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VIVIAN
MORENO
HERNAN
DEZ

ENFERMEDADES
DIARREICAS AGUDAS

Las enfermedades diarreicas agudas continan siendo uno de los principales

problemas de salud pblica en los pases en desarrollo, constituyen una de las
causas principales de mortalidad y morbilidad en el mundo, afectan a todos los
grupos de edad, pero los mas afectados son los nios menores de 5 aos,
especficamente en zonas con condiciones de pobreza. En la regin de las
Amricas, las enfermedades diarreicas se encuentran entre las cinco primeras
causas de muerte en todas las edades en 17 pases. En la poblacin asegurada
hasta la semana epidemiolgica 7 (12 al 18 de febrero), se han notificado 33,452
casos de EDAs, con una tasa de incidencia de 36 episodios por 10,000
asegurados. Del total de episodios por EDAs, el 28% (9,418) se presentaron en
menores de 5 aos, el 38% (12753) se reportaron en el servicio de consulta
externa, 1% (207) en el servicio de hospitalizacin y el 61% (20,582) fueron
atendidos en el servicio de emergencia. Aunque las medidas preventivas de esta
enfermedad son bastante conocidas y existen tratamientos especficos basados
en la Rehidratacin Oral, an se utilizan planes de hidratacin endovenoso en
casos de pacientes con deshidratacin leve, as como, antimicrobianos y
antidiarreicos en forma indiscriminada, siendo necesario sensibilizar a los
profesionales de la salud, para la aplicacin de tratamiento adecuado y oportuno.
Las enfermedades diarreicas agudas an son objeto de atencin mundial, por lo
cual, se estn fortaleciendo las acciones de prevencin dirigidas a los
determinantes de esta enfermedad y al tratamiento oportuno, a fin de evitar la
muerte por deshidratacin y la desnutricin. Por tanto, en esta segunda edicin de
nuestro boletn epidemiolgico para el ao 2012, presentamos informacin sobre
las enfermedades diarreicas agudas (EDAs), sus causas y factores de riesgo, as
como, el comportamiento de esta enfermedad en las Redes Asistenciales con
mayor incidencia.
INTRODUCCIN
Se define como diarrea una alteracin en el movimiento caracterstico del
intestino con un incremento en el contenido de agua, volumen o frecuencia de las
evacuaciones. Una disminucin de la consistencia tornndose lquida o blanda y

un incremento de la frecuencia de los movimientos intestinales mayor o igual a

tres evacuaciones en un da pueden estar ocasionados por diversos organismos
bacterianos, vricos y parasitarios. En el 2010, la enfermedad diarreica aguda
(EDA) contribuy con el 10% de las causas de mortalidad en los nios menores de
cinco aos, slo precedida por la neumona; de continuar as, se estima que 760
000 nios fallecern por EDA cada ao; slo 35% de estos nios sern tratados
con terapia de hidratacin oral a base de electrolitos. La diarrea puede durar
varios das y puede privar al organismo del agua y las sales necesarias para la
supervivencia. La mayora de las personas que fallecen por enfermedades
diarreicas, de hecho, mueren por una grave deshidratacin y prdida de lquidos.
Se trata de una patologa de relevante importancia sanitaria, cuyo manejo es
relativamente fcil por parte de personal capacitado, pero que requiere para su
control de una provisin de agua potable, condiciones higinicas, alimentarias, y
adecuado control de las excretas, ya que su propagacin se realiza por va fecaloral. La infeccin se transmite por alimentos o agua de consumo contaminado, o
bien, de una persona a otra como resultado de una higiene deficiente. En los
pases en desarrollo, los nios menores de tres aos sufren en promedio tres
episodios de diarrea al ao. Cada episodio priva al nio de nutrientes necesarios
para su crecimiento. En consecuencia, la diarrea es una importante causa de
malnutricin, y los nios malnutridos son ms propensos a enfermarse por EDA.
En la etiologa de la EDA, el rotavirus es el causante del 40% de los ingresos
hospitalarios en todo el mundo en los nios menores de cinco aos de edad. Entre
otros patgenos estn Escherichia coli, Shigella, Campylobacter, Salmonella y
Vibrio cholerae.
El Cryptosporidium es un parsito frecuentemente identificado en los nios con
inmunocompromiso. En Mxico, al analizar las consultas por EDA en menores de
cinco aos a nivel nacional, podemos observar que en el ao 2000 se atendieron
911 mil 493 nios con diarrea de los 5 millones 473 mil 660 menores de cinco
aos atendidos en consulta externa, lo que equivale a un 16.6%. Para el ao
2006, el porcentaje de estas consultas disminuy a un 13.20%, es decir, una

reduccin del 3%. En 1995 se realiz la notificacin semanal de los casos de

forma estandarizada entre las diferentes instituciones del Sistema Nacional de
Salud; ste ha concentrado la informacin en el Sistema nico de Informacin
para la Vigilancia Epidemiolgica (SUIVE) y la ha clasificado por lugar (entidad
federativa, municipio, jurisdiccin sanitaria y unidad mdica), tiempo (semanal y
anual) y persona (sexo y grupos de edad) de todos los establecimientos de los tres
niveles de atencin mdica.
Entre dichos padecimientos de notificacin se encuentran las enfermedades
infecciosas y parasitarias del aparato digestivo, conformadas por los siguientes
diagnsticos de primera vez: clera; fiebre tifoidea, paratifoidea y otras
salmonelosis; shigelosis, intoxicacin alimentaria bacteriana; amebiasis intestinal,
giardiasis y otras infecciones intestinales debidas a protozoarios; teniasis,
ascariasis, enterobiasis, diarrea por rotavirus; otras helmintiasis e infecciones
intestinales provocadas por otros organismos y mal definidas. Este ltimo
diagnstico concentra la mayor cantidad de los casos, lo que denota que se ignora
la etiologa, las caractersticas clnicas, la evolucin, el tratamiento, los
antecedentes vacunales y los factores determinantes. Es por ello que se cre la
estrategia de NuTraVE (Ncleo Trazador de Vigilancia Epidemiolgica) como
vigilancia epidemiolgica centinela para la EDA en todos los grupos de edad y
entidades federativas del pas, con el fin de fortalecer la vigilancia epidemiolgica
convencional de las EDA que permita, mediante diagnsticos sindromticos, la
deteccin oportuna de agentes etiolgicos especficos que orienten las acciones
de control. El marco analtico incluido fue para clera, salmonelosis, shigelosis,
enteritis por rotavirus y diarrea por Escherichia coli, aunque los laboratorios
pueden detectar otros microorganismos de acuerdo con su capacidad diagnstica.
La EDA en los nios menores de cinco aos es de gran relevancia, ya que es una
poblacin vulnerable para dicha enfermedad, y su mortalidad es importante porque
se asocia con las condiciones de cuidado infantil y medio ambiente, el
complemento y refuerzo de los esquemas de vacunacin, consumo de alimentos
adecuados, tratamientos apegados a estndares y educacin de la salud.8 Ante
esta perspectiva, el objetivo fue describir el panorama de la EDA en los nios

