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NefrologaTerapiainmunosupresoraentrasplanterenal

3.5Terapiainmunosupresoraentrasplanterenal
GUADEPRCTICACLNICA

Terapiainmunosupresoraenel
trasplanterenal.

TRATAMIENTOINMUNOSUPRESOR
USODEESTEROIDESENPACIENTESSOMETIDOSATRASPLANTERENAL
Los esteroides poseen una potente accin antiinflamatoria: la inhibicin de reclutamiento
celularydesntesisdeprostaglandinasestodebidoalainhibicindesntesisdeinterleucina
(IL)2yalaconsecuenteactivacincelular.
Algunos frmacos (como la azatioprina y las ciclosporinas), sumados al tratamiento con
esteroides,logranunasobrevidadelinjertode80a90%.Actualmentesebuscaeliminarde
maneratempranao,dehecho,definitivaelusodeesteroidesconfrmacoscomotacrolimus,
micofenolatodemofetiloosirolimus.
Sehaobservadoquelasupresindeesteroidesnoaumentalaincidenciaderechazoagudo,y
porotrapartereducelaglucemiaylosnivelesdelpidos,ademsdelatensinarterial.
En la poblacin peditrica es recomendable la reduccin y, si es posible, la eliminacin del
tratamientoconesteroidesenelcortoymedianoplazosparaevitarretrasoenelcrecimiento.
El rechazo resistente a esteroides se caracteriza porque no se logra mejora en el volumen
urinario,disminucindeldolor,desaparicindelafiebreoreduccindelacreatininaapesar
deltratamientoconmetilprednisolona.Estediagnsticoseconfirmaconbiopsiay,encasode
serpositivo,seiniciatratamientoconinmunoglobulina(Ig).Enel Cuadro3.5.1semuestrala
formadeadministraresteroidesenestecontexto.
Cuadro3.5.1Dosisyvadeadministracindeesteroidesparaprevencinderechazodeinjerto
Frmacos

Metilprednisolona

Dosis

Induccin:1gintravenosoenlosdas03postrasplante

Mantenimiento:12mg/kg/daconreduccinde5mgcada4dashastaalcanzardosis1015
Prednisona

mg/da.Valorarreduccina57.5alos12mesespostrasplante
Rechazoagudodeinjerto:250a1000mgcada24hpor36dasenbolointravenoso

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USODEAZATIOPRINAYMICOFENOLATOENPACIENTESSOMETIDOSATRASPLANTE
RENAL
Azatioprina. Antimetabolito inmunosupresor que est indicado para aumentar la sobrevida
de los pacientes con trasplante renal. El efecto teraputico se tiende a manifiestar meses
despusdeiniciadoeltratamiento.Hoyendaestefrmacoseencuentracasiendesuso.
Micofenolatodemofetilo.AntimetabolitoqueinhibelaproliferacindelinfocitosByTse
utiliza para prevenir el rechazo agudo y es til en los casos de nefropata crnica por la
capacidadquetienededisminuirlaexpresindemolculasdeadhesinlinfocitaria,evitando
su unin al endotelio vascular. Puede ocasionar molestias gastrointestinales al inicio del
tratamiento,perogeneralmenteesbientolerado(Cuadro3.5.2).
Cuadro3.5.2Dosisyvadeadministracindeantimetabolitosenadultosynios
Frmacos

Dosis

utilizados

Induccinenadultos:5mg/kg/davaoralMantenimiento:14mg/kg/davaoral,segnla
Azatioprina

respuestaclnicaylatoleranciahematolgica
Nios:2mg/kg/davaoral

Micofenolatode
mofetilo

Adultos:1.53g/darepartidoen2o3tomas,afindelograrnivelessricosde24ng/mL
Nios:1200mg/m2desuperficiecorporal

