UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA REGION VERACRUZ

TERAPEUTICA 607
Dra. Ipsa Guadalupe Limn Espinoza
Alumno. Miroslava Alvarez Arango

ABORTO POLIQUISTICO
Alvarez Arango Miroslava
RESUMEN

El antagonista de cido flico metotrexato se utiliza para tratar una variedad de condiciones de
salud,
incluyendo
tumores
malignos
y
trastornos
autoinmunes
reumticas
o
inflamatorias; tambin se utiliza para el tratamiento no quirrgico de un embarazo ectpico y
terminacin electiva del embarazo. Sin embargo el mal uso de este frmaco ha llevado que sea
utilizado con fines abortivos entre las mujeres con embarazos no deseados. Las altas dosis de
MTX se han demostrado ser teratognicos en humanos. Por otra parte, el ovario poliqustico es
una patologa frecuente del ovario que se relaciona con trastornos menstruales, esterilidad,
hirsutismo y obesidad, que en conjunto hacen el sndrome de ovario poliqustico. Al ser ms
frecuentes en mujeres de ms de 25 aos, en adolescentes de 13 a 15 aos se sospecha un
ovario poliqustico fisiolgico o tambin llamado juvenil, el cual no cursa con esterilidad,
hirsutismo y obesidad. Se presenta un caso clnico de una adolescente de 15 aos con
antecedente de ovario poliqustico presentando intoxicacin por metotrexato con fines abortivos.
Palabras clave: Ovario poliquistivo, metotrexano, aborto, terapeutica

ABSTRACT

The folic acid antagonist methotrexate is used to treat a variety of health conditions, including
malignancies and rheumatic or inflammatory autoimmune disorders; it is also used for the
nonsurgical treatment of ectopic pregnancy and elective termination of pregnancy. However
misuse of the drug has led it to be used as an abortifacient among women with unwanted
pregnancies, High doses of MTX have been shown to be teratogenic in humans. Moreover, the
polycystic ovary is a common disease of the ovary that is related to menstrual disorders,
infertility, hirsutism and obesity, which together make polycystic ovary syndrome. Being more
common in women over 25 years in adolescents 13 to 15 years a physiological polycystic ovary
is suspected or also called youth, which no presents with infertility, hirsutism and obesity. A
clinical case of a 15-year history of polycystic ovary presenting with methotrexate poisoning
occurs abortifacients.
Keywords: Polycystic Ovary, methotrexate, abortion, therapeutic.
clsico sndrome de Stein Leventhal sera
INTRODUCCIN
una excepcin. 1
En 1935 Stein y Leventhal, describieron una
entidad clnica consistente en trastornos
menstruales,
esterilidad,
hirsutismo
y
El ovario poliqustico
puede ser muchas
obesidad. Adems, los ovarios de estas
veces fisiolgico. Se ha sealado que el
pacientes presentaban ciertas caractersticas
ovario de la pubertad es un ovario
morfolgicas
particulares
tales
como:
poliqustico. En efecto, en el periodo
aumento de tamao, engrosamiento de la
comprendido entre los 13 y los 15 aos, es
tnica albugnea y microquistes mltiples
muy frecuente observar ovarios cuyos
situados
perifricamente
en
la
zona
folculos maduran todos a la vez, pero no hay
subcortical ovrica. Con el advenimiento de
todava folculo dominante. 2 La eleccin del
la ultrasonografa, se pudo establecer que las
tratamiento para cada sntoma depende de
mujeres sanas podan presentar imgenes
los objetivos de la mujer y la magnitud de la
ultrasonogrficas sugerentes de ovarios
disfuncin endocrina. As, las mujeres con
poliqusticos sin el sndrome clnico, y por
anovulacin que desean un embarazo
otro lado pacientes con el sndrome clnico
reciben un tratamiento completamente
florido no tenan las imgenes tpicas a la
distinto que el de las adolescentes con
ultrasonografa, todo lo cual indicara que el

irregularidades menstruales y acn. Las

pacientes con frecuencia buscan tratamiento
por un malestar en particular y pueden ver a

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varios especialistas desde dermatlogos,

nutricionistas, estilistas y endocrinlogos,
previo a la valoracin por un gineclogo. 3
(RCIU),
oligopolihidramnios
malformaciones.

