cbicos. Las paredes de la rbita resultan de la
conjuncin de siete huesos. El techo est constituido por el
hueso frontal (porcin orbitaria) y el ala menor del
esfenoides. Forma el piso del seno frontal y separa la rbita del contenido intracraneal de la fosa anterior. El piso est
formado por los huesos malar, palatino y maxilar superior.
A este nivel es una delgada lmina sea que puede ser fcilmente fracturada o daada por trauma directo, y degenerar
en fracturas llamadas "por estallido", con hernia del contenido orbitario en el antro maxilar. La pared lateral es la
porcin ms resistente de la rbita, y est formada por
hueso malar y por el ala mayor del esfenoides. La pared
interna es la parte ms delgada de la cavidad orbitaria, a la
cual separa de los senos etmoidal y esfenoidal. En su constitucin intervienen el maxilar superior, el unguis, la lmina
papircea del etmoides y el esfenoides. La rbita posee una
serie de aperturas a travs de las cuales entran y salen
importantes estructuras (vase el cuadro 6.6).
Mtodos de examen
En la definicin de la etiologa de los problemas
orbitarios, debe enfatizarse el valor de una escrupulosa
*Dacriocistitis. Es el trmino que describe la inflamacin de
la va excretora lagrimal baja (saco lagrimal, meato inferior) que usualmente se observa en recin nacidos y en ancianos.
Siempre que la historia clnica o el examen inicial del

enfermo sugiera alguna patologa orbitaria, deber practicarse un examen sistemtico de la misma.
Prpados y conjuntiva
Deber investigarse la presencia de ptosis, retraccin, "rezago" palpebral, funcin del elevador, edema, estado de los vasos sanguneos conjuntivales, quemosis conjuntival, congestin de las inserciones musculares extraoculares.
Globo ocular
1.
En este caso, debe averiguarse si existe proptosis o

enoftalmos.
En el primero, hay que determinar si el desplazamiento del ojo es axial (masa de ubicacin central, dentro
del cono muscular) o lateral (la ocupacin de espacio tender a desplazar el globo en el sentido opuesto, sugiriendo, por ejemplo, un tumor de la glndula lagrimal, o alguna condicin emparentada con el seno etmoidal o con el
frontal). En ocasiones la proptosis puede ser muy discreta,
debiendo determinarse si existe o no y valorarse su cuanta.
Para ello, se recurre a la simple inspeccin o a la medicin
instrumental. En la inspeccin directa, quiz la forma ms
Cuadro 6.6.
sensible de apreciar la existencia de proptosis sea observando, desde arriba, al paciente sentado. El mdico deber
ponerse de pie detrs del paciente, y hacerle extender la
cabeza hasta que los ojos comiencen a aparecer bajo el
reborde superciliar, para comparar la altura de uno con
respecto al otro. Otras formas incluyen el apoyo del ndice
o del pulgar en el reborde infraorbitario a ambos lados, estimando el grado de prolapso anterior del ojo, o pidindole
al enfermo cerrar suavemente sus ojos, al tiempo que se
apoyan las yemas de los pujgares sobre el vrtice corneal
(vase la figura 6.23).
anamnesis en relacin con: edad, modo de inicio, progresin y duracin del sntoma o signo, presencia de dolor
(por ejemplo, curso indolente de la orbitopata de la enfermedad de Graves o presencia de dolor en el pseudotumor
inflamatorio dioptico); signos inflamatorios presentes o
pasados (dolor, congestin); exoftalmos o proptosis* y su
variacin con la maniobra de Valsalva o la inclinacin del
cuerpo (fstulas arteriovenosas, vrices orbitarias), o al
soplarse la nariz (usualmente fractura con comunicacin de
los senos paranasales y la rbita); presencia de pulsacin
espontnea (fstula carotidocavernosa, fstula arteriovenosa
orbitaria, comunicacin anormal de la fosa media craneal
con la rbita, tanto de origen congnito (neurofibromatosis) o adquirida (destruccin tumoral); pseudoexoftalmos
(miopa alta, retraccin palpebral),- presencia de enoftalmos**, antecedentes de trauma, ciruga, enfermedad
tiroidea (personal o familiar) o cncer (seno, pulmn, prstata, etc.)-
Con respecto a la medicin instrumental, en este

caso a la exoftalmometra, no existe el instrumento ideal
para precisar sin equivocaciones las diferencias de protrusin del globo ocular. Ligeras variaciones al apoyar el pie
*Proptosis: Es el prolapso anterior del ojo. Aunque ambos

trminos se emplean usualmente como sinnimos, algunos autores se
refieren a proptosis, cuando hay una protrusin pasiva del ojo, como
ocurre en tumores, procesos inflamatorios o anormalidades seas; mientras que hablan de exoftalmos cuando estn implicados factores dinmicos y, con ms frecuencia, asociado a enfermedad endocrina (enfermedad de Graves).
**A veces el paciente consulta porque cree tener un ojo
prominente; sin embargo, no es poco frecuente que el problema
radique en enoftalma del ojo contralateral.
del instrumento en el reborde orbitario lateral, pueden dar

origen a variaciones amplias en la medicin entre dos observadores. Los ms conocidos son los exoftalmmetros de
Hertel, Krahn y Ludde (vase la figura 6.24).
2.
Tambin debe investigarse la resistencia a la retropulsin pasiva del ojo.
En sujetos normales, o en casos de proptosis originadas por masas que pueden colapsar (vrices, hemangiomas de la rbita, etc.), los ojos pueden ser introducidos
fcilmente en la rbita, mediante presin anterior a travs de
los prpados cerrados. Cuando existe una masa en el cono
muscular, vrtice de la rbita, o aumento de volumen de los
msculos extraoculares (orbitopata tiroidea), los ojos no
pueden ser introducidos en la rbita.
Pulsacin
La presencia de pulsacin, como ya se vio, limita el
diagnstico diferencial de la proptosis a un exiguo nmero
de causas. No siempre resulta fcil observar la pulsacin por
inspeccin lateral, a menos que sea muy obvia. En ocasiones es sugerida por la fonometra ocular, al apreciarse la
amplia oscilacin de la aguja del tonmetro de Schitz. Una
sencilla prueba clnica, sin embargo, permite descartarla.

Consiste en hacer descansar sobre el ojo o los ojos cerrados un aplicador de madera suavemente apoyado en el
reborde superciliar del paciente acostado. De existir pulsacin, la oscilacin del extremo del aplicador amplificar el
movimiento.
Palpacin
En este caso, el mdico debe tratar de introducir su
dedo ndice entre el reborde seo de la rbita, y el globo
ocular, para buscar alguna masa palpable (por ejemplo, la
glndula lagrimal).
Auscultacin
Esta debe practicarse con la campana del estetoscopio aplicada sobre el ojo cerrado, la apfisis mastoides, la
regin cigomtica y la fosa temporal. Es conveniente que
cuando se aplique sobre el ojo, se le pida al paciente que
detenga la respiracin y que abra la boca. Esta ltima maniobra reduce los ruidos de vecindad inducidos por la contraccin del msculo orbicular de los prpados.
Presin intraocular
La presin intraocular suele estar elevada cuando el
desplazamiento del globo en la rbita est mecnicamente
restringido.
Otros
Como complemento del examen de la rbita, debe
examinarse la agudeza visual, el estado de las pupilas, la
motilidad extraocular, el campo visual, los reflejos corneales
y el fondo del ojo.
Rg. 6.23.
Estimacin de la presencia y del grado de la proptosis.
Rg. 6.24. Exoftalmmetro de Krahn en posicin. Ntese como el

observador puede medir, gracias a la existencia de un
espejo, el grado de desplazamiento del ojo (sealado
aqu con una flecha).
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Examen Fsico
EXPLORACIN DEL FONDO DEL OJO

MEDIANTE LA OFTALMOSCOPIA
DIRECTA
El presente captulo pretende ser slo una gua de
estudio que inicie al principiante en la exploracin del
fondo del ojo normal y patolgico. La oftalmoscopia directa u oftalmofundoscopia, procedimiento adecuado para la
observacin del fondo ocular, y a la que nicamente
concierne este captulo, permite la inspeccin de las membranas profundas del ojo magnificadas por 1 5 aumentos,
proporcionando as una imagen real y recta de las mismas.
La oftalmoscopia directa no es un examen especializado*, por lo que debe ser considerada como un paso
ms, como un obligado e rrenunciable procedimiento de
observacin, dentro del examen fsico integral a que cada
paciente tiene derecho.
Mltiples razones inducen a recomendar con gran
entusiasmo la prctica de la oftalmoscopia directa en todo
paciente. Veamos algunas de ellas:
Examen del Fondo

de Ojo
La retina y el cerebro comparten similar origen embriolgico; as es que aqulla no es ms que una prolongacin hacia el exterior de ste.
La fundoscopia nos brinda la oportunidad, nica, de
observar los axones o fibras de las clulas ganglionares de la
retina (tercera neurona de la va ptica),- vale decir, un
trozo visible de sustancia blanca cerebral, en su recorrido
centrfugo hacia las reas cerebrales de integracin visual.
Diversas alteraciones del flujo axoplsmico reflejan cambios
en el axn, los cuales son susceptibles de ser apreciados
con el oftalmoscopio.
Muchas enfermedades imprimen su huella, indeleble
o transitoria, en el fondo del ojo (retina o coroides) y, en
ocasiones, es la primera reconocible. En otras, se originan
cuadros oftalmoscpicos tan caractersticos, que su sola
presencia las diagnostica en forma positiva, o al menos las
sugiere. En fin, muchas otras no llegan nunca a expresarse
del todo en l.
Siendo el oftalmoscopio directo un pequeo instru-
El examen del fondo del ojo es una de las ms

fciles, importantes y econmicas endoscopias que se
pueden practicar para reconocer las enfermedades sistmicas, as como las oculares propiamente dichas. Su capacidad diagnstica se acrecenta, y se relaciona directamente
con la experiencia, la meticulosidad y la informacin que
tenga el observador.
La retina es el nico sitio del cuerpo humano donde,
con un mnimo esfuerzo, puede observarse in vivo un sistema vascular terminal, suplido por una arteria y drenado
por una vena, con un lecho capilar interpuesto. La importancia de observar y reconocer los cambios inducidos por
enfermedades que afecten al sistema circulatorio, puede ser
fcilmente deducida.
* La oftalmoscopia indirecta, en cambio, s es una tcnica
especializada reservada al oftalmlogo. Adems del oftalmoscopio indirecto, requiere del empleo de una lente convergente interpuesta entre
el observador y el paciente. Es una tcnica de aprendizaje ms difcil,
que proporciona una imagen invertida de la retina, menos magnificada
(3X), virtual, cuyo campo de observacin es ms amplio y adecuado
para examinar la periferia de la retina.
mento de fcil manejo y transportacin, puede ser llevado

al lugar en que el paciente se encuentre, sea ste cual sea,y por ser la oftalmoscopia un procedimiento que implica
mnima preparacin de ambos, mdico y paciente, el
primero nunca debe renunciar a la gran ayuda que la
"anatoma patolgica viviente" como la llamara
Charcot est siempre dispuesta a proporcionarle.
El principiante debe tener en cuenta que los hallazgos dimanados de la exploracin del fondo ocular a
veces diagnsticos, otras inespecficos, muchas otras
ausentes tienen que ser analizados e interpretados en
conjuncin con otros elementos obtenidos a travs de una
anamnesis rigurosa, y de un examen fsico escrupulosamente
realizado.
El aprendizaje de la tcnica del manejo del oftalmoscopio, el reconocimiento y la distincin de elementos normales y patolgicos, y el diagnstico diferencial de las
alteraciones del fondo ocular reconocibles, requiere de un
esfuerzo permanente y sostenido... La gratificacin recibida es enorme y constante!
DESCRIPCIN DEL
OFTALMOSCOPIO DIRECTO
Los oftalmoscopios de que hoy da se dispone, son
versiones sofisticadas del pionero oftalmoscopio elctrico
de May. En ellos, la energa elctrica es usualmente suministrada por una batera seca dispuesta en el mango del
instrumento. Las bateras recargables de nquel-cadmio son
de aceptada utilizacin por su durabilidad, y por la posibilidad que ofrecen de ser recargadas directamente en la
tinguen en algunos oftalmoscopios por los signos respectivos de + - precediendo al nmero, sino tambin por su
color: negro o azul para las lentes positivas, y rojo para las
negativas (vase la figura 7.1).
corriente elctrica, por largo tiempo, y de tener siempre a

mano una luz brillante. Esta batera, generalmente de 3,5
voltios, concede la energa al filamento de tungsteno de un
bombillo que viene relleno de un gas inerte yodo
(halgeno), kriptn o xenn que permite una mayor
luminosidad en el filamento, y por ende una mayor
temperatura de color en la luz suministrada, prolongada
durabilidad, y mayor vida til.
La luz producida se filtra a travs de un diafragma, y
se enva a un espejo reflector, que ha venido a reemplazar
al viejo prisma de May. Este espejo est ubicado inmediatamente por debajo del sistema de observacin del oftalmoscopio, de tal manera que el observador recibe los rayos
luminosos reflejados desde el fondo del ojo del paciente,
algo por encima del sistema de iluminacin. La porcin iluminada del fondo ocular se observa como una zona
redondeada, de unos 1 0 de dimetro, de brillo uniforme,
y libre de sombras. La intensidad de la iluminacin puede
ser regulada gracias a la existencia de un restato en el
extremo del mango. Se aconseja que se inicie la observacin
con la luz a baja intensidad, dndole tiempo al paciente
para que vaya acostumbrndose a su brillo en forma progresiva.
Si se observa el oftalmoscopio por su cara frontal,
podr apreciarse, en su parte superior, el orificio visor en el
centro de un crculo de superficie cncava. Su dimetro, de
unos tres milmetros, permite hacer coincidir en l, el
dimetro de la abertura pupilar del que lo est observando,
con la condicin de que quede lo ms cerca posible de su
crnea. Inmediatamente a los lados, y abultando la estructura, puede verse el disco rotatorio de Rekoss, contentivo
de lentes de diferente poder diptrico, que permitirn
enfocar en opacidades de los medios, o en el fondo mismo
del paciente. Existen doce lentes positivas o convergentes,
y once negativas o divergentes. Cuando la lectura es "0"
(cero), significa que no hay lente, o que existe un vidrio
plano sin poder alguno. Hacia la porcin inferior del oftalmoscopio, se observa una ventanilla iluminada en la que se
puede apreciar con aumento, y aun en la oscuridad, el
poder diptrico de la lente que estamos empleando. Los
valores en dioptras positivas o negativas, no slo se dis-
Fig. 7.1.
Oftalmoscopio directo "Propper" visto por su cara frontal.
Ahora bien, si partiendo de la lectura "0" se

gira el disco de Rekoss en el sentido de las agujas del reloj,
se apreciar en la ventanilla que se estn interponiendo
lentes positivas, y en orden sucesivo: + 1, + 2, +3, + 4,
+ 5, + 6, +8, +10, +12, +15, +20, y +40 diop tras. Si se hace en el sentido inverso, es decir, antihorario,
se apreciar que se oponen lentes negativas, y en orden
sucesivo: -1, -2, -3, -4, -5, -6, -8, -10, - 1 5 , -20, y
25 dioptras. Se utilizarn lentes negativas para ojos
mipicos, y lentes positivas para ojos hipermtropes o
afquicos*.
Afaquia:
Ausencia
congnita
adquirida
del
cristalino.
La
causa ms frecuente es la consecutiva a una facoerisis o extirpacin del cristalino en la operacin de cataratas.
Dependiendo del instrumento, en la misma cara frontal, o en la cara posterior del oftalmoscopio, puede verse
una pequea palanca, disco, o rueda, que al ser movilizada permite cambiar la forma o la intensidad de la luz
empleada. Se trata de un dispositivo de revlver que posee
aberturas o diafragmas diferentes, y que interpuestas en
el paso de la luz permiten seleccionar un haz de luz blan-
ca de variado tamao (de acuerdo con el dimetro pupilar

del paciente), o intercalar retculos para medir lesiones, o
filtros para hacer observaciones con luces de espectro luminoso restringido. En la figura 1 pueden apreciarse los diferentes tipos de diafragma existentes en el instrumento.
1.4A: Un crculo pequeo o medialuna de luz blanca
usado para reducir los reflejos perturbadores que surgen al
realizar exmenes a travs de pupilas miticas, o al inspeccionar el rea pupilar. Aunados a un mayor acercamiento al
ojo que se pretende explorar, evitan la difusin y reflexin
de la luz fuera del rea pupilar del iris. 1.4B: Un crculo
luminoso blanco, de mayor tamao que el anterior, ideal
para hacer observaciones en sujetos jvenes o en pupilas
dilatadas. 1.4C: Luz verde o anaeritra (exenta de rayos
rojos del espectro) producida por el paso de la luz a travs
de un filtro de transmisin en el rango de los 520-560 nm,
la cual por ser de longitud de onda corta se refleja en
las capas superficiales de la retina permitiendo una observacin ms fina de la capa de fibras pticas, el rea macular, los vasos sanguneos y, en general, lesiones que se asienten en la superficie retiniana. 1.4D: Un sistema de radios
y crculos concntricos con una estrella o crculo en su centro, que se utiliza para objetivar la fijacin excntrica cuando se le pide al paciente que mire al centro de la luz (falsa
mcula de los estrbicos). 1.4E: Una hendidura til para la
observacin de la amplitud de la cmara anterior y para la
apreciacin de desniveles en el fondo del ojo (edema de
papila, excavacin del disco, tumores, desprendimiento de
la retina, etc.).
Hay tendencia a que este ltimo diafragma desaparezca de los nuevos oftalmoscopios por el poco uso que
habitualmente se le da. As, en los ltimos modelos de la
casa Welch-Allyn se ha eliminado esta hendidura, la cual ha
sido reemplazada por la abertura 4000k, que proporciona
la ms alta temperatura de color disponible, pero con luz
de intensidad reducida, para darnos el color exacto del
tejido observado. Es de gran ayuda al examinar personas
con gran sensibilidad a la luz.
En la eleccin de un oftalmoscopio, debe tomarse en
cuenta su precio, su versatilidad, el brillo de la luz suministrada (halgena o no), y la disponibilidad de lentes en
el disco de Rekoss, ms que su tamao. En general, no es
aconsejable adquirir pequeos oftalmoscopios de bolsillo
que se adaptan mal al ojo del observador y tienen un
nmero restringido de lentes para observacin. Al mdico
principiante y al avanzado les bastar con un modelo corriente, de los cuales existe gran variedad en el mercado:
Heine-May, Propper, Keeler, Bausch & Lomb, y Oculus.
En nuestra opinin, la opcin ms adecuada en nuestro
medio son los modelos de la marca Welch -Allyn de luz
halgena (modelos N 11605, N 11610, N

1 1 620), que aunan a su perfecta ptica y filtros adecuados, la posibilidad de conseguir partes y repuestos con relativa facilidad (pilas que se pueden recargar, mangos, bombillos de luz halgena, etc.).
TCNICA DE LA
OFTALMOSCOPIA DIRECTA
Si se siguen correctamente todos los pasos que a
continuacin se describen, el principiante tendr la satisfaccin de evaluar, por primera vez, una retina in vivo, y de
revivir para s mismo, la extraordinaria experiencia de
Hermn von Helmholtz cuando inventara el oftalmoscopio
en 185 0.
Pasos previos
Familiarcese
con
la
oftalmoscopia
Antes de enfrentarse con su primera oftalmoscopia
en un ser vivo, el principiante debe conocer a fondo su
instrumento y saber qu hacer con l cuando lo tenga en sus
manos. Para ello, debe encenderlo y ver el cambio que se
opera en la intensidad de la luz cuando gira el restato.
Luego, debe darle vueltas al disco de Rekoss en sentido
horario y antihorario, y apreciar el poder diptrico de las
lentes que aparecen en la mirilla iluminada. Despus, sobre
la palma de su mano, debe cambiar los diferentes diafragmas observando sus caractersticas, tamao y tipo de luz, al
tiempo que trata de recordar para qu sirven.
Posteriormente, debe llevrselo a la cara, tomndolo
adecuadamente con su mano derecha, colocando su dedo
ndice sobre el disco de Rekoss, donde deber permanecer
siempre, pues eso le permitir cambiar, a su antojo y en forma
cmoda, lentes de diferente poder, para mantener un ntido
enfoque de la superficie examinada durante la observacin.
A continuacin, colocar el visor del instrumento tan
cerca de su crnea como le sea posible. As, el dimetro
de su pupila y el del visor se harn coincidentes. De esta
forma y desde ya, estar evitando verse sus propias pestaas. Ahora lo apoyar sobre su pmulo, y lo sostendr
adosado entre el dorso de su nariz y el reborde supraorbitario, para luego aprisionarlo con la ceja a la manera de
un monculo. Con la ayuda de su dedo ndice descansando en el disco de Rekoss, estar creando una minicmara
oscura que le salvar de reflejos perturbadores.
Es esencial que mano-oftalmoscopio, ojo y cabeza,
formen un todo indivisible, y que mantenga permanentemente alineados su pupila y el instrumento, con la pupila
del paciente durante toda la observacin. El control de esta
parte del examen requiere de cierta prctica.
Ahora que ya est listo para empezar a observar,

debe comenzar por su "ojo dominante", para pasar al otro
cuando tenga cierta habilidad.
Imaginando que ha comenzado por el ojo derecho,
deber seguir los pasos que se describen a continuacin.
Coloque la lectura "0" en disco, y tome adecuadamente el
oftalmoscopio como se indic. Mire a su alrededor a travs
del visor, y aprenda a no perder la imagen viendo hacia
arriba, hacia abajo, a su derecha y a su izquierda con
movimientos de su cabeza. Recuerde que usted forma una
unidad indivisible e inmvil con su oftalmoscopio! La toma
de conciencia de este hecho prctico, le har no perder la
imagen de la retina cuando la tenga enfocada. Una vez que
domine este ejercicio con su ojo derecho, intntelo con el
ojo izquierdo.
Pero pudiera ser que usted use anteojos. Es preferible que no los tenga puestos durante la oftalmoscopia, y
que haga todo esfuerzo para que, desde el comienzo, se
acostumbre a no llevarlos a menos que... definitivamente no
pueda hacerlo. La ventaja de acercar tanto como pueda el
visor a su pupila es inapreciable. Mientras ms cerca se
encuentre, ms fcil le ser bascular y moverse alrededor de
la pupila del paciente y, as, obtener una mejor visin hacia
la periferia, e inclusive, lograr un escrupuloso enfoque de su
rea de inters.
Tenga confianza! Las lentes de su oftalmoscopio
compensarn su propio defecto refractivo. Intente el siguiente "truco": busque un objeto distante situado a unos
4 5 metros y enfquelo exactamente a travs de su oftalmoscopio con los anteojos puestos. Anote el poder diptrico de la lente empleada. Repita de nuevo la operacin,
pero esta vez sin anteojos. Enfoque nuevamente y anote.
Haga una simple resta, y la diferencia ser la distancia focal
aportada por sus lentes. Este ser, de aqu en adelante, su
"nmero de suerte" para iniciar sus oftalmoscopias.
No adquiera "malas maas"

El guiar el ojo que no se est utilizando, habla de
una muy deficiente tcnica. No permita que lo descubran!
Es importante acostumbrarse desde el inicio a mantener
ambos ojos abiertos. Pronto su cerebro aprender a suprimir esa imagen. Como recompensa, aprender a relajar la
acomodacin, y a permitir que el enfoque sea hecho a travs
del instrumento y no por usted, y sus observaciones sern
ms cmodas, ms productivas, y no le acarrearn fatiga.
Si no est convencido de lo anterior, haga la siguiente prueba: tome adecuadamente el oftalmoscopio sobre un
ojo y guie el ojo opuesto. Calcule con el cronmetro el
tiempo que transcurre hasta que sus prpados y su cara

comienzan a temblar...
En las condiciones habituales de un examen, inconcientemente, usted terminara la exploracin (por fatiga
muscular), mucho antes de lo necesario.
Para lograr un buen acercamiento al ojo del paciente,
y por ende un mayor campo de visin y un mejor
enfoque, recuerde observar siempre la regla "cada ojo con
su mano y su ojo". Es decir, que si va a examinar el ojo
derecho del paciente, use su ojo derecho y tome el oftalmoscopio con su mano derecha, y viceversa. Estar exceptuado de esta regla slo cuando usted sea un monovidente.
Rodese de posibilidades de xito

Para un principiante, es recomendable comenzar sus
observaciones en adolescentes o adultos jvenes. Estos, en
razn de su midriasis fisiolgica y de la claridad de sus
medios, son ideales para evitar "una primera cada". Las
posibilidades de una mejor observacin se acrecentan cuando sta se realiza en un ambiente oscuro o en penumbra.
Adopte siempre una posicin cmoda, pues adems
de permitirle mayor acercamiento, le evitar enfrentarse a la
enemiga nmero uno de una observacin fructfera: la fatiga. En principio, se prefiere estar sentado, a menos que el
paciente sea incapaz de abandonar su cama. Busque un
punto de referencia en el lado opuesto de la habitacin de
examen, o en el techo de la misma, en el cual el paciente
pueda fijar su mirada. Invtelo a menudo a ver ese punto.
No le permite que vea la luz! Ello producir una molesta
miosis y acentuar el tamao del reflejo corneal, y ambos
son capaces de arruinar su primera observacin. Ms tarde,
cuando ya sea un conocedor de la materia, aprende/ que
una forma eficaz de explorar la mcula, es en cambio
pidiendo al paciente que mire la luz!
Dilate siempre la pupila

Mirar a travs de una pupila mitica siempre le atar
de manos y le acarrear problemas. Hay enormes ventajas
para el observador cuando explora el fondo del ojo a travs
de una pupila dilatada. Mirar a travs de una pupila mitica es como mirar a travs del ojo de una cerradura. Siempre
su campo de visin estar limitado. No se conforme con
tan poco! Abra la puerta y mire con entera libertad lo que
hay dentro. Es uno de los primeros pasos para un buen
diagnstico. Desgraciadamente, el mdico general siempre
tiene muchos prejuicios y no dilata la pupila.
La resistencia de los mdicos a dilatar la pupila para
un examen rutinario del fondo ocular proviene del temor a
precipitar un ataque de glaucoma agudo en un sujeto predispuesto. Veamos lo que dice el profesor de oftalmologa,
Hodes Barton, al respecto:
"La dilatacin pupilar es una parte esencial de la
inspeccin del fondo del ojo. Ningn oftalmlogo, aun
experto en el uso del oftalmoscopio, puede examinar cabalmente el interior del ojo a travs de una pupila pequea en
constante cambio".
Barton L, Hodes. (Postgrd. Med. 58:155, 1975).
2.
3.
4.
5.
6.
El glaucoma de ngulo estrecho se presenta slo en

el 5 por ciento de todos los casos.
Es raro en personas menores de 40 aos.
Tiene su mayor incidencia en la sexta y sptima
dcadas de la vida.
El cierre angular ocurrir en menos de la mitad de los
pacientes predispuestos que sean dilatados.
El cierre angular inducido por la dilatacin pupilar
ocurre una vez por cada 1.000 pacientes mayores
de 40 aos.
(Postgrad. Med. 58:155,1975).
A nuestro juicio, esta afirmacin es vlida no slo

para los oftalmlogos, sino para todos aquellos mdicos
que empleen el oftalmoscopio como parte integral de su
examen (mdicos generales, neurlogos, neurocirujanos,
internistas, endocrinlogos, cardilogos, etc.).
Los pacientes que padecen de un glaucoma de
ngulo abierto (llamado tambin crnico simple) pueden
ser dilatados sin riesgo alguno, porque en ellos no existe
ninguna contraindicacin para hacerlo. A veces ser difcil
dilatar la pupila si el paciente est usando un mitico del
tipo de la pilocarpina.
Por el contrario, en los pacientes con glaucoma de
ngulo estrecho, que son la minora, la dilatacin pupilar
est contraindicada porque puede precipitar un ataque por
"cierre angular" en la hora siguiente a la instilacin de las
gotas midriticas: cefalea, visin borrosa con halos coloreados alrededor de las luces, y enrojecimiento del ojo. En
este caso debe referirse al paciente de inmediato al
oftalmlogo. Entre tanto pueden tomarse algunas medidas:
1) Instilar una gota de solucin de pilocarpina* al 4 por
ciento en el saco conjuntival cada diez minutos, - 2)
Prescribir un inhibidor de la anhidrasa carbnica (Diamox)
por va oral (500 mg), o administrar glicerina (1 cc/kg
peso, disuelto en jugo de frutas) por va oral. Ambas medidas ayudarn a disminuir la presin intraocular. Con un
tratamiento adecuado, el cuadro puede ser controlado. De
cualquier manera, estos pacientes iban a presentar una crisis
en cualquier momento, y es preferible que ello suceda en
un sitio donde puedan ser referidos de inmediato al
oftalmlogo.
*Isopto-Carpina al 4 por ciento. (Es importante tenerla siempre a mano).
Quiz el temor de inducir un "cierre angular" est an

presente. He aqu algunas cifras que ayudan a disminuir
dicho temor.
1.
El glaucoma afecta cerca del 4 por ciento de los

adultos mayores de 40 aos.
Mediante una sencilla prueba de cabecera se

pueden seleccionar aquellos pacientes adecuados para
dilatacin pupilar. Slo requiere que se disponga de una
linterna de bolsillo con luz brillante (a veces el oftalmoscopio mismo sirve para este propsito). Dirigiendo el haz de
luz tangencialmente desde el lado temporal y al mismo nivel
del iris, si la superficie es plana, todo el iris se iluminar,
indicando que est conformando con la crnea un ngulo
de 45. Esto significa que la cmara anterior es amplia, que
hay luz verde porque no ofrece peligro dilatarla. Cuando el
diafragma irdico y el cristalino estn desplazados anteriormente y abomban en la cmara anterior, el ngulo de la
cmara ser probablemente igual o menor a 20, y al luminar tangencialmente slo se alcanzar a ver una semiluna
temporal iluminada, en tanto que la porcin nasal del iris
permanecer a oscuras. Esta situacin contraindica la dilatacin, ms an si el paciente es hipermtrope y mayor de
40 aos (vase la figura 7.2).
Tampoco debe desdearse el interrogatorio de estos
pacientes. Pueden haber presentado cuadros de "cierre
angular" abortivos en el pasado, o visin de la luz con contornos "irisados".
Una vez hechas estas precisiones, para diferenciar los
pacientes "de riesgo", de aquellos otros que no lo son,
pasemos a sealar qu producto debe utilizarse para dilatar
a un paciente.
Basta una gota de Mydriacyl (tropicamida al 1 %)
instilada en cada ojo, para que en cuestin de 10 a 20
minutos se tenga una dilatacin adecuada. Su accin apenas durar unas dos horas, de forma que la molestia para el
paciente ser corta, pero es imprescindible advertirle que le
molestar la luz, y que su visin cercana ser borrosa por
algunos minutos. Puede tambin emplearse un simpaticomimtico, la fenilefrina (Neo-Synephrine 1 0% oleoso),
aunque tiene el inconveniente de que, en nuestro medio,
no puede adquirirse directamente en cualquier farmacia,
sino a travs de los representantes de los laboratorios
Winthrop, sus fabricantes.
Fig. 7.2.
Estimacin de la profundidad de la cmara anterior mediante luz tangencial.
Para iniciar su experiencia con el uso del oftalmoscopio en un paciente, el principiante puede recurrir a su compaero ms cercano, quien seguramente se prestar a
hacer sus veces, con la condicin de que el primero haga lo
propio.
Primer paso u oftalmoscopia de distancia

Sentado o de pie, y con sus ojos a la misma altura
o un poco ms elevados que los de su paciente, invtelo a

mirar a un punto lejano, al infinito. Sostenga el oftalmoscopio adecuadamente frente a su ojo dominante y coloqese
algo a la derecha o izquierda del paciente, dependiendo
del ojo que vaya a examinarle. Ubicado a unos 40 centmetros del paciente, encienda el instrumento y dirija su haz
Fig. 7.3.
de luz a la cara del paciente. De inmediato, ver iluminarse

el orificio pupilar (normalmente negro) y porciones vecinas
de la cara, y observar un reflejo de color rojo-anaranjado,
uniformemente homogneo, indicativo de la normal translucidez de los medios oculares (crnea, humor acuoso, cristalino y humor vitreo). Es decir, la luz de su oftalmoscopio ha
atravesado esos medios y se ha reflejado en la vasculatura y
el pigmento coroideo, y en el epitelio pigmentario de la
retina. Ello, por tanto, significa que el fondo del ojo debe
ser visible, (vase la figura 7.3A).
*Se entiende por emetropa cuando un ojo, en estado de
reposo (mirando al infinito), enfoca en el plano de la retina los rayos
paralelos que llegan a l, indicando que su refraccin es normal o
emetrpica.
Un ojo es amtrope cuando, en estado de reposo, los rayos
no se enfocan en el plano de la retina, sino por delante (hipermetropa)
o por detrs (miopa). En general, la miopa y la hipermetropa pueden
ser corregidas por el oftalmoscopio, mientras que el astigmatismo no.
Tcnica de oftalmoscopia directa. Relaciones observadorpaciente: a) Oftalmoscopia de distancia. Con un corto giro
de su cabeza, el observador puede comparar el reflejo
rojo-anaranjado de los dos ojos, bl Aproximacin para la
exploracin del fondo del ojo. El paciente mira al infinito, y
el mdico lo aborda en un ngulo de 15 hacia fuera.
Ntese la cercana entre uno y otro.
Si desde esa posicin puede observar detalles vasculares en el rea pupilar, significa que el ojo es amtrope*.
Si al mover su propia cabeza hacia los lados, esos vasos se
mueven en la misma direccin que usted, el ojo es hipermtrope. Si lo hacen en direccin contraria, el ojo es
miope.
Segundo paso o exploracin del fondo del ojo

propiamente dicha
Muvase ahora unos 1 5 hacia fuera y vaya aproximndose al paciente lenta y gradualmente cuidando de no
perder el reflejo rojo-anaranjado pupilar. En la medida en
que se reduce el campo de observacin, ver desaparecer
del mismo las porciones ms alejadas de la pupila y
agrandarse el rea anaranjada. Acerqese tanto como le sea

posible a su paciente. El colocar una mano sobre el hombro o la cabeza del paciente le ayudar a acercarse sin hacer
colisin con l. Entre el cabezal del instrumento y la crnea
del sujeto no debe haber una distancia mayor de 2,5 centmetros. Si el paciente y el observador son emtropes, generalmente puede obtenerse una imagen clara del fundus
utilizando la misma lente que se emple en el primer paso
(lectura "0" o la adecuada a su distancia focal), (vase la
figura 7.3B).
En los primeros intentos, el principiante tendr tendencia a usar su propia acomodacin, y a evitar que el
disco de Rekoss "acomode por l". Mantenga ambos ojos
abiertos, y si an no pudiera distinguir detalles del fondo
del ojo, gire el disco en sentido horario o a la inversa hasta
oponer la lente adecuada que corrija el error de refraccin,
y le permita obtener una imagen clara del fondo. Como ya
se dijo, esto es cierto para la miopa y la hipermetropa. El
astigmatismo no puede ser corregido con el oftalmoscopio,
y cuando existe nos impedir segn su grado lograr un
enfoque ntido(como el que se requiere para ver en detalle
las fibras pticas).
Ahora debe estar apreciando los detalles del fondo
ocular. Si el paciente est mirando al frente y usted est
abordando el ojo a unos 1 5 hacia fuera, el disco ptico
debe estar en su lnea de observacin (vase la figura
7.3B).
los desprendimientos posteriores del vitreo. Cuando las

opacidades son fijas siguen los movimientos del ojo, y generalmente estn localizadas en la crnea o en el cristalino.
La localizacin de la profundidad de la opacidad
(de afuera hacia adentro: crnea, cristalino y vitreo), puede
determinarse atendiendo a su movimiento aparente en la
pupila iluminada, cuando el observador mueve su cabeza de
derecha a izquierda, y viceversa, y desde arriba hacia abajo,
y viceversa. El centro geomtrico de rotacin del ojo est
ubicado justamente por detrs de la superficie posterior del
cristalino, as que las opacidades anteriores (crnea y superficie anterior del cristalino) parecern moverse en direccin
opuesta, mientras que las posteriores (vitreas) parecern
hacerlo en la misma direccin, y las cercanas al centro de
rotacin no exhibirn movimiento alguno (cataratas subcapsulares posteriores), (vase la figura 7.4).
Fig. 7.4.
Pasos adicionales
En la estrategia habitual de la oftalmoscopia, el
segundo paso generalmente sigue al primero, pues siendo
los medios transparentes y claros, permiten enfocar el fondo
del ojo rpidamente con nitidez. Sin embargo, si el reflejo
rojo-anaranjado es heterogneo o, simplemente, no existe,
deben sospecharse alteraciones patolgicas en los medios
(crnea, humor acuoso, cristalino y humor vitreo). En este
caso, deben seguirse los pasos adicionales que luego se
explicarn.
Las opacidades de los medios interrumpen parte o la
totalidad de la luz reflejada desde el fondo del ojo, y por
ello se aprecian como cuerpos oscuros en contraste con un
fondo luminoso anaranjado.
No es poco usual que en la prctica se enfrente la

ausencia total (normalmente unilateral) del reflejo anaranjado, que en forma tcita indica que el fondo del ojo no
podr ser observado porque hay un obstculo total al paso
de la luz. Las causas ms frecuentes son las cataratas completas y maduras, las opacidades masivas del vitreo (severa
uvetis posterior, gran hemorragia vitrea o "hemoftalmos"), y
la oclusin pupilar.
Habiendo localizado la profundidad de la opacidad,
puede entonces analizarse en mayor extensin aplicando los
pasos adicionales.
Pueden ser mviles o flotantes, en cuyo caso se

mueven en distintas direcciones, y an continan en
movimiento cuando despus de un giro rpido el ojo
es detenido bruscamente. Generalmente se encuentran en el
cuerpo vitreo anormalmente fluido de los miopes, en las
uvetis posteriores (exudacin de clulas inflamatorias), o en
Estimacin de la situacin de opacidades en los medios

crnea (el, cristalino (c), cuerpo vitreo (v) y lesiones en
la retina. El ejemplo supone que el observador y el
paciente son emtropes.
Desde la posicin adoptada en el primer paso,

aproxmese lenta y gradualmente al sujeto hasta una
distancia de unos 1 5 centmetros, y coloque en el
disco la lente de +8 la de + 1 0 dioptras. Ahora
podr obtener un enfoque adecuado en el vitreo: las
opacidades sern apreciadas como manchas oscuras
en contraste con un fondo anaranjado, que
se
radiantes que parten desde el borde pupilar.

Si la opacificacin es difusa y acentuada, la
iluminacin lateral la destacar de color blanco grisceo, y la pupila se ver negra al intentar la oftalmoscopia de distancia.
mueven con mayor o menor rapidez de acuerdo con

su fluidez.
A continuacin, acerqese al ojo del paciente hasta
una distancia de 5 7 centmetros, y gire el disco
de Rekoss hasta interponer la lente de +1 6 la de
+ 20 dioptras. Desde all podr enfocar, en sucesin, la crnea, cmara anterior, iris y el cristalino.
Las opacidades corneales interfieren la visin

con diferente intensidad, segn se trate de
una nube, tenue y nebulosa que generalmente
pasa inadvertida a menos que se examine la
crnea con luz oblicua. La mcula es ms pronunciada, y aparece a la luz del da como una
mancha gris,- y el leucoma es muy denso y
blanco nacarado. Tambin interfieren la visin
del fondo ocular, el edema corneal y el queratocono. El primero llega a oscurecer los
detalles del iris y de la pupila. En este caso,
la crnea presenta un aspecto velado que
puede aclararse instilando una gota de glicerina en el saco conjuntival. El queratocono, o
deformidad cnica de la crnea, se aprecia
mejor al indicar al paciente que mire hacia
abajo, al tiempo que se observa la deformidad que induce al prpado inferior.
En el iris pueden interferir la visualizacin del

fondo las siguientes condiciones: a) La
rigidez pupilar, que generalmente es inducida
por el uso crnico de pilocarpina, y donde la
dilatacin es pequea o nula, b) La existencia de sinequias (adherencias) del iris a la
cara anterior del cristalino con dilatacin discrica de la pupila, c) La seclusin pupilar o
adherencia de todo el borde irdico a la cara
anterior del cristalino. A menudo se acompaa de oclusin pupilar, en la que el orificio
pupilar es reemplazado por un tejido cicatrizal.
Las opacidades del cristalino que ocurrirn

como fenmeno de senescencia o patolgico
(diabetes mellitus), interferirn en diverso
grado con la observacin de acuerdo con su
grado de evolucin (incipiente, intumescente
o inmadura, madura o hipermadura) y su
localizacin (central o nuclear, o perifrica).
Una catarata nuclear aparece como una mancha central oscura, mientras que una catarata
perifrica se observar como estras oscuras
CARACTERSTICAS GENERALES
DEL FONDO DEL OJO NORMAL
No es recomendable iniciar este aparte sin antes
haberse familiarizado con el uso del oftalmoscopio y la tcnica de la oftalmoscopia.
En orden sucesivo, y en forma muy esquemtica, se
analizarn aqu las cuatro reas a las que debe prestarse
atencin al evaluar el fondo del ojo: disco ptico, vasos
retianos, rea macular, y fondo de ojo en su conjunto.
Disco ptico
Con el paciente mirando al frente, al infinito, y abordndolo usted desde afuera, a un ngulo de unos 1 5, el
disco ptico es la estructura redondeada, claramente definida, que debe encontrarse frente a usted, en su campo de
observacin. Note que est en el mismo nivel de la retina
que lo circunda, y que es plana o ligeramente excavada. En
condiciones normales, nunca es procidente. Es por ello que
el trmino papila ptica con que suele designrsele, resulta
totalmente irreal e inadecuado, por lo cual se recomienda
llamarla por su nombre: disco ptico.
Lo que usted est inspeccionando ahora es la porcin ms perifrica del nervio ptico accesible a la observacin, llamada tambin "cabeza del nervio ptico". Resulta
de la conjugacin de, aproximadamente, un milln de fibras
pticas o axones originados en las clulas ganglionares de la
retina. En su salida hacia el cerebro, ellas se han fraguado
una abertura en el polo posterior del ojo que se designa
indistintamente como canal escleral o canal esclerocoroideo.
En ese "agujero" no existe retina ni coroides, y la esclertica en ese nivel ha sufrido una modificacin: se ha
adelgazado y presenta mltiples orificios por los cuales han
de escapar, ordenadamente, los haces de fibras pticas, y
que se designa como lmina cribosa o cribiforme (vanse las
figuras 7 . 5 y 7.9).
La nocin de normalidad del disco ptico se definir
despus de inspeccionar y analizar, en forma escrupulosa,
cada uno de sus elementos: forma, tamao, color, mrgenes
o contornos, excavacin fisiolgica, y sus variantes normales, anillos o crecientes, y fibras mielinizadas.
Forma
La forma del disco ptico es regular, redondeada o
ligeramente ovalada, con mayor dimetro vertical. Cuando
sea muy ovalado, debe sospecharse astigmatismo.
de terminar su vida til, as como al emplear bombillos

nuevos o muy usados. El color del disco es uno de los elementos evaluados cuando se piensa que puede haber atrofia
ptica, aunque nunca debe ser el nico.
Mrgenes o contornos
El disco ptico tiene dos polos: superior e inferior,
y dos bordes: nasal y temporal. Observe cmo ambos
polos y el lado nasal no se aprecian tan definidos y ntidos
como el borde temporal. Nunca debe juzgarse anormalidad
sobre la base aislada de "borramiento de contornos", (vase
la figura 7.5).
Excavacin fisiolgica
Es una depresin cuneiforme de tamao variable, a
veces inexistente, que habitualmente se encuentra en la
mitad temporal del disco. Note que a diferencia del disco
mismo, no tiene lmites precisos. Cuando es amplia, es posible ver en su fondo los agujeros de la lmina cribosa como
un jaspeado grisceo, (vase la figura 7.5).
Fig. 7.5.
Disco ptico y canal esclerocoroideo. El disco ptico es la

proyeccin anterior del canal escleral o esclerocoroideo.
Ntese la lmina cribosa (le) y la excavacin fisiolgica (ef).
Puede apreciarse cmo la retina y la coroides se detienen
en el borde del disco (r: retina; ep: epitelio pigmentario de
la retina; c: coroides; e: esclertica; t: temporal; n: nasal).
Tamao
El tamao anatmico real del disco ptico oscila
entre 1,5 y 1,7 milmetros,- pero el tamao oftalmoscpico aparente es de 2,5 centmetros. El dimetro que se
aprecia in vivo resulta de la magnificacin aportada por el
aparato diptrico del ojo, y particularmente del cristalino.
Si se compara su tamao examinando otro paciente a quien
se le haya extrado el cristalino, se aprecia la diferencia. Los
defectos de refraccin modifican su tamao aparente, el cual
es ms grande en los miopes y ms pequeo en los hipermtropes. El dimetro del disco es el "patrn de medida"
empleado en el fondo ocular para juzgar distancias y medir
lesiones.
Color
En general, el disco ptico es de color rosadoanaranjado, siendo la mitad nasal siempre ms coloreada
que la temporal. Ms plida en los miopes altos, ms rosada en los hipermtropes. Su color vara con la intensidad y
el brillo de la luz empleada durante la exploracin. Para
apreciar esa variacin, puede hacer la siguiente prueba: gire
el restato hasta disminuir la intensidad de la luz a un mnimo. Observe el color del disco: ms rosado. Ahora lleve
la luminosidad al mximo, y vea cmo parece palidecer.
Tenga siempre presente este hecho al evaluar el color del
disco con luz muy brillante o con pilas que estn a punto
Su tamao est genticamente determinado y debe

ser igual en ambos ojos. As que compare las excavaciones
de ambos ojos. Si hay una de mayor tamao, debe
sospecharse la existencia de glaucoma crnico simple en ese
ojo.
El tamao de la excavacin fisiolgica no debe ser
mayor que la mitad del dimetro del disco ptico. Es decir,
que la relacin disco/excavacin debe ser menor que 1:2.
Si esta relacin es mayor, de nuevo debe sospecharse glaucoma crnico. El glaucoma conduce a la prdida casi asintomtica e insidiosa de la visin hasta llegar a la ceguera
total. Es por ello que el mdico debe prevenir la ceguera
por esta causa, refiriendo al oftalmlogo a todos aquellos
pacientes que exhiban excavaciones que l considere anormales, pues corresponde al oftalmlogo la evaluacin en
profundidad y la decisin de lo que ms convenga al
paciente.
Anillos y crecientes
En ocasiones usted notar alrededor del disco ptico, un anillo completo de color blanco amarillento (anillo
escleral), o de pigmento negro u ocre (anillo pigmentario).
Cuando est incompleto, casi siempre se ubica en el borde
temporal, y en ese caso por su forma en creciente
lunar recibe la designacin de creciente o cono: escleral
o pigmentario.
Resultan de un "biselado histolgico" de las capas
del ojo, segn el cual van quedando al descubierto la esclertica (anillo o creciente escleral) al no "acompaarla" la
retina y la coroides hasta el borde del disco, o el epitelio

pigmentario de la retina, al no ser escoltado por el resto de
las capas de la retina. En general, carecen de significado
patolgico.
Fibras mielinizadas
Las fibras pticas descansan en la porcin ms superficial de la retina. Carecen de vaina de mielina que las
envuelva y, por tanto, son transparentes. Esta cualidad es
Sistema arterial
Observe ahora un sistema arteriolar terminal. La
obstruccin de todo l, o de una de sus ramas, acarrear
isquemia o infarto de la zona correspondiente a su territorio de irrigacin. Note que se ha empleado la palabra arteriola. Y es que desde un punto de vista pragmtico se
puede considerar todo el rbol retiniano como arteriolar,
porque la arteria central se transforma en arteriola inmediatamente despus de su primera bifurcacin.
indispensable y obligatoria para que la luz, al atravesarlas,

impresione los fotorreceptores ubicados en un nivel ms
profundo (conos y bastones, primera neurona de la va
ptica).
En el 0,4 por ciento de la poblacin normal, las
clulas encargadas de elaborar la mielina, los oligodendrocitos, y que usualmente no existen en la retina, se encuentran presentes en ella en forma ectpica. Esto origina fibras
opacas y visibles, presentes en forma de parches de color
blanco nacarado con su extremo distal desflecado y finamente estriado, que se extienden desde el borde del disco
unos 2 dimetros hacia la periferia. No se asocian a
patologa sistmica o intracraneal conocida, y no deben ser
confundidas en exudados blancos o edema de la papila.
Vasos retianos
Lo que ahora vern ustedes por oftalmoscopia, y

que designaremos como "vasos retianos", en realidad no lo
son. Cuando ellos son normales, su pared es translcida e
invisible, as que lo que se denomina "vaso" es, propiamente, la columna de sanpre que rellena su luz (vase )a
figura 7.9).
La arteria central de la retina (ACR) penetra en el
nervio ptico uno o dos centmetros por detrs del globo
ocular y emerge en el disco ptico. La vena central de la
retina (VCR), luego de haber recogido la sangre de
La arteria central de la retina es una rama de la arteria oftlmica, y sta a su vez es la primera rama
intracraneal importante de la arteria cartida interna. Eso
significa que la arteria central de la retina es un formidable
"monitor" de los acontecimientos hemodinmicos que ocurren, "ro abajo", en el territorio carotdeo primitivo o inter no (estenosis, obstruccin, embolias procedentes de las
placas de ateroma ulceradas, etc.).
La sangre transportada por la arteria central de la
retina aporta la nutricin a los dos tercios internos de la retina,- la capa de conos y bastones, ms externa, es nutrida
"desde abajo" por vasos dependientes de la circulacin
coroidea (coriocapilares), generalmente ocultos a la inspeccin por el epitelio pigmentario de la retina.
Hay tanta variacin en la disposicin de los vasos
sanguneos en el disco ptico, como hombres y mujeres
existen. Es inclusive diferente entre un ojo y otro de un
mismo sujeto. En forma muy simplista y esquemtica, puede
considerarse la existencia de una arteria central de la retina,
cuya bifurcacin origina dos arterioas pofares (se dirigen a
los polos del disco) o papilares: superior e inferior. Cada
una de ellas, a su vez, origina una arteriola temporal y nasal
(superior e inferior) que, en conjunto, van a nutrir los cuatro cuadrantes correspondientes de la retina. Las arterioas
temporales originarn las arterioas maculares destinadas a
esta rea.
retorno, abandona al ojo tambin por el disco, ocupando

siempre una posicin externa (o temporal) con respecto a
la arteria (vase la figura 7.9). As que cuando usted vea
una fotografa del disco ptico le bastar con buscar la
vena, en el punto en que desaparece dentro de la sustancia del nervio, para saber si el ojo es izquierdo o derecho
El sistema de la ACR es diferente del que irriga la
coroides, cuyas ramas provienen de las arterias ciliares cortas posteriores que penetran en el globo ocular, en la base
del nervio ptico. En general, pueden considerarse como
dos sistemas vasculares aislados desde el punto de vista
prctico.
Observe ahora que las arterioas poseen un color

anaranjado y un brillo central o axial que ocupa un tercio o
un cuarto del calibre del vaso, y que en gran parte
resulta de la reflexin de la luz en la columna sangunea convexa intraluminal. Vea cmo se van bifurcando y cmo se va
reduciendo su calibre cuando se les sigue desde el centro
hacia la periferia. Examnelas hasta donde "humanamente"
pueda recorrerlas, movindose usted alrededor de la pupila, o indicndole al paciente que mire hacia arriba, hacia
abajo, a la derecha o a la izquierda. Note igualmente cmo
su calibre es ms o menos igual entre dos bifurcaciones.
Aprecie su curso suavemente sinuoso y la ausencia de pulsaciones visibles.
Con alguna frecuencia (1 5 20 por ciento de las

personas normales), podr observarse una arteriola que se
origina la mayora de las veces en el borde temporal
del disco, y del cual aparece "guindada" como un "gancho
de ropa". Es una arteria ciliorretiniana. Como su nombre lo
indica, no es una rama del sistema de la arteria central de la
retina, sino del sistema ciliar. Muy de vez en cuando, y
siempre que sea de suficiente calibre y extensin, pueden
mantener cierto grado de visin al irrigar la mcula cuando
se ocluye la arteria central de la retina.
ser como 2:3 3:4. Esta relacin puede modificarse por

estrechamiento del calibre arteriolar, pero hay que estar
atentos, ya que la distensin de la vena produce en general un efecto similar, haciendo ms difcil el juicio
Sistema venoso
Las venas se distinguen fcilmente porque su calibre
es ms ancho que el de las arteriolas, y porque su color
(rojo vino), es ms oscuro, debido a la sangre no oxigenada que transportan. Acompaan a las arteriolas en su recorrido, y toman de ellas su nombre: venas centrales de la retina, papilares o polares, temporales, nasales y maculares. Al
llegar al centro del disco, la vena central de la retina se va
afinando en "punta de lpiz" antes de penetrarlo. Presenta
un brillo central poco llamativo, y en la prctica, sin importancia.
Fig. 7.6.
Relacin arteriolovenular y cruces arteriolovenulares.

Relacin arteriovenular 2:3 en una persona oven normal.
Localice ahora un segmento venoso en el borde o en
Aunque muy a menudo se oye decir, o se ve escri-
el centro del disco. Si hace alguna curvatura, mejor.

Obsrvelo atentamente por algunos segundos sin moverse.
Le ve alguna pulsacin? En 80 por ciento, aproximadamente, de las personas normales, puede apreciarse el llamado pulso venoso espontneo. Ms que un pulso, es un
colapso de la vena, rtmico con la sstole cardaca. Si no
estuviera presente, trate de provocarlo! Si puede observarlo, exagrelo! Coloque el dedo ndice o el pulgar de la
mano que no est agarrando el oftalmoscopio, sobre el prpado superior del ojo que est examinando. Aplique una
muy ligera presin sobre el globo y ... all est.
ta la expresin "arteriolas adelgazadas", se debe tener precaucin. La evaluacin de la relacin a-v requiere experiencia, juicio crtico y ausencia de prejuicios. Muchas veces, el
hecho de saber que la tensin arterial del paciente est elevada, hace ver arteriolas estrechas donde no existen,- as que
esta evaluacin debe hacerse con mucha calma.
Debe familiarizarse con este "pequeo gran" signo

semitico. Su presencia es, en general, indicio de que su
paciente no tiene una presin intracraneal significativamente
elevada. Su ausencia, por el contrario, puede no tener
importancia, desde que el 20 por ciento restante de la
poblacin normal no lo tiene presente. Este es el mayor
aporte del sistema venoso a la oftalmoscopia. Por ello, es
fundamental consignarlo en la historia del paciente.
Relacin arteriovenosa (ms propiamente,

arteriolovenosa)
El calibre de los vasos retianos (en general, o en
un rea dada de la retina), se juzga en la prctica por la llamada relacin arteriovenosa. Ella se fundamenta en que la
vena es un tercio ms gruesa que la arteriola que la acompaa. En otras palabras, una relacin arteriovenosa normal
Cruces arteriovenosos (ms propiamente,
arteriolovenosos)
Recorriendo las arteriolas desde el disco hacia la periferia, puede observarse que en algn momento se
cruzan con las venas. En el 70 por ciento, aproximadamente, de los cruces, la arteriola pasa por encima de la vena
(cruce arteriovenoso); en el 30 por ciento restante, el
cruce es invertido: la vena es la que pasa por encima de la
arteria (cruce venoarterial). Estos cruces se aprecian en
mayor nmero en la retina temporal, debido a la mayor
superficie de sta. Notar que no existen cruces arterioarteriales ni venovenosos (vase la figura 7.6).
En el nivel del cruce se da una situacin nica, que
posiblemente slo se reproduce entre las arteriolas eferente
y aferente del rion. Ambas, arteriola y vena, comparten
una "tnica adventicia comn" que los engloba, transformndolos en una verdadera "unidad histolgica" y hasta funcional. Los cambios (casi siempre degenerativos) que ocurran en la arteriola (arteriolosclerosis, hipertensin arterial),
indefectiblemente afectarn a la vena y al cruce en s.
El cruce arteriovenoso (cruce a-v) normal, se define
sombras, en el proceso evolutivo del ojo humano se hizo
en razn de la translucidez de la pared arteriolar, que per-
necesario que toda su nutricin le fuera aportada "desde
mitir ver a su travs la vena subyacente. Otros elementos
abajo", por la coroiocapilar de la coroides. Por ello, cuan-
que lo definen incluyen el ngulo agudo del cruce, la ausen-
do se produce una obstruccin total de la arteria central de
cia de desplazamiento de la vena en su trayecto (antes,
la retina se apreciar en la fvea, una mancha de color rojo
durante y despus del cruce), y el similar calibre del cabo
u ocre (mancha rojo cereza). Es la circulacin coroidea
distal y proximal al cruce de la vena.
transparentada y rodeada de palidez isqumica de la retina.
Debern evaluarse los cruces a una distancia de un

dimetro y medio de disco por fuera del disco, donde el
Nomenclatura Anatmica
rbol retiniano ya es arteriolar. Sin embargo, a veces el

cruce est prximo al disco, pero es tan anormal y se asocia a otros cruces patolgicos en la retina, que no debe
dudarse en darle valor.
rea macular
El rea macular est situada a unos 2 dimetros de
disco del borde temporal del disco y 1 dimetro por debajo del mismo. Es horizontalmente ovalada y no tiene lmites
precisos. Para llegar a ella, de acuerdo con su prctica y de
que el paciente est o no dilatado, puede indicrsele a ste
que mire directamente a la luz, o seguir el trayecto de los
vasos temporales, cuyas ramas maculares le conducirn al
rea en cuestin. Examine esta zona al final, cuando ya el
paciente est acostumbrado al brillo de la luz y sea ms
cooperativo. De no ser as, reduzca la intensidad de la luz,
especialmente en los pacientes con gran sensibilidad a ella.
Ocupando el centro del rea macular, se encuentra
la fvea central de la retina, que es una depresin
Nomenclatura Clnica
Fig. 7.7.
rea central de la retina con su nomenclatura anatmica

y clnica.
infundibular ms pigmentada que el resto de la retina, y que

corresponde, aproximadamente, al eje visual del ojo.
Recuerde que la pigmentacin normal es tenue y finamente
Fondo del ojo en su conjunto
homognea. Est limitada por un borde o limbo, cuyas
El aspecto y la coloracin del fondo del ojo vara de
paredes inclinadas o clivus terminan en su fondo o fundus
acuerdo con diversos factores: a) Densidad pigmentaria
foveae. La reflexin de la luz en el limbo origina un reflejo
general del individuo (rosado plido en los rubios, rojo
circular u oval que ayuda a definir sus lmites, y que es ms
oscuro en los ms pigmentados, chocolate en los negros),-
vivo en personas jvenes. Cuando el observador se mueve,
b) Cantidad de sangre contenida en los vasos retinianos y
este reflejo lo acompaa en la misma direccin. Es el refle-
coroideos (plido en el anmico, rojo oscuro en el polici-
jo macular, marginal, o circunmacular. En el fondo del fun-
tmico); c) Brillo de la luz de observacin (ms plido con
dus foveae se encuentra otra pequea depresin o fovola
intensa luz halgena, ms rojo con oftalmoscopios de bom-
minuta. La reflexin de la luz en ella origina un segundo
billos al vaco).
reflejo. Es el reflejo foveal o foveolar que se desplaza en

sentido inverso al movimiento de la luz. Si hay una acumu-
Los rayos de luz blanca, de larga longitud de onda
lacin de lquido anormal en esa zona, se producir una
y gran poder de penetracin, se abrirn paso en la retina
inversin en el comportamiento de esos reflejos (vase la
transparente hasta donde la densidad del pigmento, de la
figura 7.7).
retina misma o de la coroides, los haga reflejarse.

Dependiendo del nivel en el que se verifique esta reflexin,
La fvea central de la retina est exenta de vasos

sanguneos. Para mantener una visin central ntida y libre de
se originarn tres tipos fundamentales de fondo (vase la

figura 7.8).
Es de hacer notar que los tipos de fondo retiniano y

coroideo pueden estar presentes en un mismo sujeto en
diversas reas.
Cuando se inspecciona el fondo del ojo en su conjunto en personas adolescentes, e inclusive en adultos
jvenes, llamarn mucho la atencin los reflejos de superficie. Son reflejos muy brillantes sobre la retina que recuerdan a los que se producen en un papel celofn. Aparecen,
desaparecen y se desplazan al paso de la luz, en forma de
parches redondeados, ovalados o de forma irregular, especialmente en la retina temporal y donde los vasos retianos
estn en posiciones superficiales. Se originan por la reflexin de la luz en la membrana limitante interna, esa delgada lmina que separa la retina del humor vitreo. A veces,
por su particular desarrollo y brillo, interfieren con el
enfoque ntido de la capa de fibras pticas (vase la figura
7.9).
Fig. 7.8.
Variedades de fondo de ojo de acuerdo con la densidad

pigmentaria en las capas del ojo y con la resultante reflexin de la luz incidente. Fondo uniforme o retiniano, fondo
coroideo o tigroide, y fondo escleral o albintico.
Fondo de ojo "retiniano", uniforme u

homogneo
La densidad del epitelio pigmentario de la retina es

lo suficientemente grande como para permitir la total reflexin de la luz. Por ello, no se observar la coroides y el
fondo adquirir un aspecto uniforme cuyo color depender
del color de la tez del sujeto.
Fondo de ojo "coroideo", teselado o

tigroide
En esta situacin la densidad pigmentaria del epite-
Cambie ahora el diafragma de su oftalmoscopio por

el de luz anaeritra. La reflexin de esta luz de espectro
reducido, ocurrir en la superficie de la retina, siendo ideal
para el estudio de la capa de fibras pticas, pero tambin
permitindole evaluar mejor pequeas lesiones o sutiles
cambios vasculares (alteraciones del brillo axial, constricciones focales, envainamientos, hemorragias superficiales,
microaneurismas, etc.).
Durante aos, nadie prest mayor atencin a los
cambios que ocurran en la capa de fibras pticas, en parte
porque no existan los oftalmoscopios de luz brillante adecuados para su inspeccin; pero ms exactamente, porque
los mdicos nunca incluyeron su observacin y anlisis en
sus esquemas mentales de exploracin. Pero el que est
comenzando, s puede hacerlo.
lio retiniano es menor, permitiendo el paso de la luz y su

reflexin en los espacios intervasculares de la coroides rellenos de pigmento. Por tanto, los vasos coroideos sern
visibles como estras de color rojo claro, sin lmites muy precisos (que se anastomosan libremente), y separados por
Para obtener un buen enfoque de esta capa, deber

acercarse muy bien al ojo del paciente, y hacer giros cortos
y frecuentes del disco de Rekoss para mantener una visin
tan ntida como sea posible.
espacios pigmentados poligonales.
Fondo de ojo "escleral" o albintico
Se observa cuando el pigmento retiniano y coroideo

estn muy poco desarrollados o faltan por completo. En
este caso, no encontrando la luz ninguna estructura que la
detenga en su paso, va a reflejarse en la esclertica dando
al fondo, en su conjunto, un color rosado plido amarillento. Es el caso de las personas rubias y de los albinos. En
estos ltimos no hay pigmento, as que pueden observarse
claramente los vasos coroideos e, inclusive, los troncos de
las cuatro venas vorticosas.
Note ahora el aspecto finamente estriado que

exhibe, y cmo va disipndose cuando nos alejamos del
disco hacia la perfieria. Circunscribiendo, enfocando y
volviendo a enfocar la capa inmediatamente adyacente, y en
un rea no mayor de 2 dimetros alrededor del disco, aprecie su diferente grosor. Vea cmo en los polos es particularmente gruesa, llegando inclusive a oscurecer, y aun a
ocultar detalles vasculares. Desde all siga su recorrido arciforme hacia la retina temporal acompaando a los vasos.
Observe ahora las fibras nasales. Son menos aparentes,
pero aun as, podr identificar con algn esfuerzo cmo
DOCUMENTACIN GRFICA DE LOS

HALLAZGOS OFTALMOSCPICOS
Existen varias razones por las cuales debe hacerse un
esquema de los hallazgos recogidos al examinar el fondo del
ojo.
En primer lugar, porque as se aprende a sistematizar
Fig. 7.9.
Retinigrafa con luz aneritra del fondo del ojo izquierdo

normal. La luz de espectro limitado por exenta de rayos
rojos, es reflejada superficialmente en la capa de fibras
pticas de la retina. La conjuncin de un milln de axones
en el disco ptico, formarn el nervio ptico. Ntese la
hermosa prominencia y grosor en los polos superior e
inferior adonde arriban las fibras procedentes de la retina
temporal. Siga su trayecto arciforme caracterstico hacia
la retina temporal ms all de la mcula (al extremo
derecho de la foto). Comprese su aspecto con las fibras
que llegan al disco por sus bordes temporales y nasal.
Ellas son ms delgadas, menos aparntes, ms rectilneas
y traen informacin visual de las clulas ganglionares
ubicadas en la retina nasal. A pesar de se translucentes,
el normal grosor de la capa de fibras pticas oscurece los
pequeos detalles de los vasos que discurren encastrados en su seno; esto nos proporciona una pista indirecta
para deducir su normal espesor. Las venas se distinguen
por ser ms oscuras y ms gruesas; por el contrario, las
arteriolas son ms delgadas y claras mostrando un
destacado reflejo luminoso axial que las acompaa en
todo su trayecto. La mcula no tiene reflejos definidos y es
ms pigmentada y oscura que la retina que la rodea.
la exploracin y a "mirar viendo", es decir, con prctica y

experiencia se puede ir apreciando detalles, muchas veces
diagnsticos, que al comienzo pasaban totalmente
desapercibidos. Si hay que hacer un esquema de los hallazgos dibujando el fondo, es muy probable que el mdico
deba acudir a mirarlo una y otra vez, para definir detalles
que no analiz anteriormente o que evalu de forma deficiente. Es obvio inferir que la observancia de esta "sugerencia" afinar su sentido de observacin y lo har ms productivo.
En segundo lugar, porque a falta de una retinofotografa, esos esquemas sern el documento de la retina del
paciente que el mdico conservar para el futuro, ayudndole a l o a otros a ver la evolucin de lesiones: progresin o regresin, estado actual de la enfermedad, efecto del
tratamiento, etc.
Consideramos ahora la figura 7.10. Ante todo
debe saberse que existe un meridiano vertical, anatmico y
funcional (a-a), que pasando por la fvea central de la
retina divide a sta en dos mitades: nasal y temporal.
abordan al disco despus de un trayecto rectilneo. En fin,

las fibras constituyentes del haz papilomacular, que son muy
delgadas, alcanzan al disco por su borde temporal. A pesar
de su elevado nmero, su pequeo calibre le traer muchas
dificultades para identificarlo. Enfoque y vuelva a enfocar,
una y otra vez. No es fcil... pero insista, una y otra vez.
Hoy da, cuando se quiere juzgar la atrofia del
nervio ptico, se mira ms el aspecto y el grosor de la capa
de fibras pticas, que el disco en s. Habiendo visto
muchas retinas normales, y hacindose de la suficiente prctica, el mdico podr juzgar su grosor, apreciar la prdida
localizada o difusa de haces de axones, e igualmente identificar los cambios que se hayan producido en ella por disminucin de la velocidad del flujo axoplsmico, como es el
caso del edema incipiente de la papila, de cualquier origen.
Rg. 7.10.
Documentacin grfica de los hallazgos oftalmoscpicos.

(CSE: Cuadrante superoexterno; CSI: Cuadrante superointerno; CI: Cuadrante inferoexterno; CU: Cuadrante inferointerno; DD: Dimetro de discol.
Los axones provenientes de las clulas ganglionares

de la retina nasal son objeto de una decusacin en el quiasma ptico para terminar en el lbulo occipital contralateral.
Aquellos originados en la retina temporal, sern haces
directos, es decir, que pasarn directamente al lbulo
occipital ipsilateral sin ser objeto de decusacin. Ahora se
entiende cmo la fvea es el punto central de la retina,
pero cuan a menudo el principiante encuentra difcil orientarse en relacin con ella. La razn es que su falta de lmites
precisos hace que se le pierda fcilmente de vista.
Hecha esta salvedad, y teniendo presente que el
disco ptico no es el punto de referencia para la divisin
anatmica y funcional de las dos hemirretinas, sin embargo,
aqu se utilizar como centro anatmico para elaborar nuestro esquema.
Volviendo a la figura 7.10, observe dos meridianos
que pasan por el centro del disco: uno, vertical (b-b) y
otro horizontal (c-c'). Vea que gracias a los mismos, la retina qued dividida en cuatro cuadrantes: 2 temporales
(superior e inferior, superoexterno o inferoexterno), y 2
nasales (superior e inferior, superointerno e inferoexterno).
Aprecie la ubicacin de la mcula en el cuadrante temporal inferior. Hay, entonces, uno o ms cuadrantes para dibujar y registrar la o las lesiones que se observen.
Ahora bien, para medir las dimensiones de una
lesin determinada, se emplear el ya conocido dimetro de
disco (en la prctica, 1 DD= 1,5 mm). Observe que en la
Fig. 7.11.
figura se dibuj una lesin de 1 DD X 1/2DD descansando en el cuadrante inferoexterno de la retina, a 2DD del
borde temporal del disco, y en el trayecto de la arteria temporal inferior. Vase, pues, cmo se ha echado mano de la
relacin de la lesin con estructuras vasculares de cercana,
lo cual define an mejor la localizacin para comparaciones
futuras.
Si la lesin est elevada o deprimida en relacin con
el plano de la retina, ser menester medirla. Partiendo del
conocimiento de que tres (3) dioptras (positivas o negativas) equivalen a un (1) milmetro, y valindonos d l a
figura 7.11, puede aprenderse la tcnica de medicin.
Enfoque la retina inmediatamente adyacente, en nuestro
caso, al disco ptico. Aprecie el poder diptrico de la
lente empleada para el enfoque. En el ejemplo, enfoque el
fondo de la excavacin o la cspide de la elevacin.
Registre nuevamente el poder de la lente utilizada. Vea cul
es la diferencia y exprsela en milmetros, o si lo desea
en dioptras: una excavacin de 3D de profundidad o un
edema de papila de +3D 1 mm de elevacin.
Cualquier mtodo para llevar a un grfico la observacin realizada, ser bueno. Puede comenzarse dibujando
un crculo grande (equivalente a toda la retina). Luego, se
divide en cuatro cuadrantes trazando sus dos meridianos y
se dibuja un pequeo crculo en el punto de biseccin
(disco ptico). Ahora, se observa y se dibuja; se observa
y se dibuja, se retoca y as sucesivamente.
Procedimiento para medir la profundidad o las elevaciones en el fondo del ojo.
ALTERACIONES PATOLGICAS
DEL FONDO OCULAR
En este aparte, y con la ayuda de cuadros sinpticos, se describirn algunas de las ms frecuentes condiciones
patolgicas que pueden observarse en el fondo ocular.
Antepongamos el hecho de que la retina es una
estructura con limitadas posibilidades de respuesta ante las
variadas agresiones de las que es objeto, de tal modo que
cualquier lesin retiniana puede ser producida por diversas
causas, y muchas veces, a travs de mecanismos fisiopatolgicos diferentes. Una hipertensin arterial, una ditesis
hemorrgica, una enfermedad del colgeno, o una diabetes
mellitus entre otras son capaces de producir hemorragias o exudados en el fondo ocular, indiferenciables, tanto
a nivel del oftalmoscopio como a nivel histolgico, a pesar
de obedecer a enfermedades diferentes. Ser la forma como
se agrupen diferentes tipos de lesiones, su distribucin en
diferentes reas de la retina, y su evolucin temporal, lo que
llevar a la integracin de los diferentes cuadros oftalmoscpicos: retinopata diabtica, fundus, disproteinmico,
retinopata hipertensiva, fundus leucmico, obstruccin de
vena o de arteria central de la retina, etc.
Hemorragias en el fondo ocular

Las hemorragias que se aprecian en el fondo ocular,
la mayora de las veces tienen su origen en efracciones de
capilares venosos. Se originan ya directamente en la retina,
o ya en la coroides.
Como el cuerpo vitreo es avascular, la sangre en l
depositada proviene en general de sangrado en los vasos
retianos.
De acuerdo con la ubicacin histolgica del vaso
donde ocurra el sangrado, la hemorragia podr colectarse

en seis espacios potenciales localizados en diversos niveles
de profundidad. Desde dentro hacia fuera, se reconocern
los siguientes:
1.
Espacio vitreo
hemorragia vitrea
vasos del disco o retina.

