PSYCHIATRIC EXAMINATION FOR NON PSTCHOTIC DISORDERS

I.
II.
III.
IV.
V.

BASMALLAH
Perkenalan
Perkenalkan diri
Jalin suasana yang nyaman dengan rasa compassion (perasaan iba) dan
empathy kepada pasien tetapi tetap menjadi leadership
Identitas pasien
Nama
Umur
Pendidikan terakhir
Status marital
Pekerjaan
Alamat
Agama
Informed Consent
Anamnesis
1. Chief complaint :
Ada yang bisa saya bantu?
2. Riwayat keluhan utama :
- Onset
Sejak kapan keluhan tersebut dirasakan?
- Terjadi secara tiba-tiba atau perlahan-lahan
Apakah keluhan tersebut terjadi secara mendadak atau perlahan-

lahan (ada penyebab nya) ?

Precipitating factor
Apakah ada kejadian yang terjadi sebelum keluhan tersebut

muncul?
3. The course of illness
- Perubahan emosi
Apakah mengalami perubahan pada suasana hati anda?
- Perubahan perilaku
Apakah ada perubahan pada perilaku anda?
- Somatic Symptoms
Apakah anda mengalami gejala fisik seperti ; Nyeri, tinnitus (suara
bising di telinga), penglihatan kabur, gemetaran, peningkatan
-

keringat, mulut kering, lelah atau kesulitan menelan?

Vegetative symptoms
Apakah anda mengalami perubahan tidur, nafsu makan, berat
badan, buang air kecil, gairah sex, menstruasi?
Cognitive symptoms
Apakah anda merasa ada masalah dengan konsentrasi anda?
Patients functioning
Apakah anda masih bisa mengerjakan tugas / aktivitas seperti
biasa? Seperti sekolah/ke kantor/kuliah?

VI.

Apakah anda memiliki masalah dengan kebersihan diri anda?

Sehari mandi berapa kali?
Sehari berapa kali menggosok gigi?
Apakah anda mengikuti kegiatan yang bersosialisasi seperti

pengajian, atau hanya sekedar mengobrol dengan tetangga ?

Pemeriksaan Mental
- Periksa orientasi pasien :
Waktu (hari?tanggal?bulan?tahun?sekarang)
Tempat (sedang berada dimanakah anda sekarang?)
Person (apakah anda tahu presiden indonesia kita sekarang?)
- Nilai memory pasien :
1. Immediate memory
Sekarang, saya akan menyebutkan 3 objek. Tolong ulangi
aetelah saya menyebutkan ketiga objek tersebut. (sebutkan

ketiga objek yang berbeda). Contoh : baso,ular,warna

2. Recent memory
Anda datang kemari dengan menggunakkan apa?
3. Remote memory
Saat anda masih anak-anak tinggal di mana?
nilai pemikiran pasien :
a. Obsession
Pernahkah anda terganggu oleh pikiran-pikiran atau bayangan
yang teus menerus muncul di pikiran anda tanpa bisa anda
abaikan atau hentikan ?seperti misalnya anda berpikir bahwa
anda yakin sudah mengunci pintu kamar anda, tetapi ketika
sudah di luar berpergian, anda merasa pintu kamar anda belum
anda kunci, sehingga anda terus memikirkannya dan merasa
cemas takut kalau pintu kamar anda belum anda kunci. Pernah
merasakannya?
b. Social phobia
Pernahkah anda merasa takut untuk menjadi pusat perhatian?
Seperti saat berbicara di depan banyak orang?
c. Agoraphobia
Pernahkah anda merasa takut di keramaian banyak orang?
Seperti saat anda makan di restaurant, atau menggunakkan
ruangan umum?
d. Simple phobia
Apakah anda merasa sangat takut pada hal-hal yang sebagian
besar orang tidak merasa takut seperti naik pesawat terbang,
ketinggian, jenis binatang tertentu, disuntik, atau melihat darah
sehingga anda memilih untuk menghindari hal tersebut?
e. Somatic complaint

Apakah anda merasa memiliki masalah dengan kesehatan fisik

f.

anda, tetapi dokter menyebutkan bahwa anda baik-baik saja?

