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11-903-A-10
Btabloqueurs
S Witchitz
Rsum. Les btabloqueurs sont une classe thrapeutique majeure dont les indications stendent de plus
en plus, en particulier en cardiologie. Utiles dans lhypertension artrielle, langor stable et instable,
linfarctus du myocarde la phase aigu gnralement en association dautres classes thrapeutiques, ils
sont indispensables dans le postinfarctus, dans la majorit des insuffisances cardiaques et chez tous les
coronariens haut risque. Leurs effets secondaires, peu frquents, sont minimiss par le choix des molcules
en fonction de leurs caractristiques pharmacologiques.
2001 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Les btabloqueurs sont une des classes thrapeutiques majeures en
cardiologie, la base du traitement de linsuffisance coronarienne,
de lhypertension artrielle, de certains troubles du rythme
cardiaque et rcemment de linsuffisance cardiaque. Ils sont
galement utiliss dans une srie dindications non
cardiovasculaires.
La multiplicit des molcules disponibles (tableau I), combinant de
faon variable plusieurs effets pharmacologiques (btabloquant,
cardioslectivit, effet sympathomimtique intrinsque,
vasodilatateur) et leurs diffrences importantes de pharmacocintique permettent dans une certaine mesure de guider le choix
rationnel du produit le mieux adapt leffet clinique recherch et
la rduction maximale des effets secondaires.
Proprits pharmacologiques
gnrales
Les btabloqueurs sont des inhibiteurs comptitifs des effets des
catcholamines sur les sites rcepteurs bta-adrnergiques.
Ils rduisent leffet sur le rcepteur dune concentration donne de
lagoniste (adrnaline, isoprnaline), cette rponse redevenant
possible par augmentation de concentration de lagoniste (inhibition
spcifique, comptitive et rversible).
Tous rpondent la formule chimique gnrale R1-CHOH-CH2NH-R2 dans laquelle R1 est un radical aryle ou aryloxymthyle,
substitu ou non, et R2 un groupement isopropyle ou tertiobutyle [9].
Ils possdent au moins un carbone asymtrique (fonction alcool
secondaire) et existent sous forme lvogyre, dextrogyre et
racmique. Le pouvoir btabloquant est concentr dans la forme
lvogyre, mais ce sont les formes racmiques qui sont
commercialises (sauf le L-penbutolol).
Leffet des catcholamines endognes (adrnaline, noradrnaline) ou
exognes (isoprnaline) sexerce par interaction avec la membrane
cellulaire de lorgane cible.
Serge Witchitz : Professeur des Universits, facult de mdecine du Kremlin-Bictre, 78, rue du GnralLeclerc, 94 270 Le Kremlin-Bictre, France.
Nom de spcialit
Sectralt, Acbutololt
Tnorminet, Atnolol, Betatopt
Kerlonet
Detensielt, Soprolt, Cardensielt
Mikelant, Cartolt
Kredext
Clectolt
Brevibloct
Trandatet
Selokent, Lopressort
Corgardt
Trasicort
Betapressinet
Viskent
Avlocardylt, Hmipralont
Sotalext
Artext
Timacort, Timoptolt
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Witchitz S. Btabloqueurs. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cardiologie, 11-903-A-10, 2001, 8 p.
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Btabloqueurs
(tableau II)
Cardiologie
Slectivit
Atnolol : 3, 4
Mtoprolol
Acbutolol
Btaxolol : 4
Bisoprolol : 4
Esmolol
Cliprolol : 2, 3, 4
Effet intrinsque
(ASI)
Pindolol (++)
Oxprnolol : 1
Cartolol
Acbutolol ()
Penbutolol ()
Cliprolol (b2 +)
Pharmacocintique
LIPOPHILIE OU HYDROPHILIE
Btabloqueurs
Cardiologie
Btabloqueurs et hypertension
artrielle
Lhypertension artrielle est lindication la plus frquente des
btabloqueurs.
MCANISMES DACTION
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Insuffisance rnale
Linsuffisance rnale nest pas aggrave par les btabloqueurs dont
la posologie doit cependant tre rduite pour les produits
hydrosolubles. Nadolol et tertatolol augmentent modrment le flux
sanguin rnal et la filtration glomrulaire, et peuvent tre proposs
dans linsuffisance rnale.
