Diagnostico: muerte

Durante siglos, la ausencia irreversible de la funcin cardiorrespiratoria espontnea

se consider como determinante de la muerte del individuo. Sin embargo, con el desarrollo
de los cuidados intensivos, fue posible reemplazar aquellas funciones reconocidas hasta ese
momento como vitales. Esto cre una verdadera revolucin en el concepto de la muerte y la
atencin se desplaz hacia definiciones basadas en la prdida definitiva de funciones
integradas en el encfalo.
El aporte francs fue decisivo. A principios de 1959, un grupo de neurofisilogos y
neurocirujanos describieron una condicin que ellos llamaron muerte del sistema
nervioso, caracterizada por: coma apneico, ausencia de reflejos tendinosos y de tronco
enceflico y un cerebro elctricamente tranquilo. Consideraron dicho estado como
equivalente a las preparaciones corazn-pulmn de los fisilogos, por lo que justificaron
la desconexin del respirador.
Unos meses ms tarde, dos neurlogos, Mollaret y Goulon, al estudiar 23 enfermos
con lesiones estructurales intracraneales y otros tres con secuelas neurolgicas posteriores a
un paro cardiorrespiratorio, describieron la misma condicin bajo el trmino de coma
sobrepasado, para referirse a un singular estado ms all del coma profundo.
En 1968 surgi el concepto de muerte enceflica (ME), sinnimo de muerte del
individuo, como el cese irreversible de las funciones integradas en el encfalo. Pero, en el
futuro se deber eliminar todo apellido al trmino muerte, como muerte clnica, muerte
biolgica, ME, muerte cerebral, etc., ya que da la idea de que existen diferentes tipos de
muerte, cuando slo existe una muerte en el ser humano.
Se describen nueve signos ciertos de la muerte, pero no quiere decir que hay
distintas formas de muerte, aunque s existen diversas formas de morir.
A) Precondiciones para la realizacin del diagnstico.
B) Criterios diagnsticos de la prdida irreversible de las funciones enceflicas.
C) Condiciones que dificultan el diagnstico de la prdida irreversible de las
funciones enceflicas.
D) Pruebas instrumentales de soporte diagnstico.
E) Diagnstico de la prdida irreversible de las funciones enceflicas, no
complicado.

F) Diagnstico de la prdida irreversible de las funciones enceflicas en situaciones

especiales.
G) Recin nacidos, lactantes y nios.
A continuacin

se definen los signos ciertos de la muerte que debern investigarse para

plantear el diagnstico del fallecimiento de una persona.

I. Cese de la funcin respiratoria
La anulacin de la funcin respiratoria para el diagnstico de muerte cierta debe
valorarse en el conjunto de signos clnicos que presente el sujeto, pues como signo aislado
carece de validez.
II. Cese de la funcin circulatoria
Comprende la paralizacin cardiaca y de la circulacin perifrica. La auscultacin
cardiaca

debe ser directa, durante 5 minutos, sin interrupcin en cada uno de los cuatro focos

cardacos.

Para la determinacin de la paralizacin de la circulacin perifrica existen

mltiples signos, y el ms usado es la palpacin negativa de los pulsos arteriales centrales.

III. Enfriamiento cadavrico
Con la muerte, el cadver comienza a perder calor hasta igualarse con la
temperatura del medio ambiente. Inicialmente, se establece en extremos distales del cuerpo
como pies, manos, punta de la nariz, cara, miembros inferiores, tronco y, por ltimo, del
hueco epigstrico. Debe valorarse la temperatura ambiente, presencia y tipo de ropa, edad y
enfermedades presentes.
IV. Livideces cadavricas
Se produce por el cese de la circulacin, cuando la sangre afectada por la gravedad
va hacia los lugares declives, y produce manchas. Su color depende de la coloracin de la
sangre, y por lo general es de color violceo y de forma irregular, se interrumpe en los
lugares de apoyo, de acuerdo a la posicin del cadver. Su determinacin se realiza al
comprimir con el dedo ndice la zona coloreada, que es un signo orientador de la hora de la
muerte, ya que se establece paulatinamente en las primeras 12 horas despus de ocurrido el
fallecimiento.
V. Rigidez cadavrica

