GUA BSICA

PARA EL ESTDIO NO INVASIVO DE LA

ISQUEMIA CRNICA DE MIEMBROS
INFERIORES
Documento de Consenso del
Captulo de Diagnstico Vascular No Invasivo de la
Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular
Jos Ramn March Garca

Hospital Universitari de Getafe (Madrid)

Juan Fontcuberta Garca

Hospital Virgen de la Salud (Toledo)

Luis de Benito Fernandez

Fundacin Hospital Alcorcon (Madrid)

Xavier Marti Mestre

Hospital de la Creu Roja de lHospitalet (Barcelona)

Ramon Vila Coll

Hospital Universitari de Bellvitge (Barcelona)

Gua arterial MMII- 1

INTRODUCCION

La isquemia crnica de miembros inferiores es sin duda una de las patologas

ms frecuentes y que mas tiempo ocupa en la programacin de los laboratorios
vasculares y quirfanos. Su diagnstico, antao basado esencialmente en la
angiografa, ha sido progresivamente sustituido por mtodos no invasivos,
reservando la puncin arterial y la inyeccin de contraste nefrotxico para el
momento del tratamiento.
Esta quinta gua bsica de diagnstico no invasivo repasa los conocimientos
esenciales para poder establecer el diagnstico y planear el tratamiento de la
isquemia crnica de miembros inferiores en el laboratorio vascular, empezando
por los diferentes mtodos de valoracin indirecta (doppler continuo, PVR,
fotopletismografia) y concluyendo con la cartografa arterial (mapping)
realizada con ecodoppler. No es objetivo de esta gua, como tampoco lo ha sido
de ninguna de las anteriores, describir otros mtodos no invasivos como la ARM
o angioTc que no suelen formar parte del utillaje de los Laboratorios
Vasculares.

INDICES DE PRESIN

La valoracin no invasiva de la presin (P) braquial mediante manguitos

neumticos se utiliza en clnica desde el siglo XIX, siendo parte habitual de la
valoracin y monitorizacin teraputica de nuestros pacientes. Desde principios
del siglo XX se comenzaron a estudiar tanto las presiones en dedos como en
MMII(1). En 1950, Winsor estudi las P segmentarias en MMSS e II, tanto en
sujetos sanos como en pacientes con afectacin arterial oclusiva(2) y en 1956,
Gaskell(3) demostr que la presin sistlica maleolar en reposo era un ndice
mejor que la medicin de flujo arterial en reposo de la presencia de oclusin
arterial. Posteriores trabajos entre los que destacan las aportaciones de
Strandness(4-6), Carter(7) y Yao(8,9), terminaron de configurar la base de nuestro
conocimiento sobre la validez y utilidad del estudio de las presiones en MMII
como test diagnstico de patologa oclusiva de MMII.
En ausencia de patologa, la presin sistlica (Psist) no disminuye entre la aorta
y las arterias terminales, e incluso aumenta levemente debido a la rigidez de la
pared arterial y las ondas reflejadas. Por tanto, la Psist registrada en tobillo ser
10-15 mmHg superior a la registrada a nivel de la arteria humeral. En presencia
de una estenosis/oclusin arterial, se producir una cada de flujo y presin
distal a la misma. Sin embargo, dada la escasa contribucin de las arterias de
gran y mediano calibre a la resistencia global de la extremidad en relacin con
la contribucin del lecho microvascular, para que esta estenosis tenga
significacin hemodinmica deber ser superior al 70%.
Gua arterial MMII- 2

La disminucin absoluta de la Psist en el tobillo, es un buen ndicador de

afectacin oclusiva arterial en MMII y ha sido utilizada con frecuencia en
estudios epidemiolgicos, en la definicin de isquemia crtica, valoracin de
riesgo de presencia de dolor de reposo, probabilidad de cicatrizacin de
lesiones, etc(10,11) Sin embargo la utilizacin de tales valores absolutos est
sujeta a las variaciones de la P sistmica del paciente, e impide tanto
comparaciones entre distintos pacientes, como valoraciones evolutivas en un
mismo sujeto. Por tanto, es preferible la utilizacin de un ndice de P, en este
caso, el Indice Tobillo/Brazo (ITB), que correlaciona la Psist maleolar frente a la
Psist brazo. El ITB es mas efectivo para el diagnstico y valoracin de la
isquemia de MMII que la determinacin de P absolutas, permitiendo obviar
diferencias inter e intra paciente y establecer comparaciones tanto transversales
entre grupos como evolutivas en un paciente(12).
El ITB es mas efectivo para el diagnstico y
valoracin de la isquemia de MMII que la
determinacin de P absolutas
UTILIDAD DEL INDICE TOBILLO /BRAZO (ITB)

(11)

Confirma la presencia de EAP

Detecta presencia de EAP en pacientes asintomticos (sedentarios).

Diagnstico diferencial con claudicacin no vascular o sntomas no

vasculares de MMII.

Identifica pacientes con reduccin funcional de la extremidad

(reduccin de velocidad de la marcha o acortamiento de la distancia
recorrida en 6 minutos)

Valoracin pronstico a largo plazo del paciente.

Estratificacin adicional del riesgo.

Alta asociacin con enfermedad coronaria y cerebrovascular

Facilita una estratificacin de riesgo adicional al Framingham score.

METODO
Para la determinacin del ITB, el paciente deber permanecer en reposo en
decbito supino durante un periodo de unos 10-15 minutos. Se registrar la
Psist en ambos brazos (se consideran patolgicas diferencias de P entre ambos
MMSS de mas de 20 mmHg), utilizndose la mas elevada de ambas.
Igualmente se registrar la P en ambos MMII, tanto en arteria pedia como tibial
posterior, seleccionado la mas alta de ambas en cada extremidad. En caso de
no registrarse flujo en ninguna de las arterias del pie, puede localizarse la
colateral lateral de la arteria perona, en la cara antero-externa del tobillo, por
delante del maleolo lateral. Se utilizar un manguito de presin del tamao
adecuado, que se colocar justo por encima de los maleolos y una sonda de

