ISSN: 2254-2388

N2 - MAYO 2013

Edita: Instituto Europeo de Psicoterapias de Tiempo Limitado

C/ Ferraz, 78 - bajo dcha. - 28008 Madrid.
Tlfnos: 902 10 38 38 - 669 85 43 23
Redaccin y Administracin: Roberto Aguado
Diseo y Maquetacin: Ivn Arenas

ISSN: 2254-2388

CUANDO LAS PALABRAS SON ESPEJOS DEL ALMA

Roberto Aguado ............................................................................................. Pgina 4

COSAS DE ESTUDIOS

Roberto Aguado ........................................................................................... Pgina 10

COMO TE QUIERO

Roberto Aguado ........................................................................................... Pgina 17

EL USO DE LA METFORA Y LA TERAPIA DE JUEGO EN LA
CONVERSACIN EXTERNALIZANTE

Marta Campillo Rodrguez .................................................................... Pgina 20

COMUNICACIN DE MALAS NOTICIAS EN UN CENTRO

"Psicoterapia es el arte con

el que conseguimos darnos
cuenta del permanente
dilogo con nuestra
biografa"
Roberto Aguado

AMBULATORIO

Roberto Aguado. ngel Fernndez Snchez. Antonio De Dios Gonzlez Pgina 39

ESTRUCTURAS BIOQUMICAS EN EL PASO DE LA MEMORIA
EMOCIONAL TRAUMTICA A MEMORIA DE RECUERDO

Roberto Aguado ........................................................................................... Pgina 58

LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ACTIVADOR RETICULAR
ASCENDENTE (SARA)

Ina Filip ...................................................................................................... Pgina 72

PROCESOS QUE OCURREN DURANTE LA INTERVENCIN
QUIRRGICA

Presidente del IEPTL

Roberto Aguado ........................................................................................... Pgina 75

N2 - MAYO 2013

PALABRAS ESPEJOS DEL ALMA

En primer lugar, la palabra. Despus, la droga. Por ltimo, el bistur (Asclepades de Tesalia, 124-96 ac.)
En su obra "La Curacin por la palabra en la Antigedad clsica" Lan Entralgo nos transporta
a la Grecia antigua para hacernos revivir el nacimiento de la "psicoterapia verbal". Vemos con l
la evolucin de la palabra desde el epos homrico con sus tres modalidades: la plegaria
(eukh), el ensalmo (epaoid) y la sugestin persuasiva (terpnslogos).
Es Platn en "Crmides" quien nos ensea a en-cantar el alma del oyente mediante la
palabra hablada (epod) y llevarle a la purificacin (ktharsis), donde su cuerpo y alma se
"serenan, esclarecen y ordenan" (sofrosyne): "Que no te convenza nadie a tratar la cabeza con
ese remedio, sin antes haberte entregado su alma, para que con el ensalmo se la cures. Pues
tambin ahora, continu, cometen los hombres la misma equivocacin, al intentar, por
separado, ser mdicos del alma y del cuerpo".
En Aristteles la psicoterapia verbal se teoriza, se vuelve discurso lgico
que se sistematiza con los Retricos en "el carcter del que habla, la
disposicin del que oye y lo que con el discurso se dice";; pero es cuanto
menos chocante que la palabra sanadora siempre sea la del terapeuta,
dejando sin voz al paciente. Esta voz sera escuchada por Freud en forma de
biografa y, va Bateson y el constructivismo, se convierte en narrativa en
Bruner, White y Epston.
Quiz sea el momento de colocar el recorrido de la palabra teraputica ante un espejo para
reandar el camino in-verso y recuperar su alma, su psiqu. Como dice Lacan hablndonos de lo
inevitable estructural del dilogo de sordos, lo "que se diga queda olvidado tras lo que se dice
en lo que se escucha". Quiz sea, finalmente, el momento de dejar hablar al paciente y
escuchar no slo smbolos y metforas, biografas y discursos; sino simplemente lo que nos
est diciendo: esa plegaria con la que acude a terapia.

Ivn Arenas, Director de Nuevas Tecnologas del IEPTL

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N2 - MAYO 2013

CUANDO LAS PALABRAS SON ESPEJOS DEL ALMA *

Roberto Aguado. Presidente del IEPTL
* Extracto del artculo homnimo publicado en Revista Clnica
Contempornea del Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid, nmero 1-2012

Son muchos los recuerdos que aparecen sobre

la paciente que a continuacin expongo, ya
que es uno de esos casos que te dejan huella,
no slo como profesional, tambin como
persona. En un momento del proceso
teraputico, esta mujer defini la soledad
como una estancia en la que cabe todo un
mundo de ilusiones, deseos y esperanzas que
pasan por delante de ti, como si te
encontraras detrs de un cristal, y al querer
tocarlas te das cuenta de que no son para ti,
ya que t estas en otro lugar, como
espectador slo puedes observar lo que otros
afortunados pueden realizar. Para ella la
soledad se representaba como todo aquello
que no haba conseguido, unido a todo lo que
otros disearon para que pudiera ser feliz,
pero que no tena que ver con lo que
realmente necesitaba.
Como puede comprender nuestro lector, en
muy pocas ocasiones intento redefinir en mis
pacientes sus formas de nombrar aquello que
sienten. Posiblemente para esta mujer su
concepto de soledad estaba confundido dentro
de una amalgama de sentimientos que otros
denominaramos abandono, frustracin,
dependencia o infortunio. Para ella, la soledad
que senta estaba representada en una
especie de habitculo en el que se encontraba
todo aquello que haba deseado y que de
alguna forma no pudo realizar; bien por no
haber sido capaz de conseguirlo, o bien
porque aquellos, que en edades tempranas
podan proporcionrselo, no se dieron cuenta
de sus necesidades.

Y es que poder colocar palabras a nuestros

sentimientos es muy difcil, tanto, que toda la
humanidad lleva siglos hablando, pintando,
esculpiendo, cantando o escribiendo sobre el
amor, el sufrimiento o las distintas pasiones
que nos envuelven, y seguimos sin poder
describir exactamente lo que nos ocurre en
esos momentos. Por todo ello, en mi afn por
descubrir el interior de mis pacientes, cada
vez doy ms importancia a las palabras y los
sonidos que utilizan, sean estos apropiados o
no desde el punto de vista lingstico. He
dejado de entender los errores del lenguaje
como lapsos freudianos y los acojo como
formas de expresar, de manera particular, el
universo emocional que les mueve y que por
lo tanto habitan. En el interior de muchas
palabras, correctas desde el punto de vista
sintctico, podemos encontrar otros
s i g n i f i c a d o s ; e s d e c i r, u n a s e m n t i c a
particular para cada uno de nosotros. En
ocasiones el sonido es ms importante que la
estructura morfolgica de la palabra, de tal
forma que almacn, en determinados
contextos y para determinadas personas
puede tener mucho que ver con un lugar
donde se colocan y se guarda la esencia
personal: alma-zen.
Esta mujer de 65 aos, que acudi a mi
consulta despus de ms de 20 aos de
tratamiento psiquitrico con otros colegas, no
saba hablar de ella, siendo imposible poder
hacer una anamnesis de sus vivencias y su
biografa. Cuando se la preguntaba por algn
dato personal, hablaba de los frmacos que
en ese momento haba tomado. Es decir, si la
preguntaba: Qu recuerda de sus aos de

N2 - MAYO 2013

noviazgo?, responda, que en esos momentos

tomaba Anafranil 100 mg dos veces al da y
tambin tomaba Tranxilium 10 mg cada ocho
horas. Cualquier pregunta que se la haca, la
contestaba con las sensaciones, dosis,
inconvenientes o beneficios de los frmacos
que en ese momento tomaba. Por lo tanto, su
forma de definir la soledad me pareci todo
un regalo, ya que en esta definicin haba:
- Un habitculo o estancia.
- Unos deseos y necesidades que la
ilusionaban.
- Una incapacidad para poder realizarlos,
ya que se senta como que estaba
detrs de un cristal, desde el cual poda
observarlos, pero no hacerlos suyos.
- Una forma de vivir en la que no suceda
aquello que necesitaba, y sin embargo,
otros diseaban aquello que ocurra,
aunque no fuera lo que ella deseaba.
- Por ltimo, entenda que lo que los
dems diseaban para ella, lo hacan
desde el cario, no eran agresivos o
frustradores conscientes, slo que para
ella esa forma de vivir no la era
adecuada.
Esta definicin de soledad la expres en una
de las primeras sesiones, al preguntarla cmo
se senta despus de tantos aos de
tratamiento y de ir y venir a tantos expertos
en salud mental. Manifest que muchos
frmacos la haban anestesiado
completamente, de tal forma que es posible
que no sintiera angustia o tristeza cuando los
tomaba, ya que realmente en esos momentos
no senta absolutamente nada. Es como si
estuviera detrs de un cristal viendo la vida
de los dems, en una absoluta soledad. Una
vez ms me pareci que en numerosas
ocasiones los tratamientos farmacolgicos son
tan eficaces, que por supuesto, el paciente ya
no siente aquello que le llev a pedir ayuda
psiquitrica, sobre todo porque deja de sentir.
Ese es nuestro papel? Dejar fuera de juego
a las personas? Son preguntas que me

ayudan a seguir luchando por conseguir un

control de dentro hacia fuera, y no tanto de
fuera hacia dentro. Los frmacos no pueden
ser anestsicos, deben como los analgsicos
ser ms selectivos en sus acciones, y
m e n g u a r e l d o l o r, p e r o n o d e j a r s i n
sensaciones al paciente. Sentir es vivir, no hay
nada ms cercano a la vida que tener activa
nuestra capacidad para tener sensaciones y
percibir lo que nos rodea como algo propio.
El motivo de consulta era una profunda
depresin con componentes de ansiedad, que
en algn momento haba sido diagnosticada
de ataques de pnico. Era una mujer
incapacitada para una vida autnoma, adjunta
a su marido desde haca cuarenta y cinco
aos, y anteriormente a sus padres y tos,
prcticamente haba estado enferma durante
toda su vida. Cuando tena 12 aos la
d i a g n o s t i c a r o n d e n e u ra s t e n i a , e n s u
vertiente, por los informes que pude leer,
melanclica e hipocondraca. La neurastenia
es un diagnostico que equivale hoy a un
trastorno depresivo. No recordaba
prcticamente un da de su vida en el que no
haya tomado algn medicamento: para la
anemia, el crecimiento, el apetito, los mareos,
o su depresin. Toda su vida estaba vinculada
a los frmacos y por supuesto a los mdicos/
as de todo el territorio espaol. Era como un
muro impenetrable, era prcticamente
imposible conseguir que pudiramos hablar de
su vida fuera de los medicamentos y, sobre
todo, era impensable poder hablar de sus
emociones y sus sentimientos, sin embargo
como ocurre en todos los seres humanos
exista este universo y mi principal objetivo
era poder conectar con l, para poder
conseguirlo afin mi odo, para escuchar todo
lo que ella me deca mientras me hablaba de
dosis, y nombres de antidepresivos.
En una de las sesiones la pregunt: En qu
momento se ha sentido mejor en su vida?, no
tard en responderme, me dijo: cuando slo
tomaba Trankimazin 14, 14, 14. hace unos
diez aos, me duro dos aos y ha sido la
mejor etapa; pude viajar y sobre todo pude
disfrutar de la vida. Me pareci que estaba
ante una informacin esencial en esta

N2 - MAYO 2013

paciente. Lo habitual es que hubiese

preguntado que ocurri en esa poca, y lo
pregunt, pero no me qued tan slo con esta
parte de la informacin. Me dijo que en esa
temporada su marido se prejubil, y que
viajaron prcticamente por toda Europa;
adems haca unos cuatro aos que su padre
haba muerto y por lo tanto ya no tena que
cuidar de nadie y a la vez el dolor de la
prdida ya no era tan intenso. Me cont cmo
la fueron retirando la medicacin, hasta que
su tratamiento qued en: Trankimazin 14,
14, 14. Sin embargo, nada de esta
informacin me daba respuestas a preguntas
como y qu pas despus de esos dos aos
de tregua, para volver a recaer? Por qu una
maana se levant en Pars tremendamente
deprimida, si el da anterior haba estado feliz
con su marido disfrutando del ro Sena? En
todo su discurso la parte de la frase que ms
recalc y que tena un sonido distinto fue:
cuando slo tomaba Trankimazin 14, 14,
14. Realmente sus palabras fueron
Trankimazin un cuarto, un cuarto y un cuarto.
Y por lo tanto me atrev a preguntarla: Y qu
paso con ese cuarto? Y como si entrara en
otra estancia de su cerebro, me respondi de
inmediato: all pase veinte aos de mi vida.
Fue como abrir una puerta que llevaba
cerrada una eternidad, fue como quitar la
presin que tiene un cuerpo cuando el aire
hace vaco, fue espectacular; habl de su
casa, donde viva con sus padres y los
hermanos de su madre, dos solteros de por
vida, que eran cinco y siete aos ms
pequeos que su madre, y que al morir su
abuela, haban quedado como hijos para ella.
Su casa tena tres plantas, en la segunda
planta es donde se haca la vida, en la
tercera estaban los dormitorios, y en la
primera haba a la izquierda, nada mas entrar,
la cocina, y en la derecha un cuarto donde
pas prcticamente mis primeros veinte aos.
En ese momento se me amontonaban las
preguntas, la pregunt si no iba al colegio, los
motivos para estar tanto tiempo en ese
cuarto, y sobre todo qu ocurri all, cmo
vivi en ese cuarto, y qu cosas ocurrieron.
Era como otro registro, contestaba y se
emocionaba al contestar, ya no era esa

especie de robot farmacutico. Mis padres

trabajaban mucho en una tienda que
tenamos en el pueblo, econmicamente les
iba muy bien, pero vivan slo para la tienda,
todo el pueblo les compraba los vestidos, las
herramientas, la comida, el pescado o la
carne. Cualquier cosa que no fuera
medicamentos, droguera o las semillas para
el cultivo; todo lo dems lo vendan. Mis tos,
les ayudaban, y era frecuente que cuando
vena del colegio, alguno de ellos me
castigaran por cualquier cosa, y el castigo era
que estuviera en el cuarto, sin salir, leyendo,
pintando, o durmiendo, pero sin salir. Slo
sala cuando era la hora de irme a acostar.
Muchas veces me tena que esconder ya que
ese cuarto daba a la calle y mis amigas me
llamaban para que jugara con ellas. Me
esconda porque me daba vergenza decirles
que estaba siempre castigada, en ocasiones
oa nombrar a voces, a alguna de mis amigas,
mi nombre, y mi ta o mi to, les decan que
estaba enferma, que no me encontraba bien.
Yo me asomaba por los visillos y las miraba y
vea como jugaban y cmo disfrutaban entre
risas y cantos. Pude salir de ese cuarto
cuando conoc a mi marido, tena veintin
aos, me liber de ese cuarto, pero nunca me
pude liberar de mi inseguridad y sobre todo
de mi pobre salud. Se que me castigaban para
estar seguros, les daba miedo que me pasara
algo si estaba en la calle, ya que ellos estaban
en la tienda. Por lo tanto si me castigaban y
me metan en el cuarto, all no me pasara
nada. Lo se porque si algn da mi madre no
iba a la tienda, ese da s que poda salir a
jugar, ella me miraba por la ventana de ese
cuarto mientras haca normalmente balance
de lo que faltaba en la tienda; me encantaban
los balances, para m balance significa
libertad. Cuando cumpl los diecisis, los
castigos eran un da s y otro tambin; ni
balances ni nada, pero al menos esos das de
balance le ayudaba a mi madre, era muy
cariosa conmigo, en esos momentos estar en
la calle ya no significaba que me cayera o me
dieran con una piedra los nios del pueblo,
con esa edad ya se tena mucho miedo en
casa a las relaciones con los chicos, y de esta
forma, castigada en ese cuarto, estaba
segura.
6

N2 - MAYO 2013

Hoy habramos diagnosticado el

comportamiento de esta familia hacia esta
nia como Sndrome de Mnchausen por
poderes, pero de qu servira en este
momento ponerle un nombre a esta
castracin? Le pregunt Alguna vez has
pensado que todo lo que te ocurre hoy tiene
que ver con la forma como viviste esos
primeros 20 aos de tu vida?
No. Nunca lo haba pensado, mis padres s
que me queran, aunque no estaban
prcticamente conmigo nunca, y mis tos
tambin; para ellos lo importante era la
tienda, dejarme un porvenir. Cuando ellos
murieron hered una gran fortuna, s que eso
es lo que ellos queran, pienso que para ellos,
teniendo en cuenta su mentalidad, esto era lo
importante. Pero es muy posible que me haya
sentido muy sola, es como cuando estaba en
el cuarto y vea a mis amigas jugar, senta
oleadas de tristeza y angustia que slo se me
quitaban cuando me daban bocadillos. Me
coma el bocadillo y me encontraba mejor.
Es curioso cmo las vctimas en un
determinado estadio necesitan justificar a
aquellos que les hicieron sufrir; tambin es
habitual que en este estadio las personas que
han padecido algn tipo de maltrato o
carencia de libertad, cuando justifican de esta
forma, se encuentren en un estado depresivo
con grandes componentes de angustia. La
angustia seala la necesidad de luchar,
escapar, enfrentarse, liberarse de la atadura,
que an permanece en forma de memoria y,
que un da tras otro se activa. La depresin
sucede cuando no se encuentran recursos
para liberarse, quedando la memoria antes
citada, an ms fortalecida. Primero luchamos
y luego nos sentimos indefensos, es entonces
cuando justificamos que lo importante no era
lo que nos hacan, o que lo hacan por nuestro
bien. Es que no soy capaz, dicen
habitualmente, cerrndose la espiral negativa
de este trastorno mental. Tal como ocurre en
el cuento del elefante, que no se desata de
una cadena atada a su pata, y a la vez
sostenida por una pica clavada al suelo. Un
elefante si quiere de un solo tirn sera capaz
de sacar de raz un rbol al que estuviera

atado, sin embargo, no lo hace Por qu?

Simplemente porque de pequeo estuvo
atado a la misma cadena y a la misma pica, y
ah s que intent escaparse, pero era muy
pequeo y no poda, no tena fuerza. Ahora,
de adulto, no se desata porque no lo intenta,
el motivo por el que no se escapa es
simplemente que no lo intenta, cree que no
puede, que no tiene poder, y ya no lo intenta.
Cuando tenemos grabadas memorias en las
que nos es imposible enfrentarnos, el recurso
es no intentar escapar nunca ms, el
sentimiento es que no somos capaces.
Pero volviendo a nuestra paciente, la ltima
frase me pareci otra revelacin, la dijo con
un tono semejante a cuando se refiri a
Trankimazin 14, 14, 14: Me coma el
bocadillo y me encontraba mejor, estaba de
nuevo ante otra puerta que tenamos que
abrir, ya sabemos que si la abrimos y no
encontramos nada, simplemente sabremos
que esa estancia est impecable, y eso nunca
puede hacer dao. Tena que explorar lo que
realmente significaba el alivio de comerse el
bocadillo.
Si recordamos la definicin de soledad que
haba hecho con anterioridad, coincida con su
vida dentro de ese cuarto:
- Era un habitculo.
- Tena numerosas ilusiones que no poda
realizar, por estar castigada.
- Se encontraba detrs del cristal de la
ventana, observando cmo sus amigas
s podan tener una vida con la que ella
soaba.
- Sus padres y tos haban diseado una
vida en la que vender en la tienda era
lo nico importante, adems todo el
esfuerzo estaba dirigido hacia
proporcionarle un futuro seguro, ya que
era una nia, hija nica, que tena a unos
padres muy mayores, y estaba casi
siempre enferma. Por lo tanto aquello que
otros disearon para su bien, se converta
en su crcel y su enfermedad.

N2 - MAYO 2013

- Saba que la queran, pero a la vez

estaba sola, muy sola.
Y slo encontraba alivio a su angustia y su
tristeza (posiblemente a su rabia y su
frustracin, que poco a poco fue domndose
en angustia y tristeza) comiendo el bocadillo
que la daban, es decir, SU BOCA DI YO, o lo
que es igual: revelarse, exigir sus derechos,
reivindicar sus deseos, expresar su identidad
y su capacidad como ser nico. Cuando se
coma que su boca dijera aquello que la
confirmara como persona con sus propios
criterios, entonces poda encontrarse ms
aliviada. A estas alturas el lector puede
pensar que es sacar conclusiones muy
baadas de interpretacin, pero puedo
asegurar que cuando cualquiera de estas
interpretaciones no coincide con el problema
del paciente, simplemente cuando las
planteamos y, el paciente ni se inmuta,
entonces es como una hiptesis que hemos
lanzado y que no se confirma. Pero cuando el
paciente siente que lo que le referimos tiene
que ver con su conflicto, en ese momento se
produce un cambio en la dinmica
teraputica, ya que no slo estamos hablando
de lo aparente, sino que hemos hecho diana
en zona profunda, y gracias a esto, podemos
conseguir que el paciente se descubra y se
exprese, no slo sobre aquello que parece que
es, sino de todo lo que realmente contiene en
su universo emocional; de tal forma que
pacientes que llevan aos sufriendo, tienen
oportunidad de conseguir satisfaccin y con
ello una nueva forma de descubrirse y de
habitarse.
Te comas tu yo en cada bocadillo? Le
pregunt. Y me respondi, que uno de los
grandes problemas que ha tenido siempre es
comer despus de comer, ya que comiendo se
relaja y ha sido uno de los grandes problemas
de su vida: la obesidad y sobre todo el
hambre y la necesidad de comer. Nunca he
odo una definicin ms sugerente para definir
la obesidad, la bulimia o la ingesta
compulsiva: comer despus de comer. Y no
olvidemos que durante mucho tiempo, tom
mucha medicacin de la poca, para la
anemia y el crecimiento.

Despus de esta contestacin me puse la

batuta de director en la mano, y le expres lo
que yo senta ante su historia, le dije: no
poder decir lo que se desea, no poder
revelarse en contra de lo que nos parece una
injusticia, no poder desobedecer nunca, no
poder saltarse las reglas, no poder poder, es
como una gota de agua que cae en la cabeza
cada diez segundos, termina por minar el
equilibrio y tambin la salud. Comerse la
lengua, la boca o la propia identidad, el yo,
alivia ya que es una forma de adaptarse a un
medio que lo requiere, pero ese alivio es
hambre para maana, nos deja sin control,
nos destruye, entiendes?
Perfectamente, me replic.
Creo que no es bueno para ningn paciente
dejarle hurfano, por lo tanto mi objetivo
nunca ser que el paciente se enfurezca
contra sus padres, aunque le hayan hecho
mucho dao, pero a la vez es necesario que el
paciente pueda expresar sus sentimientos, sin
que luego aparezca la culpa. Podemos
recriminar los hechos, pero nunca podemos
aplastar los sentimientos, ya que estos no los
elegimos, simplemente se instalan y se
activan. Mi paciente tena que darse cuenta de
que su estado actual era una continuidad de
la estancia en ese cuarto desde el castigo. No
para que odiase, pero s para que se diera
cuenta de que poda odiar; ya que cuando se
odia y se siente el odio, este se pasa. El
problema surge cuando se odia, y nada ms
hacerlo aparece la culpa de odiar, y con ella el
castigo, o lo que es peor el autocastigo; en
ese momento permanecemos en el odio en
sus distintas vertientes, y una de ellas es el
odio a uno mismo.
Estaba seguro de que se haba dado cuenta
de todo lo que le haba explicado, me deca
con sus ojos que era consciente, que se daba
cuenta de que segua viviendo detrs de la
ventana, en ese cuarto del que slo haba
salido en esos dos aos de tregua que me
haba mencionado. Tena que conseguir salir
de ese cuarto para siempre, sabiendo que
poda volver a visitarlo, pero como una
visitante y, no como la persona que no puede

N2 - MAYO 2013

salir de l. En ese cuarto haba tanto de ella

que no poder volver la arrastraba a un duelo
imposible, pero a la vez mantenerse en el
cuarto significaba dolor, y seguir comindose
su boca y su yo con un hambre de buey.
La invit a que cerrara los ojos, y escuchara
mi voz como el que escucha un gua que te
lleva por un museo, no le atiendes en todo lo
que dice pero s en aquello que te interesa. La
expres que sintiera sus dedos en el cristal de
esa ventana, que se fijara en el rojo del
terrazo del suelo, que tocara ese silln de
tela, y que oliera ese bocadillo de salchichn.
La llev a ese cuarto y le hice que abriera la
ventana, que respirara el aire de sus amigas,
y que se dejara crecer hasta que pudiera abrir
la puerta sin permiso. Que cogiera a esa nia
de la mano y saliera subiendo a ese segundo
piso, donde se hace la vida, y se sentara a
comer con cuchara y tenedor, para despus
descansar en el tercer piso, en su dormitorio,
y no slo soar con sus sueos, sino poder

vivirlos y darse cuenta de que los realiza. Y

subir ms alto, y construir un cuarto en el
cuarto piso, donde a partir de ahora estar su
esencia y su identidad, y donde podr volver
siempre que le venga en gana. Pasar del
cuarto al cuarto, y en ello no cuartearse entre
cuatro adultos, para poder vivir con los
cuartos que dejaron, sabiendo que en su
futuro est impregnado su presente, y este
presente es suyo, SU-YO.
No puedo decir que el resto de su vida, esta
mujer, haya vivido sin tristeza y angustia,
pero s que despus de este trabajo volvi a
Pars muchas noches. Eso s, en los hoteles
siempre peda la habitacin en la cuarta
planta. Me deca que se senta muy segura en
los cuartos.

