UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION

Hans
Meza Torres
MEDICINA

CASO
CLINICO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE FORMACION PROFESIONAL DE ENFERMERIA-TARMA

CASO CLINICO SERVICIO DE MEDICINA

CASO CLINICO SERVICIO DE MEDICINA

CASO CLINICO
I. ESTUDIO
1. DATOS DE FILIACIN:

Nombre: Hilda Verastegui Navarro

Edad: 84 aos de edad
Sexo: Femenino
Ocupacin: su casa
Estado civil: viuda
Grado de instruccin: Primaria incompleta
Religin: catlico
Fecha y lugar de nacimiento: 22-11-1932
Persona responsable: hijo amilcar
Residencia: Tarma

2. DATOS DE HOSPITALIZACIN:
Fecha y hora de ingreso:
o EMERGENCIA: 20-06-16
o MEDICINA: 20-06-16
HORA: 6:00 PM
Forma de ingreso: La paciente ingresa por EMERGENCIA inconciente en
compaa de su hijo Amilcar, es evaluado en el servicio de emergencia y
trasladado al servicio de medicina para diagnosticar su enfermedad.
Servicio: MEDICINA
Diagnostico precoz: NEUMONIA
Diagnstico mdico:
NEUMONIA
II. HISTORIA DE SALUD.
1. DATOS FISIOLOGICOS:

Natalidad: Normal.
Desarrollo psicomotor: Alterado

Funciones biolgicas:
o Apetito: conservado
o Sed: disminuido
o Orina: a voluntad (paal)

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o Deposicin: hay deposicin semiliquida que se puede envidenciar en el
paal
o Estado de nimo: ansiosa
o Sueo: disminuido

Hbitos nocivos:
o Alcohol: no
o Tabaco: no
o T: esporadicamente
o Caf: no

2. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD:
a. Enfermedades comunes:
o
o
o
o

Hipertensin arterial: no
Tuberculosis: No
Hepatitis: No
Diabetes mellitus: No

b. Enfermedad actual:
Relato: paciente adulto mayor de 84 aos de edad de sexo femenino ingresa al servicio
de MEDICINA con diagnstico de Neumonia, de cuidado, con via perifrica permeable
en el miembro superior derecho perfundiendo Cloruro de sodio,. Paciente en estado
soporoso.
Signos y sntomas:
1. Fiebre, escalofros y sudoracin.
2. Tos productiva, con expectoracin mucosa.
3. Dolor torcico, dolor de cabeza, musculares y articulares. Falta de apetito, debilidad
y malestar general.
4. Disnea (en algunos casos /Taquipnea) Crepitantes a la auscultacin pulmonar en el
rea afectada.
.
Tiempo de enfermedad: no refiere
Forma y curso de la enfermedad: progresivo
c. Antecedentes familiares: Ninguno

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3. EXAMEN FISICO:

General: conciente en posicin semifowler, ventilando espontneamente con

mascarilla de reservorio y via perifrica en miembro superior derecho permeable.
Piel: deshidratada, elstica, temperatura corporal dismuida,
Ojos: Simtrico,isocoricas, con reflejo pupilar, proporcional a la cara,
Odos: Simtricos, proporcional a la cabeza, pabelln auricular normal, presencia
de cerumen, no escucha mucho.
Nariz: Proporcional
a la cara, fosas nasales con presencia de secreciones
mucosas.
Boca: Simtrico, proporcional a la cara, mucosa hmeda, dentadura incompleta,
lengua sin lesiones.
Garganta: No congestivo.
Cuello: Cilndrico, flexible, no presenta masas palpables, no presenta ingurgitacin
yugular.

Trax:Crepitantes a la auscultacin pulmonar en el rea afectada.

Corazn: Pulso rtmico y de regular intensidad taquicardico, no soplos,

Abdomen: A la palpacin no presenta dolor, Ruidos hidroaereos disminuidos.
Brazos: No presenta alteracin.
Locomotor: se moviliza poco ya que no puede deambular por si sola.
Extremidades: no presenta hematomas ni laceraciones.
Neurolgico: presenta alteracin ya que habla en ocasiones incoherencias.
Rectal: no se evaluo

III. CONFRONTACIN CON LA LITERATURA:

LITERATURA

PACIENTE

NEUMONIA

En el caso de la paciente llego al servicio de

medicina consciente, en los relatos de
enfermera refieren: paciente adulta mayor de
cuidado, llega al servicio de medicina
procedente de Emergencias. Al ser transferida
a la unidad de medicina esta es atendida
previamente suministrndole frmacos para la
fiebre, dolor y terapia de oxigeno con mascara
de reservorio para compensar la falta de
oxigeno debido a la infalmacionde los
pulmones. Despus de previos exmenes y
pruebas en un tiempo de unas horas de

DEFINICIN
La neumona es una inflamacin de los pulmones
causada por una infeccin por muchos
organismos
diferentes
como bacterias, virus y hongos, en el cual existe
una condensacin originada por la ocupacin de
los espacios alveolares con exudado. La
gravedad depende del tipo de organismo
causante, al igual que de la edad y del estado de
salud subyacente.

