Enlace Req - Plan de Monitoreo y Evaluación

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PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO DE REDES

INTEGRADAS DE SALUD
(PN-L1115)
PLAN DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN
I.
Introduccin
a) Objetivo del programa en diseo
El objetivo del programa es mejorar las condiciones

de salud y nutricin de la poblacin en situacin de
pobreza y pobreza extrema, y contribuir con la
reduccin de la mortalidad materna e infantil y de las
ENT a travs de una mayor cobertura y calidad de los
servicios de salud.
Especficamente se busca: (i) aumentar la cobertura y
consolidar redes integradas de servicios para
garantizar la armonizacin de acciones de
proveedores en el primer y segundo nivel de
atencin; (ii) mejorar la calidad de los servicios de
salud segn el ciclo de vida y con pertinencia cultural;
y (iii) fortalecer la capacidad institucional y de gestin
del MINSA a nivel central y regional que le permita
valerse de herramientas de planeacin, gestin y
monitoreo que garanticen la continuidad en la
atencin.
b) reas de Focalizacin
La poblacin objetivo del programa es aquella que
habita en las comunidades en situacin de pobreza y
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pobreza extrema, priorizado las poblaciones que se encuentran en reas rurales de difcil acceso y
comarcas indgenas a lo largo de las 13 provincias del pas. El MINSA define como reas rurales
dispersas aquellas cuya Unidad Bsica de Atencin UBA, se encuentra a ms de una hora de
acceso a travs de cualquier medio de transporte.
c) Temas relevantes para el monitoreo y evaluacin
La Matriz de Resultados de la operacin diferencia los resultados y productos de la aplicacin de las
intervenciones propuestas. Se destacan las evaluaciones de impacto propuestas que incluyen varios
aspectos que dan continuidad a la procesos innovadores en el sector asi como a nuevas
intervenciones, tanto desde la demanda como desde la oferta de los servicios. A continuacin se
detallan cuatro intervenciones innovadoras en el sector, que estan acompaadas de evaluaciones
experimentales y cuasi-experimentales a las cuales se les dar continuidad mediante la presente
operacin. La evaluacin de estas intervenciones contribuir con la generacin de evidencia a nivel
regional.
a. Programa de Apoyos comunitarios, dada la difcil situacin de salud materna e infantil de las
comunidades indgenas de Panam, y teniendo en cuenta experiencias internacionales de uso de
transferencias monetarias como mecanismo para mejorar el acceso a los servicios de maternidad,
se espera probar estrategias de profundizacin del esquema de pago por resultados, extendindolo
a otros agentes del sistema. El PACO entregar informacin, acompaamiento y apoyos
monetarios a:
1) Apoyos a Promotores de Salud: para la captacin temprana de las mujeres
embarazadas y su asistencia a los controles prenatales, a los partos institucionales y a los
primeros controles puerperales y del neonato.
2) Apoyos a Mujeres Embarazadas: para cubrir los gastos de asistencia a los controles
prenatales, al parto institucional, y al primer control puerperal y del neonato.
3) Apoyos a la comunidad (Fondos Comunitarios): para el transporte de las mujeres
embarazadas al parto institucional y para la atencin de emergencias obsttricas y
neonatales.
Con la implementacin de esta intervencin se probar y evaluar la entrega de apoyos monetarios
a diferentes agentes para aumentar la demanda de servicios de salud materno-infantil,
especficamente, los controles prenatales de calidad, los partos institucionales, los primeros
controles puerperales y del neonato y la atencin de emergencias obsttricas y neonatales.
b. El Programa de Atencin Integral a la Niez en la Comunidad (AIN-C), est dirigido a la
atencin de la desnutricin crnica en nios menores de dos aos, dando prioridad a las
poblaciones pobres, rurales e indgenas de Panam. El AIN-C sigue claros criterios de pertinencia
cultural bajo un enfoque de trabajo comunitario. El eje conductor del AIN-C es la promocin de la
lactancia materna exclusiva y la modificacin de prcticas de alimentacin infantil a travs de
consejeras individualizadas realizadas por voluntarias comunitarias llamadas monitoras.
A travs de esta evaluacin se busca realizar una evaluacin de impacto con el fin de medir la
efectividad de este tipo de intervencin en la prevalencia de desnutricin en los nios menores de
dos aos, a travs del cambio conductual en temas especficos de alimentacin y cuidado infantil.
La evaluacin tambin comparar el impacto en el crecimiento de los nios de esa misma edad
como resultado de implementar dos modalidades diferentes de entrega de las consejeras: en una
modalidad las monitoras brindarn las consejeras individualizadas realizando mediciones de peso
en el hogar; en la otra modalidad las monitoras brindarn las consejeras individualizadas sin
realizar mediciones de peso en el hogar.
El detalle de la evaluacin a y b se puede observar en el Protocolo de investigacin.
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c. Pago por resultados y per cpita en la red fija. En las comarcas indgenas se han encontrado
deficiencias en las capacidades de los servicios de salud, que van desde la insuficiencia de
personal hasta la carencia de insumos basicos,que junto con las barreras geograficas se
convierten en los mayores desfios para alcanzar los objetivos del sistema de salud. En 1995, el
pas inici la Estrategia de Extensin de Cobertura (EEC) que ha proporcionado un paquete de
servicios bsico a poblaciones rurales vulnerables y a poblaciones en Comarcas Indgenas 1. Este
esquema utiliza equipos mviles organizados en Unidades Bsicas de Atencin (UBA) 2 que
realizan un nmero mnimo de visitas en regiones con dificultades de acceso a la Red Fija 3. Para la
operacin de este esquema se aplica un modelo de financiamiento basado en desempeo. Bajo
este modelo se calcula un valor per cpita dirigido a financiar la prestacin en un ao de la Cartera
de Prestaciones Priorizada (CPP), que es el paquete de servicios que se otorga a los beneficiarios
del programa, otorgando incentivos adicionales para remunerar la mayor eficiencia en la
prestacin. Se atribuye a la aplicacin de este esquema de pago por desempeo, entre otros
factores, los avances logrados en trminos de ampliacin de cobertura a la poblacin de dicho
programa.
La evaluacin de impacto del pago por desempeo en la red fija tiene como objetivo cuantificar el
cambio en el uso de servicios salud y resultados de salud de las madres y los nios atribuibles al
nuevo sistema de pago por desempeo en la red fija en las tres comarcas en las que se
implementara el programa: Guna Yala, Ngobe Bugle y Darien. Se espera que el sistema de pagos
por incentivos mejore la cantidad y la calidad de los servicios de salud ofrecidos a nivel de UBA.
En adicion a las intervenciones que ya se estan trabajando, la presente operacin propone entre
sus diferentes actividades, la integracion de las redes de servicios en el primer nivel de atencin
con el fin de garantizar que la poblacion en especial aquella mas vulnerable pueda acceder a
servicios de calidad de manera oportuna, de esta forma como parte de las nuevas intervenciones
se propone lo siguiente:
Incentivos a la oferta para la integracin de servicios de salud: Si bien hoy ms poblacin
pobre y pobre extrema accede a los servicios de salud, la prestacin de servicios es
fragmentada, no hay coordinacin entre los proveedores, lo cual ha dificultado la consolidacin
de la red integrada de servicios, la identificacin y seguimiento de los usuarios, as como la
provisin de servicios con calidad.
En este sentido y con el fin de garantizar una mejor calidad en los servicios de salud de nivel
primario as como una mayor coordinacin en la red de servicios, a travs de la presente
operacin se buscar: (i) generar incentivos a los centros de salud de la red fija para que de
manera gradual se conviertan en los generadores del padrn de beneficiarios, actividad que
actualmente est bajo responsabilidad de los proveedores que atienden a la poblacin con
dificultades de acceso con posterior validacin de la Direccin Regional de Salud y del MINSA
central; y (ii) brindar incentivos a los proveedores para que las redes integradas presten servicios
de mayor calidad a travs del correcto seguimiento de los protocolos de salud o guas clnicas,
especialmente en enfermedades crnicas.
1 La EEC establece la provisin de un paquete de Proteccin en Salud para Poblaciones Vulnerables (PSPV) dirigido a
poblaciones rurales, y un Paquete de Atencin Integral de Servicios de Salud fortalecido con Atencin Integral de la Niez
en la Comunidad (AIN-C), denominado PAISS+N, dirigido a poblaciones en Comarcas Indgenas.
2 La UBA puede ser compuesta por distintos tipos de proveedores de servicios de la estrategia de extensin de cobertura:
(i) red itinerante: OE o GI encargados de proveer la cartera de prestaciones priorizadas (CPP) a la poblacin beneficiaria;
(ii) red fija: centros de salud, subcentros de salud y puestos de salud; y (iii) una combinacin de las dos anteriores.
3 Comunidades que estn ubicadas a ms de una hora del centro de salud ms cercano.
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Adicionalmente y como parte de las actividades que realizar este proyecto en el marco del
Componente 3 (Apoyo a los sistemas de gestin, monitoreo y evaluacin), se apoyar en la
realizacin de la Encuesta Nacional de Salud y de una Estrategia de Comunicacin, aspectos
que sin duda enriquecern las intervenciones propuestas y contribuirn con la generacin de
informacin que ser de gran utilidad para el monitoreo y evaluacin del proyecto. Estos
aspectos no se detallan en este componente puesto que son actividades por realizar que van
ms all de este Anexo y del monitoreo y evaluaciones propuestas para este proyecto.
II. Monitoreo
Para la presente operacin, el Ministerio de Salud (MINSA) llevar a cabo las acciones de
supervisin y monitoreo, apoyado por la Unidad de Gestin en Salud, Administrativa y Financiera
(UGSAF), para los tres componentes de la operacin. A travs de la ejecucin de la operacin
Programa de Mejoramiento de la Equidad y Fortalecimiento de los Servicios de Salud PN-L1068 y
del Proyecto de Salud Mesoamrica SM2015 PN-G1001, la UGSAF adquiri amplia experiencia en
la ejecucin, monitoreo, y evaluacin de programas con el Banco. De igual forma se contar con el
apoyo de las Auditorias, Auditoria Tcnica Externa que es la encargada de revisar el trabajo
realizado por las OE y la Auditoria financiera que realizar una verificacin ex post de manera integral
a la operacin.
Informes y Herramientas para el Monitoreo del Prstamo
La UGSAF del MINSA, estar a cargo de monitorear el desempeo y el progreso de la
implementacin del Programa. Este monitoreo se realizar sobre los indicadores presentados en la
matriz de resultados, adems de los siguientes instrumentos:
a) Plan de Ejecucin del Programa (PEP): Ser elaborado por la UGSAF como instrumento de
planificacin de ejecucin de proyecto plurianual, el cual contien un cronograma de ejecucin
fsica y financiera en funcin de productos y sus responsables que comprende los cinco aos
del programa y deber incluir: (i) los contratos y montos particulares para el pago de la cpita, y
adquisiciones de bienes y servicios de consultora requeridos; (ii) los mtodos propuestos para
las contrataciones de bienes, y para la seleccin de los consultores; y (iii) los procedimientos
aplicados por el Banco para el examen de los procedimientos de contratacin.
b) Plan Operativo Anual (POA): La UGSAF elaborar el presupuesto detallado, a nivel de
actividades, y su correspondiente Plan de Adquisciones cada ao para los 12 meses de
ejecucin que contiene: (i) los contratos y montos particulares para el pago de la cpita, y
adquisiciones de bienes y servicios de consultora requeridos; (ii) los mtodos propuestos para
las contrataciones de bienes, y para la seleccin de los consultores; y (iii) los procedimientos
aplicados por el Banco para el examen de los procedimientos de contratacin.
c) Informes Semestrales de Avance: Deber incluir una sntesis de los resultados alcanzados por
componentes, analizando, adems los riesgos del Programa y los indicadores incluidos en la
Matriz de Resultados y requiridos para la preparacin del Informe de Progreso del Monitoreo
(PMR), asi como las lecciones aprendidas, y conclusiones y recomendaciones destinadas a
retroalimentar al Programa. Con base a estos informes se realizarn reuniones de evaluacin
conjunta entre el ejecutor y el Banco dentro de los 60 das posteriores a su recepcin.
d) Auditora Financiera Anual: Se realiza de forma concurrente a la ejecucin del Programa el
anlisis y valoracin de la gestin financiera, y la aplicacin de los procesos y procedimientos
acordados para la ejecucin del Programa incluyendo el modelo de pago per cpita y
desempeo para la atencin integral a la primera infancia. Los informes servirn para adoptar
decisiones en materia de reforzamiento de los sistemas de control interno, de ajuste en los
esquemas de operacin a nivel central, regional y local, la adopcin de lecciones aprendidas y
buenas prcticas en los procesos y procedimientos operativos.
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e) Informe del Estado de la Cuenta Especial: La modalidad de desembolsos de la operacin ser

por anticipos cuatrimestrales, basado en la programacion de desembolsos. Se presentarn
informes cuatrimestrales de ejecucin financiera y elementos de control en cuanto al uso y
utilizacin de los recursos en los objetivos del proyecto y cumplimiento de las normas y polticas
del Banco en los temas fiduciarios en el caso de adquisiciones de bienes e servicios, y de
acuerdos especificos realizados para el pago de la cpita.
f)
Informe de Progreso del Monitoreo (PMR): Est asociado directamente con las metas
propuestas en la Matriz de Resultados del programa y las actividades establecidas en el PMR.
La matriz de resultados incluye indicadores que tienen que ver con los resultados ltimos
esperados (indicadores de impacto), con resultados intermedios (indicadores de resultado) y
con actividades/procesos (indicadores de productos) que se ejecutarn durante el desarrollo del
programa.
3. Indicadores de la Matriz de Resultados