N2 - MAYO 2013

COSAS DE ESTUDIOS *
Roberto Aguado. Presidente del IEPTL
* Versin previa a la publicada en el libro SECRETOS DE CONSULTA: Lo que
escuchan psiclogos y psiquiatras Javier Urra (director)
Editorial: PLANETA
Cuando la tristeza abandona su territorio
emocional y se convierte en universo
depresivo, aqul que la padece no puede
disimularla. La depresin expresa tristeza y
cansancio, y frustracin, y desencanto, y
tambin dejadez, pero, sobre todo tristeza. Es
muy fcil realizar un diagnstico de una
depresin fetn. Quien la padece slo sabe
expresar tristeza, muchas veces acompaada
d e ra b i a , d e s e s p e ra c i n , c o n f u s i n o
indefensin; pero siempre hay tristeza, mucha
tristeza. Esa tristeza que habita en el ncleo
de la depresin es profunda, condensada,
permanente, amarilla, vaca, enmarcada en
los ojos, en los labios y en el msculo; como
si paralizara la posibilidad de observar el
mundo a color, todo es blanco y negro; y a la
vez, imposibilitara la expresin de lo que se
siente, ya que se siente mucho, pero no se
suele saber muy bien que es lo que se siente.
Este primer paciente que voy a compartir
en este libro estaba inmerso en una absoluta
depresin, haba recibido varios tratamientos
farmacolgicos en el ltimo ao, sobre todo
con antidepresivos, aunque tambin se le
prescribieron benzodiacepinas; y a pesar de
que, segn l, segua los tratamientos al pie
de la letra, no mejoraba de su estado
depresivo.
Segn fui conociendo su historia, tuve la
impresin de que se hubiese dejado arrastrar
por un mar de ilusiones que se transformaron
en desilusiones despus de varias tormentas,

esas que se llaman tormentas de tormentas y

que posteriormente dejan resaca y dolor,
mucho dolor. Era un seor de 50 aos, con la
apariencia de 75. Intentaba ir bien vestido,
pero la depresin viste mal, deja la tela sin
alegra, como si los colores fueran ms ocres y
las costuras quedasen abiertas. En el vestir
del depresivo es fcil encontrar botones a
medio camino, cremalleras que no suben, y
sobre todo, muchas arrugas en la solapa y los
hombros. La ropa se convierte en una
expresin de la piel del depresivo, suele
comunicar la dejadez, el cansancio, el
agotamiento y la desidia. Deca un antiguo
profesor ...un paciente que acude a consulta
impecable en su vestimenta y con un olor
agradable, no padece una depresin, es otra
cosa.
Cuando se sent delante de m, no quise
preguntarle sobre lo que era evidente. Es
c o m n e n t r e p s i c l o g o s y p s i q u i a t ra s
preguntar por el problema, de tal forma que el
paciente que viene con mucho sufrimiento
suele entrar en una fase defensiva, cuando no
de intenso dolor, y en los primeros momentos
no me parece aconsejable. Decir a una
persona que transmite todo lo que he
enunciado anteriormente: Qu le ocurre?,
En que puedo ayudarle? o Qu le trae por
aqu?, me parece que puede producir en l la
sensacin de que no lo estamos viendo, que
se ha convertido en un ente transparente, ya
que si lo vemos y somos profesionales de la
salud mental, nada ms observarle

10

N2 - MAYO 2013

tendramos que saber que padece una

depresin de caballo. Prefer decirle: Desde
cuando est as?, porque durante su vida
usted no ha estado siempre as, Verdad?.
Con esta pregunta parece que conect con su
parte no depresiva, ya que intent sonrer
(creo que incluso lo logr) y me dijo que
estaba as desde hacia unos dos aos y que,
por supuesto, nunca antes haba estado as
hasta ese momento.
Me acerqu un poco ms hacia l, desde
mi posicin, detrs de la mesa, y le dije que
me hablara de todo lo que recordase de esos
momentos agradables de su vida. Quera
conocer todo aquello que le haba ido bien
hasta el da de hoy. Se sorprendi, yo creo
que se enfad, y me dijo: Y qu importa lo
bien que haya estado. Lo importante no es
cmo me encuentro ahora?. Yo le contest
que seguro que es muy importante todo lo
que ahora me puede decir respecto a su
tristeza y su malestar, pero en estos
momentos realmente lo que quera conocer de
l era todo lo que le haba hecho feliz en su
vida hasta este momento.
Cambi la expresin, como el Click discs
cambia de estilo musical cuando nadie sale a
la pista a bailar, y directamente me habl de
su familia, de sus padres y de sus hermanos.
Era el mayor de tres hermanos varones. Por
supuesto, siempre que un paciente cuenta su
vida, cuenta la vida tal como la ha vivido y
como la tiene grabada en su mente, y eso no
quiere decir que realmente los
acontecimientos hayan ocurrido tal como l
los vivi, pero a nosotros, en nuestro ejercicio
de psicosanadores, lo que realmente nos
interesa es lo que el paciente tiene grabado y
no la verdad. La verdad esta repartida entre
las personas.
Muy pronto note que se iba alejando de su
sentimiento actual, y que poda enlazar con
esos momentos de bienestar que haba tenido
en su pasado. Es increble como cambi su

mirada, su posicin de manos y sobre todo la

inclinacin de sus hombros. Una vez ms me
daba cuenta que el estado emocional en el
que nos encontramos, determina la forma
como percibimos el mundo que nos rodea, y
cuando hablo de mundo, me refiero tanto al
externo como al propio.
Su historia era una historia familiar, no
tenia historia personal, su persona se
confunda con su familia, con unos padres
poco dados a la pasin, pero muy
involucrados cada uno en su tarea. El
debeismo era lo ms importante, se instaur
como bandera familiar. Hablaba de ellos como
unos eternos sacrificados y obsesionados por
conseguir una posicin familiar ejemplar.
Nunca escuch una discusin, pero tampoco
los vi nunca besarse, agarrarse de la mano o
cruzar una mirada de complicidad.
En primer lugar habl de su madre; para l
fue una madre (muri cuando tenia 40 aos)
dedicada en cuerpo y alma a sus hijos y a su
marido, una mujer sin maldad, que vivi para
los dems y que haba cuidado de sus hijos
como si no existiese ninguna otra labor para
una mujer. Sin embargo poco ms dijo de ella,
enseguida su discurso se llenaba de Padre,
quin representaba para l lo ms, una
persona que de la nada haba conseguido
levantar un imperio empresarial, trabajador,
inteligente, estudioso, honesto, genial, fueron
algunos de los apelativos que le refiri.
Cuando l tenia 10 aos, su padre tuvo
que soportar la traicin de unos amigossocios que le dejaron en la estacada,
literalmente parece que le engaaron y le
traicionaron, se quedo en la calle, sin amigos,
sin ilusiones y sobre todo sin dinero. Recuerda
con verdadera lucidez cmo su madre y su
padre lloraron esos momentos, y a la vez
recuerda, cmo desde ese momento, su padre
trabaj quince horas diarias para conseguir
salir de esa ingrata y denostada situacin en
la que se encontraba. Y vaya que sali de ella,

11

N2 - MAYO 2013

pudo no slo recuperarse, sino que fu

creando un grupo de empresas que son la
envidia del mundo empresarial, y que se
estudia como referente en las ctedras de
empresariales de varios pases,
principalmente por su capacidad de generar
riqueza en varios sectores econmicos de toda
Europa.
Durante toda su infancia y su juventud
escuch de su padre la idea de que lo ms
importante en esta vida son los estudios y el
trabajo, y en concreto, que la misin ms
importante de sus hijos eran los estudios. Una
de sus frases ms repetidas era: Hijos, todo
est en los estudios. El xito, la felicidad y la
tranquilidad. Si quieres ser alguien, vulcate
en tus estudios. Y en este ambiente familiar
creci, como si en el sacrificio y el
conocimiento estuviera su destino, siempre
estuvo convencido de que con una base de
estudio adecuada nada ni nadie podra con la
familia.
Su percepcin de familia era tan sublime
como el concepto de estudio. Siempre tuve
estos dos pilares que me dieron seguridad y
fortaleza. En su relato no aparece la
conciencia de pesadumbre, ni de malestar
cuando habla de esos momentos en los que
su familia estuvo literalmente arruinada, ya
que sus padres lloraron la tragedia
empresarial dos das, porque al tercero
comenz el trabajo, y desde ese momento
slo se pens en realizar un imperio familiar,
ni un solo da ms se lloro el fracaso, ni se
mir atrs; apretamos los puos y pusimos
toda la energa en el empeo me deca con
voz fortalecida. Y todo ello fue posible gracias
a la preparacin intelectual y la brillante
formacin como economista de mi padre.
Nada ms conseguir su doctorado en
Empresariales y Derecho Internacional (a los
22 aos), su padre le entreg una divisin de
una de las empresas de la familia. Recuerda
como su padre le dijo en una ceremonia muy

emotiva: Hijo te entrego parte de la familia,

haz con ella lo mismo que haras conmigo. Y
no slo pudo hacer que esa divisin se
mantuviese a flote, sino que a lo largo de su
vida profesional, ha sido capaz de multiplicar
por cien el negocio y el capital de esta parte
de la familia.
Como es natural le pregunte por el
concepto de familia, y vino a decir que la
familia era el continente de unos sentimientos
comunes y sobre todo de unas metas
compartidas por sus miembros. Me expres
que senta como que su padre supo dar parte
de su patrimonio a unos apstoles (sus
hijos) que pudieron expandir con bastante
xito sus enseanzas y su forma de entender
y predicar los negocios.
Sesin tras sesin entend que podamos
hablar de dos mundos: el actual, lleno de
depresin y amargura, o el mundo de los
negocios, el sacrificio y los estudios, donde
apareca la brillantez en sus ojos, un rostro
tranquilo y una mirada de orgullo. Este
segundo mundo era la representacin de su
familia. El mundo actual era la representacin
de lo que era l en este momento.
Y que me dices de los sentimientos de tu
familia?, le pregunte, en una de las sesiones.
Qu sentimientos comunes suele haber en
tu familia?. Se qued en silencio durante
minutos, volvi a tornar a su expresin
depresiva, algo lo haba regresado al mundo
de las tinieblas, a ese mundo lleno de dolor y
vaco. De nuevo surga el desarraigo, se
trasformaba en esclavo, cuando minutos antes
haba sido prncipe conquistador. Al hablar de
la parte empresarial reflejaba luz; al
preguntarle por los sentimientos, no supo
contestarme, miro su reloj y me dijo: Bueno
creo que ya es muy tarde para hablar de la
parte amarga de mi vida. Tenemos tiempo
todava, le replique. Se levanto y me dio la
mano, expresndome lo bien que se haba
sentido mientras recordaba todo lo que me

12

N2 - MAYO 2013

haba dicho. En la prxima sesin

hablaremos de ello, culmin. Bien, le
respond, slo que para la prxima sesin
treme las diez fotografas ms
representativas de tu vida, y acurdate de
pensar qu es lo que ms te gusta hacer en
tus momentos de ocio. Me regalo una sonrisa
y se fue.
Siete das despus, traa en un sobre diez
fotografas. En siete de ellas estaba solo con
su padre, en distintos momentos de su vida;
eso si, en cinco de las siete, la fotografa se
realiz en momentos de inauguracin de
nuevas sedes de sus empresas. Las otras tres
fotografas no tenan desperdicio, en una
estaba en brazos de su madre, era la clsica
foto que habitualmente nos han hecho unos
das despus de nacer, su madre le tena en
brazos, era como una estampa de la Virgen
Maria con el nio Jess. La segunda era en la
cocina de su casa, tenia 9 aos, estaba con
sus hermanos merendando y todos tenan la
cara llena de cacao. La ltima foto reflejaba
un viaje que hizo con unos amigos a
Jerusaln, estaba en el monte de los Olivos,
en mitad del Valle de Kidrn, en un anochecer
de otoo. Las dos fotos restantes con su
padre, reflejaban el da de su exposicin en su
tesis doctoral, y una ltima foto en la que
navegaban en un barco. No haba ninguna
foto con sus hermanos, no haba nadie ms,
ningn amigo, ninguna mujer. En las diez
fotos que trajo slo estaban su madre, sus
hermanos y los amigos de viaje a Jerusaln,
pero en aquellas que estaba con su padre,
slo estaban su padre y l.
Despus de ver las fotografas que me
haba trado, le dije: Nunca te has
enamorado?. S, he estado enamorado de
varias mujeres, me contest, he tenido
muchas relaciones, pero siempre sent que no
poda comprometerme. Mi trabajo y mi
dedicacin a los negocios no me dejan tomar
esta decisin. Con todas las mujeres de las
que me he enamorado he tenido una buena

relacin, es ms, me llevo muy bien con ellas;

todas se casaron y estoy seguro que son ms
felices con su presente de lo que hubiesen
sido conmigo. Slo pensar en el matrimonio,
me da miedo y me he inventado mil excusas
para acabar con las distintas relaciones.
Y la familia, Nunca has necesitado tener
tu propia familia?, pregunt. Me hubiese
encantado tener hijos, pero nunca he dado
ese paso. Ha sido un sacrificio ms que he
tenido que hacer. Mis padres hicieron muchos
ms de los que yo he hecho. Si me hubiese
casado y hoy tuviese hijos, no podra haber
seguido por el camino que comenz mi padre
y que me cedi para que lo culminara.
Pero tu padre estaba casado
S, pero lo estaba con mi madre que
nunca se quej, siempre estuvo a su lado, lo
respet y se sacrific por su familia y su
marido. No he conocido ninguna mujer que
pudiera entregarme lo mismo.
Me qued claro el universo de creencias
que inundaba su mente. Era como si no
tuviera sitio para los sentimientos. Un
verdadero ganador en las finanzas, un animal
de la economa, pero un verdadero deficiente
en el manejo de las emociones ms bsicas.
Esto no quiere decir que no tenga y sienta
emociones, lo que quiero decir es que las
domina sublimando la importancia del trabajo
y de la empresa familiar. Me encontraba ante
una persona que miraba la vida por un cristal
nico, aquel que representaba la manera de
mirar de su padre y por qu no, de su madre.
No tena visin propia. Era un adicto de la
familia y del trabajo. Como si fuera a morir si
no cumpla con el predicado de su padre.
Estaba ciego ante la vida, su vida, nunca
haba vivido para l. Viva por derogacin;
estaba respecto a l, muerto en vida.
En este momento me encontraba en la
parte mas complicada del tratamiento. Tena
que conectarle con su dficit emocional y
desde ah conseguir que pudiera identificar
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N2 - MAYO 2013

que su depresin actual era una consecuencia

de su incapacidad para poder vivir fuera del
universo angosto que representaban sus
padres. Para salir de este estado que tanto le
haca sufrir, necesitaba descubrirse, encontrar
todo aquello que le diferenciara de cualquier
otro ser humano, era primordial que se diera
cuenta de que nadie puede ser feliz cuando no
tiene una meta propia. Haba sido el mejor
apstol de su padre, el mejor hijo de su
madre, pero nunca haba sido el mismo, no
haba superado la generacin anterior, se
haba quedado fijado cuarenta aos atrs.
Igual que ocurre en el proceso de duelo, slo
somos capaces de resolverlo cuando podemos
recolocar al difunto y nos permitimos seguir
vivos, con nuestra vida.
Podrs decirme hoy qu sentimientos
comunes existen en tu familia?. Le pregunt.
Mir hacia el suelo y apret los puos,
despus los fue aflojando lentamente y pudo
decir: Lucha, sacrificio, todos a una.
Y tus hermanos, que sentimientos
comunes tienen contigo?. Actualmente van
muy mal las cosas entre nosotros, estamos
dentro de un proceso de separacin de las
empresas. Ellos ya no hablan con mi padre, y
a m prcticamente no me dirigen la palabra,
slo nos vemos en la junta de accionistas, y
tengo la sensacin como si furamos lobos los
unos contra los otros, ya no tenemos la unin
de antes, hay mucho resentimiento, mucha
rabia en ellos, hacia m y hacia mi padre. Slo
me siento unido a mi padre, somos los nicos
que seguimos manteniendo el mismo
sentimiento de siempre.
Y qu ha pasado para que tus hermanos
hayan hecho este cambio?
Ellos siempre han sido distintos; cuando
nacieron las cosas ya iban bien, han luchado
mucho, y lo han hecho muy bien, pero no
pasaron por lo que pasamos mis padres y yo.
Cuando yo tena 10 aos, ellos solo tenan 4 y

2 aos. Cuando mi hermano mediano tuvo 10

aos tenamos dos empresas punteras;
cuando el pequeo tuvo 10 aos, ramos un
grupo de empresas. Mis hermanos han vivido
de otra forma, se han casado, sus mujeres
han influido, no les permitan entregarse tanto
a las empresas. Un da que mi padre no
estaba, mi hermano pequeo me dijo: mrate
al espejo, estas slo, no tienes nada, slo
tienes dinero.
Te hizo dao?
Mucho, pero sabia que tenia razn. Ha
sido el sacrificio lo que me ha llevado a esta
soledad, es el tributo que he tenido que
pagar.
Y a qu crees que se puede deber este
resentimiento contigo?
He hecho muchas veces de padre con
ellos. No les he permitido que se salieran de
las directrices de la familia, y parece que
ahora me pasan factura.
Cmo te sientes?
Slo, derrotado, hundido. Tengo una de
las mejores empresas de Europa, pero no hay
nadie de la familia con la que compartirlo.
Hace unas sesiones te dije que trajeras
unas fotos, pero tambin te propuse, que me
dijeras qu te gusta hacer en tus momentos
de ocio. A qu dedicas tus momentos de
diversin?
Siempre estoy ocupado con los negocios,
y cuando no estoy estudiando, ponindome al
da. Alguna vez voy al cine, me gusta mucho
el cine.
Me puedes decir cul sera la pelcula de
tu vida, la que ms te ha gustado, la que ms
veces has visto?
Pens durante unos minutos y luego dijo:
Hay dos pelculas que he visto muchas veces,
las tengo grabadas en la memoria: una es
Lolo y la otra El bazar de las sorpresas,
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N2 - MAYO 2013

son dos obras de arte, las he visto al menos

diez veces cada una.
Cuando las vuelves a ver, qu sientes?
Me siento como Lolo, soador y con
capacidad para vivir en esos sueos, y a la
vez encuentro mucho de lo que me ocurre en
el bazar de las sorpresas, donde los que estn
cerca de ti, no pueden vivir contigo, pero a la
vez son almas inseparables.
Y qu ha pasado hace dos aos?
Discut fuertemente con mis hermanos,
mi padre se jubil, y una mujer me dej.
Qu hiciste para que no te dejara?
Nada, hice todo lo posible para que me
dejara.
Como comprender el lector fui
inmediatamente al videoclub y alquil Lolo
y El bazar de las sorpresas, la sntesis de
estas pelculas la transcribo de la pgina web
de Filmaffiniti, que pueden encontrar en
internet. Son dos historias muy distintas que
expresan partes tambin muy opuestas de
este paciente. Lolo es una pelcula de 1992,
dirigida y escrita por Jean-Claude Lauzon. Es
la historia de un nio que vive en un humilde
barrio de Montreal, atrapado en una cruda
existencia. Cada noche intenta escapar de ella
entregndose a sus desordenados recuerdos,
sueos y desbordante imaginacin. Vive
obsesionado por una vecina italiana y la
realidad se interpone a menudo en su mundo
onrico, principalmente debido a su
estrambtica familia. Su padre est
obsesionado por la salud de todos en la casa;
su hermano es un culturista que vive presa
del miedo; adems, tiene dos hermanas que
padecen trastornos mentales, un abuelo a
quien nadie presta demasiada atencin y una
madre enorme que domina el microcosmos
familiar.
Salvando las diferencias sobre el matiz de
las tragedias, encontramos muchas analogas

con este paciente, y sobre todo encontramos

la ensoacin como la forma de salir de la
crcel afectiva en la que se encuentra. Lolo y
mi paciente son dos nios que no pueden salir
por ellos mismos de la familia con la que
habitan. Lolo tiene pocos aos, mi paciente
tiene 50, pero sigue siendo un nio
dependiente de su padre.
El bazar de las sorpresas es una pelcula
de 1940, con un guin de Samson Raphaelson
y dirigida por Ernst Lubitsch. Alfred Kralik es
el tmido jefe de vendedores de Matuschek y
Compaa, una tienda de Budapest. Todas las
maanas, los empleados esperan juntos la
llegada de su jefe, Hugo Matuschek. Alfred
respondi a un anuncio del peridico y tiene
un romance por carta. Matuschek contrata a
Klara Novak contra los deseos de Alfred. En el
trabajo, Alfred y Klara discuten
constantemente, sin sospechar que Klara es la
persona con la que se escribe y de la que est
enamorado.
En esta historia se refleja cmo el mundo
interno que simbolizan las cartas y la relacin
escondida, es todo un mundo de pasin,
sentimiento y amor; mientras que esas
mismas personas en el t a t fsico, se odian
y se menosprecian. Posiblemente el rencor y
l a m al a rel ac i n es c ons ec ue n c i a d e l
sentimiento que se tienen sin ser conscientes.
Ya hemos odo que para odiar, primero hay
que haber amado mucho.
Despus de ver estas dos pelculas, y de
escuchar a este paciente durante unas diez
sesiones, me dirig a la accin del cambio, y
para ello le indique:
Qu hay de ti en Lolo?
Me imagino que un nio que quiere
escapar del mundo en el que ha nacido, y que
experimenta sensaciones con un mundo que
se inventa.
Y qu encuentras de tu mundo en El
bazar de las sorpresas?

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N2 - MAYO 2013

Tambin una historia en la que lo que

parece no es y lo que es no aparece.
En el mundo en el que t naciste, Qu
era lo importante?
Mi padre!, estudios!
Te das cuenta lo que has dicho? Te voy a
describir lo que acabas de decir:
- MI PADRE ES TU DIOS
Realmente lo es, siempre que nos deca
algo, era palabra de un DIOS.
Seguro que s, y tambin tal como t me
dijiste, parecais apstoles que tenais como f
de vida predicar con el trabajo para conseguir
el objetivo de esa familia. En definitiva, como
Lolo has vivido en una vida de otros, en la
que t no has tenido oportunidad de elegir. Es
mucho y bueno lo que tu padre te ha ofrecido,
pero ahora te enfrentas a algo para lo que no
ests entrenado, ya que este tema no lo has
estudiado mucho: tu soledad, tu momento y
sobre todo, tu tiempo. Ahora que te conozco
un poco ms, tengo la impresin de que tu
vida esta a caballo de una madre que no tiene
vida propia y que se dedica a sus hijos y
marido, y un padre que ha tenido como
finalidad conseguir un imperio. Creo que tu
depresin te esta diciendo que tienes que
conocer a Klara, para que te aclares y que
puedas sacarla de ah dentro, de lo ms
profundo de ti, y salga fuera para poder
disfrutar de ella.
Pero eso ser dar la espalda a mi padre.
Ser hacer lo mismo que hicieron mis
hermanos, todo el sacrificio habr sido estril,
lo que queda de familia morir.

S que eres catlico, muy catlico. Quiero

que cierres los ojos y escuches la historia de
un gran hombre que muri en la cruz para
salvar a otros hombres. Un hombre que dio su
vida simplemente porque su padre as lo
quiso. Me gustara que te imaginaras qu
hubiese pasado si ese hombre, en el monte de
los Olivos, se hubiese dirigido a su padre, y le
hubiese dicho: Padre y si no me dejo matar,
y si desisto de tus intenciones, me seguirs
queriendo? Seguirs querindome como hijo
padre?.
Llor, como cuando se abre una
compuerta, llor hasta que le dolieron los
ojos. Llor como el nio que es capaz de
descubrir que son los reyes magos, o que es
realmente la muerte. Lloro mucho, y segn
fue llorando, se fue convirtiendo en un
hombre, un hombre con sentimientos, un
hombre con vida propia. Un hombre que sufre
y por lo tanto puede disfrutar. En cada lgrima
se le fue disolviendo la coraza, se le fue
generando la piel. Ya no lloraba por dentro,
llor hacia fuera y lo comparti conmigo.
Tuvimos unas cinco sesiones ms en las
que ya slo trabajamos sus dificultades como
persona, ya no nos bloqueaba su mente de
robot, o su programacin como una maquina
de hacer empresa. Habl con su padre, le
pregunt algo semejante a lo que Jess no se
atrevi a preguntar a su padre. Cul fue su
sorpresa escuchar de su padre, la palabra Te
querr siempre, ms que a nada en este
mundo.
S que se enamor, se cas y sus
empresas siguieron ganando dinero. Sus
hermanos fueron a su boda y su padre dej
de ser su Dios para convertirse en su padre.

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N2 - MAYO 2013

COMO TE QUIERO *
Roberto Aguado. Presidente del IEPTL
* Versin previa a la publicada en el libro SECRETOS DE CONSULTA: Lo que
escuchan psiclogos y psiquiatras. Javier Urra (director)
Editorial: PLANETA

En esto del amor no slo es importante

saber que nos aman, sentirlo es crucial, y
para ello es necesario confirmarlo minuto a
minuto. En el mundo del aprendizaje, todos
sabemos que el mejor condicionamiento se
produce cuando el refuerzo es intermitente y
con tasas discontinuas, es decir, que hay que
ofrecer la zanahoria de forma aleatoria y
durante mucho tiempo. Pero cuando tratamos
de amor, esta zanahoria necesitamos que est
siempre visible, que sea dulce en el sabor y
que su olor no tenga parecido.
Este segundo caso, que comparto en este
libro sobre la trastienda del terapeuta, es un
caso de amor, o mejor dicho, es un caso sobre
la dificultad que tienen algunas parejas para
poder expresar que no slo aman al otro, sino
que adems es evidente que lo estn amando.
Ya sabemos que no es suficiente con serlo
sino parecerlo.
Acudieron a mi consulta derivados por un
compaero psiquiatra, llevaban veinte aos
casados, y haban pasado cinco de novios.
Tenan dos hijos, nio y nia; y segn me
dijeron en los primeros momentos de la
primera consulta sus respectivas vidas eran
agradables. Rean lo justo, tenan relaciones
sexuales con intercurso propio de la cultura
mediterrnea, salan con amigos, compartan
el disfrute del senderismo y la navegacin,
coincidan en la forma de educar a sus hijos,
cada uno le permita al otro momentos de ocio
con amigos y tenan la sensacin de que no

podran convivir con otra persona. Sin

embargo algo fallaba, los dos tenan una
sensacin de insatisfaccin respecto a la
relacin de pareja que mantenan.
Ella era una mujer cercana, afable, miraba
constantemente a los ojos cuando hablaba, se
la notaba dolida, como si le faltara algo que
para ella era vital. Trabajaba en un banco
dentro de la jefatura de personal, su trabajo
la gustaba, tena buena relacin con sus
compaeros, y todos los das a las tres de la
tarde, desconectaba y ya no volva a pensar
en ste hasta el da siguiente a las ocho de la
maana. Haba estudiado derecho, y tena en
el momento que vino a consulta cuarenta y
dos aos. Estuvo dos aos en tratamiento con
el psiquiatra que me los deriv, ya que tras la
muerte de su padre, haba dejado varias
cosas sin hacer con l, y tuvo que completar
su duelo con un tratamiento, que segn me
refiri, la haba ayudado muchsimo como
persona y tambin como hija. Mantena una
relacin muy cercana con su madre y
hermana, aunque tena mucho espacio
afectivo para poder disfrutar de sus amigas y
familia.
l tenia cuarenta y seis aos, y miraba al
hombro, pocas veces lo hacia a los ojos. No
obstante, nunca dio la sensacin de que
estuviera a disgusto en la consulta, me
pareci sincero y muy motivado para que los
problemas que haba en la pareja se
mejoraran. Trabajaba como controlador areo,

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N2 - MAYO 2013

era jefe de sala y totalmente consciente del

estrs que conlleva su trabajo. No tiene
hermanos y sus padres vivan en las islas
canarias, donde iba a visitarlos tres o cuatro
veces al ao, y sus padres a su vez, venan a
la pennsula en los cumpleaos de stos. La
relacin con su suegra, y cuando viva su
suegro, era normal, y a la vez tambin
trasmita que la relacin entre sus padres y su
mujer era muy buena. Le gustaba mucho
navegar y era un adicto a la msica de Bessie
Tucker, Big Maybelle, Nina Simone o Memphis
Minnie. No desconectaba fcilmente del
trabajo, sus turnos eran corridos y en
ocasiones, sin que estuviera de guardia o de
servicio, visitaba la unidad cuando el trfico
areo era muy intenso.
Cuando les pregunt qu debera cambiar
en la pareja, ella me dijo que no senta que su
marido sintiera nada especial por ella.
Aparentemente todo indicaba que s que la
amaba, pero en la realidad no haba hechos
que lo confirmaran. Mir al marido y me dijo
que senta un amor como el primer da por su
seora, y que es posible que no supiera
comunicrselo.
Dej para otro momento esta cuestin, y
le pregunte a l: Y usted que es lo que le
gustara que cambiara en la pareja?. Pens
unos momentos, y mirndola a ella dijo: La
confianza, quiero tener la sensacin de que no
me estoy examinando todos los das. Quiero
tener la seguridad, que siendo como soy, se
me nota lo que siento por ella y mis hijos.
Una vez ms me encontraba ante una
pareja en la que haciendo un anlisis global,
era todo perfecto; pero en el detalle, ella
necesitaba que l le demostrara aquello, que
si l se lo demostraba, esto se converta en un
problema para l.
Es curioso como el ser humano tiene
necesidades loables y lgicas para l, pero si
stas chocan con lo que es necesario para el
otro, se convierten en conflicto. De tal forma

que, si uno cambia su forma de proceder,

encuentra en el cambio el hundimiento de su
propio equilibrio. La pareja es ms que la
suma de las partes, es una gestalt que tiene
una lgica propia. Y ste era un caso en el
que la necesidad de uno de los miembros
coincida con lo que el otro senta como
motivo del dao. Tena delante de m a una
mujer que necesitaba que su marido le
confirmara con hechos su amor, y un marido
que necesitaba que fuera la ausencia de tal
confirmacin la que le diera la seguridad de
que todo iba bien. Ella hablaba de poder
sentir que el otro siente, y l necesitaba que
fuese la confianza la que certificase lo que
realmente se siente por el otro, o lo que es lo
mismo, la confianza como prototipo de poder
sentir sin sentir que el otro siente.
Les pregunt por todo aquello que iba bien
entre ellos, y por las repercusiones que podra
tener el problema que planteaban, si no
tuviese solucin. En ningn momento me
dieron muestras de que estaba en sus mentes
poder separarse, y adems confirmaron que
en pocas reas ms de convivencia se sentan
desgraciados. Mucho sufrimiento para muy
poco problema aparente.
En mis veintitrs aos como
psicoterapeuta, he podido comprobar que en
numerosas ocasiones, los casos ms
complicados pueden tener soluciones muy
sencillas, y a la vez, casos como ste, que
parecen que son cosas nimias, pueden
complicarse, ya que hay que afinar mucho en
las posibles soluciones (lo que le va bien a
uno, es un desastre para el otro), as como en
los entramados emocionales en los que estn
envueltos.
Antes de que se marcharan en esta
primera sesin, quise comprobar qu grado de
igualdad, vivan ante idntico acontecimiento.
De esta manera le pregunt al marido:
Podras decirme cuando fue la ltima vez
que dijiste a tu mujer, que la queras?. Sonri
y me contest, El da que la ped que se
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N2 - MAYO 2013

casara conmigo. Bueno, bueno, continu,

y tu no crees que hace mucho de eso?.
Respondi: Eso es lo que te intento trasmitir,
si ella tiene confianza conmigo, con aquella
ocasin tiene que ser suficiente. Para mi no es
tan importante decirlo como sentirlo. Yo creo
que se lo demuestro de muchas maneras.

estaba atento al comportamiento de la mujer,

not en su rostro una mirada de sorpresa,
incluso de confusin. Me dirig a ella y le
pregunt: Y usted qu haca?. Mir varias
veces entre las cortinas del saln, le vea
lavando mi coche, y me deca: Cuida mejor al
coche que a mi.

Me dirig a la esposa y le pregunt lo

mismo, y me respondi que era habitual que
al da le dijera cuanto le quera, y a la vez
tambin se lo demostraba con hechos.
Necesitaba sentir el romanticismo, y que no
era tanto que se lo dijera con palabras; era
necesario que a esas palabras le acompaaran
miradas, caricias, atencin. Todo esto era muy
importante para ella.

Comenzaron a rer, se miraron, y creo que

fue una de las primeras veces que se daban
cuenta de que no slo haba distinta forma de
pensar y sentir sobre la forma de demostrar el
cario; tambin interpretaban la accin del
otro de forma muy distinta. Les desped hasta
la siguiente sesin sugirindoles que
intentaran llevar al extremo su forma de
entender y vivir la pareja. Desde este
momento, les dije, hasta la prxima sesin
quiero que cada uno de ustedes sea mucho
ms extremista de lo que ha sido hasta el
momento en su forma de ser con el otro. No
intenten acercarse a la forma como el otro le
gustara que fuera. Sean mucho ms
intransigentes, durante esta semana, en su
forma de ser. Y nos despedimos.