Gua arterial MMII- 3

doppler continuo de 5-10mHz. La presin del manguito se elevar unos 20

mmHg por encima de la presin de interrupcin del flujo arterial,
descendindose despus lentamente hasta la reaparicin del flujo (Psist). El ITB
ser el cociente entre la Psist mxima en el tobillo y la Psist en brazo y en
condiciones normales ser ligeramente superior a 1.
El ITB es el cociente entre la Psist
mxima en el tobillo y la Psist en brazo
Un aspecto tcnico importante a tener en cuenta ser la utilizacin de un
manguito de P de las dimensiones adecuadas. As, un manguito mas estrecho
de lo indicado puede ocasionar el registro de valores de P errneamente
aumentados. Igualmente, si el manguito es mas ancho de lo necesario, la P
registrada puede ser inferior a la real. Las variaciones de P por error en la
seleccin del manguito se han estimado en una media de 8,5 mm de Hg en
brazo(13). Las recomendaciones respecto al tamao de dicho manguito sealan,
que debe tener una anchura que corresponda al 40% del permetro de la
extremidad en su punto medio o ser un el 20% mayor del dimetro de la
extremidad en el punto de medicin(14). En general, es aceptable que para la
medicin en brazo, tobillo y pantorrilla se utilize un manguito de P estndar de
10-12 cms de anchura.
El manguito debe tener una anchura
un 20% mayor del dimetro de la
extremidad en el punto de medicin.

Gua arterial MMII- 4

INTERPRETACIN DE RESULTADOS
El ITB es efectivo para el diagnstico y valoracin de la isquemia de MMII, ya
que correlaciona de forma adecuada con la presencia de afectacin oclusiva de
MMII y con su severidad. Sin embrago, es poco efectivo para la valoracin de la
magnitud de la clnica isqumica, puesto que no puede predecir las relaciones
que se establecen entre aporte hemodinmico y demanda con el ejercicio(12). Se
ha observado que un ITB en reposo de 0,90 tiene una sensibilidad para
detectar enfermedad arterial perifrica (EAP) del 95% y una especificidad para
identificar sujetos sanos de entre 90-100%(2,7,15,16).
Estudios de reproductibilidad, observaron que la variabilidad interobservador
y/o interda puede cifrase en una desviacin estndar de 0,05-0,08(9,17,18). Por
lo tanto, para que las diferencias observadas entre 2 medidas sean
significativas, estas deben ser de, al menos, 0,15 (2 desviaciones estndar) o
superiores a 0,10 asociadas con un cambio en la clnica del paciente.
Como hemos sealado, el ITB no solo correlaciona con la presencia de EAP,
sino que sus valores correlacionan con la severidad de la afectacin oclusiva,
siendo adems un parmetro predictivo de la evolucin del paciente. As,
podemos establecer una gradacin de los valores de ITB(19) (Tabla 2). Valores
de ITB entre 1-1,29 se considerarn normales, siendo limtrofes o dudosos
aquellos entre 0,91-0,99. El diagnstico de EAP se establecer con valores de
0,90 o inferiores. Podemos diferenciar 2 subgrupos. Aquellos pacientes con ITB
por encima de 0,5 en general presentarn una isquemia moderada, siendo bajo
su riesgo de progresin a isquemia crtica sin registrarse amputaciones a 6,5
aos de seguimiento, frente a aquellos con ITB inferior a 0,5, que presentarn
un RR de progresin a isquemia crtica de 2.3-2.4(20,21). Finalmente, valores de
0,4 o inferiores representan parmetros hemodinmicos de isquemia crtica
identificando sujetos con alto riesgo de presentar dolor de reposo en la
extremidad, lceras isqumicas o gangrena(9). Estos valores indican igualmente
una baja probabilidad de cicatrizar lesiones trficas distales sin
revascularizacin previa y se asocian a un alto riesgo de prdida de extremidad
(progresin a isquemia crtica y prdida de extremidad de 8,5% anual) y
exitus(21-22). Una reciente revisin sugiere que estos pacientes con los grados
mas profundos de isquemia, podran correlacionar mejor con los valores
absolutos de P que con los valores de ITB(23).
Interpretacin del ITB (19)
>1.30
No compresible
1,00-1,29
Normal
0,91-0,99
Valores lmite
0,41-0,90
Isquemia leve/moderada
<0,41
Isquemia severa
Adems del ITB, es preciso anotar el valor absoluto de presin distal registrada,
especialmente si se trata de diagnosticar una isquemia crtica crnica (ICC). La
ICC es un concepto clnico que se corresponde con las categoras 4 (dolor de
Gua arterial MMII- 5

reposo), 5 (prdida tisular menor) y 6 (prdida tisular mayor) de la clasificacin

de Rutherford. En la ICC, los valores de presin absolutos son ms valiosos que
el ITB. Los parmetros de presin que definen la ICC son: la presencia de una
presin en tobillo < 50 mm Hg en un paciente con dolor de reposo que dura
ms de dos semanas, o la existencia de una presin en tobillo < 70 mm Hg en
un paciente con lesiones tisulares menores o mayores. El valor de las presiones
por s solas no excluyen el diagnstico de ICC.
Categoras De Rutherford
Cat. Descripcin clnica

Criterios objetivos

Asintomtico / Enfermedad oclusiva Pruebas hiperdinmicas normales

no hemodinmicamente significativa (cinta rodante/ stress)

Claudicacin leve

Ejercicio en cinta rodante no completo(>250 m)

Presin en tobillo post-ejercicio >50 mmHg pero
por debajo de lo normal

Claudicacin moderada

Ejercicio en cinta rodante no competo (100-250 m)

Claudicacin grave

Ejercicio en cinta rodante no completo (<100m)

Presin en tobillo postejercio < 50 mmHg

Dolor isqumico en reposo

Presin en tobillo en reposo < 70 mmHg

Curvas doppler o pletismografia ausentes
Presin en dedo < 30 mmHg

Prdida tisular menor

Presin en tobillo en reposo < 70 mmHg

lcera o gangrena focal

isquemia difusa de los dedos
6

Prdida tisular mayor

Extensin por encima
trasnmetatarsiano

con Curvas doppler o pletismografia ausentes

Presin en dedo < 50 mmHg
Presin en tobillo en reposo < 70 mmHg

del

nivel Curvas doppler o pletismografia ausentes

Presin en dedo < 50 mmHg

Definicin de Isquemia Critica

Presin en tobillo < 50 mm Hg en un
paciente con dolor de reposo que dura ms
de dos semanas, o presin en tobillo < 70
mm Hg en un paciente con lesiones tisulares
menores o mayores

PRESIONES SEGMENTARIAS
La deteccin de presiones segmentarias (PS) en las extremidades inferiores
consiste en el registro de la presin arterial a diferentes niveles de la
extremidad. Se fundamenta en los mismos principios que el ndice tobillo-brazo.
La disminucin de presin entre los diferentes puntos de medicin permitir
localizar aquellos segmentos con una EOAP y valorar su repercusin
hemodinmica (35,36) .

