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Flores Medina Marcos Ral

Mat. 961

Facultad Odontologa De Crdoba

Carrera de Especializacin en Prtesis Fija,
Removible e Implantes
Proyecto de Tesis

FACTORES DE RIESGO PARA LA OSEOINTEGRACION EN

IMPLANTES DENTALES

INTRODUCCIN

La Odontologa es la especialidad mdica que se encarga del

diagnstico, tratamiento y prevencin de las enfermedades del aparato
estomatogntico,se estima que el 70% de los pacientes ha sufrido la
prdida de algn diente.
Con el incremento de la esperanza de vida se incrementa el riesgo de
prdida dentaria por lo que existe una relacin directamente proporcional
entre la edad y el edentulismo.
A lo largo de la historia, la odontologa ha propuesto diferentes
tratamientos para la resolucin de un problema tan comn como el
edentulismo. Los objetivos bsicos de cualquier prtesis dental son la
restauracin de la funcin y la esttica, as como la sustitucin de los
dientes ausentes. En los casos concretos de clases III y IV de Kennedy,
es decir, prdidas dentarias intercalares, las opciones para sustituir la
ausencia de uno a tres dientes incluyen prtesis parcial removible,
prtesis mixta, prtesis adhesiva, prtesis parcial fija convencional y
prtesis sobre implantes osteointegrados (IOI). Incluso podrn tener lugar
tratamientos multidisciplinares que incluyan ortodoncia para el cierre de
espacios. Parece claro que las indicaciones de cada uno de los tipos de
prtesis debieran ser muy especficas y concretas; sin embargo, hoy da
nos encontramos con la posibilidad de emplear IOI para rehabilitar
espacios edntulos intercalares.
Eleccin de los implantes como opcin teraputica.
En 1969, Baremar y cols. Publicaron el primer estudio a largo plazo sobre
IOI bucales, para los cuales el fin de la colocacin de los IOI era el de
conseguir un buen soporte para la prtesis. Como resultado de la

continua investigacin, las herramientas diagnsticas, la planificacin

teraputica, as como los diseos, materiales y mtodos diagnsticos en
implantologia han ido evolucionando desde el llamado protocolo clsico
(de 3 a 6 meses sin carga de los IOI) hasta los actuales protocolos de
carga inmediata (carga de los IOI en las primeras 48 horas), para
conseguir en estos casos, el xito predecible de las restauraciones
implantosoportadas.
Actualmente la mayora de consultorios dentales ofrecen tratamientos
mediante IOI de forma rutinaria y muchos de los odontlogos generales
han usado los IOI para soportar prtesis fijas y removibles.
El aumento del empleo de los tratamientos que implican IOI procede del
efecto combinado de una serie de factores entre los que se encuentran
los siguientes:
- Una poblacin envejecida, con una esperanza de vida cada vez mayor.
En los prximos 40 aos, se estima que la poblacin mayor de 60 aos
pase de 400 a 1700 millones en los pases en desarrollo.
- La prdida de dientes relacionada con la edad.
- Las consecuencias del fracaso de una prtesis fija.
- Los aspectos psicolgicos de la prdida dentaria.
- Los resultados predecibles a largo plazo de las prtesis sostenidas
sobre los
Implantes.
- Las ventajas de las prtesis sostenidas por implantes para aquellos
pacientes
que no toleran las prtesis removibles.
- Conservacin del hueso alveolar.
- Preservacin de los dientes adyacentes.
- Anclaje en el tratamiento ortodntico.

LA OSTEOINTEGRACIN
Fundamentos
La osteointegracin es un concepto biolgico, que tiene sus orgenes en
una investigacin que comenz a realizarse en 1952 a partir de estudios
microscpicos de la mdula sea del peron del conejo. En estos
estudios se observaba la curacin de una fractura sea a travs de una
cmara de titanio (Ti) puro insertada en la medular peroneal, que permita
ver la zona de transicin entre el hueso nativo y el hueso neoformado
durante el proceso de reparacin. Debido a que las cmaras pticas no
podan ser retiradas al finalizar el trabajo de experimentacin ya que
estaban completamente incorporadas al hueso.
A tenor de los resultados se procedi a su aplicacin dental, utilizando
diferentes diseos de implantes de Ti de morfologa radicular que se
colocaron en mandbula de perro, comprobando que dichos implantes
eran capaces de soportar una estructura prottica dental.
Brnemark aplic el trmino osteointegracin u osteointegracin a la
aposicin directa de hueso sobre su superficie de Ti.
Es pues un fenmeno que depende de las capacidades de cicatrizacin,
reparacin y remodelado de los tejidos. Este fenmeno biolgico puede
observarse con diferentes tipos de materiales como son las cermicas y
los metales, fisiologa sea y proceso de reparacin sea.
El hueso se caracteriza por tener cuatro componentes microestructurales:
clulas, matriz orgnica, matriz inorgnica y factores solubles de seal.
Estos cuatro componentes se integran en dos diferentes jerarquas
macroscpicas: el hueso cortical, compacto o lamelar y el hueso
esponjoso Cuando se produce una fractura sea se desencadena una
respuesta inflamatoria, con activacin del complemento y rotura de vasos.
La degradacin proteoltica de la matriz extracelular aporta factores
quimiotcticos para los monocitos y los macrfagos. Una vez que se
activan los macrfagos liberan el factor de crecimiento de los fibroblastos

