ENDODONCIA -2015

PLAN DE TRATAMIENTO EN ENDODONCIA

INTRODUCCION
En la prctica odontolgica es comn observar que un gran nmero de
pacientes solicitan atencin por presentar una situacin de urgencia. Muchos
de estos pacientes llegan de manera imprevista y afligidos por dolor, alterando
la rutina de la consulta odontolgica, y creando una situacin de tensin que
afecta todo el personal de trabajo en el consultorio. En una situacin de
urgencia endodntica el paciente presenta dolor, edema, o ambos de grados
variables de severidad, como resultado de un problema pulpar o periapical, por
lo que la solucin de dicho problema compete al campo del endodoncista.
El diagnstico y tratamiento de estas condiciones supone un verdadero reto
durante la prctica clnica, con frecuencia la causa de la molestia es evidente,
pero en ocasiones, por lo complejo del fenmeno del dolor, se presentan
situaciones que ponen a prueba la habilidad y conocimiento de cualquier clnico
por muy experimentado que ste sea, pudiendo incluso, en un momento dado,
no lograr un diagnstico preciso. Una de las justificaciones que nos lleva a
abordar este tpico fue precisamente el deseo y la necesidad de profundizar el
conocimiento de los procedimientos diagnsticos y medidas teraputicas,
concernientes a este tipo de situaciones. La necesidad de atencin inmediata
que se presenta durante una urgencia endodntica obliga a llevar a cabo un
proceso diagnstico rpido y efectivo, para lograr as proceder con el
tratamiento endodntico de urgencia ms apropiado, que cumpla con su
objetivo, es decir, aliviar el dolor; un error en el diagnstico puede no slo no
aliviar la condicin del paciente sino que la agrava.
El tratamiento adecuado est fundamentado en un diagnstico preciso, el cual
a su vez, se basa en lo que el clnico oye, siente, y observa del paciente. La
palabra "diagnstico" significa literalmente saber apartar o reconocer una
enfermedad de otra; es el arte de distinguir o identificar la enfermedad. El
trmino "diagnstico" puede referirse al diagnstico clnico, basado en los
sntomas y en la examinacin objetiva solamente, o diagnstico de laboratorio,

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que es obtenido mediante pruebas clnicas de laboratorio. Para diagnosticar se

toma en cuenta la historia subjetiva obtenida del paciente, y la examinacin
clnica objetiva hecha por el dentista
Plan de tratamiento es la propuesta de resolucin en forma integral de los
problemas de salud bucal identificados durante el proceso de diagnstico, el
cual debe plantearse de manera secuencial, lgica y ordenada, tomando en
consideracin todos los aspectos multidisciplinarios, con el objetivo de
recuperar y mantener la salud bucal.
1. EXAMEN
La evaluacin clnica posee tres componentes: el examen visual, las pruebas
diagnsticas y la interpretacin radiogrfica. Cada uno de ellos debe llevarse a
cabo en una secuencia lgica que vaya de lo general a lo especfico, de lo
externo a lo interno.
1.1 Examen visual
Es importante examinar los dientes y los tejidos blandos adyacentes al diente
involucrado bajo las mejores condiciones posibles de iluminacin y aislamiento
de la saliva en busca de asimetras, tumefacciones, cambios de color o
equimosis, heridas o cicatrices, etc. El examen extrabucal comprende cara,
labios y cuello; es necesario palpar sobre todo cuando el paciente seala dolor
o cuando hay zonas evidentes de inflamacin. Los ganglios linfticos dolorosos
o agrandados denotan diseminacin de la inflamacin. Tambin debe
examinarse la articulacin temporomandibular en busca de sensibilidad a la
palpacin, ruido y movimientos irregulares.
El examen visual incluye el examen de la cara y tejidos bucales blandos y
duros. El espejo bucal y el explorador nos ayudan en la deteccin de
alteraciones periodontales, color y textura del tejido, cambios de color del
diente y presencia, condicin y extensin de restauraciones, erosin, fracturas,
caries, trayecto fistuloso y edema.

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Con frecuencia se puede identificar fcilmente el diente especfico que est

produciendo la molestia mediante el examen visual. La dificultad se presenta
cuando se trata de dientes con coronas completas que forman parte de
puentes extensos, o cuando slo algunos dientes presentan restauraciones
mnimas.
1.2Pruebas diagnsticas
Las pruebas diagnsticas ayudan a definir el dolor por la reproduccin de los
sntomas que caracterizan la molestia principal, y obtenemos un registro de la
respuesta normal comparndola con la respuesta anormal la cual puede indicar
patosis. Los dientes adyacentes, opuestos y contralaterales deben ser
evaluados antes que el diente en cuestin para establecer el rango normal de
respuesta del paciente.

Dentro de las pruebas diagnsticas que se pueden emplear en una situacin de

urgencia endodntica, se encuentran las pruebas trmicas (calor y fro), la
prueba pulpar elctrica, la percusin, palpacin. Seltzer y Bender (1975)
aaden que estas pruebas ayudan a establecer un diagnstico emprico, ya
que ninguna de ellas es realmente segura o exacta. Otros hallazgos clnicos
como el dolor referido, la movilidad y los hallazgos radiogrficos, pueden ser
indicativos de algunas formas de patosis pulpares, pero no en todas.
Es necesario obtener los resultados de varias pruebas diagnsticas para
manejar datos suficientes que permitan formular un diagnstico acertado. El
anlisis de los resultados obtenidos a travs de estas pruebas requiere que el
clnico est al tanto de las limitaciones de las pruebas y cmo se realizan,
conocimiento biolgico del proceso inflamatorio y del fenmeno del dolor y de
las entidades no odontognicas que pueden simular patosis pulpares o
periapicales
1.3 Pruebas trmicas

