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ANSIEDAD DE SEPARACIN, TAG, PNICO, TEPT Y TOC

1. TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD POR SEPARACIN Y TRASTORNO DE ANSIEDAD

GENERALIZADA
1.1. Entrenamiento en relajacin.
1.2. Otras modalidades de relajacin.
1.3. Entrenamiento en respiracin profunda.
1.4. Entrenamiento en autoinstrucciones.
1.5. Protocolos teraputicos para los trastornos de ansiedad infantil
1.5.1. Programa Coping Cat.
1.5.2. Programa Coping Bear.
1.5.3. Programa Coping Koala
1.5.4. Programa de Afrontamiento de la Ansiedad en la Familia.
1.5.5. Programa FRIENDS.
1.5.6. PROGRAMA FORTIUS.
2. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PNICO
3. TRATAMIENTO DEL TOC
4. TRATAMIENTO DEL TEPT
5. NIVEL DE EVIDENCIA Y TRATAMIENTO DE ELECCIN
6. PREGUNTAS P.I.R.
7. BIBLIOGRAFIA

1. TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD POR SEPARACIN Y LA ANSIEDAD GENERALIZADA

El tratamiento de eleccin para el trastorno de ansiedad por separacin y ansiedad

generalizada en nios y adolescentes es la terapia cognitivo-conductual.
En la ansiedad por separacin, para incrementar la conducta de independencia del nio, se
emplean actividades que suponen la separacin de los padres, empleando el manejo de
contingencias. La exposicin se realiza de manera gradual.

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1.1.ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN

La relajacin progresiva y sus posibles variantes constituyen la tcnica de eleccin en el

trastorno de ansiedad generalizada. El propsito es reducir la tensin fisiolgica para aliviar la
sensacin subjetiva de ansiedad. De esta manera, los niveles de ansiedad se mantienen niveles
tolerables.
1. Fase de preparacin: principalmente en nios pequeos antes de comenzar la prctica
propiamente dicha. Para poder realizar la relajacin, son necesarias unas habilidades
mnimas (Cautela y Groden, 1989):
-

Permanecer quieto durante cinco segundos.

Mantener el contacto ocular durante cinco segundos.

Habilidades de imitacin.

Cumplir instrucciones sencillas.

En el caso que falte alguna de ellas, se realizar una preparacin previa consistente en ensear
al nio a situarse en posicin de relajacin y modelando las habilidades bsicas, apoyndose
en el uso de instigadores verbales y fsicos y en el refuerzo material. Tambin se tendrn en
cuenta variables ambientales (p.ej: ruidos, temperatura, etc.) y que lleve ropa comoda.
2. Fase educativa: el terapeuta explica al nio el funcionamiento de la ansiedad y la
forma en que la relajacin muscular puede ayudarle.
3. Posicin de relajacin: existen diversas posturas posibles (p.ej: acostado, sentado, en
la posicin del cochero, etc.). Se recomienda la postura de sentado, con la espalda
apoyada y la cabeza sin tensin. Las piernas en ngulo de 45 grados con el suelo y sin
cruzar, con los brazos apoyados en los muslos.
4. Tensin y relajacin de grupos musculares: dependiendo de la edad del nio se
emplearon ms o menos grupos musculares (en nios pequeos el nmero suele
reducirse). Las instrucciones consisten en decirle al nio que tense el grupo muscular
en cuestin, focalice la atencin en la sensacin de tensin y rigidez, relaje el grupo
muscular recuperando la posicin original, y por ltimo que focalice la atencin en la
zona del cuerpo ahora relajada.

PAUTAS ESPECFICAS PARA LA RELAJACIN INFANTIL

-Sesiones ms cortas y frecuentes (p.ej: sesiones diarias de 15 minutos).
-Eliminar posibles distractores.
-Los ejercicios se presentan como un juego divertido.
-El terapeuta debe modelar cada ejercicio a travs de un mueco para sealar las zonas que se van trabajando.
-Se trabajan grupos musculares ms grandes y en menor nmero que en adultos.
-Se pueden emplear muecos para ilustrar la tensin, la relajacin o la respiracin.
-Deben proporcionarse reforzadores materiales, actividades o fichas.

