PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA (P.A.E.

1. Datos de Identificacin:

Nombre y apellido:
Edad:

Josefina Ruales
49 aos

Sexo:

Femenino

Estado civil:

Divorciada

Procedencia:

Otavalo

Residencia:

Atuntaqui

Instruccin/ Profesin: Secundaria

Ocupacin: Ama de casa
Religin: cristiana
Servicio: Quirfano
# cama: 2
# HCl: 29270

2. Diagnstico mdico: Colelitiasis Colecistectoma

3. Situacin actual de salud del pte: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio, y
persona, cabeza normo-ceflica, afebril 39,5c, facies plida, mucosas orales hmedas, ruidos
cardiacos normales, abdomen suave depresible doloroso a la palpacin superficial y profunda
por presencia de herida y colocacin de drenaje cubierta con apsito limpio y seco , regin
genital; normal, miembros, superiores normales.
Signos vitales: T/A: 110/80, FC: 80x, FR: 21X, T: 38C. Antropometra: pes: 43kg, talla: 1.50, IMC=
20
OBJETIVO GENERAL:
Brindar una atencin de calidad y calidez lograr un mejoramiento en su salud, mediante el cuidado
directo a la paciente, contribuyendo a evitar futuras complicaciones que lleguen a alterar su
bienestar, considerndola a la pte desde un punto de vista como ser biopsicosocial.
OBJETIVOS ESPECFICOS:

Lograr generar en la paciente nuevos estilos de vida para mejorar su patologa y tratamiento
dentro y fuera del rea hospitalaria.
Aplicar todas las acciones de enfermera hacia el paciente.
Dar una atencin enfatizada.

DOMINIOS
Alivio
Dolor

DIAGNOSTICO

del Dolor
e
incomodidad
r/c ciruga m/p
expresin
verbal de la
paciente

ACTIVIDADES

FUNDAMENTACION

Control
de
Signos Vitales

Valorar
el
dolor segn la
escala
numrica

Colocar
al
paciente
en
posicin semi
fowler.

Mantener
paciente
descanso.

al
en

Los signos vitales son indicadores

que reflejan el estado fisiolgico de
los rganos vitales. Expresan de
manera inmediata los cambios
funcionales que suceden en el
organismo, lo que contribuye a que
se brinde una atencin inmediata
para minimizar complicaciones.

La escala numrica nos permite

identificar el grado de intensidad del
dolor por medio de los movimientos
o gestos del paciente, para as
brindar un tratamiento eficaz.

Esta posicin permite menor

estiramiento de rea intervenida lo
cual disminuye el dolor en el
paciente.

El ruido puede alterar el estado

anmico de una persona de modo
que al mantener al paciente en un
lugar tranquilo puede descansar
mejor.

Debido a su composicin es un

EVALUACION
Paciente expresa alivio del
dolor durante su estancia
hospitalaria

Administrar
medicamentos
indicados

analgsico no narctico que posee

una efectividad analgsica superior
o similar a la de la morfina,
meperidina
o
pentazocina,
caracterizada por un rpido inicio de
accin (de ms o menos 10
minutos).
MECANISMO DE ACCION
Los efectos antiinflamatorios de
ketorolaco
pueden
ser
consecuencia de la inhibicin
perifrica de la sntesis de
prostaglandinas que sensibilizan
los receptores del dolor

DOMINIOS

DIAGNOSTIC

Proporcionar
al paciente un
ambiente de
confort

ACTIVIDADES

Para brindar soporte y estabilidad

de tal forma mejorando el estado
del
paciente
y
brindando
tranquilidad y alivio.

FUNDAMENTACION

EVALUACION

O
Agilizar
cicatrizacin
de
tejido
afectado

Deterioro de
la integridad
cutnea
r/c
drenaje m/p
interrupcin
de
tejido
cutneo

Curacin
proteccin
de
herida quirrgica.

y
la

Realizar
vendaje
abdominal en caso
de ser necesario.

Vigilar los signos de

infeccin

La
eliminacin
de
residuos
incrementa la granulacin y por
consecuencia
hay
una
cicatrizacin ms eficiente ya que
una herida limpia y seca tiene
menos riesgo de infeccin.

En caso de ser necesario esto

mantiene unidos los tejidos
subcutneos que se ven afectados
por la ciruga de modo que
propicia su pronta regeneracin,
adems de proteger el sitio de
incisin.

La infeccin de una herida se

manifiesta
por
medio
de
hipertermia, edema y por pudor,
adems
de
lenta
o
nula
cicatrizacin.

Paciente disminuye el
alto riesgo de infeccin
con las intervenciones
de
enfermera
y
mejora el proceso de
cicatrizacin.

DOMINIOS

DIAGNOSTICO

DISMINUIR
Alto riesgo de
RIESGO
DE infeccin
r/c
INFECCION
acumulacin de
sangre en tejido
m/p herida

ACTIVIDADES

Revisar la integridad
de drenaje instalado
durante ciruga.