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La determinacin de la reaccin del paciente ante los estmulos trmicos se

realiza mediante la aplican del fro o del calor. En la gran mayora de los casos
el estmulo primario del dolor es el fro.
La prueba del fro puede hacerse con agua helada, un trozo de hielo, cloruro de
etilo o fluorometano atomizados sobre una torunda de algodn, o un trozo de
hielo seco de CO2, siempre teniendo el cuidado de aislar para evitar
confusiones, ya que algunos de los mtodos empleados pueden provocar
respuestas en los dientes adyacentes. Trope y Sigur_sson (1998) sealan que
la ventaja del hielo seco de CO2 sobre los otros mtodos es que ste puede
ser usado sobre restauraciones metlicas, bandas ortodncicas, coronas
provisionales y permanentes, y sobre cualquier otro tipo de elemento que
dificulte la conduccin del estmulo ya que con este mtodo se adquieren
temperaturas sumamente bajas (-78C).
La prueba del calor se puede realizar con agua caliente, un bruidor caliente o
una barra de gutapercha caliente. En casos de sensibilidad trmica que
representen diagnsticos difciles es imperativo recrear con exactitud a travs
de las pruebas trmicas las condiciones que estimulan el dolor. Por lo tanto
cada diente debe ser aislado apropiadamente con dique de goma y baado con
agua caliente o fra para reproducir las condiciones que provocan el dolor. Este
mtodo es tambin muy efectivo en la evaluacin de dientes con
restauraciones completas de porcelana o metal, y reproduce los sntomas
mejor que ningn otro en aquellos casos en los cuales el paciente experimenta
el inicio de un dolor moderado o severo cuando ingiere alimentos calientes o
fros. Morse (1974) tambin recomienda el empleo de una rueda de goma para
generar una respuesta al calor, al ser rotada sobre la superficie lingual de
dientes que presentan restauraciones completas.
Al aplicar la prueba con fro se observa que los dientes con pulpas normales
responden dentro de cierto lapso de tiempo y el paciente percibe un leve dolor
o una sensacin de fro que desaparece inmediatamente al eliminar el
estmulo; las pulpas hipermicas o afectadas con pulpitis aguda responden con
rapidez, a menudo inmediatamente y con dolor, mientras que los dientes
afectados por inflamacin pulpar crnica tienen una respuesta retardada, y en

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los no vitales no se obtiene respuesta ante este estmulo. La gran mayora de

los autores coincide en que mediante la prueba trmica de fro se puede
distinguir entre una pulpitis reversible y una irreversible, al obtener la respuesta
del diente ante el estmulo aplicado: cuando la molestia cesa inmediatamente al
eliminar el estmulo, la pulpa presenta una alteracin reversible, y el diente
puede requerir tratamientos endodnticos conservadores, tales como la
proteccin del rgano dentino-pulpar; por el contrario, si el dolor persiste una
vez retirado el estmulo esto indica inflamacin pulpar avanzada (irreversible).
Es importante tambin preguntar al paciente, si la sensacin dolorosa que se
est experimentando reproduce con exactitud la molestia que lo aqueja, ya que
puede haber dientes adyacentes con inflamacin pulpar, pero no son
necesariamente la causa que condujo al paciente a solicitar atencin de
urgencia.
Dumsha y Gutmann (1998) sealan que la duracin de la respuesta dolorosa
es considerada corta, al remitir inmediatamente dentro de 10 segundos, y se
considera prolongada, cuando tarda en remitir entre 15 a 60 segundos o ms.
Con respecto a la intensidad del dolor, esta se considera leve, cuando produce
alguna sensibilidad con alivio rpido despus de remover el estmulo, e intensa,
cuando produce un dolor pulstil o latente despus de remover el estmulo.
Estas caractersticas ayudan a determinar si la pulpa se encuentra inflamada
irreversiblemente.
Tambin se debe tener especial cuidado al interpretar las respuestas a las
pruebas trmicas, ya que dientes con pulpas normales pueden manifestar una
respuesta dolorosa, especialmente si el paciente presenta un umbral del dolor
bajo. En todos los casos debe tomarse como control un diente adyacente
normal para comparar las respuestas. En los dientes jvenes la prueba de
sensibilidad con el fro es uno de los mtodos ms efectivos para determinar la
vitalidad pulpar.
La prueba del calor es muy til para diagnosticar casos de pulpitis aguda y
absceso alveolar agudo, ya que en ellos rpidamente se provoca una
respuesta dolorosa. En los casos de necrosis o gangrena de la pulpa, la
respuesta es dudosa, mientras que en la mayora de los casos de absceso

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alveolar crnico no hay respuesta. Dumsha y Gutmann (1992) sealan que si

bien algunos autores consideran que la sensibilidad a los alimentos y lquidos
calientes puede estar relacionada con la presencia de un absceso intrapulpar,
otros autores lo relacionan con un estado pulpar degenerativo. Sin embargo, no
ha sido evidenciada una correlacin entre una respuesta anormal al calor y un
diagnstico histolgico especfico incluyendo la necrosis por licuefaccin.
La desventaja de los mtodos trmicos es la dificultad de cuantificar el estmulo
empleado.
La respuesta sensitiva de los dientes ante el estmulo trmico repetido puede
verse alterada. Para evitar una mala interpretacin de la respuesta, cuando el
clnico tenga dudas, debe esperar un tiempo apropiado para que los dientes
examinados se recuperen.
-