Gua arterial MMII- 6

INDICACIONES
Permite valorar por sectores la severidad de la EOAP. Es til durante el
seguimiento para objetivar la mejora o el empeoramiento de la EOAP. Ayuda a
valorar la necesidad de estudios diagnsticos morfolgicos (eco-doppler arterial,
arteriografa, angio-TAC o angio-RM). Permite valorar el resultado de la ciruga
de revascularizacin o terapetica endovascular en las extremidades inferiores.
La medicin de PS se puede realizar de modo manual o mediante dispositivos
elctricos que realizan una medicin automtica y secuencial de la presin
arterial. Las herramientas bsicas consisten en una sonda de emisin doppler
continuo de 8-10 MHz, y manguitos de diferente tamao, adaptados al
dimetro del brazo / pierna y muslo. Para que el manguito de presin colapse
correctamente la arteria debe tener una anchura que supere en un 20% al
dimetro de la extremidad.
METODO
La exploracin se realiza con el paciente tumbado, en ausencia de actividad
fsica previa. El manguito de presin se coloca, se ajusta y se
infla
sucesivamente algo por encima de la presin sistlica a cuatro niveles distintos:
tercio superior e inferior del muslo, tercio superior de pierna y regin
supramaleolar(figura 2). A continuacin se desinflan lentamente hasta que
aparece la onda de pulso, registrada mediante una sonda doppler continuo de
8-10 MHz posicionada a 45-60 sobre la arteria distal (pedia, tibial posterior o
peronea).

Gua arterial MMII- 7

Es preciso seleccionar previamente aquella arteria distal que ser seleccionada

para calcular las presiones, que ser la que tenga mayor frecuencia audible o
mejor pico sistlico de velocidad. Es ms preciso realizar el registro arterial
doppler inmediatamente por debajo del manguito en cada nivel, pero son
muchos los Laboratorios Vasculares que prefieren la medicin nica distal por
razones de eficacia. El inflado-desinflado del manguito supramaleolar se utiliza
para calcular el ITB. La presin obtenida en tobillo se compara con la mayor
presin braquial ms elevada, obtenida tambin mediante registro doppler
braquial o radial en ambos brazos. Pueden llegar a existir diferencias de presin
de 20 mm Hg entre ambos brazos en sujetos normales.
INTERPRETACIN DE RESULTADOS
Es importante conocer que en personas normales, sin EOAP, existe una presin
en tercio superior del muslo superior en 30 mm Hg. a la presin sistlica
braquial. Por tanto, la existencia de una presin similar o menor que la braquial
en la regin alta del muslo indica patologa arterial oclusiva que puede situarse
a varios niveles: en el sector aorto-iliaco, en la arteria femoral comn, femoral
superficial o femoral profunda. Entre niveles consecutivos de manguitos, una
diferencia de presin mayor o igual de 20 mm Hg. se considera
hemodinmicamente significativa, pero sin posibilidad de distinguir entre
estenosis y obstruccin. Tambin es significativa una diferencia de 20 mm Hg.
entre ambas extremidades en un mismo nivel de exploracin.
LIMITACIONES de los INDICES DE PRESIN
Las limitaciones pueden ser tcnicas o provocadas por la propia enfermedad. La
obesidad mrbida, la delgadez extrema, as como la anchura inadecuada del
manguito de presin, pueden condicionar errores en la medicin por exceso (ya
que el manguito no logra colapsar adecuadamente la arteria), o por defecto. La
existencia de lceras en la regin supramaleolar, incisiones postoperatorias,
hematomas, etc, dificultan la realizacin de la prueba, ya que el paciente tolera
mal la presin en la zona. La dificultad o imposibilidad de colapsar las arterias
con la presin del manguito proporciona un ITB falsamente elevado o imposible
de medir. Ello sucede en presencia de calcificaciones de la pared arterial en
segmentos proximales en el paciente arteriosclertico, o en las arterias distales,
ms tpica del paciente diabtico o con insuficiencia renal crnica. La presencia
de estos IT/B superiores a 1,4 no solamente ser indicativa de afectacin
aterosclertica severa de MMII, sino que tambin se asocia a un incremento de
la mortalidad a medio y largo plazo de estos pacientes(24).
En stas situaciones se deben emplear otros procedimientos diagnsticos que
no dependan de la colapsabilidad de la arteria, entre los cuales estn: la
pneumopletismografa o pletismografa de volumen de pulso, el ndice dedobrazo, la fotopletismografa digital o el denominado pole test.

Gua arterial MMII- 8

Sospecha de calcificacin arterial

Flujos no compresibles an con presiones en el manguito superiores a

200 mmHg

Presiones maleolares superiores en mas de un 25% a la P humeral

Discrepancia entre la clnica del paciente, su exploracin fsica o el tipo

de onda doppler registrada y la presin sistlica obtenida.

Discrepancias en la evolucin de P segmentarias segn se desciende por

la extremidad

P significativamente mas elevada en la interrupcin del flujo al elevar la P

del manguito que en la reaparicin del mismo en el descenso.

En general, todos aquellos IT/B superior a 1,3-1,4

En grados avanzados de isquemia, o en la isquemia arterial aguda, tambin es

difcil lograr precisin en la medida del ITB. La presin arterial es tan baja que
en ocasiones no se aprecia una seal arterial ntida tras el deshinchado del
manguito, y es frecuente confundirla con venas satlites.
La medicin de las PS no permiten diferenciar una estenosis arterial de una
oclusin. La informacin que ofrecen es hemodinmica, no morfolgica. Este
aspecto es una de las causas principales del progresivo abandono de esta
exploracin a favor del eco-doppler arterial.
Otra limitacin importante es su baja especificidad para el diagnstico de
patologa oclusiva del sector aorto-iliaco, ya que muchos patrones de oclusin
fmoro-popltea provocan una disminucin significativa de la presin arterial en
tercio superior del muslo.
PRESIONES DIGITALES y FOTOPLETISMOGRAFIA
Mediante un haz de luz infraroja se detecta la pulsatilidad del flujo cutneo
arterial. Contra mayor es el flujo, mayor es la seal de luz infraroja reflejada.
INDICACIONES
Se realiza esta tcnica como valoracin indirecta del flujo arterial en pacientes
diabticos y pacientes con enfermedad vasoespstica.
MTODO
La tcnica es dificil de ejecutar y muy sensible a pequeos movimientos. El
paciente debe estar en decbito supino, relajado e inmvil. La sonda de luz
infraroja se coloca en el pulpejo del 1 y 2 dedo, sobre una superficie seca y
limpia. Un manguito proximal a la sonda de unos 1,2 veces la anchura del
dedo se hincha a unos 20 mm Hg, y esta cifra se va bajando progresivamente,
hasta obtener una primera onda pulstil. A continuacin se registra la presin
arterial ms alta.