TRATAMIENTODEINDUCCINENPACIENTESRECEPTORESDETRASPLANTERENAL
Los anticuerpos antiCD 25 (antirreceptor IL2) humanizados (daclizumab, vida media de 3
semanas) o los monoclonales quimricos (basiliximab, vida media de dos semanas) estn
indicados como profilaxis contra rechazo en pacientes con riesgo moderado a elevado tanto
por su dosisbeneficio como por su costoefectividad. Aunados a la terapia convencional
durante el trasplante, reducen en 34 y 49%, respectivamente, los rechazos resistentes a
esteroides dentro de los primeros 6 meses. No hay diferencia significativa en comparacin
conlosanticuerpospoliclonalesenlaprevencindelrechazoagudotemprano(Cuadro3.5.3).
Cuadro 3.5.3 Farmacoterapia de profilaxis contra rechazo de injerto en pacientes con riesgo
moderadoaelevado
Frmacos
utilizados

Dosis

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1mg/kgdisueltoen50mLdesolucinfisiolgicaoglucosadaen1530minmximo24hpreviaso
1hdespusdelprocedimiento.Posteriormenterepetirladosiscada14dashastacompletarcinco
Daclizumab

dosis.
Esposibleutilizardosdosis:pretrasplantey710daspostrasplante

Basiliximab

Dosdosisde20mgdisueltosen50mLdesolucinfisiolgicaoglucosadaen2030minlaprimera,
4hpretrasplante,ylasegunda4daspostrasplante

INHIBIDORESDELACALCINEURINA
LaciclosporinaAyeltacrolimussonlosdosdisponibles.Laprimerainhibeselectivamentela
transduccin de la seal de activacin del receptor de linfocitos T. En asociacin con
azatioprinayesteroides,seconsiguedisminuirlaincidenciaderechazoagudoyunaumento
de la sobrevida del injerto. Puede emplearse en conjunto con sirolimus y micofenolato para
disminuir su dosis y prevenir la nefrotoxicidad que produce. Se recomienda monitorear los
nivelessricosconcromatografa12hdespusdelaltimatomalosnivelesrecomendados
los primeros 3 meses son 250 a 350 ng/mL, y posteriormente el objetivo es mantenerlos
entre150a200ng/mL.Esimportanteconsiderarinteraccinmedicamentosa,puestoquese
metaboliza con el citocromo P450. No se ha demostrado potencial teratognico, mayor
riesgodebajopesoalnaceroriesgodepartopretrmino.Esimportanteaumentarladosisen
eltercertrimestredelembarazodebidoametabolismoporelhgadofetal.
Eltacrolimustieneunmecanismodeaccinsimilarsehaasociadoaunareduccinde63%
en el uso de Ig antilinfocito en el rechazo agudo resistente a esteroides o el vascular.
Representa una alternativa para los pacientes que padecen efectos adversos con el uso de
ciclosporina.Serecomiendasuusocomoterapiademantenimientodeinicioeninjertoscon
probabilidadesdepresentardaorenal.Sehademostradomenorincidenciaderechazoagudo
en comparacin con la ciclosporina, pero no existe diferencia en cuanto a la sobrevida de
pacientesoinjertos.Losnivelessricosrecomendadosparaelprimermespostrasplanteson
de10a15ng/mLaltercermes,10a12ng/mLalsextomes,8a10ng/mL,yaldoceavo
mes, 6 a 10 ng/mL. Posteriormente se deben mantener niveles de 6 a 8 ng/mL (Cuadro
3.5.4).
Cuadro3.5.4Dosisyvadeadministracindeinhibidoresdelacalcineurina
Frmacos
utilizados

Dosis

Efectosadversos

Inicio:812mg/kg/daVO
divididaendostomas
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Ciclosporina

Niosydiabticos:1014

Nefrotoxicidad,hirsutismo,hipertrofiagingival,neurotoxicidad,

mg/kg/davaoral

hipertensinarterial,diabetesmellitus,empeoramientode

Laadministracinintravenosa
recomendadaes1/3dela

diabetes,hiperlipidemia,hiperuricemia,rabdomilisis,sndrome
urmicohemoltico

enteral

0.10.3mg/kg/daVOdividido
endosdosis0.0250.075
mg/kg/daVIeninfusin
continuapor24h
Tacrolimus