Prueba pulpar elctrica

La estimulacin de un diente por medio de un estmulo elctrico con el objeto

de determinar la vitalidad de la pulpa ha sido usada desde hace mucho tiempo,
siendo sugerida por primera vez por Magitot en 1867. En la actualidad existen
diversos aparatos con una mayor precisin, los cuales trabajan accionados por
bateras y que resultan de fcil control y manipulacin. El clnico debe conocer
muy bien las limitaciones de esta prueba, y considerarla como una ayuda en la
deteccin de respuesta neural pulpar y no una medida de enfermedad pulpar o
patosis.
En general, se recomienda antes de proceder a la realizacin de la prueba,
explicarle al paciente las posibles sensaciones que pudiera experimentar, ya
que si est confundido o aprensivo no se obtendrn respuestas confiables. Es
necesario ensayar en dientes sanos para ayudar al paciente a acostumbrarse
al procedimiento. Con respecto a la utilidad de emplear un diente como registro
control, Seltzer y Bender (1975) aaden que aunque no ha sido comprobado
con exactitud, esta prueba tiene valor al sugerir la posibilidad de alteraciones
en el tejido pulpar, al comparar el registro obtenido del diente sospechoso con
un diente control; de esta manera, cuando obtenemos una respuesta anticipada

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ante el estmulo sugiere inflamacin, y cuando es retardada con respecto al

control, sugiere cierto grado de degeneracin.

Hay que tener presente que son relativamente frecuentes los resultados falsos,
tanto positivos como negativos, de manera que la respuesta obtenida debe
valorarse con precaucin. Los pacientes que han tomado analgsicos con
cierta regularidad para calmar el dolor, o emplean ansiolticos, narcticos,
alcohol u otro tipo de drogas que actuan sobre el sistema nervioso central
tienden a producir respuestas negativas falsas. Otra situacin particular ocurre
en los dientes multirradiculares, en los cuales puede existir tejido pulpar
necrtico en un conducto y tejido pulpar vital en otros conductos. Para estas
situaciones Morse (1974) y Castellucci (1996) recomiendan aplicar la punta del
probador en cada cspide, con el fin de obtener respuestas ms confiables.
En dientes jvenes con races incompletamente formadas debe tomarse en
cuenta la posibilidad de obtener respuestas negativas falsas, por lo que en
esos casos la prueba trmica del fro ser la ms apropiada para la obtencin
del diagnstico.
-

Percusin

Esta prueba, al igual que otras pruebas clnicas, debe realizarse primero en un
diente adyacente normal para que el paciente pueda distinguir la diferencia en
intensidad y sensacin de dolor o molestia. El mtodo ms comnmente
empleado es golpear con suavidad las superficies del diente en sentido
horizontal y vertical mediante el extremo romo del mango de un instrumento.
En pacientes sumamente adoloridos se recomienda efectuarla con el pulpejo
del dedo.
Si el paciente refiere molestias al morder o masticar, se intenta reproducir los
sntomas haciendo que muerda un rollo o torunda de algodn, el extremo
flexible de un eyector de saliva u otros dispositivos diseados a tal fin (tooth
slooth ). Los distintos medios empleados en la realizacin de esta prueba
pretenden simular el bolo alimenticio y permiten ejercer presin sobre las

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superficies oclusales. La rama de naranjo, el tooth slooth y los discos de

Burlew permiten evaluar las cspides individualmente, mientras que el rollo de
algodn hmedo, se adapta a toda la superficie oclusal y distribuye sobre ella
la presin. El uso del dispositivo tooth slooth, ideado para detectar fracturas
cuspdeas

dentinarias,

ayuda

identificar

fisuras

incipientes

bajo

restauraciones.
La presencia de dolor al masticar sugiere la extensin de la inflamacin hacia el
tejido perirradicular como consecuencia de una pulpa inflamada, en estado de
degeneracin o necrtica. Sin embargo, la presencia de esta molestia no
determina el estado de salud de la pulpa. A este respecto, Morse (1974) seala
como otras causas de sensibilidad a la percusin la sinusitis maxilar y la
enfermedad periodontal, e incluso a la extensin de la inflamacin hacia
dientes adyacentes al afectado. El resultado de esta prueba tiene dos
interpretaciones: a)auditiva o sonora, ya que en dientes con pulpas sanas
obtenemos un sonido agudo, firme y claro; por el contrario, en dientes
despulpados es mate y amortiguado, b)respuesta dolorosa periodontal
provocada por la inflamacin perirradicular. Sin embargo, advierten Seltzer y
Bender (1975), la carencia de una respuesta positiva a esta prueba no asegura
que la inflamacin no se haya extendido al tejido periapical. Gluskin, Cohen y
Brown (1998) recomiendan la percusin selectiva desde varios ngulos para
ayudar a identificar los dientes con inflamacin incipiente en el periodonto.
En los casos de sndrome del diente fisurado, al reproducir el acto masticatorio,
es caracterstico que el paciente experimente la molestia cuando deja de
ejercer la fuerza de oclusin, y no cuando est masticando.
-

Palpacin

La palpacin consiste en precisar a travs del sentido del tacto o presin leve,
la consistencia del tejido. Se emplea para localizar la extensin de un edema, y
su consistencia, bien sea dura o blanda. Tambin se emplea para determinar el
grado de involucracin de los ganglios linfticos en el proceso inflamatorio.
La palpacin es empleada tambin para establecer la presencia de exudado a
travs de un trayecto fistuloso o a travs de la enca marginal, para detectar

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una tumefaccin, su localizacin, extensin, y su consistencia, bien sea firme,

fluctuante o crepitante. Los hallazgos obtenidos son de gran utilidad al
momento de formular el diagnstico y plantear el posible plan de tratamiento.
Al palpar la zona periapical con los dedos se pueden apreciar cambios de
volumen, dureza, temperatura, fluctuacin, etc., as como la sensacin dolorosa
experimentada por el paciente, lo que indica el grado de diseminacin de la
inflamacin desde el ligamento periodontal hasta el periostio que cubre el
hueso. Esta inflamacin puede ser de origen pulpar o puede resultar de un
trauma oclusal.

