Captulo 28

Actividades de prevencin
ypromocin de la salud
eneladulto
INSTRUMENTOS PARA LA PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD
ENATENCIN PRIMARIA
Hasta bien entrada la dcada de los aos setenta del siglo pasado, los exmenes
preventivos se realizaban con periodicidad fija, en general anualmente. A medida
que los estudios epidemiolgicos y clnicos aportaron datos ms precisos acerca de
la historia natural de las enfermedades, se fue modificando esta visin en favor del
examen peridico de salud. En l se tienen en cuenta, como variables fundamentales,
el sexo y la edad de la persona.

EDUCACIN SANITARIA
La tarea educativa de los profesionales de la salud, sobre todo en Atencin Primaria,
consiste en confortar, clarificar, explicar, instruir y recomendar a los pacientes.

COUNSELLING O CONSEJO
El consejo sanitario incluye una amplia variedad de actividades, como evaluar el
conocimiento y la motivacin de los pacientes, proporcionar informacin, modificar
hbitos nocivos, reforzar determinados comportamientos y monitorizar los progresos a largo plazo.

Tabaco
El consumo de tabaco es la primera causa de mortalidad prevenible en los pases
desarrollados. Los profesionales de la salud deben implicarse para terminar con el
tabaquismo. El interrogatorio para la deteccin del consumo debe practicarse, como
mnimo, cada 2 aos a partir de los 10 aos de edad, y acompaarse de medidas de
consejo y seguimiento para ayudar a dejar de fumar.

Abuso de alcohol
Segn las recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS), que proporciona una excelente orientacin para el abordaje
del bebedor excesivo, se considera consumo peligroso o de riesgo y la necesidad
de intervenir cuando la ingesta semanal es>280g en varones (28 unidades) o de
170g en mujeres (17 unidades).
Los profesionales de Atencin Primaria deben estar alerta ante cualquier signo
o sntoma de abuso de alcohol y de otras drogas, especialmente en adolescentes y
adultos jvenes. La periodicidad mnima del interrogatorio sobre la deteccin del
consumo de alcohol debe ser de una vez cada 2 aos a partir de los 14 aos.

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2016. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos

Actividad fsica
El consejo del profesional para que las personas incorporen la actividad fsica en
su vida cotidiana se ha demostrado efectivo en Atencin Primaria, si bien es bueno
recordar que son necesarios mecanismos de refuerzo para que los hbitos saludables
se mantengan en el tiempo.
Ms all de las recomendaciones adaptadas a cada edad o condicin fsica, lo ms
relevante es asegurar una actividad fsica mnima adaptada a las actividades de la
vida diaria. Andar con paso firme un mnimo de 30min diarios (o realizar actividades
equivalentes) se ha demostrado beneficioso en los adultos y ancianos. En los nios
y jvenes, se recomienda un mnimo de 60min diarios (PAPPS). Este tiempo total no
es necesario que se lleve a cabo de golpe, se puede realizar en perodos de tiempo
parciales de 10-15min.

Alimentacin
El patrn de alimentacin de la poblacin espaola, lejos de ser ptimo, puede
mejorar notablemente con una informacin adecuada por parte de los profesionales
sanitarios. Aqu, el papel de enfermera parece determinante. Ordenar una dieta
poco equilibrada es, por lo menos, tan eficiente como intentar ayudar a las personas
obesas a perder peso, pero no ha sido una prctica habitual en las consultas de
Atencin Primaria.
Existe un importante porcentaje de la poblacin que consume diariamente
dietas insuficientes o por exceso en algunos nutrientes. Es necesario transmitir a
los usuarios mensajes sencillos y fcilmente aplicables para que sigan una dieta
saludable, con la conviccin de que la dieta juega un papel preventivo de primer
orden.

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Anticoncepcin
En muchos pases europeos, la planificacin familiar tradicionalmente est incorporada en la actividad habitual de los mdicos generales. En nuestro pas, a pesar
de la existencia de otros dispositivos asistenciales que prestan este tipo deservicio,
consideramos que la iniciativa en este tema corresponde a los equipos de Atencin Primaria, que, adems, pueden asumir la mayor parte de las indicaciones de
anticonceptivos orales, algunos mtodos de barrera y, en algunas circunstancias,
otras actividades.

CNCER
Consideraciones generales
El cncer es un problema importante en los pases desarrollados. En Espaa constituye la segunda causa de muerte, por detrs de las enfermedades cardiovasculares, y
representa el 28% del total de muertes (el 33,3% en hombres y el 22,3% en mujeres).
En varones, los cnceres con mayor incidencia son pulmn, prstata y colorrectal,
y en las mujeres, mama, colorrectal y endometrio. Las tasas de mortalidad por cncer
en Espaa se sitan por debajo de la media de los pases de la Unin Europea, con
una tendencia decreciente, al igual que en los pases de su entorno.
El tabaquismo es el factor de riesgo evitable que por s solo provoca ms muertes
por cncer. El Cdigo Europeo contra el Cncer (2003) pone nfasis en todos estos
factores modificables: no fumar, evitar la obesidad, realizar alguna actividad fsica,
aumentar el consumo de frutas, verduras y hortalizas (cinco raciones al da), limitar el

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Captulo 28 Actividades de prevencin ypromocin de la salud eneladulto255

256 PARTE II Promocin y prevencin

consumo de alimentos que contienen grasas de origen animal, moderar el consumo
de alcohol, evitar la exposicin al sol y aplicar la legislacin destinada a prevenir
cualquier exposicin a sustancias que pueden producir cncer.
Los equipos de Atencin Primaria tienen una ubicacin privilegiada para recomendar intervenciones de prevencin y deteccin precoz del cncer. Los profesionales de Atencin Primaria deben prestar especial atencin a la promocin de estilos
de vida saludables, a la valoracin inmediata de los signos o sntomas de sospecha
(a travs de los circuitos de diagnstico rpido establecidos) y a la recomendacin
de las intervenciones de cribado que se han mostrado efectivas, teniendo en cuenta
el riesgo individual y/o familiar de los usuarios.
Un requisito indispensable de las intervenciones de prevencin y de cribado es
que conlleven ms beneficios que perjuicios.
El Cdigo Europeo contra el Cncer de 2003 recomienda el cribado de cncer de
cuello de tero en mujeres a partir de los 25 aos, el cribado de cncer de mama en
mujeres a partir de los 50 aos, y el cribado de cncer colorrectal (CCR) en hombres
y mujeres a partir de los 50 aos.