(FGF) que estimula a las clulas endoteliales a expresar el activador del

plasmingeno y la procolagenasa.
La sangre extravasada forma un cogulo, y las plaquetas que lo integran
tienen una funcin dual: la de hemostasia y la de liberar factores como el
PDGF, TGF-, y el FGF. La zona daada presenta una hipoxia debido a la
rotura de los vasos sanguneos y como consecuencia se produce una
disminucin del pH, condiciones necesarias para que acten los
macrfagos y los leucocitos polimorfonucleares que eliminan los detritus
celulares a la vez que secretan factores que promueven la quimiotaxis y la
mitognesis. A los 3-5 das de la fractura se constituye un tejido de
granulacin, consistente en vasos, colgeno y clulas. El colgeno ser el
substrato que contenga los factores a los que sern sensibles las clulas
y el lugar donde ellas se anclarn cuando lleguen a travs de los vasos,
periostio, endostio y mdula sea diferencindose posteriormente en
osteoblastos y condroblastos. La maduracin del tejido de granulacin se
produce en varias semanas hasta que se forma el callo seo que ms
tarde ser sustituido por hueso fibroso inmaduro y posteriormente por
hueso lamelar.
El ltimo proceso que ocurre en la cascada de fenmenos de reparacin
sea es el remodelado, se trata de un proceso de activacin- reabsorcinformacin, donde los osteoclastos se activan produciendo las lagunas de
Howship, que sern repobladas por osteoblastos que expresan osteoide y
cuando ste se calcifica se restaura la morfologa sea. Este equipo de
clulas se denomina unidad bsica multicelular. Segn Davies existen tres
fenmenos biolgicos que confluyen en el proceso de la osteointegracin
o secuencia de curacin sea alrededor de un implante:
- Osteoconduccin.
- Formacin sea de Novo.
- Remodelado seo.
Una vez efectuado el lecho y colocado el implante debe considerarse que
existe un defecto periimplantario de 1 mm. a su alrededor. A partir de ese

momento se desencadenarn los procesos biolgicos que permitirn la

osteognesis o formacin de nuevo hueso hasta que ste cubra la
superficie del material implantado Estos procesos biolgicos se
denominan osteognesis a distancia y osteognesis de contacto.
La osteognesis a distancia ocurre en la superficie sea del lecho
periimplantario. Es un proceso parecido al crecimiento por aposicin,
como en el caso de la reparacin de una fractura, gracias a que las
superficies seas aportan clulas pluripotenciales indiferenciadas que se
diferenciarn en clulas osteognicas (osteoblastos) y que a su vez
secretarn matriz extracelular y factores reguladores locales. Conforme la
osteognesis avanza se llegar a establecer el contacto de las clulas
indiferenciadas potencialmente osteognicas y la matriz extracelular con
la superficie del implante quedando finalmente rodeada por hueso.
En la siguiente etapa, la fase de osteognesis de contacto, la formacin
sea se produce desde la superficie del implante, esta superficie debe ser
colonizada por las clulas osteognicas antes de que formen matriz
extracelular puesto que a partir de ese momento ya no podrn
desplazarse. El desplazamiento de las clulas a lo largo de la superficie
implantaria se denomina osteoconduccin.
La fase de remodelado seo es especialmente importante para la
estabilidad del implante a largo plazo.

Morfologa y superficies de los implantes dentarios

Actualmente todos los implantes dentarios estn constituidos, en su cuerpo, por
titanio comercialmente puro en diferentes grados de pureza (Ti c. p.: Titanio
comercialmente puro) o por la aleacin Ti6Al4Va, que posee mejores caractersticas
mecnicas. El titanio Posee una excelente relacin entre resistencia mecnica y
densidad, a pesar de que su densidad es 4,51 g/cm3 (el doble que la del aluminio),
amagnetismo, una baja conductividad elctrica y trmica y un bajo mdulo de
elasticidad, parecido al del hueso humano57.

El grado 1 es el ms puro y el que posee mejor histocompatibilidad, pero es ms

frgil que el de grado 4, que es un metal ms slido aunque es el menos
biocompatible. Su caracterstica bioqumica principal es que cuando entra en
contacto con el aire y los lquidos, se oxida en su capa ms superficial limitando la
corrosin59 debido a que reacciona rpidamente con el O2, N2, H2 y C4. A este
proceso se le denomina tambin pasivado. Los xidos que se forman van desde el
TiO al Ti7O14. Esta capa de xido es muy delgada (2-5 nanometros) pero es
sumamente impermeable, de esta forma el metal queda protegido de la corrosin
por esta pantalla que es inerte y que le confiere una caracterstica ideal para el
medio bucal que le impiden reaccionar con otros elementos.
El diseo macroscpico de los implantes dentarios est en funcin de diferentes
parmetros destinados/a satisfacer las demandas que actualmente se esperan de
ellos, como son su adaptacin a las nuevas tcnicas quirrgicas, a las aplicaciones
en diferentes situaciones anatmicas, a su utilizacin con diferentes calidades
seas, a las demandas estticas y para favorecer los procedimientos clnicos que
buscan el acortamiento en el tiempo de los tratamientos. Sahiwal y cols. clasifican
los implantes segn su tercio coronal, medio y apical, incluyendo las posibles
caractersticas

diferenciales

para

que

el

dentista

pueda

identificarlos

radiolgicamente. Segn estos autores los implantes tipo raz pueden dividirse entre
los roscados y no roscados, y dentro de cada uno de estos grupos como cnicos o
rectos. Partiendo de esta base, segn las caractersticas de sus tres tercios, coronal,
medio y apical se establecen nuevas subclasificaciones.
Adems pueden clasificarse, independientemente de su morfologa externa, como
de una sola fase quirurgica o de dos fases quirurgicas en funcion de si una vez
colocados en el maxilar ya quedan en comunicacin con la boca, o se dejan
cubiertos por la mucosa suturada para ser conectados posteriormente con la cavidad
bucal.
Se denomina nivel coronal a la zona de conexin del implante con la prtesis.
En los implantes de dos componentes esta unin puede ser de tipo hexagonal,
pentagonal u octogonal (situada en la parte externa o la interna del implante).
Respecto al tercio medio,se trata de un diseo roscado o cilndrico y a su vez
presenta forma cnica, recta o escalonada, la presencia de surcos y la morfologa de

