ENCUESTA DE SALUD

APELLIDOS Y NOMBRES:
FECHA DE NACIMIENTO:
TALLA:

1.7

PESO:

AGUA POTABLE:
ELECTRICIDAD:
si

SI
NO

BOCANEGRA CAMPOS ALVARO

N DNI:

1966 04 DE MAYO
80

NIVEL SOCIO ECONMICO:

NO TIPO DE INSTALACIN:
INTERNET
si
NO

Alta

VIVIENDA
Instalacin General
BAO CONECTADO AL DESAG

RESPONDA LAS SIGUIENTES INTERROGANTES RELACIONADAS AL ESTADO SALUD TITULAR Y CONYUGU

CASO DE PADECER ENFERMEDADES CRONICAS)
Preguntas
Muy Buena
Buena
Cmo considera su estado de salud actual?
Cmo considera su salud en relacin al ao pasado?
Sufre de alguna enfermedad?

SI

Toma permanentemente algn medicamento?

Ha estado hospitalizado alguna vez?
Ha sido operado alguna vez?

si
si

Qu clase de enfermedad?

NO
SI

Qu medicamento?

NO

En los ltimos 6 meses ha estado hosp

NO

Escriba por qu razn, si fuera el caso?

NO

Fum Ud. Alguna vez?

si

NO

Con qu frecuencia?

Sus padres estn vivos?

si

NO

De que fallecieron? Escriba la cuasa

Sufre de hipertensin arterial?

SI

no

todos los dias

Sufre de diabetes mellitus?

Ha sufrido de alguna enfermedad cancerosa?

SI

Ha recibido transfusin d

NO

Por qu razn, recibi transfusin de sangre de ser el caso?

Tiene alguna enfermedad congnita?
Usa lentes?

SI

no

SI

no

no recibio
Qu enfermedad?

Se ha medido alguna vez la vista?

Es Ud. sordo o ha disminuido la audicin?

SI

En los ltimos 15 das ha padecido de:

Dolor de huesos, columna, articulaciones
Dificultad para dormir
Dolor de garganta, malestar general, tos
Tos por ms de 15 das
Dolor de cabeza
Dolor de odos
Dolor De Muelas
Fiebre
Ronchas En La Piel
Problemas Digestivos: Diarreas, Dolor De Estomago
Tobillos Hinchados
Ahogos, Dificultad Respiratoria
Cansancio Sin Causa Aparente
Tristeza, falta de apetito, sin razn aparente
Vmitos, nauseas
Molestias Urinarias
Algn Accidente, Golpe, Corte
Quemaduras
Algo adicional que desea aadir sobre su salud:

SI

si

NO

NO ha recibido medicamentos por ms de

Si y abandone mis
actividades

Especificacin

MUJERES (16 - 45 AOS)

HOMBRES (55 AOS O MAS)

Especificacin

OTROS TITULAR,
CONYUGUE E HIJOS

Descripcin
Ha estado embarazada?
Cuntas veces ha estado embarazada: escriba
Ha sido cesareada?
Est actualmente embarazada?
Sufre o ha sufrido de miomas, prolapso uterino?
Tiene dificultades para orinar?
Sufre de la prstata?
Alimentacin

Carnes rojas (res)

Carnes blancas (pollo)
Pescado
Huevos
Embutidos
Visceras
Verduras verdes
Verduras: papa, yuca, camote
Menestras: frejoles, lentejas
Arroz, pastas
Frutas
Pan
Mantequilla, margarinas
Leche fresa, envasada
Caf, te

3 o ms
1 a 2 veces x
veces x da
da

LUD

EGRA CAMPOS ALVARO

25805983
Medio Alta

medio

GENERO:

Masculino

Medio Baja

Baja

Muy Baja

Camin Cisterna
ONECTADO AL DESAGUE GENERAL?

Otros
si

NO

D TITULAR Y CONYUGUE (APLICABLE A LOS HIJOS SOLO EN EL

Buena

Regular
x
x

ermedad?

Mala

Muy Alta

Presion alta

medicamento?

Errigor

meses ha estado hospitalizado?

si fuera el caso?

SI

no

SI

no

SI

no

SI

no

SI

NO

Derrame cerebral

todos los dias

fallecio mi papa de canser
no

Sufre de cncer?

recibido transfusin de sangre?

no recibio
tiene presin alta en el ojo?

camentos por ms de 3 meses?

bandone mis
tividades

Si y no abandone
mis actividades

No he padecido
x
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x

cin

SI

NO

da: escriba

pso uterino?
x
x
3 a 6 veces x 1 a 2 veces x 1 a 2 veces x
semana
semana
mes

nunca

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