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C

)ARCHIVOS ARGENTINOS DE PEDIATRIA


SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRIA
Secretara de Publicaciones y Biblioteca
Miembro de la Asociacin Latinoamericana de Pediatra y de la Asociacin internacional de Pediatra
Fundada el 20 de Octubre de 1911

NUMERO 3/4

VOLUMEN 88

ANO 1990
INDICE

DIRECTOR DE P:BucAcloNEs

Dr, Ramn Exeni


DIRECTOR ASOCIADO

Dr. Enrique O. Aheyd Gilardon


COMITE EDITORIAL

Dr. Jos M. Ceriani Cernadas, Dr. Daniel D


Agostino, Dr. Juan J. Heinrich, Dr. Alberto
Manterola, Dra. Mara del Carmen Moraseo,
Dr. Horacio Reoetto, Dr, Mario Roccatagliala.
COLAJIORADRES

Lic. Gerda Rhades (Secretaria)


Sra. Alcira Carra ca (Correctora)
COl.Al3()RAIX)Rl'S EX'IRA.NJ EROS
Dr. Horacio Falciglia (Ohio) y
Dr. Tontas Silber (Washington)
International Standard Serial
N'. ISSN 0325 -0075
lnscrp. Reg. de la Prop. Intel. Nu. 09.335
Registro Nacional de tnstituriones N . 0159
Inserin. Pers. Jurdica NC 402) - Resotue. N
240/6i
SECRETARIA: Avda. Cronel. Das 1971/75
1425) Buenos Aires - ARGENIINA
id. 821.06121824-2063
DIAGRAMACION Y REAIZACION
Jos Luis P. Fontova
Tirada de esta edicin: 4.500 ejemplares
SUSCRIPCIONES
(NO SOCIOS) Anual individual USS io.(15.-) Nmeros sueltos consultar,
PARA EXTERIOR: Pases limtrofes
USS 20.- (35.-). resto de Amrica latina
USS 30.- (45.-). otros pases U$S 40.- (55.-)
Fraquco Va Area USS 12.Cheques y giros postales a la orden de la Sociedad Argentina de Pediatra, no a la orden,
nmero de cheque o Iro, Baisco, Nonibre,
Direccin. Ciudad y 1 as por el importe que
corresponda. ( ) Valores para Instituciones.

SOCIEDAD ARGENTINA DE
PEDIATRIA
Comisin DirectIva (1990.1993)

Presidente:
.
Dra. Mara Luisa Ageitos
Vicepresidente:

Dr. .ios M. Ceriani Cernadas


Secretario General:
Dr. Osvaldo Blanco
Tesorero:
Dr. Ral S. Mcrceh
Sec. de Asuntos Cientficos:
Dr. Horacio Lcjarraga
Sec. de RelacIones:
Dr. Luis Garca Azzari ni.( LaPlat a)
I)lreclor de PublIcaciones:
Dr. Ramn Eseisi
Sec. de Actas y Reglamentos:
Dra, Lidia Parga
Vocal in:
Dr. Mario Roccatagliala
Vocal 20
Dra. Beatriz Burbinski
Su pleni es:
Dr. Carlos Nasta (Paratid).
Dr. Rodolfo J. Mart ini (Crodoba),
Dr. Rubn Cuitica, Dr. Oscar Fontana,
Dra. Marta Susana Freixas.
t)lrector Ejecutivo:
Dr. Teodoro F. Fuga
:

Artculos Originales
112 Prostaglandina oral en cardiopatas congnitas doctos dependientes I)res. M. Cazzanlga, 1. Kurlet, S. Scorecio, E. Domnguez, M. Rogido. S.
GonLlez Vilii, A. Aquavilu, G. Bern.
119 Agenesia segmentaria de la capa muscular del intestino delgado. Caractersticas
anatomoclnicas de 10 casos y revisin de la literatura Dres. S.S. Gukienno y R. Drul.

Actualizacin
126

El dolor recurrente. Sntoma frecuente en la consulta del adolescente Dres. T.J. Silber, MM. Munisi, C. Cubral.

Pediatra Prctica
Flrogadependencia. Prevencin primaria - Dr. C. Roldn.
133
La evaluacin del paciente adolescente. Errores y soluciones
141
Dr. fJ Silber.
Pediatra Sanitaria y Social
151 Anlisis de la calidad de atencin neonatal en la ciudad de Buenos Aires
estimada por la mortalidad de nios con bajo peso al nacer (menos de
2.500g) - Dres, P. de Sarrasquela, G. Bnsso, G. Ferreiro C. Paluro, A.L.
Sinny.
164 Anlisis epidemiolgico de dos brotes de sarampin cii Capital Federal - 1954
' 1987 . Dres, Ni. Masana Wllson, A.S. de Gentile, A. C. Manleruhu
' S. RosaL
173

Carla al Editor

174

Lisla de Revisores 1989

CONTENTS
Original Articlas
112 Oral prostaglandin iii the managenient of duetos dependeat congenital hcant
diseases - Dres. Ni. Cnzzanlga, L Kurini, S. Scoredo, E. Domnguez,
M. Rogldo, S. Gonzlez Vila, A. Aquavivn, G. Ilerri.
119 Segmenta' absence of the muscular coat of the small intestine. Pathologicai
and cliisical characteristics of 10 cases and review of tite
literature - Dres. S.S. Galdeano, R. Drul,
Revlew Article
126 Recurreni pain. Frequent symptom in adolescents - Dres. T. Sllber, M. Munlst,
C. Cabral.

Practical Pediatrics
133
141

Drug dependence. Primaiy prevention - Dr. C. Roldn.


Evaluation of adolescents patients: Pitfalls and solutions - Dr. T. Silber,

Social and Sanitary Pediatrics


151
Evaluation of the neonatal units in Buenos Aires city estimated hy tite ntortality
of low birth weight infants (less than 2500 g) - Dres. P. de Sarrsmqueln, G.
Basso, G. Ferreiro, C. Patarro, A.L. Sinay.
164 Epidemiological analysis of two outbreaks of nieasles in Buenos Aires;
1984 - 1987 - tires. M. Musaria WUson, A.S. de Gentile, A.C. Manlerola,
S. Rosal.
173

Leers to the EdItor

174

Llst of reviewers duning 1989

ARCH. AAG. PEDIATR., 1990; 88;

111

ARTICULOS ORIGINALES

Prostaglandina oral en cardiopatas


congnitas ductus dependientes
Ores. Mario Cazzanlga*, Isabel Kurlat, Susana Scoredo,
Eduardo Domnguez, Marta Rogido,
Susana Gonzlez Vila, Adriana Aquavita, Gustavo Bern.

RESUMEN
Di versas cardiopatas congnitas (CC) coi prometen elfiujopulmnonar (FP) o sistmnico (FS) con el
cierre fisiolgico neonatal del conducto arterioso
(CA). La teraputica con prostaglandina (PGE) produce su reapertura prolongando la vida del enfermo.
Infonnamnos los resultados obtenidos Con PGE2 oral
en 15 neonatos con CC ducrus dependiente (CcDD)
divididos en Guipo 1 (11:12) con CC'DD y E? disminuido cura edad media fte de 2 1,2 das, rodos
con atresa o estenosis pulmonar severa, y Grupo TI
con CCDDv PS disminuido (n = 2, ambos con CC
y coartacin de aorta) y 1 con CC e inadecuada mnezca interatrt'ai (transposicin de grandes arterias). En
todos los neomtatos se registr presin parcial de oxgeno (P02 mnmHg) arterial pre, 1 y 6 ho,'as post
PGE2. La dosis inicial fue de 40 g/kg/it y la duracin media del tratamiento fue de 9,7 15 das. En
el Grupo la P02 inicialfije de 22,2 + 3,7 elei'ndose a 41,6 5,2 p < 0,01) con un incremento porcentual (APO7) de 91,2 43%. Se obtuvo relacin
inversa entre la A P02 y la P02 inicial (Y = 3019,45X,j, < 0,01). Todos fueron sometidos a anastomitosis sis(mnicopulmonw'. En e! Guipo 11 la P0) SC
elev (le 20,7 33,5 a 34 7,9 con un AP02 de 63,6
33,5%. En 2 neonatos se practic coamiectoma
quirrgica, en 1 con cerclaje pulmonar asociado. La
mortalidad precoz y (arda para ambos grupos considei'ados conjuntamente fue del 40%. La PGE2 oral
es una excelente alternativa mdica para el manejo
clinico quirrgico de u conatos con CCDD. (Arcit.
Ai'. Pcdt'atr., 1990; 88; 112 - 118)
Neonato-Cardiopata congnita ductus dependiente - Prostaglandina oral

SUMMARY
Somne congenital ireart diseases Jiave ductus cepen dencv pulmn on arr or svstent ic circu lation
(CHDDD). Prostuglandin is useful in hese mnalformuations because intemipted tite plzvsiological closure
of ductus arteriosus. Wc repor itere tite results ohtaiucd in 15 n con ates witit CHDDD by using oral
PGE2. 77te' were divided in Group 1 (u = 12) witl:
CHD ami d dimn inisited pulmnonamv bload j/o iv (witi,
pulntomtamv stemiosis nr atresia) and miteait age of 2
1.2 dars. Tite Group II (n = 3) is composed by 2 patiemtts witit low svsteiitic J'loiv (botit witit CI-ID aud
aortic co(rcation) amul 1 neonate witit transposition
of tite great artemies aud abmtomntal oxygen interatnial
ni ixed.
Tite arterial oxygen paiiialpressurc (P02 nunHg)
was obtciimted in al!, J,re, nne and siv itours post oral
adiitiniscration. The minal dose was 40 pg./.kg/It and
1/te treatntent duration peniod was 9.7 1.5 davs. mt
Group 1 (he P02 mncreasedfromit 22,2 3.7 no 41.6
5.2 , < (1.01) witit a porcentual e/tange (AP02) of
91.2 43%. Ami intense con'elatiomt wcms ohtainedbetween APO2 a,td pie PGE2 P02 (Y=301-9.45X,'p <
0.0]). Al! patients ivere si bmmt iUed to systentic-pulnt onamv anaslomitosis. Tite P02 in Group 11 increasecl
fromit 20 1.1 tu 36 7.9; tIte surgical nzanagentent
mcluded aortic coarclectomy iii two and associated
pulmnonau' banding in nne of themn. Foum'patiemrts itave side cffects witicit dissappear wit/t discontintuation
or decrease tite ojal dose. Tite overall surgical 01' medical eam'Ir amid late mnorcilifv was 4091,. Tite ojal
?GE2 is an excellent altem7tative imi tite ntanageutent
of neoit ates with C'HDDD. (Am'ch. Arg. Pediati'., 1990,'
88; 112- 118)

Neonate - Congenital heart disease - Oral prostaglandin ductus dependericy


Mrdico Principal de Cardiokgt'a, Hospital de Pediatra "Dr. Juan P. Garrahan: Jete de Curdiotoga InFantil. Sanatorio Genses.
Correspondencia: Dr. Mario Cazzaniga. Seivicio de Cardiologa. Hospital de Pediatra "Dr. Juan P. Gat'rahau", Brasil 1930, (1260)
Buenos Aires

112 ARCH. ARG. PEDIATR., 1990; 88

INTRODUCCION
Diversas malformaciones estructurales del corazn tienen como denominador comn un severo
compromiso del flujo pulmonar o sistmico cuando
se produce el cierre fisiolgico del conducto arterioso (CA). Son denominadas genricamente cardiopatas congnitas ductus dependientes (CCDD)
y se benefician significativamente con la reapertura
farmacolgica de aquella estructura. 1
Aunque conocidas desde 1959, Cocceani y 011ey
demostraron en 1973 el efecto dilatador de las prostaglandinas E1 y E2 (PGEi, PGE2) sobre el canal
arterial de fetos de oveja sometidos a bajas concen6
traciones de oxgeno inspirado.5
Elliot informa en 1975 el primer xito clnico obtenido con el uso de PGE en neonatos con cardiopata congnita ciantica. 7 Desde entonces innumerables trabajos subrayan la importancia
teraputica de la PGE cuando es utilizada como
primer eslabn en el manejo medicoquirrgico del
neonato con CCDD. 8 '2
En 1981, Silove demuestra la eficacia clnica de
la PGE2 oral administrada durante cortos perodos
o, asimismo, como tratamiento farmacolgico prolongado. 13
El objetivo de este trabajo es documentar nuestra experiencia inicial con esta droga, analizar la
magnitud de la respuesta clnica y evaluar la incidencia de efectos colaterales.
MATERIAL Y METODO
Entre mayo de 1986 y enero de 1989 hemos administrado PGE2 oral a 15 neonatos con CCDD
cuya edad media fue de 1,9 0,8 das (de 1 a 5 das
de vida). La presuncin diagnstica se confirm
por ecocardiografa bidimensional, practicndose
cateterismo cardaco en 11 con la finalidad de valorar la anatoma del arco artico, practicar septostoma interauricular con catter baln y/u observar
angiogrficamente la permeabilidad ductal.
Doce enfermos del total, portadores de cardiopata congnita con disminucin del flujo pulmonar
(FP) fueron incluidos en el Grupo 1. De los restantes, 2 tenafl reduccin del flujo sistmico, y 1 insuficiente mezcla oximtrica interauricular. Aunque
con diferente fisiopatologa y slo para facilitar su
encuadre, los3 fueron agrupados conjuntamente en
el denominado Grupo II (tablas 1 y II).
Una vez confirmado el diagnstico se procedi
a la infusin de PGE2 (postecocardiograma, intracateterismo o postcateterismo) por sonda nasogstrica con una dosis inicial de 40,ug/kg. Con un ritmo
horario de administracin, se defmi la dosis ptima para cada enfermo en las primeras 4 a 6 horas,

disminuyendo la inicial a un valor mnimo de 20


ug/kg/hora en quienes se observ mejora clnica y
gasomtrica (n =7), o en aquellos con reacciones
colaterales significativas (n = 4).
A partir del 3er. da de tratamiento la dosis horaria fue infundida cada 3-6 horas con relacin al
comportamiento de la presin parcial de oxgeno
transcutnea (TcP02); nunca cuando ella fue 25
mml-lg. Durante los primeros 5 das de tratamiento
se monitore en forma continua la temperatura cutnea, presin arterial (Dinamap, ) y TcPO, extrayndose muestras de sangre arterial para determinacin de gases y equilibrio cido-base pre
PGE2, 1 hora post, cada 6 horas durante el ler. da
y en forma diaria a partir del 2 da.
Peridicamente fueron determinados hemoglobina, glucemia, urea y ritmo urinario efectundose
las correcciones metablicas segn necesidad.
Tres enfermos requirieron prolongados perodos de infusin con el objetivo de estimular el incremento de tamao de ambas ramas de arteria pulmonar (casos 5 y 6) o inducirlo unilateralmente cuando
no eran confluentes (caso 3, ductus bilateral, arterias pulmonares no confluentes, anstomosis sistemicopulmonar derecha).
La efectividad teraputica fue considerada ptima cuando se cumplieron dos o ms de los requisitos siguientes: 1) mejora clnica (adecuada coloracin de piel y mucosas, aparicin de soplo sistlico
o continuo); 2) registro de turbulencia a nivel del
CA mediante tcnica de Doppler; 3) incremento de
la TcP02 o arterial inicial 10 mmHg en las primeras horas de tratamiento; 4) confirmacin angiogrfica de la permeabilidad ductal.
Las variables cuantitativas son expresadas en el
texto en sus valores medio y desvo estndar. El anlisis estadstico (nicamente aplicado al Grupo 1) se
realiz mediante el test t pareado considerndose
nivel de significacin cuando la probabilidad de
error fue menor del 1%. Asimismo, se efectu test
de correlacin entre el porcentaje de incremento de
la P02 arterial (P02), edad y valor de P02 pretratamiento.
RESULTADOS
GRUPO 1.- En la tabla 1 se expresan los datos
ms relevantes de cada enfermo. La duracin total
del tratamiento fue de 9,715 das (de 2 a 57 das);
el valor de P02 arterial inicial fue de 22,23,7 elevndose a 36,5 4,9 a la hora de comenzada la infusin oral de PGE2, estabilizndose en 41,45,2
mmHg en las primeras 6 horas (p < 0,01). En ningn enfermo se advirti cambio sustancial de este parmetro durante el curso teraputico (las oscilacio-

'Sanatorio Gemes, n = 12; Hospital de Pediatra 'Juan P. Garrahan', n = 3.


ARTICULO ORIGINAL

113

LI
TABLA

l-Grupol

Edad
(aos)

Peso
(g)

Duracin del
tratarnietuo
das

pre

P02 (mmllg)
post-6h

1
2
3
4
5
6
7
8
9
lO
11
12

03
2
1
15
1
2
2.5
3
1
2
5
3

2,800
3.000
3.100
3.300
2.600
2.200
3.000
2.880
3.050
2.680
3.100
3.000

4
5
57
3
10
18
3
6
2
2
4
3

23
22
18
30
22
19
24
28
19
23
20
19

38
45
40
37
48
54
38
40
36
3)

X
+DS

2
+1.2

2.892
+290

9,7
+15

22.2
+3.7

02

Patologa

Evolucin

42
40

65
104
122
23
118
184
58
43
89
69
110
110

ATAI'
AP+S1
AP+CAV
AP -l- VU
AP+VU
AP+VU
AP+C]V
AP+CAV
AP+VU+TGA
AP-I-SI
Al' + CAy
AP+AT

aS-P
sb+aS.P
aS-P
aS-P 10 ni
aS-?
aS-?
ztS-P
aS-l'
aS-P
sb+aS-1'
aS-?
aS-?

41,4
+5.2

91,2
+43

PO2: presin pardal de oxgeno (mmHg):


02: porceruaje de cambio de P02: fallecidos: aS-?: anastomosis sistmico-pulmonar:
sb: septostoma con haln: AT: atresia tricuspidea; V1J: ventrculo Onico; SI: septo ntegro: AP> atrcsia pulnionar<
CJV:comunicacin intervcntricular: CAV: canal auriculoventricular; TGA: transposicin de grandes arterias: 1): duetos: ni: meses.

nes registradas entre la hora y 6 horas de administracin obedecen a la bsqueda de la dosis ptima).
El zP02 fue de 91,243% con un rango que abarc desde 23 a 184%.
Se obtuvo relacin inversa entre el AP02 y la
P02 inicial (p< (1,01) (figura 1). Tal hallazgo explica que los casos 4. 7 y 8 requirieran aumento de la
dosis inicial llegando hasta una dosis mxima de 60
pg/kg/hora a pesar de lo cual persistieron con un
P02 < 60%; ellos tenan los valores ms elevados del grupo al iniciar la infusin (30, 34, 28
mmHg, respectivamente). No se hall correlacin
enlre el P02 y la edad.
Todos los neonatos mejoraron la coloracin de
piel y mucosas con rubicundez manifiesta en 2/12;
en 7 de ellos se auscult soplo sistlico (inaudible

previamente) suave en base y de carcter continuo


en 3. En 4 enfermos, nicos estudiados con tcnica
de Doppler, se detect turbulencia sistlica y diastlica no registrada preiratamiento, en 2 de ellos
aun en ausencia de sop]o audible. No se detectaron
cambios sustanciales en las restantes deternunaciones sanguneas mencionadas en el apartado Material y mtodo.
Todos los nios fueron sometidos a ciruga paliativa (anastomosis sistensicopulmonar). El seguimiento oscila entre 5 meses y 2 aos registrndose. 3
bitos durantee el perodo postquirrgico (casos 1 y
2 en el postoperatorio inmediato; caso 3 en el tardo, este ltimo con un cuadro de infeccin bacteriana comprobndosc en la necropsia un seudoaneurisma sptico (le la unin 'subclavio-goreLex"),

EFECTOS DE LA PCE2
Cambios en la p02

DPO2%
250
200
150
100
Y=301-9,45X
50

10

114 PROSTAGLANDINA ORAL

20
PO2 PRE (mm l-Ig)

30

40

Figura 1 - GrMica IIUC demuestra la correlacin entre


el porcentaje de cambio de la
presin parcial de oxgeno arerial (.PO2) respecto de la
P02 pie 11OL2.

Figura 2 - Manifestaciones
morfolgicas que produce la
I'GE2 sobre el ductus arterioso. A) Aortografa oclusiva
que muestra duetos bilateral.
II) Detalle angiogrfico de la
estenosis proximal y distal (flecha gruesa) del ductus izquierdo. C) A 30 das del tratamiento con PGE2 se observa
desaparicin de las estrictoras
sobre aquella estructura.
(RPD: rama pulmonar derecha; Ao: aorta)

lo que implica una mortalidad del 25%. Dado que 1


enfermo falleci sbitamente a los 10 meses de vida
(caso 4) la mortalidad global se eleva al 33,3%.
El estudio angiogrfico practicado al caso 3 a
los 30 das de iniciado el tratamiento permiti comprobar las deseables y persistentes modificaciones
morfolgicas (desaparicin de estricturas propias
del cierre ductal) que sobre el CA produce la PGE2
(figura 2)
GRUPO II- En la tabla II se exponen las variables de inters en este grupo. La duracin total del
tratamiento fue de 3,3 0,5 das registrndose un
incremento de la P02 de 63,633,5% (P02
pre:20,7 1,1; post 6 horas: 347,9 mml-lg).
La PGE2 fue iniciada en el caso 13 durante el
cateterismo cardaco; la eficacia dilatadora de la
droga fue comprobada por cuanto a los 30 minutos
de la primera dosis, el CA reabri su lumen y posibilit el sondaje de la aorta descendente para realizar un aortograma oclusivo (figura 3). La mejora
obtenida, con reaparicin de pulsos femorales y
paulatino incremento del ritmo urinario, permiti
la prctica de coartectoma y cerciaje pulmonar. A
los 14 meses de vida se realiz con xito correccin
anatmica de su cardiopata (transferencia arterial
u operacin de Jatene).
El caso 14 persisti con acidosis metablica a
pesar de la septostoma con baln e infusin de
PGE2 falleciendo en el postoperatorio inmediato

(coartectoma quirrgica). Ante la inestabilidad gasomtrica post-septostoma, ci caso 15 requiri 3


das de PGE2; 5 meses despus fue sometido a correccin oximtrica (operacin de Senning) y falleci en el postoperatorio con un cuadro de bajo gasto cardaco. La mortalidad global -precoz y
tarda'- para este grupo fue de 66,6%.
Efectos colaterales en ambos grupos de
estudio

Los efectos colaterales observados en toda la


poblacin de estudio fueron: temblores y convulsiones (n=2), apnea (n=1), rubicundez (n=2), diarrea (ti = 5) e hipertermia (n = 1) registrados en 4
enfermos.
Todas las reacciones adversas sin excepcin desaparecieron con la disminucin de la dosis y/o expansin del ritmo de infusin oral (tabla III).

DISCUSION
Probablemente Bergstrom, quien descubre en
1959 las prostaglandinas como componentes del
fluido seminal, ignoraba que tal acontecimiento supondra aos ms tarde no una, sino la mayor revolucin farmacolgica de la teraputica cardiovascular moderna. 5
Aquellas sustancias derivadas oxigenadas de los
cidos grasos poliinsaturados constituyen uno de
los eslabones finales en la cadena metablica que

Tabla II - Grupo II
Edad
(aos)

13
14
15
X
DS

3
2
5
3,3
1,5

Peso
(g)

3.100
2.800
3.500
3.133
350

Duracin del
tamiento
(das)
4
3
3
3,3
0,5

P02 (mm Hg)


Patologa
pre

post 6h

LP02

20
20

37
25
40
34
7 ,9

85
25
81
63,6
33,5

22
20.7
1,1

Evolucin
-

DSVD+CA0 C+CP/TA l2ni


TGA+CAo
C+sb
TGA
sb+C05m

DSVD: doble salida de ventrculo derecho; CAo: coartacin de aorta; C: coartectoma quirrgica; CP: cerclaje pulmonar; TA: transfe
rencia arterial; CO: correccin oxinitrica. Otra5, vasc tabla 1,
ARTICULO ORIGINAL

115

Figura 3-Accin inmediata


de Ja P0E2 sobre el dLIctus arterioso. A: Ventriculografa
derecha, se observa aorta (Ao)
y la flecha seala el canal arterial cerrado. B: Luego de 15
minutos post PGE2 oral se visualiza la opacificacin de arteria pulmonar (flecha). Se observa, aderns, coartacin de
aorta e hipoplasia del istmo

Tabla III

oral: Ltectos cola te rules.

Hipertermia
Apnea
feniblor/corivulsin
Diarrea
Rubicundez

n=1
n =2
n=5

n=2

tiene al cido araquidnico como destacado fosfolipido precursor.