menores de cinco aos de edad en los establecimientos mdicos que han

implementado la estrategia de NuTraVE por entidad federativa, con nfasis en la
severidad clnica de acuerdo con el plan de hidratacin.
EPIDEMIOLOGA
La diarrea aguda es una de las enfermedades ms comunes en nios y la
segunda causa de morbilidad y mortalidad a escala mundial. La mortalidad es casi
totalmente a expensas de pases en desarrollo. En los pases industrializados, a
pesar de unas mejores condiciones

sanitarias, la gastroenteritis aguda sigue

siendo una de las primeras causas de morbilidad infantil y de demanda de

atencin sanitaria. En Europa es la patologa ms frecuente en el nio sano,
estimndose una incidencia anual de entre 0,5 a 2 episodios en los nios menores
de 3 aos. Aunque en determinadas ocasiones hay que considerar otras causas
(Tabla I), la principal causa de diarrea aguda son las infecciones entricas (Tabla
II).
En nuestro medio la principal etiologa en la edad infantil es la vrica, pudiendo ser
los agentes bacterianos los predominantes en determinadas pocas del ao y en
nios mayores. Los parsitos constituyen una causa infrecuente de diarrea en
nios sanos. Desde el descubrimiento en 1972 del virus Norwalk, primer virus
identificado como agente etiolgico de gastroenteritis en humanos, se han definido
cuatro grandes categoras de estos virus: rotavirus, astrovirus, adenovirus
entricos y calicivirus humanos. Los rotavirus constituyen el principal agente
etiolgico productor de diarrea en la infancia, se asocian a una forma de
enfermedad ms grave e infectan prcticamente a todos los nios en los 4
primeros aos de vida, dndose la enfermedad especialmente entre los 6 y 24
meses de edad. Son los ms frecuentemente detectados en los casos que
precisan ingreso hospitalario y, en pases de clima templado, tienen un predominio
claro en los meses fros. Son, adems, el principal agente productor de diarrea
nosocomial en las unidades de ingreso infantiles. Los adenovirus entricos,
calicivirus y astrovirus producen un cuadro clnico ms leve.

Respecto a la etiologa bacteriana, los agentes predominantes son Salmonella spp

y Campylobacter spp, seguidos de Shigella spp, Aeromona spp y Yersinia spp. En
la mayora de estudios epidemiolgicos infantiles estos agentes son detectados
ms frecuentemente en pacientes con gastroenteritis tratados de forma
ambulatoria. La dificultad de estudio en heces de las distintas variedades de E.
coli hace que se disponga de escasos datos sobre su incidencia en nuestro
medio.
FISIOPATOLOGA
En trminos generales la diarrea se produce cuando el volumen de agua y
electrolitos presentado al colon excede su capacidad de absorcin, eliminndose
de forma aumentada por las heces. Esto puede deberse a un aumento en la
secrecin y/o a una disminucin de la absorcin a nivel de intestino delgado, o,
ms infrecuentemente, a una alteracin similar a nivel de colon. Estas alteraciones
son secundarias a la afectacin intestinal que resulta de la interaccin entre el
agente infeccioso y la mucosa intestinal. En determinados casos se da la
penetracin de la barrera mucosa por antgenos extraos, tales como
microorganismos o toxinas. Las toxinas microbianas pueden ligarse a los
receptores del enterocito y estimular la secrecin epitelial de agua e iones. Por
otra parte, los microorganismos pueden daar el enterocito produciendo una
disminucin en la absorcin de electrolitos, una prdida de las hidrolasas del
borde en cepillo y un escape de fluido a txravs del epitelio.La lesin por dao
directo de la clula epitelial tiene lugar en las infecciones por agentes virales como
Rotavirus, aunque en este caso adems una protena viral actuara como
enterotoxina. Tambin se produce lesin vellositaria en infecciones agudas por
protozoos tales como Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum y Microsporidium.
Todo ello conduce a una prdida aumentada de agua y electrolitos en heces. La
gran prdida de lquidos y electrlitos puede derivar en un cuadro de
deshidratacin. Esto es ms frecuente en el nio pequeo, por tener una mayor
rea de superficie corporal en relacin con el peso que el adulto y, por lo tanto,

unas mayores prdidas insensibles. Adems existe un flujo intestinal de agua y

electrlitos ms cuantioso.
En estas edades hay tambin un mayor riesgo nutricional, por una gran respuesta
catablica frente a las infecciones y una deplecin de las reservas nutricionales
ms rpida que en el adulto. Otros factores que influyen en la afectacin
nutricional son la disminucin de la ingesta calrica, por la hiporexia concomitante
y la restriccin alimentaria habitualmente indicada, y la posible existencia de
malabsorcin de nutrientes secundaria a la lesin intestinal. Aunque, en general,
se trata de un proceso leve y autolimitado y la principal complicacin es la
deshidratacin, ocasionalmente se puede desarrollar una diarrea prolongada
como consecuencia de:
Intolerancia a la lactosa, en relacin con un dficit transitorio de lactasa por dao
de las enzimas del borde en cepillo intestinal. Es relativamente frecuente, sobre
todo tras una gastroenteritis por rotavirus. En Europa este hecho parece tener
escasa relevancia clnica, aunque en pases con un elevado porcentaje de
malnutricin sigue siendo un problema importante
Sensibilizacin a las protenas de la leche de vaca, al existir en la gastroenteritis
un aumento en la absorcin de antgenos de la leche de vaca que puede
desencadenar una respuesta inmune, local o sistmica.
DEFINICIN
La diarrea aguda consiste en un aumento en el nmero de deposiciones y/o una
disminucin en su consistencia, de instauracin rpida. Se puede acompaar de
signos y sntomas como nauseas, vmitos, fiebre o dolor abdominal. La causa
ms frecuente es la infeccin gastrointestinal, que produce una gastroenteritis o
inflamacin de la mucosa gstrica e intestinal. Debido a ello el trmino diarrea
aguda es prcticamente sinnimo de gastroenteritis aguda de causa infecciosa. La
diarrea refleja un aumento en la prdida a travs de las heces de sus principales
componentes: agua y electrolitos. El trmino agudo viene dado de ser
habitualmente un proceso de carcter autolimitado, con una duracin menor de 2