Cncer de mama
En los pases occidentales, el cncer de mama es la primera causa de muerte por
cncer en mujeres. El cribado poblacional ha contribuido a aumentar la incidencia
de cncer de mama, y los avances diagnsticos y teraputicos se han traducido
en una menor mortalidad. Las tasas de incidencia comparativas con otros pases
occidentales sitan a Espaa en una posicin intermedia.
El cribado, a pesar de los innumerables estudios controlados aleatorios realizados
disponibles, es un tema controvertido, ya que la prctica de las mamografas conlleva
tanto beneficios como perjuicios. El metaanlisis de Kerlikowske (1995) mostr una
reduccin del 30% de la mortalidad por cncer de mama en las mujeres de 50 a 74
aos, y estos resultados fueron confirmados por las revisiones sistemticas (RS) de
la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) y la International Agency
Research on Cancer (IARC). Sin embargo, la ltima actualizacin de la RS Cochrane
(2011) seala que la mamografa de cribado puede no ser eficaz. Esta revisin estima
una reduccin de la mortalidad del 15% (reduccin absoluta del riesgo del 0,05%)
y un riesgo de sobrediagnstico (cnceres in situ que nunca hubieran hubieran
evolucionado a un cncer con manifestaciones clnicas) y sobretratamiento del
30% (aumento absoluto del riesgo del 0,5%). Adems, un nmero significativo
de mujeres experimentarn estrs psicolgico a consecuencia de un resultado
falsamente positivo.
Las evidencias en el grupo de mujeres de 40 a 49 aos son ms limitadas.
Los resultados del UK Age Trial, diseado especficamente para valorar los beneficios del cribado en las mujeres jvenes, muestran una disminucin de la
mortalidad por cncer de mama a los 10,7 aos de seguimiento, pero de forma
no significativa.
El US Preventive Services Task Force (USPSTF) y el Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC), valorando los beneficios y perjuicios que conlleva
el cribado con mamografa, han reducido la fuerza de las recomendaciones para
este cribado. El PAPPS tambin ha adoptado recomendaciones ms restrictivas. El
panel de expertos de los UK breast screening programmes (2012) concluye que la
mamografa, a pesar de los perjuicios, confiere un beneficio significativo, y que se
debe ofrecer este cribado.

Se recomienda la mamografa de cribado en mujeres mayores de 50 aos. El

mdico de familia debe ayudar a sopesar los pros y los contras del cribado, y considerar los valores y preferencias de las mujeres. La mamografa debe cumplir los
requisitos de calidad.
Desde la perspectiva de la deteccin precoz, constituyen criterios de derivacin
los siguientes signos y sntomas: presencia de un ndulo, edema de piel, eritema y
dimpling (celulitis adherida a la piel y/o a planos profundos), cambios en la forma de
la mama, secrecin por el pezn, especialmente sanguinolenta unilateral o bilateral,
y adenopatas axilares patolgicas.

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Cncer de crvix
En nuestro medio, la incidencia del cncer de crvix se sita entre las ms bajas
del mundo.
El cncer de crvix es una enfermedad de transmisin sexual, asociada al virus del
papiloma humano (VPH). La mayora de infecciones por el VPH son asintomticas
y en un 80-90% de los casos se resuelven espontneamente. El nmero de parejas
sexuales, la edad de inicio de las relaciones sexuales, la multiparidad, la obesidad,
los contraceptivos orales, fumar y un nivel socioeconmico desfavorecido se asocian
a mayor riesgo.
Las estrategias de prevencin primaria del cncer de crvix incluyen la prevencin
de la infeccin con la vacuna sistemtica del VPH y concienciar a mujeres y hombres
del riesgo de infeccin por el VPH derivado de las relaciones sexuales sin proteccin.
El calendario vacunal infantil incluye la vacunacin sistemtica contra el VPH en las
nias de 11 y 12 aos de edad.
A pesar de la vacuna, el cribado sigue siendo de gran importancia por varias
razones: las mujeres adultas no estn vacunadas, la cobertura es incompleta, la
vacuna no confiere una proteccin frente a todos los tipos oncognicos, y los posibles beneficios se conseguirn cuando las nias actualmente vacunadas alcancen
la edad adulta.
La efectividad de la citologa de Papanicolaou viene avalada por los resultados de
los programas de cribado poblacionales con la citologa cada 3 a 5 aos (Finlandia,
Suecia, Reino Unido y Holanda), donde se ha observado una reduccin del 80% de
la incidencia del cncer cervical y, tambin, de la mortalidad.
La citologa tiene una sensibilidad que oscila entre el 74 y el 97,6%, y una especificidad entre el 50 y el 91%. Esto, unido a la baja prevalencia de la enfermedad
en nuestro medio, repercute directamente en la eficiencia de la intervencin.
En cuanto a la frecuencia del cribado, se ha demostrado que el beneficio de
realizar la citologa a intervalos inferiores a 3 o 5 aos es muy escaso. Adems, la
mayora de los autores no justifican el cribado antes de los 25 aos.
Teniendo en cuenta todas estas reflexiones, en nuestro medio, la citologa se
debe recomendar cada 3-5 aos en las mujeres de 25-65 aos sexualmente activas
o que han mantenido relaciones sexuales completas en el pasado. Asimismo, las
estrategias de cribado que contemplan el test ADN-VPH en mujeres mayores de
35-40 aos o en mujeres con cribados inadecuados (ausencia de cribado en los
5 aos previos) dependern de los protocolos consensuados en las diferentes
comunidades autnomas. Desde la perspectiva de la deteccin precoz, constituyen
criterios de derivacin el sangrado y la secrecin vaginales, y el dolor o la presin
en la zona plvica.