Gua arterial MMII- 9

INTERPRETACIN
Los valores normales de ndice dedo-brazo son diferentes a los del ITB. Por
encima de 0,65 se consideran normales(7,18,25).
Indice dedo/brazo normal > 0.65
Adems del ndice dedo-brazo, es preciso anotar el valor absoluto de presin
distal registrada, especialmente si se trata de diagnosticar una ICC. En la ICC,
los valores de presin absolutos son ms valiosos que el ndice dedo-brazo. Los
parmetros de presin que definen la ICC son: la presencia de una presin en
dedo < 30 mm Hg en un paciente con dolor de reposo que dura ms de dos
semanas, o la existencia de una presin en dedo < 50 mm Hg en un paciente
con lesiones tisulares menores o mayores, aunque el valor de las presiones por
s solas no excluyen el diagnstico de ICC
LIMITACIONES
Sus principales limitaciones tendrn que ver con aquellas situaciones que
pueden asociar lesin oclusiva de las arcadas plantares o arterias digitales, tales
como Enfermedad de Berguer, arteritis de pequeo vaso, etc en las que no
ser un adecuado ndice de la perfusin de la extremidad. En pacientes
diabticos, esta prueba puede verse limitada por la frecuente presencia de
lesiones trficas o lceras digitales.
POLE TEST
El denominado "pole test" utiliza la presin hidrosttica generada con la
elevacin de la pierna para valorar el grado de isquemia de la extremidad. Es
una prueba til en pacientes con arterias incompresibles.
La prueba consiste en detectar con sonda doppler la mejor arteria distal. Se
traza una lnea imaginaria horizontal a la lnea axilar anterior, que
corresponder al cero. (Figura 4)

Gua arterial MMII- 10

El pi se eleva lentamente realizando al mismo tiempo un registro doppler

sobre la mejor arteria distal, hasta que desaparezca la seal audible. A
continuacin se extiende un metro, y la altura a la cual la arteria desaparece
corresponde a la presin sistlica en centmetros de agua (1 mm Hg = 1,3 cms
de H2O )
PRUEBA DE ESFUERZO
En condiciones normales, la respuesta fisiolgica al ejercicio es taquicardia y
aumento de la P de perfusin, incrementndose el flujo en la extremidad. Sin
embargo, en presencia de una estenosis/oclusin fija al flujo arterial, P y flujo
muestran una relacin inversa, ya que el mantenimiento del flujo se produce a
expensas de una disminucin de las resistencias perifricas y por tanto, cada
de la presin distal(37). Por lo tanto, la valoracin de las presiones en la
extremidad tras la realizacin de un ejercicio puede servirnos para
desenmascarar lesiones moderadas que no producen gradiente de P en reposo
INDICACIONES
El empleo del test de esfuerzo ser til para establecer el diagnstico del
proceso oclusivo cuando al lesin es moderada y el ITB en reposo es normal,
documentar objetivamente el grado de limitacin funcional de los pacientes y
establecer el diagnstico diferencial con otras molestias en MMII con la
deambulacin o claudicacin de origen no vascular.
MTODO
El protocolo estndar se basa en el empleo de una cinta rodante a una
velocidad constante de 3,2 Km/h con una inclinacin del 12%. El ejercicio se
interrumpir cuando el paciente no pueda seguir caminando , bien por
molestias en MMI o por otras molestias (disnea, dolor precordial, etc...) o a la
conclusin del test (5 minutos), registrndose la distancia al inicio de la clnica y
la mxima distancia caminada. Se registran las P en tobillo antes de realizar el
ejercicio, un minuto despus de parar y cada minuto hasta la normalizacin de
las P. La magnitud del descenso de P y el tiempo de recuperacin correlacionan
con la presencia de afectacin oclusiva de MMII y su magnitud(9,38). Un
descenso de P de un 15-20% respecto del basal, se considerar significativo y
diagnstico de EAP(11). Podemos distinguir 4 patrones bsicos(38):
1. El sujeto normal muestra una elevacin en la P maleolar, paralela a la P
braquial, con recuperacin del valor basal en pocos minutos.
2. Cuando existen lesiones a un solo nivel, se produce una cada significativa
de P, sin llegar, por lo general a perderse el flujo arterial, con recuperacin
de los valores basales en 2 a 6 minutos.
3. La presencia de lesiones multisegmentarias conlleva el descenso profundo
en la presin maleolar, que se mantiene bajas o no registrables hasta por 12
minutos.
Gua arterial MMII- 11

