Cdigo: GA.3.19.04.

43
ENCUESTA DE SINTOMAS Y
MORBILIDAD SENTIDA

Fecha: 05/07/2013
Versin: 2
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Esta informacin debe ser diligenciada lo ms veraz posible. No deje pregunta sin responder. La informacin
suministrada es Confidencial. Si tiene alguna inquietud puede consultar con el programa de Seguridad y Salud
en el Trabajo. Gracias por su colaboracin.
FECHA

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MM

AA

Encuesta N
INFORMACIN PERSONAL

NOMBRES Y APELLIDOS:

GNERO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD No.

EDAD

AREA:

PESO

Antebrazo
Columna
Pies

SI
SI
SI

TALLA

CARGO
MARQUE LA RESPUESTA SELECCIONADA

1. Marque SI NO, si en los ltimos seis (6) meses ha

experimentado dolor en alguna de estas partes del cuerpo?
Cuello
Codos
Espalda Alta
Dedos
Tobillos

SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO

Hombros
Espalda Baja
Muecas
Rodillas
Pies

SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO

2. En los ltimos 6 meses en cualquier momento del da ha

sentido:
Adormecimiento, hormigueo en manos
Disminucin de fuerza en manos o brazos

SI
SI

NO
NO

3. Le han diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades:

a) Enfermedades de huesos o articulaciones como:
Artritis
SI NO Osteoporosis
SI
NO
Lupus
SI NO Osteoartrosis
SI
NO
Reumatismo
SI NO
b) Enfermedades de msculo, tendones o ligamentos como:
Desgarros
SI NO Tendinitis
SI
NO
Bursitis
SI NO Esguinces
SI
NO
Dnde?
c) Enfermedades de la columna vertebral como:
Escoliosis
SI NO Hernia Discal
SI
d) Enfermedades del cerebro
Derrames
SI NO Trombosis
SI
Epilepsia
SI NO
e) Otras
Enfermedades del corazn
SI
Hipertensin Arterial
SI
Diabetes
SI
Colesterol alto
SI

NO
NO

NO
NO
NO
NO

4. Ha sufrido fracturas en:

Brazos
Manos
Piernas

SI
SI
SI

NO
NO
NO

NO
NO
NO

Tiene diagnostico de enfermedad osteomuscular?

SI
NO
Cual?
5. Tiene problemas visuales:
6. Emocionalmente usted siente:
Necesidad de estar solo
Desinters por las cosas
Cansancio
Aburrimiento
Irritabilidad
Actitud negativa
Angustia al no poder resolver problemas
Inconformidad
Dificultad de comunicacin con sus
compaeros de trabajo
Distraccin
Dificultad para dormir
Mucho sueo durante el trabajo

7. Hbitos
Es fumador
Ingiere bebidas alcohlicas
Realiza alguna actividad fsica
Cual?

Una Administracin Universitaria con Sentido Humano

SI

NO

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

SI

NO

SI
SI
SI

NO
NO
NO

SI
SI
SI

NO
NO
NO

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ENCUESTA DE SINTOMAS Y
MORBILIDAD SENTIDA

Fecha: 05/07/2013
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Aprobacin del Documento

Cargo
Docente Contratista
Isabel Cristina Selada
Seguridad y Salud en el
A.
Trabajo
Vicerrectora de
Mara Isabel Andrade
Institucin Universitaria
Garca
Administrativa
Nombre

Elabor

Revis

Aprob

Firma

Fecha
02/07/2013
04/07/2013

05/07/2013

Jos Fernando Arroyo Rector de Institucin

Valencia
Universitaria

Control de los Cambios

Versin
No.

Fecha de
Aprobacin

05/07/2013

Descripcin de los Cambios

Justificacin del cambio

Se
hace
modificacin
de Plan Indicativo 2011-2015 y
informacin
general de
la Sistema Integrado de Gestin de
encuesta y ajuste en el eslogan la Calidad.
institucional.

Una Administracin Universitaria con Sentido Humano