La identificacin de metabolitos biolgicos inestables permiti la apertura de mltiples reas de investigacin dirigidas a reconocer sus efectos bioqumicos, fisiolgicos y teraputicos.' 49
La eficacia experimental y clnica de la PGE1 y
PGE2 para mantener la permeabilidad ductal postnatal ha contribuido in extenso al desarrollo de la
cardiologa neonatal por cuanto un singular nmero
de neonatos con CCDD sobrevive hoy al fascinante
y dramtico cambio circulatorio fisiolgico entre la
vida intrauterina y la extrauterina.20 28
Eficacia clinica de la PGE2 oral

Suficientes investigaciones clnicas son concluyentes en afirmar las bondades teraputicas de la


PGE2 y la PGE1 administradas por va digestiva o
endovenosa; trabajos comparativos entre ambas
modalidades de administracin subrayan que la va
oral induce menor incremento de la P02 en cardiopatas con disminucin del flujo pulmonar. Un anlisis detallado supone que aqullos estn sujetos a
crtica por cuanto no son prospectivos, carecen de
estructura analtico-estadstica seria y no controlan
variables especficas como la prostaglandinemia. 25
Contrariamente, Silove no demuestra tales diferencias e informa que el nivel de POE en plasma es
similar durante la infusin por ios dos accesos, El
autor remarca que el mximo nivel plasmtico se re116 PROSTAGLANDINA ORAL

gistra cntre 40 y (() minutos postingesta, lo que justifica el ritmo horario para la absorcin gstrica. 13
Nuestras observaciones confirman la eficacia
clnica de la PGE2 oral cuando es evaluada mediante gasometra, angiografa y ecocardiografa. Existe
un implcito acuerdo en considerar que la dosis ptima es variable y deber ser definida para cada enfermo en particular, tal como fue constatado en ci
comportamiento de la P02 de nuestra serie.
Estas consideraciones obedecen entre otras razones a la estrecha relacin entre la P02 inicial y el
cambio porcentual de sta una vez iniciada la teraputica. El sustrato bioqumico que puede explicar
razonablemente este hecho clnico estara en relacin con los niveles plasmticos fisiolgicos e individuales de la prostaglandina endgena que, como se
sabe, denden en alguna medida de la edad gestacionai.2 30
No fue posible comprobar esta conducta de la
PGE2 en esta poblacin de estudio, por la imposibilidad de medir sus niveles sricos.
No encontramos correlacin entre el P02 y la
edad de los neonatos; ello contrasta con otros trabajos que sugieren relacin inversa entre ambas variables. Este contraste se debe a que en nuestra serie ningn enfermo supera los 5 das de vida,
mientras que en dichos informes se alcanzan edades
de hasta 11 das de vida,
Desde un perfil netamente clnico, la dosis individual est en relacin con los criterios de efectividad que fije cada grupo medicoquirrgico, con la
incidencia de efectos colaterales indeseables y con
el tiempo estimado de tratamiento.
En el primer caso consideramos que una P02
arterial o transcutnea
30-35 mmHg es suficiente
para estabilizar al beb por cuanto con ello se alcanza una saturacin de oxgeno 3r 60-65%. Esta
definicin de xito teraputico se corresponde con
otras observaciones (P02 post: 37,3 mmHg; saturacin post: 75%)13 25

Los efectos colaterales que produce la va oral


son cualitativa y cuantitativamente menores que los
reconocidos con administracin endovenosa. Los
denominados mayores (cardiovasculares y del sistema nervioso central) slo fueron detectados en 2
neonatos y desaparecieron con la supresin temporal de la droga, mientras que la diarrea fue fcilmente controlada con la ampliacin del intervalo
de infusin sin que ello derivara en deterioro hemodinmico-gasomtrico.
Hemos experimentado el tratamiento prolongado en 3 neonatos con diferentes objetivos. En uno
de ellos para mantener unilateralmente el flujo pulmonar (caso 3, tabla 1), y en los restantes para favorecer el incremento del peso corporal y el tamao
de las arterias pulmonares con vistas a reducir el
riesgo de la ciruga paliativa (casos 5 y 6, tabla II).
Este ltimo concepto, aunque tericamente razonable, es controvertido ya que en la bibliografa
consultada no se demuestra con certeza que las ramas de la arteria pulmonar aumenten sus dimensiones con largos perodos de tratamiento. Sin embargo, s afirmamos que en el CA se producen largos
cambios morfolgicos con esta modalidad teraputica que lo mantienen persistentemente permeable
(vase figura 2), fenmeno puntualizado por de
Groot y Park.15 18
La disminucin de la dosis en estos casos con
tratamiento prolongado (en magnitud y ritmo temporal de administracin) no deviene en desmejoramiento clnico; asimismo, a pesar de haberlas pesquisado, no hemos observado manifestaciones
seas secundarias.31 32
Intencionadamente no dirigimos la discusin
hacia nuestro Grupo 11, por su escasa representatividad estadstica y su variable sustrato fisiopatolgico. No obstante, comprobamos que junto a
otras medidas teraputicas, la PGE2 mejora la crtica situacin de los nios con flujo sistmico disminuido o con mezcla oximtrica interatrial insuficiente (vase figura 3).
La mortalidad global precoz y tarda considerando ambos grupos conjuntamente fue del 40%
comparable con el 34% registrado en el estudio
comparativo de Lewis. 11
Probablemente pueda lograrse aun mayor sobrevida si tres aspectos diferenciados confluyen armniciente en la atencin de enfermos con
CCDD: diagnstico precoz, toma rpida de decisin y materializacin de traslado al centro de alta
complejidad neonatolgica, y entrenamiento especfico en el manejo medicoquirrgico de esta poblacin neonatal.
Efectivamente, un considerable retraso en la
primera consulta o diagnstico peditrico y/o ca-

diolgico, junto a una lenta decisin de traslado a


aquellos centros, supone el ingreso hospitalario de
un neonato en estado clnico crtico luego de un
prolongado viaje ocasionalmente no desprovisto de
oxigenoterapia.
Neonatlogos y pediatras entrenados en el diagnstico de cardiopatas estructurales provistos de
PGE y ordenadamente distribuidos por la geografa
de nuestro pas, pueden contribuir seguramente a
mejorar los ndices de morbimortalidad.
En este sentido, si utilizamos un concepto matemtico de probabilidad de riesgo con la infusin de
PGE a neonatos enfermos sin conocer la patologa
subyacente (anlisis de decisin mediante la aplicacin del teorema de Bayes), puede afirmarse que la
sumatoria de dos de las tres variables siguientes:
cianosis, soplo, disminucin de pulsos femorales,
presentes en un beb de edad gestacional normal,
conforman el marco clnico idneo para administrar
precozmente aquella droga. 33
A la luz de nuestro informe, la PGE2 oral tiene
ventajas sustanciales para su administracin aun
desconociendo la malformacin cardaca de base:
1) clculo sencillo para determinar la dosis; 2) acceso oral o mediante sonda nasogstrica; 3) efecto rpido; 4) eficacia teraputica; 5) estabilidad clnica y
facilidad de infusin durante un traslado exento de
riesgos; 6) escasa incidencia de efectos secundarios.
AGRADECIMIENTO
Los autores agradecen la inestimable colaboracin de los Dres. N. Vain y A. Sola, Jefes de Neonatologa del Sanatorio Gemes y Hospital de Pediatra Dr. Juan P. Garrahan, respectivamente.
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SUS,

118 PROSTAGLANDINA ORAL

TICU LO ORIGINAL

Agenesia segmentaria de la capa muscular


del intestino delgado
Caractersticas anatomoclnicas de 10 casos
y revisin de la literatura
Dres. Silvia S. Galdeano, Ricardo Drut
RESUMEN
Se presentan 10 casos de agenesia segnientaria o
focal de la capa muscular del intestino delgado observados en un perodo de 10 aos. Todos tuvieron
manifestaciones de enfermedad abdominal (leo o
peritonitis) desde el nacimiento. El diagnstico se
efectu por el estudio anatomnopalolgico en piezas
de reseccin intestinal en 9 casos y en la necropsia en
el restante. La evolucin fue letal en todos en un
lapso que vami entre 12 das y 6 meses para 9 de ellos.
Otro falleci a los 5 aos con zemia peritonitis adhesiva
difusa. Se propone la utilizacin de la
transilun un acin intraoperatoria ante todo caso que
no tenga una causa claramente explicable de leo o
peiforacin neonatal, como mtodo para detectar
esta malfominacin y efectuar su reseccin. (Arc/z.
Aig. .Pediatr., 1990; 88; 119 - 125)

Agenesia de la capa muscular - leo - Intestino


delgado - Peritonitis meconial - Recin nacido
INTRODUCCION
La agenesia de la capa muscular (ACM) es una
rara malformacin que se presenta principalmente
en el perodo neonatal en forma de fleo o con manifestaciones clnicas de perforacin intestinal1 2 Su
relato aparece en la literatura en forma de casos aislados 1 , con la excepcin de la experiencia de Zotter y Teitcher5 con 5 ejemplos (tabla 1).
En este trabajo presentamos nuestra casustica
con 10 casos observados en un perodo de 10 aos,
con el fin de contribuir a alertar sobre su existencia
y definir con mayor detalle las caractersticas anatomoclnicas del proceso.
MATERIAL Y METODOS
Se revis el Archivo del Servicio de Patologa del
Hospital de Nios "Sor Mara Ludovica, de La Plata, en bsqueda de todos los casos rotulados como

SUMMARY
Ten cases of segnientarv orJ'ocal absence of lije
muscular layer of the small intestine dumi;zg a period
of 10 years are presented. All of then z had manijestations of abdominal ihlness (ileus or peritonitis) si/wc
bi.'ilz. The diagnosis was done through the pathological study of pieces of intestinal reseclion iii 9 cases
and at necropsy, in dic renlaining. The evolutio,, was
letalfor all of theni iii a lapse which vamied heweeiz 12
days amid 6 nzonthsfor 9 of t/zeni. 77w ot/wr 01w died
at 5 years with diffuse adhesive peritonitis. A
proposed method to detect this mnalformncnion aiid
perforni proper resection is (he udhization of intraoperative transillumin (ition of tu e so ial! loops Oil
aiiy case which does nol /iave a clearlv e.vplain ab/e
cause of neonatal ilcus or peiforailon. (Aich .Arg.
Pediatr., 1990; 88 119 - 125)
Absence of the muscular ayer - leus - Small
Intestine - Meconium peritonitis - Newborn

ACM durante el perodo 1978-1989. De los casos


as individualizados se revisaron los protocolos de
examen macroscpico, cuando fueron piezas quirrgicas; o de necropsias, y las historias clnicas correspondientes.
RESULTADOS
En la tabla II aparecen las caractersticas de los
casos. En todos las manifestaciones iniciales de la
enfermedad abdominal se presentaron en las primeras horas de vida. Aqullas se caracterizaron por
distensin, vmitos y diarrea. Cuatro RN fueron sometidos a laparotoma con diagnstico de enterocolitis necrotizante (ECN) (casos 4, 6, 7 y 8), y otros 4
por presentar un cuadro obstructivo (casos 1, 2, 3 y
5). Tres casos presentaron peritonitis meconial (casos 3, 5 y 9). Seis de los 10 debieron ser reoperados:
los casos 2, 3 y 4 por perforacin intestinal, los casos

Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital de Nios "Sor Mara Ludovica'. 1900 La Plata
ARCH. ARO. PEDIATR, 1990: 88 119

Tabla 1 - Agenesia de la capa muscular del intestino delgado. Hallazgos clnicos y patolgicos en 15 casos comunicados en la literatura
Presentacin clnica

Macroscopia

Id

Distensin abdominal

Segmento de 50cm de ID
con asa dilatada y
aplanamiento de los
pliegues de la mucosa.

ND

RN

ND

ND

Steiner y
col.3

Id

Distensin abdominal

Segmento de ID de 17,5 cm
con asa de 10cm dilatada,
con la pared adelgazada.

Carroll4

2d

Distensin abdominal

Ileon con asas dilatadas


y otras colapsadas.

Zotter y
col.5

M
M

ND
ND
ND
ND
ND

ND
ND
ND
ND
ND

Perforacin intestinal.
Perforacin intestinal.
Perforacin intestinal.
Perforacin intestinal.
Perforacin y estenosis
intestinal.

l3ouckaert 6

ND

3d

ND

ND

Solowiejczyk y
col.7

ND

2m

Hernia estrangulada

Entre yeyuno e leon un


asa de 5cm de longitud.
muy dilatada.

Id

ND

Yeyuno e leon con dilatacin irregular, perforadoy con peritonitis


meconial.

ND

ld

Distensin abdominal

Segmento de ID de 20cm con


dilatacin y adelgazamiento
de la pared en un segmento de
8 cm.

co l . tO

12m

ND

Ileon con un segmento


dilatado y otro
estentico.

Alvarez y
col. 11

id

Distensin abdominal

Segmento de ID de 7cm
cott dilatacin de los
2/3 proximales que va
disminuyendo de calibre
hasta una zona atrsica.

Sexo

Edad

Emanuel y col.

Miya;away
y col.

Referencia

F
F

Timmermans y
col.8

Dhall y
col.9

Humphtyy

ND: No disponible.
ID: Intestino delgado

7 y 10 por cierre de ileostoma, y el caso 8 por evisceracin y peritonitis qumica. No hubo predominio de sexo. En todos la evolucin fue letal, producindose el deceso en los primeros 6 meses de vida
(12 das a 6 meses) en9; slo en el caso 3 el proceso
se prolong hasta los 5 aos, probablemente por
120 AGENESIA SEGMENTARIA

efecto de la peritonitis adhesiva masiva, reconocida


en la ltima laparotoma a esa edad, que cubri e
impidi la perforacin de los segmentos con ACM.
Dos casos se presentaron en uno de dos gemelos. El
hermano del caso 8 falleci tambin en el perodo
neonatal pero en otra institucin y no pudo ser estu-

Tabla II - Agenesia segmentaria de la capa muscular del intestino delgado. Caractersticas clnicas de 10 casos
Caso

Edad

Sexo

caractersticas clnicas

Evolucin

Patologa asociada

id

RNPT. PAEG. Diarrea y vmitos de 1 mes de evolucin.


Sndrome obstructivo por
perforacin intestinal bloqueada

Obito a la
edad de 2 meses
por peritonitis
aguda

Coartacin artica) 2

Id

Sndrome obstructivo alternando con episodios de


diarrea

Obito a los
3 meses sin
necropsia

Gastrosquisis.

id

Obstruccin por peritonitis meconial intratero (calcificaciones en


la radiografa

Obitoa los
5 aos sin
necropsia

15

ECN con peritonitis

Obito a los
2 meses sin
necropsia

Atresja intestinal tipo II.

Id

RNT. PAlIO. Peritonitis


nieconial. Oclusin intestinal

Ohito al mes
de vida debido
a sepsis por
Candida

Atresias intestinales mltipies tipo II y


III.

id

RNPT.PAEG. ECN perforada con peritonitis

Obito a los 12 das


de vida por peritonitis aguda

Id

RNPT. PAEG. ECN perforada con peritonitis

Obito a los
39 das debido
a sepsis por
Candida

id

RNPT. PAlIO. Parto genielar.


ECN con peritonitis

Obitoa los
28 das por
extensa necrosis
cerebral

Id

RNPT. PAEG. Parto gcme lar


(uno muerto y retenido).
Peritonitis meconial.
Obstruccin intestinal

Obitor los
6 das por
I3ALAM

10

id

RNPT. PAEO. Peritonitis


meconial

Obito a los
6 meses. Sin
necropsia

Microcefalia.
Hidroanencefalia.

* Implica edad de comienzo de las manifestaciones clnicas.


RNPT: Recin nacido pretrmino.
RNT: Recin nacido de trmino.
PAEG: Peso adecuado para la edad gestacional.
ECN: Enterocolitis necrotizante.
BALAM: Broncoaspiracin de lquido amnitico meconial.

diado. El - hermano del caso 9 muri intratero al


tercer mes de gestacin, sin tenerse documentacin
anatomopatolgica. Este deceso intratero ayuda a
entender los hallazgos del caso 9 ya que todo indica
un episodio hipxico-isqumico en ese momento de
la gestacin. Los casos 4 y 5 se presentaron asociados a atresia intestinal; el caso 1 a coartacin artica y el caso 2 a gastrosquisis.

En la tabla III aparecen las caractersticas aflatomopatolgicas de los casos. En 9 el diagnstico se


efecti por el estudio de la pieza quirrgica resecada, y en 1 en la necropsia. En los lO la lesin se present en el intestino delgado (3 en ileon, 1 en yeyuno
yen los 6 restantes sin ubicacin aclarada), y uno de
ellos (caso 8) asoci igual alteracin en el colon ascendente. Macroscpicamente los sitios afectados
ARTCULO ORIGINAL

121

Tabla III - Agenesia segmentaria de la capa muscular del intestino delgado. Hallazgos anatomopatolgicos en 10 casos
Caso

Macroscopia

Microscopia

Diagnstico

31cm de ID distendido por tramos; pared


adelgazada; mucosa sin
pliegues

Amplias reas de ACM.


La mucosa apoya sobre
la subrnucosa y sta
sobre la serosa

ACM.A l2

20cm de ID SuLurado
a 2cm de colon. La
zona de 7cm del ileon
terminal muestra pared
muy adelgazada

Pared de IDycolon
con congestin, cdcma e infiltracin de leucocitos. ID cori ausencia focal de la capa
muscular

ACM. ECN con peritonitis en la zona de


la anastomosis.

1983: 13 cni de ID con


una zona translcida
de 3cm
Enero 1989: 28 cm de It)
con serosa despulida;
a 3cm de uno de los
extremos la pared est adelgazada, con mucosa aplanada
Marzo 1989: 50cm de ID
con firmes adherencias
entre las asas; sacIores de perforacin

1983: ID con zonas de


necrosis de la muscular y la SM; ACM en
en sectores. Peritotonitis meconial en nrganizacin
Enero 1989: ID con marcado edema en la SM;
sectores con ACM
Marzo 1989: edema parietal; peritonitis
crnica con fibrosis
y granulomas de cuerpo extrao

1983: ACM; peritonilis meconial.


Enero 1989; ACM.
Marzo 1989: peritonilis crnica con
granulomas de cuerpo extrao.

Octubre 1984: 24cm de ID


con atresia que se
contina con 1,.5cm de
ID no dilatado
Octubre 1984: reoperacin por perforacin

Ambos cabos de ID
unidos por tejido conectivo sin cavidad.
Peritonitis calcificada fol
Pared d. ID con occrosis y hemorragias.
Peritonitis aguda y
granuloma de cuerpo
extrao. ACM focal

Atresia tipo II,

Clava de atresia intestinal de 5xlcm. Varios


fragmentos de ID de hasla 5cm de longitud, con
pared de aspecto hemorrgico y zonas muy
adelgazadas

Clava con necrosis y


hemorragia de la pared. Otros segmentos
con igual lesin. Zanas de ID con luz atraiea ocupada por
tejido fibrovascular.
Zonas de ACM.

ACM. Atresia
de ID. Zonas
de ENH.

2cm de ID con pared muy


delgada y contenido hemorrgico

Pared de ID con ACM


focal

ACM.

Mayo 1988: dos segmentos


de ID con zonas de pared
muy delgada
Junio 1988: bocas de enterostoma de 1,5x0,5cm

ID con sectores de
ACM

ACM.

Zonas de hipoplasia

Arcas de hipoplasia y ACM.

y ACM. Granulomas de

ENI-I. Peritonitis en
organizacin. Peritonitis aguda. ACM.

cuerpo extrao
Ileon, apndice, ciego
y colon ascendente de

15 cm. Prximo a la vlvula ileocecal hay una


perforacin del leon,
con eversin de la mucosa. Peritofleo con material blancoamarillento.

122

AGENESIA SEGMENTARIA

Pared de ID y colon
con ACM. Peritonitis
con meconio y sustancia de contraste

ACM. Igual lesin en el coIon. Perforacin del fleon.


Peritonitis.

Tabla III (continuacin)


Caso

Macrocopia

Microscopfa

Diagnstico

Necropsia: ID con adhereacias entre las asas


y con la pared abdominal. Colon con perforacin puntiforme en el
ngulo heptico

Ausencia focal de la
capa muscular en yeyuno

ACM focal,

10

7cm de ID con un extremo con sutura trminoterminal; dos segmentos


de ID de 2 cm, uno de
ellos con pared muy delgada. Bocas ostmicas.

Ausencia focal de la
muscular en las dos
muestras de ID

ACM.

ID: Intestino delgado.


ENH: Enteritis necrotizante y hemorrgica.

...-...

4,

Figura 1 i\spi. lo maroscopico di.


suciones ti in i.isIi.s de un asa ,nti.s
un il ri.su idi Nuli.si. Ii difi.ii.ncia i.n
el espesor de la pared entre los aros
deiech e izquierdo comparados con el
leni ni 1 n..irival.

ARTCULO ORIGINAL

123

:'-

Figura 3:

Detalle de la pared intestinal mostrando la ACM. quedando la pared constituida exclusivamente por mucosa y submucosa.
1 lematoxicilina F.osina x 100.

testinal favorece la hiptesis de una insuficiencia de


irrigacin 8 11 (casos 3 y 8), lo mismo que los ejemplos con peritonitis meconial 13 .
Parece entonces que la ACM deba sospecharse
ante todo RN que en el acto quirrgico no presente
una causa claramente explicable de obstruccin o
perforacin del intestino delgado. La transilumhuicin de las asas en el mismo acto podra servir para
detectar esta anormalidad anatmica y definir las
zonas a resecar, revisando cuidadosamente toda la
longitud intestinal ya qu la anormalidad puede ser
segnicntaria o en parches mltiples 14 .
La asociacin de ACM con igual alteracin en el
colon no haba sido mencionada hasta e1 presente
en la literatura. S se ha descripto en caso de ausencia localizada de la muscular colnica aislada 15 ,

se visualizaron como zonas con pared muy adelgazada, translcida, comprometiendo parte o toda la
circunferencia del intestino. Histolgicamente la leSin se reconoci por la interrupcin brusca de la
capa muscular externa, obseivndose que la mucosa apoyaba sobre una capa de tejido conjuntivo-vascular correspondiente a la submucosa, y sta sobre
la serosa. En 5 casos la ACM fue la nica lesin hallada; 3 casos mostraron adems ECN (casos 3, 4 y
5); en 2 casos se observ peritonitis meconial (casos
3y 8) y2 casos asociaron atresia intestinal (casos 4y
5) (figs. 1 a3).
COMENTARIO
Los hallazgos clnico-patolgicos de los lO casos
relatados cubren todo el espectro posible de formas
de presentacin y asociaciones descriptas en la literatura para la ACM1 2 11, As, por ejemplo, se menciona la asociacin con otras malformaciones6 10
(casos 1, 2 y 9) como gastrosquisis especficamente' (caso 2), o la combinacin con atresia intestinal 11 (casos 4 y 5). La peritonitis meconial es tamhin un hallazgo posible en casos de ACM 8 (casos 3
y 8). La presentacin aislada es, sin embargo, lo ms
frecuente.
La patogenia de la ACM es desconocida. No se
sabe si el defecto est genticamente determinado o
si se trata de un accidente vascular en la vida intrauterina, como se ha propuesto para la atresia intestinal, el que condiciona la detencin del desarrollo.
La falla en este ltimo se producira alrededor de la
sexta semana de edad gestacional, poca en que comienza la formacin de las capas musculares del intestino11 12 La combinacin con casos de atresia in124

AGENESIA SEGMENTARIA

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ARTCULO ORIGINAL

125

ACTUALIZACION

El dolor recurrente - Sntoma frecuente en


la consulta del adolescente
Dres. Toms J. Silber*, Mabel M. Munist*, Cristina Cabral*
RESUMEN
Los adolescentes en general son reacios a ver al
mdico. El dolo,; alfoiar la visita, es una de las caz isas ms frecuentes de consulta al pediatra. Lainejitablenzente no se ha prestado suficiente atencin a este
tema en los programas de entreza,niento peditrico.
Sin enibaigo, aproximadamente la mitad de las consultas mdicas de los adolesceiz (es se relacionarn
con algn tipo de dolor (de cabeza, abdominal-plvico, de pecho y de rodilla, en orden decreciente). Este
a,iculo describe un enfoque prctico topogrfico para evaluar el dolor)' ziiza actualizacin sobre los cuadios clnicos comunes de dolor recurrente durante la
adolescencia. (Arch. Arg. Pediatr., 1990; 88; 126 32)

SUMMARY
Adolescents in geiz eral are reluctant to see a physician. Pain, forcing a visit, is one of the nzostfrequent
reasons foi leen agers to seek care. Unfortunatelv
scant attention has been paid to this topic in traditional pediatiic rraining. Yet close lo half the teenager
patients presenting (o the doctors office will suffer
froin one orinore aches andpains (headaches, abdoininal-pelvic pain, chest pain, aizd knee pain, iii that
order). This article describes a practical approach lo
the evaluation ofpain disorders u aclolescents aizd a
review of tite coininon clinical conditions. (A/ch. Aig.
Fediatr., 1990; 88; 126 - 132)
Adolescents - Pain

Adolescentes - Dolor recurrente

INTRODUCCION
La Asociacin Internacional para el Estudio del
Dolor ha definido el dolor como una sensacin y
experiencia emocional desagradable, asociada a un
actual o potencial dao tisular o descripta en trminos del mismo. El dolor es siempre subjetivo, y cada
individuo aprende a reconocerlo a travs de los daos sufridos en los primeros aos de vida 1 . Los estados afectivos .como la ansiedad y la depresin aumentan la percepcin del dolor. En una
comparacin de dos grupos de pacientes a los que
se les realiz un procedimiento quirrgico, a uno se
le inform sobre la naturaleza de ste y al otro no.
El primer grupo, presumiblemente menos ansioso,
sufri menos dolor que el segundo 2 .
El dolor puede ser con frecuencia vago y recurrente, a menudo leve y transitorio, ocasionalmente
severo y crnico. Su origen es orgnico, funcional o
el resultado de una combinacin de ambos.
Los sntomas funcionales constituyen la causa
ms frecuente de consulta mdica por parte del paciente adolescente 3 .
Clnicamente el sntoma funcional puede ser definido como: "una queja presentada por el paciente,

para la que no se encuentra explicacin orgnica7


donde no hay ningn dao estructural evidente"
La primera tarea del mdico es distinguir el componente orgnico del funcional.
La percepcin del dolor que tiene el adolescente proviene de una variada y amplia experiencia. Esta vara desde las sensaciones fsicas relacionadas
con un trauma o enfermedad hasta las originadas en
problemas espirituales o psicolgicos. Los adolescentes pueden describir claramente el dolor, sus
sensaciones y las estrategias que desarrollan para
superarlo5 .
En el presente artculo, producto de la experiencia clnica en un programa de ad9lescentes y de revisin de la literatura sobre el dolor recurrente en
este grupo etano, pasaremos revista a los trastornos
orgnicos y funcionales ms frecuentes durante la
adolescencia, a su evolucin y su manejo clnico.
EL DOLOR EN EL PACIENTE ADOLESCENTE
La percepcin del dolor no est slo vinculada a
la experiencia personal del que lo sufre, sino tambin a la etapa del crecimiento que est viviendo, al

* I)epartarnento de Medkina del Adolescente y Adulto Joven. Children's National Medical Center, Universidad George
Washington, Washington D.C.
Correspondencia: Dr. Toms J. Silber, CNMC, Adol. Med. - 111 Michigan Ave. N.W. Washington D.C.

126 ARCH.ARG. PEDIATR., 1990; 88

estado psicoemocional del momento, al sexo y a los


factores tnicos y culturales 6 .
La forma de expresarse frente al dolor es distinta segn la edad del nio. Mientras el nio prep uberal aumenta su agresividad y aislamiento, y se descontrola, el adolescente se vuelve deprimido, se
asla y a menudo no cumple con las instrucciones
mdicas7. Pantell y Goodman compararon un grupo de adolescentes que consultaron por dolor de
pecho, con un grupo que padeca dolor abdominal y
otro que no tena dolores. Encontraron que las mujeres predominaban francamente en el grupo que se
Cuadro 1

quejaba de dolor abdominal. Las adolescentes con


dolor estaban ms predispuestas a la consulta mdica, a limitar sus actividades, a preocuparse y a reprocharse a s mismas por su padecimiento. Vean
su salud como un problema y como motivo de interferencia en la escuela. El 32% de los pacientes con
dolor de pecho y el 37% con dolor abdominal informaron prdidas de 3 das o ms de asistencia a la
escuela por mes, contra un 16% de los adolescentes
que no sufran dolor8 9
Los miembros de la familia muchas veces son los
modelos que el joven toma para desarrollar su con-

- Causas ms frecuentes del dolor recurrente en la adolescencia segn regin anatmica

Localizacin

Funcionales

Orgnicas

CABEZA

Contraccin muscular
Migraa
Combinada con:
depresin
fobia escolar

Traccin: masa ocupante, hematoma subdural. seudotumor.


Malformaciones vasculares: ancurismas, angiomas. Inflamacin:

TORAX

Ansiedad
Hiperveritilacin
Reaccin de
conversin
Depresin
Fobia escolar

Musculoesqueltico: costoconSndrome de la pared todritis


rcca. Cardacos: prolapso de
la vlvula mitral, estenosis
congnita de la vlvula artica, isquemia, hipercolesterolemia.

ABD(M EN

Psicogdnico
Colon irritable
Dolor abdominal
Recurrente
Intolerancia a la
lactosa
Fobia escolar
Origen desconocido

Ulcera pptica. Colecistitis.


Espasmo esofgico. Reflujo gastroesofgico. Pancreatitis
(alcohol). Enfermedad de Crohn.
Enfermedad celaca.
Sndrome de Fitz-Hugh Curtis
Metablicas: acidosis, porfinuria. Intoxicacin plmbica.
Parasitosis intestinal.

I'ELVIS

Psicognico
Depresin
Abuso sexual
Dolor ovulatorio
(Mittelschmerg)

Enfermedad pelviana inflamatoria.


Endometriosis. Dismenorrea.
Adherencias operatorias. Absceso tuboovrico. Malformaciones. Quiste folicular de
ovario. Cuerpo amarillo hemorrgico. Rotura de quiste lteo.
Causas no ginecolgicas:
diverticulitis, constipacin
crnica, abuso de laxantes,
elico ureteral.

RODILLA

meningitis crnica o residual.


vasculitis. Dolor referido:
dental, de los senos paranasales.
disfuncin temporomandibular,
errores de refraccin.

Enfermedad de Osgood-Schlatter, sndrome


doloroso patelofemoral (condromalacia
de la rtula). Subluxacin o
dislocacin de,la rtula. Osteocondritis disecante.
Tendinitis patelar. Artritis.
Sinovitis. Dolor referido:
deslizamiento de la cabeza femoral.
ACTUALIZACION

127

Cuadro 2 - Dolor torcico recurrente


Sinlornas

Respiracin acelerada.
Mareo. Examen fsico
normal. Dolor rio anginoso,
Ausencia de palpitaciones
y disnea.
Precordialgia idioplica

Causa Probable

Hiperventilacin

Conducta

Explicacin
y confianza.

Psicognica

Tratar la incapacidad

Dolor exacerbado
por la palpacin

Costocondritis
Sndrome de la pared
torcica
Problemas mamarios

Explicacin y
confianza.
Tratar la incapacidad

Dolor sordo crnico


exacerbado por la
respiracin

Broncoespasmo
(alergia. cigarrillo),
infeccin de las vas
respiratorias

i'ratamiento
indicado

Clic y soplo sisLlico

Prolapso de la
vlvula ni it cal

Ecocardiograma
Profilaxis ant ib jt ica
de la endocarditis
bacic ria la

Angina de esfuerzo,
sncope de esfuerzo,
fiebre, los, frotes,
disnea, palpitaciones

Enfermedades del
miocardio
I'ericarditis

Radiografa de trax
Elect rocard iogra lila
Interconsu Ita

Modificado de Feldnian y colaboradores.