4. Los pacientes con isquemia profunda presentarn una prdida de seal

arterial distal, que no se recupera en mas de 15 minutos.
LIMITACIONES
La limitaciones de esta tcnica estarn sobre todo en relacin aquellas
situaciones que contraindiquen o impidan completar el test: cardiolgicas
(estenosis artica severa, HTA de mal control, angor inestable,...), respiratorias
(disna) o mecnicas (afectacin de la marcha de origen osteoarticular o
neurgeno). En estos pacientes se han propuesto otras alternativas:
Test de deambulacin de 6 minutos(39,40) : Consiste en caminar
durante 6 minutos, en condiciones normales, midiendo las presiones al
concluir este tiempo o al interrumpir la deambulacin. Puede ser mas
indicativo del verdadero stress fisiolgico, aunque no es estandarizable,
no pudiendo homogeneizarse la velocidad de marcha entre pacientes.
Test de flexin plantar o elevacin de talones: Consiste en realizar
este ejercicio (con el paciente en bipedestacin, elevar los talones
ponindose de puntillas), 50 veces o hasta que haya que interrumpir el
ejercicio por dolor. Correlaciona adecuadamente con el test de esfuerzo
clsico.
Test de hiperemia reactiva: Consiste en provocar un hiperemia distal
en la extremidad a estudio mediante la induccin de isquemia en la
misma, colocando un manguito de P en muslo, inflado unos 50mmHg por
encima de la Psist, durante 3-5 minutos. Tras liberar la presin del muslo,
se miden los cambios en la Psist distal. En general, dichos cambios
correlacionan adecuadamente con los observados en el test de
esfuerzo(37,42) . No es as, sin embargo, en cuanto a la evolucin temporal
de dichos cambios, que en el test de hiperemia son mas rpidos que en el
de esfuerzo. Se ha observado que las variciones de P a los 30 en el
primero correlacionan con las observados a 1 minuto en el segundo(11). Se
acepta que pacientes con lesiones a un solo nivel mostrarn descensos de
presin maleolar inferiores al 50% de la P basal, mientras que aqullos
con lesiones multisegmentarias tendrn descensos superiores al
50%(37,42).

PLETISMOGRAFA DE VOLUMEN DE PULSO

Mide la variacin que se produce en el dimetro de un determinado sector de la

extremidad secundaria a la fase sistlica y diastlica de la onda de pulso
arterial. La pletismografa arterial mide por tanto variaciones de volumen en la
extremidad (concretamente variaciones de dimetro), y no de presin arterial.

Gua arterial MMII- 12

INDICACIONES
La pletismografa de volumen de pulso (PVP) ayuda a localizar el nivel de EOAP,
sobre todo cuando las arterias son rgidas y no se dejan colapsar por los
manguitos de presin. En diabticos tambin se puede estudiar la capacidad de
respuesta vasomotora, tras la provocacin de una hiperemia reactiva
MTODO
Habitualmente stos pletismgrafos estn incorporados en estaciones de
trabajo que registran alternativamente las presiones segmentarias y los
volmenes de pulso a travs de los mismos manguitos de presin. Cuando se
selecciona el programa de medicin del volumen de pulso, los manguitos se
hinchan para ajustarse completamente al dimetro de la regin explorada, con
presiones variables, bajas en el muslo (10 mm Hg.) y ms altas en los dedos
(65 mm Hg). El aumento de dimetro de la extremidad durante la sstole es
detectado por el manguito y mediante un transductor de presin se convierte
en seal analgica.
En pacientes diabticos se puede estudiar la capacidad de respuesta
vasomotora inducida por la denervacin simptica y parasimptica. Para ello se
comparan las curvas de volumen de pulso en situacin de reposo con las
obtenidas tras un test de hiperemia reactiva. Este test consiste en la aplicacin
de un manguito de isquemia durante 3-5 minutos. Cuando la capacidad
vasomotora est conservada, las curvas post-isquemia tienen una amplitud
aumentada respecto a las basales.
INTERPRETACIN de RESULTADOS
Las ondas de volumen de pulso modifican su configuracin cuando existe una
disminucin del volumen de flujo arterial bajo el manguito de presin
secundario a una EOAP. A mayor limitacin del flujo arterial, mayor afectacin
de la onda de pulso. (Figura 1) Los parmetros de medicin se basan en la
morfologa de la curva, pero no tienen traduccin numrica. Se aceptan los
siguientes patrones de la curva de volumen de pulso:
Curva normal de volumen de pulso: Es una curva con dos fases. Una
primera fase ancrota, correspondiente a la apertura de las vlvulas
articas. Tiene un ascenso relativamente rpido, termina en una cspide
picuda que representa la mxima distensin de la extremidad. Le sigue
una fase de lento descenso o fase dcrota. A continuacin una fase
dcrota, descendente, interrumpida por una pequea elevacin
correspondiente al cierre de las vlvulas articas, conocida con el nombre
de onda dcrota
Curva de volumen de pulso levemente anormal: En ella ha
desaparecido la onda dcrota, debido a la rigidez de las paredes arteriales.
Es el primer cambio que se produce cuando hay afectacin de la pared
arterial

Gua arterial MMII- 13

Curva de volumen de pulso moderadamente anormal: Aparte de la

prdida de la onda dcrota, se aplana la cspide de la curva
Curva de volumen de pulso severamente anormal: Onda de pulso
muy aplanada, casi inexistente, que simula el aspecto de las dunas.

LIMITACIONES
Proporciona parmetros cualitativos, y no cuantitativos, siendo ms subjetiva la
estimacin del grado de isquemia y localizacin de la EOAP

CURVAS DE VELOCIDAD EN FEMORAL COMN

La onda de velocidad de flujo de la arteria femoral comn se ve afectada por la

existencia de lesiones en el sector aorto-iliaco, por lo tanto el anlisis de las
caractersticas de la curva obtenida con doppler continuo o preferentemente
con ecodoppler puede emplearse como mtodo indirecto para la valoracin del
mismo.
MTODO
Emplearemos un ecodoppler con sonda lineal de 75 MHz (multifrecuencia 510), con la que localizaremos la arteria femoral comn o iliaca externa a nivel
de ligamento inguinal, obteniendo un registro de la curva de velocidad a dicho
nivel. Los principales parmetros que estudiaremos son:

Morfologa de la curva: En general, en las arterias musculares o de

distribucin, se considera normal una curva trifsica, es decir, con dos
fases positivas respecto a la lnea base y una negativa entre ellas y
sabemos que una curva monofsica es claramente patolgica. No est
claro el significado de una curva bifsica, es decir, que ha perdido el
segundo componente positivo, ya que se sabe que los cambios que
ocurren en la fase diastlica de la onda pueden verse afectados tanto por
enfermedad proximal como distal (sector femoro-poplteo) (20-25).
Fontcuberta estudia la curva en iliaca externa distal e incluye en su
frmula la presencia o ausencia de componente diastlico negativo como
uno de los factores que intervienen en el clculo (19), independientemente
de que vaya seguido de otra fase positiva.
Los resultados publicados muestran una sensibilidad del 79-100% y una
especificidad del 81-98%, con una correlacin kappa de 0,71-0,82 con la
arteriografa (5, 12, 20, 21, 24).

