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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

I.- Definicin: la enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) constituyen una


de las mayores causas de morbimortalidad. Los pacientes con historia de
trauma o ciruga ortopdica, trauma mayor, dao en mdula espinal, tienen un
riesgo alto para eventos tromboemblicos, ya sea trombosis venosa profunda
(TVP) o tromboembolia pulmonar (TEP).
Los pacientes sometidos a ciruga ortopdica mayor, por ejemplo, reemplazo
articular tienen un riesgo de tromboembolismo venoso entre el 50% y 80% con
un riesgo de TEP del 10% (Martinelli).
II.- Factores de riesgo para ETEV:
Edad: >40 aos.
Sedentarismo.
Inmovilizacin prolongada.
Ciruga Ortopdica (grandes articulaciones).
Fracturas de miembros inferiores (huesos largos y pelvis).
Uso prolongado de torniquete neumtico.
Trauma vascular.
Uso de hormonales.
Embarazo y puerperio
Insuficiencia venosa profunda.
Cncer.
Lupus eritematoso generalizado, Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos.
Obesidad mrbida.
Catter venoso central.
Ciruga baritrica.
III.- Escal de valoracin de riesgo para ETV:
CAPRINI
Factores de riesgo (1 punto)
Edad 41 a 60 aos.
Piernas edematizadas.
Venas varicosas.
Obesidad (IMC > 25).
Ciruga menor.
Sepsis (~ 1 mes).
Enfermedad pulmonar seria (~ 1 mes).
Anticonceptivos orales/terapia de reemplazo hormonal.
Embarazo o postparto.
Historia de bitos inexplicables, perdidas gestacionales recurrentes (> 3)
restriccin del crecimiento intrauterino
Infarto agudo al miocardio.
Insuficiencia cardiaca congestiva (~ 1 mes).
Paciente mdico en reposo en cama.
Historia de enfermedad inflamatoria intestinal.

Historia de ciruga mayor previa (~ 1 mes).


Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Factores de riesgo (2 puntos)
Edad 61 a 74 aos.
Ciruga artroscpica.
Neoplasia (actual o previa).
Ciruga laparoscpica (> 45 minutos).
Paciente confinado a cama (> 72 horas).
Frula de yeso inmovilizante (< 1 mes).
Acceso venoso central.
Ciruga mayor (> 45 minutos).
Factores de riesgo (3 puntos)
Edad > 75 aos.
Historia de TVP/EP.
Factor V Leiden positivo.
Hiperhomocisteinemia srica.
Trombocitopenia inducida por heparina.
Elevacin de anticuerpos anticardiolipina.
Otras trombofilias congnitas o adquiridas.
Historia familiar de trombosis.
Positividad para 20210A de la protrombina.
Anticoagulante lpico positivo.
Factores de riesgo (5 puntos)
Enfermedad vascular (~ 1 mes).
Artroplastia electiva mayor de la extremidad inferior.
Fractura de cadera, pelvis o de la pierna (~1 mes).
Lesin de medula espinal aguda (parlisis ~1 mes).
Traumatismo mltiple (~1 mes).
Segn puntaje se determina:
Riesgo bajo de ETV (0-1 puntos)
Riesgo moderado (2 puntos)
Riesgo alto (3-4 puntos)
Riesgo muy alto (5 o mas)
WELLS

Neoplasia activa (en tratamiento actualmente o en los ltimos 6 meses o


paliativo). ----- 1
Parlisis, paresia o reciente inmovilizacin con frula de los miembros
inferiores. -----1
Inmovilizacin reciente en cama > 3 das o ciruga mayor con anestesia
general o regional en las ltimas 12 semanas.----- 1
Sensibilidad a la palpacin localizada a lo largo del sistema venoso
profundo 1
Aumento de volumen de la pierna.----- 1