El Monitoreo de los impactos, resultados y productos de la operacin se dar a travs de
seguimiento a los indicadores que han sido definidos en la Matriz de Resultados. Todos los
indicadores de producto, resultado e impacto discutidos abajo son especficos, medibles, obtenibles,
relevantes y delimitados en el tiempo (SMART, por sus siglas en ingls), los indicadores se
encuentran disponibles en la matriz de resultados.
4. Prespuesto Indicativo para el Monitoreo del Programa
El presupuesto indicativo para la supervisin del prstamo se detalla en la Tabla 1.
Tabla 1: Presupuesto Indicativo para el Monitoreo del Programa
tem
Consultor:
monitoreo y
evaluacin
Costo
Anual
$56.000
Costo
Total
$224.00
0
Misiones de
supervisin
$25.000
$125.00
0
Visitas de
inspeccin
$10.000
$50.000
Total
$91.000
$399.00
0
Productos
Indicadores Actualizados
Protocolos de investigacin realizados
Evaluaciones implementadas
TDR para contratacin de firmas realizados
Ayudas de Memoria realizadas.
Acuerdos sobre mejoras en procesos de
implementacin.
Identificacin de problemas y dificultades en la
operacin
Reportes fiduciarios y de adquisiciones

realizados
Toma de decisiones respecto a dificultades o
problemas encontrados.
Observacin
Consultora para coordinar
el monitoreo y la
evaluacin de la presente
operacin
Dos misiones de
supervisin cada ao con
la participacin de
aproximadamente seis
miembros del equipo
MINSA y UGASF, 3 del
equipo MEF, 3
especialistas del BID
desde Washington D.C. y
seis participantes del
equipo BID en Panam.
Se realizarn dos visitas de
inspeccin del rea
fiduciaria como del rea de
adquisiciones para verificar
la correcta ejecucin del
proyecto as como sus
avances y progresos. Las
visitas de inspeccin
incluirn aproximadamente
cuatro miembros del
equipo BID en Panam.
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III. Evaluacin de impacto del Programa de Apoyos comunitarios y Programa de Atencin

Integral a la Niez en la Comunidad (AIN-C)
a. Programa de Apoyos Comunitarios
1. Antecedentes
Los nios panameos tienen en promedio tres veces ms riesgo de morir antes de cumplir 1 ao de
edad si pertenecen al quintil ms pobre de la poblacin que si pertenecieran al quintil ms rico. Por
ejemplo, el esquema completo de vacunacin alcanza solamente el 30% de cobertura en algunas
zonas del pas. En relacin con la salud materna, el 67% de la poblacin ms pobre recibe atencin
prenatal y tan slo el 60% recibe atencin de un profesional calificado frente al promedio nacional
que alcanza el 84% y el 80% respectivamente. En las Comarcas Indgenas del pas los resultados de
salud materna son an ms bajos que en la poblacin ms pobre. Segn datos de la lnea de base
de la Iniciativa Salud Mesoamrica 2015 (SM2015), en las comarcas indgenas Embera Wounan y
Guna Yala slo el 26% de las mujeres embarazadas recibieron su primer control antes de las
12 semanas de embarazo y solo el 39% de las mujeres que completaron sus embarazos atendieron
cuatro o ms atenciones prenatales por mdico o enfermera. En cuanto a la atencin del puerperio y
del recin nacido, solo el 14,1% de las mujeres que tuvieron parto recibieron un control de puerperio
en las primeras 48 horas posteriores a su parto y el 10,8% de los recin nacidos recibieron un control
por personal calificado en las primeras 48 horas despus del parto4.
Desde hace ms de dos dcadas en el mundo se ha evidenciado el uso de transferencias
monetarias como mecanismo para mejorar el acceso a los servicios de maternidad. En pases como
Nepal, India, Bangladesh y Pakistn5,6 las transferencias monetarias fueron utilizadas para promover
la demanda antes, durante y despus del parto. Estos programas arrojaron impactos positivos en
cobertura y calidad de la atencin y en las tasas de mortalidad y morbilidad materna.
En Nepal, tras las lecciones aprendidas a travs de la implementacin de diferentes programas de
trasferencias condicionadas, el Programa Aama ofrece un pago a las mujeres por el parto
institucional, de carcter universal, as como un apoyo econmico al transporte, lo cual contribuy a
que se redujera el parto en el hogar y se incrementar el parto institucional atendido por personal
calificado. En India, uno de los programas de transferencias monetarias condicionadas (TMC)
utilizado corresponde al Esquema de Maternidad Segura en el cual a travs de incentivos a las
madres y a los proveedores de servicios, se buscaba mejorar e incrementar la atencin prenatal as
como el parto institucional en instalaciones pblicas y la atencin post parto, con lo cual logr entre
el 2007y 2008 incrementar la atencin prenatal en todos los estados participantes en 10%, el parto
institucional en ms del 43% y redujo la mortalidad neonatal7.
En el caso de Bangladesh se evalu el impacto de un proyecto piloto que brindaba a mujeres pobres
incentivos en dinero y acceso sin costo alguno a servicios prenatales, de parto y de atencin post
natal provistos por personal calificado. El estudio, mediante informacin sobre la historia de
nacimientos y a travs del uso de mtodos de regresin como diferencia en diferencias, por medio
del cual se comparaban mujeres en las reas intervenidas y con nacimientos antes y despus del
inicio de programa, encontr que el proyecto piloto contribuy de manera significativa en el uso de
los servicios prenatales, de parto y post parto por parte de personal calificado, es as como las
mujeres beneficiarias tenan 46.4% ms de probabilidades de utilizar un proveedor calificado y
4 Datos tomados de la lnea de base de la Iniciativa Salud Mesoamerica 2015, para Panam. Proyecto PN-G1001.
5 Nguyen et al. 2012.
6 El estudio de Nguyen et al. Es una revisin de literatura en la que detalla cada uno de los ejemplos mencionados.
7 Nguyen et al 2012.
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13,5% ms de probabilidad de tener un parto institucional.8 Por ltimo en el caso de Pakistn, con el
apoyo de USAID se realiz un proyecto piloto de TMC en dos distritos, a travs del cual se brindaban
incentivos econmicos a mujeres de bajos ingresos y que no hubieran tenido parto institucional, as
como a personal calificado para proveer servicios de salud materna que permitieran incrementar la
atencin prenatal, el parto institucional y la atencin post natal, con lo que tras un ao de su
implementacin logro en una de las ciudades incrementar la atencin prenatal en 21,6%, el parto
institucional en 22,1 y la atencin post parto en 35,4%9.
Un estudio realizado en Uganda demostr que los apoyos monetarios a la comunidad contribuyeron
a su organizacin para el transporte de las madres embarazadas a controles prenatales, partos y
controles post-natales, lo cual se tradujo en un aumento considerable de los partos institucionales10.
El Gobierno de la Repblica de Panam est implementando el Programa de Mejoramiento de la
Equidad y Fortalecimiento de los Servicios de Salud (PMEFSS) con apoyo del Banco Interamericano
de Desarrollo (BID). El PMEFSS tiene como objetivo general mejorar la equidad en salud a travs del
incremento en el acceso, uso y calidad de servicios de salud en las Comarcas Indgenas y sus reas
rurales limtrofes. Dada la situacin de salud materna e infantil de las comunidades indgenas, y
teniendo en cuenta las experiencias de uso de transferencias monetarias como mecanismo para
mejorar el acceso a los servicios de maternidad, uno de los componentes del PMEFSS pretende
probar estrategias de profundizacin del esquema de pago por resultados, extendindolo a agentes de
la comunidad, incluidos sus beneficiarios. En este sentido, dando continuidad al trabajo ya realizado, a
travs de la presente operacin se probar y evaluar la entrega de apoyos monetarios o cuasimonetarios a diferentes agentes en tres tipos de intervenciones buscando aumentar la demanda de
servicios de salud, especficamente, los controles prenatales, los partos institucionales, los primeros
controles puerperales y del neonato y la atencin de emergencias obsttricas y neonatales.
La Evaluacin de Impacto del Programa de Apoyos Comunitarios tiene como objetivo, entonces,
cuantificar los cambios en la demanda de servicios de salud (especficamente en Controles
Prenatales de calidad, Partos Institucionales, primeros Controles Puerperales y Neonatales, y
atencin de emergencias obsttricas y neonatales) y en indicadores de morbi-mortalidad en madres
y neonatos atribuibles a la entrega de los Apoyos en la Comarca Ngbe Bugl y sus comunidades
fronterizas.
2. Metodologa y preguntas para la Evaluacin de Impacto
La Evaluacin de Impacto del Programa de Apoyos Comunitarios pretende comprobar
empricamente la efectividad de un nuevo paquete de Apoyos a la demanda para promover el mayor
uso de los servicios de salud prenatal, del parto institucional y de los controles puerperales y del
neonato. Se trata con estos Apoyos de reducir diferentes tipos de barreras al acceso a los servicios
de salud materno-infantil e informar al pas sobre la efectividad y costo-efectividad de estos
mecanismos de estmulo a la demanda. Es necesario, entonces, realizar una evaluacin comparativa
que permita generar evidencia sobre sus impactos en la poblacin objetivo y tomar decisiones sobre
su posible expansin a otras comunidades del pas en situaciones similares.
La evaluacin comparar la efectividad de proveer Apoyos slo a las Mujeres Embarazadas en
algunas comunidades de la Comarca Ngbe Bugl y sus zonas limtrofes, frente a proveer un
8 Nguyen et al. Encouraging maternal health service utilization: An evaluation of the Bangladesh voucher program. January
2012.
9Nguyen et al 2012.
10 Elizabeth Ekirapa-Kiracho et al. Increasing access to institutional deliveries using demand and supply side incentives:
early results from a quasi-experimental study. March 2011.
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paquete completo de Apoyos Comunitarios presentados anteriormente a tres agentes: Mujeres

Embarazadas, Promotores Voluntarios de Salud y Fondos Comunitarios. Adems, se evaluar el
efecto independiente de ambos paquetes de intervencin en la situacin actual (sin intervencin) en
las reas geogrficas donde se realiza la evaluacin.
Las preguntas centrales que la evaluacin busca responder son:
-
Cul es el impacto de los Apoyos Comunitarios sobre la utilizacin de servicios de salud?

Cul es el impacto de los Apoyos Comunitarios sobre la salud de las madres y los nios?
Cul es el impacto del conjunto de Apoyos (paquete completo) y el impacto individual del
Incentivo a Mujeres Embarazadas11?
Adems de estas preguntas centrales, la evaluacin buscar responder varias preguntas asociadas
que son de gran inters para la formulacin de la poltica pblica de salud en el pas:
-
Existen impactos no-intencionales o no esperados (unitended consequences) de los Apoyos

comunitarios? Resultados no-intencionales o no esperados pueden incluir, por ejemplo,
incrementos en la tasa de fertilidad, cambios en la tasa de migracin y cambios en los
patrones de empleo y productividad de los hogares.
Son los Apoyos Comunitarios un mecanismo costo-efectivo en relacin a otras opciones de
intervencin?
Son los impactos del Programa sostenibles en el tiempo?
La Evaluacin de Impacto del Programa de Apoyos Comunitarios constituye una prueba de

efectividad, en el sentido en que ser implementada en condiciones operativas reales. La
metodologa para esta evaluacin es experimental, con asignacin aleatoria de tipos diferentes de
intervencin y control a nivel de Grupos Poblacionales (GP) y Comunidades Cntricas (CC). Incluye
una medicin de Lnea de Base y al menos una medicin final, en principio, entre 18 y 24 meses
despus de haber introducido las intervenciones en las reas de tratamiento. Las unidades de
anlisis son los hogares y algunos de sus miembros individuales.
El diseo aleatorizado de la evaluacin respalda la validez interna de los estimados de impacto; sin
embargo la concentracin regional del rea de evaluacin en la Comarca Indgena de Ngbe Bugl y
sus reas limtrofes con tres Provincias, con sus propias caractersticas, implica que los resultados,
aunque informativos para otras regiones con caractersticas similares, no podrn ser directamente
extrapolables para otras reas zonas del pas.
Por ltimo, para responder a la pregunta acerca de si Son los Apoyos Comunitarios un mecanismo
costo-efectivo en relacin a otras opciones de intervencin?, se realizar un anlisis detallado de
costos del programa y se medirn los costos asociados a la participacin de los actores en el
programa para analizar costos directos e indirectos. De esta forma los costos relativos a PACO se
compararan con los resultados alcanzados en trminos de salud materno-infantil. Se espera como
parte del anlisis hacer una relacin costo beneficio incremental, en el que:
ICER PACO, OTROS = (CM PACO CM OTROS) / (EM PACO EM OTROS)
En donde CMPACO corresponde al costo medio brindar PACO a una madre, CM OTROS, corresponde al
costo medio de otros programas regulares del MINSA a una madre y la EM PACO es la efectividad
11 Si se demuestra que la aleatorizacin a nivel de Comunidad Cntrica es operativamente viable, se podr incorporar
adems un brazo para los Fondos Comunitarios.
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media de brindar PACO a una madre y la EM OTROS equivale a la efectividad medida de tratar a una
madre con los otros programas regulares del MINSA.
3. Resultados de Inters
Tabla 2: Resultados de Inters
Resultado
Captacin temprana
Calidad en la atencin
Indicadores
Mujeres embarazadas captadas antes
de la semana 13 de gestacin
Mujeres embarazadas que al final del
3er trimestre de gestacin hayan
completado al menos cuatro controles
prenatales en UBA (por lo menos uno
(1) en cada trimestre)
Fuente de Datos
Fuente: Hoja HCPB, Tarjeta de control
prenatal (CPN)
Fuente: Hoja HCPB, Tarjeta CPN
Captacin temprana
Nmero de controles prenatales
Hoja HCPB, Tarjeta de control prenatal
Parto Institucional
Control puerperal y neonatal segn la

norma
Referencia de emergencia obsttrica
neonatal atendida12
Funcionamiento de las redes

integradas de salud
integradas de salud
integradas de salud

integradas de salud
Mortalidad Materna
Mortalidad Neo-natal (antes de 28
das)
Deteccin de condiciones sanitarias
en el embarazo:
Preclamsia/eclampsia
Hipertensin, diabetes
Hemorragia,
Sepsis Obsttrica (fiebre alta)
Sufrimiento fetal
Bajo Peso al nacer, Asfixia, Sepsis
Neonatal