Gua arterial MMII- 14

Tiempo de aceleracin (tiempo al pico): Se define como el espacio de

tiempo, en la curva Doppler, entre el inicio de la sstole y el punto de
mxima aceleracin, y se mide en milisegundos (msg).
Ya en 1975 se public que la pendiente de ascenso de la curva de presin
en el tobillo es altamente especfica de patologa proximal (26), lo que
podra explicarse por el hecho de que la fase sistlica de aceleracin de la
misma es independiente de las resistencias perifricas (13, 22). En este
sentido, algunos autores han encontrado que este sector de la curva, en
femoral comn, no se ve afectado significativamente por el estado de la
arteria femoral superficial (5, 27) y si por enfermedad proximal (aortoiliaca)
(22)
.
Se ha utilizado una horquilla de 110 a 140 msg. para diagnosticar un
sector aortoiliaco patolgico, y se han obtenido unos valores de
sensibilidad del 8392% y de especificidad del 7598% (5, 12, 22, 27).
Mediante la tcnica de curvas ROC, De Benito y cols., obtienen un valor
de 120 msg. como el ms discriminativo para diferenciar patologa
superior o inferior al 50% (12) .

LIMITACIONES
La principal limitacin es la afectacin de la curva por la presencia de
enfermedad en el tracto de salida, bsicamente, el estado de la femoral
superficial. Las diversas frmulas comentadas permiten, en teora, obviar este
inconveniente. Sin embargo ante la menor duda debemos proceder al estudio
directo del sector aorto-iliaco con ecodoppler.

CARTOGRAFIA AORTO-ILIACA

La valoracin del sector aortoiliaco ha sido, tradicionalmente, uno de los puntos

dbiles del estudio preoperatorio de los pacientes con patologa arterial de los
miembros inferiores. En 1978, Sumner y Strandness publican un artculo que
ilustra esta afirmacin: nicamente el 70% de sus pacientes a los que se
revasculariz el sector aortoiliaco, en el seno de enfermedad combinada con el
sector femoropoplteo, obtuvieron una mejora clnica y hemodinmica. Qued
claramente demostrado que la arteriografa, patrn de referencia entonces (y
ahora), dista mucho de ser un patrn de oro (1).
El Eco-Doppler, descrito hace ms de 30 aos, ofrece informacin tanto
anatmica como hemodinmica. De hecho, se utiliza con xito desde hace aos
en el diagnstico de mltiples entidades vasculares (trombosis venosa,
aneurismas, enfermedad carotdea) puede constituir un buen mtodo de
estudio de este conflictivo sector, bien como alternativa bien como
complemento al estudio angiogrfico.
Gua arterial MMII- 15

INDICACINES
El carcter inocuo de la exploracin cartogrfica puede suponer un abuso en las
indicaciones de la exploracin ultrasnica en los pacientes con sospecha de
isquemia crtica de miembros inferiores. La cartografa de miembros inferiores
tanto aorto-iliaca como infrainguinal debera indicarse, principalmente, para el
estudio topogrfico de la enfermedad arterial isqumica de miembros inferiores
de cara a planificar una actuacin teraputica sobre sta. La ampliacin de esta
indicacin supondra una sobrecarga de trabajo de nuestros laboratorios, sin
una clara utilidad respecto a lo que nuestra exploracin puede ofrecer.
MTODO
Aunque no es estrictamente necesario, se recomienda que el paciente est en
ayunas para realizar la exploracin. Esto va a disminuir la cantidad de gas
intestinal, que ocasionalmente puede hacer imposible la misma. El porcentaje
de exmenes no diagnsticos por esta y otras razones (obesidad, calcificaciones
extensas, falta de colaboracin del paciente) se sita entre el 5% y el 25%(2-10).
El paciente se coloca en decbito supino. Una ligera elevacin de la cabeza va a
hacer una exploracin, que suele ser larga, ms llevadera. El estudio puede
realizarse de proximal a distal (empezando por la aorta) o de distal a proximal
(empezando por la arteria femoral comn) de manera indistinta, siempre que
se exploren todos los vasos.
Habitualmente comenzaremos por el abdomen utilizando una sonda convex de
2 o 3 MHz (multifrecuencia 2-5 MHz), identificndose la aorta abdominal, y
registrando la existencia de patologa a este nivel, bien sea aneurismtica o
estenosante. Si diagnosticamos un aneurisma de aorta, tenemos que describir
su tamao y extensin, la existencia o no de cuello infrarrenal y la afectacin de
iliacas. En todo caso, la exploracin continua caudalmente identificado la
bifurcacin artica y el origen de ambas iliacas comunes, para despus
seguirlas hasta la femoral comn. En este punto hay que recordar que el
trayecto de las iliacas comunes y externas puede sufrir importantes cambios de
direccin y hacerse muy tortuosas y elongadas. El empleo del color suele
facilitar grandemente el estudio y hacerlo ms rpido, aunque conviene
empezar la exploracin en modo B, que nos permitir valorar con ms precisin
la pared del vaso, la existencia de placas y la morfologa de las mismas. Hay
que tener en cuenta que el sigma y el ciego pueden acumular gran cantidad de
gas e impedirnos la correcta visualizacin de los vasos. En este sentido, existen
maniobras que nos pueden ayudar a superar esta dificultad: el decbito lateral
a uno y otro lado nos va a desplazar el gas; adems, podemos diferir unos
minutos la exploracin mientras seguimos en otro lado para esperar a que este
gas se movilice espontneamente.

Gua arterial MMII- 16

Una vez identificados los vasos debemos realizar mediciones de la velocidad y

estudiar la morfologa de la curva Doppler en cada segmento: habitualmente se
realizar una medicin en cada uno de los vasos, as como en todas las zonas
sugestivas de enfermedad significativa (placas, aliasing). Es importante
reconocer aqu la importancia que tiene conseguir un ngulo de insonacin
inferior a 60, ya que de otra manera los datos obtenidos son menos fiables, y
a nivel iliaco es ocasionalmente imposible conseguir este ngulo.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
El criterio diagnstico ms extendido es el cociente de velocidad, expresado
como la velocidad en el punto de mxima aceleracin entre la velocidad en un
segmento proximal adyacente sano. Aunque el cociente ms habitualmente
utilizado es 2 (aumento del 100% de la velocidad), muchos autores utilizan
otros como 25 o 3 (4, 5, 11-14). Es curioso observar que con ninguno de estos
valores se obtienen mejores resultados que con los dems. Si, una vez
identificado el vaso, este no se rellena de color (incluso utilizando tcnicas para
aumentar la sensibilidad a bajos flujos) y no detectamos flujo Doppler en su
interior, diagnosticaremos la oclusin del mismo. Si bien el pico sistlico de
velocidad no es el criterio ms aceptado a este nivel, una velocidad puntual
superior a 200 cm/sg se considera patolgica.
Utilizando sta tcnica de exploracin se ha obtenido, en la comparacin con la
arteriografa, una sensibilidad del 75-100% y una especificidad del 76-99%, con
una correlacin kappa de 058-081 (5, 12, 15-18) .

