INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN SIGLO XXI

PORTAFOLIO DEL MES DE JUNIO 2014

Dra. Carmen Mora Rojas

Elabora:
Dra. Carla Noem Morn Osorio

Residente del Segundo ao en Medicina Fsica y Rehabilitacin

Mxico D.F. A 05 de Julio de 2014

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MDICAS

NOMBRE: PINEDA LOPEZ LEOPOLDO

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL: 9290-73-5017-4 1M73OR

NOTAS MDICAS
Y PRESCRIPCION

EDAD: 41 AOS
SEXO: MASCULINO
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR: 86
DELEGACIN DE ADSCRIPCIN: EDO MEX

UNIDAD DE MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN SIGLO XXI

CONSULTORIO:

Calzada del Hueso sin nmero esquina Calzada de las Bombas

17

TURNO: MATUTINO

HISTORIA CLINICA Y VALORACIN INICIAL DE REHABILITACIN

FECHA: 26-06-14
HORA: 13:00HRS

SIN HOJA DE SIGNOS

07 NI
VITALES
SOMATOMETRIA

ENVIADO POR Hospital de Traumatologa y Ortopedia Victorio de la Fuente Narvaez con el Diagnstico de QUEMADURAS QUE
AFECTAN DEL 10-29% DE LA SUPERFICIE CORPORAL TOTAL POR GAS LIQUIDO CALIENTE.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: carga materna y paterna para Hipertensin Arterial Sistmica, resto interrogados y negados.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS: Originario y residente del DF, casado, 2 hijos sanos, diestro, secundaria
completa, sedentario, empleado. Casa propia con todos los servicios de urbanizacin, hbitos higinicos dietticos buenos. Realiza
trayecto 3hrs en transporte privado de su casa a esta Unidad.
BA: sin importancia para padecimiento actual.
ANTECEDENTES LABORALES: RS: tienda abarrotera amiga SA de CV, puesto: ayudante general, antigedad 4 meses, jornada 9hrs 6
das a la semana, actividades: descarga, cargas mximas de 60kgs, colocacin de anaqueles, venta directa con el cliente, manejo de
escaleras, conducir montacarga. FII: 05-11-2013, FTI: 24-06-2014, DAI: 232 das.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Enfermedades crnico degenerativas e infecciosas, fracturas, alergias negativas,
transfusiones positivas en 5 ocasiones. Colostoma en 2006 por lesin del arma de fuego. Alcoholismo, tabaquismo y toxicomanas
negadas.
PADECIMIENTO ACTUAL inicia 5 noviembre del 2013 en casa recibi quemadura corporal por gas LP en regin anterior de tronco y
miembros torcicos, cara anterior de rodilla y cara; con prdida del conocimiento; es atendido de urgencias en HTYO VFN, con estancia
de 20 das en UCI por quemadura de vas reas con intubacin por 17 das; complicaciones con infeccin por S.aureus en la regin
frontal de trax y hombro izquierdo, es atendido con antibitico terapia va intravenosa dado de alta 16 de mayo del 2014, con colocacin
de halo injerto de ambos muslos. Actualmente refiere dolor en ambos hombros, tipo opresivo, intensidad 5/10 EVA, sin irradiacin,
intermitente, se exacerba con la movilidad de hombro, disminuye con el reposo, con dolor en cara anterior de trax regin superior de las
mismas caractersticas que el hombro. Presenta parestesias en ambas manos y rigidez para puo matutina, mayor de 2 hrs, disminuye
con los movimientos.
AVD: independiente total para aseo, vestido, alimentacin, higiene, traslados y trasferencias.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: interrogado y negado.
EXPLORACIN FSICA DIRIGIDA: masculino de edad aparente similar a la cronolgica, cooperador, orientado, ectomrfico, sin fascies
caracterstica, adecuado estado de hidratacin y coloracin de mucosas, actitud normooyente, lenguaje coherente, articulado, fluido,
acude con familiar (esposa) en actitud libremente escogida. Logra marcha independiente, no claudicante, realiza fases y subfases con
deficiencia para el despegue de la punta, logra variantes estticas y dinmicas de manera adecuada. Cara simtrica, con presencia de
mltiples quemaduras en regin frontal, maxilar, pabelln auricular y retroauricular, sin datos de infeccin, sin puntos dolorosos. Tono
normal. AMP completos. EMM de msculos de la masticacin, de la expresin facial y de cuello en 5/5. Sensibilidad conservada.
Miembros torcicos: a la inspeccin con mltiples cicatrices hipertrficas, sin datos de infeccin. A la palpacin dolor en regin
infraclavicular bilateral, pectoral mayor, deltoides en sus 3 porciones, espasmo de trapecios, ECM, paravertebrales de regin cervical.
Tono sin alteraciones. Trofismo disminuido global. Arcos de movilidad pasivos hombro flexin 120/120, extensin 20/45, abduccin 60/60,
aduccin 40/20, rotacin interna 60/60 y externa 70/30; codo flexin 140/140, extensin 0/-8, supinacin y pronacin completas; mueca
extensin 70/65 flexin 90/80 DR 20/40, DC 20/40, dedos completos, realiza funciones bsicas de mano, oponencias, pinzas terminoterminales, puo, DUP 0cm. EMM por grupos musculares (derecho/izquierdo) para hombros flexores, abductores y rotadores externos,
rotadores internos y extensores 5/5, para codo, mueca y dedos en 5/5. Sensibilidad conservada por territorios. REMS bicipital,
estilorradial y tricipital 2/4 bilateral. Sensibilidad por territorios conservada. Tronco: se aprecia mltiples quemaduras en fase granulacin,
en trax, abdomen y espalada. Cicatriz quirrgica de 19cm en regin de lnea alba y de otra de 4cm oblicua en cuadrante inferior
izquierdo y en hipocondrio derecho 2 cicatrices transversas de 2cm; todas adheridas a planos medios, hipertrficas tinel negativo.
Miembros inferiores: mltiples quemaduras en MPI en cara posterior de muslo y pierna y cara anterior de ambas rodillas, sin datos de
infeccin con reas de toma de injerto en cara anterior de ambos muslos. Tono conservado. Trofismo disminuido de 2cm de muslo
izquierdo a 20 cm ceflico de espina tibial, AMP cadera, rodilla, tobillo completos; Contractura de isquiotibiales 40/ 20. EMM por grupos
musculares (derecha/izquierda): global 5/5. REMS 2/4 patelar y Aquileo bilateral, Sensibilidad por territorios conservada.
LABORATORIO, GABINETE Y OTROS: ninguna.
DIAGNSTICOS: disfuncin musculo esqueltica moderada secundaria a quemaduras de 3 grado del 70% de la Superficie Corporal
Total, con cicatrices en fase de remodelacin y granulacin, que condiciona limitacin moderada para la funcionalidad de ambos
hombros, y lo coloca en desventaja con sus congneres en el rea social y laboral.
PRONSTICO: bueno para la vida y se espera bueno para la funcin.
PLAN DE TRATAMIENTO: INGRESO A LA UNIDAD CON PLAN A BASE DE:
TERAPIA FISICA:

Hidroterapia: tina de Hubbard.

Movilizaciones activo-asistidas GENTILES Y A TOLERANCIA en todos los arcos de movilidad para extremidades superiores.

Ejercicios de estiramiento para msculos de cintura escapular, paravertebrales cervicales, y anti gravitatorios.

Ejercicios de Coddman con carga de peso progresiva hasta 3kgs.

TERAPIA OCUPACIONAL ADULTO:

Actividades tendientes a mejorar todos los arcos de movilidad de hombro.

Tcnicas de manejo de las cicatrices y la sensibilidad.

Prenda de presin camiseta de 20-30 mmH2O.

Se solicita valoracin por medicina laboral.
Favor de realizar estudio social con enfoque laboral

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION SXXI
Portafolio Junio 2014
Dra. Morn R2MR

Objetivo: Revisin del Tratamiento rehabilitatorio en quemaduras

Revisin bibliogrfica.
La quemadura es una patologa caracterizada por una muy amplia variacin de gravedad. Por lo tanto, no existe
ninguna proporcin en comn entre una quemadura superficial que afecta algunos centmetros cuadrados, que
cicatriza sin secuelas en algunos das, y una quemadura profunda que afecta a la mayor parte del revestimiento
cutneo y que pone en peligro el pronstico vital y el porvenir funcional del paciente.
Una vez que la sobrevivencia del paciente ha sido asegurada, la funcin y la esttica se convierten en los mayores
factores para la subsiguiente calidad de vida. Sin embargo, las consideraciones para estas metas, si no son asumidas
inmediatamente al inicio del trauma, el resultado final, a pesar de una reanimacin exitosa y buen cierre de la herida,
ser menos que deseable. La rehabilitacin del paciente quemado debe ser iniciada durante el periodo de
reanimacin aguda y continuar hasta que las cicatrices maduren y la actividad socio-laboral inicie.
Existen principios que deben aplicarse inmediatamente despus del trauma trmico para asegurarse la ms temprana
y ptima rehabilitacin del paciente. Los cuidados rehabilitatorios deben comenzar el mismo da y las metas seran:
Limitar o prevenir prdida de movimiento, prevenir o minimizar deformaciones anatmicas, prevenir prdida de masa
muscular y retornar al paciente a sus actividades de trabajo o social tan pronto como sea posible. Debe considerarse
un programa de rehabilitacin para el paciente quemado y para sus necesidades particulares.
Existen cuatro principios bsicos para la rehabilitacin del quemado:
1.
El programa debe ser iniciado preferiblemente el mismo da del trauma.
2.
El programa debe evitar perodos prolongados de inmovilidad y cualquier parte del cuerpo que pueda moverse
libremente debe ser ejercitada con frecuencia.
3.
Los movimientos activos deben iniciarse en el perodo de reanimacin.
4.
Debe haber un programa planificado de actividades diarias y cuidados de rehabilitacin, readaptado cada vez
que las necesidades del paciente vayan cambiando.
A la admisin del paciente, los planes deben considerar la prevencin de contractura muscular y deformidad
anatmica. La implementacin de tales medidas ha de ser individual. La deambulacin temprana es importante y
todas las extremidades deben ser estrictamente ejercitadas con mucha frecuencia durante todo el da. La postura
adecuada en cama es esencial para la prevencin de la contractura. Posiciones de comfort para el paciente no deben
ser permitidas ya que esta posicin de comfort para el paciente es la posicin de contractura. La incidencia de
contracturas en el pasado ha sido reducida hoy en da de forma significativa, a travs del uso frecuente de ejercicios
apropiados de movimientos activos y pasivos, y posicionamiento adecuado durante el reposo. Al paciente y a sus
familiares debe concientizrsele y entrenarlos sobre la importancia de los ejercicios activos tempranos y
posicionamiento adecuado durante el descanso y el sueo.
