NUESTRO MAS SINCERO AGRADECIMIENTO

Por su invalorable colaboracin, a las siguientes instituciones:

Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Central del Ecuador, particularmente al
Banco de Informacin Cientfica y a su directora, Sra. Janeth Cornejo de Jarrn; y al
Centro de Cmputo y a su director, Prof. Patricio Zurita G.
Hospital Pablo Arturo Surez, de Quito.
Hospital Eugenio Espejo, de Quito.
Por su eficaz ayuda y afectuoso aliento, a ios seores Profesores, Doctores:
Germn Abdo T.
Ramiro Almeida
Luis Almeida
Jorge Caldern
Patricio Crdenas
Clemente Carrillo
Alfonso Castillo
Jos Durn Lucio

Ral Endara
Holguer Garzn
Juan Garcs
Germn Jaramillo
Oswald o Loaiza
Nello Manciati
Hugo Merino
Edgar Ochoa

Mario Paredes
Gustavo Paz
Edgar Rentera
Jorge Snchez
Luis Felipe Snchez
Carlos Valencia
Ral Vega Sandoval

Fernando Naranjo
Wilson Pancho

rrsnctsco vailejo
Fem ando Villavicencio

A ios seores Doctores:

Reri Bustamante
Alfonso Cruz

Por su entusiasmo y estim ulante aporte, a los seores estudiantes ce medicina:

Fotgrafos:

Antonio Gordn
Andrs Luna Vaiverde

Washington Banda

Dibujantes:

Patricio Robles
Francisco Sevilla

Edwin Puebla
Csar Surez

Modelo Principal:

Galo H. Ledesma

Y dems personas que de una u otra forma han participado con nosotros.

Los coautores de este litro expresamos ai Sr.

Dr. CARLOS GUARO ERAS RECALDE, inspirador
de! estilo pedaggico y unidad de ia obra, nuestro
cordial y afectuoso reconocimiento.

a l con la firme esperanza de que vern

satisfecho su anhelo. Tan buena disposicin
no debe ser defraudada jams, y, aun hacien
do mucho sacrifcio personal, el mdico de
APITULO 1:
GENERALIDADES
be procurar brindar a sus enfermos no sola
mente toda su sabidura sino tambin todo
INTRODUCCION: En un ambiente cmosu buen nimo y afecto, en forma tal, que
o
y agradable, ta n to para el mdico como
el enfermo sienta que la Ciencia de su m
ara el enfermo, la entrevista mdico-paciendico, le llega baada con el perfume del
e debe hacerse guardando las normas no samor.
de la buena educacin sino tambin del
Es seguro que con las palabras de
fecto y la comprensin para quien se en
Grgorio M aran, podemos decir a nues
cuentra en ese m om ento sufriendo una entros alumnos to d o lo que en este m omento
ermedad-. El ambiente fsico no tiene que
nuestros recursos literarios no nos permiten
er necesariamente lujoso, pero s debe ser
hacerlo:
Slo se es dignamente mdico
liempre aseado, bien iluminado, preferible
con
la
idea
clavada en el corazn de que
mente con luz natural, abrigado y con una
trabajamos
con
instrum entos imperfectos y
tmsfera de serenidad, de manera tal que el
con
medios
de
utilidad
insegura, pero con la
atiente se sienta siempre tratado con dig
conciencia cierta de que hasta donde no
nidad y afecto. Si la consulta se hace en el
puede llegar el saber llega siempre el am or .
omicilio del enfermo se debe tener buen

LA HISTORIA CLINICA

uidado de 110 herir su dignidad, y las re

comendaciones que pudiera debiera hacer;,se para mejorar el ambiente deben decirse
Cuidando las proporciones que la percep
cin del nivel econmico le sean factibles de
realizar. Cuando las condiciones domicila
las no p erm iten' una buena atencin, es
ejor recomendar el traslado del enfermo a
una casa de salud. Si la visita se hace en el
las condiciones tcnicas pueden ser
mejores, pero hay la tendencia a no dar a este
paciente una atencin personal y, especial
mente el principiante, corre el riesgo de dessu atencin para convertir al sej^ o r o seora pacientes en el caso tal o cual.
Tngase presente, que especialmente la prime
a r a consulta sienta las bases para el estableci||r r ie n to de buenas relaciones mdico-paciente,
y, si el mdico no brinda una buena acogida,
l^ese paciente puede sentirse incmodo y reH p sten te a las recomendaciones del mdico.
P o r otra parte, obsrvese que muchas personas ven en el mdico al nico profesional
la^on capacidad para aliviar su dolor y llegan

Por otra parte, la Historia Clnica es

el docum ento fundam ental para el estable
cimiento del diagnstico mdico; su tcnica
nos permite extraer del paciente toda la ga
ma de sntom as y signos que son necesa
rios para el diagnstico. Pero adquirir esa
tcnica dem anda del estudiante la ms fir
me paciencia y constancia hasta que su ejer
cicio pase a ser del dominio de los campos
cognositivo, psicomotriz y afectivo, y pue
dan luego convertirse en buenos hbitos de
examen mdico.
N osotros com partimos con la opinin
de que la m ayora de los errores del m
dico se deben, no a u n mal razonamiento
sobre los sntom as bien recogidos, sino a un
buen razonam iento sobre los sntomas mal
recogidos . (Pascal). En consecuencia, el
estudiante debe saber desde ya, que el apren
der a hacer la Historia Clnica debe ser mo
tivo de su ms sincera preocupacin_,y que el
tiempo que hoy gasto ser compensado con
el xito diagnstico. Tambin debe saber

que la nica form a de aprender es hacin

dola, es decir, entrando en contacto con el
enfermo y poniendo en prctica todos los
consejos que tanto este texto como el de
los profesores le; irn dando oportunam ente.
Nosotros, y como un recurso pedaggi
co adicional, iremos sealando en cada parte
de la Historia Clnica, los objetivos, conte
nidos, mtodos, actividades, recursos, medios
de evaluacin y posibilidades de aplicacin,
con el fin de que el estudiante sea capaz de
medirse a s mismo si ha alcanzado ya la ca
pacidad necesaria para hacer una buena His
toria Clnica. Sepa desde ya el estudiante,
que esto no puede alcanzarse ni despus de
una clase terica ni despus de una sola
prctica. Tiene que repetir y repetir hasta
que se haya logrado un alto ndice de efi
cacia.
; NOMENCLATURA PRELIMINAR.
\
Procede de las palabras grie
gas: Semeion, que significa sntom a; y de
logos , que significa tratado. Es decir, es
la ciencia que estudia la sintomatologa de
las enfermedades. La sintom atologa est
compuesta por sntom as y por signos.
jSItfTOMAS: Son las manifestaciones subje
tivas sentidas nicamente por el paciente y
de los cuales el mdico slo puede tener
conocimiento a .travs de la informacin que
le da el paciente,o de algunas manifestacio
nes indirectas; por ejemplo, el dolor.

dimientos utilizados para reconocer la s in to -^ l

matologa del paciente para con ella form u4K |
lar un diagnstico.
SNDROME: Es el conjunto de sntomas y ^ J
signos que proceden de la misma F isio p a to -^ f
logia. Por ejemplo: El sndrome de obstruc-CB
cin de las vas biliares est compuesto p o r :^
Ictericia, acolia, coluria e hipocondralgia
derecha.
4R|
"FISIOlJPAfOLGI: Es la ciencia que e s-^ 1
tudia las alteraciones funcionales en el e s t a r
do de enfermedad, y explica la razn de ser 3*
de todos los sntomas y signos.

, -----o.-:

tPRTES DE LA H I S T O R I A ^ j t ^ ^
w

2 .-

* SIGNOS: Son las expresiones objetivas, tan

gibles y an medibles de la enferm edad;por
ejemplo:
un tum or; la deformacin que
produce una luxacin; el color amarillo de la
ictericia etc.
Desde luego que mltiples datos de la
Historia Clnica, com parten por igual las
caractersticas de los sntom as y los signos,
por ejemplo, la disnea, el vrtigo.
SEMIOTECN:

Es el conjunto de proce

CUADRO No. 1.1

3 .-

ANAMNESIS
i7i

Datos de Filiacin

1.2

Motivo de Consulta

1.3

Enfermedad Actual

1.4

Revisin de Sistemas

1.5

H istoria Pasada

1.6

Historia Familiar

1.7

Historia Social

/EXAMEN FISICO
2.1

Exam en general

2.2

Exam en regional

2.3

Exam en especial

PCMENSCOMPL

-3
ENFERMEDAD: Es el conjunto de signos y
sntomas que tienen la misma evolucin y
proceden de una causa especfica de origen
no siempre conocido.
DIAGNOSTICO:' Es la determinacin de la
naturaleza de una enfermedad o de un caso.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA: No

existe un acuerdo general ni sobre la forma
de dividir a la Historia Clnica ni sobre el or
den en que debe ser obtenida; depende m u
cho de las escuelas o de las costumbres insti
tucionales y aun individuales. Sin embargo,
nosotros nos atendremos al orden ms usado.
El cuadro No. 1.1, seala las partes de.
la Historia Clnica.
y
O

CAPITULO 2

>
ver

ANAMNESIS
-

PRINCIPIOS GENERALES

DATOS DE FILIACION

MOTIVO DE CONSULTA

V'
~\

ANAMNESIS: Rist, seala que nunca se

aprecia mejor la experiencia clnica, la cien
cia, la penetracin psicolgica y la autoridad
moral de un mdico que cuando se le es
cucha mientras interroga a un enferm o .
,

Algunos consideran que la anamnesis

por si sola puede dar el diagnstico del 50
por ciento de las enfermedades de la clnica
interna; (3) otros consideran que sin la anam
nesis ningn diagnstico es posible. Noso
tros, luego de estos comentarios, slo quere
mos aadir que para adquirir un alto rivel
de eficacia anamnstica se necesita: saber
qu debe interrogarse, cmo debe hacerse,
y aadirse una alta dosis de paciencia y cons
tancia.

La m ayora de veces el interrogatorio

se puede hacer directam ente al paciente,
sin embargo, en los nios esto no es posible
y debe hacerse a la m adre; en las personas
inconscientes, a los familiares o amigos ms
ntimos. Muchas veces acuden a la consulta
a ms del enfermo, uno o ms acompaantes,
especialmente cuando el paciente es indge
na, y son ellos, los acompaantes, los que
tom an la iniciativa para exponer al mdico
los males del enfermo. Aunque esta cos
tum bre alguna vez sirve de ayuda, la mayo
ra estorba al interrogatorio, y con tino hay
que frenarlo.
Hay enfermos con una tendencia des
proporcionada para hablar, y otros a los que
es m uy difcil extraerles unas pocas palabras.
Aunque en trm inos generales es convenien
te dejarle hablar libremente al paciente has
ta que agote su deseo de informal', sin em
bargo, en los m uy expresivos hay que diri
gir la exposicin con el objeto de que las
ideas que se viertan sean ordenadas y' co n
duzcan a un fin concreto. En los enfermos
callados , no queda ms remedio que acu
dir a la fuente de los conocimientos sobre lo
que hay que' preguntar para que as logremos
^extraer de ellos un conjunto de inform es
tiles para el diagnstico.
La anamnesis es un segmento de la
Historia Clnica que demanda tiempo; el es
tudiante puede demorarse una hora o ms.
Requiere por tanto, por parte del mdico la
mayor atencin, -orden y paciencia; y por
parte del paciente el mejor estado de nimo
posible para responder con claridad y con
verdad a las preguntas del mdico.
Un requisito fundam ental de la buena
anamnesis es la correcta comunicacin con
el enfermo. Tngase en cuenta que ningn
enfermo, por culto que sea, interpreta co
rrectamente los trm inos mdicos (salvo que
est ligado a la medicina de alguna manera),

CUADRO No.

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA ANAMNESIS:

Objetivos: A l trm ino del proceso de enseanza-aprendizaje, el.alumno debe
r ser capaz de:
1.1:

Enumerar lo que hay que'preguntar y cm o h ay que preguntar.

1.2:

Preguntar correctamente a los pacientes.

1.3:

Traducir la terminologa popular a la terminologa mdica.

1.4:

Anotar correctamente los datos positivos de la anamnesis.

Contenidos:

Corresponden al qu y cmo preguntar.

Claro que un elem ento altamente*motivador es el para qu preguntar, pero

sto supone el conocim iento de la Fisiopatologa y de la Semiologa com
pletas de cada sntoma, lo cual no es el objetivo de este texto, y adems,
constituye justam ente el m otivo de estudio de todo el curso de Semiologa.
M etodologa y Actividades: Se recomienda:
3.1.:

Frecuente repeticin individual del qu y cm o preguntar.

3.2:

Trabajando en grupos, que todos y cada uno de los m iem bros del
grupo repitan el qu y cmo preguntar.

3.3:

Preguntar a compaeros que pueden simularse enfermos.

3.4:

Preguntar, a los enfermos.

3.5:

Anotar en un papel en blanco las preguntas y las respuestas obtenidas.

3.6:

Anotar, en trminos mdicos, slo las respuestas positivas.

Recursos: Pacientes. Personas dispuestas a simular ser pacientes. Papel y lpiz

Evaluacin: Cada alumno puede evaluarse continuadam ente y demostrarse a si
m ism o si ya ha conquistado o no los objetivos propuestos, contando el n m e
ro de aciertos que ha tenido en el ejercicio del qu y cm o preguntar. Para el
efecto, los cuadros correspondientes que se marcan, enumeran ordinalmente
los contenidos.

r iy

-5

y que el mdico no siempre conoce el ver

dadero significado de la term inologa popu^ A l a r que usa el' enfermo. Es por tanto indis^ ^ p e n s a b e que el mdico formule sus pregun
tas en form a clara y empleando el lxico ms
sencillo posible, de manera tal, que el enfer
mo com prenda con precisin la pregunta.
jam
W'rr ]Por otra parte, el mdico no debe contentar
se con la respuesta que le da el enfermo si
ella no satisface plenamente el objetivo que
persigue la pregunta. Mil .veces sucede que el
estudiante pregunta una cosa y el enfermo
contesta otra, y as, equivocadamente, se
"I a anota en el formulario de la Historia.
)
%
El cuadro No. 1, recomienda una forma de aprender a interrogar.
0

^ P^TESDEJLA_ANAM^ESIS^ W-JDatos

m
^

de_iliacin dei enfermo. 2. Motivo de

consulta. 3 . - Enfermedad, actual.'4 . ..Reirir visin -de Sistemas. , 5.-- Historia ..Pasada.
^ 6 . - Historia Familiar. 7 Historia Social.'
^
m

Como ya hemos dicho antes, el orden

propuesto es slo una sugerencia. No impor
ta tanto el orden, cuanto que la anamnesis
sea com pleta.

Con el objeto de facilitar el aprendiza

je, nosotros, a ms de enumerar lo que hay
que preguntar, sealaremos el cmo hay que
hacerlo, usando la term inologa popular ms
0 usada .en el Ecuador. Con este m otivo, reco
mendamos a los alumnos aprender mejor el
9
significado del lxico popular, las frases idio$ mticas que se usan, las costumbres locales
* que para comunicarse se acostumbran tpica
m ente en nuestro pueblo.

1 -

DATOS DE FILIACION?-

El cuadro

1 No. 2-1, seala lo que hay que' preguntar y

cmo hacerlo. Pretende, a ms de identificar

* al paciente, recoger inform acin que ya pue

i de tener significativo valor para el diagnstia

co, segn le ensear la Semiologa y la Cl

nica.
Sin embargo, a manera de ejemplo,
nosotros resaltaremos.algunos detalles:
La edad perm ite orientar la atencin hacia-"
las enfermedades ms propias de la niez y
juventud (Sarampin, Varicela, Paperas, Hepatitis, etc.); de la edad adulta (Litiasis bi
liar, Litiasis Renal, Artritis reumatoidea, etc.);
de la vejez (La Arterioesclerosis, los tu
mores malignos', ~tc.Ji El ~sxo masculi
no adolece ms frecuentem ente de Dia
betes Meltus, de la enfermedad lcerapptica, (1,""6 ,"8 , 9) de las enfermedades coronarias; (10, 11) el sexo femeiuo es
mas freciintem ente afe ct ado"d~Hiprtension rteril~Esencial,' Hiprtiroidism' (4)
Infecciones de las vas Urinarias. (2, 5, 7 ,9 ).

La profesin es causa frecuente de enferm e

dad : el calambre del telegrafista; el clico
saturnino de los pintores y obreros que rti?>
nejan plom o; ios dolores de la columna dorso
lumbar de los choferes; las enfermedad e:; cm
las vas respiratorias, de las personas que tra
bajan a la intem perie; los desgarres museulares o rotura de los meniscos, de los' fuTbolistas; las afecciones coronarias en los mdicos
por la tensinem ociona, etc. E Iu g ard e nacim iento. Dero sobre todo el de residencia,
nos orienta hacia algunas afecciones: los pacientes_que viven en la costa y oriente estn
expuestos a las parasitosis in te s ti n ^ (Asca
ridiasis, Anquilostomiasis, amebiasis, paludis
m o); las que viven en zonas donde los alimen
tos no contienen suficiente yodo, sufren ms
frecuentem ente de Bocio; los que viven sobre
los 3.000 metros del nivel-del mar estn ms
propensos a las enfermedades Cardiopulmonares. El estado civil puede definir la pre
sentacin de trastornos psicosomticos como
en las solteronas y en la viudez masculina o
fem enina; las enfermedades venreas en losjf1
solteros, etc.

CUADRO No. 2-1

^ M N E S IS DE LOS DATOS DE F I D ^ O ] ^
Cmo Preguntar

Qu preguntar
1.1: N om br;

1.1:

1 .2 f

1.2:' Cuntos afos tiene?

1.3: -Sexo f

1.3:

(1)

1.4: - Raza

1.4:

(2)

1.5: Estado Civil f

1.5:

Es Ud. casado, soltero, viudo,

divorciado, unin libre? (3)

1.6: Profesin

1.6:

En qu se ocupa. En qu traba
ja?

1.7:

1.7:

En dnde naci?

1.8: Residencias ocasionales

1.8:

En qu lugares ha vivido antes?

1.9:

1.9:

En dnde vive habitualmente?

Lugar de Nacimien to

Residencia habitual (4) -

Cmo se llama Ud.

nombre?

Cul es su

1.10: Direccin, Telfono"

1.10: Cul es su direccin y su telfono?

1.11: Instruccin /

1.11: Hasta qu grado o hasta qu cur

so estudi?

(1)

Es de observacin.

(2)

Es de observacin.

(3)

En el caso de las mujeres es preferible hacer esta pregunta refirindose a los

hijos: Cuntos hijos tiene? , porque si antes nos hubiera contestado que es
soltera, ahora nos resulta ms difcil preguntarle cuntos hijos tiene.

(4)

Se puede com plem entar con residencia actual.

i
|

2 . - MOTIVO DE CONSULTA.- Es el mom ent en que el paciente explica la razn

que tuvo para acudir al mdico. Es conve" niente dejarle que se exprese libremente y sin
) interrumpirle m ayorm ente. Mientras el enI fermo habla, acompaando a sus palabras
una mmica m uy expresiva, el mdico obser va y escucha atentam ente y tom a nota
de
^ las quejas del paciente, usando para ello las
propias palabras del enfermo o dndoles de
) una vez la traduccin tcnica.
)
La pregunta que suele desencadenar
} la respuesta del pacientes es: Cules son sus
molestias? ; o. . . qu molestias tiene? ; o . ..
^ por qu vino al hospital? .
*
La respuesta que ms frecuentem ente
I se escucha est ligada con el dolor y suele
ser de este estilo: Vengo porque me duele
1 la cabeza . Vengo porque me duele la boca
l del estmago y tengo vm ito . Vengo
| porque me duele el pscho y se me pasa a la
espalda, pero tambin estoy encendido en
' calentura, sudo mucho y tengo tos . Veni go porque anoche tuve un terrible clico en
este costado derecho, que me oblig a acos
tarme, y se me iba hasta la paleta y el hom
bro, me di escalofro y vomit verde va
rias veces, y hoy de maana me doy cuenta
que he amanecido con los ojos amarillos y
estoy orinando como agua de canela .
En fin, los ejemplos pueden m ultipli
carse, pero la mejor manera de que el estu, diante adquiera su propia experiencia es ha
ciendo l mismo la pregunta a varios pacien
tes; y como a partir de este m om ento empie
za a escuchar trminos populares que deman
dan la traduccin tcnica, remitimos al estu
diante a los cuadros de la Revisin de Siste

mas, y si adems desea conocer la defini

cin de dichos trm inos, la encontrar en la
seccin correspondiente al aparato o sistema
en cuestin.

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C irculatiion, 1: 6 4 5 ,1 9 5 0

CAPITULO 3
ENFERMEDAD ACTUAL Y DOLOR
3 . - ENFERMEDAD A C T U A L .- Es la par
te de la Historia Clnica que efectivamente
recoge las molestias del paciente desde el
inicio de la enfermedad hasta este instante,
pero con un criterio tcnico y con la inter
vencin directa del mdico. Es decir: si en
el Motivo de Consulta dejbamos que el pa
ciente hablar todo lo que quisiera, ahora es
el mdico el que dirige el interrogatorio. Se
necesita por tanto el conocimiento correcto
de la Fisiopatologa y de la Semiologa de
todos los sntom as o signos que se hubieran
presentado en el Motivo de Consulta. Como
al inicio del proceso de aprendizaje de la
anamnesis esto es imposible, puesto que se re
quiere cursar todo el ciclo de Semiologa, es
conveniente hacer slo unas pocas preguntas
que son iguales para casi todos los sntom as.
(Preguntas aplicables a todos los sntom as).
Cuadro No. 3-1. Pero como el sntom a ms
consultado es el dolor, haremos inm ediata
mente despus un estudio especial sobre este,
con el objeto de que el estudiante se familia
rice desde ahora con l. La anamnesis espe
cial de los dems sntom as se la estudiar en
los captulos correspondientes a cada aparato
o Sistema.
Cuando en el Motivo de Consulta, son
varios los sntom as y signos enunciados, el es
tudiante se ve en el dilema de no saber por
cual de ellos empezar la anamnesis de la
enfermedad actual. La recomendacin es
hacerlo por el ms im portante, pero, para
discernir cual es, se necesita ms conocimien
tos y ms experiencia que ya los adquirir un
poco ms tarde. Hasta tanto es bueno saber,
que se puede em pezar por el que ms impor
tancia le da el paciente. Como cuando hay

dolor, ste suele ser el que ms interesa al

enfermo, entonces se puede empezar por l.
EL DOLOR. Nos decidimos estudiar la
anamnesis del dolor en este m om ento por va
rias razones: 1.Porque es el sntom a ms
consultado; (6) 2 . - Porque el dominio de su
tcnica es ms laborioso; y 3.Porque de su
anlisis se puede obtener conclusiones muy
valiosas para el diagnstico de muchas enfer
medades. Adems nos.parece m uy conve
niente que desde m uy temprano el estudian
te encuentre elementos motivadores para se
guir adelante. Por esta razn 'es que en rela
cin a este sntom a vamos a estudiar no sola
m ente el qu y el cmo preguntar, sino tam
bin el para qu preguntar relacionado con
los dolores ms frecuentes.
El cuadro No. 3-2,nos seala el qu y
cmo preguntar, pero desde ya es necesario
advertir que no siempre se encuentra mucho
sentido al uso de algunas preguntas en el es
tudio de un dolor determinado; sin embargo,
como antes de analizar, primero hay que pre
guntar, es que hay que estar capacitado para
hacerlo de cualquier dolor. El Cuadro II, le
recomienda com o aprender sobre el dolor.
ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE
LA ANAMNESIS DEL D O L O R .PARA
QUE PREGUNTAR. Seguiremos para el
efecto el mismo orden propuesto en el cua
dro.
En trm inos generales diremos que si la
pregunta no est dirigida a obtener datos ti
les para el diagnstico no debe hacerse pues
to que ms bien confunde. Por esto es, que
slo la experiencia le permitir al estudiante
seleccionar adecuadam ente las preguntas de
acuerdo con el caso.
1 . - FECHA APARENTE DE COMIENZO.- Ca
si todos los pacientes se refieren al dolor que
estn sufriendo en el momento de la consulta
o que les m olest poco tiempo atrs. Esto es

9
9

CUADRO No. 3-1

ANAMNESIS APLICABLE A CUALQUIER SINTOMA

Qu preguntar

Cmo preguntar

9
I

3.1: Fecha aparente de comienzo

3.1:

Cundo empez? (el dolor, el

vmito de sangre, etc.).

3.2: Fecha real de comienzo

3.2:

N unca antes tuvo esta molestia?

3.3:

3.3:

Cmo empez?

3.4: Causa aparente

34:

Cul cree que fue la causa para

que apareciera esta molestia?

3.5: Sntom as acompaantes^

3.5:

Y ju n to con sta, qu otras m o

lestias se presentaron?

3.6:

Evolucin

3.6:

Y en las horas (o das) que si

guieron, cambio' la forma de ser
de la molestia?

3.7:

Relacin con los medicamentos

3.7:

Qu medicamentos ha tom ado

para aliviarse?

3.8:

Estado actual . j

3.8:

En este m om ento, cmo se sien

te?

i
i
i

Form a de comienzo

i
i

i
i
i

i
i
i
i
|b u e n o para el diagnstico puesto que, al es
p ia r fresco en la memoria el recuerdo doloro:
- so, permite confiar ms en los datos obteni|d o s . De ah que se recomienda en los dolo|r e s de larga fecha de duracin, iniciar la
anamnesis con el ltimo periodo doloroso.
^ 2 . FECHA REAL DE COMIENZO: Sin emIbarg o de lo anterior, es absolutamente nece
s a r i o definir la fecha real de comienzo del
dolor, puesto que esto permite el estableci" miento de la duracin del mismo, que casi
| siempre corre paralelo con el tiempo de
^duracin de la enfermedad.
Muchas enfermedades, por evolucionar
^en accesos dolorosos, tienen una fecha real
|d e comienzo m uy anterior; as: laEnferm eI -

dad lcero pptica, puede haber iniciado :U ^/

epigastralgia muchos meses y an aos atrs
(28); igual que la hipocondralgia derecha d,
la Litiasis vesicular, - la poliartrglgia d la
A rtritis reum atoidea (5); la cefalea de la Hi
pertensin arterial esencial; (1,13,22,26 29)
la precordialgia de la Angina de pecho (7), la
epigastralgia de la Pancreatitis crnica ( 5)
etc.
Claro que hay muchas excepcio es,
y no siempre la aparicin del dolor in ica
inicio de la enfermedad. Por ejemplo, el cn
cer (Ca.) del estmago y el de otras v se ras
pueden dar dolor solo m uy tardiamen e. .3)
cuando el tum or ya ha invadido amplia re
giones.

-1 0-

CUADRO No. 3-2

A^pESIS GENE
Qu preguntar

Cmo preguntar

1. Eecha aparente de comienzo

1. Cundo empez el Dolor?

2. Fecha real de comienzo

2. Nunca antes tuvo este dolor?

3. Intensidad *

3. Es muy intenso? . Le duele m u

cho?

4. Causa aparente

4. Cul cree que fue la causa para

que apareciera este dolor?

5. Sitio'del dolor

5. Dnde nace el dolor?

6. -Irradiacin

6. Hacia donde se le va el dolor?

7. Tipo de dolor,

7. Cmo es el dolor?

8. Sntom as acompaantes

8. Junto con el dolor, qu otras

molestias se presentaron?

9. Relacin con el tipo de alimentos

9 . Ha notado si algn alimento en

particular le alivia o le aumenta
el dolor, o no cambia el dolor?

1 0 .- Horario,

10. Qu le pasa al dolor antes o des

pus de la comida?
A qu hora del da aparece el
dolor?

11. Periodicidad,

1 1 .- El dolor le ha venido a das se

guidos? ............Cuntos das se
guidos ha tenido el d o lo r? .........
Cuntos das o meses o aos ha
permanecido sin dolor?

1 2 .- /Relacin con el ym ito,

1 2 .- Cuando vomita, qu le pasa al do

lor?

1 3 .- Relacin con la orina

13. Cuando orina, qu le pasa al do

lor?

contina..

-1 1 ...viene
m

i/V

14. - Relaci n con la de posicin.

14. Cuando hace la deposicin qu le

pasa al dolor?

15. Relacin con las actitudes o_ de

cbitos

15. Hay alguna posicin en que le

alivie o aum ente el dolor?

16. Relacin con los medicamentos

16. Qu medicamentos ha tomado

para este dolor? . Y qu le suce
di al dolor?

17. Evolucin

17. En las horas (o das) que siguie

ron al inicio, cambi la forma de
ser del dolor?

18. Estado actual *

18. Actualm ente, cmo se encuentra

el dolor?

m
m

^
Talvex ste sea f 1. r.om ento para hacer
^ n a t a r , que muchos pacientes no se conside
r a r a n enfermos mientras no sienten algn do
c t o r . Este es un grave defecto de la rudim en
t a r i a educacin para la salud del pueblo ecua
toriano, y que el estudiante desde ya-debe
^ c o n tr ib u ir a corregirla.
^ 3 . INTENSIDAD: Aunque el grado de pera c e p c i n dolorosa es muy variable con las per
sonas, sin embargo, muchos autores estn de
" a c u e rd o en que ante un mismo dolor los pa
r t i e n t e s reaccionan de manera diferente, de
^ a c u e r d o con su edad, sexo, grado de educaj i cin, etc; siendo ms sensibles a los estmu^ l o s dolorosos los nios, mujeres, personas de
g^cultura superior; pero esto admite muchas
^ ex cep cio n es.
No es posible hasta este m omento me^ d i r la intensidad dolorosa. El mdico slo
Jkpuede percibirlo a travs de las reacciones
3 q u e demuestra el enfermo frente a un estmulo doloroso.

ft

V
o

De todas maneras, hay un acuerdo ge

neral en aceptar que los dolores ms inten

sos son los que se ven en la neuralgia del
tri^'-inino, Infarto de Miocardio, Pancreati-jc
tis Aguda, Clico nefrtico, Perforacin de ^
una lcera gstrica, Neumotorax valvulado,
etc. Sin embargo, eTrTTnrchos-de-estas'rTi?7*
mos casos las excepciones son frecuentes.
En otras ocasiones los dolores pueden
ser poco intensos, tolerables y no llaman la
atencin del paciente.
Todo lo que antecede no tiene tanto
inters diagnstico cuanto teraputico. El
escaso valor diagnstico se debe a que la in
tensidad por si sola no orienta mucho hacia
la causa que lo motiva ni nos dice mucho de
la gravedad del caso, puesto que hay muchas
eAfermedades graves que evolucionan duran
te un largo tiem po sin dolor o con dolor m uy
escaso. Por ejemplo, el Ca. de muchas vis
ceras, la Hipertensin Arterial Esencial; la
cirrosis heptica, etc.; pero ofrece la ventaja
de que obliga al paciente a buscar rpidam ente la atencin mdica para que el profe
sional lo alivie. En cambio, cuando su inten
sidad es escasa o la enfermedad evoluciona

-12-

C U A D R O No. II

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DEL DOLOR

1. OBJETIVOS:

A l trmino del proceso de enseanza-aprendizaje, el estu

diante debe ser capaz de:

1. Hacer una anamnesis completa del dolor; y

2 . Analizar la anamnesis obtenida y plantear hiptesis diagnsticas sobre el
origen del dolor.

i
4

2. CONTENIDOS:

Corresponde al qu, cmo y para qu preguntar, que cons

tan en este texto.

4
3. METODOLOGIA:

4 RECURSOS:

A ms de lo recomendado en el Cuadro I, se debe:

Analizar los datos obtenidos a la lu z de los contenidos.

Los mism os que los del Cuadro I

5. EVALUACION: A ms de lo recomendado en el Cuadro I, debe comparar su

an tsis con el de su Profesor, o el de este texto o el de sus
compaeros de cursos ms avanzados.

sin dolor, el paciente se descuida (y alguna

vez el mdico tambin), y deja que su enfer
medad progrese hasta que quiz ya no sea
tratable.
Creemos oportuno mencionar aqu que
no es recomendable, y alguna vez puede ser
un grave error, aliviar el dolor rpidamente
sin antes haberse formado una idea orienta
dora sobre la causa, especialmente cuando
se trata de los dolores abdominales, pues su
alivio precoz puede esconder una evolucin
grave de la enfermedad, razn por la cual el
mdico se ve ms exigido para plantear una
hiptesis diagnstica en un tiem po ms
corto.
4. CAUSA APARENTE: Las personas tie
nen una tendencia natural a acusar a uno de

sus ltimos incidentes como el causante d e |

su dolor o enfermedad. Algunas o casio n es^
tienen razn, pero otras no. El anlisis de
esto le com pete al mdico, pero en todo ca-41
so, esta inform acin es conveniente o b te n e r-^
la. A s por ejemplo: la ingesta de comidas
grasas, unas horas antes" de la hipocondralgia
derecha, orienta iiacia una colecistopata
(19)^a epigastralgia del ulcus gstricos/puede^
desencadenarse despus de la ingesta d ^ ^
comidas m uy condimentadas (aj, p im ie n ta ^
ajo), o de frutas ctricas (limn, naranja^g
mandarina, pia, etc), o de bebidas alcoh
licas, o de caf o t (10) o de simples sobre"
cargas emocionales; el dolor precordial de la
angina de pecho suele aparecer luego de ei
fuerzos fsicos, o comidas abundantes,
emociones intensas; (7) la lumbalgia del cc

co.renal (clico nefrtico) puede presentar

se despus de ejercicios fsicos violentos co
no saltar, correr, o de viajar a caballo o .en
bicicleta; (21) es m uy frecuente que la ja
queca o Hemicrnea aparezca en os das de
P A a m enstruacin se desencadene despus de
Jgftsmociones violentas; (8, 14, 31) muchos dolores" de cabeza son atribuidos por el pa^ P c ie n te al trabajo intelectual excesivo o a los
B ^desajustes emocionales; el dolor de las arti^^ cu lacio n es frecuentem ente es atribuido al
^ ^ f r o .
En muchos de los casos anotados hay
B ^ u n a justificacin fisiopatolgica m uy clara
^ ^ q u e el estudiante l a conocer ms tarde,
- pero en otros no la hay puesto que son simp p le s creencias de los enfermos. Tam bin es
Pj^ncesario saber que en muchos casos no hay
A-^una causa aparente claramente relacionada
^ p o r el enfermo.

- 13 GOM

IWPRACLAVI
CULAR '

REG10AT
M AM ARI

-a

REGIOM
SUPRACLAVICU-

LA"R.

Fig.

3-1A

1. L nea m edioesternal. 2. L
n ea esternal o paraesternal. 3. L
n ea clavicular. 5. L nea de la
sexta costilla.

Fig.

3-1B

1. L nea vertebral. 2. L nea

escapular. 3. L n e a escapuloesternal. 4. L n e a infraescapular.
5. L nea de la duodcim a costi
lla.
A. R egin supraescapular.
B Regin escapular. C. Regin
IntraescapulovertebraL

5. SITIO DEL DOLOR: La m ayora de ve

n c e s , empleando una expresin oral y mm ica
j^ m u y tpicas el paciente suele decir: me
duele aq u , sealando con sus manos el si
tio del dolor. Unas veces precisa reas m uy
^ c o n c r e ta s , y otras veces seala amplias regio^ n e s aadiendo que el dolor le invade o le
corresponde a otras zonas. En todo caso es
E&muy conveniente tratar de precisar el sitio
P ^ e n el cual, segn el paciente nace el dolor,
puesto que este es un dato bsico para
fu n d am en tar un anlisis sobre el origen real
^ d e l dolor y localizar la probable viscera o
^ e s t r u c tu r a enferma. Como para esto es ne^ c e s a r io tener algunos conocimientos pre|^ v io s , vamos a revisarlos:

^ Regionalizacin del trax y abdom en: En los

^ c a p t u l o s correspondientes encontrar una
descripcin al respecto, y las Fig. 3-1 y 3-2,
^jUe darn una clara idea de las regiones.
^ 'C u a n d o nos referimos al dolor de una regin debemos utilizar la contraccin de su
^ n o m b r e aadido la term inacin algia; as:

fessPasL^,..._____________ ____ -- - '.

- 14-

' l

epigastralgia, iliacalgia derecha, precordialgia, hipocondralgia derecha; o simplemente:

dolor epigstrico, dolor de la regin escapular; etc.
En los mismos captulos antes anotados
encontrar la traduccin tcnica del lengua
je popular que usa el enfermo al referirse a
las regiones; por ejemplo: boca del est
mago = epigastrio; bajo vientre = hipo
gastrio; los vacos = flancos; etc.
Cuando el rea dolorosa es m uy amplia
casi siempre hay un sitio de mayor intensi
dad que ayuda a definir el sitio del dolor. Al
gunas veces, refirindose al dolor abdom inal
el paciente suele decir que le camina
porque unas veces nace en el flanco derecho
otras en el epigastrio, otras en el mesogastrio
etc. La mayora de veces este singular como
frecuente dolor nace en el intestino. (18)

Fig.

3-2 A

vista anterior.

Pero el anlisis se suele hacer en uni

dad de accin con la irradiacin del dolor,
razn por la cual lo estudiamos inm ediata
mente.

1.
H ipocondrio
derecho.
2. F lan co d erecho. 3. Fosa
ilaca derecha.
4 . Epigastrio.
5. M esogastrio. 6. H ipogastrio.
7.
H ipocondrio
izquierdo.
8. F lanco izquierdo. 9. F o
sa ilaca izquierda.

Divisin regional del abdom en.

6 . - IRRADL\CION:
Probablem en te el da
to ms im portan te para identificar la visce
ra o estructura en la cual se origina el d o lo r
es la irradiacin, y com o sta se hace siguien
do algunos principios de la inervacin es
necesario que anotem os lo que tiene in m e
diata aplicacin para el efecto:

Dolor localizado: Suele ser superficial y se

manifiesta exactam ente en el sitio donde
se origina el estm ulo doloroso. Calma con
anestsicos locales. Este tipo de dolor suele
originarse en las estructuras superficiales
como la piel, msculos, articulaciones, hue
sos (Periostio).
Dolor irradiado: Cuando la causa del dolor
asienta en una raz . tronco nervioso, suele
producirse una sensacin dolorosa superficial
y profunda, ms o menos intensa que recorre
el camino del nervio en cuestin. Fig. 3-3;

1
Fig.

3-2 B: vista posterior

&

15-

I
9
&
I
I
I
I

>
I
I
I
>
>
) Fig.
I

3-3

Irrad iaci n del d o lo r en la neuralgia

in terco stal y del citico: A y B resp ectivam ente

>
^ son las llamadas neuralgias, como las inter
costales, del citico, del trigmino, etc.
Dolor referido: es aquel que el enfermo lo
) siente superficial o profundam ente, pero
^ a distancia de su lugar de origen. General
mente nace en rganos profundos y se mani^ fiesta en la superficie del cuerpo inervada
) por el mismo dermatoma, es decir, que ha
< seguido las vas de la organizacin segmen
taria (Zonas de.yead, Fig. 3-4).
^
En el estudio especial de la Semiotec nia de cada aparato o sistema, el lector
^ encontrar un pormenorizado anlisis de la
inervacin de dicho rgano y las zonas del
^ dolor referido que le corresponde. Sin em
b a r g o , y am anera de ejemplo, por el momen^'to, vase la Fig. 3-5, que seala las reas del
dolor referido de algunos rganos. Cabe ano\ tar eso s, que el sitio del dolor que locali>

Fig.

3-4

Z onas de Head. A: V ista a n te

rior. B: V ista posterior.

-16

Fig.

3-5

D olores referidos. A: del in fa r

to de m iocardio. B: del clico
vesicular. C: de la p ancreatitis
aguda.

za el paciente suele corresponder en la ma

yora de casos, a la zona de proyeccin del
rgano en la superficie del cuerpo el cual
se extiende al rea referida. Por ejemplo:
El corazn produce una precordialgia que se
refiere al hombro y cara interna del brazo iz
quierdos. La vescula produce una Hipocondralgia derecha que se refiere a la parte baja
del hem itrax y regin interescpulo verte
bral del mismo lado. Los riones producen
lumbalgia de su lado que se refiere a la parte
baja de la espalda, y si hay com prom iso de
los ureteres se refiere adems hacia el flanco,
regin inguinal y genitales del mismo lado.
El estmago produce una epigastralgia que
se refiere a la parte baja de la columna dor
sal.
Sin embargo de lo antes anotado, mu
chas ocasiones el dolor se localiza y refiere

a regiones muy distantes que pueden hacer- nos confundir, por ejemplo: algunos dolo-
res de la neum ona apical, el paciente lo sien- f |
te .en el hipocondrio correspondiente; o los
dolores de la pleura basal que pueden refe- ;
rirse al hom bro y cuello.del mismo lado . 4
Fig. 3-6. La apendicitis aguda puede ini g
ciarse como una epigastralgia.
J
1
Las particularidades de los dolores vis
cerales. los encontrar en la parte especial de "
cada'rgano.
{
Un defecto de uso m uy difundido e s ^
em plear las palabras doloi irradiado , p ara^
referirse indistintam ente al dolor irradiado
propiam ente dicho como a las proyeccionesjf
del dolor referido. Como ya conocemos la^j
diferencia no creemos que sto tenga mayor j
im portancia.
*

rebral, (Siento que se me abre la cabeza);

pulsante o en latidos, como en algunas cefa
leas vasculares; lanzinante, como en las neu
ralgias; urente, o sea quemante, como en
algunas neuralgias, traumatismos o lesiones
de algunas mucosas, como en las faringitis,
traqueitis, ( Me duele como si estuviera una
llaga ; (al m omento que desgarro, me duele
como que me quem ara ).
Desde un punto de vista prctico, y
para efectos del anlisis, conviene., resaltar
el significado de dolor continuo y dolor tipo
clico.

& Fig.
&
&
^

3-8

' Dolor
referido
a
distancia.
A: N eu m o n a apical. B: Neuraon a basa' en los nios. C: Pleuresa basal.

Dolor clico: "Tambin conocido como re

tortijn. El enfermo suele decir que siente
como que se le retuerce dentro de la barriga .
Se caracteriza por iniciarse de una manera
ms o menos violenta e ir intensificndose
hasta llegar a un climax que puede ser brutal,
para luego ir dism inuyendo paulatinamente
hasta desaparecer y hacer pensar al enfermo
que ya pas todo, pero a los pocos segundo?
o minutos despus, vuelve a aparecer, y as
sucesivamente. Fig. 3-7.

|
^
"
^
I

7 .- 'TPO DE DOLO: Se refiere a la forma

como "siente el paciente el dolor. Es una
Fig.
3-7
D olor clico
sensacin personal que algunas veces est
ligado a la causa que lo origina. Puede ser en
Este dolor que se llama as porque es
pualada o punzada, como el de la Neumo
na; con sensacin de pesantez, como en al- / muy caracterstico del colon, debido a las
contracciones violentas de sus fibras con dila
I gunas dispepsias gstricas o intestinales ( cotaciones supraestenticas de sus paredes,
^ mo, que le siento al estmago pesado); tipo
(Mackensie Jones) Fig. 3-8, puede ori
. ardor, cojno en las gastritis hipersecretantes,
ginarse no solamente en l, sino adems en
" (me arde la boca del estmago); en forma
cualquier otra viscera hueca:
vescula y
} de opresin o gravativo, como en las cefaleas
vas biliares (clico heptico o biliar); pelvis
| emocionales o en algunas precordialgias de
renal y ureteres (clico nefrtico); tero
.'origen coronario. ( Me duele
cabeza co(clico menstrual); intestino (clico intesti
^ m o que me aplastan), (Me duele el pecho
nal); etc. Suele aliviarse con los antiespasm|
o que me ajustan con la m ano); expan
dicos. Pero, un detalle que debemos tener
sivo, como en algunas cefaleas por edema ce

Fig.

3-8

D olor clico que nace en el intestino

p or dilataci n supraestentica

8 . - SINTOMAS ACOMPAANTES:
Mu
chas veces son inespecficos debido a la fre
cuencia con que se presentan en dolores de
diversa etiologa. Sin embargo, en varias oca
siones ayudan a establecer verdaderos sndro
mes tiles a la hora del anlisis. Por ejemplo:
En el clico biliar, a ms de la nusea y vmi
to que casi no suelen faltar, se encuentra,
luego de varias horas y si el coldoco se ha
obstruido, ictericia, acolia y coluria; es decir,
pigmentacin amarilla de las esclerticas,
piel y mucosas, despigmentacin de las
heces fecales, y orinas de color amarillo
obscuro, como de agua de canela.

muy en cuenta es, que, cuando la causa que

est produciendo el dolor clico invade a las
capas musculares o serosas, se vuelve de tipo
continuo. Por esto es, que un dolor que pue
de iniciarse como clico puede seguir como
continuo, aunque esta sucesin no es obli
gatoria y el dolor puede empezar como con
tinuo. Por ejemplo: el clico apendicular-.
En las cefalalgias por hemorragia subpuede iniciarse como tal y term inar como '
aracnoidea, se suma vmito, somnolencia,
continuo; igual que el vesicular.
rigidez de la nuca y aun convulsiones. El
dolor de la lcera de estmago se acompaa
Dolor continuo:5 Se caracteriza por iniciarse
n forma ms o menos violenta, y una vez frecuentem ente de ardor epigstrico y retroesternal, anorexia (falta de apetito); nusea
que llega al climax se. mantiene en l con
y vmito. La precordialgia de la angina de
pequeas oscilaciones que no llegan a la cal
pecho puede acompaarse de espasmo mus
ma total. Fig. 3-9. La mayora de veces na
cular del brazo izquierdo, de sensacin de
ce en las visceras macizas o, como hemos di
muerte inminente (17). El dolor torxico de
cho" antes, en las visceras huecas cuando la
las pleuritis, puede ir acompaado de difi
enfermedad invade sus paredes o envolturas.
cultad respiratoria, tos seca y fiebre.
Tambin suele nacer en las estructuras su
perficiales.
9 - RELACION CON EL TIPO DE ALI
Al estudiar especficamente el dolor de
cada rgano veremos cules son los elemen
tos que en l causan dolor, pero desde ya po
demos afirmar que, en trminos generales,
los parnquimas no duelen, sino sus envol
turas serosas cuando se distienden o se in
flaman, y sus vasos arteriales, incluyendo en
este criterio general a las estructuras intra
craneales. (23).

A unque esta relacin puede ha

cernos pensar que su inters est acorde so
lamente con el aparato digestivo, sin em bar
go, pondremos tambin algunos ejemplos
relacionados con otros aparatos. Tiene por
objeto saber si algn alimento en particular
es factor desencadenante o de alivio del do
lor, y su conocimiento tiene valor tam bin
teraputico.
MENTOS.-

o
O ) La acidez de algunos alimentos desen
cadenan los ardores y dolores de las gastritis
hipersecretantes y de la lcera pptica. El
aj y las bebidas alcohlicas pueden desenca
denar los sndromes.disentricos, en los que
el dolor del sigma y recto son importantes.
Los alimentos que contienen Tiramina (ami-'_
na presora), puede desencadenar los dolores'
de la jaqueca. (25) El aum ento de la sal en
un hipertenso puede agravar las cefaleas. (2)
Las comidas ricas en grasas pueden desenca
denar los clicos biliares. Las comidas abun
dantes y ricas en bebidas alcohlicas pueden
ser la causa que desencadene un dolor pan
cretico (4, 16) (Pancreatitis aguda). La
ingesta de leche o de otros alimentos, puede
ser motivo para la aparicin de dolores intes
tinales, en personas con alergia intestinal a
ellos. (9)

19-

pus de la ingesta de comidas grasas, es decir,

despus de que el estmago ha iniciado su
vaciamiento en el duodeno y ellas han esti
mulado la contraccin de la vescula. En la
lcera del estmago suele producirse el llama
do dolor en cuatro tiempos, Fig. 3-10; se
inicia con la ingesta que calma el dolor,
tardam ente reaparece el dolor, pero vuelve
a aliviarse espontneamente. En la lcera
duodenal en cambio suele producirse el do
lor a tres tiempos , Fig. 3-11; se inicia con
la ingesta que calma el dolor, pero vuelve
a aparecer tardamente.
Claro que las excepciones son mlti
ples, pero en todo caso, cuando existe es un
dato m uy orientador. El dolor puede ser en
cambio post-prandial precoz, en las gastritis
y en l ulcus de la porcin alta del estmago.

v, 3
Las dietas alcalinas utilizadas en el tra
tamiento de la lcera de estmago pueden
propender .a la nefropata por hipercalcemia
(Sndrome de Burnett) o sndrome de lechealcalino.
Al contrario, algunos alimentos pueden
ser causa de alivio de un dolor, como tp i
camente sucede con el de la lcera de est
mago ante la ingesta de leche.
10. HORARIO. Por razones m uy ligadas
a su Fisiopatologia, algunos dolores suelen
presentarse a determinadas horas del da o
de la noche. Por ejemplo: En la hiperten
I sin arterial esencial, la cefalea es ms bien
matutina y traduce aum ento de la tensin
intracraneal; l que se presenta al final del
da, sugiere ms bien tensin emocional o
tensin muscular en el cuello. (32)
El establecimiento de una relacin en
tre la hora de presentacin del dolor y la
ingesta de alimentos tiene particular inters
para algunas enfermedades del aparato diges
tivo. As: En las colecistopatas, el dolor
suele presentarse unas dos o tres horas des

Fig.

3-10

INGESTA

D o lo r a cuatro tiem pos en la lcera de

estm ago

^
Fig.

3-11

D o lo r a tres tiem pos en la lcera

d u o d en al

11. PERIODICIDAD. Es probablemente

uno de los detalles ms valiosos para el diag
nstico del ulcus gastroduodenal. Se carac
teriza porque el dolor se presenta a das se

guidos, durante no menos de 8, y va seguido

de una calma que dura por lo menos' un mes,
pero puede durar uno o ms aos. (28)
Fig. 3-12. Otros dolores tambin pueden
presentarse por perodos, pero varan m u
cho en la duracin del perodo doloroso o
de calma; por ejemplo, en las Litiasis vesicu
lares, los dolores pueden presentarse durante
dos o tres das y la caima durar pocos das,
meses o aos. En algunas gastritis, el pero
do de calma no suele ser total como en la
lcera, pues siempre el enfermo suele quejar
se de algunas molestias frente a la ingesta de
algunos alimentos.
12 - RELACION CON EL VOMITO.El V.mito es de tan frecuente presentacin en ca
si todos los dolores dependientes del aparato
digestivo que casi pierde su valor semiolgico
para el anlisis del dolor. Sin embargo, es
til para el reconocimiento del origen gstri
co del dolor, puesto que la m ayora de veces
suele aliviarlo. Por esto es que suele decirse
que vmito que alivia la epigastralgia, es
porque sta es de origen gstrico (27).
Obviamente que el estudio del vmito como
tal es de mucho significado para el diagnsti
co, pero ste no es el momento.
1 3 .- RELACION CON LA MICCION.- Con to
da seguridad que al llegar aqu, el estudiante
ya intuir que si el dolor se modifica con la
miccin, ser porque su origen est en el apa
rato urinario-. En efecto, muchos clicos ne\ frticos suelen term inar ..xon ' aV .amadas
=^crisis de Deiter , es decir, con la miccin de
abundante cantidad de orina. En cambio en
el sndrome de reflujo ureteral,. el dolor lum
bar se presenta o intensifica en el momento
de la miccin. (11, 12) Muchas cistitis y
tumores vesicales duelen al mom ento de la
miccin.

Un detalle til desde ahora es, que las

lumbalgias de origen renal se acompaan
muchas veces de sntomas urinarios, mientras

ENE.

,M/R.

Fig.

TUL

3-12

P.

UOV.

D olor peridico

i
que las de origen neuro-musculo-esqueletico, |
no se relacionan con la miccin.
1 4 .- RELACION

CON

LA DEPOSICION.

Obviamente tambin en este caso ser f c il"

relacionar los dolores intestinales con la eva- ^

cuacin intestinal. En efecto, muchos dolo- ^

res del colon o del intestino delgado, como
los que se ven en las enteritis y colitis suelen *
aliviarse luego de la deposicin. En los cua- {
dros semi-oelusivos, el climax del dolor va
seguido de la produccin de. ruidos hidroae- (
reos y a veces de expulsin de .gases y heces I
que alivian el dolor intestinal, aunque el epi- 1
sodio pueda repetirse una y otra vez tradu
ciendo simplemente el esfuerzo que el intes- ^
tino hace para vencer el obstculo. Otr?s |
ocasiones el acto de la defecacin ms bien desencadena el dolor, como en el caso de las "
afecciones anales (fisuras, hem orroides in- {
amadas), que al dilatar el esfnter desenca- ^
denan intensos dolores que vuelven al enfer
mo muy temeroso de la deposicin.
I
1 5 .- RELACION CON LAS ACTITUDES y |
DECUBITOS: Prcticamente todos los dolo-

res del sistema msculo-esqueltico, esp ecial-j

mente los que provienen de los msculos y "
articulaciones, suelen.aliviarse con el re p o so ^
e intensificarse con el ejercicio mientras J

^ h a y un proceso inflamatorio activo; de ah

^ q u e el enfermo tienda de manera instintiva
f)a inmovilizar el miembro o regin afectados.
^ P e r o lo interesante es que tambin en m u
chas afecciones de los rganos internos el
" e n fe rm o opta por posiciones antilgicas que
^ p u e d e n ayudar al diagnstico. Algunos ejemp p lo s 'a o s dem ostrarn lo anotado:
_
En las afecciones pleurales que cursan
" c o n dolor, el enfermo prefiere el medio dej^cbito lateral del lado afectado, con el ob
j e t o de impedir que se distienda en el mo^ m e n t de la inspiracin. Tambin en las afecj) ciones de la pared costal, el paciente prefiere
^ presionarla un poco con el brazo con el misf t mo fin. Fig. 3-13. El decbito dorsal suele
P aliviar el dolor gstrico dependiente del ulcus
^ p p tic o , pero lo ms caracterstico es el
~ alivio en el decbito ventral, cuando la
" lcera asienta en la cara posterior de la
^viscera.
En los clicos abdominales son
* tpicas las actitudes del enfermo, Fig. 3-14,
que trata de comprimirse la,zona adolo
r i d a , y acompaa a esta actitud de gran
| agitacin psicomotriz.
Algunas personas
. c o n vescula pndula, enferma:, con cl" culos, al pasar del decbito dorsal al la| teral izquierdo, se quejan de una sensacin
^ de peso que cae desde el hipocondrio derecho hacia la izquierda. D urante el c lic o ^
&vesicular, el enfermo busca el decbito, y
| procura no moverse (clic.p^:v pticg). En
cambio, en el clico nefrtico el paciente pre* fiere el decbito dorsal, pero se mantiene en
| constante movimiento (clico frentico). Una
form a til de reconocer el origen de las
lumbalgias es analizando su comportamien\ to con los movimientos y decbito; as: las
^ de origen neuro msculo-esqueltico, se in
tensifican con los movimientos de flexin y
extensin del tronco y calman con el reposo
) en cama dura, mientras que los que se origi
nan en el aparato renal no se modifican ni
con el reposo ni con los movimientos.

Fig. 3-13

Fig.

3-14

Posicin antilgica en las afecciones

de la pared costal

Posicin antilgica en los clicos ab

dom inales

1 6 .- RELACION CON LOS MEDICAMENTOS.E1 reconocimiento de esta relacin ayuda sig

nificativamente para establecer la naturaleza
del dolor y es un auxiliar para precisar la vis
cera enferma. En efecto, la m ayora de ve
ces, los dolores originados en las visceras hue
cas calman con los antiespasmdicos, mien
tras que los que hacen en estructuras macizas
calman con los analgsicos. Sin embargo, mu
chas veces tam bin, para aliviar el dolor que
nace en una viscera hueca se requiere de la
asociacin de un antiespasmdico con un
analgsico. Los dolores leves requieren para
su alivio de analgsicos suaves, mientras que
los dolores intensos slo ceden a los analg
sicos potentes.
Los dolores emocionales
(cefaleas, por ejemplo), calman con sedantes
y psicoterapia. Las cefaleas por defectos en
la acuidad visual, slo se alivian con el uso de
los lentes adecuados. Los dolores dependien
tes de espasmos musculares, calman con re-

22-

lajantes. Los de origen vascular, se alivian

con medicamentos vasoactivos. La angina de
pecho calma con coronariodilatadores. El
dolor del ulcus gstrico calma con los anti
cidos y los anticolinrgicos.
17. EVOLUCION.- La mayora de veces la
evolucin de la enfermedad corre paralela con
la del dolor, es decir, si la enfermedad se agra
va, el dolor se alarga y se intensifica;m ientras
que si la enfermedad mejora, el dolor se acor
ta y disminuye de intensidad. Sin em
bargo, el alivio del dolor no siempre signi
fica mejora de la enfermedad, por ejemplo,
en la apendicitis aguda perforada, el dolor
espontneo puede aliviarse y an desapare
cer, (24) pero la enfermedad es ahora una
peritonitis. El cambio que puede sufrir un
dolor clico a continuo, ya hemos dicho
antes, significa que la causa de la enfermedad
est invadiendo a las paredes del rgano en
fermo. En la lcera gastroduodenal los cam
bios en el tipo de dolor o en el horario o en
la periodicidad, casi siempre traducen una
complicacin en la evolucin, (28) (perfora
cin, hemorragias, estenosis, instalacin de
un Ca.); claro que en un buen porcentaje la
hemorragia, por ejemplo, puede presentarse
an sin dolor ninguno. (20)
1 8 .- ESTADO ACTUAL- Interesa por de
ms al enfermo y al mdico, pero si su
anlisis no es correcto puede ser motivo de
equivocaciones. Ante todo, tngase presente
otra vez, que la ausencia de dolor no siempre
significa m ejora de la enfermedad.
As: en el estado de peritonitis secun
daria a la perforacin de una viscera hueca,
el dolor abdom inal espontneo puede ya no
existir. En el Infarto de miocardio, el dolor
precordial puede haberse ya aliviado y, sin
embargo, los trastornos hemodinmicos o
arrtmicos continuar hasta el fallecimiento del
paciente. En la embolia pulmonar puede su
ceder algo semejante. En las roturas viscera

les post-traumticas,el dolor inicial puede ya

haber desaparecido y, sin embargo, la hemo
rragia interna puede poner en peligro la vida
del paciente.
Por otra parte, si al momento de la en
trevista el dolor se ha vuelto ms intenso,
puede significar que la enfermedad que lo
causa se agrava.
En todo caso, es el estado actual del do
lor, el que define la conducta teraputica
correspondiente, en la cual, el mdico debe
ser gil, pero prudente.
ALGUNOS EJEMPLOS DE LOS RESULTA
DOS DE LA ANAMNESIS DEL D O L O R .EJERCICIOS. Al trm ino de la anamnesis
del dolor, el estudiante puede encontrarse
con unos resultados como los que a continua
cin se indican:
i
EJEMPLO No. 1. Una

mujer de 30 a o s,f
casada, con dos hijos, dice: En la noche de ^
ayer me di un terrible dolor aqu, en el
costado derecho, debajo de las costillas; que ^
me corresponda a la boca del estmago, a la ^
parte baja de la espalda y a la paleta derecha;
sumamente intenso, y, aunque ya pareca ^
que me pasaba, sin embargo, otra vez me vena |
con ms fuerza. Claro que hace tres aos cuan-^
do estuve embarazada de mi primer hijo, ya me
di el clico por primera vez, y otra vez cu an -
do estuve de vacaciones, hace unos 8 meses. |
Siempre me ha venido despus que he comi-^
do fritada, pero esta vez no com nada, o s-^
lo que sea una taza de chocolate que to m |
en la merienda. Vomit verde toda la no-^
che, pero me sigui el dolor hasta que una
enfermera que vive en la casa, me puso una A
inyeccin en la vena que no se como se lla -|
maba; con eso me alivi, pero todava le
tengo tiernito a este costado. Hoy d e"
maana que fu i al bao vi que la orina esta-^j
ba como agua de canela, y mi marido m;'d-
ce que mis ojos estn medio amarillos, aun
que yo no les noto nada. Pero fue te rrib le I

ti)

^ D r . , y hasta me pareca que, cuando me acos^ t a b a del lado izquierdo, algo como pesado
s e me vena del un costado al otro .
^ E je rc ic io No. 1. Ahora, trate de probarse
s mismo contestando el siguiente c u e s t i
o n a r io :

me recet unos jarabes blancos, como leche,

y otros medicamentos, con los cuales, des
pus de unas dos semanas de tratam iento, me
alivi y no me volvi ms hasta hace quince
das. Creo que fue a ra de unas copas
que tuve que beber. Hoy da ya me decid
a consultarle porque ya no le soporto .

j p l . l : Estn las respuestas a todas las pre^ g u n ta s de la anamnesis del dolor? Si faltan,
cules son?

Ejercicio No. 2. Ahora conteste a las si

guientes preguntas:

^ 1.2: Ud. hubiera hecho otras preguntas ms?

& Cules?

2.1: Se ha hecho toda la anamnesis del do

lor? Falta algo?

P 1.3: Puede traducir toda la terminologa po^ p u la r usada, a la term inologa tcnica? Si ya
puede, escrbala.

2.2: Puede traducir a la terminologa tcni

ca? Hgalo.

^ 1 .4 : Aventrese con una o ms hiptesis

sobre el origen del dolor. Si aun no puede,
a pase a las secciones especiales, donde se es
tudia el dolor y luego vuelva aqu nuevaH mente.
$ EJEMPLO No. 2 .- Un hom bre de 35 aos,
gi empresario, d educacin superior, nos cuexi_ ta lo siguiente:
&
Vengo Dr., porque desde hace unos
^ 1 5 das, tengo un dolor en la boca del es^ tmago, que, aunque no es muy intenso, sin
_ embargo, me preocupa porque se presenta
^ todos los das en la maana, cuando ya estoy
^ en mi trabajo que es duro y lleno de preocu^ paciones. Algunas ocasiones me parece que
se me pasa a la espalda, pero a la columna,
^ cerca de la cintura. Al mismo tiempo me da
^ un ardor y a veces siento como que me
^ su b e una bola de fuego, por el pecho ha^ c ia la boca. Unas veces que puedo to^ m a r leche, me alivia, y silno, tengo que co^ m e r algo; pero el otro da que, no teniendo
otra cosa, tuve que tom ar un vaso de jugo de
inaranja, fue peor, porque me ardi y me do) li ms, y hasta me hizo vomitar con lo que
^ m e alivi. Hace diez aos, cuando estaba
9 para graduarme en la Universidad, ya me di
| algo parecido, y el mdico que me atendi

2.3: Qu hiptesis sobre el origen del dolor

tiene?
RECOMENDACIONES PARA ANALIZAR
EL DOLOR V ISC E R A L .- Si Ud. ya se ha
probado que es capaz de hacer una buena
anamnesis, y ya ha estudiado la descripcin
de los dolores viscerales en los respectivos
captulos, entonces ya est en condiciones de
analizar la anamnesis que ha hecho.
Para esto, es muy conveniente empezar
con el sitio del dolor, pero en unidad de acto
se debe tom ar en cuenta tambin a la irra
diacin y al tipo de dolor. El cuadro No.
3-3, se refier a la clasificacin de los dolores
viscerales ms frecuentes, de acuerdo con el
sitio. Para el estudio de las cefaleas dedica
mos un captulo aparte.
ALGUNAS CONSIDERACIONES AL CUA
DRO No. 3-3
1. De ninguna manera es un cuadro com
pleto, pero s es prctico puesto que ayuda a
una orientacin rpida.
2 Se habr notado que algunos dolores
estn constando en diversos sitios. Es que
as lo hacen segn el mom ento de. su evo
lucin. Lo ms tpico es lo de la apendicitis
que empieza siendo una epigastralgia y luego
se convierte en una iliacalgia derecha. (24)

24-

3. Ntese una vez ms, que el sitio del

dolor corresponde en la mayora de casos, a
la proyeccin que la viscera hace en la pared.
4. Sin embargo de lo anterior, debe to
marse muy en cuenta, que algunas veces el
sitio de mayor intensidad corresponde al lu
gar de la irradiacin o referencia del dolor.
Por ejemplo, los antes mencionados dolores
pleurales; los clicos menstruales que duelen
ms en la regin sacra; las colecistopatas
que duelen ms en el epigastrio.
5. Las epigastralgias por tener que ver co n '
tantas visceras, segn nos demuestra la cons
titucin del plexo solar, pg. No. 555 , son
muy inespecficas puesto que slo nos ha
blan de que un rgano que tiene contacto
directo o indirecto con l, est enfermo. De
todas maneras, las sealadas en el cuadro son
muy frecuentes.
Desde un punto de vista prctico, la
regla de O rtner sigue siendo til, y clice lo
siguiente: La" epigastralga en mujer vir
gen, debe hacer sospechar en ayendicitis

aguda; si.es. en m ujer.con hijos,,debe hacer

pensar en col cis topa ta o en anexopata;
si se produce en mujer no virgen, pero sin hi
jos, debe hacer pensar en anexopata; si afec
ta a un hombre, hay que pensar primero en
ulcus gastroduodenal y luego en colecs'tpata .
6. Si luego de haber localizado el sitio del
dolor, Ud., analiza la irradiacin del mismo,
observar como el crculo de las posibilidades
sobre el origen del dolor se estrecha; y si
ahora analiza el tipo de dolor ver que se
estrecha ms an. Luego debe tomar en cuen
ta todos los dems elementos encontrados
en la anamnesis y al final comprobar que
Ud. s ha podido llegar a conclusiones
tiles.
7. Antese que, alguna vez, el paciente
puede sufrir de dos dolores a la vez; enton
ces hay que tener ms cuidado para diferen
ciar el uno del otro, respecto de todas y cada
una de sus caractersticas. En estos casos es
necesario solicitar al paciente el mximo d e (
colaboiacin para poder hacerlo bien.

CUADRO No. 3-3

LOS DOLORES VISCERALES MAS FRECUENTES DE ACUERDO C^N^E^STO

i
i

1. Dolor torcico de cualquier lado

Angina de pecho

Neuralgias intercostales.
Infarto de miocardio
Condritis y artritis
Neumonas
Pleuresas
Embolia pulmonar
Mastalgias
2 Precordialgias. (A ms de las an
teriores)
Psicgenas.

m
3. Hipocondralgia derecha
Clico biliar o heptico
Ilepatalgias
Dolor del ngulo heptico del
colon
Neumonas y pleuresas hasales
contina...

ii

-25
4. Hipocondralgia izquierda
Dolor esplnico
Dolor del ngulo esplnico del
colon
5. Iliacalgia derecha
Apendicitis
Afecciones del ciego y ascen
dente
. Ileitis terminal

Hipogastralgias.

Vejiga: cistitis. Tumores.

Utero: Clicos menstruales.
Tumores
Pelviperitonitis.
Prstata: Infecciones. Tumo
res
9. Dolor de los flancos:
Dolor del segmento colnico
correspondiente

Tumores ganglionares de la re
gin

Pielo-ureterales
En el lado derecho un apndi
ce ascendente
10. Abdominalgias difusas:

Afecciones del ovario derecho

(quiste)

Ileo mecnico (oclusiones in

testinales)

Afecciones de la trompa (Rup

tura), y dems anexos derechos
(Anexitis)

Ileo Paraltico
Peritonitis difusa

Afecciones pielo-ureterales de
rechas
Iliacalgia izquierda

Vlvulos del mesenterio

Adenitis mesentrica.

.--

8 .-

Afecciones del colon descen

dente y sigma.
Afecciones del ovario izquier
do (Quiste)
Afecciones de la trompa (Rup
tura), dems anexos (anexitis)
Afecciones pielo-ureterales iz
quierdas

Perforaciones viscerales

Afecciones vasculares: Trom

bosis de la mesentrica. Aneu
rismas de la aorta
Clicos saturninos
1 1 .- Lumbalgias:
N euro-m sculo-esquelticas

Nefrgenas. (Rin, Clico ne

frtico)
12. Epigastralgias:

Hernias umbilicales y d la
linea alba

Cualquiera de las causas antes

anotadas, incluso algunas naci
das en visceras tor deas (Co
razn, bases pulmonares y
pleurales, diafragmticas)

Dolor del colon transverso

A pendicitis aguda.

Afecciones del intestino delga

do

C olecistopatas

7. Mesogastralgias.

Dolores mesentricos
Aorta abdominal (Aneurismas)

Pancreatitis aguda

Ulcus gastro-duodenal.
______ A nexo patas

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510520, 1978

>

* CAPITULO 4
>

* REVISION DE SISTEMAS
) 3 . - REVISION DE SISTEMAS.- Tiene
. como finalidad reconocer en el enfermo una
patologa adicional que no aflor ni en el
\ Motivo de Consulta ni en la Enfermedad
^ Actual.

.Es im portante tener presente que en

este momento de la Historia se debe recoger
nueva sintomatologa y no los nombres de
enfermedades sufridas anteriormente, puesto
que ellas pertenecen a la Historia Pasada.
Por todo lo que antecede es que se
recomienda empezar esta larga lista de pre
guntas, con una m uy general, como la si
guiente: Durante el tiempo de esta enfer
medad, qu otras molestias ha tenido? Si la
respuesta es positiva, es decir, si se informa
de nueva sintomatologa, entonces debe ha
cerse la anamnesis propia de ese sntoma;
pero, si la respuesta es negativa, entonces el
mdico debe preguntar ordenadamente sobre
la posible existencia de molestias que afec
ten a todos y cada uno de los rganos o sis
temas, detenindose a precisar la anamnesis
del sntoma que hubiere sido descubierto.

Cuando el estudiante no tiene una idea

clara sobre lo que hay qu preguntar ni sobre
cmo calificar la calidad de la respues
^
Varias son las causas por las cuales m u
ta obtenida, entonces es fcilmente con
cha sintomatologa puede quedar oculta:
fundido
por el enfermo y llevado de re
^ ya sea porque el paciente no le da importangreso a la Enfermedad Actual o trasla
I cia o lo olvida o simplemente no desea decir
lo
espontneamente. Pero si se toma en dado a la Historia Pasada o Familiar o
a donde el paciente guste.
Claro que
^ cuenta que el enfermo es uno solo y que
sto lo hace sin querer, pero si el estudiante
mientras no haya sido aliviado de todos sus
no conduce delicada y ordenadamente el in
I males, sigue enfermo, entonces se compren
terrogatorio, al final tendr una increble
de por qu el mdico tiene la obligacin
mezcla de informacin, difcil de analizar.
* de tratar de extraer de su paciente toda la
i informacin posible.
Se puede empezar por cualquier apara
(1
Algunas ocasiones es til para comple
tar los datos de la propia enfermedad actual.
Dentro de la historia del enfermo abar1 ca un perodo de tiempo variable; pero, sin
f que haya para sto un acuerdo general, es
recomendable limitarse al tiempo de dura
cin de la enfermedad actual. Es decir, si la
^ fecha real-de-comienzo es de hace ocho das,
entonces la Revisin de Sistemas se limita
' a ese tiempo; si es de tres meses, entonces
ser de tres meses; etc.

to o sistema, pero ms im portante que em

pezar por uno u otro aparato es saber que la
Revisin de Sistemas tiene que ser completa.
No vaya a suceder que hoy diagnosticamos
bien una Neum ona, pero dejamos en el ca
mino sin reconocerlo, a un Ca. de estmago
que al mismo paciente an no le ha dolido.
Aun^que en todo momento, segn ya
hemos dicho, debemos utilizar el lenguaje del
enfermo, sin embargo, este es el momento en
que el estudiante se ve exigido a traducir con

precisin todo el lenguaje tcnico al popular

y viceversa, con el fin de que exista una cla
ra comprensin entre el mdico y el paciente.
Por sto es que nosotros, una vez ms, pasa
mos a describir lo que hay qu preguntar y
cmo hay que hacerlo, en los cuadros siguien
tes.

Hay unos pocos sntomas generales que

pueden presentarse no importa cual sea el
rgano afectado, por eso los sealamos en un
cuadro aparte, No. 4-1. No se olvide que la
anamnesis especial de cada sntoma la encon
trar en cada captulo.

CUADRO No. 4-1

REVISION DE SISTEMAS %
i PREGUNTAS GENERALES
1 .-

Durante el tiempo de esta enfermedad, qu otras molestias ha tenido?

Qu preguntar

Cmo preguntar

2 . - C-Dolor
- ,

2 .-

Ha tenido algn dolor?

3 .-

Fiebre

3 .-

Ha tenido calentura?

4 .-

Astenia,

5 .-

Anorexia Apetito t

6 . - -.Pesor;

. 4 .-

Se cansa con facilidad?

5 .-

Su apetito es normal?

6 .-

Ha perdido o ganado peso? (Se

ha enflaquecido o se ha engorda
do)?

CUADRO No. 4-2

REVISION DE SISTEMAS
APARATOS RESPIRATORIO Y CIRCULATORIO./

l o ^ RESPIRATORIO

Qu preguntar

Cmo preguntar

L I:

Disnea

1.1

Tiene dificultad para respirar?

Tiene sed de aire?

1.2:

Cianosis

1.2

Se han. puesto morados los labios

o las uas?

1.3:

Tos^

1.3

Ha tosido?

1.4: Expectoracin

1.4

Ha escupido?

1.5: Hemoptisis ^

1.5

Ha escupido con sangre?

|
i

2o. LCmCULATORIp
2.1: .Palpitaciones

2.1

Ha sentido latir su corazn?

Como que se le sale?

2.2: Edem a-Ascitis

2.2

Se le han hinchado los pies?

Se le ha hinchado la barriga?

2.3:

S.ncopes. y lipotim ias

2.3:

Se ha desmayado? ; Ha perdido el
conocimiento?

2.4: Palidez o rubicundez segmentarias

2.4: Ha cambiado el color de su piel

en alguna parte del cuerpo?

2.5:

2.5.

Dolor de; esfuerzo en las piernas.

Al caminar, siente dolor en las

piernas?

CUADRO No. 4-3

REVISION DE SISTEMAS

3o. APARATO DIGESTIVO^

3.1:

BOCA

'

Qu preguntar

Cmo preguntar

3.1.1:

Trastornos de la m asticacin

3.1.1:

Tiene alguna dificultad

para masticar?

3.1.2:

Secrecin salival

3.1.2:

Es normal la cantidad
de saliva?

3.1.3:

Halitosis

3.1.3:

Tiene mal aliento?

3.2:

ESOFAGO

3.2.1:

Disfagia

3.2.1:

Siente alguna dificultad

al paso de los alimentos
de la boca al estmago?

3.2.2:

Odinofagia

3.2.2:

Le duele a lo que pasan

los alimentos? Le duele
al tragar?

3.2.3:

Pirosis

3.2.3:

Siente ardor en el pecho?

3.2.4:

Regurgitacin

3.2.4:

Se le regresan los ali

mentos a la boca? *
Ya estaban descompues
tos?

* 3.2.4:

Es importante hacer notar que, para ser calificado de regurgitacin, el

alimento no debe haber llegado al estmago; es decir, se regres a la bo
ca desde el esfago.
7*
contina.

-3 1
...viene

3.3:

ESTOMAGO^Y DUODENO

3.3.1:

..-Nusea

3.3.1:

Ha tenido deseos de vo
mitar?

3.3.2:

Vmito

3.3.2:

Ha vomitado?

3.3.3:

Ha vomitado con sangre

o como concho de caf?

3.3.3:

..Hematemesis

3.3.4:

Acidismp

3.3.4:

Ha tenido la sensacin
de que est cida (amar
ga), la boca y por el pe
cho?

3.3.5:

Aerofagia 4

3.3.5:

Le ha dado deseos de
tragar aire o saliva a ca
da momento?

3.3.6:

.Er.uctos

3.3.6:

Eructa Ud.?

3.3.7:

_Hipo.

3.3.7:

Tiene hipo?

3.4:

YEYUNO, ILEON Y COLON

3.4.1:

Diarrea

3.4.1:

Cmo han sido las depo

siciones (orinas mayo
res-cam po grande). Y
cuntas veces al da ha
hecho?

3.4.2:

Estreimiento

3.4.2:

Idem.

3.4.3:

Melenas*

3.4.3:

Ha hecho deposiciones
con sangre? o negras co
mo el carbn o la brea?

3.4.4:

Meteorismo (Distensin abdo

minal)

3.4.4:

Se le ha hinchado el es
tmago? Ha tenido m u
chos gases?

3.4.5:

Caractersticas - fsicas de las

heces

3.4.5;

Las deposiciones, de qu
color han sido? ; y el
olor? ; y la cantidad?

3.5:

3.5.1:

Tenesmo

SIGMA, RECTO, Y ANO

3.5.1:

A pesar de que ya ter

mina de hacer la deposi
cin, sigue con deseos
de volver a hacer?
contina

.viene
3.6:

HIGADO Y VIAS BILIARES

3.6.1:

Ictericia

3.6.1:

Se han puesto lo ojos o

la piel amarillos? Coma
qu?

3.6.2:

Acolia

3.6.2:

La defecacin ha perdi
do el color? Se ha h e
cho blanca?

3.6.3:

Coluria

3.6.3:

De qu color se ha he
cho la orina? Como qu?

3.7.1:

Alguna molestia en el
costado izquierdo?

3.7:

3.7.1:

BAZO

Pesantez en Hipocondrio iz
quierdo

CUADRO No. 4-4

REVISION DE SISTEMAS
4 .-

APARATO UROGEN ITA L ,

4.1:

URINARIO

Qu preguntar

Cmo preguntar

4.1.1:

yolum en urinario

4.4.1:

Cunto ha orinado en las 24

horas?

4.1.2:

Ritmo y Frecuencia urinarios

4.1.2:

Cuntas veces orina durante el

da? y durante la noche?

4.1.3:

-Disuria^

4.1.3:

Tiene alguna dificultad para

orinar? Tiene ardor?

4.1.4: Tenesmo vesical

4.1.4:

Despus que ha orinado le que

da todava el deseo de seguir
orinando?

4. i .5: Incontinencia-

4.1.5:

Se le va la orina?

4.1.6: Enuresis.

4.1.6:

Se le va la orina estando dor

mido?
contina...

33

viene
4.1.7:

Caractersticas del chorro

4.1.7:

El chorro es normal? , grueso?

fuerte? y continuo?

4.1.8:

Caractersticas; ; -fsicas d e , la
orina

4.1.8:

La orina es normal?. El color?.

Es transparente? . El olor ?.
Deja sedimento (concho)?Man
cha el recipiente o la ropa?

4.2:

GENITAL MASCULINO

4.2.1:

La libido

4.2.1

El apetito sexual es normal?

4.2.2:

La potencia

4.2.2

La ereccin es normal?

4.2.3:

Trastornos del acto sexual.

4.2.3

Durante el acto sexual hay al

guna molestia?

4.2.4:

Eyaculacin

4.2.4

La eyaculacin es normal?

4.3:

GENITAL FEMENINO,*

4.3.1:

Menarquia

4.3.1

A qu edad se enferm la
lera, vez?

4.3.2:

Ritmo menstrual.

4.3.2:

Cada cuntos das se enfer

ma ? Cuntos das le dura?

4.3.3:

Volumen

4.3.3

Qu cantidad se enferm? .
Cuntos paos moja?

4.3.4:

Otros caracteres fsicos d e ja

menstruacin

4.3.4

De qu color es la sangre?Tie
ne cogulos?

4.3.5:

Secreciones

4.3.5

Le baja alguna secrecin?

4.3.6:

Plurito.yulvar

4.3.6

Tiene comezn en las partes?

4.3.7:

Dismenorrea'

4.3.7

Tiene dolores durante la regla?

4.3.8:

Trastornos e n jl acto sexual

4.3.8

Durante el acto sexual, hay al

guna molestia? El orgasmo es
normal?

4.3.9:

^Embarazos

4.3.9

Cuntos embarazos ha tenido?

4.3.10:

Abortos..

4.3.10:

Ha tenido abortos (arrojos) ?

Cuntos?

4.3.11:

Nmero de hijos

4.3.11:

Cuntos hijos tiene?

muertos?

4.3.12:

Menopausia

4.3.12:

Menopausia (A qu edad dej

de enfermarse)?
contina.

Hijos-

34-

...viene
4.4: rMAMAS^
4.4.1:

Nudosidades .....

4.4.1:

Le han salido bolas en los

senos?

4.4.2:

Secreciones _

4.4.2:

Ha notado si le sale alguna se

crecin por los pezones?

* La historia gineco-obsttrica es de difcil separacin entre la Revisin de Sistemas

y la Historia Pasada, razn por la cual, se la puede incluir en uno u otro acpite.
Nosotros lo hemos hecho en la Revisin de Sistemas.

CUADRO No. 4-5

REVISION DE SISTEMAS
5.-

SISTEMAS ENDOCRINO, NERVIOSO Y LOCOMOTOR

5.1:

ENDOCRINO

Cmo preguntar

Qu preguntar
5.1.1:

Cambios en el aspecto de la
cara y cuerpo.

5.1.1:

Ha notado algn cambio en su

cara o cuerpo?

5.1.2:

Cambios en el color de la piel

y mucosas

5.1.2:

Ha notado si su piel o su boca

han cambiado de color o si se
han presentado manchas?

5.1.3:

Pelo: Cantidad y disposicin

5.1.3:

Ha notado algn cambio en el

pelo o barba o vellos del cuer
po?

5.1.4:

Sudor

5.1.4:

Ha notado algn cambio en la

cantidad de sudor?

5.1.5:

Percepcin de la temperatura
ambiental

5.1.5:

Siente mucho fro o mucho

calor? Tolera bien el calor o
el fro
contina..

-35
..viene

5.1.6: f&Temblors-

5.1.6:

Ha sentido tem blor de alguna

parte de su cuerpo?

5.1.7:

Contracturas musculares

5.1.7:

Ha notado si algunos msculos

se le contraen?

5.1.8:

Fuerza muscular

5.1.8:

La fuerza de sus msculos si

gue siendo normal?

5.1.9:

Sed

5.1.9:

Tiene mucha sed?

5.1.10:

Cambios cualitativos y cuan

titativos en la dieta

5.1.10:

Est comiendo igual que siem

pre?

5.2: ^NERVJOSO
5.2.1: rl?^es{siasl6. Parestesias /

5.2.1:

En alguna parte de su cuerpo

ha sentido hormigueos o amor
tiguamiento o como que le que
mara o como que le cogiera la
corriente o como que se que
dara dormido ?

5.2.2: - - Convulsicn.es *

5.2.2:

Ha tenido ataques?

5.2.3:

5.2.3:

Se ha paralizado alguna parte

de su cuerpo?

5.2.4:

Ha perdido el conocimiento?

5.2.5:

Duerme bien?

5.2.6:

Su memoria es normal?
Se acuerda bien de las cosas?

5.2.7:

Cmo es su temperamento?
Ha cambiado su manera de ser?

5.2.4:

'Parlisis .(Paresias)
Trastornos de la conciencia.

5.2.5: /.Sueo,- t
5.2.6: :r Memoria.
5.2.7:

. Cambios de Carcter
(Temperamento)
5.3:

LOCOMOTOR,

5.3.1:

Tumefaccin articular.

5.3.1:

Se le han hinchado las coyun

turas?

5.3.2:

Motilidad articular

5.3.2:

Mueve bien todas las coyun

turas?

5.3.3:

Ruidos articulares

5.3.3:

Ha notado que al mover algu

na coyuntura le suena?

CUADRO No. 4-6

REVISION DE SISTEMAS
6 .-

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

6.1: APARATO OCULAR

Cmo preguntar

Qu preguntar
6.1.1:

Acuidad visual

6.1.1:

Ve bien? Tanto de cerca co

mo de lejos?

6.1.2:

Escotomas

6.1.2:

En algn momento ve man

chas o luces?

6.1.3:

Visin de colores.

6.1.3:

Distingue bien los colores?

6.1.4:

Nictalopia

6.1.4:

A qu hora del da ve mejor?

Qu tan bien ve al atardecer o
al amanecer?

6.1.5:

Ardor ocular

6.1.5:

Le arde los ojos?

6.1.6:

Lagrimeo

6.1.6:

Le lagrimean mucho los ojos?

6.2:

FARINGE^

6.2.1:

Ardor

6.2.1:

Le arde la garganta?

6.2.2:

Respiracin bucal.

6.2.2:

Ud. respira bien por la nariz?

O :

.LARINGE

6.3.1 :

Cambios en la voz-Disbna

6.3.1 :

Ha cambiado su voz?

6.3.2:

Carraspeo.

6.3.2:

Carraspea? Tiene alguna difi

cultad al hablar?

6.4:

FOSAS NASALES Y SENOS PARAN ASALES ^

6.4.1:

Obstruccin.

6.4.1:

6.4.2:

Secreciones

6.4.2:

Le sale algo por la nariz?

6.4.3:

Epistaxis,

6.4.3:

Le sale sangre por la nariz?

6.4.4:

Olfacin

6.4.4:

Percibe bien los olores?

6.5:

Respira bien.por la nariz?

APARATO AUDITIVO _

6.5.1:

Secreciones

6.5.1:

Le sale alguna secrecin

por los odos?

6.5.2:

Audicin.

6.5.2:

Oye bien?

6.5.3:

Acfenos

6.5.3:

Tiene zumbido de odos o al

gn otro ruido?

6.5.4:

Vrtigo

6.5.4:

Tiene mareos?

-37

pero su causa slo se puede intuir.

H ^ P IT U L O 5

m
U S T O R IA PA SA D A
HISTORIA PASADA. Se llama tamU J n Antecedentes personales, e incluye un
P ero d o de tiempo que va desde el nacijji e n to hasta la presente fecha; y en el caso
* 5 los nios se extiende ms aun, es decir,
condiciones de vida desde la concepcin,
^ te te n d e obtener una visin completa de
^Sda la vida del paciente, tanto de sus eniH^medades, cuanto de sus condiciones de
w * normal; por eso se le suele dividir en
Historia Pasada Patolgica y en Historia
^ L a d a no Patolgica.
l i : HISTORIA PASADA PATOLOGICA: Prejj^ide extraer toda la informacin relaciona
b a con las enfermedades del paciente. Proo b le m e n te la mayora de ellas no tengan na^ ^ -q u e ver con la enfermedad actual, pero un
J ^ jcn nmero tal vez si. Por ejemplo: una
'tosferina, sufrida a los dos aos de edad, quiIp i nada tenga.que ver en el joven que ahora
^ p n e 15 aos; pero un periodo de Fiebre
eumtica sufrido a los 12 aos, tal vez sea la
[usa primera que explica la Insuficiencia
^ jitr a l que hoy, a los 22 aos, aqueja al pa
t e n t e en el cual est ya determinando una
^ su fic ie n c ia Cardaca.

^
Se debe preguntar en ella los nombres
! : las enfermedades y no los nombres de
Jes sntomas. Claro que algunas veces el pa
ciente recuerda ms los sntomas o signos
caracterizaron a la enfermedad, que el
jpmbre de ella; por ejemplo: recuerda bien
i^flue estuvo amarillo (ictericia), pero ni si
g u ie r a sabe que lo que tuvo fue una Hepa^ ^ j s viral; recuerda bien que orin con sanjfier, pero no sabe que fue por Glomrulo
" e f r i t i s Aguda; etc. En estos casos no queda
j^is remedio que aceptar el dato signolgico,

Como en todos los casos anteriores, la

anamnesis debe ser completa y ordenada.
Muchas ocasiones, el paciente no puede
identificar el nombre de la enfermedad y
pregunta. Qu es eso? .Entonces el Mdico
se ve tentado a explicar los sntomas de esa
enfermedad con el objeto de obtener una
informacin adecuada, pero esto, creemos,
es un esfuerzo intil, pues dado el tiempo
transcurrido el resultado no es confiable.
Por otra parte, al preguntar si ha tenido tal
o cual enfermedad no siempre se encuentra
un sinnimo de uso popular, razn por la
cual hay que emplear el propio nombre
tcnico de la enfermedad. Por esta razn es
que, en esta parte de la Historia, no vamos a
usar en los cuadros la parte relacionada al
cmo preguntar, sino que al haber un sin
nimo popular, lo pondremos entre parntesis.
El cuadro N o.5 - 2, nos indica qu preguntar.
5.2: HISTORIA PASADA NO PATOLOGICA.
Se refiere ms bien a datos relacionados con
algunos hbitos que si bien pueden no ser
causa de enfermedad inmediata, sin embargo,
por su uso prolongado pueden llegar a serlo.
El cuadro No. 5-1, nos seala el qu y cmo
preguntar.
ALGUNAS CONSIDERACIONES A
CUADROS Nros. 5-1 y 5-2.

LOS

1. Aunque hemos anotado las ms im

portantes preguntas que hacer, sin embargo,
no estn todas. De acuerdo con el caso,
habr que ahondar en uno u otro aspecto.
2. Es probable que el enfermo, sobre to
do adolorido, no colabore bien, porque no
encuentra mucha relacin entre lo que ya
pas y su situacin actual. El estudiante
debe en estos casos explicar al paciente la
razn de ser de dichas preguntas.
3. Los ejemplos que a continuacin va
mos a anotar, le permitirn comprender

CUADRO No. 5- A

5 .2 .Qu preguntar

Cmo preguntar

5.2.1:

Alimentos.

5.2.1:

Cmo es su comida ordinaria?

Descrbala. A qu horas co
me? Qu cantidad? Come aj,
muchos condimentos, cunto
de caf o t? .

5.2.2:

Alcohol.

5.2.2:

Bebe? . Cunto? C ad^ qu

tiempo? . Qu tipo de bebida
tom a ms? . Desde hace qu
tiempo.

5.2.3:

Tabaco.

5.2.3:

F u m a ? . Cuntos cigarrillos
diarios? . Cigarros? . Pipa? .
Desde hace qu tiempo?

5.2.4:

Sedantes y otros medicamen

tos.

5.2.4:

Toma medicamentos para los

nervios? . Para dormir? .
Qu tipo de sedantes? Cun
to diariamente? Toma algn
otro tipo de medicamentos?

5.2.5:

Drogas.

5.2.5:

Consume alguna droga? Qu

tipo? Cunto? Cada qu tiem
po?

5.2.6:

Sueo.

5.2.6:

Duerme bien? Cuntas horas?.

desde ahora la razn que existe para recoger

ras, en el pber o adulto, puede originar uc
dicha informacin:
-Orquitis con raros casos de
esterilidad.!
(15, 25) Una hepatitis viral sufrida ha
(J/ L a rubeola sufrida por una mujer du
aos y no bien curada, puede ser la ca
rante .los dos primeros meses de embarazo,
de una cirrosis heptica actual. (4, 35, 36)a
puede dar origen a la embriopatia rubeo
i S Una ulcera pptica anterior, puede e
lar , (7 ,1 2 , 23) que tiene diversas manifesta
plicar la obstruccin gstrica actual. Una
ciones, desde^el aborto hasta las malforma
sentera amebiana de hace varios meses p
ciones congnitas como la catarata congnide explicar el abceso heptico de hoy. (5,(
_/ta, la sordera, algunas malformaciones carda
cas, retraso en el desarrollo funcional y or
gnico del fe to '- La difteria, puede ser orici.
gen de cardiopatas. (2, 18, 37). Las pape-

La glomrulo nefritis sufrida a los 8

os de edad, puede explicar la Insuficienc
renal a los 15 aos. La administracin ({

-39

CUADRO No. 5-1

5.1 : K T O R A PASADA P ^ T ^ G C A i
QUE PREGUNTAR

5.1.1:

Qu enfermedades ha
antes?
a)
b)
c)
d)

5.1.2:

5.1.3:

5.1.4:

En
En
En
En

tenido

5.1.6:

Urinario
a) Glomrulo Nefritis.
b) Pielonefritis.
c) Litiasis (clico renal).
d) Cistitis.
e) Hematuria.
f) Infecciones agudas focales.
g) Ha tomado medicamentos
para los riones? (Fenace
tina, sulfas, Nitrofuranos).

5.1.7:

Genital Masculino
a) Sfilis (Chancro).
b) Blenorragia.
c) Tricomoniasis.

5.1.8:

Genital Femenino
a) Sfilis.
b) Blenorragia.
c) Tricomoniasis.
d) Micosis (Hongos)
f) Medicamentos en Embarazo.
g) Anticonceptivos.

5.1.9:

Sistema Nervioso
a) Embarazos accidentados.
b) Corea.
c) Meningitis.
d) Encefalitis.
e) Convulsiones.
f) Prdidas del conocimiento.

la infancia.
la escuela.
el colegio.
el trabajo.

Infancia
a) Sarampin.
b) Viruela.
c) Varicela.
d) Escarlatina.
e) Rubola.
f) Tosferina.
g) Difteria.
h) Paperas.
i) Hepatitis.
j) Fiebre tifoidea,
k) Fiebre Reumtica.
1) Vacunas recibidas.
Respiratorio
a) Gripes frecuentes.
b) Epistaxis repetidas.
c) Amigdalitis aguda.
d) Bronquitis.
e) Neumonas. (Pulmonas)
f) Tuberculosis.
g) Hemoptisis.
h) Asma Bronquial.
Circulatorio
a) Angina de Pecho.
b) Infarto de Miocardio.
(Ataque al corazn).
c} Hipertensin A rterial.
(Tensin arterial alta).
d) Sfilis.
e) Tom alguna vez medica-

5.1.10: A parato Locom otor y Metabo

lismo
a) Focos spticos.
b) Enfermedad de las coyun
turas.
c) Colitis crnica.
d) Gota.
e) Diabetes Mellitus.
contina...

.viene

mentos para el corazn..

(coronario dilatadores, D igitlicos, diurticos, etc.).
5.1.5:

Digestivo
a) Gastritis.
b) Ulcera pptica.
c) Hematemesis Melenas.
d) Entero-colitis (Disenteras
Diarreas).
e) Parasitosis (Bichos)
f) Alergias a alimentos o me
dicamentos.
g) Ictericia.

f)
g)
h)
j)
k)

Hipertiroidismo.
Climaterio.
Neuropatas.
Hemofilia.
Traumatismos: Fracturas.
Luxaciones.

5.1.11: Sangre y Organos Hemato Poyicos

a) Ingesta de Medicamentos.
b) Administracin de produc
tos radioactivos.
c) Tumores malignos.
5.1.12: Ha sido *Jd. operado alguna
vez? De qu? Cundo?

m
m

to

rn

m
m

Fenacetina para calmar los dolores padecidos

hace un mes, explican el dao renal de hoy.
/La sfilis adquirida a los 18 aos, es la
"'causa de la tabes dorsal del paciente a los 45
aos de edad. Los medicamentos tomados
durante los primeros meses de embarazo taivez son la causa de las malformaciones con*
gnitas del nio.

nico de aspirina puede adolecer hoy de san^fjg

grado del estmago. (6, 10) Al p a c ie n t^ ^
que se le trat su hipertiroidismo con y o d c^ ^
radioactivo, puede producirle al cabo d ^ u ^ |
tiempo, hipotiroidismo. (19, 24) El e n f e r^ ^
mo que, intervenido quirrgicamente en e ^ |
abdomen, hace varios aos, puede hoy p r ^ J
sentar una oclusin intestinal. (29).
^ jj

Los hbitos de una persona p u e d e n ^

^ J^ La tuberculosis pulmonar de hace diez
causar mucho dao en determinado m o m e n - J
aos, puede ser la causa del cor pulmonale
to; por ejemplo: Una dieta rica en g r a s l
crnico actual. El asma bronquial sufrido du iZ animales, facilita el aumento del c o l e s t ^ j
rante muchos aos es la causa del enfisema
rol sanguneo, y ste la ateroesclerosis^^j
pulmonar actual. La hipertensin arterial que
El .exceso de aporte calrico conduce a
ya dura aos, puede determinar la cardiopa^ obesidad. (1,28) El caf, bebidas de cola
ta hipertensiva y la insuficiencia cardaca / cigarrillo aumentan la frecuencia de la lcej
de este momento.
^duodenal. (9, 11) Es muy conocido que
Las convulsiones actuales son la con / / alcoholismo crnico puede conducir a
secuencia del traumatismo craneal de hace v cirrosis (22, 26, 31); y el alcoholismo ag
varios meses. La fiebre reumtica de hoy, , ; da a un estado de coma. El tabaco, cad
vez ms es acusado de ser causante del C*
es la consecuencia de la amigdalitis aguda'
sufrida hace 4 semanas. Los dolores neurl <> broncgeno (13), pero tambin de ser
coadyuvante importante para la presenta
gicos actuales son la consecuencia de la dia
cin de la cardiopata coronaria ateroes
betes mellitus que viene sufriendo desde ha
clertica. (14, 20, 32, 33) Los sedan:^
ce varios aos. (30) Un tomador cr

_piieden producir estados depresivos severos,

^ 2 1 ) y casi todos los medicamentos produQ en efectos secundarios desagradables, ms
menos importantes; todo el mundo sabe\\
^ [ u e los anticonceptivos pueden causar nu-'~-//
8.
|$ e a s , vmitos, desarreglos intestinales, tendena engordar, importantes cambios de ca
fe, rcter, cloasma, trastornos vasculares y de la
Pfeoagulacin de la sangre. (3, 8, 16, 27, 34).
9.
9
En n, los ejemplos pueden mul
tip lic a r s e mucho ms,pero, por el momen
to, basta para que el alumno encuentre al ^n significado a este acpite de la anamne
s is .
Ya llegar el instante, en la clnica,
-guando al estudiar las enfermedades encon
t r a r ms razones de til aplicacin.
m . - Claro que cuando ya tenga una im(^resin diagnstica, el interrogatorio de esy ^ a parte debe centrarse ms en los aparatos
- o sistemas que ms interesen al caso.

BTBLIOGRAFIA
H .-

Alfcrink, M .J.: O vernutritlon and the i

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CAPITULO 6
HISTORIA FMLjgR Y SOCJAL

6 . - HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL . Tiene por objeto recoger informacin so

bre la Histori patolgica :de la familia y
sobrs' l anbientc. socio.econmiccTen que1
se sita el paciente. Segn analizarem os^^
a su tiempo, observaremos como de las J
conclusiones que se obtengan saldr v a - ^ ^
liosa informacin para explicar muchas co
sas de la enfermedad actual, para definir
sobre la apliabilidad de determinadas con
ductas teraputicas, y aun para ajustar de
terminados pronsticos.
,
Esta es una parte del interrogatorio -2
en el que la intencin del mdico puede
estar muy dirigida a extraer del pacienta
slo la informacin necesaria para el caso,
concreto que tiene entre manos, es decir,
se supone que ya ha habido un p ro c e s o ^ !
de anlisis previo sobre los datos anterior- m
mente obtenidos y ha... elaborado alguna^^s
hiptesis, aunque sea muy preliminar, so
bre la enfermedad; por eso es que ,ur
pregunta general muy valiosa puede s e r -Algn familiar suyo ha tenido la enferme
dad que Ud. tien e?. Sin embargo, ei

panu ch o s casos no es posible establecer esr u > tan directamente y el mdico tiene
preguntar concretamente sobre algunas
^M ifermedades.
Por otra parte, cierto es
i^ T jue interesa ms las enfermedades de los
JPRmiliares en primero y segundo grado de
onsanguinidad, pero para muchas enfer
medades hereditarias quizs sea necesario
xtenderse a varias generaciones atrs.

En todo caso, para el estudiante que

^ ^ m p iez a a conocer la anamnesis, creemos
BgBjaue le es til tener desde ya una idea clara
ms o menos completa sobre lo que
H ^ a y que preguntar y el cmo hacerlo.
I^^dem s nos parece m uy conveniente searar esta parte de la Historia Clnica en
d os subtemas, a saber: 6.1: Historia o
^g^ntecedentes Patolgicos Familiares; y
_ 6 .2 : Historia Social, que buscar espec
f ic a m e n t e datos sobre las condiciones sogg^io-econmicas del paciente.
Como en
-^gl primero la mayora de veces tendremos
^que usar los nombres tcnicos, haremos
P p n listado slo de lo que hay que' pregun| g j ar> y, cuando sea necesario, el cmo
- preguntar.
^A LG U N A S CONSIDERACIONES A LOS
(CUADROS No. 6-1 y 6-2
Insistimos en que los Antecedentes
JPatolgicos Familiares pueden no pregunW :arse todos, sino los dirigidos al caso.

cterial (-10, 17), la cardiopata -isqumica,

(19, 20) (angina despecho,-infarto-de^miocardio), eJ^Ca., y el ulcus gstrico (5, 12 ,
14), la- litiasis' biliar" (4 , 1 1 ),:los -acciden
tes cerebrovasculares*(hemorragia cerebral ,
trombosis cerebral)*, lagota (18) y.^la
fiebre-, reumtica^ (13). Hemos menciona
do otras que aunque son congnitas, sin
embargo, no son hereditarias, como: las
producidas por infecciones maternas; to
ma de drogas, uso de hormonas sexuales
(3, 22) o exposicin a las radiaciones ioni
zantes de la madre durante el embarazo
que explican muchas malformaciones con
gnitas (21). Cuenta mucho tambin la
edad de la madre al nacimiento del hijo,
para explicar dichas malformaciones. En
otros casos cuenta el antecedente pato
lgico familiar para explicar algunas infec
ciones directas, como la Tb. pulmonar.
4. En relacin a la Historia Social es con
veniente tener presente que siendo una eta
pa que analiza datos que suelen ser consi
derados como personales para el enfermo
y de poco uso para la medicina, el paciente
puede mostrarse un tanto renuente, razn
por la cual es conveniente ser delicado y
tal vez diferir para o tro momento ms
oportuno.

5. En todo caso, tngase en cuenta que

todos los datos son importantes, por ejem
plo: Las relaciones intrafamiliares pueden
1^2. El cuadro slo rene los antecedenexplicar
la patologa psicosomtica (neuro
H^tes que se usan ms frecuentemente. De
sis,
depresiones,
cefaleas, algunas disneas o
f l e c h o , la clnica le ensear muchas otras
trastornos circulatorios o cuadros diarreicos,
cosas que preguntar.
etc.). Igual sucede con los desajustes eco
Hemos sealado casos en que la^rg^s-, ^ .
nmicos o en el trabajo o con las amista
(misin<5waa5aRB^
" hereditaria es .reconocida, como:- -:/
des.
^ L a ceguera a los colores.i(2),?fla'':5diabetes
Los trastornos econmicos que pro
y m e llitU 5 ^ 3 9 )5la^e.pepsia esencial (1 5 ,1 6 ),
duce la enfermedad puede afectar incluso
Wl'a
jaqueca,
(5,
8).
tras
en
las
cua Xfi JXlunxsvissrf >.. ? 4 J
al tratamiento de la misma enfermedad;
j^ s la herencia no es un hecho comprohecho m uy frecuente que explica que m u
^ bado, pero se demuestra cierta disposi cin familiar, como: la hipertensin . archos pacientes se agraven y aun fallezcan

44-

CUADRO No. 6 -1

APt t R; .Y SOCIAL

6.1: AOTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Qu preguntar
6.1.1:

Son sanos sus padres, herma

nos, abuelos, tos, primos, es
posa e hijos? . Si alguno de
ellos ha fallecido, hay que
preguntar de qu muri? .

6.1.3.4: Urinario
a)
Glomrulonefritis.
b)
Pielonefritis.
c)
Litiasis Urinaria.
d)
Rin Poliqustico.

6.1.2:

Alguno de sus familiares ha

tenido la enfermedad que Ud.
tiene? .

6.1.3:

Alguno de sus familiares ha

estado enfermo de:

6.1.3.5: Aparato Genital

a)
Sfilis de los padres.
b)
Fibromas uterinos en la
madre.

6.1.3.1: Respiratorio
Tuberculosis (Tratado
a)
en ex. LEA? ).
b)
Ca. Broncgeno.
AsmaAlergias.
c)
6.1.3.2: Circulatorio
Infecciones maternas:
a)
(Rubeola, Gripe).
Drogas durante el emba
b)
razo o lactancia.
c) ' Hormonas sexuales o foliculnicas.
d) . Rx. Durante el 1er. tri
mestre de embarazo.
Cardiopatia isqumica
e)
(A ngina
de pecho Infarto de Miocardio).
Hipertensin Arterial.
f)
6.1.3.3: Digestivo
Ca.
a)
Ulcus.
b)
Litiasis biliar.
c)

6.1.3.6: A parato Ocular

Miopa Presbicia.
a)
Ceguera a colores.
b)
Embriopas.
c)
Colobomas.
d)
Queratocono.
e)
6.1.3.7: Endocrino
^a) .. .Diabetes Mellitus.
Ca. de Tiroides.
b)
Edad de la madre al na
c)
cer el hijo.
6.1.3.8: Nervioso
Accidentes cerebrovasa)
culares:
(Trombosis, embolia ce
rebral).
Ateroesclerosis Cerebral
b)
Epilepsia esencial.
c)
Ataxia cerebelosa here
d)
ditaria.
Jaqueca.
e)
Afecciones psiquitricas
0
hereditarias.
6.1.3.9: A parato Locom otor
a)
G o ta .
b)
Poliartritis Crnica.
c)
Fiebre Reumtica.

-45

CUADRO No. 6-2

6 . - ; ^ T O R I A F I L I A R Y S O O A L j
6.2:

HISTORIA SOCIAL

Qu preguntar

Cmo preguntar

6.2.1:

Aos de matrimonio.

6.2.1:

Cuntos aos de casado?

6.2.2:

Nmero de hijos.

6.2.2:

Cuntos hijos tiene?

6.2.3:

Relaciones intrafamiliares.

6.2.3:

Se lleva bien con su esposo/a,

hijos, parientes polticos?

6.2.4:

H abitacin.

6.2.4:

Cunteme de la casa en que

vive.
Es suya?
a)
De qu est hecha?
b)
Adobe? , cemento arma
do?
Cuntos cuartos ocu
c)
pa y cuantas personas vi
ven all.
Tiene cuarto de bao?
d)
luz, agua, alcantarillado?
Tiene animales que vi
e)
ven en la casa?

a)
b)

Propiedad,
Tipo de construccin.

c)

Nmero de habitaciones.

d)

Servicios bsicos.

<0

Animales domsticos.

6.2.5:

Ingresos econmicos familiares.

6.2.5:

Con cunto de dinero se man

tiene la familia? Cunto gana
Ud. )j su familia.
Estando Ud. enfermo qu sucede con los ingresos de la
familia?

6.2.6:

Trabajo u ocupacin.
Tipo de trabajo.
a)

6.2.6:

Ahora cunteme de su trabajo.

Descrbalo como es, que
a)
hace?
Se lleva bien con sus com
b)
paeros de trabajo?
Le gusta su trabajo?
c)

b)
c)
d)

Relaciones con los com

paeros.
Grado de adaptacin al
trabajo.
Trabajos anteriores.

d)

Ha trabajado en otras par

tes?

46al no poder disponer de los recursos ne

cesarios para satisfacer las exigencias te
raputicas.
Esto en muchos casos obli
ga al mdico a replantear sus conductas
diagnsticas y de tratamiento.

en accin de prctica de la E ducacin

para la Salud que todo mdico debe r e f f l
zarla, y para muchos otros fines que el
tacto directo con el paciente le ir o f ^
ciendo al estudiante.

Por estas razones debe conocer el es

tado econmico de su paciente para saber
si su receta va a surtir el efecto deseado o
slo se va a quedar como papel escri
to, aunque su contendio fuera muy sabio.

CONSIDERACIONES FINALES SOBRE

ANAMNESIS:
M

La existencia de servicios higinicos

bsicos salta a la vista:
es fundamen
tal para el mantenimiento de su buena
salud, y su falta puede explicar mucho
del estado patolgico del paciente, y por
sencillo no vamos a insistir en ello. Las
piezas de la habitacin pueden tener espe
cial significado en cuanto se refiere, por
ejemplo: a la humedad, temperatura, aire
ambiental, corrientes de viento, etc. que son
los factores que inciden en la presenta
cin y evolucin de muchas enfermedades
respiratorias (bronquitis, asma bronquial,
neumonas, gripes frecuentes, sinusitis, etc.),
o de las articulaciones, como la artritis
reumatoidea, osteoartritis, etc.
La presencia de animales domsticos,
aparte de que pueden dar una idea del
nivel higinico en que vive el enfermo,
puede explicar la presencia de muchas afecciones parasitarias como las pediculosis
capitis y corporis, o hasta las infestacio
nes intestinales por toxocara canis; y otras de otro tipo como las reacciones alrgicas
a la lana de algunos animales.
En fin, el conocimiento de la Historia
Social del enfermo nos da mucho margen
para conocerle mejor y para ofrecerle un
trato ms humano, para considerarle una
persona y no un caso ; para procurarle me
dios teraputicos y diagnsticos ajustados a
su realidad; para consejos especiales rela
cionados con su enfermedad, y generales

i'

1. Luego de la lectura de toda e * l

parte del libro es muy probable que en
haya quedado la inquietud de si todavuT
hay algo ms qu preguntar. En e f e d ^ l
nosotros le contestamos que s; que h ^ p
mucho ms. Por esto es que todos los"
semilogo? estn de acuerdo en que la analP
nesis no se acaba de aprender nunca y q ^ j
cada da pueden aparecer nuevas cosas q ^ ^
preguntar a los pacientes. Pero no se p r e *
cupe mucho por ello, ya ir aprendiendo m^H
cho ms, pero poco a poco; y si Ud. ya ^
capaz de hacer una anamnesis como la que
le ha recomendado este texto, entoi}c
ya puede estar seguro de que lo que f a l ^ i
le ser mucho ms accesible.
2. No se olvide, insistimos otra vez, q
la anamnesis especial de cada sntoma o si^
no lo encuentra en el captulo correspo>19P
diente.
^

3. Hasta ahora no hemos dicho q u e 'h ^ |

que anotar en el expediente clnico, ni
cmo hay que hacerlo.
Pues bien, en primer lugar, Ud. s f li
debe - anotar los ^ datos ^ positivos. Es u r ^
lstima que las Historias Clnicas de los alun>
nos estn cuajadas de datos intiles que ^
nico que hacen es quitar el tiempo
dificultar el anlisis. En segundo lugar,
lenguaje que usa debe ser tcnico-mdico y
el menos abundante posible, es decir, U<4|i
debe reportar mucha informacin en p o c ^ j|
palabras.
4. Es muy conveniente, para facilitar e n
anlisis, terminar con un resumen en el q i ^

-47
^ j l o constarn los datos tiles para el diag
n stic o . Pero esto supone ya una seleccin
9 luz de la Fisiopatologia y de la Semiolo
g a , lo cual ir aprendiendo a lo largo del
^perodo lectivo correspondiente.
Es Ud. ya capaz de hacer una buena
(Anamnesis en base a los objetivos propuesj^ is en el Plan para el aprendizaje de la
Anamnesis , de la pg. No. 4 ? .
Si aun no es capaz, entonces regrese
) la parte que le hace falta y perfeccinela ;
k cada vez que quiera evaluarse as mismo,
galo en relacin a los objetivos.

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-48

EXAMEN FISICO GENERAL

CUADRO m

PLAN GENERAL PARA EL APRENDIZAJE DEL EXAMEN FISICO

1. Objetiyos: A l trmino del proceso de enseanza aprendizaje, el alumno de

ber ser capaz de:

1.1: Enumerar lo que hay qu examinar y describir cmo hacerlo, en rela
cin a todos y cada uno de los sistemas, aparatos y rganos y reftindose a los
cuatro tiempos clsicos del examen fsico.
1.2: Examinar correctamente al paciente, de acuerdo con las tcnicas acep
tadas para cada uno de los cuatro tiempos clsicos.
1.3: Describir correctamente, usando terminologa tcnica, lo percibido en
los tiempos clsicos del examen fsico.
2 Contenidos. Corresponden al qu examinar y cmo examinar (Semiotecnia)
Claro que tambin aqu, igual que en la anamnesis, el para qu examinar es la
razn de ser do todo el estudio, pero para sto so necesita el conocimiento de
h Fisiopatologa y la Semiologa lo cual rebase. las intenciones de esta obra.
Obviamente aus para aclarar les conceptos, abundaremos en ejemplos en los_
cuales las disciplinas mdicas antas r notadas se dejaran entrever".
3. Metodologa y Actividades.

Se recomienda:

3.1: Repeticin individual del qu examinar y del cmo examinar (Soporte

terico)
3.2:

Trabajando en grupos, volver a hacer lo de 3.1.

3.3: Practicar el cmo examinar, (La tcnica del examen), en personas sanas;
por ejemplo, en los.propios compaeros, naturalmente lo que es posible.
3.4: Examinar a los enfermos.
3.5: Anotar en trminos tcnicos, slo los datos positivos.
4. . Recursos:
4.1: Personas sanas dispuestas a dejarse examinar.
4.2: Enfermos portadores de la patologa en cuestin.
4.3: Equipo mdico necesario para cada caso.
4.4: Elementos audiovisuales.
4.5: Bibliografa.
contina..,

-49

.viene
9

5.-

Evaluacin: Proponemos nicamente sugerencias para la Autoevaluacin del

alumno, puesto que el respectivo profesor disear las pruebas que considere
necesarias para evaluar a sus discpulos.
El estudiante puede evaluarse a si mismo a la luz de los objetivos propuestos y
ajustndose a las tcnicas descritas en los contenidos. Si luego de autoevaluarse considera que aun no es capaz de realizar lo que los objetivos le han seala
do, el nico camino que le queda es repetir la experiencia de aprendizaje, pero
tomando conciencia de todos y cada uno de los pasos que la tcnica le ha da
do. Tenga presente que para muchos aspectos del examen fsico es necesario,
que junto al conocimiento terico, se desarrllen aptitudes psicomotrices y
afectivas que le permitirn perfeccionar el m todo pero esto no lo va a conse
guir de la noche a la maana, necesitar repeth varias veces y matizar el nuevo
intento con paciencia y constancia. A l final, Ud. podr hacerlo, igual que ha
podido cualquier otro mdico. Slo le pedimos tomar en cuenta que debe
llegar a desarrollar BUENOS HABITOS de examen, para lo cual es indispen
sable repetir las experiencias de aprendizaje una y otra vez y sin defectos.

*
*

Nota:

A lo largo de la descripcin del examen fsico, iremos precisando detalles

del Plan para el Aprendizaje, adaptado a cada circunstancia.

^PRINCIPIOS GENERALES.- Una vez

_ que hemos realizado la anamnesis debemos
pasar a hacer el Examen Fsico total del
$ enfermo, para lo cual es recomendable ha
b e r l o regin por regin (cabeza, cuello,
trax, abdomen y miembros). Pero, como
G las visceras de muchos sistemas se encuen tran ubicados en diferentes regiones, es con
veniente luego hacer el examen fsico es^ p e c ia l de todos los sistemas, detenindose
^ ms en el que se supone es el afectado.
^
Por esto es que nosotros describimos el
_ examen fsico de un sistema cuando llega mos a la regin ms representativa de dicho
sistema. Por ejemplo: En el examen de
^ trax lo haremos tambin de los aparatos res
piratorio y circulatorio; en el abdomen, lo
^ h arem o s del aparato digestivo; etc.
^
Por otra parte, creemos muy til re^ cordar en cada sistema y aparato, la anamnesis especial de cada sntoma, y as lo ha

remos segn hemos venido anuncindolo

antes. Con lo cual habremos integrado en
una unidad funcional a los dos grandes
tiempos del Examen Mdico, es decir: la
anamnesis y el examen fsico.
En relacin al examen fsico, nos
atendremos a los cuatro tiempos clsicos,
es decir: Inspeccin, Palpacin, Percusin y
Auscultacin.
Pero antes de realizar el examen regio
nal es indispensable tom ar conciencia del
Estado General del enfermo, examinando el
Pulso, la Tensin Arterial, la Temperatura y
el nmero de respiraciones, que son partes
fundamentales de un examen completo,
ms todava si se trata de un caso de
urgencia en el cual, lo ms importante, es la
vida del paciente. Adems debe determinar
se tambin la Talla, el Peso, el Estado Cons
titucional, que junto con lo anteriormente
anotado entra en el Examen Fsico General.

50-

CAPITULO 7

m
m

EL PULSO
Fig.

DEFINICION: Es la sensacin de expan

sin de la arteria que se siente al presionarla
ligeramente con los pulpejos de los dedos.
QUE EXAMINAR: El mdico debe ir ms
all de la frecuencia y poner atencin
adems en el ritm o, amplitud y en las ca
ractersticas de la pared arterial.
La frecuencia, es decir, el nmero de latidos
que percibe en un minuto, y que normal
mente varia entre 60 y 100.
El ritmo., o sea, el espacio de tiempo que
separa un latido de otro. Normalmente es
regular. Fig. 7-1.
La amplitud,- es la magnitud y fuerza con
que se expande la pared arterial. Si bien
grficamente es fcil identificar muchas va
riaciones de lo normal, sin embargo, la

7-1

Pulso de ritm o regular

amplitud normal slo se la reconoce despus

de palpar a varias personas normales, y su ^ i
apreciacin es subjetiva.
Las caractersticas -de la . pared arterial,, e s ^
decir, su consistencia y regularidad. Normal
mente son de consistencia elstica y sin irre-^
gulridades ni en su forma ni consistencia.^
en las personas jvenes y en los nios.
"
COMO EXAM INAR.- La tcnica clsica^
puede observarse en la Fig. 7-2. Sin embargo^
debe tomarse en cuenta que la palpacin^)
adecuada es suave y con los tres dedos m e -^
dios simultneamente; esto permite a d e m ^
reconocer como recorre el pulso desde e l
dedo que est en situacin proximal y e l ^
distal, es decir, sirve para detectar la velo
cidad del pulso.
|

CUADRO IV

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DEL PULSO

1. Objetivos: Luego del estudio, el alumno deber ser capaz de:

1.1: Enumerar lo que hay qu examinar en el pulso.

1.2: Palpar los latidos en las arterias superficiales del cuerpo.

1.3: Describir las caractersticas encontradas.

1.4: Interpretar los datos obtenidos.

2. Contenidos: Corresponde a lo que hay que examinar y al cmo hacerlo.

Para interpretar los datos acudiremos a las variaciones ms frecuentes.
3. Actividades: Examinar el pulso en personas sanas y enfermas,
tcnicas adecuadas.
4 . Recursos: Personas sanas y enfermas.

aplicando las

51 -

Tom a del pulso

ip

Aunque el sitio ms usado e$ el de la

arteria^ radial-(Buls radial),'sin' embargo^; se
rib e b e examinar tambinte] pulso caro tid eo , f 1
P ^ e moral. poplteo, rtibial posterior v pe'dio.
_de acuerdo a lo que nos ensea la Fig. 7-3.
^ T la r o que si Ud. quiere puede buscarlosiam U b i n en la temporal, facial, subclavia, huH ^ neral, etc., pero los ms estudiados son los
anotados en primer lugar. Adems siempre
l^ je b e examinarse el pulso en las arterias si^ n tr ic a s con el objeto de establecer si hay
^_o no diferencias que a la hora del anlisis
^ p u e d e n ser muy valiosas.

f!t~

"*' f"9

m
Desde ahora queremos hacer notar que
^ a lg u n a vez el examinador puede percibir sus
^ p ro p io s latidos y atribuirlos al paciente; pa^ r a diferenciarlos debe, con la otra mano,
^ e x a m in a r su propio latido radial. Este fen^ m e n o puede observarse cuando el latido del
exam inado no es muy accesible por el gro^ s o r de las paredes que cubren a la arteria,
^ o porque es muy dbil, segn veremos ms
adelante.
VARIACIONES MAS FRECUENTES.- Si se tie|P n e en cuenta que el pulso se debe a las onjj^das sonoras producidas por el choque de la
^ s a n g r e que sale del ventrculo izquierdo con tra la que ya estaba antes en la aorta y trans
m i t i d a s por sta a lo largo de sus paredes, (13)
^ s e comprender que en el ju ls o intervienen
' varios, factores*, a sabe.n . .el corazn, el-vo- ,

Fig.

7-3

T om a del pulso: A) Carotideo.

B) P oplteo. C) Pedio

-52

red arterial. Cualquier variacin en la fisio

loga de estos factores es capaz de modificar
las caractersticas del pulso.
Frecuencia. Depende de la ^contraccin
ventriculr. y casi^iem prejes igual a la del
corazn, excep to . en aquellos casos dgjirritrma con contracciones ventriculares debiles
que no alcanzan a.expulsar^su..contenido,
como la Fibrilacin Auricular. (6).

Fig.

7-4

Pulso de la fibrilacin auricular

Su aumento.-cuando es .ms de 100 se

llama taquiesfjgmia, .y su disminucin, bradiesfign^ Las causas que las determinan
estn ntimam ente ligadas a la taquicardia y
a la bradicardia respectivamente, y a ellas
existe la misma diferencia de tiempo q u e ^
nos referiremos en el captulo correspon
entre el primero y tercer latidos normales. ^
diente al corazn. Sin embargo, desde hoy
Otra arritmia frecuente en los enfermos
anotaremos algunos ejemplos clsicos causanque estn tomando demasiado digital es e l
te.s..._de., .taquiesfigmia, como las_ emociones,
' elr.ejercicio y en general todas ls~hipersmi- v\del pulsojrigeminado (10, 14), Fig. 7-6, e r w
paticotqnas; en a mayora deja s fiebxss,-n v'~yel cual se suceden dos latidos seguidos,, luego
una paus larga y otra vez dos.ltidqs segui-
las anemias agudas y durante la ingpiracin.
ddsT"'
-Suelen,ser, causa de bradiesfigmja (7): el re"'.Vi
3 poso, los bloqueos-cardacos, la hiperestjjnuAmplitud. Depende de la magnitud de l a ^
lacinjle[V ago, la Hipertensin^endocranel,
tensin arterial diferencial (9). Por esto es
la espiracin.
v que en la insuficiencia artica suele..ser m uyl
y amplio (2 ) Fig. 7-7, mientras que en la |
Ritm o. Igual que la frecuencia; depende
estenosis artica es de amplitud, ^.reducida
totalmente del corazn, al cual suele^segir
en sus variacies7 y por eso lo estudiaremos
m
con detalle en el captulo de las arritmias.
Sin embargo, hoy sealaremos que el pulso.-
irregular jns.,frecuente.-es el...de Fibrilacin^
m
Auncular (8) en., la., que es -complelamente
m
arrtm ico/ Fig. 7-4, y que el estudiante lo
puede reconocer fcilmente. Otra .arritmia
m
Fig.
7-6
Pulso bigem inado
frecuente es la producida por los extrassto- i V
Ies, o contraccio.nes__.prematuras7 Fig7' 7-5*v^ /
en las q u e a u latido normal le sigue luego
de breve pausa, un latido prematuro, luego
una pausa ms prolongada .(pausa compensadora)~y por ltimo un latido enrgico. La
figura nos demuestra que la suma de las
dos pausas es igual a dos' pausas normales,
Pulso am plio o de Corrigan en la Insu-^
Fig.
7-7
ficiencia A rtica

es decir, que entre el lo . y el tercer latidos

-53
(3, 11, 15); igual que en la ^ te n o sisjrm tra l
(5). Tam bin se. .pajpan^^uJso^am plios,..en

G uyton, A.C.: T ratado de Fisiologa Mdica.

todos los caso s_d e eretisrno c ^ d io y a sc u la r^ J^ ^ ^

como en ja..lpertensin arterial sistlica, en
eL hipertiroidism o, en k^anem ia y . en las
il
emociones. Djsmijiudon.es notables se o b se r-^ ,
van en el shock, en las Jiipovolemias.
12

Caractersticas de-la pared arterial: lo

ms frecuente dentro de la patologa es
observar una ..pared arterial dura, sinuosa e
irregular . en -la -arteribesclerosis (12) y en
lajpertensin. arterial esendal, que muchas
veces van asociadas; en algunas ocasiones, la
dureza del pulso depende ms del aumento
de la T.A. que de las caractersticas de la
pared. (1,4).

Muchos otros cambios de las caracte

rsticas del pulso, iremos conocindoles a lo
largo del texto.

Bello, C.T., Sevy, R.W., y Karakal, C.:

Varying h emo dynam ic p attern s iu esentic.1
hypertension. Am . J.M. Sc. 250: 2 4 ,1 9 6 5 .
Corrigan, D.J.:
1832.

E dinburgh M.J., 37:

Epstein, E.J., Oriley, J.M ., R aferty, E.B.,

Humphries," J.O . y Ross, R .S.: Cineradiographic studies o f th e early sistolic click in
aortic valve stenosis. Circulation, 31: 842,
1965.

Finkielm an, S., Worcel, M. y Agrest, A.:

Hem odynam ic pattern s in esential h iperten
sin. Circulation, 31: 3 5 6 ,1 9 6 5 .
Friedberg, Ch.K.: E nferm edades del cora
zn. Interam ericana, Mxico 3a. ed. cap. 27,
p.p. 949, 1969.
Friedberg, Ch.K.: E nferm edades del cora
zn. Interam ericana, M xico. Tercera, ed.
p.p. 494, 1969.

Moe, G.K. y M ndez, R .:

729, 1951.

C irculation, 4:

R obinson, B.: The carotid pulse. I. Diag

nosis of aortic stenosis by external recording.
Brit. H eart J., 25: 5 1 ,1 9 6 3 .
R obins, S.L.: Patologa estructural y fun
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Interam ericana, Mxico l a . Ed.
3a. reim presin, cap. 15, p.p. 568, 1977.

13. Segatore, L., y

Poli Gianangelo. Diccio
nario m dico T eide. p.p. 1046, 1976.
14 Vassalle, M., Karis, J., y H offm an, B.F.:
T oxic effects of ouabain on P urkinje fibers
and ventriculare m uscle fibers. A m .J. Phy
siol, 203: 433, 1962.
15 Weissler, A.M., Peeler, R.G ., y R oehl, W.H.,
Jr.: R elationships betw een left ventricular
ejection tim e, stro k e volume, and heart rate
in norm al individuals and patiens w ith Caxdiovascualr disease.
Am. H eart J., 62:
367, 1961.

LA.THNSON ARTERIAJL (T.A.)

225,

Interam ericana, Madrid. 5a. ed. cap. 19,

p.p. 240, 1977.

CAPITULO 8

BIBLIOGRAFIA
I 1'

Friedberg, Ch.K.: E nferm edades del cora

zn. Interam ericana, M xico. Tercera ed.,
p.p. 443, 1969.
Friedberg, Ch.K.: E nferm edades del cora
zn. Interam ericana, Mxico. Tercera ed.
p.p. 448, 1969.

DEFINICION: La Fisiologa nos dice que

la Tensin Arterial es la consecuencia, de la
fuerza ejercida, por la sangre cntr cualquier
rea ..de la pared vascular. Cuando decimos
que la presin en un vaso es de 50 mm. de
Hg., ello significa que la fu erza. ejercida
bastara para elevar una columna standar de
mercurio a 50 mm.; si la presin fuera de
100 m.m. Hg., bastara para elevar la colum
na de mercurio a 100 m.m. (Guyton).
FACTORES QUE DETERMINAN LA J .A .:
Es1" indispensable tenerlos presentes para
poder explicar su comportamiento fisiolgi
co y sus modificaciones fisiopatolgicas.
| Sabemos por la Fisiologa, que la T. A.
es^e producto .del Gasto Cardaco por la Re
sistencia Perifrica:
^

54-

CUADRO V

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA T.A.

1. Objetivos: A l trmino del proceso de enseanza-aprendizaje, el estudiante
deber ser capaz de:
1.1: Definir lo que es la T.A.
1.2: Enumerar los factores que determinan la T.A.
1.3: D escribt las tcnicas ms usadas en clnica, para tomar la T.A.
1.4: Tomar la T.A. en miembros superiores e inferiores.
1.5: Reconocer si las cifras encontradas corresponden a un estado de Normotensin, Hipertensin o Hipotensin Arterial.
2. Contenidos: Corresponden al qu examinar y al cm o examinar. Sobre el
para qu examinar (Variaciones patolgicas de la T. A.), daremos por el m o
m ento slo unos ejemplos, luego, en el captulo del aparato Cardiovascular se
completar el estudio.
3. Metodologa y Actividades.
3.1.: Repetir varias veces la definicin, los factores que la determinan y las tc
nicas para tomar la Tensin Arterial.
3.2:

Tomar la T.A. en personas sanas de diferente edad, en los miembros su

periores e inferiores, en reposo y en ejercicio, acostadas, sentadas y de
pie.

3.3:

Tomar la T.A. en personas con patologa de la T.A. y del ritm o cardaco

3.4: Interpretar las cifras encontradas.

4. Recursos:
4.1: Tensimetro.
4.2: Fonendoscopio.
4.3: Personas sanas y enfermas.
4.4: Bibliografa.

T . A . = G C x R .P .

Pues bien, todo lo que haga variar

cualquiera de los factores del segundo miem
bro de la ecuacin, modificar las cifras de la
T.A. Si se tiene en cuenta que el .gasto.

cardaco es el producto, del volumen,sis161ico

.por la frecuencia cardaca (GC V S x FC),V
entonces se comprender que el corazn, es
uno de los responsables fundamentales. Por
otra parte, en la resistencia perifricajnter-

m
P ^ p nen diversos factores, corno: el estado de
nstrjpcia-p dilatacin .-de -los ^yasos .arteles,ylel grosory...elasticidad^^
ppy.Q urnen, sangu meo.- c irc u la n te ^ Ja j/isco^ l a d .d e la-sangre. t En consecuencia, cuantomamos la T.A., estamos efectuando un
l l a m e n que se constituye en una especie
sntesis del estado funcional del aparato
^cardiovascular, puesto que la T.A. mxima
^ r o s habla de la intervencin del corazn, y
g T.A. mnima nos refleja el estado de la
^ ^sisten cia perifrica.
^D U E EXAMINAR: Para tomar la T.A., el
^ S d ic o debe tener la suficiente informacin
P ^ ric a sobre el significado de las cifras de
T.A. y de sus variaciones fisiolgicas y pa' tolgicas, con el objeto de que pueda difel nciarlas unas de otras y evitar de esta ma
l e r a falsas interpretaciones que puedan lle^r a conclusiones equivocadas.

ai

-55cen subir especialmente la^sistlica. (2) Es

ms baja~en~Ta maana, antes de levantarse";
efTel decbito dorsal y en el reposo en gene
ral." Sube de_10 a 2Q4n,m..j3gT," en 'la po
s icin se n ta a a y 'de. .pie, Las variaciones fi
siolgicas de la diastlica suelen seguir de
manera ms o menos proporcional a la sist
lica, de manera que la T.A. diferencial
mantiene tambin variaciones escasas.
" Moos (6), sostiene que mientras el
fro hace bajar la T. A. el calor la hace subir.

Una forma de demostrar la influenci

de las cargas emocionales sobre la tensin
arterial es sometindole al examinado a un
estimulo psicgeno, por ejemplo, anuncin
dole de pronto que se le va a poner una
inyeccin. Naturalmente, el control de la
T.A. se har antes y despus del estmulo,
incluso 3 - 5 y 10 minutos despus. El re
sultado constatable es que luego del est
mulo la cifra sube ms o menos unos 30 mm
de Hg., y si se demora ms de 10 minutos
en volver a la cifra basai, se puede considerar que el paciente es un hiperreactor (9).

La Ti..A^onna.l.:T^Q'...ewste..un,acu
kneral.sob re .las .-.cifras normales rderla .T. .A.
)i f adulto,, pero desde un punto de vista
rctico es b u en Q ^n erJa^ifraS v d e^lO /S O
orno...normales, y que todo lo que est
Los estudios de Naugthton, han per
P c im a de 140/90 .y a es patolgico, en los 1
mitido establecer una relacin directa entre
^ i o s . suele encontrarse, te'sh6k.rteriales
el esfuerzo fsico y el aumento de la T.A.;
ns^bajas, pero ya a los 12_.aos alcanzan
en efecto, afirma que por cada unidad me
r t b del adulto. La regla antigua de" que la
tablica (MET), en la prueba de esfuerzo
gff.. normal de una persona es igual a
graduada, debe subir la sistlica en 15 mm.
JTOO + su edad, debe desecharse, pues muchas
de Hg., pero que no debe subir la diastlica.
p e rs o n a s normales, an de ms de 70 aos,
En caso de que la sistlica subiera ms de. lo
^ e n e n tensiones inferiores a 140/90.
anotad o to.subiera la diastlica .setratara de,
Las tensiones registradas en los dos
u.,|lip^rr^j|ij5pi;ea9tivo. es decir, dej^n can
razos o las dos piernas suelen ser iguales
didato a sgr, ,u.n tp^xtiso-dj|Biivo. Debe
itre los miembros simtricos o las diferen
tenerse presente que luego de unos 10 mi
c i a s no deben sobrepasar de 20 m.m. Hg.,
nutos de realizado el esfuerzo, la T.A., pue
ja a r a la sistlica y 10 m.m. Hg., para la diasde bajar a cifras inferiores a las registradas
llica (3).
En los -m iem bros ..inferiores
antes de l; por ejemplo:
A jelen,-^ser ligeramente ms alta,, que en
Presin basai: 120/90;
^ p s superiores, pero debido alegroso r;.de-las
Presin despus de 4 Mets. de carga: 180/90;
arts^biaridas."
Presin despus de 10 minutos de reposo:
Las-emociones y. eLjesfuerzp.:fsico:-ha11.0/70.

En todo caso, se debe establecer que

la T.A., de una persona jams es fija y que
est variando en todo momento. De hecho,
en el momento del examen mdico, por
efecto de la emocin, puede ser ms a lta ,
por lo que debe registrarse al comienzo y fin
de la Consulta Mdica.
Las causas que modifican patolgica
mente la T.A., sern estudiadas en el aparato
Cardiovascular.
COMO EXAMINAR: Segn las recomenda
ciones de la American Heart Association, la
T.A. debe ser examinada preferiblemente
en condiciones basales, es decir: en ayunas,
antes, de levantarse y, naturalm ente, en de
cbito dorsal. Si este no es el caso, se pue
de tom ar en posicin sentada y de pie,
pero siempre luego de un perodo de reposo
emocional y fsico. Las Figs. Nros. 8-1,
nos relevan de"*describir verbalmente la po
sicin del paciente y del mdico para tomar
la T.A.
Los tensimetros de mercurio y los
aneroides vienen acoplados a un brazalete

de dimensiones standarizadas para el uso e:

adultos y nios; mientras que para la toma
en los miembros inferiores de los adulto
se recomiendan que sean de dimensiones ma
yores. (Ver cuadro No. 8-1). Antes haba
mos anotado que el grosor de las partes^
blandas que cubren a la arteria pueden ha-j
cer subir falsamente la cifra de la T.A., por,
sto es que en las personas obesas debe u s a r - ^
se un brazalete ms ancho y largo (5, 7, 8).S
Los miembros superiores e inferiores in f l- ^
trados con edema dan cifras ms altas.

El brazalete se colocar de tal manera!

que la porcin que s;e infla cubra perfecta-^g
mnte a la arteria sobre la que se va a r e a - ^
lizar la medicin y luego debe ser bien s u je to ^
por la porcin de tela que no se infla
El acoplamiento al miembro del. p a c ie n te ^
debe ser correcto, sin prendas de vestir in
termedias, y no debe hacer arrugas. Cuando!
se va a tomar en el brazo se debe colocar so-g
bre la arteria humeral, pero a unos cuatro
centmetros por encima del pliegue de$
codo. Para el miembro inferior se puede co-^jjS
locar sobre el tercio inferior del muslo o d e ^
la pierna Fig. No. 8-2.

CUADRO No. 8-1

DIMENSIONES RECOMENDADAS DEL BRAZALETE (*)

Edad en aos

Largo

Ancho

Menor de 5 aos

5 centm etros

Mitad de la circunferen
cia del miembro en que
se toma.

5 8 aos

7 centm etros

Idem.

8 14 aos

9,5 centmetros

Idem.

Adultos normales

12 centmetros

23 centmetros

Obesos

14 centmetros

35 centmetros

(*)

De acuerdo con la American Heart Association.

-57

T om a de la tensin arterial en lo;

m iem bros iueriorec.

Un requisito in d isp en sab leq u e el es

tudiante suele descuidarlo, es el de palpar
previamente la arteria sobre la cual se va a
colocar la membrana del estetoscopio que
permitir or los latidos arteriales cuando
se usa el m todo ausculatorio o, por lo me
nos, determinar la T.A. sistlica por el m
todo palpatorio.

r*a

i*.;i*

'^V V^Ji.;>h

.AW.t.:'..-'*. ,vi:.f,/-'*'i!?i ^..-* *j- wTiwnl

Fig.

8-1

Diferentes posiciones del paciente para la tom a de la tensin arteriaL

METODO AUSCULTATORIO: Una vez cum

plidos los pasos anteriores, se colocar el
estetoscopio sobre la arteria palpada y lue
go se insuflar el brazalete hasta que la
columna de mercurio o la aguja del tensicmetro aneroide hayan llegado lo ms alto
posible; tambin es recomendable insuflar
hasta cuando desaparece el pulso que se
palpa simultneamente; se deja entonces
escapar el aire poco a poco, de manera que
el descenso de la columna de mercurio no
sea ms de 5 m.m. por vez, mientras se

W:
-

58-

pone atencin en los ruidos que pudieran

escucharse. Los verdaderos latidos arteriales
no aparecern sino en el m om ento en que la
Tensin Arterial logre vencer a la presin del
brazalete, momento en que se marcar la T.A.
sistlica. Antes es muy probable que escu
che ruidos parsitos producidos por el afloja
miento del brazalete o del roce del estetos
copio con la piel o los vestidos.
^K^jolkof', 1905, describi los ruidos
que se auscultan mientras se descomprime
la Arteria, y los dividi en cinco fases, Fig.
No. 8-3: Luego del silencio inicial o de
los ruidos parsitos, se inicia la fase 1, en la
que se oye francos, pero dbiles latidos arte
riales; en la fase 2, los ruidos son ms. intensos; en la fase 37ls ruidos pueden semejarse
a soplos o estar substituidos por un silencio;
en la fase 4, los ruidos de latido vuelven a
ser intensos; y finalmente la fase_5: se.inicia
cuando los ruidos disminuyen francamente
de- intensidad, pero se puede seguir oyndo
los d urante un corto tiempo en que desapa
recen.
La T.A. sistlica se marca al comienzo
de la fase 1, y la diastlica al final de la
quinta. (Steele).
En la insuficiencia artica, en que los
latidos pueden oirse hasta cero, es. convenien
te marcar la diastlica al m om ento en que
se inicia y termina la quinta fase, por ejem
plo 160/60 0. Algo semejante puede ser
necesario en la Persistencia del Conducto
Arterioso (PCA), Hipertiroidismo, fiebre y
embarazo en que aumenta la velocidad cir
culatoria y la volemia.
En algunas personas la tercera fase
puede no presentarse como soplos sino como
latidos, lo cual no es motivo de dificultad
para la interpretacin correcta; mas otras
ocasiones puede no oirse absolutamente
ningn ruido, es decir, hay un silencio, para
luego de l reaparecer los latidos que ya

j
m

to,

150-

m
m

HO
TENSION
ARTERIAL

U&f
ttOr

'"ni

ud
ii ni iPin
; 11;i;;;

liili:
Fig.

TONOS D EB IIE 3
TONOS FE.RTES
SOPLOS

8-3

Escala de K o ro tk o ff

O i

corresponden a la cuarta fase. Este cam bio !

se lo debe tener en cuenta puesto que m u - ^ p
chos estudiantes suelen confundirlo con e l _ .1
silencio final de la escala de Korotkoff, y ^ v !
marcar la T.A. diastlica muy arriba.
Con el objeto de volver ms audibles los(
fenmenos acsticos de la escala de Korotkoff^,
se aconseja realizar las siguientes maniobras:
1. Elevar el_brazo en el que se va a tomar1
la presin arterial. Poner el brazalete del{
tensimetro.
2. Insuflar rpidamente (lo ms pronto
que se pueda) hasta una cifra que se estime
que es superior a la presin arterial del su-1
jeto en estudio.(
3. Una vez insuflado el mango, se ordena
al paclte~que abra y cierre los dedos de la
mano del miembro examinado. Debe hacer
los movimientos haciendo un poco de fuerza,
4. Se baja el brazo a nivel del corazn y
se toma la presin arterial con el mtodo aus'^j
cultatorio, desinsuflando el mango con lenti
tud. Se puede aumentar la velocidad de la
descompresin, si la frecuencia es elevada

-59 (taquicardia). Se desinsuflar con mayor len

titud, si la frecuencia es baja (bradicardia) o
si hay arritmias con dficit del pulso.
METODO PALPATORIO: Sirve nicamente pa

ra el registro de la T.A. sistlica. Es muy

til en los casos en que por cualquier razn
no es posible utilizar el estetoscopio, pero
no es posible con ella determinar la T.A.
diastoli ca.
La tcnica de colocacin del brazalete
del tensimetro es la misma que para el
mtodo auscultatorio, y una vez palpada la
arteria, se insufla lo ms posible, de tal ma
nera que desaparece el latido arterial; luego
se va dejando escapar el aire lentamente, has
ta que en un momento determinado se vuel
ve a sentir los latidos; en este instante se re
gistra la T.A. sistlica.
Ordinariamente el mtodo auscultato
rio permite la deteccin de la T.A. sistlica
unos 10 a 15 m.m. Hg., antes que el palpaiodo; sin embargo, cuando ei caso es inverso,
se debe marca: la cifra de !; T.A. sistlica en
lo que determina el mtodo palpatorio.
De paso recordemos que la T.A. dife
rencial es aquella que se encuentra restando
la mnima de la mxima. Aumenta porque
sube slo la mxima o porque baja slo
la mnima o porque sucede ambas cosas a la
vez. Se acorta cuando baja solo la mxima,
cuando sube slo la mnima, y cuando suce
de ambas cosas, segn veremos ms adelante.

METODO VISUAL- (Del cambio de color).

Este es un mtodo que tiene vigencia para

tomar la presin en lactantes y en general en
nios de corta edad en los que se dificulta
la toma de presin por otros mtodos:
1. Se pone el manguito en una de las
extremidades, cerca de la mueca, si es el
miembro superior; cerca del tobillo, si es el
miembro inferior.

2. Se vaca de sangre la extremidad que

queda libre por debajo del manguito, desde
la punta de los dedos hacia arriba, mediante
una venda elstica.
3. Se insufla el mango por sobre la cifra
de presin que se estima.
4. Se libera el vendaje de la extremidad,
la cual queda plida por estar exange.
5. Se va soltando la presin y se observa
el cambio de color. Cuando hay un cambio
neto del plido al rosado o rojo, se trata de
la cifra que hay que tomar en cuenta como
Presin Media. La velocidad a la que se debe
desinsuflar, el manguito es de 5 mm. por se
gundo.
Este m todo exige por lo menos dos
observadores: uno para ejecutar las manio
bras, el otro para observar el cambio de
coloracin.
OTROS METODOS.- El mtodo directo que

se realiza puncionando una arteria y conec

tando la aguja o el cate'ter que la substituye
al manmetro de Hamilton, o al Estrain
Gauge, permite la medicin exacta de la
T.A., pero su uso no es para la clnica si
no para los estudios hemodinmicos especia
les, razn por la que nosotros slo lo men
cionamos. Pero s nos detenemos para decir
que, aparte de perm itir la medicin de la
T.A. sistlica, diastlica y diferencial, sirve
fundamentalmente para el control de la T.A.
media, que no debe ser confundida con la
anterior. Sucede, que durante un ciclo car
daco, la T.A. est variando permanentemen
te; pues bien, la T.A. media, es justamente
la media de todas las tensiones arteriales
habidas durante un ciclo cardaco. La Fig.
No. 8-4, nos muestra las curvas de la T.A.
media. Depende del grado de la resistencia
perifrica y sta a su vez del estado de las
arterias especialmente, razn por la cual al
producirse u n estado de constriccin arte
rial sube la T.A. Me., y la diferencial, mien-

6 0 -

que tomar en cuenta que en esta lesin valvu

lar la T.A. diferencial siempre es amplia, ma
yor que la normal. (4)

Fig.

8-4

Curva de la Tensin A rterial Media

tras que la vasodilatacin las hace disminuir.

Por ltimo, los modernos equipos de
monitoreo permanente de la T.A., substitu
yen el estetoscopio por seales acsticas u
pticas y son utilizados en las unidades
de terapia intensiva, en salas de operaciones,
etc.

En el pulso alternante, Fig. No. 8-5, o

sea cuando el latido fuerte alterna con uno
dbil, es posible que se oigan slo los latidos
fuertes, lo que hace que se reduzcan a la
mitad la cantidad de latidos auscultables (3).
En todo caso, cuando ya se llega a la 4ta. fa
se de la escala de K orotkoff, pueden aparecer
auscultatoriamente los latidos dbiles y facili
tar el control de la T.A.
. En el bigeminismo, o sea cuando un la
tido normal va seguido de un extrasstole,
puede suceder lo' mismo que en el pul
so alternante, correspondiendo el latido fuer
te al normal post. cxtrasistlico (3).

MEDIDA DE LA T.A. EN LAS ARRITMIAS.

Aunque las arritmias sern estudiadas en el

captulo de la Cardiologa, sin embargo, hoy
sealaremos algunas particularidades que pue
den constituir para el principiante un moti
vo de dificultad para precisar las cifras, as:
En la fibrilacin auricular, en la q u e;
el pulso arterial es completamente arrtmico,
es posible que antes de entrar directamente
en la primera fase de la escala de Korotkoff,
ya se escuche algn latido, pero ste debe
ser desechado y se debe esperar que los
latidos sean continuos para fijar la T.A.
sistlica. Un fenmeno semejante puede dar
se al llegar a la diastlica, por lo que debe
esperarse a escuchar varios ruidos disminui
dos de intensidad para registrarla.

PARA QUE EXAMINAR LA T .A ..- Una vez to

mada la T.A. queda por determinar si se

trata de una hipertensin o de una hipoten
sin o de una Normotensin. Para esto tene
mos que comparar las cifras del paciente con
las reconocidas como anormales que hemos
anotado antes. Pero luego viene necesaria
mente la pregunta, por qu este cambio pato
lgico? , es decir, entramos en el campo de la
Fisiopatologa, la Semiologa y la Etiologa.
Nos referiremos a algo de esto en el captulo
En la insuficiencia artica, alguna ve^,
de Cardiologa.
puede ser difcil precisar la T.A. mnima,
porque ls latidos arteriales pueden con
tinuar oyndose hasta cero. Sin embargo,
BIBLIOGRAFIA
en estos casos hay que poner ms atencin
para distinguir el momento en que la inten
i B ordley, J., III, Conor, C.A.R. y Col.:
sidad del latido disminuye. En todo caso hay
culation, 4: 5 0 3 ,1 9 5 1 .

-61 2.

Boskis, B., Lerm an, J., Perosio A., Scattini,

M. M anuel de E rgom etria y R ehabilita
cin en Cardiologa. E.C.T.A ., Buenos Aires,
1974.

3.

Carral, R .: Sem iologa Cardiovascular. In

teram ericana, Mxico. 5a. ed., cap. 7. p.p.
195. 1964.

4 .

Friedberg, Ch. F . E nferm edades del cora

zn. Interam ericana, M xico 3a. Ed., cap.
28 p.p. 1 0 0 5 , 1969.

5.

Karvonen, M .J., Teliovuo, L.J. y Jarvinen,

E .J.K .: Sphygm om anom eter cuff size and
th e accuracy of indirect m easurem ent of
blo o d pressure. Am. J. CardioL, 13: 688,
1964.

6.

Moss, A.: M todos indirectos para m edir la

presin arterial. Clnicas Peditricas de N or
team rica. 1, 3, 1978.

7.

Ragan, C., y Bordley, J .; Bull. John H opkins

Hosp. 60.: 504, 1941.

8.

Sim pson, J.A ., Jam ieson, G., Dickhaus, D.W.

y Grover, R .F .: E ffect o f size of cuff bla
d d er on accuracy of m easurem ent of indirect
b o o d pressure. Am. H eart J., 70: 208, 1965.

Z e le n in .-E l tem ple del corazn. Ediciones

en lengua extranjera, Mosc. 1969.

CAPITULO 9
- LA TEMPERATURA - LA FIEBRE
- LA FRECUENCIA RESPIRATORIA
La tem peratura se refiere al calor del
cuerpo humano medible por diferentes ti
pos de termmetros clnicos, y de enorme
aplicacin en la prctica de la medicina.
RECUENTO FISIO LO G ICO .- 1 . - PRO
DUCCION: El calor del cuerpo humano es el
producto del que se genera en su interior por
efecto del metabolismo de.los-H idratos de
Carbono, Grasas' y Protenas, pero .especial
mente de los dos primeros que producen 4 y
9 caloras, respectivamente. Las reacciones
exotrmicas que le dan origen se hacen en

todas las clulas del organismo, a nivel de

sus mitocondrias, pero especialmente en el
hgado y en los msculos. (9, 12) ES , en
definitiva producto de la respiracin celular
en la que tom an parte el 02 como combu
rente y los alimentos energticos como
combustibles, dando como resultado ener
ga, y parte de ella manifestada como ca
lor. Pero el calor se genera permanente
mente puesto que las reacciones qumi
cas que le dan origen tambin son per
manentes ya que son inherentes a la propia
vida; y si el calor producido no se despren
diera al exterior del organismo, entonces se
acumulara en el interior del cuerpo y su
temperatura subira hasta niveles incompati
bles con la vida.
2. ELIMINACION:
Pero el sor humano
mantiene una temperatura casi estable y sus
variaciones son poco significativas en condi
ciones normales, lo cual garantiza una tem
peratura ptima para el funcionamiento de
todas sus clulas. Esto lo hace gracias a un
conjunto de factores que intervienen en la
dispersin del calor producido y que los va
mos a enumerar a continuacin:
2.1: La sangre, que permite la difusin del
calor, distribuyndole por todo el cuerpo, sin ^
embargo de lo cual, la temperatura no es
uniforme en todos los rganos. De hecho
son/ms calientes el hgado, los msculos, y
las estructuras internas en general, en rela
cin a los tejidos superficiales (7).
2.2: La piel, que es probablemente el emuntorio ms importante del calor, al permitir
que ste se pierda en el exterior por irra-
diacin, conduccin, rconveccin^transpira-'"^
ci. y sudoracin.. (2).
2.3: Pulmones, que durante la aspiracin
permiten la expulsin de vapor de agua,
2.4: Riones, que eliminan calor con.Ja
orina, y

CUADRO VI

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA TEMPERATURA

1 .-

Objetivos. A l trmino del proceso de enseanza-aprendizaje, el estudian

te deber ser capaz de:
1.1: Repetir lo que es la temperatura corporal.
1.2: Enumerar los factores que intervienen en la determinacin de la
tem peratura. normal.
1.3: Enumerar los factores que pueden modificar patolgicamente la tem
peratura corporal.
1.4: Hacer una buena anamnesis de la Fiebre y de la Hipotermia.
1.5:

Tomar la temperatura usando los mtodos clsicos.

1.6: Interpretar los resultados de la temperatura encontrada..

1.7: Reconocer algunas curvas trmicas.
2 .-

Contenidos. Corresponden al qu examinar, cmo examinar y para qu

examinar, en base a un pequeo recuento fisiolgico y fisiopatolgico.

3 .-

Metodologa y Actividades.
3.1: Repetir varias veces lo que es y cuales son los factores que intervienen
en la temperatura corporal.
3.2: Repetir varias veces los factores que intervienen en la produccin de
la Hipertermia.
3.3: Hacer la anamnesis de la fiebre a los pacientes.
3.4:

Tomar la temperatura a varias personas sanas y enfermas.

3.5: Anotar la temperatura en las hojas correspondientes del expediente

ch'nico.
3.6: Analizar e interpretar diferentes curvas trmicas.
4 .-

Recursos.
4.1: Personas sanas.
4.2: Enfermos febriles.
4.3:

Termmetros bucales y rectales, y medios de desinfeccin.

4.4: Bibliografa.

Ty

-63-

I#

^ ^ . 5 : .Intestino, que elimina .calor, con-las

eces fecales.
~ REGULACION. Pero el equilibrio en| 0 r e la produccin y la elim inacin se hace
g ra c ia s a diversos mecanism os que tam bin

'^ o s vamos a enumerar.

^
Ante todo tengamos en cuenta que si
l a produccin superara a la eliminacin, la
^ te m p e ra tu ra subira por encima de lo nor
mal; si la eliminacin fuera mayor que la
^produccin, la temperatura corporal descen^ d e r a . Ambas circunstancias son capaces de
producir trastornos funcionales y orgnicos.
3 . 1 : Sistema Nervioso Centra l : , (8) A n i v e l del jii p otlam o. segn Myers, se encuen^ t r a l termostato del organismo, compuesto
por el centro del calor y el centro del fro.
-----------
A
El centro del calor, estimula la generajp c i n del calorase activa al disminuir el calor
gjco rp o ral, y. restringe la accin de los factores
temodifusrsT'"El centro del fro, que esti m ua la prdida del calor, se activa al aumen t a r la cantidad de calor corporal y deprime
^ la termognesis.
^ 3.2: Sistema Nervioso Neurovegetativo: (7)
Las rdenes impartidas por los centros son
transmitidas a los rganos efectores por l
Sistema Nervioso Neurovegetativo, que ac
tuando sobre los mecanismos difusores de
termina el comportamiento regulador, as:
Cuando hay exceso _de calor, produce

vasodilatacin perifrica.lo cual permite que

llegue ^mayor .cantidad de sangre a la piel y
sta^jletermine .eliminacin de calor por Jos
mecanismos antes anotados. De all que en
estas circunstancias, la piel se muestra calien
te, . rubicunda, hmeda _ y . sudorosa. Los
pulmones aumentan la veritacin(que hace
que se pierda mayor cantidad de agua.
Cuando hay. disminucin^.de,...caJor jo
exposicin^al_ fro,, (14) se produce en cam
bio, vasoconsiricciriperifrica intensa lo qu.e
hace disminuir el flujo sanguneo por la piel
para e n tar j a prdida.. Esto explic'qe~e
estas circunstancias, la piel est^ fra, plida
seca, y aun pueda presentar por la accin
simptica ereccin de los ;vellos__corp9rales.
Adems disminuye la ventilacin pulmonar.,
QUE EXAMINAR. Obviamente, la tem pe
ratura.corporal,en los lugares accesibles co
mo son: la,boca, el recto y las axilas ms
frecuentemente; ocasionalmente en larvagina,
el conducto auditivo externo, el pliegue in
guinal y la piel.. De este examen se podr
determinar si se trata de una temperatura
normal o anormal.
El cuadro No.
9-l; nos seala las cifras medias de las tem pe
raturas ms usadas.

TEMPERATURA N O R M A L -

Como puede observarse, las tem pera

turas normales ms altas suelen registrarse a
la tarde, pero tambin despus del ejercicio

CUADRO No. 9-1

TEMPERATURAS MEDIAS NORMALES C.

HORA
8 h
18 h

AXILA

BOCA

RECTO

36,6

36,8

37,2

37

37,3

37,5

-6 4 fsico,(5, 12) de la digestin, de las emocio

nes intensas, del trabajo de parto, durante la
segunda m itad del ciclo menstrual. En los
nios es algo ms alta que en los adultos,
y en stos que en los viejos. Ntese adems
que, entre la axila y el recto hay 0,5C.de
diferencia aproximadamente y que en la bo
ca es m ayor que en la axila, pero menos que
en el recto.
~
-y
.A,-> ' r '

naturalm ente las producidas por la s ^ b a c e - -^

rias en las_fiebres spticas; algunos a le rg e n o H i
de, naturaleza proteica'. "
g ||

A gent^,b^.ctenanps:
producen \*m
fiebre sptica. Actan de dos maneras: 1 ^ ^
una consiste en la liberacin de un p irogene^!
exgeno, de naturaleza lipopqlisacrida, t e r f l j
mostable, pi.roduce..fiebre.poco tiem po--des-^
pus de inyectado y estimula directam ente
el termostato, elevndolo. La segunda fo r4 J(
ma de actuar consiste en que el mismo pire-^y
tgeno acta sobre los leucocitos polinuclea-^^
res y las clulas agredidas por las bacteria^l
y libera de ellos el^piretgenordgeno q ueg
es termolbil y que tambin estimula a l ^
term ostato, pero ms tardamente que lo q u e^ n
hace el piretgeno exogeno. (1)
*

L-a-temperatura en el pliegue inguinal

es ms o menos igual que en la axila; la de la
vagina isuele ~serde~~38G^es decir, ms alta
que en el recto. Se considera que la .del f o n - .
do del-conducto auditivo externo.?s la ms
estable. La de la piel varia de acuerdo con
la regin. En todo caso, como ninguna de s
tas es de frecuente aplicacin, nosotros sola
mente las nombramos.
HIPERTERMIA SIMPLE: No se debe a una h i- j
HIPERTERMIA. Se UamaHipertermia^a J o
perestimulacin de los centros hipotalm icos,^^
do aum ento de la tem peratura corporal que
sino a Ja accin, de agentes, externos, como e l ^ |
calor y .la-humedad, que "impiden que se p o n -f^
supera .las cifras-normales-, y.puede ser pro
gan enjuego ios factores dispesores de lapiel^g|
ducida-por la Fiebre-o por- causas...externas
que jiete_rmina.n Ja Hipertermia Simple.
especialmente. EKexceso ,de humedad particularmente impide la s_udoracin.yjetermi-w
FIEBRE-. Cuando el .termostato_que nor
na
el aumento de calor en^el interior d e l^ j
malmente permanece regulado_a.370 , como
c
u
e
rp o .(7 )/.... ^
trmino medi, es estimulado anormalmente,
desplaza su punto^de. r e g u la c i n u n .nivel
ms alto, producindosela fiebre, (4, 7). Es
decir, la fiebre propiamente dicha es la con
secuencia-de .una..agresin,sufrida, por e Sistema .Ngryios.o,.Cen tral a iiYgl jyj^talm ico,
actuando como agresores diversos agentes
piretgenos fisicoA.qumicos, y .bacteria ips
que a continuacin vamos a enumerar (13):

SINTOMAS Y SIGNOS DE LA FIE B R E .- En el "

proceso evolutivo de la fiebre suele descu-^^
brirse tres perodos: L El del escalofro; ^
2.jgl febril propiamente dicho; y
defervescencia. Estos detalles son dignos d e ^
tomarlos muy n cuenta, porque el estudiante suele pensar equivocadamente que la fiebre
es slo el aumento de la temperatura re g istra -^
da por el term metro, pero vamos a ver a
continuacin cmo es capaz de producir Por |
s misma abundante sintomatologa que se^jj

Agentes,fisicps:_ Cualquier cuerpo que

sea capaz de comprimir el hipotlamo a ni
vel de los centros termorreguladores es capaz de producir fiebre, por ejemplo, las he- j superpone a la de la enfermedad causal.
morragias o los tumores.

1 .-

Perodo de escalofro:

Al elevarse el

Agentes:qumicos: por ejemplo, substermostato por cualquier causa se p r o d u c e ^

tancias producidas en los tejidos quemados
una falsa necesidad de guardar calor, con
como polipptidos,'aminobases; el-C IN a ^a l^ ^ ,0113! centro del calor enva sus rdenes p o r ^
gunos antibiticos y otras substancias (11), y
v*a simptica, produciendo marcada vaso-

65
constriccin de las arteriolas perifricas, lo
que impide dispersin,del.calor, paraliza la
sudoracin, la piel se vuelve fra, seca, erec
cin de los pelos del .cuerpo, intensa sensa
cin de fro y temblor muscular, todo lo
' cual pretende aumentar la produccin y retener el calor, con lo que se consigue aumen
tar la temperatura corporal.
El ejemplo ms tpico de estas mani
festaciones lo vemos en .el Paludismo, lo cual
ha permitido que, popularmente, se le conoz
ca como los fros .
En este primer perodo, la fiebre pue
de subir bruscamente o lentamente de acuer
do a la etiologa de la misma, segn veremos
al estudiar algunas curvas trmicas.
2. Perodo Febril Propiamente Dicho.
Una vez que el ascenso ha terminado, la fie
bre se mantiene en un acm que puede du
rar das, semanas o meses de acuerdo con la
causa que adems determina el nivel al que
puede subir. Cuando la fiebre es leve,
3.82jC.='~'-38,50G,- lo s sntomas pueden ser
escasos; pero si sube a ^92C---.(^ehr^irioi -

derada),v-o ms, entonces pueden ser nu

merosos y graves. A j a fiebre d e .3 9 C ^
40,Gp s Uama r-lt,; e
de ms de 41C (6).
.La sintomatologia de este perodo se la
puede encontrar en casi todos los sistemas o
aparatos del cuerpo, as: la^piel suele estar
seca, caliente, algunas veces rubicunda es
pecialmente en las ^mejillas. Las mucosas
estn secas y el enfermo suele quejarse de
sed. Algunas ocasiones se presenta Herpes
labial, como en las fiebres por la neum ona
neumoccica.
f En el.aparato cardiovascular_se_constata-^un aumento de los latidos^ cardacos
yJ.eJjm.lso. en una proporcin de ms o me
nos 10 latidos por cada grado de tempera
t i l a que aumenta. Fig.No. 9-1. Sin embargo,
en la Fiebre.Tifoidea, tan frecuente en nues
tro medio, los latidos que aumentan son
menos numerosos, lo que produce una bra
dicardia relativa, por ejemplo, a una tempera
tura d e 39C; puede corresponder un>; fre
cuencia de 80 latidos por minuto. Como au-

-66menta la. velocidad circulatoria y por tanto

la turbulencia dentro del corazn, pueden
aparecer soplos que, en todo caso, no indican
dao del corazn.
En. .el -aparato -respiratorio se . observa
M aum ento. de la frecuencia.respiratoria^ y el
/ digestivo suele producir anorexia.
En el rSistma_ Nervioso, pueden pro
ducirse los sntomas ms espectaculares,
sobre todo en los nios y en los ancianos y
cuando la fiebre es alta. As. pueden presenj / tarastados de,-delirio, sueo.jintjanquil-ce_yfalea, obnubilacin (3) o.exitacin .mental y
convulsiones, (10).
En las fiebres prolongadas, debido al
aumento del catabolismo, de la anorexia,
y de la mala digestin de los alimentos,
puede haber notables bajas de peso.
Los., .riones producen, .poca,cantidad
de...orina,, muy concentrada^ y de densidad
elevada, si estn sanos, y un en algunos casos
el examen elemental y microscpico puede
revelar ligeras albuminuria y hematuria.
3. Perodo de Defervescencia o Diaforesis.^ L a cada de la fiebre puede hacerse brusca' mente, en crisis, es decir, en pocas horas; de
la maana a la tarde puede bajar a niveles nor
males o subnormales, pero a costa de una
gran sudoracin que puede empapar hasta
la ropa de cama. En el Paludismo, en las
supuraciones, en la Tb. pulmonar y en el uso
de los antitrmicos suele ser caracterstico.
Aunque al bajar la fiebre la mayora de los
enfermos suele sentirse bien, sin embargo,
muchos semienten astnicos, sedfent.os y pueden emitir abundante orina.
Otras ocasiones, la fiebre cae lentamen
te, en lisis, que dura varios das, mientras el
paciente va sintindose progresivamente me
jor.
En los estados de choque,
en el Mixedema, en las-hipoglicemias-, en las

HIPOTERMIA.-

exposiciones-al-fri y congelamientosven algunas hemorragias^ en algunas intoxicaciones

alcohlicas puede,..haber hipotermia,-rya sea por la mala produccin o exceso de elimina- n
cin.
v
Se considera hipotermia^c,uad la *
temperatura baja d 369C, y de acuerdo con
el nivel de descenso puede ser:m oderadao t
profunda. En todo caso, cualquier descenso,
menor que-.-28.Q-Gj debe ser considerado-erti>co y demanda cuidados especiales.
'1
CQMQ..EXAMINAR: El control_simpie de la
tem peratura. exige.Ja._ colocacin adecuada *
del^-terjnmetro; pero la ebr_ y la^lpo- f
termia demandan adems la anamnesis.
Por ser un hecho constatable,
la anamnesis puede ocupar un segundo plano, ^
pero cuando la fiebre es el motivo de cnsulta o el nico sntom a que describe el pacien
te, entonces es indispensable recoger su his- ^
toria por el interrogatorio.
i
ANAMNESIS:

La m ayora de veces basta para ei efecto (

la anamnesis aplicable a cualquier sntoma.
Tal vez convendra aadir una pregunta rela
cionada con el comportamiento horario de la (
fiebre: A- qu hora del da es ms_altgja ^
-temperatura? .

Se describir nicamente para la

tom a en la boca, la axila y el recto, para las i
que se emplea el termmetro clnico de mer- |
curio, Fig. No. 9-2, en el cual el calor dilata
el metal lquido y permite que la columna ^
ascienda, lo cual es medido gracias a la esca- (
la graduada que se encuentra sealada en las .
paredes de cristal. Como slo son termme
tros de mxima, la graduacin va desde los (
35C, hasta los 42C., en la mayora de los ^
modelos que se encuentra en el comercio.

TECNICA:

La columna de mercurio suele ser visible como una fina cinta que se dibuja en la
arista que constituyen, por un lado, la pared
que tiene marcados los nmeros; y por otro,

^
^

-67 -

quisitos antes anotados hace que los resulta

dos sean poco confiables. El defecto ms
frecuente que observamos es que el pa
ciente habla mientras est con el termme
tro. No debe hacerlo, y debe permanecer
con la boca cerrada un tiempo mnimo de
<~2 minutos, pero no ms de cinco, porque no
es necesario.
La boca es un buen sitio para los
controles frecuentes en pacientes que cola
boran conscientemente; pero no debe usarse
en los nios muy pequeos ni en las personas
inconscientes ni en los deshidratados ni en
ningn enfermo que no colabore.
Fig.

9-2

T erm m etros de m ercurio. A: B ucal

B: rectal

la pared que seala la escala dividida en gra

dos centgrados y en milmetros.
Antes de usar el termmetro debe ser
bien desinfectado, para lo cual recomenda
mos cualquiera de las siguientes medidas:
lavado con agua fra y jabn; desinfeccin
cuidadosa con alcohol; y desinfeccin con
solucin de yodo en agua al 1 0,5/o.
En los hospitales o el consultorio es aconse
jable mantenerlos, luego de haberlos lavado
con agua y jabn, en la solucin antes men
cionada o en alcohol. Debe- tenerse presen
te, que el riesgo de contagio de una infec
cin siempre es probable si no se ha tenido
cuidado de desinfectar bien los termmetros.
Un requisito indispensable, previo a la
colocacin del termmetro, es la constata
cin de que su columna de mercurio se
encuentre por debajo de 35C., de lo con
trario los resultados pueden ser falsos.
Para tomar la temperatura_bucal se de
be asegurar-previamente -que el paciente pue
de: respirar _por. la nariz, que tiene la lengua
q y mucosas hmedas y que puede mantener
la boca cerrada sosteniendo al termmetro en
el sitio que lo deja el mdico, es decir, deba
jo de la lengua. Cualquier falta en los re

JL ajx^es un buen lugar para tomar la

temperatura en los nios, pero exige que la
madre o persona que lo cuida mantenga el
brazo bien adosado al trax, Fig. No. 9-3,
con el objeto de que impida la penetracin
de aire en el hueco axilar. En las personas
mayores exige adems alguna humedad para
que el calor se distribuya uniformemente.
En los nios y adultos m uy delgados es poco
confiable porque el hueco axilar no es her
mtico.
EKrecto es el mejor lugar para los nios
y todos aquellas personas en que ni la boca
ni la axila permiten un buen control; sin em
bargo, requiere la lubricacin previa del
termmetro con vaselina o una crema, y la
penetracin suave por el ano, previa apertura
del surco interglteo de manera tal que el ano
quede perfectamente visible. Fig. 9-4. Una
vez introducido el termmetro, la madre de
be sujetarlo, cerrando el pliegue interglteo
como demuestra la Fig. 9-5, y mantenindo
lo as por -2 . - ^ 5 -minutos. Luego se lo
extrae cuidadosamente, se lo limpia bien y se
procede a la lectura. Las personas mayores
pueden introducirse ellas mismas, pero, en
las que por cualquier razn no lo pueden
hacer, entonces debe hacerlo el mdico o la
enfermera, de acuerdo con la tcnica arriba
descrita.

6 8 -

El descuido en la tcnica para colocar (

el "termmetro puede producir dolor y even- j
tumente lesiones ano-rectales muy moles
tosas,I

Fig.

9-3

T om a de la T em peratura axilar en los

nios

..Se utiliza frecuentemente el control

simultaneo de las temperaturas bucal y rectal.
Ya sabijios que la rectal suele ser ms alta
con 0 ,5 ^ ., por trmino medio. Pero en los
procesos infecciosos o'inflam atorios .de la
.pelvis o d^CJa, .cavidad intraperitoned sube
: ms, hasa..un ;grado, lo cual le hace de mucho valor para el diagnstico. Un ejemplo
tpico de esta diferencia bucorrectal se ve
en la apendicitis aguda y en las pelviperito
nitis.

1
i

(
1

Una vez que se ha tomado la tempera

tura, se la debe anotar en los cuadros que
para el efecto tiene todo expediente clnico.
Al cabo de unos das se obtiene una curva
de tem peratura, cuya forma y comportamien
to tam bin tiene valor para el diagnstico y
para el control de la evolucin de la enferme
dad causal.

Fig.

9-4

T om a de la T em p eratura rectal en los

nios.

CUEVAS.DE TEMPERATURA.- Slo nos re

feriremos a las ms frecuentes y tpicas, pero
haciendo previamente una consideracin im
portante: El uso de antibiticos y antitr
micos puede modificar profundamente la
curva de temperatura, lo cual ha limitado
su uso actual para diagnstico aun que no
para la evolucin.

Curva Normal. Fig. No. 9-6. Sigue un

trazo horizontal, con oscilaciones entre la
maana y tarde de no ms de 0,5C., y siem
pre al rededor de 37C.
^
Ya sabemos ...que dudante la segunda
m ita d jie j. ciclo menstrual puede ser .0,5C.,
nis alta.

Fig.

9-5

. Fiebre continua. Fig. No. 9-7. Propia de la fiebre tifoidea..no .tratada_ y sin-compli
caciones, del sarampin, de la neumona, de
S ujecin del term m etro colocado en
la tosferina.
el recto

-69-

Se .....caractgnzaporqueta n to ^ e n . su
P ^ e ta p a de-asceriso7c.omqde acm yde_de_scen|fPso,-las-oscilaciones J^ a ^ ^ < m l ,.m s .,d e
gayun.grado .-Cae, por tanto, en lisis.

i?
Fig.

9-8

Fiebre interm itente

grado como la anterior-,-pero^no..descienden

l j y ^ n o rm a l, ,
Varias otras .curvas se han descrito,
como las de la fiebre ondulante y del Imbgranuloma de Hodkiu, que h pare-";-, wr,*o
nosotros no las hemos registrado.
.FRECUENCIA RESPIRATORIA

Fiebre-Interm itente. Fig. No. 9-8. En

nuestro medio es-tpica 'del-paiudlsmo, pero
tambin se ve en los procesos-abscedados,
es decir, que contienen pus^no importa el
el sitio en que asienten. Se .^caracteriza p o i
que iuego de que un m tenso.escdQfripJiace
subir b isc a m e n te ' la temperatiira, cae; tam
bin- a~las -pocas horas-por-'deb'ajo"~de~lo
nomSl- y se mantiene en cifras_que_b-ordean ^ ]
lo normal por uno, dos-o^ms-^das, de /
acuerdo con la causa. El descenso es en
crisis y acompaado de gran sudoracin.
.Fiebre Remitente.^- Fig. No. 9-9. Tam
bin se encuentra en los procesos supurados
y abscesos. Se caracteriza porque sus oscila
ciones diarias son tambin de ms de un

De simple constatacin, lo anotamos

aqu por ser parte del examen del Estado Ge
neral del enfermo.
Cplocando la mano sobre el epigastrio
del .paciente se cuenta el nmero ,de Ciclos
respiratorios que se suceden en un minuto.
Fig. o. 9-10.
La' frecuencia normal osr.ila f i n t rp . 17 y
iiracines" . por minuto.
Se llama
T aquipnea a -to d o -,1o que.pasa -de- 16. y
Bradipnea a todo lo que es menos de 12,.- ;
Su significado lo estudiaremos en el
aparato respiratorio, pero aqu indicaremos
que, para que la frecuencia sea bien recogida,
la atencin del paciente debe estar en otra
cosa porque de lo contrario controla la res
piracin y la modifica.

70G uyton, A.C. T ratado de Fisiologfa M 6 d ic a .^

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Fig.

9-10

Tcnica p ara determ inar la frecuencia

respiratoria.

Una vez que se ha terminado el exa

men del pulso, la tensin arterial, la tem pe
ratura y la frecuencia respiratoria, debe ano
tarse los resultados en la hoja del expedien
t clnico, hecho bsico que sirve de con
trol no slo para establecer el estado actual
sino tambin la evolucin del estado general
del paciente.

11. Newsholm e, E .A ., C rabtree, B.: S ubstrate

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CAPITULO 10

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Jam a 237 (16)

EL PESO CORPORAL Y LA .TALL

Varios son los factores, que,, inciden ^

fen-el-peso__corpdraT.de una persona or- ^
mal: la -edad, el-sexo, la .raza, .la^estatura, H
'1-estado-constitucional; por tanto es difcil ^
establecer patrones que sirvan de claros pun- ->
tos de referencia para compararlos. Sin Cj
embargo, para.el-hom bre adulto, la ms usa- JB|
da es la frmula de BROCA-QUETELET, 1
A que dice que Upeso es igual a la'tallaren
7/tentm etros, menos 100, en Kilogramos , o JP
sea:
A
P ;= T -J 0 0
y j
lo.-que significa que si una prsa'mide.160
centm etros, su peso terico sera 'de 60.ki-
logramos, con una variante de - 3 kg. Para

-71

i
a l a s mujeres no hay frmula segura indicndo
se que el peso de ellas es un poco m enor
P que el del hombre de igual talla. En los
^ nios, la frmula antes anotada no es apli
cable.

P
^
|
k
*
|

Existen diversas tablas del peso de las

personas que correlacionan el peso con la
talla (15), o el peso con la edad, o los tres
factores a la vez* el peso con la superficie
corporal. A ellas nos remitimos para los
efectos consiguientes.

^ COMO EXAMINAR. (Tcnica). La nica

^ manera segura de precisar eLpeso corporaLde
k una persona es en'la bscula. Se recomienda
que sea en ayunas, despus de la miccin y
I deposicin, y desnudo o slo con la ropa in^ terior. Como esto muchas veces no es posi
ble, entonces se puede hacer por lo menos en
^ la misma balanza y si es posible con la mis) ma ropa, cuyo peso debe ser descontado na
turalmente. Este control deba haberse fre
cuentemente y, cuando ss hace todos los
? das, se encuentra con la no tabe sorpresa de
, que el peso puede variar en - 1 kg. en 24
horas.
Como puede verse, el peso no nos da
1 una cifra fija sino que vara, por ejemplo, a
lo laigo del da, o despus de ejercicios in
tensos en 'que puede bajar varios kilos.
Es importante tener en cuenta estos detalles
a la hora de la interpretacin para evitar erro
res, especialmente con aquellas personas in
tensamente preocupadas por su peso.
PARA QUE EXAMINAR: A parte de p erm itir
nos conocer las variaciones fisiolgicas, el
co n tro l del peso es m uy til en la prctica
m dica para m uchos casos com o:

po, de los cardacos y renales que son los

ms frecuentes.
Si Se toma en cuenta que un c.c. de
agua pura a 4C de temperatura, a nivel del
mar pesa un gramo, se comprender que
1000 c.c. de prdida harn bajar 1000
gramos de peso.
Claro que 1 c.c. de
lquido de edema pesa un poco ms de
1 g. por las substancias disueltas que con
tiene, pero para la prctica es suficiente
tener en cuenta el dato antes referido. Por
otra parte, si se tiene en cuenta que la pr
dida de un litro de lquido por el sudor o la
orina por ejemplo, no es perceptible a sim
ple vista ni tampoco con mediciones de otro
orden, se comprender que slo el control del
peso permitir objetivar variaciones aun muy
reducidas.
Cuando los edemas son muy notables,
al trmino de su absorcin y eliminacin las
diferencias de peso pueden ser grandes, su
mando incluso varios kilos, pero en el con
trol diario pueden encontrarse descensos pro
gresivos de unos gramos hasta 1-2 kilos, lo
cual permite adems, medir la eficacia de la
teraputica.
Cuando-los edemas empiezan a hacerse,
es decir, cuando se inicia la retencin de
lquidos, el peso es el nico capaz de reco
nocerlo, pues el edema subxlnico no es cuantificable: por otros medios clnicos. En es
tas condiciones, el peso sube progresivamen
te todos los das.
3. Para el conocimiento y control de la
obesidad y delgadez.

1. El clculo adecuado de las dosis de los

t medicamentos cuando stos se los adminis
t r a pqr kilo de peso.

OBESIDAD: Es el aumento, de, peso por en

cima de lo normal, debido "a la acumulacin
de grasa en los sitios normales o en otros
anormales que confieren a las personas obe
sas un aspecto caracterstico. Fig. 10-1.

2. Para el control clnico de la evolucin

de los edemas de cualquier origen; por ejem-

A nte todo conviene tener en cuenta

que la distribucin de la grasa es una carac-

- n ~

terstica propia de cada sexo. En efecto, en

el hombre se acumula ms en la extremidad
cefalotoracica, es decir, en la cara, cuello,
hombros, espalda, parte superior del trax,
y conformo se avanza en edad en tocio el
abdomen.
En la mujer en cambio se encuentra
ms en el hipogastrio , caderas, nalgas, mus
los y regin retromamaria; pero luego de la
menopausia lo hace tambin en el cuello, ca
ra (barbilla), epigastrio y nalgas ms an.
No es sdlo cuestin del
examen fsico, demanda tambin de una
anamnesis cuidadosa, en la cual, aparte de las
preguntas generales de cualquier sntoma, es
conveniente hacer nfasis en los aspectos
relacionados con la alimentacin, el ejercicio
fsico, el estado emocional y los anteceden
tes familiares como nos seala el Cuadro No.
10-1, cuando se trata de la obesidad exogena
que es la ms frecuente, o sea de la que pro
viene del aumento de la ingesta de alimentos.
COMO EXAMINAR:

Cuando se sospecha que la obesidad es

endgena, o sea, dependiente de trastornos

Fig.

10-1

glandulares endocrinos, entonces hay que ha

cer la anamnesis relacionada con esas glndu
las, lo cual veremos en la endocrinologa.
El examen fsico: Por la inspeccin ya podemos intuir que se trata de una obesidad
debido al aumento del volumen de las regio
nes del cuerpo en los que normalmente se

-7 3 CUADRO No. 10-1

ANAMNESIS DE LA OBESIDAD EXOGENA

Cmo preguntar

Qu preguntar
1 .-

Preguntas generales de los snto

mas

1 .-

Cuadro No. 3-1

2 .-

Tipo de alimentos

2 .-

Qu alimentos come en un da
cualquiera?

3 .-

Cantidad de alimentos

3 .-

Cunto come en el da, de los

alimentos que ha enumerado?

4 .~

Nmero de veces que ingiere ali

mentos en el da.

4 .-

Cuntas veces y a qu hora ingie

re alimentos?

5 .-

Actividad fsica

5 .-

Cmo es su actividad en el da?

Practica algn deporte?

6 .-

Relacin con el estado emocional

6 .-

Cuando est nervioso o deprimi

do, come ms?

7 .-

Obesidad en los padres o parien

tes cercanos.

7 .-

Sus padres u otros parientes, son

gordos?

acumulan las grasas y en regiones anormales.

Pero, con la intencin de cuantificar la can
tidad de grasa subcutnea que tiene el indivi
duo, se puede proceder de diversas maneras
a saber:
1
Midiendo el pliegue subcutneo con un
comps especial o pinzando entre los dedos
de la mano y luego midiendo, Fig. 10-2.
Los sitios ms adecuados para el efecto son
el abdomen, el trax y la regin escapular.

Todava no se han establecido stndares del tamao normal del pliegue de piel,
pero el que se encuentra a los 25 aos de
( edad sobre la escpula, parece ser el ms es' table y corresponde a 12,5 m.m. (16).
2. Midiendo el tamao de las partes
blandas con Rx. Fig. 10-3.

Fig.

10-2

Medida del pliegue subcutneo

3 Comparando el peso real del individuo

con el peso ideal que se encuentra en las
tablas a las que hemos hecho referencia, y

-7 4 -

S w. ^

Fig.

10-3

r sV'-.-r^s

Medida de las partes blandas con

radiografas

empleando el criterio de que ya pesa dema

siado si sobrepasa el lmite superior estable
cido en la tabla; y si pesa de 8 - 10 Kg.
ms que el mximo ideal, ya es obeso.
4. Con la intencin de medir el peso de la
cantidad de grasa de todo el cuerpo se
utiliza el Potasio radioactivo, (1) procedi
miento que nosotros slo lo mencionamos.
5. Midiendo el nmero y el tamao de las
clulas adiposas conforme lo han hecho
Hirsch, Salans y Knittle
y Col., previa
biopsia con aguja del tejido adiposo. Ellos,
han comprobado que hasta los 20 aos, au
menta el nmero de clulas adiposas; ms
tarde slo se expanden al dar cabida a una
mayor cantidad de grasa.
En todo caso, la medida del pliegue
cutneo y la comparacin con las tablas del
peso, son las ms sencillas y suficientes.
QUE EXAMINAR: Obviamente el peso cor

poral y la cantidad de grasa subcutnea que

constituyen la base para el diagnstico de la
Obesidad. Pero, para desgracia del paciente,
este problema no es solamente cuestin de
exceso de peso y de falta de esttica, sino
que prcticamente todos los sistemas se ven
afectados de una u otra manera, hasta el
punto que puede sumarse una florida y mo
lesta sintomatologa, as:

En el aparato cardiovascular es frecuen- ^

te encontrar hipertensin arterial (2, 3, 14);
crecimiento del ventrculo izquierdo c o m o
consecuencia del aumento del gasto cardaco
(11), y probable aumento del volumen total
circulante.
^
En el aparato respiratorio, debido al ^
aumento de la masa de las paredes torcicas, ^
disminuye la expansin y ventilacin pulmonar, lo que puede determinar una retencin
de C02 e hipoxia. Hay disminucin del
volumen de reserva espiratorio, de la capa- ^
cidad respiratoria mxima y de la intensidad
mxima de flujo (4, 8).
^
El sistema seo, debido al exceso de pe
so que debe soportar, puede presentar osteoartritis y pie plano.
En los miembros inferiores pueden
encontrarse vrices; en el abdomen, hernias;
en la piel, intrtrigo.
El sistema endocrino responde en for
ma mltiple: hay disminucin de la sensi
bilidad a la insulina (17,19), con aumento de
la insulinemia en ayunas. (9, 10).
Bray, (6) ha demostrado un aumento
de las cifras basales de triyodotironina que
pretende corregir la disminucin de la oxi
dacin mitocondrial del glicerefosfato del
que adolecen los obesos. Disminuye la ele
vacin nocturna y la provocada por la hipoglicemia de la hormona de crecimiento (1).
Adems son personas muy propensas
a los accidentes cerebro-vasculares (12) y las
coronariopatas cuando est asociada a la
hipertensin arterial (1 8 ,1 3 ) o a la diabetes
Mellitus (7).
Se refiere a aque
lla que es producida por alteraciones glan
dulares, as: En el mixedematoso, por hipo-.(
tiroidismo, el aumento de peso se debe al'
acmulo. de grasa, pero tambin a la reten
cin del lquido del mixedema, Fig. 10-4.
OBESIDAD ENDOCRINA:

-75-

m
m
m

m
m
Fig.

10-4

Obesidad hipotiroidea. Ntese el

m ixedem a pretibial.

En la
la O
fl| obesidad discreta afecta especialmente a la
cara, cuello, trax, abdomen y parte alta de
la espalda, dando la giba de bfalo,Fig.. 10-5.
^
En d t ^ ^ m ^ e S e i^ ^ y ^ : t^ l,;
P en el que la obesidad est acompaada \ \ i
^ de insuficiencia ovrica, con ovarios con
quistes grandes, esterilidad e hirsutmno.
Fig. 10-6.
^
Existen otras endocrinopatas ms,caP paces de producir obesidad, pero las veremos en el captulo correspondiente, igual
que las razones que motivan la obesidad en
P los casos antes descritos.
p
^
W

^
9

DELGADEZ. Debe tenerse cuidado de no

confundir una baja de peso por reabsorcin
de los edemas, segn hemos anotado antes,
con una delgadez verdadera que no es sino
una escasez de msculos y tejidos blandos
en general.

^
Se llama delgadez constitucional a
% aquella que puede verse en algunas personas
^ delgadas, pero sanas e incluso con buen ape
tito, que comen bien, pero no suben de peso.
P Sin embargo, segn Pende, estos individuos
^ seran ligeramente hipertiroideos e hiperhipo^ misarios, a la vez que hiposuprarrenales e hi" posexuales. Fig. 10-7.
^

Una forma de delgadez frecuente es la

Fig.

10-5

Cushing . iatrognico. A: Giba

de bfalo. B: Facies de luna lle
na..

producida por alimentacin incorrecta, en la

cual se destaca un desequilibrio entre la in
gesta y la prdida calrica. Ante una ac
tividad fsica standar, la disminucin de la
ingesta hace bajar de peso y puede llevar a
la delgadez. De la misma manera opera el
aumento de la actividad fsica frente a una
dieta standar.

-76-

Cortesa del Dr. Gustavo Paz.

Fig.

10-8

10-7

Delgadez Constitucional.

Delgadez por anorexia nerviosa

Pero lo que ms incide en la delgadez

dependen de trastornos psquicos, especialpatolgica es la anorexia. Muchos procesos
mente las que se acompaan de depresin, y i
orgnicos como: el Cncer, la Tb. las en- f y la Anorexia Nerviosa (5) propiamente dicha, (
fermedades febriles, las intoxicaciones, las\_yson capaces de producir importantes prque cursan con nuseas y vmitos; las que
didas de peso. Fig. 10-8.

Fig.

10-8 A

Delgadez por desnutricin.

En algunas de ellas, como en el Cncer

y los procesos febriles, a la anorexia se
I suma un aumento del consumo, con metabok lismo basal alto, lo cual determina que la ba
ja de peso sea an de muchos kilos en
^ pocas semanas.
$ ( I / Las causas endcrinas ms frecuentes,
^ ch aces de producir enflaquecimiento son las
del liipertiroidismo, de la insuficiencia supra* rrenal, de la Diabetes juvenil, del Hipogona) dismo, del Sheehan Simmonds, que
^ hoy slo nos limitamos a enumerarlas, porque en el captulo de endocrinologa las
} volveremos a encontrar.
) COMO EXAMINAR L DELGADEZ - Igual que
^ para la obesidad debemos hacer la anamnesis
y el examen fsico. Para la anamnesis po& demos utilizar las mismas preguntas que las
{ del cuadro 10-1, de este mismo captulo,
por lo que no volveremos a insistir. Para el
* examen fsico tambin usamos semejantes
I procedimientos como: el control de peso,
( el examen del pliegue cutneo, que en este
( 'Caso es insignificante, y la comparacin con
' las tablas de peso terico, en relacin a las
que se encontrar una cifra por debajo del
mnimo normal.

TALLA

TECNICA DE EXAMEN: Fig. 10-9. El exa

minado debe estar descalzo, de pie sobre un
piso plano, de espaldas a una cinta mtrica,
con la barbilla horizontal o como recomien
da Broca, de manera tal que el odo est
en la misma horizontal que las ventanas de la
nariz, y sobre la cabeza descansa una regla
que hace escuadra con la cinta mtrica.

Fig.

10-9

Exam en de la Talla

-78Contrariamente a lo que podra creer

se, la talla no es estable, en efecto, a la no
che puede ser hasta dos centmetros menos
que en la maana,' especialmente en las per
sonas que pasan mucho tiempo de pie, y ms
si son jvenes y longilneas. Tambin suele
disminuir con la vejez.
e ~denomina's'gigntismo-cuando los
-hombres-miden .-ms"de-19 0 -centmetros, y
las mujeres ms de J ;? ^
En cambio se llama enanismo: cuando
los hombres-mi den tjnen.os.ide-1.30 ^centme
tros, y las-mujeres menos de 120. ...
En la talla normal de las personas inci
den varios factores como son: la raza, el sexo,
el estado nutricional, la herencia; siendo ms
altos los de raza blanca que los amarillos y
negros; los hombres que las mujeres; los
bien nutridos que los desnutridos y los hijos
de padres de talla alta que los de baja,
respectivamente.
Sobre las causas de gigantismo y ena
nismo hablaremos en la endocrinologa.

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%

-79h

CAPi t u

lo

! e L BIOTIPO MORFOLOGICO O
R e s t a d o c o n s t it u c io n a l
B
Se refiere a la forma general del cuerpo
L dependiente de la distribucin de sus diferen^ tes estructuras.

Pero el estado constitucional total es

el producto de la combinacin de factores
^fsico s, psicolgicos y funcionales en los
^ cuales han intervenido la herencia y el medio
U ambiente. Los_ factores fsicos, constituyen
j | el hbito corporal o biotipo morfolgico;Jos
' psicolgicos, el temperament o o .nimo^ y Jo s
fisiolgicos, la capacidad reactiva-,

Fig.

11-1

E stado constitucional atltico

^
Diversas escuelas han clasificado al fe| notipo, pero nosotros seguiremos nicamen_ te la de Krestchmer, que reconoce cuatro tipos, a saber: .Atltico, Pcnico, Astnico
y Djsplsjco. . ''
^ ATLETICp: Fig. 11-1. Corresponde jl.in d ivid u o alto ,. con desarrollo-armnico, y pro^ porciqna de todajSLSUs partes, en las que el
| trax 'se .destaca por el ..desarrollo,.,.de,da
cintura, escaplr, mientras que la pelvica-.es
ms bien-estrecha; la -cabeza y la cara son
alargadas con rasgos faciales bie_n ,definidos;
el desarrollo seo impresiona como muy
slido, y el muscular muy bien desarrollado
lo cual permite que los diferentes grupos mus
culares se dibujen claramente bajo la piel
pues, adems, tienen escasa grasa subcut
nea. Psicolgicamente responden al tem
peramento viscoso es decir, son constantes,
tenaces; y minuciosos; pero fisiolgicamente
sonjns.Jentos aunque ms vigorosos.
PICNICO: Fig. 11-2. El dimetro antero,posterior;es superior al trasversTPacies re
don da^con papada~cueo cqrto, traxancho,
miembros superiores cortos-y pems delgadas. Se parecen a Sancho Panza. En los homPLIEGO: 4

Fig.

11-2

E stado constitucional Pcnico

Fig.

11-3

E stado constitucional Astnico

bres, hay buen desarrollo j j e m ta ly .piloso.

En las mujeres la menstruacin es precoz.
Psicolgicamente son .ciclptjmicgs^ .m uy a-fectivos y Iterna entre la alegra fcil y la
depresin; son reai^asj.yiyen.rns.y.m ejor
el. presente, sin mucha preocupacin por el
futuro, y son grandes ;-Cpmedores. Destacan
en algunos deportes como la lucha y alza-miento .de pesas...
Son propensos a la.diabetes mellitus, a
la gota; a la hipertensin arterial^Ja^cardipescjerosis y sus consecuencias; a algunas enfer-medades crnicas pulmonares...
ASTENICO O LEPTOSOMATICO: Fig.
11-3.
A ltos,. m uy delgados, cuello .largo, trax es
trecho, abdom en y pelvis tam b in estrechos,
brazos y-piernas largas; -facies alargada y p^
lida-,-corazn en gota, m sculos delgados.

Su arquetipo es don Quijote. Psicol

gicamente son esquizotmicos, astnicos; son
idealistas, menos apegados a las cosas m ate
riales, tienen tendencia:a.la depresin, pero
pueden ser. tambin impulsivos. Son propensos a las viscero;ptosis,
las-Jiernias, la tuberculosis pulmonar.,
DISPLASICO: Fig. 11-4. Son aquellos que
no-pertenecen -a ninguno. de Jos anteriores.
Su-imorfologia sale completamente de.-lo
normal.
Kretschmer, mismo reconoce a
las siguientes variedades: i . Hipoplsicos
o.r infantiles; 2. G ig^te^E.unucoides;~y
3.'Eunucides obes os. -

Fig.

11-4

Estado constitucional displsico

S**

Manos de la m ism a paciente.

CAPITULO 12
LOS TIEMPOS CLASICOS
EXAMEN FISICQ

DEL

Con el objeto de ubicar al estudiante

dentro del marco de referencia que la Medi
cina tiene para examinar a los enfermos, y
evitar posteriormente repeticiones intiles so
bre las generalidades de las tcnicas del
examen fsico, vamos a describirlas hoy, de
jando para cada rgano o regin.del.cuerpo
la descripcin de la aplicacin especfica de
la tcnica.
Ante todo conviene tener en cuenta
que se trata de desarrollar un conjunto de
habilidades que, teniendo como medios re
ceptores de informacin a los sentidos, pre
tenden extraer del paciente el mayor nmero
de datos que nos permitan usarlos en el anlisis para el diagnstico. En consecuencia,
su aprendizaje y dominio, luego de su cono
cimiento y comprensin tericos, tiene que
ser eminentemente prctico y repetido las
veces que sean necesarias, hasta que el estu
diante se sienta seguro de haber conquistado
los objetivos propuestos para cada tiempo del
examen fsico. Por tanto, pensar que esto
se puede alcanzar leyendo un texto o escu
chando la descripcin en una clase terica es
cometer una grave equivocacin. Tampoco
es algo que se puede alcanzar con realizar
una vez, la vspera del examen; supone un
verdadero proceso educativo de todos los
sentidos, y esto slo se puede adquirir luego
de un tiempo ms o menos largo empleado
sistemticamente.
Sin embargo de lo dicho, de ninguna
manera es algo imposible y ni siquiera dif
cil. Como comprobar el estudiante, slo re
quiere del conocimiento terico,ms constan
cia y paciencia.

Es verdad que muchos procedimientos

de gabinete com pletan muy bien el examen
de un paciente, pero pensar que ellos son
capaces de substituir al examen que realiza el
mdico con sus sentidos es otra grave equi
vocacin; y si esto es verdad para un medio
en el cual se puede disponer de todos los
equipos, que" se puede decir de un pas como
el Ecuador, en el que aun en las grandes ciu
dades se padece de un dficit notable de
equipamiento tcnico? . De hecho, en las
reas rurales, el mdico slo dispone de las
tcnicas clsicas que, aunque sencillas, bien
utilizadas son altam ente eficaces.
__
Las tcnicas clsicas son: Cfespeccin,
(^ p a c l n ^ e rc u s i i^ y A u s c u lta d o ^
IN S P E C C IO N : Es la parte del examen m
dico que usando el sentido de la vista extrae
del paciente un gran nmero de datos. Es un
tiempo esencialmente activo que demanda
una gran concentracin por parte del mdico,
pues debe tener un esquema mental claro v
completo de qu es lo que hay
,
de cmo ver bien, e ir al mismo tiempo
asociando los- hallazgos de la inspeccin con la anamnesis que precedi. Si no cumple
con estos requisitos previos, la inspeccin se
r deficiente y dejar pasar por alto muchos
datos que, aunque estn frente a sus ojos
no los ver.
QUE VER Y COMO VER: A lo largo del
texto iremos sealando lo que hay que ver
en todds y cada und de las estructuras del
cuerpo, pero hoy vamos a enumerar los da
tos generales en los cuales encajan todas las
descripciones de la observacin, a las cuales
debe aadirse algunos detalles ms propios
de la estructura examinada o de la fisiopatologa del signo. El cuadro No. 12-1, resume
lo que hay qu ver y cmo verlo.
Es conveniente anotar que la inspec
cin del enfermo debe ser total aunque ms
tarde nos detengamos en la regin u rgano

LAMINA I

Rubicundez. Paciente hipertenso.

Fig.

14-4

Transilum inacin de las uas en

la cianosis

CUADRO No. VII

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DEL EXAMEN FISICO

1. Objetivos: A l trmino del proceso de enseanza-aprendizaje, el estudiante de
be ser capaz de:
1.1: Enumerar lo que hay que examinar.
1.2: Describir la tcnica para descubrir, con el sentido adecuado, los signos
susceptibles de ello.
1.3: Describir los signos encontrados.
1.4: Anotar correctamente los datos positivosen el expediente clnico.
2. Contenidos: Corresponden al que' examinar y al cmo examinar, usando
todas y cada una de las tcnicas clsicas.
3. Metodologa y Actividades.
3.1: Frecuente repeticin individual y en grupo de lo que hay que examinar.

<

3.2: Frecuente repeticin de com o hay que examinar un signo determinado.

3.3: Examinar a personas sanas.

3.4: Examinar a personas enfermas.

3.5: Describir los signos encontrados y anotarlos.

4 Recursos: Personas sanas. Pacientes de la patologa a estudiarse. Instrumen

tal m nim o e indispensa ble. Papel y lpiz.

5. Evaluacin: El propio alumno puede evaluarse a si mismo a la luz de los

objetivos propuestos. S i Ud., aun no es capaz de demostrar que ya ha alcan
zado los objetivos, debe repetir una y otra vez las actividades hasta lograrlo.

i
i

que ms nos interese por la gua que ya he

mos recibido de la anamnesis; respetando el
natural recelo de las personas, se liis debe des
cubrir totalmente, aunque por partes; pero
para esto es indispensable que la temperatura
ambiental sea agradable y la luz natural
incida claramente sobre el enfermo, vi
tando sombras que pudieran encubrir algu
nos detalles; claro que en algunos casos es
preferible la luz tangencial, por ejemplo, para
descubir los movimientos peristlticos en el

abdomen.
Adems, la inspeccin debe empezar en el momento mismo en que se co-
" noc al fermo7~debe~continuar durante el ^
interrogatorio v entrar al detalle durante ^
cTexamen fsica,
i
9

PALPACION: Tiene por objeto reconocer*-*!

los signos sirvindose del tacto. Confirma "
lo encontrado en la inspeccin, pero no la (
substituye, y puede descubrir otros datos, J

-83 -

CUADRO No. 12-1

EXAMEN FISICO - GENERALIDADES
JfgspECCION-yp ty O
Qu ver

Cmo ver

1 .-

Forma

1. Comparndolo con objetos co

nocidos o la anatoma normal.

2 .-

Tamao

2. Midindolo en cada una de sus

dimensiones.

3 .-

Situacin

3. Reparando en la regin en la
cual se sita el problema.

4 .-

Posicin espacial

4. Comparndola con la regin afectada o sus estructuras vecinas.

(Delante, detrs, junto a, encima,
debajo); o con los ejes del cuerpo
(Dirigido hacia adentro, afuera,
abajo, arriba, atrs, adelante).

5 .-

Distribucin

5. Buscando si se encuentra tam

bin en otras regiones a ms de la
descubierta en primer lugar.

6 .-

Color

6. Con la luz natural o artificial,:

con rayos laterales, oblicuos o
directos; con transiluminacin, se
gn el caso.

7 .-

Movimientos:
7.1: Propios de la estructura
(Respiratorios, latidos, peristlti
cos, voluntarios).
7.2: Transmitidos de estructu
ras vecinas.
7.3: Patolgicos

7. Procurando que no estn impedi

dos por la posicin del enfermo,
es decir, hay que poner al pacien
te en la posicin correcta. Esti
mulndolos intencionalmente.

8 .-

Simetra de todo lo antes anota

do.

8. Comparando con el lado opuesto.

-84Con ella se puede estudiar la superficie del

cuerpo, muchas estructuras internas y las
cavidades bucal, anal y vaginal. A la pal
pacin de estas cavidades se la llama tacto.

estudiante se adapte a los principios generales

de la palpacin que, adems, son aplicables
para la palpacin de cualquier estructura. El
Cuadro No. 12-2, nos seala los datos adicio
nales que descubre la palpacin, a ms de
confirmar los de la inspeccin.

En trminos generales debe sealarse

que, para palpar bien, el enfermo debe estarLa colocacin de las manos para pal
en la posicin adecuada, reposado fsica y
par correctamente las visceras internas y las
mentalmente y con un?actitud colaboradora,
maniobras que deben hacerse para el efecto
mientras el mdico le va dirigiendo, tinosa
se describirn en los captulos correspon
mente en la tom a de las posiciones necesa
dientes; y aunque para las estructuras su
rias; debe descubrirle la regin a examinarse.
perficiales tambin existen maniobras espe
Tambin el mdico debe estar absolutamen
ciales, sin embargo, todas estn basadas en el
te cmodo para reazar las maniobras sin
sentido comn y en J a Fisiopatologa.Fig.
obstculos que puedan impedir una buena
12-1
P>
percepcin; debe estar con las uas cortadas
y con las manos calientes. El enfermo se Cy E R C U S O N ^ Es el procedimiento mdi
co que permite reconocer diferentes tipos de
siente muy incmodo cuando se le palpa con
sonidos T dar peaueos-golpecitos con 1n
las manos fraspy ademas el fro estimula la
punta de los de dos en diferentes partes del
contraccin muscular que dificulta la palpa
cin de los rganos internos, especialmente' cuerpo.
abdommo-pelvianos~
CARACTERISTICAS DE LOS SONIDOS: Como

tan to la percusin como la auscultacin tie^~

Por otra pai te, la maniobra propiamen
nen que ver con los sonidos-Q ruidos, vamos
te dicha debe hacerse en forma suave, pero
a hacer un pequeo parntesis para recordar
' sostenida, de tal manera que no vaya a des
hoy, y tenerlas, presente ^siempre, las caracr
pertar dolor o contracturas musculares que
tersticas de los sonidos en general, que son
motiven el rechazo de la mano del mdico,
los elementos que nos servirn para estudiar
y en cambio dure todo el tiempo que sea ne
los ruidos del cuerpo. Estas caractersticas
cesario para que la percepcin sea total. Es
preferible palpar una vez bien, aunque sea ^Json? ( t^ s id a d ^ Cgo^Timbre y Duraciom)
demorndose un poco, airtes que paijgar Qntensidad:\ Tiene que ver con la amplitud
muchas vecesTen forma incompleta y causan
Be la onda producida. Fig. 12-2. Lou u id o s
do las miguienies TTTUtestiasT
m s intensos producen ondas ms amplias:
mientras que los menos intensos, prodncen
QUE PALPAR Y COMO PALPAR: Cual
ondas menos amplias. Para el caso de la
quiera que sea la estructura normal o pato
percusin depende directamente de la fuerza
lgica que se palpe, al hacerlo, el mdico de
con, que produce el golpe percutor.
be estar pensando en qu detalles buscar in
tencionalmente, con el objeto de no dejar es
capar nada; es decir, debe tener un esquema
mental de que debe buscar con la palpacin.
Claro que cuando lleguemos al captulo co
rrespondiente, haremos una descripcin deta
llada de que palpar y como palpar en esa es
tructura, pero desde hoy es necesario que el

V jono:J Depende del nmero de veces que

por segundo vibra el instrumento que _gro-_
duce el sonido, es decir, del nmero de on
das sonoras que se dan en un segundo. Los i.
t onos bajos vibran con una frecuencia jn s
baja, y los altos con frecuencias altas, Fig.
12-3.

-85

/ m
Fig.

12-2

Intensidad del sonido

Fig.

12-1

Algunos ejemplos de palpacin

>

l
'
1
,

T im bre^ Depende directamente del material

instrumental que vibra. As, se puede distinguir si lo que produce un sonido es un
piano o un violn, a pesar de que ambos estuvieran dando un sonido de igual intensidad
y de igual tono.

Fi*.

12-3.

Sonidos de diverso to n o : A, S oni

do bajo, B, Tono alto.

Fig.

12-4

Sonidos de diferente duracin:

A, Sonido Largo. B, Sonido cor
to.

"Duracin es el tiempo que efectivamente

dura' l-sonido, lo cual es me dible a travs
deL-ofdo h umano o de instrumentos que
grafican las ondas sonoras. Fig. No. 124.
QUE PERCUTIR) En realidad se puede per
cutir cualquier parte del cuerpo, pero en la
prctica se lo hace ms en el trax y-el ab
domen. que es en donde se puede describid
la mayor gama de sonidos, dependiendo esto
de la diversidad de o ranos que en ellos se
encuentran. As, los pulmones, jel corazn,

CUADRO No.

12-2

EXAMEN FISICO - GENERALIDADES

jP A L P A C I lj

Cmo Palpar __

Ou Palpar
l.-

Los datos de la Inspeccin.

1-

Haciendo con el tacto lo mismo

que hicimos con la vista.

2 .-

Consistencia.

2 -

Presionando suavemente entre los

dedos y comparndola con ele
mentos conocidos:
Heptica, carnosa, sea, leosa;
normal; blanda, renitente.

3 .-

Elasticidad.

3 .-

Presionando para ver si cambia

de,form a o volumen y luego se
recobra.

4 .-

Regularidad de su superficie
o bordes.

4 .-

Reparando en la lisura o irregula

ridad.

5 .-

Sensibilidad.

5 .-

Ligeras presiones o . la suave pal

pacin pueden despertar dolor.
Si hay dolor espontneo, lo con
firma.

6 .-

Adherencia a las superficies ve

cinas.

6 .-

Tratando de moverle de su sitio

y comparando su desplazamiento
con lo normal.

.7 .-

Relacin con los decbitos.

7 -

Cambiando de posicin al pacien

te para ver si se desplaza o no.

8 .-

Relacin con la respiracin.

8 .-

Hacindole inspirar y espirar pro

fundamente y midiendo el des
plazamiento.

9 .-

Al tocar la estructura se compro

bar si el latido nace de ella o
es trasmitido por una vecina.
h

9. Relacin con los latidos.

^
-r
:=r>
**i'VsP3 f'- vy'YO.
Rp'f&i. &tr
1iM P -

d hgado, el traube y el intestino producen

sonidos tan distintos que hacen fcil su iden-.
Ificacin.
Los sonidos bsicos son:
claro^jrfSipnico?)
SONIDO MATE) Es el,gue .ge encuentra al
percutir los msculos .o sobre una viscera ma
tea o hueca, pero llena de lquido; El~ejemo ms tpico es el que se da en plena masa
eptica, y se caracteriza por ser de intcnsiad dbil, tono alto y duracin breve.
jjNIDO CLARo T\ Se lo llama tambin sonoro
es el que caracteriza a Ios-pulmones, lo.,
que ha servido para hablar d e j a sonoridad
ulmonar normal. Se trata de. un ruido de
fuerte, .resonante, de. t ono bajo
re duracin larga.. Perctase en un am
b ien te cerrado y de buena acstica y se apre
ciar aun a distancia las caractersticas ano
nadas. Ntese que este ruido se ha proaducido en una...viscera .de- gran.masa, pero
que tambin contieiig aire. .
^^gONlDO. TgtPANICQ: \ Es el sonido tpico
-Hie' la ..cavidad abdominal, se origina en las
j j /sceras huecas que estn llenas de aire, como
^el intestino" v a camara area del estmago.
e caracteriza por ser muy intenso, de tono
s.alto,que el claro y de duracin larga.

En el rea de superposicin de las

^visceras puede, encontrarse ruidos-.de -caractersticas intermedias coino son-: el.soniHq. sub-maTeTjQu se observa en elrtrax, en
ifojs .sitios de interposicirT'del pulrrin'con el
lugado. Sus caractersticas son una mezcla
tie la sonoridad-pulmonar y de Ja matitez
^eptica. Igual sonido se encuentra en las
reas de superposicin entre el corazn y-las
lengetas pulmonares.
I
Se habla tambin de la hipersonoridad ;
es decir, de un ruido.fuerte, detono.ms.bajo,-y de mayor duracin que el sonido claro
de:.los-pulmones, y que puede encontrarse'"

cuando ellos contienen ms aire que lo nor

mal, como en el Enfisema Pulmonar.
Nosotros creemos que la nica forma
de identificar a todos y cada uno de estos
sonidos es oyndolos, antes que leyendo:
cualquier descripcin; de manera que, vaya
el estudiante a percutir en las zonas indica
das y se satisfar; pero tenga en cuenta que
slo podr sentirse plenamente satisfecho,
cuando reconozca dichos ruidos como lo ha
ce con la voz de una persona conocida, de
quien sabe que est en un lugar determinado
con slo, orla.
COMO PERCUTIR:
Aunque desde que
Auenbrugger, en 1761, aplic la percu
sin para el examen mdico se han ido su
cediendo diversos mtodos percutorios, sin
embargo, en la actualidad slo se usan dos:
el dgito digital de Gerhardt, (1, 3) y
el directo del propio Auenbrugger.
Pero antes de describir estos mtodos
conviene que anotemos que para obtener
buenos resultados debe percutirse en un am
biente de silencio, poniendo al paciente en la
posicin adecuada para cada viscera, (La per
cusin de cada viscera se describe en el ca
ptulo correspondiente); empleando correcta
mente las tcnicas generales que vamos a des
cribir y tomando en cuenta que la percusin
tiene que hacerse con golpes suaves que
provoquen la vibracin solamente de las es
tructuras cercanas al sitio de la percusin; de
lo contrario, si la percusin es demasiado
fuerte, las vibraciones pueden provenir de
rganos lejanos que podran dar sonidos pa
rsitos y deformar el sonido que debe ob
tenerse. Fig. 12-5.
Percusin D gitoD igital| Fig. 12-6. Es la
ms usada y se procede de la siguiente ma
nera: El dedo medio de la mano izquierda
(dedo pesnetro)se aplica suavemente~sbre
la zona que ,se va a percutir, mientras que el
dedo medio de la mano derecha,- flexionado

Fig.
Fig.

12-5

12-6

Percusin digitodigital

V ibraciones originadas a diferen

te profundidad de acuerdo con la
intensidad de la percusin

m
m

parcialmente, (dejdo.martillo), golpea sobre

eL.plesmetro.- por* detrs^'de la-ua. Los
golpes deben ser suaves y pueden sucederse
varias veces hasta lograr identificar con clari
dad el sonido que produce antes de pasar a
otro sitio.
Los errores ms frecuentes que detec
tamos en los estudiantes son: el primero,
que asientan a la vez varios dedos, con lo
cual ahogan el sonido que se produce y la
percusin se dificulta; y el segundo, que gol
pean con el pulpejo del dedo martillo con lo
cual la direccin del golpe es oblicua y la
calidad del sonido es deficiente; lo correcto
es que la ltima falange caiga perpendicular
mente, para lo cual es requisito indispensable
que la ua est perfectamente cortada.
Adems es conveniente que el movi
miento percutor nazca en la mueca o en la
articulacin metacarpo falngica del dedo
martillo, y no en el codo ni en el hombro,
para evitar que el golpe sea demasiado fuerte.
Cuando la tcnica es correcta, aparte
de obtener sonidos de buena calidad, el dedo
plesmetro puede percibir una vibracin que
hace de la percusin una tcnica tambin pal-

patoria, es decir, se puede aprovechar m

mismo tiempo el sentido del odo y del ta c *
to.
^

p erc u si n ;DirecfeuV Fig. 12-7. Se e m p le ^ j

para percutir sobre las ciavcuiasFel-estemrljS
y en general sobre los huesos, pero -tamhireii
para J a Jas.queda.; de ra ,Onda_Asctica. Fig.^
12-7, segn veremos ms tarde. Consiste er

la^pKcdfT'gire^M'ioirfg^la^iel-'de-k, zona^jj
escogida, dglgolpe,percutor.
A U S C U L T A C IO N : Es el procedimiento
mdico que tambin utiliza el sentido de'
odo para el descubrimiento de alguno:
signos m uy valiosos. Como debe reconocer
sonidos, su anlisis debe hacerse tambi
basndose en las caractersticas generales d
los mismos, es decir, en la intensidad, el to
no, el tim bre y la duracin que ya fueron
antes descritos.
QUE AUSCULTAR: En general sirve para
o r los ruidos que se pueden producir nor-i
mal o patolgicamente en cualquier partedel cuerpo; pero en la prctica sirve para or
los ruidos que se producen en los pulmones^
el corazn, el intestino y los vasos arteriales

i
i
i

Fig.

12-7

Percusin directa. A: Sobre los

huesos. B: Para buscar la onda
asctica

Fig.

12-8

Estetoscopio biauriciar

Fig.

12-9

Cam pana m onoauricular

j^ y venosos de cualquier parte del cuerpo. Se_ gn veremos a su tiempo, el reconocimiento

de los ruidos patolgicos o los cambios de
^caractersticas de los ruidos normales tienen
^inigualable valor para el diagnstico.
COMO AUSCULTAR: Desde que Laennec,
(2) en el siglo XVIII, invent el estetoscopio
^ p a r a mejorar la auscultacin que ya la em^ p le a b a Hipcrates, los procedimientos b
s i c o s no han cambiado mucho. En la actuali8^ dad lo que ms se usa es la auscultacin con
^ e l fonendoscopio o estetoscopio biauricular,
Fig. 12-8; pero tambin se usa mucho en la
"o b s tetric ia, la campana mono auricular, Fig.

Fig.

12-10

A uscultacin directa

12-9. La auscultacin directa, aplicando la

oreja al cuerpo del paciente, se usa poco o
nada, Fig. 12-10.

Los fonendoscopios del comercio co

mn, en su mayora, estn fabricados de
acuerdo con las normas internacionales y no
es necesario aqu que entremos en detalles,
pero s queremos aconsejar a los estudiantes
que inician su aprendizaje, que lo hagan con
un buen aparato, que transmita con fidelidad
los sonidos, y no con uno que ms bien los
amortige. Es conveniente que el extremo
que se aplica al paciente tenga acoplados la
campana y la membrana, (Dplex) y que los
extremos auriculares que se acoplan al mdi
co, sean movibles con el objeto de que las
olivas que entran en el orificio auricular ex
terno sigan la direccin del conducto auditi
vo y permitan la llegada, sin interrupciones,
de las vibraciones sonoras, a la membrana del
tm pano. Fig. No. 12-11.
El ambiente en que se ausculta debe
ser de silencio, lo que no siempre es posible
conseguir; el fonendoscopio, especialmente
la campana, debe estar perfectamente acopla
do al cuerpo del paciente, puesto que lo con
trario permite el ingreso de ruidos parsitos
y no recoge bien las ondas sonoras produci
das en el rgano que estamos auscultando.
Esto sucede con frecuencia en los trax del
gados en los que los arcos costales sobresa
lientes impiden que la circunferencia de la
campana se aplique totalmente a la piel. En
stos, es mejor usar la membrana. Pero,
cualquier instrumento que se utilice, la cam
pana o la membrana, debe aplicarse muy sua
vemente, porque lo contrario impide una
buena transmisin de las vibraciones porque
las amortigua, salvo en contados casos que
sern expresamente indicados en su opor
tunidad, la aplicacin suave del fonendosco
pio es una norma obligatoria.Por otra parte, mientras se ausculta, el
mdico debe concentrar su atencin y man
tener presente un esquema mental de que' es
lo que hay que or, pues si no lo piensa no lo

Fig.

12-11

C orrecta colocacin del fonendos

copio en relacin al conducto au
ditivo externo.

oir. Por tanto durante el proceso de apren

dizaje, el estudiante debe hacer incapi en
practicar hasta dominar lo que hay que aus
cultar, y hasta educar su odo para percibir
sonidos cuya intensidad bordea los lmites de
la audibilidad. Cuando alguna vez se tenga
que auscultar directamente, debe interponer
se entre la piel del enfermo y la oreja del
mdico, un pao fino; sto, por obvias razo
nes.

BIBLIOGRAFIA
1.

Gerhard, W.W.: L ectures o n the Diagnosis,

Pathology and T reatm ent of th e Diseases
of the Chest. Philadelphia, Haswella y Barrington, 1842.

2.

Laennec, R.T.H .: De 1* A uscultation Mediate. Pars, Brosson et Chaud, 1819.

3.

Skoda, J.: Abhandlung ber Perkussion und

A uskultation. Vienna, Mosle y Braumller ,
1839.

-91 -

CAPITULO 13
ACTITUDESJif DECUBITOS _
ACTITUDES: Se-=refiere - a -las -diferentes
posiciones.que puede adoptar el individuo sa
no _o. enfermo. Como todos sabemos, fisiolgi
camente, una persona puede estar en posicin
de pie, sentada o acostada. La posicin acos
tada tom a tambin el nombre genrico de
decbito. Como estas actitudes son por de
ms conocidas slo las revisaremos ligera
mente, dejando ms bien la posibilidad de
hacer incapi en la patologa.
Actitud-de pie: Supone una absoluta
coordinacin de funciones entre los sistemas
nervioso ,-muscular y seo; cualquier altera
cin en uno de ellos puede suponer impor
tantes cambios en relacin a lo normal. Se
reconocen tres formas bsicas de esta actitud,
Fig.No. 13-1: Normal, de descanso y firmes,
siendo la ms estable y reposada la de des
canso pues aumenta la base de sustentacin.
La ms inestable es la de firmes ya que la
lnea de gravedad del cuerpo pasa m uy por
delante de las rodillas y malolos debido
al necesario desplazamiento que hacia adelan
te hace el trax. La actitud normal permite
que la lnea de gravedad pase por la mitad
de la cabeza, el hombro, la rodilla y el ma
lolo externo.
Fig.

13-1

A ctitudes norm ales

Sobre la descripcin .de la posicin

sentada no insistiremos, slo anotaremos
que al asumirla^a presin intraabdominal au
menta significativamente, lo cual determina
importantes posibilidades de alteraciones fi
siolgicas que las iremos conociendo poco a
poco en cada captulo.

m olesta, s u . dolencia. Sonjpasvos).losjdecu

bitos ,en_ que.quedan los enfermos.comatosos^
q uejsjL4e.jaiL4ominar to talmente p o jj gravedad,, Algunos autores llaman decbitos
forzados-, a los que. toman .los.pacientes obli
gados por su enfermedad.

DECUBITOS: Se los clasifica en ct|vQ^y.

PasivosTT Son decbitos activos los que to
man las personas.sanas o los enfermos que_se
acuestan de la manera que les hace menos

Los ..decbitos, normales spn: dorsal,

laterales der'ech e izquierdo,-y ventral; estos
mismos decbitos pueden "ser activos, forza
dos y .pasivos.

Fig.

14-5

LAMINA II

Ictericia. A: Esclertica. B: Piel

del abdom en. C: Palmas de las
manos amarillas.

Fig.

14-6

Manchas melnicas. A: Liquen

plano m elnino (C ortesa del Prof.
Dr. Holguer G arzn) B: Enferm e
dad de Addison.

-92Decbito dorsal: Es la posicin en la que la

personase centr acostada sobre su espal
da. Voluntariamente no es tolerado por
mucho tiempo ni siquiera durante el sueo.
Las -personas -con-hernias -del-hiato rpida-,
mente sufren'de molestias esofgicas por el
reflujo del contenido .gstrico (1)* debido a
que aumenta el ngulo gastrovesofagico-y se
transmite ' ms Ja;-:presin - intraabdominal
Fig. No. 13-2.
Decbito lateral; E r:rdeMado~derecho es el
mejor tolerado-, p u ^ ^ e r t te ;.g u g ;-eJUpe59
del- hgado-descanse;, directamente sobre la
cama y que?; el- estmago se ^ci^^msjFcmente ren-.-jel-duodeno, Fig. 13-3; sin em
bargo, enra hernia ~del hiato'no puede tole
rarse pues tambin abre el ngulo gastro-esofgico y facilita el reflujo. -El lateral izquier
do es el menos - fisiolgico porque ., debe
soportar tanto el peso del hgado como el del
estmago y ms an si est llen.
En -las-ocupaciones pleurales, Ios-pa
Fig. 13-2 A ccin de la presin intraabdom inal
sobre las hernias del hiato.
cientes .prefieren estar sem isentados y ade
ms incnados sbr"el la'do afectado, puesto
que as permiten que el lado opuesto, sano,
realice una respiracin vicariante, Fig. No.
13-4. Los. .enfermps-jcpr^-carco
en
cambio, si bien prefieren ^.posicin semisentada, sin embargo, no^toleran losdecbitos laterales, oWetodo-el:izquier.do, pues_al
favorecf rcM ta'ctcrdeLcQrazn con la pa
red costal, lo sienten ms y pueden sufrir d.e
sensaciones desagradables como palpitaciones,
ahogos-.y-dolores.;.opresivos, aparte de que
pueden oirsersus prppips_latido. pardacps, lo . Fig. 13-3 V aciam iento del estmago en el duo
deno en el decbito lateral derecho.
cual les impide-eLsueo. Los enfermos con crecimiento de las cmaras derechas, pueden
toleran, pero s- 'en /cmbio Jos-'-enfisemano tolerar el decbito lateral derecho.
tbss, a los queja-presin intraabdominal les
ayuda en ja spiracin. Varios ejemplos ms
Decbito^ventral: Es aquel en el que se en
pondremos sobre los decbitos en los cap
cuentra una persona cuando se acuesta boca
tulos que lo ameriten, pero haciendo notar
abajo. Puede ser considerado fisiolgico por
su correlacin fisiopatolgica con la Semiolas mismas razones que se dieron para el la
lgica.
teral derecho. Los enfermos cardacos-no Jo

LAMINA I I I

Fig.

14-10

Dermografismo rojo

Fig.

14-13

Petequias

v:iv
- 93 1. COLOR: Sabemos por la fisiologa,
que e l color de la piel depende de la_ con
fluencia de varios .factores como'son: l
grosor de la epidermis y dermis, del grado - de
vasodilatacion
de los. vasos,
la'catidad de sangre que circula por es,
igual que.de Ja. cantidad y calidad de. hemo..globina que contienen los, glbulos rojos, y
de la .cantidad .. de. pigmento melniccr que
contienen .losvmelanocitos_y -melanforps.
Cualquier variacin en uno de estos factores
es capaz de producir cambios generalizados o
localizados del color de la piel. El cuadro
No. 14-1, nos seala que examinar y como
examinar, pero teniendo en cuenta que para
Fig.
13-4 A ctitud del paciente con derram e
hacerlo, es requisito bsico el disponer de luz
pleural
natural.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 14-1
1.1: .LA PALIDEZ se..presenta siempre que
t
^
BIBLIOGRAFIA
haya modificaciones en los vasos drmicos, o
9
en ja sangre. En efecto, todo lo que sea capaz1. Johnson, L .F., and D em eester, T.R.: Twen
de producir vasoconstriccin parifrica -protyfour h our pH m onitoring of the distal
esophagusa cuantitative m easure of gastro
duce.palidez generalizada o localizada. As
esophageal reflux. Amer. J, G astroenterol.
vemos por ejemplo en el fro, en el miedo,
62: 325332, 1974.
en el shock, en algunos dolores intensos, en
las crisis hipertensivas de algunos pacientes.
*
La mayora de stas tienen como causa una
descarga adrenalnica que, actuando sobre los
^ CAPITULO 14
receptores alfa adrenrgicos, producen vaso
constriccin (2, 3 ,4 ) casi todos son de dura
cin transitoria.
| EXAMENJDE -LA PIEL
La .-calidad y. cantidad ..de sangre tam
bin son factores que pueden -dar palidez.

y
Es un tiempo importante del examen
As: en-las anemias,, causa, ms frecuente de
IP mdico en el cual juega papel preponderante
palidez duradera, se debe a la disminucin de
^ l a inspeccin, pero tambin la palpacin.
glbulos rojos y del pigmento hemoglobina.
SrTrnucios los detalles que debemos tomar
En Jas ..hemorragias abundantes, sobre todo
^ en cuenta en el examen d la piel, y nosotros
en las linternas, lar palidez progresiva, e.s uno
^ lo vamos a hacer, pero sin entrar en los detade los.signos_valiosos para el diagnstico de
^ lies de la Dermatologa, sino ms bien en los
hemorragia, interna. En los pacientes con
" que tienen que ver conjos procesos genera^ Ca., a la palidez .generalizada por la .anemia
^ les, como._s.cm,: 1o. colppj 2 q . .temperatura^ se suma un color amarillo terroso. L a:Fiebre.
^ 3o. humedad, 4o. Casticidad,' 5o. .lesiones. reumtica^ ^ E n d o c a rd itis -bacteriana.: subcuaneas.de -causas internas! 6o. el pelo..y , aguda, la: insuficiencia artica, son. causas
* 7o. las uas. ,
frecuentes.
...... ..

fv

94-

-A>
CUADRO No. 14-1'

EXAMEN DEL COLOR DE LA PIEL

Qu examinar

Cmo examinar

l.l: Palidez. Fig. 14-1

1.1: Suficiente con la inspeccin, pe

ro con la luz natural. Debe bus
carse en toda la piel y adems en
las conjuntivas palpebrales, cavi- '
dad bucal, palmas de las manos y
plantas de los pies.

1.2: Rubicundez (Rojizo)

Fig. 14-2

1.2: Observacin,

1.3: Cianosis (Morado)

Fig. 14-3

1.3: Observando los labios, lengua,

mucosa bucal, lbulos de la nariz,
orejas, uas de las manos y pies,
pulpejos de los dedos, resto de to
da la piel.
Transiluminando las uas o len
gua, u oreja. (Fig. 14-4)

1.4: Ictericia (Amarillo)

i Fig. 14-5

1.4: Observando: La esclertica, piel

de todo el cuerpo, especialmente
trax, abdomen y car?, interna,
de los brazos, y la mucosa bucal.

0 \ \ ? C V v>. '

. f . .. .r

A T,

' ^

Comprimiendo la piel con una

placa de vidrio, con lo curd, al
vaciarse la sangre, se nota ms el
color amarillo.

Inyectando subdrmicamente una

gota de suero fisiolgico, con lo
que se observa una ampolla ama
rillenta por la disolucin de la
bilirrubina que produce la icte
ricia.

' 'i>

1.5: Melanosis (Hiperpigmentacin

melnica). Fig. 14-6

v j\t,

1.5: Simple observacin de toda la

piel, y mucosas de la cavidad bu
cal y vaginal, si es necesario.
Se pondr especial atencin en
los sitios expuestos a los roces y
a la luz.

1.6: Despigmentacin (Leucoderruas).

Fig. 14-7

1.6: Simple observacin de toda la

piel y mucosas. Cuando es cir
cunscrita hay que buscar en sitios
simtricos.

Fig. 14-1, 2, 3, 4: Lm. II. Fig. 14-5A, B y C: Lm. II. Fig. 14-6A y B: Lm. II. Fig. 14-7 Lm. III

-95La palidez segmentaria debe ser motivo

de especil anlisis: en esencia significa di
ficultad segmentaria de la circulacin pe
rifrica, como se ve en las obstrucciones
arteriales (Trombosis) de las piernas por ejem
plo. En estos casos, a la palidez se "suma
la-frialdad del miembro1 y la^ausencia_del
pulso arterial de la arteria rcpmpriMne'hda.
En la enfermedad de Raynaud, se...presen
ta una palidez de dedos --de- manos y i pies
que va seguida de cianosis-

4e roce (cuello, cintura, codos, rodillas); en la

boca, la lengua y los carrillos .en Jo s que, se
presenta como manchas de color caf, obs
curo; los pezones, la lnea alba y los geni
tales externos;-las lneas de la palma de las
:manos.':
Por hoy slo mencionaremos adems
a las hiperpigmentaciones en la cara, como el
cloasma del embarazy de -algunas hepatopa
rtas e -insuficiencia ovricas. Otras hiperpigmentaciones por metales son m uy raras
en nuestro medio. Las p a n c h a s azuladas en
los ^sitios de la inyeccin de hierro adminis-'
trado iparenteralmente son en cambio fre
cuentes.

1.2: LA-RUBCUDE-Z. Tambin es_un fen

meno -vas ciS ^ b 'h e m tico que .puede-ser
localizado o generalizado. La vasodilatacin perifrica que permite mayor aujo
de sangre a la piel explica el fenmeno. El
1.6: DESPIGMENTACIONES.No deben
excesivo calor ambiental, la fiebre, el ejerciser confundidos^co*T~palidez. El albinismo
cio, los colores que suben a la cara,por reac
es -la despigmntacion total deJa.piel, cabe lio,
c i o n e s emocionales,-las' -llamaradas de .cacejas, pestaas. y. vellos del cuerpo, del iris
P lor de la menopausia, son unas pocas de las
y de la coroides de los ojos. El vitligo, \ 1
P causas ms frecuentes de rubicundez transito
demuestra manchas leuco drmicas disp u cs-^
ria.
tas simtricamente, que pueden progresar has
&
Muchas intoxicaciones o reacciones
ta despigmentar amplias extensiones.
3 alrgicas producen rubicundez-generalizada
m W E R A T U R A ^ Se .examina ;cc;i
^ o..segmentaria. En las poligiobulinas, coino^
-el dorso de los dedos de la mano, Fig 14-8,
en la primaria de Vaquez Osler, es lo ^ /
comparando siempre en los lados simtricos
^ ms tpico.
del enfermo. Tambin pueden usarse los
^ 1.3: LA CIANOSIS' supone u n ^aum ento-de
termmetros drmicos, pero en la clnica
la cantidad, de hem oglobina reducida.,de .la,< basta lo antes anotado. Con este procedi
sangre, y por ten er que ver con el-funciomiento se pueden apreciar variaciones cuali
9 namiento.. de los aparatos .Cardiovascular-y
tativas del calor, es decir, los aumentos y dis
pulm onar especialm ente, la estudiarem os en
minuciones.
^ ellos.

j |g g j S

1.4: ICTERICIA,- Su estudio m uy deteni^ do del' qfTy' cm o exam inarla lo haremos

^ e n el captulo que se reere al hgado y
" v a s biliares, aunque su causa no dependa
$ slo de ellos.

La Hiperpigmentacin
N generalizada, ms caracterstica es_ la dela
Enfermedad, de. Addison, que afecta a;-toda
H la.-piel, pero especialmente a l a - c a r a , sitios

^ 1 . 5 : -MELANOSIS-

Fig.

14-8

E xam en de la T em peratura de
piel

la

W3

-96Cuando no son producto de la fiebre,

los aumentos locales obedecen a procesos
inflamatorios de cualquier etiologa: trau
mticos, infecciosos, alrgicos,etc.
La frialdad de la piel que no es pro
ducto de la temperatura ambiental ni de
las hipotermias generalizadas, casi siempre
traducen trastornos vasculares funcionales u
orgnicos. De estos,, el ms grave es la oclu
sin arterial que puede conducir a la gan
grena de los tejidos afectados, y que se acom
paa de la desaparicin del pulso corres
pondiente, segn hemos dicho antes.
'3 . - HUMEDAD. La humedad de la piel
depende de la.perspiracin insensible^ del
sudor. La primera es la que se hace por los
-poros de.la piel y que sirve para eliminar-va^
por..de. agua, C0.2 y calor. Se debe a la eva
poracin. derilquido ..intersticial :igue aflora
hacia la periferie (1).
El su d o n e s la perspiracin. sensible, ^
objetivada por las gotitas caractersticas que.
se depositan sobre la piel.
Como sabemos por te fisiologa, el
sudor interviene en los mecanismos termoreguladores .ya que al gxpulsar::agua-;estrtambin expulsando calor; pero tambin sirve
como emuntorio accesorio del cloruro de so
dio, urea, creatinia, cido lctico y otras.
En su regulacin intervienen varios factores
como son: Las-glndulas sudorparas-ecrir
nas-y-apocrinas., que son las encargadas de
secretar el sudor; encentro del sudorTy d la
termoregulacin situados en. el -hipotlamo;
el -.sistema -'nervioso meurovegetativo que
transmite las "rdenes-centrales a .las glndulas
sudorparas para estimular o frenar su secre
cin. Por tanto, cualquier causa que sea ca
paz de estimular o inhibir a estos factores
producir aumento o disminucin del sudor,
pero obviamente, el estimulante ms frecuen
te del sudor es el calor ya sea producido en
el cuerpo o el proveniente del medi ambien
te.
r

QUE EXAMINAR Y COMO EXAMINAR: Se de i

be examinar la cantidad, el olor y la distri
bucin.
Como puede deducirse, slo se
requiere de la inspeccin, ocasionalmente *
de la palpacin para confirmar un sudor muy
fino, y del olfato. Pero, una autntica cuant
tiflcacin de la cantidad de sudor es muy
difcil, sin embargo de lo cual, cuando es
muy abundante, puede registrarse aproxima
damente, pesando al paciente. Tambin tie
nen valor, pero clnico, los sntomas de aste
nia notable y aun de deshidratacin con
desequilibrio electroltico que puede pre
sentar una persona despus de grandes sudoraciones.

i
i

i
Se llama Hiperhidrosis al aum entodel i
sudor; Anhidrosis a su disminucin notable
i
o desaparicin; Bromhidrosis, al m l ^ o r ;
se cita adems la .Cromhidrosis, sudor-de co i

lor, que nosotros no hemos visto.

jf ^ e r h i osis: Sus causas son mltiples y i

todas relacionadas con los trastornos-de al
guno de los factores-qu regulan el sudor,
as : El calor del medio ambiente, .como en
los climas clidos, habitaciones muy calien
tes, baos turcos etc. La fiebre, producto del
calor interno del cuerpo, al momento de la
defervescencia produce intensa sudoracin
generalizada. Algunas afecciones nerviosas,
como: el histerismo, en el que la sudoracin
puede ser generalizada o localizada a un si
tio determinado del cuerpo; en las lesiones
que exitan al simptico cervical, la sudoracin
puede ser localizada al lado afectado; las
nuseas y el dolor de cualquier origen y el
vrtigo pueden producir intenso sudor; de
cimos lo mismo de'las endocrinopatas, co
mo: el hipertiroidismo, la menopausia, la
hipoglicemiajde los trastornos de la nutricin,
como:
los mal alimentados, anmicos,
los convalecientes. (En nuestro medio, al
convaleciente que suda inmediatamente des
pus de la ingesta, le suelen decir, popular

-97 -

|9
_

^
^

mente que le ha cogido el alimento). En al

gunos trastornos circulatorios como: en el
;shock, en el que suele ser fro y en la insuficiencia cardiaca. En algunas afecciones
como la fiebre reumtica y la Tb. pulmonar,
en las que suele ser nocturno; y no pode
mos dejar de indicar a las causas psicogenas o
emocionales, de las cuales, las que afectan a
las manos y pies pueden convertirse en autnticos problemas de timidez y desajuste social.

^ W ih id ro sis: La causa ms frecuente de-piel

a seca':..es-rla:deshidftacin;-- pero adems al
gunas dermatopatas como la esclerodermia
^ y la ictiosis. El mixedemause acompaa de
piel seca, igual que.;algunas-colagenpatas
_ como las Dermatomiositis y el sndrome de
Sjogren; A y
9 Bromhidrosis. El'sudor 'proveniente-d las
H glndulas t ecririas ^no^ aportan ;para rel^olor.
LasrapocrinasTpueden ser-emimtprio|de-algu:
t nos "condimentos alimenticios;y;f de-algunos
9 medicamentos. _ Las variaciones raciales del
|jj) olor del sudor deben ser tomados como
normales; la: dependiente,, de la contamina9 cin bacteriana produce mal olor, igual que
la que es producto del desaseo. En la clnica
importa el olor urmico del sudor de los en
i fermos con uremia, que suele acompaar al
P aliento de igual caracterstica.

4
ELASTICIDA D .-*--S e examina -pinP zando. entre, . dos - dedos un .vpliegue- de^piel
P Fig. 14-9. Normalmente, en los nios y jvenes es sumamente elstica pues, luego del
* pinzamiento, .vuelve inmediatamente a su
condicin normal." Conforme se avanza en
^ edad va perdiendo poco a poco su elastici9 dad hasta que en los viejos pierde su grosor,
^ se hace ms transparente, especialmente en
H' las zonas descubiertas, se pliega fcilmente
v y su poca elasticidad determina que se des" pliegue lentamente. En las mujeres que han
^ tenido hijos, la piel del abdomen demuestra,
^ a ms de los viviceps, una piel poco elstica

Fig.

14-9

E xam en de la elasticidad de la
piel

y laxa. Algo semejante puede verse en per

sonas que han sufrido de grandes ascitis o
tumoes abdominales. Tambin es muy laxa
en los emaciados.
Suele ser tensa la piel infiltrada por
edema o enfisema subcutneo, adems pue
de tener una apariencia fina y brillante.
v ^ -E s gniesa. y rgida en el mixedema, en
el Cushing y.la acromegalia.
5 . - LESIONES CUTANEAS DE CAUSAS
INTERNAS:
5.1 JACULA, es una mancha de la piel
que ni se eleva ni se deprime del nivel de la
piel. Entre stas tenemos a:
Eleritem a, que puede s^r generalizado o
circunscrito y que se caracteriza por.serele
color rojizo, producto. de la .congestin vas
cular y que desaparece aL-presionr,"lo
cual se evidencia ms al hacerlo con una
placa de vidrio. Podemos dest.acar,al eritema
de las. emociones; de los .rozamientos y p r e
sione?. sobre, la piel; al dermografsm o^pjoiy
que se ve en elliipertiroidismo, Fig. 14-10, y
que se lo busca haciendo unas rayas sobre la
espalda con un objeto romo, se espera unos

Fie. 14-10. Lm. I II

98segundos y entonces aparecen las lineas tra

zadas de un color rojo que demora m ucho en
desaparecer; tambin se las ve en algunas
neuropatas. Los eritemas de muchas enfer
medades que afectan a la-niez, como el sa\ ^ \
rampin, la escarlatina^ la rubola,-la varice-v -^
la, y otras que afectan tambin a los adultos
como la fiebre-tifoidea y. la erisipela. Fig.^_y
14-11. Mencionamos tambin a los de las
alergias e intoxicaciones.
Muchos otros
eritemas los conoceremos en otros captulos.
Manchas hemorrgicas: Equimosis y Petequias: Las primeras, que pueden~ser secun
darias a traumatismos o a trastornos de la
coagulacin, suponen ruptura vascular y fuga^J
de la sangre al intersticio; su color vara de
acuerdo con el paso de los das y la degrada
cin de la hemoglobina, desde el azul-mo.radp
hasta el amarillento; ocupan una superficie
amplia y pueden distribuirse en variadas zo
nas-del cuerpo Fig. 14-12. Las petequias,
Fig. 14-13, propias de las prpuras, son
m anchitasjojizas, de forma redondeada que,
igual que las equimosis,'no. desaparecen con
la presin, son del tamao de lentejas o ms
pequeas como de la cabeza de un alfiler, sue
len presentarse eii grupos a. veces m uy nume
rosos y asientan en diversas partes del cuerpo,
pero se las ve con ms frecuencia en el abdo^/
men y miembros inferiores; son microhemo
rragias, producto de trastornos capilares y
plaqutarios, pero tambin de los trastornos
de la coagulacin.
5.2: PAPULAS: Son slidas, del tamao
de una'lentejaro*arveja, sobresalen en la piel
y son patolgicas. Pueden verse en la sfilis,
lepra, tuberculosis. Fig. 14-14.,
Debe diferenciarse de los ndulos
qua-S-on elevaciones de tejido duro loca
lizado en la dermis o en el tejido celular
subcutneo. Pueden estar .provocados'por
procesos inflamatorios o tumorales.
Fig. 14D - Fig. 14E.

IA 11.

. r.

Fig.

14-14E

N dulos. E nferm edad de V on Rocklighousen

5.3 ^VESICULAS: bolsitas que asientan en

la: epidermis, llenas de liquid sbroso-que
cuando se infecta se convierte en pus y a a
la ^formacin el nombre de pstula. Fig.
14-15. En la medicina general interesa las de
la varicela, que son el siguiente paso de las
manchas eritematosas con las que se inicia la
erupcin cutnea de la enfermedad. En la
vacuna de la viruela es tpico que el eritema
del sitio de la vacuna, se convierta luego en
vescula, ms tarde en pstula y por fin en
costra, que al1caer deja una cicatriz indele
ble. Mencionaremos tambin a las vesculas
del herpes simple, que asientan sobre todo al
rededor de la boca, en los labios y comisuras,
pero alguna vez tambin al rededor del ano
y genitales. Fig. 19-4.
El-herpes de las
enfermedades febriles tambin asienta al re
dedor de la boca. El ms caracterstico es el
de la neumona neumoccica. E l herpes
zoster, en cambio, produce vesculas que
asientan a lo largo de los nervios perifricos,
evolucionan a pstulas, luego a costras que
cuando caen dejan cicatrices indelebles; son
infecciosas, producen fiebre e intensos dolo
res de la zona afectada. Fig. 14-17. Slo
por su frecuencia mencionamos a las vesculas
de las quemaduras de la piel y de los roces
frecuentes de la misma.
Lm . V. Fie. .14-1 7A y B : Lm.

-99^.4: ..PUSTULAS.- Llamamos la atencin

fpi^obre las del .acn .que asientan sobre todo
gljf^n. la cara-y :espaldy pueden ser responsa le s de importantes cambios psicolgicos,
P ^o b re todo en los jvenes.
-

piel o a las capas ms profundas. Una de las

ms frecuentes es la lcera varicos. Fig. 14-19,
que asienta en la mitad inferior de la pierna,
nica o varias, la mayora de veces unilateral,
de bordes festoneados, y rojizos .y que pueden
estar rodeados de una zona ms amplia de
S ^ . 5 : ..NODULOS: Sonjonriaciones-patolgi*
piel ciantica. Se ve en las piernas con vrices
^as de la .piel, de consistencia-slida y de un
muy
evidentes o no, pero que en todo caso,
jtamao variable-entre 0,3 y 3rcentmetros de:
en
el
examen, demuestran severo dao en el
^m m etro ,-, son redondeados u ovalados-y
P erd u lariam en te lisos. Por hoy slo mencio-,, retorno venoso.
Otras lceras frecuentes son las d e ;
iz a r e m o s a los de la fiebre.'Tmtica, quley
decbito o escaras, Fig. 14-20, que asientan
pn raros, subcutneos, duros, inconstantes
en Ja_.regio. "acro^oxijge^.gltea, y .-rara,vez
que asientan en las superficies de extensin
en la escapular y en los talones.' Se ve en los
las articulaciones y sobre los huesos pla
enfermos muy debilitados y encamados largo
j e o s . Tambin mencionaremos a los nodulos
tiempo en decbitos ms o menos fijos.
^ a e l eritema nudoso, que asientan bajo el eriPbma correspondiente, son duros, muy doloMuchas otras causas, como las infeccio
jg^isos, de tamao variable, asientan sobre tones, traumatismos, trastornos neurolgicos,
la cresta tibial, dorso del pie y cara extery el cncer de la piel pueden producir lceras,
^ ^ a de los antebrazos, pero puede encontrarse
pero las enunciadas ms arriba son las ms
jj^ m b i n sobre los muslos; su etiologa^es
frecuentes.
^ m ltip le, y no nos corresponde revisarla
^ fq u .
yl^/Las lesioneshasta aqu descritas, es de| ^ i r , a las mculas, ppulas, vesculas, ps
t u l a s y nodulos- pertenecen;al grupo .de las
llamadas lesiones .primarias de. la . piel; tam- ,
El&n pertenecen a stas los tumores drmicos!'
-ESTRIAS: Fig. 14-18. Son-el-producde la hiperdistensin.^e Ja-piel co n ju p ta:
^ r a de sus fibras~eisticas. Las ms tpicas son
9 s del embarazo que asientan en la parte bajgjj| del abdomen. Muy semejantes son las de
ascitis y de los quistes gigantes de ovarios.
^ B n el sndrome de Cushing, asientan en la
l i a r t e baja del abdomen y muslos, y son de
g r a ta r amoratado. En los anasarcas pueden
fv erse adems en el abdomen y miembros in&riores, en las regiones glteas, lumbar y
m n en los senos. Los obesos tambin pue
d e n presentarlas en las zonas ms distendidas.
^ .7 : ULCERAS. Son prdidas circunscrip
t a s de substancia que puede afectar slo a la
9

Fig.

14-20

Ulceras de decbito

6. PEL O :5: Como todos observamos, los

nios, sin relacin con su sexo, tienen el
pelo del cuero cabelludo, pestaas y cejas.
En la pubertad, tambin en ambos sexos,
se presentan los pelos de las axilas, del pubis
en su disposicin triangular,y un poco en las
extremidades superiores e inferiores. Pero
en el hombre, conforme van subiendo los
niveles andrognicos, van tambin aparecien
do los pelos de la barba, bigote, de la pro
longacin umbilical del pelo pubiano y peri
neal hasta cubrir los bordes del ano, y los

Fig. 14-18: Lm. V. Fig. 14-19: Lm. V y VII.

-10 0 de otras regiones como los del pecho, espal

da y de los miembros, aumentando los que
antes ya existan. Estas observaciones lleva
ron a Garn y Rook, a clasificar el pelo en:
no sexuado , al de la infancia; ambisexuado , al que es comn para el .hombre y . la
mujer; y sexuado, al que es exclusivamente
del hombre. Cabe notar que la implatacin
frontal del pelo en el hombre es convexa ha
cia adelante, y en la mujer es cncava (Maran). Fig. No. 14-21.
Se llama hipertricosis al exceso de pelo.
Algunos autores usan la palabra hirsutismo
para describir a la aparicin de pelo en sitios
anormales, por ejemplo, barba y pelo en el
pecho de la mujer. Fig. 14-22.
En la patologa de las enfermedades in
ternas, sobre todo endocrinas, tiene inters
el estudio del pelo, pues, en forma relativa
mente pronta se afecta y aporta con algunos
signos; as: los acromeglicos pueden ser hipcr-v^ j
tricdsicQs; en el hipercorticalismo..masculino

14-21

Im plantacin frontal del pelo en

am bos sexos

hay aumento del pelo, pero en la mujer, ade

ms, si hay Wpersecrecin andrgmc^prarrenal puede haber una distribucin masculi
na, con cada del cabello e implantacin
frontal convexa, prolongacin umbilical del
vello pubiano, barba, etc. Esto puede verse
tambin en la virilizacin climatrica.