Consiste en la tiesura o endurecimiento de los msculos, los que se acortan

ligeramente e impiden su movimiento. Este signo no aparece inmediatamente tras el
fallecimiento y es de larga duracin. Siempre se precede de una fase de relajacin.
VI. Espasmo cadavrico
Es una rigidez cadavrica especial, ya que es inmediata o instantnea, sin que se
preceda por un perodo de relajacin muscular, y guarda siempre el sujeto la actitud que
tena en el momento de la muerte.
VII. Prdida de la contractilidad muscular
Es un signo de aparicin tarda y consiste en la ausencia de respuesta de los
msculos a determinados estmulos mecnicos o elctricos.
VIII. Putrefaccin cadavrica
Constituye el signo inequvoco de la muerte, y se trata de la modificacin de los
tejidos por la descomposicin de la materia orgnica con la participacin bacteriana. El
signo inicial consiste en la aparicin de una mancha verdosa en el cuadrante inferior
derecho del abdomen, y posteriormente se suman otros signos, como: cambios de color
generalizado, formacin de vesculas gaseosas, licuefaccin de los tejidos, hasta llegar a la
reduccin esqueltica.
IX. Prdida irreversible de las funciones enceflicas
A) Precondiciones para la realizacin del diagnstico
1. Coma de etiologa conocida y de carcter irreversible. Debe haber evidencia
clnica o por neuroimagen de lesin destructiva en el SNC compatible con la situacin de
ME.
2. Inmediatamente antes de iniciar la exploracin clnica neurolgica, hay que
comprobar si el paciente presenta:
La tensin arterial sistlica no debe ser menor de 90 mmHg. Si el paciente est en
choque, debe lograrse una estabilidad hemodinmica antes de aplicar los criterios
diagnsticos.
Oxigenacin y ventilacin adecuadas.
Temperatura corporal central >32 C.

 Ausencia de alteraciones metablicas, sustancias o frmacos depresores del SNC,

que pudieran causar el coma.
Ausencia de bloqueadores neuromusculares.
B) Criterios diagnsticos de la prdida irreversible de las funciones enceflicas
1. Coma arreactivo, sin ningn tipo de respuesta motora o vegetativa al estmulo
doloroso aplicado en el territorio de los nervios craneales, por lo que las posturas de
descerebracin y de decorticacin excluyen el diagnstico. La presencia de actividad
motora de origen medular espontnea o inducida, no invalida el diagnstico de la ME.
2.

Ausencia

de

reflejos

troncoenceflicos

(reflejos

fotomotor,

comeal,

oculoceflicos,
oculovestibulares, nauseoso y tusgeno).
3. Prueba de atropina: no cambio de la frecuencia cardaca despus de la infusin
intravenosa de 0,04 mg/kg de sulfato de atropina.
4. Apnea, demostrada mediante la prueba de la apnea, y se comprueba que no
existen movimientos respiratorios torcicos ni abdominales durante el tiempo de
desconexin del respirador suficiente para que la PCO2 en sangre arterial sea superior a 60
mmHg.
5. Perodo de observacin.
Siempre que el diagnstico sea nicamente clnico, se recomienda repetir la
exploracin neurolgica segn los siguientes perodos:
A las seis horas en los casos de lesin destructiva conocida.
A las 24 horas en los casos de encefalopata anxica.
Si se sospecha o existe intoxicacin por frmacos o sustancias depresoras del
SNC, el perodo de observacin debe prolongarse, a criterio mdico, de acuerdo con la vida
media de los frmacos o sustancias presentes y las condiciones biolgicas generales del
paciente.
Los perodos de observacin reseados pueden acortarse a criterio mdico, de
acuerdo con las pruebas instrumentales.
C) Condiciones que dificultan el diagnstico de la prdida irreversible de las
funciones enceflicas. Determinadas situaciones clnicas pueden dificultar o complicar el
diagnstico

clnico de ME, al impedir que la exploracin neurolgica se realice de una forma

completa o con la necesaria seguridad. Tales condiciones son:
Pacientes con lesiones graves del macizo craneofacial o cualquier otra
circunstancia que impida la exploracin de los reflejos troncoenceflicos.
Intolerancia a la prueba de la apnea.
Hipotermia (temperatura central <32 C), no corregible.
Intoxicacin o tratamiento previo con dosis elevadas de frmacos o sustancias
depresoras del SNC.
Nios menores de 1 ao de edad.
D) Pruebas instrumentales de soporte diagnstico
Desde un punto de vista cientfico no son obligatorias, y se excluyen las siguientes
situaciones:
Las referidas como condiciones que dificultan el diagnstico de ME.
Ausencia de lesin destructiva cerebral demostrable por evidencia clnica o por
neuroimagen.
Con el objetivo de complementar el diagnstico y de acortar adems el perodo de
observacin, se recomendara la realizacin de alguna prueba instrumental.
En el caso particular de que la etiologa causante del coma sea de localizacin
infratentorial, la prueba instrumental a realizar debe demostrar la existencia de lesin
irreversible de los hemisferios cerebrales (electroencefalograma, potenciales evocados
multimodales y el electrorretinograma, o prueba de flujo sanguneo cerebral).
El nmero y tipo de pruebas diagnsticas instrumentales a realizar debe valorarse
de forma individual, de acuerdo con las caractersticas particulares de cada caso y las
contribuciones diagnsticas de las tcnicas empleadas.
Las pruebas instrumentales de diagnstico son de dos tipos:
1. Pruebas que evalan la funcin neuronal:
Electroencefalografa.
Potenciales evocados multimodales y el electrorretinograma.
2. Pruebas que evalan el flujo sanguneo cerebral:
Arteriografa cerebral de los cuatro vasos.
Angiografa cerebral por sustraccin digital (arterial o venosa).