17

duda frente al dolor. Se]bst ha encontrado que la


posibilidad de padecer dolor de trax psicognico
era 3,4 veces mayor si exista un miembro de la familia que hubiera sufrido de dolor de trax 10 , Muchas veces el dolor aparece como el elemento aglutinador que encubre otros problemas de la familia.
El dolor del adolescente lo afecta en su actividad principal, ya sea la escuela o el trabajo. Por
otra parte, la exagerada demanda de atencin mdica puede llegar a ser un motivo de sobrecarga de
la consulta mdica.
Causas ms frecuentes de dolor recurrente en
la dolescencia
Una plyade de padecimientos orgnicos y funcionales producen los dolores recurrentes por los
que consulta el adolescente. En el cuadro 1 se presenta un resumen de las causas ms frecuentes de
dolor por regin y diagnstico diferencial.

DISCUSION
El dolor de cabeza es una causa frecuente de ausentismo escolar. En la mayora de los casos no est
asociado a una patologa orgnica. Durante la infancia y la adolescencia temprana no se encuentra
diferencia entre los sexos. A partir de los 12 aos el
dolor de cabeza es ms comn en las adolescentes,
igual que en la mujer adulta.
128

DOLOR RECURRENTE

Entre las causas funcionales aparecen la migraa y la contractura muscular como las ms relevantes en la adolescencia.
Aproximadamente un lercio de los casos de migraa se inician en la niez. La incidencia alimenta
gradualmente en la pubertad con un pico en la adolescencia tarda declinando despus
La migraa que comienza en la niez generalmente desaparece en la purbertaci. Si comienza en
la adolescencia presagia su continuacin durante la
vida adulta. Es ms frecuente en el SeXO femenino:
la relacin es de 3,5 a 1 con respecto al masculino 1 .
La migraa puede manifesiarse en forma muy
variada, pero la queja ms comn en los adolescentes es una cefalea torturante, recuri'ente, unilateral
o bilateral asociada con algunos de los siguientes
sntomas: fotofobia, palidez, nusea, vmito y anorexia. El 25% de los pacientes presentan un aura
premonitoria que puede manifestarse Como fenmenos sensoriales, sntomas vagales, manifestaciones psquicas y anormalidades motoras1 1,
La etiologa est an en estudio. Se ha encontrado una alta frecuencia de migraa en otros miembros de la familia (60-90%) 1 , y una serie de circunstancias precipitantes que actan sobre una
personalidad vulnerable (desde el estrs hasta sustancias qumicas que se agregan a los alimentos).

Recientemente se ha descripto la migraa secundaria al uso de cocana 12 .


Se ha mencionado que la migraa prevalece en
un tipo especfico de personalidad. Son, por lo general, jvenes tmidos, pulcros, de buenas maneras.
Junto con esta personalidad sumisa coexisten rigidez y obstinacin. Generalmente tienen inteligencia
superior a la normal y superan acadmicamente a
sus compaeros 13 .
La contraccin o espasmo sostenido de los msculos de la cabeza y el cuello, con o sin compromiso
vascular, caracteriza la cefalea por contractura
muscular y es una queja muy comn entre los adolescentes. La etiologa es poco clara, apareciendo
asociada al estrs y a la tensin emocional.
La sintomatologa es variada, pero es frecuentemente descripta como una sensacin de banda alrededor de la cabeza. El dolor aumenta con el da y
puede comenzar a exacerbarse con el estrs. A menudo es bilateral y es caracterstica la ausencia de
aura. La presin en los puntos de insercin de los
msculos de la regin frontal y occipital, reproduce
el dolor.
La tomografa cerebral computada est indicada en los adolescentes que padecen cefalea cuando
el dolor se agrava en forma progresiva, despierta al
paciente, se detecta papiledema, aparecen sntomas
neurolgicos, un episodio convulsivo, vmitos fciles, o se asocia con un episodio sincopal.
A veces la situacin angustiosa que vive la familia, convencida de que el paciente sufre un tumor
cerebral, hace necesario la indicacin de la tomografa computada.
El dolor torcico es la causa ms frecuente de
referencia de los jvenes a clnicas de cardiologa
peditrica. Sin embargo, la enfermedad cardaca es
una causa extremadamente infrecuente de dolor torcico 8. Pantell y Goodman (193) evaluaron 100
pacientes que consultaron por dolor torcico en
una clnica de atencin primaria de adolescentes;
las etiologas encontradas fueron las siguientes:
39% dolor idioptico, 31% musculoesquel.tico,
20% hiperventilacin, 14% costocondritis y 13%
sndrome de la pared torcica. El 39% haba estado
expuesto a situaciones emocionales adversas antes
de concurrir a la clnica 8. Probablemente la causa
m comn de dolor torcico idioptico sea el "atrapa miento precordialT14, Si bien la causa del dolor es
desconocida se ha sugerido que el dolor se debe a
un pellizcamiento de la pleura o el pericardio. Las
caractersticas clsicas son:
- pacientes menores de 35 aos, de peso liviano
o mediano;

- dolor severo de comienzo sbito, que no irradia y habitualmente Localizado prximo al choque
de la punta;
- el dolor ocurre durante el reposo o la actividad
ligera y frecuentemente se relaciona con 'mala posicin.
Las primeras veces que el paciente lo sufre, se
asusta y preocupa. La mayora posteriormente lo
acepta y no le da importancia debido a la breve duracin y la recuperacin instantnea. En una minora de pacientes es causa de alarma persistente y
motivo de consulta,
Selbst recomienda valorar ci dolor de Lrax a
travs de una buena historia clnica y examen fsico
minucioso, dejando los exmenes complementarios
de acuerdo con la orientacin de cada caso 15 . El
uso innecesario del laboratorio, las radiografas y el
electrocardiograma pueden incrementar la ansiedad del paciente. Rang ha denominado "sndrome
de Ulises" al innecesario y acrlico uso del laboratorio para diagnosticar la etiologa del clolo.
En general los estudios del dolor torcico en los
adolescentes revelan que es percibido por ellos como sntoma de enfermedad grave (cardaca o cncer).
Comprendiendo la naturaleza benigna del dolor
torcico en el joven, se ayudar a prevenir la transformacin de un dolor ocasional en dolor crnico.
El cuadro 2 ayuda a diferenciar el doloi' torcico
de origen funcional de aquellos, poco frecuentes,
que son producidos por causas orgnicas.
El dolor ahdomiizal puede constituir parte de un
sndrome o ser un sndrome por s mismo, Es ubicuo y se puede presentar en forma aguda o recurrente. Aparece en la mayor parte de los adolescentes en algn momento de su vida, siendo la mayora
de las veces de origen desconocido. El dolor abdominal se puede clasificar segn su origen:
A - Dolor abdominal recurrente (DAR) de origen conocido (vase cuadro 1).
B - Dolor abdominal recurrente de origen desconocido.
Ap!ey estableci tres criterios para clasificar un
dolor abdominal como recurrente de origen desconocido 18.
- Por lo menos 3 episodios.
- Dolor intenso que afecta la actividad.
- Episodios que se repiten en un lapso mayor de
3 meses.
El .DAR tiende a diagnoslicarse como dolor de
origen psicognico cuando no se le encuentra una
causa orgnica, creando a menudo una situacin
conflictiva entre el paciente, su familia y el mdico.
La literatura no aporta mucho al respecto, y muchas veces nos brinda una visin sesgada del probleACTUALIZAC ION

129

ma, dado que la mayor parte de los estudios provienen de pacientes de clnicas psiquitricas. Las conclusiones basadas en observaciones de esas poblaciones seleccionadas probablemente han sido
extendidas inapropiadamente a la poblacin en general 1
El dolor pelviano crnico o recurrente puede estar relacionado o no con las fluctuaciones del ciclo
menstrual. Se puede clasificar como cclico o acclico
En la adolescente las dos causas ms frecuentes
del dolor pelviano crnico cclico son la dismenorrea intermenstrual y el dolor ovulatorio (Mittelschmertz)' 9
La dismenorrea se refiere a episodios de dolor
pelviano cuya duracin est limitada al perodo que
abarca la prdida sangunea menstrual.
Se estima que entre el 5 y el 10% de todas las
mujeres sufren de severas dismenorreas en su adolescencia durante las primeras horas de su perodo.
La mayora de ellas presenta dismenorrea primaria20. Cuando se encuentran anormalidades orgnicas ginecolgicas se denominan secundarias. Estudios comparativos entre pacientes con dismenorrea
y sin ella no han encontrado diferencia en los tests
psicolgicos 21 . La dismenorrea parece estar relacionada con cambios en la actividad miometrial, la
secrecin de proslaglandinas, la sensibilidad aumentada de los receptores del dolor a las prostaglandinas, y/o la isquemia uterina. Se ha deniostrado que la causa principal de dismenorrea
secundaria es la endomctriosis 2 , Las dos causas
ms comunes de dolor pelviano crnico acclico son
la endometriosis y la enfermedad pelviana inflaniatoria crnica. El dolor se asocia tambin a dispareufha, dismenorrea y trastornos del ciclo. Goklsteiri y
colaboradores sugieren que en casos graves se proceda a la laparoscopia. Segn estos autores, se debe
emplear este procedimiento cuando una adolescente con dismenorrea intratable ha concurrido por este motivo a 3 visitas de urgencia. En esta circunstancia se tiene la probabilidad de encontrar una
laparoscopia anormal 23
El dolor pelviano puede ser a veces el nico sntoma por el que consulte quien ha siclo vctima de
abuso sexual. Harrop-Grifliths y colaboradores eslablecieron que mujeres que haban sido vctimas
de abuso sexual durante alguna etapa de su vida
presentaban una mayor frecuencia de dolor pelviano crnico 24
El dolor de rodil/a en el adolescente, constituye
un tema particularmente importante. Varios problemas pueden ser resueltos a nivel primario de
atencin; otros, los menos frecuentes, requieren
una atencin temprana por un especialista.
.

130 DOLOR RECURRENTE

El ortopedista debe ser consultado cuando el


tratamiento es quirrgico y siempre que se sospeche
tumor maligno.
Adems de las lesiones producidas por traumas
y en la prctica deportiva, la rodilla en Crecimiento
est expuesta a una variedad de problemas no presentes en el adulto. En el cuadro 1 se mencionan las
enfermedades que afectan la rodilla. Entre ellas
queremos comentar:
- La condromalacia de la rtula constituye entre
el 70 y 80% de los problemas de rodilla en las niujeres y el 30% en los varones adolescentes. Es un
ablandamiento del cartflago articular de la rtula.
Su aparicin est ligada a traumas directos o indirectos. El signo ms especfico es la consistencia blanda
que se percibe a la palpacin de la rtula. El desplazamiento lateral de la rtula con la pierna ligeramente flexionada produce dolor. Tambin aparece
dolor despus de intensa actividad. El tratamiento
consiste en disminuir la causa que lo provoca por un
tiempo, pero manteniendo la actividad diaria,
- La enfermedad de Osgood-Schlatter se caracteriza por el doloroso ensanchamiento del tubrculo
tibial en la insercin del tendn patelar. La prevalencia es mayor en el sexo masculino que en el femenino. La edad de comienzo coincide con el perodo
de mayor crecimiento lineal. Ocui're habitualmente
durante el estadio III de Tanner y es una de las causas ms comunes del dolor de rodilla del adolescente.
El diagnstico lo cia el dolor exquisito a la palpacin limitado al tubrculo anterior de la tibia. El dobr se agrava con la actividad y desparece con el reposo.
- En la osteocondritis disecante el pico de incidencia se encuentra en la adolescencia, siendo de
mejor pronstico la que comienza en la niez y adolescencia temprana. Se caracteriza por el desprendimiento del cartflago articular del cndilo femoral.
Su aparicin se vincula con el correr y patear 3 por
eso es ms comn entre los jugadores de ftboV'. El
dolor es intermitente, relacionado con la actividad
intensa. El diagnstico es radiolgico.
El dolor de rodilla puede ser referido a un probleina localizado en la cadera. Tal es el caso del deslizamiento de la cabeza femoral. En este cuadro de
etiologa desconocida se desplaza la cabeza femoral
sobre el cuello del fmur. Si bien en la mayora de
'os casos el dolor se produce en el lugar de la lesin,
en el 30% slo se manifiesta con dolor de rodilla.
Aparece en los varones en el perodo de aceleracin
del crecimiento, entre 12 y 15 aos, y en las nias
entre 11 y 13 aos, nunca despus de la menarca 27
Es ms frecuente en los varones y en los obesos, Las
.

caractersticas clnicas son: el pie est en rotacin


externa en la posicin de reposo, la rotacin externa
y la abducin de la cadera afectada se encuentran
limitadas. El paciente cojea. El diagnstico es radiolgico y el tratamiento quirrgico.
No podra completarse esta discusin de dolores regionales sin hacer algunas consideraciones
acerca de los dolores funcionales, tan ubicuos en este grupo etano. Con gran frecuencia se encuentran
presentes en trastornos por somatizacin, la depresin, la reaccin de conversin y la fobia escolar 28 .
El dolor, en la somatizacin, tiene diversas ubicaciones (pelvis, abdomen, articulaciones) y generalmente es tan intenso que requiere frecuentes visitas al mdico y muchas veces interfiere en las
actividades normales. Estos pacientes crean una actitud de rechazo o desesperanza en el mdico. A
menudo se comienza con la administracin exagerada de analgsicos, notas de justificacin de ausencias escolares y a veces hasta procedimientos quirrgicos (laparotoma), sin arribar por ello a una
solucin del problema.
La fobia escolar es un caso especial de la ansiedad de separacin. Los pacientes que la padecen
desarrollan sintomatologa severa al comienzo del
da escolar o en la vspera. El nombre de la condicin es inapropiado dado que los problemas de estos pacientes no estn en la escuela sino en la casa.
A menudo son alumnos excelentes y la sintomatologa se supera mediante la concurrencia a la escuela
a pesar del dolor.
La depresin a menudo se expresa en forma atpica en el adolescente. Puede estar caracterizada
por una variedad de sntomas entre los cuales la cefalea, el dolor de pecho o pelviano son los ms comunes. La etiologa del sntoma se aclara dentro del
contexto de una relacin teraputica. Muchas veces
el dolor es la nica causa "legtima' por la que puede consultar un joven con un grave cuadro de depresin.
La reaccin de conversin habitualmente se
presenta con un sntoma dramtico (cefalea intensa, dolor precordial). Dicho sntoma no puede explicarse en trminos de una estructura neurolgica
o anatmica y desaparece durante el sueo. La caracterstica esencial de la reaccin de conversin es
laguinancia primaria: el sntoma existe primordialmente para bloquear un deseo inaceptable.
En la evaluacin del dolor funcional no slo debemos considerar al paciente, sino tambin cmo
nos sentimos frente a l. Son estos pacientes los que
demandan mayor nmero de consultas, lo que puede desprestigiar nuestra habilidad teraputica, y,
por consiguiente, crean una situacin de rechazo

que se puede traducir en la indicacin inapropiada


de analgsicos, en la denominacin despectiva de su
padecimiento. Por otra parte, un conocimiento cl nico de la semiologa del dolor y de los cuadros dolorosos tpicos de la adolescencia puede resultar en
una tarea clnica interesante y altamente gratificante.
CONCLUSION
El dolor es un sntoma o un signo dentro de un
cuadro ms complejo. La estrategia con que el adolescente enfrenta el dolor no es slo el resultado de
su sensibilidad sino tambin del contexto sociocultural y familiar. Es posible distinguir clnicamente el
dolor orgnico del funcional. El dolor orgnico es
una seal de alarma y, por ende, un reto a desentraar el proceso patolgico y tratarlo dentro de un
contexto comprensible. El dolor funcional es frecuente durante la adolescencia, significa un padecimiento y una bsqueda de ayuda. A ambo se les
debe brindar la misma atencin, evitando la tentacin de descalificar el sufrimiento.
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132 DOLOR RECURRENTE

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Edition-Revised). Washington D.C.: American Psyquiatric Association, 1987:255-67.

j[ATRIA PRACTICA

Drogadependencia
Prevencin primaria
Dr. Cndido Roldn
RESUMEN
Los pediatras tienen la posibilidad de asisti,; diiante muchos aos, al nio potencialmente consumidor de drogas. La personalizacin de la consulta, el
escuc/lary obsen'ar con ms atencin a los pacientes,
conocer con ms profundidad el funcionamiento fa,,zilia,; realizar un exhaustivo seguimiento de los niveles de aprendizaje, nos pemzitir detectar situaciones
personales o familiares, que no conegidas a tiempo
sern condicionantes para la apalicin de esta patologa.
Detectar en el trabajo asistencial de nios y adolescen les, situaciones de riesgo, personales, familiares e institucionales; elaborar estrategias para revertirlas e infominar en programas de educacin para la
salud sobre los riesgos del uso iii debido de drogas es
la propuesta de este trabajo. 'Arch. Aig. Pediatr.,

SUMMARY
Pediatricians llave 1/le possibility lo attend children who are potentially drug addictsfor nzany years.
By listening lo and watc/ling closely 1/le relatiomtship
in 1/le famiiv group, by following thorou gil/y 1/le
cizild's or adolescent's performance at scllool, Wc
shall be able to spot personal ol fwnil,v si(uations
whic/z, if not corrected at 1/le right mnoment, ma conduce lo 1/lis pat/lolo'.
77le pu/pose of 1/lis study is 10 detect risky famnilies, personal or institucional problemns wllen asisting
children or adolescents. Strategies wc/e elaborated lo
c/zange sucll situations amid health education pmograms, about 1/le misks of an inadecuate use of dnugs,
are discussed. (Arc/z. Arg. Pediatr., 1990;88; 133-

1990 88; 133 - 140)

Drug deperidence - Prevention

140)

Drogadependencia - Prevencin

PRESENTAC ION DEL PROBLEMA


El uso indebido de drogas por nuestra juventud,
se ha transformado en una de las patologas psicosociales, junto a la violencia y la delincuencia, que
preocupan a todos los segmentos del cuerpo social 1
(tabla 1).
La alarmante masividad de este problema y la
rapidez con que se difunde, no han encontrado una
respuesta con igual velocidad, desde el poder pblico y desde los distintos sectores que se ocupan de la
salud.
Mltiples son los factores condicionantes que
han facilitado esta patologa: altas cifras de poblacin juvenil desocupada, altos ndices de desercin
escolar, crisis social, econmica y cultural, crisis familiares e institucionales, modelos adultos contradictorios, falta de futuro, aislamiento, tendencia al
individualismo, incapacidad para la participacin 2 .
El tema de la capacitacin en los profesionales
de la salud con referencia a esta temtica ha sido
descuidado por el pregrado y postgrado. Es por es-

to que he tratado de elaborar una propuesta de prevencin primaria para ser desarrollada por los pediatras que asistimos a familias y asesoramos a la
comunidad. Los contenidos de esta propuesta pretenden ser guas de reflexin, que acten como disparadores para generar el dilogo entre el mdico y
la familia o el mdico y la comunidad.
ANALISIS DEL PROBLEMA
El primer elemento a tener en cuenta es que no
podemos encuadrar a todo consumidor de drogas
bajo el ttulo de drogadicto. Debemos establecer
una diferencia entre usador, abusador y dependiente.
Usador
Es el individuo que usa a prueba as sustancias
indebidamente, con carcter experimental u ocasioial.
Este uso es motivado por las costumbres, las iiifluencias y las distorsiones de la sociedad actual y le

Fundacin C.1.A.P. Charcas 4729


1425 Buenos Aires
ARCH. ARG. PEDIATR., 1990; 88 133

permiten al individuo una actitud crtica y su reversin, canalizando sus motivaciones hacia otras actividades.
Abusador

Es el individuo que consume indebidamente sus tancias, sransform ando lo ocasional en habitual. Este
uso es niotivadoporki bsqueda de soluciones ingicas, en una personalidad vulnerable, frente a cualquier situacin de incremento de tensin.
Este uso es avalado por las ofeilas de sustancias
dentro de la sociedad de consu mo. Puede o no tener
cambios observables en algunas reas de su personalidad (laboral, social, afectiva, educativa). Esta persona necesita de apoyo externo, profesional y/o afectivo, para superar la situacin.
Dependiente

Es el individuo que consume indebidamente, en


forma constante y es incapaz de evitar el consumo o
uso durante un perodo prolongado.
Su sumisin es absoluta a las susrancias, tiene el
deterioro total de su personalidad, con severas manifestaciones fsicas, psicolgicas y sociales. La rehabilitacin requiere de equipos especializados y su recuperacin es incie,a.
En cuanto a las drogas utilizadas con ms frecuencia debernos tener en cuenta la poblacin de
referencia. Si se incluyen nios, adolescentes, adultos y gerontes, los psicofrrnacos ocuan el primer
lugar, junio con el alcohol y el tabaco.
En la adolescencia y juventud, encontramos poliadiccin: psicofrmacos, antitusivos, alcohol, tabaco, marihuana, cocana, LSD e inhalantes, con distinto grado de incidencia segn los sectores de
poblacin juvenil considerados.
Podernos afirmar, a pesar de la falta de registros
representativos, que la utilizacin de marihuana ha
sufrido un incremento importante a partir de 1983, y
la cocana desde 1986. El uso de LSD comienza a
manifcstarse en el segundo semestre de 1986. Estos
datos son obtenidos por el Comit de Adolescencia
de la Sociedad Argentina de Pediatra, a partir de l
por responsables de los Consultorios de Adolescencia y de la poblacin que se asiste en los grupos de
autoayuda (Programa Andrs, Viaje de Vuelta,
Narcticos Annimos, etc.).
El informe de los expertos de la OEA de fines de
1985 carece de datos estadsticos para Latinoamrica. La Argentina tambin tiene este dficit. En dos
intervenciones docentes, llevadas a cabo con jueces
de la minoridad y funcionarios de la Polica Federal,
se hablaba de 20 detenciones mensuales por este
problema efectuadas por juzgados y seccionales policiales. Si bien estos elementos aproximan una idea
134 Drogadependencia

de la magnitud del problema, es mucho ms iniportante considerar la problemtica de la poblacin en


riesgo. La Argentina cuenta con una poblacin de 6
millones de habitantes entre 10 y 21 aos, De esta
poblacin slo el 31,5% tiene estudio primario
completo. La poblacin de 15 a 19 aos censada en
1980 respondi que el 55% abandon sus estudios.
(Falta definir el nmero total de la poblacin de 15
a 19 aos para poder referirse a un porcentaje.) De
lo expuesto tambin surge que ha habido abandono
de trabajo.
Elaborar una propuesta en prevencin primaria
debe abarcar todos los elementos que condicionan
situaciones para la aparicin de patologas psicosociales como son tambin la violencia y la delincuencia.
ACCIONES EN PREVENCION PRIMARIA
Uno de los elementos de mayol' importancia es
que los mdicos debemos tomar conciencia de la
magnitud, gravedad y complejidad del problema.
La drogadiccin, la violencia y la de]incuencia
son slo sntomas de una realidad social, familiar y
personal.
Capacitarse para dar una respuesta adecuada,
teniendo en cuenta las dificultades presentes en
prevencin, asistencia y rehabilitacin, es un deber
de todos los profesionales de la salud. Esta capacitacin deber reconsiderar el modelo profesional,
como nica fuente de conocimiento sobre los temas
que aquejan a la sociedad. Se deber diagnosticar,
en contacto con la comunidad, todos los temas que
a ella le preocupan. En patologas psicosociales, las
soluciones no pasan exclusivamente por e] sector
profesional, sino que debe existir una participacin
conjunta de ste con los distintos sectores de la comunidad. Los grupos interdisciplinarios formados a
tal fin tendrn como objeto analizar el problema y
encontrar respuestas adecuadas, practicables y de
bajo costo, respetando las caractersticas socioculturales de la comunidad. Se tratar de incorporar al
trabajo inierdisciplinario a funcionarios, docentes,
psiclogos, psicopedagogos, asistentes sociales, ex
enfermos y miembros de la comunidad que estn
interesados en encontrar soluciones a estos tenias.
En la relacin mdico-enfermo o mdico-familia, es necesario replantearse algunas acciones: se

deber dar wia respuesta racional no medicamentosa


todas las veces que sea posible, de acuerdo con cada
caso clnico. Para ello habr que manejar tcnicas
de contencin de las crisis. En determinados tipos
de prestaciones mdicas como las obras sociales,
los mdicos se ven limitados a escuchar a los euler mos y dar respuestas medicamentosas. En este sen-

ido habrn de realizarse acciones para despertar


conciencia de lo negativo de esta modalidad,
Los pediatras debemos reconsiderar algunos actos mdicos, como las consultas por llantos, clicos,
dolor de odos y trastornos del sueo. Debemos dejar de lado conductas medicamentosas, solicitadas
por padres que manejan hijos recin nacidos. Debemos ensear una mayor tolerancia al llanto ya que
ste constituye el nico medio que tiene el beb para
comunicarse con los padres y, por lo tanto, debemos
revertir la situacin de acallarlo con el chupete, el
pecho, la mamadera o alzarlo innecesariamente, y
aprender a detectar qu desea el hijo, aprender a tolei'ar. Con respecto a signologas menores, interpretadas por los padres como enfermedad, habr que
destinar acciones a travs de la palabra, para ensear
ci tolerar las pequeas molestias, as como twnhin,
las frustraciones. Debemos destacar que trabajar sobre la tolerancia a las frust raciones, es empezar a trabajar para la prevencin en el uso indiscminado de
drogas. Ensear y aprender a tolerarlas es un buen
signo de salud mental, evitando as el modelo medicamentoso.
Resumiendo, podemos sintetizar, que en las consultas debemos usar recursos teraputicos, no medica,nentosos, aconsejando a las familias para que traten
de no dar respuesta inmediata a la demanda de los
hijos.
Para poder llevar a cabo modificaciones de esta
ndole, debemos conocer, tericamente, el funcionamiento de los distintos modelos l'amiliares4, detectar las crisis evolutivas normales, las patolgicas y
las diferentes disfunciones familiares (familia aparentemente unida, violencia, maltrato, no cumplimiento de los roles, falta de puesta de lmites). Debereinos tener en cuenta, tambin, los factores
exgenos que provocan crisis familiares (polticos,
econmicos, ecolgicos y sociales). Deberemos clarificar sobre el significado de la automedicacin y
los modelos adictivos que diariamente observan los
hijos (consumo de sedantes, analgsicos, adelgazan(es, laxantes, alcohol, tabaco) as como el exceso de
trabajo y el consumo inadecuado de alimentos.
Existe en prevencin la deteccin precoz de situaciones de riesgo.'
a) SITUACIONES REFERIDAS A LA FAMILIA: separaciones, muertes, enfermedades crnicas, crisis econmica, desocupacin, maltrato, violencia, permisividad, etc.
)) SITUACIONES REFERIDAS AL ADOLESCENTE: fracaso escolar, desercin, ausentismo reiterado y salteado, indisciplina, desocupacin,
modificacin de hbitos de vida, modificacin de
conductas, hurtos familiares repetidos, mentiras reiteradas comprobadas, ocultamientos, conductas

clandestinas, pertenencia a grupos juveniles con


sospechas de conductas marginales.
Este trabajo rene una serie de esquemas y cuadros que intentan dar elementos tericos para que
el pediatra que desee trabajar en este tema tenga
medios para poder elaborar sus acciones, sean stas
con familias, adolescentes, comunidad educativa o
distintos sectores de la poblacin.
Los mensajes a travs de distintos medios de la
comunicacin (oral - escrito - grfico) deben confeccionarse con contenidos adecuados al sector al
que se dirigen (educacin, trabajo-nio, adolescente, adulto, anciano, familia, etc.) evitando mensajes
generales, destinados a grandes poblaciones. Los
cdigos utilizados por el emisor deben adecuarse a
las posibilidades del receptor.
A continuacin, haremos algunos comentarios
sobre cada uno de ellos:
En el mantenimiento de la drogadependencia
interactan dos factores: la oferta y la demanda.
En la figura 1 se observa un anlisis de la ofcrta,
entendindose por tal el acto de produccin y suministro de. "drogas' utilizadas tradicionalmente por la
poblacin. Comprende tres sectores: el narcotrfico, la industria farmacutica y la industria qumica 5 .
La oferta acta para llegar a la demanda a travs de
las farmacias, los comercios, los correos o transas
(estos ltimos son personas que contactan con la
poblacin consumidora a travs de acciones de captacin, oferta gratuita para probar y posterior venta). La industria farmacutica con su produccin de
medicamentos, que inicialmente tienen como objetivo la salud y que por distintas situaciones son utilizados para generar enfermedad (indicaciones mdicas indiscriminadas. aulomedicacin, deficiente
control del expendio de medicamentos), crea las
condiciones para que existan medicamentos y modelos medicamentosos en todos los hogares. Por ltimo, la industria qumica, a travs de la utilizacin
de distintos componentes, voltiles y aspirables, facilita un modelo ms utilizable con fines adictivos;
stos son fcilmente adquiridos en los comercios
del ramo (quioscos, ferreteras, etc,).
La prevencin a nivel nacional est a cargo de
las acciones desarrolladas por Presidencia de la Nacin, a travs de la Comisin Nacional Coordinadora para el Control del Narcotrfico y el Abuso de
Droga, Aduana, Gendarmera Nacional, Polica Federal, Prefectura Naval y Ministerios de Salud y de
Relaciones Exteriores.
Desde el punto de vista sectorial de la salud, se
deber efectuar un mayor control en la industrializacin y comercializacin de medicamentos as como en la produccin y comercializacin de sustancias con riesgos txicos y/o adictivos. Con
PEDIATRIA PRACTICA

135

SEFO RIAL:

ED
1

PREVENCION
NACIONAL:
Gendarmera
Polica Federal
Ministerio de Salud

Mayores acciones de control en la industrializacin


de medicamentos,

Narcotrf leo
Industria Farmacutic
Industria Qumica

Retiro de sustancias qu.


micas de los productos uIi
lizados por jvenes (inhalantes)

FARMACIAS

CORREO - TRANSA

\ COMERCIOS

Sector mdico: utilizacin


racional de psicotrpicos.
Aprendizaje de tcnicas
destinadas a la contencin
de crisis,
Concientizar a personal
de farmacias, comercios y
lugares de bailes.