Espacio prerretiniano
hemorragia
prevasos
del disco
rretiniana o subhialoidea
3.
4.
o retina.
Espacio intrarretiniano superficial (capa de fibras
pticas)
hemorragia lineal
malla capilar superficial retiniana.
Espacio intrarretiniano profundo (capas nuclear o
plexiforme externas)
hemorragia puntiforme o redondeada
malla capilar profunda retiniana.
5.
6.
Espacio subrretiniano
funda extensa
Espacio coroideo
profunda
hemorragia provasos
coroideos.
hemorragia oscura
vasos coroideos.
El comportamiento oftalmoscpico de la hemorragia en relacin con los vasos retianos que yacen superficialmente en la capa de fibras pticas, los ocultan?, no
los ocultan?, as como tambin su forma, tamao y color, le
permitirn situarla en profundidad. En el Cuadro 7.1. se
ofrecen los lineamientos generales para el reconocimiento de
las hemorragias.
Debe recordarse que las hemorragias son lesiones
nespecficas, y que la historia clnica, y la presencia de otras
lesiones acompaantes en el fondo, orientarn en el diagnstico.
De manera general, podrn ubicarse en cuatro
grandes categoras diagnsticas: sistmicas (hipertensin
arterial, diabetes mellitus, hemopatas), neurolgicas
(hemorragias subaracnoideas, papiledema o neuritis ptica
con hemorragias acompaantes, etc.), degenerativas e
inflamatorias. Estas dos ltimas categoras obedecen a enfermedades propias del ojo, y no van asociadas a enfermedades sistmicas.
Lesiones de color blanco en el fondo ocular

Cuando se examinan pacientes con enfermedad
sistmica, las lesiones blancas que ms comnmente se
observan en el fondo ocular son los llamados exudados
(duros o blandos). Una gua para diferenciar estas condiciones se ofrece en el Cuadro 7.2.
Su importancia como marcadores de una grave
condicin general que est afectando arteriolas precapilares
o capilares, y que potencialmente podra colocar al
paciente en peligro de muerte, debe ser tenida muy en
cuenta. Sin embargo, interesa tambin que el mdico se
entere de que existen otras lesiones que por su color y
aspecto pueden simularlos, y aunque carentes de seria significacin, pueden inducirlo a confusin si no las guarda en
mente. Brevemente se analizarn algunas de ellas:
Drusen de retina.
Con enorme frecuencia se confunden con exudados

duros. Son pequeos nodulos hialinos acumulados en la
membrana de Bruch de la coroides, resultantes de cambios
degenerativos en el epitelio pigmentario de la retina, que
acompaan el proceso de la senescencia. Se observan como
diminutas (a veces de mayor tamao) manchas blanquecinas
o amarillentas (en ocasiones rodeadas por un tenue halo
Cuadro 7.1.
de
Sinopsis para la diferenciacin de las hemorragias visibles en el fondo del ojo.
color gris), profundas, distribuidas rregularmente en toda la

retina (aunque en ciertos casos dispuestas en el rea central). A diferencia de los exudados duros, de peor significacin sistmica, nunca forman patrones (crculos, abanicos,
estrellas, casquillos, etc.).
Fibras mielinizadas u opacas.

El principiante o el observador ligero pueden confundirlas con exudados blandos. Su ubicacin, patrn finamente estriado, y el hecho de que no se comportan como
"lesiones ocupantes de espacio", permiten rpidamente
hacer la diferenciacin.
pre esta "lesin" blanca est redondeada por un borde de

pigmento melnico o de acmulos de pigmento, y hasta
pueden identificarse vasos coroideos en su interior, lo que
ayuda a hacer el diagnstico diferencial.
Vasos ocluidos o hialinizados.

Se pueden diferenciar fcilmente por su aspecto lineal, por su conexin con el trayecto de un vaso retiniano,
y por la identificacin de una zona de atrofia retiniana relacionada con un antiguo infarto en la zona de distribucin
del mismo.
Fibroproliferacin (retinitis proliferante)

Como parte del proceso evolutivo de ciertas
retinopatas (diabtica, falciforme, etc.), membranas de
tejido conectivo-glial denso, ms amarillentas que blancas,
se forman en la superficie ms interna de la retina, acompandose casi siempre de vasos neoformados muy tortuosos que pueden proyectarse anteriormente hacia el vitreo.
Coriorretinitis.
En su forma aguda, su color blanco simula un exudado blando, aunque a diferencia de ste, generalmente el
vitreo suprayacente se enturbia por participacin del mismo
en el proceso inflamatorio vecino. En la etapa cicatrizal, al
destruirse la retina y la coroides, queda expuesta la esclertica de color blanco (a veces luce amarillenta). Casi siem-
Edema del disco ptico y condiciones que elevan
y/o borran el disco y lo simulan

Es necesario hacer una distincin entre los trminos
"papiledema" y "edema del disco (o papila)".
Papiledema
es sinnimo de hipertensin endocraneal, y por ello este
trmino debe reservarse slo para designar la hinchazn
bilateral de la porcin distal o "cabeza" del nervio ptico,
surgida por esa causa. Edema de papila (o del disco) se
refiere a todos los otros tipos de edemas unilaterales o bilaterales que obedezcan a una causa diferente a la hipertensin intracraneal (inflamatoria: neuritis ptica,- vascular:
hipertensin arterial maligna, neuropata ptica isqumica
anterior) (vase el cuadro 7 . 3 ) .
La posibilidad de poder diagnosticar un papiledema,
ominoso signo clnico acertadamente llamado "el signo de
comunicacin con las cisternas de la base del crneo.

Cualquier elevacin de la presin intracraneal se transmitir
al espacio periptico. Se comprende que la permeabilidad
de dicho espacio es condicin sine qua non para que la
presin intracraneal se transmita hasta l y lo distienda. Esta
presin, a su vez, es reflejada en la porcin postlaminar del
disco ptico, conduciendo a una disminucin de la velocidad del flujo axoplsmico (componente lento del flujo
anterogrado) y a la distensin de las fibras (constipacin
axoplsmica) que ms tarde se expresar en cambios del
ndice de refraccin de la capa de fibras pticas y en opacidad peripapilar de las mismas. La compresin secundaria
del capilar venoso por las fibras distendidas, determinar un
aumento de la presin hidrosttica intravenosa, la prdida
de su latido, su distensin y congestin, y el aumento de
su tortuosidad, as como una alteracin de la relacin arteriovenosa. Igualmente promover el escape de fluidos hacia
el espacio intersticial, causando el "rodete edematoso"
Otros tipos de edema papilar tienen su causa en la
disminucin de la velocidad del flujo axoplsmico, aunque
a travs de diferentes mecanismos fisiopatolgicos (inflamatorios: neuritis ptica; vasculticos: hipertensin arterial,
neuropata ptica isqumica anterior por arteritis de clulas
gigantes,- vasculares: neuropata isqumica anterior noartertica,- mecnicos: compresin orbitaria del nervio ptico,- hipotona, etc.).
Cuando se sospecha la existencia de un edema del
Cuadro 7.2. Elementos diferenciales entre un exudado "blando"

y uno "duro".
los signos semiticos", justifica de por s, la invencin del

oftalmoscopio. Esto quiere decir, que siendo el papiledema
el signo objetivo de una grave enfermedad fcilmente
reconocible por oftalmoscopia, se hace obligante que su
diagnstico est sentado sobre bases muy firmes, descartando la posibilidad de condiciones que lo simulen (vase
el cuadro 7.3).
El nervio ptico est cubierto por una prolongacin
extracraneal de las meninges (duramadre, piamadre y aracnoides). Rodendolo en todo su contorno, se encuentra el
espacio subaracnoideo periptico que termina en "fondo de
saco" muy cerca del globo ocular, y que est en franca
disco, mientras se observa cuidadosamente, deben recordarse y evaluarse los siguientes parmetros: 1) Aspecto
"desenfocado" o "borroso" de la capa de fibras pticas peripapilar, que es una traduccin oftalmoscpica de la disminucin de la velocidad del flujo axoplsmico. 2) Existencia
o no de pulso venoso "espontneo", ya que su presencia es
incompatible con el diagnstico de hipertensin
endocraneana. 3) Desvanecimiento de los contornos del
disco (bordes y polos). Recurdese que ste es un signo
inespecfico y no necesariamente anormal. 4) Elevacin de
los contornos del disco (rodete edematoso) que tambin
es un signo nespecfico y est presente en el pseudopapiledema. 5) Desplazamiento anterior o incurvacin de los
vasos sanguneos al remontar el rodete edematoso (signo no
especfico). 6) Engrasamiento y tortuosidad venosas (signo
no especfico). 7) Comportamiento de la excavacin fisiolgica (preservacin en el papiledema,- ausencia en el
pseudopapiledema). 8) Hiperemia del disco (desde leve
coloracin rojiza uniforme del disco, hasta dilatacin
telangecttica de sus vasos). Para esto debe usarse la luz
anaeritra. 9) Hemorragias en llama. Aunque pueden verse,
ocasionalmente, en pseudopapiledema, su presencia
Cuadro 7.3.
Diagnstico diferencial del desvanecimiento de las mrgenes del disco ptico.
(aunque se trate de una sola) hace ms probable el diagnstico de papiledema. 1 0) A veces se observarn exudados blandos en la superficie del disco (vase la figura
7.13).
Si el mdico no est seguro de la existencia de un
papiledema (papiledema de inicio, incipiente), dependiendo de la magnitud y aparatosidad de los sntomas de
hipertensin endocraneana que exhiba su paciente
(cefaleas, nuseas, vmitos, tinnitus, diplopa, trastornos de
la personalidad y la conciencia, etc.), debe hacer tan a
menudo como los sntomas se lo impongan evaluaciones
peridicas del fondo, revisando mentalmente los signos ya
mencionados, atendiendo a los cambios que pudieran ocurrir, y anotndolos detalladamente.
Es importante que el mdico guarde en su mente
Fig. 7.12. Patognesis del papiledema. (A) Normal. Se demuestra el

flujo axoplsmico antergrado en viaje centrfugo hacia el
cuerpo geniculado lateral. (B) El espacio subaracnoideo
(ESA) es distendido por la hipertensin. La presin se
transmite a la Regin Retrolaminar (RL), donde el flujo axoplsmico se lentifica. La distensin de los axones com prime las venas y promueve la salida de lquidos al espa cio intersticial. V: Vitreo; CFN: Capa de Fibras Nerviosas;
CG: clulas ganglionares; A: axn. FS: Fibras superficiales.
PL: Prelaminar. LC: Lmina cribosa. VCR: Vena central de
la retina.
estas tres reglas generales: 1) El edema unilateral del disco

est casi siempre asociado a enfermedad ocular local u
orbitaria y no intracraneal. 2) El edema bilateral debe ser
considerado consecuencia de hipertensin endocraneana
hasta tanto no se demuestre lo contrario. 3) El papiledema
no se acompaa de menoscabo de la funcin visual (al
menos en el inicio). Las neuritis pticas (edema unilateral)
afectan precozmente la conduccin axonal y muestran sntomas visuales. En su diferenciacin, por lo tanto, es indispensable evaluar la funcin del nervio ptico mediante e
examen de la agudeza visual, la visin de colores, la capacidad reactiva de la pupila y el estado del campo visual.
Fig. 7.13.
Estadios en la evolucin del papiledema. (A) Papiledema "incipiente" con signologa mnima. Aspecto "desenfocado" de la capa de fibras
pticas peripapilar, distensin venosa, discreta elevacin de los contornos, congestin y telangiectasias superficiales en el rodete edematoso, exacavacin claramente preservada. (B) Papiledema "confirmado" o en "perodo de estado". Aspecto de hongo o en "tapn de
champaa" procldente hacia el vitreo. Hemorragias en llama peripapilares y algunos exudados algodonosos. Si el oftalmoscopio slo
sirviera para diagnosticar este ominoso signo oftalmoscpico de hipertensin intracraneal, su invencin estara plenamente justificada!.
Algunas condiciones congnitas (a veces familiares)

o adquiridas pueden simular un papiledema. Es necesario
aprender a reconocerlas para evitarle al paciente sufrimientos y dolores innecesarios. El cuadro 7.3. permite establecer las diferencias entre diversas condiciones que producen
desvanecimiento de las mrgenes del disco.
Los drusen del disco ptico (sin vegetaciones, cuerpos, o depsitos hialinos) que no estn relacionados en
forma alguna con los drusen de retina, producen un disco
elevado y de contornos imprecisos y, por tanto, simulan un
papiledema, pero sin hemorragias o exudados. Cuando son
superficiales, pueden ser reconocidos por su capacidad de
reflexin, su aspecto lobulado o policclico (huevos de
rana, aspecto de mrula) y arrionado del disco. Es frecuente reconocer en ellos la asociacin con anomalas vasculares (predominio de cruces venoarteriales, trifurcaciones,
arterias ciliorretinianas y venas opticociliares). La capa de
fibras pticas que los rodean no luce opaca, y los vasos
centrales parten del centro de un disco en el que la
excavacin fisiolgica es muy pequea o no existe. Aunque
en ocasiones pueden producir sntomas visuales, en general
carecen de significacin patolgica.
Las neuritis pticas obedecen, comnmente, a una
causa de desmielinizacin, que est restringida al nervio
ptico. Las formas "especficas" (les, tuberculosis, micosis,
etc.) son raras. Hoy en da no se plantea en ellas un "foco
infeccioso" a distancia. Muy ocasionalmente las sinusitis

etmoidales, por su cercana al trayecto del nervio ptico
dentro del foramen ptico, pueden producir neuritis infecciosas por contigidad. Pero sta es una rara contingencia.
En su forma intraocular (papilitis) se observar un
edema papilar unilateral con afectacin precoz de la funcin
visual (disminucin de la agudeza visual y de la visin
cromtica, defecto pupilar aferente y escotoma central), as
como presencia de clulas en el vitreo posterior (por participacin concomitante del vitreo en el proceso inflamatorio). A veces pueden reconocerse exudados duros en la
regin interpapilomacular (neurorretinitis). En su forma
retrobular no se aprecian cambios obvios en el fondo ocular, pero la funcin del nervio ptico est igualmente afectada (condicin en la cual ni el mdico ni el paciente ven
nada).
La neuropata ptica isqumica anterior (papilopata
isqumica) es la equivalente a un infarto de la porcin laminar y postlaminar del disco ptico, producida por la
oclusin de una o varias arterias ciliares cortas posteriores.
Se caracteriza por un edema plido, segmentado o difuso,
con afectacin casi siempre definitiva de la funcin
visual (disminucin precoz de la agudeza visual y defecto
altitudinal del campo visual). Su forma idioptica (noartertica) a menudo se presenta en hipertensos y en diabticos, aunque no reconoce una causa definitiva. Su forma
artertica acompaa a la arteritis temporal (arteritis de

Horton o de clulas gigantes). La palidez del disco se debe
al depsito de material axoplsmico en la regin prelaminar,
llevado por el flujo antergrado u ortgrado. No es raro
que ocurra en ambos ojos, casi siempre en oportunidades
diferentes. Como el disco se dirige rpidamente a la atrofia
ptica, no es poco frecuente ver atrofia en un ojo y edema
de papila con mala visin en el ojo contralateral (pseudosndrome de Foster-Kennedy).
CAMBIOS ARTERIOLARES
En este tema, interesan fundamentalmente aquellos
cambios inducidos por la arteriolosclerosis, que acompaa
muchas veces a la hipertensin arterial crnica, a la diabetes
mellitus de larga evolucin y al fenmeno de la senescencia.
El depsito de lpidos en la pared del vaso, inducir cam bios en su ndice ptico y en su visibilidad. En la progresin del proceso y en forma secuencial se apreciar: aumento de la amplitud y el brillo del reflejo axial, arteriolas en
"hilo de cobre" (denominadas as por su color similar a un
alambre de cobre pulimentado), y arteriolas en "alambre de
plata" (llamadas as por su color blanco similar al de un
alambre de plata). En el caso de la hipertensin arterial,
estos cambios constituyen verdaderos "marcadores" objetivos de la larga evolucin de un proceso con cifras diastlicas elevadas.
Como consecuencia del proceso arteriolosclertico,
los cruces arteriovenosos tambin experimentarn cambios
en secuencia: cuanto mayor sea el cambio, mayor ser la
alteracin histolgica, y mayor el tiempo de actuacin de la
noxa. En el llamado cruce de grado 1, la vena es invisible
y no se transparenta a travs de la arteriola a nivel del cruce
(ocultamiento). En el cruce de grado 2, la vena se agudiza
y estrecha a nivel del cruce, donde ya existe ocultamiento
(ahusamiento). El cruce de grado 3 se caracteriza por el
Cuadro 7.4.
cambio de direccin de la vena en el nivel del cruce:

desplazamiento anterior hacia el vitreo en los cruces
venoarteriales (cruce en puente japons), y lateral, en los
cruces venosos. En este nivel la vena luce deprimida por la
arteriola, y los cabos distal y proximal de la vena son de
similar calibre (desviacin con depresin). Por ltimo, el
cruce de grado 4 se reconoce porque la vena "desaparece"
en el nivel del cruce por un corto trecho, sufre desviacin
en su trayecto, y el cabo distal luce de un calibre mayor que
el extremo proximal al disco (compresin). Los cruces
pueden existir en diversos grados de desarrollo en un fondo
dado y tambin son funcin del tiempo de duracin de la
hipertensin. En sus grados ms desarrollados, se asocian a
hipertrofia ventricular izquierda y a diversos estados de arteriosclerosis sistmica (coronaria y vertebrobasilar).
PARTCULAS INTRALUMINALES
ARTERIOLARES
Las arteriolas retinianas pueden servir de asiento a
mbolos de diversa constitucin y procedencia. Los mbolos ateromatosos: colesternicos (placas de HollenhorstWitmer) y fibrinoplaquetarios, y los mbolos calcicos son,
en la prctica, los ms observados. El cuadro 7.4 suministra una gua para su reconocimiento y diferenciacin.
OTROS CAMBIOS
Los microaneurismas retianos son pequeas dilataciones o excrecencias en el capilar que se encuentran ms a
menudo ubicados en el lado venoso del lecho. Son estructuras bien limitadas, y si se las enfoca en detalle, puede
reconocerse en ellos un pequeo brillo en su superficie convexa. De preferencia se les observa en el polo posterior de
la retina en numerosas condiciones: diabetes mellitus,
obstruccin de la vena central de la retina, hipertensin
arterial acelerada, anemia depranoctica, leucemia mieloide
crnica, etc.
Caractersticas distintivas de los mbolos ms observados en los vasos retianos.
Los vasos de neoformacin (neovascularizacin),

como su nombre lo indica, no existan con anterioridad en
la retina. Se originan como un mecanismo de respuesta ante
la hipoxia tisular determinada por la isquemia crnica
responsable de la liberacin de un factor humoral difusible
que la pone en marcha. En forma de redes muy finas (reti
mirabilis), aparecen en el disco ptico y sobre la superficie
de la retina, a veces proyectndose hacia el vitreo, especialmente en diabticos antiguos. Tienen gran tendencia al
sangrado, debido a la delgadez de sus paredes y a su
extrema fragilidad.
Los vasos colaterales se forman por dilatacin de

vasos previamente existentes en la retina. Se comportan
como vas de suplencia de sangre hacia reas privadas de
irrigacin por obstruccin arteriolar, o como elementos que
facilitan el drenaje de un sector de la retina que es objeto
de una obstruccin venosa. A diferencia de los vasos de
neoformacin, los vasos colaterales no tienen tendencia a la
ruptura y ejercen usualmente un papel beneficioso.
RETINOPATA HIPERTENSIVA
La inspeccin del fondo del ojo sometido a dilatacin pupilar es el examen ms importante y ms sencillo
que debe y puede practicarse a todo hipertenso arterial. Es
an ms til que el registro aislado de la tensin arterial,
porque proporciona una amplia visin en las tres dimensiones del transcurso del proceso hipertensivo: 1) El pasado: Existe un pasado de hipertensin diastlica significativa? La presencia de dao arteriolar (arteriolosclerosis) es
expresin de la cronicidad del proceso, mientras que su
ausencia es indicativa de reciente adquisicin de la enfermedad o de presencia de cifras discretamente elevadas en
el pasado. 2) El presente: Cul es el estado actual de la
enfermedad hipertensiva, y en qu perodo evolutivo est?
Hay tres fases posibles: a) La fase estable: Presencia de
arteriosclerosis aislada, b) La fase acelerada: Presencia de
hemorragias, edema de la retina, exudados (blandos o
duros) y microaneurismas (asociados o no a grados variables
de arteriolosclerosis). c) La fase maligna: Adicin de
edema de la papila usualmente acompaado de hemorragias, edema de la retina, exudados (blandos o duros) y
microaneurismas, adems de la presencia o ausencia de arteriolosclerosis en diversos estadios de evolucin. 3) El
futuro: Posibilidad de ver la desaparicin de lesiones con el
tratamiento adecuado,- de establecer un pronstico en
pacientes no tratados, y de inferir el dao a otros rganos
que pueden ser blanco de la hipertensin (el rion, el
corazn, el cerebro).
La hipertensin arterial ejerce su efecto deletreo
sobre las arteriolas, la retina propiamente dicha, el nervio
ptico y la coroides. En las arteriolas puede haber: a)
Estrechamiento (constriccin) difuso: Cambio funcional

reversible, propio de la hipertensin "activa", de difcil diagnstico oftalmoscpico (Evite el prejuicio: Con qu
ligereza y con qu frecuencia lo ver usted inscrito en las
historias clnicas! Basta con que el observador sepa que el
paciente es un hipertenso, para que de inmediato emplee
el trmino "arteriolas adelgazadas"), b) Estrechamiento
(constriccin) localizado, el cual es muy fcil de observar y
reconocer en forma de pequeas "cinturas" en el trayecto
del vaso, y arteriolosclerosis (cambios orgnicos irreversibles
relacionados ms con la duracin de la hipertensin que con
su severidad). En la retina propiamente dicha puede haber
cambios de "aceleracin", reversibles con el tratamiento adecuado: hemorragias, edema de la retina, exudados (duros o
blandos) y microaneurismas. En el nervio ptico puede presentarse edema de la papila (elemento de malignidad!)
como expresin de isquemia axonal en el disco ptico, el
cual tambin es reversible con un tratamiento exitoso. En la
coroides puede haber cambios que, a menudo, son ignorados por el observador u oscurecidos por la patologa retiniana suprayacente: "manchas de Elsching" o infartos
coroideos por oclusin coriocapilar en fase maligna de la
hipertensin.
El cuadro 7.5 presenta un diagrama de flujo para la
evaluacin del fondo ocular del hipertenso.
RETINOPATA DIABTICA
En la retina del diabtico puede observarse una gran
variedad de cambios. Muchos de ellos pueden estar presentes en otras enfermedades, por lo que el mdico debe
saber que ninguno es pantognomnico de la misma. La
retinopata diabtica suele aparecer cuando la diabetes se
ha desarrollado en el individuo durante muchos aos.
Usualmente es bilateral, progresiva y simtrica, y puede ser
afectada positivamente por un buen control metablico.
Los primeros cambios suelen aparecer en el rea macular y
se extienden particularmente en el polo posterior. En sus
fases iniciales, aparecen las hemorragias puntiformes profundas y los microaneurismas, y posteriormente, aparecen los
exudados duros (retinopata diabtica de fondo o no proliferativa). En etapas ulteriores pueden aparecer exudados
blandos y pequeas anormalidades microvasculares en la
retina (retinopata preproliferativa). La fase "maligna" de la
retinopata est signada por la neovascularizacin-fibroproliferacin que marca el inicio de graves complicaciones que
podran concluir en la ceguera total: pueden aparecer sangrados (hemorragias prerretinianas o vitreas) aun en ausencia de hipertensin arterial, pero se aceleran en presencia de
ella. Por eso, su control adecuado mediante tratamiento
antihipertensivo, puede mejorar y hasta retrasar el curso
indefectiblemente evolutivo de la retinopata diabtica.
Cuadro 7.5.
Retinopatia Hipertensiva - Flujograma. (Muci-Mendoza, R. El fondo de ojo en la Hipertensin Arterial. Acta Cient. venez., 30:429,1979).
Fig. 7.14.
"Pasado y presente" de la Retinopata Hipertensiva. (A) Coexisten signos de cronicidad de la hipertensin: Arteriolas en hilo de cobre tortuosas y algunas "envainadas" (manguito perivascular) y signos de "aceleracin-malignidad": Hemorragias superficiales y profundas con
exudados algodonosos y duros muy finos. (B) Hipertensin "acelerada-maligna" en una mujer oven, exudado algodonoso nico e imagen de abanico macular formado por exudados duros.
Fig. 7.15.
Fig. 7.16.
(A) Retinopata diabtica "de fondo" o "no-proliferativa" mostrando exudados duros ("creos"), hemorragias profundas y microaneurismas.
(B) Retinopatas proliferativas: Neovascularizacin en el disco ptico, hemorragias prerretinianas y exudados duros.
Retinopatas hemorrgicas. (A) Obstruccin trombtica del tronco de la vena central de la retina (forma isqumica). La retina est
literalmente "baada" de hemorragias superficiaies y profundas y adems, existen numerosos exudados algodonosos. (B)
Prpura trombocitopnica trombtica. Hemorragia preretiniana con nivel lquido y extensin al vitreo. Escasas hemorragias
superficiales y exudados algodonosos.
Fig. 7.17.
"Marcadores" de enfermedad sistmica en el fondo ocular. (A) Placa de HollenhorstWitmer u hojuela de colesterol cristalino, muy refrctil y alojada en una bifurcacin arteriolar sin entorpecer el libre flujo de sangre. Su presencia es indicativa de grave arteriosclerosis generalizada y heraldo de una catstrofe vascular (infarto miocrdico, accidente cerebrovascular). (B) Exudado algodonoso nico en paciente con lupus eritematoso sistmico, indicativo de microinfarto retiniano debido a la accin deletrea de
complejos inmunolgicos circulantes sobre el endotelio vascular de arteriolas precapilares.
Fig. 7.18.
Desde el fondo del ojo, oteando a la distancia el silencio de los rganos. En (A) se observan estras angioides de la retina. Las lneas
oscuras resquebrajadas alrededor del disco ptico ocurren por ruptura de la lmina elstica de la membrana de Bruch de la coroides.
Son indicativas de "elastorrexis diseminada" y sugieren afectacin de otros tejidos que contengan fibras elsticas : piel, arterias de mediano calibre - calcificaciones vasculares, claudicacin intermitente, angina pctoris-, hipertensin arterial, sangrado digestivo.
Caractersticamente se las observa en el pseudoxantoma elstico y, con menos frecuencia, en el sndrome de Ehlers-Danlos, anemia falciforme, etc. En (B) se destacan los llamados "precursores de estras angioides" caracterizados por macrodrusen retianos (puntos blancos profundos) y aspecto en piel de "naranja de la retina".
Fig. 7.19.
Atrofia ptica o prdida del ms importante de los cinco sentidos. Atrofias post-neurticas. (A) Palidez de la mitad temporal del disco ptico con adelgazamiento de la capa de fibras pticas. (B) Atrofia ms acentuada con palidez universal del disco y presencia de un tenue
reflejo que acompaa loa vasos que emergen del borde temporal y se dirigen a la regin intermculo-papilar ("tiendas de campaa"!.
1. "Aporte de \a oftalmoscopta directa al diagnstico del sndrome febril prolongado
de origen desconocido". Rev. Oftalmol. Venez. 36:213-230,1978.
2. Ballantyne, AJ..:,Michaelson, I.C.: Text-book of the fundus of the eye. E. &
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Livingstone. London. Second Edition. 1970.
3. Carabdllo, N,- Guevara, M.E.: "El fondo del ojo en la hemorragia subaracnoidea".
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4. "Consecuencias prcticas del examen del fondo ocualr en el accidente
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agudo". Rev. Oftalmol. Venez. 38: 58-85,1980.
5. Consideraciones sobre el embolismo retiniano. Sus implicaciones en Medicina
Interna.
Imprentade la UniversidadCentral de Venezuela. Caracas, 1981. 219 p.
6. Chumbley, L.C.: Ophthalmology in internal medicine. W.B. Saunders.
Philadelphia.
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Oradell, New Jersey. 1982.
8. "El fondo del ojo en la muerte y su utilidad en el manejo del paro
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9. "El fondo del ojo en la hipertensin arterial. El punto de vista del internista".
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10. "El papiledema en la prctica neurolgica". Rev. Oftalmol. Venez.
38:290331,1980.
11. Guzman Blanco, M.: Agregacin globular intravenosa ocular. Sus relaciones
con las
enfermedades sstmicas. Publicaciones Laboratorios Sandoz de Venezuela.
1979. 46
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12. Havener, W.H.: Synopsis of ophthalmology. C.V Mosby. St. Louis. Fifth
Edition.
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1 3. Muci-Mendoza, R.: Embolismo ateromatoso. Comunicacin de tres casos. Arch.
Hosp.
Vargas, 17:13-30, 1975.
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34:176-194,- 290-308, 1976.
1 5. Lucani, M.A.: "La endocarditis infecciosa y su expresin ocular. Informe de las
lesiones
encontradas en ocho pacientes consecutivos". Rev. Oftalmol. Venez.
36:293313,1978.
16. Lucani, M.A.: "El ojo como espejo de las hiperlipoproteinemias comentarios
sobre la
lipemia retinalis (A propsito de dos observaciones)". Rev. Oftalmol. Venez.
36:430451,11978.
17. "Valor del estudio del fondo del ojo en la hipertensin arterial". Sociedad
Venezolana
de Oftalmologa. Caracas, 1 978 (Apartado de Correos del Este 501 50A).
Examen Fsico
Dra. Ana M. Bajo
y
de los Senos Paranasales
Examen de la Nariz
MTODOS E INSTRUMENTOS
DE EXPLORACIN
La exploracin clnica nasosinusal incluye el examen
de la pirmide nasal, las fosas nasales y los senos
paranasales.
Los mtodos clnicos empleados para el examen de
las estructuras anteriormente mencionadas son dos: la
inspeccin y la palpacin. La inspeccin puede hacerse
directamente para observar la pirmide nasal, las narinas, los
vestbulos nasales y el cornete nasal inferior, aunque tambin
puede llevarse a cabo a travs del rinoscopio o espculo
empleado para la exploracin nasal colocado en los corredores nasales para apreciar la mucosa que recubre las estructuras ntranasales, o a travs de un espejo colocado en la
nasofaringe para apreciar las coanas, la cola de los cornetes
nasales medio e inferior, el cavum y la porcin posterior del
tabique nasal.
La palpacin de la pirmide nasal y de las estructuras
que recubren los senos paranasales frontal y maxilar, proporciona una idea de la sensibilidad y de la consistencia de
esas zonas. La palpacin tambin se realiza en la nasofaringe, pero habitualmente est reservada al especialista.
El observador (estudiante o mdico) deber: tener

conocimientos bsicos de la anatoma y la funcin de las
estructuras que va a examinar, comprobar la integridad del
instrumental mdico que va a emplear, aplicar adecuadamente los mtodos y las tcnicas de exploracin, adoptar la
posicin adecuada durante el examen y adoptar una actitud
cnsona con el trabajo que va a realizar.
La persona observada deber permanecer tranquila,
colaborar y adoptar una posicin adecuada durante toda la
exploracin. La rinoscopia anterior y la rinoscopia posterior
solamente podrn llevarse a cabo en pacientes colaboradores.
El instrumental que se va a utilizar (espculo para la
exploracin nasal y espejo larngeo), deber estar esterilizado y en perfectas condiciones.
Las tcnicas usadas para la exploracin nasosinusa
combinan la inspeccin con la palpacin. El examen debe
comenzar por la exploracin de la pirmide nasal y continuar hasta la inspeccin y la palpacin de las estructuras
que recubren los senos paranasales.
a.
Entre los instrumentos indispensables para la exploracin de la nariz estn el espculo para el examen nasal y
el espejo larngeo.
El espculo para la exploracin nasal empleado para
llevar a cabo la rinoscopia anterior es un instrumento metlico, de forma triangular, que posee dos valvas, que se abren
y cierran al movilizar un tornillo que lleva anexo.
Incorporadas a dicho espculo hay una lupa y una fuente
luminosa que permiten ver mejor las estructuras intranasales.
Todo el conjunto va colocado sobre un soporte al que llamaremos aqu portarrinoscopio.
El espejo utilizado para rinoscopia posterior es un
espejo larngeo muy pequeo, de acero inoxidable. Los que
se utilizan con ms frecuencia son los nmeros 00 y 000.
TCNICAS DE EXPLORACIN
Para realizar el examen clnico nasosinusal es necesario cumplir con una serie de requisitos, tanto por parte del
observador y de la persona observada, como en lo referente al instrumental que se debe emplear.
Exploracin de la pirmide nasal.

Para el examen de la pirmide nasal, el observador y
el observado debern colocarse frente a frente y a una
misma altura. De esta manera, el mdico podr apreciar el
tamao, la forma, el color y el aspecto del apndice nasal.
Si el paciente no puede sentarse, el observador se

colocar en el lado derecho de la cama del enfermo y movilizar la cabeza del paciente a fin de apreciar los detalles
anteriores.
Despus el observador proceder a realizar la palpacin de la nariz, para apreciar la temperatura, la sensibilidad, la movilidad y la consistencia de la pirmide nasal.
b.
Exploracin de las fosas nasales.

Para examinar las fosas nasales y la base de la nariz,
el observador le pedir al paciente que incline la cabeza
hacia atrs. Luego, con su pulgar izquierdo levantar el
lbulo de la nariz del paciente y movilizar el ala de la nariz
del enfermo hacia arriba y hacia afuera, en la direccin del
odo correspondiente. De esta manera podr apreciar el
vestbulo nasal, la mucosa que recubre la porcin inferior
del tabique nasal, la mancha de Kisselbach y la cabeza del

cornete nasal inferior. Una vez efectuadas estas observaciones, permitir que la punta de la nariz regrese a su posicin inicial (vase la Figura 8.1).
c.
Rinoscopia anterior.
La rinoscopia anterior es una tcnica que permite la
visualizacin de la mucosa que recubre los corredores
nasales, mediante el uso del espculo para la exploracin
nasal. Para efectuarla, el mdico le pedir al paciente que
incline la cabeza hacia atrs. Con su mano derecha tomar
el portarrinoscopio y dirigir el espculo mencionado hacia
la fosa nasal que va explorar, de manera que la valva mvil
quede "mirando" hacia la aleta de la nariz. Con la ayuda de
su pulgar izquierdo, el observador levantar la punta de la
nariz del paciente en forma similar a la que adopt para
explorar las fosas nasales (vease la figura 8.2).
A continuacin introducir el rinoscopio en la fosa
nasal que va a explorar, de modo que est paralelo al dorso
de la nariz y siguiendo el eje del vestbulo. La penetracin
del espculo para la exploracin nasal debe hacerse con
mucha suavidad y evitando el dolor. Su hundimiento en la
fosa nasal deber ser suave y progresivo, hasta que entre en
contacto con el reborde de la ventana nasal.
y proceder a levantar el espculo mediante un movimiento

del ascenso del mango del portarrinoscopio.
Con los dedos ndice, medio y pulgar de la mano
derecha, har girar el tornillo del espculo hasta que la valva
mvil roce la aleta de la nariz. Con el espculo en esa posicin podr apreciar la cabeza del cornete nasal inferior y el
meato nasal inferior.
Para apreciar las estructuras de la bveda nasal, el
observador deber bajar ms el mango del portarrinoscopio.
De esta manera podr ver el cornete nasal medio, la parte
superior del tabique nasal y la hendidura olfativa.
d.
Rinoscopia posterior.
La rinoscopia posterior tiene como finalidad realizar
la inspeccin de la nasofaringe, las coanas, la cola de los
cornetes nasales inferior y el medio, y la porcin posterior
del tabique nasal. Es un procedimiento dejado en las manos
del especialista, pero que puede ser realizado por el mdico general, siempre que ste tenga una preparacin previa.
Para realizar la rinoscopia posterior se debe usar un
espejo larngeo nmero 00 nmero 000 y un depresor
lingual. El uso de una fuente luminosa adecuada es muy
importante.
Luego, el mdico retirar el dedo pulgar izquierdo

de la punta de la nariz del paciente, para que su mano
izquierda quede libre. Manteniendo el rinosecopio en esa
posicin, tomar el portarrnoscopio con la mano izquierda
El espejo larngeo se puede usar solo o acoplado a

un bombillo. Si se utiliza slo, el mdico necesitar una
fuente luminosa situada en el exterior. Si lo hace de la otra,
Fig. 8.1.
Fig. 8.2.
Exploracin de las fosas nasales.

M: Cornete nasal medio.
I: Cornete nasal inferior.
Rinoscopia anterior.
la luz proporcionada por el bombillo deber ser suficiente

(vase figura 8.3). Antes de introducir el espejo larngeo
en la cavidad oral del paciente es necesario calentar su
superficie reflexiva, fin de que no se empae, y ello puede
lograrse con la llama de un fsforo. El depresor lingual
deber ser preferiblemente de madera y desechable. Su
finalidad es deprimir el dorso de la lengua. Al colocarlo
sobre la lengua se debe tener cuidado de no sobrepasar la
unin de los dos tercios anteriores con el tercio posterior
del rgano, ya que si se introduce ms all, en algunos
pacientes se puede estimular el reflejo nauseoso.
izquierda, hacia arriba y hacia delante. La imagen rinoscpica obtenida ser derecha y virtual,- en ella la parte superior
corresponde a la proyeccin del cavum, y la inferior, al
suelo de la porcin posterior de las fosas nasales.
Si se produce un reflejo nauseoso, ser necesario
retirar el espejo. Si existen mucosidades o burbujas de aire
interpuestas entre el velo y la faringe, se retirar el espejo y
se le pedir al paciente que degluta varias veces. A continuacin se introducir de nuevo el espejo larngeo en la
misma forma en que se hizo previamente.
e.
Exploracin de los senos paranasales.

La exploracin clnica de los senos paranasales comprende la inspeccin y la palpacin de las estructuras que
recubren las paredes accesibles de los senos frontal y maxilar, y de las clulas etmoidales anteriores.
Seno frontal.
El estado de los senos frontales puede conocerse
indirectamente al observar la regin supraorbitaria y la protuberancia frontal. Descartando cualquier patologa propia
de la piel, del celular subcutneo y de los msculos
frontales, estas regiones no deben estar abultadas ni enrojecidas.
Fig. 8.3.
Rinoscopia posterior.
El paciente deber respirar por la nariz, de

manera
que el velo del paladar quede colgante e inerte. Adems,
el paciente deber evitar hacer el movimiento de deglucin.
Para realizar el examen, el observador se colocar
frente a la cavidad oral del paciente, aproximadamente a
unos 30 centmetros, y le pedir al enfermo que mantenga
la boca abierta durante todo el examen. Puede o no usarse
anestesia tpica.
Con su mano izquierda, el mdico tomar el depresor lingual y lo aplicar en la forma en que se describi anteriormente. A continuacin, con su mano derecha, el observador tomar el mango del portaespejo e introducir el
espejo en la cavidad oral del paciente, de manera que la
superficie reflexiva quede colocada hacia arriba y la barrita
que sostiene el espejo, cerca de la comisura labial izquierda. El espejo debe quedar en el vaco, sin tocar las regiones
cercanas. Es necesario llevar el espejo ms all del paladar
blando para poder ver la nasofaringe.
Para obtener una imagen rinscopica total, debe
desplazarse el espejo larngeo hacia la derecha, hacia la
La palpacin digital de la regin frontal en los llamados puntos frontales de Valleix, y la del reborde superior de la rbita, ofrece orientacin sobre la sensibilidad de
las paredes anterior y superior del seno frontal. En condiciones normales, la palpacin de estas zonas y la presin
sobre los puntos de Valleix no deber provocar dolor.
Seno maxilar.
Para conocer el estado de la pared anterior del seno
maxilar, es necesario inspeccionar las regiones malar, gingival
y canina de cada lado. La cara interna del seno maxilar ser
apreciada al hacer la rinoscopia anterior.
La palpacin de la pared superior del seno maxilar
se hace insinuando el dedo ndice entre el globo ocular y el
reborde orbitario inferior a nivel del punto infraorbitario. Y
la pared anterior de este seno se apreciar mediante la palpacin de la fosa canina y de la regin gingival superior.
Clulas etmoidales anteriores.

El estado de las clulas etmoidales anteriores puede
conocerse a travs de la inspeccin del ngulo interno del
ojo y de la raz de la nariz, zonas que no deben presentarse
abultadas ni enrojecidas.
La palpacin de la pared externa de estas clulas se
hace presionando la masa lateral del hueso en el punto
etmoidal anterior.
Clulas etmoidales posteriores y seno esfenoidal.

Estas dos estructuras slo son accesibles a travs de
la rinoscopia anterior.
Diafanoscopia.
La diafanoscopia o transiluminacin de los senos
frontal y maxilar la realiza el especialista mediante un instrumento denominado diafanoscopio. Este aparato consta de
una bombilla recubierta por un capuchn que dirige la luz
hacia el seno que se dse*.explorar. Este examen debe
efectuarse en una habitacin oscura para poder apreciar la transparencia de los senos vacos.
|
Para explorar el seno frontal se apoya el diafanoscopio en el suelo del seno frontal junto al ngulo interno
orbitario; as se comprueba la imagen o transparencia del
seno examinado (vase la figura 8.4).
Para explorar los senos maxilares, el diafanoscopio
debe colocarse en la cavidad oral del paciente. Si estn
vacos, al hacer la diafanoscopia se apreciar la transparencia de los senos maxilares y de las fosas nasales, as como
una translucidez infraorbitaria y la iluminacin de la pupila.
ALTERACIONES MS FRECUENTES
DE LA NARIZ Y DE LOS
SENOS PARANASALES
A continuacin se ofrece una breve descripcin de
algunas alteraciones de la nariz y de los senos paranasales,
a manera de gua, pero se recomienda completar esta informacin revisando los textos adecuados.
Entre los sntomas que se pueden presentar con ms
frecuencia en un paciente con una afeccin nasal, estn las
rinorreas, la obstruccin nasal, los dolores y las alteraciones
del sentido del olfato.
Las rinorreas (eliminacin abundante de mucosidad
nasal fluida), tienen vanados orgenes. La secrecin puede
hacerse hacia delante, a travs de las fosas nasales y en
cuyo
caso el paciente suele sonarse la nariz, o puede tambin dirigirse hacia atrs por la faringe, y en ese caso el
paciente se ve en la necesidad de expectorar.
La rinorrea puede ser sanguinolenta (epistaxis) en
casos de traumatismos, ruptura de vasos nasales (por crisis
de hipertensin o enfermedades hemorrgicas), neoplasias,
etc.
A veces el lquido es acuoso, claro, poco viscoso y
aparece en salvas durante ciertos perodos del ao, como
sucede en la coriza angioespstica de mltiples causas (viral,
Fig. 8.4.
Diafanoscopia.
alrgica, emocional, etctera). Si la rinorrea es purulenta

hay que pensar en infecciones nasales o de los senos
paranasales.
En cualquier tipo de rinorrea es importante determinar si sta es unilateral o bilateral y si en el curso del tiempo ha sufrido alguna modificacin (por ejemplo, que haya
pasado de ser clara a ser mucopurulenta), ya que eso
podra dar una idea de lo que est sucediendo en la regin
nasal.
La obstruccin nasal provoca una respiracin bucal y
una voz nasal debido a una rinolalia cerrada. Se presenta en
rinitis atrficas y en malformaciones. A veces se acompaa
de facies adenoideas y de una bveda palatina ojival, si se
instala en el nio pequeo y se hace crnica.
Los procesos tumorales, los plipos y los traumatismos locales a menudo causan obstruccin nasal. Si es
bilateral, causar una hiposmia o una anosmia. Si es unilateral, el sentido del olfato estar alterado del lado correspondiente a la lesin.
Los dolores producidos por neuralgias del trigmino
son intensos y episdicos, y generalmente subsiguientes a
una infeccin nasosinusal. Existen otros dolores como el
vacum sinus (cierre del ostium frontal que provoca reabsorcin del aire, bloqueando el seno y generando una congestin pasiva de la mucosa), que puede ser un fenmeno
brusco que ocasione intenso dolor durante los descensos
rpidos en aviadores.
El contacto anormal entre el tabique nasal y un cornete, provoca algias en la raz de la nariz, por delante del
seno frontal, que se propagan a la regin temporal.
La nariz, como consecuencia de una malformacin
congnita (atresia de las coanas o de los orificios nasales)
o de una lesin adquirida (destruccin del tabique nasal)
puede deformarse y modificar su arquitectura. Son conocidas, por ejemplo, las dismorfias nasales causadas por traumatismos en los boxeadores. Tambin es ampliamente conocida la nariz en "silla de montar" o "de loro", ocasionada por
sfilis congnita. La lepra, el pian y el rinoscleroma, producen aumento del tamao de la nariz (rinomegalia).. Si
adems del aumento de la vascularizacin cutnea, lo hacen
tambin las glndulas sebceas y la piel del apndice nasal
toma un color violceo, se constituye el rinofima.
Es necesario buscar los puntos dolorosos sinusales
(vase la parte correspondiente a la exploracin de la nariz
y de los senos paranasales).
Con la rinoscopia anterior, se puede precisar el
aspecto, el tamao y la forma de los cornetes, as como el
aspecto de la superficie de la mucosa de las fosas nasales.
Las coanas solamente pueden ser observadas a travs de
una rinoscopia posterior.
GLOSARIO
Catarro del heno:
Coriza espasmdica, peridica que aparece en verano y que se considera una enfermedad alrgica, resultado
de la inhalacin del polen de ciertas gramneas.
Coriza Espamdica:
Crisis paroxsticas, vasomotoras y secretoras, que traducen una exageracin de los reflejos de defensa de la glndula pituitaria ante un agente de irritacin exgeno especfico.
Diafanoscopia:
Tcnica de exploracin fsica que permite la transiluminacin de los senos maxilares y frontales, mediante un
diafanoscopio.
Epistaxis:
Expulsin de sangre por las fosas nasales, y que va
desde pequeas prdidas de sangre mezclada con secreciones, hasta la prdida sangunea copiosa, pasando por
toda la gradacin intermedia.
Estornudo:
Accin y efecto de estornudar.
Estornudar:
Despedir con estrpito y violencia el aire de los pulmones por una espiracin involuntaria y repentina.
Hipertrofia de cornete nasal:
Aumento de tamao de uno o ms cornetes nasales,
como resultado de inflamaciones frecuentes. Adquieren un
aspecto granuloso como de frambuesa.
Plipo nasal:
Formaciones de aspecto vitreo y de color gris daro,
a menudo pediculados, de estructura mixomatosa, que se
producen por el prolapso de la mucosa nasal edematosa,
desde los senos paranasales hacia la cavidad principal dla
nariz.
Rinitis:
Inflamacin de la mucosa nasal.
Rinofima:
Aumento de la vascularizacin cutnea de las glndulas sebceas de la pirmide nasal, acompaado de una
coloracin rojo violcea de la piel.
Rinolalia:
Voz nasal, que se produce como resultado de la
incapacidad de abrir o cerrar la cavidad bucal respecto a la
nasofaringe, segn sea necesario para el fonema. La rinolalia
puede ser cerrada, si la nariz queda siempre cerrada orgnicamente (adenoides, coriza, tumor),- rara vez es de origen
funcional. Puede ser abierta, en cuyo caso generalmente se
debe a causas orgnicas como fisura palatina, cicatrices o
velo del paladar corto, a veces es funcional.
Rinomegalia:
Tamao anormalmente grande de la nariz.
Rinoscopia anterior:
Tcnica de exploracin fsica que permite la observacin de las fosas nasales a travs de un rinoscopio o
espculo para la evaluacin nasal, colocado en los orificios

nasales anteriores.
Rinoscopia posterior:
Tcnica de exploracin fsica que permite la observacin de la nasofaringe y de la porcin posterior de la
nariz, mediante un espejo con mango acodado que se sita
detrs del velo del paladar.
Sinusitis:
Es la inflamacin de los senos paranasales.
rea de Little y Kiesselbach:
Zona de la mucosa nasal ubicada en el ngulo que
forma el tabique con el piso de cada fosa nasal y que,
debido a la existencia de una gran red vascular, es el sitio
de origen de ms del 50 por ciento de las epistaxis.
Rinorrea:
Es toda secrecin nasal, sea cual sea su naturaleza:
serosa, serosangunea, mucosa, purulenta, etc.
1.
Briceo, R. G.: Lecciones de Otorrinolaringologa, Caracas, 1971 .
2.
Cossio, P y colaboradores: Semiologa Mdica, T. I. Buenos Aires,
1959.
3.
Jost, G. y colaboradores, O. R. T.:
Oftalmologa. Estomaloga,
Editorial Espaxs,
Barcelona. 1973.
4.
Laurens, G. y Aubry, M.: Otorrinolaringologa Prctica. Toray
Masson, S. A.,
Barcelona, 1966.
5.
Suros. J.: Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria. Masn
Salvat, Barcelona, 1987.

6.
Zollmer, R:
Barcelona, 1978.
Otorrinolaringologa. Salvat, Editores S.A.
Examen
Fsico
Dres. Carlos Schneider Weissman. Jos
F. Oletta
Examen Neurolgico
ENFOQUE GENERAL
DE UN PACIENTE
NEUROLGICO
3.
El nervio perifrico.
4.
La raz nerviosa.
5.
La mdula espinal.
Para analizar un problema neurolgico, a diferencia
6.
El tallo cerebral.
de otros problemas mdicos, el examinador debe afrontar
7.
El cerebelo.
inicialmente al paciente desde un punto de vista anatmico,
8.
La regin subcortical del cerebro
dejando la fisiologa y la etiologa como elementos a ser
9.
La corteza cerebral.
considerados posteriormente. El primer paso al evaluar al

paciente con sntomas neurolgicos es tratar de localizar la
lesin en una regin especfica del Sistema Nervioso.
Las lesiones musculares (miopatas) causan una

debilidad proximal simtrica sin prdida sensitiva, la debilidad proximal del miembro inferior puede ser deducida al
Mediante la anamnesis y el examen fsico se logra
interrogar si el paciente puede bajarse de un auto o levan-
localizar la mayor parte de las lesiones del Sistema Nervioso
tarse de la silla sin la ayuda de sus manos, la debilidad pro-
ya que este es nico entre los sistemas por su alto grado de
ximal de los miembros superiores se puede deducir al inte-
especializacin, por el hecho de que cada una de sus par-
rrogar si el paciente puede levantar un bebe o cargar obje-
tes, los nervios perifricos, la mdula espinal y el cerebro,
tos como la bolsa del mercado, libros escolares o maletines,-
tienen funciones muy especializadas, un dao a cualquiera
la simetra de la debilidad se puede deducir al preguntar si
de estas regiones anatmicas produce dficit clnico espec-
esta afecta ambos brazos o piernas. La conservacin de la
fico, dando como resultado que signos y sntomas bien
sensibilidad si hay o no adormecimiento o cosquilleo
definidos puedan localizar lesiones del Sistema Nervioso
(parasentesias) u otro tipo de sensaciones; estos datos se
aun con distancias milimtricas.
deben corroborar al examen fsico al encontrar debilidad

proximal simtrica sin trastorno sensitivo, los msculos usual-
La anamnesis es la parte ms importante de la evaluacin del paciente, a pesar de que los hallazgos del examen fsico pueden tener una localizacin muy especfica, al
interrogar apropiadamente se puede obtener la localizacin
de la mayora de las lesiones neurolgicas. Si la localizacin
de la lesin no es clara al finalizar el interrogatorio dirigido
mente conservan su tamao normal, sin atrofia ni fasciculaciones y el tono muscular usualmente est conservado o ligeramente disminuido, los reflejos osteotendinosos profundos usualmente estn normales o ligeramente disminuidos;
con la combinacin de estos elementos se puede concluir
que el paciente presente una miopata.
a las diferentes regiones del sistema nervios, no se debe

comenzar con el examen fsico "REPITA EL INTERROGATORIO Y HAGA UNA HISTORIA MEJOR"
La fatiga es la clave en las lesiones de la unin neuromuscular, a pesar que este desorden se asemeja a una
miopata causando debilidad proximal simtrica sin prdida
sensitiva, la debilidad empeora con el ejercicio y se recu-
Para el propsito clnico, la gran complejidad de la

neuroanatoma puede simplificarse en grandes regiones
como son:
pera con el reposo, debido a esto, la fatiga no se manifiesta como un desorden progresivo sino que ms bien se presenta como debilidad intermitente, esto causa una fluctuacin en la fuerza muscular que es altamente caracterstica
1.
El msculo.
2.
La unin neuromuscular.
de la enfermedad de la unin neuromuscular, el examen fsico debe revelar una debilidad proximal simtrica fatigable
sin deterioro de la sensibilidad, las pruebas repetitivas
de la neuropata perifrica, pero la debilidad est confina-
debilitan el msculo el cual se recupera despus de un breve
da a un grupo de msculos inervados por la raz afectada,
reposo; una actividad sostenida conduce en estos casos a
al igual que la afeccin sensitiva, las maniobras de esti-
una fatiga manifestada, por ejemplo, por cada de los pr-
ramiento agravan el dolor.
pados, al mantener persistentemente la mirada hacia arriba,

afectando mayormente la musculatura proximal as como la
cara, los ojos y mandbula; los msculos tienen un tamao
normal, sin atrofia o fasciculaciones, con tono y reflejos
osteotendinosos normales y sin alteraciones de la sensibilidad; estos datos llevan a pensar que el problema se
encuantra en la unin neuromuscular.
Las lesiones medulares usualmente causan una triada

de sintomas: 1.- un nivel sensitivo que el paciente describe
como una lnea bien definida o una banda alrededor de su
trax o abdomen por debajo de la cual existe una disminucin de la sensibilidad, esta sintomatologa es caracterstica
de lesin medular,- 2.- debilidad distal simtrica, espstica,
por ser la mdula parte del sistema nervioso central tiene
En las lesiones de los nervios perifricos a diferencia
propiedades motoras especiales, produciendo sntomas de
de las miopatas y de las lesiones de la placa motora, la
motoneurona superior con afeccin del tracto piramidal, sin
debilidad suele ser distal, usulamente asimtrica y acom-
embargo, la debilidad simula a la de la neuropata perifri -
paada de atrofia y fasciculaciones, las alteraciones sensiti-
ca ya que es ms distal y usualmente simtrica, pero esta es
vas (dolor, analgesia, parestesias, etc.) se encuentran inva-
espstica, este dato se puede obtener al preguntar por
riablemente, esto puede ser deducido al interrogar al pa-
entumecimientos; 3.- trastornos miccionales o de la defe-
ciente si se le enredan los pies o los arrastra al caminar o si
cacin usualmente por alteracin de fibras autonmicas,- se
desgasta la punta de sus zapatos, si se le caen las cosas con
debe interrogar si el paciente tiene dificultad en los
facilidad o tiene problemas con la presin,- si estos sintomas
movimientos de sus pies, se le caen las cosas, si esto es
estn localizados en una rea (algunas neuropatas se pre-
bilateral, si tiene trastornos sensitivos y si tiene disfuncin
sentan simtricamente como guantes o botas), si existe dis-
de sus esfnteres, usualmente con alteracin de la miccin,
minucin en el tamao de los msculos (atrofia) o si "le
al examen fsico se evidencia usualmente un nivel sensitivo
brincan las carnes" (fasciculaciones) y si ha tenido
por debajo del cual hay trastornos sensitivos, debido a la
adormecimiento, hormigueo o parestesias; el examen fsisco
disposicin de las fibras en la mdula los miembros infe-
debe revelar debilidad distal usualmente asimtrica con
riores son afectados en forma ms temprana, el paciente
atrofia, fasciculaciones y alteracin sensitiva, el tono muscu-
puede presentar retencin o incontinencia urinaria y prdi-
lar puede ser normal pero usualmente est disminuido, los
da de reflejos superficiales, debilidad distal, debilidad de
reflejos osteotendionosos estn usualmente disminuidos o
los extensores y antigravitacionales mayor que los flexores,
ausentes y pueden encontrarse cambios trficos como piel
aumento del tono (espasticidad), hiperreflexia, clono signo
lisa, brillante con prdida del vello o uas, edema o irre-
de Babinski, ausencia de reflejos superficiales, sin atrofia o
gularidades en la temperatura por afeccin de fibras
fasciculaciones significantes.
autonmicas usualmente asociadas a neuropatas perifricas.

Las lesiones del tallo cerebral se caracterizan por snEl dolor es el marco de las lesiones de las races
tomas de los nervios craneales, al igual que la mdula
nerviosas (radiculopatas) por lo dems las radiculopatas
espinal, el tallo contiene "vas largas" trmino utilizado para
semejan a las neuropatas perifricas por su asimetra con
denominar las vas que van del cerebro a la mdula espinal,
evidencia de denervacin y perdida sensitiva, la debilidad
siendo la mdula espinal, siendo las ms importantes la va
asimtrica puede ser proximal o distal dependiendo de la
piramidal para la funcin motora, la va espinotalmica para
raz afectada, la radiculopata de miembros inferiores ms
el dolor y temperatura y las columnas dorsales para la sen-
comn afecta a las races L5-S1 siendo la debilidad distal,
sibilidad posicional y vibratoria,- debido a la decusacin de
mientras que en miembros superiores afecta a C5-C6 sien-
estas vas, las lesiones en el tallo no producen un nivel sen-
do proximal; el dolor usualmente es agudo, urente o como
sitivo o motor de forma horizontal como en la mdula sino
corriente elctrica y tpicamente se irradia a lo largo del
ms bien un nivel vertical (hemiparesia o hemianestesia), las
miembro, el examen fsico muestra cambios similirares a los
lesiones de los nervios craneales III, IV y VI producen
diplopia, el V produce disminucin de la sensibilidad facial,
dficit cortical especfico, 2.- el patrn del dficit motor o
el Vil disminucin de la fuerza facial, el VIII sordera y vr-
sensitivo; 3.- el tipo de dficit sensitivo y 4.- la presencia
tigo, el IX, X y XII disastria y disfagia y el XI disminucin
de dficit en el campo visual. El sntoma ms til para iden-
de la fuerza en el cuello y hombro. Debido a que las vas
tificar una lesin cortical del hemisferio dominante es la afa-
largas (contingente corticoespinal de la va piramidal)
sia, por lo tanto el interrogatorio debe enfocar las dificul-
cruzan la lnea media ms no simultneamente con las fibras
tades con las funciones del lenguaje incluyendo la expre-
del antigente cortico nuclear que hace conexin con los
sin, la comprensin, la escritura y la lectura; en el hemisfe-
ncleos de los nervios craneales, las lesiones del tallo usual-
rio no dominante la disfuncin cortical es ms sutil causan-
mente producen sntomas en un lado de la cara y el lado

contrario del cuerpo, produciendo enfermedad bilateral o
cruzada (hemipleja alterna); el examen fsico de los nervios
craneales revela ptoss, alteraciones pupilares, parlisis, de
los msculos extraoculares, diplopia , nistagmo, disminucin
de los reflejos corneal, palpebral y nauseoso, debilidad o
parestesia faciales, sordera, vrtigo, disartria, disfagia,
debilidad del paladar, cuello, hombro o lengua, todos del
mismo lado de la lesin y defecto en las vas largas como
hemiparesia con patrn de motoneurona superior (hiperrreflexia, espasticidad, Babinski) o cualquier modalidad de
alteracin hemisensitiva del lado contrario de la lesin.
do problemas visoespaciales, estos pacientes usualmente

presentan negacin e ignorancia as como apercepcin de
sus propios signos y sntomas, esto dificulta el interrogatorio del paciente que debe ser explorado cuidadosamente al
examen fsico. El patrn de dficit motor viene dado por el
homnculo en el rea motora y motora suplementaria, que
se encuentran ubicadas en un rea extensa de sustancia gris;
las neuronas que controlan las extremidades inferiores se
encuentran entre los dos hemisferios en la cisura interhemisfrica, mientras que las controlan al tronco, miembros superiores y cara se encuentran en forma invertida rostrocaudal
en la superficie cortical, por lo tanto las lesiones corticales
Las lesiones cerebelosas causan incoordinacin, tor-
comprometen la cara, miembros superiores y tronco pero
peza y temblor, ya que el cerebelo est encargado de refi-
respetan a los miembros inferiores ya que estos estn "pro-
nar los movimientos voluntarios, por lo cual se le debe inte-
tegidos " por la cisura nterhemisfrica, causando as una
rrogar al paciente si presenta una marcha tambaleante como
hemiparesia incompleta, por supuesto las fibras que van a
la de un borracho (ataxia), con un aumento de la base de
los miembros inferiores al ir descendiendo al rea subcorti-
sustentacin, si tiene dificultad para prender un cigarrillo o
cal se unen a las del resto del cuerpo, as una pequea
colocar una llave en la cerradura ya que el temblor cerebe-
lesin subcortical, afectar a estas fibras conjuntamente,
loso empeora con movimientos intencionales voluntarios y si
causando una hemipleja completa. La mayora de las
existen sntomas o signos de tallo ya que la irrigacin san-
modalidades sensitivas primarias alcanzan la "conciencia" en
gunea es comn para ambos y la mayora de las vas cere-
el tlamo y no requieren de la corteza para su percepcin,
belosas pasan a travs del tallo, al examen fsico se va a
por lo tanto, un paciente con dao cortical severo sigue
observar una marcha con amplia base de sostn, atxica,
percibiendo dolor, tacto, vibracin y posicin, debido a
dificultando especialmente la marcha en lnea recta debien-
esto una historia de paresteasis o prdida sensitiva significa-
do el paciente apoyarse para no caer, los movientos finos
tiva, sugiere una lesin subcortical; mientras que la prdida
coordinados son imposibles de realizar como por ejemplo
sensitiva cortical es ms refinada y usualmente compromete
seguir una lnea con el taln o trazar patrones en el piso con
procesos sensitivos ms complicados como son la discrimi-
el pie, el temblor cerebeloso se observa en los miembros
nacin de dos puntos, localizacin precisa de la sensibili-
superiores con torpeza y descomposicin del movimiento al
dad, esteroagnosia barognosia y grafestesia. Las vas vi-
intentar llegar a un objetivo especfico, los movimientos
suales estn situadas subcorticalmente en casi toda su exten-
alternantes rpidos son irregulares en frecuencia y ritmo, hay
sin por lo tanto las lesiones corticales son muy superficiales
hipotonia, el lenguaje es escandido, los reflejos osteotendi-
para afectar las vas visuales y no causan dficit en los cam-
nosos son pendulares, puede verse nistagmo y se puede
pos visuales a diferencia de las lesiones subcorticales que
encontrar el signo de Stewart - Holmes.
usualmen'? producen algn dficit en el campo visual, por

supuesto que una lesin cortical estricta en el lbulo occi-
Por ltimo debemos diferenciar en las lesiones cere-
pital puede producir sntomas visuales, pero no afectar las
brales si stas son corticales o subcorticales para lo cual se
funciones motoras y sensitivas, de esta manera se evitan las
deben enfocar cuatro grandes reas: 1.- la presencia de
confusiones.
El examen fsico es muy preciso para localizar una
El interrogatorio organizado y el examen fsico del
enfermedad neurolgica, una vez que se localiza el proble-
sistema nervioso realizado en forma secuencial son he-
ma en una de estas grandes regiones anatmicas, la etiologa
rramientas obligatorias y excelentes para abordar las mani-
se deduce, por ejemplo si una lesin se localiza en los
festaciones neurolgicas del paciente y facilitan el diagns-
nervios perifricos es fcil desarrollar los diagnsticos dife-
tico que frecuentemente resulta engorroso para el estu-
renciales para neuropatas perifricas y plantear un plan
diante de medicina y el mdico graduado que no lo prac-
diagnstico, de igual manera en las otras regiones anatmi-
tican metdica y disciplinadamente.
cas, por lo tanto la anatoma usualmente sugiere la etiologa

del problema.
EXAMEN NEUROLGICO
El paciente debe estar concentrado y en un ambiente

propicio para la prueba.
EXPLORACIN DE LOS
NERVIOS CRANEALES
1.
Tcnica
Se le pide al paciente que cierre los ojos.
PRIMER (I) NERVIO: OLFATORIO

2.
Luego se le pide que con uno de sus dedos cierre

una fosa nasal.
3.
Se le acerca el olor con el que se va a probar a la

otra fosa nasal.
4.
Se le ordena inspirar un par de veces.
Objetivos especficos
1.
Determinar si existe alguna alteracin en la
percepcin de olores.
5.
Se le pregunta:
a.
Si huele algo.
b.
Si identifica el olor.
2.
Si esta alteracin es unilateral o bilateral.
6.
Se repiten los pasos 2, 3, 4 y 5 probando la fosa

nasal contraria.
3.
Si se debe a lesiones de la mucosa nasal o de

la va olfatoria (lesin neural).
7.
Se le interroga si el olor es igual por ambas fosas

nasales o si hay diferencias.
8.
Se repite la prueba con otros olores una vez disipado el primer olor.
9.
Se le ordena que distinga los diferentes olores.
10.
Se realiza una rinoscopia anterior segn la tcnica

anteriormente descrita.
1.
Funcin
La funcin del nervio olfatorio es transportar las sensaciones olfatorias desde la mucosa nasal hasta el bulbo
olfatorio, despus de lo cual el estmulo es conducido por
los tractos olfatorios hasta la porcin anterior y el uncus del
hipocampo.
2.
3.
Mtodo o tcnica de exploracin

Requisitos
El explorador debe conocer la anatoma de la va

olfatoria.
El material que se debe emplear es el siguiente:
1.
Sustancias o esencias que produzcan olores
familiares o fciles de reconocer, por ejemplo:
naranjas, caf, clavos de especie, pimienta,
petrleo.
2.
La sustancia debe impregnarse en la punta de

un aplicador.
4.
Cmo interpretar los resultados
Normales
1.
Reconoce e identifica olores.
2.
Reconoce un olor y lo distingue de otro, pero

no lo identifica.
5.
1.
Anormales
No siente ningn olor unilateral o bilateralmente.
El paciente debe estar concentrado y atento

a las rdenes que se le den.
2.
Se reduce la sensacin al comparar un lado

con el otro.
3.
Da respuestas vagas, variables o inconsistentes.
Para estudiar la visin a distancia se emplean

las tablas de Snellen, y para estudiar la visin de
cerca, las cartas de Jaegar, las cuales deben estar
suficientemente iluminadas.
4.
Reconoce olores, pero los confunde con

otros, al tratar de identificarlos.
5.
Siente olores sin estmulo.
Las tablas de Snellen se colocan a una distancia de 6 metros y las cartas de Jaegar a 30 centmetros del paciente.
Tcnica
1. Se le ordena al paciente cerrar un ojo,
cubrindolo con su propia mano (con la
palma de la mano sin hacer compresin y sin
cerrar los prpados).
Causas ms frecuentes de anosmia e hiposmia
1.
Enfermedad inflamatoria aguda o crnica de las fosas

nasales.
2.
Traumatismo local con ruptura de filamentos olfatorios.
3.
2.
Se le pide que lea la lnea de letras ms

pequeas que pueda ver con seguridad.
Tumor intracraneal con compresin del tracto o

bulbo olfatorio.
3.
Se repiten los pasos 1 y 2 utilizando el ojo

contrario.
4.
Meningitis crnica de fosa anterior.
4.
5.
Neurosis de conversin.
Para pacientes analfabetos o en el caso de los

nios debe emplearse la tabla de Snellen y las
cartas de Jaegar con figuras.
5.
1.
Funciones
La agudeza visual frente a los objetos distantes se registra como una fraccin, cuyo
numerador representa la distancia a la cual el
paciente puede leer, y el denominador, la distancia a la cual podra hacerlo una persona
normal (20/20, si se trata de pies, 6/6, si
se trata de metros).
6.
La agudeza visual frente a los objetos cercanos se registra de acuerdo con el tamao de
las letras o figuras presentadas, por ejemplo:
J-4.
SEGUNDO (II) NERVIO: PTICO
2.
3.
a.
1.
Transportar los impulsos visuales desde la retina hasta el quiasma ptico, despus de lo
cual son enviados por los tractos pticos hasta
los cuerpos geniculados laterales.
2.
Actuar como la va aferente para el reflejo

pupilar frente a la luz.
a.
Medir la agudeza visual y descartar si existe
un defecto de origen ocular.
b.
Estudiar los campos visuales.
c.
Evaluar la visin de colores.
d.
Examinar el fondo de ojo.