S ^ L a cada del cabello en el' hombre es

una caracterstica propia de su sexo y est
relacionada con la testosterona; pero en los
mixedematosos de ambos sexos puede ser
precoz. La disposicin femenina del vello
pubiano en el hombre est relacionada con .
las hipofunciones gonadales .e hipofisarias.^ a
La cada del pelo axilar suele verse en el hipotiroidismo, adems de los hipogonadismos
testiculares o hipofisarios. En nuestra raza
indgena, la escasez del pelo pubiano y axilar
es frecuente. Fig. No. 14-23.

Fig.

14-22

Hijrsutismo

LAMINA I V
C ortesa del Prof. Dr. Holguer Garzn.

14-14C

Ppulas y vesculas:
Reaccin
alrgica m edicam entosa.

Fig.

14-14E

Ndulo. Lepra nodular.

SEGUNDA PARTE

EXAMEN DE
CABEZA Y CUELLO
LA CEFALALGIA

Dr. Carlos Guarderai R.

- 101 -

Fig.

14-24

Uas en vidrio de reloj

3ifc,-; -: .& S c tfe k < ''? - '^V liarinffiliiiifiVi)

Fig.

14-23.

D istribucin fem inoide del pelo

pubiano.

7 .- UAS: Las uas en vidrio de reloj,

Fig. No. 14-24, son convexas en todas las
direcciones, suelen acompaar a los'dedos.n ( j ^ 1
$ palillo , de tambor, que se presentan en las
manos y ocasionalmente en los pies; son pro
pias de las enfermedades cianticas.crni
2
^ cas y por esto es que tienen un color morado.
^ En la endocarditis bacteriana subaguda pue3
_ den verse hemorragias puntiformes que se ha^ cen ms evidentes al presionar suavemente la
& punta de la ua. En las anemias son plidas,
4_
p sin brillo y quebradizas.

I
i
I

BIBLIOGRAFIA

G uyton, A.C.: T em peratura corporal, regu

lacin trm ica y fiebre. T ratado de Fisiopatologa m dica, Interam ericana, Mxico.
5a. ed.. Cap. 72, p.p. 952, 1977.
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Nikerson, M.: Adrenergic receptors:
Res., 32 (SuppL 1): 53, 1973.

Circ.

- 102

CAPITULO 15
LA CEFALALGIA

INTRODUCCION. Injertamos, el estudio

de este sntom a en medio del estudio del
examen fsico de la cabeza, porque mil veces
la cefalalgia es la consecuencia de un tras
torno funcional u orgnico de cualquiera de
las estructuras de esta regin del cuerpo hu
mano, y porque para la precisin diagnstica
no es posible separar la anamnesis de su exa
men fsico. Si se tiene en cuenta adems
que, como Motivo de Consulta, es uno de
los sntomas ms frecuentes, y que su anam
nesis rinde el ms alto porcentaje para el xi
to en su diagnstico, creemos prudente que
el alumno se introduzca precozmente en el
estudio de este sntoma, cuyo dominio ade
ms le producir muchas satisfacciones a cor
to plazo.

Fig.

15-1

Z ona de referencia del dolor de las

estructuras situadas encim a de la tien
da del cerebelo.

Fig.

15-2

Zonas de referencia, del dolor de las

estructuras situadas debajo de la tien
da del cerebelo.

DEFINICION.- Es el dolor de cabeza conoci

do ms comunmente como cefalea.

ESTRUCTURAS DOLOROSAS: Como sabemos
desde 1940, por los estudios de R ay y
W olff (20), las estructuras capaces de pro
ducir dolor son: todos los tejidos pericraneales; las arterias extracraneales y las cere
brales de la base del encfalo; las venas de la
superficie cerebral y los grandes senos veno
sos en los que van a desem bocar; las partes de
la dura m adre que rodean a la base de las
arterias durales.

Las estructuras que no,_son.sensibles al

dolor son* el crneo; el parnquima encef
lico, casi toda la.superficie de las membranas
que cubren al sistema Nervioso Central, las
cubiertas ependimarias de los ventrculos, los
plexos coroideos, y las venas diploicas y
emisarias de las superficie del crneo.

a la frente y regiones parietal y temporal de

crneo, Fig. 5-1, siendo que los estmulo
dolorosos viajan por el trigmino.

Las estructuras .situadas debajo de_4

tienda del cerebelo refieren su dolor a lare-,
gin occipital, y las vas conductoras de lo-*
estmulos dolorosos viajan por elglosofarn
geo, vago y races raqudeas cervicales. (5).
Las estructuras situadas encima de.Ja
tienda del cerebelo producen dolor referida- Fig. 5-2.

- 103^FISIOPATOLOGIA GENERAL- Los m e c a ^ is m o s bsicos a travs de los cuales puede

^ ^ r o d u c i r s e dolor son: * o .l a distensin, tor^ ^ i n o dilatacin de los vasos in tra y extraM ^ ran eales; 2 o ..la inflam acin de cualquiera
|g | l e las estructuras capaces de percibir los
7 estm ulos dolorosos; y 3.o._la contraccin
P ^ n u sc u la r exagerada y sostenida. Las causas
| ^apaces de determ inar stas alteraciones son
ltiples, y aunque en este te x to n o nos
'oca analizarlas, sin em bargo, a lo largo del
j| s tu d i o de la tcnica de exam en de la cefalea,
^g^-em os apuntando las m s frecuentes.

Algunos ejemplos nos aclaran el pro ^jlem a: en la hemorragia subaracnoidea, la

(C e fa le a se produce por ruptura y distensin
^ d e los vasos de la aracnoides o de la piama[_ d re p-n las zonas sensibles al dolor.
En la jaqueca, un perodo de vasocons
t r i c c i n inicial determina hipoxia de los tejicorrespondientes al vaso, lo cual explica
ts sntomas prodrmicos; pero ms tardo
ay una vasodilatacin intensa de las arterias
era y extra craneales, Fig. 15-3, que de ter
ina el dolor caracterstico. Los investigapres sealan que la arteria estara afectada
Por un proceso de inflamacin estril (6), en
que tendran que ver mediadores vasoacos (3), y trastornos en la sntesis de Tiramina por razones genticas (21).
*

La cefalalgia peridica acumulada o de

rton, se debera a la vasodilatacin de
^ ca r tid a externa, cuando el dolor se irradia
hacia las regiones supraoirbitarias; y cuando
hace hacia abajo, o sea, hacia las zonas infcaorbitarias, la dilatacin sera de la cartida
mterna (9); adems, se asocia intensa vasodi" ic i n d las arterias intraoculares.
La cefalalgia por contraccin muscular,
.presenta cuando los tejidos perifricos
la cabeza, cara y cuello, especialmente los
-_sculos, se contraen intensa y persistenternte, los cuales adems estaran con un

Fig.

15-3

C om portam iento de las arterias afec

tadas durante la jaqueca.

flujo sanguneo aumentado. De esta manera

se tendra los elementos que, operando en
crculo vicioso., (espasmo muscular, doloi;
ansiedad), explicaran la persistencia de esta
cefalalgia (7).
Los tumores producen cefalalgia por
la traccin que ejercen sobre los vasos intra
craneales; mientras que los procesos inflama
torios lo hacen estimulando directamente a
las zonas sensibles al dolor.
La inflamacin directa de. los vasos
arteriales produce cefalalgia, como en la arte
ritis de clulas gigantes y en la periarteritis
nudosa; mientras que algunos procesos inmunolgicos tambin pueden producir dolor,
como en la arteritis temporal (19).
La neuralgia del trigmino parece de
berse a -una excitacin por sumacin tempo
ral de impulsos aferentes.
EXAMEN DE LA CEFALALGIA: Incluye
la anamnesis, el examen fsico y los exme
nes complementarios. Pero, para su co
rrecta comprensin e interpretacin es in
dispensable tener en cuenta que, a pe
sar de que se trata de un sntoma, sin
embargo, el examen mdico debe ser com
pleto, considerando al paciente como un
todo y no como algo que depende exclusiva
mente de la cabeza. Por esto es que, aunque

-104nosotros vamos, en este momento a analizar

el sntoma, sin embargo, para obtener conclu
siones definitivas y llegar a plantear un diag
nstico etiolgico, es indispensable hacer to
da la anamnesis y examen fsico del paciente.
ANAMNESIS.-^- Para la mayora de las cefa
leas es el tiempo de examen ms importante,
no solamente porque en muchas de ellas el
examen fsico puede ser negativo, sino ade
ms porque, para todas, si el interrogatorio
no orienta definitivamente sobre su etiologa,
es muy difcil que despus con slo los otros
tiempos del examen mdico podamos estable
cer sus caractersticas completas.
Llamamos la atencin sobre el hecho
de que, como casi todo el mundo alguna vez
-ha sufrido de dolor de cabeza banal que ha
desaparecido con un simple analgsico, mu
chos pacientes y desgraciadamente tambin
algunos mdicos enfocan con cierta ligereza
este sntom a y dej.m pasar casos cuy?, natu-rraleza puede se.' moy grave y aun U ?\ Pero
nosotros, con ei objeto de habiius-: -;'.csds el
comienzo al estudiante a hacer frente a este
sntoma, vamos a ser un tanto minuciosos
en el interrogatorio.
QUE PREGUNTAR Y COMO PREGUNTAR:

Ventajosamente para el estudiante, la tcni

ca de la anamnesis de la cefalea es la misma
de cualquier dolor, que ya fue estudiada en el
cuadro No. 3-2, ms algunas preguntas que
le son propias, como:
1 .- Sntomas prodrmicos: Tiene alguna
molestia, antes de que se presente el dolor de
cabeza?
2. Forma de presentacin: Cmo empe
z el dolor?
CONSIDERACIONES A LA ANAMNESIS
DE LA CEFALEA: De las preguntas hechas
casi todas tienen una buena razn para hacerla2,en efecto:
1.y 2 . Fecha de comienzo: En la jaque

ca es frecuente encontrar que el motivo de'

consulta es el ltimo acceso que se inici ha^fiM
ce pocas horas, pero en realidad es um Z
a fe c c i n \u e puede haberse iniciado m e s e s ^ i
o aos atrs. En cambio, en la carcin o m ato 'ttji
sis menngea, el dolor es siempre de r e c ie n tf *
aparicin, igual que en la meningitis.
Z jm!
3. Intensidad. No tiene mucho valor p a ^ p ^
ra el establecimiento de la causa, pero s e f l |( |
conveniente reconocer que, por su in te n s id a |te |
el paciente acude ms pronto al mdico. Son
dolores muy intensos los de las neuralgia
del glaucoma agudo y de las hemorragia
subaracnoideas.
4 Causa aparente: En la jaqueca, cua
quier tipo de estmulo fsico, psquico o bid
lgico es capaz de desencadenar el dolor,
es frecuente su asociacin con la menstrua?
cin y la menopausia. Los trastornos e rd
cionales y los vicios de posicin desencac
nan las cefalalgias por contraccin muscula
Las neuralgias del trigmino pueden iniciara
per pequeos roces en la cara o ligeras pi
siones en los puntos de emergencia a la si
perficie de sus ramas. Fig. 15-4. El ejercicl
fsico y el coito (8) pueden desencaden
cefalalgias de tipo vascular; tambin puedj
hacerlo las infecciones, intoxicaciones,
fiebre, la hipoxia de altura, la ingesta de
cohol y algunos' alimentos que produc
vaso dilatacin parecida a la de la inyeccijj
de Histamina. Los cambios de presin ba
mtrica aumentan las de la sinusitis. L o s:
vimientos del cuello desencadenan o inter
fican los de las espondilosis cervical. Los
fuerzos de la vista (lectura, cine, T.V., e
producen cefalalgias frecuentes. La que>
origina por la tos, sugiere tum or intrac
neal.
5. Sitio del dolor. Occipital, en la
morragia subaracnoidea (10) y en la hij
tensin arterial. En la jaqueca, puede
ocular, frontal o de todo un lado de la i
za y adems puede alternar un lado con o |

 105
fraorbitarias (9). Los tumores cerebrales lo ha
cen hacia las zonas vecinas en el 30 por cien
to de casos. Las de las enfermedades de los
ojos, senos paranasales, odos, vrtebras cer
vicales superiores, se refieren a una zona
contigua.

N.MAXILAR SUPERIOR

N. MAXILAR INFEROR

Fig.

15-4

P u n to s de em ergencia del trigm ino.

mientras que en la cefalalgia peridica acu

mulada, asienta:. siempre en el mismo lado y
puede afectar al ojo, frente y sien. Los tu
mores que se encuentran por encima de la
tienda del cerebelo, producen dolor en la
frente y vrtice de la cabeza; cuando se en
cuentran debajo de la tienda del cerebelo,
el dolor es occipital y puede acompaarse de
espamo de los msculos del cuello. Cuando
el tum or es de un hemisferio, el dolor es del
mismo lado de la cabeza; si procede del quias
ma, se refleja al vrtice. En las sinusitis se
localiza en la zona correspondiente, igual
que en las oculares, nasales, dentales, del
odo y de la mastoides. En los adolescentes,
la cefalea frontal procede ms frecuentemen
te de la depresin y ansiedad. Las malforma
ciones arterio-venosas producen dolor en el
mismo lado de la lesin. El glaucoma da do
lor en la profundidad de la rbita. El aneu
risma de la caxtida interna o de la comuni
cante posterior produce compresin en el
Ser. par craneal y produce un dolor ocular o
frontal.
6. Irradiacin. En la cefalalgia acumula
da lo hace hacia las regiones supraorbitarias,
frente y sien, pero tambin a las regiones inPLIEG : 5

7. Tipo de dolor. En forma de latido

en las cefalalgias vasculares y en la jaqueca.
En banda o en forma de casco en las debidas
a contraccin muscular. En la insuficiencia
de la arteria basilar dura meses y suele ser
constante. En las agrupadas es uniforme,
intenso, taladrante y profundo. Es lanzinante en las neuralgias. Continuo o interm iten
te en los tumores. En la arteritis temporal
es de tipo quemadura.
8. Sntomas acompaantes. En la hemo
rragia subaracnoidea: vmito, somnolencia y
rigidez de la nuca. Nusea y vmito en la ja
queca. La cefalalgia agrupada se acompaa
de congestin nasal, inyeccin conjuntival,
lagrimeo y sndrome de Horner. Dolor y
contraccin muscular ju n to con limitation
de los movimientos, en la que es por con
traccin muscular. Dolor a la palpacin de la
arteria temporal, en la arteritis del mismo
nombre. En las lesiones intracraneales hay
trastornos neurolgicos, convulsiones, desa
rreglos intelectuales, confusin mental, co
ma, aunque a veces primero aparecen estos
y luego la Cefalalgia. En las malformaciones
arteriovenosas, pueden producirse hemorra
gias, convulsiones, alteraciones neurolgicas
(10). El dolor del glaucoma se acompaa de
prdida del campo visual, visin de halos
coloreados al rededor de luces, aumento del
tono ocular. La cefalea orbitaria o frontal
del aneurisma de la cartida interna o de la
comunicante anterior, puede acompaarse de
paresia extraocular por comprsin en el ter
cer par craneal. Prdida de la visin en el
aneurisma subaracnoideo hipofisario.
9. Relacin con los alimentos: El alcohol
puede desencadenar las cefaleas agrupadas.

Los quesos que contienen tiramina (17), los

nitritos, el glutamato monosdico y el cho
colate, pueden provocar la jaqueca. La ce
falea post-ingesta puede ser por hipoglicemia

do la cefalea es previa a un ejercicio

sta persiste o progresa luego de l d e^
be hacer pensar en una masa ocupativ
intracraneal.
*

( 11).

16. Relacin con los medicam entos.jaqueca puede aliviarse con la presin exter-^
na de la arteria extracraneal afectada, y desa-*
parecer con los antagonistas de la serotonina
e histamina (2). La cefalea de Horton, desa-^
parece con l seccin del nervio petroso (16)
y puede aliviarse con los vasoconstrictores
y antagonistas de los aminas. La cefalalgia^
por contraccin muscular calma con los rela-tf
jantes musculares, los masajes, el calor local
los analgsicos, los anestsicos locales, lo s^
sedantes y antidepresores. La de la neural-^
gia del trigmino calma con la carbamacepina^
o la Difenilhidantoina (14), o la clorofena- i
cia. Los anticonceptivos pueden ser causad
de cefalalgia y aliviarse con su supresin ( 1 8 ) ^
en cambio en las cefalalgias de la menopausia 1
precoz, los estrgenos las alivian (4).
^

10. Horario. La cefalalgia de la hiper

tensin arterial suele ser matutina. Los tu
mores y en general los procesos ocupativos
intracraneales, producen dolor a la madruga
da y en la maana. Las agrupadas son noc
turnas. Las de las sinusitis frontal son por
la maana, las de lps senos maxilares son ves
pertinas. Las cefaleas por tensin emocional
no tienen horario y aparecen en cualquier
momento del da (12).
11. Periodicidad. La cefalalgia acumu
lada se presenta en perodos que duran sema
nas o meses alternando con temporadas de
calma de hasta
varios aos. El dolor que
recurre regularmente, sugiere cefalalgia de
origen vascular.
12,.y 1 3 .- Relacin con el vm ito'y la
miccin: no tiene importancia.
14. Relacin con la deposicin. El es
fuerzo defecatorio puede desencadenar las
cefaleas vasculares intracraneales y las causa
das por la fiebre, tum or e ingesta de alcohol.
15. Relacin con las actitudes, decbitos y
ejercicio fsico. Los movimientos de la ca
beza,. el ejercicio y el coito aumentan las
cefalalgias vasculares, la jaqueca y la que si
gue a la ingesta de alcohol. La de la hiper
tensin arterial calma en la actitud de pie.
La dificultad de la flexin de la nuca acom
paa a las cefalalgias de la hemorragia suboccipital, tumores de la fosa posterior y me
ningitis. Si al pasar de la posicin acostada
a la actitud sentada o de pie, se presenta
cefalalgia acompaada de paresias de las
extremidades, se debe sospechar bloqueo
del lquido cefalorraqudeo por quistes co
loidales del tercer ventrculo (15). Cuan

17. Evolucin. En general debe recono-0

cerse que un dolor que dura mucho tiem poA
debe ser objeto del ms cuidadoso estudio y i
ya que puede tener como causa un dao or
gnico o un trastorno funcional, como laja-1
queca crnica, ser causa de una alteracin
estructural. En efecto, la jaqueca puede pro
ducir atrofia de la zona afectada.
18. Tiempo de duracin. La hemorragia^
subaracnoidea puede durar pocos das. Lai
de la peridica acumulada es muy breve.
Largo tiempo, la de la contraccin muscular;*
pero de meses a un ao las de tum or cerebral,(
absceso y,hmatom
subdural.
*
19. Forma de presentacin. Precedida
de aura, la jaqueca. Sbitamente, la de la he-*
morragia subaracnoidea. Insidiosamente la|
del tum or cerebral.
<
20. Sntomas Prodrmicos. La jaqueca
va precedida, tpicamente, de aura, caracte
rizada por trastornos visuales como escoto-

- 107 * mas, visin borrosa; rara vez paresias y pa| restesias casi siempre unilaterales (1); cam| bios .de carcter. Cuando en una persona de
<mediana edad el aura visual va seguida de ce( falalgia, no debe descartarse la posibilidad
| de un tum or cerebral. Si los sntomas del
I aura persisten aun despus de haberse inicia* do el dolor debe sospecharse en una malfor| macin arteriovenosa.

| 2 1 Edad. Cuando la cefalalgia dura vaI rios das en una persona de edad avanzada
* debe pensarse en arteritis temporal, sin emf bargo, si es el primer acceso doloroso debe
| pensarse antes en insuficiencia vascular o en* fermedad de la arteria basilar, y en el glauco[ ma. El adolescente suele sufrir de cefaleas
| frontales diarias, por ansiedad. El adulto con
L cefalalgia durante el da debe hacer pensar en
i depresin e hipocondra (13).

Como puede verse por todo lo-que an

tecede, la anamnesis es capaz de orientarnos
f definitivamente sobre la causa de la cefalal| gia, sin embargo de lo cual, y a pesar de que
i tafyez pudiera no encontrarse nada, debe
continuarse con un examen fsico completo,
poniendo especial atencin a los sistemas
cardiovasculares, renal, ojos, senos paranasales, sistema nervioso central y pares craneales,
y acudiendo a los exmenes complementarios
| que se consideren ms adecuados para el caso,
sin olvidar las radiografas anteroposterior y
) lateral de crneo, funcionales de columna
| cervical; Electroencefalograma, termogramas
para las cefalalgias agrupadas (22); toma* grafa axial computarizada, examen del l) quido Cefaloraqudeo y otros exmenes que
I competen ya al campo de la neurologa.
Pero tngase en cuenta que nada es capaz
I de reemplazar a una historia clnica bien he
cha y a un juicio clnico bien constituido.
Finalmente, haremos una sntesis sobre
las caractersticas de las cefalalgias ms
^ frecuentes.
i

SINTESIS SOBRE LAS CEFALALGIAS

MAS FRECUENTES.- JAQUECA: Si bien
el paciente puede consultar por su ltimo
acceso iniciado hace pocos minutos u horas,
sin embargo, el dolor puede venir presentn
dose desde hace mucho tiempo, aun aos
atrs. A veces es muy intenso y puede ser
desencadenado por cualquier tipo de est
mulo fsico, psquico o biolgico, y aun
asociarse a la menstruacin y menopausia.
Clsicamente es unilateral, asentando en to
da la mitad de la cabeza o slo en un ojo
o en la mitad de la frente; pero ocasional
mente puede alternar el un lado con el
otro. Puede tener una sensacin de latido y
estar acompaado de nusea y vmito. Al
gunos alimentos como el chocolate, los que
contienen nitritos, glutamato monosdico,
y los quesos con tiramina pueden desencade
narlo, igual que el ejercicio fsico, algunos
movimientos de la cabeza y el coito. Puedo
aliviarse con la presin externa de la cabeza
sobrs la arteria comprometida y con la siniiiiis racin de- los antagonistas de la hisiamina y de a serotonina. La m ayora de veces
evoluciona sin dejar secuelas, pero la fonna
crnica puede terminar causando daos es
tructurales en la zona afectada.
Queremos resaltar el hecho de que es
t precedida de aura cuyas expresiones ms
frecuentes son los trastornos visuales o audi
tivos; las paresias o parestesis unilaterales;
los cambios de carcter; la nusea y vmito.
CEFALALGIAS VASCULARES.^- Pueden apa
recer en cualquier poca de la vida, y el pa
ciente . suele acusarlas al ejercicio fsico, al
coito, al alcohol, a algunos alim entos espe
cialm ente a los que pro d u cen vasodilatacin
parecida a la de la histam ina, y tam bin a la
fiebre, infecciones o intoxicaciones, a la
defecacin. T ienen alguna periodicidad si
se tom a en cuenta que recurren con alguna
frecuencia.

- 108
Las malformaciones arteriovenosas producen
un dolor que asienta en el mismo lado y sue
len ser la causa de hemorragias, convulsiones
y alteraciones neurolgicas; constantemente
estn precedidas de aura que no desaparece
aun mientras dura el dolor.
En el aneurisma de la cartida interna o de la
comunicante posterior que comprime el ter
cer par, el dolor puede asentar en el ojo y la
frente del mismo lado y adems puede causar
paresias extraoculares.
En la arteritis temporal hay dolor a la palpa
cin de la arteria, y puede durar varios das
en las personas de edad avanzada.
En la insuficiencia de la arteria basilar, el do
lor es de tipo latido, pero constante y puede
durar varios das seguidos.
CEFALALGIA PERIODICA ACUMULADA O DE
HORTON.- Se localiza en .el ojo, frente o

sien, siempre en el mismo lado y r

- irra
diarse a las regiones supra e in: . .iras.
El dolor suele ser intenso, taladrar;::, y pro
fundo; se acompaa de sndrome de Horner,
congestin nasal, lagrimeo e inyeccin conjuntival; puede presentarse luego de la ingesta
de alcohol en accesos tpicamente nocturnos;
dura poco tiempo y luego puede desaparecer
por largos perodos que alternan con otros
menos largos de calma. Se alivia con vaso
constrictores y antagonistas de las aminas, y
desaparece con la seccin del nervio petroso.
El dolor puede
haberse iniciado dentro del ltimo ao en
forma insidiosa; es desencadenado por la tos
y los esfuerzos defecatorios. Los tumores
originados sobre la tienda del cerebelo pro
ducen dolor en la frente y el vrtice de la ca
beza, mientras que los que nacen debajo due
len en el cuello; si asientan en un hemisferio,
el dolor es en el mismo lado; y en evrtice
de la cabeza si proceden del quiasma. Es de
tipo continuo o intermitente y se irradian a
TUMOR INTRACRANEAL.

las zonas vecinas. Se acompaa de tras

tornos neurolgicos, convulsiones, desarre
glos intelecutales, confusin mental o coma;
puede haber prdida de la visin si el tum or
se localiza en la zona subaracnoidea hipofisaria; los de la fosa posterior pueden di
ficultar la flexin de la nuca. Puede estar
precedida de aura visual y presentarse es
pecialmente en las primeras horas de la ma
drugada o de la maana.
GLAUCOMA AGUDO Y ESFUERZOS VISUALES.-

En el primer caso el dolor suele ser muy

intenso, localizado en el ojo correspondien
te, e irradiado a las zonas vecinas y a la pro
fundidad de la rbita; se acompaa de au
mento del tono ocular, visin de halos colo
reados cuando el paciente mira a las luces,y
de prdida progresiva del campo visual;
dura varios das y afecta ms a personas de
edad avanzada.
La cefalalgia de los esfuerzos visuales
suele presentarse luego de laoti..ras prolon
gadas, del cine o la T.V.; iocsiizarse en la
regin occipital y ocasionalmente irradiarse
a toda la cabeza. Tpicamente se acompaa
de trastornos de la acuidad visual y se alivia
con el uso de los lentes correctivos corres
pondientes.
El dolor puede haberse origi
nado hace mucho tiem po si el proceso es
crnico; puede desencadenarse o intensificar
se con el fro y el aumento de la presin
baromtrica; se localiza en la frente si son los
senos frontales los afectados, y en los pmu
los si se origina en los maxilares, pero si se
produce en los etmoidales o esfenoidales,
puede localizarse en el vrtice de la cabeza;
se irradia a las zonas contiguas, se acompaa
de catarro constante y puede ser ms intenso
en la maana si procede de los frontales,
y en la tarde si es de los maxilares.
SINUSITIS.-

CONTRACCION MUSCULAR Y ESPONDILOSIS

CERVICAL.- Puede tener un inicio reciente

o antiguo; es ms o menos intenso y suele

desencadenarse por vicios de posicin o mo
vimientos bruscos de la cabeza; se localiza en
el cuello y regin occipital y puede irradiarse
hacia los hombros, brazos y parte alta de la
espalda; es continuo, intensificado por los
movimientos del cuello a los cuales al mismo
tiempo los dificulta; calma con el calor local,
los analgsicos, los relajantes musculares y
con la gimnasia del cuello, la cual a la vez
previene que vuelva a presentarse muy se
guido.
En la actuali
dad es una de las ms frecuentes. Es fron
tal y diaria en los adolescentes que sufren de
depresin y ansiedad; en los adultos tambin
puede ser frontal o global y con sensacin
de opresin, como que se hubieran puesto un
casco; se presenta en cualquier momento del
da, pero suele coincidir con los momentos
de ni0ver tensin ps:c&.-;aa; en los adultos
los s:.ornas de, la depresin e hipocondra
son los acompaantes ms frecuentes.

CEFALALGIA PSICOGENA-

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LAMINA V

Fig.

14-19A:

Ulcera varicosa. C ortesia del Prof.

Dr. Holguer Garzn.

110

CAPITULO 16
EXAMEN FISICO DE LA CABEZA
EXAMEN EN CONJUNTO CUERO
CABELLUDO
FRENTE

EL
LA

Demanda de todos los tiempos clsicos

del examen mdico, es decir, de la inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin, aunque
estas dos ltimas tengan un uso restringido
a determinados hechos que los anotaremos
a su tiempo..

Fig.

Posicin de la cabeza en la menin- ~

gits.

16-1

Para su estudio dividiremos el examen

de la cabeza en dos tiempos: Uno para el
examen en conjunto, y otro para el examen
por regiones.
EXAMEN DE LA CABEZA EN CONJUNTG.Tornaremos en cuenta a los siguientes fac
tores : lo..Posicin; 2o ..Volumen y form a;
.y 3o.3ovirriiemos, El pelo de la cabeza y
cara ya fue estudiado anteriormente.
1. POSICION: La cabeza "puede estar in
clinada hacia atrs.corno.en las meningitis,
Fig. 16-1. En estos casos, tpicamente, se
acompaa de rigidez .de la nuca, lo cual
impide la flexin de la cabeza hacia adelante,
de manera tal que, cuando la mano del
examinador colocada en la nuca del paciente
intenta flexionar la cabeza del enfermo, ste
no lo hace y se puede casi sentar al paciente
como en una sola pieza.. Fig. 16-2; si sto
se acompaa al mismo tiempo de flexin de
en conjunto -el.
de las meningitis.
En el ttanos, la rigidez de la nuca puede
ser parte de la posicin de opistdtonos;
Fig. 16-3, que por contraccin notable de los
msculos paravertebrales puede determinar
que la columna vertebral haga una curva de
concavidad posterior.

Fig.

16-2

Fig.

Rigidez de la nuca. Paciente

con meningitis Tb.
^

16-3

O pist tonos

Las inclinaciones estables hacia adelan- 4

te tienen, que ver ms' con las afecciones &
de la columna cervical en las que puede h a -^
ber disminucin de los espacios intervertebra-1
les y aun fusin de las vrtebras, Fig. 16-4. ^

- 111 ^ X as cicatrices viciosas de las quemaduras de

| i piel del cuello pueden fijar la cabeza en
P ^ n a inclinacin hacia adelante.
Las inclinaciones hacia los costados
^ s o n tpicas de las tortcolis por contractura
(jlolorosa de los msculos de un lado del cue
lo, especialmente del esternocleidomastoiZeo.

\Sn.^eLta.qultismQ^rb megalocefalia tie

ne..... una .
Fig. 16-8, por
ensanchamiento de los huesos frontal y pa
rietales. Cuando se fusionan precozmente
los huesos craneales ^SMostosi^l, especial
mente los parietales entre s, se produce un
crneo deformado com o una torre (P^goBr;.
falia). Fig. 16-9.

VOLUMEN Y FORMA.- El aumento del

olumen suele verse en la
Fig.
^ 6 - 5 , en la cual la cantidad de.lquido cefalojaqudeo intracraneal aumenta debido a una
BRipersecrecin, obstculo a la circulacin o
^jfficit de absorcin. La cabeza es despro
p o rcio n ad am ente ms grande, la cara es rela
tiv a m e n te pequea, la frente, amplia (lm
Hj|iCa), y como afecta a los nios tiernos, las
^ n io n e s seas de los huesos del crneo tar
d a n , mientras que las fontanelas no se cierran
se vuelven hipertensas y prominentes, lo
H^ual se puede comprobar simplemente ejer
c ie n d o una ligera presin sobre ellas con los
p u lp e jo s de los dedos.

16-4

Desviacin lateral del cuello por

!a mala form acin de la colum na

Fig.

16-5

Hidrocefalia

C ortesa del Prof. Dr. Carlos Valencia.

Fig.

16-9

Pirgocefalia

Puede haber deformaciones localiza

das con aumento de volumen segmentario
en los hematonas del cuero cabelludo o fren
te, en los quistes sebceos y otros tumores.
Fig. 16-10.

Fig.

16-10

Naturalmente que todo l haremos c o iw

miras a la aplicacin en la medicina general,^
sin entrar en los detalles esp ecializad o ^
que el alumno tal vez los conozca en o tr a s ^
ctedras.

1 - EL CUERO CABELLUDO: Aparte de lo P ^

hematomas y quistes sebceos de los que yB |
hemos hablado antes, conviene tener presen-*
te que el cuero cabelludo puede p r e s e n ta d
en condiciones patolgicas
decir, la faltare.cab ello . La ms frecuent^jjj
es la. calvicie de la que tambin ya h e m o ^ j
hablado antes. Pero ahora' aadiremos q u iP
tambin las cicatrices, ,la accin de los ray o ^ jj
^ X , las. infecciones por hongos como la ^ _
tias, pueden causar cadas circunscritas d en p
D eform acin localizada de la fren
cabello.
4 j
te. Paciente con m ielom a mltiple

La microcefalia
idiotas.

puede verse en los

No dejaremos de mencionar a las d e

matitis seborreicas y la caspa, Fig. 16-12^j
que tantos problemas sociales y em o cio n ales!
pueden traer a los que la sufren. Por otiW p
parte, es sumamente frecuente la ectopar
tosis por pedicus capitis (Piojos), en la
personas desaseadas.

3 . - MOVIMIENTOS: En la -Gjjgggg^ puede

verse my.imi^jritps^epEop9rcionajJ^S';de >la
cabeza, sin que cumplan ningn papel in
tencional, por tanto
xnicos. Los tics, que pueden afectar a toda la
cabeza o slo a un segmento de ella, se ca
racterizan por ser ms o menos rtmicos
estereotipados, de m uy corta duracin e in
voluntarios. En la enfermedad de ^ ^ ^ n ,
hay un ligero temblor de toda la cabeza. Ra
ra vez, en laa^ficienciar-.aQrtica, puede ver
se un movimiento de la cabeza como si el
paciente estuviera diciendo s, rtmicamente
2. LA FRENTE: Las arrugas de la fre
l)c o n el pulso
>; se debe a la
te , son parte de la expresin psicolgica i
gran presin arterial- diferencial que suele
. la facies y son muy propias de cada personS
producirse en estos casos.
Fig. 16-13,Cuando la altura y la convexid
EXAMEN
DE
LA
CABEZA POR \ de la frente aumentan suele hablarse de
REGIONES.- Examinaremos progresiva
mente: 1 . El cuero cabelludo. 2. La
y4a^hergdplue^. En la parlisis facial p e ||
frente. 3. Los ojos. 4 .La nariz. 5. La
frica o de Bell, el enfermo no puede arj
boca. 6. - La faringe y laringe. 7.El apara
gar la frente del lado afectado, el cual pej
to Auditivo. 8. La Facies en conjunto.
manece . ms bien liso, Fig. 16-14.

Fig.

16-13

Las arrugas de la fren te que de

m uestran diversas expresiones psi
colgicas.

C A P IT U L O 17

*
E X A M E N D E L O S O JO S

Fig.
^

16-14

Parlisis de Bell: Im posibilidad

para arrugar la frente en el afecta
do.

3 . - O JO S : Su examen incluye natural

mente la anamnesis y el examen fsico.

ANAMNESIS: Debe hacerse sobre los si

guientes sntomas: 1: Dolor; 2: Acuidadvi;
visual; 3: Escotomas; 4: Visin de colores.,
y 5: Nictalop. Sobre el cmo pregun
Las cejas limitan la irente en su extretar $o insistiremos, puesto que ya sabemut.
'^ m o inferior y son parte im portante de la es- f
que a la anamnesis general de todo sntoma
(>ttica facial En la lepra y en ej h ip o feq id isO
debe sumarse lo que es especial para cada
Es frecuen
uno de ellos,pero que, en relacin a los sinte la presencia de heridas traumticas y cica
tomas oculares no hace falta aadir ms a lo
t r i c e s debido a que el reborde supraorbitario
dicho en el cuadro No. 3-1.
jj^es muy filo. Normalmente las cejas pueden
elevarse, pero en la parlisis de Bell, la del^V ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE
LA A N A M N ESIS lado afectado no puede hacerlo. Fig. 16-15.

Fig. 16-5
i

Parlisis de Bell: El paciente no

puede elevar la ceja del lado enf erm o.

1 . DOLOR: Al hablar de las cefalalgias ya

nos hemos referido suficientemente al dolor
ocular. Ahora slo queremos recalcar que
suele desencadenarse por el trabajo ocular;
se localiza en las regiones periorbitarias y
puede irradiarse hacia la profundidad del cr
neo; se acompaa de trastornos de la visin
como falta de nitidez, visin de colores, y
alguna vez de mareo, nusea y vmito; calma
durante el sueo excepto si se trata de
glaucoma, -puesto que la dilatacin de la pu
pila puede agravarlo.

Las. causas^^ue ms frecuentemente

los.;trastornos d> ~
de la visin, a queratitis, iritis e iridociclitis,
el glaucoma y las neuritis pticas.
Otras ocasiones e 1 glorie s.teferid o ^
los, .ojos., como en la jaqueca, la arteritis
temporal, las afecciones de los senos paranasales y la neuralgia del trigmino.
2 . - AGUDEZA O ACUIDAD VISUAL: Las
causas ms frecuentes de falta de nitidez en \!)
la visin son la ^ppa,.la.Jiiperm etfQ ;p a^Ja
p E ^ ^ ^ e ^ j ^ a a . ^ s g i . 9.
El ojo normal es eme'trope, Fig. 17-1; es de
cir, permite que los rayos luminosos, para
lelos, que llegan a la crnea, confluyan luego
en un solo punto de la superficie posterior
de la retina llamado foco retiniano. O sea
que el fenmeno de la refraccin es normal.
La miopa es un defecto de la refraccin que
determ ina.que la confluencia de los iayos se
haga en un foco situado delante de ia retina
Fig. 17-2, lo cual impide la visin ntida de
los objetos situados a la distancia.-^Para ver
con claridad, estas personas se acercan dema
siado a los objetos y an arrugan la frente,
los prpados y la nariz. Su forma congnita
afecta desde la niez; la adquirida puede
presentarse a cualquier edad. Se debe a un
alargamiento del globo ocular en sentido antero-posterior, o al d la curvatura de la cr
nea o el cristalino.

fraccin que produce dificultad para la visin

cercana de los objetos, es decir, permite la ^
visin buena de los objetos situados a distan- .
cia como la hipermetropa, pero no debe ser 41
La hipermetropa es un defecto de l refrac .confundida con sta, puesto que la causa de ^
cin que determina que la confluencia de los ^}a presbicia es la prdida de la ek#cidad del
cristalinotque impide, la funcin, de.acomodarayos se haga en un foco situado detrs de
la retina. Fig. 17-3, lo cual impide la visinNl cina4a~visin cercana. Es un defecto pro-
de los objetos situados cerca del observador>- ' pi de los ancianos y suele iniciarse d e s p u s ^
Es tpica la actitud del hipermtrope cuando
de los 45 aos. Tambin se corrige con lcn-
tes convexos.
0 |
para leer coloca el escrito a distancia. Se de
be a que el dimetro anteroposterior dehojo
El astigmatismo en cambio es un defecto de^)
es demasiado corto. Se corrige con lentes
la refraccin que depende de la mala c o n fo r-^ |
convexos.
macin de la crnea. En efecto, si su su p e r-^ j
La presbicia tambin es un defecto de re-

ficie no es perfectamente esfrica la conver-^P

- 115 gencia de los rayos ser irregular; es decir,

que en los segmentos corneales en los que la
curvatura se mayor tambin ser la con
vergencia, mientras que en los sitios en que
la crnea sea aplanada o presente cicatrices,
la convergencia ser menor, lo que en conse
cuencia producir una visin defectuosa
caracterizada porque los objetos se ven
alargados. Esta alteracin adems puede es- ^
tar acompaada de miopa o hiperm tropa/
3. ESCOTOMAS: Son espacios ciegos perfectam ente circunscritos, situados, unas veces
en el centro y otras en la periferie del campo
visual ; a veces son fijos y otras m vi
les que pasan por delante del ojo com o
moscas volantes puesto que son de color ne
gro. Se deben, unas veces a la presencia de
cuerpos extraos (11, 3) (Cristales de colesterol o jabones de calcio) en el hu m o r vitreo
visibles en el exam en de fondo de o jo ;y otras
neuritis pticas o al,glaugprna en el que to- ^ |

cotornas.. En el glaucoma agudo, por edema ft

de la crnea, puede presentarse intermiten-^'
temente la visin como de un arco iris que
rodea a las luces.
5. NICTALOPIA: Es la dificultad para ver
con la luz crepuscular y en la obscuridad. Se
debe a defectos en las estructuras refringentes v
del ojo, a dficit de yitam ina A y a trasto r-^J,
nos de la retina (13, 16).
EXAMEN FISICO. Sistemticamente exa
minaremos: 1. Los prpados y las pes
taas. 2. La conjuntiva. 3. El globo
ocular en conjunto. 4. La esclertica.
5. La crnea. 6 . La pupila y el iris.
7. El cristalino. 8. El fondo de ojo, y
9.El examen funcional.

1. PARPADOS: Normalmente los prpa

dos son de color que guarda armona con el
resto de la piel de la cara; cuando se cierran
cubren completamente el globo ocular, sin
dejar espacios entre los bordes del prpado
ma el nom bre de f.s^o|pmac4 e 5.B|fiBEliin. A l - ^
superior e inferior, y, cuando estn abiertos
gunas ocasiones en lugar de ser negros tienen
dejan un espacio llamado hendidura palpeel aspecto de luces, entonces se llam an
bral,
que deja ver parcialmente el globo ocu
cptQinas.r.gentellantgs. y pueden verse en la
lar.
Esta hendidura palpebral est limitada
jaqueca oftlm ica y otras cefalalgias vascula
por el borde del prpado superior que
res.
cubre el polo superior de la crnea, por el
4 - VISION DE COLORES O CROMATOPSIAS:
borde del prpado inferior que limita casi
La visin de los objetos m atizados de u n co
exactamente al polo inferior de la crnea; y
lor rojo
puede verse luego de la
por los ngulos externo e interno que for
accin prolongada de luces, cegadoras o de lal^,
man los prpados al unirse en sus extremos
exposicin a la nieve sin la debida proteccin
externo e interno respectivamente.

de gafas (12); tam bin puede, verse,en;hem o

rragias infraoculares. Si el color que m atiza
el cam po visual es am arillo, se llama^ l d f f l ig t /
SiV y puede verse en los esco tom as 'centellan
tes de ajaqueca,- alguna yeZ:.en; la ^ictericia
y en las intoxicaciones por CO (14). La int^Ga.dr'digitlica puede producir la visi i\^/
de bordes blancos en los objetos obscuros,,y
la dificultad para la percepcin de los colo
res amarillo y verde (2, 4, 7, 15, 20). Estas
crom atopsias de la digital pueden estar acpm ^v.
panadas de visin, borrosa, diplopia y e s ^

El ngulo externo es agudo, mientras

que el interno es redondeado. Los prpados
se encuentran activados por un movimiento
rtmico bilateral y sincrnico que es;el parpa- \ t,
deq*. ej, cual ge,.,prqdue,,cpn^na .frecuencia
yanable^entre 2_,4
Las
pestaas asientan en el extremo anterior del
borde palpebral, y ste se presenta liso y
rosado.
QUE EXAMINAR Y COMO EXAMINAR:

Debe

pensarse siempre en la posicin, vplumen,

- 116color, movilidad y pestaas. Para sto basta

la inspeccin y ocasionalmente la palpacin.
La patologa produce por tanto, cambios en
una o ms de las caractersticas anotadas.
Por ejemplo:
Posicin: Si el prpado est invertido, de
Cjmodo que las pestaas rozan con la conjun
tiva, se llama
y puede deberse a
snfisis entre las conjuntivas palpebrales y
oculares. Si_el prpado est evertido, Fig.
17-4, de modo que la conjuntiva queda descubierta, se lama^teopijEin, y puede ver
se en la hipotona o parlisis del orbicular de
los prpados, y en las cicatrices de la piel
correspondiente.
Volumen: La piel laxa y fina de los prpa
dos permite fcilmente la infiltracin ede
matosa, Fig. 17-5; o enfisematosa, que los
deforman hinchndolos.
v
L o sed e m a s.m sJrc u eii^
7 dupic^s^.pQrftelxSueQ prolongado; la gripe y
resfriados comunes cuando inflaman toda
la zona; los traumticos de la frente, prpa
dos o cara; y los renales que suelen presenta
tarse especialmente en las maanas y desapa
recer a lo largo del da, pero hay que tener en
cuenta que slo son una manifestacin ocu
lar de los edemas generalizados que acompa
an a muchas afecciones renales. Se com
prueba la existencia del edema presionando
ligeramente sobre los prpados y constatando
que deja fbea. Tambin puede verse ede
ma palpebral en algunas reacciones alrgicas
'como en el edemaianrioneurdticQi4 e ,Q u ij ^ ^ /
en la Tenfermedad .tie.Chagas, en que puede
ser unilateral y bipalpebral.
De
ms est decir que muchas afecciones propias
de los ojos se acompaan de edema apalpe
bral, como las conjuntivitis agudas y orzuelos?
El ,efljs.ema palpebral, producto de la
^ infiltracin de aire eri el tejido celular subpalpebral es raro, y es la consecuencia de una
fractura sea de los senos paranasales vecinos.

A: E ntropion. B: E ctropion
Observacin del Prof. Dr. Jorge Caldern.

Fig.

17-5

E dem a palpebral

Al presionar suavemente sobre los prpados

se constata la crepitacin tpica producto de
la ruptura de las burbujas de a i r e , Fig. 17-6.
Color: El ms conocido es el morado por
equimosis posUtraumtico. d irec ta sobre el
ojo, Fig. 17-7; pero debe tenerse en cuenta
que algunas veces el sitio de la hem orragia,
puede situarse a distancia, y la sangre ex
travasada slo emigra hacia los prpados. Es- 1
te hecho tiene singular significado en las i
fracturas de la base del crneo. La-rubicun
d ez de los-prpados, puede verse despus del
llanto prolongado, de las afecciones inflama- <
torias, infecciosas o alrgicas de la piel o de
las conjuntivas.
Movilidad: El parpadeo es un acto reflejo^
que en condiciones patolgicas puede es-l
tar aumentado o disminuido en su frecuencia^
as: aumenta siempre que hay la sensacin^
de cuerpo extrao o inflamacin de la con-<
juntiva y la crnea; tambin lo hace en losj
tics y por trastornos emotivos. Disminuye y
aun desaparece ,en los pacientes que estando

Fig. 1 7 -6 y 1 7-7: L m . VI.

-1 17^

en schock o en cama .permanecen con.los^iy

ojos abiertos; en la anestesia general y en la
9 local de la crnea; cuando hay snfisis con^ ju n tiv a l; en la parlisis de Bell. En este l timo caso se ve adems que el.prpado-in^ ferior del lado afectado, est cado, lo cual
deforma el ngulo interno del ojo e impide
que las lgrimas continen su circulacin
normal por los conductos lacrimales, lo cual
Fifi.
( 9 produce a su vez un lagrimeo constante y
molestoso

17-8

Parlisis facial:
Signo "de Bell.
F ranja de esclertica .visible

Otra consecuencia de l parlisis palpebral en la parlisis de Bell, es que, al cerrar

d io s ojos, en el lado enfermo no se produce / /
l a oclusin total de los prpados, dejando10
A
ver una franja de esclertica, ^gnGdegBil,
Fig. 17-8. En Ja , p^.lisis ;del motor ocular
0 comn, eL. prpado.-.superior est completa^ m e n te .c a d o , sin que sea posible la apertura
^ voluntaria del ojo afectado; ms, al elevar el
| $ prpado se descubre el ojo desviado hacia
^ a f u e r a por el predominio del recto externo.
Parlisis dei M otor ocular ccco.\"\.
F i-,
17-9
Fig. 17-9. Los edemas de los prpados, pe*
J:i
P a t a c o '- ' 'superior' ca o .
; Desviaciu dol ojo hacia aiv.ss9 el peso de los mismos, pueden impedir el partxr
^ padeo y mantener los ojos cerrados dando
una falsa idea de parlisis. Los prpados pue den ofrecer movimientos le$tos,.y ^
cione hacia abajo el prpado correspondienK |en los estados, de sonirilend? B ix e d e m a 'y ^ te con el pulpejo de su dedo pulgar, mienl^m iastenia.
tras pide al enfermo que permanezca miran' Pestaas: Pueden estar implantadas muy
do hacia arriba. Para descubrir la conjuntiva
9 atrs en el borde palpebral e introducirse
superior la m aniobra es un tanto ms corn
i l en el ojo, causando las molestias de cuerpo expleja y debe seguirse sistemticamente, as:
trao y aun ulceraciones de la crnea. Se llama
1. Se pide al paciente que mire hacia abajo,
ttquiasis., al cambio de direccin dlas pesta- ^ m ie n tr a s el mdico, tomando de las pestaas. Pueden disminuir de nmero en todos
as del prpado superior con los dedos de la
^ l o s casos de blefaritis crnica,yenlas.mujfes
una mano, tracciona suavemente el prpado
? por el uso^de^pintiiTs-. Ehii^cexna es una con- / j hacia abajo y adelante; 2. Con la otram a9 juntivitis crnica granulosa que produce cada
no, coloca un aplicador sobre el prpado,
g^de las pestaas y es la consecuencia de una in
por encima del cartlago tarso, con el cual
feccin por Chlamydua T rachom atis-( 1 ,6).
ejerce una ligera presin para que sirva de
punto de apoyo, y al mismo tiempo el
LA CONJUNTIVA: La Fig. 17-10, nos
^ ilu s tra como examinar la conjuntiva y sus
prpado que estaba traccionado es evertido
^ fo n d o s de saco. Para descubrir la conjun
con un rpido, pero delicado movimiento
c t iv a inferior, basta con que el mdico trachacia arriba; 3. Se lo mantiene en esa

LAMINA V I

.purulentas,.dependiendo de la etiologa. Mu
chas ocasiones el enrojecimiento slo se produce por congestin vascular, Fig. 17-12, de- Qjf
bido a la accin local de irritantes como el
polvo, la luz intensa, pequeos cuerpos ex- ^
traos, esfuerzos visuales de la lectura, la $ |
falta de sueo, la ingesta de alcohol. A veces
es una manifestacin de las infecciones
generales, especialmente del sarampin, vari- W
cela, escarlatina y rubola. Algunas ocasio- g
nes, como en las iridociclitis, puede observar- ^
se el enrojecimiento de los vasos que rodean
a la crnea, pero que no son de la conjuntiva
sino de. la esclertica y proceden de los vasos ^
que riegan el iris y msculo ciliar.
1
El color rojo tambin puede deberse a hemorragias subconjuntivales que a veces se
hacen espontneamente tras un esfuerzo fsi- ^
co o un golpe de tos, y otras por traumatis-
mos directos.
jj
Cuando hay acumulo sanguneo o ede- g jj
matoso s u b q o n ju n t iv a l, puede px54 ycirs&;.pro.- 2
Fig.

17-10

Exam en de la co:
pipado inferi.'.-,
superior.

uiva. A : Del
: Del nipano

lap s0 i..d e-ia -.C 0 n i.u n .t!sas.a ,.tfa ys_ d e

j
o
s
p a rp a -

4do,siV,. Fig. 17-14. Sobre las conjuntivas plidas de las anemias ya hemos hablado en otra -J
parte y no volveremos a repetir.

posicin presionando con el pulgai las pes

taas contra la piel que queda detrs de
ellas.

La humedad: Normalmente las c o n ju n tiv a s^

estn lubricadas por las lgrimas que circulan
desde el ngulo superoextemo del ojo, e n ^ j
QUE EXAMINAR: Pondremos atencin en el
donde se encuentra la glndula lagrimal, hasta
color, la humedad y la lisura. Normalmente,
el ngulo intern en donde se encuentran los |
sabemos, es de color rosado la que cubre
orificios y conductos lacrimonasales que cona la cara interna de los prpados; est hu
ducen las lgrimas a las fosas nasales para ^
medecida por las lgrimas lo que facilita tam
su expulsin. El exceso de lgrimas se ve en
bin su desplazamiento sobre la conjuntiva
el llanto y en muchas inflamaciones con-^jjj
que cubre a la esclertica; ambas son Usas y
juntivales y corneales, pero su aparente-Jj
brillantes.
La patologa modifica estas j.f exceso de produccin se ve en las obstruc-
caractersticas; as:
^ 'ciones del conducto lacrimonasal, q u e im p i-^ l
El color: Se .yuelvenjojas .qa.laifipjijuntivitls deh la salida a las fosas nasales, y se fuga p o r ^
Fig. 17-11, es decir, en las inflamaciones-de
los ngulos de la hendidura palpebral. L a ^ j
la conjuntiva, que pueden ser motivo adems
hiposecrecin o la falta total de lgrimas,
de escosor .conjuntival, ardor, eventualmente
puede verse en
lo
dolor, sensacin de cuerpo extrao, parpa
cual determina la sequedad de las con
deo, kgrim eq y aun presencia de secreciones- juntivas; la xeroftalmia que tambin proFig. 1 7 -1 1 , 1 7 -1 2 : L m . V I. Fig. 17-14: Lm . VII.

LAMINA V I I

duce sequedad puede determinar ulceraciones

de la crnea (19); lo que puede Observarse ^
tambin en. la parlisis de Bell, pr evapora
cin y prdida excesiva de lgrimas que im
pide la lubricacin adecuada de la crnea.
Las conjuntivitis producen hipersecrecin de lquidos patolgicos; por ejemplo,
las que son de etiologa bacteriana producen
secrecin purulenta, en la cual por cultivo o
a tincin pueden ser reconocidas las bacterias
causantes; las afecciones virales o alrgicas
slo producen una secrecin serosa y casi
nunca se acompaan de adenomgalia satli
te, en cambio s las bacterianas, atacando
especialmente a los ganglios preauriculares
dellado afectado.
La lisura: Es requisito indispensable para,
el normal desplazamiento palpebral. En las
conjuntivitis pueden haber, como secuela,
adherencias jconjuntivales que deforman los
prpados, impiden sus movimientos y oclu
yen los conductos lagrimales. En las per
sonas mayores y de edad avanzada, suele
presentarse un repliegue membranoso, de
forma triangular, de base hacia el ngulo in
terno del ojo, que asienta sobre la conjuntiva
bulbar, y con vrtice que se exitende hacia
la crnea y que puede invadirla hasta cubrirla
totalmente, se llama ptrigian, Fig. 17-15; es^
de,color amarillento, yasculaxizadfD, y cuando,
se-inflama puede volverse rojo.
3 . - EL GLOBO OCULAR EN CON
JUNTO. Reconoceremos la tensin ocular,
la situacin y los movimientos oculares.
lEISBIQNypfflL AR: Depende fundamental
mente de la cantidad de humor acuoso que
se encuentra en el ojo. Como sabemos, este
lquido se secreta a travs de los vasos de la
superficie interna de los procesos ciliares;
pasa baando al cristalino y cara posterior
del iris; y, por la pupila, pasa a la cmara
anterior del ojo; sale luego por el ngulo
iridocorneaU por los espacios de Fontana,

para ir.a desaguar en las venas de la esclerti-'

ca, en la unin en que los espacios de F on
tana, se unen al conducto de Schlemm. La
presin intraocular.producida normalmente,
vana entre ^ ^ ^ 5 mmuife mercurio: consi
derndose como hip.qtenso. al.oiQjqiie.registta
menossded.Oanmgs; e hipeEtenso.-o-glaueomatp,so-akque:vregistrapresiones:5desms/e
3^rmm^Hgv?
Cmo Examinar: Varios son los mtodos
especializados para medir la tensin ocular,
como la tonom etra por depresin, que
usa el tonm etro de Schiotz; la tonom etra
por aplanamiento, que usa el tonm etro de
Goldmann; y actualmente la tonom etra sin
contacto, que aplana la crnea mediante una
corriente de aire (9 ,1 8 ). Todos son procedi
mientos al alcance de los especialistas en of
talmologa, pero en la clnica general el
procedimiento manual, que aunque no es
cuantitativo, por lo menos permite el re
conocimiento cualitativo suficiente para las
aplicaciones clnicas que ms tarde anotare
mos. El procedimiento consiste en hacer
cerrar los ojos al enfermo, luego con los pul
pejos de los dedos ndice y medio se ejerce
una ligera presin con uno y otro dedo alter
nadamente; de esta manera, el examinador
sentir en sus dedos una sensacin de reni
tencia que refleja la tensin ocular. Luego
de examinar a varias personas normales, el
estudiante se quedar con una sensacin palpatoria propia de dicha condicin y le ser
fcil reconocer los cambios cualitativos de
hipertensin o hipotensin ocular. Obvia
mente que el reconocimiento de la hiperten
sin debe ser motivo de una inmediata refe
rencia al oftalmlogo para que precise la me
dida y la causa.
En la prctica general de la medicina,
la causa ms frecuente de hipertensin ocu
lar suele ser el glaucoma crnico y primario
con ngulo abierto que, evolucionando sin
tratamiento, puede conducir a la ceguera de-

Fig. 17-5: L m . V II,

- 120fmitiva. Todo trastorn de la visin, espe

cialmente el relacionado con la disminu
cin del campo visual, dolor ocular y aumen
to de la tensin del ojo, debe hacer pensar en
glaucoma, y, el mdico general debe remitir
inmediatamente al especialista.

5 -ay - Vfe *jr

^ ^ a h ip o to m a es menos grave por si mis

ma y suele ser signo . que acompaa al
^ shock, al coma diabtico, a diversos cuadros
de deshidratacin importante, al'uso de diu
rticos especialmente a los bloqueantes ;de
la anhidrasa carbnica, ,y a los que contie
nen acetazolamida.
Tiene que ver con el lugar
que ocupa el ojo en relacin con la cavidad
orbitaria y con sus propios ejes; vertical, hori
zontal y oblicuos. Por la simple inspeccin
puede examinarse el exoftalmus, en oftalm us,\\ <
y-los estrabismos.
SITUACION:

Exqftajfous: Fig. 17-16. Significa que el ojo

est proyectado hacia adelante, tiene los
ojos saltones , suele afirmar el nefito.
La inspeccin de frente deja ver unos ojos
grandes, con la hendidura palpebral muy
abierta, de modo que, tanto el prpado su
perior como el inferior dejan al descubier
t o una franja de esclertica (Sigosrde
'D a ly iim p je y J ^ J ^ ^ P . respectivamente),
debido a que los prpados estn retrados.
Una visin de perfil de la cara del paciente
deja ver que el polo anterior de la crnea su
pera la mitad de la altura del dorso de la
nariz en su porcin sea.

No debe confundirse con la buftlama, ojosJ

de'buey,' debido..al aumento de.la tensin
ocular del glaucoma congnito.

Enofalma: Fig. 17-18. Significa que los

ojos estn situados muy dentro de la rbita,
tiene los ojos hundidos . Suele verse en
los pacientes muy deshidratados y en aquelos que han sufrido fracturas de los huesos
de la rbita con desplazamiento posterior del
ojo. Se puede tener una falsa impresin de
La causa ms frecuente de e;
enoftalmus en los casos que la hendidura
alteracin es el Jiipertiroidismo.,en .su.variepalpebral se estrecha, por ejemplo, en la
dad..,de ..Graves, en la cual la oftalmopata
ptosis palpebral de la miastenia, y en la con
se debe a un trastorno autoinmunitario espe-y ( traccin voluntaria de los prpados por
cfico del rgano, en el cual, antgenos de los ^.inflamacin conjuntival y luz muy intensa.
msculos oculares o tejido lagrimal o conec Cjil epicanto, que es un repliegue membranoso
tivo de la rbita, son los blancos de clulas
que, cubriendo el ngulo interno del ojo cae
autosensibilizadas T, B, o K (21). Otras
desde el prpado superior al inferior, Fig.
causas son las neoplasias orbitarias, enferme-,
17-19, puede estrechar la hendidura palpebral
dades granulomatosas, infecciones orbitarias.
y dar la impresin de enoftalma.

1
(

(
t
^
^

JJ
- 121 -

MOVIMIENTOS OCULARES- Cmo exami^

Fig.

17-18

E n o ftalm a

nar: Se pide al paciente que mantenga la ca

beza fija, o el mdico puede sostener del
mentn la cabeza del paciente, Fig. 17-21,
impidiendo que la mueva mientras se realiza
el examen; luego se coloca frente a la mira
da del paciente, pero por lo menos a 30 cen
tm etros de distancia de sus ojos, un objeto
que le sea fcilmente visible, por ejemplo,
un lpiz; se le ordena entonces que le siga
con la mirada, mientras el mdico desplaza
el objeto hacia un lado, despus a otro;
luego hacia arriba y abajo; y por ltimo obli
cuamente. Fig. 17-22. Mientras se realiza
esto, el mdico va observando cuidadosamen
te si los movimientos son simtricos, con
tinuos, completos hasta los respectivos ex
tremos, y deteniendo en ellos el objeto que
mira el paciente, observa si los ojos son capa
ces de detenerce por unos instantes o tienden
a regresar a su sitio natural. Se te r m in a *1
examen, acercando el objeto hacia la rgin
interciliar del paciente, para observar el
grado de convergencia de los ojos.

Los trastornos ms frecuentes de la

motilidad ocular tienen que ver con las afec
ciones de los msculos externos del ojo y los
nervios correspondientes, por ejemplo, los
estrabismos y las parlisis o paresias. As:
en l prhsis -del'-motop'oculaf ^m un, ya he
Fig.
17-20
Estrabism o
mos
dicho, el ojo est desviado hacia afuera
b
y no podr realizar prcticamente ningn
.fetrabisms: Uno o ambos ojos pueden es ^m ovim iento; en la p arlM s^ l^ 'o f r& fc lar
externo; el ojo est desviado hacia adentro
p ia r desviados hacia adentro, afuera, arriba,
y
no podr moverse hacia afuera.
pabajo. Fig. 17-20. La inspeccin inicia el
examen que en' un buen nmero de veces
^ es suficiente, y el examen de los movimientos
Cuando despus de haber llegado con,el
oculares confirma la asimetra de los mismos
movimiento a uno de los extremos y soste
aun la imposibilidad de un movimiento
niendo ah la mirada, se''observa que los
normal al lado opuesto de la desviacin.
ojos hacen movimientos de temblor como
^
Aparte del profundo trastorno estti ^'cjue quieren regresar a su sitio natural, se
| co que produce , puede haber dolores ocula- '>habla denistagmus, cuyo valor semiolgico
res, cefalalgias'y trastornos de la visin co
lo mencionaremos en el examen del Sis
mo la.diplopia (Visin doble)., ^ ^ /
tem a nervioso Central.

i
4
Desde el punto _

122-

4. LA ESCLEROTICA:
de vista clnico nos interesa el color amarillo
que, como antes hemos anotado, de pende, d e ^
la impregnacin de bilirrubina (ictericia) j
^
los individuos de raza negra y :: los ancianos^
pueden tambin tener una coloracin ama-41
rillenta,-pero es por acumulo graso. En la^j
enfermedad de Lobstein y Eddoves, las esclerticas son <de.color-azul debido a que son^l
sus capas muy delgadas y transparentan el^
color de la uvea; suele, acompaarse de
fragilidad de los huesos y sordera; es de o r i
^ e n congnito.

Fig.

17-21

Posicin del m dico y paciente

para el exam en de los m ovim ien
tos oculares.

La. esclertica normal es una capa^|

muy poco elstica que resiste la te n si n ^
intraocular y permite la conservacin de la
morfologa del ojo, pero cuando se adelgaza
mucho o la tensin ocular sube d em asiad o ^
puede permitir la hernia de la coroides
dando lugar al.estafiloma'
<

La inflamacin de esta capa se llama

escleritis; afecta a ambos ojos y se m a n i^
fiesta como manchas rojo-violceas que
asientan cerca de la crnea o en otras regio
nes; pueden curar sin dejar huellas o produc^|
cicatrices que suponen un debilitamiento fo -_
cal de la esclertica, lo cual favorece la
^ hernias antes mencionadas. L a .^ 4 !y y ^ i
m atoideayla ppHar teritis..no dqsa (8, 10), p u e ^ |
^ den ^roducii-,escleritis. Cuando la inflama
cin afecta: slora las capas superficiales m
habta de episcleritis, cuya variedad caracte^J
rizada por nodulos circunscritos, acompaa ^
la arteritis craneal, causa de cefalalgias.
^
5. LA CORNEA: Redondeada, lisa, bri^
liante y transparente, constituye el extreme!
anterior del ojo y est unida a la esclertica
en el limbo esclerocorneal.

Fig.

17-22

D iferentes desplazam ientos de los

ojos en el exam en de los movi
m ientos oculares.

\^>Su inflamacin se llama queratitis y

suele producir un cortejo sintomtico carac
terizado por intenso dolor, lagrimeo, cierra
espasmdico de los ojos, dificultades para te
visin normal e intolerancia a la luz. Ade

13

- 123 -

^ n s origina un proceso de vascularizacin

|.uperficial o profunda que inicialmente pro^ l.u c e enrojecimiento y edema de la crnea
^ K ) que le hace perder transparencia, apare
c i e n d o ms bien opaca. Fig. 17-24. Si la
^vascularizacin depende dlos vasos ciliares,
ouede verse un anillo de finos vasos rojizos
IWque rodean profundamente a la crnea
j ?ig. 17-25. Si la vascularizacin depende
^ d e los vasos de la conjuntiva entonces sta
' tambin se presenta enrojecida y vasculariza|G d a , demostrando la queratoconjuntivitis.^
17-25A.

*'s

Fig.

17-26

O pacidades de la crnea. N ubes

17-27

O pacidad to tal de la crnea por

quem adura

^
Por traumatismos o secundariamente
^ a las queratitis, pueden presentarse lceras
"c o rn e a le s que suponen prdidas de substan
c i a superficial que al cicatrizar pueden proa d u c i r opacidades o nubes , que de estar
colocadas delante de la pupila pueden imC pedir la visin. Fig. 17-26. Una causa im^ p o r t a n t e de ulceracin de la crnea es la
desecacin de la misma por falta de lubricaC c i n lagrimal como ya hemos dicho antes.
m
Las opacidades totales de la crnea
^ p r o d u c e n ceguera. Hemos visto casos de
queratitis con opacidad total, debido a quemaduras con cal, en nios y en trabajadores
^ de la construccin. Fig. 17-27. Tambin la u
^ sfilis produce la llamada queratitis intersti- ^
^ c i a l con ceguera total. La Tb. tambin prof f ) duce queratitis y ulceraciones,^^]
m

La deformacin de la crnea que aumenta la convexidad anterior de la misma, se

llama queratocono. Fig. 17-28. Se lo recom noce observando al enfermo tangencialmeng p te. Produce trastornos en la visin y suele
.^L acompaar al astigmatismo avanzado.
En un buen nmero de personas' de
edad avanzada se observa un anillo muy fino,
j^j[ de 1 m.m. de ancho que rodea a la crnea,
de color grisceo. Se llama arco senil, Figu
17-29, y se debe al acmulo de grasa en d ich^/
m zona.
jjj

Fig.

17-28

Q ueratocono

6. - EL IRIS Y LA P U PIL A .- Como sabe

mos por la A natom a, el iris es un msculo
circular que, como un teln cae delante del
cristalino, -pero detrs de la crnea.- Est
pigmentado, lo que da el color de los ojos, y
perforado en el centro por un orificio circular

Fig. 17-24: Lm. VII. Fig. 1 7-25: Lm. V il y VIII. Fig. 1 7-28 y 29: Lm. VIH.

fS5

124 llamado pupila, que permite el paso de la

luz a las estructuras posteriores del ojo re
gulando su cantidad, es decir, haciendo
las veces de un diafragma. Est inervado por
fibras del vago y del motor ocular comn >
,
.
... y
que cierran las pupilas, y por el sim pati-<J
, ...
y .
r- .
co que las dilatan. La circunferencia exter?, . . ^
,
-v
na del iris esta unida al cuerpo ciliar.
La'inflamacin del iris se llama iritis,
pero como casi siempre se compromete el
cuerpo ciliar, entonces se habla de iridociclitis. En estas condiciones suele ser causa
de intenso dolor ocular, profundo, irradia
do a la' frente y regiones infra orbitarias, lo
cual puede hacer confundir con una odontal
g i a superior; se acompaa de fotofobia,
lagrimeo y visin borrosa; el iris suele estaJ^'j
rubicundo y puede haber vascularizacin
del anillo pericomeal profundo dependiente
de los vasos ciliares; la reaccin a la luz pue
de provocar dolor, mientras que la pupila
puede estar mitica (cerrada) o deformada
si ya se han hecho adherencias entre sus fi
bras musculares o a las estructuras vecinas,
por ejemplo, a la cara anterior del cristalino.
Fig. 17-13 Si la inflamacin es de origen\M
bacteriano puede formarse pus (Hipopin),
que se deposita en el extremo inferior de
la cmara anterior a manera de grumos,
visibles con una simple lmpara de bolsillo.
Algunas ocasiones la-iritis.puede-aeom paar^
')a algunas.enfermedades -delcolgeno (5,17)
como el lupus eritematoso, o de las articu
laciones como la enfermedad de Still y la es
pndilo artritis anquilopoytica.

CONSIDERACIONES AL CUADRO No.

17-1
1 . - El color: Normalmente la pupila es
negra, pero puede verse blanquecina gris, .
,
cea en las cataratas;Fig. 17-31;rosadas en los
5 6
.
albinos, pues la falta de pigmento permite
5
* *
.
,!
ver el color de las estructuras internas del
ojo.

m
m
i
I
m
Fig.

17-31

C atarata

2. Forma: Los procesos infecciosos o in

flamatorios, iridociclitis, producen deforma
ciones de la pupila con angulaciones agudas."
Fig. 17-32; mientras que en las afecciones n
del sistema nervioso las angulaciones son.
redondeadas. Fig. 17-33.
i

Fig.

17-32

D eform aciones de la pupila por

iridociclitis

Fig.

17-33

Angulaciones redondeadas de la
pupila en las afecciones del Siste
m a Nervioso

Alguna vez, por razones congnitas, los'

iris pueden ser de distinto color entre ambos
ojos; tambin pueden serlo por atrofia neu
roptica de uno de ellos.
LA PUPILA: El cuadro No. 17-1, nos seala

el qu examinar y el cmo examinar.

Fig. 17-31: L m . V III.

- 125-

CUDRO No. 17-1

EXAMEN DE LA PUPILA
Qu examinar
1

Color

Cmo examinar
1. Inspeccin, haciendo incidir un
haz de luz en la pupila.

2. Forma

2. Inspeccin.

3. Tamao

3. Inspeccin con la luz de mediana

intensidad e igual para ambos ojos

4. Situacin

4. Inspeccin.

5. Nmero

5. Inspeccin.

6. Hippus fisiolgico

6. Iluminando tangencialmente el
ojo con una lmpara, se observa
como la pupila se contrae y se di
lata tenuemente como si latiera.

7. Reflejo a la luz

7. Se pide al paciente que cierre los.

ojos, luego de unos instantes se le
ordena que los ;-abra e inme
diatamente se hace incidir una.
luz sobre la pupila. Se observar
como se contrae enigicarnente.

8 .-

Reflejo consensu

9. Reflejo a la acomodacin

8. Al iluminar el ojo como en 7, se

observa que la pupila del otro ojo
. tambin se contrae aunque ms
lentamente.

9. Se coloca un lpiz a 30 centme

tros de distancia para que lo vea
el paciente y se observa el tama
o de las pupilas, luego se le pide
que mire a la distancia mnima
de 5 metros; se observar que las
pupilas se dilatan. Se coloca nue
vamente el lpiz a 30 centmetros
y se. observar como se contraen
nuevamente las pupilas.

10. Acomodacin convergencia.

10. Haciendo la maniobra para exa

minar la convergencia ocular, se
observar como, simultneamen
te, las pupilas se contraen.

<

- 126
3. Tamao: Por cuanto el msculo iris
acta como un diafragma que regula la canti
dad de luz que debe ingresar al ojo, el
tamao de la pupila normal es variable: pe
quea cuando la luz es intensa y grande cuan
do es tenue o hay obscuridad. Segn Terrien,
el tamao v ara ^ ^ S ^ p ^ id m ia n . de dime
tro. Cuando la pupila se mantiene de mane
ra ms o menos estable y por un perodo
ms o menos largo, con dimetro menor que
2 m.m. se habla deggmioisis, Fig. 17-34; si es
mayor que 5 m.m. se habla de imidriasis,
Fig. 17-35; y, si la una es pequea y la o tr a /
grande, se habla desaalsocetgaFig. 17-36. v.
7
Sobre el valor semiolgico de estas al
teraciones hacemos un detenido relato en el
captulo que se refiere al Sistema Ner
vioso Central, debido a que sus alteraciones
ms frecuentes estn ligadas a la patologa
de este sistema. Claro que tambin pueden
deberse a afecciones loca;.:- * los ojos
y generales del organismo, r-.xc en. todo
caso preferimos estudiarlas en conjunto.

17-34

Fig.

Fig.

17-35

17-36

Miosis

Midriasis

Anisocoria

4. Situacin:
Normalmente estn en
el centro del iris. Algunas ocasiones por ra
zones congnitas o quirrgicas, pueden estar
en situacin exntrica. Fig. 17-37.
5. Nmero:
Algunas ocasiones puede
verse ms de una pupila en el mismo iris
fenmeno qu s ll m a ^ i^ ls i!.. Fig. 17-38;
puede producir algn trastorno en relacin
a la luz y la acomodacin.
| ^ 6. Hinous fisiolgico: Se debe a la accin
constante de la luz y al antagonismo perma
nente entre las funciones constrictoras y di
lata doras .> Cuando se exagera, se habla
de Hippus patolgico., ,que^pj^4-rVSffi,<:e*Vty
las meningitis-y~...paresias :del.JII^Ran E r r
cambio la desaparicin de estos m ovim ien-\
tos del iris puedTvers e la Sf. del Sistema^
nervioso central.
7. Reflejos a la luz:

Fig.

17-37

Fig.

Pupilas exntricas

17-38

Policoria

9 . - a la acomodacin, y 10.Acomodacin
Convergencia, sern analizados en el siste- ^
ma nervioso por las mismas consideraciones
hechas para la miosis y midriasis. (Captulo
8. consensa!^ 136).
'\ J

127
7 . - EL CRISTALINO. Nos referimos
l slo para decir, de acuerdo con Santer,
_ q Ue toda falta de homogenidad del crista; | { /
lino es llamada Catarata . Muchas vecesv^
e l mdico general es consultado por visin
gk borrosa especialmente para ver de cerca.
Cuando se trata de un adulto, lo ms pro^ bable es que se trate de una catarata senil
j ^ o de una catarata diabtica. En los nios,
lo ms frecuente es que sea congnita.

Se examina el cristalino haciendo in

a c i d i r un haz de rayos luminosos con una
^ lin te r n a simple o con el oftalmoscopio, y
cuando se trata de una catarata se ver a
travs de la pupila, una zona de color grisH ceo que corresponde al cristalino opaco. Fig.
^ 1 7 - 3 1 . Todos los casos de catarata deben
ser remitidos al especialista para su tra tamiento.
8. EL FONDO DEL OJO: Cmo examinar: Se utiliza para el efecto el oftalmosco^ p i o , Fig. 17-40, que debe figurar en el con^ tenido del equipo mdico bsico. Es conve
l a niente realizarlo en un cuarto obscuro ce
H modo que la pupila se dilate espontnea
mente, pero tam bin puede hacerse previa
la dilatacin de ella con frmacos. Se uti
l i liza soluciones de simpticomimeticos, por
^ ejemplo, la Neosynefrina, al 2,5 por 100.
en gotas que se aplican en el fondo de saco
9 conjuntival, y al cabo de unos 30 minutos la
pupila ya est dilatada.
^
El paciente debe estar cmodamente
^ sentado, el mdico puede estar de pie frente
$ a l, y con su ojo derecho debe examinar el
ojo derecho del paciente, mientras que con
^ su ojo izquierdo, debe hacerlo el izquierdo
del examinado. Fig. 17-41. (Se supone que
el mdico ve bien con ambos ojos, de lo
^ contrario lo har con el ojo normal). Es
^ t i l que el ojo examinado est dirigido hacia
^ adentro y arriba, todo el tiempo que sea
H necesario; adems se recomendar al pacien-

Fig.

Fig.

17-41

17-40

O ftalm oscopio

Posicin adecuada para el exam en

del fondo del ojo

te que procure pestaar lo menos posible.

El mdico debe acostumbrarse a examinar
con ambos ojos abiertos, de tal manera que,
mientras el uno mira a travs del lente del
oftalmoscopio, el otro controla que la luz
incida correctamente en la pupila y no fuera
de ella. La distancia a la que debe estar el
paciente es variable, pero en general es reco
mendable no acercarse mucho y peor contac
tar el oftalmoscopio con el ojo del enfermo.

Para corregir la falta de nitidez de la imagen

observada se debe interponer el lente que sea
ms conveniente; para el efecto, los aparatos
traen un juego de lentes que corrigen peque
os defectos de hiperm etropia y miopa. La
luz que sale del aparato debe ser relativamen
te intensa y se usa la que da la forma de un
crculo lleno.
IAEO EXTEJRMO
As preparados el enfermo, el mdico
y el equipo, se inicia el examen. E n este mo
17-42
mento vale la pena un consejo para el prin
cipiante: rmese de mucha paciencia y ten
ovalada, de color rosado plido que se dife
ga en su mente un esquema claro de qu es
rencia claramente del resto de la s u p e rf ic ie ^
lo que debe examinar . Al comienzo, aun
observada porque est adems separada d e f l j
con personas que colaboran m uy bien, puede
ella por un crculo bien ntido que la bordea. ^
no descubrirse la imagen que debe verse o
Corresponde a la entrada del nervio p tic o .;*
ya enfocada se la puede perder con facilidad,
Est situada un poco hacia el extremo nadebido a que pequeos movimientos de los
sal de la retina y no en el polo posterior d e l ^ j
pjos o el parpadeo desacomodan la imagen y
globo ocular. La Fig. 1 7 4 2 , nos ensea T i
hay que volver a empezar; otras veces, cuan
adems que su centro est excavado, lo q u e
do el examinador no se ha preparado pre
vV'pn la visin frontal se presenta como una
viamente para reconocer el fondo del ojo,
concavidad de color blanquecino, lla m a d a ^
puede no identificarlo com pletamente y de
depresin fisiolgica, y corresponde al sitio
jar vacos que pueden ser importantes para
en que las fibras del nervio ptico se separan. $ |
el diagnstico.
2. Las arterias y venas: Al poner atencin ^ 8
Lo- primero que suele reconocerse a
sobre los vasos lo primero que debemos h a -^ J
travs de la pupila negra es una zona de co
cer es diferenciar las axterias de las venas;
lor rosado-rojizo; ya estamos en el fondo del
el cuadro No. 17-2, nos facilita la tarea.
$8
ojo; es el momento de buscar el lente que
Cuando se entrecruzan los vasos, las)
mejor nos permita ver con nitidez;cuando ya
arterias
pasan por encima de las venas, p e r o ^ j
lo hemos conseguido, entonces iniciamos un
lo hacen de tal manera que ni la vena ni la
examen sistemtico de todas las estructuras.
arteria modifican su calibre ni su forma ni su
QUE EXAMINAR: Puede seguirse el siguiente , direccin, y el ngulo que forman entre s(
orden:

. \ '\ es ms bien agudo.

1. La papila ptica. 2 . Las arterias y
Luego de salir de la papila los vasos pa
venas. 3. La mcula. 4. La retina, y
san exntricamente, por el segmento interno'
5. Laperiferie delfondo del ojo. Fig. 1742.
de la misma, para repartirse en la retina en(
1. La papila ptica: Una forma cmoda
de localizar la papila es la de seguir a los
vasos en direccin hacia donde van hacin
dose ms gruesos; de pronto se nota que,
rodeando al sitio en el que ellos confluyen, se
presenta una zona redondeada o ligeramente

tres bloques ramificados: uno superior, otro

inferior, y un tercero interno compuesto'
por ramificaciones menos numerosas. PorMj
tanto, las regiones anotadas son mucho^d
ms vascularizadas que la zona temporal o
externa, especialmente en la regin macular.

Fig. 1 7-42: L m . I X .

CUADRO No. 17-2

CARACTERISTICAS DE LOS VASOS DEL FONDO DEL OJO

Venas

Arterias

i
*

1.-

Ms delgadas, relacin 2:1.

1.-

Ms gruesas, relacin

2. -

Rojo ms claro y brillante.

2.-

Rojo obscuro.

3 .-

Trayecto ms rectilneo.

3 .-

Trayecto ms sinuoso.

4 .-

Se dividen despus de salir de la

lmina cribosa de la esclertica.

4 .-

Se dividen antes de salir de la

lmina cribosa de la esclertica.

5 .-

Pasan por encima de las venas.

5 .- . Pasan por debajo de las arterias.

i
i
i
i

| | 3 . La mcula: Siguiendo horizontalmente

hacia afuera, a unos dos dimetros papilares
de distancia de la papila, se descubre una zo^ n a obscura, ovalada, sia-vasos, que correspon^ d e a la mancha amarilla o mcula. Es la parte^M
*^ms sensible de la retina a la accin de la lu z> --'
^ 4 . La retina. Normalmente ^s 4an^paH r<fe=^l^Golarv-rosado se debe a los vasos
a coroides. No se la ve roja debido a que la
capa pigmentosa de la retina y el pigmento
^ co ro id eo la vuelven rosada. Algunas ocasio^ nes y sin significado patolgico, puede obser
varse manchas melnicas distribuidas en diversas regiones de la retina.
5. La periferie del fondo del ojo: Slo
g)se puede ver despus de que se ha
dila_ tado la pupila, para lo cual, repetimos, se
deber estar seguros de que el paciente
p) no sufre de glaucoma. Tiene inters la
^ observacin de esta zona porque en ella suelen aparecer las primeras manifestaciones de
las retinopatas causadas por varias enferme^dades generales.
^
La patologa observable en la retina
^ la conoceremos en los captulos correspon dientes. Por el momento es conveniente que

2.1.

el alumno se dedique a observar varios

fondos de ojos, hasta que se familiarice
con la tcnica y la anatoma norm alim ina x x
9 .-. EXAMEN FUNCIONAL: Nos refer
remos, 1. A la agudeza visual; 2.Al sen^^J
tido cromtico; y 3. Al campo visual. Cla
ro que lo haremos con un criterio general,
puesto que las precisiones especializadas son
para los oftalmlogos.
1 - AGUDEZA VISUAL: Tiene por objeto
identificar el grado de nitidez que cada ojo
tiene para ver un objeto de lejos y de cerca.
Para el examen que se realiza rutinariamente
se usa, por ejemplo, el optotipo deSnellen,
Fig. 1743, cuyo modelo original debe ser
colocado a 5 metros de distancia. Una per
sona normal debe ser capaz de leer todas las
letras. Para la visin de cerca puede usarse
el optotipo de Casanovas. Fig. 1 7 44. En
todo caso, si una medicin inicial demuestra
algn trastorno, conviene reportar al oftal
mlogo para un examen ms completo. A
nosotros nos interesa ms por el momento de
bido a las cefalalgias que puede producir:
2 . SENTIDO CROMATICO: Se lo hace per-

L A M IN A

Fig.

17-28

Fig. 17-31A y B.

V II I

Q ueratocono.

Cristalino opaco. C atarata con

gnita. A) Vista anterior. B) Vis
ta latera!. C ortesa del Prof. Dr.
Hugo Merino.

- 130
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*
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E . Ul

O ptotipo de Snellen. A) Para al

fabetos. B) Para analfabetos.

mitiendo que el paciente escoja papeles de

diferente color y tonalidad.
3. CAMPO VISUAL: Para el examen clni

co general basta el procedimiento llamado

Perim etna por confrontacin, que consiste
en comparar la visin perifrica del paciente
con la del mdico, supuesto que ste la ten
ga normal.

17-44

O ptotipo de Casanovas
Ni f)OS

El procedimiento es el siguiente: Fig.

17-45. Colocados frente a frente el mdic
y el paciente a una distancia de 50 7(^g||
centmetros, se ordena al paciente que tap e.,J|
su ojo derecho con su mano hom nim a^!!
mientras que el mdico tapar su ojo iz ^ p l
quierdo con su mano correspondiente, Pe^
dir entonces al paciente que mire perma
nentemente el ojo del mdico. En esta!
condiciones, con un lpiz colocado equidis^
tantemente entre los dos, desde la periferie
hacia el centro'del campo lo ir acercandojl
primero siguiendo un plano horizontal, luegc
vertical y por fin oblicuo, y c a d a. v e z ^ g
preguntar al enfermo en que momento v ^ H
el lpiz; si lo hace al mismo tiempo que e(
mdico, entonces se considerar normal.
Existen otros procedimientos como la
Perimetra de Contorno de Kestenbaum,
la Autoperimetra Especular de PalomarPetit, que tambin pueden utilizarse, perc
para un examen clnico general nos parec^
suficiente el antes descrito.
En todo caso, la visin perifrica avani

Fig.

17-46

Posicin d el m dico y el paciente

para el exam en d el cam po visual

za hacia afuera hasta 1 1 0o, hacia arriba y

adentro, hasta 60, y hacia abajo hasta 75.
La disminucin del campo visual que
progresa desde la periferie hacia el centro,
de manera que parecera que estuviera vien
do a travs de un tubo, Fig. 17-46, es uno
de los signos precoces de glaucoma.
Existen tambin cegueras que pueden
afectar a la mitad-del campo visual de cada
,ojo, dando lugar a las hemiario psias, las que
estudiaremos en el captulo de neurologapor tener mucho que ver con afecciones del
Sistema Nervioso Central, cuando no son
.dependientes de enfermedades locales de los
ojos, que el estudiante las aprender en la
'ctedra de oftalmologa.

Fig.

17-46

V isin tu b u lar en el glaucoma

Fig.

17-47

Tcscsrittefo etsl s a
glaucom a.

jago de.

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 132
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Luxenberg, M., Slme, D.s R elationship of

asteroid hyaeosis to diabetes m ellitus and
plasm a lipid levels. Am. J. O phth, 67:
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CAPITULO 18

12.

Mac Faui, P.A.i Visual prognosis after solar

retin o p athy . .Brit J. O phth 63: 534-41,1969

LA NARIZ Y

13 Me Laren, D.S.: M alnutrition and the eye.

New Y ork, Academic Press, Inc., 1963.

LOS SENOS PARANASALESt

14. Neigs. J.W.: A cute Carbon m onoxide poiso

ning. A n analysis of one hundred five cases.
A.M.A. Arch. Indust. Hyg. Occup. M ed., 6:
3 4 4 ,1 9 5 2 .

4 . - NARIZ Y SENOS PARANASALE

Como fen todos los casos, su examen mdi
incluye la anamnesis y el examen Fsico^

15. R obertson, D.M., H ollenhorst, R.W., and

Callaham, J.A .: O cu lai M anifestations of
digitalis to xicity. Arch (Dphth 76: 640 5 ,
1966.

4.1: ANAMNESIS: Slo haremoshincaj

en los sntomas, puesto que la tcnica pj
interrogar los otros datos de la HistoriS
Clnica ya fue expuesta en la primera p a r ^
de este libro. Por otra parte nosotros c o n a |
deramos a la nariz y fosas nasales como
todo.

16 Scrimshaw, W.S., T aylpi, C.E., and G ordon,

J.E .: Interactions of N u trition and Infec
tion* World H ealth O Rganization. Mono
graph Series No. 57, Geneve, W orld H ealth
Organization, 1968.

17. SchlaegeL, T .F ., Jr.: The Uvea. A nnual re

view. A rch O phth 85: 524 35, 1971.

18.- Sor-enso.. P.N.: Acta O phthalm ol, 64:

513,

1 9 .-

D.G., Jr.: Corneal ulcers. Survey

O ph th 3: 203 15, 1958

2 0 .

Withering, W.: With practical rem arks on

dropsy and o th er diseases, C.G.J.- y J . Ro
binson, Londres, 1785. Reim preso en Medi
cal Classics, 2, 305 4 43. 1937

LIBROS CONSULTADOS

1 .

Bull, T.R .: Atlas de Diagnstico O torrinolaringolgico. E ditorial C ientficoMedica.

Barcelona, Espaa 1975.

Hollwich, F ritz.: O ftalm ologa. Salvat Edi

tores. SlA. Barcelona, E spaa. 1978

Ruggeri, C.A.: Manual Prctico de O torrino

laringologa. Editorial M dica Panam ericana.
Buenos Aires. 1976.

4.

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pos, J .R .' Compendio de O torrinolaringolo
ga. El A teneo, Buenos Aires. 1979.

Vaughan, D., Cook, R ., Asbury, T.: O ftal

m ologa General. 3o. edc. El M anual Moder
n o , Mxico 1973.

\\feiem pre debe tomarse en cuenta

dol la obstruccin de las fosas nasales, 1
secreciones, <la epistaxis y los trastornos de J
olfacinr.
El cuadro No. 18-presum e el qu y
cmo preguntar.
ALGUNAS CONSIDERACIONES AL CU_
DRO No. 18-1
1. EL DOLOR: Tiene que ver con el ori
nado eT los senos paranasales y ya ha sido s
ficientemente estudiado a propsito de
anamnesis general del dolor y de las cefala'
gias, de manera que no insistiremos ms.
2. OBSTRUCCION:
Frecuentemente
el motivo de consulta: Dr., tengo tapada
nariz . La tcnica de la anamnesis es
general para cualquier sntoma, debien
quizs aadirse una pregunta para averigu
cul de las dos o si ambas fosas nasales est'
obstruidas: Cul de las dos ternillas es
tapada? ; y otra relacionada con la actit^
y. decbito: dentado o acostado, qu pa
con la obstruccin.
Este sntoma, caracterizado por la d
cuitad al paso del aire, obliga, cuando es

Cv
m
m

A- ' A -

- 133 CUADRO No. 18-1

y ^A M K IS ESPECI DE L NARIZ Y SENOS PARANASALES;

Cmo preguntar

Qu preguntar

1. Dolor
2. Obstruccin

m
m

m
m
m

Corresponde a la anamnesis gene

ral del dolor, ya estudiado.

2. Cul de las dos ternillas est tapa

da? Sentado o acostado, qu
pasa con la obstruccin?

3. Secreciones
Cantidad
-Color
Olor
Viscosidad
Horario

3. Le sale mucosidad por la nariz?

Cunto?
De qu color?
Tiene algn olor?
Es fluida, viscosa, costrosa?
A qu hora del da es ms abun
dante?

4. Epistaxis
Cantidad
Deglucin
?Otros.lugares de sangrado

4. Le sale sangre por la nariz?

Cunto?
Se ha tragado la sangre?
Por dnde ms le ha salHo
sangre?

5. Trastornos de la olfacin

5. Percibe bien los olores? Recono

ce bien los olores.

m
m

m
i

NOTA: Se supone que para cada uno de estos sntomas debe aadirse todo lo co
rrespondiente a la anamnesis aplicable a cualquier sntoma: Cuadro No. 3-1.

la te r a l, a la respiracin bucal, evitando as

Qpl calentamiento y el filtrado del aire que las
^ o sa s nasales realizan fisiolgicamente; ade^ n s impide el reconocimiento de los olores
jlfc' dificulta la identificacin adecuada de lps
^ ab o res, aparte de modificar las caractersr
' ticas de la voz.

Muchas son las causas de la obstruccin,

ijDerc nosotros, a manera de ejemplo, slo
|piencionaremos a las ms frecuentes: en los
nios, lt-flQgsis de las-vegetaciones ad e n o K \
Wes;' la,in traduccin de cuerpos extraos:_es-^
PLIEGO: 6

increble la cantidad y variedad de objetos

que puede extraerse de los nios: bolas de
cristal, trozos de ladrillo, granos vegetales,
tiras de madera,etc. Cuando no se los extrae
pronto dan origen a la reaccin inflamatoria
con edema que obstruye ms y a la produc
cin de secreciones purulentas. En-los j v e -^
nes, so rf causa^frecuerite las deformaciones
jaostraumtics' " que se producen por fractu
r n d o lo s huesos nasales: y desviaciones del
tabique. Sn-cualquier-edad pueden descu-..V
brirse t+imoracione's;''plipos que producen

LAMINA I X

- 134-

obstrucci.n unilateral. Pero tal vez la- causa 4 j ^ .c a s id a d : Las secreciones serojas suelea^
ms-4recerrte"rseaF-la'<)bstfc'cin 'inflamato.er muy fluidas, _ algo. menos las purulentas,
a7 cr^sea Jas -rinitisde origen viral y alrgicas
pero cuando el proceso que las origin va cequ,.produc.en_adems secreciones abundandiendo^-pueden convertirse en m y viscos as.
Le.S-Jde__aspect.o_. s.eros.o- A propsito de las
costrosas y aun adherentes, lo cual puede
producir obstruccin de las fosas nasales.
cefalalgias hemos mencionado que algunas
Estas secreciones al desprenderse pueden
de ellas, de origen vascular, producen -obstruc
cin del .lado.afe.c.tado y.-rinorrea. La_s; sinulastimar a la mucosa nasal y determinar un li
gero sangrado en forma de-puntos que man
jgitis, al determinar iaflamacin secundaria
de J o s ...cornetes tambin_ producen obstrucchan la secrecin. Estas secreciones pueden
| n -d el-lad o -afectado. En general pode
ser de mal olor. -La.-oeen, nfermedad de
mos afirmar que las afecciones inflamatorias
etiologa desconocida, sfe caracteriza por proproducen obstruccin bilateral, pero que con ^ d u c i r secreciones costrosas, de muy mal olor,^
el decbito lateral mientras permanece obs
originadas por la destruccin de la mucosa y (
truida la del lado afectado, la del opuesto se
an sea de la fosa nasal que afecta.

despeja.- La obstruccin producida por cuer

H orario: Casi todos los procesos inflamato- >
pos extraos o tumores, n cualquier decbi
rios o tumorales o de cuerpo extrao pro-
to son permanentes y del mismo lado.
ducen secrecin permanente, pero en las
Normalmente es esca- ' !^^sitiS%'ffbntales-.sude^ser, ^s.,abAiiidai;te
sa y acuosa, pero patolgicamente puede mo n-4a- maana, despus cjue el enfermo se le i
vanta de su cama; esto se debe a que durante Qj
dificarse en relacin a su cantidad, color, vis
la noche se acumulan las secreciones en los.^jj
cosidad y horario. As:
senos, pero al levantarse, debido a que el 3
Cantidad: lo ms frecuente es que aumente
orificio de desage est situado en la pared ^
hasta obligar al /uso constante-del pauelo
inferior, Fig. 18-1, las secreciones fluyen
en todo caso de rinitis comn, gripe, accin
hacia el meato medio con ms facilidad. E n ^
de^lergenbs, gases irritantes de la mucosa
sinusitis'ma-^arestfinvcambiOj^a-secTecin
nasal y trastornos vasculares. Casi siempre
ta. jiu r h te- a^-noche^n, eLdecbito $
se,acompaa de estornudos frecuentes. Dis
|co n tralatgraLaLdeUado afectado, puesto que ajj
m inuye en las rinitis atr ficas.
el orificio de desage est situado. en la 3
cara interna del seno maxilar, por encima de
Color: Casi todas las afecciones se inician
produciendo una secrecin serosa e incolora, t su cara inferior, Fig. 18-2; lo cual d e te rm in a ^
que durante l da se recojan las secreciones,^
especialmente las producidas por el resfriado
mientras
que en el decbito, por accin de la
ccm n, pQrlos alergenos y los irritantes loca
gravedad se facilita el vaciado.
les; pero ms tarde pueden tomar un color
3 . SECRECIONES:

amarillo o amarillo verdoso, purulento. En

l$s sinusitis sta suele ser tambin la evolu, cin del color de las secreciones. En las frac
t u r a s de la base del crneo que afecta'a la
pared correspondiente de uno de los senos
paranasales, puede observarse la fuga de l
quido cefaloraqudeo, es decir, de un lqui
do jm u y fluido, incoloro y transparente (1)
como agua de "roca.
)

-V W lSTAXIS: Es la prdida de sangre por

las tosas*"nasaes. Signo frecuente y de se
miologa compleja, obliga al mdico a que la ^
estudie con bastante ms cuidado del que l e f j
suele poner. Lastimosamente, la m a y o ra ^
de los pacientes no suelen darle mayor im - ^
portancia, salvo cuando la cantidad e s a b u n - ^
dante, y muchas veces pueden dejar evolu-^j
cionar causas graves, de las cuales la epis-

- 135 taxis slo es una manifestacin visible.

La cantidad puede ser desde unas gotas
hasta un gran volumen que puede poner en
peligro la vida del paciente. En este ltimo
^caso, a la sintomatologa propia de la enferQ ^rnedad causal, se suma la deU^ndf:ffigSie^J
. m&rgi0,_es._deck,..palidez de la piel, pulscK
rpido y filiforme, baja de la tensin arterial,
hematocrito ...y hemoglobina bajos, y otros.
Son particularmente abundantes las epistaxis ,
de los viejos hipertensos y arterioesclerososv^
(2), las de las discracias sanguneas (2) y las
de las malformaciones de las paredes vascula
res de los vasos locales (3). Sin embargo, la
cantidad no es un dato que nos hable mucho
de la etiologa. En todo caso, siempre que
sea posible, su volumen debe ser medido.
La sangre procedente de las fosas nasa
les, en lugar de fluir hacia adelante y ser ex
pulsada al exterior, puede dirigirse hacia atrs
y ser ms bien deglutida. En este caso pue
de ser ms tarde vomitada y ser confundida
con una hematemesis o expulsada en la de
posicin como si fuera una melena^
Fig.

18-1

Desage m atu tin o de los senos

frontales. A: Enferm o acostado.
B: E nferm o de pie..

Cuando a la epistaxis se acompaa de

hemorragias por otras partes, _(hematemesisA ^
jn e lenas, hematurias, hematomas, equimosis),
hay que pensar en tsastorrros-dela coagulaciiyiejpualquief etiologa.
Las causas .ae las epistaxis pueden ser
divididas en locales y generales. Ejt-laslcales funtaa~4es--traumatismos ;difecto^' -y^-lesio-n ^ jle -J . m ucosa nasak-por^rgrse l Tttari
corrios-dedos o xjigfp.as^xtofios; les-esto r~*
n a a S & ^ ^ r z o s fs ic o s in t s o s ; k ^ u m o -

fes-.como, los -plipos-,

las-telangiectsias
(3) ^-tras-afecciones locales- En todos es
tos casos tanto la anamnesis como el examen
fsico local son suficientes para diagnosticar
la causa y localizar el sitio del sangrado.

Fig.

18-2

DesagUe del seno m axilar en el

decubito contralateral

Entre las causas generales estn las ms

variadas, y la epistaxis es en estos casos slo v~
un signo ms de la enfermedad. Menciona-

136 -

remos algunas: Infecciones, como la gripe, v cual se observa un hundimiento del dorso. ^
^fieb re tifoidea, -fiebre reumtica; vasculares, v -^En los alcoholicos crnicos la nariz suele ser "
roja y con un lbulo abultado. Fig. 18-4,Ha-
como, la hipertensin - arterial; sanguneas,
mada rinofima. Es frecuente la observacin
com o trastornos de la coagulacin de la san
en ella de acn, lo que en los jvenes puede
gre y leucemias. En estos casos, la anam ne
ser motivo de molestias psicgenas. En el 41
sis tiene que ser to ta l, igual que el exam en
Lupus eritematoso, el .dorso suele estar, ro- 0
fsico, puesto que el exam en local lo nico
jizo como el cuerpo de >una mariposa que _
que proporcionar es el sitio del sangrado.
adems extiende sus alas sobre los pmulos, ^
5 . - TRASTORNOS DE LA OLFACION:
Se
Fig. 18-5. Las deformaciones que acompaan Q
llama anosmia a a prdida del sentido del
a
algunas alteraciones congnitas son de f- ^
olfato; hiposmia a la dism inucin de la capa
cil observacin, Fig. 18-6. Las ventanas racidad. de percibir los olores; e hiperosm ia a lfy
sales pueden estar agitadas por el aleteo na- 4
aum ento de la capacidad de percepcin.
sal , en las taquipneas o disneas de cualquier ^
Se llama parosmia a la percepcin errnea
etiologa.
de los olores. Cacosmia es la sensibilidad
para percibir mejor los malos olores.
Un
dato curioso es el que puede verse en la ocena, en la cual el paciente no percibe el mal ^
olor que produce su propia enfermedad, el
cual es reconocido aun a distancia por las
personas sanas, lo que hace que esta enfer
medad sea socialmente mal tolerada: las per
sonas huyen del enfermo. Prcticamente
todas ellas tienen que ver con afecciones
de la mucosa olfatoria, de las terminaciones
nerviosas perceptoras de los estmulos, de las
vas olfatorias o de los centros receptores o
analizadores de los olores, y su estudio sobre
pasa las intenciones de ste texto. Sin em
bargo, algunas mujeres, durante los primeros
meses de embarazo pueden sufrir de parosmia
y cacosmias sin que se demuestre ningn
dao orgnico.
EXAMEN FISICO:
LA NARIZ. Se lo realiza mediante la ins
peccin. Sobre la variedad racial de la forma
y tamao de la nariz no insistiremos, slo nos
referiremos a algunas variaciones patolgicas
que tienen inters, As: Los traumatismos
suelen deformarla desviando el tabique o
los huesos propios de la nariz. Fig. 18-3,
^.como en los boxeadores. La sfilis puede
'-'producir la nariz en silla d'e montar, en la

Las fosas nasales se examinan por la inspec- .

cin, mediante el procedimiento llamado ^
rinoscopia que puede ser anterior o posterior.
^
La rinoscopia anterior se hace exponiendo las ventanas nasales como nos de-
muestra la Fig. 18-7, y luego introduciendo
el espejo o rinoscopio, Fig. 18-8, lo cual debe hacerse con las valvas cerradas y cuidando
que no se tope el tabique nasal puesto que 4
despierta, de manera refleja, movimientos
bruscos de la cabeza que impiden el examen
y puede lastimar la mucosa. Una vez que se
ha colocado el espejo se abre sus valvas, se
ilumina bien y luego se procede a inspec
cionar la mucosa, los cornetes, el tabique, la
luz nasal y las secreciones.
La mucosa puede verse roja, congestio
nada y edematosa en todos los procesos in
flamatorios agudos; puede ser plida en la
anemia, rinitis crnica y en las de etiologa
alrgica.
Los cometes pueden verse agrandados
por edema o verdadera hiperplasia. En el primer caso la causa puede ser una rinitis crni-^|
ca. El tabique puede verse deformado por<
hematomas o pequeas tumoraciones. Las
desviaciones determinan que del lado de la

Fig. 18-3, 4 , 5: L m . IX .

Fig.

Fig.

18-3

18-7

E xposicin de las ventanas nasa

les para la rinoscopia anterior.

D eform acin de la nariz p o r des

viacin de los huesos propios.

H en d id u ra F acial
o b lic u a

L abio l e p o r i n o
B ilateral

| |r Kr;-.
i m -j
safe?--

Fig.

18-8

R inoscopio

convexidad obstruya la luz. La hipervascularizacin de la zona de Kiesselbach, puede

volverla sangrante.

L ab io Leporino
m ed io y n a r iz

M a c ro sto m ia
u n ila te ra l

h en d id a
Fig.

18-6

Algunas deform aciones congnitas

de la nariz

La luz de las fosas nasales puede estar

obstruida por edema de la mucosa como en
las rinitis, por hiperplasia de los cornetes,
por desviaciones del tabique, por tumores,
por cuerpos extraos y por secreciones
costrosas. Sobre el examen de las secrecio
nes no vamos a insistir.
La rinoscopia posterior se hace mediante la introduccin por la boca de un espejo,

- 138
Fig. 18-9, que se.coloca profundamente de
tras del velo del paladar mientras se mantiene
deprimida la lengua con un baja lenguas. Es
to permite la visualizacin de las coanas, los
cornetes, y meatos medios y el tabique.
LOS SENOS PARANASALES se examinan me

diante la inspeccin y la palpacin. La ins

peccin permite ocasionalmente observar
rubicundez y ligeros abombamientos por
edema sobre los senos frontales y maxilares,
cuando stos adolecen de sinusitis; tumores
de los senos tambin pueden deformar la re
gin. Por la palpacin puede descubrir
se enfisema regional si ha habido frac
tura de una de sus paredes seas; pe
ro lo ms importante es el reconocimien
to del dolor despertado por la presin
ejercida con el pulpejo del dedo pulgar
sobre determinados puntos que son: Fig.
18-10, para el seno frontal, el ngulo spero
interno de la rbita; para el etmoidal, la zo
na del ungis situado en el ngulo interno
del ojo; y para el maxilar, un punto situado
por encima de la raz de los caninos.
Si recordamos que los senos frontales,
maxilares y las celdillas etmoidales anterio
res desaguan en el meato medio, se compren
der que en las sinusitis de estos senos, tan
to el cornete como el-meato correspondien
tes presenten signos de inflamacin y aun
presencia de secreciones purulentas.

Fig.

18-9

R inoscopia posterior

4.3 EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Para el estudio de la nariz basta con solicitar
radiografas anteroposterior y lateral de los
huesos propios, cuyas imgenes normales
pueden verse en la Fig. 18-11.
Para el estudio de las fosas nasales pue
de solicitarse: el cultivo y antibiograma de
las secreciones nasales.
Para los ^enos, aparte del anterior, es
til el estudio radiolgico que debe solicitar
se en las siguientes posiciones: fronto-nasoplaca, para los senos frontales; mento-naso-

Fig.

18-10

Pvtntos dolorosos en las sinusitis

<

139
daca, para los maxilares; y submentn-vertex,
ara los senos etmoidales y esfenoidales .
a Fig. 18-12, nos deja ver las radiogra
mas normales.

Al analizar las radiografas debe ponerW |e atencin en la forma, tamao, caractersicas de las paredes y del contenido de los
enos. Recurdese que su forma y tamao
N Corresponden
i
casi exactamente a lo aprendio en la Anatom a; las paredes suelen verse
^ o m o lneas m uy finas, continuas y de gro
s o r uniforme; mientras que, como el conteni b o normal es de aire, se observa una zona
p in ifo rm em en te clara que ocupa toda la ca_vidad del seno. La Fig. 18-13, nos demuesl ^ r a algunos casos patolgicos.
Tambin puede solicitarse radiografas
^contrastadas y tomografas.

18-6A

Nariz en silla de m ontar.

E nferm a leprosa.
Cortesa del
Prof. Dr. Holguer Garzn.

%
m

Fig.
Fig.

18-11

Huesos propios de la nariz:

fractura

18-12

Radiografas norm ales de los ser

nos paranasales. A: Senos fron
tales. B: Senos m axilares. C: Se
nos etm oidales y esfenoidales

-1 4 0

CAPITULO 19

EXAMEN DE LA BOCA
5.- EXAMEN DE LA BOCA:

Leja-

remos sistemticamente de los labios; la m u

cosa de los carrillos y encas; los, dientes; la
lengua; el paladar; y las glndulas salivales.
^LABIOS: La tcnica de examen es simple
pues se reduce a la inspeccin; la palpacin se
usa slo ocasionalmente. Cuando se desea
examinar.la cara posterior de?labio inferi^
se -everciona pinzando su borde entre dos
deudos, igual se hace el labio superior. Fig.
19-1. En estas condiciones se repara en el
color, forma, tamao, y en los procesos in
flamatorios llamados Queilitis.
^

Fig.

18-13

Diversa. R adiografas do sm usils.

BIBLIOGRAFIA

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2.

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2da. ed. Philadelphia, F. A. Davis Com pany,
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3.

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epistaxis, associated w ith m ultiple telan
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4.

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The diagnosis of CSF f is tu l a s w ith rinorrhea
b y isotope cisternography. Neuroradiology.
15: 1 3 5 -1 8 7 ,1 9 7 3 .

'Color:.? Lo ms llamativo es el color morado

propio de la cianosis^ sobre la que ya hemos
" "a,*5rT:o en otras ocasiones. Pueden estar
)Qr. procesos inflamatorios de
cualquier etiologa,.
Forma*^ Se modifica profundamente en eLlabio leporino, Fig. 19-2, producto de la falta
de una fusin completa de los pliegues nasolabiales durante la formacin del feto. Pue
de estar acompaada de fisura palatina. En
la parlisis facial, Fig. 19-3, la comisura,del.
lacoenfem o se desva hacia eTlado sano,
lo cual deja ver que toda la boca tom a una
posicin lateralizada; adems por la comisura
enferma se puede escapar la saliva; si se so
licita que .abra la boca, sta_ formar un^
yalo. desviado d la lnea m e ^ ,;.si se le pide
que silbe, no puede hacerlo;.y si se le. ordena,
que sople, lo hace inflando la mejilla del,
lado enfermo.,. Todo sto se debe a la par
lisis del orbicular de los labios y del.buccinador del lado afectado que permite, el pre
dominio del lado sano.- Si adems se le
indica que saque la lengua, sta se desviar
hacia el lado paralizado. ^

- 141 -

m
9

Fig.

Fi:

L9-1

T cnica de exam en de los labios

Fig.

19-3

&

19-2

Labio leporino

Failisis facial: Posicin lateralizada de la boca

j H aniaoj En la_raza negra esfrecuente que jj El cncer de labio suele afectar a personas^ 1
los labios sean grandes (Mactoqueilia); pero
"Fgv i9-57 ' las que se manifiesa
pueden estar patolgicamente aumentados 'com o*una tttefa~indolora7'^dwa,--de-TEeeir , de. volumen en el edema generalizado, y es " sen tiJlen t . Jb^SF.-del labio en su primeraf ^
pecficamente en el edema angioneurtico.^
nfenifes acin'en forma de chancro, pue
de verse tambin como una lcera, poco
Kfoigilitis: 'S Como dijimos antes, so n jo s pro-,
o nada dolorosa, dura, localizada especial
^ cesos inflamatorios denlos labios de diversa
mente en el labio superior, que demora en
^ etiologa., La forma simple es una descama
curar, pero afectando especialmente a perso
cin epitelial como puede verse en las fiebres,
nas
jvenes.
deshidratacin, en las personas que se muer
den los labios frecuentemente. El Herpes^
simple, vulgarmente llamado.. fuegos* Fig.
m : es una erupcin vesicular que se ins
tala en los labios y sus alrededores, duele y
en pocos das evoluciona a costras que luego
de caer no dejan cicatriz; se lo ve acompaan
do a procesoTTebriles de diversa etiologa.

MUCOSA DE LOS CARRILLOS Y ENCIASCOMO EXAMINAR:

........ ... El procedimiento es sen
cillo, slo se cquiere de un baja lenguas y
una lmpara de bolsillo para proceder a la
inspeccin. Solicitando al paciente que man
tenga la boca abierta, se descubre bien los
carrillos ayudados por el baja lenguas, de

Fie. 19-4 y 5: Lm . X .

"IB

- 142acuerdo a como seala la Fig. 19-7. Cuando

alguna vez se desee palpar, hay que hacerlo
con guantes estriles para mutua proteccin
del mdico y del. paciente. Primero puede
examinarse los carrillos y luego las encas. Si
se quiere examinar la cara posterior de las en
cas se puede hacer ayudado con un espejo,
Fig. 19-8, o directamente. Cuando se desea
examinar solamente la cara anterior de las
encas, puede hacerse con la boca cerrada,
pero separando las mejillas o a su turno los
labios, como seala la Fig. 19-9.

Fig.

Normalmente la mucosa de los carrillos

es rosada, lisa, brillante, y deslizable sobre los
planos en que se apoya, y deja ver con clari
dad, a la altura del segundo molar superior,
el orificio de salida del conducto de Stenon,
que resuma saliva.
Patolgicamente puede observarse al
gunas alteraciones en el color y aspecto. Por
ejemplo: Puede estar plida en las anemias;
O am arilla eri la ictericia; con manchas"''api
zarradas en la etvfe rme da d ' "'de-'-Add son,
Fig. 19-10; con manchas purpricas so
bre un fondo plido en las discracias san
guneas.
Adems, en ellas pueden asen., vtar diversas erupciones como las manchas
^jyde ^C^lik'f qu preludian -i'-rupcin^sa-ja m p io n o sa ^ y son de color blanco-azula
das, rodeadas de un halo rojizo, agrupadas
en nmero variable. De hecho, varias de las
enfermedades de la infancia, como la Rubo
la, Varicela, Escarlatina, pueden presentar
una erupcin en las mucosas' antes que se
demuestre el exantema propio de estas enfer
medades.

Fig.

19-8

Exam en de la cara posterior de las

encas.

F ig .

1 9-9

Exam en de la cara anterior de las

encas.

Las inflamaciones de la mucosa bucal j^.^,ardor4oG ales^4ialio^^'SialoiTea^^siri;tom an el nombre genrico de e s to m a titis ^ ntflrfrd1l a 'eaTitidad'de-saliva^-y--modificay entre estas vamos a mencionar a sus formas ( ciCffi'in:'r'seitido'-deL;g]j,sto. La tcnica
catarral o s i m p l e ^ a f t o s a , ulcerosa,gangreno^a^ de la anamnesis de estos sntomas ya la cono-^
'o N offiai^y^dica o;Mugt'?
cemos y no vamos a insistir.
/ Prcticamente todas presentan una sin- y La estomatitis catarral o simple se caracteritomatologa comn caracterizada gor dolor
za por presentar una mucosa inflamada, roja,
Fig. 19-10: L m .X .

- 143 con reas de descamacin y alguna vez con

descubrir diversos tipos de bacterias, sin d u
raros puntos de pus. ]sas-causas"pueden ser \\i bargo, su etiologa no est bien definida; lo
banales como .eLfumar,,hablar-mucho, caries>- que s es verdad es que atcala niosm.uy
<edentales,'deshidrataeiones,'iaiabetes',i-uremia,
debilitados y que-han sufrido ^desinfecciones , f,
etc. En todo caso, representa el primer esta genrales gr ves como sarampin, tuberculosis-^
dio de evolucin de cualquier otra forma de
o.^tifoidea- Asienta en la mucosa del carri
estomatitis.
llo a la altura del primer molar, y como ori
ginalmente puede no dar dolor, pasa inad
V
La estomatitis aftosa o aftas, se caracteriza
vertida hasta que lo denuncia un mal olor
por representar un grado ms avanzado que la
casi nauseabundo. La reaccin inflamato
anterior y de etiologa ir^l que se demues
ria circundante es escasa aunque hay ligero
tra como un grupo de ulceraciones pequeas,
edema, pero en cambio su carcter invasivo
cubiertas de finas membranas blanquecinas
es extraordinario puesto que puede des
y rodeadas de halos inflamatorios; asientan
truir todos los tejidos de la mejilla y aun
en cualquier parte de la mucosa bucal, pero
los huesos de la regin; contrasta la falta
lo hacen de preferencia en la cara posterior
de fiebre hasta que el estado txico general
de los labios, mucosa de las mejillas, len
puede terminar con la vida del nio. Venta
gua y paladar. Al curar no dejan cica
josamente en la actualidad es muy rara.
trices, pero pueden dejar'm anchas-leucoes la produ-.
drmicas. Las molestias locales pueden ser
cida por un hongo llamado Oidum o cndida
muy intensas y pueden acompaarse de in
flamacin .ganglionar de la zona correspon SLlbinafs(5, 9),y se caracteriza por asentar
en la iemgua^'fl5S;fx^iir S ,'lb Io sY T p al^:
diente, lo que puede hacer confundir con la
dar,:
Produce unas manchas eritematosas que
mononucleosis, infecciosa. Hemos visto en
se cubren de unas membranas blanquecinas
nios durante el perodo de denticin;en
que tienen el aspecto de leche coagulada.
mujeres.. durante-"ei~embazo *y -la. mens
Fig. 19-15. Afecta ms a nios desnutridos
truacin,- en- -las-cuales adM s peden asen
y
desaseados o a mayores portadores de
ta r i s 'T fT a ^ h l ^ T v a ; (7, 8) igual que en
los hombres a las de la boca pueden acom enfermedades crnicas, pero tambin a al
gunas personas que han recibido tratamien- ,
paar las que asientan en el surco b alanoprepucial; tambin puede verse en los pa to con a^picilin^cloranfenicoLo.-^erram icir^l^
ttav Las membranas que se desprenden
cientes con afecciones gastrointestinales.
fcilmente deben ser examinadas al microsLa estomatitis ulcerosa, es producto de la
.
, ,
. ,,
e '
' . .
* * x
copio para el descubrimiento del hongo,
infeccin bacteriana,' existe por tanto inten- 1 - r
sa reaccin gra con fiebre y adenome-V^La Blastomicosis sudamericana, originaria del
galia regional, ms intensas molestias locales
Brasil, se encuentra tambin en nuestro meque pueden volver penosa la masticacin y
dio. Es producida por un hongo llamado j /
deglucin, fcss-leeras-de-la mucosa pueden
Blastomyces brasiliensis. Se caracteriza poVJ-'
estf^ubier'tas-de'-membranasbl-ancoamariproducir lceras en las mucosas de la boca y
lltas^-;como---n-4a-angina;d:VMi'pue<. nariz, tienen fondo granuloso, y son capaces
de producir gran reaccin ganglionar zonal,
den*asentar- tambin en las amgdalas.
que puede abrirse y fistulizarse.
El Noma de la boca o estomatitis gangrenosa,
es una forma grave de estomatitis ulcerosa y,
aunque en el estudio bacteriolgico se puede

La inflamacin de las encas* se llama

generalmente (gingivitis, y, aparte de que mu-

Fig. 19-15: Lm. X .

LAMINA X

Fig.

19-5

Cncer es pin.o celular del labio su

perior. C ortesa del Prof. Dr. Holguer Garzn.

Fig.

19-20A

Papilom a. C ortesa del Prof. Dr.

G erm n Jaram illo.

144
chas de las estomatitis producen tambin,
como ya hemos visto, gingivitis, sin embargo,
vamos a mencionar algunas afecciones pro
pias de las encas:

ciones dentarias pueden causar bacteriemia; y i!

cuando el agente causal es el e^reptococo !
/viridaris,' puede causar endocarditis.infeccio
sa subaguda ( 1), i /

Gingivitis hipertrfica, en la cual las en

cas se muestran aum entadas' de grosor
por aumento de la estructura papilar y fibro
sis de la mucosa; rio duelen, pero sangran con
facilidad.
&&*vrse--*-en'--el-- embarazo;^'
eirlaS'leucerma^Tmeloideas, (2,4) m a s malas
implantaciones-'dentarias y en los enfermos
tratlc^^m ^H rdlT rtoina (6). La-gingivitis
/yfctfofica ms frecuente es-la que acompaa a
la=piem a; se produce una disminucin pro
gresiva del alvolo maxilar con su enca co
rrespondiente, lo que determina la cada del
diente, y, se acompaa de infeccin con pro
duccin de pus y mal olor, enonces^se^ompleta el cuadro de la piorrea, llamada tambin
fare'ntosis -y-PolialvoltiS

La disminucin del nmero d p ie z a s ^

dentarias o los defectos de im plantacin^!
que impiden una buena aposicin y por tanto !
una buena masticacin de los alimentos, pue-^a
de ser causa de trastornos digestivos.

E jl /

,^jyEn la intoxicacin.plmbica, acompa

ando al intenso dolor clico abdominal, pue
de observarse en las personas que estn en
contacto con este metal, una lnea negra que
bordea el sitio de salida de los dientes o
sea el lmite gingivodental.
Una lnea
parecida, pero acompaada de manchas obs
curas en la lengua y carrillos, puede verse en
las intoxicaciones por- bismuto<^Jy

^-.^lmdies' puede producir los*

dientes de Hutchinson, que son p e q u e ^ |
os, con una concavidad en su borde li-gy|
bre.
LENGUA; Su tcnica de examen es se n -^ |
cilla, basta con solicitar*, al paciente
'Tsaqe'la lengua para descubrir el dorso'd e
eTISTsTsTdesea examinar la cara inferiors e ^
le pedir que levante la lengua m ie n tra s ^
ffaHiene la boca abierta. Fig. 19-20/ LflM
inspeccin y ocasionalmente la palpacin^!
son suficientes. Examinaremos progresiva- | |
mente la humedad^ l tamao; el s p e c to ,^
la movilidad; el aliento; efsentido delgusttf.

DIENTES: El estudio de su patologa y tra

tamiento corresponde al odontlogo, con
el cual el mdico debe acostumbrarse a tra
tar ms frecuentemente, puesto que muchas
enfermedades generales tienen'pronta mani
festacin en la boca y particularmente en las
encas y dientes. Sin embargo, a los mdicos
nos. corresponde tambin examinar los dien
tes en relacin a la integridad de cada pieza
y la funcin que todas desempean en con
junto.
'
Las caries dentales pueden ser la causa
de gingivitis, estomatitis, faringitis, amigdali
tis. Los abscesos dentoalveolares o las extrac

Fig.

19-20

Fig. 1 9-20A : L m . X .

E xam en de la cara inferior de

lengua

Humedad: Sabemos que normalmente es

hmeda por la presencia de la saliva, lo que
l e da adems un aspecto brillante; pero
I* patolgicamente, ms que el exceso de hu' medad lo que nos interesa es la sequedad de
^ la lengua. En estas condiciones se presenta
0 pequea, opaca, spera; al tocarla con el dedo se constata su sequedad. Se presenta en
las deshidrataciones de cualquier etiologa,
D pero su valor suele ser hipertrofiado por el
^ estudiante, puesto que califica de deshidrata^ cin a todo caso de lengua seca, sin tener
P en consideracin que vasta la respiracin
q bucal para resecarla.
^ Tamao: Se llama macroglosia, a la le n g u ai^i
aumentada e tamao que a veces no cabe en
fe., ., , ,
i ri j ................
1
i r l a cavidad bucal. Puede verse en el edeen los. hematomas l i n - ^
I ma
"guales, en el mixedema y cretinismo; eja
"*los nios mongoloides, la lengua puede -estar permanentemente fuera de la boca. Los
hemangiomas pueden ser j^yeces-gigante^.y
~ dar el aspecto de macroglosia. Fig. 19-21.
fe
*
w
^ llama microglosia, a la disminucin
|
taniao de la lengua. Puede observarse
/
& en las g itS f^ atr^ G as, en fes "parlisis -deKL--'

I
|
"
I
|

Color: Normalmente es rosada, pero patolgicamente puede ser roja, en la que la hipertrofia de las papilas le da un aspecto de fresa,
Fig. 19-22; tambin es roja en la glositis agu
da que acompaa a la angina de Ludwig,
I o sea a la inflamacin del suelo de la boca.
I Es pda en las anemias, con atrofia de las
papilas lo que le da un aspecto liso y se
vuelve hipersensible a la accin de los ali
mentos calientes e irritantes que producen
una sensacin urente. Puede presentar un
color blanco circunscrito como una mancha
ligeramente sobresaliente, llamada ija&ncha^
| l^HeopIsc'observada en Ios-grandes fum ad-es., pero tambin sin causa aparente; debe
ser considerada como p&&aneergenar;.(,l 3).

Fig.

19-21

Macroglosia

Alguna vez puede verse la lengua negra, en la

.
cual una mancha de ese color cubre p a rc ia l-(v
, ,

, ,
, . *
mente el dorso de ella; se debe-a^la infeccin
mieticia' p'5r et' 'Aperg3Hus''"higer, o es de
etiologa desconocida; en todo caso no tiene
mayor importancia. En la enfermedad de
Addison, las manchas melnicas pueden asen
tar tambin en el dorso de la lengua.
Fig. 19-23
Aspecto: Lo ms frecuente es ver la lengua
cubierta de saburra. Fig. 19-24. Cuando
asienta en el tercio posterior del dorso puede
considerarse normal. I^gab.urra es una placa
blanquecina que patolgicamente se localiza
tambin en el extremo anterior de la lengua
y est compuesta slo por epitelio descama
do, saliva, restos alimenticios, moco, leuco
citos y hongos. Acompaa a casi todas las
enfermedades febriles, pero en la fiebre tifoi
dea puede ser particularmente gruesa y de
color pardo^X a lengua saburral es frecuente >(
en las
Se llama lengua geogrfica, a aquella
que presenta un aspecto de mapa, Fig. 19-25.
Slo se debe a engrasamientos circunscritos
de epitelio que le dan un color blanquecino
y que alternan con reas de epitelio normal.
No causa molestias.

Fig.

19-25

Lengua geogrfica

Lengua escrotal, es aquella que se pa

rece al escroto, Fig. 19-26, porque presenta
en el dorso profundas grietas que separan re
pliegues epiteliales dispuestos a cada lado de
la linea media, pero siguiendo una direccin
oblicua de dentro a fuera y de atrs hacia
adelante; es congnita.

Fig.

19-26

A: Lengua escrotaL B: Lengua

cerebriform e.

infiltrativos situados en la extremidad pos

terior de los bordes laterales a los cuales
los vuelven rgidos, para ms tarde ulcerarse
y adherirse a los planos profundos.

La lengua puede presentar lastimaduras

Movilidad: Un frenillo demasiado corto pue
que sangran por efecto de mordeduras pro
de impedir la movilidad hasta el punto de
ducidas durante un ataque epilptico. Tam
dificultar la correcta diccin. En la parlisis
bin puede presentar ulceraciones que, cuan
do no son dependientes de las estomatitis bjdel hipogloso mayor perifrico, al sacar la
lengua, se desvia hacia el lado paralizado
antes descritas, deben hacer pensar en el
el cual se muestra adems flcido, atrfico y
cncer de la le n g u a .(II, 12 ); inicialmente
puede no haber ulceraciones sino procesos
suave a la palpacin.

- 147 EL ALIENTO: Lo describimos aqu, no por

que las modificaciones de su olor dependan

solamente de las afecciones de la lengua o
de la boca, como suele creer el profano, sino
porque precisamente esa interpretacin po
pular conduce a veces a conductas equivoca
das.
Se examina simplemente percibiendo
el olor del aliento del paciente. Normal
mente es inodoro, como el aire espirado.
Se llama halitosis al aliento de mal olor.
Socialmente mal tolerado, es de muy variada
etiologa aunque la inmensa mayora de
casos dependa de afecciones orales ubicadas
en cualquiera de las estructuras de la boca y
faringe. Las infecciones de los senos paranasales y nariz, las bronquiectasias y abscesos &
pulmonares, tambin producen mal aliento.
En el tracto digestivo alto tambin pueden en
contrarse otras causas como los divertculos
esofgicos, las hernias del hiato, las gastritis
y obstrucciones del ploro. En algunos casos
el aliento presenta un olor caracterstico, as:
en la uremia, es judnoso; en la acidosis de la 1^
diabetesdmeUitus, tiene olora:manzanas_por
la -cetosis; en el coma r-hepticor el.,Qlor -se
parece^^tien^.,mojada::o''Igo'liico, por lo
que se llama fetour hpafico; el aliento al
cohlico es caracterstico.
PALADAR: Como sabemos, el paladar tiene
dos porciones perfectamente distintas: una
anterior u sea, (paladar duro) y otra posterios o blanda de estructura muscular, (paladar
blando). Ambas estn cubiertas de una mu
cosa rosada, pero ms palida que la del resto
de la boca. En la porcin sea se adhiere
intensamente a los huesos del paladar y for
ma adems una serie de elevaciones transver
sales que parten de la lnea media hacia
afuera y que sirven para ofrecer a la lengua
un plano de prehensin mejor de los alimen
tos cuando se comprimen contra l. El velo
del paladar, mvil, presenta en la lnea me-

Fig.

19-27

Paladar norm al

dia la Yula y hacia los lados los pilares

anterior y posterior, dejando entr ellos alas
amgdalas. Todo lo dicho puede vers en k
Fig. 19-27.
Para el examen del pakdar seo vasta mirarlo directamente ayudados de una buena iluminacin; pero, para
'examinar el paladar blando es conveniente
deprimir la lengua, con lo cual se despeja la
regin y permite la observacin de todas las
estructuras posteriores de la boca, es de
cir, no slo el paladar blando, sino tambin
las amgdalas y la faringe. Para el efecto
debe disponerse de un baja lenguas (mejor de
madera por ser desechable, o de metal, pero
bien esterilizado para cada paciente), y de
una linterna que alumbre el campo de exa
men. Fig. 19-28. Se procede de la siguiente
manera: se pide al paciente que abra la boca,
pero que mantenga la lengua dentro de ella;
luego se deprime la lengua colocando el baja
lenguas slo en los dos tercios anteriores de
ella y no en el tercio posterior para rio des
pertar el reflejo nauseoso, Fig. 19-29; asi se
puede iniciar el examen sistemtico de toda
la regin. Para examinar la movilidad del
velo del paladar se solicita al paciente que
COMO EXAMINAR:

Fig.

19-28

Instru m en tal p ara el exam en del

velo del paladar

i&xS&likt
Fig.

19-30

E xam en de la boca en u n nio

nica antes descrita. Es necesario tener en g

cuenta que el llanto y los amagos de nusea 0
que produce el nio, facilitan el examen de ^
los movimientos del velo del paladar, el cual
al elevarse descubre la faringe ampliamente.
Antese tambin que nios y personas
mayores muy sensibles pueden reaccionar
con nusea y aun con vmito ante slo la
idea de que se le va a tocar con el baja
lenguas.
QUE EXAMINAR: En relacin a la forma, hay
vJM que pensar en el paladar ojival, Fig. 19-3 en
el cual la curvatura de la cara inferior es
ms
acentuada. Pede ser una alteracin
Fig.
19-29
Tcnica de exam en del paladar
congenita o adquirida por raquitismo o por
adenoiditis crnica, que. obstruye la nariz.
pronuncie la letra A , varias veces, con
lo cual se observar como se eleva dirigin
El paladar hendido o fisura palatina,
dose hacia atrs y arriba.
es una complicacin frecuente del labio le
porino, Fig. 19-32, En estos casos hay una
En los nios, la maniobra para exami
comunicacin directa entre la nariz y la boca
nar el interior de la boca es ms compleja,
lo
que dificulta la succin y. la deglucin
puesto que se niega a abrirla. En estos casos
permitiendo
que los alimentos salgan por la
el mdico, mientras la madre sujeta bien al
nariz; la fonacin tambin se altera dando
nio, F ig .'19-30, presiona los maseteros del
origen a la voz nasal. Es congnito, pero su
enfermo entre los dos dedos ndice y medio
reparacin quirrgica y rehabilitadora permi
de la una mano, lo cual produce ligero dolor
ten una recuperacin total.
y obliga a que el nio abra la boca; inmedia

tamente, mientras mantiene la presin in

troduce con su otra mano el instrumento de
examen, y procede de acuerdo con la tc-

La Sf, puede producir un goma en el

paladar, el cual puede ulcerarse y luego
perforarse.

- 149ros, es decir, no se eleva como lo hace en el

cumplimiento de dichas funciones. Por es
ta raz n . el paciente puede ad olecer.. de
voz nasal y retorno, de los alimentos por la
nariz en el acto deglutorio. Se debe a la pa
rlisis del espinal interno. Cuando la parli
sis es unilateral se produce la desviacin de la
vula hacia el lado sano, y cuando se le pide
que pronuncie la letra A , se eleva slo el
lado sano.

A
F ig .

1 9 -3 1

Paladar ojival

GLANDULAS SALIVALES: Nos referimos

a las glndulas partidas', submaxilares y
sublinguales, Fig. 19-33, encargadas de la pro
duccin de saliva. Al exceso de saliva se le
llama tialismo, que produce una cialofagia
o sea la deglucin de la saliva producida en
exceso, pero en cambio, si se derrama
por la boca se llama sialorrea. La fal
ta de produccin de saliva produce sequedad ,
de la boca, llamada xerostomia, que dificulta^ I
la masticacin, deglucin y aun el habla.
v-

G. SUBLTN&UAL

-..........

Fig.

19-32

Paladar hendido

No podemos olvidar a los abscesos paradentarios que pueden abrirse y fistuiizarse.

En el examen del paladar blando po
demos comprobar la parlisis, aparte de las
reacciones inflamatorias que acompaan a las
amigdalitis y faringitis que las estudiaremos
ms adelante. Esta parlisis cuando es total
determina que el velo caiga verticalmente co
mo un teln y se muestre plido e inerte a
los estmulos nausesos, fonatorios y degluto-

6. PAROTIDA.

F ig .

G .SUBM AX1LAH

1 9 -3 3

Glndulas salivales

Como siempre, su examen incluye la

anamnesis y el examen fsico. Anamnesis:
Casi siempre el paciente consulta por dolor,
trastornos de la cantidad y aspecto de la sali
va, y del volumen de las glndulas. Ninguno
de estos sntomas requiere de una tcnica
especial para el interrogatorio, a ms del
general ya conocido.

- 150
Respecto al dolor conviene tener pre
sente que se vuelve particularmente molesto
so en el momento de la masticacin cuando
debe aumentar el flujo de la saliva, por esto
es que, tanto las obstrucciones calculosas de
sus conductos cuanto los procesos inflama
torios de las glndulas producen ms dolor en
este momento. Esto se hace muy evidente al
instilar en la lengua unas gotas de limn o de
cualquier fruta ctrica.
La cantidad puede disminuir tanto que
puede llevar a la xerostomia, como en el
sndrome de Sjgren, pero tambin se ve de
manera transitoria en las deshidrataciones,
en las emociones y en los que toman atropi
na o derivados. El tialismo y la sialorrea
Fig.
19-34
E xam en de las glndulas subm axilares y subUnguales
pueden obedecer a causas mltiples: de hev cho acompaan a casi todas las estomatitis^ * /
O y glositis, afecciones esofgicas como en lasV sistentes a las glndulas; pero lo notable es,
esofagitis y procesos' obstructivos, algunas
en cambio, que los procesos tumorales be
gastritis lpersecretantes; embarazo, en los
nignos o malignos, pueden evolucionar sin
primeros meses; afecciones de la cuerda
producir dolor durante largo tiempo.
del tm pano y trastornos psicgenos.
La consistencia normal un tanto blan
El aspecto de la saliva vara en los pro
da, puede volverse fluctuante en los casos
cesos inflamatorios volvindose espesa y
de abscesos; dura e irregular en los tumores.
aun purulenta.
En relacin a los tejidos vecinos debe
El aumento del tamao de las glndulas
mos destacar la vecindad de la partida con
que se constata tambin en el examen fsico
el nervio facial, al cual, un proceso tumoral
puede ser progresivo e intermitente. El pri
de esta glndula puede invadirlo y causar
mero se ve en los tumores benignos o ma
parlisis del lado correspondiente.
lignos, mientras que el segundo puede darse
La palpacin no demanda ninguna tc
en las obstrucciones parciales de los conduc
nica
especial
y se la hace directamente sobre
tos de excrecin.
cada glndula, sin embargo, para las submaxiEl examen fsico permite el reconoci
lares y sublinguales puede necesitarse la in
miento de los aumentos de volumen, sensibi
troduccin de un dedo enguantado en la bo
lidad, consistencia y relacin con los tejidos
ca, Fig. 19-34jCon el objeto de pinzar a la
vecinos.
glndula desde afuera y adentro. Al conduc
Del volumen ya hablamos. Sobre la
to de Stenon, se lo palpa con facilidad con
sensibilidad podemos anotur que prctica
esta tcnica, pero tambin se lo puede tocar
mente todos los procesos inflamatorios de
desde afuera, con los pulpejos de los dedos,
etiologa infecciosa producen hipersensibilisobre el borde anterior de la rama ascen
dad y aun dolor constatable al presionar
dente del maxilar superior, inmediatamente
entre los dedos o contra los planos ms redebajo del pmulo.

 151
|
Como exmenes complementarios de
.inters debemos mencionar al qumico de la
^saliva para la identificacin sobre todo del
Jsodio, que aumenta en la mucoviscidosis
v(3, 10), y a los Rx., que pueden descubrir
clculos en los conductos de excrecin.

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CAPITULO 20

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6 . - F A R IN G E Y L A R IN G E : La fre
cuencia y potencial gravedad de las enferme
dades farngeas nos obliga a que hagamos un
cuidadoso estudio de esta regin, cuyo exa
men, recomendamos desde ya, no puede de
jar de hacerse en ningn paciente, especial
m ente en nios y jvenes. Tambin debe
ponerse hincapi en la anamnesis y en el exa
men fsico.
ANAMNESIS: La patologa farngea suele
presentar dolor, disfagia, trastornos ib na to
rios, trastornos respiratorios, tos y hemo
rragias locales.
La tcnica de la anam
nesis corresponde a la general propues
ta para cualquier sntoma por lo que no
insistiremos, pero s tu>?. qued -,remos un tan
to en hacei algunas considerac:'.oues prcticas
sobre elios.
DOLOR: Muchas veces constituye el motivo
de consulta; la queja suele expresarse como:
tengo dolor de ia garganta ; sin embargo, el
franco dolor espontneo puede empezar sien
do una sensacin de sequedad o carraspeo o
ardor o sensacin de cuerpo extrao o de
constriccin, es decir, diferentes parestesias
antes del dolor. Frecuentemente este dolor
est acompaado de dificultad para la deglu
cin de los slidos y aun de los lquidos; pe
ro otras veces el dolor slo se manifiesta el

152

momento de la deglucin, es decir, hay una

verdadera disfagia. Casi siempre traduce un
proceso inflamatorio, de origen infeccioso
que asienta en la faringe, en las amgdalas o
en el velo del paladar o sus pilares.
Cuando la causa asienta en una de las
amgdalas, el dolor es sentido en el lado co
rrespondiente y , si el proceso evoluciona a un
absceso periamigdalino, puede invadir a todas
las regiones vecinas. Si asienta en las vecin
dades del orificio de la trompa de Eustaquio,
puede causar dolor de odo especialmente
en los nios.
TRASTORNOS FONATORIOS: Son tpicas las

dificultades acusadas en la voz puesto que la

obstruccin de los orificios de comuniccin
rinofarngeos, impide una buena resonancia
y origina, la voz nasal. Anteriormente ya
hemos mencionado que la comunicacin di
recta entre la boca y nariz a travs del pala
dar tambin produce voz nasal.
TRASTORNOS RESPIRATORIOS: Se refieren a
la dificultad para la respiracin nasal obligan
do a la respiracin bucal. Se observa en las
obstrucciones por crecim iento de las adenoi
des como en los nios, y en los adultos por
tum ores grandes.
TOS: Slo la mencionamos puesto que su

semiologa ser estudiada en el aparato res

piratorio. En todo caso vale la pena indicar
que se debe a estmulos irritativos locales
que determinan una tos seca o 'co n escasa
secrecin viscosa.
HEMORRAGIAS LOCALES: La ms frecuente
es la postoperatoria por am igdalectom a. Al
gunas ocasiones puede ser tan abundante que
produce sntom as de anemia aguda. Otras
veces el paciente deglute la sangre y luego la
expulsa com o hem atem esis, circunstancia
que debe ser conocida para evitar confusio
nes.

2. Uvula. 3. Pilar anterior del

velo. 4. Pilar posterior. 5. A-
migdala. 6. Pared posterior de la jg
faringe.
^

EXAMEN FISICO: La tcnica general de

cmo examinar la faringe ya fue expuesta
anteriormente a propsito del examen del
paladar. Ahora nos vamos a concretar a hacer una descripcin de la patologa ms
frecuente que afecta al paladar blando con
sus pilares y vula, a las amgdalas, y a la pared posterior; ver antes Fig. 20-1,

^
^

Sobre las fisuras y su ^

motilidad ya hablamos antes. Hoy slo "
aadiremos que tanto la vula como los 4
pilares pueden'- participar de las afecciones m
amigdalofaringeas que los invaden. Pero
adems, la vula puede verse bifida; alarga- 41
da produciendo una sensacin molesta de
cosquilleo constante que puede despertar tos;
edematosa en los procesos alrgicos; e n r o je -^
cida en todas las inflamaciones. El pilar ^
anterior participa plenamente de casi toda la J
patologa amigdalina, aun de los procesos

VELO DEL PALADAR:

- 153 tum orales, por lo que conviene atenerse a

dicha patologa.

local tambin ms intensa, mientras que la

inspeccin revela una rubicundez y tum e
faccin notables que afectan no slo a las
AMIGDALAS:
Las enfermedades de las
amgdalas sino tambin a las regiones vecinas;
amgdalas m odifican su aspecto, volum en y
sin embargo, la palpacin con un dedo en
color, que actuando sim ultneam ente, p ro
guantado
es indispensable para descubrir la
ducen una imagen ms o m enos tp ica de
fluctuacin;
de hecho este puede ser el ni
acuerdo con la etiologa, pero dejando para
co
signo
demostrable,
porque la inspeccin
la apreciacin general la idea de que si son
puede ser imposible, debido a que el paciente
grandes suponen una hipertrofia del tejido
no puede abrir bien la boca por la contrac
linfoide, y si son pequeas suponen un pre
cin muscular refleja (Trismus). Junto a los
dom inio del tejido conjuntivo.
signos locales, en todos los casos de infeccin
Los casos ms frecuentes de enferme
amigdalina suele encontrarse adenomegalia
dad amigdalina son las causadas por infec- ^
dolorosa del ngulo submaxilar correspon
cin bacteriana o viral, y menos frecuente
diente.
mente por leucosis o tumores.
Cuando las amgdalas presentan jlc'rs^J
hay-, -que- pensar 'en la' tuberculosis;' sfilis,
. La reaccin inicial ms frecuente es la
leucosis^ aguda, Mononucleosis infecciosa,
rubicundez de las amgdalas que puede inva
y otros.
dir a los pilares, velo del paladar y faringe.
De hecho, muchas enfermedades generales
PARED POSTERIOR- Sabemos que normal
pueden originar una reaccin semejante, so
mente
es rosada, hmeda y brillante, pero la
bre todo las eruptivas de la infancia como
patologa
puede mostrarla compartiendo la
la escarlatina, rubola, sarampin, paperas,
signologa
presentada en las amigdalitis. Lo
etc. Cuando la etiologa es viral todo el
ms frecuente es encontrarla rubicunda-,
cuadro local no pasa de lo descrito, pero
cubierta de secreciones mucosas, en las
cuando es bacteriano pueden aparecer a las
faringitis simples; con los folculos linfticos (
pocas horas, puntos amarillos de pus que
hipertrofiados, como en la faringitis foocupan las criptas amigdalinas, Fig. 20-2.
licular, con granulaciones dispuestas indis
como en la amigdalitis pultcea.; si el agente,,
tintamente o en columna, como en las
es el estreptococo, los puntos de pus iniciales^
faringitis granular y columnar, otras oca
pueden volverse confluentes y seudomemsiones se muestra seca, deslustrada, sin bri
branosos, que cubren a las amgdalas, pilares
llo, como en la faringitis seca, pero mu
y vula, lo que puede confundir con la
chas veces slo se ve secreciones mucosas,
angina diftrica, slo que en sta, las mem
sanguinolentas o purulentas que no se ori
branas son de un color grisceo que al
ginan en la faringe sino que descienden des
desprenderlas dejan una superficie sangran
de las fosas nasales o senos.
te.
La angina de Vincent, es. unilate^
Algunas ocasiones puede verse que la
ral, pero tambin produce membranas de un
cara posterior de la faring se presenta
color amarillo sucio, producto de la necrosis
abombada, dando la sensacin de fluctua
y exudado superficial, que al quitarlas de
cin a la palpacin e impidiendo los mo
jan una superficie sanguinolenta. Algunas
vimientos de la cabeza que se mantiene in
amigdalitis bacterianas pueden producir un
absceso periamigdalino, caracterizado por una
clinada hacia adelante, y produciendo ade
ms gran reaccin general con fiebre intensa.
reaccin general ms severa y sintomtica
Fig. 20-2A, B y C: Lm . XI.

- i 54
Esta signologa puede verse en los abscesos
retrofarngeos y en el adenoflemn; se cita
tambin al absceso de origen Tb. de la colum
na cervical.
Conviene terminar el examen de la bo
ca observando la regin faringolaringea, para
lo cul se utiliza el mismo espejo empleado
para el examen de la regin nasofarngea,
slo que esta vez se lo dirigir hacia abajo
despus de empujar hacia atrs el velo del
paladar. Este procedimiento se llama laringoscopa indirecta, que en la clnica general
es suficiente y que se distingue de la laringoscopa directa cuyo procedimiento lo conoce
r el estudiante en cursos ms avanzados.
Con la tcnica indirecta se puede ver,
Fig. 20-5, la base de la lengua, los canales
que confluyen en el esfago, o sea, los senos
piriformes, la regin retrofarngea, y las
cuerdas vocales.
La laringe propiamente dicha la estu
diaremos ms tarde.
Por ltimo, cuando se desea palpar
las vegetaciones adenoides, se introduce el
dedo ndice por detrs del velo del paladar
hasta la parte alta de la faringe, Fig. 20-6;
pero manteniendo la boca del enfermo abier
ta con un abrebocas o presionando sobre los
maseteros con la otra mano.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Los
otorrinolaringologos usan las radiografas AP. y L., de la faringe para el estudio de tum o
res, pero en la medicina general, el examen
ms im portante es el estudio bacteriolgico
de las secreciones de la regin. Es casi obli
gatorio que se realice este examen, puesto
que la correcta identificacin del germen y
su tratam iento oportuno, impedirn la pre
sentacin de eventuales complicaciones gra
ves a distancia.
L A R IN G E .- L ANAMNESIS: Permite dis
tinguir sntomas propios de cada uno de.los

- 155
segmentos larngeos, As: la regin supragltica produce especialmente parestesias, dis
fagia y odinofagia; la gltica, distonia; la
subgltica, disnea; y en cualquier paite, la
tos. Cuadro No. 20-1

CUADRO No. 20-1

SINTOMAS LARINGEOS
SUPRAGLOTIS:

*
Parestesias
Disfagia
Odinofagia ^ TOS

GLOTIS:

Disfona

SUBGLOTIS:

Disnea

La tcnica de la anamnesis no tiene

nada especial y por tanto es igual para la
utilizada para cualquier sntoma. .

medades de las otras regiones de la laringe.

Puede ir desde la simple ronquera hasta la
afona o la voz bitonal. En todo caso, cual
quier proceso patolgico que afecte a las
cuerdas vocales causar disfona, especial
mente las infecciones, ulceraciones y tumoraciones.
Las parlisis unilaterales de las
cuerdas vocales pueden causar la voz bitonal,
igual que las irritaciones de los nervios re
currentes que les son propios de ellas. Re
curdese a propsito, que el recurrente iz
quierdo regresa hacia arriba despus de ro
dear por debajo el cayado artico, Fig. 20-7,
lo cual explica el que alguna .vez, n -las afec- i \ .
ciones articas haya voz-bitonal y hasta ios
Gomo en algunos an'etirislias (1). Por otra
parte, el hecho de toser y hablar puede cau
sar dolor, cuando las cuerdas vocales estn
inflamadas.

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 20-1;

Ante todo diremos que si bien estos sntomas
tienen un sitio preferido de origen, sin em
bargo, en una enfermedad que afecta impor
tantemente a dicha regin pueden aparecer
sntomas de otro segmento de la laringe.
Las parestesias pueden ser sntomas
precoces y caracterizados por carraspeo,
cosquilleo, sensacin de cuerpo extrao que
obstruye. Puede presentarse en cualquier
tipo de afeccin supragltica. La disfagia es
ms propia.de las enfermedades infecciosas
con gran inflamacin, edema y eventualmen
te absceso, pero tambin tumorales que
asientan especialmente en los pliegues aritenoepiglo ticos. La odinofagia es el sntoma
que suele acompaar a la disfagia, y por
tanto se detecta en las mismas causas que
ella.
La disfona es el sntoma propio de las
afecciones de la glotis, aunque tambin puede
verse de manera menos intensa en las enfer-

Fig.

20-7

Recorrido del nervio recurrente

izquierdo

LAMINA X I

Fig.

20-2

A: Amigdalitis m ictica.
B: Amigdalitis estreptocccica.
C: Absceso amigdalino.

156
La disnea es un sntoma propio de las
obstrucciones que afectan especialmente a la
regin subgltica.
Suele ser de carcter
obstructivo, inspiratorio y, cuando es pro
ducto de un tum or que va creciendo, es pro
gresivo; pero si se trata de un cuerpo extrao
que. ocluye o de un edema alrgico es de pre
sentacin brusca, paroxstica y grave.
La tos es un sntom a que puede acom
paar a cualquiera de los otros anotados y es
seca o productiva, de secreciones serosas o
purulentas o sanguinolentas de acuerdo con
la etiologa, y dolorosa si las cuerdas vocales
especialmente estn comprometidas en el
proceso.
EXAMEN FISICO: Del examen interno de la
laringe mediante la laringoscopia indirecta
ya hemos hablado antes. En todo caso hoy
aadiremos que las cuerdas vocales normales,
Fig. 20-8, aparecen de color blanquecino, y
que, cuando se abren forman un espacio de
forma triangular ya que slo lo hacen por su
extremo posterior, mientras que por el ante
rior permanecen unidas. Para examinar la
motilidad de las cuerdas el paciente debe
pronunciar la letra c , que las hace abrir.
Si por efecto del reflejo nauseoso no se pue
de examinar esta zona, se puede anestesiar
la regin. ..

l examen externo de la laringe se ha

ce simultneamente por la inspeccin y pal
pacin, y sirve para reconocer su movilidad
y sensibilidad. La inspeccin demuestra que
durante la deglucin sube y luego baja, lo
cual es comprobable por la palpacin con los
dedos ndice y pulgar colocados en pinza so
bre el cartlago tiroides, Fig. 20-9, que sien
ten el desplazamiento ascendente y descen-_
dente. Esta palpacin es' indolora, pero si
despierta dolor hay. que pensar en las con
dritis. Si la laringe no se deplaza con la de
g lu c i n quiere decir que est fija, lo cual es
un signo de una neoplasia o proceso inflama-

F ig .

20-S

Cuerds vocales normales abiertas

y cerradas

Fig.

20-9

Tcnica de examen de los mov- ^

m ientos de la laringe
V

i
4

torio que la han adherido a los tejidos veci- M

nos.
*

Natural- ^
mente que la laringoscopia directa permitir
no slo la observacin ms completa sino g*
tambin la tom a de muestras de secreciones
para exmenes bacteriolgicos y de biopsias %
para exmenes citolgicos en caso de tumo-
res. Pero un examen de fcil realizacin es ^
el de la. radiografa, simple lateral, Fig. 20-10,
y la tomografa, que permiten una buena
visualizacin de las diferentes estructuras.
J
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.-

- 157 -

Fig.

20-10

T om ografia de la laringe.

BIBLIOGRAFIA
1

Friedberg, C.K.: Enferm edades del cora

zn. Interam erican, M xico. 3a. ed. p.p.
1301. 1969

CAPITULO 21

origina en cualquiera de las estructuras de la

oreja, odo externo, membrana del tm pano
y odo medio, pero no en el odo interno;
es intenso y se irradia a las zonas vecinas;
cuando es de etiologa inflamatoria infec
ciosa se acompaa de fiebre alta y notable
quebrantamiento general. Pero no siempre
el dolor de odo se origina en l, simplemen
te se irradia a l desde regiones vecinas como
de la mastoides, de la articulacin temporomaxilar, piezas dentarias del maxilar superior,
afecciones amigdalofaringeas, insercin supe
rior del esternocleidomastoideo, partidas,
etc. En todo caso, para precisar el sitio de
origen debe completarse con el examen fsi
co, el cual revelar que en los casos de dolor
irradiado no hay patologa demostrable en
las estructuras auditivas.
2. SECRECIONES: Muchas veces acom
paan al dolor, pero otras veces no. A nte to
do recordemos la comunicacin entre el odo
medio, a travs de la trom pa de Eustaquio,
con la faringe, lo cual explica que diversa
enfermedades amigdalofaringeas vmues o
bacterianas, puedan contagiar a la caja del
tmpano y originar en ella un proceso ck'
otitis media que podra perforar la m em bra
na del tm pano, Fig. 21-1, para permitir as
la salida de secreciones por el conducto
auditivo extem o. Cuando ste es el caso,

EXAMEN DEL APARATO AUDI

TIVO
7.- APARATO AUDITIVO: a n a m n e
s is .- Nos referimos a la siguiente sintomato
logia frecuente: dolor; secreciones, trastor
nos de la audicin; zumbidos de odos; y
vrtigo. El cuadro No. 21-1, nos orienta c
mo preguntar a cerca de estos sntomas.
CONSIDERACIONES A L CUADRO No. 21-1
1. DOLOR: Es un motivo frecuente de
consulta, especialmente en los nios. Se

Fig.

21-1

P erforacin d e la m em brana del

tm p an o .

- 158 -

CUADRO No. 21-1

APARATO AUDITIVO
ANAMNESIS
Cmo preguntar

Qu preguntar
1 .-

Dolor

2 .-

Secreciones

2. Le sale algo por los odos?

3 .-

4 .-

5 .-

Igual que la anamnesis general del

dolor.

2.1: Color

2.1: De qu color es?

2.2: Aspecto

2.2: Cmo es? Se parece al

agua, al moco, al pus, a la sangre?

2.3: Cantidad

2.3: Qu cantidad es?

Trastornos de la audicin

3. Oye bien con ambos odos?

3.1: Autofona

3.1: Cuando Ud. habla, cmo se

oye a s mismo?

3.2: Hiperacusia dolorosa

3.2: Siente alguna molestia al

oir ruidos altos?

3.3: Paracusia de Wills

3.3: Cuando hay ruido,

bien? ; y si hay silencio?

3.4: Paracusia de lugar

3.4: Reconoce bien el lugar de

donde proceden los ruidos?

Zumbido de odos

oye

4. Tiene zumbido de odos?

4.1: Tipo de zumbido

4.1: Cmo son los zumbidos?

4.2: Sitio en que se oye

4.2: En dnde oye los zumbidos?

4.3: Procedencia u objetividad

4.3: Efectivamente hay algn

objeto que zumba o no hay nada? .

Vrtigo y mareo

5. Tiene mareo?

5.1: Tipo

5.1: Cmo es? Es como que Ud.

gira o como que giran las cosas o
como que se va a desmayar o co
mo que pierde el equilibrio o co
mo atolondramiento?

5.2: Relacin con las actitudes

y decbitos.

5.2: Qu le pasa al mareo cuan

do camina, cuando se sienta,
cuando se agacha y vuelve a po
nerse recto?

NOTA: No olvidarse de completar la anamnesis de cada sntoma, con las preguntas

generales de cualquier sntoma, del Cuadro No. 3-1.

la secrecin puede tener un aspecto puru

lento; pero si la infeccin ha disminuido, pue
de tener simplemente un aspecto mucoso;
cuando la causa de la secrecin asienta en el
conducto auditivo las secreciones pueden
tener un aspecto semejante, siendo el exa
men fsico de la regin el nico que per
mitir una diferenciacin segura.
Algunas ocasiones puede observarse
la salida de sangre > to rra g ia)M e ch o queU

voz resuena ms, y se la observa en las hipoacusias de conduccin. Cuando laipercepcin

deT"sonido 'causa'7molestias - como -mareos,
nuseas'y 'an f,dolor5 s e . llama -hiperacusia
dolorosa. En las personas mayores con otoesclerosis, puede darse el curioso fenmeno
que consiste en que oyen mejor en un am
biente de ruido que en el silencio-, a esto se
llama pa&csi "de "Wills; mientras que se daj,
el nombre de paracusia de higar, a la que no
puede reconocer en que direccin o a que
distancia aproximada se origina un ruido.

si no se debe a la lesin infecciosa o traum

tica de cualquiera de los elementos externos
y medios del odo, y si tiene un anteceden
4 . - ZUMBIDOS DE OIDO: Se los llama tam
te traumtico, hace temer en una fractura de
bin tinitus, acfenos.- Los pacientes los
la base del crneo a la altura del peasco,
describen como el ruido de cascada, de cam
lo cual determina adems, la fuga de lquido
panillas, de sirena, de zumbidos, etc., y
cefalorraqudeo. (5) (Signp-de^Langier 1839jj^pueden ser percibidos como que nacen en el
propio odo o en otro sitio de la cabeza;
3 . - TRASTORNOS DE LA AUDICION:
En
adems pueden ser continuos o intermiten
relacin a la capacidad auditiva debemos
tes. Unos tienen un origen perfectamente
considerar diversos trastornos, as: hipoacudeterminable , pero otros son slo produc
sia, o sea la disminucin de la sensibilidad
to de excitaciones anormales del sentido del
-J? para la percepcin de la palabra hablada;
V
odo. Entre los primeros pueden encontrar
sordera, o sea, la prdida total de dicha capa
se a los ruidos producidos en los vasos del
cidad. Si se tiene en cuenta que el sentido
territorio de la cartida interna; de los proce
del odo debe, igual que los otros sentidos,
dentes de la articulacin temporomaxilar al
percibir, conducir, analizar y luego interpre
hablar o masticar, cuando padecen de artritis;
tar el significado de las vibraciones sonoras,
en las contracturas de los msculos de los
se comprender que la interrupcin de esta
huesecillos o de las regiones vecinas como el
cadena en cualquiera de los eslabones, ser
masetero. Los ruidos que no tienen un ori
capaz de producir hipoacusia o sordera. Al
gen definido pueden encontrarse en cualquie
gunas de las causas son de fcil reconocimien
ra de las afecciones del odo, como tapn de
to, como por ejemplo, los tapones de ceru
cerumen, cuerpo extrao, exzemas y otitis
men y^ cuerpos extraos que impiden una
externas; miringitis, otitis medias agudas o
buena transmisin de los sonidos; la perfora
crnicas, otoesclerosis, laberentitis, hiper
cin importante de la membrana del tmpano
tensin arterial esencial; y aun en intoxica
que no le permite vibrar; pero la rigidez o
ciones exgenas o endgenas como la uremia.
destruccin de los huesecillos que no trans
miten la vibracin a la ventana oval, o las
5 . - VERTIGO Y MAREO: Es increble la can
afecciones del odo interno, de la va auditi
tidad de cosas que por los pacientes pueden
va o del cerebro en las zonas relacionadas
ser llamadas Vrtigo y Mareo, pero es que
con este sentido, ya requieren de exmenes
tambin en la prctica mdica es difcil dis
que competen a la Otologa y Neurologa.
tinguir con claridad el significado de estos
Se llama A utofona, cuando la propia

trminos.

- 160
En todo caso, siguiendo a Drachman,
(2) llamaremos vrtigo a la sensacin girato
ria en la cual el paciente siente que l o el
ambiente est girando; y mareo, al conjunto
de sntomas y signos dentro de los cuales,
el vrtigo no es sino un sntom a ms;
sin embargo, cuando ste est acompaado
de nusea, vmito, palidez y sensacin de
cada, entonces su diferenciacin es imposi
ble. De todas maneras, para nosotros la
diferencia no es consistente, y lo ms im
portante nos parece, es poder relacionarlo
con la patologa de un rgano o sistema
determinados. As:
En las lesiones del laberinto o sus co
nexiones centrales, el mareo es ms un
vrtigo intenso, con sensacin de marcha va
cilante y acompaado de nusea y vmito
(3). El paciente suele afirmar que las cosas
giran a su alrededor .
En las afecciones del aparato Cardiovas
cular, el mareo es descrito como una sensa
cin de desmayo con cada o sin ella y con
prdida o no de la conciencia. Puede ini
ciarse con soraci'n, ?paHdcz,:Lzumbjdo ^cie
odos y obscurecimiento visual, pero si hubo
cada, a los pocos segundos hay una-recupe
racin, de lo.contrario, es decir*si no hubo
cada, puede'quedr simplemente-como una
sensacin de debilidad general. Se debe a la
hipotensin postural o a cualquier otra cau
sa que determine una mala irrigacin tran
sitoria del cerebro (4). Algo semejante,
pero de presentacin ms lenta puede verse
en las hipoglicemias ( 1 ).
En las afecciones de las estructuras del
control motriz, el mareo se caracteriza por
prdida del equilibrio, por lo cual se observa
slo cuando el paciente camina, y desapare
ce cuando se sienta o se acuesta.
A una etiologa variada puede obedecer
la sensacin de atolondramiento que no es
por tanto ni vrtigo ni desmayo ni prdida del

t
t

equilibrio. Puede verse por ejemplo, en la

hiperventilacin (7), en las emociones inten
sas, en los estados de depresin, en las afec
t
ciones de la columna cervical, y otras.

El examen del vrtigo y mareo incluye

una serie de pruebas que ayudan a diferen t i
ciar el sitio de origen de los mismos, pero
nosotros las veremos en el examen bsico
del sistema nervioso central.
EXAMEN FISICO: Siguiendo de afuera a
dentro examinaremos: la oreja, el con
ducto auditivo externo y la membrana del
tm pano; pero adems la mastoides y los
ganglios periauriculares.

t
i

Con la inspeccin
es suficiente aunque la palpacin puede t
confirmar los datos. Debe examinarse su ca
ra anterior y su cara posterior, para lo cual se
m
debe doblar hacia adelante. Fig. 21-2. Oca
sionalmente puede usarse ]a transiluminacin,
aplicando desdo atrs una linterna, Fig. 21-3.

EXAMEN DE LA OREJA:

Aparte de las alteraciones congnitas

que pueden relacionarse con su forma, tama
o, situacin, nmero, que son raras y de
fcil identificacin, Fig. 21-4, podemos en
contrar algunas alteraciones adquiridas, co
mo: la oreja en coliflor , Fig. 21-5, pro
pia de los boxeadores, debido a fibrosis se
cundaria o infeccin o hemorragia subpericondral; los tofos de la gota, pueden encon
trarse como abultamientos nodulares, duros,
que no son sino una masa de microcristales
de urato rodeada de una respuesta inflama
toria (6), en el carcinoma de la oreja pue
de descubrirse ulceraciones y deformacio
m
nes.

I
m

EXAMEN DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTER

NO Y LA MEMBRANA TIMPANICA: La tcni m

ca exige el uso del otoscopio, Fig. 21-8, o de,

espejo para odo, Fig. 21-9. Arttes de la in
troduccin cuidadosa de la campana, el m
dico, colocado aliado del odo que va a exa-

162minar, con la una mano tracciona la oreja

hacia arriba, atrs y afuera, con el objeto de
rectificar un tanto las curvaturas normales
del conducto; luego introduce con su otra
mano la campana y procede a la inspeccin
cuidadosa del conducto propiamente dicho,
y luego de la membrana timpnica. Normal
mente, el conducto puede presentar peque
as cantidades de cerumen que habr que
retirar con un aplicador. En estas condicio
nes las paredes se muestran cubiertas por
una piel fina, m uy sensible, que al tocarla
puede provocar ,movimientos bruscos de la
cabeza en actitud defensiva, por lo cual ha
br que tener cuidado al manipular en el
interior del conducto. Hacia la profundidad
del mismo se descubre a la membrana tim
pnica, de un color blanco nacarado, y de
forma ovalada dispuesta frontalmente al ojo
del examinador y cerrando completamente
la luz del conducto. La Fig. 21-10, nos deta
lla los elementos que debemos tener en cuen
ta al examinar la membrana; en ella podemos
reparar que, ms o menos en el centro, se
encuentra el ombligo, lugar que seala el
sitio de insercin del mango del martillo y
tambin el vrtice superior del tringulo
luminoso, de base anteroinferior, que no es
sino el producto de la iluminacin que se
hace incidir en el tm pano; en la parte supe
rior se encuentra la membrana de Sharpnell,
que corresponde directamente al tico, o sea
al sitio en el que se disponen los huesecillos.
Patolgicamente es posible descubrir
en un examen del conducto la presencia de
tapones de cerumen que obstruyen total
mente su luz, impidiendo no solamente el
examen de la membrana, sino tambin la
audicin; produciendo tinitus y otros tras
tornos segn hemos sealado antes. Tam
bin podemos encontrar cuerpos extraos,
especialmente en los nios; y se confirma la
presencia de las secreciones antes estudiadas.
La membrana puede sufrir importantes

MAMGO DEL
M A RTILLO

MEMBRANA D
SHARfNCLL

OMBLIGO

TRIAN&ULO LUMINOSO
F ig .

'21-10

Imagen otoscpica de la m em bra

na del tm pano norm al

NIVEL LIQUIDO

Fig.

21-11

O titis m edia con nivel lquido.

cambios en las otitis medias, en efecto: las

secreciones acumuladas durante el proceso
inflamatorio puede observarse a travs de
ella como un nivel lquido, Fig. 21-11; pero
ms tarde, cuando el cuadro ha evolucionado
y se mantiene cerwcfa la trompa de Eusta
quio, al aumentar la cantidad de secreciones,
pus por ejemplo, abomban la membrana que
puede demostrarse adems rojiza y m uy vascularizada. Si el cuadro progresa, al buscarse
el pus una salida, puede perforar la membra
na, y dejar un orificio ms o menos grande

que permite la comunicacin directa entre

el odo externo y medio, con todos los peliIgros de nuevas infecciones que eso supone.
, En estas condiciones si se pide al enfermo
que realice la maniobra de Valsalva, se podr
' comprobar la salida de aire por la perforai cin. En las obstrucciones de la trompa, la
membrana puede demostrar abombamientos
o depresiones parciales, Fig. 21-12.

A propsito recordemos que la caja del

tmpano recibe aire de la boca a travs de la
m trompa de Eustaquio, lo cual sirve para
| 0 equilibrar las presiones de la caja con la
! _ atmosfrica, para que la membrana pueda vi b ra r sin dificultad; esto se hace en forma ms
o menos insensible durante la deglucin;pero
cuando se cierra la trompa esta funcin no se
.M cumple, y el paciente sufre de hipoacusia,
j j ^ sensacin de presin timpnica y ocasional 0 mente dolor.. Para contrarrestar sto es
l til espirar fuertemente, pero manteniendo
j ^ l a nariz y la boca bien tapados, con lo cual
| s e consigue que el aire penetre en la caja y
^ e q u ilib r e la presin. Si la trompa no se abre
puede requerir su cateterismo con la sonda
i t de Itard, pero sto requiere ya de manos
l^ m s entrenadas.

No podemos dejar de anotar, que la

j^ tra c c i n de la oreja al momento del exa
m in e n del conducto puede causar dolor en
f ^ l o s casos de otitis externa, igual que la pre
n s i n con un dedo sobre el trago. En las
otitis medias, la presin sobre la mastoides o
el borde anterior del estemocleidomastoij^ d e o , en su insercin mastoidea, puede cauMfcsar dolor.
EXAMEN DE LA MASTOIDES: N orm alm ente,
a presin de abajo hacia arriba del vrtice
de la mastoides puede causar dolor, y para
algunos es un punto escogido para buscar la
sensibilidad al dolor de una persona, el resto

Fig.

21-12

O bstruccin de la trom pa de Eus

taquio: A bom bam ientos parciales
de la m em brana.

de ella slo duele espontneamente y a la

presin cuando est inflamada o rota. En
efecto, en las mastoiditis agudas, consecuen
cia de una otitis media por ejemplo, puede
producir dolor espontneo y provocado,
con enrojecimiento de la regin, edema y aun
adenomegalia de losgnglios retro auriculares.
Griessinger, afirma que en la flebitis de la
vena emisaria mastoidea, se despierta dolor
al palpar el borde posterior de la mastoides.
EXAMEN DE LOS GANGLIOS PERIAURICULARES: Puede encontrarse delante, debajo y

detrs de la oreja, ganglios patolgicos, pero

de su valor semiolgico hablaremos en el
examen de los ganglios del cuello.
El examen de la capacidad auditiva,
aprender el estudiante en la ctedra de los
rganos de los sentidos, pero tambin en es
te texto en el examen del VIII Par.

TQ

- 104 -

BIBLIOGRAFIA

1.

Ad Hoc C om m ittee on H ypoglycem ia: Sta

tem ent on hypoglycem ia. Arch. Intern.
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H.O.: Correlations of clinical and physiolo
gic m anifestations o f sustained hyperventi
lation. N. Engl. J. Med., 268: 1431, 1963.

Todos sabemos que los rasgos faciales

revelan muchos estados psicolgicos, por
ejemplo:
la ira, la alegra, la pena, la ^
sorpresa, el miedo, el dolor, etc., y aunque
la descripcin de cada una de ellas es difcil,
sin embargo, su reconocimiento es relativamente sencillo. Algo semejante sucede con
algunas enfermedades orgnicas que se ex
presan con una facies ms o menos caracte
rstica que conducen al mdico a un rpido
diagnstico.
Por el momento nosotros
vamos a describir unas cuantas, pero en otros
captulos iremos sealando aquellas que se
encuentren m uy relacionadas.
Facies febril, por efecto de la accin sim
ptica, presenta ojos brillantes, pmulos
rubicundos, pero el resto de la piel de la
cara es plida.
Facies Renal, Fig. 22-2: Piel plida, pero li
geramente amarillenta, con hinchazn de los
prpados, con una expresin somnolienta.
Se debe al edema, vasoconstriccin y anemia.
Facies acromeglica, Fig. 22-3: El crecimien
to en anchura de los huesos produce proci
dencia de los arcos superciliares y pmulos;
el maxilar inferior crece desproporcionada
mente (Procnatismo); pelos de las cejas grue
sos y enrarecidos; labios tambin gruesos.
4

CAPITULO 22
\

EXAMEN DE LA FACEES
EN CONJUNTO
8 .- LA FACIES EN CONJUNTO:
E n algunas enfermedades'la cara lo dice todo,
pero en muchas otras slo el mdico que se
ha habituado ha relacionar el aspecto de la
cara con la enfermedad que adolece un pa
ciente, puede descubrir rasgos que le hacen
ms fcil y til su interpretacin.

Facies Hipertiroidea, Fig. 22-4: Es la cara

de una persona que demuestra sorpresa o
susto con los ojos saltones cuando hay
exoftalmus. En los casos leves, Maran, se
ala un aspecto de quien ha pasado la noche
despierto. La piel suele estar brillante y
cubierta de un fino sudor sobre todo en la
frente.
Facies Mixedematosa, Fig. 22-5: La cara es^ j
ancha, abultada, prpados cados, con h e n d i-J ||
duras palpebrales disminuidas, ojos profundos y poco expresivos, piel gruesa y plida.
En conjunto la expresin es de torpeza.

C ortesia del Dr. (justavo raz.

Fig. 22-3
Facies acromeglica

165

Fig.

22-4

Facies hipertiroidca

Fig.

22-5

Facies mixedematosa

LAMINA X 11

Fig

22-10

Facies gravidica. Melasma,

tesia del Prof. Dr. Holguer

Cushing iatrognico.
con lupus eritem atoso.

>i-lc4r'i-*r
Fig.

35-2

Cianosis central

E nferm a

- 166-

Fig.
Fig.

22-6

Facies de luna llena.

Cushing
iatxognico. Observacin del Prof.
Dr. Edgar R entera.

Fig.

22-9

Facies tetnica. Observacin del

Prof. Dr. Jorge Snchez.

22-8

Facies Leonina

C ortesia del Prof. D r. Holguer Garzn.

Fig.

22-12

Facies parkinsoniana

Observacin del Prof. Dr. Luis Alm eida.

Facies del Sndrome de Cushing, Fig. 22-6:

Es la cara de luna llena, redondeada, rubicun
da con tinte ciantico; puede haber implanta
cin masculinoide del cabello.

nodulos que asientan en las cejas, pmulos y"

otras regiones de la cara. La cola de las(
cejas puede haber desaparecido.

Facies alcohlica, ojos brillantes, con va

sos pequeos dilatados sobre el dorso de
la nariz y pmulos, piel rubicunda.

Facies tetnica. Fig. 22-9': La contraccin

de los maseteros impiden la apertura de la^
boca, mientras que la de los risorios produ-l
cen la risa sardnica.

Facies Leonina, Fig. 22-8: Es propia de la

Lepra. Se debe a la presencia de mltiples

Facies Gravidica, Fig. 22-10: Como existe,

retencin tisular de lquidos, la cara se abulta^

Fig. 22-6 y 10: Lm . X II.

gggn poco, especialmente los labios; pero lo

l^rns caracterstico es el cloasma gravidico,
decir, las manchas de color caf con
jrffcche, que se distribuyen desde el dorso de la
^ a r i z hacia la periferie, abarcando los pmuP f c s , las mejillas y la frnte; alguna vez todo
g A rostro. En el caso del hijo esperado, la ex ^ r e s i n es de serena felicidad.
^ a c ie s mongoloide, Fig. 22-11: Desde un
^ ? r n e o pequeo se desprende una cara con bopequea, lengua saliente, ojos pocos expreigifvos y epicanto en los prpados, lo que en
^ x m ju n to le da un aspecto achinado. Se debe
f ^ l la trisomia del par 21.
@Hacies parkinsoniana, Fig. 22-12: Es inexpre
s i v a , con piel brillante y cremosa, y a veces
on fuga de la saliva por las comisuras labia-

CAPITtfibO* 23
EXAMEN DEL CUELLO \
Encrucijada de estructuras pertene
cientes a mltiples sistemas o aparatos, es de
vivo inters su examen prolijo. En efecto,
como nos seala la Fig. 23-1, en l se encuen
tran partes importantes de los aparatos car
diovascular, respiratorio, digestivo, endocri
no, linftico, muscular, seo y nervioso; por
tanto su patologa es muy variada, y el
mdico para examinarlo, debe tener en cuen
ta toda su composicin para no dejar pasai
detalles que pueden ser importantes.
Nosotros enfocaremos su estudio en
dos tiempos: 1. Su examen en conjunto,
y 2.Examen por separado de todas y cada

/
il

Ca RT L QO
TIROIDES
YUGULAR i NT.

GLANDULA
TiRQiDES

PNEU8S06AST
\\\ \~ CO \ZQ.

%
TRAQUEA.__ _
Fig.

23-1

E structura esquem tica del cuello.

- 168 una de sus estructuras. Las tcnicas generales

de examen son las clsicas, es decir, inspec
cin, palpacin, percusin y auscultacin.
EXAMEN DEL CUELLO EN CONJUNTO:
1. Forma: En los pcnicos suele ser grue
so y corto, Fig. 23-2, mientras que en los
longilneos es ms delgado y largo; Fig. 23-3;
sin embargo, tambin puede ser corto en los
raros casos de agenesia de una o.ms vrte
bras cervicales.
2. Movimientos: Cuando el mdico orde
na al paciente que flexione, extienda, gire ha
cia la derecha o izquierda; incline hacia la iz
quierda y derecha; y luego rote la cabeza co
mo para describir una circunferencia, la sim
ple inspeccin le estar indicando si estos mo
vimientos son normales o estn limitados, y
si pueden realizarse con o sin dolor. Si exis
te alguna limitacin o dolor, su causa casi
siempre est relacionada con afecciones de la
columna cervical o msculos del cuello, razn
por la cual ser mejor estudiado en el cap
tulo relacionado con los msculos, huesos y
articulaciones. Sin embargo, por el momen
to indicaremos unas pocas causas que pue
den limitar los movimientos, como son:
el tortcolis y la meningitis; el primero pro
ducido por una contractura espasm dica del
msculo esternocleidomastoideo, que des
va la cabeza hacia el lado afectado, Fig. 23-4,
produciendo adems dolor al intentar cual
quier movimiento de la cabeza; y la segunda,
producida por una contractura de los mscu
los paravertebrales cervicales, que impiden la
flexin de la cabeza hacia adelante, hasta el
punto que el mdico puede levantar al enfer
mo, como en una sola pieza , colocando su
mano en la regin occipital del paciente y
haciendo el esfuerzo para sentarle, Fig. 16-1.
3. Fosas Supraclaviculares y supraesternal:
Como sabemos, detrs de las clavculas y del
mango del esternn se encuentran unas de
presiones que la anatoma nos ha enseado

Fig.

23-2

Cuello corto

Fig.

23-3

Cuello largo

Fig.

23-4

Tortcolis

- 169
m | a reconocerlas con suma facilidad por la inspeccin. En los casos de tiraje respiratorio,
| | 0 Fig. 23-5, suelen estar hundidas, igual que en
el trax raqutico. Al contrario, pueden
fL estar abombadas en los casos de enfisema subcutneo o mediastnico por ruptura pleural; tambin pueden abombarse
jg ^ por tumoraciones de las estructuras subyacentes, pero a ellas nos referiremos ms tarde.
4. Piel: Su color guarda relacin con la
del resto del cuerpo. En el sndrome de Turner, puede verse el cuello alado, Fig. 23-6,
en el cual puede notarse unos pliegues de
piel que se desprenden desde la parte alta
"
del cuello hasta los hombros.
AMEN DEL CUELLO POR ESTRUCTUp 0 R A S .~ 1 .- MUSCULOS: En el tortcolis el msculo 'eseocledomastoideo se lo
ve contrado, tenso, duro y doloroso a la
f* * palpacin que se hace con los pulpejos de
H # lo s dedos dispuestos en pinza, Fig. 23-7,
Cuando la contractura afecta a los msculos
paravertebrales del cuello o a los trapecios,
entonces stos son los que presentan dichos
j cambios obligando al paciente a tomar posiciones antilgicas.
2 .CARTILAGO TIROIDES: Se lo ve y se
^ l o palpa en la parte media del cuello.
| j Asciende durante la deglucin y luego des( ciende a su situacin normal. Los tumores
1 (0 vecinos pueden desviarlo de su sitio o imj | 0 pedir sus movimientos si se adhieren a l.
j^ ^ E n los aneurismas del cayado artico, debido al contacto que esta arteria tiene con
^ l a trquea y bronquio izquierdo, se produce
latido especial, signo de Oliver, que se lo
descubre cuando se pide al paciente que,
p e n posicin de pie, extienda la cabeza hacia
A atrs manteniendo la boca cerrada, entonces
j^ to m n d o el cartlago cricoides entre dos de^% los, Fig. 23-8, se tracciona suavemente la
^(^trq u ea hacia arriba, momento en el cual
g ^ s e siente un latido que corresponde al de la
aorta que se transmite a la trquea.

s,.

Fig.

23-5

Fosas supraclaviculares hundidas

en el tiraje respiratorio

Fig.

23-6

Cuello alado en el sndrom e de

Turner. C ortesa del Dr. Gustavo
Paz.

Palpacin del
toideo

estnm ocleldom as-

- 170

Oliver

3 . - GANGLIOS CERVICALES: La Fig. 23-9,

nos demuestra su situacin en el cuello y su
relacin con los vasos linfticos que proceden
desde distintas regiones. Entonces desde ya
tngase presente que la patologa ganglionar
puede tener su origen en los propios ganglios,
en estructuras de la regin o en rganos si
tuados a distancia.
Cmo examinar:
Basta la inspeccin y
palpacin, pero pensando para su descrip
cin y anlisis, en la situacin, forma, tam a
o, nmero, sensibilidad, movilidad, consis
tencia. La tcnica propiamente dicha obliga
a m antener la cabeza fija, colocando la una
mano en la regin occipital, mientras la otra
busca los ganglios, Fig. 23-10. Es curioso que,
par identificarlos con ms facilidad, ms que
la palpacin profunda sirva la palpacin su
perficial con los pulpejos de los dedos que
realizan movimientos de rotacin o desliza
miento sobre las zonas de distribucin de los
ganglios.
Normalmente muchos no son palpables
o lo son difcilmente. En los nios y perso
nas delgadas pueden reconocerse algunos de
la porcin alta de la cadena carotdea y otras
regiones, sin que esto signifique nada pato
lgico, ms todava si son suaves, indoloros,
mviles, de tamao pequeo. Pero, patolgi
camente, lo que ms rpidamente manifiestan
es su aumento de tamao (adenomegalia),

L IN F A T IC O S SU PER FIC IA L.

( ) G. LIWFATICOS PRGFUWiOS

Fig.

23-9

Ganglios cervicales y vasos linfti

cos que se relacionan con ellos.

aunque en otras ocasiones, lo primero pudie

ran ser otras expresiones del proceso inflama
torio, es decir, dolor, calor o rubor.
Para su anlisis es muy conveniente
tener en cuenta su distribucin, puesto que
muchas veces su etiologa u rganos inicial
mente afectados estn ntimamente relacio
nados; Fig. 23-9, as: los ganglios situados
cerca del ngulo del maxilar aumentan de
tamao en las afecciones amigdalofadngeas
y de los dientes; los suboccipitales, en las.
dermatitis del cuero cabelludo y en las pedi
culosis, pero tambin en la rubola, lo que
hace un signo diferencial de otras enfermeda
des eruptivas de la infancia, como el saram
pin, la varicela, que aunque dan adenomega
lia cervical, sin embargo, lo hacen en otras
regiones del cuello; los retroauriculares, au
mentan de tamao en las afecciones del
odo y la mastoides y partida; los submentonianos, en las afecciones de la lengua,
labio inferior, encas y dientes. Las adeno-

-171 cervicales, stos pueden estar crecidos, adhe

ridos entre s, presentar fluctuacin y aun
fstulas que se abren a la superficie ( 12 ).
Aunque el diagnstico de la etiologa
de una adenomegalia se hace con la biopsia
de la misma y otros exmenes que los cono
ceremos en el captulo que se refiere al siste
ma linftico, sin embargo, es til que desde
hoy sepamos que las adenomegalias de etio
loga bacteriana o viral, evolucionan aguda
mente, excepto la tuberculosa, causando ade
ms dolor, rubicundez de la regin, fiebre y
eventualmente fluctuacin por su contenido
purulento, y remitiendo casi paralelamente
con la evolucin de la estructura regional
inicialmente afectada. En cambio las adeno
megalias de naturaleza neoplsica evolucio
nan ms framente y hasta pueden no causar
ningn dolor. Para ms detalles remitirse al
captulo referente al sistema linftico.

Fig.

23*10

A: Tcnica de exam en ds los

ganglios del cuello. B: Adenoraegalia cervical.

megalias metastsicas de los cnceres de las

estructuras vecinas suelen ser unilateres, du
ras, indoloras, adheridas o no a los planos ad
juntos y afectan especialmente a los adultos;
el Ca. de pulmn suele invadir a los ganglios
preescalnicos (Daniels). El estmago y las
mamas pueden hacerlo a los supraclaviculares.
En la enfermedad de Hodkin, afectan ms a
los de la. cadena carotdea, en forma bila
teral, y pueden crecer mucho y adherirse
entre s formando apelotonamientos (7, 11)
en las leucosis, especialmente en la linftica,
pueden crecer mucho, ser bilaterales y formar
parte de la adenomegalia generalizada de la
que adolecen estos pacientes. En los ahora
raros casos de tuberculosis de los ganglios

Las adenomegalias rio deben ser con

fundidas con otras tumraciones del cuellu,
como ios quistes sebceos que asientan en la
parte posterior del cuello, Fig. 23-11; los
lipomas retroauriculares, la hipertrofia de las
partidas, Fig. No. 23-12; los fornculos.

4 . - LAS VENAS CERVICALES Normalmen

te las venas del cuello no se ven por perma
necer colapsadas, sin embargo, el canto, el
grito, el hacer algn esfuerzo muscular, el pu
jo, pueden hacer visibles a las venas yugula
res externas durante un corto perodo de
tiempo. En estas condiciones, disminuye
la presin negativa ihtratorcica y dificulta
el vaciamiento de las venas del cuello que
permanecen ingurgitadas. Pero, patolgica
mente pueden permanecer dilatadas todo el
tiempo y en cualquier posicin del cuerpo,
especialmente las yugulares. En efecto, en
la insuficiencia cardaca, por ejemplo, pueden
estar dilatadas an en la posicin de pie,
Fig. 23-14; sin embargo, lo ms frecuente

- 172

Fig.

Fig.

23-11

23-12

Quiste sebceo, del cuello

Partidas hipertrficas

es que en esta posicin o sentado, las venas

estn apenas distendidas en el extremo infe
rior; pero si se le pide al paciente que se
acueste, se ir notando como, progresivamen
te, se van dilatando ms hasta que en pleno
decbito, se encuentran dilatadas en toda su
extensin, Fig.23-15 (Signo de Lancisi). Este
hecho se debe al aumento d t la presin de
la sangre en el sistema venoso durante el
decbito. Tambin pueden estar ingurgita
das las venas del cuello por compresin medastinica de la cava superior, pero en estos'
casos la dilatacin no se acompaa de latidos
como puede estarlo la de la insuficiencia
cardaca ( 1 , 2).

Una maniobra adicional permite con

firmar que el llenado de las yugulares se hace
por el retorno de la sangre que no puede va
ciarse normalmente en la aurcula derecha,
y consiste en lo siguiente: con el enfermo
acostado o semisentado, se presiona sobre el
tercio medio de la yugular con los dedos
ndices juntos de ambas manos; luego, sin
dejar de presionar sobre la vena, se separa
los dedos unos cuantos centmetros y se _
constata que la vena queda colapsada en
ese segmento, Fig. 23-16; luego se retira e l j j
dedo del extremo inferior y se constata co- ^
mo inmediatamente se ingurgita la vena de ;
de abajo hacia arriba.

Fig.

23-15

Signo de Lancisi

Cuando la ingurgitacin venosa se debe

)a insuficiencia cardaca se constata un he|Cho ms: el llamado reflejo hepatoyugular,
(4, 6, 13,16), que demuestra como las venas
jgulares externas se distienden ms al com
primir el hgado de abajo hacia arriba, con
^una mano, Fig. 23-17. En este caso la pre
nsin venosa ya aumentada, crece ms todava,
abundaremos en otros razonamientos al
ablar del aparato cardiovascular.

Fig.

fcATIBQS: Normalmente no se obser

va latidos cervicales en condiciones de repob o . Luego del ejercicio fsico, las emociones,
puede observarse discretos latidos en la fosa
^supraesternal, en la parte inferior del cuello;
ilgo semejante puede observarse en las anelias, la fiebre, el hipertiroidismo, la hiper
tensin arterial, es decir, siempre que hay
Eretismo cardiovascular. (8). Estos latidos
fcervicales proceden de las arterias del cuello,
sea, de las cartidas y subclavias, y en los
pcnicos de la aorta que asciende ms que
los longilneos. Se puede palpar estos
itidos, pero el supraesternal es muy difcil
puesto que la transmisin del latido artico
Is un fenmeno ms visible que palpable.

Patolgicamente el latido supraester

nal puede ser un fenmeno perfectamente
visible y palpable, lo cual traduce un desenrrollamiento de la aorta que ahora asciende
tanto que se la puede tocar, Fig. 23-18. Es
to se puede reconocer tanto en la hiperten
sin arterial como en la insuficiencia artica,
(3), slo que en este segundo caso, al latido
supraesternal se suman los latidos exagerados
de las subclavias y cartidas, danza arterial,
que tambin estn sufriendo, igual que todas
las arterias del organismo, del aumento de la
presin diferencial que se d a.. en estos casos.

J5.T-

v/ '

23-16

r'-'S/Y

/ T

'

Tcnica de exam en para determ i

nar la direccin de la corriente san
gunea
_

- 174 que demostrar adems un ruido de latid

muy intenso sobre los vasos del cuello.
La inspeccin detenida de los latidos
puede adems revelar la presencia de arrit
mas de fcil diagnstico, como los extrass
toles y la Fibrilacin Auricular.

Fig.

23-17

Bsqueda del reflejo hepatoyugular

El latido venoso normal ordinariamente no

es percibido a simple vista a pesar de que e
flebograma descubre las ondas V y a
Fig. 23-19, precediendo a los latidos de la
punta del corazn. Sin embargo, patolgica
mente puede vrse en la estenosis de 1
vlvula tricspide. (15). Un latido venoso
sincrnico con el pulso, puede verse en l
insuficiencia tricspide *(1 ), en el ritm o no
dal ( 10 ), en las extrasstoles ventriculare
( 10) y otras cardiopatas.
Insistimos en que en el captulo dedi
cado al aparato cardiovascular, seremos m
completos en la descripcin.

Fig.

Fig.

23-18

Palpacin de la aorta desenrrollada que puede dar un latidosupraestem al.

Algunas ocasiones la palpacin de estas

arterias cervicales revela la presencia de un
frmitp que puede ser el producto de la
transmisin de los que patolgicamente se
originan en la sigmoidea artica, por ejem
plo, en la estenosis y en la enfermedad vas
cular local, (9) siendo sistlico. Este dato
puede ser confirmado, por la auscultacin,

23-19

Flebogram a norm al

6,5- GLANDULA TIROIDES: Por elm om en

to so nos referiremos a su examen fsico
puesto que otros detalles relacionados con
la semiotecnia tiroidea, lo haremos en e
captulo dedicado a las glndulas endocrinas
Por tanto, siguiendo los tiempos clsicos de
examen fsico, hablaremos de la inspeccin
palpacin, percusin y auscultacin.
Inspeccin: como sabemos, normalmente
no es visible o lo es como un discreto abultamiento situado por encima de la fosa supr?
esternal, y solamente cuando el pacientq
mantiene la cabeza en hiperextensin; patoj
lgicamente, de acuerdo con su tamao, pue*

de ser fcilmente reconocible, como una

masa tumoral situada sobre la fosa supraesternal, que se desplaza hacia arriba cuando
el paciente deglute, pero, si es m uy grande
puede no desplazarse? Fig. 23-20. Su forma
es variable, pero puede presentar uno o ms
abultamientos que, dependiendo del lugar de
la tiroides en que asientan, pueden aorar
ms hacia la derecha, centro o la izquierda
del cuello. Esta simple observacin permite,
en la mayora de casos, afirmar la existencia
de un bocio, es decir, de una tiroides agran
dada, lo cual ya es patolgico.
Palpacin: Es un tiempo de examen impres
cindible, puesto que, aparte.de confirmar
los datos de la inspeccin, permite reconocer
su forma y ms detalles;
consistencia,
sensibilidad, movilidad, presencia de nodulaciones, datos estos que, debidamente anali
zados, permiten extraer conclusiones tiles
para el diagnstico y tratamiento.
Cmo examinar: Cuando la glndula es
muy voluminosa, la palpacin no ofrece
ninguna dificultad; pero, cuan do su tamao
es normal o est discretamente crecida, se
requiere de una tcnica especial, pero senci
lla. En efecto, basta con que el mdico co
loque los dedos de una mano, dispuestos en
forma de gancho, sobre la glndula tiroides,
Fig. 23-21, y solicite al enfermo que degluta
un poco de saliva. En estas circunstancias,
la glndula se desplaza entre los dedos del
mdico, hacia arriba; momento en el que se
aprovecha para reparar sobre los detalles an
tes anunciados. De hecho, en condiciones
normales puede no palparse la glndula,
especialmente si se trata de una persona
de cuello grueso y corto, pero en muchas
otras y en condiciones normales, s se pue
den reconocer las caractersticas de los lbu
los y del itsmo, especialmente su consisten
cia carnosa y uniforme. Pero si esta primera
palpacin no es suficiente para formarse una

II. Palpacin de la glndula tiroides separando el estem ocleidom astoideo.

III. P alpacin m ediante el des

plazam iento de la trquea hacia
un lado con el pulgar.

iPim agen completa, entonces se debe proceder

J p d e la siguiente manera, sgase la Fig. 23-22:
^ S itu a d o el mdico detrs del paciente que
^ p erm a n ece sentado, coloca los pulpejos de
(Pam bas manos por delante de los bordes
^ a n te rio re s del esternocleidomastoideo, so
bre los lbulos tiroideos a los cuales compri
me ligeramente hacia atrs, y, mientras el pa|j^cente traga saliva, el mdico examina los de
s t a l l e s de la glndula (I). En segundo lugar,
si se quiere tener un detalle ms minucioso
|$ d e cada lbulo, se puede palpar con los pul^ p e jo s de la una mano, mientras la otra separa
el esternocleideomastoideo (II); por ltimo,
flPuna til maniobra consiste en examinar la
tiroides por delante, mediante el desplaza^ m ie n to de la trquea hacia .un lado con el
^ p u lg a r de la mano, mientras que con los de
u d o s de la otra se reconocen los detalles del
g l b u lo , (tu)

Muy frecuentemente la palpacin des^ cubre nodulos que deben ser descritos en reHlacin a su forma, tamao, situacin dentro
pg^de la glndula, consistencia, sensibilidad y re
lacin con los planos vecinos, es decir, guar
i d dando los mismos parmetros de anlisis que
de los lbulos.

- 177 -

Fig.

23-23

Bocio retroesternal

especialmente en la enfermedad de Graves

Basedow, puede auscultarse un soplo sistlico, (16) producto del aumento de la velo
cidad circulatoria que suele haber en estos
casos. No debe confundirse con los soplos
sistlicos que, originados en la sigmoidea ar
tica especialmente, pueden irradiarse hacia el
cuello.

BIBLIOGRAFIA

^
Ocasionalmente no es posible recono-.
(&cer los lmites inferiores de la tiroides, lo
g^cual plantea la posibilidad de que haya creci^ d o hacia el interior del trax, es decir, se tra t a de un bocio retroesternal. Fig. 23-23.

P
La palpacin suave sobre la superficie
de un bocio hipertiroideo puede demostrar
la existencia de un thrill (14).
A
f Percusin: No tiene mucho significado prc
t i c o , sin embargo, en el bocio retroesternal,
g^ la percusin sobre el mango del esternn pue^ d e dar un sonido mate, lo que normalmente
^ k s sonoro.
fe
^ A u scu ltac i n : Normalmente no da ninguna
sintomatologa, pero en el hipertiroidismo,

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Editorial: F urter in the Hodgkin maze. Lan

cet, 1: 1953, 1971.

J*.

TERCERA PARTE

EXAMEN DEL TORAX

APARATO RESPIRATORIO
Dr. Wilson Peafiel

APARATO CARDIO - VASCULAR

Dr. Vctor A lberto Arias Castillo

GLANDULAS MAMARIAS
Dr. Wilson Peafiel

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Friedberg, C.K.: Enferm edades del Corazn.

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vase. Dis., 39: 73, 1970.

- 179-

CAPITULO 24
APARATO RESPIRATORIO
INTRODUCCION
En la caja torcica, encontramos dos
aparatos bsicos dentro de la economa: el
Aparato Respiratorio y el Aparato Cardio
vascular. En esta parte de nuestro texto ini
ciamos el estudio del Aparato Respiratorio
compuesto fundamentalmente por tres por
ciones anatmicas: las vas areas, los pul
mones y las pleuras, que fisiolgicamente
cumplen con el importante papel de la hematosis a travs de sus funciones ventilatorias y de difusin de los gases.
La patologa de este Aparato Respira
torio., se expresa de una manera general por
pocos sntomas y signos, considerndose por
este motivo, de fcil aprendizaje. As por
por ejemplo, la tos, la expectoracin, el do
lor torcico, y la disnea, son sntomas co
munmente observables en la mayora de en
tidades respiratorias, de ah la importancia
de recogerlos correctamente a travs de un
buen interrogatorio, que nos servir luego
para conformar los sndromes y finalmente
ser analizados por la clnica.
En lo que a examen fsico se refiere,
es en el trax donde se pone en prctica en
forma perfecta los cuatro procedimientos
clsicos de la exploracin: inspeccin, pal
pacin, percusin y auscultacin.
Es generalmente en este segmento cor
poral en donde el estudiante aprende princi
palmente a percutir y a auscultar. Debido a
la proyeccin posterior de los pulmones es
que stos mtodos exploratorios se los cum
ple con facilidad en trax posterior.
En relacin con el Aparato Cardiovas
cular, los sntomas son los mismos, con cier

tas variantes semiolgicas propias. En cuan

to a los signos, adquiere especial valor la aus
cultacin, sin restar valor a los datos recogi
dos en la inspeccin, palpacin y percusin
del rea precordial.
Como ha sido norma en nuestro texto,
los sntomas y los signos se irn analizando
a travs de cuadros didcticos que sealan el
qu y cmo interrogai de los primeros y el
qu y cmo examinar de los segundos, luego
se expondrn los exmenes complementarios
ms tiles que se ponen en prctica en
nuestro medio y finalmente los sndromes
ms frecuentes.

CAPITULO 25
ANAMNESIS DE SINTOMAS Y SIG
NOS
Al Aparato Respiratorio se lo explora
a travs de sntomas y signos.
Iniciaremos por los Sntom as y son los
siguientes: tos, expectoracin, dolor torci
co, disnea, hemoptisis, cianosis y vmica.
El cuadro 25-1, expone el qu y cmo
preguntar de la tos y expectoracin.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 2 5 -1 .1. TOS.- La tos es un sntom a muy
frecuente en las enfermedades del aparato
respiratorio; se caracteriza por la produccin
de uno o varios movimientos espiratorios
bruscos y violentos, con la glotis estrechada.
Esencialmente es un acto reflejo, aunque en
ocasiones puede producirse voluntariamente
y cuya finalidad es la de eliminar secrecio
nes y exudados bronco-alveolares hacia el
exterior.

- 180-

CUADRO o. 25-1

ANAMNESIS DE LA TOS Y EXPECTORACION

Qu preguntar:
1 :-

Tos:

Cmo preguntar:
1 .-

Tos:

1.1:

Intensidad.

1.1:

1.2:

Frecuencia.

1.2: Tose mucho o poco?

1.3:

Horario.

1.3: A qu hora del da tose

ms?

1.4:

Humedad

1.4:

2. Expectoracin

2 .-

Es fuerte la tos?

Cuando tose, escupe?

Expectoracin

2.1:

Cantidad

2.2:

Color.

2.2: De qu color es la expec

toracin?

2.3:

Olor.

2.3: Tiene mal olor?

2.4:

Viscosidad.

2.4: Desgarra con facilidad?

2.5: Horario.

Este reflejo tusgeno, tiene como pun

to de partida zonas sensitivas de la mucosa
respiratoria tales como: laringe, cuerdas vo
cales, bifurcacin de la trquea, hoja parietal
de la pleura, base de la lengua y partes latera
les de la faringe. (3) De estas porciones,
se transmite la excitacin por va del neu
mogstrico hacia el bulbo, de donde el est
mulo parte por va centrfuga a los msculos
respiratorios que intervienen en el fenmeno
de la tos (17). La Fig. 25-1 grafica este arco
reflejo.
La tos puede presentarse bajo dos for
mas: seca y hmeda. Se dice que la tos es

2.1: La expectoracin es escasa

o abundante?

2.5: A qu hora del da expec

tora ms?

seca, cuando falta la expulsin de las secre

ciones o stas son m uy viscosas que el pa
ciente no puede movilizarlas. Cuando la tos
es hmeda, va acompfada siempre de cier
tos ruidos producto de la movilizacin de las
secreciones que pueden o no ser expectora
das. Cuando el paciente logra expulsarlas,
denominamos tos productiva.
1.1. Intensidad y 1.2. Frecuencia.
En procesos respiratorios agudos, la tos
suele ser un sntom a intenso y frecuente, que
produce gran molestia al paciente hasta
tal punto que le ocasiona dolor torcico de
origen muscular.
Ejemplos:
traqueo

'

- 181 -

m
m
m

9
m

Fig.

25-1

Arco reflejo de la tos.

m bronquitis, neumonas, bronconeumonas,

m pleuresas; en estas ltimas la tos siempre

es seca, carcter semiolgico importante que

hay que tomarlo en cuenta. Otro ejemplo
de tos frecuente e intensa, es la tos convul
siva auintosa de la tosferina.*
1.3.-H o ra r io .- El bronqutico crnico pre
senta accesos tusgenos en las primeras horas
de la maana y en las ltimas de la tarde;
este horario se cumple tambin en el enfisematoso, aunque con menos intensidad. (11)

9
P
m
m

1.4.Humedad. Dijimos ya que la tos es

hmeda cuando se le escucha al paciente
movilizar secreciones que las puede expulsar
o no. Estas caractersticas las analizaremos
mejor al hablar de la expectoracin.
Vamos a retornar por un momento a
lo expuesto en el Cuadro No. 3-1 referente
a la anamnesis aplicable a cualquier sntoma,
para ir analizando a propsito del sntoma
tos.

m 1 .- y 2. Fecha aparente y fecha real de

comienzo: Es im portante conocer si el pa
ciente es un tosedor de mucho tiempo o si
este sntoma es de reciente aparicin. Por
lo general en los padecimientos crnicos

broncopulmonares tales como la bronquitis

crnica, el enfisema pulmonar obstructivo
crnico, la tuberculosis pulmonar, etc. la tos
tiene muchos aos de evolucin, con pero
dos de remisin y exacerbacin. En cambio,
en padecimientos agudos, como las neum o
nas, bronconeumonas, infarto pulm onar,
etc. la tos es un acontecimiento de pocos
das de evo'lucin.
3. Forma de comienzo: Difiere en los
padecimientos broncopulmonares agudos y
crnicos. En los primeros, la tos es de
aparicin brusca y en los segundos, es in
sidiosa.
4. Causa aparente: En los procesos in
fecciosas agudos de vas respiratorias altas o
bajas, tales como laringitis, traqueitis, bron
quitis, etc. la causa aparente de la aparicin
de la tos suele ser generalmente un cam
bio brusco de tem peratura o un enfriamien
to; en cambio en los padecimientos crnicos
como la bronquitis crnica y el enfisema, es
la iniciacin de ciertos hbitos como el ta
baquismo.
5. Sntomas acompaantes. La tos por
lo general, va acompaada de sntomas tales

- 182 como: expectoracin, dolor torcico, dis

nea, hemoptisis, etc. que sern analizados en
este mismo captulo; sin embargo, vale la
pena mencionar que en ocasiones la tos pue
de llevar al vmito (tos emetizante), como
se observa en la tosferina, en la que el nio
despus del acceso paroxstico termina vo
mitando. Se explica por la compresin gs
trica determinada por las contracciones brus
cas del diafragma en cada acceso tusgeno.
(16).
6 . - y 7. Evolucin y relacin con los me
dicamentos: en los padecimientos crnicos,
es necesario hacer hincapi en los cambios
que presenta la tos por efecto de la medica
cin utilizada. Es comn encontrar que el pa
ciente ha usado y abusado de los expecto
rantes, por ejemplo; lo mismo ocurre con los
antibiticos que en forma emprica el pa
ciente se automedica con grave perjuicio
para su salud.
8. Estado actual: Despus de haber hecho
un anlisis del sntom a tos desde su inicio,
nos interesa conocer su estado actual, espe
cialmente orientado a conocer cul deber
ser la teraputica a utilizarse.
2 . - EXPECTORACION. Se denomina as
a la expulsin hacia el exterior, por medio de
la tos, de secreciones contenidas en el apara
to respiratorio. Los elementos que contie
nen este material son de distinta naturaleza
y procedencia: secreciones de la mucosa del
aparato respiratorio, como faringe, laringe,
trquea y bronquios; exudados y trasudados
de origen alveolar; restos de tejidos inflama
dos, lquidos provenientes de colecciones
purulentas torcicas y extratorcicas que.se
abren a las vas respiratorias; sangre, proce
dente de cualquier rea bronco-pulmonar
en la cual se ha producido lesin vascular.
Cuando el paciente expectora, es ne
cesario tomar en cuenta lo siguiente:

2.1.Cantidad. Es siempre importante

recomendar que el paciente recoja el material
expectorado en recipientes adecuados y si es
posible graduados, con el objeto de conocer
la cantidad en 24 horas. En los procesos
agudos como en las bronquitis y neumonas,
la expectoracin es escasa al comienzo y lue
go abundante en el perodo de remisin de la
enfermedad (1 1 ,1 ).
En cambio en padecimientos crnicos
como la tuberculosis, bronquitis crnica,
enfisema, la expectoracin es constante du
rante la mayor parte del tiempo, en cantida
des pequeas o moderadas.
S e' observa abundante expectoracin
en caso de cavidades pulmonares y dilatacio
nes bronquiales, tales como: cavernas tuber
culosas, abscesos pulmonares, bronquiectasias; se observa tambin abundante expec
toracin en el edema agudo pulmonar, en
ciertas bronconeumonas graves como la estafilocccica y en la producida por el bacilo
de Frienlander (8).
2.2: Color. Macroscpicamente, por el
color y aspecto de la expectoracin, se dis
tinguen cuatro principales tipos: mucosa,
purulenta, serosa y sanguinolenta.
La expectoracin mucosa es transpa
rente de aspecto blanquecino. Es por lo ge
neral producto de las secreciones de las gln
dulas mucosas del aparato bronquial, de cau
sa inflamatoria. Es caracterstico de las
traqueobronquitis agudas en su fase inicial
y tam bin de la bronquitis crnica; se ob
serva tam bin en la fase final de la tosferina.
La expectoracin purulenta o muco pu
rulenta, es opaca de color amarillo o amari
llo-verdoso y est constituido esencialmente
por elementos del pus. El esputo purulento
se observa, en casos de colecciones supura
das que se abren a los bronquios como:
abscesos pulmonares, quistes pulmonares in

-183 fectados, cavernas tuberculosas etc. (9).

La expectoracin serosa, se presenta
como un lquido de aspecto espumoso,
de color amarillo o rosado, muy abundante
y es caracterstico del edema agudo de pul
mn (5).
La expectoracin sanguinolenta ser
analizada cuando hablemos de hem optisis..
2.3: Olor: La expectoracin puede adqui
rir un olor particular muy desagradable, en
casos de supuraciones pulmonares y bronquiectasias infectadas, especialmente cuando
aparecen procesos de putrefaccin debidos
a grmenes anaerobios (9, 10). En casos de
gangrena pulmonar, la fetidez alcanza un gra
do extraordinario.
2.4: Viscosidad. La viscosidad aumen
tada del esputo se lo reconoce porque se
adhiere fuertemente a las paredes del reci
piente y el paciente tiene siempre enorme
dificultad en expulsarlo; es debido al alto
contenido en albmina y fibrina. Es carac
terstico del bronqutico crnico.
2.5: Horario: El preguntar si el paciente
expectora en mayor cantidad a determinadas
horas, es siempre im portante, ya que en pa
decimientos como las bronquiectasias y los
abscesos pulmonares, las secreciones se acu
mulan durante el da y la expectoracin
aumenta en las ltimas horas de la tarde;
lo propio sucede en la noche y el paciente
expectora ms en las primeras horas de la
maana.
3 .-

D OLOR-

Para el qu y cmo preguntar remitirse

al Cuadro No. 3-2.
CONSIDERACIONES SOBRE EL DOLOR
TORACICO. Es conocido por todos que
el pulmn y la pleura visceral, por tener una
inervacin exclusivamente vegetativa (simp
tico y neumogstrico) no produce dolor; en
cambio, la pleura parietal y la caja torcica

que posee una inervacin vegetativa y espi

nal, dan origen al dolor torcico (4). En
ocasiones, sin embargo, en procesos que no
llegan a afectar la pleura parietal o las pa
redes torcicas, se produce dolor, que se
explica a travs del reflejo viscerosensitivo
o visceromotor (17). Mackensie explica de
la siguiente manera este reflejo: El estmu
lo proveniente del pulmn afectado, es con
ducido a travs de las fibras simpticas afe
rentes hasta el segrtiento medular correspon
diente. Las excitaciones producidas en estas
clulas, son conducidas por las vas medula
res comunes del dolor hasta los centros su
periores, tlamo y corteza cerebral y de all
la sensacin dolorosa ser referida a la zona
cutnea correspondiente . Este tipo de do
lor resultante del reflejo viscerosensitivo, por
lo general no alcanzan la intensidad del do
lor de pleura parietal o de pared torcica;
son sordos, difusos, acompaados de sensa
cin de hormigueo (17).
De una manera general, podemos de
cir que se distinguen tres tipos de dolor
en las afecciones pleur o pulmonares: 1. El
dolor somtico, cuando participa la pleura
parietal y el sistema de nervios espinales;
2. El dolor visceral, cuando el proceso se
localiza en el pulmn y el dolor es resultado
del reflejo viscerosensitivo y 3. Dolor mix
to o somatovisceral.
En lo que se refiere al dolor localizado,
referido e irradiado, no insistiremos por
cuanto se explic en el captulo correspon
diente a la semiologa especial del sntoma
dolor; sin embargo, es necesario manifestar
que, tratndose del dolor referido del.trax,
ste puede estar en el trax o fuera de l. As,
en la pleuresa diafragmtica, por ejemplo,
aparece dolor referido en el cuello y hom
bro correspondiente (Fig. 25-2) debido a que
el estmulo proveniente de la porcin del
diafragma inervada por el frnico, es condu
cido por ste a la mdula (3er. y 4to. segmen-

- 184 Se lo denomina tambin dolor en pualada

por lo expresivo del trmino. La localizacin
es variada, tanto en trax anterior como
en trax posterior. Este dolor es caracterstico de los sndromes de condensacin (neumonas, bronconeumonas, infarto pulmonar,
etc.) y de las pleuresas, hasta tal punto,
que con la sola descripcin del paciente ya
se piensa en dichas posibilidades. Tambin se
presenta en el neumotorax espontneo.

(
^

H
m
}
t
^

El dolor torcico sordo, poco intenso, ^

es propio de los padecimientos agudos en re
misin o crnicos de larga evolucin.

Fig.

25-2

D olor referido al cuello y hom bro en

p leuresa derecha.

tos. cervicales), manifestndose el dolor en el

rea cutnea correspondiente, a los mismos
segmentos medulares, es decir, cuello, hom
bro y parte superior del trax (4).
Aplicando ya la anamnesis del doler
torcico de acuerdo al Cuadro 3-2, podemos
hacer las siguientes consideraciones:
1 y 2. Fecha aparente y real de comienzo.
Tiene importancia en los padecimientos agu
dos, como por ejemplo las bronconeumonas,
neumonas, infarto pulmonar, en los cuales
este sntom a es el ms llamativo y que casi
siempre constituye el motivo de consulta;
tienen por lo general pocos das de evolucin
y el paciente no tiene mayor dificultad en
relatar su comienzo aparente o real. En los
padecimientos crnicos, el dolor torcico es
lento o insidioso, concedindole poca im
portancia el paciente.
3. Intensidad. Es necesario sealar
el denominado dolor en punta de costado ,
que -consiste en la aparicin generalmente
brusca de un dolor pungitivo bien localizado,
intenso, que aumenta con los movimientos
respiratorios, con la tos y la dgito-presin.

4. Causa aparente. En padecimientos

agudos como la neumona y pleuresa, es caracterstico encontrar como causa aparente
los cambios bruscos de temperatura; tratndose del neum otorax espontneo, la causa
puede ser un acceso tusgeno o un esfuerzo
fsico cualquiera.

^
^
^

5. Sitio- del dolor. Al sealamos el pa- ^

dente con su mano el sitio del dolor, pen- A
samos ya las estructuras torcicas afectadas;
sin embargo, es necesario indicar que el dolor en hipocondrio derecho puede hacer
confundir con patologa hepato-biliar tales ^
como una colecistopata aguda o un absceso $ j
heptico. El dolor en hemitrax anterior iz- ^
quierdo, puede confundirse con un padeci
miento coronario agudo.
6. Irradiacin. Valindonos de los mis
mos ejemplos, diremos que la irradiacin del
dolor en casos de colecistopatas es muy
caracterstica: hacia la regin interescpulo
vertebral y hombro derechos; lo propio po
demos decir de los padecimientos coronarios m
que se irradian hacia cuello, hombro y
miembro superior izquierdo. En cambio ,
los padecimientos pulmonares son por lo ge-^
neral de tipo transfictivo, es decir, que no se
irradian sino que van de delantratrs o vice
versa.

t
i

(7
- 185
7. Tipo de dolor. El dolor torcico de
bido a padecimientos respiratorios es de tipo
continuo, que aumenta con los movimientos
respiratorios y los accesos de tos y por lo ge
neral calma con los analgsicos comunes.
Muy diferente al dolor tipo clico (por su
frimientos de viscera hueca) que presenta
remisiones y exacerbaciones peridicas.
8. Sntomas acompaantes. El dolor
torcico puede en ocasiones adquirir tal in
tensidad que puede llevar al estado de shock
como en el caso dla embolia pulmonar (12);
en otras, puede producir vmito (dolor emetizante) muy frecuente en nios con padeci
mientos neumnicos o bronconeumnicos.
La relacin con los alimentos, el ho
rario, la periodicidad, la relacin con la ori
na y deposicin, no tienen importancia para
el dolor torcico.

1 5 .- Relacin con las actitudes y decbitos.E1 dolor torcico producido por la pleuresa
o neumona, lo alivia el paciente tratando de
inmovilizar el trax, recostndose sobre el
lado enfermo o comprimiendo el hemitrax
enfermo con su brazo (Fig. 25-3). Lo pro
pio ocurre en casos de. neuritis intercostal,
herpes zoster, fracturas costales, etc.

^ 16. Relacin con los m edicam entos.- Fren te a cualquier dolor, el paciente en forma
^ in s tin tiv a busca calmarse con analgsicos;
lo mismo podemos decir tratndose del dolor
torcico. El conocer que tipo de medicacin
^an alg sica ha ingerido, tiene importancia por
^ c u a n to muchos cuadros clnicos se enmasca
raran por esta medida.

^ 17. y 18. Evolucin y estado actual.

^ L a evolucin del dolor torcico casi siempre
^ e s t en relacin a la medicacin empleada;
^ s i n embargo, en casos de pleuresa, cuando
^%;e produce el derrame, el dolor cede, debido
que el roce entre las pleuras desaparece y el
^paciente, engaosamente dice sentirse mejor.
T (1 3 ).

Fig.

25-3

D olor torcico. Posicin antilgica.

4 -

DISNEA.

El cuadro 25-2 establece el qu y cmo

interrogar de la Disnea.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 25-2
Se denomina disnea a la dificultad res
piratoria. Es un sntoma frecuente y comn
para muchos sistemas y aparatos, peco ad
quiere valor especial en la patologa csudiopulmonar.
Como es conocido, el centro respirato
rio bulbar, funciona en forma automtica y
rtmica en virtud de una doble excitacin:
nerviosa y qumica (6). La excitacin ner
viosa procede del mismo pulmn y se lo
explica a travs del reflejo neumovagal de
Hering-Breuer (6), que dice que la dilata
cin alveolar determina una excitacin de
las fibras espiratorias del neumogstrico y y
relajacin excita las fibras inspiiatorias, des
cribindose una va centrpeta que son los
impulsos aferentes que llegan al centro res
piratorio por el neumogstrico y una va
Centrfuga que son los impulsos eferentes
que salen del centro respiratorio a travs del
frnico y los otros nervios espinales respira
torios.
Los estmulos qu micos que actan so
bre el centro respiratorio, estn representados

- 186 -

CUADRO No. 25-2

ANAMNESIS DE LA DISNEA

Qu interrogar
1. Disnea de esfuerzo:
1.1:

Cmo interrogar
1. Ha tenido sed de aire?

Grandes esfuerzos.

1.1: Ha sentido dificultad respi

ratoria al subir gradas?
Cuntos pisos alcanza antes de
sentir esta dificultad.

1.2: Medianos esfuerzos.

1:2: Ha tenido dificultad respi

ratoria al caminar en plano o
una o dos cuadras?

1.3 : Pequeos esfuerzos.

1.3: Ha tenido dificultad respi

ratoria al vestirse, peinarse o co
mer?

2 Disnea de decbito.

2. Ha tenido dificultad respiratoria

estando acostado? Ha tenido que
aumentar el nmero de almoha
dones?

3 .-

Ortopnea.

3 .-

4 .-

Disnea paroxstica nocturna

4. Ha tenido que despertarse brus

camente al sentir la dificultad
respiratoria? Que ha hecho en
tonces?

La dificultad respiratoria le ha
* obligado a permanecer sentado?

5. Disnea inspiratoria.

5. Siente dificultad respiratoria al

introducir el aire?

6. Disnea espiratoria.

6. Siente dificultad respiratoria al

sacar el aire?

por las variaciones tensionales del CO2 , y el

O2 de la sangre (6). El aumento delCCb, de
termina un aum ento de hidrogeniones y por
consiguiente una disminucin del pH san

guneo (acidemia) que provoca una excita-^

cin del centro respiratorio dando como
resultado respiraciones ms profundas y rpi
das. Al contrario, cuando la tensin de

baja, el pH sanguneo se desvia hacia

la alcalinidad, el centro respiratorio se esti
m u la menos- y las respiraciones tienden a
i hacerse menos profundas y frecuentes, que
pueden llegar al apnea.
Otro factor qumico, se refiere a la dis
minucin de la tensin de O2 a nivel del cen
tro respiratorio, que determina un aumento
de la excitabilidad de dicho centro.
En condiciones normales, es decir,
cuando existe un equilibrio entre la regula
cin nerviosa y la qumica, la respiracin re
sulta un acto inconsciente. Por el contrario,
cuando se establece el desequilibrio, los
movimientos respiratorios se alteran en fre
cuencia y profundidad, la respiracin se vuel
ve dificultosa, molesta, establecindose de es
ta manera la disnea.
1
Disnea de esfuerzo.- Es aquella por la
cual el esfuerzo pone de manifiesto la in
suficiencia respiratoria; constituye la pri
m e ^ manifestacin habitual y es un sntoma
de mucho valor en la patologa torcica.
De acuerdo al tipo de esfuerzo realizado, es
muy didctica la clasificacin en disnea de
grandes, medianos y pequeos esfuerzos.
De una manera general, podemos de
cir que, el tipo de disnea est en relacin
inversa a la superficie pulmonar funcional
mente abatida (17); asi por ejemplo, la dis
nea ser de pequeos esfuerzos frente a una
neumona extensa o un proceso bronconeumnico difuso; una disnea de grandes es
fuerzos aparece por ejemplo en neumona
segmentaria, atelectasias laminares, etc.
2 . - Disnea de decbito,- Es la que apare
ce cuando el paciente descansa en su cama.
Est en relacin con padecimientos broncopulmonares agudos, graves, tales como neu
monas difusas, derrames pleurales extensos,
infarto pulmonar, bronquitis capilar, etc.
3. Ortopnea. Aparece en casos de ds-

Fig.

25-4

Paciente en ortopnea.

nea intensa; el paciente adopta una posicin

especial: sentado en su cama, inmoviliza
la cabeza y fija los brazos para favorecer el
movimiento de los msculos auxiliares de la
respiracin. (Fig. 25-4). Es caracterstico
ms bien de los padecimientos cardacos.
4. Disnea Paroxstica. a) Disnea paroxstica nocturna. Sobreviene en forma brusca,
despertando al paciente y alcanzando rpida
m ente gran intensidad; se levanta, abre las
ventanas, con gran sed de aire . Por lo
general la crisis dura poco tiempo y el pa
ciente se recupera totalmente.
b)
Disnea paroxstica del asma bronquial.La instalacin de la disnea tambin es sbita,
la inspiracin es brusca como en sacudidas,
seguida de una espiracin difcil, prolongada.
La facies es angustiosa, observndose aleteo
rtm ico de la nariz. El trax aparece disten
dido, rgido, casi inmvil, aprecindose los
ronquidos y sibilancias a distancia.
5. Disnea inspiratoria. Esta disnea es
propia de la estenosis de las vas areas su
periores. La inspiracin es difcil y prolon
gada, poniendo en juego los msculos inspi
radores auxiliares. Es propio de las laringotraqueitis agudas y muy especialmente del

denominado crap diftrico (17). La disnea

inspiratoria, da lugar al fenmeno denomina
do tirj, que no es sino la depresin de las
partes blandas a nivel de las fosas supraesernal, supraclavicular, espacios intercostales y
hueco epigstrico, en,cada inspiracin, de
bido a que el esfuerzo inspiratorio intenso
provoca un gran vaco torcico que no se
neutraliza con la entrada insuficiente de aire.
(Fig. 25-5). Provoca adems, un ruido caracte
rstico denominado cor naje, por haberse
comparado al ruido que produce soplando
un cuerno.
6. Disnea espiratoria. El paciente hace
esfuerzos intensos por expulsar el aire con
tenido en su trax, que adopta la forma de
un tonel, debido al sobreinflamiento pulm o
nar.' Su facies es caracterstica y se la ha de
nominado del soplador rosado ; el ejemplo
tpico lo constituye el enfisema pulmonar

Fig.

25-5

Tiraje intercostal.

obstructivo crnico (11).

5 .-

HEMOPTISIS.

El cuadro 25-3 establece el interrogato

rio sobre la hemoptisis.

Fo. 25-3
ANAMNESIS DE LA HEMOPTISIS
Qu preguntar:
1. Franca hemoptisis:

Cmo pregunta?:
1. Ha escupido sangre? .

1.1: Cantidad

L l : Cunto aproximadamente?

1.2: Frecuencia

1.2: F ue una vez varias veces

al da; un slo da o varios?

1.3: Color.

1.3: De qu color era la sangre?

1.4: Aspecto.

1,4: Era roja y espumosa? ;

Roja clara?
' Roja obscura con resto de
alimentos?

1.5: Sntomas acompaantes.

2 Esputo hemoptoico.

.1.5: Antes de escupir la sangre

hubo tos o hubo nusea?
2. Cuando expectora ha observado
pintas de sangre en el esputo?

- 189 a CONSIDERACIONES AL CUADRO 25-3

Se denomina hemoptisis, a la expul si n d.e sangre proveniente del aparato res^ piratorio.
^
La hemoptisis, es suceptible de con^ fundirse con la hematemesis, razn por la
9 cual, es muy importante que se establezca
en forma muy clara sus diferencias y que
estn expuestas en el cuadro 25-4.
^

Una vez que hemos conseguido que el

estudiante est seguro de que se trata de una
hem optisis, procedemos a realizar algunas
^consideraciones:
^ 1. Franca hemoptisis. Es necesario
averiguar los siguientes parmetros:
Id
1.1: Cantidad. Puede ser variable, depen

diendo del proceso que lo origine. El primer

padecimiento en que se piensa frente a una
franca hemoptisis es la tuberculosis pulmo
nar y este pensamiento todava tiene plena
vigencia, debido al alto ndice de prevalencia e incidencia que tienen todava en nues
tro medio esta enfermedad. Es la forma cavitaria la que da origen en muchas ocasiones
a graves episodios de hemoptisis que llevan
a estados de anemia aguda y hasta la muerte
del paciente. El absceso pulmonar- y las
bronquiectasias, producen hemoptisis, por
por lo menos en el 50/o de ellas (2, 9).
Otros padecimientos como: las neumonas,
el infarto pulmonar, las micosis pulmonares
y las parasitosis pulmonares, dan hem opti
sis de menor grado (2). No hay que olvidar
que procesos tumorales como el cncer

CUADRO No. 25-4

DIFERENCIAS ENTRE HEMOPTISIS Y HEMATEMESIS '
Hematemesis:

Hemoptisis:

1 .-

Sangre procedente del A. Res

piratorio.

1 .-

Sangre procedente del A. Digesti

vo.

2 .-

Precedida de tos.

2 Precedida de nusea.

3 .-

Sangre roja, aireada, espumosa.

3. Sangre obscura con resto de ali

mentos.

4 .-

Episodios repetidos en el da,

por varios das (cola de la hem op
tisis).

4. Por lo general el episodio es

nico. Presenta melenas (cola de
la hematemesis).

5 .-

Generalmente no produce ane

mias graves.

5. Producen anemias graves y esta

dos de shock hemorrgico.

6 .-

Se acompaan de sntomas res

piratorios.

6. Se acompaan-de. sntomas diges

tivos.

7 .-

Es til la radiografa standar de

trax.

7 .-

Es til la radiografa simple de

abdomen.

broncognico entre los malignos y el adeno

ma bronquial entre los benignos, producen
siempre hemoptisis im portantes (2).
Entre los padecimientos cardio-vasculares que dan hemoptisis estn los siguientes:
..estenosis mitra!, y aneurismas articos (que
se abren al bronquio).
1.2: Frecuencia. Es caracterstico de la
hemoptisis, como ya lo hemos explicado, el
presentarse en episodios repetidos en un da
o en varios das, constituyendo lo que se ha
denominado la cola de la hemoptisis ,
caracter semiolgico que siempre debe inte
rrogarse. En raras ocasiones dura muchos
das, puesto que el paciente se asusta y en
forma instintiva guarda reposo, medida siem
pre muy eficaz.
1.3: Color. La sangre proveniente del
aparato respiratorio es siempre roja, muchas
veces rutilante, aireada y de aspecto espumo
so; en contraste con la sangre proveniente
del aparato digestivo que es siempre oscura,
con cogulos y con restos de alimentos.
Es necesario sealar que en ocasiones
el paciente pudo haber tenido epistaxis y
deglutido la sangre, dando lugar a una falsa
hematemesis.
1.4: Aspecto. Se ha insistido ya lo su
ficiente en observar el aspecto de la sangre,
con el objeto de diferenciar claramente entre
hemoptisis y hematemesis y no lo vamos a
repetir.
1.5: Sntomas acom paantes.Est ya
consignado dentro del cuadro diferencial de
hemoptisis y hematemesis, que el anteceden
te de tos o de nusea tiene importancia para
el uno y otro caso, respectivamente.
2. Esputo hem optoico. Se denomina as
cuando la sangre es eliminada en pequea
cantidad, generalmente en forma de estras,
y mezclada con los diferentes elementos del
esputo (moco, serosidad, pus). Se observa de

una manera general, cuando el padecimiento^ '

que produjo hemoptisis se encuentra en e t a - ^
pa de remisin clnica, de tal modo, que l a $ |
interpretacin semiolgica, es la misma.
^
6. CIANOSIS.- El interrogatorio de e s t e ^
sntoma-signo, se lo realizar tomando e n ^ cuenta los puntos planteados en el Cua- |
dro 3-1, referente a la anamnesis general p a r a ^
cualquier sntom a, razn por la cual referi
mos al lector hacia ese cuadro.
til
til
CONSIDERACIONES SOBRE LA CIANOSIS.

La cianosis es la coloracin azulada o

violcea de la piel y mucosas y constituye u n
signo muy frecuente en los p ad ecim ien to s^
cardio-pulmonares.
^
Aunque es un tanto difcil su clasifica- '
cin, por tratarse de un signo muy subjetivo,!
es posible establecer de todos modos, tre s ^ j
grados de cianosis (18): 1) Cianosis d isc re ta .-^
Aquella en que el paciente presenta un lig e r o ^
tinte azulado visible en ciertos sitios de la p ie l
donde el desarrollo capilar es con sid erab le^
como: labios, mejilla, nariz, pabellones au-
aculares, uas, etc. 2) Cianosis moderada.-f
El tinte es francamente violceo y se detecta
en los mismos sitios. 3) Cianosis intensa..
La coloracin violcea se encuentra en cas*
toda la superficie cutnea y mucosas.
La cianosis, cualquiera que sea su orii
gen se debe siempre al aumento de la hemo
globina reducida a nivel capilar y aparece
cuando la tasa es m ayor de 5 gm. por 100 cc.f
de sangre (umbral de cianosis) (7 ,1 8 ).
Tratndose de padecimientos respira-torios, la cianosis se explica por el siguiente
mecanismo: la sangre que sale de los pul- ___
mones contiene una cantidad elevada de Hbj|
reducida (mayor del 5/o) o dicho en otros^l
trminos, la saturacin est por debajo de
85/o (85 /o - 87/o en la ciudad de Quito)^
Este dficit de saturacin puede ser debido^
a las siguientes causas:

1. Reduccin importante de la superficie

^ re sp irato ria pulmonar, como lo observamos
^ e n aquellos padecimientos pulmonares restrictivos tales como las neumonas, atelecta sias, infartos, etc. Se ha calculado que por
$ l o menos debe existir un 35/o de disminua cin de la superficie respiratoria para que el
T signo aparezca. (18).
w 2. Hipoventilacin alveolar, como se ob9 serva en la obstruccin de las vas areas
^ (larin g e, trquea, bronquios); en la disminu
cin de la elasticidad pulmonar como en el
W enfisema pulmonar y esclerosis pulmonar.
g^En estas circunstancias, la cantidad de aire de
~ cada ciclo respiratorio disminuye a tal grado
*^que no alcanza a cumplir con las funciones
$ de hematosis resultando de ello una disminu^ c i n de la tensin de O2 (hipoxemia) y un
aumento de la tensin de CO2 (hipercapnea).
9b
^
Otra causa de hipoventilacin alveolar,
lo constituye la respiracin superficial.
^
Volviendo al cuadro 3-1 y relacionado
g^con la anamnesis aplicable a cualquier snto
ma, podemos hacer las siguientes consideraa c io n e s:
|)l y 2. Fecha aparente y real de comiende la cianosis. Los padecimientos pleuropulmonares agudos, que de una u otra mal^nera llevan a diferentes estados de insuficien^ c i a respiratoria, dan lugar a cianosis intensa
_ de aparicin sbita. Ejemplos: neumonas
^ ex ten sas, pleuresas con derrame hipertensivas,
^neu m o to rax grave, etc. En cambio en pade
c im ie n to s crnicos tales como la bronquitis
crnica, el enfisema pulmonar, las bronquiec^tasias, la cianosis es un signo de larga evolu
c i n que se hace ms aparente durante los
^ p ero d o s de agravamiento y muy especial^Pmente si se acompaa de manifestaciones de
in su fic ie n c ia cardaca (Cor-Pulmonale Cr
m ic o ) .
L 3. Forma de comienzo. Est explicado
en los ejemplos anteriores.

4. Causa aparente. Est supeditada a la

etiopatogenia. Cuando se instala en forma
brusca, la causa puede ser una obstruccin
asimismo violenta de las vas respiratorias
tales como el crup, el edema de laringe o en
casos de aspiracin de cuerpos extraos, que
tratndose de nios es lo ms frecuente. Du
rante una crisis de asma bronquial, la ciano
sis es un signo que siempre acompaa a la
disnea espiratoria.
5. Sntomas acompaantes. Es caracte
rstico observar en el bronqutico crnico
que la cianosis se agrava en cada crisis tus
gena convulsiva. En el paciente con partici
pacin cardaca la.cianosis es ms aparente
cuando realiza algn esfuerzo fsico. De una
manera general podemos decir que la disnea
y la cianosis son dos sntomas que van
aparejados y que su presencia de alguna
manera nos indica diferentes grados de insu
ficiencia respiratoria o cardaca.
6. Evolucin. En los padecimientos
respiratorios agudos, ia cianosis y el resto de
signos y sntomas remiten juntam ente con el
cuadro clnico hasta una recuperacin total.
En cambio, las enfermedades crnicas, cuyos
ejemplos ya han sido repetidamente mencio
nados, tienen siempre un curso evolutivo,
progresivo que llevan al paciente a la incapa
cidad total y a la muerte.
7 .- Relacin con los m edieamentos.Siendo la cianosis un signo que traduce hipoxia e hipoxemia, la aplicacin de oxgeno
constituye la medida ideal.
8 .- Estado actual. Depende del tipo de
padecimiento y de la medicacin empleada
hasta el momento. El paciente crnico por
lo general se automedica, teniendo en espe
cial mucha importancia el uso indiscriminado
de antibiticos, digitlicos y diurticos.
7 .- VOMICA.-. El cuadro 25-5, estable
ce el qu y cmo preguntar sobre la vmica.

CUADRO No. 25-5

INTERROGATORIO DE LA VOMICA
Qu preguntar:

Cmo preguntar:

1. Cantidad.

1. Ha expectorado abundante pus?

2. Color

2. Qu color tena?

3. Olor

3. Tena mal olor?

4. Horario

4. A qu horas del da es ms abun

dante?

CONSIDERACIONES AL CUADRO 25-5

La vmica es la expulsin violenta ha
cia el exterior de una cantidad grande de
material purulento, proveniente de las vas
respiratorias. Generalmente se produce en
medio de accesos intensos de tos y disnea.
La causa ms frecuente es la irrupcin
brusca hacia los bronquios de una coleccin
purulenta y puede reconocerse los siguientes
orgenes:
1. Broncopulmonar. Se las observa en
los padecimientos denominados supurativos
de pulmn, que fundamentalmente son dos:
los abscesos pulmonares y las bronquiectasias. Fig. 25-6. Los abscesos pulmonares
pueden reconocer variada etiologa: pigenos, anaerobios y amebianos. En los absce
sos pulmonares pigenos, el material puru
lento es de aspecto, verdoso y su cantidad
depende del tamao del 'absceso.;..el^ab.sceso
pulmonar por grmenes anaerobios,-tiene
intensa nial olor (9) y finalmente los absce
sos de origen .amebiano (secundarios a abs
cesos hepticos) tienen un aspecto, achoco
latado muy caracterstico (14). En ocasio
nes los quistes infectados tienen igual com
portamiento que los abscesos. En las bron-

Fig.

25-6

A.B.-

Absceso Pulm onar;

Bronquietasias

193 iectasias, la vmica se instala poco a poco,

^mentando en forma progresiva el volu,en de- la expectoracin; cuando las bronuiectasias estn infectadas, el material es
camente purulento y de mal olor (10).
Pleural. Losejnpien^sjo-coleceiones
^-purulentas de la cavidad pleural pueden dar
gar a vmica, cuando se abren hacia los
( bronquios a travs de una fstula bronco^ ^ l e u r a l . Fig.25-7.
Mediastnica. Son raras y obedecen
1 P colecciones purulentas que pueden abrirse
l ^ g p c i a bronquios.
. Extratorcica. Pueden provenir del
gado, como en el ejemplo del absceso, hetico ya mencionado de origen amebiano;
s abscesos subfrmcos, secundarios a apencitis, .colecistitis o pielonefritis, que pueen tambin abrirse camino a travs del dia( ^rag m a y eliminarse por las vas respiratorias.
Refirindonos al Cuadro 25-5 sobre el
u preguntar y cmo preguntar de la vmi, haremos las siguientes consideraciones:
Cantidad. Como lia quedado expuesen los ejemplos anteriores, lo que caractejjjp:a a la vmica, es justamente la cantidad
^^^b u n d an te de material purulento expulsado;
h i e n d o mayor.en casos de abscesos pulmona-,
p ^ s y menos, en casos de bronquiectasias,
& n
Color. Cuando el contenido jes mu
coso, el color es blanquecino; cuando el. contnido es purulento, el color es verdoso o
erdoso-amarillento; en otras ocasiones es
Francamente hemorrgico (hemoptitis). Es
scesario recalcar una vez ms que tratndode abscesos pulmonares amebianos (secun
garios hepticos) el color del material puruto es achocolatado.
y ~ Olor. El mal olor .de la vmica es
feo muy caracterstico que siempre mencioia el paciente y es debido al material puru

Fig.

25-7

Em piem a pleural, con fstula broncopleuraL

lento expulsado; si este olor es muy intenso

(olor a carroa) puede pensarse en la'posibi
lidad de infecciones por anaerobios (Bacteroides.clostridium, etc.).
4. Horario. La expulsin del material
purulento obedeciendo cierto horario, tiene
explicacin en los padecimientos supurati
vos de pulmn, tales como los abscesos,
bronquiectasias o empiemas, puesto que du
rante la noche, por ejemplo, las cavidades
pulmonares o los sacos bronquiales dilatados,
se llenan de material purulento que son expul
sados en las primeras horas de la maana,
mediante accesos de tos; lo propio vuelve a
ocurrir en las ltimas horas de la tarde, des
pus de haberse recolectado el material du
rante el da.

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11. Hinshaw H.C. E nferm edad P ulm onar Obs
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E ditorial Interam ericana, Mxico 1970,
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E ditorial Interam ericana, Mxico, 1970.
14. Hinshaw H.C. E nferm edades del T rax.
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Cap. 36.
Pg. 700.
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15. Howell J.B .L. O bstruccin de las vas areas :
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In tern a de CecilLoeb, 14va. edicin, Cap.
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Mxico, 1977.

18. Padilla T. y Cossio P. Sem iologa del Apara

to R espiratorio, E xam en general. Cap. 4,
Pg. 75, E ditorial El A ten eo , Buenos
Aires, 1957.

CAPITULO 26
EXAMEN FISICO DEL TORAX
TOPOGRAFIA TORACICA
Antes de iniciar el examen fsico del
trax, es importante recordar que por razo
nes didcticas, se han trazado en la superficie
torcica una serie de lneas convencionales
tanto horizontales como verticales que deli
mitan zonas topogrficas, cuya utilidad es la
de conocer la proyeccin de los rganos intratorcicos hacia ella, as como la locali
zacin de cualquier patologa a nivel de pa
red torcica.
Comenzaremos recordando algunos
puntos de referencia anatmica: (1)
Trax anterior (Fig. 26-1)
1. Angulo de Louis, que es la unin del
manubrio con el cuerpo del esternn y que
corresponde a la segunda costilla y segundo
espacio intercostal. Tiene inmensa utilidad
este punto porque sirve de referencia para
contar las costillas, cuya tcnica se detalla
en la Fig. 26-6.
2. Mamelones, que corresponden al cuar
to espacio intercostal en los hombres.

195

Fig.

26-1

Fig.

26-2

Trax posterior: puntos de referencia

anatm ica.

Fig.

26-3

Trax anterior: lneas verticales y ho

rizontales.
Verticales: 1.- M edioesternal: 2.- Es
ternales; 3.- Medioclavicular; 4.- Axi
lar anterior. H orizontales: 5.- Cla
vicular; 6 . - Tercera costal; 7 .- Sexta
costal; 8.- R eborde costal.

T rax anterior: p u ntos de referencia

anatm ica.

Trax posterior (Fig. 26-2)

1
El borde superior de la espina de la es
cpula, corresponde a la segunda costilla.

2. Elngv'^ inferior de la escpula, que

corresponde a la sptima costilla.
^
^
^
^

3. Apfisis espinosa ms prominente, corresponde a la sptima cervical y se la identi

fica hacindole flexionar la cabeza del paciente hacia adelante. Identificado este punto,
se irn contando el resto de apfisis espinosas de las respectivas vrtebras dorsales.
LINEAS CONVENCIONALES: (1 ,2 )

Trax anterior (Fig. 26-3)

9 Verticales:
Medioesternal: lnea vertical que divi
i 1
de en dos al esternn y que va desdee!

* centro de la orquilla esternal a la punta del

apndice xifoides.

2. Esternales: Siguen el borde lateral del

esternn.

3. Me dio clavicular o mamilar: Va des

% de el punto medio de la clavcula, pasando

Horizontales:
5. Clavicular:
clavculas.

Sigue el trayecto de las

6. Tercera costal:
la tercera costilla.

horizontal que sigue

por el mameln.

7. Sexta costal:
sexta costilla.

horizontal que sigue la

4. Axilar anterior:
es la vertical que
pasa por la parte anterior del hueco axilar.

8. Reborde costal:
reborde costal.

Lnea que sigue el

-1 9 6 Trax posterior (Fig. 2 6 4 )

Verticales:
1. Vertebral: Vertical que sigue las
apfisis espinosas de las vrtebras.

Trax posterior: (Fig. 26-4)

En cada hemitrax, se identifican las
siguientes regiones:

Supraescapular

2. Escapular: . Vertical que pasa por el

borde interno de la escpula.

Escapulo vertebral

Fig.

26-4

3. Axilar posterior: Vertical que pasa por

la parte posterior del hueco axilar.
Horizontales:
4. Escpulo espinal: horizontal que sigue
la espina de las escpulas.
5. Infraescapular: Horizontal que pasa
por debajo de la escpula.
6 . - Duodcima dorsal: Horizontal traza
da desde la apfisis espinosa de la duodcima
vrtebra dorsal y que corresponde al reborde
costal del trax anterior.
Trax lateral: (Fig. 26-5)
Vertical:
1
Axilar anterior
2 .-

T rax posterior:
horizontales:

lineas verticales y

V erticales: 1 .- V ertebral; 2 .- E scapu

lar; 3.- Axilar posterior. Horizontales:
4.- Escpulo-espinal; 5 .- Infraescapu
lar; 6.- D uodcim a dorsal.

Axilar media.

3. Axilar posterior.
Horizontales:
1
Prolongacin de la sexta costal.
2. Prolongacin del reborde costal
trax anterior.

de

REGIONES TOPOGRAFICAS: (1 ,2 )

Las lneas anteriormente descritas li

mitan en trax anterior, posterior y lateral,
las siguientes zonas topogrficas:
Trax anterior: (Fig. 26-3)
En cada hemitrax, se identifican las
siguientes regiones:

Supraclavicular

Infraclavicular

Mamaria

Hipocondrio

Esternal :

Regin media y nica.

Fig.

26-5

Trax lateral: lnea verticales y ho

rizontales:
Verticales:
1.- Axilar
anterior;
2.- A xilar m edia; 3.- Axilar posterior.
Horizontales: 4.- Prolongacin de la
6ta. costal:
5.- Prolongacin del
reborde costal.

Escapular

Infraescapular

ferior. El pulmn izquierdo, ms pequeo

(20/o menos que el derecho) tiene 8 seg
mentos: cuatro para el lbulo superior y
cuatro para el inferior.

Trax lateral: (Fig. 26-5)

Axilar

Infraaxilar

Recuento Anatm ico. El pulmn derecho

est formado por un lbulo superior, uno
medio y uno inferior. El pulmn izquierdo
est dividido en un lbulo superior y uno in
ferior. Cada lbulo se divide en dos o ms
segmentos que reciben divisiones del rbol
bronquial, de la arteria y de la vena pulmo
nar. As, el pulmn derecho se divide en
10 segmentos, tres de los cuales forman el
lbulo superior, dos el medio y cinco el in

El cuadro 26-1 y la Fig. 26-7 estable

cen la nomenclatura y numeracin acepta
das (2) de los diferentes segmentos pulmona
res y su proyeccin topogrfica en el trax.
En lo referente a las cisuras y a la pro
yeccin de los fondos de saco, la Fig. 26-8 lo
establece en forma grfica.
Recuento Fisiolgico.-- La funcin del pul
m n fundamentalmente se divide en cuatro
etapas:
1.) La ventilacin pulmonar, que
significa h. entrada y salida de aire entre la

CUADRO No. 26-1

SEGMENTOS PULMONARES
Pulm n Derecho:

Pulm n Izquieido:

Lbulo superior:

Lbulo superior:

1. Segmento apical

1.y 2. Segmento apical posterior

2. Segmento anterior

3. Segmento anterior

3. Segmento posterior

4. Subsegmento Ungular superior

5. Subsegmento Ungular inferior

Lbulo medio:

Lbulo inferior:

4 .-

6. Segmento superior

Segmento lateral

5. Segmento mediano
Lbulo inferior:
6 .-

Segmento superior

1 Segmento basal medial

8. Segmento basal anterior
9. Segmento basal lateral
10. Segmento basal posterior

7. y 8. Segmento basal anterior me

dial
9. Segmento basal lateral
10. Segmento basal posterior.

i
1

 S K e S i S 2 & & 3

198atmsfera y los alvolos pulmonares; 2) La

difusin del oxgeno y bioxido de carbono
entre alvolos y sangre; 3) Transporte de
oxgeno y bioxido de carbono en la sangre
y lquidos corporales a las clulas, y vicever
sa; y 4) Regulacin de la ventilacin y de
otros aspectos de la respiracin.
El hablar sobre cada uno de estos aspec
tos de la funcin pulmonar rebasa los pro
psitos de nuestro texto, razn por la cual
remitimos al lector a los libros de Fisiologa
Respiratoria.

Fifi.

26-6

Tcnica jwua cosatax costillas.

Proyeccin sobre el t ra x de los seg

m entos pulm onares: A.- Trax ante
rior: pulm oni . derecho e izquierdo.
B.- T rax Posterior: pulm n derecho
e izquierdo.
C.- T rax lateral: P royeccin derecha
e izquierda.

t
}

-1 9 9 -

Fig.

26-8

Proyeccin de cisuras y fondos de

acos pleurales:
A .-V ista anterior; B .-V ista posterior;
C.- L ateral Derecha; D.- Lateral Iz
quierda.

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CAPITULO 27

INSPECCION DEL TORAX

EXPLORACION GENERAL DEL PA
CIENTE EN RELACION CON SIGNOS
DEL APARATO RESPIRATORIO.
Fig.

27-1

Antes de realizar el examen del trax,

es im portante'proceder a la exploracin ge
neral del paciente relacionado a una serie de
signos dependientes del aparato respiratorio.

Posicin antilgica en
pleuresa.

caso

1. A ctitud. Es frecuente el decbito la

teral en'pacientes con padecimientos pleura
les; al comienzo se acuestan sobre el lado
sano y cuando se establece el derrame, sobre
el lado enfermo, Fig. 27-1, para permitir
una mejor expansin del lado sano. En cavi
dades pulmonares, como en caso de abscesos,
los pacientes buscan actitudes que permiten
la acumulacin de secreciones en ellas, para
evitar el reflejo tusgeno.. (2).
2. Estado de nutricin. Estados de adel
gazamiento notable y caquexia se observan
en formas avanzadas de tuberculosis pulmo
nar, supuraciones pleurales y cncer pulmo
nar y pleural. (Fig. 27-2).

plido, con rasgos perfilados, mirada b rilla w

_te; del asmtico: facies de angustia y a n s f ll
dad respiratoria; la del bronqutico crniM j
co: abotagado azul ; del enfisematosqS7
soplador rosado (4, 5).

3. Tegumentos. Principalmente se ob
servar la presencia de cianosis y palidez.
Observamos cianosis en todos los casos don
de hay disminucin de la superficie respira
toria, como en los casos de sndromes de
condensacin pulmonar, sndromes pleurales
con grandes derrames, en crisis de bronco es
pasmo, aspiraciones de cuerpos extraos, etc.
Palidez, se observa en la mayor parte de
procesos bronconeumnicos crnicos, supu
rativos o degenerativos, debido a la anemia
con la que cursan.

5. Extremidades. Los dedos hipocrnBj

eos o en palillo de tam bor (Fig. 27-4)
encuentran en pacientes cian ticos c r n ic o ^
tales como en el escleroenfisema pulmonaraF
supuraciones crnicas, cor-pulmonale-crr|
co, malformaciones cardacas, etc. (3).

4. Facies. (Fig. 27-3 A,B,C, y D ). En

algunos padecimientos respiratorios, existen

1. Piel. En piel de trax, se observa*

la presencia de:

Fig. 27-4

La Inspeccin, tiene por objeto a n a l3 |

zar todas las caractersticas exteriores d S P
trax y que lo sintetizamos en el Cuadro 2 7 4 6
CONSIDERACIONES AL CUADRO 2 7 flp
L-

PARED TORACICA

Lm. X II

Jg

-.J P

-201 -

Fig.

27-3

Facies: A.- Tb. pulm onar; B.- As

m a bronquial; C.- B ronqutico cr
nico; D .-Enfisem atoso.