Panic attack
Pernahkah anda merasakan panik, cemas, takut yang terjadi

secara tiba-tiba dan tanpa alasan yang jelas?

g. Suicide idea
Apakah anda pernah terpikirkan untuk bunuh diri/mengakhiri
-

hidup anda?
Nilai mood pasien :
Bagaimana suasana hati anda sekarang?
Jika pasien tidak dapat mendiskripsikan suasana hati nya secara
spontan, maka tanyakan :
Depressive
Apakah anda merasa sedih, tidak bahagia?
Anxious
Apakah anda merasa sangat khawatir, gugup, cemas?
Euphoric
Apakah anda merasa memiliki perasaan yang sangat

gembira yang berlebih?

Irritable
Apakah anda merasa mudah marah?
Nilai perilaku psychomotor pasien:
Compulsion
Apakah anda melakukan suatu tindakan secara berulang-ulang
tanpa mampu menahannya seperti mencuci tangan, mandi, atau

menghitung secara berlebihan ?

Nilai insight of illness pasien :
Apakah anda merasa mempunyai masalah kejiwaan?
Observasi
Observasi penampilan pasien : Gambaran wajah, status nutrisi, tipe tubuh,
-

VII.

VIII.

kesehatan, pakaian,kontak mata

Observasi tingkat kesadaran pasien
Observasi affect (emosi yang terekspresikan) pasien
Observasi perhatian pasien
Observasi perilaku psychomotor pasien : posisin

tubuh

(posture),

pergerakan (movement)
Closing
Beradasarkan interview dan pemeriksaan saya menyimpulkan bahwa
anda menderita gangguan kejiwaan dan anda membutuhkan pengobatan,
dan saya akan memberikan resep untuk 1 minggu. Dan saya harap anda
dapat datang kembali ke klinik saya minggu depan?

ALHAMDULILLAH

PSYCHIATRIC EXAMINATIONS FOR PSYCHOTIC DISORDERS

I.
II.
III.
IV.
V.
-

BASMALLAH
Perkenalan
Perkenalkan diri
Jalin suasana yang nyaman dengan rasa compassion (perasaan iba) dan
empathy kepada pasien tetapi tetap menjadi leadership
Identitas pasien
Nama
Umur
Pendidikan terakhir
Status marital
Pekerjaan
Alamat
Agama
Informed Consent
Anamnesis
Chief complaint :
Ada yang bisa saya bantu?
Riwayat keluhan utama :
Onset
Sejak kapan keluhan tersebut dirasakan?
Terjadi secara tiba-tiba atau perlahan-lahan
Apakah keluhan tersebut terjadi secara mendadak atau perlahan-lahan
(ada penyebab nya) ?
Precipitating factor
Apakah ada kejadian yang terjadi sebelum keluhan tersebut muncul?
The course of illness
Perubahan emosi
Apakah mengalami perubahan pada suasana hati anda?
Perubahan perilaku
Apakah ada perubahan pada perilaku anda?
Somatic Symptoms
Apakah anda mengalami gejala fisik seperti ; Nyeri, tinnitus (suara

bising di telinga), penglihatan kabur, gemetaran, peningkatan keringat,

mulut kering, lelah atau kesulitan menelan?

Vegetative symptoms

Apakah anda mengalami perubahan tidur, nafsu makan, berat badan,

buang air kecil, gairah sex, menstruasi?

Cognitive symptoms
Apakah anda merasa ada masalah dengan konsentrasi anda?
Patients functioning
Apakah anda masih bisa mengerjakan tugas / aktivitas seperti

IX.
IX.1

biasa? Seperti sekolah/ke kantor/kuliah?

Apakah anda memiliki masalah dengan kebersihan diri anda?
Sehari mandi berapa kali?
Sehari berapa kali menggosok gigi?
Apakah anda mengikuti kegiatan yang bersosialisasi seperti

pengajian, atau hanyasekedar mengobrol dengan tetangga ?