las roscas. Dentro de los implantes considerados cilndricos, sin roscas pueden
distinguirse los que tienen uno o ms agujeros, surcos, relieves o cmaras, y los que
tienen aspecto escalonado.
Entre los implantes roscados el elemento diferencial es el perfil de sus roscas.
Las roscas pueden tener, segn su perfil, forma de V, de cuadrado, o asimtricas
con la porcin superior de la rosca ms larga que la inferior.
Tambin existen diseos que varan el perfil y la densidad de las roscas a lo
largo de la superficie externa del implante con el fin de que la fijacin no sea igual de
agresiva en toda su longitud, hay diseos en los que su rosca es ms pequea en su
porcin ms coronal.
A nivel apical se observar si existen perforaciones redondas u ovales, cmaras
o ranuras (como los cilndricos), y adems se valoran segn la forma que adopta la
porcin terminal: en V o pico, redondeada o plana. Para aumentar la estabilidad
primaria se han estudiado diferentes geometras del cuerpo del implante y parece
ser que las que presentan cierta conicidad en el tercio superior del cuerpo, producen
una compresin mayor sobre el hueso esponjoso y por tanto mejoran la estabilidad
primaria, especialmente en huesos de baja densidad trabecular Otro de los factores
que mejoran la estabilidad primaria es el diseo de la espira. La dobles y triples
espiras tambin se han demostrado valiosas en este aspecto, ya que adems los
implantes con este diseo generan menos calor en el momento de su introduccin
en el lecho seo y son ms respetuosos con el hueso de baja calidad. Otra de las
porciones que tienen inters en la morfologa macroscpica del implante es su
cuello, El cuello tiene como objetivo facilitar el sellado biolgico que se debe
producirse entre esta superficie del implante y la mucosa periimplantaria.

Superficie de los implantes

Cualquiera de las superficies implantarias deben cumplir la premisa de que sean
dinamicamente biocompatibles Existen diversos mtodos para tratar la superficie
del implante y convertirla en rugosa con el fin de aumentar la adhesin de las

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protenas que influyen en la adherencia celular. Las diferentes microsuperficies

implantaras que podemos encontrar en el mercado son las de plasma espray de Ti,
plasma espray de hidroxiapatita, doble gravado cido (Osseotite 3i), Mecanizado
( Brnemark System), oxido de Ti (TiUnite), arenado con Al2O3, arenado con
SiO12, arenado con TiO2.
Requisitos para la osteointegracin:
- Biocompatibilidad de los materiales a implantar:Actualmente no existe ninguna
duda respecto a que el cuerpo del implante debe ser de Ti comercialmente puro o de
alguna aleacin biocompatible que en todo caso mejore las caractersticas fsicas.
- Tcnica quirrgica atraumtica: Debe realizarse la preparacin del lecho
implantario con la menor produccin de necrosis sea. La temperatura sea durante
el fresado no puede sobrepasar los 47 C durante un minuto.
- Diseo del implante: El diseo macroscpico debe ser tal que permita una
distribucin uniforme de la carga funcional y ofrezca una buena estabilidad una vez
instalado en cualquier tipo de hueso. Respecto al diseo de la microsuperficie debe
facilitar la integracin en un alto porcentaje as como contribuir tambin en la
retencin mecnica primaria.
- Estado del hueso receptor: Tanto en sus dimensiones como en su calidad deben
ser suficientes para que el implante pueda ejercer su funcin de soporte.
- Condiciones de asepsia quirrgica durante el proceso de instalacin del implante.
- Calidad de los tejidos blandos periimplantarios: Es recomendable que exista
mucosa queratinizada alrededor del cuello del implante, ya que esta favorece el
sellado biolgico periimplantario y facilita la higiene bucal. Adems la calidad de los
tejidos blandos influye en gran medida en el resultado esttico de la restauracin
prostodncica.
- Carga funcional del implante que permita un movimiento mximo de 150 m.

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Criterios de xito y fracaso.

En la actualidad los criterios de xito marcados por Albrektsson y cols., estos son
los mejor admitidos internacionalmente:
a. Un implante individual, no ferulizado, tiene que ser inmvil cuando se
examina clnicamente.
b. La radiografa no debe mostrar radiotransparencia periimplantaria.
c. Se permite una prdida sea vertical de 1 mm el primer ao de funcin y de
menos de 0,2 mm anuales en los siguientes.
d. Ausencia de signos y sntomas como dolor, infecciones, neuropata,
parestesias y lesin del nervio dentario inferior.
e. Dentro de este contexto, el porcentaje de xito a los 5 aos debe ser superior
al 85%, y del 80% a los 10 aos.