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Captulo 28 Actividades de prevencin ypromocin de la salud eneladulto257

258 PARTE II Promocin y prevencin

Cncer de endometrio
El cncer de endometrio es el tumor ginecolgico ms frecuente (si se excluye el
de mama). El 75% de los cnceres de endometrio se presentan en mujeres posmenopusicas.
Los factores de riesgo ms reconocidos son edad avanzada, uso prolongado
de estrgenos, menopausia tarda, obesidad, intolerancia a la glucosa, sndrome
metablico, nuliparidad, tumores feminizantes del ovario, antecedentes de cncer
de mama y tratamiento con tamoxifeno, y pertenecer a una familia con CCR no
polipsico.
Ninguna prueba de cribado del cncer de endometrio (citologa de Papanicolaou,
grosor endometrial por ecografa transvaginal o biopsia endometrial) ha demostrado
ser eficaz para disminuir la mortalidad de la enfermedad en mujeres asintomticas
de la poblacin general.
Permanecer alerta y consultar al mdico lo antes posible ante la presencia de
cualquier sangrado vaginal facilita iniciar una evaluacin adecuada y sin demora.
Consultar ante cualquier sangrado vaginal en la posmenopausia se considera la
mejor intervencin preventiva.

Cncer colorrectal
El CCR es la segunda neoplasia maligna ms frecuente en los pases desarrollados
y su incidencia se ha incrementado de forma significativa.
La lesin precursora del CCR es el plipo adenomatoso, cuya transformacin
maligna ocurre en un 5% de los casos, tras 10-15 aos de evolucin. Un 5% de todos
los casos de CCR se presentan en el contexto de un sndrome hereditario.
Diversos ensayos clnicos aleatorios han evaluado el test de sangre oculta en
heces guayaco (SOHg). Una RS Cochrane estima una reduccin de la mortalidad por
CCR del 16%, pero no de la mortalidad por todas las causas. La tasa de deteccin
de CCR precoz (60-80%) y del adenoma avanzado (16-33%) es baja. Las colonoscopias innecesarias por falsos positivos de SOHg exponen a los individuos a riesgos
sobreaadidos.
La eficacia de la sigmoidoscopia flexible ha sido evaluada mediante ensayos
clnicos aleatorios. El cribado con sigmoidoscopia, comparado con la SOH, se asocia a
menos cnceres de intervalo. No se disponen de estudios que comparen los efectos
adversos de la sigmoidoscopia con el test de SOH ms efectivo.
Los resultados del estudio de cohortes a largo plazo National Polyp Study han
mostrado que la extirpacin de adenomas precancerosos disminuye el riesgo de
CCR y reduce la mortalidad por CCR en ms del 50%.
Mltiples organizaciones, entre ellas el USPSTF, recomiendan el cribado de CCR
con cualquiera de los test evaluados (SOH anual, sigmoidoscopia cada 5 aos o
colonoscopia cada 10 aos). La Estrategia en Cncer del Sistema Nacional de Salud
recomienda el cribado poblacional del CCR en los hombres y mujeres entre 50 y 69
aos con periodicidad bienal y mediante la prueba de SOH.
Practicar activamente el cribado del CCR desde la consulta de Atencin Primaria
es de una enorme complejidad. El cribado oportunista no debera realizarse si no
se garantiza la accesibilidad y calidad de la prueba de cribado seleccionada (SOH,
colonoscopia), el acceso al cribado con la periodicidad establecida en los individuos
con resultado negativo, la accesibilidad y calidad de la colonoscopia para los casos
positivos, y el compromiso con la vigilancia endoscpica de los individuos con

adenomas avanzados, tras la polipectoma. En caso contrario, el cribado puede

exponer a las personas a un mayor riesgo que beneficio.
Otra cuestin distinta es el abordaje de los subgrupos de poblacin con riesgo
elevado. El mdico de familia debera realizar una adecuada clasificacin del nivel
de riesgo de CCR a travs de una completa historia personal y familiar que favorezca
la bsqueda activa de las personas con factores de riesgo elevado.
La rectorragia es una manifestacin clnica asociada al CCR. La sospecha diagnstica para CCR aumenta con la edad, el sexo masculino y la presencia de sntomas abdominales de ms de 3 meses de duracin (estreimiento crnico, dolor abdominal
o pesadez). La anemia ferropnica puede ser una forma de presentacin del CCR.
Es importante estar alerta ante la presencia de estos signos y sntomas para lograr
un diagnstico precoz del CCR, sobre todo en los individuos mayores de 50 aos.
El profesional debe priorizar sobre las personas de alto riesgo y derivar a estos
pacientes a los servicios especializados en aparato digestivo. El seguimiento de los
plipos colorrectales tiene un gran valor preventivo del cncer.