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observacin la paciente evoluciona.
Como observamos en la literatura la neumona
es la inflamacin de los pulmones causada por
una infeccin por muchos organismos como
bacterias, virus y agentes qumicos como el
fumar cigarrillos.
ETIOLOGA:
Hay cinco causas principales de la neumona:
Bacterias, Virus, Micoplasmas, Otros agentes,
como el pneumocystis, Varios agentes qumicos.

FISIOPATOLOGA:
Existe una condensacin originada por la
ocupacin de los espacios alveolares con
exudado aqu el intercambio gaseoso no puede
llevarse a cabo en las reas condensadas y
la sangre se desva alrededor de los alvolos no
funcionales. Dependiendo de la cantidad de tejido
afectado puede aparecer hipoxemia.
Con frecuencia la neumona puede ser causada
por una aspiracin de materiales infectados a los
bronquios dstales y alvolos. Ciertas personas
son especialmente susceptibles como aquellas
personas cuyos mecanismos de defensa
respiratorios estn daadas o alteradas como
pacientes con: (Gripe, Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, Traqueotoma, adems
aquellos
que
han
sido
anestesiados
recientemente, tambin en personas que
padecen una enfermedad que afecta a la
respuesta de los anticuerpos (pacientes con
mioma mltiple) sin embargo en alcohlicos es
donde existe mayor peligro de aspiracin. Por
otra parte la neumona nosocomial (adquirida en
el hospital) es una causa de morbilidad y
mortalidad importante.

Es una enfermedad que puede aparecer de

forma sbita sin que se presente ningn signo
o sntoma relevante hasta que ya est
avanzada y la tos se vuelva crnica, es
cuando la infeccin ya es generalizada, es el
caso de la paciente Hilda que es transferida de
emergencia debido a la prdida de conciencia
que sufri la paciente

En el caso del paciente su diagnstico precoz

es DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE
GASES
C/d: agitacin, disnea, aleteo nasal. F/r
desequilibrio en la ventilacin y cambios de la
membrana alveolo capilar.
En el caso de la paciente se pudo visualizar la
dificultad para respirar, el aleteo nasal, y la
saturacin de oxgeno.

SIGNOS Y SNTOMAS:
1. Fiebre, escalofros y sudoracin.
2. Tos productiva, con expectoracin mucosa,

En la valoracin de la paciente se evidencio:

fiebre, sudoracin, tos productiva con

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amarillenta, Y purulenta (Segn
el microorganismo causante). Aunque en
algunos casos se presenta tos seca.

espectoracion mucosa verduosa, escalofros,

dolor torcico y disnea.

3. Dolor torcico, dolor de cabeza, musculares

y articulares. Falta de apetito, debilidad y
malestar general.
4. Disnea (en algunos casos /Taquipnea)
Crepitantes a la auscultacin pulmonar en el
rea afectada.

EXAMENES DE LABORATORIO Y
COMPLEMENTARIOS:
A. Radiografa de trax
B. Gram. y cultivo de esputo para buscar
el organismo causante de los sntomas
C. Los empiemas o abscesos pulmonares
son complicaciones de la neumona
poco frecuentes, pero graves y ocurren
cuando se forman cavidades de pus
alrededor o dentro del pulmn.

La paciente es evaluada con cultivo de esputo,

radiografa de trax.

D. Gasometra arterial para verificar qu

tan bien se est oxigenando la sangre.
E. TC de trax
F. Cultivo de lquido pleural si hay
presencia de lquido en el espacio que
rodea los pulmones
G. Pruebas Invasivas: Se puede proceder
a la realizacin de una broncoscopia
para determinar la patogena y recoger
de muestras de tejido pulmonar.

