Professional Documents
Culture Documents
Diaconescu
Daniela Poenaru
Victorita Marcu
Sebastian
Editura Balneara
- 2011 -
Published by
Editura Balnear - http://bioclima.ro
E-mail: secretar@bioclima.ro
B-dul Ion Mihalache, 11A, Sector 1, Bucharest, Romania
3
1.
de
5
oase
scurte
dispuse
grupe
4
Articulaiile sunt n numr de 32:
Articulaia gleznei - articulaie trohlean.
Suprafeele articulare sunt:
- pensa tibioperonier
- faa superioar
- prile superioare ale feelor laterale ale astragalului.
Ele sunt acoperite de un cartilaj hialin de 1,5 2mm grosime i sunt
meninute n contact de o
capsul fibroas, ntrit lateral de un ligament intern i unul
extern. Capsula fibroas are forma
unui manon.
manonului
5
Articulaia astragalocalcanean este o dubl artrodie.
La alctuirea ei particip dou articulaii separate: una rezult
din punerea n contact a
faetelor anterointerne, alta din punerea n contact a feelor
posteroexterne ale feei interioare
a astragalului i ale feei superioare a calcaneului.
ntre aceste dou articulaii astragalo-calcaneene se
gsete un tunel denumit sinus
tarsi.
Meninerea n contact a suprafeelor articulate se face de
ctre un ligament interosos
(situat n sinus tarsi), de un ligament extern i un ligament
posterior.
Cele doua articulaii: tibiotarsian i astragalocalcanean au
fost asemnate de G.
Gauthier (1977) cu o suspensie cardanic. Axul de rotaie al
articulaiei tibiotarsiene este
plasat perpendicular pe axul de rotaie al articulaiei
astragalocalcaneene (axul Henke).
Indiferent dac tibia sau calcaneul oscileaz pe astragal,
acesta reuete s rmn n plan
orizontal.
Articulaia mediotarsian (articulaia Chopart) unete
cele dou oase ale tarsului
posterior (astragalul i calcaneul) cu primele oase ale
tarsului anterior (scafoidul i
cuboidul).
Aceast articulaie este alctuit din dou articulaii distincte:
- astragaloscafoidian (intern)
- calcaneocuboidian (extern).
Articulaiile intertarsiene ale celor cinci oase ale tarsului
anterior sunt cinci artrodii:
- articulaie scafocunean (articularea scafoidului cu cele
3
oase
cuneiforme)
- articulaii intercuneene
- articulaie cuboidocunean (articularea cuboidului cu al treilea
cuneiform)
6
Articulaia tarsometatarsian (articulaia Lisfranc) unete
cuboidul i cele 3 oase
cuneiforme cu bazele celor cinci metatarsiene.
Toate aceste articulaii sunt artrodii, iar suprafeele articulare
sunt meninute n contact de
ligamente interosoase, ligamente dorsale i ligamente plantare.
Articulaiile intermetatarsiene. Ultimele patru metatarsiene se
unesc ntre ele
fibroas
numit
gambei
Muchii gambei
Loja anterioar:
Extensor comun al degetelor (a)
Extensor propriu al halucelui (b)
Peronier (c)
Tibial anterior (d)
Loja lateral:
Lung peronier lateral (e)
Scurt peronier lateral (f)
Loja posterioar: profund:
Lung flexor comun al degetelor (g)
Lung flexor al halucelui (h)
Tibial posterior (i)
superficial:
Gastrocnemian (j)
Plantar subire (k)
Solear (l)
Muchiul solear cu muchiul Gastrocnemian sunt descrii mpreun ca
muchiul Triceps sural.
7
a
g
h
i
Inseria
Grupa Denumirea
Flexori
dorsali
Tibial anterior
Extensor comun al
degetelor
e
j
f
k
Proximal
l
Distal
Extensor propriu al
halucelului
Tuberozitatea extern
extern a tibiei
faa
Haluce
8
Extensori
(Flexori
plantari)
Triceps sural
Plantar subire
Tibial posterior
Lung flexor comun al
degetelor
Lung flexor al halucelui
Lung peronier lateral
Scurt peronier lateral
Condilii femurali; faa
posterioar a tibiei i
peroneului
Condil extern al femurului
Tibie, Peroneu
Faa posterioar a tibiei
Faa posterioar a peroneului
Peroneu
Peroneu
Calcaneu
Calcaneu
Scafoid
Ultimele 4 degete
Haluce
Baza metatars I
Baza metatars V.
Adductori
i rotatori
nuntru
Tibial anterior
Tibial posterior
Extensor propriu
halucelui
al
al
Peroneu
Peroneu
Tuberozitatea extern a tibiei;
faa intern a peroneului
Baza metatars I
Baza metatars V
Ultimele 4 degete
Muchii proprii ai piciorului sunt dispui n patru
regiuni distincte: una dorsal i trei
plantare (intern, mijlocie, extern). Fora de aciune a
tuturor acestor muchi asupra bolii
plantare (luat ca sum) este comparabil cu fora de aciune a
tricepsului sural.
Aceti muchi nu intr n aciune n poziia
ortostatic plantigrad, ci intr n
contracie n jumtatea posterioar a fazei de sprijin n mers, n
poziia ortostatic cu ridicarea
pe vrful picioarelor. Ei au un rol important n meninerea bolilor
plantare.
- Muchii regiunii dorsale: Pediosul. El se inser pe partea
anterosuperioar a
calcaneului, se ndreapt nainte i nuntru, se mparte
n patru fascicule musculare,
continuate cu un tendon subire, care se inser pe primele
patru degete. Este un sinergist al
lungului extensor comun al degetelor (de aceea se mai numete scurtul
extensor al degetelor)
i extinde primele patru degete pe metatarsiene.
