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I. Datos de identificacin:
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Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre
Sexo
Fecha de Nacimiento: _____________Edad:________aos______meses
Lugar: _________________
Domicilio: __________________________________________________
Telfono______________
Jardn Infantil. __________________________Nivel________________
Jornada: ______________
Persona responsable del nio(a): __________________________________
Fecha entrevista: ____________Entrevistado por: _____________________
Datos proporcionados por: _______________________________________
Observaciones:
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II. Antecedentes Socio-Culturales Familiares:
GRUPO FAMILIAR.
Nombre
Relacin
Edad
Escol.
Ocupacin
Salud
Observaciones:
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N total de personas: ______________Adultos:________Menores:__________
Lugar que ocupa entre sus hermanos: ________________________________
El nio es criado por: ______________________________________________
Observaciones:___________________________________________________
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V. Antecedentes Escolares
-Enseanza Bsica: _______________________________________________
-Enseanza media: _______________________________________________
-Cambios
de
colegios:
si_______no_______Causa_______________________
Observaciones__________________________________________________
Observaciones___________________________________________________
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VIII. Hbitos:
-Sueo: tranquilo________inquieto_______con pesadillas_________________
-Requiere de sustitutos: si______no_______
-Higiene: bao_________cepillado de dientes________orden_______
-Alimentacin: come de todo: si___no___
-Horario establecido: si___no___
-Estudio: tiene horario para estudiar: si_____no_____
Cuntas horas dedica al estudio?______lo hace con agrado_____
requiere ayuda_______
-Tiene un lugar especial para estudiar_________________________________
-Se
concentra
con
facilidad?
________________________________________
-Cmo
estudia?
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Observaciones___________________________________________________
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IX: Rasgos de personalidad.
Extrovertido___introvertido_____sociable_____tmido______aceptado por el
grupo_______lder______sumiso_____rebelde_____impulsivo______inestable
________tics_____inseguro_________descontrolado_______inhibido_______
Agresivo________sensible________
Comportamiento e intereses del nio:
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Antecedentes relevantes:
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