Visto lo visto le volv a preguntar al

marido: Qu has hecho en estos ltimos
das que podra indicar tu amor por tu mujer?
. El otro da sin ms, sabiendo que tena que
marcharse con su coche, despus de comer y
a pleno sol, lav todo su coche y le pas la
aspiradora. Se lo dej reluciente. En ese
momento, segn estaba dicindome esto,

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N2 - MAYO 2013

EL USO DE LA METFORA Y LA TERAPIA DE JUEGO EN LA

CONVERSACIN EXTERNALIZANTE
Marta Campillo Rodrguez.
Facultad de Psicologa-Xalapa. Universidad Veracruzana.
Centro de Atencin Psicolgica la Familia A.C.
Resumen
En el presente trabajo se plantea la
manera de emplear a la metfora en la terapia
de juego como un mtodo para crear una
conversacin externalizante, con el Modelo de
Narrativa. Al crear metforas durante el
tratamiento permite separar al nio del
problema explorar la influencia relativa del
problema y del nio sobre la vida del
problema. Al jugar se van conectando nuevos
significados posibles permitiendo la
exploracin de mltiples historias. Adems se
analiza la manera en la cual se selecciona la
metfora propuesta para la terapia utilizando
los contenidos relatados en la historia
saturada del problema y desde los
acontecimientos extraordinarios y aquellas
experiencias que puedan ser exploradas y ree d i t a d a s p a ra g e n e ra r c o n o c i m i e n t o s
alternativos. La historia creada en plastilina o
en dibujos, contiene una metfora de historias
alternativas posibles que es elaborada por el
nio y la terapeuta, de tal manera que se
puedan explorar los contenidos, las
consecuencias, las vivencias creadas en a
metfora y sus significados posibles.
Palabras clave: Modelo de Narrativa,
metfora, terapia de Juego, historia
alternativa.

El Modelo de Narrativa
El modelo de Narrativa es un modelo para
la creacin de conocimiento y de nuevos

significados que es generado por las personas

en la revisin y re-edicin de su historia. El
modelo de Narrativa es uno de los modelos
ms recientes de la Psicoterapia Familiar, que
emerge de una propuesta planteada desde
analogas diferentes basadas en las ciencias
sociales y conceptualizaciones del campo de la
terapia familiar y de autores como Foucault
(1979) Bateson (1972,79) y Bruner (1986).
Los autores del modelo Michael White y
David Epston (1990) en su libro inicial Medios
Narrativos para fines teraputicos hacen los
planteamientos centrales del modelo, escogen
a la Historia y el Relato como la analoga que
permite entender como se organiza la
experiencia vivida, adems proponen a la
conversacin externalizante, la conversacin
de Re-autora y a la conversacin de remembresa, adems el examinar la relacin
entre psicoterapia y relaciones de poder y la
terapia escrita o el uso de cartas teraputicas
como elementos del mtodo de la Narrativa.
El modelo de Narrativa plantea que
modelamos la vida de acuerdo a las historias
que creamos, as, la analoga del relato
permite plantear una explicacin acerca de la
manera en la cual se organiza la experiencia
vivida, crendose una historia ordenada en
secuencias de eventos en un tiempo de
acuerdo a una trama. Los seres humanos
creamos significados y para explicarnos la
experiencia vivida es necesario el relato para
darle coherencia y organizacin a la misma.

20

N2 - MAYO 2013

As, White y Epston (1990) retoma la

propuesta de Bruner (1986) de que existe una
parte de la experiencia vivida relatada y otra
parte no relatada, vivimos y relatamos
nicamente parte de la experiencia vivida, lo
que permite que en la conversacin
externalizante al recuperar la historia de la
persona, que se haga emerger la parte no
relatada para encontrar nuevas conexiones y
reflexiones, siendo el trabajo teraputico con
el mtodo propuesto, la re-edicin de la
historia de la persona para generar nuevos
significados.(ver figura 1).

Figura 1. Describe las partes de la

Experiencia vivida que ha sido Relatada y no
relatada.
El Relato tiene la caracterstica de ser una
historia, de tal manera que da coherencia a la
experiencia vivida, lo cual permite que nos
expliquemos lo que sta representa o significa
para nosotros. Contiene una secuencia de
eventos en tiempo de acuerdo a una trama,
permitiendo situar el quien, el como, el
cuando, el donde se desenvuelve esa historia.
De acuerdo a los planteamientos propuestos
por Jerome Bruner (1986) en su libro Actos
de Significado el discurso o la Narrativa tiene
dos panoramas, el de la Accin y el de la
Conciencia. En el primero se relatan todos los
eventos, acciones de acuerdo a un tiempo y

en segundo se encuentran las referencias de

significado que la persona crea acerca de su
experiencia y del mundo y sus procesos de
acuerdo a sus deseos, preferencias, valores,
compromisos y principios de vida.
Para el trabajo teraputico en la historia en
la conversacin externalizante White (1994)
retoma la propuesta de Jerome Bruner (1986)
sobre el Panorama de la Accin y el Panorama
de la Conciencia. El Panorama de la Accin
contiene eventos unidos en secuencias
ubicadas en tiempo (presente, pasado y
futuro), donde se desenvuelve una trama.
Para hacer patente la cosificacin del
problema se le nombra, y al identificarlo se
designa tambin a la contra trama o nueva
lnea de identidad, en la cual se centra toda la
influencia que la persona ya tiene (aunque no
la reconozca) y que desarrollar sobre el
control del problema. Adems se impulsarn
todos los cambios en la significacin de s
mismo que propician la realizacin de medidas
antiproblema y que re-editan una historia
alternativa.
White y Epston (1990) plantean un
innovador manejo lingstico separando al
problema del nio, hablando como si ste
fuera una entidad aparte. Esta separacin no
es simplemente una maniobra lingstica, sta
permite a la persona asumir una posicin de
observador de sus propios procesos de vida,
de las acciones y relaciones que mantienen al
problema y con las que puede oponerse y con
las que puede mantener influencia sobre la
vida del problema.
La externalizacin de los problemas ayuda
a las personas en su lucha contra los mismos;
entre otras cosas, este abordaje crea un
espacio observacional de distancia que libera
a las personas para que puedan analizar su
experiencia con el problema, las maneras en
que este opera y sobretodo recuperar la
influencia que ellos tienen sobre este. Cuando
el nio o la persona o la familia se unen
contra el problema es ms fcil generar
21

N2 - MAYO 2013

maneras creativas de no dejarse llevar y

ayudar la problema sino de expresar sus
conocimientos y habilidades de vida para
cambiar.
Adems la persona se libera de las
descripciones de s misma basadas en los
problemas, se fomenta el que la persona
busque en su experiencia otras maneras de
ver la realidad y de explicarse lo que l o ella
puede lograr y la manera en la que esos
logros redefinen el concepto de s mismo y as
ir generando historias alternativas.
Para que el nio pueda salirse de la
descripcin problemtica de s mismo, en la
cual el rtulo (flojo, disruptivo, etc.) quiere
hablar por su identidad, se tiene que
externalizar el problema y contextualizar la
experiencia descubriendo todas las maneras
en que ste/a ha podido ms que el problema
y cmo ciertas maneras de manejar la vida
propician la existencia del problema y cules
acciones y relaciones paran o evitan el mismo.
Cuando la persona comienza a plantearse al
problema fuera de ella es ms fcil que vea
como ste interfiere en su vida y sus
relaciones (influencia relativa) y cmo ella
tambin hace cosas o logra controlarlo, ah se
pueden identificar los Acontecimientos
Extraordinarios, que son como una puerta de
entrada para descubrir la experiencia no
relatada, la que se ha quedado subsumida a
la historia saturada por el problema.
White y Epston (1990) retoman ese
planteamiento de Bruner (1986) para aplicarlo
al anlisis de la experiencia relatada, de tal
manera que ahora la historia se puede
c o m e n z a r a d e s e n t ra a r, d e s c o n s t r u i r
buscando relaciones en los dos panoramas de
acuerdo a la trama que plantea el problema y
luego buscando Acontecimientos
Extraordinarios o Logros Aislados.
Cuando existe un problema ese relato se
convierte en una historia satura de
problemas, donde el problema tiene

preeminencia y pareciera hablar por la

persona, inundar todas las reas de su vida.
As partiendo del problema y del mapeo de las
relaciones que se ven afectadas o interferidas
por ste, utilizando a la conversacin
externalizante como va para crear un espacio
de anlisis entre la persona y su relato, lo cual
tiene efectos importantes para cambiar la
relacin internalizante que generalmente se
tiene con el problema, tratando de hablar o de
volverse identidad de la persona.
Las preguntas del Panorama de la Accin
enfocan eventos especficos y su ocurrencia
en la historia reciente y lejana, por ejemplo
Cundo se presenta en t vida la flojera?;
Qu reas de t vida consigue dominar?;
Cmo te convence para que la escuches?;
De qu se disfraza la flojera para lograr que
la escuches?; Me podras contar algunas
cosas de cmo ha afectado la flojera las
relaciones con tus paps?; Dame algunos
e j e m p l o s d e c m o l o g ra a r r u i n a r t u s
actividades escolares? Las preguntas del
Panorama de la Conciencia se centran en
revelar lo que el problema y sus
consecuencias han significado para la persona
y la familia acerca de s mismos y de sus
relaciones. Dentro de la Narrativa es en el
nivel de la reflexin del Panorama de la
Identidad en donde se logra el anlisis de la
relacin que los logros aislados tienen con los
deseos, intenciones y compromisos de la
persona y sus relaciones. (Ver Figura 2)
Al rastrear la influencia del problema sobre
la vida y relaciones de la persona o cuando se
identifica la influencia o control de la persona
sobre el problema se entremezclan preguntas
de los dos panoramas, de tal manera que
pueda contribuirse al descubrimiento de
nuevos significados y de la nueva historia
impulsada con los conocimientos y habilidades
personales y familiares.
La identificacin de los Logros Aislados o
Acontecimientos Extraordinarios tiene mucha
importancia dentro del proceso de re-edicin
22

N2 - MAYO 2013

Figura 2: Diagrama de los Panoramas de la Accin y de la Identidad, en donde la conversacin

Externalizante enlaza dichos panoramas.

de la nueva historia debido a que su

identificacin ampla la competencia de la
persona sobre el control del problema;
adems rompe la explicacin negativa
(construccin lgica o red de supuestos que
selecciona slo ciertos aspectos que la
experiencia sesgando la historia con
explicaciones parciales con las cuales se
construye el relato de la historia saturada de
problema) y permite crear nuevos significados
cuando la persona identifica la diferencia que
hace ese logro y el por qu es importante ese
conocimiento para s misma.
White (1994) plante inicialmente tres
clases de preguntas que permiten mapear la
influencia relativa del problema en la vida de
la persona y de la persona en la vida del
problema: a) Explicacin nica; b)
Redescripcin nica (Preguntas en Relacin a
s mismo); c) Preguntas Posibilidades Futuras
y en todas las categoras hace Preguntas

directas y en relacin a los otros (indirectas),

de tal modo que se vuelve fundamental el
mtodo de preguntar para construir una
conversacin externalizante y es lo que
permite conectar, no nicamente los hechos
del panorama de la accin sino tambin
relacionar los acontecimientos extraordinarios
e inquirir acerca de todos los elementos del
panorama de la identidad (deseos, propsitos,
valores, sueos, compromisos y preferencias
de vida).
Para historizar los efectos del problema en
la extrernalizacin se utiliza un mtodo a de
cambiar los adjetivos a nombres, por ejemplo
de ser depresivo a la influencia que la
depresin tiene cuando se presenta en la
vida; se personaliza el problema esto es,
llamarle de una manera familiar para la
persona, como la comezn aaruda a las
ronchas y el situar o historizar al problema en

23

N2 - MAYO 2013

una trama, ahora se ha convertido en la

conversacin externalizante.
Ejemplos de preguntas externalizantes:
Cuando se presenta el miedo, cmo hace
para convencerte de que le hagas caso?,
Cmo afecta la timidez tu relacin con tus
amigos?, Cmo ha afectado la presencia de
la caca traicionera lo que UD. piensa de si
misma como Mam?, Cmo afecta el
berrinche a la posibilidad de entenderse como
pareja?
En desarrollos posteriores del Modelo de
Narrativa, White (2002, 2004) ha planteado
micro mapas o esquemas en los cuales se
incluyen los pasos de la terapia a seguir para
asegurar que los conocimientos que van
emergiendo vayan, al tiempo que surgen
siendo evaluados e incorporados a las
preferencias de vida de la persona, como es el
Mapa de la Posicin. Al ir encontrando otros

elementos de su propia experiencia la persona

puede evaluar lo que esos nuevos
conocimientos significan y justificar su
importancia, esto se logra haciendo preguntas
utilizando el por qu, esto es, primero: Qu
diferencia hace el verse no hacerle caso a la
depresin? Y Por qu esa diferencia es
importante para su vida?
El Mapa de la Posicin incluye: 1. Negociar
una experiencia cercana particular y con una
definicin no estructural del acontecimiento
extraordinario, 2. Mapear los efectos del
acontecimiento extraordinario en la vida de la
persona, 3. Evaluar los efectos de esa
influencia en los diferentes dominios de la
vida y 4. Justificar esa evaluacin en su
importancia. El mapa de la posicin 2 tiene la
misma organizacin solo que se identifica a
los Acontecimientos extraordinarios, sus
efectos, el evaluar esos efectos y el justificar
esos descubrimientos. (Ver figura 3)

Figura 3: Descripcin de los Panoramas de la Accin y de la Identidad y de la Conversacin

Externalizante y del Mapa de la Posicin 2.

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N2 - MAYO 2013

A travs de las conversaciones

externalizantes la persona va descubriendo su
influencia sobre el problema y las razones
para su accionar, esto es, el Ausente
Implcito (White, 2000) que se refiere a los
valores, las creencias que dan fundamento a
su manera de accionar en la vida, por ejemplo
su sentido de justicia y se va entrelazando
con el anlisis de las relaciones con las
preferencias de vida y la manera en la cual
estos descubrimientos cambian su posicin de
vida. El conocimiento que la persona tiene de
su historia, de sus relaciones, de su
experiencia vivida, es la materia prima desde
la cual la persona puede realizar el anlisis de
las consecuencias que tienen para su vida
ciertos valores o preferencias.
Cuando en esta bsqueda, se hacen
emerger partes de la historia no relatada o se
identifican posiciones que sustentan y dan
razn del accionar de la persona (el ausente
implcito), la persona basndose en la
informacin que emerja, puede sopesar la
diferencia que representa para s misma y
justificarla, dando razones de la importancia
de lo que significa este descubrimiento para lo
que ella considera prioritario para su vida. El
trabajo con el Ausente Implcito permite a la
persona descubrir, a lo que le da valor o lo
que la motiva, lo que la que inspira, lo que
sustenta su accionar y que al ser recuperados
e incorporados como parte de su identidad,
puede llevar a cabo el trabajo de re-editar lo
que piensa de s mismo, lo que explica su
a c c i o n a r. A p o y n d o s e e n e s e n u e v o
conocimiento puede proyectar lo que quiere
para s y comenzar a editar un camino, que
sea apoyado con una audiencia que lo aliente.
La Terapia con el modelo de Narrativa es
una terapia descentrada (White, 1997) y
este principio es ms que una caracterstica,
es una posicin epistemolgica que se
relaciona con las relaciones de poder. Cambiar
el centro del trabajo teraputico hacia la
persona, es poner a la tcnica al servicio de

sta, es reconocer que la ciencia genera

verdades normativas y que stas cien a la
realidad de la persona al modelo terico, lo
cual tiene serias consecuencias para la
persona puesto es su experiencia est siendo
valorada por el modelo terico, esto es, la
persona misma es la que est siendo
examinada por los contenidos de las
verdades normativas y de esa manera no
existe la posibilidad de generar conocimientos
nuevos que la persona descubre en su propia
historia.
La terapia des-centrada desde la ptica
de la Narrativa (White, 1997) precisando, el
centro esta en el conocimiento local que la
persona tiene acerca de su historia y sus
relaciones y no en el conocimiento
especializado, experto. De esta propuesta
podemos derivar que, lo que orienta la
bsqueda de informacin es aquello que es
relevante para que la misma persona pueda
tener mltiples perspectivas de su experiencia
vivida. En este proceso se puede traer a la
terapia la informacin acerca de otros actores
de la historia que hayan apoyado una cierta
visin de su identidad, esto es, la audiencia o
la membresa de la vida de la persona.
Considerar a la vida como multihistoriada,
permite relacionar lo que la persona reconoce
de s, con la visin que otros tienen de ella y
poner en tela de juicio a la historia saturada
contra esas otras posiciones influyen o han
influido en lo que la persona valora, la
audiencia que ha apoyado ciertas visiones de
la identidad.
Las conversaciones de Re-autora (Carey,
M. y Russell, S.2004) comienzan desde la
revisin de la influencia relativa en las
conversaciones externalizantes cuando la
persona comienza la revisin de su historia y
va descubriendo a travs de las preguntas
externilizantes relaciones diferentes, sus
propios conocimientos y habilidades, que al
ser ligados a sus propsitos o intenciones,
cosas a las que valora, deseos y
25

N2 - MAYO 2013

esperanzas ,compromisos y principios de vida,

lo que White (2000) ha llamado estado
intencionales de identidad, cuando se va
ligando el panorama de la accin y de la
identidad se mueven las preguntas y las
respuestas en un zig-zag a travs del tiempo
y se van abriendo nuevas lneas de identidad
generando nuevos significados ante las cuales
la persona puede ir tomando la posicin
preferida para su vida.
En la terapia Narrativa es la persona la que
regresa a su historia para recolectar los
elementos que hicieron que se construyera de
esa manera (antropologa de s mismo), es la
persona misma, la que puede optar por otras
posiciones, significados y acciones creando la
re- autora de su historia. La terapia narrativa
siendo des-centrada, priorizando el
conocimiento y experiencia de la persona, es
el lugar donde se viabilice esa revisin.
Ejemplos de preguntas de Re-autora: Me
contaste que pudiste salir de la casa ms all
de la ansiedad, Qu crees que lo hizo
posible?, Qu crees que te guiaba cuando
diste ese paso para liberarte del problema?,
Qu deseabas o qu queras que pasara?,
Qu dice de ti el que hayas podido salir ms
all de los efectos de la ansiedad?,Cmo el
realizar ese esfuerzo va de acuerdo con los
propsitos de vida?,Qu sabes de ti al verte
hacer salir, de lo que valoras o deseas que
antes no conocas?, Cmo lo que ests
logrando se relaciona con tus compromisos de
vida?, Crees que eso que ahora ests
haciendo es un principio de vida?
La Narrativa parte de que la identidad es
construida socialmente y que las relaciones
que guardamos con las otras personas
conforman la membresa de la vida, o sea que
parte de las habilidades de vida las
desplegamos con los otros aunque nunca las
hayamos relatado y cuando se requiere
r e e d i t a r l a h i s t o r i a b u s c a n d o n u e va s
conexiones de acontecimientos
extraordinarios en el pasado, retomar las

experiencias con otras personas del pasado

que hayan apoyado una visin alternativa o
sea traer a esas redes de relaciones o hacer
Re-membresa, para descubrir otros
propsitos y significados de vida y construir
una historia alternativa.
La Membresa de la vida es una propuesta
de White (1997) a travs de la cual se
reflexiona la influencia de lo relacional en la
construccin del proyecto de identidad, esto
es, si la Identidad es una negociacin en una
comunidad de Personas lo relacional tiene
suma importancia para desentraar a la
historia saturado por el problema
descubriendo quien o quienes apoyaban a la
persona en maneras diferentes que puedan
ser una va para la construccin de la historia
alternativa. (Ver Figura 4)
Considerando as al ser humano, todo lo
que aprende de ser relacional tiene que ver
con alguien que model, ayud y apoyo su
desarrollo a travs del cual se transit hacia la
independencia personal sin dejar de existir en
relaciones sociales con las cuales negociamos
nuestra vida y nuestra afectividad. Cuando
pensamos en lo que nos gusta o nos motiva,
podramos con facilidad identificar a alguien
que ha sido parte de esa historia y es esa
persona con la que aprendimos a disfrutar o a
tener habilidades en ese campo y quien apoy
nuestro desarrollo para que pudiramos
conocer lo que somos capaces de hacer.
Las personas con las que convivimos, que
nos ensean o nos ayudan, aquellas que nos
apoyan y con las cuales hemos estando en
una relacin, son ellas las que conforman la
membresa de nuestra vida. La Membresa de
la vida es muy importante en la vida real.
Como seres humanos no existimos sin
relacionarnos con los otros, es a travs de las
relaciones que descubrimos o creamos la
imagen de lo que somos capaces de hacer o
ser, es en el anlisis y recuerdo de esos
significados o compromisos de vida creados
en esas relaciones, lo que habla de nuestra
26

N2 - MAYO 2013

Figura 4: Fuente: Descripcin del Mapa de las Conversaciones de Re-membresa, White, M.

(2005).

historia, en la terapia se puede recuperar el

conocimiento que se necesita cuando en la
vida los problemas quieran darnos una
imagen incompleta o daina de los que
somos, la tarea entonces es revivir los
aprendizajes, el conocimiento generado en las
relaciones ms fundamentales que se han
tenido para re-editar la historia.
Reconocer la importancia de esa red de
relaciones que puede estar conformada por
muchas o pocas personas, familiares, amigos,
conocidos o relaciones de trabajo, que tienen
una caracterstica especial, algo de la manera
en que se ha interactuado con ellos ha dejado
huella en lo que la persona quiere ser o
piensa de s mismo, a veces su opinin
diferente del modo actuar llama la atencin a
un cambio, otras porque en la resolucin de
dificultades observan y mencionan algo que
valoran como el perseverar o demostrar
valenta, stas apoyan una visin de lo que se

quiere ser en la vida, de lo que se acerca a la

imagen preferida de los que se quiere ser.
Las conversaciones de re-membresa
evocan perspectivas y puntos de vista de
personas y relaciones que al ser retomadas
pueden contribuir al desarrollo de la Historia
A l t e r n a t i va . Re t o m a r e n t e ra p i a e s a s
relaciones le permite a la persona recuperar
parte de su historia vista a travs de los ojos
de la otra persona, a la cual la acept como
miembro de su vida y forma parte de sus
relaciones. La recuperacin como ser parte de
las relaciones sociales a travs de las cuales
se ejerce la vida, le abre el camino a la
persona para re-cordar como la convivencia le
aport aprendizajes de lo importante y lo
valioso de lo que poda ser y de la imagen
preferida de s mismo, que ahora puede
utilizar en la historia alternativa.

27

N2 - MAYO 2013

Ejemplos de preguntas de re-membresa:

A quin no le sorprendera orte hablar de tu
compromiso de mantener la esperanza?,
Quin reconocera y apreciara lo que el
compromiso de mantener la esperanza
significa para ti?,Hubo alguien que present
la idea de mantener la esperanza de un futuro
mejor?, Qu crees que vieron ellos en ti que
les hizo pensar que tu podras mantener ese
compromiso con la esperanza?, Cundo tu
______________ te vea con ojos amorosos
que vea en ti que te gustara conservar?
Recientemente White (2006) retomando a
Lev Vygotsky (1986) ha propuesto que las

personas y las familias necesitan transitar de

lo conocido a lo posible de conocer y para
esto se utiliza el Mapa de las preguntas de
a n d a m i a j e u t i l i z a d o p a ra c o n e c t a r e l
panorama de la accin con el panorama de la
identidad, el cual contiene cinco clases de
preguntas: a)Preguntas para caracterizacin
del problema, b) preguntas para poner al
problema en cadenas de asociacin, c)
preguntas para entender cul es la
experiencia, aprendizajes y descubrimientos
de esas asociaciones del problema y d)
preguntas de abstracciones de esos
aprendizajes y descubrimientos, f) planes de
accin. (Ver Figura 5)

Figura 5: Fuente: White (2006) Descripcin del Mapa de las preguntas de andamiaje utilizados
para conectar el espacio entre lo conocido y familiar y lo posible de conocer.

28

N2 - MAYO 2013

Otro aspecto importante en la terapia

narrativa que sigue la lnea de la identidad
como negociacin social y de la importancia
de lo relacional es la inclusin de las otras
personas en a terapia. La prctica de la
terapia de Narrativa transforma al Equipo
Teraputico en Equipo Reflexivo propuesto
originalmente por Tom Andersen (1994),
cambiando la analoga desde la cual se
propone este mtodo, retomando la propuesta
de Brbara Myerhoff (1982) de la ceremonia
de definicin. Anteriormente el procedimiento
de la sesin inclua: la entrevista con el
terapeuta, siendo observado por el Equipo; la
inversin del espejo, donde la familia observa
al Equipo reflexionar y se conclua con la
reaccin de la familia a las aportaciones y
observaciones del equipo.
En la nueva propuesta (White, 2002) los
Te s t i g o s E x t e r n o s t i e n e n u n a f u n c i n
fundamental de colaborar con la persona o la
familia desde un proceso en el cual se
recupera el impacto que la historia de la
persona tiene en ellos de tal manera que le
sea til escuchar los comentarios, en este
proceso se incluyen los 4 pasos siguientes: a)
la expresin, b) la Imagen, c) Resonancia, d)
el Transporte o la movilizacin personal. En la
expresin se trata de que el testigo escoja
de lo que ve o escucha en a entrevista algo
que le llame la atencin; en la imagen se le
pide a la persona que observe las imgenes
con su imaginacin y la creatividad que le
surgieron mientras escuchaba; la Resonancia
son las ideas que conectan la vida del testigo
con la historia escuchada y en el trasporte el
t e s t i g o e x t e r n o, u t i l i z a n d o s u p r o p i a
experiencia de vida aporta aspectos del s
mismos que describan el impacto que la vida
de la persona tuvo, presentndolo en
conclusiones que logr despus de or a la
historia de la vida de la persona.
Las preguntas que se pueden plantear a
los testigos externos en cada paso son: a) la
expresin: Qu te llam la atencin

mientras escuchas la historia, piensa en lo

visto o lo escuchado?, b) imagen: Qu
imagen lleg a tu mente mientras escuchabas
la historia?,Cmo se relaciona esa imagen
con lo que es importante para (la persona)?,
Qu impresin te surge de lo que es
importante para.............?, c) Resonancia:
Qu hay acerca de tu propia vida/trabajo que
se conecta que esas partes de la historia que
te llamaron la atencin?, el trasporte: A
dnde te has movido o te ha llevado en tu
pensamiento lo que has escuchado?, En qu
lugar ests ahora que no estabas al inicio de
estas conversaciones? (White 2006).
Michael White (2006) inspirado en el
p s i c l o g o R u s o Vy g o t s k y ( 1 9 8 6 ) q u e
planteaba que el desarrollo es fundado en el
aprendizaje y que es un logro de la
colaboracin social de los cuidadores quienes
estructuran el aprendizaje de manera tal que
se haga posible el que ellos se muevan de lo
que les es conocido y familiar a lo que es
posible de conocer y realizar. Esto lo describe
como un movimiento a travs de una zona de
aprendizaje que llam la zona proximal.
White, retomando eso para la terapia
Narrativa propone las preguntas de andamiaje
con las cuales plantea que la persona pueda ir
de lo conocido y familiar, que en el caso del
problema sera la historia saturada, a lo
posible de conocer que sera desarrollos con
nuevos significados y un plan de accin.
Propone las siguientes cuatro clases de
preguntas de andamiaje, las cuales no tienen
que seguir un orden lineal sino ms ir
articulando con la persona la reflexin acerca
del conocimiento y los descubrimientos que
van surgiendo en el proceso. (Ver Figura 5)
Lo innovador del mtodo teraputico, la
sntesis de influencias actuales del
pensamiento (el Construccionismo Social, la
obra de Gregory Bateson, Derrida (1984), de
Michael Foucault, la influencia de Brbara
Myerhof y de Lev Vygotsky) hacen de la
Narrativa una propuesta terico-metodolgica

29

N2 - MAYO 2013

de gran impacto transformador debido a que

sus caractersticas priorizan aspectos nunca
antes incluidos en el mbito de lo teraputico
como son el analizar y desconstruir la
influencia del contexto en que se da el
problema, el plantear un anlisis de las
operaciones del poder moderno en la
persona, el plantearse una terapia
descentrada, en la cual se recupera a la
experiencia de vida en el relato como la
fuente central desde donde la persona puede
analizar como los nuevos descubrimientos
coinciden con sus deseos, propsitos,
valores, intenciones y principios de vida
(panorama de la identidad) y la reflexin y el
descubrimiento y la re-edicin de la historia
como la va para crear nuevos significados
que vayan de acuerdo con las nuevas lneas
de identidad.