- Muchii regiunii planetare interne:
Adductorul halucelui
Scurtul flexor al halucelui
Abductorul halucelui
Acetia se inser proximal pe oasele tarsiene i distal pe baza
primei falange a halucelui.
9
- Muchii regiunii plantare mijlocii: Scurtul flexor plantar
Lombricalii piciorului
Interosoii piciorului
Scurtul flexor plantar este flexor al falangelor mijlocii
primele falange ale ultimelor
patru degete i flexor al degetelor pe metatarsiene.
pe
10
STATICA PICIORULUI
Bolta piciorului este comparabil cu o bolta arhitectonic.
Cnd cele dou picioare
sunt apropiate, bolile lor mpreunate realizeaz o cupol (bolta
tehnic). Aceasta i suport
greutatea i chiar pe cea supraadugat prin nsi forma i
aezarea pieselor componente.
Spre deosebire de bolta tehnic, cea scheletic a piciorului
are sarcina de a purta
greutatea schimbtoare a corpului. Astfel, liniile de for
nu sunt totdeauna aceleai, iar
punctele de sprijin nu sunt constante. Aceste linii de for
sunt schimbate permanent de
greutatea corpului, de sarcina de purtat i de micare.
Legturile de sprijin ale bolii plantare sunt reprezentate de:
- ligamentele interosoase
- muchi
Ligamentele leag un os de osul vecin, iar muchii scuri plantari
unesc piloii bolii,
contribuind la meninerea lor. Muchii lungi ai gambei nu
reprezint un element efectiv de
susinere a bolii, dar contribuie la aceasta prin aciunea
asupra punctelor de inserie i prin
rolul de ching al unor tendoane.
Aponevroza plantar nu permite pilonilor s se deprteze, ea unind
punctele de sprijin
ale bolii, extremitatea posterioar a calacaneului i
capetele metatarsienelor. Dac se
secioneaz experimental aponevroza plantar, bolta se prbuete.
Pe msur ce ncrcarea crete, aponevroza plantar
devine mai puternic, pentru c
dispune de un modul de elasticitate care crete progresiv, p
n la punctul ei de maxim
rezisten. Acest lucru se realizeaz datorit structurii
histologice a aponevrozei plantare,
alctuit din fibre colagene i din numeroase fibre elastice
de dimensiuni variate i dispuse
predominant n benzi ondulate i organizate ntr-o reea
impresionant. n momentul
ncrcrii, benzile de fibre colagene i elastice devin din
ondulate drepte.
Bolta piciorului se poate mpri n dou boli lungi
(intern i extern) i o bolt
scurt (bolta transversal anterioar).
Bolta intern este format din calcaneu, astragal,
scafoid, cele 3 cuneiforme i primul
metatarsian.
11
BIOMECANICA PICIORULUI
Biomecanica gleznei.
n articulaia gleznei au loc micrile de flexie i
extensie ale piciorului. Aceste
micri se execut n jurul unui ax biomecanic care, dei
transversal, face un unghi de 8 grade
cu linia bimaleolar. Astfel, dac piciorul se aeaz n
flexie dorsal, vrful lui se duce n
adducie. Axul transversal de flexie-extensie al articulaiei
tibiotarsiene are i o nclinaie de
20-50 grade, datorit rotaiei externe normale a tibiei.
Aceast rotaie extern a tibiei se
datoreaz adaptrii la necesitile funcionale ale mersului.
n mers, centrul de greutate principal al corpului oscileaz
de o parte i de alta. n
prima jumtate a perioadei de sprijin, axul de rotaie al
articulaiei gleznei nu este
perpendicular pe linia de naintare geometric a corpului, dar
se menine aproape
13
1.
cu
suntem
fie
Modificrile de sensibilitate.
Pierderea sensibilitii total sau parial indic
existena unor afeciuni prin paralizii ale
nervilor tributari. Astfel:
- hipoestezia sau anestezia regiunii plantare este caracterizat
pentru leziunea nervului
sciatic popliteu intern (nerv tibial)
- hipoestezia sau anestezia feei anteroexterne a gambei i a
feei dorsale medii a piciorului - pentru leziunea sciaticului pepliteu
extern (nerv peronier comun)
- hipoestezia sau anestezia ntregului picior- leziunea
trunchiului sciaticului
(nervul
sciatic)
O hipoestezie sau anestezie termic, tactil si dureroas,
cu localizare simetric n
ciorap pe ambele extremiti, care apar edemaiate i
mrite i ia forma aa numitelor
picioare
de elefant i care pot prezenta i alte
tulburri vasomotorii importante (ulceraii
torpide, fistule, mal perforant, amputaii spontane ale
degetelor), ne duce cu gndul la o
artropatie ulceromutilant tip Thevenard.
Tulburri circulatorii
Este obligatorie cutarea manual a prezenei pulsaiilor la
pedioas (pe faa dorsal a
piciorului) i la artera tibial posterioar (n cazul
retromaleolar intern). Interceptarea reelei
arteriale reprezint, ca i pierderea sensibilitii, elemente
care ntunec prognosticul
afeciunii.
16
Msurtori i mulaje
De multe ori este necesar s se noteze diferitele dimensiuni ale
piciorului, precum i
gradul de diformitate. Aparatele folosite pentru msurtori se
numesc podometre. Acestea
msoar nu numai lungimea i limea piciorului la diferite
niveluri, ci i gradul de prbuire
a bolii plantare.
Pentru a msura simultan i deviaiile unghiulare se folosesc
aparate speciale, cum ar
fi aparatul Gutsh.
Adesea sunt necesare mulaje gipsate, negative i apoi pozitive,
care s redea forma
piciorului.