Estadsticas Vitales- Contralora
General de la Repblica
Estadsticas Vitales- Contralora
Expediente clnico, tarjetas de control

de crecimiento y desarrollo
4. Clculos de poder y muestra de la evaluacin para PACO

Para estimar los tamaos de muestra de esta evaluacin se tomaron, como insumo, las estimaciones
obtenidas a partir de la Encuesta de Niveles de Vida de Panam en el ao 2008 (ENV 2008). En
particular, se utilizaron los indicadores de prevalencias de Asistencia a controles prenatales, Parto
institucional y Captacin temprana de embarazadas, as como el promedio del Nmero de controles
recibidos durante el embarazo. Es importante destacar que las estimaciones a partir de la ENV 2008
se hicieron especficamente utilizando hogares pertenecientes a la Comarca Ngbe Bugl, donde
tendr lugar el estudio principalmente13. Los clculos de Efectos Mnimos Detectables (EMD) para los
indicadores mencionados se hicieron bajo criterios de potencia estadstica del 80% y nivel de
significancia del 5%. Los universos de estudio estn compuestos por 96 grupos poblacionales (GP) y
1296 Comunidades Cntricas (CC).
Siguiendo el diseo metodolgico de la evaluacin, se realizaron los clculos de potencia para la
lnea de base, considerando la asignacin aleatoria de 50 Comunidades Cntricas (CC) para cada
uno de los tres grupos de intervencin: 1) Paquete Completo (P) de Apoyos Comunitarios (a
Promotores de Salud, Apoyos a Mujeres Embarazadas y Fondo Comunitario); 2) Apoyos a Mujeres
12 Aunque este indicador no se ve incentivado por la entrega de apoyos, se espera que una mejor atencin de la salud
materno-infantil sea capaz de disminuir las emergencias. Igualmente se espera que tenga un impacto en la mortalidad
materna e infantil.
13 Ntese que tambin se llevar a cabo en las tres provincias limtrofes de Bocas del Toro, Chiriqu y Veraguas.
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Embarazadas (E); y 3) Grupo de Control (C). Esto arroja un total de 150 Comunidades Cntricas
(CC) para la Lnea de Base. Ntese que la lnea de base slo se va a levantar en la Comarca de
Ngbe Bugl. En esas 150 Comunidades Cntricas (CC), en principio, se debern encuestar todas
las familias con nios menores de 12 meses de edad. Con base en los datos del Censo 2010 se
anticipa una muestra aproximada de entre 1.500 y 2.400 nios menores de 12 meses. As lo
establecen los Trminos de Referencia (TdR) para la contratacin de la firma que levante los datos
de Lnea de Base para esta evaluacin. As mismo, los TdR determinan que, en caso de que el
nmero de nios menores de 12 meses est por fuera del rango de 1.500 a 2.400 nios menores de
12 meses de edad (sea inferior o superior a dicho rango), se deber acordar con el MINSA y el BID
el procedimiento que permita mantener el tamao de muestra esperado. Se podr, por ejemplo,
establecer un protocolo de sustitucin de Comunidades Cntricas (CC) donde no haya hogares con
nios menores de 12 meses o donde no se pueda acceder por razones de fuerza mayor (acceso
fsico bloqueado o cuando la comunidad niegue el acceso). Otros mecanismos se debern definir
para el caso en el que la cifra de nios a encuestar supere los 2,400 individuos. Este es uno de los
riesgos relacionados con la seleccin aleatoria a nivel de Comunidades Cntricas (CC).
Para el clculo de los Efectos Mnimos Detectables (EMD) en Lnea de Base se consider un tamao
de muestra de 1.500 hogares. Es importante aclarar que, en la Lnea de Base, las 150 Comunidades
Cntricas (CC) y los hogares seleccionados para esta evaluacin sern los mismos que se utilicen
para la construccin de la Lnea de Base para la evaluacin del AIN-C dado que, las dos
evaluaciones han sido integradas en las mismas reas geogrficas.
En la encuesta de medicin final se encuestarn los mismos 1.500 hogares que tenan nios
menores de 12 meses en la Lnea de Base y, al menos, 1.500 hogares adicionales con nios
menores de 24 meses en las mismas 150 Comunidades de la Comarca Ngbe Bugl. Con esto se
tendr un total de, al menos, 3.000 hogares en la Comarca Ngbe Bugl. A esos 3.000 hogares se
sumarn, al menos, otros 1,500 que sern seleccionados aleatoriamente en 150 comunidades de las
reas limtrofes de la Comarca Ngbe Bugl con las Provincias de Bocas del Toro, Chiriqu y
Veraguas14. De esta forma se tendr en la medicin final un total de al menos 4.500 hogares para la
evaluacin del programa de Apoyos Comunitarios. La tabla 3 contiene los tamaos de muestra y en
las tablas 4 y 5 se puede observar su distribucin para la lnea de base y la medicin final.
Tamaos de muestra para la Lnea de Base y la Medicin Final de la Evaluacin de Impacto de
los Apoyos Comunitarios
Tabla 3: Tamaos de Muestra
Ronda
Lnea de
Base
Zona
Ngbe Bugl
Ngbe Bugl
Medicin
Final
Bocas
del
Toro, Chiriqu
y Veraguas
Total
Unidades muestrales
Comunidades
Cntricas (UPM)
-Ngbe Bugl
Hogares - Ngbe Bugl
Comunidades
Cntricas (UPM)
Hogares
Comunidades (UPM)
Hogares
Total Comunidades
Total Hogares
Apoyos a
Promotores,
Embarazadas y
Fondo Comunitario
Apoyos a
embarazadas
Grupo de
Control
Total
50
50
50
150
500
500
500
1.500
50
50
50
150
1.000
50
1.000
50
1.000
50
3.000
150
500
500
500
1.500
100
1.500
100
1.500
100
1.500
300
4.500
14 La implementacin de la intervencin debe realizarse en todas las comunidades asignadas a grupos de tratamiento
justo despus del levantamiento de la Lnea de Base.
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Los Efectos Mnimos Detectables (EMD) para estos tamaos se presentan a continuacin. Las
estimaciones del Coeficiente de Correlacin Intraclase ICC y desviacin estndar (d.e.) de cada
indicador se obtuvieron a partir de la ENV 2008.
Efectos mnimos detectables de los indicadores de Apoyos Comunitarios
Tabla 4: Panel A. Muestra de Lnea de Base
Tabla 5: Panel B. Muestra de Medicin Final

Indicadores
Promedios
AsistenciaaControlesPrenatales
0.64
Parto Institucional
0.26
CaptacinTemprana
0.86
CantidaddeControles
5.93
d.e.
0.48
0.44
0.35
2.33
ICC
0.382
0.298
0.083
0.138
EMD
0.127
0.105
0.057
0.44
EMD(%)
20%
40%
7%
7%
En lo que respecta a la encuesta de medicin final, los Efectos Mnimos Detectables (EMD) en
trminos relativos oscilan entre 7 y 40 por ciento, dependiendo del indicador. Los ms favorables, en
el entendido de permitir captar o medir efectos pequeos se obtienen para los indicadores de
Captacin temprana de la mujer embarazada y nmero de controles Prenatales. Los indicadores de
Asistencia a controles y Parto institucional representan mayores desafos para la evaluacin
especialmente el de Parto Institucional ya que su EMD relativos supera el 25%, lo cual se explica
principalmente por las alta magnitud del ICC.
Tanto para la Evaluacin de Impacto de los Apoyos Comunitarios, como para la del AIN-C, el tipo de
diseo muestral para la seleccin de las diferentes unidades de inters es probabilstico, estratificado
y bietpico de conglomerados. Es probabilstico porque cada unidad a muestrear tiene una
probabilidad mayor que cero de hacer parte de la muestra. Es estratificado debido a que, como
presenta con ms detalle ms adelante, el marco muestral se organiz segn tipo de intervencin de
los programas de Apoyos Comunitarios y del AIN-C en 15 estratos (nueve resultantes de la
interaccin de los dos programas, tres propios del programa AIN-C y tres propios del programa de
Apoyos Comunitarios). Finalmente, es bietpico de conglomerados porque la seleccin se lleva a
cabo en dos etapas, en la primera se seleccionan Comunidades Cntricas (CC) en cada estrato y en
la segunda se seleccionan los hogares, nios, Promotores de Salud, lderes comunitarios, Monitoras
de Nutricin e Instituciones de Salud a encuestar.
b. Programa de Atencin Integral a la Niez en la Comunidad (AIN-C)
1. Antecedentes
La baja prevalencia de lactancia materna exclusiva en los primeros seis meses de vida, la
introduccin demasiado temprana de lquidos y la introduccin de alimentos complementarios a la
leche materna despus de los 6 meses de vida y con una densidad inadecuada de nutrientes son
algunas de las prcticas de alimentacin inadecuadas identificadas en las Comarcas Indgenas.
Como respuesta a esta situacin, en el marco de la EEC, el MINSA ha implementado el Programa de
Atencin Integral a la Niez en la Comunidad (AIN-C) con el fin de reducir la prevalencia de
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desnutricin en los nios menores de dos aos. El AIN-C es una estrategia basada en la
modificacin de conductas riesgosas y la nocin de autocuidado en los hogares a travs de
consejeras impartidas por agentes educativos llamadas Monitoras. El eje conductor del AIN-C es la
comunicacin educativa a travs de consejeras individualizadas que faculta y facilita el cambio de
prcticas de alimentacin y cuidado de mujeres embarazadas y lactantes y de nios menores de dos
aos, a partir del monitoreo y la promocin del crecimiento a nivel comunitario. Adems el AIN-C
incluye la suplementacin con hierro y cido flico a mujeres y con hierro a menores, la promocin
de la Crema Nutricional y la referencia oportuna desde la comunidad a los equipos bsicos de salud.
A pesar de que las consejeras han demostrado tener efectos positivos en el cambio de conductas
alimentarias, en el uso de anticonceptivos y en el cese del tabaquismo, entre otros aspectos, la
efectividad de estrategias como el AIN-C, implementadas en varios pases de la regin, para reducir
la prevalencia de la desnutricin crnica no ha sido demostrada. Por lo tanto, se pretende realizar
una evaluacin que cuantifique el impacto del AIN-C en el estado de nutricin de nios de 0 a 24
meses de edad y en la prevalencia de la desnutricin a nivel poblacional y que permita atribuir los
cambios encontrados a dicha intervencin educativa.
Los principales cuestionamientos al AIN-C estn relacionados con: bajas tasas de participacin, un
nfasis desmedido en la medicin a costa de las acciones de promocin, problemas de exactitud y
confiabilidad de las tcnicas utilizadas para pesar a los nios y para registrar su peso correctamente,
adems de los requerimientos de tiempo que se debe dedicar a la medicin del peso y que reduce el
tiempo disponible para realizar las consejeras (la parte promocional) para efectivizar el cambio en
las conductas de alimentacin15 16. Por esta razn, adems la evaluacin del impacto del AIN-C en la
prevalencia de la desnutricin infantil, se estudiar el efecto que pudiera tener la inclusin del
monitoreo del crecimiento con base en la toma de peso como parte de la estrategia del AIN-C.
Se medir, entonces, el potencial efecto de realizar o no realizar dicha medicin en la calidad de las
consejeras y en la ganancia de peso en los nios beneficiarios del programa. En este sentido, la
evaluacin tambin comparar el impacto en la ganancia de peso y en el crecimiento lineal de los
nios de 0 a 24 meses como resultado de implementar dos modalidades diferentes de entrega de las
consejeras: en una modalidad las monitoras brindarn las consejeras individualizadas cuyos
contenidos seleccionarn con base en el resultado de la toma de peso del nio (en el hogar o en un
punto colectivo dentro de la comunidad) y despus de constatar la tendencia del cambio en su peso
relativo a mediciones anteriores; en la otra modalidad las monitoras brindarn las consejeras
individualizadas seleccionando su contenido con base en la edad del nio, su estado de salud, y las
practicas actuales del hogar para su alimentacin y cuidado, pero sin realizar mediciones de peso en
el hogar. De esta manera, el diseo del estudio implica la asignacin aleatoria de comunidades a tres
grupos de intervencin: 1) AIN-C con medicin de peso; 2) AIN-C sin medicin de peso; 3) Grupo de
comparacin sin AIN-C.
2. Metodologa y preguntas para la evaluacin de impacto
Los resultados de esta evaluacin informarn al Gobierno de Panam sobre la efectividad de este
programa de nutricin infantil y sobre la efectividad de estrategias innovadoras como la eliminacin
de la toma de peso y de la tendencia de cambio de peso como la base para los contenidos
educativos de las consejeras. Los resultados de esta evaluacin potencialmente podran mejorar el
impacto de los programas nacionales en el estado de nutricin de las poblaciones ms vulnerables y
podran informar la toma de decisiones sobre la poltica de nutricin del pas.
15 Nabarro D, Chinnock P. Growth monitoring inappropriate promotion of an appropriate technology. Social Science and
Medicine 1988; 26, 941948.
16 Gerein N.M. & Ross D.A. Is growth monitoring worthwhile? An evaluation of its use in three child health programmes in
Zaire. Social Science and Medicine 1991; 32, 667675.
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La Evaluacin de Impacto del programa AIN-C tiene como objetivo:

1. Cuantificar los cambios en la prevalencia de la desnutricin (crnica, global y aguda) en nios
de 0-24 meses de edad de la Comarca Ngbe-Bugl como resultado de su implementacin.
2. Comparar el impacto en la calidad de la consejera y en el crecimiento de los nios de esa
misma edad como resultado de implementar dos modalidades diferentes de entrega de las
consejeras: utilizando mediciones de peso y de la tendencia de cambio de peso como la
base para los contenidos educativos de las consejeras y utilizando otros criterios, a saber,
edad del nio, su estado de salud y las conductas vigentes de su cuidad y alimentacin.
Los objetivos secundarios incluyen:
1. Determinar el impacto del programa AIN-C en la prevalencia del retardo en el crecimiento
de los nios de 0-24 meses de edad de la Comarca Ngbe-Bugl.
2. Determinar el impacto del programa AIN-C en el peso para la edad y peso para la talla de
los nios de 0-24 meses de edad de la Comarca Ngbe-Bugl.
3. Determinar el impacto del programa AIN-C en la concentracin de hemoglobina de los
nios de 0-24 meses de edad de la Comarca Ngbe-Bugl.
4. Determinar el impacto del programa AIN-C en la prevalencia de anemia de los nios de
0-24 meses de edad de la Comarca Ngbe-Bugl.
5. Determinar el impacto del programa AIN-C sin medicin de peso en la calidad de la
consejera para nios de 0-24 meses de edad en la Comarca Ngbe-Bugl.
6. Determinar el impacto del programa AIN-C sin medicin de peso en la prevalencia del
retardo en el crecimiento de los nios de 0-24 meses de edad de la Comarca NgbeBugl.
7. Determinar el impacto del programa AIN-C sin medicin de peso en la concentracin de
hemoglobina de los nios de 0-24 meses de edad de la Comarca Ngbe-Bugl.
8. Determinar el impacto del programa AIN-C sin medicin de peso en la prevalencia de
anemia de los nios de 0-24 meses de edad de la Comarca Ngbe-Bugl.
Como en el caso de la Evaluacin de Impacto de los Apoyos Comunitarios, la metodologa para la
Evaluacin de Impacto del Programa AIN-C es experimental, con asignacin aleatoria a
Comunidades Cntricas (CC) de la Comarca Ngbe Bugl de los siguientes tres grupos de
intervencin:
1) AIN-C Con Medicin de Peso
2) AIN-C Sin Medicin de Peso
3) Grupo de Control (sin AIN-C)
Las unidades de anlisis son los hogares y algunos de sus miembros individuales, particularmente,
los nios menores de dos aos.
Para responder al objetivo principal 1de la evaluacin, determinar el impacto del programa AIN-C la
prevalencia de desnutricin, especialmente en la talla para la edad de nios de 0 a 24 meses de
edad de la Comarca Ngbe Bugl, se realizar una medicin basal (lnea de base) y una final
despus de 24 meses de exposicin a la intervencin, comparando los resultados de los dos grupos
de AIN-C con medicin de peso versus el grupo de comparacin sin AIN-C.
Para responder al objetivo principal 2 de la evaluacin, y poder comparar el impacto de las dos
modalidades de entrega del AIN-C (con medicin de peso y sin medicin de peso) en la calidad de la
consejera y en el crecimiento infantil, se har una medicin intermedia adicional a travs de
mediciones antropomtricas a la cohorte de los nios que fueron incluidos en la lnea de base. La
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medicin intermedia se realizar a los 12 meses de iniciada la implementacin de la intervencin y

consistir en una medicin antropomtrica de peso y talla y en la aplicacin de una versin del
cuestionario reducida, enfocada especialmente en las conductas de alimentacin y cuidado infantil
en los hogares y nios de la misma cohorte para medir cambios en conductas clave que puedan ser
atribuibles al programa. Este levantamiento permitir determinar si la intervencin educativa est
teniendo resultados en la modificacin de conductas de alimentacin y cuidado infantil. La calidad de
las consejeras ser evaluada a travs de entrevistas y observaciones directas, poniendo especial
atencin en el tiempo dedicado a la consejera, la interaccin entre la consejera y la madre, la
fidelidad del mensaje recibido por la madre y la satisfaccin de la madre con la consejera.
Producto
Indicadores
Puntaje z de talla para la edad
Porcentaje de nios con retardo de

crecimiento
Puntaje z peso para la edad
Puntaje z peso para la talla
Concentracin de hemoglobina (g/l)
Porcentaje de nios con anemia
Funcionamiento de la Plataforma
Comunitaria
Funcionamiento de la Plataforma
Comunitaria
Prevalencia de lactancia materna exclusiva

en nios de 6 meses de edad
Prcticas de alimentacin infantil:
a) Inicio de la lactancia materna
durante la primera hora despus del
nacimiento
b) Prevalencia de lactancia materna
exclusiva en nios de 6 meses de
edad
c) Duracin de la lactancia materna
exclusiva
d) Duracin de la lactancia materna
e) Lactancia materna continua al ao
de vida
f) Edad de introduccin de alimentos
complementarios
g) Consistencia de los primeros
alimentos introducidos
h) Diversidad alimentaria (calidad)
i) Frecuencia de comidas diarias
j) Cantidad de alimentos
k) Consumo de suplementos de hierro
l) Consumo de Crema Nutricional
m) Consumo de alimentos ricos en
hierro o fortificados con hierro
n) Consumo de alimentos de origen
animal
Expediente clnico, tarjeta de control
de crecimiento y desarrollo
Fuente de Datos
Expediente clnico, tarjeta de
control de crecimiento y desarrollo
4. Clculos de poder y muestra de la evaluacin para AIN-C

Como en el caso de la Evaluacin de Impacto de los Apoyos Comunitarios, para la evaluacin del
AIN-C, la estimacin de los tamaos de muestra se realiz tomando como insumo las estimaciones
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obtenidas a partir de la Encuesta de Niveles de Vida de Panam 2008 (ENV 2008). En particular, se
utilizaron como indicadores el promedio de Peso en gramos de los recin nacidos con bajo peso y
valor z de talla para la edad. Es importante destacar que las estimaciones a partir de la ENV 2008 se
hicieron especficamente para hogares pertenecientes a la comarca Ngbe Bugl, donde tendr
lugar el estudio.
Los clculos de Efectos Mnimos Detectables (EMD) para los indicadores mencionados se hicieron
bajo criterios de potencia estadstica del 80% y nivel de significancia del 5%.los universos de estudio
estn compuestos por 27 grupos poblacionales (GP) y 428 Comunidades Cntricas (CC).
Siguiendo el diseo metodolgico de la evaluacin, se hicieron los clculos de EMD considerando la
asignacin aleatoria de 50 Comunidades Cntricas (CC) para cada uno de los tres grupos de
intervencin: 1) AIN-C con medicin de peso; 2) AIN-C sin medicin de peso; y 3) Grupo de Control
(sin AIN-C). Esto arroja un total de 150 Comunidades Cntricas (CC) para la Lnea de Base. Como
se ha dicho, en principio, en esas 150 Comunidades Cntricas (CC) se encuestarn todas las
familias con nios menores de 12 meses de edad. Con base en los datos del Censo 2010 se anticipa
una muestra aproximada de entre 1.500 y 2.400 nios menores de 12 meses. Para el
levantamiento de los datos de la lnea de base se deber entrevistar a todos los hogares con nios
menores de 12 meses de edad en las 150 Comunidades Cntricas (CC) de la muestra. As mismo,
en el caso en el que el nmero de nios menores de 12 meses est por fuera del rango de 1.500 a
2.400 nios menores de 12 meses de edad (sea inferior o superior a dicho rango), se deber acordar
con el MINSA y el BID el procedimiento que permita mantener el tamao de muestra esperado. Se
podr, por ejemplo, establecer un protocolo de sustitucin de Comunidades Cntricas (CC) donde no
haya hogares con nios menores de 12 meses o donde no se pueda acceder por razones de fuerza
mayor (acceso fsico bloqueado o cuando la comunidad niegue el acceso). Otros mecanismos se
debern definir para el caso en el que la cifra de nios a encuestar supere los 2,400 individuos. Este
es uno de los riesgos relacionados con la seleccin aleatoria a nivel de Comunidades Cntricas
(CC).
Para el clculo de los Efectos Mnimos Detectables en Lnea de Base (EMD) se ha considerado un
tamao de muestra de 1.500 nios y 3.000 para la Encuesta de Medicin Final. Las estimaciones del
Coeficiente de Correlacin Intraclase ICC y desviacin estndar (d.e.) de cada indicador tambin se
obtuvieron a partir de la ENV 2008.
Efectos mnimos detectables de los indicadores de la Evaluacin de Impacto del AIN-C
Tabla 7: Panel A. Lnea de Base
Tabla 8: Panel. B. en Encuesta de Medicin Final
Indicadores
BajoPesoal nacer(<2,500gr)
Valorztallaparalaedad
Promedios
2,074
-2.51
D.E.
410
1.00
ICC
0.163
0.150
EMD
80.68
0.19
EMD(%)
4%
8%
En lo que respecta a la encuesta de la medicin final los Efectos Mnimos Detectables (EMD) en
trminos relativos son de 4 y 8 por ciento. stos son favorables, entendiendo que permiten captar o
medir efectos pequeos (8% o menos para los dos indicadores).
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Tamaos de muestra para la Lnea de Base de la Evaluacin de Impacto del AIN-C

El universo de estudio para la Evaluacin de Impacto del AIN-C est conformado por la poblacin
que habita en la comarca Ngbe Bugl. A diferencia de la Evaluacin de Impacto del Programa de
Apoyos Comunitarios, esta evaluacin slo tiene lugar en la Comarca Ngbe Bugl y no en las zonas
limtrofes con otras provincias (como si es el caso de la Evaluacin de Impacto de los Apoyos
Comunitarios).
Tabla 9: Tamaos de muestra lnea de base

AIN-C con
peso
Unidades muestrales
Comunidades Cntricas /UPMs
AIN-C sin peso
Grupo
control
de
Total
50
50
50
150
Hogares
500
500
500
1.500
Nios 0 a 12 meses
500
500
500
1.500
Es importante aclarar que, en la Lnea de Base, las 150 Comunidades Cntricas (CC) y los hogares
seleccionados para esta evaluacin sern los mismos que se utilicen para la construccin de la
Lnea de Base para la evaluacin del Programa de Apoyos Comunitarios dado que, como se ha
dicho, las dos evaluaciones han sido integradas en las mismas reas. La misma muestra ser
cubierta a los 12 meses de haber iniciado la implementacin de las intervenciones con una medicin
antropomtrica y una versin reducida del cuestionario de hogares enfocada especialmente en
conductas de alimentacin y cuidado infantil en los hogares y nios de la misma cohorte.
Para la medicin final, 24 meses despus de iniciada la implementacin del programa, se tiene
previsto realizar una medicin de los mismos hogares entrevistados en la Lnea de Base; es decir, se
trabajar con el panel de entre 1.500 y 2.400 hogares y, al menos, igual nmero de nios para hacer
la evaluacin de impacto. En la medicin final, tambin se entrevistarn alrededor de 1.500 hogares
adicionales con nios menores de 24 meses en las mismas 150 Comunidades Cntricas (CC) de la
Comarca Ngbe Bugl. Estos nuevos hogares servirn tanto para el anlisis de Apoyos
Comunitarios, como para el anlisis del AIN-C. Con esto se tendr un total de al menos 3.000
hogares en la Comarca Ngbe Bugl. Como se ha dicho, esta evaluacin slo tiene lugar en la
Comarca Ngbe Bugl y no en las zonas limtrofes con otras provincias.
Tamaos de muestra para la Medicin Final de la Evaluacin de Impacto del AIN-C
Tabla 10: Tamaos de muestra medicin final
Unidades muestrales
Comunidades
Ngbe
Bugl / UPMs
Hogares Ngbe Bugl
de Lnea de base
AIN-C con Peso
AIN-C sin peso
Grupo
Control
de
Total
50
50
50
150
500
500
500
1.500
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Hogares Ngbe Bugl
Nuevos
Total comunidades
Total Hogares
500
500
500
1.500
50
50
50
150
1.000
1.000
1.000
3.000
Como en el caso de la Evaluacin de Impacto de los Apoyos Comunitarios, la Evaluacin de Impacto