Las conversaciones
externalizantes y la metfora en la
terapia de juego con Narrativa
En la Terapia de Juego al personificar al
problema y volverlo un personaje que se
sita fuera del nio/a, se va creando en esa
metfora una conversacin externalizante
que crea un espacio de observacin y da
libertad para examinar y crear nuevas
respuestas y ensayar nuevas respuestas y
alternativas.
El proceso de la conversacin
externalizante al emplear a la metfora en
personajes o dibujos utilizando a la terapia
de juego, como un mtodo en el trabajo con
nios/as, necesita que se conserve el mtodo
de la terapia Narrativa y sus caractersticas
principales como es el de ser una terapia
des-centrada, el de no considerar a las
personas como el problema, identificando al
ausente implcito y ligando a los dos
panoramas para que el nio transite de
manera relacionadle lo conocido y familiar a
lo posible de conocer en su historia. Cuando
el al nio/a crea la metfora de un personaje

del problema durante el tratamiento permite

hacer ms clara la separacin de la identidad
del nio del problema, explorar la influencia
relativa del problema y del nio sobre la vida
del problema al ir creando la historia ya sea
dibujada o crearla en plastilina. Al jugar se
van conectando nuevos significados posibles
permitiendo la exploracin de mltiples
historias.
Durante la conversacin externalizante
puede surgir ante una pregunta acerca de los
efectos de problema o al pedirle a nio/a que
nombre al problema, la idea de dibujarlo y al
estar mapeando los efectos de la influencia
relativa del problema en a vida del nio,
puede surgir alguna metfora que coadyuve
con la externalizacin, lo cual no quiere decir
que los ejemplos que a continuacin se
presentan tengan que ser la manera de
realizar el trabajo con el nio/a y su familia.
La seleccin de la metfora para la terapia
proviene del nio/a, de los contenidos
relatados en la conversacin externalizante,
en la cual se narr la historia saturada del
problema y se identificaron los
a c o n t e c i m i e n t o s e x t ra o r d i n a r i o s . L o s
conocimientos que se van generando al jugar,
con experiencias que surgen en los
personajes y que van siendo exploradas al
jugar de tal manera que en la historia del
personaje en el juego se generen
conocimientos alternativos, utilizando la
creatividad y la libertad que del propio juego.
La historia creada en plastilina o en
dibujos, tiene que ser de eleccin del nio/a,
y siendo la terapia Narrativa una terapia
descentrada lo importante es lo que emerja
del nio/a, lo que le sea til. Cuando ya se
ha decidido por el nio/a como nombra y se
ve el problema se est creando una metfora
y al ir jugando surgen posibilidades o
historias alternativas posibles que es
elaborada por el nio/a, de tal manera que
se puedan explorar los contenidos, las
consecuencias, las vivencias creadas en a

30

N2 - MAYO 2013

metfora y sus significados posibles, en este

proceso el nio/a explora la historia del
personaje con sus propios conocimientos de
referencia y la externalilzacin del problema
en un personaje de la historia le permite recordar o innovar maneras de oponerse a la
influencia del problema.

Proceso de la Narrativa, el Juego y

Metfora
Uno de los primeros ejemplos teraputicos
fue el trabajo de Michael White (2006) con
Gerry de 4 aos y su familia. En estas
conversaciones hubo una doble
externalizacin primero del problema como la
fobia traviesa y luego la metfora del tigre
que el nio caracteriz como la fuerza del
tigre. De inicio Michael White pidi a los
paps que describieran esa fobia traviesa y
se hizo claro que la fobia lo exclua de muchas
actividades como subir a los rboles, jugar
con amigos, andar en bicicleta e ir de pesca
con su abuelo, actividades que l podra
realizar si estuviera libre de la fobia.
Despus les pregunt cmo sera la clase
de fuerza que se necesitara para vencer a la
fobia y Gerry determin que se necesitara de
la fuerza de un tigre lo que se necesitara
para combatir a la fobia a vomitar que lo
meta bajo de talla y peso, eso dio la
oportunidad de
introducir en la conversacin el lugar
donde se encontrara un tigre y se necesitara
para sostener esa fuerza de esa tigre. As la
conversacin pas a las dietas de los tigres, a
crear un men de lo que el tigre comera para
sostener esa fuerza, las cosas que le gustara
comer y la mam le pudo hacer un traje de
tigre. Adems se habl de cmo sera la vida
de Gerry si el tigre estuviera presente y
cuando l estuviera tomando de la fuerza de
su tigre.
Una de las partes importantes de proceso
es que se acord que desde el momento que

Gerry reclut al tigre, a l no se le pedira que

comiera para s mismo sino que el tena que
estar preparado para hacerse un lado y dejar
que el tigre comiera, as durante la comida el
nio tendra que dejar que el tigre comiera
para tener fuerzas. Posteriormente el tigre
coma muy bien entre otras cosas betabeles y
Gerry pudo regresar a realizar las actividades
que aoraba e ir a pescar con su abuelito.
Otro ejemplo teraputico realizado por
Michael White (1994) con un nio llamado
Richard que tena miedo e insomnio. En las
conversaciones externalizantes primero se
caracteriz a los miedos y el nio decidi
pintarlos y los nombr y se pudo describir la
agenda que tenan los miedos ante la cual el
nio mostr indignacin (mapa de la posicin
2: al evaluar los efectos del problema).
Decidi Richard que haba que hacer algo para
educar a los miedos acerca de lo que l quera
para su vida y decidi que los miedos no
deban andar sueltos por ah en la noche
dando guerra, para lo cual propuso un
programa para encerrarlos de noche y decidi
ponerlos en una caja y amarrarla antes de
dormir y los dejara sueltos en al maana para
que jugaran.
En otra ocasin lleg a ver a Michael White
con una caja de cartn en donde los haba
encerrado y le mencion que saltaban y
cuando Michael White la tom tambin a l le
saltaban muy fuerte y el nio lo ayud a
sujetarlos. En este tratamiento la
representacin del miedo en los dibujos y las
acciones que el nio puso en prctica para
ejercer control sobre los miedos, cre una
metfora que al ser ligada en una
conversacin externalizante, a lo que el nio
quera para su vida, evaluando y justificando
los desarrollos que surgan permitieron una
nueva caracterizacin de la identidad de
Richard libre de miedo.
O t r o e j e m p l o d e u n a c o nve r s a c i n
externalizante en la que se crean dibujos, es
el de la entrevista con Sebastin que realiz
31

N2 - MAYO 2013

David Epston (2005) en la cual el nio que

haba tenido graves problemas con la relacin
con los otros nios y personas pues las
agreda por lo cual ya estaba internado sin
miraras a poder salir; en la conversacin se
externaliz lo que permita a la buena gente
y lo que ayudaba ser mala Gente y David
Epston el pregunt a Sebastin Si el enojo
fuera como una persona y t pudieras pintar
un dibujo de ste, Cmo se vera el enojo?, y
pint un cactus, y buscando personificar la
alternativa al problema pregunt Cul sera
el dibujo de buena gente? y al preguntarle
Crees que Linea estara feliz de que t
comiences a no estar tan espinoso y a tener
corazn?... No dejar que las espinas le
lastimen sino que su corazn se haga ms
grande? se descubri que el amor de su
hermana que haba fallecido ayudaba a la
buena gente, entonces l dibuj a un
corazn en donde pint a las personas cuyo
cario lo iba a ayudar. Este es un caso muy
importante por el impacto que tuvo puesto
que Sebastin ya haba sido vedado de los
autobuses y de la escuela y no haba tenido
esperanza de poder salir del hospital. Cuando
la familia de Sebastin y despus las
autoridades escolares vieron el video de la
entrevista permitieron a Sebastin volver a la
escuela.
A continuacin se presentan dos ejemplos
de trabajo con terapia de juego con Narrativa
los que fueron propuestos por un nio y una
nia con los que se externaliz el fantasmita
del miedo con la nia y con el nio se
externaliz el valor para navegar en aguas
profundas. En el primero se realiza una
conversacin externalizante creando una
metfora al dibujar al problema y crear una
historia como si fuera una caricatura con
diferentes recuadros, a dicho procedimiento
se le llam la Historia en dibujos.

La Historia en dibujos
En el caso de la nia se trabaj con la
historia contada en dibujos con el siguiente
procedimiento que sigue los siguientes pasos:
Se selecciona Ttulo de la historia a
externalizar con el nio/a y se mapean los
efectos del problema en la vida de la nia/o
y as se fue dibujando cuadro a cuadro.
(Ver Figura 6)
personificacin del problema: se
identifica como se ve el problema.
Se pregunt por la influencia de la nia
i n c o r p o ra n d o a l o s A c o n t e c i m i e n t o s
Extraordinarios
Se reiter la influencia del problema
miedo en la vida de la nia.
Se pregunt por los conocimientos,
habilidades que permiten ausentar al
miedo, al ausente implcito y a los
acontecimientos extraordinarios.
En el siguiente cuadro se dibuj como
hace el problema para seguir en la vida de
la nia.
En la conversacin externalizante se
hizo una recuperacin de habilidades y
conocimientos de la nia para evitar o
manejar los efectos del problema:
conversacin de Re-autora.
En el siguiente cuadro se propuso la
captura del problema.
Para finalizar se pregunta por la historia
alternativa y el futuro.

32

N2 - MAYO 2013

Figura 6: Descripcin de los cuadros que contiene la historia a ser dibujada con el nio/a.

A continuacin se presentan ejemplos de

preguntas externalizantes utilizadas para
hacerlas mientras se est dibujando la historia
y llenando cuadro por cuadro:
1. Cmo se ve el problema (miedo)? Qu
forma tiene?

9. Qu has hecho las veces que t logras

que el problema no te gane?
10. Qu has descubierto que sea una
buena trampa para el problema (miedo)?

2. Qu nombre le daras?

11. Cundo el problema (miedo) te quiere

quitar el sueo, Cmo logras ignorarlo y
________________ (dormir)?

3. Dnde se presenta ms seguido el

problema?

12. Ahora que lograste ______________

(dormir sola) qu fue lo que hiciste?

4. Qu hace el problema cuando te echa a

perder la vida?

13. Cules diras que son tus tcticas que

han funcionado para no dejar que el
problema interfiera en tu vida?

5. Qu te dice el problema (miedo)

cuando quiere asustarte?
6. Qu cosas no te deja hacer el
problema?
7. Con qu cosas que a ti te gusta hacer
interfiere el problema?
8. Cuntame de alguna ocasin en la cual
el problema quera ganarte y no te dejaste?

14. Qu diferencia hace el verte que ya

has logrado ___________________?
15. Por qu es importante para ti saber
que puedes _______________?
16. Cundo el problema te quiere
convencer de que no puedes, qu te dice?
17. A qu otros amigos llama el problema
para seguir interfiriendo en tu vida?

33

N2 - MAYO 2013

18. Qu cosas te dices a ti mismo o haces

para que el problema no te gane?

La metfora y su utilidad para la

creacin de significados.

19. Cuntame cmo te diste cuenta que

hacer ________________ funcionaba en
contra de el problema?

En el juego se externaliza el problema

automticamente puesto que el problema se
vuelve un personaje que acta en la historia,
explicitando como est afectando la vida del
nio/a y se van recuperando a travs de las
preguntas tanto los acontecimientos
extraordinarios como los conocimientos y
habilidades de vida que el personaje necesita
en a historia y son aportados siempre por el
nio/a manteniendo a la terapia descentrada.
La metfora que se crea cuando el problema
se trasforma en un personaje, lo dibuja el
nio/a y se va describiendo su influencia
relativa sobre la vida del problema y
explorando alternativas para manejarlo o
capturarlo algunas ms reales y otras que
pueden ser imaginarias lo cual hace que
exista un espacio imaginario donde muchas
alternativas con posibles, se libera al nio/a
de sentirse atrapado por el problema y
acrecientan las ideas y las propuestas ligadas
a las habilidades y conocimientos del nio.

20. Podras dibujar eso que te ha

ayudado? Qu nombre le daras?
21. Cundo usas ese ________(valor/
ausente implcito) qu diferencia hace?
22. Por qu es importante saber eso de
ti?
23. Qu hace el miedo cuando se
agranda?
24. Cmo hace para convencerte de que
no se va a ir?
25. Ahora que puedes hacer_______,
cmo se relaciona esa habilidad con las
cosas a las que les das un valor o que le
son importantes para ti?
26. Ahora que te ves sin el problema
cules son tus las esperanzas o sueos?
27. A qu persona le gustara mucho lo
ests haciendo? Cuntame actividades han
disfrutado juntos?
28. Qu aprecia esa persona de ti?
29. Cuando se llevan bien, cuntame que
le das t a la vida de esa persona?
30. Si te pudieras ver a ti mismo como te
ve tu amigo ________________, Qu
piensas que l aprecia de ti?
31. Ahora que has logrado hacer todo esto,
Cul ser tu siguiente paso?
32. Cmo se vera todo lo que has
logrado y lo que esperas ahora que no esta
el problema?

En una conversacin externalizante con un

nio que se senta fuera de lugar en su nueva
familia pues su mam haba decidido vivir con
una nueva pareja que tena una hijita enferma
y no saba como manejar su nueva relacin
familiar. Durante la conversacin el nio
identific que ese sentimiento de estar mal
no lo dejaba aceptar y querer convivir con su
nueva familia. Al nio le gustaba mucho
trabajar con plastilina y decidi que se hara
una historia de piratas que iban a navegar en
aguas profundas, se externaliz lo que
requeriran para poder hacerlo y eso fue
valor, durante el desarrollo de la historia
creada en plastilina se plantearon diversos
problemas que los piratas enfrentaban, por
ejemplo se encontraron con monstruos
marinos y el nio plante como podran
manejarlos y lo que necesitaban hacer,
adems se describi como utilizaran el valor
y Cmo se daran cuenta de que lo tenan? Y

34

N2 - MAYO 2013

Figura 7: Descripcin de las caractersticas del los elementos de la terapia con Narrativa y las
caractersticas de la historia creada con plastilina.

Qu diferencia haca el tener al valor? Y Por

qu era importante quelo reconocieran?. As
las caractersticas del los elementos de la
terapia con Narrativa van dando cuerpo a la
historia creada con plastilina. (Ver Figura 7)

Historia en plastilina:
La historia creada con plastilina es otro
ejemplo de la metfora para crear una
conversacin externalizante con Narrativa, el
proceso que se sigui contiene los siguientes
pasos:
Durante la conversacin Externalizante
se selecciona el ttulo de la historia o
metfora por el nio/a con la que se va a
trabajar.

Seleccin de personajes: el nio/a crea

los personajes, los nombra y los crea en
pastilina.
E l t e ra p e u t a h a c e l a s p r e g u n t a s
externalizantes (Mapa de la posicin 1 y 2).
En la trama se van incorporando a los
Acontecimientos Extraordinarios y al
Ausente Implcito haciendo preguntas de la
conversacin externalizante de los
personajes de la historia (piratas,
marineros, animales etc. Los que el nio
haya escogido)
Durante el desarrollo de la historia se
hacen preguntas de la conversacin
externalizante y de Reautora o de remembresa.

35

N2 - MAYO 2013

A continuacin se presentan ejemplos de

preguntas externalizantes utilizadas para
contar una historia en plastilina:
1. Cmo va a ser esta historia que vamos
a hacer? De que te gustara que se tratara?
2. A qu personajes invitamos a la
historia?
3. Cmo se van a llamar? Qu hacen
esos personajes? Dnde estn?
4. Qu dificultades estn teniendo? Hay
algunos problemas que les den guerra y los
hagan estar mal?
5. Cundo el problema se presenta que
efectos tiene en la vida de personaje?
6. Qu ha hecho personaje en el pasado
cuando el problema se presenta? Qu hace
personaje que le ayude a no dejar que el
problema lo convenza?
7. Cmo se llama esa parte del personaje
que lo ha ayudado a salir o poder seguir
adelante ms all del problema (Ausente
Implcito)?
8. Qu diferencia hace el que personaje
vea que logra escaparse del problema?
9. Por qu es importante para personaje
es saber que puede hacer las cosas que ha
hecho?
10. Qu recursos o habilidades ha
descubierto personaje que le han enseado
cosas que no saba de s mismo?
11. Cuando el personaje piensa en las
cosas que son importantes, hay alguna
palabra para nombrar eso que es importante?
12. A quines estaban presentes cuando
personaje logr hacer esas cosas, los
ponemos en la historia? Cmo fueron
importantes en los pasos que personaje se
anim a dar?

13. Ahora que el personaje hace estas

cosas, habr algo que podamos decir acerca
de las cosas a las que les da un valor o que le
son importantes, cmo cules?
14. Ahora que el personaje est logrando
hacer eso, cules seran algunos de las
esperanzas o sueos? Qu sera lo que ahora
anhela?
15. A qu persona le gustara mucho lo
que personaje est haciendo? Cuntame
actividades han disfrutado juntos?
16. Qu apreciaba esa persona del
personaje?
17. Cuando se llevaban bien, cuntame
algo acerca de que le daba personaje a la vida
de su amigo/a___________________?
18. Si el personaje se ve a si mismo como
lo ve su amigo ________________, Qu
piensas que personaje apreciara ms de l,
qu es lo que ms le gustara de s mismo?
19. Ahora que el personaje ha logrado
hacer todo esto que est haciendo, cul ser
su siguiente paso?

Discusin y Conclusiones.
En la Terapia Narrativa existen ejemplos
importantes de la utilizacin de la metfora
(White, 94, 2006 y Epston, 1997, 2005) en
las conversaciones externalizantes los cuales
permiten ver la importancia de la creacin de
metforas y de la terapia de juego para la
terapia Narrativa con nios/as y sus familias.
En el trabajo con Gerry al situar en el
personaje que el nio escogi, por ejemplo la
fuerza del tigre tuvo el efecto crear un
espacio entre la identidad del nio y el
problema para facilitar el que el nio pudiera
hacerse a un lado y dejar comer al tigre para
que pudiera alimentar su fuerza.
La terapia Narrativa de juego en la que se
trabaja con metforas tiene que guiarse por
las caractersticas de la Terapia Narrativa

36

N2 - MAYO 2013

puesto que de no ser as se corre el riesgo de

que la creacin al jugar sea impuesta por la
terapeuta y se desplace hacia la creatividad
dejando fuera el objetivo central de utilizar la
metfora, que es coadyuvar a la
externalizacin creando una distancia de
reflexin, en la que el nio/a al volver al
problema un personaje puede analizar sus
efectos, caracterizarlos, evaluarlos y justificar
la importancia de los descubrimientos,
analizar como interfieren en sus deseos para
su vida e identificar sus planes de accin.
La Terapia Narrativa con terapia de Juego
utilizando metforas creando una historia con
dibujos ha sido gran utilidad en la creacin de
conversaciones externalizantes y de re-autora
en el trabajo con nios/as y su familia. La
creacin de historias con dibujos y en
plastilina han sido dos ejemplos de los que los
nios/as utilizaron para crear una metfora y
poder separarse de la manera en la cual el
problema afecta su vida, los nio/as dibujaron
o crearon al problema y as se le caracteriz y
se identificaron sus efectos, al jugar se fueron
identificando los acontecimientos

extraordinarios, evaluando y justificando su

importancia para los nuevos descubrimientos.
Tambin el preguntar por el ausente implcito,
como por ejemplo el valor propuesto por el
nio como lo que requeran los piratas en la
historia en plastilina, al identificarlo se
relacion con las acciones que se plantean en
la historia y evaluando y justificando sus
consecuencias, la imaginacin en las solucin
de los problemas que enfrentan los
personajes en a historia, crea un paralelo en
lo que el nio/a quiere para su vida, al
finalizar se identifican sus planes de accin y
la visn de futuro sin el problema, que son
parte de lo que es la historia alternativa.
El uso de la metfora, la terapia de juego
en la terapia Narrativa es un campo frtil de
aplicaciones teraputicas, en el cual no
nicamente la externalizacin se vuelve ms
clara sino que adems la metfora misma
hace posible al crear un espacio de reflexin
entre el nio/a y la historia saturada que los
personajes estn viviendo, el crear iniciativas
y posibilidades para generar nuevos planes de
accin para la vida del nio/a.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Bateson, Gregory (1972) Steps to and ecology of mind. New York: Ballantine Books.
Bateson, Gregory (1979) Mind and Nature: A necessary unity. New York, Dutton.
Bruner, Jerome (1986) Actos de Significado. Alianza Editorial, Madrid
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Journal of Narrative Therapy and Community Work, 2002 No.2 Dulwhich Centre Publications,
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37

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Freeman, J., Epston, D. y Lobovits, D. (1997)Terapia Narrativa con nios: aproximacin a los
conflictos familiares a travs del juego. Paids, Mxico.
Foucault (1979) Vigilar y Castigar, Siglo XXI, Madrid (1990)
Myerhoff, B (1978) Number our Days. Touchstone Book, Simon and Schuster, New York.
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White, Michael (1994) Guas para una Terapia Familiar Sistmica. Paids, Mxico.
White, Michael, (1997) The Ethics of collaboration and De-centered practice en Part III
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Centre Publications, Adelaide, Australia.
Vygotsky, L. (1986) Thought and Language Cambridge: MIT Press, USA.

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N2 - MAYO 2013

COMUNICACIN DE MALAS NOTICIAS EN UN CENTRO

AMBULATORIO *
Roberto Aguado. Presidente del IEPTL
...................................

ngel Fernndez Snchez. Miembro del comit cientfico del IEPTL

...................................

Antonio De Dios Gonzlez. Director del departamento de psicologa

del Hospital USP de Marbella. Delegado en Mlaga del IEPTL
...................................

* Curso impartido en 2010 en el Servicio de Salud de Castilla la Mancha

(SESCAM)

Este tema nos preocupa porque:

- Es una prctica frecuente en nuestra
profesin: casi a diario nos vemos, por
ejemplo, en la situacin de informarle a un
paciente de que padece una enfermedad
crnica o sin ser crnica, una enfermedad de
mal pronstico. Esto son slo dos ejemplos de
la frecuencia de las malas noticias (MN) en la
consulta.
- No nos han formado en el rea de
c o m u n i c a c i n . N u e s t ra s fa c u l t a d e s d e
medicina-enfermera han contemplado el
binomio salud-enfermedad desde una
perspectiva totalmente biolgica y, por lo
tanto, se ha desatendido y se desatiende la
formacin en esta materia de habilidades de
comunicacin.
- Ser poco hbiles dando MN puede
generar un sufrimiento aadido innecesario en
la persona que recibe la MN y un deterioro en
la relacin sanitario-paciente posterior.

informado, permitiendo ir asimilando la nueva

realidad poco a poco y afianza la relacin
sanitario-paciente.
- Disminuye nuestro nivel de ansiedad
como profesionales en situaciones que,
generalmente, son difciles y aumenta nuestro
nivel de satisfaccin.

QU SON MALAS NOTICIAS

Es difcil buscar una definicin que refleje
todas las situaciones que puedan implicar MN.
Generalmente, los profesionales de la salud
tendemos a dar importancia a lo que es
importante para nosotros y no drsela a lo
que consideramos banal. Pero, parece lgico,
que quien debe decidir si es o no una MN
debe ser la persona sobre quien recae el
problema, la persona a la que afecta esa
informacin. Este argumento lleno de sentido
comn en el terreno de lo terico es
frecuentemente olvidado en nuestra prctica.

- Saber manejar las MN puede disminuir el

impacto emocional en el momento de ser
39

N2 - MAYO 2013

En nuestra opinin, la categora de malas

noticias debe ser otorgada fundamentalmente
por quien la sufre.
El diagnstico de una enfermedad crnica,
por ejemplo diabetes, afecta a toda la vida del
paciente, a sus hbitos alimenticios ms
interiorizados, a su vida de relacin e incluso
puede afectar a su situacin laboral. Por
tanto, decir a un paciente "tiene diabetes", es
una mala noticia porque le obliga a cambiar
determinados aspectos cotidianos de su vida y
le resita socialmente como enfermo.
Hay enfermedades progresivamente
incapacitantes, sin horizontes de curacin,
como enfermedades degenerativas,
psicopatas
progresivamente
desestructurantes, que van a ensombrecer
el futuro del paciente y/o su entorno; por
ejemplo "su madre tiene Alzheimer".
Finalmente, hablaremos de las MN por
excelencia, aquellas que relacionamos con un
pronstico vital corto y que son generalmente
las que mayor carga emocional conllevan
tanto para los pacientes como para su entorno
y para los profesionales. Segn la psiquiatra
Kubler-Ross, experta en final de la vida, los
profesionales sanitarios se distancian de sus
pacientes moribundos por su propio miedo a
morir y para protegerse de la frustracin y de
la impotencia. De esta manera el verdadero
fantasma, el terror de los moribundos por
encima del dolor y de la propia muerte, es la
soledad.
En cualquier caso, teniendo en cuenta la
gran diferencia de situaciones que hemos
descrito y muchas ms que podemos
imaginar, la mayora de los autores parece
aceptar la definicin de MN como aquella que
afecta negativamente a las expectativas de la
persona, bien por ser ella la directamente
afectada por la enfermedad o por ser alguna
persona de su entorno la afectada, por
ejemplo padres de un joven fallecido de forma

inesperada y a quienes tenemos que informar

del hecho.
DAR O NO DAR MALAS NOTICIAS
Siguiendo con el amplio espectro de
situaciones que hemos considerado al definir
qu es una MN, es fcil concluir que la duda
de informar o no se produce solamente en el
caso de las enfermedades con repercusin en
el tiempo de vida.
Los profesionales de la salud no dudamos
de si hemos de informar de un diagnstico
nuevo de HTA, diabetes o cirrosis, porque de
ello se derivarn una serie de medidas de
autocuidado, cambio de hbitos y/o
tratamientos farmacolgicos que ayudarn al
enfermo a vivir mejor con su enfermedad, a
lentificar la progresin del proceso y a
disminuir las posibles repercusiones que la
enfermedad puede tener. As pues, con
enfermedades crnicas informamos y
ofrecemos atencin posterior a la informacin
d e l d i a g n s t i c o, e n a l g u n o s c a s o s e l
seguimiento est perfectamente organizado
en protocolos y cada profesional sabe qu
tareas debe realizar.
Ta m p o c o d u d a m o s d e i n f o r m a r d e l
diagnstico a una persona VIH+, aunque en
este caso el seguimiento posterior lo
ofrecemos en funcin de nuestra habilidad
para ello y no segn lo requiera el paciente. Al
ir aumentando la carga emocional que puede
implicar un problema, nuestro seguimiento
posterior se va diluyendo aunque debiera ser
al contrario.
En el caso de las enfermedades crnicas
con pobre pronstico vital, nos surge la duda
de informar. El entorno del paciente, que
hasta ahora no se haba definido en este
aspecto, decide y, en muchas ocasiones, se
proclama propietario de la informacin para
hacer con ella lo que, segn su
bienintencionado entender, ms beneficie al
enfermo. Es en estas situaciones tan

40

N2 - MAYO 2013

importantes para la vida cuando al enfermo se

le deja sin informacin veraz y, por tanto, sin
capacidad para decidir.
Es curioso que, segn estudios realizados
en Espaa en la dcada de los 80-90, al
preguntar a las personas si desearan que sus
familiares fuesen informados en caso de
padecer cncer, el 40% de ellas contestaba
que no lo quera y al preguntar lo mismo a
personas que ya tienen un familiar enfermo
de cncer el porcentaje se eleva al 73%. Es
decir, cuando la enfermedad en el familiar es
una realidad y no una hiptesis es cuando no
deseamos que nuestros seres queridos sean
informados.
MOTIVOS PARA INFORMAR
1. La Ley General de Sanidad ampara el
derecho a la informacin y son ya varias las
sentencias contra profesionales por no haber
informado al paciente de enfermedades
neoplsicas.
2. Una persona no informada no puede
tomar decisiones y cada vez es mayor y ms
agresiva la tecnologa diagnstica y
teraputica de las neoplasias. Si el enfermo
conoce su enfermedad y su pronstico podr
decidir.
3. Adems de decisiones respecto al
proceso podr, si lo desea y/o lo necesita,
organizar temas laborales, familiares, etc.
4. El ltimo y, quiz ms importante
motivo para informar, es el acompaamiento:
si el enfermo y su entorno conocen el
diagnstico y pronstico pueden compartir el
sufrimiento y vivir este periodo del final de la
vida de forma ms o menos significativa.
Aunque no informemos, el paciente siempre
se entera de que se muere, pero en este caso
llega a la muerte en soledad.
Hay dos situaciones en las que no estamos
obligados a informar de un diagnstico nuevo:

- Cuando el paciente expresa el deseo de

no ser informado y no se trata de una
negacin de la realidad, como ms adelante
veremos que puede suceder.
- En la llamada situacin de privilegio
teraputico, que es cuando consideramos que
la informacin le va a producir un dao
psicolgico muy grave. Es el caso, por
ejemplo, de enfermedades psiquitricas
severas previas al diagnstico de cncer.
PAPEL DE LA FAMILIA
La familia (padres, pareja, hijos) va a ser
el principal soporte emocional y fsico del
paciente, por lo tanto deberemos darle el
protagonismo que ese papel de cuidador
principal le confiere, intentar que sea nuestra
aliada en lugar de una barrera para la
comunicacin con el paciente.
La familia, as como el paciente,
pasando por diferentes fases y despus
primer impacto emocional va a expresar
propias necesidades, sus miedos y
inseguridades respecto a la evolucin
paciente, cuidados, etc.

va
del
sus
sus
del

Si recogemos estos miedos de la familia y

los aliviamos, si explicamos la evolucin ms
probable, las posibilidades de tratamiento,
etc., en definitiva, si apoyamos a la familia
estamos apoyando indirectamente al paciente.
Si la familia desea proteger al enfermo de la
informacin podemos preguntar "por qu
crees que es mejor que no lo sepa?". Si
insisten en no informar les podemos
preguntar qu harn cuando el enfermo
empeore y pregunte por su situacin.
Finalmente, si insisten en no informar,
podemos ofrecerles nuestro silencio
informativo salvo que el paciente nos
pregunte qu le ocurre y pedirles que el
familiar ms prximo al enfermo nos
acompae en las entrevistas para que no se
sientan traicionados.