Agudeza visual
Requisitos
El explorador debe conocer la anatoma y la
funcin de la va ptica.
4.
Resultados
Normales
1.
Agudeza visual frente a la visin lejana:
20/20 6/6.
2.
Agudeza visual frente a la visin cercana:

entre J-1 y J-4.
1.
Anormales
Agudeza visual frente a la visin lejana: incremento del denominador: por ejemplo,
20/80.
2.
Agudeza visual frente a la visin cercana: J-5

y ms.
1.
Causas ms frecuentes de prdida de agudeza visual

Las ms comunes ocurren a nivel del ojo propiamente
dicho. Son muy numerosas: defectos de refraccin,
trastornos de los medios transparentes, alteraciones
en la cmara anterior del ojo, alteraciones en la
cmara posterior del ojo.
2.
Alteraciones del nervio ptico y de la va ptica.
3.
Alteraciones de los centros pticos (lbulo occipital).
4.
Origen psicognico.
b.
Campos visuales
palma de la mano sin comprimir el ojo y le pide al

paciente que haga lo mismo sobre su ojo derecho.
2.
Se le pide al paciente que fije su mirada en el ojo

del explorador.
3.
Se le presenta el objeto o material que se va a estudiar, a una distancia equivalente entre ambos.
4.
El objeto se desplaza lentamente desde afuera hacia

dentro en los cuatro cuadrantes, y se compara con la
visin del explorador.
5.
Para esto se le pide al paciente que diga en qu

momento ve el objeto, y si lo ve con igual claridad
en todos los cuadrantes.
6.
Se repiten los pasos 2, 3, 4 y 5 para explorar el

ojo derecho.
El estudio de los campos visuales es un mtodo clnico muy valioso para ubicar una lesin en la
va ptica.
Requisitos
El explorador y el paciente deben colocarse sentados y de frente (mtodo de confrontacin). El paciente
debe estar consciente y dispuesto a colaborar.
Los materiales necesarios son: los dedos del explorador, o discos blancos y rojos de 5 mil metros de
dimetro, aptos para ser colocados en el extremo de un
aplicador.
El ambiente debe estar suficientemente iluminado y
libre de otros estmulos que puedan interferir en la prueba.
1.
Tcnica
Se evalan los campos visuales por separado, para lo
cual el explorador cubre su lado izquierdo con la
Fig. 21.1.
Defectos de los campos visuales.
Cmo interpretar los resultados
Normales
La extensin de los campos visuales debe ser similar
a la del explorador, asumiendo que ste sea normal.
Si hay defectos en los campos visuales, o si existen
dudas en la interpretacin de los resultados, y si hay otras
circunstancias (sospechas de tumores cerebrales, enfermedades desmielinizantes, etc.), debe indicarse un
tratamiento ms preciso que es la perimetra sobre pantalla
de Bjerrum, la cual es realizada por el oftalmlogo.
Cmo interpretar los defectos ms comunes del
campo visual (Vese Figura 21.1.)
1 . Prdida de la visin total unilateral: Una vez descartadas las lesiones infraoculares, debe corresponder a
una lesin en el nervio ptico (neuritis ptica retrobulbar, compresin).
2.
3.
4.
5.
6.
Hemianopsa altitudinal: Lesin del nervio ptico

habitualmente isqumica (traumas, accidentes vasculares).
Hemianopsa homnima: La lesin afecta a cualquier
punto desde el tracto ptico hasta la corteza occipital del lado contrario del campo visual afectado
(accidentes vasculares, tumores, traumas).
Cuadrantanopsia homnima superior: Lesiones del
lbulo temporal en las que las radiaciones pticas
contornean el cuerno temporal del ventrculo lateral
del lado contrario al defecto del campo visual.
La anterior alteracin se puede explicar menos frecuentemente por lesin inferior a la cisura calcarina
(accidentes vasculares, tumores, etc.).
1.
Dificultades de interpretacin
Pobre cooperacin por parte del paciente.
2.
Presentacin de objetos muy pequeos o mal iluminados.
3.
Presentacin fugaz de los objetos mostrados.
4.
Posicin de los objetos no equidistante entre el

paciente y el explorador.
c.
Visin de colores:
Su objetivo y su tcnica son revisados en el captulo correspondiente al examen global del ojo.
d.
Fondo de ojo:
Esta parte fundamental del examen del segundo par
craneal se revisa ampliamente en otra parte de esta obra
dada su gran importancia y extensin (examen del fondo de
ojo).
TERCERO (III), CUARTO (IV) Y SEXTO

(VI) NERVIOS: MOTOR OCULAR
COMN, PATTICO Y MOTOR OCULAR EXTERNO
Cuadrantopsia homnima inferior: Por lesin de las

radiaciones superiores del rea calcarina del lado
contrario al defecto del campo visual.
1.
7.
Hemianopsa bitemporal: Lesin del quiasma ptico

(tumores hipofisarios, gran dilatacin del tercer ventrculo del cerebro, gliomas del quiasma).
8.
Cuadrantanopsia superior bitemporal: Refleja

lesiones tempranas de compresin del quiasma ptico desde abajo hacia arriba (tumores hipofisarios).
9.
Cuadrantonopsia inferior bitemporal: Refleja lesiones

tempranas del quiasma desde arriba hacia abajo
(tumores hipotalmicos, quistes y meningiomas
supraselares).
10.
Aumento del punto ciego: Aumento de volumen

del disco ptico por papiledema como consecuencia
de hipertensin endocraneana.
Funciones
Con un propsito prctico, estos nervios sern
descritos en conjunto, por compartir funciones motoras. El
tercer nervio se encarga de los movimientos oculares hacia
arriba, hacia dentro y hacia abajo, y de la elevacin del prpado superior,- adems se encarga del control de los
movimientos pupilares.
El cuarto nervio permite los movimientos oculares
hacia abajo y hacia dentro.
El sexto nervio se ocupa de los movimientos oculares
hacia fuera. (Vase la figura 21 .2).
2.
1 1. Escotomas centrales y centrocecales: Corresponde a

lesiones del nervio ptico entre el quiasma y el disco
ptico (enfermedades desmielinizantes, gliomas del
nervio ptico).
12.
13.
Escotomas bitemporales: Lesiones quiasmticas precoces.

Escotomas homnimos: Lesin unilateral del extremo
de la corteza calcarina (tumores, traumas).
3.
a.
Inspeccin general del ojo, haciendo hincapi
en hendidura palpebral, prpados y pupilas.
b.
Posicin del ojo.
c.
Movimientos oculares.
d.
Investigacin de nistagmo.

A.
Inspeccin
Los requisitos y tcnicas han sido descritos en el
captulo correspondiente a Examen del ojo.
Resultados
Hendidura Palpebral
Normal
Debe esperarse que el prpado superior cubra par-
cialmente el iris en su polo superior, y que exista simetra

entre ambos ojos.
Anormal
Exofta Irnos:
Se trata de la protrusin anormal del globo ocular,
por lo cual el prpado superior deja totalmente descubierto el iris, muy especialmente si se asocia retraccin palpebral. Se aprecia fcilmente con el explorador de frente al
paciente o inspeccionando la protrusin ocular pidindole
al paciente que se siente y colocndose el explorador por
encima de su cabeza. Tambin es til inspeccionar al
paciente de perfil. Finalmente, si se desea una medida ms
exacta del exoftalmos, puede ser medido con instrumentos
diseados con este fin llamados exoftalmmetros.
El exoftalmos puede ser un hallazgo normal como en
la forma familiar. En condiciones patolgicas, puede ser unilateral o bilateral y causado por enfermedades como el
hipertiroidismo por Graves-Basedow, o por lesiones de
ocupacin de espacio orbitarias y retroorbitarias (tumores
oculares, granulomas, tumores intracraneales, trombosis del
seno cavernoso, fstulas caroticocavernosas).
Enoftalmos:
La reduccin de la hendidura palpebral, por lo general es unilateral,- por ello es importante verificar su presencia comparando ambos lados. Puede deberse al sndrome de Horner, a hipotrofia o a atrofia ocular.
Rg. 21.2.
1.
Principios de mecnica ocular:

a) El ojo en posicin primaria. El eje ptico es paralelo al
plano sagital representado por la pared interna de la rbita sobre el plano sagital; el plano de los rectos forma un
ngulo de 23 abierto hacia delante, y el plano de los
oblicuos un ngulo de 51 abierto hacia atrs, bl Los
movimientos verticales en esta posicin son ejecutados
para la elevacin por el msculo recto superior y el
oblicuo menor o inferior y por el msculo recto inferior y el
oblicuo mayor o superior, para el descenso.
2.
Cuando el ojo est en aduccin, el eje ptico se acerca al

plano de los oblicuos. Los movimientos verticales son ejecutados ahora por los msculos oblicuos (el oblicuo
mayor baja el ojo y el oblicuo menor lo eleva), mientras
que los msculos rectos superior e inferior se dedican a la
rotacin (intorsin) hacia dentro y extorsin hacia fuera,
alrededor de un eje anteroposterior.
3.
Cuando el ojo est en abduccin, el eje ptico se acerca

al plano de los rectos (el msculo recto superior sube el
ojo y el recto inferior lo baja). Los msculos oblicuos se
dedican a la rotacin. Asi, los msculos cuyo plano est
cercano al eje ptico ejecutan movimientos verticales, y
los que estn lejanos ejecutan movimientos de rotacin.
Lagoftalmos:
El aumento de la hendidura palpebral se debe al
desplazamiento hacia abajo del prpado inferior, al perder su
tono normal o al retraerse, dejando descubierta la esclertica
que est por debajo del polo inferior del iris. Puede observarse en ancianos con cambios seniles de la piel de la cara y
en quemaduras faciales que retraen el prpado inferior.
Prpados:
Como se desprende de lo anterior, es simplemente
descriptiva la separacin del examen de la hendidura palpebral y de los prpados. Aparte de la inspeccin pasiva,
debe pedrsele al paciente que intente abrir sus ojos ampliamente, aprecindose el movimiento hacia arriba del prpado superior. Luego, se le pide que siga el movimiento hacia
arriba de un objeto y que mantenga la mirada hacia arriba
durante 30 segundos sin pestaear.
Resultados
Anormales
Ptosis
El prpado superior cubre parcialmente la pupila y el
movimiento de apertura total o amplia de los ojos est
impedido, o se aprecia una cada progresiva del prpado si
se mantiene la mirada en posicin fija hacia arriba.
Puede ser unilateral o bilateral, y explicable por
parlisis del msculo elevador del prpado superior como
resultado de una lesin del tercer par del lado afectado.
Alternativamente, puede deberse a debilidad de las fibras
de musculatura lisa del msculo tarsal del prpado motivadas a una lesin simptica. La miastenia grave explica la
cada progresiva de los prpados superiores con la mirada
fija hacia arriba, o con el parpadeo rpido durante un mi nuto. Ms rara vez, la ptosis es debida a miotona, como
en la distrofia miotnica de Steinert.
Retraccin palpebral
El prpado superior se retrae y se oculta por detrs
del repliegue suprapalpebral, dndole una expresin de
asombro a la mirada del paciente. La esclertica, situada
por encima del iris, es claramente visible. Puede observarse
en la enfermedad de Graves-Basedow; en lesiones periacueductales (sndrome de Parinaud), en sujetos normales, y
en sobredosis de prostigmina.
Pupilas
En las pupilas debe precisarse el tamao, las formas,
la regularidad, la simetra y la correlacin de su tamao con
la iluminacin ambiental. Despus, hay que investigar el
reflejo fotomotor y el reflejo de convergencia y acomodacin para visin cercana.
MTODO O TCNICA DE
EXPLORACIN DE
LA PUPILA Y SUS REFLEJOS
recomendaciones del captulo Examen general del ojo;

adems, debe insistirse en el tamao, la forma, la simetra y
la concordancia con la luz ambiental.
Resultados anormales
Midriasis o dilatacin pupilar:
Se debe a lesin de fibras parasimpticas, a nivel de
ncleos pretectales, ncleos de Edinger-Westphal, trayecto
del tercer nervio o a nivel del ganglio ciliar en la rbita.
Puede ser debida: a accidentes vasculares a nivel del mesencfalo o del pednculo, a herniacin transtentorial, a
herniacin uncal, y a aneurismas de la cartida interna.
Debe siempre considerarse la posibilidad de aplicacin de
atropina y otros derivados, as como de drogas con efecto
parasimpaticoltico y con efecto ciclopjico. Puede ser unilateral o bilateral.
Miosis o pupila contrada:
Refleja una lesin en un punto cualquiera de la va
simptica del msculo dilatador de la pupila (hipotlamo,
tallo cerebral, mesencfalo, cordn lateral medular), hasta
los segmentos torcicos superiores, el plexo simptico cervical, el plexo pericarotdeo y las fibras simpticas incluidas
en la rama oftlmica del quinto (V) nervio (trigmino). Por
lo general es unilateral y puede ser causada por lesiones
pontnas, tumores cervicales con compromiso del plexo simptico cervical o lesiones vasculares de la cartida. Si la
lesin es bilateral, expresa casi siempre un compromiso en
el tallo cerebral alto.
Sndrome de Horner:
Esta enfermedad merece mencin especial, y consiste
en su forma completa en: miosis, ptosis, exoftalmos y
sequedad y calor en la mitad ipsilateral de la cara. Se debe
a lesiones que afectan el ganglio simptico cervical superior
o a fibras pericarotdeas, por ejemplo: tumores primarios o
metastsicos del cuello.
Requisitos:
El explorador debe conocer la anatoma y la fisiologa de la pupila, y las vas de los reflejos fotomotor, consensual y de acomodacin y convergencia.
B.
Reflejo fotomotor
1.
Tcnica
Se reduce la iluminacin del ambiente.
Se necesita una linterna con fuente de luz suficiente,

y adems debe haber luz ambiental regulable segn
las necesidades de la prueba.
2.
Se le pide al paciente que coloque una de sus manos

de canto sobre el dorso de la nariz, para impedir que
los estmulos luminosos aplicados de un lado puedan
estimular el lado contrario.
El paciente debe permanecer con los ojos abiertos.
A.
Tcnica
Inspeccin de las pupilas
Para realizar la inspeccin, deben seguirse las
3.
Se le ordena fijar la vista en un objeto lejano.
4.
Seguidamente se le acerca una fuente luminosa en

forma lateral a uno de los ojos.
5.
Debe apreciarse la respuesta de constriccin pupilar.
6.
Se repite el punto 4 en el ojo contrario y se observa la respuesta correspondiente.
7.
Se repite el punto 4, nuevamente, buscando la

respuesta de constriccin pupilar del lado contrario
al ojo en el que se aplic el estmulo de luz, lo cual
debe ocurrir normalmente y es el reflejo consensual.
Debe hacerse de ambos lados.
Debe recordarse que el reflejo fotomotor emplea
como va aferente la va del nervio ptico (II), y como va
eferente, las fibras parasimpticas del tercer (III) nervio. Por
ejemplo, en caso de una interrupcin de la va aferente del
lado derecho, no se producir respuesta fotomotora de ese
lado, ni consensual del lado contrario,- mientras que, si se
estimula el ojo izquierdo sano, se produce constriccin
pupilar bilateral.
La lesin de la va aferente es comnmente debida al
dao del nervio ptico, a neuritis ptica retrobulbar, o a
compresiones quiasmticas. Si, por el contrario, la lesin
est en la va eferente, la pupila del mismo lado no dar
respuesta fotomotora ni consensual (las causas ms comunes
ya han sido mencionadas al hablar de las interrupciones de
las fibras parasimpticas incluidas en el tercer (III) nervio).
6.
Se le pide nuevamente al paciente que fije la vista en

el objeto lejano.
7.
La respuesta ser de dilatacin pupilar.
1.
2.
Respuestas anormales
Lo ms frecuente para explicar un defecto de acomodacin es mala tcnica,- por ejemplo: iluminacin
excesiva o defectuosa u objetos situados en sitios
inadecuados.
Si se descartan los anteriores, el defecto es consecuencia de una lesin en la parte superior del tallo
cerebral.
D.
Otras respuestas a los reflejos pupilares

Pupila de Argyll Robertson:
Se observa una pupila ms pequea que la otra
(anisocoria), la pupila mitica es irregular, no responde a la
luz, pero s a la acomodacin. La respuesta a sustancias
midriticas es pobre. La lesin probablemente se ubique en
el dorsum peduncular,- usualmente se atribuye a sfilis del sistema nervioso central, pero puede ser causada por otras
lesiones mesenceflicas.
Reflejo de acomodacin y convergencia frente a la

visin cercana
Tcnica
Se le pide al paciente que fije la vista en un objeto
lejano.
Pupila miotnica (pupila de Holmes-Adie):

Se presenta en mujeres jvenes como una midriasis
unilateral, con falla de respuesta a la luz. Sin embargo, si se
mantiene al paciente a oscuras durante 1 5 minutos y luego
se estimula con una fuente de luz fuerte, puede observarse
una contraccin pupilar lenta. La misma respuesta puede
obtenerse si se le explora la convergencia ocular en forma
mantenida durante 45 segundos. Si el paciente mira luego
a objetos distantes, la dilatacin pupilar tambin ocurre
lentamente, y por un momento la pupila mitica resulta ms
pequea que la contralateral normal. Pequeas cantidades
de Mecholyl al 2,5 por ciento producen contraccin pupi-
2.
Se le advierte que se le mostrar un objeto a cercana

distancia.
lar brusca en la pupila miotnica y no se obtiene respuesta

en la pupila normal. El sitio de origen de la lesin no est
esclarecido, suponindose est en el ganglio ciliar.
3.
Rpidamente se le muestra un objeto colocado a
La midriasis paraltica bilateral significa una lesin

mesenceflica.
C.
1.
20-30 centmetros de distancia y a la altura de la

base nasal.
4.
Debe evitarse que el objeto sea mostrado en una

posicin ms baja, ya que los prpados superiores
ocultarn parcialmente la respuesta.
5.
La respuesta normal es la convergencia y la constriccin o miosis pupilar.
La condicin es benigna y la forma bilateral es

extremadamente rara. Se asocia con arreflexia patelar,
osteotendinosa o generalizada.
Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus-Gunn).
Constituye una de las anormalidades pupilares ms
importantes y su investigacin debe hacerse sistemticamente, una vez realizada la exploracin del reflejo fotomotor (fotomotor directo) y el reflejo consensual (fotomotor
indirecto).
En condiciones normales, un estmulo luminoso producir una respuesta de contraccin pupilar de igual intensidad en ambos ojos. La informacin de brillo e intensidad
de la luz es llevada por la va aferente hasta el mesencfalo, el cual a su vez enva la respuesta constrictora a ambas
pupilas por igual.
Si el estmulo luminoso es desplazado alternativamente de un ojo a otro en forma pendular, las pupilas no
mostrarn diferencias de tamao entre s, porque el mesencfalo est recibiendo una informacin luminosa similar
por ambos ojos y nervios pticos. (Esta es la maniobra de
balanceo de la luz de Levatin).
Ahora bien, en caso de que exista una lesin de la
va ptica (en algn punto ubicado entre la retina neural y
la unin del nervio ptico con el quiasma), la estimulacin
luminosa del lado afectado ser recibida en forma defectuosa por los ncleos pretectales que envan, a su vez, una
respuesta pupilar constrictora menor que la normal a ambas
pupilas. Si en ese momento se desplaza la luz hacia el ojo
normal, la respuesta mitica ser de mayor intensidad en
ambas pupilas. Por lo tanto, cuando la luz se cambia alternativamente de un lado a otro, se obtendr sucesivamente respuesta de dilatacin del lado afectado y de
contraccin del lado sano.
Requisitos
1.
Ambiente de penumbra.
2.
Fuente de luz brillante.

Tcnica
1.
Provocar el reflejo fotomotor directo varias veces en

cada lado, llevando la luz desde el prpado inferior
hacia la pupila.
2.
Realizar la maniobra de balanceo (iluminacin pupilar alternativa), cuidando de no hacerlo con mucha
rapidez.
3.
Mantener la luz sobre cada pupila durante 2 3

segundos (contando mentalmente).
4.
Evitar estimular ambas pupilas simultneamente.
5.
Es recomendable la utilizacin del oftalmoscopio

directo de la luz holgena, enfocando el rea pupilar a distancia con el disco de Rekoss, lo cual permite destacar los cambios de dimetro, ya que el orificio pupilar, oscuro a simple vista, aparece luminoso
con el oftalmoscopio (Vase la figura 21.3).
Figura 21.3. Exploracin del defecto pupilar aferente (pupila de

Marcus-Gunn). 1) Pupilas dilatadas en penumbra. 2)
Respuestas pupilares normales a la luz. 3) Respuestas
pupilares defectuosas; la izquieda ahora se dilata al
estimular el nervio ptico enfermo. 4) De nuevo, respuesta pupilar normal al estimular el nervio ptico normal.
A.
Posicin de los ojos

Normalmente los ojos se encuentran en un mismo
plano sobre el eje visual. La posicin de los ojos es mantenida por la accin coordinada de los diferentes msculos
oculares externos y por un complejo mecanismo de la accin
de stos. Una falla de cualquiera de stos, provocar
desviacin del globo ocular con prdida del eje visual y formacin de dos imgenes visuales o diplopa.
La desviacin ocular es llamada estrabismo. Si se
produce horizontalmente y hacia fuera se habla de estrabismo divergente. Si se desplaza el globo ocular horizontalmente y hacia dentro, se llama estrabismo convergente.
En el primer caso, se debe a la prdida de la funcin del recto interno que recibe inervacin del nervio motor
ocular comn (tercer (III) nervio craneal), y que debera
desplazar el ojo hacia dentro. En este caso, el recto externo, que recibe inervacin por el motor ocular externo (VI
nervio), no est balanceado e impone un movimiento hacia
fuera del globo ocular. En el segundo caso, ocurre todo lo
contrario: predomina la accin del msculo recto interno al
fallar el msculo recto externo.
Otras desviaciones de los globos oculares sern

tratadas al hablar de las alteraciones de los movimientos
oculares conjugados.
B.
Movimientos oculares
Requisitos
El explorador debe conocer la funcin individual de
cada uno de los msculos externos del ojo (musculatura
extrnseca del ojo) y reconocer las funciones agonistas de
los pares de msculos que permiten desplazar los ojos a
diferentes posiciones.
1.
3.
Parlisis de la mirada o de los movimientos

oculares conjugados.
4.
Aparicin de nistagmo. (Vase, ms adelante,

la seccin correspondiente a este tema).
Parlisis, paresias y desviaciones oculares

a. Si existe un defecto en el movimiento hacia
fuera de uno de los globos oculares, se debe
a una lesin del VI nervio (motor ocular
externo) o a una lesin del msculo recto
externo, las cuales son frecuentes (vase la
El paciente debe estar consciente y colaborar activamente con la prueba.

Los materiales necesarios son: un aplicador, una lin-
figura 21.5).
terna de bolsillo o, en su defecto, un dedo del explorador.
1.
Tcnica
El paciente puede estar acostado o sentado.
2.
El explorador debe colocarse delante del paciente.
3.
Se le acerca el objeto a explorar a una distancia no
b.
una lesin del cuarto IV nervio (pattico) o a

una lesin del msculo oblicuo mayor o superior, las cuales no son muy frecuentes.
menor de 30 centmetros.
4.
Se le ordena seguir el objeto con la vista.
5.
El examinador desplaza el objeto horizontalmente de
c.
Cualquier otro defecto de movimiento (hacia

arriba, hacia abajo y hacia dentro) es consecuencia de lesiones del tercer III nervio
(nervio motor ocular comn) o de los msculos que reciben inervacin de este nervio, y
suelen ser frecuentes.
d.
Pueden encontrarse asociaciones de defectos
derecha a izquierda, y luego, de izquierda a

derecha.
6.
Despus se desplazar el objeto verticalmente, cuan-
dependientes de diferentes nervios craneales,

por ejemplo, del III y el VI nervio par, no
existiendo desviacin del globo ocular ni
movimientos correspondientes a la accin de
estos pares.
do los ojos del paciente estn de frente.

7.
Se repite la exploracin anterior con los ojos desviados a la derecha y luego a la izquierda.
8.
Se desplaza el objeto en forma circular y se le pide

al paciente que lo siga.
9.
Se le pide que trate de ver la punta de su nariz.
10.
No debe exigrsele que desve la mirada ms all del

lmite de visin confortable.
11.
En los lmites de cada movimiento, se le pide al

paciente que mantenga la mirada momentneamente
Resultados
Anormales
1.
Paresias, parlisis o desviaciones oculares.
2.
Diplopa referida por el paciente.
Si el ojo, una vez desviado hacia dentro, no

puede luego desviarse hacia abajo, se debe a
2.
Diplopa
A veces el defecto es tan leve que no se aprecian
desviaciones oculares ni dficit de movimientos oculares,

pero el paciente acusa diplopa: se forman dos imgenes
visuales, una, llamada falsa, que es ms clara o plida y
menos ntida, y que se forma sobre la retina del ojo partico, y una verdadera, suficientemente definida por la retina
del ojo normal.
Como regla general, la imagen falsa se encuentra
desplazada horizontalmente, verticalmente, o en ambas formas.
La separacin de las imgenes es mayor en la direccin en la cual el msculo afectado realiza su accin.
1.
Tcnica
Se coloca sobre uno de los ojos del paciente una
montura con un filtro transparente rojo.
2.
Se siguen las indicaciones para investigar los

movimientos oculares descritos anteriormente.
3.
Se le presenta un solo objeto.
4.
Se le interroga cuntos objetos ve.
5.
Si ve doble, se le pregunta si las dos imgenes estn:

una al lado de la otra, o una por encima de la otra.
6.
Se investiga en qu posicin se apartan ms las imgenes.
7.
Se le pregunta al paciente cul es la imagen roja.

Interpretacin
1.
Si las imgenes estn una al lado de la otra, Ja

afectacin estar en el msculo recto interno o en el
msculo recto externo del ojo contrario. Si, en cambio, estn una encima de la otra, la lesin est en
algunos de los oblicuos, recto superior o inferior.
2.
Si el mximo desplazamiento de las imgenes ocurre

con la mirada hacia la derecha y horizontal, el nervio
afectado ser el que inerva al msculo recto externo
derecho y/o al msculo recto interno izquierdo.
3.
El filtro rojo se ha colocado sobre el ojo derecho.
4.
Por lo tanto, habr una imagen roja en el derecho y
Figura 21.4. Movimientos oculares normales.
Figura 21.5.
Parlisis del sexto IVIII nervio izquierdo.
una natural en el izquierdo. Se le pregunta cul de

las dos imgenes se encuentra desplazada de la
direccin a la que se mira (imagen falsa).
5.
Si la imagen es roja, se debe a un defecto del recto

externo derecho.
6.
Si, por el contrario, es la natural, se debe a una

lesin del recto interno izquierdo.
Causas ms comunes de parlisis
de msculos externos oculares
Tercer (III) nervio aislado:

Herniacin uncal, compresin por aneurismas de la
arteria cartida interna y de comunicante posterior. Lesiones
de ocupacin de espacio de la base del crneo. Accidentes
vasculares de la porcin superior del tallo cerebral.
Enfermedades desmielinizantes. Diabetes.
Cuarto (IV) nervio aislado:
Son muy raras, obedecen a lesiones del pednculo
cerebral.
Sexto (VI) nervio aislado:

Signo de falsa localizacin en hipertensin
endocraneana, dado su largo trayecto. Meningitis, enfermedades desmielinizantes, lesiones pontinas.
Tercer (III), cuarto (IV) y sexto (VI) nervios combinados:
Lesiones del seno cavernoso, aneurismas de la cartida interna.
3.
Parlisis de la mirada o de los movimientos oculares conjugados

El principal centro de control para los movimientos
conjugados se encuentra en la parte posterior del lbulo
frontal del lado contrario hacia donde se realiza el
movimiento. La va final comn del control radica en el tallo
cerebral, en las mltiples interconexiones del fascculo longitudinal medio.
a.
Por ejemplo: una lesin destructiva del lbulo frontal

izquierdo (y en general cualquier lesin destructiva
de vas supranucleares por encima del tallo) provocar una parlisis de la mirada a la derecha y una
desviacin conjugada de los ojos y la cabeza a la
izquierda (como si el enfermo sealara con sus ojos
y cabeza el sitio de la lesin) lo que se acompaa,
adems, de dficit motor contralateral, tipo directo.
car disociacin de los movimientos de ambos ojos

con la mirada lateral (parlisis internuclear).
4.
Investigacin de nistagmo
El nistagmo es un movimiento ocular involuntario
generado por la falta de balance de tono entre msculos
extraoculares (externos del ojo) opuestos. Cuando esta
falta de balance ocurre, se produce la desviacin del ojo, y
rpidamente es corregida por un movimiento que vuelve a
colocar al ojo en su posicin original. Esto se produce cclicamente. El delicado mecanismo de balance de tono de los
msculos externos del ojo, es influido por estmulos retianos, de los propios msculos extraoculares, de los ncleos
vestibulares y de sus conexiones centrales y perifricas, y de
impulsos propioceptivos de otros msculos del cuerpo,
como los del cuello. De una manera general, su origen
podra estar en defectos de las vas vestibulares centrales, o
de las perifricas, en lesiones musculares y en defectos oculares.
En el caso del nistagmo, deben describirse las siguientes caractersticas:
1 . Si es espontneo, o provocado por la fijacin de la
mirada hacia un punto (posicin de los ojos cuando
se produce).
2.
b.
Entretanto, una lesin destructiva del tallo cerebral

del lado izquierdo provocar una parlisis de la mirada ipsilateral, es decir, a la izquierda, y se acompaar de desviacin conjugada de los ojos y la
cabeza hacia el lado contrario, es decir, hacia la
derecha, y dficit motor alterno.
c.
La lesiones irritativas supranucleares, por el contrario,

provocan desviacin conjugada hacia el lado
opuesto contrario de la lesin.
d.
Las lesiones irritativas del tallo provocaran desviacin

conjugada hacia el mismo lado de la lesin.
e.
La parlisis de la mirada hacia arriba se produce por

lesiones del tallo cerebral alto (sndrome de
Parinaud).
f.
Cul es la frecuencia, la amplitud y la duracin de

sus oscilaciones. Con relacin a esto ltimo, las dos
fases pueden ser de igual duracin (Nistagmo pendular o fsico) o de diferente duracin, describindose de acuerdo con la costumbre segn la
direccin de la fase rpida o de correccin, y no de
la fase lenta que lo precede.
3.
Cul es la direccin; es decir, cul es el sentido en

el que se desplaza el ojo en los movimientos del
nistagmo y no a la posicin del ojo para producir el
nistagmo. Por ejemplo: nistagmo provocado con la
desviacin de los ojos a la derecha y de direccin
vertical y fase rpida hacia arriba.
4.
Cul es la postura; es decir, cul es la posicin del

cuerpo o las relaciones de los diferentes segmentos
corporales que pueden aumentar o disminuir el
nistagmo. Por ejemplo: el caso anterior se exagera
La desviacin conjugada de los ojos hacia arriba, fija,

puede ser consecuencia de efecto txico por fenotiacinas o en el Parkinson postencefaltico (espasmos
oculogiros).
con el paciente acostado y con rotacin de la cabeza

hacia la derecha.
Tcnica
g.
Una lesin del tallo que
interrumpa
las
interco-
nexiones entre el tercero y el sexto nervios, provo-
1.
Se inspeccionan los globos oculares en posicin fija

de reposo.
2.
Se le pide al paciente que fije la mirada en un objeto que se coloca, inicialmente, en lnea media, y
luego se desplaza a la derecha, a la izquierda, hacia
arriba y hacia abajo lentamente.
oscilaciones son de carcter rotatorio. Puede corresponder

a lesiones del tallo cerebral, especialmente si es crnico, o
a lesiones perifricas, si es transitorio.
3.
Se mantiene en el extremo de cada posicin por un

tiempo prudencial para precisar con nitidez la aparicin de nistagmo.
Nistagmo disociado o atxico

Se aprecia diferencia en la amplitud y en la frecuencia de nistagmo de un ojo al otro cuando se fija la mirada
en posicin lateral. Se debe a lesiones del tallo cerebral al
nivel del fascculo longitudinal medio.
4.
Para la mirada hacia abajo, se mantienen abiertos los

prpados superiores del paciente con la otra mano
del explorador.
Oscilopsia
Es la expresin subjetiva del nistagmo, especialmente
apreciada cuando la oscilacin es vertical.
5.
Se describen las caractersticas anotadas anteriormente.
6.
Se modifica la postura del paciente: acostado, sentado, con el cuello hiperextendido, con el paciente
acostado en decbito dorsal, de tal forma que el
cuello del paciente sobresalga de la cabecera de la
cama, y luego, con rotacin del cuello a la derecha
y a la izquierda (maniobra de Hallpicke) y se procede como en los pasos 1 al 5.
Resultados
Normal
Es posible encontrar nistagmo provocado, fsico horizontal con la fijacin de la mirada en posiciones extremas
de mirada a la derecha o a la izquierda y agotable.
Dificultades y errores de interpretacin

1.
Tiempo insuficiente de fijacin de la mirada.
2.
Posiciones incompletas.
3.
Iluminacin defectuosa.
4.
Nistagmo Optocintico: es un fenmeno normal.
QUINTO (V) NERVIO: TRIGMINO

1.
Anormal
Nistagmo pendular
Este, por lo general, es espontneo, con fases de
igual duracin y de variable frecuencia, y se incrementa con
la fijacin de la mirada en algunas posiciones. Se debe a
b.
Nistagmo fsico vertical

Como ya se dijo, este nistagmo se refiere a los
movimientos oscilatorios del ojo, verticales, cualquiera que
sea la posicin de los ojos (hacia los lados, hacia arriba o
hacia abajo). Se debe a lesiones del tallo cerebral.
Nistagmo rotatorio
Tambin es una forma de nistagmo fsico, pero sus
Motora: Permite la funcin de los msculos

masticatorios.
2.
defectos oculares: albinismo, lesiones retinianas, miopa

infantil severa, y de origen hereditario.
Nistagmo fsico horizontal
Puede ser espontneo o provocado en cualquier
posicin de los ojos, o exagerado en algunas posturas.
Puede ser debido a lesiones de las vas vestibulares y a
lesiones cerebelosas. Cuando es consecuencia de una lesin
perifrica se acompaa de otros sntomas neurolgicos: vrtigo, tinnitus y sordera.
Funciones
a.
Sensorial: Transporta las sensaciones de la
porcin anterior del crneo, la cara, los ojos y
los dos tercios anteriores de la lengua.
3.
Objetivos
a.
Determinar si hay afectacin alguna de las formas de sensibilidad.
b.
Determinar si la lesin es central o perifrica.
c.
Determinar si hay lesin motora masticatoria.
d.
Precisar la ubicacin de la lesin motora.

Requisitos
El explorador debe conocer la distribucin anatmi-
ca de las ramas del trigmino, su origen y su trayecto

intracraneal.
Los materiales necesarios son: algodn, aplicadores,
agujas, recipientes con agua fra y con agua caliente.
El paciente debe estar concentrado en un ambiente
propicio para la prueba (vase la figura 21.6).
Si esto ocurre, se le pide que diga cundo aparece

la diferencia (mientras es explorado) y en qu consiste la
diferencia.
7.
Los estmulos deben ser aplicados en forma

similar, en duracin e intensidad, a cada lado
de la cara para poder ser comparados.
8.
Simulando haber aplicado un estmulo se le

interroga al paciente qu siente.
9.
Los estmulos no deben aplicarse repetitivamente o innumerables veces, ya que se corre

el riesgo de agotamiento con respuestas
imprecisas o equvocas.
1 0. Se precisa la sensibilidad de los puntos de

Valleix (supraorbitarios, infraorbitarios y mentonianos).
4.
Resultados
Prdida total de sensibilidad de una hemicara
Se explica por una lesin que afecta al ganglio de

Gasser o al tronco sensitivo del nervio en el que se encuenFigura 21.6. Distribucin de las ramas sensitivas del V nervio (nervio
trigmino). S: Rama superior. M: Rama media. I: Rama
inferior. G Rama del plexo cervical.
Tcnica
A.
tran juntas las fibras que conducen los diferentes tipos de

sensibilidad. En este caso puede coincidir con afectacin
motora, por extensin de la lesin a fibras motoras. Se debe
a lesiones de la base del crneo: meningitis crnicas o
bsales, traumatismos, tumores que infiltran la base del crneo, neurofibromas del V nervio.
Exploracin sensorial
1.
Se le explica al paciente lo que se va a investigar.
2.
El paciente se coloca acostado o sentado

cmodamente.
3.
Se le pide que cierre los ojos.
Prdida total de sensibilidad en el territorio de

una o dos ramas
Puede deberse a una lesin parcial del ganglio de
Gasser o a una lesin perifrica de una de las ramas. Por ejemplo: la rama oftlmica puede ser lesionada en el seno cavernoso o en la fisura orbitaria por tumores, inflamacin, etc.
4.
Se le aplican ordenadamente los diferentes

estmulos que se identifican as: algodn:
toque,- aguja: punta o dolor,- recipientes con
agua fra o caliente.
5.
6.
Cada exploracin debe hacerse lentamente,

comparando las reas correspondientes de
cada lado de la cara.
Se le pregunta al paciente qu siente, o si
siente algo. Luego se le pide que lo ubique,
que seale si lo reconoce, y si hay diferencia
de sensacin entre un lado y otro de la cara.
Un tumor basal puede afectar la rama mandibular

coincidiendo, por lo general, con lesin de la rama motora.
Prdida parcial de sensibilidad (tacto fino)
Afecta el territorio de todas las ramas. Se debe a
una lesin protuberancial que afecta el ncleo sensitivo principal (enfermedades vasculares, tumores).
Prdida de sensibilidad frente al dolor y la temperatura con conservacin del tacto fino
Esta disociacin de sensibilidad se debe a la
afectacin de fibras y ncleos sensitivos descendentes o
inferiores a nivel bulbar y medular cervical superior. Por accidentes vasculares por ejemplo: la trombosis de la arteria
cerebelosa posterior e inferior que provoca la prdida de la

sensibilidad frente al dolor y la temperatura, del mismo lado
de la cara y contralateral en el resto del cuerpo.
La afectacin de la rama oftlmica se debe a lesiones
bajas a nivel medular cervical superior.
Hiperestesia en una parte o en toda la distribucin del nervio
Supone una lesin irritativa y no destructiva. Tiene
menos significado localizatorio. Se debe- a lesiones inflamatorias o vasculares.
B.
Reflejo corneal
Este reflejo se explora porque utiliza como va aferente la rama oftlmica del trigmino. Su va eferente son las
fibras del Vil nervio (nervio facial), que inerva el msculo
orbicular de los prpados.
Consistir en aplicar un estmulo sobre la superficie
corneal (una respuesta similar se obtiene aplicando el mismo
estmulo sobre la superficie escleral externa).
1.
Tcnica
Se le explica al paciente lo que se le va a hacer y se
le insiste en que no le har dao.
2.
El explorador se coloca por delante y a un lado del

paciente.
3.
Se prepara un trozo pequeo de algodn con el cual

se hace una punta que servir de estmulo.
4.
Se le ordena al paciente mantener sus ojos abiertos

y dirigir su mirada hacia arriba y hacia un lado.
Anormal
Falta de respuesta bilateral
Indica una lesin de la va aferente en el ojo que ha
sido explorado, ya que si se produce el cierre del ojo contrario, por la accin efectora del Vil nervio de ese lado,
comprueba que ha habido conduccin de estmulos sensitivos. Se confirma al explorar el ojo contrario, obtenindose
respuesta normal del mismo lado y falta de respuesta del
lado originalmente explorado. Adems, se acompaar de
otros signos de parlisis facial perifrica.
Interpretacin
Puede ser un signo precoz de afectacin del V
nervio, incluso en ausencia de otras manifestaciones. Las
causas pueden ser: tumores del ngulo ponto-cerebeloso
lesiones del seno cavernoso y de la fisura orbitaria.
1.
Dificultades
Falta de cooperacin por parte del paciente.
2.
Aplicacin inadecuada de estmulos.
3.
Prdidas sensoriales inconsistentes o de distribucin

bizarra por simulacin o por reacciones conversivas.
C.
Exploracin motora
Tcnica
1.
Se inspeccionan las fosas temporales y los ngulos

maxilares, precisando las prominencias normales y la
simetra.
2.
Se palpan los msculos temporales y los maseferos

primero en reposo, y luego pidindole al paciente
que mastique o que muerda.
3.
Se comparan las respuestas de los msculos de

ambos lados.
5.
6.
Por el lado contrario y en forma lateral, se le presenta

el estmulo, el cual debe hacer un contacto rpido
con la superficie corneal.
4.
Se le pide al paciente que abra su boca, y despus

de cierto tiempo, que la cierre.
El explorador debe vigilar ambos ojos para apreciar
5.
Se repite la maniobra anterior oponindose a los

movimientos del paciente con una mano.
6.
Se le pide al paciente que realice movimientos de

lateralidad, y luego, movimientos hacia delante y
hacia atrs de la mandbula.
la respuesta.
7.
Se repiten los puntos 4 y 6 para explorar el lado

contrario.
Resultados
Normal
El paciente debe cerrar ambos ojos en forma sbita
y simultneamente.
Atrofia o hipotrofia de los msculos masticatorios
de un lado
Presenta depresin de la fosa temporal y aplanamien-
to del ngulo maxilar, con la correspondiente asimetra

facial. Puede ser debida a lesiones nucleares o tronculares.
Abertura de la boca y descenso de la mandbula
Esta ltima aparece desviada y asimtrica, por debilidad de los msculos pterigoideos hacia el mismo lado de
la lesin. Las lesiones unilaterales provocan los cambios
anteriores y, por lo general, son tronculares o perifricas.
Las lesiones nucleares habitualmente son bilaterales.
D.
1.
2.
Reflejo mentoniano
Se le indica al paciente que abra su boca en una
posicin intermedia.
2.
Se le explica lo que se le va a explorar.
3.
Se le pide que cierre los ojos.
4.
Se le coloca el dedo ndice de una mano horizontalmente, por debajo del labio inferior, haciendo buen
contacto con la superficie sea.
5.
la cuerda del tmpano transporta la sensacin gustativa de

los dos tercios anteriores de la lengua. El nervio petroso
mayor transporta las fibras secretorias a las glndulas lagrimales.
Tambin a travs de la cuerda del tmpano transcurren las fibras secretorias para las glndulas salivales.
Con la mano contraria del explorador, se toma el
La respuesta normal podra ser un pequeo

movimiento hacia arriba del maxilar inferior, o ausencia de respuesta.
Resultado anormal
Respuesta exagerada o hiperreflxica, o clono maxilar. Se debe a lesiones de la motoneurona superior por encima de la protuberancia, lesiones de la va piramidal y en
esclerosis mltiple.
2.
Determinar alteraciones gustativas en los dos

tercios anteriores de la lengua.
3.
Determinar alteraciones secretorias (lgrimas y

saliva).
3.

Requisitos
El explorador debe conocer la anatoma del nervio
facial, la fisiologa del gusto, de la secrecin salival y lagrimal, as como la funcin timpnica.
martillo de reflejo y se percute sobre el dedo ndice

de la mano contraria, siguiendo una direccin
descendente.
6.
Objetivos
1.
Determinar si existe dficit motor facial unilateral o bilateral central (motoneurona superior) o perifrico (motoneurona perifrica).
El paciente debe ser consciente y colaborador.

Los materiales necesarios para evaluar la funcin gustativa son sustancias con los cuatro sabores bsicos: dulce
(azcar), salado (sal comn), cido (vinagre), amargo
(limn), as como aplicadores con algodn y un vaso de
agua.
A.
Tcnica
Funcin motora
1.
Se coloca al paciente delante del explorador.
2.
Se le pide que repita lo que el explorador

haga.
3.
Antes de que el paciente realice movimientos,

se debe inspeccionar la simetra facial, destacando los surcos frontales y nasogenianos, la
posicin de las comisuras labiales y de la
punta de la nariz.
4.
Se le invita al paciente fruncir el ceo o a

arrugar la frente, y a cerrar los ojos lo suficientemente fuerte para evitar que sean abiertos por el explorador.
5.
El explorador intentar abrirlos con sus dedos

ndices simultneamente, y se anotarn las
diferencias.
SPTIMO (VIl) NERVIO: FACIAL

1.
Funciones
a.
Motora
Se encarga de la inervacin de los msculos de la
expresin y los movimientos de la cara,- permite la movilizacin y adaptacin del tmpano por la inervacin del msculo tensor del tmpano (estribo) y de los huesecillos.
Adems inerva la musculatura del cuero cabelludo y del
cuello, msculo cutneo del cuello, el vientre posterior del
msculo digstrico y el msculo estilohioideo.
b.
Sensorial y secretoria
Estas funciones las ejecuta el nervio facial por medio
del nervio intermediario de Wrisberg de la siguiente forma:
6.
Se le pide al paciente que abra la boca

mostrando los dientes, o que se ra.
7.
B.
Funcin sensorial (examen del gusto)

1.
Se le explica al paciente qu se le va investigar.
2.
C.
Luego, se le pide que sople o intente silbar.
Se impregnan cuatro aplicadores con agua, y

a cada uno se le coloca uno de los cuatros
sabores bsicos, los cuales se presentarn
siempre en la misma forma: dulce, salado,
cido y amargo.
3.
Se le pide al paciente que mantenga la boca

abierta y la lengua afuera. Los ojos deben
estar cerrados.
4.
Si no puede mantener la lengua afuera, el

explorador debe cubrir su extremo con una
gasa y fijarla entre los dedos de una de sus
manos.
5.
Con la otra mano se lleva el aplicador a hacer

contacto con la superficie de una mitad de la
lengua (derecha e izquierda en sus dos tercios
anteriores).
6.
Se le interroga si percibe algo, y luego se le

pide que lo reconozca.
7.
Entre cada prueba, el paciente debe tomar un

sorbo de agua para dispersar el estmulo anterior.
Funcin secretora (lgrimas y saliva)

1.
Habitualmente el paciente es capaz de
reconocer el defecto de secrecin lagrimal
(xeroftalma o sensacin de sequedad ocular),
y as como el de sequedad de la boca o
xerostoma.
faciales superiores (frontal y orbicular del ojo). Se debe a

una lesin ubicada entre la corteza cerebral contralateral y
el ncleo facial a nivel de la protuberancia. La parte superior de la cara no es afectada por poseer doble control
motor, es decir, fibras motoras provenientes de ambos hemisferios cerebrales. Por ejemplo, en el caso de la parlisis
facial inferior derecha, los rasgos se desvan a la izquierda
sin afectacin frontal ni orbicular del lado derecho. La lesin
se encontrar entre la corteza motora izquierda y el ncleo
facial derecho a nivel de la unin bulboprotuberancial.
Parlisis facial unilateral perifrica o completa
(parlisis de Bell)
Se observa parlisis o paresia de la parte superior e
inferior de un lado de la cara. El ojo no puede ser cerrado
completamente o es fcilmente abierto por el explorador.
Se aprecia el signo de Negro, es decir, la rotacin del polo
anterior del ojo hacia arriba, cuando el paciente intenta cerrar el ojo. Se observa ausencia de parpadeo del mismo
lado (vanse los defectos de la va eferente del reflejo
corneal), y se borran los pliegues frontales. Se observa
desviacin de los rasgos faciales inferiores hacia el lado
sano. La lesin se encontrar entre el ncleo protuberancial
del facial y los efectores perifricos. Es decir, es una lesin
de la motoneurona inferior.
Debido que el nervio facial describe un largo trayecto desde su ncleo de origen, resulta valioso precisar algunas pistas adicionales que permitan ubicar con ms exactitud el nivel de la lesin:
a.
Parlisis facial perifrica ms parlisis del VI nervio.

La lesin est a nivel de la protuberancia y se explica por la cercana entre el ncleo del VI nervio y las
fibras del facial.
b.
Parlisis facial perifrica ms lesin del V y del VIII

nervio. La lesin est a nivel del ngulo pontocerebeloso.
c.
Parlisis facial perifrica con trastorno gustativo de los

dos tercios anteriores de la lengua y defectos en la
salivacin y en la produccin de lgrimas. La lesin
se localiza entre el origen del nervio en el tallo cerebral y el origen de la cuerda del tmpano.
2.
Si se requiere estimular la secrecin lagrimal,

se lograr con sustancias como formol o
amonaco.
3.
La secrecin lagrimal puede medirse con tiras

de papel de filtro colocadas en el extremo
interno del ojo (prueba de Schirmer).
d.
Parlisis facial unilateral central
Se aprecia desviacin de la boca y de la comisura
labial, acentuacin del surco nasogeniano del lado contrario
de la parlisis, y conservacin de la fuerza en los msculos
Igual que el anterior, pero con conservacin de la

produccin de lgrimas. La lesin se encuentra
despus de la salida del nervio petroso mayor y
antes del origen de la cuerda del tmpano.
e.
Parlisis facial perifrica pura, sin trastornos gustativos

de los dos tercios anteriores de la lengua, ni defectos de salivacin y de produccin de lgrimas. La
4.
lesin est ubicada despus del origen de la cuerda

del tmpano. Puede afectar las dos ramas o una sola,
se debe a lesiones superficiales, o en el trayecto
superficial del nervio.
Parlisis facial bilateral central
A menudo las parlisis faciales bilaterales ofrecen
ciertas dificultades para su reconocimiento, ya que se
mantiene la simetra facial.
La cara adquiere ese aspecto de mscara o de prdida de la expresin. En este primer caso, la afectacin es
en la porcin facial inferior con dificultad para la movilizacin de los labios, pero con conservacin del parpadeo
y de los surcos frontales.
desplazamientos de rasgos faciales y abertura palpebral lenta

luego de cerrar los ojos.
Trastornos gustativos puros
La prdida unilateral de la capacidad gustativa de
los dos tercios anteriores de la lengua, sin parlisis facial
perifrica, es muy rara, pero puede verse en lesiones del
odo medio que afecten aisladamente a la cuerda del tmpano. Una lesin ms perifrica de la cuerda del tmpano,
a nivel del nervio lingual, se asocia con prdida de la sensibilidad en los dos tercios anteriores de la lengua.
La prdida de la capacidad gustativa bilateral es
debida a lesiones del ncleo solitario en el tallo cerebral.
5.
Parlisis facial bilateral perifrica

El aspecto inexpresivo o de mscara es ms acentuado, se borran todos los surcos faciales, el signo de Negro
es bilateral, las comisuras labiales estn cadas y el lenguaje
es pastoso (vase la figura 21.7).
Otros defectos motores faciales
Miastenia grave:
La debilidad muscular facial predomina en las partes
superiores,- se asocia generalmente con paresia o parlisis de
los nervios motores oculares como el III nervio, es transitoria y desaparece luego de administrar cloruro de edrofonio
(tensilon va intravenosa) o prostigmine.
a.
b.
Distrofia muscular:
Se aprecia debilidad muscular facial generalizada,
Parlisis faciales central derecha
Fig. 21.7.
Parlisis faciales.
Causas ms frecuentes
Parlisis facial unilateral central:
Accidentes vasculares cerebrales, neoplasias, enfermedad desmielinizante.
Parlisis facial unilateral perifrica:
Parlisis de Bell (idioptica o a frgore, es la ms frecuente),- lesiones pontinas (vasculares o tumorales); tumores
del ngulo pontocerebeloso, lesiones intrapetrosas, mastoiditis y otitis media, traumatismo del hueso temporal, traumatismo del maxilar inferior y lesiones parotdeas (traumticas, quirrgicas, inflamatorias y tumorales).
Parlisis facial bilateral central:
Accidente vascular cerebral, tipo disfuncin cerebral
generalizada, con produccin de parlisis pseudobulbar.
Parlisis faciales perifrica derecha
Parlisis faciales perifrica bilateral
Parlisis facial bilateral perifrica: Sndrome de

Guillain-Barr, encefalitis, tumores metastticos.
6.
Dificultades de interpretacin
(y causas frecuentes de error)
1.
Asimetras faciales por otras razones. Por
ejemplo: acentuacin de un surco nasogeniano o desviacin de una comisura labial por
dentadura incompleta o malposiciones dentarias.
2.
Las parlisis faciales perifricas de largo tiempo de evolucin se acompaan de contracturas y zonas anormales de reinervacin,
provocando desviacin de los rasgos faciales
hacia el lado de la parlisis.
3.
Mtodos y tcnicas exploratorias
A.
Exploracin de la audicin
Requisitos:
El explorador debe conocer la anatoma y la fisiologa de la audicin. Adems, debe conocer la tcnica de
la otoscopa y estar familiarizado con su realizacin.
El paciente debe estar atento y ser colaborador. Se
le debe explicar previamente el propsito de la prueba.
Los instrumentos necesarios para la exploracin son:
los dedos del explorador, o su voz, un reloj, un diapasn
C-128 C-256.
1.
OCTAVO (VIII) NERVIO: AUDITIVO/

ACSTICO/ VESTIBULOCOCLEAR
Tcnica
Se inspecciona, durante el interrogatorio, la dificultad del paciente para or lo que se le dice, o su actitud de acercar un odo a la fuente verbal.
Funciones
a.
Auditiva:
El nervio coclear se encarga de transportar la informacin sonora desde el rgano de Corti, a travs del ganglio espiral de la cclea, a los ncleos auditivos del bulbo.
A partir de aqu la mayor parte de las fibras se entrecruzan,
ascienden en el lemnisco lateral hacia el cuerpo geniculado
medial, y de aqu a la corteza del gyrus temporal.
2.
Se anota la amplitud de la voz del paciente. (Existe

la posibilidad de que hable ms fuerte cuando no es
capaz de or su propia voz).
3.
Se le pide que cierre ios ojos y que luego repita lo

que se le dice (para evitar la lectura de los labios).
El explorador debe comenzar con voz baja o
cuchicheando.
b.
Del equilibrio:
Se utiliza la va vestibular. Los impulsos que parten
del laberinto por desplazamiento de la endolinfa estimulan
las clulas receptoras en la ampolla de los canales semicirculares. Otros estmulos se originan por el choque de los
otolitos en el utrculo y el sculo. Las fibras vestibulares se
renen en el ganglio vestibular y en el tronco principal del
nervio, que las conduce a los ncleos vestibulares del
bulbo. A partir de estos ncleos se establecen conexiones
con el cerebelo, con los ncleos de nervios craneales ms
altos como el III, el IV y el VI nervio, con los nervios cervicales superiores, con la mdula espinal y con los lbulos
temporales.
4.
Se compara un lado con el otro.
5.
Puede emplearse, adicionalmente, como fuente de

ruido o de sonido, el roce de los dedos del explorador, un reloj o el sonido de un diapasn, que se acercan al odo y luego se comparan con el lado contrario.
6.
Se practica una otoscopa segn la tcnica presentada en el captulo correspondiente.
7.
Las pruebas adicionales se basan en el principio general de que la transmisin de los sonidos es ms eficiente por va area, por medio de la estimulacin de
la membrana timpnica, que por va sea; y que esta
ltima forma de transmisin se incrementa cuando la
transmisin area es defectuosa, y ambas formas de
transmisin disminuyen cuando existen defectos de la
va acstica.
1.
2.
Objetivos
a.
Determinar si existe sordera o anacusia, o
hipoacusia unilateral o bilateral, y si sta es
neurognica (nervio coclear) o estrictamente
auditiva (enfermedad del odo medio).
b.
Determinar si existe trastorno del equilibrio y

si ste se origina en el laberinto (enfermedad
del odo), o si es neurognico (en el nervio
vestibular o en otras partes del sistema
nervioso central).
Prueba de Rinne:
Se pone a vibrar un diapasn.
Rpidamente se aplica el mango del diapasn sobre
la apfisis mastoides de un lado.
Se le pregunta al paciente lo que siente. Este puede

responder varias cosas: una vibracin, una corriente
o un ruido.
Se le pide que diga cuando deje de sentirlo. Por
ejemplo: "ya".
Cuando esto ocurra, se acercan las ramas del diapasn an vibrando al conducto auditivo externo;
normalmente, el paciente debe percibir an el sonido
del diapasn. Se dice que la prueba de Rinne es positiva.
Se repiten los pasos anteriores para el lado contrario.
Audiometra cuantitativa
Para esta prueba se requiere una cmara audiomtrica con equipos especializados. Su uso se destina para
exploracin fina y est en manos del especialista.
4.A. Resultados anormales
Sordera de conduccin (area) o del odo medio
Al precisar la sordera de un lado, deben descartarse
con la otoscopa cuerpos extraos, cerumen y,
en general, obstrucciones del conducto auditivo
externo.
La sordera bilateral seala, por lo general, una lesin
Prueba de Weber
Se hace vibrar el diapasn.
bilateral del odo medio y no de tipo neurognica, aunque

esto no es excluyente.
Se coloca en la lnea media de la regin frontal o
La prueba de Rinne es negativa por disminucin de
frontoparietal. En este ltimo caso, debe hacer contacto directo con el cuero cabelludo, para lo que
previamente se separa el cabello.
la conduccin area en el lado afectado.
Se le pregunta al paciente si siente algo, qu siente

y dnde lo siente.
Normalmente la respuesta ser un ruido o una
vibracin que se siente en toda la cabeza o en ambos
odos por igual (vase la figura 21.8).
La prueba de Weber se desplaza hacia el odo con

sordera, y se explica por un mecanismo compensador
de transmisin sea.
La prueba de Schwabach muestra prolongacin de la
transmisin sea y acortamiento de la transmisin
area.
Sordera de percepcin o neurognica
Es ms frecuente que sea unilateral.
La prueba de Rinne puede ser normal (positiva); es
decir, a pesar del defecto, se mantiene la relacin entre
ambos tipos de conduccin sonora en el lado enfermo.
La prueba de Weber se desplaza hacia el odo sano,
el cual conserva sus vas neurognicas indemnes.
La prueba de Schwabach muestra acortamiento de
ambos tipos de conduccin sonora en el lado enfermo.
5.A. Causas ms comunes de sordera
Sordera de conduccin:
Lesiones del conducto auditivo externo, del odo
medio y de las trompas de Eustaquio (infecciosas, dege-
Figura 21.8.
Exploracin del octavo nervio. Prueba de Weber.
Prueba de Schwabach
Consiste en cuantificar la duracin o el tiempo de
agotamiento de la transmisin sea y area en ambos lados,
para lo cual se emplea un cronmetro. Se establecen valores normales para cada tipo de diapasn.
nerativas, traumticas o tumorales).

Sordera de percepcin (neurognica):
A nivel coclear: Sndrome de Menire, otosclerosis,
ototoxicidad por drogas.
A nivel del tronco nervioso: Inflamatorias, tumores
de ngulo pontocerebeloso.
A nivel del tallo cerebral: Accidentes vasculares

cerebrales del bulbo raqudeo y de la protuberancia, enfermedades desmielinizantes, y ocasionalmente tumores.
4.
Se logra informacin ms fina si el explorador se

coloca de pie delante del paciente con sus dedos
ndices apuntando hacia delante, y le pide al
paciente que haga lo mismo. Luego cierra los ojos y
el explorador se concentra en el desplazamiento de
los dedos del paciente.
5.
No debe confundirse con el signo de Romberg, que

es una respuesta representativa de la lesin de vas
de aferencias propioceptivas, como en la ataxia
espinal.
En este ltimo caso puede acompaarse de otros signos de lesin del tallo cerebral.
La lesin del nervio ms fcil de definir es a nivel del
ngulo pontocerebeloso, la cual se acompaa de lesin del
quinto y del sptimo nervio. Lesiones a otro nivel son muy
difciles de diferenciar de lesiones cocleares.
Dificultades de interpretacin (causas de error)
Uso inadecuado del diapasn.
4.B.
1.
Aparece respuesta de franco desplazamiento con
tendencia a la cada lateral y estereotipada. Si la
lesin es destructiva, ejemplo: en el laberinto derecho, se produce predominio del laberinto contralateral con desplazamiento del equilibrio hacia la
derecha. Si la lesin es rritativa, el desplazamiento
se produce hacia el lado contrario de la lesin.
2.
La posicin de Hallpike provoca vrtigo y aparicin

de nistagmo. Si ste no puede ser evocado sino
despus de varios minutos, se considera benigno,
posicional y perifrico (por lesiones del utrculo). En
cambio, si el nistagmo reaparece con cada intento de
exploracin se considera que su origen es central y
puede corresponder a una lesin de la fosa posterior. En este caso y se asocia cambio de direccin en
las oscilaciones del nistagmo cuando se modifica la
postura del paciente.
Inconsistencia en las respuestas del paciente.

Limitacin de las pruebas clnicas elementales.
Falta de definicin entre lesiones del tronculares y
cocleares.
Para poder concluir, siempre deben tomarse en cuenta los resultados de la exploracin vestibular.
B.
Exploracin de la funcin vestibular

Pruebas de equilibrio.
Estudio o investigacin de nistagmo.
Pruebas especiales: prueba de rotacin; prueba
calrica y electronistagmografa.
La investigacin de nistagmo fue tratada en la parte

referente al tercero, cuarto y sexto nervio craneal.
5.B. Causas ms comunes de lesin vestibular

1.
Nivel perifrico (laberinto): Sndrome de Menire,
laberintitis aguda, toxicidad por aminoglucsidos.
Las pruebas especiales persiguen la exploracin de

los canales semicirculares, siendo particularmente til en
la investigacin neurolgica la prueba calrica.
2.
Estas pruebas generalmente se realizan en laboratorios otoneurolgicos especializados.
b.
Tallo central:
Insuficiencia vascular cerebral del territorio posterior,
tumores del cuarto ventrculo del cerebro, tumores en el
cerebelo.
Las pruebas de equilibrio son sencillas de realizar.

Para ello deben cumplirse los siguientes pasos:
1.
Se le pide al paciente que se mantenga parado con
los pies juntos y preferiblemente sin zapatos.
2.
Se le pide que cierre los ojos y se observa si ocurren desplazamientos laterales.
3.
Normalmente el paciente se mantiene en equilibrio,

y si ocurren pequeos desplazamientos stos son
rpidamente corregidos.
Nivel central:
a.
Nervio vestibular:
Inflamatorias, tumores del ngulo pontocerebeloso.
c.
Lbulo temporal:
Aura de una epilepsia del lbulo temporal.
3.
Nistagmos anormales: Aquellos sin sensacin vertiginosa estereotipada, aunque presente mareos
imprecisos. Pueden sealar un origen central o neurognico. Si se acompaan del vrtigo estereotipado
suponen un origen perifrico (laberinto).
NOVENO (IX) y DCIMO (X)

NERVIOS: GLOSOFARNGEO Y
NEUMOGSTRICO (VAGO)
Estos dos nervios se describirn en conjunto, debido
a su comunidad de funciones.
1.
d.
Se observa si hay regurgitacin nasal de los alimentos.
e.
Se le pide al paciente que abra la boca y que

deje la lengua en reposo. Si no se aprecia el
velo del paladar, debe utilizarse un bajalengua.
f.
Se le solicita que diga: "AAAAA".
g.
Normalmente,
Funciones
a.
Transportar la sensibilidad de la faringe, las
b.
c.
amgdalas, el paladar blando y el tercio posterior de la lengua.

Transportar la sensacin gustativa del tercio
posterior de la lengua (funcin sta que es ejecutada en forma exclusiva por el noveno par).
el
paladar
blando
debe
moverse hacia arriba y hacia atrs, mantenindose la vula en el centro. Las paredes
farngeas tambin se contraern simtricamente.
Permitir la motilidad de los msculos del paladar y de la faringe.
h. La prueba puede repetirse varias veces, para

verificar si hay agotamiento o debilidad muscular progresiva de las paredes farngeas y paladar blando.
d. Permitir la motilidad de la cuerdas vocales

(esta funcin la ejecuta en forma exclusiva el
dcimo nervio).
2.
i. Se examina las cuerdas vocales segn la tcnica previamente detallada en captulo anterior,
pero slo en casos seleccionados que presentan disfona
Objetivos
a.
Explorar las funciones motoras.
b.
Explorar las funciones sensitivas.
c.
Explorar las funciones sensoriales.
B.
d.
Exploracin sensitiva
En este caso slo se explora la sensacin tctil,
a.
Se le pide al paciente que abra la boca.
Si existen alteraciones, verificar si son unilaterales o bilaterales.
Tcnicas
a.
Requisitos
El explorador debe conocer la anatoma y la funcin
del nervio glosofarngeo y del nervio neumogstrico, as
como el mecanismo de produccin de la voz y el mecanismo de deglucin de los alimentos.
b.
Se introduce progresivamente, un aplicador

que tenga uno de sus extremos cubierto con
algodn, mientras se mantiene la lengua en el
piso de la boca y con la punta se toca el paladar, la faringe, las amgdalas y la parte posterior de la lengua.
c.
Normalmente se apreciar la retraccin de la

lengua, la elevacin del paladar blando y la
contraccin de la faringe en forma simtrica.
Este es el reflejo nauseoso, el cual vara en
intensidad entre una persona y otra.
3.
Los instrumentos de exploracin requeridos son:

Linterna, bajalengua, aplicador, agua y una sustancia amarga.
El paciente debe conocer previamente el propsito
de la prueba, estar consciente y ser colaborador.
A.
b.
Tcnica
Exploracin motora
a.
Se precisa el tono, el timbre y la intensidad
de la voz del paciente.
C.
Exploracin sensorial
Se procede en forma similar a la realizada para la funcin sensorial (gustativa) del sptimo par, pero esta vez
ubicndose en el tercio posterior de la lengua y utilizando
de preferencia sabores amargos.
4.
b.
Se determina cmo tose el paciente.
c.
Se precisa cmo es la deglucin de saliva.
Interpretacin de los resultados anormales

Cambios en la voz:
Una voz anormalmente atiplada y disfnica puede
significar paresia o parlisis de las cuerdas vocales. Una voz

nasal que se incrementa cuando el paciente levanta la
cabeza, indica parlisis palatina.
Trastornos de la deglucin:
La combinacin de anestesia bilateral con parlisis

motora bilateral indica una lesin bulbar severa y se asocia
con afectacin de otros nervios craneales bajos.
5.
Si el paciente se ahoga con su propia saliva mientras

habla, ello indica parlisis farngea y palatina.
Parlisis palatina:
Muestra asimetra del velo del paladar, con
desviacin de la vula hacia el lado sano, por predominio
de la musculatura del lado sano, y cada del velo del paladar del lado lesionado (signo de la cortina) cuando la
lesin es unilateral. Es comn en las lesiones de la motoneurona inferior del X nervio (vase la figura 21.9).
Dificultades y causas de error

a.
Variabilidad del reflejo nauseoso de persona a
persona.
b.
Estmulos inadecuados.
c.
Si las respuestas motoras no son claras, se le

puede pedir al paciente que intente tragar
saliva con la boca abierta, ya que esto a veces
ayuda a precisar detalles de movilizacin.
d.
6.
Iluminacin inadecuada.
Causas ms frecuentes de alteraciones

Parlisis motora pura unilateral
Infecciosas: Poliomielitis, difteria. Txica: botulismo.
Parlisis unilateral ms hemianestesia

Lesiones vasculares del bulbo raqudeo, tumores en
la fosa posterior.
Lesiones diversas a nivel o por debajo del agujero
yugular.
Parlisis y anestesia bilateral
a.
Motoneurona superior:
Parlisis pseudobulbar, esclerosis lateral amiotrfica.
b.
Motoneurona inferior:
Poliomielitis, parlisis bulbar progresiva.
Figura 21.9.
Lesin del noveno nervio derecho (parlisis palatina).
Si no hay asimetra, pero hay parlisis palatina, es

seal de que la lesin es bilateral, y se acompaa por lo
general de disfagia, voz nasal y regurgitaciones nasales.
Se observa en lesiones nucleares bilaterales a nivel del
bulbo raqudeo y en la parlisis pseudobulbar con
afectacin bilateral de la motoneurona superior.
Alteracin sensitiva:
Si sta es unilateral, produce la prdida del reflejo
nauseoso. La estimulacin del lado contrario producir
respuesta normal. Se debe a una lesin IX nervio y es bastante rara. Si la alteracin es sensitiva y motora (noveno y
dcimo nervio) entonces la estimulacin del lado contrario
normal producir una desviacin del velo del paladar hacia
ese lado. Esto es ms comn que lo anterior.
c.
Fatigabilidad palatina:
Miastenia grave.
Nistagmo palatino:
Lesin vascular que afecta el tracto tegmentario central.
Parlisis de cuerdas vocales
Unilaterales
a.
Parlisis abductora unilateral:
La cuerda vocal se mantiene en la lnea media en
reposo, y en inspiracin y con la fonacin se desplaza muy
poco hacia la cuerda vocal sana. Se debe a una lesin del
nervio recurrente.
b.
Parlisis unilateral total:
En este caso la cuerda vocal en la fonacin se
desplaza apreciablemente hacia el lado sano. Se debe a una
lesin del tronco del nervio vago.
a.
b.
Bilaterales
Parlisis abductora bilateral: Se debe a una lesin de
ambos nervios recurrentes, y muy rara vez a lesin
nuclear bilateral a nivel del bulbo. La respiracin se
ver dificultada y habr estridor larngeo.
Parlisis bilateral total: Refleja una lesin bilateral del
nervio vago (dcimo par), y existe afona.
Funcin:
Provee la inervacin motora a los esternocleidomas-
a.
Investigar si existe atrofia, paresia o parlisis
de los msculos inervados, y si estas
alteraciones son unilaterales o bilaterales.
b.
f.
Se compara la fuerza del movimiento lateral y

la puesta en tensin de ambos msculos esternocleidomastoideos.
El explorador coloca una de sus manos sobre

la frente del paciente y le pide que dirija hacia
abajo la cabeza. Normalmente la cabeza se
dirigir verticalmente sin desplazamientos laterales.
h. Igual resultado se obtiene si la mano se colo -
toideos y a la parte superior de los trapecios, por lo que

confiere parte de los movimientos y de la postura de la
cabeza y de la cintura escapular.
2.
Se repiten los pasos b, c, y d en el lado contrario.
g.
UNDCIMO (XI): NERVIO ESPINAL

1.
e.
ca por debajo del mentn y se le pide al

paciente que dirija la cabeza hacia abajo.
2.
Exploracin de los trapecios

a.
Con el paciente sentado o de pie, el explorador se coloca por detrs de l, comparando
las prominencias de los msculos trapecios y la
posicin de las escpulas.
Ubicar el nivel de la lesin.

b.
3.
Se verifica si la cabeza puede ser mantenida

sin que se desplace hacia delante.
Requisitos
c.
Se le pide al paciente que levante sus hombros (como si tratara de tocar con ellos sus
orejas) simultneamente. Se verifica la simetra
del movimiento.
d.
Se le pide al paciente que mantenga sus hombros en la posicin anterior y el explorador

intenta, con una de sus manos, deprimir con
fuerza el hombro correspondiente del
paciente. Normalmente el paciente podr resistir esta maniobra sin bajar el hombro.
e.
La maniobra "c" puede repetirse, oponindose

al movimiento del hombro con una mano.
de los msculos mencionados, as como la inervacin, la distribucin y el origen del nervio espinal.
No se necesita la intervencin de instrumentos adicionales.
El paciente debe estar sentado o de pie. Si el
paciente no puede levantarse, se har la exploracin en
decbito dorsal.
1.
Tcnica
Examen de los esternocleidomastoideos
a.
Al inspeccionar al paciente, debe apreciarse
la capacidad del cuello de mantener la cabeza
erguida.
b.
El explorador debe colocar una de sus manos

sobre una mitad de la cara del paciente.
c.
Se le pide al paciente que voltee la cabeza

hacia ese lado.
d.
Debe apreciarse seguidamente la puesta en

tensin y franca demarcacin del msculo
esternocleidomastoideo del lado contrario.
4.
Parlisis bilateral de los esternocleidomastoideos:
Se aprecia cada de la cabeza hacia atrs cuando el
paciente trata de sentarse, o est de pie. En estas condiciones, la elongacin muscular hace que la boca luzca
desplazada hacia abajo. La atrofia muscular hace lucir el
cuello adelgazado y con mayor prominencia de las estructuras cartilaginosas.
Parlisis bilateral de los trapecios:
Se observa cada de la cabeza hacia delante cuando
el paciente se sienta o est de pie. Habr atrofia de las
masas musculares y descenso de ambas escpulas. El ascenso de los hombros se ve dificultado.
3.