Modificrile plantogramei
n mod normal, datorit bolilor plantare, contactul dintre
picior i sol nu se face pe
toat suprafaa plantar, ci numai pe un anumit teritoriu. Acesta
variaz ca form i ntindere
COMPLEXULUI
19
c)Evaluarea clinico-funcional a complexului glezn picior n
timpul mersului
Ciclul mersului este definit ca totalitatea aciunilor dintre contactul
iniial al unui picior cu
solul i contactul imediat urmtor dintre acelai picior i
sol. n timpul unui ciclu de mers
membrul inferior trece printr-o etap de sprijin i printr-o etap de
balans. Sprijinul ocup circa
60% din durata unui ciclu, la viteza obinuit de mers. La
rndul su, el este mprit n
urmtoarele etape: atacul cu talonul, sprijinul mediu, propulsia.
n timpul mersului musculatura gambier se contract
excentric, pentru decelerarea
micrii, izometric pentru stabilizarea articulaiilor i concentric
pentru accelerarea micrii.
Faza de sprijin. Atacul cu talonul.
nainte de contactul calcaneului cu solul articulaia talocrural se
afl n poziie neutr iar
articulaia subtalar este uor supinat. Pe msur ce
piciorul ncarc, articulaia talocrural se
flecteaz dorsal, de la 0 la 15 iar articulaia
subtalar proneaz. Pronaia descuie articulaia
mediotarsian, determinnd creterea mobilitii ntregului
antepicior (necesar pentru absorbia
sunt
entorsele
gleznei
prin
urmtoarele combinaii:
- valgul antepiciorului i varul piciorului posterior ;
- prima raz flectat plantar rigid i varul piciorului
posterior ;
- prima raz flectat plantar semirigid i varul piciorului
posterior ;
- valgul piciorului anterior i posterior (rar).
25
B) Modificrile anatomice extrinseci :
1) Coxa valga genu varum este o deformare n plan
frontal, cu un unghi femural mai
mare dect normal; genunchiul sufer o deformare n var. La faza de
atac cu talonul calcaneul este
n poziie de supinaie excesiv, iar compensator
articulaia subtalar proneaz pentru a aduce
calcaneul n poziie vertical.
2) Coxa vara genu valgum este o alt deformare n plan frontal, cu
unghiul femural mai
mic dect normal; genunchiul se va deforma n valg. Atacul
cu talonul surprinde calcaneul n
pronaie.
3) Torsiunea femural este o deformare n plan transvers. Unghiul
normal de torsiune este
de 12; creterea lui definete anteversia i scderea lui
retroversia. Anteversia duce la pronaia
excesiv subtalar prin forele mediale la nivelul oldului
i genunchiului. Compensarea pentru
anteversie este rotaia lateral a tibiei care accentueaz
pronaia piciorului. Retroversia creaz
fore laterale la nivelul oldului i genunchiului care duc la
abducia piciorului, cu suprasolicitarea
arcului longitudinal medial. Astfel c n fazele de sprijin
mediu i propulsie piciorul este supus
unei pronaii trzii.
4) Obezitatea ar putea fi considerat un defect anatomic extrinsec
piciorului. Centrul de
greutate cade pe suprafaa dintre cele dou plante i are o aciune
pronatorie asupra piciorului.
Defectele funcionale cele mai frecvent ntlnite sunt :
- durerea, tumefacia ;
- modificarea mobilitii (hipo-, hipermobilitate pe diferite
articulaii) ;
- modificarea funciei musculare ;
- leziuni complexe, vasculare i neurologice (diabetul zaharat)
TABLOUL CLINIC AL AFECIUNILOR PICIORULUI
Clinica afeciunilor piciorului este dominat de prezena
durerii i, ca o consecin a
acesteia, impoten funcional i modificarea pattern-ului
mersului.
n practica clinic ntlnim dou grupe de pacieni ce se
prezint la medic pentru un
metatarsalgiile
27
- statice prin: antepicior plat, convex, triunghiular, asociat
sau nu cu o alt anomalie.
Acestea vor produce mai trziu artroza metatarsofalangian si
favorizeaz apariia de
caloziti dureroase i bursite plantare. Tulburrile statice
pot participa la sindromul
dureros trofostatic al antepiciorului. Este un sindrom de insuficien
musculoligamentar a
piciorului, observat adesea la femei ;
- sindromul dureros acut al celui de-al doilea spaiu
intermetatarsian, cu cauze
inflamatorii sau tulburri statice cunoscute.
- nevromul plantar (boala Morton), consecina proliferrii unui
esut fibros n spaiul intercapitometatarsian; proliferarea se face n jurul celui de-al doilea i
al treilea nerv interosos
;
- sesamoidopatiile ;
- necroza aseptic a epifizei distale a metatarsienelor II si III
(boala Freiberg-Kohler) ;
- apofizita bazei celui de-al V-lea metatarsian ;
- tumorile metatarsiene: condrom, tumoare cu mieloplaxe, osteom ;
- algoneurodistrofia ;
- periostita ;
- fractur de mar ce apare pe un os nepatologic, n lipsa unui
traumatism evident .
5. durerile antepiciorului
durerile degetelor
- hallux-valgus (static, congenital, inflamator); deformarea este
adesea familial, debuteaz
la 14-16 ani i predomin la femei, este de obicei
bilateral, inconstant simetric,
evolueaz fie izolat, fie asociat altor deformri complexe ale
antepiciorului.
Drept
consecin pot s apar exostoza capitometatarsian cu reacie
periarticular (bursite acute
ce pot fistuliza) i ulterior o artroz metatarsofalangian.
Acestea pot fi uneori
infirmizante.
- artroza metatarsofalangian, la adult are origini variate
(traumatism, malformaii
congenitale, inflamaii), l adolescent de obicei are la baz
o distrofie de artere
metatarsiene. Evoluia artrozei se poate face fr dezaxare,
halucele devine dureros i se
transform n hallux-rigidus.
- hallux varus extensus, flexus cazuri rare, cu excepia
unor cazuri de reumatism
inflamator: poliartrita reumatoid, spondilartrita seronegativ,
artrita psoriazic.