41

N2 - MAYO 2013

Si el paciente desea estar con nosotros a

solas y/o desea ser informado respetaremos
estos deseos intentando siempre estar
receptivos a las necesidades de la familia.
CMO DAR MALAS NOTICIAS
Igual que hay gran variedad de MN no hay
una nica manera de abordarlas.
En el caso de enfermedades crnicas, el
manejo lo haremos desde terrenos educativos
y de promocin de salud.
Al hablar de MN con pobre pronstico vital
diferenciamos entorno y, habilidades y
estrategias.
Entorno: dnde, cundo, con quin,
cunto tiempo

importante tener en cuenta la edad del

paciente intentando siempre ser veraces en lo
que decimos y adecundonos al impacto de
nuestra informacin: por ejemplo, leucemia
en un joven de 20 aos o cncer de prstata
en un hombre de 70 aos. El hecho de la
juventud y la gravedad no deben inducirnos a
engaar. El joven, igual que el adulto y el
anciano, nota que se muere y tiene el mismo
derecho a ser acompaado en este tramo final
de su vida; adems los estudios dicen que los
jvenes desean ms informacin que las
personas mayores. El que a nosotros,
profesionales, nos resulte ms difcil y
emotivo informar a un joven no nos exime de
esta obligacin de informar. Tal vez, nuestro
ritmo de informacin deba de ser ms lento
pero siempre veraz.

Es importante buscar el espacio fsico

adecuado, siendo conveniente evitar pasillos y
habitaciones compartidas. Si esto ltimo es
inevitable, existe la posibilidad de aislar
relativamente la cama del paciente indicando
as al otro enfermo que queremos hablar de
temas delicados o ntimos para su compaero
de habitacin. Si estamos en consulta, el
espacio dispondr como mnimo de tres sillas:
para el paciente, un familiar y un profesional.
Si estamos en el domicilio del paciente
convendra un lugar ms o menos tranquilo.

El profesional debe buscar un tiempo sin

p r i s a p a r a , t r a s i n f o r m a r, r e s p o n d e r
inicialmente a las emociones que se van a
despertar en el paciente. Intentar que no le
pasen llamadas telefnicas, ofrecer un tiempo
de calidad, sentarse junto o enfrente del
paciente y decirle con la mirada: "aqu estoy,
vengo a contarte lo que pasa y a apoyarte en
todo lo que pueda".

A ser posible, informar personalmente y

evitar el telfono porque no podemos prever
la respuesta emocional ni modular la
informacin segn esta respuesta.

"Un juego de insinuaciones, silencios y

verdades indirectas para conseguir que el
paciente elabore su propia realidad". (J.A.
Prados y F. Quesada)

Propiciar que el paciente est acompaado

cuando le vayamos a informar o esperar con
l hasta que llegue algn familiar si hemos
tenido que informarle estando solo. Tambin
es importante evitar las horas nocturnas para
dar la informacin.

Al hablar del cmo informar intentaremos

que nuestro lenguaje verbal (lo que decimos),
el paralenguaje (tono que utilizamos) y el
lenguaje no verbal sean coherentes. La
informacin la daremos usando frases cortas y
vocabulario lo ms neutro posible: no curable
en lugar de incurable, tumor en lugar de
c n c e r, e t c . H a y q u e a s e g u r a r l a
bidireccionalidad, es decir, facilitar que el
paciente o su familiar pregunte todo lo que

Te n e r e n c u e n t a d e t e r m i n a d a s
circunstancias personales y familiares del
paciente, siempre que su consideracin no
implique agravamiento del proceso. Es muy

HABILIDADES Y ESTRATEGIAS
Qu decir y cmo decir

42

N2 - MAYO 2013

desee, adaptando la informacin en cantidad

y cualidad a las emociones del paciente. En
estos casos la informacin es un proceso y no
un monlogo duro del profesional.
Es importante al final de las entrevistas
resumir lo dicho, asegurndonos de que el
paciente ha entendido, siendo este momento
final el adecuado para dar toda la esperanza e
informacin positiva de que dispongamos, sin
mentir: por ejemplo, si se trata de una
neoplasia con un 30% de posibilidades de salir
adelante, al final de la entrevista tras el
resumen sera el momento de apoyarnos en
ese 30% de posibilidades.
Habilidades
1. Silencio. El silencio es una herramienta
de informacin y de terapia. Puede ser duro
responder a una pregunta o afirmacin muy
directa como: "a veces creo que no me voy a
curar". Un silencio del profesional reafirma al
paciente en esa reflexin y, en este sentido,
creemos que el silencio informa. Tambin es
teraputico el silencio cuando el paciente se
conmueve, llora o se irrita. Un silencio
emptico mirndole a la cara, prestndole
nuestra atencin, es teraputico porque sabe
que puede contar con nosotros. Adems, si no
sabemos qu decir en una situacin muy
emotiva es mejor que callemos.
2. Escucha activa. La psicoterapia empieza
por la escucha. El paciente conmovido por una
enfermedad grave puede querer hablar o no.
Debemos escuchar sus palabras y su silencio.
Muchas veces el silencio del enfermo da ms
informacin que la expresin verbal.
En situaciones muy emotivas los
profesionales tendemos a interrumpir, ofrecer
soluciones e incluso trivializar las expresiones
del paciente. Un paciente llora y el sanitario
dice: "no llores que ya se solucionar todo" o
"no llores que ya se arreglarn las cosas".
Sera mejor permitir el llanto, facilitar la
expresin de la emocin con sealamientos

del estilo de: "hoy te veo ms triste, quieres

contarme algo".
La escucha activa propicia una baja
reactividad que significa no interrumpir,
esperar a que el paciente acabe antes de
empezar a hablar, e incluso, si la situacin lo
requiere mantener silencios ya comentados.
3. Empata. Podramos definir la empata
como la solidaridad emocional: "entiendo que
debes estar sufriendo mucho", y la
legitimacin de esta emocin: "cualquiera en
tu lugar sufrira".
En alguna ocasin podemos or a
profesionales argumentos del estilo de:
puedo ponerme en el lugar de todos
pacientes porque sufrira en exceso y
podra ejercer bien mi profesin".

los
"no
mis
no

Nos parece esta una buena ocasin para

aclarar que la empata y la eficacia, fuera de
estar reidas, se complementan y que una
actitud emptica hacia los pacientes nos
aporta sobre todo satisfacciones profesionales
y por tanto disminuyen nuestro sufrimiento.
Diferenciemos pues entre empata y
simpata, segn explica Iosu Cabodevilla,
experto en pacientes al final de la vida: la
empata es ponerse en lugar del otro para
entenderle y ayudarle, sera como echar una
cuerda al que se est ahogando, y la simpata
sera tirarse al agua y ahogarse con l.
Creemos que los argumentos de los
profesionales, antes mencionados, se
corresponden con una actitud simptica ms
que emptica.
4. Asertividad. Que el paciente crea que
sabemos lo que hacemos y que se sienta
respetado en sus opiniones. No basta con
saber qu debemos hacer, si queremos ser
asertivos el paciente debe percibirnos como
profesionales seguros de nosotros mismos.
Incluso en situaciones de incertidumbre
debemos transmitir seguridad y que nuestras
opiniones estn fundamentadas.
43

N2 - MAYO 2013

Estrategias
Al hablar de estrategias para dar malas
noticias vamos a comentar en detalle la
estrategia de Buckman porque es la que
habitualmente utilizamos y creemos que
permite recorrer el proceso de cmo informar
al paciente de que padece una enfermedad
con repercusin en su tiempo de vida y de
cmo apoyarle emocionalmente tras la
informacin.
Se le llama, tambin, estrategia de las 6
etapas. Las etapas descritas por Buckman
(1992) deben ser recorridas de la primera a la
sexta, en orden, sin pasar de una a otra etapa
si la anterior no est acabada, con el ritmo
que el paciente indique y quedndonos en la
que el paciente desee.
Antes de pasar a la primera etapa nos
parece interesante hablar de la aclimatacin
que podramos considerar como etapa 0.
Cuando hay muchas posibilidades de que tras
u n a e x p l o ra c i n c o m p l e m e n t a r i a ( p o r
ejemplo, una gammagrafa o analtica) el
resultado vaya a ser malo para el paciente,
podemos, a travs de alguna pregunta, ir
preparando al paciente para la realidad que
creemos se le aproxima. Podemos hacer
p r e g u n t a s c o m o, h a s p e n s a d o e n l a
posibilidad de que tras hacer la resonancia
saliera que hay metstasis? Esto permite que
se vaya aclimatando a su futuro.
Etapa primera. Preparar el entorno
Se requiere ya la certeza del diagnstico.
Prepararemos el entorno tal y como hemos
comentado anteriormente: lugar, hora del da,
momento, apoyos familiares, etc.
Etapa segunda. Qu sabe?
Averiguaremos qu sabe de su enfermedad
a travs de preguntas abiertas y con tcnicas
de apoyo narrativo:
- Qu te han dicho en el hospital?

- Ests preocupado por la enfermedad?

- Qu piensas t del dolor?
Etapa tercera. Qu quiere saber?
Averiguaremos qu desea saber
facilitndole que lo haga: "quieres que te
comente algo de su enfermedad?".
Tenemos que aceptar su silencio, sus
evasivas o su negativa a ser informado pero
ofrecindole siempre una nueva posibilidad:
"ahora veo que no te apetece hablar, si otro
da lo deseas aqu me tienes".
Esta etapa es difcil porque a muchos
pacientes les cuesta decidir si quieren saber o
no y puede requerir varias entrevistas.
Etapa cuarta. Compartir la informacin
Slo llegaremos aqu si en la anterior
etapa el paciente expresa su deseo de ser
informado y generalmente requiere varias
entrevistas. La informacin la iremos dando
de forma gradual, dando tiempo a que el
paciente vaya asimilando la gravedad, sobre
todo si se encuentra asintomtico. En esta
etapa diversos autores hablan de "la verdad
soportable" que significa respetar el ritmo del
paciente en su deseo y/o capacidad para ser
informado y la aceptacin de sus ilusiones y
e s p e r a n z a s s i n f o m e n t a r l a s . Tr a s l a
informacin debemos, en cada entrevista,
hacer un resumen comprobando qu ha
entendido el paciente y enfatizando las
posibilidades teraputicas y/o curativas si las
hay.
Etapa quinta. Responder a los sentimientos
del paciente
Slo si somos capaces de apoyar al
paciente en sus emociones estaramos
moralmente autorizados a informarle. Sera
inhumano dar un diagnstico de cncer no
curable a un paciente y abandonarle.
Las reacciones ms frecuentes son
ansiedad, miedo, tristeza, agresividad,
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N2 - MAYO 2013

negacin y ambivalencia. Todas las respuestas

pueden mezclarse en el tiempo y hemos de
respetarlas y estar atentos para poder ayudar
adecuadamente. Una negativa persistente
puede significar que la persona no est
preparada para el diagnstico. Las
ambivalencias, escapadas de la realidad,
tambin hay que respetarlas porque necesitan
salir de su realidad tan dolorosa.
Respetmoslas sin propiciarlas.
Es en esta etapa cuando puede aparecer la
soledad ms profunda, sobre todo si la
informacin no ha sido clara y compartida por
el entorno. A veces, ante diagnsticos con
pocas posibilidades de curacin los
profesionales nos aferramos al "todava hay
posibilidades" para no enfrentarnos al tema
ms probable, la muerte, y esto conlleva que
el paciente vaya notando la progresin de la
enfermedad, la debilidad, la falta de apetito,
en suma la falta de vida sin poder hablarlo
claramente.
Estos pacientes mueren terriblemente
solos e incluso, a veces, se culpabilizan por no
esforzarse lo suficiente, por rendirse a lo que
para ellos es evidente, la muerte, y para su
entorno (familia y profesionales) es slo una
terrible posibilidad.
Todos los autores definen categricamente
el paciente terminal como aquel que no tiene
posibilidades curativas y protocolizan su
abordaje, el enfrentamiento a la muerte, etc.
Pero qu ocurre con la gran mayora de
pacientes con enfermedades neoplsicas que
mueren en el camino de sus terapias, al
parecer, curativas? Mantenemos una ilusin
ciega en esas alternativas teraputicas
descuidando en la mayora de los casos hablar
de lo que realmente preocupa a los pacientes:
"y si yo no me curo?". Si no facilitamos la
expresin de este miedo a no curarse no
podemos acompaar realmente al paciente ni
a su familia, enfermo y familia irn viendo el

deterioro, el final de la vida en silencio y por

lo tanto en soledad.
Etapa sexta. Plan de cuidados
Informamos, recogemos la respuesta
emocional y le ofrecemos un plan de
cuidados: nos comprometemos a apoyarle,
aliviarle los sntomas, compartir sus
preocupaciones y miedos.
En esta fase concretamos el seguimiento,
frecuencia de entrevistas, visitas domiciliarias,
etc. y, sobre todo, aseguramos nuestra
disponibilidad, facilitndole acceso telefnico.
Es importante explorar sntomas de
depresin, dolor, insomnio, etc. ya que,
muchas veces, los pacientes no los expresan
espontneamente por miedo a reconocer
agravamiento del proceso. No debemos
permitir noches de insomnio, ansiedad y
sufrimiento fsico. Debemos explorar, directa o
indirectamente, todos aquellos sntomas que
puedan ser aliviados.
Como ejemplo de que la comunicacin de
malas noticias y el apoyo emocional son una
realidad en nuestra prctica queremos
transcribir brevemente 2 entrevistas
realizadas con pacientes ya fallecidos, el
ltimo hace apenas un mes:

Entrevista 1
Mujer de 60 aos de edad, diagnosticada
de neoplasia gstrica hace 10 meses. La
enferma conoce su diagnstico de enfermedad
tumoral y como hace aos fue intervenida de
neoplasia uterina cree que tambin ahora lo
superar. Los ltimos 15 das ha empeorado
su situacin general y pasa la mayora del
tiempo en cama o en una hamaca en la
terraza. Acudimos ese da juntas, enfermera y
mdica, a realizar la consulta diaria y nos
relata una familiar que ese da le haba
preguntado: "qu pasa que viene tanta gente
a verme?, estoy muy mala?, quin est
45

N2 - MAYO 2013

peor mi hermana o yo?" a lo que la familiar

respondi con evasivas. La hermana a la que
nombra estaba tambin con neoplasia y la
relacin entre ambas siempre haba sido muy
buena. Tras hacer la visita y cuando ya nos
despedamos de ella hasta el lunes nos
pregunta: "estoy muy mala que viene tanta
gente a verme?". Ante esta pregunta nos
sentamos en el borde de la cama, cogemos su
mano y mirndole directamente a los ojos
mantenemos el siguiente dilogo:
Sanitaria(S): Un poco malica si que ests.
Paciente(P): Est la otra ms asustada!
S: Quin es la otra, tu hermana?
P: S.
S: Por qu te parece que est tan
asustada?
P: Por lo que me pasa a m.
S: Y qu te pasa a ti?
P: Que estoy as. Hace un gesto con ambas
manos mostrndose ella tendida en la cama.
S: Y cmo ests t, tambin un poco
asustada?
P: S, estoy asustada.
S: Qu es lo que te asusta? De qu
tienes miedo?
P : E l c n c e r. ( C o n t e s t a r p i d a y
enrgicamente. Es la primera vez que utiliza
la palabra cncer, hasta entonces todas
usbamos la palabra tumor).

cosa que te preocupe, algo que quieras

preguntar o que te gustara saber?
P: No (enrgica y con ojos asustados), soy
muy cobarde.
S: Vale, de acuerdo. Si algn otro da
deseas preguntar algo ya sabes que puedes
hacerlo.
Entrevista 2
Paciente varn de 73 aos diagnosticado e
intervenido de carcinoma de laringe. Recibe
tratamiento de quimioterapia post-ciruga,
mejora tras la quimioterapia y reinicia su vida
normal, paseos por el monte, huerta, etc.
En otoo de 2000 presenta gran
adenopata cervical dolorosa. Le explican que
es una "cra del tumor" y le plantean nueva
quimioterapia. En diciembre de 2000 recibe el
primer ciclo. En enero de 2001, antes de
acudir al segundo ciclo de quimioterapia
solicita varias visitas domiciliarias por disnea y
debilidad. En una de las visitas le pregunto
por qu cree que se encuentra as y me
responde que por el tratamiento. En esta
entrevista no me opongo a su creencia y le
digo que iremos viendo y que si es por el
tratamiento anterior ya mejorar; pasados
cuatro das vuelvo al domicilio y se desarrolla
la siguiente entrevista:
Paciente en cama y su esposa sentada al
lado en una silla; yo me siento en el borde de
su cama; durante toda la entrevista se
mantiene contacto visual facial, el ritmo de las
palabras es lento y el tono suave y seguro.

S: Qu te da miedo del cncer?

S: Qu tal vas?

P: Todo.

P: Mal, no mejoro, cada da estoy peor.

S: (Tras respetar un tiempo de silencio y

continuando mirndole a los ojos) Ya ves que
el dolor est bien controlado con la
medicacin, esta semana ya no vomitas y vas
comiendo un poco mejor. Hay alguna otra

S: Crees que no mejoras?

P: No, no mejoro, creo que me muero.
S: Realmente te parece que te mueres?
P: S.

46

N2 - MAYO 2013

S: Y eso te da miedo?
P: (Me coge de la mano) No, la muerte no
me da miedo, lo que me da miedo es sufrir.
S: Hasta ahora te hemos aliviado el
sofoco, iremos solucionando lo que vaya
surgiendo, no tienes por qu sufrir. A partir de
ahora vendremos Merche (enfermera) o yo
(mdica) a diario, hablaremos de todo lo que
sientas e intentaremos aliviarte. Adems ya
sabes que nos puedes llamar siempre que lo
necesites.
P: (Muy emocionado. Sigue agarrando mi
mano e insiste) Ya sabes, me da miedo sufrir.
S: Ya lo s.
Estas dos entrevistas recorren las etapas
cuatro, cinco y seis de Buckman en un solo
encuentro. Para llegar a compartir esta
informacin en ambos pacientes se haban
requerido varias entrevistas en las que no se
daban las condiciones adecuadas para
informar. Debemos de respetar el momento y
ritmo indicados por el paciente; slo l sabe
cundo est preparado para recibir una
informacin tan dolorosa.
INFORMAR DE SITUACIONES
INESPERADAS
Cuando se trata de informar a los
familiares de un suceso inesperado como una
muerte en accidente, una enfermedad grave
sbita, etc. es aconsejable utilizar la tcnica
narrativa, es decir, narrar todo lo sucedido
desde el inicio: por ejemplo accidente,
m e d i d a s d e r e a n i m a c i n s i l a s h u b o,
transporte, llegada al hospital, etc. La
n a r ra c i n p e r m i t e a l o s f a m i l i a r e s i r
adaptndose a la nueva realidad.
Estas situaciones son cada vez ms
frecuentes en nuestro y medio generan un
gran sufrimiento. Por eso, debemos tener
habilidad para informar a los familiares y
apoyarles emocionalmente en el primer
momento.

Creemos que sera conveniente establecer

un sistema de informacin entre los servicios
de urgencias hospitalarios y los profesionales
de atencin primaria de modo que estos
ltimos fusemos informados de estas
situaciones inesperadas, sobre todo de las
muertes, para poder hacer un seguimiento
familiar en caso de que se necesitase.
Para finalizar queremos transcribir parte de
una declaracin del Consejo de Europa
(Comit Europeo de Salud Pblica 1981) que
creemos refleja de forma clara y breve
nuestra preocupacin por el acompaamiento
emocional a las personas en el final de su
vida:
"Se muere mal cuando la muerte no es
aceptada; se muere mal cuando los
profesionales sanitarios no estn formados en
el manejo de las reacciones emocionales que
emergen en la comunicacin con los
pacientes; se muere mal cuando se abandona
la muerte al mbito de lo irracional, al miedo,
a la soledad, en una sociedad donde no se
sabe morir".
MANIFESTACIONES AGRESIVAS O
ERRTICAS TRAS RECIBIR MALAS
NOTICIAS
Las malas noticias pueden desatar
reacciones errticas o agresivas en quin las
recibe. Seguir estos consejos puede minimizar
la posibilidad de esas reacciones adversas.
1. Analiza la habitacin.
Piensa en la disposicin de los muebles.
Haz lo posible para minimizar la posibilidad de
que el receptor de la noticia se encuentre
entre delante de la salida de la habitacin. En
todo caso, asegrate de mantener a la
persona siempre visible y no le des la espalda.
2. Mantn una postura relajada.
Cuando le das una mala noticia a alguien,
es posible que te culpen a vos. Esto es cierto
an si eres slo quin lleva la noticia. Debes
47

N2 - MAYO 2013

estar preparado para recibir el golpe del

shock, rabia y desilusin. Mantn tu distancia
y compostura. Agregarle tu agitacin slo
exacerbar la situacin.
3. No lo avergences.
Corregir a alguien es algo embarazoso
para l y puede disparar la ira y mecanismos
defensivos. Es mejor llevar a cabo estas
interacciones en privado para evitar la
exposicin de la persona ante otros. La
privacidad se puede lograr an ante la mirada
de terceros. Mantn un comportamiento
educado y respetuoso.
4. Mantn objetividad.
No empieces tus oraciones con, No te va a
gustar esto o Siento tener que ser yo el
que te diga esto. Presenta los hechos tan
objetiva y brevemente como sea posible, pero
siempre en un tono respetuoso.

5. Empatiza, no simpatices.
Trata de imaginar cmo la otra persona
puede sentirse, sin llegar a que te afecte eso.
Puedes decir algo como Debe ser difcil
escuchar esto. Hablemos cuales pueden ser
tus prximos pasos.
6. Provee una estrategia.
Tal vez no seas capaz de cambiar la mala
noticia, pero puedes ofrecer algunos consejos
a la persona para que se dirija hacia un
camino positivo. Siempre provee a la persona
de una salida que preserve su dignidad y su
orgullo.

MS SOBRE COMO DAR MALAS

NOTICIAS
Muchos mdicos han experimentado
alguna vez el sentimiento de no haber sabido
transmitir bien la gravedad de un paciente a
unos familiares atribulados por el sufrimiento

y la incertidumbre. Es un sentimiento
frustrante, porque haciendo las cosas
tcnicamente bien el paciente y/o la familia no
lo percibe de la misma manera. Estas
disfunciones en la comunicacin,
especialmente cuando se comunican malas
noticias, erosionan la confianza de las familias
y estn en el origen de los recelos,
incomprensiones, desencuentros, quejas o
incluso demandas judiciales que vemos con
creciente frecuencia en nuestros centros.
Comunicar malas noticias es una frecuente
y difcil tarea con la que tienen que
enfrentarse los profesionales sanitarios, a
pesar de lo cual ha sido considerada como
una competencia menor comparada con los
otros aspectos tcnicos de la prctica mdica,
y para lo que no se ha previsto una formacin
especfica de comunicacin en los planes
curriculares, tanto de pre como de postgrado.
Los profesionales no se sienten preparados
para esta compleja y desagradable tarea, y
esto es fuente de ansiedad. La respuesta a
este reto no ha sido mejorar la formacin
pregraduada y/o desarrollar cursillos sobre
habilidades de comunicacin, sino el
progresivo desarrollo de los Departamentos
de gestin de quejas hospitalarios. De hecho,
la gran mayora de las quejas recibidas en
estos departamentos estn relacionadas con
la calidad de la informacin, y menos con
otros aspectos de la asistencia mdica.
Los receptores de malas noticias no
olvidan nunca dnde, cundo y cmo se les
inform de ella. El objetivo de este artculo es
exponer un enfoque protocolizado, que pueda
facilitar la comunicacin de malas noticias en
los diferentes contextos y situaciones de la
Medicina actual.
Qu es una mala noticia en medicina?
Podemos definir la mala noticia como
aquella que drstica y negativamente altera la
propia perspectiva del paciente, o sus
familiares, en relacin con su futuro. El

48

N2 - MAYO 2013

resultado es un desarreglo emocional o de

comportamiento que persiste un tiempo
despus de que la mala noticia es recibida.
Podemos ejemplificar todo lo dicho
anteriormente en la vivencia recordada en las
memorias del ciclista Lance Armstrong del da
en que recibi la noticia de que padeca un
cncer testicular metasttico: Yo sal de casa
esa maana del 2 de octubre de 1996 siendo
una persona y regres siendo otra muy
distinta.
La reaccin de un paciente determinado
ante una mala noticia va a depender
bsicamente de su personalidad, creencias
religiosas, apoyo familiar percibido y el marco
antropolgico-cultural en el que vive. Es por
tanto un fenmeno individual modulado en la
perspectiva sociocultural. En nuestras actuales
sociedades, cada vez ms multiculturales,
este ltimo factor empieza a tener una
importancia creciente.
Existe, sin duda, una gradacin en las
malas noticias. No es lo mismo tener que
decir a unos padres que el hijo accidentado
presenta una lesin cerebral irreversible o la
revelacin de un diagnstico de cncer de
pulmn a un adulto de mediana edad, que
comunicar a la familia que el comportamiento
extravagante del abuelo es debido a un
Alzheimer.
En ocasiones la cualidad adversa de una
noticia mdica tiene que ver ms con la
inoportunidad biogrfica de la misma o con
una incompatibilidad laboral que con la
gravedad del caso en s mismo. Sendos
ejemplos de esto ltimo seran: la necesidad
de una intervencin quirrgica coincidente con
la fecha de la boda de una hija o el
diagnstico de una arritmia a un piloto de
aviacin.
Dificultades y barreras en la
comunicacin de malas noticias

Superado en las ltimas dcadas el modelo

paternalista/proteccionista de la relacin
mdico-enfermo, el paciente tiene el derecho
reconocido, por principios ticos y legales, de
solicitar al mdico que le explique su
enfermedad, sus posibilidades de curacin,
etc., para poder ser copartcipe de las
decisiones teraputicas.
No obstante, una parte significativa de
pacientes no desean conocer la verdad de su
diagnstico, y esto obliga al mdico a la tarea
aadida de identificar a este subgrupo de
pacientes antes de plantearse la revelacin de
cualquier diagnstico adverso.
Por otro lado, la gran complejidad de la
Medicina actual, altamente tecnificada,
requiere de los profesionales sanitarios el
esfuerzo adicional de explicar conceptos
complicados de una forma comprensible para
el paciente y la familia.
Comunicar malas noticias es una tarea
estresante para los mdicos por variadas
razones. Una de las ms importantes es la
creencia generalizada de que el desvelamiento
de un diagnstico sombro afectar
negativamente a la evolucin del paciente o a
su colaboracin con el plan teraputico. Otra
razn es el temor a enfrentarse a sus
reacciones emocionales o preguntas
incmodas, sobre todo cuando se es
consciente de que no se posee un mnimo
entrenamiento para manejar situaciones de
gran tensin emocional.
Los factores que dificultan la comunicacin
de malas noticias pueden provenir del
ambiente sociocultural, del paciente o del
propio mdico.
Factores socioculturales
En una poca como la actual en que la
juventud y la salud son considerados valores
de primer orden identificados con la riqueza y
el triunfo social, aquellos que no atesoran
estos valores pueden sentirse de alguna