Requisitos
Parlisis unilateral de un esternocleidomastoideo:

El paciente ser incapaz de realizar un movimiento de
rotacin lateral de la cabeza, oponindose a una resistencia
colocada del lado contrario del msculo afectado. Tampoco
se destacar el msculo por su pobre contraccin. Si se
hace oposicin al movimiento de flexin de la cabeza hacia
delante, tampoco se destacar el msculo y la cabeza se
desplazar oblicuamente hacia el lado enfermo, por predominio del msculo sano contralateral.
de la lengua.
Los instrumentos necesarios son: un bajalengua y una
fuente de luz.
El paciente debe conocer previamente el propsito
de la exploracin.
Tcnica
a.
Se le pide al paciente que abra la boca, para
poder analizar la posicin, la forma, el tamao
y la superficie de la lengua.
Parlisis unilateral del trapecio:

Se apreciar la asimetra de la cintura escapular, con
cada del hombro del lado afectado, y con desplazamiento
hacia abajo y hacia fuera de la escpula. El contorno del
cuello lucir ms inclinado. El ascenso del hombro afectado
estar dificultado pero no totalmente abolido, ya que el
b.
Se le pide al paciente que saque la lengua, y

se observa si sta se mantiene en la lnea
media. Se le pide que realice movimientos de
laterales y que repita el acto de sacar la lengua
varias veces.
c.
Si se sospecha distrofia miotnica, se percute

con un martillo de reflejos la porcin lateral de
la lengua interponiendo la superficie de un
bajalengua.
trapecio recibe inervacin adicional de nervios cervicales.

Otros hallazgos
Fasciculaciones:
Estas sealan una lesin nuclear, como en la enfermedad de la motoneurona inferior.
Lesin de la motoneurona superior:
Es extremadamente raro que ofrezca expresin clnica.
5.
Parlisis esternocleidomastoidea bilateral:

Distrofia muscular, enfermedad de la motoneurona
con lesiones nucleares, poliomielitis, polineuritis.
Parlisi bilateral de los trapecios:
Enfermedad de la motoneurona inferior, poliomielitis.
Parlisis unilaterales:
Traumatismos de la base del crneo o del cuello,
poliomielitis, lesiones compresivas a nivel del agujero yugular. Anomalas seas de la base del crneo.
DUODCIMO (XII) NERVIO:

HIPOGLOSO
1.
Funcin
Controla los movimientos de la lengua y del hueso
hioides, y los de la laringe durante la deglucin.
2.
a.
Investigar trastornos trficos linguales.
b.
Investigar alteraciones motoras linguales.
4.
Parlisis unilaterales:
La lengua luce asimtrica, se exageran los pliegues
longitudinales del lado afectado y, en especial, hacia la
punta, sta se encuentra desviada hacia el lado enfermo, lo
mismo que el surco medio. Se acenta cuando el paciente
saca la lengua, y ello se debe a la accin del msculo
geniogloso del lado normal que no encuentra oposicin. La
afectacin del lenguaje es mnima. Si la lengua est permanentemente desplazada a un lado, sin fasciculaciones, esto
se debe a una lesin de la motoneurona superior contralateral y se acompaar de otros elementos de hemipleja.
Aparecen fasciculaciones si la lesin es nuclear (vase la
figura 21.10).
Parlisis bilateral:
La punta de la lengua y el surco medio permanecen
en su posicin normal, pero el tamao de la lengua se
reduce. La protrusin lingual est impedida y el lenguaje se
altera considerablemente. Aparecen fasciculaciones si la
lesin es nuclear. Si la lesin es supranuclear, no habr fasciculaciones, y la atrofia de la lengua y el trastorno del
lenguaje sern extremadamente severos.
Rodete miotnico:
La percusin lingual determinar una contraccin que
EXPLORACIN MOTORA
La motilidad depende del funcionamiento adecuado
de las motoneuronas superior e inferior, la unin neuromotora (neuromuscular o placa motora) y las estructuras
efectoras (msculos, huesos y articulaciones). Adems,
algunas actividades requieren la participacin de funciones
sensitivas aferentes que completan el arco reflejo.
Se exploran las siguientes funciones como objetivos
especficos:
Figura 21.10. Lesin del duodcimo nervio izquierdo.
1.
Trofismo.
2.
Tono muscular.
3.
Fuerza muscular y motilidad voluntaria.
4.
Motilidad involuntaria.
5.
Reflejos.
produce un surco persistente, caracterstico de la distrofia

miotnica.
6.
Postura y marcha.
5.
1.
TROFISMO
Causas ms frecuentes de resultados anormales

Lesiones unilaterales de la motoneurona inferior:
Poliomielitis, siringomielia, lesiones compresivas en la
parte superior del cuello. Cambios precoces en enfermedades de motoneurona.
Lesiones unilaterales de la motoneurona superior:
Lesiones vasculares con severa hemipleja.
Depende de la indemnidad de las dos motoneuronas

y de los efectores. Se destacarn las de origen neurognico
y mioptico, y slo de paso mencionamos que pueden
ocurrir trastornos trficos de naturaleza congnita o gentica: agenesias musculares, defectos genticos de las extremidades, etc. Otros son defectos adquiridos seos y articulares: inflamatorios, degenerativos, traumticos, quirr-
Lesiones bilaterales
a.
Lesiones de la motoneurona inferior: Parlisis
bulbar progresiva, siringomielia.
b.
6.
gicos, etc.
1.
Lesiones de la motoneurona superior:

Accidentes vasculares bilaterales con parlisis
pseudobulbar, esclerosis lateral amiotrfica.

a.
Si coincide una parlisis facial, la punta de la
lengua puede aparecer desviada y confundir al
explorador.
b.
El paciente que padece de apraxia y aquel

que padece de disfasia sern incapaces de
realizar voluntariamente bajo comando las
rdenes del explorador.
Objetivos
1.
Estudiar la forma y el tamao de los segmentos corporales.
2.
Precisar su simetra.
3.
Precisar deformidades.
4.
Apreciar la existencia de defectos a nivel de

la piel y de sus anexos.
2.
Tcnica y mtodo de exploracin

a.
Requisitos
El explorador debe conocer la va motora y la placa

neuromotora, as como la anatoma y la funcin de los efectores.
c.
Pueden confundirse movimientos de la superficie lingual con fasciculaciones.
El paciente debe ser explorado sin ropa y en diferentes posiciones. La iluminacin debe ser adecuada.
b.
1.
Tcnica
Se precisan las caractersticas de la piel, del
tejido subcutneo, del vello y de las uas.
Afectacin predominante de la cara, el cuello y el

cuadrceps. La miotona es predominante en la lengua y en
los msculos distales de los miembros.
2.
Se descarta la imposibilidad de movilizacin de
2.
3.
Se comparan los miembros simtricamente.
Enfermedad de la motoneurona inferior:

Comienza con la afectacin predominante de la cintura escapular; es simtrica, con fasciculaciones y con reflejos exagerados o normales.
4.
Se precisan las prominencias y las depresiones
3.
los miembros por defectos articulares y seos.
musculares, seas y articulares.

5.
Se miden las circunferencias de los miembros

a diferentes niveles, tomando claros puntos de
referencia.
6.
Se define si hay defectos distales o proximales, unilaterales o bilaterales, o generalizados; si hay defectos segmentarios a un msculo, o grupo de msculos, o si estn afectados
todos los msculos de un miembro.
Miopatas y miositis:
La distribucin proximal no corresponde a la disposicin de races ni nervios,- los msculos son sensibles al
tacto. Habr otros sntomas y signos de enfermedad
sistmica.
4.
7.
Se verifica si
hipertrofia.
hay hipertrofia o pseudo-
8.
Se verifica si hay fasciculaciones.
Lesiones compresivas:
Por lesiones articulares o por neoplasias se acompaan de dolor local y defectos sensitivos localizados.
5.
Siringomielia:
A menudo afecta inicialmente la cintura escapular,
con disociacin termoanalgsica y abolicin de reflejos en
los miembros superiores.
3.
Atrofias o hipotrofias generalizadas
Por lo general se deben a enfermedades sistmicas
avanzadas (caquexia): tumores, hipertiroidismo, tuberculosis, y a enfermedades neurolgicas de largo tiempo de
evolucin. Tambin a miopatas y a enfermedad de la
motoneurona inferior. En este ltimo caso podran observarse fasciculaciones y reflejos exagerados.
Atrofias de predominio distal

Las condiciones mencionadas anteriormente podran
producir atrofias distales en etapas avanzadas o en casos
severos. A continuacin se describen las condiciones que
afectan predominantemente las porciones distales.
1.
Del miembro superior (mano y antebrazo)

Ocurre como consecuencia de lesiones de la
motoneurona inferior habitualmente al segmento correspondiente de C-7 a T1.
Las estructuras afectadas podran ser:
a. El asta anterior de la mdula espinal por:
poliomielitis, enfermedad de la motoneurona
inferior.
1.
Atrofias de predominio proximal

Distrofias musculares:
a.
Facioescapulohumeral:
Hay afectacin de la mitad de la cara y de la cintura escapular, con evidente asimetra. El resto del organismo
est normal.
b.
Proximal de los miembros:
Afecta uno o los dos hombros y muslos, puede ser
asimtrica y hay indemnidad de la cara.
c.
Pseudohipertrfica:
Afectacin parcial en los miembros. La atrofia slo
se ve en etapas tardas.
d.
Distrofia miotnica
(enfermedad de Steinert):
2.
b.
La raz anterior o motora por: artrosis cervical,

tumores cervicales.
c.
El plexo braquial debido a traumatismos,

compresiones, tumores.
d.
A nivel de los nervios perifricos radial, mediano y cubital por lesiones traumticas y
compresivas, por ejemplo el sndrome del
tnel carpiano que afecta el nervio mediano.
Del miembro inferior

Es ms frecuente que la lesin perifrica del miembro
superior. La distribucin segmentaria corresponde desde L4

a S1. Las estructuras afectadas podran ser: a) Lesin del
asta anterior de la mdula espinal por poliomielitis,- b)
lesin radicular: sndrome de la cola de caballo,- c) lesiones
del nervio por: polineuritis y atrofia muscular peronea.
Tambin otras debidas al sndrome del compartimiento tibial anterior.
mente afectada es la rodilla. Se debe a la prdida de sensibilidad propioceptiva frente al

dolor y la temperatura. Se observa en la tabes
dorsal, en la neuropata diabtica, en la
siringomielia, en las lesiones medulares y en las
neuropatas crnicas.
b.
3.
Trastornos simpticos:
Del miembro superior e inferior

La afectacin distal de los cuatro miembros ocurre en:
Vasodilatacin,
vaso-
constriccin, cianosis, hipotermia, prdida del

sudor, sudoracin, hasta la contractura
isqumica de Volkmann, por prdida de la
a.
b.
c:
Polineuritis: El lmite superior de la zona afec-
influencia del fascculo intermedio-lateral. Se
tada es impreciso, se acompaa de trastornos

sensitivos, y la incapacidad generada es,
habitualmente, de importancia.
ve en lesiones medulares traumticas, en
Atrofia muscular peronea: El lmite superior

est mejor definido,- el aspecto de los miembros es de botellas invertidas, especialmente
en los miembros inferiores. Habr otros
trastornos trficos (en la piel y sus anexos), y
cambios vasomotores. La afectacin sensitiva
es inconstante e incompleta.
Atrofias globales unilaterales:
Este tipo de lesin es consecuencia habitual
de accidentes vasculares cerebrales completos, en el rea afectada por la hemipleja. Se
atribuyen a la prdida de control neurognico
(influencia trfica de la va piramidal y simptica) y al desuso.
poliomielitis y en accidentes vasculares cerebrales.
2.
TONO MUSCULAR
Al igual que el trofismo depende de la indemnidad
de las dos motoneuronas, y del efector, tambin lo hace de

las vas aferentes o sensitivas del arco reflejo, y de controles
cerebelosos.
1.
Objetivos
a.
Apreciar la forma y la consistencia de las

estructuras musculares.
b.
Investigar la posibilidad de movilizacin de los

segmentos corporales en forma pasiva.
2.

a.
Requisitos
En el caso del explorador, los requisitos son similares

4.
Atrofias de msculos aislados y grupos de

msculos
Estas atrofias se deben a:
a los que se sealaron para investigar el trofismo.

y en el caso del paciente, son iguales que para
aqul.
a.
Lesin de una raz nerviosa (compresiva y

traumtica): La atrofia, por lo general, no es
tan severa,- los cambios sensitivos son constantes.
b.
1.
Tcnica
Con el paciente acostado o sentado, debe
apreciarse primero la posicin de los segmentos corporales cuando el paciente est en
b.
Lesin del nervio: La zona afectada corresponde a la zona de distribucin del nervio
con afectacin mixta motora y sensitiva
reposo.
2.
musculares y se las compara simtricamente.
(puede ser compresiva y traumtica).

5.
Otros trastornos trficos

a.
Artropata neuroptica (artropata de
Charcot): La articulacin se deforma,- se pierden las superficies articulares; hay hipertrofia y
neoformacin de cartlagos; la movilizacin se
imposibilita. La articulacin ms frecuente-
Se precisa la prominencia de las estructuras
3.
Se procede a palpar la consistencia de los

msculos y a compararla simtricamente.
4. Se le pide al paciente que se mantenga relajado y que no realice ning n tipo de

movimiento.
5.
La movilizacin pasiva de los segmentos del

miembro superior se har de la siguiente
manera:
Se fija el antebrazo con una mano y se realizan

movimientos de flexin y extensin de los dedos, en sus
diferentes articulaciones, y de la mano sobre el antebrazo.
Se compara con el lado contrario.
Luego se fija el brazo y se hacen movimientos de
flexin y extensin del codo.
la hipertona es continua e igual durante todo el tiempo de

movilizacin. Los msculos muestran una apariencia normal
y los miembros se mantienen en posiciones inmviles. Los
miembros pueden adoptar nuevas posiciones con la movilizacin pasiva. Este tipo de rigidez se ha comparado con
la que se aprecia al doblar un tubo de plomo.
Se observa comnmente en lesiones extrapiramidales
(sndrome de Parkinson), postencefaltica y en tumores que
afectan los ncleos de la base.
c.
Este mismo procedimiento se repite con el hombro.

6.
Hay que evitar la realizacin de movimientos
bruscos o violentos.
7.
3.
La movilizacin pasiva de los segmentos del

miembro inferior se hace en forma similar,
comenzando con la movilizacin de las articulaciones de los dedos, y siguiendo con el
tobillo, la rodilla y las caderas.
Disminucin del tono (hipotonas y atonas):

Los msculos lucen laxos o flcidos, y parecen caer
o colgar de las estructuras seas. Los movimientos pasivos
de los miembros afectados ofrecen escasa resistencia y las
articulaciones muestran movimientos de amplio rango. Los
reflejos estn disminuidos o eliminadas.
Aumento del tono
En este caso, se presentan las siguientes variantes:
a.
Espasticidad :
El incremento de tono y la resistencia a la movilizacin pasiva de los miembros es mayor en algunos grupos
de msculos, como por ejemplo en los msculos agonistas
que en sus antagonistas. Los msculos lucen compactos y
firmes ante la palpacin. En los miembros superiores predomina la espasticidad en los msculos flexores sobre los
extensores, y en consecuencia los diferentes segmentos del miembro estn en flexin.
En los miembros inferiores, por el contrario, predominan, en los msculos extensores sobre los flexores, y
los segmentos del miembro se encuentran en extensin.
Ellos vuelven a su posicin original cuando son movilizados
pasivamente.
La espasticidad un signo de lesin de la motoneurona superior y se acenta cuando sta es crnica.
b.
Rigidez plstica:
Existe igual resistencia para la movilizacin de msculos agonistas y antagonistas de un segmento corporal, y
Rigidez alternante (de rueda dentada o

engranaje):
Los msculos agonistas y antagonistas se contraen
alternativamente, "fragmentando el movimiento", durante la
movilizacin pasiva.
Se aprecia predominantemente al comienzo del
movimiento, y especialmente con la extensin y flexin del
codo y de la mueca. Es un signo de lesin extrapiramidal.
d.
Contractura:
Se trata de una forma extrema de hipertona que
impide la movilizacin de agonistas y antagonistas, a veces
provocada por estmulos externos (intentos de movilizacin,
estmulos acsticos y luminosos) y que produce dolor intenso y hasta rupturas musculares.
A veces la afectacin se localiza en algunos grupos
musculares de la cara y del cuello, provocando algunos signos clsicos y que deben ser reconocidos: risa sardnica y
trismus por ttanos,- espasmos de torsin por intoxicacin por
fenotiacinas, rigidez de la nuca (meningitis y signos de contractura de los msculos flexores de los miembros inferiores).
e.
Miotona:
Es una alteracin caracterizada por una contraccin
muscular prolongada ms all del tiempo previsto para
cumplir una orden motora.
Se aprecia fcilmente en los msculos de la cara y en
las manos. Por ejemplo, al cerrar los ojos y luego intentar
abrirlos, los ojos permanecen cerrados,- es decir, se aprecia
un defecto en la relajacin del msculo.
Si el paciente aprieta el puo, luego no puede separar rpidamente sus dedos, y si el movimiento inicial de flexin de los dedos se termina rpidamente, se aprecia la flexin de la mueca y el movimiento de oposicin del pulgar.
La percusin de la lengua produce un surco lingual
tnico. Y la percusin de la eminencia tenar produce una
aduccin lenta del pulgar.
4.
Causas ms frecuentes de anormalidades

Hipotonas y atonas:
Signos de contractura de los msculos flexores de los

miembros inferiores
a.
Junto con la rigidez de nuca, la contractura de los

msculos flexores de los miembros inferiores, constituye uno
de los elementos cardinales del sndrome menngeo, y se
pone de manifiesto buscando los signos de Kernig y de
Brudzinski.
Lesiones de la va eferente del arco reflejo:
Asta anterior de la mdula espinal: poliomielitis,races anteriores y nervios: polineuritis, traumatismo.

b.
Lesiones de la va aferente del arco reflejo:
Lesiones cordonales.
Signo de Kernig
c.
Lesiones mixtas motoras y sensitivas:
Lesiones medulares: siringomielia,- sndrome de
Guillain Barr,- compresiones radiculares y cordonales.
d.
Lesiones de la motoneurona superior:
Accidentes vasculares cerebrales severos en la fase

inicial.
e.
Lesiones musculares y de la placa neuromotora:
Si el paciente se encuentra en decbito dorsal, el

explorador coloca un brazo por detrs de la espalda del
paciente e intenta sentarlo,- la mano libre del explorador se
apoya sobre las rodillas del enfermo impidiendo que stas
se flexionen. Si esto ocurre pese a la oposicin del explorador, se dice que el signo est presente. Tambin puede
obtenerse la respuesta flexora de las rodillas, si se levantan
los miembros inferiores, extendidos, tomndolos por los
talones, al igual que lo realizado para buscar el signo de
Lasgue (vase la figura 21.11).
Miopatas, miastenia grave, parlisis peridica.

f.
Lesiones cerebelosas:
Se aprecia hipotona ipsilateral con reflejos pendulares.
3.
Lesiones extrapiramidales:
Sndromes hipotnicos hipercinticos como en la
corea de Sydenham.
Aumento del tono
a.
Espasticidad:
Lesiones de la motoneurona superior: accidentes
vasculares cerebrales con afectacin del sistema piramidal,
tumores, enfermedades degenerativas e inflamatorias;
lesiones medulares: compresiones, traumatismos y enfermedades degenerativas.
Sorprende que en la descripcin original, Kernig

realizaba la maniobra con el paciente sentado, e intentaba
extender las rodillas, lo cual slo se lograba hasta un ngulo de 135 debido a la contractura muscular.
Signo de Brudzinski
Con el paciente en decbito dorsal, se le flexiona la
cabeza con una mano, mientras que con la otra se le sujeta
la regin pectoral. La respuesta anormal consiste en la flexin de las rodillas y de las articulaciones coxofemorales.
Este signo estaba presente en el 96 por ciento de los casos
de meningitis estudiados por Brudzinski, mientras que el
signo de Kernig slo se observaba en el 57 por ciento
(vase la figura 21.12.).
Signos reflejos contralaterales de Brudzinski:
Signo contralateral idntico.
Estando el paciente en decbito dorsal, si se flexiona
pasivamente, la pierna contralateral comienza a flexionarse.
1.
b.
Rigidez plstica:
Sndrome de Parkinson, especialmente en postencefaltico; tumores a nivel de ncleos de la base.
2.
Enfermedad de Parkinson (arterioesclertico y por

fenotiacinas); intoxicacin por monxido de carbono.
Signo contralateral recproco:

Una vez realizada la maniobra anterior, a continuacin de la respuesta flexora contralateral, se produce una
respuesta extensora espontnea.
d.
Contractura:
Ttanos, espasmos de torsin por medicamentos
contentivos de fenotiacina, rigidez por meningismos.
Los reflejos contralaterales estaban presentes en el

66 por ciento de los casos de meningitis observados por
Brudzinski.
e.
Miotona:
Distrofia miotnica (enfermedad de Steinert);
miotona congnita.
*Verghese A., Gaflemore G. (1 987): Kernig 's and Brudzinski 's signs revis -
c.
Rigidez alternante:
ited. Rev. Infect. Dis. 9 : 1 1 8 7 - 1 1 9 2
1.
Objetivos
a.
Probar si la fuerza muscular explorada es comparable con la que se espera para la edad, el
sexo y la constitucin del paciente en cuestin.
b.
Comparar la respuesta con la de los msculos

del lado contrario.
c.
Cuantificar el grado de debilidad muscular, de

paresia y de parlisis.
d.
Verificar si la debilidad es constante o variable,

y si mejora con el reposo o con la actividad.
Figura 21.11. Signo de Kernig.
2.

a.
Requisitos:
El explorador debe conocer la anatoma de la va
motora,- la funcin de los grupos musculares y la accin individual de los msculos; la inervacin de los msculos explorados, y la representacin metamrica de los mismos. Adems,
debe conocer la escala de evaluacin de debilidad o prdida
de fuerza muscular, que a continuacin se seala.
Parlisis total.
I.
II.
III.
Figura 21.12. Signo de Brudzinski.
IV.
5.

La causa ms frecuente es la imposibilidad de
lograr una buena relajacin del paciente.
Los grados menores de hipotona son muy
difciles de reconocer.
3.
FUERZA MUSCULAR Y
MOTIUDAD VOLUNTARIA
Es una parte fundamental de la exploracin motora,

por lo que debe realizarse sistemticamente, al menos para el
estudio de grupos musculares, reservndose la exploracin
individual de los msculos para aquellos casos que muestren
anomalas. Depende, como otras funciones motoras, de la
indemnidad de las dos motoneuronas y el efector. Estar limitada por factores extraneurolgicos, como defectos seos y
articulares (que deben ser descartados), y por factores neurolgicos (estados de conciencia, apraxias y dolor).
V.
Esbozo de contraccin sin movimiento.

Capacidad de realizar movimientos en algunas
posiciones que eliminan el efecto de la fuerza
de gravedad.
Capacidad de realizar movimientos en
cualquier posicin an en contra de la
gravedad, pero no en contra de una resistencia adicional.
Capacidad de realizar movimientos en cualquier posicin, pero limitada en contra de una
resistencia adicional.
Motilidad voluntaria y fuerzas normales.
El paciente debe estar consciente y sin apraxias, y

ser colaborador.
1.
b.
Tcnica:
Debe procederse ordenadamente, siempre en la
misma forma, con el propsito de no omitir ningn
grupo muscular. Por ejemplo: Una vez realizados los
movimientos musculares de la cara y del cuello, correspondientes a los nervios craneales motores, se
sigue en forma descendente: msculos flexores y
extensores del cuello, abductores, aductores y rotadores del hombro. Flexores y extensores del codo,
la mueca y los dedos; luego se explora la presin
manual. Posteriormente, se procede con los msculos toracoabdominales, los flexores y extensores de la
cadera y de la rodilla, y los flexores y extensores del

pie y de los dedos.
2.
Para cada grupo muscular habr una posicin ideal

de exploracin, la cual debe ser adoptada por el
paciente.
3.
De una manera general, se le pide al paciente que

realice un movimiento, manteniendo el miembro o la
parte movilizada en la mxima posicin alcanzada, y
en actitud tnica.
4.
El explorador interviene ahora oponindose al

movimiento realizado, observando si el paciente es
capaz de mantener la posicin alcanzada, a pesar de
la oposicin o resistencia expuesta por el explorador
5.
Luego, se compara esto simtricamente con los msculos del lado opuesto.
6.
Si hay diferencia, se evala de acuerdo con la escala

de debilidad y se descartan factores de error, como
por ejemplo, el predominio hemisfrico del paciente.
7.
Hay que evitar los movimientos bruscos, las posiciones tnicas mantenidas por mucho tiempo y la
repeticin exagerada de las pruebas, ya que conducen al agotamiento del paciente y del explorador.
8.
Deben investigarse variaciones involuntarias de la

fuerza muscular, como por ejemplo, una mejora con
el reposo o con el ejercicio.
9.
Es de particular utilidad para descubrir cambios precoces, la exploracin de los movimientos finos de los
dedos y de las manos.
1 0. Tambin son tiles las llamadas pruebas de paresia

(Mingazzini y Barre), que consisten en colocar
primero los miembros superiores extendidos hacia
delante, con el paciente de pie o sentado, y levantados en un ngulo de 45, si el paciente est
acostado, se le pide que cierre los ojos y mantenga
los miembros superiores en posicin firme, permitindole relajarlos slo en caso de agotamiento.
Debe apreciarse el descenso progresivo de uno de
los miembros, al no poder vencer el efecto de la
fuerza de gravedad, y su cada ms rpida cuando el
paciente se agota. Para los miembros inferiores se
logra extendiendo ambos muslos y piernas sobre la
cadera, con el paciente en decbito dorsal, o slo
levantando de las piernas con el paciente en
decbito ventral.
1 1. Exploracin individual de algunos msculos Deltoides: Representacin metamrica (R.M.): C-5
Nervio perifrico (N.R): Axilar. Prueba: Movi miento de abduccin del hombro hasta 60 y oponerse a la resistencia del explorador.
Serrato anterior: R.M.: C-5-6-7. N.P: Torcico
largo. Prueba: El paciente se opone con su miembro superior extendido hacia delante a una resistencia.
Pectoral mayor: R.M. C-6-7-8. N.R: Nervios pectorales. Prueba: Se le pide que levante los brazos 60, que
flexione los codos y que intente acercar sus manos. El
explorador se opone al movimiento de las manos.
Bceps braquial: R.M.: C-5. N.P: Musculocutneo. Prueba: El paciente intenta flexionar el codo y el
explorador se opone al movimiento.
Figura 21.13 Exploracin motora. Fuerza muscular, a) Exploracin del bceps braquial. Se le pide al paciente que flexione el codo. El explorador se
opone al movimiento, b) Exploracin del trceps braquial. El paciente intenta extender el codo y el explorador se opone al movimiento, c]
Exploracin de los msculos extensores de la mueca. El explorador se opone al movimiento, di Exploracin de los msculos interseos.
Se le pide que separe los dedos y el explorador le presenta resistencia, e) Exploracin de los msculos flexores del muslo: iliopsoas y sartorio. El explorador se opone al movimiento.
Trceps branquial: R.M.: C -7. N.P.: Radial.

Prueba: El paciente intenta extender el codo en contra de
la resistencia opuesta por el explorador.
Extensor radial larso del carpo: R.M.: C-7. N.P.:
Radial. Prueba: El paciente fija sus dedos, parcialmente
extendidos, e intenta hacer una dorsiflexin de la mueca
hacia la superficie radial y el explorador se opone con su
mano a este movimiento.
lliopsoas: R.M.: L-1-2-3. N.P: Femoral. Prueba:

El paciente acostado intenta flexionar su cadera en contra
de una resistencia, o con su cadera completamente flexionada, se opone al intento de extensin (vase la figura
21.14).
Extensor de los dedos: R.M.: C-7. N.P: Radial.

Prueba: El paciente apoya su miembro superior sobre una
superficie plana, extiende sus dedos sobre sus articulaciones
metacarpofalngicas y el explorador se opone a este
movimiento.
Flexor radial del carpo: R.M.: C -6-7. N.P:
Mediano. El paciente intenta flexionar la mueca hacia la
superficie radial y el explorador se opone.
Abductor largo del pulgar: R.M.: C -8. N.P:
Radial. Prueba: El paciente intenta mantener su pulgar en
abduccin en contra de la resistencia del explorador.
Oponente del pulgar: R.M.: T-1. N.P: Mediano.
El paciente intenta tocar el dedo meique con su pulgar.
Abductor del pulgar: R.M.: T-1. N.P: Cubital o
ulnar. Prueba: El paciente intenta mantener fija una hoja de
papel entre el pulgar y la superficie palmar del dedo ndice.
Lumbricales: R.M.: C-8. T-1. N.P: Mediano y
cubital o ulnar. Prueba: El paciente coloca los dedos extendidos e intenta flexionarlos a nivel de las articulaciones
metacarpofalngicas.
Interseos: R.M.: C-8. T-1 . N.P: Cubital o ulnar.
Prueba: El paciente intente mantener los dedos en extensin, separados entre s o en abduccin.
Flexor profundo de los dedos: R.M.: C-8. N.P:
Mediano y cubital. Prueba: Manteniendo las falanges
medias fijas, el paciente intenta flexionar las falanges distales. El explorador se opone al movimiento.
Intercostales: R.M.: T-1 a T-1 2. N.P: Nervios intercostales. Prueba: El explorador debe apreciar los movimientos
de las costillas durante la inspiracin y la espiracin.
Msculos abdominales: R.M.: T-5 a L-1. N.P:
Intercostales, ilioinguinales e hipogstricos. Prueba: El
paciente acostado intenta levantar un poco la cabeza en
contra de una resistencia.
Figura 21.14. Exploracin motora de la fuerza muscular, a) flexin de la

pierna sobre el muslo, el explorador se opone al
movimiento de los msculos: bceps femoral, semimembranoso y semitendinoso. Accin conducida por el nervio
citico mayor o isquitico. b] Extensin de la pierna sobre
el muslo. El explorador se opone al movimiento de la pierna producido por los msculos cuadrceps crural y tensor
de la fascia lata.
Glteo medio y glteo menor: R.M.: L-4-5 y S-1.

N.P. Glteo superior. Prueba: El paciente, en decbito
derecho ventral, flexiona su rodilla e intenta desplazar el pie
en contra de una resistencia.
Tibial anterior: R.M.: L-4-5. N.P: Tibial anterior.
Prueba: El paciente intenta hacer la dorsiflexin del pie, y
el explorador se opone a este movimiento colocando su
mano en el dorso del pie. (vase la figura 21.1 5).
Gastrocnemios: R.M.: S-1. N.P: Poplteo medio.
Prueba: El paciente intenta realizar la flexin plantar del pie
en contra de una resistencia.
ra 21.16). En cambio, si la lesin ocurre en el tallo cerebral, entre el pednculo cerebral y el bulbo, se acompaar
de afectacin nuclear de nervios craneales: III y IV a nivel
del pednculo,- V a nivel de la protuberancia,- VI y Vil a
nivel de la unin bulboprotuberancial; VIII, IX, X, XI y XII
a nivel del bulbo y porcin superior de la mdula cervical.
Con la caracterstica de que la localizacin de la
hemipleja o hemiparesia es del lado contrario de la localizacin del toque de los nervios craneales (hemipleja o
hemiparesia alternas) ocurriendo la lesin del lado contrario
Figura 21.15.
Exploracin de la fuerza muscular del pie. a) Grupos

musculares flexores, b) Grupos musculares extensores.
Extensor largo de los dedos del pie: R.M. L-5. N.R:

Tibial anterior. Prueba: El paciente intenta hacer la dorsiflexin de los dedos del pie en contra de una resistencia.
Flexor largo de los dedos del pie: R.M.: S - 1 - 2 .
N.R: Poplteo medio. Prueba: El paciente flexiona las
falanges distales de los dedos del pie en contra de una
resistencia.
Extensor largo del dedo gordo o Hallux: R.M.: l_5S1. N.P. Tibial anterior. Prueba: El paciente intenta la dorsiflexin del dedo gordo en contra de una resistencia.
3.
Parlisis o paresia por lesin de la motoneurona
superior (tracto piramidal): La afectacin es variable dependiendo del tipo de lesin (completa, progresiva o regresiva). Afecta por lo general un hemicuerpo, del lado contrario a la lesin (debido al entrecruzamiento de la va
piramidal a nivel del lmite inferior del bulbo raqudeo).
El miembro superior, por lo general luce ms afectado
que el inferior, y la afectacin es ms severa en los msculos
abductores y extensores del miembro superior, y en los msculos flexores del miembro inferior. En una primera etapa se
acompaar de hipotona y arreflexia y posteriormente, de
espasticidad, hiperreflexia y otros signos de piramidalismo
de la hemipleja y del mismo lado del toque del nervio

craneal. (Se explica por qu la decusacin de los tractos
corticonucleares est por encima de la lesin, mientras que
la decusacin de los tractos corticoespinales de la va
piramidal est por debajo de la lesin).
Hemiplejas alternas
Pedunculares:
a.
Sndrome de Weber:
Lesiona el pie peduncular, por lo que afecta el tercer nervio craneal del mismo lado de la lesin y la va
piramidal an no decusada, por lo cual se observa hemipleja contralateral. La parlisis facial es supranuclear (slo
la parte inferior de la cara) y del mismo lado de la hemipleja por no haberse decusado tampoco las fibras corticonucleares del ncleo facial inferior.
b.
Sndrome de Benedikt (Sndrome peduncular posterior):

Afecta el casquete peduncular, interesando fibras
cerebelosas, el ncleo rojo y la cinta de Reil (lemnisco
medial). El compromiso de la va piramidal, en consecuencia, es menor o est ausente. Clnicamente se observar
hemiataxia, hemitemblor y hemianestesia parcial del lado
opuesto de la lesin, y compromiso del tercer nervio del
mismo lado de la lesin
c.
Sndrome de Foville superior:
Al sndrome de Weber se le agregarn alteraciones
de los movimientos oculgiros, con parlisis de la mirada
hacia el lado opuesto de la lesin, por compromiso adicional del fascculo longitudinal medio (vase la figura
21.17).
(reflejos anormales, cinos, sincinesias y trastornos trficos).

Si la lesin est situada por encima del tallo cerebral
(entre la corteza motora y el mesencfalo) se acompaar de
afectacin central de nervios craneales como el nervio facial
(Vil), del mismo lado de la hemipleja. Por eso, se les
denomina hemiplejas o hemiparesias directas (vase la figu-
Protuberanciales
a.
Sndrome de Millard-Gubler
(Protuberancial inferior):
Se produce hemipleja del lado opuesto de la lesin
y parlisis facial perifrica por afectacin del ncleo del sptimo nervio del lado de la lesin, y por la cercana de
ncleo y fibras del sexto nervio, as como parlisis del ms-
Figura 21.17. Sndromes pedunculares.
culo recto externo que produce estrabismo convergente del

lado de la lesin, siendo esto ltimo inconstante.
b.
Sndrome de Foville inferior:
Al sndrome de Millard-Gubler se asocia parlisis de
la mirada hacia el lado de la lesin, por compromiso del
fascculo longitudinal medio (vase la figura 21.1 8.).
Bulbares
a.
Sndrome bulbar anterior:
Se produce una hemipleja alterna que respeta la
motilidad de la cara (ya que el ncleo y las fibras del nervio
facial estn por encima de la lesin) y slo hay parlisis de
la mitad de la lengua del mismo lado de la lesin y opuesta a la hemipleja. A lo anterior puede agregarse lesin del
ncleo ambiguo (noveno y dcimo nervio), producindose
asociadamente parlisis velopalatina y de la cuerda vocal del
estas estructuras (radicular, troncular, plexo, nervio perifrico). Las lesiones nerviosas tipo polineuritis darn una distribucin tpica, de predominio distal en los cuatro miembros y usualmente simtrica (vase la figura 21.20).
Parlisis o paresia por lesin de la placa motora
Est representada caractersticamente por la miastenia
grave, variando la debilidad muscular de un momento a
otro, o con la repeticin de movimientos, especialmente en
los prpados, en los msculos motores externos del ojo, en
los msculos faciales y de la lengua, de la faringe y de la
laringe, en los msculos espinales, de la cintura escapular y
de la mano.
As, la repeticin del movimiento o algunas posiciones tnicas mantenidas (mirada fija hacia arriba) incrementan la debilidad muscular.
lado de la lesin (sndrome de Avellis).

Si la lesin anterior se extiende al ncleo espinal
(undcimo nervio), se agrega parlisis espinal, y el conjunto se
denomina sndrome de Schmidt (vase la figura 21.19).
Parlisis o paresia por lesiones extrapiramidales
Se debe, ms bien, a una anulacin del movimiento
por la accin de los msculos agonistas y antagonistas, que
a una verdadera prdida de fuerza muscular. Puede ser unilateral o bilateral, generalizada a todo el miembro afectado,
y se acompaa de otros signos extrapiramidales: rigidez,
trastornos trficos, hiporreflexia, temblor, trastornos de la
esttica y de la marcha, amimia, etc.
Parlisis o paresia por lesin de la motoneurona inferior
Habitualmente los msculos afectados lo estn severamente. Si la afectacin ocurre a nivel medular se afectarn todos los msculos cuya representacin metamrica se
encuentre a nivel y por debajo de la lesin, pudiendo dar
paraparesias o paraplejas por lesiones a nivel torcico
medio o bajo lumbar, y cuadriparesias y cuadriplejas, si la
lesin se sita a nivel cervical. Los msculos pertenecientes
al nivel metamrico de la lesin podran mostrar fasciculaciones por irritacin de la motoneurona inferior a nivel de
En el sndrome miastnico (sndrome de Eaton

Lambert), por el contrario, la repeticin del movimiento
disminuye la debilidad.
Parlisis o paresia por lesin muscular
Puede ser muy localizada (lesin de un solo msculo) o generalizada (polimiositis), pero de afectacin variable, mayor proximal que distal, y no corresponde a representacin metamrica ni neurolgica, ms, perifrica. Se
puede apreciar adems atrofia, pseudohipertrofia y dolor
frente al tacto de las masas musculares. Los reflejos estn
disminuidos o eliminados.
Parlisis histrica (o por trastornos de conversin o
disociacin). Parlisis del escribiente.
En estos casos, la zona afectada no se corresponde
con ninguno de los patrones anteriores,- se apreciarn variaciones de la debilidad no explicables, y rpidos cambios de
la normalidad hasta la parlisis profunda, y de sta a la normalidad. Podrn descubrirse asociadamente otros sntomas
de ansiedad y trastornos del humor. La exploracin repetida y la ausencia de otros elementos neurolgicos y de enfermedad sistmica darn la clave.
las astas anteriores de la mdula espinal. Los reflejos tendinosos estn abolidos, los trastornos trficos son severos y
la hipotona es manifiesta.
4.
Causas ms frecuentes de parlisis y paresias

a.
Lesin de la motoneurona superior
Lesiones vasculares cerebrales: isqumicas, trombticas, hemorrgicas, lesiones de ocupacin de espacio.
Si se afectan los cordones posteriores y laterales, se

acompaar de trastornos sensitivos por debajo de la
lesin. Otras lesiones ms perifricas podran ocurrir a nivel
de races anteriores, plexos, y troncos principales, nervios
perifricos, en cuyo caso la distribucin de las zonas afectadas corresponder a la representacin de cada una de
b.
Lesiones de la motoneurona inferior
Lesiones tumorales, vasculares, compresivas y traumticas de la mdula espinal y de races nerviosas. Lesiones
inflamatorias medulares, radiculares y de los nervios. Lesiones
traumticas de los nervios y de los plexos. Sndromes paraneoplsicos. Enfermedades infecciosas y metablicas.
Figura 21.18.
Sndromes protuberanciales.
Figura 21.19.
Sndromes Bulbares.
Figura 21.20. Cuadripleja Parapleja Monopleja
c.
Lesiones extrapiramidales:
Lesiones vasculares, degenerativas, por efecto toxicomedicamentoso. Enfermedades postinfecciosas.
c.
2.
d.
Lesiones de la placa motora
Miastenia grave, sndrome miastnico.
e.
Requisitos
El explorador debe conocer los mecanismos de control y de produccin de movimientos.
Distrofias musculares, miopatas metablicas e infla-
4.
Parlisis histrica: Parlisis del escribiente.
MOTILIDAD INVOLUNTARIA
Las reas que pueden ser afectadas son mltiples y,

en consecuencia, generar trastornos en el control de la produccin de movimientos de los diferentes segmentos corporales y hasta de movimientos segmentarios a nivel de un
msculo. Podr localizarse la lesin a nivel cortical, centroenceflico (ncleos de la base), de centros del tallo
cerebral, del cerebelo, de lesiones espinales y de lesiones
perifricas (nervios y efectores).
1.
Lesiones musculares
matorias, polimiositis.
f.
generalizados.
Si son modificables o no.
El material necesario para la exploracin es una hoja

de papel.
El paciente debe ser explorado integralmente, en
diferentes posiciones y actividades normales, y con la menor
cantidad de ropa posible.
Tcnica
1.
Se ubica el sitio de los movimientos.

Se precisan los siguientes aspectos:
a.
Si es constante o episdico.
b.
Si es localizado o con tendencia a extenderse

a otras reas.
Objetivos
a.
Precisar la existencia de movimientos involuntarios.
c.
La frecuencia del movimiento.
d.
La amplitud de los movimientos.
b.
e.
La regularidad.
Precisar si esos movimientos son unilaterales o
f.
La ausencia o presencia de propsito aparente.
c.
Tipo epilepsia - petit mal - o - pequeo mal:
Movimientos de parpadeo, chupeteo o cabeceo con

g.
La presencia durante el reposo, el movimien-
pequeas sacudidas en las manos, episdicos, estereotipa-
to o en ambos momentos.
dos, transitorios y repetitivos, y con prdida de conciencia

momentnea.
h.
La disminucin o exageracin con movimientos voluntarios.
d.
Mioclonas:
Son movimientos bruscos en forma de sacudidas, aisi.
La modificacin por la posicin del tronco o

de los miembros.
ladas o repetitivas, en grupos o salvas, por lo general de

poca amplitud, que provocan las flexiones de los miembros
superiores y la extensin de los inferiores, simtrica o
j.
k.
La modificacin por la emocin.

La modificacin por efectos ambientales (ruidos, estmulos visuales y temperatura).
asimtricamente. Presentan las siguientes variantes:

1.
Epilepsia mioclnica:
Puede producirse por hiperventilacin o por estimulacin ftica, son de predominio matutino y puede asociar-
I.
La modificacin por el cierre de los
se a otras formas de convulsin.
ojos.
2.
II.
2.
La modificacin por el sueo.
Precise si el paciente est consciente de los

movimientos.
3.
Determinar acompaantes:
Estado de conciencia durante el movimiento,
Leucoencefalitis esclerosante subaguda

(Van Bogaert):
Afecta los miembros y el tronco. Las sacudidas son,

por lo general, lentas, y van seguidas de un temblor grueso; los miembros se contraen lentamente unos pocos centmetros, y se asocia hipotona transitoria generalizada. El
deterioro mental es la regla hasta el coma profundo y la
muerte en el trmino de semanas o meses.
trastornos psiquitricos, alteraciones de la motilidad voluntaria y en la coordinacin de movimientos.
3.
Mioclonas por dao cerebral severo:
Se aprecia en traumatismos cerebrales, en hipoxemia,

y en paro cardaco. Se acompaa de coma profundo,
Movimientos convulsivos
arreflexia, hipotona y signos de descerebracin.
a.
Tipo epilepsia - gran mal - o generalizados:
Son, comnmente, de instalacin brusca, precedidos

de aura. Se inician con un movimiento de actitud tnica generalizada del tronco y los miembros, de duracin variable, con
4.
Mioclonas de sueo:
Son absolutamente benignas, y ocurren en la fase inicial del sueo.
torsin de los ojos y de la cabeza, prdida de conciencia y

relajacin de esfnteres, mordedura de la lengua y cianosis.
Luego son seguidos por sacudidas clnicas de todos los seg-
Coreas:
Se caracterizan por movimientos rpidos, unilaterales
mentos corporales, tambin de duracin variable, al comien-
o bilaterales, frecuentes, amplios o limitados, de diferentes
zo frecuentes y luego espaciadas hasta caer en una fase post-
segmentos corporales, de un miembro o de un segmento del
crtica, con respiracin lenta, hipotona y trastorno de con-
mismo, totalmente desordenados, sin propsito aparente, y
ciencia variable y de duracin variable. Puede dejar secuelas
sin estereotipia, con protrusin y retraccin lingual, a veces
neurolgicas, como por ejemplo, dficit motor.
muy finos, con interferencia del ritmo respiratorio y adopcin de actitudes bizarras, hipotona e hiperextensin de las
b.
Tipo epilepsia focal:
La zona afectada se circunscribe a un rea del cuerpo, sin generalizarse, pudiendo acompaarse o no de pr-
articulaciones. Los movimientos son mximos cuando el

paciente est ansioso, asustado o en actividad, y mnimos
en reposo o aislamientos,- desaparecen durante el sueo.
dida de conciencia. Por ejemplo: la forma Bravais-jacksoniana afecta nicialmente los dedos de una mano y se extiende
Los movimientos interfieren con tareas simples como
a movimientos de la mueca, del antebrazo y del resto del
vestirse o escribir,- los objetos se caen de las manos. El
miembro superior de un lado.
paciente trata de ocultar las zonas corporales ms afectadas.
Tipos de coreas
Sydenham:
Forma parte del cuadro de reumatismo articular
agudo o fiebre reumtica. Afecta predominantemente a las
hembras (nias o adolescentes), su curso es relativamente
benigno; cede con medicacin y no se acompaa de
trastornos mentales.
Hungtinton:
Es una enfermedad progresiva, heredofamiliar, que
afecta sujetos en la edad media de la vida,- implica demencia progresiva y no se acompaa de hipotona.
Corea de embarazo
Corea por vasculitis lpica
muchas veces insomne. A menudo se presenta en forma

sbita, y se debe a lesin del ncleo subtalmico o a sus
conexiones inmediatas. Las causas pueden ser vasculares y
tumorales.
Tics faciales:
Son movimientos repetitivos, estereotipados, bizarros, que ocurren en los prpados, en la frente, en los
labios, en la cara y en el cuello. Son ms acentuados cuando la persona est bajo observacin o cuando est nerviosa.
A veces se extienden hasta la cintura escapular o hasta la
mitad superior del cuerpo. Provocan muecas, retracciones
faciales y del cuello, y los movimientos de los msculos son
similares a los generados por los movimientos voluntarios.
Su duracin es variable (puede ser de meses, semanas o
aos). En ocasiones son sustituidos por otros movimientos
diferentes, como en el sndrome de Giles de la Tourette.
Corea senil o arteriosclertica

Atetosis:
Se caracteriza por movimientos lentos, ms evidentes
hacia las extremidades (dedos de la mano, pie, muecas).
Estas ltimas hacen rotacin interna, mientras que los antebrazos y los brazos tambin rotan hacia adentro, para luego
abducir y, finalmente, rotar hacia fuera. Los pies se invierten, la ubicacin de la atetosis puede ser unilateral o bilateral. Los movimientos simulan tener un propsito, se incrementan con los movimientos voluntarios, no se alteran al
cerrar los ojos y desaparecen durante el sueo. Interfieren
con los movimientos voluntarios y no modifican el ritmo respiratorio. Puede haber movimientos en la cara y en la
lengua, pero no sacudiadas de la lengua. Se debe a lesiones
del cuerpo estriado: (traumticas, vasculares) y a hipoxia
neonatal.
Coreoatetosis:
Se caracteriza por una mezcla de movimientos rpidos o lentos, o por el predominio de corea o atetosis alternativamente, y en forma y grado variable. Hay interferencia
con el ritmo respiratorio y movimientos linguales anormales.
Al igual que la anterior, se debe a lesiones del cuerpo estriado.
Hemibalismo:
Son movimientos involuntarios, violentos, muy
amplios y de gran radio, casi constantes, o con cortas
acalmias, a veces tan violentos que pueden daar al
paciente o a otras personas; afectan a un miembro (por
ejemplo, a un brazo) predominando en los segmentos proximales. Desaparecen con el sueo, pero no al cerrar los
ojos. Por la magnitud y repeticin de los movimientos, el
paciente se encuentra totalmente incapacitado, agotado y
Espasmos de torsin:
En esta condicin ocurren movimientos relativamente
lentos, con afectacin de la cabeza, el cuello, el tronco y
los miembros, provocando rotacin de la cabeza, arqueo de
la columna vertebral y del cuello, y distorsin de los miembros. El enfermo adopta posiciones tnicas que mantiene
por segundos o minutos, y que son dolorosas e implican
produccin de muecas y acentuacin al intentar realizar
movimientos voluntarios o debido al nerviosismo. La intoxicacin por fenotiacinas es una de sus causas ms importantes.
Titubeo:
Es un movimiento de oscilacin vertical que se aprecia en la cabeza cuando el paciente est de pie o sentado,
y que desaparece cuando se acuesta o apoya la cabeza.
Indica una enfermedad de las vas cerebelosas y es vista
principalmente en la esclerosis mltiple.
Temblores:
Son movimientos involuntarios, de escasa amplitud
(milmetros), relativamente frecuentes, que afectan principalmente las porciones distales de los miembros. Sern finos
si requieren una cuidadosa observacin para demostrarlos,
o incluso utilizar una hoja de papel que debe ser sujetada
por el paciente, para exagerar el movimiento de los dedos,o gruesos si se aprecian a simple vista y afectan amplias
zonas del cuerpo.
Veamos las variantes de los temblores.
Nerviosismo:
Es la forma ms comn. Es variable, fino o grueso,localizado en los dedos de las manos o extendido hasta
otras partes del cuerpo. Estn presentes en el reposo y
aumentan con el movimiento o los comandos. A menudo se

reducen en el transcurso del examen o con nuevos
exmenes.
Hipertiroidismo:
Es, por lo general, fino, rpido, constante, incrementado por la emocin, y existen claros signos de tirotoxicosis.
Tremor heptico o asterixis:
Es apreciable en las muecas y en los dedos, especialmente cuando se intentan movimientos o cuando se le
pide al paciente dejar sus manos firmes y algo extendidas,
con los dedos separados. El explorador puede incrementar
la extensin de las manos, despus de lo cual se exagera el
movimiento. Se acompaa de otros sntomas y signos de
insuficiencia heptica.
Temblor heredofamiliar:
Es un temblor grueso, constante, no afectado por la
emocin, preocupante para el paciente pero que no lo incapacita, tanto que si el paciente mantiene abiertas sus manos
es muy evidente, pero desaparece cuando intenta tomar un
objeto pequeo, lo cual hace sin limitacin.
Est presente durante toda la vida y es de carcter
familiar.
Temblor senil:
De intensidad variable, predominante en los miembros y exagerado durante el movimiento,- a veces incapacita al paciente.
Temblor parkinsoniano:
La manifestacin inicial puede ser un movimiento aislado de flexin y extensin de la extremidad del pulgar, con
una frecuencia de cinco movimientos por minuto (signo de
contador de monedas), el cual progresivamente se
extiende a todo el dedo, los dedos, la mano, un miembro
superior, y el resto del cuerpo unilateral o bilateralmente.
Con el avance de la enfermedad, los dedos son movidos en
masa repetidas veces y con mayor frecuencia, y las posiciones de flexin se mantienen en el reposo. El temblor est
ausente durante el sueo, y se incrementa con las emociones
o con la realizacin de movimientos. Est presente en el
reposo. Se acompaa de otros signos como amimia, rigidez
extrapiramidal, y otros.
Temblor cerebeloso:
Se caracteriza por ser un temblor intencional, ausente
en el reposo y presente cuando el paciente realiza
movimientos voluntarios. A veces provoca movimientos de
oscilacin lateral relativamente amplios del miembro en

movimiento, que provocan la incapacidad para tomar objetos. Puede ser unilateral o bilateral, y se debe a lesiones en
las vas y centros cerebelosos como en la esclerosis mltiple,
los tumores y otros.
Fasciculaciones:
Son contracciones irregulares, arrtmicas, de fascculos o segmentos de un msculo, finas o gruesas, y ms apreciables en los msculos grandes. Estn presentes durante el
reposo y ausentes durante la realizacin de movimientos,
aunque se incrementan despus de stos. Las contracciones, por lo general no sentidas por el paciente, son particularmente visibles en la lengua.
Es un signo clsico de afectacin de la motoneurona
inferior y se acompaa de atrofias musculares y de exageracin de reflejos.
Miokimias:
Son movimientos rpidos, finos o gruesos, de segundos o minutos de duracin en el msculo orbicular de los
prpados, apreciables por el paciente y el explorador.
Pueden afectar otros grupos musculares: deltoides, pectorales, intercostales, etc.
Por lo general no se interpreta como signo de enfermedad orgnica y es apreciable en personas fatigadas o
ansiosas. Algunos casos de esclerosis mltiple han presentado este signo.
Clonos:
Es un movimiento rtmico involuntario producido en
algunos segmentos de los miembros (pie, rodilla y mueca),
cuando stos son fijados por el explorador en posiciones
tnicas de extensin. Los movimientos tienen una amplitud
de uno o dos centmetros, y una frecuencia de tres
movimientos por segundo, siendo inagotables mientras se
mantenga la exploracin, y desapareciendo al aflojar la presin o relajar la zona explorada.
Tcnica para evaluar los cinos
Para el pie:
El explorador flexiona la rodilla del paciente y levanta el pie, fijando el miembro que va a explorar con una
de sus manos, tomndolo a nivel del tercio inferior de la
pierna y por su parte inferior. Con la otra mano, apoyndose sobre la superficie plantar del pie paciente y especialmente sobre las articulaciones metatarsofalngicas, hace un
movimiento rpido y tnico colocando al pie en dorsiflexin mantenida. El movimiento no debe ser ni muy rpido, ni excesivamente fuerte.
Para la rodilla:
Con el miembro inferior del paciente extendido, el
explorador coloca sus dedos ndice y pulgar aplicados sobre
los ligamentos rotulianos superiores. Una vez fijos, se hace
un desplazamiento rpido hacia abajo de la rtula, mantenindola en una posicin tnica.
Para la mano:
Se hace una hiperextensin tnica de la mueca del
paciente.
Tetania:
Son movimientos tnicos, espontneos, de predominio distal, en los miembros (espasmo carpopedal). Los
dedos se flexionan parcialmente a nivel de las articulaciones
metacarpo-falngicas con las falanges extendidas, los dedos
unidos unos contra otros situndose el pulgar entre los otros
dedos (signo de la mano del partero). A nivel de los pies
ocurre flexin plantar de los dedos y flexin dorsal del pie
con aduccin, mientras el resto del miembro est en extensin. La duracin del fenmeno es variable (puede ser de
minutos o hasta de horas).
Los cinos se acompaan de otros signos piramidales, como por ejemplo: parlisis, espasticidad e hiperreflexia con reflejos patolgicos y sincinesias.
Sincinesias:
Algunas maniobras pueden desencadenar los espasmos tetnicos:

a.
Compresin braquial:
Son movimientos involuntarios (a veces inconscientes), que se producen cuando se realizan otros
movimientos voluntarios y conscientes,- es decir, son
movimientos asociados, y por lo general estereotipados. Se
observan acompaando las lesiones de la va piramidal y
pueden producirse en el lado sano o en el enfermo. Se
atribuyen a la prdida de la funcin inhibidora de la va
piramidal sobre centros subcorticales (ncleos de la base,
ncleo rojo, ncleos medulares), cuando se produce la
dedo o con el mango del martillo de reflejos, produce como

respuesta la contraccin del msculo orbicular de los prpados y de los msculos elevadores del ala nasal y de la
interrupcin de la va piramidal.
comisura labial (signo de Chvostek).
Se reconocen tres variedades principales: sincinesias

de imitacin, sincinesias globales y sincinesias de coordinacin.
hiperventilacin e hipolcalcemias de otro origen.
Con el manguito del tensimetro por 1 0' con presin equivalente a la presin arterial media, se produce el
signo de la mano del partero o signo de Trousseau.
b.
La comprensin perifrica del nervio facial con un
El fenmeno se explica por alcalosis respiratoria, por
5.
a.
Sincinesias de imitacin:
Son movimientos contralaterales, distales, simtricos
e idnticos a los producidos en el sitio originalmente estimulado: el cierre de la mano sana provoca el cierre de la mano
enferma o hemipljica, cosa que es imposible de lograr en
forma voluntaria.
Compresin perifrica del nervio facial:
REFLEJOS
Para que se produzca una respuesta refleja, se necesita: un estmulo, receptores y vas aferentes o sensitivas, un
enlace sensitivomotor, una unidad motora (centros y vas
eferentes) y un efector. Asociadamente habr influencias
de centros ms elevados y del cerebelo.
Cualquier anormalidad o interrupcin de este arco
b.
Sincinesias globales:
Se producen contracciones globales de los msculos

del lado hemipljico (flexin en el miembro superior y
extensin en el inferior), cuando el paciente realiza un
esfuerzo muscular con el lado sano, pudiendo o no el
explorador oponerse al movimiento del paciente.
reflejo determinar la eliminacin de la respuesta o su modificacin.

1.
Objetivos
a.
Determinar si hay respuesta refleja o no.
b.
c.
Sincinesias de coordinacin:
La contraccin voluntaria de algunos grupos musculares genera la contraccin involuntaria de grupos musculares
de accin sinrgica. Por ejemplo, al intentar flexionar el
tronco sobre el muslo, se produce en el miembro paralizado la flexin de la rodilla, o se eleva el miembro paralizado
en extensin.
Si hay respuestas, verificar si son normales o

anormales.
c.
Si no hay respuestas, establecer el sitio de

interrupcin del arco reflejo.
d.
Si hay respuestas anormales, ubicarlas.
2.
a.

Requisitos
El explorador debe conocer la distribucin metamrica del cuerpo.
reposo sobre las piernas. Se percute el tendn tricipital a

2-4 centmetros por encima del codo. Respuesta: Extensin
del codo y contraccin del trceps.
Reflejo de flexin de los dedos:
Los materiales necesarios son: un martillo de reflejo y

un aplicador de punta roma.
R.M.: C-6 a T-1. N.P.: Mediano. Prueba: La

mano del paciente se coloca en reposo, con la palma hacia
arriba, y los dedos ligeramente flexionados. El explorador
El paciente debe conocer la exploracin a la cual

ser sometido, deber estar suficientemente relajado, y se le
interpone sus dedos y sobre ellos percute con el martillo.
colocar en diversas posiciones destinadas a obtener una

mejor respuesta, pidindosele que cierre los ojos.
interfalngica del pulgar.
Respuesta: Ligera flexin de los dedos y de la articulacin
Reflejo patelar o rotuliano:

b.
Tcnica
a.
Los reflejos de la cabeza ya han sido descritos
al hablar de los nervios craneales.
R.M.: L-3. L-4. N.P.: Femoral. Prueba: El paciente

se coloca acostado o sentado en el borde de la cama. En
el primer caso, con el paciente previamente relajado, se
flexionan las rodillas colocando por debajo de ellas, como
b.
c.
Se discriminarn dos tipos principales de reflejos: los osteotendinosos o profundos y los

superficiales o cutneos.
Reflejos osteotendinosos o profundos

El explorador debe tomar el mango del martillo de
reflejo entre sus dedos ndice y pulgar, dejndolo
desplazar libremente, impulsado por el peso del martillo, para percutir la zona elegida. Una o dos percusiones en cada sitio son suficientes, ya que un
exceso podra agotar las respuestas.
Reflejo Bicipital:
Representacin metamrica (RM): C-5. Nervio
perifrico (NP): Musculocutneo. Prueba: El paciente se
colocar sentado o acostado, con su brazo ligeramente flexionado sobre el abdomen. El explorador aplicar el dedo
ndice de su mano izquierda sobre la parte interna del
pliegue del codo derecho del paciente, y tomando el martillo con la mano derecha, percute su dedo ndice izquierdo.
soporte, el antebrazo del explorador, y con la otra mano se

percute el tendn rotuliano.
Es preciso mantener una buena relajacin, lo cual se
obtiene pidindole al paciente que deje caer sus piernas
sobre la cama, y que cierre los ojos, o bien, utilizando la maniobra de Jendrassek, la cual consiste en pedirle al paciente
que tome sus manos entre s a nivel de las falanges intermedias y que tire de ellas cuando se le ordene, mientras que,
simultneamente se hace la percusin del tendn rotuliano.
Respuesta: Extensin de la rodilla y contraccin del
cuadrceps.
Reflejo Aquiliano:
R.M.: S-1. N.P. Poplteo medio. Prueba: La pierna debe colocarse en rotacin externa y algo flexionada a
nivel de la rodilla. Con la palma de la mano del explorador
colocada contra la planta del pie del paciente, se produce
una dorsiflexin moderada del mismo. Para el pie derecho
El resultado ser la flexin del codo y la contraccin

del bceps.
se usar la mano derecha del explorador, y para el izquierdo, la mano izquierda. En este caso, el explorador dar la
vuelta y se colocar del lado izquierdo del paciente.
Reflejo Radial:
RM: C-5-6. N.P.: Radial. Prueba: El paciente se
coloca en posicin similar a la anterior. Se percute la
extremidad distal del radio tangencialmente. Respuesta:
Habr contraccin de msculos radiales, con flexin del
codo y ligera flexin de los dedos.
Reflejo del Trceps:
En ambos casos, debe colocarse en posicin rostrocaudal.

Respuesta: Se obtendr flexin plantar y contraccin
del gastrocnemio.
Alternativamente, el paciente puede ser explorado
R.M.: C-6-7. N.P.: Radial. Prueba: Si el paciente
en posicin sentada, haciendo la percusin del tendn
est sentado, el explorador se coloca por detrs. El
aquiliano desde atrs, o en decbito ventral, levantando las
paciente mantiene los codos flexionados y los antebrazos en
piernas.
Reflejo Medioplantar:
R.M.: S-1. N.R: Tibial. Prueba: Con el paciente
acostado, el miembro inferior en rotacin externa y ligeramente flexionado a nivel de la rodilla, el explorador percu tir la porcin anterior y media de la regin plantar.
Respuesta: se aprecia la flexin plantar de los dedos
del pie.
d.
Reflejos superficiales o cutneos
Debe preparrsele adecuadamente al paciente,

indicndole qu va a sentir, y previendo que el estmulo no
lo tome por sorpresa. Debe retirrsele la ropa de la zona
que se va a explorar, cubrindolo con una sbana por
razones de pudor o, en todo caso, cuidando las condiciones de intimidad del examen. Debe elegirse como estmulo un aplicador de punta roma.
Reflejos cutaneoabdominales
R.M.: Superior: 1-1, T-9,- medio: T-9, T-1 1; inferior: T-1-12. L-1 . N.P.: Nervios torcicos intercostales
inferiores, nervio abdominogenital mayor y nervio
abdominogenital menor. Prueba: Se desplaza el estmulo
superficialmente, en forma transversal, sobre los tercios
superior, medio e inferior de cada hemiabdomen, desde
adentro hacia fuera o desde afuera hacia dentro.
explorador a nivel del tercio inferior de la pierna, y con la

otra mano se aplica el estmulo siguiendo el borde externo
del pie sobre la regin plantar, desde atrs hacia delante,
describiendo un arco a nivel de las articulaciones metatarsofalngicas. El estmulo debe desplazarse en forma firme, regular y sin mucha rapidez. El estmulo no debe provocar
dolor. Respuesta: El dedo gordo (artejo) se flexionar en
direccin plantar, al igual que en el resto de los dedos.
Las respuestas deben ser comparadas entre ambos
lados buscando asimetras.
3.
Hiperreflexia
El movimiento obtenido es sbito y amplio, de corta
duracin. Es caracterstico encontrarlo en las lesiones
antiguas o de larga evolucin de la va piramidal.
Sin embargo, respuestas similares, aunque generalizadas, pueden verse en pacientes ansiosos, temerosos,
despus de ejercicios violentos, y en casos de hipertiroidismo. En cambio, en los primeros se localiza en la zona ms
afectada por la hemipleja o hemiparesia, y se acompaa de
otros signos de piramidalismo.
Respuesta: La zona estimulada se contraer y el

ombligo se desplazar en esa direccin.
Hiporreflexia y arreflexia
Se explica en forma patolgica por la interrupcin
del arco reflejo,- por ejemplo:en el nervio sensitivo (polineuritis); en la raz sensitiva y los cordones posteriores (tabes
Reflejo cremasterino o del labio mayor:

R.M.: L-1, L-2. N.R: Femoral. Prueba: Se aplica
el estmulo en la regin superior e interna del muslo, desde
arriba hacia abajo, o al contrario.
dorsal),- por lesin piramidal, por lesin de la motoneurona

inferior: astas anteriores (poliomielitis), races anteriores
(compresin espinal), nervio perifrico motor (trauma),
efector (miopata). Por lo general se acompaa de hipotona o atona.
Respuesta: Se apreciar la contraccin del escroto y

el ascenso del testculo, o la contraccin del labio mayor.
Reflejo perianal:
R.M.: S-4, S-5. N.R: Coccgeos. Prueba: Se aplica el estmulo en la piel que circunda el ano, preferiblemente con el paciente en decbito ventral y separando con
la mano libre los glteos.
Respuesta: Contraccin del esfnter anal.
Reflejo cutneo plantar:
R.M.: S - 1 . N.R: Tibial. Prueba: El paciente
acostado en decbito dorsal, relajado, se coloca el miembro en rotacin externa, ligeramente flexionado a nivel de la
rodilla y suficientemente separado del tope de la cama. Se
fija la posicin del cuerpo colocando la mano libre del
En el shock espinal o cerebral: corresponde a la

etapa aguda de un accidente vascular cerebral o espinal
severo. Luego, al cabo de das o semanas, se establece la
hiperreflexia y la espasticidad.
En todo caso su distribucin corresponde a la de la
zona afectada. En caso de rigidez extrapiramidal, espasticidad severa y contracturas musculares, la fijacin de los segmentos corporales eliminar todo tipo de movimiento, y en
consecuencia, la respuesta refleja.
Probablemete la causa ms frecuente de hiporreflexia
y de arreflexia es la imposibilidad del paciente para relajarse.
Pero tambin son causa de ellas algunas enfermedades
sistmicas como el hipotiroidismo, la intoxicacin medicamentosa por barbitricos y los trastornos electrolticos
severos. As mismo, crisis de porfiria aguda intermitente pro-
ducirn arreflexia o hiporreflexia generalizada, que pueden

desaparecer una vez tratada la enfermedad de origen.
b.
Gordon: Se hace compresin manual de los msculos gemelos.
Reflejos pendulares
Se observan caractersticamente en lesiones cerebelosas, acompaadas de alguna alteracin de la motoneurona
superior. Las lesiones cerebelosas puras causan disminucin
de los reflejos. La alteracin es ipsilateral.
c.
Schaefer: Se hace compresin del taln aquiliano,
Reflejos lentos
La duracin total del reflejo est prolongada, y muy
especialmente la fase de relajacin media, y la amplitud es
normal o reducida. Se encuentra comnmente en el
hipotiroisdimo, pero no en forma exclusiva, ya que puede
apreciarse en trastornos electrolticos, en diabetes mellitus y
en hibernacin.
Otros reflejos anormales
Reflejos de Hoffmann
Se toma la falange terminal del dedo medio de una
mano del paciente, entre el ndice y el pulgar del explorador, y se sacude rpidamente hacia abajo el pulgar del
explorador manteniendo el ndice fijo. El pulgar del
paciente se flexiona y aduce. El resto de los dedos se flexiona a nivel de las falanges terminales. Es de gran utilidad
cuando es unilateral y corresponde a la zona partica o paralizada, dependiente de una lesin de la va piramidal.
Equivale en el miembro superior al reflejo de Babinski.
con los dedos ndice y pulgar del explorador.

d.
Chaddock: Se desplaza un aplicador de punta roma

sobre la piel del dorso del pie, comenzando por
debajo del malolo externo y terminando en arco en
la regin anterior.
Su utilidad se destaca cuando las respuestas cuta-
neoplantares no resultan claras, cuando la regin plantar es

muy sensible o cuando no puede ser explorada.
Ausencia de reflejos cutaneoabdominales:
Es especialmente til por considerarse un reflejo
polisinptico con conexiones altas en el sistema nervioso
central. Su ausencia se atribuye, por lo tanto, a lesiones de
la va piramidal (ipsilateral bilateral si es medular, y contralateral si la lesin es superior al tallo cerebral). Figura
21.21.
4.

