Ciruga

Clase de Examen de Cuello y Cabeza.

31/03/2009

Esta clase es muy desafiante, ya que es muy difcil abarcar todo el examen de cabeza,
cuello, cara, boca en una sola clase. Sobre todo considerando la situacin (nuestra) de
no tener mucha experiencia con contacto con pacientes. Pero vamos a ir por lo mas
general y basico del examen.

Lo primero que vamos a hablar es de la ficha clnica que ya hablamos en las clases
pasadas. La anamnesis, es decir, el recolectar los datos del paciente. Es muy
trascendente tambin el exmen fsico general porque se pueden recabar datos del
paciente siendo que viene por alguna enfermedad puntual pero con ese examen
podemos detectar alguna otra anomala y as llegar a un diagnstico mas amplio.

Hoy nos vamos a abocar al examen fsico segmentario, de cabeza y cuello que es el que
estamos en contacto todos los das. No es facil poder detallar cosas que estn de
forma general en todos los libros porque por ejemplo en el Goic, el examen de cabeza
y cuello es algo muy general ya que es un libro de Semiologa general y tiene que
abarcar muchos ms sistemas.

Elementos Bsicos:

Analizar desde lo ms general a lo ms particular.
Elementos comunes del examen: observacin, palpacin, percusin, etc.
Anlisis bimanual

*nota*En s la clase est basada en fotografas de casos clnicos en los que dar una
breve descripcin que va a estar en cursiva ya que como el profe no pasa las Diapo se
hace un poco mas complicado.

De comienzo hay que realizar un examen un tanto general de primera vista. El primer
caso que tenemos es el de un paciente que viene a la consulta por un dolor y a simple
vista podemos ver que en la cara tiene un aumento de volumen en la cara en el lado
derecho. La forma de seguir el exmen clinico luego de la observacin puede ser
mediante la palpacin de la zona inflamada de la cara del paciente. Podemos ver
tambin que este aumento de volumen abarca hasta el prpado derecho y podemos
preguntarle al paciente cosas como si siente dormida la cara, es decir,una buena
anamnesis, etc.
Palpacin de la zona bimanual, percusin, etc.

Tambin se puede complementar este examen mediante la movilidad de la mandbula
del paciente, pero este tema se ver la prxima clase para en examen de ATM.

Lo primero que hay que generalizar:

Cuando el paciente llega a la consulta, primera aproximacin con el paciente. Desde

aqu ya podemos comenzar con la anamnesis porque podemos ver por ejemplo la
marcha del paciente, ver si tiene algn desorden al caminar, es decir, ya podemos
tener una primera idea de el estado de salud del paciente. Nosotros en la Universidad
a diferencia de consultas u hospitales, vamos a buscar a nuestros pacientes y tenemos
un cierto grado de acercamiento que va a crear un ambiente mas agradable para que
el paciente se sienta cmodo y nosotros podamos realizar mejor la historia clinica.

Se debe realizar una observacin amplia, no solo al territorio que nos compete, osea la
boca.

En el caso podemos ver a un paciente con una clara asimetra facial y no tenemos que
tener miedo de preguntar, consultar o palpar sobre la zona. Pero este debe quedar
registrado y todo con cosas genrales. Nosotros aqu no estamos pidiendo determinar
algo especfico con algn examen oftalmolgico o nasal, etc, sino cosas bien generales.

El interrogatorio, es decir, nuestra anamnesis y las maniobras semiolgicas del examen
fsico, permiten determinar las alteraciones producidas en la cabeza, cara y boca, como
consecuencia de los diversos cuadros patolgicos que pueden verse involucrados.

La cabeza nos arroja ciertos signos la cara otros ms.
Claramente debemos conocer de la anatoma ya que tenemos que saber diferenciar las
estructuras que se encuentran en un estado de normalidad o patolgico. Conocer bien
la parte sea como lo que se encuentra sobre ella, como la parte muscular, vascular,
nerviosa, etc. Quiz no es necesario conocer el mecanismo pero s dnde se
encuentran las estructuras.

Primera parte:
Cabeza

Es fundamental alguna lesin que destaque. Es importante palpar tambin zonas de la
cabeza, que puede ser en cualquier zona de la cabeza para obtener signos clnicos.
La posicin de la cabeza es importante ya que una posicin anormal de la cabeza
puede desencadenar muchas patologas distintas. El cuero cabelludo tambin es
importante, los rganos nobles, etc.