semanas. Generalmente se considera la existencia de diarrea cuando hay ms de

dos deposiciones de menor consistencia, o una deposicin de menor consistencia
con presencia de sangre macroscpica, en un periodo de 24 horas. Esta definicin
puede ser imprecisa, por la variabilidad en el volumen, frecuencia y consistencia
de deposiciones en la edad infantil. Hay que tener en cuenta la edad del nio, ya
que la frecuencia de las deposiciones es ms alta en nios menores de tres
meses, y que el ritmo intestinal puede cambiar con el tipo de alimentacin. Hay
escasos datos de referencia del volumen fecal a las distintas edades. Las EDA son
enfermedades transmisibles sujetas a vigilancia epidemiolgica y de notificacin
obligatoria de acuerdo con la normatividad vigente. La informacin, segn el
padecimiento, se colecta a travs del sistema convencional y en algunos casos se
complementa mediante los sistemas especiales de vigilancia.
Enfermedades infecciosas intestinales
La diarrea es una enfermedad caracterizada por la evacuacin frecuente de
deposiciones anormalmente blandas o lquidas que contienen ms agua de lo
normal, lo cual implica prdida de sales (electrolitos), importantes para mantener
el estado de hidratacin del individuo. Tambin pueden contener sangre, en cuyo
caso se conoce como disentera. Los microorganismos comnmente asociados a
diarreas son: Rotavirus, Shigella, Salmonela y Clera. Estos agentes
generalmente

se

diseminan

por

va

fecal-oral

(ano-mano-boca),

producto de la ingestin de agua o alimentos contaminados con

microorganismos infecciosos provenientes de la materia fecal, o el
contacto directo con residuos fecales. El nmero de evacuaciones
intestinales vara segn la dieta y la edad de la persona, generalmente
se define como diarrea cuando se presentan tres o ms evacuaciones
intestinales blandas o lquidas por da (24 horas). Segn su duracin, la
diarrea puede clasificarse como aguda o persistente. La aguda comienza
sbitamente y tarda menos de dos semanas. La persistente comienza
como diarrea aguda, pero dura 14 das o ms.

Se estima que del total de muertes que ocurren por diarrea en todo el
mundo, ms del 90% ocurren en nios menores de 5 aos. En Mxico,
posterior a un decremento en el nmero de EDA en el periodo del 2001,
cuando se notificaron 6 908 455 casos, al 2007 con 5 450 089
notificaciones, se mostr un decremento
de 21%. Posteriormente se observa una leve tendencia ascendente
hasta el 2011 donde se registran 6 030 193 casos con una tasa de
incidencia de 5 521 casos por 100 000 habitantes, incremento de 10.6%
con respecto a lo observado en 2007.

Clera
El clera es una enfermedad diarreica aguda cuyo agente etiolgico
ingresa al organismo a travs de la ingesta de agua y/o alimentos
contaminados con heces y/o vmito de sujetos infectados con V.
cholerae O1 o V. cholerae O139. Si bien se ha mencionado
repetidamente que el clera es una enfermedad gastrointestinal aguda

es necesario enfatizar que no todos los pacientes desarrollan el cuadro

severo. Se observa que slo una mnima parte de los sujetos infectados
con V. cholerae sufre enfermedad diarreica grave, mientras que existe
un gran porcentaje de portadores que representan un serio riesgo de
contaminacin para el resto de la comunidad. El equipo de salud debe
sospechar el diagnstico de clera no slo en aquellos pacientes que
presenten un cuadro diarreico severo caracterizado por la evacuacin de
heces en agua de arroz y acompaado de deshidratacin grave o
choque, sino en todo paciente que cumpla con las definiciones
operacionales de caso probable de clera.
Situacin epidemiolgica
El clera reapareci en Mxico en junio de 1991 en la pequea
comunidad rural de San Miguel Totolmaloya, ubicada en la Sierra de
Goleta en el Estado de Mxico y estuvo presente hasta el ao 2001 en
que se notific el ltimo caso. En este periodo se notificaron 45 062
casos y 505 defunciones.
En 2011, despus de diez aos sin ocurrencia de casos de clera, se
identific un caso en el estado de Sinaloa, posteriormente han sido
confirmados tres casos ms en esta misma entidad.
Las cepas de tres de los casos corresponden al serotipo Inaba y una a
Ogawa, diferente de la cepa de Hait.
Vibrio cholerae:
Son muchas las especies de vibrium que provocan diarrea en pases en
desarrollo Todos los serotipos (>2000) son patognicos para los
humanos. Los serogrupos O1 y O139 del V. cholerae son los nicos que
provocan un cuadro severo, grandes brotes y epidemias. De no mediar
una rehidratacin rpida y adecuada, la deshidratacin severa puede
llevar al shock hipovolmico y muerte en el correr de las 1218 h
siguientes a la instalacin del primer sntoma Las deposiciones son
acuosas, incoloras, y presentan grumos de mucus; a menudo se las

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describe como deposiciones con aspecto de agua de arroz. Es

frecuente que se presenten vmitos, pero habitualmente no cursa con
fiebre. Es posible que se produzca la diseminacin de una epidemia;
toda infeccin debe ser rpidamente notificada a las autoridades de
salud pblica.
Detalles peditricos. La aparicin de hipoglicemia en el nio puede
provocar convulsiones, e inclusive la muerte.