Deambulacin y Arcos de Movimiento
La deambulacin debe instituirse tan pronto como sea posible. Tales ejercicios pueden reducir la prdida de masa
muscular y ayudar a estimular el apetito. La deambulacin temprana, tambin reducir los riesgos de lcera cutnea
por presin. En adicin, pedir al paciente que salga de la cama y se siente en una silla gran parte del da, aumentar
el volumen respiratorio y le dar la sensacin psicolgica de "normalidad" al paciente. Las articulaciones de todas las
extremidades deben moverse a travs de las 24 horas del da a menos que no exista contraindicacin (ejemplo:
fracturas articulares expuestas). Los pacientes con heridas abiertas por escarotomas o fasciotomas, pueden
usualmente, mover estas partes activamente, en especial si la terapia se realiza tempranamente en la evolucin.
Cuando el movimiento activo temprano es insuficiente o imposible se indican ejercicios pasivos. El ejercicio activo del
paciente debe comenzar temprano en el da, debiendo implementarse un horario de actividades planificadas con
ejercicios frecuentes y de corta duracin (3-5 minutos) cada hora. Si el paciente es capaz de tolerar cada seccin sin
fatiga por 2 3 das, los perodos pueden ser incrementados lentamente en duracin y reducidos en frecuencia.
Ejercicios prolongados aumentarn el tono y previenen la prdida de masa muscular.

Posicionamiento
An con el ms cooperativo de los pacientes, los programas de arcos de movimientos activos / pasivos pueden ser
insuficientes para prevenir el desarrollo de deformidades y contracturas. En esta situacin el posicionamiento
adecuado en cama se convierte en una necesidad importante, mientras que mantener el arco de movimiento activo
es el factor ms importante de perdida de movimientos, masa muscular y deformidad anatmica, se necesitan otras
medidas de ayuda. El posicionamiento adecuado es crtico para mantener los movimientos articulares, los beneficios
logrados por las secciones de ejercicios se pierden en tan slo 8 horas de sueo en posicin "confortable".
Buscando posicin confortable los pacientes pedirn una almohada para la cabeza mientras descansan, la posicin
con almohada est contraindicada en quemaduras de cara y cuello. La contractura en flexin de la nuca usualmente
se acompaa de deformidades de la parte inferior de la cara. Esto puede ser minimizado colocando la nuca en
extensin ventral durante el reposo y el sueo.
Durante el sueo, los pacientes generalmente asumen posiciones indeseables de sus articulaciones. En personas
sanas esto no es un problema, ya que cambian frecuentemente de posicin durante el sueo. Sin embargo, las
molestias asociadas con la recuperacin de quemaduras usualmente evitarn que estos pacientes se muevan,
asumiendo por esta razn, inmovilidad articular. Puede ser difcil para el paciente mantener la posicin adecuada de
forma voluntaria, por lo tanto se necesitar el uso de frulas.
Los hombros deben estar en abduccin de 80 a 90 con el codo en extensin completa y las muecas extendidas de
30 a 40 previniendo as posiciones indeseables de pequeas articulaciones de las manos y muecas. Con la
mueca extendida de 30 a 40 las articulaciones metacarpofalngicas (MF), asumirn posicin en flexin debido al
tiraje de los msculos intrnsecos. En esta posicin las articulaciones interfalngicas (IF) estaran en flexin
intermedia (posicin de reposo) y el pulgar asumir posicin de abduccin intermedia.
Los posicionamientos correctos tambin son modulados por el edema
perifrico. Toda parte edematosa debe ser elevada sobre el nivel del corazn
para permitir el drenaje linftico. Los brazos pueden requerir elevacin para
favorecer retorno venoso. Si el paciente se encuentra fuera de la cama, se
puede utilizar vendajes elsticos para modular el edema.