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Cncer de prstata
El cncer de prstata es el ms comn en hombres. La historia natural de la enfermedad es mal conocida y se puede comportar de tres formas diferenciadas: la latente,
la lentamente progresiva y la de progresin rpida. Se ha constatado que la mayora
de los casos de cncer de prstata son latentes. Se calcula que un 30% de los varones
mayores de 50 aos presentan, en algn momento de su vida, evidencia histolgica
de la enfermedad, pero que morirn a consecuencia de la enfermedad el 3%.
La edad es el principal factor de riesgo. El riesgo aumenta en varones con antecedentes familiares de cncer de prstata de primer grado y en los de raza negra.
El antgeno prosttico especfico (PSA) es un marcador tumoral especfico de
laprstata, pero sus niveles se encuentran elevados tanto en el cncer como en la
hiperplasia benigna y la prostatitis.
Actualmente, no hay pruebas concluyentes que aconsejen implementar el cribado
del cncer de prstata de forma sistemtica. Los resultados de una RS concluyen
que el cribado con PSA no tiene un impacto significativo en la mortalidad global
ni en la mortalidad por cncer de prstata, y que este cribado ayuda a diagnosticar el cncer de prstata en un estadio ms precoz, pero con efectos adversos de
sobrediagnstico y sobretratamiento.
La determinacin del PSA no debera recomendarse como prueba de cribado del
cncer de prstata en poblacin asintomtica de riesgo medio. Los pacientes que
soliciten el cribado deben ser informados correctamente acerca de los beneficios y
riesgos del cribado y del tratamiento.

Cncer de pulmn
Es la primera causa de mortalidad por cncer a nivel mundial. En Espaa, en las
ltimas dcadas, la incidencia en mujeres est aumentando y en hombres muestra
un aumento progresivo, aunque en algunos registros se empieza a observar una
estabilizacin.
El consumo de tabaco es el factor de riesgo ms importante. El cribado para la
deteccin del cncer de pulmn en estadio precoz, sobre todo entre la poblacin
de fumadores y ex fumadores, es un tema muy debatido. En la ltima revisin sobre
el cribado del cncer de pulmn, de diciembre de 2013, el USPSTF, analizando los

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Captulo 28 Actividades de prevencin ypromocin de la salud eneladulto259

260 PARTE II Promocin y prevencin

resultados de los ensayos clnicos realizados con TAC de baja radiacin, que muestran una reduccin de la mortalidad, lo recomienda con periodicidad anual a los
grandes fumadores, aun reconociendo la complejidad que supone llevar a la prctica
esta medida. Se desconocen los daos potenciales a largo plazo. La mayora de las
sociedades cientficas no lo recomiendan.
La prevencin primaria (consejo claro y personalizado para dejar de fumar) es
la estrategia ms efectiva para reducir la incidencia y la mortalidad por cncer de
pulmn.

Otras neoplasias
La variabilidad de presentacin del cncer, con formas espordicas, hereditarias y
familiares, hace necesaria la correcta estratificacin de la poblacin en niveles de riesgo para poder proponer la estrategia preventiva y de vigilancia ms adecuada. Las
medidas de prevencin primaria constituyen la estrategia fundamental y nica para
reducir el riesgo, sobre todo las que se asocian al consumo de tabaco, alcohol y dieta.

CARDIOVASCULAR
Factores de riesgo cardiovascular
Los factores de riesgo cardiovascular ms importantes son el consumo de tabaco,
la hipertensin arterial, la dislipidemia, la diabetes mellitus, la obesidad y el sedentarismo. La epidemiologa cardiovascular se caracteriza por tener una etiologa
multifactorial, porque los factores de riesgo cardiovascular se potencian entre s y,
adems, porque se presentan frecuentemente asociados. Por ello, el abordaje ms
correcto de la prevencin cardiovascular requiere una valoracin conjunta de los
factores de riesgo.

Control de los factores de riesgo

El control de los factores de riesgo cardiovascular en personas adultas atendidas en
Atencin Primaria es mejorable.
Durante la ltima dcada, la estimacin del riesgo cardiovascular se ha convertido
en la piedra angular de las guas de prctica clnica de prevencin cardiovascular.
Se ha pasado del abordaje unifactorial hipertensin, diabetes, dislipidemia al
abordaje multifactorial.
El riesgo cardiovascular establece la probabilidad de sufrir un episodio cardiovascular en un determinado perodo de tiempo, generalmente 5 o 10 aos. Como
episodio cardiovascular se entiende la cardiopata isqumica, la enfermedad cerebrovascular o la arteriopata perifrica.
El clculo del riesgo cardiovascular permite valorar el riesgo cardiovascular de
nuestros pacientes y valorar, de una manera ms eficiente, la introduccin de tratamiento farmacolgico en pacientes que no han padecido un evento cardiovascular,
es decir, en prevencin primaria. Cuando el paciente ya ha padecido un evento
cardiovascular (prevencin secundaria), el clculo del riesgo cardiovascular carece
de sentido por tratarse de pacientes de alto o muy alto riesgo, y la indicacin del
tratamiento farmacolgico, en estos casos, se rige por los niveles de los factores
de riesgo.
La instauracin de un tratamiento con frmacos debera hacerse, fundamentalmente, en aquellos individuos con un riesgo cardiovascular alto que no se ha podido
modificar despus de las medidas higinico-dietticas.

Mtodos para el clculo del riesgo cardiovascular

Para el clculo del riesgo cardiovascular se han utilizado histricamente y todava
se siguen utilizando las estimaciones que provienen del estudio de Framingham.
Sin duda, es el estudio poblacional de ms aos de seguimiento y que ms informacin ha proporcionado sobre los factores de riesgo cardiovascular y sobre su
papel predictivo de eventos coronarios. En Espaa se han realizado diferentes calibraciones de las ecuaciones de Framingham, como la del REGICOR a partir de datos
poblacionales de Catalua, o las del RICORNA a partir de los datos poblacionales de
Navarra. Las tablas del REGICOR se han validado a partir de datos provenientes
dediferentes centros de salud del Estado espaol.
A partir del anlisis de estudios de cohortes europeos, se public el proyecto
SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). La tabla del SCORE estima el riesgo
de mortalidad cardiovascular, es decir, la probabilidad de morir por una enfermedad
cardiovascular, coronaria y no coronaria, en los prximos 10 aos. Se considera riesgo
alto cuando este es igual o superior al 5% a los 10 aos.