CUADRO No. 27-1

INSPECCION DEL TORAX

Qu ver:

Cmo ver: (Fig. 27-5)

1. Pared torcica.

1. Posicin cmoda del paciente.

2. Forma, volumen, tamao, biotipo constitucional.

2. Buena ilum inacin.

3 .-

3. Temperatura adecuada.

Amplitud, ritmo y frecuencia

de los movimientos respiratorios.

4. Trax desnudo.
5. Se examinar sucesivamente: t
rax anterior, posterior y lateral.

Fstulas: Ej. empiemas pleurales fistulizados,

en la actinomicosis pulmonar.
Cicatrices:
toracocentesis, pleurotomas,
toracoplastas, etc. (Fig. 27-6);
2. Tejido celular subcutneo y msculos.Se observar:

Fig.

27-5

Tcnica de inspeccin.

Atrofias. En los padecimientos broncopulmonares crnicos, supurativos o degene

rativos, se aprecia disminucin notable del
tejido celular subcutneo y de los msculos,
pero su reconocimientos se hace mejor por
maniobras palpatorias.

202-

i
i
4

i
i
i

Fig.

27-6

F stu la
trax.

torcicas,

cicatrices de

y
ti

Circulacin venosa colateral. Aparece en

los casos de dificultad intratorcica al retor
no venoso a corazn derecho. (Sndrome de
cava superior o cava inferior).
Edemas. Los grandes edemas se ven pero
se aprecian mejor mediante maniobras palpatorias. Ej. en el sndrome mediastnico por
compresin de a cava superior o de sus
afluentes, con produccin de edema de la
parte superior del trax, cuello, cabeza y
extremidades superiores.
II FORMA, VOLUMEN Y TAMAO DEL TORAX

Trax normal. Es importante sealar que

durante el curso de la vida, el trax sufre
modificaciones de forma que le dan aspecto
diferente en las distintas edades.
En el lactante, el trax es corto y casi
cilindrico, con relieves poco visibles y rebor
des costales apenas marcados. En la poca
de la pubertad, el trax se alarga y se aplana,
y comienza a adquirir la forma del trax del
adulto, con la diferenciacin propia para ca
da sexo. A partir de los 50 aos, el trax se
redondea, el dimetro anteroposterior se
aumenta, aparece xifosis fisiolgica, la co
lumna cervical se acorta y las costillas de
aproximan (Figs. 27-8 A,B,C,D).

ti
ti
Fig.

27-8

T rax do: A.- L actante; B.- Ado

lescente; C .-A dulto; D.-Viejo.

ti

Es imposible fijar un tipo de trax que ti

pueda considerarse como normal y que sirva ti
de criterio para estimar la existencia de va
riaciones anormales (3).
El trax normal, es raramente simtri
co: (3) la mitad derecha es algo ms desa
rrollada que la izquierda (en los zurdos puede
observarse lo contrario). En trax posterior
se aprecia siempre una ligera escoliosis dere
cha. Los hombros estn en general a nivel;
las clavculas, especialmente en el hom bre,
son ms o menos prominentes; por debajo
de las clavculas se aprecia la fosa infraclavicular y luego la pared del trax es ms
prominente hasta la altura del mameln, y
tiende a deprimirse hasta la altura del apn
dice xifoides; los espacios intercostales son
ms anchos adelante que atrs; el ngulo de
Louis es casi siempre visible; la regin del
apndice xifoides se presenta un poco depri
mida; el ngulo epigstrico es de aproxima
damente de 70 grados.

-203
Visto por detrs, aparecen los ngulos
lH b e la escpula claramente visibles. El dime|g y r o transverso del trax del adulto, excede
en 1/4 aproximadamente al dimetrp anteroj^ p o sterio r (5).
idrO RA X ANORMAL.- TIPOS MAS CARACTE
R IS T IC O S .- (3)
Wlorax paraltico. Fig. 27-9. Denominado
^ ta m b i n trax tsico, se caracteriza por alarNgamiento del dimetro vertical y reduccin
g fciel dimetro anteroposterior; las clavculas
^ s o n prominentes, las costillas tienen una di^^reccin muy oblicua, los espacios intercosta^jfees anchos, el ngulo epigstrico' ms agudo,
Alas fosas supra e infraescapulares m uy marca^ a a s , las escpulas salientes. El cuello es largo,
m o s msculos esternocleidomastoideos muy
^ p a lie n te s y la laringe prominente.
W^Trax enfisematoso.- Fig. 27-10. Denomil^ p a d o tambin trax en tonel o en espiracin
^ f o r z a d a , tiene una forma globulosa particulare m e n t e en la parte media y superior; sus
(^dim etro s estn aumentados, sobre todo el
^interoposterior, el cual puede exceder al
tranversal. Las costillas son casi horizonta ^ e s y el ngulo epigstrico es obtuso. El cue^ f l o es corto y las depresiones supra e infra^^clavicular estn casi borradas.

Fig.

Fig.

27-9

27-10

T rax tsico.

T rax enfisem atoso.

^
Este tipo de trax, es caracterstico
Pffcel enfisema pulmonar obstructivo.
B^ferrax xifoescolitico. Fig. 27-11. Esta
^R efo rm aci n torxica est en relacin con
_ incurvaciones anormales de la columna verte^R )ral.
Se denomina xifosis a la curvatura de
jj^ a columna vertebral con convexidad poste| - j i o r ; lordosis, a la curvatura con convexidad
*S%nterior y escoliosis a las incurvaduras late(J^ ales. Comunmente existen asociaciones de
jj^ a r io s tipos de incurvacin; con ms frecuen^ c i a se asocian la xifosis con la escoliosis
^Bfxifoescoliosis). Esta deformacin ocasiona

Fig.

27-11

T rax xifo-escoltico.

modificaciones importantes en la forma del

trax; las costillas tom rf una disposicin
particular como consecuencia de la rotacin
de las vrtebras. La xifoescoliosis puede ser
constitucional o sintomtica; esta ltima se
observa en diversos procesos como el mal de-

-204Pott, osteomalacia. La deformacin xifoescolitica, ocasiona cambios posturales en el

corazn y grandes vasos, perturbaciones fun
cionales respiratorias, predisponiendo al enfi
sema pulmonar y a la insuficiencia cardiaca.
Deformaciones unilaterales.
Las deformaciones hemitorcicas o uni
laterales pueden deberse a abombamientos o
retracciones extendidas a una mitad del
trax.
Abombamiento.
En este tipo
de deformacin, el perm etro hemitorcico
est aumentado y los espacios intercostales
son ms anchos que los del lado opuesto;
puede oscilar dentro de lmites amplios y es
ms acentuada en los nios y jvenes que en
los viejos.
El abombamiento unilateral, puede ser
causado por la presencia de lquido en la ca
vidad pleural (pleuresa con derrame) o de
gas (neumotorax) y ms raramente por__tu
mores _o distensin , pubnonar unilateral su
pletoria. La distensin pulmonar unilateral
supletoria.oxomp.ensatoria, se produce cuan
do el pulmn opuesto est considerablemen
te reducido en sus funciones por diversos
procesos como: telectasia, fibrosis extensa,
neumotorax, etc. En estos casos, el abom
bamiento del hemitrax distendido es ms
aparente por la retraccin que generalmente
experimenta el hemitrax opuesto.
Cuando el abombamiento es debido a
derrme-pleural, la deformacin es ms acen
tuada en las partes.Jnferiores del trax. En
derrames m uy voluminosos,'' hipe rtensi vos,
el ngulo epigstrico se hace ms obtuso y el
esternn se desva hacia el lado enfermo. Es
ta desviacin es fcil apreciar'por a manio
bra de _Pitrs (Fig. 27-12) que consistrT en
tender un hilo desde la parte media de la
orquilla esternal hasta la snfisis del pubis; el
apndice xifoides se separa ms o menos del
hilo cuanto ms acentuada est la desviacin

Fig.

27-13

del esternn.

R etraccin del trax.

Este signo del cordel de Pitres, pue<L

ser observado tambin en.el neum otorax y el
el enfisema unilateral.,
%
Retracciones. Fig. 27-13. En las r e t r ^
ciones unilaterales del trax, los dimetro
del lado, afectado estn disminuidlos; lo!
espacios intercostales ms estrechos que 4
el lado sano; los bordes intercostales g
yuxtaponen y en ocasiones las costillas in
feriores se imbrican a manera de tejas; 0
hombro est ms bajo, el mameln m<|
prximo a la lnea media y la columna
vertebral desviada, con la concavidad d iri^

-2 0 5 hacia el lado de la retraccin. Las causas

s frecuentemente observadas son los co-.
sos o .retracciones que se presentan en la
'electasia pulmonar, el esclero-enfisema pul
monar, los fibrotrax (fibrosis extensa del
lf& linn), la snfisis pleural (soldadura de
Iw euras), las paquipleuritis (engrosamiento
g l F u r a l) , etc.
P re fo rm a cio n e s regionales.P ^> o m b am ien to: (Fig. 27-14). Se presentan
los siguientes casos: formaciones tu mo^ l e s dependientes de piel, tejido celular sub^ ^ t a e y msculos, hueso, dilataciones aneuH ^ m tic a s de"'grandes "vasos, colecciones HEjHds" enquistadas en pleura, mpiemas de
^ n e c e s i d a d (coleccin purulenta en pleura qu
^ ife n d e a abrirse).

Fig.

27-14

A bom bam iento localizado.

^ A tra c c io n e s:
(Fig. 27-15). Las causas
ajoten las mismas que las sealadas en las re
f ra c c io n e s unilaterales; en casos de Tb pul^ o n a r, estas retracciones circunscritas son
notables en las regiones supra e infravici! lares.
AMPLITUD, RITMO Y FRECUENCIA DE
^ b s MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS.

P^fimplitud. Se refiere a la mayor o menor

P a lia c i n _de los movimientos de^xpansjn..
)rcicas dependientes- de facto res activos
^ f n sculos extratorcicos de la respiracin)
de factores pasivos como la elasticidad
pulm onar y torcica. La menor o mayor
amplitud respiratoria se traduce por:
uj
Respiracin superficial: Se caracteriza
^ P > r la disminucin de la amplitud de los
Bjgsovimientos respiratorios. Se observa en
^ a s o s de procesos dolorosos torcicos (neu*Ugias, pleuritis, etc.) y aquellos en los cua
l e s los movimientos respiratorios estn acele^gidos (polipnea).
#

C
$

Respiracin profunda: se caracteriza

un aumento en la ampKtud de los moientos respiratorios y se acompaa, por

........................ .

Fig.

27-15

R etraccin localizada.

lo general de bradipnea. El ejemplo ms

caracterstico de una respiracin profunda lo
constituye la Respiracin de Kussmaul (4)
(Fig. 27-16J qu consiste en una inspiracin
profunda y ruidosa seguida de una pausa,! lue
go una espiracin breve y quejumbrosa, se
guida de una nueva pausa. Se observa en los
estados de_..acidosis, .particularmente en el
coma diabtico, y^jjeng por finalidad au
m e n ta r ajvetilacin pulmonar, para desem
barazarse as del.XlQ.2 acumulado.

apnea

Fig.

27-16

apnea

Respiratin de KussmauL

-20 6 Ritmo. Dentro de la mecnica respiratoria,

la sucesin de movimientos inspiratorios y es
piratorios peridicos, es lo que se denomina
ritmo respiratorio. Este ritm o puede variar
en condiciones fisiolgicas durante el reposo
y la actividad fsica, asi como en el sueo o
en la vigilia. En los primeros, el ritmo respi
ratorio es ms lento y pausado y en los se
gundos, es ms rpido y sucesivo.
Existen dos tipos de respiracin en
los cuales se altera el ritmo: la respiracin
de Cheyne-Stokes y la de Biot.
Respiracin de Cheyne-Stokes.
(Fig. 27-17). Los movimientos respiratorios
se hacen progresivamente amplios hasta llegar
a un mximo, luego disminuyen paulatina
mente de amplitud hasta terminar en una fa
se de apnea, para luego iniciar otro ciclo res
piratorio igual. . Se debe fundamentalmente
a una hipoe>dtabjMad del centro respiratprio_
y se encuentra, en pacientes en.coma urmico,
insuficiencia cardaca, hipertensin endocraneana, intoxicaciones por opiceos, etc.
Respiracin de B i o t - (Fig. 27-18) La res
piracin peridica de Biot, se .caracteriza.ppr
perodos d e .apnea -de-duracin-variable, pro.ducidos con intervalos regulares o irregulares.
Difiere del anterior, por la falta de aumento
o disminucin gradual de la amplitud de las
respiraciones entre los perodos de apnea.
Se observa en las meningitis y ocasionalmen
te en hemorragias ._y_Jtmores .cerebrales.
Causa: lesin del centro respiratorio.
Frecuencia.
1. Respiracin acelerada o polipnea: Su
grado es variable, pudiendo alcanzar en
ocasiones 50 o 60 respiraciones por minuto
(normal de 16 a 20 por minuto). La polip
nea es uno de los signos principales de la
disnea, y se produce en la mayora de_par_
decimientos de . los aparatos "respiratorio y
cardiocirculatorio, en los.sndromes febriles,

Fig.

27-18

R espiracin de Biot.

en las jm em ias, intoxicaciones endgenas8

(uremia) y exgenas (intoxicaciones por esC
tricnina, bioxido de carbono, etc.),, en afec^
ciones del sistema nervioso central (meningo-^
encefalitis, tumores y hemorragias cerebra
les).
2. Respiracin lenta o bradipnea. S
observa en pacientes con obstrucciones de
-vas^respiratorias altas, estados de ..coma,
en pacientes con hipertensin"docranean
y en estados agnicos.
Tipos respiratorios. Existen dos tipos,
principales: el.cosial y el costoabdormnal.
En el primero, el movimiento del trax" pre
domina sobre el del abdomen y la expansi
inspiratoria se efecta sobre todo en la parte
superior del trax. El tipo costo-abdomina
es debido a la accin preponderante de'
diafragma, y la inspiracin mxima se "pro
duce en la parte baja del trax y sobre tod
en el abdomen superior.
En el nio y en el adulto'prevalec
el tipo costoabdominal y en la mujer el ti
po costal.
Expansin torcica respiratoria.
Las alteraciones en la expansin tor
cica, pueden ser bilaterales, unilaterales y
localizadas.
El reconocimiento de esta

^modificaciones se realiza mejor mediante maP ^ o b ra s palpatorias, razn por la cual se deJ ^ lla r en el captulo correspondiente.
Retracciones'torcicas inspiratorias. Tiraje.
Al observar un trax normal, se apreP ^ia que en la parte inferior de la regin
l f t l a r y en la infraaxilar, los espacios interDstales se deprimen durante la primera mitad de la inspiracin, hacindose aplanados
! ( } ocupando el mismo plano de las costillas
^*1 final de la fase inspiratoria. Esta rtracJ c i n fisiolgica es ms marcada en los indi^^iduos delgados y es debido a la contraccin
al descenso del diafragma, que produce
ji a disminucin de la presin intratorcica
o n retraccin de los ltimos espacios inter^ostales, por efecto de la presin atmosfrica
l^ je rc id a sobre la superficie exterior del trax. ,

i .

Cuando existe un obstculo que se

impone a j a penetracin del aire.y..el pulmn
puede expandirse libremente, se produce ^yia^depresin de jas partes_blandas..diirante
" j a inspiracin, pior efecto de la presin at*^iosferica. este fenmeno seTe conoce
el nombre de tiraje intercostal y pueden
er bilaterales, unilaterales o"localizadas,
^ ^ g n el asiento del obstculo y tiene como
m ^racterstica comn el que se produce
j u r a n t e , toda la fase inspiratoria.

BIBLIOGRAFIA

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Pg. 11, Editorial
Salvat, Barcelona, 1964.

CAPITULO 28
PALPACION DEL TORAX
La palpacin del trax, tiene
objeto:

por

a)
Completar los datos obtenidos en la
inspeccin con respecto a pared torcica,
configuracin del trax y expansin res
piratoria.
b)
Investigacin de la sensibilidad del t
rax; y
c)
Investigacin de las vibraciones vocales
o frmito.
La palpacin del trax debe efectuarse
con el paciente sentado o en posicin de pie,
el trax descubierto, procurando obtener un
relajamiento de su musculatura y cuidando
de que las manos del examinador se encuen
tren a una temperatura adecuada.
EXAMEN DE PARTES BLANDAS -

1. Atrofia de la piel y disminucin del

tejido celular subcutneo:
Se investiga tomando entre el pulgar
y el ndice un pliegue de la piel en regiones
simtricas (Fig. 28-1), aprecindose por su
espesor, el grado de atrofia de los tejidos.
Es frecuente encontrar en pacientes portado
res de padecimientos pulmonares crnicos,
degenerativos y malignos, como en la Tu
berculosis Pulmonar, el Escleroenfisema Pul
monar y el Cncer Pulmonar.

- 208-

Fig.

28-1

M aniobra de Pinzam iento de la

piel.

2. Edema de Pared: Se reconoce reali

zando dgito-presin en el rea afectada y
observando la huella que queda, fenmeno
que recibe el nombre de fovea .
Se observa en casos de compresin venosa intratorcica y en casos de edema generalizado
o anasarca.
3. Enfisema subcutneo: Se aprecia rea-"
lizando una palpacin suave con los pul
pejos de los dedos en el sitio afectado, dando
la sensacin d e palpar trocitos de hielo. Es
caracterstica -&n casos de neumotorax trau
mtico, cuando el aire ha penetrado tambin
al tejido celular subcutneo, adems de pro
ducir colapso pulmonar. (Fig. 28-2).
4 . Exploracin de cadenas ganglionares:
Se las debe buscar en regiones supraclaviculares, en cuello, axilas y partes laterales del t
rax. La presencia de adenopatas en estas
regiones hacen pensar en la posibilidad de
carcinoma pulmonar (1); en ocasiones puede
encontrarse el denominado Ganglio de Vir
chow (Fig. 28-3), situado detrs del n
gulo formado por la clavcula y el haz del
msculo esternocleidomastoido, en la regin
supraclavicular izquierda. Es generalmente
un ganglio nico, duro, muy doloroso y que
se lo relaciona con el cncer gstrico.
EXPANSION R E S P IR A T O R IA La expan
sin torcica tiene variaciones en condicio
nes normales; asi por ejemplo en los indivi
duos entrenados la expansin es ms amplia
que en sujetos de vida sedentaria; asimismo,
es ms acentuado en individuos de respira*

Fig.

28-2

Fig.

E nfisem a subcutneo. Neumoto-*

rax traum tico. _

28-3

Ganglio de Virchow

cin costal que en los de respiracin cos

toabdominal. Alcanza siempre idntica am
plitud en regiones torcicas simtricas.
La expansin torcica se investiga e;i
los vrtices y en las bases fundamentalmente^
puede realizarse en trax anterior y en t
rax posterior.
Expansin de los vrtices pulmonare
(Fig. 28-4 A y B). Trax posterior: El p
ciente de pie o sentado en un taburete, pr^
curando mantener los hombros flcido!
El examinador se coloca por detrs colc|
cando las manos sobre los respectivos honv
bros de tal suerte que los pulgares miren h2
cia atrs sobre las fosas supraespinosajj
Trax anterior:
los dedos juntos haciadelante, pasando sobre las clavculas que ji
cruzan, con la punta de los dedos sobre I1
parte media del hueco infraclavicular. En ea
tas circunstancias solicitamos al paciente quif
vC

lg.

28-4

E xpansin do vrtices (m aniobra

de R u alt): A: Trax posterior;
B: T rax anterior.

respire hondo y observamos el desplazaiento de nuestras manos. Esta maniobra

ecibe el nombre de Rualt, en honor al
investigador que lo describi.
xpansin de las bases pulmonares:
(Fig. 28-5 A y B). Puede hacerse en trax
posterior y en trax anterior. Para el per caso, se colocan las manos circunscri
biendo las porciones posteriores y laterales
de las bases, de modo que el extremo de los
edos alcance la lnea axilar media y ambos
^pulgares se aproximen a la lnea vertebral,
a la altura del ngulo inferior de las es
cpulas. Para investigar en trax anterior,
|as manos se aplican horizontalmente a los
Jados del trax, con los pulgares reunidos
en la lnea media a la altura de la 6ta.

Fig.

28-5

E xpansin de bases (m aniobra da

R ualt); A: T rax posterior; B: T
rax anterior.

articulacin condrocostal y la extremidad

de los dedos restantes en la lnea media axi
lar. Para uno y otro caso, invitamos al pa
ciente a respirar profundo.
Alteraciones de la expansin torcica.
Se refiere al aumento o disminucin
que pueden ser: bilaterales,, unilaterales y
localizadas.
De una manera general, el aumento d e .
la expansin torcica, es debido a una accin
compensadora o vicariante del lado no afec
tado. (3).
Las causas de disminucin de.-la ex
pansin, son las siguientes:
a)
Pleurales: ocupacin del espacio pleu
ral por lquido o aire (derrame pleural o
neumotorax).

b)
Pulmonares: condensaciones tales co
mo neumonas, atelectasias.
c)
Obstruccin de vas areas superiores :
tumores, cuerpos extraos, etc.
d)
Pared costal: neuritis intercostal, frac
tura costal, etc.
Si estas causas afectan ambos hemitrax, la disminucin de la expansin ser
bilateral; si afectan un slo hemitrax, la
disminucin ser unilateral y si afectan a una
regin, ser localizadas.SENSIBILIDAD TORACICA.-

Se realiza mediante maniobras de pal

pacin digital sobre partes blandas costillas,
esternn, columna vertebral.
En condiciones normales, la palpacin
no despierta ningn dolor. En estado pato
lgico aparecen zonas y puntos dolorosos,
que fueron explicados en la revisin del sistoma dolor torcico.
VIBRACIONES VOCALES O FREMITO.

.......... Se denominan as a las vibraciones per

cibidas en la palma de nuestras manos al
palpar la superficie del trax, durante la fo
nacin (vibraciones vocales) o tambin du
rante la respiracin (vibraciones brnquicas
y pleurales).
Origen y transmisin. Las vibraciones ori
ginadas en las cuerdas vocales se transmiten
por la columna area traqueal y bronquial
hasta el pernquima pulmonar, el cual vibra,
propagndose esta vibracin a travs de la
pleura y la pared hasta alcanzar la superficie
del trax (Fig. 28-6).
Los principios fsicos que rigen la
conduccin de los sonidos son aplicables
al estudio de las vibraciones vocales (2).
Un sonido se transmite mejor si su
frecuencia se aproxima a la frecuencia es
pecfica del cuerpo excitado; por el contra
rio, la transmisin es pobre si su frecuencia

F ig .

2 8 -6

es superior a la especfica del conductor.

El pulmn tiene una frecuencia espe
cfica baja, de alrededor de 100 vibraciones
por segundo, por cuya razn transmite mejor
los sonidos bajos. (2 ,4 ).
La vo7. del hombre se ha calculado
que tiene aproximadamente 130 vibraciones
por segundo, cercana a la frecuencia propia
del pulmn, razn por la cual la vibracin
vocal es relativamente intensa. La voz de la
mujer por el contrario, tiene un trmino de
260 vibraciones por segundo, razn por la
cual origina un estremecimiento vocal ms
dbil (2 ,4 ).
En el pulmn normal, los sonidos pro
ducidos en la laringe llegan a la superficie del
trax debilitados en su intensidad original,
como consecuencia de la reflexin, refrac
cin y dispersin que experimentan al atra
vesar medios de distinta densidad acstica (2 ,
4).
Tcnica (Fig. 28-7). Con el paciente sen
tado o de pie se ir colocando suavemente
la palma de la mano, explorando de arriba
abajo las superficies posterior, anterior y la
teral del trax, sucesivamente y comparando
las zonas simtricas. Al mismo tiempo in
vitamos al paciente a que pronuncie en voz

Fig.

28-7

Tcnica frm ito tctil.

alta y con intensidad uniforme las palabras

Tres o Treinta y tres , palabras con las
que obtenemos vibraciones de gran amplitud.
No es aconsejable la palpacin bimanual, de
bido a que la sensibilidad tctil no es siempre
igual en ambas manos. Para explorar zonas
pequeas, utilizaremos las yemas de los de
dos.
Vibraciones, vocales normales.-- Las vibra
ciones son ligeramente ms fuerte en el la
do derecho, debido al mayor calibre del
bronquio derecho; son ms intensas en la
parte anterior del trax, algo menos en las
regiones laterales y menos an en la regin
posterior.
En trax anterior (Fig. 28-8 A) las vi
braciones tienen su mxima intensidad en la
regin infraclavicular, sobre todo en el lado
derecho, debido a la proximidad de la tr
quea y el bronquio; son ms dbiles en la
regin supraclavicular y a lo largo de la cla
vicula. En la regin mamaria, la intensidad
es algo menor que en la infraclavicular y
decrece progresivamente hacia abajo para
desaparecer por completo ms all del borde
pulmonar.
En trax posterior (Fig. 28-8 B) la ma
yor intensidad se la encuentra en la regin
*scpu]o._vertebral por la proximidad de la
trquea y de los gruesos bronquios, siendo
menor en las regiones supraescapulares e

Fig'.

28-8

Zonas da m ayor y m enor vibracin

vocal del t ra x : A.- T rax anterior
y B.- T rax posterior.

infraescapulares. En las regiones laterales,

la intensidad de las vibraciones decrecen de
arriba hacia abajo.
Finalmente, diremos que el frmito
se lo investiga mejor en sujetos delgados que
en sujetos gordos con gran panculo adiposo
o de gran desarrollo muscular.
Variaciones patolgicas. De una manera,
general diremos que, si el medio conductor
es ms heterogneo, la transmisin de las
vibraciones vocales se hace ms dificultosa
y al contrario, es favorecida, si el conduc
tor es un medio homogneo, es decir, que
las vibraciones se transm iten m ejor por los
slidos, menos por los lquidos y gaseosos.
Las vibraciones vocales o frmito, pue

212

den estar aumentadas, disminuidas o aboli

das.
Aumento. (Fig. 28-9) Se produce en dos
estados: , a) condensaciones y b) cavidades
pulmonares (4). En las condensaciones las
vibraciones aumentan debido a que el teji
do slido transmite mucho mejor el sonido;
se requiere sin embargo, de dos condiciones:
que la zona condensada sea relativamente
grande y superficial y que tenga bronquio
permeable.
En el caso de cavidades pulmonares,
es necesario que tengan cierto volumen, sea
superficiales y tengan asimismo un bronquio
permeable.
Disminucin: (Fig. 28-10). Depende funda
mentalmente de dos condiciones:
a) de
ficiencia del rgano emisor de las vibraciones
y b) defecto de transmisin (4).
La primera condicin ocurre en casos
de dis fonia o afo ni a, es decir, por disminu
cin o falta de vibraciones de las cuerdas
vocalos.
La segunda condicin, puede deberse
a afecciones de las vas areas, afecciones
pulmonares, afecciones de la pleura y de la
pared torcica.
1 .-

El obstculo de las vas areas puede

Fig.

28-10

Fig.

A um ento del frm ito vocal:

dcnsacin y cavidades.

comenzar en la laringe, seguir la trquea y

bronquios y el rea de disminucin depende
r de la superficie pulmonar afectada; as,
si asienta en laringe o trquea, la disminucin
ser bilateral; unilateral, en caso asiente en
un bronquio principal y regional cuando la
obstruccin se produce en bronquios de me
nor calibre.
2. La disminucin de las vibraciones por
causas pulmonares, se observa en el enfisema
pulmonar, debido a la menor capacidad vi
bratoria del tejido pulmonar, por incremen
to de su tensin (2, 4); tambin puede
observarse en las colecciones lquidas intra

Dism inucin del frm ito vocal: A.O bstruccin de vas areas: B.- En
fisema pulm onar; C.- H idrotorax.

-213 A.M., Johns R .J., Owens A.H. Ross R.S.

Cap. 66, Seccin 8, Pg. 676. E d ito rial In
teram ericana, Mxico, 1978.

pulmonares como en el caso de quistes y

Abscesos.

El obstculo de la propagacin de las 2.

libraciones desde el pulmn a la pared se
observa en casos de inflamaciones pleurales
'con derrame (hidrotrax, hem otrax) y en
3.
sos de coleccin gaseosa como en el neu
motorax. (2 ,4 ).
4. Las causas debidas a alteraciones de
la pared, observamos en la obesidad exa
gerada, en el anasarca (edema generalizado)
y en el enfisema subcutneo.

4.

Padilla T. y Cossio P. E xam en fsico del

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De tra ta d o de M edicina In tern a de Harvey

CAPITULO 29

PERCUSION DEL TORAX

cas (3). Asimismo, sirve para delimitar los

contornos de los rganos y fijar lmites entre
regiones normales y patolgicas.

DEFINICION. La percusin del trax, es un

^procedimiento de exploracin que consiste
&en la aplicacin de una serie de golpes sobre
su superficie, con el objeto de obtener soni
dos que tendrn diferente variacin de acuer! do al contenido torcico, tanto en condicio.nes normales como en condiciones patolgi

$
i
i
i

fI

CUADRO No. 29-1

SONIDOS PERCUTORIOS DEL TORAX

Caracteres del

Sonoridad

Sonido

Sonido

Sonido

sonido

pulmonar

submate

mate

timpnico

4-

4- 4- 4- 4<

Intensidad
Tono
Duracin

SONIDOS OBTENIDOS AL PERCUTIR EL

TORAX.- El cuadro 29-1 resume las carac
tersticas acsticas de los sonidos o btenidos
cuando se percute el t ra x , ta n to en condi-

+++
I
1
_j_ -j_ _i_

+
Ay

*
T

4-

4-4-4-

-2 1 4

CUADRO No. V/tl

PLAN DE APRENDIZAJE PARA LA PERCUSION DEL TORAX

1. Objetivos: A l trmino del proceso enseanza-aprendizaje, el estudiante
debe ser capaz de:
1.1: Enumerar lo que hay que percutr, dnde hay que percutir y cmo
hacerlo.
1.2: Percutir en forma correcta, de acuerdo a la tcnica clsica.
1.3: Reconocer correctamente los sonidos normales y patolgicos.
1.4': Describir correctamente los sonidos encontrados: normales y patol
gicos.
1.5: Interpretar correctamente los sonidos obtenidos.

2. Contenidos:
2.1: Corresponde a qu percutir y cmo percutk. Ejemplos para cada caso.
3. M etodologa y Actividades;
3.1: Repeticin verbal del qu percutir y cmo percutir.
3.2: Percutir en personas sanas.
3.3: Percutir en enfermos con patologa respiratoria.
3.4: Describir la patologa encontrada.

#
t

3.5: Analizar los datos patolgicos encontrados.

4. Recursos:

4.1: Personas sanas.

4.2: .Enfermos con patologa adecuada.

i
*

ciones normales como patolgicas.

el pulmn, cada uno dentro de su pro

Si se percute una rea correspondiente

a pulmn aereado, como por ejemplo en la
regin subclavicular o a nivel de las bases en
trax posterior, se obtiene un sonido de intensidad alta, tono bajo y duracin protngada, que se denomina SoniSo Claro o Sonridad Pulmonar. (1,2). Por efecto del golpe percutorio, se pondrn en vibracin en
forma sucesiva: los dedos, la pared costal y

Pia f l u e n c i a ; 1* zona puesta en vibracin t

tiene la foima de una semiesfera(Fig.29-lA), 1
^ su Pr0 fundiclad depende de la intensidad Q
8lpe> ^ue en ^rma aproximada es de 6 *
centmetros a partir de la superficie torcica. ^
Cuando se Percute directamente sobre b s u - J
Perficie .sea <?* 2!W B> la penetracin de |
*a O ra c i n es menor.
i
La vibracin del pulmn, depende de j

-215 -

Cuanto ms denso es el tejido, es decir,

cuanto menor sea su contenido de aire, el so
nido ser menos intenso, ms agudo y ms
breve. A este sonido se lo denomina Siibrnate.
(1, 2). Ej.: zonas donde se superponen el
pulmn y el hgado.
Cuando el pulm n se halla privado
totalm ente de aire, el sonido que se obtiene
es de menor intensidad, tono ms elevado y
menor duracin. A este sonido se llama
Mate (1, 2) (Fig. 29-2) y es el mismo sonido
que se obtiene al percutir rganos macizos
como el hgado, el corazn, etc.
Fig.

29-1

F enm eno de la percusin:

A.*
Percusin dgito-dogital.
B.Percusin directa sobre
el hueso

los siguientes factores: a) Volumen, b) Den

sidad y c) Tensin.
Cuanto mayor es la masa del pulmn
que vibra, el sonido ser ms intenso, el tono
jns bajo y ms largo el sonido percutorio;
pero en la prctica no debe hacerse vibrar
mucha masa pulmonar, por lo cual la percu
sin debe ser suave.

Cuanto ms tenso es el tejido pulmo

nar, es decir, cuanto ms aire contiene el so
nido es ms fuerte, ms grave y prolongado
que el sonido claro. Ej. el enfisema pulmo
nar.
En determinadas circunstancias, el so
nido percutorio del trax puede tener un ca
rcter particular como el sonido de un tam
b o r , denominndose Sonido Timpnico ,
(1, 2) es de carcter musical y rico en sobretonos, de gran intensidad, tono bajo y lar
ga duracin. Ejemplo: el neumotorax.

216
NORMAS GENERALES SOBRE PERCUSION
DEL TORAX.-

Sobre la tcnica de percusin en gene

ral ya se habl en el captulo correspondien
te; ahora indicaremos ciertas normas gene
rales sobre la percusin del trax.
El paciente puede estar sentado, de pie
o acostado, siempre buscando la posicin
ms cmoda; el trax debe estar sin ropa y
la musculatura en la mayor relajacin posi
ble. (Fig. 29-3).
La posicin del examinador es semejan
te a la que se adopta para practicar la palpa
cin. Se procede a percutir metdicamente
de arriba abajo comenzando, por trax pos
terior, luego trax anterior y lateral. En
cada una de las regiones se percutir primero
un hemitrax y luego el otro y despus en for
ma comparativa en puntos simtricos. Tra
dicionalmente se han establecido tres lneas
perentorias tanto para trax posterior como
para trax anterior que lo esquematiza la
Fig. 2 9 4 A y B.
No debe olvidarse de percutir la colum
na vertebral de arriba abajo, aplicando el
dedo plesmetro en la lnea de las apfisis
espinosas y perpendicularmente a ella.
La percusin del trax, de una manera
general, puede ser fuerte, mediana o lige
ra, adaptndose al grosor de las partes blan
das del paciente.
A continuacin vamos a realizar un
anlisis de los sonidos percutorios del trax,
en lo que a aparato respiratorio se refiere.
Sonoridad Pulmonar Normal. La sonori
dad pulmonar tiene ciertas variaciones re
gionales, as en las fosas subclaviculares a
nivel del 1er, y 2do. espacios intercostales,
presenta su mxima sonoridad, debido a la
anchura de los mismos y a la delgadez rela
tiva de la pared torcica a ese nivel; ms ha
cia abajo, el sonido es menos intenso y la to

nalidad ms elevada. En el lado derecho,

a partir del 4to. espacio intercostal, debido^
a'la presencia del hgado, el sonido se vuel-'jj|
ve submate (matidez relativa del hgado), 4
hasta llegar a ser completamente mate, en el $

-217sitio en que el hgado est en contacto con

la pared costal (matidez absoluta) (Fig. 29-5)
Se establece en esta forma el denominado,
lmite hpato-pulmonar que en condiciones
normales corresponde a los espacios 5to.
7mo. y 9no. en las lneas paraesternal, medioclavicular y axilar anterior, respectivamente.

son.
pulm.

En el hemitrax anterior izquierdo,

por la presencia del corazn y los grandes
vasos, el sonido percutorio es menos claro a
partir'de la 3era. costilla, hacindose comple
tamente mate en el rea correspondiente a la
regin descubierta del corazn. Por debajo
F i.
de esta zona, prxima al reborde costal, la
percusin produce un sonido timpnico,
debido a la presencia de la cmara area
gstrica y que se lo ha denominado E sp ac io ^
Semilunar de Traube (Fig. 29-6).
En trax posterior, la sonoridad pul
monar es algo mayor a nivel de las regiones
interescapulo vertebrales; en las regiones escapulares y supraescapulares, debido al gro
sor de la pared costal y a la presencia de
la escpula, la sonoridad es menos intensa y
finalmente en las regiones infraescapulares la
percusin da un sonido claro e intenso hasta
el llvo. espacio. En el lado derecho, a veces,
debido a una percusin profunda puede po
nerse en vibracin al hgado obtenindose un
sonido submate.
Matidez y submatidez. El sonido mate, se
obtiene fundamentalmente en dos condicio
nes: 1) cuando el pulmn se transforma
en un medio denso privado de aire y 2) cuan
do se interpone entre el pulmn y la pared
torcica un medio lquido o slido (1 - 2 - 3).
Causas pulmonares:
La transformacin del pulmn normal
en un medio privado de aire, se observa en e l^
sndrome de condensacin pulmonar, siendo
el ejemplo ms tpico la neumona; puede
tambin resultar por la reabsorcin del aire
alveolar debido a obstruccin bronquial,

mate

29-6

Sonidos percutorios en trax anterior

(norm al).

Fig.

29-6

E sp ad o de Traube

siendo l ejemplo ms tpico la atelectasia.

Para que el sonido sea mate, es nece
sario que la condensacin sea voluminosa y
avance en profundidad tal como indica 'la
Fig. 29-2. Si la condensacin pulmonar es
superficial y de escaso espesor, el sonido ser
submate, debido a que se pone en vibracin
el pulmn subyacente sano (Fig. 29-2).
Si la condensacin pulmonar est sepa
rada de la superficie costal por una zona de
tejido pulmonar normal, el sonido tambin
ser submate.
Causas pleurales:.
Los procesos inflamatorios pleurales,
especialmente cuando producen exudacin
lquida en la serosa (pleuresa con derrame)
origina a la percusin un sonido mate unido
a una sensacin muy marcada de resistencia

-218 al dedo. Esta matidez, localizada en la parte

inferior del trax, mantiene un lmite supe
rior de forma y altura variables en relacin
con el volumen del derrame.
En los derrames medianos (Fig. 29-7 A),
el lmite superior de la matidez, tiene su
punto ms bajo a nivel de la columna, hacia
afuera hasta alcanzar la parte media de la
escpula y luego desciende hasta la parte
anterior del trax, describiendo una lnea
parablica que en honor a quienes la des
cubrieron se la ha denominado Lnea deC ^
Demoiseau o Lnea de Ellis.
En los derrames pleurales muy volumi
nosos, el punto ms alto de la matidez se
encuentra por detrs junto a la columna y
el punto declive en la parte anterior, como
lo grafica la Fig. 29-7 B, invadiendo parte del
hemitrax opuesto.
En los derrames pleurales izquierdos,
el timpanismo del c sp c io de n ranbo desa
parece, debido a la ocupacin de. fondo de
saco pleural.
Sonido timpnico o timpanismo. El soni
do timpnico se observa en dos condiciones:
a) Cuando se pone en vibracin el aire con
tenido en el espacio pleural (neu m o to rax );^
b) Cuando se pone en vibracin el aire
contenido en cavidades pulmonares (caver
nas, abscesos, etc). (1-2-3).
El caso del neumotorax, es el ejemplo
ms caracterstico del sonido timpnico; pue
de obtenerse sonido timpnico tambin en
casos de enfisema pulmonar, especialmente
cuando la pared costal es rgida, como se ob
serva en pacientes seniles. Se cita tambin a
las hernias diafragmticas como causa de
timpanismo.
Para que las cavidades pulmonares den
sonido timpnico, tienen que tener un di
metro superior a 4 cmts., estar relativamente
vacas y ser superficiales, tal como lo demues-

Fig.

29-7

Derrame pleural m ediano y volum ino

so.

tra la Fig. 29-8 A. La interposicin entre la

cavidad y la superficie del pulmn de una
capa de pulmn sano de 2 o 3 cmts. de espe
sor es suficiente para que el timpanismo no
se produzca, como se observa en la Fig. 29-8
B.
Hipersonoridad. Entre el sonido claro y el
timpnico, existe un sonido caracterizado
por ser ms intenso, ms grave y ms pro
longado, pero desprovisto del carcter musi
cal que posee el sonido timpnico, es el de
nominado sonido hipersonoro ( 1 , 2 , 3), que
puede ser observado en el enfisema pul-,
monar, crisis de asma bronquial, neumotorax,
y cavernas pulmonares. Su reconocimiento
con el sonido timpnico, no siempre es fcil.

-2 1 9

CAPITULO 30
AUSCULTACION DEL TORAX
Definicin. La auscultacin es un mtodo
exploratorio que consiste en escuchar los rui
dos normales y patolgicos que se producen
en el aparato respiratorio.
Como han sido ya descritos los m to
dos de auscultacin y las normas generales
de la auscultacin, pasaremos a revisar aque
llos detalles especiales del aparato respirato
rio, y a la descripcin y reconocimiento de
los ruidos normales y patolgicos.
El Cuadro 30-1 nos seala el. que' aus
cultar y cmo hacerlo.

Fig.

29-8

Sonido tim pnico en cavernas pulm o

nares.

BIBLIOGRAFIA

CONSIDERACIONES AL CUADRO 30-1

El paciente con el trax desnudo pue
de estar acostado en su cama o sentado en
un taburete; la auscultacin se realizar en
forma sistemtica; en trax anterior, trax
posterior y trax lateral. En trax anterior,
se auscultar del vrtice a la base, primero en
el un hemitrax y luego en el otro, es decir,
fosas supraclaviculares, infraclaviculares y
bases para luego realizar la auscultacin en
puntos simtricos, comparativamente. En
trax posterior, y lateral se recomienda se
guir las mismas lneas de la percusin.
(Fig. 30-1).

1.

Padilla T. y Cossio P. Exam en fsico del

trax.
Sem iologa del A parato Respira
torio, 6ta. edicin, Cap. 5, Pg. 118-120,
Editorial E l A ten eo , Buenos Aires, 1957.

2.

R uth W.E. E xam en fsico del trax, pul

mones y sistem a pulm onar. Propedutica
Mdica de M ajor, Delp, Manning, 8va. edi
cin, Cap. 8, Pg. 148. E ditorial Interam eri
cana, Mxico, 1977.

Se invita al paciente a respirar con la

boca entreabierta y sin hacer ruido alguno
por la boca o nariz; las respiraciones deben
ser r e g u l a r e s r t m i c a s y un poco rpidas,
como si estuviera ligeramente agitado. En
muchos casos, es conveniente que el estu
diante imite la forma de respirar frente al
paciente, para que ste lo haga correctamen
te.

3.

Suros J. Sem iologa Mdica y Tcnica

Exploratoria, 3era. edicin. Parte especial:
Aparato R espiratorio, Pg. 138. Salvat E di
tores Barcelona, 1964.

En cada lugar donde aplica el estetos

copio, el estudiante debe prestar atencin a
las dos fases respiratorias durante varias res-

CUADRO No. 30-1

AUSCULTACION DEL TORAX:

Qu Auscultar:
1. Ruidos Normales:
1.1: Murmullo vesicular
1.2: Respiracin brnquica
1.3: Respiracin bronco-vesicular.
1.4: Variaciones Patolgicas de
cada una de ellas.
2. Ruidos Patolgicos:

Cmo Auscultar (Tcnica)

1 y 2. Siguiendo las normas genera
les de la auscultacin y aplicando
el estetoscopio a lo largo de las
lneas de percusin del trax.
Es im portante poner primero
atencin en los ruidos auscultatorios normales y sus variantes
patolgicas y luego en los ruidos
agregados, relacionndolos siem
pre con las dos fases del ciclo
respiratorio.

2.1: Estertores bronquiales y pleu

rales
2.1.1: Secos: roncus y sibilancias.
2.1.2:
Hmedos: crepitantes,
subcrepitantes y de burbujeo.
2.2: Frotes pleurales.
3. Auscultacin de la voz:
3.1: T ransmisin normal dl a
voz.
3.2: Broncofona.
3.3: Pectoriloqua
3.4: Pectoriloquia fona

3. Haciendo pronunciar al pacien

te las palabras tres , treinta y
tres , cuarenta , etc.
Para la pectoriloquia fona, se
deber hacer pronunciar las mis
mas palabras pero en forma cu
chicheada.

3.5: Voz anfrica.

4. Auscultacin de la Tos:

4. Se invita a que el paciente tosa,

debiendo poner atencin a la ins
piracin que sigue al golpe de tos.

-2 2 1

CUADRO No. IX

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA AUSCULTACION DEL TORAX

A l trmino del proceso enseanza-aprendizaje, el estudiante
debe ser capaz de:

1. OBJETIVOS:

1.1: Enumerar lo que hay que auscultar, dnde hay que auscultar y cmo
hacerlo.
1.2: Auscultar en forma correcta, de acuerdo a tcnica clsica.
1.3: Reconocer perfectamente los sonidos o ruidos normales y patolgicos.
1.4: Describir correctamente los ruidos auscultatorios pulmonares norma
les y patolgicos.
1.5: Interpretar correctamente los ruidos obtenidos
2 .-

CONTENIDOS:

2.1: Corresponde a qu auscultar y cmo hacerlo. Ejemplos para cada caso.

3 .-

METODOLOGIA Y ACTIVIDADES:

3.1: Repeticin verbal del qu auscultar y cmo hacerlo.

3.2: Auscultar en personas sanas.
3.3: Auscultar en enfermos con patologa respiratoria.
3.4: Describir la patologa encontrada.
3.5: Analizar los signos patolgicos encontrados.
4 .-

RECURSOS:

4.1: Personas sanas

4.2: Enfermos con patologa adecuada.
4.3: Estetoscopio.

Fig.

30-1

Tcnica auseultatoria.

-222 -

piraciones sucesivas, tratanto de precisar los

caracteres de los ruidos respiratorios norma
les y luego la apreciacin de los ruidos agre
gados o patolgicos que pudieran existir.
Es frecuente, especialmente en el principian
te, que ponga su atencin solo en los ruidos
agregados, lo cual es un defecto.
Es til tambin invitar a que el pacien
te tosa, prestando especial atencin en la
inspiracin que sigue al golpe de tos, puesto
que algunos ruidos patolgicos aparecen o
se hacen ms perceptibles en esta circunstan
cia.
Antes de terminar el examen se investi
gar los caracteres de la voz auscultada (fr
mito vocal), hacindole pronunciar determi
nadas palabras en voz alta y cuchicheada.
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES-

1. Murmullo vesicular. Se le denomina

tambin respiracin vesicular. Es un ruido
suave de tonalidad baja, parecido al rui
do producido al inspirar suavemente con los
labios entreabiertos, que se percibe nica
mente en la inspiracin. Es debido al des
pliegue alveolar por la entrada del aire (1).
El murmullo vesicular tiene su mxima
intensidad debajo de las clavculas en los dos
primeros espacios intercostales, disminuyen
do por encima y por debajo de esta zona. En
trax posterior, su mayor intensidad corres
ponde a las regiones infraescapulares. En t
rax lateral, es ms intenso en la parte supe
rior que en la inferior. (Fig. 30-2).
Variaciones fisiolgicas: El murmullo vesi
cular presenta variaciones' relacionadas con
la intensidad de los movimientos respirato
rios, con la edad, sexo y constitucin tor
cica. (1).

Fig.

Cuando la respiracin es amplia y r

pida, la intensidad del murmullo es mayor
que cuando la respiracin es lenta y superfi
cial. Ej. cuando el individuo est agitado.

En el nio, el murmullo vesicular e

muy intenso y de tono ms elevado que en
el adulto; en la mujer, el murmullo vesicular
es por lo general ms intenso y de tono

30-2

Murmullo vesicular:
sitios de
auscultacin en trax anterior (A).
T rax posterior (B) y trax late
ral (C).

-223 ms elevado que en el hombre. Resumiendo,

diremos que, en el nio y en la mujer, el
murmullo vesicular se lo oye mejor.
El grosor de las paredes torcicas y la
elasticidad del trax influyen tambin en la
intensidad del murmullo. Es ms intenso
cuanto ms elstico y expansible es el
trax. El grosor exagerado de las partes
blandas, como el caso de los pacientes obe
sos y de personas con gran desarrollo muscu
lar, ocasionan una disminucin del murmullo
vesicular.
2. Respiracin brnquica. Es un ruido
intenso, spero, de tono alto, como el que se
escucha al soplar por un tubo, que se percibe
en las dos fases de la respiracin, mejor en la
inspiracin que en la espiracin, y que se
lo oye cuando se aplica el estetoscopio a
nivel de la trquea o su bifurcacin (7ma.
vrtebra cervical) (Fig. 30-3); adems la
espiracin dura como 3 y la inspiracin co
mo 1 (2, 3). El or este ruido fuera de estos
sitios, es patolgico y se denomina Soplo
Tubrico , como lo describiremos al hablar
de la auscultacin de las condensaciones
pulmonares.
3. Respiracin bronco-vesicular. En
ciertas regiones del trax anterior como de
bajo de la clavcula derecha a nivel de la 2da.
articulacin condroestemal y articulaciones
estemoclaviculares y en trax posterior, en
la regin interescpulo vertebral, a nivel de la
bifurcacin traqueal, se ausculta un mido
que resulta de la superposicin del murmu
llo vesicular y del soplo brnquico, que ha
recibido el nombre de respiracin broncovesicular y que participa de las caractersticas
acsticas de uno y otro, siendo lo ms nota
ble que la inspiracin y espiracin duran
igual (2, 3) Fig. 30-3
VARIACIONES PATOLOGICAS DEL MURMU
LLO VESICULAR.

El murmullo vesicular puede variar

Fig.

30-3

Respiracin brnquica y broncovesicular: sitios de auscultacin

en trax posterior.

por su intensidad y duracin.

Modificaciones de la intensidad. El mur
mullo vesicular puede estar: aumentado,
disminuido o abolido.
Aumento. Se observa en casos de hiperdistensin alveolar, como en los casos en que
estando un pulmn enfermo, al disminuir su
expansin, el otro aumenta compensatoria
mente, (respiracin bicariante).
Disminucin y abolicin. La disminucin
y abolicin del murmullo vesicular, obedece
a dos mecanismos: a) trastorno en la pro
duccin del murmullo vesicular y b) trastor
no de la transmisin. (2).
a)
El murmullo vesicular puede verse
afectado en su produccin, en los siguientes
casos:
1. Alteraciones del parnquima
pulmonar; 2. Obstculo en las vas areas
y 3. Dificultad de los movimientos respi
ratorios.
1. Cuando la penetracin del aire a los
alvolos se encuentra suprimida en zonas
ms o menos extensas, el murmullo vesicular
disminuye de intensidad. Ejemplo: en las
condensaciones pulmonares. Las causas de
esta alteracin pueden ser: exudacin alveo
lar, trasudacin, proliferacin celular o fibro
sis, es decir, ocupacin de los alvolos. Un
estado diferente que ocasiona disminucin

del murmullo, es el enfisema pulmonar, debi

do a la dbil distensin alveolar durante la
fase inspiratoria que es corta y dbil

Edema de glotis

2. Todos los obstculos en las vas areas

que se oponen al libre ingreso del aire, pue
den determinar disminucin o supresin del
murmullo vesicular. Si la obstruccin se
localiza en laringe o trquea, la disminucin
ser bilateral; si es de uno de los bronquios
principales, la disminucin o ausencia ser
del lado correspondiente, etc. Las causas
son muy variadas, entre ellas citaremos:
cuerpos extraos, afecciones de la lringe,
como edema de glotis, tumores, lesiones in
flamatorias y destructivas; afecciones de tr
quea como tumores, lesiones inflamatorias
estenosantes o cicatrizales, compresiones por
aneurisma, bocio o tumor de mediastino y
obstruccin de bronquios gruesos producida
por: secreciones, procesos tumorales ex
trnsecos o intrnsecos, etc. La Fig. 30-5
resume este grupo de causas por obstculos
a las vas areas.

3. La perturbacin unilateral o bilateral

de los movimientos respiratorios, ocasiona
disminucin del murmullo vesicular. Ejem
plos: neuralgia intercostal, pleuritis, fractu
ras costales, etc. Igual cosa se observa en la
rigidez torcica por escoliosis, deformaciones
raquticas, etc.
b)
Las modificaciones de la pared, por
edema, obesidad, tumores de pared, etc.
dificultan la transmisin del sonido y deter
minan un debilitamiento del murmullo ve
sicular.
Modificaciones de la duracin. Tiene im
portancia, cuando se observa una prdida de
la relacin entre las dos fases de la respira
cin, particularmente cuando la espiracin
es prolongada, tal como sucede en los
casos de las crisis asmticas y en el enfisema
pulmonar (2).

Cuerpos extraos
B o cio intratorcico

A neurism a a o rtico
Tum or de b ro n q u < |
a

Fig. . 30-5

,-E ste n o sis - C ic a tric e s

de bronquios ^

D ism inucin del m urm ullo vesi

cular por obstculo de las vas
areas.

RESPIRACION BRONQUICA PATOLOGICA.-

^
La respiracin brnquica, soplo brnquico o soplo tubrico, que normalmente
escuchamos sobre la laringe o la trquea,
puede ser percibida en circunstancias pato
lgicas en otras partes . del trax, donde
nonnalm eute se oye el murmullo vesicular.
La transmisin del soplo brnquico a
travs del parnquima pulmonar sano, es
muy defectuosa; en cambio, cuando el pul
mn pierde su contenido de aire y se hace
ms com pacto, se transforma en un medio
ideal para ia transmisin de este ruido (4).
Por consiguiente, la condensacin pulmonar,
constituye la causa patolgica fundamental
para la transmisin del soplo brnquico.
Dicho en otros trminos, el soplo
tubrico o soplo brnquico, es el mismo rui
do normalmente auscultable sobre la laringe
y trquea, transmitido hasta la superficie
torcica merced a los medios aptps para su
transmisin.
Otra situacin que permite la ausculta
cin del ruido brnquico en la superficie
torcica, es la presencia de cavidades intra
pulmonares en comunicacin con los bron
quios.

-225 Sin embargo, es necesario aclarar que,

para que una condensacin pulmonar de lu
gar a una respiracin brnquica, debe cum
plir las siguientes condiciones: a) La con
densacin debe ser superficial; b) Debe ser
de volumen suficiente; c) Debe tener comu
nicacin con bronquios de por lo menos 3 mm
de dimetro y encontrarse perfectamente
permeables (4). La Fig. 30-6 grafica perfec
tamente estas tres condiciones.
A pesar de esto, el soplo puede tener
dificultad en identificarse en los siguientes
casos: a) Procesos inflamatorios de laringe;
b) disminucin de la amplitud respiratoria;
c) interposicin entre el pulmn condensado
y la pared torcica de un medio liquido o
gaseoso (derrame pleural o neumotorax.) (2).
El soplo brdnquico que tiene su origen
en una cavidad pulmonar, se denomina so
plo Cavernoso (4), es de tonalidad grave,
dotado de un timbre especial de oquedad
y se lo oye mejor en la espiracin. Sin em
bargo, es necesario que esta cavidad cumpla
con ciertos requisitos, a saber: a) un dime
tro mnimo de 4 cmts; b) que tenga paredes
gruesas y que sea relativamente superficial;
c) que tenga bronquio permeable y d) que
la cavidad est parcial o totalmente libre,
tal como lo indica la Fig. 30-7.
RUIDOS

Fig.

30-6

R equisitos de u n a condensacin
pulm onar para producir soplo tu-brico.

Fig.

30-7

R equisitos de una cavidad pulm o

nar para producir soplo tubrico.

AGREGADOS O PATOLOGICOS.-

Pueden proceder de los bronquios , y

del .pulmn y se denominan Estertores o Ra
les; si son de origen pleural, se denominan
Frotes o Roces Plerales.
Estertores. Clasificacin. El cuadro 30-2,
expone en forma didctica la clasificacin
de los estertores o rales: (2).
CONSIDERACIONES AL CUADRO 3 0 -2 .IEsta clasificacin sencilla, tiene la ventaja de
que lo hace en funcin al mecanismo fisiopatognico de produccin. Haremos el es
tudio de cada uno de ellos.

-226CUADRO No. 30-2

CLASIFICACION DE LOS
ESTERTORES 0 RALES

Secos:

Roncus
Sibilancias
Crepitantes

Hmedos: Subcrepitantes
Estertores de burbujeo
(grandes, medianos y pe
queos).

Fig.

30-8

F isiopatogenia de los roncus y

sibilancias.

patolgicos caractersticos de estos padeci

mientos. La Fig. 30-8 grafica el origen de los
roncus y sibilancias.
Estertores hmedos.

Estertores secos: roncus y sibilancias. Los

Roncus o ronquidos, sen estertores sono
ros, que ocupan los dos tiempos de la res
piracin; tienen una tonalidad grave y como
su nombre lo indica se asemejan a un ron
quido . Son intensos y muchas veces se los
oye a distancia, sin necesidad de estetos
copio; el paciente los identifica con mucha
facilidad al explicamos; me ronca el pecho,
doctor . Se originan en bronquios grue
sos (4).

Estertores crepitantes: son ruidos muy finos,

homogneos que se oyen al final de la inspi
racin y que se ha comparado al ruido que
produce una esponja hmeda que se la com
prime cerca del odo (2 ,4 ).

Las Sibilancias, son ruidos de tonali

dad alta, comparables a un silbido o al
piar de los pjaros . Igual que los roncus,
se los identifica con facilidad. Se originan
en bronquios de pequeo calibre y se oyen
en los dos tiempos de la respiracin (4).

Este tipo de estertores, pueden escu

charse en sujetos sin patologa pulmonar que
han permanecido en cama por mucho tiem
po; se oye siempre en bases pulmonares y se
deben probablemente al desplegamiento de
reas colapsadas.

Tanto los roncus como las sibilancias,

traducen oostruccin parcial de la luz bron
quial, provocada por la presencia de secre
ciones adheridas a las paredes bronquiales o
debido a un espasmo de la musculatura
bronquial y edema de la mucosa, como su
cede en el asma bronquial y en las bronqui
tis asmatiformes, considerados como ruidos

Estertores subcrepitantes. Son semejantes

a los anteriores, pero ms gruesos y de tono
ms bajo. Se oyen, mejor al final de la ins
piracin. Se los ha comparado a la crepita
cin que produce la sal al ser calentada en un
recipiente (2, 4). Son debidos a la movili
zacin de exudados en los bronquiolos.
Es caracterstico de las bronquitis, pero

Se producen por el despegamiento de

las paredes alveolares y la movilizacin de.
pequeas cantidades de exudados. Es carac
terstico del primer perodo de la neumona,
es decir, de la fase de congestin, y en el
inicio del edema agudo pulmonar. (2,4).

$
-227 do de resolucin de la neumona, broconeumona, edema agudo de pulmn, etc.
Estertores de burbujeo. Se denominan
tambin estertores hmedos y son ruidos
discontinuos, comparables a los ruidos de
burbujeo del agua jabonosa (2, 4). Se oyen
en las dos fases de la respiracin, no son fi
jos, es decir, que estn constantemente modi
ficndose de acuerdo a la amplitud res
piratoria o a los golpes de tos.
Los estertores hmedos, segn el tama
o de la burbuja, se clasifican en gruesos,
medianos y pequeos. Los estertores de
gruesas burbujas nacen en los bronquios grue
sos y en cavidades pulmonares de cierto volu
men; los estertores de burbujas medianas,
se originan en bronquios de mediano cali
bre y los finos en bronquios de pequeo
calibre. Indican la presencia de sustancias
lquidas o semilquidas de diversa naturale
za en los bronquios o en cavidades anorma
les del pulmn: cavernas, bronqiectasias.

Suele ser m uy intenso, audible a veces

a distancia. Se perciben en los dos tiempos
respiratorios y no desaparecen con la tos.
En ocasiones es difcil identificar, pudiendo
confundirse con estertores hmedos o roncus.
Siempre que se identifiquen frotes ^
pleurales, significar procesos inflamatorios
de pleura agudos o crnicos. Generalmente
cuando se instala el derrame, el frote desa
parece, debido a la separacin de las dos ho
jas pleurales y pueden reaparecer cuando el
exudado se ha reabsorbido.
La Fig. 30-9, grafica los simbolismos
que se sugiere para representar los ruidos
patolgicos: estertores secos, hmedos y fro
te pleural.

El estertor traqueal, es un ruido inten

so, audible a distancia, parecido a un ron
quido, que es producido por secreciones
acumuladas en bronquios gruesos, trquea y
laringe, que el paciente es incapaz de elimi
nar (2).
Frotes Pleurales.
Las hojas pleurales l deslizarse la una
sobre la otra durante la respiracin, normal
mente no producen ningn sonido, debido
a que poseen una superficie perfectamente
lisa y bien lubricada. Cuanto se produce
un proceso inflamatorio, las pleuras pierden
su lisura y dan origen a ruidos denominados
frotes o roces pleurales (2 ,4 ).
El ruido en ocasiones es comparado al
que se produce al doblar o arrugar un cuero
nuevo, o al que se oye cuando se frota
junto al odo un dedo sobre el dorso del
otro.

Fig.

30-9

Sim bolism os que se sugiere para

graficar los ruidos sobreaadidos.

AUSCULTACION DE LA V O Z.-

La tcnica es la misma empleada en la

investigacin del frmito, nada ms que
en lugar de palpar las vibraciones sonoras, las

vamos a or con nuestro estetoscopio.

Transmisin de la voz. En sujetos norma
les, los sonidos producidos al vibrar las
cuerdas vocales, son modificados en su in
tensidad, tono y timbre por los espacios
areos situados a nivel de laringe, trquea,
bronquios, pulmn y caja torcica. Nues
tro odo percibe un ruido indistinto en el
que no puede identificarse en forma ntida
las vocales, las consonantes, ni la palabra
articulada (2). Esto es lo que constituye
la transmisin normal de la voz, a la que el
estudiante tiene que familiarizarse a fuerza
de ejercitarse en personas sanas, para que
pueda apreciar las diferencias cuando inves
tigue las vibraciones vocales en sujetos con
patologa respiratoria.

Pectoriloquia. Es un aumento de la reso

nancia vocal, con la caracterstica de orse la
palabra articulada. Asimismo se observa en
condensaciones pulmonares y en cavidades.
Las condensaciones tienen que ser profun
das, alcanzando bronquios de grueso calibre,
de por lo menos 6 mm de dimetro, tal co
mo lo grafica la Fig. 30-10.
Las cavidades debern ser de volumen
mediano, y cuando la pectoriloquia est
presente, constituye un signo de valor diag
nstico importante.

La transmisin de la voz tiene variacio

nes fisiolgicas. Es ms intensa en el hom
bre que en la mujer, y su explicacin ha sido
dada ya al hablar del frmito vocal.
Las vibraciones vocales, se oyen mejor
er- ciertas zonas del trax, como por ejemplo
en las regiones escpulo vertebrales y manubrioestemales; asimismo, se escuchan mejor
en suje.tos con trax delgado, menos en el
viejo que en el adulto, debido a la rigidez del
esqueleto seo.
Broncofonia. Se denomina as al aumento
de la resonancia vocal; es ms intensa, pero
an no permite el reconocimiento de la pa
labra articulada.
Se produce en dos condiciones: con
densaciones pulmonares y cavidades.
En caso de condensaciones, stas tie
nen bronquio permeable y aparece la broncofona, debido a que en estas condiciones
el tejido se hace mejor conductor de los so
nidos (2). La broncofonia cavitaria, se debe
a la mejor conduccin de las vibraciones
sonoras a travs de la condensacin pericavitaria (2).

Fig.

30-10.

P ectoriloquia en condensaciones,
y cavidades pulmonares.

Pectoriloquia fona. Es la percepcin vo

cal ntida de la voz cuchicheada. En con
diciones normales, al hacerle pronunciar al
paciente con voz queda las palabras tres o
treinta y tres , solo se oye un rumor indis
tinto, sin poder apreciarse en ocasiones nin
gn ruido.
En cambio, en situaciones como cavi
dades pulmonares extensas y profundas que
tengan comunicacin con bronquios gruesos,
la voz cuchicheada puede apreciarse con
cierta nitidez, distinguindose algunas sila
bas (2, 4), dando la impresin como si se
hablara en voz baja junto al odo. Este

- 229 mismo fenmeno puede escucharse en con

densaciones pulmonares.
Voz anfrica. Consiste en el timbre mu
sical de la voz o eco metlico que se per
cibe durante la emisin de la palabra. Es
caracterstico del neumotorax y en ocasio
nes de cavidades pulmonares muy volumino
sas (2 ,4 ).

ratorio, se sintetizan en el Cuadro 31-1

y
vamos a realizar un anlisis rpido de cada
uno de ellos.
CUADRO No. 31-1

*t

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
APARATO RESPIRATORIO
1. Examen radiolgico.

Auscultacin de la Tos.
Durante la rutina auscultatoria del
trax, es siempre necesario invitar al pacien
te a que tosa, observndose que la mayor
parte de los ruidos agregados se hacen ms
abundantes o se los aprecia mejor. Es nece
sario prestar atencin a la inspiracin que
sigue al golpe de tos.

2 Examen del esputo.

3. Toracentesis, y estudio del lqui
do pleural.
4 . Broncoscopia y broncografa.
5. Gammagrafa pulmonar.
6. Tomografia axilar com putariza
da.

En cavidades, el ruido de la tos ad

quiere una resonancia cavernosa; en el neu
motorax la tos tiene una resonancia anfrica.

7. Espirometra.
8. Gasometra y pH.

BIBLIOGRAFIA
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M athe G., R ichet G. Sem iologa Mdica

y P ropedutica Clnica, lerr.. edicin, Parte
Novena, Cap. II, Pg. 592. E ditorial JIMS,
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3.

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4.

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E xploratoria, 3 era edicin, Parte Especial :
A parato R espiratorio, Pg. 148, E ditorial
Salvat, Barcelona, 1964.

EXAMEN RADIOLOGICO.

El examen radiolgico del aparato res

piratorio, es considerado un procedimiento
de gran valor, del cual no puede prescindirse
a riesgo de cometer muchos errores en el
diagnstico (3). Muchas veces es el nico
examen que da datos precisos sobre lesiones
pulmonares que debido a su pequeo volu
men o por su situacin profunda, escapan a
los otros procedimientos de exploracin. Es
to tampoco significa que el estudio radiolgi
co solucione por si solo los problemas diag
nsticos del aparato respiratorio (3).

CAPITULO 31
|LEXAMENES COMPLEMENTARIOS
Los exmenes complementarios tiles
* y bsicos en la exploracin del aparato respi

El estudio radiolgico del trax, puede

obtenerse por dos mtodos:
a)
La radioscopia, o sea, la visualizacin
mediante pantalla fluoroscpica, y
b)

La radiografa, o sea, mediante la fija

cin de las imgenes en la pelcula sensible.

Ambos procedimientos tienen sus ven
tajas y se complementan. La fluoroscopia
permite observar los movimientos respirato
rios y la actividad bronco-pulmonar. as co
mo tambin los movimientos diafragmticos.
La radiografa, permite en cambio ver deta
lles finos que escapan al examen radioscpi
co, y por otra parte, la pelcula radiogrfica
constituye un valioso documento que permi
te el anlisis evolutivo de las lesiones.
El trax puede ser explorado radiosc
pica o radiogrficamente, en diversas posi
ciones, es decir, utilizando los rayos desde
diferentes incidencias. Las ms utilizadas,
son las siguientes:
1. Postero-anterior (PA)
2. Lateral (L)
3 -

Oblicua anterior derecha

(O.A.D.)

4 .-

Oblicua anterior izquier

da (O.A.I.)

Ocasionales.

A este tipo de radiografa se lo ha de

nominado Radiografa standar de trax y
es como comunmente se solicita en los
pedidos. Es importante sealar que en forma,
rutinaria deben pedirse por lo menos en las
dos incidencias: Postero-anterior (P.A.) y
Lateral (L).
Siempre que sea posible, la radiogra
fa debe ser tomada en posicin de pie, por
cuanto en posicin sentada o acostada, el
diafragma se eleva debido a la presin intraabdominal, reducindose as la amplitud
de los campos pulmonares. Lo propio sucede
cuando el sujeto ha estado en espiracin.
La posicin de pie tiene la ventaja de que
en casos de derrames pleurales stos se obser
van mejor por el hecho de coleccionarse en
los sitios de declive como los senos costodiafragmticos y cardiofrnicos.

Fig.

31-1

R adiografas norm ales de t rax en

incidencias pstero-anterior (A) y
lateral (B).

Imagen del trax normal.

Radiografa Standar de Trax en inciden
cia PA. (Fig. 31-1$. En sta posicin
aparecen los pulmones en forma de dos es
pacios claros de forma ojival, separados por
una sombra triangular de base inferior, cons
tituida por la columna vertebral, el esternn
y los rganos del mediastino.
En la parte superior, existe un espa
cio claro en forma tubular, vertical, que co
rresponde a la trquea que en ocasiones se la
observa hasta su bifurcacin.

-231 El examen de una placa radiogrfica

de trax debe ser completo, ordenado y
metdico. ' Se sugiere seguir el siguiente or
den:
1. Partes blandas y esquelticas;
2. Campos pulmonares; 3. Diafragma y
4. Mediastino con su contenido: corazn
y grandes vasos.
1. Partes

*
)
I
}
|
^
)
*

blandas
y esquelticas.
Las partes blandas del trax co
mo la piel, tejido celular y msculos se reconocen como sombras situadas fuera de
los lmites de los campos pulmonares; las
mamas m uy desarrolladas son visibles en
forma de sombras superpuestas en la parte
inferior de los campos pulmonares, observndose en ocasiones los pezones como
opacidades redondeadas situadas simtricamente. Estos dos ltimos elementos anatmicos, constituyen muchas veces motivo de
confusin y de falsas interpretaciones, especialmente en estudiantes poco entrenados.

^
La imagen de las costillas pueden se\ guirse en todo su trayecto, especialmente
^ los arcos posteriores que tienen una radioopacidad ms acentuada (debido a la inciI dencia PA). La lera, costilla describe un
I arco de concavidad interna; son visibles las
articulaciones costovertebrales de las 8 o 10
^ primeras costillas de la derecha y de las 6
I primeras de la izquierda. Las extremidades
anteriores de las costillas terminan libremen
te sobre los campos pulmonares, debido a
I que los cartlagos costales son invisibles. Se
. hacen visibles cuando se calcifican.
Pueden observarse tambin anomalas
congnitas tales como costillas supernumerai rias, hipotrofia de la lera, costilla, deformida! des condrocostales, etc. El esternn solo se
observa en la parte del manubrio, el resto apap rece superpuesto a la sombra mediastnica.
Las clavculas se observan en la parte supe
rior del campo pulmonar en posicin hori
zontal u oblicuas dependiendo de la posicin

de los brazos del paciente el momento.de to

mar la placa. Las costillas se cuentan to
mando en cuenta los arcos costales anterio
res, de arriba-abajo
2. Campos pulmonares.
Los campos pulmonares aparecen como dos
espacios claros situados a uno y a otro lado
de la sombra cardaca, recorridos por som
bras lineales que partiendo del hilio se
extienden radialmente, ramificndose en for
ma de arborizaciones. Esto es lo que se de
nomina la Trama Pulmonar (4). y est dado
por los vasos principalmente (ramificaciones
de la arteria pulmonar). Los bronquios no
intervienen normalmente en la formacin de
esta trama pulmonar.
La radio transparencia pulmonar en el
sujeto sano, es caracterstica (Fig. 31-1),
diferente a lo que se observa por ejemplo
en el paciente enfisematoso (Fig. 31-2), en
donde la radiotransparencia est aumentada
(pulmones negros).

Fig.

31-i.

Enfisem a Pulm onar.

Los hilios pulmonares se observan co

mo dos sombras difusas de forma semilumbar, situados a uno y otro lado de la lnea

inedia (Fig. 31-1 A). El derecho es siempre

ms visible que el izquierdo (3). Los hilios estn constituidos por una gran encruci
jada de elementos anatmicos tales como:
ramas principales de la arteria pulmonar, ve
nas pulmonares, bronquios, ganglios, linf
ticos y tejido conjuntivo. El hio derecho es
ms largo, pero ms delgado; el izquierdo es
grueso, pero ms corto.
Las cisuras en condiciones normales, no
son visibles, observndose tan solo en las
pleuresas intercisurales, mal denominadas
cisuritis. (Fig. 31-3).
3. Diafragma. El diafragma se presenta
en forma de dos lneas curvas de concavidad
inferior, separadas por la sombra cardaca,
formando con la pared del trax el ngulo
costodiafragmtico y con el corazn el
ngulo cardiodiafragmtico o costofrnico.
4 Mediastino. Se observa en primer tr
mino la silueta cardaca, de contornos muy
caractersticos cu el sujeto normal; en la par
te superior se observa el cayado artico y por
debajo de l el cono de la arteria pulmonar.
Es importante observar a nivel de mediasti
no superior la presencia de masas tumorales
que podran corresponder a grandes adenomegalias o a la presencia de bocio intratorcico. (Fig. 3 1 4 ). Para mayor detalle con
sultar captulo de cardiovascular.
Imgenes Patolgicas.
Cualquier lesin del aparato respirato
rio puede originar un aumento de la densidad
radiolgica, apareciendo as imgenes radioopacas o radio-densas; y a la inversa, una
disminucin de dicha densidad, ian lugar a
las imgenes radio-lcidas o radiotransparentes. En ocasiones ambos aspectos pueden
combinarse.
La gran diversidad de imgenes radio
lgicas hace difcil su clasificacin, es por
esto que vamos a exponer las ms frecuentes
con sus respectivos ejemplos. Conviene te-

Fig.

31-3

Pleuresa intercisuraL

Fig.

31-4

T um or m edlastlnal.

ner presente que no existe tipo alguno de

imagen que sea absolutamente caracterstica
y que permita por si sola establecer un diag
nstico concluyente (4).
El cuadro 31-2, pretende exponer lo
antedicho.
2 .-

EXAMEN DE ESPUTO.-

A todos nuestros estudiantes les in

culcamos el siguiente principio: en todo pa
ciente con tos y expectoracin, es impres
cindible realizar examen de esputo. Si el
padecimiento es infeccioso, se debe solicitar
el estudio bacteriolgico; si es parasitario o
por hongos, el examen directo de esputo;
si se sospecha malignidad, el estudio citolo
gico. etc.

-233 CUADRO No. 31-2

IMAGENES PATOLOGICAS: PULMONARES

1. Imgenes radioopacas o radio-densas:
1.1: Lineales, reticulares. Ej. Bronquitis, fibrosis. (Fig. 31-5).
1.2: Condensaciones. Ej. neumonas, atelectasias, (Fig. 31-6).
1.3: Redondeadas: Ej. metstasis pulmonar. (Fig. 31-7)
1.4: Difusas o infiltrados. Ej. Bronconeumonas, Tb pulmonar (Fig. 31-8).
1.5: Nodulares. Ej. Tb miliar, silicosis. (Fig. 31-9)
1.6: Cavitaris. Ej. Abscesos, Tb pulmonar, Micosis, (Fig. 31-10)
1.7: Ocupacin pleural por lquido. Ej. Derrames, empie'ms, (Fig. 31-11).
2. Imgenes radiolcidas o radiotransparentes:
2.1: Enfisema pulmonar (Fig. 31 -2)
2.2: Neumotorax. (Fig. 31-12)

Tcnica para recoger la muestra: Para

el examen directo, es necesario darle al pa
ciente un recipiente adecuado de boca an
cha para que en l recolecte la muestra; es
conveniente que lo haga inmediatamente des
pus de un acceso de tos; en muchas ocasio
nes el paciente recoge saliva que no tiene va

lor para el estudio. En caso de requerir

muestra para cultivo, el recipiente en que se
recoja la muestra debe ser estril.
En otras ocasiones el paciente ha deja
do de expectorar, dificultndose la recolec
cin de la muestra. En estas circunstancias
se recurre al lavado gstrico, ya que el pa-

-235
cente deglute las secreciones. Se emplea es
te recurso principalmente en la investigacin
i de bacilo de K och(2).
En el Cuadro 31-3 se expone los prin
cipales exmenes que deben realizarse en el
esputo :

2. Investigacin de hongos:
Examen dire cto.

2 .2 .-

Cultivo.

3. Investigacin de parsitos:
3.1.

Examen directo.

4 Examen citologico:

CUADRO No. 31-3

4.1. Elementos globulares:

glbulos rojos, glbulos blancos,
clulas epiteliales.

EXAMEN DE ESPUTO:
1. Estudio bacteriolgico:
1.1.

2.1.

4.2. Cristales de Charcot

Leyden (asma bronquial).

Examen directo:
1.1.1. Coloracin Gram
1.1.2. Coloracin Ziehl

4.3. Clulas neoplsicas (Papanicolau de esputo).

1.1.3. Cultivo.
CUADRO No. /x '

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA TORACENTESIS

I.

OBJETIVOS:

A l trmino del proceso enseanza-aprendizaje, el estudiante

ser capaz de:

1.1. Enumerar las indicaciones de la puncin pleural, sealar dnde hacer
lo y repetir ordenadamente y en forma verbal los tiempos de la toracentesis
de acuerdo a la tcnica clsica.

II-

1.2.

Realizar la toracentesis de acuerdo a la tcnica descrita.

1.3.

Reconocer e interpretar las caractersticas del h'quido pleural.

CONTENIDO:

Comprende el conocerlas indicaciones de la toracentesis, el dnde realizar y el

cmo hacerlo.
I I I .- METODOLOGIA Y ACTIVIDADES:

3.1.

Repetir verbalmente las indicaciones de la toracentesis.

3.2. Reconocer y comprobar que el equipo est completo y en perfecto

estado de funcionamiento.
3.3.

Ejecutar la toracentesis.

3.4.

Formular correctamente el pedido de laboratorio.

3 .5 .-

Analizar e interpretar los datos de laboratorio.

IY .- RECURSOS:

4 .1 .-

Pacientes con padecimientos pleurales.

4.2.

Equipo e instrumental necesario.

_______ _ _ _ _ _____

- ib -

3 .-

TORACENTESIS.

La toracentesis, denominada tambin

puncin pleural o pleurotoracentesis, es el
procedimiento clnico-quirrgico por el cual
se introduce en la cavidad pleural una aguja
o una sonda para extraer contenido lquido
o contenido gaseoso (derrame pleural o
neumotorax, respectivamente).
El procedimiento ms corriente en una
sala de clnica, es realizar la toracentesis con
aguja para extraer lquido pleural.
Fig.

Equipo: Un equipo completo de toracente

sis, debe constar de los siguientes implemen
tos, tal como lo demuestra la Fig. 31-13.

31-13

E quipo de toracentesis.

1. Jeringa de 50 cc.
2. Aguja larga de lm m de dimetro.
3. Llave de tres vas
4. Manguera de polietileno o de caucho
para el vaciamiento del lquido.
5. Un frasco recolector.
6. Un par de guantes estriles, campos es
tenios, sustancias antispticas, anestsico Ju
ca! (xilocana) y tubos de ensayo estriles,
para la recoleccin de las muestras.

Fig.

31-14-A.- Posicin del paciente y localiza

cin del sitio de puncin.

Fife.

o -l- jl*-u .-

Tcnica. (Fig. 31-14).

1. Posicin del paciente: sentado en po
sicin cmoda, con el trax descubierto y
apoyando sus miembros superiores. (Fig.
31-14-A).
2 Localizacin del sitio de puncin: debe
realizarse en trax posterior o lateral, en
plena rea de matidez.
3. Asepsia y antisepsia de la zona: desin
feccin por ejemplo con tintura de merthiolate, colocacin de los guantes estriles y
los campos estriles.
4. Realizar anestesia de todos los planos
de la pared costal, en el punto ya escogido,
mediante infiltracin de 2 o 3 cc de novo
cana o xilocana. (Fig. 31-14-B).

A rm ar jeringa y nave de tres vas

-237 5. Constatar que todo el equipo e instru

mental est completo. Se proceder a armar
la aguja con la llave de tres vas y luego con
la jeringa, tal como lo demuestra la
Fig. 31-14-C.
6. Introduccin de la aguja en direccin
perpendicular, siguiendo el borde superior
de la costilla inferior, con el objeto de no he
rir el paquete vsculo-nervioso situado en par
te superior del espacio intercostal respectivo
Fig. 31-14-D .
7. El momento de atravesar la pleura pa
rietal, se tiene una sensacin de resistencia
para luego pasar a plena cavidad pleural, pro
cediendo a extraer 10 a 30 cc de lquido
pleural para enviar a laboratorio.
8. La llave de tres vas tiene por objeto
evitar poner en comunicacin la cavidad
pleural con el aire atmosfrico, cada vez que
se necesite realizar el vaciamiento del lquido
a travs de la manguera al frasco recolector.
Para esto, deber cambiar la orientacin de la
llave cada vez que se quiera extraer el lquido
de la cavidad pleural y cada vez que se desee
vaciarlo, tal como lo demuestra la Fig. 31 -14-E-F
9. En derrames pleurales medianos o gran
des, se procurar obtener la mxima cantidad
de lquido posible. Para facilitar el drenaje
es necesario cambios de posicin y tambin
invitar al paciente que tosa.
Una vez extrado el lquido, se anota
rn sus caractersticas macroscpicas, as co
mo tambin su cantidad.
10. Finalmente, retirar la aguja con un r
pido movimiento y se colocar un apsito.
Se recomienda reposo absoluto en las siguien
tes horas de la toracentesis.
Lquido pleural. Es necesario conocer,
describir e interpretar las caractersticas macro y microscpicas. Las primeras se obtie
nen por simple inspeccin, como ya lo he
mos anotado y las 'segundas mediante el

Fig.

31-14-D.- S itio de puncin y planos que

atraviesa la aguja.

-238 correspondiente estudio laboratorial.

Entre las caractersticas macroscpicas,
deben anotarse: color, aspecto, turbidez,
coagulabilidad, viscosidad. Asi por ejemplo,
se describe el lquido pleural sero-fibrinoso,
de procesos exudativos, tales como la Tuber
culosis Pulmonar; el lquido puede ser franca
mente purulento, como en los casos de piotrax o empiemas pleurales o ser de aspecto
hemorrgico como en los procesos malignos
y en el hemotrax.
De una manera general, en el estudio
laboratorial, se solicitar: examen qumico,
citolgico y bacteriolgico.
El Cuadro 3 1 4 , establece en forma di
dctica el diagnstico diferencial de los pa
decimientos pleuro-pulmonares ms frecuen
tes, a travs de las caractersticas macro y mi
croscpicas del lquido pleural.
4 .-

BRONCOSCOPIA Y BRONCOGRAFIA .

La broncoscopia, consiste en el examen vi

sual de la trquea y de los bronquios por
medio de un instrumento especial:
el
broncoscopio.
Se considera un examen de especia
lidad que deben realizarlo siempre personas
con amplia experiencia. Es un procedimien
to diagnstico que se recurre cuando los otros
medios de exploracin han sido insuficientes.
Sus indicaciones ms frecuentes son las
siguientes: 1) Determinacin del sitio de las
estenosis bronquiales; 2) Determinacin de la
naturaleza de las mismas mediante aspiracin
de secreciones y tom a de biopsia; 3) Visualizacin de cuerpos extraos y extraccin de
los mismos.
La broncografa es una tcnica contras
tada que se emplea para explorar patologa
traqueo-bronquial. Las sustancias radiopacas
empleadas son generalmente aceites yodados.
La mejor tcnica es aquella que emplea son
da naso-traqueal para introducir el medio de

Fig.

31-15

B roncografa.

contraste hasta los bronquios. Un estudio

comprende broncografa de ambos campos
pulmonares; en diferentes incidencias y en di
ferentes tiempos. (Fig. 31-15).
Sus indicaciones, son las siguientes:
1) Bronquiectasias; 2) Obstrucciones bron
quiales de origen tumoral o por cuerpos
extraos.
5GRAMMAGRAFIA PULMONAR.(Fig. 31-16). Es un estudio valioso que se
lleva a cabo a travs de sustancias radioisotpicas como el Te 99' de fcil realizacin ,
no agresiva y que permite ver la falta de cap
tacin del material radioactivo en caso de
masas tumorales, infartos pulmonares, etc.

CUADRO No. 314

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ESTUDIO LIQUIDO PLEURAL
Macroscpico:
Aspecto:
Color:
Viscosidad:
Turbidez:
Coagulabilidad:

Normal
Claro
Cetrino
Propia
Transparente
Propia

Tuberculosis
Sero-fibrinoso
Cetrino
+
Transparente
Rpida +

Neumona bacteriana
Claro
Cetrino
+
+
Variable

Empiema
Purulento
Variable
+ ++
+++
Variable

Neoplasias
Hemtico
Vino tinto
+
+
Variable

Infarto P.
Hemtico
Rojo
+
+ +
Variable

Piocitos

Glbulos rojos

Glbulos rojos

+ ++
Neg.
Bacterias
Exudado
( > 3gm/b)
Normal
Normal
Neg.

Variable
Neg.
Variable
Exudado
( > 3gm/o)
N. o Baja
Altas
Positivo

Variable
Neg.
Variable
Exudado
( > 3gm/o)
Normal
Altas
Neg.

Microscpico:
Celularidad:
Coloracin Gram:
Coloracin JSihl:
Cultivo:
Protenas:
Glucosa:
Enzimas:
Clulas malignas:

Linfocitosis
1.000-10.000
leucocitos/mm? 90 /o
Neg.
Neg.
Neg.
B.K.Positivo
Neg.
Bacilo de Koch
Trasudado
' Exudado
(
< 3gm/o)
( > 3gm/o)
Normal
Baja
Normal
Normal
Neg.
Neg.

Poimorfonucleares: 90/o
-f
Nes.
Bacterias
( > 3gm/o)
Normal
Normal
Neg.

-240-

Ant onor.

8 . - GASOMETRIA Y PH.- Se refiere al co- ^

nocimiento de las tensiones de Pa02 y PaC02
expresadas en mm de Hg, m uy tiles en los ^
padecimientos cardiopulmonares agudos y ^
crnicos. Estos datos se complementan con ^
el ndice de saturacin y el pH sanguneo. *
1

PotttnSr

Fig.

31-16

G am m agrafa Pulm onar.

BIBLIOGRAFIA
1,.

Celis A. A parato R espiratorio: Patologa,

' Clnica y T eraputica, 9na. edicin, Cap. 8,
Pg. 151-167. E ditorial Mndez O teo, M
xico, 1980.

2.

Hinshaw H.C. E nferm edades del Trax,

Diagnstico de la Tuberculosis, Cap. 27,
Pg. 510, 3era. edicin. Editorial Interam eri
cana, Mxico, 1970.

3.

Padilla T. y Cossio P. Sem iologa del Apa

rato R espiratorio. Exam en radiolgico, 6ta.
edicin. Cap. 6, Pg. 161-164. E ditorial El
At-raeo , Buenos Airea, 1957.

4.

Sqatre kF. F undam entos de R a d io lo g a,

le ra , edicin, Cap. 4, Pg. 46-63, Editorial
Interam ericana, Mxico, 1972.

C ortesa del P rof. Dr. E dgar R entera.

6 -

CAPITULO 32

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

Un examen radiolgico actual

mente en boga, que permite ver las estructuras
torcicas a travs de cortes transversales.
7 - ESPIROMETRIA Es el trazado gr
fico de la actividad pulmonar respiratoria
que permite adems conocer los volmenes
y capacidades pulmonares. La Fig. 31-17
esquematiza un trazo espiromtrico normal.

SINDROMES RESPIRATORIOS
1 .-

Sndrome bronquial

2 .-

Sndromes pulmonares:

3 .-

Fig.

31-17

Espirometra normal.

2 .1 .-

Sndrome de condensacin

2 .2 .-

Sndrome cavitario

2 .3 .-

Sndrome tumoral

2 .4 .-

Sndrome vascular

Sndrome pleural:
3 .1 .-

Ocupacin hdrica

3 .2 .-

Ocupacin gaseosa

-241 SINDROME BRONQUIAL

Sntom as:

Signos:

Tos
Expectoracin
Hemoptisis
Disnea

Estertores
secos y hmedos
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1 .-

Bacteriolgico de esputo:
Coloracin Gram
Coloracin Ziehl

SINDROME BRONQUIAL
i
Bronquitis aguda

Cultivo
2 .-

Standar de trax

3 .-

Broncografa

Bronquitis crnica
Bronquiectasias
Asma bronquial
SINDROMES PULMONARES :
1.-

S NDROME IJS CONDENSACION :

Sntomas:

Signos:

Dolor torcico
Disnea
Fiebre
Tos productiva

Expansin i
Frmito t
Matidez
Murmullo vesic.l
Soplo.tubrico
Pectoriloquia

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
1 .-

Bacteriolgico de esputo:
Coloracin Gram
Coloracin Ziehl
- Cultivo

SINDROME DE CONDENSACION

2 .-

Standar de Trax

3 .-

Gammagrafia pulmonar

4 .-

Angiografa pulmonar

Neumona
Bronconeumona
Atelectasia
Infarto Pulmonar
Fibrosis Pulmonar

-2422 -

SINDROME CAVITARIO:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

1. Bacteriolgico de esputo
2 Examen directo de esputo:
Hongos.
Parsitos.
Clulas malignas
Bacilo de Koch
3. Standar de Trax
4. Tomografia
5. Broncoscopia y broncografa.
i-

3 . - . SINDROME TUMORAL:

S ntom as:

Signos de:

Tos
Expectoracin
Dolor torcico
Hemoptisis
Mal estado gnral.

Atelectasia
Derrame pleural .
Neumona
Absceso.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

1 .-

SINDROME TUMORAL

Benignos:
Adenoma bronq.
Tuberculoma
Histoplasmoma
Teratoma
Hamartoma, etc.

Malignos:
Cncer
Broncognico
Linfornas.

2 .-

Bacteriolgico de esputo
Estandar de trax

3 .-

Tomografia

4 .-

Broncoscopia

5 .-

Broncografa

6 .-

Biopsia

-24 3 -

>
>
I
) 1 .-

SINDROME PLEURAL
OCUPACION HIDRICA:

J
\

-2442 -

OCUPACION GASEOSA:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Standar de Trax

-245 -

SEMIOTECNIA DEL
CARDIOVASCULAR

APARATO

DISNEA

CAPITULO 33
INTRODUCCION
En cardiologa tenemos que considerar
prioritariamente los sntomas y signos que
conforman los sndromes de insuficiencia
cardaca izquierda e insuficiencia cardaca
derecha.
Recordemos lo esencial de estos cri
terios bsicos:
Insuficiencia cardaca izquierda es la
claudicacin de las cmaras izquierdas. La
falla circulatoria deja un remanente de flujo
sanguneo que se represa hacia atrs (pul
mones). Los pulmones se ingurgitan y en
durecen, restando espacio a la ventilacin,
cuya restriccin produce sensacin de ahogo,
sed de aire , es decir, Disnea. Fig. 33-1.

Fig.

33-1

Insuficiencia cardiaca izquierda

(disnea)

edem a

++++

Insuficiencia cardaca derecha es la

claudicacin de las cmaras derechas que
impide la afluencia del flujo sanguneo
venoso sistmico y represa este hacia atrs,
con' lo cual, al sobrepasar la fuerza centrpe
ta de la presin onctica intravascular (25 a
35 mm. de Mercurio), (2, 3 ,4 ) desborda hacia
los intersticios e inunda los tejidos adyacen
tes, produciendo el Edema. Fig. 33-2.
As pues, la Disnea es el indicador de
la Insuficiencia cardaca izquierda y el Ede
ma es el indicador de la Insuficiencia car
daca derecha.
PLAN DE DESARROLLO DEL TEMA

Trataremos en esta parte: de los snto

mas, de los signos, de los exmenes com
plementarios y de los sndromes y destrezas.
De esta manera abordaremos progresi-

Fig.

33-2

Insuficiencia
(edem a)

cardiaca

derecha

vamente el conocimiento de los siguientes

sntomas:
Disnea, tos, expectoracin hemoptisis;
cianosis, palpitaciones, edema, dolor precor
dial; astenia, disfona y disfagia.

-246 -

DISNEA
Para la definicin y cuadro de la
anamnesis nos remitimos a lo dicho en la
Semiotecnia del aparato respitatorio.
1. Tenemos que tom ar en cuenta que la dis
nea por causa cardiovascular es similar a la oca
sionada por enfermedades del aparato respira
torio y por lo tanto la recoleccin del sntoma
est ya descrita. Sin embargo, el concepto
fisiopatolgico vara, y por ello recordare
mos primero, los espacios estructurales que
en conjunto hacen el pulmn: Fig. 33-3.
BRONQUIOS - ALVEOLOS - VASOS - IN
TERSTICIOS: (5).

Pues bien, en las cardiopatas, la es

tructura inicialmente afectada y que dar la
disnea por repletam iento y ocupacin par
cial de otros espacios, es la Vascular. Este
punto no podem os perder de vista, pues los
diferentes grados de disnea estarn directa
mente ligados a lo sealado y no a la can
tidad parcelar de pulmn que ha enfermado.
Ejemplo de causa vascular:
Si al estrecharse la barrera mitral (vl
vula mitral estenosada),. la replesin venocapilar, al no poder desaguar, ocupa espacio
y empuja a los bronquios y alveolos aledaos,
restringiendo as la ventilacin en una forma
moderada; se producir, consecuentemente:
disnea m oderada (de medianos esfuerzos),
dependiente de la disminucin del espacio
funcionante a nivel de todo el pulmn.
Ejemplo de causa respiratoria: Una
neumona lobular, restringe la funcin de
una parte de -pulmn y de' acuerdo a la mag
nitud de esa restriccin sobrevendr la dis
nea, la cual, en este caso, tambin podr ser
de medianos esfuerzos.
2. El sntom a Disnea, como expresin
de cardiopata, comunmente es de comienzo
insidioso y siempre inestable, (6, 7,8) es de
cir progresiva: de una cruz (+) a dos cruces

( + +), a tres cruces ( + + 4), a cuatro

cruces; o regresiva, si ha habido mejora
m iento de la funcin: de cuatro cruces
+ + 3 a tres cruces ( + + j,o a dos cruces *),
a una cruz ( + ). Por ello es valioso, no so
lo cuantificar el sntom a sino determinar
la evolucin. (Ver cuadro general de la anam
nesis, aplicable a cualquier'sntoma).
3. Para insistir en el cmo preguntar ,
si el paciente no interpreta bien el sntoma
o la magnitud del sntoma, se deber pre
guntar y establecer comparaciones adecua
das. As, si es escolar o adolescente, el en
fermo, se le dir: Qu deportes practicas?;
en qu puesto juegas? ; te cansas ms que tus
compaeros? ; te cansas ms que antes?
Si la confusin se establece entre Fa
tiga muscular o Astenia (decaimiento) y dis
nea, hay que insistir hasta que quede aclara
da la dificultad.
As mismo, especialmente en neurti
cos (9) hay que establecer diferencia entre
disnea y suspiro o la contencin de la respi
racin.
Muchas veces ante el entredicho surgi-..
do en la relacin mdico-paciente, es til,
simular la disnea y adems, acezar , para

demostrar si tiene o no tiene el sntoma.

' . 4 Es conveniente aclarar la acepcin, si

P a comprensin no es igual entre el interrogaj^ d o r y el paciente. Nos referimos a los
^ provincialismos o nacionalismos idiomticos.
E s as como para algunos el concepto de
disnea es sinnimo de fatiga. Para otros,
^ verbi gratia, los oriundos de la provincia de
fe Loja y la parte serrana del Oro, Fatiga
P significa nusea.
p 5 . Cabe sealar en lo que respecta al gra
sado de disnea que se describe como Ortop" nea, que hay, tambin, otros decbitos obliP gados que a veces son de carcter diagnsti co. As:

33-4

Posicin obligada: Disnea + + + +

Fig.

33-5

^ 5 .1 Posicin sentada, a la orilla de la cama,

~ con los pies colgados, las manos en el borde
y el trax inclinado hacia adelante. Esta es
| la expresin de un grado mximo de Ortop| | nea. Fig. 33 4 .
^ 5.2 Posicin de Plegaria Mahometana: pay ciente acostado, con el trax inclinado hacia
adelante, hasta reclinar )a cabeza sobre los
miembros inferiores, en los cuales comun
mente ha puesto una almohada, mientras
los miembros superiores estn dirigidos hacia
^ las piernas. ;Esta posicin debe hacer pen saren Pericarilitis con derrame (12). Fig.33-5.

| ASTENIA

||

Varias son las cardiopatas que se

acompaan de este sntoma como expresin
dominante; as: Estenosis Mitral y Estenosis
^ Artica, entre las principales. En stas in| clusive puede aparecer primero y ser mas
| importante que la disnea.

I|
Adems, en la clasificacin de la insu
m ficiencia cardiaca que incluimos mas ade
lante, en el captulo 59 y que nos servir

Plegaria m ahom etana

para establecer el Diagnstico Funcional,

la Astenia tiene el mismo valor que la disnea.
(13-14).
Tiene relacin con la disminucin de
la captacin de oxgeno en la I.C.C. Su
similar es la fatiga muscular.

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 34-1

CAPITULO 34
TOS - EXPECTORACION - HEMOP
TISIS.
La tos ha sido considerada como sn
toma aleatorio en cardiologa. Sin embargo,
cobra importancia en los procesos agudos,
como veremos mas, en extenso al tratar el
tema de Edema Agudo de Pulmn. Si el
proceso es crnico, la tos puede aparecer con
el carcter de seca y a veces, quintosa.

(1,3,4, 9).
Para el conocimiento semiotcnico de
este sntom a, nos referimos al cuadro No.
25-1 de la Semiotecnia del aparato respira
torio y a las consideraciones que de l se
hacen. Aadiremos, el cuadro No. 34-1 so
bre el mismo tema.

Es conveniente considerar que uno d

los mecanismos que explica la tos seca po
causa cardaca, es por el fenmeno irritativd
a nivel del bronquio izquierdo, pues est ei|
contacto con la aurcula izquierda y cuand
esta cmara crece o fibrila (arritmia total de
origen auricular), golpea a su vecino, inician
do as el reflejo tusgeno. Como hemos d
ver posteriormente, parecida explicacin te
nemos para cuando, en iguales condicione
auriculares, se produce afona (1,10) o disfagi
La tos hmeda de origen cardaco s
debe al aumento de la presin hidrosttic
venocapilar, as como a la iniciacin de l
difusin del plasma hacia el interior de lo
alveolos.

EXPECTORACION
La expectoracin en cuanto sntoma,
netamente pulmonar, es decir, como expre
sin de enfermedad primaria pulmonar, tien

CUADRO No. 34-1

SEMIOTECNIA DE LA TOS DEL CARDIACO
Qu preguntar

Cmo preguntar

1. La tos en relacin con el es

fuerzo.

1. Cuando realiza esfuerzos (meno

res, medianos o mayores), le
sobreviene tos?

2. La tos en relacin con otros

sntomas:
2.1.

Con la Disnea

2.1. Al final del acceso de tos,

tiene sensacin de ahogo, y se ve
obligado a reposar?

2.2.

Con la Cianosis

2.2.. Al final del acceso de tos,

se pone de color morado?

-249inters en las cardiopatas derechas (Corazn

Pulmonar Crnico), por cuanto esta condi
cin es el producto del incremento creciente
y paulatino de las resistencias pulmonares,
las cuales exigirn cada vez mayor trabajo al
ventrculo derecho, el mismo que finalmente
desfallecer y producir la insuficiencia car
daca congestiva, o derecha.
Por otro lado, la expectoracin como
sntoma de cardiopata, pertenece al sn
drome de Edema Agudo de Pulmn y sus
estadios inmediatamente precedentes, es de
cir a expresiones ms o menos avanzadas de
insuficiencia cardaca izquierda.
Veremos luego como ubicamos estos
importantes puntos de vista. Nos remitimos
al cuadro de EXPECTORACION COMO SIN
TOMA DEL APARATO RESPIRATORIO (cuadro
No. 25-2) al cual agregamos el cuadro No. 34-2.
CONSIDERACIONES SOBRE EL CUADRO
No. 34-2 LA EXPECTORACION
DEL
CARDIACO .
1

Hacemos las repreguntas en lo que res

pecta al color, porque en cuanto a cardio

pata crnica se refiere, es muy importante
la expectoracin herrumbrosa (parda u ocre),
ya que el acmulo e inclusin intracelular
de los elementos ferruginosos, provenientes
de los glbulos rojos destruidos (Hemosiderina), condiciona esta coloracin. (4, 5).
2. El aspecto espumoso, parecido a agua
jabonosa, se debe a la mezcla de aire con
plasma, en el interior de los alveolos.
3. En cuanto a la cantidad, si esta es
abundante y de larga evolucin, es ms
frecuente que se deba a enfermedad pulmo
nar crnica, la cual a su vez, ser causa de
Corazn Pulmonar Crnico. Si la expecto
racin es abundante y se presenta como
episodio agudo, pudiera considerarse la posi
bilidad de un edema agudo de pulmn, in
terrogante que se aclarar con las otras ca
ractersticas de la misma expectoracin y
del sndrome en particular.
4. El hecho de que el ejercicio de la ex
pectoracin cause disnea, es de importancia
y por tanto es buena prctica el establecer

CUADRO No. 34-2

EXPECTORACION DEL CARDIACO

Cmo preguntar

Qu preguntar
1 .-

Color

1.1

De qu color es la expectoracin?

1.2

Es de color herrumbroso, pardo,

ocre; es rosado, o es francamente
rojo?

2 .-

Aspecto

2 .-

Es como polvo de hierro herrum

brado? o como ladrillo molido?
espumosa? o sanguinolenta?

3 .-

Cantidad

3 .-

Es abundante?

4 .-

Relacin con la disnea.

4 .-

Cuando escupe siente ahogo?

250-

si hay o no esta relacin. Esto se ve, por

ejemplo, al inicio de la insuficiencia carda
ca.

6.

Golden, J.: A spectos Clnicos de la Sfilis y

de la C ardiopata Sifiltica. Cardioangiolo
ga de Luisada, tom o III.
544, Salvat,
Barcelona, 1960.

HEMOPTISIS

7.

Nos remitimos al cuadro y considera

ciones hechas en el captulo del aparato res
piratorio. (Cuadro No. 25-3).

Nichols, H. y Bailey, Ch.: Ciruga de la

Insuficiencia M itral: Cardioangiologa de
Luisada, T om o III. 380. Salvat Barcelona,
1960.

8.

Omberg, E.: E nferm edades Orgnicas de los

vasos: T ratado de Medicina Clnica de Ebstein. Tom o II. 57. Joe Espasa, Barcelona,
1891.

9.

Villamar, F .: T osferina: Enferm edades In

fecciosas ms frecuentes en nuestro pas.
206-207, Ju n ta de Planificacin , Segunda
edicin, Q uito, 1979.

Adicionamos la siguiente considera

cin: La hipertensin venocapilar pulmonar
es substracto fsiopatolgico de la insuficien
cia cardaca izquierda. Esto nos explica co
rno un vaso pletrico, absolutamente repleto
de sangre, puede romperse, inundando al
gunos o muchos alveolos. De la importancia
del vaso roto depender si hay hemoptis y
su cola ulterior: la expectoracin hemoptoica, o solamente expectoracin hemoptoica sin episodio de hemoptisis prece
dente. Las causas ms frecuentes de este
sntoma son las valvulopatas ntrales (Es
tenosis, Insuficiencia, Doble Lesin Mitral);
articas (Estenosis, Insuficiencia, Doble Le
sin); y la Hipertensin Arterial Sistmica.
(2, 6, 7, 8)

BIBLIOGRAFIA
1.

Cossio, P.: Sem iologa Cardiovascular, 86,

El Ateneo, Buenos Aires, 1949.

2.

C rupton Ch.: Aspectos Clnicos de las car

d iopatas coronarias; Cardioangiologa de
Luisada, to m o III, 6 12, Salvai, Barcelona,
1960.

3.

Fishxnan, A.: Insuficiencia Cardaca, 998.

T ratado de M edicina In tern a de Ccil. 998,
Nueva E ditorial Interam ericana, 13ava. edi
cin, 1971.

4.

Friedberg, C h.: C aractersticas Clnicas y

A natom opatolgicas de la Insuficiencia car
daca. Enferm edades d el corazn, 146. In
teram ericana, S.A. M xico, 1963.

5.

Friedberg, Ch.: E nferm edad Mitral: E nfer

m edades del corazn, 666. Interam erica
na, Mxico, S.A., 1963.

10. White, P.D.: Anam nesis y Sntom as: E n fer-

m edades del Corazn. 53, El A teneo, Bue-;
nos Aires, 1954.

CAPITULO 35
CIANOSIS
Vamos a iniciar el estudio de este im
portante tema, con el cuadro No. 35-1.
Remitimos a los lectores al sntoma
estudiado desde el punto de vista neumolgico (Captulo No. 25), para agregar luego,
a ese conocimiento, las apreciaciones acerca
de la cianosis cardiognica.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 35-1.
1. Es conveniente considerar que se pue
de tomar en cuenta, en este momento a un
signo que se refrenda principalmente por la
boratorio.
Se trata de la Poliglobulia.
(4, 5, 17). Acontece que los transportadores
de oxgeno, que son los glbulos rojos, lle
van, cada uno, menos cantidad, cuando avan
za la enfermedad que causa la cianosis; pero
en cambio, aumentan el nmero de los mis
mos (glbulos rojos), pues, la hipoxia a nivel
de mdula sea, producir ese efecto. Se
constatar este hecho, conjuntamente con la

-251

CUADRO No. 35-1

CIANOSIS CARDIOGENICA
Qu Preguntar
1

Cianosis Central

2. Cianosis perifrica.

Cmo Preguntar
1 .-

El color azulino o morado se pre

senta en todo el cuerpo, espe
cialmente en los labios, punta
de la nariz, lbulos de las orejas
y punta de los dedos de manos y
pies?

2.1

El color morado de la piel es lo

calizado?

2.2

Dnde se presenta esa colora

cin?

3. Sintomatologia acompaante (co

la de la cianosis):
3.1

Dedos en palillo de tambor

3.1

Se han engrosado las puntas de los

dedos?

3.2

Uas en vidrio de reloj.

3.2

Desde cuando, las uas se han vuel

to brillantes y encorvadas, como
luna de reloj?

3.3

Posicin en cuclillas

3.3

El paciente se pone frecuentemen

te en cuclillas, como cuando un
pollito se sienta a descansar?

4. Crisis hipxicas (colapsos cian

ticos).

4.1

Despus de esfuerzos (lactar, co

rrer) o de llanto, suele quedarse,
sin respiracin? ; se pone mora
do y an a veces negro?

4.2

Ha perdido el conocimiento a con

secuencia de esas crisis?

4.3

Ha tenido convulsiones conjunta

mente con las crisis?

4.4

Con qu frecuencia se repiten?

j
|

LAMINA X I I I

presencia de cianosis central, por la facies

vultuosa (5, 9). Fig. 35-1, el aspecto plet
rico y por el aumento de hemoglobina, hem atocrito y hmero de glbulos rojos, me
diante una simple biom etria hemtica.
2. La cianosis central (1) se origina por
defectos a nivel de bomba cardiaca o a nivel
del circuito menor (circulacin pulmonar).
Afecta a todo el organismo y aparece en don
de la piel y mucosas son ms transparentes.
De all que en orden a establecer el
tiempo de aparecimiento, se anotan repre
guntas cortas sobre los lugares donde pudie
ra haberse notado el sntoma (labios, nariz,
orejas,'dedos). Ejemplo de cianosis central:
cualquier enfermedad congnita ciantica,
as: F.ig. 35-2. La Atresia Tricuspdea.
3. La cianosis se llama perifrica (6)
cuando es localizada y seccional; as, en la
Tromboflebitis de la Femoral derecha, apare
cer principalmente a nivel del miembro in
ferior derecho.
4. En la llamada cola de la cianosis esta
pasa a ser ms signo que sntoma, pero su
conocimiento lo exponemos aqu por razo
nes de unidad de criterio y porque en cuan
to el paciente ha notado los dedos hipocrtics y la posicin obligada, nos lo refiere,
convirtiendo el signo en sntoma.
4.1. Los dedos en palillo de tambor y las
uas en vidrio de reloj reciben el nombre de
dedos hipocrticos, (5, 14, 18) o tambin:
acropaquias (14, 18) Fig. 35-3. Esta condi
cin se establece en la cianosis crnica,
aunque tambin existen las acropaquias
blancas (5), es decir sin cianosis, en la
Endocarditis Bacteriana (14, 15) y en el
cncer bronquial (14,15). Fig. 3 5 4 .
4.2. La posicin en cuclillas (14) es prc
ticamente el secuestro de sangre venosa, po
co oxigenada, en los miembros inferiores,
pues a nivel de las corvas y de las articula-

i
Fig.

35-5

Posicin en cuclillas .

ciones coxofemorales, se comprimen las ve

nas y disminuye su aflujo hacia la Cava in
ferior. Es un recurso espontneo del cia
ntico para evitar la crisis hipxica. El m
dico la imitar cuando se declare esta crisis
y comprimir los miembros inferiores sobre
el abdomen del ciantico. Fig. No. 35-5.

4.3. Las crisis hipxicas (2, 3, 19) son

temibles porque pueden conducir a la decerebracin o a esfacelos y su probable con
secuencia, los abscesos cerebrales (27). Este
temible acceso, en orden de posibilidad y
facilidades, se combatir con Oxgeno, respi i *
racin boca a boca y presin de los miem
bros inferiores sobre el abdomen. Se pre
vendrn con sedantes para evitar sobrecar
gas emocionales o de llanto, especialmente
en la primera infancia.
5. La cianosis puede originarse por:

5.1.
Enfermedad congnita con cortocircui
to venoarterial. Ejemplo: Tetraloga de
Fallot, Atresia Tricuspdea; o en afeccin
congnita pulmonar con mezcla de sangre
arterial y venosa, como sucede en la fstula
arterioveno'sa pulmonar y Bronquiectasias

Fig, 35-1 y 2: Lm. X II. Fig. 35-3 y 4: Lm . X III.

- 253 congnitas. Figs. 35-6A, 35-6B, 35-6C.

^

0
p

5.2. Enfermedad cardiaca congnita con

cortocircuito arterio venoso inicial, al que se
agrega una hipertensin arterial pulmonar
severa, que invierte el cortocircuito. Con
esto queremos decir que el paciente primitivamente no fue ciantico, pero que con el
tiempo se va volviendo ciantico, por el in cremento paulatino de la presin pulmonar
^ creada por el ventrculo derecho, la cual, con
el tiempo llega a ser significativamente mayor que la presin creada por el ventrculo
^izquierdo. El flujo sanguneo siempre va
^ desde el lugar de mayor al de menor presin.
Ejemplo: comunicacin interventricular que
} se vuelve hipertensa.

Fig.

35-6A T etraloga de F allot

-IT -,

} 5.3. Enfermedad pulmonar aguda o crnica

^ que condiciona un dficit tal de ventilacin,
difusin y perfusin de gases, que no se hace
9 una hematosis satisfactoria, quedando hemo
g lo b in a sin oxigenar y por lo tanto elevando
la tasa de hemoglobina reducida en ms de
5 gramos. (16). Ejemplos: Enfisema P u l^ m o n ar y su consecuencia: Corpulmonale
crnico; Neumona bilateral y Corazn Pul
monar Agudo.

Fig.

3&-6B A tresia Tricuspfdea

^ 5.4. Falta de ventilacin en las cardiopatas izquierdas crnicas por endurecimiento

& pulmonar y restriccin del espacio funciop nante. Ejemplo: Estenosis Mitral. Fig. 35-7.
^ 5.5. Aumento de la diferencia arterioveno
sa de oxgeno en la periferia, por xtasis
capilar y disminucin de la velocidad cir^ culatoria, en la Insuficiencia Cardaca Con
g e s tiv a . Ejemplo: Los mitrotricspideos.
^ 6 .-

Fig.
CONSIDERACIONES A L CUADRO DE LA

^ ANAMNESIS

APLICABLE

CUALQUIER

^ SINTOMA .

? 6 .1 y 6.2. Fechas aparente y real de comienzo: Importan mucho, especialmente esta

^ ltima, puesto que hay ciertas afecciones que
}

35-6C F stulas pulm onares mltiples

Cortesa del Dr. F em an d o Naranjo.

producen cianosis de nacimiento, como la

Transposicin de los Grandes vasos, la Atresia Tricspidea; otras, en las que la ciano
sis se presenta andando el tiempo, en los
primeros meses de vida, como en la Tetra-

Fig. 35-7: Lm . X III.

logia ae ballot; otras, en las que se hace

visible a los aos, como en la Triloga (Comu
nicacin interauricular, Estenosis Pulmonar
y crecimiento del ventrculo derecho); y fi
nalmente,, o tras que sobrevienen ms tarde
o mucho ms tarde. Entre las primeras,
tenemos a las congnitas acianticas que
han creado hipertensin pulmonar (Comuni
cacin interventricular, Persistencia del Con
ducto arteriovenoso). Entre las de mucho
ms tarde (40,^50 o ms aos), tenemos las
que se producen por causa pulmonar crnica:
Corpulmonar Crnico por Enfisema, Bron
quitis Crnica, Fibrosis, etc.

hipercapnea (CO2 elevado); es decir que el

ciantico crnico con oxgeno puro prolon
gado, simplemente, puede dejar de respirar.
6.8. Estado actual: Conviene establecerlo
muy bien y pronto, ya que de la fijacin
de un buen criterio dependern el pronsti
co y el tratamiento.

BIBLIOGRAFIA
1.

6.3 y 6.4. Forma de comienzo y causa

aparente: Un esfuerzo, el llanto, un susto,
el fro, pueden ser las causas desencadenan
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6.6. Evolucin: Es indudable que mientras

ms pasa el tiempo, la enfermedad que se
acompaa de cianosis se vuelve de peor pro
nstico, es decir, empeora, y an pierde
oportunidad de tratam iento. Es as, como
la mayor parte de los portadores de T etralo
ga de Fallot, fallecen a consecuencia de
crisis hipxicas o de enfermedades intercurrentes. As es como, tambin, las enferme
dades congnitas acianticas que se vuelven
cianticas a causa de la hipertensin pul
monar, pierden la indicacin quirrgica,
(12, 19, 20, 21) es decir, ya no son
operables y por lo tanto estn condenados
a una muerte temprana.
6.7. Relacin con los medicamentos: no
hay medicamentos para la cianosis, a menos
que se tome como tal al oxgeno en el m o
mento de las crisis hipxicas. El uso del
oxgeno en los cianticos crnicos puede
ser peligroso, porque el centro respiratorio
bulbar solo est respondiendo al estm ulo de
la hipoxia, ya que se ha acostumbrado a la

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VENA

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^SO-rrtw VI3
10-4

lesin Onctica.

15 Jim nez D az, C.: T ratado de la Prctica

Mdica. Tom o I. Segunda parte. 221, Ed.
Paz M ontalvo, Madrid, 1963.

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EDEMA CARDIACO
^D E F IN IC IO N .- (1 1 ,1 0 ,1 2 ). Es la hincha^ z n fra e indolora, que deja fvea y que
^aparece en los lugares ms declives, para
llu e g o , en caso de progresar, invadir todo el
^ cu erp o . Se produce cuando la presin hidrosttica (5, 9) venosa ha sobrepasado la
^ c ifra de la presin onctica, (5, 8, 9) permi
t i e n d o as el desborde de los lquidos hacia
los espacios intersticiales y celulares (5, 8).
'Fig. 36-1.

CAPILARES
Fig.

36-1

Presin onctica y presin hidrosttica.

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 3-1

Para su estudio semiotcnico, nos re
mitimos al cuadro No. 3-1 Anamnesis de
cualquier sntoma.
1. 2. 3. (Fecha de aparente comienzo,
de comienzo real y forma de comienzo).
Puede resultar difcil establecerlas, pero si to
mamos en cuenta dnde comenz, es posi
ble rescatar la verdad. Por ejemplo, mucha
gente se queja de hinchazn de las m ano.,
siendo as que, para que el edema cardiognico avance hasta las manos, debe haberse
hecho presente mucho antes en otros lados
declives del organismo. Tales hinchazones
pueden corresponder a otro tipo de edemas:
inflamatorios, con flogosis, con turgencia;
por esfuerzo
muscular o posicin, etc.
Fig. 36-2 A y B.
El edema de origen cardaco se insi
na al comienzo en el tejido laxo de los
prpados y los tobillos y guarda relacin
con la ley de la gravedad (1, 6, 7).
Por lo tanto, los decbitos llevarn el
exceso de lquido hacia el lado que est
ms bajo: en la posicin de pie, ir a los
tobillos y a las piernas. De all que podra
mos resumir el comienzo del edema as: Pal
pebrai matutino y maleolar vespertino (1,7).
Fig. 36-3

Fig.

36-2A

Mano tu rg en te hacia abajo.

Fig.

36-2B

Mano exange hacia arriba

Fig.

36-3A

E dem a palpebral m atutino

4. En la relacin con otros sntomas tene

mos que tom ar en cuenta que dicha asocia
cin nos va a servir para aclarar la causa real,
ya que la iniciacin del edema puede no ser
reconocida fcilmente por el paciente.
As, si hubo disnea, fatiga muscular,
ros con expectoracin asalmonada, sntomas
que mejoraron al aparecer el edema, resulta
fcil para el mdico, colegir que la causa del
edema fue una I.C.I. (2). (Insuficiencia
Cardaca Izquierda), que comenz a produ
cir una insuficiencia cardaca congestiva
(I.C.C.). En igual forma, si antes del edema
y concomitantemente con l, hay una enfer
medad pulmonar crnica, facies pletrica,
cianosis, es seguro que el edema reconoce
una causa pulmonar cardaca (Corazn Pul
monar Crnico). (1 ,6 ).

5. y 6. Evolucin y relacin con los m e

dicamentos. El edema, como toda manifes
tacin patolgica, debe ser calificado de una
a cuatro cruces (+ a + + + +-), significando una
cruz ( +), el comienzo del mismo, dos cruces
( + + ), el aumento del rea afectada y del l
quido retenido, tres cruces ( + + +), (Fig. 36-4
A,B,C,D), la progresin (3) hacia grados ma
yores y cuatro cruces (+ + + + ); finalmente,
cuando se ha producido la anasarca, es de
cir, cuando adems de aparecer el edema en
todas las partes visibles del cuerpo, hay ade
ms trasudacin hacia las cavidades: abdo
minal (ascitis), pleural y pericrdica.
Una vez instituida la medicacin ade
cuada (dieta hiposdica, diurticos, digitlicos), el edema puede volverse progresivamen
te decreciente:-++++-a + a - ( 3 ) . El balan
ce hdrico y el control del peso nos darn
una idea m uy clara de que es lo que est
pasando con el edema; ya que si, por ejem
plo, ha ingerido 1.500 c.c. y ha eliminado
3.000 c.c. tener'j;, v-' balance positivo y
podemos estar segi'ioj que el edema va dis
minuyendo. Si c) paciente se ha deshincha
do y sigue perdiendo peso y contina con un
balance de eliminacin positivo, quiere de
cir que todava hay edema intracelular,
aunque ya se ha eliminado previamente el
edema intersticial.

Fig.

36-4A

Edema +

 257 -

Fig.

36-4B

Edem a

Fig.

36-4C

E dem a + + +
Fig.

36-5A

Hoja de balance hidrico

!
Es conveniente hacer bien el balance
hdrico (11). Para tal menester es necesario
llevar una hoja de ingesta y excreta. En la
ingesta se anotar todo lo que tome, coma o
se le ponga al paciente. As, si ha tomado
las tres comidas habituales, se anotar en ca
da una, la cantidad de lquido y el clculo de
contenido en los slidos (60/o del peso
ms o menos); si se ha puesto una dextrosa
de 500 c.c., tambin se anotar. Luego se
suma todas las cantidades referentes a la in
gesta y se obtiene un gran total de los lqui
dos que ingresaron al organismo. Fig. No.
36-5A y B. En cuanto a la excreta, se medi
r todo lquido eliminado, o se har su
clculo estimativo. As, se medir la orina, se
estimar el agua perdida en la respiracin
(si hay polipnea, la prdida puede ser de ms
de 500 c.c.), se estimar la cantidad de l
quido perdido por sudoracin (la prdida se
r cuantiosa en la hiperpirexia, por ejemplo).

Fig.

36-4D

Edema HIh +
Fig. 36-5B:

Usualmente la prdida por sudor puede ser

de 300 a 400 c.c. Se estimar la cantidad
de agua que sale en las deposiciones, as esm. X I II.

tas sean slidas (60/o de su peso). De es

ta manera, se extraer un gran total de eli
minacin. Una vez obtenidos los grandes
totales de ingesta y eliminacin, efectuare
mos una resta y obtendremos el balance
hdrico. <Si hay ms ingesta que excreta, el
balance ser negativo.. Si hay ms excreta
que ingesta, el balance ser positivo. Estos
resultados ltimos podramos graficarlos en
columnas medidas y a colores azul (elimi
nacin) y rojo (ingesta) que bien pueden
ponerse en un sitio apropiado de la hoja
de temperatura de la historia clnica. De es
ta manera, de un slo golpe de vista podra
mos darnos cuenta de los signos vitales y del
balance hdrico.
Fig. No. 36-5B.
Sin
embargo de ser una medida m uy til pa
ra el seguimiento del edema, creo que
en nuestro medio latinoamericano el asun
to se vuelve problemtico por la falta
de personal subalterno (4 auxiliares para 30
pacientes, por ejemplo). De all que la segun
da recomendacin para este .mismo objeto,
resulte en la prctica ms objetiva: poso
diario. La relacin es directa: si pierde peso,
pierde edema; si gana peso gana lquidos
corporales. Claro que llegar un momento
de ajuste. Este ser cnando se hayan elimina
do totalmente los edemas. En ese entonces,
el paciente ya no perder peso y an ms,
comenzar a ganarlo, pero ya no por edema,
sino por mejora, anabolismo, recuperacin.
De todo esto tendr que darse cabal cuenta
el practicante.
7. Estado Actual. Luego de una cuida
dosa conversacin con el paciente, sobre el
edema, hay que averiguar como se encuen
tra en la actualidad. El parmetro se rela
ciona directamente con la historia natural y
la evolucin particular del sntom a, que
a su vez depende del tratamiento instituido.

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.

CAPITULO 37

PALPITACIONES

gj

Se perciben como una sensacin desa- fl|j

gradable que corresponde al latido cardaco,
el cual se vuelve conscinte. Se describen de
muchas maneras, algunas de ellas bastante 'j
subjetivas: brincos-vuelcos-frenadas, paradas, etc. ( 1 ,3 ,1 0 ,1 1 ,2 1 ) .
S
Al cuadro aplicable a cualquier snto
ma (No. 3-1) se agrega el cuadro No. 37-1.

- 259 -

CUADRO No. 37-1

PALPITACIONES
Cmo preguntar

Qu preguntar
1. Ritmo

2. Frecuencia

1.1

Es regular (como un reloj?).Pa

ra refrendar el dato, se puede
tamborilear con el dedo sobre la
mesa, en forma regular.

1.2

Es irregular, como telgrafo. Se

puede tamborilear con el dedo so
bre la mesa, simulando esa irregu
laridad.

2.1

Es de frecuencia rpida? aumen

ta el nmero de latidos por mi
nuto?

2.2

Es lenta? Disminuye el nmero

de latidos por minuto?

>
)

3. Periodicidad

3.1
3.2
3.3

>

>

3. Con qu intervalo se repite?

4. Relacin entre el comienzo y

el fin

Son reiteradas? (repetidas)

Son permanentes?
Son espordicas?

4. Son de comienzo y fin bruscos?

i
*
)
.

)
k

|
\
|
I

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 37-1

Es im portante establecer el ritmo,
cuando las palpitaciones son reiteradas. Tal
condicin, frecuentemente no es descrita espontneamente y hay que recabar sobre ella,
haciendo tamborilear un lpiz o simplemente
con el pulpejo del dedo medio, sobre una superficie dura, a fin de que se oiga la percusin. Los sonidos acompasados y rpidos
nos hablarn de una taquicardia; los acompasados y lentos, nos dirn de una bradicardia. Si hay arritmia total, el sonido del
tamborileo ser como telgrafo con pausas
diferentes y golpes a veces duros aveces sua-

:;; V

' J : *JP
TH?
Yi.il :

iji-l

2 ." I lS! il; :

Fig.

37-1

Fibrdlacin auricular

ves. Esto nos har pensar en una fibrilacin

auricular (12, 15, 17). Fig. 37-1.
2.
Las preguntas sobre la frecuencia, nos
aclararn si se trata de una arritmia con fre
cuencia rpida (arritmia activa, taquicardica),
o si es de frecuencia lenta (pasiva, bradicrdica), sean regulares o no los latidos. Ejem-

-260

Fig.

Fig.

37-2

3T-3

T aquicardia Sinusal y Bradicardia

Sinusal.

E xtrasistole solitario y extrasisto

lia bigem inada.

pos: Taquicardia sinusal por una emocin;

fibrilacin auricular con frecuencia rpida;
o bradicardia sinusal de un deportista; (2,4,5,
0). Fibrilacin auricular con frecuencia
lenta (2 ,4 , 20). Fig. 37-2.
3. Si la sensacin es espordica, ocasional,
puede tratarse de extrasstoles aislados, fre
cuentemente de poca significacin, puesto
que pueden presentarse en personas sanas,
(2, 4, 5, 13, 18, 20) aunque, naturalmente,
tambin en los cardipatas. Si es reiterada la
palpitacin, cobra mayor importancia para el
paciente, aunque la significacin clnica pue
de no variar. Si es permanente, ya es ms
significativa y amerita un estudio cardiol
gico completo. Fig. 37-3.

Fig.

37-4

4. Si el comienzo es brusco y el fin, igual

mente brusco, en palpitaciones ms o menos
largas, se trata de Taquicardia Paroxstica.
(7, 9, 14). Este es un diagnstico que usual
mente se hace en base a la anamnesis, puesto
que los episodios de taquicardia paroxstica
raramente son constatados por el mdico, ya
que cuando el paciente va por la consulta,
frecuentemente el ritmo ya se ha normali
zado. (Fig. 37-4).
5 . - En relacin a las preguntas generales
de la anamnesis aplicable a cualquier snto
ma: Cuadro No. 3-1.
5.1. Las preguntas pertinentes a la. sea
lizacin de fechas y referentes a como el pa-

Taquicardia paroxstica y su ter

m inacin por efecto de m aniobra
vagal.

-261 -

>
.
"
\
^

cente sinti el sntoma dan comienzo al interrogatorio. Hay que procurar transcribir
con fidelidad y quiz tomar en cuenta alguna
palabra que refleje tal condicin. (1 ,3 , 10,
11,21). As: siento como si se frenara el
} corazn .
) 5.2. Causa aparente: La causa puede ser
I trivial y en realidad importa en cuanto nos
puede hacer relacin con el estado o no de
( enfermedad. As, con frecuencia ser el abuI so del alcohol, del tabaco, el caf o an el
uso de drogas, el motivo inmediato para el
1 .aparecimiento de la arritmia. (7 ,9 ).
1

Por otro lado, el cardipata compen

sado que por alguna causa menor como una
mala noche o una emocin cualquiera o
1 un esfuerzo desacostumbrado, inicia su sintomatologa con el aparecimiento de una
arritmia, as como una gota de agua comien
za a derramar un vaso lleno. Ej.: el por
tador de
hipertensin arterial sistmica.
(6, 15, 19). As mismo y con mayor razn,
el cardipata sintomtico, tendr manifesta
ciones de arritmia en forma de palpitaciones
reiteradas, regulares, irregulares, ocasionales
o permanentes.
5.3. Entre los sntomas acompaantes te
nemos: vahdos, piquetes, punzadas, sudoracin, palidez, prdida de conocimiento y
an en raras veces, convulsiones. Por se
parado o unidos algunos de ellos, constitu
yen expresiones diversas de la disminucin
del flujo sanguneo a determinados rganos.
As el grupo de manifestaciones cerebrales
ser por disminucin del aporte sanguneo
al cerebro.
Este conjunto de sntomas de
injuria cerebral que llega a veces a las con
vulsiones de tipo epileptiforme, se encuadra
dentro del sndrome de Stoks - Adams. (9,
19).
5.4. La evolucin depende del curso de la
enfermedad subyacente y de la teraputica
instituida.

5.5. Las indicaciones establecidas pueden

tratar o modificar la arritmia. As, la res
triccin o anulacin de las toxicomanas, la
sedacin del neurtico, el tratamiento del hipertiroideo, la finalizacin de una sobrecar
ga (ej.: el parto despus de un embarazo tor
mentoso), el uso de antiarrtmicos como los
betabloqueadores, la Quinidina (7, 17), etc.,
incidirn en la modificacin o desaparicin
de las palpitaciones.
5.6. El estado actual reviste inters, pues
se establecer el momento patolgico y el es
tado de evolucin del sntoma. Hay que
esclarecer especialmente, si existe o no
cardiopata orgnica subyacente.

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1959.

CAPITULO 38
DOLOR CARDIOGENICO
En principio, nos remitimos a lo dicho
de este sntoma en el captulo del aparato
respiratorio, especialmente en lo que se refie
re al dolor vscerosensitivo. (1,2,5,6,9,17,20;.

En cardiologa, el dolor referido hace

relacin a los segmentos medulares D2 y D5.
(2 ,9 ,2 0 ).
La tcnica de la anamnesis del dolor
cardiognico es la misma que la del cua
dro No. 3-2.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 3-2
DE ANAMNESIS GENERAL DEL DOLOR.-

1 y 2. Fecha aparente y real de comien

zo. Es importante fijarlas, puesto que de
ellas depender la clasificacin que vamos a i
hacer con prospeccin a pronstico y trata
miento (3, 4). (Parmetros que no vamos a
ver aqu, pero que tenemos que intuirlos).
3. Intensidad. Aunque hay variantes
individuales, puesto que an hay infartos sin
dolor, esta calificacin se procura cuantificar
de una a cuatro cruces ( + a + + + + ). Las
cuatro cruces ( + + + + ) significarn un dolor muy intenso, probablemente insopor
table. (3 ,1 3 ,1 4 , 21).

1
,

4. Causa aporcne. En las crisis de a n - '

gor se reconoce como causa, al esfuerzo, a la {
comida o a la emocin. En el infarto, mu
chas veces, este antecedente puede faltar. '
(3, 7). En las pericarditis cuentan las infec
ciones, (7, 14) los traumatismos; en el
Aneurisma Disecante, (18) los traumatismos,
la Sf. (16).
5. S itio .- El paciente, comunmente, se
llevar la mano al pecho y sealar el Es
ternn, o en general, el precordio. Fig. 38-2A
Con frecuencia el d o lo r. es retrocsternal.
En el Aneurisma disecante el dolor caminar,
siguiendo el trayecto disecado (16,18).

6. Irradiacin. Esta se hace comun

mente a hombro, brazo antebrazo y borde
cubital de los dedos izquierdos; a veces es a
ambos hombros, a ambas muecas, a la nuca,
a la mandbula, al cuello. Rara vez se hace <
al trax posterior, hacia la regin escapular
izquierda. As mismo es rara, pero no tanto,

I
CUADRO No. 38-1

CLASIFICACION DE LAS CARDIOPATIAS ISQUEMICAS DE

BATLLE Y BERTOLASI
Grado I
grado II
|A) Estable

grado III

Con
infarto
previo o sin in
farto previo

grado IV
B) De reciente co
mienzo.

Con infarto previo

Sin infarto previo

I
Angina de
Pecho

Con capacidad
fsica conserva
da o con capa
cidad fsica dis
minuida.

C) Tipo Prinzmetal

D) Inestable

Progresiva
Regresiva
Sndrome intermedio

Con
Infarto
previo o sin in
farto previo.

1B) Postin.fy.rto Agudo

II
Isquemia
Aguda
Persistente

III
Infarto Agudo
de Miocardio.

la irradiacin a epigastrio e hipocondrios,

(13, 14), simulando una pancreatitis aguda
o una colecistopata, o una lcera gastroduo
denal o una hernia hiatal (3,10). Fig. 38-2B.
El infarto psteroinferior es el que tiene este
tipo de irradiaciones abdominales. Adems,
tales condiciones pueden coexistir e inclu
sive desencadenar un acceso de angor o
an un Infarto Agudo de Miocardio (I.A.M.).

7. Tipo de dolor. Se ha definido m u

chas veces como dolor continuo opresivo,
lancinante, terebrante, desgarrante, queman
te (13, 14, 21)'. Se procurar copiar la
expresin propia con la cual define su
dolor, el individuo que lo siente.
8. Sntomas acompaantes. Palidez, sudoracin (sudor fro ), angustia (ansias de

Fig.

38-2A

E xpresin y actitud de dolor an

ginoso.

muerte), astenia, desmayo, prdida del cono

cimiento, y an, a veces, el cuadro completo
de Shock. En raras veces (Infarto psteroinferior), el dolor puede acompaarse de
sntomas abdominales, tales como nusea y
vmito. Hay que advertir que los sntomas
acompaantes pueden ser todos los nombra
dos, alguno o algunos de ellos. En el Infarto
hay fiebre (febrcula), que sobreviene des
pus del cuadro doloroso. En la precordial
ga . la Pericarditis, la fiebre, comunmente,
antecede al dolor (7). En el Angor Pec
toris 110 se presenta cuadro febril, pero pue
den darse los sntomas indicados para el in
farto (10).
9. Relacin con el tipo de alimentos.
No tiene relacin directa con las causas que
provocan precordialgia, aunque los excesos
pueden constituirse en causa desencadenante.
10. Horario. En esta parte se diferencian
nuevamente la angina de pecho del infarto;
pues la primera, por su relacin con el esfuer
zo, casi siempre se presenta en las horas labo
rables y no durante el reposo; en tanto que el
Infarto puede presentarse durante el sueo,
por la noche (3, 10). Ej.: Casos de infarto
agudo de miocardio (IAM), viendo televisia
11. Periodicidad. Muy importante para
la clasificacin de la Insuficiencia Coronaria
que hacen Balle y Bertolasi, que al final
incluiremos, H ay que averiguar el apareci-

Fig.

38-2B

irradiacin del ngor. .

m iento de los episodios, su frecuencia, su

duracin en el tiempo. De ello depender
si consideraremos a una angina como pro
gresiva, regresiva o estacionaria.
12. 1 3 .- 14. 1 5 .- No se relacionan con
el dolor cardiognico.
16. Relacin con los medicamentos. El
dolor anginoso cede con el reposo o con los
vasodilatadores coronarios de accin inme-.diata (lingetas de nitroglicerina, Dinitrato
de Isosorbide). Estos medicamentos actan
en segundos al disolverse debajo de la len
gua. (4, 19, 22). El hecho de la desapa
ricin del angor mediante vasodilatadores
nos induce al diagnstico teraputico. Para
el efecto se han indicado, tambin, manio
bras vagales (11, 15) a fin de producir bradicardia y alargar la distole, que es el mo
m ento del descanso del msculo cardaco y
la m ejor oportunidad para la irrigacin
coronaria.
Para aliviar su dolor, el paciente con
Pericarditis, adopta la posicin de plegaria
m ahom etana ya descrita anteriormente con
el sntom a: disnea (10).
MANIOBRAS
ANGINOSA:

PARA

TRATAS

LA CRISIS

Referencia del curso de Enfer

-265 medades del trax en la escuela de Enferme

dades del Trax de Espaa).
Se pueden intentar estas maniobras co
mo medida emergente y hasta que se pueda
instituir la medicacin adecuada.
Estimulacin del seno carotideo. (11,15)
(Friedberg). El paciente debe estar en dec
bito supino, con el cuello en hiperextensin
mantenida con una almohadilla en la nuca y
con la cabeza sin sustentacin, ligeramente
volteada hacia un lado.
Quien ejecuta la manipulacin debe
utilizar dos o tres dedos, buscar la bifurca
cin de la Cartida derecha, preferentemen
te hacer presin y masaje contra la columna
cervical, pr el lapso de 10 a 30 segundos.
Mientras esto se hace es aconsejable auscul
tar con el fonendoscopio o tomar el pulso
para lograr una bradicardia beneficiosa, pero
nunca llegar al paro cardaco. (Fig. 38-3).
Maniobra de Valsalva. (11). Es una
maniobra que por analoga, puede eventual
mente servir con el mismo objeto. La manio
bra consiste en hacer una espiracin forzada
con la glotis cerrada.
La explicacin del probable y temporal
beneficio de estas maniobras, sera el logro
de una distole ms larga y por lo tanto,
momentneamente,un mejor flujo coronario
con menor trabajo del miocardio.
17. Evolucin. Tambin es fundamental
para la clasificacin de la insuficiencia coro
naria en orden a situar pronstico y trata
miento. As el trmino bsico es tres meses
en cuanto al tiempo. Es importante tambin
saber si las crisis han permanecido iguales
en frecuencia e intensidad, si han aumentado
o disminuido, pues todo ello nos dar la pau
ta de la mayor o menor gravedad del pro
ceso.
18. El estado actual guiar toda la decisin
mdica del momento. De esta manera, se

Fig.

38-3

Estim ulacin del seno carotideo.

insistir en preguntar como estn a la hora

presente, todos los parmetros del dolor.
Insertamos el cuadro No. 38-1: Clasi
ficacin de las cardiopatas isqumicas.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 38-1.
Angina estable (3) es aquella que no
se ha modificado en el lapso de los tres lti
mos meses. Se reconocen 4 grados:
I

producida por grandes esfuerzos

II

producida por las tareas habituales

III

producida por pequeos esfuerzos

IV

De reposo

ANGINA DE RECIENTE COMIENZO.- (3)

Su
aparecimiento se encuentra dentro de los
ltimos tres meses.
TIPO PRINZMETAL.(3, 8, 12). Se pre
senta en reposo, tiene relacin horaria y supradesnivelamientos transitorios delST.(Fig.
No. 38-4.
ANGINA INESTABLE- (3).

Llamada as,
cuando ha habido cambios en su cuadro
clnico dentro de los ltimos tres meses.
Es progresiva cando hay aumento en el
ritmo e intensidad de las crisis. Es regresiva
cuando hay disminucin en el ritmo e inten
sidad de la crisis. ^SINDROME INTERMEDIO,
caracterizado por episodio anginoso intenso,
prolongado, recurrente y sin relacin con el

<3

-266 isquemia. Adems el cuadro se completa y

refrenda con la dosificacin de enzimas, especialmente:
transaminasas, deshidrogena
lctica y fosfocreatinquinasa, cuyas cifras
se elevan y marcan la evolucin con la
curva de retorno a la normalidad. Cuando
se hable de los exmenes complementarios
haremos un cuadro con las tasas normales y
las patentes ms demostrativas. Fig. 38-5;
38-6; 38-7.

Fig.

Fig.

38-4

38-5

i
^
^
*
^
"
f

Registro norm al antes del infarto.

Angina tip o Prinzm etal.

esfuerzo; respuesta escasa o ntila a los nitritosjcam bios electrocardiogrficos acom paa
dos de arritm ias; enzimas norm ales o lige
ram ente subidas; tiem po de evolucin m enos
de un mes; ausencia de factores predisponen
tes (anem ia, tireotoxicosis).
La angina postinfarto agudo aparece
durante el prim er mes de evolucin de un
infarto de m iocardio.

Fig.

38-5

Secuencia de Infarto Agudo de

Miocardio: O nda en bandera

ISQUEMIA AGUDA PERSISTENTE.- (3). Se

caracteriza por dolor anginoso prolongado,
cambios electrocardiogrficos persistentes y
enzimas norm ales o ligeram ente elevadas .
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.- (3, 7,10)
D olor opresivo que dura ms de diez m inu
tos, acom paado de m anifestaciones electrocardiogrficas caractersticas, cuales son la
onda Q com o signo de necrosis, los desnivelam ientos de ST como signos de lesin y
las T sim tricas y. picudas, com o signos de

desnivelam iento de ST, y aparece

onda T coronaria, y Q.

- 267 -

Cuadro No. 38 - 2

CLASIFICACION DE ANGINA DE
PECHO DE SANTILLANA DEL MAR
Fig.

38-7

T iem po despus, la onda q persis

te 7 la onda T tie n d e a norm ali
zarse.

En la reunin de SantiUana del Mar ce

I
Segn su grado

II

funcional

III

IV

lebrada por el grupo de trabajo de ANGI

NA DE PECHO de la Sociedad Espaola
de Cardiologa, se consider que si hay va
riacin de la sintoinatologa en el trmino

^
^

Por el esfuerzo

PROGRESIVA

de UN MES, la angina ya no es estable y vi-

ESTABLE

ceversa. Este concepto lo consideramos vlido y por lo tanto, recomendable, en contra

Prolongada

posicin con el que pusimos en la pgina

265, subttulo 17, que corresponde al cri-

teo de evolucin de Batlle y Bertolasi.

INICIAL

Otro de los puntos que interesa anali

zar es el nombre sustitutivo de la Angina de
Piinzmetal (1.959), pues la llaman: Angina
Variante, cuyo substracto fisiopatolgico es
el espasmo coronario sobreaadido a un pro

De reposo

Variante
Mixta

CAPITULO 39
SINTOMATO LOGIA MENOR ACOM
PAANTE DE LAS CARDIOPATIAS.-

ceso ateromatoso coronario. (2324).

Cheng en

1.973 ide el trm ino

VARIANTE DE LA VARIANTE significan

do con ello que la causa de la angina en este
caso es exclusivamente el espasmo, o prio
ritariamente, el espasmo con una base arte-

rioesclertica coronaria incipiente.

Hay una cantidad apreciable de sn

tomas que sin ser muy importantes ni fre
cuentes, as como tampoco de carcter
diagnstico, acompaan a las cardiopatas,
en algunas ocasiones. Esto acontece por
contigidad o cercana, como es el caso de la
ronquera o disfona por compresin del ner
vio Larngeo inferior, entre el Ductus per-

-268sistente y la Pulmonar proscidente, por ejem

plo; (4,5,6) o por deterioro de la funcin,
provocada por el xtasis venoso de la in
suficiencia cardaca congestiva, como acon
tece con las digestiones difciles (3, 7, 8),
las flatulencias, diarreas. Por igual proce
so congestivo a nivel heptico, a ms de un
dolor ms o menos sordo pueden sobrevenir
otros sntomas disppticos (8). Eventual
mente puede haber un dolor abdominal lan
cinante e insoportable dependiente de tromboembolia de alguna arteria importante,
(7 ,1 1 ,1 3 ) como por ejemplo la Mesentrica.
Estos mbolos pueden venir desde corazn
por desprendimiento de cogulos recin for
mados o trom bos ya constituidos y despren
didos a nivel de aurcula o de ventrculo
izquierdos (7 ,1 3 , 14).
Toda esta sintomatologa aleatoria nos
servir para redondeai el conocimiento y so
bre todo para atender las molestias que
causan al paciente, tratando la etiologa
comn de todas ellas, es decir, la cardiopata de fondo. En lo que respecta al inte
rrogatorio, cabe decir que es conveniente
investigarlos al final de la anamnesis de la
enfermedad actual. No es procedente darles
una importancia mayor, sajvo el hecho de
que se constituyan en un cuadro dominante.
Tal es el caso, por ejemplo de un paciente
que falleci con intenso dolor abdominal por
una trombosis a caballo a nivel del nacimien
to de las Ilacas (9, 10). Este sujeto tena el
corazn ms grande que hemos visto. Fig.
No. 39-1.

Fig.

39-1

C orazn gigante (F u e n te de em
bolias).

Fig.

39-2

R echazo del Esfago co n tra la c ^

lum na, por crecim iento de la au
rcula izquierda.
|

Para la anamnesis de cada uno de estos

sntomas nos remitimos al: qu preguntar y
cmo preguntar del cuadro No. 3-1 de la
anamnesis aplicable a cualquier sntoma.

DISFAGIA. (4, 5, 6, 12). Es la dificultad

para tragar. Se dificulta el paso del bolo
alimenticio por el Esfago. Esto acontece
cuando la aurcula izquierda crecida rechaza
el Esfago hacia atrs y lo comprime contra
la columna vertebral. Fig. 39-2.

Nos vamos a referir brevemente a los

principales o ms comunes: Disfagia, Disfona, Astenia, trastornos menstruales, dis
pepsias, sntomas urinarios.

Un aneurisma de la Aorta ascendente |

o torcica descendente, puede ocasionar igual (
condicin. Adems, cuando hay anillos vas- |
culares que rodean al Esfago, como aconte

^
(
|

- 269 ce con los vasos lusorios que dan nombre a la

disfagia pues se llama Disfagia Lusoria (4)
cuando hay la dificultad por la compresin
de anillos vasculares anmalos que rodean por
adelante y por detrs al Esfago.
DISFONIA. Es la dificultad para emitir
el sonido vocal, comunmente esto se traduce
por ronquera. Un aneurisma artico, una
Pulmonar aneurismtica. Una persistencia
del conducto arteriovenoso ancho, puede
comprimir entre s al Larngeo Inferior,
ocasionando el sntoma. Los vasos anma
los que forman anillos vasculares por delan
te y por detrs de la trquea pueden obsta
culizar el paso del aire y causar estridor. (4).
ASTENIA NEUROCIRCULATORIA. (5)
Existe tambin la llamada Astenia Circulato
ria, relacionada con cuadros de neurosis e
hipocondra, donde el paciente acusa cansan
cio, adinamia, gana de no hacer nada y el
mdico no encuentra causa orgnica definida.
En todo caso este tipo de paciente tiene un
menor promedio de vida.
TRASTORNOS MENSTRUALES.(3)
Cuando las mujeres jvenes cursan insuficien
cia cardaca, muchas veces sufren de ame
norrea secundaria; otras aquejan de trastor
nos diversos pomo polimenorreas, oligomenorreas. Cuando se compensa la funcin
cardaca, se normalizan espontneamente
los ciclos menstruales.
DISPEPSIAS. Son dispepsias sintomticas
dependientes de la congestin heptica y an
de la cirrosis cardaca que en los casos de
insuficiencia cardaca congestiva crnica se
produce. As mismo, la hipertensin venosa,
repleta las venas mesentricas, gstricas, pan
creticas, etc. y obstaculiza la funcin di
gestiva. De otro lado, la redistribucin (2)
de sangre arterial por disminucin del gasto
cardaco en el corazn insuficiente, sacrifica
el gasto propio de los rganos esplcnicos,

los cuales sufren de isquemia relativa y fun

cionan mal.
SINTOMAS URINARIOS.- (3) El rin es
el rgano de choque ante la menor disminu
cin del flujo sanguneo. Normalmente pasa
por los riones el 25 /o del gasto to tal.
Cuando el corazn entra en insuficiencia,
el gasto puede disminuir hasta un 5/o. El
sntoma urinario principal ser la oliguria y
an a veces la anuria.
C A P IT U L O 40

H IP E R T E N S IO N

A R T E R IA L

SH O C K
En la Semiologa General, Captulo
No. 8 se estudi la tcnica para obtener el
dato vital (1, 9, 13) de la Presin Arterial
Sistmica.
Al final de la Semiotecnia del aparato
Cardiovascular se revisar la Enfermedad
Hipertensiva (5, 8), en el captulo de los
Sndromes No. 59.
Ahora, simplemente,
expondremos lo esencial de la incursin de
la Hipertensin Arterial en la patologa hu
mana. Vista la tcnica de la toma de la
presin arterial conviene en'este momento,
a ms de hacer una reafirmacin de con
ceptos, sealar el para qu se toma este
importante dato, as como tambin, por
qu esta fuerza incrementada, desgasta pre
cozmente los cauces arteriales. (6).
1. El signo, de pronto, se convierte en
sndrome, que encaja dentro de algunas en
tidades nosolgicas (2,7,10,12,14,15,16,17):
dgase: Glomrulo Nefritis, Nefroesclerosis,
Estenosis, Trombosis y oclusin de la arteria
Renal o de una de sus ramas, Feocromocitoma, Enfermedad de Cushing, Enfermedad
de Khon, Hiperaldosteronismo Primario,
Coartacin Artica, entre las principales.

- z /u
2. El sndrome pasa a ser enfermedad en
cuanto conforma un cuadro clnico definido,
y, en la prctica, cuando cobra el calificativo
de Esencial, o de causa desconocida.
3. Sea cual fuere la causa inicial del pro
ceso hipertensivo, fatal o indefectiblemente,
aunque con variantes de tiempo y lugar, se
van daando las arterias del organismo, pudiendo llegar a la fase maligna, cualquier mo
m ento, con necrosis fibrinoide de la media (4).
3.1. El signo que inicialmente se convierte
en una alarma orgnica, puede iniciar una
serie de sucesos patolgicos encadenados
entre s, que van inhabilitando. progresiva
mente los diferentes reguladores de presin
que existen, as mismo, a diferentes niveles
orgnicos (3, 6). Esta sucesin de momentos,
constituyen el proceso que, en conjunto,
va. a establecer definitivamente la enferme
dad hipertensiva.
Tenemos que recabar el hecho de que
la hipertensin arterial va daando las es
tructuras vasculares, as como la presin
hidrulica muy elevada, por error de clculo,
puede daar y an romper las tuberas de
agua potable.
Hay recodos y divisiones vasculares
donde la corriente sangunea choca causando
desgaste, rigidez y endurecimiento. (4, 6).
SINDROME DE HIPERTENSION
ARTERIAL
Sintetizamos el sndrome en el cuadro
No. 40-1.
Adems de la sintomatologa anterior
se encontrar la de la enfermedad causal si
esta es evidente; as: Glomerulonefritis,
Pielonefritis, Nefroesclerosis diabtica, Feoero mocitoma, Enf. de Cushing, etc. Tambin
se podr encontrar sintomatologa depen
diente de los rganos de choque (22,23,24,
25) a los cuales ataca de preferencia la H.A.
Los daos severos ocasionados en alguno de

CUADRO No. 40-1

SINDROME DE
HIPERTENSION ARTERIAL
Cefaleas
Mareos
Palpitaciones
Fosfenos
Acfenos
Trastornos neurovegetativos.
Precordi algias
R2 aumentado el foco Ao.
Presin arterial ms elevada de
140/90
10.-- Tele RX: Hipertrofia concntrica
de V.I.
11.-- E.C.G.: Normal o con sobrecarga
sistlica del V.I.

12 3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 .-

los rganos afectados podrn ser la causa de

muerte del hipertenso. De all que hablemos
de los cuatro caminos letales del paciente
que adolece de H..: Fig. 40-1.
Insuficiencia Cardiaca
Insuficiencia Coronaria (18,19,20,21)
Insuficiencia Renal
Encefalopata
Trombosis
Hipertensiva:
Hemorragia
Ntese que la implicacin renal puede
ser a la vez causa y efecto.
No siempre la hipertensin arterial
sigue un proceso evolutivo similar, pues
mientras en unos se manifiesta con sin
tomatologa florida y con consecuencias
ominosas, en otras la historia natural es
benigna y an hay muchos casos en que
la sintomatologa puede estar subyacente,
sin manifestarse, durante muchos aos. Al
guna vez comenzar a evidenciarse con cual
quiera de las complicaciones o por las cri
sis hipertensivas intercurrentes. No pocas
veces ser un hallazgo mdico, pero siem
pre habr que tomarlas muy en cuenta,
porque tambin pueden seguir un curso
maligno, precipitndose violentamente los

-271
acontecimientos con necrosis arteriolar a todas participan y llevan el proceso a la
diferentes niveles; manifestndose con im irreversibilidad, si no se acta oportuna y
plicaciones severas en alguno de los rga eficientemente.
nos de choque, aunque los otros perma
Las etapas del shock, casi impercepti
nezcan mas o menos idemnes. A s es co bles, podran dividirse en las siguientes:
mo un hipertenso hemiplgico, rara vez ten Inicial
dr a la vez insuficiencia cardiaca o insu
Compensacin
ficiencia renal. De all tambin que un
, Descompensacin
hipertenso con sintomatologia de insuficien
Irreversibilidad
cia cardiaca pueda tener un fondo de ojo
normal o ligeramente anormal.
SHOCK
Es un proceso hemodinmico m eta
blico agudo, desencadenado por incom
petencia de los mecanismos presoreguladores, que produce insuficiencia circulatoria
perifrica con hipotensin arterial y snto
mas dependientes del sistema neurovegeta
tivo . ( 26 Chvez Rivera I.).
La sntesis del sndrome queda es
puesta en el cuadro No. 40-2.

Organos de choque d la Hipartensin Arterial

CUADRO No. 40-2

CUADRO CLINICO DEL SHOCK

Astenia
Adinamia
Somnolencia
Palidez
Sudoracin fra
Temblor
Polpnea

Hipotensin arterial
Taquicardia
Pulso filiforme
Oliguria
Ileo paraltico
Acidosis
Gasto disminuido

La causa productora del Shock puede

ser: Fig. 40-2.
1)
La bomba cardaca, por disminucin
del gasto cardaco. (20 - 21).
2)
Hipovolemia por prdida de sangre,
plasma, agua y sales, o
3)
Por atrapamiento de sangre en la microcirculacin.
Cualquiera de las causas (27,28,29,30)
que fuere la que precipite el shock; al final,

T O DE SANGRE
EN MICRO CIRCULACEO N

Fi*.

40*2

Orifica del Shock

CAPITULO 41
EXAMEN FISICO DEL APARATO
CARDIOVASCULAR
Una vez que se ha recogido la sintoma
tologia mediante conversacin con el pacien
te, tenemos que hacer el examen fsico y pa
ra ello, debemos llevarlo al cuarto de exme
nes, si hubiere, o, improvisar una separacin

-272 de ambiente que sea aceptable, para salva

guardar la intimidad y contrarrestar el temor.
Consideramos este aspecto, de la mayor im
portancia en el examen del cardipata, pues
si no se lo concepta asi, devendr un estado
de angustia, que por si solo producir taqui
cardia, elevar la presin arterial y an se
podr auscultar, en personas lbiles, los
soplos accidentales (soplo del recluta)
(2, 10); o se oir un R3 conformando un
galope diastlico: R l, R2, R3; en nios y
jvenes asustados, sin que a esa edad se con
sidere netamente patolgico. As, pues, las
condiciones para realizar el examen deben ser
de lo ms acogedoras y favorables. Sea
lamiento particular merece el acondiciona
miento de un ambiente discretamente separa
do: Un ambiente tibio, sin ruido y con bue
na iluminacin, permitir un examen tranqui
lo con el paciente desnudo o en paos meno
res, cubierto por una sbana o bata de
examen. El apresuramiento y la falta de
condiciones propicias nos harn errar u omi
tir detalles importantes.
Es conveniente, desde la anamnesis,
observar las actitudes (3, 11) del paciente y
su estado de gravedad, pues ese detalle guia
r nuestra conducta para el examen fsico.
Si el paciente no tolera la posicin decbito
supino porque necesita estar sentado, no
vamos a obligarle a estar en una posicin
que no le conviene sino en el momento es
trictamente necesario. De igual manera he
mos de evitarle movimientos, intiles, as
como procuraremos ser breves y oportunos.
Esto que al parecer es trivial, economiza
molestias al paciente y logra su colaboracin.
Se consigue lo anotado, trazando h plan
de examen en el que se puede alterar la
secuencia usual y utilizar cada posicin del
examinado para extraer el mximo provecho.
Por ejemplo:
Si el paciente est con
ortopnea, hemos de iniciar el examen en
posicin sentada, donde agotaremos los m

todos de examen tanto en el trax anterior

como en el posterior (pulmones). Solamente ^
para palpar el hgado le haremos acostar,^
dndole instrucciones previamente para que haga excursiones respiratorias ms profundas. ^
En el momento que se vaya a acostar, le^|
hemos de ayudar activamente para que en e m
cambio de posicin no haga esfuerzo y simultneamente le observaremos la yugular externa para notar el ngulo en el que aparece la ^
ingurgitacin.
En general, afirmamos que el tanto ^
y el cuanto de nuestro proceder lo dar la 4
lgica propia del sentido comn y el respe- ^
to incondicional al ser humano (9).

El examen debe ser minucioso, ordena- ^

do y completo. Comenzar desde luego, %
por los signos vitales, cuya descripcin ya es- Q
t hecha anteriormente.

As mismo, el examen de cabeza y

cuello se ha descrito en semiologa general; 4E
sin embargo debemos hacer algunos sea- ^
lamientos importantes, enmarcados dentro
del cuadro No. 41-1

i
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 41-1 g
1. El signo de Musset (1, 8) es llamado
as, porque el poeta francs de ese n o m b re ^
tena Insuficiencia Artica -, y meneaba l a ^
cabeza al son de los latidos cardacos. Estos
movimientos sincrnicos se deben al podero-
so sstole del ventrculo izquierdo, q u e
cuando est tnico, se ve obligado a ex p u l-^
sar la cuota normal de cada latido ms l a ^
sobrecarga de volumen que soporta.

3.1 La facies Mitrai (4, 5) tiene igual acep-^|

cin que la Mitroticuspdea. Hay que d i f e - ^
rendarlas de las chapetas normales de cier
tas personas sonrosadas. La diferencia fun-
damental est en el componente ciantico
ya descrito. As mismo, el eritema en ma
riposa del Lupus Eritematoso Sistmico debe
ser tomado en cuenta para no confundirlo.

-273 -

CUADRO No. 41-1

LOS SIGNOS DEL APARATO CARDIOVASCULAR EN LA CABEZA

Cmo Examinar

Qu Examinar
1)

Signo de Musset

1)

Observar si. hay movimiento del

cabello o an, de la cabeza, sin
cronizados con el pulso.

2)

Nodulos subcutneos reumticos

(de Meynet)

2)

Se palpa el cuero cabelludo con

los pulpejos de los dedos hacien
do maniobras de deslizamiento
en busca de nodulos mviles e
indoloros, del tamao de arvejas
o lentejas.

3)

Facies
3.1

Mitrotricuspdea

3.1

La facies es perfilada, con ciano

sis labial y de los lbulos de las
orejas; con chapetas - malares
entre rosadas, amarillentas y cianticas. Fig. No. 41-1.

3.2

Vultuosa

3.2

Facies pletrica, roja tendiendo

a ciantica. Fig. No. 41-2

3.3

Artica

3.3

Plida, crea; a veces con movi

miento sincrnico con el pulso.
Fig. No. 41-3.

3.4

Ciantica

3.4

Morada, con labios y lbulos au

riculares marcadamente azulinos.
Fig. No. 41-4

3.5

Hipertiroidea

3.5

Con Exoftalmus. (ojos - hermo

sos). Fig. No. 41-5.

3.6

Mixedematosa

3.6

Cara fofa, de luna llena.

Este eritema no slo cubre la regin

malar sino que se une con el del otro lado,
pasando por el dorso de la nariz.

I^ 3 .3 .

La palidez del artico (4, 5) es llama

tiva, aunque si hay otros componentes valvu-

lares, puede matizar su color. (Con chapetas

malares por ejemplo).

3.4.
La facies ciantica (4, 5) t
dible y puede demostrarse con diferentes
tonos azules; desde los menos visibles, hasta

1-1. Lm. X III. Fig. 41-2, 3 y 4: Lrn. X IV .

Fig.

41-5

Fig. 41-6 Facies del M ongoloide.

C ortesia del P rof. Dr.
Alfonso Cantillo

Facies co n E xoftalm us.

el color negro. De all que se haya dado nom

bres pintorezcos a ciertas enfermedades que
la manifiestan: Enfermedad Azul car
dacos negros de Ayerza , por ejemplo. El
estudiante confunde frecuentemente los la
bios cianticos con los labios negruzcos de la
raza cobriza. Se vuelve realmente difcil
distinguir la cianosis en un sujeto negro.
Habra que sospecharla y com probada con
laboratorio y con la transiluminacin, (es
tudiada en otra parte).
Miscelnea: Hay facies que denotan enferme
dad congnita, como la mongoloide, (6, 7)
donde se aprecia: epicanto, hipertelorismo
y nariz en silla de montar. Fig. No. 41-6.
Es frecuente que el mongoloide (trisom a
21) tenga C.I.V. As mismo, en el sndronae,
de Marfn* se puede detectar miopa y
luxacin del cristalino, adems de la Insficia Artica. Fig. 41-7.

BIBLIOGRAFIA
i Corrigan, D. J.: Edinburgh M .J., 37: 225,
1832.

Fig.

Cossio, P.: Biblioteca de Sem iologa: A pa

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2. Cossio, P.: Biblioteca de Sem iologa: A pa

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41-7

-275 8.

Friedberg, Ch.: E nferm edades del Corazn.

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9.

Guarderas, C, y CoL: Socializacin de la

Medicina en el Ecuador. 3. Q uito, 1979.

10. Luisada, A.: Ruidos y pulsos com o ayu

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11. White, P.: E nferm edades del C orazn. 57,
El A teneo, Buenos Aires, 1954.

C A P IT U L O 4 2
C U E L L O .Es de mucha significacin el examen
de esta regin, por lo que nos permitimos
recalcar ciertos datos de importancia dirigi
dos al paciente cardiovascular, en el cua
dro No. 42-1

CUADRO No. 42-1

SIGNOS DEL APARATO CARDIOVASCULAR
Qu Examinar

Cmo Examinar

1. Eretismo cardaco

1. Se observan pulsaciones fuertes.

2. Danza arterial.

2. Movimientos de sube y baja a

nivel de las arterias del cuello.

3. Ingurgit acin.

3. Se observa preferiblemente la ve
na yugular derecha, en diferentes
posiciones: acostado, semisentado y sentado.
Lo que se trata de detectar es la
replesin de la vena, desde nin
guna angulacin. Se considera
signo cuando la ingurgitacin se
presenta a ms de 45.

4 . Reflejo hpato yugular.

4. Se presiona suave, pero firme

mente con una mano, el hgado y
se observa como la vena yugular
se repleta de sangre.

5. Palpacin de frmito carotideo.

(Thrill).

5. Se palpa con los pulpejos del

ndice y del medio y se trata de
sentir ese estremecimiento pecu
liar que se parece a la sensacin
de palpar el lomo de un gato
cuando ronronea (estremecimien
to catreo).

6. Soplos irradiados.

6. Se ausculta con la campana y se

procura or si hay fenmeno acstico soplante.

-276CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 42-1

1 .- Hay que diferenciar m uy bien entre
eretismo cardaco (8) y danza arterial, (2,8,9)
pues estas manifestaciones se confunden muy
fcilmente. El eretismo cardaco es funcio
nal y la danza arterial es netamente pato
lgica.
Para definir al eretismo cardaco re
cordemos al aforismo popular: se le sale el
corazn por la boca . Esta manifestacin
se visualiza en el cuello cuando se aprecia un
pulso magno a nivel de las Cartidas y hor
quilla esternal en circunstancias de esfuerzo
fsico o de emociones fuertes.

Fig.

42-1

Ingurgitacin yugular a ms de 45 gra

dos.

2. La danza arterial es la visualizacin

del pulso en martillo de agua (de Corrigan o
Cler). (1, 4, 5, 11). La columna sangu
nea sube y baja como si siguiera la batuta del
director de una orquesta, a ritmo de dos
tiempos. Estos movimientos vistos en todos
los vasos del cuello, da la imagen de una
danza.
3 .- La ingurgitacin yugular (3 ,1 0 ) corres
ponde al aumento de la presin venosa
central, producto del estancamiento del flujo
venoso en la aurcula derecha. Al no poder
vaciar su contenido, las venas cavas, en una
aurcula a medio llenar; repletan los cauces
de sus afluentes, uno de ellos, la Yugular
externa, visible en el cuello volteado al lado
contrario de donde se efecta la observacin.
La condicin para que esta connotacin se
transforme en signo de importancia clnicohemodinmica, es que siga manifestndose
por igual a ms de 4 5 de angulacin entre
los dos lados del ngulo formada por el cue
llo y el tronco, en una lnea; y el resto del
cuerpo que sigue en posicin horizontal,
recostado en la cama. Fig. No. 42-1.
Es un signo sumamente valioso para el
diagnstico de I.C.
4. Reflejo hpato - yugular. Las venas

Fig.

42-2

Reflejo hpato-yugular.

suprahepticas, la aurcula derecha, la ven a^^

Cava Superior y la Yugular forman un siste-^ j
ma de vasos comunicantes. Si hay d ificu ltad ^!
en el vaciamiento de la sangre venosa en l a ^ j
aurcula derecha, la misma que est rep le ta,^ !
hay ingurgitacin Yugular y hepatom egaliajJi
Si se exprime el hgado mediante c o m p r is
sin con la mano del observador, mediante aplastamiento hacia arriba, se forza el pa
de sangre hacia un recipiente lleno, que es
aurcula derecha, la cual desborda su conte-^Jj
nido hacia la Yugular. Esta se repleta m s ^ l
He aqu el signo. Fig. No. 42-2.
5. Palpacin de frm ito. Si hay frmit< 3
palpable (ya descrito en el cuadro) quiere de
cir que hay soplo, y este, si es irradiado

277
^ sistlico, seguramente depende de Estenosis
r Artica o de Ateroma Artico qu de todas
maneras funciona como estrechez.
|jj| 6. Como decamos anteriormente, el sopo de estenosis de los grandes vasos, pero
jp especialmente el de origen artico, se escujjPcha muy bien en las arterias del cuello.
L Ahora bien, acontece que cuando hay cualP q u i e r otra estenosis arterial por ese sector,
W dgase paquete vsculonervioso, Cartida misj m a , o inmediatamente despus del cayado,
1^ cuando hay coartacin, puede haber irradiaW cin del soplo hacia el cuello. Igual sucede
^ c u an d o en la Insuficiencia Artica pura, el
gran sstole ventricular izquierdo con sobre|W carga de volumen, al chocar contra las pare0 d e s de la Aorta, las hace vibrar (1, 6, 7),
producindo con ello frmito y soplo, sin
l que haya necesariamente Estenosis Artica
[ft concominante.
Miscelnea. Aunque no est en el cuadro,
|^ p u e s consideramos que es de difcil diferenj ciacin, aqu nombramos al pulso venoso,
p refirin d o n o s a aquel que aparece cuando
jj^hay Insuficiencia Tricuspdea y regurgita haIL cia la yugular, desde el ventrculo derecho,
* una columna de sangre que pulsa sincrnical^ m e n te con la sstole ventricular. El pulso vela n o s o propiamente dicho es aquel cuyas cur! vas se pueden recoger con un transductor
l^especial acoplado al fonocardigrafo y que se
^llam a flebograma Fig. No. 42-3.
^
El pulso venoso dependiente del latido
I ventricular derecho, tendramos que diferenftciarlo del latido transmitido de la cartida,
haciendo una observacin prolija.

C
*

BIBLIOGRAFIA

Fig.

42-3

Flebogram a norm al.

C ortesa del Dr. W son Pancho.

3.

Espino Vela, J.: Introduccin a la Cardio-loga. Novena edicin. 63-115, Mndez

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Edinburgh,

M.J.

- 278 -

CAPITULO 43
EXAMEN DEL TORAX
INSPECCION
As mismo, nos remitimos a la Semiotecnia General y tambin recalcamos ciertos
aspectos como los del cuadro No. 43-1.
r

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 43-1

1. El tipo constitucional es tan im portan
te que si lo tomamos en cuenta, nos puede
hacer descartar cardiomegalias en los pcni
cos, o no notarla en un enfisematoso, por el
hecho de tener el corazn en gota , aparen
tem ente pequeo (5 ,7 ). Fig. No. 43-1.
2. El trax patolgico nos-da preciosa in
formacin de ciertas enfermedades y orien
tan al clnico en la peticin de exmenes
complementarios, as como en el diagnstico.
Veamos algunos de ellos:
2.1 El trax Grcil (5) dentro; de un dficit
pondoestatural, se encuentra frecuentem ente
en la Comunicacin Interauricular (CIA).
Fig. No. 43-2.
2.2 Un trax en Quilla (4, 6) o en Pecho
de Pollo es frecuente en la Comunicacin In
terventricular. Fig. No. 43-3.
2.3 Un trax de Zapatero, Fig. No. 43-4
con hundimiento esternal/nos har buscar
ms sintomatologa de la que habitualmente
recogemos por primera intencin y no pocas
veces encontraremos cardiopatas congnitas,
o pulmonares.
2.4 Un trax en Tonel (4, 5) nos habla del
pecho insuflado, con hombros cuadrdos,
espacios intercostales anchos, respiracin su
perficial, diafragmas bajos, de un enfisemato
so, o mejor en general, de un corazn pulmo
nar crnico. Fig. No. 43-5.

Fig.

43-1

Tipos constitucionales del trax.

A: Norm osm ico. B: Astnico.
C: Pcnico.

- 279-

CUADRO No. 43-1

SIGNOS IMPORTANTES DEL APARATO CARDIOVASCULAR EN EL TORAX.

INSPECCION
Qu Examinar

Cmo Examinar

1. Tipo constitucional (1 ,2 , 3 ,4 ).

1. Observar y correlacionar el trax

con la conformacin de todo el
cuerpo. Comparar la longitud con
la anchura. Observar la apertura
del ngulo Xifocostal.
1.1

normotipo

1.2

Pcnico

1.3

Astnico

2. Trax patolgicos (1,2, 3 ,4 ,5 ,9 )

(deformados)

2 Observar el trax desnudo, con el

paciente sentado, dando una vuel
ta alrededor de1, mismo. Fijarse
especialmente en los ve'rtices (i c a
bros), espacios intercostales, eser
nn, escpulas, columna yeriebral,
tipo de respiracin.

3 .-

3. Nos interesa descartar coloracio

nes patolgicas, presencia de acn,
Eritema marginado, Rosola Sf.

Piel

4. Red venosa colateral.

4. Si hay red venosa en esclavina por

dificultad de vaciamiento en la ve
na Cava superior.

5. Mamas

5 .-

Su color, forma, turgencias, nos

pueden orientar o reorientar sobre
edad, estado de embarazo, lactan
cia.

6. Pezn.

6 .-

El pezn izquierdo elevado (Padi

lla), puede indicarnos dextrorotacin del corazn con crecimiento
del ventrculo derecho.

LA M IN A

c o rte sa del Prof. Dr. Ral Endara

X IV

C rotesia del Prof. Dr. Edgar Ochoa.

Signo de Broadbent: (10) se observa

retraccin sistlica dorsal n 11 y 12ava cos
tillas izquierdas' y a veces, tambin derechas.
Significa que existen brids pericardiodiafragmticas (fig. 445),
Signo de Wenckebach (10): Se observa
que en la inspiracin forzada, el Esternn no
se desplaza o mas bien, se deprime ligera
mente. Significa que existe Pericarditis adhe
siva o Paquipleuntis extensa (Fig. 44-5).

Fig.

43-3

Fig.

Fig.

Trax en quilla

2.5 Los trax deformados por Xifoescoliosis, Xifosis, Escoliosis; cual ms, cual menos,
siempre tienen trastornos broncopulmonares
con zonas de atelectasia y de enfisema com
pensatorio; es decir, con parcelas de pulmn
poco aereadas y otras, insufladas. Esto dar
lugar a afecciones crnicas de origen toracgeno, tributarias del Corazn Pulmonar Cr
nico. (4, 5).
Adems, los desnivelamientos del hemitrax izquierdo, sean totales o por sectores,
insinuarn, crecimientos globales o solamen
te del ventrculo derecho, si la elevacin est
cerca del Esternn, por ejemplo.
Miscelnea El latido apexiano va a ser visto

43-4

T rax de zapatero.

43-5

T rax en tonel.

conjuntamente con la palpacin, pero no po

demos dejar de nombrarlo en la inspeccin,
aunque en muchas personas, especialmente
en los obesos, no es visible, sin que esto se
tome como anormalidad.

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*
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^

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7, El A teneo, Buenos Aires, 1963.

^8.

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J9.

Jaccoud, S.: Patologa In terna, Tom o I I .

65-77, Bailly-Bailliere e hijos, Madrid, 1897.

Fig.

44-1A

Palpacin de latidos y frm itos

con la cara palm ar de los dedos.

Fig.

44-1B

Palpacin de latidos y frm itos

con la regin anterior de la m u
eca.

6)

Lnea axilar media izquierda.

CAPITULO 44
INSPECCION Y PALPACION DEL
PRECORDIO
Hay algunas observaciones que requie
ren de la inspeccin y la palpacin a la vez,
por cuya razn vamos a resumir este objeti' vo en el cuadro No. 44-1
^CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 44-1
(1.1 Localizacin del pex. En ms o me
nos la mitad de los pacientes, se ve y se pal'pa el pex. Para sealar su localizacin
(seguiremos la nomenclatura de Eddleman (5)
(Fishleder), que explicamos a continuacin:
Se trazan lineas imaginarias en sentido ver
tical, que pasen por los puntos donde se toiman las derivaciones precordiales del elec
trocardiograma; es decir, por: Fig. 44-2A
1)

Borde esternal derecho.

2)

Borde esternal izquierdo.

|3)

Lnea paraesternal izquierda.

*4)

Lnea medio clavicular izquierda.

*5)

Lnea axilar anterior izquierda.

Luego se trazan, as mismo, en forma

imaginaria, lneas horizontales que siguen
por cada uno de los espacios intercostales,
del 1 al 11.
El cruzamiento de las lneas verticales
y horizontales forma un cuadriculado en el
precordio, si es que en realidad se pinta con
lpiz dem ogrfico estas seales. De esta ma
nera se puede ubicar rpidamente y con pre
cisin cualquier fenmeno localizado en el
hemitrax izquierdo. Fig. No. 44-2B.
As, por ejemplo, si encontramos el

-282-

CUADRO No. 44-1

INSPECCION Y PALPACION DEL PRECORDIO

Qu Examinar
1 .-

Latido apexiano

1.1

Localizacin

Cmo Examinar

1.1

Inspeccin frontal y tangencial;

palpacin en decbito dorsal y en
la posicin de Pachn, con la
parte palmar de los dedos o con el
taln de la mano.

Fig. 44-1A y 44-1B.

1.2

Movilizacin

1.2

Palpando sucesivamente, la. re

gin de la punta, en decbito
dorsal, en decbito de Pachn y
estimando la distancia que sepa
ra los dos sitios.

1.3

Amplitud.

1.3

Estimando el impulso y palpn

dolo.

2 .-

Latidos en otras partes

del precordio

2 .-

Mediante la observacin y palpa

cin sistemticas del mesocardio,
endopex, cerca del apndice
Xifoides y en los focos de la base.

3 .-

Frmito (Estremecimiento o
thrill).

3 .-

Con la cara palmar de los dedos

o con la cara anterior de la mue
ca, se palpa sobre los focos de aus
cultacin.

3.1

Localizacin del thrill en el ciclo

cardaco.

3.1

Palpando como en el numeral 3 y

tocando el pulso al mismo tiem
po.

pex en la linea medioclavicular, a nivel

del 5to. espacio intercostal, anotaremos:
4 -5 .
Si adoptamos este mtodo de loca
lizacin, podemos describir la posicin del
pex o de cualquier latido o estremecimien
to, muy rpida y fcilmente.
1.1.1 A veces no se ve pero si palpa el

pex (1, 2, 6). En los casos en los que no

se lo ve ni se lo palpa, se insiste ordenando^
al paciente que se ponga en decbito lateral,
izquierdo (de Pachn), posicin en la cual, el
corazn est ms cerca de la pared costal.!
1.1.2 Cuando el pex es invisible e impalpa-J
ble hay que detectarlo mediante la per-3
cusin, tanto* en la posicin dorsal comoi
en la lateral izquierda.

- 283 -

44-2A

Divisin d el precordio en cuadra

dos.

Fig..

44-2B

U tilizacin de la nom enclatura:

pex: C-5-4.

g j^ t.1 .3 La amplitud hay que apreciarla ob^servando la extensin, expansin y fuerza

latido.
P L l.4 Si no se ve ni se palpa, hay que buscar
probable causa, pues no necesariamente esf a ausencia de latido apexiano, es patolgica.
^ % s , en los obesos (1, 2) y especialmente
| p ; i la persona obesa es mujer con mamas
^ p ro m in en tes, se dificultar o se volver imp^posible la observacin.
P
Los enfisematosos (1 ,2 ,6 ) ocultan tam$bin la presencia del pex. Con mayor ra^ ^ : n no se ve ni se palpa el pex en las
[^Pericarditis (1, 2, 3, 4) con derrame y en la
^Pericarditis constrictiva (corazn encarcla
l a s ) . Si el pex es extenso, amplio y ex:^ D ansivo, se trata del pex en cpula de Bard
P ^ 2 ) descrito asi porque produce la sensacin
g&iel choque de una masa redondeada en la

jj^palm.a

Fig.

44-3

Pericarditis co n derram e (RX).

Fig.

44-4

Pericarditis Constrictiva (RX).

man0 Q116 palpa. Fig. 4 4 -3 ,4 4 4 .

Lj.
Si hay retraccin ms bien que expanS ^ i n , es probable que haya bridas pericardiocostales que tiren de la parte del precordio
f:>nde se afianzan, en el momento de la
. 'contraccin sistlica. Fig. No. 44-5.
>2. Siempre hay que (22) buscar otros lati-

das pericardio-costales.

SIGNO DE H A R Z E R .- Se busca el latido

del ventrculo derecho hipertrfico o dilatado a travs del diafragma izquierdo. En
realidad hay que efectuar una maniobra que
se ejecuta entre el hipocondrio izquierdo y el
epigastrio: Se utiliza el dedo pulgar de la
mano derecha que se hunde en el epigastrio
con direccin hacia arriba, por detrs del
apndice xifoides, en busca del ventrculo
derecho. Fig. 44-6.

dos adems del pex, puesto que de haberlos,

nos dan informacin valiosa de la parte del
corazn o de los grandes vasos que se con
trae tan fuertemente. Si se palpa latido
artico, en el 2do. espacio intercostal dere
cho, Fig. No. 44-8, probablemente se deba a
hipertensin arterial sistmica con cierre vio
lento de las vlvulas sigmoideas. (2 ,4 ).
Si se palpa latido pulmonar; (2do. es
pacio intercostal, lnea paraesternal izquier
da), significa que hay hipertensin aiterial
pulmonar con cierre violento de las sigmoi
deas pulmonares, por cuyo motivo, el com
ponente pulmonar del segundo ruido aumen
ta de intensidad y se vuelve palpable (2, 4).
Fig. No. 44-9.
El latido en masa significa que hay una
^cardiomegaUa^de grado 3 o 4 con crecimien
to global del corazn, mayor contacto del
mismo con la pared precordial y probable
mente, tambin, aumento de la fuerza de
contraccin por accin de tonicardacos.
SIGNO DE DRESSLER. Latido en balaci
o en bscula. Se observa desde los pies del
enfermo en decbito supino. Sucede que se
aade al latido apexiano, la propulsin es
ternal por la expansin sistlica del hgado
en la Insuficiencia Tricuspide ai

i
^

1
^

"

Fig.

44-6:

M aniobra de Harzer - cortesa del ^

Dr. Washington Banda.
.i

3. Hay que buscar los estremecimientos

catreos (Thrill) en todo el precordio y
ubicarlos en uno de los focos clsicos de
auscultacin: de base (Artico y Pulmonar);
de punta (Mitral y Tricuspdeo) y Mesocardio. Este mapeo se guiar, persiguiendo las

*
{
.
*

Es conveniente localizarlos en: 1. El

precordio y 2. en el ciclo cardaco. Para
su ubicacin en el precordio se recurrir a
los focos de auscultacin; para determinar si
son sistlicos o diastlicos se palpar simul
tneamente el pulso.

Fig.

44-8

Latido artico.

Una vez que tenemos estas dos locali

zaciones, las correlacionamos y elucubra
mos sobre el PARA QUE hacemos esto, con al
gunos ejemplos: Si palpamos un frmito sis
tlico en el foco artico y an, ms clara
mente, en el cuello y en horquilla esternal,
es casi seguro que se trata de una Estenosis
Artica, porque el flujo sanguneo pasa por
un orificio estrechado, desde el ventrculo
izquierdo hacia la Aorta.
As mismo, si se palpa en sstole y en
diastole, pero a nivel de foco pulmonar y an
un poco hacia fuera, es procedente pensar en
Persistencia del Conducto Arterio venoso.
Si se palpa en Mesocardio, probable
mente es sistlico y corresponde a una Co
municacin Interventrjculajr. (2 ,4 ).
Si el frmito es sistlico pero se ap re
cia solamente en el foco pulmonar, es lcito
pensar en una Estenosis Pulmonar. (2).

I
I

Fig.

44-9

Latido Pulm onar.

reas de irradiacin de los soplos pal

pables, es decir, las reas de auscultacin.
1
Asi pues, los frmitos, se aprecian coi mo vibraciones palpables y traducen la exis( tencia de un soplo, que da la sensacin tctil
de cosquilleo, como cuando se pasa la mano
f por los lomos de un gato satisfecho que ron
ronea (2). Esta sensacin tctil y auditiva se
p ro d u c e cuando el flujo sanguneo forma
i torbellinos al pasar por un orificio patolgi
co, generalmente ms estrecho o cuando re
fluye por una vlvula insuficiente.

En el foco Mitrai es ms raro el estre

mecimiento en cualquiera de los dos momen
tos del ciclo. Si se palpa en sstole, corres
ponder a una Insuficiencia Mitrai;(1 ,2 ,3 ,4 );
si es diastco, depender de una Estenosis
Mitrai. Para ayudarnos en la apreciacin,
tendremos en cuenta que en la Insuficiencia
Mitrai, el ventrculo izquierdo est dilatado
porque soporta una sobrecarga diastlica o
de volumen. Por lo tanto tendremos 2 ele
mentos de apoyo: 1) Apex desviado hacia
abajo y afuera; 2) latido en cpula. De igual
manera, tomemos en cuenta que en la Este
nosis Mitrai, (1, 2, 3 4) el ventrculo iz
quierdo no est crecido, pero el ventrculo
derecho si est sobrecargado con sobrecarga
sistlica, pues el obstculo a nivel de vlvula

-286Mitral, aumenta las'resistencias pulmonares

que debern ser vencidas por el ventrculo
derecho. En consecuencia, se buscar el
apoyo de dos elementos: 1) pex poco visi
ble por dentro de la linea medio clavicular; y
2) latido de ventrculo derecho.
Es bueno saber que no siempre encon
traremos todo lo que buscamos, pero el he
cho de pensar en la fisio patologa y al hacerlo,
buscar los signos con los que se expresa, nos
volver metdicos y probablemente, nos lle
var al encuentro de todas las manifestacio
nes patolgicas posibles.
En el foco tricuspdeo es sumamente
raro palpar frmito. Si los hubiere, y si
son sistlicos, se tratar de Insuficiencia Tricuspdea. Si el estremecimiento es diastlico, se tratar de Estenosis Tricuspdea.
Los FROTES PERICARDICOS (2,3) tam
bin podran ocasionar sensacin palpable
de frmito. Son sistlicos y diastlicos y
se producen a nivel de las serosas deslustra
das, mientras estn en contacto y se froten
al comps de los movimientos cardacos. Ppr
estas condiciones enunciadas, ocuparn los
dos momentos del ciclo y tienen adems, el
carcter de ser fugaces. Los frotes pleurales
y pleuropericrdicos tendrn relacin con las
fases de la respiracin y guardarn estrecha
relacin con el cuadro clnico. Tambin son
fugaces.
Respecto a la palpacin del trax, en
cuanto se refiere al aparato respiratorio,
remitimos al lector a la parte pertinente de
la semiotecnia del aparato respiratorio,. que
por otro lado, da signos en el trax posterior,
principalmente.

BIBLIOGRAFIA
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Sem iologa, to m o III, prim era edicin. 12-16,
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De Bailly Bailliere e hijos, Madrid, 1897.
S m

CAPITULO 45
PERCUSION

^
q

INTRODUCCION. En un pas latino ^gg

americano, precisamente como el nuestro, M
donde se ha concentrado la prestacin de s a -
lud en las grandes ciudades; es preciso no^pjj
desaprovechar este mtodo natural que n a d a ^ g
cuesta, para extraerle el mximo provecho.
El dicente aprender, contrastando sus p r o - ^ |
pias apreciaciones mediante la percusin ( 1 ) ^ |
y los exmenes radiolgicos que pueda realizar con este objeto.
Para efectuarla, es preferible seguir la (N
tcnica de amortiguamiento (1, 3, 4, 5), m i
donde el dedo plexmetro es el ndice de la ^ 3
mano izquierda, y el percutor es el ndice w |
derecho, que pega el golpe seco con la su- JB
perficie palmar y queda un rato, amortiguando el golpe, antes de levantarlo. Fig. No. 45-1. V
La percusin es radial y comienza de
fuera a adentro, es decir desde el hemi-^Jj!
trax derecho, de la sonoridad pulmonar a
la submatitez de la aurcula derecha y 1|
desembocadura de las venas Cavas; luego,"
en segunda instancia, se percute de dentro a
afuera, es decir saliendo desde los grandes

-287-

Fig.

j^ F ig .
^

45-1

Percusin am ortiguada:
cuencias.

dos se-

^ vasos y de la masa ventricular, liada la pe- riferia. El contraste ser entre la submatitez
j^ (en el centro casi es matitez) y la sonoridad
^ pulmonar. Finalmente y como punto apar
te, pero naturalmente complementario, se
t sealar el pex, cuya presencia si es visible
y palpable, no admite discusin. Si no es vi
sible ni palpable, tiene que ser percutido.
Precisamente la demarcacin de la silueta
puede comenzar con la sealizacin de la
^ punta. Se completar la base con la prolonP g aci n de la lnea hepatopulmonar, previat mente sealada con percusin. Esta prolon^acin ir hasta el pex. Fig. No. 45-2.
k

Ahora organizaremos en un cuadro los

conceptos vertidos anteriormente: 45-1.

_ PLTEGO: 1 0 ________ _____

45-2

Sealizacin de la silueta en el
prccordio.

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 45-1

Aparte del pex, cuyo sealamiento
por si solo nos da una pauta sobre el
tamao y proporciones del corazn proyec
tado hacia el precordio, consideramos que es
de mucha importancia establecer mediante
la percusin si hay o no crecimiento del
Cono de la Pulmonar. As pues, la deli
mitacin de la silueta en la parte superior,
determina la procidencia de la Pulmonar
en ms o menos. Si el examinador con
catena algunos datos semiotcnicos sobre es
te mismo punto, puede reunir los siguientes
elementos:
1. Latido a nivel del foco pulmonar .
Puede palparse y an ser visto en algunas
ocasiones. Corresponde al cierre potente de
las sigmoideas pulmonares cuando hay hiper
tensin en el circuito menor (pulmonar).
2. Aumento del rea de m atitez o sub
m atitez a nivel del cono de la arteria Pulmo
nar.
3. Aumento de intensidad del segundo
ruido en foco Pulmonar.
Si por medio de la inspeccin, palpa
cin, percusin y auscultacin obtenemos
estos signos, estamos ante la Triada de la
la Pulmonar de Chvez , (2, 5) que denota
Hipertensin Pulmonar. (Espino Vela)

/SS

CUADRO No. 45-1

PERCUSION CARDIACA
Qu Examinar

2 .-

Cmo Examinar

Apex: si no es visible ni palpable,

se delimitar mediante percusin.

1. Se percute de fuera hacia dentro,

comenzando desde la regin Axi
lar. Se sealar el punto de cam
bio entre la sonoridad pulmonar
y la submatitez cardaca. As
mismo, en forma radial y de fue
ra hacia dentro, pero tambin
de abajo hacia arriba, se percutir
desde el timpanismo del espacio
de Traube hasta la submatitez
de la punta del corazn. De
esta manera se refrendar el pun
to anterior donde se entrecrucen
las seales.

Lmite hepato pulmonar.

2. La percusin se hace en el hemitrax derecho, de acuerdo con

la tcnica ya conocida.
La seal se pondr en el punto de
cambio entre la sonoridad pul
monar y la matitez heptica.

3. Delincacin de la parte diafragmtica de la silueta.

3. Se traza una lnea que una el

extremo izquierdo del lmite hepato-pulmonar y el pex.

4. Delimitacin del borde derecho

de la silueta cardaica.

4 Se percute desde la derecha del

Esternn, por sobre l hacia la
izquierda, comenzando en el se
gundo espacio intercostal y sea
lando los puntos de cambio en
tre la sonoridad del pulmn dere
cho y la submatitez de los gran
des vasos y corazn.

5. Delimitacin del borde izquierdo

de la silueta cardaca.

5. Se percute de dentro hacia fuera,

es decir desde la submatitez hacia
la sonoridad del pulmn izquier
do. As mismo, la secuencia de la
percusin y el sealamiento de los
puntos de cambio, se hace desde
arriba, a nivel de 2do. espacio in
tercostal y se termina en el pex.

6. Esquematizacin de la silueta car

daca total sobre el precordio.

6. Se unen todos los puntos seala

dos anteriormente, con una lnea
continua.

BIBLIOGRAFIA

A uenbrugger, L.: Invenfrum N ovum , Percussione T horacis Huxnani. V ienna, 1761.

Traducido al Ingls p o r Jo h n F orbes en
1824.
Carral, R.: Sem iologa Cardiovascular. Quin
ta edicin. 256-262, E ditorial Interam ericana, Mxico, 1964.

.3 .-

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1950.
E spino Vela, J.: Introduccin a la Cardio
loga.
Novena edicin, 115-116, M ndez
O teo, Mxico, 1979.

6 G u ttm an: Bem erkungen lb e r Herz percu-

una direccin que imita la del conducto audi

tivo externo. Esto es para que se adapte b ie n ;
el aparato a los pabellones auriculares del
examinador. El extremo que entra en con
tacto con el paciente tiene dos posibilidades
de uso, generalmente: Uno, con la cpsula de
membrana (ms ancha y con frecuencia ex
traplana; otro, con la campana o estetosco
pio cuya parte final es redondeada y coapta
directamente con la piel del sujeto examina
do. Con la de membrana se escucha mejor
los fenmenos acsticos de tono alto y de
frecuencia elevada, (1, 3, 4) como por ejem
plo, el soplo diastlico de la Insuficiencia
Artica. Fig. No. 46-1. Con la campana se
escucha mejor los ruidos de tono bajo y de
baja frecuencia, (1, 3, 4) como los ruidos
cardacos (1, 5, 10) o el ritmo de Duroziez,
por ejemplo. (Estenosis Mitral), Fig. No. 46-2

ssion: Berlin-KHn. 'Wochen., 1877.

CAPITULO 46
f AUSCULTACION CARDIACA
fe
Este mtodo de examen
r exige un implemento, que es el fonendosco& pi, el cual desde su inventor: Laennec, sirve
^ p a ra la auscultacin mediata (8, 9). Si no
hubiere a la mano este instrumento, 'se
$ puede efectuar la auscultacin, directamente,
acercando el odo al paciente, hasta la parte
que va a ser examinada, pauelo de por medio para evitar el contacto de piel con
l^piel, simplemente por razones de higiene.
* Tambin hay el estetoscopio de tilo o de
^netal, que se utiliza para auscultar los ruiP dos fetales. El fonendoscopio ideal es aquel
| que no es ni largo ni corto (60 centmetros
aproximadamente). Los auriculares tienen
~ GENERALIDADES:

Fig.

46-1

Fonocardiogram a de Insuficiencia
A rtica.

Es conveniente tom ar en cuenta algu

nas recomendaciones para efectuar mejor la
recoleccin de los signos auscultatorios.
1. Tomar en cuenta las lneas de referen
cia (6) en el precordio: Ver Fig. No. 44-2A y
44-2B.

-2 9 0

m
.. H f

"Tm rhvffT'
Fig.

46-2

ffZeh.

' R1-

J - Kri/Mo\

Fonocardiogram a de Estenosis Mi
tral.

2. Focos de auscultacin y proyeccin

(2, 6, 10) esquemtica de las vlvulas carda
cas en el precordio. Fig. No. 46-3 y 46-4.
Aunque ya se habl del particular cuan
do se trat de situar los latidos y frmitos,
creemos conveniente detallar aqu los sitios
de auscultacin, no sin antes enfatizar que
en la persecusin de los fenmenos acsticos
tenemos que mapear sobre el precordio,
es decir deslizar nuestro fonendoscopio por
toda? partes ,y volver a hacerlo cuantas veces
sean necesarias hasta ubicar el foco de proce
dencia y las irradiaciones. Precisamente, en
este respecto, nos referiremos a las reas da
auscultacin. (3, 4 ,1 0 ).
2.1

Fig.

46-3

F ocos de auscultacin incluidos en

el precordio
*

Fig.

46-4

Proyeccin de las vlvulas en ell

precordio y reas de auscultacin.

FOCOS DE BASE: (2,3,5)

2.1.1 Foco A rtico principal: 2do. espacio

intercostal, lnea paraestemal derecha.
2.1.2 Foco Artico accesorio: 3er. espacio
intercostal, lnea paraesternal izquierda.
2.1.3 Foco Pulmonar: 2do. espacio intercos
tal, lnea paraesternal izquierda.
2.2: Foco mesocrdico: 3o. y 4o. espacio
intercostal, desde el Esternn hasta la lnea
medioclavicular.
2.3: FOCOS DE PUNTA: (2,3,5)
2.3.1 Foco Mitral: donde est el pex o si
este no se ve, en 5to. espacio intercostal, lnea
medioclavicular. En nios, el foco puede su
bir al 4to. espacio intercostal.
2.3.2 Foco Tricuspdeo: . 5to. espacio inter
costal, lnea paraesternal izquierda.

3 . - MANIOBRAS SEMIOTECNICAS DE
AUSCULTACION:
3.1 PARA AUSCULTAR MEJOR LOS FOCOS
DE BASE: (7)
3.1.1 Paciente en posicin sentada, inclinado!
hacia adelante. En esta forma los grande^1
vasos se acercan al peto esterno costal.
3.1.2 Se ordena al paciente permanecer un
momento en apnea postinspiratoria. El se-

r
-291 -

y p u n d o ruido normalmente se desdobla, pues

[r se trata del desdoblamiento fisiolgico. Fig.
|#N o. 46-5.
J0
Tal cosa acontece porque durante la
^inspiracin, la presin negativa intratorcica
: se incrementa y al hacerlo, absorbe la sangre
^ q u e llega a aurcula derecha desde las venas
0 Cavas, con lo cual aumenta el caudal que
_ manejan las cmaras derechas. De ventrculo
pasa este volumen incrementado a arteria pul^ m o n a r, demorando un poco ms su paso y
^ por lo tanto, tambin, el cierre de las vl^ v u la s sigmoideas pulmonares. Ahora bien,
9 recordemos que las vlvulas sigmoideas pul monares cierran normalmente luego de que
lo han hecho las articas, pero el odo huma no percibe un solo ruido, precisamente, el se gundo ruido. En el apnea postinspiratoria,
L el componente pulmonar se separa del arti" c o a tal punto que el odo humano los per^ cibe como dos ruidos separados. He all la
^ explicacin fisiolgica de lo que acontece
normalmente al auscultar el foco pulmonar,
H especialmente en nios y en jvenes. Debep mos agregar que si este fenmeno se auscul
ta en otros sitios, adems del foco pulmonar,
la explicacin es la misma. Fig. No. 46-6A.
3.1.3 En el momento de auscultar, se ordena
al paciente permanecer en pnea ;Postespiratoria, maniobra que se le ha enseado pre
viamente a realizar. Normalmente se debe
escuchar el segundo ruido como un solo ele
mento. Si se lo escucha desdoblado, es pa
tolgico. Significa que el componente arti
co se ha retrasado tanto que aparece no solo
despus del componente pulmonar, sino
lo suficientemente alejado de l, como para
que el odo humano los perciba por separado,
es decir como desdoblamiento del 2o. ruido.
, Este desdoblamiento, por oposicin al ante
rior, se llama: desdoblamiento paradjico (10).
Como, por ejemplo, en la Estenosis Artica,
en el Bloqueo de rama izquierda. Fig. 46-6B.

F ig .

4 6 -5

A uscultacin de los focos de base.

S g B S iS S S I
Fig.

46-6A

F onocardiogram a con A2P2, fi

siolgicam ente desdoblado.

F ig .

4 6 -6 B

Fonocardiogram a con A 2 P2 para

djicam ente desdoblado.

3.1.4 Si el desdoblamiento de R2 se escucha

tanto en inspiracin como en espiracin,
se trata de desdoblamiento fijo (10), el cual
aparece cuando hay hiperflujo por cortocir
cuito arteriovenoso, como sucede en la co
municacin interauricular (CIA) en la que la
sangre pasa de aurcula izquierda a aurcula
derecha, o en 1a Comunicacin interventri
cular (CIV), en la que pasa la sangre de ven
trculo izquierdo al ventrculo derecho. Tam
bin se encuentra en el bloqueo avanzado de

F ig .

46-6C

Fonocardiogranja con A2 P2 fija

m ente desdoblado.

rama derecha del haz de His, as mismo por

retardo del cierre de las sigmoideas pulmona
res tanto en inspiracin' como en espira
cin (10). Fig. 46-6C.
3 .2

MANIOBRA PARA AUSCULTAR MEJOR

LOS FOCOS DE PUNTA:

32.1 Foco Mitral: Se escuchan mejor los

fenmenos acsticos en apnea pstespiratoria
y en decbito lateral izquierdo (decbito de
Pachn). Cuando la duda persiste, como
por ejemplo con un ritmo de Duroziez que
se insina pero que no es evidente, se repi
te la maniobra inmediatamente despus de un
corto ejercicio, que puede ser de 5 a 10 m o
vimientos de sentarse y acostarse.
Fig.
No. 46-7.
3 2 2 Foco Tricspideo: Hay algunas ma
niobras para distinguir si los soplos que
se oyen en punta son originarios de vlvula
Tricspide o no. Vamos a describir dos de
ellas:
3.2.2.1 Maniobra de Rivero Carvallo: (7)
Luego de escuchar el soplo , problema, se
ordena hacer una inspiracin profunda y que
darse en apnea por breves momentos. Hay
que poner mucha atencin en la ausculta
cin de los primeros latidos y caer en cuenta
si se incrementa la intensidad. Si se in
crementa la intensidad, el foco de origen es
el Tricspideo, as el fenmeno acstico
se oiga cerca del pex. Esta maniobra se
repetir hasta que quede clara la verdadera
auscultacin. Fig. No. 46-8.

A uscultacin de foco M itral en de

cbito de Pachn.
^

3.2.2.2 Maniobra de zoulay: (7) Con el

mismo significado que la anterior, consiste en
recostar al paciente en decbito supino, en
cuya posicin se le ordena levantar los miembros inferiores para lograr un mejor retorno
venoso. El observador auscultar antes y
despus de la maniobra, la cual es positiva si
se incrementa la intensidad despus de hacerla. Si el paciente no puede levantar los
miembros inferiores, el mdico lo har, pasivamente. Fig. No. 46-9.

CONSIDERACIONES A LA MANIOBRA PARA

OIR MEJOR LOS FOCOS DE PUNTA:

gj

^
m

j
%
^

1.^- La posicin decbito lateral izquierdo 1

aproxima ms el pex hacia el precordio, pro- (f
curando con ello mayor cercana del foco ^
mitral con el odo del examinador. Si esta
auscultacin se la hace en apnea postesfuerzo
y postespiracin, se agregan condiciones de
aumento de flujo y de fuerza de contraccin
al nivel del defecto, con lo cual crecen en

Fig.

46-8

Maniobra de Rivero Carvallo en

fonocardiogram a.

Cortesia del Dr. Wilson P ancho.

tensidad los ruidos sobreaadidos en el ci

clo cardaco.
)

2. Las maniobras de Rivero Carvallo y de

Azoulay tienden a incrementar el flujo en las
I cmaras derechas. Es natural que el aumento
de flujo al pasar por una estrechez o regurgi
t a r de una cmara a otra, forme un torbellino
}mayor que el usual e incremente la intensi
dad del sonido. Como con estas maniobras,
el aumento de la intensidad es circunstancial
)y momentnea y afecta solamente a las c. maras derechas; cuando existe, denuncia que .
el fenmeno se produce a nivel de stas.
^Ejemplo: La insuficiencia tricspidea proI duce un soplo holosistlico Rivero Carvallo+.
i

Establecidos as los hechos, conviene

correlacionar el foco de auscultacin y el
1momento del ciclo con la condicin anato mopatolgica que origina la auscultacin
anormal. (3) (Espino Vela).
Soplos sistlicos en focos de base:
ESTENOSIS

Fig.

Soplos diastlicos en punta : ESTEffc NOSIS.

Se habla de Estenosis cuando la vlvula

strecha opone un obstculo a la salida de la
sangre de su cavidad natural. Se llama Insu
ficiencia cuando las compuertas valvulares,

M aniobra de A zoiay.

al no cerrarse cuando deben estarlo, per

miten el retorno de la sangre a su cavidad de
origen.
De all que la secuencia de ausculta
cin que proponemos a continuacin, debe
ser establecida como rutina, pues as no nos
olvidaremos de nada esencial y llegaremos
con facilidad al diagnstico orgnico.

Soplos diastlicos en focos de base:

INSUFICIENCIA.
Soplos sistlicos en punta : INSU
FICIENCIA

46-9

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1926.

coinciden, si no exactamente, con variantes ^

de milisegundos, los movimientos valvulares %
y la graficacin de los ruidos cardiacos. Adems, hay autores como Fishleder, que, con
abundante bibliografa sostienen el criterio de
la gnesis valvular. (1, 2, 5, 6, 7, 9).
^
j

Los elementos del ciclo cardaco sern @j

expuestos esquemticamente a continuacin:
BREVE RECUENTO FISIOLOGICO.
T
Vienen esquemas con sus respectivos
pie de figura: 47-1 a 47-5.
Establecido as el esqueleto de la
auscultacin cardaca, ordenamos los con- -J
ceptos en el cuadro No. 47-1.

10. Luisada, A.: R uidos y Pulsos com o ayudas

para el diagnstico cardaco, Clnicas Mdicas
de N orteam rica, VoL 1. 4 -3 0 ,1 9 8 0 .

i
C A P IT U L O 4 7

A U S C U L T A C IO N

DEL

CORAZON

NORM AL.
Como este m todo es de importancia
diagnstica, recordemos antes de analizar
la expresin patolgica, como se escucha el
corazn normal. Nos proponemos identificar
los elementos del Fonocardiograma y extraer
sus orgenes. Hay investigadores que niegan
la gnesis de los ruidos, dependiente de las
oclusiones y las aperturas valvulares. Asig
nan tal hecho a los cambios de presiones en
las cmaras de los grandes vasos, a acelera
ciones y desaceleraciones de la corriente
sangunea (8). Sin embargo, creemos que,
con fines didcticos, de correlacin entre las
curvas de Fono- Mecano, Cartido y Yugulograma, vale la pena mantener los puntos de
referencia clsicos, pues de todas maneras

Fig.

47-1

Ciclo cardaco con sus ruidos y

silencios.
^

-295R2 ___ R3
l/ffji, 6R n% !r\

Rl

- il* ----------------- 1
Fig.

47-2B

S tiatx ~

R
R1
%c/

4 -- fir

Ciclo cardaco en posicin lineal.

C O M P O N E N T E A O R TICO
C IE R R E
T R IC U S P ID E O

APERTURAS

V IB R A C IO N E S D E LO S
/ G R A N D E S V A SO S

APERTURAS

R EM A N EN ,
T E AURI _
CU LAR.

Fig.

47-3A

COM PONENTE

P U LM O N A R

D E P U LM O N A R
D E A O R TA

Fig.

47-4A

E lem entos del segundo ruido, (to

dos).

E lem entos d el prim er m id o (odosX

Fig.

47-4B

F actores principales del R2.

.i-

Fig.

Fig.

47-3B

Factores principales de E l

47-5

Correlacin entre fono y E.C.G.

CUADRO No. 47-1

ESTUDIO DE LOS ELEMENTOS DEL CICLO CARDIACO

1

Caractersticas de los ruidos.

1.1

2. Caractersticas de los silencios.

Intensidad

2.1

Duracin

2.2

Pureza

1.2

Tono

1.3

Timbre

3 Frecuencia normal

1.4

Duracin

4. Ritm o normal

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 47-1

1.1 a 1.4 En forma genera] vamos a asumir que
tanto R1 como R2 son nicos, es decir que
normalmente se los oye como un solo golpe,
cuya onotopeya es Lub-Dub (6). El primer
ruido es un poco ms largo que el segundo,
por lo que proponemos que la onomatopeya
quede as: Lubb-Dub. Sin embargo de lo
anterior, anotamos que R2 puede orse des
doblado fisiolgicamente durante el pnea
postinspiratoria/. constituyendo as, el des
doblamiento fisiolgico del segundo ruido
que se lo cataloga como normal, el cual
frecuentemente es audible en nios y jvenes.
Ms adelante, volveremos a tratar el tema,
en captulos posteriores.
La identificacin del primer ruido se
puede hacer simplemente a la auscultacin,
por cuanto R1 y R2 estn separados por el
silencio menor, en tanto que R2 est separa
do de R1 por el silencio ms largo, llamado
silencio mayor. La onomatopeya, utilizando
dos ciclos cardacos, para su mejor compren
sin, queda como sigue: LUBB-DUB LU BBDUB. Adems -si se torna difcil la identifi
cacin, se puede palpar el pulso al mismo
tiempo que se ausculta, pues la sensacin tc
til del pulso, coincide con la sensacin audi
tiva del primer ruido. Si se toma simultnea
mente el fonocardiograma, se identifica R1

porque el complejo ventricular del electro

cardiograma (QRS), precede a R1 con 0,07S.
(6) de promedio normal, as como el relm
pago precede al trueno.
El tercer ruido, que aparece- en el
protodistole, ms o menos a 0,15 del com
ponente artico del segundo ruido, produce
la sensacin acstica del galope de un caballo
en el contexto del ritmo a tres tiempos:
R1-R2-R3.
(2, 6, 8). .F ig . No. 47-6.
Para simular lo dicho, el profesor o el practi
cante puede tamborilear con 3 dedos so
bre una superficie dura, comenzando con
el anular, siguiendo con el medio y ter
minando con el ndice, en secuencia r
pida. El R4 (cuarto ruido), prcticamente
es inaudible y ocupa la parte final del si
lencio diastlico, por lo cual ha recibido el
nombre de galope telediastlico, tomando
en cuenta el conjunto de ruidos: R1 R2 R4
R1 (2, 6, 8). Fig. No. 47-7. Si coexiste con
R3 sobrevendr un ritmo a 4 tiempos:
R1-R2-R3-R4Fig. No. 47-8.
2.1 La duracin del primer silencio, ya lo
hemos dicho, es ms corta; comparada con la
del segundo silencio, que es ms larga. El
primero es sistlico; el segundo, diastlico
2.2 El silencio tiene que ser puro . Si
algn ruido lo ocupa parcial o totalm ente,
estamos ante ruidos sobreaadidos , cuya

-2 9 7 Depende esta oscilacin normal, del r

gimen neurovegetativo que gobierne al suje
to. Sin embargo debemos anotar que si un
vagotnico con una frecuencia usual de 6 0 xM.
tiene 90 x m., ya no es su frecuencia normal.
La inversa, en los simpticotonicos. Por lo
tanto las cifras normales son relativas y
hay que analizarlas dentro del cuadro clni
co general.
4. El ritm o adems de su relacin con la
frecuencia tiene e! significado de cadencia,
es decir de repeticin regular de sonidos, as
como el tic-tac de un reloj. Lo que sale fuera
de este concepto, es arritmia, cuya clasifica
cin y connotacin clnica se vern ms ade
lante.

BIBLIOGRAFIA

Flg.

Fig.

47-7

47-8

1.

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1956.

R 4 en el fono

R itm o de 4 tiem pos.

^significacin se analizar en captulos pos

teriores.
3. Se tom a como frecuencia normal aque
lla que va de 60 a 100. (3 ,4 ).

298 -

CUADRO No.

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA AUSCULTACION DEL CORAZON

1 .-

OBJETIVOS.

A l trm ino del proceso de enseanza-aprendizaje, el estudiante deber ser

capaz de:
1.1: Enumerar las caractersticas de los ruidos y silencios normales del
corazn.
1.2: Identificar en el trax del paciente, los focos y las reas de ausculta
cin
1.3: Reconocer las caractersticas de los ruidos y silencios.
1.4: Enumerar los cambios fisiolgicos y patolgicos de los ruidos cardacos.
1.5: Reconocer los cambios fisiolgicos y patolgicos de los ruidos.
1.6: Describir los fenmenos acsticos sobreaadidos en los silencios.
1.7: Reconocer los fenmenos acsticos sobreaadidos que ocupan sstole
y distole.
1.8: Correlacionar la descripcin de la auscultacin con los trastornos funcionales y orgnicos del corazn.
2 .-

CONTENIDOS.

Corresponden al qu examinar, cmo examinar y para qu examinar, constan

tes en este texto.
3 .-

METODOLOGIA Y ACTIVIDADES.

3.1: Repetir varias veces las caractersticas de todos los ruidos y silencios
normales del corazn.
3.2: Marcar en una persona, con lpiz dermogrfico,ios focos de ausculta
cin.
3.3: Describir verbal y grficamente las caractersticas de los ruidos y silen
cios escuchados.
3.4: Repulir varias veces los cambios fisiolgicos y patolgicos de los ruidos
cardacos.
3.5: Or a personas sanas en diversas situaciones fisiolgicas provocadas y a
personas enfermas.
contina.

-299

3.6: Describk verbal y grficamente los fenmenos acsticos sobreaadidos

escuchados.
3.7:

4 .-

Describir la anatoma, Fisiologa, Fisiopatologa valvular y comparar

con la auscultacin escuchada en los pacientes.'

RECURSOS.

1. Humanos.
4 ,1 : Personas sanas, que pueden ser los mismos compaeros.
4.2: Personas enfermas. (Todos los casos posibles).

2. Materiales.
2.1: Fonendoscopio biauricular de campana y membrana.
2.2: Discos o cassets con las grabaciones pertinentes.
2.3: Bibliografa.
5 .-

EVALUACION-

Volver a los objetivos y juzgar si se los sa tisface.

CAPITULO 48
RITMO Y FRECUENCIA
RITMO. INTRODUCCION. Luego de es
tudiar la auscultacin del corazn normal,
abordamos la recoleccin de los signos de
pendientes de los trastornes del ritmo y la
frecuencia, mediante el mtodo auscultatorio. Veamos los cuadros No. 48-1,48*2 y 48-3.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 48-1
1 Recordemos que los primeros datos
sobre el ritmo cardaco, recoge el practican
te en la anamnesis (Ver: palpitacin) (2).
Al tomar el pulso puede el practicante detec
tar la mayor parte de las arritmias o sospe

charlas. Al tom ar la presin arterial (8, 9),

sin que se tengan realmente la intencin de
investigar las arritmias, se puede caer en cuen
ta de que existen y naturalm ente, se las tiene
que tom ar en consideracin para variar la
velocidad de dcsinsufiacin del mango. De
esta manera, se recomienda revisar les cono
cimientos precedentes.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 48-2
Entre las arritmias pasivas, indudable
m ente, la ms grave y de m ayor significacin
clnica, es el bloqueo aurculo-ventricular.
(1, 10, 12), As pues, cuando haya una
bradicardia notoria, es de rigor, pedir un E.C.
G.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 48-3
1

Los extrasstoles reiterados son de im-

-300-

CUADRO No. 48-1

AUSCULTACION DEL CORAZON : RITMO Y DISRITMIA

Cmo Examinar

Qu Examinar
1

1. Mediante la auscultacin se escu

cha el funcionamiento del cora. zn y lo primero que se aprecia
es la cadencia, el comps del lati
do as como se escucha el tic-tac
de un reloj.

Ri t mo

1.1

Ritmo Normal

1.1 Se oyen ruidos acompasa

dos e intercalados entre pausas o
silencios similares.

1.2

Arritmia

1.2 Los ruidos del ciclo carda

cos estn desacompasados, las pau
sas de cada ciclo son diferentes.

CUADRO No. 48-2

ARRITMIAS PASIVAS
Cmo Examinar

Qu Examinar
1

Bradicardia

2. Bloqueo aurculo ven incular com

pleto. (Sndrome de Adams Sto
kes-Morgagni). Cuidado!
Arritmia de importancia vital.

Fig.

48-1

1.1

Se conserva el ritm o, pero se

cuentan menos de 60 ciclos por
m inuto. Fig. No. 48-1 y 48-3.

1.2

Por lo comn, la bradicardia es

m uy notoria y podra, eventual
m ente, acompaarse de prdida
del conocimiento y an, de con
vulsiones. Fig. No. 48-2

Bradicardia Sinusal

CUADRO No. 48-3

ARRITMIAS ACTIVAS
Qu Examinar

Cmo Examinar

1 .-

Extrasstoles ocasionales.

1 .-

Se escuchan espordicamente ci
clos extras intercalados en pero
dos de ritmo normal. Fig. No. 484

2 .-

Extrasstoles reiterados

2 -

Se escuchan estos ciclos extras

con ms frecuencia. Fig. No. 48-5

3 .-

Extrasstoles en salvas .
Fig. No. 48-6
cuidado! peligro de taquicardia
paroxstica.

3 .-

Se escuchan varios ciclos extras

reunidos, uno tras otro, en nme
ro m ayor a dos, intercalados en
perodos de ritmo normal.

4. Extrasstoles bigeminadcs.
cuidado! (intoxicacin digijtlica ( 3 ) ) .

4 .-

Cada ciclo normal se acompaa

de un ciclo extra, separados de la
siguiente pareja de ciclos por una
pausa ms larga. Fig..No. 48-7.

5 .-

Taquicardia Paroxstica, ya tra

tada con ms amplitud, en laanam
nesis.

5 -

Se aprecian ciclos muy juntos

con una frecuencia al rededor de
150 por minuto.

6 .-

Fibrilacin Auricular. (Arritmia

Absoluta). Tambin llamada: Co
razn loco = delirium cordis.

6 .-

Simplemente no hay ritmo.

Puede ser de frecuencia lenta o
rpida. La auscultacin puede
semejarse al sonido que produce:
un telegrafista al enviar un tele
grama, con sistema Morse . Fig.
No. 48-8.

7 .-

No se oyen ruidos cardacos fen el

pecho. No hay pulso. Fig. No. 48-9

7. Fibrilacin ventricular.
cuidado! Ms de tres minutos
de duracin de esta arritmia pro
duce descerebracin o muerte.

Fig.
Fig.

'r

48-8

Fibrilacin Auricular

E xtrasstoles reiterados

48-5

\Vv/!
- ; ::!
;:
'>
a

F i* .

48-6

!
E xtrasstoles en salvas

ftqhTTtffri
iS p iiiif l l l p w
1 '1

li

p itip lp lji 'I iih

ti
U!. 1 1- L! . J L!P
-jKj ^KiiSiLvc r r 'T T T
Fig. 48-9

:!

Secuencia de la generacin de u n a Fibnlacin vem ncular.

Cortesa del Profesor Dr. F em ando Hidalgo O.

portancia clnica y el hecho de que se los

encuentre, amerita reportar al especialista pa
ra que realice un estudio ms a fondo.
2. Particular relieve tienen los extrassto
les en salvas, (2, 11, 13) es decir cuando se
oye como disparos en rfaga. Tal condicin
siempre es de inters cardiolgico. Se impo
ne el E.C.G.
3. Los extrasstoles bigeminados (11,13)

*
i
I

constituyen signo de intoxicacin digitlica;

ms an, si existen otros puntos de apoyo,
como: anorexia, nusea, vmito, xantopsia
(visin amarilla).

4.'~^La taquicardia paroxstica s u p ra v e n

t r ic u la r (3, 6) puede ser inocua, presentarse
en personas sanas o estar ligada a patologia^
extracardaca (hernia hiatal, lcera duodenal,
colecistopata, por ejemplo). Conviene inves
tigar tambin si hay sndrome de Wolf Parkin-

i
i

- 303 son White. Indudablemente se impone un

estudio electrocardiogrfico. Las maniobras
(Ppara tratar las taquicardias paroxsticas supraventriculares estn descritas anteriormen
tAe 5.\-La fbrilacin auricular es muy fre
cuente en las cardiopatas crnicas, especial
mente en las reumticas. De las valvulopatas
reumticas, las Estenosis Mitrales son las ms
proclives a manifestarla. Indudablemente es
ta arritmia agrava cualquier proceso patol
gico preexistente, desencadena insuficiencia
cardaca en los corazones que estn al borde
de tenerla; favorece la formacin de cogu
los, su desprendimiento, las tromboembolias
y sus tremendas secuelas.
6. '' Ante la Fibrilacin Ventricular (4, 7) y
el Paro Cardaco, (5) la conducta mdica de
be ser de accin inmediata en menos de tres
minutos, puesto que puede sobrevenir la descerebracin o la muerte. Como esta arritmia
puede intercurrir el momento menos pensa
do, las maniobras pertinentes deben ser de
conocimiento y difusin popular. Su des
cripcin se hace al final de esta seccin.
FRECUENCIA:
La toma de la frecuencia ya se ha he
cho cuando se inici el examen fsico con
los signos vitales y el pulso entre ellos.
Pero cuando hay arritmias activas, especial
mente cuando hay Fibrilacin Auricular, extrasistolia reiterada, por ejemplo; puede ha
ber tambin Dficit del Pulso, (8 ,9 ) es decir
que la frecuencia del pulso perifrico sea
menor que la frecuencia central, tomada con
el fonendoscopio sobre elprecordio. Tal con
dicin acontece porque no pasan todos los
latidos cardacos a las arterias perifricas y
esto es as, porque si el extrasstole o algunos
t de los sstoles apresurados de la F.A. acortan
el distole precedente, el ventrculo izquier
do ha recibido m uy poco flujo o nada de flu
jo, motivo por el cual, tampoco expulsa la

cantidad suficiente o simplemente late in va

cuo, es decir sin sangre.
Por lo anteriorm ente expuesto, se in
fiere que en los cardipatas con arritmia hay
que tomar el pulso central en un minuto com
pleto.

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I.C.C.

C A P IT U L O 4 9

S IM B O L O G IA E S Q U E M A S B A S IC O S
Y A B R E V IA T U R A S
En este captulo exponemos a la con
sideracin del lector, los smbolos y esque
mas que consideramos bsicos para com
prender mejor y expresar con rapidez los
recogidos desde la anamnesis hasta el examen
fsico. Se incluyen tambin algunos concep
tos y cifras fsiopatolgicas fundamentales;
como, por ejemplo, las presiones y oximetras intracavitarias (2, 3 ,9 ,1 2 ).
En lo que respecta a la auscultacin,
nos 'perm itim os -ser reiterativos y an, a
manera de descripcin analtica y progresiva,
insinuamos pasar del esquema del ciclo
cardaco y de cada uno de sus elementos
con sus variantes patolgicas, a la simbologa
que utilizaremos ms adelante para interpre
tar grficamente lo que hemos escuchado en
el precordio del paciente examinado. As
es como del esquema fundamental podra
mos llegar a la correcta imitacin e interpre
tacin del Fonocardiograma. Se recomienda
revisar desde el captulo 46 y seguir hasta el
51 para conceptuar a cabalidad la ruta de
aprendizaje que hemos utilizado.

Insuficiencia cardaca con i

gestiva

H.A.

I.A.M.

I.Cor.C.

E.M.

E.A.

I.A.

D.L.M.

Hipertensin Arterial

<
_ 7,
Infarto agudo de m io c a rd io ^

Insuficiencia coronaria cr
nica (angina de pecho)
A|
Estenosis Mitral
m
w
Estenosis artica
jk
9
Insuficiencia artica
gk
V
Doble lesin mitral
Mi

Mitro artico

M.A.
D.L.A.

Insuficiencia cardaca iz
quierda.

Doble lesin artica

i
=
Mitro tricspidea
M.T.
i
Tricuspidizacin = Insuficiencia tricspdea f |
rgano-funcional (3, 4, 5, 6, 7, 10) que g
constituye la confirmacin de unal.C.C. den- jtro de la historia natural de cualquier car- *
t io palia.
^
Moralizacin
= insuficiencia mitrai rgano funcional (3 ,4 ,5 ,6 ,7 ,1 0 ) que sobreviene
como confirmacin de la insuficiencia cardiaca izquierda (I.C.I.) en el curso de cualquier
cardiopatia que afecte al V.I.
V .I.

A. I.

Ventrculo izquierdo

^
%
^

,
flj

Aurcula izquierda

i
4

V. D.

Ventrculo derecho

A. D.

Aurcula derecha

V. P.

Vena pulmonar

C. P. V.

Capilar pulmonar venoso

SIGNOS CONVENCIONALES

A. P.

Arteria pulmonar

1 .-

SIMBOLOGIA

A, P. I.

Arteria pulmonar izquierda

Fig. No. 49-1A y 49-1B.

A. P. D.

Arteria pulmonar derecha

2 .-

P .C .A .

Persistencia de conducto i
arteriovenoso

I.C.

ABREVIATURAS

Insuficiencia cardaca

- 305 -

Fig.

HOMBRE

M UJER

OO

Jrw o-

49-1A

Secuencia de las teleradiografas.

OOOO =
O =

RONCUS
S IB IL A N C IA S
R O N C U S Y S IB IL A N C IA S

4- =

ESTERTORES

d e + a ++

SOPLO

de + a

C R E C IM IE N T O P R O G R E S IV O
=

D E C R E C IE N T E P R O G R E S IV O

DERRAME

R E S IST E N C IA S

AUMENTO

L A T ID O

D IS M IN U C IO N

C. I. A.

Comunicacin interauricu
lar

C. I. V.

Comunicacin intraventricular

E .P .

Estenosis pulmonar

Co. Ao.

Coartacin artica

3 - ESTUDIO HEMODINAMICO, PRESIONES

Y OXIMETRIAS (2, 8 ,9 ,1 2 ) .

Para englobar las presiones

dentro del cuadro. (En Au
rculas y C.P.V., solamente
se anotar la presin me
dia).
Para englobar la oximetra
dentro del crculo, expresa
das en volmenes de 02.
Fig. No. 49-2.

Esquema de presiones y oxim etra en

el interior de las cmaras cardacas, grandes
vasos y capilares pulmonares.
4 . - ELEMENTOS FISIOLOGICOS Y PATOLO
GICOS DEL CICLO CARDIACO (1 ,1 1 )

Fig. No. 49-3 A

5 . - EJEMPLOS DE AUSCULTACION PATO
LOGICA DEFINIDA
Fig. 49-3B

SOPLO
PROTO
SISTO LICO
SO PLO
MESO
S IS T O L IC O

SOPLO
TELE
SISTO LICO
SO PLO
HOLO
S IS TO L IC O
SO PLO
H O LO
S IS T O L IC O
EN D IA M A N TE

SO PLO
PRO TO
DIASTOLICO
S O PLO
M ESO
DIASTOLICO
SO PLO
TELE
D IA STO LIC O
o P R E S IS T O L I C O
SO PLO
HOLO
DIASTOLICO
SOPLO
MESO T E L E
D IA STO LIC O
SO PLO
PR O T O M ESO
DIASTOLICO

Fig.

49-3A

E lem entos Fisiolgicos y Patolgi

cos del ciclo cardaco.

6 . - DESCRIPCION DE OTRAS VARIANTES

DE AUSCULTACION
1

Intensidad de 1 a 4. Se pondr en
nmeros debajo del esquema o del fono.

*-

TA

TA

LRRUFFT

Fig.

49-3B

FO C O M E S O C A R P IO

Ejem plos de auscultacin patolgi

ca definida.

irro d io cio n horizontal

Si hay duda, se expresar en nmeros,

as: F'?. <9-4A
: Alto o bajo o s se quiere
SHiguIanzar, se comparara con las cuerdas de
la guitarra. As: Alio (primera) o sino,
otro ejemplo: bajo (cuarta).

Timbre: Se escribir la comparacin;

as: En olla de vapor, si se oye como cuando
se destapa una olla donde se ha hecho hervir
agua. Otro ejem.: En Po de Gaviota, (se
oye as).

Irradiacin: Se sealar con flechas

cuyo largo indicar las magnitud de la irradia
cin y cuya punta sealar la direccin de
la misma. Fig. No. 49-4B
Las flechas sealan irradiacin hori
zontal, a izquierda y derecha (en barra).
Fig. 49-4C.
Las irradiaciones a mesocardio y F.
tricuspdeo son de menor intensidad que la
irradiacin hacia axila. Fig. 49-4D.
ESQUEMAS FISIOPATOLOGICOS DE LAS VALVULGPATIAS Fig. 49-5

F O C O

a mesocardio

M IT R A L

axila

Pv,R
i
Fig

a foco tricuspdeo
49-4

D escripcin de otras variantes de

auscultacin.

VALVULOPATIAS: ESTENOSIS MITRAL

La estenosis mitral, comunmente es

consecuencia de la fiebre reumtica. Es la
lesin que ms frecuentemente produce arrit
mias (fibrilacin auricular). En el esquema se
anotan los principales signos y sntomas que
se presentan en esta lesin valvular, as como
tambin los signos electrocardiogrficos y ra
diolgicos sobresalientes, se pueden agregar -'

308

INSUFICIENCIA AORTICA

Fisiopatolgicamente, en las Estenosis

Mitrai, la sangre de aurcula izquierda, en
cuentra un obstculo para poder llegar al
ventrculo izquierdo, lo que produce un au
mento de presin y dilatacin de aurcula iz
quierda. El aumento de presin es transmiti
da a la circulacin menor; sta lo hace ms
hacia atrs, es decir al ventrculo derecho,
el cual al dilatarse, elonga el anillo de la vl
vula tricspide, la misma que se vuelve in
suficiente, sobrecargando aurcula derecha y
elevando la presin venosa sistmica, con lo
cual se declara la Insuficiencia Congestiva
(Ingurgitacin Yugular, hepatomegalia, ede
ma, etc.). Fig. No. 49-6.
INSUFICIENCIA MITRAL

En la Insuficiencia Mitrai, refluye la

sangre de ventrculo izquierdo a la aurcula
izquierda, producindose aumento de volu
men en esta aurcula, con repercusin heinodinmica retrgrada similar a la que se pre
senta en la Estenosis MUral.
A lo anterior se agrega la dilatacin de
ventrculo izquierdo por la sobrecarga diastlica que establece el reflujo. Fig. No. 49-7.

En la Insuficiencia Artica la sangreflj

refluye durante la distole desde la arteria^jj
aorta al ventrculo izquierdo. Aumenta el
volumen en el ventrculo izquierdo, el m is m o ^ j
que se dilata y que aunque resiste b astan te |
bien este tipo de lesin, cuando d e s fa lle c e ^
cede la-sobrecarga a las cmaras que q u e d a n ^
por detrs, dando sntomas pulmonares p r i- 0 |
mero y luego, los que dependen de la f a l l a d
ventricular derecha (Insuficiencia Congesti- c
va). El gran impulso ventricular izquierdo !
origina la mayor parte de los signos a n te r -0 |
grados.
1
El flujo coronario disminuye, puesto
que la presin diastlica es muy baja y es
en la distole cuando se nutre el corazn.
Fig. 49-9.

^
^
^

ESTENOSIS AORTICA

&

En la Estenosis Artica, la sangre encuentra un obstculo a nivel de la vlvula

artica durante la sstole, lo que lleva al au
mento de presin en el ventrculo izquierdo
y al crecimiento concntrico de esta estructura.

Su falla repercute as mismo en forma ^

retrgada hasta llegar a la insuficiencia
cardaca congestiva. Fig. No. 49-8.
^

VALVULCPATIAS: ESTENOSS MITRAL

Fig.

49-6

E stenosis M itral

-309INSUF(CIENCIA MITRAL.

ESTENOSIS

Fig

49-7

AORTICA

Insuficiencia Mitral

/ u w

- 0

/ ]f Mareo
I Pulso,

INSUFICIENCIA AORTICA.

J Parvo
I I . Sncope por
j j esfuerzo

Precordlalgla

DISNEA

Fig

Fig.

4 9 -9

Insuficiencia A rtic a

49-8

Estenosis Artica

310
C A P IT U L O 50

INTRODUCCION.

S E C U E N C IA

Desde el captulo 46 hemos tratado

de ensear objetivamente el mtodo auscultatorio y seguiremos hacindolo hasta el captulo 51, tomando en consideracin su trascen- ^
dencia en el proceso del aprendizaje de la
j

D E LA AU SCU LTA

C IO N C A R D IA C A

CUADRO No. 50-1

SECUENCIA DE LA AUSCULTACION DEL CORAZON ENFERMO

1

Localizacin en el precordio

2. Localizacin en el ciclo:
2.1: Primer Ruido -Rl2.2: Silencio Sistlico
2.3: Localizacin de los Ruidos
Sobreaadidos en el silencio sis
tlico.
2.3.1:

Soplos sistlicos:

2.3.1.1: Protosistlicos
2.3.1.2: Mesosistlico
2.3.1.3: Telesistlico

2.7: Localizacin de los Ruidos So

breaadidos en el silencio diastlico.
2.7.1:

Soplos diastlicos

2.7.1.1: Protodiastlico
2.7.1.2: Mesodiastlico
2.7.1.3: Telediastlico
2.7.1.4: Holodiastlico
2.7.2:
Ruidos diastlicos que no son
soplos .
2.7.2.1: CH M - Chasquido de apertu
ra mitral

2.3.1.4: Holosistlico

2.7.2.2: -R3- tercer ruido-Galope pro

todiastlico.

2.3.2:
Ruidos Sistlicos que
no son soplos.

2.7.2.3: -R4- cuarto ruido galope tele

diastlico.

2.4: Percepcin de los Ruidos

Sobreaadidos en el silencio sis
tlico.

2.8: Percepcin de los ruidos sobre

aadidos en el silencio diastlico.

2.4.1:

Intensidad

2.8.1:

Intensidad

2.4.2:

Tono

2.8.2:

Tono

2.4.3:

Timbre

2.8.3:

Timbre

Irradiacin

2.8.4:

Irradiacin.

2.4.4:
2.5:

Segundo Ruido -R2-

2.6:

Silencio diastlico

M W W W ' M ' M :M ' M M rM W W M T M rW M xiW W W W iW W iW V W W %

MW
&
j^
A

-311 medicina. As es como, luego del recuento

fisiolgico, el anlisis del ciclo cardaco, de
cada uno de sus componentes en el corazn
normal, hemos comenzado a ver la expre
sin de la patologa cardaca por medio de
la auscultacin y para ello hemos recurrido
a agrupar la simbologia que nos ayudar a
comprender y explicar mejor la sintomato
logia, la fisiopatologia y an la proyeccin
clnica. En este captulo tratamos de esta
blecer un orden secuencial que proponemos
como norma para el examen y su descrip
cin.

R i U n ic o (N)

(4)

Ri Desdoblado
il

R,

D ism inufdo

1----------------Fig.

50-2A

R1 nico-desdoblado-aum entado
dism inuido.

Con este propsito exponemos el cua

dro No. 50-1.

CONSIDERACIONES AL CUADRO 50-1

Fig.

50-2B

Silencio sistlico.

1. Luego de mapear (5) todo el precor

dio, se elige el foco donde se escucha con
mayor intensidad el fenmeno acstico so
breaadido, pues ese ser el lugar de origen
Por los otros sectores donde tambin se es
cuche, determinaremos su irradiacin. Fig.
46-3, 46-4 y 49-4.
2.1: El ciclo cardaco comienza con el pri
mer ruido (R I) Fig. 50-2A cuya normalidad
o variante patolgica hay que determinar.
As pues se dir si R1 es normal, nico,
desdoblado, aumentado o disminuido.
2.2: Hay que or la pureza del primer silen
cio (sistlico o menor) Fig. 50-2B; pues lo
normal es que se conserve puro . Lo con
trario, significa que est ocupado por ruidos
sobreaadidos, cuya fisiopatologia estamos
obligados a aclarar.
2.3: Segn qu tercio ocupen los ruidos
sobreaadidos, se les denominar: proto
(un tercio inicial); meso (tercio m edio);'tele
(tercio final). Si est ocupado todo el silen
cio, ser holo . Adems podr haber otras
variantes, si la duracin se extiende en ms
de un tercio. Fig. 50-2C.

Fig.

50-2C

Soplos proto-m eso-tele y holosistlicos.

2.3.2: Los ruidos sistlicos que no son

soplos , pueden orse como frotes (roce de
cuero nuevo) o simplemente como un ruido
intercalado en el sstole.
2.4: La calidad de los ruidos sobreaadidos
tiene que ser descrita tom ando en cuenta
los parmetros:
Intensidad (de 1 a 4);
Fig. 50-2D, tono (alto o bajo), compara
ble con el sonido de las cuerdas de una gui
tarra, desde la primera hasta la sexta; timbre
(la peculiaridad del sonido, expresada a veces
con nombres tpicos que singularizan ciertas
patologas); Irradiacin (para circunscribirla
se requiere perseguir el fenmeno acstico
por todo el precordio y an por todo el

 312
trax, si fuera necesario). En la periferia de
las reas de irradiacin (9), la intensidad es
menor, pero el timbre, se conserva.
2.5: El segundo ruido (R2) igual que R l,
pero con mayor proyeccin clnica, se iden
tificar si est normal, aumentado, disminui
do, nico, desdoblado. Fig. 50-2E.

Intensidad-* *~r4

Fig.

50-2D <

( 1/4 a 4/4). fono (alto o bajo)j

e irradacion(--------).

2.7 : Si encontramos el silencio ocupado con

ruidos sobreaadidos, igual que en los fe
nmenos sistlicos, estamos obligados a iden
tificarlos dentro de los parmetros: inten
sidad, tono, timbre e irradiacin, adems de
haberlos ubicado en el o los tercios del dis
tole que han ocupado. En el caso de que
ocupen todo el silencio, sern holodiastlicos. Fig. 50-2G.
2.7.2: En cuanto a los ruidos que no son
soplos y que se escuchan dentro del distole,
tenemos: El Chasquido Mitral (Ch M); R3 y
R4. El Chasquido de abertura Mitral se oye
dentro del contexto del Ritmo de Duroziez ,
que define a la Estenosis Mitral, separado del
componente artico del segundo ruido por
0,06 a 0,10 de segundo (3, 5, 7 ,1 2 ), aun
que puede ser un poco ms, un poco menos,
de acuerdo a la menor o mayor gravedad de
la estrechez. Sirve mucho el Fonomecanocardiograma tomado simultaneamente, pues
el punto 0 (M) del mecanocardiograma
(5, 7, 10) coincide exactamente con el chas
quido de abertura Mitrai. Si se oye R2 des
doblado en foco Mitral, probablemente se
trata de CH M. Fig. 50-2H.
El tercer ruido (R3) se encuentra den
tro de los ritmos a tres tiempos. Coincide y
corresponde con la fase de llenado rpido
ventricular. El examinador debe sealar si
es izquierdo o derecho, de acuerdo al foco
donde se lo escuche. Puede no ser patolgi
co (2, 4, 6, 7, 13) en nios y jvenes a la
edad del servicio militar.

Ejemplo de intensidad

2.6: Hay que vigilar la pureza del silencio

distolico. 50-2F.

(t)

U n ico (N ) R

Desdoblado

Aumentado

If

RA
y

Disminuido

R*
Fig.

50-2E

R2 con sus variantes.

f
Fig.

50-2F

Silencio diastlico

R.

Meso

'

H0 I o
R,
Fig.

50-2G

Soplos proto-m eso, tele y holo

diastlicos.

-313-

S IS T O L E
Fig.

D I A S T O L E
50-2H

C hM R 3 R 4.

En el fonocardiograma R3 aparece al
rededor de los 0,15 S. del componente arti
co del segundo ruido, conformando el galope
protodiastlico.
El cuarto ruido (R4), puede invo
lucrarse dentro del llamado galope telediastlico. Coincide con el sstole auricular.
El odo humano, rara vez capta este ruido,
pero el fonocardiograma lo identifica cuan
do existe.
COMENTARIOS FINALES:
1 El practicante debe habituarse a hacer
auscultaciones completas. As se form ar'
dentro de una misma escuela, hablar el mis
mo idioma, corregir sus errores, tendr la
satisfaccin de volverse cada vez, ms diestro,
notar los cambios auscultatorios en la evo
lucin del mismo paciente. Esta prctica no
es patrimonio del especialista; todo lo con
trario, debe ser uno de los objetivos en la
formacin clnica del mdico general. En
un pas en desarrollo como el nuestro, esta
destreza solo necesita prctica y un fonen
doscopio.
La auscultacin es una destreza suscep
tible de afinarse con la prctica y de irse per
diendo con el ocio. De igual forma insisti
mos en que es conveniente para el aprendi
zaje, graficar todo lo que se auscult, pa
ra que esto se convierta en una accin ne
cesaria y de rutina.
Cuando los soplos son sistlicos y
tambin diastlicos no escapan al anlisis
que se propone.en la secuencia de ausculta
cin. Cuando hay soplos simultneos de di

ferentes orgenes, ser todo el'conjunto de

la auscultacin lo que nos ayudar a iden
tificarlos y describirlos. Asi pues* sern los
ruidos cardacos; la intensidad, tono, tim bre
e irradiacin de los fenmenos acsticos pa
tolgicos los que definan nuestro critrio.
Proponemos, tambin, que no hable
mos de soplo sino de auscultacin.
Es importante conocer que no todo so
plo significa que existe cardiopat?. (2, 4, 6,
7, 13) y que existen cardiopatas que no se
manifiestan con soplos. Bajo este respecto,
manifestamos que hay soplos accidentales funcionales y orgnicos. Los soplos acci
dentales (7) son soplos.inocentes o corazo
nes sanos con soplo. Son frecuentes las
equivocaciones con los jvenes que se califi
can para la conscripcin o que por cualquier
circunstancia van a entrar en instituciones
.militares.' Algunos de ellos presentan el so
plo, del recluta, que es netamente accidental.
Quiz una de las caractersticas que hay que
tornar muy en cuenta es de que aparecen y
desaparecen. De all que pueden presentar
se situaciones de controversia ya que un pro
fesional oy el soplo y otro puede decir:
Qu soplo? . Ambos oyeron su verdad, pe
ro jug su papel truculento la fugacidad del
soplo accidental.
2. Los soplos funcionales dependen gene
ralmente de la disfuncin que se establece en
una vlvula que no tiene dao orgnico, pero
que sufri la dilatacin de su anillo, con lo
cual qued insuficiente. O puede ser que se
increment tanto el flujo en una cmara, que
al pasar el exceso de volumen por el orificio
de una vlvula normal, sta -presenta una es
trechez relativa. Es lo que acontece con cual
quiera de las causas que originan insuficien
cia cardaca izquierda y que primitivamente
no dan soplo , pero que, cuando la elonga
cin del anillo de la Mitra!, producida a su
vez por la "gran dilatacin del ventrculo iz

quierdo, deja insuficiente el cierre de los

velos valvulares, permite la regurgitacin o
reflujo hacia aurcula izquierda, originando el
soplo sistlico rgano funcional. A este fe
nmeno fisiopatolgico lo llamamos MitraIizacin. As es como la Hipertensin Arte
rial se puede mitralizar; en igual forma, una
miocrdiopata que afecte principalmente a
ventrculo izquierdo.
Se llamar Tricuspidizacin, cuando
la vlvula Tricspide primitivamente suficien
te se vuelve insuficiente por la dilatacin del
ventrculo derecho, el cual, al elongar el ani
llo valvular lo deja tan amplio que los velos
de la Tricspide no cierran hermticamente
durante el sstole y permiten la regurgitacin
hacia aurcula derecha, originando el soplo
holosistlico rgano-funcional. Este fenme
no fisiopatolgico complica las lesiones pul
monares e izquierdas que incrementan las
resistencias pulmonares hasta tal punto que
hacen claudicar el ventrculo derecho y
as da inicio a la I. C. C. Por ejemplo,
la Estenosis Mitral, la Insuficiencia Mi
tra!, la Insuficiencia Artica, estn en ca
pacidad de tricuspidizarse. La hipertensin
arterial sistmica primero se moralizar y
luego se tricuspidizar. Fig. No. 50-3.
Como se habr notado, estos trminos
se refieren al momento del proceso patol
gico en el cual una afeccin cardaca inicial
mente compensada, se descompensa. Cuan
do la descompensacin de lugar a la I.C.I.,
se puede calificar de mitralizacin cuando
la vlvula Mitral sin estar inicialmente enfer
ma, queda insuficiente por efecto de la dila
tacin de su anillo. En parecida forma, se
llamar tricuspidizacin al momento del pro
ceso en el cual se instaure la I.C.C. dentro
de la historia natural de una enfermedad en
la que no estaba participando la vlvula
Tricspide, pero que comienza a hacerlo, por
haber quedado insuficiente al elongarse su
anillo de implantacin.

R IV E R O
CAR VA LLO +

* EN FOCO TRICUSPIDEO J jj
Fig.

50-3

C orazn de H ipertensin arterial: 0 |

A: sin soplos, B: M itrazado y
C: tricuiipidizado.
^P

Un ejemplo de soplo funcional por es

trechez relativa condicionada por aumento
de flujo o de volumen, es el de la Comuni
cacin Interauricular, donde el cortocircuito
izquierda derecha que se establece a nivel^. *
auricular incrementa el volumen de sangre' |
que manejan las cmaras derechas, con lo
cual se forza el paso por las sigmoideas pul-

'f

-3 1 5 -

* monares que resultan relativamente estreW chas ante el aum ento de flujo. Fig. No. 50-4.
Ntese que el soplo no nace en el ori
ficio de la C.I.A., sino en la pulmonar, por
el torbellino formado a ese nivel.

L
r
P

3. Respecto a la descripcin de los fen

menos acsticos patolgicos tanto en sstole
como en distole tenemos que referimos
un poco ms al timbre y a la irradiacin,
Hay ciertos timbres de soplos, que el uso les
ha dado nombre; as:

W 3.1: Timbre
|
I

En olla de vapor musical spero - en po de Gaviota - en diaman

te en banda en maquinaria o
^ en locomotora aspirativo rum or
} o retumbo con refuerzo presistlico
. creciente decreciente soplito miserable (Dr. Carlos Oleas) (11).
k
^
i
'
i

Ntese que algunos timbres de soplos

hacen maliciar de la existencia de ciertas
lesiones; as: en olla de vapor nos hace
pensar en una insuficiencia mitral, ms an
si se agrega: en banda . En maquinaria
nos hace pensar en una P.C.A. Aspirativo ,
nos inclina hacia los soplos diastlicos de
insuficiencia de los grandes vasos. En dia
m ante y si adems son rudos o speros,
nos sugieren el contexto auscultatorio del
timbre expulsivo ( 2 ,6 , 8) de los soplos sistlicos originados en las estenosis sigmoideas
de los grandes vasos. El rumor o retum
bo y an ms, si agrega: refuerzo presis
tlico conforma con otros elementos auscultatorios, el ritmo de Duroziez, con el que
se describe los fenmenos acsticos de la
Estenosis Mitral. La descripcin de soplito miserable cabe m uy bien al soplo suave,
de baja intensidad, que ocupa parte del silencio sistlico y que es poco irradiado,
audible en Foco Pulmonar, que caracteriza
a las Comunicaciones Interauriculares.

Fig.

50-4

CIA con hiperflujo pulm onar, p ro

duce Estenosis pulm onar relativa.

Adems hay ciertos acuerdos tcitos en

el lxico cardiolgico. As, cuando se descri
be soplo en barra , prcticamente se est
hablando del soplo sistlico, rudo intensidad
(3 ,4 ), creciente-decreciente, irradiado en Ba
rra (tanto a derecha como a izquierda), que
caracteriza a la C.I.V.
3.2

Irradiacin.

Este parmetro en la descripcin de la

auscultacin es muy importante para estable
cer un criterio ms frme sobre el origen del
soplo en cuanto se refiere a su localizacin
en el precordio. As es como la irradiacin
se hace hacia donde va el flujo o reflujo pa
tolgico que origina el soplo. Por ejemplo
en la Insuficiencia Mitral, el reflujo o regur
gitacin se hace desde ventrculo hacia au
rcula izquierda, cavidad que queda arriba y
atrs del ventrculo izquierdo, motivo por el
cual el torbellino forjador del fenmeno
acstico se va hacia arriba y hacia atrs, es
decir a axila y espalda. n la Estenosis Ar
tica, el flujo que vence el obstculo de la
estrechez, cobra velocidad y fuerza y choca
contra la pared de la Aorta hacindola vibrar.
Fig. No. 50-5.
De all que su principal irradiacin sea
hacia arriba, hacia los vasos del cuello. Cier
to es que, tambin en ocasiones, pero con

Fig.

50-5

Estenosis vaxvuiar a o ru c a y su
principal irradiacin.

Fig.

50-6

Estenosis Subartica y su principal

irradiacin.

menor intensidad se irradia hacia puna,

Fig. 50-6 especialmente cuando la estenosis
es subvalvular. En la Estenosis Pulmonar el
torbellino se va hacia arriba y hacia la izquier
da hacia el cono de la Pulmonar, es decir
hacia la regin subclavicular izquierda. Fig.
50-7.
E n la lB sn 2 ia e a a A orfica, la .iegurgtftcin es desde aorta haca -ventrculo iz
qu ierd o , srdecir hacia puna. Por ta i m oti
vo, el dbil soplo de la insuficiencia se trans
mite hacia abajo y afuera, apuntado hacia el
pex. Fig. 50-8

Fig.

50-7

Estenosis Pulm onar: irradiacin.

En la Estenosis Mitral, casi no hay

irradiacin, aunque se puede afirmar que se
escucha mejor el ritmo de Duroziez en el
endopex, es decir por dentro y arriba del
pex (foco de Erb). Fig. 50-9.
En la omunicacin interventricular la
irradiacin se hace, siguiendo el trayecto del
cortocircuito, es decir: transversalmente.
Fig. 50-10. En la P.C.A. se irradia el soplo
en maquinaria poco sus alrededores y lige
ramente ms hacia fuera, en direccin al hom
bro izquierdo. Fig. 50-11 La comunicacin
interauricular por tener el soplo tan suave
casi no tiene irradiaciones.
4. La localizacin en el precordio es
materia de revisin cuantas veces haya duda
y para establecerla hecharemos mano de to-

Fig.