- deformaii dureroase ale celorlalte degete, cu origini inflamatorii,
traumatice, congenitale
(degetele n ciocan, degete n ghear, degete n gt
de lebd, quintus varus, crosa
lateral)
- afeciuni unghiale : unghie ncarnat, o exostoz
subunghial sau un granulom prin corp
strin ;
- artrite inflamatorii (gut, poliartrita reumatoid, spondilita
anchilozant, poliartrita
psoriazic
tumori ale oaselor degetelor :
- condromul solitar falangian ;
- osteomul osteoid ;
- osteocondroamele, osteoperiostitele, osteitele sunt mai rare ;
- tumori osoase lacunare ale hiperparatiroidiei (tumoare brun).
durere la nivelul prilor moi, localizat n regiunea
antepiciorului, poate fi produs de:
- nevrom subcutanat ;
- tumoare glomic : cea mai cunoscut localizare este
subunghial, dar poate avea i o
localizare plantar ;
- schwannom ;
- epiteliom spino sau bazocelular ;
28
- radiotermita ;
- focare de supuraie n spaiile interdigitale, frecvente la
diabetici i arteritici ;
astragalo-scafoidian.
Afectarea gleznelor este dat de eroziunile cartilaginoase.
Aceasta mpreun cu
tenosinovitele retromaleolare externe i interne particip la
inducerea unui mers instabil.
Destul de des se produce bursita retrocalcanean.
Examenul radiologic al piciorului are o pondere diagnostic mare:
tumefierea parilor moi periarticulare. Este precoce i
precede modificrile
cartilaginoase i osoase;
ngustarea spaiului articular datorit deshidratrii i
distrugerii cartilajului;
osteoporoza iniial subcondral, cu extindere spre zonele
corticale;
leziuni marginale (cel mai caracteristic semn al bolii), avnd
imaginea de geode sau
pseudochiste. Se produc la locul de inserie al sinovialei pe cartilaj;
31
deformarea articular. Apar n special devieri laterale,
deformri n flexie. Ele apar
tardiv prin slbirea i / sau distrucia capsulei,
tendoanelor, ligamentelor i resorbia
extremitii osului.
Anchiloza
b) Afectarea piciorului n gut
Guta
se definete prin prezena tisular a unor depozite
cristaline de urat monosodic,
rezultate ca urmare a unei hiperuricemii preexistente i n general de
lung durat.
Hiperuricemia, markerul biochimic, poate s se produc prin dou
mecanisme majore:
- creterea produciei de acid uric;
- scderea eliminrii renale a acidului uric;
Exist patru mari tablouri clinice pe care le poate mbrca guta.
Ele constituie patru stadii
n evoluia bolii:
1) hiperuricemia asimptomatic;
2) atacul acut de gut;
3) guta intercritic;
4) guta cronic tofacee.
1) n stadiul de hiperuricemie asimptomatic nu exist simptomele
artropatiei gutoase.
2)
acest
stadiu
cu
- osteoartrite tuberculoase
cu leziuni distructive
importante la partea intern.
ale
articulaiilor
tibiotarsiene,
Piciorul valgus
Aproape ntotdeauna nsoete piciorul plat. Apare n:
- unele forme de paralizii spastice ;
- osteoartritele tuberculoase ale articulaiilor tibiotarsiene,
cu leziuni
distructive importante la partea extern a piciorului.
Piciorul balant se datoreaz:
- poliomielitei;
- unei paralizii totale a sciaticului. n acest caz piciorul
atrn ca o limb
de clopot. El prezint ulcere trofice, transpiraii
abundente, atrofie ntins a musculaturii
posterioare a coapsei i gambei.
Diformitile digitale
Pe primul plan, ca frecven, se afl hallux-valgus.
Acesta const n nchiderea mai
mult sau mai puin accentuat a unghiului extern (format din axul
longitudinal al halucelului
cu axul longitudinal al primului metatarsian).
36
El prezint dou stadii evolutive mai importante:
- primul stadiu: diformitatea este nedureroas, supl, reductibil
manual.
- al doilea stadiu: diformitate dureroas, din ce n ce mai
ireductibil.
La fel de frecvent ca hallux-valgus, de multe ori concomitent, se
ntlnesc degetele n
ciocan. Acestea ajung s fie ireductibile i s stnjeneasc la
mers.
Localizarea este mai frecvent la:
- degetul V, datorit compresiunii exercitate de marginea
extern a
pantofului;
- degetele II i III , datorit nclinrii halucelui n valgus.
Gheara degetelor piciorului apare n numeroase afeciuni:
mielodisplazii, picioare
strmbe congenitale, picioare convexe congenitale etc.
n formele uoare ea este reductibil. n formele grave, aceast
atitudine se fixeaz, devenind
ireductibil.
Metatarsalgia sau boala Morton apare la sub forma unei
desfurri largi a piciorului.
Bolta anterioar este complet disprut, iar cea intern fie
disprut, fie accentuat (datorit
contracturilor antalgice). Cauza se consider a fi un nevrom plantar.
Grigorescu i Baciu au propus o clasificare a metatarsalgiilor:
- statice (pes planus transversus);
SPE
plgile
luxaiile
de
e) Piciorul spastic
n cadrul simptomelor hipertone se poate vorbi despre:
- hipertonia piramidal;
- rigiditatea extrapiramidal.
Dintre acestea, cea care se asociaz cu spasticitatea este hipertonia
piramidal.
Experimentul fiziologic pe animal arat c leziunile sistemului
piramidal produc hipotonie. La
om situaia pare a fi diferit, n acest caz producndu-se
hipertonie.
Hipertonia aprut prin lezarea sistemului piramidal este o
hipertonie de tip alfa i
gama. Leziunea cortical (aria motorie principal 4, aria 6
premotorie) sau leziunea cii
corticospinale are ca efect dezactivarea ariei inhibitoare din formaia
reticulat. Devine astfel
preponderent aciunea cilor reticulo-spirale i vestibulo-spirale.