 Angiogramagrafa cerebral con radiofrmacos capaces de atravesar la

barrera hematoenceflica intacta.
Sonografa Doppler transcraneal.
E) Diagnstico de la prdida irreversible de las funciones enceflicas no complicado
Ante un coma de etiologa conocida, y una vez excluida la existencia de situaciones
que pudieran dificultar el diagnstico clnico, un paciente que presente una exploracin
clnica de ME y una prueba instrumental de soporte diagnstico concluyente puede
diagnosticarse de ME sin precisar el perodo de observacin a que hace referencia el
criterio diagnstico 5 del apartado B.
F) Diagnsticos de la prdida irreversible de las funciones enceflicas en situaciones
especiales. Diagnstico de ME en situaciones especiales. En aquellas condiciones clnicas
en las que existen circunstancias que dificultan o complican el diagnstico clnico,
cuando no haya lesin destructiva cerebral demostrable por evidencia clnica o por
neuroimagen, y cuando exista una lesin causal que sea primariamente infratentorial,
adems de la exploracin neurolgica deber realizarse, al menos, una prueba instrumental
de soporte diagnstico confirmatorio.
G) Recin nacidos, lactantes y nios
El diagnstico clnico de ME en recin nacidos, lactantes y nios se basa en los
mismos criterios que en los adultos, aunque con algunas peculiaridades. La exploracin
neurolgica en neonatos y lactantes pequeos debe incluir los reflejos de succin y
bsqueda. En neonatos, especialmente los pretrmino, la exploracin clnica debe repetirse
varias veces, ya que algunos reflejos del tronco pueden no haberse desarrollado o ser de
incipiente aparicin, lo que hace a estos reflejos muy vulnerables.
El perodo de observacin vara con la edad y con las pruebas instrumentales
realizadas:
1. Neonatos pretrmino: aunque no existen recomendaciones internacionalmente
aceptadas, se deben realizar dos exploraciones clnicas y dos electroencefalogramas,
separados por al menos 48 horas. Este perodo de observacin puede reducirse si se realiza
una prueba diagnstica que muestre ausencia del flujo sanguneo cerebral.
2. Recin nacido a trmino hasta dos meses: se deben realizar dos exploraciones
clnicas y dos electroencefalogramas separados por al menos 48 horas. Este perodo de

observacin puede reducirse si se realiza una prueba diagnstica que muestre ausencia de
flujo sanguneo cerebral.
3.

Desde

dos

meses

un

ao:

dos

exploraciones

clnicas

dos

electroencefalogramas
separados por al menos 24 horas. La segunda exploracin clnica y el
electroencefalograma pueden omitirse si se demuestra, por medio de una prueba
diagnstica, la ausencia de flujo sanguneo cerebral.
4. Entre uno y dos aos: dos exploraciones clnicas separadas por 12 horas (en
presencia de lesin destructiva) o 24 horas (cuando la causa del coma es encefalopata
anoxicaisqumica). Estos perodos de observacin pueden reducirse si se dispone de una
prueba diagnstica adicional. Al aplicarse los criterios neurolgicos de diagnstico de
muerte, el mdico no expedir el certificado de defuncin hasta que no se hayan cumplido
cada uno de ellos, para lo cual consignar aquella hora que coincide con la conclusin de
este proceder.

Datos para la determinacin de la muerte:

1.

Datos derivados de la actividad premortal:

a)

Digestin: se basa en datos posibles, pero no con certeza, de

permanencia de los alimentos en el estmago:

1-2 horas: caf, t, leche, etc.
2-3 horas: pan, huevos, carnes sin grasas, bizcochos, etc.
3-4 horas: jamn magro, papas, carne asada, etc.
4-5 horas: cerdo, lentejas, etc.
b)

Vejiga urinaria: se debe relacionar con los datos de diuresis y,

en especial, tener en cuenta los cambios nocturnos

c)

Cuerpo amarillo menstrual

d)

Pelos de barba cortados. Se calcula su crecimiento horario en

0,021 mms.
2.

Datos de los fenmenos cadavricos:

a)

Enfriamiento

b)

Livideces

c)

Rigidez cadavrica

d)

Putrefaccin

e)

Fauna cadavrica