Diferentes tipos de
posicionamientos para evitar
contracturas

Ferulizacin
Las consideraciones y los principios de la ferulizacin son los mismos que los del
posicionamiento. Las frulas estn indicadas para evitar daos ulteriores a estructuras
expuestas, nervios, tendones, reas edematosas y para la inmovilizacin de fracturas
menores. Las frulas son fabricadas de una serie de materiales, probablemente, los
ms comunes son los materiales termoplsticos de baja temperatura. Estos pueden
ser hechos a la medida y moldeados directamente sobre el paciente para obtener
ajuste mximo. Las frulas se colocan sobre los apsitos y se aseguran con vendajes
elsticos.
Las manos y las muecas, son reas que requieren ferulizacin en la evolucin posquemadura. La flexin se considera como la posicin de confort de la mueca con la
tendencia de las articulacin MF a hiperextenderse, las articulaciones IF a flexionarse
y rotacin con prdida de abduccin del pulgar. Estas posiciones contracturantes se
evitan con ferulizacin y extensin de la mueca.
En pacientes con quemaduras dorsales de la mano, la correccin de la mueca en
flexin no corregir la hiperextensin de las articulacin MF, la flexin IF y la
abduccin del pulgar. Tales quemaduras, requieren frulas desde el antebrazo (tercio medio) hasta los pulpejos de los
dedos, moldeados para sostener las articulaciones MF en por lo menos 70 de flexin con las articulaciones IF en
casi extensin total y el pulgar, con abduccin amplia y ligera oposicin. Como sucede con todas las ferulizaciones,
stas deben ser llevadas solamente cuando el paciente est en reposo, deben realizarse movimientos de arcos
durante las horas de fisiatra.
Las frulas inmovilizadoras tambin son colocadas sobre extremidades injertadas para garantizar que el injerto no se
deslice durante la "toma" y para mantener posicionamiento ptimo durante este proceso. En estos casos, las frulas
se colocan en quirfano sobre los apsitos y fijadas con vendaje elstico. Los arcos de movimiento deben evitarse
durante 4 5 das hasta que los injertos estn asegurados, luego de ste periodo, se iniciarn arcos de movilidad
pasivos. Usualmente entre el 7mo. y el 8vo. da, el paciente ser capaz de realizar movimientos activos.
Control de Cicatrizacin
Existen estudios que han demostrado que la aplicacin de ropa compresiva sobre la herida puede reducir la
hipertrofia cicatricial que normalmente se presentar en una herida quemadura o en un injerto. La cicatriz hipertrfica
en el quemado se definen como una cicatriz elevada con apariencia de "queso suizo". Este tipo de cicatriz es
consecuencia del ordenamiento catico de las fibras colgenas dentro de la herida durante la cicatrizacin.