Ajustarladosissegn

Nefrotoxicidad,neurotoxicidad,diarrea,alopecia,hipertrofia
gingival,diabetesmellitusdenuevoinicio

concentracinsrica
Nios:ajustarladosisporkg
depeso

ANTICUERPOSPOLICLONALES
Las presentaciones disponibles son globulinas antimitocito (AGT) y antilinfocito (ATGAM),
indicadasdurantelainduccinconelobjetoprevenirrechazoagudo,sobretodoenpacientes
hiperinmunizados y segundos trasplantes, para el tratamiento del rechazo agudo
corticorresistenteyrechazovascular.Los anticuerpos policlonales estn indicados cuando el
donador es de edad avanzada o cay en asistolia y cuando ocurre isquemia fra prolongada
(Cuadro3.5.5).
Cuadro3.5.5Prevencinderechazoenpacienteshiperinmunizadosoensegundostrasplantes
Frmacos

Dosis

utilizados

AGT

ATGAM

Efectosadversos

11.5
mg/kg/da1

1015

Reaccinalrgica,trombocitopenia,anemia,infeccinpor
citomegalovirus

mg/kg/da1

1Ambasseaforanen200500mLdesolucinfisiolgica,parapasarporcattercentral.Laprimeradosissepasaen

6hylasposterioresen4h.Premedicar30minantesconhidrocortisona100mgIV/DU,paracetamol500mg
VO/DUodifenhidramina50mgIV/DU.Elesquemadurade5a14das.Vigilarestrechamenteconbiometra
hemticacompleta.
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CONVERSINDECALCINEURNICOASIROLIMUSENPACIENTESCONTRASPLANTE
RENAL
Elsirolimustienelafuncindefrmacoderelevoenlaterapiainmunosupresora.Sesupone
que existe un punto crtico y que despus de l la conversin a sirolimus no proporciona
beneficio alguno. Para hacer la conversin, el paciente toma la dosis correspondiente de
calcineurnico, esteroide y antimetabolito, y 4 h despus se toma sirolimus a dosis de
impregnacin como dosis nica se suspende el calcineurnico y al siguiente da se toma
sirolimus a dosis de mantenimiento junto con el esteroide y el antimetabolito. Es necesario
medirnivelessricosdesirolimussemanalmentehastalograrnivelesde8a12ng/mL.Este
cambio se lleva a cabo sobre todo cuando hay nefropata crnica, tomando en cuenta los
valoresdecreatininasricayproteinuriade24h(Cuadro3.5.6).
Cuadro3.5.6Dosisdeinicioydemantenimientoparaelcambiodecalcineurnicoasirolimus
Frmaco

Dosis

Infusin:6mgVODU
Sirolimus
Mantenimiento:2mg/daVO

LECTURARECOMENDADA
Jurewicz WA. Tacrolimus vs cyclosporin immunosuppression: longterm outcome in renal transplantation. Nephrol Dial Transplant.
200318(suppl1):711.
Krmer BK, Montagnino G, Del Castillo D, Margreiter R, Sperschneider H, Olbricht CJ, et al. European Tacrolimus vs Cyclosporin
MicroemulsionRenal Transplantation Study Group. Efficacy and safety of tacrolimus compared with cyclosporin A microemulsion in
renaltransplantation:2yearfollowupresults.NephrolDialTransplant.2005May20(5):96873.
MayerADfortheEuropeanTacrolimusMulticentreRenalStudyGroup.Chronicrejectionandgrafthalflife:fiveyearfollowupofthe
Europeantacrolimusmulticenterrenalstudy.TransplantProc.200234:149192.10.
Vincenti F, Jensik SC, Filo RS, Miller J, Pirsch J. A longterm comparison of tacrolimus (FK506) and cyclosporine in kidney
transplantation:evidenceforimprovedallograftsurvivalatfiveyears.Transplantation.200273:77582v.11.
WebsterAC,WoodroffeRC,TaylorRS,ChapmanJR,CraigJC.Tacrolimusversusciclosporinasprimaryimmunosuppressionforkidney
transplantrecipients:metaanalysisandmetaregressionofrandomizedtrialdata.BMJ.2005Oct8331(7520):810.

Copyright2014Intersistemas,S.A.deC.V.

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