En general en la cabeza puede tener 3 biotipos:
Normocfalo: que es el individuo con cabeza de proporciones normales.
Dolicoceflico: es el individuo con la cabeza mas alargada en sentido vertical
Braquiceflico: el individuo con una cabeza mas alargada en sentido
transversal, mas cuadrado

Cundo alguna alteracin de la cabeza puede darnos signos clnicos? La cabeza debe
mantenerse en normalidad en posicin ortosttica que es la posicin en equilibrio en
relacin a las estructuras de cabeza y que puede afectar incluso zonas de la columna
cervical. Por ejemplo cuando un paciente anda con la cabeza hacia delante puede

ocasionar problemas en la columna cervical. Al contrario cuando el paciente levanta el

mentn y anda con la cabeza hacia atrs tendremos una situacin alterada.
Esto est bastante estudiado en relacin a los planos. En este sentido vemos que
cuando se altera el plano oclusal el paciente tiene una posicin anormal de la cabeza y
eso ya cambia la curvatura cervical que puede afectar los hombros, una hieperlordosis
de la zona lumbar y hacia abajo tambin.
Mostrado de frente un paciente que tiende a dejar su cabeza de lado hace que se
compense hacia abajo con una posicin de hombros, de cintura, de la pelvis, es decir el
organismo trata de compensar la alteracin de la posicin de la cabeza alterando todas
las dems estructuras.

Un paciente va a la consulta y tiene una alteracin en la posicin de los maxilares. Este
paciente debe examinarse de manera completa porque se puede ver que el organismo
trata de compensar la alteracin de maxilares alterando la posicin de los hombros la
misma cuestin que dije antes.

Mediante radiografas podemos ver puntos que se miden y pueden arrojar resultados
que demuestren una situacin anormal.

Se muestra una radiografa que tiene lo que mencion de los puntos que forman en
este caso un tringulo entre el hueso hioides y la parte anterior y posterior de la
mandbula.

Un paciente con pragmatismo hace que su columna se vea muy recta siendo que en
condiciones normales debera tener una pequea curvatura hacia delante.

Segunda parte:
Cara

En general es un territorio con cavidades que tiene varias partes que involucran el
examen nasal, orbital y por supuesto el bucal.
Se debe observar en forma general, amplia. Lo primero que se puede observar es la
piel, su coloracin, texturas, temperatura por palpacin, etc.

Un paciente consulta por una alteracin que siente en su pmulo izquierdo. El dice que
algo le pesa. Lo que podemos hacer es observar bien los ngulos, palpando la zona que
el paciente relata y donde nosotros vemos la anormalidad que pueda ser una
alteracin patolgica. Mediante varios exmenes se demostr que efectivamente haba
una alteracin y nos podemos dar cuenta que haciendo un examen bastante general
podemos pesquisar otras patologas distintas al motivo de consulta porque quizs el
paciente vino porque le dola una muela pero no se haba dado cuenta que eso le
estaba afectando a las regiones de la cara.

Otro paciente consulta por tercer molar. Se ve en semierupcin el tercer molar y en el
examen facial se destacaba una anormalidad en la cara bajo el ojo izquierdo y
preguntndole de hace cuanto tena una lesin se pudo descubrir que esa lesin de
cara se deba a un carcinoma de la piel.


Cabe reiterar que todo esto es mediante el examen general, no tienen nada que ver
otros exmenes ni nada, slo una buena observacin y todos los mtodos que hemos
estado mencionando hasta ahora.

Un paciente, nio que tena una lesin en el mentn, describa que no cicatrizaba y se
mantena recidivante. Se descubri que la lesin se deba a un proceso infeccioso que
derivaba de la mandbula que se pudo ver mediante radiografas.

Osea debemos examinar la piel abrir la boca, percutir, ver piso de boca y todo para
diagnosticar bien al paciente.

Cmo se hace el examen?
Mediante todas las herramientas que hemos mencionado y que podemos hacer
nosotros mismos y lograr posteriormente un buen diagnstico que no requiere de
elementos tan especiales.

Otro caso. Un paciente que presentaba un golpe y se vea que le faltaba un diente. El
paciente no encontr ese diente y mediante radiografas se vi que el paciente tena
ese diente pero hacia arriba en el maxilar que se fue por el golpe hasta el hueso.

Otra paciente. Se puede ver un aumento volumen en el lado derecho de la cara. Es poco
distinguible y bastante difcil de ver a simple vista, pero por palpacin se puede notar
que hay una zona ms dura de lo normal. Y se pudo descubrir que este aumento de
volumen se deba a que en un molar haba una caries bastante extensa que estaba
provocando un proceso infeccioso que afectaba toda la cara. Es decir hay que
relacionar lo que pueda ocurrir dentro de la boca con los signos que vemos por ejemplo
en la cara.

Debemos anotar por palpacin que si notamos una anormalidad podemos preguntarle
al paciente si le duele o no y compararlo con el lado que vemos normal.
Tambin la temperatura.
Quizs el paciente no tenga nada en la boca y las lesiones que veamos sean puramente
de la piel, pero siempre hay que relacionarlo y descartarlo en el caso respectivo.

Examen nasal:

Bsicamente conocer bien las estructuras nasales, ver si respira bien, si sangra
espontneamente, si tiene infecciones, etc y ver en el fondo en qu podemos
ayudarlo.
Siempre es importante conocer la anatoma como bsico saber cul es la parte sea y
la parte cartilaginosa por ejemplo cuando llega algun paciente con una fractura.
Conocer la anatoma interna como los cornetes y meatos.