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1.2.OTRAS MODALIDADES DE RELAJACIN INFANTIL
Otras modalidades de relajacin son:
-

Masaje infantil relajante. Masaje en posicin acostado boca abajo. Los masajes en la
espalda se realizan con una presin intermedia y en las extremidades en la direccin
del corazn. Se pueden emplear frases como es bueno estar relajado mientras el
nio esta relajado (Cautela y Groden, 1989).

Juegos de relajacin. Se le pide al nio que imagine que es una marioneta que, al tirar
de los hilos, se eleva del suelo y se tensa. Luego el nio se imagina que los hilos se
sueltan y se relaja. El terapeuta modela primero ambas situaciones y luego las imita. El
objetivo es que aprenda a discriminar entre las sensaciones de tensin y relajacin.
Otro juego es del robot-mueco de trapo (Kendall y Braswell, 1986). La gracia del
juego es que primero aprenda a moverse como un robot (rigido y tenso) y luego lo
hago como un mueco de trabo (flexible y relajado).

Tcnicas de relajacin basadas en la imaginacin. Ejemplo de ello es el entrenamiento

en imaginacin de Koeppen (1974). Se narran historias y en un momento determinado
debe tensar una zona del cuerpo.

1.3. ENTRENAMIENTO EN RESPIRACIN PROFUNDA

Se emplean por si solos para el control de la activacin fisiolgica o en combinacin con
programas de relajacin. Es un componente fundamental en el control de las crisis en el
ataque de pnico en nios y adolescentes. El objetivo es el mismo que el de los programas de
relajacin: la disminucin de la activacin fisiolgica excesiva.
Cuando a un nio le cuesta aprender los ejercicios de respiracin, se recomienda emplear
juguetes y ejercicios para ayudarle (p.ej: jugar con pompas de jabon, hincha un globo
lentamente, etc.).

1.4. ENTRENAMIENTO EN AUTOINSRUCCIONES

Se centra en el componente cognitivo de la ansiedad. Se aplica de la misma manera que en
otros problemas:
- Fase educativa.
- Identificar las verbalizaciones que tiene el nio cuando esta ansioso.
- Elaborar un posible listado de autoverbalizaciones de afrontamiento de la ansiedad.
- Aplicacin. Es posible empezar primero en forma de ensayos en imaginacin

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1.5. PROTOCOLOS TERAPUTICOS PARA LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL
No son muchos los tratamientos psicolgicos validados para la ansiedad infantil segn los
criterios del Task Force (1995, 1996, 1998). Actualmente contamos con dos tratamientos
psicolgicos probablemente eficaces:
- Terapia cognitivo-conductual para nios ansiosos (Kendall, 1994, Kendall et al., 1997).
Se trata del Coping Cat.
- Entrenamiento en manejo de la ansiedad familiar (Barret et al., 1996).
El programa Coping Cat (Kendall, 1990), junto con sus adaptaciones adaptaciones canadiense
Coping Bear (Scapillato y Mendlowitz, 1993) y australiana Coping Koala (Barret, 1996), y el
programa FRIENDS (Short, Barret y Fox, 2001) son los ms utilizados para tratar los trastornos
de ansiedad por separacin y ansiedad generalizada en la infancia y adolescencia.