Prioridades en prevencin cardiovascular

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El establecimiento de prioridades en prevencin cardiovascular ayuda a ordenar

las actuaciones en razn de la eficacia y la magnitud del beneficio. El V Documento
Conjunto de las Guas Europeas de Prevencin Cardiovascular establece la siguiente
clasificacin, de mayor a menor riesgo:
1. Pacientes con riesgo muy alto:
a. Con enfermedad coronaria, enfermedad arterial perifrica o enfermedad
cerebrovascular arterioesclertica (ictus isqumico o ataque isqumico
transitorio).
b. Con diabetes mellitus (de tipo 1 o 2), con uno o ms factores de riesgo cardiovascular y/o afectacin de rganos diana.
c. Con insuficiencia renal crnica severa (FG<30ml/min/1,73 m2).
d. SCORE 10%.
2. Pacientes con riesgo alto:
a. SCORE 5% y<10%.
b. Elevacin acusada de un factor de riesgo, como dislipidemia familiar o hipertensin severa.
c. Diabetes mellitus (de tipo 1 o 2) sin otros factores de riesgo ni afectacin de
rganos diana.
d. Insuficiencia renal crnica moderada (FG: 30-59ml/min/1,73 m2).
3. Pacientes con riesgo cardiovascular moderado: SCORE 1% y<5%.
4. Pacientes con riesgo cardiovascular bajo: SCORE<1% y sin factores de riesgo.

Modificadores del riesgo cardiovascular

El riesgo cardiovascular puede ser mayor del calculado, segn las tablas, en diversas
situaciones:
Personas sedentarias y con obesidad central.
Personas de clases sociales deprimidas.
Evidencia preclnica de arterioesclerosis: por ejemplo, mediante ecografa, tomografa computarizada u otras tcnicas de imagen.
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura.

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Captulo 28 Actividades de prevencin ypromocin de la salud eneladulto261

262 PARTE II Promocin y prevencin

Insuficiencia renal de moderada a severa: FG<60ml/min/1,73 m2.
Cifras bajas de colesterol-HDL, aumento de triglicridos o de apoB, lipoprotena
(a) o protena C reactiva.

Actuacin en el paciente con riesgo cardiovascular muy alto

Las actuaciones en el paciente con riesgo cardiovascular muy alto incluyen medidas
intensivas para la modificacin de los estilos de vida y, casi siempre, tratamiento con
frmacos antihipertensivos, hipolipidemiantes y profilcticos.
El tratamiento con frmacos antihipertensivos se indica, desde el momento
en que se realiza el diagnstico, con cifras de presin arterial 140/90mmHg en
los pacientes con enfermedad cardiovascular. El objetivo teraputico consiste
enconseguir valores de presin arterial por debajo de 140/90mmHg.
El inicio del tratamiento con frmacos est indicado cuando el colesterol-LDL es
igual o superior a 70mg/dl, y el objetivo teraputico sera conseguir un cLDL inferior
a 70mg/dl o una reduccin del cLDL del 50%.
La utilizacin de frmacos profilcticos en pacientes con cardiopata isqumica
u otra enfermedad cardiovascular ha demostrado reduccin de la morbilidad y la
mortalidad cardiovasculares. Los frmacos que a continuacin se exponen estn
indicados en las siguientes situaciones:
Antiagregantes. El tratamiento con aspirina en dosis bajas se debe utilizar en
todos los pacientes diagnosticados de enfermedad coronaria, ictus o accidente
isqumico transitorio de forma indefinida. El tratamiento con clopidogrel est
indicado en casos de alergia o intolerancia a la aspirina. La doble antiagregacin
(aspirina y clopidogrel) se debe utilizar despus de un sndrome coronario agudo
sin elevacin del segmento ST, o durante 1 ao tras la revascularizacin coronaria
con implantacin de stent.
Anticoagulantes. En pacientes con alto riesgo tromboemblico; por ejemplo, pacientes con fibrilacin auricular con otros factores de riesgo emblico
asociados, antecedentes o presencia de enfermedad tromboemblica venosa,
as como pacientes con infarto de miocardio reciente y presencia de un trombo
intraventricular (al menos 6 meses).
b-bloqueantes. En pacientes con cardiopata isqumica, en particular si han
sufrido un infarto agudo de miocardio, con el objetivo de reducir la mortalidad.
A mayor gravedad del infarto agudo de miocardio, se ha objetivado un mayor
beneficio clnico.
Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina. En pacientes con
insuficiencia cardaca o disfuncin ventricular izquierda asintomtica; su beneficio
es clnico y pronstico, aditivo al de los b-bloqueantes. En pacientes de muy
alto riesgo (con enfermedad cardiovascular establecida o diabetes ms otro
factor de riesgo adicional, como microalbuminuria) sin disfuncin ventricular,
se ha documentado un beneficio clnico con ramipril, 10mg/da, en trminos de
reduccin de nuevos episodios cardiovasculares y mortalidad.

Actuacin en el paciente con riesgo cardiovascular alto

El tratamiento farmacolgico antihipertensivo se indicar en los pacientes con
un riesgo cardiovascular alto y una presin arterial 140/90mmHg. El objetivo del tratamiento consistir en mantener cifras de presin arterial inferiores a
140/90mmHg.

El inicio del tratamiento con frmacos hipolipidemiantes est indicado cuando

el cLDL es igual o superior a 100mg/dl, y el objetivo teraputico es mantenerlo
inferior a 100mg/dl.
No se recomienda el tratamiento antiagregante en pacientes con riesgo alto,
porque el balance beneficio-riesgo es incierto.