DISCUSION

CASO CLINICO
Femenina de 15 aos de edad es trada por
sus familiares con un cuadro severo de
intoxicacin con metotrexato, que le fue
administrado con fines abortivos. La paciente
se encuentra semiconsciente, pero al
Doppler fetal se encuentra producto vivo. Se
determina
que
el
producto
tiene
aproximadamente 15 semanas de gestacin.
La paciente tena diagnstico previo de
ovarios poliqustico el cual estaba en
tratamiento.

TRATAMIENTO INMEDIATO
Solucin de cloruro de sodio al 0.9% para
mantener una uresis de 1.0-3.0 mL/kg/hora y
alcalinizacin urinaria con bicarbonato de
sodio.
Dosis nica de Carbn activado 30-100 g 12 g/Kg.
cido folnico 15 mg/m2 (Su efectividad est
relacionada con una pronta ministracin y
dosis en relacin a la concentracin del MTX
srico)
LABORATORIALES A SOLICITAR
Biometra hemtica completa
Electrolitos sricos
Pruebas de funcin heptica
Nitrgeno ureico
Creatinina
Radiografa
pulmonar

de

y/o

trax

para

valorar

dao

Diagnstico prenatal mediante ecografa en

busca de retraso de crecimiento intrauterino

El ovario poliqustico se trata de un aumento

de volumen (2 a 3 veces lo normal) que
muestran una cpsula (albugnea) gruesa,
fibrosa y mltiples folculos dilatados, de 5 a
10 mm, con luteinizacin de la teca interna
y, a veces, del estroma ovrico. Se asocia
con un cuadro anovulatorio crnico, que es
frecuente causa de infertilidad. A veces se
presenta con la trada del sndrome de SteinLeventhal: amenorrea secundaria, obesidad
e hirsutismo. En cuanto a la patogenia, se ha
propuesto que un aumento del factor
liberador de hormona luteinizante por el
hipotlamo producira un aumento de esta
hormona y de ah, la luteinizacin de todos
los folculos consiguientemente, mayor
sntesis ovrica de andrgenos y conversin
perifrica de stos a estrona y, por ltimo,
mayor liberacin de hormona luteinizante
(por estimulacin positiva estrognica sobre
esta hormona, tal como en el da 14 del ciclo
normal, aunque sin ovulacin). Se crea un
crculo vicioso, que puede interrumpirse ya
sea disminuyendo la masa ovrica para bajar
la produccin de andrgenos, ya sea
tratando la obesidad para disminuir la
conversin perifrica de andrgenos. As
puede volver a producirse ovulacin.4
El ovario poliqustico
puede ser muchas
veces fisiolgico. Se ha sealado que el
ovario de la pubertad es un ovario
poliqustico. En efecto, en el periodo
comprendido entre los 13 y los 15 aos, es
muy frecuente observar ovarios cuyos
folculos maduran todos a la vez, pero no hay
todava folculo dominante. Los ovarios son
grandes, de aspecto liso y de color blanco
nacarado. Al corte, tienen numerosos
folculos, ninguno de ellos dominante. Pero,
sin embargo, no son ovarios andrognicos.

La teca no est proliferada,

no
hay
engrosamiento de la albugnea y, en estas
muchachas, no se produce aumento de los
andrgenos
circulantes.
Sin
embargo,
desde el punto de vista anatmico, son
tpicos ovarios poliqustico.

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nutricionistas, estilistas y endocrinlogos,

previo a la valoracin por un gineclogo.