50-8

Insuficiencia Artica: irradiacin.

dos los recursos semiotcnicos ya descritos.

El comienzo de la auscultacin puede ser
en el foco que los datos de la historia clnica
tomados previamente nos sugieran; pero en ,
realidad podramos comenzar en 'cualquier
foco pues vamos a auscultarlos todos, y
finalmente, vamos a mapear todo el precor-

-3 17 -

Fig.

50-11

PCA: irradiacin.

conocidas. As por ejemplo: Si se oye en

foco artico lo siguiente: Primer ruido nor
mal, soplo que comienza ligeramente separa
do, crece, tiene su climax en el meso sstole y
decrece progresivamente, para terminar cerca
del segundo ruido; intensidad (2, 3), tono
grave (5a. de guitarra), tim bre raspante,
irradiado o cuello, a mesocardio y a punta.
Segundo raido normal, silencio diastlico.
Lo que proponemos para abreviar es lo
siguiente, referente a la misma uscultacin:
Fig. No. 50-12.

dio y a perseguir las irradiaciones. La loca

lizacin en el precordio generalmente es f
cil, aunque a veces, especialmente en nios,
oiremos parecida auscultacin en todas par
tes, inclusive en- el trax posterior. Natural
mente la secuencia de la auscultacin tal
como la hemos planteado nos va a servir de
mucha ayuda.
5. Descripcin esquemtica. La auscul
tacin debe escribirse y esquematizarse. U ti
lizaremos las abreviaturas y simbologa ya

Donde el rom bo o cu p a: el lugar

preciso del soplo y seala su calidad de; cre
ciente-decreciente; las flechas apuntan hacia
las irradiaciones; debajo del soplo se anotan
las caractersticas en su respectivo orden: in
tensidad, tono, timbre. La intensidad siem
pre se anotar en nmeros de 1 a 4. Si hay
duda, se la pondr tambin en nmeros. As,
si se duda si es 2 o 3, se pondr: 2-3.

Rvoa 3 '\ gfl/Q

Fig.

50-12

F rm ula esquem tica com pleta con

el diagram a de la Estenosis Artica.

-318 B IB L IO G R A F IA
1.

Holldack, K. y Wolf, D.: Nociones de Fo

nocardiografia. 38-39, 42-52, La Prensa M
dica M exicana, M xico, 1965.

Arias, V.A.: Norm as Generales y diagra

mas para presentar u n caso cardiolgico.
1-22, Im p ren ta de la F acultad de Jurispru
dencia, Universidad C entral, 1972.

8.

L eatham , A.: Brit. Heart, J. 17; 574,1955.

9.

Luisada, A.: R uidos y pulsos como ayudas

en el diagnstico cardaco. Clnicas Mdicas
de N orteam rica. VoL 1: 3 -30,1980.

2.

Carral, R .: Sem iologa Cardiovascular. 5a.

ed. 270-297, editorial Interam ericana, S.A.,
Mxico, 1964.

10. Margolies, A. y W ofwerth, C. C.: Am. Heart

J. 7: 443, 1932.

3.

Duroziez, P.L.:
385, 1862.

11. Oleas, C.: P rctica Diaria en el hospital Car

los A ndrade M arn. C om unicacin particular
Quito, 1972.

4.

Espino Vela, J.: In tro d u cci n a la Cardio

loga. T ercera edicin. 118, Mndez O teo,
1969.

5.

Fishleder, B.: E xploracin Cardiovascular

y Fonom ecanocardiogra'a Clnica.
134,
167-169, 533, 557-560, L a Prensa Mdica
Mexicana, Mxico, 1966.

6.

A rch.

Gen. de Md. 20:

Friedberg, Ch.: E nferm edades del Corazn.

Segunda edicin. 70-71-, 658-660, E ditorial
Interam ericana, Buenos Aires, 1963.

12. Ongley, P.A.: Sprague, H.B.; R appaport,

M. B. y Nadas, A. A .: H eart sound and m ur
murs. A. Clinical and Phonocardiographie
study.
Grue & S tration, Nueva YrkLondxes, 1960.
13. Withe, P.D.: Enferm edades del Corazn.
Cuarta edicin. 92-94. El A teneo, Buenos
Aires, 1954.

C A P IT U L O 51

P A R A Q U E S E A U S C U L T A ?
PROYECCIONES DE LA AUSCULTACION
A LA NOSOLOGIA. (PARA QUE EXAMI
NAR? ).

:;hTtnr|t imM illfe i^ r ttr ^ d H g h ^ r

11#
iE

# S

A manera de descripcin de la auscul

tacin correspondiente a las principales pa
tologas cardacas, ejemplificaremos cada ca
so, procurando asimilar, comparar y ex
poner su esquematizacin.
As, por ejemplo: con mayor intensi
dad se oye en FOCO AORTICO: Fig. 51-1.
Tambin se oye igual auscultacin en
mesocardio y en foco mitral. Surge la pre
gunta: dnde se origina el soplo?
Respuesta:
1, Donde est la mayor intensidad = Fo
co Artico.

51-1

Estenosis Artica (E. Ao).

-319 2. Tono bajo, timbre expulsivo en dia

mante, raspante . =
Foco de base.
3. Irradiacin: a cuello y a punta princi
palmente. =
El hecho e que se oiga en
cuello, (3 ,4 , 5) dirige el criterio hacia el foco
artico. Si fuera de origen Mitral o Mesocrdico , no se irradiara a cuello.
En conclusin, la auscultacin corres
ponde al Foco Artico.
Otro ejemplo: Se oye en FOCO MURAL:
Fig. 51-2.
Se oye igual, aunque cada vez con me
nor intensidad, en foco Tricspideo, en
Mesocardio y an en focos de base. En el
esquema ya est sealado que la principal
irradiacin se hace hacia axila y espalda.
Aunque este soplo sistlico se oye en
todo el precordio y an en la espalda, corres
ponde a foco Mitral, porque:
1

La intensidad es mayor en ese foco.

2. El timbre en olla de vapor (3, 6) y

la forma en banda (3, 6) es tpica de la in
suficiencia de una vlvula aurculo-ventricular.
3. Irradiacin: Si bien se irradia a todo el
precordio, sin embargo ms lo hace hacia
axila izquierda, lo cual es as en la Insuficien
cia Mitral, pues el torbellino de la regurgita
cin se dirige hacia arriba y hacia atrs. Ade
ms R1 est disminuido o desaparecido, as
pecto que es propio de la I.M.
Otro ejemplo: Dnde se origina el soplo?
En punta, en el llamado Foco Mitral ,
(2) omos: R1 disminuido de intensidad,
soplo holosistlico en banda, tono alto, tim
bre en olla de vapor, irradiado a mesocardio
por el borde esternal izquierdo. Se oye con
igual intensidad en el apndice Xifoides,
^se irradia poco a axila. La maniobra de Rivero Carvallo es+. Analicemos la auscultacin:
1. La intensidad, al parecer, es igual en

Flg.

61-2

Insuficiencia Mitral.

Cortesa del Dr. Miguel Veloz Von

Reckow.

foco Mitral y foco Tricspideo.

2. Tono y timbre similares a las caracte
rsticas de insuficiencia Mitral y Tricuspdea.
3. Irradiacin: poco irradiado a axila.
Hasta aqu seguiremos con la duda de
si se origina esta auscultacin en F.M. o en
F.T.
Qu hacemos? : hacemos la maniobra
de Rivero Carvallo (3), la cual se nos informa
que es positiva. Por lo tanto el foco de ori
gen es el FOCO TRICUSPIDEO y la irradia
cin principal es el foco Mitral. Al comien
zo dijimos: en punta, en el llamado foco
Mitral . Esto se justifica porque cuando hay
dextrorotacin muy im portante, el foco
Mitral suele estar rechazado hacia atrs y su
lugar ser ocupado por la proyeccin del foco
Tricspideo. Fig. 51-3.
Ms Ejemplos:
En MESOCARDIO se escucha: Fig. 51-4
R1 s S s A2P2 ooo R1 a todo lo ancho
de la franja de proyeccin del mesocardio.
Inclusive se oye a la derecha del Esternn,
(irradiado en barra) (3, 6). Tambin se oye
en punta y en los focos de la base.
Por qu sealamos el origen en Meso
cardio?
Respuesta:
1. La intensidad mayor est en 3o. y 4o.
espacio intercostal, derecha e izquierda del
Esternn.

Fig.

51-3

Insuficiencia T ricuspdea (I.T.)

C o rtesa del Dr. Wilson Pancho.

Fig.

51-5

Estenosis Pulm onar (E.P.)

1. En F.P. est la mxima intensidad.

Fig.

51-4

C.I.V. (C om unicacin Interventricular)

2. Tono mediano, timbre raspante, cre

ciente decreciente.
Si a lo anterior agregamos que el segun
do ru/do est fijamente desdoblado (no siem
pre es demostrable) y a la palpacin se ha
encontrado estremecimiento sistlico a ese
nivel, tendremos que pensar en primer trmi
no que esa auscultacin corresponde a una
C.I.V.
O tro ejemplo en FOCO PULMONAR: Fig

51-5.
Es decir, hay R1 normal, soplo crecien
te-decreciente que ocupa casi todo el sstole,
intensidad (3 ,4 ), tono bajo, timbre raspante,
R2, que en el fonocardiograma se encuentra
desdoblado, fijamente, pero que el odo hu
mano lo percibe como nico y disminuido de
intensidad, porque el componente pulmonar
aunque retrasado, es pequeo. Se irradia a
la regin infraclavicular izquierda, mesocardio y a veces, pero con intensidad disminui
da, a horquilla esternal. Por qu situamos
esta auscultacin en F.P.? :

2. Las caractersticas del soplo son de ti

po expulsivo.
3 . El segundo ruido se escucha dism inui
do y en el fono, adems gc dism inuido el
com ponente pulm onar, se aprecia desdobla
do fijam ente.

4. Su principal irradiacin es a regin in

fraclavicular izquierda.
Esta auscultacin corresponde a Este
nosis Pulmonar.
Otro ejemplo: CIA
En FOCO PULMONAR: R1 soplito mi
serable (6) que no ocupa todo el sstole,
intensidad 2, tono intermedio (ni bajo ni al
to), timbre suave A2 P2 (con desdoblamien
to) fijo, irradiado a mesocardio. Fig. 51-6.
Estas caractersticas, muy parecidas a
las del anterior, pero con menor intensidad,
suave, poco irradiado, con R2 fijamente des
doblado, bien audible, hacen pensar en una
Estenosis Pulmonar relativa, por aumento de
flujo y efectivamente esta auscultacin es
tpica de C.I.A.

fil

'

'

'

i||li * m

: : : :
Fig.

Fig.

51-6

51-7

Insuficiencia A rtica (I.Ao).

C.I.A. (C om unicacin Interauricular)

Ntese que en la Estenosis Pulmonar

^orgnica el R2 est desdoblado, pero este he. cho es poco audible por la poca movilidad de la
^vlvula defectuosa; en tanto que en la Este
nosis Pulmonar Relativa, el fenmeno es au
dible, puesto que el componente pulmonar
del segundo ruido se produce con vlvula
>sana. Adems la intensidad del soplo en la
| Estenosis Pulmonar orgnica es mucho m a
yor que en la Estenosis Pulmonar Relativa.
EJEMPLOS DE RUIDOS SOBREAADI
A O S EN EL SILENCIO DIASTOLICO.
% Fig. 51-7.
FOCO AORTICO principal q accesorio:
|||R 1 , silencio sistlico R2 que se confunde
| con u n soplo que com ienza tem prano en el
distole, intensidad (2, 3), tono alto, tim
bre aspirativo irradiado hacia p u n ta, donde
a veces se lo oye m u y bien.

Consideraciones:
1. La intensidad con la que se escucha el
soplo puede ser (de hecho lo es) en la mayor
parte de las veces, de grado ms elevado en el
foco accesorio artico, pero en contados ca
sos suele orse m ejor en el foco principal.
2. Las caractersticas de tono alto, tim
bre aspirativo, a veces decreciente, al igual
que la irradiacin hacia punta, conforman la
w auscultacin propia de la Insuficiencia ArI tica.
^
Ayuda a la identificacin de la entidad
panoso lgica la florida sintomatologa perif
rica (pulso cler, danza carotdea, elevacin
i de la presin arterial diferencial por baja de

A"1

R7 fl2 ckM

T* , ,

T m
Fig.

51-8

FF

vT

Estenosis M itral (E.M.).

la diastkca, etc.). Ver el esquema fisiopatogico de la vulvulopata.

Otro ejemplo:

Fig. 51-8

Se oye mejor en Endopex. R1 aum entado de intensidad, silen

cio sistlico, A2 Ch M, retumbo y refuerzo
presistlico, poco irradiado alrededor
Es
todo un ritmo (Ritmo de Duroziez) ( i , 3),
cuya onom atopeya es: Tata Rrrufffu, don
de la T representa el R1 aumentado (Brillan
te), Tata, el desdoblamiento de R2 (ruido
compuesto por el componente artico del
segundo ruido y el chasquido de abertura
Mitral; retum bo (sonido en RRR u m o r);
autntico soplo creciente, tono alto, al final
del distole, intimamente ligado ai primer
ruido del siguiente ciclo.
El practicante identificar fcilmente
FOCO MITRAL:

el Primer ruido aumentado de intensidad.

Llama la atencin en el contexto del examen
fsico, que casi no se ve el pex, por dentro
del cual es donde se ausculta mejor el ritmo
descrito.
Esta auscultacin corresponde a la Es
tenosis Mitral.
CONSEJOS FINALES:

1. Un R2 aumentado de intensidad, as se

-322 escuche con esta caracterstica en todos los

focos, lo situaremos en uno de los focos de
base, pues all es donde se escuchar mejor
y an en ocasiones, se palpar y se ver
(latido), pues el componente que aum enta la
intensidad de R2 es sigmoideo, sea artico
o pulmonar y su causa ser: hipertensin
de uno de los circuitos.

3.

Fishleder, B.: E xploracin cardiovascular y

Fonom ecanocardiografa Clnica.
334 1 , ^ | f
132148, La Prensa Mdica Mexicana, M -^ M
xico, 1966.

H olldak, K. y Wolf, D.:

N ociones de %jfe
F onocaidiografa Clnica. 6076, La Prensa
Mexicana, Mxico, 1965.
d f

5.

Luisada, A.: R uidos y pulsos como ayudas

para el diagnstico cardaco: Clnicas MdiB
cas de N orteam rica. Vol 1: 31 0 ,1 9 8 0 . Sm

2 .- Si el primer ruido est aumentado de

intensidad, debemos sospechar en principio,
de Estenosis Mitra! y debemos buscar el rit
mo propio de la lesin.

6.

Oleas, C.: Referencia a su trabajo en el hos- 4 ^

pital Carlos A ndrade M arn, Q uito, 1972.

3. Si el primer ruido est disminuido, bus

caremos la auscultacin de Insuficiencia Mitral o Insuficiencia Tricuspdea o ambas.
Si el segundo ruido est desdoblado
Fijamente, busquemos algn fenmeno ausculatorio adicional en focos-de base y mesocardio, principalmente, en foco pulmonar.
Ntese que un retardo en el cierre de las
sigmoideas pulmonares puede deberse a un
bloqueo de la rama derecha del haz de His o
a demora de vaciamiento del ventrculo dere
cho por aumento de flujo (C.I.A. C.I.V.).
Recordemos que si el segundo ruido est
desdoblado solamente durante la fase inspiratoria, se trata de desdoblamiento fisiolgico.
Si el segundo ruido est desdoblado solamen
te en la fase espiratoria, se trata de: desdo
blamiento paradgico y corresponde a un
retraso en el cierre de las vlvulas sigmoideas
articas, cosa que acontece en el bloqueo de
la rama izquierda del haz de His y en Es
tenosis Artica.

B IB L IO G R A F IA
1.

Arias V.A.:
Normas y diagramas para
presentar u n caso cardiolgico. 9, Im pren
ta de la F acu ltad de Jurisprudencia, Univer
sidad C entral, Q uito, 1972.

2.

Espino Vela, J.: Introduccin a la Cardio

loga. Novena edicin. 116128, Mndez
O teo, M xico, 1979.

C A P IT U L O 52

E X A M E N E S C O M P L E M E N T A R IO S
LABORATORIO

Los exmenes de laboratorio llamados i

de rutina son indispensables en nuestro
medio.
As: el examen copr o parasitario nos
podr demostrar parasitosis. Especialmente i
importante ser la comprobacin de parsitos
hematfagos, singularmente, la ameba histoltica y el anquilostoma duodenal (25), pues,
a ms del deterioro nutricional en general,
pueden ser los causantes de severas anemias,
que en la historia clnica podran haber dado
sintomatologa cardaca, como soplos funcio
nales y en las radiografas de trax podran
demostrar cardiomegalia.
El Hematocrito y la Hemoglobina esta
rn aumentados en el Corazn pulmonar cr
nico (8)

En la Fiebre reumtica encontraremos

datos de anemia hipocrmica ligera: (12)
10 11 grms, de Hb.; leucocitosis con neutrofilia discretas; eritrosedimentacin aumen
tada. (Ej.: 9.000 leucocitos con 7 8 /o d^;
neutrfilos 30 mm de eritrosedimenta
cin). Todos estos datos constituyen signos c
menores de F.R.

i
a

-323 Un elemental y microscpico de orina

podr darnos datos preciosos sobre estados
orgnicos importantes para el rin, corazn,
vasos arteriales. As la hematuria, albumi
nuria, cilindruria nos harn pensar n Glomerulomefritis, que a su vez es causa de Hiper
tensin arterial, la cual sobrecarga sistlicamente al ventrculo izquierdo, constituyen
do por tanto causa de cardiopata. La piu
ra y bacteriuria podrn integrar un cuadro
hipertensivo. (3 ,4 , 35).
La I.C.C. se acompaa de albuminuria

grosa la elevacin de Colesterol y triglicri

dos en sangre si hay H.D.L. en cantidad su
ficiente para asegurar el buen transporte.
(Cuadro de clasificacin de Fredrickson. (15)
En el curso de una cardiopata des
compensada se vuelven indispensables los
controles peridicos de los electrolitos, espe
cialmente Na y K, pues la elevacin del sodio
(140 meq. /o) es contraproducente y tanto
el descenso como la elevacin del Potasio
(3 a 5 meq.) son peligrosos (ver valores nor
males).

leve.
La Diabetes (39) puede ser detectada
por la glucosuria y cetonuria. Sabemos que
tanto la Diabetes Mellitus como la hiperten
sin arterial son factores de riesgo coronario
y arterial en general.
Por lo expuesto, para completar nues
tra historia clnica del enfermo cardiovascular
pediremos biom etra hemtica, eritrosedimentacin, elemental y microscpico de
orina y coproparasitarios seriados.
En personas que pasan de la cuarta d
cada de la vida, sern tambin exmenes de
rutina los que se conocen como qumica san
gunea, cuyo pedido se detallar: En sangre:
glucosa, rea, creatinina, cido rico, colesterol y triglicridos. Resaltamos la impor
tancia del perfil lipdico, cuya ejecucin en
nuestro medio es prohibitiva por lo costosa
pero que en alguna forma podramos suplir
con los datos de colesterol y triglicridos.
La hipercoloresterolemia y la hipertriglicidemia son factores de riesgo arterial en
general y coronario en especial. (3, 4, 5, 6,
15,20, 34).
Ultimamente se ha sostenido que la
presencia de H.D.L. (protenas de alta densi
dad) en ms de 30 mi. gms. /o, protege por
mejor transporte de los lpidos, a las arterias.
De esta manera, se afirma que no es tan peli

El monitoreo de las drogas cardioactivas es recomendable durante el tratamiento

con digitlicos y bloqueadores Beta, puesto
que puede ayudar a elegir la dosis teraputica
ptima y nunca llegar a la intoxicacin.
Las reacciones serolgicas son indispen
sables ante una auscultacin de insuficiencia
Artica (34), puesto que una de las etiologas,
aunque no la ms frecuente, es la Sf.
Entre las pruebas (13) que debemos
pedir cuando se sospecha Estreptococia a
Estreptoco Beta hem oltico tipo A, es el
frotis farngeo para cultivo de la bacteria
(13). .Adems, si sospechamos F.R. se pedir:
Asto (13) hasta (150U . Todd - es normal)
PCR (debe ser negativa; la positividad se
califica en cruces); Mucoprotenas (2,56 mg
/o a 4 mg /o ); antidesoxiribonucleasa B.
Respecto a la antidesoxiribonucleasa sa
bemos que permanece mucho ms tiem
po que las antiestreptolisinas 0, motivo
por el que se pide esta prueba cuando existe
sistomatologa de Corea Menor o de Sidenham, puesto que esta es una mani
festacin tarda de F.R.
Cuando se sospecha de IAM, se pedir:
(23) Fosfocreatinquinasa (15): normal hasta
50 mu / mi. (Fraccin MB > 10 U/ L ) ,
Deshidrogenasa lctica (DHL) 120 a 240
mu / mi. Transaminasa glutmico Oxala-

-324ctica: hasta 12 m.u. / mi.

Si se quiere vigilar la evolucin de un
I.A.M. se perseguir los cambios con una so
la prueba. En nuestro medio aconsejamos no
precisamente como diagnstico, pero si co
mo seguimiento, la eritrosedimentadn, cu
ya progesiva disminucin hasta llegar a ci
fras normales nos hablar de la mejora y
curacin del proceso inflamatorio.
Si la historia clnica nos hace sospechar
de una enfermedad del colgeno diferente
de la Fiebre Reumtica, de la cual ya habla
mos, pediremos pruebas que nos auxilien
para afinar el diagnstico. As, tomaremos
en cuenta: Ltex (Clulas L.E., en exmenes
seriados. Anticuerpos antinucleares. Dosifi
cacin de complemento (C3-C4) (27).
Si la historia clnica nos hace sospechar
de Endocarditis Bacteriana, se pedir: Hemocultivos seriados (14, 40) (muestras cada
2 horas dentro de las primeras 24 horas).
Si se sospecha de Enfermedad de
Chagas (Tripanosomiasis Americana), se pe
dir la prueba serolgica de Guerreiro Ma
chado (1 1 ,1 7 , 27, 30) en exmenes seriados,
mnimo 3. Esta prueba tiene falsos positivos
y falsos negativos. Actualmente, aqu necesi
tamos remitir la muestra con una microhistoria que justifique el pedido, al laboratorio Izquieta Prez, desde donde envan a Guaya
quil, ciudad en la cual efectan el examen una vez que han reunido la suficiente cantidad
de pedidos que amerite el gasto del reactivo.
Por este hecho creemos que no se ha popu
larizado su uso en el medio mdico, a pesar
de que intuimos la frecuencia muy respetable
de esta enfermedad en el pas. Precisamente
por ello creemos que a ms de facilitar la
prueba de Guerreiro Machado, tambin se de
be utilizar y tener naturalmente medios para
verificar la prueba del Xenodiagnstico, que
consiste en hacer picar con un chincho
rro transmisor (Vinchuca) Fig. 52-1 (Triato-

Fig.

52-2

Tripanosom a Cruzi

E num eram os las reacciones serolgicas y

otras pruebas diagnsticas con bibliografa para interesar al lector en el tem a: Reaccin de fijacin g
A l com plem ento (Guerreiro Machado). (11) R.F.
C, Reaccin de inm unofluorescencia: R.I.F.
(11-17). Reaccin de Hemoaglutinacin: R.II.A.
<17). A nticuerpos E ndocardio, vasos, intersticios: A
E V .I. (17).

ma Megista, Carrionis, etc.) nacido en el criadero del laboratorio y por lo tanto sin contaminacin, al paciente presuntamente enfermo con enfermedad de Chagas. Despus de
un tiempo prudencial que cubra el ciclo evo
lutivo del Tripanosoma Cruzi (Fig. 52-2) en
el intestino del parsito, se lo sacrifica y se
estudia el contenido intestinal del mismo para investigar la presencia de esa forma de
leishmania. Fig. No. 52-3.

(
^
S
^
^
^
4

Si se sospecha de Toxoplasmosis (21),

se pedir la prueba de anticuerpo fluorecente
indirecto (IFA) o la prueba del azul de Metileo. Tambin la prueba de fijacin del
complemento (CF) puede resultar de inters Q
en las etapas tardas de la enfermedad. Se
puede recurrir, as mismo a la cutireaccin t
que es una prueba de tipo tuberculnico que 4
se hace positiva despus de haber pasado al- a
gunos meses de iniciada la infeccin.
Si se sospecha de miocardiopata c a -(\_
rencial por disminucin de protenas, es ^
mandatorio pedir dosificacin de protenas ^
en sangre (parciales y totales).

Fig. b'-l y 3: Lm . X IV .

-325 -

rayos

[^FLUOROSCOPIA:

Es un auxiliar valioso para el mdico

general y naturalmente tambin para el
especialista, pues permite observar in vivo el
trax del paciente.
En cuanto a corazn y grandes vasos
se procurar observar lo siguiente:
1. Tamao del corazn en relacin con la
amplitud del trax.
2 .-

Diafragma, posicin y movimientos.

3. Campos pulmonares, movimientos res

piratorios, aereacin, circulacin, e imge
nes sobreaadidas (condensaciones, fbrosis,
atelectasias, bulas, ulceraciones, etc).
4. Hilios: arteriales, venosos o arteriovenosos. Movimientos: aumentados-(danza
liiliar, como por ejemplo cuando hay corto
circuito arteriovenoso y por lo tanto, increp ment del flujo pulmonar); o disminuidos,
f como acontece cuando hay Estenosis Pulrnonar.
i
te* 5 .- Si nos fijamos detenidamente sector
f por sector (37), comenzando por la A o rta ,
^ observaremos su latido, tamao, amplitud,
^ calcificaciones, movimientos paradjicos como cuando hay aneurisma. Luego el cono
p de la pulmonar en movimiento; incisura o
^ saliencia a nivel de la orejuela izquierda;
ventrculo izquierdo hasta su inmersin en el
* diafragma; ventrculo derecho recostado en
^ el diafragma y por la derecha: la sombra
^ auricular que comunmente corresponde a la
T aurcula derecha, pero que cuando hay creciV miento exagerado de la aurcula izquierda,
j|^ es sta la que sobresale en ese lado. Adems
hay que fijarse en el sitio donde desembocan
^ J a s venas cavas en la Aurcula derecha: la
E|rvena Cava Superior engrosa por el lado deiek cho la opacidad de la Aorta ascendente, en
tanto que la inferior rellena levemente el n-

guio cardiofrnico derecho.

En realidad lo ms interesante en la
fluoroscopia es el movimiento, el cual hay
que correlacionarlo con la fisiologa carda
ca. As es com o, mientras los ventrculos
durante el sstole disminuyen de volumen
por la contraccin y consiguiente expulsin
de sangre; los grandes vasos hacen un movi
miento de expansin por la recepcin del
caudal por latido. Las aurculas tambin
tienen su tiempo de llenado en este momen
to. Cualquier condicin que obre sobre flujo
o contraccin, se har notar. As:
un
aneurisma de la pared del ventrculo izquier
do har un movimiento paradojal, pues
mientras el resto del ventrculo se contrae,
es decir se achica, la parte aneurisintiea se
expande.
As tam bin, quien observa el corazn
en fluoroscopia y fija su atencin en el
parmetro movilidad, puede notar que en las
miocardiopatas, el corazn es bastaste quis
to, lo mismo que en las pericarditis con
derrame o en las pericarditis constrictivas.
El observador deber inspeccionar cal
cificaciones en pericardio, en los planos val
vulares y cuando hay prtesis, los detalles ce
las mismas.
Debemos hacer notar que los aparatos
de fluoroscopia comunes y corrientes irradian
mucho, pero que aquellos que disponen de
intensificador (37) de imgenes y pantalla
de televisin obvian ese problema y tambin
el de la obscuridad, pues mientras con los
primeros hay que hacer el examen a obscu
ras, con los segundos no se necesita apagar
la luz. Adems con el intensificador de im
genes, como su nombre lo indica se ven ms
detalles.
TELERADIOGRAFIAS (1 ) CUADRO No. 52-1

Este im portante examen radiolgico

debe estar al alcance del mdico general y por

lo tanto el estudiante debe capacitarse para

hacer una buena lectura de las mismas.
Por contraposicin con la fluroscopia,
en las telerradiografas no vemos el movi
miento, pero vamos a poder apreciar con mayof nitidez y claridad los detalles de los
campos pulmonares, de los hilios y de la si
lueta cardaca.
Las deformaciones torcicas se harn
evidentes y algunas de ellas, especialmente
las xifosis y escoliosis impedirn una mejor
apreciacin de los detalles.
CUADROS RADIOLOGICOS DE CARACTER
DIAGNOSTICO POR SI MISMOS.

Fig.

RX P.A. de un enfisema toso

81

1. Enfisema. Los espacios intercostales

muy separados, las cpulas ya no ojivales si
no tendiendo a ser cuadradas, los diafragmas
bajos y los pulmones distendidos, radiolcidos, nos dan informe de un cuadro de En
fisema, al que se agregarn los datos de la
historia clnica. El ..:;n comunmente
es en gota si. an no est en insuficiencia
cardaca derecha. Fig. 52-5.
2. Bordes inferiores de las costillas con
imgenes en comido de ratn; borde izquier
do prominente (crecimiento concntrico del
ventrculo izquierdo). Barriga del V.I. .
Fig. 52-6. Co. Ao.

52*5

Sss

Fig.

52-7

R X P.A. de u n paciente con Insu

ficiencia A rtica.

Fig.

52-8

RX P.A. de un paciente con Este

nosis MItral.

3. Imagen en paloma sentada Fig.'52-7

I. Ao.
4. Corazn de bolitas o de los 4 arcos.
Fig. 52-8. E.M.
5. Corazn de Buey .
Mit ro tricusp deos.

Fig. 52-9.

6. Corazn de elefante o corazn del

Eugenio Espejo Fig. 52-10.
7. Pericarditis con derrame:
7.1:

7.3:

9. Ovalado con pedculo estrecho: Trans

posicin de los grandes vasos. Fig. 52-13.

Engarrafa. Fig. 52-11 A.

7.2: En vasija de barro

52-1 IB.

(cntaro).

8. En zueco y con imagen en hachazo.

T. de Fallot. Fig. 52-12.

Fig.

En tienda de campaa. Fig. 52-11C.

1.0. Arbol de otoo, (sin hojas) con pla

yas desiertas Hipert. art. pulmonar.

Fig.

Fig.

ig.

52-6

52-9

52-10

RX P.A. de \m paciente con coar- Fig.

ta d n artica.

RX P.A. de un pacante con Coratn de Buey.

RX P.A. de u n paciente con Corazn del h ospital Eugenio Espejo

Fig

52-11A

RX P.A. de Pericarditis con form a

,,(*e garrafa .

5 2 - l lB

RX P.A. de P ericarditis con m a

gen de vasija de b arro .

52-11C

RX P.A. de Pericarditis con imagen tien d a de cam paa .

CUADRO No. 52-1

2 -

SECUENCIA DE LECTURA DE LAS

TELERADIOGRAFIAS (1)
1. Pstero anterior (PA) Fig. 52-15

2.1:

Con contraste esofgico

2.2:

Aorta

2.3: Pulmonar

1.1: Generalidades

2.4: Aurcula izquierda

1.2: Campos pulmonares

2.5: Aurcula derecha

1.3: Hilios
1.4: Tamao del corazn (Cardiomegalia 04)

Oblicua-anterior-derecha (OAD)
Fig. 52-16.

2.6: Ventrculo derecho

1.5: Silueta:

Oblicua-anterior-izquierda (OAI)
Fig. 52-17.

1.5.1

Aorta

3.1

Bronquio-izquierdo

1.5.2

Pulmonar

3.2

Ventrculo izquierdo

1.5.3

Orejuela izquierda

3.3

Ventrculo derecho

3 .-

1.5.4

Ventrculo izquierdo

1.5.5

Ventrculo derecho

4.1

Ventrculo izquierdo

1.5.6

Aurcula derecha

4.2

Ventrculo derecho

1.5.7

Venas Cavas

4.3

Aorta

1.5.8

Doble contorno?

4. Lateral izquierda (LI) Fig. 52-18

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 52-1

1. La historia clnica guiar al practicante
para hacer el pedido de una, dos, tres o cua
tro telerradiografas. En realidad si hay
criterio clnico establecido se pide menos
radiografas.
Cuando el diagnstico est
dudoso, (debe ser excepcional) se pedir to
da la serie. Ntese cuanto se puede ahorrar
si se plantea bien un caso clnico.
2. Si se quiere estudiar bien a la aurcula
izquierda, las Tele Rx oblicuas anteriores son
de mucho valor, pues en laO.A.I. rechaza ha
cia arriba, elonga y adelgaza al bronquio iz
quierdo, el cual normalmente debe apuntar
al ngulo costodiafragmtico izquierdo, de tal
manera que su prolongacin en lnea recta de-

'W ri:-'"'. :V-?4$

\-.V-

Fig.

52-12

RX P.A. con imagen en zueco^ |

de un caso con T etraloga de Fg
llot.

be llegar hasta all. En la O.A.D., la aurcul

la izquierda rechaza hacia atrs el esfago, ej
cual est opacificado con comida balitada.
3. Si se quiere estudiar al ventrculo derej
cho, debe saberse que ste se observa mejon

&Fig.

52-13

RX P.A. co n im agen Ovalada con

pedculo estrecho de la Trarisposicin de los Grandes Vasos.

62-15

Lectura de la teleradiografa P.A.

Fig.

Fig.

Fig.

52-17

52-18

L ectura de la teleradiografa O. A.I.

L ectura de la teleradograf* L .I.

y por debajo, hasta la sombra de la columna.

(Tringulo retrocardaco). Cuando crece, in
vade este tringulo y an lo borra.

^ Fig.

52-16

L ectu ra de la teleradioraffa O.A.D.

|
^ en la O.A.D. donde se acerca a la parrilla
r costal y en la L.I. donde tambin, cuando
| crece se acerca al peto esternocostal.
|t 4. Si se quiere observar al ventrculo iz| quierdo, este se ve individualizado en la par
arte posterior de la silueta en la O.A.I. y cuanW do crece, invade y an sobrepasa la columna.
| En la L.I. normalmente deja libre un tringu
lo radiolcido donde se ve pulmn por detrs

5. Si se quiere estudiar el flujo pulmonar,

a ver si est aum entado, disminuido o nor
mal; una radiografa bien centrada y con
factores adecuados es de carcter diagnsti
co. Cuando el flujo arterial pulmonar est
aumentado se ven los hilios pictricos con '
vasos bien delineados y con un rbol arterial
perfectamente visible an en los vrtices y
en la periferia; los vasos cortados frontal
mente muestran su luz opacificada y agran
dada simulando grandes nodulos. Si el flujo
pulmonar arterial est disminudo^los hilios
sern pobres y los campos pulmonares hiperclaros, especialmente en la periferia (playas
pulmonares) donde no se ver rastro de vasos
arteriales.

movimiento y la secuencia del proceso expul

sivo y de regurgitacin. En el caso de la In
suficiencia Artica, se observa como la subs
tancia de contraste regurgita durante el dis
tole hacia V.I. En los defectos septales:
CIV, CIA, y fistulares como en la PCA,
se ve como pasa un chorro contrastado y
caracolea, yendo desde la cmara o vaso de
mayor presin al de menor presin.
Consideraciones a los exmenes radio
lgicos especializados:
1. Constituyen un importante comple
mento del Estudio Hemodinmico, que es
una tcnica agresiva, cruenta, que requiere
toctos los pasos que se dan para ciruga
(pre, per y postoperatorio); equipos de tensiometra y oximetra, adems de RX, cine
y video; equipo humano compuesto por
hemodmamista y ayudante con ropa este
rilizada, tcnico de RX y ayudante sptico.
Adems, a veces se necesita anestesia general
con todo lo que esto significa en equipo hu
mano y en implementacin.
2. Por lo expuesto anteriormente se caer
en cuenta que es un examen costoso en
tiempo y dinero y que por lo tanto debe ser
pedido por el especialista solamente en casos
que ameriten.
3. Sin embargo, una vez hecho, la com
prensin de los resultados est al alcance de
la preparacin del mdico general y an ms,
constituyen un precioso medio visual para la
docencia, a fin de que el estudiante correla
cione, la fisiopatologia de cada caso con la
semiotecnia y la clnica. Posteriormente en
su ejercicio profesional estar en capacidad
de diagnosticar con una buena historia clni
ca, teleradiografas y electrocardiograma.
Otros exmenes complementarios:
Es
una tcnica no invasiva que debe ser utilizada
mucho ms en nuestro medio, tanto para la
FOiNOiVIECANOCARDIOGRAFIA (19,24).

prctica mdica, cuanto para la docencia

Si la auscultacin es un mtodo que en c a
diologa hace diagnstico y muchas vecej
pronstico, cuando es refrendada o correg
da, nos confiere ms seguridad y nos ensead
Esencialmente los dispositivos e imple
mentos para hacer este estudio constan de:<
Aparato de tres canales o ms. En
caso m nim o, considero que debe tomars
simultneamente E.C.G. Fono y alternada
mente otra curva que puede ser: Apexcai1
diograma, Carotidograma o Flebograma.
El fonocardiograma nos dar el dej
-talle milimtrico de la auscultacin.
El electrocardiograma ser el hito elc
trico que nos servir de referencia exacta pal
ra correlacionar en funcin de tiempo el apa
recimiento de los fenmenos acsticos, lo s^ l
cuales son dependientes de la m ecn icP ||
cardaca. Fig. 52-2.7A.
^ j|
El apexcardiograma grafica los mvil
mientos de expansin y retraccin del mio^
cardio a nivel de punts, y sus curvas se co^
rrelacionan con exactitud cronomtrica cor
las otras simultneas. Fig. 52-27A.
El carotidograma por si solo puede
ser diagnstico por la morfologa y el retarder
o la modificacin de los accidentes de si
curva. A s es como la Estenosis Artica tiei
ne una cresta o cspide quebrada (Cresta de]}
gallo) y sufre un retardo coincidente con el
retardo de la expulsin del flujo sanguneo
a travs de la estrechez. Fig. 52-27B y D.
As mismo, la Insuficiencia Artica tie
ne su tpica curva puntiforme, con su ex*
pulsin rpida y potente, fiel expresin dej(
pulso Cler o en martillo de agua. As mis
mo su rama descendente no tiene la onda*
dcrota que corresponde al cierre de lad
sigmoideas.
El flebograma o mejor el yugulograma
grafica el pulso venoso y por si solo iden*

C ortesa del Dr. Wilson Pancho.

tfica algunas enfermedades orgnicas del

corazn, adems de su contribucin al diag' nstico por la correlacin con las dems
^ curvas anteriormente nombradas. Fig. 52-27C.
ECOCARBIOGRAMA (22,26,28,29, 31, 32,36)
Q
Esta tcnica se sustenta en el Sonar,
^ invento utilizado al final de la segunda gue^ : r a mundial y actualmente utilizado para una
W diversidad de fines pacficos.
^

Consiste en el lanzamiento de ondas

52-27D

C arotidogram a en Estenosis e In
suficiencia A rtica.

ultrasnicas que penetran desde la pared an

terior del trax y transmiten el eco de cada
una de las estructuras que encuentra en el
camino. De esta manera se puede medir el
grosor de las paredes ventriculaxes, del tabi
que interventricular, los movimientos de los
mismos, las valvas Mitrales, Tricuspdeas,
Sigmoideas, etc.
Para correlacionar los movimientos con
el tiempo, se traza simultneamente un

-3 3 4 electro cardiograma.
El eco bidimensional ve espacial
mente las estructuras y ha permitido captar
las imgenes en movimiento, de tal manera
que el examen puede ser grabado en video
tape y retransmitido cuantas veces sean ne
cesarias para establecer un buen diagnstico.
La realizacin de la tcnica est sujeta
a adiestramiento y quien aprende a realizarla
bien puede extraer diagnsticos realmente
sensacionales. Fig. 52-28
Aunque los primeros ecosonogramas se
realizaron en Suecia por los aos cincuenta,
actualmente se utilizan en todo el mundo y
se perfeccionan cada vez, ms. Actualmente
se agreg el estudio Doppler conformando
tcnicas de imagenera (42) que tienden a
desplazar la HEMODINAMIA, por su fideli
dad, facilidad de repeticin, amplio campo
de aplicacin y menor costo. En el servicio
de cardiologa del hospital Eugenio Espejo,
se enva buena parte de los casos a ciruga
con una buena historia clnica y estudios
complementarios no invasivos, evitando la
hemodinamia, por su costo y por ser examen
invasivo. Incluimos algunas figuras que nos
demuestran algunas de las principales aplica
ciones diagnsticas de este examen.

Hay un nuevo mtodo de A ngiogr^

fa por Resonancia Magntica (41) que conte,
tituye otro avance en Imagenologa.
^

OBSERVACIONES ACERCA DE LO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

1. Se hace mejor clnica cuando m eno^

exmenes complementarios necesitamos pa*
ra afincar un diagnstico.
^
2. Las universidades deben disponer d
toda la implementacin posible, precisamen^
te para poder realizar un proceso de apren*
dizaje objetivo y comprobatorio. Elm dict^
bien preparado deber ser capaz de diagnos*
ticar con una buena historia clnica y el apo
yo de los exmenes complementarios indis^
pensables.
^
3. Si de elegir exmenes se trata, a ms
de establecer la necesidad absoluta de los
mismos, debemos tender a afinar el criteric^
con las tcnicas no agresivas.

RADIOISOTOPOS (18,35).
La implementacin es costosa y el m
dico que la practica e interpreta, prcticamen
te, hace una subespecialidad para mantener la
cual, necesita un volumen de pedidos que
amerite su dedicacin. Se puede seguir la
secuencia circulatoria de los radioistopos
marcados, en las cavidades cardacas y perse
guir su viaje por los defectos septales, for
mando parte de los cortocircuitos arteriovenosos o venoarteriales. Mide el tamao del
infarto. Inclusive los clculos de presiones
con todas sus implicaciones diagnsticas se
pueden establecer mediante computadora.

Fig. 52-28 A

Ecocardiogram a: Mdulo M (Vlvu

la Mitral normal) Cortesa de los
Dres. Ren Bustam ante y Fem ando
Villavicencio.

Fig. 52-28 B

Fig. 52-28 C

Estenosis Mitral . Arriba en el bidinsional se aprecian los bordes

lesos rodeando un orificio estreado (+ ).

Imagen bidim ensional que m uestra

una vegetacin calcificada en las
cspides de las vlvulas articas
proscidiendo hacia el ventrculo
izquierdo.

En esta visin de 4 cmaras, ntese

en la regin apical del ventrculo
izquierdo un trom bo (T).

Fig. 52-28 F

Fig. 52-28 G

^cmaras 4" salida de la A orta: se

P una CIV Perim em branosa Sub
rtica.

Fig. 52-28 H
Tetraloga de Fallot

Fig. 52-28 D

Se ve una Persistencia del Conducto Hipertensin Arterial pulm onar: VaArteriovenoso (PCA) en su desembo- se en el m odo M (Abajo) la horizoncadura artica.
talizacin y la ausencia de onda A
(auricular).

Fig. 52-28 I
Derrame Pericrdico
(2.000 mi.)

Fig. 52-28 J
Im portante

Doppler pulsado del flujo artico:

Aumento de velocidad con pico en sstole
baca arriba y flujo negativo en distole
hada abajo, por Estenosis e Insuficiencia
Artica, El transductor est en regin
Supraesternal y el volumen de muestra en
Aorta Ascendente.

-336 La implementacin con la que se debe

contar para este examen consta principal
mente de un electrocardigrafo amplificador
y de cables de conexin tanto hacia la red
como al paciente; hilo para hacer tierra a fin
de evitar interferencias elctricas; electrodos
y pasta o alcohol para limpiar la piel donde
se van a aplicar los electrodos. Fig. 53-1.
Fig. 52-28 K Registro apical con D oppler conti
nuo en insuficiencia M itral: Sstole, negati
vo (abajo) con velocidad de pico del flujo de
3.73 m /seg. El flujo positivo (arriba) corres
ponde al llenado ventricular izquierdo.
Las Figuras: B, C, D, E, F, G, H, son cortesa del
Dr. Hugo Aucancela.
Las Figuras: I, J, K, son cortesa del Dr. Ivn Velasco

C A P IT U L O 53

COM O TO M A R UN E L E C T R O C A R
D IO G R A M A .
ELECTROCARDIOGRAMA
Waller (6) en 1.887 hizo el primer re
gistro grfico de las corrientes de accin del
corazn. Sin embargo .fue Einthoven, (2) en
1903 quien desarroll la electrocardiografa
clinica. (V. Fatorrusso) (3).
El electrocardiograma es un examen
grfico mediante el cual se inscribe la co
rriente elctrica generada en el corazn,
permitiendo analizar de dnde viene por
dnde va y hacia dnde llega, as como tam
bin la integridad y funcionamiento de las
clulas.
Es decir que nos resulta importante pa
ra estudiar el ritmo (formacin y conduccin
del estmulo); crecimiento de las paredes
musculares o dilatacin de las mismas;
trastornos metablicos, sufrimiento de la fi
bra miocrdica, trastornos coronarios, tras
tornos inicos (CaNaKMg); posicin
y rotaciones (5), (7).

Actualmente se ha avanzado mucho en

la tcnica aplicada a este examen y as tene
mos la electrocardiografa telemtrica, (4)
mediante la cual se puede tomar este examen
a distancia. Solamente para darnos cuenta
de las implicaciones prcticas citaremos los
controles electrocardiogrficos a los astro
nautas, los electrocardiogramas transmitidos
y consultados por telfono (Fig. 53-2), los
electrocardigrafos telemtricos (Fig. 53-3)
que permiten vigilar el corazn por horas
mientras el individuo realiza sus actividades
habituales, la prueba graduada de esfuerzo,
que permite reproducir las condiciones de
consumo de oxgeno por parte de la miofibrilla a fin de extraer el clculo de su capa
cidad funcional y de su capacidad funcional
lmite.
El monitoreo constante
durante los actos quirrgicos y despus d
ellos en la sala de recuperacin o en la sal
de cuidados intensivos.
NORMAS PARA TOMAR UN ELECTRO
CARDIOGRAMA BASAL.
1. El paciente debe estar en decbito su
pino habitualmente; pero si tiene decbitobligado, por ortopnea, por ejemplo, puedq
tomarse en la posicin que ms convenga,
anotando el particular al reverso del E.C.G.
2. El aparato, colocado en una mesa
objeto donde est seguro y a nivel, deb
conectarse con la corriente de la red y para
ello se coloca el cable apropiado tanto ene, ^
electrocardigrafo como en el tomacorriente'
Fig. 53-5. Se prende con el botn que hace
de interruptor.

337 -

-,v:

Fig.

53-1

E lectrocardigrafo de un. canal.

f< ->

..

'* i 1/

fll p

0?;

Fig.

53-2

E lectrocardiogram a p o r telfono.

19
^ ^ 3 Se colocan los electrodos en las partes
musculadas de arabos antebrazos y ambas
Mffi piernas. Para establecer un mejor contacto
se limpia la piel con alcohol, presionando un
^ p o c o al refregar la epidermis. Tambin se hul^ lm e d e c e el electrodo. Se aplica el elstico que
mantendr fijo el electrodo sin que quede
flojo ni apretado. Fig. 53-6.
4 Se colocan los cables del aparato hacia
el paciente, conectando el cabo distal en el
a& aparato y cada uno de los lulos que salen de
la central de Wilson a los respectivos electrodos que ya estn colocados: RA = brazo deH ^rech o . LA = brazo izquierdo. RL = pierg^ na derecha. LL = pierna izquierda. C = para las precordiales (queda libre hasta ser utilizado). Fig. 53-7.
m

Fig.

53-3

Electrocardigrafo telem trico.

C ortesa del Dr. A lfonso Cruz.

,r
i.

Fig.

53-5

Secuencia (1, 2) de la tom a del

E. C. G.

Fig.

53-6

Secuencia 3 de la tom a del E.C.G.

Fig.

53-7

Secuencia 4 de la toma del E.C.G.

Fig.

53-9

Posiciones de los electrodos en

las derivaciones precordiales.

Se calibra la estandarizacin del apara

to, valindose de un botn que al aplastarlo
desplaza la aguja un centmetro hacia arriba.
Si est en ms o en menos el desplazamiento,
se regula con un botn que en ingls se distin
gue por la palabra"'Sensitivity (II).
Se hace correr al papel a la velo^i-uiu 2.5 j a.
por segundo y se inscribe la estandarizacin
algunas veces, una vez que se ha logrado que
quede a un centm etro por milivoltio.
Para esto ya se ha tenido previamente
puesto el selector de derivaciones en la
posicin estandar.
5 .- Luego se pasa a la derivacin 1, rotando
hacia la derecha el botn selector y cuidando
de que la aguja est en el centro del papel,
se moviliza ste, mediante un movimiento
del botn interruptor hacia la derecha donde
queda ante la seal de 2.5, es decir a veloci
dad de 25 mm. por segundo. No utilizaremos
la velocidad de 50 x S. sino en ocasiones
apropiadas, a solicitud mdica.
6. En la misma forma que se hizo con la
primera derivacin estndar, se procede,
mediante el selector, con las otras derivacio
nes, procurando siempre que no haya inter
ferencia y que la aguja guarde el centro del
papel. Si hubiera interferencias, habra que

revisar una por una todas las conexiones y e1

contacto con el dispositivo que va a tierra,
antes de continuar. Una vez que se han to
mado las tres derivaciones estndares bipola
res y las monopolares (V RVLVF), se
sealan los puntos de referencia de las precor
diales, que son: Fig. 53-9.
VI = 4o. espacio intercostal, lnea paraes
tem al derecha.
V2 = 4o. espacio intercostal, lnea paraesternal izquierda.
V4 =

Donde late la punta del coraz

(pex).
V3 =

Intermedio entre V2 y V4.

V5 =

Siguiendo el espacio intercostal do

-339 esto se vuelven los botones de mando a los

puesto de reposo y se corta la patente, para
su lectura posterior.
CONSIDERACIONES GENERALES:
1. Se procura tom ar por lo menos 5 com
plejos. Si hay arritmias, se tomarn por lo
menos 10 complejos. Es conveniente, tam
bin tomar, el doble de tiempo, la derivacin
D2 (Bipolar estndar 2).
2. Cada una de las derivaciones se seala
con una aguja que responde a un botn que
se presiona para producir la inscripcin.
Fig.

53-10

A rtefacto s del E. C. G. por m ovi

m ien to s respiratorios, por corrien
t e altern a y tem blor muscular.

de se seal la punta del corazn, cuando

corta la lnea axilar anterior.
V6 = Siguiendo esta misma lnea, cuando
corta la axilar media.
Hay que limpiar prefectamente la su
perficie donde se va a poner el electrodo que
se fija con un dispositivo de ventosa, el cual
permite tom ar sin ayudante. En caso de que
la zona est con vellos, hay que rasurarlos
para luego hacer la limpieza con alcohol,
porque en caso contrario, se desprende el
electrodo, originando artefactos en el traza
do. As mismo, en algunos casos, los movi
mientos respiratorios mueven la agujainscriptora y la desplazan del centro del papel, ori
ginando verdaderos neumogramas. Fig. 53-10
Ante esta contingencia hay que ordenar
detener la respiracin mientras se tom a la
derivacin problema. Cuando se toma la V6,
se prolonga la tom a, hasta que salga comple
ta.
7. Se anota: Nombres completos, edad,
ficha clnica, mdico que pide el examen,
da y hora. Esto es indispensable, especial
mente en instituciones, donde se toman mu
chos exmenes, pues una equivocacin po
dra ser de graves consecuencias. Luego de

Cada derivacin tiene seal que cree

mos se debe mantener sin variacin.
DI - D2
VL--------- V F V 3 --------- V4
V 6 -----------------

_ D 3 ---------VR- - V I - V2 -------- V 5 -----------

Cuando se tom a a un nio de trax

m uy pequeo o a un recin nacido, se usarn
electrodos ms pequeos, dentro de lo posi
ble y en las precordiales se tomar la deriva
cin V4R, que es en el 4o. E. intercostal,
lnea medio clavicular derecha, y no se tom a
rn las otras derivaciones conocidas., sino so
lamente: V2, V4 y V6. Naturalmente hay
que sedar al paciente y procurar tomarle dor
mido. (Una o dos cucharaditas de Hidrato
de Cloral en jarabe al 20/o).
4. Si es m uy nerviosa la persona se la se
dar previamente.
5 El ambiente debe ser agradable y abri
gado.
GENERALIDADES INDISPENSABLES PREVIAS
A LA LECTURA DEL E.C.G.

El papel es milimetrado.
Cada milmetro en sentido horizontal
representa 0.04 de segundo. De esta manera
5 milmetros son 0,20 S. y 25 son un segun
do.

-3 4 0 E1 minuto por tener 60 segundos se

contiene en 1.500 mm.

QS

Cada milmetro en sentido vertical vale

0,1 de milivoltio. De esta manera, 5 m m
hacia arriba o hacia abajo del trazado, valen
0,5 milivoltios y cada lOmm. en este sentido,
valen 1 minivoltio.
La unidad Ashman es un m ilm etro
cuadrado o mejor un m ilm etro en sentido
horizontal y un milmetro en sentido verti
cal. Es decir: 4 microvoltios segundo (3)..
(F atto Russo). Fig. 53-11.

RR

Fig.

MAYUSCULAS -- DEFLEXIONES
MINUSCULAS = DEFLEXIONES

53-12

N om enclatura de los complejos

ventricular es.

GRANDES : P. PR, QRS.

PEQUEAS: qrS, qRs, rS.etc.

-MORFOLOGA OF. LA ONDA F.

XV
POSITIVA

DIAFASICAS : " Y
{Ms, mas
menos)

NEGATIVA

BIFIDAS :

PICUDA
COMPLEJO

ORS:

(Mas,menos)

(Mas, menos,
msnos )

( Menos, mas)

/ \

yy

SEGMENTO S T :

Al mismo nivel de
la linea isoelctrica.

J\ - A

Desnivel positivo.

Desnivel negativo

n
n

ONDA T
Redondeada
sin muesca.
Fig.

'osltiva acuminada
53-13

Negativa acuminada.

Variables de los com plejos auiiculares, ventriculares y de repolari

zacin.

Aplanoda

i
?

-341 -

La Linea Isoelctrica es la linea donde

P ^ e centr la aguja inscriptora y es precisamen^ 0 te la lnea donde nace el trazado, sea para
^ ^ a rrib a o para abajo de la misma (3).

4.

Hijashijima, I.: R eferencia a su carta infor

m ativa sobre T elem etra: C om unicacin lectrocardiogrfica telefnica entre Vilcabam ba - Q uito y T okyo, 1981.

5.

S odi Pallares, D.; M edrano, G.; Bisteni, A. y

Ponce de Len, J.: E lectrocardiografa Cl
nica. 12, 58, 69, 133, 206, 249, 2 74, 305,
378, In stitu to N acional de C ardiologa, M
xico, 1968.

6.

Waller, A. D .: On th e electrom otive changes

connected w ith the b e a t of th e m am m alian
heart, and o f the hum an h eart in particular.
Phylosopbical transactios of the R oyal Socie
ty , Series B, 180, 169, 194, 1.889.

Toda inscripcin hacia arriba de la lnea

^ is o e l c tric a es electropositiva.
Toda inscripcin por debajo de la lnea
|j s o elctrica es electronegativa.
JffQ
La onda auricular es la onda P con la
j ^ ^ u e se inicia el trazado normal y cuya ex^^plicacin y lectura constan ms adelante.
P
Luego de la onda P y del segmento
P ^ R o PQ, se inicia el complejo ventricular,
i ^ ^ l cual si comienza con una deflexin negatise denomina q; la primera deflexin posil ^ i v a que sigue a q se llama R; si hay una seH fgunda deflexin negativa se llama S. En caso
^ _ d e que despus de la segunda deflexin nei ^ a t i v a , haya otra positiva, esta se llama R
R prima) y si despus de esta hay una poste^ ^ i o r negatividad, esta se llamar S.

CAPITULO 54
NOMENCLATURA DEL
ELECTROCARDIOGRAMA

En este captulo vamos a extractar el

conocimiento de las bases elctricas y la
graficacin de las' ondas electro car diogrt^ E jem p lo s: Fig. 53-12.
ficas Cuadro No. 54-1.
Y
as puede haber un sinnmero de
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 5 4 1
^com binaciones, algunas de las cuales se exQjponen en el esquema que a continuacin se
1.
Los trminos despolarizacin y repoinserta (1, 5). Fig. 53-13.
larizacir, se refieren a los momentos elc

BIBLIOGRAFIA
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Universidad C entral, Q uito, 1972.
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tro card io g rafa. T raduccin de la tercera edicin francesa. 1213, 261, editorial uni
versitaria, B uenos Aires, 1954.

tricos que vive la clula cardiaca. El prime

ro, despolarizacin es la respuesta de la c
lula viva al estmulo, con intercambio inico,
produccin de energa, almacenamiento y
gasto de la misma; generacin de trabajo
til, entre otras cosas importantes. 2 - 5
El E.C.G. recoge e inscribe la corrien
te de accin originada por este proceso.
El segundo momento, la repolarizacin es
el instante de la vuelta al equilibrio elc
trico, mediante recambios qumicos apro
piados. Ser despus, en la fase de recu
peracin cuando no solo se establezca el
equilibrio electrofsico sino tambin el equi
librio electroqumico, Figs. 54-3A y 54-3B,
quedando la clula hbil para una nueva des-

C U A D R O No. 54-1

CORRELACION ENTRE LA ELECTROFISIOLOGIA Y

LA NOMENCLATURA DEL E.C.G.
(Esquema)

Qu examinar

:r

Ss i

Cmo examinar

Duracin
(hasta)

1
Despolarizacin
auricular.

L O ndaP

0,10 S.

2. Repolarizacin
auricular

2 .- Segmento PR 4parte de lo que ocupa

QRS.

0,18 S.

3. Intervalo PR

3. O n d aP + seg m en
to PR.

0,20 S.

4 . - Despolarizacin
ventricular.

4. Complejo QRS.

0,10 S.

5 .-

Segmento ST.

5.-"a' ligeramen
te convexo, isoelctrico.

0,12 S. .

6.

Onda T.

6. - Rama ascendente
inclinada, de inscripcin
retardada, punta roma,
rama descendente ms r
pida, verticalizada.

0,14 S.

7 .- Repolarizacin
ventricular.

7. Segmento S T + o n
d aT .

0,26 S.

8. Perodo refracta
rio auricular.

8. Midiendo durante
la inscripcin de P y de
QRS.

0,30 S.

9. Perodo refracta
rio auricular absoluto.

9. Midiendo de P a la
inscripcin de la parte
QR del QRS.

0,27 S.

10. Perodo refracta

rio auricular relativo.

10. Midiendo durante

la parte que corresponde
a S del complejo QRS.o
su equivalente en otras
morfologas de QRS.

0,03 S.

contina..

-3 4 3 ..viene

11. Perodo excitable

auricular

11. Midiendo desde el

punto J o comienzo de
St hasta el comienzo de
la prxima P.

12. Perodo refracta

rio ventricular.

12. Midiendo
desde
el comienzo de QRS has
ta el comienzo de la ra
ma descendente de la T.

0,38 en
frecuen
cia de 60
x m.

13. Perodo refracta

rio absoluto ventricular.

13. Midiendo el co
mienzo de QRS hasta
0,03 S antes de la cspi
de de T.

0,35 S.
en fre
cuencia
de 60 x m

14. Perodo refracta

rio relativo ventricular.

14. Midiendo 0,03 S.

antes de la cspide de T,
hasta la cspide.

0,03 S.

15. Intervalo QT o sistole elctrico ventricular

15. Midiendo desde el

comienzo de QRS hasta
el final de T.

0,40 en
frecuen
cia de 60
x m.

16. Perodo excitable

ventricular

16. Midiendo desde el

final de T hasta el co
mienzo del prximo com
piejo ventricular (QRS).

;
t

P
0

i^ j T~

It

UIIIIIIIIIIIU

B i s u n ti

ew&ctaoco

Tfiiopo. y /

Fig.

54-3A

Electrofisiologa y E.C.G.

polarizacin. Esta ltima fase es isoelc

trica y va del final de la onda T hasta el
prximo complejo auricular (onda P).

Se recomienda estudiar estas generali

dades bsicas en la parte correspondiente
de un texto de Electrocardiofisiologa para
ampliar conocimientos.
2.
El intervalo PR engloba a la onda P y
al segmento PR que es isoelctrico. Repre
senta la conduccin del estmulo por las
aurculas y por el nodulo de la unin aurculo ventricular y el tronco del haz de His.
3.
El intervalo QT representa el sstole
elctrico ventricular y por lo tanto reviste
una gran importancia. Tiene mucho que
ver con los iones K y Ca. De esta manera,
por ejemplo, se sabe que una hipocalcemia
da un alargamiento del QT por alargamiento

- 344 -

De.S.= (2RS
R E R = S T .-T
F.E.C LNEA t $oevtc.T r Ica

REPOIARIZa>C\OM

D&SPOI>fc'Z*clOM
64-3B

E lectroqum ica y E.C.G.

EFnF^-13

ti
t i

i
t
t
t i

Fig.

' 54-4

V ariantes por cam bios inicos

del segmento ST y no por la onda T. Lo

contrario en la hipopotasemia, donde el alar
gamiento del QT se d'ebe a una mayor am
plitud y al aplanamiento de la onda T.
Fig. 54-4.
4.
La medicin de la duracin de los
complejos, segmentos e intervalos tiene mu
cho que- ver con la frecuencia, es decir con
el nmero de latidos en la unidad de tiempo.
Especialmente los intervalos PR y QT deben
ser valorados con relacin a la frecuencia,
y por ello sus cifras normales correlativas
vienen en tablas que pueden ser consulta
das. Fig. 54-5.
5.
Cuando el corazn est en su perodo
de trabajo no recibe estmulos y si los re
cibe, no responde a ellos en la fase refrac-

taria absoluta; y en la fase refractaria relativa

solamente responde a los estmulos supraumbrales, es decir a estmulos de magnitud
muy grande. Este es un punto que hay que
tomarlo muy en cuenta para las arritmias,
pues un estmulo supraumbral que caiga en
el perodo refractario relativo de las aur
culas, produce Fibrilacin Auricular y ese
mismo estmulo de gran magnitud, si cae
en la fase refractaria relativa de los ventr
culos, produce Fibrilacin Ventricular.
Fig. 54-6A yB .

t
ti
ti

6.
Las deducciones clnicas electrocardiogrficas que corresponden al parmetro de
lectura llamado: conduccin, (3) se leen
esencialmente en las deflecciones que van1
de P a QRS inclusive. En tanto que el
parmetro: repolarizacin (2-3-5) se analiza

-rr
-3 4 5

i*

xw
L

&

*
m

II
o

i*

11 = 136

1 2 = 125

13 = 115

1 4 = 107

15 = 100

16 = 93

17 = 88

18 = 83

19 = 78

20 = 75

21 = 7 1

22 = 68

23 = 65

24 ^ 62

25 = 60

26 = 58

27 = 55

28 = 53

29 = 51
1

PBr'ioDOa.tFRA-TAftio atuwwo
T

E stim u lo en fase refractaria rela

tiva auricular = Fibrilacin auri
cular.

en ST y T, inscripciones que solamente ten

drn manifestaciones secundarias de defec
tos de conduccin y que por lo tanto en
la prctica nos sirven con exclusividad para
el estudio de lo que ya est dicho: repola
rizacin. La proyeccin clnica de los de-

64-6B

E stim ulo en fase refractaria rela

tiva ventricular = Fibrilacin ven
tricular.

fectos de conduccin est en la arritmias

pasivas, La proyeccin clnica de los de
fectos de repolarizacin est en los sndro
mes de insuficiencia coronaria. La proyec
cin clnica de la fase refractaria relativa
sea auricular o ventricular y de la fase exci-

-3 4 6 table est en las arritmias activas . Este

Para Qu de la electrocardiografa se ver
claramente, ms adelante, cuando hablemos
de los sndromes.
B IB L IO G R A F IA
1.

Espino Vela, J.: Intro d u cci n a la C ardio

loga. Tercera edicin, 255-280. Mndez
Oteo, Mxico, JL969.

2.

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diologa, Mxico, 1968.

C A P IT U L O 55

V E C T O R E S E L E C T R IC O S

PSQOgMA. M&6MTUp
"------------6AAH MA4UITUD

Fig.

55-1

V ector con -(- en la p u n ta y 4jj

en la cola.

Vector de pequea magnitud:

Vector de gran magnitud:
De arriba a abajo y derecha a
izquierda:
De abajo arriba y de izquierda
a derecha:

Fig. 55-1A
Fig. 55-1B

Fig. 55-1C ^
Fig. 55-1D t

O R IG IN A D O S E N E L C O R A Z O N

2.
Planos en donde se proyectan los vec4
tores:

1.

%
Plano Frontal:
Posibilidades de desviacin del eje:
2.1.1. Horizontalizacin
Fig. 55-2A
2.1.2. Verticalizacin
Fig. 55-2B f j |
2.1.3.
Desviacin a la
izquierda
Fig. 55-2C
2.1.4. Desviacin a la
derecha
Fig. 55-2D

GENERALIDADES

1.1 (1-6-9-10) El vector se representa con

una flecha, que lleva la positividad en la
punta y la negatividad en la cola. Fig. 55-1.
La longitud del vector es proporcional a
su magnitud. La numeracin (1-2-3) corres
ponde al orden de aparecimiento en fun
cin del tiempo.
Adems de la magnitud y del orden de
aparecimiento, la flecha vectorial nos indica
direccin y sentido. As las representacio
nes de estas diversas calidades se compren
den con facilidad:

2.1

2.2.

Plano Horizontal.
Posibilidades de rotacin del eje:
Dextrorotacin
Fig. 5 5-3A
donde la parte derecha del corazn i n v a d e ^ !
los terrenos de la izquierda; la derecha se^^ f

-3 4 7
AYR

Fig.

55-2A

AVR-

Fig.

H orizontalizacin

4 Aa

55-2B

V erticalizacin

queda delante con mas relacin precordial

y la izquierda se va hacia atrs, donde se
oculta, a veces.
Levorotacin:

Fig. 55-3B

La izquierda invade los terrenos de la

parte derecha, dando como resultado que la
izquierda queda a la izquierda y hacia ade
lante con mayor relacin precordial y la
derecha retrocede y se oculta a veces, si
tuacin en la cual hay que buscar sus vec
tores en hemitrax derecho (V4R).
2.3. Plano Sagital:
2.3.1.
2.3.2.

4 AVI

Posibilidades de rotacin:
Punta hacia a delante
Fig. 55-4A
Punta hacia atrs
Fig. 55-4B

4 AVL

MR -

Fig.

55-2D

Desviacin a la derecha

De lo que antecede, se puede concluir:

1.
En la nomenclatura usual se llama
desviacin del eje cuando esta se produce en
el plano frontal y rotacin, cuando se hace
en el plano horizontal y Sagital (2-7-9).
2.
La rotacin punta adelante acom
paa frecuentemente a la levorotacin y la
punta atrs , a la dextrorotacin.
3.
La dextrorotacin es un signo aleato
rio de predominio ventricular derecho.
4.
La levorotacin es un signo aleatorio
de predominio ventricular izquierdo.
El profesor podr indicar los planos y
sus respectivos ejes sobre los cuales giran,
con un esferogrflco y un papel, donde el

D5
Fig.

5B-3A

Dextrorotacin

papel har de plano y el esferogrfico de eje.

Fig. 55-5A - B y C.
SECUENCIA DE LA ACTIVIDAD ELECTRICA
DE LAS AURICULAS.- (1-6-8-10) La aurcu -

la derecha, situada anatmicamente en senti

do vertical, corresponde al segmento ascen
dente de la onda P en el electrocardiograma.
La aurcula izquierda situada anatmica

Di
Fig.

55-3B

I >3

Lcvorotaoin

mente en sentido horizontal, corresponde

al segmento descendente de la onda P en
elE.C.G. Fig. 55-6

1
j

SECUENCIA DE LA ACTIVIDAD ELECTRICA M

DE LOS VENTRICULOS.- (1-6-8-10) El vector

1 corresponde al tercio medio del tabique

interventricular.

^
^

Fig.

Fig.

55-5A

55-5B

Plano frontal - eje anteroposterior

Plano horizontal - eje vertical de

arriba a abajo.

Fig.

55-6

S ecuencia de la actividad elctrica

en las aurculas.

Fig.

55-7

S ecuencias de las actividades elc

tricas en los ventrculos.

El vector 2 corresponde a las paredes

ventriculares y es una resultante que se diri
ge normalmente hacia la punta del corazn.
El vector 3 corresponde a las porciones ps
tero basales de los ventrculos. Estos 3 vec
tores dan forma al complejo QRS del electro
cardiograma. Fig. No. 55-6, 55-7 y 55-8.
Los vectores ventriculares se suman
y dan un vector final nico al que llama
remos eje del corazn.
Las derivaciones estndar, D I- D2 -D3
unidas entre si, conforman un tringulo equi
ltero, el que se llama TRIANGULO DE
EINTHGVEN. (3-4).

Fig.

55-8

V ector de sum a que representa el

eje elctrico del corazn, d entro
de u n a circunferencia graduada.

Las derivaciones monopolares (VRVL-VF) se incluyen dentro de este tringulo

yendo desde su ngulo respectivo hacia la
mitad de la derivacin estndar que les queda
al frente. Ahora bien, cada una de las mi
tades de estas seis derivaciones es electro
positiva o electronegativa; es decir que ne
cesariamente llevan un signo elctrico, para
cuyo detalle vamos a exponer la siguiente
explicacin:
Si la mano derecha representa al V.D. y
la izquierda, al V,I. y las unimos, de tal
manera que representen la masa del cora
zn, veremos que la unin de los dedos
apunta hacia el pubis (pierna izquierda), re
presenta la punta y la parte hueca, que
representa la base , apunta hacia el hom
bro derecho. Es indudable que la mayor
masa est en la punta y la nada o la
menor est en la base. Fig. 55-9A y 55-9B.
Si asumimos que la mayor masa es
+ y que la menor masa es , tenemos
que todo lo que se acerque a punta es
+ y todo lo que se acerque a la base es .
Por lo tanto:
Brazo derecho es
la mxima negatividad).

(Representa

Fig.

55-9B

Unidas

1.- Pierna izquierda es +

la mxima + Fig. 55-1OA.

(Representa

Todo lo que se acerque a brazo dere

cho es
2.Todo lo que se acerque a pierna
izquierda es +
De esto se infiere que en el tringulo
de Einthoven tenemos dos polaridades segu
ras y que de ellas surgirn las dems. Si di
vidimos a cada derivacin estndar en mita
des iguales y consideramos la polaridad de
cada mitad, tendremos los signos elctricos
en la posicin respectiva como se ve en las
Figuras No. 55-10 A y B.

-3 5 1 -

6
T
Fig.

Tringulo de E inthoven con m xi

m a -f- y m xim a

55-10A

VR -

4- VL

Fig.

55-10C

Tringulo de Einthoven con la i

derivaciones estndares Bipolares
y monopolares y sus signos elc
tricos.

Si un miembro no se compara con nada,

lleva la ( + ) consigo mismo y por lo tan
to es ( + ) lo que est cerca y.... ( ) lo que
se aleja.
Como sabemos, las derivaciones
monopolares, al partir de su propio ngulo
y llegar a la mitad de la derivacin estndar
donde terminan, pasan por el centro del
tringulo, que es precisamente donde se
entrecruzan. Fig. 55-10C.

I
I

I
I
I

ft

Fig.

55-10B

Tringulo de Einthoven con las

derivaciones Bipolares estndares
y sus signos elctricos.

Las derivaciones estndares surgen de la

comparacin de dos miembros, de tal ma
nera que en el tringulo de Einthoven, cada
ngulo est representado por un miembro:
la I es la comparacin entre VR y VL.
la II es la comparacin entre VR y VF
la III es la comparacin entre VL y VF.
Para explicar la polaridad de las monopolares, es decir de aquellas que son pro
pias de cada miembro y no surgen de la
comparacin, tenemos que tomar en cuenta
la siguiente afirmacin:

El tringulo se engloba dentro de una

circunferencia, que como sabemos tiene
360, distribuidos como indica la figura
No. 55-8. De esta manera, el eje del cora
zn o de cualquiera de sus momentos elc
tricos (E.C.G.) surge del centro del tringu
lo de Einthoven y apunta hacia determinado
sector de la esfera graduada, con lo cual
tenemos que puede expresarse en grados,
pues simplemente se prolongar la punta
del yector hasta la circunferencia.
Para proyectar el eje desde el centro
del tringulo de Einthoven a cada una de
las derivaciones se establecen las perpendi
culares que van desde los extremos del eje
hacia cada una de las mismas. Las figuras
5 5 -1 1 nos demuestran las desviaciones del eje.

~9o'

VF
Fig.

Fig.

55-1.1A

Eje semiverticai

(Ejemplos de Eje semiverticai, Fig. 55-11A

desviado a la izquierda Fig. 55-1 IB y des
viado a la derecha). Fig. 55-11C.

55-11C

Eje desviado a la derecha.

En igual forma, se puede proyectar

el eje del complejo auricular (onda P) o el
eje de la repolarizacin (T), o proyectarlos
a los tres.
A la inversa de lo anteriormente ex
puesto, se puede extraer el eje de P de
QRS o de T, (5-11) comparando el rea
(se suma las unidades Ashman) de cada de
flexin en estudio, es decir, en la prctica,
de la I y la III estndares. Habamos dicho
que las derivaciones estndares estaban divi
didas en dos mitades: la una, electro positiva
y la otra, electro negativa. Pues bien, ade
ms, cada una de estas mitades est frac
cionada y medida en milmetros. Si bien
es cierto que la medida estricta es la de las
reas, sin embargo en la prctica y con si
milares resultados, hacemos la medicin li
neal en sentido vertical, es decir en dcimas
de mili voltio y si hay deflexiones positivas
y negativas en la misma derivacin, hace
mos la suma algebraica, cuyo resultado unas
veces ser negativo, otras ser positivo,
de acuerdo a cual sea la deflexin pre
dominante. Este resultado se traslada a la
lnea milimitrada de la derivacin en el
tringulo de Einthoven. Pues bien, desde

el punto sealado en DI y en D3 se trazan

perpendiculares, las cuales en un mom ento
dado, se cruzan. El punto de cruce es la
punta del vector. La cola siempre es el
centro del tringulo.
EJEMPLOS DE EXTRACCION DEL EJE DE P:

1)
Semivertical
Fig. 55-12A
2)
Desviacin a la izquierda.
Esto
sucede frecuentemente cuando hay creci
miento de aurcula izquierda: Fig. 55-12B.
3)
Desviado a la derecha Fig. 55-12C
Esto sucede cuando:
1.
Los cables estn equivocados: VR en
el brazo izquierdo y VL en el brazo derecho.

Fig.

55-13

Origen del estm ulo en au rcu la

izquierda

Fig.

55-14

Origen del estm ulo auricular cu

la dextrocardia.

2.
Cuando el estmulo nace en las partes
posteroinferiores de la aurcula izquierda:
Fig. 55-13.
3.
En caso de dextrocardia, es decir cuan
do la aurcula derecha est a la izquierda y
la aurcula izquierda est a la derecha.
Fig. 55-14.
EJEMPLOS DE EXTRACCION DEL EJE DE QRS:

1.

(Semivertical normal)

2.

Desviado a la izquierda: (dilatacin de

V.I). (I.M. - I.Ao.)
Fig. 55-15B

Fig. 55-15A

3.

Desviado a la derecha (Dilatacin del

V.D.) (CJP.C.) Fig. 55-15C

- 354 -

Fig.

55-15 A

Semivertical.

EJEMPLOS DE EXTRACCION DEL EJE DE T

1.

Semivertical (normal) Fig. 55-16A

Fig.

5 5-16 A

Sem ivertical

2.
Desviado a la izquierda: (normal o
patolgica, dependiendo esto de la m orfo
loga de la T y del ST. Fig. 55-16B
3.
Desviacin a la derecha: (isquemia
subepicrdica o crecimiento de V.I., depen
diendo la interpretacin de la morfologa)
Fig. 55-16C
REFLEXIONES CONCERNIENTES A LA EX
TRACCION DE LOS EJES:

1.
El eje ventricular normal puede oscilar
entre + 90 y 0 llamndose vertical cuando
se aproxima a + 90 y horizontal, cuando
se aproxima a 0. (3-4-5-10).

Fig.

66-16B

Desviado a la izquierda.

- 355 -

1
i
Fig.

55-16C

Desviado a la derecha.

2.
Si el eje apunta de 0 a 90, se dice
que est desviado a laizquierda, considern
dose este hecho, netamente patolgico.
3.
Si el eje apunta de + 90 a + 180,
se dir: desviado a la derecha, posicin
tambin patolgica.
TEORA. VECTORIAL
El estimulo pasa de aurculas a ven
trculos por el nodulo de la unin aurcoloventricular (Aschoff Tawara) y luego por
el tronco del haz de His y sus ramas.
Fig. 55-17.
Acontece que el estmulo llega con
0,01 S. de anticipacin, por la rama iz
quierda al tercio medio del tabique inter
ventricular, desde donde viaja hacia la
derecha y hacia abajo, dependiendo esta
direccin de la rotacin del corazn, y llega
al subendocardio derecho del septum, ori
ginando el vector 1. Este vector es pequeo
en magnitud, pero se deja ver porque en
funcin de tiempo, es el primero en apare
cer. Fig. 55-18.
Vector 2.- Sigue el estmulo por las
vas normales y activa de endocardio a epi
cardio a ambas masas ventriculares. En esta
parte recordemos que el ventrculo izquier
do tiene unas 10 veces mayor masa que el

Fig.

55-17

A paratos, cardionector y tiem pos

del viaje del estm ulo.

V.D. Por lo expuesto se nota que se ori

ginan dos vectores simultneos y de sentido
y direccin opuesta: 2D y 21.
Como estos vectores se producen al
mismo tiempo, ganar el de mayor mag
nitud; es decir en csos normales, el vector
2 I, al que simplemente se le restar la mag
nitud del 2D, que obra en direccin con
traria. Por lo tanto el vector 2 final ser
con direccin y sentido idntico al 2 1.
Vector 3.- Finalmente se estimularn
las partes posterobasales de ambos ventr
culos y el tercio superior del tabique inter
ventricular, con lo cual se formar un ter-

Fig.

55-18

fv
t, ;V

/%
-

Vector de suma 2D 21

v'
Fig.

55-19

vA

V ectores en conjunto y derivacio

nes precordiales.

. V :* s \

f ^ - - / . . "4 t

U-

ii
i
i

v,
Fig.

i r

55-20

Graficacin de los vectores ventriculares desde el p u n to de vista

V 1, en funcin de tiem po.

cero y ltimo vector que tambin es pequeo

como el vector I, pero con direccin hacia
arriba y a la derecha (apuntando hacia el
hombro derecho (VR).
En conjunto, puestos los tres vecto
res finales en su sitio quedarn como indica
la Figura No. 55-19.
Esta teora vectorial nos sirve m uy
bien para interpretar la proyeccin electrocardiogrfica en el plano horizontal, el cual
es visto claramente por las derivaciones pre
cordiales: VI y V2; derechas; V3 y V4:
de punta o de transicin y V5 y V6 : deri
vaciones izquierdas. Fig. 55-19.

Graficacin desde el p u n to
vista V 6

de

De esto se infiere que de los vectores

normales, saldrn las deflexiones normales
en las derivaciones precordiales.
Recordemos que:
1.
El vector lleva la positividad en la
punta y la negatividad en la cola.
2.
Cada vector tiene una magnitud que
se expresa en voltaje durante el trazado
electro cartogrfico.
3.
La derivacin es el punto de vista
del observador, el cual ver la punta o la
cola del vector, segn el lugar en el cual
se encuentre.
Ejemplo de los momentos en la ins
cripcin del-QRS desde V I: vistos por se
parado. Fig. 55-20.

-3 5 7 Reunin de los momentos 12 y 3,

vistos en continuidad, hasta que termine la
excitacin y vuelva al 0 elctrico, es decir
a la lnea isoelctrica.
Punto de vista desde V6. Momentos
separados:
Punto de vista desde V6. Reunin
de los momentos 12 y 3. Fig. 55-21.

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CAPITULO 56

SECUENCIA DE LA LECTURA DEL E.C.G.

Antes de leer el trazado, insistimos en
que es necesario enterarse de ciertos datos
generales que son m uy tiles no solo para
la identificacin sino tambin para la inter
pretacin. Por eso el pedido y tambin la
contestacin deben tener los siguientes ele
mentos:
1.
Nombres completos Edad - Sexo.
2.
Fecha (en ocasiones se anotar la hora)
3.
Sintomatologa que motiva el examen.
4.
Diagnstico presuntivo.
Luego leemos el trazado en el or
den que se anota en los cuadros No. 56-1,
56-2, 56-3, y 56 4 .
CONSIDERACIONES A LOS CUADROS
5 6 -1 -2 -3 -4 (1 -5 -6 -8 -1 0 -1 1 )
1.
Las derivaciones izquierdas, es decir
aquellas que yen mejor los vectores izquier
dos son: D I VL V5 y V6. Pero de
entre estas, las mas representativas son V5
y V6.
2.
El miocardio postero inferior (9) (cara
diafragmtica) es observado indirectamente
por las derivaciones D3 y VF.
3.
Las derivaciones que mejor ven el
ventrculo derecho (1-5-6-7-8-9-10-11-12) son
V IV2. Las derivaciones V3 y V4 son
las de transicin entre miocardio derecho y
miocardio izquierdo; (punta de corazn).
4.
Las derivaciones V IV2V3 y V4
pueden expresar tambin la actividad del
Septum ventricular. (7-12).
5.
Las sobrecargas sistlicas (2-4-7-8-12)
ventriculares demuestran su severidad en los
trastornos de repolarizacin, pues cuanto
mayores son, van adquiriendo signos de is-

- 358 -

CUADRO No. 56-1

SECUENCIA DE LECTURA DEL E.C.G.

Cmo Examinar

Qu Examinar
Ri t mo

1. Si hay onda P, el ritmo de base

es sinusal. Si no hay onda P. hay
que buscar la arritmia de acuerdo
con la gua que daremos ms
adelante cuando tratemos el sn
drome de arritmias. Fig. 56-lA y
56-1B.

2. Frecuencia

2. 'Se divide 1.500 para la distancia,

RR medida en milmetros. Si
hay disociacin entre aurculas y
ventrculos (Bloqueo completo
A.V.) se determinar, la frecuen
cia auricular, dividiendo 1.500
para la distancia PP y tambin,
la frecuencia ventricular por el pro
cedimiento ya sealado.

3. -

3. PR (preferiblemente en D2)
donde tenga su mayor prolonga
cin. QRS, preferiblemente en
todas las derivaciones, igual que
ST y T; QT donde los extremos
se vean mejor delimitados. Fig.
56-2

Lectura de ondas intervalos y

segmentos
i
.11 i fi .

*:L
4. Ejes de P QRS y T

4. Obteniendo la suma algebraica de

las deflexiones respectivas en DI
y D3 y traslacin de los resulta
dos al tringulo de Einthoven.

5. Conduccin.

5. Con la base de la lectura de- las

deflexiones auriculares y ventriculares, as como del segmento
PR, establecemos si hay o no
defectos de conduccin. Si los
hay, se los definir por su nom
bre. (Ver arritmias pasivas).
contina...

-3 5 9 ...viene

6. Repolarizacin.

6 . Hacer una sntesis de la lectura de

ST y T y definir la normalidad
o anormalidad del proceso. Si
es anormal, ver el cuadro 56-2.

7. Sobrecargas ventriculares.

7. Tiene que ver con la lectura de

QRS de ST y de T. Si se nota anormalidad, ver el cuadro No. 564

CUADRO No. 56-2

REPOL ARIZAC ION VENTRICULAR

Qu Examinar
1. Isquemia Subendocrdica.
S lii? 2 . Isquemia Subepicrdca.
3.--

Lesin Subendocrdica.

4 . Lsin subepicrdica.

Cmo Examinar
1. T positiva, picuda y
simtrica.
2. T. negativa, picuda y
simtrica.
3. ST. infradesnivelado y
convexo hacia arriba.
4. ST supradesnivelado y convexo hacia
arriba.
(ST o punto J)

CUADRO No. 56-3

RECONOCIMIENTO DE LA ONDA DE NECROSIS

Figura 56-4

Qu Examinar
1 . Necrosis, cicatriz o tejido
inactivable.

Cmo Examinar
1. Buscando la onda Q
cuya superficie sea
mayor al 25/o de la
R que le sigue.
Complejo QS.

-3 6 0 CUADRO No. 564

SOBRECARGAS VENTRICULARES
Cmo Examinar

Qu Examinar
Diastlica de V.I.

1. Observando en V5 y V6 : qR
ST supradesnivelado y cnca
vo hacia arriba y T picuda y sim
trica.

2. Sistlica de V.I.

2 . As mismo, en V5 y V6 : R soli
taria, ST convexo hacia arriba,
T negativa sin caractersticas
coronarias al comienzo.

3. Diastlica de V.D.

3. Observando en V I: QRS con

imagen de bloqueo incompleto
de rama derecha, es decir con
rsR o con rama ascendente de R
astillada.

4. Sistlica de V.D.

4. Observando en V I, V2 y V3:
Vector derecho im portante, es
decir R relativamente elevada y
ST convexo hacia arriba y T in
vertida (negativa) en V2, V3 y a
veces, V4. En V I, la T es negati
va normalmente, de tal manera
que no constituye signo.

ij+ I.*

lift

tlica del V .I.

quemia y lesin. As, dada una evolucin

maligna de la sobrecarga sistlica del ventrculo izquierdo, veremos la historia natural
del empeoramiento en la Fig. 56-6.

De igual manera, la evolucin de la

sobrecarga sistlica del V.D. (2-3-4-7-8-12)
observaremos en la secuencia de la Fig. 56-7.

-3 6 1 -

tlica del V,D.

B IB L IO G R A F IA

12.

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C A P IT U L O 5 7
S IN D R O M E S : A R R IT M IA S A C T IV A S
Veremos los sndromes mas impor
tantes, de acuerdo a lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

Arritmias
Coronariopata crnica
(angina de
Pecho)
Coronariopata Aguda (IAM)
Shock
Hipertensin Arterial
I.C.I.
I.C.C.

ARRITMIAS
De las propiedades del corazn, la
produccin de estmulos (cronotropismo),
la conduccin (dromotropismo) y la exci
tacin (batm otropismo), constituyen la esen
cia de lo que en Fisiologa llamamos ritmo,
y son sus alteraciones las que constituyen
las arritmias.
Dividimos a las arritmia?. en ACTIVAS
y PASIVAS.

En principio vamos a tratar sobre

las ARRITMIAS ACTIVAS, con los cuadros
57-1 y 57-2.

-3 6 2 -

CUADRO No. 57-1

CLASIFICACION DE LAS ARRITMIAS

1.1:

Taquicardia Sinusal
1 .2.1 Supraventriculares
1.2.2 Ventriculares

1.2: Extrasstoles

1.2.3 Monotpicos-Politpicos

1 . Activas (usurpacin)

1.2.4 Ocasionales - Rei

terados
1.3: Taquicardias Pa
roxsticas.

1.3.1 Auriculares
1.3.2 Ventriculares
1.4.1 Auriculares
1.4.2 Ventriculares

s 1.4: Fibrilaciones
2.1: Bradicar dia Sinusal
2.2: Parada Sinusal

2. Pasivas (delegacin)

2.3:

Ritmos Pasivos

2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.3.4

Auricular
De la unin
Risiano
I dio ventri culares

2.4:

Bloqueo A. V.

2.4.

lo.,2o. y 3er. grado

2.5:

Bloqueos de rama
1-2 y 3 er. grado

2.5.1 Izquierdo
2.5.2 Derecho

CUADRO No. 57-2

ELECTROCARDIOGRAMA EN LAS ARRITMIAS ACTIVAS

Figuras 57-1

Qu Examinar
1. Taquicardia Sinusal

HtiT
J

m m

-!i H lili
W.

Cmo Examinar
1.1: Las distancias RR se han
acortado.
1.2: PR y QT correlativamen
te se han acortado tambin.
1.3: La frecuencia pasa
100 x m.

de

contina...

-363 ..;viene
2. Extrasstoles
2.1: Supra-Ventriculares

2.1.1: Hay variacin en la

onda P, en el PR o no hay on
da P.
2.1.2:* Los complejos ven
triculares son iguales a los com
piejos de base.
2.1.3: Asi como se presen
ta antes de tiempo el extrasstole, el siguiente complejo lo
hace despus de una pausams
larga (a veces, pausa compensa
dora).
2.2.1: No hay onda P, o
si la hay, est es retrgrada
y posterior al QRS.
2.2.2: Los complejos son
anchos, bizarros y muchas ve
ces, astillados.
2.2.3: La repolarizacin es
con signo elctrico opuesto a
la deflexin principal.
contina.

'3 =

E x trassto le ventricular basal

izquierdo

Fig.

57-4B

E xtrasstole ventricular basal

derecho

3. Taquicardias
Paroxsticas.
3.1: Supraventriculares

3.1.1:
cos.

Comienzo y fin brus

3.1.2: Onda P, presente. Es

pacio RR, acortados.
Frecuencia:

150 x m .

3.1.3:
Aunque no se identi
fique la onda P, el QRS es de
morfologa normal.
3.1.4: Ceden a las manio
bras vagales, aunque sea mo
mentneamente.
3.2: Ventriculares.

3.2.1 :
da.

Distancia RR acorta

3.2.2: No hay onda P y los

complejos son anchos, biza
rros y astillados.
3.2.3: No ceden a las mani
bras vagales.
4. Fibrilaciones
4.1: Auriculares

4.1.1:

No hay onda P.

4.1.2: Se ven las ondas de

aleteo, en dientes de sierra, en
dientes de tiburn o en oleaje,
(ondas F); o f.

ti

4.1.3:
Las distancias RR
son anrquicas y no guardan ninguna relacin. (Delirium cordis).
4.1.4: Ocasionalmente pue
de haber aberrancias ventricu
lares.
4.2:

Ventriculares

4.2.1:
Las. ondas son total
mente amorfas, no se identifi
can y son desiguales entre si.

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 57-2

(1 -24-5-7-11-12-14-16-17-20-23-24-25-2628)
1.
En las arritmias activas se produce
una usurpacin del marcapaso normal. Es
na verdadera revolucin , donde el m io
cardio es capturado por estmulos rebeldes
nacidos en sitios hiperexcitados.
2.
Los sstoles extras ( extrasstoles )
(15-21) se anticipan a lo que debe ser el
aparecimiento normal de la deflexin, de
acuerdo al ritm o de base. Por lo tanto,
la distancia R-R entre el latido precedente
(normal) y el extrasstole es mas corta que
la distancia entre dos sstoles normales.
As mismo la distancia R-R entre el extrasstole y la deflexin que le sigue, es mas
larga que la distancia R-R normal. Cuando
esta pausa posterior al extrasstole sumada
a la distancia R-R normal precedente resul
ta el doble de la distancia R*R normal para
el ritmo de base, se llama pausa compen
sadora.
3.
Respecto a las arritmias, vimos en la
anamnesis del aparato cardiocirculatorio,
que el paciente' las refiere como palpita
ciones. (1-9-18-22-25) Las palpitaciones de
comienzo y fin bruscos son determinantes
de la presuncin de Taquicardia Paroxstica.
(18) El E.C.G. es invalorable para determi
nar si esta arritmia es supraventtricular o
ventricular. Esta determinacin tiene im
portancia vital, pues el pronstico de las
taquicardias paroxsticas supraventriculares
(3-18-19-22) es benigno, en tanto que el
de las ventriculares es ominoso . (3-6-8-21)
Mucho cuidado con ellas!

4 La Fibrilacin Auricular puede existir

entre los no cardipatas genuinos (Simpaicotona, Hipertiroidismo); (15) pero es muy
frecuente entre las cardiopatas reumticas
crnicas, ateroesclerosas, miocardiopatas.
5. La Fibrilacin ventricular (3-10-13-27)
es sinnimo funcional de paro cardiaco. Su
atencin emergente no es solo de competen
cia del mdico, pues el me'dico rara vez est
junto al paciente que le va a sobrevenir el
momento menos pensado. Por lo tanto ste
es un tema de cultura general que debe difun
dirse. Su tratamiento se revisar brevemente
al final de esta parte, cuando se hable sobre
el tratamiento del paro cardiaco.
Las derivaciones de Levine y Esofgica son
buenas tcnicas de estudio para arri
auriculares, aunque lo ideal es la electrofisiologa.

B IB L IO G R A F IA
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C A P IT U L O 58

A R R IT M IA S P A S IV A S
Tratamos este tema con el cuadro
No. 58-1!

-3 6 7 -

CUADRO No. 58-1

ARRITMIAS PASIVAS
Qu Examinar

Figuras
5 8 -lA y B

Cmo Examinar

1. Bradicardia
Sinusal.

1. Frecuencia menor de 60 x m.

2 . Parada Sinusal

2. Pausa isoelctrica larga.

3. Ritmos pasivos
3.1:

58-2

Ritmo de unin

3.1.
El estmulo nace en el nodu
lo de la unin y su relacin con el QRS
depende de la velocidad con la que se
conduzca el estmulo hacia arriba:
aurculas, y hacia abajo: ventrculos.

58-2A

3.1.1.

Onda P precediendo al QRS.

58-2B

3.1.2

Onda P o culta en el QRS.

58-2C

3.1.3
Onda P que se inscribe des
pus del QRS.
3.2: Idioventricular

3.2.1:

No hay onda P.

58-3

3.2.2: Los QRS son anchos, bizarros

y anfractuosos.

58-3A

3.2.3: La T ser opuesta a la deflexin

ventricular.

58-3B

3.2.4: Cobra la imagen de bloqueo

completo de rama izquierda, si nace
en el VJD. y de bloqueo completo de
rama derecha, si nace en el V.I.

ili-lil !1
q pi

: ij !

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'
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contina...

|![j l;H: !i
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R itm o s de la Unin

368

4: Bloqueo A.V.
58-4A

4.1: De primer grado

4.1: El intervalo PR es mayor de

0,20 S., aunque en las taquicardias hay
que correlacionar con la frecuencia.

58-4B

4.2:

De segundo gra
do.

4.2.1:

TipoWenckebach'o Mobitz 1.

4.2.1: El PR ya creciendo en cada

deflexin hasta que llega un m omento
en que el estmulo sinusal no se con
duce a ventrculos y aparece solo la
onda P sin QRS.

58-4C

4.2.2:

Tipo Mobitz 2

58-4D

4.3:

Completo

4.2.2: N o h ay P R aumentado ni cre

ciente, pero en un momento dado el
nodulo no conduce el estmulo y sale
una onda P solitaria.
4.3: El estm ulo sinusal no pasa a los
ventrculos. Las aurculas y los ven
trculos laten a su propio ritmo.
contina..

-369.viene
5 .-

Bloqueo de rama

58-6

5.1:

Bloqueo de rama
derecha.

5.1: Buscando la patente RSR en de

rivacin precordial V I.

'5 8 -7

5.2:

Bloqueo de rama
izquierda.

5.2: Buscando R anfractuosa y biza

rra en derivaciones precordiales V5
y V6.

j*CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 58-1

"1.
A s como las arrtimias activas signifi$can una revolucin , los ritmos pasivos
k (4-6-10-11-12-15-16-17-23-24-25-27-28) implican una delegacin de funciones, una
renuncia por agotamiento o enfermedad del
j^m arcapaso normal o de parte del tejido
^ c o n d u cto r especializado.
K- 2.
Igual que cuando extraemos el eje
normal, podemos tambin hacerlo en el caso
g ^ d e los ritmos pasivos, cuando el estmulo
|g |n a ce en centros de menor jerarqua. Tam^ bien del eje se puede proyectar la deflexin
electrocardiogrfica a cada una de las derij^ vacio n es del tringulo de Einthoven.

a 3.
En el ritmo de la Unin: Si la conduccin hacia ventrculos es lenta, la onda P, con su eje hacia arriba y hacia la
^izquierda aparecer antes de QRS. Si es
^ por igual, al mismo tiempo el avance del
estmulo hacia aurculas y ventrculos, la
j^ o n d a P, se esconder en el QRS y no se
^ l a ver. Si la conduccin es m uy lenta
* hacia arriba y rpida hacia abajo, la onda P
^ a p a r e c e r despus del QRS.
g 0 4 .1
Los bloqueos A.V. de lo y 2o grado
se ven frecuentemente en la F. R.
y
(2-11-13-18) se consideran reversibles. Se
ven por lo tanto en nios y jvenes con
g mas frecuencia. El bloqueo A.V. completo

se considera una arritmia severa, de mal

pronstico y est unida no pocas veces al

concepto de coronariopata (10-21). Se

ver con mas frecuencia en el adulto, es
pecialmente en aquellos que han pasado de
los 40 aos. Es indicacin de im planta
cin de marcapaso.
4.2 Sea el bloqueo A.V. completo o cual
quier otra arritmia bradicrdica (6-7-8-9)
que disminuya a tal punto la frecuencia
que provoque una hipoperfusin cerebral,
se desencadenar el sndrome de Adams
Stokes-Morgagni, (1-34-5-13-14-22) el cual
esencialmente consiste en: Mareo, obnubi
lacin visual; prdida, a veces: sin prdro
mos, del conocimiento; ocasionalmente, con
vulsiones. Si persiste la hipoperfusin y
por lo tanto la isquemia cerebral, podra
algn sector esfacelarse. As mismo, cons
tituyen un riesgo de este estado: la descerebracin y la muerte. De igual manera
que se indic la implantacin de marcapaso
(3-5-7) para el bloqueo A.V., tenga o no
crisis de Adams Stokes, tambin se indicar
en cualquier disfuncin que se manifieste
con este sndrome.
5.
La imagen de vector de bloqueo en
los esquemas expuestos, indica grficamen
te, la tortuosidad y la lentitud del viaj
del estmulo. Se ha utilizado el mnimun
comprensible y demostrable, sin las deter
minaciones que hemos considerado prescin
dibles. Lo elemental de la explicacin nos
libera de la exigencia de una mayor profundizacin de conceptos.

-3 7 0 5.1 Bloqueo de rama derecha: La deflexin

se formar de acuerdo a los vectores anor
males que se originan. Veamos:
5.2 Al vector 1 tiene la oportunidad de
formarse normalmente, por cuanto el es
tm ulo que lo forma llega por la rama iz
quierda, que est idemne. Fig. 58-5A.
5.3 Igual acontece con el vector 2 iz
quierdo, el cual se deja ver en toda su
magnitud pues no se le resta su oponente
normal por cuanto no se ha producido el
vector derecho dado el bloqueo de su va
de acceso. Fig. 58-5B.
5.4 Como la rama derecha no conduce,
las fronteras elctricas son vencidas, desde
el tercio medio de tabique y desde punta,
siempre de izquierda a derecha. Como ve
mos, los estmulos viajan por sendas des
conocidas y pasando de cada sitio donde
han logrado trasponerla frontera elctrica ha
cia su objetivo: el ventrculo derecho. Se
organizan por tal motivo 2 vectores fina
les de bloqueo, desde punta (V 3) y 1/3
superior de tabique (V 4) que van de iz
quierda a derecha. El vector 4 de bloqueo
no solo recoge las fuerzas que van de iz
quierda a derecha sino tambin aquellas
que van hacia arriba. De esta manera nues
tro vector 4 final queda con la direccin:
izquierda derecha y de abajo a arriba.
Fig. 58-5C.

Fig.

58-5-A

Fig.

V ector 1 58-5-B

58-5-C

V ector 2

V ectores 3 y 4

Bloqueo com pleto de ram a derecha

5.5 Ahora que lo vemos en el esquema,

es el momento de explicar la simbologa
del vector de bloqueo: La cola lleva lneas
en zig zag, significando con ello el reco
rrido lento y anfractuoso que realiza el
estmulo por caminos que recin se van
abriendo. La punta sigue con signo po
sitivo, dejando el negativo para el sitio
donde se inici el proceso. Fig. 58-5D.
Si tomamos a VI y V6 como deri
vaciones distintas que miran a los vecto-

Fig.

58-5-D

Im agen explicativa del

vector de bloqueo

-371 queo (todos hacia la izquierda), los absorvern. Estos vectores son en nmero de
4 en funcin de tiempo y aunque de dis
tinta magnitud, todos van de derecha a
izquierda como direccin principal. El re
sultado es el de que el E.C.G. ve sola
mente los vectores de bloqueo,-todos ellos
patolgicos.
As mismo si vemos desde V I y V6,
obtendremos las peculiares imgenes del
bloqueo de rama izquierda, desde punto
de vista opuestos, Fig. 58-7.
2 1
M *T~ "..
:; pi| ^ ^ l o ^ fj^^'gapS^dir'3M

C A P IT U L O 5 9

;4//&Cs

S IN D R O M E S C A R D IA C O S

M g

M AS F R E C U E N TE S
(Hipertensin Arterial y Shock se describieron
n ei Captulo 40).

SINDROMES CORONARIOS
INSUFICIENCIA CORONARIA CRONICA

Podramos llamar a este, sndrome An

gina de Pecho (4, 5, 16, 31) o con cualquiera
de las acepciones que le corresponda de
acuerdo a los criterios de la clasificacin de
Batlle y Bertolasi que expusimos cuando ha
blamos de precordialgia en la anamnesis del
sistema cardiocirculatorio.
^

Fig.

58-8

V e c to re s d e B lo q u eo c o m p le to
de ra m a iz q u ie rd a

^ r e s desde ngulos diametralmente opuestos,

7 * se grabar bien el porqu de tan peculiares
B deflexiones en el bloqueo de rama derecha.
I ^ F i g . 58-6.
^ 6.
Bloqueo de rama izquierda: Como la
rama izquierda no conduce, el estmulo va
solamente por la rama derecha, producien
do en el corazn, pequeos vectores hacia
^ l a derecha, que no se vern en el ECG,
porque la magnitud de los vectores de blo

Se afirma que el dolor anginoso es

un lujo para el que tiene enfermedad corona
ria, puesto que la mayor parte de las veces,
la insuficiente irrigacin miocrdica se expre
sa con muerte sbita o con I.A.M. (debutan
con infarto). A s mismo, en otras veces el
dolor puede no ser tpico (tal como se des
cribi anteriormente), sino con caractersti
cas diferentes; pues en ocasiones puede no
ser muy intenso, o irradiarse a epigastrio e
hipocondrios. Otras veces, simplemente no

hay dolor; pero existen otras expresiones de

malestar precordial, como opresin, angustia,
ansias de m uerte, disnea, palpitaciones, lipo
timias. Sin embargo cualquiera que fuere la
manifestacin o el conjunto de manifestacio
nes y naturalmente el dolor anginoso
tpico; encuadran dentro de este sndrome,
si tienen relacin con el esfuerzo, con emo
ciones o con comida copiosa. El examen que
se impone es el electrocardiograma, pero si
no es tomado en el momento preciso, puede
salir como patente normal. Sin embargo la
Prueba de Esfuerzo Graduada (Ergometria),
(7, 23, 25, 26, 28) puede reproducir las con
diciones necesarias para que aparezca el do
lor o para identificar mediante el electrocar
diograma el dficit metablico del miocardio
(Desnivelamiento de ST).
Si se identifica el sndrome mediante
E.C.G., el prximo paso puede ser la cinecoronariografa. (3, 8, 11, 24, 30). Deci
mos puede ser , porque esta tcnica tiene
sus indicaciones y contraindicaciones que
debe discernir el especialista.
INSUFICIENCIA CORONARIA AGUDA (I.A.M.).

Este es un cuadro comunmente dra

mtico, tanto por el dolor precordial tp i
co como por la brusquedad del episodio
y las complicaciones que pueden sobrevenir.

pocondro derecho, planteando diagnstico^

diferencial con un clico de vas biliares. En*
contadas ocasiones el I.A.M. no se p rese n ta^
con dolor, pero si con otras manifestaciones. ^
Adems del dolor, el cuadro sindrom-^
tico puede complementarse con: (4, 5 ,9 , 31)(
Opresin precordial

fe
^

Angustia (ansias de m uerte) astenia y adinamia.

Palidez
Sudoracin fra

$1

Febrcula (aparece posteriormente).

Pueden aparecer otros sntomas d e -^ |

pendientes del cuadro de shock.
^
As mismo pueden aparecer cu a lq u ie r^
tipo de arritmias que sern sentidas por
el paciente en forma de palpitaciones, p ara -^ |
das, frenadas, vuelcos, etc.
^
Puede tambin sumarse, como c o m p li-^
cacin, un cuadro de I.C.I., I.C.C. o p en c ar
ditis.
El practicante, ante la posibilidad
un diagnstico de infarto, buscar confirm a-^j
cin en los exmenes complementarios, pues
el sndrome se complementa con los siguien^jj
tes datos:

El dolor tpico suele aparecer sin rela

cin con esfuerzo, emocin o comida. Fre
cuentemente sobreviene de noche; a veces,
durante el sueo, viendo la televisin, asis
tiendo a un espectculo. La duracin es otro
parmetro que lo diferencia; pues es induda
blemente ms largo que el dolor anginoso ,
aunque las caractersticas de intensidad, pue
den ser las mismas.

Leucocitosis con neutrofilia

Eritrosedimentacin aumentada
Transaminasa Glutmico Oxalactica elevada
(19)
Deshidrogenasa lctica elevada (LDH^ mayo
que LDH2 = I.A.M.) (19).
CJP.K. elevada, (fraccin MB t = I.A.M.) (19]
El E.C.G. detecta el infarto y persigue si
evolucin siquiera en un 80/o de los casos,
constituyndose en un examen indispensable.

El dolor puede no ser tpico y Simular

un dolor pancretico con epigastralgia irradia
da en cinturn, puede doler solamente en el
hipocondrio izquierdo o solamente en el hi-

El seguimiento de la evolucin de'

infarto se puede hacer adems del E.C.G.I
con alguna de las enzimas o con algunas de(
ellas. .

_ .i

-3 7 3 l
Creemos que si el diagnstico est
^ s e n t a d o , perfectam ente podem os seguir el
^ c u a d r o del tratam iento y curacin con un
exam en fcil y barato, que es la eritrosedi-

mentacin.
C obra inters para la rehabilitacin, la
prueba graduada de esfuerzo (ergom etra) y
& en orden a tratam iento quirrgico: la cine-

HERNIA DIAFRAGMATICA
p
_ Sntomas
P
1.1: Ardor retroestemal, precordialgia que

simula o produce angor.

$ 2 Signos
^ 2 .1 :
^

Inspeccin: abombamiento del hemitrax izquierdo, si es muy grande.

1^ 2 .2 : Palpacin:
vocal.

Desaparicin del frmito

&2.3: Percusin: timpa.nismo.

2.4: Auscultacin: rudjs hidroareos en
I'
el trax.
|2 .5 : Radiografa.- Fig. 59-9.

INSUFICIENCIA CARDIACA
>
Definicin de Insuficiencia Cardiaca. I.C.
es la incompetencia de las cmaras cardiacas
para recibir e impulsar el volumen de sangre
^que el organismo necesita.
W
Ante la claudicacin de una de las
Pbombas o por obstculo interpuesto entre
^ u rc u la y ventrculo, sobreviene forzosa
mente un aumento de la presin auricular
fejue cuando hay insuficiencia cardiaca ser
ayor de 12 mm de mercurio parala aurcuizquierda y ms de 6mm de mercurio paftra la aurcula derecha. (35)

F 2.

69-9

Hernia diafragmtica. A: R a d io
grafa estndar de trax. B: T rac
to digestivo alto con contraste b a
r tado.
C ortesa del Prof. Dr. Germ n Abdo.

CONSIDERACIONES GENERALES:

1. En la explicacin fisiopatolgica de
las causas orgnicas o funcionales de la
Insuficiencia Cardiaca debemos tomar en
cuenta los parmetros de la funcin ventri
cular: Contractilidad, Precarga, Postcarga,
y Frecuencia Cardiaca.
2. La Contractilidad se relaciona direc
tamente con la mecnica muscular y las
condiciones geomtricas instantneas (36)
de los ventrculos en cada momento de su
trabajo. La mecnica muscular depende,
a su vez, de la velocidad y el grado de acor-

-374tamiento de las fibras y su resultado: la

Fuerza.
3 . - La Precarga depende de: Volumen cir
culante, Volumen diastlico final, presin
telediastlica, longitud diastlica final del
sarcmetro y radio de la cavidad ventricular.
4. El radio de la cavidad ventricular, con
diciona a su vez, el comienzo de la post
carga. A mayor radio habr mayor post
carga. A menor radio, la postcarga ser
menor.
5. La Postcarga se inicia en la intimidad
ventricular y su comienzo es de acuerdo
a la ley de Laplace: el producto de la pre
sin intraventricular por el radio de dicha
cavidad. (37)
La fuerza ventricular tiene que vencer
la postcarga mediante el vigor del acor
tamiento muscular, que es, el producto
de la funcin contrctil, que primero pro
duce contraccin isoirtrica (tensin sin
acortamiento), la cual, al igualar ja presin
arterial diastlica, abre las vlvulas sigmoi
deas de los grandes vasos y comienza la
expulsin del volumen sistlico, cuyo
flujo se hace hacia adelante debido a la
presin sistlica mantenida para vencer
la impedancia arterial, que a su vez es pro
ducto de las caractersticas de todo el
lecho arterial.
6. Cuando cesa el acortamiento, baja la
presin ventricular y viene la dilatacin
(mecanismo de compensacin) (43), al
comienzo, ISOMETRICA, que al igualar
cifras tensionales entre ventrculo y aur
cula; condiciona la apertura de las vl
vulas aurculo ventriculares, el llenado
rpido de la cmara ventricular (momen
to de R3) (38), llenado rpido que culmina
con la contraccin auricular (momento de
R4), que exprime su contenido durante
el teledistole, o lo que es lo mismo, en el
presstole, hasta comenzar un nuevo ciclo.
Otro mecanismo de compensacin es la

i
hipertrofia (38) que puede ser concntri
ca (ominosa) o excntrica. Esta tiene rela
cin con la dismunicin de la compliance
pues aumenta la rigidez de la cmara.

t
7 . - Del juego de presiones y volmenes
i
que produce y maneja la bomba cardia
ca, nace una serie de parmetros que im
porta tenerlos muy en cuenta: Volumen
Diastlico Final, es la cantidad de sangre
que llena la cavidad ventricular hasta el i
momento de terminar de recibir la cuota
4
dependiente de la contraccin auricular
i
en el teledistole. Si no hubiera contrac
cin auricular (ej. Fibrilacin Auricular), I
el volumen diastlico final se calcular i
tomando en cuenta el volumen de cada
latido hasta el instante terminal del dis
tole. Volumen Sistlico Final es la canti f
dad de sangre que queda en la cavidad ven
tricular, luego que la contraccin bom
bea hacia los grandes vasos el volumen de 4
expulsin por latido. Fraccin de Eyeccin
es la parte del volumen distolico final
que ha sido expulsado durante la contrac
cin sistlica y se expresa en la ecuacin:

Volumen Sistlico Expulsado

Volumen Diastlico Final
La fraccin se enuncia en decimales. de
la unidad o en porcentaje.
La fraccin de eyeccin normal es sobre
0.60 o lo que es lo mismo 60o/o.
Volumen Minuto es la cantidad de sangre
expulsada en un minuto, lo que es lo mis
mo: Volumen latido X frecuencia car
diaca en la unidad de tiempo. Indice Car
diaco es el volumen expulsado en un minu
to por metro cuadrado de Superficie Corpo
ral. La cifra normal deber ser alrededor de
2,6 x m2.
8. Simpaticotona. El aumento de la
frecuencia cardiaca como mecanismo prima-

-3 7 5 0
^

0
^
jt
0
_

0
^
^
0
0

ro para satisfacer las necesidades circulatonas, tiene relacin con el aumento de la

actividad simptica, a su vez, en dependencia de la liberacin de catecolaminas cardiacas y perifricas. En la Insuficiencia Car
diaca Crnica, se produce una denervacin
con disminucin de la Noradrenalina Intracardiaca y por lo tanto con abatimiento de
la contractilidad, la velocidad y grado de
relajacin ventricular (44). No as la frecuencia que se mantiene elevada a favor de las
catecolaminas circulantes, provenientes de
los nervios perifricos y de la mdula suprarrenal. Recordamos que al efecto acelerador se agrega el vasoconstrictor, que aumen
ta la postcarga.

^ Si se conocen los procesos de Precarga y los

0 de la teora Retrgrada, podemos inscribirlos
^ en los sucesos de los mecanismos compensa
torios de Dilatacin e Hipertrofia Excntri9 ca. De igual manera, los procesos de la Post carga y los de la teora Antergrada, inciden
en los mecanismos compensatorios de Hiper trofia Concntrica y aleatoriamente, de Dila tacin. La Simpaticotonia es un mecanismo
^ que acta precozmente, cualquiera que fuere
la causa; aunque fatalmente, al final se anula
0 por Denervacin . Andando el tiempo y
^ por los nexos de correlacin entre los meca
nismos, stos se mixtifican, se agotan y
0 fracasan, si persiste la causa que origin
^ el proceso.
^ El mdico en accin oportuna, podr preve
nir o eliminar la causa, tratando, as, en su
9 cuna y de la mejor manera, la I.C. Si no se
^ puede tratar la causa o ya no es oportuno haceo, el mdico deber establecer cuales son
" l o s mecanismos compensatorios puestos en
^ ju eg o y de qu manera bajar las cargas exce
s i v a s , sea la precarga o la postcarga o ambas;
^controlar la frecuencia y en general, el ritJ m o , en orden a lograr un rgimen econmico
^ para el metabolismo cardiaco; eventualmente

prescribir tonicardiacos y siempre, medidas

higinicodietticas. Ejemplos:
El hipertiroidismo, la hipertensin arterial,
debern ser tratados antes de que prodzcan
I.C. Si ya causaron descompensacin cardia
ca, tambin debern tratarse. Si la Insuficien
cia Cardiaca se debe a valvulopatia, habr
que tomar la decisin quirrgica antes de
que los mecanismos de compensacin fraca
sen y el miocardio se deteriore. El tratamien
to sindromtico de la I.C. deber hacerlo el
mdico general y para ello podr utilizar
diurticos y/o vasodilatador venoso para
bajar principalmente la precarga; cardiot
nico para mejorar la funcin contrctil,
antirrtmico apropiado para tratar las arrit
mias que hubiere o lograr una frecuencia,
adecuada, por lo menos; si necesita bajar
la postcarga utilizar tambin un vasodila
tador arteriolar.
QUE PASA CUANDO LAS ENFERMEDADES
QUE TRASTORNAN EL EQUILIBRIO FUNCIO
NAL DEL CORAZON CONSUMEN SU RESERVA?

1. Si aumenta la Postcarga en forma

aguda, como sucede, en la Estenosis Artica
Congnita Severa (ventrculo izquierdo),
luego de nacer, as como en la Tromboembolia Pulmonar Masiva (ventrculo dere
cho), el corazn desfallece y no tiene tiempo
de utilizar sus mecanismos de compensa
cin. Cuando la afeccin que aumenta la
postcarga es crnica, entran en juego los pro
cesos de ayuda, aunque stos llevarn a la
fibra miocrdica a un deterioro progresivo.
2. Teora Retrgrada. Ante una barrera
cardiaca orgnica (ej. Estenosis Mitrai),
o funcional (ej. agotamiento de la funcin
ventricular izquierda por Hipertensin Arte
rial sistmica); se forma un mecanismo de
Represa, al no poder expulsar la bomba la
fraccin de eyeccin adecuada, deja un volu-

-376men sistlico final aumentado que incide

a lo largo del distole en un volumen diastlico aumentado y determina que la aurcu
la no pueda vaciar todo su contenido en un
ventrculo lleno, originando un remanso que
seguir aguas arriba por venas, vnulas y
capilares venosos pulmonares, repletndolos,
haciendo que ocupen espacios intersticiales y
elevando la presin hidrosttica a trminos
que igualan y despus superan a la presin
centrpeta, condicionando la salida de
lquido y an de elementos figurados intravasculares a intersticios y a los alveolos
(Edema Agudo de Pulmn). Lo descrito
explica el encharcamiento de los pulmones
en la Insuficiencia Cardiaca Izquierda. Si la
represa se forma slo a nivel de corazn
derecho, el encharcamiento repercute en
todo el sistema, menos en los pulmones, por
pltora en el territorio de las venas cavas y
consiguiente elevacin progresiva de la
presin hidrosttica sistmica. Igualmente si
la I.C.I. elev las resistencias pulmonares
venosas y exigi del ventrculo derecho una
mayor presin para vencerlas, este ventrculo
puede desfallecer, volverse incompetente y
entrar en I.C.C. He aqu una insuficiencia
cardiaca derecha causada por insuficiencia
cardiaca izquierda. Al abatirse la funcin
ventricular derecha, disminuir la sintomato
logia producida por la pltora pulmonar y
comenzarn a aparecer los signos dependien
tes de la pltora venosa sistmica. La misma
represa que al aumentar el volumen de las
cmaras cardiacas las dilata, elonga sus fibras
y por las leyes de Starling, (39), fortifica su
contraccin, lleva finalmente a esta estructu
ra al agotamiento de su reserva y al consi
guiente fracaso, el mismo que determina
disminucin de la fraccin de eyeccin e
inicia el proceso Antergrado. La falla
contrctil que determina la disminucin del
volumen de expulsin, moviliza los meca
nismos homeostticos para redistribuir el
flujo y utilizarlo mejor.

3 - Teora Ante lograda.- Sea que el pro

ceso se inicie en el ventrculo izquierdo o
que ste sufra el deterioro de sus funciones
sistlicas por bajo gasto, la disminucin del
volumen de expulsin y la cada de la pre
sin es detectada por los sensores de las ar
terias renales, ocasionando una vasocons
triccin que disminuye el flujo renal desde
un 25o/o (normal) hasta un 8 o an un 5o/o
y baja tambin la presin en los vasos re
nales aferentes. Este cambio ms o menos
brusco, despierta a las clulas yuxtaglomerulares productoras de Renina (42), substan
cia que se vierte al torrente sanguneo,
donde se une al angiotensingeno para for
mar un decapptido inerte, que es la Angiotensina I, la cual es degradada a dife
rentes niveles, pero especialmente, en pul
mones, por medio de la enzima Conversora
de la Angiotensina I, en Angiotensina II. Es
ta misma enzima metaboliza y disminuye
la vida til de la Bradicinina, que es vasodi
latadora. La Angiotensina II es el ms pode- ,
roso-vasoconstrictor que produce el organis
mo humano, accin mediante la cual,
aumenta las resistencias perifricas ( +Postcarga), eleva la presin arterial y exige un ,
incremento de la ContractiEdad. Adems,
la Angiotensina II estimula la produccin
de Aldosterona a nivel Suprarrenal, la misma 1
que retiene Sodio, que es vido de H 20, ,
motivo por el cual aumenta la Volemia
(4- P.recarga).
(
Creo que al explicar suscintamente
los mecanismos Retrgrado y Antergrado *
de la I. C. y los principales parmetros de |
la funcin ventricular: Precarga, Postcarga
y Contractilidad y Frecuencia, formamos un
crculo secuencial, que ms que un crculo^
repetitivo, constituye una curva voluta que \
forma espirales cada vez ms alejadas de la
funcin normal. Fig. No. 59-1 y 59-2.

-3 7 7 -

U V HE S TA R U N Q

RADIO DE LA CAVIOAO

VENTRICULAR.

TENSION t5E LA PARED

VOLEMtA

3 PZRlfEWCAi

RES.I&TE.NCIA

Volumen biA&iouco

LtY CE LAM.AC&

PatSiON TELE'J A&m iGA

ftMMO DE LA CAVIDAD
YENTSICULAR..

FUER2f\
C O N TR A C TILID A D
F R E C U E N C IA
FRACCION DE EVF.CC.lON
FR.ACC.10N DE ACO!VfAMie.NTO
PRESION ARTERIAL

Fig. 59-1

Mecanismos Com pensatorios de la Insuficiencia Cardiaca.

La In terp retaci n grfica es cortesa del Dr. Jos Fiallos.

ul ! E./S.P

^itqio'iiUMO- I i l

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^ ^-V u K m lo

Fig. 59-2.
Esquem a
Bsico
de la
Insuficiencia
Cardiaca

-3 7 8 Exponemos un cuadro comparativo de la Sintomatologa de los Sndromes: Insuficiencia

Cardiaca Izquierda, Edema Agudo de Pulmn, Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Peri
carditis Constrictiva, para que el lector pueda diferenciarlos fcilmente. Cuadro 59-1

CUADRO No. 59-1

DI AGNOSTICO DI FERENCIAL SINDFSOMATICO

Sintomatologa

I.C.I. Crnica

E. A .P.

I. C. C.

S. de pick (46)
(Pericardi
tis Cons
trictiva)

Disnea

+a+-H -

+ 4-H -

4-a

+-

Ortopnea

4-

4-44-+

Nocturna

Antecedente
-

Disnea Paroxstica
Asma Cardiaco

+ i"~r

Tos Seca

Tos Productiva

4-

++++

Espectoracin Ocre

Espectoracin Espu
+ 4 -H -

mosa Asalmonada
Hemoptisis
Pulso Alternante

+-

+ a+ +

++

Ingurgitacin Yugular

4-a I N I

Hepatomegalia
Edemas Perifricos
Pulso de Kusmaul

+ a+ + + +

++++

Astenia
R3

+a++++

+ a+ + + +

++++

+ -

+-

2 Izquierdo +

Estertores Crepitantes 4 Basales +a+4-

2 Izquierdo +

3 Derecho +

4Basales y As

cendentes +4-1-1Congestin Venocapilar (Cefalizacin)

++

sNuboso Algo
donado + 1 1 "1

Edema Intersticial

+ a-H -H -

Edema Alveolar

a+

++++

j 0 Leyenda:
I.C.I.

Insuficiencia Cardiaca Izquierda

| 0 E.A.P. Edema Agudo de Pulmn

| 0 I.C.C. Insuficiencia Cardiaca Congestiva
^

0
^

0
0

Positividad poco intensa

+ a+ + + +

Progresin en la intensidad

++++

Mxima intensidad
Entre que s y que no

Negativo

1
Antecedente: Significamos que necesariamente el sntoma o signo antecede al cuadro agudo.
2 R3 Izquierdo: Dependiente del ventrculo izquierdo. Se oye slo en el rea mitral.
3 R3 Derecho: Dependiente del ventrculo derecho. Se oye en rea tricuspdea.
Estertores Basales: Se oye slo en bases.
4 Basales y Ascendentes: Se oyen de acuerdo a la gravedad del proceso cada vez ms hacia
arriba.
5 Nuboso Algodonado: En la radiografa poste roan te or se aprecian los campos pulmonares difuminados y consolidaciones no muy radioopacas en forma de escarmenado
de algodn.

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 59-1

ORTOPNEA +-M +

1. El Edema Agudo de Pulmn aunque

^ puede reconocer otras causas sin embargo
j^ e n la mayora de las veces es un proceso
^ agudo que trasunta la mxima expresin de Insuficiencia Cardiaca Izquierda
(Fig. 5 9 4 ,5 9 -5).

DISNEA+-t + +-

TOS PRODUCTIVA
EXPECTORACION
ASALMONADA
Y ESPUMOSA

El R3 est considerado, cuando se

l o encuentra en condiciones cardiacas
0 patolgicas como un factor predictivo
ominoso y de gravedad en la Insuficien_ ,cia Cardiaca. Este mismo signo se lo puede
^ encontrar en nios o jvenes asustados,
fe sin cardiopatia (40-41).

ES T ER TO R ES
Fig.

59-4

Edem a Agudo de pulm n

^ 3 . El pulso alternante es raro, pero si

fe existe es signo seguro de I.C.
4 . Hay otros exmenes complementarios
que pueden certificar el grado de Insufi
ciencia cardiaca pero que no los inclui
mos aqu por cuanto sostenemos que en

F te-

59-5

RX de Edema Agudo de pulmn

380nuestros pases latinoamericanos tenemos

CAPITULO 60
i

que ser cicateros con el gasto y generosos

con los exmenes que no cuestan o cues
tan menos.

D E ST R E Z A S U SA D A S

Incluimos el cuadro 59-2 para transcribir

i
E N L A P A T O L O G IA

los criterios universalmente aceptados para

establecer el diagnstico del grado funcio
nal de la Insuficiencia Cardiaca.

CUADRO No. 59-2

CLASIFICACION FUNCIONAL DEL

C A R D IA C A .

i
i

I
Consideramos que hay algunas destre-^
zas indispensables en la prctica mdica ^
general que tienen relacin con este ca-
.ptulo. Vamos a abordar brevemente su^|
descripcin.
^

DETERIORO PROGRESIVO DE
LA INSUFICIENCIA CARDIACA (45)
La actividad fsica habitual no causa
disnea ni astenia (*ni dolor precor
dial)
]II:

La

actividad

fsica habitual

causa

disnea, astenia (o dolor precordial*)

sin sntomas en el reposo.
III:

La actividad fsica menor de la ordina

ria causa disnea, astenia (o precordialgia*), sin sntomas en el reposo.

IV:

Disnea,

astenia

(o

pre cordial gia*)

en reposo, incrementadas' por cual

quier actividad fsica.

Veremos en el siguiente orden: Pre-

sin VenosaPuncin de vena y arteria fe- ^
moralesPuncin Subclavia y YugularPun
cin pericrdica Maniobras emergentes pa- ^
ra tratar crisis hipxicas; para efectuar: Res- ^
piracin boca a boca y masaje cardaco.

PRESION VENOSA
_
La sangre venosa , fluye hacia laau -^*
rcula derecha por un conjunto de fu e rz a s,^
qtie aunque de escasa eficacia, en c o n ju n to ^
resultan suficientes para vencer la p re s i n ^
auricular media (4mm. de HG.). Estas f u e r - ^
zas son: vis a tergo, (14) co n traccio n es^
musculares y aspiracin torcica. La presin
venosa normal oscila entre 80 y 120m m .
(3, 5 , 6 , 11) de agua.
. j
Algunas son las condiciones que p u e-^ j
den eevar la presin venosa:

1. Esfuerzo muscular: elevacin momen- |

tnea de 200 a 300mm. de agua.

*NOTA: La precordialgia graduara el dete

rioro progresivo de la insuficiencia coro
naria, no necesariamente acompaada de
insuficiencia cardiaca. Por tal razn la in
cluimos entre parntesis.

2 . Trombosis venosa: la elevacin se ha-$8

ce por debajo del obstculo.
g |

3. Elevacin a nivel de la aurcula dere-^a

cha por I.C.C. ingurgitacin o pltora venosa&ft|

Esta ltima es la que ms nos in te re s a ^

conocer en cuanto a elevacin; pero er>9 jjj

-3 8 1 cuanto a disminucin, resulta un parme

tro tambin importante para vigilar Shock
y postoperatorios de enfermos del trax.
Debe ser efectuada por internos rotativos y
por lo tanto, estar entre lo que puede y
debe hacer el mdico general. ( 10).
METODO INCRUENTO: (16)

Es de utilidad, aunque carece de pre

cisin.
Se refiere a la estimacin ms o menos
grosera de la ingurgitacin venosa en las ve
nas del dorso de la mano y de la Yugular.

Fig,

60-1

E stim acin de la presin venosa

m ediante cam bio de posiciones
del m iem bro superior.

Fig-

60-2

E stim acin de la presin venosa.

m ediante la observacin de la. Y u
gular en diferentes posiciones.

La maniobra consiste en ordenar la

posicin de tal manera que cuando la vena
observada, est:
1. Por debajo de la Aurcula: tenga ms
ingurgitacin.
2. A nivel de la aurcula: menos ingurgi
tacin que cuando est por debajo, y
3. Sobre la aurcula: no haya ingurgita
cin, sino ms bien aplastamiento y colapsamiento. Fig. 60-1
Se comprende que si las venas obser
vadas son las del dorso de la mano, los
pasos anteriores resultan obvios.
Si la observacin se hace con la
Yugular Externa, se debe inspeccionar al
paciente en posicin de cbito supino y lue
go con elevacin del tronco hasta 45 grados.
Se considera que si hay ingurgitacin en
. esta primera posicin es decir hasta los
45, es normal. (2,16). Fig. 60-2.

Para lograrlos se utilizar la cama de movi

miento o un ayudante que activamente pon
ga al paciente en la posicin que se indique.
METODO CRUENTO: (2, 10, 16, 22).
60-3 y 6 0 4 .

Fig.

Instrumental:
1. Aguja de venopuntura ajustada a una
jeringuilla.
2 Tubo de plstico o de vidrio con gra
duacin milimetrada.
3. Tubo de goma o de polietileno (adap

Por sobre los 45, la ingurgitacin es

patolgica y corresponde a incremento de la
presin venosa. Progresivamente, se va sen
tando cada vez ms al paciente hasta que
llegue a los 90. La presin venosa estar
ms elevada, cuando ms se acerque al n
gulo recto.

tador), para conectar la aguja con el tubo

milimetrado.
Maniobra:
1. Se escoge la vena, se desinfecta el sec
tor de piel y se presiona por sobre el sitio
de puncin para hacerla resaltar.

Los movimientos del paciente deben

ser pasivos, es decir, deben ser sin esfuerzo.

2. Se pundon a y se introduce un catter

de polietileno, cuyo extremo distal tiene un

-3 8 2 1. Otras vas venosas ms fcilmente ac

cesibles ya no lo son, por el efecto inflama
torio del uso o del abuso, o porque estn
ocupadas con venoclisis, o porque estn colapsadas (shock).

Fig.

60-3

Charol para m edir la presin ve

nosa.

2. Cuando se necesite esta va para ex

menes especializados como cateterismo dere
cho con la tcnica de Seldinger (15, 19), o
con la misma tcnica para extraer sangre en
diferentes alturas de la vena Cava (dosifica
cin de catecolaminas en el Feocromocitama,
por ejem.).
NORMAS PARA EFECTUAR LA PUNCION
FEMORAL.

Instrumental:
1. Jeringuilla descartable con aguja larga
de calibre mediano (18).
2. Torundas con alcohol yodado.
3. Tubo, de ensayo esterilizado y tapado.

Fig.

60-4

M edicin instrum ental de la pre

sin venosa.

dispositivo para conectar con el tubo milimetrado, que tiene una llave de conexin.
3. Se introduce solucin heparinada
(5.000 unidades) en el catter para evitar
que se coagule la sangre.
4. Se conecta el tubo milimetrado, pro
curando colocarlo a nivel de las aurculas.
El tubo debe estar perpendicular al plano
horizontal.

Tcnica:
1. Se palpa la arteria Femoral por debajo
del pliegue inguinal, a nivel del tringulo de
S carpa. Una vez que se la identifica y a
sabiendas de que la vena se encuentra con
tigua, pero ms hacia dentro (22), se protege
con un dedo la arteria, presionndola hacia
fuera. Fig. No. 60-7.
2 . - Con la otra mano se introduce la jerin
guilla cargada con la aguja, tratando a la vez,
que penetre perpendicularmente a la vena,
de aspirar con un movimiento del pulgar,
hacia arriba, o utilizando jeringuillas descartables, con presin negativa.

5. Se abre la va de conexin y se mide

hasta donde ha subido la columna, pues esa
es la presin venosa.

3 . - A la vez que se siente la penetracin

en la vena Femoral, la jeringuilla comienza
a llenarse de sangre negruzca (coloracin de
la sangre venosa).

PUNCION
DE
VENA
FEMORAL :
(7, 15, 19, 24).
No es habitual el
uso de esta tcnica, pero se vuelve indispen
sable cuando:

4 . Se utilizan las dos manos, para hacer

una mejor y ms rpida extraccin de la
sangre que se necesite. Se extrae la aguja y
mientras eso se hace, simultneamente se

-3 8 3 -

Fig.

60-12

C harol para puncin de la arteria

fem oral.

puncin arterial, con mandril. Anestesia

local y tubo de ensayo o jeringuilla con pre
sin negativa.
Fig.

60-7

V/bicacin de la vena y separacin

m anual de la arteria.

presiona con la otra mano, el sitio de la

puncin y se mantiene esta presin por unos
dos minutos.
5. Si se ha utilizado jeringuilla al vaco, la
sangre queda all misino.
6. Se lleva la muestra al laboratorio con
el respectivo pedido.
PUNCION DE LA ARTERIA FEMORAL
(19,22).
1. Esta destreza nos sirve para extraer
sangre arterial en las ocasiones en las que
se la necesite; como por ejemplo para efec
tuar dosificacin de gases, Ph, reserva alcali
na, hemocultivos, adems de los que se hacen
con sangre venosa.
2. Nos sirve tambin para efectuar estu
dios hemodinmicos con cateterismo izquier
do; para hacer ateriografas renales, hep
ticas, aortografas (19).
Normas para la Puncin de A. Femo
ral.
Instrumental:
1 . Charol esterilizado con agujas de di
verso calibre y longitud. Fig. 60-12.
2 .-

Jeringuillas descartables.

Aguja de

Maniobras:
1. Se dar un sedante al paciente, una
hora antes y si es necesario se utilizar otro
sedante inyectable en el momento preciso.
2. Limpieza y antisepsia de la zona.
3 Palpar la arteria Femoral en el tringu
lo de Sc?.tpa, para ubicar el sitio de la pun
cin. Se sentir su latido con el pulpejo e
los dedos ndice y medio izquierdos.
4. Habn anestsico. (Se puede prescin
dir). Si se lo pone, habr que hacerlo con
aguja muy delgada, lenta y suavemente a fin
de evitar el dolor.
5. Se toma la jeringuilla con la mano de
recha, o solamente la aguja con mandril y a
la vez que se la introduce perpendicularmen
te, en busca de la arteria, con el pulgar se
tracciona el mbolo. Cuando se traspasa
la pared de la arteria se siente la sensacin
de haberlo hecho. Si solamente se ha utili
zado la aguja sin la jringuilla, esta tiene
mandril. El momento en el que la aguja es
t en la luz de la arteria tiene movimientos
al son de los latidos. Es entonces cuando
se saca el mandril y se procura tapar la base
de la aguja, con el dedo, pues el chorro de
sangre sale a presin. Es roja (coloracin de
sangre arterial).

- 384 Inmediatamente se tom a la muestra,

se la pone en el tubo de ensayo, con las
indicaciones que se dieron para la puncin
venosa. El punto de puncin, una vez extra
da la agujarse presiona fuertem ente por un
tiempo prudencial, a fin de evitar sangrado
y hematoma. En caso necesario se puede de
jar un apsito compresivo. Igual facilidad
que en las otras punciones, da el uso de
jeringuilla con presin negativa.
FLEBOTOMIA: (4,23).
En algunas circunstancias el mdico
tratante ordena: sangra. M uchas veces ten
dr que hacerla l mismo.
Es una indicacin pertinente al Edema
Agudo de Pulmn, en algunas ocasiones y
muy frecuente en el Corazn Pulmonar Cr
nico.
Instrumental:
1. Charol con agujas de calibre mediano
y grande (1815), torundas, torniquete o
tensimetro, jeringuillas, ( 12) anestsico lo
cal, esparadrapo.
2 Bolsas de plstico al vaco, con pre
sin negativa en su interior. Son las bolsas
que se utilizan en los bancos de sangre.
Maniobras:
1. El paciente est recostado en posicin
cmoda o en decbito obligado.
2. Se escoge la vena que se va a puncionar,
se aplica el torniquete sobre la misma y se
ordena al paciente que tenga cerrado el puo
de su mano.
3.' Una vez desinfectado el sitio de la venopuntura, se punciona la vena elegida con
una jeringuilla cargada de una aguja No. 15.
Previamente puede haberse puesto un habn
anestsico.
4. Una vez que sale la sangre se conecta
la aguja con la manguera de la bolsa, la cual
se mantiene baja, fuera de la vista del pacien
te. Fig. 60-15.

Fig.

60-15

E xtraccin de la sangre.

C ortesa del Prof. Dr. Luis Felipe Snchez.

I
5 .- El practicante mover la bolsa suave
mente para mezclar la sangre con la substan- ^
cia anticoagulante que contiene y as evitar (
la coagulacin.
6. Una vez que se extrae la cantidad que
se ha programado, se quita la aguja, cuidan
do de comprimir con una gasa mojada en
alcohol yodado el sitio de la puncin.
7. Se deja un pequeo apsito compresi
vo, se ordena doblar el codo y mantener esa
posicin un tiempo prudencial para evitar el
sangrado.

<
^

^
J

Consideraciones a la tcnica de flebotoma.

1. Es conveniente que el paciente ignore
las maniobras, es decir que no las vea, pues
aumentar su nerviosidad y a ms de no co
laborar, pueden sobrevenir complicaciones
molestas, como lipotimias; agravamiento del
E.A. de P., por ejemplo.
2. Se debe rechazar la sangre extrada,
por obvias razones. Por lo tanto no se la
utilizar para transfusiones.
3. Si es posible, se debe preparar al pacente antes de las maniobras. As en el
Edema agudo de Pulmn se habr puesto
Morfina (un c.c.), con lo cual habremos ini
ciado el tratam iento de esta emergencia y la

^
j
|
4

sedacin producida nos servir tambin para

efectuar la flebotoma sin complicaciones.
PUNCION SUBCLAVIA
( 1 ,2 ,8 ,1 2 ,1 8 ) .

Y YUGULAR

El inters de adquirir esta destreza se

fundamenta en el hecho anatmico de la
cercana de estas venas a la desembocadura
de la vena Cava Superior en la Aurcula De
recha.
Adems, el gran flujo de sangre de la
vena Cava acepta la presencia de la punta
del catter por un tiempo mucho mayor
que el de cualquier vena sistmica. As
mismo, tolera la mezcla con substancias que
provocan flebitis en las otras venas.
Por estas razones su uso se vuelve indis
pensable cuando:
1. Se necesita prolongar las venoclisis
por ms de tres das (Hidratacin, alimen
tacin parenteral).
2. Cuando se necesita utilizar medicacin
; intravenosa que produce dolor e inflama
cin en las venas perifricas. Tal es el caso
del uso a larga mano de Penicilina G Sdica
en la Endocarditis Bacteriana, o el uso de
K en las Soluciones Polarizantes .
Como hemos hecho anteriormente va
mos a exponer dentro de la tcnica a seguir;
el instrumental y las maniobras.
Instrumental:
Charol estril con: guantes, agujas
. hipodrmicas, jeringuillas, torundas o gasas
desinfectantes. Equipo descartable de venopuntura con catter incluido. ( 1 ,2 ,8 ) Portaagujas, agujas cortantes e hilo, apsito y po
mada antisptica.
Maniobra:
u1
Lavado de manos y antebrazos con
jabn y cepillo (las cosas chicas como gran
des y las grandes como chicas). Se pondr
una almohada debajo de los hombros para

Fig.

60-17

H abn anestsico y ap ertura de la

piel.

C ortesa del Dr. Wilson Pancho.

distender indirectamente la v. Subclavia.

2. Embrocacin con alcohol yodado en
una superficie amplia de la piel sobre la
cual se va a hacer la venopuncin.
3. Ponerse los guantes estriles. Poner un
habn anestsico.
4. Abril- amos dos o tres milmetros de
epidermis con la punta del bistur o con el
bisel de la punta de la aguja, en el segmento
medio o proximal de la vena subclavia..
Fig. 60-17.
5. La direccin de la aguja es hacia la
fosa supraesternal. El mandril debe estar
puesto. El punto de referencia es el borde
inferior de la parte media de la clavcula de
recha. Una vez que se ha introducido unos dos
cm. se saca el mandril y se aspira en busca de
sangre venosa. E n caso positivo, se introdu
ce un centm etro ms con. el mandril nue
vamente en su sitio, luego se retira nueva
mente dicho mandril y se introduce un cat
ter que debe ser blando y cuidando de que
su punta sea redondeada y no en bisel. Se
debe avanzar con el catter hasta la vena Ca
va Superior y calcular que su punta queda
un poco por sobre la desembocadura en la
aurcula derecha. Para cumplir mejor este
objetivo se puede utilizar catter radiopaco

-3 8 6 y vigilar la maniobra en RX. Fig. 60-18.

6i No se forzar el paso dl catter si
hay resistencia. En ese caso, se retirar un
poco y se intentar avanzar nuevamente. Pa
ra evitar que la punta se introduzca en la
Yugular interna, se doblar la cabeza del pa
ciente hacia el lado de la puncin.
Entre los riesgos que existen se debe
tomar en cuenta la perforacin del miocar
dio y la posibilidad de Flebitis. Para evitar
tales complicaciones se har toda maniobra
con suavidad y con asepsia.

Fig.

60-18

Puncin Subclavia.

C ortesa del Dr. Wilson Pancho.

7. Una vez colocado el catter en su si

tio, se retira la aguja, se coloca pomada antibitica y se fija el catter con un punto
de hilo fijo a la piel. Luego se pone un ap
sito.
Pueden utilizarse dispositivos especia
les o tambin otras tcnicas, como la de la
puncin venosa y arterial bajo control
ultrasnico . Fig. 60-21.
La otra vena elegible para este tipo
de venoclisis es la yugular Externa, para
cuyo, efecto utilizaremos la misma implementacin indicada para la puncin Subcla
via. (Giesy J., Empleo de la vena Yugular
Externa para medir con facilidad la presin
venosa central. (8).

Fig.

60-21

Puncin Subclavia bajo control

ultrasnico.

Maniobras:
1. Paciente en posicin Trendelemburg.
2. Rotacin del cuello al lado contrario
de la puncin. Asepsia y antisepsia adecua
das. Fig. 60-22.
3. Se ordena que el paciente haga la ma
niobra de Valsalva para distender y repletar
la vena Yugular Externa.
4. Venopuncin y colocacin del catter
a nivel de la desembocadura de la .vena Cava
en aurcula derecha.
5. Se retira los dispositivos descartables,
la aguja y se fija el catter, procurando

Fig.

60-22

P uncin Yugular. Posicin

Cortesa del Dr. Wilson Pancho.

que no haga ngulos que puedan dificultar

el flujo. En ocasiones se puede tunelizar el
cateter para llevarlo por detrs del pabelln
auricular. Fig. 60-23.
PUNCION PERICARDICA (9 ,1 3 ,1 7 ).
Instrumental:
Chafol de curaciones en el que se
incluye jeringuillas con agujas hipodrmicas
de diverso calibre y longitud; anestsico lo-

-3 8 7 -

Fig.

60-24

S itios para la puncin pericr

dica.

cal, solucin desinfectante, gasas. Adems

se tendr uno o dos tubos de ensayo-esterili
zados y con tapa, o jeringuillas con presin
negativa.
Maniobras:
! . - Embrocacin o limpieza adecuadas.
2. Eleccin del sitio de puncin:

Fig.

60-25

2.1: Ligeramente por fuera del pex.

E jecucin de la m aniobra desde

posicin A

2.2: En el ngulo costoxifoideo.

3. Habn anestsico en el sitio en el que
se har la puncin. Fig. 60-24.
Puede prescindirse en caso de urgencia.
4.1: Si la va es la 2.1 (fuera del pex) se
introduce la aguja en profundidad y hacia
dentro, cuidando de mantener aspirado el
mbolo. En el m omento en el que est la
punta en la cavidad pericrdica, se extraer
una muestra del contenido. Si este es muy
espeso, habr que cambiar la aguja con una
de mayor calibre o inclusive con un trocar,
pues sino, se tapa.la luz y se imposibilitar
, el drenaje. Fig. 60-26.
4.2: Si la va es la 2.2 (costoxifoidea), la
aguja va directamente hacia arriba y con rela
tiva poca profundidad. Fig. 60-6.

fctRAAtte.
Fig.

60-26

E jecucin de la m aniobra desde

posicin B.

5. Tanto con posicin y tcnica 4.1 o

4.2 se cuidar de ir por el borde superior de
las costillas, pues por el borde inferior va el
paquete vsculo-nervioso. As mismo, por
cualquiera de las vas se har el drenaje o se
extraer la muestra para el laboratorio.

-3 8 8 -

6. No se har el drenaje total, pues hay

el riesgo de hemorragia exvacuo, a ms de
que se puede producir dolor por el roce de
las superficies deslustradas de las dos hojas
de la serosa.
7. Se saca la aguja con una mano, com
primiendo con el pulgar de la otra mano el
sitio de la puncin. Se deja un pequeo
apsito.
8. Se enva la muestra al laboratorio para
examen citobacteriolgico o cualquier otro
examen que el clnico crea necesario. Todo
se har constar en un pedido hecho por es
crito.
9. Si el contenido del derrame es muy
espeso, grumoso o hemtico, se impone la
pericardiotoma para liberacin del derrame
y la consecuente instalacin de un tubo de
drenaje. Fig. 60-27.

misma que actualmente est seriamente cues

tionada.
2. Si la aguja pasa el espacio de la cavi
dad pericrdica y con el bisel roza el corazn
se produce una sensacin de rascado que
sentir el practicante y eso significar que
debe retirar un poco la aguja, pues puede
desgarrarse el miocardio. Menos peligroso
que lo anterior es la introduccin de la pun
ta de la aguja en el msculo cardaco, aun
que, desde luego, hay que retirarla inmedia
tamente.
RESPIRACION BOCA A BOCA. (3b)
En caso de paro respiratorio, cualquie
ra que fuere su causa, debe ser atendido in
mediatamente, pues si esta condicin perma
nece por ms de 3 minutos, puede sobreve
nir la descerebracin o la muerte.
En principio, se buscar la mayor lim
pieza y permeabilidad de las vas respirato
rias superiores, mediante:
^
1 . Posicin adecuada: decbito supino, ^
cara volteada a un lado, mandbula inferior
ligeramente laxada. Halar leve y suavemente
la lengua hacia afuera.
f
2 . - Si hay secreciones hay que limpiarlas |
con torundas de gasa o succionarlas.
^
Normas para la maniobra: una vez
asegurada la permeabilidad de las vas respi- *
ratonas:
|

F'ig.

60-27

T ubo de drenaje postpericarcHotom a.

INDICACIONES

1. Derrme pericrdico cuya naturaleza

quiera determinarse.
2 Taponamiento pericrdico.
CONSIDERACIONES:

1. Se utilizar la misma va en caso de

emergencia cuando est indicada la inyec
cin directa de adrenalina en miocardio, la

1. Directamente boca a boca, o, gasa o

pauelo de por medio entre los labios del
donante de aire y los del paciente en paro
respiratorio.
As mismo se mantendrn
cerradas las ternillas nasales del paciente.
Fig. 60-29

^
*

I
1.1: El que auxilia, toma bastante aire,
haciendo una inspiracin profunda y lo I
sopla sobre los labios del paciente.
|
1.2: La maniobra se repite alrededor de 15 |
veces por minuto.

-3 8 9 -

Fig.

60-29

Respiracin b oca a boca;

' MASAJE CARDIACO (3b) (20, 21)

Si no se constata pulso ni ruidos car
diacos, hay que actuar de inmediato con
el Masaje Externo, pues si no se lo efecta
dentro de los tres primeros minutos, el pai ciente puede descerebrarse.
Las normas son:
1. Se dar un golpe seco, con el puo,
en el precrdio.
2. Si no reacciona, hay que poner al paciente sobre una superficie dura. (El suelo
plano).
1 0 3 . Con los talones de las manos super| puestos y cruzados sobre el precordio, el
f a c t o r , a horcajadas sobre el paciente, compri
j0mir rtmicam ente el trax sobre 40 veces
j^ p o r minuto. Durante la compresin, los
Ir* ventrculos exprimen, es decir, lanzan su
@ contenido sanguneo hacia el rbol circulatorio. Durante el descanso, cuando se deja
l de aplastar el trax, se produce la distole
ventricular. Fig. 60-32.
^E JE R C IC IO
PUESTAS:

DE PREGUNTAS Y RES

j0 P: 1. Si hay paro cardaco y respiratorio,

qu se hace? :
kR: 1.1: Si slo hay una persona, esta tiene
ue turnarse en el masaje cardaco (40 ve
ces por minuto) y la respiracin boca a boca
(15 veces por minuto). Esto significa que ca

Fig.

60-32

M aniobra del masaje.

da tres o cuatro masajes cardacos, se dar

una respiracin.
R: 1.2: Si hay dos personas disponibles,
una dar el masaje y la otra dar la respira
cin, pudiendo turnarse en sus funciones
cada cierto tiempo, si los paros se prolongan.
Fig. 60-33.
P: 2. El masaje cardaco eficaz rom pe
costillas?
R: 2.1: Hay que evitar esta complicacin,
pero el masaje debe ser eficiente y por lo
tanto la presin impuesta sobre el trax, lo
necesariamente fuerte.
R: 2.2: Se ha calculado que cada masaje
enva de 40 a 50 c.c. a la circulacin.
Se puede palpar pulso. Tal cantidad por m a
saje, asegura la nutricin de corazn y cere
bro, que es lo que en esta emergencia, im-

390
con paro cardaco o respiratorio.
5.2: Si el sujeto est descerebrado.
B IB L IO G R A F IA
1.

A nnim o: Cateterism o de la vena Subclavia (

com o m edida de urgencia. Inform a . 76:
2832. ed. Boehringer Sohn, Ingelheim Am i
R heim , 1973.

2.

A nnim o: La puncin de la vena subclavia ^

com o m edida de urgencia. Inform a 99: .
2632, ed. Boehringer Sohn, Ingelheim Am
Rheim 1978.
j

3A. Caceiro, A.:

El pulso venoso norm al.
A m orrortu, Buenos Aires, 1942.
(
3B. Chvez Rivera I.: Coma sncope y Shock. |
223320, Mndez O teo, Mxico, 1970.
Fig.

60-33

Masaje cardaco y respiracin bo

ca a boca entre 2 personas.

4.

De Bakey M.:
137, 1973.

J. tro p . Med. (Hyg.) 40 : ^

5.

Flik S.: 2. Kruslauff, 25, 504, 1934.

porta. Por otro lado, la respiracin boca a

boca, da suficiente 02 para que se realice la
hematosis. Est comprobada la eficacia de
estos procedimientos para salvar vidas.

6.

F rem ont S m ith F.: The role of elongation

and contraction of th e inferior vena cava,
coincident w ith respiration, in the return
of blood to the heart. R eport an observation on m an. 9, 432434, J. Mt. Sinai
Hosp. 1942.

P: 3 . - Si no hay un mdico, quien hace

las maniobras?

7.

Grandjean, Th.: M icrom todo para el cate

terism o del corazn derecho. Tringulo I
revista Sandoz de Ciencias Mdicas, vol. 9
No. 3: 8290, 1970.
(

8.

Giesy, M.:
Em pleo de la vena yugular ex- ^
tem a para m edir con facilidad la presin ve
nosa central. Recursos Prcticos Mdico
Quirrgicos. 1617, E ditorial para los m
dicos Ltda. Bogot, 1977.

Goldring D. H ernndez A. Jr. y Hartm ann

F. Jr.: Urgencias cardiovasculares en lactan
tes y nios. T ribuna Mdica. Tomo IV,
No. 5: 1623, 1979.

R:
Cualquier persona. Por esta razn,
estos primeros auxilios vitales deben ser
conocidos y practicados por estudiantes se
cundarios, policas, bomberos y en general
su conocimiento debe ser materia de educa
cin popular.
P: 4. Entonces, qu papel hace el mdico?
R:
Con mayor razn, el estudiante de me
dicina y no se diga, el mdico, deber desem
pearse con soltura y eficacia. Adems estos
elementos, se transformarn en recursos so
ciales y docentes para transmitir el conoci
miento y la destreza a la comunidad.
P: 5. Hay contraindicaciones?
R:

Si las hay. A saber:

5.1: Enfermedad incurable que culmina

^
,
"
^

10. Hitzig W. M.:

M easurem ents of. venous
pressure: dynam ic m easurem ents; in Luisada, A. A.: E xam ination of the cardiac pa
tien t 41 Me. GrawHill Book Co., New York t
1965.
11. Houssay B.: Fisiologa Humana, 4 ta. ed. (
285287, El A teneo, Buenos Aires 1960.
12. Lalama M.: A lim entacin Intravenosa. T e - *
rapia 23: 1 5 1 - 1 7 1 , 1973.
^

13. Lees M.H.: H eart F ailure in the N ew born .

Infant J. Pediat, 75: 1 3 9 ,1 9 6 9 .
t

-3 9 1 14. M artorell F .: Angiologia 2 d a. ed. 227, Salvat, Mallorca, 1972.

15. M artorell F .: Angiologi'a 2da. ed. 2830
Salvai, M allorca, 1972.
16. Ochsner A., an d B urch R.: Norm al blood
pressure th e supine p osition, 3, 674 circu
latio n 1951.
17. Paul M.H. y Miller R .A .: E x te r n a l e le c tric a l
te rm in a tio n o f su p ra v e n tric u la r a rrh y tm ia s
in c o n g e n ita l h e a rt d esease. C irc u la tio n 25:

604, 1962.
18. P etzoldt R .: Punciones venosa y arterial
bajo co n tro l ultrasnico: Cardiologa
actu al voL 7 No. 3: 8 ,1 9 7 9 .
19. Seldinger S .I.:
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th e needle in percutaneus arteriography: A
New technique, acta radiol. 39: 368, 1953.
20. T haler M.M. y K rause V.M.: Serious T rau
m a in children after external cardiac massa
ge. New E ngland J. Med. 267: 500 1962.
21. Thaler M.M. y S tobie G.H.C.: An im proved
technique o f external cardiac com pression
in in fan t a n young children. New E ngland
J. Med. 269: 606, 1963.

Raza: Los judos (5, 12) son propensos

a la enfermedad de Buerger (Tromboangetis
obliterante).
Edad:
La enfermedad de Buerger suele
presentarse en gente joven al igual que el
sntoma de Raynaud , en tanto que las
vrices lo hacen en .adultos jvenes y va pro
gresando la frecuencia con la edad.
Las hemorroides afectan ms a los
cuarentones (enfermedad del siglo XX: Sodi
Pallares) (9), ms an si son sedentarios.
Es indudable que la ateroesclerosis con
cualquiera de sus manifestaciones se hace
presente cada vez ms floridamente cuanto
ms avanza la edad.
ANTECEDENTES

FAMILIARES :

23. Till A.: T ransfusin de sangre, de K eynes

G. y coL 3 5 9 391, Aguilar S.A. ediciones
Madrid, 1953.

Resalta la importancia de las enferme

dades genticas, de la propensin individual,
de la sensibilidad, de la alergia y de los facto
res ambientales desencadenantes. As es
como la historia familiar de colagenopatas,
especialmente de vasculitis, ( 1 , 6, 10) de
Diabetes ( 1 ,4 ) o de gota ( 1 ), cobra inters
en el criterio mdico.

24. Walker Ph. J .: F o rm a de instaurar rpida

m ente el goteo intravenoso cuando el pa
ciente no to lera la posicin de T rendelen
burg: R ecursos prcticos m dico quirrgi
cos, fascculo 1: 1415, E ditorial para los
m dicos L td a., B ogot 1977.

Entre las enfermedades pasadas, la s

filis (2) tiene relieve, dadas las consecuencias
vasculares sobrevinicntes. La Filara es un
antecedente que puede dar la etiologa de
una lnfadenopata.

C A P IT U L O 61

En cuanto a los hbitos, nos volvemos

a encontrar con el cigarrillo, cuyo nmero de
unidades consumidas tiene relacin directa
con muchas enfermedades cardiovasculares.

22. T estu t L. y Jacob O.: T ratado de A n ato

m a Topogrfica, 7m a. ed. 9 89091, Salvai
Barcelona 1942.

S IN T O M A T O L O G IA

VA SCU LA R

P E R IF E R IC A
FACTORES PREDISPONENTES:
Sexo: El varn (11) est ms predispuesto
para cierto tipo de enfermedades arteriales
como la enfermedad de Buerger; la mujer
multpara, ( 12 ) a las vrices y tromboflebitis.

Las profesiones que obligan a estar de

pie o sentados largas horas o que tienen re
lacin con movimientos trepidantes o hi
pertrofian-msculos cuya contraccin trau
matiza ciertos vasos, como es el caso de
disminucin del flujo de la arteria Subclavia
en los pintores de brocha gorda (Sndrome
de Hiperabduccin).
En cuanto a las manifestaciones clni-

-3 9 2 cas que son las que va a recoger la Semiotecnia, vamos a procurar agruparlas de acuerdo
a la produccin de cuadros agudos o crni
cos y desde luego con referencia al territorio
afectado: arterial o venoso. As mismo hay
sndromes donde es evidente la causa org
nica y otros donde no es demostrable. Tal
situacin nos har dividirlos en afecciones or
gnicas y funcionales, aunque bien sabemos
que tanto en unas como en otras, habr com
ponentes mutuos.
Las causas ( 1 ,2 ,3 ,4 , 6, 8, 10,13) que
provocan las enfermedades vasculares asenta
rn primariamente en alguna de las estructu
ras de la pared vascular o en la cobertura ner
viosa de la misma o en su contenido, la san
gre. Si tenemos en cuenta todas estas anota
ciones, creemos que ser fcil concebir el
criterio con el que vamos a exponer los sn
tomas y signos de estas enfermedades.
61-1.

Fig.

61-1

E structura y contenido arterial

Agrupamos la sintomatologa en el cua- ^

d ro 6 1 -l.

CUADRO No. 61-1

INSUFICIENCIA ARTERIAL, AGUDA

Qu Examinar
1.-

Cmo Examinar

Dolor:
1. 1:

1. .2:

Generalidades

Enfriamiento.

1.1

Nos remitimos al cuadro No. 3-2

que trata el qu y cmo exa
minar este sntoma.

1. 2: Es sntoma y signo, se pregun

tar donde siente fro y se refrendar,
utilizando el dorso de los dedos de la
mano y estableciendo comparaciones
con las regiones aledaas. Fig. 61-3.

1. 3:

Cenestecias

1. 3: Tiene la sensacin de no sen

tir (se nombrar el miembro afectado)
o le parece ajeno ?

1. 4:

Parestesias

1.. 4: Siente sensacin de que le to

can o rozan (en el sitio afectado)?
f r o ? .

Tiene sensacin de calor o de

contina.

i
i

LAMINA X V

61-7

Piel gruesa, escamosa.

Fig.

61-8A-B.

Gangrena. C ortesa
del Dr. F em an d o Naranjo

LAMINA X V I

c ic a triz a d a .

naud.

-3 9 3
...viene

Siente debilidad en el sitio

afectado?
1 . 5:

Astenia

1.5:
Ha perdido la fuerza en (sitio
afectado)?

1 . 6:

Torpeza

1. 6 : Realiza correctamente y con

prontitud los movimientos con el (sitio
afectado). Se golpea o tropieza fre
cuentemente con el (sitio afectado).

1 . 7:

Impotencia funcional

1. 7: Puede mover, asentar (el pie)

o coger (con la mano)? Se refrendar
el sntoma, ordenando que mueva el
miembro afectado, o se pare sobre l
o dndole un objeto para que lo tome
en sus manos.

1 . 8:

Eritromelalgia

1. 8 : Cambia de coloracin alguna

de sus extremidades; se pone colorada
y a la vez siente calor y an dolor?
Se modifica la molestia cuando intro
duce la extremidad en agua fra?

1 . 9:

Palidez Fig. 63-5

1.9:
Se ha puesto plida alguna de
sus extremidades?

i.

10 : Cianosis distal Fig. 61-6

1. 10: Se ha puesto morada alguna de

sus extremidades?

i.

1 1 : Cambios trficos
Fig. 61-7

1. 11: La piel del sector afectado se

ha vuelto gruesa? escamosa? , negra? .
Se ha ulcerado?

i.

1 2 : Sabaones

1. 12: Con el fro, el hielo (la helada)

se han formado endurecimientos como
costras que se resquebrajan y duelen?

i.

13: Gangrena Fig. 61-8

1. 13: La parte afectada o la extre

midad de esa parte, se ha puesto negra,
insensible y an de mal olor:

i.

14: Livedo reticularis

Fig. 61-9

1. 14: La piel est con redes de pe

queos vasos que dan una coloracin
rosado-violcea y forman un marmoreado?

i.

15: Examen del pulso

1. 15: Tcnica ya conocida.

i.

16: Soplos

1. 16: Auscultando

Fig. 61-5, 6, 7 y 8 A y B : L m . X V . Fig. 61-9: L m . X V I.

-3 9 4 CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 61-1

1. El dolor (3) puede ser muy intenso y
si es en las extremidades inferiores, inclusive,
impedir la deambulacin.
2 .- El enfriamiento (3) puede ser medido
con term metro de piel y podramos, even
tualmente, utilizar el examen termogrco
que hemos de explicar posteriormente.
Fig. 61-2.

8. Se deben auscultar, sistemticamente,

las regiones enfermas, en busca de soplos
(aneurisma, estenosis,fstulas arteriovenosas).
La Angiodinografa es un nuevo examen de
imagenera Doppler que da imgenes a color
en tiempo real de la corriente sangunea y de
la anatoma del sector estudiado (14). Igual
mente la Angeografa por resonancia Magn
tica. (15).

3 .- La pregunta inicial respecto a la loca

lizacin de los sntomas, puede ser general,
a fin de que el mismo paciente, seale los
sectores afectados. Luego se harn preguntas
ms directas nombrando la parte afectada
por su nombre.
4 . La vasodilatacin (3) podr producir
enrojecimiento intenso y dolor. La vasocons
triccin dar palidez y dolor. La escasa cir
culacin en extremidades y la disminucin de
la velocidad circulatoria aumentar el consu
mo de oxgeno. La diferencia arteriovenosa
de 02 aumentar a favor de una disminucin
de 02 en la sangre venosa. Esta condicin
producir cianosis distal.
5. La gangrena (13) ser la consecuencia
ms temida de la falta de circulacin arterial
y se impondr una accin mdica emergente.
La prdida de tiem po puede significar la
prdida de un miembro. El reporte debe ser
directamente al cirujano vascular.
6 . A excepcin del dolor, cenestecias,
parestesias, astenia, que son exclusivamente
subjetivas, se deber tomar en cuenta que
todos los dems sntomas son tambin sig
nos y debern ser investigados y refrendados
por el examinador, mediante los mtodos
tradicionales: inspeccin, palpacin, auscul
tacin y exmenes complementarios que al
final enumeraremos.
7. Hacemos nfasis especial en el examen
de los pulsos. Se recomienda revisar el cap
tulo correspondiente.

Fig.

61-3

A preciacin de la tem peratura con

el dorso de la m ano.

B IB L IO G R A F IA
1.

Datile F . y B e rto lassi C.: C ardiopatia Is

qum ica. IO, E d . Interm dica, Buenos Aires,
1974.

2.

Becker, S.W. y O berm ayer, M.E.: Derma

tologa y S ifiloga Modernas, 753, Im prenta
Hispano A m ericana, Barcelona 1945.

3.

Jim nez D az, C. y de Rbago P.: T ratado

de la Prctica M dica, Tom o No. 1, 2da. par
te, 421437, E ditorial Paz M ontalvo, 1963.

4.

L undback, K.: A ngiopata Diabtica: Con- i

ceptos m odernos sobre enfermedades car
diovasculares. V oi. XLIII, No. 8: 4752,
1974.

5.

Me Kusik V.: E nferm edades de la A orta,

Medicina In te rn a de Harrison, 3ra. ed.,
13 6869, Ed. F o u m ier, Mxico 2 0 ,1 9 6 6 .

6.

MartoreU, F .:
Angiologia:
Vasculitis
Nodular Esencial. 2da. Ed. 118119, Salvat,
Mallorca, 1972.
'

7.

MartoreU F .: A ngiologia 2da. d. 587-590, i

Salvat, M aorca, 1972.

395
8.

M artorell
F.:
Mallorca, 1972.

A ngiologa 17, Sal vat,

9.

Sodi- Pallares D.: Coronary Insufficiency

The Sickness of the 2 0 th C entury. Diag
nstica, N o. 6: 1011, 1967.

10. Sleisenger, M.H.: E nferm edades p o r m ala

absorcin. Medicina Interna de Ccil, L.
13ava ed., 1373, E ditorial Interam ericana,
Mxico, 1972.
11. Stead E. Jr.: E nferm edad Vascular Perif
rica:
Medicina In tern a de Harrison, 3ra.
ed. en espaol, 137273, E ditorial F o u r
nier, M xico,D.F. 1966.
12. Stead E. Jr.: E nferm edad vascular perifrica:
Medicina Interna de Harrison, 3 era. ed. en
espaol. 1.3741.378, editorial F ournier,
Mxico, 1966.
13. Taylor, Ch. B.: Alteraciones M acroscpicas
y m icroscpicas causadas por la ateroesclerosis: Cardioangiologa de Luisada. Tom o
IV. 218225, Im p ren ta HispanoAm erica
na, Barcelona, 1960.

C A P IT U L O 6 2

IN S U F IC IE N C IA

A R T E R IA L C R O

N IC A Y E X . C O M P L E M E N T A R IO S .
Resumimos la sintomatologa en el
cuadro 62-1
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 62-1
1
La claudicacin intermitente, (4, 7, 8,
9, 10) esencialmente, se presenta con dolor
de tipo isqumico y como tal, la anamnesis
se procurar hacer no solo con las preguntas
fundamentales que se anotan si no con todas
aquellas que constan en el cuadro de anam
nesis general del dolor.
2. La claudicacin intermitente puede ser
crecientemente progresiva y llegar an a la
incapacidad total.
3. El cambio de coloracin, desde el epi
sodio inicial, puede ser progresivo. En todo
caso se establecern comparaciones con las
zonas vecinas.

4. En ocasiones puede resultar necesario

medir con cinta mtrica el miembro afecta
do. Quiz las mediciones sucesivas nos darn
la certeza de la hipotrofia muscular.
La claudicacin intermitente puede ser
reproducible y graduable mediante prueba de
esfuerzo (3) y conjuntamente con los dems
sntomas anotados, se convierte tambin en
signo, pues su conocimiento y detalle no
slo se extraern mediante la anamnesis sino
tambin con el examen fsico.
E X A M E N E S C O M P L E M E N T A R IO S
PARA LAS EN FERM ED A D ES A R
T E R IA L E S .
1 .- PRUEBAS A LA CABECERA DEL
PACIENTE.
1.1: Se aplica un vendaje con venda elstica
desde el extremo distal del miembro (dedos)
hasta la articulacin proximal ms cercana
(la rodilla, en el caso del miembro inferior).
Para hacerlo, se levanta el miembro hacia
arriba, con lo cual tambin se ayuda a dificul
tar la circulacin arterial y se la mantiene
durante cinco minutos. Finalmente se suel
ta el vendaje y se observa la coloracin del
miembro, comparndola con la del otro ( 1 1 ).
(Prueba de Moskowicz).
Interpretacin de la prueba:
Si hay dficit de circulacin arterial, el
miembro observado est plido y no recupe
ra su coloracin normal sino muy tardam en
te o parcialmente. Cuando cuelga el miem
bro, puede ponerse azulenco (8), es de
cir con tinte ciantico.
1.2: PRUEBA PARA DESCUBRIR EL: SIN
DROME DE RAYNAUD
Es de suma importancia investigar
la coloracin, pues la palidez y la cianosis
son signos de mala circulacin arterial e hipoxia tisular. Adems recordemos las carac
tersticas principales del sndrome: frialdad,

CUADRO No. 62-1

INSUFICIENCIA ARTERIAL CRONICA

Qu Examinar
1. Claudicacin Intermitente

Cmo Examinar
1.1

Cuando hace esfuerzo; camina ,

trota, sube cuestas, le sobreviene
tal dolor que le hace detener la
actividad que estaba realizando?.

1.2

La cantidad de esfuerzo que

desencadena el dolor sigue siendo
igual? o le duele cada vez con
esfuerzo menor.

2. -

Cambio segmentario de
coloracin.

2.

Ha notado cambio de colora

cin en un segmento de sus
miembros?

3 .-

Hipotrofia.
muscular del sector is
qumico.

3.

Ha disminuido el volumen de
los msculos del (sector afecta
do)? . Ha disminuido la fuerza
muscular en ese sector?

4 .-

Trastornos trficos dis

tales:
4.1: Esclerodermia

4.1: Ha notado endurecimiento, se

le ha templado la piel en la par
te afectada?

4.2: Ulceras cut

neas. Fig..62-2

4.2: Precisamente en la parte de la

extremidad afectada ha sobreve
nido ulceracin.

palidez, a veces cianosis distal, sudoracin,

en ocasiones, dedos duros, secos y an ulce
rados. Fig. 62-4.
Pues bien, cuando se sospecha de este
sndrome y est la mano plida, se la intro
duce en agua caliente, donde se puede apre
ciar como va recobrando su color normal.
( 8 , 10).
En una ocasin vimos como, durante la
consulta externa del antiguo Hospital San

Juan de Dios, la mano de una nia de 9 aos,

se pona progresivamente blanca, desde la
punta de los dedos hasta la mueca, como
si alguien exprimiera la sangre de la mano,
hasta dejarla sin ella.
Recordemos que a la inversa del Ray
naud, en la Eritromelalgia se produce dolor
intenso por vasodilatacin distal brusca y
sostenida, motivo por el que el paciente se
alivia metiendo la extremidad en agua fra.

-397
2 .- TERMOGRAFIA: (2 , 6, 14) Es
un
mtodo fotogrfico con pelcula sensible a
los rayos infrarrojos, m ediante el cual se pue
de tom ar una fotografa a colores, correspon
diente a determinada emanacin de calor,
que est en directa relacin con la circulacin
arterial.
Como se puede caer en cuenta, la lec
tura de una termografa es fcil e indica fiel
mente cual es o son los vasos afectados.
3 .- ARTERIOGRAFIA : (1 ,5 ,1 3 )
No. 62-5.

Fig.

Mediante puncin arterial se puede

canalizar un catter cuya punta llegue
al sitio problema, o antes de l. En el m o
mento apropiado el tcnico dispara la subs
tancia de contraste. Mediante este recurso se
pueden captar, as como tambin por medio
de cine y video, el o los obstculos que se
oponen al progreso del flujo arterial; el o los
trombos que estn en la luz del vaso.
4. Otros mtodos que constituyen parte
importante del laboratorio vascular moderno
(1 2 ,1 3 ) son:

Sistema Doppier, (auxiliar de auscul

tacin).
Fonocardiografia.
Angiodinografa.
Angiografa por Resonancia Magntica.
Carotidograma.
Ergometria.

B IB L IO G R A F IA

Fig.

62-5.

A rteriografa dem ostrando tro m

bosis.

4.

Buerger L.: The circulatory D isturbances of

th e extrem ities, W. B. Saunders Co., Phila
delphiaL ondon, 1924.

5.

Cedeo Cabanilla F .: Angiografa: E stu

dios angiogrfcos abdom inales y Perifricos
realizados en el D epartaraente de R ad i le
g)'f. del hospital Luis V entaza : A nales da
M edicina y Ciruga
3 1 o 3 1 5 , 1 9 7 0 ,
G uayaquil.

6.

F ranke, H.W.: Nuestro Mundo en la T erm oim agen: In fo rm a . 103: 1319, C.II.
Boehringer Sonhn, Ingelheim am R heim .

7.

H om ans J.:
Circulatory Diseases o f the
extrem ites, th e MacmiUen Com pany New
Y ork, 1939.

8.

Jim nez D az, C. y de Rbago, P.: T ratado

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9.

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10. M artorell, F .:
Angiologia. 2da. ed. 20,
37, 39, 68, 69, Salvat, Mallorca, 1972.
11. M artorelli F .: Angiologia.
Salvat, M allorca, 1972.

2da. ed.

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12. Raines, J. y T raad, E.: V aloracin no Invasora de las Enferm edades Vasculares Perif
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3.

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13. V iam onte, M. Jr.: Imagenologa: Rassegna.

2: 4, 1980.
1 4 W ood, H .E.: Radiology, 84: 270, 1965.

-398 C A P IT U L O 6 3
_
____
IN S U F IC IE N C IA V E N O S A P E R I F E

Vamos a exponer la sintomatologa en

los cuadros 63-1,63-2, y 63-3.

R IC A .

CUADRO No. 63-1

INSUFICIENCIA VENOSA AGUDA

Qu Examinar
1 .-

2. -

3 .~

4 .-

Dolor localizado

Aumento del grosor del miem

bros, p,or debajo del obstculo.

Cambio de color acin:

Aumento de la temperatura local

Cmo Examinar

i
1 .-

2. -

3 .-

4 .-

Anamnesis ya conocida. Presio

nando sobre el sitio de la moles
tia.
Se observar y se comparar los
miembros homlogos y se medi
r con cinta mtrica el grosor de
cada miembro.
Buscando palidez, cianosis, o am
bas.
Palpando con el dorso de los de
dos de la mano o refrendando con
termmetro de piel.

<

<

CONSIDERACIONES A LOS CUADROS

63-1, 63-2, y 63-3.
1. Estos sndromes de insuficiencia veno
sa perifrica y de insuficiencia circulatoria
linftica afectan casi con exclusividad a los
miembros inferiores (1 ,9 ).

Fig.

2. Los sndromes venosos agudos de Flebotrombosis y Trombobletis (1, 4, 5, 6, 7, 8,

9, 11, 13), se diferencian nicamente por la
inflamacin. Si,-el trom bo se origin por
causas no inflamatorias y tapon una vena,
se trata de Flebotrombosis. Si la causa fue
la infeccin y consiguiente inflamacin y
luego de ella sobrevino el trom bo, se deno
mina: Tromboflebitis. Fig. 63-1.

3. En cuanto a la coloracin, si en un sn
drome de Tromboflebitis la piel es plida, la
dolencia venosa se apellida Alba (10,14). Si
la coloracin de la piel es azulenca , es de- *
cir, tendiendo a la cianosis, esta se llam a*
Cerlea (2, 3). Tal es el caso de las antigua-f
mente llamadas infecciones puerperales ^
con infeccin pelviana previa y organizacin

63-1

T rom boflebitis: M edicin del gro

sor de los m iem bros afectados.

-399

CUADRO No. 63-2

SINTOMATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA (VARICES)

Cmo Examinar

Qu Examinar
1 .-

Dolor muscular

1.-

Le duelen los msculos de las pan

torriUas?

2.-

Calambres

2. -

Le vienen calambres; dnde?

3 .-

Paquetes varicosos.

3 .-

Se observa cuidadosamente, ha
ciendo que el paciente descubier
to, gire sobre si mismo.

4 .-

Pigmentacin

4 .-

Se observa.

5 .-

Engrasamiento de la piel.

5 .-

Se observa.

6. -

Ulceras.

6. -

Se observa.

7 .-

Eczemas

7 .-

Se observa.

8. -

Edema blando

8. -

Se observa y luego se busca el sig

no de la fvea que se impregna al
comprimir con un dedo la piel edematosa.

9 .-

Edema Duro. Poiquilodermia.

9 .-

Se observa y se palpa (consisten

cia de ua).

CUADRO No. 63-3

INSUFICIENCIA CIRCULATORIA LINFATICA

Qu Examinar

Cmo Examinar

1 .-

A umento progresivo del volumen

del miembro.

1. El paciente refiere espontnea

mente y se observa.

2 .-

Paquidermia.

2. Se observa y se palpa la piel dura

y resquebrajada.

-400de trombos en las venas Ilacas o Femorales.

Comunmente solo estn tom ados los cau
ces venosos grandes, y por tanto el color de la
piel ms bien es plido. No as cuando se
toman los cauces menores a ms de los
grandes, en cuyo caso sobreviene el color
azul. Se trata de la Flegmasa Alba Dolens y
de la Flegmasa Cerlea dolens (2, 3).
4. Prcticamente la sintomatologa se
compone de sntomas, que tam bin son sig
nos. Muchas veces, el paciente contar es
pontneamente su dolencia y el examinador
tendr poco trabajo en la anamnesis. A la
vez, todos los sntomas podrn ser observa
dos mediante inspeccin y palpacin, con
virtindose por tal hecho en signos, tam
bin.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS PARA
LAS ENFERMEDADES VENOSAS.
1. Pruebas que se pueden hacer en b con
sulta o a la cabecera del paciente .
1.1:

PRUEBA DE BRODT. TRENDFJ.EMBRG

(1,6,9). Secuencia:
1.1.1:

Paciente en decbito supino.

1.1.2: Se levanta el miembro examinado y

se da un masaje desde el extremo distal
(dedos) hasta la raz del miembro, procu
rando vaciar los cauces venosos, perifricos.
1.1.3: Se pone un torniquete a nivel de la
desembocadura de la vena Safena Interna.
1.1.4: El paciente se pone de pie y el ob
servador ve si las venas que quedaron va
cas, se llenan o permanecen exanges.
1.1.5: Se retira el torniquete y se observa
si los vasos se repletan en menos de 20 se
gundos, en cuyo caso se infiere que el torni
quete estaba haciendo de vlvula y que al
quitarlo la sangre retrocede y repleta violen
tamente las venas.
1.1.6:

Esta prueba se puede repetir a dife

rentes niveles a fin de controlar el funciona

miento de las vlvulas venosas en otros sec
tores.
PRUEBA DE OCHSNER MAHORNER

(1, 6, 9

12).
1. El paciente est de pie.
2 . - El examinador, observa las venas va
ricosas.
3. Se ordena al paciente, caminar hacia
adelante y hacia atrs.
4. Se aprecia si se reduce la pltora veno
sa o an si llega a desaparecer.
5. Se repite la prueba, poniendo un torniqueta a nivel de la desembocadura de la Safena Interna, en la parte media y en el 1/3 in
ferior.
Interpretacin:
Si el vaciamiento de las vrices se
observa con el ejercicio cuando el torniquete
est en su mxima altura, significa que la
vlvula comunicante entre la Safena Interna y
la Femoral est insuficiente y as, consecuen
temente, se infiere el nivel de las vlvulas in
suficientes que quedan por debajo de la ante
rior.
PRUEBA PARA INVESTIGAR
VENOSA PROFUNDA

TROMBOSIS

1. El paciente est en decbito supino.

2. Se venda el miembro en observacin
desde los dedos hacia arriba, vaciando la
sangre venosa.
3. Se ordena caminar con el vendaje
puesto.
Interpretacin:

Si hay trombosis, sobreviene con el

ejercicio un dolor muy fuerte a nivel d e l "
trom bo, pues este impide el retom o venoso
por la nica va que debera estar libre, pues g
las venas perifricas estn colapsadas con e l ^
vendaje.
C

a MANIOBRA PARA BUSCAR EL SIGNO DE

* HOMANS EN LAS FLEBOTROMBOSIS: (1 ,6 ,9 )

i
^ 1
Se observa si el dolor se exacerba con el
^ miembro pndulo estando el paciente en po^ sicin sentada.
I
*
I
*
^

2. Se ordena extender el miembro en estudio.

F jf.

3. Se masajean los msculos de la regin

problema. Comunmente son los Sleos.

12.-

P 4 Se ordena la dorsiflexin del pie, con

L lo cual se reproduce o se exacerba el dolor.
* Fig. 63-2,

B IB L IO G R A F IA

Signo de Hom ans: Maniobra

dorsiflexin del pie.
O chsner, A. M ahom er, H.: Varicose veins,
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13. O chsner, A. y de Bakey, M.: T h ro m b o p h le-.

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14. Prez, M.L.: T ratado de obstetricia 6ta. d.,
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Carral R.: Semiologa Cardiovascular, 5ta.

ed., 525531, Editorial Interam ericana, M
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3.

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C A P IT U L O 6 4

4.

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S IN D R O M E S

5.

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Fym .
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VA SCU LA RES

6.

Jim nez Daz; C. y de Rbago P.: T ratado

de la Prctica Mdica, tom o 1, II par
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Proponemos una clasificacin clnica

de las vasculopatas, en el cuadro 64-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 64-1

7.

K rippchne, W.: Catheter technique fo r ve

nous throm bectom y, Surg. Gyn. & obst.,
121: 362. 1965.
Maki, D.G.: Trom boflebitis sptica. T ribu
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M artorell F .: Angiologa, 2da. ed. 2 30, 282,
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M artorell F .: Trom boflebitis puerperales.
M edicina Clnica, 5: 243, 1945.
Neuhof, H.: Trombpsis venosa y Em bolia
P ulm onar, Publicaciones Mdicas Jans, Bar
celona. 1949.

Y EN FERM ED A D ES

1. Si tomamos en cuenta que el sistema

circulatorio est constituido por una red de
distribucin (arterias) y una red de recolec
cin (venas), nos vemos obligados a dividir
el estudio de su patologa en dos grandes
sectores. A s mismo, tenemos que convenir
que el rbol distribuidor o arterial obedece
a un juego de presiones y resistencias que
siguen las leyes de la hidrulica (Hemodinamia). Este territorio est sujeto a comandos

i
i

CUADRO No. 64-1

Sistema
1 .-

Sistema

Estructura

Arterial Pared

i
i
i

Estructura

2. Venoso

1 .1 : Aneurisma

2.1

Vrices

1 .2 : Ateroesclerosis

2.2

Angiomitas

1.3: Enf. de Mockemberg.

2.3

Fragilidad vascular

2.4

Flebotrombosis

1.4: Vasculitis

2.5

Tromboflebitis

1.5: Enf. de Takayasu

2.6

Flebitis migrans

Sangre

2.7

Trombosis de la
Subclavia

1 .6 : Trombosis
1.7: Embolias

3. Mixto

1 .8: Trombosis intravascular disemina

da.
1.9:

3.1

Sangrados.

Nervios y Humores

3.2:

1 .10: Sndrome de Ray

naud (o enferme- .
dad).

3.3

1.1 1 : Eritromelalgia
1.12 : Sabaones

Enfermedad
de
Buerger
(Tromboangetis Oblite
rante).
Fstulas arteriovenosas (congnitastraum ticas).
Sndrome de Kli
ppel Trenaunay.

i
fl
$

4
I

1.13: Ulceras criogenticas

1.14: Livedo Reticularis

1.15: Robo de la sub

clavia.

inerviosos, humorales y factores qumicos de

autocontrol a nivel capilar (Substancias vasoactivas). En cambio el rbol recolector veno
so es muy sensible a los estancamientos, pues
no est hecho ni para vencer resistencias ni
para crear o mantener presiones (7, 9).
Fig. 64-1 y 64-2

0
0
2 Las estructuras que conforman estos^jj
sistemas son esencialmente: paredes de los-J
vasos y contenido sanguneo (7). En las ar
terias tenemos que tom ar en cuenta al sisteflj
ma nervioso, que en determinados m om ento!
o estados puede convertir a las arterias en v er-;
daderos nervios (1, 8). (Sndrome de R ay

. Fig. 6 4 -2 : L tn . X V I.

-403 festaciones se hacen cuando se rompen1

los vasos arteriales. Este estudio se har en
los captulos de anemias, los cuales se reco
mienda revisar.

9
3

5. Se puede afirmar que todas las enfer

medades sin excepcin son psicosomticas
y si ese terreno pisamos, tenemos que con
venir en que las afecciones m ixtas podran
ser mucho ms de las que ponemos en el cua
dro. Sin embargo, aunque tenem os que to
mar muy en cuenta al componente nervioso,
creemos que se pueden hacer las diferencia
ciones que hemos propuesto, dando la ubica
cin de la enfermedad de acuerdo al sector
principalmente afectado.

?
m

Fig.

64-1

Vrices

Cortesa del Dr. Fernando Naranjo.

aud). De esto se infiere que los agentes

jj^ocivos, llmense infecciones, traumatismos,
rlisreacciones, colagenosis, hipertrombofilia,
tc., afectan a una de estas estructuras en
p articu la r o a todas ellas. Asi tenemos que
-.ay afecciones exclusivamente arteriales, co
mo la arteriosclerosis; exclusivamente ven
o s , como las vrices o mixtas, como la
l^rom boangetis obliterante, que afecta a
^ > d o el paquete vsculonervioso (4, 5, 10).
'. En realidad las afecciones funcionales
^ > n patrimonio casi exclusivo de las enfer
m edades arteriales y si meditamos un poco,
Convendremos en que, en realidad son los
"e rv io s (vasanervorum) y en general el siste
m a nervioso y en ocasiones, los humores ,
ykatecolaminas, serotonina, histamina, acetil
X ilina), los que intervienen directamente en
disfunciones que darn los sntomas y
gj>nformarn los sndromes. Es notorio que
las venas no tienen enfermedades netamente
^Incionales.
j Hemos puesto los sangrados , as, en
neral, dentro de las enfermedades arteriales
bajo el contexto de las afecciones de la
tin g r e , porque sus ms significativas mani

6 Realmente es preferible utilizar los

nombres de las enfermedades que hacen men
cin a su esencia fsiopatolgica o al dao
orgnico establecido, pero el uso nos obliga,
a ms de la historia, a nombrar ciertas afec
ciones con el nombre de sus descubridores
o descriptores. Por ello, hacemos una breve
referencia a continuacin:
Enfermedad de Takayasu (2, 3) (enfer
medad sin pulsos). Es una Panarteritis que
afecta ms frecuentemente a mujeres jvenes.
Produce estenosis y aneurismas arteriales.
Enfermedad de Mockemberg ( 6) (calci
ficacin de la media arterial). Afecta a las
personas mayores. No tiene m ayor signifi
cacin hemodinmica ni clnica. Fig. 64-3.
Enfermedad de Buerger (1, 2) (Muy
discutida, de etiologa desconocida, afecta
ms a los judos y fumadores). Compromete
a arterias, venas y nervios d un miembro.
Sndrome de Klippel Trenaunay: (11,
13) Son fstulas mtiples de origen cong
nito, que comunmente afectan a un solo
miembro, el cual, por motivo de la mayor
irrigacin crece ms que el otro y adquiere

-404-

Fig.

64-3

E nferm edad d e M ockemberg

C ortesa del Dr. F em an d o Naranjo.

mayor dimetro. Se ausculta en diversos ni

veles del miembro afectado el tpico soplo
en maquinaria de las fstulas arteriovenosas.
Fig. 64-5.
Fig. 64-6 (Fstulas pulmonares congnitas).
Fig.

64-5

S ndrom e de K lippel T renaunay

B IB L IO G R A F IA

1.

2.

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m edio hospitalario, Tesis D octoral. 1840,
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4.

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5.

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6.'

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3 5 9 ,1 9 6 6 .

7.

Jim nez D az, C. y de Rbago P.: T ratado

de la Prctica Mdica. T om o I. IlParte.
4 2 1 444, Ed. Paz M ontalvo, M adrid, 1963.

8.

Leriche, R .: La ciruga del d olor 187191,

Ediciones Morata, Madrid, 1942.

<1
Fig.

64-6

F stu la s arteriovenosas Pulm o na-

S .

M artorell F .: A ngiologia 2da. ed. 225229 *

Salvai M allorca 1972.
J

lo

M artorell F .:
T rom boangetis obligerant^
fam iliar, M edicina espaola. 156, 1952. %

l l . M artorell F . y M onserrat, J.: Atresie Ilia<^|

vein and K lippelTrenaunay S yndrom e, an-
giology, 13: 6: 2 6 5 , Junio, 1962.
0j
1 2 .

O rban F .: New trends in the treatm en t o ^

trom boangeiosis (Buergers disease), annaM ?
of the R o y a l CoUege of Surgeons of E n g la n d ^
28: 6 9 ,1 9 6 7 .

1 3 Zelli, G.P., y M ontori, A.: La Sndrom e cqP

Klippel T renaum ay, ann. ItaL di chirurgia, 1 ^
1964.
m

Fig. 6 4 -6 A : L m . X V I.

ggPfQ?

-405 m

2. El dolor mamario, ya desde el punto

de vista patolgico, depende fundamental
mente de tres procesos: inflamatorio, infec
m
cioso y tumoral, guardando diversas caracteP ^ X A M E N DE LA G LA N D U LA
rsitcas en cuanto a intensidad, tipo, irradia
cin, de acuerdo al proceso etiolgico cau
S P IlA M A R IA
sante. As, el dolor producido por inflama
cin o infeccin como en los casos de masti
Dentro del examen general del trax
tis o abscesos mamarios, son por lo general
P ^en la mujer, constituye parte im portante el
intensos,
acompaados de calor y rubor. En
if tx a m e n de la glndula mamaria. En muchas
cambio, en los procesos tumorales, especial
g y casiones, la paciente no manifiesta sntomas
o
signos dependientes de esta glndula ya sea mente si son de naturaleza maligna, el dolor
suele ser de poca intensidad, identificndose
por cierto recelo o porque no se ha dado
ms
bien como un malestar o sensacin de
^ '.u e n t a , y sin embargo, un examen rutinario
peso
en la glndula; ocasionalmente puede
glj- ompleto, puede ser m uy beneficioso si se ;
ser agudo, interm itente como punzadas.
descubre, por ejemplo, una formacin tumo& -al de tipo maligno, puesto que un diagns3. Como causa aparente del dolor mama
^ tico temprano aumenta notablem ente la
rio, las pacientes suelen atribuir a la lactan
^ oportunidad de curacin.
cia, especialmente por embarazos repetidos.

H^APITULO 65

p
55fe

E*
p
.
*
}

Para proceder al interrogatorio y al

examen fsico, tanto el estudiante como el
mdico general, debe m antener una actitud
muy respetuosa, para conseguir de la paciente el mximo de colaboracin, ya que su
pudor natural muchas veces dificulta este tipo de exploracin.

Interrogatorio. Vamos a proceder interro> gando primero los sntomas y entre stos el
I nico realmente importante es aquel que se
refiere al dolor, para lo cual referimos al
'fi,Cuadro 3-2, en donde se establece el intel^rro g ato rio completo sobre este sntom a y
^ q u e el estudiante deber aplicarlo al dolor
al 'mamario.
Sin embargo de esto, es necesario reaa liz a r las siguientes consideraciones:
?
^ 1. Fisiolgicamente, el dolor mamario o
, mastodinia es frecuente en adolescentes y
13\
J
( ^mujeres jovenes en los das previos a la mens) ^truacin, acompandose de un estado de
^ te n s i n mamaria. Tambin es observable du
rante los primeros meses de embarazo.

4 . En cuanto a irradiacin el dolor ma

mario puede hacerlo hacia trax lateral u
hombro respectivo.
5. Como sntomas acompaantes, en los
procesos inflamatorios-infecciosos, aparece
siempre escalofro, fiebre alta y mal estado
general.
6. Referente a las actitudes y decbitos,
el dolor de la glndula mamaria aumenta
con la presin, razn por la cual la paciente
prefiere el decbito opuesto al lado enfermo.
7. El uso de analgsicos y antiinflama
torios, producen remisin parcial del snto
ma dolor y en muchos casos de procesos le
ves, pueden resolver el problema.
Los otros puntos sobre la anamnesis
del dolor del Cuadro 3-2, no tienen aplica
cin al dolor mamario, razn por la cual no
hacemos referencia.
Examen fsico. Se lo hace fundamental
mente en base a la inspeccin y palpacin.
El Cuadro 65-1 sintetiza el qu examinar
por medio de la inspeccin:

CUADRO No. 65-1

INSPECCION DE LA
GLANDULA MAMARIA

1. Aspecto general de la mama:

1 .1 . -

Hipertrofia mamaria

1 .2 . -

Hipotrofia mamaria

1 .3 .-

Simetra

Piel:
2 .1 . -

Edematosa

2 .2 . -

Congestiva

2 .3 .-

Pigmentada

2 .4 .-

Retracciones de la piel

2 .5 .Presencia de mculas,
pstulas, costras, eczema, etc.
2 .6 . -

Presencia de tumor.

Pezn:
3 .1 .ral.

Retraccin uni o bilate-

3 .2 .-

Inversin uni o bilateral

3 .3 .-

Presencia de secrecin:

de el punto de vista patolgico, aumentan de

tamao en las mastitis, abscesos y tumores.
La hipotrofia o atrofia mamaria las observamos en condiciones fisiolgicas en la senectud y patolgicamente en estados de
hipogonadismo primarios o secundarios. Excepcionalmente se describen agenesia de
glndulas mamarias o glndulas supernume
rarias.

^
{

2. PieL En la celulitis, abscesos mama (

rios y en el inicio de un carcinoma inflama- (
torio, la piel presenta el aspecto edematoso
y congestivo. La hiperpigmentacin espe- 1
ciaimente del pezn y areola, flsiolgicamen-
te se aprecia en el embarazo y patolgicamente en la enfermedad de Adisson (Ver
Captulo de Endocrinologa). Las retrae-
ciones de la piel con la formacin de (
hoyuelos es un dato m uy significativo a
favor de un carcinoma mamario y se lo 1
explica por la fibrosis de los ligamentos de
Cooper (3). La presencia en la piel de
prurito, sensacin de quemadura, seguidos 1
de eritema, erosin, mcula, pstula y ezce- i
ma, pueden tener la misma interpretacin.

3.3.2. Color:
blan
quecino, amarillento.

3: Pezn. La retraccin uni o bilateral

asi como la inversin uni o bilateral del
pezn, se describen como signos inequvocos 1
de tum or maligno (carcinoma subareolar) (4).
La presencia de secrecin a travs del pezn,
hace pensar en infeccin secundaria, aconse
jndose siempre realizar el estudio cito-bacteriolgico.

3.3.3. Olor: inholoro, mal oliente.

PALPACION
MAMARIA.-

3.3.1. Aspecto: sero

so, serosanguinolento,
hemtico.

DE

LA

GLANDULA

CONSIDERACIONES AL CUADRO 6 5 -1 .-

La palpacin de la glndula mamaria

es un tiempo m uy im portante dentro de la
exploracin. Se requiere buena luz, manos
tibias y un buen trato a la paciente.

1. Aspecto general de la glndula. Fi

siolgicamente consideradas las glndulas
mamarias m uy desarrolladas, constituyen
un carcter heredofamiliar importante. Des

Debe hacerse en posicin sentada y en

posicin supina. Cuando est en posicin
sentada, se debe pedir que extienda los bra
zos hacia adelante y despus sobre la cabeza

407 B p is

#f

Fig.

65-1

Exploracin, de mama: A y B. Po
sicin sentada. C. Posicin acosta
da. D.M aniobra palpatoria. E.Pal
pacin por cuadrantes.

F g . 65-1 -A-B.). En posicin acostada, es

^consejado levantar el hombro con una
Almohada en el lado que se va a examinar,
fta l como indica la Fig. 65-1 -Cj

Se inicia entonces la palpacin con la

jpalma de la mano, ejerciendo, cierta presin
v acompandose de movimientos rotatorios
*F ig . 65-1-D). Esta palpacin que debe ser
^uave, reconocer en primer trmino el tejimamario normal y luego la presencia o
" io de alguna masa tumoral. Se aconseja rea
l z a r tambin la exploracin por cuadrantes
LIEGO: 13

(Fig. 65-1-E).
El m om ento en que por
estas maniobras se logre palpar una masa o
tumor, se debern reconocer las siguientes
caractersticas:
1. Si es dolorosa o no la palpacin.
2. Su consistencia, que puede ser: blan
da, suave, renitente, dura, leosa.
3. Bien delimitada o mal delimitada.
4. Grado de movilidad o fijeza al msculo
pectoral.
5. Fluctuacin de la masa tumoral.

-408 Finalmente, deber completarse la ex-'

ploracin, examinando la cavidad axilar
adyacente y la fosa supraclavicular, con el
objeto de investigar adenopatas.

cuadrante supero-externo de la mama y en la

zona subareolar. La masa tumoral es dura,
poco dolorosa, no tiene contornos netos, con
signos de fijacin a la aponeurosis pectoral.

Como se podr observar, la maniobra

palpatoria de la glndula mamaria, tiene co
mo objetivo primordial el encontrar masa
palpable. Cuando la presencia de este tumor
es evidente, es necesario distinguir las carac
tersticas de benignidad o malignidad. Entre
los primeros, uno de los ms frecuentes es el
fibroadenoma mamario que afecta predo
minantemente a mujeres jvenes; pueden
encontrarse una o varias masas lisas, redon
deadas, de consistencia semejante al caucho,
de 1 a 5 cmts. de dimetro. Tienen lmites
precisos y no estn fijas al tejido mamario
circundante.

Entre los tumores pequeos, poten

cialmente malignos, se describe al Papiloma
Intracanalicular (alcanzan de 2-4 mm). En
forma caracterstica producen secrecin araarillo-sanguinolenta;se sitan en la regin cen
tral subareolar de la mama. Tanto la secre- ^
cin como el tumor, tienen remisiones y _
exacerbaciones cclicas, lo que constituye
una caracterstica del papiloma intracana-^
licular. (2).
^

Generalmente se descubren en forma

accidental en chequeos mdicos generales.
Algunos fibroadenomas pueden alcanzar
grandes tamaos como los denominados
cystosarcoma phyllodes que aparecen en
mujeres de mayor edad; son asimismo, m
viles, redondeados. No aparecen signos de
retraccin y a pesar de considerarse benignos,
pueden dar metstasis en el 10-15 por ciento
de casos (3).
Otro tumor benigno un poco ms fre
cuente es el quiste mamario o enfermedad
qustica mamaria; aparecen entre los 30 y 40
aos; los quistes pueden ser nicos o mlti
ples y las caractersticas palpatorias son muy
semejantes a lo descrito en los fibroadeno
mas (3).
Entre los malignos, el carcinoma ma
mario, es el cncer ms comn y las esta
dsticas sealan que es la causa ms comn
de muerte entre mujeres entre 35 y 50 aos
(4). Aparecen generalmente despus de la
menopausea; existe secrecin del pezn,
retraccin, dolor y presencia de masa tumoral. Se presenta con ms frecuencia en el

Finalmente, dentro de los procesos ^

infecciosos, tenemos a los abscesos mamarios que ocurren con frecuencia durante la %
lactancia y pueden ser subcutneos, intra-^j|
mamarios o retromamarios. Los signos cl- ;
sicos son: dolor, calor, eritema y tumor.
4j
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.- E lf j
cuadro 65-2, expone los exmenes com ple-^|
mentarios ms tiles:
CUADRO No. 65-2

EXAMENES COMPLEMENTARIOS,
GLANDULA MAMARIA
1 .-

Mamografa (radiografa glndu

la mamaria)

2.-

Tomografa y Xerografa.

3 .-

Ecograma

4 .-

Biopsia

5 .-

Citologa de secreciones

6. -

Cultivo de secreciones

rS

CONSIDERACIONES AL CUADRO 6 5 -2 .-J

Como se puede observar, los estu d io ^
radiolgicos son los ms importantes, espe-^
cialmente si nos encontramos frente a ur|

-409 ^ p ro c e s o tumoral de mama; el simple estudio

^ d e una placa de mama en incidencia lateral
^ ( F ig . 65-2), ya nos puede revelar algunas
^caractersticas de un tumor en cuanto a ta
mao, profundidad, lmites, etc. El ultra9 sonido se emplea cada vez con mayor freA cuencia, por ser un estudio 110 agresivo y que
^ e n manos entrenadas, dan datos significati vos sobre las caractersticas de una masa tu0 moral.
9
La biopsia transoperatoria es la que el
p cirujano prefiere para ser lo ms radical posi
1 .-

SINDROME INFLAMATORIO:

SINTOMATOLOGIA:

El estudio bacteriolgico a travs de

tinciones directas o de cultivo tienen mucha
importancia en los procesos infecciosos pri
mario o secundarios y no hace falta comen
tarios.

CUADRO No. 65-3

i
i

ble, especialmente si tiene datos que le sugie

ren malignidad. La biopsia de ganglios sat
lites se lo emplea con ms frecuencia y per
mite conocer la estirpe histolgica del tumor
antes de la ciruga radical. Con este mismo
objetivo se realiza el estudio citolgico de las
secreciones.

PRODUCIDOS POR:

Dolor

Mastitis

Tumor

Celulitis

Calor

Absceso mamario

Rubor
I
2.-

SINDRO VIE TUMORAL:

Benigno:
1

Piel de aspecto normal.

Maligno:
1. Retraccin de piel (hoyuelos)

2. Pezn de aspecto normal

2. Retraccin del pezn, erosin y

secrecin.

3 .-

3 .-

Palpacin:

Palpacin:

3 .1 .-

Tumor circunscrito

3 .1 .-

Tumor difuso.

3 .2 .-

Consistencia blanda

3 .2 .-

Consistencia dura, leosa.

3 .3 .-

Muy doloroso

3 .3 .-

Poco doloroso.

3 .4 .-

Mvil

3 .4 .-

Fija a los planos subya

centes.

3 .5 .-

Rx: caracteres benignos

3 .5 .-

Caracteres de malignidad

3 .6 .-

Biopsia: Fibroadenoma,
enfermedad qustica, abs
ceso.

3 .6 .-

Biopsia: carcinoma ma
mario, 0 enfermedad de
Paget.

CUARTA PARTE

EXAMEN DEL ABDOMEN Y PELVIS

EXAMEN DEL ABDOMEN Y PELVIS

Dr. Carlos Guarderai R.

APARATO URINARIO Y GENITAL MASCULINO

Dr. Vctor A lberto Arias Castillo

APARATO GENITAL FEMENINO

Dr. Hernn Dvalos Valdivieso

Fig.

65-2

Mamografa.

B IB L IO G R A F IA
.

Barnes H.V. Medicina de adolescentes. De

T ratado de Medicina Interna de Harvey A.H.,
Johns R .J., Owens A.H., Ross R.S., 19ava.edicin, S eccin 19, Cap. 162, Pg. 15491558. E ditorial Interam ericana, Mxico, 1978

2.

Ham brick G.W. Jr. D erm atologa en Medi

cina. De tratado de M edicina In tern a de
Harvey A.H., Johns R .J., Owens A.H., Ross
R.S. 19ava edicin Cap. 164, Pg. 1596.
E ditorial Interam ericana, Mxico, 1978.

3.

K ittle C.F. E xam en de la glndula m maria.

Propedutica Mdica de Major 8va. edicin,
Cap. 10, Pg. 226-242. E ditorial Interam eri
cana,
Mxico, 1977.

4.

Owens A.H.Jr. Ejemplos de enferm edades

neoplsicas. De tratado de Medicina Interna
de Harvey A.H., Johns R .J., Owens A.K., l
Ross R.S. 19ava edicin. Seccin 8, Cap. 66,
Pg. 678, E ditorial Interam ericana, Mxico,
1978.

5.

Moschella S.L. Manifestaciones cutneas de

procesos m alignos internos.
Clnica de
N orteam rica, Marzo 1975, Pg. 471-477.
E ditorial Interam ericana, Mxico.

i
i

E X A M E N D E L A B D O M EN
,

EN C O N JU N T O

i
C A P IT U L O N o . 6 6

C O N S ID E R A C IO N E S G E N E R A L E S :
Como sabemos, el abdomen es una gran cavi
dad que contiene en su interior la ms variada
cantidad de visceras pertenecientes a diver
sos aparatos y sistemas: digestivo, renal,
endocrino, vascular, etc. Se encuentra limi
tado hacia arriba por el msculo diafragma
que lo separa del trax; por abajo, por el es
trecho superior que lo separa artificialmente
de la cavidad plvica, con la cual en realidad
se contina para constituir una sola, la cavi
dad abdominoplvica; por detrs est la
columna lumbar y los msculos lumbares;
por los lados y toda la porcin anterior,
se encuentran los msculos abdominales
transversos, oblicuos y rectos anteriores.
Estos lmites internos no corresponden
a los que desde la superficie se puede detec
tar. En efecto, el lmite superior est cons
tituido por todo el reborde costal y el apn
dice xifoides; mientras que el inferior est
constituido por las crestas ilacas, los plie
gues inguinales y el borde superior del pubis.
La proyeccin del lmite interior y superior
en la pared costal est dada por una lnea
que partiendo de la base del apndice xifoi
des termina a la altura de la sptima vrte
bra dorsal Fig. 66-1.
TOPOGRAFIA ABDOMINAL. Fig. 66-1,
Con el objeto de facilitar el estudio del abdo
men y su contenido, se acostumbra a dividir
las paredes abdominales.en regiones, por me
dio de lneas convencionales horizontales y
verticales. As, en la pared anterior se descri
ben dos lneas horizontales: una superior
* que bordea a la parte ms inferior del arco

Fig.

66-1

Lm ites externos de la cavidad

abdominaL
D iv is i n to p o g r f ic a d e l a b d o m e n .
C a ra a n te r io r .

costal, y otra inferior que une las espinas

ilacas anterosuperiores. Las verticales son_
la continuacin en el abdomen de las medioclaviculares que, bordeando el extremo ex
terno de los rectos anteriores del abdomen,
van a terminar en la parte media del pliegue
inguinal correspondiente. De esta manera se
dibujan, en la parte media, el epigastrio, el
mesogastrio y el hipogastrio; a cada lado, el
hipocondrio cubierto por las costillas, el
flanco o vaco y la fosa ih'aca.
La pared posterior, Fig. 66-3, suele
dividirse en regiones mediante una lnea
superior que bordea el arco costal y otra in
ferior que sigue las crestas ilacas y borde
superior del sacro. Las verticales son dos que
parten del extremo Ubre de las 12 as. costi
llas y se extienden hasta las crestas ilacas,
y una que sigue a las apfisis espinosas de la
columna lumbar. As se obtiene cuatro re
giones: dos lumbares internas o renales, y
dos lumbares externas que se continan ha
cia adelante con los flancos.

-412-

CUADRO No. 66-1

PROYECCION DE LAS VISCERAS ABDOMINALES EN LA PARED. Fig. 66-4

1 .-

3 .-

EPIGASTRIO:

2. -

2.1: Estmago:
del cuerpo.

1.2: Estmago: Parte del cuer

po, antro y canal pilrico.

2.2: Duodeno: Parte de la 2a.,

3 a. y 4a. porciones.

1.3: Duodeno: Bulbo y parte

de la segunda porcin

2.3: Yeyuno Ileon: Muchas asas.

1.4: Vescula biliar.

2.4: Transverso: 1/3 medio.

2.5: Pncreas: Parte inferior de
la cabeza.

1.6: Grandes v^os: Aorta y ca

va inferior.

2.6: Pelvis renales y parte supe

rior de ureteres.

1.7: Plexo celaco.

2.7: Mesenterio.

HIPOGASTRIO:

2.8: Aorta y cava inferior.

4 .-

3.2: Utero crecido en las muje

res.

6.-

5.1: Colon ascendente

5.2: Rin derecho, parte in
ferior.
HIPOCONDRIO IZQUIERDO:

7.1: Fondo del estmago.

7.2: Angulo esplnico del colon.

8. -

7.5: Rin y glndula suprarre-.

nal izquierdos.

Hgado: lbulo derecho.

Angulo heptico del colon.

FOSA ILIACA DERECHA:

6.1

Ciego

6.2

Apndice.

6.3

Ileon terminal.

6.4

Psoas derecho.

6.5

Ovario y anexos derechos.

FLANCO IZQUIERDO

8.1: Colon descendente

7.3: Bazo
7.4: Cola del pncreas.

4.1:
4.2:

4.4: Cpsula suprarrenal derecha

3.4: Sigma.
FLANCO DERECHO:

HIPOCONDRIO DERECHO:

4.3: Rin derecho, parte supe

rior.

3.3: Intestino delgado, parte in

ferior

7 .-

Parte inferior

1.5: Pncreas: Parte de la cabe

za y cuerpo.

3.1: Vejiga y parte inferior de ur

teres.

5 .-

MESOGASTRIO:

1.1: Hgado: lbulo izquierdo

y parte del derecho.

9 .-

FOSA ILIACA IZQUIERDA:

9.1: Sigma
9.2: Ovario y anexos izquierdos.

-413-

iP

Fig.

66-4

Proyeccin de las visceras en el

abdomen.

C A P IT U L O 67

IN S P E C C IO N D E L A B D O M E N

Fig.

66-3

Divisin topogrfica del abdom en.

Cara posterior

Se recomienda al estudiante dibujar

estas lneas, con un esferogrfico cualquiera
o un lpiz dermogrfico, en personas de dife
rente biotipo morfolgico, con el objeto de
que se acostumbre a reconocer en el vivo las
diferentes regiones descritas.
La divisin topogrfica del abdomen
tiene significativo valor semiolgico. Ya en
la primera parte de este libro, al referirnos
al estudio del dolor en general, hemos hecho
notar su significado. Pero su valor se desta
ca ms todava cuando se trata de localizar
la probable viscera enferma de un trastorno
estructural macroscpico, que puede ser re
conocido mediante el empleo de cualquiera
de las tcnicas clsicas del examen fsico.
Por todo lo que antecede enumerare
mos en el cuadro No. 66-1, las visceras abdo
minales que se proyectan en las distintas re
giones.
Luego de estas consideraciones genera
les conviene anotar que el examen fsico del
abdomen en conjunto se debe hacer siguien
do los tiempos clsicos del examen mdico,
es decir: inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin.

IN S P E C C IO N : Su tcnica exige el cumpli-^j

miento de las normas generales propuestas^
para la inspeccin de cualquier parte del cuer- ,
po, anotadas en otra parte. Hoy slo a a -4
diremos, que la iluminacin debe ser frontalfij
y tangencial, lo misino que la forma de m ira r^
del mdico, pues hay que recalcar que m u -4
chas veces la observacin tangencial p erm ite^
reparar en detalles que no pudieron s e r^
detectados en la visin de frente. Por o tr a *
parte, es recomendable hacer la inspeccinfj
con el paciente acostado en decbito dorsal^j
y en la posicin de pie.
J
QUE EXAMINAR: El cuadro No. 67-1, n o s "
resume que es lo que debemos tener en cuen-4
ta al momento de realizar la inspeccin.
a
CONSIDERACIONES AL CUADRO No?
6 7 - 1 El abiIfirnejiXi.QmirL Tanto en hoir^
.bres como en mujeres, el abdomen tiene 1:
f o rm a Hp im n .9 itlica^ cuando se lo mira de
.psdL Fig. 67-1, un tanto deprimido en e
epigastrio y ligeramente abombado del meso
gastrio para abajo. Cuando se lo mira de"
frente, Fig. 67-2, se observa que los arco;
costales forman en el medio un ngulo agud
abierto hacia abajo, en el cual hace de vrti-J
ce el apndice xifoides; la lnea media corres"
ponde a la lnea alba, interrumpida aproxi
madamente en el centro del abdomen por e
ombligo, cuya depresin es fcilmente reco
nocible; a los lados de la lnea media, en lo
hombres de musculatura bien conformada
hacen relieve los rectos anteriores del abdo
men ; hacia abajo se aprecian los pliegue:
inguinales_que^ parten de las espinas ilaca:
anterosuperiores y terminan en el pubis; so'
bre este ltimo se encuentra el vello pubiano1
cuya distribucin distinta en el hombre y h

-415
CUADRO No. 67-1

1.-

QUE EXAMINAR EN LA IT>JSPECCION ABDOMINAL

/'
El abdomen normal:
1 .1 : Forma
y
1 .2 : Puntos anatmicos de referencia
1.3: La piel
1.4: Movimientos respiratorios

2.-

Abombamientos difusos:

2 .1 : Obeso o globuloso
2 .2 : En delantal
2.3: En alforja
2.4: Por meteorismo
2.5;

Asctic

2 .6 : Embarazo
3.-

Abombamientos circunscritos

3.1: Meteorismo localizado por obs

trucciones.
3.2:

Visceromegalias

3.3: Tumores y quistes

3.4: Hernias
3.5: Event raciones
4 .-

Abdomen excavado

4.1: Meningitis
4.2: Caquctico

5 .-

Trastornos de la piel

5.1: Cambios de color

5.2: Exantemas
5.3: Prpuras y equimosis
5.4:

Edema

5.5: Estras atrflcas

5.6:
6. -

Redes venosas

Distribucin del pelo

6.1 : Por obstrucciones de la cava

6.2 : Por obstruccin de la porta

7 .-

8. -

Movimientos de reptacin

Cambios respiratorios

7.1:

Gstricos

7.2:

Intestinales

-416mujer, hacen un carcter sexual diferencial;

ntese adems que los flancos son ligeramen
te cncavos hacia afuera.
x..

,^":-.;':\.r

K;JB t l

Fig.

67-1

A bdom en visto de perfil

La piel es de un color que guarda ar

mona con la del resto del cuerpo. En con
junto, la parte superior del abdomen, espe-f
cialmente el epigastrio, se encuentra ac tiv a d o ^ !
por movimientos respiratorios que lo a b o m - *
ban discretamente durante la inspiracin
lo deprimen durante la espiracin. Igualn
mente, sobre el epigastrio, algunas ocasio
nes puede descubrirse un discreto latido, que
ms se lo ve que se lo toca, y que correspon-l
de al transmitido por la aorta.
En los individuos pcnicos el ab domea
^ n o r m a l puede ser un tanto abombado, con^
predominio del abdomen sobre el trax.,y el
ngulo epigstrico ms abierto; mientras que
el longilneo presenta un abdomen excavado "
con ngulo epigstrico ms agudo y predo-"
minio del trax sobre el abdomen.

Fig. 67-2

Abdomen visto de frente

2.
- Abombamientos difusos. En hom
bres y mujeres obesos, es decir, que
acumulado grandes cant idades de grasa.sub
cutnea abdominal, puede verse un abdomen
globuloso. Fig- 10 -1, que puede asociars
ms tarde ji una prdida de la tonicidad de 1
m usculatura de las_ paredes, lo cual hace que
el .abombam iento se haga preferentemente en'
la parte baja del abdomen, (Abdomen e
alforja); pero cuando el depsito de grasa
. s e acenta, entonces cae como un enorme
\A pliegue que puede llegar a cubrir los genita
^ l e s , dando origen al llamado yifint.re-en ddfln-^
-tal, Fig. 10-1. E rulosjneteorismos acenta- <3
dos^-Puede,noJarse_un. abombamiento difusc
que_algunas_ocasjo.nes_puede _dib uj ar_en Ja
pare.d_eLjnatco_colnicq; puede verse en las^
obstrucciones bajas del intestino grueso
cuando hay trastornos en la difusin, produc-j
cin o absorcin de los gases, (1 ) este abdo
men es reconocido despus por el timpanismo que produce a la percusin y porque

-417desaparece con la apertura de la luz intesti

nal y la expulsin de los gases o el mejora
miento de la motilidad intestinal.
Otro abombamiento que term ina sien
do difuso es el del embarazo Fig. 67-5,
cuya descripcin la haremos en el captulo
de la ginecologa, pero que lo menciona
mos aqu, porque sobre todo al estudiante
puede serle motivo de confusin con abom
bamientos de otra naturaleza:: Un abomba
miento difuso muy frecuente suele ser el de
la ascitis, es decir, el de la presencia de
lquido en la cavidad abdominal que, cuan
do es m uy abundante, puede ser tan notable
como el de la Fig. 67-6. En las ascitis media
nas el abombamiento es ms discreto, con la
circunstancia de que, en decbito dorsal, al
irse el lquido hacia los flancos por accin
de la gravedad, los distiende y los transforma
de cncavos en convexos, Fig. 67-7; adems
la presin del lquido puede protruir el om
bligo, que sumado a la observacin de redes
venosas dilatadas, completan el cuadro tpico
de la ascitis; claro que tambin puede obser
varse cambios en el aspecto de la piel del
abdomen, pero esto lo anotaremos ms ade
lante. Alguna vez, el abombamiento de un
abdomen asctico puede ser confundido con
el que produce un quiste gigante de ovario.
Fig. 67-8.

Abombamientos circunscritos: Muchas veces

se observa como las obstrucciones intestina
les producen inicialmente abombamientos lo
calizados por meteorismo en la porcin supraestentica que eleva la pared abdominal
correspondiente a dicha zona: en estas cir
cunstancias puede verse, durante la fase de
lucha de la obstruccin, movimientos de reptacin que corresponden a las intensas con
tracciones peristlticas del segmento intesti
n a l supraestentico que pretenden vencer el
obstculo (2,3). En la fase de distensin,
es decir, en la cual el intestino ha dejado de

Fig.

67-5

A bom bam iento difuso del em ba

razo.

Fig.

67-6

Abdomen asctico

-418-

Fig.

67-7

Abdom en asctico. Flancos con

vexos.

Fig.

67-8A

A: A bom bam iento epigstrico por

Ca. de estmago.
B: Abom bam iento hipogastrico
por tum or ovlico (Q uiste).

tambin a las hernias y a las eventraciones,

aunque su estudio ms prolijo lo haremos a
propsito de la palpacin.

Fig.

67-8

A bom bam iento difuso del abdo

m en p o r quiste gigante del ovario.

contraerse enrgicamente, el abombamiento

puede invadir zonas ms extensas. Cuando
la obstruccin es alta, afectando al duodeno
o al ploro, el fenmeno que acabamos de
describir puede afectar slo al epigastrio.
Por otra parte, muchas visceromegalias pue
den abombar la zona correspondiente;asilo
hacen la hepatomegalia, la esplenomegalia,
los quistes de ovario, etc., y los grandes tu
mores y quistes. Fig. 67-8A. Mencionamos

4. Excavaciones: Tienen menos impor=

ta n d a diagnstica, pero mencionamos a las de
las personas muy enflaquecidas, Fig. 67-9; y al
abdomen excavado de las meningitis, produ
cido por la contraccin de los msculos
abdominales (4) . ^ * ^ ^ 5. Trastornos de la piel: De manera muy
sensible se manifiestan en la piel la palidez de las anemias, el color amarillo de
las-ictejicias, Fig. 14- 5; las manchasjmel;
nicas, de la enfermedadde-A ddison, Fig.
14-6 ; las . mculas caractersticas de varias
enfermedades de la infancia como el_saram-
p i n J a rubola, y la-escarlatina; son carac-^j
tersticas en la parte_haja_del -abdomen-las 1
manchas .petequiales de la fiebretifoidea, f

Fig.

67-14

E stras atrficas

muslos y son inicialmnte de color viol

ceo. Fig. 14-18
E n ja s grandes, distensiones dcl.ab d o- (
men puede verse adems una p ie liiu a y bri-

ticos,Ja_pieip.uede_e5tarideina.osa, de aspec
to de Q.isiaia_dc__LQii\Qja, es docir, gmesa_v
coa los poros distendidos, y que ?1 presin;.,
la cor? el dedo, deja fobea, Fig. 67-16.
Tambin puede descubrirse en la pared
abdominal cicatrices operatorias, que son el
recuerdo visible de pasadas intervenciones
quirrgicas. Fig. 67-17.

Fig.

67-9

A: A bdom en excavado por enfla

quecim iento. B: A bdom en exca
vado en las m eningitis.

En los trastornos de la coagulacin pueden observarse las^Lt&q.uias_yJas

equimosis. A lJinal-del-em barazo y luego
del parto se ven las asiras_atr_flc.as, que son
huellas indelebles, por ruptura de las fibras
elsticas de la piel debido a la distensin;
tambin se producen en los abdmenes de los
obesos y asciticos, Fig. 67-14; en el Cushin^ j '
tambin se producen estas estras, que pue
den asentar adems en la parte alta de los

Fig.

67-16

Edema de la piel del abdomen

420

COLECIS-gECTOMIA
.
*
RARA e ED IA J

APEN
TOPA

Fig.

67-17

Cicatrices abdom inales m s fre

cuentes p o r intervenciones qui
rrgicas.

6. Redes venosas:
Siempre que haya
hipertensin venosa en el territorio de la vena
cava inferior o en la vena, porta, pueden di
latarse las venas subcutneas del abdomen,
lo cual traduce simplemente que e! retom o
venoso se encuentra dificultado, obligando
a que la sangre se encharque en las venas,
dilatndolas, o a que busque otras vas de
retomo, sobrecargando dichas venas. Aunque
a propsito de la ascitis hablaremos ms ex
tensamente de toda la circulacin colateral
que se presenta en estos casos, por el momen
to slo sealaremos la circulacin venosa
superficial. La Fig. 67-18, nos deja ver en
la red de derivacin porto-cava superior.
escencialmente_.ab-dominal. superior y en la
que se comprueba que el flujo sanguneo
se hace_de_abajQiacia. arr.iba; e n , se .observa
la derivacin porto-cava inferior esencial
mente abdom m aU nfejio r y cuyo flujo se
hac_de_amb.aJhacia~abaja; en C, se aprecia
una_dsri.y-adn -.mixta,, en la cual la sangre
fluye tanto hacia arriba como hacia abaio: v
en D, vemos la derivacincava=ca-va,_qu^
afecta espe.cialmente_a. las venas laterales del
abdomen y cuyo_flujo_se.hace de.abajo hacia
arriba..

CIRCULACION PtlTOCAVA SUPERIOR

A

CIRCULACION
MIXTA

CAVA - CAVA

c
Fig.

67-18

Circulacin venosa superficial

-421 -

^
Recurdese con este motivo, que la
| tcnica para reconocer la direccin de la
. circulacin sangunea es la misma que em
pleamos en la vena yugular extema, es de| cir, presionando la vena con los dedos inffi.ces_y_luego._sepaxndolos--uno.,de_otrQ, sin
dejar-de-presionar. la ..vena ; luego-se-levaata
un dedo y se observa si la vena se llena de
sangre o no: si lo hace, se determina en que
diipcQiUp_hizQ, Fig. 23-16.
7. Movimientos de reptacin. Ya han
sido mencionados como la percepcin vi
sual de los movimientos peristlticos del
estmago o del intestino, aumentados de
intensidad al querer vencer un obstculo
situado delante de ellos, es decir, pueden
verse en las obstrucciones pilricas ^S ndro
me pilrico), y en las intestinales respecti
vamente.
I
|
^

|)
h

8. Cambios respiratorios. Las ocupaciones abdominales por_^scitis_o_grandesJinnores pueden i.ntensificarja resp.ir.acin_LQrcica,..en las mujeres; y en los hombres jnyerlirk,
e s decir, transformarla_de_traco-abdominal
en_torcica.

B IB L IO G R A F IA
i. Bond, J.H ., an d L eviti, M.D.: Meterorismo
y gases intestinales. Clinica Med. de N or
team rica, 1 /1 9 7 8 : 161169, 1978.

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4.-

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de infecciones en rganos especficos. En
Sodem an W.A., Jr.: Fisiopatologia Clnica.
5a. E d., cap. 21, p.p. 476 Interam ericana,
Mxico 1978.

C A P IT U L O 6 8

L A P A L P A C IO N D E L A B D O M E N
P A L P A C IO N : Sobre la tcnica general de
la palpacin ya hemos hablado en otra parte.
Ahora slo insistiremos en la necesidd de
procurar que el paciente est tranquilo,
cmodamente acostado o sentado segn el
caso, de manera que sus msculos abdomina
les se encuentren relajados. Las manos del
mdico deben estar calientes, y sus manio
bras palpatorias deben ser como una caricia:
suaves, pero sostenidas.
La palpacin es un tiempo del examen
mdico que en el abdomen rinde muchos be
neficios cuando es correctamente realizada,
pues con ella se puede reconocer no sola
mente muchas alteraciones de la pared sino
tambin del contenido abdominal, pudiendo
llegar, en los abdmenes flcidos, hasta la
columna lumbar y grandes vasos de la regin.
Sin embargo, su aprendizaje debe estar
dirigido no slo al reconocimiento del qu
palpar sino tam bin del cmo hacerlo, hasta
que el desarrollo de sus habilidades manuales
y la interpretacin justa de los datos que
est recogiendo se conviertan en un hbito
que le permitan alcanzar el objetivo, sto es,
que al trmino del proceso de enseanzaaprendizaje Ud. sea capaz de reconocer e in
terpretar toda la informacin que la palpa
cin puede proporcionarle.
Por seguir un orden que nos parece
prctico, primero describiremos el examen
palpatorio del abdom en en general, para lue
go hacerlo de su contenido, rgano por rga
no, normal y patolgico.
El cuadro No. 68-1, nos resume que es
lo que debemos examinar, palpatoriamente,
del abdomen en general y de los cambios de
sus paredes. El cdmo hacerlo es objeto de

-422CUADRO No. 68-1

PALPACION DEL ABDOMEN EN CONJUNTO

QUE EXAMINAR

1 .-

Tensin abdominal

1 .1 : Normal
1 .2 : Hipertona
1.3:

Hipotona

2.-

Sensibilidad

2 .1 : Hiperestesia cutnea

3 .-

Espesor de la pared

3.1: Depsito graso

3.2:

Edema de la pared

4 .-

Abovedamientos

4.1:

De la pared o del' interior de la

cavidad

5 .-

Soluciones de continuidad

5.1:

Hernias

5.2:

Diastasis

5.3:

Eventraciones

6. -

Puntos dolorosos

_ __ _________ ___

una descripcin ms detallada a lo largo del

texto.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
68-1:
COMO EXAMINAR.
1. TENSION ABDOMINAL: Es la resisten
cia que ofrece el abdomen a dejarse deprimir
por la mano del examinador, y es la resultan
te de la interaccin de dos fuerzas que se
oponen: una, interior,- de tipo expansivo y
que depende de las visceras; y otra, exterior,
que mantiene a los rganos dentro de la ca
vidad y que proviene de la pared abdominal.
En consecuencia, las variaciones de la tensin
abdominal dependern de las que a su vez
sufran las estructuras del continente o del
contenido o de ambos al mismo tiempo.

Para su examen el enfermo debe estar

en decbito dorsal, sereno y con su mente
dirigida hacia otra cosa que el mdico deli
beradamente le orienta con preguntas o
conversaciones; esto tiene por objeto evitar
que el paciente contraiga voluntariamente los
msculos abdominales, lo cual da una falsa
impresin de hipertona patolgica. Por su (
parte, el mdico, debe colocar sus manos
de plano sobre el abdomen, a cada lado de la (
lnea media y con sus dedos dirigidos hacia <
arriba, Fig. 68-1 . Una vez examinado un si
tio debe hacerlo en otro, hasta tener la cer
teza de haberlo hecho en toda la superficie]
de la pared abdominal. La maniobra propia-j
mente dicha, que reconoce el grado de ten
sin abdominal, es muy sencilla, pues consis-1

visceral que en forma refleja determinan

contracturas localizadas en el rea dermatmica que le corresponde. Suele ser perma
nente, es decir, ya se encontraba antes del
examen, persiste durante l y despus del
mismo. Ejemplos tpicos de esta forma de
recha en la colecistitis aguda; (6) la_de__la(^
fosa-ilaca derecha, en la apendicitis-aguda
perforada (3), la del epigastrio, en la-perfo.todo el abdomen en los casos de peritonitis
difu.sa.aguda (5).
Fig.

68-1

Exam en de la tensin abdom inal

te en presionar suavemente la pared con los

pulpejos de los dedos que hoy se flexionan
a la altura de la articulacin metacarpo-falngica; primero se hace con la una mano y lue
go con la otra alternativamente.

Normalmente la tensin abdominal es dife

rente segn las regiones, as: sobre los rec, tos es mayor que sobre los flancos; en la
fosa ilaca derecha, por el ciego dilatado,
' que en la izquierda. Aumenta durante la ins
piracin, pero disminuye en la espiracin; es
mayor en la actitud de pie que en el decbito
dorsal.
1 Hipertona abdominal:
Voluntariamente,
i cualquier persona puede contraer los mscu
los abdominales y motivar un notable aumen
to de la tensin abdominal; otras ocasiones,
i las emociones y aun la simple inminencia
del examen mdico pueden contraer la mus
culatura. Durante el decbito, el simple he1 cho de levantar la cabeza de la almohada
l es suficiente para aumentar el tono muscular.
Todas estas circunstancias deben ser conoci1 das con anterioridad, con el objeto de no conI fundirlas con las de causa patolgica.

Es interesante anotar aqu que, cuan

do el peritoneo parietal est inflamado,
a la contractura muscular refleja de la zona
correspondiente, suele sumarse un signo va
lioso, llamado de Blumberg. que se caracte- .t
riza por presentar dolor-el-m om ento-de-la ^
descompresinbruscadela-parejd.jq.ua_5>?.
haUaL..spbre Ja_ZQ2L_afectada. Se lo busca
comprimiendo la pared comprometida con
el dedo medio que cae perpendiculanneute sobre ella en forma suave, pero sostenida,
Fig. 68-2, para luego, en un momento
de descuido del enfermo, soltar 4e_goIpe_ia
presin, instante en el cual, el paciente..sule
quejarse de intenso dolor. Se debe a que
el peritoneo inflamado no tolera la diste asiJi_de^jii5^hias_en_eljnom eiilo_de_La
descompresin.

Pero otras ocasiones, la causa que mo

tiva la hipertona abdominal puede radicar
fuera del abdom en, por ejemplo en el t
rax,. como suelen demostrarlo los pacientes (que adolecen de neumonas o pleuresas ba- ^
sales._de_pcricarditis (2), -infar-to-de-miocaidia>_embfllia_.pidmonarJmpojlante (1, 4),
etc. La-s-nenritis intercostales bajas, el lier.I
La hipertona patolgica qiiR pne.(\e.^y' -p es.zn ster abdom inal pueden causar el mis
^ llegar a ser m uy intensa-hasta-dar-el-ahdomo efecto, igual que muchos traumatismos
men_d.e_tabla,Jraduce,Ja_mayora -de-veces,
diiectos-sohieJa-pared. E o ias^en m g itis, y
I u n a.. irritacinperitonealo_-una -afeccin
en^eUlanos,-tainhin-hay-contiactnra.

-424casos de afecciones viscerales in traabdomina.^sXles que comprometen a__su-jp.exitojie.o-parie

-taLvecino, se constata una hiperestesiajiolorosa.que puede impedir el examen palpatorio.
Se explica por los mismos mecanismos
viscerosensitivos expuestos a propstio del
dolor referido.

Fig.

68-2

Signo d e Blumberg. A: Prim er

tiem po. B: Segundo tiem po

Otras ocasiones la hiper-toaa-se-debe

al contenido abdominal, asi: en el-meteoris.mo, pero la conlractura-deJos-msGulos-deJa
pared no suele_exisir; en las ascitis, jun
to a la hipertona se percibe una sensacin
de_xeniisncia. Las vfscermegalias y los
tumores producen un aumento del tono
.en la seccin de la pared que los cubre, dn
dole a ella una cierta sensacin _de_dui2a,
Hipotoiua..abdommal: Luego de .que-La-musculatura-abdominaLha sufrid o.una .gran_dislensin_por cualquier causa (embj,r^7yascitis,,. tvunor_gigante)t el tono suele disminuir
notablemente y la flacidez permite la fcil
penetracin de la mano del examinador que
puede llegar hasta la columna dorsal. Los
indiyiduos^astnicQS_^y_deshidratad5 tam
bin suelen tener una pared abdominal
hipotnica.
2 .- SENSIBILIDAD: Se la busca estimu
lando la piel del abdomen con un algodn o
el borde de la ua que se desplazan sobre las
zonas que interesan, o la punta de un alfiler
que se aplica suavemente en diferentes sitios.
Normalmente no despierta^inguna-sensacion
mo_lesta_y.apenas^i_se lo _siente. Pero, en los

3 - ESPESOR DE LA PARED:
Cuando se
acumula mucho tejido graso debajo de la
piel, el grosor de la pared puede ser notable.
Se examina tomando un pliegue de la pared
entre los dedos pulgar e ndice que forman
una pinza, Fig. 68-3. En las personas que
han perdido mucho peso y se encuentran
m uy delgadas, el espesor puede ser insignifi
cante.
'\
La jpared puede verse engrosada por
Infiltracin..edematosa. pero en este caso la
presin de lo sd edos deja fbea, Fig. 68-4.

i
Fig.

68-3

E xam en del espesor de la pared

Fig.

68-4

F bea de la pared abdominal ede- i

m atosa
\

-425 inspeccin mencionamos a los abombamien

tos difusos o generalizados del abdomen que
hoy no merecen ms comentarios despus
de los que hemos hecho ms arriba a prop
sito de la tensin abdominal y del espesor
de la pared. Ahora vamos a referimos a los
abovedamientos circunscritos dependientes
de la pared, porque de los originados en el
interior del abdomen lo haremos en otra
parte.

1
i
1
i

\
I
I
|
^
t
I
I
|

Precisamente, la primera cuestin a re

solver que se nos plantea es la de diferenciar
si el abovedamiento depende de la pared ab
dominal solamente o si es intracavitario. Pa:
ra el efecto es conveniente solicitar al enfer
mo que contraiga los msculos abdominales
o, tomndole de la nuca, se le incorpora ligeramente sobre la cama, con lo cual se con
sigue el mismo efe c to .. En estas circunstancias puede provocarse lo siguiente: .1.Si-el
tumor asienta.delaiite.de-los.ffisculosf-se-liace ms evidente v su reconocimiento es ms
fciljFig. 68-5; 2. Si asienta_n.losjns)i-.
1n< nn desaparece, pero seJGjajftrmemfinte
mientras duraJa_c.onracdQ . Fig. 68-6 ;
3 . - Si se origina ders_de_los-msculos, desaparece a la palpacin, Fig. 68-7, la cual
de hecho es imposible realizarla si los mscu
los estn contraidos; y 4 . Si el abombamiento nace dentro de la cavidad, especialmente si procede de las estructuras que
entran en contacto con el diafragma, enton
ces se constata que, durante la inspiracin
se desplaza hacia abajo, mientras que si es de
la pared puede desplazarse mas bien hacia
arriba.

Es curioso, que para formarse una imaI gen ms exacta de la tumoracin superficial
I sea preferible realizar una palpacin suave,
con la palma de la mano posndose sobre
" la pared y realizando pequeos movimientos
| circulares que permiten definir sus lmites.

Fig.

68-5

R econocim iento de un tu m o r que

asienta delante de los m scnlrvs-ahdQminalgs-

Fig.

68-6

R e c o n o c im ie n to de u n tu m o r d e la
p a re d a b d o m in a l Que a sie n ta e n
lo s m scu lo s.

Fig.

68-7

T um or retrom uscular de la pared

abdom inal

En un segundo instante puede ya prehenderse

la tumoracin con los dedos, para estudiarla
tomando en cuenta los siguientes datos tiles
para su descripcin y anlisis: situacin, for
ma, tamao, consistencia, sensibilidad, mo
vilidad, sitio de origen y relacin con los
movimientos respiratorios.

-426 Los tumores de la pared msjfjecuentes

tienen su origen en los teiidos..aue.los..confor_Jm an, as: de-la.piel, los quistes-sebceos y
los epiteliomas. Fig. 68-8; del tfijido-eeluLar
suhculnen, los lipomas^_y_los-4ieffiate?ias
por ru p tura vascular.: de 1 o^s_ j i i s c 1 q % J o s fibromas; .deJa_grasa-preperitonealj-JosJipo.mas. Los-abscesos-.de la pared pueden asen
tar en cualquier capa, o en varias capas a la
vez fabscesos-eniQtn-dexamisa.-). Fig. 68-9.
a

5 - SJ)UJCjroN^DEiX)JNXINJ[JI&AO, Mela
nias: Las ms frecuentes sonlas. epigstricas,
las ..umbilicales, .JtasJiiguinales-y-las-cr-uralas.
T o da^son^la_conse:.u.eiicia.de.la.acGn_ck_h
presin_intraab.daminal sobre las partes ms
dbiles de la pared, a la cual vencen y de
terminan as la salida al exterior del con
tenido abdominal, especialmente de epiplon y de intestino, los cuales dibujan debajo
de la piel un abombamiento circunscrito. Es
tas hernias se encuentran contenidas en el in
terior de un saco hemiario que no es sino una
evaginacin diverticular de la .hoja pa rot tu
del peritoneo que emigra por un orificio de
la pared. Fig. 68-10.

Fig.

68-8
Tum or de la pared abdom inal: L ipom a

muse, abdominales
k

1 -i

>cn

.......(
Fig.

68-9

Absceso en b o t n de camisa

A la-inspeccin, JasJtLenas_deJ^mafo
pequeo...sloJse-hacen-evidentcs-cuando_el
pacient.._.puja o hace-un-esfuerzo-o-tose-jo
sepone,.de-pie., y vuelve ajiasapace-car cuando-se-acuest-a. La,sj jme.diano, y gran tama a se hacen e.videnteseji.cM^^^^
to, y se presentan como tum.ores_r.ec].Qiidados,_las_del .omhligo_,ay . las^cnuaiis; mientras_^ne_las_inguinaks se presentan como
cilindrosal arga dos_o_glob ulo so s_-y._oy.o i_d.es_segn-la-variedad. Fig. 68-11.
La_palpaciD reconoce a la tumoracin
como una masa elstica, cuya consistencia
aumenta con el esfuerzo y que tiene con
tinuidad con el interior de la cavidad abdo
minal. Es caracterstica especial de las her
nias, la sensacin de choque o de expansin
que percibe la mano que palpa en el momen

s a c o he r n ia r o
Fig.

68-10

Hernia inguinal. Saco hem iario

to que el paciente hace el esfuerzo. Por otra

parte, cuando la hernia no est adherida,
es fcilmente reducible, es decir, vuelve a la
cavidad abdominal con simples maniobras

-427 sitio de la hernia, con el pulpejo de un dedo,

ndice o meique, el mdico debe proceder
a estudiar las caractersticas de la hernia,
antes anotadas.
Para el caso de las hernias umbilicales
el procedimiento es el mismo, siendo incluso
ms sencillo porque ordinariamente son ms
grandes. Adems en la posicin de pie, se
vuelven ms evidentes a la inspeccin y pal
pacin. Fig. 68-12. A las hernias inguinales
se las estudia desde la superficie del abdo
men y en su recorrido por el conducto ingui
nal. La palpacin superficial, poniendo la
mano como indica la- Fig. 68-13; segn el
procedimien to de Zimmemamfln_eLpante.tanto acostadocom o.de ,pie,-sentir.como; ^
al momento en que_el_enfermo..puia-Q,hace
un. esfuerzo,.se. presenta una .masa, globulosa
y siente tambin el impulso expansivo.

Fig.

6S-11

Hernias inguinales

compresivas, permitiendo en estas condicio

nes el reconocimiento del anillo hemiario en
relacin a sus caractersticas de tamao,
resistencia y naturaleza de sus bordes.

Fig.

68-12

Hernia um bilical

Es frecuente apreciar que, cuando el

contenido hemiario es d eJntesfino, se pro
duce, al mQme_nta_deJa_reducdn,_urxa-caor
tidad-variable-dejuidos-hidroaeros. mientras
que si slo es de ejipln, la reduccin.esjps
lenta-y-ms-silenciosa,- produciendo alguna
ocasin solamente un ruidojie J io te ,
La tcnica para el reconocimiento de
las heru2.s_epigstrkas. es sencilla: basta
con poner al enfermo en decbito dorsal y
pedirle que puje, momento en el'cual, los
dedos del examinador recorren, de arriba
abajo toda la extensin de la lmea alba supraumbilical; en el instante en que se toca la
hernia, a veces muy diminuta, el paciente
puede sentir intenso dolor. Reconocido el

Fig.

68-13

E xam en de las hernias inguinales:

Palpacin superficial de acuerdo
co n el procedim iento de Z im m er
m an.

-428Para el examen del conducto inguinal, el

mdico debe colocarse frente al enfermo y
con su dedo examinador, ndice o meique
segn el caso, proceder a invaginar el escro
to del lado correspondiente, partiendo desde
el tercio medio de ste, Fig. 68-14, y llegar
hasta el orifcio inguinal externo, al cual lo
estudiar; luego continuar introduciendo su
dedo en el conducto inguinal, circunstancia
que aprovechar para examinar el cordn
espenntico, el cual estar engrosado si con
tiene un saco hemiario oblicuo externo.
Manteniendo el dedo en el interior del
conducto, pedir al enfermo que puje, con lo
cual, el mdico, sentir la propulsin que ha
ce la hernia, lo cual de paso servir para
reconocer si se trata de una hernia oblicua
externa o directa. En efecto, cuando se tra
ta de la primera, se siente un choque, en la
punta del de do, de la formacin hemiaria que
viene de arriba y afuera,Fig. 68-15; mientras
que si se trata de la hernia directa, el impulso
se sentir en el lado del dedo examinador que
est en contacto con el suelo del conducto,
y el dedo se elevar en direccin a la super
ficie de la pared, Fig. 68-16. Por ltimo, el
dedo reconocer las caractersticas del orif
cio inguinal externo y de las paredes del con
ducto, tanto en reposo como en contraccin
por el esfuerzo.

<

Fig.

68-14

E xam en del conducto

usando el dedo m eique

inguinal

a s a h e r n i a d a en

L'isJiem ias-cuiraks, Fig. 68-17, afectan-ms

a las mujeres, son-de-menor-tamao-que-las
inguinales-(xomo-una-nuez), pero se compli
can con m s facilidad por._estrangulaciJi.
Su diagnstico no es difcil y muchas veces
basta con la observacin y fciles maniobras
de reduccin; pero cuando son voluminosas
pueden confundirse con las inguinales, en
cp^o caso es aconsejable usar el signo de
A m u s ^ t/q u e consiste, Fig. 68-18, en trazar
un alm ea recta entre la espina ilaca anterosuperior y la espina del pubis, previa la trac
cin hacia arriba de la parte inferior de la
pared abdominal; en estas condiciones se

Fig.

68-15

H ernia inguinal oblicua externa.

Sensacin tctil

-429 -

Fig.

68-18

Signo de Am ussat, para la diferen

ciacin en tre las hernias crurales e
inguinales

observa si la tumo racin herniada queda,

en su mayor parte, situada hacia arriba o ha
cia abajo de la lnea; si est hacia arriba es
inguinal, si est hacia abajo es crural.
Fig.

68-16

H ernia inguinal directa; sensacin

tctil

sa intestinal

*VT ' /

Fig.

68-17

I I so col
I i hemiario,
arteria f e m o r a l .

H ernia crural: esquema de la va

hem iaria

Xasasis: Como hemos dicho antes, i.a lnea

alba no tiene solucin de continuidad, pero,
patolgicamente,-los.r.ecljD.sjineriorespiieden
separarse-nno-de^tro. a ese nivel, dejando entre.losjdQs_un_hiato, que es fcilmente reco
nocible con slo recorrer con los dedos el
trayecto de la lnea blanca, que ahora permitir..que-los.dedos.seJiundan_en_elabdpmen,
los cuales adems reconocern las dimensio
nes del hiato y sus lm ites superior e inferior.
Ey.entraciones. Fig. 68-19. Constituyen una
frecuente solucin de continuidad de la pared-abdom inal-enjas personas q ue han .sido
.operadas; asientan precisamente en las-her-idas.quirrgicas y se debe a un debilitam iento
deJos_planO-S-profu n d o s. los cuales no resis
ten la presin intraabdominal v perm itan Ja
salida.. deL epiplo n ^in testin o , dibujando de
bajo de la piel un abombamiento timpnico,
ms o menos bien reducible. Una vez que se
ha introducido el contenido intestinal se
puede reconocer las caractersticas del orifi
cio de la pared.

6.1: Ninguno de los puntos por si solo, con-^|

fiere un diagnstico.
^

6.2: Slo tienen valor dentro del c o n te x to ^

general de la sintomatologa del paciente.

6.3: Sus nombres si bien sugieren las pro-

bables visceras enfermas, sin embargo, m u - ^
chas veces dichos rganos propiamente d ich o s^
estn sanos, mientras que la enfermedad est >
en su vecindad o a distancia.
^
6.4: En muchas enfermedades in testin ales^
todos los puntos son dolorosos, restando v a -^
lor semiolgico a su positividad.
6.5: Algunas veces la viscera sugerida por su
nombre est enferma y, sin embargo, el
punto doloroso es negativo; y
6.6: Algunos de los puntos van perdiendo
actualidad en vista de la eficacia de los nue
vos procedimientos diagnsticos.
En consecuencia, si bien todo mdico
debe ser capaz de reconocerlos, sin embar
go, su interpretacin debe ser hecha con mu
cha cautela.

Fig.

68-19

A) y B) Diastasis de los rectos

C) Eventrarfn.

6 - J2UNIOSJ0XIB.QSQS:
Ante todo y
con el objeto de evitar falsas interpretaciones
por parte de los estudiantes, es conveniente
que anotemos algunos detalles generales
previos:

La tcnica para su bsqueda es sencilla:

En todos los casos, con el enfermo acostado,
una vez precisado el sitio, se debe presionar,
con el dedo medio que cae perpendicular
mente, no oblicuamente, sobre la pared ab
dominal. Fig. 68-20. La presin debe ser
suave, pero sostenida y aprovechando el mo
mento de la espiracin. Cuando es positiva
la respuesta, es decir, cuando provoca dolor,
el enfermo se quja -y hasta puede retirar
con su mano la mano del examinador. Con
el objeto de hacer ms sensible la bsqueda
de los puntos vesicular y apendicular se em
plea algunas maniobras complementarias que
las veremos ms adelante.
Localizacin d e los puntos dolorosos: Fig.
68-21. Solar: Se llama tambin epigstrico^
o celaco; se encuentra en la parte media de
la lnea que une el apndice xifoides con el ^

-431 ombligo (1). Segn Mathieu, tiene que ver

con el plexo solar, y por tanto tiene poco
valor especfico puesto que su positividad
slo indica que alguna viscera , cuya inerva
cin est relacionada con l, se encuentra
enferma.
Se seala en el sitio en el que el
borde externo del recto anterior derecho se
cruza con el reborde costal (2). Mucho ms
valor tiene para buscar la sensibilidad vesi
cular, normalmente indolora, la maniobra-de/^/
Murphy. que consiste en hacer chocai^el-de-V-.
do pulgar _del mdico_co.n_la._5Scula_en_e 1
momento de la.inspiracin.
V e s ic u la r :

Fig.

Fig.

68-20

68-21

Tcnica de exam en de los puntos

dolorosos

Puntos dolorosos del abdom en.

La explicacin en el texto.