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TRATAMIENTO MEDICO:
1. Si se trata de un caso de infeccin bacteriana,
es con antibiticos; sin embargo, si la neumona
es causada por un virus, los antibiticos no son
efectivos. En algunos casos, es difcil distinguir
entre neumona bacteriana y viral, de tal manera
que se pueden prescribir antibiticos, adems
con la ayuda de esteroides.
2. Terapia respiratoria (palmo-percusin) y
nebulizaciones.
3. Consumir mucho lquido para ayudar a aflojar
las secreciones y sacar la flema.
4. Controlar la fiebre con antipirticos ( no usar
aspirinas en nios)

En este caso el tratamiento de la paciente fue

farmacolgico y oxigenoterapia.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Dieta blanda
Poligelina
Ceftriaxone 2g/24h
Clindamicina 600g/8h
Enoxaparina
Bromuro de hicanatropio
Nebulizacin con fluimicil
Mucosalvan

El paciente est evolucionando por lo cual se

reduce la administracin de frmacos y al
tercer dia de tratamiento farmacolgico solo se
le nebuliza y se administra su jarabe
mucosalvan y es dad de alta.

CUIDADOS DE ENFERMERIA :

Evitar la aparicin de complicaciones

respiratorias estimulando al paciente que
respire profundamente y ensendole las La paciente recibe los cuidados de enfermera
en un 100%, su estado de salud evoluciona
tcnicas de respiracin adecuadas.
Ayudar con la aspiracin de secreciones satisfactoriamente y es dad de alta.
si la paciente no puede expectorar por si
sola.
Control de balance hdrico estricto..
Control de funciones vitales y observacin
constante a la paciente.
Evitar la aparicin de ulcera por presin,
ya que la paciente no se moviliza y es de
avanzada edad.

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COMPLICACIONES:
A. Fallo respiratorio (o cardio-respiratorio) La paciente no ha sufrido complicaciones en
agudo.
su recuperacin de la neumona.
B. Los empiemas o abscesos pulmonares
son complicaciones de la neumona poco
frecuentes, pero graves y ocurren cuando
se forman cavidades de pus alrededor o
dentro del pulmn

V. DIAGNSTICO DE ENFERMERA:

a. PRIORIZACIN DE DATOS:
DOMINIO

NORMAL

Dominio 1: PROMOCIN DE LA SALUD

Dominio 2: NUTRICION
Dominio
3:
ELIMINACIN
INTERCAMBIO
Dominio 4: ACTIVIDAD / REPOSO

ALTERADO
x

X
x

Dominio 5: PERCEPCIN / COGNICIN

Dominio 6: AUTOPERCEPCIN

Dominio 7: ROL / RELACIONES

Dominio 8: SEXUALIDAD
Dominio
9:
AFRONTAMIENTO
TOLERANCIA AL ESTRS

x
/

Dominio 10: PRINCIPIOS VITALES

Dominio
11:
SEGURIDAD
PROTECCION
Dominio 12: CONFORT

X
x

X
x

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Dominio
13:
DESARROLLO

CRECIMIENTO/ x

DATOS PROBLEMAS
DATO DEL PROBLEMA

DIAGNOTICO

Se observa a la paciente con dificultad Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO

A Cambios de la membrana alveolo capilar
para respirar .
MANIFESTADO POR coloracin anormal de la piel
(plida), saturacin de oxigeno 75%, , agitacin, FR:
26X
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro del intercambio de gases
CODIGO: 00030
DOMINIO: 3 Eliminacin e intercambio.
CLASE: 4 Funcin respiratoria.
DEINICION: Exceso o defecto en la oxigenacin y/o eliminacin
del dixido de carbono en la membrana alveolo-capilar.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Coloracin anormal de la
piel (plida), saturacin de oxigeno 75%, irritabilidad, agitacin,
FR: 26X
FACTOR RELACIONADO: Cambios de la membrana alveolo
capilar.

Se observa a la paciente con mascara de Limpieza ineficaz de las vas areas RELACIONADO
A presencia de secreciones blanquecinas en poca
reservorio y con secreciones en la nariz.
cantidad MANIFESTADO POR tos inefectiva,
agitacin, disnea.
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Limpieza ineficaz de las vas
areas.
CODIGO: 00031
DOMINIO: 11 Seguridad/proteccin
CLASE: 2 Lesin fsica
DEINICION: Incapacidad para eliminar las secreciones u
obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vas
areas permeables.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: tos inefectiva, agitacin,
disnea.
FACTOR RELACIONADO: Presencia de secreciones
blanquecinas en poca cantidad.