En las mujeres que sean obesas es

indispensable recomendar algunos cambios
en el estilo de vida como la alimentacin y el
ejercicio en cada etapa de la vida. Incluso

En el caso de la paciente del caso clnico, por

la edad y por el embarazo posterior, aunque
no mencione otros signos y sntomas, es ms
certero que los ovarios poliqustico que
presento hayan sido fisiolgicos.
Si comparamos el aspecto histolgico de un
verdadero ovario poliqustico con uno de
esos ovarios poliqustico de la pubertad, se
aprecian diferencias histolgicas muy claras.
El ovario juvenil no es hipertecsico, sus
folculos no tienen la teca engrosada. La
albugnea es normal, y la zona cortical de
ovario, a ms de no ser fibrosa, contiene
abundantes primordios que en el autntico
Ovario poliqustico nunca se encuentran. En
la zona central del rgano no hay tampoco
fibrosis. Por lo tanto, se puede afirmar que la
sola presencia de mltiples folculos a medio
madurar en la corteza ovrica no basta para
definir el ovario poliqustico.2

Respecto al tratamiento las mujeres con

anovulacin que desean un embarazo
reciben un tratamiento completamente
distinto que el de las adolescentes con
irregularidades menstruales y acn. Las
pacientes con frecuencia buscan tratamiento
por un malestar en particular y pueden ver a
varios especialistas desde dermatlogos,

una prdida ligera de peso (5% del peso

corporal) restablece los ciclos ovulatorios
normales
en
algunas
mujeres.
Este
fenmeno es resultado de la reduccin en la
concentracin de insulina y andrgenos. Las
mujeres con oligoovulacin o anovulacin
suelen tener menos de ocho menstruaciones
por
ao,
a
menudo
carecen
de
menstruaciones
durante
varios
meses
seguidos
o
simplemente
sufren
de
amenorrea. El flujo menstrual es escaso o
bien
muy
abundante
y
prolongado,
originando anemia.
Uno de los principales tratamientos de las
irregularidades
menstruales
son
los
anticonceptivos orales combinados (COC),
que regularizan los ciclos menstruales.
Adems, los COC reducen la concentracin
andrognica; de manera especfica, los COC
suprimen la elevacin de gonadotropinas,
con lo que disminuye la produccin ovrica
de andrgenos. Adems, el componente
estrognico aumenta la concentracin de
SHBG.
Finalmente,
el
componente
progestacional
antagoniza
el
efecto
proliferativo endometrial de los estrgenos,
reduciendo de esta manera el riesgo de una
hiperplasia endometrial por el efecto
estrognico sin oposicin. En las pacientes
que
no
son
elegibles
para
recibir
anticonceptivos combinados, se recomienda
realizar una supresin con progesterona cada

uno a tres meses. Algunos ejemplos de estos

sistemas son: MPA, 5 a 10 mg por va oral
diariamente durante 12 das o progesterona
micronizada, 200 mg por va oral todas las
noches durante 12 das.
La Food and Drug Administration (FDA) an
no ha aprobado el uso de los sensibilizadores
a la insulina, pero se ha observado que son
muy
beneficiosos
para
fines
tanto
metablicos como ginecolgicos. De estos
frmacos, la metformina es el que se
prescribe con mayor frecuencia, en particular
en mujeres con alteracin de tolerancia a la
glucosa y resistencia a la insulina. Este
frmaco aumenta la sensibilidad perifrica a
la insulina al reducir la produccin heptica
de glucosa y aumentar la sensibilidad de los
tejidos blanco a la insulina. La metformina
reduce los andrgenos en mujeres tanto
delgadas como obesas, con lo que aumenta
el ndice de ovulacin espontnea. Un efecto
adverso raro de la metformina es la acidosis
lctica y se observa casi exclusivamente en
pacientes
con
insuficiencia
renal,
hepatopata
e
insuficiencia
cardiaca
congestiva. Sus efectos colaterales ms
comunes son digestivos y se pueden reducir
empezando con una dosis baja que se
aumenta de manera gradual a lo largo de
varias semanas hasta alcanzar la cifra
ptima.3
En cuanto al caso clnico, la adolescente
tomo metotrexano. El metotrexato (MTX) es
un antimetabolito que tiene efectos tiles en
diversas
enfermedades
inflamatorias
cronicas, como enfermedad de Crohn y
artritis reumatoide y en el cncer. Es un
anlogo del cido flico que se une con gran
afinidad al sitio cataltico activo de la
reductasa de dihidrofolato. Esto resulta en
inhibicin de la sntesis de tetrahidrofolato, el
cual sirve de transportador de un carbono
clave para los procesos enzimticos que
intervienen en la sntesis de novo del
timidilato, nucletidos de purina y los
aminocidos serina y metionina. En las dosis
elevadas utilizadas para la quimioterapia, el

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metotrexato inhibe la proliferacion celular.