49

N2 - MAYO 2013

manera como marginales: viejos, enfermos y

pobres. Siguiendo esta lgica, la comunicacin
de un diagnstico adverso a una persona es
como decirle que su valor social se est
depreciando en el mercado de la vida. Esta
sensacin de desvalorizacin social puede ser
an ms dolorosa cuando la mala noticia lleva
implcita el riesgo de morir.
Por otro lado, la agresiva mercadotecnia de
los sistemas sanitarios, prestigiando en
exceso la Medicina de alta tecnologa,
propende a suscitar entre los usuarios unas
expectativas teraputicas exageradas o
quimricas, que les hace difcil la asuncin de
situaciones irreversibles. La pedagoga de que
la Medicina actual, a pesar de sus avances, no
lo puede curar todo, es otra tarea mdica muy
necesaria en la actual sociedad avanzada del
bienestar.
Factores del paciente
Es muy difcil para el mdico estimar el
impacto que una enfermedad grave va a tener
sobre un determinado paciente desde su
propio conocimiento de esa enfermedad.
Muchos pacientes asumen con total
naturalidad enfermedades o minusvalas que
para nosotros seran muy duras de
sobrellevar.
Un aspecto importante a tener en cuenta a
la hora de informar es la edad del paciente.
Los ancianos con una menor capacidad para
asimilar informacin compleja con mucha
frecuencia tienden a malinterpretar los
mensajes suministrados por el mdico.
Existe una gama de pacientes-problema,
cuyo anmalo perfil psicolgico puede
significar un autntico hndicap no slo para
la comunicacin de malas noticias, sino
meramente para entablar una razonable
relacin mdico-enfermo: el agresivo, el
manipulador, el litigante, el no cooperador o el
drogadicto. Por esto, es muy importante que
el mdico, antes de comenzar a hablar,

explore qu sabe, qu est dispuesto a saber

y cul es el estado de nimo del paciente ante
el anuncio de su dolencia. Existen tcnicas
que se detallarn ms adelante que pueden
facilitar esta incmoda tarea.
Factores del mdico
Constituidos principalmente por los
temores que experimentan los profesionales
sanitarios ante las eventuales repercusiones
que la comunicacin de una mala noticia
puede desencadenar en el tndem mdicoenfermo.
1. Temor a causar dolor: un documento
tan antiguo como el juramento Hipocrtico ya
refleja la obligacin tica de no producir o
evitar todo dolor al paciente. Los mdicos
tienen tan interiorizado por formacin el
principio de primun non nocere que la idea de
infligir dolor, tanto fsico como moral, les
resulta algo rechazable. Esto puede inducir en
los mdicos actitudes evasivas respecto a
comunicar diagnsticos adversos o la de
minimizar peligrosamente la gravedad de los
mismos. Lamentablemente, no existen
analgsicos para aliviar el dolor que provoca
una mala noticia.
2. Temor al fracaso teraputico: como se
a p u n t e n e l a p a r t a d o d e Fa c t o r e s
socioculturales, este temor es una
consecuencia directa de la ilusin de que
"todo tiene cura y hay una cura para todo"
generada en la sociedad por los
impresionantes avances que han tenido en las
ltimas dcadas las tcnicas de diagnstico y
tratamiento. Por todo ello muchos mdicos,
especialmente los ms jvenes, pueden vivir
la ausencia o insuficiencia del tratamiento
como un fracaso profesional. Como ocurre con
el temor a causar dolor, el temor al fracaso
teraputico puede crispar la relacin con el
paciente y comprometer su grado de
colaboracin. La no aceptacin del mdico de
la ineficacia de un tratamiento puede conducir
al
llamado
encarnizamiento

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N2 - MAYO 2013

teraputico (perseverar en la administracin

de una terapia a pesar de su constatada
futilidad) o a probar con otros tratamientos,
ya experimentales o no suficientemente
probados, con el consiguiente riesgo para el
paciente (cobayismo).
3. Temor legal: el aumento de las
demandas a mdicos por parte de pacientes
ha sido progresivo desde los aos setenta en
los pases avanzados. La presencia de los
abogados a las puertas de los hospitales ha
dejado de formar parte del imaginario
cinematogrfico de Hollywood para
convertirse en una autntica realidad que
conocen bien las empresas aseguradoras. Hoy
se considerara una temeridad inexplicable
que un cirujano plstico o un anestesista
trabajasen sin la cobertura de un buen seguro
de responsabilidad civil profesional. Lo que,
sin duda, sirve a su vez para incitar la
voracidad de los pacientes litigantes y algunos
ambiciosos letrados. La judicializacin de la
Medicina tiende a generar en la sociedad
actual el convencimiento de que todo
ciudadano tiene derecho no slo a la
asistencia sanitaria, sino tambin a ser
curado, y que cualquier fracaso teraputico
siempre se debe a un error o negligencia (ya
sea humana o del sistema) que merece
castigo penal y resarcimiento civil.
4. Temor a expresar las propias
emociones: los profesionales de la salud
(especialmente los mdicos) tienen
dificultades para expresar sus propios
sentimientos ante los pacientes. Estas trabas
provienen de su formacin especfica. Son
entrenados para permanecer en calma, para
poder pensar de forma clara y lgica, incluso
en las situaciones ms urgentes. As, una
mayora de mdicos consideran cualquier
reaccin emocional (enojo, ansiedad excesiva,
etc.) como una actuacin poco profesional
capaz de debilitar nuestra imagen frente al
paciente o la familia. Dado que la conexin
emptica con el paciente requiere la

participacin emocional del mdico, la

dificultad para expresar sentimientos actuar
a modo de barrera comunicativa.
Cmo se deben comunicar las malas
noticias en medicina?
Los onclogos han sido los especialistas
que ms se han ocupado del problema de la
mejora de las habilidades de comunicacin. Al
igual que se usa un protocolo para tratar
patologas complejas, como la parada cardaca
o la cetoacidosis diabtica, un grupo de
onclogos, liderados por Walter F. Baile y
Robert Buckman, tuvieron la idea de aplicar
un protocolo a la comunicacin de malas
noticias en Medicina. Basndose tanto en
encuestas como en la propia experiencia,
elaboraron un protocolo de actuacin,
escalonado en 6 pasos, con el propsito de
guiar con xito al mdico en su entrevista con
el paciente. Como ocurre en cualquier
protocolo mdico, cada paso debe ser
completado previamente para poder as
continuar con el siguiente.
El protocolo que se describe a continuacin
es un procedimiento prctico, gil y dinmico,
pensado para su utilizacin en el da a da y
que est planeado para conseguir un
cudruple objetivo:
1. Reunir toda la informacin disponible
del enfermo y de su enfermedad. Esto
permitir al mdico determinar lo que sabe
el paciente y sus expectativas con respecto
al diagnstico adverso.
2. Suministrar informacin inteligible en
consonancia con las necesidades y deseos
del paciente.
3. Aportar habilidades de comunicacin
que permitan reducir el impacto emocional
que la mala noticia tiene sobre el receptor.
4. Consensuar un plan de tratamiento
que permita un alto grado de cooperacin
del paciente.

51

N2 - MAYO 2013

Paso 1: preparacin de la entrevista

Antes de nada repase los detalles de la
historia clnica y confirme el diagnstico
revisando todas las pruebas realizadas.
Llvela consigo al lugar de la entrevista por si
es necesario aclarar algn punto de la misma
con el paciente. Prepare mentalmente lo que
tiene que decir y la manera de decirlo.
Disponga de un lugar privado, tal como una
consulta o una sala de reuniones, y asegrese
de que no va a ser molestado: apague el
mvil y el buscapersonas. Si no es posible
tener un lugar privado y se encuentra, por
ejemplo, en un box de Urgencias o Cuidados
Intensivos, eche las cortinas o cierre la
puerta. Esto dar cierta sensacin de
privacidad.
La mayora de los pacientes desean tener
cerca en esos momentos a ciertos familiares.
Pregunte al paciente si quiere acompaarse
por algn familiar, y en caso afirmativo pdale
que elija uno o dos representantes de la
familia. Asegrese del tipo de parentesco
existente entre el enfermo y los familiares
presentes.
Sintese e invite e sentarse al grupo. Estar
sentado relaja al binomio paciente-familiar, y
con este gesto se transmite la sensacin de
que no se tiene prisa, favoreciendo un
ambiente de inters y respeto. Inicie la
entrevista con un saludo y si no conoce
personalmente al paciente presntese usted
mismo. Valore iniciar la conversacin con
alguna broma inocente para romper el
hielo. El humor mejora la comunicacin
rebajando la tensin y aliviando la ansiedad.
Paso 2: descubriendo qu sabe el
paciente
Este paso est orientado a averiguar
cunto sabe el paciente de su problema y
cumple con un axioma clave del protocolo de
Baile-Buckman: antes de hablar, preguntar.
Comience la entrevista con una pregunta
franca, tal como: qu se le ha dicho de su

problema hasta el momento?, o bien est

usted preocupado por lo que le est
pasando?
Ocasionalmente un paciente, o un padre si
el paciente es un nio, puede mostrarse
silencioso, abatido e incapaz de responder a
estas preguntas. Intente desbloquear la
situacin incitando un dilogo que le permita
averiguar lo que le angustia: en muchas
ocasiones es un malentendido o un asunto
secundario o logstico que puede resolverse
(por ejemplo, si debe llamar a una hija que se
encuentra en el extranjero). Identifique algn
familiar ausente en el que confe el paciente
para ayudar a resolver su inhibicin. Si lo
anterior no es efectivo y el paciente
permanece silencioso, considere posponer la
entrevista y valore solicitar apoyo psicolgico.
Aproveche esta etapa para estimar el nivel
cultural del paciente a travs del vocabulario
que utiliza. Tambin intente interpretar la
carga emocional de sus palabras para as
descifrar de qu tipo de cosas el enfermo no
quiere hablar.
Conviene fijarse en la comunicacin no
verbal del paciente. Se entiende por ella: las
posturas, expresin facial, tono de voz,
aspecto fsico, etc. Es necesario identificar
contradicciones entre el lenguaje verbal y no
verbal, pues ayuda a desvelar dificultades en
la comprensin del mensaje.
Paso 3: reconociendo cunto quiere
saber el paciente
En esta etapa se trata de definir qu grado
de informacin quiere tener el paciente sobre
lo que le est pasando. Dicho de otro modo, el
objetivo es hacer concordar, en lo posible, lo
que queremos decirle al paciente con lo que
ste quiere saber acerca de su enfermedad.
Las personas se enfrentan a las malas noticias
de forma diferente dependiendo de su cultura,
raza, creencias religiosas o nivel
socioeconmico. Aunque la mayora de los
pacientes querrn conocer todos los detalles
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N2 - MAYO 2013

sobre su enfermedad y pronstico, otros no

mostrarn ningn inters y presentarn
tpicas conductas de evitacin. Esto no deber
preocuparnos, porque es un derecho del
enfermo declinar recibir informacin y porque
se considera un mecanismo de defensa
psicolgicamente comprensible.
Las siguientes son ejemplos de preguntas
para completar el objetivo de este paso:
1. Qu quiere saber sobre su
enfermedad?
2. Le gustara que le dijese todos los
detalles de su proceso? En caso contrario,
hay alguien a quien preferira que yo se lo
contase?
3. A usted qu le interesa saber del
procedimiento a que va a ser sometido?
Paso 4: comunicando la informacin al
paciente
Utilice un lenguaje sencillo y adecuado al
nivel intelectual y cultural del paciente. Antes
de citar el diagnstico adverso conviene
emplear una frase introductoria del tipo de:
Me temo que su evolucin no es la que
esperbamos. Esto dar tiempo al paciente
para prepararse para el golpe y aliviar el
impacto emocional de la mala noticia.
Evite utilizar terminologa tcnica,
eufemismos o jerga mdica, con frecuencia
malinterpretada por parte del enfermo. Use
un castellano directo, no afectado. Segn el
socilogo americano Peter, la persona que
utiliza muchas palabras pomposas no est
procurando informar, est procurando
impresionar. Por ejemplo, use defensa en
vez de inmunidad. Otro ejemplo sera decir:
su padre est conectado a un aparato que le
ayuda a respirar, en vez de: su padre est
siendo sometido a ventilacin mecnica.
Suministre la informacin en pequeas
porciones para dar tiempo a que el receptor
las asimile. Deje pausas entre las frases para

permitir fluir las emociones del paciente y

familia. Sea lo ms realista posible con el
contenido del mensaje: si minimiza la
informacin en exceso el paciente no captar
la gravedad real de su problema.
Usar un lenguaje sencillo no garantiza del
todo la comprensin. A veces el mdico puede
decir: existen posibilidades de curacin y
entenderse: se va a curar. Para obviar este
riesgo compruebe a lo largo de la
conversacin el grado de comprensin
preguntando a los interlocutores si le han
entendido. Si le quedan dudas solicite con
tacto que le expliquen con sus propias
palabras lo que entendieron. Invite a ser
interrumpido sobre la marcha si surgen
dudas. Aydese de material grfico o vdeo si
lo tiene a su disposicin.
No use bajo ningn concepto
argumentaciones tremendistas del tipo: si
fuera mi padre yo no le conectara a un
respirador, porque adems de un
razonamiento acientfico suponen una
coercin ilcita que slo consigue acentuar el
miedo y la confusin en el familiar.
Paso 5: respondiendo a las reacciones
del paciente
Ante un diagnstico funesto se puede
reaccionar de muy diversas formas: estallido
emocional, enfado, incredulidad, abatimiento,
etc. Ante una determinada respuesta del
paciente/familiares el mdico debe plantearse
las siguientes cuestiones:
1. Es socialmente aceptable la reaccin
del paciente/familiares? Llorar es una
reaccin socialmente aceptada, pero
amenazar al propio mdico (matar al
mensajero) o romper cosas no lo son.
Frente a una reaccin no aceptable debe
mantener la calma e instar al paciente o
familiar lo ms firmemente posible a
controlarse debidamente. Evite responder a
su vez con agresividad pues sta slo
soliviantar an ms los nimos y ser
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N2 - MAYO 2013

utilizada por los oponentes para justificar

retrospectivamente sus insultos o
amenazas iniciales. No entre bajo ningn
concepto en esa dinmica. En general, si
logra mantener la calma, la reaccin inicial
pierde pronto fuerza y suele autolimitarse.
Si esto no ocurriera pida ayuda a colegas o
llame al personal de seguridad.
2. Es la reaccin una manera de
adaptacin para el paciente? Es decir, la
reaccin est ayudando a aliviar o a
sobrellevar el problema (es parte de la
solucin) o no est ayudando a sobrellevar
la situacin (la reaccin es un nuevo
problema aadido).
3. Es la reaccin modificable? Si la
reaccin emocional del paciente est
aumentando el grado de ansiedad del
mismo, existe alguna intervencin que
puede ayudar?
La forma ms eficaz de contrarrestar las
reacciones de los pacientes es ofreciendo
apoyo y solidaridad mediante una respuesta
emptica. El diccionario Mara Moliner define
empata como la capacidad de una persona de
participar afectivamente en la realidad de
otra. Una tpica respuesta emptica consta de
4 etapas:
1. Intente identificar la emocin principal
que embarga al paciente atendindole
detenidamente.
2. Si est silencioso o conturbado
pregntele directamente cmo se siente:
qu piensa de lo que acabo de decirle?
3. Acrquese fsicamente al enfermo y si
es posible tquele el brazo o la mano. Haga
un comentario para transmitirle que sus
sentimientos y reacciones son legtimos y
comprensibles. Utilice un comentario solidario
del tipo: no se preocupe, entiendo sus
sentimientos. Es natural que reaccione as.
4. Deje pasar suficiente tiempo para que el
paciente exprese libremente sus sentimientos

y emociones. Tenga siempre a mano pauelos

de papel que son una cortesa muy prctica.
Aproveche esta etapa para recopilar
informacin de sus temores o preocupaciones
concretas: le ser muy til para negociar
con el paciente el plan de tratamiento a
seguir.
Paso 6: diseando un plan teraputico
a seguir
En este punto de la entrevista el paciente
suele sentirse abatido, confuso y muy
preocupado por su expectativa de vida. La
capacidad de ayudar a organizar y dar una
solucin al problema del paciente es lo que
distingue a un profesional de un amigo bien
intencionado. Los dos objetivos
fundamentales de esta etapa son: demostrar
al paciente que usted est de su lado y
elaborar, con la complicidad del mismo, un
plan teraputico a seguir. Para ello tenga en
cuenta los siguientes aspectos:
1. Si el paciente pregunta por su
p r o n s t i c o i n f n d a l e u n a e s p e ra n z a
realista. Es muy importante asegurarle que
los sntomas pueden ser aliviados
eficazmente.
2 . Te n g a s i e m p r e e n c u e n t a l a s
opiniones y puntos de vista del paciente y
sus familiares. Sobre todo si stas estn
llenas de sensatez y buen juicio.
3. Tenga sensibilidad para discutir temas
conflictivos o ntimos con delicadeza dentro
de un marco de mxima reserva.
4. Explique y justifique las pruebas y
tratamientos pendientes de realizar,
especificando sus incomodidades y posibles
efectos secundarios. Organice, contando en
lo posible con las disponibilidades del
enfermo, un cronograma de las mismas.
Esto reducir significativamente el grado de
incertidumbre del paciente y garantizar su
colaboracin.

54

N2 - MAYO 2013

5. Establezca planes alternativos por si

un tratamiento o una prueba no dan el
resultado esperado. Esta estrategia de
seguridad ayudar a consolidar la confianza
en la relacin mdico-enfermo.
6. Intente transmitir el mensaje al
binomio paciente-familia de que no van a
ser abandonados a su suerte y que usted
est activamente comprometido con el plan
teraputico diseado.
7. Termine haciendo un resumen final:
compendie lo dicho durante la reunin y
aclare las dudas que hayan podido surgir.
Acuerde la fecha para la siguiente cita.
Comunicando malas noticias en el
mbito de la medicina intensiva
Aproximadamente la mitad de los
familiares de pacientes ingresados en la
U n i d a d d e C u i d a d o s I n t e n s i vo s ( U C I )
experimentan dificultades de comunicacin
con los mdicos. Aunque el protocolo BaileBuckman comentado previamente es de
aplicacin general dentro del hospital, la UCI
presenta aspectos especficos que afectan a la
aplicacin de dicho protocolo en el mbito de
la Medicina Intensiva. Estos aspectos son los
siguientes:
El papel de la familia en la Unidad de
Cuidados Intensivos
La familia del paciente crtico sufre la
angustia que supone la amenaza de su
muerte inminente, est bajo el impacto
emocional de su prdida brusca de salud
(pero si mi padre estaba bien ayer!) y
apenas entiende lo imprevisible de su
evolucin clnica en cortos perodos de tiempo
(pero no me dijo usted que estaba mejor
esta maana?). Debemos ser conscientes de
que el ingreso en la UCI de un paciente ya es
considerado por su familia como una mala
noticia, y que el ambiente lleno de aparatos y
cables de estas Unidades puede ser muy
intimidatorio para los ya de por s abrumados
familiares. En este contexto es capital una

comunicacin franca y fluida entre los

responsables del cuidado del paciente crtico y
su familia. El cumplimiento escrupuloso de los
pasos del protocolo de Baile-Buckman,
descrito previamente, es una herramienta
fundamental para conseguir este objetivo.
Especialmente til es emplear un lenguaje
sencillo, sin tecnicismos, gastar el tiempo
necesario y realizar la entrevista en una
estancia suficientemente confortable y con el
nivel de privacidad adecuado.
Con el fin de que el contenido de la
informacin sea lo ms coherente posible, se
procurar que el mismo mdico sea el que
informe diariamente a la familia. Tambin se
cuidar de la puntualidad en el horario de la
informacin mdica, pues su ausencia,
difcilmente justificable por la realizacin de
determinadas tcnicas, es una fuente obvia de
ansiedad en familiares ya de por s
angustiados.
La incertidumbre con respecto al
pronstico de todo paciente crtico debe ser
manejada de forma sensata, estableciendo
objetivos teraputicos modestos y a corto
plazo (primero vamos a controlar la infeccin
de la sangre, despus intentaremos averiguar
su origen, de acuerdo?) y sobre la
consecucin de stos reelaborar diariamente
el pronstico. Es crucial hacer ver a la familia
que existe un plan teraputico a seguir, y que
en caso de que los resultados no sean los
adecuados existen planes alternativos. Esta
adecuacin del paso 6 del protocolo reforzar
la confianza de la familia en el equipo
asistencial y aliviar su angustia.
Todas las intervenciones teraputicas
urgentes que se planteen, especialmente las
consideradas sensibles a la familia, como:
la intubacin traqueal, la restriccin fsica por
agitacin, etc., debern ser comunicadas y
explicadas puntualmente, pues las sorpresas
en
este
sentido
suelen
s e r,
comprensiblemente, muy mal asumidas por

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N2 - MAYO 2013

los allegados y son fuente segura de

conflictividad.

familiares los que mejor conocen las

preferencias y deseos del paciente.

Se ha demostrado que es de suma utilidad

que la enfermera se implique en labores de
informacin a las familias. Las encuestas a
familiares en la UCI confirman repetidamente
que los familiares valoran muy positivamente
la informacin de enfermera, que incluye
aspectos tan apreciados para stos como:
estado de nimo, calidad del sueo, apetito,
etc. En algunos pacientes seleccionados los
familiares podrn involucrase en ciertos
aspectos del cuidado del familiar, siempre bajo
la supervisin del equipo de enfermera. Esta
implicacin les har sentirse tiles y reforzar
a su vez la comunicacin con el equipo
asistencial.

De un 30-50% de los pacientes en la UCI

mueren tras decisiones de limitacin/retirada
de las medidas de soporte vital, y esas
decisiones son difciles de tomar y debern
ser consensuadas entre los mdicos y los
familiares ms directos. En este contexto una
buena comunicacin entre ambas partes es
clave para la toma de decisiones.

Otra reivindicacin de las familias, que

suele recogerse recurrentemente en las
encuestas de satisfaccin, es la necesidad de
la adecuacin de los horarios de visita a las
necesidades individualizadas de cada ncleo
familiar, a pesar de lo cual algunas UCI
mantienen todava unos horarios muy
isitante de la UCI, sino que considere que
forma parte integral del equipo asistencial del
enfermo crtico.
Toma de decisiones con respecto a la
suspensin del soporte vital
La capacidad de decisin del paciente
crtico puede estar ausente (estados de coma
o sedacin) o estar muy mermada por
alteraciones fisiopatolgicas subyacentes
(hipoxia, acidosis, hipotensin, etc.). Incluso
en pacientes ingresados en la UCI
aparentemente estables y conscientes se han
apreciado dificultades en la capacidad para
resolver tareas complejas y, por lo tanto, con
dudosa capacidad para la toma de decisiones
difciles como aceptar o rechazar
determinadas tcnicas o tratamientos. Esta
situacin hace bascular hacia la familia el
protagonismo en el proceso de toma de
decisiones, pues es evidente que son los

La introduccin en nuestro pas del

documento de voluntades anticipadas o
testamento vital, si el paciente lo ha
cumplimentado y registrado, es un elemento
que ayudar a mdicos y familiares en el
proceso de la toma de decisiones sobre
limitaciones del esfuerzo teraputico. En
condiciones ideales en el documento debera
consignarse el familiar nombrado como
representante legal del paciente. No obstante,
hasta el momento en Europa son minora los
ciudadanos que han formalizado el
documento.
En el caso que se decida la retirada del
soporte vital, una buena comunicacin con la
familia permitir al mdico explicar la
secuencia de retirada del mismo y de las
medidas de sedacin/analgesia emprendidas
para garantizar la ausencia de sufrimiento del
paciente terminal.
Peticin de rganos para trasplante
El rendimiento de un programa de
trasplantes descansa crticamente en el
delicado momento que supone la entrevista
con la familia para la solicitud de rganos tras
el fallecimiento del ser querido. La mayora de
los donantes potenciales de rganos se
producen en las UCI.
Para solventar con xito estas entrevistas
se requiere, adems de seguir los pasos del
protocolo de Baile-Buckman, cumplir con dos
requisitos previos: el primero es que debemos
dejar pasar un cierto tiempo entre la
comunicacin del fallecimiento y la peticin de
56

N2 - MAYO 2013

donacin para que la familia pueda reaccionar

y as liberar su carga de emotividad. El
segundo es la necesidad de que las personas
encargadas de conducir la entrevista, con
frecuencia intensivistas, tengan una
preparacin especfica en donacin debido a
las dificultades especiales de la tarea. Dado
que los pacientes con muerte enceflica son
los proveedores mayoritarios de rganos, es
clave saber explicar bien esta situacin a los
familiares, pues no es una nocin fcil de
captar para legos. Es muy importante
conseguir transmitir la idea de que vamos a
retirar los rganos a un paciente que ya est
muerto. Adems de esta preparacin, las
campaas concienciadoras en los medios de
comunicacin son un complemento esencial
para facilitar esta labor.
Cmo pueden aprenderse las
habilidades de comunicacin?
La forma ms habitual de aprendizaje de
habilidades bsicas de comunicacin sera
fijndose en cmo lo hacen los compaeros
ms experimentados en estas lides, muchos
de ellos responsables de nuestra formacin
mdica (aprendizaje por smosis). No
obstante, esta enseanza es tpicamente no
sistematizada y muy dependiente de la
cualidades comunicativas del maestro.
Aunque la forma ms natural de aprender
estas habilidades sera dentro de la formacin
de pregrado, se ha demostrado que stas
suelen perderse si no se actualizan o se
desarrollan posteriormente durante la etapa
de ejercicio profesional.
Estudios aleatorizados han demostrado la
eficacia de cursos intensivos de 2-3 das de
duracin integrando la teora psicolgica con
dramatizaciones, grabadas en vdeo, con
actores representando a los pacientes y
familiares en las diferentes situaciones
prcticas; por ejemplo: dando la noticia de un
fallecimiento, discutiendo con familiares la no
indicacin de medidas extraordinarias en un
paciente terminal, etc. Este mtodo facilita la

crtica constructiva entre los participantes y

los instructores, la deteccin de fallos o
momentos de bloqueo en la comunicacin y
las posibles alternativas para su resolucin.
Las actuales herramientas informticas,
internet y multimedia (CD-ROM y DVD),
pueden servir de vehculo para la docencia de
las habilidades de comunicacin y para reunir
una buena casustica de entrevistas
complejas, correctamente resueltas, que
estaran a disposicin de los profesionales
para la consulta y actualizacin diaria.

REFLEXIN FINAL
Aunque la comunicacin de malas noticias
es un asunto difcil e incmodo para los
mdicos, existe evidencia de que la utilizacin
de un enfoque humanstico y protocolizado,
como el comentado de Baile-Buckman, y el
aprendizaje de ciertas habilidades de
comunicacin, pueden mejorar
significativamente esta tarea y, como
resultado, el modo en que el binomio
paciente/familia se enfrentar al proceso
morboso. La Universidad, la Administracin,
las Sociedades Cientficas y las Asociaciones
de Pacientes son todos agentes involucrados a
colaborar en la mejora de este aspecto crucial
de la prctica mdica. Los lmites de la Ciencia
hacen que los pacientes no siempre puedan
ser curados. Estos son los momentos en que
un enfoque humanstico y profesionalizado
puede proporcionar el efecto salutfero que los
medicamentos ya no pueden dar.
Sin duda, queda mucho por hacer para la
mejora de nuestras capacidades de
comunicacin. Adems, los profesionales de la
salud encontrarn una enorme gratificacin al
poder ayudar mejor a los pacientes en los
momentos en que ms lo necesitan. No
podemos defraudarlos. Pongmonos ya a la
tarea.

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N2 - MAYO 2013

ESTRUCTURAS BIOQUMICAS EN EL PASO DE LA MEMORIA

EMOCIONAL TRAUMTICA A MEMORIA DE RECUERDO
Roberto Aguado. Presidente del IEPTL

RESUMEN
Se definen las memorias emocionales
traumticas como recuerdos sobre hechos con
una valencia negativa y alto impacto
emocional. A largo plazo, los efectos
dependern no tanto de la gravedad de los
hechos como de las estrategias de
afrontamiento, los apoyos sociales recibidos
por las vctimas, su vulnerabilidad y la
vivencia de otras experiencias traumticas.
Los recuerdos estn destinados al olvido
(al erase o borrado) tanto los agradables, los
neutros o los desagradables, pero los
r e c u e r d o s t ra u m t i c o s t i e n e n m u c h a s
dificultades para evacuarse de la memoria y
no se borran.
Hay que diferenciar entre un trastorno por
estrs postraumtico en el que el sujeto ha
estado expuesto a una situacin que para el
resto de mamferos tambin es traumtica, de
una memoria traumtica como consecuencia
de una situacin vivida o imaginada.
Vamos a desarrollar una teora de los
distintos escalones tanto neurolgicos como
bioqumicos, que tienen que suceder, para que
una memoria culmine como memoria
emocional traumtica, y por lo tanto tiende a
permanecer, o sea grabada como memoria de
recuerdo, quedando incorporada como parte
de la biografa del sujeto y por lo tanto tiende
a olvidarse.

ABSTRACT
Emotional memories are defined as
memories of traumatic events with a negative
valence and high emotional impact. In the
long term, the effects depend not so much on
the seriousness of the facts as coping
strategies, social support received by the
victims, their vulnerability and the experience
of other traumatic experiences.
The memories are destined to oblivion (to
erase or delete) both pleasant, unpleasant or
neutral ones, but traumatic memories have
great difficulty eliminated from the memory
and not deleted.
We m u s t d i f f e r e n t i a t e b e t w e e n
posttraumatic stress disorder in which the
person has been exposed to a situation that
for other mammals is also traumatic,
traumatic memory as a result of a situation
experienced or imagined.
We will develop a theory of individual both
neurological and biochemical steps that have
to happen, that culminates memory as
traumatic emotional memory, and therefore
tends to remain, or be recorded as
recollection memory, being built as part of the
biography of the subject and therefore tend to
forget.

58

N2 - MAYO 2013

INTRODUCCIN
Se ha generado una fuerte polmica acerca
de las caractersticas de este tipo de
memorias. As, algunos estudios muestran
q u e l a s m e m o r i a s t ra u m t i c a s t i e n e n
caractersticas diferentes a las memorias
sobre otros hechos autobiogrficos. Por un
lado, se ha establecido que estas memorias se
caracterizan por su poca exactitud para los
detalles irrelevantes y una memoria clara y
exacta para los detalles centrales del suceso
(Christianson, 1992 (1) ; Loftus, Loftus y
Messo, 1987 (2)).
En contra, algunos autores afirman que los
recuerdos traumticos se presentan
fragmentados, asociados a sensaciones
intensas (olorosas, auditivas, tctiles), y
muy visuales, aunque suelen resultar difciles
de expresar de forma narrativa (Van der Kolk,
1996; 1997 (3); Herman, 1992 (4)).
Se definen las memorias emocionales
traumticas como recuerdos sobre hechos con
una valencia negativa y alto impacto
emocional, quedando dicha memoria instalada
en las estructuras neurolgicas neocorticales y
lmbicas. No obstante, el impacto que los
hechos traumticos tienen sobre las personas
depende de diferentes factores, existiendo
importantes diferencias individuales, que
determinarn la experiencia fenomenolgica
asociada al recuerdo del suceso vivido.
En general, estos sucesos pueden dar
lugar a un trastorno de estrs posttraumtico, que se caracteriza por la
tendencia en las personas que la sufren a la
re-experimentacin, el bloqueo emocional, la
hipervigilancia y la hiperactivacin, entre
otras. A largo plazo, los efectos dependern
no tanto de la gravedad de los hechos como
de las estrategias de afrontamiento, los
apoyos sociales recibidos por las vctimas, su
v u l n e ra b i l i d a d y l a v i ve n c i a d e o t ra s
experiencias traumticas.