Sistemas de evaluacin de la osteointegracin

Percusin
Es una prueba clnica utilizada habitualmente en el que se valora el sonido que
emite un implante al ser percutido con un elemento metlico. Si el tono obtenido
conesta maniobra es de timbre metlico (de alta frecuencia y que se escucha con
claridad), se considera un buen signo de estabilidad. Se trata de un sonido que se
transmite con continuidad desde el metal del implante hacia el hueso, y depende no
slo de la estabilidad sino tambin de la calidad sea (cuanto ms compacto sea el
hueso mejor timbre y mayor estabilidad). Es evidentemente un mtodo clnico,
subjetivo, que tambin se ve afectado por la agudeza auditiva del operador
Radiologa intrabucal y ortopantomografa. Las radiografas deberan tomarse de
forma que siempre se obtuviera la misma proyeccin y que adems sta fuera

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tomada con el haz perpendicular al eje mayor del implante en el caso de las
radiografas intrabucales. En estas condiciones sera exacta la medicin de la altura
sea alrededor del implante desde el da de su instalacin y en tiempos sucesivos y
las imgenes obtenidas seran comparables a lo largo del tiempo.

Periotest
Se realiza con un aparato denominado Periotest (Siemens, AG, Bensheim,
Germany) compuesto por una pieza de mano controlada electrnicamente, que
contiene un percutor que impacta al pilar del implante con una fuerza de 8 gr. El
aplicador posee adems un sensor para registrar la respuesta al impacto Cuando se
activa el aparato su punta activa percute un total de 16 veces en 4 segundos. Posee
un sistema capaz de medir el tiempo que transcurre entre el primer impacto y el
rebote obtenido de la superficie percutida. Cuanto mayor es el tiempo peor es la
estabilidad.
Torque de remocin o torque reverso
Si se aplica un torque reverso o fuerza de desatornillado de 20 NC y el implante
no se afloja una vez transcurrido el tiempo de osteointegracin preceptivo, se
considera bien integrado y apto para entrar en funcin. El inconveniente es si, en
caso de que el implante pudiera requerir nicamente un mayor tiempo de
osteointegracin pasiva, el dao en la unin implanto-sea ya estara hecho
perdindose la oportunidad de conservarlo prolongando el periodo de reposo.
Torque de insercin o de corte
La misma aparatologa que permite tener un control de las fuerzas que desarrollan
los contrangulos, se aplica en este caso para medir el torque de insercin
necesario para introducir un implante en el lecho seo labrado para tal fin. La friccin
que es la fuerza que desarrolla el contacto de la superficie del implante con el lecho
seo expresa la resistencia que presenta el hueso a su insercin y por lo tanto la
estabilidad de dicho implante. Los valores ptimos de insercin se estiman entre 35
y 45 NC. In vitro: Estudio de cortes histolgicos la mayora de ellos se obtienen de
muestras conseguidas a partir de la experimentacin animal aunque se aportan
tambin datos procedentes de muestras de humanos. Los mtodos de cuantificacin

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utilizados normalmente son el anlisis histomorfomtrico y el porcentaje de contacto

ya sea a partir de observaciones hechas en microscopio ptico como en microscopio
electrnico de barrido. Dentro del anlisis histomorfomtrico, la cuantificacin del
nmero de osteoblastos/osteocitos, la distribucin de otros tipos de clulas como
fibroblastos, osteoclastos y macrfagos, distribucin y orientacin de las fibras
colgenas, grado de madurez y calcificacin permiten cualificar la osteointegracin
en funcin del tiempo y comparar diferentes implantes con fiabilidad.

Factores de riesgo en la osteointegracin

Calidad sea
En el caso de un maxilar desdentado, los efectos sistmicos sobre la calidad del
hueso pueden desempear un papel fundamental. Los anlisis del contenido mineral
seo (CMO) y de la densidad mineral sea (DMO) son esenciales para predecir la
escasa calidad del hueso, enfermedades como la osteoporosis o los posibles riesgos
de fractura, no slo con propsitos diagnsticos, sino tambin para llevar un control
de los individuos que padecen enfermedades que afecten a la calidad sea como la
osteoporosis Lekholm y Zarb, clasifican el estado radiogrfico real de la calidad del
hueso en cuatro grupos segn el grado de corticalizacin y morfologa sea
trabecular. La idea bsica que subyace a esta gradacin cualitativa es que la calidad
del hueso aumenta cuanto mayores son la densidad y el grosor de las corticales
(tipo 1 y tipo 2), mientras que un hueso cortical ms fino (tipo 3) combinado con
grandes espacios trabeculares y la escasez de hueso cortical (tipo 4) ofrecen
condiciones menos adecuadas para la integracin sea del implante. Todos los
estudios consultados coinciden en sealar al hueso tipo 4 como el que presenta el
mayor ndice de fracasos.

Enfermedad Periodontal
Diversos estudios han indicado que en los pacientes parcialmente desdentados,
existe una migracin de bacterias periodontales desde las bolsas periodontales

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hacia las bolsas periimplantarias. Se ha confirmado que la microflora de la cavidad

bucal antes de la insercin del implante determina la composicin de la microflora
que se establecer alrededor de los pilares artificiales. Por consiguiente, el estado
periodontal de los dientes remanentes tambin influye en la composicin de la flora
subgingival alrededor de los implantes. Lindhe y cols llevaron a cabo un estudio con
enfermos periodontales y observaron que la progresin de la enfermedad
periodontal no tiene relacin con la profundidad del surco crevicular.
Para muchos autores el implante dental es una unidad dbil sin insercin de tejido
conjuntivo ni de clulas epiteliales, por lo que cualquier alteracin gingival
secundaria a una mala higiene bucal constituye un desastre y hace fracasar el
sistema.
En general los estudios muestran que la enfermedad periodontal puede afectar a
la perdida sea periimplantaria siempre que est en contacto con el medio oral, es
decir, no existen datos concluyentes de cmo puede afectar a los implantes
endoseos antes de la segunda fase quirrgica si estos estn cubiertos por enca
sana.