1.5.1. PROGRAMA COPING CAT

Es un tratamiento probablemente eficaz para la ansiedad elevada, ansiedad generalizada,
ansiedad por separacin. Se estructura en dos partes:
- 1 parte: reconocimiento de los sntomas de ansiedad y las reacciones somticas, la
modificacin de los pensamientos ansiosos, el desarrollo de un plan de afrontamiento
de la ansiedad y la evaluacin del cumplimiento y administracin de autorrefuerzo. El
terapeuta explica el plan FEAR para el control de la ansiedad. A los padres se les
instruye para que refuercen las conductas de afrontamiento de la ansiedad y extingan
las quejas y protestas.
- 2 parte: consiste en la puesta en prctica de las habilidades aprendidas, primero
mediante la exposicin en imaginacin y despus en vivo. El terapeuta supervisa esta
fase la interaccin, acta de modelo y refuerzo la aplicacin de las habilidades
aprendidas.
El programa de tratamiento incluye un libro de trabajo para el nio con los contenidos de la
sesin (The Coping Cat Workbook) y un libro de tareas para casa (The Coping Cat Notebook).
TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA: LA PROPUESTA DE KENDALL
Setting
- 16-20 sesiones/ 50-60 minutos/ Semanal.
Objetivos
-Reconocer sentimientos y reacciones somticas de ansiedad.
-Identificar cogniciones negativas en las situaciones ansigenas.
-Desarrollar un plan para afrontar situaciones (autodeclaraciones + acciones afrontamiento).
-Evaluar la actuacin y autorreforzarse si es adecuado.
Sesiones 1-8
S1
Presentacin: se explica la lgica del tratamiento (Plan FEAR o TEMOR).
S2
Deteccin: identificacin de las respuestas psicofisiolgicas, cognitivas y motoras de la ansiedad.
S3
Jerarqua: elaborar la jerarqua de las situaciones que provocan ansiedad.
S4
Relajacin: entrenamiento en relajacin muscular con apoyo de una grabacin.
S5
Autoinstrucciones: modificacin de las autoinstrucciones que generan ansiedad.
S6
Reestructuracion cognitiva y resolucin de problemas: estrategias cognitivas para afrontar la ansiedad.
S7
Autocontrol: autobservacin, autovaloracin y autorefuerzo.
S8
Repaso: revisin de conocimientos y habilidades aprendidas.

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Sesiones 9-16
S9
Interaccin en situaciones de ansiedad leve.
S10-13
Interaccin en situaciones de ansiedad moderada.
S14-15
Interaccin en situaciones de ansiedad severa.
S16
Revisin. Prevencin de recadas.

NOTA: ahora veris el programa del oso osado y el koala valiente. El porque los he diferenciado
no es tanto porque sepis las sesiones distintas que tienen o porque aprendis a decir lo mismo
de diferente manera. El motivo es el dichoso componente de incorporar a los padres. En el
caso del oso y el koala, es evidente que los padres estn presentes. Fijaos que en el caso del
koala adems es uno de los tratamientos probablemente eficaces que he mencionado con
anterioridad (y que pongo en un punto aparte). Pero en el caso del gato.parece que es
hurfanoo no. No quiero liaros pero en otras fuentes pareca que era un programa cognitivoconductual exclusivamente individual. De hecho, si uno lee el Comeche, no tiene un libro para
padres. Pero, aparece esa frase que ya habris ledo de se instruye a los padres en..
Adems, la lgica del mundo real apoya claramente el que se intervenga con los padres,
sobretodo en nios. Conclusin: parece que no se realiza una terapia de grupo a parte con los
padres o con los padres y los nios. Pero, no sera incorrecta una respuesta del examen PIR que
dijese que en el Coping Cat se instruye a los padres en como reforzar las conductas de
afrontamiento de la ansiedad de los nios y extinguir las quejas y protestas.

1.5.2. PROGRAMA COPING BEAR

Adaptacin canadiense del Coping Cat. Como diferencias incluye que en lugar de 16 sesiones
son 12 sesiones de una hora y media. Incluye el libro The Coping Bear Workbook.
Los objetivos son muy similares:
- El nio aprenda a identificar los signos de ansiedad y a relajarse.
- Modificar los pensamientos ansiosos mediante autoinstrucciones de afrontamiento.
- Ensear al nio a evaluar y reforzar sus esfuerzos para afrontar las situaciones
ansigenas.
Adems, incorpora sesiones de grupo para padres. En estas sesiones se instruye a los padres
en estrategias conductuales consistentes en reforzar las conductas de afrontamiento de la
ansiedad de sus hijos, as como informacin para aprender a reaccionar ante la ansiedad y la
mejor manera de ayudar a los nios. Se asignan tareas para casa y hay disponible un libro
llamado Keys to Parenting Your Anxious Child.