Shigelosis
La shigelosis es una infeccin bacteriana aguda provocada por bacilos
del gnero Shigella, que afecta al intestino grueso y a la porcin distal
del intestino delgado, se caracteriza por diarrea acompaada de fiebre,
nusea y a veces toxemia, vmito, clico y tenesmo. En los casos
tpicos, el excremento contiene sangre y moco (disentera), sin embargo,
muchos casos se presentan con cuadro inicial de diarrea acuosa. Se
presenta en forma de cuadros leves y graves, estos ltimos dependiendo

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del husped y del serotipo, por ejemplo la Shigella dysenteriae suele

ocasionar cuadros y complicaciones graves, que incluyen megacolon
txico y sndrome urmico hemoltico.
La distribucin es mundial y se calcula que causa unas 600 000
defunciones al ao en todo el mundo. Las dos terceras partes de los
casos y casi todas las defunciones se observaron en menores de 10 aos
de edad. Pocas veces la enfermedad afecta a los menores de 6 meses.
Los ndices de ataque secundario en ncleos familiares pueden llegar al
40%. La shigelosis es endmica en los climas tropicales y templados; los
casos notificados representan slo una pequea proporcin del total,
incluso en las zonas desarrolladas.
Situacin epidemiolgica
La tendencia de esta enfermedad del ao 2000 al 2011 mostr un
descenso, esto refleja que la poblacin en general ha adoptado las
medidas sanitarias e higinicas como algo rutinario, lo que contribuye a
la disminucin de los casos, de tal forma que en el ao 2000 se
notificaron 36,397 casos, y para 2011 fueron 9,975 con una tasa de
incidencia de 9.1 casos por 100 000 habitantes.
Especies Shigella:
La hipoglicemia, que se acompaa de ndices muy elevados de
letalidad (43% en nuestro estudio) aparece con una frecuencia mayor
que en otros tipos de enfermedad diarreica.
S. sonnei se observa con mayor frecuencia en pases desarrollados; los
casos

son

leves,

pero

puede

provocar

brotes

en

poblaciones

institucionalizadas.
S. flexneri es un agente endmico en muchos pases en desarrollo y
provoca
sntomas de disentera y de enfermedad persistente; es infrecuente en
los pases desarrollados.

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S. dysenteriae tipo 1 (Sd1) el nico serotipo que produce la Shiga

toxina, igual que ECEH. Se trata tambin del serotipo epidmico al que
se han adjudicado numerosos brotes epidmicos con ndices de letalidad
que puede llegar hasta el 10% en Asia, frica, y Amrica Central.
Aunque no se sabe la razn, este serotipo no ha sido aislado desde el
ao 2000 en Bangladesh y la India.
Detalles peditricos. Se estima que en los pases en desarrollo
ocurren 160 millones de episodios, fundamentalmente en nios. Es ms
comn en pre escolares y nios mayores que en lactantes
En los pases en desarrollo, las bacterias y parsitos entricos tienen una
mayor prevalencia que los virus, y su pico habitualmente se observa
durante los meses veraniegos.
Escherichia coli diarreognica. La distribucin vara de un pas a
otro, pero la E. coli enterohemorrgica (ECEH, incluyendo E. coli
O157:H7) es agente causal de enfermedad en general en los pases
desarrollados.
E. coli enterotoxignica (ECET) provoca la diarrea del viajero
E. coli enteropatgena (ECEP) rara vez provoca diarrea en adultos
E. coli enteroinvasora (ECEI)* provoca diarrea mucoide sanguinolenta
(disentera); es comn que curse con fiebre.
E. coli enterohemorrgica (ECEH)* provoca diarrea sanguinolenta,
colitis hemorrgica severa y sndrome urmico hemoltico en 68% de
los casos; el ganado es el principal reservorio de infeccin
Detalles peditricos. En los pases en desarrollo casi todos los tipos
provocan enfermedad en los nios:

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E. coli enteroagregante (ECEAg) provoca diarrea acuosa en nios

pequeos y diarrea persistente en los nios portadores del virus de
inmunodeficiencia humana (VIH).
E. coli enterotoxignica (ECET) provoca diarrea en lactantes y nios en
pases en desarrollo.
E. coli enteropatgena (ECEP) en general afecta a nios < 2 aos, y
presenta diarrea persistente en los nios.
* ECEI y ECEH no se observan (o tienen una muy baja prevalencia) en
algunos pases en desarrollo.

Salmonelosis
Las salmonelosis son enfermedades infectocontagiosas de la familia
Enterobacteriaceae del gnero Salmonella. No todas las especies, cepas
o serotipos tienen igual potencial patgeno.

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El agente causal de la fiebre tifoidea es Salmonella typhi. Es una

enfermedad caracterizada por un comienzo insidioso, con
manifestaciones no especficas, que consiste en fiebre continua,
malestar general, anorexia, cefalea, bradicardia relativa, tos no
productiva, manchas rosceas en el tronco, estreimiento o diarrea y
afectacin de los tejidos linfoides. La ulceracin de las placas de Peyer
del leon puede producir hemorragia o perforacin intestinales
(aproximadamente en 1% de los casos), especialmente en los casos
tardos no tratados.
Su distribucin es mundial, ha disminuido su incidencia en los pases
desarrollados por la mejora de las condiciones higinico-sanitarias. El
reservorio exclusivo es el hombre enfermo o portador.
La fiebre paratifoidea se asemeja a la fiebre tifoidea, pero se presenta
con un inicio ms brusco, los sntomas ms leves, el curso ms corto y
mucho menor letalidad. La infeccin se caracteriza por una fiebre
prolongada, dolor de cabeza, dolor abdominal, malestar general,
anorexia, tos no productiva (en la etapa temprana de la enfermedad),
bradicardia y hepatoesplenomegalia. En los adultos, el estreimiento es
ms comn que la diarrea. Algunos sntomas son muy raros psicosis
(trastornos mentales), confusin y convulsiones.
Situacin epidemiolgica
La tendencia de esta enfermedad en Mxico en el periodo 2000 al 2011,
ha sido francamente ascendente con notificacin de 107,289 y 170,400
casos, respectivamente, y representa un incremento de 59%, con una
tasa de incidencia de 156 casos por 100,000 habitantes para el 2011. Se

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observa un pico mximo en 2009 con 185,290 casos.

Campylobacter:
La infeccin asintomtica es muy comn en los pases en desarrollo y se asocia
con la presencia de ganado cerca de las viviendas La infeccin se acompaa de
diarrea acuosa y en ocasiones disentera El sndrome de GuillainBarr aparece
en alrededor de una de cada 1000 personas con colitis por Campylobacter; se
piensa que es la causa desencadenante de alrededor de 2040% de todos los
casos de GuillainBarr. La mayora de los individuos se recupera, pero puede
persistir cierta debilidad muscular.
Las aves de corral son una fuente importante de Campylobacter en los pases
desarrollados, y su frecuencia est aumentando tambin en los pases en

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desarrollo, con la rpida proliferacin de la industria avcola. En los pases en

desarrollo la presencia de un animal cerca del rea de cocina constituye un factor
de riesgo
Detalles peditricos. Campylobacter es una de las bacterias que se asla ms
frecuentemente de las heces de lactantes y nios de los pases en desarrollo; las
tasas ms elevadas de aislamiento se encuentran en los nios de 2 aos de edad
y menores.