El procedimiento es el siguiente: El
enfermo est acostado en decbito dolsal;
el mdico situado a la derecha del enfermo
con su mano homnima de plano sobre el
abdomen del paciente, pero de manera tal que
su dedo pulgar corra paralelo al borde exter
no del recto anterior apuntando con su falan
ge distal hacia la vescula. Fig. 68-22. Se
recomienda iniciar el examen con la punta del
dedo pulgar situada a la altura de la horizon
tal que pasa'por el ombligo, por si acaso la
vescula fuera pndula y hubiera descendido.
Luego se presiona un poco la mano hacia la
cavidad abdominal, de modo que el pulgar se
hunda un tanto y quede colocado en un pla
no tan profundo como est la vescula.
As preparada la maniobra, se pide al enfer
mo que inspire, momento en el cual, el m di
co, sin disminuir la presin sobre la pared,
impulsa su mano hacia arriba, al encuentro de
la vescula que est descendiendo por efecto
de la inspiracin. Si la respuesta es positiva,
es decir, si se produce dolor o detencin
brusca de la respiracin o nusea, o tos se da
por terminado el examen. Pero si es negativa
entonces se sube la mano un poco ms para
reiniciar todo el proceso, y as hasta llegar
con el dedo pulgar hasta el reborde costal,
en el punto en que se cruza con el bor-

-432-

Fig.

68-22

M aniobra de M urphy

de extemo del recto anterior del abdomen.

La mayora de veces en que esta manio
bra da resultados positivos, la vescula biliar
se encuentra enferma; otras ocasiones son
falsos positivos o pueden corresponder a a'fecciones que dependen ms bien del hgado o
afecciones pleuropulmonaxes ele base derecha.
Obviamente, como para todos los casos
del examen de los puntos dolorosos, hay
que descartar las afecciones dolorosas de
los tegumentos de la pared.
Ap.endkjilar.e.s. Para los casos de sospecha
de apendicitis aguda se debe examinar los-pu.
tos de-McRumgyi.y el de Lanz. que son los
clsicos y ms utilizados. El primero se en
cuentra segn la descripcin americana, en la
unin_deLtercio.externo_con.eiJ.excia.niedip
de_unaJnea_qiie_unfiJa_espinailacajanterpsuperioxxmLelj^mbiigo. (3); segn los france
ses, el punto qeda exactamente en Igjcoitad
-desdicha-lnea. El punto~de_Lanz,-se- encuentra en la unin fl[eLterj:ip,de!re.choxon.elleicxo
medip_de_una.JneaJiQxizQntalj^ue_..une_las
dos espinas iliacas anterosuperiores entre s
(4). El examen del apndice requiere de
otros procedimientos complementarios que
se estudian en el captulo correspondiente.
Renales-y-Ureterales: En el abdomen poste
rior se encuentran el r.n stn v e rte b ra l y p,1 m s -

to lymhar-. El primero, (5), se encuentra en

la interseccin de la columna lumbar con el
borde inferior de la dcima segunda costi
lla. El segundo, (6), se encuentra en la inter
seccin del borde externo de los msculos
lumbares con el reborde costal. Ambos co
rresponden a la salida del XII nervio intercos
tal, del agujero de conjuncin y la rama per
forante posterior del mismo. Se los busca
presionando sobre ellos, perpendicularmente
a la pared posterior del abdomen. Suelen
acompaarse de dolor a la puo percusin
de Murphy, que se hace suavemente sobre la
zona lumbar.
Son positivos en diversos
procesos inflamatorios e infecciosos de los
riones. Hay otros, pero son de menor valor
semiolgico.
.Los. puntos.doloxQiQS.urelerals., tam
bin de un valor relativo, son: el urateial'
superior o pelyiiireteral (7), situados en la
horizontal-que-pasa.por el ombligo, en el mo
mento que corta el borde externo de los
recios; el uretexaljuatlio (8), se encuentra en
el yanto en que se cortan las lneas biilaca
con la perpendicular que parte de la unin
del tercio interno con los dos tercios ex
ternos del arco inguinal; el ureteral inferior,
que corresponde al sitio de desembocadura
del urter en la vejiga, se lo busca por tacto
rectal o vaginal, y al tocarlo puede despertar
el deseo de orinar.
Vesical: Se lo encuentra en la lnea media
inmediatamente por encima del pubis y pue
de despertar el deseo de orinar, (10). Fre
cuentemente positivo en las cistitis,

Punto de rpnfpno-Se encuentra situado a

unos dos .centmetros por fu era v p_or.-debajo d e l ombligo,, en ,el.lado derecho (11). Re
quiere de una maniobra especial para su reco- <
nocimiento, en efecto: el enfermo debe es- ,
tar de pie frente al mdico que permanece f
sentado y con sus manos colocadas como *
indica la Fig. 68-23, pero cuidando que los |

-433
dajieJ_sigim ielpinzamientQ del flanrn
cho, fPiulachsl Fig. 68-24, que slo se lo
puede realizar en los casos de enfermedad
del ovario, pero no del apndice. Tambin
^ e s til para los Gases-de anexitis la realiza-^cin.-^df1la . m an io b ra de fonigmam^ Fig.
68-25, que consiste en presionar el hipogas
trio, con los dedos de la mano dispuestos
en forma de gancho, por encima del pubis,
circunstancia que provocar dolnurradiado
hacia la cara interna de los muslos.

Fig.

68-23

Tcnica para buscar el p u n to de

f? frtr>t.Pir>n

i pulgares queden simtricamente colocados,

el izquierdo sobre el sitio arriba descrito.
1 Acto seguido presiona con sus pulgares alI temativamente. Cuando es positivo, el en( fermo se queja y realiza maniobras defensi
vas e indica, segn Rospide, la existencia de
> actividad ulcerosa duodenal o yuxtapilrica,
I en cambio, cuando duele en los dos lados,
indica ms bien hipersensibilidad del enfer' mo.

Fig.

68-24

Tcnica para buscar el signo del

pinzam iento^deLJElancoderecho
(Eiulachsy

Fig.

68-25

M aniobra de ffonlgm ano- para los

casos d e anexitis

1
Existen descritos otros puntos o zonas
paraumbilicales derechos cuya utilidad prc
tica se va perdiendo frente a los nuevos pro
cedimientos de examen.
O jancos: S on-positivos-en-los ^procesos
anexiales agudos o r.rnir.os, y se encuentran
> localm Q _a-3-P--cejime.tr.QS-por-encima
...del pliegue inguinal en el trayecto de una

lnea que parte de la parte media de dicho

pliegue y se une con el ombligo ( 12).
Por cuanto el rea de la fosa ilaca de
recha presenta una serie de puntos m uy ve
cinos entre s, pueden hacemos confundir
en la determinacin de la probable viscera
^ enferma. Sin embargo, para-diferendai-entre.-el_dolor-quese-origma-en-el-apndG&-y
el ovario derecho^, se. recomienda la bsque-

-434B IB L IO G R A F IA

1.

Case Records Massachusetts General Hospi

tal. New England J. Med., 268: 371, 1963.

2.

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Macmillan Co., New Y ork, 1932.

3.

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ders Com pany, p.p. 1494, 1973.

4.

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nical m anifestation o f pulm onary em bo
lism. Ann. Int. Med., 47: 202, 1957.

5.

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6.

Schein, C.J.: Acute Cholecystis, New York,

H arper and Row , 1972

C A P IT U L O 69

L A P E R C U S IO N Y L A A U S C U L T A
C IO N D E L A B D O M E N
P E R C U S IO N D E L A B D O M E N : Si te
nemos en cuenta que la mayor parte de la
cavidad abdominal est ocupada por el tubo
digestivo lleno de aire, se comprender que
su ..sonido tipien sea el timpnico, ya cono
cido en otra parte, igual que la tcnica
general de la percusin. Sin embargo, hay
variaciones segn la regin que se considere
y el estado fisiolgico de las visceras subya
centes; por ejemplo: el hipogastrio-puede
C^ser timpnico, pero si. la v e j i g a _est,Hena-a.1
tero crea do ser m ate: en el decbito dor
sal, las partes ms cercnas a los planos de la
cama varan a submate; el h L p o r .n r i r lr n derfc
cho^-ocupado-por-el-higado, segn vimos en

la..percusin~del-trax_es-mate, igual que la

parte ms alta del hnenn epigstrico; en
cambio, el -hipocondrioizquierdo, en el
"despacio .de. Traube. Fig. 69-1, es-timpnirn.
ya que %cjin:epiJide_a_l.a.ciiiLaJL-area-del
estmago, y fugar-de-4i-es-soaoQ ya que
est ocupada por la base del pulmn izquier
do y el ngulo esplnico del colon; curio
samente, el bazo que est situado en este
hipocondrio no influye mayormente en los
sonidos de esta regin. Ntese de paso que
el espacio de Traube est limitado hacia
afuera por la linea axilar anterior, hacia
adentro por el extremo izquierdo del h
gado, hacia arriba por la punta del corazn
y base pulmonar izquierda, y hacia abajo por
el rborde costal.
La tcnica general de la percusin del
abdomen es sencilla, y consiste en percutir
en forma radiada, Fig. 69-2, en lneas rectas,
pero divergentes, que parten desde el epi
gastrio y luego se abren como en abanico.
La percusin debe ser suave, y al estudiante
le conviene ir marcando con un lpiz dermo-^
grfico, los sitios en los que constata cambios
de sonido, para luego unir esos puntos con
lneas continuas que al final dibujan la forma

-435 -

Fig.

del rea que interesa, la percusin del

Traube se hace en lneas concntricas que
parten desde su periferie y se dirigen a su
centro. Con la tcnica as utilizada se puede
descubrir diversas alteraciones:
METEORISMO,
que produce un sonido
n hipartim pnicn, difusamente
distribuido en todo el abdomen y que acom
paa a los abombamientos tambin difusos,
propios de las obstrucciones intestinales
bajas. Cuando la obstruccin es alta, el
meteorismo es ms localizado. En el fleo
t im pnico

paraltico, el tim panismn piifirif.-sfir riifm n

En los casos de perforacii_Jntia-peritoneaLdeLtubo-digesm), el aire que fu

ga de l puede ir a uhicarse_entre el higa
do,._y_.eLdiafragma, haciendo desaparecer la
matitezjiorm aldeL-hipocondrio derecho

69-3

A: Aire subdiafragtntico por per

foracin de u n a viscera hueca.
B: Aire subperitoueal en el m isr.. paciente acostado ea decbito d
sal.

debajo del diafragma, rechazando hacia ab;1jo al hgado, Fig. 69-3. Lastimosamente este
signo valioso de perforacin de viscera hueca
no siempre se presenta, puesto que, si el si
tio perforado es rpidamente cubierto por
epiplon puede ya no dejar salir el aire.
Enalgunaspersonas,^l_iigiil.o_cli.Q.o
deiliQ._puede_colocarcepoL _encim a_dei

hgado_y tam bin hacer desaparecer la jp ati v

tez_Jiep.tica., sndrome de Chiliaditi. F igC
69-4.
LA ASCITIS U RRF, da origen a una serie de
signos percutorios que son valiosos para su
reconocimiento. As:

1 -- La m atitez en media luna. Fig. 69-5a;

que se la busca cuando el pariente est semi*lmite__hepatopulmonar. signo de Jober.G sentado. con lo cual se consigue que el
pero en cambio en la radiografa de la zona,
lquido de la cavidad descienda a las partes
permite ver como el aire se ha localizado
ms declives, mientras que las asas intestinaimpide a su vez el reconocimiento del

-436-

Fig.

69-4

S n d ro m e de Chiliaditi: In terp o si
ci n del ngulo heptico del colon en
tre el diafragm a y el hgado.

C ortesa del Prof. D r. Germ n Abdo.

les son rechazadas hacia arriba, dejando entre

las dos una clara lnea de demarcacin reco
nocible por la percusin radiada, que da un
sonido timpnico en el rea ocupada por el
intestino, y m ate en la zona ocupada por el
lquido.
tino con aire se ubica en los niveles ms altos.
se basa en el mismo principio que el anterior
y que se lo encuentra de la siguiente manera:
Al buscar la m atitez en media luna, en las
V^ascitis de mediano y gran volumen, se consta^/ta_que.ios.iIancos_son_ordinariaiiiente-.de-sanjdo mate. Pues bien, si ahora pedimos al
paciente que se acueste en medio-decbito
gatera!,, se constatar, que d flanco.Jibre se
co nvier.te,.eniimpiicD, mientras-que el-que
queda.. en_contacta^i;onJa_cama-.sigue_mate.
Al acostarse el paciente en el medio decbito
lateral contrario, los sonidos se invierten, es
decir, el que estaba mate se vuelve timpnico,
porque ahora est encima, mientras que el
otro se tom a mate, porque est debajo. To
do esto se debe simplemente a que el lquido
se deposita en los sitios de nivel bajo, por
accin de la gravedad, mientras que el intes

3. 1^ onda asctic^- Consiste en la per

cepcin palpatoria de una sensacin de cho
que producida por el lquido asctico im
pulsado por un golpe percutorio. Se procede
de la siguiente manera: Paciente acostado o
semisentado; el mdico, a la derecha del en
fermo, coloca su mano izquierda de plano,
sobre el flanco derecho, ms cerca de la
fosa ilaca correspondiente, mientras que
con el dedo medio de su mano derecha,
percute el flanco izquierdo del paciente en
direccin hacia su m ano izquierda, Fig. 69-6,
en ese momento sentir en esa mano una
sensacin muy clara de choque que no es si
no la masa lquida que llega impulsada por el
golpe dado en el lado opuesto. Muchas veces,
esta sensacin tctil se acompaa, a la inspec
cin simultnea del abdomen, de la observa-

-437cin de unas ondas de reptacin sobre la

) pared anterior del abdomen que parten desde
el sitio de la percusin y - se dirigen al lado
opuesto. Se las compara a las que se pro
ducen cuando se arroja una piedra a un
charco de agua estancada, que se originan en
el sitio de la cada de la piedra y luego, des
cribiendo crculqs cada vez ms grandes, se
dirigen hacia la periferie. Cuando el abdo
men es demasiado flcido es conveniente que
un ayudante presione la pared abdominal,
sobre la lnea media, con el borde cubital de
una de sus manos, Fig. 69-7.

Fig.

69-6

T cnica para buscar la onda ascftica

Cuando la cantidad de lquido es muy

escasa, el reconocimiento de la ascitis por
la percusin es ms compleja porque los sig
nos que produce son menos evidentes y de
ben ser buscados en la posicin de pie, lo cual
produce una matitez horizontal en el hipo
gastrio ,-^(debe buscarse despus de haber va. ciado la vejiga); o en posicin genupectoral,
Fig. 69-8, la cual determina que el lquido se
^ acumule al rededor del ombligo y produzca
& matitez.
Todo lo que antecede es propio de las
ascitis libres, pero, cuando se encuentra tabi
cada por fibras adherenciales, muchos de
estos signos se pierden y la percusin puede
dar zonas de timpanismo que alternan con
otras de m atitez (Mai.ejZL_en_ahlera_de_da.-.
mas)
A U S C U L T A C IO N D E L A B D O M E N
Es un examen til si se sabe emplearlo; Con
el enfermo acostado y aplicando el fonen
doscopio con alguna presin sobre el abdo
men, se puede escuchar ruidos hidroaereos
llamados borborigmos, que traducen el movi
miento del contenido intestinal impulsado
por las contracciones peristlticas del intes
tino. Muchas veces estos ruidos son tan in
tensos que se oyen a distancia sin la ayuda
de ningn instrumento.
Su desapricin es altamente significa-

Fig.

69-7

T cnica para buscar la onda asctica

en los abdm enes flcidos

Fig.

69-8

Percusin en posicin genupectoral.

M atitez al rededor del ombligo

-438 tiva para la clnica: traduce casi siempre un

leo paraltico de cualquier etiologa; semiolgicamente se lo llama silencio abdominal
y siempre es un signo de preocupacin. Co
mo suele ser consecuencia de la dilatacin
importante de segmentos o de la totalidad
'del tubo digestivo intraabdominal, permi
te que pasivamente se situ en las partes ba
jas el contenido lquido y en las altas el ga
seoso. Fig. 69-9; sto da origen a dos signos
auscultatorios no muy constantes, pero, s
definitorios de leo, y que son: el primero,
estudiado por Walsch, que se produce por el
desprendimiento del gas disuelto en el lqui
do intestinal y que se parece al ruido que se
escucha cuando se desprende el gas del
agua gaseosa; y el segundo, que se parece al
caer de una gota de agua sobre una masa
lquida y que se produce porque efectiva
mente de la pared superior de una asa dilata
da cualquiera, se desprenden una o ms gotas
de lquido intestinal que caen sobre el que
se encuentra estancado en la pared inferior.
El aumento de los ruidos o la apari
cin patolgica de los mismos se puede
encontrar en diversos casos, por ejemplo:
en todos los casos de e n tero co litisq u e
producen, entre otras cosas, un trnsito in
testinal acelerado; en las obstrucciones in
completas, durante la fase d lucha del seg
mento ubicado sobre la obstruccin que
pretende vencerlo, y cuando de hecho lo
hace, los gases y lquidos circulan con gran
produccin de ruidos; en los clicos intesti
nales de cualquier etiologa, durante el
acm doloroso, lo cual de paso ayuda a di
ferenciar el origen del clico, puesto que los
extraintestinales no producen ruidos; segn
Martnez Fornes, cuando hay una hemorragia
digestiva, si hay aumento de los ruidos es que
se ha hecho dentro del tubo digestivo, si
hay disminucin o desaparicin, es extraintestinal.

Fifi.

69-9

A:
Disposicin del liquido y los ^
gases en una asa dilatada
.

El trabajo m otriz gstrico no suele

producir ruidos, salvo alguna ocasin en
que est lleno de alimentos y es estimula
do por pequeos golpes percutorios sobre el
epigastrio; pero, patolgicamente, puede pre
sentarse el chapoteo en ayunas,'signo valioso
de stasis gstrico, frecuente en la obstruc
cin pilric en la fase de distensin y que
traduce la dificultad o imposibilidad de va
ciamiento de su contenido en el duodeno.;
Se lo busca poniendo las manos de plano so
bre el abdom en como indica la Fig. 69-10,
presionando con movimientos rpidos, alter
nadamente con la una mano y luego con la
otra; el estmago normal, en ayunas no pro
duce ruidos, pero el obstruido que contiene
alimentos an de la viscera, produce los rui
dos de chapoteo. Tambin se los puede
buscar con el paciente de pie, al cual tomn
dole desde las crestas ilacas, Fig. 69-11, se
le sacude transversalmente; en estas circuns
tancias los lquidos, libres en el estmago
flcido, se mueven de un lado a otro produ
ciendo ruidos. Para la bsqueda del cha-

Fig.
^

69-10 Tcnica para buscar el chapoteo en

ayunas con el paciente acostado.

Fig.

69-11 Tcnica para buscar el chapoteo en

ayunas con el paciente de pie

*
* poteo en ayunas no es indispensable el uso
del fonendoscopio, basta el examen directo,
acercando el odo.
Alguna vez, cuando hay ligeros derra| mes ascticos, poniendo el fonendoscopio
en las fosas ilacas, se puede- oir los latidos
^ articos y an cardacos. En la estenosis
| de la arteria renal, aplicando el fonendosco. pi sobre la zona renal o sobre el flanco co* rrespondiente a la altura de la zona de pro^ yeccin de la arteria, puede oirse un soplo
^ sistlico. ( 1)
En los casos de ascitis, la onda asctica
puede ser tambin auscultada, (Lian y Odi\ net); para ello, en lugar de poner la mano
^ izquierda sobre el abdomen, se pone el fo
nendoscopio, Fig. 69-12, que percibe dos rui^ dos producidos por la percusin: el primero
} que corresponde al golpe percutor, y el se
gundo a la llegada de la onda asctica. Con
p e objeto de hacer ms sensible la diferen) cia de los ruidos entre s es recomendable
^ percutir con la ua, con lo cual el primer rui
do suele ser de intensidad mayor, de tono
>
-

Fig.

69-12 A uscultacin de la onda asctica

ms alto y tim bre casi metlico, mientras

que el segundo es menos intenso, de tono
bajo y timbre algodonado.
Del examen del abdomen en conjunto
se desprende que la ascitis presenta signos
en todos y cada uno de los tiempos clsicos
del examen fsico, razn por la cual, y por
la importancia que tiene, resumimos en el
Cuadro No. 69-1, todos los signos de este
sndrome.

i
CUADRO No. 69-1

EXAMEN DEL ABDOMEN ASCITICO

1

Inspeccin

i
i

1.1: Abombamiento difuso.

1.2: Ombligo prominente.

1.3: Flancos cados (Abdomen de ba

tracio).

1.4: Re d veno sa superficial.

i
I

2. Palpacin.

2.1: Renitencia

3. Percusin.

3.1: Matitez en media luna.

3.2: Signo del desnivel.

<

3.3: Onda asctica.

4 . Auscultacin

4.1: Percepcin de los dos ruidos.

5. Comprobacin.

5.1: Paracentesis.

t
i

C A P IT U L O 7 0

m os puesto que su prctica dem anda u n ni

vel de entrenam iento superior al del princi
piante, y direm os nicam ente que es un pro
cedim iento que perm ite ver, por m edio de
u n tu b o ptico, el peritoneoscopio, (laparoscopio) el in terio r de la cavidad abdom inal,
exam inar su contenido, fotografiarlo, tom ar
biopsias para exmenes m icroscpicos y aun
realizar ligeras intervenciones quirrgicas co
m o la ligadura de las tro m p as de Falopio.

EXAM EN ES

RADIOGRAFIAS SIMPLES DE ABDOMEN: De

ben tom arse en las posiciones de pie, an tero
posterior y lateral y en decbito dorsal.

B IB L IO G R A F IA

1.

Moser, R .J . y Caldwell, J.R .: A bdom inal

m urm urs, and aid in th e diagnosis o f renal
artery disease in hypertensi6n. A nn. In t.
Med., 56: 4 7 6 ,1 9 6 2 .

C O M P L E M E N T A R IO S

D E L A B D O M E N E N C O N JU N T O
Para el exam en del abdom en en con
junto son tiles las radiografas simples de
abdom en, el ecogram a, la tom ografia axial
com putarizada (TAC), la paracentesis para
los casos de ascitis y la peritoneoscopia o la
paroscopia. A esta ltim a slo la m encin a

N orm alm ente se reconocen las sombras ^

del hgado en el hipocondrio derecho y l del |
bazo en el hipocondrio izquierdo; las som- .
bras renales pueden verse si no hay muchosf
gases en el intestin o , igual que las sombras $
de los msculos psoas ilacos; la cmara area *
del estmago es fcilm ente reconocible, igual

441 ^ } u e las dilataciones gaseosas del intestino

grueso. Fig. 70-1.
A
v
Patolgicamente son m uy tiles para
0 el diagnstico de diversos casos, como:
ile o paraltico, Fig. 70-2; abdomen agudo,
Fig. 70-3; absceso subfrnico, Fig. 70-4;
^oclusin intestinal,Fig. 70-5; y otros.

Fig.

70-1

R a d io g ra fa sim p le de ab d o m en . Nor
m al.

Fig.

70-2

Ileo paraltico

Fig.

70-5

Oclusin intestinal

-442CUADRO No. XI

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA PARACENTESIS

1. Objetivos: Al trm ino del proceso de enseanza aprendizaje, el estudiante
debe ser capaz de:
1.1: R epetir ordenadam ente el qu hacer y el cm o hacer la paracentesis.
1.2: Hacer la paracentesis.
1.3: H acer un anlisis macroscpico del lquido asctico.
1.4: Form ular correctam ente el pedido para el examen del lquido asctico
en el laboratorio.
1.5: Interpretar correctam ente los resultados de laboratorio.
2 . C ontenidos: C orresponden al qu hacer, al cm o hacer, y al para qu hacerlo
o sea su valor diagnstico, que constan en este tex to .

3. Actividades:
3.1:
3.2:
3.3:
3.4:
3.5:
3.6:

R epetir varias veces el qu hacer y el cmo hacerlo.

R econocer el instrum ental necesario.
H acer la paracentesis a varios pacientes.
Exam inar m acroscpicam ente varios tipos diferentes de lquido asctico.
Form ular correctam ente varios pedidos.
A nalizar diversos informes de laboratorio sobre lquido asctico.

4. Recursos:
4.1:

Humanos.
4.1.1: Enferm os ascticos.
4.1.2: Un ayudante o auxiliar de enferm era.

4.2: Materiales:
4.2.1: Para puncin diagnstica:
G uantes estriles.
D esinfectante, gasa y pinza estriles.
Campos estriles.
Jeringuilla de 20cc. y aguja larga No. 18.
Tubos de ensayo o frasquitos para recoleccin de la m uestra,
m arcados con esparadrapo que contienen todos los datos de
identificacin del paciente.
Form ulario para el pedido de laboratorio.
4.2.2: Para puncin teraputica:
T odo lo anterior de 4.2.1 ms
Anestsico local.
B istur.
T rocar de puncin con m andryl.
Manguera de desage con llave de graduacin del goteo.
Frasco recolector.

El Eco y la TAC de abdomen, son dos

nuevos procedimientos de mucha utilidad
para el diagnstico, sobre todo de procesos
ocupativos lquidos o slidos que afecten

a la cavidad propiamente dicha o a cual

quiera de las estructuras contenidas en l
Fig. 70.5a y 70.5b.

Fig.

70.5 A

TAC de Abdomen

Fig.

70.5 B

TAC de Abdomen

^PARACENTESIS: Es el procedimiento me^ diante el cual se extrae de la cavidad abdo^ minal el lquido asctico, con fines diagns
ticos y teraputicos.
& COMO H A C E R - TECNICA- 1 Paciente
^ en posicin semisentada, con el abdomen
descubierto. Se le explicar lo que se le va a
^ hacer, para que permanezca sereno.
&
w
Previo lavado ds las manos, ponerse
^ los guantes estriles.

| 3. Comprobacin de que el instrumental

| est completo y funcionando bien, Fig. 70-6.
4. Localizacin del sitio de la puncin:
& Para las ascitis libres, un punto situado en la
H unin del tercio externo con los dos tercios
5. internos, de una lnea que va de la espina
* ilaca anterosuperior izquierda al ombligo,
| Fig. 70-7. Se escoge este sitio porque a su
| nivel slo se encuentra el sigma, que es muy
mvil y que por tanto puede huir de la
^ aguja que se introduce en el abdomen. No es
^ muy recomendable puncionar en otros sitios
por el peligro de herir el intestino o vasos
importantes; sin embargo, segn Baker, antes
^ de calificar de negativa a una puncin, se deg^be picar en los cuatro cuadrantes del abdo
lm en .
Cuando la ascitis es tabicada se
f puede efectuar la puncin en el centro de la
| matitez descubierta por la percusin.

Fig.

Fig.

70-7

70-6

E quipo de paracentesis

Sitio de la puncin en la paracentesis.

444
5 Desinfeccin de la piel con merthiolate
o alcohol yodado, que impregna a una gasa
estril. Debe abarcar una extensin bastante
ms amplia que la del sitio de la puncin.
6. Colocacin de los campos estriles al
rededor del lugar escogido.
7. Puncin con la aguja dirigida en senti
do perpendicular a la pared abdominal, Fig.
70-7. Debe hacerse poco a poco y succio
nando cada vez hasta constatar si sale o no
lquido asctico. Una vez en la cavidad abdo
minal se extrae unos 20 cc. de lquido y
luego se retira la aguja con un solo movimien
to hacia atrs.
8. Ligera friccin con una gasa sobre el
sitio de la puncin y colocacin de otra gasa
sobre el mismo sitio, fijndola con un espara
drapo. Luego, el enfermo debe quedar en
reposo.

l / ) j Y adems, alguna vez se debe hacer

una pequea incisin de un centm etro en la
piel, con un bistur. Por otra parte, para la
puncin se puede usar un trocar con mandryl, Fig. 70-8, a travs del cual se puede dejar una sonda de polietileno o manguera de
desage que va a dar a un frasco graduado de
recoleccin, Fig. 70-9. La velocidad de sali
da debe ser al goteo, y no debe olvidar
se de dejar bien sujeta la sonda a la piel del
enfermo para evitar que se salga.
Cualquiera que haya sido la intencin
primera de la puncin asctica, siempre se de
be enviar muestras al laboratorio para su an
lisis citolgico, qumico >y bacteriolgico,
segn los casos. El no hacerlo es una gra
ve omisin.

Cuando alguna T?.ra ocasin er qc.? h

ascitis es muy abunda:' ;.': de modo q ! ' La
pide los movimientos respiratorios y la disnea
es muy notable, puede realizarse la paracen
tesis evacuadora, con el objeto de extraer va
rios litros y as disminuir la tensin abdomi
nal. En estos casos es necesario tm ar algu
nas precauciones adicionales, como: m ante
ner un control frecuente de la tensin ar
terial y del pulso; mantener una vena canali
zada con dextrosa al 5/o en agua, que pase
a diez gotas por minuto; y no extraer todo
el lquido asctico de una vez, sino mas bien,
repetir el procedimiento las veces que sea
necesario. Todo esto es as, porque alguna
vez puede detectarse hipotensin arterial
grave por hipovolemia, sobre todo cuando el
lquido se extrae demasiado rpido.
El procedimiento mismo es igual que
la puncin diagnstica en los numerales
que van del 1 al 6, pero antes de la puncin
se debe anestesiar la piel y planos profundos
con anestsico local (2 cc. de xilocaina al

Fig.

70-8

Trdcar con mandryl para la paracente

sis.

Fig.

70-9

R ecoleccin del lquido asctico en la

paracentesis evacuadora.

^
(
|
(

-4 4 5 3.

Levine, H.: N eedle biopsy of th e perito

neum in exudative ascites. Arch. In tern .
Med., 120: 542, 1967.

4.

Salvensen, H.A. y Linder, G.C.: J. ,Biol.

Chem., 58: 617, 1923.

5.

Sochocky, S.: Tuberculous peritonitis. A

review of 100 cases. Amer. Rev. Resp. Dis.,
95: '398, 1967

;ftBE?fS, UUH._ o ; - 3 / s / g i

m
m

C A P IT U L O 71
Fig.

70-10

E cografa de la ascitis.

o: Aun

que no es la intencin primera de este texto

G iacer el anlisis semiolgico, sin em bargo,
j^ jo r ser que en muchos casos su examen puegjde ser m uy orientador, vamos a poner algu
n o s ejemplos; asjctisJLuiimml^ai-. sxnda.^ d o ab undanfLeii JirrfocilQs..y cultivo positivo
||p a ra bacilo de R o ch an un 20/o (1, 5) de ca
sos. Ascitis neoplsica: JyiM numlaiEO,
^ emorrgico. con clulas malignas y aumento
^de las protenas (3). Ascitis de h Tnsuficien, r.ia C ardaca: es Ufl
pie tr a s u d a r^ con el
^aspecto y color de orina, protenas menos de
3 gr. /o (4). Ascitis q viles a: lecbfsa^on
^ g o tas de grasa visiblesj coagulan con facilidad
y contenido graso de 3gr. /o o ms (2 ) .
l>Ascitis qniliformfi: lechosa, contiene co lesuterina y no coagula.

B IB L IO G R A F IA

Des Pres, R.M .: T uberculosis-extrapulm onar. In Ccil Loeb: T ratado de Medicina

Interna. 14a. E d., Cap. 229, p.p. 478. In
teram ericana. M xico, 1977.
Farreras, P. y R ozm an, C.: Medicina In te r
na. 8a. E d., p .p . 302,- Tom o I. E ditoria]
Marfn. S.A., Barcelona, 1972.

&

PLIEGO: 14

E X A M EN F IS IC O D E L C O N T E N ID O
A B D O M IN A L
GENERALIDADES: Sin embargo de que
en el interior de la cavidad abdominal se
encuentran las visceras de los ms variados
aparatos y sistemas, es costumbre realizar
su examen fsico a continuacin del torcico
y abdominal en general por comodidad, y
a pesar de que, en segundo tiempo, pudiera
volverse sobre las visceras de un determinado
sistema de manera ms prolija.
Para que los objetivos del examen vis
ceral se cumplan, hoy ms que nunca es ne
cesario tener en cuenta las recomendaciones
hechas en los captulos que tratan de las ge
neralidades del examen fsico y del abdomen
en conjunto, especialmente aquellos que tie
nen que ver con la palpacin, puesto que es
te es un tiempo de significativo valor. Si se
tiene en cuenta adems, que las estructuras
interiores deben ser reconocidas a travs de
la pared abdominal, se comprender que,
as como el sentido del tacto debe ser bien
desarrollado, las tcnicas recomendadas para
el examen mdico deben ser correctamente
realizadas; de lo contrario, el examen puede
ser molestoso para el paciente e intil para
el diagnstico.

EXAMEN FISICO DEL CONTENIDO AB

DOMINAL DEL TUBO DIGESTIVO.

EXAMEN FISICO DEL ESTOMAGO Y DUODENO:

En general, los resultados que se obtienen

son escasos, y de hecho, en condiciones nor
males prcticamente son negativos los inten
tos del examen fsico.
Patolgicamente
ofrece algunos datos, pero son los procedi
mientos diagnsticos de gabinete, como la
radiografa y la endoscopia, los que mejor in
formacin ofrecen. Sin embargo, siempre
es indispensable tener una buena orientacin
clnica previa antes de pasar a realizar cual
quier otro tipo de exmenes, para lo cual
el examen fsico tambin ayuda.

Inspeccin; El estmago, es capaz_de causar

^ abombamientos-del epigastrio por inm ola
ra de ellos; y por_mef.eorismo gst.ricajntenso (3). En los casos de obstruccin ..piljja, durante la fase-daiucha, pueden verse
los ipoyimientos. peristlticas que partiendo
del epigastrio se dirigen hacia abajo y la dere
cha, hasta el sitio en que se proyecta el ploro (Kussmaul). Tambin puede jsL_caiisa
v\de_depiesioiies_pigstu6as, como en las_pr^ f nrar.ionfts del e st m a g o en que los msculos
epigstricos se contraen intensamente, lo
cual es Confirmado por la palpacin.
Palpacin: An suponiendo que las paredes
del epigastrio no ofrecieran ninguna patolo
ga, sus resultados tambin son pobres pues
to que en condiciones normales prcticamen
te es negativa, y patolgicamente sus resulta
dos son engaosos. En todo caso, siguiendo
a quienes practican la palpacin para el reco
nocimiento de la curvatura m ayor, se debe
colocar las palmas de las manos sobre el
epigastrio del enfermo acostado y tranquilo,
como indica la Fig. 71-1; es decir, dirigidas
oblicuamente la una contra la otra, de tal
manera que los dedos medios se topen
entre s, y formen con los anulares y meique

I
c

Fig.

71-1

Palpacin del estmago

I
de las dos manos una sola lnea horizontal. ^
Ntese que en estas condiciones, los nicos M
dedos que palpan son los enunciados, mien-"
tras que los ndices y pulgares permanecen {
libres. As preparada la maniobra y ejer-
ciendo ligera presin con todos los dedos,
se deslizan hacia abajo, hasta llegar al hipo- 4
perceptible se siente entonces que los dedos ^
descienderi._como_-dje_iina_grada. que corres- ^
ponde a dicha curvatura. Con el objeto de ^
facilitar la maniobra se recomienda: prime- .
ro, que el deslizamiento se haga sobre la "
lnea media puesto que la columna lumbar (
hace como una base de sustentacin aunque ^
sea lejana; y segundo, que dicho deslizamiento se realice el momenQ^de-a-esptffl- ^
cinn_en que el estmago se encuentra subien- ^
do, despus de haber descendido durante la 4
inspiracin. En un intento dfi-palpax-eLploro puede hacerse la maniobra antes descrita, ^
pero deslizando los dedos sobre una lnea (
que desciende por la parte media del recto
anterior derecho. Al encontrarse con el an
tro o el ploro se lo detecta como un cilindro *
de consistencia que vara constantemente ,
igual que su dimetro y que se encuentra
recostado en direccin transversa y dirigido^
hacia la derecha.
1
Esta misma maniobra permite el reco-

- 447 -

P
^
^
P
^

nocimiento ocasional de los tumores gstrieos, especialmente los de la cara anterior y

curvatura mayor (13). La mayora de veces
no son palpables, y cuando ya lo son casi
siempre han dado metstasis a otras partes. Cuando son palpables se los puede reW conocer como dolorosos o indoloros, duros,
0 fijos o mviles, lisos o abollados; cilindricos
o irregulares.
En los casos de ptosis-gstrica, j n j o s
^ que ^ im M 3 Jiiie n to ^ e ^ io 5 =rnems^Yuehe
0 hipets&n.sible ,al, plexcL^solaj;, produciendo/.
/O .
dolor, se utiliza, para confirmar este hecho(^y
w la maniobra de Glnard. que consiste en lo
P siguiente: el mdico se coloca detrs del en^ fermo que permanece de pie, y lo abraza des
de atrs colocando las manos en la parte
P baja del mesogastrio, como nos indica la Fig.
71-2. En estas condiciones, manteniendo
Fig.
una presin sobre el abdomen, se ejerce una
" accin como para llevar hacia arriba a las
P visceras del abdomen, con lo cual disminuye
^ la traccin de los mesos y el dolor disminu
ye; si ahora se suelta de golpe el abdomen, el
^ dolor reaparece al volver el tironeamiento
j} de los mesos.
)
^
.
"
0
*
1
j|
.
^
|
^

De igual significado es la maniobra

Lejsen, que se realiza de manera semejante
tambin a la anterior, con la variante de que
mientras el dedo ndice derecho del mdico
presiona sobre la lnea xifoumbilical, en el
punto ms sensible, la mano izquierda, colo
cada con su borde cubital, debajo del ombligo, levanta el abdomen, Fig. 71-3, como
queriendo llevar las visceras hacia arriba. En
estas condiciones, al disminuir la traccin de
los mesos el dolor disminuye, pero al retirar
bruscamente la mano izquierda, vuelve a
reaparecer.

Auscultacin: Nos saltamos la percusin

7*^porque no tiene importancia, y sobre la aus| cultacin volvemos a mencionar el chapoteo
^ en ayunas, por tratarse de un.fenmeno.audl-

Fig.

71-2

M aniobra jae.-Uienard- para el exa-

71-3

para el exa-

bje. ya estudiado antes.

El examen fsico dirigido al duodeno
prcticamente no tiene valor, y menos, si se
compara con los mtodos de laboratorio.

 HH

EXAMEN FISICO DEL YEYUNO - II.F.ON: Pro

duce pocos signos, y de hecho muchos de

ellos ya fueron estudiados a propsito del
examen del abdomen en conjunto. Hoy
slo recordaremos que es capaz de dar a la
inspeccin, abombamientos circunscritos, es
pecialmente mesogstricos en casos de obs
truccin de una asa, lo mismo que movimien
tos de reptacin durante la fase de lucha de
la obstruccin. A la percusin, ya sabemos,
\ hidroareos son abundantes si hay .faiperquiafisia o procesos serniohstructivos.

Fig.

71-4

Tcnica de Haussman para la pal

pacin del intestino

Fig.

71-5

S ituacin del asa term inal del eon

en relacin al psoas y su palpacin

La palpacin, lamentablemente tampo

co ofrece signos importantes por tratarse de
visceras huecas fcilmente depresibles; sin
embargo, sea esta la oportunidad para anotar
que, en general, para palpar cualquier seg
mento del intestino es aconsejable utilizar
x la_tcttkaude-HausmanL, es decir, eljtesliza"j mien to profundo de Ins pnlpejnr, do Ion-de,ejercen al mismo tiempo una presin en una
linea de desplazamiento perpendicular al
eje m ayor del segmento intestinal escogido
Fig. 7 1 4 .
Con esta tcnica, en condiciones nor
males se consigue alguna vez, en personas de
pared m uy delgada y flcida, palpar las asas
como cilindros de consistencia muy variable,
dependiendo sto de su contenido y grado de
contraccin. Tambin se puede palpar algu
na vez la ltima asa del leon que .va a abocar
en el ciego, por ser fija; se la reconoce en la
fosa ilaca derecha, como un cilindro situa
do transversalmente sobre el psoas, Fig. 71-5.
En las-abstracciQneSs-el-asa-supraestenttfa,
vndilataday-seja-puede-palpar-jcoma-un -t umor
^ciln.drico-y-renitentfe(signQjig.WadU).
EXAMEN FISICO DEL APENDICE.- En condi

ciones normales ni la inspeccin ni la pal

pacin permiten reconocer al apndice; inclu
so en condiciones patolgicas la inspeccin

es negativa, y la palpacin es imposible ^

en las apendicitis agudas en las que la hi
perestesia cutnea, el dolor y la contractura ^
muscular y el enventual plastrn se oponen |
a ello. Sin embargo, debe recordarse la
positividad de los puntos dolorosos apendi-^
culares descritos en el estudio del abdomen i
en conjunto.

-449Ahora aadiremos qu, con el objeto

de volver ms sensibles a los puntos doloro
sos apendiculares, especialmente al Me Burney, es conveniente realizar algunas manio
bras que permiten poner en ms contacto
el sitio de implantacin del apndice en el
ciego con el msculo psoas. Las maniobras
que ms se practican son las siguientes:
\faniobra de Haussmann. Fig. 71-6. E n f e r ^
mo en dec.hjn_dorsal, al que se le localiza el
p n n to de Me Burnev. en la forma clsica;
luego, sin dejar de presionar dicho punto
doloroso, se eleva el miembro inferior derecho extendido, hasta unos 60 70o? en
estas condiciones, el enfermo sentir m<;
dolor.
Maniobra de Me. Kessack. Fig. 71-7: C o n si-^ J.
gue el mismo efecto que el anterior y se efec
ta colocando al paciente en decbito lateral
izquierdo..con 1as piernas flexionadas: el m
dico estiraja.j?.rna derecha, v la lleva hacia
atrs mientras mantiene la p ia si ja ^ h ifu e l
P -!i } l 9 _ d e M . e L l i u r n c y .

En ios casos df apqnHiritifr aguda sf'

puede constatar tambin uruialor. a la-.presale el ricrYiojobiuradoi-derechQ, pero no e n . ^
el lado izquierdo (Signo de Gordi Grau). SeL-^
localiza este conducto en la interseccin del
pliegue inguinal con el borde subpubiano.

Fig.

71-7

Man&J&gu&J&oJLessack.

Cuando la co n tractu ra m uscular de la

El plastrn apendicular: Cuando una apendicitis aguda-se_perfora. el proceso in fla m a C ^ fosa ilaca derecha n o depende de la infla
macin de las visceras o peritoneo subyacen
torio intraperitonial que-desencadena una
te, puede ser vencida, para palpar con m s fa
exudacin fibrinosa ( 1 1 ), obliga^Ja.acma-

les, acumulados en la fnsaJIaca.deredja le

dan a e'sta una consistencia-pastosa.ojresistente, producto de una masa que se extiende en
tre el msculo recto y el reborde seo del hue
co iliaco. Este plastrn se puede reconocer
tambin por tacto rectal, pero de l hablare
mos ms tarde.

cilidad el contenido de la fosa ilaca derecha,

con m aniobras de com presin, con la m ano
izquierda del m dico , de la pared abdom inal
a la altura del flanco correspondiente, m ien
tras su m ano d erecha explora la fosa ilaca.
Fig. 71-8.
EXAMEN FISICO DEL CIEGO. La inspeccin
no ofrece datos definitivos, excepto tal vez el

-450-

Fig.

71-8

M aniobra para vencer la contractura muscular de la fosa ilaca de

recha

de un ligero abombamiento de la fsa ilaca

derecha en los casos de meteorismo o tumor
del ciego.
La palpacin es muy til y debe aprove
char del deslizamiento de Hausmann, siguien
do de dentro afuera, una lnea que va del om
bligo a la espina ilaca anterosuperior derecha;
esto puede hacerse tanto con el paciente en
decbito dorsal como lateral izquierdo, pero
con la pierna derecha flexionada. Fig. 71-9.
El procedimiento permite reconocer primero
el borde interno, cuando la mano derecha del
examinador que ha venido desplazndose
desde adent.ro, siente de golpe como si subie
ra una grada, luego contina sobre la cara
anterior del rgano y cuando llega al borde
externo, siente como que bajara esa grada;
en este momento, Glnard, aconseja empu
jar el ciego con la cara dorsal de los dedos
hacia adentro para medir su desplazamiento,
y luego volver por el mismo camino en una
maniobra de deslizamiento, pero en sentido
inverso, con lo cual se volver a palpar el
rgano. Cuando se palpa con una sola mano
se puede aprovechar de las maniobras de la

i
i

Fig.

71-9

Palpacin d el ciego

I
Fig. 71-8, antes descritas. Tambin se puede |
palpar con las dos manos siguiendo el mismo i
procedimiento que con la una. Fig. 7I-9a.
^

Con el objeto de volver ms sensible I

la determinacin del ciego mvil, se puede ^
palpar primero en decbito dorsal y luego en J
lateral izquierdo, con lo cual el rgano se "
acerca a la lnea media, pero no la sobrepasa. |
Adems se lo puede empujar hacia arriba y 1
se comprobar lo que se acerca al reborde
costal derecho.

El ciega normal suele ser de forma de^j

un cilindro un tanto ms voluminoso en su j
extremo inferior; de consistencia variable de

-451 a veces dolorosa. y casi siempre, fija por adhe

rencias a los planos vecinos. (13)
EXAMEN FISICO DEL COLON: Lo ms impor

tante es la palpacin, pero recurdese que en

el examen fsico del abdomen en conjunto
ya hemos hablado de los abombamientos,
del timpanismo y de los ruidos hidroareos
a los que puede dar lugar.

Palpacin bim anal del ciego

acuerdo con su contenido: elstico, pero

dando la impresin de estar inflado cuando
contiene gases, en cuyo caso, una ligera
compresin los impulsa hacia arriba y el
rgano se vacia, dejando en esta ocasin la
sensacin de un cilindro contrado de consis
tencia dura; pero si est lleno de substancias
slidas puede ser macizo. Esta condicin de
variar constantemente de consistencia le hace
inconfundible con otros rganos vecinos o
que en circunstancias patolgicas hubieran
emigrado hacia la fosa ilaca,como por ejem
plo, un rin ptsico.
Es adems liso,
desplazable hacia adentro unos dos o tres
centmetros e indoloro y m uy frecuente
mente produce ruidos de gorgoteo al presio-

El colon ascendente se palpa con la misma

tcnica del deslizamiento, sobre una lnea
que va del omblig, hacia afuera; pero, con
el objeto de volver ms resistente el plano
inferior, es recomendable colocar la mano
izquierda del examinador debajo del flanco
derecho, mientras la mano derecha realiza la
maniobra palpatoria. Fig. 71-10. El proce
dimiento es el mismo que para la palpacin
del ciego, es decir, al realizar el deslizamien
to de dentro a fuera, se siente en un momen
to dado como que los dedos subieran una gra
da, pasan luego sobre una superficie cilindri
ca, lisa, indolora, ms o menos depresible y .
de consistencia variable segn su contenido,
y caen luego como si bajaran una grada al
llegar al borde externo del rgano; luego de la
misma manera, pero en direccin contraria se
puede volver por el mismo camino para pal
parlo nuevamente; as se constatar adems
que casi no se desplaza en sentido trans
versal porque no tiene meso. Cuando est
vaco puede no palparse nada.

tar. doloroso a la palpacin, lo cual se commo.jen Jas colitis, que comprometen,al. ciego.
Puede estar permanentemente distendido
como en las -obstrucciones del colon (S lg J lP ^
de-Bouveret), o permanentemente contrado
como un cilindro duro, en los casos dexolon
irriiahle ( 1 , 14). El carcinoma del ciego camia completamente las caractersticas palpatorias normales, transformndolo en una ma
sa dura y permanente, de irregular superficie,

Los ngulos heptico y esplnico del colon

no son reconocibles por la palpacin debido
a su profundidad.
El colon descendente se palpa con los mis
mos principios y procedimientos que el ascen
dente, pero el mdico debe colocarse al lado
izquierdo y poner su mano derecha debajo
del flanco, mientras su mano izquierda
realiza la maniobra palpatoria. Los hallazgos
son iguales que en el.ascendente.

-452E1 colon transverso es el ms difcil de

palpar puesto que su amplio meso le permite
movilizarse ampliamente de arriba hacia aba
jo y viceversa; adems, cuando tiene su dis
posicin en guirnalda, normalmente puede
descender hasta el hipogastrio'. La tcnica
es igual que para las otras porciones del
colon y puede aprovecharse del deslizamien
to bimanual, Fig. 71-11, empezando en el epi
gastrio y terminando en el hipogastrio, para
volver luego, a lo largo de la lnea media,
de abajo hacia arriba. El momento que se
encuentra el transverso se lo siente como
un cilindro situado transversalmente, de ca
ractersticas semejantes al ascendente y des
cendente. Puede estar doloroso, duro por

sa! en los leos segmentarios de Ja pancrea

titis -aguda. (2, 4); o estar muy distendido
en las obstrucciones bajas del intestino

gnSa
EJL-sigma, en condiciones normales.- es el
segmento ms fcilmente palpable, especial
mente cuando est ocupado, por contener en
estas circunstancias heces slidas bien con
formadas.
Utilizando siempre la tcnica del des
lizamiento, se sigue una lnea de palpacin
que parte del ombligo en direccin a la espi
na ilaca anterosuperior izquierda, hasta que en
un momento se encuentran los dedos del exa
minador con un cilindro, liso, relativamente
duro cuando est lleno, indoloro, m uy mvil
que rueda bajo los dedos del examinador. En
este segmento, ms que en ningn otro, las
manos del examinador pueden ir y volver
sobre el colon reconociendo sus caractersti
cas. Cuando se ha evacuado, por la contrac
cin de sus fibras, se lo sigue palpando un
tanto duro, pero dando la sensacin de estar
vaco, y de un dimetro menor.

Fig.

71-10'

A) Palpacin del colon ascendente.

B) Palpacin del colon descenden
te.

Patolgicamente-se ln encuenna-dokii

-4 5 3

roso y muy disminuido de dimetro en las

rnjitis y_colon irritable: en cambio se lo pue
de tacaiutniLy dilatado, varias veces ms qu
su dimetro, y de comistencia-semidufa que
con la presin de los dedos,deja_sus-respecti-//Vvas .depresiones. (Signo Hp finAp-t), de superfi-^^
ci ms o menos irregular, en los casos de
megacolon ocupado por heces fecales que no
han sido expulsadas por varios das o sema
nas (15), Fig. 71-12. La falta de movilidad
del sigma debe tomarse con cuidado pues
puede significar la presencia de un tumor
que le fija al peritoneo parietal ( 12) o de un
proceso inflamatorio vecino que le invade.
(6, 7, 8).
Fre
cuentemente descuidado en el examen -general del enfermo es,, sin embargo, de singular
importncia y de fcil realizadn si se cuen
ta con la cooperacin del padente, al cual,
desde luego, se le debe explicar previamente
lo que se le va hacer, especialmente si es
mujer, y que no causa dao alguno. Su
examen fsico completo incluye la inspeccin,
palpacin y endoscopia.

EXAMEN FISICO DET. RECTO Y ANO:

Inspeccin: Se la debe realizar exposicin

ffimipectnralj Fig. 71-13, es decir, con el
paciente arrodillado sobre la cama, con las
piernas un tanto separadas, inclinando el
tronco h ada adelante hasta el punto en que
el pecho toque la cama, y la regin gltea
con los muslos formen un ngulo recto entre
s; la cabeza, de lado, asienta sobre una
almohada, y los brazos abiertos, pueden abra
zar la cama; el mdico se localiza detrs
del padente y con sus manos enguantadas
separa las nalgas para dejar completamente
descubierto el ano y todo el perin,Fig. 71-14.
En estas condiciones aprovechar para exa
minar adems toda la regin gltea, los geni
tales y los muslos.
Para los enfermos que por cualquier
razn no_pueden tomar 1a_.pnsirin-gjemipec-

Fig.

71-12

Megacelon chagsico.
Cortesa
del Prof. Dr. Edgar R entera.

Fig.

71-13

Posicin adecuada para el examen

ano rectal

Fig.

71-14

Exposicin del perin para el exa

m en ano rectal

-454^piaferihle. la posicin r-Sims, o sea, el de

cbito lateral izquierdo, con la pelvis descan
sando sobre una almohada, la pierna izquierda
extendida y la derecha flexionada.
71-15.

Fig.

Normalmente slo descubrir el esfn

ter anal con sus pliegues radiados que al to
carlos se contraern ms todava. .
Patolgicamfntp. son muchas las afec
ciones que se puede descubrir, por ejemplo:
Las ^hemorroides externas. Fig. 71-20, que
se presentan como pequeas tumoraciones
que cuando estdn jn flamadas o tromhosadas
snn-rie color violceo rojizo, pero cuando
son de largo tiempo atrs pierden el color y
se vuelven arrugadas y blandas,' llamadas
mariscos. Se. deben a vrices del ano.

Fig.

71-15

Posicin de Sim s

X a fisura .anal, Fig. 7 1 -2 7 ,.frecuente

mente localizada en el=pliegue_conaisiai
rio, se extiende hasta el borde del ano limi
tado por la piel.
^
F|-prp^p<n
Fig. 71.-18, signi
fica la salida-del recto a travs Hpl_annJ y se
deja ver-cnmo nn cilindro cubierto de epitelio^-jde_color rosado r> rojo vivo.; en su ex
trem o libre se encuentra un orificio en el
que se puede introducir un dedo para exa
minar el grosor de la pared del segmento
prolapsado.
N^ )

Fig.

71-18

Prolapso rectal

Los condilom as planos, Fig 71-1QJ c.rv-

rrespondientes a un segnndarismo -sifiltico

(5), se presentan como elevaciones de forma
irragulan-de-cnlnrhlann)7m
-Los-Condilomas acum inados, Fig.71-20.
se parecen a la coliflor aplanada por la pre
sin de las nalgas, pueden invadir los genita
les, Se presentan en personas desaseadas;
se debe a unainfeccinuxiral (9, 10).
T-as lceras perianales de diversa etiolo-

logia:.

Fig.

71-19

Condilomas planos

-455 -

F ie .

71-se

Condilom M acuminado y hemo

rroides externan

-s 1.
Fig.
71-23
Posicin ginecolgica
Paciente con espejo vaginal colo
cado.

Ulceras de decbito

|lti^de^ecb.ito, Fig. 71-21

Los abscesos perianales, Fig. 71-27, sv
^caracterizan por presentarse corno tumores
^ muy dolorosos, calientes, con rubicundez de
j^la piel que los cubre, fluctuacin a la palpalicin, y a la presin, si estn fistulizados,
^p u ed en permitir la salida de pus por el en fi
l ci fistuloso.
Palpacin. El tacto rectal es el complemeng.to indispensable del examen de la regin.
Como su tcnica es sencilla, no se justifica
1> que no se lo practique.
P
Las posiciones del enfermo para el exa^ m e n son las mismas que las descritas para
la inspeccin, pero se puede aadir la posi c i n ginecolgica, Fig. 71-23, que es preg ferida por muchas personas, y adems per~ mite el tacto bimanual para el examen de
^ las estructuras pelvianas, Fig. 71-24, puesto
^que mientras la mano situada sobre el ab^ domen empuja hacia abajo a las visceras, el
dedo intrarrectal las reconoce con ms facilidad.

Fig.

71-24

Examen bimanual aprovechando

el tacto rectal

Cualquiera que sea la posicin, adopta

da, antes de la palpacin el mdico debe
ponerse un guante y lubricar el dedo exami
nador, si es necesario con una pomada anes
tsica o simplemente con vaselina lquida. A
continuacin introducir el dedo suavemen
te, pero iniciando con el pulpejo del dedo y

-456 -

no con la extremidad anterior del mismo,

Fig. 71-25; as, primero examinar el esfnter
anal, luego el recto y por ltimo los rganos
vecinos. El cuadro No. 71-1, nos resume lo
que hay que tomar en cuenta para su reco
nocimiento durante el tacto rectal.

Fig.

Forma correcta. (C) c incorrecta (I)

de Iniciar el tacto Metal

71-25

CONSIDERACIONES AL CUADRO N o ^
71-1:
1. El esfnter. El tono del e s ^
fnter se reconoce por la oposicin q u jj
ofrece a la introduccin del dedo que, e r^ j
todo caso, debe ser vencido suavemente;luego se pedir al enfermo que contraiga el es
fnter; y por ltimo, haciendo pinza con elfl[
dedo pulgar, examinar el grosor y tono d e l^
msculo esfintereano. En general todo p r o *
ceso doloroso se acompaa de hipertona que^l
impide la introduccin del dedo o lo aprisio-^jj
na si ya se ha introducido.

m
La estenosis no debe ser confundida^
con h imperforacin del ano que slo se v e 0
en los recin nacidos. El orificio anal puede^j
estar estenosado en diversos procesos infla-^jj
matorios perianales y en el cncer del recto,
pero se los puede diferenciar porque los pri
meros dejan en el extremo superior e intrarectal del proceso, un orificio central, mien
tras que en el segundo siempre est desviado.

CUADRO No. 71-J

TACTO RECTAL
RESUMEN DE LO QUE HAY QUE EXAMINAR

1. Esfnter

3 .-

Examen de los rganos vecinos

3.1:

1.1: Tono
1.2: Estenosis

3.2: Vejiga

1.3: A tona

3.3: Extremo inferior de los

ureteres.

2. Mucosa rectal
2.1: Primeros 2 3 centmetros
2.2:

Fondo de saco recto-vesi

cal o recto-vaginal

3.4: Prstata

Fstulas

3.5:

Utero y anexos

2.3: Tumores
2.4:

Abscesos

2.5:

Cuerpos extraos

4 .-

Examen del dedo de guante

I
I
La atona, en el cual el dedo penetra
| muy fcilmente, puede verse en las afeccio
nes neurolgicas que comprometen a la par^ te baja d la mdula espinal; en los ancianos,
) en algunos tumores y personas m uy desnutri| das.
} 2. L mucosa rectal: Normalmente suele
ser fina, suave, distensible e indolora. En los
" primeros centm etros de ella es en donde ms
) asienta la patologa, as: puede presentar
I fstulas de abscesos perianales, m uy dolorosas; hemorroides internas, plipos, etc.
^
En el cncer del recto, la luz de la am> polla rectal suele estar muy disminuida, col mo un tubo; la mucosa es inextensible, rugo
sa, acartonada y pueden descubrirse mamelo1 nes duros de consistencia leosa, a veces
i acompaados de lceras que sangran y dejan
el guante manchado.
Los cuerpos extraos pueden ser de lo
ms variados y encontrarse en el recto porque
han sido ingeridos, como bolas, botones, se
millas de fnitas, monedas, etc.; o introdu
cidos accidental o voluntariamente.
3 .- Examen de los rganos vecinos: Ahora
es necesario poner atencin en las diversas
estructuras que son accesibles a travs del
recto:
Fondo de saco de Douglas o recto-vesi
cal o recto-vaginal: como sabemos, el peri
toneo parietal que desciende en la pelvis entre
el recto y la vejiga en el hombre, y entre el rec
to y la vagina de la mujer, forma un fondo de
saco, llamado de Douglas, en el que se colec
cionan lquidos de todo orden, procedentes
de afecciones exudativas o trasudativas, infec
ciosas o no, procedentes de las visceras no s
lo intraplvicas sino tambin abdominales,
como lquido asctico, sangre, pus, etc. de
1 diverso origen. Cuando el proceso es plvico
especialmente, pero tambin intraabdominal
y de etiologa inflamatoria infecciosa (perito-

-4 5 7 nitis, pelviperitonitis, anexitis), el Douglas,

participa rpidamente de l y se vuelve muy
sensible al tacto, produciendo a veces in
tenso dolor que provoca un quejido del en
fermo (Grito de DouglasL Se lo detecta
cuando el dedo se ha in troducido profunda
mente en el_ recto ,y_el_ pulpejo -comprime
jiga o -vagina, segn el caso. En los derrames
ascticos se constata que tanto este fondo
de saco, como los laterales se encuentran
ocupados, lo cual constituye un signo precoz
de ascitis.
Tanto el cuello de la vejiga como los
ureteres en el sitio de su desembocadura
pueden ser reconocidos llevando el pulpejo
del dedo hacia arriba y los lados. Cuando la
vejiga est llena se la toca como una masa
redondeada, depresible, indolora que, en el
hombre, se contina hacia abajo con la prs
tata. Los puntos ureterales inferiores, sitio
de desembocadura de los ureteres, se los
toca a los lados, pero en condiciones norm a
les son indoloros, no as en los procesos in
flamatorios como en las trigonitis, cistitis,
ureteritis. Seremos ms precisos al describir
el examen total de la vejiga en el aparato
urinario.
La prstata debe examinarse siempre:
dirigiendo el pulpejo del dedo en direccin
ventral, se podr constatar la presencia de la
prstata con su forma de corazn de naipes
de base superior, dividida en el centro por un
surco que deja a cada lado los lbulos dere
cho e izquierdo, de consistencia elstica y
uniforme, de bordes bien delimitados, indo
lora y que al comprimirla puede dejar salir
por el meato uretral unas gotas blanquecinas.
Su patologa la estudiaremos en el aparato
urinario.
El tero y anexos pueden ser alcan
zados por va rectal, nico acceso posible
en las mujeres vrgenes, y ocasionalmente ne-

-4 5 8 cesario en las mujeres no vrgenes; pero su es

tudio lo dejamos para el captulo del aparato
genital femenino.
4. Examen del dedo de guante: Al ex
traer el dedo puede salir manchado, y se de
be reparar en ello para observar si se trata
de heces normales, sangre, pus, moco o baba,
lo cual tiene valor para el diagnstico, pero
su estudio lo haremos a propsito del examen
de las heces fecales.
Rectoscopia: Nos
referimos a ella porque consideramos que,
siendo de tcnica sencilla, es m uy importan
te para diversos diagnsticos que el mdico
general puede buscarlos en cualquier parte.
Prcticamente no tiene contraindicaciones,
slo recomendaciones para hacerla con ms
cuidado en los procesos inflamatorios agudos
(rectitis, abscesos, fisuras); y antes est bien
indicado en todos los casos de afecciones
rectales e intestinales bajas.

ENDOSCOPIARECTAL-

Preparacin del paciente: Segn algu

nos, Bockus, por ejemplo, no hace falta nin
guna preparacin intestinal previa, pero segn
otros, es preferible examinar luego de una pre
paracin consistente en que la vspera el
paciente recibe slo una dieta pobre en resi
duos y por la noche un enema evacuador de
unos 1000 cc. de agua hervida tibia; a la ma
ana siguiente otro enema, y unas horas
despus realizar el examen. Si el enfermo
est con diarrea no necesita preparacin.
Equipo: Se utiliza los anuscopios de Bensaude, o el de Zorraquin, Fig. 71-26, que contie
nen un mandryl que permite la introduccin.
Se debe tener a la mano gasa y vaselina; no
hace falta anestsico local, salvo algn caso
excepcional. Buena luz.
Procedimiento: Dems est decir que previa
mente se ha realizado el tacto rectal. 1 Co
locar al enfermo en posicin genupectoral o
lateral de Sims.

Fig.

71-26.A: Proctoscopio.
B: Rectosim goideoscopio.

2. Con las manos enguantadas, el mdico g

debe lubricar con vaselina el anuscopio arma- ;!
do, es decir, con el mandryl introducido en el ^
tubo hueco.
^
3. Introduccin suave del anuscopio. El ^
paciente puede cooperar respirando profun- ,
damente varias veces.
4 . - Retiro del mandryl e iluminacin c o rrecta del espejo.
5. Examen de la mucosa; para el efecto,
luego de examinada la porcin ms profunda, s
se va retirando poco a poco el anuscopio
mientras se va reparando en las caractersticas
de los nuevos niveles de mucosa que se van Jj
presentando.

6. Finalmente, se retira totalm ente el espculo, se asea la regin y se da por termin-

do el examen.
^
Hallazgos ms frecuentes:
1. La mucosa J
normal es rosada, hmeda, lisa y brillante.
2.Hemorroides internas, corresponden a di
lataciones venosas de un color rojo violceo.
3. Cncer del recto, se presenta como un
tumor que no permite la introduccin del
espejo, de base ancha y dura,- sangra fcil
mente. Es indispensable la biopsia. 4 .Rec
titis, muchas veces secuela de las colitis, pre
senta una mucosa roja, edematosa, hmeda;
cuando es amebiana presenta adems ulcera
ciones hemorrgicas y formacin de falsas
membranas, 5 . Plipos, son tumoracione
de consistencia carnosa o qustica, ped?
culadas o no, de tamao muy variable.
Fig. 71-27.

-459 lnea de su implantacin, Fig. 71-28, que

es una diagonal que parte de la II vrtebra
lumbar y se dirige a la cara interna del ciego.
Su tcnica obliga a colocar la mano de plano
sobre el abdomen e ir introducindola lenta
mente, m ejor haciendo ligeros movimientos
circulares, aprovechando la espiracin del
enfermo.
Para el diagnstico de las adenitis mesentricas situadas en la fosa ilaca derecha,
Klein, aconseja detectar la zona dolorosa
primero en decbito dorsal; luego, hacien
do acostar al paciente en decbito lateral
izquierdo, se comprobar que el sitio del
dolor se desplaza hacia ese lado, dejando
indolora a la fosa ilaca derecha; esto se
debera al gran desplazamiento del mesenterio. Si se vuelve al paciente al decbito
dorsal, el dolor en la fosa ilaca vuelve a rea
parecer. Nada de sto sucede en la apcndicitis aguda.

Fig.

71-27

Hallazgos ms frecuentes de Pato

loga rectal

EXAMEN FISICO DEL MESENTERIO :

Los in
tentos ms concienzudos a veces fracasan
por ser una estructura muy blanda y mvil.
Para intentar palpar se recomienda seguir la

Fig.

71-28

Linca de implantacin del m esen

terio

-460-

B IB L IO G R A F IA

C A P IT O L O 7 2

E X A M E N F IS IC O D E L H IG A D O Y
1.

Almy, T.P.: Experimental studies on the

irritable colon. Amer. J. Med., 10: 60, 1951.

2.

Banks, P.A.: Acute pancreatitis. Gastroen

terology, 61: 382, 1971.

3.

Dunn, A.D., and Thompson, W.:

The
Carbondioxide and oxigen content of sto
mach gas in normal persons. Arch. Inter.
Med., 32: 1 ,1 9 2 3 .

4.

Geokas, M.C., van Lancker, J.L., Kadell,

B.M., and Machleder, H.I.: Acute pancrea
titis (U.C.L.A. Conference). Ann. Intern.
Med., 76: 105, 1972.

5.

6.

7.

L A V E S IC U L A B IL IA R

EXAMEN FISICO DEL HIGADO: A u n q u e ^

la palpacin es el ms importante, sin em -
bargo, siempre diremos algo respecto de lo s^ j
otros tiempos del examen fsico.

INSPECCION: Tiene que ver m as con los

signos generales que las h ep ato p a tas pueden ^
esdar, com o la ictericia, red venosa abdom inal. ^
Guthe, T.: Sfilis. In CcilLoeb: Trata ^ pigm entaciones . de - la piel,- equim osis, etc., ^
do de Medicina Interna, cap. 246. Intera
que nosotros las estudiarem os en el captulo
mericana, Mxico, 1977.
dedicado al hgado. Localm ente la inspec- $
Hunt, S.M., Kincheloe, B.W., and Schreier,
cin es pobre y quiz valga la pena m encio- ^
P.C.: Tuboovarian abscess in pregnancy.
n a r al abom bam iento .del hipocondrio de reObstet. Gynec., 43: 5 7 ,1 9 7 4 .
cho que puede vers :en^s~hepatom egalias
Mickal, A ., Sellman, A.H., and Beebe, J.L.:
im portantes.
^
Ruptured tubo ovarian abscess.
Amer.
J. Obstet. Gynec., 100: 432, 1968.

8.

Nabel, W.A., and Lucas, W.E.: Management

of tubo ovarian abscess. Obstet. Gynec.,
32: 382, 1968

9.

Novak, E.R., Jones, G.: S., Jones, H.W.:

Tratado de Ginecologia. Interamericana,
Mexico, 9a. ed., p.p. 233, 1977

10. Robbins, S.L.:

Patologia estructural y
funcional Interamericana, Mxico, Cap. 30,
p.p. 1343, 1975
11. Robbins, S.L.: Patologia estructural y fun
cional. Interamericana, Mxico, Cap. 21.
p.p. 946, 1975.
12. Robbins, S.L.: Patologa estructural y fun
cional. Interamericana, Mxico, Cap. 21,
p.p. 938, 1975
13. Sherlock-. P., Erlich, A.N., and Winawer,
S.J.: Diagnosis o f gastrointestinal cancer:
Current status and recent progress. Gastro
enterology, 63: 672, 1972
14. Snape, W.J., Jr., Carlson, G.M., Cohen, S.:
Colonis m yoelectric activity in the irritable
bowel syndrome.
Gastroenterology, 70:
3 2 6 ,1 9 7 6 .
3 8. Swenson, O.: Hirschsprung's disease (aganglionic megacolon). New Eng. J. Med., 260:
9 7 2 ,1 9 5 9

Ofrece la oportunidad de r e - f
coger la mayor cantidad de datos tiles para g
el diagnstico, y adems permite que de una
vez se busque la vescula biliar. A propsito
de este rgano es necesario precisar des
de ya que sus afecciones infecciosas agudas
(Colecistitis), pueden provocar hijy.rftst.qs i _ x a it n e a ^ u h ^
igual que
cofttia^tuxa-musailar de la misma regin que
pueden, impedir la palpacin del hgado (5,
13). La palpacin de los espacios intercos
tales con la tcnica ya conocida es normal
mente indolora, pero en los abscesos hepti
cos del lbulo derecho puede descubrirse
dolor - en la zona en la que se proyecta el
absceso (7,10).
PALPACION:

Qu palpar: Como siempre, es indispensable

tener un orden de lo que se va a reconocer
con el objeto de no dejar escapar ningn detalle. Para el efecto recomendamos el siguien
te orden, tanto para su superficie como para
su borde: tamao, forma, movilidad respira-

- 461 toria, consistencia, sensibilidad, regularidad.

Cmo palpar:
Existen varips mtodos,
pero el xito de cualquiera que se emplee
consiste en procurar una buena coordina
cin entre la maniobra que realiza el exami
nador y la respiracin del paciente. En efec
to, si se tiene en cuenta que el hgado est
en ntimo contacto con el diafragma se com
prender que, en el momento de 4a inspira
cin, descender y se volver por tanto ms
accesible a la mano del mdico que aprove
char para reconocer las caractersticas antes
indicadas. Aunque vamos a describir varias
tcnicas, nosotros recomendamos que, por el
momento, el estudiante se familiarice con
una o dos, para que las domine y obtenga
buenos resultados del procedimiento; ms
tarde podr practicar con las dems.

Fig.

72-1

Fig.

72-2

Palpacin del hgado: Colocacin

de la mano para palpar hgados
grandes

Algunas ocasiones, cuando el hgado es

grande y la pared del abdomen es flcida,
se puede palpar el rgano con slo colocar
la mano de plano sobre la regin subcostal
derecha, con los pulpejos de los dedos dirigi
dos hacia la lnea media del enfermo acosta
do, Fig. 72-1, para sentir como al momento
de la inspiracin se desliza hacia abajo el
hgado agrandado; sin embargo, la mayora
de veces se requiere de una tcnica mejor
elaborada para conseguir buenos resultados.
Mtodo de Bmgsctr^Fig. 72-2. El enfermo
acostado, con la cabeza descansando en una
almohada; el mdico sentado a la derecha
del paciente, pero frente a l, coloca su-mano
derecha de plano debajo del-reborde-costal
de modo que el borde cubital se encuentre
a la altura del ombligo o ms abajo si consi
dera necesario; luego con dicho borde ejerce
una ligera presin hacia el interior del abdo
men con lo cual logra colocar la lnea de
palpacin de su mano, compuesta por el bor
de cubital de la palma, el dedo meique y el
pulpejo del anular, a la profundidad del pla
no en que se encuentra el hgado; as prepa-

Palpacin del Hgado: Mtodo de

Ttmggp-h

rada la maniobra, pide al paciente que inspire

profundamente, mom ento en el cual el m
dico impulsa suavemente su mano hacia arri
ba, sin dejar de presionar la pared abdominal,
para dar el encuentro al hgado que est des
cendiendo. Si en el primer intento no se
palpa nada, hay que subir unos centmetros
la mano y volver a repetir todo el procedi
miento, y as una y o tra vez hasta dar con la
viscera.
?
Mtodo de _MathieuV^Fig. 72-3. Con el en
fermo cmodamente acostado en decbito

462
dorsal, el mdico se sienta a su derecha, pero
ahora con el frente hacia los pies del pacien
te. Sus dos manos juntas, unidas por el bor
de radial de sus dedos ndices y con todos
los dedos ligeramente flexioriados, las coloca
en el flanco derecho del paciente, pcuuMiajo
del ombligo y ejerce en ese sitio una ligera
presin hacia la profundidad del abdomen.
Pide al paciente que inspire mientras el m
dico impulsa sus manos hacia arriba, al en
cuentro del hgado que desciende; si no lo
encuentra debe colocar sus manos ms arriba
y repetir la maniobra las veces que sean ne
cesarias.

Fig.

72-3

Palpacin del hitado: M todo de

Mathieu

^M todo de Devoto. Fig. 72-4. Ahora el en

fermo puede estar sentado en la cama o pues
to de pie. El mdico se sita detrs del pa
ciente y pide al enfermo que se arrime cmo
damente en l; lo abraza desde a tr a V a J a_a.liiira jda-laxintuia y coloca sus manos dispues
tas en gancho debajo del reborde costal del
paciente; hunde sus dedos en el abdomen y le
pide que inspire, momento que aprovecha el
mdico para impulsar sus manos hacia arriba,
al encuentro del hgado.

H ltodo de CbauffaixL Fig. 72-5. El enfermo

^est acostado y el mdico sentado a su derecha
con el frente al paciente. Coloca su mano iztura-deL.hipnmndrio dfirprho, con el dorso
descansando plenamente sobre la cama,y los
dedos ligeramente flexionados presionan de
atrs hacia adelante los ltimos espacios
intercostales a la altura de la lnea axilar
posterior o discretamente ms hacia adentro;
la mano derecha del mdico se coloca trans
versalmente y de plano sobre la fosa ilaca o
flanco derecho del enfermo. En estas circuns
tancias, los dedos de la mano izquierda eje
cutan movimientos de impulsin de atrs ha
cia adelante con lo cual se logra que el hga
do, propulsado hacia la pared anterior del
abdomen, sea reconocido por la mano dere-

Palpacin del hgado: M todo de

Devoto

s - v *vr V.
r "; ^

Fig.

72-5

Palpacin del hgado: M todo de

Chauffard

463
cha del mdico como un cuerpo que gol
pea la pared, debido a que los impulsos de
la mano izquierda producen un verdadero
peloteo del hgado.

J
y
LINEA
MEBIOCLAVLCUIAR-

Signo del tmpano: Se utiliza en los casos A

de asctis, meteorismo intejnso, *cc&tjgi_gtura L.
* AXILAR ANTER10Rde la pared, etc., es decir, en los casos en que
es difcil reconocer el hgado por los otros
mtodos. Se procede ejerciendo debajo del
reborde costal derecho ligeras presiones inter
L I N E A AXILAR
mitentes sobre la pared, como cuando boteaMEPIA
mos una pelota, pero sin separar en ningn
momento la mano del abdomen; al retom ar
la onda de presin, si el hgado est agran
dado, se puede sentir una sensacin de cho
que semejante a la que hace la pelota que
retom a a la mano.
Los resultados de una buena palpacin
pueden ser m uy orientadores. En el cuadro
No. 72-1, ponemos algunos ejemplos recono
cidos en la patologa ms frecuente.
PERCUSION.- Siguiendo la tcnica clsica se

puede encontrar el lmite hepatopulmonar,

percutiendo sobre las Jneas para.estemal,
medioclavicular y axilar ~anterior, con el
enfermo acostado. Para encontrar el lmite
en las paredes lateral y posterior hay que ha
cer sentar al enfermo.

Fig.

72-6

LINEA
.'.MAKAEISTER-

NAL/

Lm ite hepato-pulm onar determ i

nado p o r la percusin

nal que le rodea por debajo.

este lmite se debe percutir
abajo hacia arriba, a lo largo
cin abdominal de las lneas
indicadas.

Para encontrar
el abdomen de
de la prolonga
torcicas antes

El borde superior en los lados lateral y

posterior del trax es ms difcil de recono
cer y sus resultados son poco confiables.

El rea heptica es absolutamente ma

Entre la sonoridad pulmonar y la matite, pero patolgicamente puede se r timpni- ^
tez absoluta del hgado hay una pequea
ca como <
zona suhmntf que corresponde al sitio en que _el hgado y la pared costal, Fig. 72-7, o en los
se superponen la cpula heptica y las partes
casos de^perforacin de una viscera hueca
jms declives del lbulo inferior del pulmn
que: permite la fuga de gases a la regin
derecho. Los lmites normales superiores se .subdiafragmtica, Fig. 72-8.
encuentran aproximadamente en la base del
La percusin normalmente no produce
apndice -xifoides, V espacio.intercostal en la
en
la
a
x
ila
r-a
n
-(3
ning^
n
^olor, pero en los casos desinflama-,
lnea ...medio .clavicular, y
c i n d e su cpsula o .de abscesos hepticos
terior el VI o VII espacios intercostapuede doler especialmente si se hace la llama
les. ^Fig. 72-6. El borde inferior normal
da
puo-percusin, que consiste en dar sua
no es delimitable por la percusin. Cuando
ves
golpecitos sobre el rea heptica con el
est crecido o ptsico se lo puede reconocer
puo
cerrado y su borde cubital, Fig. 72-9.
por la matitez subcostal derecha que produ
ce y que se destaca del timpanismo abdomi-

Auscultacin: No tiene mayor importancia.

-4 6 4

CUADRO No. 72-1

PALPACION
ESTADO
NORM AL

Hgado en insuficiencia car

daca congestiva derecha.
(1,3).
Hepatitis viral aguda (2,12).

TAMAO
N

FORM A

+ a + ++ +

HIGADO

M OVILIDAD CONSISTENCIA SENSIBILIDAD REGULARIDAD

Normal o
disminuido

Dura, pero
depresible

Doloroso

Blanda

+ + +

Muy
Dura

Doloroso
o no

Irregular por
reas

Fijo o dismi
nuido

Blanda

Circunscrita
+ + +

LISO

>

LISO

LISO

Dolorosa

+ a + +

o<.

Cirrosis (6,9,11).

Absceso heptico amebiano (7).

DEL

> +a + +
Lbulo derecho

Irregular en
toda la superficie

LISA
Con granula
ciones. Abollado.

Ca. Heptico (4, 8, 11).

>
+ +

Irregular por
reas

Normal o
disminuido

Leosa

Variable

Abollado

Ictericia obstructiva extraheptica (11).

+ +

Dura

+ +

LISO

-4 6 5 ^'XAM FN FISICO DE LA VESICULA

BILIAR. .Se limita solamente a la palpa
c i n , pero tomando en cuenta que ni-la ve^ c u la 'n o rm a l .ni la escleroatrfica>se puede
p a l p a r . En realidad, nicamente las vesculas
Agrandes son reconocidas por el tacto.
9
La tcnica empleada es simple y se li nita a utilizar una de las tcnicas palpatorias
^ d e l hgado, siendo recomendable el mtodo
^ d e Brugsch, antes descrito, pero iniciando la
^palpacin en la fosa ilaca derecha, puesto
^ q u e las vesculas pndulas pueden descender
hasta esa regin.

La vescula agrandada se presenta co&mo un tumor 'sbcbstal'derecho,..piriforme,

pliso, elstico, que desciende durante la inspi
racin y se desplaza transversalmente en
"decbito lateral izquierdo; es^dolorosa si esj^t^inflmada o indolora si slo- est-,disten
d id a :La jm sciil^disieiiiiiia, (Hidro.qpJacis-{^/
^ te ) puede verse en la^ohsim ciiilel xsticp
del_a)ljdo.CQ. siempre y cuando las carac
te rs tic a s normales de las paredes de la ves
cula no se hayan modificado y mantenga so
mbre todo su elasticidad, circunstancia que
psuele verse' 'e"el s'cncer de la cabeza del
^pncreas,, en cuyo caso, la vescula palpable ^
"to m a el nombre de.fcipio de flourvoisier En
||e i Ca. de.la ampolla de Vater, tambin se la
^ puede palpar.
^
A propsito del examen de los puntos
" d olorosos del abdomep conocimos la manio|b ra_ ds.Mnrphy, hecho que hoy lo rememo^ ramos por considerarlo de inters, y para
indicar que los mismos resultados pueden
Pobtenerse con la maniobra dePron. Fig. 72-10,
^que consiste-en ejercer una presin en .el
siti de proyeccin de la vescula, con .los
pulgares de las dos manos, en el momento
pque el paciente inspira; lo cual normalmente
^rio produce dolor, pero s en las afecciones
inflamatorias de la vescula o de las vas bilia-

Fjg

72-7

Sndrome de Chllliaditt: Colon

interpuesto entre el hgado y el
diafragma

Cortesa del Prof. Dr. Germn Abdo.

Fig.

72-8

Aire subdiafragmtico.

Cortesa del Prof. Dr. Germn Abdo.

Fig.

72-9

Puo percusin

-466-

=res que comprometen a la vescula.

7.

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Jw psr
Fig.

72-10

Maniobra de Pron..

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CAPITULO 73

EXAMEN FISICO
DEL BAZO Y PANCREAS

4
4

EXAMEN FISICO DEL B A ZO .- Aunque

deben utilizarse siempre todos los tiempos
clsicos del examen fsico, sin embargo, es de %
reconocer que la palpacin es el ms impor-^
tante.

INSPECCION: Slo es til en las .grandes, es- j

-plenomegalias. -en las que produce un abom- d
b.ami.ento del hipocondrio izquierdo que pue
de invadir incluso el flanco izquierdo y los
lados izquierdos del epigastrio y mesogastrioi
Fig. 73-1, ms evidentes durante la inspira- k
cion.
m

-467

Fig.

73-1

Abombamiento del hipocondrio iz

quierdo por gran esplenomegalia.

PALPACION: Igual que para el hgado hay

que reconocer que el bazo se encuentra en
ntim o contacto con el diafragma, lo que le
hace descender durante la inspiracin, pero
con la gran diferencia de que la lnea de
descenso, en lugar de ser vertical de arriba
abajo, es oblicua de arriba abajo y de atrs
hacia adelante; adems el polo inferior del
bazo, cuando est crecido, se lo reconoce
en el trayecto de una lnea que parte del
vrtice del hueco axilar y termina en la parte
media del arco inguinal. Fig. 73-2. Sin em
bargo de lo dicho, es necesario reconocer des
de ya, que el bazo -normal no es palpable;
para que lo sea tiene que haber crecido por
lo menos al doble, es decir,pesar 300 gramos
o ms (3).
Cmo palpar: Son diversas las tcnicas que
existen, pero siempre se debe empezar la
palpacin con el enfermo en decbito dorsal,
Fig. 73-3, con las piernas y brazos extendidos
y la cabeza apoyada en una almohada suave;
todo con el objeto de que la musculatura
abdominal se encuentre bien relajada. En es
tas condiciones, el mdico se sita, sentado o
no, a la derecha del enfermo, y coloca su ma-

Fig.

73-2

Lnea de palpacin del polo inferior

del bazo

Fig.

73-3

Palpacin del bazo en decbito dorsal

no izquierda de plano sobre el hipocondrio

izquierdo a la altura de las ltimas costillas,
y ejerce una presin hacia abajo y adentro;
su mano derecha tambin la coloca de plano
sobre el abdom en, pero con los dedos diri
gidos hacia la regin subcostal izquierda,
sobre la lnea de la palpacin del bazo antes
mencionada, y hundiendo ligeramente la pa
red abdominal. Si el bazo est m uy crecido
es probable que con slo esto, su mano de
recha ya reconozca el bazo; en todo caso,

-468-

siempre es necesario que a continuacin pi

da al enfermo que inspire profundamente,
con lo cual, al descender el .rgano, sentir
el choque que el polo inferior hace en los
dedos, circunstancia que aprovechar para
reconocer todas las caractersticas que deben
ser examinadas. Como algunas ocasiones la
\e s p lenomegalia-es tan notable que puede, in-.
vadir. hasta la fosa ilaca izquierda, es reco
mendable iniciar la palpacin a ese nivel,
para luego ir subiendo la mano poco a poco
hasta el reborde costal; de no procederse
as es posible que el estudiante no reconozca
un bazo a pesar de estar muy crecido.
Palpacin en medio decbito lateral derecho.
Fig. 73-4. Se utiliza cuando la palpacin en
decbito dorsal no ha dado resultado porque
la esplenomegalia no es mayor, y se quiere
aprovechar, a ms del desplazamiento inspiratorio, de la accin de la gravedad. El pro
cedimiento es el siguiente: enfermo acostado
en decbito lateral derecho, pero con el trax
en una posicin intermedia entre el decbi
to dorsal y el lateral derecho completo, la pier
na derecha extendida, y la izquierda flexionada descansando sobre la derecha; el brazo iz
quierdo cruzado sobre el trax, pero dejando
completamente descubierto el hipocondrio iz
quierdo; el brazo derecho permanece descan
sando estirado sobre la cama; el mdico de
pie a la izquierda del paciente, coloca su ma
no derecha sobre el rea esplnica y ejerce
una ligera presin hacia abajo y adentro; su
mano izquierda en forma de gancho abarca
el reborde costal sobre la lnea de palpacin
del bazo; en estas condiciones, pide al enfer
mo que inspire profundamente, y si el bazo
est ligeramente crecido, sentir el choque
que el polo inferior 'ejerce sobre sus dedos.
Tam bin puede hacerse esta palpacin con el
enfermo en decbito lateral derecho comple
to.
Palpacin en posicin sentada o de pie. Fig.
73-5s Se utiliza cuando el.bazo est poco

Fig.

73-4

Palpacin del Bazo en medio de

cbito lateral derecho: A: Posi
cin correcta del paciente. B: Po
sicin correcta de las manos del
mdico.

Fig.

73-5

Palpacin del bazo en posicin senta

da.

-469 crecido y el abdomen est abombado por

cualquier causa. Con el enfermo en la posi
cin antes indicada, el mdico se sita detrs,
y pide al enfermo que se arrime en l cmo
damente para evitar la contraccin de los
msculos abdominales. Desde atrs abraza
al enfermo y coloca su mano,izquierda,..en
gancho, debajo de la regin subcostal izquier
da--del : paciente, siempre sobre J a .lmga . de
palpacin .del. bazo. Pide al enfermo que
inspire profundamente, y si el bazo est
crecido sentir el choque del polo inferior.
Qu palpar: Ya hemos dicho que si el bazo
es palpable es porque es patolgico. Debe
mos por tanto ser cuidadosos en su examen
y reparar en los siguientes detalles: tamao,
fauna, movilidad, comislencja, ,5ensibiUdad,
regularidad ..y caractersticas del borde ante
rior-. Sin embargo, algunas ocasiones, una
pregunta previa se hace el mdico: Es el
bazo lo que estoy palpando o se trata de
otra viscera? . Para responder a esta pregun
ta es necesario recalcar algunas caractersti
cas generales de las esplenomegalias que
facilitan su identificacin: 1.Notable mo
vilidad mspiratoria en direccin oblicua ha-,
cia ;abajo y adentro, excepto en los casos
de grandes esplenomegalias o de adherencias
a la pared.2. Situacin muy .superficial y pegada, a
la pared costal lo que impide la introduccin
de los dedos debajo de las costillas. Y
3. Borde anterior con sus incisuras carac
tersticas.

monar de la base izquierda y del timpanismo

del ngulo esplnico del colon impiden el re
conocimiento de la matitez que como viscera
maciza debera dar. Se la utiliza cuando se
sospecha una discreta esplenomegalia no re
conocible an por la palpacin.'
Con el paciente acostado como si fuera
a palpar en decbito lateral derecho y utili
zando la tcnica clsica de la percusin, pero
con golpes percutorios m uy suaves, se proce
de siguiendo, de arriba, abajo,Ja .lnea.;axilar
media; al. llegar a la IX.o,p,jcostlas puede
encontrarse alguna vez la ..matitez esplnica
normal,;del.polo inferior, pero si.sobrepasa
dicha lnea axilar es seguro que hay esplenomegalia; el polo posterior no es,reconocible
por confundirse con la matitez de los ms
culos lumbares. Cuando hay esplenomegalia
reconocible por la percusin, se comprueba
una rea mate que cabalga sobre las IX y XI
costillas y cuyas dimensiones superan a los
5 centmetros de altura y a los seis de lon
gitud oblicua, siguiendo a la oblicuidad de las
costillas.
Auscultacin: Aparte de un excepcional ryido.,de-frote que puede oirse durante labres pjracin, producto, de una;periesplenitis, no tie
ne mayor significado.
EXAMEN FISICO DEL PANCREAS: El pn
creas normal no es reconocible por ninguno
de los procedimientos clsicos del examen
fsico, dada su profundidad. Solamente los
grandes tumores originados en l (Quistes ,
Seudoquistes, Ca.) y los procesos, agudos
pueden dar algunos signos.As:

Una vez que nos hemos asegurado de

que lo que palpamos es efectivamente el ba
INSPECCION: Abombamiento epigstrico en
los grandes tum oresf a la derecha.si asienta
zo, entonces procedemos a la descripcin de
las caractersticas antes anotadas. El Cuadro
en la cabeza o a la izquierda si en la cola.
No. 73-1, nos seala algunos ejemplos de las ^ Equimosis periumbiliGal. excepcional, en las
pancreatitis agudas.
caractersticas palpatorias del bazo patolgi
c o en algunas enfermedades.
PALPACION: Es til para la palpacin de los
PERCUSION: El bazo normal no es percutible, pues la vecindad de la sonoridad pul

signos indirectos que aparecen en la pared

abdominal, como la discreta tensin epigs-

CUADRO No. 73-1

PALPACION D EL BAZO PA TO LOG ICO

ESTADO

TAMAO

FORM A

Leucemia Mi
loide Crnica
(3)

>
4- a + + + +

Conservada

Paludismo
crnico (4)

>
+ a + + + +

Globulosa

Congestivas

>
+ + +

Cirrosis
Heptica

>
+ + +

M OVILIDAD CONSISTENCIA SENSIBILIDAD REGULARIDAD

Si es m uy'
grande no
desciende

BORDE
ANTERIOR
Irregular con
incisuras pal
pables

Dura

+ o

Lisa

Si es muy
grande no
desciende

Dura

Lisa

Redondeado

Conservada

Desciende

Suave

+ 0

Lisa

Redondeada

Conservada

Desciende

Normal o dura

Lisa

Cortante

-471 -

trica de las pancreatitis agudas, por el leo

paraltico producido en el estmago o en el
colon-transverso, aunque muchos autores lo
niegan y ms bien recalcan que su ausencia
tiene valor diagnstico.
Area. de hiperestesia cutnea de K atsch.
Fig. 73-6, que corresponde a los dermatom asjzq m eidos - d:la_chas ^ y 8~:rle:
H ead^en las pancreatitis agudas ^ c r n i
cas. y que se extiende pn-homiVnturn desde el epigastrio hasta las X - XTT rastillas.
Puntos dolorosos o zonas dolorosas: Mu
chos periumbilicales han sido descritos, pero
nosotros creemos que no tienen mayor im
portancia. Fig. 73-7. S lo Jo s g r a n d e s tu
mores pancreticos .pueden_seL_recono.cidos
como m asas duras e irregulares si son por Ca.
(1, 2, 5), o fluctuantes v blandos si son por
quistes o seudoquiste: que no se desplazan
lateralmente. l o cual les diferencia de los
tumores mesentricos, aunque verticalmente
con los movimientos respiratorios pueden
movilizarse unos pocos centm etros. Si estn
en contacto con la aorta pueden estar impul
sados por latidos. %
Ni la percusin ni la auscultacin tie
nen mayor importancia.

Fig.

73-6

Area de hiperestesia cutnea de Katsch

Fig.

73-7

Puntos y ?onas dolorosas eu las afec

ciones pancreticas

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-472-

CAPITULO 74
E X A M E N F IS IC O D E :
-

A P A R A T O U R IN A R IO

M U S C U L O S PSO A S

A O R T A A B D O M IN A L

-EXAMEN
FISICO
DEL
APARATO
URINARIO. Nos referiremos en esta oca
sin a los riones, ureteres y vejiga, dejando
la uretra para el capitulo de los genitales.
RIONES. Inspeccin: Los riones norma

les, debido a su situacin muy profunda, re

troperitoneal, no son reconocibles por la ins
peccin. Slo los grandes tumores y las hidronefrosis gigantes pueden abombar la re
gin lumbar correspondiente, o la parte su
perior del flanco del mismo lado cuando
crecen hacia adelante. Fig. 74-1.
Palpacin: Puede parecer paradjico hablar
de la palpacin de los riones cuando normal
mente no son palpables, excepto el polo in
ferior del rion derecho en las personas muy
delgadas. Sin embargo, patolgicamente la
palpacin es el nico procedimiento del
examen fsico que puede ofrecer oportuni
dades diagnsticas, por las modificaciones
que pueden producir tanto en la pared abdo
minal como en el rgano mismo. Anterior
mente nos hemos referido a los puntos dolo
rosos del abdomen y en ellos a los renales y
ureterales, razn por la cual no volveremos
sobre ellos. La pared de l a regin lumbar
sobre-la ..que s e . proyec ta .la sombra, renal,
Fig. 74-2, puede aparecer contracturada, rubicujada_y_d.oLoxQsa..eiLos_cass^de.ahscesD

perirrenal: en las pielonfifritis.(l, 8, 9), la zo

na puede aparecer hiperestsica V dolorosa a
la palpacin.
Para la palpacin de los riones propia

Fig.

74-1

Abombamiento del naneo dere

cho por gran hidronefrosis

Fig.

74-2

Proyeccin de los riones en la pa

red lumbar

mente dichos existen varias tcnicas, pero es

preferible que el estudiante aprenda y domi
ne una sola, antes de que intente aprender
las dems; pero antes es necesario que recal
quemos dos hechos: 1. el que no se palpe

-473 los riones no quiere decir necesariamente

que el individuo est sano; y 2. el que se
palpe un. rin aumentado de tamao, no sig
nifica necesariamente que est enfermo, pues
to que puede estar ms bien desempeando
una funcin vicariante por daos del otro
rin. Es el conjunto de sntomas y signos
el que, como siempre, facilita el diagnstico.
Adems, debe tenerse n cuenta que la pal
pacin de los riones de:be hacerse despus
de haber realizado el examen del abdomen
en conjunto, puesto que si la pared abdomi
nal est contracturada o muy dolorosa, la
palpacin ser muy difcil si no imposible.
Por otra parte la ejecucin de las tcnicas
tiene que hacerse correctamente, de lo con
trario, por su propia complejidad, no permi
tirn el reconocimiento del rgano.
Qu examinar: Como en todos los casos de
be examinarse el tamao, forma, movilidad,
consistencia, sensibilidad y regularidad.
Cmo examinar. MtoQ_d_Guyn. Fig.
74-3: El enfermo debe estar acostado en
decbito dorsal con la cabeza descansando
en una almohada. El mdico, sentado o de
pie ju n to al enfermo, pero al lado del rin
que se va a palpar. Si va a examinar el ri
n derecho, coloca su mano izquierda deba
jo de la regin lumbar del enfermo, de mane
ra tal que el dorso descanse plenamente sobre
la cama y sus dedos se apoyen en la regin
lumbar externa, es decir, fuera de los ms
culos lumbares y junto al reborde costal,
ngulo costolumbar; la mano derecha, de
plano, con sus dedos dirigidos a la regin
subcostal derecha, se sita sobre el flanco del
mismo lado, de tal manera que ambas manos
quedan frente a frente. A continuacin, en
cada inspiracin suave del paciente, los de
dos de la mano derecha flexionados en la
articulacin metacarpofalangica, se van in
troduciendo profundamente en el abdomen
con la intencin de llegar hasta el plano en

Fig.

74-3

P a lp a c i n de los ri o n e s. M to d o
ri fiiT n p a ra e l ri n d e re c h o .

el que se encuentra el rin; cuando el m

dico considere que ya se encuentra en dicho
plano, pedir al paciente que inspire profun
damente, circunstancia en la cual el rin
descender y se volver accesible a la palpa
cin, es decir, podr ser capturado su polo
inferior entre los dedos de la mano posterior
y de la anterior. Es necesario anotar aqu,
que la inspiracin vuelve a los msculos ab
dominales un poco ms tensos y tiende a de
volver la mano del examinador a la superfi
cie, lo que debe ser evitado por el mdico
manteniendo la presin de su mano derecha.
Muchas o casiones el rin puedejiojser
palp ad o p e r o s sentid o_p_orJajnanQhia_d
peloteo de Guyn. que consiste en que, una
vez que las manos han quedado listas para la
palpacin de acuerdo con la tcnica anterior,
en el momento de la inspiracin profunda.
los_dedos.de la mano izquierda,situada,enJa
regin, lumbar, ejercen .un ..movimiento-impulsivo_sobre dicha regin, dirigido perpen
dicularmente de atrs hacia adelante, con lo
cual se consigue que el rin sea proyectado
hacia adelante en donde lo espera la mano


- 474 derecha que siente un golpe de choque.'
Como este peloteo renal puede ser repetido
varias veces, el mdico tiene el tiempo
suficiente para estudiar el rin en las carac
tersticas antes anotadas.
Combinando las dos maniobras de Guyn, en una secuencia de actos, tendremos un
procedimiento muy til para la palpacin de
jos riones aumentados de tamao que est
compuesta por los siguientes tiempos:
1. Preparacin de la maniobra; 2.Manio
bra del peloteo renal; y 3.Captura y palpa
cin del rin.
Cuando se trate de palpar el rin iz
quierdo, el mdico deber situarse al lado
izquierdo del paciente y deber invertir la
disposicin de sus manos, es deicr, la derecha
ir a la regin lumbar y la izquierda quedar
sobre el abdomen, Fig. 74-4, y a continua
cin repetir todos los tiempos de la palpa
cin antes anotados.

Fifi.

74-4

Colocacin de las manos para pal

par el rin izquierdo segn el
mtodo de Guyn

Fig.

74-5

Palpacin de los Riones. Mtodo

4fi I.Uftgl. A: Posicin correcta

Como en no pocos c3sos el rin pue

de se,, ptsico, la mano abdominal puede
empezar la palpacin en la fosa iliaca par?,
luego ir subiendo hasta la regin subcostal^y
teniendo en cuenta que normalmente el po
lo inferior derecho desciende hasta la DI vr
tebra lumbar.
MtodQ-deJsrael. Fig. 74-5. El enfermo se
. acuesta en el decbito lateral opuesto al
rin_ques.e_va_2.4)alpar, con sus pienjasy
caderas ligeramente flexionadas. El mdico
de pie o sentado se sita frente al paciente y
coloca umijnano-eiUajregin lumhai.con-sus.
dedos^n-jeL ingulo^ostolunihar, mientras
que la otra 4nano.conJosdedos_dirigid_os.a,la
regin-subcostal,se.ubica-en-eLflanco que co
rresponde al rin que sej/a-a-palpar. En es
tas condiciones pide al enfermo que hispir
profundamente. y,jniejitra.s.al lin aLdeJa.mi^ma ]a_man(L lurnbar_presQm._de_atrs_hacia
adelante, la jmno__aMojninal..se jya -profim..di'zando.en_cada. respiraciii. Cuando la ma-

del paciente. B: Posicin de las

manos del examinador.

-4 7 5 -

Palpacin de los riones. Mtodo

de BeliPEton

Fig.

74-6

Palpacin de los riones. Mtodo

de Goelet

Sfe-:?.'i
no abdominal ha llegado al plano profundo
adecuado siente como el rin desciende en
la inspiracin, circunstancia que aprovecha
para examinarlo.
Siempre con el procedimiento b i m a - ^
fiere examinar aLpaciente_enJa_pasicin^de
* pie ,indicada_en~la Fig. 74-6; y BelingfonjC
| recomienda la posicin de pie, pero con
alguna inclinacindel-ironcohaciaadelane, Fig. 74-7. En los dos casos se prePuo percusin de los riones
Fig.
74-8
\ tende aprovechar tanto la accin de la grave| dad que hace descender a los riones, como
la mxima relajacin de los msculos abdoI minales que permite profundizar bien la
infecciosos.agudos_p_erirrenales.o..da.laxpu) mano abdominal.
la_renal. La pnsr.nltadnn sobre el abdomen
en el sitio de proyeccin de la arteria renal,
| Percusin y Auscultacin: Aunque no tie
puede oirse un soplo sistlico. en los casos
nen m ayor importancia, sin embargo, anotade
estenosis de dicha arteria.
^ re ih o s que la suave percusin con el puo
El cuadro No. 74-1, nos ofrece algunos
JT cerrado, Fig. 74-8, sobre la zona lumbar de proyeccin renal puede despertar intenso do- . ejemplos de los resultados de la palpacin,
renal.
lor en.Jos_casos^e^procesosJnflamatorios o

CUADRO No. 74-1

PALPACION
ESTADO
NORMAL

Cncer
(3, 5,10, 12)

TAMAO
Rara vez se pal
pa el polo infe
rior derecho
>
+ a + +

Alteracin
Congnita (11)

DEL

R I O N

FORM A

MOVILIDAD

CONSISTENCIA

Caracterstica

Desciende 2
centmetros
en inspiracin

Firme y elstica

Indefinida y po
co intensa

Dura

+ +

Deformado

Inmvil si el
tumor es muy
grande

SENSIBILIDAD

Normal

Blanda o
fluctuante

Normal

Normal o

+ 'a + + + +

Deformado

Ptosis renal

Normal

Normal

No hay des
censo nsp
ratorio *

Procesos
Inflamatorios

Variable

Normal

Inmvil si
hay adheren
cias

Lisa

Irregular, Nodular

En herradura

Hidronefrosis
Unilateral (6)

REGULARIDAD

Liso

Liso

Liso

Liso

* Si el rin es flotante puede caer hasta la lnea media y durante el acto palpa torio se lo puede devolver a su sitio si no hay adhe
rencias que lo fijen.

-477I
^
^
)
^

URETERES:
A pesar de que algunos autores describen algunos puntos dolorosos ureterales, sin em bargo, nosotros creem os que no
tienen verdadero significado patolgico. Adems el exam en clsico es prcticam ente negativo, razn por la cual ya no insistimos
ms.

v Fjir.A Inspeccin:
Normalmente no
* ofrece mayor significado especialmente si
) est en estado de evacuacin, pero en los
I casos de obstruccin uretral, se^distiende ,y
puededar~oin_abx)mbamientcujmpoxtaiite
I erUa-patte-media-del-hipogastrio. Fig. 74-9.

Fig.

74-9

I Palpacin: Antes ya mencionamos el punto

| vesical y no volveremos a insistir. Cuando
est distendida se la puede palpar como una
^ masa lisa, redondeada. elsiica-ydQQQa.
) Para el efecto se puede colocar las manos so. bre el abdomen como indica la Fig. 74-10, es
decir, apoyadas sobre su borde cubital a la
| altura del ombligo y paralelas a lo que se
t supone es el borde superior de la vejiga, y
desde all, presionando ligeramente el abdoI men se desciende hasta toparse con los bor| des superior y lateral de la vejiga.
^ Percusin: Es m uy til para el reconocimien) to de la m atitez hipogstrica que produce
* cuando est llena y que tiene una forma que
recuerda la de la vejiga. Se debe proceder
I siguiendo lneas concntricas de percusin,
| Fig. 74-11, las que permitirn establecer
los lmites entre el timpanismo intestinal que
9 rodea y la
^ ga se v acala-m atitez ..desaparece, lo que no
^ sucede si se trata de un tero distendido o
de un tumor hipogstrico.
^

74-10

Palpacin de la vejiga

La auscultacin no tiene importancia.

^ EXAMEN FISICO DE LOS MUSCULOS

| PSOAS. Fig. 74-12. Slo es reconocible
'por la palpacin, para lo cual el enfermo dcbe acostarse en decbito dorsal con el miemP bro inferior del lado que se va a examinar le-

fc

Fig.

Abombamiento inpogstrico por

vejiga anormalmente llena

Fig.

74-11

Lineas concntricas de percusin

de la vejiga

-478-

Fig.

74-12

Tcnica para la palpacinjfaljns-culo-psoa$*

vantado sobre el plano de la cama unos 20

centmetros y ligeramente flexionado a nivel de la pelvis, con lo cual se consigue tanto
la contractura del msculo psoas para hacer
lo ms fcilmente reconocible, como la flacidez de los msculos abdominales para permi
tir la penetracin de la mano del examinador
hasta la profundidad del msculo. ELmdi
co ,debe estar de pie o sentado al lado del
psoas exam inad^ y luego con su mam_diecha^proiiindanie.ntjnmducida.-emeLab.do-men con la tcnica ya conocida, y realizando
la maniobxa_dfiLdelizamienljo, parte delom bligo_haciaJa_osa .il faca-derecha; a mitad de
camino aproximadamente se encontrar con
dicho msculo.
EXAMEN FISICO DE LA AORTA ABDO
MINAL:
Inspeccin: En las personas del
gadas y cuando hay hiperactividad cardio
vascular puede descubrirse un latido epigs
trico originado en la aorta (2), que tiende a
desaparecer en la inspiracin profunda cuan
do el epigastrio se aleja de la pared posterior.
Tambin puede verse el latido cuando el va
so dilatado, aneurismtico, entra en contacto
con la pared abdominal anterior, a la cual
incluso puede abombarla en el epigastrio o
mesogastrio (4).

Fig. ' 74-13

Tcnica para la palpacin de la

aorta

Palpacin: Es el tiempo ms til. Normal

mente, introduciendo los dedos profunda
mente en. el epigastrio. .y.mfisogastrio-a^uncLO
dos .centm etros hacia la izquierda de la l
nea media, Fig. 74-13, se palpa una masa
pulstil de forma cilindrica, de unos 2 3
centmetros de dimetro, que se extiende
de arriba hacia abajo, y qu en conjunto
se parece a una salchicha, que al presionarla
ligeramente duele. Los semilogos de anta
o calificaban a esta masa como el tumor
de Jos_prin.cipiaates , pues en efecto muchos
estudiantes que se inician, todava lo siguen
calificando de tumor.
Patolgicamente puede demostrar di
versos signos especialmente en los aneuris
mas,-en-efejcto: lo primero que puede en
contrarse es una masa=expansiva_puls_tiL_que
al latir no slo eleva los dedos_dfiJaj:iiano

9
>

-4 7 9 que palpa sino tambjeringue J o s ,a b r e (4),

Fig. 74-14, lo cual sirve en muchos casos pa
ra diferenciarla de los latidos de la aorta no
aneurismtica que slo eleva los dedos. Al
mismo-tiempo-puedc sentirseuin.-thrill-sist-

lico j]_ej^ue^_LaneujsraajeJiaJjstulizado
a la vena-cava-inferior (4). Conviene anotar
aqu, que en el aneurisma, la palpacin si
multnea de los pulsos radiales y femorales
demuestra que el femoral se retarda, contra
riamente a lo que es normalmente, es decir,
que los dos pulsos son sincrnicos o el femo
ral se adelanta ligeramente al radial. En la
arterioesclerosis, la aorta suele ser poco
elstica, rgida, sinuosa y la palpacin simul
tnea de los pulsos radial y femoral revela
que el femoral se adelanta al radial.
Auscultacin: Con el fonendoscopio sobre
los sitios de proyeccin de la aorta en la pa
red abdominal, en los qasos de fstu la a 1?
cava puedo oirse un soplo sistlico (4).

Fig.

74-14

3.

F oot, N .D ., Humprys, G.A., and Whitmore,

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4.

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36, p.p. 1309. 1963.

Anotamos de una vez aqu, que para

6.
completar el diagnstico de aneurisma de la
aorta abdominal, bastan el examen radiolgi
co en posicin lateral y postero anterior, espe
6.
cialmente cuando la calcificacin delinea el
7.
tumor, y el eco de la aorta abdominal. La vena
cava inferior no es reconocida por los tiempos
clsicos del examen fsico, pero s por el eco.
Los ganglios tumorales dan signos de. tumo r ^ / 8.
intraabjdominal.
Los_gan gli os in t ra ab d omin ale s no miaje s
tampoco son reconocibles porlos tiempos cl
sicos del examen fsico. Los ganglios tumora
les dan sign os.de.tum o r in traab dominai.
B IB L IO G R A F IA

9.

Sensacin tctil diferente al palpar

-el latido .artico y un aneurisma

Grabstald, H.: Henal Cell Cancer. I. Inciden

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- 480 S E M IO T E C N IA

DEL

A PA RATO

D IG E S T IV O
Debemos sealar que si bien todo
el examen del aparato digestivo es im
portante, sin embargo, la anamnesis es un
tiempo que destaca ntidamente sobre el
examen fsico, pudiendo en muchos ca
sos ser suficiente para el diagnstico, con
lo cual los exmenes complementarios, co
mo casi siempre, sirven sol para confirmar
la impresin clnica.
La boca, primera porcin del aparato
digestivo, ya ha sido motivo de nuestro
estudio en el captulo del examen de la ca
beza, por lo que no insistiremos ms. Ini
ciaremos por tanto el estudio semiotcnico
por el esfago.

C A P IT U L O 75

E S O F A G O : Como nos recuerda la Fig.

75-1, el esfago es un tubo que se extiende
desde la faringe hasta el estmago, y est en
cargado de propulsar los alimentos que des
cienden desde la boca. Para su estudio clni
co se acude fundamentalmente a la anamne
sis y a los exmenes complementarios, pues
to que el examen fsico, por estar situado
profundamente en el mediastino posterior,
es prcticamente imposible.
ANAMNESIS: Es fundamental. Tiene que
ser completa, cuidadosa y bien dirigida pues
to que de su anlisis se pueden desprender
conclusiones bsicas para el diagnstico,
en el cual, los exmenes complementarios no
hacen ms que confirmar las sospechas. El
cuadro No. 75-1, nos indica el qu y el cmo
preguntar.

F ig .

7 5 -1

El esfago en el mediastino

ALGUNAS CONSIDERACIONES AL CU A -.
DRONo. 75-1.
1. Siendo la princi
pal funcin del esfago la de conducir los ali-^
mentos hacia el estmago es natural que si
principal sntom a sea la Disfagia. es decir,'
la diicultad..aLpas.o.._de. los. .alim.en.tps. Tam-'
bin es natural que la dificultad sea primero
a los slidos, de ms difcil conduccin; lue
go a los lquidos y finalmente a ambos,
cuando la causa que obstruye la luz tambir
lo va haciendo popo a poco como es el caso|
de los tumores malignos esofgicos. Fig. 75-2
que conforme aumentan de tamao dism inu
yen ms el calibre del esfago. Igual puede
suceder si una estructura vecina al esfago,
crece y comprime progresivamente el rgano,
Fig. 75-3.
La...disfagia brusca, es. decir, la intern
pestiva o b s f n i r . r . i n esofgica puede deberse^
a la ingestin de un holo alimenticio muy*
grande o de n n m i f i r p o extrao que no proJ
eresa hacia el estmago: en estos casos el
antecedente inmediato es suficiente para el^
diagnstico. En otras ocasiones se debe
espasmos, (1, 5) Fig. 75-4, de su musculatura
en cuyo caso, y siguiendo el orden de laj
anamnesis de cualquier sntoma, puede ser

-4 8 1 CUADRO No. 75-1

ANAMNESIS ESPECIAL DE LOS SINTOMAS ESOFAGICOS

Qu preguntar
1. Disfagia

Cmo preguntar
1 .-

Siente alguna dificultad al paso

de los alimentos de la boca al es
tmago?

1.1: Disfagia progresiva

1.1: Al comienzo pasaban bien

los alimentos slidos, 'como la
carne, el pan y las papas?. Qu
sucedi luego con los lquidos?.
Actualmente pasa algo de la co
mida?.

1.2

1.2: Se inici de golpe la difi

cultad al paso de los alimentos?

Disfagia brusca

2. -Odinofagia

2 -

Le duele a lo que pasan los ali

mentos?

3. Pirosis

3 .-

Siente ardor en el pecho, como

que le sube desde el estmago
hasta la boca?

4 . Regurgitacin

4 .-

Se le regresan los alimentos a la

boca? ; ya estaban descompues
tos? ; le ha sucedido esto alguna
vez al acostarse?

5. Tialismo

5 .-

Tiene mucha salivacin?

NOTA: No olvidarse que a estas preguntas deben aadirse, para cada sntoma, to
das las aplicables a cualquier sntoma, del cuadro No. 3-1.

reconocida como de un comienzo real antiguo, de aparicin brusca, desencadenada

por causas emocionales o sin .causa a p a re n te ^ /
| en personas psicpatas o pa r rnalcmifir razn
| banal: de evolucin muy variable; unas veces

ms intensa que otras, algunas incluso en forma paradojal. es decir, s a los lquidos, pero
no a los slidos: puede aliviarse m n psicnterapia, sedacin-medicamentosa-y-antiespasmdicos.

-4 8 2 -

Fig.

75-2

Tumor canceroso del esfago que

causa obstruccin

Fig.

75-3

Rechazo del esfago por creci

m iento de la aurcula izquierda.

Cortesa del Prof. Dr. Germn Abdo.

Fig.

75-4

Espasmo esofgico.
fgico inferior)

(Anillo eso

Cortesa del Prof. Dr. Germn Abdo.

Fig.

75-5

Acalasia: Ntese el cierre del car-^

dias
Cortesa del Prof. Dr. Germn Abdo.
(

i
En la acalasia, Fig. 75-5, es decir, en el
cierre del cardias por falta total o disminu
cin de las neuronas del plexo de Auerbach,
en el cardias y vestbulo esofgico (3, 11,15),
la disfagia puede llegar a ser total.

) J ErUasxa,sna.dp..fst.ula p,sn,fagn traqueal, (

(2, 16), o bronquial. Fig. 75-6, casi siempre
de naturaleza tum oral. la tos puede ser u iy
sntoma acompaante importante, al pasar\
los alimentos__del.esfago a la trquea.
|

-4 8 3 2. Sobre la odinofagia .slo indicaremos

lo ms im portante: No es muy constante, y
de hecho puede &9~ existir a pesar de que
la enfermedad, especialmene-eLCa. pudiera
estar muy avanzado (18). El enfermo la per
cibe-en posicin retroesternal a veces sea
lando con mucha precisin el sitio; se irradia
a la porcin alta de la columna dorsal y cue
llo, Fig. 75-7; y puede acompaar a cualquier
tipo de proceso tnmoral.o inflamatorio annque en este ltimo caso puede ser de. tjpn ^
arriar, como en el reflujo-castrocsofgico y
3.' Pirosis: Supone la existencia de una
ftSQfagLtis. que produce un ardor retroesternal
Fig.

75-6

Fstula esfago bronquial

Cortesa del Prof. Dr. Germn Abdo.

y que se debe al reflujo gastroesofgico (7)

pojiinsnfirienr.ia del cardias, Fig. 75-8, como

en las_hemias-de1_fiat.Q-snfgico (10, 19).

Tambin puede deberse a inflamacin (13)
de la mucosa por stasis alimentario por
obstruccin, o ingesta de irritantes.

Fig.

75-7 a

Esofagitis custica

Cortesa del Prof. Dr. Germn Abdo.

Fig.

75-8

Reflujo gastro esofgico por insu

ficiencia del cardias

4 . - Regurgitacin: Debe ser perfectamen

te diferenciada del vmito, puesto que, aun
que ambos suponen la expulsin de alimen
tos por la boca, sin embargo, para que se
califique de jegurgitacin-no.. deb&xJaa&r
llegado al estmago y por tanto no pueden
haber entrado en contact con el jugo gstri
co y en consecuencia no pueden estar digeri
dos; simplemente han sufrido el efecto masti
catorio y de la ptialina; se observa en las
n h g trn n rin nes.^rm 'cas rn n dilataci n e so f

g ic a s-^ ), Fig. 75-9. Algunas ocasiones, el

cambio de posicin al decbito dorsal facili
ta la salida de los alimentos a la boca. Ade
ms no se acompaa de esfuerzos vomitivos.
5. Tialismo: Acompaa a la mayora de
las afecciones esofgicas: es producto del re.flejo.-esfago-salival de R oger. Puede acom
paarse de sialorreiL
EXAMEN FISICO: Dada su profundidad es
prcticamente negativo, sin embargo, puede
dar origen a importantes signos como hematemesis, melenas y signos de anemia aguda, o
crnica; pero estos sern estudiados a prop
sito de las hemorragias digestivas.

-485 -

% XAMENES COMPLEMENTARIOS:
LA RADIOGRAFIA es el ms inocuo, de
n s fcil realizacin y que prcticamente no
jjie n e contraindicaciones. La Fig. 75-10, nos
Ha un ejemplo de la imagen normal, y todas
as imgenes presentadas antes nos permiten
C o m p re n d er la importancia, por lo que no
^nsistirem o s ms.
LA ESOFAGOSCOPIA O JENDOSCOPIA
^ . SOFAGICA. es un examen muy importante

que consiste en ver a travs de un tubo, el

^ so fag o sc o p io , Fig. 75-11, el estado del rga
no por su interior. Su tcnica es de dominio
U le los endoscopistas, por lo que nosotros no
^insistirem os ms. Pero en cambio, s vamos
_ a enumerar lo que creemos es importante
^ p a r a el mdico general: sus indicaciones y .
^contraindicaciones.

FJ*.

7&-10

Esofagogrmfa norm al

^ i n dicaciones: (8, 17). Prcticamente en

^ todos los casos de patologa esofgica, espe. cialmente en las obstntciojie^_d._cual.qi)ie r ^
^ e t i o loga: en el sndrome de reflujo gastroe^ sofgico ;jsn los divertculos v an en las vri
ces esofgicas, slo que en stas hay que ex^Itrem ar los cuidados para evitar su lesin; pag |r a la extraccin d cuerpos extraos.
^ C o n tra in dicaciones: Las,desviaciones.esof
gicas m uy amplias que impidan la in tro d u c y
c i n del instrumento, la insuciencia^carda/^
Fig. 75-11
Esofagoscopfo
c a v respiratoria, los aneurismas_o_ dilatacioCortesa del Prof. Dr. Patricio Crdenas.
^ nes -exagerad os-de-la^aorta ;_laJa lta Je jc o la y i a cineradiografa, til para las afecciones
^ h oracin del-paciente: las esofagtis.por-rehisfuncionales, pero sobretodo para los tu
tiCS.
mores malignos incipientes que originan
rigideces que la radiografa comn no los
m 3 .- LA BIOPSIA: (9, 12). La endoscopia
puede descubrir (14).
permite la tom a de pequeos pedacitos para
m
ser examinados luego al microscopio. Es in
PRINCIPAL ES^INDROMES ESOEAGICQS:
m dispensable cuando la sospecha es un tumor,
Todos estn compuestos fundamentalmente
m y tambin en las esofagitis.
por los sntomas antes descritos, pero con la
Los exmenes antes anotados son de
uso ms frecuente y de ms fcil alcance. La
medida de las presiones intraesofgicas, til
para las afecciones funcionales del rgano;
PLIEGO: 15

circunstancia de que, segn el sndrome,

predomina uno u otro. As:
vn predomina la disfagia; en <
odinofagia:en el diverticular. laregureiadjp;

sM en el de reflujo gastroesofrico .Ja-pirosis.: y

J a t odos puede acompaar la odinflfagia.y el.
iialismo. Sin embargo, por su frecuencia
insistiremos un poco ms en el reflujcLgastcp\
flgnfgir n ^r . n y a _ cansa . ms frecuente es la
y hernia del hiato. Fig. 75-12,y que est com
puesto por dolor retroxifoideo, irradiado a lo
largo del esternn y a la parte alta de la co
lumna dorsal, que aumenta con los alimentos
irritantes y las actitudes corporales que inten
sifican la presin intraabdominal como el es
tar en cuclillas o sentado o acostado en de
cbito dorsal, tambin el uso de cinturones;
calma con la leche, los anticidos y el dec
bito en posicin semi-sentado. Se suma la pi
rosis y alguna vez la regurgitacin.
Fig.

75-12

Estenosis esofgica inferior mi6

hernia del hiato.

Cortesa del Prof. Dr. Germn Abdo.

B IB L IO G R A F A
6.

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^ C A P I T U L O 76

C ardias
curvatura
men

Piloro
curva 1

ESTO M A G O Y DUODENO
**

Igual que para el esfago, la anamnesis

cuidadosa es un tiempo indispensable, puesto
que ella define el nfasis que hay que hacer
j^ e n los tiempos del examen fsico y en la
seleccin de los exmenes complementarios.
^ANAM NESIS: Mltiples son los sntomas
^ sobre los que hay que averiguar, pero de
acuerdo con su importancia y frecuencia,
quizs sea el dolor el ms interesante,
razn por la cual empezaremos su descrip^ cin por l.
Ventajosamente el cuadro
~ No. 3-2, que se refiere a la anamnesis del
- dolor es ciento por ciento aplicable al caso,
S&razn por la cual no insistiremos ms sobre
^ la tcnica de la anamnesis. Ahora nos con
centraremos ms bien a justificar el por qu
^ de las preguntas haciendo algunas considera ciones al respecto; pero antes recurdese la
k nomenclatura de las diferentes partes del
estmago. Fig. 76-1.
& ALGUNAS CONSIDERACIONES AL CUA DRO No. 3-2 A PROPOSITO DEL DOLOR
GASTRICO: (13, 14, 19, 23, 34)

. aguda, igual que luego de alimentos muy

* condimentados o alcohol.
*

Fig.

76-1

mayor
Estmago

2. Fecha real de comienzo:

En cambio las gastritis-hipersecreanfisf^
la^nfxm eiiaudceropipka, pueden haber'"
se jniciado_sgmanas,. meses o aos atrs. El
Ca., sin embargo, aunque puede haber presen
tado dolor recientemente, su grado de evolu
cin puede ser muy adelantado, puesto que,
en muchos casos, slo produce dolor muy
tardamente.
3. Su intensidad es relativa; por ejemplo,
existe, y otras en cambio es muy intenso,
intolerable; la lcera pptica produce dolores
ms o menos fuertes, pero cuando se perfora
puede dar origen a un dolor violento, in
cluso shocante; las gastritis y los estmagos
irritables producen dolores ms bien leves;
las obstrucciones gstricas y el sndrome
pilrico, pueden producir intensos y repeti
dos dolores durante la fase de lucha, es de
cir, mientras las paredes del estmago guar
dan toda su capacidad contrctil; pero en la
fase de distensin, la intensidad dolorosa pue
de disminuir.
4. Causa aparente:
Es increible el nmero y variedad
de cosas a las que las personas acusan el
inicio de su dolor; nosotros slo nos refer-

remos a las ms nombradas y que tienen

cierta relacin. As: en la lcera pptica
suele acusarse a los alimentos muv con dimen
t a d o s , -a-la-irregularidad.en te hora de la c q t u da,_ai^ohDlX8X-_cigarriILo (20, 31), a los
nervios ; o sea, a las tensiones psquicas de
cualquier naturaleza (35); a ios-medicamen
tos ,c^ p ,Ja _ aa p irin a (20), gluoocoxlicAid^s
(7), fenilbnazona (4), indometaelna (1); al
stress, para los casos de lcera fifi -C nrling. &
(11) y a lesiones cerebrales para el. caso de
) 1as_1 ceras de Cushing (11). Para-las, gasiritis las causas enunciadas pueden ser las
mismas, a las que puede sumarse la ingesta de
Fig.
.custicos. En el caso de las hemias-dfcLhiato
se atribuye a los vmitos repetidos. En el
Ca., muchas veces no se descubre causa
aparente o se lo atribuye a cualquiera de
las anotadas.
5 Sitio del dolor:
El epigastrio, la boca del estmago ,
suele ser el sitio predilecto del dolor que se
origina en el estmago, Fig. 76-2; sin embar
go, se puede reconocer que, cuando la lesin
asienta en el cardias el dolor se lo seala
ms en la regin retroxifoidea; cuando asien
ta en la parte alta del estmago, se la des
cribe ms en la parte alta del epigastrio; si .
asienta en el antro, piloro o duodeno, se
lo encuentra ms bien hacia la derecha de la
lnea media y cerca del ombligo; a veces
Fig.
es tan preciso el lugar que el paciente lo

R
76-2

Zonas ms frecuentes del dolor

gstrico y de sus diferentes regio
nes

i
1

i
@1

76-3

Zona de irradiacin de los dolores

gstricos

seala con un dedo.

6. Irradiacin:
El sitio predilecto de irradiacin es la
parte media y baja de la columna dorsal,
Fig. 76-3, lo cual se explica por la inerva
cin gstrica, y la segmentacin metamrica
y dermatmica del cuerpo. Pero algunas ve
ces, especialmente en las afecciones del car
dias lo hace hacia la regin retroesternal.
Rara vez puede irradiarse hacia los hipo
condrios, indicando que el sitio de la lce

ra es en el duodeno si lo hace en el lado dere-v.

cho, o en la cara posterior con compromiso"
del pncreas si lo hace al lado izquierdo.
7. Tipo de dolor:
Los espasmos musculares intensos pro-^jj
ducen un dolor tipo calambre o clico
suelen verse en Ios-casos d e-esteno.sisjQjrgni-4
cas, o en los estmagos irritables. Es de tip
continuo con sensacin de ardor o quemadu-Z
ra en las gastritis hiper e hiposecretantesj

-489 -

^independientemente del grado de hiper o

J^iipoclorhidria que pudiera haber (33). En la
^perforacin del e-5.t0mago_piie.de ser_en _pu^ y la d a , que se dirige desde el epigastrio di
le c ta m e n te a la regin dorsal baja. Es de ti- ,.
o pesantez con sensacin de llenura epjgsVj
trica, en las ispe|^sojLtonaLjxiat,esten3W
im Dolor a cuatro tiempos de la lce
8 . - Sntomas acompaantes:
Fig. 76-4
ra gstrica
^
Suele acompaarse de nusea y vnrnitr' /
m en casi todas,..las^asmpatas; de^ rd o r v ac v ^ dismo.. en el ulcus pptico v en las gastritis:
tras que en las lceras duodenales el dolor
j$ de hematemesis v melenas especialmente en
^ el Ca. y el ulcus. De^anorexia. baia de peso y
palma, d.abr,iardo, porque su aparicin es
anem ia en el Ca.
.
despus
de las cuatro horas de la ingesta.
&
^ 9 - Relacin con el tipo de alimentos:
Un dolor ..muv tardo, despus de las cuatro
&
La calidad de los alimentos suele es --horas,-puede verse tambin en las gastritis y
p i a r ntimamente relacionada con el dolor
duodenitis. El dolor en ayunas, puede verse ,
gstrico. En efecto, las gastritis y el ulcus
en. la lcera -duodenal acompaada de h iper-r^
^ii)j^nsifcan_su. dolor ante los condimentos
secrecin nocturna (2 5); y el .dolor nocturno
(aiL ^je^ .comino.,. etc); frutas ctricas; caf.
en las hernias del hiato y menos enjsJLicus
^ a l cohol; en cambio suele aliviarse con los aliduodenal.
mentos blandos, la leche, nata y otros alcaji11. La periodicidad constituye uno de los
|ns^_ Las U a m d a ^ a sa d a f pueden desperfactores ms importantes para definir sobre
^ taii_dolQr incluso en las personas normales.
todo la enfermedad ulceropeptica, puesto
Los alimentos m uy calientes o_m.uv ..fros
que en el 90 9 5 . /o de las lceras duode
p u ed m _ m 3 g m ^ g asM i^
nales y el 25 30 /o de las gstricas, s
& dolores (23).
presenta con perodos dolorosos que alter
nan con los perodos de calma (29). Varias
10. El horario del dolor, sin ser exclusivo
enfermedades gstricas y extragstricas tam
de las afecciones gstricas, es sin embargo,
bin se expresan con semejante carcter, pe
muy importante, junto con la periodicidad,
ro en el lcus tiene caractersticas singulares
para el diagnstico de diversas enfermedades
como: el perodo doloroso nunca dura me
& del estmago; por ejemplo: el.dolor que
nos de 8 das, pero puede durar varias sema aparece con la ingesta s jiele yersejsnJa.lcera
pptica vuxta cardaca.,deJa xurvatura.m e.v^ nas. Sin embargo, debe entenderse con clari^ or y en el sndrome de Dumping, por
significado de perodo doloroso: no
quiere decir que el dolor permanece cons
\ ciamiento rpido del estmago en el duodetante las 24 horas de cada da, sino que, res
no (22). ELdoloLpost-prandial,_de..l a 4.hopetando o no un horario en el da, se pre
- ras iiespug-de-la-mgesta. puede verse en las

lceras gstricas lo que a su vez puede dar

origen al llamado dolor a cuatro tiempos,
Fig. 76-4, es decir, ingesta, calma, dolor tarI dio,, calma espontnea...del dolor;, mien-

senta todos los das sin excepcin. 2 El

perodo de calma puede durar uno o varios
meses o hasta aos, durante el cual el pacien
te se siente tan bien que come y bebe de

todo sin que nada le haga dao. La Fig. 76-5,

sintetiza estos criterios. En las gastritis y
duodenitis puede observarse tambin cierta
periodicidad, pero los perodos de calma no
son tan absolutos, pues estn sujetos a la ac
cin de los alimentos irritantes, alcohol,
tabaco, etc., que frecuentemente despiertan
nuevamente el dolor. En el estmago irrita
ble se nota una irregularidad absoluta tanto
en los perodos de calma como en los de
dolor, estando directamente relacionados
con los incidentes emocionales en personas
con sistema neurovegetativo lbil (6). El
dolor continuo nacido en el estmago indica,
la m ayora de veces, lesin orgnica, pudiendo observarse en el Ca. y en las complicacio
nes de la lcera como la perforacin, las
hemorragias y las estenosis, lo cual constitu
ye un importante dato evolutivo, segn ve
remos ms adelante.

16. Relacin con los medicamentos:

Los medicamentos anticidos y los^

anticolinrgicos suelen aliviar el dolor del ,
ulcus y el de las gastritis, en cambio se inten-"
sifica con la aspirina, indometacina, fenilbu-f
tazona, corticoesteroides, aminofilnicos, oxi-^
12. Relacin con el vmito:
tetraciclina, etc., razn por la cual todos ellos
En trminos generales se suele aceptar
deben ser ingeridos despues de las comidas y ^
que el vmito que se origina en el estmago
con leche. Los dolores dol estmago irritaalivia su dolor. En realidad, el vmito del
ble pueden aliviarse con sedantes y psicote
siadrome..pilrico. alivia el dolor tan frecuen
rapia; el Ca. puede producir a veces dolores^
te especialmente durante la fase de lucha/j / tan intensos que difcilmente se alivian con ^
Igual sucede en el .vmito matutino de la llos analgsicos ms potentes y alcaloides.
^
producto de la hipersecrecin nocturna.
13 y 14. Relacin con la miccin y depo
sicin: No suele tener ninguna relacin.

15. La relacin con el decbito: S es

significativa puesto que en general suele ali
viar el dolor del ulcus, pero especficamente
el decbito ventral alivia el de la cara poste
rior; en cambio empeora, igual que el dec
bito dorsal, el dolor y dems molestias de la
yhernia del hiato esofgico, que en cambio se
alYa_nJaD.osicin .sentada o de_pie (5).
La actitud de pie por su parte empeora el
dolor de la ptosis gstrica, que facilita el
tironeamiento de los mesos.

17. La evolucin del dolor ulceroso es p a r-ticularmente importante especialmente cuan-"

do va camino de una complicacin. E n ^
efecto, de lo que puede ser tipo c a - j
lambre, con horario y periodicidad, pue
de volverse de tipo continuo e irregular,4
es decir, perder sus caractersticas bsi-^
cas y anunciar una hemorragia, una per
foracin, una estenosis o la insercin d e "
un cncer. Claro que en algunos casos el^
primer anuncio de la existencia de una lcera J
puede ser una hemorragia
La lcera
debuta con una hematemesis o una meienat
(26),
pero la mayor parte de
veces tiene un comportamiento tpico. Las
gastritis y el estmago irritable evolucio-

-491
^ u i n irregularmente sin permitir una sisESmatizacin de su comportamiento. El
(a gstrico puede permanecer largos pero
dos silencioso y slo al final, cuando ya ha
P$ado metstasis puede aparecer el dolor; fre(gp^entem ente se adelantan a l sntomas tan
_ riftsnecficos como la astenia, anorexia y
y*prdida de peso.

HIPERTENSION ENDOCRANEANA

* / / Y ESTIMULO

tABERNTlCO

Por todo lo que hemos visto se puede

B^Poncluir que es necesario recorrer pacientee m e n te toda la anamnesis propuesta para
"fo rm u la rse una idea cabal, que, en todo caso,
rtftiem pre ser imprescindible como hecho prep f io a cualquier otro procedimiento diagns
tico empleado en las gastropatas.
^^A U SE A Y VOMITO. La nusea es la
rnolestia que anuncia al enfermo el deseo de
V o m ita r; puede estar compuesta por un conj^jjpnto de sensaciones adicionales (angustia
epigstrica, sudoracin, palidez, etc.) que ha^ e n de ella un verdadero sndrome. Como
causas y fisiopatologa son las mismss
-d-uie del vmito (excepto en el vmito de
^origen central), las trataremos ju n to con l.
^&in embargo, conviene que desde ahora di
j a r n o s que casi todos los ve
o n .

Al vmito se lo define como la expul

s i n por la boca del contenido gstrico, y
^ u examen debe hacerse tanto por la anam
n e s i s cuanto por la inspeccin directa y de
Jjaboratorio; pero, como muchas veces el m
d i c o no tiene la oportunidad de examinar di
le c ta m e n te el vmito, pasa a depender totalo rien te de la anamnesis, la cual es de alto va^ o r prctico y tiene unas cuantas preguntas
propias como nos indica el cuadro No. 76-1,
^ ms de la anamnesis general de cualquier
jgpntoma naturalmente.

CONSIDERACIONES AL CUADRO No.

^76-1 Ante todo conviene tener en cuenta

.VIA SANGUIW.
UREMIA

231 K X B T

DISTENSION : VISCERAS ABDOMINALES.

LTL'RO

---------- VIAS AFERENTES

---------Fig.

VIAS E F E R E N T E ?
CEN TR O D E L V O M ITO
76-6

Aico reflejo del vm ito

que el vmito es un acto reflejo cuyo centro

se encuentra situado en el bulbo cerca del
haz solitario a nivel del ncleo m otor dorsal
del vago, (18) al cual llegan los estmulos
aferentes por el simptico y el parasimptico,
y los eferentes retornan al tubo digestivo por
el V, VII IX, X y XII pares craneales, y a los
msculos abdominales y diafragma por los
nervios raqudeos. Fig. 76-6.- El acto de vo
mitar propiamente dicho supone una enrgica

-4 9 2 -

CUADRO No. 76-1

ANAMNESIS DEL VOMITO

Cmo preguntar

Qu preguntar
1 .-

Contenido

Qu vomit?

1.1.: Alimenticio

1.1: Tena com ida?.

Tena
restos de comidas anteriores?

1.2: Mucoso

1.2: Tena moco?

2 .-

Color

2 .-

De qu color era? : Amarillo?

Verde? Caf? Rojo?

3 .-

Sabor

3 .-

Qu sabor tena? , cido como

limn? Como comida fermenta
da?

4 .-

Olor

4 .-

Qu olor tena? . En algn mo

m ento fue como a heces fecales
o como a manteca daada?

5 .-

Volumen

5 .-

Qu cantidad vomit?

6 .-

Frecuencia

6 .-

Cuntas veces vomit?

7 .-

Relacin con las comidas

7 .-

Cunto tiem po despus de comer

vomit?

8 .-

Relacin con el dolor epigstrico

8 .-

Una vez que vomit, que' le pas

al dolor?

9 .-

Relacin con la nusea

9 .-

Tuvo nusea antes de vomitar?

contraccin del diafragma y de los msculos

abdominales mientras permanece abierto el
cardias y cerrado el ploro, y no menciona
mos a las contracciones antiperistlticas del
estmago en primer lugar, porque no parecen
ser necesarias para que se expulse el conte
nido del estmago (24).
Por otra parte, si nos atenemos a la
Fig. 76-6, comprenderemos, que el centro del
vmito puede ser estimulado desde la peri-

ferie, desde otros segmentos del cerebro

directamente a travs de la sangre, lo c u a P
permite reconocer una amplia gama de sitio^j
que pueden ser punto de partida de los es^j
tmulos del vm ito, pero eso no nos corres-,
ponde a nosotros precisarlo sino a la fisiopafl!
tologa, razn por la cual nos limitaremos*
por hoy a analizar el vmito de origen g sS
trico sobre todo, por ser el que ms frecuen?
temente lo origina, no sin antes dejar sentad^

-493 que, en forma refleja, casi no hay viscera

igestiva que deje de producirlo, por lo que
anamnesis debe siempre procurar definir
el origen del vmito.

semejante. El color rojo, si no es por alimentos. bebidas o medicam entos, es por sangre
fresca que an no ha sido digerida.

La presencia de sangre en
el vmito es de extrema importancia para el
diagnstico y el futuro del paciente, y, aun
que su estudio ser ampliado en el captulo
de las hemorragias digestivas, sin embargo,
hoy haremos unas cuantas consideraciones
semiotcnicas importantes para su individua
lizacin: a), es la expulsin de sangre de
glutida? . Con frecuencia la sangre proce
dente de las vas respiratorias o digestivas
altas, como de una epistaxis, de una extrac
g j)2. El color es ms orientador. Si qs amacin dentaria o flmigdalectoma que conti
a r i l l o es porque contiene iugQ_gstrico. propio
de las gastritis hipersecretantes y enferme - ^ endan sangrando despus del acto quirrgico,
dad ulceropeptica. El verdoso es porque c o n ^ T y de vrices esofgicas que se rompen, pue
de ser expulsada como hematemesis; sto nos
tiene_lis__y se observa en las colecistopats:
aclara los antecedentes y el examen fsico.
pero ^i es pertinaz hay_que tener presente
a las oclusiones intestinales altas: (27) el
b)
La sangre expulsada por la boca pro
f e cfrf obscuro como pozo de caf debe sucede del aparato digestivo (hematemesis") o
gerir siempre la.presencia de sangre,. hema.:
del respiratorio ('hemoptisis')? . Esta diferen
temesis, que ya ha sufrido los efectos digesciacin es bsica pues orienta rpidamente
^ tiv o s del jugo gstrico; claro quo.algunm.alihacia la posible viscera enferma; claro que
mentos, como la remolacha, el chocolate,
debe tenerse presente que si una hemoptisis
el yino, mortios o medicamentos colmo el
se ha deglutido, luego puede ser expulsada
carbn, bismutos, etc. pueden dar un color
como hematemesis. El cuadro No. 76-2/ios
^ 1 . La mayora de los vmitos contienen
^originalm ente alimentos mal digeridos y
^f cilm en te reconocibles, y no constituyen
por si mismos un elemento semiolgico
^ im p o rta n te ; cuando se ha terminado su
^ e x p u lsi n puede luego eliminarse el jugo
^ g stric o o bilis.
Cuando contienen es^ p ec ialm en te, moco hay que pensar -en las
^ gastritis.

HEMATEMESIS:

*
CUADRO No. 76-2

&

Hemoptisis

Hematemesis

m
1 .-

Viene con vmito

1 .-

Viene con tos

2 .-

Es sangre rojo-obscura o caf

obscura (Poso de caf)

2 .-

Es sangre roja rutilante

Puede-estar mezclada con alimen

tos.

3 .-

Est mezclada con aire, por eso

es espumosa

4 .-

Va seguida de melenas
(cola de la hematemesis)

4 .-

Va seguida de esputos sanguino

lentos (cola d la hemoptisis)

5 .-

El pH del vmito puede ser cido

5 .-

El pH es alcalino

' 3 .m

resume las caractersticas diferenciales ms

importantes, que deben tenerse m uy en cuen
ta a la hora de la anamnesis; y c); aunque pa
rezca increble, muchas ocasiones el estudian
te no puede calificar con seguridad si el v
mito contiene o no sangre, razn por la cual,
y para terminar toda discusin, el procedi
miento a seguirse cuando es posible, es
tom ar una muestra y enviar al laboratorio
para investigar sangre.
Las afecciones gstricas que ms fre
cuentemente producen hematemesis son las
ylceras gastroduodenales (6 0 lo), los carci
n o m a s digestivos altos. ( /o); las eastromiodenitis, hernias del hiato, ingesta de
medicamentos como la aspirina, fenilbutazona, reserpina, glucocorticoides (Hafter);
pero obviamente en otros casos el estmago
puede ser slo el efector de una enfermedad
que asienta a distancia, como una cirrosis
heptica que produce hipertensin portal
con vrices esofgicas que se rompen; o una
coagulopata que se manifiesta por hemate
mesis; o una esplenopata, etc., por eso algu
nos semilogos recomiendan frente a una
hematemesis mirar al epigastrio, pero tam
bin a su izquierda y derecha (30), desean
do indicar que la causa puede estar en el
estmago o fuera de l.
3. El sabor agrio del vmito tiene que ver
\c o n su contenido cido propio de las gastri' tis.Jiipersecrfi.t antes; otras ocasiones puede
tener un sabor desagradable a comida a m
tanles. en las que faltan los fermentos nece
sarios para garantizar una digestin adecuada
de los alimentos.

5. El volumen del vmito depende obvia- (

mente del contenido en el estmago, pero
si es alimenticio y en mayor cantidad que la *
ltima comida, quiere decir que el estmago <
no se vaca porque est obstruido. Tambin
tiene inters para relacionarlo con el grado
de deshidratacin que pudiera tener el pa-i
cente.
,

6. El nmero de veces que ha vomitado

un paciente puede estar relacionado con
la cantidad de la ingesta; pero muchas veces i
puede vomitar incoerciblemente slo un con- ^
tenido acuoso o de jugo gstrico o biliar.
- Muchas de estas ocasiones la causa que es- ^
timula el centro del vmito puede estar fuera {
del estmago, en otras porciones del aparato
digestivo o en el cerebro (Tumores, trauma
tismo craneal, hipertensin endocraneal etc.); |
ser el producto de una intoxicacin end
o
gena urmica o diabtica. Adems si su fre
cuencia es muy grande puede causar graves i
trastornos de deshidratacin. Muchas muje-^
^sres, durantsj.04 ?iiie.msjne.ss-de .embarazo
^ - pueden vomitar muy seguido ('Hiperemesis*
graxdica).
{

7. Su relacin con las comidas es de lo

ms interesante, especialmente el -postpran- i
dial tardo (6 o ms horas despus de l a |
ingesta, a veces hasta 24 horas despus)
que es alimenticio y contiene restos de co-^
midas anteriores, nos habla con mucha se-|
guridad de una obstruccin del estmago que
impide su vaciamiento en el duodeno (17,21).
Las aton Tas gstricas. joJos.prQcesos obstruc- (
tivos.aiin incompletos a nivel del estmago o |
jduadeno pueden.dar, vmitos de 2 a 6 horas i
despus de las comidas. Algunos neurpatas, tj
o personas con estmago irritahlft pneden vq- |

paar....a J o s vmitos de Ins gastritis, hipose) creanlas. Cuando xsJiecalmde_signifka-que ^ El vm ito en ayunas puede verse en las lce-1
^ a s duodenales., que se acompaan de hi-1
persecrecin nocturna v en los alcohlicos^
adems el reflujo de su contenido hacia el es
eiiJos^u5_e5_^uoso_oJiifinso^iiias). i
tmago y su expulsin posterior,

- 495 ^E1 vmito fcil puede verse e n j as.hernia s ^

Los dems sntomas gstricos sealados
^dLhiato,
en el cuadro No. 76-3, no requieren de una semiotecnia especial para su anamnesis,
8. Se suele decir que si el vmito alivia
pues basta con la aplicable a cualquier sn
un dolor epigstrico es porque ste tiene un
toma, razn por la cual ios tratamos en
origen gstrico,. Esto es verdad en una gran
conjunto.
mayora de veces, lo cual de paso sirve para
diferenciarlo del vmito reflejo originado
en una colesistopata o apendicopata o
pancreatopata, etc,
9 . - Hemos anticipado que casi siempre el
vmito originado en el estmago o en cual
quier otra viscera torcica o abdominoplvica est precedido de nusea. Este hecho es
importante para diferenciarlo del vmito cen
tral originado en el cerebro por estimulacin
directa sobre el centro del vmito, en el que
casi nunca hay nusea.

CONSIDERACIONES AL CUADRO No.

7 6 -3 .- Ei acidismo. que puede ser descrito
tambin como agruras, acedas, vinagreras;
.observa.jjL_d^reQ}p__ga$me5-Ogico de
cualquier etiologa, independientemente del
grado de acidez del estmago.
2 - De los trastornos del apetito, el ms
frecuente es la anorexia o simplemente la dis
minucin del mismo (inapetencia). Aunque
es un sntoma que puede acompaar a mil

CUADRO No. 76-3

ANAMNESIS DE OTROS SINTOMAS GASTRICOS
Qu preguntar

Cn;o prcguntr.r

1 .-

Acidismo

1 .-

Ha tenido la sensacin de que es

t cida (amarga) la boca y por
el pecho?

2 .-

Trastornos del apetito

2 .-

Come bien?

2.1: Anorexia

2.1: Ha perdido el apetito? Ha

perdido los deseos de comer?

2.2: Hiperorexia (Bulimia)

2.2: Tiene mucho apetito? Es

t comiendo demasiado?

3 .-

Aerofagia

3 .-

Suele tragar aire frecuentemente?

4 .-

Eructos

4 .-

Eructa Ud.? Tiene algn olor?

5 .-

Hipo

5 .-

Tiene hipo?

6 .-

Mericismo y Rumiacin

6 .-

Alguna vez siente que los alimen

tos se le regresan del estmago a
la boca? Que hace entonces?

-496 -

causas distintas, sin embargo, tratndose de

patologa gstrica siempre hay que tener en
cuenta al cncer, en el cual puede ser de
presencia precoz. En los alcohlicos crni
cos es frecuente. No hay que olvidarse de
las de causas psicgenas: anorexia nerviosa.
3, 12, 28, 32). La Hiperoxexia_y_Biilirn3,
m o en la patologa gstrica, m s pudJise

en^fe.cjojie^iidi;rin^_^jiaiirolQgic^-4^iquiiiicas, etc., que sern mencionadas a su

tiempo.
3.
aerofagia, o sea, el cpnsanie-daseo
dfi_Jxagar_airjD, por si slo no suele verse en
patologa gstrica; sin embargo, puede acom
paar a la deglucin constante de saliva en los
casos de hipersecrecin de la misma, ya
estudiada en otra parte. El aire deglutido
con los alimentos es fisiolgico y su cantidad
es insignificante. La mayora de las disten
ciones gstricas por aire no es por aerofagia
propiamente dicha, sino por ingestin de
bebidas gaseosas o por la produccin en el
estmago por trastornos en la digestin de
los alimentos, como en las dispepsias gstri
cas y en los psicpatas.
4. Los .eructos _son la expulsin del aire
cauten.ido_en_el_esfago._o_estinago que al
salir producen un ruido caracterstico. Son
fisiolgic^eja^Ms-rfiiiLJiacido. y luego de
las comidas abundantes o ingesta de bebidas
gaseosas,; no tienen ningn olor o a lo ms
responde al de los alimentos ingeridos.
pueden verse en las.ohstr-ux>
en las que on. .de-mal,
oloj-.p.or_lQ.s_piP.cesp.s_de. fermentacin que
pueden darse.
darse en laS-hernias-diafragmticas, pero,
como hemos mencionado en otra parte, su
origen puede estar en cualquier causa que
sea capaz de irritar el diafragma.
6. El mericismo es la devolucin a la

boca de los alimentos que han estado en el

estmago para ser luego escupidos al exte
rior; n a se acompaan por tanto de vmito^
Se produce lajum iacin, cuando en lugar de
ser escupidos son -fiuevamente~_ingeriios.
Se puede ver en individuos psicpatas.
EL EXAMEN FISICO del estm ago ya fue es
tudiado a propsito del exam en del abdom en

EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Son

varios, pero destacan ntidamente las radio
grafas, la gastroduodenoscopia, la biopsia y
el examen del jugo gstrico, a los cuales nos
referiremos; mencionaremos tambin a la
medida de presiones y a los estudios con ra
dioistopos para los cuales se necesitan
medios ms sofisticados.
EXAMEN RADIOLOGICO: No es nuestra inten
cin referirnos a la tcnica, slo queremos
destacar que para realizarlo se usa una subs
tancia radiopaca llamada Sulfato de bario,
que debe ser ingerida por el paciente durante
el examen, para el cual es preferible que
no haya ingerido ningn alimento desde la
noche anterior. Sirve para estudiar su forma,
el estado de su mucosa y su capacidad m oto
ra. Prcticamente no tiene contraindicacio
nes aunque requiere de la activa colaboracin
del paciente, y, en cambio est indicado en
xla sospecha de gastroduodenopata o de
tumor intraabdominal vecino a estas visce
ras a las que puede rechazar o invadir.
En la prctica, el estudio del esfago, est
mago y duodeno suele hacerse en una misma
sesin; y a esta porcin del tubo digestivo
se la suele llamar tracto digestivo alto, que
es una de las formas de solicitar este exa
men. Tambin puede solicitarse como serie
esofagogastroduodenal. El examen radiogr
fleo suele estar precedido del examen radioscpico, es decir, de aquel que permite la vi
sin directa y en movimiento del estmago
y duodeno, lo cual orienta mucho al radi
logo, pero, para que esas imgenes se guarden

-497 -

^ y puedan ser analizadas por otros, es indis| pensable grabarlas en las placas fotogrficas
I que son las radiografas, aunque estas slo
dan una visin esttica. Tambin puede
*usarse, en los centros que lo tienen, la cineI radiografa gastroduodenal.
(

La Fig. 76-7, nos demuestra la imagen

normal del estmago, su mucosa y del duo
deno que se explican por si solas; mientras que
i en las siguientes figuras se exponen algunos
^ejemplos de patologa gstrica frecuente
Obtenido
luego de la inyeccin de 0,04 mg.de histamina, que produce la mxima secrecin (MAO).
segn la tcnica de Kav revela aue su volu
men mximo durante la prueba oscila entre
EXAMEN DEL JUGO GASTRICO:

150 y 250 cm^; su contenido cido medido

en m Eq/h; es de 16,5 a 22, en condiciones
normales; mientras que su volumen fisio
lgico en ayunas nunca supera a los 100
cm^, con acidez casi nula y sin alimentos.
Los valores sin estimulacin son bastante
ms bajos. Fig. 76-8.
No nos referimos a la tcnica para la
realizacin de este examen puesto que se la
encuentra en los textos de Fisiologa, pero
i*it,.

76*8

Fig.

76-7

Radiografa de un estmago nor

mal. Doble contraste.

'Jortesia del Prof. Dr. Germn Abdo.

s enunciaremos en cambio los casos en los

que es til su estudio, as: lcera duodenal,
en la que tanto los valores basales como el
MAO estn elevados; (10) la lcera gstrica,
puede presentar valores ms bajos, normales
o altos; en la estenosis pil rica de origen lceroso presenta restos de comida en ayunas
V, cva de acidez normal

y una acidimetra variable; en el sndrome

de Zollinger-Ellison, los valores volumtricos
y acidimtricos son m uy altos en forma per
manente (9, 16); el cncer gstrico puede
dar valores bajos (2); en la anemia pernicio
sa puede haber aclorhidria demostrada con
la prueba del MAO (15).
SONDAJE NASOGASTRICO. Algo que no

podemos dejar de decir es la tcnica del

sondaje nasogstrico; procedimiento previo
e indispensable para el examen de la aci
dimetra gstrica y otros exmenes y proce
dimientos teraputicos que los anunciare
mos ms tarde. Aunque el ttu lo nos ubica
nicamente en el estmago, sin embargo, la
tcnica bsica es la misma para la intubacin
del duodeno y porciones im portantes del
resto del intestino delgado, razn por la
cual, la descripcin que hoy hacemos es
vlida para todos estos segmentos del tubo
digestivo.
La intencin bsica de este examen
es introducir un tubo flexible en la luz
do cualquiera de ios segmentos anotados,
para extraer de ellos su contenido con fines
diagnsticos o teraputicos, y para otros
fines.

Fig.

76-9

Equipo paia el sondaje nasogstri-

1.6: Tubos de ensayo o frascos parala

coleccin de las muestras; deben estar d e -^ j
bidamente etiquetados con todos los datos
de identificacin del paciente y en el nme- 4
ro suficiente segn la prueba diagnstica q u e^ [
se vaya a realizar. Cuando la intencin es ^
teraputica y se desea extraer todo el con-
tenido posible, se debe tener los aparatos de
succin adecuados al caso.
^jj
2.. Coloque al paciente en posicin se m i-^
sentada, si est en la cama; o sintelo en u n a *
silla cmoda si puede l hacerlo.

Procedimientos:
1. Examine si tiene
adems de un ayudante, todo los implemen
tos necesarios, que son: Fig. 76-9.

3. Explquele el procedimiento y solic-^j

tele su colaboracin en las rdenes que le ir^j
dando.

m
4 Pongase los guantes.
^

1.1: Una sonda de intubacin de poetileno o de caucho, pero siempre radiopaca, con
perforaciones laterales en el extremo que se
introduce, y de 1,20 metros de largo; puede
ser tambin tipo Leven, y debe estar estril.

5. Tome la sonda que el ayudante ha li- ^

berado de las envolturas no estriles, y 0
enrllela en su mano derecha, Fig. 7 6 -1 0 ,^
dejando el extremo anterior, libre, u n o s ^
15 cm.
4

1.2: Lubricante, como vaselina lquida o

una pomada anestsica.
1.3:

Gasa cortada en pequeos segmentos.

6. Con su mano izquierda tom e una gasa^j

y liaga que el ayudante le ponga en ella
poco de lubricante.

1.4:

Guantes estriles para el mdico.

7 Lubrique el extremo libre de la sonda.*

1.5: Jeringuilla de 20 o 50 cm^, para la

extraccin de las muestras.

8. Ordenndole al paciente que manten

ga la cabeza en posicin normal, Fig. 76-11,1

- 499 epigltis, puesto que puede despertarse v

mito o tos. Viciosamente, la sonda puede
enrollarse en la boca y dar la falsa impresin
de que est pasando al estmago.

76-10

Fig.

76-11

Forma de mantener la sonda nasogstrica enrollada en la mano

del m dico.

Posicin del paciente para el son

da] e nasogs trico

1 inicie la introduccin de la sonda por una

ternilla y ordene al paciente que, cuando la
sienta en la garganta, realice movimientos de
deglucin ( trague saliva ), los que Ud. apro
vechar para introducir cada vez ms la son
da que ir desenrollando poco a poco de su
' mano. Tambin se le puede dar a beber
tragos de agua.
La dificultad mayor est hasta pasar la

Si ha continuado por la va normal, los

suaves movimientos impulsivos conducen la
sonda hasta el estmago sin que el cardias
signifique ningn obstculo. Si puede hacer
un examen flouroscpico, la pantalla le in
dicar el sitio en que se encuentra la punta;
si puede tom ar una radiografa simple de
abdomen, hgalo; ambos procedimientos le
aseguran el sitio en el que se encuentra, que
idealmente debe ser el polo inferior o antro
del estmago, Fig. 76-12. Si no puede rea
lizar ningn control radiolgico por lo m e
nos debe tener en cuenta la longitud que ha
entrado, contabilizando el nmero de sea
les que cada 10 centm etros tiene la sonda;
as cuando desde la ventana nasal han pasa
do entre 60 y 70 centmetros, segn la esta
tura del paciente, se puede constatar que
se ha llegado al estmago. Si introduce
dems puede enrollarse dentro del estmago
y dificultar la extraccin de su contenido.
9 . - Compruebe si la sonda est en el est
mago. Para el efecto conecte la jeringuilla
al extremo libre de la sonda y succione.
Si extrae un contenido amarillento que tal
vez contiene restos de alimentos, es porque
est en el estmago. Algunas ocasiones y
sin respuesta tusgena, la sonda puede haber
se desviado a la trquea, y si no hay control
radiolgico, se puede cometer el error de
introducir substancias extraas en los pul
mones. Una forma de asegurarse es colo
cando el extremo libre de la sonda contra el
dorso de la mano que sentir la salida de aire
si est en la trquea; tambin se puede in
troducir el extremo libre en un recipiente
con agua en el cual har burbujas si sale aire.
10. Una vez seguros de que la sonda est
en el estmago, se puede iniciar la extrae-

Algunas ocasiones la sonda se tapa con

alimentos o secreciones patolgicas, en esos 1
casos es indispensable lavar con suero fisio \
lgico que se introduce con una jeringuilla
y se lo vuelve a extraer; sto varias veces 1
hasta que se constate que quede permeable, i
Cuando se desee pasar al duodeno o <
intestino delgado se debe utilizar una sonda
ms larga y que tenga en la punta una oli- 1
va metlica para facilitar el paso del esfnter
pilrico. Para el efecto, una vez que se ha
llegado con la sonda al estmago, se de
be colocar al paciente en decbito lateral
derecho durante unos treinta minutos, tiem
po en el cual suele pasar la sonda al duode
no. Con el objeto de facilitar el paso por el
ploro se puede inyectar 1 mg. de atropina,
una media hora antes del sondaje. Si se de
sea introducirla ms abajo todava ya slo es
cuestin de impulsarla ms. En estos casos
siempre es necesario el control radiolgico
Fig. 76-13.

Fig.

76-12

Posicin correcta de la sonda en el

estmago

Fig.

76-13

Sonda colocada en el duodeno

cin del contenido gstrico con la jeringui

lla, para diagnstico, o conectando la sonda
al aparato de succin si eso es lo que se de
sea.
11. Como medida final de precaucin
sujete la sonda con esparadrapo a la mejilla
o dorso de la nariz del paciente, pero evitan
do traccionar el ala de la nariz porque
causa muchas molestias al enfermo.

GASTROSCOPIA Y BIOPSIA: La tcnica d o

m inada p o r los endoscopistas tiene por
objeto introducir en el estmago y duode
no un fibroscopio (tu b o que contiene un
juego de lentes) para ver su interior y cons
ta ta r directam ente el estado de la m ucosa;
perm ite adem s la to m a de biopsias para ser
examinadas luego por los patlogos, quienes
pondrn un diagnstico histopatolgico, de
gran valor prctico.

SINDROMES
GASTRODUODENALES
MAS
IMPORTANTES:
1 .-

S T N D R O M F. TTT .rF .R O S f):

1.1: Epieastraleia caracterstica de

lcera: con horario, pero sobre todo con
periodicidad.
1.2: Nusea y vm ito no m uy tpica?, ,
pero el .vmito snelf aliviar p1_dn1nr
i

1.3: Complicaciones probables: He-matemesis y jn e lenas; perforacin; estenosis 1

-501 -

1.4:

Radiografa de Ulcus. Fig. 76-14.

1.5: Acidimetra gstrica: Compor

tamiento variable en la del estmago; en la
duodenal casi siempre hipersecrecin e hiperclorhidria.

1.6: Gastroduodenoscopia
muestra la lcera.

1.7: Biopsia: No es indispensable,

pero si se la hace descarta malignidad.
Algunas ocasiones los divertculos duodena
les, Fig. 76-15, pueden simular una lcera.

Fig.

Fig.

76-14A

Ulceras de la curvatura menor.

que de

Fig.

76-14B

76-14C

Cortesa del Pro. Dr. Germn Ab-do.

Ulcera de la curvatura mayor.

Ulcera del cuerpo.

pensin.

Imagen en sus

Fig.

76-14C

Ulcera del cuerpo; imagen en sus

pensin.

Fig.

76-14D

Ulcera Pilrica.

Fig.

76-14E

Ulceras del cuerpo y del antro.

Fig.

76-14F

Ulceras del duodeno. Cortesa del

Prof. Dr. Germn Abdo.

-5 0 3 -

(?
2.1.: Epigasialgja: Completamente
irregular o continua. Puede haber historia
previa de dolor ulceroso que luego modific
su comportamiento tpico. Puede evolucio
I
nar largo tiempo sin dolor.
2.2: N-usea^armito no muy tpicos,
pero el vmito_.pude alivianeLdolor.
2.3: A stenia^ano rexiL=-y-.prdida_=de
peso, son sntomas acompaantes m uy fre
cuentes.
2.4: Complicaciones probables: Hfimstemesis-yanelenasi-csenosis.
2.5: Radiografa caracterstica: Fig.
76-16.
2.6: Curva de acidez: La mayora de
veces con hipoclorhidria.
2.7: Gastroduodenoscopia: Frecuen
temente caracterstica.
2.8: Biopsia: obligada, confirma el
diagnstico.
'
Va
|
3.1: Eiiigasliajgia: Muchas veces liis| toria de dDloJcjulcecoso-que luego cambi de
comportamiento; menos veces historia de
I dolor irregular; menos an sin historia dolo& rosa.
Durante la fase de lucha es de tipo
retortijn, post-prandial; en la fase de dila
tacin es continuo, con pocos retortijones.
3.2: Nusea v vmito: Muy tpicos,
calman el dolor, son post-prandiales tardos y
pueden contener restos de comidas anterio
res.
3.3: Complicacin probable: prdida
de^pesoydesnutricin.
3.4: Radiografa: caracterstica en
cada una de las etapas. Fig. 76-17.
3.5: Curva de acidez: Noindispensa-

Fig.

76-16

Radiografas de un cncer de
estmago: A. Infiltrativo y l
cera. B. Ca. Infiltrativo estudia
do con doble contraste. C. Ca.
polipoideo e infiltrativo

Cortesa del Prof. Dr. Germn Abdo.

-504-

4 . - .,_E.STiMAGJimiIARLE:
4.1: Epigastraleia. tipo retortijn, sin
horario ni periodicidad y relacionado con
los estados de stress emocional.
4.2: .Nusea __y._jQmilo. pueden no
existir o ser de comportamiento irregular.
4.3: Se acompaa frecuentemente de
acidismo v ardor epigstrico.
4.4: Radiografa: de hiperquinesia e
hipertona.
4.5: Curva de acidez: Puede estar
acompaada de hipersecrecin clorhdrica.
4.6: Gastroscopia: No demuestra pa
tologa orgnica.
4.7: Biopsia: innecesaria; en todo ca
so es normal o puede demostrar aumento del
nmero de clulas.

B IB L IO G R A F IA

1.

Boardman, P.L., and Hart, E.D.:

Side j
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5.

3.6: Gastroscopia: Confirma el sitio

de la obstruccin: El gastroscopio no puede
pasar al duodeno.

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6. - Farreras, P., y Rozman, C.: Medicina Inter

na. Ed, Marin, Barcelona. Cap. 1, 1972.
j

Fig.

76-17

Sndrome pilrico. A: Fase de

lucha. B: Fase de dilatacin.

Cortesa del Prof. Dr. Germn Abdo

3.7: Biopsia: Precisa la naturaleza

de la causa si la obstruccin es de origen
gstrico.

7.

Fenster, L .F ,: The ulcerogenic potential jj

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measures. Med Clins. N. Am., 57: 1289 ^
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1973.

- 506 2. Fecha real de comienzo:

C A P IT U L O 7 7 '

Los procesos rxnn ir.m m m o : TLJ&^testina], obstrucciones incom pletas, enteritis

I o ileitis regionalf parasitosis., intestinal, _coli|tis _cr6nicar-tuniQr.es, pueden tener un origen

Y E Y U N O IL E O N - C O L O N A P E N D IC E
YEYUNO ILEON Y COLON: Tratamos de
estos dos segmentos intestinales al mismo
tiempo, porque especialmente sus sntomas
son m uy parecidos y en la prctica pueden
resultar difcils de distinguir. Por otra par
te, muchas de la^ii&Drnedades que tienen
su asiento inicial en el 4$^linp_,delga.(|o
agdtan mSgtajdg al^gmesp dando Un solo
cuadro clnico; sin embargo, la inversa esms difcil, ya que
afectare,-sol.

3. Intensidad:
En su forma tpica suele ser de intg^
sitiad creciente hg_sta llegar a un clima?}
en el cual el paciente puede quejarse mucho
y adquirir act-itudes^atilaicas como la de la
Fig. 77-1, permanecer as unos minutos para
luego decrecer progresivamente hasta llegar
a desaparecer, lo cual a muchas personas
les da la impresin de que ya desapareci
definitivamente, pero luego de unos instan
tes vuelve a repetirse el acceso.

Las enferme_dades_infecciosas. tox icis

y...aiitgias que afectan al intestino delgad<|
(enteritis), pueden afectar sim ultneam ente
al colon (enterocolitis) Ty si participa al m if
mo tiempo el estmago produce la_gastigjf
ent erp.coJilis.
En esta oportunidad nos ocuparemos
- del dolor, la diarrea, el estreimiento, las
melenas, el meteorismo y las caractersticas
fsicas de las heces.
DOLOR: La tcnica de la anamnesis no tie
ne ninguna caracterstica especial, y el cua
d r o No. 3-2, cubre suficientemente todas sus
exigencias, razn por la cual nos detendre-,
mos ms bien en hacer algunas, considera
ciones, siguiendo el orden propuesto en el
mencionado cuadro ya tan conocido:
1. Fecha aparente de comienzo:
En los rnariros. flfiriof el,j;tii.QQ.sijele5?sgj;-^e5!gene, como en las enlerQCQji^
agudas de cualquier etiologa, lo mismo que
en las
de cualquier
origen.

Fig.

77-1

Dolor clico: Actitud antilgica

t
A. Causa aparente:
A lo que ms frecuentemente suele
acusar el paciente como la causa que lo
desencadena, es la ingesta dejljjinentos. pero
tambin a la t qtp a .d e.. rn ed iraman
J a los
5. y 6. Sitio e irradiacin del dolor:
Precisar el sitio en el cual nace el do
lor puede ser muy difcil, pero la queja suele!
ser como que le duele la barriga o los va-|
cos , es decir,
j
y a veces todn l abd^m^n-, especialmente"
cuando se irradia a lo largo del intestino|
entonces el paciente suele .decir que el dolor^

le camina. Algunas ocasiones se irradia ha

cia la .j?9j [ u n j i |a J ^ ^ .
7. Tipo de dolor:
El dolor es tpicamente clicocomo
'r.gj.?rnhlgjQ' retortijn, pero cuando la causa
i avade la pared intestinal, especialmente el
pfiritrtnfto- visfiftral o si hay una perforacin.
el dolor sft-viidYa.l1PQntjnn^ y de intensidad
.v^iiajble: desde aquel que puede hacer shocaial_pacienie hasta aquel que puede^alimrse to ta lm en te. lo cual, naturalmente, no es
indicacin de que el cuadro ha mejorado, si
no todo lo contrario.
8. Sntomas acompaantes:
Dependen mucho de la causa, pero
los ms frecuentes suelen ser la nuseg y el
vmiip, participe o no el estmago en el
proceso; tambin lo son la di^rrga^ej-.est.re.-:
jmipntnJ el ^p.nasmn-y
hemorragias y la ^-^fthrfi. Como de estos
sntomas hablaremos dentro de este mismo
captulo, por el momento nos inhibimos de
hacerlo.
9. Relacin con las comidas:
Cuando los procesos-son agudos, en ge
neral la ingesfe-dfcalknen tos-suele: a g r^ a| I
dc^ o r^ o , alguno de los sntom as_a m m p a ifentes: en los cuadros _crflicqs;el comporta
miento puede ser variable. Sin embargo,
hay algunos casos de relacin directa cpmo
son: la ingesta-de-aljmentesaQ3dc0%-0 de
aquellos para los cuales el paciente tiene
.alergia jntesti^al. En los -n/osx 1p relacin
de ingesta de alm sni,os.contaminadas y el
d g ^ r, ms todos los sntomas acompaantes
antes anotados es tan frecuente, que constitu
yen parte de uno de los ms grandes proble
mas sociales de nuestro medio como son las
-diaseas. La ingesta de- bebidas j j m fafcas

, 10. y 11. Horario y periodicidad:

Si por efecto del reflejo gastrgentricp ,
' la.replecinjgstrica por la ingesta desenca

- 507dena -dplpj en el
podra
hablarse de un horario; pero es u n d a to inespecfco y puede no haber a pesar de que el
paciente sufra de una enfermedad intestinal
grave. No tiene periodicidad. Adems el pa
ciente suele ser frecuentemente inapetente.
12

Rebcinj^uLeLvm lto:

A pesar de ser un sntoma acompaan

te m uy frecuente del dolor, sin embargo, en
la .mayora eje. .veces no es m uy especfico
para el diagnstico, excepto. riiando.eiLfe.caloidc* lo cual traduce una obstruccin_inr
tesinaLalau N calma _.el .dolor: lo cual es
una caracterstica diferencial con el de origen
gstrico.
13. Relacin con la miccin:
Rara~yez, los cuadros disentricos pue
den acompaarse de disuria, pero en todo
caso, la miccin propiamente dicha no modi-fica las caractersticas del dolor.
14. Relacin con la deposicin:
Frecuentemente la deposicin o la ex
pulsin de gases alivia._eldolor, pero otras
veces es el dolor el que d s h . jaljidivjti
de fe ca orio.-qu.e..p;iile_Djiq estar acompaa
do de la expulsiji_de.gases-0--heces; lo cual
es frecuente observar en las enterocolitis de
cualquier etiologa (21). En los procesos semiobstructivos, el- dolor coincide con el es
fuerzo del segmento-.supraest.entico para
vencer el obstculo; logrado esto, el paciente,
a la vez que puede oir los ruidos hidroareos
producto de la circulacin de los mismos,
puede expulsar gases o heces y aliviarse al
mismo tiempo del dolor, el cual se volver a
repetir n accesos intermitentes.
Consideramos oportuno mencionar aqu al llamado sndrome- de Kenig. (14) C
producido precisamente en los procesos
se.miah,stmclQs y caiajctuzada..poL-el-dolor descrito, dilatacin^,inlestinal-^upaxa&$.tenica., intensas contraccione^_nerisllticas,
muchas, veces visibles en.la41ared-abiiom i1l.al,

-5 0 8 sintomas que terminan con la obstruccin,

que a su vez produce los ruidos intestinales;
esta secuencia de sntomas se produce en
paroxismos una y otra vez, algunos de los
cuales pueden producir eliminacin fecal.
En las obstrucciones completas el do...lor no va seguido de la expulsin de gases
ni heces, aunque durante la fase de lucha las
contracciones supraestenticas fueran muy
intensas. Durante' la fase .de-dilatacin .el

produce entonces el silencio abdominal. Es

conveniente tener e n . cuenta que en las
obstrucciones altas, durante un tiempo pue
de haber eliminacin de los gases y heces que
estaban ocupando el segmento infraestentico (2). En las obstrucciones bajas la reten
cin es precoz (2).
15. Relacin con los decbitos:
Muchos dolores intestinales pueden
calmar con el decbito dorsal o ventral.
16. Relacin con los medicamentos:
Tpicamente el clico intestinal se ali
via con los antiespasmdims- pero, segn
ya hemos dicho en otra parte, no hay que
administrarlos mientras no se tenga una idea
clara sobre su causa.
17. Evolucin y estado actual: dependen
mucho de la causa. Llamamos la atencin
sobre el hecho de que en las.obstrucciones y
perforaciones a una fase de dolor clico pue
de seguir una de dolor continuo.
DIARREA. Se habla de diarrea cuando
la deposicin es de substancias lquidas que
han circulado muy rpido por el intestino.
Aunque se trata de un signo propia
mente dicho, sin embargo, debe hacerse so
bre ella una anamnesis muy prolija, puesto
que no pocas veces aporta con datos valiosos
para el diagnstico. Aparte de la anamnesis
aplicable a cualquier sntoma, es necesario

hacer unas cuantas preguntas ms que se re

sumen en el cuadro No. 77-1. Obviamente
que el estudio de laboratorio de las heces
fecales, es indispensable lo cual lo haremos
un poco ms tarde.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
77-1:
1. En vista de que el enfermo sue
le llamar diarrea a muchos cambios en las
caractersticas fsicas de la deposicin, lo
primero que debe hacer el mdico, si no tie
ne la oportunidad de examinar directamente
el material evacuado, es asegurarse de que
efectivamente es diarrea de lo que habla el
enfermo, para lo cual debe hacer nfasis en
la consistencia lquida y en el nmero de de
posiciones, aunque este segundo elemento
sea menos importante. Como una causa va
liosa para que se produzca dianea es el tran
sito intestinal acelerado, es natural que la
absorcin de lquidos sea pobre, por lo cual
la deposicin debe ser siempre lquida-y ade
ms de peso, ms alto que el diario (4, 16).
El simple aum ento del nmero de deposicio
nes no es suficiente, pues muchas personas
evacan su intestino ms de una vez al da,
simplemente porque en la primera ocasin
no expulsaron todo el contenido intestinal.
2 .- Como la consistencia es lquida, lo pri
mero que cambia, por tanto, es su forma. En
consecuencia, el aum ento del nmero de de
posiciones, pero, con heces bien formadas,
no es diarrea.
'^N'En-el sndrnmp disentrico, que lo es
tudiaremos ms tarde, las evacuaciones pue
den contener simplemente sangre.-mocoso
baba, y hasta restos de mucosa-recial, lo cual
no faculta para denominar diarrea. Los indi
viduos que sufren de estreimiento crnico,
despus de la evacuacin intestinal pueden
quedar con deposiciones lquidas, pero que
contienen al mismo tiempo escbalos; sto
tampoco es diarrea; se debe simplemente a
la irritacin mucosa por las heces muy secas.

- 509 "
CUADRO N o. 77-1

ANAMNESIS DE LA DIARREA
Qu preguntar
Cmo preguntar
1 -

Efectivamente es diarrea?

l.-r-

2 -

Cmo es la deposicin?. Cmo

son las orinas mayores? . Cmo
es el campo grande?

1.1: Consistencia

1.1:

1.2: Nmero

1.2: Cuntas veces al da hizo la

deposicin?

Diferenciacin con las falsas dia

rreas
2.1:

Del sndrome disentrico.

2.2: Del estado de post-consti

pacin.

Es muy lquida?

2. La forma de la deposicin era

normal?
2.1: Tena materias fecales?
Tena sangre, moco, baba?
2.2: Hasta ayer o antes de ayer,
estaba estriido?

3 .-

Ritmo diario

3. A qu hora del da hace diarrea?

4 .-

Relacin con las comidas

4 . Enseguida de comer hace diarrea?

5 .-

Probable sitio de origen

5. Describa cmo era la diarrea:

Cantidad, color, olor
,

p tierte verse. en

is,
indicar. e n fe rm e d a d .n rg n ir a pviH pniP ( 8 ) ;
colon,i ca tatle (2,19), cuando el individuo se
prepara a hacer frente a los problemas del
nuevo da.
4 . - Los .problemas .alrgicos intestinales y
las gastrectomas pueden causar diarrea des
pus de la ingesta (7).. Los procesos enterocolticos crnicos pueden no tener ninguna
relacin con los alimentos ni con la hora ni
con la ingesta, y ser completamente irregu
lares.
5. Algunas caractersticas macroscpicas
pueden orientar al sitio de origen de la dia-

rrea, como son los casos de

15, 20) o sea las heces grasas,_de las
pancreatitis crnicas,-en que son abundantes,
de olor a manteca rancia, manchan de grasa
el papel higinico; las d ia rre a s p n r p n t r e f a r - ,
cin son de color caf obscuro y de olor
ptrido Jas-diarreas.de..ferm entacin y ori
gen cecal que contienen moco, son de olor
punjente, color amarillo y aspecto de tener
gases disueltos.
La anamnesis general de los sntomas
tambin aporta datos interesantes, a saber:
rodos de remisin que.hacen-parecer que
el ltimo perodo es su fecha real de comien
zo, cuando en realidad ya proviene desde va-

-5 1 0 - .
rios meses, como en las enteritis crnir.as3 en
algunas pnrpcitnw intpctinalp,^ en Ja.^nferrogdaLde Addison y el hinertiroidismo.
La causa aparente mencionada por el
enfermo puede ser importante, as: la inges
ta de alimentos contaminados o txicos o
alrgicos pueden desencadenar perodos agu
dos de diarrea, igual que las bebidas alcohlicaSi Las personas con temperamento ner
vioso, los perodos d e . stress. (3) (un nuevo
trabajo, una fiesta, un examen etc.), pueden
producir diarreas; la-ingesta de-antibiticos
que destruyen. la. flora. intestinal (22); las
intoxicaciones crnicas de los trabajadores
con plomo, (aunque stos' pudieran sufrir
ms bien de estreimiento), (9 ,1 3 ); mercu
rio (9); etc. cuando se trata de una diarrea
crnica cuya causa aparente no es determinable debe pensarse en elC a. de intestino.
(15).
Los sntomas acompaantes pueden
ser mltiples y variados: pocas veces faltan la
nusea, y vmito reflejos_odesencadenados
por. la misma causa que produjo-la diarres.
Pero los que ms preocupan son los de la
desfodratacin. especialmente en los jaias:
sejiJjilensaj lengua, y .pisLjsf&a, sigh=4@l
PgULCUneiQ, hipolsusiji.. arleriaLporJa
liip o v o lem iaetc., que hacen de este cuadro
un hecho peligroso para la vida si no recibe
atencin rpida:fiebre, en los casos de origen
especialmente iJof^Lo^(i;_aaoxaxia, que en
las.diarreas_crmcs^piie.de,5fix_cama_dejles.nuldLcin,.agravada por Jm ala .absorciixile
Jos alimentos (1 ,1 2 ).
La mayora de los cuadros agudos
evolucionan favorablemente con el trata
miento oportuno. En los cuadros crnicos
no hay que confundir los perodos de remi
sin con la curacin, ni los perodos de rea
gudizacin, con nuevas enfermedades intes
tinales.
5)

Nos referimos a la relacin con los me-

dicamcntos para sealar sobre todo que la
ingesta de- antibiticos :de.- amplio, espectro
puede ser la causa de diarreas especialm ente^
en iu amos.
^

_
heces fecales que han permanecido un tie m -^
po mayor que el normal dentro del intestino,^5
razn por la cual, la mayor parte de veces, ;
son duras.

Su anamnesis tambin debe ser p ro lija^

puesto que, aparte de ofrecer muchos datos^j
para el diagnstico, es necesario diferenciar
el verdadero estreimiento de otros estados
con los que puede confundirse, segn vere-^
mos ms tarde. El cuadro No. 77-2 nos reve- J
la una serie de datos adicionales que deben
ser averiguados aparte de los generales d e ^
cualquier sntoma.
^
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.fl
77-2:
1. Es necesario establecer el ritmo^j
de las evacuaciones con el objeto de aclarar ;
la diferencia entre un verdadero estreimien-fl
to y un ritmo lento de evacuaciones intesti-^j
nales.
i
Normalmente la mayora de personas-.
evaca su intestino diariamente, pero otras^
lo hacen cada dos y hasta tres das sin que^
sto signifique estreimiento. Un buen d ato-1
para pensar en estreimiento es el enlenteci
m iento en relacin al hbito del individuo.^
Algunos realmente estriidos pueden hacerj
la deposicin cada semana y a veces m s
tiem po.
i
2. Algunos pacientes pueden hacer la de-^
posicin todos los das y an varias veces al^
da, pero en cantidad reducida cada vez, lo0
cual determina que se vayan deteniendo]
restos que al cabo de algn tiempo puede;1
ser de gran volumen. A esto se lo ha llamado^
estreimiento acumulativo (Field).
I

511 CUADRO No. 77-2

ANAMNESIS DEL ESTREIMIENTO

Cmo preguntar

Qu preguntar
1.-

Ritmo de las evacuaciones

2 .-

Cantidad de cada evacuacin y

total diario

2. Es poco o mucho lo que hace en

cada deposicin? , y la cantidad
total del da?

3 .-

Caractersticas generales de las

heces

3. Qu forma, qu color tienen?

Son duras?

3. La mayora de veces las heces son bien

formadas, duras, pero a veces ptreas y de
color obscuro, mas hay que tener en cuenta
que en algunos casos de estreimiento cr
nico, la irritacin de la mucosa produce hipersecrecin que puede dar origen a deposi
ciones -lquidas.
En estos casos slo el examen coprol
gico que demuestra sobredigestin, segn
veremos ms tarde, confirma el diagnstico.
La anamnesis general tambin aporta
con datos de inters, as: en los estreimien
tos crnicos, la_.ffic.ha.Jlfi -Comienzo-piiMe
remontarse a la infancia .como en el niga(jf
rnlnn rnppp.njtn Hft Hirsrhpnmfl (6,' 11); O
desde la juventud, en que por no responder
oportunamente al reflejo defecatorio se em
bota, lo cual produce un trastorno en el
hbito defecatorio (17); m enor fecha de co
mienzo pueden tener los casos de reposo
prolongado en cama, cambios dietticos
con disminucin de los alimentos que dejan
residuos estimulantes, suspensin de los
laxantes en los habituados a ellos; afecciones
orgnicas del intestino grueso, recto o ano
que producen obstruccin crnica; el cncer
de intestino; y muchos otros ms.

Cada cuntos das hace la deposicin?

El estreimiento de .presentacin b rus-

^ (s u sp e n si n de la eliminacin de gases y
heces) debe ponemos siempre sobre la pista
de una oclusin intestinal como hemos dicho
antes. Hoy slo aadiremos que mientras
ms baja es la obstruccin intestinal, ms
precpz^.s J a .
de.gases. No debemos olvidar tampoco que
en los casos de lm ^ataJtico, la falta de m o /f
tilid adintestinal _ deiermin alasuspensin
brusili_<Lla_eliniij^
Los sfntomas que ms frecuentemente
acompaan al estreimiento son: sensacin
de..plenitud intestinal y rectal; camhios de
carater: dolor intestinal.
Los laxantes, purgantes y lavados in
testinales facilitan la expulsin fecal, pero
no curan la causa, dando lugar a la repeticin
del cuadro y facilitando la formacin de
hbitos para la administracin de estos
productos, sin los cuales muchas personas
no pueden realmente aliviar su intestino.
Por todo lo dicho es necesario tener
en cuenta que, para llegar a formarse una
idea clara sobre la causa, es necesario reali
zar un examen completo del paciente.

METEORISMO. Al hablar de los abomba

mientos abdominales ya nos referimos a l
con considerable extensin. Hoy slo aa
diremos, que la tcnica de su anamnesis no
ofrece mayor dificultad y que es suficiente
con la aplicable a cualquier sntoma.
Sin embargo, como frecuentemente el
paciente consulta porque tiene exceso de
gases , que le producen abombamiento ab
dominal y expulsin exagerada de ellos por
boca y ano, es conveniente aadir una pre
gunta sobre los alimentos que ingiere, puesto
que muchos, por contener gases o facilitar
los procesos de fermentacin, son producto
res de meteorismo gstrico e intestinal respecen lasjcirr^s.,Jii_.ab.sjDi.cQiule_gase5_e^li' fi cuitada, j o cual abo_mba .elabdomeji. Es
to di origen a que los semilogos antiguos
dijeran a propsito de esta enfermedad que
detrs de los vientos vienen las lluvias
dando a entender que al meteorismo sigue L
ascitis tan .frecuente en estos casos.

Fig.

77-2

Diferentes direcciones del apndice

<
Como en todos los casos, nos referire-^
mos a los sntomas, signos y exmenes com-^
plementarios.
"
ANAMNESIS.- Los sntomas ms importan-^

APENDICE VERM ICULAR.- Su semiotecnia est ligada fundamentalmente a su pato

loga ms frecuente que es la apendicitis
aguda, causa de la mayora de todas las in
tervenciones quirrgicas abdominales en las
personas cuya edad.vara entre 5 y 40 aos,
y es culpable de un gran nmero del llamado
abdomen agudo. Su diagnstico, la mayora
de las veces sencillo, suele ser en ocasiones
complejo, debido a que puede presentar una
sintomatologa engaosa relacionada sobre
todo con su tamao y direccin variables,
Fig. 77-2, a pesar de que su punto de implan
tacin en el ciego siempre sea el mismo; tam
bin vara mucho su forma de presentacin,
evolucin y cortejo de sntomas acompaan
tes. Todo esto hace que desde ahora, el
estudiante asuma un profundo sentido de res
ponsabilidad para el dominio del examen
mdico del paciente con apendicitis aguda.

tes y frecuentes encontrados en la apendici-^

tis aguda son: dolor, anorexia, nusea y v-j
mito, estreimiento o diarrea y fiebre.
"
La tcnica de su anamnesis no ofrece^
ninguna dificultad y est regida por las nor-^
mas de la anamnesis general que hemos ve-
nido aplicando, tanto para el dolor cuan
to para los otros sntomas; adems, prcti-
camente todos los sntomas constituyen e l|
grupo que acompaa al dolor y su historia
se remonta a la fecha de comienzo de l,"
que casi siempre es de pocas horas atrs^
(1248). En consecuencia pasamos directa-1
mente a hacer algunas consideraciones im
portantes sobre el dolor.

CONSIDERACIONES SOBRE EL DOLORI

APENDICULAR. |
1.y 2. El dolor de la apendicitis aguda,
la mayora de veces tiene una fecha real -y-i

-5 1 3 aparente de comienzo de muy poca duracin,

puesto que su evolucin aguda obliga a que el
enfermo busque al mdico rpidamente.
3 Su intensidad es variable, desde aque
llos vagamente perceptibles hasta los sumamente violentos, pero en general son de in
tensidad mediana, que llevan a buscar rpida
mente alivio sintomtico.
4. No tiene una causa aparente reconoci
da como tpica, y de hecho muchos casos
son denunciados por el paciente como que se
inici sin culpa alguna.
5 El sitio del dolor, Fig. 77-3, suele ser
del ms vivo inters. Contrariamente a lo
que podra esperarse, el mayor nmero de ve
ces se inicia provocando una epigastralgia
(10) o una rnesogastralgia alta (A), que
posteriormente emigra hacia j a fosa ilaca
derecha (B), en la cual, en otros casos, puede
aparecer desde el principio. En todo caso, el
^ sitio clsico suele ser la fosa ilaca derecha.

6 .- Con suma frecuencia se irradia hacia el

" lado derecho de los genitales externos, la cara
interna del muslo del mismo lado y el perin
(C). Pero cuando es larga y se dirige trans
versalmente puede irradiarse al hipogastrio
(D), si tiene una direccin ascendente, puede
ir hacia la regin subcostal derecha (E), y si
es retrocecal, el dolor puede dirigirse hacia la
regin lumbar derecha. Todo esto puede dar
lugar a confusiones con afecciones vesicales,
ms si se acompaa de disuria; con patologa
vesicular (colecistitis); o con trastornos rena
les (pielonefritis) respectivamente. Rara vez,
cuando el apndice asienta en el lado izquier
do, el dolor puede asentar en la fosa ilaca
o flanco izquierdos.
7. El dolor suele ser continuo con exa
cerbaciones, aunque inicialmente, pero por
un.perodo corto, puede ser de tipo retorti
jn. Algunas ocasiones los pacientes lo des
criben como una sensacin de presin y otras

Fig.

77-3

Sitio del dolor apendicular en su eta

pa inicial y en su etapa posterior. Zo
nas de irradiacin ms frecuentes.

de ardor. Engaosamente, luego de unas ho

ras de evolucin, el enfermo suele acusar ali
vio, pero esto, puede significar perforacin
de la viscera (18).
8. Los sntomas acompaantes juegan un
papel importante en el diagnstico. En efec-/
to, la anorexia. la nusea v el vmito, en es-'
te orden, suelen acompaar casi siempre y
presentarse luego del dolor. El vmito no es
constante, pero de...presentarse.no-alivia .el

 514

mdico, el paciente se encontrar en un esta

dolor. El estreimiento y la disminucin de
do que depende de la evolucin anatomopala expulsin de gases es lo ms frecuente,
pero la diarrea tambin puede presentarse
tolgica del proceso. Pero en todo caso, des
ocasionalmente (10). La fiebre, de intensi
de el primer instante el mdico debe ponerse
sobre la pista, para evitar el m uy grave error
dad variable, se presenta casi siempre, pero
de menospreciar el cuadro y dejarlo que
debe tenerse en cuenta que, en relacin al
dolor, su hora de presentacin es posterior y
evolucione hacia la perforacin y la forrriano debe esperarse que ella aparezca para con N^cin de un plastrn que traduce la existencia
firmar la apendicitis. Al tom ar simultnea
de una peritonitis lo c a liz a d a o la invasin
mente la temperatura bucal y rectal o axilar
infecciosa a toda la cavidad, dando lugar a
y rectal, se encontrar en un buen nmero de
la.form acin de una peritonitis generaliza
veces una disociacin en benefcio de la rec
da.

tal, en la que es ms alta.

EXAMEN FISICO: En el examen regional del
Queremos recalcar que el orden ms
abdomen nos hemos referido prcticamente
frecuente de presentacin de los sntomas
a cmo examinar y encontrar todos los sig
^ es: dolor, anorexia, nusea y vmito, fiebre.
nos de la apendicitis aguda. Ahora slo
Suele -haber hiperpirexia en los casos
los reunimos para verlos en conjunto, y son:
de perforacin con peritonitis localizada o
Hiperestesia cutnea, especialmente si hay
generalizada.
plastrn, en cuyo c.aso puede haber tambin
un
abombamiento de la fosa ilaca derecha.
9 a la 14. No tiene ninguna relacin con
E
untos^anendiculams
dolorosos, especial
los alimentos, ni horario, ni periodicidad, y
m ente el_Mg^JB.u.mev. S.igao-e-Hlnmberg^
el vmito no lo calma. Las deposiciones no
ppsitivo, si ya hay irritacin - peritoneal.
10 modifican.
HipeitOBa-o resistencia .de los mmculos-de15. Relacin con los decbitos: La ma
rcp.h.os.
Ta.dto-xecaJ. con signo
yora de veces el paciente se ve obligado a
de-J)o u g lasT positivo. .Maniobras del, psoas
encamarse y alguna vez puede tom ar una
dolorosas. R.iiidn.<i4i idr na reos-d k mini iid ns,
^ actitud antilgica flexionando la pierna dere
pero si hav diarrea pueden estar qnrnentado^cha sobre la pelvis.
S i' va hay -plastrn se lo puede palpar en l
fosa ilaca derecha. El pulsoj-adiaLacelerado,.
16. Los analgsicos y antiespasmdicos
puede volverse, filiforme y msjcpLdo cuan
pueden aliviarlo, lo que, una vez ms debe
do ya se pjerfoia.e.1 apnicg.
ser recordado, para no cometer el error de
administrar dichos medicamentos sin antes
EXAMENES COMPLEMENTARIOS: El ms im
haberse formado una idea correcta sobre la
portante es el recuento leucocitrio que suesituacin.
le estar aumentado, con aumento ..de los po1 7 .- T.a apendicitis -gguda evoluciona en un
lapso de 48 horas, a veces antes, bacia la per- ,
foracin, momento en el que; puede aliviarse
el dolor provocando confusin en el enfer
mo y el mdico. Claro que otras veces, al~
perforarse, el dolor puede hacerse ms in
tenso.
18. Al momento del encuentro con el

limorfonucleares y con desviacin hacia la iz- 1

quierda. Los dems datos de la sangre, orina ,
y heces tienen un valor secundario para el
diagnstico.
1

Radiografas. Normalmente, el apndice^

slo es visible cuando se la contrasta Fig. j
77-4, pero ante la sospecha de apendicitis
aguda, slo debe acudirse a la radiografa

-5 1 5 -

Jl

Fig.

v77-4

R adiografa del apndice norm al

Fig.

.
*
|
*

simple de abdomen, en la cual alguna vez

puede verse un coprolito calcificado. Pero
cuando ya hay plastrn puede desaparecer
la sombra, del psoas,-aparecer.signos de leo
paraltico, etc., Fig. 77-5.

Plastrn apendicular

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516
^TENESMO: Es el-deseo frecuente e intil
^ d e defecar, se presenta en accesos que terminan muchas veces sin expulsin ninguna o
15. Matseshe, J.W., Phillips, S.F.: D iarrea C r
insignificante; puede-estar precedido o no,de
nica: E nfoque prctico. Clin. Med. N o rt.
un dolor Retortijn que se extiende desde la
Am. p.p. 1451 5 9 ,1 /1 9 7 8 .
fosa ilaca izquierda hacia abajo.
16. Phillips, S.F.: Diarrhea: A current review
14. M ath, G., R ichet, G.: Sem iologa m dica y
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Patologa E stru ctu ral y
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PUJO: Es la sensacin de contraccin per?

manente o interm itente, pero dolorosa del
ano; el dolor puede irradiarse a todo el perine.'
1

18. Sleisenger, M.H.: A pendicitis Aguda. En

CcilLoeb.: T ratado de M edicina In tern a.
Interam ericana, Mxico. 14a. ed., cap. 653.,
p.p. 1517. 1977.

Ninguno de los dos ofrece dificultad <

para la anamnesis, puesto que con la aplica- ,
ble a cualquier sntoma es suficiente.

19. Snape, W .J., Carlson, G.M., M atarazzo, S.A.,

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tio n in th e irritable boweU syndrom e. Gas
troenterology, 72: 383 387, 1977.

El cjom promiso anfrectal de las afec

ciones, colnicas o entricas es frecuente, por 1
lo cual estos sntomas pueden ser simplemen- <
te una manifestacin ms del cuadro de fon
do; por ejemplo: de laa-.isenteras_anighianas, causadas por la ameJiaJstoltica en su <
estado de trofozoito.; de ladis4i ^ r i a 3.asilar,
causada por salmonellas, shigclas o eschericha coli; de ,1a rectocolitis hemorrgica, etc. *
Pero otras ocasiones, el tenesmo y pujo pue-
den corresponder a afecciones localizadas en
eLrecto; de tipo tumoral (5, 10), como p o r '
ejemplo: eL_cncer_del_recto, los plipos, (
los fecalomas, los tumores linfticos. A ve
ces son los rganos vecinos los causantes
del tenesmo, como las pelviperitonitis. anexi- (
tis, tumores vecinos que invaden al recto.
,

20. Strum , E.B., and Spiro, H.M. Chronic pan

creatitis Ann. Intern. Med., 74: 264, 1971.
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C A P IT U L O 78

SIG M A R E C T O Y- A N O
Tanto porque muchas veces estos tres
segmentos del tubo digestivo reaccionan al
unsono frente a una patologa determinada,
cuanto porque diversos procedimientos seme
jantes de diagnstico se utilizan para exami
narlos, es que los estudiamos al mismo tiem
po.
Consideraremos en esta ocasin al
tenesmo, pujo, dolor anorectal, prurito anal
y melenas-hemorragias digestivas.

Un conjunto comn de sntomas que (

suele acompaar al tenesmo y pujo, son las
evacuaciones anormales compuestas .por moco, sangre y baba, predoiriiriando uno u otro |
segn la naturaleza. Algunas veces acom- 1
paan a . las heces. fecales, pero otras, no,
siendo ellos los nicos componentes de la f
evacuacin. De ah la necesidad de pregun- 4
tar siempre las caractersticas de las heces.
Este grupo de.sntomas compuesto de tenes-
mo, pujo, moco, sangre y baba en la deposi- i
'^cin constituyen eksndrom edisentrico tan |
caracterstico (7); en los casos de naturaleza

- 517 infecciosa se suma la fiebre.

dolor anorectal.-

La tcnica de su
anamnesis es la misma que la de cualquier
dolor, razn por la cual no repetiremos.
Hoy nos limitaremos a hacer algunas con
sideraciones sobre los aspectos ms sobresa
lientes de este sntoma:
El sitio donde nace puede ser,s.uperficial_o_pmfundo. El primero es propio de las ^ ,
hemorroides externas y fsnras_anales; el. se
gundo se observa en los abscesos-anorectales
Fig.
o procesos supurados de la pelvis.
Su.intensidad es variable, pero los pro
cesos localizados en la ampolla rectal pue
den no, ser .muy..-dolorosos e incluso-pasar
desapercibidos por largo tiempo, como en el
Ca., en cambio en las afecciones del recto y
ano, puede ser muy intenso como en Los ahscesos.perirecales en los que adems puede ser
de tino pulstil: en la fisura anal puede ser
de tal.inte nsidad que el paciente intencionalmente.se mhibejle. hacerla Reposicin; igual
puede suceder en las hemorroides trombosadas durante su fase aguda. El .pKapsiirectal,
puede producir.un dolor de intensidadjy.ariabjfi.
'

78-1

Irradiaciones del dolor ano rectal.

hemorroidal.
PRURITO ANAL. Cuando es^jiQclumo
y aparece al abrigo del calor de las cobijas,
puede traducir la puesta de los huevos de
cunstancias puede ser un sntoma banal que
acompaa a cualquier afeccin ano rectal.

.''MELENAS: Es la expulsin-de-sangre por el

' ano, j unto con las heces o no. Cuando el si
tio del sangrado es alto ; ordinariamente por
encima del ngulo, de .Treits. (4, 6) la sangre
se^expone a la accin de los fermentos, di
gestivos que cambian la hemoglobina en heEn ntim a relacin con la intensidad. matina y le dan a las heces nt] color negro
.
est la irradiacin que suele h acerse hacia ' comb-la_hjeaTde consistencia pegajosa y de
uiLolor nauseabundo. Estos son los casos en
todo el perin , genitales, glteos, y ie ign
que
la hemorragia^Ugestivap u e d e p ro d u c ir.
qpxgea. Fig. 78-1.
a ms de la melena, hematemesis. Pero cuan
El tipo del dolor vara con la causa, as:
do el sitio del sangrado asienta por ,debajo
en el prolapso rectal y en los.abscesQ$_perjdel ngulo . duodenorye.yunal, y ms si el
reciales^ suele ^setj^ntinuo, en la_fisura aqal ^ r n s ito intestinal est acelerado, las melenas
es urente e.interm itente: en las hemorroides
pueden sej_xo}as, tan to ms cuanto ms
, es como quemazn que se hace msJn te n so
abajo asiente; por so, cuando es el recto..o
el m om ento de la defecacin.
ano el que sangra, la sangre puede-ser muy
I
Es importante establecer su relacin
roja. Algunos autores llaman, de una mane
* con la deposicin, as: en la fisura anal,
ra general, entp.rorrap;iaSv cuando la sangre es
el dolor suele aparecer despus de termin roja.
is da la evacuacin, aparece con ella o se inten
Muchas ocasiones, debido al escaso
sifica en todos los procesos abscesados y
volumen de la hemorragia, la sangre no es
> ulcerados del recto, y en las crisis del dolor
visible a simple vista, y slo es reconocida

CUADRO No. 78-1

ANAMNESIS DE LAS MELENAS

Qu preguntar
1.-

2. -

Veracidad del dato

Cmo preguntar
1 . Cmo era la deposicin?

1.1: Color

Qu color tena? (Era como el

carbn o como la brea o como
la sangre pura? )

1.2: Olor

Qu olor tena?

1.3: Alimentos o medicamentos

ingeridos en las 2472 horas
antes

Ayer o antes de ayer, haba co

mido alimentos con sangre de
animales o algn alimento o be
bidas de color obscuro, o tom a
do medicamentos con hierro o
pastillas de carbn o algn otro?

Volumen

2. Qu cantidad de sangre haba

expulsado? Cuntas veces hizo
la deposicin negra / roja?

3. Probable altura de la hemorragia

3.1: Intestino

3.1: La sangre roja estaba ntimamen- .

te mezclada con las heces?

3.2: Recto y ano

3.2: La sangre roja le cubra a la de

posicin? o le sala antes de la
deposicin?

por anlisis qumicos u otros de laboratorio.

En estos casos hablamos de .hemorragia
oculta-que produce a su vez sangre oculta en
las heces.
Cuando el enfermo se queja de melenas
y no es posible constatar por uno mismo la
veracidad del dato, se pasa a depender exclu
sivamente de la anamnesis, razn por la cual,
sta debe ser lo ms prolija con el objeto de
establecer no solamente la realidad, sino tam
bin otras caractersticas muy tiles para las
conductas diagnsticas y teraputicas pos

teriores que deben realizarse inmediatamen

te. Con este objeto hemos preparado el
cuadro No. 78-1, que nos permite recoger
una buena cantidad de informacin, aparte
naturalmente de la anamnesis de cualquier
sntoma.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
78-1:
1. Ya hemos dicho que las mele
nas pueden ser negras o rojas (Enterorragias)
dependiendo de la altura a la que se encuen
tra el sitio de la hemorragia. Sin embargo, al
guna ocasin, a pesar de que el sangrado

-5 1 9 fuera alto, si el trnsito intestinal es muy

^ r p id o la deposicin puede ser de color
^ r o jo . ' Pero la confusin ms frecuente
A suele darse cuando el paciente se queja de
haber hecho las deposiciones obscuras, y
^ el estudiante las califica automticamente de
* melenas. Son muchas las-causas que pueden
dar deposiciones de color negro. co m o ^.
^ cu a n d o el paciente ha estado i ngiriendo
^ m e d icamentos con.hierro, bismuto o .carbn;
o
cuando se ha alimentado con sangre de
^ a nimales. conchas o moras, uvas, vinos tintos,
^ e tc . Pero en ningn_caso_son_p.egajasas2_ni
atieilholox_nauseabjLindo. Cuando la duda
es razonable, la nica forma de salir de ella
^ e s tomando una muestra de la siguiente
^deposicin y mandndole a examinar. No
olvidarse que el examen del dedo de guante
"luego del tacto rectal puede ayudar al exa
minen tanto directo como de laboratorio.
^ 2. Sobre el volumen debe tom arse en
^ cuenta que el paciente tiene tendencia a
.exagerar su cantidad y, por tanto, la anam
nesis tiene slo un valor relativo. Para que
} la .deposicin tome unx.oloxiie,ar_o_bastan de
| S d a 100 cc.jde..hemorragia, (4) cuando es
de color rojo puede ser ms fcilmente men^ surable, pero si est mezclada con heces l) quidas su apreciacin es subjetiva. Por otra
. parte, es un dato de gran valor prctico, puesto que si es muy abundante puede compro) meter la vida del paciente. Adems debe to) marse en cuenta que la presencia de melenas
k no nos indica ni que la hemorragia sigue to*dava ni que ya se ha detenido, slo nos
) indica que en el tracto digestivo se pro| dujo una hemorragia. De hecho, algunas ve
ces sucede que a pesar de que el paciente
^ sigue haciendo melenas, sin embargo, la he^morragia ya se ha detenido.
)

Por todo lo que antecede podremos

comprender que el diagnstico del volumen
tenemos que hacerlo acudiendo a otros me

dios, que los expondremos ms tarde cuando

hablemos de como actuar frente a un
sangrado digestivo .
Las caractersticas de las melenas nos
pueden ayudar a sospechar la altura de la he
morragia: ya hemos dicho que cuando son
negras-es porque proceden del tracto diges
tivo alto. Cuando se originan en el intes
tino y si tienen tiempo suficiente, debido a
los movimientos de mezcla del delgado, pero
tambin de los de propulsin en l y en el
colon alto, la sangre puede estar ntimam ente
mezclada con las heces, no as cuando pro
cede del sigma, recto o ano. En efecto,
cuando es el recto el causante, la sangre sue
le cubrir a la deposicin o entremezclarse con
ella por segmentos; en cambio cuando es el
ano, la sangre puede expulsarse indepen
dientemente de la deposicin o precederla
inmediatamente. En estos ltimos casos el
examen fsico, descrito en otra parte, facili
ta inmediatam ente el diagnstico.
De los datos extrados por la anamne
sis aplicable a cualquier sntoma podemos
obtener valiosas conclusiones para el diag
nstico de la etiologa de la enfermedad que
causa la hemorragia, pero no siendo esa la
intencin de este texto sino ms bien de los
de clnica, slo nos limitaremos a comentar
algunos detalles importantes sobre los snto
mas acompaantes; as: las hemorragias-de
pequeo volumen pueden no causar ninguna
mQlestj.a., siendo el paciente el primero en
sorprenderse por la observacin de las depo
siciones con sangre o de las hematemesis
que pueden estar juntas; pero un buen n
mero de veces-se-,acompaan-de-.palidez de .
piel y mucosas, .astenia, angustia,..algunajez \ /
lipotimiasr taquicardia, hiptensiruaierial,
y enJas_m.uy_violentas^signos-de-shGck-feipovolmico-y-muer-te. En los casos de san
grado crnico microscpico con sangre ocul
ta en las heces, el nico signo puede ser la

-5 2 0 palidez notable de piel y mucosas Sobre el

.sndrome anmico agudo y crnico, vase el
captulo dedicado a la sangre). Todava ms,
algunas veces esta sintomatologa aguda pue
de adelantarse a la presentacin de las hematemesis y melenas, simplemente porque
la sangre ha permanecido ms tiempo en el
interior del tracto digestivo, en cuyo caso el
diagnstico de hemorragia digestiva se con
funde con el de la hemorragia interna que es
estudiado en otra parte. Por fin, tngase
presente que a estos sntomas se aaden los
de la enfermedad de fondo con los que no
debe confundirse.
COMO ACTUAR FRENTE A UN SANGRA
DO DIGESTIVO
Con mucha frecuencia el estudiante
no sabe que hacer cuando se encuentra con
un caso de hemorragia digestiva, y se limita
a tom ar medidas superficiales que ni son
tiles para el diagnstico ni par?, el trata
miento, dejando escapar as valio.-or iuimtos que alguna vez pueden ser vitaies. Nues
tra intencin no es exponer las conductas
teraputicas, puesto que eso corresponde a
otros libros, pero s las diagnsticas que
mil veces em ite el principiante.
En la etapa diagnstica nosotros cree
mos que es fundamental proceder a estable
cer tres hechos, en forma simultnea o
sucesiva, indispensables para el buen cuida
do del enfermo, a saber: L -Diagnstico
del estado .g eneral y del volumen .perdido;
2. Diagnstico de la altura de la hemorra
gia; y 3 . - DiagnsticoudeJa_causa^(Etiologa). El cuadro No. 78-2, nos resume lo que
debemos hacer frente a un sangrado digesti
vo.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
78-2:
1. Diagnstico del estado gene
ral y del volumen perdido: Lo que primero
debe hacerse naturalmente es establecer las
condiciones generales del enfermo, las cua

les, en esta emergencia, dependen bsicamen

te del volumen de sangre perdido. Lastimo
samente, como ya hemos dicho antes, la
medicin de los volmenes de la hematemesis y melenas no nos dan una buena idea
de la cantidad de sangre extravasada, enton
ces tenemos que recurrir a algunos procedi
mientos indirectos como:
1.1: Control seriado de la presin arterial
y el pulso. ( 1 1 ) con la frecuencia que sea ne
cesaria de acuerdo con el estado del paciente,
y mientras ste se encuentre en decbito dor-

s.eJia_per'didoJiasta_unJ20_por_liD0_deljQlum e n , circulante, ^cuando .juna^persona,_antes

nonnotensa,-dem uestra_ahora una pensin
arterial, inerioi_a 1 0 0 , y un pulso-superior ^
a_L0Q_por_minuo; en estas condiciones, la
hipotensin postural, hacindole sentar al
paciente, por ejemplo, demuestra cadas^
tensionales superiores a. 10 mm de Hg. i
el piilso._e, acelera ^iLnis. jieJlO Ja id o s^ o r
minuto, ..tambin _nosJndica,.que_el volunten |
perdido,bordea por.Jo.m enosJos.l .OOO^c.c. *
(6). En un control seriado de estos par
metros, si la hemorragia contina suele en- 4
contrarse curvas como las de la Fig. 7 8 -3 ,^
en la que se observa que mientras la del
x>ulso_s.ub.e^Ja_de laT .A ..b aia. Claro que n o "
siempre estos datos se comportan as, pues^
al ponerse rpidamente en accin los m eca-j
nismos compensadores, como el de la reninaangiotensina-aldosterona, el de la horm ona^
antidiurtica, la esplenocontraccin, etc.,^
pueden modificarse, pero en todo caso son s
de gran ayuda y de fcil realizacin.
Ij

1.2: El control seriado de la P.V.C. ( 1 ,2 ,9),%

es indispensable para formarse una idea clara^
sobre las necesidades de lquidos. Si est "*
muy baja, el aporte debe aumentar. Obvia-t
mente que sto demanda el uso adecuado^
de la tcnica y del material; pero cuandc
por cualquier razn no es posible hacerlo,]
lo menos que debe efectuarse es la canali-l

-5 2 1 -

CUADRO No. 78-2

QUE HACER PARA EL DIAGNOSTICO

FRENTE A UN SANGRADO DIGESTIVO (*)
1 . Diagnstico del estado general y
del volumen perdido.

1.2: Control seriado de la Presin ve

nosa Central (P.V.C.)
1.3: Control seriado de hem atocrito ,
hemoglobina y Nitrgeno urico.
1.4: Tipificacin del grupo sanguneo
y pruebas cruzadas.
1.5: Sondaje nasogstrico con fines
diagnsticos y teraputicos.
1.6 : Estudio con radioistopos
(Cr 51).
2.--

Diagnstico de la altura.

2.2: Radiologa.
laca.
2.4: Estudio con eritrocitos marcados

2,1: Endoscopia.
2.3: Arteriografa mesentrica o ce-

>

>

1. 1 : Control seriado de la tensin ar

terial y el pulso.

con 99m Te.

3. Diagnstico Etiolgico.
(*)

3.1: Ver Figura No. 78-2.

Se supone que la anamnesis y el examen fsico completos deben hacerse, pero

respetando las condiciones del paciente.

I
| zacin de una buena vena que, aunque ya
k no la usar para medicin de la P.V.C., ser
" indispensable en cambio para las medidas
&teraputicas.
| l . 3 : Control seriado, cada hora o cada 4
I horas por ejemplo, del hematocrito, hemo
globina y nitrgeno ureico (6 ,1 1 ): Como
fcpuede esperarse, los dos primeros bajarn de
j[sus cifras normales tanto ms cuanto ms
abundante sea la hemorragia, y continuarn
progresivamente bajando si la hemorragia

tambin contina; pero al ppnerse en marcha

los mecanismos compensadores, estos datos
pueden resultamos equvocos. Sin embargo,
si en un paciente previamente normal, se
encuentra una hemoglobina inferior a 1 1
gramos por 100 mi. y un nitrgeno ureico
en sangre superior a 40 mg. por 100 mi., se
puede aceptar que el volmen de la prdida
es superior a un litro (6). Tambin ayuda
el recuento de glbulos rojos que estar bajo.
1.4: La tipificacin del grupo sanguneo es

- 522 VAKICfc'S E50FA&ICAS

Hernia del hiato

WERMIA

TAWVESOWelCA

Kig. 78-2
^i, ,
,

Causas frecuentes de sangrado digestivo.

^

Ulcus TeurrRANTE
DtL ESTOMAGO

indispensable para la administracin de la^

sangre con fines teraputicos inmediatos, t
1.5: La colocacin.d.e.juna. sonda nasogstri-l
ca es indispensable para, extraer J a sangre que^
pudiera haber en el estmago, medir su vo-,
lumen y controlar si contina el sangrado."
Claro que el no encontrar sangre no in d ic^
necesariamente que la hemorragia se haya^
detenido, pues sta puede estar originada
ms abajo. Tambin sirve para realizar lava^
dos gstricos con agua helada.
|

ILCIK KJOENAL
50 * BETCbAS U.S VttW
RRA6IRS\_ftkSTRICA5
1/A51VAS

1.6: Una idea ms precisa sobre el volumei^

perdido y el circulante nos dara el estudio
con Cromo radioactivo, pero este es un p ro
cedimiento no accesible a nuestros medio$|
comunes de laboratorio.
2. Diagnstico de la altura: Claro que
cuando es posible realizar la historia clnica^
esta ya nos puede orientar sobre la altur^
del sangrado, pero de todas maneras es nece
sario acudir a algunos procedimientos que
pueden ayudamos, como son:
im
H'

120
N%
105
COLITIS
HCMORR.AC.ICA
TCR RADIACIONES

90
/

^PROCTITIS

75

UEMORRACIC ^

?0R RADIACIONES

60
70

.HEMORROIDES

*4 MELENA

Fig.

78-3

60

90

lO O x w i'4

Curvas de la T.A. y el pulso quee ss*i

cruzan en un sangrado digestiv^
severo.

g*La endoscopia, la radiologa con bario, la

arteriografa y la centellografa con eritroci& tos marcados con 99m Te. o con coloide de
^ azufre y 99m Te.
^
_
^
^

2.1: La endoscopia del tubo digestivo, especialmente del segmento esofagogastroduodenal puede hacerse incluso en el momento
mismo del sangrado. Cuando el paciente ya
a ha dejado de sangrar su utilidad sigue siendo
buena aunque mejora sensiblemente si se aso^ cia con un estudio radiolgico con contraste
p baritado, especialmente para la zona del fon
do gstrico que es de difcil valoracin por la
5 endoscopia. ( 12)
6
w 2.2: La radiologa con bario no es recomen& dable en el momento de un sangrado severo,
^ pero sigue siendo til para el momento en
que el paciente ya se ha estabilizado y ha de& jado de sangrar, especialmente si se complem enta con el estudio endoscpico. Para los
sangrados de colon sigue siendo un procedi miento aconsejable.
^ 2.3: La arteriografa celaca o mesentrica,
P segn la clnica oriente hacia la altura del
| sangrado, es un procedimiento cada vez ms
aconsejado puesto que, con tcnicas de infu
sin y de embolia, hasta puede resultar tera
putica. Sin embargo, hay que tener en cuen
ta que, para que de resultados positivos, re
quiere de una velocidad m nima de sangrado
de 0,5 cc por minuto para demostrar que su
origen es arterial o capilar (13)
2.4: La centellografa es el procedimiento
que ofrece ms garantas de certeza del sitio
del sangrado. Puede utilizarse glbulos rojos
marcados con 99m Te. o coloide de azufre y
qqm Te. Cuando se utiliza este ltimo los
resultados falsos positivos son muy pocos y
su sensibilidad permite descubrir hemorra
gias de hasta 0,05 cc por m inuto (14), y
determinar si su origen es arterial, capilar o
venoso. Tiene la ventaja de que puede

- 523 realizarse a la cabecera del enfermo y como

no es una tcnica invasorapuede repetirse. La
gran desventaja es que, por lo menos en las
unidades operativas de nuestro Ministerio
de Salud, aun no puede utilizarse por falta
de los respectivos medios.
3. Diagnstico

etiolgico:

Rebasa las

intenciones de este texto, por lo que nos

remitimos a los libros de clnica. Como
ilustracin ver la Fig. 78-2.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
PARA INTESTINO,
RECTO Y ANO.
Nos referiremos a los ms importantes:
coprolgica,-^adQlgicD>_ejQdOiLCQpiCQ_y.Ja
biipsia.
EXAMEN COPROLOGICO.- El exam en com n
de las heces fecales requiere de simples m e
didas para la tom a de la m uestra: no-debe
estar^m ezclad a_ co n la ^ o rin a ^ y -d e b e -se r
recQgid^en_Juna_^caja..que_._pue.da_.cerrarse
herm ticam ente. El exam en en el labora
torio debe hacerse lo ms p ro n to posible,
m ientras la m uestra an se encuentra fresca.
Su intencin es estudiar sus caractersticas
m acro y microscpicas, qum icas y la pre
sencia de agentes patgenos com o parsitos
y bacterias no saprofitas. N ingn examen
del aparato digestivo puede prescindir del de
las heces fecales. Aunque al hablar de la
diarrea y el estreim iento ya m encionam os
algunas caractersticas, sin em bargo, ahora
vamos a precisar algunos detalles ms que
consideram os im portantes.

1. Examen macroscpico. Tanto para

ste como para el microscpico y el qumico,
algunos autores recomiendan el uso de una
comida especial (Dieta de Schm idt-Stras-

524 burger), compuesta por 100 gramos de pro

tenas, 100 gramos de grasas y 200 g. de hi
dratos de carbono. Sin embargo, en la prc
tica comn y corriente no es indispensable,
Se debe poner atencin en:
1.1: Forma y consistencia: Normalmente
es._slid.a y recuerda la forma de la luz in
testinal; si contiene algo ms de lquidos pue
de adquirir la forma al pasar por el ano y ser
acintada; obviamente en la diarrea es amorla . En .el-estreimiento^-pueden_aparecer
los_fisChalos, que son aglomeraciones redon.^deadasjdsJiex&s.j'nuy^ssxas. Cuando conlienen_sangre_digerida o. grasaLpuedeu-sexpas
tosas,
-4.2: Catar.: El color normal puede modifi
carse por muchas razones: la presencia, de
.sangre, como ya hemos dicho, puede darle a
las heces un color negro _n_rojn segn que la
sangre proceda_deLtracto.digestfoQ^ltQjc3a.j a respectivamente. Pueden ser blanas_Q-griscaas, muy decoloradas {acolia), en las
^ictericias-ohstrurli.vas; algunas ocasiones la
toma de an ticidos o de sulfato de bario
para los exmenes del tubo digestivo tam
bin pueden d ar_h ec&s.dgspigmenadas. Pueden s e i ^ & . :Jni1jL0 bSc.umSx IiJaS-dieai 4 ue
contienen abundante carne; mientras que si
contienen.muchosJiidiato.s.de_caxh.onQruilas)
.granos, pueden ser amarillas; tambin lo son
Antes de sacar conclusiones, jams deber
olvidarse de averiguar al paciente sobre los
alimentos o medicamentos que hubiera to
mado en los das anteriores.
1.3: ELolor suigneris normal puede variar
aptrido.xuando-.aumenlan.losJenmenos-de
putrefaccin, mientras que se vuelve penet r-ante^n Jas fermentaciones.
1.4: Cantidad. Ya nos hemos referido al
respecto a propsito de las diarreas y estre
imientos. H oy slo aadiremos que en las
dietas con residuos por ingesta _dg_xexduias,

grano5_ejiteros, etc., son ms a b u n d a n ^

m n tra ria m e n te a lo que son cuando la ings-
ta.es predominantemente crnea.

1.5:

pH. Normalmente vara entre Ji^ L y ^

2.1 se vuelviLsida-finJas dispepsias de fe rm p.n-

tacin_cojm.Q-_enJas _diarreas .cecales, o ms

alcalina-Como_en las colitis.

2 . Examen microscpico. Nos revela lo ^ j

efectos de la digestin sobre los alim entos^
y la presencia de elementos normales o pa
tolgicos existentes en el intestino. As:
$

2.1: Hidratos, de carb o n o : Entre stos es-^j

tn la celulosa y los almidones. La primera**
si procede de la corteza de los vegetales n o ^
tiene importancia porque es normal; pero s $
demuestra celulosa digerible, como la de l a ^ j
clulas de patata, significa que no tuvieron .
tiempo de digerirse en el colon por trnsito
acelerado. El mismo significado tiene laj
presencia de los segundos, si su cantidad e s ^
abundante.

,*
41
2.2: Grasas: Entre e_stas debemos m encio
nar a los cidos grasos, jabones y g ra sa ^
neutras. Los dos primeros indican un d f i
cit de bilis en el intestino, mientras que
las grasas neutras, que interesan slo si soifi?
abundantes, se observan en la insuficienciqjjj
pancretica, en la que dan la esteatorrea.
^
2.3: Las-protenas estn representadas por
las fibras musculares y el tejido conjuntivo!
Las primeras interesan si estn mal digerida^p
o formando grupos, lo cual indica dficit p a n ^ J
cretico o un trnsito en el intestino delgadt^^
muy acelerado. I .a-presencia de tejido con^B
untivo puede verse en las hipoclorhidria ^ J
por mala accin de la pepsina.

2.4: Moco.: Tambin visible macroscpica*

m ente, es propio de los sndromes-disentj
xicos.

2.5: Glbulos^rojos:
digestiva.

Truecan hemorragia

- 525 1 2.6: Leucocitos: Si son abundantes indican

" infeccin intestinal.
^ 2.7: FloaJ&dila: Es normal, pero si es
| muy abundantepuexle-raducir un trnsito
intestinal acelerado.

3. Examen qumico. Con l se pueden

" descubrir diversas substancias de inters,
) as:

circula en el tiempo medio de 3 horas, pero

a las 68 horas ya debe haberse vaciado n
tegramente en el ciego. Las asas del vevuno
ocupan la porcin superior izquierda del
abdomen, mientras que eUlan.lo hace en el
segmento inferior derecho. En conjunto sue
len presentar el aspecto de pelos de-plumas 6
Fig. 78-4. EUlen-terminal desembGa. en la
cara-interna-riel ckgo dando una forma sin
gular de pico de a.ve.

k 3.1: Sangre: sirve para descubrir la sangre

"oculta de la que hemos hablado en otra parte.
) Ahora slo aadiremos, que, para que tenga
valor diagnstico, se debe tomar alguna pre
caucin como: no_xomcx=iame_ims_das
^antes^.estar-seguro_de_que^m.hajLLsangrado
|e n la orofaringe ni en el ano.

|3 .2 : Pigmentos.biliares: Alguna ocasin es

necesario cuantificar la cantidad de esterco^bilina, como en las ictericias progresivas
^(Ca. de cabeza de pncreas), para confirmar
^la disminucin tambin progresiva de estas
^substancias. Las4 ieces.43ueden^x)oiteiie,en
^cambio bilistaiaL.ciiaudQhaya ruindante
k eliminacin, por ejemplo, en las -ictericias
hemolticas, si el hgado est sano.
^
Muchas otras substancias se puede hus
mear con la intencin dirigida a precisar algn
|trasto rn o m uy concreto (sndromes de mala
absorcin), pero sto lo ir conociendo el es
tu d ia n te ms tarde.
^ 4 . Examen parasitario: Indispensable en
^nuestro medio. Nosotros aqu simplemente
lo recordamos, pues los estudiantes lo vern
"c o n amplitud en la ctedra de Parasitologa.

|Y,
^ 5 . Examen bacteriolgico: (Coproculti^vo): til para los cuadros de naturaleza in
fe c c io s a , la mayora de las cuales producen
^diarrea.
^EXAMEN RADIOLOGICO.- El yeyuno-ilen es

^ estudiado por radioscopia y radiologa, previa

la ingesta de comida baritada. Normalmente
P

l ie g o :

16

Fig.

78-4

R adiografa del yeyunoilen

El intestino grueso puede estudiarse

con placas simples de abdomen, en las cua
les los gases que contiene permiten su visualizacin, Fig. 78-5; o con sulfato de bario
ingerido o administrado en forma de enema;
Fig. 78-6; tambin se lo puede hacer con
doble contraste, es decir insuflando con aire
la luz intestinal, a ms del bario.
Cuando es ingerido y se realiza el es
tudio de todo el trnsito intestinal, se des
cubre que a las 68 horas, ha progresado has
ta el ngulo heptico; entre las 10 12 horas
ocupa todo el transverso y el ngulo esplnico; entre las 18 24 horas se la encuentra
en el descendente, sigma y recto, Fig. 78-7.
Cuando se administra el bario por enema,
(colon con enema de bario), se debe estudiar

- 526-

78-5

Radiografa imple de abdom en en

el que se ve los gases en el intesti
n o grueso norm al.

Cortesa del Prof. Dr. Germ n Abdo.

el colon tanto durante la replecin como

despus de la evacuacin d la substancia
de contraste, Fig. 78-8.
El trnsito intestinal es adems til pa
ra el diagnstico de los tumores que ocupan
espacio dentro del abdomen, porque despla
zan el segmento intestinal vecino. Fig. 78-9.

Fig.

78-6

Colon con enem a de bario: A .- 4

Norm al. B. D em ostrando p o ^
liposis.

EXAMEN ENDOSCOPICO.- La endoscopia del

yeyuno-ilen con los fibroscopios modernos
ya es posible realizarlo. El examen que est
ms al alcance y que no se debe dejar de rea
lizar es el rectosigmoideoscopico, del cual no
vamos hablar ms que para mencionar sus
indicaciones y decir que debe hacerse poste
riormente al examen del ano y recto al cual
ya nos referimos antes.

i
se en toda patologa colnica. La Fig. 7 8 -1 0 ^
nos ilustra como se encuentra el endoscopie^
al momento del examen.

La rectosigmoideoscopia no tiene con

traindicaciones, en cambio, sus indicaciones
son numerosas y prcticamente debe realizar-

Un complemento indispensable en m u ^ j
chos de los casos es la biopsia para el estudi
histopatolgico.

C ortesa del Prof. Dr. Germ n A bdo.

527 -

Fig.

Fig.

78-8

78-7

Progresin en el tiem po del con

tenido colnico.

Coln evacuado luego de un ene

m a de bario.

SINTESIS DE ALGUNOS SINDROMES

INTESTINALES FRECUENTES.-

1.1: Sndrome de Kening

9 l .2 : Abombamento._abdpminal._cir^cunscrito.

Fig.

78-9

A. Rechazo del m arco colnico

y del asa term inal del ilen por
quiste gigante del ovario.

) 1.3j_Mojmientos peristlticos visible;

alia^JeJa^p jted ^ab d o m iiial.
1.4: Palpacin-ocasionaljde-asas-pcee-s.tejilicas.
1.5: Jjm panismo-preeslentico.
1.6: _Aumeno_de_Lo.s jcuidosJiidroa-

- 528 -

m
1.9: Endoscopia til ocasionalmente,
igual que la biopsia, segn la etiologa.
2.-

SINDROME^BSmUi;^^
2.1: A veces antecedentes de iler

^mnk.o. ;
2.2: -JR.etencin.de-gases^'-he ces; pre
coz en obstrucciones bajas.
*
2.3: Vmitos precoces y frecuente^
en obstrucciones altas.

2.4: JD.plor.es.abdominales -deJtipa_c^

lico al comienzo, para volverse rpidamente
continuos.

Fig.

78-9B

R echazo del colon derecho por

quiste de ovario del m ism o lado.

2.5: J^aU eslado^ejiexal^pxecoz jz m

obstruccionen .altas. JDs^draJaciiL^Lpiied^j
habeohock.

C ortesa d el Prof. Dr. G erm n Abdo.

so si la obstruccin es baia. o segmentaridflS

sLfiS^S.
2.7: Movimientos peristlticas v isib le ^
en la fase de lucha.
e
2.8:_.DolQr^abdomiaaldifuss a la pal
pacin, pero ms intenso en el sitio de la obs^j
truccin y si hay compromiso peritoneal. ^
fP
2*9j_Signo_deBlumberg,.pQsiliKD si ya
hay compromiso peritoneal.

2. IjOjJm panism ojsu pr.ae.stenJQO.

til

2.1
l;.A um entodelQ sjiiido5 in te s
les durante la fase de lucha.
0
2
distensin.
Fig.

78-10

R ectosigm oideoscopia: ubicacin

del endoscopio.

reos coincidiendo con el climax del dolor,

y luego disminucin de ambos.
1.7: Rx. simple de abdomen
1.8: Radiografa contrastada del in
testino

A 2 i Silencio aM oniinaLen la .fas

J

2.13: El tacto rectal puede sealar, sn

la obstruccin est a ese nivel, la masa paW
pable.
0
2.14: Radiografa simple de abdomen
Fig. 78-13.
O
2.15: Radiografa contrastada seala e ^
sitio de la detencin.

m
y

-5 2 9 -

Fig.

Fig.

78-13

78-14

Ileo paraltico. R adiografa sim

ple de abdom en.

O bstruccin aguda del intestino,

R adiografa simple de abdom en.

4.2: Tenesmo.
3 -

ILEO PARALITICO

3.1: Puede haber o no antecedentes

de fleo mecnico.
3.2: Dolor abdominal n no de acuer
do con la etiologa.
3.3: Ealta_de expulsin .de heces, y

gass.
3.4: Vmitos poco frecuentes.
3.5: Ab>mbamieno_abdominal-4ifuso.
3.6: A la palpacin, dQloLabjtoimnal
djfusq.
3.7: Signo_jde_Blumb.erg,p.o5it?, si
3.8: Tompanisma.
3.9: Silencio_abdominaL
3.10: Radiografa simple de abdomen,
Fig. 78-14.
4 .-

SINDROME DISENTERICO
4 .1:

Deposiciones patolgicas: Mjqco,

4.3: Pujo.
4.4: JjDiDlLsigrao.i.d.elujjig.
4.5: Tacto rectal puede revelar causas
tumorales o seudotumorales o cuerpos ex
traos localizados.
4.6: Examen de heces, ayuda a. iden
tificar las causas infecciosas o parasitarias.
4.7: Colon con enema de bario, Fig.
78-15, ayuda a identificar diversas etiologas,
tumorales, comprensivas, infecciosas crni
cas, etc., y si adems afecta a otros tramos
del colon a ms del recto.
4.8: Examen endoscpico, muy til
en todos los casos.
4.9: Biopsia, til sobre todo para afec
ciones noplsicas.
4.10: Examen de los rganos vecinos,
puede revelar una causa extrarectal.
5 - SINDROMEAPENDICULARAGIID).
APENDICITIS AGUDA:
5.1: Epigastralgia _ y_Juego^ilialcalgia

530-

i
1

Fig.

78-15

S ndrom e disentrico por tum or.

Colon con enema de bario, Ca. in-:
filtrativo del recto .

Fig.

5.3: Jieiice con eventual disociacin

bucorectal.

5.13: Radiografa simple de ab d o m en ,^

con fleo localizado y desapari^j
cin del psoas.
^
cin.

5.5: Hiperestesia, cutnea en la fosa

iliaca derecha.
5.6: Piinto de ,_Mc. JBurne-y, u otros
apeadiculares dolorosos.
5.7: S igno^deJlum hejg^Q sitiT O , si
5.8: TactojectaljconB.ouglasyjlQlnrQso.
5.9: Signos.del psoas positivos.
5.10: Ruidos hidroareos presentes o
no.

leucocitocis, con aumento de los p o lin u ^

cleares y desviacin hacia la izquierda.

5.4: .JEsteimient.Q_a-diarxea, ms ra
ra.

T um or de colon. C olon con ene-^p

ma de bario. Ca. del ciego.

C ortesa del ProfL Dr. G erm n A bdo.

Cortesa del Prof. Dr. G erm n A bdo

5.2: -Anorexia, Nusea y Vmitos oca

sionales, siguen al dolor.

78-17

5.14:- Eventual plastrn si hay perfora- .

0

6. s n d r o m e TUMORAL. ms frecu en te^

del colon y recto :

6.1: Puede haber antecedentes de o b s ^

traccin crnica o aguda.
j
m
6.2: Dolores colicos localizados o ge- ,
neralizados a todo el abdomen, no mu>4P
tpicos.
j

6.3: Diaxrp.as o estreim iento^ sin

ra explicacin en personas que fueron antes ^
normales en sus evacuaciones intestinales. ^
6.4: Hemorragias por el annJ de sangrJ

5.11: Pulso acelerado, pero si hay per

foracin puede estar adems filiforme.
5.12: Examen de sangre, Biometra:

rojam ezclada_Q -no_ con Ja s, h eces, segr

el sitio del origen.

6.5:

Astenia. _pxdida_de_peso-y-ane-'

- 531 mia inexplicables.

^
6.6 : Tacto rectal, indispensable en el
>Ca. d recto.
I
6.7: Colon con enema de bario Fig.
^ 78-17, til en un buen nmero de casos.
6.8: Examen endoscpico, indispen

9.

N orthfield, T.C., and Sm ith, T.: . Central

venus pressure in clinical m anagem ent of
acute gastrointestinal bleeding. L ancet, 2:
5 8 4 ,1 9 7 0 .

10. O Brien,': T .F ., Jr.: Neoplasias del Intestino

grueso. E n CcilL oeb: T ratado de Medicina Interna. Interam ericana, M xico. 14a.
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11. Tibbs, D .J.: Blood volum es in gastro-duodenal hem orrhage. L ancet, 1: 2 6 6 ,1 9 5 6 .

sa b le .
*
6.9: Biopsia, seala la naturaleza del
| tumor.
| 7. Los sndromes de hemorragia digestiva,
diarricos y de estreimientos, ya han sido
^ suficientemente expuestos a lo largo del texto

C A P IT U L O 7 9
B IB L IO G R A F IA
H IG A D O V E S IC U L A Y
1- -

>2&
>

A nderson, D .: The use o f m easurem ent of

central venous pressure in th e selection of
p atients w ith massive gastroduodenal he
m orrhage for em ergency operation. Scazid.
J. G astroent., 5: 25, 1970.
A nderson, D., and K lebe, J.G .: Muasarom en t o f central venous pressure. Its use in
the transfusion treatm en t of patients w ith
gastroduodenal hem orrhage. Scan, J. Gas
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^3

F arr eras, P. Rozm an, C. M edicina Interna.

E ditorial Marin, Barcelona, 8a. ed., Tom o I,
p.p. 34. 1972

Harvey, A., Johns, R .J., Owens, A.H., Jr.,

Ross, R.S.: T ratado d e M edicina Interna.
Interam ericana, Mxico, 19a. E d., Cap. 70
p.p. 714, y 715.1978.

5 .-

H orn, R.C., Jr.:

M alignant potential of
p olypoid lesions of th e co lo n and rectus.
Cancer, 28: 146, 1971.

6. Law, D.H.:

8. -

Hem orragia G astrointestinal.

E n C d iLoeb. T ratado de M edicina In ter
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64 4 ., p.p. 1 4 4 8 ,1 9 7 7 .
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Cap. IV , p.p. 437. 1969.
M arsden, P.D.:
E nterobiasis (Oxiuriasis,
infeccin por oxiuros).
E n CcilLoeb.
T ratado de M edicina Interna. Interam erica
n a, Mxico, 14a. ed.. Cap. 313. p.p. 622 1977

V IA S B IL IA R E S
H IG A D O : La sintomatologa extrada por
la anamnesis y examen fsico dedicados a es
t? rgano es relativamente escala, pero no
por eso poco orientadora. De su examen f
sico ya hemos hablado antes. Ahora nos
detendremos en los sntomas que son:
1. Dolor:
2. Ictericia: 3. Prurito:
4. Hemorragias;_5,. Trastornos m entales;
6. Halitosis;..7. Anorexia: 8. Prdida
de_pes.a; 9. Astenia: 1 0 . Dispepsia:
1 1 - Fieljie,
DOLOR HEPATICO. - _C-onse.cuencia_dei-la
mflamacQn_o_distensin_de_su..cpsnl o.d_e.la
estimulacin,.-dolor.osa~de_losJiletes_nery.iosos que acompaan a las venas portales (23),
no ofrece ninguna dificultad para su anam
nesis, pues es ms que suficiente con la
ya conocida en el cuadro No. 3-2; adems no
es precisamente un sntoma m uy decidor
para el diagnstico de las hepatopatas, con
trariamente al importante significado del do
lor en las afecciones de la vescula biliar y
sus vas de desage.

- 532 En efecto, su fecha de comienzo pue

bin en algunas hepatitis .virales y cirrosis.
de no tener ninguna relacin con la enferme
Invita al rascado y .pue_sr_la_caiisaje
dad de fondo, incluso algunas enfermedades
infecciones secundarias de la piel.
pu eden^Y ^ciaoaoL d.Q ir, por ejemplo:
HEMORRAGIAS. Son relativamente fre
la cirrosis heptica y eLCa. EnJaJhepaM ?.
cuentes y se manifiestan de diversas maneras;
viraj, el absceso heptico. junehianoy-las-co
as: enJas -cirrosisJae.pticas, cuando .ya han
jan gitjs, sin embargo, el dolor puede acompa
dado hipertensin del sistema^portal, las v
ar al proceso desde el primer instante. Muy
rices esofgicas, subsecuentes suelen ser caurara vez es intenso: frecuentemente le es
^ a importante _de hematemesis_.y melenas;
difcil al enfermo relacionarlo con una causa
(32) tambin pueden serlo
concreta. La m ayora de veces se expresa
xas que pueden
(14, 24). En las ictericias,obstructivas exepigastralgia que se irradia hacia la hase_del
N>tjahepiticas puede haber equimosis, petetikax, punta de la escpula_v_an al..hom
--^quias, y .sangrado por alargamiento del tiem
bro derechos. Suele sei continuo, tipo, pe
po de protombina. im portante factor de laj
santez .o_de tensin y puede acompaarse de
coagulacin que requiere parasu_sntesLs. en
sntomas dispticos como nuseas, vmitos,
eLM gado^deJa.^tamina_K3iipQ.SQluble., que(
ocasionales e intolerancia a las grasas. No
no.,puede_absorverse_a_nivel_intesinal si-no^
suele tener ningn otro tipo de relaciones,
bay_bilis que facilite la digestin de las gra-^
aunque puede palmar con e l reposo-iint.nsas. En las hf.patopat/as- con_dao paseasificarse con el .decbito_lateial-izqui&cdo.
quirnpa.'o, tambin puede haber peequiasl
Tanto l a . hepatitis viral aguda cuaato...::1.
y
. - ; .n.sis por dfciLe.nJa smSS._l,QSJi-|
absceso heptico ,provocan doloi
>
versos factores de la coagulacin que en su
Bgjjajsjn, y el^egundoj. JajLgiipis i en
mayora lo hacen en el hgado; as es fre-^
lps espaciosJnlexcostales en que se proyecta
cuente ver enJas_ciumis.vJie.pattis..viral.agu-|
el absceso. Insistimos un poco ms con su
da._coma hepa'tiqv
evolucin puesto que muchas veces o no se
presenta o calma a pesar de que la enferme TRASTORNOS MENTALES Y NEUROLO -|
dad sigue su curso. Sin embargo, en los cua GIC.OS: Algunas.hepal.Qpatias.xr0n icas p u e*
den causar.lrastor nojs-del -carcter, -dolores d e |
dros agudos la relacin enfermedad / dolor
cah.eza-.y_mareas; pero los ms importantes^
suele estar ligada.
se_ponea_eiL_ejdencia cuando se presenta"
un_grave_ estado de mal funcionamiento d e l|
Latericia.- Su tcnica de examen fsico ya
hgado
que puede jcondudiLaLcnma. En con-g
la estudiamos en otra parte. Ahora nos que
junto
toman
el nombre de encefalopata -he
dara por analizar los datos que de ella
ptica y son descritos en el captulo del sis-
podemos obtener a travs de la anamnesis;
tema nervioso central dedicado a los comas, g
pero, como se trata de un signo en el cual
tienen que ver tambin las vas biliares, lo analizaremos en dicho captulo.

Halitasis. Consecuencia de un mal funcio-^

namiento del hgado, puede preceder al r.nPRURITO. Es un sntoma que acorppaa jnaJhapficp; se caracteriza por ser de m uy^
a algunos casos de ixericia-P.bslxuc.iva; es jnaL olor, casi fecaloide, que puede percibir-
se a distancia. Se debe a la eliminacin dl j
_nj.e.Lap,tano
(25).
"
por tanto es m^ frecuente en las nferaohas.
d e Ja sj a sJ^ arej^ jc ia b 5 ^ pero tam
A esta sintomatologa bastante espec-^

I
|
I
)

}
I

- 533 fica de enfermedad heptica puede aadirse

con frecuencia la anor.exia,._prdida de peso.
y astenia, que son sntomas generales que se
explican por s solos. L os-lrastom os-div
ppiicos, caracterizados por nuseas,-vmito,
sensacin de pesantez epigstrica, de que
algo que comi no le cay bien , de que
tiene el estmago pesado , slo indican
dificultades para la digestin de los alimentos.
FIEBRE: acompaa-a_tojdos Jos-procesos
infecciosos como la hepatitisviral aguda,
las~calangitis, Jos-abscesos-amebianos .o-bacteriano.s,.algunas cirrosis.y-tumores.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.- Co
mo en pocas visceras los exmenes comple
mentarios para el estudio de las hepatopatas son numerosos e importantes, pero pre
cisamente por eso su seleccin debe ser ms
cuidadosa y su valor para el diagnstico slo
puede considerarse a la luz de los datos
clnicos; el no hacerlo sera causar un grave
dao econmico al paciente y caminar a
palo de ciego , en relacin al diagnstico.
EXAMEN QUIMICO DE SANGRE: Una vez que

el examen clnico nos ha orientado hacia un

sndrome concreto, debemos proceder a so
licitar las pruebas especficas que nos per
mitan confirmarlo; por esta razn es que
preferimos agrupar estas pruebas en bloques
dirigidos a los sndromes ms frecuentes, y
de paso aprovecharemos para hacer una lige
ra referencia a cada prueba.
1
Inflamaciones: Util la tasa de globuli
nas plasmticas, especialmente de su fraccin
8 (g am m a) (17). Se utiliza para el efecto
el Proteinograma electrofortico, Fig. 79-1,
en el cual se constata el aumento de las
globulinas
Este hecho es frecuente en
la hepatitis viral aguda, en la activa crnica
y en la cirrosis biliar primaria, en la cual
adems pueden ser positivas las pruebas
de anticuerpos antimitocondriales.(25, 23).

Fig.

79-1

Pioteinogram a electrofortico.

2. Insuficiencia celular heptigg:

2 .1 : T im p a _ d g _ ^ o lro m b jn a ^ M );.-Js.uJe
estar.^r<2!onga49, pero se debe constatar pre
viamente que no hay dficit de vitamina K,
para lo cual incluso se la puede administrar
previamente. Si la cifra es mayor a 20
segundos de una manera estable, se puede
estar seguros de que la necrosis celular es
masiva.
mente el colesterol total oscila entre 180 y
250 mg/o y los steres constituyen alrede
dor de 60/o. Si hay dao celular, la esterificacin disminuye y ms tarde lo hace tam
bin el colesterol libre; el comportamiento
de este ltimo es contrari a lo que sucede
en las colestasis en las que ms bien aumenta.
2.3: Albmina plasmtica:
(38) Como
sabemos, normalmente existen de 7 a 8 gra
mos de protenas totales en el plasma, de los
cuales, unos 3,5 a 4,5 g. corresponden a ja s
albminas, es decir, un 55/o del total. Co
mo stas se sintetizan en el hgado, si hay
dao celular, disminuye su concentracin en
el plasma y hasta puede llegar a ser menor
que las globulinas.
3. Necrosis celular. El dao celular pue
de iniciarse con un aumento de la permea
bilidad de la membrana a la salida de las en-

-5 3 4 zimas que normalmente se encuentran en el

citoplasma. Entre stas tenemos a las transaminasas y deshidrogenasas, pero tambin
al hierro.
3.1: Transaminasas:

(39, 47).

Tanto la

QYalar.tica (TGOY como la pirim ca (TGP).

N so n de fcil realizacin. Se jdYan.jpidar

m e n le , especialmente en la hepatitis viral
agud4, y su permanencia en niveles^lias pue
de significar el paso a hepatitis._acliy.axr.0nica. En vista de que la concentracin de
TGP en la clula heptica es m ayor que la
de TGO, se espera que aquella se eleve ms.
LsJLGO, se fiWa ms p.n el in farto_de_mincardio.

aparezca ictericia; mientras que la indirecta,t

por ser insoluble, no se elimina por la orina.
Colesterol: Se elimina normalmente'
por la bilis, pero si hay colestasis, se retiene (
y aumenta en el plasma.

4 .2 :

Fosfatasa alcalina: Aumenta porque,

no se elimina y porque su produccin est
estimulada. (26).
4.3 :

Examen de orina: Ya hemos dichof|j

que la bilirrubina directa se filtra y apareced
en la orina. En los casos de colestasis, a u - if
menta su eliminacin lo cual hiperpigmentaCS
l orina (coluria), pero en cambio disminuye^jj
el urobilingeno (6).

4 .4 :

Examen de heces fecales:

En la Je
colestasis disminuye y hasta puede suspen-
derse la eliminacin de bilis al intestino, lo0 j
cual decolora las heces (aclia); como dis-J
minuye tambin el estercobilingeno, en-
tonces su absorcin disminuye y por ta n to ^ j
su eliminacin por la orina.
.

3.2: Deshidrogenasas. Menos importantes

que las anteriores. Se puede usar, sin embar
go, la LDH, deshidrogenasa lctica, especial
mente su fraccin electrofortica 5, LDH5,
que se encuentra especialmente en el hgado
y se eleva en las hepatitis txicas con severo
dao celular.

4 .5 :

3.3: Hierro srico. Normalmente el hierro

srico oscila entre 80 y 1 2 0 V /o .: E11 la ne
crosis celular heptica suele subir, despus
de las enzimas, a ms de 200 o . (15,23).

5 . - OTRAS PRUEBAS:
^
5 .1 : La amoniemia, aumenta en los cuadros

3.4: Sin embargo de lo dicho acerca de las

enzimas sricas, si la necrosis celular es muy
grave pueden disminuir en el plasma, espe
cialmente las ceruloplasminas, pues su snte
sis queda inhibida.
4 . ColestasisIctericia.
4.1: Bilirrubinemia: ( 5 ,1 8 ). Normalmen
te el suero tiene menos de 0,2 mg /o de la
fraccin directa o conjugada, y menos de
0,8 mg /o de la no conjugada. En los casos
de stasis biliar sube fundamentalmente la
conjugada, mientras que en las producidas
por dao celular sube especialmente la indi
recta. De manera correlativa y en vista de la
solubilidad de la directa, guando sube, puede
eliminarse en la orina, incluso antes de que

de severa insuficiencia hepatocelular y pre-0 !

ludia el coma heptico (1 9 ,4 1 ) . Tambin
aum enta en casos de uniones portocavas,
(1 6 ) en las cuales el amoniaco procedente1
del intestino no es transformado en urea por|
el hgado, ya que la sangre procedente d e l ^
sistema porta no pasa por l.