1.5.3. PROGRAMA COPING KOALA

Adaptacin australiana del Coping Cat. Al igual que el Coping Bear, tiene 12 sesiones en lugar
de 16. Incorpora los mismos objetivos y tcnicas que los otros dos programas, teniendo su
propio libro Coping Koala Group Workbook. Se diferencian dos partes:
- 1 parte (sesiones 1 a 4): entrenamiento en habilidades de manejo de la ansiedad.
- 2 parte (sesiones 5 a 12): prctica de habilidades de afrontamiento.

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Tras realizar las sesiones de terapia cognitivo-conductual individual, el nio asiste con sus
padres a un tratamiento grupal, cuyo libro para padres es el Afrontamiento de la Ansiedad en
la Familia (Barret, 1995).
NOTA: no quiero ser pesado. Puede que sea un detalle tonto, pero no juntis necesariamente
el Coping Koala y el Programa de Afrontamiento de la Ansiedad en la Familia. Es uno de estos
temas sin solucin y depende de la pregunta PIR, por lo que tendris que ser flexibles y dctiles
por si acaso. El Coping Koala es un libro y el programa de la familia otro. Van unidos, tiende a ir
uno primero y luego el otro, pero me atrevera a decir que pueden aparecer separados.
Recordad que al inicio menciona dos tratamientos problemente eficaces, el de Kendall Coping
Cat y el de la programa de la familia. Me diris que el oso y el koala tienen el mismo nivel de
evidencia que el gato. No lo se ni me atrevo a manifestarme (segn el libro claro), pero no nos
alejemos. De cara al examen, dependiendo de la pregunta, considerad el programa para las
familias como unido o independiente del Coping Koala. Espero no haberos liado. Lo ms
probable es que jams aparezca como pregunta PIR.

1.5.4. PROGRAMA DE AFRONTAMIENTO DE LA ANSIEDAD EN LA FAMILIA

En el libro y en las sesiones grupales ensea a los padres a dos cosas:
- Reforzar las conductas de afrontamiento de la ansiedad de los nios y a extinguir las
respuestas de ansiedad., entrenndoles en la aplicacin del refuerzo contingente.
- Se instruye a las familias en el manejo de sus propias preocupaciones emocionales, a
travs del entrenamiento en habilidades de comunicacin y de resolucin de
problemas. El objetivo ltimo es mantener los logros teraputicos una vez el
tratamiento ha finalizado.

1.5.5. PROGRAMA FRIENDS (SHORTT, BARRETT Y FOX, 2001)

Programa de tratamiento cognitivo-conductual para los problemas de ansiedad infantil,
basado en la familia. Este programa se elabor a partir de los materiales del Coping Koala y
incluye dos versiones, una para nios de 6 a 11 aos y otra para nios y adolescentes de 12 a
16 aos.
Cada letra de la palabra FRIENDS implica una de las estrategias empleadas en el programa. Las
tcnicas que se incluyen son:
- Tcnicas de exposicin.
- Relajacin.
- Estrategias cognitivas.
- Manejo de contingencias.
Incorpora un componente de intervencin familiar que incluye:
- Reestructuracin para padres.
- Entrenamiento en apoyo a la pareja.
- Animar a las familias a construir una red de apoyo social.

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En cada sesin se rene a los nios y sus padres durante diez minutos para informarles sobre
el contenido de la sesin, revisar las tareas para casa y controlar los avances de cada familia.
Luego se realiza la sesin individual con el nio durante 50-60 minutos. Despus se vuelve a
juntar a nios y padres para proponer ideas sobre la prctica en casa de las estrategias
aprendidas. Por ltimo se aplica la parte del programa dirigida a los padres, con una sesin de
50-60 minutos.