La principal causa de dificultad para la exploracin y
causa de error es la falta de relajacin.
Produccin de movimientos voluntarios cuando se
Reflejo de Rossolimo
Para investigar este reflejo se procede como para
buscar el reflejo medioplantar. La respuesta normal ser la
contraccin de los dedos con flexin dorsal. Se aprecia en
lesiones de la va piramidal.
investiga la respuesta refleja.

Martillo de percusin muy pequeo o de poco
peso.
Aplicador de punta muy aguda.
Reflejo de Babinski:
Al investigar el reflejo cutaneoplantar se obtiene
como respuesta anormal la extensin del dedo gordo (o
dorsiflexin), mientras los otros dedos se abren en abanico
y tambin pueden sufrir flexin dorsal, aunque esto no es
constante. En casos severos puede extenderse el reflejo con
la flexin dorsal del pie, la rodilla y hasta la cadera, y producirse la contraccin de la fascia lata. Indica un trastorno
en la funcin de la va piramidal.
Aplicacin de estmulos de diferente intensidad.

Aplicacin de estmulos en sitios inadecuados.
Aplicacin fugaz del estmulo.
Posicin inadecuada para el examen, tanto del
paciente como del explorador.
Repeticin exagerada de los estmulos.
Sucedneos de Babinski:
Son tcnicas alternativas para obtener el reflejo de
Babinski.
Omisin de la exploracin en algunas reas.
a.
Omisin de comparacin de las respuestas.
Oppenheim: Se logra desplazando el dedo ndice y

el pulgar de la mano exploradora sobre la regin tibial anterior del paciente, haciendo suficiente presin en sentido descendente.
6.
POSTURA Y MARCHA
La exploracin de estas funciones es un complemen-
Figura 21.21.
to de gran valor para la exploracin motora y puede ser

fcilmente realizada desde el primer contacto que se
establece con el paciente. No se considerarn otras causas
extraneurolgicas que determinen cambios de la postura y
de la marcha y que son consideradas en otras partes de esta
obra.
1.
Una vez que el sujeto inicia la marcha, se observa su

eje de gravedad, el movimiento de sus brazos y de
sus piernas, la amplitud de los movimientos, la distancia entre los pies, su desplazamiento hacia delante
y hacia los lados, el sitio de contacto del pie con el
suelo, la regularidad de los movimientos, el mantenimiento de la marcha en un sentido, la facilidad para
devolverse y para detenerse.
2.
Facies anormales
En las enfermedades neurolgicas pueden aparecer
cambios en los rasgos faciales que son capaces de caractersticas e identifican la enfermedad. A continuacin presentamos algunos ejemplos:
Objetivos
Permite investigar la participacin de los diferentes
efectores musculares en la actitud de reposo y durante la
actividad (marcha). As mismo, permite descubrir asimetras
en la funcin y predominio de algunos grupos musculares.
3.

a.
Requisitos
El paciente se explora en reposo, acostado, sentado, de pie y en marcha. El ambiente debe ser suficientemente espacioso para los anteriores propsitos y bien iluminado. A veces se requiere la participacin de un ayudante que acompae al paciente durante la marcha.
Facies parkinsoniana:
Es inexpresiva, con la mirada fija y ausencia de
parpadeo. La mmica est suprimida, la piel luce grasosa
(facies en pomada), y la boca est entreabierta con salivacin abundante (ptialismo).
El explorador debe conocer los mecanismos de

coordinacin motora dinmica y esttica, al igual que la
integracin de funciones motoras.
Se debe a parlisis de los nervios motores del ojo en

la oftalmopleja nuclear progresiva.
b.
Tcnica:
Primero se aprecia la posicin de los diferentes segmentos corporales durante el reposo.
Facies de parlisis facial:

Esta fue descrita en el apartado correspondiente al
sptimo nervio craneal.
1.
2.
Si el paciente est acostado se le pide que se levante (que se siente o se pare), y se aprecia el conjunto de movimientos con estos propsitos.
Facies de Hutchinson:
Facies del Sndrome de Horner:

Esta fue descrita en el apartado correspondiente al
tercer nervio craneal.
Facies hemipljica:
En el lado de la cara paralizado, la mejilla y la
comisura labial se levantan algo durante la espiracin (signo
de fumador de pipa). Adems, con frecuencia ocurre
desviacin conjugada de los ojos y la cabeza hacia el lado
de la lesin (lesiones de la va piramidal, de la motoneurona superior, y por encima del pednculo cerebral).
Facies de perplejidad o asombro:
Se aprecia en lesiones periacueductales por retraccin de los prpados y parlisis de la mirada hacia arriba
(Sndrome de Parinaud).
Facies pseudobulbar:
Hay ausencia de expresin, interrumpida por crisis
espontneas de llanto o de risa.
Facies miastnica:
Hay ptosis palpebral bilateral, que hace que el
paciente levante la cabeza y la dirija hacia atrs para poder
ver.
contractura muscular (opisttonos), y habr contractura de

msculos faciales provocando facies tetnica con risa
sardnica y trismo. En menos ocasiones, se observa contractura predominante de msculos flexores, afectando
todos los msculos flexores del cuerpo (emprosttonos) o
predominio de un lado del cuerpo (pleurottonos), o contraccin universal de msculos extensores y flexores, dndole al enfermo un aspecto de bloque rectilneo
(orttonos).
Postura hemipljica:
a.
Perodo flaccido:
El paciente permanece inmvil, con el lado afectado
en extensin, el miembro inferior en rotacin externa desde
la articulacin coxofemoral. Luce aplanado, hundido en la
cama, con la cara afectada ipsilateral o contralateralmente
segn el nivel de la lesin.
b.
Perodo espstico:
En el lado afectado, el miembro superior est en flexin, y el inferior, en extensin y aduccin. La cara se ve
afectada segn el nivel de la lesin.
Facies tetnica (ttanos) :

La frente est arrugada, las cejas se elevan, las
comisuras labiales se dirigen hacia arriba y hacia fuera, dejando ver los dientes (risa sardnica), y la contractura de los
msculos maseterinos impide la apertura de la boca (trismo).
Posturas parapljicas
a.
Flaccidas:
Los miembros inferiores se encuentran en extensin,
las puntas de los pies en extensin hacia delante y las masas
musculares aplastadas sobre la cama.
Facies mioptica
a.
b.
Espsticas:
Los miembros inferiores se colocan en extensin, muy
juntos, y el pie equino y espstico. Muy rara vez la espasticidad y la parapleja ocurren en flexin.
b.
Postura de descerebracin:
El paciente se encuentra en opisttonos, con los
Miopata fascioescapulohumeral:
La expresin es indiferente, el labio superior sobresale ampliamente sobre el inferior (labio de tapir), y la risa
es transversal o forzada.
Facies mioptica Steinert:
En los varones se aprecia una calvicie incipiente, orejas aladas, cataratas y facies afilada, ptosis palpebral por
miotona y atrofias musculares.
Posturas (Actitudes)
Mientras el paciente est acostado, de pie o sentado, adoptar posiciones de una o varias partes del cuerpo
caractersticas de ciertas afecciones.
Postura menngea:
La raqualgia y la rigidez de los msculos paravertebrales obligan al paciente a acostarse en decbito lateral,
con la nuca extendida y los miembros flexionados sobre el
tronco (postura o posicin de gatillo).
Postura tetnica (ttanos):
El cuello y el tronco estn hiperextendidos por la
dientes apretados, los brazos extendidos y rgidos en aduccin e hiperpronacin, los miembros inferiores extendidos y
rgidos, los pies con flexin plantar. Si se aplica un estmulo nociceptivo estas caractersticas se exageran.
Postura de decorticacin:
Los miembros superiores se encuentran en aduccin,
los dedos, las muecas y los brazos en flexin. Los miembros inferiores extendidos, en rotacin interna y los pies en
flexin plantar.
Los hallazgos de las dos ltimas posturas pueden
coincidir afectando un lado del cuerpo cada uno.
Por lo general, la descerebracin se ubica en el lado
contralateral al de la lesin.
La postura de descerebracin se observa en lesiones

(severas) superiores a la parte media de la protuberancia o en lesiones cerebrales con afectacin del
mesencfalo y del tlamo. La postura de decorticacin se observa en lesiones cerebrales que afectan
la cpsula interna y rostrales al pednculo cerebral.
Postura vestibular:
La cabeza se observa inclinada hacia un lado y el
hombro correspondiente ms elevado, mientras que el
opuesto est cado; y la cara dirigida hacia este ltimo.
Postura lordtica:
En los pacientes miopticos, cuando se encuentran
de pie, el abdomen se presenta prominente y los pies se
mantienen separados (postura de tenor).
Postura tabtica:
Los miembros inferiores y los pies se encuentran separados. El paciente se ve oscilante, presenta genu recurvatum y tiene la mirada dirigida hacia abajo.
Pie equino-varo:
El pie est hiperextendido y desviado hacia dentro.
Se ve en las lesiones del nervio citico poplteo externo y
en la amiotrofia de Charcot-Marie.
Pie cavus:
Pie equino con hueco plantar incurvado, la primera
falange del dedo gordo en extensin y la segunda en flexin. Se observa en la enfermedad de Friedreich.
Marchas normales
Marcha
espstica
(Marcha
hemipljica):
La pierna afectada est rgida, en extensin y se
mueve desde la cadera, describiendo semicrculos (marcha
helicpoda), impulsada por movimientos del tronco. El
paciente se inclina hacia el lado afectado, mientras el miembro superior del lado afectado est inmvil, semiflexionado
y espstico. Los dedos del pie afectado estn en flexin
plantar forzada. Se encuentra en accidentes vasculares cerebrales antiguos.
Marcha de propulsin o festinante:
Postura parkinsoniana:
La cabeza y el tronco se flexionan hacia delante; el
paciente est rgido, con facies inexpresiva, temblor y marcha caractersticos.
Posturas locales (segmentos corporales)
Mano simiana:
Producida por lesin del plexo braquial, con compromiso de los nervios mediano y cubital. Tambin se
observa en la atrofia muscular progresiva. En atrofia muscular de Aran- Duchenne, la mano aparece aplanada, atrfica
a nivel de los msculos interseos, y de las eminencias tenar
e hipotenar.
Mano en garra:
Hay atrofia de los msculos interseos y lumbricales,
con la flexin de los dedos en la segunda y tercera falanges
y extensin en la primera, por lesin del nervio cubital. El
compromiso es predominante en los dedos meique y anular.
Mano cada:
Puede ser bilateral o unilateral; la cada se aprecia en
flexin sobre la mueca en forma de gota. Se debe a una
lesin del nervio radial o a polineuritis,- por ejemplo, por
intoxicacin plmbica.
Mano de predicador:
La mano est en extensin sobre la mueca, los
dedos meique y anular en flexin. Se observa en lesiones
cervicales C-8 T-1 o en lesiones del nervio cubital.
El cuerpo est inclinado hacia delante, los pasos son

cortos, lentos al comienzo y acelerndose al final (marcha a
petits pas). Da la impresin de que el paciente estuviera
persiguiendo su centro de gravedad desplazado hacia
delante. Es caracterstica del sndrome de Parkinson.
Marcha cerebelosa o atxica:
Hay marcada disinergia, hipermetra, inestabilidad
con tendencia a la cada hacia algn lado, e hipotona de
los miembros. La base de sustentacin se ampla, el
paciente no puede mantener una trayectoria lineal; por el
contrario, sta se hace vacilante o errtica. Es caracterstica
de las lesiones cerebelosas: degenerativas, esclerosis mltiple y tumorales. Se conoce tambin como marcha de ebrio.
Marcha tabtica:
Es una marcha atxica, con aumento de la base de
sustentacin, golpeando los pies contra el suelo (marcha
taloneante). El paciente observa la posicin de sus miembros inferiores para poder ubicarlos, por lo cual empeora
con los ojos cerrados o en la oscuridad. Los pasos son torpes y, a veces, errticos,- los pies estn abiertos hacia fuera,
las piernas demasiado levantadas para dar los pasos. Hay la
tendencia a la cada, al tambaleo o a la inclinacin no
estereotipados. Se debe a la prdida de la sensacin propioceptiva por lesin de las races posteriores y de los cordones posteriores por tabes dorsal, heredoataxias y deficiencia de Vitamina B-1 2.
Marcha en tijeras:
Es caracterstica de la parapleja espstica. Las pier-
as se encuentran en aduccin y se cruzan alternativamente

entre s y las rodillas se mantienen juntas rozndose. Los
pasos son cortos y lentos. Ambos miembros estn espsticos, y se aprecian movimientos cooperativos parcialmente
compensadores del tronco y de los miembros superiores.
Marcha equina (de estepaje):
Se caracteriza por el ascenso de las piernas; la rodilla luce elevada y los pies colgantes, la punta de los dedos
tiende a ser arrastrada por el suelo. Puede ser unilateral o
bilateral. Es debida a parlisis de los msculos dependientes
del nervio tibial anterior, como ocurre en la polineuritis alcohlica, en lesiones del nervio citico poplteo externo y en
la atrofia muscular progresiva. Cuando es bilateral semeja la
marcha de un caballo de paso.
Marcha antlgica:
La participacin de los msculos del tronco le
imprime un movimiento de rotacin a la cadera y, por lo
tanto, el paciente gira lateralmente al desplazarse. La debilidad de los msculos del tronco y de la pelvis produce
declive pelviano, desplazndose hacia abajo en el lado que
no puede soportar el peso. La marcha resulta tambaleante
y la espalda inclinada hacia delante. Se encuentra en las distrofias musculares.
Marcha claudicante (cojera):
El movimiento del lado afectado es cuidadoso, el
paso originado corto, para eliminar el dolor producido al
apoyar el miembro. El miembro sano es movido hacia
delante rpidamente y apoyado vigorosamente en el suelo
para soportar todo el peso del cuerpo. Puede ser producido por dolor plantar, lesiones articulares y seas, y
cortedad del miembro.
Astasiaabasia:
Se aprecia la imposibilidad de realizar movimientos
de los miembros inferiores cuando se le ordena caminar al
paciente. Sin embargo, todos los movimientos de los miembros inferiores pueden ser realizados cabalmente si el
paciente est sentado o acostado. Se observa en la enfermedad de Parkinson.
EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD
La exploracin de la funcin sensitiva en todas sus
variedades incluye, a saber:
1.
Las sensaciones exteroceptivas, cuya fuente de origen est en el exterior del cuerpo, y son: el tacto
fino o epicrtico, el dolor y la temperatura.
2.
Las sensaciones propiceptivas, cuya fuente de origen

es el propio organismo, que son: la sensacin de
posicin, la identificacin los movimientos pasivos, la

vibracin, la sensacin de peso, la presin y el dolor
profundo.
3.
Las sensaciones interoceptivas, que se originan en las

estructuras viscerales, y de las cuales, por lo general,
no se hace exploracin individualizada.
4.
La combinacin de sensaciones o estereognosia.

(Vanse las figuras 21.22. y 21.23).
De una manera general, todas las formas de sensacin,

deben ser recogidas por receptores y transportadas por los
nervios perifricos sensitivos hacia las races posteriores sensitivas. Luego, a nivel medular se organizan: unas ascienden,
unos segmentos se entrecruzan con las del lado opuesto y
se integran en el fascculo espinotalmico anterolateral con
el cordn lateral de la mdula espinal (transportan la informacin de dolor y temperatura). Otras se mantienen en los
cordones posteriores (en los fascculos de Gall y Burdach)
para sufrir un entrecruzamiento tardo (tacto fino), lo que
tambin ocurre con las fibras que transportan las sensaciones
propioceptivas.
En el tallo cerebral las fibras exteroceptivas de dolor
y temperatura se ubican lateralmente con respecto al lemnisco medio y van a terminar al ncleo ventrolateral del
tlamo. De aqu las fibras se ubican en el brazo posterior de
la cpsula interna y las radiaciones parietotalmicas hacia la
corteza sensitiva postrolndica. Las fibras encargadas del
tacto se integran al lemnisco medio; de aqu van al tlamo
y, finalmente, a la corteza sensitiva.
Las fibras propioceptivas, por su parte harn conexiones cerebelosas a travs de los pednculos cerebelosos
inferiores y, por otra parte, se incluirn en el lemnisco
medio, ascendiendo en forma similar a las anteriores.
La disposicin de las fibras es la siguiente: En los
cordones posteriores, las fibras provenientes de las partes
ms bajas del cuerpo se sitan medialmente,- en los fascculos espinotalmicos anterolaterales, las fibras ms bajas se
localizan ms superficialmente,- en el tlamo, las fibras de
origen ms bajo se encuentran en posicin ms lateral, mientras que las del tronco, de los miembros superiores y las
fibras provenientes de la cara adoptan una posicin ms
medial. En la corteza sensitiva, las fibras de los miembros
inferiores se ubican cercanas a la fisura longitudinal superior,
mientras que las de la cara ocupan la parte inferior del
Gyrus Post-Rolndico. La representacin de la mano y de
la boca ocupan un rea mucho mayor que otros segmentos
corporales.
Figura 21.22.Vas sensitivas (simplificadas)
Figura 21.23. Distribucin sensitiva segn dermatomas y nervios perifricos.
SNTOMAS SENSITIVOS
Hiperalgesia:
Exageracin de la sensibilidad frente al dolor.
Dolor:
Para una revisin ms amplia del tema, se remite al
lector al captulo de dolor por lesiones neurognicas:
Neuralgias
(del
trigmino,
glosofarngea)
Son crisis o accesos de dolor intenso confinado a la
rama superior o a las dos ramas superiores del trigmino o
al nervio afectado, de aparicin brusca, fulgurante o como
una descarga elctrica, a veces provocadas por estmulos
perifricos, y cuya duracin es de segundos.
Parestesia de Lhermitte:
Son sensaciones de descargas elctricas, vibracin y
adormecimiento que se desplazan a lo largo de la columna
vertebral, propagndose a los miembros, y que pueden
aparecer al flexionar la cabeza, al agacharse o al toser. Se
han apreciado en traumatismos del raquis y en la esclerosis
mltiple.
Citica:
Dolor talmico:
Son crisis de dolor intenso, de localizacin imprecisa, asociadas a parestesia, ataxia, hipercinesias, prdida
de la capacidad discriminatoria e hiperalgesia. Afectan la
mitad contralateral del cuerpo, son persistentes, urentes,
ondulantes, y se agravan con el estrs emocional.
Dolor radicular:
Son dolores agudos, fulgurantes, que se localizan en
el dermatoma correspondiente a la raz afectada. Se intensifican con el aumento de presin intratorcica: al toser o
pujar. Algunas maniobras de estiramiento de las races los
provocan o aumentan (maniobra de Lasegue).
Neuritis:
Se limita al rea de distribucin del nervio o nervios
afectados. Es urente, pungitivo, sin relacin con la postura,
de predominio nocturno. Sus causas pueden ser traumticas, metablicas, inflamatorias y txicas. Se acompaa de
hiperestesia local y puede acompaarse de trastornos
motores.
Parestesias o disestesias:
Son sensaciones desagradables de adormecimiento,
picazn y hormigueo, distribuidas en las zonas distales de
los miembros u otras reas o zonas afectadas.
Es la neuralgia del citico mayor. El paciente se queja

de dolor en el trayecto del nervio (regin lumbar, cara posterior del muslo, posterior y externa de la pierna hasta el
dedo gordo del pie). Se intensifica con movimientos o maniobras que alarguen o extiendan el nervio como la maniobra
de Lasegue, en el cual con el paciente en decbito dorsal y el miembro inferior en extensin se levanta progresivamente el miembro, evitando la flexin de la rodilla, con
lo que aparecer dolor en el trayecto del nervio. Debe
sealarse el ngulo o la altura del miembro al aparecer el
dolor. Igualmente, con el signo de Chiray; producido mediante la maniobra en la cual si el paciente (estando de pie)
intenta sostenerse en la punta de los pies, aparece dolor del
lado afectado. Y con la maniobra de Gowers-Bragard, se
procede al igual que en la de Lasegue y se complementa
flexionando dorsalmente el pie del paciente.
Asociadamente pueden apreciarse trastornos de sensibilidad en el rea de distribucin del nervio, y disminucin o
eliminacin del reflejo aquiliano.
Las causas que lo producen son variadas:
hernias discales, osteoartritis lumbar, espondilitis,
neuropatas inflamatorias, traumticas y metablicas (diabetes mellitus), compresiones, etc.
EXPLORACIN SENSITIVA
1.
Objetivos
a.
Demostrar reas de sensibilidad anormal y sus

lmites.
b.
Definir el tipo de sensibilidad modificada.
c.
Comparar los hallazgos con los patrones

conocidos de anormalidades sensitivas.
Anestesia:
Prdida total de sensibilidad.
Analgesia:
Prdida de la sensibilidad frente al dolor.
Anestesia disociada:
Prdida de algunas formas de sensibilidad con conservacin de otras.
Hiperestesia:
Exageracin de la sensibilidad frente a la estimulacin
tctil.
2.

a.
Requisitos
El explorador debe conocer la anatoma de las vas
sensitivas, as como la distribucin sensorial por dermatomas
o metmeras y la distribucin de los principales nervios perifricos.
Los materiales necesarios para la exploracin se irn

describiendo para cada una de las variedades de sensibili-
dad.
El paciente debe estar consciente y ser lo suficientemente colaborador para poder interpretar sus respuestas.
Debe evitarse el agotamiento, tanto por parte del paciente
g. Si se encuentran anormalidades, deben definirse sus

lmites. Se recomienda r comparando desde el centro de la zona afectada hacia las zonas normales y
que el paciente precise dnde comienza la sensacin
normal o el cambio de sensacin. De particular
importancia es la definicin del lmite superior de la
anormalidad y el lmite inferior si es que ste existe.
como por parte del explorador.

Resulta indispensable antes de hacer el examen del
paciente, haber hecho el interrogatorio (historia clnica,
antecedentes y examen o historia funcional) para precisar
trastornos sensitivos: dolor, anestesias, hipoestesias, disestesias o parestesias, trastornos trficos como mal perforante
y deformidades articulares como las rodillas de Charcot.
1.
b.
Tcnica
Los exmenes se harn en el siguiente orden:
Tacto fino o epicrtico.
2.
Dolor.
3.
Temperatura.
4.
Sensacin de posicin y de movimientos pasivos.
5.
Sensacin vibratoria.
6.
Peso, presin y dolor profundo.
7.
Estereognosia y otras formas de sensibilidad.
h. Debe evitarse que la exploracin con el estmulo sea

muy rpida o muy lenta.
i. Deben evitarse las preguntas sugerentes al comparar
las sensaciones. (Vase la figura 21.24).
1.
Tacto fino:
El paciente debe estar sin ropa. El explorador utilizar una mota de algodn y un aplicador de punta fina o
una aguja como instrumentos de exploracin.
a.

Figura 21.24.
b.
Se le toca superficialmente con el algodn o con el
Exploracin de la sensibilidad, a) Tacto fino.

b) Sensibilidad de posicin, c) Sensacin vibratoria,
d) Grafestesia. e) Discriminacin de dos puntos.
aplicador de punta fina.

c.
Se le interroga si siente algo.
d.
Se le pide que lo reconozca (algodn: o toque o

punta: aguja).
e.
Se le pide que ubique el sitio donde lo siente.
f.
Se desplaza el estmulo sobre diferentes zonas en

forma simtrica, de manera que el paciente pueda
comparar las sensaciones en diferentes sitios.
2.
Dolor:
Se utiliza la aguja como instrumento de exploracin
y se regula mentalmente la intensidad del estmulo, de

acuerdo con la experiencia personal. Se repite la exploracin anterior en forma similar a la realizada en los puntos
a, c, d, e, f, g, h e i.
3.
Temperatura:
Se utilizan tubos de ensayo con agua fra y caliente
(4 C y 40 C). Previamente se comprueba que tal est-
mulo no vaya a daar al paciente, o a provocar sensaciones

dolorosas por temperaturas muy altas o muy bajas. Se presentan los estmulos alternativamente, y en forma comparativa, en ambos lados del cuerpo, siguiendo las mismas
recomendaciones que para el tacto o el dolor.
c.
Se percute el diapasn con el martillo de

reflejo o con la superficie dorsal del carpo del
explorador, para ponerlo a vibrar.
d.
Se coloca el mango del diapasn sobre

estructuras o prominencias seas distales como
4.
Sensacin de posicin y de movimientos pasivos

a.
El paciente debe estar con los ojos cerrados.
el malolo interno o la extremidad distal del

radio. Si existen defectos, se exploran estructuras ms proximales: tuberosidad anterior de
b.
c.
d.
e.
Se toma una parte de un miembro (por ejem-
la tibia o el codo, espinas ilacas, clavculas,
plo, el antebrazo) y se mantiene flexionado

sobre el brazo,- luego se extiende.
costillas y apfisis espinosas de las vrtebras.
Se le pide al paciente que coloque su miembro en la posicin original, y luego, que lo

repita con el miembro del lado opuesto.
Se le pide al paciente que se toque algunos
dedos entre s (por ejemplo, ambos ndices o
con el ndice de una mano que toque la punta
de la nariz, un taln o una rodilla).
e.
Se le pregunta qu siente
f.
Se le pregunta dnde lo siente.
g.
Se averigua si existe diferencia entre sitios

simtricos.
h.
i. Cuando esto ocurre, se coloca rpidamente el
Se realizan exploraciones equivalentes en los
diapasn del laJo contrario para investigar si
miembros inferiores.
f.
Se toma uno de los dedos del paciente y se

fija. Despus se realizan movimientos hacia
arriba o hacia abajo, o hacia delante y hacia
atrs (flexin dorsal palmar o plantar).
an siente la vibracin o si sta se agot

simtricamente.
6.
Sensacin de peso, de presin y de sensibilidad

frente al dolor profundo
a.
g.
Se indaga cundo deja de sentir la vibracin.
Se pueden utilizar objetos de diferentes pesos

y comparar simtricamente.
Durante la realizacin de esta maniobra se le

pregunta si siente algn movimiento.
b.
los dedos estructuras articulares, musculares y
h. Si es apreciado el movimiento, se le solicita

que lo identifique (hacia arriba o hacia
abajo).
seas.
c.
dad.
d.
e.
7.
Se comparan las respuestas bilateralmente.
Estereognosia y otras formas de sensibilidad

a.
Sensacin vibratoria (palestesia)

a.
Se utiliza un diapasn C-1 28 o C-256.
Se toman ambos tendones de Aquiles entre

los dedos ndices y pulgares, y se comprimen.
j. Si no se obtienen respuestas a nivel de los

dedos, se extiende la exploracin a la mueca, al codo, al pie o a la rodilla.
5.
Se regula la presin aplicada para no provocar dolor extremo en casos de gran sensibili-
i. Esta maniobra debe repetirse varias veces, evitando movimientos alternos regulares, hasta
comprobar respuestas concordantes repetidas.
k. Los movimientos deben hacerse con lentitud y

suavidad.
Tambin se puede palpar profundamente con
Estereognosia:
Para la estereognosia, que como se recordar

es la capacidad de reconocer objetos por sus caractersticas
(forma, tamao, superficie, etc.), se utilizarn objetos
b.
comunes y no extremadamente pequeos.
dos estmulos o la desaparicin de uno de ellos cuando hay

defectos centrales.
Se le coloca el objeto en una de sus manos, preferiblemente primero en la que se sospeche que pueda
presentar anormalidad.
d.
Grafestesia
Es la habilidad de reconocer nmeros o letras escritas

sobre la piel con un aplicador de punta roma. El paciente
Se le pide que diga sus caractersticas.
cierra sus ojos y el explorador le escribe sobre las palmas de

sus manos, manteniendo los dedos extendidos. Los miem-
Finalmente, se le solicita que lo identifique.

Si hay una falla en el reconocimiento, se le coloca el
objeto en la mano contraria y se observa la velocidad y la precisin con que aporta las respuestas,
bros inferiores y el tronco tambin son explorados. Los

nmeros ms fciles de reconocer son el 8, el 5 y el 4, y
ms difciles son el 9, el 6 y el 3, los cuales pueden seleccionarse como prueba ms fina.
comparndolas con la de la mano afectada.
e.
Defectos del esquema corporal
Se determina si el paciente reconoce los lados dere-
b.
Discriminacin de dos puntos
Es la capacidad de percibir dos estmulos (puntas
romas) que se aplican simultneamente en un rea del cuerpo, siendo variable la distancia de aplicacin entre los dos
puntos.
cho e izquierdo del cuerpo.

Se le pide que seale con uno de sus dedos ndices
diferentes sitios del cuerpo que se le van mencionando. Esta prueba se puede ir dificultando progresivamente.
Se le explica al paciente el objeto de la prueba y se

le pide que cierre los ojos.
Se precisa la velocidad y la certeza de las respuestas.
Se comienza, por ejemplo, en uno de sus dedos de

la mano, utilizando un comps de dos puntas (comps de Weber), con sus ramas bien separadas.
Se precisa si el paciente est consciente de dficit
Se le interroga qu siente (uno o dos toques).
Si no est consiente de estas anormalidades, el
motor y de otras anormalidades.
explorador debe dirigir la atencin del paciente hacia

ellas y pedirle una explicacin del defecto.
Se repite la operacin cerrando progresivamente las

ramas del comps, hasta que el paciente comience a
cometer errores al perder la definicin de los dos
puntos. Este ser el umbral de percepcin para ese
sitio.
3.
Las alteraciones sensitivas pueden deberse a lesiones
de las vas perifricas y centrales, y a defectos en los centros corticales. Pueden afectar aisladamente algunos tipos
Se compara con el sitio equivalente del lado contrario.
de sensibilidad, o hacerlo globalmente,- pueden ubicarse en

zonas localizadas del cuerpo, a un miembro, a los miembros
de un mismo lado, o a los dos miembros inferiores,- pueden
La misma prueba se realiza en otras reas cubriendo
acompaarse de trastornos sensitivos de la cara del mismo
los cuatro miembros y el tronco.
lado, o del lado contrario al defecto de sensibilidad de un

hemicuerpo. A continuacin se resumen los patrones ms
Debe tomarse en cuenta que el umbral es mnimo (5

milmetros) en el pulpejo de los dedos y, mucho ms
pobre, hasta 5 centmetros de separacin en los pies
y en otras partes. (Esto se debe a la diferencia del
volumen de receptores perifricos y al rea de representacin cortical de la zona explorada).
importantes de estas presentaciones y su significado.

(Vanse las figuras 21.25).
Prdida de sensibilidad global de un lado del
cuerpo (Hemianestesia directa global):
Indica una lesin talmica extensa o de sus vecindades. Por lo general se acompaa de otras manifestaciones
c.
Fenmeno de la extincin
La aplicacin simultnea de estmulos similares en

reas equivalentes y normales debe generar la sensacin de
neurolgicas severas e incapacitantes. Si se presenta aisladamente debe tenerse en cuenta un trastorno de conversin.
Figura 21.25. Sndromes sensitivos.
Prdida de sensibilidad exteroceptiva de un lado

del cuerpo:
Se explica por una lesin talmica parcial, o una
lesin lateral en el tallo cerebral alto, acompandose de
otras alteraciones motoras, de los nervios craneales altos tercero y cuarto, y de temblor. Si es aislada, debe pensarse
en trastorno de conversin, en cuyo caso como en el
anterior el lmite medial de la anestesia es perfectamente
lineal y no irregular.
Prdida de sensibilidad propioceptiva de un lado
del cuerpo:
Tambin se explica por una lesin talmica parcial, y
es extremadamente rara.
Hiperestesia e hiperalgesia unilateral
Estas son consecutivas a lesiones talmicas parciales.
Hipoalgesia y termoanestesia alterna (un lado de
la cara y el lado opuesto del cuerpo) Sndrome de
Wallemberg:.
Se debe a una lesin bulbar que afecta ncleos inferiores del trigmino y el tracto espinotalmico que recoge la
sensibilidad trmica y dolorosa del lado contrario del cuerpo.
Indica una lesin intramedular cercana a su parte

media y que afecta fibras espinotalmicas que se entrecruzan. Si se extiende hacia atrs, tambin afecta los cordones posteriores, comprometiendo tambin la sensibilidad
propioceptiva. Es debida a lesiones como tumores medulares y siringomielia, por lo que se habla de disociacin
siringomilica.
A menudo una lesin extrnseca (compresiva) puede
causar este patrn de sensibilidad anormal en forma amplia
(varios segmentos torcicos y lumbares con indemnidad de
la regin sacra).
Anestesia en silla de montar:
Es la prdida de sensibilidad correspondiente a los
ltimos segmentos sacros. Presenta las siguientes variantes:
a.
Lesin de la cola de caballo:
La anestesia es global, hay arreflexia en los miembros

inferiores y prdida del control de los esfnteres.
b.
Lesin del cono medular (filum termnale):

Se conserva slo la sensibilidad tctil y los reflejos
patelares estn presentes. Hay reflejos cutaneoplantares

Prdida global de sensibilidad bilateral con un
nivel sensitivo superior:
Representa una lesin medular. El nivel superior de
la lesin est indicado por una zona de hiperestesia. A nivel
de la regin cervical, la altura del segmento medular corresponde al nivel anatmico vertebral. En la regin cervical
inferior hay ya una diferencia de un segmento; as, el nivel
medular C-8 corresponde a la vrtebra C-7. En la regin
torcica superior la diferencia es de dos segmentos. En la
mitad del trax alcanza tres segmentos de diferencia. La
exploracin del nivel sensitivo debe hacerse desde arriba
hacia abajo.
anormales.
Anestesia en guantes y medias (Disociacin perifrica)
Es la prdida de sensibilidad en ambas manos y pies.
Se asocia con anormalidad en los reflejos, trastornos trficos y, eventualmente, motores. Es caracterstico de las
polineuritis.
Anestesia global en un rea del cuerpo localizada:
Puede ser debida a lesiones de la raz sensitiva o
posterior, caracterizndose por ser un defecto sensitivo aislado y extendido a un rea correspondiente a un der-
Si la prdida de sensibilidad es selectiva para temperatura y dolor bilateral, la lesin debe ser de la parte
anterior medular con conservacin de la sensibilidad conducida por los cordones posteriores.
Sndrome hemimedular (sndrome de BrownSquard):
Se caracteriza por la prdida ipsilateral de sensibilidad propioceptiva y de motilidad, y por la prdida contralateral de sensibilidad frente al dolor y la temperatura. En
el lado afectado se demuestra un nivel superior dado por
una zona de analgesia correspondiente a la raz sensitiva
afectada, y zonas de hiperestesias correspondientes a las
zonas vecinas irritadas. Puede ser debida a lesiones compresivas, traumticas y desmielinizantes.
matoma.
Las lesiones de nervios perifricos excepcional mente
son sensitivas puras y su extensin corresponde a la distribucin anatmica del nervio. Pueden ser de origen
traumtico y compresivo.
Anestesia propioceptiva (de posicin y vibratoria)
(Disociacin tabtica):
Indica una lesin de los cordones medulares posteriores, a veces difcil de ubicar. Es producida por: tabes
dorsal (sfilis), degeneracin combinada subaguda de la
mdula espinal, neuropata carcinomatosa y ataxia de
Friedreich.
Si presenta un nivel superior, indica una lesin compresiva de los cordones posteriores medulares a ese nivel.
Anestesia en parches:
b.
antagonistas.
c.
La contraccin de msculos cooperadores de la

accin de los efectores agonistas, que son los fijadores de las articulaciones.
d.
La informacin sobre la posicin del segmento corporal que se va a movilizar, antes, durante y despus
Puede deberse a lesiones medulares, a polineuritis

crnica y a tabes dorsal.
Aestereognosia (prdida del reconocimiento de
objetos):
Puede encontrarse si hay defectos en el sentido del
tacto y en sensaciones propioceptivas como la de la posicin. Pero este hallazgo es particularmente til cuando estas
formas de sensibilidad paradjicamente son normales o
estn muy levemente alteradas. La lesin se ubica entonces
a nivel del lbulo parietal contralateral.
La relajacin simultnea y apropiada de msculos
del movimiento.
e.
La informacin sobre el sitio que deber movilizarse,

el segmento corporal y la relacin entre los diferentes
msculos en cualquier punto del movimiento.
1.
Objetivos
a.
Igual significado tienen la agrafestesia y/o la prdida
4.

Comprensin inadecuada de las rdenes dadas al
paciente.
b.
Variacin en la intensidad de los estmulos aplicados.
c.
2.
Habituacin al patrn de exploracin y a las respuestas.

Subjetividad intrnseca de la exploracin.
Rapidez exagerada de la exploracin.
Ignorancia de los requisitos por parte del explorador.
Si existen defectos, verificar si son unilaterales

o bilaterales.
Omisin de exploraciones.
Agotamiento del explorador y del paciente.
Identificar si el paciente es capaz de realizar

correctamente algunos movimientos sencillos,
fciles de comparar por la experiencia personal con lo normal. Explorar su equilibrio.
de discriminacin de dos puntos, el fenmeno de la extincin y los defectos del esquema corporal.
Comparar si los defectos son debidos a

lesiones cerebelosas, propioceptivas o de
otro origen.
Tcnica de exploracin
a.
Requisitos
El explorador debe conocer las vas sensitivas y
motoras y los mecanismos de control de los movimientos.

Adems, debe cumplir con el interrogatorio del paciente,
en lo que respecta a trastornos en la esttica y en la marcha, y a dificultades para la realizacin de actividades manuales simples como vestirse, escribir, dibujar, etc.
El material necesario para la exploracin consta de
papel y lpiz.
TAXIA O COORDINACIN MOTORA

La coordinacin de los movimientos corporales
requiere la indemnidad de los sistemas motores y sensitivos,
adems de la influencia y control del cerebelo, el sistema
extrapiramidal y las aferencias propioceptivas medulares, as
como la participacin cortical parietal con una adecuada
representacin de la imagen corporal.
El paciente debe estar consciente, sin parlisis, paresias ni apraxias. Adems, debe colaborar adecuadamente
con la exploracin y ejecutar las rdenes que se le imparten.
1.
En trminos generales, un movimiento coordinado
est dado por:
2.
a.
La accin eficiente de un msculo o grupo de los

msculos agonistas.
b.
Tcnica
Taxia Esttica
Se le pide al paciente que se pare, con los pies juntos o en posicin de firme.
El explorador precisa la facilidad o dificultad del
paciente para realizar esta maniobra y si mantiene la
posicin sin ayuda.
LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS MS FRECUENTES
Figura 21.26. Lesiones ms frecuentes de nervios perifricos.
3.
Luego se coloca cercano y enfrente del paciente.
4.
Le pide que cierre los ojos y lo asiste si va a caerse.
5.
Verifica si hay cadas francas hacia uno de los lados,

hacia delante o hacia atrs,- si hay lateropulsin,
imposibilidad total para mantenerse de pie,
exageracin del trastorno al cerrar los ojos, estereotipia o no en la cada o en el desplazamiento.
6.
Precisa, cuando el paciente est de pie, la separacin de los pies que le garantiza el equilibrio (base
de sustentacin).
antebrazo con una mano, mientras la otra apoya el

codo del paciente. Sbitamente se afloja la presin
de la mano que se opona al antebrazo y se observa
el desplazamiento del mismo en sentido contrario.
Podra hacerse tambin con las manos del paciente
hacia delante, con los brazos extendidos y fijos. Se
presiona hacia abajo las manos y sbitamente se libera la presin, observndose el desplazamiento y el
movimiento de retorno a la posicin original de los
brazos (vase la figura 21.27.).
1.
Taxia dinmica
La coordinacin de los movimientos oculares y los
movimientos destinados para la construccin del
lenguaje han sido analizados al estudiar los nervios
craneales.
7.
Puede hacerse una prueba sensibilizada que consiste

en colocar un pie delante del otro y proceder como
en los pasos anteriores.
8.
Desplazamientos finos del paciente pueden apreciarse si se coloca de pie en posicin firme y con las
manos hacia delante, apuntando con sus dedos
ndices hacia los del explorador, el cual se coloca
delante del paciente en forma similar. Luego se le
pide que cierre los ojos.
2.
9.
Pruebas de fijacin (Stewart Holmes): Se le pide al

paciente que flexione el antebrazo y que lo mantenga fijo. El explorador intenta vencer la posicin del
Luego se repiten las dos exploraciones del lado contrario y se comparan las respuestas con los ojos abiertos y
cerrados.
Para el miembro superior se realiza la prueba

ndicenariz (vase la figura 21.28): Se le pide al
paciente que extienda uno de sus miembros superiores y lo coloque en abduccin completa. Luego, con
la punta del dedo ndice, que toque la punta de la
nariz. Debe repetir la prueba con los ojos cerrados.
lograrse con el paciente sentado o acostado. Se le

pide que flexione sus antebrazos, mantenindolos en
una posicin vertical, con las palmas de las manos
colocadas una frente a la otra. Se le ordena que haga
movimientos de rotacin, simultneos y rpidos, de
las muecas, con los ojos abiertos, y luego con los
ojos cerrados. Se comparan los movimientos entre
ambos lados. (Vase la figura 21.30).
Alternativamente se le puede indicar al paciente que
toque con la punta del pulgar, la punta del resto de los
dedos de la mano, siguiendo el mismo orden: por ejemplo,
de ndice a meique. Se comparan las respuestas entre
ambas manos, con los ojos abiertos y con los ojos cerrados.
5.
Durante cualquiera de las pruebas dinmicas debe

verificarse la descomposicin del movimiento, es
decir, si el movimiento no sigue una trayectoria lineal,
sino irregular o fragmentada.
6.
Se verifica si hay temblor intencional, y si hay nistagmo.
7.
La exploracin se complementa con el estudio del

tono muscular, de los reflejos osteotendinosos y con
otras exploraciones motoras.
8.
Para realizar las pruebas finas de dismetra se procede

de la siguiente manera:
a.
Se le pide al paciente que escriba (un dictado, su nombre o la fecha), o que dibuje.
Figura 21.27. Exploracin de la taxia esttica. Prueba de fijacin (Stewart

Holmes].
b.
Entre dos lneas paralelas suficientemente separadas, se le pide que trace lneas perpendiculares a las anteriores y paralelas entre s, y
que lo haga rpidamente.
c.
En un crculo de 1 -2 centmetros, se le pide

que haga puntos (con un lpiz) que estn en
el interior del crculo, evitando que el
paciente apoye la mano sobre el papel. Se
repite la prueba con la mano contraria.
Figura 21.28. Exploracin de la taxia dinmica. Prueba ndice-nariz.
Alternativamente la orden podra ser tocar con el

ndice de una de las manos del paciente el ndice del explorador.
3.
Para el miembro inferior se realiza la prueba talnrodilla (vase la figura 21.29): Se ordena al
paciente que estar acostado, que con un
taln toque la rodilla del lado contrario. Una vez
cumplido esto, se le pide que desplace el taln
sobre la superficie tibial anterior hasta el dorso del
pie.
9.
Se repite la exploracin del lado contrario y, finalmente, con los ojos cerrados.
4.
Diadococinesia: Consiste en probar la capacidad de

realizar movimientos alternativos rpidamente. Puede
a.
Se observa la marcha del paciente, la base de la sustentacin, los movimientos de los miembros superiores e inferiores, los desplazamientos laterales, los
movimientos durante trayectorias rectas, la forma de
detenerse luego de esta orden y la posibilidad de
devolverse.
Trastornos de la taxia esttica (trastornos del equilibrio)
brobasilar, por defecto del foramen magnum, como la

deformidad de Arnold-Chiari, y por tumores.
En las lesiones cerebelosas hemisfricas se produce
cada hacia el mismo lado de la lesin y puede acompaarse
de otros defectos de taxia dinmica psilateral.
Lesiones de los cordones posteriores o de vas
propioceptivas:
Si el paciente puede mantener la posicin de pie, se
observa cmo hace pequeas oscilaciones o lateropulsiones
no estereotipadas. Cuando el paciente cierra los ojos, estas
alteraciones se acentan marcadamente (signo de
Romberg).
Los defectos de coordinacin estn presentes unilateral o bilateralmente. Son producidos por: tabes dorsal,
degeneracin combinada subaguda de la mdula espinal
(cordones posteriores y laterales), compresiones de cordones posteriores (altas) y polineuropatas sensoriales severas.
Lesiones vestibulares:
Se aprecia cada hacia un lado, estereotipada, y
Figura 21.29. Exploracin de la taxia dinmica. Prueba taln-rodilla.
hacia el mismo lado de la lesin, aparecen otros sntomas y

signos correspondientes al octavo nervio, y los trastornos
de taxia dinmica estn ausentes o son muy leves.
b.
Figura 21.30. Exploracin de movimientos alternativos (diadococinesla).
Las lesiones del vermis del cerebelo pueden provocar incapacidad total para mantenerse de pie o, incluso,
para poder levantarse desde la posicin de decbito.
Contrasta la ausencia de trastornos de taxia dinmica o son
desproporcionados los defectos de la taxia esttica con
respecto a stos, si es que estn presentes. En tales situaciones el defecto es incapacitante. A veces se aprecia cada
del paciente hacia atrs o hacia delante, aunque este defecto puede ser provocado por otras lesiones de la lnea media
de la fosa posterior, por insuficiencia del circuito verte -
Trastornos de la taxia dinmica (aislados, dominantes y mixtos, o asociados con trastornos de la

taxia esttica):
Se apreciar dismetra en los movimientos realizados,
con desplazamientos de los miembros o del miembro afectado del objetivo que se pretende conseguir, acentundose
los defectos cuando el paciente cierra los ojos. En las pruebas de oposicin se apreciar descomposicin del
movimiento (braditelokinesia), con oscilaciones laterales de
los segmentos corporales en movimiento, y el objetivo final
del movimiento puede ser alcanzado, pero con dificultad y
despus de correcciones. En el caso de la p rueba
talnrodilla, el taln al no encontrar la rodilla
adquiere una oscilacin rotatoria hasta conseguir el objetivo,- luego, al desplazarse sobre la tibia, sufre oscilaciones
laterales. A veces la oscilacin lateral es el nico trastorno
de taxia observado.
Otras manifestaciones cerebelosas son las siguientes:
Adiadococinesia o disdiadococinesia:
Es la incapacidad de realizar los movimientos alter-
nos rpidamente. El miembro afectado, en vez de lograr
Las lesiones combinadas cerebelosas y propiocepti-
rotacin al nivel de la mueca, realiza un movimiento de
vas determinarn hallazgos mixtos de lo sealado anterior-
sacudida, aprecindose dorsiflexin de la mano y extensin
mente.
de los dedos, siendo irregular, torpe y lento.

En la prueba de oposicin de los ndices del
4.
a.
Dificultades y errores de Interpretacin

Falta de cooperacin del paciente.
b.
Ordenes inadecuadas, confusas o simultneas.
c.
Presencia de otros trastornos neurolgicos: apraxias,
paciente contra los ndices del explorador se aprecia

desviacin del ndice del lado afectado hacia fuera (y hacia
el mismo lado de la lesin), mientras el otro miembro se
mantiene estable.
parlisis, trastornos extrapiramidales, miopata.

Se apreciar hipotona, hiperextensin de las articulaciones, temblor intencional y reflejos pendulares del lado
d.
Realizacin rpida de las pruebas.
e.
Agotamiento por parte del explorador y/o del
afectado si la lesin es unilateral, y bilateral si la afectacin

cerebelosa es difusa.
paciente.
La escritura ser de trazos quebrados y megalogrfica debido a la hipermetra. Al trazar lneas rectas perpendiculares a otras paralelas, stas tendrn un trayecto irregular y desbordarn el lmite hasta donde deben llegar.
Al tratar de colocar puntos en un crculo, si la lesin
cerebelosa es bilateral, los puntos estarn dispersos fuera y
dentro del crculo, y muchas veces ser incapaz de hacer
puntos que son sustituidos por trazos cortos debido al contacto hipermtrico de la punta del lpiz.
En las lesiones hemicerebelosas los puntos ubicados
por fuera del crculo se desplazan hacia el lado de la lesin.
EL LENGUAJE Y SUS TRASTORNOS

El lenguaje es una funcin cerebral compleja, resultado de la cooperacin de mltiples estructuras centrales y
perifricas: corteza cerebral (rea prefrontal de Brocea, rea
parietotemporal de Wernicke y motoras suplementarias),
vas eferentes y mltiples efectores (lengua, labios, paladar
blando, laringe, msculos respiratorios).
Para fines prcticos, las lesiones centrales pueden
generar trastornos como las disfasias, los mutismos y las disartrias, mientras que lesiones ms perifricas (de motoneurona inferior, unin neuromuscular o placa motora y efectores perifricos (articulaciones, laringe y msculos de la
fonacin) producen disartrias, afonas y disfonas.
Lesiones de vas propioceptivas

Los movimientos para alcanzar un objetivo son
groseramente dismtricos y muchas veces totalmente impedidos al cerrar los ojos (ya que estn perdidas las fuentes
de informacin de posicin de los diferentes segmentos cor-
El mutismo se caracteriza porque el paciente est

consciente, pero no intenta hablar ni producir sonidos;
puede deberse a lesiones orgnicas, aunque con mayor frecuencia su origen es psicolgico.
porales). Los movimientos en s pueden ser finos, sin oscilaciones laterales o severa descomposicin del movimiento,
bros superiores extendidos en posicin fija podr haber
En la disfasia el paciente est consciente, pero las

palabras o frases generadas cuando quiere expresarse
no cumplen su propsito o no estn acordes con el contenido de su pensamiento, mientras que la articulacin y la
desplazamiento del lado afectado hacia fuera, y al tratar de
emisin de la palabra es normal.
pero son incapaces de alcanzar el objetivo cuando el

paciente cierra los ojos. Si el paciente mantiene los miem-
corregir la posicin con los ojos cerrados se desplaza an

ms del lugar original, adoptando posturas bizarras. Las
La disartria se caracteriza porque el paciente est
pruebas de oposicin a las posiciones tnicas del paciente
consciente y el contenido de la palabra corresponde al

propsito del paciente, pero hay distorsin en la enunciacin y articulacin de palabras individuales y frases, y
conservacin del volumen de la voz.
no provocan la respuesta de rebote vista en los pacientes

cerebelosos.
La marcha es taloneante tratando de obtener informacin adicional del contacto de los pies con el suelo; la
En la afona y en la disfona el paciente est cons-
base de sustentacin est ampliada, y totalmente impedida
ciente y sus mecanismos de ideacin, comprensin, gene-
cuando el paciente cierra los ojos.
racin, enunciacin y articulacin de la palabra son or-
males, pero el volumen o el tono de la voz estn elimina-
9. Si utiliza frases u oraciones muy largas para rodear o
dos o alterados.
1.
superar la falla de una palabra extraviada.

1 0. Se le pide al paciente que nombre diferentes obje-
Objetivos
a.
tos comunes que se le presentan.
Establecer la existencia de los diferentes

trastornos del lenguaje.
11.
Se investiga su lenguaje automtico: das de la semana o meses del ao.
b.
Verificar su evolucin.
c.
Determinar la lesin que lo produce.
12.
Se verifica su comprensin: cmo mantiene una conversacin, cmo responde, cmo pregunta.
2.
Por
ejemplo, puede interrogrsele sobre nombre, edad,
estado civil, nmero de hijos, etc, as como darle

a.
rdenes de movilizar sus brazos, manos, etc.
Requisitos
El explorador debe conocer los mecanismos de produccin de la palabra.
escritura y clculo.
14.
Se le pide que escriba su nombre y direccin, que

redacte una carta o que haga un dictado.
El paciente debe estar consciente y ser colaborador.
1.
Se aprecia cul es su capacidad de lectura: ttulos y

contenido de prrafos.
El material necesario ser al requerido para la lectura,
b.
13.
15.
Se le pide que realice algunos clculos mentales

(sumas, restas, multiplicacione).
Tcnica
La exploracin del lenguaje debe realizarse desde el

momento en que se recoge la historia del paciente;
16.
luego, durante el examen fsico general y, finalmente,
Enunciacin y articulacin
En cada respuesta verbal, el explorador debe analizar
la pronunciacin.
con algunas pruebas especficas.

17.
2.
3.
Se le pedir al paciente que repita palabras con difi-
Debe dejarse hablar espontneamente al paciente.
cultad de pronunciacin: "rpido corren los carros
Ideacin, comprensin y generacin
del ferrocarril", etc.
El explorador debe informarse acerca de: nacionali-
18.
Se precisar si hay fusin de palabras, monotona,
dad, nivel educativo y cultural, capacidad previa
sacudidas de palabras y/o dificultad para algunas
para
letras.
leer y
escribir,
predominio
hemisfrico,
trastornos mentales o psiquitricos, y coincidencia

con lesiones oculares, auditivas y parlisis.
Volumen, tono y timbre

1 9. Se verifica el volumen de la voz, el tono agudo o
4.
Luego debe verificar las siguientes cuestiones:
grave, y el timbre (atiplado, nasal, etc.), as como
Si las palabras empleadas cumplen el propsito de
variaciones en el tono.
los contenidos verbales.

20. Se observa si hay variacin de la dificultad: si es
5.
Si la construccin de frases es correcta.
6.
Si las palabras empleadas son incorrectas, o cer-
constante o se incrementa al final de las oraciones.

3.
a.
Mutismo
canas, pero no exactas a las apropiadas.

El paciente no intenta espontneamente hablar ni
7.
Si emplea palabras que no existen.
8.
Si repite involuntariamente la misma palabra en cada
verbales, visuales o por generacin de respuestas automti-
respuesta.
cas.
emitir sonidos, y tampoco lo hace bajo comando u rdenes
Puede ser como consecuencia de enfermedades

psiquitricas y, con menor frecuencia, de lesiones orgnicas
que afectan la parte anterior de las paredes tercer ventrculo del cerebro y la superficie media posterior de ambos
lbulos frontales.
b.
Disfasia:
De una manera general, sta puede ser de expresin,
de recepcin o mixta. En el primer caso, el paciente
entiende lo que se le dice, pero no puede formular adecuadamente su propio lenguaje y, por lo general, est consciente de los defectos de su palabra. En la disfasia de
recepcin o percepcin, el paciente no entiende el lenguaje verbal ni escrito. Y la disfasia mixta es la ms frecuente,
y en ella suele predominar alguna de" las formas anteriores.
El trmino afasia se refiere a la alteracin total.
Los hallazgos ms frecuentes son los siguientes:
Parafasia:
Palabras inadecuadas cercanas o no a la dea que se
busca expresar.
Neologismos:
Utilizacin de palabras inexistentes.
Perseveracin o intoxicacin por o de vocablo
(Ecolalia):
Es la repeticin de una o varias palabras en forma
sucesiva o para cada respuesta.
Disartria rgida:
Hay rigidez facial y lingual, sin atrofias musculares
acentuadas, y sin hiperreflexia. El lenguaje es montono, las
pausas y acentos desaparecen. Las palabras parecen todas
unidas. Las oraciones comienzan y terminan abruptamente.
Hay limitacin en el movimiento de los labios y de la
lengua. Las ltimas palabras de una oracin se aceleran, y a
veces se observa la repeticin de algunas slabas (palilalia).
Disartria atxica:
El lenguaje es irregular, pastoso, casi oculto, suave y
de tono bajo; las palabras se pegan entre s o se separan
demasiado, y a veces son explosivas o emitidas como en
sacudidas. Puede acompaarse de muecas o gestos faciales.
Disatrias por lesiones de la motoneurona inferior y
por lesiones de los efectores
El lenguaje est conservado en su estructura, pero
hay dificultades para algunos sonidos o palabras. Por ejemplo: parlisis faciales, parlisis lingual, parlisis palatina.
Disartria miastnica
La dificultad aparece al final de las oraciones, con
recuperacin rpida luego del reposo.
Disartria miotnica
Habr tambin dificultad de pronunciacin de
algunos vocablos que obliguen a una participacin lingual
muy activa (palabras con doble erre).
d.
Circunlocucin:
Utilizacin de oraciones muy largas haciendo un
Disartria y disfasia combinadas

Es comn encontrar esta asociacin, hallando predo-
minio o mezcla de sus caractersticas.
rodeo de la dea en bsqueda de una palabra extraviada.

e.
Jergonofasia:
Se generan palabras incompresibles o con defectos
de sintaxis que el paciente no corrige porque no tiene conciencia de ello.
Afasia nominal:
El paciente es incapaz de nombrar objetos o personas para lo cual recurre a parafasias, neologismos, perseveracin o circunlocuciones con el fin hacerse entender.
Disfonas y afonas
La ideacin, generacin, organizacin y articulacin
del lenguaje son normales, pero el volumen, el tono y el
timbre estn alterados. Podr haber dificultades para la tos
y para la respiracin.
4.

Mutismo:
alteraciones psiquitricas, lesiones orgnicas cercanas
al tercer ventrculo del cerebro y porciones posteriores y
mediales de ambos lbulos frontales.
c.
Disartria:
La prdida total se llama anartria. Existen las

siguientes variantes:
a.
Disartria espstica:
La lengua es pequea y espstica; la apertura de la
boca, limitada, y el lenguaje es torpe y pastoso.
b.
Disfasia y afasias
Disfasia de expresin:
Lesiones que afectan al rea de Broca, y la parte
inferior del girus precentral.
Disfasia de recepcin:
Disartria miotnica:
Enfermedad de Steinert.
Lesiones que afectan la parte posterior de la circunvolucin temporal superior y parte del lbulo parietal vecino.
Alexia:
Es la incapacidad de comprender el lenguaje escrito.
Puede presentarse en forma pura o asociada a agrafa.
Disartria y disfasia combinadas:

Supone lesiones hemisfricas que expliquen la disfasia y trastornos del circuito posterior que expliquen la disartria. Se ve en accidentes vasculares con trastornos de perfusin en ambos circuitos.
La forma pura es bastante rara, y en ella el paciente

es capaz de hablar, comprender y escribir espontneamente
y bajo comandos, pero no puede comprender o copiar la
palabra escrita. La lesin parece situarse en las conexiones
de ambas cortezas visuales con el girus angular del hemisferio dominante.
Disfonas y afonas
Lesiones de las cuerdas vocales, unilaterales o bilaterales,- lesiones de nervios recurentes (vase al apartado
correspondiente al dcimo nervio craneal).
c.
En la alexia con agrafa (asimbolia visual), la cual es

mucho ms comn, el paciente no puede leer o escribir
espontneamente, pero puede realizar dictados. Se acompaa de afasia nominal y acalculia. La lesin se ubica en el
girus angular dominante.
d.
5.
a.

Desconocimiento de las caractersticas previas del
paciente.
b.
Rapidez de la exploracin.
c.
Desorden o falta de sistematizacin en la exploracin.
d.
Desconocimiento del hemisferio dominante.
e.
Falta de precisin o correspondencia entre el defecto clnico y su ubicacin anatmica.
Agrafa:
Es un sntoma y signo comn en las afasias. Si se presenta en forma pura, sin trastornos del lenguaje, se debe a
lesiones ubicadas entre la circunvolucin angular y las conexiones del rea motora.
e.
Acalculia:
La incapacidad para utilizar nmeros puede ser parte
de una afasia. Si no se asocia a trastornos del lenguaje indica una lesin de la circunvolucin angular.
Disartrias
PRAXIA
Es la habilidad para realizar movimientos voluntarios
organizados en forma correcta. Cuando se pierde esta funcin cerebral, y se descartan defectos motores, sensitivos y
de coordinacin se habla de apraxia.
Disartria espstica:
Lesin bilateral de la motoneurona superior, parlisis
pseudobulbar, tumores del tallo cerebral.
Oisartria rgida:
Enfermedad de Parkinson.
Disartria atxica:
Esclerosis mltiple, tumores cerebelosos y del ngulo pontocerebeloso, heredoataxias, coreas.
Disartrias por lesiones de la motoneurona inferior y
por lesin de los efectores
De una manera general, la informacin es transportada por vas aferentes que terminan en la corteza parietal del
hemisferio dominante. La informacin procesada es enviada
a reas de asociacin prefontral y luego a la corteza motora del mismo lado y hacia el lado contrario a travs del cuerpo calloso. En estas ltimas reas se elaboran las rdenes
motoras, por lo que se requiere la indemnidad de las vas
sensitivas y motoras y la funcin de coordinacin de los
movimientos.
1.
Objetivos
a.
Verificar si existen defectos en la realizacin
de movimientos voluntarios organizados.
Parlisis facial, lingual y palatina.

Disartria miastnica:
Miastenia grave.
b.
Establecer si el defecto es unilateral o bilateral.
c.
Comprobar otros defectos neurolgicos de la

funcin de los hemisferios que acompaan a la
apraxia.
d.
2.
Ubicar el sitio de la lesin.
a.
Requisitos
El explorador debe conocer los mecanismos de pro-
duccin de la eupraxia.
El material auxiliar necesario es: ropa del paciente,
objetos de uso comn (papel, lpiz, pluma, fsforo, cigarrillos, clavos, martillo, palillos, etc.).
El paciente debe estar consciente, sin defectos
motores, sensitivos o de coordinacin dominantes o inca-
5.
Se le pide que escriba su nombre y direccin.
6.
Se le pida que se vista o desvista.
3.
Apraxia ideatoria:
La realizacin completa e integrada de actos complejos es defectuosa, mientras que los actos parciales que lo
componen pueden ser realizados adecuadamente en forma
aislada. Podr tomar un fsforo adecuadamente, tambin un
cigarrillo, pero no podr completar todos los actos para
encender adecuadamente un cigarrillo, o intentar encender el
fsforo utilizando el cigarrillo, o se llevar el fsforo a la boca.
pacitantes.
b.
Tcnica
Se har mediante pruebas intransitivas siguiendo

estos pasos:
1.
Se le ordena al paciente cerrar los ojos, abrir la boca

mostrando los dientes y levantar los brazos.
2. Se observa si es capaz de realizar los mismos

movimientos espontneamente como respuestas
automticas, sin la intervencin de comandos.
1.
Y usando pruebas transitivas de la siguiente manera:

El explorador le ofrece al paciente diferentes objetos
y verifica si los reconoce adecuadamente. Adems,
le pide que realice los actos correspondientes a cada
objeto (escribir, cortar, peinarse, etc.).
Apraxia ideomotora:
El paciente es capaz de realizar actos voluntarios en
forma automtica (peinarse, sonarse la nariz, etc.),- es capaz
de explicar el propsito de los mismos y la manera de
realizarlos, pero es incapaz de realizarlo bajo las rdenes del
explorador.
Apraxia construccional:
El paciente es incapaz de realizar espontneamente,
ni copiadas, figuras o pequeas construcciones.
Apraxia bilateral:
Una lesin parietal del hemisferio dominante (girus
supramarginal) es su causa.
Apraxia unilateral contraria al hemisferio dominante:
Se debe a una lesin en las conexiones entre la corteza pa-
2.
Progresivamente le pide que realice tareas ms com-
rietal y la corteza motora del hemisferio dominante.
plejas, como por ejemplo encender un cigarrillo, lo

que requiere varios pasos encadenados: abrir la caja
de fsforos, extraer un fsforo, encenderlo y cerrar la
caja, llevarse el cigarrillo a la boca, acercar el fsforo,
aspirar para encender el cigarrillo, separar el fsforo
y apagarlo.
Se verifica la realizacin ordenada y apropiada de
estos pasos, aisladamente y en conjunto, para cumplir con
el propsito final.
3.
Estas pruebas pueden ser simuladas por el paciente

sin objetos.
4.
Con palillos o fsforos, se le pide que construya figuras geomtricas: tringulos, cuadrados, rectngulos, etc. Si hay dificultad para entender esta orden,
simplemente se le pide que imite las figuras realizadas
por el explorador.
Apraxia unilateral ipsilateral al hemisferio dominante:

Se debe a las lesiones del hemisferio no dominante o del
cuerpo calloso. En cualquier variedad las causas ms frecuentes son vasculares degenerativas, y las menos frecuentes, tumorales.
ESTADO DE CONSCIENCIA
La consciencia depende de dos tipos de funciones:
la cognoscitiva y la de alerta.
La funcin cognoscitiva permite la integracin, al ms
elevado nivel, de multitud de estmulos sensoriales que llevan a la comprensin, con significado, de lo propio y del
entorno. Esta funcin se ubica difusamente en la corteza
cerebral.
La funcin de alerta se refiere a un sistema que permite al sujeto permanecer en vigilia, y consiste en un conjunto de estructuras localizadas en el tallo cerebral, en forma
de malla difusa de ncleos y tractos, que funcionan de manera sincronizada y que se extiende desde el bulbo
raqudeo hasta el tlamo cerebral,- (Sistema Activador
Reticular Ascendente o SARA). A partir de los ncleos
talrmeos se establecen conexiones difusas hacia la corteza
cerebral, de tal forma que el SARA hace las veces de un
interruptor (encendido/apagado) para la funcin cognoscitiva cortical. De hecho, esto ocurre cclicamente en condiciones normales en las fases vigilia/sueo.
Las alteraciones del estado de consciencia, a su vez,
obedecen a dao de las estructuras que realizan ambas funciones, a saber:
de funcin (por ejemplo en las encefalopatas metablicas y

txicas).
Tipos de defecto de consciencia
Confusin mental:
Es una condicin clnica caracterizada por la incapacidad para mantener un flujo coherente de pensamiento
y de accin. El elemento neurolgico cardinal es la falta de
atencin (distraccin). La atencin se refiere a la capacidad
que tiene el sujeto de seleccionar, ordenar y escoger y
ordenan entre numerosas seales sensoriales de entrada y
seales motoras de salida, de tal manera que un pensamiento o accin particular pueda ser completado en forma
coherente.
Falla cortical cerebral, difusa y bilateral:

Conduce a un impedimento cognoscitivo aun cuando los mecanismos del sistema de alerta (SARA) estn
intactos. Es comn que el dao sea producido por anoxia
o isquemia cortical bilateral. Excepcional mente, un dao
agudo y extenso del hemisferio cerebral dominante, puede
conducir a una depresin marcada del nivel de consciencia
en forma temporal.
Los defectos cognoscitivos (memoria, funcin analtica, interpretacin, emocin y lenguaje) no pueden ser
explorados en el paciente inconsciente, pero el interrogatorio de los familiares y allegados permite identificar trastornos
de estas funciones en las etapas tempranas de la enfermedad o procedimiento al coma.
Falla del tallo cerebral:
El defecto fundamental consiste en una alteracin del
estado de vigilia como consecuencia del dao del SARA, y
como resultado desaparece la funcin cognoscitiva cortical. El
paciente se encuentra en un estado de sueo anormal.
Puede ser debida a defectos primarios del tallo cerebral (por ejemplo por hemorragias o infartos) o secundarios
a defectos compresivos del tallo por lesiones situadas en
otros compartimientos: (fosa posterior: herniacin cerebelosa,- fosa media: herniacin del lbulo temporal con efecto de masa).
Los defectos de la atencin son indicadores de

trastornos mixtos, es decir, cognoscitivos y del estado de
alerta, y por lo tanto ubicados en la corteza cerebral
y en el tallo cerebral. Las causas ms frecuentes son las
encefalopatas metablicas y txicas, aunque puede apreciarse en lesiones corticales focales del lbulo parietal derecho. Otras caractersticas clnicas del paciente con confusin mental son: luce menos alerta, distrado, a veces irritable, ansioso o agitado, y puede presentar defectos de la
afectividad, otras veces se queda dormido en la entrevista
o aparece desorientado, inicialmente en el tiempo, luego en
el espacio y, ms raramente, en la persona.
Delirium:
Es un estado mental caracterizado por agitacin, alucinaciones, miedo, defectos cognoscitivos notables e hiperactividad autnoma (diaforesis, temblor, taquicardia, dia rrea, hipertensin arterial, etc.). El paciente muestra una
profunda alteracin en el contacto psicolgico con el
entorno, a pesar de su apariencia alerta y agitada.
1.
2.
Se han establecido algunos criterios diagnsticos*:

Defectos de atencin: distraccin fcil.
Uno de los siguientes:
Ilusiones, alucinaciones o falsos reconocimientos.
Lenguaje incoherente, aun momentneo.
Los defectos dependientes del SARA pueden ser

Trastornos del ciclo vigilia/sueo, con insomnio nocturno y sopor diurno.
identificados mediante diferentes pruebas: apertura ocular a

diferentes estmulos, reflejos corneales, reacciones pupilares,
motilidad ocular espontnea y reflejos oculoceflicos y
oculovestibulares.
Falla combinada cortical y del tallo cerebral:
Existe afectacin en grado variable de ambos tipos
3.
Hipoactividad o hiperactividad.
4.
Instalacin aguda y evolucin fluctuante circadiana.

Las causas de delirium son mltiples: sndrome de
abstinencia por alcohol, sedantes e hipnticos. Encefalitis,

encefalopatas txicas (anfetaminas y anticolinrgicos).
tomas, crepitacin, epistaxis, otorragias, prdida de lquido cefalorraqudeo.
Somnolencia:
Es un defecto de consciencia que se caracteriza por
una rpida respuesta de alerta o de vigilia frente a estmulos del entorno. El paciente conserva la habilidad de
respuestas verbales y de responder con movimientos apro-
Examen del cuello: rigidez de nuca, apreciable al intentar flexionar la cabeza del enfermo
hacia delante.
Examen del trax y del abdomen: movimientos respiratorios.
piados al aplicrsele estmulos dolorosos, siempre y cuando

no est afectado de defectos motores.
Aliento: fetor heptico, aliento cetnico,

Estupor:
Es un defecto de consciencia que muestra una
respuesta de alerta o de vigilia pobre o incompleta, frente
a estmulos dolorosos, mientras que la respuesta a comandos verbales es inconsistente y vaga. El paciente no es
capaz de elaborar respuestas verbales y slo emite quejidos.
Coma (del griego Kamao: dormido):
Es la prdida total del estado de consciencia, y consiste en la ausencia de respuestas psicolgicamente comprensibles frente a estmulos externos o a necesidades internas.
Se reconocen las siguientes variedades de coma:
Coma superficial: No hay respuesta de alerta frente
a estmulos del entorno,- la respuesta a comandos verbales
es inexistente y las respuestas motoras a estmulos dolorosos
son primitivas y desorganizadas.
Coma profundo:
No existe ningn tipo de respuesta, ni siquiera frente
a estmulos dolorosos.
Tcnica y metodologa del examen
Una vez aseguradas las funciones vitales del enfermo
(flujo sanguneo cerebral, oxigenacin, ventilacin adecuada y va venosa) se procede ordenadamente a realizar los
siguientes pasos:
1.
Recolectar la historia
Esta se elabora a partir de otras fuentes de informacin diferentes al paciente. Debe investigarse sobre: traumas, historia clnica previa, medicamentos, drogadiccin,
convulsiones, enfermedades psiquitricas.
2.
Examen fsico general

Signos vitales, postura y actitudes.
aliento urinoso, licor, otros.