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Btabloqueurs
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Hypertension gravidique
Lhypertension artrielle gravidique dfinie par des chiffres
suprieurs ou gaux 140 et/ou 90 mmHg est une indication
formelle de traitement. La mthyldopa est le traitement de rfrence.
Les btabloqueurs sont galement utilisables, et il est tabli que la
prescription datnolol, de labtalol et doxprnolol est efficace sur
le plan tensionnel, sans danger pour la mre et le ftus, et rduit la
frquence des dtresses respiratoires nonatales.
Interruption du traitement
Elle entrane un certain rebond tensionnel, sans risque significatif si
le sujet nest pas coronarien.
Cardiologie
MCANISME DACTION
PHNOMNE DE REBOND
Btabloqueurs
Cardiologie
Infarctus du myocarde
Cest une des principales indications des btabloqueurs.
MCANISME DACTION
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Arythmies
Les btabloqueurs constituent la classe II des antiarythmiques de
Vaughan Williams. Le sotalol appartient galement la classe III.
Ils sont efficaces dans un certain nombre darythmies,
supraventriculaires et ventriculaires, lorsque les catcholamines sont
impliques dans leur mcanisme de dclenchement (arythmies
adrnergiques). Ces effets antiarythmiques portent essentiellement
sur le nud sinusal et le nud de Tawara. Au niveau ventriculaire,
on observe une homognisation des priodes rfractaires
myocardiques, qui a pour consquence un effet antifibrillant. Le
sotalol entrane galement un allongement de la dure du potentiel
daction et des priodes rfractaires tous les niveaux du tissu
nodal.
Les autres proprits pharmacologiques annexes, y compris leffet
stabilisant de membrane, ne modifient pas leffet antiarythmique.
Le mcanisme adrnergique dune arythmie est reconnu par
lenregistrement Holter (survenue prdominante de larythmie
pendant la journe) ou par sa reproduction au cours dune preuve
deffort.
Les meilleures indications antiarythmiques des btabloqueurs sont
la tachycardie sinusale essentielle ; les tachycardies de
lhyperthyrodie ; les crises de tachycardie jonctionnelle ; les
arythmies du prolapsus valvulaire mitral, de la cardiomyopathie
hypertrophique, la prvention des torsades de pointe du syndrome
du QT long congnital (o ils rduisent de faon importante le
risque de mort subite) ; les extrasystoles et tachycardies
ventriculaires de mcanisme adrnergique. Ils sont utiles en
complment de la digitale pour ralentir une fibrillation ou un flutter
auriculaire aprs chec de la rduction.
Les btabloqueurs sont la classe thrapeutique la plus efficace dans
la prvention de la mort subite aprs infarctus du myocarde.
Associs aux antiarythmiques de classe I aprs infarctus, ils
empchent leffet proarythmique de ces substances comme la
montr ltude CAST [15]. La mme interaction favorable est observe
lorsquils sont associs lamiodarone aprs infarctus [5].
Le sotalol, du fait de ses proprits associes dantiarythmique de
classe III, a une efficacit particulire dans la prvention des
arythmies ventriculaires graves de toutes tiologies et chez les
patients ressuscits dune mort subite, indications dans lesquelles il
sest montr suprieur aux antiarythmiques de classe I [19]. Le
dfibrillateur implantable est cependant lindication thorique de
choix chez ces patients.
Cardiomyopathies hypertrophiques
Les btabloqueurs restent le traitement de rfrence des
cardiomyopathies hypertrophiques. Quil sagisse de formes
obstructives (par hypertrophie septale asymtrique) ou de formes
diffuses habituellement non obstructives, les mcanismes
physiopathologiques associent des degrs variables lobstruction
de la chambre de chasse du ventricule gauche, la dysfonction
diastolique, lment majeur, lischmie et les troubles du rythme tels
quhyperexcitabilit ventriculaire et risque de mort subite. Tous ces
facteurs sont aggravs par la stimulation sympathique et rduits par
les btabloqueurs.
Les symptmes : douleurs angineuses, dyspne deffort, syncopes,
sont amliors par le traitement dans 60 90 % des cas. Les troubles
du rythme enregistrs par Holter diminuent sous btabloqueurs.