Aumento del dimetro de la pantorrilla afecta > 3 cm respecto a la no


sintomtica (medido 10 cm por debajo de la
protuberancia tibial).---- 1
Edema con signo de Godete limitado a la pierna sintomtica.----- 1
Venas superficiales colaterales (no varicosas).----- 1
El diagnstico alternativo es tanto o ms probable que el de trombosis
venosa profunda. ------ 2
Segn puntaje se determina:
Probabilidad clnica alta ( 3)
Probabilidad clnica moderada (1-2)
Probabilidad clnica baja ( 0)
IV.- Opciones de tratamiento para la ETEV:
a) Heparinas de bajo peso molecular (Enoxaparina).Las HBPM son el tratamiento de eleccin para el manejo inicial de una TVP
y/o EP. La Enoxaparina tiene una biodisponibilidad del 90 %, y produce
mayor respuesta anticoagulante. Cuenta con una vida media 3 a 6 hrs y
eliminacin renal, por lo que se contraindica en depuracin de creatinina <
30ml/min uso del 50 % de la dosis recomendada.
La dosis de administracin recomendada de la Enoxaparina es de 1
mg/kg/12 hrs 1.5mg/kg/da. El rango para niveles de Anti-Xa (medidos
4hrs posteriores a la dosis) es de 0.3-0.7 UI/ml. En los pacientes obesos
tratados con HBPM (enoxaparina), se recomienda ajustar la dosis de
acuerdo al peso y vigilar la actividad mediante la determinacin de actividad
anti Xa. En los pacientes con IRC y depuracin de creatinina < 30 ml/min,
se recomienda el uso de heparina no fraccionada en lugar de HBPM, o bien,
ajustar la dosis al 50 % y vigilar la actividad anti-Xa. La administracin
puede ser intrahospitalaria o ambulatoria, pero siempre vigilando al paciente
por el riesgo de hemorragia. La Enoxaparina se administra durante los
primeros 10 das a 1 mg/kg/da cada 12 horas, en algunas oportunidades,
no hay la presentacin para el paciente, debindose aplicar 2 ampollas, 2
veces al da a fin de cubrir la dosis por mg/kg/da, tras lo cual o se decide la
introduccin de los antagonistas de la vitamina K o continuar con la
Enoxaparina.
La mala aplicacin de Enoxaparina en algunas oportunidades produce
equimosis y/o hematomas en la zona de aplicacin causando dolor y/o
infeccin y malestar al paciente, en algunos casos debiendo agregarse
tratamiento antibitico
b) Antagonistas de la vitamina K (Warfarina).Los antagonistas de la vitamina K, como la Warfarina, pueden ser
administrados oralmente pero tienen una ventana teraputica estrecha,
requiriendo un estricto monitoreo de la anticoagulacin (INR), incurriendo en

costos adicionales para la institucin. Sus efectos anticoagulantes son


modificados significativamente por las interacciones con los alimento y otros
frmacos. Esta estrecha ventana teraputica y las mltiples interacciones
resultan en un alto riesgo de que la dosis no sea la ptima, lo cual puede
resultar en problemas significativos como la hemorragia mayor o un accidente
cerebrovascular.
El inicio de la Warfarina debe realizarse de forma paralela con la Enoxaparina
hasta alcanzar INR en rango teraputico, de no haberse alcanzado el nivel de
INR adecuado (2-3), debe continuarse con Enoxaparina por ms tiempo
establecido.
c) Rivaroxabn.Es un nuevo anticoagulante oral que inhibe directamente al factor Xa.
Est indicado en el tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) ,
prevencin de TVP recurrente y de la embolia pulmonar (EP) ,despus de
una TVP aguda en pacientes adultos. Prevencin del ictus y de la embolia
sistmica en pacientes adultos con fibrilacin auricular no valvular, con uno o
ms factores de riesgo, como por ejemplo, insuficiencia cardiaca congestiva,
hipertensin, edad 75 aos, diabetes mellitus, ictus o ataque isqumico
transitorio previos. Adems indicado en la tromboprofilaxis en pacientes
sometidos a cirugas ortopdicas.
La dosis recomendada para el tratamiento inicial de la TVP aguda y TE es
de 15 mg dos veces al da, durante las tres primeras semanas, seguida de
20 mg una vez al da para el tratamiento continuado as como para la
prevencin de la TVP recurrente y de la EP .
La duracin del tratamiento debe individualizarse: de corta duracin (3 meses)
en los casos en donde el ETVE fue causado por factores de riesgo transitorios,
(por ej. ciruga reciente, traumatismo, inmovilizacin) y las duraciones ms
largas deben para los casos en los que existen factores de riesgo permanente
o en casos de TVP idioptica.
d) Dabigatrn.Otro Nuevo anticoagulante oral inhibidor directo de la trombina. Aprobado
para tromboprofilaxis en ciruga de reemplazo articular de cadera o de
rodilla.
Las dosis recomendadas son de 220 mg/da por 14 das (en ciruga de
rodilla) o por 35 das (en ciruga de cadera) iniciando a 110 mg, 1 a 4 hrs
despus de la ciruga.
La nica contraindicacin importante es la falla renal con depuracin de
creatinina < 30 ml/min.
La aparicin de episodios hemorrgicos es una posible reaccin adversa,
conocida y frecuente para dabigatrn. En los ensayos clnicos se
observaron en el 14% de los pacientes tratados en ciruga de cadera o de
rodilla y en el 16,5% de los pacientes tratados con fibrilacin auricular.
Las dosis de Dabigatrn son las siguientes:
- En Prevencin de ictus en fibrilacin auricular, la dosis recomendada es
de 300 mg administrados en 1 cpsula de 150 mg dos veces al da y el
tratamiento debe continuarse a largo plazo.

- Para los siguientes dos grupos, la dosis diaria recomendada es de 220 mg


administrados en una cpsula de 110 mg dos veces al da: pacientes de 80
aos de edad o mayores, pacientes que reciben verapamilo de forma
concomitante
- Dosis de 300 mg o de 220 mg en base a una evaluacin individual del
riesgo tromboemblico y del riesgo de hemorragia:
pacientes entre 75-80 aos, pacientes con insuficiencia renal moderada,
pacientes con gastritis, esofagitis o reflujo gastroesofgico, otros pacientes
con mayor riesgo de hemorragia .