Sin embargo, en las dosis bajas que se
utilizan
para
tratar
la
enteropatia
inflamatoria (12 a 25 mg/semana), pueden
no
resultar
evidentes
los
efectos
antiproliferativos. El metotrexato puede
interferir en las acciones inflamatorias de la
interleucina-1. Tambin estimula una mayor
liberacin de adenosina, un autacoide
antiinflamatorio
endgeno.
Asimismo,
estimula la apoptosis y la citolisis de los
linfocitos T activados.5
Tambin se utiliza para terminar un
embarazo no deseado en circunstancias
externas a centros quirrgicos. Suele
administrarse despus una prostaglandina
para estimular las contracciones uterinas y
expulsar el producto de la concepcin
desprendido; las prostaglandinas utilizadas
son dinoprostona (PGE2) que se administra
por va vaginal o el anlogo de PGE1
misoprostol, que se administra por va oral o
vaginal, los cuales se utilizan con indicacin
extraoficial para este fin. El metotrexato es
un abortivo potente, probablemente como
resultado de la capacidad de la placenta para
concentrar
FH2Glun
(poliglutamato
de
dihidrofolato) y sus anlogos.6
La paciente al tener 15 aos de edad se
presume se auto medic el metotrexato
para abortar. En la mayora de los casos los
embarazos en adolescentes son no deseados
y hacen hasta lo posible por no tener al
producto. Sin embargo ella no conoca las
consecuencias de consumir este frmaco, no
solo para el producto sino tambin para ella
misma.
La intoxicacin por MTX debe ser sospechada
en cualquier paciente con nusea, vmito,
dolor abdominal, hipertransaminemia y/o
mielosupresin. Las manifestaciones que se
presentan en sobredosis aguda o crnica son
similares. La toxicidad medular es uno de los
efectos ms serios, que puede llevar a la
muerte y sta se puede presentar incluso a
dosis bajas. El MTX condiciona dao en

mltiples rganos, a nivel renal en altas

dosis, junto con sus metabolitos (7hidroxiametotrexato y 2,4- diamino-10-metil
cido pteroico) se acumulan y precipitan en
los tbulos renales, causando una necrosis
tubular reversible. En tubo digestivo pueden
iniciar lesiones en mucosa oral (lceras) y
progresar hasta esfago e incluso puede
inducir lceras vaginales, por su alta tasa de
recambio celular. La toxicidad heptica es
poco comn en dosis de una vez por
semana. Uno de los efectos adversos ms
serios, aunque poco frecuente del MTX es la
neumonitis, presentndose entre 0.9 y 1% de
los casos. sta puede presentarse en pocos
das de iniciado el MTX, y manifestarse
clnicamente con una tos no productiva,
fiebre, sntomas generales y dificultad
respiratoria.
En la evaluacin clnica del paciente en la
sala hospitalaria, los laboratorios juegan un
papel analtico relevante, donde se observa
una franca toxicidad hematolgica, misma
que es considerada una complicacin seria.
La leucopenia ocurre de uno a tres semanas.
Otros estudios diagnsticos de laboratorio
tiles son: cuenta plaquetaria, nitrgeno
ureico, creatinina, electrlitos, pruebas de
funcin heptica, radiografa de trax si est
indicado, con el objetivo de evaluar el dao
en rganos blanco y complicaciones. Los
hallazgos dependen de la severidad de
toxicidad,
leucopenia,
trombocitopenia,
anemia,
hiperazoemia,
elevacin
de
transaminasas, fibrosis pulmonar y procesos
infecciosos agregados.
Las recomendaciones de manejo incluyen:
iniciar el mismo inmediatamente despus de
realizar el diagnstico, en el contexto de
intoxicacin aguda. La piedra angular para el
manejo debe ser la descontaminacin
gastrointestinal. Por ello, el carbn activado,
el cual adsorbe el MTX, debe ser
administrado tan pronto como sea posible
para limitar la absorcin. Sin embargo, las
dosis mltiples de carbn activado no son
recomendadas. Una adecuada hidratacin