Agentes virales
Tanto en los pases industrializados como en desarrollo, los virus son la
causa predominante de diarrea aguda; particularmente en invierno
Rotavirus:
Es responsable de un tercio de las hospitalizaciones por diarrea y 500
000
muertes a nivel mundial cada ao.
Se asocia con un cuadro de gastroenteritis ms severa que el promedio
Detalles peditricos:
Principal causa de gastroenteritis severa que produce deshidratacin
en nios
Casi todos los nios (tanto en pases industrializados como en
desarrollo) han
sufrido infeccin por rotavirus antes de cumplir los 35 aos de edad.
Las infecciones neonatales son comunes, pero a menudo
asintomticas.
Los picos de mayor incidencia de enfermedad clnica se observan en
nios entre
los 4 y 23 meses de edad
Calicivirus humano (HuCVs):

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Pertenecen a la familia Caliciviridae, los norovirus y sapovirus

(antiguamente
denominados virus tipo Norwalk y virus tipo Sapporo.)
Los norovirus son la causa ms comn de brotes de gastroenteritis, y
afectan a
todos los grupos etarios.
Detalles peditricos. Los sapovirus afectan fundamentalmente a
nios. Puede ser el segundo agente viral en frecuencia despus de los
rotavirus, responsables de 419% de los episodios de gastroenteritis
severa en los nios pequeos.
Adenovirus Las infecciones por adenovirus en general provocan
patologa del aparato respiratorio
Diarrea debida a Rotavirus
Dentro de los principales problemas de salud infantil en Mxico se
encuentra la diarrea por rotavirus. Se han identificado al menos 5 grupos
de rotavirus nombrados con las letras A, B, C, D y E; el grupo que ms
afecta al ser humano es el A. Los bebs son muy susceptibles a este
virus, principalmente los que tienen entre 6 y 24 meses de edad.
El cuadro clnico puede presentar: de inicio, manifestarse como una
infeccin de vas respiratorias altas (no en todos) rinorrea, tos, fiebre y
vmito; finalmente, presencia de diarrea (evacuaciones que van de
semilquidas a lquidas, hasta 12 veces al da). La diarrea por rotavirus
es grave, pero lo son ms sus complicaciones (deshidratacin y
desnutricin). Se considera que la infeccin por rotavirus ocupa la mayor
frecuencia como causal de diarrea en menores de 2 aos de edad.
Situacin epidemiolgica
La vigilancia por rotavirus se inici a partir del ao 2008 cuando se
notificaron 2,640 casos que en comparacin con los 4,529 en 2011,
representan un incremento de 71%. La tasa de incidencia durante este

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ltimo ao fue 4.15 por 100 000 habitantes.

Agentes parasitarios
Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, y
Cyclospora
cayetanensis: Estas etiologas son infrecuentes en el mundo desarrollado,
limitndose habitualmente a viajeros.
Detalles peditricos. En los nios en general provocan enfermedad diarreica
aguda.
Estos agentes son responsables de una proporcin relativamente menor de
casos de enfermedad diarreica infantil infecciosa en los pases en desarrollo G.

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intestinalis tiene una baja prevalencia (aproximadamente 25%) en los nios de

pases desarrollados, pero llega hasta 2030% en las regiones en desarrollo
Cryptosporidium y Cyclospora son agentes comunes entre los nios de los pases
en

desarrollo;

frecuentemente

son

cuadros

asintomticos.

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22

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Evaluacin de laboratorio
En los casos de enteritis y colitis aguda es ms importante lograr un adecuado
mantenimiento

del

volumen

intravascular

corregir

los

trastornos

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hidroelectrolticos que realmente identificar al agente causal. La presencia de

sangre visible en pacientes febriles generalmente indica infeccin debida a
patgenos invasores, tales como Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella, o
Entamoeba histolytica. Habitualmente no es necesario hacer coprocultivos en
aquellos pacientes inmuno competentes que se presenten con una diarrea aguda
acuosa pero tal vez sea necesario identificar Vibrio cholerae cuando hay sospecha
clnica y/o epidemiolgica de clera, particularmente durante los primeros das de
un brote/epidemia (tambin para determinar la sensibilidad antimicrobiana) y para
identificar

el

patgeno

que

provoca

la

disentera.

Hay

ciertas

pistas

epidemiolgicas que pueden orientar al origen de la diarrea infecciosa, si se

consideran factores como el perodo de incubacin, el antecedente de viajes
recientes y la prevalencia regional de diferentes patgenos, alimentos, o relacin
con la ingesta de alimentos no habituales, riesgos profesionales, uso reciente de
agentes antimicrobianos, institucionalizacin, y riesgos de infeccin por el VIH.
Es posible reducir los costos asociados a los estudios de materias fecales y
coprocultivos (Tablas 79) si se realiza una correcta seleccin y se examinan las
muestras remitidas interpretando de la informacin propia del caso tales como
antecedentes del paciente, aspecto clnico, inspeccin visual de las materias, y
perodo de incubacin estimado.
El tamizaje habitualmente implica pruebas no invasivas de materias fecales. Hay
ciertos estudios de laboratorio que pueden ser importantes cuando el diagnstico
bsico no es claro o cuando puede no tratarse de una gastroenteritis aguda sino
otro diagnstico diferencial. Cuando correspondiere, pueden considerarse pruebas
diagnsticas rpidas (PDR) para realizar anlisis rpidos para descartar clera en
la cabecera del paciente.
Detalles peditricos. La identificacin de grmenes patgenos, ya sean
bacterias, virus, o parsitos, en una muestra de materias fecales de un nio con
diarrea no indica en todos los casos que ese sea el agente causante de la
enfermedad. La determinacin de los electrolitos sricos puede resultar necesaria
en algunos nios con diarrea prolongada o deshidratacin moderada o severa,

