Redactar un caso clnico

El objetivo de publicar un caso clnico es transmitir a la comunidad mdica y cientfica los resultados
de la historia de una enfermedad, proceso o alteracin, y hacerlo de la forma ms precisa posible.
Para ello, hay que ajustarse a las normas gramaticales y ortogrficas, y utilizar un lenguaje claro
pero al mismo tiempo cientfico.

TTULO

Debe ser claro, sencillo, conciso y descriptivo. Procuraremos evitar ttulos "literarios" que
no ofrecen ninguna informacin sobre el caso que vamos a presentar.

Ha de ser correcto gramaticalmente, de modo que debemos incluir los artculos y las
preposiciones en caso de ser estos necesarios.

Es preferible en tono afirmativo.

No debe exceder las 12-15 palabras.

No se deben utilizar siglas.

Incluir aquellas palabras clave ms descriptivas del caso que vamos a presentar (pueden
ser sntomas o incluso el diagnstico, por ejemplo).
Ejemplo incorrecto: Varn 67 aos con lesiones purpricas en miembros superiores y tronco.
Ejemplo correcto: Varn de 67 aos con lesiones purpricas en los miembros superiores y en el
tronco.

CUERPO DEL CASO CLNICO

Es recomendable redactar el caso clnico en un estilo impersonal (evitando utilizar, sobre todo, la
primera persona), y en tiempo pasado. El lenguaje debe ser claro y adecuado, con un estilo
correcto gramaticalmente y un lxico mdico para describir con precisin el caso clnico.

Anamnesis

Datos completos: es fundamental ofrecer todos los datos: sexo del paciente, edad, lugar de
residencia (si es relevante para el caso), profesin (si es relevante o tiene alguna influencia sobre
el origen del cuadro clnico o su desarrollo y evolucin), etc.

Antecedentes personales: incluir todos los datos de enfermedades, alteraciones,

problemas anteriores, cirugas previas, tratamientos, etc.

Antecedentes familiares de inters.

Enfermedad actual: describir la historia del proceso con detalle, ya que es el punto de
partida del caso clnico.

Importante: no ofrecer datos concretos que puedan servir para identificar al paciente.

Exploracin fsica

Se debe realizar una descripcin detallada de la exploracin fsica que incluya los datos
fundamentales o aquellos que resulten pertinentes para el caso.

Se han de describir los hallazgos de la exploracin fsica con detalle, y evitando utilizar las
siglas que tan habituales son en la historia clnica.

Ha de redactarse en forma narrativa.

Pruebas complementarias

Es recomendable ofrecer todos los datos de una manera ordenada y sistemtica, y para
ello resulta muy til describir los hallazgos de cada prueba en un prrafo aparte con vietas.

Deben citarse todas las pruebas realizadas, aunque si los resultados estn dentro de los
parmetros normales, no es necesario reproducirlos, y bastar con consignar este extremo.

Sin embargo, cuando los resultados son diferentes o anormales, es preciso describirlos
con detalle y, si es posible, incluir alguna imagen (hallazgos en un electrocardiograma, en una
prueba de imagen, etc.).

No se deben utilizar siglas poco habituales que pueden confundir al lector o hacer del caso
un texto farragoso y de difcil comprensin.

IMPORTANTE: todos los valores deben ir acompaados de su unidad de medida

correspondiente (fundamental en todos los resultados de analticas, pruebas de funcin
respiratoria, etc.).

Diagnstico

Diagnstico de sospecha: es el primero en formularse, y se basa en los datos iniciales o la

evolucin del proceso.

Diagnstico diferencial: en muchos casos ser preciso estudiar cules son las
enfermedades posibles y descartarlas basndose en diversos parmetros.

Final o definitivo: es importante razonar y explicar cmo se ha llegado a ese diagnstico,

basndose en los sntomas, la evolucin, la eficacia o ineficacia del tratamiento, etc.

Tratamiento y evolucin

Esta parte es el ncleo principal del caso, y debe ser un relato cronolgico del proceso o
enfermedad, del tratamiento instaurado y de la evolucin y respuesta del paciente a dicho
tratamiento.

Es importante describir pormenorizadamente el tratamiento, citando los principios activos

utilizados (intentaremos evitar mencionar marcas comerciales), sus dosis (incluir la unidad de
medida), el modo de administracin, la posologa y la duracin del tratamiento. Si es preciso, se

pueden incluir los resultados de las nuevas pruebas complementarias realizadas al paciente que
sean pertinentes para ilustrar la evolucin o el resultado del tratamiento.

Si se ha realizado una interconsulta con otro servicio o departamento, tambin debe

mencionarse.

Finalmente, y si ello es posible, cabe relatar la evolucin posterior, las revisiones y el

estado actual del paciente.

Discusin

Al contrario que el resto del caso clnico, la discusin se redactar en presente, y puede
dividirse en dos apartados fundamentales: descripcin general de la enfermedad o alteracin
descrita, y justificacin del inters del caso clnico presentado.

La parte dedicada a la descripcin de la enfermedad debe hacer un recorrido rpido pero

muy preciso de esta, ofreciendo los datos ms relevantes y caractersticos.

En cuanto a la justificacin del caso clnico, debe argumentarse con datos concretos su
inters (caso con sntomas inusuales, excepcionalidad de la enfermedad, respuesta atpica al
tratamiento, etc.).

Bibliografa

Es fundamental ofrecer una bibliografa especializada y centrada en el tema tratado,

evitando citar obras de carcter general que no aportan informacin adicional al lector.

Se debe citar a lo largo del texto donde pueda resultar esclarecedora o necesaria
(mediante nmeros volados), y citarla al final del artculo por orden cronolgico.

La cita de la bibliografa debe ceirse a las normas de Vancouver (http://corregirmedicina.blogspot.com.es/2012/05/bibliografia-normas-de-vancouver.html).

Para una correcta cita de la bibliografa, recomendamos consultar el artculo

(http://corregir-medicina.blogspot.com.es/2012/05/bibliografia-aspectos-generales.html) en este
mismo blog.

OTROS ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER EN

CUENTA
Para facilitar la comprensin de un caso clnico es fundamental complementarlo con imgenes,
grficos, fotografas o tablas.

Las fotografas o imgenes han de tener la calidad suficiente y el tamao adecuado para
su reproduccin. Es fundamental incluir una leyenda en la que se describa (en tiempo presente) el
hallazgo y su localizacin exacta (por ejemplo, si es una radiografa, se debe detallar la posicin:
anterolateral, posterior, etc.). En algunas ocasiones, incluir elementos como flechas o asteriscos
puede resultar muy ilustrativo. Si en las fotografas es posible identificar al paciente, se debe
obtener de este su consentimiento para la publicacin y difusin de las imgenes. No obstante, en

las fotografas donde se observa el rostro del paciente, es habitual tapar los ojos con un recuadro
negro o difuminarlos.

En cuanto a las tablas, no olvidar consignar el ttulo general, los ttulos de las filas y las
columnas, as como la fuente (si la hemos tomado o modificado de otra obra). Si se utilizan siglas,
se deben desarrollar todas por orden alfabtico al pie de la tabla (aunque se hayan definido a lo
largo del texto).

Si decidimos incluir grficos o algoritmos, debemos observar las mismas normas que
para las fotografas y las tablas.