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con solucin de cloruro de sodio al 0.9% para

mantener una uresis de 1.0-3.0 mL/kg/hora y
alcalinizacin urinaria con bicarbonato de
sodio son importantes para prevenir falla
renal de la precipitacin de MTX y sus
metabolitos en pacientes que reciben de
forma
inadvertida
dosis
altas.
La
precipitacin renal del MTX es favorecida
cuando
el
pH
es
menor
de
5.7.
Adicionalmente, la alcalinizacin urinaria con
la administracin de bicarbonato de sodio es
un
tratamiento
que
incrementa
la
eliminacin del MTX produciendo una orina
con pH 7.5.
El agente de rescate en el tratamiento de
intoxicacin por MTX es el cido folnico, que
es un metabolito, anlogo estructural del
cido flico. Su efectividad est relacionada
con una pronta ministracin y dosis en
relacin a la concentracin del MTX srico.
En general, la dosis mnima recomendada de
cido folnico para el tratamiento de
intoxicacin por MTX es de 15 mg/m2. La
terapia del cido folnico se limita a la
toxicidad gastrointestinal y medular. El
objetivo de ministrar una dosis alta inicial es
alcanzar una concentracin igual al MTX. Las
dosis subsecuentes se deben ajustar de
acuerdo a las concentraciones de este ltimo
en las siguientes horas. Algunos autores
sugieren la medicin seriada de MTX a las
12, 24 y 48 horas postexposicin aguda con
el fin de ajustar las dosis de cido folnico
durante el tratamiento.
El cido folnico debe ser otorgado hasta
que las concentraciones sricas de MTX sean
menores de 5 X 10-8 mol/L. En aquellos
pacientes con toxicidad de mdula sea y sin
padecimiento
oncolgico
deber
ser
considerado hasta que haya recuperacin del
mismo,
incluso
despus
de
que
concentraciones del MTX no son detectables.
Esto se debe a que existe actividad
intracelular
por
la
presencia
de
poliglutamatos. Los efectos adversos al
tratamiento con cido folnico que se pueden
presentar incluyen reacciones alrgicas o

anafilactoides. El contenido de calcio obliga a

realizar una infusin lenta a una velocidad no
mayor de 160 mg/min en adultos. Nunca
debe ser administrado va intratecal. La dosis
de rescate de cido folnico vara de 10-25
mg/m2 intramuscular o intravenoso cada
seis horas por 72 horas a 100 mg/m2 cada
tres horas en pacientes con falla renal. 7
La leucovorina es un derivado del cido
flico, tambin conocida bajo el nombre de
cido folnico. Se utiliza como antdoto de los
frmacos que actan como antagonistas del
cido flico. Se utiliza como frmaco de
socorro para antagonizar los efectos txicos
del metotrexato y como coadyuvante en
tratamientos oncolgicos. La leucovorina es
un folato reducido que, al administrarse con
el metotrexato, circunvala el bloqueo
enzimtico intracelular producido por este
ltimo y permite que la sntesis de DNA
tenga lugar.. La monitorizacin de los niveles
de metotrexato determinar las dosis
apropiadas y la duracin del tratamiento con
leucovorina. Si las dosis de leucovorina no
son las adecuadas, el metotrexato puede
producir
una
excesiva
toxicidad
hematolgica y gastrointestinal.
La leucovorina se clasifica dentro de la
categora C de riesgo en el embarazo. Los
estudios de reproduccin en animales no han
sido realizados con leucovorina. Tampoco se
conoce si la leucovorina puede producir dao
fetal cuando es administrada a una mujer
embarazada o puede afectar la capacidad
reproductiva. La leucovorina debe ser
administrada a una mujer embarazada
solamente si es decididamente necesario. Se
desconoce si este frmaco es excretado en
leche humana. Debido a que muchas drogas
son excretadas en leche humana, se debe
actuar con precaucin cuando leucovorina es
administrada a una madre lactante. En caso
de decidir su uso durante este perodo se
deber consider ar la posibilidad de
suspender la lactancia.