1.5.6. PROGRAMA FORTIUS (MNDEZ, LLAVONA, ESPADA Y ORGILS, 2012)

Programa cognitivo-conductual dirigido a nios de 8 a 12 aos (existe tambin una adaptacin
para adolescentes), con el objetivo de desarrollar la fortaleza psicolgica y prevenir las
dificultades emocionales. No se centra solo en la ansiedad, sino tambin en otras emociones
como la ira o la depresin.
Basndose en el lema olmpico Citius, Altius, Fortius, el programa ensea a enfrentar las
situaciones difciles y a controlar las emociones negativas, especialmente la ansiedad (aunque
no solo esta). Se estructura en tres bloques:
- Emocional: destinado a disminuir la activacin vegetativa excesiva a travs de la
relajacin muscular, respiracin lenta y profunda, y en visualizacin tranquilizadora.
- Conductual.
- Cognitivo: centrado en modificar la preocupacin, los pensamientos negativos y la
indecisin, a travs de la reestructuracin cognitiva, la resolucin de problemas y las
autoinstrucciones facilitadoras de la reflexin.
Se compone de un total de 12 sesiones de una hora ms algunas de fortalecimiento. Se celebra
una sesin para informar a los padres y motivarlos para que supervisen y colaboren sobretodo
en las tareas para casa.

2. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PNICO

Igual que en adultos, el tratamiento ms adecuado para el trastorno de pnico en la infancia y

adolescencia es la terapia cognitivo-conductual.

3. TRATAMIENTO DEL TOC

El tratamiento principal del TOC en nios y adolescentes es la exposicin con prevencin de

respuesta. Pueden utilizarse otras tcnicas de modificacin de conducta.
A su vez, para reducir las obsesiones se pueden emplear tcnicas cognitivas como la
reestructuracin cognitiva.

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Otras tcnicas que se pueden utilizar son:
- Detencin del pensamiento.
- Reemplazamiento o inversin del hbito.
- Saciacin.

4. TRATAMIENTO DEL TEPT

Si a partir del mes de la vivencia traumtica aun persisten sntomas de estrs, se

recomienda iniciar un tratamiento psicolgico. La deteccin e intervencin tempranas
son importantes de cara a evitar la gravedad y mejorar la calidad de vida del nio.
El tratamiento de eleccin es la exposicin, a la que se pueden aadir tcnicas de
relajacin o cognitivas. Las sesiones de tratamiento deben ser breves, no excediendo
los 45 minutos. Algunas modalidades de la tcnica de exposicin empleadas en TEPT
infantil son:
- Imaginacin guiada: en estado de relajacin, el terapeuta evoca el
acontecimiento traumtico tal cual lo describi el paciente durante la
evaluacin. El paciente debe imaginar la escena hasta que la ansiedad haya
desaparecido. La exposicin se realiza a travs de una jerarqua previamente
elaborada. Como tarea para casa suele prescribirse que el paciente se
autoexponga a las situaciones traumticas, pudiendo estar acompaadas de
grabaciones relatadas por el paciente.
- Fotografas o grabaciones del suceso traumtico o de acontecimientos
similares. El objetivo es provocar emociones similares a las que en su momento
experimento el paciente. La sesin finaliza con la prctica de la relajacin y se
refuerza al paciente.

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5. NIVEL DE EVIDENCIA Y TRATAMIENTO DE ELECCIN

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BIEN ESTABLECIDO
PROBABLEMENTE EFICAZ

-Coping Cat (Ansiedad elevada, ansiedad de separacin, ansiedad generalizada y

trastorno por evitacin)

EXPERIMENTAL

TRASTORNO

TRATAMIENTO DE ELECCIN

NIVEL DE EVIDENCIA

ANSIEDAD POR SEPARACIN

-Terapia cognitivo-conductual
(Coping Cat es una opcin)

? (Coping Cat es probablemente

eficaz).

TAG

-Terapia cognitivo-conductual
(Coping Cat es una opcin)*

? (Coping Cat es probablemente

eficaz).

-Entrenamiento en relajacin
(tcnica)*

PNICO

-Terapia cognitivo-conductual.