CARTOGRAFA ARTERIAL DEL SECTOR INFRAINGUINAL

MTODO
El paciente debe ubicarse en la sala de exploracin, que debe permanecer a
una temperatura moderada y estable, con luz tenue, y sin ruido.
La posicin ideal es el decbito supino, con la extremidad a estudio en ligera
flexin externa y abduccin del muslo y la rodilla. Desde esta posicin es
posible abordar la prctica totalidad del rbol arterial infrainguinal. Ahora bien,
sectores concretos como la arteria popltea, el tronco tibioperoneo, el origen de
la artera tibial anterior y la arteria peronea son ms fcilmente abordables
desde una posicin en decbito lateral de la extremidad no estudiada. Para el
estudio del sector infrainguinal no es imprescindible el ayuno previo a la
exploracin, si bien es aconsejable ya que siempre existe la posibilidad de
detectar alteraciones en la onda de flujo femoral comn que requieran estudiar
previamente el sector suprainguinal en el mismo acto exploratorio.

Gua arterial MMII- 17

Dada la posicin del paciente y la relativa duracin de la exploracin es

importante suministrar una adecuada analgesia antes de iniciar el estudio.
El transductor lineal de 7,5 MHz. es el ideal para la exploracin del sector
infrainguinal. En sectores muy concretos de la exploracin, como es la femoral
superficial distal, la primera porcin popltea proximal y el tronco tibioperoneo
puede ser preciso el uso de transductores curvos de 3,5 MHz., por su mayor
profundidad. Las caractersticas de la exploracin (settings) deben ajustarse
para detectar flujos lentos (sensibilidad y persistencia elevadas y escala de
velocidad /PRF bajos)
Debemos adaptar los settings de la
exploracin para captar flujos lentos
La exploracin se inicia con el estudio en modo B del vaso, primero transversal
y despus longitudinal, para establecer las lesiones que aparecen en su pared.
A continuacin se aplica el modo B-color para delimitar la luz del vaso y valorar
la homogeneidad del color en su interior como detector de alteraciones
significativas del flujo. Finalmente, se analiza con doppler pulsado las
caractersticas de la onda de flujo arterial, realizando muestreos cada 2-3
centmetros y ante alteraciones en la homogeneidad del color en el vaso
insonado (aliasing de color) o ante cualquier imagen sospechosa de ser una
lesin ms o menos significativa.
Empezaremos la exploracin en la arteria femoral comn, localizando este
conducto a nivel del tercio medio del pliegue inguinal, externo a su vena
homnima y estudindola desde el ligamento inguinal hasta su bifurcacin.
El origen y primeros centmetros de la arteria femoral profunda son fcilmente
valorables desde la bifurcacin de la femoral comn, en direccin crneo-caudal
y antero-posterior casi paralela al haz del transductor.
Proseguiremos por la arteria femoral superficial desde su origen en la
bifurcacin de la arteria femoral comn, teniendo como referencias anatmicas
su posicin cada vez ms medial a lo largo del muslo, su relacin constante con
la vena femoral superficial, primero lateral a ella y despus superficial, y su
ubicacin subsartorial.
La zona del canal de los aductores es, debido a su profundidad, una de las
porciones de ms difcil acceso a nuestra exploracin. Es importante destacar
en esta zona la posibilidad de que la abundante red de colaterales de la rodilla
confunda respecto a la continuidad de la femoral superficial con la arteria
popltea en su primera porcin. La arteria popltea se hallar acompaada
siempre por una o dos estructuras venosas y en clara relacin con la sombra de
los cndilos femorales primero y la meseta tibial en su tercera porcin.

Gua arterial MMII- 18

El tronco tibioperoneo es la continuacin de la tercera porcin popltea despus

de que sta haya originado la tibial anterior. Nuevamente es una zona de difcil
insonacin. Es posible detectarlo por su continuidad respecto a la tercera
porcin popltea con una discreta disminucin del calibre del vaso, y en
direccin ms perpendicular al haz del transductor que el de la tercera popltea.
La arteria tibial posterior se puede identificar fcilmente entre sus dos venas
acompaantes posteriores todas al maleolo tibial, y seguirla en direccin caudocraneal cada vez ms profunda en el territorio gemelar interno hasta llegar al
tronco tibioperoneo.
La arteria tibial anterior debe buscarse en la cara anterior del tobillo, entre sus
dos venas subiendo a travs del compartimiento anterior, alojada sobre la
membrana intersea hasta que ya en el rea de la cabeza del peron adquiere
la clsica curvatura para llegar a la tercera porcin popltea.
Finalmente, la arteria peronea hay que localizarla en el borde posterior del
hueso peron, en el rea supramaleolar externa, ascendiendo relativamente
superficial en esa zona entre sus dos venas homnimas y sobre la estructura
sea mencionada alcanzando el tronco tibioperoneo.
La identificacin y seguimiento de las arterias a estudio
requiere que relacionemos stas con sus venas homnimas
y con estructuras seas y musculares subyacentes.
INTERPRETACIN DE RESULTADOS
La luz de las arterias sana presenta una hipoecogeneicidad homognea en
modo B, con una pared hiperecognica tambin homognea. El color en la luz
de los vasos no patolgicos debera rellenar completamente la luz de stos, en
tonos homogneos dentro de la gama de color. Finalmente, la onda Doppler de
flujo en los conductos sanos presenta la caracterstica morfologa trifsica.
Las lesiones arteriales se manifiestan, en modo B, como protusiones de la pared
arterial hacia el interior de la luz vascular. Como en otros territorios vasculares
podemos hablar de la extensin de las lesiones, de si son lisas o irregulares,
homogneas o heterogneas, hipoecognicas o hiperecognicas, y ms o
menos calcificadas. En la actualidad no existen estudios que nos permitan
establecer una gradacin de las lesiones en base a la morfologa o tamao de
las mismas aunque es evidente que su presencia debe hacernos estudiar el
segmento arterial donde aparecen.
La aplicacin del modo B-color permite una mejor caracterizacin en superficie
de las lesiones parietales explicadas, y, sobretodo, nos permitir detectar
alteraciones en la homogeneidad del color (los llamados aliasing de color) en
aquellas zonas donde existan estenosis posiblemente significativas que

Gua arterial MMII- 19

deberemos estudiar para corroborarlas con el doppler pulsado. Por ltimo, la

ausencia de color en el segmento a estudio orientara hacia el diagnstico de
oclusin del mismo.
El modo B-color permite detectar reas de
aliasing de color donde encontrar lesiones
hemodinmicamente significativas.

