Nama Peserta: dr.

Enggar Adi Nugroho

Nama Wahana: IGD RSUD Kelas B Cianjur
Topik: Patah Tulang terbuka
Tanggal Kasus: 26/05/16
Nama: Ny. T
Umur: 28 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Dokter Jaga: dr.Feri
Deskripsi:
KU: Nyeri pada kedua kaki
18:48 : Pasien dibawa ke IGD RSUD Cianjur setelah mengalami kecelakan dengan keluhan
nyeri pada kedua kaki. Selain nyeri pasien juga tidak bisa menggerakan kedua kakinya.
17:30 : Pasien mengalami kecelakan mobil bersama keluarganya. Mobil pasien berjenis carry
menabrak truk bermuatan pasir yang terguling dijalan Ciranjang Joglo. Saat kejadian Pasien
mengenakan sabuk pengaman. Namun kedua kaki pasien terjepit kabin yang penyok kedalam.
Butuh waktu sekitar 1 jam untuk mengeluarkan kaki pasien dari mobil Dengan perdarahan yang
terus menerus. Saat kejadian pasien sadar. Tidak ada cairan yang keluar dari hidung dan telinga.
PRIMARY SURVEY
Kesadaran : Compos mentis

Airway : Tidak ada gangguan jalan nafas. Tidak terdapat tanda cidera servikal

Breathing : Pernafasan 20 x/mnt. Tidak terdapat tanda perdarahan

Circulation : tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 64 x/mnt

Disability : GCS 15 E4 V5 M6

Exposure : Suhu 37C

SECONDARY SURVEY
Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis sebelumnya
Riwayat trauma sebelumnya tidak ditemukan
Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya
Riwayat pengobatan

Alergi (-)
DM (-)
Hipertensi (-)
SECONDARY SURVEY > Head to Toe

Mata:
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Leher:
KGB tidak membesar
JVP tidak meningkat
Thoraks:
Bentuk dan Gerak Simetris
Cor: Bunyi jantung dalam batas normal, murmur (-)
Pulmo: Vesicular Breathing Sound kanan=kiri, Wheezing -/- Rhonki -/- Vokal Fremitus
kanan=kiri
Abdomen:
Inspeksi: Perut datar
Auskultasi: Bising usus(+) dalam batas normal
Ekstrimitas:
Status Lokalis : Regio cruris dextra

Look: luka terbuka 1x4cm , fragmen tulang terekspose, bleeding (+)

Feel: Nyeri tekan setempat (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat, AVN distal Normal,
arteri dorsalis sulit dilakukan.
Move: Gerakan aktif dan pasif terhambat, Gerakan abduksi tungkai kiri terhambat,
gerakan adduksi tungkai kiri terhambat, sakit bila digerakkan, gangguan persarafan tidak
ada, tampak gerakan terbatas, keterbatasan pergerakan sendi-sendi distal (karena terasa
nyeri saat digerakkan).

Status Lokalis : Regio cruris Sinistra

Look : luka terbuka 3x6cm , fragmen tulang terekspose, bleeding (+)
Feel : Nyeri tekan setempat (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat, AVN distal Normal, arteri
dorsalis teraba kuat.
Move: Gerakan aktif dan pasif terhambat, Gerakan abduksi tungkai kiri terhambat, gerakan
adduksi tungkai kiri terhambat, sakit bila digerakkan, gangguan persarafan tidak ada, tampak
gerakan terbatas, keterbatasan pergerakan sendi-sendi distal (karena terasa nyeri saat digerakkan).