Respuestas pupilares en el paciente en coma ver fig.
21.31
1.
Coma metablico: respuestas pequeas, reactivas.
2.
Lesin tectal: grandes y fijas.
3.
Mesencfalo: posicin media y fijas.
4.
Lesin protuberancial: puntiformes.
5.
Lesin uncal. Tercer nervio: dilatada y fija.
6.
Lesin dienceflica: pequeas, reactivas.
3.
Examen neurolgico
Facies, postura y actitudes.
Tono muscular: General, y de especial inters en
prpados y en mandbula. Los ojos entreabiertos y
la mandbula atnica o colgante indican niveles de
respuestas muy pobres.
Nivel de consciencia: Identificar trastornos del estado de vigilia y de las funciones cognoscitivas: estado de confusin, delirio, somnolencia, estupor y
coma.
Respiracin: Debe definirse el patrn respiratorio.
(Vase el captulo referente al examen respiratorio):
Respiracin peridica.
Respiracin acidtica.
Hiperventilacin central neurognica.
Examen de la piel: cianosis, trauma, estigmas

de hepatopata, venupunturas.
Examen de la cabeza: hundimientos, hema-
Respiracin apnustica.
Respiracin atxica.
simetra, tamao y respuesta frente al dolor (reflejo

cilioespinal), consistente en dilatacin pupilar al
aplicar estmulos dolorosos, y apreciable cuando hay
indemnidad del tallo.
Movimientos oculares: Debe recordarse que el complejo sistema de los movimientos oculares se extiende
desde las regiones cerebrales anteriores hasta la protuberancia media. De tal forma que el control
supranuclear de la mirada se origina en los centros de
la mirada frontal y occipital; as, los movimientos
lentos de persecucin son controlados por el centro
occipital y los movimientos sacdicos rpidos, por
los centros frontales.
Para los movimientos conjugados de la mirada horizontal, el ncleo del sexto nervio recibe fibras descendentes
de los centros cerebrales contralaterales, y del ncleo del
sexto nervio parten conexiones nternucleares al hacia el tercer nervio, a travs del fascculo longitudinal medio. De esta
forma la mirada lateral est controlada por el hemisferio
cerebral y el ncleo del tercer nervio contralaterales y el
sexto nervio psilateral. Adems, los ncleos vestibulares
generan una estimulacin tnica y simtrica al sistema culomotor. Si esta estimulacin simtrica se altera, se produce
Figura 21.31. Sistema de control de la mirada horizontal segn Plum y
Posner.
la desviacin de los ojos hacia el mismo lado del ncleo

afectado, por disminucin de su tono.
Si el paciente es an capaz de obedecer, se le realizarn
Respiracin bradipnica.
Posicin de la cabeza y de los ojos: Buscar
desviacin conjugada de la cabeza y de los ojos.
Debe recordarse que en las lesiones destructivas
hemisfricas cerebrales, la cabeza y los ojos se
desvan hacia el lado enfermo, mientras que en las
lesiones del tallo (pontinas), ello ocurre hacia el
lado sano.
Examen de los campos visuales (slo aplicable cuando el defecto de consciencia no es profundo):
Puede estimarse por medio del reflejo de parpadeo
(oculopalpebral).
pruebas de movimientos sacdicos y de persecucin.

Adicionalmente se registrar la posicin ocular, los
movimientos oculares espontneos y la parlisis de la mirada.
Las pruebas ms tiles son:
Reflejo oculoceflico: (Slo realizable si se descarta
lesin o trauma cervical). Tambin conocido como
maniobra de la cabeza y ojos de mueca.
El explorador le imprime movimientos rpidos de lateralidad y movimientos verticales a la cabeza del enfermo.
La respuesta normal es el movimiento de los ojos en las
Examen del fondo del ojo (vase el captulo referente al mismo): Buscar especialmente signos de
hipertensin endocraneana y hemorragias subhialoideas.
rbitas en direccin opuesta al movimiento de rotacin de

la cabeza. La respuesta anormal puede ser ausencia de
movimientos de los ojos o asimetra en los movimientos.
Indica presencia de lesiones destructivas a nivel del tallo
cerebral (protuberancia-mesencfalo). Es posible que la
Examen de las pupilas (vase el captulo relativo a
intoxicacin barbitrica pueda eliminar la respuesta refleja
las mismas y el examen de los nervios craneales en
oculoceflica en forma reversible.
este mismo captulo): Buscar capacidad de reaccin,
Reflejo oculovestibular: Se investiga con la prueba
raramente verticales, indica lesiones hemisfricas ros-
calrica con agua fra, instilada en el conducto audi-
trales y requieren la indemnidad del tallo y estruc-
tivo externo. (Previamente hay que asegurarse de
turas dienceflicas.
que no existen defectos o perforacin timpnica u

obstruccin por cerumen, a travs de la otoscopa).
Respuestas motoras: Pueden ser espontneas, inducidas y reflejas.
Se coloca la cabeza del paciente 30 por encima del

plano horizontal, y se instilan 50 ce de agua a 4C en el
Espontneas:
paciente en coma (en el paciente consciente slo seran
Temblor, asterixis, sacudidas mioclnicas y convul-
necesarios 1 -5 ce), lentamente, a travs de un tubo o
siones. Estas ltimas si son focales pueden indicar cier-
catter de punta roma, colocado a poca distancia a la mem-
ta indemnidad de la va motora desde la corteza cerebral
brana timpnica.
hasta el efector perifrico. Las convulsiones multifocales

pueden indicar encefalopata metablica.
La respuesta normal ser: primero la desviacin de la

mirada hacia el mismo sitio estimulado por la instilacin de
Inducidas:
agua fra, la cual disminuye el tono vestibular en el lado
Movimientos con propsito aparente o apropiados,
instilado (recurdese que los ncleos vestibulares estimulan
requieren la indemnidad de los tractos corticoespinales y
tnica y simtricamente el sistema oculomotor). Una vez
suponen que la va sensitiva est intacta. Si, por el con-
perdida la simetra de estmulos se produce una desviacin
trario, los movimientos son incompletos o desorganizados
de los ojos hacia el ncleo con dficit de tono. Esta
unilateralmente, indican disfuncin de tractos corti-
respuesta indica indemnidad del tallo. En segundo lugar,
coespinales. A veres las respuestas anormales son estereoti-
aparecen movimientos sacdicos, sbitos e irregulares, que
padas.
se oponen a la desviacin tnica de los ojos. Su presencia

indica indemnidad de las conexiones supranucleares.
Reflejas:
Estas respuestas son consecutivas a ciertos estmulos
Respuestas anormales:
y guardan una relacin temporal entre el estmulo y la
Desviacin tnica de los ojos hacia el lado estimula-
respuesta.
do, sin movimientos sacdicos posteriores. Indica

lesin de las conexiones supranucleares.
Movimientos y postura de descerebracin (rigidez

de descerebracin): Los brazos en extensin, aduc-
Ausencia de desviacin tnica. Indica dao de las
cin y rotacin interna. Los miembros inferiores en
estructuras pontinas, puede ser unilateral o bilateral.
extensin. La lesin se ubica en la porcin superior

del tallo cerebral, entre el ncleo rojo y los ncleos
Movimientos oculares espontneos y en reposo: La
vestibulares. Si la postura de descerebracin slo
desviacin de los ojos por debajo del meridiano ho-
afecta a los miembros superiores, y los miembros
rizontal o ecuador ocular, indica disfuncin del tallo
inferiores muestran flexin o parlisis flaccida, indica
cerebral, lo ms probable por compresin del techo
dao extenso del tallo cerebral con extensin a la
del tallo.
protuberancia media.
La desviacin desconjugada horizontal de los ojos,
Movimientos y postura de decorticacin: Consiste
representa una lesin de los ncleos o vas internu-
en flexin y aduccin de los dedos, muecas y bra-
cleares por causas orgnicas o metablicas.
zos y extensin con rotacin interna de los miembros

inferiores. La lesin se encuentra inmediatamente por
La desviacin oblicua persistente (un ojo hacia arri-
encima del tallo cerebral o en la profundidad de los
ba y otro hacia abajo en pacientes an despiertos)
hemisferios cerebrales.
es indicativa de dao estructural del tallo. Muy rara

vez es producida por sobredosis de medicamentos.
Ausencia de todo movimiento o respuesta motora:

Indica dao extendido hasta los centros motores de
La presencia de movimientos errticos, lentos, conjugados, simtricos y usualmente horizontales, y ms
la porcin inferior del tallo cerebral.
Respuestas sensitivas:
evolucin de los pacientes con trastornos del estado de
La respuesta frente al dolor puede ser asimtrica
consciencia se ha ideado una escala clnica, en la cual se le
(defecto hemisensorial) en ausencia de parlisis y debe
asignan valores arbitrarios a las respuestas obtenidas al pro-
extenderse hasta la cara.
bar ciertas funciones:
Escala de Glasgow*:
Con el propsito de cuantificar y poder seguir la
Figura 21.32. Reflejo oculoceflico (Maniobra de la Cabeza y ojos de mueca)
Figura 21.33. Movimientos oculares espontneos anormales en reposo.
Cuadro 21.1. Escala de Glasgow.

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Examen Fsico
Dr. Rafael A. Barreto
Examen del Aparato
Locomotor
EXAMEN DEL APARATO

LOCOMOTOR
En el captulo sobre antecedentes, se ha destacado
la importancia de la recoleccin de los datos para la elaboracin de la historia clnica; sin embargo, es importante
recordar los siguientes aspectos.
semitico de sistema muscular esqueltico. La fuerza muscular debe investigarse y compararse en ambos lados.
INSPECCIN
Inspeccin General
En todo caso de enfermedad articular, es muy impor-
1.
HISTORIA CLNICA
tante observar la forma como el paciente se mueve, se le-
Como en todas las patologas, la historia debe ser
vanta, se sienta, se dobla, usa las manos, se viste, se
completa: anamnesis y examen fsico.

Un buen interrogatorio realizado con amplitud, sin
economa de tiempo y con objetividad es imprescindible.
desviste y se acuesta.
Despus deben apreciarse las siguientes manifestaciones generales, capaces de aparecer en cualquier articulacin (Siempre comparando ambos lados):
Datos Personales
Estos tienen importancia porque muchas afecciones
reumticase presentan en determinadas pocas de la vida, o
El estudio de la piel, si hay hinchazn, dolor o

deformidad, el estado muscular y la movilidad.
aparecen en personas de un determinado sexo o raza, o simplemente - lo hacen en personas con ciertas ocupa-
ciones.
Deben descartarse en la exploracin osteomuscular:
Piel y anexos:
color, enrojecimiento, pigmentacin, hemorragia, equimosis,

Por ejemplo, la enfermedad degenerativa articular es
propia de la edad avanzada,- pero no as la gota, el lupus
temperatura. (Vase el captulo correspondiente a la exploracin de la piel).
eritematoso sistmico o la artritis reumatoide. Igualmente, el

noventa y cinco por ciento de los pacientes gotosos son
En cuanto a la concidencia y superficie debe obser-
varones, mientras que el lupus eritematoso sistmico, la artri-
varse si es lisa, atrfica, engrosada o edematosa, y cual es
tis reumatoide o el sndrome de Sjgren, predominan en la
el estado de los anexos.
mujer. Una necrosis asptica de la cabeza femoral en

pacientes negros, puede corresponder a una drepanocitosis, y las ocupaciones que signifiquen sobrecargas articulares
predisponen a la osteoartritis.
Humedad
Hinchazn:
Hay que distinguir si la misma es auricular o extraarAntecedentes personales y familiares
ticular. Diferenciar si existe derrame articular o engrosamien-
Es muy importante conocer afecciones reumticas
to sinoval. Identificar otros aumentos de volumen como
previas, problemas renales, oculares, nodulos, diabetes,

infecciones, intolerancia medicamentosa, etc. As mismo, la
nodulos, ganglios, tofos.
ocurrencia familiar de enfermedades reumticas, a veces
constituye la clave para pensar en un diagnstico.
Debe investigarse la presencia de dolor superficial o
Dolor:
profundo y localizarlo anatmicamente. Aplicando presin
2.
EXAMEN FSICO
firme, si la articulacin es sensible, se producir una respuesta que pueda situarse en uno de los siguientes grados:
La inspeccin, la palpacin y la exploracin de los

movimientos articulares, son fundamentales en el examen
Grado I:
El paciente se queja de dolor.
Grado II:
Grado III:
El paciente retrocede y retira la articulacin.
Grado IV:
El paciente se queja de dolor y retrocede.
Extensin:
La distancia mxima entre el mentn y la horquilla,

podr llegar aproximadamente a 1 8 centmetros.
El paciente no permite la palpacin de la
articulacin.
Rotacin:
Se obtiene diciendo al paciente que mire a los lados
Deformidad:
La inspeccin permite ver si hay deformidad, cules
rotando la cabeza hacia la derecha o hacia la izquierda.

Normalmente alcanza 60.
son sus caractersticas y las limitaciones que est produciendo. La palpacin de las estructuras y la exploracin de los
movimientos permiten clasificarla en forma definida.
Se logra pidindole al paciente que intente tocar el
Flexin o inclinacin lateral:
hombro con su oreja correspondiente, hacindose primero
Estado muscular:
Debe notarse y medirse la hipotrofia y la atrofia mus-
en un lado y luego en el otro. El valor normal alcanzado es

de 30 . (Vase la figura 2 2 . 1 )
culares, especialmente en los msculos extensores; la presencia de fasciculaciones o de los espasmos musculares, as
como la existencia de hipertona o hipotona musculares.
Movilidad:
Se explorar tanto la movilidad activa como la pasiva. Se tratar de precisar si alguna restriccin es mecnica o
debida al dolor. Los movimientos pasivos constituyen el
mejor punto de referencia. Se indaga si se producen
crepitaciones palpables en la articulacin. La comparacin
con el lado opuesto sigue siendo significativa para determinar el movimiento de una articulacin. La medicin mediante un gonimetro se utiliza para un registro ms preciso.
3.
TCNICA DE EXPLORACIN
ESPECFICA POR REGIONES
La exploracin articular o del sistema locomotor se
hace siempre siguiendo un orden determinado que debe ser

escogido por cada examinador, quien cuidar de hacerlo
siempre igual para evitar omisiones. Algunos comienzan por
la columna vertebral y otros lo hacen por una articulacin
perifrica. En este libro se har en la primera forma. El
explorador anotar las caractersticas antes mencionadas en
el examen general de cada una de estas regiones.
Figura 22.1.
COLUMNA CERVICAL:
Se examina con el paciente de pie o sentado. Se
Exploracin articular de la columna cervical.

a) Flexin y extensin.
b) Flexin lateral.
c) Rotacin.
COLUMNA DORSOLUMBAR:
observa la curvatura normal que es una lordosis cervical y si
Se explora como una unidad, tomando en cuenta
hay alguna actitud antilgica. Si existe dolor, notar si se irra-
que funcionalmente la rotacin se realiza en la regin dor-
dia hacia el hombro y/o hacia un miembro superior.
sal, y la flexin, en la lumbar.
Los movimientos que deben buscar son los siguientes:
Ante la inspeccin se observan la cifosis dorsal y la

lordosis lumbar normales. Se observa la expansin del torx,
Flexin:
notando si existe alguna asimetra.
Mediante sta el mentn contacta con la horquilla

esternal, dicindole al paciente que desplace la cabeza
hacia delante y hacia abajo.
Mediante la palpacin y la percusin se examinan los

puntos dolorosos y se presiona sobre las apfisis espinosas.
Movilidad
La movilidad costal permite ver un permetro torcico que aumenta aproximadamente 6 centmetros, con la
inspiracin profunda.
Para la movilidad en la columna lumbar la flexin se
realiza haciendo que el paciente, de pie, intente tocar el suelo
con la mano, y la misma puede mostrar que persiste la lordosis lumbar (limitacin + + +), que hay borramiento sin cifosis (limitacin ++) o que hay cifosis discreta (limitacin
+ ). Normalmente hay borramiento y cifosis evidente.
Puede hacerse una medicin mediante la llamada
prueba de Schober, que consiste en lo siguiente: con el
paciente de pie, se marca la punta de la apfisis espinosa
de la quinta vrtebra lumbar, y se hace otra marca 1 0 centmetros ms arriba. Al flexionar el tronco, las dos referencias se separarn normalmente, aumentando a varios centmetros la distancia anterior. Si dicho aumento es inferior a
3 centmetros, ello indica que existe limitacin de la flexin.
Figura 22.2. Exploracin de la columna lumbar, a) movimientos de lateralidad con la pelvis fija, b) movimientos de flexin y
extensin, c) Rotacin con la pelvis fija.
La extensin es ms difcil de medir y se estima a la

Dos tipos de maniobras son tiles en esta explo-
apreciacin del observador, haciendo que el paciente se

incline hacia atrs. Normalmente llega, ms o menos, a
racin.
30.
La inclinacin o flexin lateral se hace a la derecha y
a.
a la izquierda, haciendo que el paciente deslice una mano

cada vez hacia el suelo. Puede llegar aproximadamente a
20.
Rotacin:
Apertura y cierre de la pelvis

Separacin forzada de ambas espinas ilacas anterosuperiores.
b.
Aproximacin forzada de ambas espinas ilacas

anterosuperiores.
c.
Presin sobre la cresta ilaca del lado enfermo.
d.
En decbito dorsal, rodillas y cadera del lado enfer-
Se ejecuta con el paciente sentado. La rotacin de

la cabeza y de los hombros se hace en forma simultnea,
hasta el mximo posible. Tambin puede hacerse con el
mo flexionadas y en abduccin. Se fijan las espinas

ilacas anterosuperiores del lado opuesto y se hace
presin sobre la rodilla flexionada hacia la cama.
paciente de pie, en posicin firme y con ambas manos

detrs de la nuca. Normalmente puede llegar a 75 con
participacin fundamental de la columna dorsal (vese la
figura 22.2).
e.
ARTICULACIN SACROILIACA
Se hace la figura de un 4 con ambos miembros inferiores; se fija la cresta ilaca y se hace presin sobre
la rodilla flexionada.
Se reconoce por el par de hoyuelos de la parte inferior del rea lumbar.

La inspeccin puede mostrar inclinacin hacia el lado
a.
sano, en posicin de pie, as como marcha cojeante o

atrofia muscular de los glteos.
La palpacin permite reconocer las puntas sacroilacas dolorosas debajo de las espinas ilacas posterosuperiores.
Maniobras que movilizan la articulacin

sacroilaca en cizalla.
Decbito dorsal:
Hiperflexin forzada del muslo sobre la pelvis, man-
teniendo el otro muslo en extensin.

b.
Decbito ventral:
Hiperextensin forzada del muslo sobre la pelvis,
con la rodilla flexionada y fijando el sacro.
c.
Maniobra de Gaensslen:
el ombligo hasta el mismo malolo. Las diferencias en las
Flexin forzada del muslo de un lado (abraza la
longitudes verdaderas indican frecuentemente una afeccin
rodilla) e hiperextensin del lado opuesto (decbito late-
de la articulacin coxofemoral o de sus partes vecinas en el
ral o dorsal).
lado acortado, mientras que las diferencias en las longitudes

aparentes indican basculacin lateral de la pelvis por
ARTICULACIONES PERIFRICAS
deformidad en abduccin en el lado enfermo.
El orden a seguir debe ser siempre el mismo para evitar, como hemos dicho antes, omisiones y a la vez llenar los
datos de la historia clnica tambin en un mismo orden.
Cadera:
Como ya se ha tenido contacto con ella en el
Movimientos:
Se comienza por aquel que combina flexin, abduccin y rotacin externa, y que consiste simplemente en la
prueba taln-rodilla, dejando llegar el taln del lado examinado hasta la rodilla opuesta.
momento de examinar las sacroilacas, se pueden abordar las

articulaciones perifricas como las coxofemorales en la forma
Seguidamente se pasa a los siguientes movimientos:

Flexin:
que se describir a continuacin.
cin de la marcha, cuya modificacin puede indicar el lado
Se lleva la rodilla en flexin hacia el abdomen,

estando el paciente en decbito supino. El ngulo obtenido
por el eje del muslo con el tronco debe ser menor de los
afectado y el grado de la dificultad existente.
60.
Su estudio, prcticamente comienza con la inspec-
La articulacin coxofemoral se examina con el

paciente acostado en decbito dorsal y la pelvis ligeramente
flexionada, pudiendo hacerse en el mismo momento en que
se examinan las sacroilacas o parte de aqullas , conforme
a la metodologa escogida.
Extensin:
Con el paciente en decbito lateral y acostado sobre
el lado opuesto, se lleva la pierna hacia atrs hasta alcanzar
cerca de 30 . La extensin mxima se obtiene en posicin
prona, la cual permite, a su vez, examinar la parte posterior de la regin.
Se le observa en su parte interior y en sus partes laterales, procediendo de una vez a cumplir el resto del examen, dejando su vizualizacin posterior para ms tarde.
La camilla del examen debe ser firme y no hundirse,
Abduccin:
Se lleva la pierna hacia afuera con el paciente en
decbito supino hasta cerca de 50 (vase la figura
22.3).
y debe estar separada de la pared, para poder explorar correctamente ambos lados.
Por su profundidad, los derrames, la hinchazn y la
sensibilidad local, son menos evidentes que en otras articulaciones.
La palpacin se hace en toda su extensin, tratando
de determinar deformaciones o neoformaciones, sin olvidar
el paquete vasculonervioso que le es vecino.
Se palpa profundamente la parte media del ligamento inguinal y el rea vecina, incluyendo la regin abdominal.
Las medidas de la longitud de cada miembro inferior
(Tanto la verdadera como la aparente) ayudan a orientarse
en ciertos procesos morbosos de la cadera.
La longitud verdadera se mide desde la espina iliaca
anterosuperior hasta el malolo interno, y la aparente desde
Aduccin:
Similar a la anterior, pero llevando la pierna hacia la
parte media por delante del miembro opuesto hasta 4 5 .
Rotacin interna y externa:
Con la cadera flexionada a 90, se hace rotar hacia
dentro y hacia fuera, hasta 45 aproximadamente.
Todos estos movimientos pueden explorarse en
forma global, valindose de maniobras activas, sencillas,
como dirigir el movimiento hacia fuera, cruzar las piernas,
tocarse los dedos de un pie con el taln del lado que se
est examinando y llevarse las rodillas hacia el abdomen
Rodilla:
Es quizs la articulacin que ms se explora en la
practica medica. La marca y la posicin erecta muestra ya
un balance general de su estado, pudindose diagnosticar
de inmediato alteraciones como un genu valgus o varus.
rrame sinovial. Siempre se har la observacin comparando

ambos lados.
Por la palpacin se localiza el dolor, edema, crecimientos seos, nodulos, quistes, calcificacin, cambios de
temperatura, latidos arteriales posteriores, etc. El derrame
sinovial debe mostrarse, lo cual es fcil evidenciar en efusiones importantes, mediante el signo del peloteo rotuliano,
pero los derrames pequeos exigen tcnica meticulosa para
su demostracin.
En una de ellas, la mano izquierda empuja la salida
del lquido de la bolsa suprarrotuliana, mientras el pulgar, el
ndice y el dedo medio de la mano derecha, empujan la
rtula hacia abajo.
Si se nota un ligero golpe de la rtula al chocar con
Figura 22.3. Exploracin articular de la cadera, a) Flexin del muslo
sobre la pelvis y de la rodilla. El miembro inferior contrario debe permanecer en extensin, b) Rotacin externa de la cadera.
los cndilos femorales, es que existe derrame.

Otra tcnica, en nuestra experiencia de ms valor, es
el llamado Signo de la Oleada, mediante la cual, con una
mano se trata de empujar el lquido sinovial hacia un lado
de la rodilla y luego, haciendo presin, hacia el lado
opuesto, se produce una pequea oleada o abultamiento
pasajero.
Movimientos:
Los movimientos pasivos pueden producir dolor o
crepitaciones. Los movimientos se exploran en decbito
supino.
La flexin puede llegar a un ngulo de 13 y la
extensin es normal cuando el hueco poplteo contacta con
el plano de la cama de examen (1 80).
La rotacin de la pierna sobre el muslo puede llegar
a 20 (vese la figura 22.5).
El tobillo o garganta del pie:
Esta constituida por la articulacin tibiotarsiana, con
los dos malolos limitndola lateralmente.
Figura 22.4. Movimientos de la articulacin de la cadera, a) con el

miembro inferior en extensin, b] con la rodilla flexionada
c) abduccin y aduccin.
Su inspeccin aveces induce a errores, por cuanto es

comn - a su nivel - la localizacin de edemas, dolor o cambio de coloracin, debido a diversas causas no articulares
La inspeccin detenida puede reflejar atrofias mus-
(vasculares, renales o cardacas).
culares y modificaciones periarticulares. El edema hace

perder las lineas normales de demarcacin , siendo la palpacin inmediata la que proporcionar la diferenciacin
entre un aumento de partes blandas o un verdadero de-
La palpacin evidenciar si el dolor es realmente

articular, la temperatura local, y la presencia o no, de derrame sinovial.
Figura 22.5. Exploracin de la rodilla, a) Flexin y extensin, b)

Rotacin interna y externa.
Movimientos:
La dorsiflexin y la flexin plantar son movimientos
tibiotarsianos y pueden llegar a 20 y 40, respectiva mente.
Examen del pie:
Comprende las articulaciones del tarso, tarsometatarsianas, metatarsofalngicas y las interfalngicas.
La inspeccin se hace con el paciente de pie y luego
acostado. La forma del pie puede estar alterada por el uso
del calzado. De una vez se podr notar un pie plano, cado
con Hallux valgus o cualquier otra deformidad.
Igualmente se tomar nota de cambios de coloracin,
lesiones ungueales, edema, trastornos de la piel, neoformaciones, cambios de temperatura, latidos arteriales y localizacin de cualquier otra alteracin. Todo ello complementando la inspeccin con la palpacin y comparando ambos
lados.
Figura 22.6. Exploracin de los movimientos del pie a nivel de las articulaciones metacarpofalngicas fijando el taln, al
Dorsiflexin y flexin plantar del pie para explorar la articulacin tibiotarsiana. b) Rotacin interna y externa del
pie. c) Rotacin interna y externa del taln.
Articulaciones temporales:
No debe omitirse su examen aun cuando el paciente

no refiera molestias all.
El sencillo movimiento de abrir y cerrar la boca, es
ya la mejor manera de explorarla, agregando a ello una
suave palpacin digital.
Tantos
algunos
pacientes
reumatoides,
como
osteoartrticos, pueden tenerlas afectadas, as como una

contractura del masetero o problemas de tipo odontolgico, pueden ser la causa de la molestia. Ms detalladamente
Movimientos:
Las articulaciones del tarso y del metatarso tienen
muy escasa movilidad. Las metatarsofalngicas, poseen
movimientos de flexin que se exploran pellizcndoles entre
los dedos pulgar e ndice.
puede medirse el dimetro de la mordida, insertando una

esptula o bajalengua entre los incisivos superiores e inferiores, comparndolo en das sucesivos.
El Hombro:
Es un complejo articular, dentro del cual se van a

Las segundas falanges pueden flexionarse 90 sobre
las primeras, pero con muy dbil extensin.
Las terceras falanges realizan flexin y extensin mnimas (vese la figura 22.6).
explorar cinco articulaciones (entre verdaderas y falsas):

escapulotorcica, acromioclavicular y esternoclavicular.
Algunos agregan las costoesternales y las costovertebrales.
La palpacin permite buscar puntos dolorosos a partir de los cuales se tratar de establecer un diagnstico.
Estos puntos son los siguientes:
1.
Troquiter o insercin del supraespinoso.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Troquin o insercin del subescaspular.

Corredera bicipital con su tendn.
Bursa subdeltoidea.
Espacio glenohumeral.
Articulacin acromioclavicular.
Articulacin esternoclavicular.
1.
Movimientos:
Como en otras articulaciones activas y pasivas.
Antepulsin o flexin hasta un mximo de 1 80 y
retropulsin o extensin hasta 45-50. Se balancea
el brazo hacia delante o hacia atrs como durante la
marcha.
7.
Movimiento de circunduccin, mediante el cual se

describe un cono irregular en el espacio que va as:
abajo-adelante-izquierda; arriba-adelante-izquierda,arriba-atrs-derecha,- abajo-atrs-derecha (vase la
figura 22.7.).
Las
articulaciones
acromioclaviculares,
as
como
las
esternoclaviculares, son fcilmente accesibles a la inspeccin

y a la palpacin, y sus movimientos son evidenciables
diciendo al paciente que "encoja" los hombros.
El codo:
La inspeccin mostrar si hay alguna normalidad
como derrame sinovial (que aparece en forma de prominencia en los lados del olcranon, por la parte posterior),
as como nodulos, tofos o bolsa olecraneana agrandada.
La
palpacin
puede
evidenciar
dolor
articular
paraarticular, especialmente a nivel del epicndilo o de la

epitrclea.
2.
Aduccin: Leve por delante o por detrs del tron co, hasta 30-40.
Para los movimientos se pone el brazo en lnea recta

como posicin inicial cero. La flexin hasta 1 50 y la
3.
Abduccin: Es amplia hasta 180.
4.
Rotacin axial del brazo: Externo a 80, e interno
extensin hasta 0, se realiza la pronacin (hasta 80) y
hasta 90.
5.
Movimientos del mun del hombro en el plano horizontal, anteposicin del mun y retroposicin del
mun.
6.
Exploracin global del hombro, mediante movimientos habituales como peinarse, llevarse la mano
derecha a la nuca, o ponerse una chaqueta.
Figura 22.8.
Figura 22.7.
Exploracin de los movimientos del hombro.

a) Extensin y flexin.
b) Abducin y aduccin.
c) Rotacin interna y externa.
Exploracin de los movimientos del Codo.

a) Movimiento de flexin.
b) Supinacin y pronacin.
la supinacin (hasta 90), se logran comenzando con el
La eminencia hipotenar es menos aparente, est si-
codo junto al cuerpo y flexionado a 90 con el pulgar
tuada junto al borde cubital y contiene los msculos del
hacia arriba (vese la figura 22.8.).
dedo meique.
La mueca:
Esta constituida por un grupo de articulaciones.
Es importante identificar bien las articulaciones

metacarpoalngicas, aproximadamente de 2 centmetros,
ubicados por encima de la raz de los dedos.
La inspeccin resulta valiossima para revelar la presencia o ausencia de edema y deformidades, as como de
tumoraciones.
En la cara dorsal, con los dedos en extensin, se

perciben los relieves de los tendones extensores de los cuatro ltimos dedos, lo que se hace ms evidente imprimien-
La palpacin mostrar el tipo de edema, las caractersticas de las tumoraciones y el grado de dolor presente.
do a los dedos movimientos de flexin y extensin. Con los

dedos en flexin se ve fcilmente y en forma de eminencias
redondas el relieve de la cabeza de los metocarpianos.
Los movimientos se examinan comparando ambos

lados y tomndose como testigo el propio observador.
Como en todas las articulaciones, se comienza por el lado
presuntamente sano o menos afectado.
La extensin o dorsiflexin se realiza hasta 70
Generalmente es el primer movimiento que se restinge. La
flexin o flexin palmar hasta 70. La desviacin radial
hasta 20 y la desviacin cubital hasta 20.
Canal Carpiano:
Al examinar la mueca, debe explorarse con cuidado el canal carpiano, formado por los huesos de esta articulacin y el ligamiento transverso, y por el cual transcurren
el nervio mediano y los tendones flexores.
Dos signos son fcilmente detectados en el llamado
sndrome del canal carpiano: uno, el de Tinel, comprimiendo a nivel del ligamiento, mediante los dedos, o percutiendo con un martillo de reflejo, con lo que se produce anormalmente una sensacin de "sacudida elctrica"; y el otro,
la maniobra de Phalen, que mediante la dorsiflexin de la
mano o la flexin palmar mantenida de sta se produce el
dolor.
La mano y los dedos:
Esta exploracin comprende la identificacin general

de aspecto, color, posicin, deformaciones y temperatura,
y ello proporciona una gran riqueza de datos.
La inspeccin revelar, adems, atrofias de piel y
msculos, acortamientos de dedos, cambios en las uas,
nodulos, cianosis, palidez, ulceraciones, etc. A veces son
tarjetas de presentacin "autnticas y fidedignas" para un
diagnstico veraz. En la cara palmar de la mano, la eminencia tenar situada en la parte posterior, contiene los msculos
propios del pulgar y aparece como la parte ms abultada.
Figura 22.9. Exploracin articular de la mano, a) Extensin y separacin de los dedos, b) Flexin de los dedos, c) Flexin de
articulaciones interfalngicas.dl Palpacin de articulaciones metacarpofalngicas. e) Palpacin de la articulacin de la mueca.
Los movimientos:
Los movimientos son de flexin, llegando las meta-
Permite graduar la funcin, que puede ir desde nor-
carpofalngicas a formar una las interfalngicas proximales,
mal hasta completa fijacin. Igualmente el dolor, las con-
un nguloagudo, y las interfalngicas distales, un ngulo li-
tracturas, las sublujaciones y el grado de el invalidez, son
geramente obtuso.
evaluados en esta forma.

En conjunto, al cerrar la mano, los pulpejos deben
Abrir completamente la mano, o cerrar justamente el
contactar con la palma de la mano.
puo y la fuerza de aprehensin de cada mano, son ndices

precisos para evaluar fuerza muscular, atrofias, funcin de las
diversas articulaciones, etc. Lo primero se puede sealar
La extensin es mnima, pudiendo estar aumentada

en los individuos laxos.
porcentualmente, comparando ambas manos y, a su vez,

stas con las del observador, y la fuerza de presin se mide
mm Hg, haciendo presionar cada mano sobre un manguito
Los movimientos laterales slo son posibles en las

articulaciones metacarpofalngicas.
de esfigmomanmetro inflado a 20 mm Hg (vese la figura 22.9).
En general, en la mano debe investigarse por separado la movilidad activa, la pasiva y la contrarresistencia de
Dedos:
cada una de las articulaciones.
Es facial determinar, con la inspeccin y la palpacin, los distintos elementos seos y articulaciones,
De esta exploracin puede deducirse que si la movi-
teniendo presente que el dedo medio es el ms largo, si-
lidad activa est alterada y, en cambio, la pasiva es normal,
guindole el anular, el ndice, el meique y el pulgar.
siendo ambas indoloras, la causa debe ser neurolgica

(parlisis o paresia), o una rotura musculotendinosa; o si
La palpacin se hace pinzando entre ndice y pulgar
ambos tipos de movilidad estn limitados, la causa ser
una a una todas las articulaciones: las metacarpofalngicas
local, articular o bien una retraccin musculotendinosa
en sentido anteroposterior y las interfalngicas en sentido
lateral.
Figura 22.10. Exploracin de las articulaciones de la mano.

a) Movimientos de lateridad de la mueca.
b) Flexin y extensin de la mueca.
c) Extensin y flexin de la articulacin metacarpofalngica.
d) Extensin de las articulaciones interfalngicas proximales.
e) Extensin de las articulacin interfalngicas distales.
Registro de los datos de exploracin.
De utilidad para apreciaciones cilicoteraputicas es el

registro de datos antes y sucesivamente, despus de media-
Como se trata de enfermos que en su mayora son
ciones sitmicas o tratamientos locales: tolerancia, dosis,
crnicos, y mltiples las articulaciones posibles afectadas,
efectividad.
debe hacerse un registro cuidadoso de los resultados

obtenidos mediante la exploracin descrita y practicada en
Por ltimo, un buen registro de datos permite enjui-
el curso de la enfermedad. Las articulaciones afectadas
ciar debidamente el pronstico de la enfermedad.
pueden sealarse en esquemas del cuerpo humano, previamente identificadas con claves fciles de reconocer.
La amplitud de los movimientos con su graduacin,
se anota en tablas numricas, que sean fciles de identificar
y donde pueda apreciarse la evolucin de los mismos.
1 . Daniel J., Me. Carty: Arthritis and Allied Conditions. Secci n I. Clinical Assesment of
6.
Arthritis, p. 1 3 1 . Ninth Edition, Lee & Febiger, 1 979, Philadelphia.

2. Gabriel Trmpiz: Ateneo Mdico. Ctedra de Clnica Mdica B. Esc. de Medicina
305. Editorial Labor S.A. Barcelona.

7.
Vargas. UCV. Caracas.

3-
Hernndez L. Examen Fsico Articular. Disinlimed. Caracas. 1991.
4.
Hernndez L. Reumatismo. Lo que usted debe saber. Disinlimed. Caracas. 1990.
5.
J. Rotes, Querol: Semiologa de los Reumatismos, Editorial Espats, Barcelona, 1965.
Michael Masn: Reumatologa. Apndice A. ExamenClnico del Sistema Locomotor, p.
R. Schoers,: Clnica de las enfermedades Reumticas. Mtodos de Exploracin, p. 49.

Editorial cientfico Mdica. Barcelona, 1974.
8.
Warren, Katz: Rheumatic Diseases Diagnosis and Management Part one clinical Diagnosis
of Rheumatic Diseases. J.B. Lippincott Company. Philadelphia. Toronto.
Tcnicas Exploratorias
Especiales
Dr. Luis F. Chacn Alvarez
El diagnstico mdico se basa fundamentalmente en

la realizacin de una historia clnica bien hecha.
Este procedimiento sigue siendo insustituible por la
tecnologa mdica instrumental, por muy moderna, compleja y atractiva que pueda resultar. Los exmenes complementarios son entonces el adecuado proceso a seguir, cuando estn bien indicados, para confirmar o negar una posibilidad clnica preestablecida. Todo mdico en el ejercicio
de su profesin, debe conocer la forma ms adecuada de
realizar procedimientos que le permitan establecer el diagnstico con precisin pero sin hacer ninguna concesin a la
morbilidad inherente a la tcnica utilizada. Conocer las limitaciones, indicaciones, contraindicaciones, lesiones y riesgos potenciales, incomodidades al paciente, costos y utilidad teraputica que implique el procedimiento, son factores que no pueden dejar de considerarse ante la natural
actitud del mdico en la bsqueda de precisar con lujo de
detalles el tipo de lesin, localizacin, extensin, severidad,
etiologa, etc. En este orden de ideas, consideramos que
los procedimientos especiales que se realicen en los
pacientes deben estar en funcin exclusiva del bienestar y
de la restitucin de la salud al paciente, ntimamente justificados por su posible utilidad teraputica.
No deberamos emplear procedimientos cruentos
para obtener informacin que pueda lograrse tambin por
mtodos no invasivos. Sin embargo, la complejidad y forma
de presentacin de mltiples enfermedades, nos obligan a
utilizar en la minora de los casos numerosos procedimientos
que pueden justificarse por la informacin que suministran.
En ltima instancia, slo "el buen criterio clnico" aconsejara
a quin, cundo, cmo y cul examen paraclnico deber
realizarse para establecer el diagnstico positivo y por lo
tanto el tratamiento ms efectivo.
En este captulo vamos a resumir los conceptos generales, pasos a seguir, indicaciones y contraindicaciones de
las tcnicas exploratorias ms usadas en la prctica mdica
general, sin profundizar o extendernos hacia aquellas que
corresponden al campo de las subespecialidades mdicas.
Numerosas posibilidades de exploracin paraclnica
caracterizan a la medicina moderna, as, cada especialidad

mdica se ha desarrollado a expensas de su mayor capaci-
dad diagnstica instrumental, as, por ejemplo: la neurologa

tiene mtodos electroencefalogrficos, registro de potenciales evocados, las arteriografas carotdeas y vertebrobasilares, neumoencefalografas, tomografas lineales y computarizadas, electromiografas, ecoencefalografas, mielografas,
etc. En gastroenterologa: los estudios radiogrficos con
contraste para visualizar esfago, estmago y duodeno,
trnsito intestinal, colon oral y por enema, la colecistografa
retrgrada, ecosonografa, biopsia heptica, arteriografas
selectivas, laparoscopia, endoscopias superior e inferior,
rectoscopia, etc. De esta manera cada especialidad mdica
tiene mltiples formas de exploracin diagnstica y teraputica, muchas de las cuales son homologables porque
se basan en los mismos principios y procedimientos. Cada
uno de estos ejemplos ha originado ya una voluminosa bibliografa y su estudio escapa del alcance de este texto,solamente vamos a describir algunas tcnicas que consideraremos deben ser conocidas o interpretadas por el mdico
general.
1.
PUNCIN LUMBAR
Consideraciones generales
La puncin lumbar (PL), es un sencillo pero fundamental procedimiento de exploracin neurolgica, el anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR) nos permite diagnosticar las afecciones inflamatorias del sistema nervioso central,
as como tambin las hemorragias subaracnoideas.
Indicaciones diagnsticas
Sospecha de meningitis (bacteriana, viral, tuberculosa, mictica, etc.).
Sospecha de hemorragia subaracnoidea.
Sospecha de polirradiculoneuritis (Sndrome de

Guillain Barr), esclerosis mltiple, cisticercosis,
carcinomatosis leptomenngea, y enfermedades
del SNC de origen no establecido.
Control evolutivo de meningitis de diferentes

etiologas.
Para inyectar aire (neumoencefalograma), contraste yodado (mielografa).
Indicaciones teraputicas
to con el trax, y la cabeza flexionada (posicin
Para administrar tratamiento antimicrobiano o
fetal) para hacer ms amplio el espacio entre las
antineoplstico.
apfisis espinosas. La espalda y los hombros

deben estar simtricos y perpendiculares al piso,
Para anestesias raqudeas.
Para tratamiento descompresivo de pseudotumor
el eje mayor del paciente debe estar a nivel del

borde del divn.
cerebral.
Seleccione el sitio de puncin. Puede ser usado

en el adulto cualquier espacio intervertebral por
Contraindicaciones
debajo de L2, aunque sugerimos L4-L5 o L5-
Edema de papila, u otros signos de hipertensin
S1. La cresta ilaca se encuentra a nivel de la
endocraneana. Sospecha de lesiones ocupantes
apfisis espinosa de L4. Precise con la punta del
de espacio, especialmente de tumores de fosa
dedo el espacio intervertebral.
posterior, abscesos cerebrales y hematoma subdural.
Supuraciones
locales,
celulitis,
forunculosis,
Use tapaboca, gorra y guantes estriles.
Prepare la piel con solucin desinfectante (solu-
escaras por decbito, en el rea de PL o en su
cin yodo-pirrolidona, alcohol-yodado). Colo-
cercana. Cuando existe este inconveniente se
que campos estriles.
puede obtener LCR por puncin cisternal.
tudinal y periostio, en el espacio intervertebral.
Cuando existe la posibilidad diagnstica de meningitis, las contraindicaciones anteriores sern relativas.
Prepare previamente el manmetro y las llaves de

tres vas. Familiarcese con su funcionamiento.
Evaluacin del paciente y preparacin
Anestesie la piel, y a nivel del ligamento longi-
Examen neurolgico y fondo de ojo cuidadoso.
Introduzca la aguja en el espacio intervertebral

perpendicularmente al
Explicar el procedimiento al paciente.
eje mayor,
con
una
pequea inclinacin en sentido caudoceflico

(dirigida hacia el ombligo).
Personal y equipo
Un mdico entrenado previamente en este pro-
Haga avanzar la aguja hacia el espacio subarac-
cedimiento y un asistente que lo ayude en man-
noideo, lentamente hasta superar la resistencia
tener al paciente en la posicin adecuada.
opuesta por el ligamento amarillo. Extraiga el

mandril de la aguja, si no se obtiene LCR, si ste
Implementos principales: dos agujas de PL

1
(nmeros 1 8 y 20, de 3 /g pulgadas de longitud), llave de tres pasos, un manmetro y cua-
do y otro abierto), solucin desinfectante,

tapaboca, gorro, anestesia
(Lidocana al 1 %), inyectadora desechable,

adhesivo.
Actualmente
pueden
adquirirse
equipos desechables que tienen todos los implementos indispensables.
Tcnica
aproximadamente, repita el mismo proceso hasta

de tres pasos a la aguja y mida la presin inicial.
Otros implementos: campos estriles (uno cerraguantes estriles,
introduzca el mandril nuevamente y avance 2 mm

obtener LCR. Adapte el manmetro con la llave
tro tubos de ensayo estriles.
no fluye rote la aguja, si no se obtiene LCR
La posicin del paciente debe ser en decbito

lateral con las rodillas tratando de hacer contac-
El rango normal es de 60 a 1 80 mm de LCR, con

el paciente en decbito lateral. Antes de hacer la medicin
de la presin inicial debe indicrsele al paciente que estire
lentamente las piernas y asuma una actitud de relajacin. Si
hay sospecha de obstruccin o bloqueo del espacio subaracnoideo espinal, se debe practicar la maniobra de
Queckenstedt, haciendo compresin a nivel del cuello
bilateralmente, sobre las venas yugulares externas e internas,
normalmente la presin del LCR asciende rpidamente y
desciende igualmente rpido.
Recoja muestras separadas de LCR, para estu-
Indicacin diagnstica
Derrames pleurales de origen desconocido.
Cuando existe compromiso funcional respiratorio
dios citoqumico, para cultivo bacteriano, BK,

hongos, coloracin de Gram, Ziehl-Neelsen, y
otros estudios segn el caso.
por el efecto mecnico ejercido por el lquido

pleural.
Mida la presin final del LCR, desconecte el

manmetro, reinserte el mandril y extraiga la
aguja.
Cubra el sitio de PL con gasa estril y adhesivo.
Instruya al paciente para permanecer acostado en
Para inyectar agentes quimiterpicos esclerosantes

para prevenir la recurrencia de derrames neoplsicos.
cama por 1 2 a 24 hrs., para evitar cefalea post-
Contraindicaciones:
PL. (Fig. N23.1.).
Enfermedades bemorrgicas severas o tratamiento

anticoagulante.
Pacientes con enfermedades broncopulmonares

severas que los hagan incapaces de tolerar un
pneumotrax.
Pacientes conectados a respiradores, recibiendo

tratamiento con presin positiva.
Figura 23.1. Puncin lumbar: Posicin en decbito lateral, con las

rodillas tratando de hacer contacto con el trax y la
cabeza flexionada (posicin fetal), la espalda y los hombros simtricos y perpendiculares al piso. El espacio intervertebral de eleccin es L4-L5 (lnea imaginaria que pasa
por ambas crestas ilacas)
Herniacin transtentorial o amigdalar.
Meningitis o empiema epidural o subdural.
Hematoma subdural o epidural, puncin hemorrgica.
2.
teroanterior, lateral. De no ser concluyentes

pueden practicarse Rx en decbito con incidencia horizontal de los rayos, o ecosonografa torcica a nivel del derrame.
Complicaciones
Cefalea, ocurre en un 20 a 30 por ciento de los
casos.
Lumbalgia transitoria.
Dolor radicular transitorio.
Quiste epidermoide intraespinal.
Parlisis transitoria del VI par.

Practicar Rx de trax, en proyecciones pos-
Practicar estudios de coagulacin. Tiempo y

actividad protrombnica, PTT y contaje de plaquetas, segn los casos.
Explicar al paciente el procedimiento.
Personal y equipo
Este procedimiento puede ser desarrollado en su

totalidad por un solo mdico. Sin embargo, es
conveniente la presencia de un ayudante.
Implementos principales: Agujas 1 6 y 1 8 de 3

pulgadas. Inyectadoras de 1 0 ce para la anestesia y de 50 ce para aspirar el lquido. Llave de
tres pasos, gasas y adhesivo estril, lidocana al
1 por ciento (10 mi), solucin antisptica,
guantes estriles.
TORACENTESIS:
Preferiblemente usar gorro y tapaboca.
Por medio de este procedimiento se extrae el lqui-
do acumulado en un derrame pleural, con objetivos que

pueden ser diagnsticos o teraputicos.
Tubos de ensayo estriles, suficientes para

recoger muestras individuales para estudio cito-
qumico, citologa, cultivos bacterianos, micticos, B.K., coloraciones de Gram y Ziehl Neelsen, reaccin de Rivalta, pH, LDH,
Amilasas, Colesterol y Triglicridos segn los
casos.
nivel de la pinza que va a servir como tope que

evite una mayor penetracin involuntaria.
Tcnica
Posicin del paciente: preferiblemente sentado,
con los brazos descansando sobre el espaldar de
una silla. El mdico sentado y ubicado frente al
hemitrax que va a ser puncionado.
Aspire todo el lquido pleural que pueda extraer

sin esfuerzos o manipulaciones especiales, distribuya aspticamente las muestras de lquido
necesarias para los exmenes deseados.
Extraiga la aguja y coloque gasa y vendaje estril.
Percuta y ausculte el rea de toracentesis investigando la posibilidad de un pneumotrax.
Seleccione el sitio de puncin por el examen fsico y la radiologa del trax. El sitio ms adecuado es habitualmente dos espacios intercostales
por debajo del lmite superior de matidez, en la
pared posterior del trax, en la lnea axilar posterior, pero no ms abajo del VIII espacio intercostal.
teroanterior y lateral (del mismo lado del derrame), para descartar pneumotrax (preferiblemente espirada), adems para cuantificar el volumen aproximado de lquido pleural extrado.
Marque el sitio escogido con la punta de un

bolgrafo o con la presin de la ua, referencia
que no puede ser removida al aplicar con la antisepsia.
Abra el equipo de toracentesis, pngase los
guantes estriles. Revise el contenido del equipo
y practique el procedimiento con la llave de tres
pasos y la inyectadora .
Cuando el lquido pleural entre en la inyectadora marque con un pinza la penetracin de la aguja
y extrigala.
Conecte la aguja de toracentesis (de 3 pulgadas) nmero 1 6 1 8 con la llave de tres

pasos y la inyectadora de 50 ce, marque con la
pinza el nivel de profundidad que previamente
haba sido detectado con la aguja de la inyectadora con anestsico, introduzca la aguja hasta el
Complicaciones
Pneumotrax.
Sncope vasovaga!.
Hemotrax si se produce laceracin de una arteria intercostal.
Desinfecte en forma centrfuga y circular, a partir

del sitio de puncin con solucin desinfectante.
Coloque campos estriles.
Inyecte el anestsico local en el sitio de puncin
con la inyectadora de 10 ce y la aguja calibre
25, superficialmente a nivel de piel. Cambie la
aguja por una calibre 20, penetre lentamente por
el borde superior de la costilla infiltrando en profundidad el espacio intercostal. Contine avanzando lentamente, infiltrando y aspirando hasta
que el lquido pleural entre en la inyectadora.
Practique inmediatamente una Rx de trax pos-
Hipoxemia ocasionalmente, parece tener relacin

directa con el volumen de lquido extrado,
puede ser prevenido por la administracin del
oxgeno.
Raramente edema pulmonar unilateral o muerte

sbita.
3.
PARACENTESIS
Es el procedimiento consistente en puncionar la
pared del abdomen, para extraer lquido acumulado en esta
cavidad, con fines diagnsticos o teraputicos.
Investigacin de lquido asctico para determinar
su origen trasudativo (congestivo), exudativo
(inflamatorio), o infiltrativo (neoplsico) y el
diagnstico de hemorragia interna.
En los casos de ascitis a tensin, cuando el gran

volumen de lquido asctico limita los movimientos respiratorios y compromete la dinmica ventilatoria pulmonar.
Para la dilisis peritoneal en condiciones de insu

ficiencia renal.
Paracentesis con lavado peritoneal en casos de

peritonitis o de pancreatitis hemorrgica.
Contraindicaciones
Trastornos severos de la coagulacin o teraputi
ca anticoagulante.
Visceromegalias gigantes, heptica, esplnica o

tumoral, que presupongan riesgo de laceraciones
por la puncin.
Marque el sitio de puncin escogido con la

punta de un bolgrafo o presionando con el
extremo de madera de un aplicador, de manera
que la marca no pueda ser removida con la anti
sepsia.

Estudio previo de coagulacin, mnimo practicar
tiempo y actividad protrombnica.
Abra el equipo del paracentesis, pngase los

guantes estriles, revise y familiarcese con su
contenido.
Es aconsejable que el paciente evacu la vejiga

previamente. De haber globo vesical ste deber
drenarse por cateterismo antes de realizase la
paracentesis.
Desinfecte en forma centrfuga y circular, a partir

del sitio escogido para la puncin. Coloque
campos estriles.
Inyecte el anestsico local, infiltrando por planos

la pared abdominal.
En punciones evacuadoras, haga una incisin con

el bistur, de 3 mm en la piel, que permita el
paso del trocar, el cual debe ser introducido a
presin, muy cuidadosamente, hasta superar la
pared abdominal.
Retirar el guiador del trocar, quedando sola

mente la camisa por la cual va a fluir el lquido
asctico, el extremo libre puede ser conectado a
manguera estril que lleve el lquido hasta el
recipiente en el cual se pueda cuantificar.
Previamente tomar muestras de lquido para
anlisis de laboratorio. No es conveniente
extracciones mayores de 2 litros de lquido por
cada puncin.
En casos de puncin diagnstica pueden

extraerse volmenes pequeos de lquido ascti
co, con agujas e inyectadoras corrientes, previa
mente heparinizadas, o por agujas con catter
tipo Velco, Intracath, Venocath, etc.
Finalmente, debe pasarse sutura continua alrede

dor del trocar, con seda 2-0, en forma de jare-
Pacientes con insuficiencia heptica severa.
Infeccin o quemaduras en la pared abdominal.
Personal y equipo
Un mdico con entrenamiento previo en este
procedimiento.
izquierdo del abdomen, a nivel del cruce de la

lnea vertical que pasa por el borde izquierdo del
recto anterior y la lnea horizontal que pasa por
la cicatriz umbilical. El sitio de puncin alternativo,
especialmente cuando se van a practicar procedimientos de lavado o dilisis peritoneal es el
ubicado a nivel de la lnea media infraumbilical,
a unos 5 cm por debajo del ombligo. Debe tenerse especial cuidado en evitar punzar los vasos
dilatados superficiales en caso de hipertensin
portal.
Gasas estriles. Solucin antisptica. Campos

estriles. Lidocana al 1 por ciento. Inyectado
ras, trocar de paracentesis. Bistur con hojilla
nmero 15. Portaagujas. Sutura (seda 2-0).
Tubo de goma estril para adaptar al trocar.
Recipiente estril tipo rionera de 500 ce.
Tubos de ensayo estriles, para recoger muestras
de lquido asctico para estudio citoqumico,
citologa, cultivos bacterianos, BK., investigacin
de hongos, coloracin de Gram y ZielhNeelsen, reaccin de Rivalta, estudios enzimticos, etc. segn los casos especficos.
Tcnica
Posicin del paciente: preferiblemente acostado
en decbito dorsal.
Seleccione el sitio de puncin. Siendo el punto

de eleccin el ubicado en el cuadrante inferior-
ta cuyos extremos se amarran al extraerse el trocar,

de manera de evitarse filtraciones de lquido por el
sitio del defecto.
4.
Tubos de ensayo estriles para recoleccin de las

muestras de lquido sinovial.
Hemorragias.
Infeccin local (absceso de pared).
Peritonitis.
Preparacin del paciente

Escoja cuidadosamente el sitio de puncin. El
paciente puede orientar al mdico en relacin al
punto ms doloroso, especialmente cuando se va
a infiltrar la articulacin.
Perforacin intestinal.
Explique al paciente el procedimiento.
Sncope.
Es conveniente la previa evaluacin radiolgica

de la articulacin que va a ser punzada.
Desequilibrios hidroelectrolticos y expoliacin

de protenas.
ARTROCENTESIS
Tcnica
El paciente debe estar en posicin cmoda y la
articulacin que va a ser punzada debe estar
expuesta y lo ms accesible posible al mdico.
INFILTRACIN
INTRAARTICULAR
Derrames sinoviales de etiologa desconocida.
Cuando hay sospecha de artritis sptica.
Para artrografas o artroscopias.
Inyeccin de corticosteroides intraarticulares, en

aquellos casos de osteoartritis, artritis reumatoide, gota, pseudogota, monoartritis traumticas
y artropatas seronegativas.
Las inyecciones esteroideas estn contraindicadas

en artritis spticas, infecciones periarticulares,
fracturas intraarticulares, sinovitis tuberculosa, o
en articulaciones inaccesibles.
Complicaciones
Consiste en la puncin de articulaciones con la finalidad de extraer lquido articular para investigacin diagnstica y tambin con fines teraputicos para la inyeccin de
antiinflamatorios esteroideos. Este procedimieinto relativamente inocuo, es de gran importancia en el diagnstico
diferencial entre las artropatas inflamatorias y degenerativas.
Inyectadoras y agujas proporcionales al tamao y

profundidad de la articulacin, as como al volu
men del derrame existente. Solucin antisptica.
Gasas estriles. Campos abiertos. Adhesivo.
Lidocana al 1 por ciento. Guantes estriles.
Cubra el rea de puncin con gasa estril y adhe

sivo, previa limpieza con solucin antisptica.
Para evacuar hemartrosis o derrames sinoviales

que produzcan dolor mecnico por acumulacin
excesiva.
Personal y equipo
El mdico debe tener entrenamiento previo en
este procedimiento.
Figura 23.2. La inyeccin se har por debajo de la cara posterior de la

rtula, en un punto situado a nivel de la mitad de su eje
longitudinal. La va de acceso puede ser externa o interna.
La rodilla debe estar relajada. Presionando la porcin
interna de la rtula se eleva ligeramente su borde lateral
externo, ampliando as el espacio por donde penetrar la
aguja.
Seleccione el sitio para la puncin, habitualmente

sobre la parte extensora de la articulacin, evi
tando la proximidad de tendones, vasos o
nervios.
Pngase los guantes estriles y haga la asepsia y

antisepsia del sitio a punzar. Coloque campo
estril abierto.
Figura 23.3.
El dolor en el hombro suele ser producido por peritendinitis, padecimientos de la cpsula o de la articulacin
acromio clavicular. Cuando se emplea la va anterior para
la inyeccin de la articulacin glenohumeral, la gua fundamental la constituye la punta de la apfisis coracoides,
sitio de reparo que puede palparse fcilmente. Se introduce la aguja por debajo de ella, hacia arriba y afuera
Figura 23.5. Es mejor situarse por delante de ste para realizar la

inyeccin. Los puntos de reparo son las prominencias
maleolares. Para la introduccin de la aguja puede utilizarse la va externa ( a ras del lado medial del peron) o
la interna (inmediatamente por dentro del borde interno
del malolo tibial)
5.
Figura23.4. La va ms prctica es la lateral. Respecto a la penetracin
de la aguja, existen varias fuentes de error. Se puede dirigir hacia la articulacin radiohumeral o la humerocubital,
deslizndola por encima del olcranon
Inyecte el anestsico local sobre la piel en el sitio

de puncin.
Realice la puncin articular con inyectadora y
aguja proporcional al tamao de la articulacin.
Extraiga todo el lquido sinovial que pueda, m
nimo 1 0 a 20 ce, para estudio citoqumico, cul
tivos bacteriolgicos, coloraciones especiales,
investigacin de cristales, RA Test, Comple
mento, etc. Inyecte esteroide intraartieular si est
indicado tipo hidrocortisona, dexametasona,
betametasona.
Extraiga la aguja, cubra el sitio de apuntura con

gasa estril y adhesivo.
Complicaciones
Infeccin.
Deterioro del componente cartilaginoso de la

articulacin por repetidas infiltraciones de
esteroide.
Lesin de nervios perifricos, ejemplo: mediano,

al infiltrar un paciente con sndrome del tnel
carpiano.
PUNCIN ASPIRACIN DE
MDULA SEA
Esta tcnica permite que a travs de una puncin
con aguja a nivel de ciertos huesos, podamos aspirar tejido
medular, para anlisis del tipo histolgico, histoqumico,
bacteriolgico, parasitolgico o cromosmico. El sitio de
eleccin para la puncin-aspiracin de mdula sea en el
adulto es en tuberosidad posterior de la cresta ilaca, otros
sitios alternativos seran la cresta ilaca anterior, el trocnter
mayor del fmur y excepcionalmente a nivel esternal.
Indicaciones
En el diagnstico diferencial de las anemias.
En las prpuras trombocitopnicas.
En la investigacin de leucopenias o leucocitosis.
Cuando se sospecha leucemia aguda o crnica.
En el diagnstico de aplasias o hipoplasias

medulares.
Para el diagnstico de disproteinemias.
Para evaluar la posible extensin medular de linfomas o de tumores slidos diseminados.
Identifique la parte posterior de la cresta ilaca y

seleccione el sitio para la puncin. Mrquelo.
Prepare el equipo de aspiracin de mdula sea.

Pngase los guantes y desinfecte el sitio de pun
cin con antisptico, en forma circular y centrfu
ga. Use campo estril.
Anestesie la piel y subcutneo. Infiltre el perios

tio en varios puntos contiguos.
En el control evolutivo de leucemias agudas o

crnicas, y en linfomas. Para diferenciar si la
hipofuncin medular que pueda presentarse es
por infiltracin de clulas leucmicas o por accin
de los quimioterpicos.
En el seguimiento evolutivo de tratamientos anti-
"atornillado" hasta que disminuya la resistencia a

nivel de la cavidad medular.
neoplsicos.
Para investigacin de leishmaniasis visceral (Kalaazar), de hongos, BK., o cultivos bacterianos.
Extraiga el estilete de la aguja, conecte a la aguja

la inyectadora y aspire aproximadamente 0,5 ce
de contenido medular. Si no se obtuvo material,
coloque el estilete y avance la aguja 1 2 mm,
repitiendo el procedimiento hasta obtener mate
rial.
Coloque una gota del material aspirado en cada
Contraindicaciones
Infeccin de piel u osteomielitis en el rea de
aspiracin.
Radioterapia previa en el rea de aspiracin.
En trastornos severos de la coagulacin, cuando
una de las 5 lminas estriles, luego cuidadosa

mente extindalas con otra lmina portaobjetos
en forma longitudinal. Debe quedar una capa
este procedimiento no sea indispensable en el

diagnstico.
delgada, sin excedentes que dificulten la co

loracin y la observacin microscpica. La seal
caracterstica de una buena preparacin es la
presencia de pequeos grumos de material
medular que son las espculas. (Fig. N 23.6).
Personal y equipo
El mdico debe conocer la tcnica y tener entrenamiento previo al respecto.
Introduzca la aguja obturada por su estilete, en

forma perpendicular, haga presin y atraviese la
piel y el subcutneo hasta que sienta la resisten
cia sea. Penetre el periostio y la cortical del
hueso haciendo presin y con movimientos de
Una aguja para aspiracin de mdula sea (4 cm

N 18), inyectadora de 2 ce, 10 lminas por
taobjetos.
Si es necesario tomar biopsia, se utiliza la aguja de

Hashidi, para tal efecto, este procedimiento es realizado
fundamentalmente por el hematlogo.
Material para asepsia y antisepsia. Campo estril

perforado. Anestesia (lidocana al 1%).
Inyectadoras. Gasa estril y adhesivos.
Tcnica
Coloque al paciente cmodamente en decbito
ventral, de manera que la parte posterior de la
cresta ilaca sea fcilmente asequible.
Figura 23.6.
Puncin. Aspiracin de mdula sea.
Complicaciones
Hemorragia o hematoma en el sitio de puncin,
en los casos de coagulopatas severas.
6.
En politraumatizados. En traumatismos o heridas

especficas del trax.
En la evaluacin del paciente inmunosuprimido

con fiebre, o con signos de infeccin.
Para evaluar la adecuada posicin de catteres

para medir presin venosa central, o de compli
caciones accidentales durante la puncin venosa
subclavia.
En la evaluacin de lesiones pulmonares o car

diovasculares producidas por enfermedades sis
temticas.
Perforacin del corazn o de los grandes vasos,

en los casos de puncin a nivel esternal.
RADIOGRAFA DE TRAX
El estudio radiolgico del trax representa frecuentemente un complemento casi indispensable del examen fsico, por el volumen de informacin que puede aportar
rpidamente, con bajo costo y comodidad. Sus indicaciones
son casi tan amplias como la patologa mdica.
Indicaciones
En pacientes con sintomatologa respiratoria
aguda o crnica. Especialmente si hay sospecha
clnica de neumonas, bronconeumonas, de
rrames pleurales, bronquitis crnica, enfisema,
fibrosis pulmonares, status asmtico, etc.
En pacientes sintomticos cardiovasculares. Para

investigar cardiomegalias, o crecimientos especfi
cos de cavidades. As como los patrones de cir
culacin venosa o arterial pulmonar. En el diag
nstico de miocardiopatas, valvulopatas.
Endocarditis. Pericarditis. Cardiopatas congnitas. Coartacin artica. Aneurismas.
En el estudio de pacientes con insuficiencia

cardaca izquierda y derecha. En hipertensin
arterial. En cardiopatas isqumicas agudas o
crnicas.
Evaluacin cardiovascular rutinaria en personas

mayores de 40 aos. En especial si va a ser
sometido a ciruga.
En el diagnstico diferencial del dolor torcico,

especialmente si hay sospecha de neumotorax,
embolismo pulmonar, aneurismas disecantes de la
aorta.
En pacientes con enfermedades neoplsicas, pri

marias o metastsicas, en bronquios, pulmones,
mediastino, o pared costal. En general, en todo
paciente con cncer de cualquier localizacin.
En la evaluacin de sndromes febriles prolonga

dos, o de fiebre de origen desconocido (ej.
tuberculosis, abscesos hepticos, linfomas, sarcoidosis, etc.).
Tcnica radiolgica
La realizacin del estudio radiolgico del trax debe
incluir la telerradiografa posteroanterior y la Rx lateral. El
trmino posteroanterior indica la direccin del haz de rayos X,
que penetra de atrs hacia adelante. Es la posicin ms
importante, se realiza con el paciente parado y el tubo de
Rx dirigido horizontalmente a 1,80 m de la pelcula. La
proyeccin de anteroposterior (AP), slo se utiliza en
pacientes que por su estado clnico no pueden sostenerse
en pie y tienen que permanecer acostados. La proyeccin
lateral permite visualizar lesiones que pueden ocultarse en la
proyeccin PA, por la silueta cardaca o el diafragma. Las
proyecciones oblicuas se utilizan para localizar lesiones e
individualizarlas sin la superposicin de otras imgenes como
la silueta cardaca, columna, etc. Una proyeccin lordtica
nos permitir ver mejor las lesiones de los vrtices pulmonares, al evitarse la interferencia de las costillas, esternn y
clavculas superpuestas. En la mayora de los casos se toma
la Rx de torx en inspiracin profunda (apnea
post-inspiratoria), con la excepcin de aquellos casos en que
se sospeche neumotorax, en los cuales debe practicarse en
espiracin forzada.
Cmo analizar una Rx de trax?

Haga su observacin sistemtica, siga habitualmente los mismos pasos en su lectura radiolgi
ca. Evale la calidad del estudio realizado,
porque en base a ello puede darse el crdito
merecido a las imgenes radiolgicas que
podamos encontrar. El estudio est bien cen
trado? Las clavculas y los arcos costales estn
a la misma altura, las escpulas estn fuera de los
campos superiores? La penetracin radiolgica
(Kilovoltaje) es la adecuada? Se ve superpues
ta la columna dorsal sobre la silueta cardaca?
Analice las partes blandas, corresponden a un

individuo obeso o delgado, hay presencia de
sombras mamarias, pezones calcificados. Observe
los vasos de los campos superiores (presin capilar > 20
las partes seas, visualice los arcos costales bus-
mmHg). Prdida de la nitidez y definicin de los vasos y
cando fracturas recientes o antiguas, lesiones
estructuras hiliares, por edema hiliofugal, imagen de "alas de
oste-olticas (metstasis), osteoporosis, muescas
murcilago"
subcostales
peribron-quial.
(coartacin
artica),
del
edema
pulmonar
agudo.
Edema
horizontalizacin con aumento de la separacin de

los
espacios
intercostales
(asma
bronquial,
enfisema).
Anlisis cardiovascular
Observe ahora la silueta
Presencia de lneas septales profundas (edema

sep-tal). Frecuentemente se disponen en la periferia en forma
horizontal y son conocidas como lneas B de Kerley (presin capilar > 25 mmHg).
Analice objetivamente los diferentes elementos de la
Seguidamente con el incremento de las presiones en

el sistema venoso pulmonar, aumenta la transudacin y el
cardaca.
Hay
cardiome-galia? Si tiene duda, puede utilizar la relacin

cardiotorci-ca. Normalmente el mayor dimetro transverso
del
Aumento de la densidad radiolgica del parnquima

basal en relacin a los campos superiores, dado por la congestin alveolar e intersticial.
trax
(silueta
cardaca
>
50%
es
igual
cardiomegalia).
silueta cardaca. En el borde izquierdo: de arriba hacia

abajo, describa el botn artico, el arco de la arteria pulmonar normalmente de concavidad externa, raramente la
orejuela izquierda y siempre el ventrculo izquierdo.
drenaje linftico no es suficiente para drenar el paso de

lquido hacia el espacio alveolar y pleural, producindose
entonces el edema alveolar y el derrame pleural congestivo
o hidrotrax, en la mayora de los casos bilateral o unilateral
derecho (presin capilar > 35 mmHg).
En el borde derecho: de arriba hacia abajo, ocasionalmente en condiciones patolgicas la vena cava superior,
luego la porcin ascendente del cayado artico y la aurcula
derecha, Patolgicamente, si hay crecimiento de la aurcula
izquierda, puede verse la imagen de "doble contorno", que
es un doble arco de densidades diferentes en el borde
derecho de la silueta cardaca.
Evale seguidamente el grosor del mediastino, puede
estar aumentado por aneurismas del cayado artico,
tumores, linfomas, etc. En condiciones patolgicas
podemos observar desplazamiento de las estructuras normales del mediastino, como rechazamiento hacia el
hemitrax opuesto por neumotorax a tensin o derrames
pleurales, por el contrario un colapso o atelectasia de segmentos o lbulos pulmonares producen retraccin del mediastino hacia el mismo lado de la lesin, igualmente puede
ser retrado por un proceso de reparacin fibrtico en segmentos pulmonares afectados por tuberculosis.
Analice las caractersticas de los hilios pulmonares
Cuando estos procesos de congestin pulmonar se

establecen crnicamemte, puede verse un moteado difuso
correspondiente a hemosiderosis pulmonar, por depsitos
de hemosiderina en grupos de alveolos. En fases ms crnicas y avanzadas pueden verse en las bases pulmonares
nodulos osificados, debidos a la calcificacin subsiguiente a
la organizacin fibronodular del edema intraalveolar,- son
duros, miden menos de 1 cm y pueden confundirse con
granulomas micticos o complejos primarios tuberculosos
calcificados.
Hasta ahora nos hemos referido a la hipertensin
venosa pulmonar, pero tambin la hipertensin arterial pulmonar tiene una traduccin radiolgica que bsicamente
corresponde a: dilatacin del tronco de la arteria pulmonar,
dilatacin de las arterias pulmonares proximales,
estrechamiento de las arterias pulmonares distales (prcticamente no se visualizan vasos en el tercio externo de ambos
hemitrax).
frecuentemente modificados por vasos dilatados, tumores
La calcificacin del tronco de la arteria pulmonar es

evidencia de hipertensin arterial pulmonar de larga evolu-
(carcinoma), edema (insuficiencia cardaca), ganglios (lin-
cin.
fomas, metstasis, sarcoidosis, tuberculosis, etc.).