Actuacin en el paciente con riesgo cardiovascular moderado

En los pacientes con un riesgo cardiovascular 1% y<5% segn las tablas del
SCORE, las medidas de modificacin de los estilos de vida deben mantenerse durante varios meses antes de introducir los frmacos, siendo el objetivo conseguir
una presin arterial<140/90mmHg. Sin embargo, si esta es 180/110mmHg,
confirmada con varias determinaciones, el tratamiento se instaurar desde el inicio.
En los pacientes con riesgo cardiovascular moderado se debe hacer una bsqueda de la posible afectacin de rganos diana, como son hipertrofia ventricular
izquierda ecogrfica o electrocardiogrfica, creatinina plasmtica entre 1,3 y 1,5mg/
dl en varones, y entre 1,2 y 1,4mg/dl en mujeres, microalbuminuria (30-300mg/da),
filtrado glomerular<60ml/min/1,73 m2, ndice tobillo-brazo 0,9mm o presencia
de placas carotdeas.
La presencia de alguna de estas lesiones aconseja iniciar el tratamiento con
frmacos sin dilacin, cuando los valores de presin arterial sean 140/90mmHg.
Los niveles recomendados de cLDL en estos pacientes son<130mg/dl, y se
recomienda llegar a este objetivo con recomendaciones higinico-dietticas.

Actuacin en las personas con riesgo cardiovascular bajo

La actuacin en las personas con riesgo cardiovascular bajo consiste en acciones
integradas en el marco de un programa de examen peridico de salud, que incluye
vigilancia sobre tabaco, hipertensin arterial, hipercolesterolemia, alimentacin,
obesidad, diabetes mellitus, actividad fsica y consumo de alcohol.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Las vacunas han jugado un papel fundamental en la mejora del estado de salud
individual y desde la perspectiva poblacional, contribuyendo a importantes logros
en salud pblica tanto en los pases desarrollados como en aquellos en vas de
desarrollo.
Los aspectos relacionados con las vacunas especficas pueden consultarse en el
captulo29, que trata especficamente las inmunizaciones.

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

Los profesionales de la Atencin Primaria juegan un importante papel en la informacin a sus pacientes sobre aspectos relacionados con los mecanismos de transmisin
y las medidas preventivas que deben adoptar para evitar la infeccin, y tambin en
la deteccin precoz de los casos. Los aspectos de prevencin y tratamiento de estas
enfermedades se tratan en el captulo48.

PREVENCIN DE LOS TRASTORNOS DE LA SALUD MENTAL

EN ATENCIN PRIMARIA
Existen suficientes evidencias para afirmar que, desde la Atencin Primaria, es posible
detectar factores de riesgo de conflictos o trastornos mentales futuros. En Espaa,

28

Captulo 28 Actividades de prevencin ypromocin de la salud eneladulto263

264 PARTE II Promocin y prevencin

se ha establecido reiteradamente que el porcentaje de pacientes diagnosticables
de trastorno mental en la consulta normal es del orden del 25-29%, siendo del
68% cuando solo se consideran los pacientes habituales (aquellos que acuden
repetidamente a la consulta).
Los factores de riesgo o vulnerabilidad de trastorno mental pueden detectarse, en la mayora de los casos, a partir de las denominadas transiciones o crisis
psicosociales: el conjunto de acontecimientos vitales particulares que generan
reacciones psicolgicas y trastornos por los que se consulta al mdico de familia
o al pediatra, o que se detectan a partir de la entrevista clnica cuando el paciente
acude por otro motivo.

Propuesta de promocin de la salud mental y de la prevencin

detrastornos mentales del Programa de Actividades Preventivas
ydePromocin de la Salud
La propuesta de prevencin de los trastornos de la salud mental y de la promocin
dela salud mental del PAPPS incluye una serie de programas tanto para la poblacin de infancia-adolescencia como para los adultos. Para un conocimiento ms
exhaustivo de ellos se recomienda consultar toda la documentacin disponible del
programa, fcilmente accesible en www.papps.es.
En el cuadro28-1 se exponen todos los programas, y en la tabla28-1, las recomendaciones propuestas para los adultos.
CUADRO 28-1
PROGRAMA DE PREVENCIN DE LOS TRASTORNOS DE LA SALUD MENTAL DEL PAPPS
Infancia-adolescencia
Atencin de la mujer y el nio durante el embarazo y el puerperio.
Embarazo en la adolescencia.
Hijos de familias monoparentales.
Retraso escolar.
Trastorno en el desarrollo del lenguaje.
Antecedentes de patologa psiquitrica en los padres.
Prevencin de los malos tratos en la infancia.
Deteccin precoz de los trastornos de la conducta alimentaria.
Adultos
Prdida de un familiar o allegado.
Prdida de funciones psicofsicas importantes (atencin al paciente y a sus
familiares).
Cuidado del paciente terminal y de su familia.
Jubilacin (preparacin de la red social tras la jubilacin).
Cambios frecuentes de domicilio en los ancianos.
Violencia domstica. Violencia en la pareja.
Malos tratos a los ancianos.
Actividades comunes para ambos grupos
Diagnstico precoz de los trastornos de ansiedad y depresin.
Prevencin del suicidio.

 Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

TABLA 28-1
RESUMEN DE LAS PRINCIPALES RECOMENDACIONES DEL PROGRAMA DE PREVENCIN
DE LOS TRASTORNOS DE LA SALUD MENTAL DEL PAPPS PARA ADULTOS
Programa

Fundamento

Recomendaciones

Prdida de un
familiar o
allegado

Los procesos de duelo

pueden dar lugar a
trastornos adaptativos
(DSM-IV; CIE-10)
El equipo de Atencin
Primaria puede ayudar a
su elaboracin y detectar
la necesidad de una
eventual derivacin al
equipo de salud mental

Entrevista, lo ms prxima posible al

suceso, para ayudar a elaborar la prdida
Seguimiento peridico con entrevistas
Puede estar indicada la entrevista familiar
En caso de cronificacin o riesgo
psicopatolgico grave, se debe derivar
alequipo de salud mental