Transiluminacin

Consiste en dirigir un fuerte rayo de luz directamente a travs de las coronas

de los dientes sospechosos; la transiluminacin se lleva a cabo con el empleo
de dispositivos de fibra ptica o dirigiendo la luz ayudados con el espejo bucal.
Un diente despulpado que clnicamente no presente alteraciones de color
evidentes, mostrar diferencia en la translucidez al compararlo con los dientes
vecinos. Esta prueba tambin permite localizar fracturas verticales o fisuras en
la estructura dentaria.
-

Prueba cavitaria

La prueba cavitaria es un procedimiento radical que se recomienda como un

recurso, cuando a pesar de haber realizado todas las otras pruebas
diagnsticas, an existe duda con respecto a la vitalidad o no de una pulpa.
Este punto de vista es compartido por Morse (1974) quien aade que es una
prueba de gran utilidad en aquellos dientes con restauraciones extensas o
completas que impiden la obtencin de la respuesta pulpar, a travs de los
otros procedimientos, o cuando por la presencia de una extensa formacin de
dentina secundaria o irregular se obtengan resultados confusos.
Con el uso de un explorador, una cucharita de dentina o una fresa redonda, se
puede estimular una respuesta dolorosa en un diente que conserva su

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vitalidad, al explorar mecnicamente las zonas sensitivas, como la caries

profunda, la unin amelodentinaria y el cuello del diente. Esta prueba suele ser
el ltimo recurso en las pruebas de vitalidad pulpar. Se realiza sin anestesiar al
paciente.
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Prueba anestsica

El emplear la anestesia selectivamente puede ser muy til en ocasiones, como

cuando el dolor es difuso y dos o ms dientes adyacentes son sospechosos, o
cuando el dolor es referido, ayudando a localizar el cuadrante donde se origina
la causa del dolor. Esta prueba puede realizarse con la tcnica anestsica
infiltrativa, troncular o intraligamentaria.
No existe una correlacin directa entre el sitio donde se presenta el dolor
referido y el diente causante; el dolor originado por un diente posterior puede
ser referido a dientes de la arcada opuesta en el mismo lado, de superiores a
inferiores, etc. Esta es la razn por la cual la prueba anestsica toma gran valor
para la ayuda diagnstica.
-

Remocin de caries y restauraciones

En ocasiones la sintomatologa presente y los resultados de las pruebas

diagnsticas antes mencionadas no son concluyentes para formular un
diagnstico definitivo. A travs de la eliminacin de caries o restauraciones se
logra determinar clnicamente el compromiso pulpar y detectar la presencia de
fisuras dentinarias.
-

Examen periodontal

Con el fin de obtener el diagnstico acertado de una patosis de origen pulpar,

se debe precisar si existen factores periodontales que estn contribuyendo a la
molestia del paciente. El sondeo periodontal y el registro de la profundidad de
las bolsas periodontales proporciona informacin respecto a la etiologa del
caso y el pronstico del tratamiento. Se debe prestar especial atencin a los
surcos palatinos en los dientes monorradiculares, a la furcacin en los dientes
multirradiculares y a cualquier anomala en la anatoma dentaria.

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La prdida de hueso aislada o la movilidad dentaria no siempre significan

enfermedad periodontal. La movilidad dentaria puede estar relacionada
directamente con el grado de compromiso periapical como ocurre en un diente
abscedado, en el cual una vez establecido el drenaje y debridado los
conductos, vuelve a recuperar su firmeza dentro del alvolo. Sin embargo, en
otros casos, la radiografa puede evidenciar una resorcin sea marcada en
torno a un diente y ste no presenta ninguna movilidad.
Cuando existe un compromiso periodontal importante, se debe determinar la
extensin y naturaleza del problema. Si la prdida sea en torno al diente ha
desencadenado sntomas de una pulpitis aguda, hay que ser muy cuidadoso en
explicarle al paciente la situacin, a pesar de que en el momento requiera de la
terapia endodntica para aliviar el dolor.
-

Examen radiogrfico

Es un elemento de inestimable valor para el diagnstico clnico y para el

establecimiento de un pronstico. Se recomienda efectuar el examen
radiogrfico con posterioridad al examen clnico, para tener previamente un
diagnstico presuntivo el cual se complementar con la radiografa.
Las radiografas que se emplean con mayor frecuencia en endodoncia son las
periapicales; una buena tcnica radiogrfica incluye la ubicacin apropiada de
la

pelcula,

el

tiempo

de

exposicin,

procesamiento

manipulacin

fundamentales para obtener un diagnstico radiogrfico y proporcionar defensa

legal que soporte el tratamiento realizado, de all que debe tratarse que el
diente de inters quede en el centro de la pelcula, y que el pice y la zona
periapical puedan ser apreciados en toda su extensin. En el anlisis han de
considerarse cambios en las dimensiones de la cmara pulpar, ya que sta a
menudo denotan inflamacin pulpar previa, la presencia de caries, dentina
secundaria debajo de restauraciones, cmara pulpar amplia o estrechas en
comparacin con las de dientes adyacentes, calcificaciones, bases cavitarias
profundas y osteitis condensante todas las cuales pueden sugerir un tejido
pulpar sometido a inflamacin crnica. La evaluacin cuidadosa de la
continuidad del espacio del ligamento periodontal, lmina dura y anatoma del

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conducto radicular permiten distinguir estructuras sanas de aquellas alteradas.