DEMANDA
Figura 1 - Oferta de drogas
Cuadro 1 - Funciones bsicas de la familia
1 - Alimentar - Dar vivienda - Dar abrigo - Dar amor
2 - Promover la identidad ligada a la identidad familiar
3 - Promover las condiciones para una buena identidad sexual
4 - Promover el aprendizaje afectivo
5 - Promover las relaciones interpersonales
6 - Promover y estimular el aprendizaje:
Familiar
Escolar
Social
7- Promover y estimular la adquisicin de un compromiso
social (identidad social)

referencia al sector mdico, se le pedir una mayor


utilizacin racional de los psicotrpicos y un aprcndizaje de tcnicas destinadas a la contencin de las
crisis. Se deber concientizar al personal de farniacias, comercios y lugares de bailes sobi'e el rol protagnico que tienen en la prevencin de este tema.
Respecto de la demanda (figura 2), se entiende
por tal a la poblacin consumidora, que elige para
sus actos algunas de las drogas en cualquiera de los
tres sectores. En este esquema es fcil visualizar los

COMERCIOS
CORREO - TRANSA
FARMACIAS
$

CRISIS SOCIAL ECONOMICA Y /


CUL TURAL

$
CRISIS FAMILIAR

F gura 2- Demandas de drogas: factores relacionados,


136

Drogadoperidencia

UI

CRISIS
INSTITUCIONALES
SISTEMA
EDUCATIVO
"

CONSECUENCIAS OBSERVADAS LUEGO DE LAS


CONFERENCIAS AISLADAS REALIZADAS COMO
FORMAS DE PREVENCION
ADULTOS
Pnico
u Conductas persecutorias sobre los hijos
Conflictos PADRES - HIJOS

JOVENES
Mayor informacin
Mayor curiosidad
Necesidad de probar

Figura 3- Consecoencias no deseadas de conferencias sobre drogadiccin.


Es por todo esto que se debern replantear las
acciones en prevencin 6 , generando trabajos participativos con la comunidad, centralizando el debate
sobre todos los temas que interesan a la juventud y
que le permiten encontrar un proyecto de vida sana.
Las propuestas debern llegar a conclusiones comprensibles, practicables, con bajos costos y que respeten las caractersticas del joven y su comunidad.
Con posterioridad a las charlas se generan interro-

mltiples factores que actan sobre los adolescentes y condicionan conductas adjetivas.
En la figura 3 mostramos las consecuencias no
deseadas que despertaron hasta la fecha las conferencias sobre drogadiccin. En los jvenes, una mayor informacin, una mayor curiosidad y una necesidad de probar. En los adultos, pnico, conductas
persecutorias sobre 'os hijos y, por lo tanto, conflictos.

CENTROS
Aprendizajes
Deportivos
Laborales
Polticos

Religiosos
F.F.A.A.

c101l4IHSTIT(JCIONA

SPITAL OF
ClON NO

INSTtIU

Desocupada
Captacin

nn

Comedores Refugios
Figura 4-Posibles acciones del hospital hacia la cominadad.
PEDIATRIA PRACTICA

137

Tabla 1 -

l'oblacin adolescente de la Repblica Argentina


Edad: lOa 21 aos

Fetal:
L'rhana:
Rural:

5.676.745
4.599.887 (82%)
1.076.858(18%)

Fuente: Censo de 1980


Asistencia: Nivel de Enseanza
Primario

Secundario

Universitario

Dej

No fue

Asistencia actual

3.6

9
55

1%
1.6

89,8
42,5

4,2

7,9
51,2

0,7
0,9

91,4
47,1

10-14

74,4

15,3

15-19

5.6

33,2

Dej 55%

Trabajan 39.7
Desocupados 15.3

73

17.9
37,3

Urbta na:
10-14
15-19

4,8
Dej 51,2

Trabajan 34.3
Desocupados 16.9

RurI:

10-14

78.1

5.5

13 1 6

2,7

83

15-19

8,7

12,5

0.5

73,8

4,5

21.8

Dej 73,8

Trabajan 40.5
Desocupados 33.3

gantes que debern ser evacuados por los mismos


profesionales en el centro de salud de referencia.
El esquema de la figura 4 intenta mostrar el accionar de un hospital, si ste redefiniera sus acciones sobre la comunidad. En toda comunidad se distingue una poblacin juvenil institucionalizada que,
segn ci sector de pertenencia, podr ser trabajada
con acciones de salud. Un serio problema se plantea COfl la poblacin no institucionalizada ya que
ella no tiene lugares de pertenencia dentro de la comunidad. Rescatando una idea de UNICEF la propuesta es crear comedores, refugios, hogares, casas,
a cargo de grupos de autoayuda donde los jvenes
puedan acudir a plantear sus problemas y puedan
ser escuchados por sus pares. Estos lugares estaran
ligados al Hospital de la zona por intermedio de
Asistentes Sociales u otra persona de la comunidad
entrenada como agente de salud.
Es importante recalcar que los jvenes que padecen este tipo de patologa no concurren al sistema formal de salud, siendo esta conducta coherente
con el cuestionamiento que ellos realizan al sistema
social establecido.
El manejo de los siguientes cuadros, a travs de
lminas o diapositivas, permite mostrar funciones y
acciones necesarias para el anlisis y la comprenSin de situaciones individuales, familiares o comufilarias qUe provocan situaciones de riesgo.
138 Drogadependericia

Todos hemos aprendido dentro de nuestras familias, cmo conducir la crianza de nuestros hijos
(cuadros 1 y 2). A veces esa docencia fue positiva y
otras no tanto, pero lo ms notable es el desfasaje
de las conductas aprendidas por nosotros con las
necesidades reales de los jvenes de hoyy el mundo
Cuadro 2 - Necesidades especficas del ser humano
1 - Necesidad de vincularse
2 - Necesidad de asumir una identidad
3 - Necesidad de arraigarse (pertenencia)
4 - Necesidad de trascender
5 - Necesidad de una pertenencia a una estructura que vincule
y oriente (marco de referencia)
La identidad es que soy yo
El amor debe ser enseado para compartir y participar

Cuadro 3- Anlisis de una familia


1 -

Quin tiene la autoridad

2 -

Quin posee el poder

3-

Cmo se dispone y utiliza la libertad


Cmo funciona la comunicacin

4 -

5 - Cmo funciona ci afecto


6 7-

Cmo se respetan las jerarquas

8 -

Cmo funcionan los territorios

9 -

Cutuas generaciones la componen

Cmo se realizan las alianzas


ID - Cmo se permite la independencia

en que se desarrollan. Estos anexos muestran las necesidades que requieren los hijos para crecer y las
funciones bsicas que cada familia debe desarrollar.
Conociendo los deberes y necesidades de cada
sector que compone la familia (cuadros 3 y 4), su
descripcin y anlisis pueden ayudar a tomar conciencia de las dificultades que atraviesa cada uno de
los integrantes. De esta forma estamos actuando sobre estructuras familiares generadoras de patologas psicosociales.
Desde un principio dije que las acciones en prevencin primaria de patologas psicosociales eran
complejas, por los mltiples factores que concurren
para generar este tipo de patologa. En nuestro trabajo diario, adems de ser requeridos por las familias, tambin lo somos por la comunidad y especialmente dentro de ella, el sector educativo, para
realizar acciones de salud (cuadros 5 y 6). Recordemos que es en este sector, el sistema educativo, donde los jvenes debieran adquirir las habilidades y
destrezas que los capaciten para su insercin en el
mundo adulto.
Esto no es as, por mltiples motivos, Los contenidos no interesan y aburren, segn expresin de
los propios adolescentes estudiados. Ellos fueron
concebidos hacia fines del siglo pasado con objetivos culturales y enciclopedistas. Una aproximacin
a la "eficiencia de nuestro sistema educativo la podemos encontrar en las siguientes cifras: la Argentina cuenta segn el INDEC de 1980, con 6 millones
de jvenes entre 10 y 21 ahos: de stos slo el 31,5%
tiene la instruccin primaria completa y alrededor
del 15% la secundaria complcia; slo 1 de cada 100
que terminan la instruccin secundaria llega a completar el nivel terciario. Esto nos muestra una gran
incapacidad del sistema educativo para retener a la
poblacin juvenil. Tambin nos alarma el desfasaje
entre lo aprendido por aquellos que pueden llegar a
egresar y los requerimientos del aparato productivo.
El sistema no ensea a trabajar. Cul es el destino
de los egresados de niveles primario, secundario o
terciario, hoy da? Creo que hay suficientes causas
en el segmento juvenil para ocasionar frustraciones.
El sistema educativo es slo un sector donde se refleja la crisis de la sociedad; pienso que todos los
sistemas que administran nuestra sociedad (legislativo, jurdico, salud, etc.) fueron concebidos hacia
fines del siglo pasado -la realidad social era distinta
de la actual-. Las generaciones de argentinos que
coiidu-jron este siglo, salvo raras excepciones, se
entretuvieron en luchar para acceder a la conduccin del poder y desde ah slo realizar una administracin con soluciones coyunturales. Los argentinos
fuimos capacitados para el xito individual.

Cuadro 4-Algunas caractersticas familiares patolgicas


generadoras potenciales de enfermedad
-

Familia rgida. autoritaria yverticalista


- Madre dominante
-

Padre ausente

Progenitores sobreprotectores
Progenitores complacientes, permisivos

Progenitores incomunicados

Progenitores con adicciones (tabaco, alcohol, comida,


lectura, trabajo)

I'rogenitores adlteros

Progrenitores sin proyectos ni acuerdos en comn

Progenitores poco tolerantes

Progenitores con dificultades de acomodacin y/o


adaptacin a situaciones nuevas.

Familia patolgica: es aquella que frente a situaciones nuevas,


transitorias, incrementa la rigidez de sus pautas y lmites
resistiendo toda exploracin de variantes nuevas.

Cuadro

5-Trabajos con la comunidad educativa

1) Motivacin a las autoridades educativas


- Niveles de desercin
- Aumento de las patologas psicosociales
- Necesidad de una mayor retencin
- Bsqueda de un anlisis interdisciplinario
II) Seminarios
- Talleres de reflexin entre el equipo de salud y el
personal docente
- Diagnstico de las problemticas y necesidades sectoriales
- Identificacin de las causas
- Propuestas para encontrar soluciones

Cuadro

6-Algunas propuestas encontradas

Personalizacin del Irato entre docentes y alumnos


- Autocuidado
Voluntariado
Inducir al encuentro de espacios para reuniones juveniles
(escuelas, parroquias, sociedades de fomento).
Programacin del tiempo libre, buscando cooperacin de
las Secretaras de Cultura y de Deportes instituciones
afines.
-

Deteccin temprana del fracaso esclar (evaluaciones


permanentes del aprendizaje, ausentismo e indisciplina)

- Promover acciones para el empleo del tiempo libre en


vacaciones escolares.

Las acciones destinadas a modificaciones de


fondo, para la adaptacin a los avances de la ciencia
y de la tcnica han estado ausentes. Esta es nuestra
realidad social, donde los agentes de salud debemos
realizar acciones destinadas a prevenir enfermedades psicosociales como la violencia, la delincuencia
y la drogadependencia.
PEDIATRIA PRACTICA

139

Cuadro 7 - Todo adulto que trabaje con adolescentes, corno

Cuadro 8 - Proyecto de vida

toda familia, debe inducir:


1) En lo personal
A un desarrollo afectivo
A una identificacin con su sexualidad real
A un desarrollo humanizado de su persona
A saber comunicarse
A dar afecto as(corno a rectbirlo
2) Socialmente
Actuar, comprorneterse, participar con responsabilidad y
solidaridad en la comunidad donde conviven
3) En el terreno del aprendizaje
Adquirir habilidades y destreza, que les permitan ingresar
al aparato productivo y ser econmicamente suficientes y
alcanzar de este modo niveles de vida dignos para ellos y
su futuro grupo familiar.
4)

Area escolar
Descubrir, vigilar, educar aptitudes y capacidades para el
desarrollo de una identidad vocacional que les permita
escoger una ocupacin -tcnica, administrativa, artstica
y/o universitaria-y que esta eleccin se haga con verdadero
convencimiento y amor.

Aceptar en esta etapa la autoridad sustitutiva (preceptor,


docente, etc.)

1) Favorecer acciones que propendan


- A estimular el crecimiento biopsicosocial
Al aprendizaje formal o informal
- Al logro de la identidad sexual real
- A la independencia familiar
tI) Efectuar un relevamiento socio-laboral
- Ubicar puestos de trabajo existentes o crearlos
- Correlacionar los puestos de trabajo con los lugares de
aprendizaje
- Relacionar el aprendizaje con el con texto laboral (local,
nacional, internacional)
III) Promover alternativas para el uso del tiempo libre
1V) Facilitar con financiamientos la formacin de nuevos
grupos farnitiares

En el cuadro 8 describo, segn mi experiencia,


lo que se entiende por proyecto de vida; a l se le
pueden agregar las conceptualizaciones que cada
agente de salud, que realice prevencin primaria,
crea conveniente.
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Es necesario y urgente que nuestros dirigentes


sociales realicen acciones destinadas a modificar
esta realidad. Mientras esto se debate, los mdicos
debemos trabajar con la comunidad educativa para
poder encontrar soluciones que ayuden a los jvenes a hallar proyectos alternativos para una vida sana, a pesar de las deficiencias del sistema educativo.
En el cuadro 7 hacemos una descripcin de las
acciones que debe realizar todo adulto que trabaje
con adolescentes 7 .

140

Drogadependneia

3.OEA: La oportunidad de crecer: Educacin y abuso de drogas.


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Apartado de correo 14083.
7.Calina E. Grimberg A: Hablando con padres de adolescentes.
UsAs. Ed. IPPEN. 1985.

PEDIATRIA PRACTICA

La evaluacin del paciente adolescente


Errores y soluciones
Dr. Toms J. Silber*

RESUMEN

SUMMARY

En las ltimas tres dcadas se ha incrementado el


inters en la atencin de la salud del adolescente. Si
bien el conocimiento acerca del desarrollo y la patologa adolescente ha aumentado, un tenaflindamen(al ha sido descuidado: la influencia de las actitudes
del profesional sobre su tratamiento de los pacientes
adolescentes. Este trabajo analiza cuatro errores potenciales: por esteleotipos culturales, por gen eralizacin de especializacin, por contratransferencia y por
narcisismo profesional. Estos temas son ilustrados
con datos clnicos. Finalmente se presentan algunas
soluciones prcticas para evitar estos errores inedia,ite uit enfo que siste,ntico de la consulta, incluyendo
el uso de cuestionarios, dibujo de la figura humana y
tcnicas de interrogatorio. (Arc/i. Arg. Fediatr,
1990,88, 141 - 150)

Over (he last t/iree decades, there has been increasing interest in adolescent Iwaltit care. However, although appreciation of adolescent developn zent and
pathology Izas grown, a crucial topic Izas been neglected tite influence of 1/te physician 's underlying altitudes on his or her treatment of adolescent palien rs.
This review discusses four potential pitfalls iii the
physician 's approach (o tite adolescent patient: cultuial stereotvpes, gen eralization of expertise, counter(ranjerence, and piofcssional narcissism. Case piesentations illustrate tite problenzs inizere,it iii 1/tese
arcas. Fin ally practical solutions to tltese problenzs
are presented throug/z a systematic approacit (o a'z
adolesceizt office t'isit, including (he use of interviewing techniques, questionnaires, and figure drawings.
(Arc/z. Aig. Fediati;, 1990;$8; 141 - 150)

Adolescencia

Adolescence

INTRODUCCION

to cientfico, sino ms bien a un conocimiento insuficiente acerca de la relacin mdico-paciente.


Los adolescentes habitualmente consultan en
forma espordica. En su mayora no ven un papel
para el mdico en su propia vida. A lo sumo consideran que su rol consiste en realizar exmenes fsicos e inmunizaciones. La visita al mdico es considerada irrelevante. Esto no es culpa del profesional,
sino que es parte de la naturaleza activa y dinmica
del adolescente, ya que el inters por la medicina de
la adolescencia sigue acrecentndose' 2
A veces hay factores que interfieren en una buena comunicacin con el paciente adolescente: econmicos, limitacin de tiempo, inseguridad debido
a escaso entrenamiento en hebiatra. Dichos factores pueden operar a un nivel semiconsciente, cteando dificultades inesperadas. Cuatro factores adicionales,. inconscientes, pueden influir adversamente
sobre la labor clnica: estereotipos culturales acerca
de los adolescentes, generalizacin de especializa-

El inters por la Medicina de la Adolescencia se


ha incrementado debido a que el nmero de problemas de salud del adolescente ha ido en aumento 1
Si bien la atencin mdica alcanza a millones de
adolescentes todos los aos, dichas visitas generalmente soti l)reves e infrecuentes 3 . De qu forma
puede el mdico aprovechar mejor la oportunidad
limitada de la consulta, teniendo en cuenta la gran
variedad de problemas de los adolescentes?
En este artculo se hace un anlisis de los errores que pueden cometerse durante la consulta y se
proponen soluciones basadas en la comprensin de
por qu "las cosas salen mal".
ERRORES

En el tratamiento de los adolescentes, ci error


diagnstico, el fracaso en obtener el retorno del paciente o la toma de las medicaciones recetadas, habitualmente no se deben a una falta de conocirnien-

Departamento de Medicina del Adolescente, Children's Hospital National Medical Center,


111 Michigan Ave, N.W.
Washington DC 20010 - 2970 - USA.1
ARCH. ARG. PEDIATR., 1990; 88 141

cin, contratransferencia y narcisismo profesional.


Todos estos factores interactan y se potencian mutuarnente.
Estereotipos

La comunicacin del clnico con ci paciente


adolescente est moldeada parcialmente por los estereotipos que la cultura brinda con respecto a los
adolescentes. Dichos estereotipos son ubicuos en
nuestra sociedad y se los puede reconocer aun entre
los lderes en el campo dci desarrollo adolescente.
Por ejemplo, "una aventura peligrosa del principio
al fin' (A. Freud); "una experiencia que constantemente nos recuerda que hay formas ms simples de
ganarse la vida" (D. J. Holmes t'); "la experiencia
ms confusa, la ms frustrante, la que provoca ms
ansiedad" (S. Lorand 7 ).
El estereotipo puede conducir a la identificacin instantnea de "adolescente" con "problemas'.
Esto conllcva implicaciones prcticas negativas, tales como el temor o la incomodidad en presencia de
pacientes adolescentes. Para encontrar alivio con
respecto a esos sentimientos el profesional puede
evitar en forma activa las "treas problemticas".
As, por ejemplo, el mdico puede sentirse inhibido
para interrogar a sus pacientes acerca de posible
actividad sexual o uso de drogas. EL adolescente entonces recibe un mensaje sublitninal: 'Por favor s
bueno, no rnustres ambivalencia o rebelin, no
menciones drogas, s asexual y sobre todo, contesta
rpidamente y no hagas preguntas'. Esta situacin
es fcilmente identificable cuando uno analiza cmo se hizo la pregunta: "No usas drogas, verdad?',
"traes algn problema'?". El tema entonces es registrado 'negativo" en la historia clnica, pero slo
un joven excepcional responder con honestidad a
ese tipo de enfoque. Subyacente a este tipo de error
clnico se encuentra el hecho de que la ansiedad del
mdico acerca de lo que la entrevista pueda destapar no ha sido reconocida ni confrontada en forma
apropiada.
Un estereotipo puede ser extremadamente poderoso si es una "verdad" aceptada por toda la sociedad y puede afianzar una posicin de evitar o
eludir. Un ejemplo de estereotipo es la nocin del
adolescente corno objeto peligroso 4. A nivel visceral, sabemos inmediatamente lo que eso quiere decir con simplemente imaginarnos caminando solos
de noche y cncontrndonos de repente con una "patota". El siguiente caso cjemplifica el tema.
Caso 1

Un joven de 15 aos, de tipo atltico, estando en


la crcel, desarrolla fiebre muy elevada. En la consulta se lo encuentra tco, irritable, con poco de142

EVALUACION DELPACIENTE ADOLESCENTE

seo o habilidad de coniunicarse. Tiene ieucoeitosj


con desviacin a la izquierda y una eritrosedimentacin elevada, sugiriendo infeccin. Se lo interna y se
le administran antibiticos para tratar la septicemia. El curso de la internacin est marcado por
fiebre alta, delirio y escasa respuesta teraputica.
Finalmente, durante el quinto da de tratamiento.
una enfermera encuentra secreciones purulentas en
la sbana y se hace el diagnstico: quiste pilonidal
infectado. Se completa un drenaje quirrgico y al
poco tiempo se le da ci alta.
comematio: El diagnstico que debera haber
sido obvio, no fue hecho inicialinente debido a un
examen fsico inadecudo El motivo pudo haber siclo el temor a que el paciente pudiera haber respondido en forma hostil y agresiva ante el examen de la
regin gltea.
Otro estereotipo, bastante comn entre los que
trabajan en el campo de la atencin clnica, es el del
adolescente como objeto amenazado". En este caso, la creencia del profesional de que todo adoles-.
centc es vulnerable puede afectar el encuentro clnico. Mientras que la respuesta comn al objeto
peligroso es la reaccin de rechazo, la respuesta habitual al objeto amenazado es la "fantasa de rescate'. Esta actitud puede ser acentuada por el eumportaniiento del adolescente. En el niIc]eo de esta
fantasa se encuentra la conviccin dci mdico de
que la culpa de la mayora de los problemas dci paciente es ocasionada por los padres.
Si se permite el crecimiento de esta fantasa, esto puede conducir al mdico a arrogarse un rol parental, a tornar posiciones paternalistas y a oscurecer la habilidad y autonoma de los pacientes. En
casos extremos, la fantasa puede desarrollarse a ial
punto que el mdico, consciente o inconscientemente, trata de reemplazar a los padres. Sin embargo, tarde o temprano e] paciente abandonar su viSin idealizada del mdico y continuar su vida con
los "padres malos". Entonces el mdico que albergaba la fantasa de rescate, se sentir decepcionado.
El deseo de rescatar puede entonces ser fcilmente
reemplazado por irritabilidad, impaciencia y abandono, paradjicamente reproduciendo el comportamiento original de los padres del paciente.

Caso 2
Una nia de 15 aos ha sido violada por su novio
y desarrolla gonorrea. El mdico que la trata descubre que ella vive en un hogar muy desorganizado y
que la madre es alcohlica, El mdico acusa a la
mujer de ser irresponsable y descuidar a su hija.
Debido a dolor pelviano recurrente contina viendo a la paciente por varios meses. No se da cuenta
de que los sntomas de sta y su actitud temerosa se

relacionan con la reaccin post-traumtica y con


sus necesidades (no satisfechas) de dependencia.
Slo una crisis posterior lleva a la paciente a ser vista por otro colega, quien, reconociendo las dificultades emocionales de la joven, obtiene ayuda psicolgica para sta.
Comentario: El enfoque del mdico fue inapropiado. El se vio a s mismo como un salvador listo
para rescatar a la dbil doncella en peligro. En el
proceso de tratamiento alien a la madre, una importante fuente de apoyo para la nia en ese momento. Hablndole como si fuera una nia estimul
la regresin. El interpret la dependencia de su paciente como un signo de amistad, en vez de identificar el sntoma.
Generaflzacin de espec. lizacin
Muchos mdicos suelen sibestimar la complejidad de la prctica de la hebiat ra debido a confuSin o malentendidos acerca dc [cras de conocimiento y reas de especializacin. Un error
frecuente consiste en asumir que la co'tencia en
un rea garantiza habilidad en otra. Por ejemplo, al
aconsejar a los jvenes en el rea de la sexualidad
sin duda alguna es til el conocimiento de biologa y
psicologa que posee el mdico. Sin embargo dicho
conocimiento puede ser insuficiente para la tarea,
dado que la parte esencial est dada por el conocimiento de tcnicas de educacin sexual y sexologa.
No es raro que un profesional con escasa preparacin acepte el rol de consejero, como ocurri en el
siguiente caso.
Caso 3
Una nia de 16 aos consulta por amenorrea secundaria, establecida al mes de haber cesado el uso
de contraceptivos orales. Se le diagnostica un embarazo intrauterino. Ella explica que su mdico, utilizando razones cientficas", la persuadi de que
dejara de tomar las pldoras contraceptivas que le
haban sido recetadas por un gineclogo. La paciente, sin embargo, no cumpli con la otra recomendacin que su mdico le haba dado: la abstinencia sexual. Cuando el mdico fue informado
acerca del embarazo de su paciente, una discusin
con respecto a contracepcin durante la adolescencia demostr que la recomendacin cientfica de
cesar medidas contraceptivas provena en realidad
de su posicin filosfico-religiosa.
Comenta,io.Este caso ilustra cmo creencias
ideolgicas pueden substituir al juicio clnico en
nombre de la ciencia. Hay actualmente un consenso
de que la praxis de la hebiatra requiere conocimiento y entrenamiento que van ms all de la experiencia de la prctica general. Desde ya que hay cl-

nicos que opinan que una buena preparacin mdica, las memorias de la propia adolescencia y la observacin cuidadosa de adolescentes son suficientes
para el buen ejercicio de la medicina de la adolescencia. Dicha generalizacin puede resultar en
errores clnicos y problemas de comunicacin que
en forma sutil pueden alejar a los adolescentes.
La falacia de la generalizacin de especializacin tiene un origen comprensible. Como mdicos a
menudo debemos manejar situaciones complejas en
el medio de la incertidumbre. Como no podemos
vivir en perpetuo autoexamen, estamos forzados a
tomar decisiones basadas en anlisis incompletos.
Gradualmente, con la adquisicin de experiencia,
reconocemos los lmites de nuestras habilidades. Es
necesario encontrar el punto de equilibrio entre la
compulsin de hacerse cargo de todo problema, no
importa cun complejo, sea, y el impulso de derivar
al especialista todo paciente que suscita dudas.
Contratra nsferencia
En "A psychiatric glossary" 8 , la contratransferencia es definida como "la reaccin emocional,
parcialmente consciente o inconsciente, al paciente".
La contratransferencia puede ser parcialmente
responsable de muchos errores clnicos y por ende
merece escrutinio 19. En el caso de la atencin mdica del adolescente es suficiente sealar los aspectos
de mayor significado, tales como la reactivacin de
los propios sentimientos adolescentes de sexualidad
y agresin.
La contratransferencia es un fenmeno que
abarca todas las reacciones emocionales al paciente 10 . As, incluye reacciones que son inducidas por
el comportamiento del paciente, y tambin aquellas
emociones que emergen de estmulos internos. En
toda relacin clnica existe siempre el potencial para una contratransferencia positiva o negativa".
La reactivacin de los propios conflictos adolescentes tiende a ser ms marcada bajo circunstancias
especiales, tales como el seguimiento longitudinal
de pacientes con enfermedades cricas o el tratamiento de adolescentes en crisis. El peligro de
"puntos ciegos psicolgicos" es real 9 . La presencia
de temas no resueltos puede llevar al mdico a actuar (o dejar actuar) en respuesta a la ansiedad que
puedan provocar. El si Tcnte caso ilustra este pu
to.
Caso 4
Hace muchos aos, durante mi entrenamiento
en Medicina de la Adolescencia, un muchacho de
17 aos me consult por cefaleas recurrentes y severas, que a menudo ocasionaban ausentismo escolar.
PEDIATRIA PRACTICA

143

Sus sntomas se haban agravado despus de la


muerte de su padre. En ese mismo ao, en forma
inesperada haba muerto mi propio padre, y fue slo despus de una sesin de supervisin en la que
pude explorar mis propios sentimientos, que a mi
vez pude ayudar al paciente a ver la conexin entre
su dolor fsico y su duelo no resuelto. El fracaso del
paciente en poder asumir la realidad de la muerte
del padre lo llev a la somatizacin, mientras que el
fracaso inicial del mdico (de reconocer la somatizacin) lo llev a recetar un exceso de medicacin y
casi result en la prdida de la oportunidad de tina
intervencin psicosocial ms eficaz.
Coinentaho; La dificultad involucrada en el manejo clnico de este caso se origin en la identificacin inconsciente del mdico con el paciente y sus
sentimientos. El mdico quiso proteger a su paciente (y a s mismo) del dolor de la prdida. La cercana en edad entre el mdico y su paciente sirvi para
intensificar dicho fenmeno.
Es probable que cuando los padres de tin paciente hacen referencia a la necesidad de un "mdico con experiencia en situaciones difciles, como
ser las que envuelven muerte, enfermedad grave o
crnica, esto sea una alusin velada a la juventud
del mdico tratante. Un mdico de mayor edad
puede ser imbuido ms fcilmente con las caractersticas de la figura del padre protector y poderoso.
La influencia de la edad sobre la contratransferencia slo ha sido citada en forma anecdtica 12 y es
necesario hacer ms estudios en esta rea. El profesional joven tratando pacientes adolescentes, por
otra parte, puede tener la ventaja de compartir algunos de los intereses del adolescente. Pero la proximidad de los propios conflictos internos de la
adolescencia (probablemente prolongados por dependencia econmica) puede ser una desventaja,
dado que la lucha puede ser reactivada'.
Sin embargo, el profesional que est pasando
por una crisis de la edad media, puede experinientar del mismo modo una rcactivacin de sus conflictos adolescentes' 3 . La contratransferencia ocurre
en todos los grupos etanos y puede ser ms intensa
durante perodos de estrs personal, cuando pueden irrumpir los mecanismos de defensa adolescentes. Las labores de la edad (adolescencia) permanecen como una fuente de conflicto continuo a lo
largo de toda la vidab. Es as como en todos los caSOS presentados los tenias de contratransferencia
juegan un papel muy importante. El siguiente caso
ilustra de qu modo acta la contratransferencia
durante un encuentro clnico.