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El cido flico en grandes cantidades puede

contrarrestar el efecto antiepilptico del
fenobarbital, fenitona y primidona, y
aumentar la frecuencia de las convulsiones
en
pacientes
peditricos
susceptibles.
Estudios preliminares en animales y en
humanos han demostrado que pequeas
cantidades de leucovorina administrada
sistmicamente entran
en
el
lquido
cefalorraqudeo principalmente como 5metiltetrahidrofolato siendo de 1 a 3 rdenes
de
magnitud
menores
que
las
concentraciones de metotrexato despus de
la administracin intratecal habitual de este.
Sin embargo, altas dosis de leucovorina
pueden reducir la eficacia del metotrexato
administrado por va intratecal. 6
En cuanto a las consecuencias que el
producto puede tener si llega a trmino esta
la
embriofetopata
por
aminopterina/metotrexato. Es un sndrome
de anomalas del desarrollo caracterizado por
dficit en el crecimiento, dismorfismo facial,
y defectos neurales, del crneo y de las
extremidades como efecto secundario a la
exposicin materna a la aminopterina o el
metrotexato (MTX) durante el embarazo. os
fetos y los neonatos presentan una estatura
corta, anomalas craneales (retraso en la
osificacin
craneal,
craneosinostosis
y
crneo
en
trbol),
dismorfia
facial
(hipertelorismo, puente nasal ancho, ojos
prominentes,
micrognatia,
orejas
displasicas), paladar hendido, hidrocefalia,
anomalas en las extremidades (cortas,
defectos
de
osificacin,
pie
zambo,
hipodactilia, sindactilia, hipoplasia de los
dedos del pie, hipoplasia de las uas) y
defectos de cierre del tubo neural. En
algunos
casos,
se
han
descrito
malformaciones cardacas como tetraloga de
Fallot, atresia pulmonar o defectos del
tabique ventricular. Anomalas enceflicas
ocasionales son la ausencia del cuerpo
calloso, hipoplasia del cerebelo y, muy
raramente, holoprosencefalia. El desarrollo
psicomotor suele ser normal, pero se han

descrito casos con dficit intelectual entre

leve y grave.8

CONCLUSIN
Casa vez es ms frecuente casos de
adolescentes que se inducen un aborto por
un embarazo no deseado utilizando mtodos
no mdicos o incluso investigando frmacos
sobredificandose para perder al producto. En
1993 se publicaron los primeros casos de
aborto de embarazo intrauterino inducido por
metotrexato y misoprostol. Varios estudios
han demostrado que ms de 90% de las
mujeres abortan exitosamente sin aspiracin
quirrgica, cuando la combinacin de
metotrexato y misoprostol se indica en
gestaciones tempranas. En la paciente del
caso aunque ingiri una cantidad suficiente
para intoxicarse el feto no falleci, esto
debido a que no hay datos que se
administrara misoprostol que induce las
contracciones uterinas. Sin embargo esto no
deja libre al producto de malformaciones
congnitas por estar expuesto al frmaco.
Mucositis, eritrodermia, elevacin de las
enzimas hepticas y pancitopenia grave son
alteraciones que si se suelen encontrar en
una mujer en edad frtil, deben alertar al
clnico respecto a una posible intoxicacin
por metotrexato e iniciar el rescate con
leucovorina
mientras
se
renen
antecedentes
y
solicitan
estudios
adicionales.9

COMENTARIOS

BIBLIOGRAFIA
1. Teresa Sir, Jessica Preisler, Amiram
Magendzo N. Sndrome de ovario
poliqustico. Diagnstico y manejo.

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