Objektif Presentasi:
Kelimuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Wanita 28 tahun, keluhan nyeri pada kedua kaki. Selain nyeri pasien juga tidak bisa
menggerakan kedua kakinya
Tujuan: Mengatasi kegawatdaruratan pada patah tulang terbuka dan mempersiapkan pasien
untuk tatalaksana definitifnya.
Bahan Bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas: Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Open Fraktur Cruris Bilateral 1/3 distal grade IIIB
2. Riwayat Pengobatan:
Pasien belum pernah berobat untuk keluhan saat ini dan tidak sedang dalam pengobatan
penyakit lain.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit
Tidak ada riwayat keluhan sama sebelumnya, tidak ada riwayat penyakit kronis
sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga:
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa.
5. Riwayat Pekerjaan:
Ibu rumah tangga
6. Riwayat Kondisi Sosial dan Fisik:
Tidak ada kondisi social dan fisik yang berkaitan dengan penyakit pasien.
Daftar Pustaka:
1. M. E. Falagas P. I. Vergidis. Irrigation with antibiotic-containing solutions for the
prevention and treatment of infections. Volume 11, Issue 11, pages 862867, November
2005.
2. Chatterjee JS. A critical review of irrigation techniques in acute wounds. Int Wound J
2005;2:258265.
3. Ameya S. Kamat. Infection Rates in Open Fractures of the Tibia: Is the 6-Hour Rule Fact
or Fiction?. NCBI. 2011 Oct 27.
4. Apley, Graham, Solomon Louis. Systems of Ortopaedic and Fractures. Ninth
edition.2010
Hasil Pembelajaran:
1. Diagnosis open fraktur kruris bilateral
2. Tatalaksana awal pasien fraktur diigd
3. Penanganan imobilisasi kaki yang patah
4. Pencegahan infeksi sekunder pada lokasi patah
5. Edukasi preoperasi dan post operasi
Subjektif:
Pasien dibawa ke IGD RSUD Cianjur setelah mengalami kecelakan dengan keluhan nyeri pada
kedua kaki. Selain nyeri pasien juga tidak bisa menggerakan kedua kakinya. Dari Keluhan dan
gambaran klinis pasien sudah jelas bahwa pasien mengalami patah tulang terbuka. Namun
anamnesis dan pemeriksaaan fisik harus diperdalam untuk mengetahui tanda tanda
kegawatdaruratan.
Objektif:

Hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen kruris
bilateral mendukung diagnosis open fraktur kruris bilateral. Pada pasien fraktur golds standar
penegakkan diagnosis didapat dari hasil foto rontgen. Pada pasien ini foto rontgen menunjukkan
terdapat patah tulang terbuka pada kedua kruris

Visum et Repertum secara hukum:

Suatu surat keterangan seorang dokter yang memuat kesimpulan suatu pemeriksaan
yang telah dilakukannya, misalnya atas mayat seseorang untuk menentukan sebab
kematian dan lain sebagainya, keterangan mana diperlukan oleh Hakim dalam suatu
perkara (Prof. Subekti S.H.; Tjitrosudibio, 1972)
Dasar Hukum
No

Dasar Hukum

Isi

1.

Lembar Negara No. 350 Tahun

VeR adalah suatu keterangan tertulis yang

1937 Pasal 1 dan 2

dibuat oleh dokter atas sumpah atau janji

tentang apa yang dilihat pada benda yang
diperiksanya yang mempunyai daya bukti

2.

KUHAP Pasal 1 Ayat 28

dalam perkara pidana.

Keterangan ahli adalah keterangan yang
diberikan oleh seorang yang memiliki
keahlian khusus tentang hal yang diperlukan
untuk membuat terang suatu perkara pidana

3.

KUHAP Pasal 120 Ayat 1

guna kepentingan pemeriksaan.

Dalam hal penyidik menganggap perlu, ia
dapat minta pendapat orang ahli atau orang

4.

KUHAP Pasal 133

yang memiliki keahlian khusus.

Dalam hal penyidik untuk kepentingan
peradilan menangani seorang korban baik
luka, keracunan ataupun mati yang diduga
karena peristiwa yang merupakan tindak
pidana, ia berwenang mengajukan
permintaan keterangan ahli kepada ahli
kedokteran kehakiman atau dokter dan/atau

5.