Tabaco
El consumo de tabaco constituye un factor de riesgo importante incrementando el
riesgo de prdida de implantes en 1,5 a 2,5 veces ms, as como un mayor nivel de
prdida de hueso marginal e inflamacin de la mucosa periimplantaria. Se ha
descrito un mayor porcentaje de fracasos entre pacientes que son grandes
fumadores, probablemente debido a un compromiso en el aporte sanguneo al hueso
durante la fase de cicatrizacin. Adems, entre los fumadores existe una tendencia
mayor en el nivel de prdida de hueso marginal e inflamacin de la mucosa
periimplantaria Sin embargo, la utilizacin de nuevas superficies en los implantes
dentales (ej. grabado cido) parece que mejora las tasas de xito entre los paciente
fumadores, con un xito del 98,6% a los 34 meses, sin diferencias entre fumadores y

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no fumadores. En este sentido, un estudio indica globalmente un 10% ms de xito

en aquellos pacientes fumadores tratados con implantes de superficie rugosa,
comparados con los tratados con implantes de superficie lisa. De hecho, la
eliminacin de este hbito mejora las expectativas de xito en los implantes entre los
pacientes que han dejado de fumar (despus de un periodo de 1 semana antes y 8
semanas despus de la insercin de los implantes) y las iguala a las de los
pacientes no fumadores. El tabaquismo altera significativamente el equilibrio entre la
carga microbiana alrededor de los implantes y la respuesta del husped humano y,
por consiguiente, pone en peligro la longevidad de los IOI. En primer lugar, y lo ms
importante, el tabaquismo tiene un efecto inmunosupresor sobre el husped. En una
sntesis bibliogrfica sobre el impacto del tabaco en el estado periodontal, Johnson y
Slach indican que los fumadores tanto de puros como de cigarrillos mostraban una
prdida de altura sea significativamente mayor que los no fumadores.

Enfermedades sistmicas
Las patologas ms estudiadas que se han asociado a la prdida de implantes
dentales se dividen bsicamente en alteraciones endocrinas y metablicas como la
diabetes y la osteoporosis y en casos de alteraciones secundarias que comprometen
la inmunidad del husped, como por ejemplo las leucemias y el SIDA.
La DM est asociada a un retraso en la cicatrizacin de las heridas, frecuentes
enfermedades microvasculares, deficiente respuesta inmunolgica, susceptibilidad a
la enfermedad periodontal y alteracin del metabolismo seo
Efectos de la Diabetes Mellitus en la osteointegracin de los implantes dentales
La hiperglucemia crnica produce un efecto inflamatorio y mediante estudios in
vitro se ha visto la capacidad que tiene de favorecer la resorcin sea. El resultado
deeste estado prolongado va a favorecer la acumulacin de metabolitos de la
glucosa como los productos finales de la glicosilacin (PFGO AGE) que van a
producir cambios cualitativos y cuantitativos en los componentes de la matriz
extracelular, alterando as la formacin y remodelacin sea.

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La hiperglucemia va a inhibir la diferenciacin osteoblstica y va a alterar a la

hormona paratiroidea responsable de la regulacin del metabolismo fosfoclcico.
Esto afectar al crecimiento y acmulo de la matriz extracelular y como
consecuencia se vern disminuidas la homeostasis mineral, la produccin de
sustancia osteoide y la formacin sea Hay autores que analizan factores que
pueden influir en el xito terapia implantolgica en el paciente diabtico.
Un buen control metablico, una cobertura antibitica previa, un perodo corto desde
la instauracin de la DM, el uso de implantes largos, el abandono del hbito
tabquico as como el tratamiento de la superficie del implante con hidroxiapatita y el
uso de clorhexidina son variables analizadas que aumentan el xito del tratamiento
implantolgico.

Osteoporosis
La osteoporosis es una enfermedad sistmica que produce adelgazamiento de tejido
seo y la prdida de densidad del mismo con el tiempo debido a la disminucin de la
cantidad de mineral. Se puede presentar asociada a la menopausia, o bien por la
edad; asimismo tambin aparece en pacientes en tratamiento con corticoides.
Aunque la osteoporosis provoca un descenso de la masa sea corporal no
contraindica el uso de los implantes, ya que no existe una correlacin directa entre la
densidad sea a nivel maxilar o mandibular y el resto del esqueleto, no se ha podido
demostrar la relacin entre la prdida de densidad, altura y anchura de los maxilares
y la osteoporosis que afecta a otras zonas del esqueleto y no se ha encontrado
diferencias en el xito con implantes entre mujeres pre y postmenopusicas.

Etiopatogenia

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La osteoporosis se produce por un desequilibrio entre la formacin y la resorcin

seas con predominio de la resorcin.

CLASIFICACIN DE LA OSTEOPOROSIS
- Osteoporosis primaria: asociada a cambios hormonales como la
menopausia, cuando hay una disminucin de la masa corporal.
- Osteoporosis secundaria: disminucin de la masa sea asociada a otras
enfermedades o medicamentos.
Tratamiento de la osteoporosis
- Hormona de crecimiento
- Hormona paratiroides
- Estatinas
- Bifosfonatos
- Calcitonina
Efectos de la osteoporosis en la osteointegracin de los implantes dentales.
La osteointegracin se mide como el porcentaje de contacto entre la cara del
implante y el hueso. La osteoporosis se caracteriza por la prdida de hueso,
alteracinde la microestructura y reduccin de la capacidad regenerativa del hueso,
por lo que sta se puede considerar como un factor de riesgo potencial a la hora de
colocar implantes, pues ya en la colocacin de los mismos se puede ver afectada la
estabilidad primaria.
Efectos del tratamiento de la osteoporosis sobre la osteointegracin de los implantes
dentales

HORMONA DEL CRECIMIENTO

La hormona del crecimiento ha sido usada como agente antiosteoportico, ya
que existen muchos frmacos para disminuir la accin de los osteoclastos pero
pocos para aumentar la accin de los osteoblastos

HORMONA PARATIROIDEA (HPT)

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La hormona paratiroidea regula el metabolismo del calcio. Existen numerosos

estudios en animales y humanos que demuestran que la paratohormona mejora la
fijacin mecnica de los implantes en hueso, mejoran la microestructura del mismo y
aumentan la fijacin de los implantes tras su colocacin.