Administracin
de
antibitico indicado.

FUNDAMENTACION

EVALUACION

Un drenaje en mal posicin o mal

cerrado puede derivar en la entrada Paciente disminuye el
de microorganismos y sepsis.
alto riesgo de infeccin
con las intervenciones
de
enfermera
y
mejora el proceso de
cicatrizacin.

Es una medida profilctica en la

cual se administra antibiticos de
tercera generacin para evitar una
colonizacin
bacteriana
no
deseada en la herida.

DOMINIOS
Tolerancia
estrs

DIAGNOSTICO

al Ansiedad
r/c
cambio en su
salud y estilo
de vida normal.

ACTIVIDADES

Mantener una buena

relacin
paciente
y
enfermera.

FUNDAMENTACION

EVALUACION

Esto ayudara a comprender en Paciente minimizo su

todo
momento,
al
paciente ansiedad durante su
estancia hospitalaria y
ofreciendo seguridad y bienestar.
se brido informacin
necesaria acerca del

Proporcionar toda la
informacin al paciente y
familiares.

Brindar
terapias
distraccin.

Educar
tratamiento.

de

cuidado fuera de la
institucin de salud.

Dar a conocer como debe ser su

tratamiento fuera del aclarar las
dudas
existentes
sobre
los
diferentes cuidados.

Las
terapias
de
distraccin
permiten disminuir el estado de
ansiedad y estrs en el cual se
encuentra el paciente durante su
recuperacin
proporcionando
tranquilidad.

Capacitar y brindar conocimientos

sobre los cuidados en caso de
presentarse una complicacin en el
paciente.

sobre

COLELITIASIS
Comnmente conocida como clculos biliares, se refiere a la formacin de
clculos en la vas biliares, sobre todo en la vescula biliar.
Son acrecencias de materias slidas que pueden ser tan pequeas como granos
de arenilla o, en ocasiones excepcionales, tan grandes que ocupan toda la
vescula ,la mayor parte de estos cristales cerca de un 80% estn constituidos
por cristales de colesterol, el resto son cristales pigmentados de color negro
Hay dos clases principales de clculos biliares:

Los de colesterol, compuestos en su mayor parte por esa sustancia, que

representan alrededor del 80% de todos los casos diagnosticados en
los Estados Unidos.

Los pigmentarios, constituidos en su mayor parte por sales clcicas de

pigmentos biliares y otros compuestos, a los que corresponde el 20% restante
de los casos diagnosticados.

Puesto que la mayora de los pacientes tienen clculos de colesterol, la clase de

clculo es importante, ya que slo los clculos de colesterol pueden tratarse por
mtodos no quirrgicos.
FACTOR DE RIESGO

Edad: ms frecuente a partir de los 40 aos, cerca del 20% de los adultos a
partir de esta edad y del 30% en los mayores de 70 aos.
Sexo femenino.
Embarazo, sobre todo para el desarrollo de clculos de colesterol,
normalmente son formas asintomticas de litiasis biliar y tanto el barro biliar
como los clculos menores de 10 mm habitualmente desaparecen tras el
parto.

SINTOMAS

Dolor fuerte y seguido en el abdomen superior (hipocondrio derecho); este

dolor puede propagarse al trax, hombros y espalda y se confunde a veces
con el sntoma de un ataque al corazn.
Indigestin, nuseas o vmitos.
Dolor intenso de abdomen y sensibilidad al tacto en el lado derecho del
abdomen cuando la vescula biliar est inflamada.

COLECISTECTOMIA
La colecistectoma es la intervencin quirrgica que se realiza para extraer
una biliar enferma: vescula que est infectada (colecistitis), que esta inflamada, o
que est bloqueada (obstruida) por estar llena de clculos biliares.
CUADRO CLNICO
Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen que puede irradiar al hombro
derecho; puede ser dolor sordo o bien un clico agudo tras la ingesta de comidas
grasas; es frecuente que se produzcan nuseas y vmito si el conducto biliar
comn est obstruido por la presencia de un clculo, puede desarrollar ictericia.
PRUEBAS COMPLEMETNTARIAS

La analtica del laboratorio puede mostrar un ligero aumento en la cifra de

leucocitos, un aumento de la bilirrubina y un ligero aumento de la fosfatasa
alcalina y de la amilasa srica.

Radiografa

Tomografa

Se aplica anestesia general, balanceada en pacientes con alto riesgo. Suele

utilizar bloqueo epidural o anestesia local en posicin decbito dorsal, lavado
mecnico de la regin abdominal desde torso hasta 3/4 partes de ambos muslos.
COMPLICACIN
Es la presencia de clculos en la va biliar principal. Los clculos as impactados
pueden ser pequeos o de gran tamao, nicos o mltiples y tienden a aparecer
en un 6-12% de los pacientes con colelitiasis.