MUNICIPALIDAD PROVINCIAT

ANEXO

DT, SAN ROIVTAN -

JUTIACA

FORMULARIO - SOLICITUD PARA LICENCIADE FUNCIONAMIINTO

(Originaty 2 copjas)

I.

MODALIDAD DE TRAMITE QUE SE SOLICITA

I.

f]

Licencia de Funcionamiento permanente

2[

Licencia de Funcionamiento Ter.Dorat

rmino de

vigencia ff_T--.l

Autorizacin de Anuncio

Licerca de Furcioram,ento Temporal + Autorizacin de Anuncio

(adosado a fachada) y/o Toldo

ATOS DEL SOLICITANTE

REPRESENTANTE LEGAL (completarslo

V.

fl

Licencia de Funcionarniento Indeterminada

(adosado a fachada) v/o Toldo

en elcaso de personas jrrd cas, o persoa narurarque es representad porun tercero)

OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

26. Croquis de la Ubccin

27 De la propiedad delestabtecimento:

b)Arrendatario:(indicarnombredetpropi6tari.). [---l
cl Otros tesoecfcar):
28

vt. aNUNcto ADosaDo A FAcHADAy/o cARAcrERisIcAs DELToLDo

El establecifrierlo r:ortar

cln anJncio adosado

a fachaoa de.

tpo panet simpte:

2sred,das:

[---l.,
lLargo

[---l.,
I x lAltol

30 ORDEN DE PAGO NICO:

Eladminislrado solicitante, debe aboaren caja un nico pago corespondienie alderecho de kmite por:
Licencia de Funcionamienio Permanente
Licencia de Funcionamienio Temporal
Lic. Func. lndeteninada + Anuncio adosadofachada y/o toldo

Lic Func. Temporal

+ Anuncio adosado fachada y/o toldo

31 REQUISIfOS ADICIONALES (dependendo del giro solcitado)

- CopLa simple deliitulo profesional
- Copia simple de la autorizacin sectorial
- Copia simple de la autorizacin del INC
- Copia de la autodzacin dal secior correspondientc
ot o: (cspcci'ca1:........

tl
tl

E
E
E

Deecho de irmite:

S/,

H
H

tl

32 DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

- Los daios consignados anteriormentc expresan la verdad y qLre la documenlacin presentada es veraz.
-fengo conocimiento que la presente declaracin y la docurnentacin presentada est sujeta a veriiicacin posterior de su veracidad y en caso de haber
proporcionado informacin, documentacin y/o declraciones que no respondan a la verdad, se rne aplicarn ls saciones adminislrativas y/o penales

correspondientes, REVOCANDOSE AUTOMIICA'\,4ENTE las auioizeciones que se me otorguen como cosecuencia de esta solicitud.
- Brindar las facilidades necesarias para las acciones de fiscalizacin y conlrol a las auloridades municipales cornpetentes.
- De conformidad con el Art. 42" de la Ley N" 274,t4, todas tas declaracones iuradas, los documentos sucedneos presentados y la informacin
includa en los escritos y formularios que presenten los administrados para Ia realzcn de procedimientos administrativos, se presuman
verificados por quien hace uso de ellos, asi como de contedo veraz para fines adnlstrativos, salvo prueba en contrario.

Finna del solicitante represetante lcgalo apoderado

HUELLADIGIAL

33 INFORMACIN DE LECTURA PARA EL ADMINTSTFTADO:

La prcsenlacin de esie formato no constituye AUTORIZACIN para la inicicin de la actividad comercial, industrial, de servicio o
prolesional, en caso de omitir la presenle inslruccin el adnlinisirado ser sujeto de ls sanciones de Ley,

N" ONIIC E.