ESTATINAS
Las estatinas incrementan la diferenciacin de osteoblastos, inhibe la
apoptosis de los mismos e inhibe la actividad de los osteoclastos; tambin aumentan
la formacin sea de manera indirecta inhibiendo la inflamacin. Su mecanismo de
accin es parecido al de los bifosfonatos debido a incluir en su composicin
compuestos nitrogenados

BIFOSFONATOS
Los bifosfonatos son un grupo de medicamentos utilizados para tratar varias
enfermedades como osteoporosis, mieloma mltiple, metstasis seas, enfermedad
de Paget o hipercalcemia maligna Su accin se basa en:
- Inhibir la reabsorcin de los osteoclastos induciendo su apoptosis.
- Prevenir la formacin de osteoclastos por parte de los precursores
hematopoyticos.
- Enlentecer la accin de los osteoclastos.
Dado que el maxilar y la mandbula tienen un mayor riego sanguneo que otros
huesos y un recambio seo ms rpido debido a las actividades diarias y a la
presencia de dientes funcionantes, los bifosfonatos se concentran mucho en estos
huesos. Los bifosfonatos son los frmacos ms ampliamente utilizados actualmente
para evitar la resorcin sea. Desde el ao 2003 se ha publicado un nmero
creciente de casos de osteonecrosis La osteonecrosis de los maxilares (ONM) es
una forma particular de osteomielitis crnica, de lenta progresin y sin tendencia a la
curacin espontnea.

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Lo ms caracterstico de la osteonecrosis asociada a los bifosfonatos, es su

exclusiva localizacin en el hueso maxilar y mandibular. No existen referencias en la
literatura, de la afectacin de otros huesos del organismo.
Tanto la mandbula como el maxilar y en particular el hueso alveolar y el periodonto
son zonas caracterizadas por su elevada capacidad de remodelacin.

Enfermedades cardiovasculares
El trmino enfermedad cardiovascular tiene, en realidad escasa utilidad, puesto
que puede referirse a procesos patolgicos muy diferentes, desde el aneurisma
hasta el infarto de miocardio.
Es evidente que la osteointegracin depende de la formacin de un cogulo
sanguneo normal, que permita la formacin de un cogulo de fibrina organizado y a
la migracin sin complicaciones de las clulas seas a la superficie del implante. La
trombocitopenia que puede ser consecuencia de diversos trastornos y, sobre todo,
del consumo de ciertos frmacos, entraa un peligro para una normal coagulacin
sangunea.

Otras enfermedades sistmicas

Otras enfermedades sistmicas llegan a presentar factores de riesgo de mala
calidad sea. Algunas enfermedades como la artritis reumatoide, afecciones
gastrointestinales

(mala

absorcin

hepatopatas

crnicas),

trastornos

hematolgicos (mieloma mltiple, leucemia, linfoma), enfermedades endocrinas

(hiperparatiroidismo) o la terapia farmacolgica (tratamiento con corticoides).
Experiencia del cirujano podemos suponer que la incidencia de errores quirrgicos
durante la colocacin de implantes dentales puede tener relacin con la experiencia
y conocimientos adquiridos por el cirujano. Errores como el recalentamiento del
hueso en el momento del fresado. El lecho seo tambin puede sufrir daos por un
nmero excesivo de revoluciones, una presin exagerada o la presin de fresas

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romas. El lecho seo tambin puede sufrir daos por un nmero excesivo de
revoluciones, una presin exagerada o la presin de fresas romas.
Una vez insertado el implante puede que no quede estable y se produzcan micro
movimientos que cursen con la ausencia de osteointegracin y, por el contrario, con
una cicatrizacin con tejido fibroso. Esta situacin es ms frecuente en huesos
blandos y de mala calidad.
Una posible contaminacin directa travs de guantes, aire contaminado, saliva o
instrumentos mal esterilizados puede dar lugar a la contaminacin del implante o del
lecho y generarse un absceso periapical. Tambin puede darse el caso de encontrar
el lecho receptor del implante contaminado o infectado.
La experiencia del cirujano sera fundamental para saber diferenciar estos
problemas durante la ciruga.