Los recuerdos estn destinados al olvido

(al erase o borrado) tanto los agradables, los
neutros o los desagradables; pero los
r e c u e r d o s t ra u m t i c o s t i e n e n m u c h a s
dificultades para evacuarse de la memoria y
no se borran. Sucede por una razn curiosa:
los recuerdos traumticos quedan fijados a
nuestra memoria con mayor intensidad que
los recuerdos neutros o las impresiones
agradables.
Hay que diferenciar entre un trastorno por
estrs postraumtico en el que el sujeto ha
estado expuesto a una situacin que para el
resto de mamferos tambin es traumtica, de
una memoria traumtica como consecuencia
de una situacin vivida, imaginada o incluso
no realizada que produce una memoria
traumtica para ese sujeto, y que para el
resto de sujetos puede ser una situacin
n e u t ra , o s i m p l e m e n t e u n a s i t u a c i n
cotidiana.
Hemos desarrollado un modelo que nos
explica los escalones, tanto bioqumicos como
neurolgicos, que suceden para que la
memoria quede como memoria emocional
traumtica o que culmine en memoria de
recuerdo. En este modelo representamos cada
uno de estos escalones en cuatro momentos:
- Focalizacin fundamentalmente
Adrenrgica.
- Identificacin fundamentalmente
Noradrenrgica.
- Asimilacin fundamentalmente
Acetilcolinrgica.
- Metabolizacin o disipacin
fundamentalmente Serotoninrgica.
FOCALIZACIN
Para que una situacin estimular sea
diferenciada por nuestro sistema cerebral y
por lo tanto se le preste una atencin
selectiva es necesario que se produzca el
primer estadio dentro del proceso de
59

N2 - MAYO 2013

formacin de una memoria: LA

FOCALIZACIN.
La fase de Focalizacin no slo es atencin,
adems de sta podemos describir la
capacidad de concentracin as como la
capacidad de discriminacin y diferenciacin.
En la Focalizacin es importante tener en
cuenta que nuestro sistema de recogida de
informacin discrimina no slo lo importante
de lo no importante; tambin lo hace con lo
igual y lo distinto. Por lo tanto desempea un
importante papel en diferentes aspectos de la
vida neurolgica, tal es as que han sido
mltiples los esfuerzos realizados por muchos
autores para definirla, estudiarla y delimitar
su estatus entre los procesos psicolgicos.
Desde la perspectiva neurolgica, la
focalizacin es la propiedad neurolgica en
virtud de la cual un estmulo u objeto se
sita en el foco de la conciencia,
distinguindose con precisin del resto, por
desplazamiento, por atenuacin o por
inhibicin de estmulos irrelevantes. La
capacidad o la potencia de la focalizacin est
relacionada con la cantidad de informacin
que se recibe. As mismo, el esfuerzo
requerido para la mxima concentracin es
proporcional a la informacin que se recibe,
por lo que la focalizacin ayuda a la
concentracin ya que disminuye el numero de
estmulos que compiten entre s. La
posibilidad de concentracin es inversamente
proporcional a las tomas de informacin que
sean relevantes, y esto depende de la forma
como enfocamos a los estmulos.
La activacin de nuestro sistema
neurolgico ayuda a aumentar la focalizacin,
mientras que la inhibicin nos saca de esta.
Cuando un estmulo consigue que nos
activemos, nuestro sistema neurolgico lo
coloca en relieve, y por lo tanto ese estmulo
es atendido de manera particular
(FOCALIZACIN), mientras que cualquier
estmulo que no provoque un estado de
activacin es habitual que pase desapercibido,

por esto es necesario para conseguir que un

estmulo termine memorizado un estado de
activacin mnimo. Algunos investigadores
sealan que la activacin mantenida del
sistema neurolgico (estrs) impide
paradjicamente la focalizacin.
Esta situacin paradjica se comprende si
tenemos en cuenta la incapacidad que pueden
tener nuevas situaciones estimulares para
activar nuestro sistema neurolgico si ya esta,
ste, muy activado. Por lo tanto no hay que
confundir la necesaria inhibicin neurolgica
que suceder en el tercer escaln del proceso
que estamos explicando, con un tiempo de
reposo entre momento de focalizacin
neurolgica y nueva focalizacin neurolgica.
Adems, cuando estamos en una situacin de
activacin continuada (estrs) nuestro
sistema neurolgico tiene mas dificultades
para poder focalizar, ya que como hemos
indicado, la focalizacin requiere de
discriminacin y diferenciacin, y en este
estado de estrs es habitual que nuestro
cerebro pretenda atender a todos los
estmulos vigentes; por lo que el estrs a
diferencia de la activacin no es un buen
clima neurolgico para conseguir la
focalizacin concreta, sino que aparecer una
intensa alerta hacia todos los estmulos,
siendo nuestra capacidad de discriminacin y
diferenciacin muy pequea.
Por otro lado, si un estmulo produce un
nivel de activacin alta, y posteriormente
queda enrocado en este nivel de activacin
despus de haber sucedido la focalizacin, es
cuando ese estmulo tiene todas las
posibilidades de convertirse en memoria
emocional traumtica, ya que el permanente
nivel de activacin que sucede en el estrs, es
incompatible con el necesario nivel posterior
de relajacin neurolgica, para que surjan los
cambios bioqumicos necesarios que impliquen
la asimilacin de dicho estmulo y por lo tanto
enclavarse como memoria de recuerdo.

60

N2 - MAYO 2013

La FOCALIZACIN va de la mano de la
IDENTIFICACIN, en la primera la bioqumica
(en este caso hormonal) que lo produce es la
activacin adrenrgica (A), y la segunda ser
la noradrenrgica (NA). En la Focalizacin
tiene especial relevancia la discriminacin de
lo importante y lo no importante, mientras
que en la Identificacin lo relevante es la
diferenciacin de lo igual y lo distinto.
C u a n d o u n e s t m u l o e l e va n u e s t ra
activacin y por lo tanto activa nuestros
niveles de Adrenalina, ese estmulo es
discriminado de sus competidores, siendo
relevante. Cuando los niveles de Adrenalina
bajan y comienzan los picos altos de
Noradrenalina, somos capaces de identificar
los valores que hacen diferente o parecido a
este complejo estimular de los ya conocidos
por nuestra experiencia. Es aqu donde la
relajacin del sistema debe suceder para que
nuestro sistema deje de estar alarmado y
comience a poder almacenar la experiencia
estimular como asimilable. Si esto no se
produce estaremos en un cannon de memoria
que podremos denominar como memoria
emocional traumtica, quedando como un
disco rallado hasta que podamos conseguir
dicha capacidad de asimilacin y
metabolizacin.
La activacin neurolgica est muy ligada
a la carga emocional que son capaces de
conseguir los estmulos, as como al tipo de
emocin al que se adhiere. Metafricamente
cada situacin estimular en el proceso de
focalizacin e identificacin, estar adherida a
una plataforma emocional determinada, es
decir: rabia, seguridad, miedo, curiosidad etc.
De tal manera que las plataformas
emocionales ms arraigadas a cada sujeto,
determinan sobremanera el tipo de situacin
estimular que va a engatillar ms
habitualmente la focalizacin en cada cerebro
y por tanto, en cada persona. Por lo tanto hay
que tener en cuenta que vamos a focalizar
sobre aquellas situaciones estimulares que ya

estn adheridas a plataformas emocionales

que son ms capaces de provocar una
activacin neurolgica, y es curioso que estas
plataformas emocionales son las que
denominamos desfavorables; por ejemplo:
rabia, miedo, asco, curiosidad, culpa, alegra o
sorpresa. Siendo menos propicias para la
focalizacin las situaciones estimulares ya
adheridas a la seguridad, tristeza o
admiracin.
Este es el motivo por el que solemos
atender o focalizar situaciones estimulares
con ms posibilidad que otras, es decir
aquello en lo que focalizamos tiene que ver
con otras situaciones estimulares semejantes
que activaron nuestro sistema neurolgico.
Estos estmulos relevantes para nuestro
s i s t e m a n e u r o l g i c o, t e r m i n a n s i e n d o
experiencias de memoria, en las que podemos
localizar la fuente de estmulos, la carga
emocional que han generado, y el grado de
evolucin que se ha alcanzado en los estadios
propuestos en esta teorizacin sobre la
diferencia entre la memoria emocional
traumtica y la memoria de recuerdo. Todo
ello va creando un sistema de experiencia
vinculado a estas memorias, donde nuestro
sistema neurolgico queda ms sensible para
atender a unos estmulos que a otros, y a la
vez proceder dentro de unos climas
emocionales que otros. Por lo tanto la
ATENCIN es como un atajo para simplificar
todo este procedimiento.
ENFOQUE BIONEUROPSICOLGICO DE LA
FOCALIZACIN.
Todo lo anteriormente teorizado vamos a
explicarlo en clave bioqumica, teniendo en
cuenta que ya hemos hablado de los distintos
neurotransmisores que inciden en los
procesos para crear memorias, ahora es
momento para profundizar y comprender
todas las cadenas de activacin-inhibicin de
stos.

61

N2 - MAYO 2013

Tradicionalmente se entenda a los

procesos psicolgicos como la funcin de un
tejido particular del cerebro, sin embargo con
el transcurrir del tiempo, la ciencia ha
demostrado la imposibilidad de atribuir
alteraciones en dichos procesos a causas de
localizacin especfica, por lo que los procesos
psicolgicos no deban ser considerados como
la funcin directa de limitados grupos de
clulas en el cerebro, tal como lo seala Luria:
Las funciones mentales como sistemas
funcionales complejos no pueden localizarse
como zonas restringidas del cortex o en
grupos de clulas aisladas, sino que deben
estar organizadas en sistemas de zonas que
trabajan concertadamente, cada una de las
cuales ejerce su papel dentro del sistema
funcional (1988, p.30).
Nuestro sistema neurolgico es un sistema
abierto en el que la fase de Focalizacin y en
concreto la atencin viene a ser la expresin
del trabajo del Sistema Activador Reticular
Ascendente (SARA) y de los hemisferios
cerebrales, sincronizados por la actividad de
los lbulos pre-frontales. El Sistema Activador
Reticular, con sus fibras ascendentes y
descendentes constituye un aparato
neurofisiolgico que pone de manifiesto una
de las formas de reflejo sealadas
inicialmente por Pavlov y luego por Luria,
conocida como el reflejo de orientacin o la
respuesta de orientacin.
Dicho reflejo se caracteriza por una serie
de reacciones electrofisiolgicas, vasculares y
motoras evidentes, como la vuelta de ojos y
cabeza hacia el lado donde se halla el nuevo
objeto, reacciones de alerta y escucha,
alteraciones de respiracin y del ritmo
cardiaco, disminucin o cese de toda actividad
irrelevante. Estos fenmenos pueden ser
observados siempre que surge una reaccin
de alerta o reflejo de orientacin, suscitada
por la aparicin de un estmulo nuevo,
esencial o significativo para un individuo

(Celada y Cairo, 1990; Garca, 1997; Luria,

1986).
Por otro lado, el tallo cerebral y el sistema
activador reticular ascendente (SARA) son los
responsables del estado general de vigilia,
indispensable para la activacin atencional.
Otras estructuras cerebrales que contribuyen
con el reconocimiento selectivo de un estmulo
particular y la inhibicin de respuestas a
estmulos secundarios son el cortex lmbico y
la regin frontal, esta ltima encargada de
preservar la conducta programada.
Disfunciones o lesiones en estos circuitos
afectan significativamente la capacidad
atencional.
La Focalizacin y por lo tanto la atencin
necesitan de sentir una activacin ante la
vivencia del estmulo y todo este proceso est
regulado por la actividad Adrenrgica.
Los principales desencadenantes
fisiolgicos de la liberacin de adrenalina son
las tensiones, tales como las amenazas
fsicas, las emociones intensas, los ruidos, las
luces brillantes y la alta temperatura
ambiental. Todos estos estmulos se procesan
en el sistema nervioso central.
La hormona adrenocorticotropa (ACTH) y
el sistema nervioso simptico estimulan la
sntesis de los precursores de adrenalina al
incrementar la actividad de la tirosina
hidroxilasa y dopamina beta-hidroxilasa, dos
enzimas claves involucradas en la sntesis de
catecolaminas. La ACTH tambin estimula a la
corteza suprarrenal para que libere cortisol, lo
que incrementa la expresin de PNMT en las
clulas cromafnicas, intensificando la sntesis
de adrenalina. Esto se hace con frecuencia en
respuesta al estrs.
El estrs activa nuestros mecanismos de
defensa a corto plazo siempre que un
estmulo es suficientemente significativo para
activar nuestro reflejo de orientacin. Un
estmulo inesperado (el sonido de las ruedas
frenando) alerta al cerebro de que hay un
62

N2 - MAYO 2013

peligro inminente y ste libera una dosis de

adrenalina (epinefrina) al torrente sanguneo
transformando los compuestos simples, como
los aminocidos, en la energa extra que
necesitan los msculos para reaccionar
rpidamente. Este proceso se conoce como
respuesta al estrs. La focalizacin nos ayuda
a poder responder a estas situaciones que
precisan nuestra atencin. Cuando el estado
de alerta se activa por una situacin de
peligro momentneo, la liberacin de distintas
hormonas, como la adrenalina, aumentan el
ritmo cardaco transportando ms rpido la
energa contenida en los cidos grasos, que
fueron sintetizados por estas hormonas.
Seley en 1954 indica que es una respuesta
inespecfica del organismo ante una demanda
que se haga hacia l. De la misma forma este
autor habl del sistema general de adaptacin
como la respuesta posterior a que la fase de
alarma (para nosotros de focalizacinidentificacin), en la que se produce la
activacin adrenrgica-noradrenrgica, pasa a
otra fase de resistencia, en la que se
mantiene esta misma activacin sin conseguir
la asimilacin de la situacin hasta que llega
al agotamiento.
Nuestra forma de entender lo que
realmente sucede se aleja de este
planteamiento y el de los tericos posteriores
(Evaluacin cognitiva simblica (Mason
1968);
Estrategias
de
enfrentamiento (Bohus 1994) o Alostasis a
travs del cambio (McEwen 1997)), en que
en todos ellos la capacitacin depende de la
interpretacin cognitiva del sujeto. El propio
Seley tambin hablaba de ello. Nuestra forma
de concebir lo que ocurre no se diferencia en
las estrategias de capacitacin, sino que la
estrategia no es cognitiva sino puramente
emocional; es decir, donde se consigue el
cambio de memoria emocional traumtica a
memoria de recuerdo no es tanto en nuestra
capacidad cognitiva de confrontar con la
situacin estimular, sino que se encuentra a

nivel emocional. Para ello tenemos que

conseguir que el nuevo clima emocional que
se adhiere a la estimulacin ya memorizada
sea un clima emocional antdoto o contrario a
nivel estructural y bioqumico. Para
comprenderlo tenemos que subir al siguiente
escaln en este proceso, la Identificacin.
IDENTIFICACIN
Identificar la situacin estimular es
codificar y examinar la vivencia, la cual es
consecuencia de la activacin simptica,
noradrenrgica. Para identificar tenemos que
retener la situacin estimular en nuestro
anlisis, por lo tanto la retencin es un
proceso que nos permite conservar
informacin de aquello que nos rodea. La
retencin de informacin se logra cuando la
informacin realmente es relevante. Para que
surja la retencin tienen que suceder dos
particularidades con la vivencia:
a. Que la vivencia produzca una activacin
noradrenrgica.
b. Que la vivencia tenga capacidad de
generar expectativa en todo el sistema global
de percepcin.
Como hormona del estrs, la noradrenalina
afecta a partes del cerebro donde se controlan
la atencin y las acciones de respuesta.
Cuando un estmulo ha sido diferenciado de
sus competidores y por lo tanto focalizado, la
activacin de noradrenalina interviene en la
respuesta ante el estmulo, aumentando de
manera directa la frecuencia cardaca,
provocando la liberacin de glucosa a partir de
las reservas de energa, y aumentando el flujo
sanguneo al msculo esqueltico. Esta
actividad ayuda a la identificacin del
estmulo, estudiando sus propiedades y
comparando con las experiencias previas con
estmulos semejantes. Con el imput
noradrenrgico se decide si est presente o no
un estmulo (detecta/identifica la seal) y se
determina qu tipo de estmulo es (la

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N2 - MAYO 2013

naturaleza del estmulo presente en el medio

ambiente) generando los impulsos nerviosos
que viajan a travs del sistema nervioso
central (SNC). Estos impulsos estn
codificados para proveer las principales
caractersticas del estmulo, tales como color,
sonido, olor y sentir. La informacin provista
por las sensaciones permite que ocurra la
percepcin.
El estmulo debe alcanzar un cierto umbral
para poder ser percibido. Este umbral
representa la fuerza del estmulo necesario
para activar el correspondiente receptor
sensorial. La mayora de nuestros sistemas
poseen lmites inferiores y superiores, donde
los estmulos fuera de estos niveles no podrn
ser percibidos. Un estmulo no ser percibido,
an cuando sea lo suficientemente fuerte para
a c t i v a r u n r e c e p t o r, s i n o e s l o
suficientemente distintivo para poder ser
separado de la interferencia circundante.
Como mnimo, debe de haber un nivel
reconocible de diferencia entre dos estmulos,
de manera que se puedan percibir como
diferentes. En otras palabras, la intensidad
entre dos estmulos debe ser lo
suficientemente diferente, de lo contrario el
ejecutante no podr percibir la diferencia
entre estos estmulos. Esta diferencia se
conoce como la diferencia justamente
reconocible.
Las diferentes sensaciones se tienen como
consecuencia de la activacin diferencial de
diferentes regiones corticales, pero esta
distincin no siempre es clara: hay personas
que pueden or en colores o identificar olores
por la forma en que estos les suenan. Esta
mezcla de sentidos se denomina sinestesia.
Cualquiera ha podido estremecerse al
escuchar una determinada pieza musical o
determinadas notas.
El reconocimiento de un determinado
estmulo, aunque se presente en una nica
modalidad sensorial, evoca numerosos
recuerdos del estmulo ya sean de la misma

modalidad sensorial del estmulo entrante o

de otras modalidades. Este hecho es debido a
que cada estmulo tiene una representacin
en mltiples lugares del cerebro, en diferentes
mapas sensoriales, en diferentes modalidades
sensoriales y adems posee una significacin
afectiva. De este manera, la identificacin de
una parte del estmulo puede evocar el todo o
hacer que la significacin del mismo no sea
siempre la misma dependiendo del estado
emocional del sujeto. Para Luria, el autntico
reconocimiento del estmulo tiene lugar en las
reas asociativas terciarias parieto-occipitotemporales, que es donde se asocia toda la
informacin unimodal del objeto percibido,
con el resto de informacin polimodal de que
disponemos del objeto. El tipo e intensidad de
algunas asociaciones variarn segn el estado
del momento.
La identificacin requiere de la deteccin
de errores y correccin, y se relaciona con la
capacidad de reconocer cuando un plan o una
meta no se han alcanzado de manera
adecuada. Para obtener esta competencia
debe tenerse estructurado el desarrollo de los
procesos de reflexin y metacognicin. Esta
evaluacin contempla dos fases, la primera de
ellas es la capacidad de detectar los errores;
lo que implica el monitoreo y control del
comportamiento como regulacin
comportamental, que junto con la adquisicin
del control inhibitorio y de la atencin
sostenida, producen habilidades de orden
superior, para estructurar actividades de
monitoreo y control comportamental.
Bernardo Nardi, Ilaria Capecci, Mara Fabri,
Gabriele Polonara, Ugo Salvolini, Cesario
Bellantuono y Andrs Moltedo, nos informan
de la necesidad de colocar la identificacin
dentro de todo el escenario del proceso que
es necesario para anclar una memoria. De tal
forma que descubrieron que si al sujeto se le
da instrucciones para que consiga el cambio
desde la inhibicin emocional secundaria al
cambio cognitivo o al meta-anlisis, es muy

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N2 - MAYO 2013

probable que el sujeto pueda hablar del

suceso pero siga teniendo el mismo enganche
traumtico. Si en vez de colocar en el cambio
cognitivo somos capaces de engatillar el
tercer nivel del proceso de memorizacin
(ASIMILACIN) desde el propio marco
emocional, el sujeto podr seguir realizando el
proceso natural a memoria de recuerdo. Para
ello engatillar un nuevo clima emocional ms
adaptado ser fundamental, junto con una
capacidad del sistema neurolgico global de
vivir la situacin traumtica en un estado de
relajacin o acetilcolinrgico.
Este artculo indica que las emociones
desempean un rol fundamental en la
modificacin de las funciones psico-fisiolgicas
y en la expresin de los comportamientos;
como ya haba sido notado por la escuela
Hipocrtica, ellas tambin condicionan el
funcionamiento de las distintas estructuras
somticas. En tiempos recientes, el estudio
psicofisiolgico de las emociones ha permitido
dar luces sobre los canales de relacin entre
mente y soma; y de aquellos procesos que
estn a la base tanto de la salud mental como
de la psicopatologa, en el continuum que
existe entre ambas. Para estos autores la
diferencia entre la modalidad de enfoque
interno ("inward") o externo ("outward"), es
que en los primeros las estructuras
emocionales son autnomas, es decir no
mantienen relacin en la toma de decisin con
las estructuras cognitivas (cerebro tipo II),
mientras que en los segundos las estructuras
corticales son capaces de mediar en la
decisin emocional (cerebro tipo I) (i)
Con este propsito, Papez ha sido de los
primeros en notar que "el hipotlamo, los
ncleos anteriores del tlamo, el giro del
cngulo, el hipocampo y sus conexiones
constituyen un mecanismo armnico que
suscita internamente las emociones, y al
mismo tiempo contribuyen a organizar las
respuestas emotivas". Esta observacin est
inserta en un panorama cognoscitivo que ha

permitido puntualizar que las estructuras

lmbicas estn implicadas en la induccin de
las expresiones emotivas en correlacin a los
estmulos sensoriales, mientras que el
componente cortical es el responsable de la
elaboracin explcita y semntica de las
distintas experiencias emotivas. Es decir la
emocin decide y la razn justifica.
Contemporneamente, Kluver y Buey han
observado que, tras una lobectoma temporal
que implicaba destruccin de la corteza
temporal o del hipocampo y de la amgdala
subyacente, el animal mostraba
comportamientos emotivos del todo
inapropiados respecto al tipo de estimulacin;
tenda, por ejemplo, a aparearse con animales
d e e s p e c i e s d i s t i n t a s y, s i e s t a b a n
hambrientos, a llevarse a la boca cualquier
tipo de objeto, prescindiendo de cuanto fuese
comestible.
Desarrollando posteriormente estas
observaciones experimentales y clnicas,
Downer ha puesto en evidencia el rol
predominante de la amgdala en la valoracin
emotiva de los estmulos. Los resultados que
l obtuvo han sido confirmados sucesivamente
por toda una serie de estudios posteriores que
han permitido evidenciar que el
reconocimiento de la valencia positiva y
negativa de una informacin sensorial (por
ejemplo, visual) tiene lugar slo despus de
que las informaciones sean unidas y
elaboradas por la amgdala. En fin, ha sido
demostrado que la estimulacin de la
amgdala provoca respuestas emotivas del
todo sobrepuestas a aquellas evocadas por un
estmulo natural, as como una lesin suya
interfiere con la actividad autonmica ligada a
las emociones, con los comportamientos
emotivos ya aprendidos o innatos y con el
aprendizaje de nuevas respuestas emotivas
hacia el ambiente circundante.
En los ltimos aos, estudios cada vez ms
numerosos en el mbito neuropsicolgico y
psicopatolgico han desplazado la atencin de
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N2 - MAYO 2013

los procesos cognitivos a aquellos centrados

en la emocin, investigando las relaciones
entre las activaciones subjetivas de naturaleza
emocional y los sistemas operativofuncionales del sistema nervioso central
correlacionados a ellas.
Bajo el perfil metodolgico, la introduccin
de las modernas tecnologas de imgenes
funcionales (fMRI, PET, etc) han permitido, en
efecto, sentar las bases para un estudio
cientfico en vivo sobre lo que sucede cuando
se experimenta una emocin y sobre las
modalidades a travs de las cuales las
diversas emociones son manejadas en el
curso del ciclo vital, sea en condiciones
fisiolgicas como psicopatolgicas (trastornos
de ansiedad, del nimo, etc).
En un reciente estudio de meta-anlisis
sobre 385 estudios, realizados mediante PET y
fMRI, Costafreda et al, han detectado que, en
general, todos los estmulos emocionales
resultan asociados a una ms alta
probabilidad de activacin de la amgdala
respecto de aquellos neutros; aunque
resultados comparables hayan sido
observados a raz de emociones negativas y
positivas, porcentajes ms elevados de
activacin han sido reportados por algunas
emociones negativas (como el miedo y el
disgusto) respecto de aquellas positivas, como
la alegra.
En particular, la activacin de la amgdala
tras la presentacin de expresiones faciales de
temor y de tristeza ha sido documentada en
varios estudios llevados a cabo mediante
fMRI; Prez-Edgar et al, han sealado,
adems, que en la adolescencia los procesos
de la atencin interfieren con la activacin de
la amgdala, encontrando una respuesta
claramente superior sobre todo en los sujetos
con inhibicin comportamental, los cuales
aparecen as ms expuestos al riesgo de
presentar trastornos de ansiedad. Por otra
parte, la amgdala y la corteza anterior
subgenual estn coinvolucradas sea en las

respuestas ansigenas, sea en las variaciones

del tono del nimo, como ha sido
recientemente confirmado en trabajos
realizados utilizando sea rating scales como el
fMRI. En otros estudios, siempre mediante
fMRI, ha sido demostrado que existe una
correlacin entre hiperactivacin de la
amgdala a la presentacin de expresiones
faciales experimentando emociones negativas
enmascaradas y depresin mayor.
Comparando las respuestas a la
presentacin de expresiones faciales de miedo
o de alegra, Morris et al, han puesto en
evidencia mediante PET, que la amgdala y la
regin periamigdalina se activa mayormente
frente a caras que experimentan miedo
respecto a aquellas que experimentan alegra;
tales activaciones se incrementan tanto ms
intensa es la expresin de miedo y que ella es
independiente de los procesos explcitos de
reconocimiento cortical de la emocin; en fin,
en el caso del miedo est mayormente
activada la amgdala izquierda. Un posterior
trabajo mediante fMRI de Vuilleumier et al, ha
permitido discriminar las activaciones
amigdaloides derivadas de la presentacin de
expresiones faciales de susto segn los
componentes espaciales a baja o a alta
frecuencia de la imagen: la amgdala recibe,
en efecto, los aferentes visuales talmicos
mediante dos vas: una, filogenticamente
ms antigua, retino-colculo-pulvinar, ms
directa y rpida, que no pasa por la corteza
visual y que transporta informaciones
globales, no permitiendo una discriminacin
fina; la otra, arribando de la corteza visual
ventral es ms finamente discriminadora pero
ms larga y lenta. Como han podido observar
los autores, la amgdala responde
bilateralmente a la presentacin de caras
asustadas a baja frecuencia, mientras que el
giro fusiforme (bilateralmente) y la corteza
temporo-occipital izquierda responden a alta
frecuencia.