En algunos casos, la lmina dura puede observarse interrumpida y tratarse de
un diente vital sano.
Tambin son de utilidad las radiografas interproximales (coronarias) cuando se
desea conocer con ms exactitud la topografa cameral, profundidad de la
caries, restauraciones o pernos peripulpares con respecto a la pulpa,
evidencias de recubrimiento pulpar, pulpotomas, dens invaginatus, etc.
Las radiografas presentan limitaciones, de all que sean consideradas un
medio complementario para obtener el diagnstico. Difcilmente puede
diagnosticarse

con

exactitud

empleando

solamente

una

radiografa;

generalmente, un absceso agudo no origina cambios radiogrficos si est

limitado al hueso medular; los cambios se evidenciarn cuando la lesin logra
perforar la cortical sea. La situacin previamente descrita puede ocurrir en un
corto tiempo cuando se trata de una infeccin agresiva. Tambin se puede dar
el caso contrario, es decir, que exista un rea patolgica y sin embargo sta se
enmascara por una lmina de cortical sea densa. Una radiolucencia periapical
registrada en una radiografa no necesariamente indica presencia de infeccin,
ya que sta puede deberse a un trauma mecnico, variacin anatmica, etc. En
una radiografa las estructuras anatmicas pueden simular reas de
radiolucencias periapicales. Sin embargo, al variar la angulacin horizontal,
puede apreciarse que la estructura anatmica se desplaza o separa del pice
mientras que las patosis periapicales mantienen su relacin con ste.
El empleo de la radiografa como auxiliar diagnstico adquiere mayor
importancia en los dientes jvenes, en los cuales, puede evidenciarse una
formacin radicular incompleta, que aunque en algunos casos se diagnostica
fcilmente, en otros puede ser interpretada como una lesin radiolcida
periapical. Este hallazgo va a afectar notablemente la seleccin del tratamiento
endodntico de urgencia. Situaciones de similar importancia se presentan al
evidenciar en el estudio radiogrfico la presencia de resorcin radicular, bien
sea interna o externa.

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La radiografa tambin puede tener utilidad en el caso de sospechar que un

diente est fisurado, ya que en ocasiones, al tomar una radiografa con el
paciente mordiendo, la presin logra separar los fragmentos.

2. EL DIAGNOSTICO
Es la interpretacin de los signos y sntomas de una enfermedad utilizando
recursos como el interrogatorio, la observacin y aplicando exmenes
especficos para cada situacin en particular.
Para el diagnostico de las patologas pulpares se debe realizar una historia
clnica completa.
Dentro de las maniobras semiotecnias generales aplicada para el diagnstico
pulpar estn;

Observacin.
Palpacin.
Percusin.
Sondeo.
Evaluacin de movilidad.

Las pruebas pulpares especficas son:

Pruebas trmicas.
Prueba elctrica.
Pruebas complementarias:

Anestesia.
Cric.
Transiluminacin.
Cavidad.

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Ayudas diagnosticas: la radiografa se convierte en un recuso indispensable

para el diagnostico pulpar, se debe tener presente que no es posible realizar el
diagnostico solo con la radiografa.

Patologas pulpares.
Las patologas pulpares se clasifican en:
Pulpitis reversible.
Pulpitis irreversible sintomtica.
Pulpitis irreversible asintomtica.
Trastornos pulpares no inflamatorios

PULPA SANA
CARACTERISTICAS CLINICAS:
Diente clnicamente sano
SIGNOS Y SNTOMAS
Asintomtico
TEST DE SENSIBILIDAD
Mayor sensibilidad al frio y a estimulos elctricos
IMAGEN RAGIOGRAFICA
Periapice sano, integridad de la cmara pulpar.
FACTORES ETIOLOGICOS
Categora de diagnstico clnico, donde la pulpa se encuentra libre de
sntomas y responde normalmente a las pruebas de sensibilidad pulpar.
PULPITIS REVERSIBLE:
CARACTERISTICAS CLINICAS:
Diente vital, obturaciones profundas, trauma, sin compromiso pulpar
SIGNOS Y SNTOMAS
Asintomtico o desaparecen al retirar el estimulo
TEST DE SENSIBILIDAD
Mayor sensibilidad al frio y a estimulos elctricos

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IMAGEN RAGIOGRAFICA
Periapice sano, integridad de la cmara pulpar.
FACTORES ETIOLOGICOS
Caries. Obturaciones desadaptadas.
PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMTICA:
A. Pulpitis irreversible asintomtica:
CARACTERISTICAS CLINICAS:
Diente vital, obturaciones profundas, trauma, sin compromiso pulpar
SIGNOS Y SNTOMAS
Asintomtico o desaparecen al retirar el estimulo
TEST DE SENSIBILIDAD
Mayor sensibilidad al frio y a estimulos elctricos
IMAGEN RAGIOGRAFICA
Periapice sano, integridad de la cmara pulpar.
FACTORES ETIOLOGICOS
Caries. Obturaciones desadaptadas.
Diagnstico clnico basado en hallazgos objetivos y subjetivos indicando que la
inflamacin puede resolverse y la pulpa regresar a la normalidad

PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMTICA

Diagnstico clnico basado en hallazgos subjetivos y objetivos, que indican que
el tejido pulpar vital inflamado es incapaz de cicatrizar. Se describe
adicionalmente: como un dolor persistente al estmulo trmico, espontneo y
referido.

PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMTICA

Diagnstico clnico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que
la pulpa vital inflamada, es incapaz de cicatrizar. Tiene caractersticas
adicionales como la carencia de sintomatologa clnica; pero el proceso
inflamatorio producido por caries o trauma puede avanzar hasta causar
necrosis pulpar.

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NECROSIS PULPAR
Categora de diagnstico clnico que indica la muerte del tejido pulpar,
usualmente no responde a las pruebas de sensibilidad pulpar.