26

particularmente cuando hay una historia clnica atpica o hallazgos inhabituales. La

deshidratacin hipernatrmica requiere mtodos de rehidratacin especficos; es
ms comn en nios eutrficos y en los infectados por rotavirus; se manifiesta por
irritabilidad, una sed que no guarda proporcin con el grado de deshidratacin
clnica y el pliegue cutneo pastoso.
Diagnstico diferencial de diarrea aguda en los nios:
Neumonia puede presentarse junto con diarrea en los pases en desarrollo
Otitis media
Infeccin urinaria
Sepsis bacteriana
Meningitis
TRATAMIENTO
No existe un tratamiento especfico de la gastroenteritis aguda como tal. El
principal objetivo en el manejo teraputico de este proceso es la correccin de la
deshidratacin y, una vez realizada sta, la recuperacin nutricional.
Rehidratacin
La evidencia de un transporte de sodio acoplado al transporte activo de glucosa u
otras pequeas molculas orgnicas en el intestino delgado ha facilitado el
desarrollo de soluciones de rehidratacin oral. La solucin inicialmente utilizada,
recomendada por la OMS en 1977, fue evaluada en un principio en pacientes con
diarrea tipo colrica, con grandes prdidas fecales de sodio, por ello su contenido
de sodio era relativamente elevado (90 mEq/litro). El uso extendido de esta
solucin en nios con otro tipo de diarrea, principalmente de etiologa viral y con
menores prdidas fecales de sodio, se asoci a riesgo de hipernatremia. En 1988
la Academia Americana de Pediatra recomend la utilizacin de una solucin de
rehidratacin oral con una concentracin de sodio de 7590 mEq/litro para la fase

27

de rehidratacin, y de 4070 mEq/litro para la fase de mantenimiento. A su vez, la

ESPGHAN en 1992 sent las recomendaciones para una solucin de
rehidratacin oral en nios europeos con menor contenido en sodio (60 mEq/litro).
En la actualidad hay evidencia suficiente de las ventajas de la rehidratacin oral
frente a la intravenosa, principal forma de rehidratacin antes de la dcada de los
setenta. Un reciente metaanlisis de los estudios publicados sobre la eficacia y
seguridad de la rehidratacin oral frente a la rehidratacin intravenosa en nios
con gastroenteritis aguda demuestra un porcentaje muy bajo de fracasos (solo un
4% de los casos precis pasar a rehidratacin intravenosa). No se observa
diferencia en la duracin de la diarrea, ganancia ponderal o incidencia de hiper o
hiponatremia, pero si una reduccin significativa de la estancia hospitalaria con la
rehidratacin oral, as como una menor incidencia de efectos adversos graves.
Adems, su utilizacin de forma ambulatoria evitara la hospitalizacin en gran
nmero de casos. La disponibilidad actual de soluciones de rehidratacin oral
adecuadas hace que su administracin sea el mtodo de eleccin en el
tratamiento de la deshidratacin. Es importante hacer notar que estas soluciones
tienen distintas formas de reconstitucin. La presentacin de la mayora son
sobres que hay que disolver en diferentes cantidades de agua segn el preparado,
lo que puede llevar a errores. As, el sobre de Suero oral Hiposdico se diluye en 1
litro de agua; Es necesario que la solucin de rehidratacin que se indique cumpla
las recomendaciones citadas previamente, no debiendo ser sustituida por algunas
bebidas de uso comn con un mejor sabor pero que no renen en su composicin
las condiciones adecuadas. De las ms utilizadas son las llamadas bebidas
isotnicas, diseadas para reponer las prdidas de agua y sales durante el
ejercicio y que contienen solo entre 10 y 20 mEq/litro de sodio y 15 mEq/litro de
potasio; las bebidas gaseosas, que contienen menos de 4 mEq/litro de sodio,
mnimas cantidades de potasio y osmolaridades por encima de 450 mOsm/litro por
un alto contenido en carbohidratos; y los jugos de frutas que, aunque tienen una
mayor concentracin de potasio (>20 mEq/litro), aportan mnimas cantidades de
sodio y osmolaridades entre 600 y 700 mOsm/litro.

28

situaciones que contraindican la rehidratacin oral:

Deshidratacin grave
Shock hipovolmico
Alteracin en el nivel de conciencia
Ileo paraltico
Prdidas fecales intensas mantenidas (> 10 ml/kg/h)
Cuadro clnico potencialmente quirrgico
El ritmo de administracin oral de la solucin de rehidratacin sera:
Si no hay signos de deshidratacin: 10 ml/kg por deposicin lquida y 2 ml/kg por
vmito para reponer las prdidas mantenidas, aadido a la dieta habitual del
paciente.
Si la deshidratacin es leve: 30-50 ml/kg (dficit) durante 4 horas + prdidas
mantenidas (10 ml/kg por deposicin lquida).
Si la deshidratacin es moderada: 75-100 ml/kg durante 4 h + prdidas
(reposicin dficit + prdidas mantenidas) La rehidratacin se realiza durante 4
horas y en algunos casos es preciso una revaloracin clnica transcurrido ese
tiempo. Respecto a la tcnica, se aconseja la administracin del lquido de forma
fraccionada en pequeas cantidades cada 2-3 minutos, para una mejor tolerancia.
Se contempla tambin la rehidratacin enteral por sonda nasogstrica, tan efectiva
como la oral.
Todava hay un cierto porcentaje de fracasos de la rehidratacin oral atribuible,
entre otras causas, a la necesidad de tiempo y personal que supone su utilizacin
y, principalmente, a la falta de efecto en los sntomas. La persistencia de los
vmitos y la diarrea, a pesar de conseguirse la rehidratacin, conduce a los padres
y cuidadores a la idea de un fallo del tratamiento y es este aspecto el que debe ser
reforzado en la informacin aportada por el personal sanitario. En los ltimos aos

29

se han investigado nuevas soluciones de rehidratacin oral que incidan en los

sntomas de la gastroenteritis. Los aspectos que se han considerando son:
Disminucin de la osmolaridad de la solucin, que se asocia a una menor
necesidad de rehidratacin intravenosa y a una disminucin en el volumen de
heces y el nmero de vmitos, sin riesgo adicional de hiponatremia. Esto ha
llevado a que desde el ao 2002 la OMS, buscando una mayor eficacia clnica,
recomiende una nica solucin de rehidratacin con 75 mmol/l de Na y una
osmolaridad de 245 mosmol/l para la diarrea de cualquier etiologa y en todas las
edades. Aunque inicialmente se puntualizaba la falta de informacin sobre su uso
en nios con clera y la posible incidencia de hiponatremia asintomtica, los
estudios ms recientes confirman la seguridad de su empleo tambin en diarrea
tipo colrica.
Sustitucin de la glucosa por hidratos de carbono complejos, procedentes sobre
todo del arroz, que aportan mayor nmero de molculas de glucosa para el
cotransporte de sodio sin sobrecarga osmtica. Se discute, adems, el posible
efecto antisecretor del arroz, asociado a una molcula que actuara como
bloqueante del canal del cloro. Se ha demostrado una disminucin del volumen de
las heces en los casos de clera, pero no en nios con diarrea no colrica.
Sustitucin de la glucosa por otros sustratos, como aminocidos (glicina, alanina
o glutamina), pero no se han evidenciado ventajas teraputicas.
Adicin de probiticos a la solucin, pero no se ha observado un mejor efecto
que cuando la administracin de probiticos es posterior a la rehidratacin.
Adicin de hidratos de carbono complejos no digeribles, que son fermentados en
el colon y producen cidos grasos de cadena corta que estimulan la absorcin
colnica de sodio y agua. Los estudios realizados han aportado una gran
variabilidad en los resultados, por lo que tampoco hay evidencia para
recomendarlos.