del AIN-C, el diseo muestral para la seleccin de las diferentes unidades de inters es
probabilstico, estratificado y bietpico de conglomerados. Es probabilstico porque cada unidad a
muestrear tiene una probabilidad mayor que cero de hacer parte de la muestra. Es estratificado
debido a que, el marco muestral se organiz segn tipo de intervencin de los programas de Apoyos
Comunitarios y del AIN-C en 15 estratos (9 resultantes de la interaccin de los dos programas,
3 propios del programa AIN-C y 3 propios del programa de Apoyos Comunitarios). Finalmente, es
bietpico de conglomerados porque la seleccin se lleva a cabo en dos etapas, en la primera se
seleccionan Comunidades Cntricas (CC) en cada estrato y en la segunda se seleccionan los
hogares, nios, Promotores de Salud, lderes comunitarios, Monitoras de Nutricin e Instituciones de
Salud a encuestar.
5. Componente Cualitativo de las Evaluaciones de Impacto PACO y AIN-C
Despus de realizar la medicin final de informacin con la encuesta de hogares (al menos
24 meses despus de iniciadas las intervenciones) y de haber obtenido los resultados del impacto de
los dos programas, se contratar la realizacin de una evaluacin cualitativa con el fin de analizar los
cambios generados por las intervenciones en conocimientos, percepciones, actitudes y prcticas
sobre diferentes agentes, incluyendo lderes comunitarios, madres de nios menores de dos aos,
los Promotores Voluntarios de Salud y las Monitoras de AIN-C en algunas de las Comunidades
Cntricas de la muestra de la evaluacin de impacto.
En relacin con el Programa de Apoyos Comunitarios se indagar sobre el uso dado a los Apoyos
Comunitarios por las beneficiarias. Tambin se deber indagar sobre los cambios de
comportamiento, percepciones y actitudes frente al estado de salud en madres y neonatos y frente al
acceso a los siguientes servicios de salud materno-infantil:
-
Captacin Temprana
Controles prenatales
Parto institucional
Primer control puerperal y del neonato
Emergencias obsttricas y del neonato
En relacin con el AIN-C se indagar sobre los cambios de comportamiento, percepciones y

actitudes frente a prcticas de alimentacin infantil y a los siguientes aspectos:
-
Inicio temprano de la lactancia materna

Prevalencia de lactancia materna exclusiva en nios de seis meses de edad
Duracin de la lactancia materna
Lactancia materna continua al ao de vida
Introduccin de alimentos slidos, semislidos o suaves en nios de 6 a 8 meses
Diversidad alimentaria mnima
Frecuencia mnima de comidas
Dieta mnima aceptable
Consumo de alimentos ricos en hierro o fortificados con hierro
La evaluacin cualitativa entrar a valorar los impactos no esperados, tanto positivos como negativos
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que se hayan podido generar como resultado de la implementacin de las intervenciones y que no
fueron previstos en el momento del diseo de las mismas. Siendo los Apoyos Comunitarios y el
AIN-C dos estrategias definidas para su implementacin en los pueblos indgenas, que cuentan con
usos y tradiciones propios, resulta especialmente importante poder controlar en qu medida se
pueden estar generando afectaciones no esperadas en las estructuras sociales y los patrones
culturales existentes. Algunos de los posibles efectos no esperados, en comunidades indgenas son
del siguiente orden:
-
Surgimiento de conflictos intercomunitarios e intracomunitarios por los recursos de las

intervenciones y de las evaluaciones.
Surgimiento de conflictos intracomunitarios debidos a la focalizacin de las intervenciones y
de las evaluaciones.
Surgimiento de conflictos por razones de gnero (por el manejo de recursos econmicos
entre hombres y mujeres), o generacionales (por el cambio de costumbres ancestrales),
debidos a la implementacin de los Apoyos Comunitarios.
Conflictos por recursos o por reconocimiento entre diferentes actores, como las autoridades
tradicionales, los mdicos tradicionales y los Promotores Voluntarios de Salud, consejeros,
Monitoras de AIN-C, parteras y madres.
Cambios en prcticas de intercambio y solidaridad
Afectaciones en prcticas e instituciones tradicionales, como el compadrazgo, la construccin
de la identidad y el arraigo, debidas a los Apoyos al parto institucional.
Sentimiento de prdida del acompaamiento familiar y de apoyo emocional en el parto y el
posparto
Generacin de un incentivo perverso a la fertilidad o a la iniciacin temprana de la vida sexual
y reproductiva
La afectacin de patrones migratorios
En este proceso se combinarn Entrevistas Semiestructuradas, Observaciones Participantes y

Grupos Focales con personal directivo y operativo de distintos niveles del MINSA, autoridades
indgenas, lderes comunitarios, promotores de salud, monitoras de nutricin y los beneficiarios de
las intervenciones (mujeres embarazadas y las madres o cuidadores de los nios menores de dos
aos de edad) en algunas de las Comunidades Cntricas de la muestra de la evaluacin de impacto.
Las entrevistas, grupos focales y otras tcnicas sugeridas para la recoleccin de la informacin
necesaria en este componente debern ser registrados en audio y, posteriormente, transcritos. As
mismo, se espera tener materiales visuales, como fotografas y videos de diferentes momentos de la
evaluacin, y diarios de campo de la observacin participante. Los materiales debern ser transcritos
e incorporados en un programa informtico adecuado para el anlisis asistido de datos cualitativos
(Atlas ti, Nvivo, u otros). Se debern igualmente desarrollar procedimientos de categorizacin,
codificacin y anlisis de datos utilizando un software de anlisis cualitativo para la presentacin de
resultados.
Los resultados de esta evaluacin complementan los resultados de las evaluaciones de impacto,
contribuyendo a profundizar en la comprensin y el anlisis de los efectos generados (esperados y
no esperados, tanto positivos como negativos) por las dos intervenciones e informarn al Gobierno
para tomar decisiones que mejoren el diseo de los programas estudiados.
6. Evaluacin de Procesos del PACO y del AIN-C
El Gobierno de Panam tambin quiere asegurar el buen funcionamiento y la calidad de la
implementacin del Programa de Apoyos Comunitarios y del AIN-C. La adecuada implementacin de
las dos intervenciones es crtica para que los resultados de las evaluaciones de impacto sean
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pertinentes. Por lo tanto, se propone realizar una Evaluacin de Procesos en dos momentos distintos
en el tiempo para observar el grado de implementacin de las actividades principales de las dos
intervenciones segn sus diseos y esquemas operativos. La realizacin de esta evaluacin de
procesos responde a la necesidad de retroalimentar y ajustar la implementacin de las
intervenciones a medida que avanza su ejecucin, permitiendo identificar posibles barreras y cuellos
de botella en los procesos de las intervenciones y buscar soluciones a los mismos. Se trata de
mejorar la calidad de la implementacin de las intervenciones y de aumentar sus posibilidades de
xito. Adicionalmente, al registrar el grado de implementacin de las intervenciones en las diferentes
Comunidades Cntricas donde se realizan las evaluaciones de impacto, la Evaluacin de Procesos
permitir entender y explicar los resultados que arrojen las mismas.
Una vez se encuentren en operacin las intervenciones, la Evaluacin de Procesos indagar sobre
las actividades implementadas tanto por el Programa de Apoyos Comunitarios como por el AIN-C en
dos momentos distintos:
1) A los 8 meses de haber iniciado la implementacin de los programas
2) A los 16 meses de haber iniciado la implementacin de los programas
La evaluacin de procesos observar los siguientes aspectos:
-
El grado y la calidad de implementacin de las intervenciones

La calidad de la capacitacin impartida a Monitoras de AIN-C, Promotores Voluntarios de
Salud, Fondos Comunitarios, prestadores de servicios de salud y otros actores responsables
de implementar operaciones relacionadas con ambas intervenciones
Las capacidades y las competencias de las Monitoras AIN-C y los Promotores Voluntarios de
Salud
La calidad de la prestacin de los servicios de las intervenciones (Consejeras de Nutricin,
Visitas Individualizadas y Reuniones Grupales del AIN-C, Bsqueda Activa de Mujeres
Embarazadas, Promocin y Acompaamiento para la Asistencia a los Servicios de Salud
Materno-Infantil, Verificacin de Condiciones y Realizacin de Pago de Apoyos, etc.)
Si los recursos, procesos y procedimientos se estn implementando de acuerdo a los diseos
de las intervenciones y segn la asignacin por grupos de intervencin en las Comunidades
Cntricas de la Comarca Ngbe Bugl
Si los recursos humanos, fsicos, financieros, tecnolgicos, de comunicaciones responden a
lo establecido y son utilizados eficientemente
Si se producen efectos en la operacin por la interaccin (o la accin conjunta) de las dos
intervenciones en las mismas Comunidades Cntricas
En este sentido, la Evaluacin de Procesos abordar la cadena de implementacin de las

intervenciones, revisando aspectos como el proceso de diseo, la coherencia de los insumos con los
productos esperados, los procesos de formacin y capacitacin de agentes implementadores, la
disponibilidad en cantidad y oportunidad de materiales y recursos, y la apropiacin por parte de las
instancias encargadas de su implementacin, hasta la apropiacin por parte de las comunidades y
beneficiarios de las intervenciones.
Las dos intervenciones exigen un esfuerzo especial por definir procesos pertinentes y sensibles
culturalmente. Por tanto la Evaluacin de Procesos debe identificar las actividades de
implementacin que sean pertinentes y prioritarias para ser observadas y analizadas. En trminos
generales, frente a la pertinencia cultural de las intervenciones, inters a profundizar en las
siguientes preguntas:
-
Fueron los programas consultados con la comunidad?
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Existen procesos participativos orientados a generar apropiacin y empoderamiento en la

comunidad? Cmo operan? Han sido efectivos en generar apropiacin y empoderamiento?
Han sido incorporados prcticas tradicionales de salud a los procesos de implementacin de
las intervenciones en cuestin?
Se ha reducido la brecha cultural para el acceso a los servicios de salud?
Logran los programas objeto de la evaluacin generar confianza en las instituciones
encargadas de la prestacin de servicios de salud y nutricin, sin desvalorizar las
instituciones propias de los pueblos indgenas?
Han sido capacitados con un enfoque de gnero y de interculturalidad los prestadores de
servicios?
Son adecuados culturalmente los materiales utilizados en la prestacin de los servicios
evaluados?
Por una parte, en relacin con el Programa de Apoyos Comunitarios, se debe indagar sobre la
calidad, oportunidad y cumplimiento de los siguientes procesos:
-
Identificacin y registro de mujeres embarazadas

Estrategias del Promotor Voluntario de Salud para captar tempranamente a las mujeres
embarazadas
Estrategias del Promotor Voluntario de Salud para incentivar y promover la asistencia a los
servicios de salud materno-infantil
Creacin y funcionamiento de los Fondos Comunitarios
Verificacin del cumplimiento de condicionalidades (para mujeres embarazadas, Promotores
Voluntarios de Salud y Fondos Comunitarios) y el manejo y uso de los Fondos Comunitarios
Cumplimiento en periodicidad, oportunidad y clculo del pago de Apoyos (a mujeres
embarazadas, Promotores Voluntarios de Salud y Fondos Comunitarios) y transferencia de
recursos a los Fondos Comunitarios
Mecanismos de quejas y reclamos
Funciones de monitoreo y generacin de reportes
Algunas preguntas especficas frente a los Fondos Comunitarios:

-
Cmo se tomaron las decisiones para la creacin de los Fondos Comunitarios? Quines
intervinieron? Quines participan? Existen mecanismos de participacin comunitaria?
Cmo funcionan?
Fueron tenidas en cuenta las estructuras idneas de autoridad indgena?
Se tuvieron en cuenta consideraciones de equidad de gnero en el momento de crear los
Fondos? Cul es la constitucin en esos trminos?
Frente a las instituciones de salud a las que acceden las comunidades de la muestra, se deber
hacer un anlisis de su oferta (cantidad de recursos humanos disponibles y pagados, infraestructura,
equipos, materiales, medicamentos, horarios de atencin, etc.) y de su demanda en relacin con los
servicios de salud materno-infantil objeto de la evaluacin. Tambin se debern revisar los servicios
efectivamente prestados y los requerimientos y requisitos para la prestacin de servicios a ser
analizados.
Tambin es fundamental realizar un anlisis detallado del proceso de provisin de las consejeras de
nutricin del AIN-C, indagando, entre otros aspectos, sobre la calidad, oportunidad y pertinencia
cultural de los siguientes procesos:
-
Calidad de las Consejeras de Nutricin y disponibilidad y uso de sus materiales de apoyo

Tiempo dedicado a la consejera
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Interaccin entre la consejera y la madre