TEPT

-Exposicin (aadiendo o no
tcnicas cognitivas y de relajacin)

-Exposicin com prevencin de

?
respuesta (aadiendo o no otras
tcnicas conductuales o cognitivas).
*Si hablamos de terapia de eleccin, es la terapia cognitivo-conductual. En cambio, si nos referimos a tcnica sera el
entrenamiento en relajacin (tal y como pone en Comeche pg. 163).
TOC

6. PREGUNTAS P.I.R.

PREGUNTA PIR 1999

9) A un nio con un fuerte temor a permanecer solo en casa, el terapeuta le entrena en una sesin dicindole:
cierra los ojos e imagina que ests solo en tu cuarto, tus padres han salido un momento a hacer unas compras,
no sabes qu hacer y aprovechas para poner tu msica favorita muy alta lo que hace que te sientas muy contento
e independiente; si sientes algo de ansiedad, levanta la mano derecha. El terapeuta utiliza:
1. Exposicin prolongada en imaginacin para conseguir que el nio se habite a la situacin temida.
2. Imgenes emotivas como respuesta inhibidora de la ansiedad.
3. Reforzamiento positivo en imaginacin: la msica refuerza la conducta de permanecer solo.
4. Desensibilizacin sistemtica tradicional.
5. Prctica reforzada imaginaria

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PREGUNTA PIR 2007
29) El programa Coping Cat de Kendall (1992), el programa Coping Koala Group Workbook de Barrett (1995) y
el programa The Coping Bear Workbook de Mendlowitz y cols. (1999) son todos ellos programas dirigidos al
trata- miento de nios y adolescentes con:
1. Trastorno de Ansiedad Generalizada.
2. Fobia a los animales.
3. Miedos nocturnos.
4. Trastorno Obsesivo Compulsivo.
5. Enuresis nocturna.
PREGUNTA PIR 2007
31) Cul de las siguientes intervenciones est desaconsejada en el tratamiento del trastorno obsesivo
compulsivo en nios y adolescentes?:
1. Imgenes emotivas.
2. Antidepresivos tricclicos.
3. Exposicin en vivo.
4. Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina.
5. Entrenamiento cognitivo.
PREGUNTA PIR 2009
51) Emmelkamp y Kwee (1977) demostraron la ineficacia de una tcnica en el tratamiento del Trastorno Obsesivo
Compulsivo en nios y adolescentes, cul es esta tcnica?:
1. Detencin de pensamiento.
2. Exposicin in vivo.
3. Exposicin en imagen.
4. Prevencin de respuesta.
5. Discusin cognitiva
PREGUNTA PIR 2009
52) El programa Coping Cat de Kendall (1992), el programa Coping Koala Group Worbook de Barrett (1995) y
el programa The Coping Bar Worbook de Menlowitz y cols. (1999) son todos ellos programas dirigidos al
tratamiento de nios y adolescentes con:
1. Trastorno de Ansiedad Generalizada.
2. Fobia a los animales.
3. Miedos nocturnos.
4. Trastorno Obsesivo o Compulsivo.
5. Enuresis nocturna
PREGUNTA PIR 2011
76) En qu trastorno infanto-juvenil es la exposicin con prevencin de respuesta el tratamiento de eleccin?:
1. Enuresis.
2. Trastorno distmico.
3. Trastorno depresivo mayor.
4. Terrores nocturnos.
5. Trastorno obsesivo compulsivo.
PREGUNTA PIR - 2013
102. El tratamiento de eleccin para el Trastorno por Estrs Postraumtico en la infancia es:
1. La reestructuracin cognitiva.
2. La exposicin, tanto en imaginacin como en vivo.
3. No se ha demostrado ningn tratamiento ms eficaz que el resto.
4. Planificacin de actividades agradables y entrenamiento en habilidades sociales.
5. La tcnica de relajacin por s sola, ha demostrado ser ms eficaz que el resto.

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PREGUNTA PIR - 2013

134. Cul es el objetivo del programa de tratamiento Coping Cat El gato que se las arregla de Kendall?
1. La mejora de las habilidades de solucin de
problemas interpersonales.
2. La mejora del estado de nimo.
3. La disminucin de los sntomas de ansiedad.
4. La disminucin de las conductas impulsivas.
5. El tratamiento de la fobia a animales.

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9) 2.
29) 1.
31) 1.
51) 1.
52) 1.
76) 5.
134) 3.

7. BIBLIOGRAFA

Comeche Moreno, M.I.; Vallejo Pareja; M. A. (2012) Manual de terapia de conducta en la

infancia. Madrid: Editorial Dykinson (de pg. 163 a 190).

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