Caso 5
Un muchacho de 14 aos viene al 'Centro de
Adolescencia" por tercera vez con una uretritis go144 EVALUACION DELPACIENTE ADOLESCENTE

noccica. Es saludado ruidosamente por un mdico


que est rotando por el servicio. Despus de recetarle el antibitico apropiado el doctor bromea con
el paciente y le dice: "despus de la inyeccin te doy
una medalla". Esto seguido por un comentario acerca de "las heridas recibidas en la guerra del amor'.
El mdico fue escuchado por el jefe del servicio,
quien lo llam aparte, y fue instruido acerca de las
implicaciones del 'acting out sexual de su paciente.
El mdico respondi que la conducta del paciente
era un movimiento en direccin a la masculinidad y
no tom en cuenta el consejo recibido.
Coinenrano: Este mdico fue adolescente durailte una poca en que las enfermedades venreas
eran totalmente inaceptables para la sociedad circundante y el control parental era mucho ms poderoso. En forma vicariante disfrutaba las aventuras
sexuales del paciente y pasaba por alto su posible
significado clnico. Sus bromas traicionaban su nostalgia por las oportunidades perdidas y un deseo inconsciente de perpetuar el comportamiento del paciente.
Otro mdico, en una circunstancia similar, respondi en forma opuesta, presentando un punto de
vista rgido y moralista. La disuria del paciente fue
vista en Lrminos de justo castigo por el libertinaje
sexual. Su indicacin de un antibitico intraniuscular tuvo menos relacin con su valor teraputico
que con la intencin de castigar. El mdico posteriormente admiti su enojo de tener que tratar pacientes con enfermedades de t1ansmisi0n sexual.
Una discusin revel que esto era el resultado de
una envidia inconsciente acerca de los imaginados
beneficios de la libertad sexual. El resultado final es
el mismo: se bloquea la comunicacin con el paciente adolescente tanto con una actitud de celebracin conio con una actitud supresora. Este tipo de
interferencia termina por impedir que el adolescente reflexione acerca de sus propios sentimientos con
respecto a su comportamiento sexual.
El adolescente agresivo tambin puede estimular tina gran variedad de reacciones eontratran.sferencial.es 10 . Reconocer ese fenmeno es especialmente importante para aquellos mdicos que
trabajan en salas de emergencia, reformatorios y
crceles. Las respuestas contratransferericiales a
los adolescentes agresivos o destructivos pueden
ser inusitadamente fuertes. Uno puede reconocer la
participacin vicariante, la minimizacin "cosa (le
muchchos"), el rechazo o la pacificacin 1
Un estudio ha demostrado que aquellos terapeutas que tratan adolescentes con problemas de
conducta y se sienten conflictuados tienden a no
contener el "acting out" 15 . En el Otro extremo, uno
puede ver que se encuentra el subgrupo de profe-

sionales que rechaza a todo el grupo etano, considerndolo peligroso4 .


Es importante llamar la atencin acerca del poder de la transferencia, pero es tambin necesario
recalcar que el inters y el compromiso personal,
especialmente en casos difciles, pueden hacer la diferencia entre el xito y el fracaso teraputico. El
llamado a advertencia con respecto a la contratransferencia no debe ser nial interpretado como
una caucin con respecto a la dedicacin a un paciente, el inters humano y la amabilidad El escuchar y preocuparse por otro ser siempre el componente vital de toda interaccin mdica.
Narcisismo profesional

Tal vez la fuente ms poderosa de respuestas


contratransferenciales a un adolescente es la inversin narcisista del mdico en la recuperacin de su
paciente. Ha sido sugerido que aquellos profesionales que poseen el deseo de entender, de formar
parle de la vida de pacientes adolescentes (y por
ende espccializarse en el tratamiento de dicho grupo) a menudo o intentan inconscientemente compensar por una deprivacin sufrida en su propio pasado o intentan volver a vivir un perodo de
adolescencia atormentada con una salida diferente9 . Algunos autores identifican la motivacin bsica de trabajar con nios y adolescentes con ci deseo
de ser necesitado y amado. Postulan que aquellos
procsionales que se sienten no queribles" reconocen en forma intuitiva que el tratar a nios y adolescentes puede resultar en recibir afecto (lo que confirmara CIUC despus de todo s son "qucrihlcs") 16 .
Estos concepLos son simplificaciones, dado que
la seleccin de una vocacin es un proceso complejo. Hay muchos caminos que llevan a seleccionar
una especialidad. Sin embargo, debemos examinar
nuestras motivaciones y cmo ellas pueden influir
sobre la atencin que brindamos a nuestros pacientes. Es as como, por ejemplo, un profesional que
escoge el campo de la pediatra o de la hebiatra por
su necesidad de ser querido, podr sentirse resentido y rechazar aquellos adolescentes que respondan con indiferencia (los que se 'encogen de honibros"). Por otro lado, la idealizacin del mdico por
parte del adolescente puede estimular la autogratificacin del profesional y el disfrute de ejercer poder sobre otra persona. Dichos sentimientos, en ltima instancia, interferirn en la habilidad del
mdico de ayudar a sus pacientes. El caso siguiente
presenta en forma dramtica cmo ci narcisismo
profesional puede interferir en el cuidado del paciente.

Caso 6

Una mdica residente atenda con gran dedicacin a una joven mainutrida internada en la sala de
adolescentes con el diagnstico de anorexia nerviosa. La paciente adoraba a su doctora. Al poco tiempo la mdica se vio envuelta en peleas con la jefa de
enfermeras por causa de la paciente. La doctora
asumi el rol de la madre permisiva y las enfermeras se vieron obligadas, con resentimiento, a ejercer
control. Este conflicto se intensific por las manipulaciones de la paciente. La mdica, cumpliendo con
un rol de madre idealizada, sinti una gran tensin
interior al interactuar con los padres de la vida real,
a quienes acus de ser culpables de la falta de progreso en el tratamiento de la hija. No se dio cuenta
de que haba establecido una competencia con la
madre de la nia y que estaba incubando intensos
sentimientos de rabia y de odio. Esto culmin con la
exclusin de los padres y la prohibicin de visitar a
la hija porque la ponan nerviosa'. La paciente sigui perdiendo peso lo que irrh an ms a la rndica: 'no me come'. Finalmente los padres retiraron a
la nia del tratamiento en contra de las recomendaciones profesionales.
co!7ie,nario: La necesidad de la mdica de ser
querida por su paciente, as como su intento ftil de
ejercitar poder en contra de los padres, interfiri en
su genuina intencin de ayudar a la paciente. Su fracaso en instruir a los padres constituye un caso tpico de "contratransferencia bajo la guisa de gua' .
Esto fue seguido de rabia hacia la paciente que rehus ser rescatada (de la anorexia de los padres).
Posteriormente, la mdica relat cmo durante su
niez su madre haba sufrido de anorexia nerviosa y
le haba "hecho la vida imposible". Sus entredichos
con los padres de su paciente reflejaron la necesidad de castigar a su propia madre y su deseo consciente de ser una mejor madre.
Poco se ensea en la Facultad de Medicina o en
residencias o en cursos de posigrado acerca de la
contratransferencia 9 , los estereotipos culturales 9, el
complejo del salvador t , el narcisismo profesional 9 ,
las formaciones reactivas 19 , la sobreidentificacin
con el rol parental 20 y muchos otros aspectos de la
relacin mdico-paciente. Sin embargo, como esta
presentacin ha intentado demostrar, stas pueden
ser las fuerzas que determinan la calidad de nuestra
prctica de la medicina.
SOLUCIONES

La buena atencin mdica del adolescenle requiere una exploracin honesta de dos temas: cmo
nos hace sentir el paciente y cul es el efecto de esto
sobre nuestra actividad clnica. El autoexamen, la
participacin en seminarios, la interconsulta y el
PEDIATRIA PRACTICA

145

trabajo multidisciplinario pueden dar la informacin necesaria. Tal como lo han ilustrado las teoras
presentadas y los correspondientes casos, la atencin mdica de los adolescentes demanda la reflexin acerca de nuestras vidas y la atencin a nuestros sentimientos para que podamos comenzar "a
explorar modos en los que la contratransferencia
hacia nuestros pacientes pueda ser sacada del stano e incorporada en nuestro repertorio 9
Dicho autoexamen no debe crear la falsa impreSin de que el mdico que atiende adolescentes debe haberse psicoanalizado o seguir procedimientos
arcanos y complejos. Eso no es necesario. Con una
mente reflexiva, lecturas apropiadas, seminarios
con colegas entendidos, los conceptos y tcnicas
nuevas pueden ser aprendidos con rapidez y pueden resultar en una prctica mdica muy satisfactoria .

yo tena alguna preocupacin respecto de la contracepcin?".


El cuestionario de la "Mlle Square Younth Clinic" se presenta a continuacin 22 . En l se asegura
al paciente que a veces es ms fcil comunicarle al
mdico los problemas personales haciendo un crculo alrededor de las respuestas S o No.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

La visita del paciente al consultorio


Siempre que sea posible, el mdico debe reunirse con el paciente y con sus padres con motivo de la
primera visita del adolescente al consultorio. Esto
tiene varios propsitos. Es una presentacin social
que ofrece la oportunidad de observar las interacciones de la familia y ci acuerdo o desacuerdo respecto de la queja principal del paciente. Ms an,
permite al mdico determinar la base de su trabajo
y le da la oportunidad de dejar sentada la cuestin
de la confidencialidad. Algunas ocasiones determinarn, naturalmente, que el mdico se entreviste a
solas con el paciente o con los padres; en general,
sin embargo, lo mejor es conversar con ambos a la
vez, y despus empezar a preparar la anamnesis con
los padres mientras se imparten instrucciones al paciente para que llene seguidamente un cuestionario y dibuje una persona 3
El cuestionario resulta especialmente til con
los adolescentes tmidos que tienen dificultades para expresar lo ciue les preocupa ntimamente, pero
tambin ayuda a 'romper el hielo" con los que no
son tan inhibidos. La naturaleza de las preguntas,
que abarcan temas mdicos y psicosociales, sirve
para indicar al paciente que reflejan una preocupacin genuina del mdico. Si las respuestas son afirmativas, se est otorgando claramente permiso al
mdico para seguir adelante con mayor comodidad
en un tema que de otra forma sera difcil abordar,
especialmente si el problema actual del paciente no
se relaciona con ese tema. Sin embargo, muchas veces las respuestas a las preguntas sern negativas y
no revelarn nada, pero aun en esos casos el cuestionario no deja de tener valor, pues no es raro que
un paciente, al regresar, le pregunte al mdico:
"Doctor, se acuerda de aquella pregunta... sobre si
.

146

EVALUACION DELPACIENTE ADOLESCENTE

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Piensas que algo anda mal en tu salud en


general?
Te sientes molesto a menudo?
Piensas que algo anda mal en el desarrollo
de tu cuerpo?
Piensas que algo anda mal en tu peso?
Hay algo que frena tu progreso en la escuela?
Hay algo que frena tu progreso en tu trabajo?
Tienes dificultades en tu hogar?
Tienes dificultades para hacer amigos
cuando sales?
Piensas que algo anda mal con tus
sentimientos sexuales?
Piensas que algo anda mal con tu corazn?
Piensas que algo anda mal con tu cutis?
Piensas que tienes algn problema en
la vista?
Tienes mucha tos o problemas para respirar?
Ests preocupado por el estmago o
los intestinos?
Piensas que tienes cncer? Dnde?
Sientes ardor al orinar?
Tienes dolores musculares o
articulares?
Tienes alguna pregunta sobre las
bebidas alcohlicas o el uso de drogas?
Tienes alguna pregunta sobre el embarazo
o el control de la natalidad?
Tienes alguna pregunta sobre descargas
de los rganos sexuales o enfermedades
venreas?

S
S

No
No

S
S
S
S
Si

No
No
No
No
No

SI

No

S
S
S

No
No
No

S
S

No
No

S
S
S

No
No
No

No

No

No

No

El dibujo de una figura humana es un recurso


adicional y simple que puede reflejar el grado de
madurez o estabilidad emocional del adolescente.
Por ejemplo, el adolescente dependiente e inniaduro suele dibujar sus figuras con botones en la lnea
media y las manos en alto, indefensas. Los dibujos
asimtricos pueden reflejar difuncin cerebral,
mientras que el dibujo de desnudos puede indicar
intensa preocupacin sexual. Los dibujos tambin
pueden demostrar la ansiedad del paciente respecto de su enfermedad y hasta reflejar tendencias suicidas23
Aunque esos dibujos de figuras sean tiles, el
mdico no debe exagerar la importancia de su interpretacin; tambin puede buscar asesoramiento
de un psiclogo o un terapeuta que tenga una capacitacin ms slida en la interpretacin del dibujo
juvenil.
.

a entrevista con el adolescente


A menudo los mdicos olvidan el trastorno y la
ansiedad que puede causar la visita mdica. Dicha
ansiedad puede ser particularmente intensa en el
paciente adolescente. Es tarea del mdico crear un
ambiente que facilite la comunicacin, lo cual es
una de las razones principales por las que, despus
de la entrevista con los padres y el paciente Juntos,
es esencial ver al adolescente solo. Con este propsito se le dice a la madre u otro familiar presente en
el consultorio con el paciente: "Me gustara conversar en privado con su hija (o hijo), corno hago siempre cuando entrevisto a un paciente por primera

la puerta para que se produzca un mayor intercambio de confidencias.


Antes de que termine la visita, es importante
convencer al paciente de que la conversacin ser
estrictamente confidencial, a no ser que el paciente
d su autorizacin para que el mdico les informe a
los padres el resultado de aqulla. Se debe explicar,
por otra parte, que si hay situaciones que pongan en
peligro al paciente oa otras personas no se aceptar
la confidencialidad. En ese caso, sin embargo, el paciente ser notificado y le sern explicadas las razones del mdico.

vez.
Una vez a solas con el paciente, el mdico puede
preguntarle si hay algo que le preocupa, lo que generalmente le da la oportunidad al joven de expresar sus inquietudes, al mismo tiempo que le permite
al mdico demostrar su inters por la persona. A
continuacin el mdico puede hacerle al adolescente preguntas relacionadas con su vida personal. Con
ese incentivo, la mayora de los jvenes respondern fcil y honestamente. Cuanto ms hable el paciente, ms provechosa ser la entrevista,
Sin embargo, esto no significa que el mdico debe sentarse a mirarlo fijamente, ya que ello podra
intensificar la ansiedad del paciente. En la prctica
de medicina del adolescente el silencio slo est indicado cuando hay que dar la oportunidad al paciente para que reflexione sobre algo. Para mantener activamente la comunicacin y alentar una
respuesta plena, el mdico debe usar algunas tcnicas especiales. La distribucin fsica de la oficina,
por ejemplo, puede ayudar a fomentar el dilogo.
Se recomienda colocar el escritorio y el silln del
rndjco contra la pared, de manera que ste pueda
scntarse al lado del paciente y no detrs del escritorio, evitando de esta manera colocar los muebles en
una forma que denote autoridad, lo que puede intimidar al paciente. Una tcnica verbal que se enipica con bastante xito consiste en repetir palabras
que tengan un contenido emocional para el paciente. Si ste dice: "mi padre me trata como a un Perro", el mdico puede repetir "como a un perro", pero sin expresar ninguna sorpresa, para alentar al
paciente a seguir con el hilo de sus ideas. Con un
paciente particularmente hostil (por ejemplo el que
ha sido llevado a la consulta contra su voluntad)
puede ser de ayuda concentrarse deliberadamente
en un cuidadoso examen fsico, para que as el paciente se calme, al permitrsele participar en una visita muy tradicional y tal como se espera, al consultono mdico. Cuando el mdico se concentra
inicialniente en los signos y sntomas fsicos del paciente, ste se siente ms seguro y as se puede abrir

El examen mdico. La imagen corporal y el


paciente adolescente
Antes de pasar a describir brevemente en qu
consiste el examen fsico, puede ser til referirnos al
concepto de la imagen corporal y de su importancia
para el adolescente.
La idea de la imagen corroral fue desarrollada
principalmente por Shilder 2 , que la defini como
"la imagen de nuestro cuerpo que nos formamos
mentalmente, la forma en que percibimos nuestro
cuerpo". Este concepto de la imagen corporal debera ser de conocimiento del mdico, dado que l se
encuentra en la mejor posicin para evaluar la actitud de la persona frente a su cuerpo y apreciar su
aspecto fsico real. Al conocer los factores involucrados en la estructura de la imagen corporal, el mdico puede ayudar a los padres y al adolescente a
comprender sus necesidades y a desarrollar adaptaciones aceptables.
El adolescente normal est profunda y excesivamente consciente de su cuerpo. Esto surge, en parte, de su conciencia de su propio desarrollo fsico:
en parte, del nfasis exagerado que asignan a los
rasgos fsicos los compaeros de escuela y, en parte,
de la creciente identificacin con las normas cleterminadas culturalmente" 25
Durante la infancia la imagen del cuerpo cambia
lentamente; las alteraioncs graduales del aspecto y
la estatura son absorbidas fcilmente en la imagen
prevaleciente (l1Ie el nio tiene de su propio cuerpo.
Al llegar a la adolescencia, el ritmo del cambio se
acelera, siendo necesaria una reconstruccin radical de la imagen corporal. El proceso del crecimiento tiende a ser asimtrico, Los cambios fsicos no
siempre se producen en la forma que ci adolescente
espera, y cualquier demora en el inicio de la pubertad puede ser causa de gran ansiedad. La preocupacin por la imagen corporal intensifica la usual inestabilidad del adolescente y estimula an ms la
percepcin de s mismo y los sentimientos de inadecuacin. 30
.

PEDIATRIA PRACTICA

147

iones y Bailey han informado que las dos terceras partes de los adolescentes estudiados por ellos
expresaron deseos de algn cambio en su fsico 27 .
Las anormalidades fsicas que pueden haber estado
presentes desde la infancia adquieren nueva importancia en la adolescencia. Esto es importante a la
luz del hallazgo de Ackerrnan de que las perturbaciones del comportamiento en adolescentes de ambos sexos a menudo son causadas por un aluste inadecuado al sentimiento de ser diferentes 2 . Para el
adolescente, ser diferente frecuentemente significa
ser inferior.
Ms an, la forma de sentir del adolescente respecto de su propio cuerpo refleja, a menudo, los valores de los que estn a cargo del adolescente. As,
los padres pueden transferir sus propios sentimientos de inadecuacin a sus hijos. Con frecuencia la
ansiedad inicial de un adolescente respecto de su
desarrollo sexual est ocasionada por una afirmacin de sus padres, tal como la preocupacin de stos por la estatura del hijo o la preocupacin materna por el retraso de la nenarca en la hija. Los
adolescentes son extremadamente sensibles en lo
que concierne al concepto que tienen de s mismos.
Como esta imagen se encuentra en estado de fluctuacin, los adolescentes son especialmente vulnerables a la opinin expresada por otras personas. La
aprobacin o desaprobacin de otros adquiere una
importancia crtica, por lo que el mdico debe tener
especial cuidado al evaluar la situacin del desarrollo de un adolescente y estar atento a los signos y
seales verbales y no verbales que puede comunicar
durante el examen fsico.
El examen fsico es la parte ms crucial de la visita al mdico. El acto de llevarlo a cabo distingue
claramente el papel del mdico del de otros miembros del equipo de salud. Para el mdico que tiene
sensibilidad, ci examen fsico ofrece la oportunidad
ideal para evaluar la actitud del adolescente con
respecto a su propio cuerpo. Por otra parte la
anamnesis tampoco termina cuando comienza ci
examen fsico, ya que durante ste se puede obtener
informacin importante del paciente.
El adolescente puede ser alentado a comentar
sobre su aspecto y apariencia, a mencionar cualquier diferencia que observe entre su persona y la
de otros, ya describir cmo le gustara verse cuando
haya crecido del todo. Se puede preguntar a los pacientes cmo se sienten con respecto a su estatura,
peso, fuerza y aspecto, as como a sus caractersticas sexuales secundarias. Con frecuencia esas observaciones se originan por comentarios iniciales
del mdico -tales como "ests dentro del 97 percentilo en tu peso", "ests en el estadio II de desarrollo
sexual', o "tu presin sangulea es 120/70 mm Hg"-

148

EVALUAC'ON nELPACIENTE ADOLESCENTE

explicando cada comentario en trminos que sean


de fcil comprensin para el adolescente.
Durante ci examen fsico se debe tratar de nhitigar la preocupacin del adolescente, permitindole
que se refiera a cualquier tipo de ansiedad que sienta respecto de su desarrollo fsico y sexual. Es necesario contestar todas sus preguntas en forma directa
y sincera. Los adolescentes pueden dominar su ansiedad intelectualmente (siguiendo la curva de una
tabla de crecimiento); activamente (escuchando los
latidos de su corazn, midiendo el grosor del pliegue de su piel, etc.), o, en algunos casos, negando la
ansiedad.
Una vez ms, la consideracin ms importante
es tomar en serio cualquier preocupacin. No basta
asegurarle al paciente adolescente que se encuentra
dentro de los lmites estadsticos de lo normal, ni
decirle que por el momento no se puede hacer nada
con respecto a su problema, o que cuando crezca se
le pasar. Los adolescentes necesitan que continuamente se les d seguridad y apoyo para poder entender la diferencia entre ser anormal y no ser una
variacin de lo normal.
El final de la visita

Al comienzo de la visita al consultorio se les informa al paciente y a sus padres acerca de los procedimientos a efectuarsc.. A continuacin, como se
ha descripto en los prrafos precedentes, se llevan a
cabo las distintas actividades. Al finalizar la visita, ci
mdico debe sacar sus conclusiones y hacer un resumen de lo que se ha realizado, Sin embargo, antes
de que la familia vuelva a reunirse con ci mdico, se
le debe advertir al adolescente sobre lo que sc va a
hablar c.n la reunin de interpretacin. Esto le dar
la oportunidad de participar en la discusin del
diagnstico y el plan de tratamiento: aceptando, rechazando o negociando al respecto. Esto no significa que hay que hacer lo que el paciente quiere, pues
en todo caso se recomendar lo que el mdico considere apropiado. Se trata, simplemente, de brindarle al adolescente la oportunidad de hacerse escuchar y despus recibir una explicacin del
razonamiento del mdico. Se le ofrecer as al paciente adolescente un modelo de relacin de adulto
a adulto tal vez por primera vez en su vida' 0. La visita concluye cuando los padres y el adolescente
responden a las sugerencias del mdico y se acuerda un plan de tratamiento o futuras visitas.
La visita descripta no es recomendada para todo
paciente. Por ejemplo es inapropiada para el paciente muy enfermo que necesita atencin inmediata o para el paciente que viene con una finalidad
limitada y especfica. Por otra parte, pacientes con
problemas de envergadura no podrn ser evaluados

en una sola visita. Finalmente, por supuesto, hay


adolescentes y familias que funcionan bien y no tienen inters en este tipo de evaluacin. Sin embargo,
actualmente, un nmero creciente de adolescentes
presenta dudas y problemas y, empleando las estrategias descriptas, el mdico podr ayudar.
El punto de vista del paciente
Es necesario recordar que mientras el mdico
hace la evaluacin del paciente, el paciente tambin
est haciendo la evaluacin del mdico, y que los
adolescentes pueden ser tan hbiles en detectar la
ansiedad y modales del mdico como ste espera
serlo en la evaluacin del adolescente. Los pacientes son rpidos para juzgar si el mdico est dispuesto o no a aceptarlos tal como son; ms an,
pondrn a prueba al mdico una y otra vez. A veces
algunos pacientes tienden a desconfiar del mdico y
considerarlo un adversario; otros lo idealizan.
Una ancdota (relatada por el Dr. William Daniels) puede servir para ilustrar la importancia que
lienc la comunicacin clara entre el adolescente y el
mdico:
Erie tena 15 aos de edad y mantena una estrecha relacin con su mdico. Al finalizar una visita
de rutina, Erie le dijo al mdico: Quisiera preguntarle algo: Cmo se puede saber si una chica est
embarazada?.
Dr. "Cundo fue su ltima menstruacin?
Erie: "No lo s.
Dr.: "Si ella cree que puede estar embarazada, le
recomendara que le pida a su mdico que le
haga un anlisis de orina".
Erie: "No creo que ella lo haga, porque l se lo va
a decir a su mam.
Dr,: "No, probablemente no se lo dir. La visita
sera confidencial".
Erie: 'Probablemente l s se lo dira. Y ella no
puede ir a otro mdico porque la primera
visita es muy cara".
Dr.: "Dile que venga. No hace falta que lo
sepan sus padres".
Erie: "No s si ella querr venir porque podra
sentirse avergonzada".
Dr.: "Mira Erie, nos conocemos desde hace
mucho tiempo y quiero ayudarte lo ms que
pueda. Treme una muestra de orina y yo
har el anlisis".
Erie: "Eso s que es una buena idea. As lo har"
Y saliendo de la oficina, Erie se detuvo en la
puerta y dijo con gran perplejidad: "Yo s que la
ciencia es una maravilla, porque el ao pasado estu-

di biologa, pero no entiendo cmo analizando mi


orina se puede saber si ella est embarazada".
Esta ancdota ilustra que a veces los adolescentes tienen una idea exagerada de lo que en realidad
el mdico es capaz de hacer.
CONCLUSION
El atender pacientes adolescentes es interesante, es un desafo, es conmovedor, es cmico y a veces es doloroso. La tarea de ocuparse de sus cefaleas, dolores abdominales, enfermedades de
transmisin sexual, accidentes, etc. puede repentinamente enfrentarnos con dificultades imprevistas.
Algunos de los errores que uno puede cometer se
relacionan a estereotipos culturales, otros a la falacia de generalizacin de especializacin y otros en
fin a la contratransferencia y el narcisismo profesional. Dichos errores deben ser confrontados. El reconocimiento de su existencia es el comienzo de
una solucin. Esto debe ser seguido por un enfoque
sistemtico de la visita mdica, que tenga en cuenta
las necesidades provenientes del desarrollo adolescente, lo que exige familiarizacin con tcnicas de
interrogatorio, cuestionarios, dibujo de la figura humana y comprensin de formulaciones tericas de
psicologa evolutiva, tales como las tareas de la adolescencia y el concepto del esquema corporal 21 . Para construir una experiencia beneficiosa para mdico y paciente uno debe someterse a un proceso
continuo de cambio anlogo a otro proceso por todos conocido: "La necesidad de los padres de comportarse en forma distinta con respecto al nio que
est creciendo" 30 .
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Lo

dic philosophy of

PEDIATRIA SANITARIA Y SOCIAL

Anlisis de la calidad de atencin neonatal


en la ciudad de Buenos Aires estimada por la
mortalidad de nios con bajo peso al nacer
(menos de 2.500 g)
Ores. Pedro de Sarrasqueta*, Graciela Basso**, Graciela Ferreiro**,
Cristina Pataro**, Ana Luz Sinay**
RESUMEN
Se estudi la mortalidad neonatal por intervalos
de peso, la mortalidad cotregida por la tasa de nacimientos de menos de 1.500g al nacer y la mortalidad
de/bajo peso (menos de 2.500 g) en las maternidades
de la Capital Federal.
Se comprob a nivel privado que la menor moilaluJad (excluidos los neonatos den vados y malformados) coirespondi a las instituciones con cuidados intens6'os ms de 2.000 partos al ao (4,03 %,,). Las
instituciones con cuidados intensivos y menos de
2.000 partos al ao tuvieron mayor mortalidad (10,37
%) que las que no poseen cuidados intensivos (7,04
%). En las instituciones plblicas se comprob menor mortalidad en las unidades sin cuidados intensivos (7,22 %o) que en las unidades con cuidados intensivos (10,48)' 38,80 %).
No ludio en las instituciones privadas incremento
de la (asa de nacimientos de muy bajo peso a mayor
complejidad de las instuciones. Fue muy baja la frecuencia de derivados entre los neoizatos de bajo peso
fallecidos.
Se requiere de futuros estudios que analicen la organizacin, funcionamiento yproduccin de los servicios, para e.xplicarv corregir los resultados actuales
desfavorables de la atencin neonatal. 'Arch.A,. Fediatr., 1990; 88; 1531- 163)