Fidelidad del mensaje recibido por la madre
Satisfaccin de la madre con la consejera
Oportunidad de provisin de las Consejeras de Nutricin y dems actividades del programa
Reclutamiento de las Monitoras de AIN-C (capacidades y competencias) y de otros agentes
educativos
Proceso de capacitacin y recapacitacin de las Monitoras de AIN-C
Proceso para reemplazar a Monitoras de AIN-C que renuncian
Supervisin de las Monitoras de AIN-C
Mecanismos de quejas y reclamos
Funciones de monitoreo
En este proceso se combinarn tcnicas cuantitativas y cualitativas. Entre otras tcnicas, para
recolectar la informacin necesaria se emplearn Entrevistas Semiestructuradas, Observaciones
Directas y Participantes y Grupos Focales con personal directivo y operativo de distintos niveles del
MINSA, autoridades indgenas, lderes comunitarios, promotores de salud, monitoras de nutricin (y
otros agentes educativos) y los beneficiarios de las intervenciones (mujeres embarazadas y las
madres o cuidadores de los nios menores de 2 aos de edad) en algunas de las Comunidades
Cntricas de la muestra de la evaluacin de impacto. Los mtodos cualitativos permitirn identificar
dinmicas, barreras y posibles cuellos de botella en los procesos implementacin operativa de las
intervenciones que no podran ser identificados por medio de instrumentos cuantitativos. La firma
seleccionada para realizar las Evaluaciones de Procesos deber desarrollar las metodologas e
instrumentos necesarios para realizar las dos evaluaciones de procesos y generar insumos para el
ajuste y el mejoramiento de las intervenciones a medida que son implementadas.
Como en el caso del componente cualitativo de las evaluaciones de impacto, las entrevistas, grupos
focales y otras tcnicas sugeridas para la recoleccin de esta informacin debern ser registrados en
audio y, posteriormente, transcritos. As mismo, se espera tener materiales visuales, como
fotografas y videos de diferentes momentos de la evaluacin, y diarios de campo de la observacin
participante. Los materiales debern ser transcritos e incorporados en un programa informtico
adecuado para el anlisis asistido de datos cualitativos (Atlas ti, Nvivo, u otros). Se debern
igualmente desarrollar procedimientos de categorizacin, codificacin y anlisis de datos utilizando
un software de anlisis cualitativo para la presentacin de resultados.
Sus resultados de las Evaluaciones de Operaciones informarn al Gobierno de Panam para tomar
decisiones que mejoren las intervenciones en la operacin rutinaria de las dos intervenciones
estudiadas.
7. Marcos Muestrales y Protocolos de Seleccin de Individuos participantes
Las firmas contratadas para realizar la Evaluacin Cualitativa y la Evaluacin de Procesos debern
desarrollar los marcos muestrales de los procesos de evaluacin requeridos. El universo de estudio
para las evaluaciones cualitativa y de procesos son las 100 Comunidades Cntricas de tratamiento
de las evaluaciones de impacto de los dos programas (y no las 50 Comunidades Cntricas
asignadas a los grupos de control). En este universo, se debern definir las muestras de
Comunidades Cntricas a estudiar y el nmero de instrumentos a aplicar con Mujeres Embarazadas,
Promotores de Salud, Monitoras de Nutricin, Lderes Comunitarios y dems actores participantes en
las evaluaciones. Se deber realizar una muestra intencionada o propositiva (de conveniencia) pero
con criterios de seleccin muy claros, que tome en cuenta las modalidades de intervencin y las
caractersticas de las reas geogrficas, la accesibilidad y aspectos lingsticos y tnicos relevantes.
La seleccin de dichas Comunidades Cntricas ser realizada en acuerdo con el ET en desarrollo de
los Planes de Trabajo de cada uno de los procesos de evaluacin. Por ltimo, para cada proceso de
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evaluacin las firmas contratadas debern desarrollar y acordar con el ET un Protocolo de Seleccin
de Individuos Participantes que definir claramente los pasos a seguir para la conformacin final de
la muestra.
8. Presupuesto Indicativo PACO y AIN-C
Tabla 11 Presupuesto Indicativo
Evaluaciones
tem
Muestra
Hogares
Rondas
Costo por
Encuesta
Lnea Base de la Encuesta de Hogares y

Medicin Intermedia
1.500
$140
$510.000
Evaluacin de Procesos (en 2 momentos)
N/A
N/A
$70.000
Aseguramiento de Calidad de Encuesta
N/A
N/A
$50.000
Medicin Final de la Encuesta de hogares

Componente Cualitativo de las Evaluaciones
de Impacto
Anlisis costo-efectividad
4.500
$130
$585.000
N/A
N/A
$142.000
N/A
N/A
30.000
Diseminacin
N/A
N/A
N/A
25.000
COSTO TOTAL
Total
$1.412.000
9. Cronograma de actividades PACO y AIN-C

Respecto al cronograma de evaluacin es importante tener en cuenta que el diseo de estas dos
evaluaciones inicio antes de la presente operacin y ha sido apoyado por la operacin PN-L1068,
por lo que a travs de la operacin PN-L1115 se le dar continuidad a las actividades realizadas.
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Tabla 12 Cronograma de Actividades
IV. Evaluacin de Impacto de Pago por resultados y per capita en la red fija
1. Antecedentes
En las comarcas indgenas se han encontrado deficiencias en las capacidades de los servicios de
salud. La Red Fija en las Comarcas no ha contado con recurso humano suficiente lo que influye
negativamente en la capacidad resolutiva de cada nivel. La mayora de puestos de salud carecen de
profesionales tales como gineclogos y pediatras para atender complicaciones del embarazo y parto.
Tambin se han sealado carencia de insumos bsicos, como suplementos nutricionales y
medicamentos, lo que unido las dificultades geogrficas de acceso constituyen los mayores desafos
para el logro de los objetivos del sistema de salud pblica.
Para enfrentar estos problemas el Gobierno ha diseado intervenciones dirigidas a atender poblacin
vulnerable en comarcas y zonas rurales con mayores problemas de acceso a los servicios de salud,
por ejemplo, la Estrategia de Extensin de Cobertura (EEC) ha proporcionado un paquete de
servicios bsico a poblaciones rurales vulnerables y a poblaciones en Comarcas Indgenas 17. Este
17 La EEC establece la provisin de un paquete de Proteccin en Salud para Poblaciones Vulnerables (PSPV) dirigido a
poblaciones rurales, y un Paquete de Atencin Integral de Servicios de Salud fortalecido con Atencin Integral de la Niez
en la Comunidad (AIN-C), denominado PAISS+N, dirigido a poblaciones en Comarcas Indgenas.
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esquema utiliza equipos mviles organizados en Unidades Bsicas de Atencin (UBA) 18 que realizan
un nmero mnimo de visitas en regiones con dificultades de acceso a la Red Fija19.
Para la operacin de este esquema se aplica un modelo de financiamiento basado en desempeo.
Bajo este modelo se calcula un valor per cpita dirigido a financiar la prestacin en un ao de la
Cartera de Prestaciones Priorizada (CPP), que es el paquete de servicios que se otorga a los
beneficiarios del programa, otorgando incentivos adicionales para remunerar la mayor eficiencia en
la prestacin. Se atribuye a la aplicacin de este esquema de pago por desempeo, entre otros
factores, los avances logrados en trminos de ampliacin de cobertura a la poblacin de dicho
programa.
A partir de la entrada en vigencia del Programa de Mejoramiento de la Equidad y Fortalecimiento de
los Servicios de Salud (PN-L1068) se acord la adopcin paulatina de dicho esquema de pago por
desempeo en la Red Fija del Ministerio, lo que implica la reorganizacin de los servicios de atencin
primaria en salud, donde los equipos itinerantes trabajarn a partir de Centros de Salud. Est
conjunto de polticas ha recibido el nombre de Estrategia de Fortalecimiento de Cobertura (EFC)
Como parte de los logros alcanzados a la fecha se destacan: (i) la ampliacin de la cobertura en un
88% ms que en el 2012; (ii) el mejoramiento de la calidad en la prestacin, dado por la
transformacin y habilitacin de puestos y sub-centros de salud y por la rehabilitacin de 10 centros;
(iv) la introduccin de la modalidad de pago por desempeo en la red fija; vi) el diseo y puesta en
marcha dentro del MINSA de una estrategia que integra las intervenciones y recursos disponibles
para la planificacin familiar (PF), cuidados obsttricos, de parto y puerperio, neonatales y de salud
infantil y nutricin. De igual forma es importante destacar que en el 2014, la red itinerante alcanz un
90,75% del valor de los contratos por el cumplimiento de los indicadores de cobertura y desempeo.
La evaluacin de impacto del pago por desempeo en la red fija tiene como objetivo cuantificar el
cambio en el uso de servicios y resultados de salud de las madres y los nios, atribuibles al nuevo
sistema de pago por desempeo en la red fija en las tres comarcas en las que se implementar el
programa: Guna Yala, Ngbe Bugle y Darin. Se espera que el sistema de pagos por desempeo
mejore la cantidad y la calidad de los servicios de salud ofrecidos a nivel de UBA.
2. Metodologa y preguntas para la evaluacin de impacto
Atendiendo al objetivo propuesto para la evaluacin, y la dificultad para encontrar un contrafactual
dado que las UBAS que hacen parte del pago por resultados son diferentes de aquellas que no tiene
la intervencin se propone el uso de dos metodologas para el anlisis de los datos. La primera de
ellas consiste en el pareamiento, a travs de la cual se busca mejorar la comparabilidad de las UBAs
con pago por desempeo y aquellas que no han sido intervenidas, de acuerdo a sus caractersticas,
y la segunda son los efectos fijos que permiten controlar por caractersticas fijas en el tiempo a nivel
de UBA y por cambios temporales comunes entre UBAs con pago por desempeo y sin pago por
desempeo.
Las preguntas centrales de evaluacin estn relacionadas con la efectividad del esquema de pago
por desempeo en la utilizacin de los servicios y la salud de la poblacin (especialmente mujeres
gestantes, nios y personas con enfermedades crnicas) de las reas de intervencin.
Las dos preguntas centrales de la evaluacin son:
18 La UBA puede ser compuesta por distintos tipos de proveedores de servicios de la estrategia de extensin de cobertura:
(i) red itinerante: OE o GI encargados de proveer la cartera de prestaciones priorizadas (CPP) a la poblacin beneficiaria;
(ii) red fija: centros de salud, subcentros de salud y puestos de salud; y (iii) una combinacin de las dos anteriores.
19 Comunidades que estn ubicadas a ms de una hora del centro de salud ms cercano.
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Cules son los efectos asociados a la extensin del financiamiento basado en resultados y
de pago per cpita en la red fija en los indicadores de acceso y uso de los servicios sanitarios
y de salud clave de la poblacin?
Cules son los efectos asociados a la extensin del financiamiento basado en resultados y
de pago per cpita en la red fija en los indicadores de salud de la poblacin, especialmente
en mujeres gestantes, nios y personas con enfermedades crnicas?
Asociadas a estas preguntas la evaluacin buscara responder otras preguntas asociadas que son de
gran importancia en la formulacin de las polticas pblicas del pas:
Existen otros impactos no intencionados del cambio de esquema de pago?
El pago por desempeo es un mecanismo costo-efectivo en relacin a otras opciones de
intervencin?
Son sostenibles los impactos en el tiempo?
Por ltimo, las evaluaciones de impacto presentan oportunidades para generar evidencia sobre la
formulacin ptima del modelo de pago por desempeo, aunque no est claro que se pueda generar
dentro del diseo de esta evaluacin. Posibles preguntas que se podran responder son: Qu tipo
de incentivos son ms efectivos (monetarios vs. no monetarios, por unidad de produccin o en
agregado, etc.)? Cul es el nivel ptimo de incentivos? Cul es la estructura de condicionalidad
ms efectiva? Cmo minimizar los errores y corrupcin en la implementacin del esquema?
Resultado
Indicadores
Indicadores de resultado intermedio
Acceso y Calidad en la atencin
Controles prenatales:
- Porcentaje de mujeres embarazadas que al
final del 3er trimestre de gestacin hayan
completado al menos cuatro controles
prenatales (uno por trimestre de
embarazo)
- Porcentaje de embarazadas captadas antes
de la semana 13 de gestacin.
Acceso y calidad en la atencin
Indicadores infantiles:
- Porcentaje de nios y nias menores de un
ao que al cumplir un ao hayan recibido
seis o ms controles de crecimiento y
desarrollo.
- Porcentaje de nios y nias de 1 a 4 aos
que tienen al menos dos controles de
crecimiento y desarrollo en el semestre
anterior
Acceso y calidad en la atencin
Indicadores de enfermedades crnicas

- Porcentaje de adultos sintomticos
respiratorios con toma de baciloscopa
Fuente de datos
Hoja HCPB
Tarjeta de control prenatal
Expediente clnico
Tarjeta de control de citologa
Sistemas de Informacin MINSA
SIES y SIREGES
Expediente clnico
Tarjetas de control y de crecimiento
y desarrollo
Tarjeta de vacunacin
SIES y SIREGES
Expediente clnico
Tarjeta de registro y seguimiento
Libro de registro de laboratorio
SIES y SIREGES
Indicadores de Impacto
- Tasa de Mortalidad Materna
- Tasa de Mortalidad en menores de cinco
aos.
- Prevalencia de desnutricin crnica en
nios < 5 aos en las comarcas Guna
Yala y Ember Wounaan.
- Prevalencia de sobrepeso y obesidad en
mujeres embarazadas (ndice de masa
Estadsticas vitales Contralora