Prdida de
funciones
psicofsicas
importantes
(atencin al
paciente y a sus
familiares)

Esta situacin pone en

marcha mltiples
procesos adaptativos,
con riesgos
psicopatolgicos propios
de los procesos de duelo.
Su cronicidad facilita la
descompensacin, tanto
del paciente como de su
familia

Entrevista familiar y abordaje

de la situacin con los miembros de la
familia que llevarn el peso de la situacin
Pueden ser tiles grupos abiertos de ayuda
mutua, y el contacto con la red asistencial
profana (no profesionalizada) y las
asociaciones de enfermedades crnicas
Recomendacin especfica a la
Administracin:
Fomentar servicios de ayuda a domicilio
yresidencias asistidas

Cuidado del
paciente
terminal
y de su familia

Esta situacin provoca

importantes tensiones
familiares y personales.
Su resolucin con
la muerte del paciente
supone casi siempre
un proceso de duelo de
difcil elaboracin

Entrevista familiar previa a la prdida para

evaluar las capacidades de la familia y del
paciente para conocer conscientemente la
realidad de la enfermedad
Evitar apriorismos ideolgicos (decrselo
siempre o no decrselo nunca)
Detectar a las personas del entorno ms
susceptibles de deterioro psicolgico
Seguimiento de los familiares segn
Prdida de un familiar o allegado

Jubilacin
(preparacin
de la red
social tras la
jubilacin)

Las descompensaciones Atencin previa, por entrevista familiar

ono, a ser posible dentro del ao previo
biopsicosociales
alajubilacin
vinculadas a la jubilacin
Recomendar el mantenimiento de una vida
son frecuentes
mental, fsica y social activa. Dependiendo
Una red familiar o
de las caractersticas del paciente, se debe
afectiva, y de relaciones
clasificar como:
y actividades sociales,
Riesgo alto: visita a los 2 y 6-12 meses
puede ayudar a evitarlas
de la jubilacin
Riesgo bajo: seguimiento del tema en las
visitas habituales
(Contina)

28

Captulo 28 Actividades de prevencin ypromocin de la salud eneladulto265

TABLA 28-1
RESUMEN DE LAS PRINCIPALES RECOMENDACIONES DEL PROGRAMA DE PREVENCIN
DE LOS TRASTORNOS DE LA SALUD MENTAL DEL PAPPS PARA ADULTOS (cont.)
Programa
Fundamento
Cambios frecuentes Los cambios de ubicacin
de domicilio en
frecuentes tienden a
los ancianos
promover desorientacin
psicosocial, facilitando la
aparicin o empeorando
los sntomas demenciales
u otros trastornos
psicopatolgicos

Recomendaciones
Entrevista familiar para explicar los riesgos
que conllevan los cambios frecuentes de
domicilio (deterioro cognitivo, somtico, etc.),
valorando la dinmica familiar general
Ayudar a los familiares a encontrar las
alternativas menos nocivas para el cuidado
del anciano
Seguimiento peridico del anciano

Violencia
domstica.
Violencia en la
pareja

La gravedad del problema

justifica la bsqueda
activa y la deteccin
precoz mediante la
actuacin sobre los
factores de riesgo
o situaciones de
mayor vulnerabilidad,
detectados en la
consulta o en otro mbito
asistencial

Las acciones bsicas recomendadas para el

profesional de Atencin Primaria pueden
concretarse en las siguientes:
Estar alerta ante la posibilidad de maltrato
Identificar personas en riesgo
Identificar situaciones de riesgo y mayor
vulnerabilidad
Estar alerta ante demandas que pueden ser
una peticin de ayuda no explcita
Una vez diagnosticado el maltrato, poner
en marcha estrategias de actuacin con
la vctima, con los hijos y con el agresor
y, sobre todo, asegurar la proteccin de la
vctima ante nuevas agresiones
Identificacin de trastornos psicopatolgicos
en la vctima y en el agresor
Coordinar nuestra actuacin con el trabajador
social, los servicios especializados
y el pediatra, si fuera preciso, e informar
sobre la red social disponible
Realizar el informe mdico legal si procede
Registrar los hechos en la historia clnica

Malos tratos a los

ancianos

La gravedad del problema

justifica la bsqueda
activa y la deteccin
precoz mediante la
actuacin sobre los
factores de riesgo
o situaciones de
mayor vulnerabilidad,
detectados en la
consulta o en otro mbito
asistencial

Las acciones bsicas recomendadas para el

profesional de Atencin Primaria pueden
concretarse en las siguientes:
Estar alerta ante la posibilidad de maltrato
en los ancianos
Identificar personas en riesgo: factores de
riesgo y vulnerabilidad
Investigar seales de alerta
Intervenir modificando los factores de riesgo
vulnerables
Una vez diagnosticado el maltrato, poner
en marcha estrategias de actuacin con
la vctima y el agresor (con frecuencia
el cuidador) y hacer el seguimiento del
problema. Asegurar, ante todo, la proteccin
de la vctima ante nuevas agresiones
Coordinar nuestra actuacin con el trabajador
social y los servicios especializados
Registrar los hechos en la historia clnica

 Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Programa
Fundamento
Diagnstico precoz La deteccin precoz de los
de los trastornos
trastornos de ansiedad
de ansiedad y
y depresin supone
depresin
un beneficio para los
pacientes y permite tomar
iniciativas encaminadas
a la prevencin del
suicidio
De los diferentes
instrumentos alternativos
a la entrevista clnica,
se propone la utilizacin
de la Escala de Ansiedad
y Depresin de Goldberg
(EADG) (cuadro28.2)