Acestea au efect facilitator
asupra sistemelor motorii alfa i gama din cornul anterior al mduvei.
Caracterul cel mai important al hipertoniei piramidale este
dependena ei de viteza cu
care este efectuat micarea pasiv de ntindere a
muchiului. La micri foarte lente,
spasticitatea este practic absent, iar la micri brute este
foarte evident. Hipertonia nu este
uniform pe toat durata micrii pasive. n primii
milimetri ai micrii pasive lipsete, apoi
crete rapid. Uneori aceast micare pasiv ntmpin o
rezisten elastic, care apoi cedeaz
brusc. Acesta este fenomenul lamei de briceag. El se
explic prin solicitarea terminaiilor
Golgi de la nivelul tendonului, avnd ca efect o inhibiie
motoneuronal.
Spasticitatea are predilecie pentru anumite grupuri musculare.
La membrul inferior,
ea afecteaz muchii extensori. Cu ct un muchi este
capabil de o activitate mai voluntar,
mai puin automat, cu att este mai expus la spasticitate. Cnd
muchiul spastic este complet
relaxat, el nu arat activitatea electric de repaus.
39
Caracteristic pentru hipertonia piramidal este de asemenea
asocierea cu:
- deficit motor;
- hiperreflectivitate osteotendinoas;
- clonus;
- reflexe patologice (semnul Babinski extensia lent a halucelui
asociat cu extensia
celorlalte degete - n evantai - datorit stimulrii marginii externe
a plantei)
prilor moi.
Asocierea modificrilor vasculare (angiopatie diabetic) cu
modificri nervoase
(neuropatie diabetic) este ntotdeauna prezent, unul din
aceste elemente fiind ns
predominant.
Avnd un caracter general, boala va afecta toate vasele i
ntregul sistem nervos al
bolnavului diabetic. Afectarea vascular i nervoas ncepe
odat cu boala i evolueaz lent
sau mai rapid n funcie de:
- cursul general al diabetului;
- gradul de echilibrare metabolic;
- terenul bolnavului.
40
Se descriu dou tipuri majore ale piciorului diabetic,
n funcie de integritatea
circulaiei arteriale:
a) Piciorul ischemic - generat de arteriopatia diabetic.
Acesta se caracterizeaz prin
dureri la nivelul piciorului, gambei i coapsei, care apar la
efort (claudicaie
intermitent). n stadii avansate apar dureri i la repaus,
nnegrirea i modificarea unui
deget. Se ajunge la ulceraia ischemic, urmat de
gangrenarea degetelor, piciorului
sau gambei.
b) Piciorul neuroinfecios- cauzat de neuropatia diabetic
cu localizare la membrele
inferioare. Acesta se caracterizeaz prin: osteoartropatie,
prbuirea bolii plantare,
ulcere neuropate cu distrucii tisulare profunde, edeme i tumefacia
piciorului.
a) Piciorul ischemic
43
g) Piciorul posttraumatic
Macro-traumatismele piciorului determin urmtoarele
leziuni: plgi, contuzii,
entorse, luxaii, fracturi. Ele pot interesa toate structurile
anatomice: piele, ligamente,
muchi, tendoane, articulaii, os, vase, nervi. Aceste leziuni
pot lsa sechele imediate sau
tardive.
Piciorul mai prezint frecvent o serie de sindroame sau
boli disfuncionale, a cror
etiopatogenie este reprezentat de microtraumatisme (bursite,
tenosinovite, osteonecroze,
metatarsalgii).
Suferinele sechelare posttraumatice obinuite sunt: edem,
redoare articular, atrofii
sau retracturi musculare, pareze etc. dar i tulburri de
static, picior dureros cronic, ca
urmare a unor suprasolicitri mecanice continue.
Entorsele piciorului
benigne,
ele
determin
totui
constant
- Diastaza tibioperonier
n cazul traumatismelor care rup ligamentul tibioperonier
inferior cu / fr
fractur, apare o deprtare patologic a peroneului de tibie.
Glezna este tumefiat, cu diametrul transversal mrit. La
palpare se poate
evidenia o mobilitate anormal a astragalului n scoaba
tibioperonier (balotarea i ocul
astragalului).
B) Fracturile piciorului propriu-zis
- Fracturile astragalului dei nu sunt prea frecvente, ele au
ns gravitate deosebit.
Mecanismul de producere este mai ales prin cderea de la
nlime, cu piciorul n
dorsiflexie, n flexie plantar, torsiune etc.
Complicaia cea mai de temut este necroza ischemic, indus
de starea vascular
precar a osului. O sechel tardiv frecvent este artroza
postfractur, care apare ntre 1 i 10
ani de la accident. Artroza poate fi tibioastragalian,
subastragalian sau mediotarsian.
Artrozele piciorului pot merge spre anchiloz dup un numr de ani.
- Fracturile calcaneului sunt cele mai frecvente dintre fracturile
oaselor tarsului.
Ele sunt produse aproape ntotdeauna de un oc vertical de
sus n jos (cderi de la
nlime) sau de jos n sus (explozii etc).
Sechelele care pot aprea sunt:
deformarea n valg dureroas;
deplasarea cranian a calcaneului cu relaxarea tendonului ahilian;
picior plat posttraumatic;
artroza subastragalian, dureroas; uneori artroza mediotarsian;
talalgii rebele de cauze variate (periostita, traciuni ligamentare,
celulite etc)
- Fractura scafoidului. Se produce prin cdere pe piciorul
poziie digitigrad sau atunci
cnd se smulge tuberculul scafoidului. Are dou complicaii
reductibile:
mai
sczut.
h) Fasciita plantara
Fasciita plantar, una din cele mai frecvente cauze de durere
la nivelul
clciului, este
responsabil de 11- 15% din simptomele dureroase de la nivelul
piciorului necesitnd ngrijiri
profesionale. Apare frecvent n legtur cu o activitate
fizic intens ca alergatul i este des
ntlnit la militari.