3. PRONOSTICO

FACTORES INTRAOPERATORIOS

Preparacin Mecnica
Es apropiado distinguir entre la extensin apical de la instrumentacin y la
extensin apical de la obturacin, sin embargo, la mayora de los estudios
reflejan solo la extensin apical de la obturacin.
Irrigacion
El ndice xito del tratamiento de conducto es 26% mas alto si el conducto est
libre de bacterias que si est infectado para el momento de la obturacin. Sin
embargo, no todos los dientes que contienen bacterias al momento de la
obturacin resultan en un fracaso; en algunos casos las bacterias remanentes
pueden sobrevivir en suficiente nmero para causar una patologa. Estos
resultados enfatizan la importancia de una completa eliminacin de los
microorganismos antes de proceder a la obturacin del conducto radicular, lo
cual es muy difcil de lograr en una sola sesin, por lo que recomiendan la
colocacin de una medicacin intraconducto entre citas para erradicar la
infeccin.
Medicacin Intraconducto
El siguiente paso en la eliminacin de los microorganismos es la colocacin
efectiva de una medicacin intraconducto. Bystrom resea que con el hidrxido

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de calcio se obtiene una eliminacin efectiva de los microorganismos.23 De

acuerdo con Shuping y col (2000), las posibilidades de obtener cultivos
negativos despus de una medicacin entre citas con hidrxido de calcio por
una semana es de alrededor del 92.5%.25
Cuando el tratamiento es realizado en dos sesiones o ms, el pronstico no va
a estar influenciado por el nmero de sesiones. Se ha reportado que dientes
tratados en dos sesiones o menos, tienen mas chance de sobrevivir que diente
tratados en mltiples sesiones. Siren y col sugieren que dientes tratados en
mltiples visitas presentan un gran riesgo de ser infectados con E. faecalis y
desarrollar periodontitis apical persistente.

COMPLICACIONES

El pronstico y el xito del tratamiento depende de muchos factores:

a) Localizacin de la perforacin
b) Tiempo durante el cual la perforacin ha estado expuesta a
contaminantes
c) Tamao del defecto
d) Extensin de la irritacin del ligamento periodontal y tejidos de soporte
e) Biocompatibilidad del material usado para sellar
f) Capacidad del material para proporcionar sellado
Con respecto a la fractura de instrumentos, la influencia de este accidente en
los resultados del tratamiento, depende principalmente de:
a) Momento en el que se fractur, es decir, estadio de preparacin del conducto
cuando se produce la rotura, y estado del mun pulpar remanente
b) Estatus periapical previo
c) Ubicacin del instrumento fracturado, posibilidades de remocin y cantidad
de estructura dentaria remanente posterior a la remocin.

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FACTORES POST OPERATORIOS

Restauracin:
La infeccin del conducto radicular puede ocurrir posterior al tratamiento de
conductos, cuando los microorganismos se establecen en la porcin coronal
del diente, es por esto que una adecuada restauracin coronal juega un rol
importante en la supervivencia del diente tratado endodnticamente.
Conclusin
El rango de xito de los estudios revisados para este trabajo, oscil entre el
82% y el 94%, los cuales representan datos suficientes para soportar los
beneficios de la terapia endodntica y fomentar el tratamiento de conducto
antes de otro tipo de tratamiento ms radical.
1.- El pronstico de la terapia endodntica es bueno, las posibilidades
de completar una cicatrizacin completa o evitar la aparicin de una
periodontitis apical son razonablemente altas, siempre y cuando el
diente sea prontamente y adecuadamente restaurado. Siempre que
sea posible, la terapia endodntica debe ser intentada antes de
considerar la extraccin dental y el reemplazo del diente.9,10
2.- Un factor determinante para analizar el xito de la terapia
endodntica, es el uso de un perodo de observacin lo
suficientemente largo una vez que se finalizado el tratamiento de
conductos. La recuperacin de los tejidos periapicales hacia la
cicatrizacin total es un proceso dinmico y es posible que una
evaluacin prematura de la salud periapical podra incluir dientes en
los cuales el proceso de reparacin no se ha estabilizado an.
Bystrm y col y Sjgren y col sealan que la mayora de las lesiones
cicatrizan en un perodo de 4 a 5 aos luego del tratamiento, por lo
que un periodo deseable de evaluacin sera de al menos 4 aos

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para determinar el impacto total de las bacterias persistente en el

conducto radicular sobre el pronstico. 9,10,11,13,21
3.- La clave del xito del tratamiento endodntico radica en la seleccin
adecuada del caso, ya que si bien nadie puede predecir a ciencia
cierta cual ser la evolucin de cada caso, el hecho de aceptar
casos con un pronostico desfavorable desde el inicio, aumentar las
probabilidades de fracaso. 1
El xito puede entonces ser alcanzado despus de un completo
desbridamiento y desinfeccin de los conductos, sin restarle
importancia a la obturacin tridimensional, cuyo objetivo es sellar
4.- cualquier vestigio de contaminantes en los confines de los
conductos, que como se sabe, no pueden ser totalmente eliminados
con las tcnicas actuales, pero si puede minimizarse el riesgo de
percolacin apical y filtracin coronal. 2,22
A pesar de la ausencia de evidencia del ms alto nivel, la reparacin
a largo plazo de la patologa perirradicular y la preservacin de
millones de dientes cada ao subraya el xito de las diferentes
5.- modalidades del tratamiento de conductos. A pesar de que existe un
altsimo porcentaje de dientes que se mantienen funcionales con el
paso de los aos investigaciones de alto nivel basadas en la
evidencia deben ser realizados para reforzar los datos actuales.