5.2: Eliminacin de la bromosulfoftaleina

BSF: (4 2 ). Es una prueba que estu d ia fj
totalm ente al hgado, puesto que esta su b s-^
ta n d a luego de ser captada por los hepato
citos es conjugada con el glutation para sen
luego eliminada por la bilis; es decir, corre,i
9
un camino bastante parecido al de la bili
rrubina. En la prctica clnica puede reali-^
zarse dos tipos de pruebas:
una es lafjj
retencin de la BSF, y otra es el aclaram ien
to de la misma.
^

Para la primera basta con la adm inistra-^

-5 3 5 cin de 5mg/kg de peso, por va intravenosa,

para tornar luego de 45 minutos una muestra
de sangre y determinar en ella el porcentaje
retenido; normalmente es inferior al 5 por
ciento, pero aumenta en los daos hepatocelulares y en las obstrucciones biliares en
las que refluye al plasma, aunque en este
caso tenga menos importancia porque su
aumento corre paralelo con el de las bilirrubinas conjugadas. Para la segunda, se in
yecta la misma cantidad de BSF, y se deter} mina el volumen plasmtico depurado en un
minuto; normalmente se comprueba que el
^ aclaramiento reaccional es igual a 1118
\ por ciento del volumen plasmtico por mi^ uto. Sin embargo de lo dicho, hoy tiende a
suprimirse por los graves daos que puede
^ causar (9).
>
^ 5.3: Verde de Indocianina: Es una subs
ta n c ia que permite medir de manera sencilla
el funcionamiento de la clula heptica,
) administrndola en una cantidad de 5m g.
^por kg. de peso, y luego registrando su eli
minacin mediante la densitometra dicroIm tica del lbulo de la oreja (27). La efi
c a c ia de esta prueba se basa adems en que
su captacin por parte del hgado es un
"proceso activo que depende de la circulacin
^sinusoidal y de la accin transportadora de la
^membrana del hepatocito; luego se fija intracelularmente a las protenas Y y Z y finalem ente se elimina por la bilis sin sufrir ningn
| pro ceso transformador (3).
*5.4: Fetoglobulinas: Si se encuentran en el
adulto pueden i dicar carcinoma del hgado.
^5.5 : La fosfatasa alcalina placentaria, indica
^un carcinoma de origen endodrmico, si es
puna persona que no tiene placenta.
*5.6: Antgeno Carcinoembrionario.- IndiTea ms bien un ('a. colnico o pancretico,
q u e puede evidenciarse por metstasis al
^hgado.
Ver cuadro 79-1

Fig.

F ig .

79-2

79-3

Hem idiafragm a derecho normaL

Hmidiafragma derecho en un h
gado con tum or m etastsico.

EXAMENES RADIOLOGICOS.Radiografa
simple. Fig. No. 79-2. Permite la visualizacin del hmidiafragma derecho que est en
ntimo contacto con la cara superior del
hgado. Las hepatomegalias y deformacio
nes de ella son identificables con relativa fa
cilidad, Fig. 79-3, pero no deben ser confun
didas con las frecuentes malformaciones del
diafragma. La masa heptica es visible como
una opacidad uniforme que recuerda la for
ma de la viscera.

-5 3 6 CUADRO No. 79-1

PRUEBAS QUE ESTUDIAN EL FUNCIONAMIENTO HEPATICO

2. -

Inflamacin.

1.-

Insuficiencia celular
heptica.

2.1: Tiempo de Protrombina:

tambin en las colestasis.

Proteinograma electrofortico: aumento dlas

gamma Globulinas.
Aumentado, pero

2 .2 : Colesterol total y e'steres: Disminuyen, espe

cialmente los steres.
2.3:
3. Necrosis celular

Albmina plasmtica: Disminuye.

3.1: Transaminasas (TGO y TGP): Aumentan.

3.2:

Deshidrogenasa lctica (LDH), aumenta, pero

ms la fraccin 5,(LDH5);en las hepatitis t x i
cas.

3.3: Hierro srico: Aumenta.

4. IctericiaCo lestasis

5 Otras Pruebas

3.4:

Ceruloplasminas: Disminuyen.

4.1:

Bilirrubinemia: la conjugada aumenta en las co

lestasis. La indirecta en el dao del hepatocito.

4.2

Colesterol: Aumenta en la colestasis.

4.3

Fostasa alcalina: Aumenta en la colestasis.

4.4

Examen de orina: Coluria y disminucin del

urobilingeno en las colestasis.

4.5:

Examen de heces: Acolia y disminucin del

estercobilingeno en las colestasis.

5.1:

Amoniemia: Aumentada en los daos celulares

graves y en las uniones porto-cavas.

5.2:

Bromosulfoftaleina: Retencin y aclaramiento.

La primera aumenta y la segunda disminuye en
el dao celular.

5.3: Verde de Indocianina. Para el funcionamiento

celular del hgado.
5.4

Fetoglobulinas: Positivo en el Ca. heptico.

5.5

Fosfotasa alcalina Placentaria: Ca. heptico.

5.6

Antgeno Carcinoembrionario: Positivo en el

Ca. colnico y pancretico, y tambin si metastatizan al hgado.________________ ___________

- .5 3 7 Esplenoportografa. Fig. 79-4. De gran

utilidad en el estudio de la hipertensin por
tal, consiste en la inyeccin de una substan
cia de contraste en el bazo que luego se
vaca en la vena esplnica, tronco de la por
ta y sistema venoso intraheptico. Se com
plementa este estudio con la medicin de la
presin intraesplnica; y, con la introduc
cin de otro catter por la vena femoral,
vena cava inferior, suprahepticas, intrahepticas y centrolobulillares, para medir la pre
sin en cua del sistema supraheptico. En
conjunto completan el estudio hemodinmico de la circulacin portal.

VEMfi, I^RAHEPATICA?

Fig.

79-4

E splenoportografa norm al.

La arteriografa heptica. Fig. 79-5. In

troduciendo un catter en el tronco celaco
a travs de la arteria femoral e inyectando
una substancia radiopaca. Util en los pro
cesos ocupativos, como tumores, abscesos.
Gamniagrafa Heptica. Fig. 79-6. Consis te ea 1:' administracin intravenosa <k. rra
. substancia radioactiva que sea captada por
las clulas hepticas o por las clulas de
* Kupffer: Los rayos gamma que emiten estas
} substancias son luego registrados en placas
sensibles, obtenindose imgenes bastante
aceptables para ser utilizadas en casos de
) tumores o abscesos que ocupan un espacio
| dentro del hgado y que impiden que capte
el medio radioactivo. Tambin permite el es^ tudio del tamao del hgado. Las substancias
) utilizadas son el rosa de Bengala, marcado
. con yodo radioactivo ( I ^ l ) ; el Oro Coloidal
* (A u 98); o ej tecnetio 99.

Fig.

79-5

A rteriografa del tro n co celaco

Norm al.

^Ecograma: Util para el diagnstico de los

|procesos ocupativos. Fig. 79-7/fy B.

patologa heptica, pero especialmente en

las ictericias; hpato y esplenomegalias; he
patitis viral en cualquier estado de evolu
cin; cirrosis; hepatitis txicas; tumores; etc.

)Biopsia Heptica:
(29, 40). Fig. 79-8.
|D e gran utilidad en la prctica diaria y de
tcnica fcil para su realizacin, es en ocasio
n e s el examen que finalmente confirma el
^diagnstico; requiere, sin embargo, de la in
terpretacin por un patlogo experimentado,
indicaciones: Siempre que se sospeche una

Contraindicaciones: Falta de colaboracin

del paciente; trastornos de la coagulacin por
peligro de hemorragias; ictericia obstructiva
extraheptica evidente, puesto que puede
dejar un derrame biliar en la cavidad peritoneal; insuficiencia cardaca congestiva gra
ve o insuficiencia respiratoria importante.

C ortesia del P rof, Dr. Edgax R en

tera.

C ortesa del Prof. Dr. Jorge Snchez.

Fig.

79-6

Gam m agrafa heptica: A. or-

maL B. Patolgica-: M etstasis.^
C. Absceso heptico amebiano
con su cpsula visible.
D) Absceso am ebiano.

Anterior
r

...
-

Fig.

79-7A

;
.-s h
*
'V .

Ecogram a norm al de hgado.

- 539 -

RAMA DE LA ARTERIA HEPATICA

KAMADE VENA TOUTA,

Fig.

79-7B

Ecogram a anorm al de hgado.

Laparoscopia. Indicada para el examen vi

sual del hgado y toma directa de biopsias.
Tiene las mismas indicaciones y contraindica
ciones que la biopsia.
V E S IC U L A -Y V IA S B IL IA R E S . - La
frecuencia de su patologa, especialmente la
litiasis vesicular. coledocoKtiasis~-cale.cistilis
crnica v aguda es tal en nuestro medio, que
es injustificable que cualquier mdico no est
capacitado para diagnosticarlas y tratarlas
por lo menos en sus demandas clnicas. Si
por otra parte se tiene en cuenta que sus
sntomas y signos son, la m ayora de veces,
de fcil explicacin y en nmero relativamen
te reducido, se comprender que seamos ms
exigentes todava.

fe

Fig.

79-8

Biopsia heptica. A: S itio de la

puncin. B: H istologa norm al.

La sintomatologa-originada en estas
estructuras suele estar compuesta por dolor,
dispgp-Sa,^rd.Qi-gstric_o_eJcejj[cia.
DOLOR. Es un sn to m a' cardinal en el
diagnstico de las enfermedades de la vescu
la y vas biliares, aunque un alto porcentaje,
30/o segn algunos (22, 44). puede pasar

asintomtico. a pesar de tener litiasis o daos

histopatolgicos de colecistitis crnica por
ejemplo.
La tcnica de su anamnesis (Qu y
Cmo preguntar) es la misma que se aplica a
cualquier dolor del cuadro No. 3-2, y por
tanto no ofrece ninguna dificultad, razn
por la cual pasamos directamente a reali
zar algunas consideraciones sobre dicha anam
nesis:
1 y 2. Fecha aparente y real de comien
zo: El paciente suele consultar al mdico
con motivo de su ltimo acceso doloroso que
puede haberse iniciado hace pocas horas o
pocos das; sin embargo, el inicio real de la
enfermedad manifestada con dolor puede ser
hace mucho tiempo, semanas, meses o aos,
en los cuales ya se presentaron periodos de
dolor que, con o sin tratamiento mdico pa
saron y dejaron entre ellos temporadas indo
loras.
3 . - JjttfatKidad; Suele ser variable, desde
una ligera sensacin de_amortiguamieato &
calainb re-hasta-un-violexito. d olor, que algunos
lo han descrito como uno de los ms inien
frecuente es que sea relativamente intenso
especialmente cuando se pmiiuceJamigiacin de un clculo a travs del coldoco.

4
4

4
a
Fig.

79-9

Sitios frecuentes del dolor vesicular.

f

tiem po; pero si el causante del dolor no es la^f

vescula sino el coldoco, el dolor puede ori- j |
ginarse en el pigastrio_y_en-el.4nesogastrio.^
Fig. 79-9. Si la vescula .es-pndula, puede
localizarse en el flanm y_ann en la fosa ilaca^!
derecha.
^J|

6. Las irradiaciones del dolor estn estre-^p

chmente ligadas con las estructuras nervio-^
sas que les son propias. Fig. 79-10, lo c u a f f
explica que se dirija hacia la part_haja_dej
la espalda, regin interescapulo vertebral ^
hom hux^xudlo, siempre en eUado derecho
tambin lo hace hacia el epigastrio .si no n a l
ci en l, y ms raramente hacia la regjpi^gj
pie.cflidialJo.cual puede hacemo.s..c.onfundii^
con un infarto de miocardio. Cuando e
coldoco es el nico causante del dolor, p o A
ejemplo en las personas colecistectom izada^l

4. Causa aparente: En nuestro medio, la

queja ms frecuente es que el dolor apareci

HOMBRO Y
ESCAPULA

m anteca .de puerco, chocolate__aguacate,

huey.o.s,Je^he, mantequilla, etc.), o de-viajes
en auto: pero varias ocasiones se presenta
sin causa determinable, muGhas-veces-en-pleno-reposQ-por ia noche.
5. Se sita clsicamente en el hipocondrio
dexchocuiLel epigastrio, lo cual puede ser
motivo de confusin en el estudiante; es de
cir, se trata de una_epigaslralgia_o-de_una
Mp^cojLdrslgia^dgtcha_oJ

MRECHOS M

Fig.

79-10

Irradiaciones del dolor en las afi

ciones vesiculares.

el dolor se irradia hacia la columna dorsal

baja y lumbar. Ms raramente puede irradiar
se hacia el abdomen, desviando la atencin
del mdico hacia el intestino delgado y grue
so. Si la patologa de las vas biliares se com
bina con una patologa pancretica (Pancrea
titis aguda), entonces las irradiaciones pre
dominantes pueden ser las de este rgano
(vase dolor pancretico).
En todo caso, ntese que a la hora de
la pregunta sobre la irradiacin, el mdico
no debe contentarse con hacer la pregunta
general: hacia dnde se le va el dolor? ,
porque el paciente puede no darle toda la
informacin, sino que debe ser ms incisi
vo y preguntar concretamente, si el dolor se
le va tambin hacia la paleta y el hombro
derechos, el lado derecho del cuello ; ha
cia la boca del estmago, al lado izquierdo
del pecho, o hacia la barriga o el otro
costado .
7. Tipo_de dolor. Por tratarse de es
tructuras huecas sera de esperarse que el
I dolor fuera de tipo clico, clim hpptim ,
pero en la prctica diaria lo que se comprue
ba es que, si existi un perodo de dolor c> lico, ste fue de m uy corta rinradr^ puesto
I que rpidamente se volvi r.nntinnn, intensQ,
pero con perodos de. alivio pardal y rip. p-xa^ cerbacioiues intensas, es decir, se trata m s/
I bien de un dolor-continuo con-exacerbacio/
nfiS.
Esto es ms fcilmente observable
^ en las cok cistitisagodas en las que la
};invasin infecciosa a la pared de la veI scula es ms pronta. F.n las colelitiasis puras,
en efecto, el dolor puede ser clic-durante
I im hnen_.tipjnpo) pero como la asociacin
| de colelitiasis con colecistitis aguda es muy
frecuente, el dolor suele ser como el descrito.
* En las colecistitis crnicas c^n n <in
^ el dolor puede ser de difcil iHentifinar-in,
l puesto que puede reducirse a una simple sensacin_dfc_pesantez-subcostaLdexecha, o de
I quemazn.o tensin en el mismo-sitio.

541 -

8. - S ntom as a ^ m p a a n tp c - Aparte de
los signos descritos en el examen fsico
dedicado a la vescula, un sntoma muy fiecugnta^es-la.nnsfta que culmina o no cnn p]
vmito, .producto de la estimulacin v a ^ ipero adems aunque raramente, por el mismo
estmulo puede haber hipgrssciecin d o r hdricacon_^rdoiL_epigs.tricr)__y_dolQxes
intestinales. L a Jk h ie suele ser un sn to m a ^
en las colelitiasis tambin puede haber fiebre
menos intensa por efecto de la situacin de
gran tensin y esfuerzo emocional por el que
atraviesa el paciente.
Si la patologa vesicular compromete al
coldoco y ste se obstruye por clculos o
edema o espasmo, etc., d espus dp nnn n tin*
das puede aparecer ictericia, porreflujo dla
hgado. Este mismo hecho explica h simul
tnea aparicin de aco1ia_y cohirii r decir,
en conjunto toma las tpicas caractersticas
de la ictericia colestsica u obstructiva. De
hecho, cuando el coldoco es el originalmen
te comprometido, estos signos son muy fre
cuentes.
9. En las afecciones vesiculares, como ya
dijimos antes, las.comidas grasas pupeen (1fsencadenar. el dolor, pero otras ocasiones la
intolerancia a ellas se manifiesta por nuseaxi
vmito.con-slo.percibir-el olor a. grasas.
10. Horario. Como sabemos, la contrac
cin de la vescula se inicia unas dos horas
despus de la ingesta. Este es el momento
en que el dolor suele aparecer, es decir, es
postprandial, lo cual puede ser motivo de
confusin con el horario del dolor de la lce
ra pptica.
11. Periodicidad. Si a lo dicho a prop
sito del horario se aade que, como ya sea
lamos a propsito de la fecha de comienzo,
el dolor de la litiasis puede presentarse luego
deJargos.periodos.de calma, la confusin con

-5 4 2 ia. enfermedad ulceropeptica es muy factible;

pero tngase en cuenta que el perodo
doloroso promedio del clico vesicular es de
slo_ties_daA, aunque alguna vez puede llegar a ocho o durar slo pocas horas, lo cual
no se da en el ulcus.
12. El vmito es un sntoma acom p a an te
ocasio nal .del dolor, pero no lo alivia, lo cual
lejjjferencia del dolor que_nacp en el estrnagQ13. y 1 4 .- No tiene relacin ni con la
iriicci.n ni.la. deposicin..
15. Relacin con los decbitos: Se suele
aptico., dando a entender con ello que
obliga al ja c ie n te a. permanecer quieto en
-cama* Adems ocasionalmente .el .dechito
lateraLizquiexo puede ocasionar una sen
sacin de_p.esa.que cae. desde el hipocon
drio -derecho.Jiacia^elizquierdo, cuando la
vesc.ula_conliejie_clculQs. Por otra parte, en
las colecistitis agudas, el compromiso peritoneal respectivo y la contractura del recto
derecho en la regin subcostal pueden im
pedir la inspiracin profunda.
16. Los medicamentos que suelen aliviar
son los antspasmdGQ5 y ms si se asocian
a los analgsicos; pero en las colecistitis
agudas puede nn.ceder. tan fcilmente, igual
que cuando hay un clculo_q.ueJiriajai_a-Ja
largo-del col doco.
17. El acceso doloroso evoluciona hacia la
calma en pocas horas o das, pero puede de
jar una sensacin desagradable de peso o
tensin o quemazn que impide por unos
das ms la presin del cinturn o los mo
vimientos bruscos. Algunas veces eLdolor
desaparea ya, pero noJos-sntomas-acompaantes, especialmente la.nusea y.laictericia.
Si el dolor de una colecistitis aguda no se
aliviara o contrariamente aumentara, hay
que pensar en el hidro o piocolecisto, que

pueo llegar a perforarse y provocar un de

rrame biliar en la cavidad peritoneal con
todas sus consecuencias funestas.
18. Estado actual: Al momento del exa
men, el paciente puede encontrarse sufriendo
plenamente el dolor o haberse ya aliviado
completamente. Segn estas circunstancias,
la actuacin del mdico ser diferente res
pecto de la conducta teraputica, pero en
todo caso, muchas veces puede verse en la
confusin de decidir si es o no una afeccin
vesicular la que le molesta al paciente, en cu
yo caso la nica actitud posible es la de
decidirse ms cuidadosamente sobre los da
tos recogidos, para realizar un diagnstico
diferencial ms fino.
Otras afecciones vesiculares como la disquinesia de las vas biliares, el Ca., la odditis
estenosante, etc., pueden dar dolores muy
irregulares, pero en todo caso siempre guar
dan algunas caractersticas de las ya descritas.
DISPEPSIA GASTRICA: Acompaando al ^
dolor o .n.Q, a veces.comoj nicas-molestias, el
paciente suele quejarse de trastornos gstri-
eos un tanto inespecficos como meteoris- ^
mo.. intolerancia a algunas comidas, sensa- ^
cin .de pesantezjgpigstrica.y ardor epigstri- *
co. Estas molestias orientan al mdico hacia ^
patologa no vesicular, pero hoy sabemos que ^
pueden tener ese origen.
ARDOR EPIGASTRICO: Algunas o c a s io n e s ^
es el nico sntoma y la tendencia a la con- !
fusin de que procediera de una gastritis
hipersecretante o enfermedad u lceropeptica^^
es frecuente, pero cuando es un sntom a^^j
solitario, ms bien ayuda a pensar en patolo
ga vesicular. (31). EnJas_disquinesias-deias
vas Jbiliares puede haber reflujo duodenogstrico,. con lo cual se facilita la presen cia(
de la bilis en el estmago con lo cual puede|
aparecer el ardor.
ICTERICIA .- Se trata de un signo cardinal"
en la patologa hepatobiliar, pero tam biij

- 543 extraheptica, lo cual es una conclusin

obtenida del anlisis fisiopatolgico del me
tabolismo de la bilirrubina. Sin querer entrar
nosotros en dicho anlisis porque no corres
ponde a los alcances de este libro, sin embar
go, consideramos indispensable recordar, por
lo menos muy ligeramente, el metabolismo
normal y los principales momentos de su
alteracin fisiopatolgica, para comprender
la razn de ser del interrogatorio. Ntese que
por tratarse de un signo, tambin el examen
fsico es indispensable, pero esto ya lo hici
mos a propsito del color de la piel.
El cuadro No. 79-2,nos resume la fisio
loga y fisiopatologa de la bilirrubina e ic
tericia.

i
1
I
j
*
^
^
)
,
)
^

ANAMNESIS DE LA ICTERICIA.- Respecto de

la tcnica del interrogatorio no tenemos nada
que aadir al cuadro No. 3-1, que es apli
cable a cualquier sntoma. Sin embargo,
algn aadido lo haremos oportunam ente.
Por el momento lo que r\ conviene es anotar
que muchos pacientes confunden el color
amarillo de los ojos y la piel de la ictericia
con la palidez, lo cual debe ser previamente
aclarado pidiendo al enfermo que compare
el color de sus ojos con algn objeto inequvocamente amarillo y bien conocido por
l. Una buena pregunta general para el ob
jeto es: amarillo como qu? . .
Una vez
que ya se est seguro de que se trata de ictericia, se puede iniciar el interrogatorio clsico.

| Consideraciones a la anamnesis de la ictericia:

1. Fecha aparente de comienzo. Algu) as ocasiones en que la ictericia no est
} precedida.de dolor biliar, el paciente puede
referir que se di cuenta de que estaba amari* lio sdlo hace unas horas o pocos das y a vej) ces porque otra persona le hizo notar que
^ tena los ojos amarillos, Esto es frecuente
en las ictericias hemolticas v_parenquiinato,-'^
I sas, especialmente en la hepatitis-viral, h e p a ^

titis txica, cirrosis heptica, etc., pero, tam

bin en algunas obstructivas extraheptica.;
como-fin-el-Ca. de cabeza_.de pncreas o de
colrtncpj en que la ictericia puede adelantar
se con mucho a cualquier dolor.
2. Fecha real de comienzo: Por lo indica
do antes, algunas ocasiones no es posible es
tablecer con exactitud el inicio de este signo,
y de hecho, puede haberse iniciado varios
das antes de la consulta. Algunas hepatopatas crnicas como las de la cirrosis, la
de la insuficiencia cardaca inveterada pueden
tener meses de duracin (11, 33). En cam
bio, cuando se acompaa o est precedida de
algn dolor el signo es rpidamente descu
bierto. En la hepatitis viral aguda, en las
colangitis, la hipocondralgia derecha conti
nua, poco intensa, puede orientar la atencin
del paciente hacia la ictericia y descubrirla
enseguida; pero si la retencin de bili
rrubina no llega a superar los 2--3 ing0/'..,
es probable que el tinte subictrico do
los ojos no sea evidente. Lo ms clsico y
claro suele ser la presencia de ictericia que
sigue, al cabo de uno o dos das, al clico
biliar, cuando se acompaa de obstruccin
del coldoco. En estos casos a la ictericia se
suma la ac lia y la coluria muy claramente,
y como la historia de los clicos puede re
montarse a meses o aos atrs, hay la posi
bilidad de que simultneamente la ictericia
tambin lo haga.
3. La forma de comienzo tambin es im
portante: Algunas ocasiones_eLinicio_deJa,
ictericia es posterior a la coluria. que en las
ictericias colessicas. suele ser relativamente
precoz, puesto que la solubilidad de la bilirrubina directa hace que se filtre por la orina
antes de que se note su impregnacin en los
tejidos. Si se debe a la rtisncin-deJIa
bim ihina_indirecta, puede presentarse la
ictericia y .tal vez .slo Jardam enteJa .coluria.
En-Las-inferrias hfimo!ticqs suele aadirse la

 544 -

CUADRO No. 79-2

BILIRRUBINA E ICTERICIA
Fisiologa
(4, 13,18,27)

Fisiopatologia
(1,2,10,12,28,34,45)

Clasificacin

1
Destruccin de los
hemates en Hem y Globina. Transformacin
del Hem en biliverdina
y sta en bilirrubina no
conjugada o indirecta.
2. Transporte de la
bilirrubina no conjugada
unida a la albmina plas
mtica, hacia el hepatocito.

1. Aumento del n
mero de hemates des
truidos Hemolisis.

1
Ictericia hemoltica. Aumento de la bi
lirrubina no conjugada.

2. Falta de transpor
te por hipoproteinemia
o por competencia en la
unin.

2. En el recin naci
do. Ictericia por sulfas.
Aumento de la no con
jugada.

3. Ruptura de la unin biliriubina/albmina y pinocitosis por las

vellosidades del polo vas
cular del hepatocito.

3. Mala captacin
por dao transitorio de
la membrana celular.

3. Ictericia parenquimatosa post hepattica.

Aumento de la no con
jugada.

4. Introduccin de la
bilirrubina en la clula,
unin con la protena
Y y conjugacin con
el cido glucurnico.

4. Mala conjugacin
por dficit o por inilibi
do r; del sistema glucurorltransferasa.

5. Transporte activo
hacia el polo biliar y
excrecin por emiositosis hacia el capilar biliar.

5. Dficit del sistema

de transporte o de la
emiositosis de la bilirruna conjugada al capilar biliar.

4. Ictericia parcnquirratosa. Aumento de la

;io conjugada. Enferme
dades de Gilbert, CriglerNajjar, Lucey
Driscoll, Gardner y Aras.
5. Ictericia parnquimatosa, pero con au
mento de la conjugada
o directa.
DubinJhonson, Rotor.

6. Flujo de la Bilirru
bina conjugada por los
canales biliares intrahepticos hacia los extrahepticos.

6 .- Colestasis intraheptica por obstruccin

o destruccin de los ca
nalculos biliares intrahepticos.
7. Obstruccin de los
hepticos, heptico co
mn y coldoco a cual
quier nivel.

7. Circulacin extraheptica y vaciamiento

en el duodeno de la bi
lirrubina.

6. Ictericia obstruc
tiva intraheptica. Au
mento de la conjugada
o directa.
7. Ictericia obstructi
va extraheptica. Au
mento de la conjugada
o directa.

- 545 palidez de. la piej y mumsas-propias-de-la

anem ia, lo que puede producir una confusin

inicial con la ictericia, puesto que la piel to

ma al mismo tiempo el color a m arillo de b
icimcia_y_el-plidn, dando en conjunto la
de los semilogos antiguos. En estos casos,
en lugar de la coluria, suele haber hemoglo
binuria que le da a la orina un color hematrico.

acolia v coluriq: adems la impregnacin en x

l^=pieLde-los-pigment.os. .biliares puede dar &
origeiL_=ap n n is, y_la_hipem stinmiacin
-vagal a bradi.cardia, todo sto junto al dolor
ya conocido.
L as^etericias-Jiem dticas
pueden acompaarse d e-fkbre, t]emng1nhinuria y todo el cortejo sintomtico de la
anemia (vase anemia).

7. La evolucin vara con la naturaleza

de la enfermedad: en la hepatitis viral aguda
puede durar pocos das o pocas semanas y
4 .- En ocasiones la causa aparente es deluego desaparecer, pero si la enfermedad
tectable. como elxlicQ biliac que le precede
evoluciona a sus variedades crnica persis
el contacto con enfermos de._hepatitis.viral
tente o crnica activa, puede volver a apare
cer semanas o meses ms tarde (7 ,2 0 , 30, 43).
te_d-la_ingesa de algn txico o VRnf.no
Hay que tener en cuenta que si la h e p a titis
(diablillos); la ingesta_xrnica_ de alcohol;
pero otras ocasiones no es posihle. d e te rm i
Yiial^guda_da Q rigerL^^Q ksta& is=in ii5 nar una causa; as sucede en el Ca. b iliar crj/ heptica, puede aparecer adem s_r.n1iiria
de_xaheza_d_pncre.as, en algunas cirrosis v
En^las^obstrucciones^del-cflldoux! por cl
culos, puede darse el fenmeno curioso que
en la misma b&paliis. _y.iral-aguda cuyo pr
si- se- reabre 4a4 u2^deLconductola ictericia
dromos puede pasar desapercibido.
disromxiyf.,0 desaparece., t ambin lo hacen
5. Los sntom as acompaantes son de 'vi
la acolia y la coluria, pero si vuelve a obs
vo inters aunque algunas ocasiones pueden
truirse, estos signos vuelven a presentarse
no presentarse. As: En laJhspalitis^viial
(clculo en vlvula) Fig. 79-11. En todo
.aguda, aparte de lajasfliia,-anorexia,^nusea y
&
y vmito..
y doJnr.,,contigua en el hipocondrio derecho.
En la colecistitis aguda, lo clsico es la fiebre
y laJprejasibilidad_deJa_pare_d_abdominal
suhmslaLderecha lo que origina los signos
del examen fsico descritos en otra parte,
adems naturalmente de los sntomas gene
rales conocidos de anoreyia de. nusea v
vmito y el dolpr antes descritQ. En la coleliti a sis pueden presentarse slo los sntomas
generales y tal vez una ligera f e h r m l a , pero
aa -ice ricia; ms si 1os-clculns-.obstniyen.jeJ
c$ticojvJajve.scula no ha sido escleroatrofica se puede palpar la vescula-agrandad^; pero
si los xlculos .obstruyen^el-coldoco^o^el
proceso.inflamatorio deJa.colecistitis lo invade tambin_ ohstmyndjalo, enton cesase
produce la-ictericia que se acorppaq de

Fig.

79-11

Clculo en vlvula.

- Mb -

caso este comportamiento es tpico de las

obstrucciones litisicas, lo cual constituye
un importante carcter diferencial con las
ob.siiucip.n.eOuroQr.ales_d.elcDldQco_o_deJa
cabeza ...del .pncreas,...en_-_queJa .ictericia_es
progresivamente ms in tensa (jclm cia-proffresiva) (46), igual que la arnlia y la rnlnria.
En las colangitis, casi siempre s p . r n n daras
a las obstrucciones deLcoldoco. laJcfirida
tambin puede ser intermitente, igual que la
hepatalgia, nusea,. vmito,-astenia-y-fiehxe
que suelen acompaarles. En las ictericias
JiemallLOas, si _eLMga_esl_sano., puede
desaparecer relativamente pronto, pero do lo
hace si la hemolisis es continua o intermitente_aJapsosjd.eJienipo_CQiQS (48).
8. Relacin con los medicamentos: E axl
_adjio^oe^sejjji_me.dicameiio especfico
parajcntarJaicterida; es la conducta terapu
tica dirigida a curar la enfermedad de fondo
la que da resultados positivos; sin embargo,
ejiJoa.nio.s.rej:icjijiacido:^la,exposiciD_aJ

rrosis heptica, litiasis del coldoco en que la

causa puede continuar presente y la enfer
medad su evolucin nociva a pesar de que
ya no haya ictericia.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS PARA
LA VESICULA Y VIAS BILIARES: 1 So
bre los exmenes de sangre, orina y heces ya
los hemos mencionado a propsito de las
colestasis y no volveremos a repetir. Slo
aadiremos que en las colecistitis agudas sue
le haber leucocitosis- con desviacin a la
izquierda.
2 - EXAMEN RADIOLOGICO.- 2 .1 : Las ra
diografas simples de abdomen pueden de
mostrar la existencia de clculos con sufi
ciente calcio para volverse opacos; Fig. 79-12,
la vescula coraliforme, Fig. 79-13, y el aire
en las vas biliares, Fig. 79-14.

lu;/solar_)ajQsj;ayj3SjjJt.niYj(eJ^s_L3a\da.a
jVQjsiHr.JaJ.c.tsdcia^.cLrfidxL-iiaddo, p.u__transferasa (23). En las obstrucciones extraheplicas, lo nico definitivo es la des
obstruccin quiriiirgi, pero en las colestasis
iatxahapticag la operacin est conraindi.ada, En la hepatitis txica la supresin del
txico o la teraputica que contrarresta su
accin ayudan a disminuir la ictericia. De
todas maneras, los barbitricos se emplean
en algunas ictericias por dficit del sistema
glucuroniltransferasa y de la protena Y, del
Kernicterus y de algunos casos especficos
de colestasis (2 1 , 35).
9. El estado actual depende de la evolu
cin de la ictericia, pero es necesario recal
car aqu, que la desaparicin de este signo no
significa necesariamente desaparicin de la
enfermedad que la causa. As sucede por
ejemplo, en la hepatitis viral, colangitis, ci

Fig.

79-12

Clculos en la vescula. Radio- ^

grafa simple de abdom en.

2.2: Colecistografia Oral: obtenida luego^

de la ingestin, doce horas antes, de tabletas \
de cido tiropanoico. Muy til para visuali- .
zar la vescula y el cstico. Fig. 79-15.

547-

Biligrafna. (Substancia yodada). Sirve para

,
,
. ,
. ,
visualizar la vescula, pero especialmente los
conductos biliares. Puede combinarse con la
tomografa del coldoco para ver los clculos.
F ig . 79-16.

Fig-

79-16

Colecistografia oral A . Normal.

B _ Litiasis c _ Clculos de Co_

estena.

C ortesa del Prof. Dr. G erm n Abdo.

- 548 -

Fig.
79-16
Litiasis del coldoco.
Colangiografa retrgrada. Corte
sa del Prof. Dr. Patricio Crdenas.

2.4: Colangiografa Transparifetoheptica.

Obtenida luego de la puncin heptica e in
yeccin en un canalculo biliar dilatado del
medio de contraste, Fig. 79-17. Es til en el
diagnstico de Ca. de las vas biliares y de
las obstrucciones biliares litisicas o de cual
quier otra etiologa. Debe hacerse luego del
estudio de las pruebas de coagulacin.
2.5: Colangiografa retrgrada: Se realiza
luego de la endoscopia del duodeno y cate
terizacin de la ampolla de Vater. Muy til
especialmente en el diagnstico diferencial
de la colestasis intra y extraheptica. Ocasio
nalmente puede usarse el contraste puncionando la vescula en un acto quirrgico.
Fig. 79-16 y 79-18
3 .-

Fig.

79-17

Colangiografa transparieto hep

tica. L a flecha seala el sitio de la
obstruccin.

Actualmente se usa el ecograma.

1-3: JEncefalopata heptica.

SINTESIS DE LOS PRINCIPALES SIN

DROMES H EPATO-BILIARES:
1 .-

INSUFICIENCIA HEPATQ-CELLAft: -

Puede significar la etapa,final de cualquier

hepatopata difusa y se caracteriza por estar
compuesta por otros sntomas y .s ndrornes.
1.1: Ictericia a expensas de las dos bilirrubinas.
1.2: Ascis, si ^e_acompaa_de_Mper.tensin portal.

1.4: Ira sio m o s endocrinos, especialmente

ligados a las hormonas que se metabolizan
en el hgado.
1.4.1

Atri3jfia.testie.ular.

1.4.2

G inecom astia.

1.4.3

Trastornos m enstruales en la m ujer.

1.4.4

Eritem ajialniar.

1.4.5

Araa&jas.culaies, por igual razn.

1.4.6

.Hipertrofia, dejas .partidas.

-5 4 9 3.2: Perodo ictrico: 3.2.1: Ictericia a

expensas de la indirecta, pero si hay coles
tasis, se suma la directa y aparece coluria y
aun acolia.
3.2.2: . Hepatomegalia: dolpmsa,Jisa,landi
3.2.3:

Esplenomeealia rara.

3.3: Perodo de convalecencia:

3.3.1 :

DesapareceJaic terid a .

3.3.2:
U m pax5_cenJa^jDjuria_y_a.olia si
haban.
3.3.3:
Fig. 79-18

Eco de Vescula con clculos

3.4.1:

1.5.1:.

Telaugiectasis.

1.5.2:

Signos .de-erefismaxardioyasc.ulat.

Mejora el apetito, astenia.

3.4: Prueb as. d e J u n cionamienta-heptico.

J De inflamacin: positivas..

3.4.2: De necrosis celular: positivas, es

pecialmente las transaminasas.
3.4.3: De ictericia, positivas; y se aaden
la? de colestasis si es colestsica.

1.6: .Eiehre
1.7: llelQLliepaiicus.
1.8: Jruebasde j;mcinaniia[ilfiJhLepiiC):
todas o casi todas patolgicas.

I 2 . - ENCEFALOPATIA HEPATICA: Ver cap^ tulo del sistema nervioso central (comas).
Clasificacin de Degroote:
2.1: Trastornos psquicos ligeros-prdida
* de memoria, desorientacin, flappmg trem or
I (Temblor aleteante).

2.2:

Somnolencia ms todo lo anterior.

2 .3 : CjDmaJiepico-.

4 . - .lJiKD.SLSJ/J-^.T.r.': (E n tlid Noso

lgica). Si est compensada puede pasar
asint.omtica.n-con.jncilest.ias-generales.
^ y . l : Sntomas- generales como:
anorexia.

Astenia,

4.2:_JEk,tukais..
4.3: Hepatomegalia. (7 0 /o), dura, borde
cortante, superficie irregular.
4.4: Hipocondralgia-derficha ocasional. Ra
ros dolores abdominales.
4.5: Ictericia: Ocasional con predominio
de la bilirrubina indirecta, pero con im
portante cifra directa si hay colestasis.
4.6: Trastornos de la coagulacin:

Eete-

>
>
k
P
^
}

JIEPAmJSJDRALjiSnBA;
(Entidad
Nosolgica).
3.1: P.er.od.o.prfiictjdca: 3 .1 .1 : Sntomas
generales conocidosuanorexia, nusea,xjnito, .astenia, a_vece.s_d.ia.rrea, .catarrprn_asal.

3 .-

4.7: _ Sndrom e de. hipertensin portal espe

cialmente ascitis,^esplenomegalia_y_hemoixagias ...digestivas por ruptura de vrices esof
gicas.
4.8:

Sndrom e de insuficiencia hepatoce-

-5 5 0

CIRCULACION PORTOCAVA SUPERIOR

CIRCULACION "PORTOCAVA INFERIOR

Fig.

79-20

MIXTA

Red venosa subcutnea del abdom inal.

lular si se agrava.
4 .9 : .Sndrojm e_de_.encefalQjpala_bapica
si-.evoluciona.maL

4.10: Ulcus gastroduodenal ocasional.

4.11: Sndrome de mala absorcin.
4.1 2iiperglicem ia.
4.13: Asociacin._con_cn.aei_p.dij'..Lyo._.ds
hgado.
4.14: Exmenes de'funcionamiento heptico:
Pueden ser todos positivos dependiendo de
la etiologa.
4.15: Biopsia heptica caracterstica.
5 - -HffiEMmsinLN-EBXkL: Supone la di
ficultad al vaciamiento de la sangre del siste
ma porta en la vena cava inferior, por obs
tculo supra, intra o preheptico.
5.1:

CIRCULACION

EsplenomegaBa muy constante.

5.2: Redes venosasj5ub.cunsas.jab.domD.ales. Fig. 79-20.

5.3: Ascitis.
5.4: Hemorragias digestiva?: Hematemesis
y melenas.poxjQJ.p.tiira jl_yri-Ce,s_eAojagica$.
5.5: Hemorroides.
5.6: .Sndrome de encefalopata heptica
por derivaciones porto-cavas que soslayan el
hgado. Fig. 79-21.

CJRCULACION
CAVA-CAVA

- 551 5.7:

Facilidad para la septicem ia colibacilar.

5.8: Radiografia esofgicaCQD_^ricS. Fig.

79-22.
5.9: Esofagoscopia confirma vrices esofgi
cas;
5.10: Estudio hemodinmico de la circula
cin portal.
5.10.1 : Esplenoportografa Fig. 79-23.
5.10.2: Medida de la presin intraesplnica.
Normal: 712 milmetros Hg. Aumenta so
bre 16 mm. Hg. en la hipertensin.

Fig.

79-23

H ipertensin portal: E splenopor

tografa.

Fig.

79-24

H ipertensin portal. Arteriografa

m esentrica; fase venosa.

5.10.3: Presin de la porta por catter a

travs de la vena umbilical, es igual a presin
en una vena heptica.

5.10.5: Arteriografa selectiva del tronco

celiaco, o de la mesentrica, Fig. 79-24.
5.11: Biopsia de hgado en busca de la etio
loga o probable cirrosis heptica.
6 .Fig.

79-22

Vrices esofgicas

5.10.4: Cateterismo d las su prahep ticas a

travs de la cava. Presin igual a 5 - 7 mm.
Hg. (Se llama tambin presin libre). Luego
de las venas intraparenquimatosas hasta que
el catter se enclava (Presin enclavada).
Normal 7 -1 0 mm. Hg. (Se llama tam
bin presin sinusoidal). Ntese el gradiente
de presin entre las dos.

COLESTASIS,

6.1 : Ictericia a expensas de la directa.

6.2 : AcfliajmsJntema si la obstruccin es
total.
6.3 : Coluda.
6.4: Prurito.
6.5: _ T-rastomos_de la coagulacin: Hemotogias, equimosis, pete_quias.
6.6: Pruebas funcionales.
6.6.1:

De colestasis: Todas positivas.

-5 5 2 6.6.2: Todas las dems dependiendo de la

etiologa.

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7.1: Dolor caracterstico descrito.

7.2: Nusea v vmito.
7.3: Zighre.
7.4: Ictericia obstructiva si hay inyasin. al
col doco,-con.acolia ,ycoluria.
7.5: Hiperestesia cuaea.Jsuhcm aldeicha.
7.6: Runtom sicular + + + 47.7: Contractura m uscular subcostald e re
cha.
7.8: Maniobra de Murvphv + + + +
7.9:

V escula, difcilm ente palpable por el

dplac.

8 .-

CtiLELIJXSXS:

8.1: Dolor caracterstico descrito.

8.2: Niusea-y.vmio.
8.3: Eifiiixe. ocasional. Puede no haber.

8.7: Recuento leucocitario puede ser nor

mal.
8.8: Pruebas funcionales de colestasis evi
dente si hay obstruccin del coldoco.
8.9: Estudios radiolgicos:
sealan los
clculos vesiculares y los sitios de la obstruc
cin del coldoco.

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VENA CAVA INFERIOR

COLEDOCO

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ANGULO E
TREIT2

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1977.

Segunda
"PORCION DEL
DUODENO

C A P IT U L O 80

PANCREAS
Viscera profundamente situada en la
cavidad retroperitoneal, Fig. 80-1, es capaz
de producir una patologa im portante por su
frecuencia y gravedad, y relacionada con sus
estructuras histolgicas y funcionales. En
ias.ulina .v. glucagn. define una lnea de en
tidades patolgicas que sern estudiadas en
la endocrinologa, pero cabe mencionar des
de ya a la ms descollante que es la
diabetes mellitus.
Su fnnrinn RYomna
definida por la produccin de enzimas di
gestivas (Amilasas. Lipasasy. Proteasas). es
capaz de determinar otra lnea de entidades
patolgicas, en la que se destaca la pancreatiis_aguda. Nosotros orientamos nuestro
estudio a la sintomatologi'a que la funcin
excrina del pncreas puede originar y que
es extraible por la anamnesis, el examen
fsico y los exmenes complementarios.
ANAMNESIS. Nos referiremos al dolor,
diarrea, hemorragias, prdida de peso e icte
ricia.

Fig.

80-1

MFSENTERICOS
SUPEWOKES
E l pncreas y sus relaciones ms
im portantes

DOLOR.- (8 ,1 4 ) . Es el sntoma caracters

tico de las pancreatitis agudas y crnicas,
de las litiasis y de algunos tumores; pero,
por su frecuencia el ms importante es el
de las primeras.

La tcnica de su anamnesis es la misma

que la de cualquier dolor, del cuadro No. 3-2,
razn por la cual pasamos directamente a rea
lizar algunas consideraciones sobre el mismo.
1 y 2. El momento real de su comien
zo suele ser de pocas horas atrs en las pan
creatitis agudas, puesto que el enfermo suele
acudir al mdico rpidamente. Pero en las
pancreatitis crnicas residivantes y en las
litiasis del conducto de Wirsung, la historia
de dolor puede remontarse a semanas o me
ses atrs. En el cncer del rgano la inicia
cin del dolor no corre paralela a la presen
tacin del tumor, el cual puede haberse
presentado desde algn tiempo atrs ( 10).
3 . - Su intensidad puede.variar desde aque
llos que apenas son percibidos y que pueden
pasar por alio tanto el paciente como -el
mdico, sin reparar en que se trata de una

^ pancreatitis aguda edematosa leve, hasta

) aquellos que son terribles y ms'frecuentes
fc en la misma pancreatitis aguda, sobre todo si
pasa de edematosa a hemorrgica o necrtica.
4 . - Causa aparente: El paciente puede
quejarse de haber tenido una comida muy
abundante hace pocas horas, o haber bebido
ernicam ente-iieor ( 12 , 18, 2 1 ), o sufrido
un traumatismo direccL.eji_eLabdjQmerLaItQ;
pero la mayora de autores est de acuerdo
en que estas causas realmente slo coadyuban
en la presencia del dolor de la pancreatitis
aguda sobre todo en las personas que previa
mente han estado adoleciendo de patologa
biliar, especialmente de litiasis de la vescula
y coldoco (5).

5. Por efecto de su inervacin y relaciones

metamricas, Fig. 80-2, el sitio predilecto
es el epigstriq, en casi todos los casos de
afecciones pancreticas; pero en eLCa. puede
^ asentar en la reginJLumb;^t^lta_a^dQis.aLb,s ja, haciendo confundir con una afeccin de
la columna vertebral.
&

Fig.

80-3

Sitio del dolor e irradiaciones ms

frecuentes en la pancreatitis aguda

6. .La-irradiacin es del ms vivo inters,

no solamente porque su reconocimiento
permite que ubiquemos rpidamente el ori
gen del dolor, sino tambin porque de no
tomarlo en cuenta puede hacernos confundir
fcilmente con afecciones de otras visceras.
Relacionndolo con su inervacin podremos
comprender que se dirija, Fig. 80-3, tpica
mente en hemicinturn hacia la izquierda
hastaJajeginj;Q.stQlLiin.har y an a la.regin
escap.ulazqukrda; otras ocasiones, especial
mente si hay
J jjJ ia o m ^ jn iJ m t? ,
puede irradiare tambin en cinturn, pero
por el laxLo-dexcho. y an hacia la regijqJntex.es.C3pillar derecha y hombro del mismo la-

- 556 do, semejando casi totalmente al dolor na

cido en las vas biliares; de todas maneras
casi siempre se acompaa de la irradiacin
en hemicinturn izquierdo, lo cual en con
junto puede ser descrito como que se irradia
en cinturn completo; otras veces puede di
rigirse desde el epigstrio hacia la regin pre
cordial y hombro izquierdo y an originarse
en el precordio y mantener la irradiacin al
miembro superior izquierdo, semejandcuen
todo aLdolor_or.onariO-del in faria jf e jjiio .cardio, ms todava si se acompaa de
schock,; menos frecuentemente se dirige ha
cia el abdomen aunque alguna vez puede ir
hasta la fosa ilaca derecha, hacindonos con
fundir con una apendicitis aguda: menos ve
ces an, de su raro nacimiento lumbar iz
quierdo se dirige en hemicinturn hacia el
epigastrio.
7. En casi todas las afecciones es de tip o
con tinuo, particularmente en la pancreatitis
aguda, excepto en lqJLisis.eii la que puede
ser de p x l c q I q d .
8. - El cortejo de sint.omas.jic.omp3antas
puede ser impresionante en la pancreatitis
aguda, pero destacan ntidamente el vmito
ahundante_y_perinaz, el colapsoxirculaloriQ
y elJle-parak'ticOv^eLtuM-djgSSliYP. El
colapso es ms frecuente en las formas hemorrgicas y neerticas. Horas o das despus
puede aparecer fle.hre, sntomas -respirato rio s
como tos,,dolor,y derrame pleural izquierdo.
Ictericia con predominio de la bilirrubina
directa, especialmente si hay litiasis biliar.
Equimosis subcutnea abdominal y perium.bjlical que puede ser una manifestacin de
los trastornos de la coagulacin que pueden
dar hemojragiasdigestivas,urinarias, -intr-a-p .e ritm ^ e 5_Lncapleurales. Sin embargo,
algunas ocasiones puede pasar que el dolor
ya desaparece y la sintomatologia anunciada
se presenta y evoluciona independientemen
te.

9. Sobre los alimentos ya hemos dicho

algo ms arriba, pero ahora diremos que si
bien durante el dolor es muy difcil que el
paciente pueda comer algo, sin embargo, es
necesario anotar aqu, que la ingesta de ali
mentos, al distender el antro y el duodeno,
por el bolo cido (quimo)desencadena el me
canismo endocrino que estimula la secrecin
de enzimas pancreticas (24), empeorando
as el dolor y todo el cuadro. La.fase ceflica_delaingesta, adems, estimula libras .vagales que nacen en el hipotlamo para facilitar
la beracin...de..aceiilcQlJaa (11), que tam
bin estimula la secrecin^de. jugo .pancreti
co.
Por tanto el darle de comer a un
paciente con pancreatitis aguda puede... ser
una imprudencia.
10. El horario del dolor tiene aqu el sig
nificado de que, en la Jitiasis. y pancreatitis
crnica -el doloi^puede.aparece r-3 o 4 .horas
despus, de k comida, una vez que el duode
no recibe los alimentos que proceden del es
tmago, lo cual, como sabemos por la fisio
loga, es un importante factor de estmulo
de la secrecin pancretica.
11. Periodicidad. Para el caso de lapancreatitis ..aguda no tiene ningn significado
puesto que no-sg^da, pero eaia-cnnica pue
de darse algn pe ro d o . cjf raima qnpsp.
in s e rta _ e n tr .d o s -iC c e s o s -< io lG ro s o s ^

12. Relacin con gl^vmito. Lo mencio

namos, no porque el dolor se modifique con
el vmito, sino ms bien para destacar su
abundancia,,y frecuencia, lo cual contribuye
al desequilibrio hidroelectroltico.
13. y 14. Aunque el examen de la o.rina^
y heces son importantes para el conocimien-
to de la patologa pancretica segn veremos(
ms tarde, sin embargo, con el dolor mismo^
no tiene ninguna relacin.
15. El decbito dorsal suele_aumen tarlo,^
en cambio .el lateral, con Jas piernas fieximaj

- 557 -

das y-la^posicin-sentada -pueden...aliviarlo

algo.
16. Muchas ocasiones, los analgsicos.ms
potentes (Meperidina) no.Jo .alivian-.- Los d o -.
lores espsticos de la litiasis pueden aliviarse
con antiespasmdicos. En el Ca., los analg
sicos pueden ser eficaces durante un buen
tiempo.
17. La evolucin del dolor est influencia
da por la teraputica en la pancreatitis aguda,
y su alivio puede conseguirse, la mayora de
veces, en pocas horas o pocos das si no hay
mayores complicaciones; pero si hay fuga
de jugo pancretico a la cavidad peritoneal,
el dolor puede extenderse al abdomen y du
rar mucho ms tiempo. EneLcncer. el dolor puede. ser.. .muy ,.violento ..especialmente
si hay.metstasis^aJa&je.sti^cturas vecinas.

PERDIDA DE PESO.- Intensp v muv freciie.ry.

te en el Ca. de pncreas. Se acompaa de

astenia notable.
Ya hemos dicho que en las
pancreatitis agudas acompaadas de litiasis
del cojdoco, pueden ser frecuentes; pero
tambin cuando hay edema de Ja^glndula,
debido a la ^compresin que .pu.ed.e-.obstruir
a coldoconque transcurre por la cabeza.
Tambin en los _accesos dolorosos de_pan- .
creatitis agudas puede haber ir.teric.ip. Pero ^
lo que s debemos tener en cuenta es que
en ..fodn.^_stn.s casos ps rp.vPTsihlp, igual que
la coluria y 1a.aco1ia.qiie pueden acompaar
ICTERICIA.-

la, puesto que de una u otra forma el col

doco se reabre. Esto no sucede en el Ca.//'.
de ..cabeza, de pncreas que involucra el
doco y a que..la ictericia se vuelve p r o g r e s
cada vez ms-intensa. igual que la a eolia y
coluria. La obstruccin es tal que ni an el
DIARREA Es la consecuencia de un |rassondaje duodenal logra conseguir algo de
^ torno j3ifusq.,y severo del pncreas, por ejem| po, de las pnr^rf;qtitis crnicas, en las que , bilis.
^ el dficit de producciniide lipa sa- -irapide'J/ EXAMEN FISICO
Ya lo hemos referido
suficientemente en el examen del abdomen;
ahora slo deseamos recalcar que los signos
casos las deposiciones son abnndantp..^ de
abdominales pueden ser pobres en relacin a
olor a manteca: rancia, aspecto' de pomadapuede verse gotas de grasa cubriendo a lq. la magnitud del cuadro de pancreatitis aguda:
deposicin, v el papel hjgjaicfl^piieilejiresenEs adems el momento para recordar
tar lin aspectn aceitosn.
que los quistes-a seudo quistes...del pncreas
pueden evolucionar, largos,.perodos sin cauLa .intolerancia.intestinal al exceso-de
cido clorhdrico observable en el sndrome, % /sar mqlestiasJiasta que, en un momento dede Zollinger Ellison. puede dar nrigpn a
terminado, pueden aflorar, .como^.un abomcopiosas {farreas (9). '
baroien.tp_epigstriqo. .g. ^esjggstri9p , reniu ru A O D irx io
v
~ i a
'
tente, relatiyamente...po.co,doloroso .~o-indoHEMORRAGIAS: Ya sealadas a proposi.
\. " - - - - - f
to del dolor, son la consecuencia de la f e lor<*
p0C moyiMe: * df Plazable' P 3
V t m m h i g m y , producto de . ~ . u - g T
V diagnostico se requ.ere de los examenes
cin d e V itam inaK . pero sobre todo del ?. ( / / comP^ementar^osEXAMENES COMPLEMENTARIOS.- io n
o de los factores proteicas-deJa -coagjil^imuy variados y todos importantes en su de
por la presencia de eimtnas^toleolaticas
bido momento. Esto quiere decir que pre
en p.l torrente -circdlatoriQ (8). Se_vp.rt en
viamente al pedido habr que formarse un
las panerpattic
tambin en elX ade
buen criterio clnico. Haremos mencin de
coldoco
los exmenes ms especficos.

- 558 1SANGRE: 1.1: Amilasa, indispensa

ble en la panEfiiiis_aguda, en la que se ele
va sobre Ins 3(10 unidades Somogyi, aunque
tambin lo hace en varias otras afecciones
intra y extra abdominales (19, 20). Se eleva
a las 2 4 -4 8 horas.
1.2: Lipasa: (17) Se., ele va a 1asJZ2.-=9j5JiQras. Tiene valor diagnstico si sube de 2.0 mi.
de Na C)H,N/100. Tampoco es m uy espec
fica, pero siempre es valiosa para la pancrea
titis aguda.
1.3: Glucosa: ( 4 . 25) Se eleva discretamen
te en la pancreatitis aguda; pero en la cr
nica puede ser permanente.

proporcin:
C a m , /C c r - r A g 3 S a

Qrina .P a tin a plasma

^QQ

Amilasa plasma Creatinina en orina

Normalmente es de 2,3; ~ 1 por cien
to. En la pancreatitis aguda, esta relacin 1
puede ser de 6.6; _+ 0,3 por ciento. Sirve (
como control de la evolucin, pues descien
de al mejorar el cuadro (1 3 ,1 6 , 27).
1
4. HECES: En la pancreatitis crnica ; la *
excrecin de grasa .supsra lnsJ7-g^diarios, y (
de Nitrgeno supera los 2,5g. diarios.

1.4: Calcemia. Baia en.la.pancmatitis-aguda, al cabo de 35 das de iniciado el cuadro.

Si disminuye de 7m g/o, tiene mal pronsti
co (8).

5 - ELECTROCARDIOGRAMA:
(22) Al- ^
gunas ocasiones se detectan ^cambios-de tipo ^
isqumico con depresiones del ST einver- (
siones de la T, en la pancreatitis aguda. El
QI...puede..alargarse,si.hay trastornos meta
blicos, por.hipopotasem ia o hipocalcemia. (

1.5: E i^ p ;_ D ism in u y e^eoJajmiicKalitis

aguda.

6 - JESTUDIQS RADIOLOGICOS,
merosos y algunos muy valiosos.

son

nu- (

1.6 : PaufoasJhfiptcas^de cp leliiiasis, positU

vas si hay
1.7: Arninopeptidasa de Leueina, 5-Nucleotidasa y fosfatasa alcalina: en el Ca. de pn
creas si hay metstasis al hgado u obstruc
cin tumoral del coldoco (14).
2 ORINA: 2.1: A m iksjiiia, (3, 19) que

procede de la amilasemia. Pueden verse va

lores superiores a 6.000 unidades en 24 ho
ras, o 300 unidades por hora, en pacientes
con pancreatitis aguda.
2.2: Glucosuiia: Se presenta en un por
centaje bajo de pancreatitis aguda, pero
desaparece al eliminarse el proceso. En la
pancreatitis crnica puede prolongarse si el
dao es amplio, dando un cuadro de diabetes
mellitus.
3. Del estudio del comportamiento de la
amilasa y la creatinina en el plasma medidas
en sus concentraciones por centm etro cbi
co, y en la orina, se ha establecido la

Fig.

80-4

Asa centinela de la pancreatitis

aguda.

6.1: Radiografa simple de abodmen: ( 2 3 ) "

Permite el descubrimiento del jasa centine- ^
la, fleo segmentario ..muy -frecuente,e n . la ^
pancreatitis aguda. Fig. 80-4. En la p an -^
creatitis crnica, puede verse las calcificado-^
nes.
d
6.2: El..^trnsito. digestivo, puede...demos-^j
trar dilataciones .del arco , duodenal .por e l j
edema de la cabeza en la pancreatitis aguda;4|

- 559 pero sabre...todo en el C.a. de la-cabeza, en el

que adem s puede verse el .signo-del.tres in
vertido. de..Frostberg, Fig. 80-6. En los quis
tes o seu.dq. quistes del pncreas, puede demos
trarse rechazos del estmago- o--duodeno,
dependiendo del sitio por el que -aflora,.
Fig. 80-7.

6.3: J^a^biopsia,...deLpncreas que puede

hacerse

ta n to

por aspiracin

pe_rcutnea

(29), cuanto en forma directa en u n a lapa

rotom a,

aunque

sta

presente

m ayor

riesgo de complicaciones ms graves que

la prim era. U til cuando la sospecha es de
un tu m o r maligno. El estudio citolgico
posterior puede definir la conducta tera
putica futura.
6.4:

Radipgrafj[?L.deelas vas filia re s, puede

dem ostrar lav..litiasis_.que acom paa a la

pancreatitis.agucla.
6.5:

Colangiografa-Transparietal, en el Ca.

d e , la. .cabeza que obstruye e l... coldoco.

seala la altura de la obstruccin.
6.6: Pancreato .. colangiografas

endosc-

picas, (15) de gran valor cuando se las puedo

realizar; til para el-C a...de.,.la,...cabeza dl
Fig.

80-6

Dilatacin del arco duodenal por

tum or de pncreas.

pncreas..
6.7:

R adiografa standar del. trax,, dem ues

tra el derrame ,.pJeural.,.izquierdQJ frecuente

en la pancreatitis aguda. .
6.8:

A ngiografa pancretica' tiles para los

casos de tum or.

7 . - GAMMAGRAF1A PANCREATICA,
con
75Se, Seleniometionina. En los tum ores
dem uestra la falta de captacin del medio
radioactivo.
8 . - EL ECOGRAMA PANCREATICO,
(26)
que puede ser hecho al mismo tiem po que
el de las vas biliares, Fig. 80-12, til para
los tum ores, seudoquistes.
Fig.

80-7

Rechazo del estmago en un quis

te de pncreas.

Cortesa del Prof. Dr. Germ n Abdo.

9 . - TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA, (1 ,2 )
Fig. 80-13, til para los tum ores y seudo
quistes.

-5 6 0 -

Fig.

80-12

Eco grama pancretico

1 2 .- PRUEBA DE LA SECRETINA: inyectan

do una unidad clnica por Kg. de peso
corporal y recogiendo la secrecin pancreti
ca mediante sondaje duodenal, se obtiene un
volumen disminuido del normal, lo mismo
que de su concentracin en bicarbonato de
sodio, en los casos de pancreatitis crnica y
Ca. de la cabeza (6). El volumen normal
es de 2 mi. o ms por kg. de peso en 80 mi
nutos; y la concentracin de bicarbonato
es de 90 mEq. por litro en una muestra de
20 minutos. Esta prueba puede hacerse slo "
con secretina o inyectando a continuacin (
pancreozimina.
|

SINTJESIS_QEJ<Q SJPR I^JK A yE S^D R P- (

_MESJRANCREATICOS:
j
1 .-

PANCREATITIS AGUDA, ( j /

1.1: Antecedentes de comidas abunda n t e s

ingestade1.alcohol._J?ers.Qnas_qpn jitia_sisj3iJiar.
i
1 .2 : Dolflrx.araclej.sti ca.

1 .3: Eventualmejil^ch.Q.q.ueo_cokj3so_vas_- ^
cular especialmente en la forma hemorrgica.
Fig.

80-13

T om ograa com putarizada del

pncreas. T um or pancretico.

1 0 .- ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO,pa
ra el cncer; tiene la desventaja de que se pre
senta tam bin entre el 3 0 7 0 /o de otros
cnceres digestivos (28).
1 1 .- PARACENTESIS DIAGNOSTICA en el
cuadrante inferior izquierdo del abdomen:
en la pancreatitis aguda el lquido peritoneal
que puede encontrarse contiene de dos a tres
veces m s de amilasa que el suero del pa
ciente to m ad o en el m ism o m om ento, y pue
de durar esa concentracin ms tiem po que
la amilasemia. (3 ). Adems, si la pancrea
titis es de su variedad edem atosa, el lquido
es am arillento; en cambio que si es hemorrgica, el lq u id o puede ser sanguinolento.

1.4: Heo-paralticQ.
1.5: Ictericia obstructiva, si hay _litiasis_o
com presin coledociana.
1.6: Hipersensibilidad epigstrica y ligera
tensinjnu&cular.
1.7: Hemorragias digestivas, equimosis a dis
tancia especialmente, abdominales.
1 .8: D eiiam e,pleural izquierdo; neumona
o a telectasia.de la mismajiasfi.
1.9: Trastornos metablicos.
1.9.1:

HipergUcemia^y^ljieo sua.

1.9.2:

Hipocalcemia.

1.9.3:

.Hipopotasemia,

1.9.4:

Alcalosisjie.spiratoria-ligeia.

1 .1 0 LExpienes de ,laboratoriq_espe.cficos: ^

- 561 1.10.1: Hiperamilasemia y amilasuria.

1.10.2: Hiperlipasemia.
1.10.3: Proporcin del aclaramiento de la
amilasa por el aclaramiento de la creatinina,
de 6.6 J : 0,3 por ciento.
1.11: Pruebas funcionales hepticas de colestasis si hay compromiso del coldoco.
1.12: Electrocardiograma:
S T -T y del QT.

Trastornos del

1.13: Radiografas.
1.13.1: Standar de trax, Fig. 80-14. De
rrame pleural izquierdo.
1.13.2: Simple de abdomen: Ileo segmen
tario, asa centinela. Fig. 80-4.
1.13.3: Tracto digestivo alto: ensancha
miento del arco duodenal; obstrucciones gastroduodenales, por edemas de su pared o
desplazamientos si hay pseudoquiste.
1.13.4: Colecisto-Colangiografa, puede de
mostrar litiasis del coldoco.

Fig.

80-14

Derrame pleural izquierdo en la

pancreatitis aguda.

en las fases de dolor.

2 .8: Heces fecales: excrecin de grasas, su
perior a 7g./d.: y de Nitrgeno, superior a
2,5 g./d.
2.9:

Radiografas.

2.9.1:Simple de abdomen: puede demostrar

calcificacin del pncreas.

1.13.5: Coldoco-pancreatografa endoscpica, puede demostrar los clculos en los

conductos.

2.9.2:
Colecisto-colangiografa:
demostrar litiasis.

1.13.6: Puncin diagnstica del abdomen,

demuestra lquido rico en amilasa.

2.9.3: Pancreatocolangiografa endoscpica, puede demostrar litiasis o tortuosidades

de los conductos.

2.1: Dolor pancretico caracterstico, pero

en crisis, dejando sin-dolor..perodm=de_uraciru/ariable,
2.2: Diabe.t^sjneHitus:.-HipexgKcemia-y-gIuc.osuria.
2.3: Azorrea^_(Pttiida d N).
2.4:

Estea torrea

2 .6 : Examen fsico del abdomen negativo

o puede dar signos de tumor pancretico.
2.7: Pruebas especficas en sangre y orina
de pancreatitis aguda, no muy altas y slo

Puede

2.10: Prueba de la secretina, seguida o no de

la inyeccin de Pancreozimina, inferiores a
lo normal.

3.1: D olm earaciejstico

tardo.
3.2: te,oiaA_gn_eLCa...de_cabza. obstruc
tiva, progresiva y
coluna, ELCa. del cuerpo y la cola no ayielei]
dar^siLSignQs.

3.4: Anorexia. nusea y vmito

3.5: Sntomas de dispepsia gstrica.

- 5623.6: Puede o no haber sndrome de pancreatitis_crnica:_esteaon:ea,_azorrea,-diabetes,

etc.
3.7: Hemo rrggiajigejLtiyajicasiQiiaL
j deX ouryoisiar.

3.9: Hgado.de CQlestasis,^n_mucliosxass.

3.10: Ascitis o sndrome de hipertensin
portal ocasional por compresiones sobre la
porta o la esplnica (esplenomegalia).
3.11: Puede no palparse tum or a travs de la
pared abdominal.
3.12: Radiografas.

.2:__EJ^pseudoquiste^ puede tener como an

tecedentes a la pancreatitis aguda o r.rnira
o a los-traumatismos-abdominales.
4.3: Tumor-epigstrico o mesogstrico pal-pables ocasionalmente.
4.4: Radiografas de tracto digestivo alto:
Rechazo del estmago o duodeno.
4.5: Gammagrafa:
ocupativo.

demuestra el proceso

4.6

Angiografa. Muy til.

4.7

Tomografia computarizada. Fig. 80-13.

4.8

Ecografa. Fig. 80-12.

4.9

Laparotoma exploradora.

3.12.1: Trnsito digestivo alto: dilatacin

del arco duodenal en el Ca. de cabeza. Fig. 80-6
B IB L IO G R A F IA

3.12.2: Duodenografa hipotnica: Signo

del 3 invertido, y alteraciones del borde in
terno del arco duodenal. Fig. 80-8.

Ariacker, H., Heller, H .J., R upp, N., et aL:

Die com puter Tomographic des pancreas. ft
l)tu n Med-, Wschr., 10?.: 35, 1977.
^

3.12-3: Colangiografa transparietal, si no

es posible la Colecisto-colajagiogrnfa intra
venosa, demuestra el sitio de la obstruccin.
3.13: Gammagrafa pancretica:
proceso ocupativo.

Indica el

AKidi, U .J., find Haaga, J.R .: C o m p u ted ^}

tom ography of th e body. Post-grad. Med. _
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biliary tract. J.A.M .A., 198: 167, 1066.
9

3.14: A ngiografa.- Util para todo tumor.

3.15: Pruebas sanguneas valiosas:
3.15.1

Pruebas hepticas de colestasis.

3.15.2

Aminopeptidasa de leucina, alta.

3.15.3

5 - Nucleotidasa, alta.

3.15.4: Antgeno carcinoembrionario positivo.

3.15.5: Prueba de la secretina disminuida si
hay obstruccin de los conductos pancreti
cos.
4 . - QUISTE O SEUDO QUISTE DE PANCREAS.
4.1 : Puede pasar asintomtico durante largo
tiempo.

6 Dreiling, D.A.: Pancreatic secretory t e s ti n g ^

in 1974. Symposium on Diagnosis of pan
creatic Dieseas. G ut, 16: 653657, 1975.
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- 564 C A P IT U L O 81

A N A T O M IA
R I O N

Y
V IA S

F IS IO L O G IA

DE

U R IN A R IA S .

ANATOMIA
En un aparato tan im portante para la
economa orgnica, como es el rin y sus
vas de drenaje, tenemos que hacer un breve
recuento anatm ico y fisiolgico antes de
tratar el tema propuesto.
Los riones son rganos abdominales
retroperitpneales situados uno acada.lado de
la colum na'vertebral entre la 11. ^ ; , .dorsal y
hasta la 3era., lumbar. El rin derecho se
encuentra un poco ms .abajo que su ho
mlogo (16).
Sus relaciones con los rganos vecinos
se establecen a travs de una capa clulo gra
sosa cruzada de fibras que vienen desde la
cpsula renal, que en conjunto protegen al
rgano y ayudan a mantenerlo en su sitio.
Por detrs, estn en directa relacin con un
plano multimuscular compuesto por la
aponeurosis de los Transversos, el Cuadrado
Lumhar^el-Psoas^y .elJDjafragmg. Por dla Ar
te, varan un tanto las relaciones de uno y
otro rin. As el derecho se encuentra
contiguo de arriba a abajo, cpsula suprarre
nal y peritoneo de por medio, con_el_hgado,
.eLDiiodenn y el CoInn.Ttansvfirsn Por den
tro est pasando la vena Cava Inferior.
ELiJilruizqiiieida, por delanle est en re
lacin, adems de la cpsula suprarrenal iz
quierda, con: F.stnmago, Yp.yiinnj Panrrsas,
Bazo.yXolctnJjcansyersfl. La forma es de un
frjol con su concavidad interna mirando la
homologa del lado opuesto. Su pedculo,
formado por vasos, nervios y pelvis renal,
se ubica por dentro, fijando el rgano desde
su concavidad hacia el medio. 5_u_tama5p_en

PkMCUEfcS(>***$ ( U J
Fig.

81-1

a'iCpM
izautfO

Situacin, y relaciones an at m icas^

el adulto_ya_alrededor de los 12 cm. de largc^

PQL .7_cm.._de^ apcho,. y_5 cm.__de_ espesor.
Naturalmente hay variantes normales. Fig^i
81-*-

Las vas urinarias comienzan desde lo^

hilios, con la Pelvis que tiene exactamente^
forma de embudo, cuya parte ms delgada s
contina con el Urter. Su situacin en
hilio es posterior con respecto a los v a so ^
renales. Las pelvis renales entran en rela
cin por detrs, con el msculo Psoas y la d t^ l
recha por delante est contigua al Duodeno.^jj
ELSIriter es un tubo largo de cerca d |g
3-Q cm.. aunque el derecho es ligeramente' ,
ms pequeo por la situacin ms baja d ^ P
rin del cual proviene. Presentan una estr^gj
chez a nivel del cruce con los vasos Ila c o s^
Sus relaciones anatmicas son mltiples
varan con el sexo. Luego de contornear m
polo inferior del rin baja por delante d ^ j
los msculos Psoas. El Urter derecho tiene
en su porcin superior, al Duodeno por dfl
lante y a la vena Cava por dentro. El Urt<
izquierdo va por fuera de la Aorta.
Cruzan a los urteres una serie de v ay j

eos, como los Clicos, Espermticos o Utero vricos, e Ilacos. El derecho tiene cerca,
Siguiendo hacia abajo, por fuera, el Colon
ascendente y a la parte terminal del intestino
delgado; el izquierdo est de vecino del
fcolon descendente y el Sigma.
En el
h o m b re, ms hacia abajo y cerca de su de
sembocadura en la vejiga, se cruza con los
Conductos deferentes. En la mujer, pasa por
pa fosa ovrica, el ligamento ancho, cerca de
Ja arteria uterina y cruza por delante la parte
"uperior de la vagina, antes de desembocar en
vejiga. Estructuralmente, estn conforma
d o s por: .adventicia,.musc.ulaLy_muDia. La
direccin de los urteres desde arriba hacia
bajo es convergente.
P
,a_inervacin vegetativa del rin la
gpeen los neryiosJEsplcnicos y los nervios
nrovenientes de los segmentos 6-D al I-L. La
inervacin simptica de los Urteres provie
n e de los segmentos D-XII al L-I. Fig. 81-2.

- 565 -

06: Cxh&uo *ev\tlUNIkX,

ewwesPtAc. +

6 A R i O A N C lO A .O R T O -

C t : ftLAt-KF6.
p H i'.p v tx o KtStH

iK-.c.Miau'OKftHVvf M: tttu*.. ^
Fig.

81-2

tiaito iur&a.iot
TJjWwjsajoft

Inervacin de] rin.

La vejiga es un reservorio de orina que

^fluye.pjDJLa_desemhocadura-de-los-urteres,
sieal,

Precisamente este nivel que se de

n o m in a Trgono de T.ietand, tiene que ser
"ornado muy en cuenta por los urlogos
g u an d o hacen_islosc.opia_y=tra a iu le =lo.cali^ a r los orificios ureterales (4). Fig. 81-3.

^
La vejiga tienq.cuatro capas-tisulares:
iSerosa, muscular, submucosa y mucosa. Esta
p tim a es bastante suelta y por ello, cuando
0 0 hay m ucha orina, forma pliegues, a excep
cin del trgono de Lietaud, donde est fija
tiene apariencia lisa. (4, 16). .

^
La forma vara si est llena o vaca y
rtpnbin de acuerdo a la edad y al sexo.
Xuando est llena es redondeada y por ello
la inspeccin y a la palpacin, cuando se la
Encuentra, se habla de globo vesical . Su
paridad oscila en el adulto alrededor de
s-300_c.c. Su vasculatra es m uy rica.

L lEG O : 17

Fig.

81-3

Trgono de Lietaud

Los plexos venosos de la regin son de temer

cuando se efecta ciruga plvica (17).
La inervacin proviene de los segmen
tos sacros y an de los lumbares a travs del
plexo Hipogstrico. De all que la sensi
bilidad vesical tenga en ocasiones su expre
sin en lumb algias y pueda confundirse con
dolores del recto (2). Los reflejos de la
miccin siguen una secuencia en cadena y tie
nen sus analizadores a diferentes niveles des
de el Hipotlamo hasta la mdula sacra.
En el hombre, la Prstata constituye
una glndula que est incluida dentro de las
vas urinarias, pues rodea a la parte superior

-5 6 6 de la uretra, especialmente por detrs y por

los lados. Esta glndula se encuentra dentro
de una celda fibrosa y es lugar de reunin de
parte de las vas espermticas que estn en
trayecto desde los testculos hasta la uretra
prosttica, las vesculas seminales o recep
tculos de esperma y los propios hacinos
prostticos. Fig. 81-4.
La-Uretra^-en-fiL hombre_.ad.ultQj;iene
una longitud de ms, o menos lLc.entmetros
y desde el cuello vesical hasta el m eato hace
2 curvas; tiene dilataciones y estrecheces que
le dan un.cahbre-fisiolgico que_ya.d.eJos_?_a
.Jo s J2_milmetXDS. Segn desde el punto de
Fig.
Vista desde el cual se la describa se la ha
dividido en algunos segmentos. Vamos a re
ferirnos a la anatoma descriptiva que reco
noce:
1. Uietra_prj3sttica,_2,^_IIre.tra
Membranosa, y 3.-Uretra ..Esponjosa. (16).
Desde el punto de vista clnico se reconoce
comunmente: Uretra Anterior y UrglraJBoseriox(16). Fig. 81-5.
E n Ja-.muj.er, la uretra tiene solamente
de JL a^ ^ en tm fiiio s, su meato es ms estre
cho, su trayecto es casi vertical y aunque
transcurre contigua a la vagina, por delante
de ella, no guarda tan estrecha relacin con
el aparato genital, como lo hace la uretra
masculina en su porcin prosttica. Sin em
bargo la cercana del meato urinario al in
troito vaginal, nos explica la frecuencia de las
infecciones ascendentes de las vas urinarias
femeninas. (11, 1 2 ,1 3 ,1 4 , 1 5 ,1 7 ),Fig. 81-6
VISION INTERIOR DE LOS RIONES.
Fig. 81-7.
As como son dos riones, tambin ca
da uno puede ser dividido por simple dim i
sin o separacin roma en dos mitades, co
menzando desde la convexidad hasta llegar a
la pelvis renal. El cirujano puede llegar en
esta forma y lavar los clices, la pelvis y el
comienzo de los ureteres. Precisamente es
coge esta va de acceso cuando hay la acu-

81-4

E structura anatm ica de la prs

tata.
V E S IC U IA S
RECTO
ro w o o
L6S
E ACO

s e m w a .-

CUfcRpo

**30
F ig.

81-5

VBR U HON TA N U U
D lA -F R a . . O O E N IT A U

TtlVnCUU>(TAe<}0&eVCCOTAO

T rayecto de la U retra m asculina.

mulacin de arenilla urinaria que conform

una imagen radiolgica de un inmenso clcd
lo en cuernos de venado. Fig. No. 81-8. Pu^j
bien, si tomramos una de estas mitades en
la mano, podramos ver la disposicin pir^S
midal de la estructura renal, convergiendqg
con sus vrtices hacia los clices que dese
bocan finalmente en el gran recipiente de
Pelvis. As mismo es fcil distinguir la co
teza, perifrica y la mdula en el interior.
el

.La unidad...de funcionam ie n ta jrenal

nefrn . Como tal, entendemos

- 567 -

Fig.

Fig.

81-6

Meato urinario fem enino en la

vulva

81-8
Clculo en cuernos d e venado.
C ortesa del P r o i Dr. Jo* D u r in L ucio.
Tubulo co ntorneo

^ ^ 'J k T b u lo conto rn e ad o proKmal

*

JISFRON*.
ijaTfeRL&ou
LU.K

disfai

A rteriola e fe re n te

/ CAPSULA.
' .BSM
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cali*

5?*
tsivVj
ItA :neKoq.

P%Sk
W
fe
WMl
WM*
mm

V R 6TEA

A.jl
Fig.

81-7

Visin in terio r de los riones (cor

te transversal).

corpsculo de Malpighi, es decir al glomrulo

con su cpsula de Bov/man, reflejndose en si
0 misma para conformar el primer espacio re
c o l e c t o r del ultrafiltrado y luego sin solucin
^ d e continuidad, seguir con el tbulo con
t o r n e a d o proximal. El glomrulo mismo no
^ e s sino un apelotonamiento de capilares
provenientes de la arteria aferente y que luego en progresivo aumento de calibre, termi
nan formando la arteria eferente de la cual
nacen ramos nutricios que van a los bulos.
0 ( 3 ,6 ) . Fig. 81-9.

Fig.

81-9

Histologa renal: L a N efrons-

El tbulo proximal se contornea y se

contina con la rama descendente del Asa
de Henle, asa que se incurva en la parte ms
inferior del sistema y avanza hacia la corteza
superficial, convirtindose en la rama ascen
dente. Luego viene el tbulo contorneado
distal ms corto que el proximal y que de
semboca en los tbulos colectores, que luego
llegarn a los clices.
Hay que detenerse un m om ento para
portantes:

1. La mcula densa y 2. el

-5 6 8 aparato Yuxtaglomerular. La primera, muy

cercana a la arteria eferente y el segundo en
directa relacin con la arteria aferente.
REVISION FISIOLOGICA
Veamos las funciones del rin desde
una concepcin anatmica y funcional:
1 . Filtracin: (5, 8) El glomrulo recibe
la sangre arterial con todo su contenido, la
misma que tiene que pasar por los capilares
apelotonados en el interior de la cpsula de
Bowman y someterse al proceso de filtracin
a favor de la presin hidrosttica til que
queda luego de restar de la presin arterial
con la que llega a la arteria aferente; la pre
sin onctica ms la presin de resistencia
de la propia cpsula de Bowman. El resulta
do es que la.presin_til_de_^iltocjr!-.oscila
jtlre.dedor_de-los-Qmnu Hg. y el ultrafiltrado
sigue su curso desde el interior de la cpsula
hacia el tbulo contorneado proximal. El
ultrafiltrado contiene H 20 y cristaloides
disueltos. Segn Housay y Guyton el filtra
do es del orden de los j 2G c.c. por minuto,
significando con ello que en las 24 horas se
filtran ms o menos 170 litros.
2 Dilucin: (5, 8) Este concepto se in
fiere del anterior, es decir de la contextura
misma del filtrado glomerular, el cual contie
ne en forma de solutos, las substancias que
pudieron pasar por el filtro; es decir, el glo
mrulo. Esta es una funcin mensurable con
substancias, que como el polisacrido Inulina,
se filtra en su totalidad y no se reabsorve a
ningn nivel.
3. Concentracin: (5, 8) Funcin esen
cialmente tubular y del tubo colector, al fi
nal del sistema. El filtrado, al perder H 20,
por reabsorcin obligada o facultativa, se va
concentrando y lo hace an ms al recibir en
su curso por los tbulos, las substancias ex
cretadas por los mismos. En esta parte es
bueno revisar la teora de la contracorriente,

TnwuipoJi' O&aafn
.oetto U poti
m . { *
HtnanCHd

Fig.

81-10

T eora de la contracorriente.

mediante la cual se explica como las solucio-^

nes separadas por membranas y unidas por
tubos estrechos en un punto extremo, pro-^
curan diferencias de concentracin con gra-^j
dientes variables que influyen en el juego de.absorcin y concentcacin. As mismo, sea^"
en ascenso o en descenso, los tbulos y el
asa de Henle, forman un sistema de s if n ^
donde la solucin fluyente se concentra y
diluye al tenor de la mayor o menor absor4!
cin y excrecin de elementos y substancias^
Fig. 81-10.
4 . - Excrecin: (5, 8) Se ha comprobado
plenamente que el sistema tubular es c a p a Ji
de extraer del plasma, substancias que luegqgj
las deposita en su luz, es decir las excreta
hacia el flujo urinario. Tal es el caso d
creatina, creatinina, cido rico, cloruros
K, Mg. y an substancias extraas, que lueg^g
son eliminadas en la orina.
m
5. Equilibrio del medio cido-bsico: ( o y
Entre la concentracin y la excrecin t&
terminan esta im portante funcin subsidiarigj
que fundamentalmente consiste en la e l im ^
nacin de iones H o de iones Na. de acuerd
a las circunstancias imperantes en la sangre. 0

- 569 6. - Secrecin externa: (5, 8) Las clulas de

^bulos, puedeiY sinterizar substancias y ex
cretarlas en su luz.' Tal es el caso del Amo
naco y del cido Hiprico. Tal funcin
contribuye a eliminar substancias indeseables
'en el medio interno.
V *' *
7. Secrecin interna:
7.1 : Renina: (7, 8, 18, 19) Es una prote
na producida por las clulas yuxtaglomerulares del rin, la misma que vertida en el to
rrente sanguneo forma un decapptido con
el angiotensingeno, (angiotensina I) la cual
m es degradada por la accin de una enzima conversora existente en el plasma, y se forma un
octaptido, la angiotensina II (pulmones)
que produce intensa vasoconstriccin y eleva
por lo tanto, la presin arterial.
7.2: Eriropeyetima: (9, 10) Es una glucoprotena originada, en un 9 0 /o ,e n el rin
y que estimula la produccin de reticulocitos
y el acumulo de-Fe-en los eritrocitos jvenes.
7.3: Una substancia vasoactiva, probableente vasodilatadora y que por lo tanto tiene
accin hipqtensora. Al faltar su produccin,
*^se elevara la presin arterial, como es el
ca so de los nefrectomizados que no tienen
griones y sin embargo tienen hiperten
sin arterial.
a
m
E ^ e s u m e n ^ a ione^.ci
en Ja s
^siguientes funciones:
i % 2-

Regulan PH..

# 3 .-

P roducen-secrecin interna.

La funcin de los Ureteres y la Uretra

i r la de conducir la orina hacia el exterior
del organismo.
La funcin de la vejiga es recolectar
fte l flujo urinario y acumularlo hasta cierto ni^ v e l _(~200 c.c.)T una vez llegado al cual, se
^irQlu_el_lMeseo de orinar. Si no hubiera
w^ste reservorio, fluira constantemente hasta

el ipeato urinario y habra por lo tanto, in

continencia. Los mecanismos reflejos que
condicionan la miccin voluntaria tienen
su analizador nervioso a diferentes niveles.
B IB L IO G R A F IA
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C A P IT U L O 8 2

4. Enfermedades infecciosas.
4.1: Infecciones..hacterianas.

ti

4.2: infecciones parasitarias.

ti

Las manifestaciones de las enferm eda-ti

des renales y urinarias se hacen mediante sn-^j
. tomas-y..signos que luego analizaremos, no(
sin antes enumerarlos:
!
Dolor

Disuria

ti

Poliuria

Urgencia

ti

Oliguria

Tenesmo
Goteo al final de la micci

Pqlaquiuria

Prdida de la fuerza de^g

chorro.
m

Nicturia
S IN T O M A S D E L A P A R A T O U R I

Anuria

Disminucin del grosor de!

chorro.
m

Enuresis

Retencin

N A R IO .

PATOLOGIA Y SINTOMATOLOGIA

Incontinencia

Ei contacto con el am biente interior y

exterior, el almacenamiento de la orina y su
conduccin, originan una serie de variables
fisiolgicas ..v. patolgicas.

Datos que el paciente refiere y " i

conciernen a la o ana:

De entre estas ltimas, vamos a sealar

algunas de las ms importantes:
1 . Enfermedades renales.
1.1: Afecciones del Glomrulo.
1.2: Afecciones .de. los tbulos.
1.3: Afecciones vasculares.
2. Obstruccin de las vas urinarias.

Hematuria macroscpica
Piura macroscpica
Coluria
Olor.ptrido.

i
m

Signos:

Edema, palidez, hipertensin arterial.

Percusin y palpacin del globo vesical.
Puo, percusin y palpacin de puntos dolo
rosos. Signos recogidos por medio del tact
rectal y vaginal.

2.1: Clculos.

SINTOMAS: DOLOR (1, 2, 3, 5, 9 ,1 0 )

2.2: Tumores.

m
1. DOLOR LUMBAR de origen renal puedj

3. Enfermedades neurolgicas.

corresponder a un proceso.renal; perirrenal

de la Pelvis .renal. Para su estudio semiotj
nico nos remitimos al cuadro de la Anamn
sis General del Dolor. (Cuadro No. 3-2).

3.1: Incontinencia.

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 3

3.2: Retencin.

1. (Fecha aparente de comienzo): Imp

2.3: A coda duras.

2.4: Compresiones de rganos .vecinos.

- 571 ta saber la fecha de comienzo, la misma que

coincide con el primer episodio mediante el
0 cual la'persona que siente se da cuenta de su
^problem a.
2. (Fecha real de comienzo): Es necesario

2 . - COLICO URETERAL.
(renal). Es un
dolor insoportable que comunmente corres
ponde a un clculo ..enclavado-en.:el.urter.
Su semiotecnia ha sido estudiada y por ello
nos remitimos al cuadro No. 3-2.

^ p re g u n ta r, pues el paciente olvida con fre-

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 3-2.

^cuen cia los dolores que sufri hace mucho

^ tiem p o .

1. La fecha de comienzo aparente nunca

pasa desapercibida por la intensidad del do
lor.

^ 3. La intensidad del dolor real es sorda

molestosa, pero no insoportable: la mayor
?arte de las veces.
La causa aparente en algunas ocasiones
^ r i e n t a al clnico para diferenciar el origen
del dolorJum bar. As es como un trauma
t i s m o en ,1a zona lumbar,, derecha ..nos har
p e n s a r en que el dolor se localiza en el rin
^derecho.
W
^ 5 El sitio, sin ser tan preciso se. localiza
n la regin lumbar, por debajo.de,las.ltij^nas costillas y cerca de la columna.
1^5. La irradiacin es hacia, los flancos, al
igjhipo gas trio, a los testculos,y labios.maypres.
^ 7 . - El tjpo.de dplox,.pue4e^ej.jeferido^
forma ..peculiar; pero comunmente el pacien
t e habla de un dolor de espalda de tipo
^ fn s o menos continuo-y de carcter. sordq
^ a te n u a d o ). En contadas ocasiones, puede.
er violento, e.intenso (Pionefrosis, ntrax .del,
ifrin).
n
^ 8. y 13. Las molestias son de relevante
im p o rta n c ia , pues si hay si^tpmatplpga
^ ir in a r ia concomitan te^el. dolor- seguramente
es renal.
10. 11. 12. Sin mayor relacin.

2. La fecha real puede remontarse a epi

sodios de lumbalgias inespecficas.
3. El clico ureteral.es uno de los dolores
ms intensos que se ha descrito. El paciente
que lo soporta no halla-posicin adecuada;
se queja y se mueve (da botes).
4. L ^ causj. apa.rent.e..se relacipna frecuen
temente con movimientos trepidantes, como
acontece cuando el vehculo rueda porinalos
caminos.
5. La localizacin,.del dolqr,csf e n ja ,re
gin lumbasacra.
6. Su irradiacin., ^Jiacia. .qs^flsaicos,
las regiones inguinales; pasando por hipogas
trio, a lps genitales, a la parte interna jie .los
muslos .y .al ..perin? adems, dolor en elado
homlo go. ( ^ e jp .re n Q rxenal).
7. El dolor est descrito en su nombre:
clico.
8.y 13. El cortejo de sntomas urinarios,
acompaantes, puede ser de lo ms variado.
Sin embargo la retencin -y luego ..el ,des.pe.o
diureico, as como la disuria, pued esco n tar
se, entre Jo s principales.

^ 4 . 16. Sin mayor relacin.

En ocasiones, podr haber nusea,y. v

mito .pasajeros.

t . 5 . Calma con el .reposo. Aparece_p, se

^ x a c e r b a con los movimientos.

9 .- y 10. Sin mayor relacin.

12.y 14. Sin im portancia.

8. y 19. La evolucin es trpida y el

^ s t a d o actual nos dir si hay actividad del
" r o c e s o renal que lo produce.

15 .- El repQsp,.pge4ejajpyiarlo>|[eft.ditfante
el..acceso doloroso el paciente no halla posi
cin adecuada.

- 572 16. Los antiespasmdicos pueden hacer ce

der e l. dolor,. propiciand.Q. Ia..dijatacin. del
urter ,y;la expulsin del.clculo.
17. 18. La evolucin y el estado actual
nos informarn de la expulsin, de la persis
tencia, de la multiplicidad y de la composi
cin qumica de los clculos.
3 . - DOLOR PERINEAL E HIPOGASTRICO.
Puede corresponder a aJ^ciones^.piiostticas,
..uretrales..y vesicales. Igualmente nos remiti
mos a la referencia anterior (Cuadro No. 3-2).
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 3-2
1. La fecha aparente suele referirse al
episodio ms o menos agudo que_.no siempre
est p rece di do por ej dolor y que desemboca
en la primera consulta.
2. La fecha real de comienzo debe ser
extrada mediante prolija conversacin con
el paciente, el cual la ha desapercibido o la
oculta.
3. La gama de intensidad-puede-serrana
da; desde, la simple sensacin molestosa de
peso perineal hasta el dolor agudo de las.prostatitis glandulares, de las_cis4itis...y.J...ureritis
TB,
4. La causa aparente puede ser el movim iento, la ingesta d e alcoftgl, m o n t e a ,cabalio, una infeccin previa, contacto venreo y
traumatismos, entre, las principales.
5. El dolor nace en el hipogastrio o en.el
pejrin.
6. La irradiacin es a todo el bajo , el
vientre , a lo s .genitales,,al i-ecto,-a la regin
sacra, a la parte interna de., los,muslos. y..an
al . taln, por las conecciones de los.nervios
prostticos con la IV y V races Jumbares.
Fig. 82-1.
7. Comunmente el tipo de dolor se rela
ciona con la intensidad. Suele ser t rpido y
permanente, aunque, la relacin con la micn puede cobrar caracteres de agudeza in
tolerable.

pogs trico.

- 573 -

8 . 13-- Se acompaa indefectiblemente de

P sntomas urinarios y en lo referente a la pros
i t a ta y a l uretra, an de los dependientes
_ de la esfera sexual.
9 . 10. 11. 12. Sin relacin.
14. Puede haber sensacin -de-pujo-y deP .<encadenarse-el-dolor-al.ha.gi.Ja-deposicin.
P l 5 . El reposo en camajDuede.contribuir al
^alivio momentneo.
p i . La medicacin analgsica ,.y ..antiespasmdica puede ayudar.a evitar el dolor.
^ 1 7 . 18. Depender del tratamiento oporP tu n o y especializado, el cual muchas veces
^ tiene que ser quirrgico.
^APRECIACIONES PRACTICAS SOBRE EL
DOLOR UROLOGICO. ( 1 ,2 ,9 ,1 0 ) .

1. El dolor lumbar puede confundirse con

Pas lumbalgias por neuritis,, radiculitis ..o prog|ccsos medulares, dependientes de afecciones
d e ja columna-clorsolumbar. La irradiacin
^hacia fosas iliacas y su correlacin con snio^m as urinarios harn que nuestro criterio se
^defina.
^ 2 . El dolor renal o plvico puede-ser-re^producido o provocado medjanlejajiuoperf u s i n . (5 ,9 ).
* - El dolor perineal e liipogstrico es in
s id io s o y guarda relacin con procesos obs
tr u c tiv o s o inflamatorios de las vas urinarias
in fe rio re s.
El clico ureteral es uno de los ms
^ n ten so s que se han descrito. El paciente
que lo soporta no halla posicin adecuada;
f t e queja y se mueve. (Da botes), hay si'ntog n a s urinarios concomitantes.

Los otros sntomas urinarios vamos a

estudiar mediante los cuadros No. 82-1 y

f%2-2.
% ONSIDERACIONES AL CUADRO No. 82-1
*

En estado de salud, la poliuria puede

c o r r e s p o n d i la mayor ingesta de Jquidos

o aguas diurticas. Ejemplos: Cuando se to
ma cerveza, alcohol, agua,-de perejil..Des
cartada esta posibilidad, es patpjQgica._y_.liay
que correlacionarla con otros sntomas.
2. La oliguria en una persona sana puede
sobrevenir cuando ha habidojudoracin pro
fusa, como acontece al permanecer mucho
tiempo en un bafo. sanana o (.turcoto en con
diciones similares en clima clido,., o por
exceso de esfuerzo, fsico. Descartadas estas
posibilidades hay que sopesar su expresin
patolgica, correlacionndola con otros sn
tomas.y signos, especialmente con eLedema.,
hiper o hipotensin.arterial.
3. La polaquiuria puede estar asociada a
estados de nerviosismo o tensin emocional.
As sucede en los momentos previos a los
exmenes estudiantiles, en los momentos d
angustia, anteriores a una pelea. Conocido es
el dicho vulgar: se orin de miedo . Des
cartadas estas variables, se constituye en sn
tom a de alguna enfermedad urolgica o renal,
como por ejemplo en el adenoma-prostatico
y en. la cistitis.

4 La nicturia tiene mayor individualidad

patolgica; pues cuando existe, es seguro que
est cursando una enfermedad nefrolgica
o cardaca.
5. La anuria es, de hecho, un sntoma
de .gravedad y el mdico debe actuar rpida
mente. Sin embargo de que la confusin
puede ser grosera, hay que nombrarla en este
instante: la retencin,jarinariaporobstculo
en las vas, no es anuria verdadera.

6 . La^enuresis, comunmente, pertenece a

cuadros psicopticos, psiquitricos. o neuro?
lgicos.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 82-2
1. La incontinencia es muy frecuente,en
las_mujeres_multparas. Algunos prostatectqmizados quedan con insuficiencia temporal o

574-

CUADRO No. 82-1

SINTOMAS NEFRO--URINARIOS ALTOS

Qu Preguntar

Cmo Preguntar

1 .-

Poliuria (cantidad de orina). .

1. Est orinando mucho? Si hay

duda, guarde la orina de todas
las micciones en frascos de un li
tro (frascos vacos de suero) des
de las 8 a.m. de un da hasta las
8 a.m. del otro da.

2 .-

Oliguria

2. Est orinando poco? Si hay du

da, guarde la orina de todas las
micciones, desde las 8 a.m. de
un da hasta las 8 a.m. del otro
da.

3 .-

Polaquiuria. (Nmero de miccio

nes en las 24 horas).

3. Cuntas veces orina en el da

y la noche? Si tiene duda, anote
las veces que orina desde las 8am.
de un da hasta las 8am. del da
diguiente.

4. Nicturia. (Nmero de micciones

y cantidad de orina aumentadas,
durante la noche).

4. Orina ms veces de noche que de

da? , en mayor cantidad? Si hay
duda, anote el nmero de veces
que orina y la cantidad de la mis
ma desde las 8 a.m. a 8 p.m. el da
y durante la noche de 8 p.m. a 8
a.m.

5 --

Anuria

5. Orina menos de 300 c.c. en las 24

horas? Se muestra la cantidad.

6.-

En uresis

6 . Se orina en la cama, mientras es

t durmiendo? .

Nota: Se comprende que a estas preguntas hay que aadir las aplicables a cualquier
sntoma, que constan en el cuadro 3-1.

- 575 -

1
CUADRO No. 82-2

SINTOMAS VESICO URETRALES

Qu Preguntar

Cmo Preguntar

1 .-

Incontinencia

1. Se le va la orina involuntariamen
te?

2. -

Disuria

2. Tiene dificultad para orinar?;

Cmo puede describir esa difi
cultad? (dolor, ardor? ).

3 .-

Urgencia

3. Siente la necesidad imperiosa de

orinar y an le da la impresin
de que se le va la orina?

4 .-

Tenesmo. (Estranguria)

4. Despus de haber orinado, tiene

el deseo de seguir orinando y la
sensacin de que an queda ori
na?

5-

Goteo al final de la miccin.

5. Cuando cree haber terminado la

miccin, le salen unas gotas de
orina, que a veces caen en la ro
pa? .

6. -

Prdida de la fuerza del chorro

urinario

6 . Ha disminuido la fuerza con la

7 .-

Grosor del chorro

7. Ha disminuido el grosor del cho

rro urinario?

8. -

Continuidad del chorro.

8. Es continuo el chorro o tiene in

que sale el chorro de la orina?

Si es varn se podr preguntar:
La fuerza del chorro ha disminui
do tanto, que se moja los zapa
tos? .

terrupciones? .
9 .-

Retencin.
-

Nota

9. No puede orinar a pesar de tener

deseos? .

Se comprende que a estas preguntas hay que aadir las aplicables a cualquier
sntoma del cuadro 3-1.

- 576 -

permanente por dao yatrognico del_e.s.fnterjesical. En los casos de coma.y de insul

to apopltico, se produce incontinencia y de
igual manera en otras enfermedades neuro
logi cas.
2. 3. y 4. La disuria ( 4 , 6, 7, 8) es uno
de los sntoma^,m.s importantes. Probable
mente constituye el motivo de la consulta en
muchos casos. La forma en la que el pacien
te la refiere es variada y aveces muy peculiar.
Dentro del concepto de este sntoma se pue
de incluir Urgencia, tenesmo, goteo al final
de la miccin, ardor, dolor y en suma toda
manifestacin sentida por la persona enferma
com.una dificultad para orinar. Sin embar
go de lo expuesto, creemos conveniente pre
guntar por cada una de estas expresiones
patolgicas. La disuria constituye en el va
rn joven, el ms frecuente v precoz snto| ma de la Blenorragia (6 , 7). En la mujer-ja.
es, deJa-nretritisy dstitis.(4, 5). EnJa_me.fitnd dfLvarn.habra que pensar, en primer,lu
gar, siL una,.afeff^
5. 6 . 7 8 .y 9. Estos sntomas com
plementan con los anteriores los sndromes
urolgicos que se originan por obstculo.s,n
la salida de la orina. Uno de los ms comu
nes e importantes es el prosttico.
10. La continuidad del chorro puede ser
interrumpida intermitentemente por la^mi
gracin de un clculo que tapa y destapa su
cesivamente, la va urinaria.
11. En realidad,
excepto
la disuria,
con todo el cortejo de sus expresiones clni
cas, ya analizadas, los dems sntomas son
tambin signos, pues el mdico puede objeti
varlos. Dado precisamente este hecho, tene mos que al comprobar aquello que el pacien
te nos refiere en la anamnesis, porque l ob
serv, podramos convenir que estas mani
festaciones patolgicas son signos y sntomas
a la vez.

B IB L IO G R A F IA
1.

Amn Palma, A.: Litiasis Urinaria. Tri

buna Mdica. Tomo III, No. 2732, 1979.

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y Quirrgica, 116124, Espasa Calpe, Ma
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Ed. Casa de la Cultura Ecuatoriana, Quito,
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6.

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10. Zech, P. y Labeewn, M.: Litiasis Renal en e1

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313, 1979.

CA PIT U L O 83

SIG N O S D E L APARATO U R IN A R IO
RECUENTO DE LOS SIGNOS DE LA
PATOLOGIA RENAL Y URINARIA.
Aliento urmico
Palidez
Edema
Hipertensin-arteria!

Puntos ureterales dolorosos

Dolor renal a la puo percusin (5)

? /

Globo vesical percutible y palpable

*

Soplo en regin lumbar o en los flancos

Hipertrofia prosttica.

Crecimiento y ptosis renales.

Fig.

APRECIACIONES SOBRE LA ENUMERACION

DE SIGNOS.

1
Se recogen los signos (aliento urmico,
palidez, edema e H.A.) Mediante los mto
dos clsicos de inspeccin, percusin, palpa
cin y auscultacin, de acuerdo a las des
cripciones pertinentes que constan en los
respectivos captulos: General, de la sangre
y del aparato cardiocirculatorio. Fig. 83-1.

83-2

Percusin dsl lobo vesical..

titud una afeccin de vas urinarias supe

riores; as como tampoco su negatividad nos
libera de pensar en ese diagnstico cuando
el resto del cuadro clnico lo indica. De to
das maneras, una zona lumbar dolorosa, de
be hacernos pensar y descartar .procesos perirrenales, renales o plvicos. La puo percu
sin busca el dolor renal en las regioneslumbares.

1. 1: EL aliento_urmic> se volver de. im

portancia capital en el diagnstico,diferencial
dejos comas: El aliento urinoso, amoniacal,
guiar al mdico en la peticin de exmenes
complementarios, pues no se olvidar de pe
dir urea y creatinina en sangre.

3. La percusin sirve en el captulo que

nos ocupa, casi con exclusividad, para delimi
tar el globo vesical o cuan llena est la vejiga
urinaria. Los datos encontrados pueden ser
refrendados, tambin, mediante la palpacin.

1.2: La palidez del enfermo renal es carac

terstica. El conjunto de la palidez y el ede
ma facial, ser un valioso aporte para el exa
minador.

4. Se. ausculta (4, 7, 9, 10) en ambas re

giones lumbares, los cuadrantes superiores
del abdomen y los flancos y si se escucha un
soplo sistlico..o_un_soplo.^istlico_yjdiastlico a nivel de las arterias renales, se deber
pensar en_.tJQP.sis..de dichos vasos.

1-3: El edema renal, aunque puede ser gene

ralizado, es, al comienzo: palpebralmatutir
no_ y maleplar_-Xespertiiio. ^ La cara fofa,
blanda, esponjosa y el edema fro en un fndo. de..palidez marmrea, dan la pauta de que
el rin est enfermo.
1A: La hipertensin arterial elevada nos po
ne sobreaviso de una enfermedad renal; por
que, o es parte constitutiva de un conjunto
sindromtico nefrtico o ser la causa de una
futura insuficiencia renl. (Ver hipertensin
arterial).
2. Los puntos dolorosos ureterales y pl
vicos no tienen mayor aplicacin prctica,
porque, su positividad no define con exacFig. 83-1:

Fig. 83-2.

5. Los tactos rectal y vaginal, en el hom

bre y la mujer, respectivamente; sirven para
explorar, mediante palpacin, la parte de las
vas urinarias que se encuentran accesibles y
se describen en sus respectivos captulos.

6 . La palpacin de los riones tiene su im

portancia en los sndromes tumorales y en
la ptosis renal. La observacin de la orina al
pie de la cama del paciente queda sintetizada
en el cuadro No. 83-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 83-1
1. Si bien es muy cierto qe en los me-

Lm. xvn .

- 578 -

CUADRO No. 83-1

EXAMEN MACROSCOPICO DE ORINA, A LA SIMPLE INSPECCION

Cmo Examinar

Qu Examinar
1. Color Fig. 83-3

2 .-

Olor

3. Sedimento.

1 .-

Observando si es:

1.1

Orina incolora.

1.2

Amarillo limn , (normal).

1.3

Roja, sanguinolenta. (Probable

mente se trata de sangre).

1.4:

cognac, vino, rojinegra , (tincin

por pigmentos biliares).

2. Oliendo:
2.1:

Sui generis , amoniacal, nor

mal , en orina guardada.

2.2:

Ptrido (comunmente por infec

ciones).

3. Observando:
3.1: Transparente. (Normal).
3.2:

Turbia.
Notoriamente espesa,
con sedimento visible.

dios ciudadanos pedimos el examen de orina mi una coluria como colofn de una historiaj
elemental y microscpico, para que lo haga ^ k o b ^ t m ^ i o j L - b i l i a r . ( 1 , 3 , 6 , 8 ) .
1

el laboratorista, no es menos cierto que

2 - El^xlLot-amouiacal
,y a ello se^
anduviramos ms rpido en el camino de la
llama: sui generis . especialmente percibi-f
clnica y de la teraputica si nos empera
do si la orina ha sido guardada. Cuando el^
mos en que el estudiante y por lo tanto el
olor es pungente, acre o ptrido, es un moti
mdico general, lo hagan. Por lo pronto y
vo para investigar ms a fondo, mediante los4
por lo menos, creemos que lo exigible es el
exmenes que se pedirn con ese objeto.
^
examen macroscpico de orina al pie de la
cama del paciente. Cuando las manifesta
3. Si la orina no es transparente, tendre-^
ciones son evidentes, sumaramos estos datos
mos que observar si hay sedimento, el cual^
a los extrados en la historia clnica. As por
aparecer con ms evidencia si se deja repo
ejemplo mediante la observacin del color,
sar la orina. Es obvio que el examen micros-^
constataramos una hematuria^solitaria y por
cpico de la orina descubrir su composicin^
) lo.,tan to silenciosa que-QsJiara-pensar-en
as com o la prueba de Addis, nos guiar en el
diagnstico. (Ver ms adelante).
uruCa,-jda=riJJh(2) o desvas .urinarias. O si-

Fig. 8 3-3: L&m. X V I I .

- 579 -

3. Prueba de la concentracin. (Funcio

namiento tubular).

B IB L IO G R A F IA

LI

Bacelis, A .:

T e r c e r a e d i c i n .
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*
C

a p it u l o

84

&
E X A M E N E S
Ja l

En nuestro medio y dado el hecho de

que hay que retornar al uso de la razn en
muchos aspectos donde la lentitud de proce
dimientos aumenta 1 promedio del tiempo
de hospitalizacin del paciente y donde, el
mecanismo moderno injertado en el viejo sis
tema, resta poder a la capacidad individual;
no podemos abandonar ciertas pruebas como
las enumeradas arriba. Por este motivo,
ponemos a consideracin del lector, el cua
dro 84-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 84-1
1. Aunque puede haber errores, sin em
bargo, el uso de esta prueba le dar solven
cia, en tanto oriente nuestro cirterio clnico.
2. Cuando hay hematuria o piura en los
tres vasos, en realidad, la sangre puede pro
venir de cualquier parte del rbol urinario,
salvo de la uretra anterior.
3. Si en el examen microscpico del sedi
mento urinario se encuentran cilindros hemticos o cilindros hialinos con inclusiones de
eritrocitos o cilindros granulosos, el mdico
orientar su criterio hacia el origen renal.
4. La sangre proveniente de la uretra an
terior puede salir espontneamente o tam
bin con la miccin ( 2).
PRUEBA DE LA DILUCION

C O M P L E M E N T A R IO S

alcance

d el

m e d ic o

'general.
*
1. Prueba de los tres vasos para localiza
c i n de hematuria y piura.

_2. Prueba de la dilucin.

"miento glomerular),

fe

Razn para seguir utilizando estas pruebas.

(funciona:

1. Se examina la filtracin glomerular,

para lo cual se recoge la orina en la siguiente
forma:
Primera muestra:
Segunda muestra:
Tercera muestra:
Cuarta muestra:
Quinta muestra:
Sexta muestra:

7 1/2 A.M.
A.M.
8
8 1/2 A.M.
9

10
11

A.M.
A.M.
A.M.

<

CUADRO No. 84-1

PRUEBA DE LOS TRES VASOS Fig. 84-1.
Qu Examinar

Cmo Examinar

1. Hematuria o Piura macroscpicas.

1. Se ordena orinar sucesivamente

en tres vasos transparentes, divi
diendo la miccin as: 1er. vaso:
la del comienzo. 2 o. vaso: la del
medio. 3er. vaso: la del final.

1.1: De origen Uretral.

1.1: Si la hematuria o piura son

evidentes solamente en el primer
vaso.
1.2: Si la hematuria o piura
se encuentran bien evidenciables,
en el 3er. vaso y solamente ras
tros en el segundo.

1.2: De origen vesical

1.2: De origen ms elevado en el

rbol urinario o en el rin.

1.3: Se aprecia evidentemente

hematuria o piura en los tres va
sos. Es la hematuria o piura to
tal.

i
i
<

i
i
C

2. Se inicia con el paciente en ayunas a

las 7 A.M., previo vaciamiento de la vejiga
mediante una miccin forzada.

1.1: Retencin de lquidos como aconteca

en la I.C.C. o en la insuficiencia renal avanza
da y en las hipertensiones portales.
^

3. Se le hace tomar 1.500 c.c. de agua

(te, limonada).

1.2: Absorcin insuficiente del agua: v d jl

m ito, diarrea, obstrucciones intestinales.

4. Se recogen seis muestras;las cuatro pri

meras cada media hora y las dos ltimas,
cada hora.

2. Si alguna de las muestras de orina es ir ^ |

suficiente se la rene con la prxima y se
anota el particular.
^

5. Se mide volumen y densidad de cada

una de las muestras.

3. El volumen excretado en las 4 horfl

debe ser por lo menos el 90/o de lo ingerifcj
do: 1.350 c.c.
J

6 . Se suman todos los volmenes.

7. Se hace la curva de la densimetra,
incluida en un cuadro cartesiano.
APRECIACIONES SOBRE ESTA PRUEBA.
1. Hay contraindicaciones obvias para la
prueba: (3, 7).

4 . Normalmente la tercera y la cuarta. ^

muestra deben tener el mayor volumen y 1W
menor densidad.
5. Si la cantidad de lquido eliminado p<
la orina es mayor que el ingerido, significO
que cierta cantidad de agua de los espacidP!

Fig. 8 4 -1 A y B : L m . X V II.

vascular e intersticial se esta elimmando.

fe

6. La densidad de las diversas muestras

Pnos demostrarn si hay hipostenuria o isos^tenuria o si existen las variables normales
~ dentro del rango fisiolgico de este parme
t r o (1).

P 7.-

En consecuencia los datos patolgicos

p d e valor clnico sern: 1) Volumen elimina
n d o menor que el 9 0 /o del ingerido. 2) Re
t a r d o en la eliminacin: mayores volmenes
Pdesde la cuarta muestra. 3) Menor concen
tr a c i n es igual a menor densidad (hipos
tenuria). 4) Rigidez renal: Mantenimiento
Pde una densidad baja en todas las muestras.
P 8 . Por la interpretacin de la densidad, en
^realidad esta prueba nos da idea de la funcin
tubular, (3, 7) adems de la eliminacin de
Pagua, funcin primaria del glomrulo.

^PRUEBA DE LA CONCENTRACION
|

Se examina la funcin tubular y para

ello hay que seguir las siguiente normas:

l El sujeto, sometido a la prueba, debe

comer normalmente los tres das anteriores
^ h asta el almuerzo de la vspera.

2. No se har sta, es decir estar contra

indicada en los casos de insuficiencia renal
avanzada. As mismo cuando hayan trastor
nos gastrointestinales o el enfermo est so
metido a dietas severas.
3 . En la fase inicial de la Glomrulonefritis, en la insuficiencia cardaca y en la
Uremia extrarenal, la prueba puede salir nor
mal, por cuanto, aunque la filtracin glo
merular est disminuida, sin embargo la reab
sorcin tubular est indemne. (3, 5, 6, 7).
4 . Cuando existe poliuria forzosa com
pensatoria, la orina no sale muy concentrada,
pudiendo por esta causa dar un resultado
falso positivo.
5. En la insuficiencia renal se obtiene deniidades por debajo de 1.020.
Interpretacin conjunta de las pruebas
de dilucin y concentracin: (1,3,4,5,7,8,9).
1. Buena dilucin y buena concentracin:
normal.
2. Buena dilucin y mala concentracin:
Insuficiencia renal incipiente.

3. Mala dilucin y mala concentracin:

Insuficiencia renal avanzada.

^ 2 . Se prohbe tom ar lquidos, desde el

almuerzo de la vspera, hasta que termine
la prueba. Inclusive la cena ser seca.

4. Mala dilucin y buena concentracin:

Oligurias extrarrenales; fase inicial de la
Glomrulonefritis.
Finalmente anotamos que hay muchas
pruebas similares, de diferentes autores y
siempre con los mismos objetivos. Adems,
hay pruebas que tratan de hacer las dos a la
vez, como la prueba de la concentracin y
de la dilucin de Mosenthal; pero creemos
que con las que hemos descrito, tenemos
suficiente base para solventar este im portante
apoyo para el examen de la orina al pie de la
cama del paciente.

P 3 . - Se ordena orinar antes de acostarse y se

^deshecha la orina.
j^4. Al despertar al da siguiente, se indica
orinar en un recipiente adecuado. En esta
^m u estra se examina el volumen y la densidad.
V ' ha habido la necesidad imperiosa de orinar
^ d u ran te la noche, se recoger la o las mic
c i o n e s en el mismo recipiente.
^APRECIACIONES SOBRE ESTA PRUEBA
^ 1 . Esta prueba significa un poco de disci
p l i n a y dedicacin por parte del paciente.
Por esta razn habr que motivarlo en forma
eficiente.

B IB L IO G R A F IA
1.

Bacells, A.: La Clnica y el L aboratorio.

T ercera edicin. 214, M anuel M arn, Bar
celona, 1961.

-5 8 2 2.

De la Torre, A.: Sem iologa R enal y U rina

ria. Segunda edicin. Tom o IV . 157160,
Ed. Casa de la Cultura E cuatoriana, Q uito,
1955.

3.

De la Torre, A.: Sem iologa R enal y Urina

ria. Segunda edicin. T om o IV. 195216,
Ed. Casa de la C ultura E cuatoriana, Q uito,
1955.

4.

F rank, M.N.: Dreifus, L.S.: R ariek, F . y

Bellet, S.: U rinary osm olar hydropesie state
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5.

G itter, A. y Heilm eyer, L.: Pruebas funcio

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Aires, 1960.

6.

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des voies urinaires. Pars, 1894.

7.

Kolm er, J.:

Diagnstico Clnico por los
anlisis de L aboratorio. 144147, Ed. Interam ericana, S.A ., Mxico, 1963.

8.

Lubow itz, H.; Slatopolaky, E.; Shankel, S.;

Rieselbach, R .E . y Bricker, N.S.: Glom eru
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w ith Chronic renal disease. J.M .A. 199: 252,
1967.

9.

Miles, B.E.; Patn, A. y D ew ardcner, H.E.:

M aximum urine concentration. B rit. Med.
J., 2: 901, 1954.

C A P IT U L O 85

E X A M E N D E L A B O R A TO R IO
EXAMEN DE ORINA
Vamos a estudiar uno de los exmenes
ms sencillos e im portantes de la m edicina
hum ana, m ediante el cuadro 85-1 A.

CONSIDERACIONES AL CUADRO 85-1A

1. Insistim os en que el exam en de orina
aunque sea en forma elem ental debe ser he
cho por el practicante de la m edicina general.
Si no se dispone de las facilidades necesarias,
por lo m enos nos rem itim os al exam en fsico
al pie de la cama del paciente y al uso de una

Fig.

85-2

Frasco de boca ancha.

refrendacin fcil de efectuar, como es el de

cintas para examen inmediato ( 11).
2. El volumen de la muestra siempre debe
ser suficiente como para poder utilizar el
densmetro. Fig. No. 85-1.
3. La recoleccin de la muestra de orina
debe seguir un ritual que garantice la idonei
dad de la misma. Para ello vamos a enume
rar ciertos requisitos:
3.1: Aseo ptimo de los genitales externos.
3.2: Tener listo un frasco esterilizado que
sea de boca ancha. Fig. 85-2.
3.3: Al destapar y tapar el frasco se debe
tener cuidado de efectuar la maniobra sin
topar el interior de la tapa.
3.4: Orinar y al hacerlo, dejar que caiga la
primera parte de la miccin, para luego de
esta espera, tomar el resto de la orina, sin
esperar tampoco hasta el ltimo. Es decir

vt

- 583 -

JL
CUADRO No. 85-1A

EXAMEN ELEMENTAL
Qu Examinar?

1. Examen Fsico
1.1: Volumen

1.1: Midiendo la muestra.

1.2: Observando.
(transparente, turbio).

1.3: Color.

1.3: .Inspeccin.

1.4: Sedimento

1.4: Inspeccin, (escaso, abun

dante).

1.5: PH.

1.5: Papel tornasol o cualquier

Phmetro (normalmente:
cido, al rededor de 6).

1.6: Densidad.

1.6:

1.7:

1.7: Oliendo, (suigneris:

mico o de especias).

Olor.

| 3.5: Si se va a examinar la orina de la mujer

hay que tener en cuenta dos contraindicacio? nes;

3.5.2:

Menstruacin.
Secreciones que contaminen la vulva.

3.6: Para obviar esta contingencia si es

indispensable examinar la orina, con la debi
da asepsia, se puede cateterizar la vejiga para
sacar directamente la muestra, o mejor me
diante puncin suprapbica. (2, 3, 9).
O

1. Se ve (inspeccin), se huele, se
mide la densidad y el Ph.

1.2: Aspecto.

que hay que tomar la muestra de la mitad

^ de la miccin y en forma directa, en el fras| co (3, 5).

^ 3.5.1:

Cmo Examinar?

3.7: El examen de orina debe ser hecho sin

demora (3,7), es decir, que la muestra no de
be permanecer mucho tiempo sin ser exami

Se utiliza un densmetro.
(Oscilacin normal de 1.010
a 1.030).
h::o-

nada. Por esta razn es buena prctica, el

da del examen de.orina, recoger la muestra
en el servicio del laboratorio donde se va a
efectuar, y obtener la seguridad de que se
haga el examen en un lapso no mayor de 6
horas.
4 . El fro o la prolongacin del tiempo de
permanencia de la orina en el recipiente, la
pueden enturbiar.
5. A la simple inspeccin se puede obser
var la cuanta del sedimento, especialmente
los extremos, es decir si hay o no hay. De
todas maneras, se estudiar despus al mi
croscopio.

6 . La relacin cido-base vara durante el

da, de acuerdo a las comidas, a la ingesta de

- 584 agua, a la concentracin o dilucin de la

orina. Cuando 110 hay esta variacin normal,
existe una rigidez renal y entonces se llama
a esta fijeza del PH: Isoidria (4).
Enumeramos el contenido del examen
qumico de la orina, en el cuadro 85-1B.
CUADRO No. 85-1B

DATOS QUIMICOS FUNDAMENTALES

EN EL EXAMEN DE ORINA

1. -

Glucosa

2. -

Albmina

3 .-

Acetona

4 .-

Hemoglobina

5-

Bilirrubina

6. -

Urobilina

7 .-

Urobilingeno

8. -

Indol

9 .-

Escatol

10. -

Indicali

11. -

Creati nina

12. -

Acido Diactico

1 3 .-

Protena de Bence Jones.

1 4 .-

Melanina

1 5 .-

Porfrina

1 6 .-

Nitritos

CONSIDERACIONES AL CUADRO 85-1B

1 .- El examen qumico es realmente im
portante para darnos una idea general de la
economa orgnica. La glucosuria (12) ser
la luz que guiar un diagnstico y an el tra
tamiento en el coma diabtico; nos avisar
que comienza una Diabetes Mellitus, y su
paulatina desaparicin nos informar que
vamos bien en el manejo del paciente. La

albuminuria (1, 3, 8) pudiera ser o rt static^y

por esfuerzo fsico, por fro, por h ip o x e m i^
a nivel de arteria renal. Por lo tanto h J H
bra que descartar estas posibilidades p a r ^ |
ntonces, s, investigar ms, en orden-a d e s ^
cubrir una enfermedad renal.

La enfermedad glomerular con cam"

bios mnimos, cuyo mecanismo fisiopatol^j
gico pudo conocerse gracias al m ic ro sc o p io
electrnico, es la afeccin ms frecuente e
la infancia y la que condiciona, por e s |
concepto, la mayor parte de los s n d r o m e ^
nefrticos a edad temprana. Son: la mem
brana basal y los podocitos, los que interviei
nen en los cambios glomerulares que p e r |
m iten la filtracin de las protenas de b a jo ^
peso molecuar: Albmina y T ra n sferrin a.^
As es como se considera que en estos casos^l
hay una prdida selectiva de protenas por l a ^
orina. Si esta prdida es de ms de cinco
gramos, sobreviene el Sndrome N efrticoj!
pues habr hipoproteinemia y consecuente-^p
mente, edema. Esta afeccin, por la causa
anotada, responde muy bien a los c o r tic o s ^
teroides.
j
Las otras enfermedades tributarias d e lf)
Sndrome Nefrtico y que pierden p ro te n a s ^
totales, es decir, sin seleccin, pueden ser d e ^
tratamiento ms difcil. Entre las formas in -^ l
flamatorias, tenemos a la G lom erulonefritis^
Postestreptoccica; entre las mecnicas: la
Trombosis de la Vena renal; entre las t x i - t
cas: la Enfermedad del suero; entre l a s f |
miscelneas: Toxemia del embarazo, A m ilo i-^
dosis y Glomerulonefritis diabtica.

2. El aparecimiento de acetona ( 1, 3, 8) t
nos pondr sobreaviso, sobre todo si se trata
de un diabtico. El coma est cerca, la aci- ^
dosis en marcha.
w
3. La hemoglobinuria est en relacin c o r ^
la Hemoglobinemia, condicin sobreviniente 0 )
a la destruccin de glbulos rojos, como
acontece en ciertas anemias hemolticas,

- 585 - afecciones valvulares-articas, especialmente

en las calcificadas o en las prtesis valvula
res.

4 . La presencia de Bilirrubina (3,8) en la

orina debe hacemos pensar en ictericias de
cualquier origen. Cuando la Bilirrubina ex
cede del umbral de 1.6 mg. x 100 c.c. co
mienza a presentarse en la orina. Al agitar
la orina puede observarse espuma de color
amarillento.
5. El urobilingeno (1, 8 ,1 0 ) aumenta en
la I.C., Mononucleosis infecciosa; pero dismi
nuye en las ictericias obstructivas.

6 . La presencia de Indol, Escatol e Indicn

( 8) se correlaciona con procesos de putre
faccin de protenas intestinales, dependien
tes de excesos en la dieta con un aumento del
consumo de protenas; o de infecciones, co
mo la Fiebre Tifoidea, por ejemplo.
7. La Creatinina (12) aumenta en la orina
cuando hay procesos consuntivos, catabolis
mo aum entado, esfuerzo fsico agotador.
En cambio disminuye cuando hay insuficien
cia renal.

8. El cido Diactico o acetil-actico, as

como el cido beta hidroxibutrico constitu
yen con la acetona, los llamados cuerpos
cetnicos y su presencia indica la exagerada
acumulacin de los mismos.
9. La presencia de protena de Bence Jo
nes ( 1, 6 , 8) implica la presuncin de que
haya Mieloma Mltiple, el cual en un 50/o,
la produce. Algunos autores distinguen en
tre falsa y genuina protena de Bence Jones
( 8) (Kolmer55) y sugieren que la falsa pue
de indicar infeccin en vas urinarias. En to
do caso esta protena de bajo peso molecular
constituida por cadenas ligeras de inmuno^ globulina (Cecil), traspasa el epitelio glome
rular fcilmente y puede originarse adems
cuando hay intensa afectacin de la mdula
se a(l). (Bacells)-30).

10. La Melanina ( 8 ) aparece en la orina y

la pigmenta cuando hay Melanosarcoma o
eventualmente en enfermedades con gran des
gaste fsico. (Kolmer).
11. La Porfirina (12) est presente en la
orina en la Porfinuria congnita y en muchas
enfermedades tales como el Hodkin ( 8 , 12),
anemias hemolticas y an en el alcoholismo
agudo.
1 2 .- Los N itritos ( 8) son cualitativamente
evidenciados en la orina cuando hay infec
ciones bacterianas que los producen. Por lo
tanto Bacteriuria con Nitrituria es una dupleta que indica infeccin segura en las vas uri
narias.
Los principales elementos del sedimen
to urinario encontraremos en el cuadro
No. 85-2.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 85:2
1. La cristaluria puede manifestarse con
aumento de alguno o de algunos de los mi
nerales trreos o alcalinotrreos que por in
gesta o eliminacin interna salgan por el
emuntorio renal. As mismo, los difrentes
cidos orgnicos como el oxlico y el rico
salen en calidad de tales o ms bien, confor
mando sales como son los uratos y oxalatos.
En igual forma, lo hacen, el cido fosfrico y
los fosfatos.
Lo im portante de la cristaluria es la
precipitacin en las vas urinarias y la confor
macin de clculos ( 1, 8), sea por la poca
solubilidad de los compuesto o por reten
cin urinaria a diferentes niveles. Tenemos
tambin que tomar en cuenta a las substan
cias medicamentosas que cristalizan fcilmen
te; tal es el caso de las Sulfas (cual m s,
cual menos).
2. Las clulas de descamacin epitelial
no constituyen un dato patolgico a menos
que su cantidad (Ver frmula de Addis) (3)
o su estructura degenerada as lo indiquen.

- 586 -

CUADRO No. 85-2

EXAMEN MICROSCOPICO
DEL SEDIMENTO

Cristales.

2.

Clulas epiteliales.

3.

Leucocitos.

4.

Piocitos.

5.

Hemates.

6 .

Otras clulas.

7.

Cilindros:
7.1: Hialinos.
7.2: Epiteliales
7.3:

Granulosos

7.4: Hemticos
7.5: Creos

8 .

Microorganismos.
8.1: Hongos.
8.2: Bacterias.
8.3: Parsitos.

ria y cilindruria, todas estas pasajeras. A este

conjunto de signos ordinarios de esfuerzo se
ha denominado: Seudonefritis atltica ( 8).
(Kolmer). De acuerdo a la edad, la hematu
ria microscpica nos puede sugerir diferentes
entidades nosolgicas:
510 aos

Cistitis

1140 aos

Nefritis (PielonefritisGlomeruloneritis).

4160 aos

Ca. de vejiga, Urter o en el

hombre exclusivamente: Ca.
de Prstata.

5.. Otras clulas. Nos referimos a que se

puede hacer citologa para evidenciar el ori
gen de la exfoliacin exagerada o establecer
la presencia de clulas neoplsicas. (Papani
colaou).
.6 . Los cilindros son acmulos de albmi
na (hialinos) a los que eventualmente se
agregan clulas o restos celulares'(epiteliales);
o, granulos del citoplasma de las clulas
deshechas (granulosos); o.erjtrocitos (hem
ticos); o con clulas grasosas, producto de la
degeneracin grasa (creos o grasos).

3. Los leucocitos en poca cantidad no in

dican infeccin;

La presencia de cilindros hialinos, si

es escasa u ocasional no tiene importancia. (
S la tiene, si hay abundancia de los mismos
y presencia de los otros ya enumerados. Ver
frmula de Addis.
i

4. Pero si su cantidad es mayor (Ver fr

mula de Addis) (3) constituyen la Piura,
(4, 8 , 12) que nos informa de una infeccin.
Si la orina es francamente purulenta, es pro
bable que se haya abierto un absceso en las
vas urinarias; y, la presencia de Hemates
en este examen es un indicador de Hematu
ria. (1, 3, 8). Si se descarta la contamina
cin, estamos obligados a indicar la causa de
esta anomala. Tenemos que tom ar en cuen
ta que el ejercicio fuerte, como el ftbol,
por ejemplo, puede producir hematurias mi
croscpicas y an acompaarse de proteinu

7. Bacterias. (3, 5, 9) Este es un punto i

controvertible en el examen microscpico de
orinas, pues cuando la muestra no ha sido
recogida con la asepcia debida (ya descrita) o I
existen contaminaciones de cualquier gnero ^
(menstruacin, secreciones), no nos brinda
la seguridad diagnstica que necesitamos en" (
este aspecto. Adems, tenemos que evitar el ^
margen de error de laboratorio. De estas du
das y de la probabilidad de falla humana ha^-j
nacido el pedido del examen seriado de orna, donde a fuerza de repetir el examen 3 5
veces, creemos en la idoneidad del resultado.

- 587 g._ Los hongos (1, 8, 9) al igual que las

bacterias, deben ser debidamente reconoci
d o s en el exam en de orina.

Bagley, R. y Litle, P.:

2 9 3 ,1 9 6 9 .

3.

Brady, L .H .;Salladay, J.R . y Arxnbruster, K.:

Anlisis de orina y sedim ento urinario. C l
nicas Mdicas de N orteam rica. 243265
E nero, 1971.

4.

De la Torre, A.: Sem iologa R enal y U rina

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Ed. Casa de la Cultura E cuatoriana, Q uito,
1955.

5.

G adeholt, H.: A cta Med. Scandinav., 183:

49, 1968.

6.

Jacobson, B. M. y Milner, L. R .: D etec

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Clin. Path. 14: 138, 1944.

7.

Kolm er, J.:

Diagnstico C lnico p o r los
Exm enes de L aboratorio. T ercera edicin.
66, Interam ericana S.A. M xico, 1963.

8.

Kolm er, J.:

Diagnstico C lnico por los
Exm enes de L aboratorio. T ercera edicin.
4474, Interam ericana, S..A., M xico, 1963.

Litle, P.J.: L ancet, 1: 1 .1 4 9 ,1 9 6 2 .

jk9. -

Parsitos (1, 8). No es habitual en

nuestro medio encontrarlos, pero sabemos 'de

P casos en Venezuela. Si se han encontrado

a parsitos de origen intestinal es seguro que
[T hubo contaminacin en la muestra.
B

a
"
P

Los parsitos propios de las vas urinarias y del rin son: Echinococcus granulosus
(Quiste hidatdico); microfilirias de la Wucheria Bancrofti; huevos del gusano del rin
(Diocytophyma renale y Schistosoma hem atobium).

lU rocultivo
^
Una vez que el mdico se orient con
- el examen microscpico del sedimento y en"c o n tr hongos o bacterias tiene que pedir
& cultivo de la orina y antibiograma, si amerita
el resultado. Si la orina no tiene bacterias,
pero la historia clnica nos sugiere tuberculo^ sis renal, pediremos seriados de orina inves
tig a n d o Bacilo de Koch. Si persiste la duda,
se pedir cultivo para investigar B.K. y an
se puede efectuar la prueba de inoculacin al
^ cobayo.
|
El antibiograma (2, 3 ,9 ) que se realiza
^ en el caso de que el cultivo sea positivo y
tenga ms de 100.000 colonias, es cuestiona) ble en cuanto las pruebas in vitro no tienen
^ el mismo resultado in vivo. Sin embargo este
examen pedido e interpretado con buen cri^ terio vuelve exitoso el tratamiento. Las bac| terias que usualmente infectan las vas urina. rias son: Escherichia Coli, Estreptococos,
Estafilococos, Proteus Vulgaris. Bacilo Pio-

10. Luetscher, J.A ., Jr.; Piel C.F. y Curtis, R .

N.: The nefrotic Syndrom e, J. C hronic Dis.,
1, 442, 1.955.
11. Oliver, G.: L ondon, 1.885. (Uso d-.: U.-.:u;
de papel para exam en de orina).
12. Pillay, V.: Pruebas clnicas da la t'uncln
renal. Clnicas Mdicas c e Nortcajniic...
231240, Enero de 1971.
13. R osem blum , L.A. y JolLife, N.: P orphynu
ria in Pellagra, Am. J.M . Se., 199: 853,
1941.
14. Zernichi, F.: R oy.
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A strom . Soc.

1.

Bacells, A.: La Clnica y el L aboratorio.

Tercera edicin. 347, Ed. Manuel M arn,
Barcelona, 1961.

M.N.

C A P IT U L O 86
P R U E B A S F U N C IO N A L E S Y
D E A D D IS
PRUEBA
(RECUENTO)
( 1, 2 , 6 , 10, 1 1 ,1 2 ,1 8 ,2 1 ).

B IB L IO G R A F IA

B rit, Med. J., 1:

DE

ADDIS

1. Obtencin de la orina para la cuenta.

1.1: Obtener un frasco esterilizado de boca
ancha.
1.2:

Instruccin al paciente para que tome

un desayuno a base de una taza de t,

caf o leche pura sin ningn otro lquido
adicional.
Pueden permitirse otros alimentos, pero
no frutas, (almuerzo o merienda sin lqui
dos).
1.3: A las 6 p.m. se debe vaciar completa
mente la vejiga y descartar la orina.
1.4: A las 9 p.m. se recoge la orina, procu
rando que se vace completamente la vejiga.
Se guarda la muestra. Se insiste en que la
mujer debe ser cateterizada.
1.5: El paciente se acuesta y procura no ori
nar hasta la maana siguiente. (8 a.m.). A
esta hora se recoge nuevamente la orina en
el frasco, el mismo que se enva inmediata
mente al laboratorio.
1.6: Si la orina es alcalina o tiene densidad
menor a 1.010 , la muestra es inaceptable y
ser rechazada.
Consideraciones a la prueba de Addis
descrita por el autor ( 1 ,2 ), (1926) comen
tada por Mamillan (1.948) y referida por
Kolmer (18) en 1963.

1 .- Segn el Dr. Arsenio de la Torre, po

dramos cambiar desde el punto 1.4 y conse
guiramos obviar dificultades en la recolec
cin de la muestra de las 12 horas, as como
tambin conseguiramos una mejor concen
tracin. Las variantes quedan as: ( 11).
1.1: Desde las 6 p.m. hasta las 6 a.m. del
da siguiente, se coge la orina de todas las
micciones en el mismo frasco. Se mide el
volumen de la muestra.
1.2: Con una pipeta se toma 10 c.c., los
cuales se centrifugan a 1.500 revoluciones
por minuto durante 10 minutos.
1.3: De los 10 c.c., se deshechan 9 c.c. que
sobranadan y se deja para estudio, solamente
el centmetro cbico restante.
1.4: El laboratorista correlacionar el vo
lumen de la cmara, el nmero de los elemen
tos encontrados y el volumen urinario de las
12 horas, como dice el cuadro No. 86-1.
OBSERVACIONES A LA FOi .
ADDIS

1. Segn Litle (21) y Kolmer (18), la ori

CUADRO No. 86-1

FORMULA DE ADDIS NORMAL

Adultos

Promedio

Mnimo

Mximo

Cilindros

1.000

5.000

Hemates

70.000

420.000

Leucocitos y clulas
epiteliales

320.000

30.000

1.800.000

Nios
Cilindros hialinos
Hemates
Clulas epiteliales

1.000
15.000
320.000

DE

0
0
9.000

12.000
130.000
2.800.000

- 589 na de los nios da normalmente un nmero

mayor de cilindros, pero un nmero menor
de leucocitos, eritrocitos y clulas epiteliales.
2. Las cifras que anotamos en la frmula
han sido redondeadas, pues las que constan
en los libros de diferentes autores, varan
levemente y tal parece que en un contco
estimativo no se pueden dar guarismos exac
tos. Es ms, recomendamos con Jimnez
Daz ( 6), las siguientes cifras promediales
para guardarlas en la memoria:
Cilindros:
Eritrocitos:
Leucocitos:

5.000
200.000
400.000

De todas maneras, las cifras que cons

tan en el cuadro No. 86-1 constituyen una
referencia de consulta, especialmente, en lo
que se refiere al mnimo y al mximo.
SIGNIFICACION CLINICA DE LA FORMULA
DE ADDIS (7, 8).

Nefritis Apa.]'!: Aumento casi exclusivo de

hemates, aunque tambin va a haber aumen
to de cilindros hemticos, granulosos y clu
las epiteliales renales.
Nefritis Crnica: No existe o se ha reducido
la microhematuria. Si hay aumento de los
cilindros y clulas epiteliales anchas en los
casos avanzados.
Nefritis Latente: (En perodo de mejora).
Persiste el aumento de los eritrocitos aunque
la m ejora clnica es evidente y el simple exa
men del sedimento es normal.
Sndrom e Nefrtico: No hay aumento de
hemates; en cambio si lo hay, de cilindros de
todos los tipos y an hay acmulos de grasa
birrefringente.
Pielonefritis. Abundan los leucocitos.
Cuando los procesos renales avanzan
hacia la esclerosis, el sedimento disminuye
notablem ente y si se ha hecho seguimiento
mediante esta prueba, observaremos el paula

tino decrecimiento de las cifras, hasta bajar

ms an que las tasas normales.
EL EXAMEN DE SANGRE EN LAS PRUEBAS
RENALES

1
La biometra hemtica y el contaje glo
bular nos servirn para refrendar muchas su
gerencias clnicas. Tal es el caso de la anemia
ferropriva en la Glomerulonefritis, la frmula
leucocitoria desviada a la izquierda en las
infecciones.
2. La dosificacin de protenas parciales
(24) y totales nos informar de una hipoalbuminemia, hecho que sobreviene luego de
la pertinaz proteosuria.
3. De la qumica sangunea (23) extrae
remos valiosos datos, sea positivos o negati
vos, que guiarn el criterio sobre el estado
de las funciones renales. Entre estos sobresa
len los dosajes de Urea, Creatinina, Nitrge
no total no proteico, Colesterol, Cloro, So
dio y Potasio. Merecen especial relieve la
creatinina, el colesterol y los electrolitos.
La creatinina, porque la retencin de la mis
ma nos informa de la prdida o disminucin
importante de la filtracin renal. El coleste
rol, porque ste sube as como suben todos
los lpidos, especialmente en el sndrome
Nefrtico. Mientras el Na. y el Cl. bajan en
las nefritis que pierden sal , el K. sube por
falta de excrecin a nivel tubular.
PRUEBAS FUNCIONALES
En realidad, las pruebas de Dilucin y
Concentracin (7, 12) son tambin pruebas
funcionales, pero hemos preferido referirnos
a ellas como exmenes que hemos llamado
al pie de la cama del paciente , por el poco
instrumental que se requiere y porque es el
mdico practicante de la medicina general
el que tiene que realizarlas y no el laborato
rista.
Bien; adems, describiremos brevemen
te las pruebas funcionales que se hacen

- 590 habitualmentc en nuestros laboratorios y que

cubren la necesidad exploratoria del clnico.
1. Prueba de la depuracin de la Creati
na-endgena (23).
Esencialmente es una
prueba de la filtracin glmerular por cuan
to se elimina en casi su totalidad por el glomrulo. La pequea proporcin que se eli
mina por excrecin tubular es despreciable
y si se quiere^se la puede bloquear con el
cido paraaminohiprico.
Las cifras normales de la depuracin
de la creatinina endgena oscilan en los
trminos medios de 140 ml/min. para hom
bres y 135 ml./min. para mujeres. Un valor
por debajo de 80 ml./min. en hombres y por
debajo de 60 ml./min. en mujeres, se consi
dera francamente anormal.
Por igual, pueden servirnos de prueba
de la filtracin glmerular, el aclaramiento
de la inulina, del hiposulfito de Sodio y del
Manitol. Habitualmente nuestros laborato
rios no las hacen.
2. Prueba para determinar la secrecin
tubular mxima. Se mide con la depura
cin o aclaramiento del pataaminohipurato sdico. Cifras normales: 70 a 80 mg.
por minuto.
3. Prueba para determinar la reabsorcin
tubular mxima.
Se mide el aclaramiento de la Glucosa
siempre que no sobrepase el dintel renal
normal, pues una vez que se la conozca, se
podr inferir la cantidad reabsorbida en la
unidad de tiempo. La cifra de reabsorcin
normal es de 350 a 375 mg. por minuto.
4. Prueba para medir el flujo plasmtico
renal. (12) Se emplea el aclaramiento del
Pa.raaminohipurato sdico, puesto que el
plasma que pasa por el rin es descargado
en su totalidad, tanto por filtracin como
por secrecin. Las cifras normales oscilan
entre 550 y 650 c.c. por minuto. La impor

tancia que reviste esta prueba radica en el

hecho de que disminuye francamente en la
Glomerulonefritis crnica, pero no en la
aguda.
5. Reaccin Xantoproteica. (7). Sirve
para detectar la existencia de cidos arom
ticos (Fenol, Cresol, Indol) en la sangre. Se
mide en unidades Becher, las cuales no deben
pasar de 25.
As mismo, como la anterior prueba es
significativa para la diferenciacin entre in
suficiencia renal crnica, dependiente de
Glomerulonefritis crnica o Esclerosis renal,
donde se presentan cifras elevadas de uni
dad Becher; no as en la Glomerulonefritis
aguda, en la que los valores son normales, es
decir menores a 25 unidades Becher.

6 . Prueba
(7 ,1 8 ,2 3 ).

de

la

Fenolsulfonftalena.

Es una prueba grosera de eliminacin,

poro que eventualmente puede realizrsela
a nivel de consultorio, con el colormetro de
Dunning. E a ste, la cifra normal debe ser
ms de 33/o del colorante inyectado.
(Kolmer y Bacells).
Existen muchas otras pruebas que se
hacen en la orina y que constituyen pruebas
para medir funciones de otros sistemas o
de otros rganos. As tenemos entre otras:
1. Dosificacin de catecolaminas en orina
de 24 horas.
2. Dosificacin de los 17Hidroxicorticoides.
3. Dosificacin de los 17Cetosteroides.
4 . G onadotropina corinica.
5. Gonadotropinas pituitarias.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS CON
RX.
1 .-

RADIOGRAFIA. SIMPLE DE ABDOMEN

(4 ,5 , 1 1 ,2 9 ,3 1 ).

- 591 -

^
Puede ser un examen de emergencia,
I en cuyo caso, como es natural, no hay nin^ guna preparacin. En caso de que el examen
propuesto sea electivo, debe prepararse al
^ paciente con medidas que son habituales
) para poder ver mejor los rganos retroperitoneales y que por lo tanto tienen intestino
delgado y grueso por delante. En general,
I estas medidas se reducen a vaciar el conteI nido intestinal y a eliminar la presencia de
gases en el mismo. Usualmente se indica:
1 dieta de la vspera pobre en residuos, estar
en ayunas el da del examen, uno o dos la
vados intestinales, laxantes por contacto.
Es conveniente que el clnico supervigile el
cumplimiento de estas rdenes, que comun
mente las da el radilogo, pues de no cum
plirlas, vamos a obtener una mala radiografa
con gasto impune de tiempo y dinero.

Fig.

86-2 fl

R adiografa simple de abdom en,

dem ostrando.
Clculos r a d io opacos.

En la radiografa simple de abdom en,

en lo que respecta a rin y vas urinarias
hemos de tratar de leer lo siguiente:
1.1: Msculos Psoas (Deben verse perfecta
mente bien en una. radio grafa, producto de
una buena tcnica).
1.2: Sombras renales: posicin, tamao,
forma. Elementos extraos, como clcu
los radioopacos, calcificaciones como se
cuelas de procesos inflamatorios crnicos
(TB, parsitos).
1.3: Clculos radiopacos en Pelvis, urteres,
vejiga, uretra. Fig. 86-2A y 86-2B.
1.4: Cuerpos extraos radiopacos introduci
dos en la uretra y que pueden llegar, inclusive
a la vejiga.
2 . - UROGRAFIA DESCENDENTE (4,29,31).
Fig. No. 86-3.
Constituye
eliminacin y de
se la debe pedir,
sencillas y menos

una prueba excelente de

depuracin renal, que no
cuando otras pruebas ms
costosas, como la dosifica-

Fig.

86-2B

Clculo gigante en la vejiga.

cin de Urea y Creatinina estn tan elevadas

que vuelven improcedente el urograma excre
tor, porque simplemente, no va a salir. Sin
embargo, en casos limtrofes, se puede pedir:
Urografa descendente al goteo, pues la insu
ficiencia de la filtracin renal se contraresta
con la introduccin del medio radiopaco con
la lentitud apropiada que la administra el go
teo en la venoclisis.
Si no se ha hecho una radiografa sim
ple de abdomen, cuando se verifica esta

-5 9 2

Fig.

86-3

Serie de radiografas ordenadas

e n funcin de tiem po, desde la
inyeccin de substancia opaca.

prueba, se la debe tomar al comienzo de la

misma y luego se inyectar la substancia
de contraste yodada, previa prueba de sensi
bilidad al yodo, para no producir episodios
de intolerancia que pueden ser muy graves.
Usualmente las radiografas que se toman,
luego de inyectada la substancia de contras
te, deben ser a los 5 minutos, a los 10 y a los
20 minutos. Eventualmente, en caso de re
tardo en la eliminacin, se pueden tomar
otras radiografas ms tardas, de acuerdo a
lo que el transcurso del examen vaya sugi
riendo. Finalmente, se tomarn radiografas
de la vejiga y del paso de la substancia de
contraste por las vas urinarias. Cuando se
desee estudiar radiolgicamente la vejiga y la

uretra, selectivamente, se pedir en concreto

ese estudio y el radilogo lo har mediante
sondaje, por medio del cual introducir el
contraste directamente a la vejiga. En este
caso, especialmente cuando se desee contras
tar tumores vesicales, se pedir la tcnica del
doble contraste, donde tambin se utiliza
aire u 02, que se insufla luego de que ha sa
lido el medio de contraste radiopaco.
3 .-

ARTERIOGRAFIA RENAL

(14, 17,27)

Fig. No. 864.

Este es un mtodo muy valioso que,^
debe ser utilizado cuando el clnico sospeche
de hipertensin renovascular o de tumor re
nal.

- 593 -

Fig.

86-6

Renogram a

,C ortesa del Dr. Francisco Vallejo.

Fig.

86-4

A rteriografa renal.

C ortesa del Dr. F ernando Naranjo.

La tcnica esencialmente consiste en la

arteriopuncin femoral con instrumental ade
cuado, para introducir un catter, el mismo,
que bajo vigilancia roetgenolgica (video), se
introducir primero en una y luego en la
otra arteria renal. En cada una de ellas se
introducir substancia de contraste y se
harn las tomas radiolgicas que con los
mtodos modernos, puede ser con cineangio.
Se constatar entonces la o las estenosis de
la arteria renal o de una de sus ramas.
4 . UROGRAFIA RETROGRADA O ASCEN
DENTE.

Es una tcnica que solamente est

a criterio y en manos del especialista. Pre
senta preciosas imgenes anatmicas de ri
n y vas urinarias.
OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1 - RENOGRAMA ISOTOPICO (9 ,1 7 ,3 0 ).
Dentro de las tcnicas de imagenologa es
una prueba importante para demostrarnos
zonas ocupativas dentro del parnquima,
masas tumorales, condiciones anatmicas y
funcionales. Fig. No. 86-6 .
> 2 - TOMOGRAFIAAXIALCOMPUTARIZADA
(30).

Mtodo sumamente valioso y a la vez,

costoso, que nos proporciona cortes tomogrficos de los rganos y de los sectores de
rganos en estudio.
3 . - ECO.- (20, 28, 30). Sirve especialmen
te para diferenciar lquido y slido en masas
ocupativas. Fig. 86-8 .

F ia. 86-8
Eco.
C ortesa del Prof. Dr. Juan Garcs.

4 .-

BIOPSIA RENAL.

(1 5 ,1 6 ,2 5 ).

La tom a de la pieza de biopsia, aunque

es un poco ms complicada que la toma de la
muestra para biopsia heptica, sin embargo
utiliza prcticamente el mismo instrumental.
Debe estar en manos del especialista porque
la regin contiene rganos que fcilmente
pueden lesionarse y adems puede haber
complicaciones adicionales.
Es un examen que dara el diagnstico
exacto y se utiliza especialmente en caso de
sospecha de tumores y en afecciones del co
lgeno cuando se quiere investigar el compro
miso renal; verbigratia: (L.E.S. o P.A.N.). Lu
pus eritematoso sistmico o Poliarteritis No
dosa.

5 .-

CISTOSCOPIA. (3 ,1 3 ,1 9 , 22,26).

Se requiere instrumental especial y de

be estar solamente en manos del especialista.
Contrariamente a lo que se puede creer,
aunque sus aplicaciones se han ampliado y
sofisticado, fue una tcnica utilizada por
nuestros abuelos. Fig. 86-9 y 86-10.

Fig. 86-10
Cistoscopios m odernos.
C ortesa del Prof. Dr. Clem ente Carrillo.
8. Bartrina, J.: T ratado de U rologa Clnica y
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(

Fig.

80-9

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213, 1979.

C A P IT U L O 8 7

SINDROMES Y D E S T R E Z A S

sin arterial; pielonefrt inn cuando aparezca

Ja-in feccin^urinana.
STNDROMF, NF.FROTTm^
Hipaalbuminemia
E.dem^
H ip ercole s t erolemia..
Cualquiera que fuere la causa, si se en
cuentran juntos y solitarios estos cuatro com
ponentes, se trata del sndrome nefrtico.
imUEimEMIAJBIAL (4)
Podramos considerar:
1. nsyildiiciaJ!.eiiaLAguia. (3)
2 .-

Insuficiencia Renal Crnica. (9 ,1 1 , 13)

La Insuficiencia renal Aguda, a su vez

admite divisin topogrfica y clnica en:
1.1: InMiidn^ia^uda_pxeji:ejial.

1.2 : _tnsucimciaaguda j m a l.
1.3: Insuficien (iL3^JJik-P-Qa-ie.n 3.
Insuficiencia Aguda prerrenal.
Es debida a hipovolem ia, que disminxv
ye la-piegjn de. filtracin. Se presenta en
h em orragiaa._prO-Cesos de-deshidrfltar.inn o de
p rdida_de .plasma y en los,SJiocks de cual
quier origen.

Hay colapsDjrculaao, hemoconcentiaci.i>, j^tejjsixL_de_^SiiilQ y .agua a_niv.el

JSJ, Ja_ori.na^s_jnu.y_c on cen tta da y por lo
general no hay. sp.riimp.ntn
El Nitrgeno
ureico y la_Iiiea, si bien al comienzo no
suben, luego se_levan. Si el dficit circula
torio no se repone, puede sobrevenir la
lesin renal.
Insuficiencia-Rnal Aguda,

En esencia tenemos solamente el SI3^ DROME.-NEERDXICO (5), pero pudiramos atrevernos a proponer que se agregue un sn
drome nefrtico cuando predomine en el
CUadrO clnico la h^juptnriq y la hi_pjan-

fxona.
Puede sobrevenir por diferentes causas,
algunas de las cu\les vamos a nombrar:

- 596 -

1.1:
Procesos renales terminales: ..Olnmrulonefritis aguda. Piclonefritis.

1. 2 :
Xaponamientp, pQLpxe.cipilarn de
Uratos,_f!aIcio, _protenasdel_Mie.lo.ma. y de
nlfas.
1.3:
bina.

Depsito-de -Hemoglobina JVfiglo-

tanto .aXLuria, que a veces alterna con poliuria

masiva^ (Se destapa). Se averiguar el ante
cedente de clicos renales. El tratamiento es
emergente y si por alguna razn se prolonga
este estado de cosas, sobrevendr fatalmente
la verdadera insuficiencia renal.
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (9, 11).

1.4:
_lsjquemia_imindajia_a_cjrc_ulacijn
jenaLdeciente.
1.5:
j^ccin. txica jde^ciextas-drogas, co
mo : Kanamlcina, Quinina. Sullas, Gentamidna; de ciertos venenos, como: Mercurio,
lenglicol,- Bismuto; medios de contraste y
toxinas por mordedura de culebra.
La orina nos d el diagnstico, pues el
sedimento es rico en clulas tubulares, ci
lindros granulosos, hemates y leucocitos.
El proceso se inicia con oliguria que luego
puede pasar a un despeo diureico . El Ni
trgeno ureico, la urer> y la creatinina suben y
sobreviene acidosis metablica.
No escapar al lector la importancia vi
tal que tiene el diagnstico acertado para
imponer un tratam iento oportuno. La fase
oligrica, puede durar una-dos semanas; igual
mente, la fase polirica puede durar una o
dos semanas, despus de lo cual se inicia la
fase de recuperacin, donde solamente persis
te la nicturia y la poliuria en m enor escala.
En esta fase, la filtracin renal se reali
za en un 70 u 80/o y si las cosas marchan
bien, en el lapso de dos aos puede haber una
recuperacin ad-integrum.
Insuficiencia aguda Postrenal. (2, 3).
Es debida a la ohstrucijo_deJas_yias

La nobleza del rin mantiene un es

tatus funcional tolerable cuando la capacidad
si la prdidaJlega al 9 7 % y al 9 9 /o. an
puede permitir un cierto tipo de vida bastan
te restringido.
Acontece que los mecanismos homeostticos y la posibilidad de suplir defectos
funcionales acredita la hiptesis de la Nefrona intacta , mediante la cual se sostiene
que la funcin se mantiene a favor de nefronas sobrevivientes. (Cecil).
Susci afmente nos refererimos, a conti
nuacin, a la diversidad de sntomas que
pueden apruecer en ms o en menos, durante
el largo proceso de la insuficiencia renal
crnica.

2. 1:__RigjL Prurito,-.melanodermia^-epiderjnis..seca,_esc^mosg,Jbxiiei^.emejite_infexlar
da, con procesos exantematosos y eritematpsojs. Fig. 87-1.
2.2: XuJbjqudigesm).: Boca seca, sabor methco,_-olor _a=.orinas^_jiuseas_ .yvm ito;
evenualme.te._diarreas, hem at emesis. melenas.
2.3: .Nutricin: La.df.sn.uiriciri produce en
losniosel jietenim ie n to _.deL desarrollo.
Hay-cahellcLS eco-disperso y sin brillo.

.urinarias.
Sobreviene casi exclusivamente por
.afeCo.ns_urolgicas, especialmente: tum or

2.4: .Sislm a.-endocrino: La pnhertad se

retrasa; laJibido-yJa-potencia-dism inuyen,
la,.ovuIacin. se suspende.yi.en la mujer..puede
sob revenir-am enorrea sp.r.iinriariq.

jera,.gadura-deJos_urleres. Es un taponamiento_de_las_jvj as -urinarias; habr por lo

2.5: .Cardiovascular: -Hipertensin arterial

en _ms _de.,.80g/o-deJos-pacientes. Edema

Fig. 87-1: Lm. X V II.

-5 9 7 sistmico ..que.
W aeii 0ticii_ylJapfiiijlieiite._deJaJ.CX, Edema
^A^glld-0_T1^_Pulm n p o r..L -C ..I. Pericarditis

pQH_doloiJL[ins.o, ...frote y eventualmente,

taponamiento.
Aunque no es admitida
unnimemente, se habla de una miocarditis
urmica. Pueden haber trastornos de la con
duccin y arritmias activas.
2.6: Anemia: SiempreJiay~anemia. (DismiP nucin de la Eritropoyetina) ( 8).
2.7: N e u ro p a t a - p e r i frica : sensacin de
hormigueja_yquemadura. en las extremida
des ,Jaipoe^sia-aiiM _esia^iidmteJhipoix.flexLa-.arreIle.xia.
2.8: Miopatas: marcha anormal, debilLdad_tuusculaiLjmaniiesta, atrofia -ligera* Calamhres._Saltos_musculares,-hipo.
2.9: Otros:

Eaiga_fsica,y_meuiaL_Xfliir

^ vulsiones._10josj:oj.Qs .

I UREMIA..-- (1 1 ,1 3 ). Es un trmino que se

| diluye entre las descripciones de la insufi
ciencia renal; pero que lo vamos a definir
como la-eapajxminal. de la misma y que se
contiene en la siguiente sintomatologia:
nusea, vmito, cefalea^-r-tigor-somnolencia, coma, convulsiones, olor urinoso_del aPre domina alguna de las siguientes for
mas de presentacin: cerebral, gastrointes
tinal y respiratoria.

Tenesmo
Coluria macroscpica

Prdida de la fu e rza ^ c^orro urinario

Goteo a] fnal dg ^

Globo vesical de +
a + + 4- 4-

miccin,
Prstata aumentada,
dura, dolorosa.

EXAMENES
PACIENTE:

AL

PIE

DE LA CAMA DEL

Prueba de los tres vasos

Prueba de la Dilucin.
Prueba de la Concentracin.
Examem complementario! indispen
sable : elemental y microscpico de orinas.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS IMPORTAN
TES: (1 ,6 ,1 0 ).

Biomctra hemtica y los siguientes

exmenes de sangre:
Urea
Creatinina
Colesterol
Electrolitos
Pruebas funcionales.Depuracin de la Creatinina
endgena

Depuracin del Paraminohi- 1. (Flujo Plaspurato sdico

mtico renal).
2. ( Secrecin
tubular mxi
ma).

RESUMEN DE LA SINTOMATOLOGIA
RENAL Y DE VIAS URINARIAS.
D olorJum bar jerin eal.o jh ip o g strico .
Oliguria
Polaquiuria
Poliuria

\ Enuresis
| Piura - Macros5 cpica
Edema
Disuria

Nicturia
Hematuria - Macroscpica
Hipertensin - arterial
Urgencia

( Filtracin
glomerular)

Aclaramiento de la Glucosa

(Reabsorcin
tubular mxi
ma).

Reaccin Xantoprotica

(Detecta la exis
tencia de cidos
aromticos: Fenol-Cresol-Indol).

- 598 Prueba de la Fenolsulfonftalena.

(Prueba grosera de elimina

cin).

DESTREZAS
SONDAJE VESICAL (2, 7,12).

Instrumental

Fig. 87-2

1. Equipo esterilizado. (Charol).

1.1: Toalla para secarse las manos.

Fie.
87-2
Charol Dara sondaje vesical.
C ortesa del Prof. Dr. Jos D urn Lucio.

1.2: Campo de ojos.

6 . Se pone el campo de ojos, dejando li

1.3: Un juego de jeringuillas de diferen

tes calibres. (Jeringas de 10, de 20
y de 50 c.c.).
1.4: gasas.

bre solamente la zona que se necesita.

2. Sondas esterilizadas de diferentes ca

libres.
2.1: Sondas de Nelatn.
2.2: Sondas de Foley.
3. Guantes estriles.
4. Lubricante.
TECNICA DE SONDAJE

1. Limpieza (antisepsia), con agua y ja

b o n e e vulva o pene y sus alrededores.
2. Asepsia de manos y codos: lavarse con
agua y jabn. Se debe utilizar cepillo.
3. Un ayudante abre o destapa el equipo.
El practicante con las manos levantadas y
los dedos separados, se seca con la toalla es
tril.
4. Se saca de entre la guantera una gasa o
torunda de algodn conteniendo talco y se
talquea las manos con el objeto de que en
tren los guantes con facilidad. Se ponen los
guantes y se limpia el residuo de talco con
una gasa.
5. Se vuelve a desinfectar la zona con de
sinfectante, mediante una gasa montada en
una pinza. El ayudante maneja el frasco con
el desinfectante.

7 .- Se toma el pene con una mano y se

expone el meato, o si se trata de una mujer
se separan los labios mayores y se deja al des
cubierto el meato urinario.

8. Un ayudante pone el lubricante en el

meato y en una gasa que para el efecto se
deja en el charol.
9. Se escoge una sonda de calibre apropia
do y se la lubrica con una gasa. La sonda
se enrrolla de tal manera que la punta quede
entre el ndice y el pulgar y el resto, enrrollada, dentro de la mano.
10. Se introduce la punta de la sonda en el
meato y con movimientos sucesivos, se la
empuja suavemente. En el varn es proba
ble que se sienta en el trayecto, un obstculo,
que es la prstata, al sobrepasar el cual, se
llega a la vejiga. Inmediatamente sale orina,
a veces a presin, para evitar lo cual, se
ocluye levemente la parte posterior de la
sonda.
11. Si no pasa la sonda del calibre elegido,
se probar con otras de calibres menores o se
reportar inmediatamente al urlogo para
que utilice bujas o dilatadores de la ure
tra (Beniqus). Fig. 87-5.
12. Si el objetivo es vaciar la vejiga por una
sola vez, se retira la sonda de nelatn.
13. Si el objeto del sondaje es dejarlo a
permanencia, se habr elegido una sonda de

Fig.

Fig.

87-5

87-6
Sondas de Nelafon y de Foley.
C ortesa del Prof. Dr. Jos Durn Lucio.

Sondas de diferentes calibres, b u

jas, beniqus.

Foley, que tiene una bolsa infable en la pun

ta, la cual se llena con agua esterilizada,
constatando que est en plena vejiga.
Fig. 87-6 y 87-7.
14. La sonda se unir a una bolsa recolec*
tora o frasco, o se cerrar mediante un tapn,
ligadura o llave de prensa, del tipo que con
trol a el goteo de los sueros .
15. Si se mantiene el sondaje permanente,
ser necesario extremar la antisepsia y la
asepsia, as como tambin, cambiar la sonda
cada 3 o 4 das.
16. Si se obstruye la sonda con cogulos,
es imprescindible destaparla, mediante lava
dos con agua destilada o esterilizada o con
soluciones o desinfectantes y analgsicas. Me
diante estos lavados se introducir el lquido a
presin suave para movilizar el obstculo y se
aspirar de vez en cuando, para procurar su
expulsin.

Fig.

87-7

Sonda de F oley en pusicirj.ou-".

la bolsa de agua i fi ];..

17. Eventualmente, si el paciente es hom

bre y rutinariamente, si es mujer, se utilizar
la posicin de litotom a o ginecolgica
con piemeras y mesa apropiadas.
B IB L IO G R A F IA
1.

Bacells, A.: La Clnica y el Laboratorio.

T ercera edicin. 60168, ed. Manuel M arn,
Barcelona, 1961.

2.

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3.

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Tercera edicin. 1.2161.223, Nueva Edi
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4.

D e la Torre, A.: S ndrom e de Insuficien

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Casa de la C ultura E cuatoriana, Quito, 1955.

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edicin en espaol. 14881499, Ed. Fournier, Mxico, 1966.

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8.

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edicin, 37, El A teneo, Buenos Aires, 1969.

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T ratado de Medicina Interna de CcilLoeb.
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Nueva E ditorial
Interam ericana, Mxico,
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Fig.

88-1

A parato de Wolff y de Mller.

11. Orme, B.M.: Insuficiencia Renal Crnica:

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T om o VI, No. 6: 17, 1980.
12. T estut, L.: T ratad o de A natom a T opo
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13. Wilson, D.: A nom alas M etablicas en la
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N orteam rica, Noviem bre de 1971.

Fig.

C A P IT U L O 88

A PA RA TO

G E N IT A L M A S C U L IN O

INTRODUCCION
Las caractersticas propias del varn
se deben a un juego de factores que se inician
en los cromosomas, con el sucesivo aporte
del mensaje gentico y el cumplimiento del
mismo en el largo proceso de la conforma
cin del genotipo. El aparato de Wolff pros
pera, mientras el de Mller se atrofia; la zona
cortical casi desaparece y se conforma en
testculo a favor de la zona medular ( 2).
Fig. 88-1

88-2

Pene y testculos.

Evidentemente es el testculo, el rga

no que comanda el proceso de la formacin
del varn. Si bien al comienzo estn dentro
del abdomen, su destino final es el escroto
al que baja, en algunos casos, en la vida fe
tal misma y en los ms tardos, hasta los 15
aos. Su forma es. ovalada, juiis alrededor
de UD-cm. y ,psa. un_gramo djnacer. En
cambio, en e lid id lo tiene de 3 a 5 cm. y pgsa alrededor de los _25_guns. El tamao de
los testculos no est en relacin directa con
su capacidad hormonal y reproductora ( 12).
Fig. 88-2.
ELfalo o pene es el otro rgano sexual
masculino que define al varn. Est ntima
mente ligado a la parte terminal de las vas

urinarias, la uretra, que como sabemos, tan to sirve para expulsar orina como para
E y a c u la r semen (13). La-orin a yjene desde ja
vejiga.^ pl
desde los testculos-pasanf t l o por su estacin en las vesculas seminales
ph asta la nretra.prosttica. donde desembocan
^
T ns caracteres sexualessecundarios
^ q u e complementan la imagen del sexo mascu
l i n o sern nombrados en el cuadro que viene
^m s adelante. Entre ellos la lndula_nrosttica, merece especial mencin anatmica por
P a importancia de los procesos patolgicos
^ e n los que es protagonista o toma parte.

Esta es de fbnna-triangular con un pico

iinferior y una base superior. Sirve en alguna
Pform a, de sostn a la vejiga., en la parte coprrespondiente al esfnter, donde nace la ure^ tr a , a la cual rodea, precisamente en la parte
^ q u e se llama prosttica. Fig. 88-3. Encerr
is da en una celda fibrosa, rodeada de plexos
a.venosos y nerviosos lleva en su parte poste
rior a jas vesculas seminales, tas de las cuahes est e recto. En realidad son solamente
'0 dos lbulos que sobresalen en su parte posterior y se separan por un surco. Estos elementos se palpan mediante el tacto rectal que
^ hemos de describir posteriormente.
El
^ llamado lbulo medio no es precisamente
lbulo. Es una proscidencia de la glndula
hacia el interior de la uretra (13). Aunque
| no sea palpable, puede producir retencin
urinaria.

V&fcnONTANOH

MEATO
aStfWTO'
Fig.

TVBULO5

88-3

Trayecto prosttico de la va se
m infera.
.6 6 -

1 6 1 ^ 8 6 4 .H T E R V 7 C IO
C tL.fcfe
1.6VDC

I,,fe-fisiologa de este aparato genital

masculino que tan brevemente hemos visto,
" es doble y se relaciona con el resto del siste| ma endrio, especialmente con la jiipfi|, is (1, 6, 7) y las Suprarrenales ( 1, 6 , 7 ).
El testculo est conformado histolgicamenI te por clulas productoras de esperma
^ ( c lulasgerminativas de S e rto li) y por las
clulas constitutivas de la secrecin intpma
I (de Leydig) Fig. 88-4. Los espermatozoides
I

Fig.

88-4

Histologa del T estculo.

provenientes de los espermatogonios, tienen

que tener vitalidad, movilidad y estar en n
mero suficiente (ms de 60.000.000 por c.c.)
(5, 10). Adems el lquido espermtico de
b e sobrepasar los 2 v medio c.c.. normalmen
te. La secrecin interna est representada
principalmente por la androsterona y testos-

-6 0 2 terona. Las clulas de Leydig pueden sin

tetizarlas a partir de sus precursores, como
el colesterol y los acetatos. La catabolisis se
realiza principalmente en el hgado por la
conjugacin con los cidos sulfrico o glucurnico y se elimina en un 3 0 /o ms o me
nos como 17 cetosteroides, por la orina.
En un porcentaje mucho menor, tambin
se eliminan por la orina como estrgenos,
por transformacin de la testosterona.
El testculo tambin produce estrge
nos, en buena parte, por conversin de la
testostem oa secretada.
L_a_Hip-iisis, gran reguladora de las
secreciones internas, tambin tiene control
con retroalimentacin respecto a las hormo
nas testiculares. Es as como produce FSH,
hormona foliculoestimulante, que a su vez
estimula el crecimiento de los tubos semin
feros y el desarrollo de los espermatozoides.
Tambin produce la horm ona estimulante
de las clulas intersticiales (ICSI) u hormo
na lutciiiizante (I,H) que estimula la produc
cin de testosterona y androstenicna. Con
juntam ente con la FSH estimula la esperma
tognesis.
.

EJJipjotlamo (1, 6) genera los facto

res liberadores de FSH yL H . Estos factores
han sido denominados con las siglas FRF y
LRF respectivamente. .

CUADRO No. 88-1

CARACTERES SEXUALES
MASCULINOS
1. Primarios
1.1:

Pene.

1.2: Testculos.
2. Secundarios.
2.1:

2.2:

Cabello

2 . 1. 1:

Implantacin.

2.1.2:

Calvicie.

Barba.

2.3: Vello corporal ms o menos

abundante, presente especialmen
te en trax, antebrazos y miem
bros inferiores.
2.4: Vello pubiano de forma
romboidal.
2.5: Voz gruesa.
2.6: Prstata.

CONSIDERACIONES AL CUADRO

88-1

ver con ciertas manifestaciones virilizantes y

as es como la mayor produccin de andrgenos conjuntamente con cortisol producen
dichas manifestaciones, siendo una de ellas
el hirsutismo (2). Algunos tumores supra
rrenales producen dicho efecto, para recor
dar lo cual nos remitimos al captulo corres
pondiente.

1
1. Todos los caracteres sexuales son suscep
tibles de ser estudiados, en parte, m ediante
la anamnesis. Muchas veces ser el p a c ie n te ^
o el familiar del paciente, quien directam ente^
consulte por algn problema que se ha h e c h c ^
notorio.
As, por ejemplo, es frecu en te^
que la madre consulte porque ha notado q u e-j
su pequeo hijo no tiene los testculos en su
sitio. Puede ser que la consulta sea tarai -Jff
y hecha directamente por el afectado.
^

Para ordenar la exposicin de los ca

racteres sexuales vamos a consignar el Cua
dro No. 88-1. Fig. 88-5.

En una ocasin, en la consulta exterm ajl

del h o sp ital de la ciudad de Loja, llegaron los
padres de una paciente, y, ella to d a en-4B
vuelta en paoln de cabeza a pies.

-603 -

IH

2. El principal mtodo del examen fsico

ser la inspeccin. Para examinar la voz ser
necesario orla y para la prstata ser indis
pensable palparla (Tacto rectal).
3 Los caracteres primarios son esenciales
para la funcin sexual y por lo tanto, nunca
faltan en el varn, definido como tal.

li li
-

j
88-5

li

il

ir

II

,-'u

' u '^ '^

; , '4 ^
Cromosomas. Cariotipo masculinc

C ortesia d el Prof. Dr. Mario Paredes.

5. Es frecuente la calvicie en el varn y

rara en la mujer. Fig*_88-7.

Fig.
88-6
Hlpoepadias.
Cortesa del Prof. Dr. Jos D urn Lucio.

^
Como se no tara duda y tem o r para exponer el
E m otivo de la consulta, destapam os la cara de la pa
t r e n te y descubrim os un ro stro varonil con incipiente
" b a r b a y bozo. Al verse descubierta , com enz a
^ hablar y sali una voz b astante grave, propia de u n
" varn. Inspeccionado el caso, se descubri la causa
k del error: ten a H ipospadiasque sem ejaban la vulva,
Fig. 88-6, donde desem bocaba la u retra esponjosa
^ en u n m eato que obligaba a la persona a orinar
sentada (3, 14). El pene estaba doblado, asido de
^ una brida y no ten a orificio uretral (m eato). Se
intern a este varn con hipospadias y se le practi^ carn operaciones, que en esencia fueron de plastia
L de uretra, y liberacin de la brida peniana. El pa} ciente sali enam orado de algunas enfermeras y sus
m anifestaciones puberales m antuvieron intranquilas
| a las m onjitas de la caridad que en ese entonces
aten d an en el hospital.
9

4. Entre los caracteres secundarios tene

mos a aquellos que aunque no son indispen
sables para la funcin sexual, dan el aspecto
viril, caracterstico del hombre. Alguno o
algunos pueden faltar, sin que por ello su
fra menoscabo la definicin masculina. En
este momento, tenemos que hacer notar que
hay razas lampias; hay hombres con voz ti
ple y mujeres con voz ronca.

Fig.

88-7

Im plantacin del cabello en el va

rn-

6 . La barba y el vello pueden faltar o ser

escasos, siendo este, un detalle que caracte
riza a algunas razas; as, la blanca comun
mente es barbada; la___cobriza es lampia.
7. El vello pubiano, en el hombre, es de
forma romboidal, pues va hacia arriba hasta
el ombligo o sus cercanas, formando un

-604-

ngulo agudo y acercndose a la linea alba;

por detrs del escroto, llega hasta el ano.
Fig. 88-11.

4
4

8 . Las cuerdas vocales engrosan en el

varn pber y luego de ciertos cambios cir

cunstanciales (voz bitonal - gallos), se hace
gruesa.

9. La prstata es un elemento que nunca

falta en el varn, sin que por otro lado, sea
imprescindible su presencia para el cumpli
miento de las funciones genitales. (12,13).

i
Fig.

88-11

Vello pubiano.

10. Hay quienes mantienen el criterio de

que los caracteres sexuales son de tres cla
ses:
primarios, secundarios y terciarios.
Simplemente incluyen dentro de los carac
teres sexuales al C ariotipo(4,8 ,9 ,1 1 ), es de
cir la estructura cromosmica. Si la frmula
es XX.es mujer: si es_KY. es- varn.

6.

Houssay, B.: Fisiologa Humana. Cuarta A

edicin, 697, 754, 789, 793)797, El A te
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8.

King, Ch. R .: Estudio cromosmico, cuan

do solicitarlo y p o r qu. Tribuna Mdica .
Tom o VI. N o. 1: 15, 1980.

Por lo dems, los rganos sexuales de

vienen en caracteres secundarios y las otras
diferenciaciones morfolgicas, constituyen
los terciarios.

9.

King, C. R .: Obstetrical genitics. J. Kans.

' Med. Soc. 8 0: 105, 1979.

Como se puede ver la realidad cient

fica es la misma; el enfoque de la clasifica
cin es lo que vara.

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13. Testut, L.:

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14. Thorek, K.M.: Tcnica Quirrgica M oderna.
Segunda edicin. Tomo IV, 3.2203.225 ,
3.2303 255, Salvat, Barcelona, 1953.

SEX U A L

Comenzamos exponiendo la sintoma

tologia del aparato sexual masculino, en el
cuadro No. 89-1.

- 605

p*

p
m

*%
'
CUADRO No. 89-1

SINTOMAS DEPENDIENTES DE FISIOPATOLOGIA SEXUAL

Qu Preguntar

Cmo Preguntar

i#
1. Impotencia coeundi

P
w
m
m

1.1: Ereccin

1.1:

1.2: Orgasmo.

1.2: Tiene satisfaccin sexual

completa? (orgasmo), o:

19

Tiene ereccin normal del

pene?

1.2.1:

No se produce?

1.2.2:

Es precoz,
rp id o )?

1.2.3:

Es tarda (demora
demasiado)?

m
m
e

1.3: Eyaculacin.

(muy

1.3 : Expulsa la esperma (secre

cin sexual), norm alm ente?,
o:

1.3.1:

No se produce?

1.3.2:

Es escasa?

1.3.3:

Es dolorosa?

2. Esterilidad:

2.1: Tiene Hijos?

^CONSIDERACIONES AL CUADRO

89-1

1. La impotencia coeundl est relacionada esencialmente con la incapacidad para la

^erecci n del miembro viril y reconoce, en
^ l a mayor parte de los casos, origen psicol^ g ic o (3), que entra en los terrenos de la Psil^quiatra. La fatiga fsica y mental as como
^ u n a incompleta o mala relacin afectiva.
conducen, temporalmente, a esta condicin
"p reo cu p an te para el varn. El priaprismo es^-/
^fcla^emccinn permanente y a, veces dolorosa
gJ^ue acompaa a ciertos procesos patolgicos
^ c o m o por ejemplo en la trombosis de Ins
^cue-r-pes-Gav&mosos (5).

2. El orgasmo tambin constituye un

hecho -relacionado. ntimamente con la so
fera afer.lha.r
En una ocasin, un pa
ciente que tena dficitcirculatorio ar.teria) en uno de sus miembros inferio
res, nos manifestaba que cuando tena el
orgasmo senia un fuerte dolor en el pi
de] miernhro-_afectado. Tanta era la mo
lestia que confesaba tener miedo a las rela
ciones sexuales por este motivo.
3 . - La eyaculacin es un mom ento que
no guarda separacin con el orgasmo mascu
lino y por lo tanto tambin tiene relacin
con el psiquismo en general. La-spermato-

606 -

rrea quiz puede definirse como una incon

tinencia _dp. la esperma, l cual aalc~en los
momentos ms. imprevistos y talvez precisade angustia o de lnsin.,neDd.osa (5). Las
enfermedades prostticas, especialmente, las
inflamatorias tienen manifestaciones relacio
nadas con la contraccin de las vesculas seminales/ que se volvera dolorosa.
Hay ciertos medicamentos como la
Guaneidina, por ejemplo, que puedeiLjjrQd u c ir tr a s t o r n o s p.p la evaculacin ( 6 , 8).
4 . - La esterilidad, a la inversa de lo ante
riormente revisado, no tiene nada que ver
con la esfera mental. Siempre hay causa
orgnica que hay que buscarla cuidadosa
mente, hasta la misma constitucin cromosmica de la persona portadora del problema.
Naturalmente antes de llegar a estudiar el
cariotipo, se habr investigado en el pasado
patolgico, las enfermedades que pudieron
haber causado el deterioro-de las clulas seniinferas.

3.

Cabill, J.F . Jr.; Hill, S.R: y T hom , G.W.:

E nferm edades de los Testculos. Medicinal
Interna de Harrison, tercera edicin. 666,
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I

4.

C hristm ann, F.E.; O ttolenghi, C.E.; Raffo, |

J.M. y V on Grolman, G.: Tcnica Quirr
gica. S ex ta edicin. 569579, El A teneo, (
Buenos Aires, 1946.

5.

De la T orre, A.: Sem iologa Renal y Urina- ^

ra. Segunda edicin. 303305, Casa de la ,
C ultura Ecuatoriana, 1955.

6.

F innerty, F.A. Jr.: Consideraciones crticas {

en el tratam iento de la H ipertensin Arterial:
C onceptos Modernos sobre E nferm edades (
Cardiovasculares. VoL XLII, No. 8: 4548,
11111
{

7.

H andsfield, H.H.: G onorrhea and Nongono- (

cocal urethritis. The Medical Clinics of N orth
America. 925928, S eptem ber, 1978.
|

8.

Nies, A.: Clinical Farm acology of antihy- ,

pertensive Drugs. The Medical Clinics of *
N o rth Am rica, 675695, May, 1977.
^

9.

P etersdorf, R. y Bennet, J. Jr.: Parotiditis.

M edicina In tern a de Harrison. Tercera edi- ^
cin. 1.180, Ed. Fournier, M xico, 1965.

10. T estut, L.: Tratado de A natom a Topogr

fica. Sptim a edicin, 558590, Salvat,
Barcelona, 1947.
11. Thorek, M.:

Tcnica Quirrgica Moderna.^

Entre las enfermedades, tenemos, por

Segunda edicin. Tom o IV. 3.2203.225, ,
ejemplo, la. Parotiditis (9) cuyos virus pue
3.2303.255, Salvat, Barcelona, 1953.
'
//
den producir Orquitis.; la Blenorragia nrnir.a(
que_pradujQ- Orquitis y Epidimit.is (7), los
C A P IT U L O 9 0
tumnr.es, la Criptorqnida no tratada a tiem
po (4, 11). Los defectos uretrales del tipo
Epispadias o Hinospadas (2,4,10,11), des
S IG N O S D E L A P A R A T O S E X U A L
van la direccin del flujo del semen y pue
M A S C U L IN O
|
den invalidar el valor procreador del acto
sexual.
A continuacin exponemos la sintoma- ^
tologa dependiente del examen fsico en el
Cuadro 90-1.
^
B IB L IO G R A F IA
CONSIDERACIONES AL CUADRO
1.

Arias, V.A.: Ciruga del D olor en. nuestro

m edio hospitalario. 6063, Instituto Geo
grfico Militar, 1953.

2.

Bartrina, J.: T ratado de U rologa Clnica y

Quirrgica. 1221, Espasa Calpe, Madrid,
1954.

90-1 g

1. Para examinar el pene se utilizan, d ^ |

los medios clsicos de examen, la inspec-
cin y la palpacin. Dentro de esta ltim a ,^
incluimos ciertas maniobras sencillas c o m o ^
el aplastamiento entre los dedos para expri- a
mir el pene y observar si sale secrecin por el

- 607 -

CUADRO No. 90-1

SIGNOS DEL APARATO SEXUAL MASCULINO

Cmo Examinar?

Qu Examinar?

Pene.

1.1

1. Inspeccin y Palpacin.
Meato

1.1

Inspeccin.

1.1.1:

Situacin

1.1 1:

1.1.2:

Secreciones.

1.1.2: Inspeccin y maniobra

para exprimir.

Inspeccin.

1.2

Prepucio

1.2 Inspeccin y maniobra de

deslizamiento de la piel sobre el
glande.

1.3

Glande.

1.3

Inspeccin y palpacin.

1.3.1:

Ulceraciones

1.3.1:

1.3.2:

Tumoraciones

1.3.2: Inspeccin y palpacin.

2. Escroto.

Inspeccin y palpacin.

2. Inspeccin y palpacin.

2.1

Tamao

2.1

Inspeccin

2.2

Forma

2.2

Inspeccin

2.3

Color:

2.3

Inspeccin

2.4

Sensibilidad.

2.4

Palpacin

2.5

Temperatura.

2.5

Palpacin

3. Testculos.

3. Inspeccin y palpacin.

3.1

Situacin

3.1

Inspeccin y palpacin.

3.2

Nmero

3.2

Inspeccin y palpacin.

3.3

Tamao

3.3

Inspeccin, palpacin y
transiluminacin.

3.4

Forma.

3.4

Inspeccin y palpacin.

3.5

Sensibilidad.

3.5

Palpacin

4. Cordn espermtico.

4 . Palpacin.

meato. Esta misma maniobra, as no haya

secrecin, sirve para observar la abertura del
meato. Tambin, indicamos la maniobra
Fig. 90-1, de deslizamiento del prepucio so
bre el glande, para descubrir el surco balano
prepucial, lugar, donde la falta de aseo o la
impedimenta del prepucio estrecho, hacen
que se coleccionen secreciones normales
(esmegma) o anormales.
Al observar el prepucio, se puede notar
alargamiento del mismo, pero para saber si
hay o no estrechez, se vuelve indispensable
realizar la maniobra del deslizamiento, pues
si la piel no deja libre el glande, se trata de
JFimosis (1, 5, 8) o si a ms de la estrechez
hay edemaJnflam atorio v ahorcamiento del
glande, se trata de Parafmosis (1, 5, 8). En
ambas condiciones si tal estado se mantiene,
el individuo tiene propensin a adquirir en
fermedades venreas. Como la Fimosis es
frecuente en los semitas, los sabios conducto
res de esos pueblos, como Moiss y Mahoma,
lian impuesto como mandamiento religioso,
la circuncisin de los varones neonatos.
Esa misma es la operacin que el mdico
tiene que indicar cuando hay
Fimosis.
Fig. 90-2.
2. La situacin del meato urinario, nor
malmente est en la punta del glande y revis
te importancia tal hecho, porque si no fuera
as, la orina saldra desviada y probablemen
te habra problemas de esterilidad. Es el ca
so de las J jipospadias (1, 5, 8 ), donde el
meato est .situado en la .parte inferior de la
uretxa_peniana Fig. 90-4 o como en lasjipis.padias (1, 5, 8), donde el .meato est en la
pai^-jsupenor Fig. 90-5. Tomamos en cuen
ta la situacin superior e inferior cuando el
pene est en posicin de orinar. Estos defec
tos, como es natural, tienen que ser necesa
riamente corregidos mediante ciruga.
3. Las secreciones comunmente se deben
a infernnos u r e tr a l^ de las cuales la ms

Fig.

90-1

M aniobra para deslizar el prepucio

y descubrir el glande.
*

m
Fig.

90-2

Prepucio largo

frecuente es la Rlennrragia o Gonorrea. Tal Jkj

enfermedad tuvo un retroceso en su inciden- ^
cia, al igual que todas la enfermedades infec-
ciosas en general, cuando entramos en la era
de los antibiticos; pero en la actualidad su
incidencia ha recrudecido por diferentes fac-^?^
tores, uno de ellos, la resistencia del gonoco- 401
co de Neisser a los antibiticos. Esta consi- j
deracin nos debe alertar para insistir en un J

I
I
I

Fig.

90-5

Epispadias

^ examen minucioso; para luego, si se ha detec

tado la enfermedad, efectuar exmenes de
} sensibilizacin y tratarla adecuadamente has| ta que haya la seguridad de su curacin.
A este respecto, tenemos que aadir que la
" infeccin r.rnir.a asciende por la uretra y
| puede infestar pisiaa, vesculas seminales,
| cordn espermtico. epiddimo y testcnlo.
4. Las ulceraciones que hay que buscar en
" el examen del glande, son de uma importan} cia, pues si se las encuentra, hay que descar| tar o descubrir si se trata de Sfilis en su
expresin primara: Chancrn_dn.ro (2, 7)
) que adems es. indoloro y de fondo-sucio.
) Fig. 90-6. Su nombre lo indica, los bordes
son duros. No necesariamente el chancro es' t localizado en el glande, puede estar en
) otras parte del cuerpo y an pasar desaperci. bido. El Chancro puede ser blando (3, 9),
tal como su nombre lo indica, y adems, con
) secrecin francamente purulenta- Fig. 90-7.
j, El Chancro Blando es doloroso-y producido
por el hacilo de Dncrey. Aunque el Chan* ero Duro , o sifiltico tiene poca secrecin.
I es tan infectante como el de Ducrey y tam
bin se acompaa de a d en n p a ta sa tlite fin
las jggirme; ingi)ir^1e<

Entre las tumoraciones que deben ex

plorarse a este nivel, resaltaremos los condi&lomas ( 2) que pueden ser acuminados o
planos, siendo comunmente, estos ltimos,
de etiologa sifiltica.

Fig.

90-7

Chancro blando

5 En el escroto debemos notar si hay

fornculos o procesos inflamatorios mayores.
Cuando h ay m ucha sndorarin o cuando
por cualquier causa, hay mucha hum edad

en la regin, se puede presentar el Intetrigo

(4) o escaldadura. La regin tambin es
asiento de infecciones fngicas, de las que
puede participar el escroto. Para efec
tos de mejor conservacin de los espermato
zoides, eLescioto y por lo tanto los testcuk&, guardan una temperatura-inferior, a la del
cuerpo en unos 3 o 4 grados. Esta tempera
tura ms baja se obtiene por la condicin
de organos extemos, de mayor superficie
relativa y de la sudoracin.

6. Cuando hay tumoracin, esta puede

corresponder a distintas condiciones patol

-6 1 0 gicas.

Puede ser:

Ilidrocele. Yacoces,

bernia escrotal, tm noraciones de los te stc u

los o del F.pi'dmo. sfta-inflamatorias (Oxquitis. Epidimitis) o neoplsiGas. Fig. 90-10,

90-11
7. El m todo de examen de la transilu
minacin que hemos indicado en el cuadro
es absolutamente sencillo, econmico y por
lo tanto del dominio del mdico general.
El mdico debe disponer de una linterna
de bolsillo. Con ella, prendida, se pega el
foco y se empuja un poco la piel del escroto.
Con la radiacin de la luz se observar en
cuarto oscuro y se caer en cuenta si el con
tenido de la tumoracin es lquido o .slido
jo si hay de amhQS_c.ontenidos. Fig. 90-14.

8 . En el examen de los testculos siempre

hay que poner especial empeo sobre todo si
se trata de nios, respecto a la situacin que
ocupan los mismos. Si uno o los dos testcu
los estn fuera de su domicilio, hay que pro
curar ubicarlos y tratar de descenderlos al
escroto.
En la Criptorqudea. es decir,
cuando .1 o los testculos n o jia a J ia jiidn_al-escroto, tienen el peligro de que no
desarrollen bien, de que haya hipofuncin
en las genera^'ones-de espermatozoides hbi
les para la procreacin. El calor del abdomen
es impropio para el desarrollo testicular y
peor an para mantener vigentes sus funcio
nes reproductoras. Si hay Criptorqudea es
man da torio el tratamiento clnico, si la edad
y Jas condiciones de los testculos lo permi
ten. De lo contrario hay que optar por la
orquidopexia. Si por causa de la criptorqu
dea o por cualquier otra, se pierde la funcin
de un testculo, y el otro es normal, ste se
hipertrofia y suple la falta de su homlogo.

Fig.

Fig.

90-10

90-11

Hidrocele

T um oracin testicular

C ortesa del Prof. Dr. Jos D urn Lucio.

Fig.

90-14

T ransilum inacin

quitis agudas, adems de los signos y snto

mas propios de las infecciones, como galor,
tumor, rubor y dolor. impidenJa-deambula9. Los testculos tienen una sensibilidad
cin_nxjrmal. LgJlrquitisJCxnica camhia la
naturalmente elevada, de tal manera que la
forma, el .tamao y la consistencia ..de J o s
testculos. La Orquitis .Sifjli"tira Ins deja
palpacin debe hacereela tom ando en cuenta
el particular. Probablemente la zona ms ^notoriamente duros y redondeados (EimLa
sensible corresponde al Epiddimo. Las_Qr
dfi-billar).

-6 1 1 10. El reflejo cremasteriano, ocasionalmen

te, puede ser de tal intensidad que eleve a
uno de los testculos y lo haga desaparecer
al ejecutar la palpacin. Esta exageracin,
el ascenso y eLdfisnensn dsLtestcukL se lla
man: t estculo en asensox ( 6).
B IB L IO G R A F IA
1.

Bartrina, J.: T ratado de U rologa Clnica,

y Quirrgica. 1221, Espasa Calpe, Madrid,
1954.

2.

Becker, S.W. y O berm ayer, M.E.: D erm ato

loga Modernas. 767768, 785786, Salvat, Barcelona, 1945.

3.

Becker, S.W. y Oberm ayer, M.E.: D erm ato

loga y Sifiloga M odernas. 393398, Salvat, Barcelona, 1945.

4.

5.

Becker, S.W. y O berm ayer, M.C.: Derma

tologa y Sifilologa M odernas, 98. Salvat,
1945.
Christman, F.E.; O ttolenghi, G .E .;R aff, J.M.
y V on Grolman, G.: Tcnicas Quirrgicas,
Sexta edicin, 569579, El A teneo, Buenos
Aires, 1946.

6.

Grumbach, M.M.: T estculos: T ratado de

Medicina Interna de CcilLoeb, Trceava
edicin.
Tom o II. 1 .8 9 8 1.899, Nueva
Editorial Interam ericana, Mxico, 1972.

7.

Grumblat, R.B. y Sanderson, E.S.: Diagnstic value o f th e intraderm al chancroidal test,

Arch. Dermat. and S y p h . 36: 486, 1937.

8.

9.

1 /2 .-

91-1

Cariotipo norm al masculino.

17 cetosteroides.

3 .- Dosificacin de hormonas:
rona, Gonadotropinas.
4 .-

5. Espermatograma.
/^ 6 . Tacto rectal.
CABIQXIEO (5,7).
El
compone
sexuales,
terminan

espectro citogentico norma! se

de 44 autnsnaias- y 2 cromosona.s
siendo estos ltimos los que de
el sexo: Fig. 91-1
=

Mujer

Thoreck, M.: Tcnicas Quirrgica Moderna.

Segunda edicin. T om o IV. 3.2303.255,
Salvat, Barcelona, 1953.

44A XY

Varn.

Tobas, N.: E xtragenital chancro: A clini

cal study, Amer, Jo u rn al Siph, 20: 266 ,
1936.

X-

EX A M EN E S E S P E C IA L E S
D E L SEX O M A S C U L IN O
Entre los principales exmenes com
plementarios tenemos los siguientes:
Cariotipo.

Testoste-

Biopsia.

44A XX

C A PIT U L O 91

1.-

Fig.

El vulo, siempre tiene un cromosoma

El espermatozoide puede tener un
cromosoma X - o un cromosoma 2L. Las
tcnicas de este examen han avanzado mu
cho, consiguiendo con determinados reac
tivos (Primaquina) un bandeado recono
cible, con la posicin y conformacin del
centrmero bien definida.
Esto ha per
mitido hacer la seleccin y conteo de los
cromosomas con bastante seguridad.
Se puede recoger la muestra de la
mucosa bucal, de la sangre (linfocitos) o de
biopsia de piel, siendo la primera muy sensi-

lia, y la segunda, la que da, ms seguridad.

Tambin se utiliza la muestra de clulas ob
tenidas por amniocentesis ( 10).

3. Cabezas normales 80/o o ms de un

contaje de por lo menos 300 espermatozoi
des.

(9)

4. Motilidad: 60 a 70/o despus de 2

horas a la temperatura ambiente.

PRUEBA DE T.A TROMATTNA DK.RARR

Sirve para determ inar el sexo en los

trastornos crom osm icos donde exista duda
del mismo.
frnm atina

Masculino.

Cromatina

Eemenino.

DETERMINACION DE LOS 17 CETOSTEROIDES

0 , 6)
La determinacin de los-I-2_cif)Steroides^en la orina, sirve para aclarar la duda en
cuanto al com iendo de 1a_-pj.hfrtad; pues en
la etapa prepuberal las cifras son bajas, su
biendo, en cambio, en la etapa puberal. Tan
to en el hom bre, como en la mujer, despus
de los 30 aos, desciendan progresivam ente;
as como tambin en las enfermedades con
suntivas.
BIOPSIA TESTICULAR

5. Observar si hay formas anormales.

OTROS EXAMENES RELACIONADOS CON L
ESTUDIO DE LA ESPERMA

1 . Determinacin de la Fructosa (6) (de 2

a 8 mmgs. x c.c.) secretada por los tbulos
seminferos y metabolizada por los esperma
tozoides. Es una prueba de actividad andrognica testicular. Cuando el resultado.es
menor a 1,3 mgrms. x c.c., se sospecha
hipogonadismo.
2 - LA DETERMINACION CUANTITATIVA
de J a JFosfatasa Acida, que es secretada por
la prstata, puede servir para identificar
presuntas manchas de semen a veces a ms
de seis meses de producidas.

As mismo, es un examen valioso en el

estudio de las enfermedades genticas y en la
esterilidad masculina.

3 .- PRUEBA DE FLORENCE ( 8) (grandes

conglomerados de placas romboidales o en
forma de agujas moreno-oscuras) en man
chas secas en las que se investiga su origen
(semen). Estas dos ltimas pruebas, obvia
mente son utilizadas en Medicina Legal.

ESPERM ATO GRAMA ( 3 , 4 , 6 , 8 )

EXAMEN DE LA PROSTATA .

El pedido de este examen es mandatorio en caso de estudio de la esterilidad.

Se realiza mediante tacto rectal, destre

za que est descrita en el captulo de gastroenterologa. Sin embargo, vamos a detallar
el aspecto que nos compete en este momen
to, mediante el cuadro 91-1.

Es un examen diagnstico en los pro

cesos tumorales.

El examen se verificar despus de tres

la. n ltim a pyar.nlar.inp El procedi
miento de recoleccin debe ser directamente,
en un recipiente adecuado, en el mismo labo
ratorio para efectuar el estudio inmediata
mente.
d a s Hp-

1. Cantidad de lquido espermtico. (2,5

a 5 c.c.).
2. Contaje de espermatozoides (40.000.000
o ms por c.c.).

CONSIDERACIONES AL CUADRO

91-1

1 El tamao hay que compararlo con

alguna cosa conocida; as por ejemplo, con
una fruta: mandarina, naranja. El peso en
gramos, con el que muchas veces se expresa
el urlogo, sugiere la idea del tamao.

2 La forma piriforme o triangular de la

prstata y la peculiaridad de su surco inter-

-613

CUADRO No. 91-1

EXAMEN PROSTATICO

I
Qu Examinar

I
>

1. - Tamao

2. -

Forma.

3.-

Consistencia

4 .-

Sensibilidad

>

>

Fig. No. 91-3

Cmo Examinar
Palpacin bimanual- con una
mano, utilizando los pulpejos de los
dedos, se presiona sobre el Hipogastrio,
de arriba y adelante hacia abajo y
atrs* con el ndice de la otra mano,
calzada de guante de goma, cuyo pul
pejo est hacia adelante busca y en
cuentra los elementos anatmicos de la
Prstata e identifica los datos anota
dos: ( 1 ,2 , 3 ,4 ).

>

^ lobular, pueden perderse en las prostatitis

I y abscesos.
I 3. La consistencia renitente puede vol^ verse dura y an leosa, dato con el cual se
debe sospechar de tumor maligno (carcinoL
ma)>
y
14
Usualmente no hay mayor sensibilidad.
Si esta se exacerba y la palpacin se vuelve
dolorosa, es muy probable que haya un pro-

ceso inflamatorio (Prostatitis).

MASATE PROSTATICO

(11)

Es una maniobra que sirve para:

1
Obt e ne r secrecin prosttica fin de
fe ctu an ex am en cilnhacteriolgico.

2. Como tratamiento en las Prostatitis (2)

(Bartrina)
La maniobra se realiza mediante mo
vimientos del dedo ndice introducido en el
recto, en el sentido y con la secuencia que
indica la Fig, No. 91-4.

 614

B IB L IO G R A F IA

SMURQMEJffi.KUNEEELXER (2, 4 ,5 , 8).

Frmula gentica: -X X Y

1.

Bacells-Gorina, A.: La Clnica y el Labora

torio. Tercera edicin. 238, M anuel M arn &,
Barcelona, 1961.

2.

Bartrina Thomas, J.M. y B artrina Calvo, J.M.:

Tratado de Urologa Clnica y Quirrgica.
124125, Espasa Calpe, Madrid, 1954.

3.

Cabill, J.F. Jr.; Hill, S.R. Jr. y T h o m , G.W.:

Enferm edades de los testculos. M edicina
Interna de Harrison. 666, La Prensa Mdica
Mexicana, 1965.

4.

Diem, K.: Tablas Cientficas. Sexta edicin.

616619, J.R. Geigy S.A., Bacilea, Suiza,
1965.

Por lo tanto la persona afectada tiene

4? cromosomas, puesto que hay un cromosom aJL deum

JE1JjejqflJjpo j&jnasailin.Q y las caracte

rsticas clnicas son:
1. Tipo som tico F.iiniicnide.
2. Ginecomastia.

4 -

^ z o o s p e ro m

5. Cromatina + en el 80 /o de los casos.

Fig. 92-2.

5.

Ferguson Sm ith, M.A.: K aryotipe-phenotype correlations in gonadal dysgenesis and

their bearing on th e pathogenesis of m alfor
m ations. J. Med. Genet., 2: 1 42, 1965.

6.

G itter, A. y Heilmeyer, L.: Pruebas F uncio

nales Clnicas. 433435, El A teneo, Buenos
Aires, 1960.

VARONCONCARIOXIPQ:
fURERMACHO). (2, 3).

7.

Grumbach, M.: Gonadas y T estculo: T ra

tad o de Medicina Interna de CecilLoeb.
3.8811.901, Interam ericana, M xico, 137?.

Tienen comunmente:

Kolinor J.: Diagnstico clnico por Jos a.ulisis do Lab orn torio. Terceia edicin. 2i>
272, Kditorial Interamcricana., S.A., 1963.

2 .~

Moore, K .L.: T he sex chrom atin. Phila

delphia, W.B., Saunders Com pany, 1966.

4 .-

8.

9.

10. Shaw, M.W.: Citogentica. T ratad o de Me

dicina Interna de CcilLoeb. Treceava edi
cin. 1720, Nueva Editorial Interam ericana
1972.
11. Stolz, E.: P ortfolio Sexually T ransm itted
diseases. 9C. H. Boehringer S ohn Ingelheim
am Rheim, 1977.

C A P T U L O 9 2

X Y Y.

1 - JM aiurajns.fJi'.v?,da.
A sm

3 .fip.QgQaiidLinj.a,

Aunque hay muchos que tienen ten

dencias criminales y de hecho han cometido
agresiones, tambin existe un porcentaje me
nor que no tiene este tipo de manifestacio
nes en forma evidente.
SINDROME DE TESTICULOS FEMINI.ZANXES (5).
Llamado tambin: Seudohermafrotismo masculino familiar.
El cariotipo.es de 46: X Y
ELfenotipi)_e^_dejaujkr.

S IN D R O M E S
G E N IT A L E S M A S C U L IN O S
Entre los trastornos de origen gentico
tenemos muchas variantes patolgicas, de en
tre las cuales vamos a describir someramente
las principales:

as.como cualquier hombre normal; pero los

rganos perifricos no responden a la testos&mnajaLeiajda_fe al .ni .eia..exmuterinaEl resultado es:

-615
_participacin el Hipotlamo.
3 .-

Proce^os_patpj.Qgicos.liipQiisariQS-

4 . rPro.C-6s_os. pato lgicos suprarrenales (T n m ores fem inizantes, sndrom e suprarrenogen itaD.

5. Mixedema (algunos casosl

6. -

P o r ingestin de estrgenos.

PRECOCIDAD SEXUAL. (5).

Signos. de_pubertad.precoz. con cambio
de voz, salida de vello etc.
aos.
Estos sujetos suelen ser de
xa, pues as mismo hay
1-QS-cartilagos de crecimiento.
n o r^ e ^ a iid lijiie jia l; m enor o anorm al de-

sarrallo..dentaL
Sus causas son mltiples, algunas de
ellas, tumorales.
CLIMATERIO MASCULINO (5) cuya exis
tencia es discutible, determina las siguien
tes manifestaciones:

Fig.

92-2

S ndrom e de K linefelter (F enoti

po).
C ortesa del Prof. Dr. M ario Paredes.

Testculos lahiales o nriptnrqndirns; o

2. Apariencia de genitales extemos feme

ninos Con ^a-gina-r.ipga.

4. Presencia
<nasculinos-

de

conductos

genitales

1 .-

^eurosis.

2 .-

3 .-

Decaimiento.
Disminucin de Testosterona.

4 .-

A u m m ti3 j k J j ii a .tr o p i a a 5 ..

SINDROMES TUMORALES
Cuando hablamos de tumoies, estamos
acostumbrados a tratar solamente las o
rnos a tomarlas en cuenta, luego de referirnos
brevemente a las masas tumorales.,.deliorigen
inflamatorio e infeccioso:

HIPQGONADISMO SECUNDARIO (5).

QR.QIHT4S (1,5,7)

Pueda sobrevenir por las ms diversas

causas. Entre ellas, las ms notorias:

Es la inflamacin del testculo. Cuan

do slo est comprometido el Epiddimo, se
llama Epidimitis y cuando lo estn tanto el
Testculo como el Epiddimo, se trata de
O.rquiepi dimitid

1. Por desnutricin.
2, Procesos cerebrales en los qne tiene

-6 1 6 E1 proceso agudo estar determinado

clsicamente por: Fig. 92-6.
jD o

Iq x

C a lo r

Ruhor
Im n o r

_L.s_.p.r.ncfi,sn.s r.nnir.Q.^, como los de

origen sifiltica darn una consistencia dura
a los testculos, a tal punto que se los h'
llamado: cp hola de billar .
Los ms variados agentes infecciosos y
an parasitario^ pueden ser los causantes.
Nombremos algunos:
Gonnr.nca

Espiroqueta de Schaudin
Bacilo de^Kach.
Brucellas.
Filarlas
Billharsias
NE0PLASIA5 ( 5 ,6 ,9 ).

Fig.

92-6

Orquitis.

C ortesa del Prof. Dr. Jos Duran Lucio.

temprano, la ginecomastia,. En el nio habr

precocidad sexual aunque no haya esperma
tognesis;
Los trastornos de la Libido (apetito
sexual) y las perversiones sexuales son, esen
cialmente, materia de clnica psiquitrica
B IB L IO G R A F IA
1.

Becker, S.W. y O berm ayer, M .E.: Derm a

tologa y Sifilologfa Modernas. 806, Salvat,
1.945.

2.

2. No germinativos, entre los cuales el de

ms relevancia es el de .Telillas Intersficjalg<.

C ourt Brown, W.M.; Harden, D.G.; Jacobs,

P.A.; M aclean, N. y M antle, D.J.: A bnorm a
lities of th e sex chrom osom es com plem ent in
m an. M edical Researche Council, Special
R eport series No. 305, L ondon, H.M., Sta
tionery office, 1964.

3.

En general el sndrome neoplsico se

caracteriza_p.or.:_ Crecimiento indoloro de I05
' testculos o de iinn de p.lln.^

Court Brown, W.M.: Males w ith and XYY

sex chrom osom e com plem ent, J. Med. Ge
net., 5: 341, 1968.

4.

1. Los-sem innm as son de crecimiento lent a y dan m,etastasis a los ganglios articos e
ilacos. Son sensibles a la radioterapia.

Drucker, W.D.; Blanc, W.A.; R ow land, L.P.

y G rum bach, M.: A Clinical and pathologic
study w ith a com parison with the K linefelter
syndrom e. J. Clin. E ndocr., 23: 59, 1963.

5.

2 .- Lc&JLumoie.s.eaibriQ-Qiuias son de cre

cimiento fpido, invaden precozm ente los
cordones-espermticos y dan meisia$&_pie7

Grum bach, M.: Gonadas y testculos. Tra

tado de Medicina Interna de CecilLoeb.
Treceava edicin, II Tomo, 1.8811901,
Interam ericana, Mxico, 1972.

6.

Jacobs, E. M.: C om bination Chem otera

py of m etastatic testicular germinal cell tu
mors and so ft part sarcomas-cancer, 25:
3 2 4 ,1 9 7 0 .

Landind, B.H.; WeUs, T.R. y Wang, C.I.:

A bnorm ality of the opididim is and vas de
ferens in cystic fibrosis. Arch. Path., Chica
go, 88: 569, 1960.

Los tumores neoplsicos son raros.

Podemos dividirlos en:
1
Germinativos, de los cuales los ms fre
cuentes son: Seminomas y tumores em hrioparios.

3 - Loi. tumores de clulas intersticiales

son generalmente, henignos y sobrevienen a
cualquier edad..^ Puede haber, como signo

-6178.-

Paulsen, C.A.; G ordon, D.L.; Carpenter,

R.W.; G andy, H.M. y D rucker, W.D.: Klinefelters syndrom e and its variants: A hor
m onal a n d chrom osom al study. R ecent

9.

Progr. H orm one Res., 24: 321, 1968.

Weidner, J. y K rner, F.: Tum ores malignos
y benignos del testculo: T ribuna Mdica.
Tomo V, No. 7: 111, 1980.

A P A R A T O G E N IT A L F E M E N IN O

^ C A P IT U L O 9 3
I N T R O D U C C IO N
I
^
Generalidades. Un significativo por
c e n ta je de la consulta en medicina general,
" e s requerida por la patologa ginecolgica;
) e s sencilla en su mayora de veces, y por
* lo tanto al alcance de todo mdico. Un
porcentaje m enor, ms toda la ciruga del
I aparato genital y lo referente a esterilidad
infertilidad es campo exclusivo del gine
clogo.

Por estas razones, nosotros vamos a

dar un enfoque til para el estudiante que
se inicia en el conocimiento de la patologa,
dejando para las ctedras de gneco-obstetricia la profundizacin de los temas.
Como en todos los casos, su estu
dio requiere del interrogatorio, del examen
fsico y de los exmenes complementarios,
recalcando eso s, que el examen fsico tie
ne en esta seccin una especial impartan cia
7>Gi' la que hemos credo conveniente i po
ner en la Fg. 93-1 y 93-2 una visin gener;sl de los genitales externos e internos.

cavidad uterina

Monte de Venus
Gl. para uretrales

Meato uretral

Himen

Labio m enor

Labio'm ayor

"T

Canal cervical

Perin
Fig.

93-2

Genitales internos

Fig.

93-1

Genitales externos

618
C A P IT U L O 94
A N A M N E S IS Y D O L R
G IN E C O L O G IC O

ANAMNESIS.- Por ningn motivo se debe

dejar de recoger la informacin sobre la pato
loga genital, aunque quiz el momento para
hacerlo slo sea aquel en el cual ya se ha lo
grado un cierto grado de confianza por
parte de la paciente; sto claro est, si no
es el motivo de consulta. En todo caso,
este interrogatorio debe ser hecho con el
aplomo y fluidez necesarios para que deje
en la enferma una sensacin de seguridad
que le permita a ella tambin tratar el pro
blema con naturalidad, sin las inhibiciones
que podran ocultar importantes datos para
el diagnstico.
.Los-sntomas por los que ms con
sultan las mujeres estn relacionados con la

m en stru acjn .^ i^io n ^>jioJox,_-pJiiniQ-genital_embarazo ....actividad sexual.trastor

n os urinario^ y .gastrointestinales ligados, a
la_yida_geitaL

cada.28 das,trmino medio, de la mucosa ute

rina preparada para el embarazo, pero no utili
zada. (15, 11). De los elementos fisiolgi
cos que la motivan y de su composicin no
nos toca a nosotros referirnos, pero reco
mendamos a los estudiantes refrescar estos
conocimientos previos.
Su anamnesis tiene que ser lo ms
completa posible, para lo ...cual recomenda
mos el cuadro No. 94-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 94-1
1 .- M F.N ARQIJ IA - Es la primera menstrua
cin y constituye la culminacin del primer

ciclo menstrual. Forma parte del cortejo de

cambios que se producen al inicio de la
pubertad. Puede iniciar entre los .11 y los
L6_afios, siendo jESGQZ~utairi.a segn se
inicie antes o despus de esta edad. Sin
smbargo se registran notables diferencias
entre distintas poblaciones influyendo en es
to raza, clima y alimentacin fundamental
mente. (1,4,6,7,18,20).
2.- RITMO MENSTRUAL.- Fig. 94-1. A partir

de la primera menstruacin se inician ciclos

regulares, aunque los primeros meses podran
no serlo todava, cada 28 das como prome
dio, pero puede variar en diferentes grupos
de mujeres, entre 25-32 das,
Se llama polimenorreij, cuando los
intervalos se_aco.rJaa, por ejemplo cada
15-20 das. OligomPTinrrea,, se llama cuando
los intervalos se alargan, cada 1-4CL50
das o ms. Ambos trastornos pueden estar
relacionados con un mal funcionnmiento do
la^regulacin hormonal o de la xespixasla,
Q^riia_^_dia 0 pero tambin a trastornos
o ig m c i^ j J ia .

Ajn.ei.VQEIsa, es la falta de menstruacin,

Fisiolgicamente Sj&mtS_duiiflarqiiia,

eia. En cualquier otra condicin es p a to

lgica, por ejemplo, si nunca lleg a presen
tarse quiz se deba a un hirnen im perfora do.,
Fig. 94-2, o a o tra ju a lfoxinacin congnita.
Posteriormente, en la edad reproductiva,
son innumerables las ^causas, por las cuales
R M ^ ^ .su sp eiid ^ ^la^ n ^ siu ia d im ; genita.. les, ndcrino.-sexuales. endocrinas,j prgnicasgnm ks_y_psi_Q gnai dndonos la
naturaleza a entender con esto, que la regu
lacin del ciclo menstrual es un hecho fisio
lgico delicado, susceptible de interrumpirse
por muchas razones a veces aparentemente
banales.

- 619 -

CUADRO No. 94-1

ANAMNESIS DE LA MENSTRUACION
Qu preguntar

Cmo preguntar

1. -

Menarquia

1. -

A qu edad se enferm por

primera vez?

2. -

Ritmo

2. -

Cada cuantos das se enferma?

3 .-

Volumen

3 .-

Qu cantidad se enferma?
Cuntos paos diarios se cambia?

4 .-

Duracin

4 .-

Cuntos das le baja la regla?

5 .-

Fecha de la ltima menstruacin

5 .-

Cundo se enferm la ltima vez?

6. -

Color

6. -

De qu color es la menstruacin?

7 .-

Fluidez

7 .-

Tiene cogulos?

8. -

Sntomas acompaantesDisme
norrea

8. -

Junto con la regla, le viene algu

na molestia? antes de la regla? y
despus de la regla?

9 .-

He i no rra&ia intennenstruaJ.

9 .-

Entre regla y regla, le baja sangre?

10.-- Cambios inesperados en cualquie

ra de sus caractersticas

n ^ -n sfru a ^ /O T

prcfi-fcrtxcior\

10. - Siempre es igual la menstruacin?

Ha notado algn cambio?

Jcnzc.i OA.

Fig. 94-1 Esquem a del ciclo rrjp r^ r^ i

M ^ n tir u a - c io n *

-6 2 0 tico de. un embarazo extrauterino ro to T al

cculio^inpjmicQ_deJa _ru.ptura de la viscera pelviana, se aade el antecedente de
que
reg?, no se ha presentado desde
hace jdos_Lj;rJs5JiLeS& En el perodo de la
premenopausia, las reglas sufren cambios
en el ritmo f..vojum en,. ..duracin.. y otras
caractersticas, para lo cual, es lgico, se
debe establecer la fecha de la ltima vez
que menstruo; lo mismo decimos de todos
aquellos casos en que, por causas patolgi
cas, vara el ritmo o se suspende la regla.
6.- COLOR. Normalmente es venosa oscurq

1
i

Cuando,ha permanecido retenida..suele ser

ms obscura todava, igual que en las falsas
Fig. 94-2 H im en Im perforado.
menstruaciones. Es roja rutilan te en las
reglas abundantes: si tiene el aspecto de agua
3.- VOLUMEN.Es m uy variable entre distin
de lavado_de carne, puede significar que hay
tas mujeres, pero en una misma mujer la
Q^estruccinde_ tejidos como en el Ca. crvicantidad, subjetivamente calculada por ella,
coLUerino. (13).
suele ser ms o menos igual todos los meses;
tanto, que ella rpidamente cae en cuenta
7.- FLUIDEZ. Normalmente no contiene
cuando disminuye o aumenta la cantidad.
coigulas o puede tenerlos pequeos y en
La._dismiimcia, llamada hipornenorra.. es
poc? cantidad; pero en las h inerme nortea^
ms frecuente en los trast ornas JQ inrim a .1es,
pueden ser grandes v numerosos.
que en los orgnicos; mientras que el au8.- SINTOMAS ACOMPAANTES.- DismenouiiLt_dd.mL HKOi, se le llama h i^ im m ft'
rrea. Se entiende com o tal a la m en stru arrea o mpnorragia y es ms frecuente en
cixL-duloiiSa. La m ayora de las m ujeres
los tras-toniQsjirgniais. de la esfera genital.
suelen presentar uno o_dos d a s _antes de lq
Lo importante recalcar es que cualquier
m enstruacin ligeros cuadros de astenia, te n
cambio de las caractersticas rutinarias debe
sin-m am aria e hipogstrica o pelviana: cam llamar la atencin.
4.- .niIR ACION. Est relacionada con el

volumen. Lo
entre 3-5 das,
que menstran
de su variacin
men.

ms frecuente es que dure

pero tambin se ve mujeres
entre 1-8 das. Las causas
son parecidas a las del volu

5.- LA FECHA DE LA ULTEVIA MENSTRUACION,

tiene especial inters, no slo porque sirve de

punto de partida para calcular la edad de un
posible embarazo normal, sino tambin por
que puede marcar el comienzo de una pato
loga importante. Por ejemplo, en eLdiagam?

b p s-d e_ carcterT_estreim iento o diarrea y

da la menstruacin suelen desaparecer. Cuan

do los sntomas descritos se intensifican
hasta el punto de convertir a los das de
la menstruacin en un verdadero perodo de
enfermedad, entonces hablamos de la dismenorrea. En ella, eL perodo de malestar
puede.em pezar yariosdasjm tes de la menstruacin, superponerse a ella y an exten- ^
derse a varios das despus. La astenia pue
de ser de tal intensidad, que desempear
cualquier actividad es muy difcil;. Ja.Jeii-

-621 -

I
)

*
I
|
^

)
^

sin .mamaria puedeconvertirse en doloj:

(Mastalgia o Mastodinial y hasta pueden
ap a r a r reas de nudosidades en el cuadrante spero-externo de los senos; lajiensin
frpngstrica o pelviana, puede convertirse
en un intenso clkp menstruaJL cuyas caractersticas las veremos a propsito del do
lor; y los cambios de_carcter pueden conducir a verdaderos estados de Represin,
todo lo cual sume a la paciente en un veidaHp.ro estado de enfermedad,
en muchas de ellas, deno
cuando es-

Fisiolgicamente es el producto de
la suma de la secrecin de moco cervina!
de la descamacin_d,e clulas _de la vagina y
El volumen diario de la secrecin vaginal no
excede de un centmetro cbico y ni si
quiera puede llegar a aflorar al exterior.
ovulacin. mientras que la secrecin vulvar
aumenta en el coitn y
cin sexual.
LEUCORREA,-

Es

seaJaemtico. y que puede originarse a cual

I micuid&s^^
quier altura del aparato -genital.
(10).
Aunque sus causas pueden
' aisangrada. (4,5,21).
ser m ltiples, sin embargo, p o r las limi
1 9.- HEMORRAGIA INTERMENSTRUAL. To taciones de esta obra, nosotros slo nos
da hemorragia intermenstrual es p atolgica y
referirem os a las ms frecuentes o sea
se denomina Metrorragia. Puede presentarse
las fisiolgicas y aquellas que tienen co
en cualquier edad; sus causas son mltiples,
mo causa a las afecciones por hongos,
pero destacan por su
(que en las nires ^.dltasy_p-Qsmenopusicas, la_afenda- . -fias, especialm ente ocasionan vulyQYagijQiiis)

nes Qignicas. como los tumores henignos

y jnaligiiQ S.de la_esf]exa_gfnjal, razn por la
cual deben merecer siempre la atencin del
mdico.
10.- CAMBIOS INESPERADOS EN LA MENS
TRUACION. Por ltimo, cuando en una

mujer reglada normalmente se presenta de

pronto cambios evidentes en cualquiera de
las caractersticas, hay que investigar cui
dadosamente en bsqueda de trastornos
funcionales y orgnicos que pueden traducir
a veces estados peligrosos para la salud y has
ta para la vida.
Secrecin. Se llama tambin impropia
mente, flujo vaginal puesto que su origen
no slo es de la vagina; pero desde el princi
pio debe ser diferenciada de las prdidas
sanguneas que se encuentran dentro de la
menstruacin y sus trastornos, o de las metrorragias. Con este fin se les da el nombre
genrico de Leucorreas que es como las
llamaremos en adelante.

(17).
Ocurre leucorrea fisiolgica tan slo
dos_Yces. en la vida de la mujer. Esto es, en
la recin nacida debido a exposicin de nive
la descamacin de clulas superficiales pro
duce leucorrea mucosa que desaparece po
cas semanas despus del nacimiento. Cuan
do se aceia-la menarquia. puede tambin
presentarse una leucorrea fisiolgica debido
a que el_ ej td ia _ ^ g in 3L_y^J 1__cej^x_e5tii
expuestos...a niveles crecientes. _de estrgeb q s. (2 ).

ANAMNESIS.- A ms de las preguntas aplica

bles a cualquier sntoma, del cuadro No. 3-1,

se debe interrogar sobre el color, olor y
cantidad. Como su tcnica ya es conocida
pasaremos directamente a hacer algunas con
sideraciones al respecto.
1 y 2. Las fechas real y aparentes de
comienzo pueden coincidir puesto que la

-6 2 2 mayora de las mujeres reconocen inmedia

tamente si tienen o no tienen flujo. Desgra
ciadamente, sto no quiere decir que todas
le den importancia, pues muchas de ellas
la pasan por alto durante mucho tiempo.
3 . Sobre la forma de comienzo las opi
niones pueden variar, pero muchas pacientes
se quejan de que se inici-de..pronto, luego
de un perodo de prurito vulm ., lo cual slo
sirve para el diagnstico de algunas vulvoyaginitis, segn veremos al estudiar el prurito.
4 . La causa aparente tiene ya un significa

do diferente puesto que el antecedente de

un aato_sejqial^.Qs,p.echasn>-iia-2:5...di'^,
pone sobre la pista de la blenorragia o de la
tricom oniasjs; lag leucorreas _por .^cndida
a.lbicans, pueden tener como antecedente el
bao en piscinas desaseada* o el u&n de-iopa
interior contaminada.: las tensiones-psquicas
relacionadas con el_sexa pueden producir
secrecin abundante especialmente de asien
to vestibular. (19).
5 . - J^a_JfiUjCQLtea. suele acompaarse de
pruritoxnJbrai, desagradable sensadAnde.
humedud de los gan itales. externos y ocasio
nalmente doIores-ldpgstnaQs. o &aios_no.
muy_intensos; pero en muchas mujeres. hip&tsensihies, n.urpaias_o_demasiad_recslaS3S, pueden presentarse importantes sntomas
psicgenos. como reacciones de aag.uslia,
de.pjccsin,,emocional, reiLC.dQ.nfi.s, df clera,
lknto-facil, etc.

miento, uno de los cuales consiste en ad

ministrar MelioxiiiigzQj en tabletas de 2'50
mg. por Ma_jQal tres veces al da durante
10 das, acompandose de la administra
cin de yulos .vaginales de la misma substan
cia, para la tricom oniasis, sin descuidar tam
bin el tratam iento para el esposo. En
cambio para la candidiasis se administra
Nistatina en -vulos de cien mil unidades,
durante 10 das).
7. EJ_asp.ecto_fsico_de.la.leucorrea, com
probable por examen directo tiene inters,
pues en la-blenofragia-suele_sex_ahuxid.aat,
de color amarillo y de ligero mal olor.
Como puede afectay a cualquier nivel del
aparato genital, pero especialmente aLcuelkt,
vagina,-jzulvaglnd.uJas_d_iiarlia y de
Skene, la demostracin de la secrecin puede
ser fcil. Si afecta tambin a la uretra.
aLcompiimiria, Fig. 9 4 4 , dejar salir unas
gotas de pus.
En.las portadoras puede no
haber secrecin y son causa frecuente de
contaminacin. Para su diagnstico defini
tivo es indispensable la comprobacin mi
croscpica previa coloracin Gram o previo
cultivo en un medio selectivo; tambin se
puede utilizar el mtodo de los anticuerpos
fluorescentes.
La. leucorrea por Cndida Albicans. se
caracteriza por ser de aspecto m antennsn y
mal olor, sigue
en frecuencia a la de

6 . Evolucin: La secrecin gonococcica,

abandonada a su suerte puede ser muy abun
dante y afectar en forma ascendente al
tero
(endometritis), trompas y anexos
(an^jtis.^islyip.exHiiis). dando origen a
los sntomas propios de estas afecciones,
especialmente dolores pelvianos, que los
estudiaremos ms adelante. Las-secreciones,
de.Jas_mico.sis-y tricomonas pueden durar
nLU.cho-JiejDpL^i-JiP_son-trat.adasapQxtimaraenie. (Existen varios esquemas de trata

Flg.

94-4

Prolapso genital

ricoinoaas que es la ms comn en nuestro

m edio. (9).

U ~ d g J[asjrj Q in m iao ag ijials

uele ser amarilla, esp.uraQa_y,-d.a_nl,ar. ido..

P
El diagnstico de laboratorio para de(p term in a r la presencia de una tricomona se
^ e f e c t a colocando una gota de secrecin
^ v a g in a l en una lmina de vidrio a la que se
H fcade una gota de suero fisiolgico. Se
^^bserva directamente al microscopio apre
cindose las caractersticas del parsito que
es un flagelado ovoide de ms o menos 30
icras de longitud por 10 a 15 mieras de
dimetro. Tiene en un extremo un penacho
^ d e flagelos alargados y en el polo opuesto
* u n solo flagelo. (16) Fig. 94-5. Adems la
^ c n d id a albicans puede ser reconocida por
cultivo en medio de Sabouraud. A estas
(le u c o rre a s podramos aadir las de la vagipnitis senil, que traducen un hipoestrogenis^ n i o . Naturalmente existen otras ms, n a d
a d a s en el endometrio y trompas, pero esas
^ c o m p e te n ms al campo de la ginecologa
^especial. Lo que s queremos resaltar es que
el examen de toda Leucorrea debe ir acom$ panado del examen fsico genital puesto que
^ m u ch as veces pueden esconder afecciones
de otro tipo, especialmente en las cervicitis
en las que puede encontrarse desde una
^afeccin banal, hasta un cncer crvico^ u terin o .

Fig. 94-5 Imagen de una tricom ona.

JM aiL jG in em lg k o .La inervacin del

aparato genital femenino, nos permite co
nocer sus caractersticas y sitios de ori
gen.
En ella podemos com probar que
i
^PRlJRlXQ3CUJLyAR.- Afecta especialmente a
los genitales extemos y el tercio infe
la mucosa inter-labial y del cltoris y suele
rior de la vagina reciben, inervacin del
^acom paar a las vulvitis de cualquier etiologa.
pudendo y sus fibras van a dar a la mdula
^ S i no hay causa orgnica local o general
para luego formar parte de las vas de la
que lo explique se habla de prurito esencial,
sensibilidad consciente; darn por tanto sen
y puede verse en pacientes con cargas
saciones de dolor localizado; mientras que
psicopticas. En las m_ujexes_adiillas, acomel resto de la vagina, todo el tero, las
|.p am _ frecuentemente a la diabetes mellitus: trompas, los ovarios, los anexos y el pe
^m ientras que en otras de cualquier edad,
ritoneo pelviano reciben inervacin del sis
I incluso en las .nias, puede acompaar a
tema nervioso neurovegetativo y por tanto
el mecanismo de sus dolores es referido a
| liquen_esclemsa,ieucopIaquia, etc. ( 2).
travs de la segmentacin metamrica de la

-624 mdula, hacia las zonas cutneas de Head.

Obsrvese adems que la inervacin vagal
del tero, se hace a travs del nervio
plvico que procede de los segmentos sa
cros; que el plexo ovrico, procedente del
ganglio mesentrico, se origina en los seg
mentos DIO, D i 1 y D12.
La anamnesis del dolor ginecolgico
no requiere de otra tcnica que no sea la
misma que la de cualquier dolor, excepto
porque es bueno aadir uhas preguntas que
lo relacionan con el ciclo menstrual:
En qu da del mes se le presenta el dolor? .
a mitad del mes? , das antes de la regla,
durante la menstruacin o despus de ella?
Las comentaremos en el nmero 19.
CONSIDERACIONES ACERCA DEL DO
LOR GINECOLOGICO:
1.- FECHA APARENTE DE COMIENZO.- En
los cuadms_iag.udos como en la tn rcin del
pedculo de un tum or o quiste ovrico, r.upaneilis.agud.as_eLdolQr-p.u.ede_lenfir_sJo_po-

2.- FECHA REAL DE COMIENZO.- En las anexitis.crnicas oLdolor puede durar ya varias
semanas-ja. rafafis, y cuando se reagudizan
pueden dar sntomas de anexitis. aguda.
Las_salpingitis.Jfljs_lrastornos de la posicin
del tero (Retroyersiones), el dolor puede
3.- INTENSIDAD Los cuadros agudos antes
mencionados suelen producir dolores muv
iiiiensQS, especialmente la ruptura del em
barazo extrauterino; mientras que los cua
dros subagudos y clnicos suelen dar un
dolor de mediana intensidad; pero se debe
recalcar que el Ca. uterino, especialmente
del cuello, puede cursar durante mucho
tiempo sin dolor alguno, para empezar a
doler slo cuando ya hay metstasis; en el

pr.okp^_JileiixL9 jtnM[iie_dpJ2i_&iieleJia)r
una sensacin de p eso que desciende hacia
el p erin : en este caso el m enor esfuerzo
o el pujo dem uestran a la simple inspec
cin la salida del tero.

4.- CAUSA APARENTE.- El acto sexual do

loroso por desproporcin genital o maniobras
demasiado bruscas pueden ser causa de do
lor vaginal. .La-dispaieunk, o. coito doloroso, puede tener como causa una lesin
argnica_genital o, lo que esvms_freLCuente,
atribuirse a causaspsicgenas como falta
de. afecto v rechazo al esposo, tem o r al
embarazo, etc. (3). La presencia de la mens
truacin o el permanecer mucho tiempo de
pie, pueden originar el dolor de las .xetrapasicLones. (re lm y e rsi n ._ o ^ n ^
uterir
as. (12). Algunas hipogastralgias pueden
estar causadas por razones psicgenas rela
cionadas con el sexo, pueden ser las mismas
que motivan la dispareunia u otras como
prejuicios contra la actividad sexual, sexo
reprimido, etc.; pero aunque son relativa
mente frecuentes, sin embargo, siempre de
ben ser motivo de un examen genital com
pleto para descartar cualquier alteracin
orgnica.

5.- SITIO DEL DOLOR.- Las afecciones vulvares y del tercio inferior de la vagina, suelen
producir dolores localizados y son de fcil
identificacin; pueden presentarse en las
vulvovaginitis, pero especialmente, en los
abscesos de las glndulas de B arthohhode
Skene. Las afecciones u terinas suelen pmdlLcir hipogastralgias, mientras que de las trom
pas u ovarios .s uelen dar iliacalgias-en el lado
correspondiente. El dolor muchas veces es
tan intenso que la paciente no puede delimi
tar con precisin el punto exacto de locali
zacin. En consecuencia el sitio del dolorfl
puede tener un valor relativo especialmente
en las afecciones uterinas segn vamos a ver
a continuacin.

-6 2 5 6.- IRRADIACION.- Lo m s caracterstico es

* que ejilQ r uterino se irradie hacia .la regin
i ^[m hosacra. y el ovricohacia la dorsal b aja,
correspondiendo a las m etm eras analizadas
en la inervacin. En efecto, en las retroposi1 ciones del tero, en los tumores posteriores
del m ism o cuando stos son m uy volum ino
sos, al com prim ir al plexosacro irradia el
dolor hacia la regin lum bosacra; igual en las
endom etriosis y en procesos inflam atorios
adherenciales que fijan al tero hacia atrs;

la lumbagia_pud.e_ser^LprimejL_sntam_de
_un Ca. de .cuello con me_tsasis.aJQ<Lgangli)S

ac.o^rLj:uyjaj:asQ_piLeeJrxajdiais^.dejiis
ai.oJargajieJa_cara..pLStexiox_de_la-exremi,ri?d inferior, correspondiente por r.om prom iso de las races del n ervio citico.
7.- TIPO DE DOLOR.- Las contracciones espsticas de las trom pas y del tero pue
den producir dolores clicos com o el de
nom inado clQ_jm.eiisimal pero cuan
do se trata de procesos que involucran
a las paredes de estas visceras o de los
ovarios, como los tum ores benignos o malig
nos y sus metstasis, el dx)loi_.es__cx)iLtiiiu_Q,
muchas-yeces-le.Yfi, pero tam bin con inter
m itencias ssyeras.
8.- SINTOMAS ACOMPAANTES.- En los ca
sos de t orcin daJ__ped an la --d e _ u n _ tu -

mo r_o-_quiste,_o.y.iic.Q, L dolax se acom

paa rpidamente de nusea-, vmito., .ta
quicardia y a veces-fiebxe; el examen gnitoabdominal descubre el tumor. Eo_gjLgmhai3 r
zoJubrico._roto., de.bido_ala_hemorxa.gia interna pueden aparecer rpidam ente
signos de anem ia -aguda, y m s tarde de
sh ock h ipovolmico-; puede haber hem o
rragia genital y naturalm ente sign.0-s=d^ahr-

Qmen_agudo.

En las anexitiV agudas.

aparece fiebi^-laucocitosis^ y al tacto va

ginal se encuentra los anexos engrosados
y sensibles, el estado general es bueno a dife
rencia de los casos anteriores.
Los do
lores que acarrean las retro versiones u te

rinas se acompaan a veces de trastornos

menstruales, y a veces, estas retroversiones
pueden ser causa de esterilidad debido a que
el cuello del tero se encuentra dirigido ha
cia retropubis y no localizado hacia coxis
como es lo normal.
9 - 10 - 11 y 12. No suele relacionarse
con los alimentos, no tiene horario ni perioridad.
13.- RELACION CON LA MICCION.- Aunque
son m uy frecuentes los trastornos urinarios
en las ginecopatas, sin embargo, con el dolor
genital propiamente dicho no tiene una rela
cin directa.

14.- Igual decimos de su relacin con la

deposicin a excepcin de aquellos casos
en que exista tumoraciones que ejerci
ten presin directa sobre colon o recto.
15.- RELACION CON LAS ACTITUDES Y DE
CUBITOS.- En trminos generales, puede

decirse que los dolores.-genitales se alivian con el reposo en _cama. mientras que
la_actitud de pie agrava el del prolapso
ggital; la. deambulacin incrementa ,el de las
anejsiis,.
16.- RELACION CON LOS MEDICAMENTOS.

Los dolores de tipo .clicp como el de la

menstruacin calman con los antiespasmdigqs mientras que los dolores de origen infla
matorio o tumoral se alivian con los.jjn^lg.sicos.
17.- EVOLUCION. Los dolores de o rigen,tu i
m acal slo se alivian definitivam ente con
k^xtixpaciii_del_tim iQ f. Los ocasionados
por teJxa^gxsiii. se rintensifican.-durante-_el
p.ero.do_jaigjisjtrjigl; se alivian_coDJ.a_menapausia al iniciarse la involucin uterina.
18.- EL ESTADO ACTUAL.-

Depende de la

evolucin.
19.- RELACION CON EL CICLO MENSTRUAL.-

Algunas mujeres suelen sufrir dolores plvicos,

-6 2 6 especialmene iliacalgias en el da_dg_la oyulacin., dnlpr

f'.afnrceavo d a ]o que debe
tomarse en cuenta cuando se analiza sobre
todo la iliacalgia del lado derecho; a lo largo
del tiempo suelen ser ms o menos alter
nos segn el ovario que haya ovulado. ( 5)
Los dolores hipogstricos con sus irradiacio
nes ya comentadas de la dismenorrea o dolor
plvico que precede y o acompaa a la
rilenstruacin es el trastorno ms frecuente
en las mujeres jvenes. (3,11). Conviene
investigar su etiologa para analizar si se
trata de un problema orgnico o psicolgico.

Historia Obsttrica. Es el momento de

realizar una anamnesis completa desde el
inicio de su vida sexual activa, entendindose
por esto, la iniciacin de la vida marital
seguido de interrogatorio sobre la evolucin
de sus embarazos, partos y formas de con
trol de fertilidad. El cuadro No. 94-2 nos
indica el qu y el cmo preguntar.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 94-2
En el interrogatorio obsttrico es importante
preguntar la fecha en que inici su vi
da sexual activa ya que algunas mujeres

CUADRO No. 94-2

ANAMNESIS_DE, LA ..IIISTO R U .0B S1ETR IC A

Qu preguntar
1. Inicio de vida sexual activa

1.1

Prim 3ra.gesia_cin

1.2

K -m em jlejm hatazas

1.3

Patologa.C-oexistente,

1.4

N,mexo_dfi_cfisre.as.

1.5

NimgL0_de_3JiQri

1.6

Hijos vivos

1.7

Fecha del ltimo parto

2. Medidasjiilic.onccp.tiYas
3 .-

Ulrimo.p.erj^diij]QeSlxuiiI?

Cmo preguntar
1.-

A qu edad inici relaciones

sexuales o a que edad se cas?

1.1 A qu tiempo de casar
se so embaraz?
1.2 Cuntos embarazos ha
tenido?
1.3 Qu problemas ha teni
do en los embarazos y
en los partos?
1.4 Cuntas cesreas le han
hecho y por qu?
1.5 Ha tenido arrojos? , fue
ron espontneos?
A
qu edad gestacional?
1.6 Cuntos hijos tiene?
De qu murieron los
otros?
1.7 Qu edad tiene su l
timo hijo?
2. Cmo se cuida para no em
barazar?
3. Cundo fu su ltima regla?

solteras tienen lujos an siendo solteras

si se pregunta la edad de su m atri
m o n io no corresponder con el inicio de
a su vida sexual o se sentir incmoda al
resp o n d er.
Adems tiene importancia el
^saber a qu tiempo de tener relaciones sexua
l e s concibi para valorar si pudo haber habi
do o no un periodo de esterilidad. (14).
Deber insistirse sobre la evolucin
^ de los embarazos, tratar por el interrogatorio
^de esclarecer la probable patologa que la
paciente nos trata de explicar. En igual
^ forma, analizar alteraciones que pudiesen
$ haberse presentado durante el parto. Al
preferirnos a las cesreas ser importante in
dagar a la paciente si conoce la causa por la
^que le efectuaron la intervencin, la evolu
c i n postoperatoria, si no tuvo complica
c io n e s de tipo infeccioso. Al referirnos en el
"interrogatorio al nmero de abortos que la
Apaciente nos refiere tenemos que insistir
&sobre si ellos han sido, espontneos para va
lorar si se trata de una paciente a la que se le
$ cataloga como.3b>Lt.3.djD.i3J^
^ tres abortos espontneos) en la misma que
habr que investigar causas de origen end* crino, anatmico, etc. Si en cambio los
^abortos han sido provocados ser necesario
I recavar acerca de que si fue profesional o
emprico quien lo efectu por la evolucin
&.que pueda tener.
^
La edad gcstacional a la que se produ
je r o n los abortos es im portante que se inves^ tigue en el caso de los espontneos por ser
virnos para relacionar si stos tienen una cau^sa anatmica que los desencadena (incom| petencia cervical).
^

El indagar sobre la fecha del ltimo

parto tiene la finalidad de conocer si la
l, paciente lleva un control de fertilidad y de
| qu tipo; si la respuesta es afirmativa debe. mos profundizar respecto a qu molestias le
han ocasionado; as por ejemplo, si la pa

ciente nos refiere que est tomando anticon

ceptivos se interrogar sobre una posible
ganancia o prdida de peso; si en cambio nos
cuenta que le efectuaron ligadura de trom
pas, insistiremos sobre probables molestias
que ella presente y que cundo le efectuaron
dicho procedimiento. Una pregunta que no
debe faltar es la fecha de la ltima regla
por la posibilidad de una gestacin o para
conocer la fecha de la menopausia.
Sntomas urinarios. Con mucha frecuencia
las mujeres presentan molestias urinarias
que tienen su origen en causas ginecolgicas;
por ejemplo las compresiones del . ter_q
pyMe.n^daLJisiua y .ppjaquiuria; las infe_cciones_,.ginej5olgi.cas_pu.eAen^ontaminar
la ,-umtra..
los prolapsos genitales
cistoc.ele..puede_jacasionarjLncDninencia_urinaria con infecciones crnicas, tum ores ge -

urteres por invasin o por compresin.

La tcnica de la anamnesis y de todo examen
mdico de esta patologa se encuentra en el
captulo del aparato urinario.
Sntomas digestivos. Por las mismas razo
nes antes expuestas, de vecindad, el aparato
digestivo puede ser afectado por patologa
de origen ginecolgico; as por ejemplo
algunos dolores originados a nivel del rp.r.to
2_sigm a, pueden traducir cuadros semioclusivos resultantes de piesenciaudc-tumores
genitales o a veces por pelviperjjtQiis con
secutivos a procesos infecciosos iniciados en
el aparato genital.
La ac
tividad sexual de una mujer puede es
tar acompaada de molestias que muchas
veces permanecen ocultas por un equi
vocado recelo de consultar al mdico so
bre estos trastornos.
Sin embargo mu
chas mujeres sienten ms bien un alivio
cuando este tema es abordado por el m
TRASTORNOS DEL ACTO SEXUAL.-

- 628 dico, de quien esperan naturalmente un con

sejo oportuno y eficaz.
Slo nos re
ferimos a las ms frecuentes como la fri
gidez, el vaginismo y a la nerviosidad postcoital.
El cuadro No. 94-3 nos resumeel qu y el cmo preguntar.

instrumentales del examen ginecolgico, pro

duciendo cuando se intenta realizarlos, dolo
res intensos que dificultan toda accin. Se
deben en gran nmero de veces a trastornos
psicolgicos y emocionales resultantes de
desagradables experiencias sexuales previas.

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 94-3

Es conveniente iniciar este interrogatorio con
una pregunta general porque permite a la
paciente una exposicin espontnea sobre
sus molestias lo cual le d al mdico una
pauta sobre la profundidad y confianza
con la que puede tratar el tema; tmese en
cuenta que no todas las mujeres estn dis
puestas a este tipo de dilogo ni todas le
dan a la esfera sexual el mismo valor.

Se llama dispareunia al dolor vaginal o

-pexineal que se^presenta durante el actn
sexual como consecuencia de trastornos orenic_os_del.paialo_geiiit5l, de desproporcio
nes anatmicas o alteraciones psicognicas.
Las--vagjnitis^suelei}_ ser causa del dolor de
la-vagina~y-pueden_dar dispareunia, pero si
la paciente refiere dolor localizado ms
bien en la rjgginjsacmcoxgea, o en el hippr
gasliQ-, habr que investigar l^pxejsencia. de

I
(

*
<
^

YACtMlSMn Y.J)TSRA.EILN.IA Ante todo es

indispensable establecer la diferencia entre
los dos trminos puesto que, en ambos exis
te dol,0.r; sin embargo el comportamiento de
ste frente al acto sexual es diferente. En

anexi tk que sean las causantes de este pro- {

blema. Cuando no se encuentra patologa ^
orgnica y la molestia persiste, se har nece
sario la colaboracin del psiquiatra.
(

voluntarias de los m sculos vulvovaginales

y_de1 elevador..del ,an_Q, que im piden_elj.ciQ
e;sml y an a las maniobras m anuales e

FRIG ID EZ.La falta o dificultad que tiene

Ia_m.uje.i-. para alcanzar un grado normal de
excitacijL_sexual. ...u..oxgasmo. involucra el
trmino de frigidez que puele__delierse. a
problemas o situaciones temporales como

{
^

CUADRO No. 94-3

ANAMNESIS DEL ACTO SEXUAL

i
i

Cmo preguntar

Q u preguntar

1. Pregunta general
2. Frigidez
3. Vaginismo y Dispareunia
4 . Nerviosidad postcoitum

5. Frecuencia

1 . Son sus relaciones sexuales

normales?
Su apetito sexual es normal?
3 . El acto sexual le causa algn
dolor, y en qu sitio?
4 . Le causa satisfaccin plena el
acto sexual o le deja alguna
molestia?
5. Con qu frecuencia tiene re
laciones sexuales?

2-

$
- 629 -

p o r ejem plo el te m o r.^ l.em b ara zo ; pero es

^m s com n que obedezca a trastornos o coaIf c to s .. p.sic.osex_u^lej_pjofundQS.
M uchas
aveces lo confunden o tratan de involucrarlo
con otros sntom as como la dispareunia o
rs o n renuentes a adm itir la existencia del
^problem a.
^ NERVIOSIDAD POSTCOITO. - Va relaciona
da esta queja con los sntom as que antes se
^han descrito pues la insatisfaccin del actn
|sexuaLco.nlle va.a .q.ueJajrnuj expueda_sufrir.dc. sarreglos-psico-somticos que se trad ucen en.
"hip.ogastralgias,cefalea e inestabilidad em o:

8.

9.

10.

11.

c iQ u a J,

^FRECUENCIA. Al interrogar a la paciente

^sobre este punto deber aclarrsele que no
es slo por curiosidad del interrogador sino
^que tiene que ver con la necesidad de cono
c e r la posibilidad de que se produzca o no
un embarazo. Tiene ms inters en el caso
^de esterilidad conyugal.

>

l.-

>
>2- >
3.

i
4

>
>
^ 5.

)
6 --

13.

B IB L IO G R A F IA

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C A P IT U L O 95
E X A M E N F IS IC O
Fig

INTRODUCCION. Insistimos una vez ms,

que el examen ginecolgico debe ser consi
derado como parte del examen mdico
general y nosotros lo tomamos aqu dentro
de esostrminos, dejando para la ctedra
de gneco obstetricia las minuciosidades de
tipo especial.
Por otra parte, tngase en cuenta que
este procedimiento debe realizarse luego del
examen general de la paciente en el que no se
puede prescindir de ninguno de los sistemas
o aparatos de la estructura humana; y ms,
si se tiene en cuenta que una buena parte de
los signos de origen ginecolgico se los en
cuentra distribuidos en todo el cuerpo; por
ejemplo la facie de la embarazada, las mo
dificaciones de las glndulas mamarias en
el embarazo, el cuello alado del Sndrome de
Thum er; la distribucin viriloide del vello
corporal en el Sndrome de Stein-Leventhal;
los cambios de la tensin arterial y de todo
el aparato cardio-vascular y renal en el
embarazo, etc.
Procederemos al examen en forma pro
gresiva; es decir, empezaremos con la ob
servacin y exploracin de los genitales
externos para luego continuar con el exa
men de la vagina previa colocacin de espe
jo vaginal, prosiguiendo luego a la explora
cin del tero y anexos; pero para realizar
esta exploracin se hace imprescindible que
la paciente sea colocada en la posicin ade
cuada para el efecto.

95-1

Posicin para exam en ginecolgico

<

POSICION DE EXAMEN G1NECOLOGICO.-

Fig. 95-1. Como puede verse, la pacient e . debe estar acostada en cbito d orsal o ms exactamente dorsosacra, es decir, con la espalda ligeramente levanta
da, con las piernas flexionadas a nivel
de las rodillas y de la pelvis y en completa abduccin, de tal manera que to
do el perin debe quedar al descubierto.
Las piernas pueden descansar sobre las piereras de la mesa de examen, y sea a nivel del
hueco poplteo con los talones sobre adita
mentos apropiados.
Se debe cubrir el
abdomen con una sbana y las extremidades inferiores con unas pierneras. La mesa
del examen debe ser suave pero de superficie
firme es decir que no se hunda. La iluminacin debe ser directa con una lmpara y el
mdico debe colocarse preferiblemente sentado de frente al perin de la enferma, de
tal manera que con la vista inspeccione toda
la regin. Es muy aconsejable que una en
fermera o una persona del sexo femenino
pariente o amiga de la paciente le acompae
todo el tiempo mientras dura el examen,
sto por razones que no ameritan mucha
explicacin.