Examinarea histologic pe piesele bioptice de la pacientii la care sa intervenit chirurgical
e evideniat modificri degenerative, cu sau fr proliferare
fibroblastic i modificri inflamatorii
cronice. Sediul leziunilor este la nivelul inseriei fasciei plantare
la nivelul tuberozitii mediale a
calcaneului.
Factorii de risc implicai n apariia acestei afeciuni :
- obezitatea
- ocupaiile ce necesit ortostatism prelungit
- pes planus (pronaia excesiv a piciorului)
- dorsiflexia redus a piciorului
- exostoz calcanean inferioar(pinteni calcaneeni)
48
Datorit incidenei crescute la alergtori, fasciita plantar
pare a fi generat de
microtraume repetate. Ca factori de risc se citeaz alergarea
excesiv, purtarea unor pantofi de
alergat nepotrivii, alergarea pe suprafee dure, pes cavus sau
retractur de tendon ahilean.
Diagnosticul de fasciit plantar poate fi pus doar pe baze
clinice. Simptomatologia
clasic include talalgie plantar exacerbat de primii pai dup o
perioad de inactivitate, uneori
chiar mers schioptat. Durerea pare s se amelioreze n timpul
mersului dar devine mai puternic
la sfritul activitii mai ales dup activiti intense.
La examenul clinic se remarc o zon
dureroas n zona anteromedial a calcaneului.
Imagistica joac un rol sczut n diagnostic dei este util
pentru eliminarea altor cauze de
talalgie, ca de exemplu fractura calcaneean de stres sau o
spondiloartropatie (periostit). n
condiiile unei radiografii normale, scintigrafia osoas poate
diferenia o fasciit plantar de o
fractur de stres. Modificrile aprute n fasciita plantar sint
cresterea fluxului sangvin si staza
sangvina.
Ecografia de esuturi moi poate evidenia o cretere a
grosimii fasciei plantare de la 24mm(normal) la 5-7mm i o hipoecogenitate la nivelul inseriei
calcaneene a fasciei plantare i
edem peri-inserie.
RMN poate fi folosit pentru a vizualiza fascia plantar i va
evidentia o crestere a grosimii
5.
Definitie:
Orteza este un dispozitiv extern destinat suplinirii sau
imbunatatirii functiei unui segment de
membru sau a unei parti a corpului.
Scopul ortezarii il reprezinta refacerea functionala a unui individ cu
suferinta la nivelul aparatului
mioartrokinetic - cresterea independentei si a calitatii vietii
Ortezarea face parte din programul de recuperare aplicat
pacientilor cu suferinta neurologica
centrala si periferica prin completarea si mentinerea
rezultatelor obtinute prin kinetoterapie.
Necesita corelarea permanenta cu kinetoterapia, ceea ce inseamna
ca fiecare etapa de evolutie
neuromotorie impune evaluarea pacientului si adaptarea tuturor metodelor
terapeutice, inclusiv a
ortezarii
Ortezarea in suferintele neurologice trebuie sa indeplineasca
urmatoarele deziderate:
- Redobandirea functiilor si abilitatilor normale prin:
a). controlul miscarii (analitice si globale)
b). corectarea eventualelor deformari
c). compensarea diferitelor disfunctionalitati
- Obtinerea unui dispozitiv confortabil si usor de purtat
- Obtinerea unui dispozitiv cat mai estetic cu putinta
Majoritatea afectarilor neurologice ale membrului inferior pot fi
abordate cu ajutorul unei orteze
52
Evaluarea presupune:
Anamneza pacientului
Evaluarea intregului membru inferior (integritatea
tegumentului, echimoze, edem, etc;
statica/dinamica)
Aliniamentul piciorului fara incarcare
Compensarile aparute la incarcare
Amplitudinea de miscare si testing-ul muscular (tonusul muscular in
repaus si activitate,
forta necesara mentinerii unei pozitii)
Elementele semiologice caracteristice componentei neurologice
(tulburari de sensibilitate,
defict motor, etc)
Mersul
Centrul de greutate - masa total a corpului poate fi concentrat
ntr-un punct, denumit centru
de greutate localizat pe linia median, anterior de a doua vertebr
sacrat.
Proiecia centrului de greutate pe sol determin o linie care trece
prin urmtoarele puncte:
un punct situat ntre antepicior i calcaneu, la distan
egal de cele dou picioare
anterior de glezne i genunchi i uor napoia oldurilor
jonciunea lombosacrat i napoia corpurilor vertebrelor
lombare, apoi urc i
intersecteaz coloana la jonciunea toraco-lombar
anterior de vertebrele toracale i jonciunea cervico-toracal
napoia vertebrelor cervicale i prin jonciunea
occipitocervical
Mersul normal necesita mentinerea aliniamentului corpului
impotriva unor forte
destabilizatoare. Cnd linia gravitaiei nu cade pe suprafaa
de sprijin plantar, apare
instabilitatea
Centru de greutate i modific poziia odat cu corpul.
In timpul mersului inregistrand o
miscare sinusoidala cu o deplasare orizontala si verticala de
aproximativ 5 cm
Consumul energetic se coreleaza cu miscarile centrului de greutate, cu
cat aceste miscari vor fi
mai ample cu atat consumul energetic va fi mai mare.
Scopul utilizrii unei orteze este de a favoriza micarea normal a
centrului de greutate
Abilitatea de a merge independent cu viteza si rezistenta
eficienta este unul din obiectivele
majore ale recuperarii la pacientii cu afectare neurologica.
Aceasta abilitate se afl la baza
independenei individului, a posibilitii de a interaciona sociouman crescand calitatea vieii.