Observe con detalle el patrn vascular pulmonar,
Ms tardamente podemos encontrar crecimiento de

las cavidades derechas.
precozmente la insuficiencia cardaca izquierda (hipertensin venocapilar) produce modificaciones que pueden
reconocerse con facilidad, tales como: redistribucin del
flujo, se invierte la tendencia dada por la gravedad, de que
los vasos de las bases pulmonares tienen mayor grosor que
Otras alteraciones de la circulacin pulmonar que

merecen atencin son: la oligohemia, cuando existe un flujo
pulmonar reducido y la vasculatura pulmonar est disminuida

hasta su mnima expresin (ej., estenosis pulmonar) y la pltora,
cuando el flujo en el lecho arterial pulmonar est aumentado
debido a que hay una mayor oferta de sangre a travs de un
cortocircuito con flujo izquierda/derecha (ej., comunicacin
interventricular o interauricular).
Pulmn derecho:
Lbulo superior
Segmento
(LSD)
Lbulo medio
Segmentos
(LMD)
Apical
Anterior
Posterior
Lateral
Medial
En la esfera cardiovascular, podemos ver tambin

afecciones pericrdicas, como el gran aumento de la silueta
en forma de tienda de campaa de los derrames
Lbulo inferior
pericrdi-cos
(LID)
la
calcificacin
en
las
pericarditis
constrictivas. Tambin es posible encontrar calcificaciones

valvulares, coronarias o miocrdicas en muy raras ocasiones.
Anlisis broncopulmonar:
En relacin a las vas areas podemos observar frecuentemente en Rx simple de trax la imagen de la trquea,
su bifurcacin y los bronquios principales, los cuales son
susceptibles de ser desplazados patolgicamente, por ejemplo, el bronquio izquierdo levantado por el crecimiento
patolgico de la aurcula izquierda.
Es necesario conocer la distribucin espacial de
Segmentos
Superior
Mediobasal
Anterobasal
Laterobasal
Posterobasai
Pulmn izquierdo:
El bronquio del LSI se divide en una rama superior y
otra inferior (lingular). La divisin superior del LSI, tiene dos
segmentos, el apical posterior y el anterior. La divisin inferior
o lingular, se subdivide en dos segmentos, el lingular
superior y el inferior. La lngula es homologable al lbulo
medio del pulmn derecho. En el Lll conseguimos la
misma segmentacin que en su homlogo LID. Fig. N
23.7.
bronquios, segmentos y lbulos pulmonares, para poder

ubicar y describir con propiedad las lesiones que se observan
en la Rx de trax. No es suficiente sealar que la lesin est en
el campo superior, medio o inferior de cada hemi-trax, as
es preferible decir por ejemplo, la neumona abscedada que
estamos observando se encuentra ubicada en el segmento
apical del lbulo inferior derecho, o en el lbulo medio,
lngula, etc.
Esto es posible hacerlo solamente utilizando la
proyeccin PA y lateral (izquierda o derecha segn el
hemitrax en que ste ubicada la lesin). La descripcin sistemtica de la localizacin anatmica de las lesiones se justifica porque facilita la investigacin de las mismas, orientando los estudios broncogrficos o broncoscpicos. Sirve
de gua al cirujano que va a resecar quirrgicamente alguna
lesin. Tiene valor diagnstico debido a la predileccin de
algunas enfermedades por ciertos lbulos o segmentos pulmonares. Permite concluir que una infeccin pulmonar
recidivante en determinado segmento especfico debe
explorarse completamente, porque debe existir all un factor
local predisponente como una bronquiectasia, carcinoma,
cuerpo extrao, etc. Ensea cul debe ser la posicin que
adopte el paciente para mayor efectividad del drenaje
pos-tural y la localizacin del sitio de percusin torcica teraputica, por ejemplo en casos de atelectasia.
Recordemos cules son los segmentos pulmonares:
Figura 23.7. Esquema grfico de la segmentacin pulmonar.
Las imgenes densas (radioopacas) del parnquima

pulmonar, podemos desglosarlas de la siguiente manera:
Imgenes exudativas: Pueden ser mltiples y de
aspecto algodonoso como en los casos de bronconeumona,
en los cuales hay focos dispersos sin delimitacin bien
definida. En las neumonas, la densidad radiolgica tiende a
tomar la forma del segmento o del lbulo afectado, puede ser
una imagen nica, polisegmentaria o multibular, la delimitacin
definida es bastante frecuente, sin embargo hay focos
neumnicos con tendencia a redondearse, con lmites poco
precisos, que sugieren un origen hematgeno, por siembras
pigenas metastsicas de un proceso infeccioso que puede
estar a distancia. La tuberculosis pulmonar de primoinfeccin
puede tener un patrn neumnico o bron-coneumnico, con
cualquier localizacin. La tuberculosis postprimaria, tambin
llamada de reinfeccin, tiene gran afinidad por los lbulos
superiores, especialmente en los segmentos posterior y
apical.
Un signo radiolgico que debe buscarse en toda
imagen exuditiva es el brocograma areo, que consiste en la
visualizacin del aire en los bronquios en la Rx simple de
trax, a menos que el parenquima pulmonar peribronquial
ste inflamado o edematizado, como en las neumonas o el
edema pulmonar, por lo tanto su presencia asegura que la
lesin es parenquimatosa pulmonar y no pleural o
medias-tnica, adems descarta que la lesin sea de tipo
atelectsica.
Las condensaciones de tipo atelectsicas se producen por la obstruccin del bronquio segmentario, lobar o
principal (por tapones de moco, mecanismos extrnsecos al
bronquio, por compresin, neumotorax, derrame plural), o
por contraccin (fibrosis tuberculosa), pueden producir el
colapso del segmento o del lbulo pulmonar. Radiolgicamente, se caracterizan por: buena delimitacin, retraccin
de estructuras vecinas tales como hilios, mediastino, cisuras,
hemidiafragmas, reduccin del tamao de los espacios intercostales adyacentes "pinzamiento", puede haber aumentado
de la transparencia de los lbulos restantes no colapsados
(enfisema compensador).
Las imgenes miliares (granulia), constituida por
microndulos mltiples, como "tempestad de arena", sugieren tuberculosis con diseminacin hematgena. (Fig. N
23.8.).
Imgenes productivas o infiltrativas:
Son imgenes radiolgicas de densidad variable, que
implican cronicidad, fibrosis, reparacin cicatrizal o infiltracin del parnquima pulmonar en forma difusa. En este
Figura 23 .8. A: Bronconeumopata crnica severa con bronquiectasis. Proyeccin

posteroanterior de trax mostrando gran crecimiento del cono de la
pulmonar (API as como de las arterias pulmonares en los hilos. Las
bases pulmonares presentan numerosas lesiones cavitarias por
bronquiedasias mltiples. A pesar de la gran densidad de las lesiones
inflamatorias y bronquiectticas de ambas bases pulmonares existe
hiperinsuflacin, demostrable por el descenso diafragmtico bilateral
marcado. B: Muestra bronquiectasias varicosas afectando al lbulo
medio ILMI y al lbulo inferior IU| en enfermo con tuberculosis crnica y
reseccin previa del lbulo superior. En algunas reas puede verse
relleno glandular (puntas de flechas! C: Diseccin artica. Radiografa
posterior de trax que muestra una marcada enlogacin de la aorta
ascendente (flechas curvas) La aorta descendente est muy
aumentada y presenta calcificacin lineal por dentro del borde de la
propia aorta (flechas rectas)
grupo encontramos entidades dismiles tales como: la

fibro-sis intersticial difusa (Hamman-Rich), neumoconiosis,
fibro-sis, tuberculosa, carcinoma alveolar, proteinosis alveolar,
sar-coidosis, esclerodermia, artritis reumatoide, lupus
eritema-toso sistmico, micosis pulmonares, etc.
Imgenes congestivas:
Expresan la presencia de edema pulmonar,
habitual-mente son recientes, bilaterales, con tendencia a la
simetra. Si se asocia con signos de hipertensin
venocapilar
pulmonar
traducen
funcionalmente
insuficiencia cardaca izquierda. Pueden acompaarse de
broncograma areo, de derrames en cavidad pleural y
pericrdica. Ocasionalmente podemos evitar derrames
intercisulares que tienen forma redondeada o en ovillo y que
simulan imgenes tumorales, que por su rpida desaparicin
despus de una terapia cardiovascular adecuada se han
denominado "tumores evanesii
centes .
Existen causas de edema pulmonar no relacionados
con insuficiencia cardaca, por lo que se denomina edema
pulmonar no cardigeno, entre ellas podemos citar:
bron-coaspiracin,
uremia,
pulmn
de
shock,
hipoalbuminemia por sndromes nefrticos o insuficiencia
heptica, inhalacin de gases txicos, tromboembolismo
pulmonar, reaccin a drogas (nitrofurantonas, bleomicina,
penicilina, myleran, etc.).
Imgenes tumorales:
Pueden encontrarse a nivel mediastnico, hiliar, en
campos pulmonares, pleurales o en la pared torcica. En el
mediastino debemos referirnos a tres compartimientos: anterior (ej., tumor de la trquea, aneurisma del arco artico,
lesiones esofgicas, hernia hiatal, etc.). Compartimiento
posterior (ej., tumor neurognico, aneurisma de la aorta
descendente, linfomas, neurinomas, etc.). En la proyeccin
PA, podemos observar como estas imgenes de aspecto
tumoral se presentan como un "mediastino ancho", en ocasiones con bordes policclicos, sugerentes de plastrones
adenomeglicos en la enfermedad de Hodgkin. (Fig. N
23.9.).
El hilio pulmonar es una zona de difcil interpretacin
por la superposicin de imgenes vasculares, bronquiales,
ganglionares, y la silueta cardaca, las cuales pueden producir "modificaciones hiliares" que frecuentemente slo
pueden definirse por tomografa lineal o arteriografa pulmonar.
Las imgenes tumorales en el perenquima pulmonar
pueden adoptar morfologas variables, habitualmente se
presentan como densidades homogneas, localizadas, en
Figura 23.9. A: Presentacin central del carcinoma de pulmn. La radiografa muestra un hilo izquierdo ms denso y mayor que
el derecho por un carcinoma epidermoide de situacin
central.B: Adenopatias metastticas de un carcinoma
prosttico. La imagen posterior muestra ganglios (G) en
ambas regiones hiliares, en la ventana aortopul-monar.as
como en la regin paratraqueal derecha secundarias a un
carcinoma de prstata. La rotacin existe en la radiografa
hace prominente el borde esternal derecho (puntas de
flecha).C: Metstasis pulmonares mltiples. Este tipo de
metstasis es ms frecuentemente encontrado en
sarcomas seos.
esfuminados
estas imgenes en los casos de neumonitis viral, menos fre-
intersti-cialmente (linfangitis tumoral"), idealmente pueden
cuentemente en las neumonitis por hipersensibilidad (pul-
detectarse incipientemente en formas nodulares ("lesiones en
mn del grangero, del pasajero, pulmn del respirador).
moneda"), cuyo diagnstico diferencial debe hacerse con gra-
Cuando este proceso se cronifica las imgenes se hacen pro-
nulomas, tuberculoso o mictico, la presencia de calcificaciones
ductivas, como en las fibrosis pulmonares.
bordes
bien
definidos
con
bordes
incluidas en la imagen sugieren la etiologa granulo-matosa. El

pulmn es asiento frecuente de metstasis de carcinomas;
Imgenes pleurales:
infradiafragmticos: cuello uterino, ovarios, testculos, hgado,
Son imgenes densas, de bordes lineales y de mor-
vas digestivas, rion. Supradiafragm-ticos: mamas, tiroides,
fologa no concordante con segmentos o lbulos pul-
laringe, cavum. Habitualmente las metstasis pulmonares son
monares, algunas expresan inflamacin aguda, otras son
mltiples, redondeadas, de tamaos variables semejan "balas
pleuritis de tipo residual dando imgenes perifricas que
de can".
conforman "pequeas tiendas de campaa", por sinequias o

adherencias entre pleura y diafragma, o pleura y pericardio.
Qu es el signo de la silueta?
El engrasamiento crnico de la pleura se denomina
La localizacin de lesiones diversas en la Rx del trax PA,
paquipleuritis.
puede facilitarse si conocemos el principio radiolgico de que

una lesin que esta en contacto o ubicada al mismo nivel de los
La presencia de lquido en la cavidad pleural puede
diferentes elementos de la silueta positivo, es decir, la lesin va
observarse precozmente en los sitios ms declives, obliteran-
a borrar el borde que normalmente sera fcilmente discernible,
do el seno costodiafragmtico. Volmenes mayores de 300
por ejemplo, la neumona del lbulo medio va a borrar el borde
ce van a disponerse en forma de menisco con el extremo
derecho de la silueta cardaca, porque ambas estructuras
externo ms elevado, es la clsica lnea de Damoisseau, en
ocupan una ubicacin anterior, una lesin tumoral en el
la medida en que es mayor la cantidad de lquido pleural,
mediastino posterior puede borrar el borde de la aorta
el mediastino y la silueta cardaca sern desplazados hacia
descendente, porque ambas estructuras tienen una localizacin
el lado opuesto.
posterior, etc.
Imgenes intersticiales:
Tambin conocidas como imgenes de panalizacin, por
su reticularidad "en panal de abejas", la densificacin del
intersticio
delimita
minsculos
espacios
que
son
'alveologramas areos". Con frecuencia podemos observar
los
El derrame puede localizarse tambin entre el lbulo

inferior y el diafragma, denominndose derrame subpulmonar
que puede confundirse con una elevacin del hemidiafragma.
Tambin puede localizarse a nivel interlobular. Las causas ms
frecuentes de derrame pleural son: insuficiencia cardaca,
pleuroneumonas, tuberculosis, cncer, hipoalbuminemia,
lupus eritematoso sitmico, etc. (Fig. N 2310.).
Figura 23.10. A: Derrame pleural tpico en enfermo con leucemia aguda. El lquido pleural que oblitera toda la base pulmonar asciende en una fiona
lengeta a lo largo de la pared constal (flechas! Existe discreta desviacin de la silueta cardiaca hacia el hemitrax izquierdo. B: Derrame
subpulmonare. Derrame subpulmonar izquierdo. La distancia entre el fundus gstrico IFG) y la base pulmonar est marcadamente ensanchada
por lquido (Flechas finas. Hay discreta obliteracin del seno costodiafragmtico (Flecha gruesa), en el pice pulmonar derecho se visualiza un
lbulo accesorio de los cigos (puntas flechasj.C: Radiografa pa. de Trax en paciente con derrame pleural (DP) desplaza e invierte el
diafragma (flechas).
Hasta ahora, hemos descrito resumidamente las imgenes densas en la radiologa de trax, vamos a desarrollar
ahora las imgenes radiotransparentes o hiperlcidas, las
cuales podemos subdividir arbitrariamente en imgenes de
rarefaccin y de cavitacin.
Imgenes de rarefaccin:
Implican hipertransparencia o hiperinsuflacin pulmonar, el ejemplo ms caracterstico es la enfermedad
bron-copulmonar obstructiva crnica. Colateralmente
encontramos que el trax toma una forma de campana
(proyeccin PA), o de pera (proyeccin lateral); por
aumento del dimetro posteroanterior podemos encontrar
aumento del espacio areo retroesternal, hay aumento de
los espacios
intercostales, aplanamiento diafragmtico, corazn pequeo

y vertical, disminucin de la vascularizacin en las porciones
perifricas. El diagnstico definitivo de enfisema es
anato-mopatolgico.
La hiperinsuflacin pulmonar implica que las paredes
alveolares no estn rotas sino estiradas por una mayor cantidad de aire que queda "atrapado", puede verse en el asma
bronquial, esfisema obstructivo ( lesin endobronquial, que
no ocluye la luz totalmente, por lo cual no hay atelectasia
sino por el contrario atrapamiento de aire), y en el enfisema
de los lbulos o pulmn sano que suplen la prdida de la
funcin de un lbulo o pulmn enfermo. (Fig. N
23.11.).
Figura 23.11. A: Bronconeumopata crnica severa con bronquiectasias. Proyeccin posteroanterior de trax mostrando gran crecimiento del cono de la
pulmonar (AP) as como de las arterias pulmonares en los hilos. Las bases pulmonares presentan numerosas lesiones cavitarias por bronquiectasias mltiples. A pesar de la gran densidad de las lesiones inflamatorias y bronquiectticas de ambas bases pulmonares existe
hipernisuflacin, demostrable por el descenso diafragmtico bilateral marcado.B: Efisema pulmonar. Proyeccin pa. mostrando hiperclaridad de
ambos campos pulmonares, descenso diafragmtico bilateral, as como posicin horizontal de las costillas. Hay densidad en la base
izquierda por lesin neural previa. El enfermo presenta adems gran elongacin arttica y prominencia ventricular izquierda por cardiopata
isqumica. Las arterias pulmonares son prominentes en las regiones hiliares, mientras que perifricamente los vasos son ms bien escasos.
C: Edema pulmonar no cardiognico, unilateral, el paciente con insuficiencia renal crnica terminal (creatina 19 mg %), por neuminitis urmica.
Obsrvese broncograma areo.
Imgenes de cavitacin:
Es posible que podamos observar reas radiotransparentes, de aclaramiento, en el interior de una imagen
densa neumnica, precozmente en su evolucin, son los
llamados neumatoceles, que representan zonas de necrosis
ntraneumnicas, habitulamente producidas por estafilococos, no tienen paredes bien definidas, no tienen niveles
lquidos en su interior. Los abscesos pulmonares se caracterizan por una imagen limitante perifrica (cpsula
pige-na), con un nivel lquido horizontal en su interior y aire
por encima, habitualmente son producidos por grmenes
Gram negativos. Las cavernas son reas de aclaramiento,
de paredes no bien definidas, delimitadas por un tejido
ulcerofi-broso, retrado por infeccin tuberculosa crnica,
habitualmente se ubican en los campos superiores. Las
bulas enfisematosas, son espacios qusticos llenos de aire,
de pared delgada, formados por la ruptura de alveolos y

septos nteralveolares, tienden a ser bilaterales, pueden
romperse espontneamente produciendo neumotorax
agudos.
Diafragma:
El nivel diafragmtico va a depender de variaciones
de presin y contenido dadas por patologas ntratorcicas o
intraabdominales. As como tambin por alteraciones en su
propia estructura como msculo (ej., miopatas).
Habitualmente el hemidiafragma derecho est ms elevado
que el izquierdo (< 3 cm), elevaciones mayores pueden
significar efectos de retraccin por atelectasias bsales o por
fibrotrax, parlisis por lesin del nervio frnico, o rechazamiento del hemidiafragma por abscesos pigenos sub-
frnicos o hepticos amibianos. En nuestro medio la

endemicidad del absceso heptico amibiano nos permite
observar frecuentemente adems del hemidiafragma derecho,
que por ello resulta francamente asimtrico si lo comparamos
con el dibujo ntido del hemidiafragma izquierdo, este signo
radiolgico que hemos denominado con fines didcticos " el
hemidiafragma peludo"; semeja en mayor o menor grado una
cabellera despeinada, esta imagen es ms evidente en la parte
ms elevada y central del hemidiafragma derecho, creemos
debe corresponder a reaccin inflamatoria por contigidad de
la pleura basal diafragmtica la cual se superponen pequeas
bandas de atelectasia discoide, se observa fundamentalmente
en los abscesos amibianos de la convexidad, o de ubicacin
posterior, superior. Es de particular utilidad en aquellos
casos en los cuales la elevacin del hemidiafragma no es
evidente.(Rg. N 2 3 .1 2 .) .
las salas de emergencias, en muchos de estos casos permite

establecer el diagnstico de certeza.
Tcnica
La telerradiografa de abdomen debe tomarse con el
tubo de Rx a 1.80m de la pelcula, con el paciente de pie.
Debe enfocarse para que permita visualizar desde los
hemidiafragmas hasta la snfisis pubiana. La penetracin
radiolgica (kilovoltaje) debe ser proporcional al tamao de
la circunferencia abdominal. Caracteriza un estudio radiolgico de abdomen ptimo, aquel que permite observar las
sombras renales, as como tambin en forma ntida y simtrica,
a ambos lados de la lnea media los bordes externos de los
msculos psoas ilacos.
Indicaciones
En traumatismos cerrados de abdomen heridas
penetrantes, para evaluar perforacin de viscera
hueca, buscando aire a nivel infradiafragmtico
(neumoperitoneo). Tambin en casos de lceras
gstricas o duodenales donde se sospeche per
foracin.
En casos con cuadro clnico de clicos nefrticos

para confirmacin diagnstica y control evolutivo
de litiasis en vas urinarias.
Es posible ver las imgenes calcicas de clculos a

nivel de pelvis renal (coraliformes), en urter o en vejiga.
Figura 23.12. Radiografa del Trax. Absceso heptico amibiano: el
signo radiolgico ms frecuente en el A.H.A., es la elevacin del hemidiafragma derecho, presente en le 52.8
por ciento de los casos. Queremos destacar un signo
radiolgico , observado por nosotros (L. Chacnl, con gran
frecuencia, consistente en el egrosamiento e indefinicin
del hemidiafragma derecho, que por ello resulta francamente asimtrico si lo comparamos con el ntido dibujo
del hemidiafragma izquierdo, este signo radiolgico que
hemos denominado con fines didcticos el hemidiafragma peludo semeja en mayor o menor grado una
cabellera despeinada, esta imagen es ms evidente en la
parte ms elevada y central del hemodiafragma derecho,
creemos debe corresponder a reaccin inflamatoria por
contigidad de la pleura diafragmtica al cual se superponen pequeas bandas de atelectasia discoide, reafirma este origen irritativo por vencindad el hecho de su frecuente observacin en los A.HA, de la convexidad o de
ubicacin posterosuperior, as como su ausencia en
abscesos de situacin inferior, o de ubicacin central en el
lbulo derecho; es de particular utilidad en aquellos casos
donde no hay elevacin del hemidiafragma.
7.
RADIOGRAFA DE ABDOMEN
Es habitualmente el mtodo diagnstico paraclnico,
utilizado en la interpretacin de sndromes abdominales, en
Cuando hay dolor en hipocondrio derecho, cli

cos hepticos o colecistitis aguda. En 1 5 por
ciento de los casos de litiasis vesicular pueden
visualizarse por estar calcificados. Menos fre
cuentemente puede verse calcificacin de las
paredes vesiculares dndole aspecto de "porce
lana". Aire en la vescula biliar (colecistitis enfisematosa) puede verse secundaria a una obstruc
cin del conducto cstico, la cual produce
isquemia y prolifercin de grmenes productoras
de gas, predominantemente en diabticos del
sexo masculino. Otras imgenes areas en vas
biliares (neumobilia), son visibles en postopera
torios, especialmente despus de esfinterotomas
o anastomosis biliodigestivas.
En el diagnstico diferencial de pacientes con

distensin abdominal en los cuales se sospeche
leo obstructivo o funcional.
La dilatacin de asas delgadas con niveles hidroareos

es sugestiva de obstruccin mecnica del instestino delgado.
La distensin simultnea del instestino delgado y de
colon casi siempre refleja un leo funcional, aunque tambin

pudiera ser una obstruccin a nivel clonico con vlvula
ileocecal incompetente. La distensin del colon sin que el
intestino delgado est dilatado sugiere obstruccin
colni-ca con vlvula ileocecal competente.
Cuando hay sospecha de hidronefrosis, infeccin

urinaria recidivante, poliquistosis tumores renales,
pielonefritis crnica, hipertensin maligna, tuber
culosis renal, o cualquier otra etiologa que
pueda modificar el tamao de las sombras
renales.
En los casos de pancreatitis crnicas o agudas,

para investigar la posible presencia de calcifica
ciones o litiasis.
Ingestin de cuerpos extraos. Para su localizacin y adecuado control evolutivo.
Para la evaluacin diagnstica inicial de masas

tumorales palpables en abdomen.
Ocasionalmente es posible ver calcificaciones hep

ticas, siendo las causas ms frecuentes: granu
lomas calcificados (tuberculosis, hitoplas-mosis,
etc.), quistes hidatdicos, hematomas calcifica
dos, hemangiomas cavernosos calcificados, etc.
Calcificaciones vasculares: Aneurismas de la

aorta abdominal, ateromas articos calcificados,
o en ateras renales, esplnicas o mesentricas.
En casos de insuficiencia suprarrenal crnica (Enf.

De Addison), para evaluar la presencia de gra
nulomas tuberculosos o micticos calcificados, a
nivel de las suprarrenales.
En el diagnstico de embarazos mltiples durante

el ltimo mes de embarazo.
En condiciones normales puede observarse una

delgada lnea negra, especialmente en la periferia
de las paredes laterales del abdomen, conocida
como lnea de reflexin peritoneal, que se corres
ponde con la grasa extraperitoneal. En algunas
ocasiones la visualizacin de estas grasa infradiafragmtica puede simular un neumoperitoneo. En
casos de peritonitis, usualmente no se puede ver
esta lnea.
Contraindicaciones
En el primer trimestre del embarazo.
8.
ELECTROCARDIOGRAFA
El electrocardiograma (ECG) es el registro grfico
de la actividad elctrica producida por el miocardio durante
el ciclo cardaco.
El ECG es una valiosa tcnica de exploracin cardiovascular que conjuntamente con el cuadro clnico del
paciente y con la radiologa de trax permite realizar el
diagnstico de la gran mayora de las afecciones del
corazn, sin embargo ECG normales pueden encontrarse en
corazones severamente afectados y menos frecuentemente
ECG anormales pueden ser registrados en personas con
corazones sanos.
Precediendo a cada contraccin cardaca, la onda de
excitacin elctrica se propaga desde el nodo sinusal a
travs de las aurculas derecha e izquierda, hasta el nodo
auriculoventricular donde sufre un breve retardo y mientras
ambos ventrculos se llenan de sangre , la onda de excitacin recorre las ramas derecha e izquierda del haz de His,
hasta la red de Purkinje y el miocardio contrctil. Este conjunto de etapas sucesivas de la despolarizacin y repolarizacin del miocardio se traducen en una secuencia de
ondas, segmentos e intervalos que conforman el trazado
electrocardiogrfico.
Tcnica
El electrocardigrafo:
Este aparato permite registrar las diferencias de
potencial ocurridas en un campo elctrico, as por ejemplo,
las diferencias de potencial entre dos puntos del miocardio
pueden ser registradas actuando como un galvanmetro.
Derivaciones convencionales:
El ECG convencional consta de 1 2 desviaciones.
Las estndar y las unipolares. Las desviaciones estndar son
bipolares porque representan la diferencia de potencial
entre dos extremidades. D1: conecta el brazo izquierdo
con el derecho. D2: conecta el brazo derecho y la pierna
izquierda. D3: el brazo izquierdo con la pierna izquierda
Las derivaciones unipolares, que a su vez pueden ser unipolares de los miembros y las precordiales. Goldberger logr
un mtodo que permite ampliar las desviaciones unipolares
de los miembros por lo cual se denominan "aumentadas" y
se identifican como aVR, aVL y aVF. aVR: registra los cambios de potencial ocurridos en la zona del corazn que
enfrenta al hombro derecho.
aVL: registra los cambios de potencial elctrico que se
dirigen desde el corazn hasta el hombro izquierdo.
AVF: registra los cambios de potencial ocurridos desde el
corazn hacia la pierna izquierda. Si el electrodo
explorador se coloca en sitios convencionales, en la
V1:
V2:
V3:
V4:
V5:
regin precordial se registran las seis derivaciones

unipolares precordiales que describiremos a continuacin.
interseccin del cuarto espacio intercostal derecho
con la lnea paraesternal derecha.
en el cuarto espacio intercostal izquierdo con la lnea
paraesternal izquierda.
equidistante entre V2 y V4.
en el quinto espacio intercostal izquierdo y la lnea
media clavicular.
en el quinto espacio intercostal con la lnea axilar
anterior.
V6: en el quinto espacio intercostal izquierdo con la lnea
axilar media izquierda. (Fig. N 23.1 3. Electrocardiografa).
Onda p:
Es la deflexin producida por la despolarizacin
auricular.
Amplitud normal mxima: 2,5 mm.
Duracin normal mxima: 0,10 seg.
Es positiva en las mayora de las derivaciones pero
puede ser positiva, negativa o difsica en D3. Puede ser
negativa en aVR, aVL y ocasionalmente en V1 .
Intervalo PR:
Representa el tiempo que se requiere para que la
onda de activacin viaje desde el nodo sinusal a travs de la
aurcula, del nodo AV y del haz de His. Se mide desde el
comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS.
Su duracin vara entre 0,10 y 0,20 segs, en el adulto, es
inversamente proporcional a la frecuencia cardaca.
El complejo QRS:
Representa la despolarizacin ventricular, contina al
intervalo PR y precede al intervalo ST. Siempre es negativo
en la derivacin aVR, en la cual la onda R puede estar
ausente o ser muy pequea. Su duracin normal se halla
entre 0,06 a 0,10 segs y vara con la frecuencia cardaca.
Onda Q:
Es la deflexin negativa inicial de la despolarizacin
ventricular. Su amplitud normal debe ser no mayor del 25
por ciento del tamao de la onda R. duracin normal mxima:
0.04 seg. Cuando el complejo ventricular es totalmente
negativo (sin onda R), se le denomina QS (indica cicatriz o
infarto miocardio antiguo), puede ser normal en
V1.
Figura 23.13.Representacin grfica de las derivaciones estndar
unipolares de los miembros y precordiales. Sitios de colocacin de los electrodos precordiales. Sistema de coordenadas hexa-axial.
El papel electrocardiogrfico:
En un papel especial que tiene una capa de carbn
sensible al calor de la aguja nscriptora, tiene un trazado
compuesto por lneas verticales y horizontales, que componen cuadros pequeos de 1 mm y ms grandes de 5 mm.
Las rayas verticales representan el potencial elctrico, cada
mm equivale a 0.1 mv. Horizontalmente cada mm representa una unidad de tiempo cuyo valor es de 0.04 seg.
El complejo electrocardiogrfico:
Est compuesto de diferentes ondas o deflexiones
separadas entre s por distintos intervalos.
La onda Q puede aparecer normalmente en D1,

V4, V5, V6, representando la activacin de la parte alta
del septum interventricular.
Onda R:
Es la deflexin positiva inicial de la despolarizacin
ventricular. Amplitud normal en D1 = < 16 mm, en aVL =
< 11 mm.
SV1 + R V6 (ndice de Sokoloff) no debe exceder
ms de 35 mm, de ser mayor habra hipertrofia de ventrculo
izquierdo. La duracin normal mxima: 0,10 seg. Es til
recordar que en la derivacin V1, la onda R es pequea
y la onda S profunda, y a medida que nos dirigimos hacia la
izquierda con el electrodo explorador la onda R se va
incrementando mientras que la S disminuye en pro-
fundidad. La onda R en la derivacin V y la onda S en V1,

representa la actividad elctrica ventricular izquierda y
viceversa, la onda R en V1 y la onda S en V representan
la actividad ventricular derecha.
Onda S:
Es la deflexin negativa que sigue a la onda R.
6.
Intervalo ST.
7.
OndaT.
8.
Anlisis de morfologas anormales. Su localizacin.
9.
Alteraciones del ritmo, o del sistema de conduccin.
10.
Conclusin electrocardiogrfica.
Duracin normal mxima: 0.04 seg.

Ondas S profundas pueden verse en corazones normales verticales.
Intervalo QT:
Representa el tiempo total de despolarizacin del
msculo ventricular. Duracin mxima normal: 0,04 seg.,
debe correlacionarse con la frecuencia cardaca.
Segmento ST:
Conjuntamente con la onda T, representan la totalidad
del proceso de repolarizacin ventricular que sigue a la
contraccin ventricular.
Onda T:
Es la deflexin producida por la repolarizacin ventricular. Amplitud normal mnima: 1 mm (si la onda R es
mayor de 5 mm). Habitualmente mide ms de 2 mm y es
positiva en todas las derivaciones excepto en aVR en la que
es negativa. Puede ser negativa en D3 y en V1-V2, en
individuos normales.
Onda U:
Deflexin positiva que puede seguir la onda T, se ve
con mayor tamao en V3. Puede ser una variante normal.
Interpretacin electrocardiogrfica
El anlisis electrocardiogrfico se basa en la observacin cuidadosa de los datos anteriores y de las diferentes
morfologas de P-QRS-T con sus respectivas mediciones en
amplitud y duracin, as como tambin la ausencia o presencia de morfologas anormales.
Podemos resumir el anlisis electrocardiogrfico en
una secuencia descriptiva que considere los siguientes
aspectos:
1.
Frecuencia cardaca
2.
Eje elctrico.
3.
Onda P
4.
Intervalo PR.
5.
Intervalo QRS.
Cmo medir la frecuencia cardaca?

Un mtodo prctico, de fcil realizacin es el de
contar el nmero de cuadros grandes (de 5 mm) que se
encuentren comprendidos entre dos complejos QRS consecutivos (intervalos RR), y dividirlos entre 300. Ejemplo:
300 + 3 cuadros grandes = 100 de frecuencia cardaca.
Cmo obtener el eje elctrico?
Si conocemos previamente el sistema de coordenadas hexa-axial, y por lo tanto cul es la derivacin perpendicular a cada una de las mismas (estndar y unipolares de
los miembros), as como los grados entre los cuales se
representa cada una de ellas, podemos en forma rpida y
prctica, encontrar el eje elctrico. Cono sistema
nemotc-nico podemos acostumbrarnos a representar
mentalmente en nuestra propia regin anterior del trax, el
sistema de coordenadas a partir de las estndar (D1- D2D3) y sus respectivas perpendiculares(aVF,- aVL y aVR),
simultneamente vamos analizando la morfologa de los
complejos QRS hasta encontrar el complejo isodifsico
(ondas R y S aproximadamente de igual tamao), el eje
elctrico se encontrar entonces en se derivacin
perpendicular. La positividad o negatividad estar dada por
el predominio de ondas positivas o negativas en las
derivaciones vecinas al eje elctrico. (aQRS).
Ejemplo: si tenemos un electrocardiograma con el
complejo QRS isodifsico en la derivacin D1, sabiendo
nosotros que la derivacin perpendicular a Di es aVF
obtendremos que el aQRS estar entre 90 y + 90;
luego para determinar cul es la direccin del eje slo nos
falta observar que al nivel de la derivacin a VF hay un franco
predominio de la onda R (positiva), es decir, el eje estar
entonces hacia el lado positivo a + 90.
Otro ejemplo: complejo isodifsico presente en
D3, la perpendicular a D3 es aVR, y el eje de aVR va
dirigido entre 1 50 y + 30. Si analizamos el predominio
positivo de la onda R en derivaciones cercanas como lo
seran D1 y aVL, as como negatividad en todas las ondas
en aVR, podemos deducir que el aQRS tiene una direccin
hacia el campo elctrico positivo, es decir, estar
aproximadamente a + 30.
El valor normal del eje elctrico (en adultos) est

comprendido entre 30 y 1 10.
Onda P
Ausentes: Fibrilacin auricular.
Podemos decir que hay una desviacin anormal a la

izquierda, cuando el A QRS se encuentra en el campo negativo, superando los 30 y una desviacin anormal a la
derecha, cuando el A QRS es mayor al nivel de + 1 1 0.
P Pulmonale: Cor pulmonale agudo o crnico.

P Bimodal: Estenosis mitral.
P Invertida:
Alterciones electrocardiografas ms
fre
cuentes
Dextrocardia.
Conduccin retrgada.
Frecuencia cardaca
Electrodos mal colorados.
Taquicardia:
P mltiples:
Taquicardia sinusal.
Flutter auricular.
Flutter.
Taquicardia auricular con bloqueo auriculoventricular.
Bloqueos auriculoventriculares.
Fibrilacin auricular.
Intervalo PR
Prolongado: Bloqueo auriculoventricular de primer
Taquicardia auricular paroxstica.

Bradicardia:
grado.
Bradicardia sinusal.
Corto: Sndromes de
Parkinson, White.
preexcitacin Wolff,
Bloqueo auriculoventricular.
Enfermedad del nodo sinusal.
Efecto digitlico. Betabloqueadores.
Eje elctrico
Desviacin a la izquierda:
Obesos.
Hipertrofia de ventrculo izquierdo.
Hipertensin arterial.
Hemibloqueo de la subdivisin anterior de la rama
izquierda del haz de His.
Variables: Bloqueo AV de segundo grado tipo

Wenckebach.
Onda Q:
Infarto miocrdico antiguo. Miocardiopatas.
Complejo QRS
Ensanchado: Bloqueos de rama izquieda o derecha.
Extrasstole ventricular.
Extrasstoles auriculares con aberrancia.
Hiperpotasemia.
Hipertrofia ventricular.
Quinidina.
Bloqueos de rama izquierda etc.

Desviacin a la derecha:
Cor pulmonale agudo o crnico.
Infarto pulmonar.
Hemibloqueo subdivisin posterior de la RIHH.
QRS de bajo voltaje: Obesidad. Trax enfisematoso.

Derrame pericrdico.
Pericarditis constrictiva.
Hipotiroidismo.
Invertidas:
Pericarditis.
QRS con cambios morfolgicos:
miocrdica
Hipopotasemia.
subepicrdica.
Hipertrofia
ventricular.
Sobrecarga sistlica ventricular.
Taquicardia ventricular. Fibrilacin
Onda U
Prominente:
ventricular.
Fisiolgica.
Hipopotasemia.
Bradicardia. Hipertiroidismo. Digital.
QRS anchos y "empastados" en los bloqueos de

rama.
Indicaciones del electrocardiograma
En el diagnstico diferencial del dolor torcico,

especialmente si hay sospecha de insuficiencia
Ausencia de onda R, con cambios en el segmento

ST en los infartos miocrdicos agudos.
coronaria o pericarditis.
Ausencia de onda R, sin cambios en el segmento ST

en los infartos miocrdicos antiguos.
Isquemia
Evaluacin diagnstica en personas con criterios

clnicos de cardiopata.
Intervalo QT
Evaluacin cardiovascular preoperatoria especial

mente en personas mayores de 35 aos.
Prolongado: Hipocalcemia
Carditis reumtica.
Diagnstico de las alteraciones del ritmo cardaco.
Hipopotasemia.
En la evaluacin peridica rutinaria (ej. Anual).

En personas con factores de riesgos coronarios
Cardiomegalias. Cardiopata
positivos.
isqumica. Acortado:
En el estudio inicial y evolutivo de pacientes con

hipertensin arterial.
Hipercalcemia. Digital.
Segmento ST:
En el control monitorizado cardiovascular de

pacientes crticamente enfermos.
Elevado: Lesin miocrdica subepicrdica
En pacientes con enfermedades sistmicas que

puedan afectar el sistema cardiovascular, ejem-
Pericarditis.
plo: diabetes mellitus, colagenopatas, nefropatas, neumopatas, endocrinopatas, etc.
Hiperpotasemia.
Heridas o traumatismos cardacos.
En pacientes que reciben teraputicas con drogas

potencialmente cardiotxicas, por ejemplo digi-
Deprimido: Lesin miocrdica subendocrdica.
tal, quinidina, emetina, antineoplsicos, glucanthime, etc.
Digital ("cubeta digitlica"). Hipopotasemia.
Sobrecarga sistlica ventricular.

Extrasstoles.
OndaT
Altas: Isquemia
Hiperpotasemia.
miocrdica
subendocrdica.
Planas: Isquemia miocrdica. Cardiopata isqumica

crnica. Hipotiroidismo. Pericarditis.
Otras.
9.
DETERMINACIONES DE LA
PRESIN VENOSA CENTRAL
Consideraciones Generales
Consiste en la determinacin de la presin existente

a nivel de la aurcula derecha o vena cava superior, a travs
de un catter introducido por una vena perifrica, a nivel
braquial, yugular o subclavia, que permite la evaluacin de
la dinmica contrctil del ventrculo derecho, del volumen
circulante, del tono venomotor y de las presiones itratorcicas. Constituye una gua eficiente para la monitorizacin
de pacientes crticamente enfermos.
Para la administracin de volmenes grandes y

rpidos de sangre o de expansores del plasma.
Para exanguinotransfusiones, plasmafresis o sangras.
Indicaciones
En insuficiencia cardaca global y derecha un
ndice de funcin miocrdica es la presin
diastlica final, a nivel del ventrculo derecho, la
elevacin de sus presiones conlleva a una elevacin proporcional de la presin venosa central
(P.V.C).
Es factible observar en personas con cardioptia que

la administracin de lquidos produce una elevacin paralela
de la P.V.C. y de la presin de llenado de la aurcula
izquierda. Por el contrario, cuando hay cardiopatas izquierdas la administracin de lquidos puede conducir a edema
agudo del pulmn con valores de P.V.C. normales. Tambin
es posible observar que pacientes con hipertensin arterial
pulmonar o con cardiopatas derechas pueden tener valores
elevados de P.V.C. simultneamente con bajas presiones a
nivel de las cavidades izquierdas, que pueden mejorar con
la administracin de lquidos. Entonces, la evaluacin de la
insuficiencia ventricular izquierda debe hacerse por medicin
de la presin pulmonar en cua con catter baln (tipo
Swan Ganz), debido a que la lectura aislada de P.V.C. no
refleja exactamente lo que sucede a nivel de las cavidades
izquierdas o en el lecho venocapilar pulmonar.
Para nutricin parenteral total.
Para inyectar medios de contraste en la realizacin de arteriografas pulmonares.
El catter llenado con solucin salina o bicarbonatada permite el registro de electrocardiogramas intracavitarios, que son de ayuda en el diagnstico de arritimias complejas.
Tcnicas
Introduzca el catter por: flebotoma, o por la

puncin venosa perifrica, abordaje a nivel yugular o subclavio. El extremo interno del catter
debe quedar ubicado a nivel de la aurcula
derecha o en la vena cava superior . El catter no
debe ser fijado antes de comprobar su adecuada
ubicacin, por alguno de los procedimientos
siguientes:
Midiendo previamente la longitud del catter,

desde el sitio de introduccin al ngulo de
Louis, introducindose este segmento exclusiva-
En pacientes que requieren una reposicin rpida de volemia (deshidratacin, hemorragia, etc.)
permitiendo realizarla con seguridad evitando la
sobrehidratacin. De particular importancia en
pacientes con cardiopatas, insuficiencia renal,
diabetes, hipertensin arterial u otras enfermedades que comprometen el funcionamiento
mente.
Practicando Rx, de trax, el catter de ser

radioopaco puede verse, de lo contrario puede
utilizarse contraste yodado.
Si hay oscilaciones de la columna manomtrica y

son amplias y rtmicas con la frecuencia cardaca
cardiopulmonar.
sugiere que el catter est en ventrculo derecho,
entonces hay que extraerlo aproximadamente
En pacientes con shock, cualquiera sea su etiologa.

En postoperatorio de ciruga torcica o cardiovascular, permitiendo la deteccin de complicaciones agudas tales como neumotorax, taponamiento cardaco, embolismo pulmonar, insuficiencia cardaca, etc.
10 cm hasta que se normalicen las oscilaciones.
De ser posible utilice un equipo descartable para

PV.C. El extremo exterior del catter se conecta a la llave de tres pasos, otra de las vas se
conecta a frasco de solucin fisiolgica o glucosada, al cual puede agregrsele mil unidades
de Heparina sdica para impedir la formacin de
El catter permite un excelente acceso para

hidratacin, administracin de medicamentos,
antibiticos, soluciones concentradas e irritantes
trombos en el extremo interno del catter. La
que por ser administradas en un vaso grande y

con alto flujo, se evita el riego de flebitis.
vertical est fijado a una cinta mtrica y al paral
tercera va (la superior en la llave de tres pasos)

se conecta en un tubo plstico que en sentido
que sostiene al frasco de solucin. Se abre la
desechable (10cc), sutura (3 -0),campos

estriles, gasas, guantes estriles, tapaboca,
gorro, inyectadoras (3 ce.) anestesia (Lidocana
al 1 96), solucin intravenosa, adhesivo, antispticos.
llave de tal manera que el lquido ascienda por

el tubo plstico, luego se mueve la llave conectando el catter que va al paciente con el tubo
de manometra y vamos a leer partiendo del
punto cero, la cantidad de centmetros que hay
hasta el tope oscilante, siendo sta la P.V.C. del
paciente medida en centmetros de agua. El
punto cero debe corresponder al punto medio
de la aurcula derecha, el cual podramos ubicarlo en el punto de interseccin entre la lnea vertical media axilar y la lnea horizontal que pasa
por el cuarto espacio intercostal. Una vez rea-
Tcnica
Coloque al paciente en decbito dorsal, acomode debajo de sus hombros una almohada o
rollo de tela, que permita una discreta posicin
de Trendelemburg de la cabeza, la cual debe ser
volteada hacia el lado opuesto al sitio de puncin. Limpie la regin infra, supraclavicular y cervical lateral con alcohol yodado u otra solucin
antisptica, coloque campos estriles.
lizada la medicin, mueva la llave para permitir

nuevamente el paso de solucin hacia el
paciente, segn el goteo que se haya indicado
previamente.
10. CATETERIZACIN DE
VENA SUBCLAVIA
La cateterizacin de la vena subclavia permite un
fcil acceso a una vena central para determinacin de presin venosa central (P.V.C.) o la colocacin de un catter
de Swan Ganz o un marcapaso. Posiblemente sea ms fcil
su canulacin percutnea en relacin con la vena yugular
interna, pero tambin se ha observado una mayor frecuencia de complicaciones.
Indicaciones
Iguales a las descritas en relacin con la determinacin del PVC.
Seleccione el sitio de puncin.

Abordaje supraclavicular:
La puncin debe realizarse en el ngulo formado por
el borde posterior del haz clavicular del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula, la aguja se orienta buscando
el ngulo de Louis, haciendo aproximadamente un ngulo
de 1 5 grados con respecto al plano horizontal y de 45
grados con respecto al sagital.
Abordaje nfraclavicular
Insertar la aguja ligeramente lateral al punto medio
clavicular y 2-3 cm por debajo para permitir que la aguja
pase por debajo de la clavcula dirigida hacia la fosa
supraesternal.
Infiltre el sitio de puncin seleccionado con
Contraindicaciones
En personas con enfermedad broncopulmonar
obstructiva crnica u otras enfermedades respiratorias severas que disminuyan la tolerancia del
paciente a un eventual neumotorax.
Tome el catter descartable, qutele la aguja y

conctela a la inyectadora. Deje el catter a la
mano, sobre un campo estril.
En personas que reciban ventilacin mecnica

especialmente si reciben presin positiva expiratoria final (PEEP), por el mayor riesgo de neumotorax.
En pacientes con trastornos severos de la coagulacin o que reciban terapia anticoagulante.
En el punto previamente anestesiado, introduzca

la aguja conectada a la inyectadora, en la direccin sealada anteriormente segn el abordaje
supra o nfraclavicular, hasta su tope. De inmediato se comienza a retirar aspirando con la inyectadora hasta que la sangre irrumpa en la
jeringa.
Separe la jeringa de la aguja y pase rpidamente

el catter con su guiador a travs de sta.
Una vez introducido el catter, desplace la aguja

hacia atrs hasta sacarla del cuerpo y colquele
su cubierta de plstico. Retire el guiador.
Personal y equipo
Un mdico con experiencia previa en este tipo
anestsico local (Lidocana al 1 96, 2 ce).
de cateterismo.
Equipo de catter (Ej., Veno-Cath, Bard-ICath) preferiblemente N 14, inyectadora
de tres pasos (si va a medir P.V.C.)/ o al catter
11. CATETERIZACIN DE LA VENA

YUGULAR INTERNA
de infusin que va al frasco de solucin.
Conecte el extremo externo del catter a la llave
Asegrese que el catter est en la luz de la

vena, observe si hay reflujo de sangre en direccin al frasco de solucin, al abrir la llave de
paso, y colocar el frasco a un nivel inferior al del
paciente. Si la prueba es negativa, debe retirarse
el catter.
Proteja la entrada del catter con una gasa estril

y fjelo bien con adhesivo, preferiblemente con
tensoplast, o con un punto de sutura.
Complicaciones
No especficas: Tambin factibles en la cateterizacin de vena yugular.
Hidrotrax por infusin de lquidos a la cavidad
(culto positivo) de hasta un 9 por ciento, de los

catteres inmediatamente despus que son
removidos y enviados para cultivo bacteriolgi-
pleural.
Ruptura del catter y embolozacin. Debe prevenirse, evitando retroceder el catter dentro de
la aguja una vez que se ha comenzado a introducir, pues el bisel puede cortarlo, especialmente si ya se ha extrado el guiador del catter.
co.
Infeccin. Puede producirse durante la insercin

poco rigurosas. Se ha encontrado contaminacin
Las indicaciones, contraindicaciones, el equipo, y la

tcnica de cateterizacin por puncin han sido ya explicadas al describir la tcnica de medicin de la PVC y de
la cateterizacin subclavia, por tal motivo resumiremos a
continuacin los sitios de abordaje en la puncin venosa
yugular interna.
Tcnicas de abordaje posterior
Se inserta la aguja cerca de la unin entre el borde
posterior del msculo esternocleidomastoideo y la vena
yugular externa (aproximadamente a tres traveses de dedo
por encima de la clavcula), en el borde posterior del msculo. Dirigir la aguja hacia la fosa supraesternal. Penetrar
aspirando intermitentemente hasta la irrupcin brusca de la
sangre dentro de la inyectadora. Luego introducir el catter
y seguir los pasos ya descritos.
del catter, por tcnicas de asepsia o antisepsia
Algunas estadsticas demuestran que la cateterizacin
percutnea de la vena yugular interna produce menor morbilidad en relacin con la puncin de la subclavia. Sin
embargo, slo la mayor experiencia del mdico en una u
otra tcnica originar una mayor seguridad en la realizacin
del procedimiento seleccionado.
Tromboflebitis.
Tcnicas de abordaje medial

Penetre a nivel del vrtice superior del tringulo formado, a nivel laterocervical, por los dos haces del msculo
esternocleidomastoideo,aproximadamente a tres traveses de
dedo por encima de la clavcula, con una angulacin en
relacin a la piel de aproximadamente 30. Aspire progresivamente hasta la venopuncin, luego contine con el procedimiento, (Fig. N 23.1 4. Esquema grfico de las vas).
Complicaciones
Puncin de arteria cartida. Ocurre en aproximadamente el 5 por ciento de los casos.
Embolismo gaseoso.
Raramente se ha descrito hematoma a tensin y
Especficas:
Neumotorax, en una frecuencia que ha sido
compresin de trquea por este motivo.
reportada entre 0,5 y 2 por ciento.
ciento.
Puncin de la arteria subclavia o de la arteria
innominada.
Hemotrax.
Hematoma local.
Perforacin miocrdica.
La frecuencia de neumotorax es menor del 1 por
Otras complicaciones reportadas son similares a

las descritas en relacin con la puncin subclavia.
12.
ESPIROMETRA
La evaluacin funcional pulmonar puede ser de sig-
nificante beneficio para el paciente, en numerosas situa-
En la evaluacin de enfermedades sistemticas

que afectan al pulmn, ejemplo: esclerodermia,
sacordoisis, vasculitis, etc.
Evaluacin objetiva de la teraputica broncopulmonar.
Diagnstico diferencial en el paciente que consulta por disnea. Psicgena u orgnica?
Evaluacin de las enfermedades pulmonares profesionales.
Evaluacin de incapacidad pulmonar por razones

mdico-legales o laborales.
Figura 23.14. Esquema grfico de las vas de abordaje en la puncin

venosa yugular y subclavia: 11 Puncin yugular (abordaje
mediall. 2) Puncin yugular (abordaje posterior). 3) puncin subclavia (abordaje supraclavicular). 41 Puncin subclavia (abordaje infraclavicular)
dones clnicas, entre las cuales merece especial consideracin la evaluacin pulmonar preoperatoria, recordemos
que la causa aislada ms frecuente de complicacin quirrgica es la respiratoria. As, por ejemplo, de un 20 a 30
por ciento de los pacientes sometidos a laparatoma exploradora presentan: taquipnea, hiperventilacin e hipoxemia.
Durante los ltimos aos se han desarrollado una larga serie
de aparatos para espirometra, que son porttiles,
pequeos, sin necesidad de utilizar agua, relativamente
baratos y que pueden utilizarse a la cabecera del enfermo,
o en consultorios o en salas de hospitalizacin; se han popularizado entre otros el Vitalograph, Spirostat, Expirometer, etc. Permiten conjuntamente con la historia clnica, la
radiografa de trax y la gasometra, la evaluacin eficiente
de la funcin broncopulmonar, en la prctica mdica diaria.
Indicaciones de la espirometra dinmica

Evaluacin funcional pulmonar preoperatoria.
Especialmente en pacientes con historia clnica
de neumopata, tales como: asma bronquial,
enfermedad broncopulmonar obstructiva crnica,
fibrosis pulmonar, etc.
Deteccin precoz de enfermedad pulmonar.

Especialmente en fumadoras, trabajadores
expuestos a lesiones broncopulmonares, etc.
En el diagnstico diferencial de policitemias primarias o secundarias.
Otras.
Conceptos bsicos de espirometra

Volmenes pulmonares:
El volumen de aire inspirado y espirado con respiraciones rutinarias se conoce como volumen corriente (VC).
La mxima cantidad de aire que puede ser espirada a partir del VC se conoce como volumen inspiratorio de reserva
(VIR). El mximo volumen de aire que puede ser espirado
a partir del nivel espiratorio de reposo (despus que el VC
ha sido espirado) es conocido como el volumen espiratorio
de reserva (VER). El aire que permanece en los pulmones
despus de una espiracin mxima es el volumen residual
(VR). El volumen mximo de aire que puede ser inhalado
a partir del nivel espiratorio de reposo (suma del VC y el
VIR) es conocido como la capacidad inspiratoria (Cl). El
volumen de aire dentro de los pulmones a partir del nivel
espiratorio de reposo se llama capacidad funcional residual
(CFR) y representa la suma de VER y VR. El mximo volumen de aire que puede ser espirado despus de una
inspiracin mxima es conocido como la capacidad vital
espiratoria (CVE). El volumen total de aire que puede ser
npirado siguiendo a una espiracin mxima es conocido
como capacidad vital inspiratoria (CVI).
Estas mediciones pueden ser hechas durante una
inspiracin o espiracin lentas o pueden ser hechas como
una maniobra de flujo mximo forzado. Si el volumen de
aire es espirado a una mxima velocidad en el mnimo de
tiempo posible despus de una inspiracin completa, estamos determinando la capacidad vital forzada (CVF). El
volumen de aire intratorcico despus de una inspiracin
mxima es conocido como capacidad pulmonar total
(CPT), y es la suma de todos los volmenes pulmonares.
Los estudios espiromtricos convencionales, no permiten medir el VR, ni las capacidades que lo incluyen como
la CFR y la CPT.
Mediciones de flujo:
Las determinaciones de flujo son importantes en la
deteccin de las enfermedades obstructivas de las vas
Interpretacin espiromtrica
Enfermedades obstructivas:
La CV es frecuentemente normal en la obstruccin
moderada de las vas areas. En casos severos de obstruccin, con importante atrapamiento de aire, la CV se
reduce.
El FEV1 puede ser normal en las fases tempranas de

la obstruccin de vas repiratonas. Sin embargo, la
areas.
FEV1/FVC observada usualmente est reducida, lo que

hace esta ltima determinacin como el ms sensible indicador de obstruccin que el FEV1 exclusivamente.
Las ratas de flujo son medidas generalmente con
maniobras de inspiracin o de espiracin forzadas, determinadas cuando se mide la capacidad vital espiratoria forzada
(CVF). El volumen de aire exhalado durante el primer
segundo de una CVF es conocido como volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1). El volumen exhalado
El FEF 25-75 por ciento es el ms sensible de los

procedimientos espirogrficos utilizados para determinar
precozmente las enfermedades obstructivas respiratorias.
La WM es normal en casos de obstruccin leve,
durante la primera mitad de un segundo es el FEV 0,5, as

tambin, el volumen exhalado durante los primeros tres
segundos es el FEV3.
pero est reducida en casos de moderada o severa obstruc-
La rata de flujo entre 200 mi y 1.200 mi de la

CVF, anteriormente llamada rata de flujo espiratorio mximo (MEFR), es ahora conocida como flujo espiratorio
forzado entre 200 mi y 1 .200 mi (FEF 200 1 200). La
rata de flujo entre 25 y 75 por ciento de la capacidad
vital, originalmente llamada flujo mximo medioespiratorio
(MMF), es ahora conocido como flujo espiratorio forzado
entre 25 y 75 por ciento de la capacidad vital (FEF 25-
Todos los volmenes y capacidades pulmonares

estn reducidas en la enfermedad pulmonar restrictiva clsica. Las ratas de flujo pueden estar reducidas, normales o
incrementadas. La reduccin en la rata de flujo puede ser
proporcional a la reduccin de la CV.
75%).
La medicin de los volmenes pulmonares y las ratas
de flujo se aceptan como normales si ellas se encuentran
entre 80 y 1 20 por ciento del valor normal de prediccin.
El FEV1 puede ser presentado como FEV 1/CVF
observada, esta relacin proporciona informacin adicional
en diferentes enfermedades pulmonares obstructivas o
restrictivas. Normalmente, una persona puede ser capaz de
exhalar al menos 75 por ciento de la CVF en el primer
segundo, y se puede exhalar el 95 por ciento o ms de la
CVF en los primeros tres segundos.
El mximo volumen de aire que puede ser respirado
en un minuto es conocido como la ventilacin voluntaria
mxima (WM), la medicin puede hacerse poniendo al
paciente a respirar mximamente por 1 0 1 5 segundos y
haciendo el clculo para un minuto, se considera normal el
valor que sea igual o superior al 80 por ciento de la prediccin.
cin.
Enfermedades restrictivas:
Aunque la FEV1 y la CVF estn clsicamente

reducidas, la FEV1/CVF observada es normal en la enfermedad restrictiva pura, esto ayuda a diferenciar la FEV1 de
la enfermedad obstructiva de la enfermedad restrictiva. La
WM puede estar normal o reducida.
13. GAMMAGRAFA
En los ltimos treinta aos han sido innumerables las
aplicaciones de los istopos radiactivos en el diagnstico
mdico; podramos resumir la utilidad de estos eficientes
marcadores en las siguientes reas de importancia fisiolgica
y clnica: estimacin de transporte, cinetismo, funcin y
evaluacin morfolgica de rganos especficos. As, por
ejemplo, podemos estudiar la absorcin de mnimas cantidades de protenas, vitaminas, cidos grasos, y muchas
otras sustancias,- o para descubrir el destino de una molcula despus de introducida al organismo, por ejemplo, la
captacin de yodo por la glndula tiroides, la captacin del
hierro por la mdula sea, etc. Tambin puede utilizarse istopos para estimar el flujo sanguneo regional, por ejemplo,
en los gammagramas dinmicos cerebrales, renales, pulmonares o miocrdicos. Por otra parte, la capacidad de
descubrir istopos radiactivos en forma externa, incruenta,
utilizando detectores que dibujan la morfolog a de un

rgano interno al captar la distribucin espacial de la sustancia radiactiva dentro del mismo, siendo ste el principio
de la gammagrafa ms utilizado, lo vamos a considerar en
forma sistemtica.
Gammagrafa cerebral
Se realiza inyectando intravenosamente un radiois-
topo, siendo el ms utilizado en este caso el Tecnesio,

cuyas emisiones se van recogiendo a intervalos determinados de tiempo con una cmara de escintilografa (gammacmara), colocada sobre la cabeza y van apareciendo en
una placa de rayos X, conformando la imagen del cerebro.
Se utilizan cuatro proyecciones AP, PA, lateral derecha e
izquierda. La existencia de reas de captacin de istopo
anmalas, indican las zonas donde se han producido una
interrupcin de la barrera hematoenceflica o donde existe
una neovascularizacin anormalmente permeable. Estas reas
hipercaptantes implican la existencia de un infarto,
hematoma, malformacin vascular, tumor o absceso.
Cuando esta prueba se realiza en forma rpida y secuencial
despus de la inyeccin del istopo, permite una visualizacin grosera del flujo sanguneo cerebral, es el llamado
gammagrama dinmico. En trminos generales, tienen limitaciones muy importantes, pues no detecta lesiones de
tamaos inferior a 2 cms, su resolucin es todava menor en
lesiones de la fosa posterior, adems, tumores que son poco
vascularizados o de crecimiento lento no concentran el istopo. Por tales razones, la tomografa computada ha
desplazado ampliamente a este procedimiento.
Gammagrafa tiroidea
La anatoma y patologa topogrfica, estructural y

funcional de la glndula tiroides se detallan fcilmente mediante la gammagrafa con I 131 o I 123, Te 99 o
Seleniometionina, empleando una cmara de centelleo. La
informacin derivada de estas imgenes resulta muy til para
determinar el tamao y localizacin de la glndula, su funcin normal o anormal, hipo o hipercaptante, dependencia
o autonoma respecto a la tirotropina y presencia de
lesiones benignas o malignas as como sus metstasis en el
cuello. Facilita el diagnstico de tiroides lingual, bocio
sumergido, quiste tirogloso, degeneracin qustica, nodulos
"fros" o "calientes" y cncer tiroideo.
Gammagrafa pulmonar
Este procedimiento tiene valor fundamental como
tcnica no invasiva de ayuda diagnstica en el tromboembolismo pulmonar, pues su relativa facilidad de realizacin,
costo y sensibilidad permiten afirmar que un gammagrama
pulmonar normal casi descarta un embolismo pulmonar. Sin
embargo, su especificidad todava no ha sido totalmente
definida, por ellos hay muchas posibilidades en las cuales

podemos ver gammagramas positivos con arteriografas normales. Se ha utilizado el trmino de gammagrama de ventilacin o de perfusin, la mayora de los cuales se realizan
con la inyeccin de macroagregados de albmina o microesferas de albmina marcada con Tecnesio. Tambin se ha
usado Xenn 1 33 . El gammagrama pulmonar con Galio
67, parece potencialmente til por *u acumulacin en tejidos con actividad metablica aumentada para detectar
tumores, lesiones mediastnicas, neumonitis, etc., especialmente en situaciones en las cuales hay citologa maligna en
esputo, y los estudio radiogrficos son normales, o con
lesiones fibrticas residuales.
Gammagrama cardaco
A pesar de la amplia sensibilidad y especificidad del
diagnstico clnico, enzimtico y electrocardiogrfico combinados, de la cardiopata isqumica aguda o crnica, hay
numerosas posibilidades en las cuales es necesario utilizar
otros procedimientos para poder precisar el diagnstico,
por ejemplo: en pacientes en postoperatorios especialmente
de ciruga cardiovascular, o con infartos miocrdicos previos, o con bloqueos completos de rama izquierda. Entre
ellas las tcnicas con radioistopos permiten incruentamente
obtener un estimado de la localizacin y el tamao del infarto agudo, as como su impacto funcional. Los ms utilizados en la llamada "cardiologa nuclear" son las tcnicas con
Tecnesio 99 Pirofosfato. La lesin miocrdica se puede
visualizar como una "mancha caliente". Su utilidad diagnstica es despus de las 36 horas del infarto hasta aproximadamente el quinto dia, con una sensibilidad del 85 al
90 por ciento.
Gammagrama hepatoesplnico
La escintilografa heptica se efecta despus de
inyectar 2-4 mCi de azufre coloidal marcado con Tecnesio
99, ese azufre coloidal ser fagocitado por las clulas de
Kupffer, las cuales representan aproximadamente el 1 5 por
ciento de la masa heptica. Se realizan proyecciones anterior, posterior y ambas laterales. Es un mtodo diagnstico
de fcil realizacin, incruento, que debe realizarse especialmente para investigar lesiones ocupantes de espacio
(tumores primarios o metastsicos, abscesos, o quistes).
Resulta una buena gua para precisar el sitio y el nmero de
las lesiones para dirigir la biopsia heptica, en este particular es de mayor utilidad la ecosonografa. La hipocaptacin
difusa, con hipercaptacin esplnica y de la mdula sea se
observa en casos de cirrosis heptica con hipertensin portal. Las lesiones de ocupacin de espacio en la cara inferior del hgado,- y en el lbulo izquierdo, son de difcil
interpretacin. En todo fotogammagrama pueden observarse
dos muescas, la cardaca hacia el borde superior en el lbulo izquierdo y la vesicular en el borde inferior. (Fig. N
23.15).
especficas de tumor, pues tambin pueden observarse en

granulomas, por ejemplo sfilis, tuberculosis, osteomielitis
bacterianas, fracturas, etc.
Gammagrama de glndulas salivares
Con Tecnesio 99, representa un mtodo seguro e

inocuo para el diagnstico de alteracin funcional de dichas
glndulas, responsable de la xerostoma que representa uno
de los sntomas principales del sndrome de Sjgren.
14. ECOSONOGRAFA
Los estudios con ultrasonidos (US), representan una
de las tcnicas exploratorias especiales en la prctica mdica diaria que ms rpidamente se ha desarrollado, debido
a que es una tcnica incruenta, de costo y realizacin relativamente asequibles, cuya informacin es confiable, reproducible y con una amplia gama de aplicaciones.
Bases fsicas: El trmino US es usado para describir
vibraciones de altas frecuencias muy por encima del lmite
Figura 23.15. Gammagrafa heptica, a) Obsrvese zona hipocaptante

en el lbulo derecho del hgado persistente tres meses
despus de tratamiento adecuado y curacin clnica de
un absceso heptico amibiano. b) Obsrvese en este
gammagrama hepatoesplnico: la reduccin del tamao
heptico con hipocaptacin difusa, aumento del tamao
del lbulo izquierdo, esplenomegalia e hipercaptacin
por la mdula sea vertebral, e un caso de cirrosis heptica con hipertensin portal.
Gammagrama renal
Descrito por Taplin y Winter, en 1956, es un mtodo que nos permite observar las caractersticas morfolgicas del rion, utilizando Hipuran I 1 3 1 o Pertecnectato
sdico, permite apreciar en forma dinmica el flujo renal al
observarse secuencialmente la conformacin de las imgenes. Ocasionalmente se puede demostrar hiperconcentracin del istopo en la pelvis renal en pacientes con
nefropatas obstructivas. Tambin se ha utilizado en el estudio de hipertensin arterial en casos severos, cuando se
sospecha tumor renal, y en transplantados renales.
Gammagrama seo
De gran valor en la evaluacin de posibles extensiones metastsicas de tumores hacia el sistema esqueltico,
sean primarios conocidos o de origen no determinado. La
hipercaptacin del istopo en reas localizadas no son
de audibilidad humana. El rango de sonidos audibles est

entre frecuencias de 16 a 20.000 ciclos por segundo
(Hertz), mientras que la frecuencia utilizada en US est en
el rango de 1 a 20 millones de Hertz ( 1 a 20 megahertz,
MHz). Las ms utilizadas son las frecuencias de sonido
entre 1 y 5 MHz. Las ondas de US se generan cuando un
cristal piezoelctrico, el transductor, vibra a altas frecuencias
despus de la aplicacin de una pequea corriente elctrica. Cuando el transductor entra en contacto con la piel,
esta energa mecnica es transmitida al cuerpo del paciente
como una onda de sonido de alta frecuencia. A medida
que avanza la onda del sonido a travs de interfases sucesivas se generan ecos de retorno que van a nteractuar con
la superficie del transductor creando una presin sobre el
cristal, esta accin genera una seal elctrica, la cual es
transmitida a un osciloscopio donde son reproducidas las
diferentes reflexiones generadas en las interfases de tejido a
tejido.
La repeticin de este proceso cuando el transductor
es movido en la superficie de la piel forma una imagen
Modo B, registrando secciones cruzadas en dos dimensiones (la B significa modulacin de brillo). En el Modo A
(la A significa modulacin de amplitud), los ecos se
desplazan en una dimensin vertical. El Modo M (la M
significa movimiento), es un dispositivo de Modo A, pero
con movimiento continuo de la lnea de base por un tiempo de exposicin determinado e inscribiendo en papel sensible a la luz. El procedimiento de la escala de grises, ha
sido el factor crucial en el xito del US Modo B. El sistema electrnico que permite discriminar la escala de grises
es la televisin videoscan, la cual amplifica y procesa ecos

de amplitud muy baja en un rango visual de 8 a 16 tonalidades de gris. Las imgenes de tiempo real (sonofluoroscopia), consiste en la visualizacin continua "tiempo real",
que por su alta velocidad permiten observar secuencias
instantneas, de una serie simultnea de imgenes en Modo
B, lo que es de gran utilidad para evaluar estructuras en
movimientos tales como: la actividad cardaca, movimientos
fetales o para ser utilizado en la evaluacin de una zona corporal grande como el abdomen.
Aplicacin de la ecosonografa
Ultrasonido Abdominal:
Cavidad peritoneal: La identificacin de lquido
asctico como un espacio ecolibre cuando hay
ascitis, es una rutina durante la observacin
panormica del abdomen con US, especialmente
cuando se explora en el fondo de saco de
Douglas, alrededor del hgado o en los flancos.
Hgado: La capacidad de la tcnica de la escala
de grises en diferenciar lesiones difusas o focales
del parnquima heptico, garantizan al US un
puesto prominente en la evaluacin del hgado.
Lesiones focales producen reas anecoicas
(quistes, abscesos) o hiperecoicas (tumores).
Enfermedades hepatocelulares difusas como la
cirrosis, o la infiltracin grasa, pueden producir
imgenes en el contorno heptico, o en la reflectividad de su parnquima, pero todava no se ha
establecido ni la sensibilidad ni la especificidad
de estos cambios. En cirrosis heptica algunos
hallazgos frecuentes son: disminucin del
tamao, aumento del lbulo izquierdo, dilatacin del sistema venoso portal, esplenomegalia
y ascitis, adems el patrn parenquimatoso incrementa la ecogenicidad, lo cual se ha atribuido a
la deposicin de colgeno y a la fibrosis nodular
que caracteriza el proceso cirrtico. En los
abscesos hepticos, el US es de gran utilidad
para guiar la puncin evacuadora. (Fig. N
23.16.).
Vescula biliar: Es factible actualmente diagnosticar clculos radioopacos de hasta 3 mm de
dimetro, con sensibilidad de un 96 por ciento,
similares a los resultados obtenidos con colecistografa oral. Los principales criterios ecogrficos
en la litiasis vesicular son: uno o ms focos
ecognicos en el lumen vesicular que cambian su
situacin segn la posicin del paciente, y con
una "sombra posterior" inmediatamente subyacente al foco ecognico, cuando los tres factores
estn presentes el diagnstico ultrasonogrfico de
Figura 23.16. Semiologa ecogrfica. 1: Tpica lesin sonotransparente,

bien definida, producida por un quiste heptico congnito. 2: Imagen sonotransparente, mal definida (t), de lbulo heptico izquierdo producido por un hematoma. 3:
Mltiples lesiones hiperecongnitas secundarias a la
presencia de metstasis.
litiasis vesicular es prcticamente seguro. Sin

embargo, se ha reportado un 5 a 1 4 por ciento
de falsos positivos con US. La diferenciacin
con US de dilatacin de conductos biliares por
causas mdicas o quirrgicas puede realizarse con
gran precisin segn series presentadas entre 93
a 97 por ciento de los casos.
Pncreas: Las alteraciones en el tamao, contorno y textura parenquimatosa son las principales manifestaciones con US de enfermedad
pancretica. Es factible detectar tumores intraparenquimatosos de hasta 2 cm de dimetro,
tambin pueden verse dilatacin de los conductos pancreticos. La ecotextura pancretica es de

aspecto "empedrado", esta cualidad es una referencia til para reconocer la transformacin
hipoecoica del parnquima causada por el exudado inflamatorio en la pancreatitis. El edema
pancretico puede detectarse y persistir varias
semanas despus de que la elevacin de las enzimas se normalice. La incidencia de pseudoquistes en la pancreatitis aguda ha sido reportada hasta un 52 por ciento de los casos.
Rion: El US tiene extraordinario valor en la

evaluacin de la patologa mdica o quirrgica
de los rones, rivalizando aunque sin llegar a
sustituir a la urografa de eliminacin. Permite
analizar el tamao renal, sus contornos, arquitectura interna y tejidos perirrenales. Tiene indicacin fundamental en sospechas de hidronefrosis, en insuficiencia renal, transplantes renales, en
la evaluacin de los aumentos de tamao del
rion (tumores, quistes), en uropatas obstructivas cuando hay contraindicacin para la urografa
de eliminacin por alergia al yodo. Los quistes
pueden ser detectados hasta dimetros de 1 a 2
cm y las masas slidas son mejor detectadas por
encima de 3 cm, en casos de dudas debe correlacionarse este hallazgo con la clnica, la urografa de eliminacin y/o nefrotomografa. (Fig.
N 2 3 . 1 7 ) .
Glndulas adrenales: Se han podido detectar
tumores de hasta 3 crn,- aldosteronomas, metstasis, granulomas. Puede detectarse ecolucencia
central en casos de necrosis o hemorragias.
Figura 23.17. Enfermedad poliqustica del adulto. La urografa intravenosa muestra mltiples defectos de replecin (flechas)
sobre los sistemas colectores de ambos rones. El corte
ultrasonogrfico sagital del hipocondio derecho muestra
numerossimos quistes (flechas largas) rodeando el seno
renal (S) del rion derecho. En la parte superior puede
verse un quiste (flecha hueca) en el seno del hgado (H).
Gineco-Obstetricia
En ginecologa sirve como mtodo de estudio de la
mujer estril, en la patologa ovrica, en los tumores pelvianos (de teros, o anexos), hematomas, quistes, absce-
El US es el procedimiento de eleccin para determinar la presencia o ausencia de aneurismas de la

aorta abdominal, una aorta de calibre normal
puede determinarse con seguridad en un 98 por
ciento de los casos. Prcticamente ha sustituido a
la arteriografa en el diagnstico inicial de los
aneurismas abdominales, y sta quedara como
una informacin complementaria necesaria para los
casos susceptibles de tratamiento quirrgico.
Retroperitoneo: La utilidad del US en la evaluacin de lesiones ocupantes de espacio en esta
rea es satisfactoria para tumores, abscesos, ganglios o hematomas, sin embargo numerosas evidencias confirman la superioridad de la tomografa computada en estos casos.
sos, etc.
En obstetricia, puede dar el diagnstico de embarazo, edad gestacional, nmero de fetos, posicin placentaria, algunas caractersticas del lquido amnitico, malformaciones congnitas, sin embargo, reportes recientes alertan
sobre la posibilidad de alteraciones embrionarias posibles
por el US, por lo cual no debiera ser ste un procedimiento rutinario en todo embarazo.
Trax
Debido a que la aireacin pulmonar normal transmite
los sonidos en forma pobre, el US ha sido confinado a la
evaluacin de opacidades pleurales encontradas en la radiografa de trax, en la evaluacin de movilidad diafragmtica
y en tumoraciones mediastnicas retroesternales. Numerosas
comunicaciones enfatizan la superioridad del US en localizar

colecciones pleurales tabicadas para toracentesis despus
de punciones-aspiracin infructuosas orientadas por radiologa convencional.
Ecocardiografa
La extraordinaria utilidad y el gran avance diagnstico, que ha representado el uso de los ultrasonidos en el
diagnstico cardiolgico, merece consideracin especial.
Indicaciones del ecocardiograma
1 . En la evaluacin diagnstica de enfermedades valvulares. En estenosis, insuficiencia o doble lesin mitral
o triscuspdea. En prolapsos de la vlvula mitral. En
valvulopatas articas o pulmonares.
2.
Diagnstico incruento de la funcin ventricular

izquierda.
3.
En el diagnstico de miocardiopatas
congestivas,
restrictivas u obstructivas.
4.
En el diagnstico de vegetaciones valvulares secundarias a endocarditis bacterianas o micticas.
5.
En el diagnstico cardiopatas congnitas.
6.
Es el mtodo de eleccin para confirmar el diagnstico de pericarditis y/o derrame pericrdico, de

cualquier etiologa, as como tambin su evolucin.
7.
En cardiopata isqumica aguda y crnica.
8.
Diagnstico de hipertrofia ventricular en pacientes

hipertensos.
9.
Evaluacin de compromiso
funcional
miocrdico
La ecografa tiroidea permite diferenciar quistes de

lesiones slidas cuando un "nodulo fro" ha sido detectado
por el gammagrama.
Adenomas paratiroideos han sido identificados en
pacientes estudiados por hipercalcemia, cuando son mayores de 0,5 mm.
En extremidades, se ha detectado aneurismas poplorr
teos, abscesos profundos, intramusculares ("p ric>stis
tropical"), hematomas.
15. TOMOGRAFA COMPUTADA
La tomografa computada (TC), representa uno de
los ms revolucionarios procedimientos tecnolgicos desarrollados para el diagnstico mdico, solamente su costo y
complejidad ha limitado su an ms extensa aplicacin.
Ninguna otra tcnica ha tenido un desarrollo ms rpido y
eficaz, as desde su primera descripcin en 1973 por
Hounsfield, hasta la fecha, se han desarrollado varias generaciones de aparatos, que tienen un fundamento bsico,
consistente en el empleo de cristales sensibles en lugar de
un pelcula de rayos X, que son capaces de detectar la
absorcin de estos rayos por los diferentes tejidos corporales,- la cantidad exacta que es absorbida es calculada por
computadora. La primera generacin de TC, utiliza un tubo
de Rx finamente colimado y uno o tres detectores operando en un sistema rotatorio, requiriendo de 2 a 5 minutos
para producir dos secciones transversas. La segunda generacin usa un tubo ancho de Rx, en abanico y ms detectores, reduciendo el tiempo a 20 segundos. La tercera generacin usa un verdadero abanico rotatorio (de tubos de
Rx con detectores estacionarios y mviles) siendo su tiempo menor, de 2 a 8 segundos. La relativa prolongacin del
tiempo de registro en los aparatos de TC compromete la
calidad de la imagen debido a los artefactos que se producen por los movimientos respiratorios o la peristalsis intestinal.
secundario a quimioterpicos como Adriamicina.
Otras aplicaciones del ultrasonido:

El ecoencefalograma, cuya principal utilidad inicialmente radicaba en la deteccin rpida de lesiones ocupantes de espacio, por su escasa sensibilidad y especificidad diagnstica ha sido desplazada totalmente por la
tomografa computada.
En oftalmologa, tiene aplicaciones en el estudio de
desprendimientos de retina, lesiones retrobulbares, etc.
La mamografa por US ha permitido reconocer
lesiones tumorales qusticas o slidas en las mamas.
Aplicaciones de la tomografa computada
Tomografa computada de la cabeza

La TC representa un extraordinario y decisivo avance
en el diagnstico neurolgico, hasta el punto de haber
desplazado a la angiografa y a la neumoencefalografa para
confirmar la existencia de lesiones de ocupacin de espacio
(LOE), hidrocefalias, atrofia cerebral, infartos, abscesos, y
anomalas intracraneales congnitas. La tcnica exige
numerosos cortes tranversales o longitudinales, en sentido
coronal a caudal, que se va visualizando en una pantalla,
permitiendo la captacin y registro de un corte de aproximadamente 1 cm de espesor, representando la apariencia
caracterstica de cada estructura cerebral. Repitiendo la
prueba despus de la administracin de contraste yodado

por va intravenosa, se visualizan las reas con alteraciones
de la circulacin o de la barrera bematoenceflica. Tambin
es posible observar la circulacin del lquido cefalorraqudeo y la anatoma de las cisternas de la base del crneo y de la unin craneocervical, inyectando en el espacio
subaracnoideo una sustancia radioopaca hidrosoluble como
la metrizamida. Otras localizaciones de la cabeza susceptibles de evaluacin por TC son los senos faciales y las cavidades orbitarias, permitiendo la precisin de diagnsticos
de tumores, abscesos, granulomas, edema, etc.
Indicaciones de la TC cerebral
En pacientes con cuadro clnico de hipertensin
endocraneana.
En casos de ictus, hemiplejas directas o alternas.

Para diferenciar los accidentes vasculocerebrales
de origen isqumico (trombticos o emblicos)
y los hemorrgicos, con otras posibilidades etiolgicas tales como tumores, hematomas subdurales o epidulares, abscesos, etc.
En pacientes con sndromes comiciales tardos. Es

decir, casos de convulsiones de primera aparicin
en la vida adulta.
En la evaluacin inicial de hemorragias subaracnoideas. No sustituye en este aspecto a la arteriografa cerebral.
En casos de meningitis bacteriana o micticas,

con otros signos de focalizacin neurolgica, o
sin respuesta satisfactoria al tratamiento mdico
adecuado, que hagan sospechar la posibilidad
de absceso cerebral.
En pacientes con traumatismo encefalocraneano,

con trastornos sensoriales o signos de focalizacin neurolgica sugestivos de hematoma
intracraneal.
En casos de malformaciones congnitas del
SNC.
En la evaluacin postoperatoria de complicaciones evolutivas en pacientes neuroquirrgicos.
En pacientes con sospecha de neurocisticercosis.
En pacientes con diagnsticos de tumores

hipofisarios, supraselares o de sndrome de silla
turca vaca.
En pacientes con neoplasias, cuando haya

sospecha clnica de metstasis cerebral.
Otras. (Fig. N 2 3 . 1 8 ) .
Figura 23.18. Astrocitoma de alta malignidad. Lesin hipodensa con

realce anular (flechas huecas) e imgenes de realce trabecular dentro de la lesin.
Tomografa computada y trax

Las enfermedades que afectan el trax son estudiadas primariamente por radiologa de trax, fluoroscopia o
tomografa convencional (lineal), sin embargo, numerosos
reportes destacan el valor de la TC para la evaluacin de
tumores, por su mejor definicin del hilio y el mediastino,
pleural y pared costal, incluyendo axilas, ganglios mamarios
internos, esternn y columna. La esfera cardiovascular se
evala mejor por ultrasonido y gammagrafa. En la deteccin
de tromboembolismo pulmonar se utiliza la gammagrafa.
Tomografa computada y abdomen

Hgado: El tamao, forma y posicin del hgado
puede ser evaluado adecuadamente por TC.
Mientras que enfermedades difusas o infiltrativas,
tales como infiltracin grasa, linfomas, pueden ser
poco discernibles, las lesiones de ocupacin de
espacio suelen ser fcilmente identificables como
abscesos, quistes, tumores, hematomas, estructuras biliares dilatadas, etc. (Fig. N 23.19.).
Vescula biliar: Aunque la TC puede demostrar

incidentalmente que la vescula est agrandada y
contiene clculos en su interior, la colecistografa
oral es el mtodo diagnstico de eleccin, en
segunda instancia puede utilizarse el ultrasonido.
Pncreas: La mejor imagen que se puede obtener del pncreas y sus estructuras adyacentes se
logra con TC, pero difcilmente puede detectar
Retroperitoneo: La TC es el procedimiento de
eleccin en la investigacin del espacio retroperitoneal, as pueden identificarse sarcomas primarios retroperitoneales, linfomas, abscesos, tumores metastsicos, fibrosis retroperitoneal, hematomas. En aneurismas articos el procedimiento
de eleccin es el ultrasonido.
Pelvis: La TC est indicada en el estudio de las

partes blandas y anormalidades seas de la
pelvis. Tumores primarios y secundarios.
En
enfermedad inflamatoria pelviana aguda y crnica.
Conclusin
Concomitantemente con el desarrollo de la TC, la
tecnologa ha avanzado tambin en el campo del ultrasonido y la gammagrafa. Qu tipo de examen es el mejor
para el paciente? Cul tcnica permite mayor informacin
diagnstica con menor riesgo, costo y tiempo?.
Hasta los momentos no hay conclusiones definitivas.
En muy seleccionadas circunstancias estas tcnicas se sustituyen entre s, en trminos generales tienden a ser compleFigura 23.19. Semiologa en TAC. 1: Adems de las adenopatas retrocrurales pueden verse adenopatas en la regin del ligamento gastroheptico (flechas largas). 2: Extensas
adenopatas de la regin pancretica desplazando hacia
adelante el estmago (flechas).
mentarias y a estrechar sus indicaciones.

Aunque la gammagrafa es probablemente ms
valiosa en demostrar la extensin de la enfermedades malignas y en la determinacin de parmetros funcionales. La TC
tumores pancreticos pequeos a menos que
parece ser el mtodo de eleccin cuando se trata de pre-
deformen el contorno de la glndula, pues los

pequeos adenomas o carcinomas de esta localizacin son de densidad homognea e indistinguible, a menos que presenten necrosis. Permite
detectar calcificaciones, y pseudoquistes.
cisar con detalles una determinada regin anatmica, por
Rion: Aunque quistes y tumores se han diagnosticado ocasionalmente por TC, est tcnica
aporta poca utilidad suplementaria a la identificacin de una masa detectada previamente por
urografa de eliminacin o ultrasonido. Especficamente puede ser de utilidad identificando
hemangiomiolipomas, detectando las diminutas
calcificaciones de neuroblastoma, demostrando la
opacificacin persistente asociada con necrosis
tubular aguda, hidronefrosis, y atrofia cortical.
Glndulas adrenales: Pueden ser visualizadas
habitualmente con TC, la izquierda mejor que la
derecha. Permite diferenciar calcificaciones,
quistes, tumores de 2 a 3 cms.
ejemplo, evaluando con precisin una lesin tumoral. El

principal uso de ultrasonido, con su capacidad nica de
evaluar el plano longitudinal, radica en la evaluacin del
embarazo, en el estudio de cardiopatas, en la diferenciacin de lesiones qusticas o slidas y como gua para la
realizacin de punciones dirigidas.
En ltima instancia, la decisin de cul debe ser el

mejor procedimiento para un paciente determinado estar
dada por la realizacin de una buena historia clnica que
conduzca a una correcta hiptesis diagnstica, susceptible
de ser demostrada con el mtodo menos cruento, menos
caro y al mismo tiempo el ms eficaz para afirmar o negar
esa impresin diagnstica.
Esta decisin, es nuestro medio, estar condicionada

tambin por la disponibilidad del recurso tecnolgico as
como tambin por la experiencia del explorador.
16. BIOPSIA HEPTICA POR ASPIRACIN
En pacientes que reciben terapia anticoagulante.
En casos de obstruccin biliar severa.
En pacientes con insuficiencias cardaca derecha

o global, con hepatomegalia congestiva severa.
Si hay sospecha de quiste hidatdico.
Si hay ausencia de matidez en el rea heptica.
En casos de anemia severa.
La biopsia heptica es un procedimiento invasivo,
mediante el cual es posible extraer tejido heptico para
anlisis histopatolgico, a travs de una puncin con aguja.
Desde 1958, se viene utilizando rutinariamente en centros
hospitalarios este mtodo descrito por G. Menghini como
"biopsia heptica en un segundo", sin embargo, la amplia
popularidad de este mtodo no ha sido acompaada por
un exacto conocimiento, por parte de los mdicos, de los
pasos a seguir para la realizacin ms segura y efectiva del
mismo.
Indicaciones
Evaluacin diagnstica de hepatitis clnicamente

prolongadas, cuando hay persistencia de sintomatologa, alteraciones enzimticas o pruebas
funcionales alteradas por ms de seis meses,
algunos autores la practican precozmente, alrededor del tercer mes de evolucin.
En el estudio de hepatopatas crnicas.
Cuando hay diagnstico de absceso heptico

del lbulo derecho para evacuacin del pus,
especialmente si encontramos elevacin del
hemidiafragma derecho, hepatomegalia importante, sintomatologa intensa que no mejora con
tratamiento mdico, o sospecha de absceso
pigeno. Preferiblemente la puncin aspiracin
debe ser guiada con el ultrasonido.
Cuando hay sospecha de infiltracin heptica

por enfermedades sistemticas tales como: linfomas, sarcoidosis, amiloidosis, tuberculosis con
diseminacin hematgena, micosis profundas,
enfermedades por almacenamiento, etc.
En el diagnstico de lesiones tumorales en el
hgado (primarios o metastsicos), preferiblemente guiados por ultrasonido.
Condiciones previas
Estudio completo de coagulacin, incluyendo
tiempo parcial de tromboplastina, tiempo y
actividad protombnica, plaquetas fibringeno.
Personal y material
Mdico con conocimiento de la tcnica y experiencia en el procedimiento.
Aguja de Menghini (calibre 1,2 mm).

Inyectadora desechable para la anestesia (de 5
ce). Inyectadora de 50 20 ce para conectar
a la aguja de Menghini, preferiblemente de
vidrio con punta metlica. Solucin fisiolgica.
Antisptico.
Campos
estriles.
Guantes
estriles.
Tcnica
Prepare el material. Familiarcese con la aguja de
Menghini conectada a la inyectadora de 50 ce.
Previamente introduzca en la luz de la aguja el
tope metlico que limita la penetracin en exceso de tejido heptico durante la puncin. Prueba
la permeabilidad de la misma con la solucin fisiolgica, mantenga aproximadamente 4 ce de
solucin en la inyectadora.
Posicione adecuadamente al paciente en

decbito dorsal, con las manos debajo de la
cabeza y ubicado en el borde del divn.
Seleccione el sitio de puncin. A nivel intercostal, en el borde superior de la costilla inferior. En el punto de mayor matidez, sobre la lnea
axilar anterior. Marcar el sitio seleccionado.
Desinfecte la piel con antispticos tipo yodo prrolidona o alcohol yodado, centrfugamente a
partir del sitio de puncin. Coloqese guantes
estriles. Coloque campos estriles.
Ensee al paciente y ensaye el perodo de

apnea, por aproximadamente 10 segundos,
despus de una espiracin normal.
Contraindicaciones
En pacientes con alteraciones de coagulacin.
Infiltre anestsico local en el sitio de puncin. 3
ce de lidocana al 1 por ciento.
Penetre con la aguja de Menghini, con la camisa
Complicaciones
Dolor en el sitio de puncin o referido al hombro, moderado o severo en aproximadamente en
un 5 por ciento de los casos.
de la aguja y su guiador para abrir el camino a

travs de la piel, subcutneo y pared intercostal
Puede haber sangramiento clnicamente manifiesto

en un 0,5 por ciento de los casos, como hematoma intraheptico, intraperitoneal o hemobilia.
Raramente fstulas arteriovenosas hepticas, sep-
(por 3 a 5 mm de profundidad).
Conecte la inyectadora con solucin fisiolgica a

la aguja de Menghini, con su tope interno para
sis, peritonitis biliar, neumotorax, penetracin en

rganos adyecentes, fractura de la aguja dentro
del hgado o muerte.
eliminar la cantidad de tejido que le penetre.
Introduzca la aguja por el orificio previamente

debajo hasta superar la pared del espacio intercostal, inyecte la solucin fisiolgica aproximadamente 2 ce, para lavar cualquier tejido que haya
penetrado en la aguja. La ausencia de resistencia
a la inyeccin de la solucin implica que se
super el espacio intercostal y el lquido pasa
libremente a la cavidad peritoneal.
Ordene al paciente detener la respiracin hasta
17. UROGRAFIA DE ELIMINACIN
La finalidad de la urografa de eliminacin (UE), es
la de visualizar el parnquima renal, as como los clices,
pelvis, urteres y vejiga urinaria, por inyeccin de un medio
de contraste, que se excreta principalmente a travs de los
rones. Este estudio contina siendo la tcnica principal
para la delineacin del tracto urinario, a pesar del advenimiento de tcnicas ms sofisticadas.
nuevo aviso (aproximadamente 10 seg.).
Realice succin con la inyectadora, mantngala con
Indicaciones
firmeza sujetndola con ambas manos y penetre en
Para determinar el tamao , forma y localizacin

de los rones.
el hgado perpendicularmente a la pared torcica,

en una profundidad de 4-7 cm, sin rotar, ni
Para investigar
neufrourolgicas.
En pacientes con cuadro clnico de clico nefrtico, para confirmacin diagnstica de litiasis pielocalicial o ureteral.
Como prueba de funcin renal, la rpida visualizacin y la buena densidad del contraste implican una funcin renal satisfactoria.
En lesiones tumorales renales o de vas urinarias,
desviar lateralmente la aguja, extrigala inmediata-
malformaciones
congnitas
mente manteniendo la traccin sobre el mbolo de

la inyectadora y por lo tanto el efecto de succin.
Esta fase intraheptica no debe excederse ms de
una fraccin de segundo (0,1 seg.).
Al extraerse la aguja, el paciente puede respirar

libremente, debe colocarse aposito con adhesivo
en el sitio de puncin y el paciente debe
acostarse sobre su costado derecho por 1 hora
aproximadamente.
o lesiones retroperitoneales.
Lentamente se elimina la succin y el contenido

de la aguja es evacuado de la misma, eyectando
En quistes renales, cuando se combina, con

tomografa lineal se puede hacer el diagnstico
diferencial con tumores.
En infecciones urinarias repetidas en la mujer, o

en una infeccin urinaria, de origen no instrumental, en el hombre.
En hipertensin arterial, en personas menores de
la solucin fisiolgica que qued en la inyectadora,
en
frasco
para
biopsia
previamente
preparado para tal efecto con formalina o reactivo de Bouin.
Controle sucesivamente los signos vitales del

paciente, cada hora (4-6 hrs.), con opcional
control de hemoglobina y hematcrito peridicos
en casos seleccionados.
25 aos, o con sospecha de hipertensin de ori-
gen vasculorrenal o parenquimatosa renal.

Preferiblemente realizndola en forma minutada.
La fase nefrognica (placa de 1 min.) puede
mostrar una densidad disminuida del lado afectado. Las placas a los 3 y 5 minutos, fase pielogrfica, pueden mostrar una intensidad disminuida en el lado afectado con retraso en la opacificacin de los clices.
En traumatismos renales.
En infecciones urinarias severas cuando hay

sospecha de papilitis nacrotizante (diabticos),
histmnicos, esteroides de accin rpida (hidrocortisona,

dexametasona), equipo de entubacin endotraqueal, y de
asistencia cardiorrespiratoria, etc. Inmediatamente antes de la
inyeccin del contraste, el paciente debe vaciar su vejiga, de
lo contrario pierde nitidez la imagen cistogrfica.
o abscesos renales o perirrenales.
Cuando hay sospecha de obstruccin iatrognica de urteres por procedimientos quirrgicos.
En el diagnstico de las hematurias.
En personas sanas donantes de rion, para transplante renal de vivo a vivo.
Para clasificacin por estadio del cncer pelviano

avanzado. (Fig. N 23.20).
Tcnica
La preparacin del paciente es muy importante para
obtener una visualizacin ptima. Debe laxarse previamente
al paciente para movilizar los gases y materias fecales del
colon, tambin debe aplicarse enema evacuador. En los
adultos y jvenes es conveniente forzar una discreta
deshidratacin por privacin de lquidos 1 2 horas antes del
examen, este procedimiento reduce la accin diurtica del
medio de contraste y aumenta su concentracin en la orina.
Despus de la placa simple de abdomen, se inyecta el contraste endovenoso, aproximadamente 50 mi de ditrizoato
de sodio (Hypaque) en 2-3 minutos, se practican placas
a las 5, 10, 1 5, 30 y 45 minutos, o ms tardas segn
los casos. Igualmente se pueden hacer en forma minutada
placas en secuencia que permiten detectar lesiones unilaterales.
Figura 23 .20. Duplicacin pielouretral. Radigrafa efectuada a los 10

minutos de la inyeccin de un medio de contraste
mostrando dos sistemas colectores en ambos rones. En
el lado derecho, el segundo urter es tenuemente visible
en la pelvis (flecha larga). El urter del grupo colector inferior est moderadamente dilatando y termina en la imagen tpica de un ereterocele (flechas huecasl.
Contraindicaciones
Absoluta: Alergia al yodo.
Relativas: Mieloma mltiple.
Insuficiencia renal.
Precauciones
Antes de la inyeccin del medio de contraste, es
preciso interrogar al paciente sobre antecedentes de atopia
(urticarias, rinitis, asma bronquial) y especficamente alergia
y yodo. Es conveniente practicar rutinariamente la prueba de
alergia, inyectando 0,5 ce del contraste EV, aunque esta
cantidad pueda ser suficiente para desencadenar la anafilaxia. Siempre es necesario disponer a la mano de recursos
para asistencia de esta complicacin tales como anti-
Embarazo.
Insuficiencia cardaca congestiva.
Nefropata diabtica.
Hiperosmolaridad.
Depranocitosis.
Complicaciones
Inherentes a la reaccin alrgica al contraste yodado,
tales como urticaria, shock anafilctico, edema pulmonar,
arritimias, paro cardaco, edema gltico, asma bronquial,
hipotensin, convulsiones.
Nuseas, vmitos, sialorrea, cefalea, vrtigos.

Raramente, aparece un "yodismo", preparados orgnicos de
yodo (tumefaccin de las glndulas salivales),al segundo
da de la exposicin y que persiste hasta el sexto da. La
incidencia de reacciones mortales es de alrededor de 1 por
40.000 exploraciones realizadas.
18. RINES VALCARDI
La neuropata autonmica cardiovascular (NACV),
es una complicacin crnica que se encuentra presente en
un 34 por ciento de los pacientes diabticos, tambin es
posible demostrarlo en colagenopatas (LES, polimiositis,
artritis reumatoide), polirradiculoneuritis, en enfermedades
degenerativas y desmielinizantes del sistema nervioso central. Clnicamente se puede sospechar por la presencia de
hipotensin postural (sntomas sincpales o al tomar la tensin arterial, se obtienen descensos mayores de 20 mmHg,
al ponerse de pie), aumento de la frecuencia cardaca en
reposo (taquicardia autonmica) y otros signos de
afectacin autonmica como impotencia, vejiga neurognica, trastornos sudorales, gastroenteroparesia y diarrea
autonmica, neuropata perifrica simtrica o mononeuropatas.
Las neuropatas constituyen la ms frecuente de las
complicaciones producidas por la diabetes mellitus. Durante
los ltimos 20 aos se ha avanzado en la deteccin diagnstica de esta patologa, con mtodos de evaluacin que
han tenido ms importancia experimental que vigencia clnica prctica.
Por otra parte se han multiplicado los reportes mdicos en la bibliografa internacional sobre muerte sbita, riesgo cardiovascular preoperatorio aumentado y peor pronstico vital determinado por la NACV. La mayor letalidad
que implica esta patologa obliga al mdico a diagnosticar
esta complicacin para tratar de prevenir paros cardiorrespiratorios por prescripcin de drogas depresoras respiratorias, anestsicos generales, por infecciones respiratorias,
descompensacin cardaca, etc. As tambin se podran evitar riesgos quirrgicos innecesarios e incluso aproximarse al
conocimiento de pronstico individual del paciente.
Basndonos, en la caracterstica del corazn del diabtico
en vas de denervacin autonmica, de aislarse ante los
estmulos fisiolgicos cardioaceleradores y cardioin-
hibidores, diseamos un nuevo mtodo diagnstico (L.

Chacn, 1981), sencillo y prctico para uso del clnico,
que expondremos a continuacin.
Tcnica
El mtodo se basa en la prdida de la capacidad de
respuesta cardiovascular refleja, en el diabtico con NACV
o en otros casos de alteracin autonmica, ante estmulos
fisiolgicos diferentes, realizados en una secuencia implcita
en la denominacin nemotcnica del procedimiento, Ries
Valcardi (RV).
A nivel cardiovascular, la denervacin por diabetes
se inicia ms precozmente a nivel vagal, el compromiso simptico es ms tardo hasta llegar a la denervacin cardaca
total, condicin descrita por Lloyd Mostyn en 1975,
asumiendo un comportamiento similar al "corazn trasplantado".
La sensibilidad dolorosa cardaca es conducida por
el simptico, la lesin aferente de estos nervios dirigidos al
segmento T1 a T4, sera responsable de los llamados infartos silentes en el diabtico, quienes tienen una mayor incidencia de infartos sin dolor o poco dolorosos, incluso se
han reportado estudios histopatolgicos que demuestran la
lesin neuropatolgica a nivel de su origen miocrdico. Este
comportamiento del corazn denervado por la diabetes,
amerita una consideracin mayor de la que se le ha dado
por el mdico internista, endocrinlogo, cardilogo, anestesista, cirujano, y en general de todos aquellos que en un
momento dado tienen que identificar y prevenir las complicaciones severas asociadas a la NACV.
Metodologa:
El procedimiento RV se basa en el registro de las
variaciones de latido a latido (intervalos RR) que normalmente se producen durante los movimientos respiratorios y
maniobras de estimulacin que se aplican secuencialmente
en seis fases que describiremos en detalle.
Se utiliza un aparato electrocardigrafo convencional. Se utiliza velocidad de 50 mm/seg., en una
derivacin estndar (D2) se inscriben 1 5 complejos QRS
en cada fase, registrndose la primera fase, en reposo (R),
la segunda fase, se inicia inmediatamente con una
inspiracin profunda (IN), se le dice al paciente que tome
aire profundamente y luego puede continuar respirando en
forma normal, se comienza la inscripcin al comienzo de la
inspiracin. La tercera fase, empieza con una espiracin
forzada (ES), la inscripcin se comienza al inicio de una
espiracin mxima y al terminarla puede continuar respirando en forma normal.
La cuarta fase, se realiza con maniobra de Valsalva

clnica (VAL) mantenida mientras se inscriben los 1 5 QRS
(espiracin contra glotis cerrada, no se utiliza ningn aparato para registro espiratorio); se le dice al paciente, tome
aire profundo, retngalo y puje hasta que le avise!.
La quinta fase, consiste en comprensin-masaje sobre
el seno carotdeo derecho (CARD), se comienza al iniciar
a inscribir y se mantiene mientras se obtienen los 1 5 QRS.
La ltima y sexta fase, al igual que la anterior consiste en
compresin-masaje sobre el seno carotdeo izquierdo (I), a
nivel anterolateral del cuello, a la altura del ngulo maxilar.
En cada fase se miden con una regla los 1 5 intervalos RR y se reportan en mm, luego se resta el mayor y el
menor intervalo RR, las diferencias parciales obtenidas en
cada una de estas fases, se suman para obtener una puntuacin total.
La denominacin RIES VALCARDI est formada
por las letras iniciales de cada fase del procedimiento, de
tal manera que en forma nemotcnica lleva implcito en el
nombre la manera de realizarlo.
Cules pacientes tienen neuropata autonmica cardiovascular? Lgicamente aquellos con puntuacin RV ms
baja (es decir, aquellos en los cuales hay menor variabilidad, de latido a latido, en la frecuencia cardaca, ante los
Figura 23.21. Mtodo RIES -VALCARDI diagnstico de neuropata

autonmica cardiovascular. Grficos reproducidos con
permiso de la revista Archivos del Hospital Vargas.
XXIII (3-4): 17-42.1981.
estmulos ya descritos, debido a la lesin del nervio

autonmico que la condiciona normalmente). Consideramos
que en este mtodo el nivel diagnstico de NACV es
cifras de RV guales o menores de quince (15). (Fg. N
Posiblemente de utilidad diagnstica en:
Hipotensin postural idoptica.
En enfermedad del nodo sinusal enfermo, y en la

evaluacin de disautonoma asociada al sndrome
de prolapso de vlvula mitral.
En la hipotensin postural, disautonoma y

parkinsonismo (sndrome de Shy-Drager).
En la investigacin de compromiso neurolgico

de la porfiria intermitente aguda.
En la investigacin de compromiso de disautonoma familiar (S. Rley-Day), caracterizada

por inestabilidad autonmica, sudoracin aumentada y secrecin lagrimal disminuida, ausencia de
control vasomotor e hipertensin lbil.
23.21. R.V).
Indicaciones
En diabticos, con mayor indicacin en relacin

proporcional al tiempo de evolucin de las diabetes, la presencia de otros sntomas o signos de
neuropata visceral o perifrica. Particularmente
en la evaluacin cardiovascular preoperatoria de
todo paciente diabtico.
En colagenopatas, tipo LES, dermatomiositis,

artritis reumatoide, especialmente si hay compromiso neurolgico.
En poliradiculoneuritis
Barr).
En enfermedades desmielinizantes y degenerativas del SNC.
(Sndrome Guillain-
Contraindicaciones
No hay morbilidad asociada al procedimiento.
Solamente existen limitaciones relacionadas con la imposibilidad de evaluar las variaciones de los espacios RR, por
ejemplo, en fibrilacin o flutter auricular, en bloqueos
auriculoventriculares, en arritmias extrasistlicas severas. O
por falta de colaboracin del paciente, por trastornos de
conciencia (coma, obnubilacin), o por incapacidad de

comprensin (afasias), o de tipo intelectual o psiquitrico
(demencias, psicosis). Disminuye el valor diagnstico de
este mtodo, en personas mayores de 70 aos,- este fen-
meno de disminucin progresiva de las respuestas reflejas

cardiovasculares en el anciano ha sido descrito anteriormente, parecera corresponder a un proceso degenerativo
en los elementos de la va refleja visceral.
1.
Artrocentesis: COHN, A.: Laboratory diagnostic procedures in the rheumatic diseases. Little, Brown Co. 1975. Hollander, J.: "Synovioanalysis. An aid n diagnosis".
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5.
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12. Puncin aspiracin de mdula sea: DAMESHEK, W.: "Biopsy of the esternal bone
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20. rografa de eliminacin: DOUGHERTY, J.: "Radiologic examination of the urinary
tract". In: Nephrology. Forland, M. Fondo Educativo Interamercano. 1977.
Tabla de Valores Normales

de Exmenes de Laboratorio
Dr. Julio Murillo - Lie. Celis de Celis, Sonnia - Lie. Consuelo B, Medina L
TABLA DE VALORES
NORMALES DE
EXAMENES
DE LABORATORIO.
VOLUMEN ERITROCITARIO:
HEMATOLOGA
VOLUMEN SANGUNEO TOTAL
HOMBRES
Hemates x
106
5.1 - 6.1
4.5- 5.1
MUJERES
4.8 + 0.6
5.4 + 0.9
12-14
14-16
Hematocrto
49 - 54
(%)
35 - 49
37 - 47
42 - 52
82
81 - 99
80-94
CHCM g/dL
34 - 36
34
33 - 37
33 - 37
CHCM g/dL
34 - 36
34
33 - 37
33 - 37
HOMBRES
70 ml/Kg
VOLUMEN PLASMTICO
HOMBRES
MUJERES
40 - 50 ml/Kg
40 - 50 ml/Kg
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN GLOBULAR (VSG)

WINTROBE:
HOMBRES
0 - 13 mm 1a hora
MUJERES
a
Leucocitos. Valores Normales
7.000
MNIMO
4.300
MXIMO
10.000
Neutrfilos
Por mm
Eosinfilos
0.3- 5
Basfilos
1.
PROMEDIO
0.6 - 1.8
NIOS
0 - 13 mm 1a hora
NIOS
a
0 - 20 mm 1 hora
0 - 10 mm 1 hora
Reticulocitos
0.5 - 1.5 % de hemates
Sulfhemoglobina, B
1.0 % de la Hb Total
Transcetolasa en Erc, B
2.1 - 2.4 umol/h/109 eritrocitos
Uroblina en Eritrocitos
Negativa
COAGULACIN Y PLAQUETAS
FRMULA LEUCOCATARIA
%
MUJERES
0 - 13 mm 1 a hora
WESTERGREN:
0 - 15 mm 1 hora
PROMEDIO
MUJERES
HOMBRES
Leucocitos
4.5 - 5.1 x 10
HOMBRES
11.2- 16.5
98-106
4.2- 5.4 x 10
70 ml/Kg
NIOS
Hemoglobina
16.5- 19.5
g/dL
VCM (ff)
NIOS
3
4.7 -6.1 x 10
Hemates, Hemoglobina, Hematocrito e ndices.

RECIN
NACIDOS
MUJERES
3
MNIMO
3.000
1.100
6.050
150
700
30
Rutina de Coagulacin:
MXIMO
150
Linfocitos
20- 53
2.500
1.500
3.000
Monocitos
2.4 -11.8
400
200
800
Tiempo de Sangra
2 6 min
Tiempo de Protombina
Control + 2 seg
Tiempo de Trombina
Control + 2 seg
Tiempo de Cefalina Simple
Control +10 seg
Tiempo de Cefalina con Kaoln
Control + 6 seg
Tiempo de Mezcla al 50%
Control + 6 seg
Tiempo de cefalina con plasma de.

FVIII
Tiempo de cefalina con plasma def.
FIX
Morfologa plaquetaria
Contaje plaquetario
Prueba de Coombs
Menor de 6 seg
Menor de 6 seg
Normal en tamao y coloracin
150- 400 x 106 x mm3
Directa
Negativa
Volumen plaquetario
7.4 - 10.4 fl
Indirecta
Negativa
Retraccin del cogulo
inicia a los 60 min, completa a las 24h
Transferrina
Transferrina
280-360 Ug/dL
TEST DE SOLUBILIDAD DEL COAGULO:

(Factor XIII cualitativo)
2.
7.
Sistema Fibrinoltico:
Resistencia a las 24 h
4.
80 - 1 20%
Alfa 2 Antiplasmina
80 - 1 20%
t- PA
1 - 12ng7ml
PAI- 1
menor de 10 UA/ml
Factores de Coagulacin:
Fibringeno
15O-35Omg/dL
Factor II
0.7- 1.32 U/dL
Lisis del cogulo de Euglobina
> 1 20 min
Factor V
0.71 -1.5 U/dL
Dmero D
menos de 0.5 ug/ml
Factor VIl
0.58- 1.25 U/dL
FDF
menos de 5 ug/ml
Factor VIII
0.48 - 1.5 U/dL
Factor IX
0.52- 1.3 U/dL
Factor X
0.68 - 1.28 U/dL
Factor XI
0.5- 1.55 U/dL
Factor XII
0.6- 1.5 U/dL
Factor XIII
60 - 150 %
8.
Inhibidores:
9.
3.
Plasmingeno
Pendiente (OD) 0.1 -0.53
Agregacin de monmeros
Pendiente (OD) 0.1 -0.45
Estudios Plaquetarios
Microagregados plaquetarios
negativo
Anti factor IX
negativo
Otros Estudios:
Estudios del Fibringeno

Polimerizacin de fibrina
Anti factor VIII
Trombomodulina
Valores a determinar
Fragmento 1+2
Generacin de Trombina
Acorde con control
Afinidad Fvw-FVIII
Acorde con control
Beta tromboglobulina
Razn 0.9 0.02
Agregacin plaquetaria con Adrenalina 57-120%
10.
Agregacin plaquetaria con ADP
Agregacin plaquetaria con
Colgeno
PTTK
Paciente-control 6 seg
75 - 120%
Tiempo de VVR
Paciente-control 2 seg
75 - 125 %
Tiempo de protrombina trombop.

1/2000
Acorde a control
Test de Kaoln 1.5%
IK menor de 1 5 seg
Factor
plaquetario
3
Agregacin
plaquetaria
con
entre 0 y 30 min (> 10 seg)
Factor
plaquetario 4 total
Ristocetina
+ 2 seg respecto control
Factor plaquetario 4 liberado
+ 2 seg respecto control
5.
Inhibidor Lpico:
75-120%
CARBOXIHEMOGLOBINA, B
No fumador
0 2.3% HbCO (% de Hb total)
Fumador
2.1 -4.2% HbCO
Nivel Txico
> 20% HbCO
Nivel Letal
> 50% HbCO
Otros Factores:
Antgeno de Willebrand
60 - 1 50%
Cofactor de Ristocetina
50 - 1 50%
Multmeros de vW
VALORES DE REFERENCIA PARA SUBPOBLACIONES

LINFOCITARIAS EN NIOS DE UNO A 74 MESES
Patrn normal de un pool de

plasmas normales
CD3
6.- Inhibidores fisiolgicos:
MESES
REC.ABS
1 -6
57 - 87
2642 - 6510
7-12
55 - 79
2679 - 7227
13-24
56- 78
1896-6769
25 - 74
61 - 77
1112 - 4195
1 -6
39 - 63
1728 - 5060
Protena C
70- 140%
Protena S libre
70- 140%
7 - 12
35 - 59
1640 - 5082
Antitrombina III
80 - 120%
13-24
33 - 59
1268 - 4419
CD4
CD8
CD19
CD16
CD4/CD8
MESES
REC.ABS
Bilirrubina Directa
0.1 -0.4 mg/dL
25 - 74
33 - 51
606 - 2784
Bilirrubina Indirecta
0.2 - 0.7 mg/dL
1-6
16-33
842 - 2319
Bilirrubina Total RN
1.0 - 1.2 mg/dL
7-12
16 - 34
807 - 2343
13-24
16 - 35
653 - 2758
25 - 74
22 - 38
499 - 1923
1-6
12 - 42
637 - 2785
7 - 12
18-42
1071 - 3281
13-24
15-40
475 - 2823
25 - 74
13-36
262 -1508
1-6
4-14
236 - 963
7 - 12
4-11
225 - 680
13-24
4 - 20
195 - 774
25 - 74
5-17
181 - 654
1-6
BUN
Bromosulftalena (BSF)
Calcio Ionizado
Calcio Srico
7-18 mg/dL
0-5 mg/dL
5% retenido o menos en 45 min
despus
de dosis de 5 mg/Ks de peso.
1.1-1.4 mEq/L .(4.5 - 5.6 mg/dL
2.2 - 2.6 mEq/L ...(8.5 - 10.5 mg/dL
Caroteno, Beta
Ceruloplasmina, Alfa
40 - 200 ug/dL
27-37 mg/dL
COBRE
Nios
90 - 1 90 ug/dL
1.2 - 3.5
Hombres
10-140 ug/dL
7 - 12
1.3 - 3.4
Mujeres
85-155 ug/dL
13 - 24
1.2 - 3.3
25 - 74
1.0 - 2.1
COLESTEROL TOTAL
Linfocitos Totales
3.168 1.008
Recien Nacidos
53-135 mg/dL
nfocitos T CD3
2.258 723
Nios
120-200 mg/dL
Linfocitos T CD4
1.400 512
Adolescentes
120-210 mg/dL
Linfocitos T CD8
747 223
Adulto
140-310 mg/dL
ndice CD4/CD8
1.95 0.44
Nivel recomendado
140-220 mg/dL
Colesterol Esterificado
Colinesterasa
QUMICA SANGUNEA
Aldolasa
0-6U/L
Amilasa
60 - 1 80 U/dL Somogyi
65 - 75% del total

0.5 - 1.3 U pH
Cloro
100 - 106 mEq/L
CO2
24-30 mEq/L
CREATININA
AMINOTRANSFERASAS
Aspartato (AST. TGO)
9-48 U/L
AST. Recien Nacidos
16-74 U/L
Alanina (ALT. TGP)
5-49 U/L
ALT. Recien Nacidos
5-28 U/L
CIDO RICO
Hombres
0.7 - 1.3 mg/dL
Mujeres
0.6- 1.2 mg/dL
CREATIN-FOSFOQUINASA. (CPK)
Hombres
25-90 U/L
10-70 U/L
Nios
2.5 -5.0mg/dL
Mujeres
Hombres
2.5-8.0 mg/dL
Recin Nacidos
Mujeres
1.5-7.2 mg/dL
Acido Flico
60-150 ng/ml
Acido Lctico
5-15 mg/dL
Bicarbonato
21 - 28 mEq/L
Bilirrubina Total
0.3 - 1.0 mg/dL
3 veces al valor del Adulto
CPK, ISOENZIMAS
(rpida) Fraccin 1 BB
Fraccin 2 MB
0% del total (cerebro)

<5% del total (0.3%) (Miocardio)
(lenta) Fraccin 3 MM
97 - 100% del total (Msculo esq)
Lpidos Totales
450 - 800 mg/dL
Crioglobulinas
Colesterol
140 - 220 mg/dL
Cromo
0.5 - 9.0 ug/L
Fosfolpidos
150- 380 mg/dL
Deshidrogenasa Lctica
91 - 232 U/L
Grasa Neutra
0 150 mg/dL
Grasos cidos, Totales
190-420 mg/dL
FENILALANINA
Recien Nacidos
1.2 - 3.5 mg/dL
Adultos
<3 mg/dL
Ferritina
1 5 - 200 mg/dL
Folato
2-21 ng/mL
Fosfatasa Alcalina
1 3 - 40 U/L
Fosfatasa Acida (sigma)
0.13 -0.63 U/L
Fosfatasa Acida Prosttica
0-0.5 Fishman U/dL
Fosolpidos (Como
Lecitina)
150-250 mg/dL
Libres (no esterif)
8-25 mg/dL
LIPOPROTEINAS
HDLC
% de Colesterol Total
30 - 85 mg/dL
1 5 - 27% Promedio
> 1 5% (Mayor riesgo de cardiopata)
>37% (Probable proteccin)
LDLC
60-235 mg/dL
Nivel recomendado
65-175 mg/dL
Triglicridos
40 - 1 50 mg/dL
FSFORO
Adultos
3.0- 4.5 mg/dL
Nios
4.5 - 5.5 mg/dL
Gamma-Glutamil transferasa
LITIO
Nivel teraputico
Nivel txico
4.0-60 U/L
GASTRINA
Hombres
< 100 pg/mL
Mujeres
<75 pg/ml
GLUCOSA
0.6 - 1.2 mmol/L

>2 mmol/L
Magnesio
1.5 - 2.0 mEq/L
Mercurio
< 5 ug/dL
Osmolaridad
275 - 295 mosm/Kg
OXGENO
Glucosa (ayuno)
70 - 115 mg/dL
Glucosa (D.M)
< 127 mg/dL
Contenido Arterial
17-21 vol%
Contenido Venoso
10-16 vol%
GLUCOSA (2H POSPRANDIAL)

Normal
< 1 40 mg/dl
Intolerancia
1 40 - 200 mg/dL
Diabetes Mellitus
> 200 mg/dL
Saturacin de Oxgeno Arterial
94 - 1 00%
Saturacin de Oxgeno Venoso
60 - 85%
Tensin (PO2) arterial
75-100 mmHg
PH
7.35 - 7.45
GLUCOSA, CURVA DE TOLERANCIA (CTOG)

Glucosa, Curva de Tolerancia (CTOG)
Plomo
hasta 50 g/UL
Potasio
3.5 - 5.0 mEq/L
Valores de aumento sobre nivel de ayuno
30 min
30 -60 mg/dl_
60 min
20 - 50 mg/dL
120 min
5-15 mg/dL
1 80 min
Nivel de ayuno
HIERRO SRICO
Adultos
70 - 1 40 ug/dL
Recien Nacidos
100- 250 us/dL
Nios
50-120 ug/dL
Protena Total
6 - 8 g/dL
PROTENAS (FRACCIONES)
Albmina
3.5 - 5.5 g/dL ... (50- 60%)
Globulina
2.0-3.5 g/dL ... (40-50%)
Alfa 1
0.2-0.4 g/dL ... (4.2-7.2%)
Alfa 2
0.5 -0.9 g/dL ... (6.8 - 12%)
Beta
0.6- 1.1 g/dL ... (9.3 - 15%)
Capacidad Total de fijacin de Hierro 273 - 337 ug/dL

Gamma
Capacidad de Saturacin del Hierro
20- 45%
0.7- 1.7g/dL... (13 -23%)
Sodio
136-145 mEq/L
Transaminasas
ver Aminotransferasa
CIDOS
Acido Ascrbico
Acido Fenilpirvico
TRIGLICERIDOS
Acido 5-Hidroxindolactico
Hombres
37 -258 mg/dL
Mujeres
39-235 mg/dL
Nios
30-138 mg/dL
(5-HIAA)
Acido d -aminolevulnico
Acido Homogentsico
Nivel recomendado
1 .7 mg/dL
Negativo
1 - 5 mg/24h
Negativo (semicuantitativo)
1.5 -7.5 mg/24h
Negativo
35-160 mg/dL
Acido rico
URATOS
Acido Vanililmandlico (VMA)
Hombres
250- 750 mg/d

1 - 8 mg/24h
2.5 - 8.0 mg/dL
ALBMINA
Mujeres
1.5 - 7.0 mg/dL
Urea
15-35 mg/dL
Cualitativa
Cuantitativa
Zinc
Amilasa
VITAMINAS
Bilirrubinas
3 6h: 200 - 600 113 vit A/dL
Retinol
30 - 90 ug/dL
Vit B1 (Tiamina)
10-64 ng/mL
Niacinamida
3 6 ug/mL
Vit B6 (Piridoxina)
3.6-18 ng/mL
Vit B12 (Cobalamina)
35 - 260U Somogyi/h
Negativas
20 - 1 00 ug/dL
PRUEBA DE TOLERANCIA
(5000U vit A/Kg oral)
<80 mg/24h (en reposo)

>150 mg/24h (ambulantes)
100 - 1 40 ug/dL
Vitamina A
Negativa
<2 mg/L
Calcio
100- 300 mg/24h
Calcio Total, dieta sin Ca+ +
5-40 mg/d
Dieta con 10 mEq (200 mg)
50 - 1 50 mg/d
Dieta con 20 mEq (400 mg)
100- 300 mg/d
CISTEINA Y CISTINA
200 - 600 pg/mL
VIT B12 CAPACIDAD DE FIJACIN NO SATURADA
Borato
Cualitativa
Negativa
Cuantitativa
10 - 100 mg/d
CLORO
1 000 - 2000 pg/mL

Vit C (ac. Ascrbico)
0.6- 2.0 mg/dL
Prueba de saturacin
60 - 80% de Dosis excretada en U24h
Biotina
200 - 500 pg/mL
Pantotenato
1 50 - 400 ng/mL
Vit E (Tocoferol)
5.0 - 20 ug/mL
Cinc
100 - 1 40 ug/dL
Cinc, sulfato de,
12U (Kunkel); Turbidez mxima
Adultos
110-250 mEq/d
Nios
1 5 - 40 mEq/d
Cobre
1 5 - 30 ug/d
CREATINA
ORINA Y UROANLISIS
Acetoacetato
Acetona
Acidez Titulable
Alfa Amino Nitrgeno
Hombres
<50 mg/d
Mujeres
< 1 00 mg/d
CREATININA
Hombres
0.8 - 1.8 g/d
Mujeres
0.6- 1.6 g/d
Nios
71-195 umol/d
Densidad
1015 - 1025
20- 40 mEq/24h
Fsforo
0.4 1.3 g/d
0.4 - 1.0 g/24h
Glucosa
50 - 300 mg/24h
(FILTRACIN GLOMERULAR EXCLUSIVAMENTE) (MEDIA - 1 DE)
Grasa
Negativa
Deshidrogenasa Lctica
560-2050 U en 8h
Lactosa
14 - 40 mg/24h
Magnesio
6.0-8.5 mEq/d
Mioglobina
Negativa
Oxalato
8 - 4 ug/d
Urea, Depuracin de
64 - 99 mL/min
(FILTRACIN GLOMERULAR Y REABSORCIN TUBULAR PARCIAL)

p-AMINOHIPURATO, DEPURACIN DE (C1 PAH)
Hombres
654 - 163 mL/min
Mujeres
594 _ 102 mL/min
p- AMINOHIPURATO, CAPACIDAD EXCRETORA
PH
Neonato
5-7
Mxima de (Tm PAH)
Despus
4.5-8 (promedio 6)
Diodrast, Depuracin de
Porfobilingeno
0 - 2.0 mg/d
Fenosulfoftaleina (IV)
Potasio
25-100 mEq/d
Secrecin tubular y filt. Glom. Parcial
Plomo
< 80 ug/L
Asua Libre, Depuracin de (CIH20)
80 - 90 mg/min
Igual a PAH
>25% en U en 15 min
(60 - 85% en 2h)
25 - 100mL/h
1-1.4 mg/dL
Protenas
50 80 mg/d en reposo
<250 mg/d en ejercicio intenso
Sodio
40 - 2 20 mEq/d
Slidos Totales
55 - 70 g/24h
Sustancias Reductoras
(CL H20=GASTO URINARIO - CL OSM)

Osmolar, Depuracin (Cl osm)
1 20 mL/h
(CL OSM = (UOSM = (UOSM/POSM) X GASTO URINARIO)

Protenuria
0.07-0.15 g/24h
0.5 - 1.5 mg/24h
Urea, Nitrgeno de
6 - 1 7 g/d
Urobilngeno
0.1 0.8 Uehrlich/2h; 1.0 - 3.5 mg/d
Uropepsina
1.500- 5.000 U Anson/d
Uroporfirinas
10-30 ug/d
Volumen Urinario Total
1 300 mL/d (1 000 - 1.6OOmL/24h)
Vol. Diurno/Nocturno
4:1 a 2:1
Vol. Nocturno
<700 mL con densidad> 1.01 8
Vol (produccin de orina)
1 mL/min
Cinc
0.15 - 1.2 mg/24h
PRUEBAS DE FUNCIN RENAL

DEPURACIONES
Creatinina
75 150 mL/min > 75 mL/min
Hombres
100-125 mL/min
Mujeres
85-105 mL/min
INMUNOHEMATOLOGIA
ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA
Ig G
Menor o Igual que 0.495 (DO)
Ig M
Menor o Igual que 0.272 (DO)
INMUNOGLOBULINAS
Ig A, (Inmunodifusin Radial)
Ig E
68 - 423 mg/dL
<25 Ug/dL
Ig G (Inmunodifusin Radial)
844 - 1912 mg/dL
Ig M (Inmunodifusin Radial)
50- 196 mg/dL
COMPLEMENTO
Complemento Srico Total
40 - 80 UCH-50/ml
C3 (Inmunodifusin Radial)
101-186 mgr/dL
C4 (Inmunodifusin Radial)
16-47 mgr/dL
FUNCIN ENDOCRINA Y HORMONAS

CREATININA EN ORINA
Hombres
18-25 mgKg/24h
Mujeres
12-20 mgKg/24h
INULINA, DEPURACIN DE:

Hombres
124- 25.8 mL/min
Mujeres
119-12.8 mL/min
ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS
Anticuerpos microsomales
Positivo ms de 1:1 00
Anticuerpos tiroglobulinas
Positivo ms de 1:100
ACTH (Andrenocorticotropina)
Calcitonina
0-37 pg/mL
0-50 pg/mL
20 - 90 mEq/24h
FF
Cortiso Plasmtico 8:00 a.m
7-25 mcgrs %
_ Ciclo
16.8 - 31.8
Cortisol Plasmtico 4:00 p.m
3.5 - 12.5 mcgrs %
FL
0.8 - 17.9
Menopausia > 50 aos
3.2 - 33.9
Cortisol Libre Urinario
DELTA4 ANDROSTENEDIONA (NG/ML)

Hombre
0.5 -3.0
PROGESTERONA PG (ng/mL)
FF
Mujer:
FL
1.9 - 11.9
0.4-4.5
Hombre
0.1 - 0.6
0.4-4.5
Mujer:
DHEA-SO4 (MCGRS %)
Hombre
0.8-5.6
Mujer
0.35 - 4.3
ESTRADIOL (PG/ML)
Hombre
Prepuberal
0.1 - 0.34
FF
0.1 - 1.5
FL
2.5 - 28
Menopausia
0.0 - 0.7
0.0 - 40
17 - OH PROGESTERONA (ng/mL)
Mujer
Prepubcral
4-12
FF
30-90
_ Ciclo
120- 320
FL
70 - 200
Menopausia
0.0- 40
Hombre:
Prepuberal
0.2 - 1.6
Adulto
0.49 - 2.3
Mujer:
FSH (mUI/mL)
Hombre
Prepuberal
0.2 - 1.6
FF
0.10 - 1.0
FL
0.66 4.95
1.6- 17.8
Menopausia
0.16 - 3.3
Mujer:
PROLACTINA PRL (ng/mL)

FF
Ciclo
3.6- 13.7
Hombre
3.0 - 14.7
Mujer
3.8 - 23.2
8.2-23.4
FL
2.3 - 10.7
Menopausia > 50 aos
14.8 - 138.8
TESTOSTERONA LIBRE (pg/mL)

Hombre adulto
HORMONA DE CRECIMIENTO HC (ng/mL)
Mujer adulta
Adultos
0.0 - 7.0
Nios
0.0-10
Acromegalia
10- 300
9-47
0.7 - 3.6
TESTOSTERONA TOTAL (ng/mL)

Hombre adulto
Mujer adulta
INSULINA
Troglobulinas
3-9
0.1-0.8
<50 ng/mL
TIROTROPINA (TSH, HTSH)
ndice ns/gluc corregido
No mas de 50
Obesidad
50 - 200
Hombres y Mujeres
2-10 uUI/mL
Insulinoma
+ de 200
Hombres > 60 aos
2.0-7.3
Mujeres > 60 aos
2.0- 16.8
LH (mUl/mL)
Hombre
1.4-11.1
Nios
4.5 - 3.6 uUI/mL
Mujer:
Cordn Umbilical
3.0-12 uUI/mL
0.38 -6.1 uUI/mL

TSH Ultrasensible
PCO2
6.0 - 10.0 sospecha de hipot.
venosa
40 - 52 mmHg
10.0 - 15.0 probable hipot.
arterial
35 - 45 mmHg
Tirotropina, hormona Liberadora de

(TRH)
5-60 pg/mL
PO2
TIROXINA TOTAL (T4)

10-60 aos
5-12 ug/dL
5 10 aos
6.4- 13.3 ug/dL
15 aos
7.3-15 ug/dL
Recien Nacidos
11.5-24 ug/dL
Cordn Umbilical
8-13 ug/dL
Embarazo
6.1 - 17.6 ug/dL
Tiroxina Libre (FT4)
0.8 - 2.4 ng/mL
Fraccin Libre de T4 Total
0.02%
venosa
30- 50 mmHg
arterial
80- 100 mmHg
SATURACIN O2
Tiroxina, Globulina Transportadora de

15-34 ug/mL
(TBG)
Tiroxina Efectiva/ Relacin (ETR)
Tiroxina/TBG, Relacin
0.86- 1.13
0.2 - 0.5 (T4 ug/dL/TBG ug/mL)
60-85%
arterial
> 95%
FRMACOS
RANGOS TERAPUTICOS
VALLE
PICO
TXICOS
Amikacina, ug/mL
5-8*
20- 25
> 30
Vancomicina,ug/mL
5 - 10 *
25 - 40
> 60
Tobramicina, ug/mL
1 -2
5-8
Netilmicina, ug/mL
<2
5-12
* Los valores son variables de acuerdo a la sensibilidad del germen
TRIYODOTIRONINA TOTAL (T3) (T3 - RA)

1 5 - 60 aos
venosa
11 5 - 1 90 ng/dL
Acido Valproico,
ug/mL
30
100
Amitriptilina,ug/mL
120
250
50
200 (Melmon)
Carbamacepina,ug/
mL
10
>9
Ciclosporina,ng/mL
100
400>
450
30
60
40
160
> 1 ug/mL
Diazepam, ng/mL
300
400 ansiedad
> 600
convulsiones
10-15 aos, 80 - 1 5 aos
80-210 ng/dL
5 10 aos
90-240 ng/dL
15 aos
1OO-26Ong/dL
Recien Nacidos
75-260 ng/dL
Cordn Umbilical
30 - 70 ng/dL
Produccin (rate)
33 ug/d
Potencia
1 (contra T4 = 0.3)
Digoxina, ng/mL
0.8
2.0
> 1.7
230 - 660 Pg/dL
Fenitoina, ng/mL
10
20
>20
14
15
25
15
35 (conv. febriles)
150
300
10
1 30 (Melon)
150
250 (Abott)
0.3
1.3
0.4
1.3 Transt.
Psicoaf.
1.0
1 .4 mana
0.01 (CCM)
5 a as 24 h
Triyodotironina Libre (FT3)

Fraccin Libre de T3 Total
0.3%
TRIYODOTIRONINA LIBRE, NDICE DE (FT3I)

(J3RU%XT3)
Clonazepam,
ng/mL
Desipramina,
ng/mL
Neonatos y < 3
aos
Fenobarbital,
ng/mL
10-15a:130,5-10 a:150:1-5a:165
Imipramina, ng/mL
GASES ARTERIALES
HCO3
venosa
22 - 28 mEq/L
arterial
22 - 26 mEq/L
pH
Litio, mEq/L
Metotrexate, uM
venosa
arterial
7.31 -7.41
0.5 a las 48 h
7.35 - 7.45
0.05 a Ias72 h
>1.5 mEq/L
Primidona, ug/mL
12
Quinidina, ug/mL
>6
Teofilina, ug/mL
15
> 20
Nios prematuros
13
Beta Globulina
8-18%
Gamma Globulina
3-12%
Protenas Totales
20 - 45 mg/dL (mas alto, hasta 70%

mg/dL en ancianos y nios).
LIQUIDO CEFALORRAQUDEO
Acido rico
0.23 -0.27 mg/dL
Albminas
6. -44.2 mg/dL
Aspecto
Aguas de Roca
Bicarbonato (HcO3)
20 - 24 mEq/L
Calcio
2.1 - 2.7 mEq/L 4.2 - 5.4 mg/dL
Cloro
118-130 mEq/dL
Creatinina
0.5 - 1.9 mg/dL
Densidad
1.000- 1.001
Lumbar
15-45 mg/dL
Cisternal
15-25 mg/dL
5-15 mg/dL
Ventricular
RECUENTO CELULAR
Nios (mononucleares)
Adultos (mononucleares)
10-30 mg%
0-5 mg%
Sodio
137-145 mEq/L
Urea
12.3 - 13.4 mg/dL
VOLUMEN DEL LCR
INMUNOGLOBULINAS
Ig G
0.5 - 5.0 mg/dL
lg A
0.1 -0.3 mg/dL
Ig M
0.01 - 1.3 mg/dL
Recien Nacidos
10- 60 mL
Nios y Ancianos
60-100 mL
Adultos
140- 170 mL
Xantocroma
Negativa
LEUCOCITOS, DIFERENCIAL
JUGO GSTRICO
Totales
< 4 por mm3
Linfocitos
60 - 70%
Monocitos
30 - 50%
Neutrfilos
Ninguno
Eosinfilos, Histocitos
Raros
Magnesio
2.0-2.5 mEq/L
Fsforo
1.2 -2.0 mg/dL
Glucosa
40 - 70 mg/dL
Lactato
10 -20 mg/dL
Lactato Deshidrogenasa
10 % valor srico
PCO2
45 - 49 mmHg
pH
7.31 - 7.34
Nocturno
Potasio
2.7-3.9 mEq/L
Residual (ayuno)
Presin
50-180 mmH2O
Acidez Titulable (ayuno)

Cloro
100-140 mEq/L
Hidrgeno
90 mEq/l (H + )
ELECTROLITOS
Sodio
60 - 65 mEq/L
Potasio
PROTENAS (ELECTROFORESIS)
15-35 mEq/h
10 mEq/L
VOLUMEN
24 Horas
2.0-3.0 L
Basal (ayuno)
30 - 70 mL/hora
600 - 700 mL
pH
20-100 mL
1.6- 1.8 (<2.0)
LIQUIDO SEMINAL
Prealbmina
2 - 7%
Aglutinacin
Albmina
56- 76% (10-30 mg/dL)
Coagulacin
Alfa 1 Globulina
2 - 7%
Alfa 2 Globulina
4-12%
<10%
Inmediata
ESPERMATOZOIDES
Cuenta espermtica
20 -160 millones/ml
Morfologa
> 60%
Cualitativa (positiva)
Motilidad
> 60%
Cuantitativa (Roe)
Viabilidad
> 60%
Licuefaccin
FRUCTUSA
Cualitativa (negativa)
pH
Incolora
Volumen
Color rosado
2OO-38O mg%
1 5 - 30 min
7.2 - 7.8 (medirse antes de la hora)
2 6 mL/eyaculacin
Cartilla de visin
cercana
Cartilla de visin cercana, segn J. G.
Rosenbaum,
M.D. Cleveland Ohio, U.S.A.
Cartilla de visin cercana para

nios y analfabetas
Cartilla de visin cercana para nios y analfabetas, segn American
Optical.
Cartilla de Ishihara

Semiologia de Wuani

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Acerca de los Autores

Dr. Hermn Wuani E.

Dr. Rafael Muci-Mendoza

Mdico Internista y Neuro-Oftalmlogo.

Dr. Jos F. Oletta L.

Profesor Agregado. Ex Ministro de Sanidad y Asistencia Social. Ex Director de la Escuela de

Dr. Luis Chacin

Dra. Vivian Sukerman

Dra. Josefa de Vegas

Dr. Luis Lpez Gmez

Lie. Sonia de Celis

Dr. Carlos Schneider

Lie. Consuelo B. Medina

- Examen de rutina del ojo

Captulo 3. Examen Fsico Signos Vitales

la Piel y sus Anexos

-Caractersticas de la piel y sus anexos

- Lesiones elementales de la piel

- Exploracin del fondo de ojo

-Tcnica de la oftalmoscopia directa

" Requisitos para realizar la exploracin

- Exploracin del odo

-Algunos hallazgos anormales

pupila y sus reflejos

Prlogo a la segunda edicin

La Relacin Mdico Paciente

1.1. HISTORIA CLNICA

enfermo, cmo ha cambiado su medio familiar o social

establece la ley, a travs del secreto profesional, y de

El trmino sntoma remite a la queja del paciente o

bin la confidencialidad. Por estas razones, para

TCNICA DEL INTERROGATORIO

El dilogo debe ser confidencial, pues as lo

El mdico debe tener siempre una actitud de

El paciente capta inmediatamente las emociones del

que las emociones no son obstculos para entender las

El mdico debe apartar sus juicios morales al iniciar

En estos casos suele tratarse de pacientes que son muy

En principio, el mdico debe ser lo ms honesto y

La presencia de un tercero, ya sea familiar o amigo

La emocin ms frecuente que tiene el paciente

El mdico, en general, debe dominar el idioma del

mente las sensaciones referidas por su paciente. As

cuentes en unas edades que en otras.

1.2 ETAPAS QUE DEBEN CUMPLIRSE

de identificacin, orienta al mdico, pues le permite pensar

En el nio, por ejemplo, las enfermedades ms

Nombres y apellidos del paciente.

sentes en la adolescencia, suelen ser comunes las enfer-

medades profesionales, como el saturnismo, la asbestosis, la

Lugar de nacimiento y lugares donde ha residido.

neumoconiosis, etc. Igualmente, son frecuentes en esta

Direccin actual y tipo de vivienda que habita.

aunque no respeta edades es ms frecuente en las lti-

Estos deben ser lo ms completos y exactos posible,

mas dcadas de la vida. As mismo, tienen alta incidencia

pues servirn para identificar al paciente en el presente y en

en estas edades los accidentes cerebrovasculares, ya sean

el futuro, en cualquier consulta u hospital en los que se le

En el adulto joven, adems de las enfermedades pre-

edad los problemas de adiccin a las drogas, los accidentes

que en ocasiones ha llevado a causar graves errores,

Igual que sucede con el dato de la edad, el del sexo

al reportar exmenes complementarios, biopsias y otros