4. PLAN DE TRATAMIENTO
Un adecuado diagnstico exigir adems la realizacin de un plan de

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tratamiento para el caso concreto al que nos enfrentamos. A la hora de

disear el mismo es esencial establecer:

Si va a ser posible reconstruir el diente una vez completado el

tratamiento endodncico. Si no es as, el tratamiento endodncico

carece de sentido.
Si periodontalmente el diente va a poder ser conservado.
Si el diente es o no importante para la salud dental del paciente.
Si no concurren en el paciente factores generales que desaconsejen la
realizacin de un tratamiento de conductos (factores fsicos o

sociales).
Si el caso a tratar entra dentro de los lmites marcados por la habilidad
clnica del profesional. Es necesario saber transmitir al paciente la
necesidad de recurrir a otros profesionales de la salud bien sea para
ayudar en el diagnstico, bien sea para la realizacin de fases o de la
totalidad del tratamiento.

1.4.1. Determinacin del grado de dificultad del tratamiento:

Decidida la necesidad de proceder a un tratamiento de conductos, el clnico
debe intentar determinar el grado de dificultad del caso. Ello es necesario
porque no todos los casos tienen el mismo nivel de dificultad, ni todos los
profesionales la formacin y medios tcnicos para llevarlos a cabo con xito.
La endodoncia no es una ciencia reservada a los especialistas en la misma,
sino que es tambin patrimonio de los dentistas generales. No obstante, hay
en ella suficiente cuerpo de conocimientos y tcnicas como para justificar la
existencia de profesionales que se dediquen a ella en exclusiva. Por ello el
clnico general debe ante cada situacin clnica decidir si el caso en cuestin
entra dentro de su campo de competencia, por formacin y medios tcnicos,
o es preciso el concurso de un profesional especializado. El nmero de casos
que precisan de estos profesionales es pequeo en porcentaje, pero alto en
nmeros absolutos, pues la demanda de tratamientos de conductos est
creciendo notablemente. Ello se debe a las mejores expectativas de xito que
los nuevos conocimientos, tcnicas y materiales han puesto al alcance de los
odontlogos; a la mayor confianza en estos tratamientos por parte de los

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ENDODONCIA -2015

dentistas, en gran medida por las mejoras tcnicas; y a la mayor valoracin

que los pacientes hacen cada da de su boca y conservacin de sus dientes.
Aun existiendo muchos medios para evaluar la dificultad de los tratamientos,
nos parece especialmente til el propuesto por la Asociacin Americana de
Endodoncistas. Establecen tres niveles de dificultad, baja, media y alta. Cada
uno de estos niveles requiere de una determinada cualificacin por parte del
profesional que la practica. A continuacin, valora los diferentes aspectos del
caso a tratar, evaluando los problemas que puede tener en cada situacin. Se
evala:

1.4.1.1 Caractersticas del paciente:

Un paciente con problemas nerviosos, dificultades para ser anestesiado, muy
propenso a las nuseas, o con una muy limitada apertura de la boca, puede
ser en muchos casos muy complicado de tratar. Hacerlo sin la suficiente
destreza, con el mayor tiempo y complejidad que ello comporta, puede llevar
al fracaso una situacin clnica que, desde la simple evaluacin radiogrfica,
pudiera parecer muy simple. Es preciso por ello evaluarlo.

1.4.1.2 Caractersticas del diagnstico y tratamiento:

La dificultad del caso est relacionada con parmetros tales como:

1.4.1.2.1 Complejidad de la sintomatologa:

El diagnstico muchas veces responde a situaciones en que se reconocen
con facilidad los signos y sntomas, y estos se relacionan de forma coherente
con estados pulpo-periapicales. No obstante, se dan en ocasiones
situaciones en las que se requiere diagnstico diferencial extenso, por la
complejidad de la sintomatologa, que pueden hacer incluso muy difcil

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ENDODONCIA -2015

establecer un diagnstico preciso. Esto es especialmente problemtico en

pacientes con una historia de dolor orofacial crnico.

1.4.1.2.2 Dificultades con la radiografa:

Para establecer el diagnstico, es esencial contar con buenas radiografas
del caso. Si bien lo habitual es que podamos tomarlas con facilidad, no
siempre es esa la situacin. As, podemos encontrarnos con pacientes en que
un suelo de boca alto, un paladar estrecho o bajo, o un torus muy
prominente, pueden dificultar la colocacin del captor radiogrfico (digital o
convencional). Estas dificultades pueden llegar en ocasiones a imposibilitar la
obtencin de radiografas tiles, como sera el caso de superposicin de
estructuras anatmicas tales como un diente incluido. En la radiografa
obtenida podemos encontrar unos conductos de muy fcil identificacin y
trayectoria clara, o podemos observar la existencia de cmaras pulpares muy
o totalmente calcificadas, con conductos no identificables en la imagen
radiogrfica, y que sern de tratamiento enormemente complejo.

1.4.1.2.3 Variantes anatmicas:

Las dificultades anatmicas cabe separarlas en dos apartados. La corona
puede tener una morfologa anatmica normal, lo que a priori facilita el
tratamiento, al poder seguir pautas prefijadas de tratamiento. Los problemas
empiezan cuando el diente a tratar presenta coronas, es pilar de puente. Si
adems las coronas no reproducen la forma inicial del diente la dificultad del
tratamiento es mucho mayor.
Otra fuente de complicacin es la existencia de anormalidades en los dientes,
que pueden ser moderadas o de poca repercusin, como el taurodontismo,
hasta convertirse en una complejidad extrema, como los casos del diente
invaginado o dens in dente, fusiones y geminaciones.
Una ltima posible fuente de complicacin es la existencia de una morfologa

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de los conductos anmala. Situaciones como curvaturas abruptas, ejes

radiculares no coincidentes con el eje coronario, presencia de races
adicionales o conductos que se dividen en el tercio medio o apical hacen que
el tratamiento se convierta en un desafo incluso para profesionales expertos.
Por ltimo, sera necesario comentar las situaciones anatmicas que, siendo
normales, entraan una gran complejidad teraputica. Tal es el caso de los
molares superiores, que con una muy alta frecuencia cuentan con un cuarto
conducto, el mesio-palatino, complicado de localizar y ms aun de
instrumentar.