MARCADORES DE RIESGO EN LA OSTEOINTEGRACIN

EDAD
El tiempo de unin de los huesos en las fracturas aumenta con la edad. Sin
embargo, la experiencia general acumulada sugiere que la osteointegracin no se ve
afectada por la edad avanzada de los pacientes.
En este sentido, se ha postulado un menor aporte sanguneo y una celularidad
reducida en los pacientes mayores, que podran alterar la aposicin de hueso; sin
embargo, la cicatrizacin sea y mucosa despus de la insercin quirrgica de los
implantes no constituye un problema importante entre los pacientes ancianos.
Ancianos sanos sin enfermedades sistmicas pueden ser tratados con implantes sin
problemas, y no hay un proceso metablico que directamente impida la
osteointegracin.
GENERO
La disminucin de estrgenos es el nico factor independiente en la prdida de
masa sea en hombre y en mujeres En mujeres esta disminucin de estrgenos se
acelera en la menopausia incrementndose as la reabsorcin sea no se ha podido

21

demostrar la relacin entre la prdida de densidad, altura y anchura de los maxilares

y la osteoporosis que afecta a otras zonas del esqueleto y no se ha encontrado
diferencias en el xito con implantes entre mujeres pre y postmenopusicas.
RAZA
Respecto a la raza y su repercusin en la salud oral, podemos sealar que los
factores genticos son determinantes en el pico de masa sea (valor mximo de
masa sea de cada individuo a lo largo de su vida), ya que entre el 60 y el 80% de
sta se encuentra determinada genticamente. As los sujetos de raza negra poseen
una masa sea mayor que los de raza blanca y stos mayor que los orientales. La
masa sea se transmite de padres a hijos, por ello la predisposicin a padecer
osteoporosis es mayor en hijas de madres que la padecen.

IMPLICANCIAS CLINICAS
En los ltimos 25 aos la sustitucin de los dientes perdidos por implantes
osteointegrados (IOI) se ha convertido en una alternativa comn al tratamiento
convencional que ha permitido a muchos pacientes solucionar sus problemas
funcionales, estticos y sociales. La Implantologa como mtodo de rehabilitacin
bucofacial tiene en la actualidad unos resultados predictibles y por este motivo, es
uno de los ms grandes avances cientfico-tcnicos de aplicacin clnica en nuestros
tiempos.

DISCUSIN
Desde la aparicin de los trabajos realizados por el profesor Brnemark, los
implantes intraseos con forma de raz han dominado la prctica clnica de forma

22

creciente. Es evidente que el tratamiento implantolgico quirrgico ha mejorado

notablemente y que el xito a largo plazo en este tipo de pacientes con
enfermedades sistmicas o polimedicados, presenta una tendencia creciente En
este sentido, la mayor parte de las contraindicaciones clsicas absolutas son cada
vez ms provisionales, ya que los diversos tratamientos mdicos han mejorado la
evolucin clnica de las diversas condiciones sistmicas (ejemplo: diabetes,
cardiopatas), mejorando la respuesta tisular y favoreciendo la teraputica con
implantes. Ahora bien, los estudios demuestran que en estos pacientes,
generalmente, las tasas de xito son menores. En primer lugar, porque la insercin
de los implantes se realiza en un husped con una respuesta tisular modificada por
su enfermedad general; y en segundo lugar, porque, debido a que la relacin entre el
estado sistmico del paciente y el mantenimiento de los implantes es dinmica, es
imposible conocer o prever la evolucin de la enfermedad del paciente y todas las
complicaciones futuras que pueden aparecer y que puedan afectar a la
osteointegracin.
La investigacin es cada vez ms intensa en todos los aspectos que pueden influir
para mejorar los resultados: en el material, la tcnica quirrgica y la prostodoncia. La
morfologa externa del implante, la influencia de la microsuperficie en la respuesta
biolgica, las tcnicas de aumento seo, los diseos de los componentes protsicos
que aumentan la precisin en su ensamblaje al implante, la esttica o la simplicidad
de los elementos que componen la unidad implante-prtesis estn continuamente
mejorando y renovndose.
Es posible que la osteointegracin no tenga lugar, o que una vez ocurrida, se
haya perdido ms tarde. No siempre se conocen las causas del fracaso en la
osteointegracin.
Un implante aislado e independiente debe ser inmvil cuando se prueba
clnicamente.

Este

criterio

es

la

consecuencia

directa

del

concepto

osteointegracin que preconiza un contacto intimo entre el hueso y el implante.

de

23

Se recomienda que no se utilice ningn aparato protsico por una a dos semanas
Los resultados de este estudio avalan claramente nuestra opinin y nuestros
resultados ya que los pacientes que usaron una prtesis inmediata mucosoportada
durante el proceso de osteointegracin de los implantes sufrieron una prdida mayor
de estos.
Respecto a la edad, slo es considerada marcador de riesgo para la
osteointegracin junto con la presencia de enfermedades sistmicas como un factor
negativo

en

la

osteointegracin,

pero

en

ningn

caso

constituyen

una

contraindicacin para la implantologa oral.

En cuanto al gnero como posible factor de riesgo, existen trabajos que indican que
los hombres son 1,65 veces ms propensos a experimentar el fracaso del implante.
La experiencia del operador es un factor a tener en cuenta.
A pesar de que la biocompatibilidad de superficies como las recubiertas con
hidroxiapatita (HA) est demostrada, existe cierta controversia respecto unin entre
la HA y el cuerpo de Ti del implante, y tambin en cuanto a la distribucin poco
uniforme de la capa de dicho recubrimiento.
La utilizacin de implantes con superficie tratada viene avalada por mltiples
estudios, en los cuales se consider que los beneficios superaban con creces los
riesgos, ya que permiten niveles de osteointegracin ms rpida y un mayor
contacto con el tejido seo del paciente conduciendo a tratamientos ms eficientes y
cmodos.
Con frecuencia se debate si el tratamiento con implantes en pacientes con
enfermedad periodontal est asociado con un mayor riesgo de prdida del implante
y con la periimplantitis.
Una variable que parece tener una influencia significativa junto a la presencia de
enfermedad periodontal es el control de la misma. La prdida de implantes en los