Tarjeta de control prenatal
Expediente clnico
Tarjetas de control y de crecimiento
y desarrollo
Informes de Monitoreo Nutricional
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Resultado
Indicadores
corporal) en las Comarcas Ngbe Bugl
y Ember Wounaan
Fuente de datos
de Unidades Bsicas de Atencin
(UBA)
SIES y SIREGES
Los indicadores de resultado intermedio incluidos en la Tabla 13 son reportados semestralmente por
proveedores de salud de la Red Fija y la Red Itinerante a la Direccin de Provisin de Servicios de
Salud. Posterior a su reporte a la Direccin de Provisin de Servicios de Salud, la Auditora Tcnica
Externa validan la fiabilidad de dichos datos, dado su relacin con el pago a proveedores de
servicios de salud basado en desempeo. Dado la alta frecuencia del reporte de estos indicadores
de resultado intermedio, y su verificacin externa por una Auditora Tcnica Externa, es factible
utilizar stos datos para la presente evaluacin. Para el caso de los indicadores de impacto, los
mismos forman parte de los Estadsticas Vitales reportados anualmente por la Contralora General
de la Repblica, y la Iniciativa Salud Mesoamrica 2015 mide puntaje z talla para la edad en
menores de cinco aos. Los datos que sern utilizados para esta evaluacin provienen de los
registros diarios del Sistema de Informacin de Estadsticas de Salud (SIES), del registro de
servicios de atencin primaria para todo el territorio nacional, abarcando el periodo comprendido
entre enero de 2009 y diciembre de 2014. Los datos que sern utilizados para esta evaluacin
provienen de los registros diarios del (SIES), del registro de servicios de atencin primaria para todo
el territorio nacional, abarcando el periodo comprendido entre enero de 2009 y diciembre de 2014, lo
que equivale a aproximadamente 3.517.000 registros a analizar.
4. muestra de la evaluacin
Para el diseo de muestra se propone inicialmente hacer un emparejamiento a nivel de UBAs y
unidades primarias de muestreo a partir de informacin administrativa disponible con el fin de
conformar los grupos de tratamiento y control. Para efectos del emparejamiento se realizar una
regresin logstica con variables pre-tratamiento: (i) estimacin de la probabilidad de ser una UBA
con pago por desempeo; (ii) variables dependiente: UBA con pago por desempeo desde el 2003;
(iii) variables independientes: promedio de los indicadores analizados entre 2011/04 hasta 2013/04,
regin, % de tipo de atencin, % de tipo de profesional, % de etnias en los pacientes.
Respecto a los efectos fijos, se propone realizar la siguiente regresin por UBA y por mes:
Y i= + PxD +UBA i +T i + it
Para lo cual se utilizar la estructura de errores estndar con conglomeracin por UBA, as como
variables de resultado en niveles y logaritmos. A travs de esta regresin se probaran diferentes
cortes de puntaje de propensin de pareamiento.
Se compararn los resultados en los siguientes dos grupos:
1. T = tratamiento, UBA que reciben incentivo para mejorar la calidad y dar continuidad al
servicio de salud (58 UBAs)
2. C = control, UBA existentes que no reciben el incentivo (116 UBAS de prueba)
Al respecto es importante tener en cuenta que el 63,8% de UBAS con Pago por desempeo estn en
comarcas mientras que el 100% de las UBAs de prueba estn fuera de las comarcas.
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Regin
Bocas del Toro
Chiriqu
Cocle
Colon
Darin
Herrera
Guna Yala
Los Santos
Ngobe Bugle
Panam Este
Panam Oeste
Veraguas
TOTAL
Pago por Desempeo

CON
SIN
2
9
5
31
5
14
2
7
7
7
2
7
14
0
2
10
13
0
1
5
3
9
2
17
58
116
Para esta evaluacin se est trabajando sobre el universo (Censo) de atenciones en el pas y por lo
tanto con muestras muy grandes por lo cual no se consideran necesarios los clculos de potencia.
5. Presupuesto Indicativo
Tabla 15: Presupuesto Indicativo
Concepto
Total
Anual
Asistente Investigacin
$20.000
Econometrista
$30.000
Muestrista
Viajes Internacionales
Diseminacin
TOTAL COSTO
$3.000
$10.000
$2.000
$65.000
6. Cronograma de Actividades
La Tabla a continuacin presenta el Cronograma de Actividades relacionado con el anlisis y
consolidacin de los datos antemencionados.
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Tabla 16: Cronograma de Actividades

Ao
Trimestre
Implementacin Intervencin 1 (capitas en Red
Fija)
Diagnstico de datos administrativos histricos
2014
1
2015
Diseo Evaluacin
Contratacin Asistencia Tcnica
4
X
1
X
2
X
2016
3
X
4
X
1
X
2
X
2017
3
X
4
X
1
X
2
X
3
X
4
X
Nota de Concepto
Base de datos consolidada

Primer anlisis (descriptivo) de datos
Comit de tica/Autorizacin
Anlisis de Impacto con datos Administrativos

Diseminacin de Resultados Finales
V.
Evaluacin de Impacto de Incentivos a la oferta para la integracin de servicios de

salud:
1. Antecedentes
En la regin hay diversas experiencias exitosas en materia de Redes integradas de Servicios de
Salud, en pases tales como Brasil, Chile y Costa Rica 20, en donde los diferentes niveles de servicios
estn coordinados y el paciente puede ser referido entre niveles de acuerdo a su complejidad. En
estos pases las redes y su desarrollo han contado con un constante apoyo, que han contribuido a su
consolidacin. En el caso de otros pases como Panam, la fragmentacin del sistema de salud
contina siendo un gran desafo para la prestacin de servicios integrales de calidad.
De manera general, en Panam la oferta pblica de servicios de salud es provista por el Ministerio
de Salud (MINSA) y se estructura en tres niveles de atencin. En el primer nivel de atencin se
ofrecen servicios bsicos en promocin, prevencin y atencin esencial a los problemas ms
comunes de salud por personal con diferentes perfiles. En el segundo nivel se encuentran los
centros de salud con capacidad para atender partos, con presencia de personal y equipo
especializado y se localizan principalmente en las cabeceras de provincias. El tercer nivel de
atencin ofrece servicios de alta complejidad y se encuentran principalmente en la capital del pas.
En las comarcas indgenas, existen diversos proveedores de los servicios, en donde no se cuenta
con recurso humano suficiente lo que influye negativamente en la capacidad resolutiva de cada nivel,
tampoco cuentan con insumos bsicos como suplementos nutricionales y medicamentos, aspectos
que unidos a las dificultades geogrficas de acceso constituyen los mayores desafos para el logro
de los objetivos del sistema de salud pblica y la consolidacin de un sistema de redes integradas de
salud.
La fragmentacin del sistema ha dificultado el acceso a los servicios de salud, as como al
mejoramiento de la calidad en la prestacin de los mismos y ha incidido en la falta de coordinacin e
integracin entre los proveedores de salud. La EEC actualmente conocida como la Estrategia de
Fortalecimiento de la Cobertura (EFC), dallada en la seccin IV de este documento, se ha enfocado
en prestacin bsica de servicios de salud a la poblacin indgena y rural vulnerable, con diversos
20 La renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. Serie No. 4. Redes Integradas de Servicios de
Salud.Organizacin Panamericana de Salud, 2010.
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proveedores de servicios que no estn integrados ni tienen un flujo de comunicacin continuo y

constante.
Si bien en el pas hay esfuerzos iniciales en la conformacin de un sistema de redes integradas de
salud, que como lo define la OPS: una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para
prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una poblacin definida, y que est dispuesta a
rendir cuentas por sus resultados clnicos y econmicos y por el estado de salud de la poblacin a la
que sirve21, la realidad es distante de este concepto y se requiere de ms esfuerzos para que el
sistema de salud funcione como red, aspectos que sern apoyados por la presente operacin, en
especial a travs de las actividades propuestas en el componente: Ampliacin de la cobertura y
consolidacin de las redes integradas de salud.
En el marco de la EEC, hoy EFC, se ha implementado el pago por desempeo o financiamiento
basado en el desempeo a los proveedores de servicios de estas reas. Bajo este esquema se
calcula un valor per cpita dirigido a financiar la prestacin en un ao de la Cartera de Prestaciones
Priorizada (CPP), que es el paquete de servicios que se otorga a los beneficiarios del programa,
otorgando incentivos adicionales para remunerar la mayor eficiencia en la prestacin. Sin embargo,
en la realidad gran parte de los incentivos derivados por el Pago por desempeo no bajan a nivel de
Unidad Bsica de Atencin (UBA) o cabeza de micro red, lo que se ha traducido en una
desarticulacin de los proveedores de servicios de salud en el nivel de atencin ms bsico.
Los evidencia internacional generada a travs de evaluaciones realizadas en el Reino Unido, que a
travs del Servicio Nacional de Salud, incluy un plan de incentivos econmicos para los mdicos de
cabecera para mejorar la atencin sanitaria en enfermedades como asma y diabetes, en Estados
Unidos, Francia, Espaa e Italia, indica que el uso del incentivos para el cumplimiento de metas o
pago por desempeo para mejorar la prestacin de servicios, puede contribuir a mejorar la
prestacin mdica o hospitalaria principalmente, en indicadores de calidad asociados a condiciones
crnicas como hipertensin y diabetes22. En pases como Burunid, Camboya, Camern, Egipto, Hait
y la India, este tipo de incentivos enfocados en salud materna, ha contribuido a mejorar el
desempeo sanitario a travs de ms visitas prenatales, aumento del parto institucional y as como
una mayor cobertura en trminos de inmunizaciones.
En este sentido y con el nimo de contribuir a la consolidacin de las redes integradas, as como a
garantizar la continuidad y mejorar calidad de los servicios de salud a nivel primario, esta evaluacin
propone poner en prctica el uso de incentivos atados al cumplimiento de aspectos relativos al
mejoramiento de la gestin e indicadores de calidad relativos a hipertensin y diabetes a nivel de
UBAs. Al respecto es importante tener en cuenta que los indicadores de calidad en esta evaluacin
se enfocan en condiciones crnicas ya que los indicadores de salud materna e infantil se estn
evaluando a travs de las evaluaciones de impacto de PACO y AIN-C.
De acuerdo con lo anterior, la evolucin de impacto de Incentivos a la oferta para la integracin de
redes servicios de salud buscar cuantificar los cambios en la oferta de servicios de salud
(especficamente en aspectos de gestin tales como la nominalizacin de la poblacin beneficiaria
de la Cartera de Prestaciones Priorizadas) as como los cambios en la calidad de los servicios
prestados respecto a enfermedades crnicas, para lo cual se analizaran los cambios en los
indicadores de captacin y tratamiento de hipertensos y diabticos, atribuibles a la entrega de
incentivos monetarios en las 76 Unidades Bsicas de Atencin en Guna Yala, Darin (Embera),
Chiriqu y Veraguaz.
21 Ibid. OPS Pgina 9.

22 Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo. Financiacin para la cobertura universal.
Captulo 4. Ms Salud por Dinero.
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2. Metodologa y preguntas para la Evaluacin de impacto

La evaluacin de impacto de incentivos a la oferta para la integracin de servicios de salud, tiene por
objetivo cuantificar los efectos que trae el ubicar los incentivos al nivel de las UBAs para mejorar la
gestin, continuidad y calidad de la atencin para condiciones crnicas. Se espera que el uso de
incentivos mejore la cantidad y la calidad de los servicios de salud ofrecidos a nivel de UBA.
Las preguntas clave de la evaluacin son:
1. Cules son los efectos asociados a la introduccin de incentivos en la UBA o cabecera de la
micro red, en los indicadores de acceso y uso de los servicios sanitarios en este nivel de
atencin?
2. Cules son los efectos asociados a la introduccin de incentivos en la UBA o cabecera de la
micro red, en los indicadores de captacin oportuna y atencin con calidad asociados a
diabetes e hipertensin?
Asociadas a estas preguntas la evaluacin buscar responder otras preguntas asociadas que son de
gran importancia en la formulacin de las polticas pblicas del pas:
- Existen otros impactos no intencionados a travs de la introduccin de incentivos a la UBA?
- Son los incentivos un mecanismo costo-efectivo en relacin a otras opciones de
intervencin?
- Son sostenibles los impactos en el tiempo?
Se compararn los resultados en los siguientes dos grupos:
T = tratamiento, UBA que reciben incentivo para mejorar la calidad y dar continuidad al servicio de
salud
C = control, UBA existentes que no reciben el incentivo
Para estimar la relacin causal entre la intervencin y los resultados de inters, el estudio contempla
un diseo experimental con asignacin aleatoria del tratamiento a nivel de UBA. El diseo aprovecha
las dificultades que actualmente tiene el MINSA en la implementacin de la EFC a travs del pago
por desempeo, para lo cual se ha planteado garantizar la entrega progresiva de incentivos a nivel
de UBA. La implementacin de un diseo bajo el cual la probabilidad de que una UBA reciba
incentivos para la calidad y continuidad de la atencin es la misma para todas las UBAs en la
muestra de evaluacin, permitir identificar de manera natural contrafactuales ideales para el grupo
de UBAs incorporadas en la etapa inicial entre aquellas incorporadas hacia el final. As, las
diferencias promedio en las variables de resultado entre los dos grupos (antes de concretarse la
entrega efectiva de los incentivos a las UBAs del grupo de control), pueden ser interpretadas como
los efectos causales promedio de la intervencin sobre la poblacin beneficiaria (treatment effect on
the treated).
La aleatorizacin permitir eliminar el sesgo de seleccin a nivel de UBAs, y contribuir a aislar los
efectos de contaminacin y caractersticas endgenas de la poblacin como la ubicacin geogrfica.
Las estimaciones de la intencin de tratar se basaran en una regresin de la siguiente forma:
(2)
Y i= T i + X i+ i
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Donde Yi es el resultado del i-simo usuario23 al momento de la lnea de seguimiento, T es el

indicador del tratamiento que toma el valor de 1 para los usuarios de las UBAs asignados
aleatoriamente a participar en el programa y 0 para los usuarios de las UBas de control, X es un
conjunto de caractersticas observables de los individuos, de su hogar e incluso de su entorno local
(variables de control), es un trmino de error que captura las caractersticas no observadas que
tambin afectan el resultado Y. La ecuacin (1) mide el efecto directo del programa T sobre los
resultados Y.
Las variables de control X incluyen un conjunto de factores que podran estar relacionados con los
resultados de desarrollo, entre ellos, la edad, la nominalizacin del usuario, la captacin temprana,
perfil epidemiolgico del usuario (padecimiento de hipertensin y diabetes. Adems, se recoger
informacin sobre variables relacionadas con la calidad de los servicios de la UBA.
La siguiente tabla presenta los resultados de inters para la evaluacin y los indicadores asociados:
Resultado
Nominalizacin de la poblacin
Captacin
Continuidad del Servicio
Nominalizacin de la poblacin
Captacin
Continuidad del Servicio
Indicador
Nmero de personas beneficiadas de
la Cartera de Prestaciones Priorizadas.
Fuente de Datos
Sistemas de Informacin del MINSA
SIES y SIREGES
Nmero de personas atendidas (que

recibieron al menos un servicio de la
CPP)