En la actualidad, el estudio con doppler pulsado es la nica forma que

poseemos para establecer el grado de estenosis de las lesiones que
encontramos en las arterias de los miembros inferiores. Existen diversos grupos
que utilizan de forma habitual la cartografa arterial para la planificacin
teraputica de la isquemia crtica de miembros inferiores y cada uno posee
parmetros propios de gradacin de las lesiones. De todos los parmetros que
es posible medir mediante doppler, los que mejor orientan sobre el grado de
estenosis del segmento vascular estudiado son la morfologa de la onda
Doppler, la velocidad sistlica mxima (VSM) en el segmento objeto de estudio,
y, sobretodo, la relacin entre la VSM en el segmento estudiado y la VSM previa
a este segmento.
La gradacin de la estenosis debe
basarse en parmetros doppler
Respecto a la morfologa de la onda de flujo y de forma general, conforme las
lesiones de las arterias se hacen ms severas, se produce un ensanchamiento
progresivo de la fase sistlica de la onda, enlentecindose tanto en el ascenso
como en el descenso, y perdindose su altura. La porcin positiva telediastlica
se pierde pronto, y la porcin negativa de la fase diastlica se acaba
positivizando y gana en altura. En cuanto a la morfologa de la onda en un
punto de estenosis significativa presenta un exagerado ascenso rpido con una
positivizacin total y muy elevada de la onda diastlica.
La VSM es un parmetro fcil de calcular, pero poco fiable por s solo debido su
gran variabilidad. De todas formas, la mayora de los grupos que la utilizan
estn de acuerdo en que VSM por encima de 200 cm/seg. traducen una lesin
con significacin hemodinmica.
El parmetro que permite una mejor evaluacin del grado de estenosis de un
segmento a estudio es la relacin de VSM en dicho segmento respecto a la VSM
en el segmento previo. La mayora de los autores coinciden en que una relacin
igual o superior a 2 implica un grado de estenosis superior o igual al 50%, y
segn ellos sera este el lmite a partir del cual considerar una lesin subsidiaria
de intervencin. Otros grupos ms estrictos prefieren cifrar las estenosis
hemodinmicamente significativas entorna al 70%, equivaliendo stas a una
relacin de VSM igual o superior a 3. Es de especial utilidad en estas
Gua arterial MMII- 20

equivalencias el uso de curvas receptor-operador que permitan establecer los

mejores parmetros cartogrficos respecto a los criterios de sensibilidad y
especificidad de la prueba sonogrfica en funcin del mejor grado de estenosis
para la misma. La ausencia de seal en modo Doppler traducira ala oclusin
del segmento insonado.
Cada laboratorio debe evaluar de forma interna segn
criterios de sensibilidad y especificidad en curvas
receptor-operador los criterios diagnsticoa empleados
La valoracin de las lesiones multifocales, tan frecuentes en la isquemia crtica,
es difcil con parmetros doppler aislados. Por ello, sobre todo en troncos
distales, la imagen en color nos ayudar a identificar el mejor vaso pontable.
La cartografa arterial no debe intentar asemejarse a una imagen angiogrfica
pues nunca lo conseguir. Como se ha dicho al inicio, la indicacin de esta
exploracin es para planear la resolucin quirrgica, endovascular o con ciruga
abierta, de un paciente con isquemia de miembros inferiores y para ello
debemos ser capaces de identificar patrones lesionales y zonas susceptibles de
revascularizacin o bien cual es el mejor vaso dador y receptor en caso de
planear una derivacin. Es por ello que el juicio clnico del explorador expresado
en el informe es mucho mas importante que el esquema lo acompaa.
En la siguiente tabla se muestra un modelo de lo que podran ser las
equivalencias entre los hallazgos cartogrficos y los grados de estenosis.

Grado de
estenosis

Morfologa B y modo B-color

Onda de flujo

Sin lesiones

Pared y color homogneos

Trifsica

< 200

Lesiones
mnimas

Placas mnimas sin alteracin del

color

Trifsica

< 200

< 50%

Lesiones ms pronunciadas sin gran

alteracin del color

Prdida fase diastlica tarda

< 200

1-2

Lesiones pronunciadas con prdida

de homogeneidad del color

Onda sistlica lenta y baja

< 200

2-3

> 200

50-70%
> 70%

VSM
Ratio
(cm/seg)

positivizacin de la fase
diastlica precoz
Fase diastlica positivizada

Lesiones pronunciadas con aliasing Ascenso y descenso

de color
sistlicos rpidos
Distole muy positivizada

Oclusin

Ausencia de color

Ausencia de onda

Gua arterial MMII- 21

LIMITACIONES
La cartografa arterial esta sujeta a todas las limitaciones inherentes al
ecodoppler con el sobreaadido de que no exploramos un territorio
relativamente reducido como la bifurcacin carotdea o la arteria renal sino que
debemos valorar toda la extremidad. Por ello es imprescindible que el
explorador emita una valoracin subjetiva de la fiabilidad de la exploracin el
informe.
El informe debe incluir la valoracin
subjetiva de la fiabilidad de la exploracin
La calcificacin arterial y la profundidad a la que se sitan algunos segmentos
arteriales hacen que la fiabilidad del examen se reduzca en vasos como el
tronco tibio-peroneo o la arteria femoral superficial distal.
Por ltimo, la cartografa es actualmente una de las exploraciones mas
explorador-dependiente que se pueden realizar, por ello es importante que
exista un continuo feed-back entre laboratorio y clnica o quirfano para ir
mejorando sus posibilidades.

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