04/09/2011

QUEMADURA DE VA AREA

LUIS MIRAND A IRARR AZAB AL

ENFERMERO REANIM AD OR SAMU HIGUER AS
INSTRUCTOR APH A,ACLS, CAPREA Y CAPREB
DOCENTE ENFERMERIA UCSC.

En USA entre un 10 a un
20% de los pacientes
ingresados por quemaduras,
presenta quemadura de va
area.
En chile en servicio de
quemados del HUAP. el 38%
de los pacientes, tiene
asociada quemadura de va
area.
La incidencia de la
quemadura de va area
puede ir de:
Un 2% en un paciente con
una SCQ < al 20%.
A un 55% en pacientes con
una SCQ > al 80%.

En chile la mortalidad por

quemadura inhalatoria
flucta entre:

Un 40-50% en pacientes
jvenes.

A cerca del 100% en adultos

mayores.

La intubacin endotraqueal
es requerida en
aproximadamente el 80% de
quemadura inhalatoria.

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Quemadura respiratoria?
Injuria Inhalatoria

Calor.
Gases.
Partculas.

FISIOPATOLOGA.

Las temperaturas por sobre los 150 C causan lesiones

directas en la cara, orofaringe y va area superior por sobre
las cuerdas vocales.

Si existe presencia de vapor ( con una capacidad de

almacenar calor hasta 4000 veces ms que el aire) o de
temperaturas sobre los 500C se podra afectar la va area
por bajo las cuerdas.

La principal causa de dao pulmonar esta dada por la

inhalacin de partculas de humo toxico y que generan una
quemadura qumica a nivel del epitelio bronquial, alvolos y
capilares pulmonares.

FISIOPATOLOGA.

La inhalacin de humo txico provoca

distintos cambios fisiolgicos como:
aumento de la permeabilidad vascular
que lleva a EPA, e inhibe al surfactante
alveolar que lleva a disnea.

Tambin se produce un dao en los

mecanismos de transporte mucociliar.

Todo lo anterior puede evolucionar a

un sndrome de dificultad respiratoria
aguda(SDRA), con una alta mortalidad.

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EFECTOS A NIVEL DEL APARATO RESPIRATORIO

Aire caliente: provoca lesin de cara y orofaringe por sobre las

cuerdas vocales.

Inhalacin de vapor caliente: Edema larngeo que lleva a

obstruccin de va rea superior.

Inhalacin de humo: bronco espasmo, edema larngeo e hipoxia.

Los irritantes qumicos: EAP por afectacin alveolar y de

capilares pulmonares que llevan a acumulo de lquido y
protenas.

Inhalacin de CO: hipoxemia e hipoxia.

Inhalacin de cianuro: hipoxia, alteracin de la respiracin

celular.

SOSPECHA DE QUEMADURA DE VA AREA

Quemadura facial o en el
cuello.
Quemadura de cejas y
vibrisas nasales.
Cambios inflamatorios
agudos de la orofaringe.
Esputo carbonceo.
Ronquera.
Historia de encierro en
un lugar en llamas.
Quemadura en cabeza y
torso.

CRITERIOS DE LESIN INHALATORIA.

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Problemas en el Diagnstico

Sobre diagnstico
Quemaduras de cara por Lquido caliente
Quemaduras de cara por arco voltaico
Quemaduras de cara, espesor parcial por
explosin de gas

CARACTERSTICAS CLNICAS

Inicialmente puede existir ausencia de sntomas

respiratorios, los cuales pueden aparecer hasta 18 a 72
horas post quemadura. Comenzando con tos irritativa y
llegando a una Insuficiencia respiratoria, esto debido a
la aparicin de atelectasia, disminucin dela distensin
pulmonar o dificultad para eliminar la secreciones
abundantes.

La irritacin de la capa mucosa puede durar varios das,

pero al 3-4 la mucosa afectada se necrtiza, se
desprende y aumenta la viscosidad de las secreciones.

EXMENES

Rx de trax: inicialmente puede ser normal, el tiempo medio de

la aparicin de los hallazgos es de 24 a 36 horas y estos son
infiltrados focales, infiltrados difusos y edema pulmonar.

Los gases arteriales pueden ser alterados en forma tarda,

cuando las manifestaciones clnicas ya son evidentes.

La presencia de cido lctico mayor a 10mmol/l, indicara

intoxicacin por cianuro.

La fibrobroncoscipa es el examen gold standard en el

diagnstico de la lesin por inhalacin, ya que se observa la
presencia de congestin, acumulo de holln, ulceraciones o
edema.

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Manejo Inicial

ABC.

No hacer ms dao.

No acentuar la hipotermia.

Proteger del Fro

No macerar

No seleccionar la flora.

Proteger de la contaminacin

Optimizar la indicacin de
Intubacin

Optimizar la indicacin de Intubacin

No es fcil.
Determinar

Escenario

Agente

Mecanismo

Estado de conciencia.

Elegir el mejor tubo.

Intubacin de emergencia. Tubo pequeo

Posible intubacin Traumtica

Aumento de la infeccin
Posible lesin de va area
Limitacin para Broncoscoscopa

Intubacin en sitio de accidente

aumenta riesgo de neumona. 54%
Intubados en Hospital 38%

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REQUERIMIENTO DE VA AREA AVANZADA

Pacientes con obstruccin de la va area.
Pacientes con distres respiratorio, estridor larngeo
uso de la musculatura accesoria.
Pacientes quemados inconscientes.
Probable obstruccin de la va area.
Pacientes con ms del 20% de SCQ, que
requerirn gran cantidad de reposicin de volumen.
Quemadura inhalatoria con dificultad respiratoria.
Quemaduras graves de la orofaringe, por el edema.
Intoxicacin grave con CO.
Paciente que requieren un traslado prolongado.

MANEJO

Se aconseja utilizar un tubo endotraqueal a menos de 7 mm,

aunque algunos aconsejan un dimetro superior a 8,5 mm. Lo
que facilitara la aspiracin de secreciones, la realizacin de
fibrobroncoscipa, y disminuira la posibilidad de obstruccin.

La fibrobroncoscipa se utiliza para realizar el diagnstico

preciso, pero tambin para hacer lavado del rbol bronquial y
remover partculas.

Si no es posible la instalacin del TET, se debe recurrir a la

cricotiroidostomia o una traqueotoma.

Considerar la infusin de hidroxicobolamina en sospecha de

intoxicacin por cianuro.

Se debe pensar en la intubacin endotraqueal en

aquellos pacientes que requieran grandes volmenes
de lquido, incluso sin lesin inhalatoria.

La utilizacin de broncodilatadores es cuestionable, ya

que la resistencia en la va area es por edema, pero
activa el sistema mucociliar y el barrido de secreciones.

Los corticoides no han demostrado ser eficaces.

Si la PaO2 es inferior a 60 mm Hg con una FiO2 del

50% se aconseja el empleo de ventilacin mecnica.

El uso de surfactante no ha demostrado mejora,

aunque este se encuentre disminuido.