KUHAP Pasal 179 Ayat 1

ahli lainnya.
Setiap orang yang diminta pendapatnya
sebagai ahli kedokteran kehakiman atau
dokter atau ahli lainnya wajib memberikan
keterangan ahli demi keadilan.

6.

KUHAP Pasal 184 Ayat 1

Alat bukti yang sah adalah :

1. Keterangan saksi
2. Keterangan ahli
3. Surat VeR
4. Petunjuk
5. Keterangan terdakwa

Peranan dan Fungsi Visum ET Repertum

Salah satu bukti yang sah (pasal 184 KUHAP)
Berperan dalam proses pembuktian suatu perkara pidana terhadap kesehatan dan jiwa
manusia
Menguraikan segala sesuatu tentang hasil pemeriksaan medik yang tertuang di dalam
bagian Pemberitaan (dianggap sebagai pengganti barang bukti)
Memuat keterangan atau pendapat dokter mengenai hasil pemeriksaan medik tersebut
yang tertuang di dalam bagian Kesimpulan
jenis visum et repertum, yaitu :
1. Visum et repertum perlukaan
2. Visum et repertum kejahatan susila
3. Visum et repertum jenasah
4. Visum et repertum psikiatrik
Visum Et Repertum pada Kasus Perlukaan
Untuk mengetahui penyebab luka/sakit dan derajat parahnya luka atau sakitnya tersebut.
Korban luka ringan hasil dari tindak pidana penganiayaan ringan (pasal 352 KUHP)
Korban luka sedang hasil dari tindak penganiayaan (pasal 351 (1) atau 353 (1))
Korban luka berat (pasal 90 KUHP) hasil dari tindak pidana penganiayaan dengan
akibat luka berat (pasal 351 (2) atau 353 (2) atau akibat penganiayaan berat (pasal 354 (1)
atau 355 (1))
Luka-luka dpt jg timbul akibat kecelakaan atau bunuh diri
Dalam Pemberitaan VR, disebutkan
keadaan umum korban waktu datang,
luka-luka atau cedera atau penyakit yang ditemukan pada pemeriksaan fisik berikut
uraian tentang letak jenis dan sifat luka serta ukurannya,

 pemeriksaan penunjang,
tindakan medis yang dilakukan,
riwayat perjalanan penyakit selama perawatan, dan keadaan akhir saat pengobatan
selesai.
Gejala yang dapat dibuktikan secara objektif dapat dimasukan ke dalam pemberitaan
(sesak nafas, nyeri tekan, nyeli lepas, dsb).
Gejala subjektif yang tidak dapat dibuktikan tidak dimasukan dalam ver (sakit kepala,
pusing, mual)
Assessment:
Pemeriksaan Lokal

Inspeksi (Look): pembengkakan, memar, dan deformitas mungkin dapat terlihat namun,
hal yang sangat penting adalah apakah kulit pada daerah tersebut intak atau tidak. Apabila
kulit tersebut tidak intak maka fraktur tersebut memiliki hubungan dengan dunia luar

yaitu fraktur terbuka (compound fracture).1

Palpasi (Feel): Palpasi harus dilakukan pada seluruh ekstremitas dari proksimal hingga
distal termasuk sendi di proksimal maupun distal dari cedera untuk menilai area rasa
sakit, efusi, maupun krepitasi. Seringkali akan ditemukan cedera lain yang terjadi
bersaman dengan cedera utama.2 Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita
biasanya mengeluh sangat nyeri. Adanya cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat
o Temperatur setempat yang meningkat.
o Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh
kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang.
o Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati.
o Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri
dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena.
o Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma ,
temperatur kulit.
o Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya
perbedaan panjang tungkai.