Se sabe que se produce hipertrofia pero se ignora la verdadera etiologa de este fenmeno. Los vendajes elsticos,
stokinnettes con refuerzo elstico o ropa fabricada a la medida con tela gomosa deben aplicarse a todas las reas
lesionadas para minimizar la formacin de cicatrices hipertrficas. La compresin sobre la herida permite que las
fibras colgenas desorganizadas se ordenen en forma paralela, similar a la de posicin normal de colgeno, evitando
as hipertrofias groseras. Como estas fibras comienzan a aparecer temprano en la evolucin de la herida, es
importante aplicar vendajes elsticos sobre los apsitos. Los stakinnettes con refuerzos elsticos puede utilizarse
cuando la herida cierre. La ropa compresiva definitiva debe indicarse y medirse para ser utilizada justo antes del
egreso del paciente. La ropa elstica compresiva debe llevarse 23 horas al da sobre todas las reas quemadas hasta
que la cicatriz madure completamente. El paciente debe tener, por lo menos 2 juegos, para siempre disponer de ropa
limpia de recambio diariamente.
La maduracin de la herida usualmente ocurre entre 1 a 2 aos (promedio de 18 meses) pos-quemadura,
ocasionalmente ms tiempo. La maduracin se identifica cuando desaparece el eritema y se suaviza el tejido
cicatricial. Hasta tanto no madure la cicatriz, siempre habr potencial para la formacin de hipertrofia y contracturas,
sobre todo, en articulaciones. El principio de la terapia para cicatrices utilizando ropa compresiva fue aplicada por
primera vez por Unna en 1881. Hoy continuamos su utilizacin como tratamiento de las cicatrices y con los aos
hemos adquirido mejores conocimientos de los cambios fisiopatolgicos producidos por la ropa compresiva. La ropa
compresiva produce una alineacin paralela y horizontal de las fibras colgenas, diferente a las formaciones
nodulales que se presentan en cicatrices hipertrficas
Tipos de Cicatrices Pos-Quemaduras
Comparacin
de Cicatrices

Cicatriz*
Queloide

Cicatriz
*
Hipertrfica

Cicatriz*
Atrfica

Complexin
ms comn

Oscura

Plida

Plida

Sobresale
los
lmites de la herida
original

Si

No

No

Respuesta
Tratamiento

A veces

Si

Si

Si

Si

Si

Cicatriz Levantada

Si

Si

Si

Cicatriz Comn

No

Si

Si

Indentificable
fotografas

a
por

El equipo multidisciplinario de profesionales y especialista de quemados, lleva a cabo, an en circunstancias de

emergencia, planes presuntivos, basados en la vida futura de ste paciente. Las decisiones del tratamiento estn
influenciadas por la preocupacin en preservar movilidad, aspectos cosmticos y bienestar psicolgico al paciente.
Los temas psicolgicos y sociales constituyen partes integrales del tratamiento de las quemaduras, desde el
momento de la lesin hasta la recuperacin y rehabilitacin total del paciente.
La mejor prediccin del xito de la rehabilitacin es el apoyo social con que cuenta, entendido como la familia, los
compaeros y los amigos. El mismo autor recomienda la tcnica de relajacin simple, las tcnicas de autocontrol, la
respiracin primaria y las tcnicas de disociacin, como formas de alejamiento de su situacin, y de las cuales podra
disponer cuando as lo requiera. Estas tcnicas pueden ser enseadas por personal tcnico calificado como son:
psiclogos, psiquiatras y trabajadores sociales.

Correlacin clnico bibliogrfica

De acuerdo a la revisado en la literatura y haciendo la correlacin clnico bibliogrfica el tratamiento rehabilitatorio
instaurado en este paciente fue el adecuado ya que incluye la hidroterapia para poder movilizar con facilidad,
ejercicios de estiramientos para poder prevenir y evitar las limitaciones articulares as como las movilizaciones y el
manejo de las cicatrices, la indicacin de la presoterapia es una de las indicaciones en la fase de cicatrizacin que se
encuentra el paciente para prevenir la formacin de cicatrices hipertrficas que puedan llegar a limitar el movimiento.
Conocimientos y Habilidades adquiridas.
Aprend cual es el manejo en rehabilitacin para este tipo de pacientes, a identificar el grado y porcentaje de
superficie corporal quemada asi como la exploracin e indicacin del tratamiento en rehabilitacin.

Relacin mdico paciente/ principios de biotica.

En base a los principios de beneficiencia y autonoma el paciente la atencin adecuada, se le inform sobre los
procedimientos que se realizaran para la exploracin manteniendo el pudor del paciente y se le explico el tratamiento
que requera y en conjunto se decidi cul sera el que recibira; siempre manteniendo un ambiente de respeto y una
buena relacin mdico-paciente.

Bibliografa
1.
De los Santos Carlos. Gua bsica para el manejo del paciente quemado. 1999. Segunda edicin, electrnica
[E-Libro], Ed. libros-electronicos.net, Espaa, 2001-2002-2003-2004
2.
ROCHET JM et al. Rducation et radaptation de ladulte brl. Encycl. Md. Chir. (Elsevier,
Paris-France), Kinsithrapie- Mdecine physique-Radaptation, 26-280-C-10, 1998, 28 p.