SIES y SIREGES
Captacin Temprana
Aplicacin de estndares de calidad
segn normas del MINSA
Porcentaje de pacientes diabticos

captados que han recibido el
tratamiento segn la norma del MINSA
Captacin Temprana
Porcentaje de pacientes hipertensos

captados que han recibido el
tratamiento segn la norma del
MINSA.
Expediente clnico, Tarjeta de registro y

seguimiento
SIES y SIREGES
Expediente clnico, Tarjeta de registro y
seguimiento
Captacin Temprana
Calidad de la atencin
Tasa de mortalidad prematura (<70

aos) por diabetes mellitus
Prevalencia de sobrepeso y
obesidad en mujeres embarazadas
(ndice de masa corporal)

SIES y SIREGES
Estadsticas Vitales CRG
Informes de Monitoreo Nutricional

de Unidades Bsicas de Atencin
(UBA)
Los datos e informacin para el desarrollo de esta evaluacin sern tomados de los sistemas
habituales del MINSA (SIES y SIREGES) a travs de los cuales se reporta la prestacin de los
servicios de la CPP, en donde se incluye el detalle de los beneficiarios nominalizados as como la
captacin y atencin temprana de enfermedades crnicas. Tambin se consultar los expedientes
clnicos, tarjetas de registro y seguimiento, y para el caso de mortalidad prematura por diabetes
mellitus se utilizar los Estadsticas Vitales de la Contralora General de la Repblica. Al igual que en
el caso de la Evaluacin de Impacto de Pago por resultados y per cpita en la Red Fija, todos los
indicadores de inters estn reportados semestralmente por proveedores de salud de la Red Fija y la
Red Itinerante a la Direccin de Provisin de Servicios de Salud y estn sujetos a revisin por
Auditora Tcnica Externa, cumpliendo con el modelo de pago por desempeo. Dado la alta
23 Por usuario deber entenderse como aquella persona que recibe atencin por parte del red integrada de servicios de
salud a nivel bsico por la UBA o por los equipos mviles.
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frecuencia del reporte de estos indicadores de resultado intermedio, y su verificacin externa por una
Auditora Tcnica Externa, es factible utilizar stos datos para la presente evaluacin.
4. Clculos de poder y muestra de la evaluacin
De manera inicial se ha estimado que el Programa se aplicar de manera focalizada en las 76 UBAs
en Guna Yala, Darien, Embera, Chiriqu, y Veraguaz. El ejercicio preliminar de aleatorizacin
consisti en los siguientes pasos:
(i) en primer lugar se analiza en la base de datos del pas que forman parte del anlisis. En este
ejercicio, se considera a las Comarcas de Guna Yala y Embera, y las provincias de Darien, Chiriqu,
y Veraguaz, en donde los 76 centros de salud, benefician a una poblacin total de 498.688
personas24.
ii) Posteriormente, se sortean estas UBAs en 2 grupos: Grupo 1 y Grupo 2. Este sorteo se hace
totalmente de manera aleatoria, sin considerar ningn criterio de poblacin, comunidad, regin, o lo
que fuese, con motivos de que no se generen ningn tipo de suspicacias. Esto posibilita obtener
valides externa en el anlisis de impacto del programa.
El proceso bsicamente consiste en asignar un nmero aleatorio a las UBAs, luego se ordena de
menor a mayor dicho nmero, y a los que poseen un nmero menor a la mediana le corresponde
pertenecer al Grupo 1. A los otros, se les asigna el Grupo 2. De esta forma se obtienen 38 UBAs en
tratamiento y 39 UBAs en control. Se observan en ambos grupos, que pasaran a ser control y
tratamiento, que poseen en principio caractersticas poblacionales similares, y es posible obtener
muestras representativas en ambos grupos.
La estimacin de los tamaos de muestra se realiz en base a las estimaciones obtenidas a partir de
la Encuesta de Estadsticas Vitales de Panam para el ao ---- elaborado por la Contralora General
de la Repblica (CGR). Se utilizaron como indicadores la Tasa de mortalidad materna, la Tasa de
mortalidad en para menores de 5 aos, y la Prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres
embarazadas (ndice de masa corporal) siendo estos los indicadores tradicionalmente usados en
este tipo de programas. La Tasa de mortalidad materna se calcula en base muertes maternas por
100.000 nacidos vivos. La Tasa de mortalidad en para menores de cinco aos representa el nmero
de muertes infantiles por 1.000 nacidos vivos. En tanto que la Prevalencia de sobrepeso y obesidad
en mujeres embarazadas se obtiene tras dividir el peso en kilogramos por la altura en metros
cuadrados. Un IMC>25 determina sobrepeso; mientras que un IMC>30 implica obesidad.
De este modo, el marco muestral para la evaluacin qued conformado por 76 UBAs con un total de
poblacin beneficiaria igual a 498.688 personas. Para determinar el tamao muestral se calibro una
correlacin intragrupos (ICC) de 0.0525, nmero generalmente empleado por la literatura. Los efectos
mnimos que se podran detectar para distintas combinaciones de UBAs por grupo de evaluacin y
nmero de personas, con un ICC de 0,05, un nivel de significancia de 5% y un poder de 80%,
corresponden a:
24 Datos administrativos proporcionados por el Ministerio de Salud

25 Ante la ausencia de datos el coeficiente de correlacin 0,05 se tomo de acuerdo a lo indicado en la literatura. En este
caso se utilizo lo indicado en Sevel Kul et al. Interclass correlation coefficients for cluster randomized trials in care pathways
and usual care: treatment for heart failure.
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Tabla 18: Efectos Mnimos Detectables

N/C
10
20
30
40
50
60
10
0.751
0.539
0.367
0.240
0.152
0.093
20
0.689
0.432
0.250
0.137
0.072
0.036
30
0.659
0.386
0.206
0.103
0.049
0.022
40
0.642
0.360
0.183
0.087
0.039
0.017
50
0.631
0.344
0.169
0.077
0.033
0.014
60
0.623
0.332
0.159
0.071
0.030
0.012
70
0.617
0.324
0.153
0.067
0.028
0.011
80
0.612
0.318
0.148
0.064
0.026
0.010
90
0.609
0.313
0.144
0.061
0.024
0.009
100
0.606
0.309
0.141
0.059
0.023
0.009
Donde este cuadro indica:

C: nmero de comunidades,
N: nmero de personas por comunidad,
Parmetros: r=0.05, a=0.05, poder=0.8
Al respecto es importante tener en cuenta que tal y como lo indica Pagel et al 26, aun cuando la
asignacin aleatoria se lleve a cabo a nivel de grupo, los resultados de inters se miden a nivel
individual. Esto teniendo en cuenta que los resultados de los individuos dentro de la misma
agrupacin tiene ms probabilidades de que estn ms correlacionados que los de los individuos en
diferentes grupos, de esta forma se necesitan los coeficientes de correlacin intra -cluster realistas
(ICC) para el clculo del tamao de las muestras utilizadas en la evaluacin.
La Tabla 19 presenta los tamaos de muestra asociados a las distintas combinaciones del nmero
mnimo de UBAs y personas por distrito que seran requeridos para la evaluacin de impacto.
N/C
10
20
30
40
50
60
10
200
400
600
800
1000
1200
20
400
800
1200
1600
2000
2400
30
600
1200
1800
2400
3000
3600
40
800
1600
2400
3200
4000
4800
50
1000
2000
3000
4000
5000
6000
60
1200
2400
3600
4800
6000
7200
70
1400
2800
4200
5600
7000
8400
80
1600
3200
4800
6400
8000
9600
90
1800
3600
5400
7200
9000
10800
100
2000
4000
6000
8000
10000
12000
26 Pagel, C et al. Intracluster correlation coefficients and coefficients of variation for perinatal outcomes from five clusterrandomised controlled trials in low and middle-income countries: results and methodological implications. Trials 12/151: 112.
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En relacin al tamao de muestra, el cual se ha estimado preliminarmente en n=4800, el tamao se

obtiene de la informacin disponible suministrada por el Ministerio de Salud. Este tamao de muestra
permite obtener los efectos mnimos deseables de acuerdo a los supuestos con los que se trabaj la
evaluacin.
De acuerdo con la evidencia de pases que han implementado este tipo de intervenciones similares,
es razonable suponer que el Programa se implementa en base al diseo propuesto, podra tener un
impacto mnimo de 0.15 desviaciones estndar (DE). En los clculos preliminares, se ha asumido
una desviacin estndar de la tasa de inscripcin de 0,25, un coeficiente de correlacin intra- grupo
(CCI) de 0,16 (la municipalidad es nuestro cluster), y una razn de intervencin para controlar las
UBAs de menos de tres (Se cuenta con 243 municipios en total de los cuales 179 fueron asignados
al grupo de intervencin). En trminos de la evaluacin de impacto esto significa que es posible
considerar tamaos muestrales que permitan detectar impactos de al menos 0,15 DE.
Estos tamaos muestrales se concentran en el lado izquierdo de las Tablas 18 y 19. Por ejemplo, si
el Programa se puede expandir a 20 distritos (para Treatment), con una muestra de 10 personas por
distrito y una muestra total de evaluacin de 400 personas, es posible detectar como mnimo un
efecto de 0,53 desvos estndar.
5. Presupuesto indicativo
Tabla 20: Presupuesto Indicativo
Total
Concepto
Anual
Asistente Investigacin
$40.000
Econometrista
$50.000
Muestrista
$4.000
Viajes Internacionales
$12.000
Diseminacin
$4.000
TOTAL COSTO
$110.000
7. Cronograma de Actividades
Tabla 21: Cronograma de actividades
Ao
Trimestre
Implementacin Intervencin 1 (capitas en Red Fija)
2016
1
3
X
Nota de Concepto
Diseo Evaluacin
Contratacin Asistencia Tcnica
Base de datos consolidada

Primer anlisis (descriptivo) de datos
Comit de tica/Autorizacin
Anlisis de Impacto con datos Administrativos
Diseminacin de Resultados Finales
2017
4
X
1
X
2
X
2018
3
X
4
X
1
X
2
X
2019
3
X
4
X
1
X
2
X
3
X
4
X
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ODM, III Informe de Panam, 2009.
ODM, IV Informe de Panam 2014.

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PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO DE REDES

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3. Indicadores de la Matriz de Resultados

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Funcionamiento de las redes

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4. Clculos de poder y muestra de la evaluacin para PACO

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La Evaluacin de Impacto del programa AIN-C tiene como objetivo:

medicin intermedia se realizar a los 12 meses de iniciada la implementacin de la intervencin y

Porcentaje de nios con retardo de

Puntaje z peso para la talla

Concentracin de hemoglobina (g/l)

Porcentaje de nios con anemia

Prevalencia de lactancia materna exclusiva

4. Clculos de poder y muestra de la evaluacin para AIN-C

Tabla 8: Panel. B. en Encuesta de Medicin Final

Tamaos de muestra para la Lnea de Base de la Evaluacin de Impacto del AIN-C

Tabla 9: Tamaos de muestra lnea de base

Comunidades Cntricas /UPMs

AIN-C sin peso

AIN-C con Peso

AIN-C sin peso

Como en el caso de la Evaluacin de Impacto de los Apoyos Comunitarios, la Evaluacin de Impacto

En relacin con el AIN-C se indagar sobre los cambios de comportamiento, percepciones y

Inicio temprano de la lactancia materna

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En este proceso se combinarn Entrevistas Semiestructuradas, Observaciones Participantes y

El grado y la calidad de implementacin de las intervenciones

En este sentido, la Evaluacin de Procesos abordar la cadena de implementacin de las

Fueron los programas consultados con la comunidad?

Existen procesos participativos orientados a generar apropiacin y empoderamiento en la

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Algunas preguntas especficas frente a los Fondos Comunitarios:

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Lnea Base de la Encuesta de Hogares y

Evaluacin de Procesos (en 2 momentos)

Aseguramiento de Calidad de Encuesta

Medicin Final de la Encuesta de hogares

9. Cronograma de actividades PACO y AIN-C

Tabla 12 Cronograma de Actividades

Indicadores de enfermedades crnicas

Estadsticas vitales Contralora

Tabla 14: Tamaos de Muestra

Pago por Desempeo

Tabla 16: Cronograma de Actividades

Contratacin Asistencia Tcnica