30

Adicin de zinc, no hay suficiente evidencia para su recomendacin universal, a

pesar de los buenos resultados en los nios malnutridos.
Adicin de protenas de la leche humana: lactoferrina y lisozima humanas
recombinantes, por su papel protector en la leche materna, aunque todava hay
escasa informacin disponible sobre su efecto beneficioso.
Realimentacin precoz
Se ha observado que la instauracin de la alimentacin completa habitual del nio
tras 4 horas de rehidratacin oral conduce a una mayor ganancia de peso y no
conduce a una mayor duracin de la diarrea o ms incidencia de intolerancia a la
lactosa. Adems aumenta el bienestar del nio al poder comer libremente, sin ser
sometido a dietas restrictivas, hipocalricas y poco apetecibles para el paciente.
Tipo de alimentacin. Los alimentos candidatos deben ser nutritivos, de fcil
digestin y absor carentes de efectos nocivos sobre el curso de la enfermedad.
Lactancia materna. La evidencia cientfica disponible establece la necesidad de
mantenerla, sin ninguna restriccin, en los nios con gastroenteritis. La buena
tolerancia es debida a varias razones, entre ellas una menor osmolaridad y un
mayor contenido en enzimas que la leche de vaca y el aportar factores
hormonales y antimicrobianos.
Frmula/leche para lactantes. Una prctica habitual ha sido la de reiniciar la
alimentacin con leches diluidas y, por lo tanto, hipocalricas. Se ha demostrado
que la mayora de los nios con diarrea aguda pueden ser realimentados con una
frmula o leche sin diluir, sobre todo cuando a esto se aade el uso de una
solucin de rehidratacin oral y el reinicio precoz de la alimentacin.
Lactosa y leches especiales. En la actualidad en nuestro medio en la mayora de
los nios con diarrea no est indicado una frmula sin lactosa, hipoalergnica o
hidrolizada. Habra que observar la aparicin de signos o sntomas de
malabsorcin para detectar los contados casos en los que pudiera aparecer.
Estara indicada una leche sin lactosa en los casos de diarrea prolongada o

31

recidivante en los que en el anlisis de heces se detecta un pH menor de 5,5 y/o la

presencia de ms de un 0,5% de sustancias reductoras.
Dietas mixtas. En nios con una alimentacin variada hay que mantener dicha
dieta, pues existe una adecuada absorcin de macronutrientes. Se deben evitar
alimentos con alto contenido en azcares elementales, que pueden empeorar la
diarrea por su efecto osmtico. Habr que estimular de alguna forma la ingesta
ofreciendo alimentos de sabor agradable, habituales en la alimentacin del nio y,
probablemente, de consistencia ms lquida. Son mejor tolerados ciertos alimentos
como hidratos de carbono complejos (trigo, arroz, patatas, pan y cereales), carnes
magras, yogur, frutas y vegetales.
Micronutrientes. El zinc ha sido el principal micronutriente implicado en los
procesos de diarrea. Se ha demostrado que la suplementacin con zinc reduce
significativamente la gravedad de la diarrea en nios en pases en vas de
desarrollo y disminuye los episodios posteriores de diarrea. No est claro su
mecanismo de accin, aunque parece que es favoreciendo el efecto inmunolgico
y la recuperacin epitelial. La evidencia disponible ha llevado a la OMS y UNICEF
a recomendar en pases en desarrollo el tratamiento con zinc de todos los nios
con diarrea.
Probiticos. En los ltimos aos los probiticos, suplementos alimentarios
microbianos con efectos positivos en la prevencin o tratamiento de una patologa
especfica, han surgido como un nuevo elemento en la prevencin y tratamiento
de la diarrea infecciosa. La base racional para su uso es su papel modificando la
composicin de la flora colnica y actuando contra los agentes enteropatgenos.
La revisin de los estudios realizados en los ltimos aos para establecer el efecto
de los probiticos en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa muestra un
beneficio clnico moderado de algunos probiticos en el tratamiento de la diarrea
aguda acuosa, principalmente por rotavirus y en lactantes y nios pequeos. Este
efecto depende de la cepa, siendo los ms efectivos Lactobacillus GG y
Saccharomyces boulardii, de la dosis (mayor para dosis > 1010 UFCs) y no es til

32

en la diarrea invasiva bacteriana. Es ms efectivo administrado de forma precoz y

en nios de pases desarrollados.
Tratamiento farmacolgico
Los frmacos habitualmente utilizados en estos procesos son inhibidores de la
motilidad intestinal (loperamida y otros opiceos y anticolinrgicos), modificadores
de la secrecin intestinal (sales de bismuto) y sustancias adsorbentes
(colesteramina, sales de aluminio).En general su uso no est indicado en la
poblacin infantil, por no haberse demostrado su eficacia y/o por la existencia de
importantes efectos secundarios.
En la actualidad puede considerarse para el manejo de la gastroenteritis el
racecadotrilo (Tiorfan), inhibidor especfico de la encefalinasa que impide la
degradacin de los opioides endgenos (encefalinas). Dichos opioides estimulan
el receptor delta antisecretor y reducen as la hipersecrecin de agua y electrolitos
en la luz intestinal. Este efecto antihipersecretor no se acompaa de un aumento
en el tiempo de trnsito intestinal. Los estudios disponibles concluyen que,
aadido a la rehidratacin oral, es eficaz en el tratamiento sintomtico de la
diarrea, disminuyendo su intensidad y duracin, con escasos efectos adversos. Se
aconseja realizar estudios prospectivos bien diseados de la seguridad y eficacia
en

nios no

ingresados. Habitualmente

los frmacos antiemticos son

innecesarios en el tratamiento de la diarrea aguda. El ondansetron, antagonista de

la serotonina, puede ser efectivo en ocasiones disminuyendo los vmitos y
limitando la necesidad de ingreso hospitalario. Respecto a ello la ESPGHAN en
sus recientes recomendaciones considera que no hay evidencia suficiente para
recomendar su uso, pudiendo darse como efecto secundario un aumento en el
nmero de deposiciones, aunque podra valorarse su empleo en casos
seleccionados.
indicacin de antibiticos
al ser la diarrea aguda en el nio un proceso infeccioso autolimitado en la mayora
de los casos, slo estaran justificados en:

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Pacientes inmunodeprimidos con enfermedad grave de base.