Pergerakan (Movement): Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih
penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi sendi di bagian

distal cedera. Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif
dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada penderita
dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan
tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan
pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.
Pemeriksaan Penunjang
Sinar X
Pemeriksaan dengan sinar-X harus dilakukan. Dengan ketentuan Rules of Two :
A. Dua pandangan
Fraktur atau dislokasi mungkin tidak terlihat pada film sinar-X tunggal dan sekurangkurangnya harus dilakukan 2 sudut pandang (AP & Lateral/Oblique).
B. Dua sendi
Pada lengan bawah atau kaki, satu tulang dapat mengalami fraktur atau angulasi. Tetapi
angulasi tidak mungkin terjadi kecuali kalau tulang yang lain juga patah, atau suatu sendi
mengalami dislokasi. Sendi-sendi diatas dan di bawah fraktur keduanya harus disertakan
dalam foto sinar-X.
C. Dua tungkai
Pada sinar-X anak-anak epifise dapat mengacaukan diagnosis fraktur. Foto pada tungkai
yang tidak cedera akan bermanfaat.
D. Dua cedera
Kekuatan yang hebat sering menyebabkan cedera pada lebih dari 1 tingkat. Karena itu bila
ada fraktur pada kalkaneus atau femur perlu juga diambil foto sinar-X pada pelvis dan tulang
belakang.
E. Dua kesempatan
Segera setelah cedera, suatu fraktur mungkin sulit dilihat, kalau ragu-ragu, sebagai akibat
resorbsi tulang, pemeriksaan lebih jauh 10-14 hari kemudian dapat memudahkan diagnosis.

Plan:
Penatalaksanaan

Prinsip penanganan fraktur terbuka.

1. Semua fraktur terbuka dikelola secara emergensi .
2. Lakukan penilaian awal akan adanya cedera

lain yang dapat

mengancam jiwa .
3. Berikan antibiotika yang sesuai dan adekuat .
4. Lakukan debridement dan irigasi luka .
5. Lakukan stabilisaasi fraktur .
6. Lakukan rehabilitasi ektremitas
Tahap-Tahap Penanganan Fraktur Terbuka

yang , mengalami fraktur

1. pembersihan luka
pembersihan luka dilakukan dengan cara irigasi dengan cairan NaCl fisiologis secara mekanis
untuk mengeluarkan benda asing yang melekat.
2. eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debridemen)
semua jaringan yang kehilangan vaskularisasinya merupakan daerah tempat pembenihan bakteri
sehingga diperlukan eksisi secara operasi pada kulit, jaringan subkutaneus, lemak, fascia, otot
dan fragmen2 yang lepas
3. pengobatan fraktur itu sendiri
fraktur dengan luka yang hebat memerlukan suatu fraksi skeletal atau reduksi terbuka dengan
fiksasi eksterna tulang. fraktur grade II dan III sebaiknya difiksasi dengan fiksasi eksterna.
4. penutupan kulit
apabila fraktur terbuka diobati dalam waktu periode emas (6-7 jam mulai dari terjadinya
kecelakaan), maka sebaiknya kulit ditutup. hal ini dilakukan apabila penutupan membuat kulit
sangat tegang. dapat dilakukan split thickness skin-graft serta pemasangan drainase isap untuk
mencegah akumulasi darah dan serum pada luka yang dalam. luka dapat dibiarkan terbuka
setelah beberapa hari tapi tidak lebih dari 10 hari. kulit dapat ditutup kembali disebut delayed
primary closure. yang perlu mendapat perhatian adalah penutupan kulit tidak dipaksakan yang
mengakibatkan sehingga kulit menjadi tegang.
5. pemberian antibiotic
pemberian antibiotik bertujuan untuk mencegah infeksi. antibiotik diberikan dalam dosis yang
adekuat sebelum, pada saat dan sesuadah tindakan operasi. Pada pasien ini diberikan ceftriaxone
1x2 gr
6. pencegahan tetanus
semua penderita dengan fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan tetanus. pada penderita yang
telah mendapat imunisasi aktif cukup dengan pemberian toksoid tapi bagi yang belum, dapat
diberikan 1500 unit tetanus imunoglobulin (manusia).