REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

N REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZN SOCIAL

RUC

DOMICILIO
TIPO DE ACTIVIDAD

N TRAB.

Completar slo en caso las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo

N TRAB. AFILIADOS AL SCTR

N TRAB. NO AFILIADOS AL SCTR

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RUC

RAZN SOCIAL
DOMICILIO

N TRAB.

TIPO DE ACTIVIDAD
Completar slo en caso las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo

N TRAB. AFILIADOS AL SCTR

N TRAB. NO AFILIADOS AL SCTR

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

APELLIDOS Y NOMBRES

DNI / CE

REA

PUESTO DE TRABAJO

EDAD

SEXO

ANTIGEDAD EN EL
EMPLEO

TIEMPO EN EL
PUESTO

TIPO DE CONTRATO

TURNO

N HORAS TRAB.
(antes del accidente)

INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE
DIA

MES

AO

LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE

HORA

GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

GRADO DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

(Marcar con una "X")

(Marcar con una "X")

Leve

Incapacitante

JEFE INMEDIATO

Mortal

Total Temporal

Parcial Temporal

Parcial Permanente

Total Permanente

N TRABAJADORES
AFECTADOS

X
TIPO DE LESIN:

PARTE DEL CUERPO AFECTADA:

DIAGNSTICO DEL
MDICO:

DIS DE DESCANSO
MDICO:

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:

Adjuntos (Marcar con una "X"):

Manifestacin del Afectado

Registro de Capacitacin

Manifestacin de Testigos

Procedimientos

Fotos del Accidente

Otros

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO:

ANLISIS DE CAUSAS:
tem

Descripcin

Qu sucedi?
Porqu?
Porqu?
Porqu?
Porqu?
CAUSAS:
FALTA DE CONTROL

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N REGISTRO:

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUB-ESTDAR

CONDICIONES SUB-ESTNDAR

Operar equipos sin autorizacin

Guardas o barreras inadecuadas

Falla al advertir o al comunicar

EPP incorrectos o deficientes

Deficiencia en el aislamiento o bloqueo

Herramientas, equipos o materiales defectuosos

Operar equipos a velocidad incorrectas

rea congestionada accionar restringido

Inutilizar, remover o desmontar los dispositivos o controles de

seguridad

Sistemas de advertencias, prevenciones incorrectas (sealizacin)

Utilizar equipos defectuosos

Peligros de incendio y explosin

Uso inadecuado de los EPP

Desorden / Desaseo

Cargue incorrecto

Exposicin a ruido

Movimiento incorrecto de equipos, materiales, herramientas

Exposicin a la radiacin

Levamantamiento incorrecto de equipos materiales y

herramientas

Temperaturas extremas

Posicin inadecuada para la tarea

Iluminacin inadecuada

Labores sobre equipo que estn operando

Ventilacin inadecuada

Bromas/ patanera

Condiciones atmsferas ambientales peligrosas

Bajo influencia de alcohol y/u otras drogas

Otro: __________________________________________________________

Uso incorrecto del equipo

_______________________________________________________________

Otro: ________________________________________________

_____________________________________________
FACTORES BSICAS
FACTORES PERSONALES

FACTORES DE TRABAJO

Capacidad fsica / fisiolgica

Fallas de liderazgo y/o Supervisin

Caractersticas Psicolgicas Inadecuadas por

Factores de ingeniera debido a

Tensin (Estrs) Fsica

Compras y suministros de materiales por

Tensin (Estrs) anmica o Psicolgica por

Mantenimiento inadecuado al hacer

Falta de conocimiento debido a

Herramientas y Equipos de trabajo al a ver

Falta de Habilidad debido a

Estndares y procesos de trabajo inadecuado

Motivacin inadecuada por

Desgastes por Exceso de uso excesivo a

Otro

Otro

Describir:
______________________________________________________

Describir: __________________________________________
________________________________________________________________
_

CONCLUSIONES - El accidente ocurre por:

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N REGISTRO:

MEDIDAS DE CONTROL CORRECTIVAS / PREVENTIVAS

DESCRIPCIN DE LA MEDIDA DE CONTROL

RESPONSABLE

FECHA DE EJECUCIN
DA

MES

% AVANCE

AO

1.2.3.4.5.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

JEFE DE SEGURIDAD E HIGIENE INDUSTRIAL

JEFE DE AREA INVOLUCRADA

FIRMA
NOMBRE:

PRESIDENTE COMIT DE SST

FIRMA

FIRMA

NOMBRE:

NOMBRE:

FECHA:

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