AADIR

FOTOGRAFA

arquitectosdecdiz

FICHA COLEGIAL

N COLEGIADO

DATOS GENERALES
Apellidos

Nombre

Nacionalidad de Nacimiento

Fecha Nacimiento

Nacionalidad Actual

NIF

NMERO DE CUENTA

BANCO

Localidad

ES

Provincia

N de pasaporte:
N de Tarjeta de Residente:
N Permiso de Trabajo:

Domicilio profesional

Cdigo Postal

Relacin profesional Administracin Pblica (si procede)

Organismo

Domicilio Correspondencia

Cdigo Postal

Poblacin

Telfono

Telfono mvil

Domicilio Particular

Cdigo Postal

Poblacin

Telfono

Telfono mvil

Fecha Colegiacin:

Poblacin

Telfono

Entidad ASEGURADORA

Telfono mvil

Servicio

Otro Colegio:

Sexo

Correo Electrnico
mbito
Correo Electrnico

OTRAS

ASEMAS

TITULACIN
ESPAOLA
Ao Obtencin Ttulo

N Ttulo

Escuela Terminacin Carrera

Especialidad

Titulo Doctor Fecha

CEE
Ao Obtencin Ttulo

N Ttulo

Centro Expedicin Ttulo

Pas

Fecha Certificacin MEC

Organizacin Profesional de Procedencia

OTROS PASES
Ao Obtencin Ttulo

RGIMEN:
Libre Establecimiento
Prestacin de Servicios
N Ttulo

Centro Expedicin Ttulo

Organizacin Profesional de Procedencia

Pas

Orden Convalidacin MEC

OTRAS TITULACIONES
INGENIERO
LICENCIADO EN EXACTAS

IDIOMAS
ABOGADO

ECONOMISTA

APAREJADOR

OTROS TITULOS

Firma Completa

Media Firma o Abreviada

En .a....de.de 20..

De conformidad con la Ley Orgnica 15/99 de 13 de Diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se informa que los datos recabados a travs de este formulario tienen como finalidad solicitar el alta como Arquitecto Colegiado en el Colegio Oficial de Arquitectos de Cdiz, que a esta informacin tendr acceso el
Colegio Oficial de Arquitectos de Cdiz, el Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Arquitectos, el Consejo Superior de los Colegios de Arquitectos de Espaa y los estamentos pblicos y privados oportunos necesarios para el eficaz desempeo de sus atribuciones y el cumplimiento de su objeto. Las respuestas a las preguntas son
obligatorias en tanto en cuanto son necesarias para el fin anteriormente expuesto, en caso de no responder no podr cursarse el alta en el Colegio Oficial de Arquitectos de Cdiz.
Le informamos de la posibilidad de ejercer sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y especificacin de las finalidades para las que autoriza el uso de sus datos, en los trminos establecidos en la legislacin vigente, que podr hacer efectivos dirigindose al Colegio Oficial de Arquitectos de Cdiz a travs de correo
electrnico en correo@arquitectosdecadiz.com o bien en la siguiente direccin: Colegio Oficial de Arquitectos de Cdiz - Plaza de Mina, 16 - 11004 Cdiz - Telf.: 956.80.70.52 - Fax: 956.22.39.02