57
Orteza spirala
Are componenta gambiera sub forma de spirala care pornete
dinspre maleola medial, se
continu pe fata posterioara a gambei i apoi anterior, terminndu-se
superior pe partea lateral a
gambei, nivel la care este fixata cureaua/ banda adeziv gambiera
Orientarea componentelor ortezei permite derularea unei miscari de
amplitudine minima in toate
planurile - rotaia n plan transvers controland atat miscarea de
flexie dorsal i plantar a gleznei
cat si pe cea de eversie/inversie
Indicatii:
Deficit de forta musculara pe grupele musculare flexoare
plantare/dorsal
Deficit motor minim al grupului extensor al genunchiului
Spasticitate minima
Contraindicatii:
Spasticitate moderata si severa triceps sural, picior var-echin
fixat
Dezechilibru important al muschilor agonisti-antagonisti ai gleznei
Instabilitate severa medio-laterala a gleznei
Ortezele de reducere a tonusului muscular - au componenta podal lat
susinand aproape tot
piciorul, se extinde distal sub degete; partea gambier este
foarte rigid. La nivelul gleznei au
prelungiri laterale i mediale care menin articulaia subtalar n
poziie neutr
Indicatii:
Spasticitate moderata/severa
Fara deformare fixata a piciorului (var-eqiun sau valg)
Genunchi cu extensie activa normala sau perturbata (orteza
impiedica genu recurvatum)
Cel mai important aspect in reducerea tonusului muscular este
obtinerea unei pozitii neutre in
aliniamentul complexului glezna-picior
Ortezele de reducere a tonusului uscular asigura urmatoarele
aspecte biomecanice esentiale
programului de reabilitare:
Corectarea supinatiei piciorului si a varului calcanean
Mentinerea antepiciorului si articulatiei subtalare in pozitie
neutra
Amplitudine de miscare minima pentru complexul glezna-picior,
in toate planurile de
miscare (eversie/inversie, flexie plantara/dorsala)
Amplitudine de miscare optima pentru celelalte articulatii ale
membrului inferior
Consum energetic minim in cadrul schemei de mers
Orteze de genuchi-glezna-picior
Rolul fundamental al acestei orteze in practica medicala este
de a asigura stabilitatea
genunchiului, gleznei si articulatiei subtalare in timpul mersului,
precum si posibilitatea derularii
(AFO
ANKLE-FOOT
ORTHOSES)
mersului
cu
sciatic
ce implic
gleznei
(hemipareze, parapareze),
progresiv a equinului.
asigurnd
reducerea
65
Reducerea hipertoniei
Bazele teoretice care explica mecanismele prin care reducem hipertonia
sunt urmatoarele:
1. inhibitia reflexelor (patologice)
2. presiunea pe insertiile musculare
3. intinderea (stretching)
4. ortokinetica.
A. reflexele primare apar la nastere si treptat sunt integrate in
reflexe de ordin superior. Cand
apare o leziune a SNC (responsabil de controlul voluntar
normal), reflexele primitive devin
evidente si contribuie la spasticitate.
Principalele reflexe importante pentru ortezarea membrului
inferior sunt : reflexul de
apucare/prindere al halucelui/plantara, actiunea pozitiva de sprijin,
reflexele de inversie si eversie.
Reflexul de apucare este declansat de presiune pe capetele
metatarsienelor (fata plantara) si
consta in aparitia flexiei halucelui sau/si a flexiei plantare
a piciorului. Modificarile AFO ce
combat acest reflex sunt pelotele retrocapitale (asezate in
dreptul fetei plantare a capetelor
metatarsiene) fig 3.gif, departatoarele degetelor (realizate din
tipuri de spume) fig 4.gif si
sustinatorii arcului transvers al metatarsienelor ce descarca capetele
lor. Picture5.jpg
Fig 3 elemente de reducere a spasticitatii: pelota retrocapitala si
inaltator calcanean intern
Fig 4 departatoare ale degetelor
Fig 5 sustinatori ai capetelor metatarsienelor asezati in diverse
pozitii : proximal de capetele metatarsienelor
(A), chiar sub capetele metatarsienelor (B) si cu prelungire mediala
pentru a obtine reflexul de inversie (C)
66
Figura 6 orteza cu elemente de scadere a
placa de hiperextensie a degetelor si presiune
tendonul ahilean
spasticitatii
pe
67
68
Figura 8 - Sectiune prin mulaj inhibitor care aliniaza antepiciorul si
calcaiul in pozitie neutra si ofera contact pe
toata suprafata
Figura 9 - Orteza articulata Chattanooga bivalva cu contact
uniform al mulajului inhibitor si unghi reglabil
pentru a mentine forta statica consistenta
D. Ortokinetica se bazeaza pe efectele fizice ale materialelor asupra
muschiului cu care vine in
contact. Sunt descrise materiale pasive (reci, netede si rigide
- termoplasticele) care produc un
efect inhibitor si materiale active (calde, texturate, deformabile
benzi elastice, spume) cu efect
invesria gleznei
Baston Spasticitate
Paraplegie/parez Circumducia ambelor membre inferioare,
pai scuri, se mpiedic, mers cosit,
Cadru
74
Parkinsonis
m
Mers cu pai mici, ezitani, festinant
Propulsie, retropropulsie, ntoarceri n
bloc
Balansul braului absent
Cadru
Ataxie
cerebeloas
Mers cu baza lrgit, cretere abalansului
trunchiului, pai neregulai, mai ales la
ntoarcere
Cadru stadard
Mers precaut
Team de cdere cu rspuns postural
adecvat
Baz de sprijin normal sau lrgit, pas
scurtat
Scderea vitezei de mers, ntoarceri n
bloc
Depinde de
severitate
Boli
cerebrovasculare
Eecul iniierii mersului, tulburare frontal