Pemeriksaan Mental
Observasi
Observasi penampilan pasien :

Gambaran wajah, Kontak mata, Bahasa tubuh, Status nutrisi, Kebersihan, Pakaian
Observasi tingkat kesadaran pasien
Observasi affect (emosi yang terekspresikan) pasien
Observasi perhatian pasien
IX.2
Orientation dan cognitive
Nilai orientasi pasien :
- Waktu
Sekarang malam atau siang ya? jam berapa anda datang ke klinik ini? berapa lama
anda menunggu saya?
-

Tempat

Sekarang anda berada di mana?

-

Orang

Apakah anda tahu siapa saya?dengan siapa anda datang kemari?

Persepsi :
Auditory hallucination

Apakah anda terkadang mendengar suara-suara yang tidak dapat didengar oleh
orang lain?
- Visual hallucination

Apakah anda terkadang melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat orang lain?
-

Olfactory hallucination

Apakah anda terkadang mencium bau-bauan yang hanya dapat tercium oleh anda
saja?
-

Gustatory hallucination

Apakah anda terkadang merasakan sesuatu rasa yang aneh pada lidah anda?
-

Tactile hallucination

Apakah anda terkadang merasakan sensasi yang aneh pada kulit anda seperti ada
yang meraba-raba anda ?

Memory :

Recent memory

Anda tadi pergi ke tempat ini menggunakan apa?

-

Remote memory

Saat anda masih kecil tinggal di mana?

-

Immediate memory

Sekarang saya akan menyebutkan 3 macam benda. Tolong ulangi setelah saya
menyebutkan ketiga benda tersebut. (sebutkan 3 objek yang berbeda dan minta
pasien untuk mengulangi) Contoh : baso, belajar, belanja
Delusion :
- Paranoid delusions
a. Delusion of persecution
Apakah anda merasa ada orang yang memata-matai anda? Apakah anda yakin ?
b. Delusion of reference
Apakah anda merasa orang lain/orang-orang di sekitar anda membicarakan tentang
anda? Apakah anda yakin ?

Delusion of grandeur

Apakah anda mempunyai bakat atau kemampuan yang tidak dimiliki oleh sebagian
besar orang? Apakah anda yakin ?
-

Delusion of self accusation

Apakah anda terganggu oleh rasa bersalah yang pernah anda lakukan di masa lalu
dan anda merasa pantas dihukum karenanya?apakah anda yakin ?
-

Delusion of control

Apakah terkadang anda merasa pikiran atau perbuatan anda dapat dikendalikan
oleh seseorang? Apakah anda yakin ?
-

Thought withdrawal

Apakah anda merasa pikiran anda pernah ditarik keluar dari kepala anda ?apakah
anda yakin?
-

Thought insertion

Pernahkah ada pikiran yang bukan pikiran anda disisipkan ke dalam kepala anda ?
apakah anda yakin?
-

Thought broadcasting

Apakah anda merasa pikiran anda tersiar sedemikian keras sehingga orang lain
dapat mendengar apakah yang anda rasakan?
-

Somatic delusion

Apakah anda mempunyai masalah dengan kesehatan anda tetapi dokter tidak
dapat menjelaskan penyakit anda?apakah anda percaya sesuatu terjadi di tubuh
anda?
-

Suicide idea

Pernahkah anda berpikir untuk mengakhiri hidup anda?

Nilai mood pasien :

Depressive

Apakah anda merasa sangat sedih, tidak bahagia?

-

Anxious

Apakah anda merasa sangat khawatir, gugup, cemas?

-

Panic attack

Pernahkah anda merasakan panik, cemas, takut yang terjadi secara tiba-tiba dan
tanpa alasan yang jelas?
-

Euphoric

Apakah anda merasa sangat gembira?

Nilai insight of illness pasien :

Apakah saat ini anda merasa mempunyai masalah kejiwaan?

VI. Closing
Beradasarkan

interview

dan

pemeriksaan

saya

menyimpulkan

bahwa

anda

menderita gangguan mental dan anda membutuhkan pengobatan, dan saya akan
memberikan resep untuk 1 minggu. Dan saya harap anda dapat datang kembali ke
klinik saya minggu depan?
ALHAMDULILLAH