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En estos sectores recientes de la

investigacin neurocientfica, dos elementos
estn asumiendo una notable relevancia, sea
bajo el perfil heurstico, sea por las posibles
recadas clnicas en el estudio de los
trastornos mentales: la identificacin de
sistemas neuronales "espejo" y la posibilidad
de distinguir bajo el perfil neurobiolgico las
diferencias entre el pensamiento en primera
persona y aquel en tercera persona.
El primero, en relacin a los sistemas
neuronales "espejo" ("mirror neurons",
"mirror systems"), identificados en el cerebro
de los primates y, en particular, en el humano,
ha sido observado que ellos se activan tanto
cuando un individuo hace o prueba cualquier
cosa directamente, o cuando observa a
alguien similar que lo hace o prueba esa
misma cosa. Los sistemas espejo han sido
descritos por el grupo de Rizzolatti, a nivel
motor en los primates (en el rea F5,
homloga a la verbal de Broca en los
humanos) y sucesivamente han sido
identificados tambin en las reas
somatosensoriales e insulares anteriores
implicadas, respectivamente, en las sensopercepciones y en el disgusto, en la corteza
frontal en lo que respecta a las expresiones
faciales y a la motivacin, en la amgdala, en
la nsula, en el giro fusiforme y en la corteza
orbitofrontal y temporal para la empata. La
presencia de los "sistemas espejo"
d e m u e s t ra n q u e , p a ra c o m p r e n d e r e l
comportamiento de los otros, el cerebro
traduce las acciones, las senso-percepciones y
las emociones observadas en un lenguaje
neural propio.
En relacin al segundo elemento, para
percibir como pertenecientes al s mismo a las
emociones, los pensamientos, las acciones y
las intenciones propias, el cerebro realiza una
sntesis, elaborando una serie de imgenes y
configuraciones diversas. Como ha sido
puesto en evidencia mediante fMRI, cuando
un sujeto piensa en primera persona, activa

sistemas localizados en la corteza prefrontal,

la parietal medial y en la temporo-parietal
derecha. Cuando el sujeto piensa en tercera
persona, ponindose as en la perspectiva del
otro, activa no slo la corteza prefrontal
medial, sino tambin aquella temporo-medial
izquierda. Estos datos indican que en ambos
casos son activados sistemas neuronales
operativofuncionales que son compartidos por
ambos exmenes y que aparecen localizados
a nivel de la corteza prefrontal medial; esta
ltima parece as suministrar un "nodo"
funcional al pasaje de un enfoque interno a
uno externo, que requiere tambin la
activacin de las reas "espaciales" del
hemisferio derecho.
El descubrimiento de la existencia de
sistemas neuronales espejo ha permitido
profundizar las bases neurobiolgicas de la
empata, al permitir activar inferencias
emocionales sobre los estados mentales y
sobre los sentimientos de otra persona en
contextos sociales. En particular, mediante
fMRI, ha sido posible discriminar las
diferencias observadas al apreciar las
expresiones faciales emotivas atribuidas a los
estados emocionales propios o de otros,
mediante el estudio de las diferencias de
activacin cuando se observaba la respuesta
emocional ante la presentacin de una
expresin facial propia (auto-observacin) y
cuando se observaba la expresin de dicho
estado emocional en otra cara (hteroobservacin); en ambos casos, las estructuras
comunes activadas han resultado la corteza
orbito-frontal lateral izquierda, cortezas
frontales inferiores derecha e izquierda, surco
temporal superior y poli temporales, cerebelo
derecho; mientras que en el caso de las
expresiones propias ha sido observada una
activacin de la corteza frontal, de la corteza
posterior del cngulo, del precuneo, del cruce
temporo-parietal derecho e izquierdo.
Las tecnologas de neuroimgenes
funcionales han permitido estudiar, bajo el

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perfil de la activacin de estructuras

enceflicas especficas, las relaciones entre
emociones y personalidad. En esta direccin
van estudios, como el de Mobbs et al, que
indagan las relaciones entre expresiones
faciales emocionales y dimensiones de
personalidad. Tales estudios han permitido
confirmar el hecho de que el estilo de
personalidad juega un rol fundamental en los
sistemas neurobiolgicos que permiten
apreciar los cambios de humor; aunque el
paradigma de referencia considere a la
personalidad como una configuracin de
conjunto y no como un proceso que emerge
de las dinmicas del desarrollo individual.
Para superar este lmite epistemolgico,
parece fundamental considerar que, a la base
de los procesos que permiten la expresin de
la personalidad individual, como tambin en la
modalidad de su estabilizacin, es posible
identificar claramente un valor adaptativo;
ello permite mantener una tendencia a la
estabilidad de la coherencia interna y definir
la identidad, bajo la forma de un sentido de
unicidad subjetiva y de constancia en el
tiempo. A este valor adaptativo se debe,
gracias a la plasticidad del cerebro humano, la
capacidad de seleccionar y de estructurar
aquella modalidad de funcionamiento psicocomportamental que permite buscar y
obtener, del ambiente en el cual se desarrolla
y madura, la respuesta a las principales
necesidades que se advierten. Bajo este perfil
existe, por lo tanto, una reciprocidad, en el
salto evolutivo del desarrollo enceflico, entre
la aparicin del homo sapiens y la aparicin
de la personalidad, dado que esta ltima se
configura, ms que por una serie estructural
de habilidades ligadas a las distintas funciones
psquicas, por la capacidad procesal de
organizarse de manera autorreferencial,
construyendo gradualmente la complejidad
interna propia, activndose emotivamente,
reordenando la experiencia percibida de
manera subjetiva y definiendo, de tal manera,
un sentido de s mismo y del mundo. En cada

caso, casi cualquier cambio en la percepcin

de s y del mundo, que determina una
posterior articulacin de los modos de referir
a s la experiencia, es posible slo al interior
de las modalidades procesales, en gran parte
implcitas ("tcitas") e inconscientes,
consistentes en los procesos bsicos de cierre
organizacional propios de cada sujeto.
Desarrollando modelos explicativos,
relativos al funcionamiento mental normal o
patolgico, se pueden tomar los aspectos
invariantes, que permiten la estabilidad
sustancial y constante en el tiempo de la
modalidad bsica de mantencin de la
coherencia interna. Esta modalidad le permite
a cualquier individuo, no obstante las
transformaciones y los cambios que encuentra
en su ciclo de vida, mantener el sentido de
unicidad personal y de continuidad histrica
que definen su identidad. Para nuestro modelo
cerebro tipo I y tipo II.
Cada organizacin, en tanto representa
una modalidad de desarrollo en relacin a las
presiones percibidas del ambiente, presenta
valores adaptativos, que le permiten enfrentar
y resolver mltiples problemas y que brinda
indudables potencialidades. Pero, por otro
lado, por las mismas razones, puede
presentar fragilidad y prestarse a
descompensaciones, cuando los estmulos
ambientales resultan perturbantes, cuando no
pueden ser integrados (IDENTIFICACIN) con
continuidad en el sentido de s mismo en
curso.
Por tanto, una percepcin ms o menos
positiva o negativa de s mismo y del mundo,
con la consiguiente lectura del propio pasado
y futuro, no depende del tipo de cierre
organizacional -y, por lo tanto, del tipo de
organizacin- sino sobre todo de la fragilidad
constitucional y de los recorridos que, al
interior de un marco organizacional dado, el
sujeto emprende, asimilando la experiencia y
los mensajes externos y transformndolos
activamente en sentido de s.
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N2 - MAYO 2013

Cuando el sistema de almacenamiento se

queda en este escaln, es procesado como
memoria emocional traumtica, es decir como
una situacin estimular almacenada que no ha
sido asimilada por el sistema y por lo tanto
queda ceida a una permanente activacin
noradrenrgica y con ella a la percepcin de
que el significado de esa situacin estimular
es de alto grado de alarma o peligro.
Estas memorias se quedan almacenadas
en estructuras lmbicas, sobre todo en los
hipocampos, de tal forma que cuando es
trasladada va cngulo a los lbulos frontales
(frecuentemente en estadio REM), es posible
que el sistema no tenga capacidad de
confrontar a travs de la racionalizacin, por
lo que es habitual que sea informacin
devuelta, de nuevo, a las estructuras
hipocmpicas, ya que no ser procesada como
una situacin que pueda ser asimilada y por lo
tanto que el sistema tenga capacidad de
asimilar y por ello estar ceida a respuestas
de alarma y peligro permanente. Esta especie
de enroque neurolgico mantiene a la
situacin estimular muy presente,
apareciendo todos los componentes
neurofisiopsicolgicos de la memoria
traumtica, que como decimos tiende a
permanecer como un avisador permanente de
un peligro acechante.
Las Plataformas emocionales mas
frecuentes en la memoria emocional
traumtica son las que necesitan de activacin
adrenrgica-noradrenrgica, tales como el
miedo, la rabia, el asco o la sorpresa.
Sl o cuando l a si tuaci n esti mul ar
adherida a estas emociones puede engatillar
una respuesta acetilcolinrgica (activacin
parasimptica) es cuando podr comenzar el
proceso de asimilacin, y por lo tanto el inicio
del paso de memoria emocional traumtica a
memoria de recuerdo.
ASIMILACIN

A l m a c e n a r, i n t e r i o r i z a r l a v i v e n c i a
(activacin parasimptica, Acetilcolinrgica).
Nuestro sistema neurolgico tiene muchas
maneras de almacenar, cuando sucede la
asimilacin comienza la fase de
almacenamiento de la memoria de recuerdo.
Para ello es necesario la asociacin a la
situacin estimular de una plataforma
emocional activada por la acetilcolina.
La acetilcolina es el marcador biolgico de
la activacin de la rama parasimptica de
nuestro sistema nervioso autnomo, al igual
que la noradrenalina lo es de la rama
simptica.
Ya sabemos que la acetilcolina es un
neurotransmisor imprescindible en tareas
cognitivas para conseguir un almacenamiento
en estructuras superiores, mientras la
acetilcolina no se activa y se mantiene la
activacin noradrenrgica, la situacin no
puede ser confrontada y por lo tanto
asimilada por el cerebro cortical. De aqu
podemos establecer esta mxima; mientras la
situacin estimular esta adherida a la
activacin noradrenrgica todo se cuece y se
almacena en estructuras lmbicas, para que
haya almacenamiento en estructuras
superiores es necesario un primer imput
acetilcolinrgico.
En la asimilacin se produce un punto de
inflexin ya que las plataformas emocionales
activadas por la acetilcolina estn reguladas
por un tiempo de calma, que permite la
reflexin y con ello una variacin de la
posicin y del significado global que da el
sistema a la situacin.
Pero realmente con la asimilacin lo que se
consigue es desconectar la situacin estimular
del eje del tiempo. Es decir mientras el
almacenamiento se produce en estructuras
lmbicas, siempre que se activa esta memoria
la percepcin del sistema es de que vuelve a
suceder la situacin traumtica, ya que la

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N2 - MAYO 2013

emocin que sentimos en cada momento es

presente, y como hemos dicho antes las
plataformas emocionales que se activan a
nivel de memoria emocional traumtica, son
plataformas que estn diseadas para
responder ante un peligro y por lo tanto se
viven como alarmantes. Slo cuando se
activan plataformas como la curiosidad y la
admiracin, tenemos la capacidad de poder
asimilar y estas plataformas emocionales son
reguladas por acetilcolina, y permiten que las
estructuras neocorticales instalen estas
situaciones emocionales como posibles de
metabolizar y por lo tanto de confrontar.
El proceso de asimilacin de las situaciones
estimulares se produce a travs de un proceso
de inmersin sobre las experiencias pasadas
tanto realizadas como imaginadas u
observadas por imitacin, ya que en esta
inmersin se ha comprobado que no es tan
importante lo que se vive a nivel cognitivo,
sino desde la plataforma emocional en la que
se vive.
Para que suceda este proceso de inmersin
es necesario que el cerebro est en el
presente en un plano en el que la situacin
estimular que ha estado almacenada como
memoria emocional traumtica, pueda vivirse
como que ahora no sucede, que sucedi, pero
que ahora no sucede; y para ello el antdoto
ms eficaz es poder activar una plataforma
emocional ligada a la acetilcolina. No hay que
confundir la activacin de la acetilcolina con la
relajacin, ya que aunque es necesario para
conseguir la relajacin muscular la activacin
de este neurotransmisor, lo que consigue el
paso de memoria emocional traumtica a
memoria de recuerdo, no es tanto el estado
de relajacin, como la emocin antdoto o
vacuna, que activemos, a travs de la
acetilcolina.
Por lo tanto vivir el presente desde otra
plataforma emocional, utilizar la inmersin
como instrumento de reconocimiento y sobre
todo almacenar la memoria en estructuras

neocorticales son las tres herramientas de la

asimilacin para determinar ese paso de la
memoria emocional traumtica a memoria de
recuerdo.
METABOLIZACIN Y DISIPACIN
En la metabolizacin y la disipacin
logramos manejar, incorporar y hacer propia
la vivencia, que no es otra cosa que apreciar
algo como bueno, conveniente o til para s
mismo o para los dems mediante el
razonamiento lgico, y de esta manera poder
focalizar en otras (activacin Serotoninrgica)
Algunos de los indicadores positivos para
saber que se ha realizado esta fase de
metabolizacin y disipacin en nuestro
sistema neurolgico de toda experiencia
vivida, son los siguientes:
A. En caso de haber recibido un
tratamiento psicolgico, acudir con asiduidad
a las sesiones de tratamiento y seguir de
forma regular las prescripciones teraputicas.
Ocurre, a veces, que las personas que mejor
pueden pasar de memoria emocional
traumtica a memoria de recuerdo, son
precisamente los que completan el
tratamiento, mientras que las que estn ms
necesitadas de l lo abandonan, ya que no
son capaces de realizar todo el proceso
(Hembree, 2003).
B. Recuperar las constantes biolgicas en
relacin con el sueo y el apetito, tanto por
tener problemas de sueo o apetito por
exceso o por dficit.
C. Aumentar la cantidad y calidad de las
actividades e implicarse en una dieta regular
de placeres y deleites simples. Todo ello
contribuye a imprimir un significado a la vida
de una persona. Y esto solo es posible si
hemos sido capaces de desconectarnos de la
constante adherencia con la memoria
emocional traumtica.

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N2 - MAYO 2013

D. Recuperar la capacidad de sorprenderse

y mirar lo de siempre con ojos nuevos, poner
inters en las actividades que se hacen cada
da y fijarse unas metas concretas que es
posible conseguir.
E. Ayudar a los dems y tener conductas
altruistas. Las personas adheridas a las
memorias emocionales traumticas muestran
su recuperacin cuando recobran la expresin
verbal de los sentimientos (en forma de
s o n r i s a s , a b ra zo s , g e s t o s a f e c t u o s o s ,
etctera) y ponen orden en el caos de las
imgenes y recuerdos del suceso traumtico y
tambin cuando son capaces de integrar este
acontecimiento doloroso en su historia
personal, sin la presencia excesiva de
emociones desfavorables, como odio, rabia,
miedo, culpa, asco, y poder vivirlo desde la
seguridad (serotonina).
Podemos distinguir diez principios que han
de tenerse en cuenta en las estrategias de
metabolizacin y disipacin para que las
memorias emocionales traumticas pasen a
ser memoria de recuerdo:
1. Las elaboraciones han de ser significativas
y compatibles con el conocimiento previo. Es
decir cuando queremos conseguir una
memoria de recuerdo de un acontecimiento
que ha quedado grabado como memoria
emocional traumtica, debe ser elaborado sin
ningn cambio en el acontecimiento en si.
2. Las elaboraciones deben integrar la
informacin que va a ser relacionada. En este
primer momento es importante que la
persona acepte lo que ocurri, que lo asuma y
lo acepte tal como aconteci.
3. Las elaboraciones deben suministrar
consecuencias lgicas, ofrecer sentido en el
contexto actual, aceptar que ocurri debe
integrar que se acepte que ahora no ocurre.
4. Las elaboraciones deben estimular el
procesamiento activo, de tal forma que se
debe grabar que son posibles en este
momento nuevas alternativas.

5. Las elaboraciones deben ser vividas con las

alternativas presentes y deben cambiar la
situacin emocional con la que se grab.
Cambiando slo lo que hara que no hizo o
dejara de hacer lo que hizo, si ocurriera
ahora.
6. En ciertos casos, a ms elaboraciones,
mejores resultados, mejor procesamiento
profundo.
7. Es mejor que las elaboraciones las genere
por s mismo el sujeto, sean de su cosecha.
8. El aprendizaje debe pretender no comparar
la situacin anterior a la nueva, debe
sustituirla.
9. El sujeto debe conseguir procesar la
informacin de manera que viva la nueva
situacin.
10. En ese momento la elaboracin culmina
en la disipacin del proceso.

NOTAS
1. Christianson, S.A. (1992). Emotional stress
and eyewitness memory: A critical review.
Psychological Bulletin, 112, 284-309.
2. Loftus, E.F.; Loftus, G.R. y Messo, J.
(1987). Some facts about weapon focus. Law
and Human Behavior, 11, 55-62.
3 . Va n d e r K o l k , B . A . ( 1 9 9 7 ) . T h e
psychobiology of posttraumatic stress
dissorder. Journal of Clinical Psychiatry, 58,
16-24.
4. Herman, J. L. (1992). Trauma and
recovery. New York: Basic Books.
(i) Cerebro tipo I, es aqul que est instalado
en un marco de seguridad global. Cerebro
tipo II, es aquel que est instalado en un
marco de inseguridad. Un cerebro est
instalado en un marco de seguridad o
inseguridad global, dependiendo de haber
realizado sus necesidades bsicas en mayor o
menor medida (Aguado, R. Manual Practico
de Terapia de Interaccin Recproca, ed.
Sntesis, 2005).
71

N2 - MAYO 2013

LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ACTIVADOR RETICULAR

ASCENDENTE (SARA)
Ina Filip. Psicloga
Experta en la evaluacin de la expresin facial de emociones
En los aos 50-60 cuando se hacen las
primeras investigaciones sobre el tronco
cerebral, se descubre que la formacin
reticulada juega un rol importante en
mantener el estado de vigilia y alerta de la
corteza cerebral. Este estado de alerta ha sido
desde entonces un sinnimo del estado de
consciencia. La formacin reticulada
despierta la corteza, la prepara para el
estado operacional en el que la percepcin,
el pensamiento y, como resultado, la accin
deliberada interpretan su papel.
Hoy en da, investigadores como Llinas,
Moruzzi, Magoun, interesados en la base
neurofisiolgica de la consciencia y el sueo,
dan protagonismo a la formacin reticulada y
sus conexiones con el tlamo.
Tras estas nuevas investigaciones se
confirma una vez ms la implicacin de la
formacin reticulada en el sueo y la vigilia.
Ms an, se descubren ncleos dentro de la
formacin reticulada que estn directamente
implicados en la generacin de los ciclos
sueo-vigilia; como son las neuronas
colinrgicas en la regin pedunculopontina,
las neuronas noradrenrgicas en el locus
ceruleus y las neuronas serotoninrgicas en
los ncleos del rafe. Es muy interesante la
dinmica de activacin-desactivacin de esas
neuronas, por ejemplo, en el estadio de ondas
ponto-geniculo-occipitales (estadio de sueo
REM): se desactivan las neuronas
noradrenrgicas y serotoninrgicas mientras
que se activan las acetilcolinrgicas.

El descubrimiento mas importante hasta

ahora es que tras la estimulacin elctrica de
la formacin reticulada se producen ondas
EEG desincronizadas; ondas especificas del
estado de vigilia, de alerta.
Tambin se descubri que algunos ncleos
talmicos (ncleo intralaminar, ncleo que
recibe informacin de la formacin reticular)
tambin son indispensables para hacer el paso
sueo-vigilia en la corteza cerebral.
Rodolfo Llinas utilizando todas estas
investigaciones concluye que en el caso de la
consciencia, tanto el sueo como la vigilia se
generan en un mecanismo de circuito cerrado
formado por la corteza cerebral, el tlamo y la
formacin reticulada del tronco cerebral. Este
mecanismo funciona gracias a unas neuronas
dentro del tlamo y la formacin reticulada
que se disparan de una manera espontnea.
La actividad de esas neuronas es modulada
por neuronas sensoriales que contienen
informacin proveniente de fuera.
En el estado consciente la formacin
reticulada provoca un bombardeo continuo de
seales orientado hacia el tlamo y la corteza,
con la finalidad de establecer geometras
particulares de coherencia cortical.
Las nuevas investigaciones revelan otra
funcin de la formacin reticulada: su
implicacin en la regulacin de la
homeostasis, tras servir de receptculo de la
informacin que representa el estado del
organismo en cada momento.

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N2 - MAYO 2013

Hay un punto en la formacin reticulada

que establece la diferencia entre el estado de
consciencia y un estado de tan slo
percepcin sensorial, con prdida de
consciencia; si un dao eleva un poco ese
punto se establece esa diferencia.
El rea de divisin entre esos dos estados
es bastante preciso; se puede localizar un
poco por encima del punto de entrada del
nervio trigmino en el tronco enceflico. El
nivel en el que se establece esta divisin es
muy interesante desde el punto de vista
anatmico: sobre este nivel estn situados
muchos ncleos implicados en la regulacin
de la homeostasis, incluso la regulacin de la
emocin. En el caso de la emocin, por
ejemplo, tenemos los ncleos de la sustancia
gris periacueductal, adems de los ncleos
parabraquiales. Los ncleos parabraquiales,
que reciben informacin sensorial
interoceptiva y no slo de todo el organismo,
estn situados justo por encima del punto
divisor. El ncleo pontin oral, que recibe
proyecciones importantes de la corteza
cerebral y las distribuye en esta regin, se
localiza tambin encima del punto divisor. Lo
mismo para los ncleos monoaminicos
responsables de la liberacin de noradrenalina
y dopamina, y los nucleos acetilcolinrgicos.
Los ncleos de serotonina se sitan a este
nivel, pero tambin en niveles mas bajos (las
proyecciones de los ncleos serotoninergicos
ms bajos son direccionadas ms hacia la
columna que hacia el telencfalo).
El nervio trigmino, con su localizacin en
esta parte del tronco cerebral y con su funcin
(una delegacin integral del estado del
a m b i e n t e i n t e r i o r, v i s c e r a l y
musculoesqueletal), juega un rol fundamental
en la regulacin de la homeostasis porque
ninguna informacin que viene a travs de los
otros nervios se procesa hasta que este nervio
no ejerce su funcin; haciendo que la
representacin del organismo entero sea
completa. Es una pista que nos indica donde

empieza una regin en la que la evolucin

sita el mecanismo que regula la vida;
mecanismo cuyo buen funcionamiento
depende de la informacin de todo el
organismo. En la opinin de Damasio, los
autnticos ncleos reticulares se sitan en la
proximidad de la entrada del nervio trigmino,
debido a necesidades de la regulacin vital.
Para investigar ms en detalle la funcin
emocional del SARA, Antonio Damasio hizo un
experimento muy interesante. Tras inducir de
manera artificial diferentes emociones en
sujetos sanos, sin ningun dao cerebral,
utilizando el TEP; observ que las estructuras
del tronco cerebral (la parte superior de la
formacin reticulada) se activan ms con
algunas emociones que con otras; por
ejemplo, ms activacin con la tristeza y la
rabia y menos activacin con la alegra.
Este descubrimiento sugiere que la
formacin reticulada adems de estar muy
bien conectada con las estructuras
responsables del ciclo sueo-vigilia, tambin
est muy bien conectada con las estructuras
emocionales y de representacin del estado
visceral y del ambiente interior , y tambin la
regulacin homeosttica. Est muy
documentada la implicacin de la sustancia
gris periacueductal en los cambios corporales
que acompaan la experiencia de una
emocin.
En conclusin, la formacin reticulada es
una regin crtica del tronco enceflico ya que
est simultneamente implicada en procesos
responsables de la vigilia, la homeostasis, la
emocin, la sensacin, la atencin y la
consciencia. Se encuentra todo perfectamente
sincronizado: la regulacin homeosttica , que
incluye la emocin, requiere un estado de
vigilia (para recoger energa), estados de
sueo (restauracin de la neuroqumica
gastada en el estado de vigilia), atencin
(para una interaccin adecuada con el
ambiente) y consciencia (para un

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N2 - MAYO 2013

procesamiento de la informacin en un nivel

mas alto).
Roberto Aguado en 2010 teoriza sobre la
necesidad de trabajar con el SARA para
intervenir en el proceso psicoteraputico, para
ello dise una tcnica denominada M.C.I.
(Movimientos de cabeza inducidos) con la que
se obtiene la inhibicin o la activacin del
SARA, y por ello se consigue que el cerebro
del paciente pueda incidir desde el tronco
enceflico en la sntesis de la qumica cerebral
que d lugar a una determinada emocin y
desde ah conseguir controlar el ambiente
emocional que el sujeto puede tener ante un
determinado estmulo. De esta forma, se
controla la plataforma de la sensacin sentida
que percibe el sujeto ante el estmulo,
promoviendo lo que sera el desencuadre que
desencadene una nueva forma de vivir el
estmulo con el que se quiera trabajar; sea
este un estmulo externo, o una memoria ya
recogida por el cerebro del sujeto.

BIBLIOGRAFA

Antonio Damasio. Self Comes to Mind:

Constructing the Conscious Brain, Pantheon,
2010
Antonio Damasio. The Feeling of What
Happens: Body and Emotion in the Making of
Consciousness, Harcourt, 1999
Immordino-Yang MH, McColl A, Damasio H,
Damasio A. (2009). "Neural correlates of
admiration and compassion.". Proceedings of
National Academy of Sciences 106 (19):
80218026.
Parvizi J, Damasio AR. (2001).
"Consciousness and the brainstem".
Cognition, 79: 135160.

Adems el mismo autor indica en 2011 que

en el estudio del SARA encontraremos la
explicacin a los trastornos psicosomticos.

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N2 - MAYO 2013

PROCESOS QUE OCURREN DURANTE LA INTERVENCIN

QUIRRGICA *
Roberto Aguado. Presidente del IEPTL
* Publicado originalmente en la revista PSIQUIS:
Revista de psiquiatra, psicologa mdica y psicosomtica

Cuando se realiza un corte en la piel se

produce destruccin de las clulas que se
encuentran en su trayecto y seccin de
terminaciones nerviosas, vasos sanguneos y
linfticos. Esto ocasiona la disminucin del
aflujo de sangre a la zona y por lo tanto,
hipoxia celular (falta de oxgeno).
Al despegar la piel para realizar una
plastia, es decir, cuando elevamos el conjunto
formado por la epidermis, dermis y grasa, se
ocasionan las mismas alteraciones, a las que
se sumaran los efectos del enfriamiento y la
desecacin de los tejidos, aumentando la
destruccin de los mismos.
El cuerpo reacciona de inmediato poniendo
en marcha los fenmenos de la hemostasia y
de la inflamacin.
La hemostasia comienza inmediatamente,
dura de cinco a 10 minutos y consiste en:
El cierre inmediato de las bocas de los
vasos seccionados - gracias a la elasticidad de
las fibras musculares de la pared vascular al
ser estimuladas por sustancias
vasoconstrictoras que son liberadas por las
clulas destruidas.
La formacin de cogulos: Las plaquetas,
al contacto con las fibras de colgeno y
estimuladas por los mediadores liberados, se
pegan unas a otras (agregacin plaquetaria) y
se entrelazan en las redes de fibrina
produciendo cogulos que
taponaran de manera permanente dichas
bocas sangrantes.

La respuesta inflamatoria:
Aparece unos minutos despus de la
agresin y tiene como objetivo atraer a la
zona clulas que se ocupan de la limpieza y
desinfeccin, es decir, leucocitos: (neutrfilos
y macrfagos). Estos liberan, a su vez,
mediadores qumicos de la inflamacin y
factores de crecimiento - Fase destructiva Los agentes vasodilatadores - como la
histamina y serotonina - aumentan la
permeabilidad de los capilares favoreciendo el
paso de los leucocitos a la zona.
Al cabo de unas horas aparecen los
neutrfilos (que eliminan por ingestin las
bacterias) y ms tarde los macrfagos (que
adems de eliminar detritus y bacterias,
producen factores de crecimiento y estimulan
a los fibroblastos, clulas responsables de la
sntesis de colgeno y, por tanto, decisivas en
la reconstruccin tisular
Proceso de cicatrizacin
Despus de 24 horas y durante 2 o 3 das
se produce la migracin de las clulas de los
bordes de la herida hacia la dermis y tras
esto, comienza la Fase de reconstruccin cuando los fibroblastos empiezan a producir
colgeno - que alcanza su punto mximo
entre el 5 y 7 da y persiste 2 o 3 semanas.
La Fase de maduracin puede durar
segn las caractersticas de la lesin y del
paciente hasta un ao.

75

N2 - MAYO 2013

Cuando la isquemia (falta de riego)

persiste y la destruccin celular es muy
importante los mediadores qumicos,
especialmente los radicales libres, actan
negativamente, provocando, incluso, necrosis
tisular.
En resumen:
La circulacin sangunea en la piel es el
factor decisivo en la viabilidad del colgajo,
por los fenmenos que ocurren a nivel de su
microcirculacin. En este aspecto, la
aparicin de necrosis depender tanto de
factores intrnsecos: vasculares, celulares y
d e l a c o ag ul ac i n, c o mo d e fac t o r e s
extrnsecos: principalmente, el descenso de
la temperatura, las deficiencias en la tcnica
quirrgica y los hematomas. A estos hay que
aadir el hbito de fumar tabaco.
El trauma ocasionado por la elevacin del
colgajo causa denervacin y

devascularizacin que, sumadas al

enfriamiento, provocan una isquemia inicial y
desencadena la respuesta inflamatoria:
Las clulas endoteliales, plaquetas y
protenas plasmticas liberan mediadores
qumicos de la inflamacin que, entre sus
mltiples funciones, atraen a los
polimorfonucleares hacia la zona de la lesin.
Estos, a su vez, liberan nuevos mediadores
que pueden ser nocivos para los propios
tejidos. Es ms, actualmente se cree que las
lesiones ms importantes son las provocadas
por los radicales libres oxigenados (radicales
superxido), proteasas, el Tromboxano A2 y
los Leucotrienos.
La nicotina, por su parte, es un
vasoconstrictor potente que acta a travs de
la inhibicin del xido ntrico, vasodilatador
de origen endotelial, provocando hipoxia a
nivel de la microcirculacin.

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Instituto Europeo de
Psicoterapias de Tiempo Limitado
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