a mersului, dezechilibru frontal
Cadru standard Tulburri de
mers legate
de lobul
frontal
Hidrocefalie cu
presiune normal
Poate asocia tulburri cognitive,
piramidale, urinare
Cadru standard
Tipuri de deficite ale ADL i dispozitivele ajuttoare recomandate :
Tipul deficitului Dispozitivul recomandat
Reducerea funciei minii i pierderea controlului motor de finee
Alimentare
ustensile speciale, cu mnere adaptate, manete
universale pentru aacestea
mbrcat
crlige speciale pentru nasturi, pentru
fermoare, velcro,
dispozitive ajuttoare pentru osete, ncltor cu mnere,
pantofi cu sireturi elastice
mbiere
burei speciali, burei cu mnere lungi
Toaleta
pieptn special, cu mnere lungi, periue de
dini
electrice, aparate de ras electrice
Pierderea funciei unei mini pentru
alimentaie
susintoare de farfurie, cuite speciale
78
Mersul cu crj :
1. mersul cu 4 puncte :
a. secvena : crja stg, picior dr, crja dr, picior stg
b. avantaje : stabilitate, are mereu 3 puncte de contact cu solul
c. dezavantaje : greu de nvat, viteza mersului este mic
d. indicaie : deficite motorii ale membrelor inferioare, ataxie
(tulburare de coordonare)
2. mersul cu 3 puncte (mersul fr ncrcare)
a. secvena : nti ambele crje, apoi membrul inferior indemn
b. avantaj : elimin ncrcarea pe unul din membrele infeiroare
c. indicaii : fracturi ale unui membru inferior, amputaii, durere
d. necesit echilibru bun i coordonare
3. mersul cu 2 puncte
a. secvena : crja stg i piciorul dr, apoi crja dr i piciorul
stg
b. avantaje : stabilitate, mai repede dect mersul n 4
puncte, reduce ncrcarea pe ambele
membre inferioare
c. indicaie : deficite motorii ale ambelor membre inferioare sau
coordonare proast (ataxie)
4. mersul prin balans (swing through gait)
a. secvena : ambele crje i apoi balansul ambelor membre
inferioare spre nainte, depind
crjele
b. avamtaj : mers mai rapid (mai rapid dect mersul normal)
c. dezavantaj : consum energetic mare, dificil de nvat
d. necesit musculatur abdominal i a membrelor superioare
puternic, echilibru bun al
trunchiului
5. mersul legnat (swing to gait) :
a. secvena : ambele crje, pacientul mut ambele membre inferioare
la nivelul crjelor
b. avantaj : uor de nvat
c. indicaie : paraplegie
6. mersul cu 3 puncte de sprijin, mersul trt
a. secvena alternativ : crja stg, crja dr, trrea ambelor
membre infeiroare la nivelul crjelor
b. secvena simultan : ambele crje de mut simultan, apoi ambele
membre sunt trte la nivelul
crjelor
c. indicaie : folosit ca mers iniial n timpul antrenamentului de
mers pentru parapareze
d. avantaje : stabilitate bun, pacienii vor avansa la faza de mers
prin balans pe msur ce i
mbuntesc echilibrul
podografic
Trebuie sa fie confortabila si potrivita ca forma si dimensiune lungimea cu 1 cm mai mare
decat degetul cel mai lung
Materiale utilizate - cel mai frecvent se utilizeaza pielea care permite
ventilatia piciorului, este
durabila si modelabila
Elementele componente:
Partea inferioara cuprinde:
Talpa sau pingeaua are mai multe elemente componente:
a) Doua straturi intern si extern separate printr-un strat compresibil
b) traversa este portiunea cea mai lata, corespunde regiunii
capetelor metatarsienelor
c) Segmentul de mijloc, cuprins intre toc si traversa; la
acest nivel se poate folosi o piesa
metalica pentru stabilitatea pantofului
Tocul pantofului este adaptat ca forma si inaltime
In diferite situatii patologice sunt necesare modificari
corespunzatoare care pot interesa
exteriorul si/sau interiorul incaltamintei respective
Modificari exterioare
Modificrile tocului : se pot insera n toc pernue de
cauciuc pentru a absorbi impactul la
atacul cu talonul; se pot ataa benzi mediale (pentru a se
opune inversiei); se pot ataa benzi
laterale (pentru a se opune eversiei); se poate inalta pe medial sau
lateral pentru a facilita inversia
respectiv eversia, se poate nla pentru a compensa o deformare
fix n echin; se poate prelungi
anterior spre medial (Thomas heel suport pt arcul medial)
sau spre lateral (reverse Thomas
suport pentru arcul longitudinal); se poate nla pentru a
compensa o diferen de lungime a
membrelor inferioare mai mare de 0,6 0,7 cm.
Banda laterala se opune eversiei piciorului posterior
Inaltare laterala faciliteaza eversia
Modificrile tlpii: se pot ataa benzi convexe posterior de capetele
metatarsienelor - pentru a
muta punctul de rulare de pe capetele metatarsienelor spre diafiza lor
pentru a evita ulcerele de
presiune ale diabetului zaharat; se pot ataa benzi plate pentru a reduce presiunea la nivelul
capetelor MT; inaltare mediala pentru a promova supinatia;
inaltare laterala pentru a promova
81
pronatia; metal intre talpa interna si cea externa pentru a reduce
miscarea antepiciorului (reduce
stresul pe falange si metatarsiene)
Combinaii : dac nlarea tocului este mai mare de 0,6 0,7 cm
este necesar o nlare a
tlpii pentru a evita postura echin.
Modificari interne
Modificrile tocului: pernue de descarcare cu o excavaie plasat
sub punctul dureros; inaltare
mediala (promoveaz inversia piciorului posterior); inaltare
laterala (promoveaz eversia
ISBN: 978-606-92826-1-8
Editura Balnear