Cependant, lincidence de la mort subite (2 3 % chez ladulte, 6 %
chez lenfant) ne semble pas rduite, et leur utilit nest pas tablie
dans les formes asymptomatiques.
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Btabloqueurs
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Insuffisance cardiaque
De contre-indication la plus classique des btabloqueurs,
linsuffisance cardiaque est devenue lune de leurs indications
cardiologiques majeures.
MCANISME DACTION
Thyrotoxicose
Lhyperthyrodie comporte une composante sympathique avec
augmentation du chronotropisme et de la contractilit myocardique,
sans doute accrue par un effet direct des hormones thyrodiennes
sur le myocarde, et une diminution des rsistances priphriques.
Les btabloqueurs contrlent cette composante sympathique. Ils sont
utiles dans le traitement de la maladie de Basedow. Dans les formes
svres, ils doivent tre associs au traitement classique en attendant
leffet de liode radioactif et de la chirurgie. Dans la crise
thyrodienne aigu, le propranolol est utilisable en injection
intraveineuse.
Chez les hypothyrodiens qui prsentent des signes dintolrance
coronarienne au traitement substitutif, les btabloqueurs sont
indispensables, surtout en cours dascension posologique.
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Cardiologie
Prvention de la migraine
La dcouverte de leffet antimigraineux des btabloqueurs fut
empirique, largement confirme ensuite par des tudes contrles.
Globalement, 60 70 % des patients observent une rduction de un
tiers la moiti du nombre de crises, ce qui classe les btabloqueurs
parmi les antimigraineux les plus efficaces.
Leur mode daction est inconnu. On invoque surtout linhibition
dune hyperactivit adrnergique crbrale, qui semble tre
support bta-1 [1] . Ils constituent un traitement de fond de la
migraine mais peuvent tre essays en traitement dattaque au tout
dbut de la crise. Leur utilisation doit tre trs prolonge, lefficacit
semblant augmenter aprs plusieurs mois. La posologie doit tre
recherche trs progressivement car la dose efficace est trs variable.
Le propranolol a t de beaucoup le plus utilis. Lefficacit a t
galement dmontre pour le timolol, latnolol, le mtoprolol et le
nadolol. Les produits ayant une ASI (pindolol, acbutolol,
oxprnolol) paraissent inefficaces. Les autres proprits
pharmacologiques paraissent sans importance.
Indications neuropsychiques
Le tremblement essentiel, le tremblement familial, le tremblement
snile, sont dexcellentes indications du propranolol qui en diminue
lamplitude, des posologies de 60 240 mg/j. Le mcanisme
daction est le blocage des rcepteurs bta-adrnergiques
musculaires et fusoriaux. Les produits slectifs semblent moins
efficaces, le blocage des rcepteurs bta-2 parat ncessaire.
Le propranolol est galement efficace dans le traitement des algies
vasculaires de la face et dans le sevrage alcoolique brutal pour la
prvention du delirium tremens.
Tous les btabloqueurs sont actifs dans le traitement des
manifestations somatiques des tats anxieux (palpitations,
tachycardie). Ils sont trs utiles en prescription occasionnelle dans
les situations ncessitant une concentration intellectuelle.
Btabloqueurs
Cardiologie
Btabloqueurs et populations
particulires
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INSUFFISANCE RNALE
Contre-indications
SUJETS GS
Tableau III. Pourcentages deffets secondaires (btabloqueurs versus placebo) dans les tudes postinfarctus.
Effets
secondaires
Timolol
n
Bta-
Dyspne
BAV-BSA
Syncopes
Claudication
Syndrome de Raynaud
Extrmits froides
Bronchite
Asthnie
Dpression
Impuissance
Propranolol
= 1884
n
Placebo
Bta-
Sotalol
= 3837
= 1456
Placebo
Bta-
Placebo
2,5
3,8
5,5
4,4
3,3
4,5
2,4
1,3
0,5
1,1
9,4
7,5
4,0
3,5
1,3
1,1
3,3
0,6
7,7(1)
1,9(1)
4,8(1)
3
2,8
1,3
1,4
2,9
0
0,5
0,7
1,1
3,7
1,8
0,8
0,1
0,4
0,1
10(1)
0,9(1)
1,5(1)
0,4
0,2(2)
7,7
0,7
1,0
0,4
0
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Btabloqueurs
Cardiologie
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