La paciente refiere: No me gusta el Ansiedad RELACIONADA a cambio en la situacin

Hospital, ya quiero irme a mi casa, nunca econmica y el estado de salud EVIDENCIADO POR
irritabilidad, sobresalto, dificultad respiratoria, fatiga.
me he enfermado.
ETIQUETA DIAGNOSTICA: Ansiedad
CODIGO: 00146
DOMINIO: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrs.
CLASE: 2 Respuesta de afrontamiento.
DEINICION: Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o
amenaza acompaada de una respuesta autonmica (cuyo
origen con frecuencia es desconocido para el individuo);
sentimiento aprensin causado por la anticipacin de un

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peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro
inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo
la amenaza.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Irritabilidad,
sobresalto.
Dificultad respiratoria, fatiga.
FACTOR RELACIONADO: Cambio en la situacin econmica y
el estado de salud

PLANIFICACION
DIAGNOSTICO
DETERIORO DEL
INTERCAMBIO DE
GASES.
CARACTERISTICA
S DEFINITORIAS:
Coloracin anormal
de la piel (plida),
saturacin de
oxigeno 75%,
irritabilidad,
agitacin, FR: 26X
FACTOR
RELACIONADO:
Cambios de la
membrana alveolo
capilar.

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

Paciente presentara
un intercambio de
gases
adecuado
durante estancia.

1.
Valorar
patrn
actividad/
ejercicio:
coloracin de la piel,
saturacin de oxigeno.

RESULTADOS
ESPERADOS
Paciente
presentara
coloracin
normal de la
piel.
Paciente
presentara
saturacin
de
oxigeno dentro
de
los
parmetros
normales >90%.
Paciente
disminuir
agitacin.
Paciente
mantendr
frecuencia
respiratoria
dentro de los
parmetros

2. Mantener en posicin
semifowler.
3. Controlar las funciones
vitales:
frecuencia
respiratoria,
frecuencia
cardiaca. c/2horas
4. Administrar oxigeno
por
mascarilla
de
reservorio.
5. Mantener las vas
areas
permeables,
aspirar secreciones segn
necesidad.
6. Valorar la coloracin de
la piel.
7.
Fomentar
la
expectoracin del esputo.
8. Saturacin de oxigeno
sin oxigeno.
9. Oxigenoterapia.
10. Saturacin de oxigeno

FUNDAMENTACION CIENTIFIC

1. La valoracin de enfermera del estado de oxigenacin inc

exploracin fsica, pulse oximetra. El sistema respiratorio realiza es
procesos que conservan la vida como transporte de oxigeno, r
intercambio gaseoso.

2. La posicin de semifowler esta indicada en pacientes con p

cardiacos, puesto que con ella se logra la mxima expansin torcica,
de los adultos con dificultad respiratoria aguda.

3. Los signos vitales son fundamental para valorar la gravedad de

precoz y repetida de las constantes vitales. Es til para valorar e
respiratoria.

4. La oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos

capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantida
inspirado, debe ser tal que su presin parcial en el alvolo alcance
saturar completamente la hemoglobina.

5. Para mantener limpias las vas areas, la aspiracin de secrecio

efectivo cuando el paciente no puede expectorar las secreciones. El ox
pulmonares pasando por la boca, nariz, faringe, laringe, bronquios y br

6. La cianosis puede ser perifrica (observar en los lechos ungueales

los labios o lbulo de la oreja). Un oscurecimiento y cianosis ce
avanzada.

7. La presencia de secreciones espesas, persistentes y copiosas so

insuficiencia de intercambio gaseoso en las vas ms pequeas. P
aspiracin profunda cuando la tos no expectora con eficacia las secrec

8. En el caso de este paciente su saturacin sin oxigeno es 75%. La o

capacidad de los pulmones para suministrara oxigeno a la sangre, as
corazn para bombera la sangre suficiente para suministrar el oxigeno
la micro circulacin.

9. Es la administracin de oxigeno a una concentracin mayor que la

la oxigenoterapia es suministrar en forma adecuada de oxigeno a
esfuerzo respiratorio y del msculo cardiaco.

10. La saturacin ha mejora con apoyo ventilatorio por medio de la c

es de 82%. Las clulas del cuerpo obtienen la energa que neces
carbohidratos, grasas y protenas. Este proceso requiere de oxigeno a
combustible, ciertos tejidos vitales, como los de encfalo y el coraz

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normales
16 20 x

con oxigeno.

11.

Valorar en grado de
conciencia:
estado
cognitivo, investigar los
cambios.

tiempo sin un suministro continua de oxigeno.

11. El nerviosismo y la ansiedad son manifestaciones frecuentes de hip

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