1.4.1.2.4 Procesos destructivos o neoformativos:

Si el conducto se visualiza bien en todo su recorrido, se presume una mayor
facilidad

para

el

tratamiento. Por

el

contrario,

cuando

no

vemos

adecuadamente el conducto, por la presencia de calcificaciones, la

complejidad aumenta. La existencia de procesos de destruccin dentaria
dificultan el tratamiento y empeoran el pronstico. Las reabsorciones apicales
mnimas complican la obtencin de un tope apical, pero pueden llegar a
solventarse con una preparacin adecuada. Las reabsorciones internas o
externas, convierten hacen que el tratamiento sea de mxima dificultad,
haciendo incierto el futuro del diente aun en manos de profesionales con la
mejor formacin y experiencia en el campo de la endodoncia.
1.4.1.3 Consideraciones adicionales:
1.4.1.3.1 Antecedentes de traumatismo:
El tratamiento de urgencia de los traumatismos dentarios debiera estar en
manos de los dentistas generales. Para ello todos los profesionales deberan
tener una formacin adecuada en esta rea de la odontologa, pues una
actuacin adecuada y diligente es con frecuencia la clave para el buen
pronstico del caso. No obstante, aun siendo el tratamiento inicial
responsabilidad del clnico general, situaciones como fracturas complicadas
(entendiendo como fractura complicada, de acuerdo a los criterios de la

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Asociacin Internacional de Traumatologa Dentaria, la que implica una

exposicin pulpar) en dientes con pice no formado, fracturas alveolares,
fracturas horizontales, avulsiones, intrusiones o luxaciones laterales,
requieren de conocimientos especficos slo al alcance de aquellos,
endodoncistas o no, que tengan dilatada experiencia y conocimientos
actualizados sobre traumatologa dentaria. De lo contrario el pronstico del
diente empeorar enormemente.

1.4.1.3.2 Intentos de tratamiento anteriores:

Los dientes que ya han sido tratados, bien de forma completa, bien en forma
tentativa, suelen suponer un desafo importante. Es cierto que hay dientes
endodonciados que requieren un retratamiento en los que, debido a la escasa
o nula instrumentacin anterior, la situacin se asemeja a la de un diente no
tratado. Sin embargo, por lo general, los dientes ya tratados suponen una
gran dificultad. La presencia de escalones, transportes, instrumentos
fracturados o, en algunos casos, perforaciones, hacen difcil alcanzar los
objetivos de tratamiento. Ello hace que los retratamientos, incluyendo en ellos
los tratamientos ya empezados por otros profesionales, deban ser
considerados siempre de la mayor dificultad, dificultad que debe plantearse al
paciente antes del inicio de cualquier accin teraputica.
1.4.1.3.3 Procesos endo-periodontales:
La enfermedad periodontal leve o moderada no suele suponer una mayor
dificultad de tratamiento. No obstante, si sern de mxima dificultad
tratamientos de situaciones con enfermedad periodontal avanzada, dientes
figurados con complicaciones periodontales, o existencia de amputaciones
radiculares previas al tratamiento de conductos.

5. INSTRUCCIONES PARA DESPUES DE UNA ENDODONCIA

A. Tras el tratamiento de conductos suele haber una molestia de ligera a
moderada, de aproximadamente 48 horas de duracin.Ello se debe a

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la manipulacin prolongada del diente tratado. Recomendamos para

ello la toma de antiinflamatorios durante

esas primeras 48 horas.

B. Existe la posibilidad de padecer un dolor muy importante tras el

tratamiento, tambin de 48 horas de evolucin. Aunque poco
frecuente, es totalmente normal .El dolor responde no a la existencia
de nervio, sino a una inflamacin importante en el hueso alrededor del
extremo de la raz del diente.Si le ocurre, puede tomar analgsicos
adicionales al antiinflamatorio que le recomendemos.Pongase adems
en contacto con nosotros, pero recuerde que es un dolor contra el que
poco mas podemos hacer que prescribir medicacin a la espera de
que trascurran esas largas 48 horas.

C. Si el dolor se acentua al simplemente cerrar la boca, contacte con el

operador para que ligeramente lime y reduzca los contactos excesivos.
D. Si adems del dolor agudo percibe la inflamacin importante en la
zona, fiebre o malestar general, debera empezar a tomar antibitico.

E. El tratamiento de conductos tiene un porcentaje de xitos por encima

de un 95% , peor nunca de un 100%.El diente asi tratado debe tener
un comportamiento como cualquier otro diente de la boca.En caso de
persistir dolor o ligeras molestias en el diente tratado pasado un
periodo de mas de 30 dias , pngase en contacto con el operador para
que se evalue el tratamiento.
F. A los 6 meses de realizado el tratamiento, es recomendable hacer una
radiografia del diente para ver la evolucin del caso.
G. Importante: Se debe completar una restauracin final dentro de los 30
dias siguientes al tratamiento del conducto radicular.
H. El diente endodonciado es un diente mas frgil.En el caso de los
molares y premolares indica colocar sobre ellos funda o proteccin

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similar,para reducir el riesgo de fracturas.Hay que dejar pasar un

tiempo prudencial de 3 a 6 meses antes de colocar la corona o funda.

6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
-

http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/
odontoinvitado8.htm

http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/
odontoinvitado_48.htm

http://www.infomed.es/rode/index.php?
option=com_content&task=view&id=84&Itemid=1

http://pastorcasas.com/sites/default/files/pdfs/posttratamiento_endodoncia.pdf

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