SUMMARY
Neonatal inortality was evaluated in maternal
wards of Buenos Aires by means of weight inte,vals,
co.'rected inortality by birth rate of lcss than 1500 g as
wc/las 'u otiality of low birth weigh ( (less th an 2500 g).
It was proved thai n?inor nonrality rutes corresponded topnivate institutionsprovided witif intensive
care units and more lb an 2000 deliveties per vea;'
Wards witif intensive cure une'ts but less iban 2000
birthspresented /zigif er m ortality (10.37%) 1/fon level
1 unjcs (7.04 11oo). In public institutions without intensive core loiver tnortaliiy rates (7.22 %) were observed than in tif ose provided wiliz level 1 units (10.48
and 18.80 %).
Inpnivate institutions, and according (o 1/fe infproved con fplexitv of their units, there was u o increase of
deliveries with vety low birth weig/ft. Out of the deseased neonates wit/r vety low bir(h weight oniyfew were
den ved from other institutions.
Further siudies are requi.red to analize df e o;ganization of t/ze units andpe,fomf unce of theirserviccs in
orden lo explaiir and con'ect rife PC5C!f1 uizfavorable
results of neonatal atte,uion quaiit-p. Arch. Aig. Fediatr., 1990; 88; 151 - 163)
Neonatal mortality - LBW - Neonatal units atiention

Mortalidad neonatal - Bajo peso de nacimiento Calidad de la atencin perinatal

INTRODUCCION
En los ltimos aos ha disminuido la mortalidad
infantil en la Argentina, a expensas de la mortalidad
postneonatal (29-364 das de vida), mientras que la
mortalidad neonatal (0-28 das de vida) ha permanecido estable1 2

Esta ltima depende fundamentalmente de la


Lasa de nacimientos de bajo peso (menos de 2.500
g) y muy bajo peso (menos de 1.500 g), que ocasionan aproximadamente 65% de la mortalidad neonatal y de la sobrevida de estos neonatos, siendo es-

H9spital INacional de Pediatr(a "Dr. Juan P. Garrahan"


Hospital Municipal 'Dr. Carlos Durand".
Correspondencia: Dr, Pedro Sarrasqueta - Virasoro 1647- 1414 Buenos Aires
ARCH, ARG. PEDIATR, 1990; 88 151

te hecho dependiente de la calidad de la atencin


neonatal.
En los ltimos diez aos en nuestro pas se han
extendido, sobre todo en las ciudades con mayor
desarrollo, los cuidados intensivos neonatales.
Esta modalidad de atencin neonatal ha demostrado en los pases desarrollados, tanto en servicios
especficos como en reas o regiones, que disminuye la mortalidad incrementando la sobrevida neonatal, en especial de los neonatos de bajo peso3 .
En nuestro pas existen estudios que demuestran en algunos servicios aislados, disminucin de la
mortalidad neonatal con la aplicacin de los cuidados intensivos neonatales, con tasas de mortalidad
semejantes a las observadas en pases desarrollados5
Sin embargo, como seala Sinclair 7 para probar
la eficacia de los cuidados intensivos neonatales, los
resultados deben estimarse sobre reas geogrficas
o regiones. Esto evita mecanismos de seleccin de
los pacientes por derivacin o por falta de la misma
lo que puede falsear las tasas de mortalidad merementndolas o disminuyndolas en una institucin.
Por otra parte, el anlisis regional es el nico
que permite establecer con cierta seguridad el efecto de los cuidados intensivos neonatales evitando el
error derivado de los resultados de algunas instituciones aisladas, cuyas mortalidades pueden ser muy
diferentes a las de la mayora de otros servicios del
rea, en razn de que suelen ser los de mejor nivel
acadmico los que tienen mejores registros y menor
mortalidad, y al comunicarlos se tiene una impreSin que subestima la mortalidad real del rea.
Por estas razones se realiz el presente trabajo,
donde se analiz la mortalidad neonatal de la ciudad de Buenos Aires, con especial nfasis en los
neonatos de bajo peso que generan 65% de la mortalidad del rea en este grupo etano. El estudio tuvo como objetivo central el anlisis de la estructura
de la mortalidad neonatal, estudiar la derivacin
entre servicios de neonatos fallecidos y sobre todo
comparar las tasas de mortalidad neonatal global y
de los neonatos de bajo peso entre instituciones con
y sin cuidados intensivos neonatales, a fin de estimar la calidad de la atencin neonatal en el rea
geogrfica de la ciudad de Buenos Aires.
,

MATERIAL Y METODOS
Certificados de nacimiento y defuncin

Se esudiaron los certificados correspondientes


a 81.110 nacimientos acontecidos en Capital Federal durante 1987. A su vez, se estudiaron los certificados de defuncin correspondientes a 1.151 defunciones neonatales ocurridas en la Capital Federal
durante 1987.
152 ANALISIS DE LA CALIDAD DE ATENCION NEONATAL

Del certificado de nacimiento se tomaron los siguientes datos: el peso al nacer, la institucin donde
se produjo el nacimiento y ci domicilio de la familia,
clasificado ste en residente o no de la Capital Federal.
Del certificado de defuncin se tomaron los siguientes datos: el peso al nacer, das de vida en el
momento del fallecimiento, el diagnstico de la causa de muerte, la residencia de la familia y el lugar de
nacimiento y de fallecimiento.
Metodologa y definiciones

Los datos tomados de los certificados de nacimiento y defuncin permitieron elaborar los siguientes resultados:
A) Estructura de la mortalidad neonatal precoz
y tarda para residentes y no residentes en las instituciones pblicas y privadas definidas stas como se
efectu en un trabajo anterior 9
B) Frecuencia de fallecimientos que acontecen
en la misma institucin donde se produjo ci nacimiento o luego de una derivacin, para todas las categoras expresadas en el punto A.
C) La clasificacin diagnstica de la mortalidad
neonatal segn las siguientes definiciones:
Inmadurez: Peso de nacimiento menor de 750 g y
sin malformaciones congnitas con independencia
de cualquier otra condicin declarada en ci certificado de defuncin.
Ma/fon 7 zaczn congnita potencialmente letal: Se
clasific as a todo neonato en cuyo certificado de
defuncin figur una malformacin congnita mayor con independencia de cualquier otro diagnstico.
.

Padecimientos respiratoiios: Incluyen a todos los


casos que no presentaron las condiciones, inmadurez (1) y malformaciones congnitas (2) y en los que
se certific como causa de muerte una enfermedad
respiratoria (enfermedad de la membrana hialina,
aspiracin de meconio e hipertensin pulmonar, como las ms frecuentes).
Asfria: Incluye a neonatos que no presentaron
las condiciones 1 y 2 y en los cuales figure como causa de muerte asflxia neonatal (deprimido grave, asfixia, sufrimiento fetal).
Infecciones: Incluyen a los rieonatos fallecidos
que no presentaron las categoras 1 y 2, y en los que
se certifica como causa principal de muerte una infeccin (sepsis, septicemia, les congnita, bronconeumona, neumona y otras).
Otros diagnsticos: Incluyen a los casos que no
eran clasificables en las cinco categoras precedentes.

Prematurez: Se incluye en este grupo a los casos


con un peso mayor de 750 g y en los que slo se
certilca el diagnstico de prematurez.
D) Estructura de la mortalidad en las diferentes
instituciones segn la naturaleza de los cuidados
neonatales.
La posibilidad de obtener el dato del lugar de
nacimiento y defuncin, y el peso al nacer, de la poblacin estudiada, permiti calcular la mortalidad
neonatal global de cada institucin. Asimismo posibilit determinar la mortalidad especfica por intervalo de peso de cada institucin relacionando el nmero de nacidos y fallecidos en cada intervalo de
peso al nacer.
Teniendo en cuenta el nmero elevado de datos
por analizar y la imposibilidad fctica de realizar dicho anlisis, se eligi como intervalos de peso para
anlisis de la mortalidad especfica los siguientes:
550-999; 1.000-1.499; 1.500-1.999 y 2.000-2.500 en
gramos. Estos intervalos seleccionados, aunque slo corresponden aproximadamente al 7% de los nacimientos, producen el 65% de la mortalidad neonatal de la ciudad. Por otra parte, la variacin de la
mortalidad en estos intervalos de peso expresa mejor la calidad de la atencin neonatal entre diferentes servicios.
Para el clculo de la tasa de mortalidad especfica de cada intervalo de peso se excluyeron los pacientes fallecidos derivados y con malformaciones
congnitas. Este ajuste se efectu a fin de que las
tasas expresaran, lo mejor posible, la calidad de la
atencin neonatal de los neonatos de bajo peso nacidos en cada institucin.
Por lo tanto, en este anlisis global se excluyeron
los neonatos fallecidos en hospitales peditricos sin
maternidad.
Se defini como instituciones con cuidados intensivos neonatales a aquellas en las que un neonato
poda recibir asistencia respiratoria mecnica.
Aunque obviamente, esta definicin no expresa
las posibles diferencias existentes en la naturaleza
del cuidado neonatal en este grupo de servicios que
realizan asistencia respiratoria, la definicin usada
es la nica existente a la mano, ya que en nuestro
medio no hay clasificaciones de las instituciones en
diferentes niveles a travs de un protocolo uniforme
supervisado por el Estado. Por otra parte, esta definicin expresa los servicios ofrecidos hipotticamente por cada institucin, y para los cuales son autorizadas oficialmente. Finalmente, esta
clasificacin diferencia claramente a las instituciones con cuidados intensivos neonatales, de aquellas
que no poseen asistencia respiratoria.

A las instituciones con cuidados intensivos se las


subdividi en aquellas con ms y con menos de
2.000 partos al ao.
E) Limitaciones de las tasas utilizadas.
Las tasas realizadas poseen un error que se debe
a los siguientes factores:
1 - Neonatos nacidos en Capital Federal y fallecidos antes de los 28 das fuera (le la ciudad. Esta
fuente de error corresponde muy probablemente a
un nmero muy bajo de neonatos ciue nacidos sanos
fallecen luego del alta por una enfermedad adquirida entre la semana y los 28 das de vida.
2 - Neonatos fallecidos y no registrados al nacer.
3 - Neonatos nacidos en Capital Federal y cuyo
nacimiento no fue registrado en esta ciudad.
Las fuentes de error 2 y 3 podran evitarse registrando por computacin el nombre de los nacidos y
fallecidos de toda la muestra y comparando los mismos al efectuar las tasas. El anlisis manual de los
datos hizo imposible esta comparacin.
Para controlar en lo posible este error, se compararon las tasas obtenidas con los registros internos de varias instituciones pblicas y privadas con
alto nmero de partos. Se comprob en dicho anlisis un ajuste satisfactorio de las tasas con un error
menor a 10%. En un caso donde el error fue mayor
se utilizaron, para construir las tasas, las cifras internas del servicio.
Por otra parte, las autoridades del Registro Civil
de la Municipalidad de Buenos Aires expresan que
el nmero de casos es muy bajo para las condiciones 2 y 3. Asimismo se calcularon las tasas de mortalidad especfica para los neonatos residentes cuyo
registro es seguro en la ciudad, y se comprob que
los resultados obtenidos tuvieron la misma tendencia que los resultados globales presentados.
4 - Neonatos con peso desconocido. Esta falla
del registro del peso represent un error menor a
5%.
5 - Nacimientos inmaduros y registrados como
muerte fetal. Esta fuente de error que subestinia las
tasas de mortalidad neonatal slo puede controlarse estimando la mortalidad perinatal que ser objeto de un estudio ulterior.
F) Otras tasas y definiciones empleadas.
A fin de comparar la tasa de mortalidad neonatal se utilizaron las siguientes tasas:
1. Tasa de mortalidad neonatal corregida por la tasa de
neonatos de muy bajo peso =
Tasa de mortalidad neonatal por mil
Tasa de nacidos de muy bajo peso poi mil

PEDIATRIA SANITARIA Y SOCIAL

153

2. Tasa de

mortalidad de ticonatos dc

- Neonatos fallecidos de menos de


N

de nacidos de menos de

bajo

peso =

2.500 g x 100

2.500 g

Estas tasas fueron construidas excluyendo los


neonatos derivados y malformados. A su vez, fueron
stas las tasas que se emplearon para estimar la calidad del cuidado intensivo neonatal, ya que es
aceptado que e] riesgo de morir de un neonato de
bajo y muy bajo peso es muy alto, relativamente independiente de factores socioeconnikos y dependiente sobre todo de la calidad de la atencin neonatal que recibe 11 .
Se calcul adems el riesgo relativo de mortalidad utilizando la Lasa de mortalidad del bajo PCSO
para comparar el riesgo de morir (le un neonato de
bajo peso en las diferentes instituciones con cuidaJos intensivos.
Se estim finalmente la mortalidad potencialmente evitable por medio de la siguiente frmula:
3.
L=

Mortalidad potencialmente evitable

Mortalidad global - Mortalidad inevitable (inmaduros


+ malformados)

Hiptesis: En condiciones ideales de funcionamiento de la atencin perinatal en un rea, es esperablc que las instituciones con mayor nmero de nacimientos y cuidados intensivos neonatalcs posean
una lasa mayor de nacimientos de muy bajo peso
que exprese una apropiada derivacin antenatal (lel
trabajo de parto prematuro.

Asimismo es esperable que las instituciones con


mayor complejidad y cuidados intensivos posean tasas ms bajas de mortalidad de neonatos de bajo
peso y de mortalidad neonatal global/tasa de nacimientos de muy bajo peso.

RESULTADOS
Se regiStraron 1.151 defunciones. De stas, 495
(43.0011), ocurrieron en las instituciones pblicas y
656 (57,00%), en las privadas. Hubo 483 (42,00 1,'1G)
defunciones de neonatos residentes y 668 (58,00%)
de recin nacidos no residentes.
Clasificacin de la mortalidad neona tal segn
el lugar de residencia y el tipo de institucin
(figuras 1 y 2)

Se observ un franco predominio de la moitalidad neonatal precoz. Este predominio fue mayor en
los neonalos de muy bajo peso y en las instituciones
pblicas. El predominio de las defunciones nconatales precoces fue comparativamente menor en los
casos de pacientes no residentes, y entre stos, en
los fallecidos en las inslituciones privadas. Comparativamente en este grupo se incrementa el porccntaie de neonatos fallecidos luego de los 7 das de
vida y derivados del conurbano (lgura 1).
Los rtconatos de bajo peso representaron en los
diferentes tipos de instituciones y de residencia entre 63 y 68% de la mortalidad, excepto entre los recin nacidos no residentes y fallecidos en instituciones privadas. En stas las derivaciones de pacientes
con malformaciones congnitas y peso mayor al na-

190

iconfital precoz
Sconatat la r,Ja

90

te tnstituciones phhcas (N: 204)


e irtatitarioscu privadas (5:279)
de innlitucionvn pblicas (5:299)
:n de instituciones privadas (N: 3771

so
70

60

30

40

30

20

Peno
900 - 1499

.1(0-2409

en granlon

y 2590

Figura 1 - Clasificacin de la mortalidad neonatal ett pacientes residentes y no residentes fallecidos en instituciones pblicas y privadas.
154

ANALISIS DE LA CALIDAD DE ATENCION NEONATAL

Entre los 259 pacientes derivados, 80 (31,00%)


pertenecieron a dos hospitales peditricos pblicos

cer desde el conurbano, incrementaron la propor cin de fallecidos con ms de 2.500 g de peso (figura
2).

Tabla 1 - Principales diagnsticos de causas de muerte neontal

Derivacin de los pacientes fallecidos (figura 3)


Fue baja en general la frecuencia de derivados
entre los neonatos fallecidos. Esta frecuencia fue
menor en los recin nacidos residentes para todos
los intervalos de peso (figura 3).
Por otra parte, la proporcin de derivados de
bajo peso fue menor que la observada en los fallecidos con ms de 2,500 g al nacer.
Entre los residentes predomin la derivacin
entre instituciones del mismo tipo (pblico-pblico
y privada-privada). Entre los no residentes predoinin notoriamente la derivacin desde fuera de la
Capital Federal (92,00%) hacia las instituciones pblicas y privadas.

Capital Federal
(1987)

Iowa - USA
(1979)5

Inmadurez (menos de 750 g)


Prematurez (ms de 750 g)
Padecimientos respiratorios
Infecciones
Asfiia
Malformaciones congnitas
Otros diagnsticos

93
157
224
232
150
219
76

8,07
1364
19,46
2015
13,03
19,02
625

109

23.08

TOTALES

1.151 100.00 459 100,00

87
57
68
97
41

19.00
12.40
14.80
21.10
9,20

Tabla 2- Mortalidad espec(fica por intervalos de peso en las instituciones privadas


Cuidados intensivos neonatales
y ms de 2.000 partos al ao
Peso en gramos

500 - 999
1.000 - 1.499
1.500 - 1.999
2.000 -2.500
N total de partos

Cuidados intensivos neonatales


y menos de 2.000 partos al ao

Sin cuidados intensivos


neonatales

N de
nacimientos

% de
mortalidad

N de
nacimientos

% de
mortalidad

N de
nacimientos

% de
mortalidad

34
68
220
528

52,94
22,05
4,16
126

52
111
283
873

98,07
38.73
10,95

13
45
152
428

84,61
3000
7,89
3,73

15.927

2,52

11.210*

20.339"

Totales
Nmero de
% de
nacimientos mortalidad
99
224
655
1.829

90.99
32,56
7,63
2,51

47.476

Seis instituciones
Diecisiete instituciones (cuatro tuvieron entre 1.000 y 2.000 partos al ao, las restantes entre 500y 1.000 partos al ao).
Veinte instituciones (una tuvo 1.265 partos y las restantes entre 100 y 1.000 partos al ao).

Tabla 3- Mortalidad especfica por intervalos de peso en las instituciones pblicas


Cuidados intensivos neonatales Cuidados intensivos neonatales
y ms de 2.000 partos al ao
ymenosde2.000partosalao
Peso en gramos

N de
% de
nacimientos mortalidad

Sin cuidados intensivos


neonatales

N de
% de
N de
% de
nacimientos mortalidad nacimientos mortalidad

500 -999
1.000 - 1.499
1.500 - 1.999

52
126
220

7500
27,82

17
43

8,63

2.000 -2.500

622

1,61

60
124

N total de partos 12.288v

2.552"

Totales
N de
% de
nacimientos mortalidad

76,47

55

83,00

37,20
16,00

90
196

32,22
10.71

124
259
476

6,45

679

1,47

1.425

- 14.692*

83,06
29,72
10,08
1,96

29.532

Tres instituciones
" Dos instituciones
Nueve instituciones

PEDIATRIA SANITARIA Y SOCIAL

155

sin maternidad. El resto de los casos fueron derivados hacia instituciones pblicas o privadas con maternidad.
Diagnsticos de la causa de muerte neonatal
(tabla 1)

Desafortunadamente una fraccin alta de los


certificados de defuncin slo consignan corno causa de muerte, 'prematurez". Esto, probablemente,
disminuye la frecuencia de otros diagnsticos como
las infecciones o los padecimientos respiratorios.
Comparando los diagnsticos de la Capital Federal
con los observados en un Estado de la Unin Americana, con adecuados registros y una planificacin
regionalizada de la atencin perinatal, se comprueba una mayor frecuencia de infecciones y menor de
inmadurez. La estructura de los diagnsticos de
causa de muerte, no difiri entre las instituciones
pblicas y privadas (datos no presentados).
Mortalidad especfica en los diferentes
intervalos de peso en las distintas instituciones
(tablas 2y 3)

Tanto en las instituciones pblicas como en las


privadas se comprob un comportamiento similar
Tabla 4- Mortalidad especfica por inteivalos de peso en
capital Federal (1987) ye! Estado de California (USA)
(1984) 12
Peso en
gramos
500- 999
1.001). 1.499
1.500- 1.999
2.000-2.500

N de
neonatos

Cap. Fed.
California
mortalidad (2) mortalidad (61-)

223
483
1.131
3.254

86.55

48,79
10,40
3,65
1,21

31,88
8,57
2,27

de las tasas de mortalidad. Las instituciones con


cuidados intensivos y ms de 2.000 partos al ao,
son las que presentaron menor mortalidad para cada intervalo de peso. En cambio, las instituciones
con cuidados intensivos y menos de 2.000 partos al
ao, tuvieron mayor mortalidad en los diferentes intervalos de peso que la observada en las instituciones sin cuidados intensivos.
Consideradas globalmente, las instituciones pblicas presentaron menor mortalidad especfica, excepto en el intervalo de peso de 1.500-1.999 g. Coniparando las cifras totales de mortalidad especfica
con las del Estado de California (USA) (tabla 4),
puede comprobarse la notable diferencia existente
entre ambas regiones. Sin embargo, las tasas de
mortalidad de los servicios con menor mortalidad
de la Capital Federal (ms de 2.000 partos al ao y
privados) son comparables a las cifras de California, excepto por la mayor mortalidad local en el intervalo 1-000-1.499 g.
Tasas de mortalidad en los diferentes tipos de
instituciones (tablas 5y 6)

Las tasas globales de mortalidad demostraron


escasa variacin al incluir los casos derivados, lo
que rcairma la poca trascendencia de este hecho
en el funcionamiento de.! sistema.
Tanto la tasa de mortalidad corregida por la lasa
de nacimientos de muy bajo peso, como la Lasa de
mortalidad del bajo peso, demostraron una menor
mortalidad en las instituciones con cuidados intensivos y ms de 2.000 partos al ao tanto en las instituciones pblicas como en las privadas.
Por el contrario, las instituciones con cuidados
intensivos y menos de 2.000 partos al ao presenta-

Tabla 5 - ' fasas de mortalidad en los diferentes tipos de instituciones privadas


ln'tituciones con
cuidados intensivos y
ms de 2.000 partos
alao

Instituciones con
cuidados intensivos y
menos de 2.000 partos
alao

Instituciones sin
cuidados intensivos

'lasas
globales

'l'asa de mortalidad
neonatal por mill

4,08

10,37

7.04

7,54

'l'asa dc mnrtalidad
neonatal ms pacientes derivados
desde cada tipo de institucin

4,39

10,42

7,58

Tasa de nacimientos de muy


bajo peso por mil

6,40

8,01

5,17

6,80

Tasa de mortalidad neonatal/


Tasa de nacimientos de muy
bajo peso

0,64

1,29

1.36

1,10

Tasa de mortalidad de neonatos


de bajo peso por mil
(menos de 2.500 g)

47,05

113,72

100,30

90,48

156

ANALISIS DE LA CALIDAD DE ATENCION NEONATAL

Tabla 8- 'fasas de mortalidad en

[os

diferentes

tipos

de instituciones pdblicas

Instituciones con
cuidados intensivos y
ms de 2.000 partos
al ao

Instituciones con
cuidados intensivos y
menos de 2.000 partos
a! ao

Instituciones sin
cuidados intensivos

Tasas
globales

de mortalidad
neonatal por mii

10,41

18,80

7,22

9,78

Tasa de mortalidad
neonatal ms pacientes derivados
desde cada tipo de institucin

10,82

19,98

8,85

Tasa de nacimientos de muy


bajo peso por mil

14,48

23.05

9,80

12,96

Tasa de mortalidad neonata!/


Tasa de nacimientos de mus'
bajo peso

0,71

0.80

0,73

0,75

'lasa de mortalidad de Ileonatos


de bajo peso por mil
(menos 2.500 g)

97,05

184.42

103.92

103.32

Taso

Tabla 7- Taso de nacidos ,le muy bajo peso y mortalidad neonatal corregida segn

los

nacimientos de bajo peso en Iowa -

USA (1976)

de partos
por ao

Nacimientos totales
estudiados

Tasa de nacimientos
de muy bajo peso
(por mil)

100-249

7.202

5,27

1,16

250 -499

8.095

6,92

1,02

Tasa de mortalidad
neonatall'asa de nacimientos
de muy bajo peso (por mil)

500- 999

11.685

4.78

0.96

> 1.000

12.468

14,36

0.85

roti mayor mortalidad que los servicios sin cuidados


intensivos.
En las instituciones pblicas se comprob un
importante incremento de la lasa de nacidos de muy
bajo peso al pasar de las unidades sin cuidados intensivos a las que s poseen este tipo de servicio. Por
el contrario, en las instituciones privadas pudo observarse que prcticamente no hay incrementt) de la
lasa de nacidos de muy bajo peso en las instituciones ms cotilpiejas, cii comparacin con aquellas
que no poseen cuidados intensivos. En la tabla 7
puede observarse el esperable incremento de la tasa
de nacidos de muy bajo peso y el esperable descenso de la relacin mortalidad global sobre la lasa de
neonatos de muy bajo peso, encontrada en las instituciones ms complejas en un sistema bien organizuda (Iowa, USA).
Fue evidente, adems, que las instiluciones pblicas presentaron una tasa ms alta de nacimientos
de muy bajo peso que casi duplic la observada en
las instituciones privadas.

Las tasas analizadas demostraron que las instituciones pblicas consideradas globalmente tienen
cifras ms bajas de mortalidad al analizar la moi'talidad global corregida por la lasa de nacimientos de
muy bajo peso. En cambio fue menor en las instituciones privadas la tasa de mortalidad del bajo peso.
Esto se debe a que estas instituciones presentaron
una mejor sobrevida de los neonatos cuyo peso se
encuentra entre 1.500 y 2.500 g y que no son incluidos en la relacin mortalidad global sobre la tasa de
nacidos de muy bajo peso. Esta diferencia es clara si
se comparan entre las inslituciones )l)licas y )radas, los servicios con cuidados intensivos.
Riesgos relativos de mortalidad de cada
institucin con cuidados intensivos (tablas 8y
9)
La estimacin de los riesgos relativos permite
diferenciar el variable comportamiento individual
de la mortalidad de cada grupo de servicios con cuidados intensivos. A su vez si se comparan las tasas
puede advertirse que a nivel privado los valores ms

PEDIAT AlA SANITARIA Y SOCIAL

157

Tabla 8- Riesgo relativo de mortalidad en instituciones privadas con cuidados intensivos


A) MAS DE 2.000 PARTOS AL ANO
Tasa de mortalidad del bajo peso
(menos de 2.500 g) por mi!