Todos los casos de diarrea aguda por Shigella y la mayora de los producidos
por E. coli enteroinvasiva y enteropatgena, Clostridium difficile, E. histolytica,
Giardia lamblia o Vibrio cholerae.
Algunos casos de infeccin por Campylobacter, sobre todo si el tratamiento es
precoz, por Yersinia, en casos de enfermedad grave y por Salmonella en lactantes
con bacteriemia y en todo paciente menor de 3 meses.
PREVENCIN
Dado que la va de contagio principal es la fecaloral es primordial reforzar la
higiene ambiental en el medio familiar, con una limpieza adecuada de las manos y
los objetos empleados en la manipulacin de nios con diarrea.
En los ltimos aos se han desarrollando vacunas frente a algunos de los agentes
productores de gastroenteritis, sobre todo frente a rotavirus, principal causa de
diarrea grave infantil. En la actualidad estn disponibles dos vacunas seguras y
eficaces frente a la enfermedad grave por rotavirus producida por los tipos ms
prevalentes en patologa humana. Ambas son de administracin oral en dos
(monovalente humana, Rotarix) o tres dosis (pentavalente bovina-humana
Rotateq), pudindose administrar con las vacunas habituales. En Europa la
ESPGHAN y la Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas Peditricas
(ESPID) en sus recientes recomendaciones consideran la incorporacin de la
vacuna antirotavirus en todos los calendarios europeos
Manejo integrado de la enfermedad infantil (MIEI). En los pases en desarrollo,
gran parte de la morbilidad y mortalidad infantil es provocada por cinco afecciones:
infecciones respiratorias agudas, diarrea, sarampin, malaria, y desnutricin. La
estrategia MIEI ha sido desarrollada para abordar la salud general de los nios
que se presentan con sndromes y sntomas de ms de una afeccin. En dichos
casos, es posible que se necesite ms de un diagnstico y tal vez haya que
combinar tratamientos para las diferentes patologas. Los cuidados deben

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enfocarse en el nio como un todo y no simplemente en las patologas individuales

o en las afecciones aisladas que afectan a los nios; asimismo, los factores que
afectan la calidad que se le brinda a los niostales como disponibilidad de
medicamentos, organizacin del sistema sanitario, vas y servicios de derivacin, y
comportamientos de la comunidad requieren una estrategia integrada.
La estrategia MIEI abarca una serie de intervenciones destinadas a evitar y
manejar las enfermedades infantiles mayores, tanto en las dependencias
sanitarias como en el hogar. Abarca muchos elementos del programa de control de
la infeccin respiratoria aguda y la enfermedad diarreica, as como aspectos
peditricos del control de la malaria, desnutricin, vacunaciones y programa
esencial de medicamentos (OMS, Bangladesh; ver www.whoban.org ).
Rehidratacin en adultos y nios
La terapia de rehidratacin oral (TRO) consiste en la administracin de soluciones
apropiadas por boca para evitar o corregir la deshidratacin producida por la
diarrea. La TRO es un mtodo costo/efectivo para el manejo de la gastroenteritis
aguda, y reduce la necesidad de internacin tanto en los pases desarrollados
como en los pases en desarrollo.
Las tasas de cobertura mundiales con SRO siguen siendo menores al 50% y se
deben hacer esfuerzos para mejorar esa cobertura. Las sales de rehidratacin oral
(SRO) usadas en la TRO contienen cantidades especficas de sales importantes
que se pierden en las deposiciones diarreicas. La nueva SRO (recomendada por
la OMS y UNICEF) tiene una menor osmolaridad, menores concentraciones de
sodio y glucosa, y provoca menos vmitos, disminuye las deposiciones y las
probabilidades de presentar hipernatremia y disminuye la necesidad de infundir
soluciones intravenosas, comparado con la SRO estndar (Tabla 11). Esta
formulacin est recomendada independientemente de la edad del individuo y del
tipo de diarrea, incluyendo el clera.
La TRO consiste en:

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Rehidratacin se administran agua y electrolitos para reponer las prdidas.

Terapia lquida de mantenimiento para compensar las prdidas que persisten
luego de alcanzada la rehidratacin (acompaada de una nutricin apropiada).
El uso de la TRO est contraindicado en el manejo inicial de la deshidratacin
severa y en nios con leo paraltico, vmitos frecuentes y persistentes (ms de
cuatro episodios por hora), y afecciones bucales dolorosas tales como un cuadro
moderado o severo de muguet (candidiasis oral). Sin embargo, la administracin
de una solucin SRO por va nasogstrica puede salvar la vida cuando no es
posible realizar una rehidratacin intravenosa y el paciente est siendo trasladado
a dependencias donde s se le puede administrar dicha teraputica.
Para los adultos y nios con clera, la SRO hecha en base a arroz es superior a la
SRO estndar; se la puede utilizar para tratar ese tipo de pacientes siempre que
su preparacin sea la conveniente. La SRO de arroz no es superior a la SRO
estndar en el tratamiento de nios con diarrea aguda no colrica, especialmente
cuando se administran alimentos poco despus de la rehidratacin, tal como se
recomienda para evitar la desnutricin.
Tratamiento suplementario con zinc, multivitaminas, y minerales en nios
La deficiencia de zinc es muy comn en los nios en los pases en desarrollo.
Agregada a la TRO, la terapia rutinaria con zinc resulta til; reduce modestamente
la severidad, pero lo ms importante es que reduce los episodios de diarrea infantil
en los pases en desarrollo. Se recomienda administrar 20 mg de zinc por da
durante 10 das a todos los nios con diarrea. Los lactantes de 2 meses o
menores deberan recibir 10 mg por da durante 10 das.
El suplemento con sulfato de zinc a las dosis recomendadas reduce la incidencia
de diarrea en el curso de los 3 meses posteriores y disminuye las muertes no
accidentales hasta en 50%. Cobra una mayor importancia en el manejo de la
diarrea en los nios que presentan desnutricin y enfermedad diarreica

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persistente. La OMS y UNICEF recomiendan administrar suplementos de zinc de

rutina a los nios con diarrea persistente, independientemente de su tipo.