*
(
^

*
{
.
|
|

"
^

|
^
(

EXAMEN DE LOS GENITALES EXTERNOS- g

Debe ser sistemtico y teniendo siempre presente la anatona normal. Nosotros seguire- 1
mos el orden del cuadro No. 95-1:
%
1) examen en conjunto; 2) vello; 3) anoma
las anatmicas; 4) lesiones de la piel y "I
I

-631 fBP

mucosa vu!var;5) examen del cltoris; 6) ure r a y glndulas parauretrales; 7) himen, lam bios menores; 8) labios mayores y glndulas
A je Bartholin; 9) Examen funcional del
^ perin.
Cmo examinar:
La mayora
19 del examen externo depende de la inspecA c i n ; la palpacin es necesaria en determi~ nados instantes que los mencionaremos en
el momento adecuado.
CUADRO No. 95-1

EXAMEN DE LOS
GENITALES EXTERNOS
Qu examinar
1.-Examen en conjunto
2.- Vello
3 .-Anomalas anatmicas
4 .-Lesiones de piel y mucosa vulvar
5 .-Examen del cltoris
6 .-Uretra y glndulas parauretrales
7 .-Himen y labios menores
8 .-Labios mayores y glndulas de Bar
tholin.
9 .-Examen funcional del perin
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 95-1
1) EXAMEN EN CONJUNTO: La vulva puede
$ presentarse edematosa, hinchada, en mu^ c h o s casos de anasarca, en casos de par
tos m uy prolongados o traumticos, como
S^por ejemplo luego de aplicacin de frceps,
g^en ciertos problemas intra-abdomnales oca_ sionados por tumoraciones que comprimen
Ha circulacin linftica de retorno; tambin
}se observa esto en los casos de traumatismos
^ d irecto s o problemas vasculares locales.
^ 2 ) EXAMEN DEL VELLO.- Tiene im portancia
cuando est aum entado en cantidad y tiene
una distribucin de tip o viriloide, con p ro
longaciones de su im plantacin hacia el om
bligo y cara interna del m uslo, pudiendo
apreciarse adems aum ento a nivel de m iem

bros, torx y cara. En estos casos hay que

pensar en trastornos ovricos y suprarrenales.
La ausencia total de vello tam
bin es de importancia pues nos habla de una
falta en el aporte hormonal. Tambin debe
buscarse la presencia de parsitos propios
de la regin (pedculus pubis).
3) ANOMALIAS ANATOMICAS.- Se relaciona
sobre todo con mal formaciones congnitas
de las cuales simplemente enumeraremos al
gunas por pertenecer directamente al campo
de la ginecologa. Aglutinaciones de labios,
es decir, fusin por adherencias de los labios
mayores y menores de un lado con los del
otro hasta el punto que pueden simular el ra
fe medio del perin masculino.
El hi
men' imperforado Fig. 94-2, la ausencia
de vagina, tabiques vaginales longitudinales
o transversos Fig. 95-6, 95-7.
4) LESIONES
VULVAR.-

DE

LA

PIEL

O MUCOSA

Mencionaremos al intertrigo
Fig. No. 95-8, visible en los pliegues in
terlabiales, debido a la humedad exce siva, se aprecia la piel roja y a vece
con fisuras longitudinales.
Las micosis
Fig. No. 95-9, primarias o secundarias a las
vaginitis micticas que producen leucorrea,
segn hemos mencionado antes, se ven en la
vulva como pequeos acmulos de algodn,
en estos casos hay que pensar siempre en la
coexistencia de diabetes mellitus. Las vri
ces de la vulva, que pueden llegar a ser
de gran tamao, se ven en especial du
rante el embarazo. Ulcera aguda simpie
Fig. 95-11, de origen incierto que producen
ligero dolor y ceden a simples tratamientos
antispticos. El chancro sifiltico Fig. 95-12,
de asiento vulvar mucho menos frecuente
que de localizacin vaginal o cervical, se
ve como una lcera pequea, ovoide o re
dondeada, con bordes duros que sobresalen
ligeramente en la superficie que es de color
pardo rojizo sucio y se acompaa de adeni
tis inguinal (aparece despus de 21 a 30

Fig. 95-8 y 9. Lrn X V III.

- 632 -

I f l j f e

^ Jjllf^ l

'F ig .

F ig .

9 5 -6

T a b iq u e v a g in a l tr a n s v e rs o

9 5 -1 2

C h a n c r o s if iltic o

las leucodermias, propias de la juventud,

no dan sntomas, El vitligo, se asocia con
infecciones crnicas; los carcinomas in situ
y cncer invasor pueden tener un perodo
en el que la piel pierde su color y presenta
placas lecoplsicas. El Condiloma plano
es secundario a la sfilis; el condiloma
acuminado, Fig. 95-18, que tiene aspec
to de coliflor, es doloroso a la presin
y su etiologa es viral; estas dos variedades
de condilomas se clasifican dentro de las
lesiones verrugosas.
5) EXAMEN DEL CLITORIS.- Se lo encuentra
en la lnea media, entre los labios mayores,
mide algo ms de un centm etro y su color
normal es rojo azulino. Crece en algunos tu
mores masculinizantes y en los seudo-hermafroditismos masculinizantes.

F ig.

9 5 -7

V a g in a d o b l e ( ta b iq u e lo n g itu d in a l)

das de la exposicin).
El herpes simple
muy frecuente
mente se inicia como una vescula que luego
puede dejar pequeas ulceraciones; puede
pasar inadvertido porque produce pocas mo
lestias caracterizadas por ligero dolor, fe
brculas. Las despigmentaciones suelen ser

6) EXAMEN DEL HIMEN.- En las mujeres que

no han tenido relaciones sexuales puede
presentarse de forma semilunar, franjeado,
cribiforme, biperforado, Fig. 95-19; despus
de las relaciones sexuales y el parto quedan
vestigios del mismo que se denomina carn- 1
culas himeneales, Fig. 95-20; en las m ult- t
paras el orificio vaginal puede quedar entre- |
abierto.

Fig. 9 5 -1 8 : L m . X V III .

-6 3 3 -

F ig .

9 5 -1 4

OVAL

L e u c o d e r m ia

LABIADO

F ig .

9 5 -2 0

C a r n c u la s h im e n e a le s

en el caso de las uretritis. En muchas

ocasiones es necesario extraer dicha secre
H n e n de virgen
F ig .
9 5 -1 9
cin para su examen. En estos casos es
conveniente exprimir la uretra para lo cual
7)
EXAMEN DE LA URETRA Con cierta
debe introducirse el dedo ndice en la va
frecuencia la uretra participa de las afec
gina, con su pulpejo dirigido hacia arri
ciones vulvares, especialmente su meato
ba, comprimir la pared anterior hasta to
| que puede encontrrsele rojo, y puede de
car la uretra, se ir desplazando el de
jar salir secrecin al efectuar el examen
SEM ILUN AR

CRIB1FORME

-6 3 4 do en direccin hacia el m eato sin dejar

de presionar. Asi se facilita la salida de
la secrecin que pueda haber en la uretra
o en las glndulas parauretrales.
8) EXAMEN DE LAS GLANDULAS DE BARTHOLIN. Ya sea por infeccin de go

nococos, colibacilos u otras bacterias, las

glndulas pueden inflamarse y producir do
lor intenso, hinchazn, fiebre y a veces
expulsin a travs de su conducto ex
cretor de un liquido purulento.
Se lo
palpa entre los dedos
ndice y pulgar
como se aprecia en la Fig. 95-22. Es necesa
rio efectuar la diferenciacin entre el absceso
y el quiste de la glndula de Bartholin puesto
que el primero guardar las caractersticas
antes mencionadas en cambio el quiste puede
tan solamente ser un hallazgo exploratorio
sin que la paciente refiera sintomatologia.
(1,3).

F ig .

9 5 -2 2

M a n io b r a p a r a e x p l o r a r la s g l n d u
las d e B a r th o lin .

9) Continuando el examen del perin fe

menino, corresponde efectuar la EXPLORA
CION FUNCIONAL del mismo, en busca de
alteraciones de la esttica plvica y de la inte
gridad del piso plvico.
A la simple visualizacin del perin,
podemos apreciar la presencia de cicatrices
posteriores a episiotomas -o desgarros de
perin posterior. Fig. 94-4. Se denomina
desgarro de primer grado cuando solamente
la lesin interesa piel y mucosa perineala
nivel de introito. El desgarro de segundo
grado se lo denomina as cuando est com
prom etido piel, mucosa y plano muscular.
Desgarroxde tercer grado es cuando prctica
mente est abolido el perin ya que la lesin
llega hasta esfnter anal o interesa tambin
a ste. A continuacin solicitamos a la pa
ciente que haga esfuerzo de pujo, con lo que
podemos apreciar si existe o no descenso de
la pared anterior de la vagina, si sta no
desciende hasta llegar a nivel de introito,
consideramos se trata de un cistocele grado

uno. Si la pared anterior llega a introito

que se trata de cistocele grado dos. Y si la
anterior de vagina rebasa el introito, se cla
sificar como un cistocele grado
tres.
Fig. 95-24.
Cuando el descenso de la
pared anterior involucra a la uretra y la
mucosa que recubre a sta, se habla de
cistouretrocele y la clasificacin por grados
ser similar. (2,5)

635 -

Al momento que la paciente efecta

^ esfu erzo de pujo se debe observar si presen
t a emisin involuntaria de orina, lo que nos
s in d ic a r la presencia de incontinencia urina
ria de esfuerzo que generalmente est rela
c i o n a d a con los problemas antes mencionaA dos.

En similares condiciones se efectuar

a exploracin de la pared posterior de la
^vagina para ver la existencia o no de recto^ e l e clasificndole igualmente en tres grados
teniendo asimismo como sitio de referencia
el introito. Fig. 95-25 (2,5).
SXPLORAClON CON ESPEJO.-Una vez efec
t u a d a la exploracin externa, pasam os a realir zar el exam en ginecolgico con espejo para lo
^ c u a l se utiliza el espejo vaginal de pico de pa^ o o Bivalvo de Graves Fig. 95-26, que tiene la
^ventaja de poder abrir sus valvas en form a
^ v e rtic al. Tiene diferentes tam aos, grande,
^ tn e d ia n o y pequeo segn las dimensiones
t f e l introito y de la vagina a explorarse.

Puede tambin utilizarse el espejo de

ims Fig. 95-27, el cual tiene una valva
Qbn cada extremo. Este ltimo no brinda
^ g u a le s condiciones de visualizacin por lo
que es ms utilizado el de Graves.

Fi.

9 5 -2 6

E s p e jo v a g in a l d e G ra v e s

El cuadro 95-2, indica el qu y cmo

E x a m in a r luego de colocado el espejo vaginal.

a
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 95-2
JE1 momento en el que se va a proceder a la
C olocacin del espejo vaginal, debe indicarse
Q la paciente que realice el esfuerzo de pujo
^ 1 mismo tiempo que se separan los labios
. mayores con la mano izquierda; se toma el
E sp e jo con la mano derecho y se introduce
g p s valvas en la vagina en forma delicada,
^dirigiendo la punta hacia atrs y hacia abajo
conforme se introduce se va rotando el
^ s p e jo hasta que el mango del mismo quede
n la parte inferior del introito. Se abren
'as valvas de manera que quede el crvix

Fig.

9 5 -2 7

E sp e jo v aginal d e Sim s

- 636 CUADRO No. 95-2

EXAMEN GINECOLOGICO CON ESPEJO

1 -

2 .-

Qu examinar

Cmo examinar

Vagina

Colocando el espejo vaginal

segn tcnica descrita.
1.1 Simple observacin
12
1-3

1.4
1.5
Observacin

1.1 Mucosa vaginal

1.2
Coloracion
13
Secreciones
1.4
Quistes
1.5
Fstulas
Crvix
2.1
Tamao
2.2
Presencia de ulceraciones
2.3
Desgarros comisurales
2.4
Localizacin del orificio
cervical
2.5
o o cervical

3. Utero
3.1

Tamao de la cavidad
uterina
4. Toma de muestras
4.1
Citologa cervicovaginal
(Funcional y neoplsica)

2 .-

2.5

Se apreciar calidad
del moco y se tomar
muei>t para su estudio
(ver tcnica)
Hacer que 1a p u e n t e puje y
ver si
I*: >
3.1 a.. r u , l'/ (ver
p r o e c d u " to)
4.1

4.2

Secreciones

4.2

4.3

Toma de biopsia cervical

y/o endometrial

4.3

entre ellas, se momento se fya el tornillo

de sujecin. Fig. 95-28.
Es recomendable no utilizar lubricantes
para la colocacin del espejo porque stos
pueden alterar las muestras que deban tomar
se en la vagina. De haber dificultad en la
introduccin del espejo debe utilizarse uno

Se toma muestra de
crvix y pared lateral
de vagina
(ver tcnica)
Se toma muestra con
isopo
(ver tcnica)
(ver tcnica)

de menor tamao. Una vez colocado el

espejo pasamos a observar los caracteres de
la mucosa vaginal debiendo apreciar en la J
misma caracteres especiales como por ejemf
po petequias que generalmente acompaan 4
a cierto tipo de infestaciones vaginales en J
especial producidas por tricomonas.
Se j

-637-

F ig .

9 5 -2 8

E s p e jo v a g in a l c o l o c a d o

^deb e valorar el color de la misma ya que en

ciertos estados fisiolgicos como en el emba
r a z o , sta se torna roja azulosa; igualmente
) puede presentarse en procesos compresivos
^plvicos. Ante la presencia de secreciones
debemos tomar en cuenta las caractersticas
^ d e ellas lo que las hace que puedan ser
^identificadas a la simple visualizacin. As
por ejemplo, si observamos una secrecin
^blanquecina grumosa, adherente, la catalogabremos como mictica y naturalmente, debe
remos confirmarlo mediante el estudio de
"laboratorio. Muchas veces mientras se efec
t a este tipo de exploracin se aprecia la
^presencia de quistes debiendo diferenciarse
si se trata de restos embrionarios como en el
) caso de los quistes de.Gartner o secundarios
^ a suturas efectuadas en la luz del canal vagi
nal. Tambin puede apreciarse en alguna
Pocasin la salida hacia la luz de la vagina de
^heces o de orina a travs de fstulas que
^pueden ser vesicovaginales o rectovaginales.
*Fig. 95-29.
^
Continuando el examen pasamos a ob
s e rv a r el crvix captando sus caractersticas
preferente inicialmente al tamao recordando
que en las pacientes nulparas el crvix es
^ms bien pequeo, puntiforme; en cambio

y v e s ic o v a g in a le s

en las multparas puede presentarse grueso

con sus labios anterior y posterior bien
diferenciados teniendo adems los desgarros
comisurales laterales propios de una mujer
que ha tenido hijos. Deber anotarse la
presencia de ulceraciones tomndose en cuen
ta la extensin de ellas y si stas son san
grantes. Analizaremos adems la existencia
de tumores, su localizacin en relacin a la
luz del orificio cervical, si stos son o no
pediculados como en el caso de plipos.
Es frecuente que el orificio cervical se en
cuentre desviado o lateralizado ocasionado
sto por la presencia de tumores que des
ven al crvix nicamente, por ejemplo en el
caso de miomas cervicales o que por encon
trarse el tero presionado por tumores intraplvicos se distorsione la anatoma normal
producindose una desviacin del crvix en
relacin al cuerpo uterino. La presencia del
moco cervical deber ser observada por noso
tros en cuanto a su aspecto y luego tomarse
una muestra para analizar sus caractersticas:
filancia y cristalizacin como se describe a
propsito de las tcnicas y procedimientos
ginecolgicos. La importancia del estudio

- 638 -

del moco cervical radica en los cambios que

ste sufre segn la mayor o menor influencia
estrognica.

rn ser tomadas con isopo y colocadas en i

tubo de ensayo o en lminas de vidrio segn f
el examen que se vaya a solicitar.
|

Ante una paciente en la que observa

mos que el cuello uterino se encuentra
bastante cerca del introito podemos hacer
que an con el espejo colocado efecte el
pujo para valorar el grado de hsterocele que
pueda haber. Continuando el examen pode
mos efectuar la histerom etra segn se descri
be a propsito de procedimientos. La cito
loga funcional y neoplsica debe efectuarse
tomando muestras con una esptula o bajalenguas. La primera muestra debe obtenerse
de la pared lateral de la vagina mientras que
la que se necesita para descartar un proceso
neoplsico debe ser tomada del crvix. Las
muestras para el estudio de secreciones debe

En este momento podra darse por ^

terminado la exploracin con espejo y ret- <
rarse el mismo, pero ante la necesidad de
efectuar una biopsia de crvix o una biopsia ^
de endometrio puede continuarse la explora- J
cin complementaria siguiendo las tcnicas^
descritas para ellas.
4
i
Una vez terminado lo antes descrito se^j
extrae el espejo con las valvas ligeramente J
entreabiertas para no lastimar a la paciente. |

Fig.

9 5 -3 0

TACTO VAGINAL.- Se complementa la e x - ^

ploracin en forma bimanualcomo sigue: c o - ^

locndose el mdico en el lado derecho de la^j
paciente, separa los labios mayores con la ^

T a c to V aginal.

-6 3 9 mano izquierda e introduce suavemente los

^dedos ndice y medio de la mano derecha
^previamente (enguantados
y lubricados)
Con la mano derecha se efectuar el tacto
^mientras que con la izquierda se har la
E xploracin abdominal, tratando de tomar
^ n t r e las dos manos los rganos que se desee
^estudiar. Fig. 95-30.
El cuadro No. 95-3
in d ic a el qu y el cmo examinar mediante
psl tacto vaginal.

CONSIDERACIONES AL CUADRO No.

95-3. En el momento en que se ha intro
ducido los dedos ndice y medio de la mano
derecha, corresponde buscar la consistencia
de la vagina para lo cual debemos tratar de
girar los mismos y determinar si las paredes
son elsticas fcilmente distensibles o, si al
contrario stas se palpan como s tocramos
la superficie de una lmina de cartn. Esto
puede presentarse en casos de procesos fi-

CUADRO No. 95-3

TACTO VAGINAL
Cmo examinar

Qu examinar
1. Vagina

1.1

Consistencia

1.2

Longitud

1.3

Dimetro

1.4

Masas palpables

2. Crvix
2.1 Tamao
2.2 Consistencia

1. Con los dedos ndice y medio de

la mano derecha enguantados y
lubricados.
1.1 Girando los dedos explo
radores abiertos
1.2. Comparando con la longi
tud de los dedos del exa
minador
1.3 Calculando la apertura de
los dedos
1.4 Palpando fondos de saco
y caras laterales

2.1
2.2

2.3
2.4

Regularidad
Situacin

2.3
2.4

2.5

Permeabilidad

2.5

2.6

Dolor

2.6

Mediante palpacin
Presionando sobre el
crvix con los dedos
Palpando el contorno
Estableciendo la loca
lizacin en relacin con
la luz de la vagina
Procurando introducir
el dedo ndice a travs
del orificio cervical ex
terno
Valorando en qu mo
m ento de la exploracin
se ocasiona dolor
contina..

640
3. Cuerpo uterino
3.1 Forma
3.2 Volumen
3.3 Situacin
3.4 Posicin

3.5

Movilidad

3.6

Consistencia

3.7

Regularidad

4. Anexos (Trompas y ovarios)

4.1

Tamao

4.2

Consistencia

4.3

Movilidad

4.4

Dolor

5. Tacto Rectal

brosos locales a nivel de canal vaginal.

El explorador deber tambin conocer
previamente la longitud de sus dedos para
poder efectuar una buena valoracin en
cuanto se refiere a la profundidad de la
vagina y as mismo, se determinar el grosor
de los dedos exploradores pudiendo de sta
forma comparar con el dimetro vaginal.
(As, en los casos de vaginismo podr expli

3.1
3.2
3.3
3.4

Con maniobra bimanual

>
5

Buscando laterizaciones
Con maniobra bimanual
determinando la distan
cia del cuerpo con rela
cin al sacro y al pubis
3.5 Mediante tacto bimanual
haciendo movimientos
anteroposteriores y late
rales
3.6 Mediante presin bima
nual
3.7 Recorriendo la superfi
cie con la mano abdominal
4. Mediante examen bimanual diri
giendo las manos hacia el lado
correspondiente
4.1 Apreciando el volumen y
comparando con dimen
siones anatmicas.
4.2 Maniobra bimanual tra tando de recorrer la su
perficie y presionando
suavemente
4.3 Buscando el desplaza miento fcil
4.4 Valorar si el examen
provoca dolores en qu
momento y en qu sitio
5. De acuerdo tcnica descrita

carse a la paciente que no existe la dificul^J

tad orgnica que ella piensa adolecer).
^

Mientras se efecta el tacto debem os^

apreciar con los pulpejos de los dedos si se
encuentran masas palpables y determinar e 0
sitio exacto de su localizacin las misma&j
que pueden estar con ms frecuencia u b ^
cadas a nivel de fondos de saco o c a r a ^
laterales (en caso de presencia de q u istes)^

-6 4 1
Pasamos a explorar mediante el tacto,
^ el crvix recordando que en una paciente
0 no gestante, el tamao de ste es pequeo
y su consistencia es similar a que si nos
tocamos la punta de la nariz (cartlago nasal);
9 en cambio al palpar el crvix de una paciente
a gestante encontraremos su mayor dimen* sin y la consistencia blanda similar a que si
0 nos tocsemos los labios de la boca. El
P contorno cervical de una paciente que ha
~ tenido hijos ser anfractuoso, irregular debi do a desgarros comisurales ocasionados por
P traumatismos de parto. En cambio el crvix
^ de una nulpara ser determinado por otras
caractersticas como la regularidad del orif) ficio cervical externo.

Cuando existen tumoraciones o pro cesos adherenciales que llevan al cuerpo del
p u te ro hacia la concavidad del sacro, el crvix
~ s e encontrar al efectuar el tacto, dirigido
hacia la retropubis.
Por otro Jado., en
Acasos de procesos inflamatorios o neoplpsicos, que traccionan los parametrios ha
cia uno de los lados se le encontrar al
% crvix desplazado hacia las paredes seas de
l la pelvis.
Es im portante determinar si
~ e l orificio cervical est permeable al dedo ndice teniendo sto ms importancia
^ e n la paciente obsttrica; lgicamente sto
^ s e debe hacer en forma muy suave.
Todo lo mencionado antes puede des" p e rta r dolor en la paciente, as, ante la
^presencia de anexitis, el dolor ser mayor
^ a l desplazar al crvix hacia el lado contra^ lateral y mucho ms intenso ser cuando
^existe un embarazo ectpico, ya que la simj^ple movilizacin producir un dolor agudo
^ e n la paciente.
Trataremos de determinar la forma
l^lsica descrita como de pera invertida del
^cuerpo uterino mediante la exploracin bi^rnanual y a su vez encontrar aumento de
^tam ao regularidad en su superficie. Esto
1

puede estar alterado en especial cuando el

tero es miomatoso. Adems los mismos
tumores o procesos adherenciales coexistentes pueden estar llevando al tero hacia una
lateralizacin forzada o alterando su posi
cin pudiendo a veces como en los casos de
las endometriosis encontrarse al tero en
retroversion la misma que puede- ser fija o
mvil. En esta circunstancia debe determi
narse con precisin si se trata en efecto de
una retroversion fija o mvil ya que sto
tiene relacin directa con cuadros de conges
tin plvica, dispareunia y no pocas veces
con problemas de esterilidad o infertilidad.
Trataremos por lo mismo de desplazar
al tero y apreciar si esta movilidad se efec
ta fcilmente o en forma forzada.
La consistencia uterina es de impor
tancia para tratar de determinar o descartar
la posibilidad de una gestacin en la que el
tero se encuentra reblandecido. Una vez
terminada la exploracin del cuerpo uterino
dirigiremos nuestras manos hacia los anexos
tratando de efectuar una pinza bimanual
para entre ella intentar palpar a la trompa
y al ovario correspondiente. La palpacin
de la trompa normal es muy difcil pero si
sta est alterada en su consistencia y ta
mao debido a que su luz est ocupada
como en el caso de un piosalpinx (contenido
purulento en trompa) entonces se podr
fcilmente palparla. Los ovarios normales
se hace a veces difcil palparlos, pero ante
presencia de quistes la situacin cambia; en
estos casos es importante determinar la con
sistencia para diferenciar si se trata de un
tum or slido o de un tum or con contenido
lquido. El desplazamiento de los anexos
en casos de que no exista patologa es bas
tante fcil y no ocasiona dolor, pero ante la
presencia de adherenciales, la movilidad prc
ticamente es nula y el dolor se aunar a
este tipo de maniobra.

-6 4 2 -

El tacto rectal debe ser un comple

mento del tacto vaginal bsicamente cuando
pensamos que existe procesos adherenciales
inflamatorios o neoplsicos que estn al
terando los parametrios. O puede sustituir
al tacto vaginal en los casos de pacientes
vrgenes a las que no se les puede efectuar
el tacto vaginal.

BIBLIOGRAFIA
1 .

B e n s o n R a l p h C. H is to r ia C ln ic a y E x
p lo r a c i n G in e c o l g ic a .
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J o n e s H o w a r d J r . H is to r ia C ln ic a , e x a m e n
fs ic o e in t e r v e n c i o n e s o p e r a t o r ia s e n g in e
c o lo g a . p p . 9 2 - 1 1 5 . N u e v a E d i to r ia l I n te r a m e r ic a n a , 1 9 7 1 .

4 .

5 .

O s e g u e r a P a lo m a r J o s ., Z a v a la M a r tn e z
E z e q u ie L P r o p e d u t i c a G in e c o l g ic a . E le
m e n t o s d e G in e c o lo g a y O b s t e tr i c ia T o m o
IL p p . 6 4 0 - 6 5 4 .
A s o c ia c i n d e M d ic o s
H .G . 0 .3 . M x ic o D .F . 1 9 7 6 .
T e L in d e , R . Y M a tt in g ly R ., I n t r o i t o
V a g in a l R e l a ja d o , R e c t o c e l e y E n t e r o c e l e .
G in e c o lo g a O p e r a to r i a . E d i t o r i a l B e rn a d e s .
4 a. E d ic i n . B u e n o s A ir e s 1 9 7 1 p. 6 6 2 .

CAPITULO 96
PROCEDIMIENTOS
AUXILIARES
DIAGNOSTICO EN GINECOLOGIA

DE

Adems de los exmenes conocidos

como bsicos o de rutina que se solicita
en general a la mayora de las pacientes
que van a la consulta externa, (biometra
hemtica, elemental y microscpica de orina,
etc.) cabe mencionar ciertos procedimientos
o exmenes que se utilizan en ginecologa
como complemento para llegar al diagnstico.
Podramos mencionar los siguientes:

CUADRO No. 96-1

B
PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN m
GINECOLOGIA
1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.-

Exploracin del contenido vagi

nal
Colpositologa: funcional y neoplsica
Investigacin de moco cervical
Colposcopia y colpomicroscopa
Biopsia de crvix
Biopsia de endometrio
Curva de temperatura basai
Puncin de Douglas
Laparoscopia
Insuflacin tubaria
Histerosalpingografa y ginecografa
Urografa excretora
Titulaciones hormonales
Puncin abdominal
H isterom etna
.... ..

..

..

w
B

(m

... _ J S |

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 96-1:

1.- EXPLORACION DEL CONTENIDO VAGINAL

a) Examen en fresco.- Se utiliza para

vestigar presencia de tricomonas para lo cuaj|^|jj
se coloca en una laminilla una gota de s u e r o J
fisiolgico y una gota del material a investi-^j
garse. Se observa al microscopio tratando
identificar la presencia de tricomonas por sUm I
forma caracterstica y su actividad.
b) Investigacin del pH. El mtodo mjjB
sencillo es el que consiste en poner en con-^g
tacto con la secrecin vaginal, dentro de la
vagina mismo, una tira de papel in d ic a d o $ l
del pH, durante unos momentos, com paran-^|
do el color que toma con los de una escala^g
de colores que va del 1 al 10.
c) Frotis del exudado. Se toma la m u e s^ f|
tra con un isopo de algodn y se extiend
en una laminilla en una capa lo ms fino'

- 643

osible envindosela ya fijada para su estuio al laboratorio en donde se la teir con

^ o b r a n t e s especiales previa a la observacin
al microscopio.
d) Cultivos. Los medios para cultivo va
c a n segn lo que se quiera investigar pues
^ h a y especficos para investigacin de gonoF coco, de bacilo de Koch, etc.
&2.- C O L P O C IT O L O G IA .-a) Funcional. Tie
31 como fundamento el conocimiento de la
e x is te n c ia de un ciclo vaginal normal que
^>uede traducirse en las diversas variaciones
Me tipo celular que la vagina posee en sus
gjliferentes capas epiteliales y que predomi
n a n segn el estmulo hormonal que est
"actu an d o el momento de la toma. Para
0 sste examen se utiliza bien sea una pipeta
e vidrio o una esptula con la que se toma
a muestra del contenido vaginal y se pasa
una laminilla envindosela para su estudio
gritolgico.
Fig. 96-2.
Debe efectuarse
por lo menos 4 tomas durante xui cih o para que sirva como valoracin fun
cional. Las clulas que se identifican son
as superficiales, las intermedias y las p??aasales que se caracterizan por tomar dierentes colores, tener forma tpica y variar'
n proporcin segn la estimulacin vigente.
;ig. 96-3.

F ig .

9 6 -2

M a n e ra d e to m a r la m u e s t r a p a r a
e s tu d i o d e c i to lo g a v a g in a l, h o r m o n a l

m
|0 ? ) Neoplsica. En los tumores del tracto
^gen ital se desprenden precozmente clulas
^ a e la superficie que se mezclan con el con
t e n i d o vaginal de donde pueden recogerse,
R e irse e identificarse constituyndose un
procedimiento que sirve para detectar pron
t a m e n t e un cncer del canal genital. La
Jfom a de la muestra se la puede efectuar
^ rie d ia n te la esptula de Aire o los comunes
r ajalenguas de madera. El sitio de donde
!(|ebe efectuarse la tom a es a nivel de crvix
de paredes laterales de vagina Fig. 96-2.
^previo al envo para su estudio se fija el
aterial en la laminilla con un fijador es-

pedal para citologa o a falta de ste con

un fijador comn para pelo que contenga
poca laca (3,4).
3 . - INVESTIGACION DEL MOCO CERVICAL. -

Este procedimiento de fcil realizacin tie

ne la finalidad de valorar la influencia hor
monal a nivel del moco cervical. Los estrgenos hacen aumentar la cantidad, transpa
rencia y fluidez del moco cervical, pudiendo
apreciarse estas caractersticas en poca pre
via a la ovulacin. La progesterona en cam-

bio hace que el moco sea escaso, poco fluido

y de aspecto sucio. Esta caracterstica se
aprecia en la fase premenstrual.
a) Filancia. Se denomina as a la capacidad
que tiene el moco cervical de dejarse estirar
formando hilos de mayor o menor longitud,
como consecuencia de su viscosidad. Se
efecta tomando una muestra de moco entre
las dos ramas de una pinza uterina y mi
diendo hasta que distancia avanza a estirarse
el mismo. Puede efectuarse tambin el
mismo procedimiento entre dos laminillas
de vidri. Fig. 96-5. En pacientes con baja
actividad estrognica la filancia ser mnima
o nula, en cambio aumentar en casos de
buena estimulacin estrognica. (4).
b) Cristalizacin. Si se toma una muestra
de moco cervical y se coloca en una lmina
de vidrio, se deja secar y se observa al
microscopio aparecern formas tpicas cris
talizadas que se agrupan en arborizaciones
semejantes a las hojas de un lie lecho, cuando
ha existido una buena estimulacin, estigenica. Fig. 96-6. Por el contrario si existe
predominio de progesterona este fenmeno
no se observa. Se utiliza como prueba de
valoracin hormonal. (1)

F ig .

9 6 -6

M o c o c e r v ic a lc r is ta liz a d o e n h o ja s
d e h e le c h o

4COLPOSCOPIA Y COLPOMICROSCOPIA.-'
La primera consiste en la exploracin de i
vagina y crvix mediante un aparato lla
mado colposcopio, el mismo que median
te un sistema ptico aumenta las im
genes de diez a veinte dimetros. La col-

5Xa/*SQ

A a J/V DAfiJTtr

n a & t ~ K P , D

F ig .

9 6 -5

T c n ic a p a r a m e d i r la fila n c ia d e l
m o c o c e rv ic a l

-6 4 5 ^ p o m ic ro sc o p a tiene el mismo fundamento

i^ q u e el anterior solamente que da un aumen pto mayor de hasta 200 dimetros. (Uso del
^ esp ecialista).
BIOPSIA DE CERVIX. Consiste
en
j^tom ar un fragmento de tejido para estudirp^elo al microscopio. Una vez apreciada la
Wesin sospechosa, se la extraer mediante
^ p in z a s especiales (sacabocados) Fig. 96-8;
jbolocndose el material en formol al 10/o,
identificando o rotulando el frasco con el
? nombre de la paciente, la fecha, el origen
del material, previo al envo a estudio histo|f^>atolgico. Si la lesin es sospechosa de
^m alignidad, puede efectuarse la prueba de
j^Schiller que consiste en recubrir previa a la
(biopsia la zona con Lugol aprecindose que
j^ a s zonas francamente sospechosas no captan
e l yodo. Esto se explica porque las zonas
^ j u e se encuentran invadidas por cncer, no
l^pontienen glicgeno que en cambio, s po-.seen las clulas normales. El procedimiento
e efecta con la paciente en posicin gine
c o l g ic a y colocada el espejo vaginal. La
^aplicacin de la solucin yodurada se la efecrta con un isopo. (1).
. - LA BIOPSIA DE ENDOMETRIO. Proce
dimiento que se efecta con la finalidad de
E x tr a e r fragmentos de endometrio para su
^ s t u d i o funcional. Se utiliza una cnula
"c o rta n te que existe en varios tipos como la
de Nvale o la de Randall. Fig. 96-9. Este
^examen se efecta en poca premenstrual
^ c o n el objeto de determinar si hubo o no
^ovulacin ya que de haber se nos reportar
| a presencia de un endometrio secretor.
% -

CURVA DE TEMPERATURA BASAL.-

^ P o r la influencia progesternica, la tempe

ratura de una mujer normal (que ovule) en
j^ a segunda fase del ciclo, sufre un as
censo.
Esto se trata de determinar con
la temperatura basal que es aquella que se
" o r n a siempre a la misma hora de la maana
^

P L IE G O : 19

F ig.

F ig .

9 6 -8

9 6 -9

P in z a p a r a b io p s ia d e c rv ix

C u r e t a p a r a b io p s ia d e e n d o m e tr i o

sin haber ingerido alimentos, antes de cual

quier ejercicio fsico y empleando siempre
el mismo termmetro. Fig. 96-10. (4).
8 . - PUNCION DE DOUGLAS: Consiste en
introducir una aguja en el fondo de sa
co posterior vaginal, y aspirar con una
jeringuilla con el fin de comprobar la po
sible existencia de colecciones lquidas (san
gre, pus, lquido serohemtico, etc.) y la
naturaleza de las mismas. Es de gran va
lor en el dignotisco de embarazo ectpico
roto. Para este examen la paciente deber
estar colocada en posicin ginecolgica y
con un espejo vaginal, se fraccionar el crvix
hacia la pared anterior de la vagina mediante
una pinza tirabalas a fin de facilitar el pro
cedimiento.
Una vez identificados los ligamentos
terosacros y a un centmetro aproximada
mente por debajo del crvix y en medio de
los ligamentos antes mencionados se punciona con una aguja de calibre regular y a travs
de sta se aspira con una jeringuilla. Si no
se obtiene material no es concluyente como
para descartar la patologa sospechosa ya
que por ejemplo en un embarazo ectpico
que no se ha roto la puncin ser negativa.

-6 4 6 -

F ig .

9 6 -1 0

E s q u e m a d e la t e m p e r a t u r a b a s a i

9. LAPAROSCOPIA. Es un procedi
miento para el cual se utiliza un aparato
denominado laparoscopio el mismo que, me
diante un sistema ptico, y una fuente de
luz, permite observar la cavidad abdominal
pudiendo determinarse la presencia de pato
loga intracavitaria como quistes de ovario,
embarazo ectpico en evolucin, etc. (2).
Fig. 96-12.
1 0 .- INSUFLACION TUBARIA.- Es un proce
dimiento por el cual mediante la aplicacin
de gas (C02) a presin controlada, a travs
de crvix, se comprueba la permeabilidad
de las trompas de Falopio. Se registra la
cantidad de gas que ha pasado y la presin
que ha sido necesaria para poder valorar
posteriormente. (2). Fig. 96-13.
1 1 - HISTEROSALPINGOGRAFIA.Los estu
dios radiogrficos juegan un papel importante
en el diagnstico ginecolgico y as la H.S.G.
que es el estudio consistente en aplicar un
medio radio-opaco en la cavidad uterina a
presin y apreciar en la placa si existe alte
raciones en el contorno de la cavidad uterina,
y a su vez si pasa o no material a travs de
las trompas de Falopio. Podr tambin ob
servarse irregularidades por presencia de tu
mores que desven o deformen al tero. (2).
Fig. 96-14.

Fig.

9 6 -1 2

L a p a r o s c o p io

La ginecografa o pelvineumografa consiste

en apb'car aire o C02 en la cavidad abdominal
y tornar una placa radiogrfica con el objeto
de visuazar el tero, los ovarios y poder *
apreciar si existe patologa. Fig. 96-15. 1
12. UROGRAFIA.

Es un procedimiento *

- 647 -

F ig .

9 6 -1 3

A p a r a to p a r a e f e c t u a r in s u f la c i n
t u b a r ia

F ig .

F ig .

F ig .

9 6 -1 4

9 6 -1 5

H is te r o s a lp in g o g r a f f a

P e lv in e u m o g r a ff a

que nos sirve para visualizar las vas urina

rias y que podr servirnos de ayuda para
determinar la presencia de un tumor intraplvico y sus relaciones con el sistema urina
rio bajo. Fig. 96-16.
1 3 .- DETERMINACIONES HORMONALES.-

Se las efectuar en ciertos padecimientos en

los cuales se considera existe una alteracin

9 6 -1 6

U r o g r a f a

por aumento o dficit de una determinada

hormona. Por lo general se efecta las de
terminaciones de los metabolitos de stos;
as por ejemplo; el estri] urinario podr
ayudarnos a conocer como estn los niveles
de estrgenos en el organismo en el iao>,
to de la determinacin. (4). (ver valore..; en
el captulo de Endocrinologa).
1 4 .- PUNCION ABDOMINAL.- Se la efec
ta cuando se aprecia que existe lquido asctico intracavitario. En ginecologa a veces
se observa este fenmeno, cuando est pre
sente un tum or de ovario. De all que es
necesario extraer el lquido para estudiarlo
y determinar la posibilidad de existencia de
clulas malignas. Ver la tcnica en el cap
tulo No. 70.
15 - HISTEROMETRIA. Creemos conve
niente poner entre los procedimientos que
ayudan para el dignostico en ginecologa,
a la histerometra, que, como su nombre lo
indica, consiste en medir la luz de la cavidad
uterina mediante el histermetro. Este apa
rato metlico, provisto de ranuras con gra
duacin en centmetros o pulgadas nos in
forma de la profundidad de la cavidad u te
rina, de la direccin que sigue la misma, y

-6 4 8 de la presencia de posibles tumoraciones que

estn tornando irregular al tero. Este pro
cedimiento, aunque aparentemente fcil, no
debe efectuarse si no se ha realizado con
anterioridad y, previo tacto para determinar
la direccin en la que se encuentra el tero,
ya que existe el peligro de una perforacin
uterina. Fig. 96-17.

BIBLIOGRAFIA
1-

B e n s o n R a l p h . P r o c e d im ie n to s G in e c o l g i
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O b s t e tr i c ia .
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M o d e r n o . M x ic o 1 9 6 9 .

2 .

D e lg a d o U r d a p ille ta J o rg e . V illa lo b o s R o
m n M a n u e l,
M to d o s d i g n s tic o s d e la
p e r m e a b ilid a d tu b a r ia . p p 5 7 -6 7 . E s te r ili
d a d e I n f e r ti li d a d . L a P re n s a M d ic a M e x i
cana. 1 9 7 6

3 .

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J o n e s H o w a r d J r . C a r c in o m a d e l C u e llo ,
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d id a d y s u d ia g n s tic o p p 7 7 9 - 9 0 5 .
C l
n ic a s O b s t tr i c a s d e N o r te a m r ic a .
D ic .f |
1 9 6 9 E d i to r ia l I n te r a m e r i c a n a . M x ic o

CUADRO N o-.*

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DL EXAMEN GINECOLOGICO

i.-

Objetivos: AI trmino del proceso enseanza-aprendizaje el alumno ser

capaz de:

1.2: Enumerar los instrumentos necesarios para el examen.

4
*

1.3:

Comprobar el funcionamiento correcto del instrumental.

1.4:

Colocar a la paciente en la mesa ginecolgica en la forma correcta.

1.1: Enumerar lo que debe examinar.

1.5: Identificar los genitales externos normales.

1.6: Identificar y describir la probable patologa presente en los genitales ex

ternos, usando los procedimientos clsicos del examen mdico.
1.7:

Colocar correctamente el espejo vaginal.

1.8: Identificar las estructuras normales crvico-vaginales.

1.9: Identificar y describir la probable patologa presente.
1.10: Tomar las muestras necesarias para los exmenes complementarios y
efectuar las solicitudes correspondientes.
1.11: Realizar el tacto bimanual e identificar las estructuras normales.
1.12: Identificar y describir la probable patologa presente.
contina

2 . Contenidos.- Corresponden al qu y cmo examinar que constan en este te x

to.
3. Metodologa y Acti vida des.
3.1: Repetir varias veces la anatoma de los genitales femeninos.
3.2:

Observar y manipular el instrumental varias veces.

3.3: Colocar a la paciente en posicin ginecolgica de acuerdo con la descrip

cin del texto.
3.4: Examinar los genitales externos normales y patolgicos y describirlos.
3.5:

Colocar y fijar el espejo vaginal.

3.6: Examinar los elementos crvico-vaginales normales y patolgicos y des

cribirlos.
3.7: Examinar diversa patologa que amerite la toma de muestras para estu
dio.
3.8: Efectuar tacto bimanual a varias pacientes.
4 . Recursos.4.1: Humanos
4.1.1:

Una ayudante.

4.1.2:

Mujeres sanas y con pa tologia.

4.2: Materiales
4.2.1:

Mesa ginecolgica.

4.2.2:

Lmpara auxiliar.

4.2.3:

Instrumental estril:
campos, espejo vaginal, aplicadores,
laminillas de vidrio, esptula, fijador, formularios para pedidos
de exmenes.

5. Evaluacin:

Volviendo a los objetivos, el alumno debe comprobar si es

ya capaz de satisfacerlos.

CAPITULO 97
AMENORREA
INTRODUCCION. Aunque la amenorrea
es slo un sntoma, la falta de menstruacin

debe ser tomada muy en cuenta dentro de

la historia clnica general, ya que puede ser
una manifestacin de un trastorno de difeieja:
d acin sexual, de una alterafii}. importan
te de la relacin hipotlam o-hipfisjs^ario
o de una.impojsibiH.da.d_anatjma. que impi-

<

-6 5 0 -

de.la salida jle lilu j o menstrua]. Clsicamen

te se ha dividido a la amenorrea en_p.rim.aria
y en secundaria, tomando en cuenta si la pa
ciente nunca J ia .menstmado, o si la suspensin.deJ_ciclo_rnens.tr_ul ocurri despus de
haber tenido menstruaciones regulares.
En forma arbitraria se considera que
los estudios de una amenorrea .primada, deben iniciarse a la edad de dieciocho aos
siempre y cuando no exista alteraciones fran
cas somticas congnitas que hagan necesa
rio la iniciacin del estudio en forma inme
diata. (1,3,7). Este tipo de amoria- es
ocasionada por alteradQnes..ejL.eLdsaiLQlLo
genitaL o.por^trastornos deLejeJupallaniqhipfisis^QYaria. Se ha demostrado que la
causa msfrecjjat de amenorr,e.a_prini aria
se debe a anormalidades. genticas., por ejem
plo el Sndrome J u m er, el mismo que se
) caracteriza por presentar las pacientes tallii
corta, Jn fan t Uisma_sexual. pterisium colii.
cubitus valgus _y..en_el _studio_dsLcariopi
se encuentra que posee iLKO..
Por aine.n.oire_a-secmidaxia se entiende
la suspensin del ciclo m enstrual por ms de
dos^pexi'odQS consecutivos. No es ms que la
manifestacin de un trastorno cualquiera a
nivel del eje hipotlamo-hipfisis-ovario-endometrio que con anterioridad funcionaba
normalmente.
Se denomina_ajmenorrea fisiolgica aquella en la cual no existe un fondo pato
lgico que la desencadena, como por ejem
plo la amenorrea.deljembaxazo, que amerita
tomarse m uy en cuenta ya que en una mu
jer normal en la poca de vida reproductiva
es la que principalmente se presenta.
La. amenofrea_de.r.la.Jactancia es aque
lla que sigue al parto y que tiene una dura
cin variable dependiendo de factores inter
nos y externos; y por ltimo la amenoxreaude
la postmenopausia a la que nos referiremos
posteriormente. Cabe mencionarse y debe

tomarse muy en cuenta en el interrogatorio

la amenorrea ocasionada por la administra- ^
cin de producios hormonales. El uso in- ^
discriminado de hormonas o la_automedica- cin,de las pacientes especialmente con pro-
ductos anticonceptivos, puede desencadenar ^
en una amenorrea secundaria que deber ^
ser investigada.

..... ........

Diversas clasificaciones se han efectado para englobar los diferentes tipos de ame-
norrea. Nosotros vamos a efectuar una ca- ^
sifcacin que trata de englobar a las princi
i
pales causas de anienorrea^seeundaria:

A. J' .Amenorrea Hipotalmica

C
1. Alteraciones neurgenas, psic- ^
genas
2. Problemas tumorales
"
B.

Amenorrea Hipofisaria
"
1. Por tum or
^
2. Por alteracin vascular a ese ni- g
vel (S. de Sheehan)
*

C.

Amenorrea Qyrica
1
Tumor
2. Castracin quirrgica

*
{
,

D.

Otras
1.
2.
3.

*
(

E.

A m ^ o ji^ aJ^u rk ian al

F.

AmenoireaJUterjiUL (Curetajes frecuentes que destruyeron la basal)

"

alteraciones^endcrinafi
Tiroides
Suprarrenal
Pncreas (Diabetes Mellitus)

G. -^Amexiorreailisiolgica

Al iniciar el presente captulo expli

camos que la amenorrea es un sntoma; por (
lo tanto consideramos que puede aplicarse a
para su anamnesis el cuadro 3.1.
As, cuando nosotros indagamos sobre
la fecha aparente del comienzo, tratare-!
mos de esclarecer si estamos frente a u n aj
amenorrea primaria o secundaria. Si la pa
ciente nos contesta que nunca menstruo y *

-6 5 1 -

I
ella tiene ya 22 aos deberemos primera
mente descartar una amenorrea por causa
i gentica para pasar luego a analizar una po
sible causa anatmica.
En cambio, si la paciente nos informa
que menstruaba normalmente pero que se
le suspendi la regla hace dos perodos, de
bemos interrogar sobre antecedentes de re
laciones sexuales por la posibilidad de una
gestacin. Si no existen antecedentes de
vida sexual activa, cabe insistir con la pa
ciente si este sntoma se present por pri
mera vez o si ya tuvo episodios anteriores;
pues en mujeres jvenes (adolescentes) pue
de suceder debido a la falta de madurez del
sistema endocrino o a patologa concomi
tante como en el sndrome de ovario poliquistica.
Es importante que recabemos sobre la
forma de comienzo; as por ejemplo, si la
paciente nos cuenta que las menstruaciones
pre.vias_aJa_amenorrea-eran_escasas_5i_disminuan en forma progresiva? acompandose
adems de deteriQra(jo_estado.. general, ten
dremos que indagar sobre una patologa sistmica como la tuberculosis, con localiza
cin genital o una causajpjitriciojial* Ante
la sospecha de que exista un facto r sixt,
mico, que lo desencadene, insistiremos en
indagar sobre la sintomatologa acompaan
te; por ejemplo tos, pdida-de-pffiv en los
casos-de_tuberc.ulosis_o..alteracQnes-digestivas cuando se sospecha el o rigen m itricio n al,
Si no existe una patologa evidente
que pueda ser la causa desencadenante, con
viene interrogar sobre la causa aparente que
pudo desencadenar el sntoma, as por ejem
plo, si la paciente fue sometida a^curetajes
repetidos- puede ser se el factor desencade
nante de la amenorrea por haberse produci
do.Ja_dejstruccin_deJa_capaJ>asal. imposibi
lita ndQja_pj_o.liferacin_deLendometri^ Se
debe insistir sobre los sntomas que acompa

an a la amenorrea, as, si la paciente nos

relata que adems de la falta de menstrua
cin presentanusea,_V-mitQ-V-crecimiento
abdominal, enfocaremos nuestro diagnstico
hacia el embarazo.
Si en cambio nos cuenta que nn mens
trua desde su ltimo parto el mismo que
fue hace tres aos y que adems nota cada
deLvello,._prdida_de_peso; teniendo como
antecedente sangrado^considerable en-el
pospato, se hace imprescindible investigar
sobre una causaJiipofisaria.como sucede en
eLsidromejde Sheehan.
Ciertos jtnedicaments_43ueden_pxodik
dr-,una suspensin lem p o ral o definitiva de
la menstruacin, como por ejemplo ciertos
productos hormonales administrados por va
parenteral. De all la importancia de inte
rrogar el antecedente de su administracin.
(5,6),
Luego de preguntar en forma ordenada
sobre los acpites del cuadro 3.1 nos intere
sa saber el estado actual indagando el cmo
se siente en ese momento pues eso podra
aclaramos la etiologa del sntom a en estu
dio. Por ejemplo, en la amenorrea produci
da por un tumorhipofisario, la instaura
cin de otros jsniomas comp__cefalea__A
alteraciones_jisua]es_es _lena y slo se pre
senta la suspensin del sangrado menstrual;
pero si ya estn presentes las alteraciones
consecutivas al crecimiento tumoral ser ms
fcil para nosotros llegar al origen del pro
ceso patolgico.

BIBLIOGRAFIA
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5 .

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o f O r a l C o n tr a c e p ti v e s . A m e r ic a n J o u r n a l
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6 .

S h e a r m a n , R . P .: In v e s tig a tio n a n d T r e a tm e n t o f a m e n o r r h o e a d e v e lo p in g a f t e r t r e a t
m e n t w ith o r a l c o n tr a c e p tiv e s .
L a n c e t,
1 ;3 2 5 ,1968

7 .

W e n tz A C , J o n e s G S. P ro g n o s is in P r im a r y
A m e n o rrh o e a . F e rtility -S te rility 29 (6 )
6 1 4 -2 1 J u n io 1 9 7 8

CAPITULO 98
MENOPAUSIA
INTRODUCCION. Se entiende por meno
pausia al cese o terminacin de los ciclos
menstruales normales. Esto sucede aproxi
madamente entre los 45i~a-~50aas. (4)
Va precedido por un perodo caracterizado
por alteraciones de tipo emocional,yasor
m otorjL-oxgnica, denominndosele a esta
poca como climaterio. (3,4)
como laJeficiencia-paiatinajdeJas^uiicionei_ovricas caracterizada, en especial por la
baja-en.la_pr.o.duccin-dei=e.&trgenos y, lo que
a su vez permite el aumento.onsideiable_dg
FSH yXH-circulante. Tambin se presentan
ciclos _ano_Yulat_Qrio_s_.o_alteraciones, po.r_de.ficiendajieLcuex.p.oJten.
I.a b a ja

Ins ovarios es

p r o d u cci n .d - S tr. g .e jn D S -p o r

c o n o c id o s

o v a r io

de

la

los

s in ,

m e n o p u s ic o s .

El

la c a u s a - p r in c ip a l d e

to m a s

como

m u je r

a n d r o s t e n e d in n a , ( lo

m e n o p u s ic a
m is m o

que

la

p ro d u c e
c o rte z a

suprarrenal) en pequeas cantidades. Ocurre

la conversin perifrica de sta, (primordial
mente) en la grasa a estrona, pero esta con
tribucin de estrgenos normalmente es muy
pequea para prevenir o aliviar los sntomas
de la postmenopausia. (1,2,5) Es impor
tante anotar que las mujeres con inestabili
dad emocional manifestada antes de la me
nopausia tienden a sufrir ms durante este
perodo que aquellas con siquismo bien equi
librado. Aunque las alteraciones pueden pre
sentarse en conjunto o aisladas y sin tiempo
delimitado para definir el criterio teraputi
co y con fines didcticos, conviene separar
las manifestaciones en premenopusicas y
postmenopusicos.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No. 98-1
ALTERACIONES.EREMEN.OEAUSICAS,- Estas
pueden consistir en variaciones del ciclo
menstrual que se modifica presentndose
perodos cortos con poco sangrado o a ve
ces sangrados profusos; estara explicado
este fenmeno por una insucienqia__del
cu.erp.o_lteo o por.,-ciclos.._ano.mLatorQS,
Tambin pueden suceder las alteraciones
mencionadas por persistencia de uno o va-.
ros folculos. En esta poca se presentan
fenmenos de tipo vasomotor caracteriza
dos por J)ochojnos_uJaleadas, de-calor que
la paciente refiere presentar en especial en
la cara.
En
el perodo que sigue a la ltima menstrua
cin, que puede variar_de_po.cS-jneses_a,
varios aos, se producen modificaciones que
repercuten sobre la forma de vida de la pa
ciente en sus relaciones personales con su
familia y con el medio que le rodea (trabajo).
Se caracterizan principalmente por .estados,
depresivos,.. .tendencia..aLanl_o Jfcil^sudoracin n o c tu rn a in s o m n io , _j?efaleapersis;
tente. (3) La paciente toma esto como una
limitacin en el aspecto funcional, intelec

ALTERACIONES POSTMENOPAUSICAS.-

-6 5 3 CUADRO No. 98-1

EXAMEN DE LA MENOPAUSICA:
ANAMNESIS DE LA MENOPAUSIA
Cmo preguntar

Qu preguntar
1. Alteraciones menstruales
2, Sntomas circulatorios
2.1 Bochornos
2.2
2.3

1 .-

Son reglas normales?

2.1
2.2
2.3

Sudoracin nocturna
Palpitaciones

2.4

Le vienen calores a la
cara?
Suda en la noche?
Siente como que se le
sale el corazn?
Siente que se ahoga?

2.4 Disnea
3. Sntomas Psquicos
3.1 Insomnio
3.2 Inestabilidad emocional
3.3 Alteraciones de la libido

3.1
3.2
3.3

Duerme bien?
Llora con facilidad?
Su deseo sexual, es
igual que antes?

4. Sntomas Orgnicos
4.1 Artralgias
4.2 Prurito genital

4.1
4.2

Le duele las coyunturas?

Tiene comezn en las
partes?
Se le cae el pelo?

4.3

4.3

Prdida del cabello

EXAMEN FISICO
Qu examinar
1 . - Piel
1.1 Aspecto
1.2 Elasticidad
2. Genitales externos
3 . - Genitales internos

Cmo examinar
1 .- Observacin

2 .3 .-

Observacin
Segn tcnica descrita

1 .2 .3 .-

Rx. columna dorsal

Segn tcnica
Segn tcnica

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1. Osteoporosis
2 . - Citologa vaginal
3. Biopsia de endometrio

tual, alterndose por lo tanto su relacin en

el aspecto familiar y en el desenvolvimiento
de la esfera sexual, social, etc. Ta falta rfe
estrgenos .$e-traduce_en. la^pieLpoxuina-pr-

diria He la elasticidad
la misma,, con la
formacin de arrugas aprecindose tambin

(alopecia zonal).

La^ atrofia vulvar y .Ja

- 654 contratura de] introito se aprecia a la simple

observacin de los genitales externos. eaJiagjna se observar al colocar el espejo prdida
de las rugosidades caractersticas .-palidez
de-la-m ucosa, sequedad de la misma y es
comn apreciar la presencia de fisuras.
Es frecuente la cistitis a repeticin en las
pacientes postmenopusicas, as mismo se
aprecia el aumento de . la incidenciade
incontinencia, urinaria __de__esfuerzo, expli
cndose sto por la prdida de tonicidad
de los tejidos que conforman el piso peri
neal; de all tambin el aumento de pro
lapsos genitales.
Entre io s .tres a.cinco.aos.posieriores.
a la menopausia, las pacientes se quejan de
doloresjarticulares, dorsalgias, .lumbalgias ..y
se ve con frecuencia fracturas debidas a
pequeos traumatismos ..comoJa-fractura,de
cuello de fmur. Esto est explicado porque
la.-bajajyoduccin de esteroides ocasiona
una rarefaccin sea. La osteoporosis avan
zada se observa en rayos x como una dismi
nucin de la densidad sea a causa de la
-desmineralizacin de las travculas en espe
cial en vrtebras (el diagnstico se confirma
con la prueba de Sulkowith para hipercalciuria. (1). Conviene mencionar ciertos da
tos de laboratorio que son indicativos de
insuficiencia estrognica: La citologa va
ginal nos da un extendido caracterstico de
la poca con menos del 5/o de clulas
cornificadas, aumento de parabasales y leu
cocitos. Las cifras plasmticas y urinarias
de F SH -L H estn aumentadas. La biopsia
de endometrio reporta atrofia endometrial.
(1,3).

B IB L IO G R A F IA
1 .

B e n s o n R a lp h . C. M e n o p a u s ia y C lim a te rio .
M a n u a l d e G in e c o lo g a y O b s te tr ic ia . S e
g u n d a E d ic i n p p 7 2 0 - 7 2 8 E l M a n u a l M o
d e r n o . M x ic o 1 9 6 9

2 .

B e r n h e iin R o la n d M iJlet D id ie r . M e n o p a u
sia. T r i b u n a M d ic a N o . 3 8 T o m o L V N o . 6 . (
S e p ti e m b r e 1 9 7 9 p p 1 5 -2 1

3 .

K e lle r P a u l J. T r a s t o r n o s H o r m o n a l e s e n
G in e c o lo g a . S u d ia g n s tic o y T r a t a m i e n t o '
1 3 1 - 1 3 5 E d ic io n e s R o c h e .
B a s ile a S u iza
1979.
'

4.

N o v a k E d m u n d R .- S e e g a r J o n e s G e o r g e a r m a ^
J o n e s H o w a r d W. J r. p p 8 9 - 9 1 , 7 1 3 - 7 2 5 j
N u e v a E d i to r ia l I n te r a m e r i c a n a M x ic o 1 9 7 1

5.

V a n K e e p , P .A ., L a u r itz e a C : E s tr o g e n s
i n t h e P o s t M e n o p a u s e . B a s ile a : K a r g e r , 1 9 7 5

C A P IT U L O 9 9

EXAMEN OBSTETRICO

En consulta externa o en sala general

de un hospital, podemos encontrar pacien-
tes que adems de su problema por el q u e ^
consultan, o se encuentran hospitalizadas,
cursen tafnbin con un embarazo conco-^
mitante. Cabe tambin la posibilidad de^j
que pueda haber patologa de tipo o b st-^
trico aadido a otra patologa. De all la^*
importancia de que siguiendo la exploracin $
clnica general se efecta tambin la ex p o -^
racin obsttrica.
6
Igual que en una historia clnica co
m n debemos efectuar primero, el interro-l
gatorio dando importancia fundamentalmen-
te a la fecha de la ltima menstruacin y _
a continuacin se efectuar la inspeccin,
la palpacin, la percusin y auscultacin.
En lo que se refiere a la percusin misma, ^
es m uy limitada en este campo, pero en
cambio tendr que aumentarse como parte 6
del examen la exploracin obsttrica-gine- g
colgica. Cabe recalcar que la exploracin
obsttrica debe efectuarse con la mayor d e - ^
licadeza posible tratando de no lastimar a (Q
la paciente fsicamente y cuidando de no m
herir su pudor natural. De preferencia de-

- 655 -

CUADRO No. 99-1

EXAMEN FISICO
Cmo examinar

Qu examinar
1. Facies

1. Observacin
(cloasma gravdico)

2. Mamas
2.1 Color, red venosa, tamao
2.2 Turgencia
2.3 Presencia de calostro
3 .-

2.1
2.2
2.3

Observacin
Observacin
Expresin

Abdomen
3.1 Color, volumen
3.2 Altura de fondo uterino

3.1
3.2

3.3

3.3

Observacin
Midiendo con cinta
mtrica
Auscultando con
Dopler o con corneta

Ruidos fetales

' ber efectuarse en presencia de un fami

l i a r o de otra persona relacionada con la
^profesin. El examen propiamente di dio
g,,debe ser integral, es decir que se explorar
^conio efi todo examen fsico empezando des
ude la cabeza hasta los pies. El cuadro
^No. 99-1, nos indica qu y cmo examinar.

^CONSIDERACIONES AL CUADRO No.

99-1. La importancia de efectuar el exa
minen empezando por cabeza n una paciente
^obsttrica y no concretarnos tan slo a ios
prganos genitales, radica en que podemos
^apreciar signos que pueden ir relacionados
^directamente con el proceso gestacional o
^con una patologa obsttrica concomitante.
As por ejemplo al referirnos a cabeza, ha^br que valorar la facie de la paciente ya que
^se ha descrito una facie gravdica y que ge
n eralm en te va acompaado del cloasma
^gravdico Fig. 99-1, consistente en alteraIciones de pigmentacin al nivel de la cara.
^A1 explorar las glndulas mamarias tendre
mos que observar primero su tamao, camib io s de coloracin al nivel de pezn y areola,

F ig .

9 9 -2

G l n d u la s m a m a r ia s d e p a c ie n te
g e s ta n te

la misma que en caso de embarazo est

hiperpigmentada pudiendo encontrarse tam
bin los corpsculos de Montgomery que
no son ms que prominencias de las glndu
las sebceas. Fig. 99-2. En cuanto al tamao
de la glndula misma se la apreciar aumen
tada. A la palpacin se observar aumento
de la sensibilidad profunda y superficial.
En pezn debemos hacer una expresin del
mismo con el objeto de valorar si hay salida

Fig. 99-2: L m .

X V III .

- 656 -

de calostro, lo mismo que aunado a los otros

signos ser de ayuda para el diagnstico.
En abdomen mediante la inspeccin
tendremos que valorar aumento de pigmen
tacin de la lnea media en especial en la
regin umblico-pubiana, la que se torna
obscura en los casos de embarazo; de all
que se la denomina como lnea m orena .
Fig. 99-3.
La palpacin se la efectuar
teniendo en mente las normas del examen
fsico general, que se realiza colocando las
manos como indica la figura 99-4, y deslizan
do las manos hasta encontrar el fondo ute
rino, procediendo luego a medir con cinta
mtrica la altura del tero a partir del pubis
Fig. 99-5. La altura del fondo uterino diferi
r de acuerdo a la edad gestacional en que
se encuentre la paciente al momento del
examen. As, si se trata de un embarazo de
aproximadamente doce semanas, el fondo
uterino se palpar apenas por encima del
pubis; en cambio un tero gestante de vein
te semanas podr ser palpado a nivel dei
ombligo y en un embarazo de cuarenta se
manas el fondo uterino estar a nivel del
reborde costal. Fig. 99-6. En el caso de
embarazos del primer trimestre, la palpa
cin nos ayudar tan slo para determi
nar si la altura del tero est de acuerdo con
la edad gestacional correspondiente; en cam
bio, en embarazos que cursan el segundo
trimestre la palpacin podr servirnos ade
ms para determinar la presencia de partes
fetales. En el tercer trimestre nos sirve para
encontrar el tamao uterino, la situacin
del feto, la presentacin del mismo y su
posicin.
Para determinar la situacin, la pre
sentacin y posicin fetal se utiliza las ma
niobras de Leopold, las mismas que estn
resumidas en la Fig. 99-7. La primera ma
niobra consiste en buscar la altura del fondo
uterino mediante la palpacin bimanual; la

M a n io b r a p a r a d e t e r m i n a r e l f o n d o
u te r in o
(

(
i
i
i

i
i
i
i
i

i
i
i
F ig .

9 9 -5

M e d ic i n d e la a l t u r a u t e r i n a

segunda maniobra trata, mediante movimien

tos alternos de la mano exploradora de en t
contrar el dorso fetal el que se caracteriza^
por ser regular, mientras que el otro lado se-^
r irregular porque all se encuentran las
extremidades fetales. La tercera m aniobrad
trata de determinar en donde se encuentra^
el polo ceflico. Y la cuarta maniobra, por
fin, determinar si existe o no encajam iento^
del polo ceflico, para lo cual a la vez q u e^
palpa la cabeza del feto como en la tercera,^
trata de desplazar el mismo como si se qui
siera introducir los dedos de la mano ex-^

Fig. 99-3: L m . X V III .

s e m a n a s d e g e s ta c i n

ploradora por atrs del pubis.

0
Se entiende por situacin fetal la reelacin entre el eje longitudinal del feto y el
^ e je longitudinal de la madre por lo que pueae haber una situacin longitudinal, trans
v e r s a u oblicua.
P
Se entiende por presentacin aquella
p p arte del feto que se encuentra en contacto
con el estrecho superior de la pelvis materna
Ppudiendo ser, por lo tanto, ceflica, plvica,
^ d e hombros, etc.
p

La posicin es la relacin que existe

entre el dorso del feto y el hemiabdomen
" d e la madre, pudiendo ser izquierda o
^ derecha.
P
En lo referente a la auscultacin, es
^factible determinar la frecuencia cardiofetal
a. partir de la dcima segunda semana me^ diante el aparato de ultrasonido (Dopler) y
^ c o n la corneta obsttrica a partir de la vig
sima segunda semana. Si se utiliza el prim e ro deber previamente colocarse en el
^abdom en materno un material lquido que
^ permita la transmisin sonora hacia el apa" ra to y el sitio de auscultacin deber encon^ trarse mediante movimientos suaves que irn

F ig .

9 9 -8

A p a r a to d e u lt r a s o n id o ( D o p le r )

de pubis a ombligo. Fig. 99-8.

Si la auscultacin se efecta con la
corneta obsttrica clsica, Fig. 99-9, deber
determinarse por medio de las maniobras
antes mencionadas la localizacin del dorso
del feto y all tratar de auscultar la frecuen
cia cardiofetal determinando el nmero de
latidos por minuto que normalmente puede
estar entre 120 y 160, generalmente auscultable en 140 latidos por minuto. Conti
nuando el examen de la paciente, tendremos
que efectuar la exploracin ginecolgica
externa de acuerdo a la tcnica escrita an
teriormente, para complementarlo luego con

- 658 CONSIDERACIONES AL CUADRO

99-2. Una vez que la paciente se en c u en t^ l
en posicin adecuada se seguir las norm ^jj
descritas. para la exploracin ginecolgic^
dando nfasis en buscar ciertos signos c?S
ractersticos de la gestacin, como por eje]
po el signo de Chadwick que consiste en
cambio de coloracin de la mucosa vulv
vaginal; el color que fuera del embarazo
rosa plido, pasa a ser azulado (como
cianotico) o violceo.

v,"

jg a
F ig.

9 9 -9

C o r n e t a O b s t tr i c a

el tacto vaginal tendiente a buscar datos

caractersticos que acompaen al embarazo.
El cuadro No. 99-2 nos indica el
qu y cmo examinar:

Luego se procede a efectuar el tactc

vaginal el mismo que en los embarazos ir
cales nos ayuda a determinar si existen d ^ ||
tos caractersticos de la gestacin. As p o ^j
ejemplo si palpamos el cuello uterino sem ^f
r la comparacin de que el crvix, en
tero gestante, tiene la consistencia semeja

CUADRO No. 99-2

TACTO VAGINAL N LA PACIENTE OBSTETRICA

Qu examinar

Cmo examinar

1. Determinar la consistencia
mediante presin digital
1.1 Tratando de intro ducir el dedo ndice
en el orificio cervical
externo, (delicada
mente)
1.2 Valorar la i longitud del
cuello

G
|
L
J

Cuello uterino
1.1

1.2

Dilatacin

Borramiento

2. Cuerpo Uterino
2.1 Tamao
2.2 Consistencia
2.3
2.4

2. Mediante tacto bimanual

I
T
1

|
1

T
2.2

Buscando signo de
Hegar

1
J

Forma
Situacin

3. Anexos
3.1 Tamao
3.2 Consistencia
3.3 Movilidad

3. Mediante tacto bimanual

T
i
i

- 659 --

F ig .

9 9 -1 0

B o r r a m ie n to y d il a ta c i n c e rv ic a l

te a la que se experimenta al palparse los

labios (de la boca); en cambio el crvix de
la paciente no gestante tiene una consisten
cia similar a cuando se palpa el cartlago de
la nariz. Si el tacto se efecta a una pacienta'
que est en trabajo de parto o de.abono,
tendremos que valorar si existe borramienr
o dilatacin cervical, entendindose por borramientos a la disminucin de la longitud
del crvix debido a la contractilidad persis
tente y sostenida del tero; dilatacin cervi
cal, en cambio, es la permeabilidad de ste
que ser mayor cuando est ms avanzado el
trabajo de parto. Fig. 99-10. Continuando
el tacto, pasaremos a efectuarlo en forma
bimanual, es decir, tendiendo a medir el
tamao del tero, su consistencia, la misma
que es un dato positivo de embarazo cuando
encontramos el tero reblandecido. Se debe
procurar determinar ciertos signos que se
consideran de probabilidad de embarazo co
mo el de Hegar que consiste en lograr for
mar una angulacin entre el cuello y el
cuerpo del tero gestante siendo posible por
que el istmo uterino se encuentra reblandeci
do. Fig. 99-11. Naturalmente este dato ser
negativo en los teros no gestantes. Existen
adems otros signos pero de menor utilidad.

F ig .

9 9 -1 1

S ig n o d e H e g a r

El tero de una paciente no gestante*"

o con gestacin inicial conserva su forma
piriforme y mientras contina la gestacin,
ir variando sta en sentido ntero-posterior
y longitudinal para luego tambin aumentar
en sentido transverso. En lo referente a la
situacin se deber determinar si el tero
se encuentra lateralizado; en anteversin o
en retroversin. Esto deber determinarse
mediante exploracin bimanual. En emba
razadas que cursan el segundo y tercer tri
mestre de gestacin no es imprescindible

-6 6 0 efectuar tacto si no estn con labor de parto,

sino que solamente se efectuar la explo
racin abdominal tendiente a comprobar la
existencia de partes fetales y luego auscul
tar latidos fetales. La determinacin, in
terpretacin y anlisis de los datos ante
riores corresponden ya al especialista.

PROCEDIMIENTOS

Y EXAMENES DE

USO COMUN EN OBSTETRICIA

Vamos a enumerar ciertos procedi
mientos y algunos exmenes de laboratorio
que son de utilidad en la valoracin del esta
do general y evolucin de una paciente en
estado grvido.
Al solicitar exmenes de laboratorio
de una paciente embarazada, no debemos
omitir los siguientes:
1 .2.
3.
4.
5.

Biometra hemtica
Grupo sanguneo y factor Rh
Qumica sangunea
Reacciones Serolgicas
Ex. elemental y microscpico
de orina
6. Estudio de Citloga vaginal
(Papanicolaou)
7. Coproparasitario

Con la biometra podremos determinar

la presencia de anemia o de un cuadro in
feccioso que est en evolucin, aclarando
que una leucocitosis moderada puede ser
normal en el embarazo. El grupo sanguneo
y factor Rh nos pondr en alerta de la
posible presentacin de un cuadro de eritroblastosis fetal por incompatibilidad sangu
nea materno-fetal.
La glicemia alta nos dar informes
sobre un proceso diabtico, los valores anor
males de rea y creatinina nos obliga a
investigar problemas renales que son fre
cuentes en el embarazo.

El examen elemental y microscpico A

de orina es una prueba de mucha ayuda *
durante el embarazo, ya que adems de in- {
formarnos de problemas infecciosos en vas g
urinarias, nos dar una gua ante problemas
propiamente obsttricos como la toxemia, i
por lo que debe solicitarse en forma repe- j
tida durante el perodo gestacional. Las
reacciones serolgicas no deben faltar en ^
la solicitud de examen con el fin de detectar |
enfermedades venreas. El test de Papa
nicolaou tiene la finalidad de detectar tempranamente neoplasias crvico-vaginales. El (|
examen coproparasitario debe socitarse de |
rutina para determinar la presencia de pa
rsitos fundamentalmente.
4
4

ESTUDIOS RADIOLOGICOS- A unque es ne

cesario m encionar que los estudios radio-4
lgicos no son inocuos para el p ro d u c-1
to en formacin, es indispensable c o n o -cer su aplicacin en <?nb>razos del ter
es,.. . u'aeslr:.
>e utilizan bsicam ente |
para detenninar la edad sea del feto , p u - j
dindose reconocer los ncleos de osifica
cin que se presentan segn la edad en que I
se encuentre el feto. Puede tam bin s o lic i-|
tarse una radiografa simple de abdom en
para determ inar o confirm ar la sospecha de
una desproporcin cfalo-plvica, duda d e |
m uerte fetal, excesivo tam ao del p ro d u cto , anom alas del m ism o, em barazo m ltiple, etc.

Las determinaciones hormonales com o*

de gonadotrofina corinica, estrgenos, p re g -|
nandiol, lactgeno placentario, slo las men-g
cionaremos puesto que el procedimiento e
interpretacin cae ya en el campo de la f
especialidad.

La amniocentesis es el procedim iento^

por el cual se extrae, mediante puncin,
lquido amnitico, a travs de la pared ab-"
dominal. Este lquido servir para efectuar^
estudios de valoracin de madurez feta l,determinacin de la existencia de sufrimien-*

i
>

Fig.

9 9 -1 2

E c o g ra fa

d e u n te r o g e sta n te

to fetal y estudio citogenticos.

I
El ultrasonido tiene utilidades prcti^ cas en obstetricia ya que con el podemos
determinar, mediante el aparato Dopler, la
* frecuencia cardiofetal del producto.
La
| ecosonografa ltimamente en boga, est
H desplazando en parte a la radiologa y d
gran ayuda para el diagnstico obsttrico.
) Fig. 99-12.

d e l E m b arazo .
M a n u a l d e G in e c o lo g a y
O b s t e tr i c ia , p p 3 8 - 5 6 E l M a n u a l M o d e r n o ,
M x ic o 1 9 6 9
2 .

M e L e n n a n C h a r le s E . S a n d b e r g E u g e n e C.
D ia g n s ti c o d e E m b a r a z o C o m p e n d io d e
O b s t e tr i c ia , p p 7 3 - 9 1 N u e v a E d i to r ia l I n
t e r a m e r i c a n a M x ic o 1 9 7 7

3 .

P in e d a Z ig a A u g u s t o . R ic o N ie v a P a b lo .
D ia g n s ti c o d e E m b a r a z o . E l e m e n to s d e
G in e c o lo g a y O b s t e tr i c ia . T o m o I H o s p i ta l
d e G n e c o - O b s te t r ic i a N o . 3 A s o c ia c i n d e
M d ic o s . M x ic o 1 9 7 6

4 .

H e lim a n L o u i s M . P r itc h a r d J a c k A . D ia g
n s tic o d e l E m b a r a z o . W illia m s O b s te tr ic ia ,
p p 2 3 9 - 2 5 0 . S a lv a t E d i to r e s , M x ic o 1 9 7 3

I
I
Iw 1 .

BIBLIOGRAFIA
B en so n R a lp h

C. D ia g n s tic o y D u r a c i n

QUINTA PARTE

SISTEMA MUSCULO - ESQUELETICO

SISTEMA ENDOCRINO
SISTEMA HEMATOPOYETICO Y LINFATICO

Dr. Wilson Peafiel

-6 6 3 -

CAPITULO 100

'\ V
i

SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO?
La semiotecnia del sistema m sculoesqueltico comprende fundamentalmente la
exploracin de las articulaciones. Para esto,
se requiere la aplicacin de dos mtodos
exploratorios: la inspeccin y la palpacin
ms la realizacin de ciertas maniobras espe
ciales basadas en la disposicin anatmica de
la articulacin examinada.
Vamos a considerar los principales
sntomas y signos. Los dividiremos en gene
rales y especficos. El Cuadro 100-1, expresa
los sntomas y signos generales.

CUADRO No. 100-1

SINTOMAS Y SIGNOS GENERALES

1 .-

Door.

2 .-

Calor.

3 .-

Rubor.

4 .-

Edem a.

5 .-

Deformacin.

6 .-

Impotencia funcional.

1 DOLOR. Aparte de lo consignado

en el Cuadro 3-2 que trata del sntom a dolor
in general, es necesario hacer las siguientes
consideraciones, que lo contiene el Cua
dro 100-2
CONSIDERACIONES AL CUADRO 100-2
El dolor articular constituye el sntoma
ms llamativo dentro de los procesos inflama
torios articulares denominados tambin ar
trticos.

Una articulacin inflamada provoca

dolor que puede aparecer en reposo o que

puede hacerse ms ostensible cuando es
presionada o ejercitada en su movimiento
en' forma pasiva o en forma activa. Sin
embargo, es necesario proceder con cuidado
en la interpretacin de algunos signos posi
tivos. Por ejemplo, en la denominada bursi
tis prerrotuliana aguda, (bolsa de los capuchi
nos) (1), la movilizacin de la rodilla al
mximo de su extensin provoca dolor, de
mostrando cierto margen de movilidad pasi
va indolora, con sensibilidad exquisita en de
terminada zona. En cambio en un proceso
artrtico agudo de carcter inflamatorio,
la movilizacin pasiva provoca dolor en todo
el margen del movimiento y las zonas de
sensibilidad son difusas (1).
En la exploracin de rutina del siste
ma articular, la movilizacin y la compre
sin simultneas constituyen pruebas tiles
para detectar inflamacin articular. As, el
signo ms precoz en la artritis rcumatoidea*.
suele ser el dolor producido en una articu
lacin meacarpofalngica de la mano y que
generalmente es simtrica (1, 2, 3). En las
artropatas degenerativas (osteoartrosis) pue
den descubrirse reas sensibles localizadas\
en relacin con los ligamentos y otras estruc
tura que rodean la articulacin (2, 4).
El dolor de la articulacin enferma es
la que lleva a la impotencia funcional de la
misma. Es caracterstico como en la fiebre
reumtica, en donde el proceso agudo ataca
preferentemente a grandes articulaciones y
que tiene el carcter migratorio, la incapaci
dad funcional de las diferentes articulaciones
tomadas, llevan a un verdadero estado de
postracin.
2. CALOR. Interrogaremos al paciente
si la piel de la articulacin o articulaciones
enfermas estn calientes.
3 . - RUBOR. Del mismo modo, pregun
taremos si la piel de las articulaciones afee-

-6 6 4 -

<

CUADRO No. 100-2

DOLOR ARTICULAR
Qu interrogar
1.1:

Dolor articular espontneo.

1.1:

Cuando est en reposo le duelen

las coyunturas?

1.2:

Dolor articular con el movimien

to activo.

1.2:

Cuando le mueve la coyuntura,

el dolor aumenta?

1.3:

Dolor articular con la presin

1.3:

Cuando se presiona la coyuntura

enferma el dolor se hace ms in
tenso? Seale el sitio que ms le
duele.

1.4:

Dolor articular con los movi

mientos pasivos.

1.4:

Qu le pasa al dolor cuando yo le

muevo la coyuntura? (el mdico
moviliza suavemente la articu
lacin).

1.5:

Dolor monoarticular o poliarticular.

I
I

Cmo interrogar

1.5: Cules articulaciones le duelen?

1.6: Carcter migratorio del dolor

articular.

1.6: Siempre le duelen las mismas

articulaciones?

1.7: D olor articular simtrico.-

1.7:

Le duelen las mismas articulacio

nes en ambos lados? .

tadas se han enrojecido.

4. EDEMA. Al edema lo podemos con
siderar com o un sntom a y como un signo.
Como sntom a nos remitimos al Cuadro 3-1,
correspondiente al interrogatorio aplicable a
cualquier sntom a y como signo al Cuadro
100-3.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 100-3
El edema articular denominado tam
bin tumefaccin articular, puede asentar en
cualquiera de las estructuras de la articulacin
como: 1) Tejido subcutneo periarticular;
2) Cpsula y membrana sinovia!; 3) Cartla
go articular; 4) Tejido seo; 5) Combina
cin de estos elementos.

*!

En los procesos inflamatorios ag u d o r^j

sean mono-articulares o poli-articulares, eL ^
edema es siempre caliente; en cambio e i ^ .
los procesos que han pasado a la c r o n o ^ l
cidad o por lesiones degenerativas, el e d e m ^ ^
es fro. El carcter renitente de la tu m e fa c -^
cin habla siempre a favor de la presenci!
de derrame intraarticular.
jj
5.y 6. DEFORMACION A R T IC U L A R
E IMPOTENCIA FUNCIONAL.- El Cua
dro 100-4 seala el qu y cmo interrogar.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 100-<
La deformacin articular se observ^
en grandes tumefacciones articulares como
por ejemplo en la artritis de la fiebre reu!

CUADRO No. 100-3

EDEMA ARTICULAR
Qu examinar

Cmo examinar

1 .-

Edema articular caliente

'

2 .-

Edema articular fro

3 .-

Edema por derrame sinovial

1 .-

' 2 .3 .-

Palpando con el dorso de los de

dos la piel de la articulacin en
ferma.
Idem.
Palpando la articulacin afectada
que d la sensacin de palpar una
pelota de agua.

CUADRO No. 100-4

ANAMNESIS DE LA DEFORMACION E IMPOTENCIA FUNCIONAL

Qu interrogar:
1 .-

Deformacin articular

2 .-

Impotencia funcional:

2.1:

Rigidez articular.

Cmo interrogar:
1 .-

Ha observado que su articulacin

ha cambiado de forma?

2.1:

Ha observado qu sus articulacio

nes amanecen rgidas o tiesas?

2.2: Movimiento articular pasivo.

2.2:

Puede mover su articulacin en

ferma, con ayuda?

2.3:

2.3:

Puede mover la articulacin en

ferma, sin ayuda?

2.4:

Al realizar los movimientos ar

ticulares ha odo ruidos?

Movimiento articular activo.

2.4: Crujidos articulares

p t i c a , artritis reumatoidea, etc.; en trauma^ s m o s que han producido luxaciones o frac^ r a s , en grandes derrames intraarticulares
i r o s o s (hidrartrosis), de sangre (heinartrosis)
^ d e pus (piartrosis). La Fig. 100-1 demues*J r a una deformacin de rodilla por artritis.

La impotencia funcional, como su

nombre lo indica, es la disminucin o desapa
ricin de los movimientos de determinada
articulacin.
Se investiga solicitando al paciente que
mueva la articulacin o articulaciones afecta-

- 6 6 6 -

F ig .

1 0 0 -1

E je m p lo d e d e f o r m a c i n a r t i c u l a r
p o r a r t r iti s d e r o d illa .

das, sea en forma pasiva (con ayuda) o en

forma activa (sin ayuda). En los procesos
inflamatorios agudos, el dolor que siente el
paciente al tratar de movilizar su articulacin
es lo que determina la impotencia funcional.
La movilidad articular pasiva est res
tringida en casi todas las afecciones inflama
torias o degenerativas; tambin lo encontra
mos en los traumatismos articulares con
lesiones de los diferentes elementos anat
micos que daan la arquitectura articular
(musculares, ligamentosas, capsular, seos,
etc.). Los ejemplos ms frecuentes son los
esguinces, luxaciones y fracturas que sern
descritos al hablar de los sndromes articu
lares. La movilidad pasiva est abolida en ca
sos de fusin sea, como sucede en la anquilosis Fig. 100-2.
La movilidad articular activa disminui
da significa siempre un menor grado de lesin
aunque en la anquilosis, esta movilidad tam
bin est abolida.
El crujido articular, es un signo impor
tante de artropata, que puede ser escuchado
y tambin palpado ejercitando el movimien
to pasiyo de la articulacin, colocando una
de las manos sobre la articulacin, tal como
lo demuestra la Fig. 100-3 En la artritis
reumatoidea , se puede percibir una crepita
cin suave y fina, que indica que las superfi
cies mviles ya no son de cartlago liso, sino

F ie .

F ig .

1 0 0 -2

1 0 0 -3

E je m p lo d e a n q u ilo s is d e c a d e r a .

T c n ic a p a l p a to r i a p a r a i n v e s t i g a c i
c ru jid o a r t ic u l a r d e r o d illa .

con granulaciones finas (1, 2, 3). En las

teoartrosis, la crepitacin es ms ruda. EL
ruido crepitante puede tambin tener s
m
origen en las vainas tendinosas (4).

m
BIBLIOGRAFIA

m
m

1 .

B ilk a P .J .: S ig n o s fs ic o s d e la A r tr it is R e J j
m a to id e .
C ln ic a d e N o r t e a m r i c a ; M a y o ^
1 9 6 8 , p . 4 9 3 5 0 2 .
%

2 .

C h r is ti a n C h . L .:
A r tr itis R e u m a to i d e A
e n f e r m e d a d a r t ic u l a r d e g e n e r a tiv a . D e T ra*
ta d o d e M e d ic in a I n t e r n a d e C c ilL o e
B e e s o n M c D e r m o tt; 14 e d ic i n , T o m o I, P a rv
te V I, C a p . 8 7 y 9 8 , p . 1 7 0 1 9 2 . E d ito r ^
I n te r a m e r i c a n a , M x ic o 1 9 7 8 .

3.

S te v e n s M .B ., T o w n e s A .S .: A r t r i t i s R e u m a to i d e y A r t r o p a t a D e g e n e r a tiv a . D e T r a t a
d o d e M e d ic in a I n te r n a d e H a rv e y A .M .,
J o h n s , O w e n s, R o s s ; 19 e d ic i n . S e c c i n 1 4 ,
C ap s. 1 1 6 y 1 2 1 , p . 1 2 1 5 1 2 6 7 . E d i to r ia l
In te r a m e r ic a n a , M x ic o , 1 9 7 8 .

i.

W e rn e r M .:
A rtro s is .
D e C o m p e n d io d e
R e u m a to l o g ia . P g. 2 1 4 2 3 9 . B a r c e lo n a ,
1965.

CAPITULO 101

-i

COLUMNAWERTEBRAL/
Conviene realizar un estudio en conjun
to de la columna vertebral y luego por seg
mentos.

F ig .

1 0 1 -1

C u r v a tu r a s n o r m a le s d e la c o l u m
n a . S u j e t o d e p e r f il.

L - COLUMNA VERTEBRAL EN CON

JUNTO.
Se estudiar:
1: Alteraciones en la forma.
1.2

Alteraciones de la movilidad.

1.3

Alteraciones en la estructura.

. 1: ALTERACIONES EN LA FORMA.- En el
sujeto adulto normal, la columna cervical y
a lumbar presentan una lordosis fisiolgica,
en cambio la columna dorsal y el sacro
resentan una cifosis tambin fisiolgica,
Fig. 101-1 .

La forma de la columna vertebral cam)ia constantemente segn la posicin que el

ujeto adopte o el movimiento que ejecute.
Cuando la alteracin de la columna vertebral
es permanente y no es posible corregirla por
p a voluntad, se dice que la alteracin es
^patolgica (4). Estas desviaciones patol
gicas pueden ser observadas en el plano saRgital, dando lugar a las cifosis patolgicas y
|k>fdosis patolgicas, Fig. 101-2 , y en el pla
no frontal dando lugar a la escoliosis, Fig.
101-3 .

F ig.

1 0 1 -2

F ig .

1 0 1 -3

X ifo s is y lo r d o s is p a to l g ic a s .

E s c o lio s is d e c o lu m n a .

Cifosis y lordosis patolgicas. Fig.

101-2 Se localiza en la. regin dorsal y lum
bar respectivamente e indica lesin, a nivel
de los cuerpos vertebrales o discos intervertebrales,ya que al disminuir su consistencia,
permite que se aplaste bajo el peso del cuer-

 008

po, y como el arco posterior de las vrtebras

no se aplastan, la columna, al ceder en su
parte anterior, se incurva hacia adelante (4).
Como ejemplos podemos citar a la
tuberculosis vertebral o Mal de Pott, o ste o -r/
mielitis, cncer seo, fracturas, lesiones del\^y
disco intervertebral, etc.
Es im portante indicar que como fen
meno compensatorio, se produce en estos ca
sos una exageracin de la lordosis lumbar
Fig. 101-4 ,co n el objeto de restablecer el
equilibrio.
Escoliosis. En condiciones normales,.
y observando al paciente desde atrs, la co
lumna es casi recta y situada totalmente en el
plano medio sagital del cuerpo, con excep
cin de una leve curva de concavidad iz
quierda en la regin dorsal, como resultado
del desigual desarrollo muscular de la cintura
escapular y del miembro superior derecho.
En los zurdos la concavidad es hacia la dere
cha. Esta rectitud de la columna se puede
alterar por las siguientes causas:
1
Desigualdad de longitud de los miem
bros inferiores; en este caso, la pelvis se incli
na hacia el lado ms corto, para conservar el
^equilibrio, producindose escoliosis compen
sad o ra. Fig. 101-5 .
2 . Malformaciones congnitas (escoliosis

congnita).
3. Parlisis de los msculos de los canales
vertebrales, como en la poliomielitis.
4. En retracciones de un hemitorax por
procesos pleuro-pulmonares graves.
Esta
tambin es una escolisis compensadora.

1.2 : ALTERACIONES DE LA MOVILIDAD.- Se

investiga haciendo realizar movimientos de:
flexin, extensin, inclinacin lateral y rota
cin, tal como indican las figuras 101-7A,
101-7B, 101-7C, y 101-7D.

F ig .

1 0 1 -4

L o r d o s is l u m b a r c o m p e n s a to r ia d e ]
x if o s is d o r s a l.

F ig .

1 0 1 -5

E s c o lio s is c o m p e n s a d o r a p o r d e 5
s ig u a ld a d d e m ie m b r o s in f e r io r e s .!

La disminucin de la movilidad de hfi

columna puede deberse a lesiones o proceso!
inflamatorios que afectan a todos y cac
uno de los elementos anatmicos. As sej
encuentran limitaciones en procesos artrti*
eos como la espondilitis anquilopoytica, en
lesiones degenerativas de la columna comc
la espondiloartrosis, en luxaciones o frac^j
turas de vrtebras y en la hernia de los diseo
intervertebrales, entre otros padecimientos.
I.3 : ALTERACIONES DE LA ESTRUCTURA^
DE LA COLUMNA VERTEBRAL.Slo SOI*

visibles a los Rayos X, de tal manera que se

rn estudiadas en la parte correspondiente ^
exmenes complementarios.
I I . - COLUMNA VERTEBRAL POR SEG
MENTOS:
Se debe realizar con el paciente de pie
o sentado, con el dorso erguido. El Cuadro j
101-1 analiza el qu y cmo examinar.

- 669 -

F ig .

1 0 1 -7

M o v im ie n to s d e c o l u m n a d o rs o lu m b a r : A ) F le x i n ; B) E x t e n
s i n ; C ) F l e x i n la te r a l ; D ) R o ta
c i n .

-6 7 0 CUADRO No. 101-1

EXPLORACION DE COLUMNA VERTEBRAL POR SEGMENTOS

Cmo examinar:

Qu examinar:
1 .- C olum na cervical:

1.1: Movimiento de flexin 45

1.1: Haciendo que el paciente incline

la cabeza hacia abajo.
Fig.
101-10A.

1.2: Movimiento de extensin 4 5

1.2: Haciendo que el paciente extien

da la cabeza hacia atrs Fig. 101-10B

1.3:

1.3: Haciendo que el paciente incline

la cabeza hacia un lado, tratando
de pegar la oreja hacia el hombro.
Fig. 10M 0C .

Movimiento de flexin lateral 45

1.4: Movimiento de rotacin 60

1.4:

Haciendo que el paciente gire su

cabeza hacala derecha o izquier
da. Fig. 101-1OD.

2.1: Movimiento de flexin.

2.1:

El paciente de pie y manteniendo

sus rodillas rectas, se le invita a
que intente tocar los dedos de
sus pies, con sus manos. Fig.
101-7 A.

2.2:

2.2:

Con el paciente de pie, se le invita

a que se incline hacia atrs apo
yndose en la mano del explora
dor. Fig. 101-7B.

2 .-

Columna doisojurnbar;

Movimiento de extensin.

2.3: Movimiento de flexin lateral.

2.3: -El paciente de pie, desliza su ma

no (izquierda o derecha) hacia
abajo, siguiendo por la superficie
de la respectiva pierna.
Fig.
101-7C.

2.4: Movimiento de rotacin.

2.4:

Con el paciente sentado en un

taburete se solicita que rote la ca
beza y los hombros hacia un lado
primero y luego hacia el otro,
hasta alcanzar el mximo movi
miento. Fig. 101-7D.

-6 7 1 -

F ig .

CONSIDERACIONES AL CUADRO 101-1

La columna cervical, en condiciones
normales, presenta una curvatura hacia ade
lante o Iordtica, que en condiciones pato
lgicas, puede aplanarse. En la exploracin
de la columna cervical, es importante que el
paciente realice una serie de movimientos
tales como: flexin hacia adelante, flexin
lateral, extensin y rotacin. Los movimien
tos de flexin generalmente alcanzan un
mximo de 45, en cambio que el movimien
to de rotacin llega hasta los 60, como in
dican las figuras No. 101-10. Los m ovi
mientos de flexin se realizan entre el occi
pucio y la primera vrtebra cervical, en cam
bio, el movimiento de rotacin se realiza
entre la lera, y 2da. vrtebras cervicales.
Los procesos inflamatorios o degenera- ^
tivos que afectan a las estructuras del raquis
cervical, producen necesariamente limitacin
o anulacin de los distintos movimientos.
Son frecuentes las espondilitis o degenera
cin* de los discos irtervertebrales y las
espondiloartrosis o degeneracin de las ar- r
ticulaciones intervertebrales. O tro padec- L
miento que disminuye la funcin del raquis
es la espondilitis anquilosante o anquilopoytica, debido a la esclerosis de la superficie de
los cuerpos vertebrales y a la calcificacin del
aparato ligamentoso.

1 0 1 -1 0

M o v im ie n to s d e c o l u m n a c e rv ic a l:
A)
F le x i n ;
B)
E x te n s i n ;
C ) F le x i n la te r a l ; D ) R o ta c i n .

La columna dorso-lumbar, se la explo

ra en unidad. Funcionalmente existe una va
riacin importante: mientras los movimien
tos de flexin y extensin los realiza la co
lumna lumbar, los movimientos de rota
cin, se efectan en la columna dorsal.
En los movimientos de flexin hacia
adelante, la amplitud se juzga observan
do con cuidado los movimientos de la
regin lumbar cuando invitamos al paciente a
que toque con sus dedos de las manos los
pies, manteniendo derechas las rodillas. Los

-6 7 2 movimientos de flexin lateral tienen espe

cial utilidad para distinguir entre una lesin
de disco intervertebral y una espondilitis
anquilosante, pues en esta ltima la lim ita
cin es ms severa (1).
En el examen de la columna dorsolumbar, existen otras lesiones que pueden
ser observadas a simple vista, como por ejem
plo el aumento de la xifosis en la osteoporosis senil que produce deformacin y acuamiento de las vrtebras. Cuando la destruc
cin est localizada en uno o dos cuerpos
vertebrales da como resultado una angulacin
brusca hacia adelante como se observa en la
tuberculosis vertebral, denominada Mal de
Pott.
La escoliosis o desviacin lateral de la
columna., Fig. 101-3, es la ms grave de las
lesiones debido a que los cuerpos vertebrales
giran uno sobre otro y como la mayor parte
de las vrtebras susceptibles de rotacin son
dorsales y estn unidas a las costillas, stas
tambin se desplazan hacia adelante en un la
do y hacia atrs en el lado opuesto.
(2)

F ig .

P u n to s d o lo r o s o s v e r te b r a le s :
A ) A p fis is e s p in o s a s .
B ) E s p a c io s in t e r e s p in o s o s .
C ) C a n a le s v e r te b r a le s .

El aumento de la lordosis lumbar se ob .1)

serva en la esjiflndilolistesis, que significa un
3
deslizamiento de la columna lumbar sobre el
sacro (4).
Otras anomalas como la sacralizacin
de la quinta lumbar, la espina bifda, sern
descritas en la parte correspondiente a ex
menes complementarios (Rayos X).

1 0 1 -1 1

H o w e ll
E s c o lio s is . D e T r a ta d o d e <
M e d ic in a I n t e r n a d e C c ilL o e b , B e e s o n ,
M c D e m i o tt, 1 4 e d ic i n , T o m o I, F a r te X I, {
S e c c i n 3 , C ap . 4 9 8 , p. 9 6 7 9 6 8 . E d i to r ia l
I n te r a m e r i c a n a , M x ic o , 1 9 7 8 .
|

4 .

M c K h a n n G .M .: E n f e r m e d a d e s d e la m d u la ,
e s p in a l. D e T r a t a d o d e M e d ic in a I n t e r n a d e
H a r v e y A .M ., J o h n s , O w e n s, R o s s ., S e c c i n
1 5 , C a p . 1 3 8 , p . 1 3 9 2 . E d i t o r i a l I n te r a m e
ric a n a , M x ic o , 1 9 7 8 .
j
P a d illa T . y C o s sio P .: S e m i o lo g a d e c o lu m
n a v e r t e b r a l. C ap . X V , p . 2 5 7 2 5 8 . L ib r e
r a E l A t e n e o , B u e n o s A ir e s , 1 9 5 6 .

PUNTOS DOLOROSOS VERTEBRALES:

Se busca con el paciente en decbito

prono: 1) Presionando sobre las apfisis es
pinosas (A); 2) Presionando sobre los es
pacios interespinosos (B); 3) Presionando
sobre los canales vertebrales (CX^ig- 1 0 1 -1 1 ).

BIBLIOGRAFIA
1 .

G o f to n J .P .: D ia g n s tic o d if e r e n c ia l e n t r e
E s p o n d il iti s A n q u ilo s a n t e y A r t r i t i s R e u m a to i d e .
C ln ic a s d e N o r te a m r ic a , M a y o ,
1 9 6 8 . p . 5 1 7 5 2 6 .

CAPITULO 102
EXAMEN DE MIEMBRO SUPERIOR

i
<

i
i
<
i
i
i

1 .- ARTICULACION DEL H O M B R O .-1

Fig. 102-1 . El Cuadro 102-1, contiene el |
qu examinar y cmo hacerlo.

1
1

CUADRO No. 102-1

>
>

1
1

EXAMEN FISICO DE LA AR'riCULACION DEL HOMBRO

Qu Examinar
1.1: Movimiento de abduccin
(gleno-humeral 90 oTotal: 180

1.1:

1.2: Movimiento de aduccin: 50

1.2: Haciendo que el paciente lleve el

brazo por delante del trax.
Fig. 102-2B.

1.3: Movimiento de flexin.

(gleno-humeral 90 oTotal: 180

1.3: Haciendo que el paciente balancee

su brazo hacia adelante como du
rante la marcha: a nivel del hom
bro (90), a nivel de la cabeza
(180) Fig. 102-2C.

1.4: Movimiento de extensin: 65

1.4: Haciendo que el paciente balancee

su brazo hacia atrs, como en la
marcha. Fig. 102-2D.

1.5: Movimiento de rotacin interna:

90

1.5: Se invita al paciente a que con el

pulgar se rasque la espalda ,
midiendo la altura mxima que
pueda hacerlo. Fig. 102-2E.

1.6: Movimiento de rotacin externa:

60

1.6: Con la articulacin del codo en

flexin a 90, llevar el antebrazo
hacia afuera. Fig. 102-2F.

>
$

i
>
>
L
i

\
)
)
)

Cmo Examinar

Haciendo que el paciente eleve su

brazo lateralmente hasta el nivel
del hombro (90) o hasta llegar
a contactar con la cabeza(180).
Fig. 102-2A.

\.
'CONSIDERACIONES AL CUADRO 102-1

para la articulacin del hom bro propiamente

1
Iniciaremos el estudio del miembro su- dicha o glenohumeral, los elementos articui perior, con el examen del hombro. Las ar- ^ares son difcilmente palpables,
ticulaciones que intervienen en los m ovim ien^,
Para examinar la movilidad glenohumejtos del hombro, son las siguientes: esterno- ral pura, es necesario fijar la escpula con una
clavicular, acromioclavicular, escapulotorci- mano puesta sobre la clavcula y la espina de
ca y glnohumeral. Las dos primeras son f- la escpula, tal como muestra la Fig. 102-3.
cilmente accesibles a la palpacin; en cambio, Los movimientos as se definen como gleno-

-6 7 4 humerales o del hombro total y se observan

principalmente en los movimientos de ab
duccin y de flexin. Se debe tomar como
posicin de comienzo o cero aquella en que
el brazo cuelga junto al cuerpo con la palma

clavcula
acrdrnion

de la mano hacia adelante.

Los_ procesos dolorosos del hombro,
son atribuidos generalmente a padecimientos
"'inflam atorios agudos de origen reumtico co
mo por ejemplo la artritis reumatoidea, la fie
bre reumtica, el lupus eritematoso etc. o a
procesos crnicos degenerativos. En otras
ocasiones son procesos inflamatorios locali
zados no artrticos primarios, tales como las
'^ e n d in itis, bursitis, capsulitis, etc.

humero
F ig .

1 0 2 -1

E s q u e m a d e a r t ic u l a c i n d e l h o m -

bro.

Fig.

1 0 2 -2

M o v im ie n to s d e l h o m b r o : A ) A b
d u c c i n ; B) A d u c c i n ; C ) F le x i n ;
D ) E x t e n s i n ; E ) R o t a c i n I n t e r
n a ; F ) R o ta c i n e x t e m a .

-6 7 5

rig.

1 0 2 -3

M o v im ie n to a r t ic u l a c i n
h u m e ra l p u ra.

g le n o

As por ejemplo, en la tendinitis del

tpraespinoso (4, 5), afeccin bastante freente, es tpica la aparicin del dolor en el
Rrcio medio (de 6 0 a 120) de la abduccin
hiva, que desaparece si el brazo est en ro:in externa completa.

F ig .

1 0 2 -5

E s q u e m a a r t ic u l a c i n d e l c o d o .

CONSIDERACIONES AL CUADRO 102-2

La luxacin del hombro es otra de las
[siones frecuentes. En estos casos, la cabeza
En la articulacin del codo, se debe
ll
hmero no guarda relacin con la cavidad examinar los movimientos de flexin, exten
pnoidea y no puede palparse por debajo d
sin, pronacin y supinacin. Para estos l
punta del acrornin. En la luxacin ante
timos movimientos es necesario hacer la ex
ar, que es la ms frecuente, el brazo se
ploracin con el codo flexionado para evitar
pn tiene en rotacin externa, con el codo
que el movimiento se efecte en el hombro.
ejado del cuerpo; el paciente no puede toEn los procesos inflamatorios agudos
rse la oreja opuesta con la mano del lado
(artritis) estn dificultados todos los movi
H ^ c t a d o . En las luxaciones posteriores, es
mientos; en los procesos degenerativos (artro^^acterstico que el brazo est en rotacin
sis), se observa que los movimientos de flexin
^ m erna y no pueda colocarse en rotacin
y extensin estn ms comprometidos que la
l^ fc e rn a .
supinacin y pronacin (5).
n a . Por ltimo, es necesario recordar que
En los derrames articulares, el codo se
jrtos dolores del hombro, pueden ser doloreferidos o reflejos, explicados por el me-ea. coloca en flexin mediana con una pequea
pronacin;se observan las prominencias de la
ismo de los reflejos viscerosensitivos ya
cavidad
sinovial a los lados del olcranon, es
diados en otro captulo.
pecialmente cuando se observa por la parte
En los dolores del hombro derecho,
posterior.
que pensar en padecimientos dependien- ,
La deformidad del codo generalmente
de hgado, vescula, pleura y diafragm a;0
es debido a fractura. El epicndilo del hme
os del hombro izquierdo en padecimienro es el sitio de origen del grupo de mscu
osde: pleura, diafragma y corazn.
los extensores del antebrazo. Cuando hay
ARTICULACION DEL CODO - Fig.
tensin constante de estos msculos, la zona
P # - 5 . El Cuadro 102-2, explica el qu
se tom a dolorosa y se produce epicondilijjjfpmo examinar.
tis o codo del tenista .

CUADRO No. 102-2

EXAMEN FISICO DE LA ARTICULACION DEL CODO

Qu Examinar

Cmo Examinar

1.1: Movimiento de flexin: 150

1.1:

Colocando el miembro superior

en posicin horizontal y lateral,
se invita al paciente a doblar el
antebrazo sobre el brazo. Fig.
102-6A.

1.2: Movimiento de extensin: 150

J .2:

El paciente realiza el movimiento

contrario hasta alcanzar la posi
cin inicial. Fig. 102-6B.

1.3: Movimiento de pronacin: 90

1.3:

Con el brazo en flexin y con la

palma de la mano hacia arriba, se
invita al paciente a que gire su
brazo de tal modo que la palma
de su mano mire hacia abajo.
Fig. 102-6C.

1.4: Movimiento de supinacin: 90

1,4:

El paciente tiene que realizar el

movimiento contrario, es decir,
la palma de la mano debe volver
a mirar hacia arriba. Fig. 102-D.

F ig .

1 0 2 -6

M o v im ie n to s d el c o d o : A ) F le x i n ;
B) E x t e n s i n ; C) P r o n a c i n ; D ) S u
p in a c i n .

- 677M E T A C A R PI A N OS.

La articulacin del codo muchas veces

s asiento de nodulos reumatoideos y de to
ctos gotos'os, que se los descubre si se desliza
^1 pulgar por el olcranon y el borde proximal subcutneo del cubito.
ARTICULACION DE LA MUECA.f e g . 102-9. El Cuadro 102-3 explica el qu y
fccmo examinar.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 102-3
?
Es importante sealar que la articu
laci n radiocubital inferior no forma parte de
^la articulacin de la mueca ya que est se
parada de ella por un fibrocartlago triangu
la r (4). Los movimientos de la articulacin
Me la mueca propiamente dicha son: exten
si n o dorsiflexin, flexin palmar, abduc-

F ig .

1 0 2 -9

E s q u e m a a r t i c u l a c i n d e la m u e c a

CUADRO No. 102-3

EXAMEN FISICO DE LA ARTICULACION DE LA MUECA

Qu examinar

Cmo examinar

1.1: Extensin (dorsiflexin, 70o)

1.1: Con la articulacin del codo

fiexionada en 90, se solicita que
realice un movimiento de dorsi
flexin de la mano sobre el an
tebrazo. Fig. 102.-10A .

1.2: Flexin (flexin palmar, 70)

1.2 : De la posicin anterior, se solici

ta al paciente que realice flexin
palmar. Fig. 102-10B .

1.3: Desviacin radial 20 (abduccin)

1.3: Con la articulacin del codo

fiexionada y con la palma de la
mano hacia abajo al mismo nivel
del antebrazo, se solicita al pa
ciente que realice un movimiento
de separacin hacia afuera. Fig.
102-10C.

1.4: Desviacin cubital 20 (aduccin)

1.4: En la misma posicin inicial

anterior se solicita al paciente
que realice un movimiento de
acercamiento de su mano hacia
el cuerpo. Fig. 102-10D

F ig .

1 0 2 -1 0

M o v im ie n to s de l a m u e c a : A ) E x
te n s i n ; B ) F le x i n ; C ) A b d u c
c i n ; D ) A d u c i n .

cin o desviacin radial y aduccin o desvia

cin cubital.
Esta articulacin ?.: ve afectada con
mucha frecuencia en la artritis reumatoidea
y muy raramente en la osteoartrosis (5). Los
estados dolorosos localizados que es necesa
rio excluir antes de pensar en una artritis,
son las fracturas que producen clsicas defor
maciones, como por ejemplo la fractura de
Colles (4) o fractura transversal del e x tre m o /;
distal del radio.
_
,
Es difcil diagnosticar por exploracin
,.
f, , , .
,
y aun por radiografas las fracturas y luxaciones de los huesos del carpo. Las fracturas j .
anteriores del semilunar, por ejemplo, producen invariablemente dolor y limitacin del
movimiento de la mueca; el paciente no '
puede efectuar extensin activa y pasiva de
los dedos medio y anular. Las fracturas del
escofoides se diagnostican por palpacin en la
tabaquera anatmica en el lado radial de la
mueca.

bro superior, no solo por las lesiones i n t r n s ^

cas que pueden presentar, sino porque parti^J[
cipa en una amplia gama de estados patol-^.
gicos a distancia y generales.
^
Debe examinarse su forma, tamao, po-^!
sicin, movimientos, fuerza y sensibilidad.
La forma y el tamao vara de acuerdo^
al tipo constitucional, as es ancha, g ru e sa ^
con dedos cortos en el brevilineo y alarg ad a*
delgada en el longilineo.
Existen procesos patolgicos en lo ^ l
cuales las caractersticas morfolgicas de l a ^ |
manos son m uy significativas; as por e je m p l^
en Ia acromegalia (6) las manos son grandes
con armazn seo, dedos y uas h ip e rtro fiaji
,
^

dos Fig. 102-14. CS>

^

4j
En ocasiones los dedos alcanzan el mismo tamao denominndose * mano en t r i ^
dente . Las manos del nio monglico ( 6 ) ^ |
)son generalmente gordas, fofas, con dedos
cortos, el dedo meique es curvilneo h a c i ^
adentro con una segunda falange rudim cnta-0
na.
Pueden aparecer defectos congnitos^
especialmente en dedos con la polidactilla

F ig.

1 0 2 -1 6

D edos en h u so
R e u m a to i d e .

d e la A r tr it is

(dedos supernumerarios), la sindactilia (de

dos fusionados), la aracnodactilia fdedos muyV^
largos y delgados) que por lo general coinci-,,
den con otros defectos congnitos com o(j
malformaciones cardacas, aneurismas arti
cos, luxaciones del cristalino, nistagmo, etc.
Posicin. La parlisis de los msculos de la
mano o su atrofia ya sea por lesiones centra
les, medulares o perifricas o tambin por
lesiones musculares de la mano, provocan
deformaciones y la mano adquiere ciertas
posiciones caractersticas, que aqu solo las
nombraremos porque sern mejor estudiadas
en el captulo correspondiente del sistema
nervioso: la mano de mono o de simio, la
mano en garra cubital, la mano de predicador,
la mano cada, la mano en pinza, la mano de
partero, etc. etc.
Movimientos: Al hablar de movimientos nos
referimos a aquellos que realizan los dedos de
las manos, que fundamentalmente son de
flexin y extensin. Son los procesos infla
matorios de las pequeas articulaciones, o
procesos artrticos los que disminuyen o
anulan su movilidad.
Cuando se buscan signos de artritis en
una mano, los dos tiempos ms tiles son la
inspeccin visual cuidadosa de los dedos ex
tendidos para descubrir el ligero ahusamiento Fig. 102-16, que produce la artritis
reumatoide en las articulaciones interfalangicas proximales, y la exploracin de cada una

de las pequeas articulaciones, observando si

produce alguna molestia su movilizacin pa
siva, mientras estn sometidas a presin, tal
como lo demuestra la Fig. 102-7.
La artritis reumatoidea (1, 3, 5) en su s /
primeras etapas produce tpicamente dedos
fusiformes, Fig. 102-16, con afectacin de la
articulacin interfalngica. Ms adelante, la
tumefaccin pastosa de la mueca y de las.
articulaciones metacarpofalngicas, con atro
fia de los msculos intrnsecos, ofrecen una
apariencia muy caracterstica. Fig. 102-18.

F ig .

1 0 2 -1 7

M o v im ie n to s p a s iv o s e n la A r tr it is
R e u m a to i d e .

C o r te s a d e l P r o f . D r. R a l V e g a S .

Con el progreso de la enfermedad, apa

recen deformidades mayores, debidas a la des
truccin articular y a la disfuncin de los ten
dones que conducen a la desviacin cubital
de los dedos, a menudo con subluxacin de
articulaciones proximales; los dedos se defor
man en ojal o en cuello de cisne Fig. 102-19
Lesiones de origen traumtico como
las fracturas de los metacarpianos son fcil
mente detectables por la deformidad que
producen en el dorso de la mno y la pal
pacin sumamente dolorosa. Las fracturas
de la base del primer metacarpiano y el cue
llo del quinto, suelen producirse por golpes
de puo. (4).
Una deformacin de los dedos de las
manos muy caracterstica es la producida por
los denominados nodulos de Heberden (1, 3)
Fig. 102-21 que no son sino degeneraciones
del cartlago articular con proliferacin peristica, situadas simtricamente en la cara
dorsal del extremo distal de las falanges me
dias y que se observan con frecuencia en mu
jeres ancianas. Cuando estos nodulos asien
tan entre la primera y segunda falange, reci
ben el nombre de nodulos de Bouchard \V
(3) Fig. 102-22 .
Otras formaciones nodulares constitu
yen los tofos (7) (depsitos de sales de ura- {/.
tos) propios de la artritis gotosa y los nodulos
-de .Osler, caractersticas de la endocarditis

F ig .

1 0 2 -1 8

A tr o f ia m s c u l o in te r s e o s e n
A .R .
C o r te s a d e l P r o f . D r. R a l V e g a S .

la

F ig .

1 0 2 -1 9

M a n o s d e A .R . c o n le s io n e s a v a n
z a d a s.

C o r te s a d el P ro f. D r. R a l V ega S.

Fig.

102-21

N o d u lo s de H eberden.

BIBLIOGRAFIA

1 .

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T o r a y , B a r c e lo n a , 1 9 6 5 .

6 .

P a d illa T ., C o s sio P . : S e m io lo g a G e n e ra !,
7 m a , e d i c i n , C ap . X V I , p . 2 6 8 2 8 3 . E d i
to r i a l E l A te n e o , B u e n o s A ir e s

Y/:>.rren E .W ., T h o m G .W .: G o ta . D e T r a t a
d o d e M e d ic in a I n t e r n a d e H a r r is o n T .R .,
3 e r a . e d i c i n , S e c c i n 3, C a p . 9 2 , p . 7 5 0
7 6 4 . P r e n s a M d ic a M e x ic a n a , 1 9 6 9 .

F ig .

1 0 2 -2 2

N d u lo s d e B o u c h a rd .

C o r te s a d e l P r o f . D r. R a l V e g a S .

^ b ac teria n a subaguda (1).

Finalmente sealaremos los dedos en

|0palillo de tambor o dedos liipocrticos que
^ tie n e n una im portante y variada significa; cin clnica.
Son dedos con la extremidad distal
e n sa n c h a d a , Fig. 102-23, debido a una
^ h ip e rtro fia de las partes blandas, incluyendo

la ua que aparece convexa.,con apariencia

d e vidrio de reloj . Se ignora su-patogenia
J^xacta, pero lo que si es evidente que se pro^ d u c e dilatacin capilar y stasis sanguneo,
^ p o r lo que generalmente se presentan fros y
cianticos (6).

Los dedos hipocrticos invitan a pen

c a r en muchas enfermedades, entre las que
podemos anotar las siguientes: afecciones
(^pulmonares: enfisema pulmonar obstructivo
^ c r n ic o , Ca. pulmonar, bronquiectasias, esclero-enfisema pulmonar; padecimientos car dacos; defectos congnitos, atresia de la pul^ m o n a r, endocarditis bacteriana subaguda, etc.

190".

CAPITULO 103

EXAMEN DE MIEMBRO INFERIOR

ARTICULACION DE LA CADERA.Fig. 103-1 . El Cuadro 103-1, indica el que
y cmo examinar.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 103-1

!
Fig.

10 2 -2 3

D e d o s h ip o c r tic o s.

La exploracin cuidadosa de la articu

lacin de la cadera es uno de los requisitos
ms importantes en la investigacin del sis
tem a locom otor y que con frecuencia se
descuida.
Muchas veces es debido a las

682 ILIACO o

circunstancias inadecuadas en las cuales se realiza el examen. El paciente debe s e ^

examinado solamente con su ropa, in te rio r^
La observacin de la marcha siempre da da-
tos importantes y mientras el paciente est
de pie, se debe observar la altura relativaf
de las dos espinas ilacas anterosuperiores^
Fig. 103-3A ; haciendo que apoye primero
una pierna y luego la otra. N orm alm ente^
la pelvis bascula hacia arriba en el lado que^j
no soporta el peso, Fig. 103-3B ; (4, 5)
El apoyo del peso sobre una articulacin
enferma puede producir el efecto opuesto.

SACRO

.Ya en la mesa de exmenes, que de^|

CUADRO No. 103-1

EXAMEN FISICO DE LA ARTICULACION DE LA CADERA

Cmo examinar

Qu examninar
1.1: Movimiento de flexin 115

1.1: Con el paciente en decbito su

pine', se lleva la rodilla en flexin
hacia el abdomen. Fig. 103-2A.

1.2: Movimiento de extensin 30

1.2: Con el paciente en decbito ven

tral se le invita a que levante su
pierna. Fig. 103-2B.

1.3: Movimiento de abduccin 50

1.3: Con el paciente en decbito su

pino se lleva la pierna hacia
afuera. Fig. 103-2C.

1.4: Movimiento de aduccin 45

1.4: Con el paciente en la misma po

sicin anterior, realiza el movi
miento contrario, es decir, llevan
do la pierna hacia adentro, en
sentido medial, por delante del
miembro opuesto. Fig. 103-2D.

1.5: Rotacin: Interna:

1.5: Paciente en decbito supino con

las piernas en flexin de 90, y
con la ayuda del explorador, rea
liza movimientos de rotacin in
terna
y
rotacin
externa.
Fig. 103-2E y Fig. 103-2F.

Externa:

45
45

- 683 -

F ig .

1 0 3 -3

1 0 3 -2

M o v im ie n to s
de
la
ca d era:
A ) F l e x i n ; B ) E x t e n s i n ; C ) A b
d u c c i n ; . D ) A d u c c i n ; E ) R o t a
c i n I n te rn a ; F ) R o ta c i n e x te rn a

A l t u r a re la tiv a d e la s e s p in a i i a ca s a n t e r o - s u p e n o r e s : A ) S u je to
a p o y a n d o a m b o s p ie s ; B) S u je t o
a p o y a n d o u n p ie .

PL IE G O : 20

paso indicaremos debe ser frme, se deben

tom ar las medidas de longitud de los miem
bros inferiores. La longitud verdadera se mi
de desde la espina ilaca antero-superior
hasta el melolo externo, Fig. 103-4 . Las
diferencias de longitudes verdaderas de las
piernas indican con frecuencia trastornos
patolgicos de la articulacin coxofemoral
del lado ms corto. Diferencias de 0.6 cm o
menos, se consideran normales (4). Las
causas ms frecuentes de acortamiento son
las siguientes: parlisis residual por poliomielitis, hemipleja espstica, fracturas mal
-

r J

consolidadas, etc.

- 684-

Los movimientos de la articulacin

coxofemoral son: flexin, extensin, abduc
cin, aduccin, rotacin interna y rotacin
externa. Para investigar el movimiento de
flexin Fig. 103-2A, se coloca al paciente en
decbito supino, se lleva la rodilla en flexin
F ig .
1 0 3 -4
M e d ic i n d e la l o n g i t u d d e m ien
hacia el abdomen; la rodilla debe colocarse
b r o s in f e r io r e s .
en flexin para evitar el estiramiento del
muslos para colocarlos en abduccin, siend<W
citico. En estas circunstancias se procede
la
limitacin de este movimiento uno de l o *
a medir el arco del movimiento coxofemo
signos ms constantes de la luxacin c o n ^
ral, manteniendo fija la pelvis; normalmente
gnita de la cadera.
va de 115 a 120 (2). El movimiento
Las fracturas de las articulaciones coxo^f
de extensin, en cambio se explora con el
femorales
son frecuentes en los ancianos*
paciente en decbito ventral, invitando a que
.
N
Cuando
hay
desplazamiento, la pierna se cch!
levante en forma alterna sus piernas; nor
loca en rotacin externa y hay a c o rta m ie n t^
malmente llega a 30 (2). Fig. 103-2B .
Las luxaciones posteriores de la cader^J
Uno de los defectos congnitos muy
son frecuentes en los accidentes automovils^j
frecuentes que alteran los movimientos dlas
Opticos; el muslo se coloca en rotacin interna
articulaciones de la cadera, es la luxacin
en aduccin y algo en flexin y siempre coi^f
congnita de cadera.
acortamiento que debe medirse.
Es ms frecuente en nias. Para exa
Finalmente diremos que los p ro ceso ^
inflamatorios agudos y crnicos, as comd
minar esta deformidad, se coloca a la nia
en docbito supino y se observa en primer "])los procesos degenerativos de cadera, p ro d u ^
cen incapacidad funcional de la misma. En
lugar los pliegues cutneos en la ingle y ca
tre los primeros citaremos a la fiebre reum
ra interna de los muslos. Despus, sostenien
tica, la artritis reumatoidea, y entre los s e 0
do juntas las piernas, se flexionan los muslos
gundos a la osteoartrosis.
m
en ngulo de 90, observndose nuevamente
los pliegues cutneos en glteos y muslos.
2 . - ARTICULACION DE LA R O D IL L f.-^
En ambos casos la asimetra en los surcos d e ^ Fig. 103-8 El Cuadro 103-2 explica el q u ^
la piel indican luxacin unilateral de cadera.
y cmo examinar.
En las luxaciones bilaterales,
las arrugas son asimtricas en ambos lados
y hay ensanchamiento del perineo. La ma
i
niobra siguiente consiste en flexionar muslos
y rodillas en ngulo de 9 0 y hacer presin
hacia abajo contra la mesa de exploracin
i
En la luxacin unilateral, la
%
cadera afectada queda situada ms abajo, el
muslo parece ms corto y las rodillas no
i
estn al mismo nivel; al hacer la traccin de
la pierna hacia adelante, puede oirse un chas
i
quido cuando la cabeza del femur salta el
borde posterior del acetabulum (signo de
I
Ortolani) (4). Por ltimo debe separarse los

-6 8 5 -

CUADRO No. 103-2

EXAMEN FISICO DE LA ARTICULACION DE LA RODILLA

Qu examinar

Cmo examinar

2.1: Movimiento de flexin 135

2.1:

Con el paciente en decbito su

pino se ordena que levante el
miembro inferior y luego se in
vita a que flexione la rodilla,
tratando de pegar la pantorrilla
al muslo. Fig. 103-9A.

2.2: Movimiento de extensin 10o

2.2:

Con el miembro inferior en la

misma posicin inicial anterior,
con ayuda del examinador se rea
liza un movimiento de hiperextensin de la rodilla. Fig. 102-9B

2.3: Deteccin de derrame sinovial

2.3:

La mano izquierda fuerza la sali

da de la bolsa suprarotuliana,
mientras que con el pulgar, ndi
ce y dedo medio de la mano de
recha, empuja enrgicamente la
rtula hacia abajo, notndose un
ligero golpe con sensacin reni
tente. Fig. 103-9C.

2.4: Exploracin de la inestabilidad

de la rodilla.

2.4:

El paciente en decbito dorsal,

con la rodilla flexionada en 90
la mano derecha del explorador
realiza movimientos de traccin
y presin sobre la rodilla obser
vndose laxitud antero-posterior.
Fig. 103-9Dy 103-9E.

2.5: Maniobra para examinar lesiones

de meniscos.

2.5:

Con la pierna previamente flexio

nada, se realiza maniobras de ex
tensin y rotacin externa de la
rodilla, lo que produce intenso
dolor y escape del menisco roto.
Fig. 103-9F.

-6 8 6 -

F ig.

1 0 3 -9

M o v im ie n to s
de
la
r o d illa :
A ) F le x i n ; B ) E x t e n s i n ; C ) D e
te c c i n d e d e r r a m e s in o v ia l; D ) y
E) E x p l o r a c i n d e la in e s t a b il id a d
d e la ro d illa ; F ) y G ) M a n io b ra s
p a r a e x a m in a r le s i n d e m e n is c o s .

CONSIDERACIONES AL CUADRO 103-2

Por su situacin superficial, la articu
lacin de la rodilla se presta a una. explora
cin mucho ms precisa que la de la cadera.
Es necesario un buen conocimiento de los
puntos anatmicos superficiales de referen-

m
m
*

cia de la articulacin, especialmente de la ca^j

vidad sinovial, con su prolongacin supraro
tliana, de la lnea del espacio articular p rin ^
cipal y de los ligamentos. Fig. 103-8 .
En cierto sentido, en esta articulacin|
hay dos compartimientos: la articulacin

-6 8 7 ^ principal y la fmoro-rotuliana. La explora

c i n fsica puede revelar que uno de los dos
0 compartimientos sufre con mayor intensidad
un proceso patolgico determinado. Las
lesiones fmoro-rotulianas pueden producir
P d o lo r agudo durante la extensin activa de la
rodilla, que aumenta de intensidad si se
ejerce presin sobre la rtula durante el mo"vim iento. Fig. 103-10A . Tambin se pue0 d e provocar dolor y crepitacin fmoro^ro tu lian a haciendo deslizar la rtula de un
^ la d o a otro sobre los cndilos femorales.
| Fig. 103-10B .

La exploracin completa de la articu

l a c i n de la rodilla implica el examen de to
das sus caras, incluso la posterior, tanto en
Aposicin de pie como en decbito. La insppeccin, comparando siempre con la rodilla
'o p u e sta , revelar la presencia de cualquier
"hin ch az n , que puede ser debida a la disten^ sin de la articulacin por derrame, en cuyo
c a so se aprecia una tumefaccin en forma
*^de herradura, que desde la bolsa suprarotuliap n a se extiende hacia abajo a ambos lados de
^ l a rtula, ocupando las depresiones a uno y a
otro lado del ligamento rotuliano. Es mejor
recu rrir a maniobras palpatorias para identifi
c a r la naturaleza de la hinchazn. En la
f t artropata inflamatoria puede haber tume
f a c c i n edematosa de la sinovial con presen
c i a de lquido o sin l. Para establecer con
^ e x a c titu d la presencia o no del derrame
> sinovial se procede a la maniobra explicada
e n el Cuadro 103-2 y graficada en la
^ F ig . 103-9C.
Dado que la rtula se palpa fcilmente,
n o es difcil advertir fracturas con desplazagpniento. Las luxaciones de la rtula se diag
nostican fcilmente por la posicin anormal
del hueso y el gran dolor que presenta a la
palpacin.
de la insercin del tendn ro
StulianoElensitioel tubrculo
anterior de la tibia,
'con frecuencia presenta dolor y tumefaccin

F ig .

1 0 3 -1 0

L e s io n e s f e m o r o - r o tu la a n a s : A ) E je r c ie n d o p r e s i n s o b r e la r t u l a ;
B ) D e s liz a n d o la r t u l a d e u n la d o
a o tr o .

en los adolescentes. Se denomina Enferme

dad de Osgood Schlatter o epifisitis tibial t
anterior (1).
Las deformaciones de las rodillas en
genuvarum (piernas en parntesis) Fig. 103-13
o de genu valgum (piernas en X), Fig. 103-14,
son fcilmente observables a la inspeccin de
las rodillas en extensin completa. Las defor
midades unilaterales, pueden depender de
lesiones epifisarias.
La rodilla es asiento frecuente de le
siones debidas a actividades deportivas. Co
rno los cartlagos semilunares o meniscos
estn unidos a la capsula articular a lo largo
de la lnea articular, el dolor a la palpacin

-6 8 8 3 . - ARTICULACION . DEL TOBILLO Y/

PIE y Fig. i 03-15.

F ig .

1 0 3 -1 3

RodilU* n M n u -v & ru m .

La articulacin del tobillo, igual que la

articulacin de la mueca, es una articulacin
compuesta y d lugar a amplios movimientos;
sin embargo, se considera que los movimien
tos del tobillo solo ocurren en un solo plano,
es decir, en flexin y extensin, ya que los
movimientos de rotacin interna y externa
del pie ocurren en las articulaciones subastragalinas (3, 4). Fig. 103-16D y 103-16E .
El movimiento de flexin o flexin
plantar es de 50 y se investiga con la rodilla
en flexin; la posicin cero es aquella en la
cual la planta del pie forma ngulo recto con
la pierna, Fig. 103-16A . Se inyita al pacien
te a llevar la punta de los dedos hacia abajo,
tal como lo demuestra la Fig. 103-16B.
El movimiento de extensin o dorsiflexin, es de 20 y se lo efecta invitando al
paciente a que lleve la punta de los dedos
hacia arriba. Fig. 103-16C .

F ig

1 0 3 -1 4

R o d il la s e n g e n u -v a lg u .n .

a lo largo de esta lnea sugiere lesin ce me

nisco, tal como lo demuestra la Fig. 103-9G.
La incapacidad para colocar en extensin y
flexin completas la rodilla y la maniobra de
rotacin extem a y extensin, Fig. 103-9F ,
son signos inequvocos de lesin de menisco,
(4).

La limitacin de la flexin del pie de

pende casi siempre de contracturas o dismi-

La inestabilidad o aumento anormal

del arco de movimiento de la rodilla indica
desgarre de alguno de los ligamentos (4).
La exploracin de la inestabilidad de la rodi
lla se realiza tal como se indica en el numeral
2.4 del Cuadro 103-2 y como se grafica en
la Fig. 103-9D y 103-9E.
Diremos finalmente que estas pruebas
de laxitud siempre deben realizarse como
rutina; la desviacin lateral de la rodilla es
t limitada por los ligamentos laterales y el
deslizamiento antero-posterior por los cruza
dos.

F ig .

1 0 3 -1 5

E s q u e m a d e a r t ic u l a c i n d e l to b i
llo y p ie .

- 689
P o lu c i n de longitud del tendn de Aquiles
1 * 3 ,4 ).
P ^
La prdida de los movimientos de la
^ a rtic u la c i n subastragalina, aparece en las
^ ^ f racturas del calcneo con destruccin de las
P u p erficies articulares (2).
1j|j
Los tumores pequeos y duros en el
|j ^ o r s o del pie y del tobillo suelen ser ganglior n e s semejantes a los que aparecen en la articuP a c i n de la mueca.
Los esguinces de tobillo son lesiones
^ recuentes que producen tumefaccin local
equimosis. Las luxaciones y las fracturas,
Pon lesiones ms graves que originan grandes
^deform aciones del tobillo. Deben sospechar
l e de fracturas sin desplazamiento del tobillo
n caso de haber dolor local a la palpacin
^ ^ e las estructuras seas; dado que los extrejgjTios distales de la tibia y del peron son
S u b c u t n e o s, la exploracin fsica permite el
d ia g n s tic o exacto en la mayor parte de los
graso s. Las fracturas del calcneo producen
acortamiento y ensanchamiento del taln

F ig .

1 0 3 -1 6

M o v im ie n to s d e la a r t ic u l a c i n d el
to b i llo :
A)
P o s i c i n
c e ro ;
B ) F le x i n p la n ta r ; C ) E x t e n s i n
o d o r s if le x i n ; D ) R o t a c i n i n t e r
n a ; E ) R o ta c i n e x t e r n a .

F ig .

1 0 3 -2 1

P ie e q u in o

4).
En el examen del pie, en primer trm i
c o observaremos las deformaciones que pue
den ocurrir por causas seas, ligamentosas o
^musculares, ya sean congnitas o adquiridas

J ^ ie zambo congnito clsico. l/

ju e se caracteriza por: aduccin de la por
c i n anterior del pie, rotacin interna o in
m ersin del pie, acortamiento del tendn de
Aquiles y rotacin interna de la tibia.

F ig .
1 0 3 -2 2
P ie v a r u s

JPie equino. Fig. 103-21, se apoya sobre ^

punta del pie con el taln levantado.
^ i e varus. Fig. 103-22, con apoyo sobre la O
^ a r te externa de la planta del pie, cuya pun
ga est dirigida hacia adentro.
e vaigus. Fig. 103-23 , con apoyo sobre I!
*Ta parte interna de la planta del pie, cuya
u n ta se dirige hacia afuera.

Fig.
Fig.

1 0 3 -2 3

Pie valgus

1 0 3 -2 4

Pie p la n o

-6 9 0 La desaparicin del arco o concavidad

interna del pie, que hace que toda la planta
ap o y e.. al - suelo, se denomina pie.- plano
(Fig. 103-24). Resulta del achatamiento del
arco longitudinal del pie, por el peso del
cuerpo; cuando se acenta se hace doloroso,
pudiendo provocar dolores en las piernas,
muslos y cintura, por cansancio muscular.

CONSIDERACIONES AL CUADRO 104-1

Una vez que hemos terminado
exploracin de las articulaciones tanto deTf
miembro superior como del inferior, p a s a rP S
mos a realizar el examen fsico de los d i Q |
rentes grupos musculares de los m ie m b ro ^ g
valindonos siempre de la inspeccin y p a H |
pacin combinadas.
(H

Finalmente diremos que la prominen

cia de la cabeza del 1er metatarsiano que se (f
Indicaremos de una manera general,
denomina vulgarmente juanete .que se com-v~'? que debe observarse y lo que debe e x p lo ra r^ *
plica generalmente por defectos de calzado
en los diferentes grupos musculares:
y que posteriormente puede desarrollar una
1. La disminucin de la masa muscular
buisitis crnica.
hipotrofia puede guardar relacin con la fal^fH
de uso o ser el resultado de en ferm ed ^j
neuromuscular, como en el caso de la p o l i ^ j
BIBLIOGRAFIA
mielitis, neuropatas perifricas, lesiones
la
mdula espinal etc. (1, 2). Esta
1 .
B a m e s H .V .
M e d ic in a d e a d o le s c e n te s .
potrofia muscular, puede ser tambin co
D e T r a t a d o d e M e d ic in a I n t e r n a d e H a rv e y ,
J o h n s , O w e n 3 , R o s s , 1 9 e d i c i n , S e c c i n 1 9 ,
secuencia de enfermedad primaria de I
C a p . 1 6 2 , p . 1 5 4 9 1 5 6 5 . E d i to r ia l I n te r a msculos, como ocurre en las distrofi;
ruericansL, M x ic o , 1 9 7 8 .
musculares y en la m iotona.
La p
2 .
C u r r e y H .L .F .: E x a m e n C ln ic o d e l S is te m a
pacin del msculo brinda nocin ad
L o c o m o t o r . D e R e u n i a to l o g a d e M ic h a e l
M a s n y H .L .F . C u rre y , A p n d ic e A , p . 3 0 5
cuada del tono y del grado de atrofi^fcj
3 2 8 . E d i t o r i a l L a b o r , B a r c e lo n a , 1 9 7 4 .
Fig. 104-2;se puede tambin proceder a m flg j
3 .
M a th e G ., R i c h e t G .:
S e m io lo g a d e las
dir la circunferencia de la pantorrilla, m u sl^ ^
a r tic u l a c io n e s . D e S e m io lo g a M d ic a y P ro
antebrazo,
brazo, etc. y compararlas con
p e d u t i c a C ln ic a ,
P a r t e X I I , C a p . II I ,
p . 1 1 0 4 1 1 2 8 . E d i to r ia l J IM S , B a rc e lo n a ,
medidas del miembro contralateral.Fig. lO 4-0
1968.
4 .

P e l t i e r L .F .:
D o rso y e x tre m id a d e s.
De
P r o p e d u t i c a M d ic a d e M a jo r, D e lp , M an n in g , 8 v a . e d ic i n . C a p . 1 4 , p . 3 0 8 3 2 0 .
E d i t o r i a l I n te r a m e r i c a n a , M x ic o , 1 9 7 7 .

2. Existen pruebas musculares que v al

ran la fuerza y funcin de los msculos; s u
len calificarse en escala de 0 a 5 (1, 2). D g ^
finitivamente es el electromiograma el e x ^
men que brinda datos diagnsticos ms ex a |
os.

CAPITULO 104

3. Cuando un msculo ha experimentac

desprendimiento de su insercin, la contra?
cin produce masa muscular anormal.

EXAMEN DE LOS MUSCULOS

Un ejemplo frecuente sucede en |

bceps, por desgarro de la porcin larga d^jj
msculo en la corredera bicipital.

El Cuadro 104-1, expone el qu y cmo

examinar.

4. Los desgarros musculares, adems

dolor, hipertona e impotencia fu n cio n e^

-6 9 1! CUADRO No. 104-1

EXAMEN FISICO DE LOS MUSCULOS

Cmo examinar

Qu examinar
1. Forma y tamao

1. Inspeccin

2. Volumen

2. Por inspeccin y tambin midien

do con cinta mtrica. Fig. 104-1.

3. Tono

3. Tomando al msculo con los de

dos ndice y pulgar y ejerciendo
cierta presin. Fig. 104-2.

4. Fuerza

4 Utilizando el dinammetro. Se

5. Sensibilidad

invita a que el paciente ejerza

presin con su mano, observando
los grados de recorrido de la agu
ja. Es ideal para msculos de
mano y antebrazo. Fig. 104-3.
Se puede utilizar tensimetro.
5. Ejerciendo presin sobre el
msculo examinado. Fig. 104-4.

!'ig.

104-1

Medicin del volumen muscular.

Fig.

104-2

Investigacin del tono muscular.

g.

104-3

Investigacin de la fuerza muscular, utilizando dinammetro.

Fig.

104-4

Investigacin de la sensibilidad
muscular.

- 692 producen tumoracin cuyo tamao y consis

tencia se modifican al entrar el msculo en
accin. Estando el msculo inactivo, el tu
mor es blando y depresible. Estos tumores
por ruptura muscular, se denominan tambin
pseudohemias (1,2).

BIBLIOGRAFIA
1.

2.

Mathe G-, Richet G.: Sem iologa del mscu

lo estriado. De Sem iologa Mdica y Prope
dutica Clnica, 1 era. edicin. Parte XII, Cap.
I, p. 10351047. Editorial JIMS, Barcelona,
1968.
Peltier L.F.: Examen de los msculos. De
Propedutica Clnica de Major, Delp, Mannirtg, 8va. edicin, Cap. 14, p. 292. Edito
rial Interamericana M xico, 1977.

CUADRO No. 105-1

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
PADECIMIENTOS REUMATICOS

S
t

1 .-

Sangre:

1.1: Velocidad de eritrose dimentacin

(VES)

1.2: Factor Reumatoideo (F.R.) o

Prueba de Ltex.

1.3: Antiestreptolisinas (ASTO).

'

1.4: Proteina C. Reactiva (P.C.R.).

1.5: Anticerupos antinucleares (A.A.N,)

1.6: Clulas L.E.

CAPITULO 105
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Aparte de los exmenes considerados
de rutina, en los enfermos" del sistema
msculo-esqueltico, son tiles los siguientes
exmenes complementarios y que se sinteti
zan en el Cuadro 105-1.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 105-1
1. SANGRE.- 1.1: La velocidad de eritrosedimentacin (VES) (2, 4), es uno de los
ms sensibles para descubrir la existencia
de reacciones inflamatorias agudas. Es el
resultado de una alteracin cuantitativa y
cualitativa de las protenas plasmticas. Los
valores normales varan de 0 a 10 mm. en el
varn y de 0 a 20 mm. en la mujer, para
la primera hora (Wintrobe). Junto con la
P.C.R. elevada, constituyen un test de labo
ratorio til para el estudio de los procesos
artrticos.
1.2: Factor Reumatoide (F.R.) (1). Hace
ms de cuarenta aos fue descubierto en el
suero de los pacientes afectos de Artritis

1.7: Complemento srico.

1.8: Enzimas: Transaminasa Glutmica Oxalactica(T.G.O.), Transaminasa Glutmica Pirvica
(T.G.P.); Deshidrogenasa Lcti
ca (DHL); Creatinfosfoquinasa
(CPK); Aldolasa, etc.
2 .-

Rayos X.

3 .-

Estudio del lquido sinovial.

4 .-

Electromiografa (EMG).

5 .-

Biopsia muscular.

Reumatoide, un factor que se le denomi

n reumatoideo, que era capaz de reaccio
nar con determinados antgenos. Posterior
mente se comprob que el F.R. es una
antiglobina, capaz de combinarse con las
inmunoglobulinas humanas. Se trata, pues,
de una reaccin antgeno-anticuerpo, quej
aunque no es exclusiva de la Artritis Reu
matoide, su presencia tiene alta significacin
diagnstica. En nuestro medio, se emplea

-6 9 3 ILa denominada Prueba de Ltex y su positivim dad se la expresa por cruces ( + -J-4-)1 ^ .3 : Antiestreptolisinas (ASTO) (2, 3). La
emostracin de un alto nivel de anticuerpos
^ntiestreptoccicos o un aumento significati
vo de ellos, constituye una prueba de infec
cin por estreptococo beta hemoltico, pre
cedente o en curso. Tiene importancia en el
iagnstico de la Fiebre Reumtica y en otros
adecimientos reumticos ,a los que se aduce
na etiologa infecciosa. Sus valores normaes se consideran hasta 166 U Tood.
JL4: Proteina C. Reactiva (P.C.R.) (4). Es
una Beta Globulina anmala que tiene su
rigen en zonas de inflamacin y tambin en
a glndula heptica. Su presencia en el
suero del paciente es un ndice muy sensible
Pde inflamacin aguda. En el reumatismo ar
tic u la r agudo, el P.C.R. sirve para valorar el
agrado de actividad de la enfermedad en su
fase aguda y su desaparicin anuncia la
inente disminucin de los signos f^ s ic o s de inflamacin que sigue al tratamiento
? antiinflamatorio. Su positividad, se expresa
j^en cruces ( + 4- ).
.5 : Anticuerpos antinucleares (A.A.N.) (3)
La presencia de anticuerpos antinucleares es
caracterstico del Lupus Eritematoso Sistt^ m ic o y de otras enfermedades autoinmunes.
( I e i test de los anticuerpos fluorescentes
antinucleares es el ms empleado, y permite
observar estos anticuerpos incluso cuando los
preparados de clulas L.E., son negativos.

(jP l.6 : Clulas L.E. (3, 4). Las clulas L.E.

fe fueron descritos por primera vez en 1948 y
son el resultado de un proceso inmunitario
en el cual intervienen antgenos nucleares.
jp Se observan en el 60/o 80/o de los casos
de lupus eritematoso sistmico, pero este da^ y t o no implica necesariamente el diagnstico
0 detesta entidad. Las tpicas Clulas L.E.
Fig. 105-1, son leucocitos polimorfonuclea^ res que contienen elementos de inclusin

Fig.

105-1

Clulas L.E.

homogneos grandes y redondos que se colo

rean selectivamente con el rojo prpura.
1.7: Complemento srico (4). El sistema
del complemento (C), sistema humoral que
contiene por lo menos 9 sustancias protenicas (Cl a C9) y que es activado por com
plejos antgeno-anticuerpo, guarda relacin
tanto con el mecanismo inmune como cor1,
mecanismos .inflamatorios. Los valores da!
complemento srico tiene importancia en pa
cientes con lupus ertematosos sistmico
activo, en los cuales se ha observado que
cursan con hipocomplementemia. Las deter
minaciones seriadas de valores de comple
mento total .(CH50) o componentes del mis
mo (C4 y C3) son tiles para el tratamiento
y pronstico de pacientes con LES.
1.8: Enzimas sricas (2, 3). Se encuentran
determinaciones altas de enzimas en dis
trofias musculares de tipo gentico como la
distrofia de Duchenne, distrofia de Becker,
la fascio-escpulo-humeral, la muscular miotnica, etc.
2. RAYOS X .- En los padecimientos del
sistema msculo-esqueltico el estudio radio
lgico es quiz el ms importante de todos,
es el que en muchas ocasiones por s solo es
tablece el diagnstico. Por ejemplo, en el
sndrome traumtico, es la placa radiolgica
la que establece en forma definitiva si se tra-

-6 9 4 ta de un esguince, luxacin o fractura. En lo

referente a los sndromes clnicos, las artritis
o procesos inflamatorios agudos y las artrosis o procesos degenerativos crnicos, pro
ducen lesiones osteo-articulares muy carac
tersticos y perfectamente identificables a
los rayos X.
En la Artritis Reumatoide, por ejem
plo, las lesiones radiolgicas de manos o pies
son muy caractersticas y siguiendo su evolu
cin, se describen las siguientes: 1) Edema
de tejidos blandos, periarticular; 2) Osteo
porosis regional de comienzo yuxtaarticular;
3) Disminucin del espacio articular inter
seo; 4) Prdida de la lnea articular y
subluxaciones y 5) Erosin sea. Fig. 105-2
Tratndose de la columna vertebral,
existen lesiones frecuentes y caractersticas
como: la espondiloartrosis, la espondilitis
anquilopoytica, la sacrutizacin de la V
vrtebra lumbar, la espira, bifid;-,

Fi*.

3 .- LIQUIDO SINOVIAL. Ei estudio del

lquido sinovial es un examen complementa
rio til, especialmente cuando la enfermedad
articular no ha sido diagnosticada. General
mente es la articulacin de la rodilla la ms
afectada y la que ms se presta para la reali
zacin de la artrocentesis. Al enviar la mues
tra al laboratorio, se solicitar estudio bacteteriolgjco, citolgico y qumico.
4 - ELECTROMIOGRAFIA. (E.M.G.).El
electromiograma es el trazo de la actividad
electrica del msculo. Tiene su mxima utili
dad en los padecimientos musculares y ner
viosos ya mencionados a propsito del estu
dios de las enzimas. Se utilizan electrodos
de agujas insertos en los msculos que se es
tudian. En las miopatas primarias, muchas
veces se disminuye la amplitud y duracin
de los potenciales de accin muscular y au
menta la complejidad de la forma de sus
ondas.

105-2

Lesiones radiolgicas en la Artritis

R.&ojTT'Btoide: A) Edema de tejidos
LLa.ad.. s, ptiriarticulax; B) Osteopososis yuxaarticular; C) Dismi
nucin del espacio articular in
terseo; D) Prdida de la lnea ar
ticular y subluxaciones; E) Ero
sin. seaCortesa, del Prof. Dr. Ral Vega S.

BIBLIOGRAFIA
1.

Cohen A.S., Comerford F.R.: Datos de La

boratorio y diagnstico de la Artritis Reu
matoide. Clnicas de Norteamrica. Mayo,
1968. p. 539.

2.

Conn R.B.: Valores Normales de Laborato

rio. Escuela de Medicina Johns Hopkins,
Baltimore. Apndice de Tratado de Medici
na Interna de Harvey, Johns Owens, Ross, 19
edicin, p. 16031612. Editorial Interame
ricana, 1968.

3.

Moli W.: Exmenes de Laboratorio. De

Compendio de Reumatologia, Parte Espe
cial p. 136141. Editorial Toray, Barcelona,
1965.

4.

Olitzky I.: Los Anlisis de Laboratorio en

la Artropatas.
Ressegna XLIX, N o. 1,
1972., p. 5967.

I^JINDROMES ARTICULARES

CUADRO No. 106-1

1 .-

Sndrome traumtico:
1.1

Esguince.

1.2

Luxacin.

1.3

Fractura.

2 .-

Sndrome inflamatorio: Artritis.

3 .-

Sndrome degenerativo: Artrosis.

Fig.

106-1

E s g u in c e d e toblo.

SINDROME TRAUMATICO

Exmenes complementarios:
Rx: Edema de partes blandas
(Fig. 106-1)
Signos:
Calor
Tumefaccin
Equimosis

-6 9 6 Sntomas:
Dolor

( ++ )

Impotencia funcional

Exmenes complementarios:
Rx: Edema de partes blandas
y alteracin en la posi
cin de superficies ar
ticulares. (Fig. 106-2).

Signos:
Calor
Gran tumefaccin
Equimosis

Sntomas:
- Dolor

(+ + + )

Impotencia funcional
Exmenes complementarios:

Signos:

Calor
Gran deform acin
Equimosis

Rx: Edema de partes blandas

y solucin de continui
dad sea. (Fig. 106-3).

-6 9 7
SINDROME INFLAMATORIO:

ARTRITIS

I SINDROME DEGENERATIVO:
>

>
>

OSTEOARTROSIS

- 698 -

>

CA PITU LO 107

CAPITULO 108

SISTEM A EN D O C R IN O

G LA N D U L A TIR O ID E S

INTRODUCCION.

La glndula tiroides, Fig. 108-1, es l i

ms voluminosa de las glndulas endocrinas!
(peso medio en el adulto: 2530 gramosc a
(5). Es superficial y accesible a la palpacin.^
Topogrficamente est situada entre el segun-^
do y tercer anillo traqueal; comprende d o ^ |
lbulos laterales unidos por un istmo. E s t ^
ntimamejite_unlda_a_la_tr_qua, de ah que
tenga -m_QYmien,tL_con la deglucin. Tiene!
relaciones importantes con los nervios recu-0j
rrentes que ascienden por la cara posterior^
de los lbulos laterales (puede lesionarse por
presencia de un tumor o en casos de inter-^j
vencin quirrgica) y tambin con las gln^j
dulas paratiroides, situadas en la cara posie- '
_rLor de los lbulos laterales, en nmero ddSf
dos a cada lado.
^

La exploracin de las glndulas de se

crecin interna, se las hace fundamentalmen
te por la anamnesis, puesto que, con excep
cin de la glndula tiroides y de los testcu
los, ninguna es accesible al examen directo o
palpatorio. De tal manera que, un buen in
terrogatorio de los principales sntomas de
cada patologa glandular, se considera bsico
en el estudio semiotcnico, motivo principal
de nuestro texto.
En cada uno de los captulos, hemos
realizado un pequeo recuento antomohistolgico y fisiolgico, porque pensamos
que este recordatorio facilita la comprensin
de la sintomatologa.
Un aspecto importante que merece des
tacar, es la interrelacin muy estrecha que
existe entre las glndulas del sistema endo
crino, destacando el papel muy importante
que juega en esto, el eje hipotlamo
hipofisario. Observaremos tambin que la
mayora de los cuadros clnicos tienen que
apoyarse en pruebas de laboratorio cada vez
ms sofisticadas para poder acercarse al
diagnstico! En esta revisin, slo hemos in
dicado. las de mayor utilidad y aquellas que
son posibles de realizarse en nuestro medio.

Yugular
interna

Cartida
externa

Hueso

hioides

Cartida
interna

Con esta breve introduccin, vamos a

iniciar el estudio semiotcnico por la glndu
la tiroides.
Fig.

108-1

Esquema de la glndula tiroides

sus relaciones anatmicas.

Histolgicamente, la glndula tiroides^

est aonstituda, esencialmente por las deno-W
minadas vesculas-tiroideas_o_folculos-tir-oi-^
dos Fig. 108-2. Cada folculo es una unidad j
fJ

-699tiroideas estn reguladas por la tirotropina

de la hipfisis (TSH) que a su vez est con
trolada por la interaccin entre el efecto es
timulador de la hormona hipotalmica
(T.R.F.) que libera hormona estimulante
del tiroides y la accin inhibidora por retroalimentacin de la hormona tiroidea libre (3).
El contenido relativo de T4 y T3 en la
tiroglobulina humana han variado de 2:1 a
8:1, aunque estudios ms recientes han suge
rido una proporcin mayor de 10:1 a 20:1
en tre T 4 y T 3 .
(8).

_ microscpica constituida por epitelio secre

s t a r que limita una cavidad cerrada que
@contiene una sustancia gelatinosa homog^ n e a , denominada coloide.
~
Dentro de su funcin endocrina, la
^glndula tiroides elaborado5)imanas prin0 cipales: -L-tetrayodotironina^o^.tiroxina
g^(T4) y la-L-triyodotironina. (T3) (2, 3)
que son sintetizadas dentro de una gran mo
l c u l a de protena, la tiroglobulina, que se
Halmacena en la luz de los folculos. Cuando
^ e s necesario, la tiroglobulina almacenada es
resorbida por las clulas tiroideas y por un
% fenmeno de proteolisis, las hormonas activas
^ T 3 y T4 se liberan a la circulacin. Ms del
99/o de las hormonas tiroideas se transpor
t a n en la circulacin unidas a protenas
^sricas especficas y de una manera general
^representa la fraccin que se determina co
" m o yodo unido a la protena. Estas hormo n as unidas a la protena se encuentra en
equilibrio reversible con una cantidad peque
a de hormona Ubre o no unida , que
^aunque cuantitativamente insignificante, su
^concentracin indica con mayor precisin el
estado mtablico del paciente. (5).

Consideradas desde el punto de vista

fisiolgico, las hormonas tiroideas aumentan
el.consumo de oxgeno de las clulas de los
tejidos perifricos, aumentan la actividad in
vitro de numerosos sistem as p.nzim tir.ns;
por otra parte, soa.HCsarias_p.ara.el_crecimianto, de ah que en su .ausencia h a p a ricin. de. puntos de osificacin y la soldadura
trasados (1).
Las acciones mptahnliras e. las hormo
nas tiroideas, son numerosas: aumentan el
catabolismo.dfil.ni.trnge.no: en el hombre hace
descender los niveles de colesterolemia: aumentan el ritmo v dbito cardaco, debido
a su accin estimulante sobre el metabolismo
en general (3).
El Cuadro 108-1, expone la sintomatologa dependiente de la glndula tiroides:
CONSIDERACIONES AL CUADRO 108-LUna de las esferas ms afectadas en los
trastornos funcionales de la glndula tiroides,
es la esfera psfqnira As en el Jiipejdjxid$mo. o como se lo ha ripnnminaHn mejor
nerviosidad, insomnio e inestabilidad emo
cional. son los ms llamativos; en cambio en
la disminucin de la .produccin hormona},
se produce el fenmeno contrario: hay

CUADRO No. 108-1

SINTOMAS Y SIGNOS DEPENDIENTES DEL TIROIDES

SINTOMAS
Cmo preguntar:

Qu preguntar
Psiquismo:
1.1: Nerviosismo

1 .-

Psiquismo:
1.1: Se siente intranquila, an
gustiada?

'

1.2: Irritabilidad

1.2: Se enoja fcilmente?

1.3: Inestabilidad emocional '

1.3: Cambia frecuentemente de

carcter? Llora con facilidad?

1.4: Apata

1.4: Se siente indiferente, no le

interesa nada?

1.5: Depresin

1.5: Prefiere estar sola o solo?

1.6: Letargia

1.6: Duerme mucho?

Cambios en piel y fneras:

2.-

2.): Suda usted mucho?

2.1: Sudoracin profusa

2.2: Temperatura de la piel

Cambios en piel fneras:

2,2: Su piel es fra o caliente?

.-

2.3: Piel seca, descamativa

2.3: Ha notado que su piel se ha

tomado muy seca, escamosa?

2.4: Edema

2.4: Se han hinchado sus ma

nos, prpados, cara?

2.5: C a b e l l o s \

2.5: Ha notado cambios en su

pelo. Se han hecho gruesos, seco
o fino? Se le cae con facilidad el
pelo?

2.6: Uas frgiles

2.6: Se le parte fcilmente sus

uas?

Intolerancia del calor o al fro:

3 .-

Intolerancia al calor o al fro:

3.1: Al c a lo r'-' .-v

3.1: Cmo se siente en un am

biente caliente?

3.2: Al fro

3.2: Cmo se siente en un am

biente fro?

Sntomas cardio-vasculares:

4 .-

Sntomas cardio-vasculares:
contina..

701 .viene

4.1: Palpitaciones^

4.1: Ha sentido el latido fuerte

de su corazn?

4.2: Disnea ' /

4.2: Ha tenido sed de aire? .

5. Cambios en el peso:
9

5. Cambios en el peso:

5.1: Baja de peso

5.1: Ha enflaquecido ltimamen

te?

5.2: Aumento de peso

5.2: Ha engordado ltimamente?

6. Trastornos digestivos:

6. Trastornos digestivos:

6.1 : D ia rre a *,'"; \ '*

6,1: Hace deposiciones lquidas

con frecuencia?

6.2: Estreimiento

6.2: Cada cuntos das hace la

deposicin?

7 . Astenia \ .

' manifestaciones de oligofrenia .caa_a.pa.taie-

) p-^si!L:leargia,
)
Debido a que las koimfia25.J:iiQdeas
aumentan. el_consjjrnojj.0XgerL0, de las clu
las de los tejidos perifricos, se explican las
1 manifestaciones a nivel de- piel y faneras tai Ies como la piel caliente cc
a l^alo.r en el caso del hipertiroidism p (1,?.)
y todas las caractersticas contrarias en ca
so de hipo-tiroidism o: en este ltim o un
signo v sntom a llam ativo es la in filtra c i n !^],
m ixedem atosa de los tejidos, especialm ente
en Qaia_iLp,ipsas que le da la facies ca
racterstica del hipotiroideo. Fig. 22-5.

recen especial mencin puesto que la ta q u

icardia, las palpitaciones, los soplos funciona
les. y los trastornos del ritmo (fibrilacin
amjgular), caracterizan al hipertiroidismo.
Finalmente, los cambios en el pesa y los
trastornos, digestivos son sntomas que siem

7. Se cansa fcilmente?

pre hay que investigarlos ya qjus_jDrienan.jin

cuanto al grado, de. hiper...o.JhipiLCimciii de
la glndula: . baia_.de._pesQ_.y_jdiarr.e,a_en_.e1 (
hipertiroidism o_y_a.uiiie-n.tD_de_jieii

E1 cuadro 108-2 d a conocerlos prin

cipales signos dependientes de la patologa
tiroidea. No consta el como examinar de ca
da uno de ellos por cuanto ya han sido ex
puesto en otros captulos.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
108-2
En casos de hiperfuncin de la gln
dula tiroides, la-taquicardia,ia_aquisfigrnia,
la_hipertensin_.ar.terial,Ja_pieLcaliente_y_la

patcotoma; observndose el fenmeno con

trario en casos de hipofuncin de la glndula.
En relacin a los signos oculares, todos ellos
corresponden al estado de hipeiliixiidismo
y se explican por el eslado-de_astenia_deJbs
msculos del ojo.

- 702 2. Cabeza:
CUADRO No. 108-2

EXPLORACION DE LA GLANDULA
TIROIDES
SIGNOS
Qu Examinar
I. Datos Generales:
1.1: Pulso
1.1.1:

Taquisfigmia

1.1.2:

Bradisfigmia

1.2: Tensin arterial:

1.2.1:

Hipertensin

1.2.2:

Hipotensin

2.1: Cabello
2.1.1:

Cabello fino

2.1.2:

Cabello seco, grueso

2.1.3:

Cada del cabello.

2.2: Frente
2.2.1: Incapacidad de arrugar
la frente al mirar hacia arriba
5sNs>(Signo de Joffroy).
2.3: Cejas:
2.3.1:

Alopecia.

_ 2.4: Prpados:
2.4.1:

Edema.

1.3: Temperatura:

2.4.2:

Temblor.

1.3.1:
mia.

Tendencia a la hiperter-

2.5: Ojos:

1.3.2:
mia.

Tendencia a la hipoter

1.4: Peso:
1.4.1:

Aumento

1.4.2:

Baja de peso.

2.5.1:

Exoftalmos.

2.5.2:

Signo de Dalrymple.

2.5.3:

Signo de Stellwag.

2.5.4:

Signo de Graefe

2.5.5:

Signo de Moebius.

2 .6 : Boca:
1.5: Facies:
1.5.1:

Del hipertiroideo

1.5.2: Del hipo tiroideo, mixedematoso.

1.6: Piel y fneras:

2.6.1: Lengua de aspecto fino,

acompaada de temblor.
2.6.2: Lengua voluminosa o
macroglosia.
3. Cuello:

1.6.1

Piel caliente

3.1: Tiroides.

1.6.2

Piel seca, descamativa

1.6.3

Piel edematosa.

1.6.4

Dermografismo rojo

1.6.5

Uas frgiles.

La tcnica de su examen f
sico est descrita en los captulos
correspondientes a examen de
Cuello, razn por la cual lo remi
timos a ello).
contina.

'...viene 3.2:

Cuello alargado o astnico.

3.3: Cuello corto, ancho.

3.4: Latido arterial.

4. Trax:

regin precordial:

4.1: Taquicardia.

Fig.

108-4

Tremor de manos. Tcnica utili

zada.

4.2: Brdicardia.
4.3: Soplos funcionales.
4.4: Trastornos del ritmo.

Signo de nalrymplp- la hendidura palpebral

se observa agrandada, permitiendo ver una
banda' de esclertica alrededor de la crnea.

5. Extremidades:
5.1: Reflejos osteotendinosos:
5.1.1:

Normales.

5.1.2:

Aumentados.

5.1.3:

Disminuidos.

5.2: Mixedema pretibial.

5.3: Tremor de manos.
Su tcnica es la siguiente:
Con el paciente de pie, se
invita a que levante los brazos
hacia adelante y mantenga exten
didos los dedos de sus manos; de
be cerrar los prpados y el exa
minador observar la presencia o
no de un temblor fino de los de
dos. Para ser ms objetivos se co
loca una hoja de papel sobre las
manos, observando los movimien
tos que se producen en este.
Fig. 108-4

Signn de Stpllw ag_ es la rareza del parpadeo,

(disminucin de frecuencia).
Signo de Graefe: el prpado no acompaa
al ojo cuando se invita al paciente a que mire
hacia abajo.
>x^Signo de Moehins: Es la dificultad de la con
vergencia ocular.
En lo relacionado a los sntomas
cardio-vasculares, la taquicardia, los soplos
funcionales, son debidos al aumento de la
velocidad sangunea y los trastornos del
ritmo obedecen al estado de hipennetahfllismo, debidos al exces.o.de.hormnn a tirnide?
La hiperreflexia tendinosa v el tremor de
manns tiene la misma explicacin fisiopatolgica.
A continuacin presentamos en los
Cuadros 108-3 y 108-4, la clasificacin ac
tualmente aceptada de los Grados de Bocio
y las caractersticas ms sobresalientes de los
distintos tipos de bocio.
E X A M EN ES CO M PLEM ENTARIO S

PRUEBAS
FUNCIONALES
A continuacin, damos el significado
GLANDULA
TIROIDES:
de alguno de ellos:(Ver examen fsico de ojos).
1.
Pruebas
de
Laboratorio.
Exoftalmos:
proyeccin de los glbulos
oculares hacia adelante.

2. Pruebas de Gabinete.

DE

LA

-704CUADRO No. 108-3

CLASIFICACION DEL BOCIO

Normal:

Grado OA No visible, ni pal

pable.
1
Grado OB: No visible, ligera
mente palpable.
Grado I : Visible y palpable
en extensin for
zada de cuello.
Grado II : Visible y palpable
en posicin nor
mal de cuello.
Grado III: Grandes bocios.
Grado IV: Bocios monstruo
sos.

2. Pruebas de Laboratorio:
1.1: Dosificacin del yodo proteico del
suero. El yodo se encuentra presente en el
plasma bajo dos formas: a) yodo inorgnico,

cuya tasa es variable de acuerdo al rgimen;

b) el yodo ligado a las protenas o PBI *
(Protein Bound Iodine) que en sus dos <
terceras partes corresponde a la tiroxina s
rica o T4. Sus valores normales oscilan entre
4 y 8 ug por 100 mi. de suero (5).
1

La dosificacin del yodo plasmtico 1

extrada por el butanol (BEI), d valores li
geramente ms bajos, pero ms especficos.

1.2: Dosificacin de la Triyodotironina s

rica o T3. Su concentracin es ms baja que 1
la T4 y sus valores normales son de 140 ng.
por 100 mi. (medido por mtodos radioin
mu'nolgicos) (7). Su valor aumentado es
muy sensible en el hipertiroidismo.
1.3: Dosificacin del colesterol total. Est
aumentado en el hipotiroidismo y bajo en el
hipertiroidismo. Sus valores normales oscilan
entre 150 y 250 mgs. o/o.
2. Pruebas de Gabinete:

2.1: Captacin de yodo radioactivo (1 ^1 ).

Consiste en medir o cuantificar la
capacidad de la glndula para acumular yo
do. Se acostumbra a medir a las 2 y 24 ho
ras. Sus valores normales: a las dos horas,
hasta el 12/o; a las 24 horas del 20/o
-5 0 /o . Estos valores estarn aumentados
en el hipertiroidismo y muy bajos en el

CUADRO No. 108-4

CARACTERISTICAS DE LOS BOCIOS
Tipo:
Volumen: Consistencia:
+
Bocio simple:
Normal
Bocio difuso:
Normal o t
+++
Bocio nodular: +-HAumentada

Tiroiditis:
Ca. tiroideo:

+
-H-

Normal
Leosa

Superficie:
Regular
Regular
Uno o va
rios ndulos
Regular
Irregular

Movilidad:
Conservada
Disminuida
Normal o ^

Sensibilidad:
Indolora
Indolora
Indolora

Conservada
Fija

Aumentada
Indolora o
dolorosa

SINDROME DE HIPERFUNCION:
1. Psiquismo:

SINDROME DE HIPOFUNCION:
1 .-

1.1: Nerviosidad

1.1: Apata

1:2: Irritabilidad

1.2: Depresin.

1.3: Inestabilidad emocional

1.3: Letarga.

2. Piel y fneras:

2 .-

2.1: Piel seca

2.2: Piel caliente

2.2: Piel fra

2.3: Cabello fino

2.3: Cabello grueso, seco.

3 .-

Sntomas cardiovasculares:

3.1: Taquicardia

3.1: Bradicardia.

3.2: Palpitaciones -H-+

3.2: Palpitaciones +

3.3: Disnea + +

3.3: Disnea 4-

3.4. Hipertensin arterial

3.4: Hipotensin arterial

4. Sntomas metablicos:

4 .-

Sntomas- metablicos:

4.1: Baja de peso

4.1: Aumento de p'so

4.2: Intolerancia al calor

4.2: Intolerancia a! fro

5.- Sntomas digestivos:

5 .-

Signos culo-palpebrales:

6 .-

Signos culo-palpebrales:
6.1: Ausencia de exoftalmos y
stos signos.
Presencia de edema palpebral.

6.1: Exoftalmos, signos de Dalrymple, Stellwag, Graefe, Jellinek, positivos.

7. Laboratorio:

Sntomas digestivos:
5.1: Estreimiento.

5.1: Diarrea

8-

Piel y fnexas:

2.1: Diaforesis

3. Sntomas cardiovasculares:

6 .-

Psiquismo:

7 .-

Laboratorio:

7.1: Determinacin de T3 alto.

7.1 Determinacin de T4 y 13
bajos.

7.2: Colesterol bajo, o normal.

7.2: Colesterol total, alto.

Gabinete:

8 .-

Gabinete:

8.1: Captacin de 1 ^ 1 mayor

del 50/o en las 24 horas.

8.1: Captacin del 1131 menor

del20/o en las 24 horas.

8.2: Gammagrafa hipercaptante.

8.2: Gammagrafa hipocaptan

te.

- 706 hipotiridismo.
2.2: Gammagrafa tiroidea:
Permite determinar topogrficamente
las zonas de normofuncin, hiperfuncin e
hipofuncin.
Se emplea tambin como
radioistopo al Tc^^. Fig. 108-5.

Tambin agregaremos el sndrome tumoraL dependiente casi siempre de tumores

malignos (carcinoma tiroideo! que por lo
general se acompaa de hipofuncin glan
dular zonas fras en la gammagrafa) y de
adenopata satlite.

2.3: Estudio radiolgico

La radiografa de cuello y la standar
de trax, permite observar la imagen de los
bocios, especialmente si estn calcificados.
La radiografa de trax, facilita la lo
calizacin del bocio intratorcico. Fig. 108-6

Fig.

108-6

. Bocio intratorcico.

BIBLIOGRAFIA

Fig.

108-5

Gammagrafa de tiroides:. A) Normocaptante; B) Hipocaptante y

C) Hipercaptante.

SINDROM ES
Dentro de los Sndromes Tiroideos,
podemos agregar el Ipflamatorio, dado por
la Tirniiitis, cuyo signo ms importante
constituye
dolor a la palpar.in de la
glndula, a veces tan exquisito que el simple
uso de corbata o camisa ajustada causa mo
lestias al paciente.

1.

Barnes H.V. Glndula Tiroides. De Tratado

de Medicina Interna de Harvey, Johns,
Owens, Ross; 19 dicin, Seccin 11, Cap.
87, p. 940971. Editorial Interamericana,
Mxico, 1978.

2.

Degroot L.J.: Tiroides. De Tratado de Medi

cina Interna de CcLoeb, Beeson, Me
Dermott; 14 edicin. Tomo II Patrie XVIII,
Cap. 836, p. 20182045. Editorial Intera
mericana, Mxico, 1977.
/

3.

Guyton A.C.:
Hormonas Tiroideas. De
Tratado de Fisiologa Mdica, 5ta. edicin.
Parte XIII, Cap. 76, p. 9991.009. Edito
rial Interamericana, Mxico, 1977.

4.

Major, Delp M.N., Mnning R.T.: Palpacin

de Glndula Tiroides.
De Propedutica
Mdica, 8* edicin. Cap. 5, p. 97100.
Editorial Interamericana, Mxico, 1977.

5.

Mathe G., Richet G.: El tiroides. De Semio

loga y propedutica Clnica, l o . edicin,
5 parte. Cap. I, p. 306323. Editorial JIMS,
Barcelona, 1969.

6.

Mckenzie J.M., Zakariga M., Bonnyns Y.M.:

Enfermedad de Graves. De clnicas de Nor
teamrica, Septiembre, 1975, p. 1181.

7077 .

Richarderson Hill Jr. Selenkow H.A.: En

fermedades de la glndula tiroides. De Tra
tado de Medicina Interna de Harrison T.R.,
3era- edicin. Parte IV, Seccin 2, Cap. 66,
p. 580595. Prensa Mdica Mexicana, Mx.
1969.

8.

Reichlin S.: Regulacin del eje hipotlamo

hipfisistiroides. De Clnica de Norteam
rica, V ol 2,1978, p. 313.

CAPITULO 109

JPARATIRQIDES
Las paratiroides son pequeas glndu
las alargadas, situadas en la vecindad del bor
de posterior de los lbulos laterales del
tiroides Fig. 109-1 ; existen habitualmente
-cuatm-paratiroides. dos, superiores y dos inferiores~situadas^ucada_lak), Su dimetro
es-de.-6-a JL m m .y .su-peso-inaLes jiq _poQ
superior...aJil-O, gms. (6). Las paratiroides
no son palpables a menos que exista un
desarrollo tumoral muy grande.

Histolgicamente se encuentran tres

clases de clulas: Las denominadas, clulas.
^principales, las clulas claras v las clulas
oxLlas(6).
Las glndulas paratiroides secretan una
hormona que se ha denominado hormona
paratiroidea, de naturaleza mal conocida
todava. Se han aislado tres polipptidos que
tienen un peso molecular que va de 3.000
a 9.000 y que parece ejercer una accin
idntica (6).
A la hormona paratiroidea se le atri
buyen las siguientes acciones ..fisiolgicas:
(2) a) accin fosfatric.a, disminuyendo la
resorcin tubular de los fosfatos: b) accin
os.teoltica. produciendo degradacin de la
trama conjuntiva del tejido seo: c) incre
mento de la absorcin intestinal del calcio v
d) restriccin de la eliminacin renal del
caldo.

Fig.

109-1

Paratiroides y sus relaciones ana

tmicas.

En resumen, el efecto biolgico ms

evidente de la hormona paratiroidea es su
efecto hipemalcmianfft por ser el resultado
de la liberacin de calcio, as como del efeclo-fosfatiricn. Existe por esto, una relacin
inversa entre las cifras de iones calcio y fosfa
to del plasma.
La secre_ci.rL.dela.hormona paratiroidea
es estimulada porJ a , hipo.calcemia inica y
quiz por la hiperfosfatemla; es inhibida
p.orJa_Mpexcalc,einia. El papel de las glndu
las paratiroides parece ser, escencialmente,
el mantenimiento de la calcemia en cifras
normales, (4.5 - 5.5 mEq/L).

La vitamina n desempea un papel muy <;

importante en absorcin de calcio a nivel
del-inlSinfi. Acta como la paratohormona
aumentando la absorcin sea y su disminu
cin o ausencia produce un dficit de esta
accin. Aunque no se conoce bien la natu
raleza de estos hechos, se cree que la vitami-

-7 0 8 na D se ha de convertir en 1,25dihidroxicolecalciferol a nivel de los riones antes de po

der actuar sobre el hueso.
Por otra parte, al aumentar las con
centraciones de calcio y fosfato en el lquido
extracelular, estimula la calcificacin sea (2).
Hace muchos aos atras, se descubri
una nueva hormona que actuaba sobre el cal
cio de la sangre en sentido contrario a lo que
hace la hormona paratirodea, es decir, dis
minuyendo su concentracin. Se le denomi
n calcifnnina y se pens que era secretada

por la glndula paratiroides. Actualmente se J

conoce que son las clulas parafoliciilares "
de la glndula tiroides las que producen y ^
por eso se la denomina ms propiamente a es- q
ta hormona: tirocalcitonina. Es un polipp-
tido grande con un peso molecular de 3.000, *
con una cadena de 32 aminocidos.
|
La glndula paratiroides, se examina al
igual que las otras, a travs de la anamnesis,
y exmenes complementarios. El cuadro
109-1 indica el qu y cmo preguntar del
interrogatorio.

|
"
(
^

<

\
CUADRO No. 109-1

SINTOMAS DE LA GLANDULA PARATIROIDES

Qu Preguntar
1. Sntomas urinarios:

Cmo Preguntar
1. Sntomas urinarios:

1.1: Clico nefrtico

(calculosis renal)

1.1: Ver clico nefrtico.

(Aparato genito-urinario).

1.2: Poliurea

1.2: Orina abundantemente?

2. Sntomas gastrointestinales:

2. Sntomas gastrointestinales:

2.1: Anorexia

2.1: Ha perdido el apetito?

2.2: Meteorismo

2.2: Padece de muchos gases

intestinales?

2.3: Polidipsia

2.3: Tiene mucha sed?

Bebe abundantes lquidos?

2.4: Dolor intestinal intermiten

te.

2.4: Ver dolor colnico.

(Aparato digestivo).

2.5: Intolerancia a los alcalinos

2.5: Cuando toma leche o al

gn anticido, le hace dao?

2.6: Sndrome ulceroso refrac

tario al tratamiento

2.6: Ha padecido de lcera del

estmago? Ha mejorado con el
tratamiento?

2.7: Pancreatitis recurrente

2.7: Ha padecido Ud. de pan

creatitis: una o varias veces?
contina...

709
.viene
3. Sntomas msculo-esquelticos:

3. Sntomas msculo-esquelticos:

3.1: Debilidad muscular

3.1: Siente mucho cansancio

muscular.

3.2: Fracturas espontneas

3.2: Alguna vez se ha fractura

do algn hueso, sin haber recibi
do ningn traumatismo?

3.3: Dolores articulares

3.3: Alguna vez ha tenido dolor

en las coyunturas?

4. Sntomas siquitricos y neurolgicos:

4. Sntomas siquitricos y neurolgicos:

4.1: Depresin:

4.1: Prefiere estar solo?

Le disgusta estar acompaado?

4.2: Irritabilidad

4.2: Se enoja fcilmente?

4.3: Apata

4.3: Se siente indiferente?

No le interesa nada?

4.4: Alucinaciones

4.4: En ocasiones v u oye co

sas irreales?

4.5: Somnolencia

4.5: Tiene mucho sueo?

4.6: Convulsiones o ataques

4.6: Ha tenido alguna vez ata

ques con prdida de la conciencia?

CONSIDERACIONES AL CUADRO 109-1

Los sntomas clnicos de los trastornos
de la funcin-paratiroidea, son consecuencia
de las variaciones-e .calcemia. Los aparatos
y sistemas afectados
son: renal,-^astointesmal,Jiidsmlojgsqugltico y sistema nervioso central. Las mani
festaciones clnicas en muchas ocasiones son
fcilmente detectables y permiten sospechar
el diagnstico, pero en otras ocasiones, el
diagnstico depende del laboratorio, de ah
que obliga a considerar a la calcemia y fosfatemia como examepes de rutina.
Ms adelante al hablar de los sndromes
de hiper y de hipofuncin, haremos hincapi

en los sn n m a s y sig n o s m s caractersticos,

del hiperparatiroidism o y del hipoparatiroidismo, respectivam ente. A hora de una m a
nera general direm os que lo ms llamativo
en el h ip aip aratiroidism o son los antecedencalinos,sndrQ m ejilceji)iQ ,4m cxaiis, e t c . ;
m ientras que la-tefania;J o s Jtraslom.QS_tmfi.cos_de_JapieL y_fnsra., hacen pensar en
hipofunci-Qn.-para tiroidea. Referente a la
sintom atologa jrenal, diremos que exis
te litiasisrenal en las dos terceras partes de
los casos de hipexparatiroidism o que se ma
nifiestan por p resen tar CQlkos__reiiales=jQ
hem aturias.
Es ms sugestivo, cuando el
cuadro es recidivante.
Generalm ente los

clculos son a base de fosfato u oxalato

de calcio, fcilmente detectables a los Rx.
La nefrocalcinosis, o sea, la presencia de
calcificaciones difusas en el parnquima renal,
se observan en el 10/o de los casos (6). Se
debe a la accin osteoclstica que extrae el
calcio de los huesos. Se acompaa la nefro
calcinosis en la mayor parte de los casos,
de insuficiencia renal. En cuanto a los sn
tomas digestivos, la anorexia nunca falta_y
la intolerancia a. la leche y a los alcalino;.,
es.s.ignificativa. Muchos de ellos son pacien
tes con lceras ppticas, refractarios al tra
tamiento. Pueden aparecer episodios de
pancreatitis, observndose depsitos de cal
cio en el pncreas.

Examen regional:
3 .-

Cabeza:
3.1: Hiperostosis huesos de cr
neo.
3.2: Tumores maxilares (pulis)
3.3: Signos de Trousseau y Chevosteck positivos.
3.4: Ojos:
3.4.1:

Queratitis

3.4.2: Calcificaciones subconjuntivales

3.4.3:

Catarata

3.5: Boca:
3.5.1:
tales.

Hipoplasia de races den

esp.ontneas_y_dolores_articulares^pDiiiajdfiS-

4. Cuello:

cakificacin.
El Cuadro 109-2, resume los signos
dependientes de la patologa de las glndulas
paratiroides.

4.1: Palpacin de tumores paratiroideos

5. Trax:
5.1: Columna dorsal: cifosis

CUADRO No. 109-2

SIGNOS DE LA GLANDULA
PARATIROIDES

6. Extremidades:
6.1: Dedos hipocrticos y defor
mados.

Datos Generales:
1. Tensin arterial:
1.1: Hipertensin

CONSIDERACIONES AL CUADRO 109-2

2. Piel y fneras:

Entre los signos, los trastornos de la

pial y fneras tales como la piel seca v nigo,-

2.1: Piel seca, escamosa

sa.40S-.cab,el[QS_fin0S. acom paados de ?1op-

2.2: Piel pigmentada

cia~y_las_uas_rgiles y_estriadas> caracte

rizan la hipsfundiLp.aratixDida (1, 3, 4).

2.3: Uas frgiles

2.4: Infeccin de uas por hon
gos (monilias)
2.5: Cada del cabello

Los signos seos, como dolores lcalizados.en_h ilesos 1a rgaylas,riajtoras-.y. turnaraciones_seas, y la desmineralizacin difusa
observable a los Rayos X, son caractersticas
de la-hiperincin paratiroidea (1, 3, 4).

-7 1 1 Dentro del
Wde-Mpoparatioidismo, la llamada hipeiexcitafrfrilijfori neuromuscular. traducido por crisis.
^ de jteiania,_cmstilii)LeeI^igaQ_^ujn_paxa(^
el diagnstico, y depende directamente de la
Ihipocalcemia inica (1, 3, 4).

CUADRO No. 109-3

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1. Sangre:
1.1: Determinacin de calcio s
rico.

^nteres aJa^xtreinidad.
0 y sobre. Jo_do_d
jto de la denominada lina
Trnnsseaii Fig. 109-2 . LasxrisisjDiQlji-

1.2: Determinacin de fsforo

inorgnico srico.

1.3: Determinacin de fosfatasa

alcalina.

j) raramente doloroso en el mismo territorio

. distal; va tambin acompaado de hipoestesia tctil v de trastornos de , la ^sensibilidad
Itprofunda.

2 .

Orina.

3. Rayos X

^
En los intervalos de los accjSS0S,paiQXLS^ tiqos. se ponen de manifiesto signos_de_Jilp^xexciab.ilidadj Sigan-dp. Chyostefe que se
^ lo investiga por la percusin con el dedo o
c o n martillo de reflejos sobre la rama tempo rofacial dei nervio facial, en el p..yi.Q~raMl9
[
* de la lnea. que.,ya ,rdg.la .noinfeiira-iabial al
| lbulo de la ore.ja. Consiste en una conirac^ cin muscular breve del fascculo superior
del orbicular de los labios y del bucinador:
^ no -se-obser^a-en-su]etos-narmales y sLeulos ^

4. Electromiografa.
5. Electroencefalografa
6. Electrocardiografa.

Fig.

| (1, 3, 4). Fig. 109-3.

109-2

Mano con tetania.

1Signo_de~T.roussean: es el desencadenamien^to del acceso tetnico por la colocacin de

un torniquete en la raz del brazo. Es prei ferible utilizar el manguito de un tensimetro, Fig. 109-4 , insuflando hasta colocar la
columna de mercurio unos 5 nun por encima
1 de la tensin mxima y mantenerla por 10
minutos.
'.parestesiasy.-e1-.acceso aparecen-durante-los-minutos-jqne_sigueri-jds.piLs
de-haber-quitado-el-manguito (6).
CONSIDERACIONES AL CUADRO 109-3
1. Sangre: La determinacin de la cal ce
rna es el principal tiempo de la exploracin
funcional de la paratiroides. Las cifras nor-

Fig.

109-3

Signo de Chvosteck.

malesjran.de., 9. a. .11. mgs. o.d.e-iL5_a,.5.5

mEq./L (2). Una hipercalcemia sostenida
hace pensar siempre en un hiperparatiroidismo primario. Existen otros estudios adicio-

-712 -

Fig.

109-4

Signo de Trousseau.

nales que permiten evaluar las acciones de la

hormona paratiroidea, como por ejemplo
aquella que produce un aumento del aclaramiento de fosfato y disminucin de la resor
cin tubular de fosfato.
1.2: La determinacin del fsforo srico
inorgnico o fosfatemia, tiene importancia
diagnstica y se lo solicita conjuntamente
con la calcemia. Es caracterstico la hipofosfatemia con hipercalcemia en el ldper-

paratirniriismo primario_Los-y&Lof.es-i:omnles,delQSfaroinorgnic.CLvan_deJ3-a_4iLmgs.
por 1OQ...ejci_e.Ladult.a,_si&ado-ms-elevados
en el nio, cuyos valores van -de.4..a_5-mgs.
pxDxlQD. (2).
1.3: La determinacin de la fosfatasa alca
lina alta tiene valor diagnstico en el hiperparatiroidismo primario con complicacin
sea (ostetis fibrosa qustica).

2 Examen de orina. Debido a la hiper

calcemia, en el hiperparatiroidismo, lajeJimir
nacin_de.-f.a1cio..Ja__orina de las 24 horas
del da est aumentada. Esta hipercalciuria
es la causante de la nefrolitiasis al eliminar
por la orina grandes cantidades de oxalato
y fosfato clcicos.
3. Rayos X .- Constituyen un examen
importante, para observar las lesiones seas.
As en el hiperparatiroidismo es posible obser
var los tumores maxilares o pulis;lasmalfor-

maciones de columna, fracturas espontneas,

las calcinosis, etc. En el hipoparatiroidismo,
en cambio, se observan las hiperostosis
generalizadas o localizadas.
4. La electromiografa, tiene particular
importancia en el sndrome neuromuscular
del hipoparatiroidismo. El electro diagnstico
de estimulacin demuestra una disminucin
del umbral de excitacin de los nervios mo
tores (6) (Signo de Erb).
5. La electroencefalografa d signos que
son inconstantes y poco especficos; apare
cen cuando existen crisis convulsivas de teta
nia, que van desapareciendo al corregir la hipocalcemia.
6. Los signos electrocardiogrficos hacen
referencia al grado de hipocalcemia, es decir,
alargamiento de QT y Onda T anormalmente
simtrica, puntiaguda negativa o positiva.

SINDROMES
Hiperparatiroidismo:
Clico renal, calculosis renal.
Ulcera pptica, refractaria tratamiento,
Mala tolerancia los alcalinos.
Pancreatitis recurrente.
Hipertensin arterial.
Depresin, irritabilidad, alucinaciones.
Somnolencia, apata.
Polidipsia, poliurea.
Anorexia, meteorismo.
Fracturas espontneas.
Tumores seos (pulis).
Xifosis torcica.
Exmenes complementarios:
Hipercalcemia con hipofosfatemia,

*
:

- 713 -

_ Fosfatasa alcalina alta.

3.

Bem stein D.S., Goldfien A., Thom G.W.

Enfermedades de las glndulas paratiroides.
De Tratado de Medicina Interna de Harrison
T.R., 3era. edicin. Parte IV, Seccin 2,
Cap. 67, p. 596605. Prensa Mdica Mexi
cana. 1969.

4.

Bledsoe T.: Calcio y hueso. De Tratado de

Medicina Interna de Harvey, Johns, Owens,
Ross; 19 edicin, Seccin 11, Cap. 86,
p. 919926. Editorial Interamericana, M
xico 1978.

5.

Major, Delp M.N., Manning R.T.: Glndulas

paratiroides. De Propedutica Mdica, 8 edi
cin, Cap. 15, p. 323324, Editorial Interamericana, Mxico, 1977.

6.

Mathe G., Richet G.: Las paratiroides. De

Semiloga y Propedutica Clnica, lera, edi
cin, Parte 5, Cap. II, p. 325332. Editorial
JIMS, Barcelona, 1969.

HipoexcitabiHdad muscular al est

mulo.
_ Nefrocalcinosis.
Calcificacin del pncreas.
Orina: hipercalciurea.
H ipoparatiroidism o:

Tetania o sus equivalentes.

Hiperostosis generalizada o localizada.
Piel seca, pigmentada, quebradiza.
Uas frgiles, con surcos transversales
Alopecia parcial o universal.
Infecciones monilisicas en uas y
comisuras labiales.

CAPITULO 110

Hipoplasia de races dentales.

Catarata.
Dolores articulares.
Labilidad emocional, irritabilidad.
Exmenes complementarios:
Hipocalcemia con hiperfosfatemia.
E.M.G.: hiperexcitabilidad muscular
E.E.G.: alterado en las crisis
convulsivas.
E.C.G.: Signos de hipocalcemia.
Orina: Hipocalciurea.

BIBLIOGRAFIA
1.

2.

Aurbach G.D.:
Paratiroides.
Hormona
paratiroides y calcitonina. De Tratado de
Medicina Interna de CcilLoeb, Beeson,
MacDermott; 14 edicin, Tomo II, Parte
XVIII, Cap. 8 7 1 , p. 21402152. Editorial
Interamericana, Mxico, 1978.
Guyton A.C.: Hormona Paratiroidea, Me
tabolismo del Calcio, F sforo. Vitamina D.
Huesos y Dientes. De Tratado de Fisiologa
Mdica, 5ta. edicin. Parte XIII, Cap. 79,
p. 10461063. Editorial Interamericana,
Mxico, 1977.

LAS SUPRARRENALES
RESUMEN ANATOMICO Y FISIOLOGICO.Las suprarrenales son pequeas glndulas de
5 a 7 gms. de peso y cuyas dimensiones
varan de 2 a 5 cmt. de altura por 3 a 5 de
ancho; se hallan colocadas a nivel del polo su
perior de cada rin, Fig. 110-1, en la parte
alta e interna del abdomen, en situacin re
troperitoneal . Debido a su poco volumen
y el estar profundamente situadas, no son ac
cesibles a la palpacin clnica.
Cada suprarrenal est formada por dos
glndulas independientes: la corteza supra
rrenal y la mdula suprarrenal. (1, 2, 4).
Fig. 110-2.La corteza perifrica, de origen
mesodrmico, envuelve como una cpsula a la
mdula; est constituida por grandes clulas
que contienen inclusiones lipidicas dispues
tas en trabculas irregulares, en las que se
distinguen tres capas: a) Zona glomerulosa,
delgada subcapsular, cuyas clulas se dispo
nen en cordones apelotonados; b) Zona
fasciculada, dispuesta en cordones radiales, ri

714
cas en inclusiones lip dicas y c) Zona reticulada, interna, con trabculas que se anastomosan formando un sistema de red laxo.
Fig. 110-3.
La mdula suprarrenal est constituida
por trabculas de clulas polidricas anastomosadas en amplias mallas, que contienen
finas granulaciones citoplasmticas que se
colorean de color pardo por el bicromato, de
ah el nombre de clulas cromafines qe
se le han dado.
Estas clulas cromafines se hallan ro
deadas de vasos sinusoides y de escasas
clulas ganglionares simpticas, que en la
mayora de las veces se agrupan en islotes.
Fig. 110-4.
La corteza suprarrenal secreta dos
tipos principales de hormonas: (1, 2, 4)
los mineralocorticoides(capa glomerulai^y los
glucocorticoides (capa fascicular); adems se
producen pequeas cantidades de andrginos
(capa reticular) cuyos efectos son similares
a los de la hormona sexual masculina, la testosterona. El nombre de mineralocorticoides
se debe a que estas hormonas actan princi
palmente sobre los electrolitos de los lqui
dos extracelulares, en particular del sodio,
potasio y cloruros. Los glucocorticoides,
fueron llamados as porque una de sus prin
cipales acciones es el de elevar la concentra
cin de glucosa sangnea. Sin embargo, tie
nen otras acciones sobre el metabolismo de
las grasas y protenas, pero sin lugar a duda
que el ms importante de todos es su
efecto sobre el metabolismo de los hidratos
de carbono. Se han aislado ms de 30
esteroides de la corteza suprarrenal, pero
slo dos de ellas, la aldosterona y el cor
tisol, tiene importancia en las funciones
endocrinas del organismo (3).
La aldosterona es responsable del95/o
de la actividad mineralocorticoide de la
corteza suprarrenal; pero otras dos hormonas

fig . ' H O -l

Glndulas suprarrenales y sus rela

ciones anatmicas.

Fig.

Suprarrenales: Corteza y mdula.

110-2

contribuyen tambin en este tipo de acti

vidad: la corticosterona, que posee adems
efectos glucocorticoides y la desoxicorticosterona, cuya accin es muy semejante a la
aldosterona, pero con una potencia 30 veces
menor (3). Los efectos fundamentales de
los mineralocorticoides son: 1) Aumento de
la resorcin de sodio en el tbulo renal y
2) aumento de la excrecin renal de potasio.
Estos dos hechos, traen una serie de conse
cuencias fisiopatolgicas, que se explican en
el cuadro 110-1. (3).

715

CUADRO No. 110-1

EFECTOS DE LA ALDOSTERONA
Aldosterona
Resorcin renal de ----------------sodio aumentada
Resorcin
de agua

Hiponatremia
ligera ^

Resorcin Secrecin de
de anin hidrgeno

Polidipsia

Alcalosis

Aumento del volumen de lquido

extracelular

Aumento del volumen sanguneo

Aumento del gasto cardaco

Aumento de la resistencia vascular

Aumento de la presin arterial

Pohurea

Aumenta la eliminacin
renal de potasio

Hipopotasemia

...I

Parlisis muscular

716
Los glucocorticoides, como hemos se
alado, intervienen en el metabolismo de los
hidratos de carbono, grasas y protenas. El
95/o de esta actividad lo tiene el cortisol
plasmtico, denominado tambin hidrocortisona; intervienen en menor proporcin la
corticosterona y tambin la cortisona. Su
efecto sobre el metabolismo de los hidratos
de carbono, se sintetizan en lo siguiente: (3)
a) aumento de la gluconeognesis; b) aumen
to del glucgeno heptico; c) disminucin de
la utilizacin de glucosa por las clulas y d)
aumento de la concentracin de la glucemia
(diabetes suprarrenal).
El efecto del cortisol sobre el meta
bolismo de las protenas, es el siguiente: (3)
a) disminucin del contenido celular de
protenas; b) aumento de las protenas
hepticas y plasmticas; c) aumento de los
aminocidos sanguneos y d) disminucin del
transporte de aminocidos a travs de mem
branas celulares extrahepticas y aumento
del transporte en el hgado.
Efecto del cortisol sobre el metabolis
mo graso: movilizacin de aminocidos, con
aumento de la concentracin de cidos gra
sos no esterificados en el plasma.
Finalmente, diremos que la mdula su
prarrenal est en relacin funcional directa
con el sistema nervioso simptico y secreta
dos hormonas: la adrenalina y la norodrenalina en respuesta al estmulo simptico.
La Fig. 110-5, sintetiza en forma grfica la
secrecin de hormonas de corteza y de m
dula suprarrenal, en relacin a las diversas
zonas anatomo-histolgicas de produccin.
De sus relaciones fisiolgicas con la
hipfisis, hablaremos en el captulo corres
pondiente.

CAPAS :
1) Glomerular =
m in er alo co rtj
coides
2) Fascicutar y
3) Reticular =

glucocorticoides
y andrgenos
4 ) Medula =
adrenalina y
noradrenalina
Fig.

110-5

Relacin entre capas histolgicas

de suprarrenales y produccin hormonaL

la disminucin de hormonas cotticosuprarrenales o hiposuprarrenalismo y el aumento o

hipersuprarrenalismo. La primera tiene su
expresin en la Enfermedad de Addison y
la segunda en la Enfermedad de Cushing.
ENFERMEDAD DE ADDISON
Sntomas y signos. La mayor parte de los
sntomas y signos, dependen del dficit de
aldosterona y de cortisol.
Los sntomas son los siguientes: aste
nia, prdida de peso, anorexia, nusea, vmi
to, dolor abdominal, sncope postural y
estado de shock.
En lo referente a la tcnica de la
anamnesis de estos sntomas ya han sido
tratados, razn por la cual no vamos a insistir.

ANOMALIAS DE LA SECRECION
CORTICOSUPRARRENAL

En cuanto a los signos, los sintetizamos

en el Cuadro 110-2
CONSIDERACIONES A LOS SINTOMAS Y
SIGNOS DE LA ENF. DE ADDISON

Vamos a estudiar en forma sucesiva

Como sealamos en el resumen fisiol-

CUADRO No. 110-2

ENFERMEDAD DE ADDISON
Signos:
1 .-

Datos Generales:

1.1: Enflaquecimiento
1.2: Pigmentacin generalizada de la
piel.
1.3: Hipotensin arterial.
1.4: Pulso dbil.
2 .-

Cabeza:

2.1: Facies de rasgos perfilados, pig

mentados .
2.2: Boca: hiperpigmentacin de mu
cosas orales: labios, encas, len
gua, carrillos.
3 .-

Trax:

3.1: Trax astnico.

3.2: Ruidos cardacos disminuidos de
intensidad.
3.3: Hiperpigmentacin de pezn y
arola.
4 .-

Abdomen:

4.1: Pigmentacin de la piel en sitios

de roce: cintura, ombligo, lnea
alba.
5 .-

Extremidades:

5.1: Pigmentacin en sitio de roce de

articulaciones.
5.2: Hiporeflexia osteo-tendinosa.

gico, el dficit de aldosterona, produce dos

hechos importantes: 1) la incapacidad para

-7 1 7 conservar el sodio y 2) la excrecin renal

alterada de potasio y iones H. (1 ,2 , 4).
La incapacidad para conservar el sodio,
produce en forma sucesiva los siguientes he
chos siopatolgicos: Disminucin del lqui
do extracelular, hipovolemia, hipotensin
arterial, sncope postural, estado de shock;
por otra parte, produce disminucin del flujo
sanguneo renal con azoemia prerrenal; todo
lo cual lleva a prdida de peso y a una marca
da astenia.
La excrecin renal alterada de potasio,
lleva a la hiperkalemia, asistolia cardaca y
acidosis metablica, debido a la suspensin
de intercambio de iones H por iones Na. (3).
El dficit de cortisol, trae como conse
cuencia la incapacidad de conservar una glicemia normal en el intervalo de las comidas
porque ya no se sintetiza la glucosa suficien
te por gluconeognesis. Adems la falta de
cortisol disminuye la liberacin de prote
nas y grasas de los tejidos, con lo cual >e
deprimen muchas otras funciones meablcas del organismo. Este entorpecimiento de
liberacin de energa en ausencia de cortisol
es talvz uno de los efectos ms perjudiciales
de la ausencia de los glucocorticoides. El
dficit de cortisol hace que el addisoniano
tenga menor respuesta a los estados de stress
y se torne muy lbil ante los traumas y
estados de alarma (3).
Especial mencin merece el considerar
que el signo bsico del paciente addisoniano,
sea la pigmentacin que presenta en toda su
piel. Este depsito de melanina no siempre
es uniforme y muchas veces aparece en los si
tios de roce: cintura, codos, labios y muco
sas orales, pezn y arola, etc. Fig. 14-6 (l
minas a color). A este fenmeno se le ha
dado la siguiente explicacin fisiopatolgica;
es conocido que la adenohipfisis al ser
estimulada en forma apropiada, produce
gran cantidad de hormona estimulante de

-7 1 8 melanocitos, que a su vez aumenta la activi

dad de los melanocitos de la piel. Se cree que
la falta de produccin de los glucocorticoides
hara que la hipfisis anterior produjera can
tidades excesivas de hormona estimulante de
los melanocitos lo que explicara la hiperpigmentacin (1, 2, 3, 6). Adems la falta de
secrecin del cortisol por la corteza suprarre
nal significa enorme produccin de hormona
adrenocorticotropa (ACTH) por la adenohipfisis que tiene efecto estimulante de los
melanocitos.
ENFERMEDAD DE CUSHING
Es un estado de hipersuprarrenalismo,
debido a un exceso de cortisol. Las causas
que llevan a este estado de superproduccin
de cortisol, son las siguientes: (1, 2, 3, 5, 7).
1. Neoplasias suprarrenales que secreten
cortisol en forma autnoma.
2. Produccin exagerada cte ACTH por la
hipfisis.
3. Secrecin ectpica de ACTH por neoplasias de diversos rganos como tumores de
pulmn, por ejemplo.
4. Cushing yatrognico (administracin
crnica de corticoesteroides).
Se producen adems aumento impor
tante de aldosterona y de hormonas sexuales
suprarrenales, especialmente andrgenos.
Con excepcin de
ciertos transtomos psquicos (estados de
excitacin, confusin, delirio) los sntomas
son escasos y ms bien son los signos los que
predominan.
SINTOMAS Y SIGNOS.-

El Cuadro 110-3 nos resume los sig

nos importantes de la Enfermedad de
Cushing:
CONSIDERACIONES AL CUADRO 110-3
En la enfermedad de Cushing se produce retencin de sodio por exceso de secrecin

CUADRO No. 110-3

SIGNOS DE LA ENFERMEDAD
DE CUSHING
1. Datos Generales:
1.1: Obesidad.
1.2: Rubicundez difusa de tegumentos.
1.3: Hipertensin arterial.
2. Cabeza:

Cara:

2.1: Facies de luna llena (pletrica,

' rubicunda).
2.2: Presencia de vello fino y barba
en mujeres (hirsutismo).
3. Cuello:
3.1: Gran aumento de adiposidad en
cuello (cuello de toro).
4. Trax:
4.1: Trax grueso, adiposo.
4.2: Giba de bfalo.
5. Abdomen:
5.1: Globoso, con presencia de estras
purpricas.
6. Genitales:
6.1: En la mujer:
cltoris.

crecimiento del

7. Extremidades:
7.1: Miembros inferiores adelgazados
con presencia de vello aumenta
do en las mujeres (hirsutismo).

aldosterona que lleva a un aumento de lquido extracelular y por consiguiente al edema,

especialmente de la cara, cuello y tronco

Fig. 22-6 . Las alteraciones de equilibrio de
electrolitos lleva a un aumento del gasto
cardiaco y posteriormente a la hipertensin
arterial. Por otra parte, el aumento en la pro
duccin de glucocorticoides, eleva la tasa de
glucemia en cifras que pueden ir de 140 a
200 mgs. /o producindose la denominada
diabetes suprarrenal (3, 5).
En la enfermedad de Cushing, los efec
tos de los glucocorticoides sobre la catabolia
en las protenas suele ser intenso, con lo que
se disminuye considerablemente las protenas
celulares; las fibras colgenas del tejido
celular subcutneo disminuyen y dicho teji
do se desgarra fcilmente, dando lugar a las
denominadas estras purpricas (3, 5)
Otra expresin del catabolismo au
mentado es la presencia de osteoporosis ge
neralizada que ocurre al no depositarse la
sustancia protica en los huesos (3, 5).
Finalmente diremos que, debido al
aumento de las hormonas sexuales suprarre
nales, sobre todo de andrgenos (capa reticu
lar), aparece un efecto masculinizante tpico
en la mujer, con desarrollo de barba, voz
gruesa, desarrollo de vellos en cara y miem
bros inferiores (hirsutismo), crecimiento del
cltoris, etc.

HIPERSECRECION
AISLADAS.

DE

HORMONAS

En determinadas circunstancias, puede

ocurrir la hiperproduccin de una sola hornoma corticosuprarrenah un mineralocorti
coide, un glucocorticoide y andrgenos,
dando lugar a entidades como el Aldosteronismo Primario, la Diabetes Suprarrenal y el
Sndrome Suprarrenogenital, respectivamen
te .

719 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO O SIN

DROME DE CONN.-

Se presentan todos los sntomas, debi

dos al exceso de produccin de aldosterona.
La secuencia rfisiopatolgica, es la si
guiente: aumento del lquido extracelular,
hipertensin arterial, hipopotasemia, alcalosis
ligera y cierta tendencia a la hipematremia.

(7).
De tal manera que los signos clnicos
que identifican al Aldosteronismo Primario
son los sealados en el Cuadro 110-4.

CUADRO No. 110-4

SIGNOS DEL ALDOSTERONISMO

PRIMARIO
1. Hipertensin arterial,
2. Paresias musculares paroxsticas.
3. Calambres musculares,
4. Poliurea.

CONSIDERACIONES AL CUADRO 110-4

La hipertensin arterial es habitual
mente franca, aunque bien tolerada por el
paciente, explicable por el aumento del vo
lumen extracelular y la hipematremia.
Las paresias musculares paroxsticas y
los calambres musculares, tienen su origen en
la hipopotasemia y que en ocasiones llegan
a presentar verdaderas crisis tetnicas.
La poliurea de 3 a 6 litros va acompa
ada de polidipsia.. La hipopotasemia es a
menudo inferior a 3 mEq/L y va acompaa
da de una alcalosis plasmtica, ligera hipema
tremia e intensa potasiurea.

-7 2 0 H1PERSECRECION PRIMARIA DE GLU

COCORTICOIDES.
En ocasiones pueden producirse canti
dades excesivas de glucocorticoides sin que
estn aumentadas la produccin del resto de
hormonas corticosuprarrenales. Cuando as
ocurre, se produce: 1) Diabetes suprarrenal,
2) Signos de deficiencia de protenas y osteo
porosis y 3) Aumento de la lipogenesis con
aparicin de obesidad troncular.

CUADRO No. 110-5

SIGNOS DEL FEOCROMOCITOMA:

1 .-

Hipertensin arterial paroxstica.

2 .-

Palidez.

3 .-

Taquicardia.

4 .-

Midriasis.

5 .-

Dolor torcico.

SINDROME SUPRARRENOGENITAL.
En algunos casos de tumores de la cor
teza suprarrenal, se secretan hormonas sexua
les de tipo andrognico, con efectos masculinizantes muy importantes, en la mujer, y que
ya han sido descritos. En el hombre imp
ber, causan las mismas caractersticas que en
la mujer, ms un desarrollo rpido de los
rganos sexuales masculinos con aparicin
precoz del apetito sexual. (3) En el varn
adulto, los efectos virilizantes, estn enmas
carados por la produccin de testosterona
normal del testculo, razn por la cual, el
diagnstico de este sndrome es muy difcil

MEDULA SUPRARRENAL
La patologa de la mdula suprarrenal,
resulta siempre de una hiperfuncin. Va liga
da a un tumor secretante de clulas cromafines diferenciadas o feocromocitomas (7).
Muchas veces el tumor es muy pequeo y
solo es posible detectarlo mediante estudios
radiolgicos especiales como angiografas re
nales y la tomografa.computarizada muy
preconizada en la actualidad.
SINTOMAS Y SIGNOS.

Con excepcin de la cefalea, lo que

hace sospechar en feocromocitoma, son los
signos, que sintetizan en el Cuadro 110-5.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 110-5
El signo semiolgico ms importante
de los feocromocitomas, es la hipertensin

arterial, que tiene la particularidad de pre

sentarse en crisis paroxsticas. (1, 2, 4, 7).
La hipertensin es sistlica y diastlica y es
ta ltima muchas veces rebasa los 150 mm.
de Hg. La crisis dura varios minutos, a veces
horas para cesar bruscamente, y repetirse
a un ritmo variable. La accin intensa de
las catecolaminas hace que se presente pali
dez, taquicardia y midriasis (1, 2,4, 7).
La exploracin funcional y las pruebas
farmacolgicas constan en el Cuadro 110-6.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 110-6
1.1: En la exploracin funcional de la cor
teza suprarrenal, tenemos en primer trmino
la dosificacin del cortisol plasmtico, que
constituye una prueba de muy difcil conse
cucin, por cuanto se necesita de un labora
torio hormonal bien dotado y que en pocas
instituciones lo tienen. El cortisol circula en
el plasma a una tasa promedio de 10 a
12 ug/100 mi. en su mayor parte combinado
a una proteina especial la transcortina (7).
El cortisol libre, nico que es activo, repre
senta solamente el 10/o del cortisol total.
Est disminuido en la Enfermedad de Addi
son y aumentado en el Cushing.
1.2: La dosificacin de electrolitos sricos,
traduce la actividad de la aldosterona, por
cuanto es la hormona que reduce la prdida
urinaria de sodio y favorece la eliminacin

- 721 CUADRO No. 110-6

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Exploracin funcional de la corteza
suprarrenal:
Laboratorio:
1. En sangre:
1.1: Dosificacin
plasmtico.

del cortisol

1.2: Dosificacin de electrolitos

sricos: NaClK
2 En orina:
2.1: Dosificacin de los 17 cetosteroides y 17 hidroxicorticoesteroides.
3. Pruebas dinmicas: estimulacin
y bloqueo de la corteza suprarre
nal.
Gabinete:
4. Rx: placas simples de abdomen.
4.1: Arteriografa renal y supra
rrenal.
4.2: Tomografa computarizada.
5. Gammagrafa de suprarrenales.
6. Ecografa de suprarrenales.
Exploracin de mdula suprarrenal:
1

Dosificacin de catecolaminas y
sus metabolitos en sangre y orina

2. Pruebas farmacolgicas: prueba

de la histamina y regitina.
de potasio. Por tanto, la dosificacin tanto
en sangre como en orina, de los iones Na y K
son datos de valor diagnstico.

2.1: La dosificacin en orina de los 17 ce tos

y 17 hidroxicorticoesteroides son pruebas
muy tiles, por cuanto miden la eliminacin
urinaria de los productos de degradacin
biolgica de los esferoides suprarrenales.
La eliminacin hormonal en 24 horas de los
17 Cetos es de 12 a 20 mgs. en el hombre y
de 6 a 10 mg. en la mujer (7). Su eliminacin
es inferior a los 2 mg. hasta los 9 aos y au
menta progresivamente hasta alcanzar a los
16 aos, los valores normales del adulto.
En la insuficiencia suprarrenal prima
ria, existe una disminucin considerable de
los 17 hidroxicorticoides y 17 cetosteroides
urinarios. En el Cushing, existe un aumento
moderado de la eliminacin urinaria de los
17 cetosteroides.
3. Pruebas dinmicas: Estudian y tienen
por objeto observar las variaciones de la eli
minacin urinaria de las hormonas bajo el
efecto de agentes que ejercen una accin fi
siolgica de estimulacin o frenado.
Normalmente la ACTH estimula la se
crecin de andrgenos y gkicocorticoid'js
de la corteza suprarrenal; ciertos coiticcides
sintticos y en particular la dexametasona,
tiene un poder frenador poderoso an en
dosis pequeas (7).
La prueba de estimulacin por ACTH
se efecta por inyeccin intravenosa de 25
mg de ACTH disuelto en suero glucosado
para 8 horas o en inyeccin diaria de 40 uni
dades de ACTH prolongada. Un aumento de
los 17 hidroxicorticoides constituye el tes
timonio de la ms fiel respuesta secretoria de
la corteza en una tasa que va de 10 a 15 mgs.
cuando se emplea la va I. V. y de 15 a 40 mgs.
tras la inyeccin de ACTH retardada I.M. (7).
La prueba de frenado se realiza con la
dexametasona: una dosis diaria de 3 mgs.
por 5 das consecutivos, hace descender al
rededor de 1 mg. la eliminacin urinaria
diaria de los 17 hidroxicorticoides; la elimi

-7 2 2 nacin de los 17 cetosteroides permanece

igual en el hombre, pero en la mujer descien
de hasta 1 mg.
4.-- Dentro de los estudios radiolgicos, el
retroneumoperitoneo, es una tcnica ya aban
donada, por el aparecimiento de mejores
medios diagnsticos tales como la gammagrafa y ecografa y ltimamente la tomografa axial computarizada. Adems cabe
mencionar la Arteriografa Renal, para iden
tificar especialmente tumores.

se realiza con la regitina o fentolamina que

cuando se inyecta endovenosamente a un
paciente hipertenso sospechoso de feocro
mocitoma, produce una disminucin impor
tante deT.A., que puede sermayor de35mm.
de Hg.; la dosis administrada de este bloqueador alfa es de 5 mgs. (4).

S I N D R O M E S

Exploracin funcional de mdula suprarrenal:

El mtodo ideal para confirmar el
diagnstico de feocromocitoma, consiste en
observar la excrecin urinaria excesiva de las
catecolaminas y sus metabolitos, en orina de
24 horas (1 ,2 , 4). As es posible dosificar
la noradrenalina, adrenalina, las metanefrinas
(normetanefrinas y metanefrinas combinadas)
y el cido vanililmandlico (A.V.M.). Se
establecen los siguientes valores normales:
catecolaminas libres <0.1 mgs en 24 horas
Metanefrinas: < 1.3 mgs en 24 horas; Acido
Vanililmandlico: <6.8 mgs. en 24 horas.
La dosificacin de concentraciones
plasmticas de las catecolaminas, son pruebas
de difcil realizacin y no tiene mayor valor
por cuanto pueden dar valores altos en suje
tos excitados o con trastornos emocionales,
de tal forma que no se usa sistemticamente.
En lo referente a las pruebas farmaco
lgicas, stas se utilizan cada vez menos
debido a los adelantos conseguidos a travs
de los estudios bioqumicos de las catecola
minas y sus metabolitos. De los estudios de
estimulacin se ha utilizado la prueba de la
Histamina en inyeccin I.V. en dosis de 20
a 25 ug., que produce en el paciente rubor,
cefalea, taquicardia y aumento de T.A.; suele
aceptarse que un aumento de 40 mm. de
Hg. por encima del que se produce con la
prueba presora al fro, se considera positivo
(4). El estudio de supresin o vasodepresor,

INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL:
(ENFERMEDAD DE
ADDISON)
Sntomas:

Astenia, prdida de peso.

Anorexia, nusea, vmito, dolor

abdominal.

Signos;

Sncope postural, estado de shock

Hipotensin arterial, pulso dbil

Hiperpigmentacin de la piel y
mucosas en sitios expuestos y de
roce.

Laboratorio:

i
,
1
i

i
,

Disminucin del cortisol plasmtico.

Disminucin de los 17 cetos e

hidroxi.

*
<

Ninguna respuesta a la estimulacin con ACTH.

I
^

Calcificaciones de las suprarrenales

Hiponatremia e hiperpotasemia

Hipoglucemia.

<

-7 2 3 Laboratorio:

HIPERSUPRARRENALISMO:
(ENFERMEDAD DE CUSHING)

Sntomas y Signos:

Aumento del cortisol plasmtico.

Aumento de los 17 OHCs y 17 K

Pruebas de estimulacin y frena

do, variable, de acuerdo al origen
del hipercorticismo.

Obesidad troncular.

Facies de luna llena.

Hipertensin arterial,

Hirsutismo.

Trastornos genitales.

Hipopotasemia y alcalosis.

Trastornos psquicos.

Hiperglucemia.

SINDROME SUPRARRENOGENITAL

(Tumor corticosuprarrenal):

Hipercorticismo virilizante:

Hipercorticismo feminizante:

En la ir. j;-' adulta:

En el hombre adulto

Hirsutismo.

Ginecomastia bilateral.

Hipertrofia muscular.

Musculatura feminoide.

Voz varonil.

Voz fina, feminoi de,

Hipertrofia de cltoris y grandes

labios. Fig. 110-6.

Atrofia de testculos, disminu

cin de la libido.

Aumento urinario de los 17 cetos

Aumento de la eliminacin uri

naria de los 17 cetos.

En el nio:

Pseudopubertad precoz.

Hirsutismo.

Hipertrofia clitoris en la nia.

Aceleracin del crecimiento pondo-estatural.

Las de origen congnito son debidas a defi

ciencia de 21 hidroxilasa y de 11B hidroxilasa.

PLIEGO: 21

SINDROME DE IIIPERFUNCION
MEDULA SUPRARRENAL:
FE0CR0M0CIT0MA:

'Fig.

110-6

Cefalea.

Dolor torcico.

Hipertensin arterial paroxistica.

Taquicardia.

Palidez.

Midrlasis.

Hipertrofia de clitoris

Laboratorio:

Paresias musculares paroxsticas.

Aumento de la excrecin urinaria

de las catecolaminas y sus metabolitos:
Catecolaminas libres:
> 0.1 mgs. en
24 horas.

Calambres musculares.

Metanefrinas:

Poliurea, polidipsla.

Hipertensin arterial.

Acido vanililmandlico:
en 24 horas.

SINDROME DE HIPEKALDOSTERONISMO PRIMARIO (SIND. DE CONN)

Laboratorio:

Hipopotasemia.

Ligera hiponatremia.

Alcalosis metablica.

Hiperaldosterinuria.

2.

Bledsoe T.: Glndula suprarrenal. De Tra

tado de Medicina Interna de Harvey, Johns,
Owens, Ross, 19 edicin, Seccin 11, Cap. 81,
p. 843864. Editorial Interamericana, M
xico, 1978.
Cahill G.F., Jenkins D., Thorn G.W.: Enfer
medades de la corteza suprarrenal*
De
Tratado de Medicina Interna de Harrison
T.R., 3era. edicin, Parte IV, Seccin 2,
Cap. 68, p. 606632. Prensa Mdica Mexi
cana, Mxico, 1 969.

> 6.8 mg5.

Pruebas de estimulacin (Histamina) y supresin (Fentolarnina) positi-

3.

Guyton A.C.: Hormonas suprarrenales. De

Tratado de Fisiologa Mdica, 5ta. edicin,
Parte XIII, Cap. 77, P. 10131028, Edito
rial Interamericana, Mxico, 1977.
Q

4.

Grant W., Liddle.: Corteza suprarrenal: E s -

teroides suprarrenales y sus funciones. To
mado de Tratado de Medicina Interna d e ^
CcilLoeb, Beeson, McDermott, Tomo II, 1
Parte XVIII, Cap. 844, p. 20542 0 7 5 ^ |
Editorial Interamericana, Mxico, 1978.
_

5.

Krieger D.: El sistema nervioso central

la Enfermedad de Cushing. En Clnicas D ^
Norteamrica, VoL 2, 1978, p. 269.

6.

Major, Delp M.N., Manning R.T.: C ortez

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cin, Cap. 15, p. 324326. Editorial Inte^P
ramericana, Mxico, 1977.

7.

Mathe' G. Richet G.: Las suprarrenales. D<^|

Semiologa Mdica y Propedutica Clnica^j
lera, edicin. Parte V, Cap. III, p. 33334^ -i
Editorial JIMS, Barcelona 1969.

BIBLIOGRAFIA
1.

> 1.3 mgs. en 24 hs.

-7 2 5 -

,CAPITULO 111
HIPOFISIS
Recuento AnatomoFisolgico. La hipifisis, Fig. 111-1 ~es una glndula pequea de
un centmetro de dimetro, situada en la
silla turca, en la base del cerebro; se halla
unida al hipotlamo por el tallo hipofisario.
A la hipfisis se le conoce tambin con el
nombre de glndula pituitaria.
Desde los puntos de vista anatmico y
funcional, la hipfisis se divide en dos porcio
nes diferentes: la adenohipfisis o hipfisis
anterior y la neurohipfisis o hipfisis poste
rior (1 ,2 , 6 , 1).
Embriolgicamente, las dos porciones
tienen diferente origen: la adeno-hipfisis
proviene de la bolsa de Ratke , invagina
cin embrionaria del epitelio farngeo; y la
ineurohipfisis, proviene de un crecimiento
!hipotalmico.- Esto explica el caracter epitelioide de las clulas de la adenohipfisis y la
presencia de gran nmero de clulas de tipo
igal de la neurohipfisis (6).

Desde el punto de vista de sus relado^ nes, la hipfisis se relaciona: por arriba, con
el suelo del tercer ventrculo del cual est
separada por un techo fibroso, la tienda
^ hipofisaria perforada por el tallo pituitario;
g. el quiasma ptico se encuentra situado in mediatamente por delante del tallo pituitario.
^ Por abajo, con el seo esfenoidal y late
^ ramente, con el seno cavernoso. Fig. 111-1.
Histolgicamente considerado, Fig.
w No. 111-2, en la adenohipfisis se han descri9 to tres tipos principales de clulas: las
p) cromfobas, las acidfilas y las basfilas.
Estudios actualizados demuestran que existen
cinco tipos diferentes de las denominadas
clulas cromfilas (3) que mediante tcnicas

iSaix

Fig.

111-1

Hipfisis y sus relaciones anat

micas.

lu la s : A L F A - * P R IN C IP A L E S - B E T A
^ ^ f o c id a f ila s ) . (c ro m d fo b as)s (h a l fila s )'

Fig.

111-2

Hipfisis y su estructura anatomofuncional-hist ol gica.

de tincin inmunolgicas, producen las seis

hormonas prehipofisarias que ya sealaremos
ms adelante; de estas cinco clases de clulas,
dos corresponden a las acidfilas y tres a las
basfilas. Estudios demostrados con micros
copa electrnica han sealado que la mayor
parte de las clulas clasificadas como crom
fobas contienen grnulos secretorios y otras
caractersticas estructurales finas que permi
ten identificarse como tipos celulares espe
cficos (3).
La parte ms anterior de la adenohi
pfisis qu se extiende hacia arriba y hacia
adelante, rodeando el tallo hipofisario y la
superficie inferior del hipotlamo, se deno
mina parts. tuberalis.

-7 2 6 E1 tallo, es la porcin que conecta la

hipfisis con el hipotlamo y contiene tres
componentes funcionales: glandular, vascu
lar y neural. El glandular, est constituido
por la porcin tuberal de la hipfisis anterior,
que rodea al tallo as como a la base del
hipotlamo. Sus secreciones no tienen ma
yor importancia. El componente vascular,
tiene importancia crtica para la transferen
cia de las hormonas hipotalmicas hacia la
adenohipfisis. Las arterias del tallo, as
como las de la base del hipotlamo, nacen
de las ramas de la cartida en el sifn esfenoidal. Dentro del tallo superior y la eminencia
media hipotalmica, las arterias se dividen en
penachos capilares que establecen contactos
con terminaciones nerviosas de las neuronas
hipotalmicas peptidrgicas a las cuales in
cumbe la sntesis de las hormonas de li
beracin. El componente neural, est consti
tuido por las fibras amielnicas de los haces
suprapticohipofisario y paraventrculo
hipofisario que nacen en los correspondientes
ncleos hipotalmicos y terminan en el lbu
lo neural.
La eminencia media, es una estructura
anatmica que constituye la proyeccin cen
tral del tuber cinereum. Histolgicamente
es similar a la regin alta del tallo, encon
trndose en su espacio intersticial las termi
naciones nerviosas de las neuronas tuberohipofisarias y algunas neurohipofisarias. La
eminencia media es la va final para el con
trol neurohumoral de la hipfisis anterior.
Recientes estudios inmunohistoqumicos han
demostrado que muchos nervios que contie
nen neurofisina (la protena portadora de la
neurohipfisis) terminan en capilares del
plexo portal primario y que sangre obtenida
del tallo hipofisario contienen cantidades
importantes de vasopresina. En la eminencia
media se han identificado adems, termina
ciones neuronales que contienen:
unas
dopamina, otras noradrenalina y tambin

serotonina. Estas neuronas aminrgicas in

tervienen en la regulacin de las neuronas '
tuberohipofisarias y tambin estn relaciona- ^
das con el control neurohormonal de secre
cin de prolactina. Finalmente, en la emi- *
nencia media se encuentran ciertas clulas i
ependimarias especializadas, que se llaman
tanicitos, que se extienden desde la luz del
3er. ventrculo hasta la parte ms externa de (
la eminencia media. Su significado funcional j
es poco claro, pero parece que intervienen en
el transporte de hormonas hipotalmicas ^
desde el tercer ventrculos hasta la hipfisis. |

La neurohipfisis, est casi totalmente |

constituida por clulas de tipo neurolgico,
denominados pituicitos , que actan co-^
mo elementos de sosten para gran nmero de^
fibras nerviosas terminales que nacen en los
ncleos suprapticos y paraventriculares deP
hipotlamo. Estos haces, pasan a la neuro-|
hipfisis siguiendo el tallo hipofisario.
^
Desde el punto de vista fisiolgico, la.
adenohipfisis, produce seis tipos de hormo
nas diferentes: (3)
|

1
La hormona del Crecimiento o Soma{
totropina (STH) que estimula el crecimientO|
y tambin tiene intensos efectos metablicos.

2. La Prolactina, estimulante principal de^

la lactancia,
|

3. La Adrenocorticotropina (ACTH), hor-|

mona trfica para las clulas de la cortezag
suprarrenal productoras de glucocorticoides.

4. La hormona Tirotropina (TSH) o esti-^

mulante del tiroides, hormona trfica para
glndula tiroides.
|

5. La hormona estimulante de los Folcu-g

los (FSH) que estimula el crecimiento folicu
lar en el ovario y la espermatognesis en e
testculo.
^
6. La hormona Luteinizante (LH) o esti^
mulante de las clulas intersticiales que
tienen a su cargo la ovulacin y la produci
I

- 727-

C
tincin de hormona por el cuerpo amarillo del
^ovario, as como la estimulacin de las
clulas intersticiales o de Leydig en el tes tc u lo .

Al conjunto de LH y FSH, se les deno^m ina gonodotropinas.

Ok

La neurohipfsis, produce dos hormo

nas: 1) la hormona antidiurtica (ADH)
que controla la eliminacin de agua por la
^orina y ayuda a modificar la concentracin
^ d e agua en todos los tejidos de la economa;
2) La Oxitocina, que tiene un efecto sobre
la fertilizacin del huevo, ayuda en el trans
p o r t e de la leche materna y en el proceso del
^parto.
H
Casi toda la secrecin de la hipfisis es
^controlada por seales nerviosas trasmitidas
"desde el hipotlamo, siguiendo el tallo hipo^fisario. La secrecin de la adenohipfisis est
Regulada por sustancias neurosecretorias pro
ducidas en el propio hipotlamo y que pasan
9 ^ la glndula por vasos sanguneos pequeos
^denominados vasos hipotalamohipofisarios;
estas sustancias neurosecretorias actan so^ 3 re las clulas glandulares y modifican su
(Secrecin, es decir, controlan la liberacin de
Jiormonas adenohipofisarias. A estas hormo* as de origen hipotalmico, se les ha dado el
h o m bre de factores de liberacin (3).

Ultimamente se han descrito diez fac

to re s de liberacin e inhibicin hipofisotrsficos y son los siguientes:
Factor liberador de ACTH (factor
liberador de corticotrofina) C.R.F.
Factor liberador de TSH (factor libera
d o r de tirotrofina") T.R.F.
TJ. Factor liberador de STH (factor libera
d o r de somatotrofina) S.R.F.
Factor liberador de LH (factor libera
d o r de hormona luteinizante) LRH.
Factor liberador de FSH (factor liberal

dor de hormona estimulante de los folculos)

LRH.
6. Factor liberador de prolactina (P.R.F.)
7. Factor liberador de MSH. (M.R.F.)
Contra estos factores liberadores, se
describen los siguientes inhibidores:
1. Factor inhibidor de prolactina (P.I.F.)
2. Factor inhibidor de la hormona de
crecimiento o somatostatina
3. Factor inhibidor de la liberacin de
MSH. (M.S.H.I.F.)
Con esta revisin anatomo-fisiolgica
vamos a estudiar los sndromes de insuficien
cia antehipofisaria y el de hiperfuncin antehipofisaria.

INSUFICIENCIA
ANTERIOR

DE

HIPOFISIS

Es diferente segn se establezca en el

sujeto adulio o en el sujeto en crecimiento
y en maduracin sexual.
INSUFICIENCIA ANTEHIPOFISARIA DEL
ADULTO, INSUFICIENCIA GLOBAL O
PANHIPOPITUITARISMO.
La insuficiencia prehipofisaria del adul
to, puede ser bien tolerada durante mucho
tiempo y pasar desapercibida (6), sus snto
mas y signos son menos caractersticos que
los del mixedema o la Enfermedad de
Addison, por ejemplo.
Vamos a revisar sus sntomas y signos
importantes. El Cuadro 111-1 recoge los
sntomas y signos, cuya tcnica de interro
gatorio ya ha sido visto en otra parte del tex
to.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 111-1
El hipopituitarismo es el resultado de
la destruccin de la hipfisis anterior; se ha

-7 2 8 CUADRO No. 111-1

INSUFICIENCIA ANTEHIPOFISARIA
DEL ADULTO:
Sntomas:
1

Astenia fsica y psquica marca

das.

2. Sensacin de fro intenso.

3. Disminucin o desaparicin de la
libido.
4. En la mujer: amenorrea total.
Signos:
1. Datos Generales:
1.1: Adelgazamiento, a veces caquexia
1.2: Disminucin de la pigmentacin
de la piel.
1.3: Disminucin de la vascularizacin
de la piel: palidez acentuada.
1.4: Tensin arterial normal o ligera
hipotensin.
1.5: Pulso normal o ligeramente dbil.
2. Cabeza:
2.1: Facies con rasgos perfilados.
2.2: Cabello, normal; cada de cejas
(parte externa)
3. Cuello:
3.1: Tiroides, atrfico.
4. Trax:
4.1: Glndulas mamarias: normales.
4.2: Ausencia de vello axilar.
4.3: Despigmentacin de pezones y
arolas.
4.4: Ruidos cardacos, normales, lige
ra disminucin de la intensidad.

5. Abdomen: Normal.
6. Genitales:
6.1: Ausencia de vello pubiano
6.2: Atrofia de vulva y vagina y tero.
utilizado el trmino de panhipopituitarismo^:
para indicar la ausencia total de todas las^
hormonas hipofisarias conocidas.
Q
Se le conoce tambin con el nombre de
Enfermedad de Simmonds en honor al pri-^
mer investigador que lo describi. El trmi
no Enfermedad de Sheehan, se lo em ple|
cuando el hipopituitarismo es causado poijjj
necrosis puerperal de la glndula.
Los sntomas y los signos no son sino
la consecuencia del dficit de h o rm o n a l
hipofisotropas hacia las gonadas, tiroides
corteza suprarrenal (2, 5,6).

ffjjl

Por el dficit de estmulo hacia las

gonadas aparece: cada del vello pubiano
axilar, reglas irregulares y luego amenorrea^
disminucin de la libido y atrofia de vulva^
vagina y tero. Aparecen luego sntoma?
y signos de insuficiencia tiroidea y corti^j
cosuprarrenal:
gran astenia, fatiga fciles
cambios en la personalidad, estados de depre
sin y a veces de franca psicosis, la intoleran
cia al fro puede llegar a situaciones extreg|
mas; la crisis suprarrenal puede presentarse
con nusea, vmito, fiebre e hipotensin, 1
anorexia suele ser muy marcada.
0
En cuanto a los signos, se observa qu^jj
el paciente portador de panhipopituitarismo_
mantiene un regular estado general, la ca
quexia es rara. La piel es delgada, fra, lis^l
y plida, escamosa y en ocasiones se des^j
cubre mixedema (hipotiroidismo). El vello
pubiano y axilar no existe o est muy dis^
minudo, las glndulas mamarias suelen se
normales o algo atrficas (hipogonadismo)^
El pulso es lento y dbil y la T.A. baja.

INSUFICIENCIA PREHIPOFISARIA EN LA
INFANCIA
Las lesiones que afectan a la prehi
pfisis durante la infancia dan lugar al Ena
nismo Hipofisario. La secrecin de la hor
mona del crecimiento o somatotropina (STH)
parece ser la ms fcil de sufrir trastornos
antes que la tirotropa o adrenocorticotropa.
1. La insuficiencia del crecimiento estatural no se manifiesta antes de los 2 o 3 aos,
puesto que subsiste un crecimiento base,
independientemente de la hormona del creci
miento de 1 a 4 cmt por ao, pudiendo
llegar hasta 1,40 mts. (6). Es un enanismo
annonioso, aunque puede ponerse en eviden
cia algunos elementos disarmnicos, como
son la macroquelia relativa o acromegalia
relativa que significa un aumento de longi
tud de los miembros en relacin al tronco,
acompaado de hipotrofia muscular y el
retrognatismo, que se refiere a la inmaduracin del macizo fcil anterior y del maxilsr
inferior.
2. Los signos debidos al dficit de secre
cin tireotropa y corticotropa, son muy dis
cretos; a veces se observa ligero mixedema e
hipotermia y en otras ocasiones episodios de
hipoglucemia, respectivamente.
3. La insuficiencia gonadotropa es lo cl
sico: ausencia del desarrollo puberal a los
18 aos, que es considerada la mejor prueba
a favor del enanismo hipofisario.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS UTILES EN
EL SINDROME DE INSUFICIENCIA ANTEHIPOFISARIA (NIO Y ADULTO)

Dosificacin de la somatotropina.
Hormonas gonadotropas urinarias bajas.
Eliminacin de estrgenos urinarios,nu
la.
Yodo proteico del suero bajo (2 ug./o 'o
menos).

Captacin tiroidea con 1 ^ 1 baja.

Disminucin de la eliminacin urinaria de
los 17 cetos e hidroxi.
Hipoglucemia en ayunas.
RX de crneo: presencia de adenoma
cromfobo o craneofaringeoma.
HIPERFUNCION ANTEHIPOFISARIA
ACROMEGALIA.
La acromegalia es el aspecto ms sobre
saliente de la hiperfuncin antehipofisaria.
Se caracteriza por un crecimiento excesivo
de huesos, tejido conectivo y visceras como
respuesta a la hipersecrecin de la hormona
somatotropa, debido a una hiperactividad de
las clulas eosinfilas de la hipfisis por la
presencia de un tumor, el adenoma (2,5,6,7).
Es un padecimiento que sobreviene en
el adulto despus de la soldadura de los car
tlagos de conjuncin, por lo que no provoca
un crecimiento en longitud de los huesos lar
gos; cuando el adenoma secretante se produ
ce antes de dicha soldadura, d lugar a la
acromegalia o gigantismo (2, 5, 6, 7).
La Acromegalia es un padecimiento ra
ro, que suele iniciarse en la tercera o cuarta
dcada de la vida; en el 75/o de los casos, es
debido a la presencia de un adenoma acidfilo o mixto (acidfilo y cromfobo).
Estos adenomas causan agrandamiento
de la silla turca que se observan muy bien en
placas radiogrficas de crneo, Fig. 111-3.
Cuando el tumor crece hacia arriba pueden
aparecer signos de participacin hipotalmica
como diabetes inspida (6); puede tambin
invadir las cintillas y quiasma ptico, produ
ciendo cambios en el campo visual y atrofia
ptica.
Los sntomas y signos de la acromega
lia, obedecen a la secrecin excesiva de la
hormona del crecimiento que afectan a todos
los rganos y tejidos, pero particularmente

-7 3 0 2. Cabeza:
2.1: Cabello: grueso, de implantacin
baja.
2.2: Cara:

Fig. 111-4

2.2.1:Aumento del relieve de los arcos

superciliares pmulos y mentn,
(prognatismo)
2.2.2:Cejas espesas, pobladas.
Fig.

111-3

Adenoma hipofisario. R x.d e cr

neo.

existe un aumento de la condrognesis y de

la osteognesis (6). La condrognesis se
manifiesta especialmente por la hipertrofia
de los cartlagos costales y la artritis acromeglica; y la osteognesis por engrosamiento
de ciertas porciones del esqueleto tales como
el macizo facial y las extremidades.

2.2.3: Hipertrofia de la nariz aplastada

en su base, ensanchada en su ex
tremidad inferior, con ventanas
abiertas.
2.2.4: Hipertrofia de prpados, orejas y
labios.
2.2.5: Lengua engrosada y ensanchada.

El Cuadro i i ] -2 resume los sntomas

y signos de la acromegalia:

2.2.6: Articulacin dentaria modificada:

dientes inferiores separados con
los incisivos en un plano ms an
terior que los superiores.

CUADRO No. 111-2

3. Cuello: grueso. En ocasiones

bocio difuso o nodular.

SINTOMAS DE LA ACROMEGALIA

4. Trax: Voluminoso, con xifosis.

5. Abdomen: Voluminoso y promi
nente.

1 .-

Dolor generalizado de miembros

2 .-

A rtr algias

3 .-

Parestesias de manos y pies

4 .-

Cefalea

5 -

Astenia

6 .-

Prdida de la libido y amenorrea

(en la mujer)

SIGNOS DE LA ACROMEGALIA
1 .-

Datos Generales:

1.1: Aspecto: persona voluminosa y

fornida
1.2: Piel gruesa, griscea, surcada de
arrugas

Visceromegalia: hgado y bazo

aumentados de tamao.
6. Columna lumbar:
gerada.

lordosis exa

1 Extremidades:
7.1: Manos: grandes, cuadradas, de
dos gordos; uas surcadas de es
tras. Fig. 111-5.
7.2: Pies: hipertrficos, dedos gor
dos, voluminosos, planta engro
sada, Fig. 111-6 .

-731 les en quienes se les administra la hormona;

2) Se ha comprobado concentraciones ele
vadas de somatotropina en el plasma de
pacientes acromeglicos; 3) Comprobacin
de adenoma de clulas eosinflas en estudios
de necropsia de acromeglicos y 4) mejora
clnica que suele seguir al destruir el tumor.

Fig.

Fig.

111-4

111-5

Acromegalia. Facies.

Acromegalia. Manos.

Aparte de la osteognesis y condrognesis aumentada, ya explicada, por lo general

se encuentra en el acromeglico esplacnomegalia general difusa: corazn, pulmones,
hgado, bazo e intestinos estn aumentados
al doble o al quintuple (2), pero como el
continente tambin crece, no es posible su
deteccin clnica (hepatomegalia, esplenomegalia, por ejemplo); los riones tambin
estn aumentados de tamao y los estudios
de funcin renal han demostrado un aumen
to de la filtracin glomerular y de la actividad
tubular proximal (2). Las glndulas endocri
nas, tambin participan de la esplacnomegalia, aunque no se ha demostrado una secre
cin aumentada de hormonas trpicas (2).
Aunque hay un agrandamiento genera
lizado de rganos y tejidos, con aumento
considerable de peso, la obesidad no se pre
senta en el acromeglico; los msculos au
mentan algo de volumen, pero sin hipertrofia
manifiesta. Todo esto se explica por la
propiedad adipocintica de la hormona del
crecimiento y por el depsito de mucopolisacridos en los msculos, respectivamente.

Fig.

111-6

Acromegalia. Pies.

CONSIDERACIONES AL CUADRO 111-2

La secrecin aumentada de la hormona
del crecimiento, responsable de todos los sn
tomas y signos del acromeglico, se ha de
mostrado por los siguientes hechos: 1) cam
bios anatomopatolgicos similares en anima

EXAMENES COMPLEMENTARIOS UTILES EN

EL SINDROME DE HDPERFUNCION ANTEHIPOFISARIA (ACROMEGALIA):

Aumento de la hormona somato'tropa.

Hiperfosfatemia.
Curva de tolerancia a la glucosa tipo dia
betgeno.
Rx:
Cabeza y macizo mxilo-facial:
prognatismo caracterstico.

!L -

Pico acromeglico, o relieve de las clinoides del tubrculo esfenoidal.

Extrem idades distales de las falanges h i
pertrofiadas. Im agen en copa de rb o l .

Columna: xifosis y descalcificacin; sig

nos de espondilo-artrosis

POSTHDPOFISIS

raro resultante de cualquier proceso que

lesione el sistema neurohipofisario, que d
como resultado una disminucin de la hor
mona antidiurtica (ADH). Los casos idiopticos constituyen la mayora, aunque pue
den tener caracter familiar; otras causas son
los traumatismos de cabeza (accidentales o
neuroquirrgicos) y las neoplasias primarias o
metastsicas, (granulona eosinfilos, cncer
de mama, etc.) (1 ,4 ,6 ).
SINTOMAS -

La hipfisis posterior, no es sino un

lugar de reserva de secrecin hormonal pro
ducida por los ncleos suprao'pticos y para
ventriculares del hipotlamo anterior, y trans
portada por un proceso de secrecin neuronal. Como anteriormente expusimos, son dos
octopptidos los que se han aislado del lbu
lo posterior y que por otra parte, han podido
ser obtenidos por sntesis: la vasopresina y
la occitocina (1,4, 6).
A la primera, se le conoce con el nom
bre de vasopresina de la arginina u hormona
:a ti diurtica (ADH), que es liberada en res
puesta a estmulos osmticos: un aumento
en 1?. concentracin de solutos, especialmente
de CINa en el plasma o en el lquido extracelular, sirve de estmulo para liberacin de
la ADH por la neurohipfisis (1, 4, 6). La
hormona al circular hacia el rin, ejerce su
accin sobre el epitelio de los tbulos vol
vindola ms permeable al agua, aumentado
su reabsorcin, y por tanto disminuyendo el
volumen de orina. Existen adems factores
que pueden alterar la liberacin de ADH ta
les como agentes farmacolgicos; acetilcolina, nicotina, morfina, etc. (1, 4, 6).
El otro octapptidc, la occitocina, pre
senta en cambio vina accin sobre las fibras
musculares lisas uterinas e intestinales.
INSUFICIENCIA POSTHIPOFISARIA
DIABETES INSIPIDA
La diabetes inspida, es un trastorno

Fundamentalmente en la dia
betes inspida, se encuentran dos sntomas
la poliurea y la polidipsia.
L a poliurea, es siempre superior a los
3 litros y por trmino medio de 4 a 8 litros
en las 24 horas. La densidad de la orina es
baja (1.0011.005) lo mismo que su osmolaridad (100-200 mOsm/L). Las pruebas de
funcin renal, son siempre normales.
La polidipsia es irresistible y la canti
dad de agua que ingiere el sujeto es igual o
comparable a la cantidad de orina en las
24 horas, de tal manera que en ningn mo
mento se produce deshidratacin. La qumi
ca sangunea es normal y los electrolitos sri
cos, especialmente C1 y Na son normales o
ligeramente elevados.
Aparte de la poliurea y polidipsia, no
encuentra ningn otro sntoma o signo,
siendo su estado general bueno.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS UTILES EN
EL SINDROME DE INSUFICIENCIA POSTHIPOFISARIA (DIABETES INSIPIDA):

Orina:
ma.

Osmolaridad inferior a la del plas

'

Volumen de orina en 24 horas aumentada

(4.000 - 6.000 mi.)
(
Prueba de la supresin de agua: Negativa
(prueba de sed).
Prueba de infusin de solucin hiper
tnica de CLNa: Negativa.
(

- 733 ~
Prueba de inyeccin de extracto poshipo^ fisario : Positiva.
Rx: Crneo en bsqueda de tumor ultra
.craneal.
j

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CAPITULO 112
PANCREAS ENDOCRINO

?^

Como por todos es conocido, el pn

creas es una glndula mixta: secrecin exfcrina que cumple esencialmente funciones di

gestivas y que fueron ya analizadas en el ca

ptulo correspondiente y secrecin endocrina
que es al momento lo que nos interesa. Des
de este punto de vista, el pncreas produce
dos hormonas: la insulina y el glucagon que
tiene que ver con el metabolismo de los hi
dratos de carbono, lpidos y protenas.
RECUENTO ANATOMICO-FISIOLOGICO.- El

pncreas endocrino est constituido funda

mentalmente por los islotes de Langerhans,
que contiene dos tipos principales de clulas:
las alfa y las beta que se distinguen por su
morfologa y caractersticas tintreas Fig.
112-1. Las clulas beta son las producto
ras de insulina y las alfa del glucagon (1,2,3).
clulas! ^ALFA

Fig.

112-1

Pncreas endcrino.
histolgica.

BETA

Estructura

La insulina es una protena pequea,

con un peso molecular de 5.734, formada
por dos cadenas de aminocidos unidas entre
s por puentes de disulfuro Fig. 112-2 . An
tes que la insulina ejerza su accin, debe
fijarse a los tejidos, probablemente a las
membranas celulares, mediante enlaces entre
la estructura de anillo de disulfuro de la ca
dena superior y los radicales sulfhidrilos de
los tejidos (1,5).
Una de las propiedades de la insulina
ampliamente demostrada, es que aumenta el
transporte de la glucosa a travs de las mem
branas de casi todas las clulas del organis
mo. As, en ausencia de insulina, el trans
porte de glucosa al interior de las clulas de

- 734-

mmMmgm
WmS

feSSs33-..gSf^SS&:
Fig.

112-2

Insulina. Composicin molecular.

los tejidos, disminuyen hasta la cuarta parte

del valor normal y por otra parte, cuando se
secretan grandes cantidades de insulina, el
transporte de la glucosa al interior de las
clulas es hasta 5 veces mayor que en con
diciones normales (5). Los tejidos don
de acta principalmente la insulina son: te
jido msculo-esqueltico, tejido adiposo, co
razn. La aceleracin del transporte de
glucosa a travs de la membrana celular no
se cumple a nivel de clulas del cerebro, de
la mucosa intestinal ni en el epitelio tubular
del rin (5); en el cerebro, el transporte de
la glucosa se hace por difusin a travs de la
barrera hematocerebral.
Otro efecto importante de la insulina
es aumentar el almacenamiento de glucge
no en el tejido msculo-esqueltico y en
menor grado en la piel.
Finalmente, diremos que, la concentra
cin de glucosa del plsma tiene efecto di
recto sobre los islotes de Langerhans para
controlar la produccin de insuna: secreta
poca hormona cuando la concentracin de
glucosa en sangre disminuye; por lo tanto, la
secrecin de insulina por el pncreas consti
tuye un mecanismo muy importante de
retroalimentacin para el control continuo,
de la tasa de glucemia (5).
El glucagon, al igual que la insulina, es
una protena pequea de peso molecular de
3.482, conformado por 29 aminocidos (5, 6).
El efecto ms notable del glucagon es

su capacidad de provocar glucogenolisis en el,

hgado, lo cual hace aumentar la glucemia,
razn por la cual se conoce con el nombre (
de factor hiperglucemiante. No provoca esta {
accin en los tejidos extrahepticos. Se ha
demostrado que la perfusin de glucagon du- ^
rante unas horas puede producir una gluco-^j
genolisis tan severa que agote las reservas A
hepticas de glucgeno (5, 6).
El glucagon por otra parte, protege^
contra las hipoglicemias, as cuando la glice-4
mia cae a 70 mg. /o o menos, las clulas
i
alfa de los islotes de Langerhans del pncreas
secretan grandes cantidades de glucagon, quel
rpidamente moviliza la glucosa del hgado|

Los trastornos del metabolismo de los

hidratos de carbono ms comunmente obser-
vados, se refieren a las anomalas en la re-^
gulacin de la glucemia. As, tendremos
hiperglucemia cuando la produccin de in-^
sulina baja y tendremos hip'-^ucemia en el^
caso contrario.
~

La expresin nosolgica de la hiper-^

glucemia, constituye la denominada D iabete^
Sacarina o Diabetes Mellitus, cuya sintoma-^j
tologa lo sintetiza el cuadro 112-1.
m
CONSIDERACIONES AL CUADRO 112-1*

Cuando el dficit de produccin de in-

sulina es severo, en algunos diabticos lasQ
cifras de glicemia pueden subir a 1.500
hasta 2.000 mgs. /o; en estas circunstan
cias, el efecto fisiopatolgico importante, e 4
la deshidratacin de las clulas de los tejidos^j
pues la glucosa no difunde con facilidad^
a travs de la membrana celular y el aumen
to de la presin osmtica en el lquido e x tra ^
celular causa salida de agua de las clulas-^
as, una glicemia de 400 mgs /o a u m e n t^
la presin osmtica del lquido extracelulaJ
en un 6/o, aproximadamente (5, 8).
otra parte, sobreviene un hecho importante: .

- 735 -

CUADRO 112-1

DIABETES SACARINA

SINTOMAS:

m
Qu preguntar

*
m

1 .-

Polidipsia

1. Tiene sed intensa? Qu cantidad

de agua bebe en las 24 horas?

2 .-

Poliurea

2. Orina mucho: Indique aproxima

damente que cantidad orina en las
24 horas.