Recomendaciones
Evaluar en las personas con factores de
vulnerabilidad para la depresin ms
comunes y reconocibles, as como en la
siguiente poblacin diana:
Pacientes con manifestaciones
psicopatolgicas
Pacientes con sntomas somticos
inespecficos (mareos, cefaleas,
parestesias, dolor torcico, etc.)
Pacientes consumidores habituales de
psicofrmacos o sustancias psicoactivas
Pacientes pluriconsultantes y/o
frecuentadores
Transiciones psicosociales con factores que
dificultan su elaboracin
Valorar la posibilidad de interconsulta
yderivacin al centro de salud mental
(p.ej., en los casos de depresin grave y/o
recurrente, con o sin intentos de suicidio)

Prevencin del
suicidio

Atender especialmente al bienestar emocional

y a la ideacin suicida en las personas con
los factores de riesgo siguientes:
Trastornos psicopatolgicos de tipo afectivo,
abuso de drogas o esquizofrenia
Situaciones psicosociales relevantes para
el problema, como divorcio, separacin,
desempleo, enfermedad fsica grave,
soledad o duelo reciente
Pacientes que han sobrevivido a un intento
suicida
Pacientes que padecen repetidos
traumatismos y accidentes (hay que realizar
el diagnstico diferencial con el consumo de
drogas)
Pacientes que acuden al equipo quejndose
de ideacin suicida
Pacientes que consultan por otros motivos,
pero que admiten una ideacin suicida
Pacientes que, a pesar de negar su ideacin
suicida, muestran un potencial para el
suicidio
Cuando el profesional detecta riesgo de
suicidio, debe derivar al paciente a la
unidad de salud mental o indicar su ingreso
urgente en un hospital.

El principal factor de riesgo

para el suicidio es el
trastorno psiquitrico.
La gran mayora de las
personas que se suicidan
sufren trastornos
afectivos (depresin en el
30-70% de los suicidas),
abuso de alcohol u otras
drogas, o esquizofrenia.
Otros factores de riesgo
para el suicidio incluyen
divorcio, separacin,
desempleo, enfermedad
fsica grave, vivir solo y
duelo reciente

28

TABLA 28-1
RESUMEN DE LAS PRINCIPALES RECOMENDACIONES DEL PROGRAMA DE PREVENCIN
DE LOS TRASTORNOS DE LA SALUD MENTAL DEL PAPPS PARA ADULTOS (cont.)

268 PARTE II Promocin y prevencin

CUADRO 28-2
ESCALA DE ANSIEDAD-DEPRESIN DE GOLDBERG (EADG)
Escala A (ANSIEDAD)
1. Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensin?
2. Ha estado muy preocupado por algo?
3. Se ha sentido muy irritable?
4. Ha tenido dificultad para relajarse?
(Contine si dos o ms respuestas son afirmativas)
5. Ha dormido mal o ha tenido dificultades para dormir?
6. Ha tenido dolores de cabeza o nuca?
7. Ha tenido alguno de los siguientes sntomas: temblores, hormigueos, mareos,
sudores, diarrea?
8. Ha estado usted preocupado por su salud?
9. Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueo, para quedarse dormido?
Escala D (DEPRESIN)
1. Se ha sentido con poca energa?
2. Ha perdido usted su inters por las cosas?
3. Ha perdido la confianza en s mismo?
4. Se ha sentido usted desesperado, sin esperanza?
(Contine si hay respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores)
5. Ha tenido dificultades para concentrarse?
6. Ha perdido peso (a causa de su falta de apetito)?
7. Se ha estado despertando demasiado temprano?
8. Se ha sentido usted enlentecido?
9. Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las maanas?
Solo se deben puntuar los sntomas que duren ms de 2 semanas. Las cuatro primeras
preguntas de las subescalas de ansiedad y depresin son obligatorias, ysolo en caso de
contestar afirmativamente a dos o ms preguntas de ansiedad, oal menos a una de depresin,
se proseguir con las cinco restantes (5 a 9).
La puntuacin es independiente para cada escala.
El punto de corte para probable ansiedad es 4. Para probable depresin es 2.

MEDIDAS PREVENTIVAS NO RECOMENDADAS SISTEMTICAMENTE

ENLAPOBLACIN GENERAL O CONTROVERTIDAS
En los ltimos aos ha suscitado un creciente inters el concepto de prevencin
cuaternaria. Esta se definira como el conjunto de actividades que intentan evitar,
reducir y paliar el perjuicio provocado por las intervenciones mdicas. Su objetivo es
identificar al individuo con riesgo de sobremedicalizacin, para protegerlo de nuevas
intervenciones mdicas no justificadas y sugerirle aquellas que son ticamente
aceptables.
La primera cuestin que debe plantearse cuando una medida de prevencin se
presenta como polmica es: existen estudios controlados que avalen su eficacia?
La segunda cuestin es: es factible, con los medios disponibles y con la presumible
aceptabilidad por parte de los usuarios, llevarla a la prctica? Si la respuesta a alguna
de estas preguntas es no, probablemente la medida no deba practicarse. Solamente
estara justificado en maniobras sencillas, no iatrognicas y en las que el sentido
comn nos indica, aun sin disponer de evidencia cientfica suficiente, que muy

probablemente los efectos positivos superan a los eventuales efectos secundarios.

Si algn mrito tienen las recomendaciones en grados de evidencia, es que ayudan
a tomar decisiones y se desmarcan de la especulacin seudocientfica.

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Agradecemos la inestimable colaboracin del Grupo de trabajo de prevencin de los

trastornos de la salud mental del PAPPS (Programa de Actividades Preventivas y de
Promocin de la Salud), constituido por Francisco Buitrago Ramrez (coordinador
del grupo), Ramn Ciurana Misol, Levy Chocrn Bentata, Mara Carmen Fernndez
Alonso, Javier Garca Campayo, Carmen Montn Franco y Jorge L. Tizn Garca, por su
contribucin fundamental en la elaboracin de la parte de este captulo relativa a la
prevencin de los trastornos de la salud mental en Atencin Primaria.

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Captulo 28 Actividades de prevencin ypromocin de la salud eneladulto269