Riesgo relativo
de mortalidad

30.25
47,61

1
1.03
1,71
1,78
2.13
2,26

52,91

54.87
65,47
69,44
B) MENOS DE 2.000 PARTOS AL AO
Taso de mortalidad del bajo peso
(menos de 2.500 g) por mil

Riesgo relativo
de mortalidad

42,85
60.00
65.04

1
1,42
1,53
1.56
1.64
1,78
1.88
1,91
2,21
2,66
2,69
2,90
4,25
4.80

66.66

70,00
75.71
80.00
81,08
93.75

112.35
113,63
122.44
79,10
206.89

Tabla 9 - Riesgo relativo de mortalidad en instituciones

Mortalidad potencialmente evitable y lugar de


ocurrencia de los fallecimientos (tablas 10 y 11)

Con el desarrollo actual de la atencin neonatal


son idealmente prevenibles 839 fallecimientos que
corresponden en 6591, de los casos a nconalos cuyo
peso vara entre 750 y 2.500 g, sin malformaciones
congnitas.
Puede comproharse que una fraccin alta de las
defunciones acontecen en instituciones sin capacidad para atender a neonatos de bajo peso graves
por carecer de cuidados intensivos, o en servicios
qc idealmente pueden brindar cuidados intensivos
pero tienen relativamente elevadas las tasas de mortalidad del bajo peso. Asimismo es elevado el nmero de fallecidos con ms (le 2.500 g (le Ieso y no
rnalforrnados.
pti

blicas con cuidados intensivos


'l'asa de mortalidad del bajo peso
(menos (le 2.500 g) por mil

Riesgo relativo de
mortalidad

9l,60
96,27*
117,31
163,46"
200,00v

1
1,05
1,28
1,79
2,17

Ms de 2.000 partos al ao
Menos de 2.000 partos al ao.

Tabla 10- Tasas de mortalidad potencialmente evitable


Nmero de neonatos fallecidos excluyendo derivados desde
fuera de la Capital Federal: 968
1) Tasa estimada de mortalidad neonatal: 11,93 por mil
2) 'lasa estimada de mortalidad ideal o inevitable:
Inmaduros + Malformados

altos de mortalidad de los servicios con ms de


2.000 partos al ao se superponen slo con los ms
bajos de las unidades con menos de 2.000 partos al
ao. A nivel pblico, por otra parte, esta separacin
es completa (tablas 8 y 9). La variacin de los riesgos relativos de mortalidad fue muy alta en las instituciones privadas con menos de 2.000 partos al ao
y cuidados intensivos neonatales. Siete de las instituciones de este grupo tuvieron riesgos relativos dos
o ms veces mayores que las instituciones con menor mortalidad del grupo. Tambin existi variacin de los riesgos relativos, aunque de menor magnitud, entre las instituciones pblicas.

x 1.000 = 3,96 por mil

Nacidos vivos

3) 'I'asa estimada de moftalidad evitable (1 -2) = 7,97 por mil

158 ANALISIS DE LA CALIDAD DE ATENCION NEONATAL

DISCUSION
En el presente trabajo se intent analizar la
mortalidad neonatal de la ciudad de Buenos Aires a
travs de tasas que permitieran obtener ryiayor informacin cinc la existente respecto de la organizacin del sistema de atencin perinatal y la calidad
de la atencin neonatal de los diferentes servicios.
Las tasas de nacimientos de neonatos de muy
bajo peso y (le sobrevida de los recin nacidos de
bajo peso en las diferentes instituciones estudiadas,
fueron los indicadores utilizados para estimar la organizacin y la calidad de atencin del sistema.
El mtodo utilizado a travs del anlisis manual
de la informacin es tedioso y posee ciertos factores
de error, pero es ci nico disponible al presente,
hasta tanto pueda establecerse un registro de los
nacimientos y las defunciones computarizado, que
incluya el control de la identificacin de los casos y
evite prdidas de la informacin.
De cualquier modo, la metodologa empleada
fue controlada por todos los medios disponibles y
posee un error bajo para todas las tasas obtenidas,
lo que valida los resultados y las conclusiones presentadas.

Tabla 11

La estructura de la mortalidad neonatal fue en


1987 semejante a la observada en 1984, con franco
predominio de la mortalidad neonatal precoz, sobre
todo en los neonatos de bajo peso9. Este predominio de la mortalidad precoz cecrece en los neonatos
no residentes y con peso al nacer mayor de 2.500 g,
a causa de que en este grupo existe un porcentaje
elevado de casos derivados desde fuera de la Capital Federal, debido en general a malformaciones
congnitas.
Los neonatos de bajo peso representan aproximadamente 7% de los nacidos y ocasionan 65% de
la mortalidad neonatal, A su vez, los recin nacidos
de muy bajo peso corresponden aproximadamente a
1% de todos los nacimientos y determinan 45% de
la mortalidad neonatal.
Estas cifras reafirman la enorme importancia del
estudio de la mortalidad de los neonatos de bajo y
muy bajo peso, si se quiere obtener informacin epidemiolgica til que posibilite actuar sobre la mortalidad neonatal e infantil. Slo 22,50% (n = 259) de
los neonatos fallecidos fueron derivados entre instituciones y por otra parte la frecuencia de derivados
fue mucho menor entre los neonatos de bajo peso y
en especial residentes.
Ambos hechos expresan una limitacin adversa
de la atencin nconatal que impide la derivacin entre instituciones de neonatos gravemente enfermos,
sobre todo de bajo peso al nacer. Esta limitacin fue
semejante en las instituciones pblicas y privadas.
Confirmando esta afirmacin, puede comprobarse en la tabla .11, en la que se observa que 145
neonatos, cuyo peso al nacer estuvo entre 750 y
2.500 g, fallecieron en instiluciones sin cuidados intensivos neonatales.
La razn de esta falla del sistema de atencin
neonatal, expresada por una limitacin de los cuidados progresivos del recin nacido enfermo segn ci

- Clasificacin y lugar de ocurrencia de la niortalidad rieonatal (excluye derivados)


Categor(a

NIQ

750- 2.500g (Sin cuidados intensivos)


750-2.500 g (Con cuidados intensivos y
manos de 2.000 partos al ao)
750- 2.500 g (con cuidados intensivos y
ms de 2.000 partos al ao)
750 - 2.500 g (domiciliarios y servicios con
menos de 100 partos al ao)
Fallecidos cii instituciones sin maternidad
> 2,500 g, no malformados
Malformados e inmaduros

145
161
154
22
48
173
265

riesgo de morir fundado en el peso menor de nacimiento, no fue estudiada en el presente trabajo, de
tal modo que las explicaciones que a continuacin
se expresan son hipotticas.
A nivel de las instituciones privadas es evidente
que el anlisis de la tasa de nacidos de muy bajo
peso observada en las instituciones con diferente nivel de complejidad, demuestra una falta del esperable incremento de la mencionada lasa en el grupo
de instituciones con mayor complejidad como sera
lgico en un sistema bien organizado 8 .
Por otra parte, este hecho demuestra que el sistema privado se encuentra fragmentado y no existe
relacin operativa global entre las instituciones, que
se manifieste en una modalidad de organizacin
que permita la derivacin del trabajo de palto prematuro hacia los servicios que potencialmente mejor podran atender, al recin nacido de bajo y muy
bajo peso.
El enorme y excesivo nmero de instituciones
del sector privado y su fragmentacin en numerosos
subsisiemas aislados conspiran contra la resolucin
de esta severa falla organizativa estructural,

% 100
500.14005
i

i500-2499p

illlJ >o
Orn dolOs
7

50

40

30

20

Residentes
de flStituClones
Poblicas

Residentes
de lnglitu.I.n.s
priusdeo

No ro,Idsntes
de IStiluciSnes
pbimos

No residentes
de InstItuciones
prin.de5

F gura 2-Porcentaje acumulado de defunciones segn el peso al


PEDIATRIA SANITARIA Y SOCIAL

159

"6 160

EM

Nnonacccs (aliccidos dcnvados


Neonatos fallecidos no derivados

00

Residentes instilaciones pblicos (N 19)

su
70

()

Residentes instilaciones privadas (N: 24)

()

N. residentes instilaciones pblicas (N 67)

D
O

No residentes inslitssctonns privados (60 149)

60

50

40

y)

20

500 - 1-199

1560-2499

o 25iy,

Peco en ginmos

F lgura3 - Clasiticacin de los licunalos tallecidos derivados scgufl ci tipo ile la institucin hacia doncle se produjo la deiiv.teioii. el peso
al nacer y el lugar de residencia.

En ci presente estudio no se estim el nmero


de plazas disponibles a nivel privado que pueden
practicar cuidados intensivos neonatales. Sin embargo, la simple observacin de que existen 23 servicios que poseen asistencia respiratoria, parecera
demostrar que no existe tina insuficiencia de plazas
de cuidados intensivos hipotticamente funcionales
y este factor no sera el limitante en la falta de densiacin del nconato grave de bajo peso.
En las instituciones pblicas, aunque la frecuencia de neonatos fallecidos de bajo peso derivados es
baja, existe un incremento importante de la tasa de
nacidos de muy bajo peso en las instituciones de
mayor complejidad. Este ltimo dato demostrara
una relativa mejor organizacin del sector pblico
en cuanto a la derivacin antenatal del trabajo de
parto prematuro hacia instituciones con mayores
posibilidades de atender al recin nacido de bajo
peso.
Sin embargo, esta tendencia es insuficiente si se
analiza que aproximadamente 150 neonatos de muy
bajo peso nacen cada ao en instituciones pblicas
con baja complejidad y muy bajas posibilidades de
atender adecuadamente a estos recin nacidos. Por
otra parte, es importante sealar que las inStitUCiOnes pblicas atienden a una poblacin con una lasa
de nacidos de muy bajo peso mucho mayor que la
de las instituciones privadas, lo que expresa un riesgo) mucho niayor de neonatos prematuros en las
gestantes atendidas en el sector pblico.
A diferencia de lo observado en el sector privado, a nivel pblico el nmero de plazas existentes
para asistencia respiratoria parece insuficiente con
relacin al nmero total de nacimientos del sector y
160

ANALISIS DE LA CALIDAD DE ATENCION NEONATAL

la relativamente elevada tasa de nacimientos de muy


bajo peso.
Por lo tanto, la primera conclusin del trabajo
rechaza la hiptesis de que existe una adecuada organizacin de la atencin ierinataI. Se postula como
argumentos para rechazar esta hiptesis la lasa no
incrementada de nacidos de muy bajo peso en las
instituciones de mayor complejidad a nivel privado,
el elevado nmero de rieonatos de muy bajo po
atendidos en ls servicios pblicos de baja complejidad y la muy baja frecuencia de derivacin entre recin nacidos de bajo peso fallecidos con jodependencia de su lugar (le residencia y ci tipo de
institucin pblica () privadi donde fueron atendiojos.
La estructura diagnstica de las causas de imierte no puede ser ai.lecuadanientc discutida en coatiparacin con la observada en poblaciones de pases
desarrollados (tabla 1), en razn de la desaforluna(la inclusin por fallas en la realizacin del certificado) de defuncin de un nmero elevado de neonatos
- fallecidos con un peso mayor a 750 g y en los que
slo se consigna el trmino prematurez.
De cualquier modo, se comprob que la frecuencia de malformaciones congnitas fue Semejan
te. Por el contrario, fue mucho mayor la frecuencia
de infecciones encontrada en el presente estudio en
la Capital Federal.
Es probable, adems, que si se estudiaran con
mayor profundidad los casos certificados como prematurez se incrementara la proporcin de casos
que fallecieron por dificultad respiratoria, asfixia e
infeccin.

La menor frecuencia relativa de neonatos fallecidos por inmadurez en Capital Federal, en coniparacin con la observada en los pases desarrollados,
se debera a una mayor frecuencia de fallecimientos
de recin nacidos con mayor peso en nuestra ciudad.
Por otra parte, se comprob que en la Capital
Federal la Lasa de nacidos de muy bajo peso es menor en las instituciones privadas en comparacin
con la observada en Estados Unidos (11,50 %)4,
Para el anlisis de la mortalidad especfica de las
instituciones se excluyeron los casos derivados que,
aunque poco numerosos, podran haber modificado
la mortalidad de algunos servicios. Asimismo se excluyeron las malformaciones congnitas que, aunque tienen probablemente una distribucin homognea de su frecuencia en las diferentes
maternidades, podran haber distorsionado las tasas
de algunas instituciones especficas.
Estas correcciones se efectuaron a fin de que las
tasas de mortalidad obtenidas expresaran mejor, la
produccin de los servicios y la calidad de atencin
de stos.
Para este ltimo fin, las tasas fueron corregidas
por la Lasa de nacimientos de muy bajo peso y se
caleul la tasa de mortalidad de los neonatos de hajo peso.
Estas correcciones evitan la limitacin que presenta la tasa de mortalidad neonatal global que es
muy dependiente de la tasa de nacimientos de muy
bajo peso. En cambio, la diferente patologa obsttrica de las gestantes atendidas en cada institucin
en su frecuencia y caractersticas especficas no pudo ser controlada porque este dato es inaccesible
ra el diseo de la presente investigacin.
La distorsin de los resultados de mortalidad
que genera esta variable no puede ser precisada pero hay acuerdo universal en que las tasas de mortalidad de los neonatos de bajo peso expresan adecuadamente la calidad de atencin de los servicios
neonatales.
Los neonatos de bajo y muy bajo peso son los
que presentan el mayor riesgo biolgico de morir
con relativa independencia de factores socioeconmicos10 12
El anlisis de las tasas de mortalidad demuestra
a nivel de las instituciones privadas, que aquellas
que presentan mayor complejidad y mayor nmero
de nacimientos al ao son las que tienen mejor sobrevida.
Estas instituciones son paradjicamente las que
tienen menores tasas de nacimientos de muy bajo
peso, lo que podra deberse a que atienden una poblacin con menor riesgo de nacimientos prematuros.
Por el contrario, las instituciones que poseen
cuidados intensivos neonatales y mens de 2.000

partos al ao, tienen tasas de mortalidad ms elevadas que las instituciones sin cuidados intensivos.
Este hecho es sorprendente y slo puede ser explicado, a nuestro juicio, por una diferente calidad,
inferior, de la atencin neonatal en las instituciones
con cuidados intensivos y menos de 2.000 partos al
ao.
La metodologa empleada, que excluye derivaciones y malformados, permite sostener laafirniacin precedente. Un hecho semejante se comprob
en las instituciones pblicas donde los mejores resultados de sohrevida neonatal se observaron en las
instituciones con mayor complejidad y ms de 2.000
partos al ao, iero nuevamente las unidades con
cuidados intensivos y menos de 2.000 partos al ao,
tuvieron mayor mortalidad que aquellas sin cuidados intensivos.
En condiciones de un adecuado funcionaniicnio
de un sistema de atencin perinatal, es esperable
que las tasas de mortalidad corregidas demuestren
una tendencia semejante a la presentada en la tabla
4, con decremento de las mismas, a medida que aunicnta la complejidad de las instituciones y el nmero de partos.
Los resultados presentados motivan varias reilex.iones. En primer lugar, resulta sorprendente ia niayor mortalidad de las instituciones con cuidados iiitensivos y menos de 2.000 partos al ao.
Esto implica que estos servicios no slo no alcanzan los resultados globales de las unidades sin cuidados intensivos, sino que aaden mortalidad a la observada en stas. Las causas de este hecho slo
pueden ser encontradas a travs de la auditora de
los diferentes servicios individuales.
Dentro de cada grupo de instituciones se observ un riesgo relativo de mortalidad muy diferente
entre los distintos servicios, lo que expresa una muy
variable calidad de atencin individual de cada servicio dentro de cada grupo considerado.
En las instituciones privadas con ms de 2.000
partos al ao, esta variacin lleg a 2.26.
A su vez, en las unidades privadas con cuidados
intensivos y menos de 2.1)0(1 partos al ao, la variaCin del riesgo relativo (le mortalidad fue mayor y
lleg a 4,80, y cii cuatro instituciones los riesgos relativos fueron iguales o mayores a 2,90.
Esto expresa, obviamente, una variacin considerable (le la calidad de la atencin nconatal para
Servicios que hipotticamente deberan brindar una
atencin de complejidad y calidad semejante.
A nivel de las instituciones pblicas, la variacin
de los riesgos relativos de mortalidad fue menor, exceptuando una institucin.
Los resultados presentados cuestionan fue rtemente a los cuidados intensivos neonal ales, no en su
calidad intrnseca reconocida universalmente, sino
PEDIATRIA SANITARIA Y SOCIAL

161

en cmo son llevados a la prctica en nuestro medio


en numerosas instituciones.
Las razones de este hecho no pueden ser extradas dci presente estudio, que no fue diseado para
dar estas respuestas. Por lo tanto, las afirmaciones
que a continuacin siguen, son conjeturales.
La extensin de los cuidados intensivos neonatales no se produjo en nuestro niedio de un modo organizado y cientficamente controlado por las instituciones oficiales de salud.
Prueba de ello, son los resultados presentados.
Ha existido falta de calificacin y acreditacin de
los servicios a travs de un protocolo riguroso por
parte del Estado, como acontece en los pases desarrollados.
A su vez, la calidad de la atencin no es controlada en el rea oficial a travs de tasas apropiadas, y
(le Ufl modo constante, de forma tal que permitan
evaluar servicios o grupos (le servicios. Las tasas
globales de mortalidad usadas a nivel oficial son
muy pobres indicadores y slo demuestran un panorama general que esconde profundas diferencias de
calidad (le atencin entre instituciones, como aqu
queda claramente demostrado.
Es probable que las grandes diferencias de calidad de atencin neonatal encontradas, se deban a
una inadecuada organizacin y funcionamiento de
ciertos servicios. Estos factores organizativosse vinculan con la necesaria utilizacin apropiada de la
tecnologa requerida para efectuar los cuidados intensivos neonatales. La tecnologa no slo comprende el equipamiento (respiradores, servocuna,
oxinionitores u otros), sino tambin el personal (ltIC
lo opera y la manera en que desempea su organizacin, sus acciones y las destrezas operativas. En
este ltimo aspecto, son primordiales tanto el nmero de mdicos y enfermeras como la capacidad
qc este personal posee.
Es, adems, esencial en el anlisis de la calidad
de la atencin de un servicio, conocer si ste funciona con normas, cmo se cumplen stas y cmo se
evala la produccin en funcin de las mismas.
Por otra parte, es primordial que. la calidad del
cuidado intensivo neonatal sea constante durante
las 24 horas del da. Es tambin probable que en
nuestro medio un incremento de la complejidad de
la atencin neonatal se base, con frecuencia, slo en
la incorporacin de equipamiento y no en una mejora de la organizacin y funcionamiento de los servicios con una adecuacin del nmero y la formacin del recurso humano.
Es posible que estas fallas que aquejan a algunos
servicios, puedan generar mayor mortalidad y morbilidad en pacientes con bajo riesgo relativo de
mortalidad por su padecimiento bsico y que mere162

ANALISIS DE LA CALIDAD DE ATENCION NEONATAL

mentan dicho riesgo en razn de consecuencias adversas derivadas de su internacin en servicios que
practican cuidados intensivos neonatales de un modo inapropiado.
Se requiere con urgencia de futuros estudios
que analicen los factores intervinienles en los malos
resultados del cuidado intensivo neoflatal en Ciertas
instituciones, a fin de que el Estado pueda instrumentar medidas correctoras que permitan mejorar
las cifras actuales de mortalidad neonatal e infantiL,
Un elevado nmero (le instituciones con un relativo bajo nmero de partos (menor a 2.000 al ao) y
clue efectan cuidados intensivos neonatales, son
las que presentan mayores problemas en razn de
su relativamente elevada mortalidad neonatal. Es
probable que estas instituciones no puedan, en general, adquirir experiencia y organizacin apropiailas para efectuar cuidados intensivos.
Por otra parte, debe cstudiarse si este. grupo (le
instituciones puede sostener los costos requeridos
para una adecuada atencin con relacin al nmero
y calidad del personal requerido por tos estndares
apropiados de funcionaniicnto de los cuidados intensivos neonatales.
Esta alirmacin post u la que en paes subdesarrollados como el nuestro, la complejizacin de la
atencin requiere de una disminucin de los costos
en relacin con los efectuados en pases desarrollados con un ingreso "per capita" y un gasto (le salud
por habitante mucho mayores. Esta reduccin de
los costos probablemente se produzca en algunos
aspectos de la operacion de los servicios que excluye el costo de la conipra de los equipos. La reduccin de los costos puede incluir los gastos de personal en nmero, salario y capacitacin, ci
mantenimiento (le los equipos y el costo de uso ile
los equipos dcscartablcs o de medios diagnsticos y
teraputicos. Esta reduccin de los costos
probablemente tenga un nivel ms all del cual los
resultados se tornan desfavorables.
Estos resultados rechazan tambin la segunda
hiptesis postulada en Material y mtodos. Los servicios con cuidados intensivos y menos de 2.000 partos al ao que representan caSi 23.000 nacimientos
al ao, poseen una mortalidad neonalal mayoj' (]UC
las unidades sin cuidados intensivos.
CONCLUSIONES
1. La mortalidad neonalal en la ciudad de Buenos Aires se debe en 65% de los casos a neonalos de
bajo peso.
2. Es baja la derivacin de neonatos fallecidos
de bajo y muy bajo peso.
3. La tasa de nacimientos de muy bajo peso en
las instituciones privadas, no se incrementa con la

mayor complejidad de stas. Este hecho


probablemente exprese una derivacin inadecuada
del trabajo de parto prematuro en el sistema privado.
4. Las unidades con cuidados intensivos y menos
de 2.000 partos al ao, presentan mayor mortalidad
que las que no poseen cuidados intensivos. Esto
probablcmcnte se deba a una organizacin y funcionamiento inadecuados de dichos servicios y a un nmero excesivo de stos.
PROPU ESTAS
Surge claramente de los resultados y las conclusiones expuestos, que se requiere reestructurar la
atencin neonatal en la ciudad de Buenos Aires para lograr mejoreS resultados.
La primera medida de importancia requerira
que los organismos oicialcs establecieran perfiles y
normas de organizacin y funcionamiento de los
servicios que practican cuidados intensivos neonatales. Estas normas deben incluir directivas respecto del nmero y formacin del personal de enfermera y mdico, el equipamiento y pautas de
organizacin, funcionamiento y productividad evaluables peridicamente. Podran contribuir a formular y supervisar esta normativa, las instituciones
acadmicas con experiencia en el tema. Las normas
de acreditacin y contralor de los servicios de Neonatologa permitiran definir cules son las reales
capacidades de las instituciones para practicar los
diferentes niveles de complejidad de la atencin, y a
su vez facilitaran la toma de medidas correctivas
que favorezcan mejores resultados.
En este sentido la utilizacin de tasas de mortalidad corregidas como las presentadas en este trabajo, es un instrumento clave para tener una evaluacin real de la produccin de los servicios.
La implementacin de este mecanismo de control por parte del Estado, es de tecnologa sencilla y
de bajo costo.
n otro sentido, resulta claro que debe mejorarse la derivacin del trabajo de parto prematuro hacia las instituciones que cuentan con mayor complejidad. Las acciones para favorecer este objetivo son
difciles de plantear en el sistema privado, que se
encuentra tabicado en numerosos subsistemas separados entre s, y la formulacin de aqullas excede los alcances de este trabajo.
Por ltimo resulta claro que debe propenderse a
una fusin de maternidades ms all de intereses

sectoriales o profesionales, a fin de crear unidades


que por su desarrollo puedan adquirir complejidad,
organizacin y funcionamiento apropiados para
una adecuada atencin neonatal. La fusin no inipilca desaparicin o cierre de servicios, sino su integracin en unidades operativas que posibiliten, por
su adecuado funcionamiento, una atencin a la comunidad acorde con las necesidades reales de salud
de sta.
AGRADECIMIENTOS
Se agradece a los doctores Jorge Di Gregorio,
Hctor Sexer y Mara de los Angeles Lpez, por su
participacin en la recoleccin de datos del estudio
efectuado en 1986 que sirvi de base al actual.
Asimismo, se agradece al Sr. Enrique Carlos
Vincent por su tarea en la toma de informacin del
presente estudio.
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PEDIATRIA SANITARIA Y SOCIAL

163

PEDIATRIA SANITARIA Y SOCIAL

Anlisis epidemiolgico de dos brotes


de sarampin en Capital Federal 1984 y 1987
Ores. Mario Masana WiIson*, Angela S. de Gentlle**,
Alberto C. Manterola***, SaI Rogsl*
RESUMEN
Se analizaron las posibles causas del brote de
sarampin ocurrido en 1987 en capital Federal (que
se produce despus de un cambio en el esquema de
vacunacin) comparn dolo con el de 1984.
En 1984 se haba observado mr desplazwniente
del sarwirpin hacia edades ma ores: el 40% de los
casos se encontraba cmi el grupo de lO a 14 aos, el
31% tena arenes de JO aos y apenas ci 10% menos
de 4 aos. En octubre de 1987 se produjo un brote de
menor i/npollamrcia Une el de 1984 con un cwirbro en
la distribucin por edad: el 53,4% de los casos tena
tle0 a 4 aos, slo el 13,67u de 10(1 14 aosv el 2,5%
de 15 a 19 aos
En 1984 la dislnbucin por edad no file igual en
todos los sectores de la poblacin \' si se tiene en
cuenta el nivel socioecon,nico se observ que los
casos de sarampin en adolescentes fueron ms
frecuentes ir los sectores sociales irs jam'orecidos
mientras que en el grupo de O a 4 aos la inavoia de
los pacientes afectados pertenecieron a los niveles
socioecon n icos a rs bajos.
En 1987 el primer jennreno no se presenta pelo
persiste la mayor incidencia de casos en los nios
peqr eftos de la J.7oblacin ir en os fa s'orecida.
Si .rc relacionan las tasas de saranipin con las
necesidades bsicas insatisfechas (NBJ) de cada disfrito se irall que, en 1984, las tasas en los grupos de O
a 4 aos y 5 a 9 aos pueden ser explicadas por las
careircias sociales nrieirtras que en 1987 esto ocurre
slo en el grupo de 5 a 9 aos.
La comparacin de los (latos de mirbos brotes de
saranipili permiti establecer (lite el ocru','ido en
1987iro est relacionado con un cambio del esqrieiira
(le vacunacin sino con 1(1 falta de cobertura de
vacunas en reas de menor nivel socioeconnrico.
(Arch. Aig. Pediatr., 1990; 88, 164 - 172)

SUMMARY
Fossible causes ajan outbreak of ineasles iii 1987
iii Buen osAires, aird wlric/r occu,red afiera chan ge iii
tire vaccin ation sch edn ile, weie an ahzcd an con rpared
with those of 1984.
The children obsemved in 1984 wem'e older tiran iii
otirervears, a 40% helonged to tire group bel ir'een 10
and l4years, a 31% had /ess titan I0vea,':v an onlv
10% we,e turder 4 vearr. Tire outbreak of october
1987 was less inrportant hu slrowed a changc iii age
distributioir, 53.4% of tire children werc /ess tiran 4
vears oId, 13.65t. liad 10 te 14 yeam:r a,rd on/y 2.5%
liad 15 'o 19years.
br 1984 tIre distnbution j,er age was rol 'he sanie
in tire different scctions of tire populaon. Coirsiderilrg tire socio-economic les'els it coulil he obsers'ed
tirat arcas/es iii ado/esceirts vere urome jrequent ir
/ugirer social groups, whereas tire mirajori(v of childrcn
under 4'earr belonged lo tire lorver /evels.
br 1987 1/nr jiert situatioir ivas rol obsen'ed, but
tire disease persisted principal/y vr snnall ciri/dremr o]
tire less-favored populatien.
Wiren re/ating tlue ates of ineask's with tire basic
necessi(ies oJ cadi fanriiy it ivas jound 1/ial ir 1984
the ates in tire children of uirder 4vears aird bel weeir
5 (1/rUt 9 could be explaimred by social needs, wirereas
iii 1987 tuis ivas observed oir/y iii tire 5 (o 9 vearr
group.
Conrparing tire resu lis of botir omi b,eak,v 0,1 arcas/es it cou/d be eslablisired 1/ial the oire of' 1987 is rol
rclated (o tire chairge iii tire 'accimralio,r sclredu/c bu
ouA' (irle lo tire loe/U of m'accuratiomr Ui aleas witlr lorver
socio-econoirric levels. (Arcir. Aig. 'Pediatr., 1990; 88;
164- 172)