24

pacientes que no estaban controlados bajo un debido control periodontal registraron

prdidas del 80%, estadsticas muy superiores que aquellos que si estaban
controlados que slo reflejaron un 14,5%.
A efectos de esta discusin, en cuanto a la calidad sea en nuestro estudio, fue la
localizacin anatmica de colocacin del implante, junto con la opinin objetiva del
cirujano quien determin la calidad sea de la zona quirrgica. Actualmente la
aparicin de nuevos sistemas de medicin de la densidad sea, se han convertido
en los mtodos ms adecuados para la evaluacin completamente objetiva de la
densidad sea antes y as poder determinar fielmente el valor predictivo de los
resultados del implante.
Respecto a las tasas de fracaso en relacin a la calidad sea, encontramos que el
hueso tipo III presentaba el mayor porcentaje de prdida de implantes seguido del
hueso tipo IV.
Otros trabajos, sealan el hueso de calidad tipo IV como el peor en resultados.
Por otro lado los pacientes fumadores presentaron un mayor riesgo de prdida
prematura, 17,14% frente al 9,36% de los no fumadores, dato que es apoyado por
mltiples estudios previos.
Ciertas patologas sistmicas y sus tratamientos, afectan a la terapia de
implantes es un hecho descrito ampliamente en la bibliografa cientfica
La diabetes est asociada a un retraso en la cicatrizacin de las heridas,frecuentes
enfermedades microvasculares, deficiente respuesta inmunolgica, susceptibilidad a
la enfermedad periodontal y alteracin del metabolismo seo El inters creciente por
la implantologa en los pacientes diabticos ha impulsado la realizacin de estudios
con resultados ms o menos favorables comparados con el tratamiento
prostodncico convencional
En la mayora de los artculos se ve que el gran nmero de fracasos se produce

25

tras la 2 fase quirrgica y durante el primer ao de carga funcional. Esto hace

sugerir que la afectacin microvascular es uno de los factores que intervienen en la
prdida de los implantes que conduce a una disminucin en la respuesta inmune,
alterndose los procesos de remodelacin sea.
La osteoporosis ha sido mencionada como un posible factor de riesgo para el
xito de la osteointegracin por lo que puede comprometer la integracin estable de
los implantes dentales. la osteoporosis no contraindica el uso de los implantes, ya
que no existe una correlacin directa entre la densidad sea a nivel maxilar o
mandibular y el resto del esqueleto, probablemente debido al efecto beneficioso de
la masticacin. En conclusin, no se ha podido demostrar la relacin entre la prdida
de densidad, altura y anchura de los maxilares y la osteoporosis que afecta a otras
zonas del esqueleto y no se ha encontrado diferencias en el xito con implantes
entre mujeres pre y postmenopusicas.
Uno de los problemas asociados a la presencia de los pacientes con osteoporosis,
lo encontramos en aquellos tratados con bifosfonatos que producen un descenso en
la capacidad de remodelacin sea.
Desde el ao 2003 se ha publicado un nmero creciente de casos de osteonecrosis
asociada a los bifosfonatos La caracterstica principal de la osteonecrosis es su
exclusiva localizacin en el hueso maxilar y mandibular y en particular el hueso
alveolar y el periodonto son zonas caracterizadas por su elevada capacidad de
remodelacin.
Las enfermedades cardiovasculares no suponen una contraindicacin absoluta en el
tratamiento con IOI.
El empleo prolongado de esteroides es considerado un factor que excluya el
tratamiento con implantes en un paciente
Algunos autores expresan que la integridad de los envases utilizados para

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mantener la esterilidad de los implantes desde la planta de fabricacin a la consulta

dental pueda estar alterada y suponga un compromiso para la esterilidad del
tratamiento.

CONCLUSIONES
1.Los factores de riesgo para la osteointegracin que han sido identificados son: la
edad, la formacin del cirujano, las complicaciones intraoperatorias, el uso de
prtesis inmediatas mucosoportadas, el tipo , la enfermedad periodontal, la calidad
sea, el hbito tabquico, las alteraciones pulmonares, las alteraciones digestivas,
las enfermedades tiroideas, la osteoporosis, el tratamiento con bifosfonatos y el
tratamiento con corticoides.
2. Los factores de riesgo identificados para la prdida prematura de los implantes
osteointegrados han sido la edad, la formacin del cirujano, la calidad sea, el hbito
tabquico, la diabetes y las alteraciones pulmonares; siendo la variable calidad
osea la ms influyente en la posibilidad de prdida de los implantes.
3. No se han encontrado diferencias significativas respecto al gnero de forma
general. Si encontrando en relacin al hbito tabquico, afectando ms a los
hombres, y en relacin a la existencia de alteraciones pulmonares, afectando ms a
las mujeres.
4. Se han encontrado diferencias significativas respecto a la edad, siendo el grupo
comprendido entre los 55 y los 64 aos los que presentan una mayor prdida de
implantes osteointegrados de forma general. Se han encontrado diferencias
significativas respecto al hbito tabquico y la calidad sea en relacin a los distintos
grupos de edad.
5. El uso de implantes osteointegrados es un mtodo seguro y predecible para el
tratamiento del pacientes parcial o totalmente desdentado, si el protocolo clnico
utilizado es el adecuado. Se debe seguir investigando sobre la repercusin de de los
factores de riesgo para poder determinar el pronstico de este tratamiento
odontolgico

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BIBLIOGRAFA
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prtesis soportadas sobre implantes. Quintessence (ed esp ) 2002;12(1):26-47.
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endoseous dental implants. J Prosthet Dent 2002;87:543-551.
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absence of periodontal therapy. J Clin Periodont 1983;10:433-442.
5) Mellado-Valero A, Ferrer J, Herrera A, Labaig C. Effects of diabetes on the
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