Orbitas y globo ocular:

Se ve un paciente con una hinchazn notable en los prpados. Aunque sea difcil
siempre hay que tratar de abrir el ojo para poder observar si existe alguna infeccin.
Ver la movilidad del globo ocular hacia todos los sentidos. La pupila debe reaccionar
tambin ante la luz.
Caso. Se le ilumina la pupila de un paciente y no se le contrae que sera la reaccin
normal ante la luz. Todo esto sale en los libros de semiologa que ahondan un poco en
esto.
Anisocoria: Reaccin pupilar desigual
Isocoria: Reaccin simtrica normal
Miosis: contraccin pupilar
Midriasis: dilatacin pupilar
Estrabismo: desalineacin de los ojos
Mistagmo: movimientos de vaivn ocular
Restriccin de movilidad: imposibilidad de movimiento
Exoftalmo: globo ocular en posicin anterior
Enoftalmo: globo ocular en posicin post.

Caso: paciente consulta por algo netamente odontolgico pero cuando se le pide que
haga movimientos oculares hacia la derecha e izquierda se ve normal pero hacia arriba
se ve como se le queda un ojo abajo y solo un sube y eso fue quizs porque sufri un
traumatismo antes que le lesion el msculo ocular.

Los pacientes que tienen vrtigo generalmente sufren de mistagmo.
Caso. Paciente que presenta una alteracin en la posicin del globo ocular. Es decir,
vendra siendo un enoftlamo. Pero en s no era un problema del ojo sino un problema
de los huesos de posicin del ojo.

Exmen Bucal:

Esto no se ve con mucho detalle en este curso porque se ve en otros ramos como por
ejemplo en patologa, endodoncia, integral, etc. Pero nosotros lo vamos a ver de
formal mas general.

Caractersticas: se realiza mediante lo mismo que habamos visto (elementos bsicos)
es decir, palpacin, observacin, percusin ( que es muy importante en este caso ), etc.
Ver los tejidos blandos, la mucosa, la lengua, piso de boca, vestbulo, etc. Los huesos
en la parte sea y finalmente las piezas dentarias.

Labios:
Conformacin, textura, consistencia. Algun paciente puede consultar por alguna
anormalidad en los labios que a simple vista puede parecer normal pero a la palpacin
se puede notar alguna anormalidad. En este caso era un paciente que tena aparatos
de ortodoncia que le causaban un cambio de volumen.
Importante el vestbulo. Examinarlo minuciosamente debido a que se encuentran en
relacin estrecha a la mucosa alveolar. Se debe conocer la coloracin normal de los
labios y el vestbulo.

Vestbulo:
Enca adherida, enca libre, ver la normalidad en los casos.
Caso: un paciente consulta por un molar y se puede ver que hay un aumento de
volumen en el vestbulo. Por examene posteriores se le descubri una lesin qustica en
el vestbulo. Se ve una radiografa donde se ve el quiste.
Las fstulas son exudaciones purulentas de las piezas dentarias.

Caso. Paciente presenta molestias y se le hace una extraccin. El paciente sigue luego
con las molestias luego de la extraccin y se deriv a otro especialista que con un poco
mas de ojo pudo notar con examenes radiogrficos tena una lesin tumoral que luego
fue mejorando con radioterapia.
Siempre que uno dude hay que comprobar que la lesin es normal o no siempre
indagar bien todo porque no es la gracia decirle al paciente ya vayase a su casa que
esta todo normal siendo que vimos algo extrao en el examen que le hicimos.

Caso. Paciente con lesin en el paladar. Deca que cuando tragaba el dola. Era difcil de
verla. Ademas de observar esta lesin siempre hay que tratar de palparla en lo posible.

Lengua:

Siempre en forma completa no solo la parte anterior. Palparla, observarla bien, ver sus
diferentes caras y anatoma, el frenillo, ver la coloracin, etc.
Caso. Paciente que presenta una lesin bajo la lengua en forma de una acumulacin de
lquido y que a simple vista no se ve sino diciendole al paciente que mueva su lengua a
diferentes lados.
Otro caso. Paciente con una lesin blanca en el lado derecho de la lengua posiblemente
de origen fngico.
Siempre cuidar de no tener temor de las lesiones y moverlas preguntar si existe dolor,
etc, porque es importante en el diagnostico.

Piezas dentarias:

Finalmente lo de las piezas dentarias no lo vamos a pasar por que es la parte que
corresponde a un captulo mas extenso y ya hemos visto que el examen general a
grandes rasgos es bien largo.

Generalidades: numero de piezas, posicin, extensin, reborde, estado periodontal,
pulpar, etc.

Recordar que los elementos bsicos en el examen son muy importantes que en s son
bien generales pero que arrojan signos clnicos destacables.