Measles - Vaccination - Epidemiologic control

Sarampin - Brote epidmico - Vacunacin Control epidemiolgico


* Depariuniento de I'romocin y Pioteccin de la Salud MCBA.
Divisin de Promocin y Proteccin de la Salud, 1-lospital de Ni0os "Dr. Ricardo Guiirre'.".
Cosi rol Epidemiolgico. 1 lospiral "Dr. Juan P. Garrahan".
Correspondencia - Dra. Angela S. de Gentile. Colpago54 - 1405 Buenos Aires

164

ARcH, ARG. PEDIATR., 1990; 88

INTRODUCCION
El sarampin es una enfermedad endemoepidmica con caractersticas propias cn cada pas, cuya
aparicin depende de la cobertura de vacunacin y
la distribucin de la poblacin.
El virus del sarampin produce una enfermedad
exantemtica caracterizada por fiebre, tos, coriza,
conjuntivitis, exantema eritematoso maculopapular
confluente y un enantema patognomnico.
Es una causa importante de morbimortalidad
especialmente en los menores de 1 ao y en los nios con dficit nutricionales. Sus complicaciones
ms habituales, neumona y neumonitis, diarreas
(especialmente en el grupo de pacientes desnutridos), son una causa frecuente de muerte en los grupos de alto riesgo.
Durante los primeros meses de vida los lactantes
estn protegidos contra la infeccin sarampionosa
por los anticuerpos de origen materno. Algunos lactantes pierden esos anticuerpos y se hacen susceptibles al sarampin desde los 3 a 5 meses de edad.
En los pases desarrollados los anticuerpos maternos persisten, aunque en un pequeo porcentaje
de casos, hasta alrededor de los 12 meses; es por
eso que la respuesta positiva a la vacuna (seroconversin) va aumentando con la edad y es mxima a
partir de los 13 a 15 meses, quedando inmunizados
el 98 a 99% de los vacunados.1 2
En muchos pases en vas de desarrollo ese por centaje de positividad se obtiene a edades menores
(entre 9 y 12 meses); la diferencia se atribuye a
la mayor desnutricin maternoinfantil en esas
reas?
Los anticuerpos maternos dificultan la respuesta ininunolgica a la vacuna antisarampionosa, p'
lo que el momento ideal para la vacunacin debe
retrasarse hasta que el nifio los haya perdido, pero
antes de que haya contrado el sarampin, 5
En muchos pases, debido al alto nmero de casos, la exposicin es muy importante y los nios padecen el sarampin en cuanto pierden los anticuerpos maternos. Como esto ocurre a diferentes
edades, no existe una edad "ideal de vacunacin
para prevenir la enfermedad; cada pas debe adaptar su esquema a la realidad epidemiolgica de su
poblacin y lograr as el objetivo dl control epidemiolgico de esta patologa. 6
Una forma eficaz de proteger a los nios susceptibles (especialmente entre los 9 y 12 meses de vida)
es obtener altas coberturas de vacunacin en la poblacin mayor de 1 ao (reservorio) evitando as la
transmisin del agente a los lactantes.
Esto puede lograrse con una dosis de vacuna antisarampionosa despus del ao de vida; pero algunos esquemas (en la Repblica Argentina hasta

1985) aconsejan hacer 2 dosis a los 9 y 15 meses, lo


que tiene un alto costo operativo y de recursos humanos. 7
En la Repblica Argentina la enfermedad evolucion en forma no controlada, con picos epidmicos cada 2 o 3 aos, hasta 1971, ao en que empieza
un programa regular de vacunacin, completado
con operativos. 8
La incidencia de sarampin se mantuvo baja durante 5 aos pero en 1976 y 1977 aument nuevamente (no hubo vacunacin masiva en 1975). De
1978 a 1983 los casos volvieron a descender pero en
1984 se produjo un brote importante, que afect a
casi todas las provincias y la Capital Federal. En
1985 se cambi el esquema de vacunacin y desde
ese momento se aplica 1 sola dosis despus del ao
de vida.
El programa de vigilancia epidemiolgica de
Capital Federal detect un aumento del nmero de
casos en 1987. Surge entonces la clara necesidad de
tener un adecuado diagnstico de la situacin, analizar las caractersticas epidemiolgicas de este brote (que se da luego del cambio de esquema) y coropararlo con el de 1984 a fin de conocer mejor la
realidad epidemiolgica de esta patologa y programar las medidas especficas de control.
MATERIAL Y METODOS
Se estudiaron los casos de sarampin notificados durante 1984 y 1987, ocurridos en residentes de
la ciudad de Buenos Aires.
Esta informacin es recogida por el Departamento de Promocin y Proteccin de la Salud, siendo agrupada en cada una de las 52 semanas epidemiolgicas, que reunidas de a 4 forman los 13
perodos cuatrisemanales de cada ao.
Las notificaciones provienen de las reas de internacin, consultorio externo y urgencia de los
hospitales municipales (siendo confiables en internacin pero con subregistro para los consultorios
externos o de urgencia) y de las obras sociales y mdicos privados (con escasa o nula integridad), a todos los cuales se les solicit informaran edad, sexo y
domicilio del paciente.
La edad se agrup cada 5 aos hasta los 19 y de
ah el resto en un solo grupo. El lmite de los 19 aos
se estableci por considerarse a esta afeccin como
propia de la niez y de la juventud.
Al.recibir el dato del domicilio se procedi a situarlo en el respectivo distrito escolar, tomando los
20 distritos establecidos por el Instituto Nacional de
Estadstica y Censos (INDEC) en el censo de 1980;
con esta misma fuente se efectu el anlisis de las
tasas.
PEDIATRIA SANITARIA Y SOCIAL

165

El

Distritos escolares segn


hogares con NBI menos de 4,9 %
sJ Distritos escolares segn
hogares con NBI de 5 a 9,9 %
Distritos escolares segn
hogares con NB1 10 %yms

Fuente: La pobreza en la Argentina - INDEC 1980

Grfico 1

- Distritos escolares segn hogares con NBI. Capital Federal.

801)
Tasas X
100.000 hab.
600

400

200

O
0-4

Ea

5 -9
Serie A 1984

10- 14

15- 19

J Serie 13 1987

Grfico 2-Tasas de sarampin segn edad. Ciudad de Buenos Aires, 1984y 1987,
166

ANALISIS EPIDEMIQLQGICQ

20y ms

aos

600

Tasas de Sarampin por 100.000 habitantes

560
520
480
440
400
360

067

320
280
240
200
160
120
80
40
O
24

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

NBI

Grfico 3 - Correlacin entre tasas de sarampin por 100,000 habitantes y NBI. Grupo de O a 4 a6os. 1984.

Las condiciones socioeconmicas de la poblacin se midieron utilizando el estudio de necesidades bsicas insatisfechas (NBI) elaborado por el
INDEC y publicado en 1984. 10
En este estudio el INDEC clasifica como hogares con NBI a aquellos que presentan una o ms de
las siguientes condiciones:
Vivir ms de 3 personas por cuarto.
Habitar una vivienda tipo inconveniente (pieza
de inquilinato, vivienda precaria o de 'otro tipo', lo que excluye casa, departamento o rancho).
No tener ningn tipo de retrete.
Tener algn nio en edad escolar que no asista
a la escuela.
- Tener 4 o ms personas por miembro que trabaja y, adems, que el jefe de la familia tenga
baja educacin (mximo hasta el 2 11 grado de
escuela primaria).
Con estos datos de NBI por distritos escolares
se clasific a stos en:
GRUPO 1: Con baja proporcin de hogares con
NBI (menos del 5%).

GRUPO 2: Con mediana proporcin de hogares con NBI (entre 5% y 9,9%).


GRUPO 3: Con alto porcentaje de hogares con
NBI (10% y ms) (grfico 1).
Los casos de sarampin se analizaron por grupos de edad (porcentaje segn grupo y tasas por
100.000 habitantes), por grupos de distrito (tambin
por categora y tasas) y teniendo en cuenta las dos
categoras de clasificacin juntas: grupo de edad y
grupo de distrito.
RES ULTADOS

En 1984 se registraron en la ciudad de Buenos


Aires 2.415 casos (82,6 por cada 100,000 habitantes). En el otro ao analizado, 1987, los casos comunicados de esta enfermedad fueron 612, con una tasa por 100.000 habitantes de 20,9 (cuadro 1).
En 1984 slo el 10,6% de los casos tena de O a 4
aos isa proporcin pas al 53,4% en 1987. Por el
contrario los casos de sarampin de 10 a 14 aos y
de 15 a 19 aos representaban ci 39,9% y el 26,8%
respectivamente en 1984, y en 1987 disminuyeron al
13,6% y 2,5% respectivamente.
PEDIATRIA SANITARIA Y SOCIAL

167

Cuadro 1 - Grupos de edad de los casos de sarampin uotificados en Capital Federal. 1984 y 1987
1987

1984
Grupo de
edad (a6os)

Poblacin
total

0a4
5a9
lOa 14
15 a 19
20y ms

211.587
180.088
163.988
187.623
2.178.543

255
503
963
648
46

10,6
20,8
39.9
26.8
1,9

Total

2.922.829
= 653.6

2.415

100

Tasa por
100.000 bah.

lasa por
100,000 hab.

120,6
279.3
587,2
345,4

53.4
26,1

154,8
88,8
50,6

2,1

327
160
83
15
27

82,6

612

100

13,6
2,5
4,4

8,0
1.2
20,9

p < 0,001

Las tasas por 100.(00 habitantes reflejan las mismas tendencias. Un aumento de las tasas de O a 4
aos en 1987 respecto de 1984 y un descenso de
ellas en los otros grupos de edad (grfico 2).
Al dividir los casos por distrito y reunirlos en
grupos de distritos segn NBI se advierte que en
1984 la tasa de sarampin global por 100.000 habitantes presenta muy poca diferencia entre los 3 grupos de distritos, siendo levemente superior en el
grupo 3 (de mayor porcentaje de NBI o sea de peor
nivel Sociocconni co) (cuadro 2).
En cambio, en 1987 (slo 450 casos tenan especilicado el domicilio) se advierte que los grupos de
distritos 1 y 2 con mejores niveles socioeconmic.os
(con menor porcentaje de hogares con NBI) tienen
tasas de sarampin mucho ms bajas que el grupo 3
y que estas diferencias son ampliamente significativas (grupo 1: 7,4; grupo 2: 11,0 y grupo 3: 34,5 casos
por 100.000 habitantes),

Se aprecia que en el grupo de edad de O a 4 aos,


mientras que en los distritos grupo 1 (de mejor nivel
sociocconmico) las tasas disminuyen a la mitad entre 1984 y 1987, en los dcmfs distritos no hay diferencias significativas.
En la edad de 5 a 9 aos la disminucin de las
tasas entre 1984 y 1987 en los grupos de distritos 1 y
2, es del 80 al 85%; en cambio, slo es del 555, en el
grupo 3. Estas diferencias entre los 3 grupos de distritos se hacen ms marcadas an en las edades de
10 a 14 aos y de 15 a 19 aos.
Si se relacionan las tasas de sarampin en cada
distrito con su i'espectivo NBI se encuentran diferencias en 1984 y 1987.
En 1984 el coeficiente de correlacin para nios
de O a 4 aos de edad fue de 0,67; es decir que puede estiniarse que el 45% de los casos de esa edad se
explican por las diferencias sociales entre los distritos (grfico 3, reproducido de 8).

En el cuadro 3 se pueden observar las tasas de


sarampin por 100000 habitantes siguiendo la clasificacin por grupos de edad y por grupos de distrito segn NBI.

En ese mismo ao y para los llifios de 5 a 9 aos


el coeficiente de correlacin fue de 0.59, con un
35 17,o del total explicable por deficiencias de tipo socioeconmico (grfico 4, reproducido de 8)

Cuadro 2- Casos de sarampin por grupo de distrito de residencia. 1984 y 1987.


1984
Grupos de
distrito
dc rcsidcncia*

N5

987

1
2
3
Tota!

Tasa por
100.000 hab.

40,9
32,5
26,7

79,7

92

20,4

785
643

82,1
88,1

105
253

23,3
56.2

2.415

100

82,6

450

100

= 157,79
Explicacin en Material Y mtodos

168

1987

-___________ -________

ANALISIS EPIDEMIOLOGICO

p z 0,001

Tasa por
100.000 hab.
7,4
11,0
34,5

Tusas de Sarampin por 100.000 habitantes


600
560
520
480
440
400
360
= 0,59

320
280
240
200
160
120
80
40

o
2

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

NBI

Grfico 4- Correlacin entre tasas de sarampin por 100.000 habitantes y NBI. Grupo deS a 9 altos. 1984
Tasas de Sarampin por 100.000 habitan Les
320

280

240

200

160

120

80
40

o
2

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

NBI

Grfico 5 - Correlacin entre tasas de sarampin por 100.000 habitantes y NBI Capital Federal. Grupo de 5 a 9 aos. 1987
PEDIATRIA SANITARIA Y SOCIAL 169

Casos
1000
- - - - 1084

900

1987

800

700

II

600

300

10

11

12

13

Perodo cuainseinunal

GrfIco 6- Distribucin de tos casos de sarampin segLin perodo cuatrisemanul residentes en la ciudad de Bocns Aires. 1984 y 1987.

En el grupo de nios de 10 a 14 aos y de 15 a 19


aos el coeficiente de correlacin no fue significativo.
En 1987 para los nios de O a 4 aos el coeficiente de correlacin fue de 0,4; no fue significativo ya
que las diferencias sociocconmicas slo explican
un 16% de los casos. Este coeficiente slo es levemente significativo en el grupo de nios de 5 a 9
aos, 0,57, con un 32,5% de los casos explicables
por las condiciones socioeconmicas (grfico 5).
En los grupos de 10 a 14 aos y de 15 a 19 aos
la correlacin es muy escasa y no significativa.
La distribucin temporal de los casos comunicados sigue los mismos patrones en 1984 y 1987 (grfico 6), con muy pocos casos en la primera mitad de
los 2 aos y un aumento a partir del 7Q perodo cuatrisemanal.
Pero mientras el brote de 1984 se manifiesta en
forma brusca desde el perodo 8 al 110, en 1987
recin aumentan los casos en el perodo 9 0 para
mantenerse en cifras moderadas hasta el perodo
12 y disminuir recin CII el 130
.

170 ANALISIS EPIDEMIOLOGICO

DISCUSION
El sarampin es una grave enfermedad de la infancia por sus complicaciones, que en algunos casos
llevan a la muerte. En la ciudad de Buenos Aires la
cn!ermcdad se presentaba, hasta la introduccin
masiva de la vacunacin antisarampionosa cii los
primeros anos de la dcada del 70, en forma de picos epidmicos cada 2 o 3 aos.
A partir de ese momento el sarampin se transform en una enfermedad endmica con POCOS casos anuales y con brotes epidmicos sin cronologa
fija. El nmero de casos y la distribucin por edad
en los brotes, dependa (le la succptibilidad de la
poblacin en su totalidad y de los diferentes grupos
etanos.
El grupo ms afectado entre 1970 y 1980 fue ci
de los nios menores de 5 aos.4
A partir de 1980 se advirti un desplazamiento
del satanipin hacia edades mayores y en 1984, como puede observarse en este trabajo, slo el 10,6 1/'C
de los casos tenan hasta 4 aos de edad, mientras
que el 39,9% eran nios de 10 a 14 aos y el 26,8%
jvenes de 15 a 19 aos.

Cuadro 3 - Tasas de sarampin por 100,000 habitantes pot' grupos de edad y grupos de distritos. 1984 y 1987.
5 a 9 aos

O a 4 aos
Grupos de
distrito

Grupos de edad
lOa 14 aos

15 a 19 aos

20 aos y ms

Total

1984

1987

1984

1987

1984

1987

1984

1987

1984

1987

1984

1987

88,0

34,3 -

253,0

38.6

593.0

24,9

365.0

2.4

1.5

1,5

79,7

7.4

72.4

75,3

256.0

49.6

649,0

30.2

382.0

6,7

1,8

0,5

82.1

11,0

232,9

283,3

349,5

156,5

510,7

83,8

261,6

15,2

3,5

1.1

88,1

34,5

Vase definicin en Material y mtodos.

Algunos de esos nios pberes o adolescentes


haban sido vacunados a los 9 meses y otros no fueron vacunados y no haban tcnido oportunidad de
padecer el sarampin a edades menores, por la disminucin de casos y de epidemias. 8
Este desplazamiento del sarampin a edades
mayores se observ tambin en otros pases coincidiendo, como en la ciudad de Buenos Aires, con
una disminucin global de los casos'1 12
El brote de 1984 y la vacunacin masiva de nios
en edad escolar, pberes y adolescentes que se irismuy en ese momento, disminuy notablemente el
nmero de susceptibles en las edades mayores. En
1987 se produjo un brote de menor importancia que
ci de 1984, y la distribucin por edad cambi nuevamente: el 53,4% de los casos tena de O a 4 aos, slo
el 13,6% de 10 a 14 aos y el 2,5% de 15 a 19 aos.
No se especific en muchos casos si los nios haban sido vacunados; pero como las condiciones de
la vacunacin en Buenos Aires son buenas en cuanto a la calidad de las vacunas y mantenimiento de la
cadena de fro, no debera atribuirse el brote a fracaso de la vacuna, sino a falta de cobertura de vacunacin en los nios de corta edad.
Entre 1984 y 1987 se produjeron tambin otras
diferencias: mientras en el primer ao las tasas de
sarampin fueron similares en los grupos de distritos (clasificados segn nivel socioeconmico), en
1987 la incidencia fue mucho ms alta en los distritos donde las condiciones socioeconmicas son ms
deficientes.
Y esto se aprecla mejor si se examina la incidencia por grupos de distrito y grupos de edad. En 1984
en los distritos de menor nivel socioeconmico la
incidencia es alta en todos los grupos etanos, mientras qe en los distritos ms favorecidos, la incidencia es mucho mayor en edades mayores (10 a 14
aos y 15 a 19 aos).
En 1987 las tasas de incidencia son muy bajas en
todas las edades en los distritos de mejor nivel sociocconmico. Y el sarampin, tanto en el nmero
total de casos como en las tasas, ataca a los distritos
de menor nivel y especialmente a os nios de O a 4
aos.

Es evidente que la epidemiologa del sarampin


en la ciudad de Buenos Aires ha cambiado fundamentalmente. En 1984 se produjeron dos fenmenos diferentes: a) casos de sarampin en edades de
10 a 14 aos y 15 a 19 aos, en toda la ciudad
(probablemente por fallas de la vacuna o por falta
de oportunidad para tener la enfermedad en edades menores), y b) casos de sarampin en nios de
O a 4 aos en los distritos con menor nivel socioeconmico (probablemente por falta de vacunacin). 8
En cambio, en 1987 el primer fenmeno casi no
se presenta y slo quedan casos en nios pequeos
en los distritos menos favorecidos.
En otras partes del mundo se ha dado esa misma
evolucin13 . Una primera etapa de disminucin
de casos, con incidencia mayor en nios grandes
despus de indicada la vacunacin, y una segunda
etapa, actual, con casos espordicos y slo en nios
de corta edad, a los que no les alcanz la vacuna.
La aparicin de un brote en 1987, en nios pequeos, plantea la necesidad de juzgar el cambio de
esquema de vacunacin que se hizo en el pas en
1985. Antes de ese ao se aconsejaban 2 dosis de
vacuna antisarampionosa, una a los 9 meses y la segunda a los 15 meses. A partir de 1985 se indica 1
sola dosis despus del ao de vida.
Es poco el tiempo transcurrido entre el cambio
del esquema de vacunacin y el brote de 1987, pero
algunos elementos permitirn afirmar que estos fenmenos no estn relacionados: a) el brote atac
especialmente a os nios de los distritos menos favorecidos en donde son conocidas las dificultades
que tienen las familias para vacunar a los nios (si
tuvieran relacin con el cambio de esquema, los casos se habran distribuido en toda la ciudad); b) en
1984, cuando se aplicaba el esquema de vacunacin
de 2 dosis, los nios de O a 4 aos de los distritos
menos favorecidos tambin tuvieron alta incidencia
de sarampin, mucho mayor que en los distritos de
mejor nivel socioeconmico.
Por todo esto se considera que la aparicin del
brote de sarampin de 1987 en la ciudad de Buenos
Aires no est relacionado con un cambio del esquema de vacunacin, sino con la falta de cobertura de
PEDIATRIA SANITARIA Y SOCIAL

171

vacuna en algunas reas de la ciudad, donde viven


familias con menor nivel socioeconrnico.
Mantienen su valor, entonces, las observaciones
que se hicieron en un trabajo anterior 8 sobre las posibilidades de control del sarampin:
1) Se rcquicre una mayor conciencia del problema del sarampin en la poblacin y en los profesionales, para jerarquizar la importancia de la cobertura de vacunacin.
2) Siguen siendo necesarias las campaas masivas de vacunacin, pero stas deben completarse
con programas continuos para alcanzar coberturas
adecuadas que permitan corlar las cadenas de trasmisin de la enfermedad.
3) Se necesita conocer ci estado inmunitario de
la poblacin y sobre todo de los distintos grupos de
edad, mediante muestras adecuadas.
4) Se debera incrementar la vacunacin de los
nios en las escuelas, desde los jardines maternales
hasta la escuela secundaria.
5) Son necesarias campaas intensivas en las
reas de bajo nivel socioeconmico donde se presentan los casos.
6) Estn dadas las condiciones para intentar el
control de focos de sarampin en Capital Federal.
Ante la aparicin de un caso se deberan detectar
todos los contactos susceptibles y vacunarlos.
7) Las acciones para el control se deben coordinar con las autoridades sanitarias (le la provincia de
Buenos Aires, ya que un programa que no abarque
las dos jurisdicciones tendra valor cfmero.
8) Por ltimo, es conveniente recordar que ante
la aparicin de un brote est indicado disminuir la
edad de vacunacin hasta los 6 meses de vida, con el
objeto de cubrir a los posibles susceptibles desde

esa edad. Por supuesto que los nios vacunados antes del ao deben recibir una nueva dosis despus
de esa fecha.
BIBLIOGRAFA
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itieasles, ntumps and ruhella. Br Mcd .11984: 2119:1402.4.

FE DE ERRATAS
En Archivos Argentinos de Pediatra, Ao 1990, Volumen 88, Nmero 2, Indice: Donde dice
"Cambios de las conductas teraputicas y caractersticas de los pacientes... de los doctores Luis
E. Voyer y col., debe decir: "Diarrea Aguda. Cambios en las conductas teraputicas y caractersticas de los pacientes desde 1959 a 1988. Hospital General de Nios "Dr. Pedro de Elizalde".
172 ANALISIS EPIDEMIOLOGICO

CARTA AL EDITOR

Sr. Director

Con gran inters he ledo el trabajo de Arusa y


col. 1 La presente es para expresarle mi dificultad

para poder interpretar la fidelidad de los hallazgos


histolgicos de las biopsias, va que las microfotografas qe se publican no muestran efectivamente
el reemplazo dci epitelio (le la mucosa esofgica
Por estructuras glandulares de tipo mucosa gstrica. Solamente se identifican elementos glandulares

a gran aumento que, a nil parecer, no habilitan al


diagnstico de esfago de Barrefl.
Atentamente,
Dr. Ricardo Drut
1. Acusa O.J.: Ortiz, J.P.; Alvarez, EA.: Jorres. J.C.: Esfago de
Barreu en pediatra. Caractersticas clnicas eiidoscpicas, funcionales e histolgicas. Arch Arg Pediatr 1990: 88:12-17

En respuesta:

En respuesta a la inquietud del Dr. Ricardo


Drut, sobre nuestro trabajo 1 :
No nos quedan claros sus impedimentos en la
interpretacin de las iconografas. Nos interesara
conocer puntualmenle en su opinin cules seran
las dificultades, ya que en la literatura las microfotografas demostrativas de dicha condicin (esfago
de Barrett) son similares a las publicadas.
El diagnstico del esfago de Barreu se basa en
el hallazgo de un epitelio colunmar cii una zona
normalmente revestida por epitelio inalpighiano. Se
acepta que cuando una biopsia evidencia tal epitelio por encima de los 3 cm distales del esfago, independientemente del tipo de mucosa, se trata de
esta metaplasia.

Los casos evaluados cumplen satisfactoriamente


con estos requisitos.
Las microfotografas publicadas que, obviamenLe, por s solas no hacen diagnstico, muestran una
mucosa de tipo fndica (la ms comnmente hallada en nuestro grupo) y glndulas mucosas cuya finalidad a gran aumento fue slo demostrar su perfil
histoqumico.
Atentamente,
Dr. Octavio J. Aruaa y col.
1 Arusa, OJ..; Ortiz JP.; Alvarez EA.: Torres JC.: Esfago de
Barren en pediatra. Caractersticas clnicas endoscpicas, funcionales e histolgicas. Arch Argent Pediatr 1990; 88:12-17.

ARCH. ARO, PEDIATR., 1990; 88 173

Lista de revisores de 1989


Durante 1989 los revisores cuyo nombre figura en el siguiente listado prestaron su colaboracin a Archivos,
evaluando los trabajos que fueron enviados para su publicacin. Sin su generoso aporte no hubiera sido posible realizar la seleccin de artculos. A todos ellos, MUCHAS GRACIAS.

ABEYA GILARDON, Enrique O.


AGEITOS, Mara Luisa
ALTERMAN, Elas
ALTHABE, Omar
ANZORENA, Oscar
ARCE, Julio
BARANCHUK, Norberto
BARREIRO, Cristina
BAY, Luisa
BELLO, Jos
BERGADA, Csar
BERTOLA, Rodolfo
BERTOLO'TTI, Juan
BIANCULI, Carlos
BIOLCATI, Alejo H.
BLANCO, Osvaldo
BOCCACIO, Cristina
CARMUEGA. Esteban
CASELLAS, Jos Mara
CECHINI, Emilio
CROCE, Pablo A.
CUSMINSKY, Marcos
D'AGOSTINO, Daniel
DE ROSA, Susana
DE SARRASOU ETA, Pedro
DESCALZO PLA, Gustavo
DRUT. Ricardo
EMILIANI, Roque
EXENI, Ramn
FARINATTI, Alicia
FEJERMAN, Natalio
FERRARIS, Jorge
FRELLIJ, Hctor
FUKSMAN, Rosa
FUSTINANA, Carlos
GADOW, Enrique
GALLO, Guillermo
GARAGUSO, Pedro
GENTILE, Angela S. de
GIANANTONIO, Cailos A.
GIMENEZ, Estela
GRENOVILLE, Mario A.
GRIPPO, Jorge
GRUNFELD, Beatriz
HALAC, Eduardo
174 ARCH. ARG. PEDIATR., 1990;88

ION, Alberto
ITHURRALDE, Mariano
KLEINERMAN, Jorge
LARGUIA, A. Miguel
LEJARRAGA, Horacio
LUBETKIN, Alberto
LUPO, Ernesto
MALVAREZ, Hctor
MANTEROLA, Alberto
MARCO DEL PONT, Jos
MARTINI, Rodolfo
MELETTI, Beatriz
MICELI, Isabel
MONGES, Jorge A.
MORA, Hctor
MOYA, Pedro R.
NINO, Rodolfo
O'DONNELL, Alejandro
ORTIZ, Jorge
PASQUALINI, Titania
PERASSO, Ernesto
PEREZ, Aurora
PiCO, Pedro H.
PIERINI, Martn
PRIETO, Fermn
PUIGDEVALL, Juan C.
QUESADA, Emilio
REPETTO, Horacio
REY, Jess M.
RICHARDS, Luca
RIVAROLA, Marco A.
ROBLES GORRITI, Carlos
ROCCATAGLIATA, Mario
RUIZ, Eduardo
RUVINSKY, Ral O.
SACKMANN MURIEL, Federico
SANCHEZ, Jos M.
SCHNITZLER, Eduardo J.
SFAELLO, Zenn M.
STAMBOULIAN, Daniel
TRAY de JUAREZ, Nydia
VAIN, Nstor
VALLI, Ral A.
VILARRODONA, Hugo