PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS SEMEMI

Jalan Raya Sememi Surabaya (60198)
Telp.(031) 7413631

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

Nomor : 440/
/436.6.3.7/2015
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA BIDAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI
Menimbang

: a. Bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter perlu

mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dengan
tetap melakukan pengawasan.
b. Bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien
membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas.

Mengingat

1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 tahun 2004

tentang Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
3. Keputusan

Menteri

Kesehatan

Nomor

900/MENKES/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktik

Bidan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/
2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
M E M U T U S K AN
SAN KEPALA : KEPUTUSAN

KEPALA

UPTD

TENTANG

PUSKESMAS

KEPADA BIDAN

UPTD

PENDELEGASIAN

PUSKESMAS
WEWENANG

SEMEMI
DOKTER

SEMEMI
TENTANG
JENIS
PELAYANAN
DI
PUSKESMAS
SEMEMI
KESATU

: Dokter

mendelegasikan

wewenang

kepada

bidan

apabila

meninggalkan tugas termasuk membuat rujukan internal dan

eksternal serta penulisan resep obat kecuali peresepan psikotropika
KEDUA

dan narkotika sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
.

Ditetapkan di

: Surabaya

Pada tanggal

: 1 Juni 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

dr. LOLITA RIAMAWATI

Pembina IV a
NIP 196908262002122003

Lampiran

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sememi

Nomor : 188.4 /

/ 4.36.6.7 / 2015

NAMA BIDAN YANG MENDAPAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO
1

Nama
Hernik Zuliyanti

NIP
198104102006042021

Pangkat/Gol
Penata Muda /III a

Jabatan
Bidan Pelaksana

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Nur Khayati
Chintaniati Agustin
Fitri Anggaryani
Erlina Ayu Lestari
Stien Ruung
Meiningtiyas P.R.
Candra Mei Fitria
Rina Wahyu Utami
Wahyu Setyowati
Luluk Kumalasari
Nur Rachma Marga

198111242007012006
198608152009022005
198409242011012013
199101302014022001
196806281987032009
-

Pengatur Tingkat I/II d

Pengatur Tingkat I/II d
Pengatur Tingkat I/ II d
Pengatur /II a
Penata Muda /III a
-

lanjutan
Bidan pelaksana
Bidan pelaksana
Bidan pelaksana
Bidan pelaksana
Bidan pelaksana
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan

13
14
15
16

D
Wiwik Hartini
Rochanah
Pungki Gusman
Wilda Al Aluf

Bidan
Bidan
Bidan
Bidan

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

dr. LOLITA RIAMAWATI

Pembina IV a
NIP 196908262002122003

Ket