3 .-

Polifagia

3 . Tiene mucha hambre?

m
m
m

Cmo preguntar

m
*

cuando la filtracin glomerular rebasa la

capacidad de reabsorcin tubular de la glu
cosa, sta pasa a la orina, determinando
lo que se denomina gucosura que a su vez
produce un aumento de la diuresis por efec
to osmtico de la glucosa en los tbulos re
nales, que significa prdida obligada de algu
nos electrolitos del lquido extracelular. Por
tanto, el efecto global es prdida del lquido
extracelular, que a su vez causa deshidratacin de los lquidos intracelulares; es decir,
deshidratacin intra y extracelular (5, 8).
La polifagia del diabtico, es muy rela
tiva y muchas veces se observa ms bien lo
contrario: hiporexia, adelgazamiento, aste
nia, y es explicable por la mala utilizacin de
la glucosa, por el organismo.
Las fases agudas de la diabetes (cetoacidosis y coma diabtico) as como las com
plicaciones crnicas de la diabetes (microarigiopata, neuritis, retinopata, etc.), son ca
ptulos que corresponden a la Clnica y reba
san los propsitos de nuestro texto.
SINDROME HIPOGLICEMICO. Se deno
mina sndrome hipoglicmico a las manifes-

CUADRO No. 112-2

SINTOMAS Y SIGNOS DEL SINDROME

HIPOGLUCEMICO :
1 .-

Cefalea

2 .-

Palpitaciones

3 .-

Sensacin de hambre (a veces

dolorosa)

4 .-

Estado de confusin mental

5 .-

Asrmesia transitoria

6 .-

Estado de coma

7 .-

Palidez cutnea

8 .-

Sudoracin profusa (diaforesis)

9 .-

Hormigueo de extremidades

1 0 .-

Crisis convulsivas: generalizadas

o localizadas.

1 1 .-

Trastornos oculares: diplopia

1 2 .-

Trastornos en el lenguaje

1 3 .-

Parlisis: monoplejia, hemipleja

-736 taciones provocadas por el excesivo deseendo de la tasa de glucosa y que fundamental
mente son producidas por dos causas:

extremidades, palpitaciones, eretismo car

daco y sensacin de hambre, dolorosa,^
angustiosa.
^

1. Hipoglucmicas insulnicas, debido a

tratamientos mal llevados.

Las manifestaciones neurolgicas y psi-|

quitricas de la hipoglicemia, son debidas a
la repercusin electiva de la cada de glucosa^
sangunea sobre ,el metabolismo del tejido^
nervioso central.
.
1
En el Cuadro 112-3, tratamos de resu-.
mir las diferencias semiolgicas entre ,los^
sndromes de hiperglucemia e hipoglucemia,!
teniendo en cuenta tambin los exmenes*
complementarios ms tiles.

2. Hipoglucemias debidas a insuficiencia

hormonal antehipofisaria: insuficiencia cortico suprarrenal; insuficiencia heptica; insulinoma secretante de insulina, etc.
El cuadro 112-2 sintetizan los sntomas
y signos del sndrome hipoglucmico:
CONSIDERACIONES AL CUADRO 112-2
La mayor parte de las manifestaciones
descritas se suceden cuando la cifra de gluce
mia plasmtica es menor de 50 mgs. /o; sin
embargo, no hay relacin o paralelismo
entre las cifras de hipoglucemia y la inten
sidad de los sntomas y signos.
Casi siempre una hipoglicemia se inicia
con .trastornos vasomotores tales como pali
dez, ciaforesis, sensacin de hormigueo en

'-J' 'Si

Fig.

r:.':

rr'

30

112-3

6 0 .3 0

120 lS o 180 210 240 2?0 SOt>

Cu iva du tolerancia a Ja glucosa,

tipo diabtico.

CUADRO No. 112-3

SINDROME HIPERGLUCEMIA:

SNDROME HIPOGLUCEMIA:

1. Traduce diabetes.

1. Significa hiperinsulinismo.

2. Sntomas de las tres poli: polidipsia, poliurea, polifagia.

2. Predominancia de sntomas neurolgicos.

3. Signos importantes de deshidratacin.

3. Diaforesis que no llega a deshidratacin.

4. Glucemia elevada.

4. Glucemia menor de 50 mgs /o.

5. Glucosuria siempre presente.

5. No glucosuria,

6 Curva de tolerancia a la glucosa,

6. Curva de tolerancia a la glucosa

plana
(tipo hiperinsulinismo)
Fig. 112-4.

tipo diabtico.

Figi 112-3,

7. Puede agravarse con la adminis

tracin de glucosa.

7. Mejora inmediata con la admi

nistracin de glucosa.

- 737CAPITULO 113

GONADAS

tipo hiperinsulinismo.

Vamos a estudiar en forma sucesiva los

testculos y los ovarios, pero desde el punto
de vista glandular, es decir, como organos
de secrecin interna. Las alteraciones de tipo
orgnico fueron conocidas en el estudio de
los genitales.
TESTICULOS

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Recuento Anatomo-Fisiolgico. Los tes

tculos constituye los rganos ms impor
tantes del aparato reproductor en el hombre.
Durante la vida fetal, sufre migracin (6) :
hacia el final del tercer mes, abandona la re
gin lumbar; hacia el sptimo mes, se situa
en el anillo inguinal interno para situarse en
la bolsa escrotal hacia el octavo mes. Cual
quier alteracin que interera esta migracin,
d lugar a la ausencia del testculo en el es
croto, fenmeno que se denomina criptorquidea.
El testculo (1, 5, 6), Fig. 113-1 ,es
t formado por un gran nmero de tubos
seminferos, en los cuales se produce el
esperma. Este tejido seminal o glandular
seminal, constituye el 90/o de la masa testi
cular. Los tubos seminferos constan de:
a) un delgado tabique o membrana propia,
b) las clulas seminales dispuestas en varias
capas que rellenan la luz tubular y c) las
clulas de Srtoli que forman un sincitio en
los espacios que deja el tejido seminal.

7.

Renold A.E., Thom G.W.: Hiperinsulinismo.

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T.R. 3ra. edicin. Parte IV, Seccin 2,
Cap. 71, p. 659661. Prensa Mdica Mexi
cana, 1969.

La glndula intersticial, es la glndula

endocrina propiamente dicha y est forma
da por las clulas de Leydig, que son clulas
voluminosas que contienen inclusiones cris
taloides, que se piensa son los precursores
de los andrgenos (1, 2, 5).

8.

Sherwin R ., Felig P.: Fisiopatologia de la

diabetes sacarina. De Clnicas de Norteam
rica, VoL 4, 1978. p. 715.

Los testculos secreta hormonas dota

das de actividad andrognica y en pequea

-7 3 8 clulas de S E R T O L I ^ . d e L E Y D IG -

lares, en particular de las protenas muscula-^

res (2, 5, 6).

Dada la influencia de la secrecin end^

crina del testculo en el mantenimiento de
la espermatognesis, sta se halla siempre^
alterada e incluso suprimida cuando existe ti
una insuficiencia gonodal masculina. De*
sto se habl con mayor detalle en el
captulo correspondiente a genitales.
ti
Como hemos venido haciendo con e ll
resto de glndulas, vamos a enfocar los^
sndromes de hipo e hiperfuncin gonodal
masculino.
ti

Fig.

113-1

Testculo: estructura histolgica.

cantidad estrgenos. Los andrgenos poseen

accin virilizante y son ls determinantes en
la aparicin de los caracteres sexuales mascu
linos. Los andrgenos no son solo secreta
dos por el testculo, sino tambin por el
ovario, la corteza suprarrenal y probable
mente por la placenta (1 ,2 , 5, 6).
Los andrgenos secretados por las c
lulas intersticiales de Leydig son dos: la
testosterona y la 4-androsterona-3-17 diona,
sin embargo la primera es tan elevada en
comparacin con la segunda, que puede
considerarse a la testosterona como la nica
hormona importante, responsable de los
efectos hormonales masculinos. La secrecin
diaria de testosterona es de 20 mgs. (6), y va
ligada a las protenas plasmticas; es inactivada en forma rpida en el hgado y transfor
mada en metabolitos de actividad andrognica nula o dbil que son eliminados por la bi
lis y sobre todo por la orina.
Es importante aadir que los andrgenos no solamente poseen una accin so
bre la morfologa de los rganos genitales y
de los caracteres sexuales secundarios, sino
que tambin ejercen acciones metablicas,
favoreciendo en anabolismo protico, in
crementando la sntesis de las protenas tisu-

HIPOGONADISMO

ti

El hipogonadismo se refiere a la dismi-

nucin de la funcin testicular endocrina, g
Puede ser primario o secundario, segn se
refiera a enfermedades testiculares o a con
secuencia de enfermedades hipotalmicohipofisarias.
Cuando la desaparicin total de la
funcin andrognica testicular se sucede^
en la etapa prepuberal, se tiene por resultado^
el denominado Eunucoidismo que d una flo
rida signologa que la resuminos en el Cua
dro 113-1
CONSIDERACIONES AL CUADRO 113-1
La apariencia fsica del eunuco es muy
caracterstica: la gran estatura con las ex
tremidades largas (la braza es mayor que la
estatura), los depsitos de grasa en trax,
abdomen y cadera que le dan un aspecto
feminoide. En el eunucoidismo se produce
un crecimiento desproporcionado de los
huesos largos por retraso en el cierre de las
epfisis; el desarrollo muscular es deficiente
y tiene poca fuerza; por lo general los carac
teres sexuales secundarios tiene poca aparien
cia; la libido y la potencia sexual estn muy
disminuidos (2, 5, 6).
En los hombres que han alcanzado la

-7 3 9 CUADRO No. 113-1

SIGNOS DEL EUNUCOIDISMO:

1 .-

Datos Generales:

1.1: Paciente de gran estatura.

1.2: Voz juvenil.
1.3: Escaso desarrollo muscular, gene
ral.
2 .-

Cabeza:

2.1: Cara*, crecimiento mnimo de ve

llo facial, ausencia de barba.
3 .-

Trax:

3.1: Depsito de grasas a nivel de

regin pectoral con ginecomastia.
4 .-

Abdomen: Depsito de grasas en

parte baja, dando aspecto femi
noide.

5 .-

Pubis: Pelo pubiano disminui

do, de distribucin feminoide.

6 .-

Extremidades:

Largas.

madurez sexual, la hipofuncin gonadal no

ocasiona regresin completa de los caracteres
sexuales: hay disminucin del volumen de
la prstata, reduccin del crecimiento de la
barba; la potencia y la libido estn disminui
dos y el volumen del semen tambin (2,5,6).
Dentro del hipogonadismo, se describe
el Sndrome de Klinefelter, (5) que se carac
teriza por: 1) Testculos pequeos y duros;
2) Azoospermia; 3) Ginecomastia y 4) Au
mento de la concentracin de las gonadotropinas urinarias. Este sndrome se mani
fiesta en la pubertad temprana e incluye ade
ms eunucoidismo.

E1 hipogonadismo secundario, es con

secuencia de lesiones inflamatorias, neoplsicas o vasculares de la hipfisis o hipotlamo, que producen una disminucin de las
gonadotropinas. Un ejemplo de esto consti
tuye el denominado Sndrome adiposogeni
tal de Frohlich o eunucoidismo hipofisario,
en el que adems se observa gran obesidad.
(2, 5, 6).
HIPERGONADISMO Y TUMORES T E STICULARES
La hiperfuncin testicular va ligada
siempre con la presencia de tumores. Los
tumores de clulas intersticiales, que son
muy raros, pueden aumentar hasta 100 veces
las cantidades normales de testosterona (2, 5)
originando en sujetos jvenes un desarrollo
muy rpido de la musculatura y de los hue
sos, as como tambin un desarrollo excesivo
de los rganos sexuales y de sus caracteres
secundarios. En el adulto, se presenta en un
10 por 100 de los casos, ginecomastia.
Los tumores de epitelio germinativo,
son mucho ms .frecuentes y tenemos prin
cipalmente a los seminomas y a los teratomas
que en ocasiones elaboran cantidades mayo
res de gonadotropinas (2, 5). Disgerminoma,
es el correspondiente en la muier.
OVARIOS
Recuento anatomo-fisiolgico. Los ova
rios son dos glndulas alargadas de 3 a 4 cms.
de longitud por 2 de ancho y por 5 a 10 rain,
de espesor, situadas a cada lado del tero,
cerca de la pared lateral de la pelvis, Fig.
113-2 .S u extremidad superior est cerca
de la Trompa de Falopio, su extremidad in
ferior est prxima al origen uterino de las
trompas.
El ovario comprende: una corteza, en
la que se hallan diseminados los folculos en
sus diversos estadios de maduracin; en 'el
ovario adulto, la mayora de los folculos, se

-740-

ciales para la plena funcin del ovario:

1) La hormona estimulante de los folculos '
(FSH); 2) La hormona luteinizante (LH).
,

Fig.

113-2

Ovarios y sus relaciones anatmi

cas.

hallan bajo la forma de folculos primordia

les, cuyo centro contiene el oocito, envuelto
por las clulas foliculares granulosas. La
medular, comprende fibras conjuntivas, las
clulas denominadas intersticiales y las clu
las simpaticotropas que son el equivalente
ovarico de las clulas testiculares de Leydig.
En lo que se refiere a su fisiologa, el
ovario tiene el papel fundamental de formar
y madurar el vulo, producir las hormonas
que mantengan la morfologa y capacidad
funcional del tracto genital y de los carac
teres sexuales secundarios, as como la trans
formacin de la mucosa uterina hacindola
apta para la nidacin del vulo fecundado.
Recordemos que el ciclo sexual depen
de completamente de las hormonas gonadotrpicas secretadas por la adenohipfisis. Los
ovarios que no son estimulados por hormo
nas gonadotrpicas se conservan completa
mente inactivos, lo cual ocurre durante toda
la infancia. Desde los 8 aos de edad, aproxi
madamente, la hipfisis anterior empieza a
secretar progresivas cantidades de estas hor
monas culminando entre los 11 y 15 aos
de edad con la pubertad y la iniciacin de la
vida sexual adulta (3, 6). Recordemos tam
bin que son dos las hormonas que son esen

Haciendo un resumen de lo que ocurre

en el ciclo menstrual, diremos que: cada
28 das empiezan a crecer nuevos folculos
y uno de ellos acaba por ovular (accin de la
FSH y de la LH); luego las clulas secretorias
del folculo se desarrollan produciendo un
cuerpo amarillo que secreta progesterona y
grandes cantidades de estrgenos (accin
fundamental de la LH). Despus de dos se
manas, aproximadamente, el estmulo de
las gonadotropinas desaparece, las hormonas
ovlicas disminuyen y empieza la menstrua
cin, a continuacin de lo cual se inicia un
nuevo ciclo.
Hormonas del ovario: El ovario segre
ga: estrgenos, progesterona, andrgenos y
relaxina (6).
La mujer normal no embarazada secre
ta cantidades importantes de estrgenos que
son indispensables para la maduracin y desa
rrollo del tero, trompas, epitelio vaginal y
labios menores; por otra parte, desarrollan la
glndula mamaria. Como accin general:
favorecen el anabolismo protico y la reten
cin de agua y sodio.
La progesterona es segregada por el
cuerpo amarillo del ovario en la segunda
mitad del ciclo menstrual y durante el em
barazo, por la placenta. Su funcin impor
tante es la preparacin de los tejidos para la
nidacin y posteriormente la nutricin del
huevo fecundado; es decir, que su accin b
sica es sobre el endometrio.
Al igual que el testculo, la funcin
ovrica puede estar disminuida o aumentada,
dando lugar a hipogonadismo e hipergonadismo femenino.
HIPOGONADISMO OVARICO.Puede suce
der p o r ausencia de ovario o p o r falta de

1
<

<
(

1
j

- 741 ^ desarrollo del mismo, dando lugar al eunup coidismo femenino (3, 4).

progesterona son tan raros que prcticamen

te no se describen.

-En estas circunstancias, los caracteres

- sexuales secundarios no aparecen y persisten
^ con caracteres infantiles; se produce cre
is miento excesivo de los huesos largos porque
^ las epfisis no se sueldan con las difisis en
edad temprana, razn por la cual la mujer
eunuca es ligeramente mayor que el varn
p correspondiente con base gentica similar.

Los tumores ovricos con hiperproduccin de andrgenos, son los arrenoblastomas.

Cuando el hipogonadismo sucede en la

mujer plenamente desarrollada, los rganos
P sexuales involucionan hasta cierto grado,
^d e manera que el tero alcanza un tamao
infantil, la vagina es poco desarrollada, su
" epitelio se vuelve delgado y se lesiona facilP mente, el vello pubiano es menor y las
^ glndulas mamarias se atrofian.

BIBLIOGRAFIA

La causa ms comn de hipogonadismo

primario o insuficiencia ovrica primaria,
^constituye el Sndrome de Turner (3, 4)
^(disgenesia gonodal), que se debe a una anoy mala cromosorntica por la presencia de un
^solo cromosoma X en todas las lneas celula
r e s (monosoma de cromosoma X). Los ca_ racteres fsicos del Sndrome de Turner
^son los siguientes: 1) Talla corta; 2) Anoma
l a s de los msculos oculares; 3) Mala oclu
s i n dental; 4) Trax en quilla; 5) Tenden
cia a formar queloides; 6) Pliegues epicnti9 eos prominentes; 7) Infantilismo sexual
^8 ) Estras gonadales; 9) En algunas pacientes,
^deficiencia mental. 10) Cuello alado.

1.

Barnes H.V., Bledsoe T.: Gonadas. De Tra

tado de Mdicina Interna de Harvey A.M.
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4.

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5.

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dutica Clnica; lera, edicin, Parte V.
Cap. VI, p. 371387. Editorial JIMS, Bar
celona, 1969.

HIPERGONADISMO OVARICO La hiperse" c re c i n de horm onas ovricas, es realm ente

j|u n hecho m uy raro, observable solam ente en
^ caso s de un tu m o r fem inizante. A s p o r ejem
p l o puede aparecer un tum or de las clulas
[|d e la granulosa, p ro d u cto r de grandes can^tid ad es de estrgenos, que aparece despus
de la m enopausia, que produciran hipertroS^fia de endom etrio y hemorragias irregulares.

Los tumores ovricos que secretan

- 742 -

CAPITULO 114

tolgico transitorio, o mas o menos perma

nente.

'A ,'" '

y

EXAMEN DE LOS SISTEMAS

HEMATOPOYETICO Y LINFATICO
Antes de proceder al anlisis de los
sntomas y signos dependientes de estos sis
temas, es indispensable realizar un recorda
torio de los elementos circulantes, de los si
tios de produccin y del mecanismo fisiol
gico de la hematopoyesis de los sistemas:
hemtico,. linftico y del denominado reticuloendotelial.
El Cuadro 114-1, sintetiza lo expuesto.
Normalmente existe un estado de equi
librio entre la formacin y destruccin de los
elementos figurados de la sangre, lo que se re
fleja en su composicin celular, que es prc
ticamente constante: Si Ja produccin de
clulas es insuficiente, o ru destruccin ex
cesiva, ello se traducir eu un cuadro hema-

HEMATOPOYESIS MEDULAR.- Las pri

meras clulas hemticas, se dan lugar en los
islotes sanguneos del saco vitelino y del mesodermo. (Ir9) Durante este perodo que se
conoce con el nombre de mesoblstico, se
producen fundamentalmente los elementos
que contiene hemoglobina o eritroblastos.
El siguiente perodo de la hematopoyesis es
el hepato-esplnico, que abarca hasta el 5to.
mes de vida intrauterina en el que se for
man ya los leucocitos con granulaciones y los
megacariocitos, que finalmente es reempla
zada progresivamente por la mdula que ha
cia la poca del nacimiento, es la nica. (3-9)
Sin embargo de esto, el hgado, el bazo y los
ganglios linfticos conservan la facultad de
ser rganos hematopoyticos, tal como suce
den en determinadas condiciones patolgicas.
A medida que el nio va creciendo, la mdu
la sea, que durante la vida fetal y en los pri
meros aos es hematopoytica en su totali
dad, es sustituida en las porciones perifr-

CUADRO 114-1

SISTEMAS HEMATICO, LINFATICO Y RETICULOENDOTELIAL

Sistemas:

Elementos circulantes:

Sitios de produccin:

Sistema hem tico

Eritrocitos

Mdula sea hem a

topoytica.

Leucocitos con granula

ciones: neutrfilos, eosinfilos y bas filos.
Plaquetas.
Monocitos.
Sistema linftico

Sistema reticuloendotelial

Linfocitos

Macrfagos

%
Mdula sea hem atop oytico, bazo, gan
glios linfticos.
H gado, bazo, mdula
sea, ganglios linfticos
y otros.

t
e

- 743CUADRO No. 114-2

HEMATOPOYESIS MEDULAR
CELULA MADRE
MULTEPOTENCIAL
P ro e ritro b la s to

Eritroblasto
basfilo
I
Eritroblasto
Policromtico

Eritroblasto
Ortocromtico

ir

Reticulocito

Eritrocito

Mielocito
Eosinfilo

Metamielocito
Eosinfilo
i
No segment.
Eosinfilo

Segmentado
Eosinfilo

Mieloblasto
i
Promielocito ^
I
Mielocito
Neutrfilo

Metamieloc.
Neutrfilo

ir

No segment.
Neutrfilo

ir

Segmentado
Neutrfilo

cas del esqueleto por grasa (mdula sea

amarilla). En la vida adulta, una vez que se
ha completado el desarrollo fsico, la mdula
sea hematopoytica queda localizada en
los huesos del crneo, en las vrtebras, costi
llas, esternn e ilacos, tercios prximos del
hmero y del fmur. A pesar de esta reduc
cin, su peso equivale entre 3.5/o y 6/o
del peso corporal. (9)
ORIGEN DE LOS ELEMENTOS SANGUINEOS :

Existen numerosos criterios y opiniones so

bre el origen y desarrollo de las clulas san
guneas que se forman en la mdula sea, pe
ro es razonable aceptar que todas provienen
de una clula retculo-endotelial especializa
da, hematopoytica multipotencial en el sen
tido de que puede dar lugar a elementos de
la serie eritroctica, como a los de la granu loctica y a los megacariocitos. (7-5). El
Cuadro 114-2 resume las etapas de madura
cin sucesiva y la Fig. 114-1 las expresa en
forma grfica.
La existencia de sustancias regulado
ras de la eritropoyesis sostenida desde prin
cipios de siglo, ha sido ampliamente demos

Megacarioblasto

Mielocito
Basfilo

ir

Metamieloc.
Basfilo
No segment.
Basfilo
i
Segmentado
Basfilo

Megacariocito

Plaquetas

trada en los ltimos aos, aceptndose en 1

actualidad que esta regulacin depende d
una hormona, la eritropoyetina que estimul
la mdula hematopoytica en forma cons
tante. (6-7)
Sobre la eritropoyetina, los siguiente
hechos han sido probados (1):
1. Es elaborada aunque no exclusivame
te por el rin y necesita siempre ser_act_.
vada por una globulina proveniente d
hgado.
2. Su produccin es desencadenada o re
gida en cierta" forma, por la hipoxia.
3. Su estructura qumica'corresponde a
una glicoprotena.
Factores que intervienen en la eritro
poyesis: La eritropoyesis, tiene como finali
dad la sntesis de la hemoglobina, que por
sus propiedades qumicas es capaz de trans
portar cien veces ms oxgeno que el que pu
diera ir disuelto en el plasma. (1) La hemo
globina est constituida por la globina (es
una histona constituida por dos cadenas de
polipptidos) y el heme que es una protoporfirina ferrosa. La primera equivale al 96/o y

P ro e ritro b la s to

M e g a g a rio b la sfo

J..
>:UV

E ritro b la sto
B a s o filo

P ro m ie lo c ito

ie
.tj?

ir it r o b l a s t o
Po lic ro m a tic o

M -ielocito
E o s in o f ilo

M ie lo c ito
N e u tr o filo

E ritro fe lfcsto
Ortocrom atico

miie lo cito
M e tam
in<o filo
E o sin

M etam ielocito Metam ielocito

Neutrofilo
B a so filo .

M ie lo c ito
B a so filo '

4'
M e g a c a r io c if o

O
R e tic u lo c ito

No Segmentado
Eosinofilo

No Segmentado
Neutrofilo

No Segmentado
Basofilo

o
E ritro cito

Segmentado
Eosinofilo

S e g m e n ta d o
Neutrofilo

Fig. 114-1

Segm entados
B a so filo

Plaquetas

-7 4 5 segunda al 4/o. (1) El peso molecular de

hemoglobina normal del adulto es de
^8.000. Para que la sntesis de la hemogloina se reace correctamente, es indispensale la existencia de diversas sustancias, tales
||^ o m o : aminocidos, hierro, principios antiat nmicos (cianocobalamina, cido flico), ci^0Lo ascrbico y otras, sustancias como el cot j ^ r e , cobalto, etc.
jj j ^
Catabolismo de la hemoglobina: La
^sobrevida del eritrocito es de 120 das como
^prom edio. (9) Al cabo de ese tiempo se deshaio la accin del sistema reticuloendo^^ elial, por fragmentacin, hemolisis o fago
c i t o s i s . La Hb se transforma en verdihemoIH^lobina (biliverdina-globina); posteriormente
| ^ e _separa el hierro y la globina de la biliverdina y .sta se transforma en bilirrubina, que es
A lom ada por la celdilla heptica y excretada
j|0)or la bilis. El hierro v la globina son utili^ z a d o s nuevamente en el metabolismo de una
^ n u ev a hemoglobina. (1-9)
Itt
LEUCOPOYESIS.- Es un proceso que se lleva
cabo con gran actividad. Se estima que la
^gpobrevida de los neutrfilos no excede de
^ x i n c o das, de los cuales slo pasa 10 horas
^ ^ n la sangre circulante. (2)

No se conocen todava cules son los

(j^necanismos de regulacin de la leucopoyesis;
^ o e ro se estima que son indispensables sus^tancias como los aminocidos, cido flico,
^^ianocobalamina, vitaminas como la ribofla^ v in a . La jlgstruccin de los leucocitos se
piensa tambin que se realiza en el sistema
^ r e t i culoendotelial del bazo, ganglios linfati^ c o s^pjilm o ne^.;^e_eixrel2--pnLJa^YaJ_or_i^ n a y exudados inflamatorios. (8)
^LOS LINFOCITOS. En los. ltimos aos se
w han dado mucha importancia a las funcio n e s inmunitarias del sistema linftico. La
^clula que da origen tambin es de estirpe re^ticuloendotelial y se encuentra en la mdula
s e a . Se los ha clasificado en dos grupos:

1) Aquellos linfocitos que reciben al final de

la vida fetal y durante los primeros aos de
vida la influencia del timo, razn por la cual
se les denomina Linfocitos T y que se en
cuentran en la sangre circulante, linfa, pul
pa blanca del bazo y reas paracorticales de
los ganglios linfticos. De ellos depende el
fenmeno de la hipersensibilidad retardada
o inmunidad celular. (1) 2) Los linfocitos
que caen bajo la influencia del tejido linfti
co que tapiza el intestino y que se conocen
con el nombre de Linfocitos B , por esti
marse que este tejido es el equivalente de la
Bolsa de Fabricio de las aves. Estos son me
nos mviles que los Linfocitos T y se locali
zan principalmente en los ganglios linfticos
y en la pulpa roja del bazo. De ellos derivan
las clulas plasmticas que tiene a su cargo
la sntesis de los anticuerpos, considerndo
se por este motivo, que los Linfocitos B dan
origen a la inmunidad humoral. (1)
EL SISTEMA RET1CULOEND O TE LI.A T,.- Los
elementos principales de este sistema son:
los macro fagos, las clulas reticulares del b?.~
zo,_de Jos gangjios y e_ la m_dula sea, las
clulas de Kuffer del hgado, las clulas ad
venticias de los vasos, las clulas intersticia
les del tero, la microglia, etc. Esta multipli
cidad de localizaciones de los elementos del
sistema reticuloendotelial, ha hecho que no
se tenga una imagen clara sobre l.
Las propiedades fundamentales de es
tos elementos reticuloendoteliales son las
siguientes (4): a) Pueden ser fijos o mviles;
b) Fagocitan partculas extraas de tamao
relativamente grandes; c) Almacenan sustan
cias coloidales, lpidos, colorantes, etc. d)
Participan en los procesos inflamatorios:
produccin de clulas gigantes, formacin
de granulomas, e) Elaboran anticuerpos y
f) Toman parte en el metabolismo de las
protenas, de los lpidos y de los glcidos.
El elemento celular representativo de

-7 4 6 este sistema constituye el monocito, siendo

sus etapas previas las de monoblasto, promonocito y'monocito. Fig. 114-2.

4.

Doan C. A. The retculo

endothelial ^
system . A Symposium of the blood, pag. I
167. University of Wisconsin Press.
dison, 1941.

En suma podemos expresar que, las c

lulas que dan origen a las series eritroctica,
granuloctica, de megacariocitos de la mdu
la sea, asi como de los linfocitos, no son
sino clulas reticuloendoteliales especializa
das y que la hematopoyesis en general, pue
de ser tomada como otra actividad de este
gran sistema del reticuloendoteo. Participa
tambin como ya hemos visto en la destruc
cin vde estos elementos, ya sea por fagoci
tosis, por sensibilizacin o por accin de
anticuerpos.

5.

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6.

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xico 1977.

Guyton Arthur C. Tratado de Fisiologa^h

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5ta. Edicin. Resistencia d e l ^
Cuerpo a la infeccin. Sistema R e tic u lo ^ |
endoteliaL Leucocitos. Inflamacin. Parte
II, Cap. 6. Pg. 6669. Editorial Intera-^|[
mericana, Mxico. 1977

m o n o b l a s t

Mathe G., Richet G. Semiologa Mdica y A

^^
Propedutica Clnica, lera. Edicin. Partete
Primera, Cap. I, Pg. 322. Editorial JIMS,

Barcelona, 1969.

CAPITULO 115
PRO MONOCI TO

"

SEMIOLOGIA DE LOS ELEMENTOS^

CELULARES

Una vez hecho este recordatorio, va-a

MONOCI TO
Fig.

114-2.

Maduracin de M onocitos.

BIBLIOGRAFIA
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3.

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abnormal. Bulletin of the New York Aca
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mos a proceder con la Semiotecnia propiag j|

mente de los sistemas hematopoytico y lin - ^
ftico, para lo cual vamos a estudiar en fo rm a ^
sucesiva las alteraciones de los elementos ce-jjfr
lulares correspondientes a: 1) Serie Roja a
2) Serie Blanca; 3) Serie de Plaquetas y
4) Hemostasia y Coagulacin.
01

I .-

SERIE ROA O ERITROCITICA*

En el captulo anterior, habamos ex

presado que normalmente existe un equili
brio entre la formacin y la destruccin de
los elementos sanguneos, que permite una
composicin celular siempre constante.

-7 4 7 En el caso de los eritrocitos o glbulos

rojos, este equilibrio puede romperse ya sea
porque su produccin es menor, o porque
su destruccin es mayor .o bien por una pr
dida anormal de ellos. En cualquiera de es
tos casos, se produce una.disminucin de los
eritrocitos que lleva al -establecimiento del
S ndrom e Anmico.
Sin embargo, no es
co n v en ien te concluir que existe anemia, ba
sndose exclusivamente en la cifra de glbu
los rojos, por cuanto la funcin de stos
(llevar 02 y C02) depende principalmente de
la hemoglobina, la cual no siempre guarda
paralelismo con el nmero de hemates.
Por esta razn, definimos como Ane-, f
ma... a aquel estado por el cual la hemoglobi- ^
na_y los eritrocitos de la sangre circulante
se encuentran en cantidades inferiores a los
valores aceptados como normales. (1) (Ver
Tabla de Valores). Sin embargo, es necesario
recordar que la cuenta de hemates y la cifra
de hemoglobina, en la forma como se deter
mina, corresponden a un .y.Qlumnva^bitearip
de sangre: un milmetro cbico para los he:
maties y 100 cc .para la_ hemoglobina,,sin
que forzosamente indiquen aumento o dis
minucin reales del nmero total de eritrotrocitos ni de la cantidad global de hemoglo
bina. De all que cuando hay hemodilucin
o hemoconcentracin importantes, la anemia
o policitema que aparecen, son relativas, o
falsas. Por otra parte, existe siempre un
margen de error que de acuerdo a los auto
res es de 7.8/o para las determinaciones de
nmero de eritrocitos y de 2 .3 % para la ci
fra de hemoglobina (5).
Por todo esto, es que el procedimiento
ms exacto para el descubrimiento de anemia
es la determinacin del Volumen Globu
lar Porcentual por medio del Hematocrito, cuyo fundamento es el centrifugado de la
sangre en un tubo (3.000 revoluciones por
minuto) con lo cual se observa el depsito en
el fondo del tubo de los elementos figurados

y '1 sobrenadante que corresponde al plasma,

obteniendo la relacin entris los dos elemen
tos. Este procedimiento del hematrocito tie
ne apenas un ndice de error del .0.59/q (3).
GRADOS DE ANEMIA. Existen muchas cla
sificaciones y prcticamente cada autor pre
senta su propia; sin embargo, existe una, que
se estima muy didctica que clasifica en cua
tro grados, de acuerdo a la reduccin por
centual de hemoglobina y hematocrito y
que expone el cuadro: 115-1
CUADRO 115-1

fi

GRADOS DE ANEMIA:
Grado:
Primer Grado:

Reduccin
de Hb y Hto:
;2 0 %

Segundo:Grado:

20 o 4 0 %

Tercer Grado:

40% - 60%

Cuarto Grado:

>60% -

SINTOMAS Y SIGNOS DE LAS ANEMIAS

El Cuadro 115-2 sintetiza los principa
les sntomas y signos de las anemias en ge
neral. Como la mayor parte de ellos han sido
estudiados en captulos anteriores, no cons
ta en este Cuadro el cmo interrogar de los
sntQmas y el cmo examinar de los signos.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 115-2
Como se observa los sntomas son ms
numerosos que los signos y la mayor parte
de estos ltimos, son cardiovasculares, ya
que son los que mejor traducen el grado de
adaptacin que ha alcanzado el sujeto al
grado de la anemia. A -fin de compensar la
disminucin de la capacidad de oxigenacin
de la sangre, y de mantener un suministro
adecuado de oxgeno a los tejidos, s au
menta el rendimiento cardaco y la veloci-

CUADRO 115-2

SINTOMAS Y SIGNOS DE LAS ANEMIAS

2 .-

3.-

Sntomas: .
Manifestaciones generales:
1.1 -Astenia.

Signos:
1. Palidez generalizada

Cardiovasculares:
2.1 Disnea...
2.2 Palpitaciones

2. Cardiovasculares:
.2.1 Taquicardia
2.2 Hipotensin arterial
2.3 Pulso dbil
2.4 Soplos cardacos anorgnicos
2.5 Cardiomegalia

Gastrointestinales:
3.1 Anorexia
3.2 Dispepsia
3.3 Constipaciones
3.4 Meteorismo
Neurolgicas:
4.1 Cefalea
4.2 Lipotimia
4.3 Vrtigo
4.4 Irritabilidad, inquietud
Endocrinas;.
5.1 Amenorrea en la mujer
5.2 Prdida de la libido en el
hombre

dad-.de-circulacin -de.-la.sangre; se ..observa

asimismo, .mayor liberacin _de.oxgeno al
pasar los eritrocitos por. los capilares y dis
minucin de la viscosidad de la sangre. (4t 2)
Se registran adems fenmenos com
pensatorios selectivos: mayor irrigacin .-de
3 rganos corno el cerebro y tejidos como.el
muscular, que .tienen altas exigencias de ox
geno, a expensas de menor flujo de sangre
donde los requerimientos son bajos, como .la
piel;
La ^disnea .del anmico - es.,.ordinaria-

%
i
i
I

I
4

X
i
V ie n te de grandes y medianos esfuerzos;-^
ra vez se presenta en reposo y nunca adopta!
la forma paroxstica o de ortopnea. Coexis-^
te con respiracin frecuente y superficial. La
taquicardia y palpitaciones estn ligadas al^
esfuerzo. Los soplos cardacos tiene los ca-|
racteres de ser anorgnicos (ver auscultacinde corazn).
Los . trastornos gastrointestinales son i
explicables por la hipoxia tisular a nivel del|
epitelio intestinal que conducen a la apar-i-,
cin del sindrome dispptico. (4-2)

Las manifestaciones neurolgicas y sen-^

soriales se observan con mucha frecuencia y{
se traducen por: cefalea (siempre constante),^
tendencia a las lipotimias, vrtigos y tras
tornos de la esfera psquica como: depresin^
irritabilidad e inquietud, todo ello explica-^
ble por la hipoxia cerebral y la hipoten
sin arterial. (4-2)
*
Finalmente, las anemias pueden coexisj
tir con trastornos nutricionales y endcri-j
nos. En anemias severas puede aparecer^
amenorrea en la mujer y prdida de la libido
en el hombre. (4-2)
i

- 749 -

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ment of anemias. Bulletin of the New
York Academy of Medicine. VoL 30, Pag. 6,
1954.

CAPITULO 116

_Jv--

CLASIFICACION ETIOLOGICA Y,
MORFOLOGICA DE LAS ANEMIAS^
Las anemias como tales, deben ser es
tudiadas en la Clnica Hematolgica, pero
desde el punto de vista semiotcnico, nos
interesa conocer su clasificacin etiolgica y
morfolgica para que el estudiante y el m
dico general, tengan una orientacin cabal
frente a un paciente con anemia. Los Cua
dros 116-1 y 116-2, sintetizan lo dicho.
CONSIDERACIONES A LOS CUADROS
116-1 y 116-2
Como habamos sealado anteriormen
te, la anemia no constituye una entidad nosolgica, sino ms bien es un sndrome en el
que confluyen muchas condiciones y cir
cunstancias. De all, que parecera que la
clasificacin ideal de las anemias sera la
etiolgica, la que indicara en forma autom
tica cual debera ser la conducta a seguir.

Sin embargo, en la prctica mdica se pre

sentan muchos casos de anemia cuya causa
no es identificable y en estas circunstancias
la catalogacin de la anemia sera posterior a
su investigacin. Por este motivo, y sin ne
gar el valor didctico y acadmico que tiene
la clasificacin etiolgica de las anemias, es
mejor regirnos por la clasificacin morfol
gica que fundamentalmente divide en 4res
tipos: Anemias Macrocticas, Anemias Nor-;
mo.cticas Normocrmicas y Anemias Hipo:
crmicas, (2) cuyos grupos y variedades es
tn establecidos en el Cuadr 116-2. Para
una mejor comprensin del estudiante ex
plicamos a continuacin qu elementos se
toman en cuenta para clasificar a las ane
mias, de acuerdo a la morfologa de los
hemates.
1 .- Es necesario conocer o calcular el de
nominado Volumen Globular Medio (V.
G.M.). que se obtiene dividiendo el valor del
hematocrito entre el nmero de eritrocitos.
Con el fin de no obtener decimales, las can
tidades se igualan, multiplicando el hemato
crito por 1.000 y dividindolo entre las tres
primeras cifras del nmero de eritrocitos por
milmetro cbico. Ejemplo: Supongamos
que un paciente tenga 48/o de Hto y el con
taje de hemates sea de 5000.000, la frmu
la se expresara de la siguiente manera:
Hematocrito = 48 x 1.000.
----------------------------^ 9 6
Eritrocitos = 5OOQ.OOO
Este resultado se expresa en mieras c
bicas (u3) y sus valores normales oscilan en
tre 84 y 103 (normocitosis) (1). Por encima
de estos valores, indicaran macrocitosis y
por debajo^microcitosi&:.
2. La Concentracin Media de Hemoglo
bina Globular (C. M. Hb. G.), se obtiene
dividiendo la cantidad de Hemoglobina en
gramos /o entre el Hematocrito. Tambin
para evitar decimales se multiplica la hemo
globina por 100. Ejemplo: Un paciente tie-

-7 5 0 -

CUADRO No. 116-1

CLASIFICACION EZIOLOGICA DE LAS ANEMIAS

Etiologa:
1. Prdida de sangre:
1.1.
Aguda
1.2

CrrJca

2. Destruccin excesiva de
Eritrocitos:
2.1 , Trastornos hemolticos
c^ r ^ ^ o n g n i t o s :
Defectos de membrana
Defectos enzimticos
Defectos de la hemo
globina
Trastornos hemolticos
adquiridos:
Por secuestro
Inmunitarios
Lesin de membrana me
diana por el complemento
Txicos:
Parsitos eritrocticos

Variedad de la anemia:
1. Prdida de sangre:
1.1
Anemia posthemorrgica
aguda.
1.2
Anemia post-hem orrgica
crnica.
2. Destruccin excesiva de
E ritro cito ^
%
Trastornos hemolticos -e2.1
congnitos:
Esferocitosis hereditaria
Deficiencia de G6PD
Hemoglobinopatas y
talasemia
... ,
2.2
Trastornos hemolticos A- ' (
adquiridos:- A .H .
^
Hiperesplenismo
Alo y autoinmunitarios-<A-A^
Hemoglobinuria paroO-i
xfstica nocturna.
Por arsnico, cobre, co*
ramina
Paludismo

3. Deficiencias de sustancias
Eritropoyticas:
3.1
Principio antianmico
y cido flico.
3.2
Hierro

3. Deficiencias de sustancias
Eritropoyticas:
3.1
Anemias macrocticas
megaloblsticas.
3.2
Anemias ferropnicas

4. Disminucin de la
Eritropoyesis:
Adquiridas: agentes
4.1
fsicos, qumicos, frmacos.
Constitucionales
. 4.2

4. Disminucin de,la
Eritropoyesis:
4.1
Anemias aplsicas

4.3

Por defecto en la utili

zacin del hierro.

5. Causas diversas:-

4.2
4.3
5. Causas
5.1
5.2
5.3
5.4.

Anemia de Fanconi, familiar

o congnita.
Anemias de las infecciones
crnicas.
diversas:
Anemia secundaria al cncer
Anemia de las hepatopatas
Anemia de la I.R.C.
Anemia de los linfomas,
leucemia.

-751 i

CUADRO 116-2

{,t

CLASIFICAC [ON MORFOLOGICA DE LAS ANEMIAS

Tipo morfolgico:
1. Macrocticas:

Grupo y variedades principales:

1
Anemias macrocticas megaloblsticas
1.1 Anemia macroctica nutricional
1 .2 Anemia perniciosa
1.3 Sprue
1.4 Anemia macroctica del embarazo
2. Anemias macrocticas por reticulosis altas
2.1 Anemias por hemolisis intensas

2. Normocticas,
Normocrmicas:

2.1
2.2

2.3

3 . Hipocrmicas;

Anemias posthemorrgicas agudas

Anemias hemolticas:
2.2.1.
Congnitas:
Esferoctica
De las hemoglobinopatas
2.2.2
Adquiridas:
Idiopticas
-- Sintomticas
Eritrobtastosis F.
Agentes fsicos,
qumicos, infec
ciosos
Anemias o pancitopenias aplsticas:
2.3.1
Idioptica
Secundaria
2.3.2

2.4

Anemias diversas:
2.4.1
De las infecciones
2.4.2
De la Insuficiencia renal
2.4.3
De la desnutricin
2.4.4
Del cncer
2.4.5
De las hepatopatas
2.4.6
De la leucemia, linfomas, mieloma
2.4.7
De las colagenosis
2.4.8
De las endocrinopatas

2.5

Anemias mieloptsicas

3.1 Por deficiencia de hierro

3.2 ' Talasemia
3.3 Anemia sideroblstica

- 752 CUADRO 116-3

VALORES DE V.G.M. y C.M .Hb.G. EN VARIED;*DES DE ANEMIA:
Variedad de Anemia:
Normoctica normocrmica
Normoctica hipocrmica
Macroctica normocrmica
Macroctica hipocrmica
Microctica normocrmica
Microctica hipocrmica

ne 15 gms de Hb por ciento, con un Hematocrito de 50 por ciento. La frmula seria:

V.G.M.
Normal
Normal
Alto
Alto
Bajo
Bajo

C.M.HB.G.
Normal
Baja
Normal
Baja
Normal
Baja

inmensa mayora de casos a deficiencias del

principio antianmico o cido flico. (6)

Dentro de este grupo de anemias ma

crocticas, se describen dos variedades: la
N^jAnemia Perniciosa y la Anemia por defi
Este resultado se expresa en porcenta
ciencia de Folatos.
je, por corresponder a una concentracin.
El Cuadro 116-4 resume la patogenia,
Los valores normales varan entre 30/o
los sntomas signos y principales datos de
37/o (normocroma) (1). Cuando los valo
laboratorio, de estos dos tipos de anemia. *
res se encuentran por debajo de 30/o, signi
CONSIDERACIONES AL CUADRO 116-4
fica hipocroma.
La semiotcnica de los sntomas y los
El Cuadro 116-3 resume los valores del
signos anotados, es ya conocida razn por la
V.G.M. y de la C.M.Hb.G. en las distintascual pasamos por alto.
variedades de anemia:
FRECUENCIA DE LAS ANEMIAS EN NUESTRO
En lo que se relaciona con la patoge
MEDIO.- La anemia es un cuadro hematonia, la hiptesis original de Castle implicaba
lgico m uy frecuente que puede aparecer
la existencia de dos sustancias, llamados faccomo padecimiento nico o asociado a otras
res extrosim e intrm irn que al combi
entidades. En nuestro medio est ligado
narse originaran el principio antianmico.
siempre a los estados de desnutricin y para
El primero de ellos se encontraba presente
sitosis. Por este motivo, vamos a realizar una
en alimentos como las carnes rojas, hgado,
breve revisin de las anemias: macrocticas,
leche, huevo, es decir, relacionado con las
normocticas normocrmicas y las hipoprotenas animales y al complejo vitamnico
crmicas.
B. El factor intrnsico, sera secretado por el
Hemoglobina en gms/o = 15 x 100 _
Hematocrito = 50

ANEMIAS MACROCITICAS.Se
denominan anemias macrocticas, aquellasen las cuales el eritrocito tiene un volumen
medio mayor que el normal ( > 103 u^).
Este tipo de anemia corresponde siempre a
una mdula megaloblstica y se deben en la

estmago. El principio antianmico, deca

Castle se constituira al combinarse los dos
factores, el mismo que se absorbera por el
intestino y se almacenara en el hgado, de
donde pasara a la mdula sea para ser utili
zado en la produccin celular. (3)

-753 CUADRO 1 1 6 4

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS ANEMIAS MACROCITICAS

DATOS:

DEFICIENCIA VITAMINA
B12 Anemia perniciosa

DEFICIENCIA DE
FOLATOS

PATOGENIA:

Deficiencia del factor

intrnsico por:
Disminucin ingesta
Trastorno absorcin
Aumento necesidades
Trastorno utilizacin

Disminucin de ingesta
Trastorno absorcin
Aumento necesidades
Trastorno utilizacin
Aumento de prdidas

EDAD:

40 aos

Todas

+ +

H h

Hh-t*

__

++

----

+++

+++

SINTOMAS:
Lengua lisa,
glositis
T ra sto rn o s
neurolgicos
Aclorhidria .
- DHL elevada
Nivel srico
de B 12
Nivo srico
ds folatos

Bajo

Normal

Normal

Bajo

Respuesta a
laV i. B12

Excelente

Escasa

Respuesta a
los folatos

Escasa

Excelente

Investigaciones

|
!

posteriores identifica

importante la aclorhidria, la DHL elevada

ron exactamente al factor extrnsico como

y los trastornos neurolgicos caracterizados

por: parestesias de miembros, prdida de la

la_cian o.cob alamina j}_VitaminaLB12 y al fac

tor intrnsico como un compuesto qumico,

sensibilidad profunda, ausencia de reflejos,

una m ucoprotena, que no se combinaba

falta de sensibilidad a las vibraciones, inver

con el factor extrnsico, sino mas bien que

1actuaba como una protena transportadora

sin del reflejo plantar, etc. En cambio, en

la anemia por deficiencia de folatos, no exis

1en la absorcin de la rianocobalamina a

ten cambios neurolgicos, la acidez gstrica

l nivel del ileon (3). Resumiendo podemos

es normal, pero si signos de carencia vitam

i explicar que, cuando el estmago deja de

nica como lengua lisa, glositis y en el labora

secretar el llamado factor intrnsico, se suce-// torio niveles sricos de folatos bajos, con
I ----------- ------ ----------------------- O
DHL tambin elevada.
de la Anemia Perniciosa, siendo el dato ms

Cuando se producen trastornos en la

absorcin como en el Sndrome de Mala
^Absorcin, Sprue o Enfermedad Celaca, da
lugar a la Anemia Megaloblstica Nutricional con manifestaciones clnicas similares.
ANEMIAS HIPOCROMICAS. De una manera
general, las anemias hipocrmicas son debi
das a deficiencia de hierro, sustancia que co
mo sabemos s indispensable para la forma
cin de la hemoglobina. Por este motivo, se
denominan tambin anemias ferropnicas.
Para entender mejor el mecanismo de
produccin, es indispensable describir aun
que de una manera rpida el metabolismo
normal del hierro.
El hierro est siempre presente en una
dieta ordinaria; contienen cantidades aprecrbles: la yema del huevo, '.ames rojas, viscoras como el hgado, riin, verduras como
la espinaca, leguminosas como el frjol y
gramneas como la avena y trigo. El total en
.una dieta diaria se calcula que puede ser de
10 a 20 mgs; la mayor parte se encuentra co
mo compuestos orgnicos frricos. Para que
el hierro pueda ser absorbido es necesario
que se ionice y se reduzca, lo cual se consi
gue bajo el efecto del medio cido del est
mago y ciertas sustancias reductoras de la
misma dieta como el cido ascrbico y la
cisterna. (8-5) La cantidad de hierro que se
absorbe diariamente en condiciones norma
les equivale aproximadamente al 10/o del
que se ha ingerido, o sea, uno o dos mili
gramos. (8-5) La absorcin tiene lugar en el
duodeno y yeyuno y en ella interviene una
protena llamada apoferritina, que se encuen
tra en las clulas de la mucosa intestinal. La
apoferritina al ligarse al hierro, se convierte
en ferritina, que queda depositada en la m u
cosa o que al descamarse se pierde y se eli
mina. Al pasar la pared intestinal, se liga a

una globulina que recibe el nombre de transferrina y que lo transporta a la mdula sea, f
para ser utilizado en la sntesis de la hemo- ^
globina y a los sitios de reserva que son el h
gado y el bazo. (8-5)
4

Aproximadamente el 6 5 /o del hierro ^

almacenado est en forma de ferritina y e l i
resto en hemosiderina. La fuente inmediata M
de la mayor parte de la reserva de hierro es "
el de la hemoglobina que se guarda despus ^
de la destruccin de los eritrocitos al final jj
de su tiempo de sobrevida, tal como qued i
explicado en el Cap. 114 al hablar de l a ^
hematopoyesis medular.
En el Cuadro 116-5, se resume la pato-^j
genia, sintomatologia especial y los datos J
hematolgicos de las anemias hipocrmicas
por deficiencia de hierro.
A
CONSIDERACIONES AL CUADRO 116-5
Referente a la patogenia, diremos que,
son 4 las causas ms frecuentes que llevan a"
la produccin de anemia hipocrmica por
deficiencia de hierro (1-7):
1. La deficiencia en la dieta: Terica-^
mente es posible llegar a la anemia hipocr-1
mica en todos los sujetos y en todas las edai
des, cuando la dieta es pobre en hierro; sin,
embargo, cuando las reservas de hierro
sido normales tardan mucho tiempo en apare
cer signos de anemia ferropriva. En la mujer,
este plazo puede ser menor, debido a 1^
menstruacin.
2. Aumento de las demandas de hierro^
sin la correspondiente compensacin: esto
sucede en la poca del crecimiento corporalf
en el embarazo y lactancia, cuando se prodi
ce un dcsbalance entre las demandas de hie-,
rro y el aporte diettico.
3. Absorcin defectuosa: el caso tpicd
del sprue tropical.
4. Hemorragias crnicas: Es la causa mv
frecuente. Es necesario buscar minuciosa

- 755 CUADRO 116-5

ANEMIA HIPPCROMICA FERROPRIVA

Patogenia:
1. Deficiencia en la
dieta
2 . - Aumento de las
demandas
3. Absorcin defectuo
sa
4 . Hemorragias crni
cas

Sintomatologa:
1. Piel plida, seca,
queilosis
2 Pelo quebradizo
3. Lengua: atrofia
de papilas, fisu
ras de bordes
4. Disfagia (Sind.
de PlummerVinson)
5. Platoniquia y
coiloniquia

Datos Hematolgicos:
1. Hipocromia: C.M. Hb.
G: < 3 0
2. Microcitosis:. V.G.M.:
< 84
3. Determinacin de hie
rro srico, baja
N =(75-175 gammas)
4 . - Capacidad de fijacin
del suero, altas.
N =(250-410 microgms)
5. Mdula sea:
Hiperplsica
Eritroblastos poli
cromticos.

| mente causas de sangrado en tubo digestivo

^ en el hombre y en genitales en la mujer.
En lo referente a la sintomatologa, a
parte de las que caracterizan a todas las ane
mias y que estn descritas en el Cuadro
115-2 las anemias hipocrmicas presentan
sintomatologa especial del aparato digestivo
A trofia de papilas y fisuras de
F ig .
1 1 6 -1 -A .
y de la piel y anexos. En la lengua: atrofia
bordes de lengua.
de papilas, fisuras de bordes, Fig. 116-1 -A ,
'!
disfagia, debido a la falta de hierro en las ^
clulas epiteliales del esfago. (La anemia
hipo crmica y disfagia, se conoce con el ^ >
nombre de Sndrome de Plummer Vinson); *
en estmago puede haber aclorhidria. La
piel es seca, plida y suele haber queilosis. ^
Son muy caractersticas las alteraciones de
F ig .
1 1 6 -1 -B .
las uas: la platoniquia o uas aplanadas o
Platoniquia o uas en esfera
de reloj.
en esfera de reloj; la coiloniquia o uas en
tro
de
laboratorio
es la determinacin de
cuchara. Fig. 116-1-B . En cuanto a los datos
hierro srico, cuyos valores normales son de
hematolgicos, la hipocromia est dada por
75 a 175 gammas. (4) La capacidad de fija
una C.M.Hb.G. menor del 30/o; es frecuen
cin del suero para el hierro que mide la
te la microcitosis y lo ms importante den-

-756 -

transferrina libre cuyos valores oscilan nor

malmente entre 250 y 410 microgramos. (4)
En este tipo de anemias, la capacidad de fi
jacin del suero para el hierro es alta.

na In tern a de Harvey, Johns, Owens, Ross, _

p. 1603 - 1611. E ditorial Interam ericana,^
M xico 1978.
5.

E lm er B. Brown. Anemias hipocrmicas. (

De T ratado de M edicina Interna de Cecil-i
A
Loeb Beeson-M ac D erm ott, 14 Edicin, T o-'
m o II, Parte XVI, Cap. 737, p. 1 6 9 6 -1 7 0 6 ,4
E ditorial Interam ericana, Mxico, 1978.

6.

H erbert Victor.

ANEMIAS NORMOCITICAS NORM OCROMICAS

Anemias m egaloblsticas.^

Como hemos explicado anteriormente,

D e T ratado de Medicina Interna de Cecil-^
las anemias macrocticas megaloblsticas tie
L oeb, B eeson-M acD erm ott, 14 Edicin, T o -*
m o II, Parte XVI, Cap. 731 p. 1 671-1861.*
ne como origen la deficiencia o carencia del
E ditorial Interam ericana, Mxico 1978.

^principio antianmico o folatos, las anemias

7. M oore C.V. The im portance of n u tritio n a l^
hipocrmicas, obedecen ordinariamente a
factors in the pathogenesis of iron deficiency ^
deficiencia de hierro; no sucede asi con las
anem ia .
A m erican Journal of C lin ic a l
anemias normocticas normocrmicas que
N u tritio n . VoL 3, p. 3, 1955.
_
obedecen a causas y mecanismos diversos:
8. Saks M.S. Som e aspects of iron m etabolism.'
A nnals of In tern al Medicine.
VoL 4 2 ,^
unas veces hay destruccin de eritrocitos o
p. 458, 1955.
prdida considerable de ellos, y en otras oca
siones perturbaciones de la mdula hematopoytica, pero con la particularidad de que
CAPITULO 117
en ningn caso existen anormalidades en el
volumen del eritrocito o de la concentracin
ANEMIAS HEMOLITICAS
media de hemoglobina. Precisamente a esta
diversidad de causas, se explica que este tipo
A1 describir la hematopoyesis, qued^
de anemia sea una de las ms frecuentes. En

v
sealado
que en condiciones normales la vidd
el Cuadro 116-2 referente a la clasificacin v i
3
J media del eritrocito es de 120 das. Como
morfolgica de las anemias, se detallan las
natural, la destruccin diaria de hemates e s j
variedades ms importantes de este tipo de
equivalente en magnitud a su produccin en
anemia y no lo vamos a repetir por ahora.
la mdula sea. Clculos realizados han de^j
mostrado que sta cantidad es de 100 mili-^
gramos por kilo de peso corporal, lo que sig-i
BIBLIOGRAFIA
niea 0.14 gramos por 100 centmetros c4|
bicos de sangre. (2) Cuando la destruccir^j
1. Bez V illasenor J. Clasificacin y caracte
diaria del eritrocito es mayor, entonces se di-
rsticas generales de las anemias. H em ato
loga Clnica, 6ta. edicin. Cap. III, p. 31-52,
ce que hay hiperhemlisis o un estado he^jj
E d itorial M endez O teo, Mxico 1978.
moltico. La existencia de hiperhemlisis nqQj
2. Brain M.C. A nem ias. De T ratado de Me
siempre entraa que exista anemia, porqueJ
dicina In te rn a de Cecil-Loeb-Beeson Mac
si la capacidad de reaccin o compensacir^j
D erm o tt, 1 4 Edicin, Tom o li, Parte XVI,
de la mdula est intacta, la produccin dd
T-ap. 730, p. 1666-1671, E ditorial Interam ericana, M xico 1978.
eritrocitos puede aumentar hasta 8 veces, (4)
3. Castle W.B. Present status of th e etiology
lo que quiere decir que mientras la hemolisis^
of pernicious anem ia . Annals of In tern al
no tenga un incremento que sea superior
M edicine, VoL 34, p. 1093, 1951.
esa capacidad funcional de la eritropoyesisi
4. Conn R.B. Valores norm ales de L aborato
no habr anemia. En este caso se dice que e y
rio.
Escuela de Medicina Jo h n s Hopkins
Baltim ore. Apndice de T ratado de Mediciestado hem oltico est compensado. Si p o r

el contrario, la hemolisis es 8 veces superior

a lo normal (la vida media del eritrocito dis
minuye a 15 das), aparece anemia y se con
sidera un estado hem oltico descompensa
do. (4)
Tambin se dijo en pginas anteriores,
que al destruirse el eritrocito la hemoglobina
se transforma primeramente en verdihemoglobina (biliverdinaglobina) de la cual se sepa
ra el hierro que asocindose a la transferrina
llega a la mdula sea o a los sitios de alma
cenamiento, Por su parte, la globina tambin
se desliga para ser utilizada de nueva cuenta,
al igual que el hierro, en la sntesis de la he
moglobina. Al quedar aislada la biliverdina
se reduc a bilirrubina, que asociada a las al
bminas del plasma llegan al hgado. Esta bi
lirrubina que no es hidrosoluble, recibe el ca
lificativo de no conjugada y d una respuesta
indirecta con la reaccin de Van den Bergh.
(1) En el hgado es conjugada con el cido
glucornico, con sulfatos y otras sustancias,
para lo cual es necesario el concurso de cier

Destruccin
de eritrocito

pe -j- Transferrina

>

tas enzimas denominadas transferasas. La

bilirrubina as conjugada, es hidrosoluble y
d una reaccin directa con la reaccin de
Van den Bergh. (1) Esta bilirrubina es eli
minada en la bilis, hacia el intestino y al lle
gar al colon la flora la reduce, transformn
dola en urobilingeno. De ste, una parte es
excretado por las heces fecales y otra se ab
sorbe y por la circulacin porta regresa al
hgado, para ser nuevamente excretada por
la bilis, establecindose asi un ciclo. Una
porcin m nima del urobilingeno que se
absorbe en el colon permanece en la circula
cin y es excretada por el rin. La cantidad
de bilirrubina no conjugada que normal
mente se encuentra en la sangre no debe
sobrepasar a 1 miligramo por 100 cc (1) y
la del urobilingeno fecal vara entre 40 y
280 miligramos diarios y la del urinario, es
inferiora 3.5 miligramos diarios. (1)
Toda esta secuencia fisiolgica est
graflcado en la Fig. 117-1.

Medula sea y sitios de almacenamiento,

Porta
UROBILINOGENO URINARIO < 3.5

maG/xgzear'.t'OKi

E tapas de la tr ansform acin de la hem oglobina en la destruccin fisiolgica del

eritrocito.

-758-

CAUSAS DE LOS ESTADOS HEMOLITI

vas entidades, porque hablar de cada una de

COS. El trastorno hemoltico se define

ellas, rebasa los propsitos de nuestro texto.

como la destruccin prematura de los eritro

SINTOMATOLOGIA DE LOS ESTADOS

citos que puede ser debido a defectos inhe

HEMOLITICOS.- El Cuadro 117-2 resume

los sntomas, signos y datos de laboratorio
ms importantes de los estados hemolticos.
En cuanto a los primeros, la tcnica de la
anamnesis es la misma del Cuadro 3-1 y
otros.

rentes a ellos o a la existencia de factores

nocivos en el medio intravascular. Las ano
malas intrnsicas pueden ocurrir en la mem

'

1
,

brana del eritrocito, en la hemoglobina o

en las enzimas que contiene y son de ori
gen gentico; en cambio, las anomalas am
bientales son casi todas adquiridas.
En el Cuadro 117-1 se establecen las
causas de la anemia hemoltica, pero solo
nos circunscribimos a nombrar las respecti

CONSIDERACIONES AL CUADRO 117-2

La sintomatologa de los estados he- '
molticos dependen de su intensidad y de su i
cronicidad. Se considera que cuando la he
molisis sobrepasa cuatro veces lo normal,
aparece ictericia, (2) la cual no es sincrni
ca con la anemia, por eso es que muchas ve
ces se les observa a los pacientes ms ictri
cos que anmicos. Cuando la hiperhemlisis

CUADRO No. 117-1

CAUSAS DE LA ANEMIA HEMOLTICA

1 .-

TRASTORNOS HEMOLITICOS CONGENITOS:

a)
b)

c)

d)

2 .-

Defectos de mem brana

Defectos enzimticos
V a de E m bdenM eyerhof
Derivacin de hexosa m onofosfato
Defectos de la hem oglobina
Estructurales (hem oglobinopatas)
Sintticos (talasemia)
Otros

TRASTORNOS HEMOLITICOS ADQUIRIDOS:

a)
b)

Hemlisis p o r secuestro (hiperesplenism o)

Trastornos hem olticos inm unitarios
A loinm unitarios
A utoinm unitarios

c)
d)
e)
f)

Hemoglobinuria p aroxstica n o cturna

Debidos a txicos y anom alas m etablicas
Debidos a parsitos eritrocticos (paludism o)
Debidos a traum atism os de eritrocitos

Por frmacos

-759
CUADRO 117-2

SIOTOMATJWGU^PJE^LOS ESTAD DSHEMOLITICOSr

Sntom as:

Signos: t

Laboratorio:

Dolor en H. derecho
Calofro, fiebre

Palidez + +
Ictericia + + +

Anemia
Aumento de la bilirrubina indirecta
Excrecin elevada de
urobilingeno fecal.

Nusea, vmito
Cefalea
Malestar general

| es de consideracin y sobrepasa la capacidad

* de compensacin de la mdula sea, sobre
viene la anemia, cuyo grado y cortejo sin
to m tic o estarn de acuerdo a la magnitud
|d e l estado hemoltico.

H
En cuanto al dolor, puede presentarse
^ en el hipocondrio derecho y a veces en re
ngln lumbar; otras veces aparece en el hipo^condrio izquierdo y en el mesogastrio; pos.teriormente aparece fiebre, calofro, nusea,
^vm ito, cefalea y malestar general y finallim en te ictericia y palidez. En ocasiones el es
p iad o de postracin es marcado. Esta descrip
cin corresponde, desde luego, al estado hemolifico en su fase aguda.

Z
1.
}
I.
|2 .
|
.3 .
|

B IB L IO G R A F IA

Bez V illasenor J.
C lnica Hematolgica,
6ta. edicin. Anemias hem olticas. Cap. VII
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Indice ictrico elevado

4.

Zieve P. D., W aterbury L.

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19 edicin. Seccin 7, Cap. 57, p. 556-571.
E ditorial Interam ericana. Mxico 1978.

C A P IT O L O 1 1 8

*1

A N E M IA S A P L A S T IC A S
C IT O P E N IA S

PAN-

A la Anemia Aplstica, denominada

tambin Pancitopenia, no se le concepta
actualmente como una entidad nosolgica,
sino que corresponde a varias enfermedades
resultantes d e j a , alteracin _de las._clulas
hematopoyticas primordiales de la mdula
sea por distintos factores ambientales, cuya
accin tal vez es propiciada por susceptibili
dad gentica o por dao previo no identi
ficado. (4)
En la prctica esta depresin medular
se traduce por: anemia, leucopenia y trombocitopenia, es decir una depresin de las
tres series: roja, blanca y de las plaquetas.
Causas. Se las ha clasificado en tres grupos:
1) Debidas al uso o contacto con agentes

760
fsicos o qumicos; 2) Idiopticas; 3) En
relacin con las infecciones.

CONSIDERACIONES AL CUADRO 1 1 8 -
En la anemia aplstica idioptica, la,
anemia puede pasar desapercibida por mu
cho tiempo hasta que alcanza cierta intensi^
dad y se hace sintomtica. La sintomatolo
gia es la descrita en el Cuadro 115-2 q u ^
hace referencia a los sntomas y signos de la^j
anemias en general. Es importante sealan
que en este tipo de anemia no se observair

En lo que se refiere a los agentes fsi

cos y qumicos, es necesario hacer las si
guientes consideraciones:
1
Pueden ser sistemticamente lesivo pa
ra las clulas sanguneas y para los rganos
hematopoyticos, s se usan en cantidades su
ficientes. Ejemplo: antimetabolitos, agentes-^
alquilantes, metilhidrazina, irradiacin, etc.'~/ manifestaciones de desnutricin, ni signo
2, Determinadas sustancias o agentes son
carenciales, alteraciones neurolgicas, ni tarr^j
txicos para la mdula sea en general, o
- Poco datos de deficiencia de hierro,

slo para una de las series celulares (eritroLa leucopenia muchas veces es muy
ctica, granuloctica o tromboctica) en aqueacentUada 2.000/mm3) con linfocitos b a j
los sujetos que son susceptibles. Ejemplo: \l .
^ . .,
., ,
^
.

,
.
.
,
v^/jos. Esta situacin hace que estos pacientes^
agentes que producen pancitopema (4); benzol, arsenicales orgnicos,"sales'de oro. coseim ^
susceptibles a las infecciones!
ranfenicol; agentes que producen leuco.penia
especialmente por grmenes agresivos comq^j
o agranulocitosis (4): pirazolonas, tiuracilos,!^. el estafilococo dorado, pseudomonas, p ro ^
clorpromazina, etc. Agentes que pueden
teus, etc
producir trombocitopenia: quinidina, aceto-^J.
4
La trombocitopenia da lugar a prpura
zolamida, sulfonamidas, clorotiazida, col*y a hemorragia de la piel, de mucosas, ta m ^
chicina, etc. (4)
^fcin
hemorragias retinianas y cerebrales^
3. En algunos individuos la sensibilidad
para ciertas sustancias obedecen a procesos
Se considera como lmite crtico a <70.00C$|
inmunolgicos, que implica una reaccin
plaque tas/mm3 (2). En este tipo de anemia^
antgeno-ainticuerpo, cuyo resultado puede
es importante realizar estudio de mdula^
ser la aglutinacin de granulocitos (agranu
sea, la misma que es hipoplsica, llena de
locitosis) o de plaquetas (prpura trombograsa y con estroma vaco. Su grado de hipo-^
citopnica. (4) En lo que se relaciona a la
celularidad no se correlaciona con el pro:(|
variedad idioptica, se registra su mayor in
nstico.
,jj
cidencia de la tercera a la quinta dcada
de la vida.
1
^ J S e describen anemias aplsticas secunj daras a procesos infecciosos tales como la
tuberculosis miar (1), la hepatitis por v i^ J /
rus (5) y la brucelosis (3).
SINTOMATOLOGIA.- El Cuadro 118-1
traduce los principales sntomas, signos y
datos de laboratorio correspondientes a la
depresin de las tres series: roja, blanca y
de plaquetas; es decir, anemia, leucopenia
y trombocitopenia:

4
B IB L IO G R A F IA

I
i . Evans T .S., Deluca V.A., Waters L.L. The
association of miliary tuberculosis of t h
bone m arrow and pancytopenia . Anna]*
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2. K arpatkin S. Drugs induced throm bocyto

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-7 6 1 -

CUADRO No. 118-1

SINTOMATOLOGIA DE LA ANEMIA APLASICA

SINTOMAS-SIGNOS:

LABORATORIO:

Disnea, astenia, palidez,

Anemia normocrmica.

taquicardia, hipotensin,

Tendencia a la macroci-

soplos funcionales.

tosis.

ANEMIA:

Reticulocitos bajos.
Nios: aumento de la
hemoglobina fetal.

LEUCOPENIA:

Tendencia a las infec

Granulocitopenia.

ciones.

Linfocitos bajos.

Hemorragias de piel y

Plaquetas: <

mucosas.
TROMBOCIr

70.000

Prolongacin del tiempo

Prpura.

de sangrado.

TOPENIA:

Retraccin del cogulo

aumentado.

NOTA.La mdula sea es hipoplsica, con grandes espa

cios de grasa.

3.

Lynch E.C., Mckenchme J.C ., A lfrey C.P.

Brucellosis w ith pancytopenia. Annals
of Internal Medicine V o i 69, p. 319, 1968.

4.

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5.

Series II, VoL 18,

R ubin E., G ottlieb C., Vogel P. Syndrom e

of hepatitis and aplastic anem ia , Am erican
Journal of Medicine.
VoL 45, p. 319,
1968.

762-

CAPITULO 119

POLIGLOBULIAS O POLICITEMIAS
En el Cuadro de Valores Hematolgicos estn consignados los valores normales
correspondientes a Hemoglobina, Nmero de
eritrocitos por mm^ y H em atocrito, que se
ponen en prctica en nuestro medio. Cuan
do estos valores se encuentran por encima
de los considerados normales, se dice que es
tamos frente a una Poliglobulia o Policitemia.
Las Poliglobulias se clasifican en Pri
maria y Secundaria.
Se dice que es Primaria,cuan do la policitemia es el resultado de una hiperplasia de
la mdula sea hem atopoytica, de causa ge
neralmente desconocida y de curso maligno;
se acompaa adems de leucocitosis y de
trombocitosis, es decir, es una pancitosis.
A esta condicin se le conoce tambin con el
nombre de Policitemia Vera o Eritrocitemia
Primaria.
La Policitemia es Secundaria, cuando
obedece a causas m uy bien establecidas de
pendientes de entidades cardiacas, pulmo
nares, metablicas y en veces a situaciones
fisiolgicas de adaptacin. (2)

4 . - La policitemia asociada a la obesidad,,

debido a hipoventilacin. Ej: Sind. de PickWick.
i
5 La policitemia que est en relacin
con agentes qumicos txicos y llevan a la
transformacin de la hemoglobina en me-'
tahemoglobina.
,
6. Finalmente las policitemias secundarias
a alteraciones renales, tanto benignas como i
malignas, que son debidas a la relacin que
existe entre rin y eritropoyetina. (3)
Todas estas policitemias secundarias,
se denominan tambin Eritrocitosis. En el
Cuadro 119-1, se establece en forma didcti-^
ca: la patogenia, la sintomatologa y los da-*
tos de laboratorio ms importantes de las
Policitemia Primaria o Eritremia y las P o li-
citemias Secundarias o Eritrocitosis:
^
CONSIDERACIONES AL CUADRO 119-11

La Policitemia Vera o Eritremia P ri-^

maria, es poco frecuente en nuestro medio.
Se observa con mayor frecuencia en la raza
juda (1); predomina en el sexo masculino y ^
es el resultado de una sobreproduccin de-
sordenada de eritrocitos, leucocitos y pa
quetas a nivel medular, razn por la cual s e ^
le ha considerado como una hiperplasia m a-^
ligna del tejido hematopoytico. (4) Se ha
visto tambin que tiene una tendencia fam i-^
liar y en ocasiones puede mutar hacia u n a ^
mielofibrosis o a una leucemia mieloctica,
4
crnica. (4)
En lo que se relaciona con las polici^

Asi por ejemplo, son policitemias se

cundarias las siguientes:
1. La observada en los estados de hemoconcentracin por prdida o disminucin del
plasma, como en los estados de choque, de
temas secundarias o eritrocitosis, reconocen^
sequilibrios hidroelectrolticos, en los cuales
los siguientes orgenes: 1. Secundaria a la s ^
la policitemia es falsa o relativa.
^ grandes altitudes, como la que observamos
2 La policitemia compensadora, que o- y en algunos grupos indgenas de nuestros p -^
curre en casos en los que est dificultada la
ramos (entre 3.500 y 4.000 metros sobre e ] ^
hematosis, generalmente debidas a alteracio
nivel del mar) y que est en relacin al grado
nes broncopulmonares difusas y severas.
de hipoxia e hipoxemia; se ha podido com-v
3. Las policitemias secundarias a cardioprobar en este tipo de sujetos que existe un,^
patias, que tienen igual fundam ento que
aumento de la eritropoyetina y consecuente-jj
la anterior.
mente una sobreproduccin de valores e r i- "

CUADRO 119-1

Iw
CARACTERES DIFERENCIALES DE LAS POLICITEMIAS
0
SECUNDARIA:
PRIMARIA:
m DATOS:
Aumento en la produc- De las grandes altitudes.
m PATOGENIA:
Secundaria a alteracio
de eritrocitos, por
aumento de la pro
liferacin de proge
nitores eritroides.

%
%

nes pulmonares.
Secundaria a cardi
p atas.
Secundaria a obesidad
Secundaria a agentes
qumicos.

SINTOMAS Y SIGNOS:

- Cefalea

+ o

Disnea

4-

Mareos, vrtigos

+ o

Dolor precordial

+ o

Facies pletrica

+ +

Cianosis
- Hipertensin

+
+
-f

+
+++
+o
H
~
o

Hepatomegaa

i
Esplenomegalia

Dedos hipocrticos
Trombosis
Hipersensibilidad sea
Ulcera pptica

-1No existe

No existe

Frecuente

Raro
No existe

++ '
++

+
{
-

No presenta

LABORATORIO:
Magnitud de la poli
citemia:
Leucocitosis y
trombocitosis
Hiperplasia medular
Saturacin 0 2 en san
gre arterial:

+++

+ +

Frecuente
Global

Ausente
Serie eritroctica

Normal

Normal o baja

Fosfatasa alcalina (leuco)

Elevada

Normal

Vitamina B 12 srica:

Elevada

Normal

trocitarios, aumentando tambin los valores

sos broncopulmonares difusos y graves. Ej.
de hematocrito y hemoglobina corpuscular y la bronquitis crnica, el enfisema pulmonar
| media. 2. Policitemia secundarias a procedifuso obstructivo crnico, la fbrosis inters^ PLIEGO: 22

/e>4 -

ran micrfagos porque tienen la propiedad

ticial difusa, etc. La causa: hematosis inco
de fagocitar y digerir-partculas m uy pequft
rrecta. 3 . - Policitemia secundaria a proce
as y an' bacterias. Tienen que ver en g
sos cardacos que pueden ser congnitos y
adquiridos; su causa: saturacin arterial in - y desaparicin de la fibrina de los procesos i
s u f ic ie n t e de oxgeno, es decir, hipoxemia.
flamatorios y de los productos de destrii^
4 Eritrocitosis asociada con obesidad: es
cin de tejidos, cuando se producen necrosi^
frecuente, debido a que son pacientes con
Para estos fines, las clulas cuentan con e
hipoventilacin. 5. Eritrocitosis en rela
zimas.
cin con agentes qumicos, como por ejem
2. Granulocitos eosinfilos: Se conside;
que son capaces de desintegrar y destruir
plo las anilinas y ciertos medicamentos co
mo las sulfonamidas, que transforman la he '-^sustancias como las toxinas endgenas
moglobina en metahemoglobina con prdida
exgenas. (5)
3. Basfilos: se admiten que estas clu
de la capacidad de combinarse con el ox
^transportan heparina, histamina y pas
geno.
'.
En cuanto a las manifestaciones cl n a . (6)
4 . Monocitos: Su actividad principal es
nicas y los datos de laboratorio, el Cuadro
tipo macrofgico, ya que son capaces de fj^
119-1 es harto explicativo y no volveremos
^ e o c ita r partculas de cierto tamao, como
a insistir.
^protozoarios, por ejemplo. Participan activ
mente en la formacin de clulas gigante
(5)
.
B IB L IO G R A F IA
5. Linfocitos: dan lugar a la liberacin
anticuerpos, al igual que sucede con las c ^ |
1 . Bez Villasenor J. Clnica Hematolgica,
6ta. edicin. Las Policitemias, Cap. XI,
lulas plasmticas. (Ver Cap. 114)
p. 167-177; Editorial Mendez Oteo, Mxico
1978.

De todo esto, podemos deducir que

los leucocitos tienen funciones de d e fe n il
2. H uff R .L .; Lawrence J-.H.; Siri W.E. ;
contra todo lo que es extrao al organisr
Wasserman L.R.; Henness T.G. E ffect of
change in altitude on hem atopoyetic activity .
Los neutrfilos, eosinfilos y basfilos la
Medicine. VoL 30, p. 1 9 7 ,1 9 5 1 .
E je r c e n a travs de fagocitosis; los linfocito^
3. _
Jones N .F .; Payne R.W.; H yde R .D .; Price
y las clulas plasmticas, produciendo an|jj
T.M.
R enal polycythem ia.
L ancet.,
cuerpos. Por estas razones, se dice que lo|^
VoL I, p. 2 99. 1960.
primeros
integran el sistema fagoctico j p
4. Lawrence J.H . Polycythem ia. Physiology,
los segundos, el sistema inmunoctico.
diagnosis and treatm en t based on 303 cases.
Grume and S tratto n , New York and London,
1955.

Contaj y frmula leucocitaria.- La m ay^!

parte de autores sealan como cifras n o r m ^
les
de leucocitos a cifras variables que van
C A P IT U L O 120
de 5.000 a 10.000 por mm^. Por debajo
& .0 0 0 se considera leucopenia y por arribfl||
de 10.000, leucocitosis. Es necesario re c o i^
S E R IE B L A N C A O L E U C O C IT A R IA
dar que en condiciones fisiolgicas, c o m ^
Vamos a revisar de una manera rpida
por ejemplo despus del ejercicio, puedQj
las funciones de cada uno de los elementos
aparecer leucocitosis im portante; por otKhl
que componen la frmula leucocitaria:
parte, se ha visto que el l l / o de sujetos
1 Granulocitos neutrflos: Se consideaparentemente normales, cursan con leucifll

-765 fitosis relativa. (1)

^
Por esto es que se recomienda frente
j | una leucocitosis o leucopenia, repetir la
acuenta y hacerlo en condiciones lo ms cer
cana posible a las basales.
a
TORMULA LEUCOCITARIA- Se dividen en
lo s grupos: granulocitos y agranulocitos,
Riendo los porcentajes y cifras medias las
.siguientes (1):
Granulocitos:
Neutrfilos: 50
- 70/o (60/o)
Eosinfilos:

- 3/o

( 2/o

Basfilos:

( l /o )

*b)
Agranulocitos:
Linfocitos:
eX&
Monocitos:

1/o

- 4/o

(28o)

( 70/ 0)

10/o

Es necesario tambin sealar dentro

p ie l grupo de los granulocitos el grado de
-maduracin, asi se deber indicar los segnientados (4 5 /o -6 5 /o ), los no segmenta
d o s o en cayado (2 /o - 7/o) y los metaapnielocitos (0/o - 3/o). A propsito de s
to, indicaremos que existe una expresin
rauy familiarizada entre mdicos y estudian
t e s relacionada con la desviacin hacia la
^zquierda o hacia la derecha en el hemogra3 de Schilling , que actualmente se utiliza
a

Elementos Inmaduros

menos y que se refiere al grado de madura

cin de los granulocitos en una frmula
leucocitaria.
La Fig. 120-1 esquematiza en forma
didctica cuales son las condiciones norm a
les en un hemograma y en qu casos se con
sidera una desviacin a la izquierda o hacia
la derecha. De una manera general se expre
sa que en condiciones normales aparecen en
sangre perifrica elementos inmaduros, como
los no segmentados o en cayado y entre los
elementos maduros, los segmentados de 2,3
y 4 ncleos. Cuando la frmula est des
viada hacia la izquierda , aparecen en la cir
culacin formas jvenes como los mielocitos y metamielocitos y la desviacin hacia
la derecha significa la presencia de elemen
tos viejos, con mayor lobulacin del ncleo.
Es importante hacer notar que, de or
dinario, tanto las leucocitosis como las leucoperiias, son el resultado del aumento o dis
minucin de los elementos que se encuentran
en mayor proporcin. s, siempre que hay
leucocitosis, hay neutrofilia y siempre q u e:
existe leucopenia, sta se debe a disminu
cin de los granulocitos. Esta regla, sin
embargo, tiene sus excepciones como por
ejemplo en la Mononucleosis Infecciosa, en
la que aparece leucocitosis sin neutrofilia.

El ementos

Maduros

fnielocito meta mieloCj no segment.

-U N

N U C L E O

desviacin

la

i zqui erda' ;
d es y i a c i n

Fig.

120-1.

la

derecha

Condiciones norm ales de u n hemograma y las desviaciones de la frm ula leuco

citaria.

- 766 El Cuadro 120-1 A , expone a manera

de ejemplos, las entidades ms frecuentes
que dan lugar a neutrofilia, leucopenia,
linfocitosis, monocitosis, eosinofilia y basofilia.
De la misma m anera como se procedio
con la serie roja, vamos a realizar una revi
sin semiogica de las anormalidades, cuan
titativas de la serie blanca, es decir, de la
disminucin o leucopenia-agranulocitosis y
del aumento: reacciones leucemoides y leu
cemias.

AGRANULOCITOSIS. El Cuadro 120-1-r "*

resume en forma didctica la etiologa, pato
genia, sntom as y signos, datos de labrate^
rio en sangre perifrica y en mdula de_.
las agranulocitosis.
^
CONSIDERACIONES AL CUADRO 120-1-1$
La agranulocitosis es un cuadro c ln i^
co inespecfico, grave, caracterizado por pos-^
tracin profunda, fiebre elevada, faringo^l
amigdalitis, leucopenia y agranulocitosis se^
veras, con ausencia de otras manifestaciones^
hematolgicas como anemia y trombocito

CUADRO 1201A
EJEMPLOS DE ALTERACIONES DE LA FORMULA LEUCOCITARIA
Frmula leucocitaria:

Entidades:

J l
(^

Neutrofilia:

Infecciones bacterianas agudas generalizadas o localiza

das; padecimientos reumticos como la fiebre reumtica,
la f,Hvrjis reumatoide artritis gotosa, etc.; neoplasias
m .'; -.as primarias o secundarias, etc. etc.

Leucopenia:

Infecciones por virus, salmonelosis, brucelosis, estados

de depresin medular, anemias megaloblsticas y ferropnicas intensas, etc.

Linfocitosis:

Padecimientos crnicos como la Tuberculosis, Sfilis;

padecimientos agudos como la Tosferina, Sarampin,
Rubeola, Enf. de Adisson, Hipertiroidismo, etc.

Monocitosis:

Etapas de actividad de la Tuberculosis y Lepra; en el

Paludismo y Kala-azar; en algunos Linfomas de Hodgkin;
ocasionalmente en la Endocarditis Bacteriana Subaguda,
en el Tifus Exantemtico y en la Brucelosis.

Eosinofilia:

Padecimientos de tipo alrgico, parasitosis intestinal

(uncinariasis, ascaridiasis, paragonimiasis, cistecercosis,
etc); Dermatosis de origen infecciosos o parasitario; en
las colagenopatas (periarteritis nodosa, dermatoangiomiositis); en el Sind. de Loefler, en carcinomas avanza
dos, etc. etc.

Basofilia:

Aunque rara, puede encontrarse en la Leucemia Mieloctica Crnica, en la Policitemia Vera en la Mielofibrosis,
etc.

CUADRO No. 120-1-B

GRANULOCITOPENIA.- AGRANULOCITOSIS
Etiopatogenia:
Descenso de la pro
duccin:
Congnitas
P or frmacos (citotxicos, clorprom a
cina, amidopirina)
Asociadas a enfer
m edades (leuce
mias agudas).
A um ento de la des
truccin:
M ediada por fen
m enos inm unitarios.
Infeccin pigena
grave.

Sntomas-Signos:

/ /

L ab o rato rio :

Grave estado de pos

tracin.
E scalofrofiebre
Disfagiaodinofagia.
Ulceracin de mucosas
orales.
A denopata cervical.
Septicemia.

Sangre perifrica:
Leucocitos < 1.000
mm 3
E ritrocitos y plaque
tas, normales.
Mdula sea:
Ausencia de granulocitos a p artir de mielocitos y m etam ielocitos.
Serie eritroctica y
m egacarioctica, n o r

mal.

penia, provocada por sustancias qumicas

mias agudas, infecciones, artritis reuma-

empleadas como medicamentos y tambin

toidea, entre otras.

por causas fsicas, como los Rx.

El contaje de leucocitos puede ser me
Las reacciones neutropnicas por idio

nor de 1.000/mm3 con disminucin de los

sincrasia a los medicamentos pueden deberse

a descenso de la produccin o aumento de

neutrfilos ms all del lOo/o. Los eritro

destruccin. La clorpromacina y compues

tos afnes, constituye el ejemplo clsico de

perifrica, diferencindose en sto de las

citos y las plaquetas son normales en sangre

aplasias ya estudiadas.

granulocitopenia por descenso de produc

Referente a los sntomas y signos, lo

cin y la aminopirina, ejemplo de aumento

de destruccin de los neutrfilos, pues pue
de actuar como hapteno y conducir a la for

primero que impresiona en el paciente es

su grave estado de postracin, fiebre alta,

macin de anticuerpos contra neutrfilos.

disfagia, odinofagia; el dolor alcanza hasta

el cuello y toda la cavidad bucal, en la que

Las granulocitopenias asociadas a en \L se observa ulceraciones de mucosas y amg
fermedades, son observables en las leuce
dalas, cubiertas de un exudado grisceo.

-7 6 8 Existe adems adenopata cervical dolorosa; los grmenes responsables del proceso
sptico faringoamigdalino son por lo ge-

B IB L IO G R A F IA
1.

Bez Villasenor J. Clinica Hem atolgica,

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Vjieral el estafilococo dorado, el proteus y el

colibacilo (3). Abandonado el padecimiento
a su curso natural, los sntomas se acen
tan rpidamente, la postraccin se vuelve
extrema, hay desorientacin psquica y la
muerte puede sobrevenir en 8 das o menos.
REACCIONES LEUCEMOIDES. - Algunas
veces, aunque no muy frecuentemente, la
magnitud de la respuesta leucocitaria alcanza
tales proporciones, que las cifras se asemejan
a las observadas en las leucemias.
Este fenmeno, es observable en cier
tas infecciones(1) como: Tuberculosis miliar,
, meningitis por meningococo, difteria, septi
c e m ia s ; en lesiones seas como: fracturas,
osteomielitis, metstasis,carcinamotosas, mielomas, etc.

Oxford

C A P IT U L O 121
r 1

L E U C E M IA S
Es importante para el estudiante y
para el mdico general, el anlisis diferencial
entre una reaccin leucemoide y una verda
dera leucemia, que lo sintetizamos en lo si
guiente: A favor de una reaccin leucemoide:
1. Siempre existe el antecedente de un
proceso infeccioso causal.
2. El grado de inmadurez de los leucoci
tos circulantes no es importante y no se ob
servan blastos en cantidad significativa.
3 Por lo general, no hay anemia.
4 . No existe trombocitopenia.
5. Los granulocitos presentan granula
cin txica.
6. No hay por lo general, adenopata,
o esplenomegalia.
7 . En la mdula sea no hay signos de
leucemia, sino solo hiperplasia de la serie
granuioctica. (ver ms adelante).

CONCEPTO. Las leucemias, son padeci

mientos de curso maligno, caracterizados
por proliferacin anormal de las distintas
variedades de leucocitos, generalmente con
paso de formas inmaduras a la circulacin
perifrica. (2)
Aunque en nuestro medio no posee
mos cifras estadsticas que sealen los ndi
ces de morbi-mortalidad de las leucemias,
todos los autores estn de acuerdo, en que
existe un incremento constante y algunas
estadsticas demuestran una duplicacin de
casos en un perodo de 14 aos. (3)
Clasificacin. Existen un gran nmero de
clasificaciones de las leucemias, que general
mente toman como base la estirpe de clu
las predominantes y el curso clnico del pa
decimiento. De acuerdo con esto, la clasifi-

&

-769-

cacin ms aceptada de la FAB (Franco-

Americana-Britnica), djv M e^ n ^ Agudas,

^Crnicas y: S.uba;gu das.0Sind, Mielodfspl sicos v
^H C u ad ro ~ 1 2 - I , resume esta cismcacion.
CUADRO No. 121-1

CLASIFICACION DE LAS LEUCEMIAS

(F.A.B.)
-

AGUDAS:
1 .1 .Mieloblsticas:
Mieloblstica propiamente
dicha: (MI - M2 - M3)
Mielomonoblstica (M4)
Monoblstica (M5)
Eritroleucemia (M6)
Megacarioblstica (M7)
1.2. Linfoblstica (L 1 - L2 - L3)
1.3. Indiferenciada
CRONICAS:
2.1. Mieloctica
2.2. Linfoctica
SUBAGUDAS O SINDROMES
MIELODISPLASICOS
- - -

Refirindonos ya a la parte semiolgica y semiotcnica, el Cuadro 121-2 expone

la Etiopatogenia, Sntomas y Signos, Cua
dro Hematolgico y hallazgos en Mdula
Osea, de las leucemias agudas y subagudas:
CONSIDERACIONES AL CUADRO 121-2
En cuanto a la etiopatogenia, diremos
que la causa de las leucemias no se-conoce
con certeza (2) y se han especulado con al
gunas hiptesis, entre las cuales sealaremos
las siguientes:
1. -Mecanismos .genticos: los autores se
alan la aparicin de leucemias agudas en los
miembros de una misma familia y que esta
posibilidad es 17 veces mayor, lo cual im
plica la existencia de mecanismos genticos,
demostrada por la .observacin de anorma
lidades . de . los cromosomas qon abjefrcones_ del nmero" o3 ^.IB Q r-fQ.0ga (8)
Esto es ms observable, como veremos ms
adelante, en .laJleuceiria.mieloctica crnica

CUADRO No. 121-2

LEUCEMIAS AGUDAS

y
>

Etiopatogenia:

Sntom asSignos:

Laboratorio:

Mdula sea:

Mecanismos
genticos.
Radiacin
ionizante
- Sustancias
qumicas
- Virus (HTLV)

Mal estado gral.

Fiebre
Dolor seo
Palidez
Adenopata
Esplenomegalia
Trastornos
hemorrgicos

Anemia normocica
Aumento seve
ro de leucocitos

Disminucin
de los pre
cursores de
los eritro
citos y pla
quetas.
Clulas blstics.

>
>
>
\
i
r
>
it
i
i

Blastos en san
gre perifrica
Trombocitopenia
Reticulocitos
bajos o normales

- 770 en la que se observa un cromosoma acrocntrico

y que,h a recibido
el _nombre de cromosoma Filadelpha (Ph 1).
............ w ~
(4r ^ ' v'" '
2 . L,a^.-i^atocin^A este respecto baste
sealar que en los radilogos la frecuencia
de leucemias..es^de^5 a 9 veces m ayor tque.en.
el mdico^que no tiene esta especialidad.(6)
Pe ro han sido quiz los supervivientes de las
explosiones atmicas, quienes constituyen
la prueba, ms palmaria del efecto leucemognico de la irradiacin (Hiroshima y Nagasaki ( 1 ).
3. Otros mecanismos como el contacto
frecuente y prolongado con sustancias^qmmicas, industriales o medicamentosas como
ehbenzol y sus_deriyado^s, se describen como
agentes... tiolgicos , de las leucemias. (2)
4. En el Sur del Japn, donde hay mayor
prevalencia de casos de leucemia de linfocitos T de adultos, la mayora de los pacientes
y el lOo/o de los sujetos sanos, muestran
anticuerpos naturales contra HTLV, lo que
sugiere que es una infeccin comn.

jovenes.
En el S^^ro.-.3.^?.ffiatolqgico, se en
cuentra: a) ^ ^ i a J,n.Qmp.cftica-.-inteii8a;
b) ^ ^ 9^ 9'pfl^ c) Am^ntQ.del, n^mg;
r.o, d e . leucocitos ^que,,nunca ;.es ...tan -.altpj ni
tan,..co^stante .como en ks.form asccrnicas.
Se ha observado que del 11 o/o a 7/o~de <
los casos, los leucocitos estn normales o (
bajos (7) (leucemias aleucmicas). De los
leucocitos circulantes, la mayora son formas (
inmaduras, es decir, blastos (Fig. 121-1) que i
son los que establecen el diagnstico; su
i
distincin entre mieloblastos y linfoblastos
es muy difcil.
i

i
En la mdula sea, la clula prevale- i
cente es la misma de la circulacin perif- ^
rica, con disminucin de los precursores
del eritrocito y de las plaquetas.
4
En relacin a la leucemia monoctica 4
subaguda, existen algunas diferencias con las ^
agudas propiamente dichas, que hacen rela
cin a un curso clnico menos grave, con ^
adenopatas y esplenomegalias ms constan- {[
te, presencia de lesiones dermatolgicas y s
en sangre circulante: monocitos jvenes en *
gran cantidad. (Fig. 121-2)
41

En cuanto a los sntomas y signos, (su

anamnesis y examen fsico ya han sido estu
diados en otros captulos), se asemejan en
cierta forma a los de un padeciimento ,in
feccioso: principio brusco, fie b re ,^
LEUCEMIAS CRONICAS.- Se describen 4
, ataque al estado general. La anemia es
.
dos
tipos principales: la,vMieloctica y la
y constante, temprana, progresiva, que slo es,;
mej orada con transfusiones. Las hemorra ^ L in fo c ic a. La primera es la ms frecuente 4
y ocurre entre los 35 y 45 aos, tiene cierta
gias, causadas por la disminucin de las pla
predileccin
por el sexo masculino. ( 5) ^
quetas, corresponden a las observadas en las
prpuras trombocitopnicas: petequias nu
merosas, equimosis espont'oieas," epistaxis,
gingivorragis y en ocasiones sangrado vis
ceral.
La adenopata y la esplenomegalia,
habitualmente moderadas, no son constantes.
Las infecciones son frecuentes, especialmen
te farngeas. Es_ comn observar ^dolores
seos y articulares, sobre todo^ .en. nios y

.y
.La.xLii^qctica ocurre en edades m s ^
avanzadas (despus.;d.e lo s 50 aos), tiene una
curso lento relativamente poco m aligno;^
asimismo se observa con mayor frecuencia
en el sexo masculino. (5)
El Cuadro 121-3 sintetiza la sntoma
tologa, el cuadro hematolgico y los da-^i
tos en mdula sea de estos dos tipos de
Leucemia Crnica:

Fig. 121-1 y 2: Lm, X IX .

pp

CUADRO No. 121-3

p
m
DATOS:

h
l

Frecuencia:
Edad:
Sexo:

o i(0
LEUCEMIAS CRONICAS c- . . V

MIELOCTICA:
LlOSTFOCITICA:
Ms frecuente
Menos frecuente
30 - 45 aos
> de 50 aos
Masculino +
Masculino + +

SINTOMATOLOGIA:
+++
+
+
+
No

Esplenomegaia
Adenopatas
Hepatomegalia
Prpura
Afeccin de la piel

m
m
m

LABORATORIO:
Aumento leucocitos

Plaquetas
p* it!
|
]

3 rico

? . ' . ' A OSEA:

+
+ Hh
+
+
Si

> 50.000/mm3
(mielocitos, metamielocitos, segmen
tados).
Trombo cito sis y
luego trombocitopenia.
elevado

>
12.000/mm3
(Linfocitos maduros)

Intensa hiperplasia granuloctica

Presencia de cromo
soma Phl

Intensa hiperplasia serie

linfoctica

^CONSIDERACIONES AL CUADRO 121-3

Trombocitopenia oca
sional
elevado o normal

frecuente es axilar y cervical.

El proceso leucmico no queda circunscrito

Las leucemias crnicas tienen una evo

a los sitios de proliferacin:, mdula sea
l u c i n siempre lenta y en muchas ocasiones
para la variedad mieloctica y tejido linftico
^ s u descubrimiento es casual. El tiempo que
para la linfoctica, sino que da lugar a infil
transcurre hasta completar el cuadro clnico
traciones
a diversos rganos y regiones de
muy variable, en ocasiones semanas y .
la
economa
como: estmago, intestino, pul
^ n otras meses.
mones, riones, esqueleto y piel. (2)
Los signos ms llamativos ^y que esta- ^
El enflaquecimiento, la astenia, la,-,
blecen el carcter diferencial, entre.:las dos ^
anorexia
y el deterioro del estado general,
^leucemias, son la esplenomegaia y las adeno^
son
la
regla
en etapas avanzadas..
Jp tas. La . primera, caracteriza ,a la ,mielo^ctica, llegando muchas veces a grandes pro
En lo que se relaciona a las manifesta
p o rc io n e s; las segundas caracterizan a la linciones hematolgicas, el,.aumento.^j[euc.o^foctica ..y tiene la ..caracterstica de no
citos_es,n^.s.sgnifcava en k leucemia mie
pser flogtica,- son ganglios indoloros de con
loctica, que puede llegar hasta 600.000/mmrt
sistencia frme, no adheridos ni a la piel ni
pertenecientes a la serie granuloctica ( 2)
fca planos profundos. Su localizacin ms
y correspondientes a los ltimos estadios

-772-

<

de .maduracin: mielocitos, meta-mielocitos

y segmentados; adems pueden encontrarse,
aunque en menor nmero, clulas ms primi
tivas como mieloblastos y promielocitos. (2)
En la leucemia linfoctica, el nmero de leu
cocitos circulantes es menor y la mayor par
te de ellos son linfocitos maduros.

. 7.

Southam C.M.; Craver L .F .; Dargoon H.W.;

B urchenal J.H . A stu d y of th e natural (
history of acute leukem ia w ith especial
reference to d u ratio n o f the disease and i
th e ocurrence o f rem issions.
Cancer.
VoL 4, p. 3 9 .1 9 5 1 .
{

8.

Videback A. H eredity in hum an leukemia j

and its relation to cancer.. Lewis and
Co. L ondon 1947. p. 280.
^

La trombocitopenia da lugar a pr
puras y hemorragias. El cido .rico es siems\\pre alto, de all la indicacin de los.uricosricos dentro del tratamiento de . las leuce
mias crnicas.

9.

The virus etiology of hum an leukem ia.

EditoriaL Journal o f th e A m erican Medical *
Association. VoL 1 8 6 , p. 143, 1963.
g

Finalmente el estudio de la mdula

sea, establece la diferencia, fundamental:
intensa hiperplasia de la serie granulo ctica
en la Leucemia Mieloctica e hiperplasia de
la serie linfoctica en la Leucemia Linfoctica.

C A P IT U L O 12 2

N E O P L A S IA S

DEL

S IST EM A

IN M U N IT A R IO
Las neoplasias del sistema inm unitario^

B IB L IO G R A F IA
1.

2.

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Bez Villaseor J. Clnica Hematolgica,
6ta.
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Cap. XIV
p. 199-218. E d itorial Mendez Oteo, Mxico
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3.

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4.

Goh K.; Swisher S.N. Specificity of the

Philadephia C hrom osom e.
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5.

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De Tratado de Medicina In terna de CecilLoeb, Beeson-M cDerm ott, 14va. edicin.
Tomo II, Parte XVI, Seccin 6, Cap. 764,
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E d ito rial Interam ericana,
Mxico, 1978.

6.

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1961.

in radiologist 10
p ertinent evidence
A m erican Journal
VoL 242, p. 137,

constituyen un grupo heterogneo de tumo

res cuyas clulas de origen pueden ser linfo-^
titos, histiocitos u otros componentes
sistema inmunitario. Se denominan de una
manera general Linfomas, y son de mal
pronstico..-.
CLASIFICACION. Estos trastornos inmu-

4
nolgicos malignos, se los ha clasificado se-^
gn su clula de origen. As tenemos los de
rivados del Linfocito B (Linfocito B m edu-^

^Jlar, Linfocito B folicular y Linfocito B inmu-^|

noblstico); los del Linfocito T (Linfocito T
tm ico, Linfocito T maduro y Linfocito
i /
W
inmunoblstico), elLHistiocstico y el de ori
gen desconocido o Enfermedad de Hodgkin.
0
A las neoplasias de la lnea linfociti-^
ca B o T, se les denomina Linfomas no
Hodgkin y. constituyen un grupo diverso de^f
padecimientos de presentacin clnica y pro-4|
nstico variables.

<0 j|

-7 7 3

$
CUADRO 122-1

I
I

CLASIFICACION DE LO5 LINFOMAS NO HODGKIN

CLASIFICACION DE N.C.I.:

CLASIFICACION DE RAPPAPORT:

Grado Bajo:
Clula linfoctica pequea
Folicular, clula pequea dividida
Folicular, clulas pequeas
divididas y grandes mixtas.

Linfoctico difuso, bien diferenciado.

Linfoctico nodular, mal diferenciado
Linfocticohistioctico nodular y mixto.

>

>

Grado Intermedio:
Folicular, clula grande
Difuso, clula pequea dividida
Difuso, clulas pequeas
divididas y grandes mixtas.
Difuso, de clulas grandes.
Grado Alto:
Difuso, clula grande (inmunoblstico).
Clulas pequeas no divididas
(Burkitt y no Burkitt).
Linfoblstico (contorneado y no
contorneado).

Histioctico nodular
Linfoctico difuso, mal diferenciado
Linfocticohistioctico difuso y mixto.
Histioctico difuso.
Histioctico difuso.
Difuso no diferenciado

El cuadro 122-1 recoge una clasifica

cin actualizada de la National Cncer
Institute (N. C. I.) y la antigua de Rappaport,
i sobre los Linfomas no Hodgkin.
I SINTOMAS Y SIGNOS. Cualquiera que
sea la estirpe histopatolgica del linfoma,
la mayor parte de sntomas y signos son
1 comunes a todos ellos y que lo sintetiza
mos en el Cuadro 122-2:
/CONSIDERACIONES AL CUADRO 122-2"
1. Dentro de las manifestaciones linfoma.-^
tosas propiamente dichas, la adenopata, es^.
la ms constante (hasta el 95/o de frecuencia ( 1 )) y aparecen en cadenas cervicales, en regin axilar y mediastnica., en
orden de frecuencia.
Tiene dos caracte-^
rsticas im portantes: son indoloras y no pre/
sentan signos de flogosis, la consistencia
est aumentada y tienen la tendencia a unirse entre varios ganglios, originando grandes

Fie-

122-2.-

~denopata cervical de
foma.

un Lin

_
masas (Fig. 122-2). La esplenomegalia aparece en el 5 5 /o de casos, habitualmente
de proporciones moderadas. ( 1 )
2 . - Entre los sntomas generales, la fiebre
es constante, puede presentarse como u n a ^ j
febrcula, peridica, irregular u ondulante
que en ocasiones puede Uegar a 40OC. La
diaforesis que sigue a la fiebre es copiosa,
generalizada y de predominio nocturno.

774
4 .2 .-

CUADRO No. 122-2

SINTOMAS Y SIGNOS DE LOS

LINFOMAS:
1.-

Sintomatologa infomatosa:
1.1. Adenopata:
cervical,
axilar, mediastnica.
1.2.

2. -

Esplenomegalia.

Sintomatologia general:
2.1. Fiebre
2.2.

Diaforesis

2.3.

Anorexia

2.4.

Astenia

2.5.

Enflaquecimiento.

Sintomatologia en diferentes
aparatos y sistemas:
3.1. A: Digestivo:
3.1.1.Nusea, vmito
3.1.2. Diarre a
3.1.3.Hpatmegalia
3.1.4.Ictericia.
3 :2 :-

A: Respiratorio:
3.2.LTS
3.2.2. Disnea

3.3.-

Piel:
3.3.1. Prurito
3.3.2.Eritema
3.3.3. Erupciones
" papulosas
3.3.4. Eczema
3.3.5.Herpes Zoster
3.3.6.Micosis
fungoide .

4. Cuadro hematolgico:
4.1. Anemia normoctica,
normo crmica

4.3.

Cambios leucocitarios,
inconstantes, variables,
(neutrofia, leucocito
sis, leucopenia, monocitosis, eosinofilia).
Trombocitosis variable.

i
i

<

i
4

El enflaquecimiento casi nunca falta y'-en

etapas finales puede llegar a la caquexia, i

3 Sintomatologa de otros aparatos;, en {

digestivo, son constantes la nusea, vmito,
diarrea, hepatomegalia, ictericia, absorcin
intestinal deficiente.
Su mecanismo de i
produccin es diverso: unas veces se debe |
\ a infiltracin infomatosa a nivel del sistema
digestivo y en otras ocasiones a perturba-^
ciones funcionales, condicionadas por com- ^
presin por masas linfoides o esplenomegalia.
*
En el A. Respiratorio son dos los sin- ^
tomas constantes: la tos y la disnea, debi-^
^>das a infiltraciones en el parenquima pul
monar, crecimiento de ganglios mediastni- i
cos y derrames pleurales.
4
Los sntomas y alteraciones de la piel ^
se presentan con cierta frecuencia. El ms j
caracterstico es el prurito intenso y perti
naz. Adems aparecen: erupciones pap4
losas, zonas de eritema, eczema, herpes^
Vjzoster. La micosis fungoideas) que se ca
racteriza por la presencia simultnea de n-"
dulos, placas, ulceraciones y eczema, actual-^
mente se lo ha relacionado con la aparicin^
de linfomas, especialmente el denominado^
Linfoma Reticular,
i
4. En lo que se refiere al cuadro hemato- ^
lgico, en contraste con lo que ocurre en las^
leucemias, de ninguna manera es caractersti
co en los linfomas. (2) El dato ms relevante^
es la anemia que presentan 4' de cada 5 casos,^
es normoctica, normocrmica y su origen es .
complejo, de manera semejante al de la ane-
mia de las leucemias. Los cambios leucoci-^

- 775 taos son inconstantes, variables: leucocito

sis, neutrofilia, linfopenia, monocitosis y
eosinofilia. Es raro encontrar casos en los
que presenten todos estos datos.
Clasificacin por fases: Despus de estable
cer el diagnstico de un linfoma no Hodgkin,
es necesario evaluar la extensin de la enfer
medad. Desde 1971, la mayora de autores
han adoptado, la clasificacin por fases de
Ann Arbor (2) que divide en 4 etapas se
gn la afectacin ganglionar sea unilateral o
bilateral, en relacin al diafragma.

vertebrales. En un pequeo porcentaje

de casos, se afecta el hgado, que casi siem
pre se asocia con lesin esplnica. El pa
ciente presenta hepatomegalia e ictericia.
Dentro de los Trastornos Mieloproliferativos, mencionaremos a la mielofibrosis con metaplasia mieloide, que es un sn
drome caracterizado por proliferacin de '
fibroblastos y depsito excesivo de colge
no en la mdula sea, acompaada de
metaplasia

ENFERMEDAD DE HODGKIN.- Es,. 1un

trastorno maligno peculiar, que se origina en
los ganglios linfticos con.un aspecto histopatolgico caracterstico. La presencia de la
clula gigante de ReedS tem berg^s patognomnica de la enfermedad. La causa de este
padecimiento no se conoce y la naturaleza
de estas clulas sieue sieuc.;. i;.; eni'

mieloidea

de

rganos

como

hgado, bazo y ganglios linfticos, rganos

que se convierten en sitios activos de hema
topoyesis extramedular. Aparece en la edad
adulta o senil, el comienzo es insidioso y
se caracteriza por presentar hepatoesplenomegalia progresiva con un cuadro sanguneo
perifrico leucoeritroblstico.
El Mieloma Mltiple, es una enferme- .
dad maligna diseminada, en la cual un clono
de clulas plasmticas transformadas proli- ^

Sintomatologa. La mayora de pacientes

presentan adenopatas ...en forma de masas
indoloras,, situadas .en el cuello, axila o re: (j fera en la mdula sea e invade el hueso
gin inguinal, que pueden pasar desapercibi
adyacente, produciendo destruccin esquel
das por algn tiempo; posteriormente apare
tica extensa, hipercalcemia, anemia, inmuce fiebre inexplicable, persistente, sudoranodeficiencia y aumento de susceptibilidad a
cin, astenia, prdida de peso. Otro sntoma
las infecciones, adems de lesin renal. El
muy frecuente es el prurito que al comien
diagnstico se establece por estudio de prozo es leve y localizado, para hacerse genera
teinograma en suero o en orina (inmunolizado. Puede ocurrir afectacin pulmonar
globulina de componente M). Fig. 142-7.
en un lOo/o 20o/o de casos, por disemi
nacin linftica a travs de los ganglios hiliares ipsilaterales, as como tambin derrames
Finalmente mencionaremos a la Mono- ^
pleurales que pueden ser exudados o de tipo
nucleosis Infecciosa que es un padecimiento
qiloso por obstruccin Enftica y venosa.//
causado por un virus filtrante (Virus Epstein ^
Las grandes masas mediastinales, pueden
Barr) (6) y caracterizado por adenopata,
producir el sndrome ..de..,obstruccin de caesplenomegalia, faringitis, fiebre, y linfoya superior;- puede ocurrir compresin de
mdula espinal por extensin epidural del
tumor a partir de ganglios linfticos para-

citosis (mononucleosis).

I Ib -

En lo que se refiere a la Esplenomegalia, sta ha sido ya estudiada en el captulo

correspondiente al examen fsico de abdo
m en, razn por la cual no insistiremos en
ello.

1.

2.

conjuntamente: 1) Anomalas de las plaque

tas; 2) Anomalas de los vasos sanguneos y '
3) Anomalas de los factores plasmticos {
de la coagulacin. Los dos primeros mecanismos, es decir, las anomalas cuantitativas
y cualitativas de las plaquetas y las anomalas (
de la pared de los vasos sanguneos, consti- *
B I B L I O G R A F I A
\tjjye lo que se ha denominado el Sndrome
\J?uprico, con claras diferencias como pos-
BAEZ V ILLASEOR J. Clnica Heinatoteriormente hemos de ver con los trastornos
lgica. 6ta. edicin. Linfom as, Cap. XV,
causados por alteracin de los factores plas
p. 219-244, E d ito rial M endez Oteo, Mxico
1 9 7 8 .
mticos de la coagulacin.

BAEZ VILLASEOR J. E studios sobre

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C A P IT U L O 1 2 3
T R A S T O R N O S H E M O R R A G IC O S
Las enfermedades hemorrgicas, obede
cen a la perturbacin de los mecanismos de
hemostasia y se asocian con disfuncin de tres
mecanismos fisiolgicos en forma aislada o

Referente a la sintomatologa de los

trastornos hemorrgicos, el Cuadro 123-1
seala el qu examinar y el cmo examinar:
CONSIDERACIONES AL CUADRO 123-1 i
Las hemorragias en sus diferentes va-j
riedades semiolgicas y clnicas, constitu
yen por s solas la sintomatologa sobresa-*
lente de las enfermedades hemorrgicas.
(

Estas hemorragias son fcilmente de- ^

tectables cuando son externas, es decir
cuando aparecen en piel, mucosas, tejido
celular, articulaciones, etc.; en cambio, una i
hemorragia de una viscera interna es detec-
table nicamente por las manifestaciones a
que da lugar o por su consecuencia inme- i
diata que es la anemia aguda.
|

En piel y mucosas, la presencia de los |

puntos hemorrgicos o petequias, constitu
yen el signo bsico para el establecimiento ^
del sndrome purprico del que ya hemos ha- 4
blado
Dentro del examen fsico es indis-
pensable su diferenciacin con procesos in-
flamatorios, vasculares o alrgicos de la
piel, la cual consiste en que la prpura no ^
desaparece a la presin sobre la piel, rea-
lizado con el dedo o con una laminilla. 4
Fig. 14-13 .
Ver semiotecnica de la piel. |

La equimosis no es sino una hemorra- ^

gia subcutnea, cuyo color depende de la
antigedad de la lesin: azul, violeta, caf, 4

- I l l -

CUADRO 123-1

SINTOMATOLOGIA DE LOS TRASTORNOS HEMORRAGICOS

Qu examinar
1 Hemorragias:
1 .1 .Externas: piel y muco
sas; nasal (epistaxis);
articulaciones (hemartrosis)
1.2.

Cmo examinar:
1. Hemorragias:
1.1. Simple observacin.

Internas o viscerales:
Gastrointestinal (hematemesis, melenas); Renal;
(hematuria), etc.

1.2.

Ver Captulos correspon

dientes

2. Prpura:

2. Presionando con un dedo y ob

servando que la prpura no. desa
parece.
Puede hacerse tambin utilizando
una laminilla.

3.

Equimosis:

3 .-

Pierna toma:

4. Observando y palpando el carc

ter renitente de la masa.

amarilla. El rea afectada puede ser pe

quea o extensa. Se lo reconoce- fcil
mente a la inspeccin y se debe diferenciar
de la cianosis, porque no desaparece a la
presin. Fig. 14-12,Lmina a color No. III.
El hematoma es una coleccin de san
gre que d apariencia de tumor,, de color
oscuro, localizado y renitente a la palpacin.
La puncin con aguja y el drenaje estable
cen el diagnstico.
A continuacin vamos a realizar un
ligero recuento nosolgico sobre las enfer
medades de hemostasia primaria y aquellas
producidas por alteraciones en los factores
plasmticos de la coagulacin, porque cons

Se utiliza el mismo procedimien

to anterior. La mancha equimtica no cambia con la presin.

tituye un complemento importante. Adems

sealaremos los principales datos de labo
ratorio tanto en sangre perifrica como en
mdula sea, que son los que en definitiva
establecen el diagnstico de los padecimien
tos hematolgicos.
El Cuadro 123-1*, seala las diferencias
entre los trastornos purpricos y los trans
tornos de la coagulacin:
CONSIDERACIONES AL CUADRO 123-1
Los sndromes purpricos, como se
puede observar, son trastornos menos gra
ves y por lo general transitorios. As, la
hemorragia causada por defectos de plaque

- l i s
CUADRO No. 123-1

DIFERENCIAS ENTRE TRASTORNOS PURPURICOS Y TRASTORNOS DE LA

COAGULACION (8)
Caracterstica:

Sindr. purprico:

Trastorno coagulacin

Antecedentes familiares:

Negativo.

Positivo.

Sexo:

Frecuente mujeres

Frecuente varones.

- Tipo de hemorragia:

Piel y mucosas
Petequias, equimosis
espontneas

Viscerales
Hematomas profundos
Traumticas.

Hemartrosis

Raras

Frecuentes

Duracin:

Breve

Toda la vida

T. de hemorragia:

Prolongado

Normal.

Fragilidad capilar:
(pueba del torniquete)

Psitiva

Negativa

tas o vasos sanguneos es inmediata y res

CONSIDERACIONES AL CUADRO 123-2
ponde a la presin directa. Una historia
I
1
HEMORRAGIAS DE CAUSA VASCULAR:familiar muy clara de problemas hemorrTenemos en primer trmino las debidas a*
gicos graves, hace sospechar en un trastor
las infecciones. Antes del advenimiento de
no de la coagulacin (hemofia]^por ejem
las sulfonamidas y de los antibiticos, ms
plo). . n los sndromes purpricos, las he
morragias son generalmente capilares y tiene
del 50/o de los padecimientos infecciosos
lugar en piel y en mucosas (petequias y
cursaban con hemorragias. (9) Se explicaba1
equimosis), en cambio en los trastornos
por la lesin directa que sobre las paredes
de la coagulacin, los hematomas son pro
capilares producan infecciones tales como
fundos y las hemartrosis frecuentes. Prue la difteria, tifus exantemtico, fiebre ti
bas con tcnicas simples ayudan a diferen
foidea, fiebre reumtica, etc.; en otras oca
ciar; asi, la -prueba de la fragilidad vascular
siones ocurran embolias spticas que pro
'/de Rumpel-Leede o prueba del torniquete,
ducan necrosis de los capilares, como en la
~es positiva en pacientes con sndrome purendocarditis bacteriana subaguda, septice
prico ( 1 ) y tambin el tiempo de hemo
mias debidas a meningococo o a estafilococo
rragia de Duke (1) que siempre es prolon^ /.dorado. Las hemorrgicas pueden ser cu
gado en el sndrome purprico y normal'-'' tneas (purpra) o visceral (riones, pul
en los trastornos de la coagulacin. ( 1)
mn, cerebro, suprarrenales, etc.).
Teniendo en cuenta estos mismos tres
mecanismos, el Cuadro 123-2 expone en de
talle la clasificacin de las enfermedades
hemorrgicas ms frecuentes:

Los estados hemorrgicos consecutivos

a infecciones no tiene un curso propio, sino
que su evolucin est ligada a la del pade
cimiento causal.

- 779 -

CUADRO 123-2

CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES HEMORRAGIAS

FRECUENTES:
1

Debidas a perturbaciones de los mecanismos vasculares:

1 .1 .-

Por mayor fragilidad:

1.1.-

Intoxicaciones, procesos in
fecciosos, hipertensin arte
rial.

1.2.-

Por mayor permeabilidad:

1.2.-

Escorbuto.

1.3.-

Por hipersensibilidad:

1.3.-

Prpura anafilactoide.

1.4.-

Por alteraciones congnitas:

1.4.-

Telangiectasia hereditaria hemorrgica.

2. Debidas a trombocitopenia:
2.1 .-

De causa desconocida:

2.1.-

Prpura
trombocitopnica
idioptica.
Prpura
trombocitopnica
trombtica.

2.2.-

Secundaria a infeccio
nes, intoxicaciones y
colagenosis:

2 .2 .-

Prpura
trombocitopnica
causada por:
medicamentos, infecciones, es
tados de uremia y colagenopatas.

2.3.-

Secundaria a otros cua

dros hematolgicos:

2 .3 .-

Leucemias, anemias aplsticas,

hiper-esplenismo.

3. Debidas a alteraciones de la coagulacin:

3.1 .-

Por alteraciones de la
formacin de tromboplastina

3 .1 .-

3.2.-

Por alteraciones de la
formacin de trombina

3 .2 .-

Hipoprotrombinemias
Parahemofilia

3.3.-

Por presencia de inhibi

dores de la coagulacin:

3 .3 .-

Colagenosis, linfomas, carci- ^

noma.

3 .4 .-

Por destruccin de fi
brina

3 .4 .-

Fibrinolisis.

3.5 .-

Por consumo anormal

de los factores de la coa
gulacin:

3 .5 .-

Desfibrnizacin.
Coagulacin intravascular di
seminada o coagulopata de
consumo.

Hemofilia clsica (A)

Pseudohemoflia
Deficiencia del Factor IX
(Hemofilia B)

-78Q En los estados de intoxicacin end-' y

gena, tales como en la insuficiencia renal con
retencin nitrogenada, aparecen epistaxis,
sangrado de tubo digestivo alto, hemorra
gias subcutneas, que son explicables por un
aumento de la fragilidad capilar debido al
efecto txico de las sustancias nitrogena-.
das. (10) Tambin se describe trombocitopenia en uremias graves.

La deficiencia crnica de vitamina C o

escorbuto, produce hemorragias a nivel de
^\piel, rin y tubo digestivo. Se explica por
V.una mayor permeabilidad capilar. ( 1 )
La denominada prpura anafilactoi-^/
de o prpura de Henoch Scholein, es una
vasculitis alrgica muy frecuente en ni
os y en personas jvenes, con anteceden
tes de infecciones por estreptococo o la in
gesta de ciertos alimentos o medicamentos,
que actan como sensibilizante.
La prpura generalmente se hace pre
sente en miembros, abdomen y trax, apare
ce dolor abdominal tipo clico, en ocasio
nes aparece melena.
;
Casi siempre se acompaa de dolores
articulares especialmnte de rodillas y tobi
llos. En la mitad de los casos, cursan con
hematuria, albuminaria. Tiene por lo gene
ral buen pronstico.
Finalmente dentro de las causas vas
culares citaremos a un padecimiento con
gnito, la Telangiectasia Heniorrgica He
reditaria o Enfermedad de Osier Weber
Rend, que se caracteriza por la apari
cin de nodulos vasculares dilatados que de
saparecen a la dgitopresin en cara, cuero
cabelludo, punta de dedos y tambin en mu
cosas como lengua, labios, nariz, conjuntivas,
etc. El sntoma ms comn es la epistaxis
recidivante. Su patogenia: adelgazamiento
de la pared del vaso con apariencia esfrica y
formacin de aneurismas. ( 8)

2 .-

ANOMALIAS CUANTITATIVAS DE PLA

QUETAS.- TROMBOCITOPENIA.

I^/La trombocitopenia es la causa ms

frecuente de enfermedad hemorrgica. Se
lo- determina observando en un frotis de
sangre perifrica (tiene que haber de 3 a 10
plaquetas por campo de inmersin de aceite,
en condiciones normales). (7) Se considera
como cifras normales de 200.000 a 400.000
por mm^. La relacin entre el grado de
trombocitopenia y la hemorragia, no siempre
es consecuente; as, ciertas trom bocitopenias
graves, pueden tener pocas hemorragias y
otras con una disminucin moderada de
plaquetas, pueden sufrir hemorragias graves.
Las causas por las cuales la produccin
de plaquetas baja es conocida en algunos ca
sos y en -otros totalmente desconocida. A
esta ltima se les ha denominado idiopticas.
Como el signo general en todas ellas consti
tuye la prpura, se les designa con el nom
bre genrico de Prpuras trombocitopnicas.
El Cuadro 1233 resume en forma es
quemtica la etiopatogenia, los sntomas,
signos y datos de laboratorio de la denomi
nada Prpura Trombocitopnica Idioptica
en sus dos formas: Aguda y Crnica:
Otra de las prpuras trombocitopnica
de origen desconocido, constituye la deno
minada Prpura Trombocitopnica Tromb
tica (P.T.T.), que se caracteriza por ser una
enfermedad aguda, que aparte de la prpura
presnta anemia hemoltica microangiopti
ca, sntomas nurolgicos pasajeros fluctuantes, enfermedad renal y fiebre. El pronsti
co siempre en malo y un 80/o de los pa
cientes mueren en un lapso de un mes. (8) .^ ^
Las prprs trombocitopnicas sinto
mticas de otros padecimientos o secunda
rias al uso de sustancias qumicas o medica
mentos, tienen mecanismos de produccin
bien claros. En la prpura trombocitopnica
sintomtica de las leucemias, se observa que

- 781 CUADRO 123-3

PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA (P.T.I.)

DATOS:

AGUDA:

CRONICA:

Edad:

2 6 afos

Adultos jvenes

Sexo:

Igual

Predominio mujeres

Sntomas y signos:

Faringitis previa.
Prpura generalizada.
Gingivorragias
Melena
Hemafuria
Bazo no palpable.

Petequias y equimosis
Sangrado genital.
Hemorragias abundan
tes despus de peque
as intervenciones (ex
traccin dental, por ej.)
Bazo no palpable.

Laboratorio:

Plaquetas:

Plaquetas entre:
50.000 y 100.000

Mdula sea:

Hiperplasia megacarioctica.

Hiperplasia megacarioctica.

Etiopatogenia:

Trastornos producidopor
un anticuerpo antiplaquetas.

Idem.

por una parte la formacin de plaquetas est

perturbada, y que por otra, la proliferacin
leucmica desplaza y suplanta a los megacariocitos. ( 2)
;
En la sintomtica de la pancitopenia o
anemia aplstica, los megacariocitos disminu
yen en nmero, llegando a veces a desapare
cer o bien la dinmica de la trombocitopoyesis es la que se altera profundamente.
Los agentes qumicos o medicamento
sos capaces de producir trombocitopenia
obran de dos maneras: lesionando directa
mente los megacariocitos o destruyendo las
plaquetas en sangre perifrica, como conse
cuencia de mecanismos^ inmunolgicos (3)
(ej: quinina, q u in id in a^ tc .). Este ltimo
mecanismo es el que se- opera en las trombocitopenias asociadas con las colagenosis,
en especial con el lupus eritematoso sist-/
X/

<20.000

!
i
1
j

m ico .(3).
En las infecciones, al mismo tiempo
que hay disminucin de las plaquetas, se re
gistran alteraciones en los capilares, cuyo
grado es variable.
3 .-

ENFERMEDADES HEMORRAGICAS DE
BIDAS A ALTERACIONES DE LA COA
GULACION

Antes de estudiar este tipo de pade

cimientos, nos parece muy til que hagamos
un recordatorio sobre los mecanismos fisio
lgicos de la coagulacin y los factores hasta
hoy conocidos que intervienen en estos me
canismos. La Fig. 123-3 y el Cuadro 123-4
exponen en forma didctica lo enunciado:
TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA
COAGULACION. Se describen una serie de trastornos de

-7 8 2 Substancias plaquetarias
FACTORES PLASMATICOS
VIII
IX
XI XII.

fPROTROMBINA
FACTO RES IV V X (TROM BOPLASTINA^ .
TROMBINA

FACTOR V II

[ T ib r in o g e n ~|

Substancias tromboplas
tnicas tisulares.

[fa c to r

x7T]- > FIBRINA^SOLUBLE

f ib r in a in s o l u b l i

Fig.

123.3.

Esquem a abreviado de la coagulacin. Las sustancias presentes norm alm ente

en el plasma se encuentran encerradas en cuadrilteros. Los pasos mayores
se rep resen tan con flechas gruesas.
La form acin de trom boplastina en la
que intervienen sustancias plaquetarias (cuadriltero superior) se considera
Intrnsica y aquella que depende de sustancias tisulares (cuadriltero inferior)
se llam a extrfnsica.

CUADRO No. 123-4

NOMENCLATURA, ORIGEN Y NATURALEZA DE LOS FACTORES QUE

INTERVIENEN EN LA COAGULACION (6)
! N/T3P.ALEZA "C ORXCF.K:
S/KOm
FACTOR:
I

Fibi.in,:.:ac

-- i'ro'ena soluVe, a r
gante en el plasma,
elaborada en el hga
do.

II

Protrombina

Glucoprotena plas
mtica, cuyo metabo
lismo en el hgado exi
ge la presencia de Vi
tamina K.

III

Tromboplastina

Fosfolpidos y U poprotenas provenien

tes de los tejidos.

IV

Calcio

Ion presente en* el

plasma.

Proacelerina.
Factor lbil.
Globulina aceleradora.

Betaglobulina plas
mtica, probablemen
te formada en el h
gado y en el sistema
reticuloendotelial.
contina...

h
- 783 -

l
I)

...viene

VI

Acelerina.

VII

Proconvertina.
Factor estable.

Factor inexistente,
que se supona co
rresponda a una for
ma activada del fac
tor V.
Betaglobulina plas
mtica, de origen he
ptico.

VIII

Globulina
antihemoflica.
Tromb oplastingeno.

Fraccin globulihica del plasma, proba

blemente producida
por el reticuloendotelio.

IX

Componente
Plasmtico
Tromb oplastnico.
Factor Christmas.

Be talipoprotena sin
tetizada en el hgado.

Factor de Stuart
Pro wer

- Fraccin globulnica
del plasma formada en
el hgado.

XI

. Antecedente
plasmtico
Tromboplastnico.
(A.P.T.)

Fraccin globuhnica
del plasma formada en
el hgado.
-

XII

Factor Hageman.
Factor de vidrio

Fraccin globulni
ca del plasma forma
da en el hgado.

^ _
XIII

Factor estabilizador de
la fibrina. Fibrinasa.
Factor de LakiLorand.

la coagulacin que tienen su aparicin en

familias n las que se han podido compro
bar deficiencias de ciertos factores de la coa
gulacin o stos funcionalmente son defec
tuosos. La transmisin es siempre gentica.
HEMOFILIA CLASICA.- El Cuadro 123-5 re
sume la etiopatogenia, sntomas y signos,

No es sintetizado en el
hgado.

as como .datos de laboratorio de la Hemo

filia Clsica o Hemofilia A:
CONSIDERACIONES AL CUADRO 123-5
El padecimiento mejor conocido de
aquellos trastornos de la coagulacin de
carcter familiar, es sin duda, la Hemofilia
Clsica.

'784 -

CUADRO 123-5

HEMOFILIA CLASICA:
ETIOPATOGENIA:

SINTOMAS-SIGNOS:

LABORATORIOS:

Deficiencia funcional del

Factor VIII o Globulina
Antihemoflica.

Hemorragias:
Subcutneas (hemato
mas)
Intraarticulares
(Hemartrosis).
Epistaxis
Hematurias
Retroperitoneal
Tubo digestivo.

Anemia variable
Tiempo de coagula
cin prolongado.
Tiempo parcial de
tromboplastina pro
longado.
Deficiencia del Fac
tor VIII en el plasma.

Trastorno estrictamen
te hereditario, atribuible
a un gen recesivo unido
al cromosoma X

especialmente de rodillas; tambin se citan

Se concepta como el resultante de
una deficiencia funcional del factor antihe-^ >) hemorragias de mucosas y hematurias; oca
sionalmente hemorragias intracraneanas y del
moflico (Factor VIII), ( 8) pues el plasma
tubo digestivo.
no es que carece de este factor, sino que
contiene una varente no funcional de este
El diagnstico especfico se llega solo
factor de la coagulacin. La anomala es
con pruebas de laboratorio, estudiando la
airibuible a un gen recesivo unido a X. Esto
coagulacin de la sangre, aunque los antesignifica que los genes patolgicos se e n
'/ cedentes familiares orientan enseguida. Las
cuentran en los cromosomas X, ds donde se ^
pruebas que descubren las anomalas en Ja
deriva el hecho de que la mujer transmite la
va mtrnsica de la coagulacin dan resulta
enfermedad sin padecerla, y el hombre que
dos anormales, aunque la confirmacin se
la sufre, es capaz de heredar a sus hijas, que
obtendr con pruebas adecuadas para de
se convierten en portadoras, pudiendo con
mostrar la deficiencia del factor antihetinuar indefinidamente el ciclo. (5)
moflico.
Es un padecimiento que se observa so
Otro trastorno hereditario, constituye
bre todo en sujetos de raza blanca, especial
^ l a denominada Enfermedad de Von Willemente en ciertos pueblos como el israeli
brand (4) o Hemofilia Vascular, con sn
ta. (5) En nuestro medio, que aunque lo
tomas y signos muy semejantes, pero con
hemos venido repitiendo no existen estads
una diferencia fundamental desde el punto
ticas, sin embargo se considera que el padeci
de vista de laboratorio, ya que se encuentra
miento no es muy frecuente.
j un tiempo de sangra prolongado. -
El sntoma capital, de la hemofilia cl-,
Existe asimismo deficiencia del factor
sica, ts hemorragias, que tienen ciertas carac
VIII y se transmite por un gen mutante
t e r s t i c a s : 1) Generalmente no son espon
autosmico dominante, siendo ms frecuen
tneas, sino precipitadas por traumatismos
te en la mujer.
leves; 2) Su duracin es prolongada (hasta
Otro padecimiento un poco ms raro
varios das); 3) Las hemorragias ms fre
constituye la Enfermedad de
Christmas
cuentes son: hematomas subcutneas, in
tramusculares e intraarticulares (hemartrosisj\ I debido a deficiencia funcional del Facto

SEXTA PARTE

EXAMEN DEL
SISTEMA NERVIOSO

Dr. Carlos Guarderas R.

- 785 CUADRO 123-6

VALORES HEMATOLOGICOS NORMALES (ADULTOS)

CITOLOGIA HEMATICA:

0
o

o
0
cT
1

o
o~

13 16 gr. por 100 cc de sangre.

40/o - 50/o.
5 5.8 millones por mm^.
0.1 - 1 .5 % .
84 103 mieras cbicas.
> 30/o.
0 15 mm en la primera hora.
5.000 a 10.000 mm^.
50/o - 70/o.
0/o - 2/o.
2/o 7 % .
45/o - 65/o.
1
o
oj'

Hemoglobina
Hematocrito
Eritrocitos
Reticulocitos
V.G.M.
C.M.Hb.G.
Sedimentacin globular
Leucocitos
Neutrfilos
Metamielocitos
No segmentados
Segmentados
Eosinfilos
Basfilos
Linfocitos
Monocitos

/1 6 /o - 4 5 o.
3/o 10/o.

PRUEBAS QUE INVESTIGAN TENDENCIA HEMORRAGICA:

Tiempo
Tiempo
Tiempo
Tiempo
Contaje

de sangrado (Duke):
de coagulacin (Lee White):
de protrombina (Quick):
parcial de tromboplastina (TTP):
de plaquetas:

1 a 3 minutos.
5 a 8 minutos.
11 a l 5 segundos(70/o100/o)
35 a 55 segundos.
200.000 a 400.000 por m n A

HIERRO PLASMATICO:

Hierro srico:
Capacidad de fijacin del hierro:

Christmas o Factor IXSd7 Componente Plas

mtico de Tromboplastina. Es un trastorno ,/
tpicamente de varones y no se distingue en ^
nada de la Hemofilia Clsica. Algunos auto
res lo denominan Hemofilia B.

75 a 175 microgramos por 100 cc.

250 a 410 microgramos por 100 cc.

tervenciones. Las pruebas de laboratorio

muestran un defecto en las primeras etapas
de la vida incrnsica de la coagulacin.

Se describen tambin deficiencias here

ditarias de otros factores tales como: FacOtro trastorno hemorrgico familiar ^ to r XII o Hageman; del Factor V o Proacele-L.
ria, transtorno que se lo ha denominado
raro es la Deficiencia de Antecedente Plas
mtico Tromboplastnico (4) (A.P:T.) o fac ^JParahemofilia; deficiencia del Factor VII; de
ficiencia del Factor X o Stuart; deficiencia
tor XI, que suelen aparecer con hemorragias
de Protrombina o Factor II y deficiencia de
menos intensas que la hemofilia y casi siem
pre despus de traumatismos o pequeas in
Fibringeno o Factor I . - Todos estos tras-

-786d iso rd ers . O x fo rd . Black W ell Scientific

P ublications. 1 9 6 6 .

tornos slo los mencionamos po r cuanto son

raros en nuestro medio, la sintom atologa es
igual a la Hemofilia Clsica y su estudio en
detalle corresponde a la Clnica H em atolgica.

H O U G IE C.; G L O V ER H.M. T he hem oph ilio il sta te s . A rchives of In te rn a l Medici

ne. VoL 1 0 3 , p. 2 3 9 , 1959.
H JO R T P .F .; H A R K E R L .A .; D A V IE E.W.;
FIC H C.A. H em ostasis M anual. Univer
sity o f W ashington 1 9 6 8 .

B I B L I O G R A F I A
1.

2.

A STER R .H . T h ro m b o c y to p e n ia due to
enhaced p la te le t d e stru c tio n . I n W illiams
W. B en tler E ., E rlev H. and R u n d les R .
H em ato lo g y , N ew Y o rk , M cGraw -Hill-Book
C om pany. 1 9 7 2 ; Chap. 1 39, p. 1 1 3 1 .
BA EZ V IL L A S E O R J . C lnica H em atolgica, Las en ferm ed ad es hem orrgicas fre
cuentes. Cap. X V II, p. 319. E d ito ria l M en. dez O teo , M xico 1 9 7 8 . .

3.

BA LD IN I M.
Id io p atie th ro m b o c y to p e
nic p u rp u ra . N ew E ngland J o u rn a l of Me
dicine. VoL 274, p. 1 2 4 5 ,1 9 6 6 .

4.

BIGGS R .; M A C FA R L A N E R . G. T r a t m e n t o f hem o p h ilia a n d o th e rs coagulation

M A RCUS R .L. P latelet fu n c tio n .

E ngland Jo ru n a l M edicine.
VoL
p. 1 2 1 3 -1 2 7 8 . 1 9 6 9 .

New
280,

g.

NACHM AN R .L. T ra n sto m o s hem orrgicos:

tra sto rn o s de la hem ostasia prim aria. E n
T ratad o d e M edicina In te rn a de Cecil-loeb,
B eeson-M cD erm ott, 1 4 edicin. T om o II,
P arte XVI, S eccin 14, p. 1 8 4 4 -1 8 5 4 , E di
to ria l Interam erican a, M xico 1978.

9 .

PER LM A N L.; F O X T.A. H em orrhagic

d iath eses .
A n analysis o f 3 5 5 autopsy
re p o rts .
A rchives o f In te rn a l M edicine.
VoL 6 8 , p. 112, 1 9 4 1 .

lc

STA F A N N I M.; D A M ESH EK W. The he

m orrhagic d iso rd ers. G rune and S tra tto n .
New Y o rk and L o n d o n . 1 9 5 5 .

- 787 gicas. frecuentes, de las cuales, una buena

parte constituyen verdaderas emergencias
mdicas.

( CAPITULO 124
i
-

g e n e r a l id a d e s

_______ _

-F A C IE S
_ A C T IT U D
-

M ARCHA

A unque la atencin mdica a un pa

ciente del sistema nervioso requiere en m u
chos casos de conocimientos y entrenam ien
tos avanzados, sin embargo, en la gran m ayo
ra de casos, especialmente los agudos, el
profesional que primero atiende al enfermo
es el mdico general; quien, luego de un exa
men cuidadoso, debe realizar algunas accio
nes que pueden significar el xito con la
recuperacin del enfermo, o el fracaso con
su fallecimiento o la instalacin de una le
sin definitiva que puede incapacitarlo para
siempre.
Las acciones que se ve obligado a reali
zar el mdico general pueden sintetizarse en
las siguientes: 1 . Establecimiento de un
diagnstico preliminar; 2 Aplicacin de
medidas teraputicas de urgencia, tendien
tes a m antener con vida al paciente, a evitar
que la afeccin progrese, y a evitar eventua
les complicaciones en otros sistemas que pu
dieran com prom eterse como consecuencia
de la afeccin neurologica inicial; y 3 . Bs
queda oportuna del servicio de la especiali
dad correspondiente para q u e .e l enfermo
reciba la atencin definitiva.
Como puede verse, no es fcil la tarea
del mdico general en este campo, y su in
tervencin se inicia con el establecimiento de
un diagnstico preliminar que no por ello de
be ser m uy superficial, sino al contrario, lo
ms exacto posible en las afecciones neurol-

Por todo lo que antecede, salta a la vis

ta que el estudiante, desde ya, debe familia
rizarse con las tcnicas de un examen neuro
lgico com pleto, aunque la razn de ser de
los cambios patolgicos que encuentre los
tenga que conocer un poco ms tarde, cuan
do estudie la Fisiopatologia, la Semiologa y
la Clnica neurolgicas.
Con el objeto de que sea para el estu
diante m uy comprensible y de fcil asimila
cin la descripcin que vamos a hacer, liga
remos estrechamente la anatomo-fsiologa
indispensable con la semiotecnia correspon
diente; de esta manera podr inclusive ex
traer sus propias conclusiones sobre la pato
loga y com probar por si mismo que el exa
men del sistema nervioso es bastante menos
complicado de lo que podra parecem os a
primera vista.
Igual que para todos los sistems, el
examen mdico del sistema nervioso debe
contemplar los siguientes tiempos: anam ne
sis; examen fsico y exmenes com plem enta
rios. Sin embargo, aunque sto es as, debi
do a que en cada una de sus funciones se
pueden producir trastornos subjetivos (Sn
tomas) y objetivos (Signos), nosotros seguire
mos dicho orden clsico, pero en relacin a
cada una de ellas, no.sin antes dejar sentado
que la tcnica de la anamnesis de los num ero
sos sntomas a los que da origen el sistema
nervioso, responde a la misma aplicada a
cualquier sntom a del cuadro No. 3-1. Por
lo dems, en el cuadro No. 4-5 de la revi
sin de sistemas ya hemos aprendido el qu
y el cmo preguntar de algunos sntomas.
En consecuencia, vamos a pasar direc
tamente el examen general del enfermo neu
rolgico que, aunque algo ha sido adelanta
do en la primera parte de este libro a prop

F ig . 1 3 5 -4 , 5, 6 : L m . X I X .

-78S sito del examen general del paciente, ahora

vamos a completar y precisar algunos deta
lles ms.
FACIES: En algunas afecciones son tan t
picas que su sola observacin ya permite
una buena sospecha diagnstica. A continua
cin vamos a describir algunas frecuentes y
de m ayor caracterizacin.

En la parlisisivfacial perifrica, Fig.

124-1, la facies pierde su sim etra, por des
viacin de los rasgos hacia el lado sano, en el
Fig.
124-1
Parlisis facial perifrica
cual algunos pueden volverse ms evidentes,
m ientras que en el enfermo se hacen poco
En -la hemorragia jcerebral, el enfermo '
perceptibles o desaparecen; as: en el lado
inconsciente suele estar con la cabeza y ojos ^
enfermo las arrugas de la frente no son visi
desviados hacia el lado de la lesin (6) y los |
bles; la ceja no puede elevarse; el prpado
superior no cierra bien el ojo dejando ver una/, rasgos faciales estn ms acentuados en el i
banda de esclertica (Signo de Bell); el piv^ mismo lado, mientras que en la mejilla del
lado opuesto estn borrados, dejndose dis- (
pado inferior, debido a la parlisis del orbicu
tender en cada espiracin, dando el signo del ^
lar, se encuentra cado, con lo cual se rompe
fum
ador en pipa; la boca tam bin est des
la disposicin de los orificios lagrimales, lo
viada hacia el lado sano. Todo sto debido i
cual, a su vez impide que las lgrimas des
a la parlisis de los msculos de la mejilla,^
ciendan al saco lagrimal, acumulndose en el
por una lesin en la va piramidal.
ngulo interno del ojo y derramndose luego
hacia la mejilla; la comisura labial se desva
E n:la.,enfermedad de Parkinsqn, Fig. *
hacia el lado sano; si se le pide al paciente
124-5, la facies es inexpresiva, am m ica,con
que sople, lo hace desviando los labios hacia
disminucin del parpadeo, los labios entre- 4
el lado sano, y si se le pide que abra la boca,
ensea un valo abierto hacia el lado sano.
Tam poco puede contraer el cutneo del cue
llo del lado enfermo.
mientras no hay
los movimientos bruscos puede no notarse
ningn cambio patolgico; pero si apare
cen, entonces pueden verse muecas de to
do orden con contracciones musculares que
afectan indistintamente a cualquier lado
de la cara; en cambio, en la corea m ayor o de
H untington, las contracciones pueden afectar
a un solo lado y acompaarse de movimien
tos de succin, semejantes a los de la corea
senil ( 10)

Fig.

124-5

Facies en la enferm edad de

P arkinson
^

-789abiertos dejan escapar la saliva por una de las

comisuras, y la cara en conjunto tiene el as
pecto como si se le hubiera cubierto de po
mada-.
JEn.e],ttanos, se produce la contractura de -los msculos de la cara, que le dan en
conjunto el doble aspecto de dolor y de risa
sardnica.
En. los tum ores cerebrales, sobre todo
si se acompaa de sndrom e de hipertensin
endocraneal, puede verse que los vasos su
perficiales son dilatados, el aspecto de la ca
ra es indiferente, aptico dando la impresin
de entorpecim iento intelectual.
Cuando
ms que un tum or se trata de un abs
ceso, la facies es profundam ente dolorosa
y de enojo con todo lo que le rodea.

Fig.

124-9

H idrocefalia

En la H idrocefalk,^cpngm |a, Fig.

124-9, llama la atencin la pequeez de la
cara en relacin de la cabeza agrandada, con
los vasos muy visibles, los ojos empujados
hacia abajo de m odo que el polo inferior
de la crnea queda parcialmente cubierto
por el prpado correspondiente.
Otras facies sern descritas ms opor
tunamente.
ACTITUD. Como sabemos, es la postura
espontnea', que adquiere el cuerpo, la cual
se modifica frente a determinadas afecciones,
en este caso del sistema nervioso; as:
En las meningitis, el paciente acostado
en decbito lateral adquiere una posicin pa
recida al gatillo de fusil, Fig. 124-10, es de
cir, la cabeza hiperextendida, los muslos
flexionados sobre la pelvis y las piernas so
bre los muslos.
En el ttanos, la enrgica contraccin
de los msculos paravertebrales hace que el
tronco adquiera una curvatura tal, que el
paciente puede quedar apoyado slo en la
nuca y en lo$ talones, Fig. 124-11, posicin

Enfermo de meningitis

Fig.

124-11

Opisttonos
Fig.

que se llama de opisttonos. Se han descrito

otras actitudes como el em prosttonos, Fig.
124-12, en la cual hay una intensa exin
de la cabeza hacia abajo, con las piernas in
tensamente flexionadas a nivel de las caderas
y rodillas, de manera que los muslos se pegan
al pecho y los talones a las nalgas. El
pleurost tonos, Fig. 124-13, es la actitud
que se caracteriza porque el cuerpo se incurva en sentido lateral.
En la corea, a ms de los movimientos
desordenados, de la cara que antes hemos
indicado, puede verse violentos movimientos
desordenados, invoIuntados.de la c.' beza, los
brazos y las piernas,, especialmente de los
dedos de ambos.
En las hemiplejas por lesin a nivel de
la cpsula interna, durante la fase de flacidez
puede ser difcil, slo por la inspeccin, re
conocer el lado paralizado; sin embargo, en
un buen nmero de casos, el lado afectado
se muestra como hundido en la cama, con el
miembro inferior rotado hacia afuera, y co
mo que los msculos estn atnicos; le dan
al conjunto de la pierna, pero especialmente
al muslo, el aspecto de ser ms ancho que el
sano.
Cuando aparece la espasticidad, enton
ces los dos miembros toman una posicin de
finida, tan to en decbito como en la posi
cin de pie, que se caracteriza porque el bra
zo se pega al cuerpo, el antebrazo se flexiona
un poco, y la mano con los dedos flexionados, guarda al pulgar entre los dems; la

124-12

E m p ro st to n o s

l
4
!

i
Fig.

124-13

P leu ro t to n o s

pierna con la rodilla ligeramente flexionada J

y el pie rotado con la punta hacia dentro,
le dan al hemipljico un aspecto inconfund-(E
ble, Fig. 124-16.
En la enfermedad de Parkinson, Fig. sj
124-17, a ms de la facies descrita, puede i
verse en la actitud de pie, que el enfermo in-Cj
d in a la cabeza y el tronco ligeramente hacia^j
adelante, flexiona los brazos, y las manos y Jj
dedos se agitan por un temblor que puede
simular los movimientos que se realizan a l
envolver un cigarrillo.
^
En la tabes, el enfermo de pie, Fig.Jj
124-18, abre las piernas para aum entar la
base de sustentacin y fija la mirada en elfj
piso; puede aadirse un genu recurvati
bilateral.
En la parapleja esvstica, Fig. 124-19,j
el enfermo pega las rodillas entre s y da Id
impresin de que no podr despegar los pie^
del suelo.
En las afecciones de las races dei
citico, especialmente por hernia discal, aunl

Fig.

124-16

H em ipleja espstica.

$
$

i
^

Fig.

124-17

E n ferm ed ad de Parkinson.
Paciente en actitu d de pie

^ q u e tambin, en las lumbalgias musculares,

^puede verse una actitud m uy tpica, Fig.
124-20, caracterizada por una inclinacin del
(^tronco hacia adelante y hacia el lado sano,
jpnuchas veces apoya su mano sobre el lado
enfermo, sobre todo al caminar; al realizar
^m ovim ientos de flexin y extensin del tron

co le es m uy penoso y prefiere el decbito a

la posicin sentada.
Algunas ocasiones las actitudes p ato
lgicas no involucran a to d o el cuerpo sino
a partes de l, especialmente a la cabeza, a las
manos o pies, sin embargo de lo cual, por ser
m uy tpicos facilitan el diagnstico; as:

- 792 -

Fig.

124-20

A ctitu d d el en ferm o co n lumbaciatalgia

La actitud vestibular, Fig. 124-21, por

lesin unilateral del laberinto o del nervio
auditivo etc., puede verse como la cabeza
gira y se inclina de tal m anera que el occi
pucio parecera querer tocar el hombro,
mientras la cara se dirige al lado opuesto;
por su parte el hombro en cuestin se eleva
como queriendo encontrarse con el occi
pucio, mientras que el hom bro del lado
opuesto se nota un tanto cado por paresia
del trapecio.

Fig.

Fig.

124-21

124-22

A c titu d vestibular

Mano cada. Parlisis del radial.

En las intoxicaciones satum nicas que

producen polineuritis de los miembros supe
riores, (2,5) puede verse la parlisis de los
msculos extensores de las manos, dando las
manos cadas^Fig. 124-22.
La mano de simio, Fig. 124-23, que
puede verse en la parlisis del mediano, ( 1 ) se
aprecia la atrofia de la em inencia tenar que
queda al mismo nivel que lo hipotenar.
^ La mano en garra, Fig. 124-24, se debe
a la parlisis del nervio cubital, por debajo
del ramo del exor profundo, con lo cual
los msculos lumbricales e interseos per
manecen cidos y los dedos quedan sujetos
a la accin de los flexores largos y extenso
res. Este hecho determ ina que, mientras la
primera falange quede en extensin, la segun-

(
m ediano

da y tercera queden flexionadas; lo cual e

evidente sobre todo en los dedos anular )
meique. Se observa adems una hiperex^
tensin de la articulacin metacarpo falngi&del pulgar (Signo de JEANNE).

Fig.

1 24-4

M ano en garra p o r parlisis del

cub ital. E n ferm o leproso.
C o rtesa del Prof. D r. H olguer G arzn.

Fig.

124-25

Parlisis del citico p o p lte o

te rn o

ex

La lesin del citico poplteo externo,

|$Fig. 124-25, origina el pie equino varus;
^ m ie n tras que la neuritis del mismo lado, pro
duce el pie equino con los dedos en flexin.
arC
HA. Es la forma de caminar que
ifciene una persona. Requiere de la integridad
jjj0e las estructuras neuromusculares, esquel
t i c a s y articulares para que tenga una apa
r i e n c i a norm al y su rendim iento sea eficaz.
Consiste en el desplazamiento del cuerg ^ o merced a que las piernas avanzan reali
z a n d o movimientos alternados de flexin
P y extensin, acompaados de movimientos
l^ u to m tico s asociados de los miembros supeyiriores, ejecutados de tal manera que a la pier| na que va adelante, le acompaa en la misma
|ftir e c c i n el brazo del lado opuesto. Fig.
| # 24' 26*
Al caminar, el peso del cuerpo es so^ n o r ta d o por el m iembro que va adelante y
P e hace ms evidente en el m om ento en que
jj ^ e asienta el taln; luego soporta el peso
j^ Jo d o el pie y adems una fuerza de empuje,
finalmente cuando slo los dedos se asienR & n en el piso, la pierna ya no soporta tanto
^ ^ 1 peso del cuerpo, cuanto las fuerzas de
aceleracin, balanceo y desaceleracin. Por
^ a n to la energa consumida al caminar se
^ j^ a s ta ms el m om ento de asentar el taln y
^oro g resiv am en te menos cuando se asienta
^M odo el pie y los dedos. En todo caso los

Fig.

124-26

M archa norm al

movimientos de la marcha garantizan que

el cuerpo se desplace gastando poca energa.
Adems al dar el paso, la pelvis se inclina a
favor del miembro que va adelante y ejercita
una ligera rotacin al rededor de su eje ver
tical, tam bin a favor de la pierna que va
adelante, todo esto con el objeto de com
pensar el desplazamiento que el centro de
gravedad del cuerpo sufre al caminar. En
efecto, como sabemos, el centro de gravedad
del cuerpo se encuentra a la altura de la se
gunda vrtebra sacra, desplazndose unos
cinco centm etros hacia abajo y a la derecha
o hacia abajo y a la izquierda, segn sea el
miembro que va adelante. Si el centro de
gravedad tiene que desplazarse ms, el con
sumo de energa es mayor y favorece la fati
ga muscular.

-794Desde el punto de vista neurolgico,

para que la marcha sea norm al, se requiere
de la integridad de todas las estructuras que
intervienen en ella, es decir, el aparato de la
motilidad voluntaria o piramidal, las vas extrapiramidales que controlan el tono muscu
lar, el laberinto y cerebelo para el control
del equilibrio, y la vista que se encarga de
enviar informacin de la posicin que ocupan
la cabeza y cuerpo,, a los dos anteriores pa
ra que stos efecten las correcciones nece
sarias para el m antenim iento de la posicin
y la marcha; adems, es indispensable la
integridad de. las vas de la sensibilidad pro
funda que conducen los estmulos propioceptivos de las articulaciones, ligamentos y
msculos hacia los centros reguladores de
la marcha para garantizar su rendim iento
eficaz; y por fin, para que los movimientos
autom ticos asociados se realicen, hace fal
ta la integridad del cuerpo estriado que en
va sus estmulos por la va extrapiramidal.
Como puede verse, el mecanismo es
complejo; y como puede deducirse, una le
sin en cualquiera de las estructuras men
cionadas es capaz de alterar significativa
m ente la marcha, produciendo a veces cam
bios ta n caractersticos que hacen de su iden
tificacin un hecho sencillo.
Por otra parte tngase presente que
las estructuras antes mencionadas y sus al
teraciones especficas sern estudiadas ms
adelante.

tpico en muchos casos. Por esta razn es

que, en lugar de hacer un anlisis num eral
por num eral del cuadro, vamos a describir
globalmente algunas marchas caractersticas
de algunas lesiones frecuentes.

g
^
^
|

1 . E n la enfermedad de Parkinson, la ^
marcha se realiza a pequeos pasos, que pue- ^
den ir hacindose progresivamente ms r- ^
pidos, hasta el punto que si se le ordena al
enfermo que se detenga, no puede hacerlo "
inmediatam ente y sigue adelante unos cuan- ^
tos pasos ms. Se acompaa de la p rd id a ^
de los movim ientos pendulares de los brazos
que se m antienen flexionados segn hemos
descrito en la actitud. Se debe a una lesin f
del ncleo lenticular especialmente del Locus
Niger. (8,4).

2 En la corea m enor y en la m ayor, el en- 4 |

fermo camina con el tronco oscilando de un
lado a otro como si fuera a caer. A sto se i
aaden los movimientos violentos y d eso rd e -^
nados de la cara y miembros, dando al con^jj
junto el aspecto de la marcha de payaso. La J
corea m enor se debe fundam entalm ente ala^B
lesin del putam en, pero tambin de la cor-^j
teza, cerebelo y tallo ( 1 1 ) por causas in fla -^
m atorias; mientras que en la corea^mayor,
la lesin del Neo-estriatun y la corteza es di
tipo degenerativo ( 1 1 ), en la que puede en-^j
contrarse adems dficit del cido gamma 5
i
am inobutrico en el cerebro. (9)

El Cuadro No.
124-1, nos indica una lista de los elementos
que deben tomarse en cuenta al momento
del examen.

3. En el cerebeloso, el enfermo m a rc h a ^
como un ebrio, con grandes oscilacio n es^
del tronco, con vacilacin y con te n d e n c ia s
a la cada hacia adelante, atrs o a un costado. Para el cerebeloso, la lnea recta dejd8 |
de ser la ms co rta .

CONSIDERACIONES AL CUADRO No.

124-1. Aunque para el examen de la mar
cha es til realizar una inspeccin detallada
y segmentaria como nos indica el cuadro,
sin embargo, lo que cuenta para el diag
nstico es el conjunto, que suele ser muy

4. Marcha tabtica (3,7): La lesin asienj

ta en los cordones posteriores de la mdula,
lo cual interrum pe la llegada a los centros
coordinadores de las sensaciones propiocep
tivas nacidas en los msculos, huesos y ar-^
ticulaciones; por esta razn es que sus p i e r ^ |

QUE Y COMO EXAMINAR.-

- 795 CUADRO No. 124-1

EXAMEN DE LA MARCHA
Qu examinar

Cmo examinar *

1. Ritmo
1 .1 : Normal y esbelto
1.2: Lento y torpe

1. Ordenndole que camine

2. Direccin

2. Ordenndole que camine hacia

un punto fijo

2.1 : Rectilnea y firme

2.2: Titubeante
3. Mirada
3.1: Adelante
3.2: A media altura
3.3: Al piso

3. Simple inspeccin

4. Base de sustentacin
4.1: Ms amplia
4.2: Ms estrecha

4. Simple inspeccin

5. Piernas

5. Observando al enfermo tanto de

frente como de perfil

5. L : M'jcrutQ de- 1os movimien

tos articulares
5.2: Asienta primero la punta
o el taln
6. Brazos

6. Observando al enfermo tan lo de

frente como de perfil

6.1: Movimientos normales de

pndulo
6.2: Permanecen pegados o se
parados del cuerpo
6.3: Tienen movimientos inten
cionados o sin finalidad al
guna
7. Marcha con ojos cerrados

7. Ordenndole que camine con los

ojos cerrados. Es aconsejable que
una persona acompae al enfermo,
pero sin tocarle

8. Detencin brusca

8. Ordenndole que se detenga

9. Giro y media vuelta,primero

al un lado y luego al otro

9. Ordenndole que de media vuelta

* En trminos generales es aconsejable que el enfermo est desnudo o con la menor

cantidad de ropa, descalzo y que sea examinado en una habitacin amplia y de
temperatura abrigada.

- 796 nas realizan movimientos incoordinados y

desproporcionados, pues la base de susten
tacin es amplia y las piernas son impulsa
das hacia adelante con una fuerza exage
rada, cayendo luego violentamente con el
taln pero adems el enfermo no despega
la vista del suelo y si cierra los ojos, su fal
ta de estabilidad y coordinacin aumentan
pudiendo caer. Por eso se afirma que la
vista es el bastn del tabtico.
^ 5 . En la parapleja espstica, el enfermo
camina a pequeos pasos, rozando el piso
pues no puede levantar las piernas, ya que las
mantiene juntas de la rodilla para arriba.
Se debe a la lesin bilateral de la va pira
midal a nivel de la mdula por compresio
nes, traum atismos, sfilis, esclerosis en pla
cas, etc.
^ 6 . E n la Hemipleja capsular, el paciente
camina con el m iembro inferior enfermo
describiendo una curva semejante a una
hoz, arrastrando la punta y parte exterior
de la planta del pie, mientras mantiene el
brazo del mismo lado en la actitud que ?.ates hemos descrito. Generalmente se apoya
con el brazo sano en un bastn, pero puede
no hacerlo. Se debe a la lesin de la va
piramidal a nivel de la cpsula interna.
Fig. 124-27.
7. En ia parlisis del citico poplteo
extem o, el enfermo no puede realizar la
flexin dorsal del pie al mom ento de dar el
paso, debido a la parlisis de los msculos
de la pantorilla, de los peroneos y exten
sores del pie, razn por la cual la punta del
pie se encuentra cada y si no quiere cami
nar. rozando la punta, entonces tiene que
levantar ampliamente la pierna, exionando
la cadera y la rodilla m uy por encima de
los niveles normales. Al caer nuevamente
el pie, lo hace sobre la punta y el borde
extem o. Una m archa semejante puede ver
se tambin en las lesiones de las races o
de los cordones anteriores de la mdula.

Fig.

124-27

M archa d e l hem ipljico

B IB L IO G R A F IA .

1 .

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^ M O T IL D A D
! G E N E R A L ID A D E S
$
w
Los movimientos
q u e realiza el .cuerpo humano son el pro^ d u c t o de la accin conjunta y armnica de
^ d iv e rs a s estructuras del sistema nervioso
centra! y perifrico y, desde luego, de la
^ in te g rid a d de los sistemas muscular y seo.
Supuesta la integridad de estos ltimos, el
sistema nervioso central (SNC), es capaz
& d e generar una serie de movimientos vo
l u n t a r i o s e involuntarios que debidamente
coordinados entre s permiten la realiza c i n de los movimientos normales.

Centramos por el momento nuestra

^ a te n c i n en las ideas de movimientos vo
l u n t a r i o s , involuntarios y elementos coor dinadores.

Ix>s movimientos voluntarios necesi

t a n para su realizacin de la representacin
jg jn en tal previa del acto en conjunto, son
j por tanto interm itentes, pues se realizan
@&lo cuando voluntariamente se desea ha^ c e rlo s , pero la funcin motriz voluntaria en
conjunto ejerce en cambio un dominio perV m anente sobre los movimientos- reejos,
^ a u to m tic o s y estticos.

Cuando se lesiona la estructura de

los movimientos voluntarios, llamada sis
tem a m otriz voluntario o piramidal, aparte
naturalm ente de suprimir los actos volun
tarios del sector com prom etido, permite la
liberacin de movimientos anormales, la
exaltacin de reflejos y otros efectos que
los estudiaremos oportunam ente.
Los movimientos involuntarios repre
sentados por los actos reflejos, los movi
m ientos automticos y asociados, todos tan
im portantes en la vida corriente, requieren
de otras estructuras neurolgicas llamadas
arco reflejo y Sistema extrapiramidal res
pectivamente.
Estos tipos de movimiento, voluntarios
e involuntarios, sin embargo, necesitan para
su realizacin de la misma estructura efectora, constituida por los nervios m otores peri
fricos y los segmentos msculo-esquelticos
correspondientes. Ntese en consecuencia,
que la lesin del nervio perifrico suprime
todo tipo de movimiento del segmento eje
cutor correspondiente.
Debe tomarse adems en cuenta que
el funcionam iento muscular al responder a
la incitacin voluntaria o involuntaria lo
hace de manera tal que si un grupo de
msculos se contraen otros tienen que re
lajarse al mismo tiempo, es decir, tienen
que coordinarse. Esta accin requiere de
otra estructura neurolgica conectada a
las anteriores y constituida por el cerebe
lo y el sistema propioceptivo.
Por ltim o, tngase en .cuenta que
los msculos permanecen normalmente en
un estado de semicontraccin, llamado tono
muscular, que est encargado fundam ental
m ente de la motilidad esttica, es decir,
de aquella que fija en una actitud deter
minada a los msculos que han sido movi
lizados. Esta funcin es refleja y requiere

-798 de una estructura neurolgica compuesta

por el sistema propioceptivo, la va extrapiramidal y el cerebelo.

AREA COOTICAI MOTORA

En resumen tngase en cuenta que, si

bien por razones pedaggicas el estudio
de la funcin m otriz tiene que hacerse
por fragmentos, es sin embargo, una sola
funcin que resulta, como dijimos al prin
cipio, de la confluencia armnica de una
serie de funciones controladas por diversas
estructuras del sistema nervioso.

C A P IT U L O

125

M O T IL ID A D V O L U N T A R IA
VIA PIRAMIDAL. (1, 2, 3, 4 ,5 ) .- Fig
125-1.
De las clulas gigantopiramidales
de Betz, situadas en la corteza cerebral prerohtidica, (Neurona central), parten los ci
lindros ejes, conductores de las incitacio
nes m otoras, y se dirigen hacia abajo atra
vesando sucesivamente el centro oval, la
cpsula interna, los pednculos cerebrales,
la protuberancia, el bulbo y la mdula es
pinal. Ntese que en el centro oval estn
dispuestos en form a de abanico, ocupando
una amplia zona, mientras que en la cp
sula interna confluyen todos los cilindrosejes y ocupan una zona relativamente es
trecha, lo cual explica que una afeccin
a este nivel com prom eta a casi la totalidad
de ellos; adems, a este mismo nivel un
grupo de dichas fibras ocupa especfica-.
m ente la rodilla de la cpsula interna, por
lo que se le da el nombre de haz geni
culado, y est destinado a controlar los
m ovim ientos de la cara, mientras que las
fibras restantes que ocupan el brazo pos
terior de la cpsula interna, constituyen
el haz piram idal, destinado a controlar los
movim ientos del brazo y pierna.

El haz geniculado, conforme va des

cendiendo por el tronco cerebral va emi
tiendo ramas para los nervios craneales d
lado opuesto, entrecruzndose en la line
media con sus homlogos. El haz piramidal
en cambio, cuando llega al bulbo se situf
superficialmente, constituyendo en ste
pirmides anteriores dando lugar a un hfcj
cho im portante: es que se subdivide en;
dos haces, uno delgado que continua del

-799 -

cendiendo directamente a la medula por su

^ cordn anterior (Haz piramidal directo de
| Trk), y otro grueso que en el extremo
inferior del bulbo se cruza con el del lado
^ opuesto (decusacin de las pirmides) para
| descender a lo largo de la mdula por la
* parte posterior del cordn lateral, y entrar
en contacto, mediante neuronas intercalares
p con las astas anteriores del lado contrario
| al que se originaron. Las fibras del haz
piramidal directo tambin se entrecruzan
I con las del lado opuesto, pero lo hacen
| por partes a lo largo de la mdula, de ma
nera tal que, en definitiva, todo el haz
^ piramidal term ina entrecruzndose al lado
^ opuesto.

^
En conclusin, puede resumirse dicien$ do que toda la motilidad voluntaria, cuyos
I impulsos nacen en la corteza cerebral del
un lado, term inan realizndose en la del
lado opuesto del cuerpo.

ms se constata que toda la m itad del

cuerpo est gobernada por el hemisferio
cerebral del lado opuesto.
Desde el punto de vista fisiolgico,
la va piramidal, segn Copp, es el con
ducto por el cual pasan los impulsos ac
tivadores de los movimientos voluntarios ,
pero el nacimiento y elaboracin de dichos
impulsos, se haran propiam ente en reas
corticales prem otoras de los lbulos fron
tales, gracias a impulsos aferentes, que lle
garan del tlamo y reas sensitivas de la
corteza.
Por otra parte, ya sabemos que go
bierna los movimientos voluntarios, pero
lo hace de forma especial sobre los movi
mientos finos y delicados que requieren
de precisin y estn orientados a cumplir
una finalidad especfica previamente de
term inada.
Como son voluntarios, tam
bin se los puede interrum pir voluntaria"
mente en cualquier m om ento.

^
Las fibras del haz geniculado que,
^ como hemos dicho, term inan en los ncleos
grises del tronco cerebral donde se origiI nan los nervios craneales, se conectan con
| una nueva neurona en dichos ncleos (Se^ gunda neurona o neurona m otriz perifrica),
" de donde parten las fibras que acompaj an a los nervios craneales. De semejan^ te maneja, las fibras del haz piramidal se
conectan en las astas anteriores de la m$ dula con la segunda neurona,' de la cual
| parten las fibras que constituyen las races
_ anteriores o motoras de los nervios raqut dos, los cuales se dirigen luego a los ms| culos esquelticos de todo el cuerpo.

Por todo lo que antecede sejjuede de

ducir que una lesin de la va piramidal, a
ms de producir parlisis, con incapacidad
para la realizacin de los movimientos volun
tarios, permite la -liberacin de otras ma
nifestaciones motrices reflejas, autom ticas,
estticas y aun de excitacin de algunos
centros motores capaces de producir epi
lepsia.
\.

En definitiva, la va piramidal o voluntaria est compuesta de dos neuronas;

la primera o central que nace en la corteza
m otora prerolndica; y la segunda que nace en los ncleos grises del tronco cerebral,
para la cara; en las astas anteriores de la
mdula, para el tronco y miembros. Ade

SEMIOTECNIA DE LA MOTILIDAD VO
LUNTARIA. Muchas veces la simple
inspeccin ya nos perm ite reconocer la
incapacidad del paciente para realizar un
movimiento voluntario, por ejemplo, dar
la mano al saludar le es imposible si hay
una parlisis del brazo derecho. Sin em bar

"
P
"
9
I

Finalm ente, tngase presente que la

va piramidal es capaz de m antener fre
nados o inhibidos los movimientos involuntarios;

 6UU

go, el exam en mdico debe ser completo,

porque slo en es^s condiciones se puede
extraer conclusiones de valor; es decir, de
be empezarse con la anamnesis y conti
nuarse con el examen fsico.
ANAMNESIS.- Los trastornos de la motilidad se manifiestan al exterior ms como
signos antes que como sntom as, lo que quiere
decir que son hechos constatables por el
mdico a travs del examen fsico. Sin
embargo, l anamnesis de los mismos debe
ser hecha, puesto que la recoleccin de la
inform acin tiene significado para el re
conocimiento de la etiologa, la evolucin
y el pronstico de la enfermedad.
Los trastornos de la m otilidad volun
taria aparte de la actitud y de la marcha
que ya hemos estudiado antes, se reflejan
por dos hechos bsicos que son: la parlisis
y las paresias, es decir, por la imposibilidad
o slo la dificultad, respectivamente, para
la realizacin de los movimientos. Su anam
nesis no difiere de la de cualquier sntom a,
del cuadro No. 3-1, pero su anlisis lo ha
remos un poco ms tarde cuando ya las
reconozcamos con el examen fsico.
Los cuadros Nos. 125-1, nos sealan co
mo realizar el examen de los movimientos vo
luntarios, pero antes de pasar a ellos, convie
ne tener en cuenta unos cuantos hechos:
1. En trminos generales, los movimien
tos voluntarios deben ser realizados por el
paciente a una orden dada por el mdico.
2 . El examen debe ser sistemtico, repa
rando en el tipo de movimiento y en los
msculos y nervios que intervienen en l.
3. El paciente debe estar con la m enor
cantidad de ropa posible, o por lo menos el
segmento del cuerpo que de manera especial
se est examinando debe estar bien descu
bierto.
4. En las afecciones de la neurona m oto

ra central, los msculos afectados suelen ser

mltiples, segn veremos ms adelante, razn por la cual, ms que el examen de los
msculos, interesa el de todo un segmento,
por ejemplo, de todo un brazo, ms que del
msculo bceps, porque interesa ms la funcin del miembro que de un msculo en si.
En cambio en las lesiones de la neurona
perifrica o de los nervios perifricos, los
msculos afectados pueden ser pocos y hasta
uno slo, por tanto el examen en este caso
debe ser minucioso.
5. Cuando al mismo tiem po se desea exam inar la fuerza muscular, se puede realizar
los mismos movimientos, pero contra una
fuerza que ejerce el exam inador; por ejempo, se opone a la flexin del brazo sobre el
antebrazo. Cuando se trata de medir la
fuerza que se ejerce en la m ano, se puede
usar el dinam m etro, aunque en la clnica
basta con pedirle al paciente que ajuste con
su m ano la mano del mdico, el cual se formar una idea subjetiva de la fuerza del enfermo. En los casos en que hay paresia de
la m ano o se sospecha de antemano una pr
dida de la fuerza, se puede utilizar tambin
la prueba del tensim etro, Fig. 125-2, que
ya ha sido descrita en otra parte.
Y,

(
(

<
|

(
^
(

{
^
(
|
"
(

*
^
^

^
%

6. El exam en siempre debe ser simtrico

para reconocer las diferencias.

CUADRO No. 125-3.a

EXAMEN DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA

Qu examinar
1. Cabeza

Cmo examinar

Nervios que intervienen (6)

1. Orden verbal

1.1: Flexores:
Esternocleidomastoideo y recto an
terior mayor de la
cabeza

1.1: Flexione la
cabeza Fig. 125-3

1.1: Espinal

1.2: Extensores:
Esplenio

1.2: Extienda la
cabeza Fig. 125-4

1.2: Occipital mayor

1.3:

1.3: Gire la cabe

za a un lado y a
otro. Incline la ca
beza a un lado y
luego al otro. Fig.
125-4

1.3: Rama posterior del

primer cervical. Espinal.
Occipital m ayor

Rotadores e
inclinadores:
Rectos posterio
res de la cabeza;
estem ocleidomastoideo; y oblicuos
mayor y menor de
la cabeza
2 . Cara

t
2 . Examinando los
pares craneales; se
ensea ms ade
lante

2 . Pares
craneales
con sus ramas m o
toras

CUADRO No. 125-lb

EXAMEN DE LA MOTILDDAD VOLUNTARIA

Qu examinar
3. Hombro

Cmo examinar

Nervios (6)

3. Orden verbal

3.1: Abductores:
Deltoides

3.1: A.bralosbra- ..
zos (abduccin)
Fig. 125-5

3.1: Circunflejo

3.2: Elevadores:
Deltoides y coracobraquial

3.2: Levante los

brazos Fig. 125-6

3.2: Circunflejo y
msculo cutneo

3.3: Pectorales y
dorsal ancho

3.3: Bjelos bra

zos Fig. 125-7

3.3: Torcicos anterio

res mayor y menor.
Nervio del gran dorsal

3.4: Aductores:
Los anteriores ms
el coracobraquial

3.4: Cierre los

brazos Fig. 125-8

3.4: Los anteriores ms

el msculo cutneo

3.5.1: Supra e infraespino

so y redondo ma
yor

3.5.1: Rote el
brazo harir. ?fuera

3.5.1:

3.5.2: . Subescapular y redondo

mayor

3.5.2: Rote el
brazo hacia aden
tro

3.5.2: Subescapular y
redondo mayor

3.5: Rotadores:

4. Codo

Supraescapular

4. Orden verbal

4.1: Flexores:
Biceps, braquial
anterior y supinador largo

4.1: Flexione el
brazo Fig. 125-9

4.1: Msculo cutneo

y radial

4.2: Extensores:
Trceps

4.2: Extienda el
brazo Fig. 125-10

4.2: Radial

4.3: Supinadores:
Supinador corto

4.3: Ponga las

palmas hacia arri
ba. (Supinacin)
Fig. 125-11

4.3: Radial

4.4: Pronadores:
Pronadores, redon
do y cuadrado

4.4: Ponga las

manos hacia abajo
Fig. 125-12

4.4: Mediano

-8 0 3 -

Fig.

125-7

Brazos abajo

Fig.

125-12

Pronacin

-804CUADRO No. 125-Ic

EXAMEN DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA

5. Orden verbal

5 . Mueca

Fig.

Nervios ( 6)

Cmo exam inar

Qu examinar

5.1: Extensores:
Radiales y cubital
posterior

5.1: E xtienda la
m ano Fig. 125-13.

5.1:

5.2: Flexores:
Palmares

5.2: Flexione la
mano. Fig. 125-14.

5.2: Mediano

5.3: A bductores:
Prim er radial ex
terno

5.3: Con los bra

zos y m anos ex
tendidos, pero con
las palmas hacia
abajo, lleve las
manos hacia afue
ra. Fig. 125-15.

5.3: Radial

5.4: A dductorss:
cubitales antariorio r y posterior

5.4: En igual po
sicin que la ante
rior, lleve las m a
no?. adentro. Fig.
125-16.

5.4:

125-14

Flexin de la mano

Fig.

Radial

Radial

contina.

125-16

Adducin de las manos

- 805 ...viene

>

6. Mano-dedos
6.1: Flexores:
6.1.1:
Flexores
de los dedos.

6 Orden verbal
6.1.1:
Cierre la
mano. Fig. 125-17.

6 .1.1

Mediano

6.1 .2 :
largo

Flexor

6.1.2:
Doble la
punta de los dedos
Fig. 125-18.

6 .1 .2 .

Mediano

6.1.3:
corto

Flexor

6.1.3:
Doble s
lo la m itad de los
dedos. Fig. 125-19.

6.1.3:

Mediano

6.2: Abra la ma

6.2 : Radial

6.2:

Extensores:

Extensor comn

6.3:

no. Extienda los

dedos. Fig. 125-19.

Interseos

6.3.1: Interseos
dorsales

6.3.1: Seprelos
dedos Fig. 125-20.

6.3.1:

Cubital

6.3.2: Interseos
palmares

6.3.2:
Junte los
dedos y flexine- '
los en la raz. Fig.
125-21.

6.3.2:

Cubital

6.4,1:
Oponen
te (A bductor Emi
nencia tenar)

6.4.1:
Con
el
pulgar, toqese la
punta de cada de
do. Fig. 125-22.

6.4,1:

Mediano y ra
dial

6.4.2: A dductor
del pulgar

6.4.2: Colocar un
papel entre el pul
gar y el ndice, pi
dindole que no
suelte mientras se
lo tracciona. Fig.
125-23.

6.4.2:

Cubital

6.4;

Del pulgar

Fig.

1 2 5 -1 9

D edos ex ten d id o s

Fig.

125-23

E xam en d el adductor del pulgar

-8 0 7
CUADRO No. 125-ld

EXAMEN DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA

Qu examinar

Cmo examinar

Nervios (6)

7 Paciente en dec
bito dorsal. Orden
verbal

7. Cadera

7.1: Flexores:
Psoas y sartorio

7.1: Levante la
pierna extendida.
Fig. 125-24.

7.1: Plexo lum bar y

nervio crural. M sculocutneo externo

7.2: Extensores:
Glteos mayor y
m enor

7.2: No deje que

yo le levante la
pierna extendida.
En decbito ven
tral, se le pide que
levante la pierna
extendida.
Fig.
125-25.

7.2: Citico m enor y

glteo superior respecti
vamente

7.3:

7.3: Con las pier

nas flexionadas a
nivel de la rodilla,
unidas y forman
do ngulo recto :
el mdico preten
de separarlas. Fig.
125-26.

Aductores

7.3.1:

Menor

7.3.2:

Mediano

7.3.3:

Mayor

7.3.1:

O bturador

,7.3.2: O bturador
y
m sculo-cutneo inter
no.
7.3.3:
O bturador
citico m ayor

7.3.4: Recto in
terno y

7.3.4:

7.3.5:

7.3.5: Msculo-cut
neo externo '

Pectneo

O bturador

contina.

- 808 ...viene

7.4: Abductores:

7.4: Con las pier

nas igual que la an
terior, pero con
las rodillas separa
das:
el mdico
pretende unirlas.
Fig. 125-27.

7.4.1: Glteo
mediano

7.4.1:

G lteo superior

7.4.2:

7.4.2:

Idem

7.4.3:

Idem

Glteo

7.4.3: Tensor de
la fascialata

Fig.

7.5: Rotadores
externos del mus
lo: Piramidal, Ob
turadores externos,
Gminos superior
e inferior

7.5: Gire las pier

nas hacia afuera
Fig. 125-27a.

7.5 : Ramas de los plexos

lum bar y sacro

7.6: Rotadores
internos del mus
lo: Glteos me
diano y menor

7.6: Gire las pier

nas hacia adentro
Fig. 125-27b.

7.6:

125-24

Pierna levantada en extensin

Fig.

1 2 5 -2 5

Glteo superior

E x a m e n d e los g l te o s m a y o r y m e n o r

Fi*.

Fig.

125-26

Exam en de los adduotores.

Fig.

125-27

Examen de los abductores

125-27,a. Exam en de los rotadores externos

Fig.

125-27,b.

Exam en de los rotadores interno

CUADRO No. 125-le

EXAMEN DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA

Qu exam inar
8. Rodilla

Cmo examinar

Nervios (6)

8. Paciente sentado.
Orden verbal

8.1: Extensores;
Cudriceps

8.1: Extienda la
rodilla
Fig. 125-27c.

8,1: Crural

8.2: Flexores:
Posteriores
del
muslo: Bceps,
crural, semimembranoso y semitendinoso

8.2: Flexione la
rodilla
Fig. 125-27d.

8.2: Citico mayor

contina..

-810...viene
9. Pie
9.1:

Flexores:

9.1.1:
terior

Tibial an

9.1.1:
Citico poplteo
externo y tibial anterior.

9.1.2:
comn

Extensor

9.1.2:

Idem

9.1.3: Extensor
propio del dedo
gordo

9.1.3:

Tibial anterior

9.2: Extensores o
flexin plantar
j
i

9. Paciente sentado:
Orden verbal
Flexione el pie
Lleve la punta ha
cia arriba.
Fig.
125-27e.

9.2: Extienda el
pie. Lleve la pun
ta hacia abajo.
Fig. 125-27f.

9.2.1:

Gemelos

9.2.1: Citico poplteo

interno

9.2.2:

Soleo

9.2.2:
Idem + el tibial
posterior

9.3: Aductores y
rotacin interna

9.3: Lleve la pun

ta hacia adentro.
Fig. 125-28.

9.3.1:
terior

Tibial an

9.3.1:

Tibial anterior

9.3.2:
terior

Tibial pos

9.3.2:

Idem

9:4: Abductores
y rotacin externa
9.4.1:

Peroneos

9.4.2:
Extensor
comn de los de
dos

9.4: Lleve la pun

ta hacia afuera.
Fig. 125-29.
9.4.1:M sculo cutneo
9.4.2:
Citico poplteo
externo y tibial anterior.

-811 -

Fig.

1 2 5 -2 7 ,c.

Examen del cudriceps

Fig.

Fig.
Fig.

125 -2 7 ,e.

Exam en d e los flexores del pie

125-27,f.

Exam en de los extensores del pie

125-29

Examen de los abductores y

rotadores externos del pie

-812-

CUADRO No. 125-1

EXAMEN DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA
Qu examinar

10. Paciente sentado

o de pie. Orden
verbal

10. Trax

10.1: Intercosta
les
11. Abdominales

12. Para vertebrales

Fig.

Nervios (6)

Cmo examinar

10.1: Respire pro

fundamente.
Fig. 125-29a.
11. Paciente acostado:
Se le ordena que
se siente sin arri
marse.
Fig. 125-29b.

10.1: Intercosta
les
11. Intercostales (6 l
timos) y abdminogenitales

12. Paciente de pie:

Extienda el cuer
po hacia atrs.
Fig. 125-29c -

12.1: Dorsal largo.

12.1: Nervios ra
qudeos:
ramas
posteriores

12.2: Sacrolumbar

12.2: Idem

12 5 -2 9 ,a.

E x a m e n de lo s in te rc o s ta le s

Fig.

125-29,b.

E x a m e n de los a b d o m in a le s

Fig.

1 2 5 -2 9 ,c.

E x a m e n d e lo s p a ra v e rte b ra le s

Cuando el m o
vimiento no se ha interrum pido, pero se
^ realiza dbil o dificultosamente, se llama
paresia,- y su descubrimiento se realiza mediante las clsicas maniobras de Mingazzini
- y Barr.

^EXAMEN DE LAS PARESIAS:

Fig. 1253 0 . ^
|A 1 enfermo acostado en decbito dorsal
Fig.
.se le ordena que levante al mismo tiempo
^ la s dos piernas extendidas y separadas, y
P q u c .las mantenga en esa posicin todo el
^ tie m p o que pueda.
Ei primero en caer
es el miembro partico.

125-31

Maniobra de Barr para los brazos

125-32

Maniobra de Barr para las piernas

^M aniobra de. Barr.

Fig. 12531. Pa- ^
^ r a los brazos, se le ordena al enfermo
g^que est sentado, que levante los brazos
extendidos y los mantenga en posicin ho
r i z o n t a l todo el tiempo que pueda. El
^brazo que cae primero es el partico.

Para las piernas hay que poner al

aciente en decbito ventral, y se le ordena
'que flexione las piernas hasta que formen
n ngulo recto con el muslo, pidindole
.1 mismo tiem po que las mantenga as
g ^ to d o lo que pueda. El primer miembro
n caer es el partico, Fig. 125-32.
^t'
de las Manos. Fig. 125-33. Con
siste en que, al querer unir ambas ma
nos con los dedos abiertos, se constata que
^a mano enferma no puede abrir bien los

Fig.

dedos. Es positiva en las lesiones piramidales.

LA CORTEZA MOTORA Y LAS PARALISIS
SEGMENTARIAS.- Ya hemos sealado an

tes, que la va piramidal se origina en las

clulas gigantopiramidales de Bez, situadas
en la circunvolucin frontal ascendente,
pero existen otros centros ms relacionados

-814-

Fig.

125-33

Prueba de las manos en el

exam en de las paresias

con la motilidad voluntaria, Fig. 125-34,

como son: El rea 6 de Brodman; el rea
8 de Brodman u culo-m otora, situada en
la segunda circunvolucin frontal; el rea
suplementaria m otora.
En el hemisferio
izquierdo, en el pie de la tercera circun
volucin frontal se encuentra el centro del
lenguaje articulado o centro de Broca.

Fig.

125-35

Representacin cortical de la
motilidad voluntaria

Cmo puede verse, los movimientos

voluntarios de la mitad del cuerpo tienen
una distribucin en una amplia zona de la
corteza del hemisferio cerebral del lado
opuesto; lo cual explica que, para que se'
produjera la parlisis de todo un lado
del cuerpo, hara falta una lesin m uy am
plia de la corteza, contrariamente a lo
que sucede si la lesin afecta a la cpsula
ii'tcr
en la cual, todas las fibras de la
va piramidal se encuentran reunidas en
un pequeo espacio.
Por todo lo que antecede, se puede
comprender que las parlisis o paresias ori
ginadas en la corteza, afectan ms bien a
pequeos grupos musculares del lado opues
ta
LA NEURONA MOTORA PERIFERICA Y LAS
PARALISIS FLACIDAS: Ya dijimos anterior

Fig.

125-34

Otros centros de la m otilidad vo

luntaria.

Conviene
cortical de la
circunvolucin
la del cuerpo
cin grosera se

anotar que la representacin

motilidad voluntaria en la
prerolndica se asemeja a
invertido, cuya representa
encuentra en la Fig. 125-35.

mente que la va piramidal est constituida

por dos neuronas: Una central originada
en las clulas de Betz, y otra perifrica,
originada en las astas anteriores de la mdula,
de las cuales salen las races anteriores
que dan origen a su vez a las libras mo
toras de los nervios perifricos.
Tambin dijimos, que las astas ante
riores, las races anteriores y las fibras m o
toras de los nervios perifricos eran la nica

va por la cual podan transm itirse todos

^ los impulsos nerviosos procedentes tanto
i de la va piramidal voluntaria, com o de la
extrapiramidal o involuntaria y de todos
^ los elementos que intervienen en el tono
I muscular.
)
En consecuencia, una lesin de la
neurona motriz perifrica o de sus estruc) turas subsecuentes interrum pir todo tipo
| de movimiento (Parlisis), pero adems sus
pender la llegada de los impulsos nerviosos
^ que mantienen el tono muscular (Vase
i tono muscular), dejndoles flcidos, sin fuer
zas y con rpida tendencia a la atrofia.
^ Ms adelante, en el estudio de las parlisis,
f seremos ms precisos.
i
. -NOMENCLATURA DE LOS TRASTORNOS DE
* LA MOTILIDAD VOLUNTARIA

B IB L IO G R A F IA

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C A P IT U L O N o . 1 2 6

^ Parlisis:^ es la prdida de la motilidad

M O T IL ID A D IN V O L U N T A R IA
voluntaria.
)
Hemipleja; es la parlisis de la m itad sagiE L S IS T E M A E X T R A P IR A M ID A L
tal del cuerpo.

i Monopleja: si la parlisis afecta a un slo

miembro.
i
Cuadripleja: es la parlisis de los cuatro
^ miembros.
I
Diplejia: v se usa para llamar a la parlisis
j) de los dos miembros superiores.

j| Parapleja; se llama a la parlisis de los dos

> miembros inferiores.
$
k
A estos trm inos se pueden aadir
"los calificativos de espstica o fltida, se^gn predomine la contratura muscular por
^aum ento del tono o la flacidez de los
mismos por atona.
i
Paresia ; es la dificultad a los movimien$ tos voluntarios.

S IS T E M A E X T R A P IR A M ID A L : (1 8 )
Con el objeto de comprender la patologa re
lacionada con este sistema, consideramos in
dispensable hacer previamente un ligero re
cuento anatomo-fisiolgico.

'^A T O M A DlTSISfMA EXTRAPIRAMIDAJL:r' Consideraremos sucesivamente la

"corteza extrapiramidal; los ncleos subcorticales extrapiramidales y las vas extrapiramidales.
LA CORTEZA CEREBRAL EXTRAPIRAMIDAL:

Fig; 126-1. Aunque el .cuerpo estriado es

considerado el nivel ms alto del sistema,
sin embargo, la experimentacin ha com
probado que la corteza cerebral est im-

-816-

ticales)

Fig.

126-1

Corteza cerebral extrapraxnidal

2.1: El tlamo ptico en sus ncleos m e-

diales, a pesar de ser un ncleo relacionado
ntim am ente con la sensibilidad. (14,22).

4!

portantem ente com prom etida con el siste

ma extrapiramidal; as:
1.1: En la zona prem otora se reconocen
las reas 4-6-8-9 y 10 de Brodman;
1.2: El rea 2 de la circunvolucin parie
tal ascendente, segn Brodal yLassek, a pe
sar de ser fundam entalm ente sensitiva;
1.3: Diversas reas de los lbulos occipi
tales y temporales; y
1.4: Las reas supresoras 25,45,185 y 245
de Brodman, cuya estimulacin inhibe las
respuestas motoras.
2 . - LOS CENTROS E X TR A PIR A M ID A LE S.
(Subcorticales 7,12,13,23,24,32): Fig. 126-2.

2.2: El cuerpo estriado, considerado com o4!

el nivel ms im portante del sistema. E st^
compuesto por el ncleo caudado y el n
cleo lenticular. En este ltimo se en cuentra"
el putamen y el globus pallidus.
^jj

Es necesario hacer notar aqu, q u e ^ |

desde el punto de vista embriolgico, el n-_
cleo caudado y el putamen proceden d e P
telencfalo y estn constituidos por clulas^
grandes y pequeas. (3 ). En conjunto to - ^
man el nombre de Neo-striatun o striatun
simplemente. En cambio, el globus p a llid u s^
llamado tambin paleo-striatun, procede dejjj
diencfalo y est compuesto slo por c lu -,
las grandes. (15,26,30).
W

-8172.3: Centros hipotalmicos: Estn consti

tuidos por el ncleo rojo, que tambin con
tiene clulas grandes y clulas pequeas;
(25,31) el locus niger, rico en melanina y
hierro; y el cuerpo de Luys.
2.4: Otros centros: Se considera que tam
bin forman parte del sistema, al ncleo de
Darkschewitsch, al ncleo de Deiters y al
ncleo de Cajal y al ncleo amigdalino.
3 . - VIAS EXTRAPIRAMIDALES. (21) Fig.
126-3. Lejos de nuestra intencin describir

a todas ellas; slo lo haremos con las ms

im portantes con el fin de que el estudiante
repare una vez ms en la complejidad de
estas conexiones:
3.1: Fibras corticoestriadas, que descende
ran a travs del brazo anterior de la cp
sula interna. Tam bin existen vas que sa
len del cuerpo estriado hacia la corteza.
Resaltamos la existencia de la va Frontopontina, que partiendo del rea premotora,
atraviesa el brazo anterior de la cpsula in
terna, llega a los ncleos de la protuberan
cia en donde se articula con una segunda
neurona y de donde parten fibras que ter
minan en la corteza cerebelosa del lado
opuesto.
3.2: Fibras intemucleares que ponen en
comunicacin entre s, gracias a fibras afe
rentes y eferentes, a todos, y cada uno de
los ncleos subcorticales. (20,27).
3.3: Fibras medulares, Fig. 126-3: a travs
de las cuales fluyen los estmulos extrapir'amidales nacidos ms arriba, hacia las astas
anteriores de la mdula. Entre stas desta
camos al haz rubroespinal de Von Monakow;
al haz longitudinal anterior o tecto espinal;
al haz longitudinal posterior o vestbulo es
pinal; a los haces retculo espinales directo
y cruzado; y al haz longitudinal medio que
pone en contacto a los ncleos de los ner
vios craneales entre s.

Fig.

126-3

Vas extrapiramidales y
Fibras medulares

FUNCIONES EXTRAPIRAMIDALES.- Pa
ra com prender mejor la fisiologa es necesa
rio que consideremos que, desde el punto
de vista ontognico, el sistema extrapiramidal es ms antiguo que el piramidal; sto
explica que el nio al nacer, s bien aun no
puede realizar movimientos voluntarios por
falta de desarrollo del sistema correspon
diente, sin embargo, ya es capaz de efectuar
un sinnmero de movimientos para los cua
les es necesaria la existencia de la estructura
neurolgica adecuada, que para el caso es
el sistema extrapiramidal. .
En trm inos generales se considera que

-818la funcin de este sistema es esencialmente

m otriz y est relacionada con los movimien
tos autom ticos, los movimientos asociados
y el tono muscular.
Son movimientos autom ticos aquello que se realizan espontnea e invo
luntariam ente, por ejemplo: la elevacin de
las cejas al elevar los prpados cuando se
mira hacia arriba, los movimientos instinti
vos de defensa, como el agacharse cuando
parece que algo le va a golpear desde arriba,
o colocar el brazo delante del cuerpo cuando
algo le agrede; los movimientos de los labios
al hablar; los de la mmica facial; los apren
didos por adiestramiento, como los de la
m ano al escribir o de todo el cuerpo al
nadar, etc.
Son movimientos asociados, aquellos
m ovim ientos automticos que acompaan a
los m ovim ientos voluntarios, por ejemplo:
la oscilacin de los brazos al caminar; el
movim iento oscilatorio del brazo mientras
el o tro ro ta como la lice de un avin,
etc.
El to n o muscular, es aquel estado de
sem itensin en condiciones de reposo, que
no corresponde ni a la flacidez de un ms
culo cuyo nervio se ha seccionado, ni a la
tensin y dureza de un msculo contra
do p o r u n esfuerzo. Como la estructura
neurolgica que controla el tono es un tanto
ms com pleta de la que hemos visto en el
sistema extrapiramidal, lo estudiaremos ms
tarde.
Los movimientos automticos y aso
ciados afectan, en la mayora de veces, a
grupos musculares que ejecutan movimien
tos ms o menos complejos que suponen
la existencia de una sinergia muscular com
pleta.
En consecuencia, la signologa de las
lesiones del sistema extrapiramidal estar
relacionada con la prdida de los movimien

tos autom ticos y asociados, la aparicin

de algunos movimientos involuntarios o hipercinesias, y los trastornos del to n o muscular.
El cuadro No. 126-1, sintetiza esta
correlacin Fisiopatolgica.

CUADRO No. 126-1

TRASTORNOS FUNCIONALES DEL

SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL, EN
CONJUNTO
Funcin

Patologa

. Mtilidad
autom ti
ca y aso
ciada

1 . 1 : Prdida de los mo
vimientos au to
mticos y asocia
dos, incluso los
de la m m ica fa
cial

1.2 :

Aparicin de m o
vimientos anor
males
(hipercinesias)
1 .2.1
1 .2.2
1.2.3
1.2.4
1.2.5
1 .2.6
1.2.7

2 .-

Temblor
Tics
Corea
Atetosis
Mioclonas
Espasmos
Convulsiones

Tono
mus
cular

2.1
"22
2.3

Como
las lesiones
uno u otro
conveniente

H ipertona
H ipotona
Distonia

en la patologa extrapiramida
pueden afectar aisladamente
ncleo o va del sistema,
tener una idea de cual es

^
|
g
{

funcin especifica que el desempea, y cual

sera, por tanto, la patologa a la que dara

lugar. Los cuadros Nos. 126-2, sintetizan es

ta correlacin.

CUADRO No. 126-2a

TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL,

POR ESTRUCTURAS ( 7 ,1 2 ,1 3 ,2 3 , 24, 32)
Estructura
L Corteza: reas extrapiramidales

1.1: Area 4S y
otros. ( 8)

2. Ncleos optoestriados ... .

Funcin

Patologa

1. Influyen en las
funciones de los
dems centros

1. Su ablacin pro
duce hipertona.

1.1: Su estimula
cin elctrica pro
duce inhibicin de
los movimientos
clnicos.y postu
rales
2 . Participa en el
control del meta
bolismo graso, de
la glucosa, de la
diuresis y de la
temperatura

1.1: Atetosis y
movimientos coreicos

2. Su excitacin pro
duce glucosuria,
y fiebre

2.1: Ncleo cau

dado ms putamen
(Neo-Striatun)

2.1: En trminos
generales es un in
hibidor del paieostriatun. (5, 33)

2.1: Hipotona,
trastornos de la
masticacin y de
glucin, corea y
atetosis, movimien
tos rotatorios. (3)

2.2: Pallidun
Paleo-Striatun

2.2: Inhibe el to
no y los temblores...(ll, 17).

2.2: Aumenta el
tono y permite la
aparicin de tem
blores, como en la
enfermedad
de
Parkinson

2.2.1: Intervie
ne en la produc
cin de los movi
mientos asociados
y mmica facial
emocional

2.2.1:
Amimia
de la cara y prdi
da de los movi
mientos pendula
res de la marcha
(en la enfermedad
df Par.kiima)_____ i

-820-

CUADRO No. 126-2L

TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA EXTRAPIRMIDAL

POR ESTRUCTURAS
Estructura

Funcin

Patologa

3.1: Es el centro de la
masticacin, deglucin,
regulador del peso del
cuerpo (2, 4, 6), y par
ticipa en el Parkinson
con el Pallidun.

3.1: Trastornos corres

pondientes.

3. Ncleos Hipotalmicos.
3.1: Locus Niger

3.2: Cuerpo
Luys

3.2: Aparicin de mo
vimientos involuntarios,
coreiformes del lado
opuesto. (Balismo). Si
es un slo lado se llama
Hemibalismo.

de

3.3: Ncleo rojo.

3.3: Coadyuva en la
regulacin el tono
muscular.

3.3: Temblor

3.3.1: Es un cen
tro organizador
los impulsos que
proceden de la
corteza cerebral,
cuerpo estriado y
otros centros subtalmicos y el ce
rebelo, antes de
transmitirlos a los
ncleos de los pa
res craneales y mo
dulares. (1,16,19)
4. Otros ncleos
4.1: Ncleo
Deiters

de

4.1: Facilitador, sobre

los centros espinales, del
tono muscular.
Interviene en el con
trol de la actitud. (9,10,
28, 29).

4.1: Trastornos en la
actitud corporal (Hiper
tona).

-8 2 1 .CUADRO No. 126-2c

TRASTORNOS FUNCIONALES DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL

POR ESTRUCTURAS
Estructura

Funcin

Patologa

5. Vas
Internuclea-

5.1: Transmiten los im

pulsos de los centros
que proceden.

5.1: Interrupcin de las

funciones de los respec
tivos ncleos.

5.2: Bulbomedulares.

5.2 : Transmiten los im

pulsos de los ncleos
bulbares a los ncleos
de los nervios craneales
y medulares.

5.2; Idem.

5.3: Haz longitu

dinal posterior.

5.3: Asocia neuronas

extrapiramidales diver
sas, a los ncleos de los
pares craneales y al n
cleo de Deiters.

5.4: Va F ro n to pontocerebelosa.

5.4: Accesoria de la va
extrapiramidal. Sus im
pulsos se descargan por
el ncleo rojo, cuerpo
estriado y ncleo de
Deitfers.

5.1:
res.

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE

LOS SISTEMAS PIRAMIDAL Y EXTRAPIRAMIDAL:
1 . Desde el punto de vista evolutivo, el
sistema extrapiramidal es ms antiguo y pri
mitivo; mientras que el piramidal es ms
joven y ms evolucionado.
2. Estructuralmente, cada vez va siendo
ms difcil diferenciar las fibras que en la
clsica concepcin anatmica de la va pira
midal le pertenecen a sta o a la va extra-

5.4: Trastornos del t o

no e hipersinesias.

piramidal, pues se va com probando que has

ta el nivel bulbar, slo el 3 /o de las fibras
pertenecen a la va piramidal, el resto pro
ceden de la corteza m otora extrapiramidal.
Por tal razn se va com probando cada vez
ms que las lesiones son combinadas.
3. La neurona perifrica es comn para
las dos. Por e'sto, es que la lesin de esta
neurona suprime la accin de los dos sistemas.
4 . Ambos sistemas trabajan al mismo
tiem po, pero bajo el predominio del pira-

-8 2 2 midal; lo que significa que cuando se lesiona,

el extrapiramidal se libera apareciendo mo
vimientos que estaban ocultos (Sincinesias),
y tambin el Babinsky.
5. Slo la lesin del sistema piramidal
produce parlisis voluntaria absoluta.
6. Ambos inhiben el tono, por eso su
lesin produce hipertonas: el piramidal da
la contractura y el extrapiramidal produce
la rigidez.

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C A P IT U L O N o . 1 2 7

_ _ ..... ........ ___________________________ _____^

o v im ie n t o s in v o l u n t a r io s ^

Ya sealamos en el cuadro o. 126-1, que los

movimientos involuntarios que puedn pro
ducirse po r lesiones de la va extrapiramidal
son: el tem blor, los tics, la corea, la atetosis,
las mioclonas, los espasmos y las convulsio
nes.
TEMBLOR. Son las oscilaciones involun
tarias de un segmento o de todo el organis
mo, rtmicas; de frecuencia, intensidad y rit
mo variables. Aunque el ms frecuente es el
de las manos, sin embargo, puede verse tam
bin en los prpados, la lengua, los labios, la
cabeza y las piernas.
El cuadro No. 127-1 nos indica el qu
y el cmo examinar.

s\jTemblor Fisiolgico: es el que puede encon

trarse en las emociones, el fro y el esfuerzo
28. Reisine, H., Hightein, S.M.: The ascending
fsico; puede intensificar los temblores pato
tract o f Deiters' conveys a head velocity
lgicos.
signal to medial rectus motoneurons. Brain
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lona. 9a. ed., cap. V, articuio I, pp. 8 69,1978

Temblor esttico es aquel que se produce en

reposo, y la voluntad 110 puede dominarlo
aunque puede desaparecer durante el sueo.
Temblor intencional es aquel que se presenta
o se intensifica al realizar un movimiento vo
luntario. En el escalofro el tem blor es pro
ducto de contracciones musculares clnicas
destinadas a producir calor (11,24).
Enumerar todas las causas de temblor
sera demasiado largo; nosotros hacemos
hincapi slo en los ms importantes:

32. Thomson, A.F.:

Extrapiramidal tremors.
Arch Fund R oux Ocefa 10 (12): 4 2 51,
Jam May. 1977

1. Temblor senil: propio de algunos an

cianos. Se lo encuentra con cierto carcter
familiar.

33. Van den Bercken, J.H., Cools, A.R.: Role of

the neostriatun in the initiation, continua
tion and termination of behavior. AppL
Neuriphysiol 42 (12): 1068, 1979

2 . Tem blor esencial: es aquel en el que

no se encuentra una causa demostrable. Tie
ne cierto carcter familiar.

-824CUADRO No. 127-1

. SEMIOTECNICA DEL TEMBLOR

Qu examinar
1 .-

Temblor esttico

Cmo examinar
1. Observando al enfermo que m antiene los
brazos y los dedos extendidos, sobre los
cuales puede haberse puesto una hoja
de papel. Fig. 127-1.
1.1: Buscando e l . signo de Quinquaud:
El examinador coloca la palma de
su mano contra la punta de los de
dos de la mano
del enfermo.
Fig. 127-2, Si hay tem blor se
- percibe una trepidacin.

2 Temblor intencional

2 Realizando algunos movimientos como:

2.1: Escribir.
2.2: Llevando un vaso de agua a la
boca (Prueba del vaso).
2.3: Llevando una cuchara a la boca.

3. Temblor de los prpados

3. Cerrando los ojos.

4. Temblor de la lengua

4. Sacando la lengua.

4
I
4
Fig.

127-1

Examen del temblor de las manos

Fig.

3 . Tem blor de las enfermedades orgnicas

del sistema nervioso,por ejemplo: En la en
fermedad de Parkinson, es tpico el aspecto
que ofrecen los dedos de las manos, como si
envolviera un cigarrillo, suele ser precoz aun
que posteriora la amimia; puede afectar tam

127-2

Exam en del tem blor de las m a-4l

nos: Signo de Quinquaud

bin a la cabeza y los labios; se atena o desa

parece con los movimientos voluntarios; s in ^
embargo, la escritura puede ser difcil y si-^j
nuosa,Fig. 127-4. Se debe como ya sabemos ^
a una lesin del Pallidun.
%

Fig.

127*4

Escritura en la enfermedad de
Parkinson

En las hemiplejas puede aparecer en el

En otras partes de este libro ya hemos
mencionado que estos movimientos caracte
lado paralizado.
rizan a la gorea,.*4e ^
En el sndrome cerebeloso puede ser
propia de la fiebre reum tica, y producida
fino, rpido y esttico.
por inflamacin especialmente del putamen,
4. Temblor de las enfermedades funcio
aunque pueden afectar tam bin a regiones de
nales del Sistema Nervioso, como: en las
las cortezas cerebral y cerebelosa, y del
neurosis, psicastenias e histerias.
tlam o.
En esencia se trata de que, al
5. Temblor de las endocrinopatas: El
suprimirse la inhibicin fisiolgica del neoms tpico es el del hipertiroidismo, ya des
striatun sobre el pallidum, se producen
crito en el captulo correspondiente. El de
hiperquinesias.
las hipoglicemias que puede acompaarse de
Tambin hemos mencionado a la. corea^
una sensacin de hambre.
mayor o de Huntington, hereditaria, crnica,"
6. En las intoxicaciones: las ms com u
en la que las lesiones del neo-striatun son de
nes son las del alcohol, tabaco, caf, t. El
tipo degenerativo, y afecta a los adultos ele
plomo y el mercurio, tambin pueden cau
ms de 40 ao;), aunque puede iniciarse a m:'.s
sarlo (2, 6, 14,. 17, 20).
tem prana edad. Se acompaa adems de le
, . -" " -v
siones
en diversas zonas de 3a corteza, lo qus
/TICS/ (10,16) Son movimientos involunta
explica
el dficit mental que se puede encon
rios, que remedan movimientos o gestos fa
trar.
miliares; se presentan sbitamente; son inter
mitentes y afectan a un grupo ms o menos
extenso de msculos.. Pueden ser dominados
por la voluntad, pero a costa de un gran esta
do de tensin emocional que tarde o tem pra
no termina vencindola. A fectan especial
mente a la cara y miembros superiores. No
se conoce su causa.
MOVIMIENTOS T O m C O D ( 2 ,4). Son in
voluntarios, bruscos, realizados sin finalidad
concreta, desproporcionados en su intensi
dad y desordenados hasta el punto que estor
ban a los movimientos voluntarios y son indominables por ellos aunque pueden desapa
recer durante el sueo; afectan especialmente
a la cara y miembros. Se deben a lesiones de
los ncleos optoestriados, pero tam bin a los
del rea 4S que es supresora.

Otras CGreas agudas: En trm inos generales

hay que reconocer que cualquier enfermedad
que sea capaz de lesionar o inflamar al neostriatun, puede producir corea, como en ca
sos raros de sarampin, escarlatina, m en in g i\
tis tuberculosa, tumores cerebrales.
Q)r^.,.gr^ydica (15). En algunas mujeres,
durante los primeros meses de embarazo pue
de haber corea. La tendencia a producir
aborto es una de sus caractersticas. Se con
sidera que las mujeres que la padecen es por
que de nias sufrieron esta enfermedad.
Corea senil... (23). No debe confundirse con la
de Huntington. No se conoce su causa, pero
parece deberse a esclerosis de los ncleos optoesriados.

-8 2 6 Mencionamos tambin a la corea hist

rica.
jfiXLlSMO... Es el conjunto de movimientos
que se parecen a los coreicos, pero que pue
den presentarse tam bin durante el sueo.
Si afectan slo a una mitad del cuerpo se lla
man ^ iiy b a lis in p s . Se deben a una lesin
primaria del cuerpo de Luys contralateral o
al subtalmico (25).
'j ATETOSIS. Son movimientos involuntarios
que afectan especialmente a los miembros,
y se caracterizan por ser de tipo reptante,
lentos; afectan especialmente a los dedos de
las manos y brazos. A um entan con las excita
ciones psicomotrices y pueden desaparecer
o no con el sueo.
Se presentan en lesiones del cuerpo es
triado. Algunas veces se pueden presentar
desde el nacimiento (25).
Pueden acompaar a las hemiplejas de
los nios y de los adultos, Lndependier,temente de su causa, e indicando que ia lesin afec
t tanto a la va piramidal corno a la extrapiramidal. Como en estos casos afecta slo
a un lado se llama hemiatetosis,,.y como est
asociada^ a la hem ipleja, se llama hem iatetosis asociada.
M IO C L O N I^) (5,8,18,22). Se deben a la
lesin del neo-striatun que suprimen su con
trol y dominio sobre el sistema magno celu
lar del palidum. Aunque pueden presentarse
en cualquier parte del cuerpo, sin em bar
go, afectan especialmente a los miembros in
feriores, y se caracterizan por ser movimien
tos involuntarios, como sacudidas clnicas
de un msculo o de un grupo pequeo de
msculos que no llegan a movilizar el miem
bro al que pertenecen; pueden repetirse va
rias veces por m inuto y acompaar a cual
quiera de los otros movimientos involuntarios
que hemos descrito.
Pueden encontrarse en la epilepsia

esencial, precediendo o continuando al acce

so convulsivo del ataque. (8). En esta misma
lnea se encuentra la mioclona epilptica de
Un ver richt-fcun dbo rg, en la que a los movi
mientos mioclnicos se asocia la epilepsia y
trastornos psquicos; afecta especialmente a
los nios y puede em pezar antes de la puber
tad.
Resaltamos el inters por las mioclonas
de la acidosis que puede verse en los comas
urmicos, diabticos y crisis addisonianas.
Tambin lo hacem os respecto de las que
pueden aparecer en perodos de estado o final de algunas infecciones, incluso banales
como la gripe, paperas, fiebre tifoidea y otras.

1
,

'
i

1
(

(
|

(
Slo mencionamos a otras mioclonas (
como las de la encefalitis epidmica, la corea
elctrica y las mioclonas del velo del paladar. ^
i
Finalm ente, anotaremos que algunas
lesiones por anoxia cerebral pueden dar or- {
gen a m ioclonas que acompaan a algunos ^
movimientos voluntarios, tomando el nom
bre de m ioclonas de actividad.

l S P A S ^ " M lJ S C U L A R E S ' Y CA LA M - |
BRES. f T o s espasmos son contracciones >
tnicas, intensas, que fijan el segmento
que interesan, la m ayora son indoloras, 4
pero duraderas y afectan a los mscu- ^
los sinrgicos. Se diferencian de los ca
lambres, en que stos afectan a un slo 4
msculo, y son de corta duracin y m uy do- 1
lorosos, pero su causa es la misma.
f
Entre los ms conocidos mencionamos
ai espasmo torticolar\_(13) por contrac- 4
cin del esternocleido-mastoideo y trap e-^
ci.
Fig. 127-5. Se produce por acce- .
sos subintrantes de corta duracin que hacen
rotar la cabeza tpicam ente. Puede verse en |
afecciones de la columna cervical o lesiones j
de los centros subcorticales.

En la cara, los espasmos que ms se ven ^

son los que acompaan a la parlisis facial |

i
*
I
>

i
^
|
.
*
)

Fig.

127-5

Espasmo Torticolar

perifrica. Puede afectar a toda la mitad de

la cara (Hemiespasmo facial), (7) o slo a
algunos, segmentos como los orbiculares de
los prpados y de los labios, el masetero, la
lengua, etc. Pueden verse tambin en los
epilpticos y tetnicos.

Entre los espasmos profesionales men* cionamos al mal llamado calambre del telegrafisa, al espasmo del escribiente, de los
violinistas y pianistas, etc. Son contraccio* nes de los msculos que intervienen en la
| funcin y que impiden la ejecucin de la
^ misma; pueden causar dolor.
Recordamos aqu a los espasmos de la
tetania producida por hipocalcemia y estu diada a propsito de la paratiroides.
^ to i^ L S IO N E S '-'E P IL E P S IA /V E x p ro fe . smente Hemos dejad'pafa el ltimo el estu' dio de estos movimientos involuntarios,
Apuesto que su frecuencia llama la atencin
|d e todo mdico y aun del vulgo, el cual los
identifica en general como ataques. Cuando
Mas crisis convulsivas tienden a repetirse se
^denominan epilepsia. Se trata de contraccio
nes musculares involuntarias, generalizadas o
^ localizadas, que se suceden en accesos ms o
) menos violentos y que pueden acompaarse
^ o no de prdida de la conciencia.
Se distinguen dos variedades de con
vulsiones: las tnicas y las clnicas. Lascon-

vulsiones tnicas-se caracterizan porque pro

vocan una contraccin enrgica de los ms
culos que fijan las articulaciones correspon
dientes y se acompaan de pequeos estre
mecimientos que afectan a un miembro o a
todo el cuerpo. Las ;convulsiones .clnicas,
en cambio, determinan contraccin y rela
jaciones musculares en forma alternativa y
brusca, lo que determina desplazamiento y
agitacin de los miembros o sector com pro
metido. Clsicamente se las observa en las
crisis generalizadas tnico - clnicas, conoci
das anteriormente con el nombre de Gran
Mal.
Cualquiera de estas dos variedades de
convulsiones pueden presentarse en un seg
m ento o en todo el cuerpo, segn la variedad
de epilepsia que afecte a esa persona.
Un ligero recuento fisiopatolgico nos
har comprender mejor estos fenmenos:
Ante todo es de afirmar que cualquier cere
bro normal, potentem ente influenciado por
estmulos qumicos o fsicos, especialmente
elctricos, es capaz de motivar convulsiones.
Sin embargo, algunas regiones se han recono
cido como especialmente sensibles, a saber:
la corteza motora; las estructuras del sistema
lm bico; el lbulo temporal con sus ncleos
subcorticales; la amgdala y el hipocampo
(8). Fig, 127-6.
Aun persiste la teora de Jackson,
emitida hace casi un siglo, que pretende ex
plicar el mecanismo de las convulsiones,
la cual afirma que los accesos convulsivos,
ataques, se originan en un determinado foco
o acmulo de clulas que estaran sufriendo
trastornos metablicos intra y extracelulares, los cuales al despolarizarse violenta y
excesivamente descargaran su energa en
forma paroxstica, la cual, a travs de las
vas nerviosas se difundira por el resto del
cerebro fundamentalmente normal, origi
nando un ataque convulsivo generalizado.

-8 2 8 -

subcorticales, especialmente el tlamo ptico,

de donde partiran los estmulos a todo el
resto del cerebro.
CLASIFICACION DE LAS EPILEPSIAS:
Crisis parciales
forma local)

(que

empiezan

de !
i

A. Crisis parciales con sintomatologia!

elemental (en general, sin trastornos |
de la conciencia)
1
1.

2.

Fig.

127-6

3.
4.

Regiones especialmente sensibles

a motivar convulsiones.

B. Crisis parciales con sintomatologia;

compleja (generalmente con tras-,
. tornos de la conciencia)
(crisis del lbulo temporal o
psicomotrices)

Los trastornos metablicos celulares

estaran relacionados con el aum ento de la
permeabilidad de membrana al ingreso de
sodio y al exceso de potasio extracelular.
(18). Tambin el calcio tendra que ver,
puesto que la disminucin del mismo trastor
na la estabilidad de la membrana y causa
( oscilaciones; en cambio su aumento tiene un
efecto depresor anticonvulsivo.

1.
2.

3.
4.

Obviamente que en el equilibrio metablico intervienen tambin la irrigacin cere

bral, por el oxgeno, y la glucosa. De hecho
la insuficiencia de cualquiera de estos tres
factores alteran el equilibrio de la membra
na celular dando paso a los trastornos elec
trolticos.
Los raros ataques de los lactantes por
deficiencia de piridoxina, se ha comprobado
experimentalmente que se deben al antimetabolito metopiridoxina (9).
Sin embargo de lo anotado, otros sos
tienen que los ataques se deberan a una in
hibicin de las clulas corticales, liberando
de su influjo al automatismo de los centros

Con sntomas motores (incluye

las crisis epilpticas jacksonianas)
Con sntomas sensoriales o
somatosensoriales especiales
Con sntomas autonmicos
Formas compuestas

5.

6.

Solamente con trastornos d la

conciencia
Con sintomatologia cognosci
tiva
Con sintomatologia afectivaN
Con sintomatologia psicosensorial
Con sintomatologia psicomotriz
(automatismos)
Formas compuestas

C. Crisis parciales que se cundan amen- te se generalizan

II.

Crisis generalizadas (simtricamente

bilaterales y sin comienzo local)
1.
2.

Ausencias (pequeo mal)

Mioclona epilptica masiva
bilateral
. .
continua.......

- 829 ...viene

^
4.
5.
6.
7.
8.

Espasmos infantiles

EXAMEN DE LAS EPILEPSIAS

Crisis clnicas,
Crisis tnicas
Crisis tonicoclnicas (gran mal)
Crisi s atnicas
Crisis acm ticas

III.

Crisis unilaterales (o con predominio

en un lado)

IV.

Crisis epilpticas sin clasificar (por

insuficiencia de datos)

Estracto de Gastaut, H. Clinical And electroencephalographical classification of epileptic seizures.

Epilepsia 11:102-113, 1970.______________________

A riesgo de resultar molestos, desea

mos resaltar que la Historia Clnica del pa
ciente debe ser absolutamente completa,
pues en todos y cada uno de los estadios de
ella se encuentran datos significativos para
el diagnstico y tratam iento de las convul
siones; sin embargo, en el examen de ellas se
da un hecho singular, y es, que el mdico
puede asistir y ser testigo de todo lo que le
est sucediendo en ese m om ento al paciente
o, por haberse sucedido al acceso convulsivo
horas o das antes, ser absolutamente depen
diente de la informacin que en la anamnesis

CUADRO No. 127-2

ANAMNESIS DE LA EPILEPSIA
CRISIS GENERALIZADAS TONICOCLONICAS
Qu preguntar
Cmo preguntar
1 .-

Herencia de los ataques

1 . En su familia hay alguna persona

que sufra de ataques?

2.-

Aura

2 .~

Ud. sabe de alguna manera que ya

le van a venir los ataques? Qu es
lo que siente?

3 .-

Estado de la conciencia
durante el ataque

3 .-

Pierde el conocimiento cuando le

viene el ataque?

4 .-

Cada y probables heridas

4.- Se cae cuando le viene el ataque?

Se ha herido o golpeado?

5 .-

Mordedura de la lengua

5. Se ha mordido la lengua?

6. -

Tipo de convulsiones

6. Cmo, eran las contracciones? C

mo era el ataque?

7 .-

Estado crepuscular

7 . Al despertarse, sinti algo?

8. -

Memoria del ataque

8. Ud. s se acuerda que le di el

ataque?

9 .-

Horario del ataque

9. A qu hora del da o de la noche

le da los ataques?

1 0 . - Frecuencia

1 0 .- Cada qu tiempo le da los ataques?

1 1 . Nmero

1 1 . Cada vez, le da un solo ataque o

le da varios seguidos?

________

recibe del paciente, pero sobre todo de fami

liares o amigos que han presenciado los ata
ques. Por lo que antecede se conluye, que
el mdico debe ser capaz de reconocer la
naturaleza de la enfermedad de su paciente
por cualquiera de las dos circustancias, es
decir, por el examen fsico o por el interro
gatorio respectivamente.
Anamnesis. Aparte de las preguntas aplica
bles a cualquier sntom a del cuadro No. 3-1,
que hoy cobra especial importancia, pregun
taremos sobre la herencia de los ataques, el
aura, el estado de la conciencia durante el
ataque, si hubo cada o no del paciente, si
sufri heridas al caer, qu tipo de contrac
ciones eran, cul era el estado al despertar
(estado crepuscular), la memoria del ataque,
horario y frecuencia de los ataques. El cua
dro No. 127-2, nos indica el qu y el cmo
preguntar.

CONSIDERACIONES AL CUADRO 127-2

1. Herencia: Un aspecto particularmente
im portante de la epilepsia esencial es su ca
rcter hereditario, autosmico, recesivo
pudiendo encontrarse la enfermedad en va
rios miembros de una misma familia (3). De
hecho, cuando los dos progenitores son epi
lpticos, hay muchas ms probabilidades de
que los hijos tambin lo sean.

El aura tiene especial inters para tra

tar de identificar el sitio de origen del foco
principal y tiene una forma de presentacin
muy variada, as, puede ser:
2.1: Psquica: com o cambios de carcter,
llanto fcil, miedo inexplicable;
2.2: Sensorial: que puede percibirse en
cualquiera de los sentidos: ruidos, objetos,
olores, sabores, etc., todos realmente inexis
tentes;
2.3: Sensitiva: percepcin de fro o calor
que recorre todo el cuerpo, parestesias;
24: Secretoria: como sudor, sialorrea;
2.5: Motora: temblor, espasmo, contrac
ciones en alguno de los miembros.

3. Estado de la conciencia durante el

ataque: Una caracterstica bsica de las
crisis tonicoclnicas generalizadas es la ,
prdida de la conciencia que dura todo el
tiempo, desde la cada hasta el estado ere- 1
puscular previo a la recuperacin plena de
la conciencia.

En las ausencias, la prdida de la conciencia

puede ser de segundos, durante los cual.es i
el paciente fija la mirada y se produce mi- {
driasis, para luego volver en s y continuar
con lo que estaba haciendo o diciendo, como
si nada hubiera pasado. Pueden repetirse mu- (
chas veces en el da.
^

La fuga es una forma peculiar de prdida de

la conciencia, pues, mientras dura, el pacien- '
- te puede caminar, salir de su casa, realizar i
algunas acciones y de pronto despertarse ^
causando sorpresa en el propio paciente que
2. Aura: Es la percepcin de algn males
no sabe lo que ha pasado.

tar que siente el enfermo al iniciarse el ata

VyEn las crisis psicomotoras de Gibbs, el en- i
que. Cuando se presenta con alguna anterio
fermo inconciente delira, se muestra ansioso ^
ridad, el enfermo alcanza a tom ar precaucio
y sufre de temblores, movimientos de suc
nes como sentarse, acostarse, retirarse de un
cin, crisis de risa, etc.
^
lugar peligroso, etc., pero otras ocasiones no
le da tiem po y el enfermo cae sin conoci . 4. Cada y probables heridas. En e l l
gran mal, al perder el conocimiento, el enfer- 1
miento, como fulminado.

 831
mo cae violentamente emitiendo un grito, y
puede sufrir heridas graves o no de acuerdo
a las circunstancias, lo que hace de esta en
fe rm e d ad una situacin peligrosa para e l pa
ciente que no deber exponerse a ambientes
riesgosos p o r la posibilidad de hacerse m u
cho dao adicional. En todo caso, el pacien
te queda en el suelo con la pupilas dilatadas
y con signo de Babinsky, bilateral.
5 . Mordedura de lengua. Es muy tpico
de esta enfermedad que el paciente se queje
de heridas sangrantes de la lengua y carrillos,
producto de la prehensin de los mismo en
tre sus dientes durante la fase convulsiva.
Muchas veces el enfermo sabe que ha sufrido
de ataques cuando constata la lesin de la
lengua.
6. Tipo de convulsiones. A los pocos
segundos de la cada se inicia una fase de
contracciones tnicas en todo el cuerpo,
durante la cual, el enfermo, con los puos
cerrados se ve agitado por un ligero temblor.
El paciente est en apnea y puede comenzar
la cianosis. Inmediatamente despus se
inician las convulsiones clnicas que agitan
todo el cuerpo del enferm o; duran pocos
minutos, durante los cuales expulsa espuma
por la boca y puede emitir orina y heces
fecales, dejndole en un profundo sueo que
puede durar m inutos u horas.
7. Estado crepuscular. Si el paciente n o
recupera la conciencia inmediatamente des
pus del ataque, puede permanecer durante'
un tiempo variable en un estado post ictal,.caracterizado por fatiga, cefalea, confusin,
algn trastorno sensorial y a veces hasta pa
resias.
8. - Memoria del ataque O tro dato m uy
caracterstico es la amnesia del ataque, el en
fermo no recuerda nada de lo sucedido, ex
cepto del aura. La falta de este sntom a, es
decir, el recuerdo del ataque, pone en duda
la naturaleza epilptica de las convulsiones.

9. Horario. No es que los ataques ten

gan una hora especial para su presentacin,
pero s es de resaltar que pueden presentarse
aun durante la noche, en pleno sueo, de lo
cual el paciente se da cuenta al otro da por
que se ha mordido la lengua o se ha orinado
o hecho la deposicin.
10. Frecuencia. Es muy variable; lo mis
mo puede ser que se presente cada semana
como cada mes (coincidiendo con la mens
truacin en las mujeres) ( 1) como cada ao o
cada varios aos. Lo que s es im portante es
que sirve como dato referencia! para la tera
putica, pues en general con el tratam iento
los ataques van hacindose cada vez ms ra
ros; y, cuando la epilepsia es de la variedad
sintom tica o secundaria, el tratam iento espe
cfico lo hace desaparecer. En cambio, en la
form a esencial, la suspensin del tratam iento
puede provocar la reaparicin frecuente de
los ataques y aun desencadenar un Status
epilepticus(19).
11. Nmero. Lo ms frecuente es que el
ataque sea uno solo; pero no son raros los
casos en que pueden ser varios en forma
subintrante. Cuando son muchos y muy se
guidos, se dice que el paciente ha entrado en
status epilepticus, durante el cual est hipertenso, con fiebre, respiracin difcil, relaja
cin de los esfnteres, y puede dejar como
secuela daos irreparables del cerebro:
Otras consideraciones a propsito de la anam
nesis: De la anamnesis general de los snto
mas podemos extraer algunas conclusiones,
por ejemplo: Aunque la fecha aparente de
comienzo fuera reciente, hay que tener en
cuenta que la fecha real puede remontarse a
la infancia, especialmente en relacin a la
epilepsia esencial. Sin embargo, el estable
cimiento de la edad del enfermo en la que
present el primer ataque puede tener valor
para el reconocimiento de la probable causa.,
As, en el recin nacido, la causa ms fre

cuente tiene que ver con traumatismos cra

neales durante el parto; en la primera infan
cia, las enfermedades eruptivas, la simple
denticin, las meningitis; en la segunda in
fancia, la epilepsia esencial puede ya tener su
inicio, o los vermes intestinales ser su causa;
en la edad adulta, puede iniciarse la epilep
sia, pero adems el alcoholismo, los tumores
cerebrales, intoxicaciones de cualquier tipo
tanto exgenas como endgenas, las cardiopatas del tipo de Stokes-Adams, y la esteno
sis artica, el lupus eritematoso; en los viejos,
la hipertensin arterial, arterioclerosis y ure
mia, suelen ser la causas ms frecuentes de
epilepsia secundaria; y a cualquier edad, los
traumatismos craneales.
La forma de comienzo, siempre busca
en las crisis tonicoclonicas generalizadas,
puede algunas ocasiones tener en perodo
previo de accesos de ausencias,pero en
muchos pacientes pueden alternar estas dos
formas de epilepsia.
La medicacin especfica antiepilpti
ca mitiga la enfermedad y puede mantenerla
sin convulsiones durante aos, pero la sus
pensin o el cambio brusco de medicamento,
pueden reactivar los ataques.
La evolucin de la enfermedad se refiere tan
to al ataque tonicoclonico generalizado
cuanto a la enfermedad en s.
Muchos pacientes pueden cursar, entre
los ataques epilpticos, con un com porta
miento normal, pero otros pueden sufrir
problemas emocionales y una conducta neu
rtica de inadaptacin, defectos de la fun
cin intelectual y verdaderas psicosis con
manifestaciones esquizofrnicas que compe
ten al campo de la psiquiatra.
EXAMEN FISICO: Por todo lo que hemos
dicho, ya podemos concluir que durante el
ataque se pueden percibir los siguientes sig
nos: Grito epilptico; prdida de la concien
cia; cada brusca y posibles heridas; contrac

ciones tnico - clnicas durante las cuales

el enfermo hecha espuma p o r la boca de
color rojizo si hay herida de la lengua o ca
rrillos por mordeduras; expulsin de heces y
orina; midriasis y Babinsky bilateral; apnea y
a veces cianosis. Todo sto es tan evidente
que su diagnstico presuntivo es fcil.
La forma de confirm ar que las convul
siones son de origen epilptico es realizan
do un estudio neurolgico com pleto,muchos
de los exmenes complementarios tiles en
el estudio del sistema nervioso que ms
tarde los conoceremos, y dentro de stos,
el electroencefalograma (EEG).

Epilepsia parcial o Jacksoniana. (18). Son

los que afectan a un segmento del cuerpo,
sin prdida del conocimiento, aunque alguna
vez las convulsiones pueden generalizarse.
Las convulsiones segmentarias pueden
iniciarse en la cara, un brazo o una pierna,
con la caracterstica de que suelen empezar
en la porcin distai del miembro para luego
ir ascendiendo. Esto permite que en alguna
ocasin, al comprimir oportunam ente el
miembro en su porcin distai se logre evitar
que las convulsiones progresen.
Las convulsiones son tipo tnicocl
nicas y siempre estn precedidas de aura.
Se la considera como producida por
una irritacin focal de un centro m otor cor
tical.
Otras variedades de crisis. De acuerdo con
la clasificacin de Gastaut, que antes hemos
sealado, son muy variadas las formas de
presentaciones de las crisis epilpticas. Noso
tros hemos descrito ya las formas de presen
tacin ms frecuentes, sin embargo, vamos a
hacer una rpida descripcin de algunas otras
por ser algo comunes, a pesar de que ste no
es el objetivo principal de este texto.

^Crisis mioclnicas. Ya hemos hablado de

- 833 ~
rarlas causas ms frecuentes: factores genti

^ellas y no vamos a repetir; slo aadiremos

cos (herencia); enfermedades del parto y

que son ms frecuente en los nios.

>
^Crisis parciales con sintomatologia elemen

asfixia

del

recin

nacido; enfermedades

infecciosas, bacterianas y virales enfermeda

des parasitarias (cisticercosis); fiebre, intoxi

tal. Pueden em pezar en form a local sin

caciones por monxido de carbono, insecti

*trastornos de la conciencia. Tambin pueden

cidas rgano fosforados, saturnismo; alcohol;

*hacerlo como las crisis jacksonianas ya descri

supresin brusca de medicamentos anticon-

bas, o con sntomas sensoriales osom atosen-

vulsivantes; posvacunacin infantil; embara

>soriales, es decir, con parestesias o trastornos

zo, pero no por s mismo, sino por eclamp

t visuales o auditivos o sensaciones especiales

sia; traum atismos craneales; trastornos circu

en el estmago y abdomen o con mezclas de

latorios que afectan al cerebro; trastornos

1 todas ellas,
i
Estas crisis parciales pueden generali

metablicos, como: deficiencia de piridoxi-

zarse; son llamadas crisis parciales secunda>riamente generalizadas.

Crisis parciales con sintomatologia comple
ja. Pueden acompaarse de trastornos de
la conciencia. Entre stas destacamos a las

na o de vitamina B6, diarrea en los nios por

el

desequilibrio hidroelectroltico

debido

al efecto txico de las bacterias causantes;

hipocalcemia, hipoglicemias, uremia, fenilectonuria;.

malformaciones

congnitas

del

cerebro; el fro en los nios prematuros; el

prem enstruo; tumores cerebrales; y otras.

1 crisis del lbulo temporal, entre las que se

encuentran las crisis psicomotrices de Gibbs,

-J>

y las fugas que antes hemos sealado. Se

destacan en ellas el com portam iento auto

C A P IT U L O N o . 1 2 8

mtico con realizacin a veces de actos com

plejos de los cuales despus el paciente no
guarda ningn recuerdo.

TO N O M U SCU LA R

Las crisis con sintomatologia predominante

Durante la crisis el paciente puede sufrir de

Habamos dicho
que el sistema extrapiramidal interviene en

ideas delirantes, alucinaciones, pensamientos

el control del tono muscular, as es en efec

psquica se caracterizan por su intermitencia.

forzados, fenmeno de lo ya visto (dj vu).

to, pero hoy vamos a ver que su m anteni

Durante las intercrisis pueden ser com pleta

m iento en condiciones normales es el pro

ducto de la intervencin de diversas estruc

mente normales.

turas nerviosas que mantienen en delicado

Etiologa. Finalmente, y con el objeto de
redondear el captulo, vamos a enume-

equilibrio de semi-tensin al msculo en

reposo.

 OOH

RECUENTO ANATOMOFISIOLOGICO.
(4, 5, 7, 8,9 ) Fundamentalmente el tono es
una funcin refleja que se realiza a nivel me
dular especialmente. La estructura anatmi
ca que se encarga de esta funcin est com
puesta por, Fig. 128-1^ una va aferente
constituida por los nervios sensitivos, unos
centros situados en la mdula, y una va efe
rente constituida por la neurona m otriz peri
frica.
Los estmulos que ponen en movimiento
este acto reflejo nacen en los mismos ms
culos, es decir, son propioceptivos, y pueden
ser de estiramiento pasivo, llamado reflejo
miottico, de mayor significacin en los
msculos extensores; de tacto, de presin y
labernticos.
Los receptores de los estmulos son los hu
sos neuromusculares y los rganos de Golgi. (6) Estos ltimos se encuentran situados
en las uniones de los msculos con sus ten
dones, de donde viajan los estmulos hacia la
m otoneurona alfa, a travs de las fibras Ib.,
que conducen menos rpido que los la .; su
intervencin es menos eficaz que la de los
husos y acta inhibiendo el reflejo m iottico.
Centros superiores de. Control. Sobre los
centros medulares esencialmente tongenos
y en los cuales se encuentran los centros
prcticamente de cada msculo, actan otros
situados a nivel superior, Fig. 128-1*; que
se encargan de controlar su funcin aumen
tando o disminuyendo el tono de acuerdo
con las circunstancias. Estos centros son:
1. El ncleo de Deiters, esencialmente
estimulador del tono;
2. El laberinto, (3, 12) cuyos estmulos
van al ncleo de Deiters, y luego a la mdula
a travs de la va vestbulo-espinal; por esto
es que el ncleo de Deiters desempea tan
importante papel en la actitud del cuerpo;
3. El cerebelo, que inhibe y estimula el

VIAS QUE AUMENTAN EL TOMO

VIAS QUE DISMINUYEN EL TONO
VIAS AFERENTES X LOS ESTMU* A
LOS PROPIOCEPTIVOS Y EXTEROCPTrYOS
i
NEURONA MOTRIZ PERIFERICA
.

\
Fig.

128-1

A: A rco reflejo, del tono muscu

lar. B: centros superiores del j
control del tono muscular.

- 835 ^ 0no. Inhibe cuando el vermis cerebeloso

J(Paleo cerebelo), influye sobre el ncleo de
fcDeiters, a travs del ncleo rojo. Estimula,
cuando los hemisferios cerebelosos, (Neo-ce^rebelo), actan, pero en asociacin con la
^corteza cerebral.
^4. El sistema extrapiramidal, segn ya he
mos visto antes, inhibe a los centros diencefhicos dinamgenos, razn por la cual, su le
g i n produce hipertona, especialmente cuan
do los afectados son el pallidun y el cuerpo
"estriado.
^5. La corteza cerebral, su zona motriz y
^tambin su correspondiente va piramidal,
son inhibidoras del tono; por eso es que su
lesin produce hipertona.
^
El cuadro No.
} expuesto.

128-1

sintetiza

lo

Ntese una vez ms, que la neurona

motriz perifrica es la nica va por la que
*viajarn a los msculos los estmulos tonge>nos. Por esto es que la lesin del nervio
^ motriz produce flacidez e hipotona.
Por otra parte, ahora es fcil deducir
1 que si se destruyen los centros tongenos,
1 predominarn los inhibidores y el resultado
( ser hipotona, a la inversa si se destruyen los
inhibidores, predominarn los estimuladores
1 y el resultado ser hipertona.

Adems obsrvese que si se destmyen

las vas aferentes, conductoras de los est
mulos del reflejo del tono habr hipotona;
igual si se destruyen los centros tongenos de
la mdula. En cambio si no hay destruccin
de estas vas, sino slo irritacin, al aumen
tar el nmero de estmulos tongenos, la res
puesta ser de contraccin.
Las modificaciones del
tono se las reconoce como:
NOMENCLATURA:

Hipertona:

Significa aum ento del tono.

Hipotona:

Es la disminucin del tono.

A tona: Es la desaparicin del tono; el ms

culo queda absolutamente flcido; y
Distona:
Es la condicin en la cual en
un msculo de tono normal pueden haber
accesos de hiper o hipotona.
SEMIOTECNIA DEL TONO: Las variacio
nes del tono antes anotadas se las reconoce
por la palpacin y el estudio de los movi
mientos pasivos.
La hipertona demuestra a los msculos
haciendo relieve debajo de la piel, m antenien
do al miembro o segmento al que pertenecen
en permanente flexin o extensin, segn
los msculos en los que predomina el tono, o
extendidos y rgidos si es en ambos. La pal
pacin los encuentra duros, oponindose a

CUADRO No. 128-1

CENTROS SUPERIORES DE CONTROL DEL TONO MUSCULAR

Estimulan

Inhiben

1. Ncleo de Deiters

1. Corteza Cerebral

2 Centros hipotalmicos y dienceflicos

2. Vermis cerebelosos

3. Hemisferios cerebelosos

3 .-

Ncleo rojo

4 .-

Cuerpo estriado

f e

'

Fig.

128-3

H ipotona muscular

"

Fig.

128-2

Msculos hipertnicos

la realizacin de los movim ientos pasivos,

los cuales no llegan a ser de la am plitud nor
mal. Fig. 128-2.
En la hipotona y ms aun en la atona,
los msculos se pierden debajo de la piel, y si
el paciente est acostado se observa como
"los miembros flcidos se hunden en la cama.
La palpacin los encuentra blandos, no els
ticos como en condiciones normales, y los
movimientos pasivos que pueden realizarse
con las articulaciones a las que pertenecen
alcanzan una extensin m ayor, Fig. 128-3.
A la h ipotona y ato n a suele asociarse fre
cuentemente una notable prdida de la fuer
za muscular.
Recurdese una vez ms que antes de
estudiar a los msculos, hay que tener una
idea de cual es el estado de los huesos, arti
culaciones y nervios correspondientes. Ade
ms, al realizar los movimientos pasivos de
be orientarse la atencin del enfermo en otra
direccin, con el objeto de que, voluntaria
mente, no oponga resistencia ni ejecute el
movimiento activamente.
El cuadro No. 128-2, sintetiza lo ex
puesto.

CONSIDERACIONES AL CUADRO Noi

128-2. HIPERTONIA: Hemos venido dicien^
do que tanto las lesiones del sistema pirami
dal como del extrapiramidal producen au
m ento del tono muscular, sin embargo, su
caractersticas son un tan to diferentes, asr(
Cuando la lesin es del sistema piramidal,
la hipertona es parte del sndrome ya estu-'
diado con el nombre de piramidalismo, y s
caracteriza por afectar a los msculos distales
de los miembros, respetando la cara; desapa
rece en reposo, pero aum enta al
un acto voluntario. Al contrario, cuando
la lesin es de la va extrapiramidal, la contractura predomina en la cara, cuello y<
msculos proximales de los miembros tant
flexores como extensores, desapareciendo al
realizar movimientos voluntarios y aparecien.. do en reposo, y dando lugar a la aparicin del*
Asigno de Negro, o de la rueda dentada, que
consiste en com probar que, al realizar un m o
vimiento pasivo, ste se hace a saltos por la'
oposicin que ofrecen los msculos corres-(
pondientes. Este signo se hace ms evidente
con la m aniobra de F ord, que consiste en so-1
licitar al paciente que haga puo, con fuerza,i
en el lado contrario al que se va a examinar,
Fig. 128-4.
Resulta obvio comprender que habr
hipertona siempre que hay una lesin de los
centros inhibidores del tono, pero en la clni
ca general lo que ms frecuentem ente vemos

- 837 j
CUADRO No. 128-2

EXAMEN DEL TONO MUSCULAR (*)

COMO EXAMINAR

q u e e x a m in a r

inspeccin
Hipertona

A ctitud fija del

miembro

Palpacin
Msculos duros
a la presin

&

- A ctitud del
miembro hun
dido en la cama
Desaparicin
del relieve

Limitados en ex
tensin
Se opone a su eje
cucin:

Relieve muscu
lar notorio
H ipo/A tona

Movimientos pasivos

Msculos sua
ves, blandos,
flcidos

Signo de Negro 4Extensin exage

rada
Realizacin dema
siado fcil

NOTA: Iay que pedirle al paciente previamente que no oponga resistencia ni

ayude en la ejecucin de los movimientos. Mejor es desviar la atencin
del examinado.

^Fig.

128-4

Bsqueda del signo de Negro,

con la maniobra de Ford

\
es en la enfennedad de Parkinson, aunque
tambin en la rigidez arterioesclertica de
Forster y otros.
Estas dos formas de rigidez o contractura pueden ser consideradas como genera
lizadas, para diferenciarlas de las segmenta
rias, que en la medicina general son muy

j
|

frecuentes. A s tenemos las de las afecciones

articulares agudas, traumticas o infecciosas
(artritis), que inicialmente pueden provocar
contracturas reflejas de los msculos periarticulares; las de las peritonitis, que afectan
i los msculos abdominales, tam bin de tipo
reflejo; y en las meningitis, en las que
sistemticamente se encuentra rigidez de la
ruca y contractura de los .msculos flexores
de las piernas, dando origen a los signos
de Kemig y Brudzinski, que ya los conoci
mos en otra parte, y los volveremos a mencio
nar en el sndrom e menngeo. Tambin h e
mos mencionado a la rigidez muscular del
ttanos ( 1 ) que, aunque es generalizada, sin
embargo, puede iniciarse segmentariamente
por la cara dando trismus y risa sardnica,
para ms tarde afectar a los miembros y
msculos paravertebrales; se debe a la accin
txica sobre los centros tongenos del bulbo
y la mdula. Algo semejante puede decirse

-838 de la intoxicacin por estricnina. (2) con la

diferencia de que la contractura se inicia'en
los miembros.

3.

Goldberg, J.M., and Fernndez, C.: Vestibu

lar mechanisms. Ann. Rev, PhysioL, 3 7 f
1 2 9 ,1 9 7 5

4.

Granit, R.: Muscular tone. J. Sport Med.

2. 46, 1 9 6 2
i

5.

G uyton, A.C. Tratado de Fisiologa Md

ca. Interamericana, Madrid. 5a. ed., cap 4 9
51, 52, 53. 1977

6 .

Kouk, J., and Henneman, E.: Responses of

Golgi ten d on Organs to active contraction,
of the soleus muscle of the cat. J. NeurophysioL, 30: 466, 1967

7.

Lloyd, D.P.: A ction in primary afferen

fibers in the spinal cord. Inter. J. Neurosci.,
1: 1, 1 9 7 0

8 . 1

Mettler, F.A .: Muscular tone and movement'

theii cerebral control in primates. Neurosci!
Fles., I-. 175, 1968

9.

Merton, P.A.: How We control the contrac

tion of our muscles. Sei. Amer., 226: 30J
1972

HIPOTONIA.- Desde el punto de vista neu-

rolgico se com prende que siempre que se

lesionen los centros estimuladores del tono
se producir h ipotona muscular, por predo
minio de los centros inhibidores del mismo.
Sin embargo, en la clnica general es posible
observarla en las fases iniciales de las hem i
plejas centrales y en secciones medulares que
dan paraplejas. (10). Del sistema extrapira
midal hay que recordar a la corea de Syden
han; en el sndrom e cerebeloso (vase ms
adelante) es un signo tpico; y naturalm ente,
siempre que interrum pa el arco reflejo del
tono, por eso es que se ve en la Tabes dorsal,
por lesin de los cordones posteriores de la
m dula, conductores de los estmulos propioceptivos; en la lesin de las clulas ner
viosas que constituyen la neurona m otriz pe
rifrica, como en las poliomielitis ( 1 1 ) que
producen''parlisis ficiclas, igual que en la
destruccin del nervio m otor perifrico que
conduce los estmulos tongenos.
Las hipo y atonas de origen estricta
mente muscular por enfermedad localizada
en ellas, han sido mencionadas en el captulo
musculo-esqueltico, al cual nos remitimos.
D istona. La mencionamos hoy, aunque
la volveremos a ver al referimos a la atetosis
y otros sndromes extrapiramidales.

B IB L IO G R A F IA

1.

Adams, E.B., Laurence, D .R ., and Smith,

J.W.G.: Tetanus. Philadelphia, J.B. Lippinco tt Company, 1969

2.

Franz, D.N.: Estimulantes del sistema Ner

vioso central:
Estricnina.
En Good
man, L.S., y Gilman, A. Bases Farmacolgi
cas de la Teraputica. Interamericana, M
x ico . 5a. ed., Cap. 18, pp. 302, 1978.

10. Mumenthaler, M. Neurologa. Salvat Edito^

res. S.A., Barcelona, 1979, pp. 207
11. Mumenthaler, M. Neurologa. Salvat Edito
res, S.A., Barcelona, pp. 224, 1979
12. Wolfson, R.J.: The Vestibular Sys'tem anc
its Diseases.
Philadelphia, University of
Pennsylvania Press, 1966

C A P IT U L O 1 2 9

M O T IL ID A D R E F L E J A
En el m
bajo nivel de control neurolgico se encuen
tran los movimientos reflejos que, tanto filo
gentica como ontogenticamente hablando
son los de origen ms primitivo, pero repre
sentan al mismo tiempo la unidad funciona
del sistema nervioso.
Se trata de movimientos involuntarios
que provocados por un estmulo originan
automticamente o inmediatamente una res
puesta muy especfica propia del mscul
estimulado.
Existen tambin reflejos de

-839
^ t r o orden que actan en los msculos
^ s o s y orgnicos secretorios que se realizan
,*in control de la conciencia; por el m om en
t o no os vamos a referir a stos, sino slo
los que tienen que ver con los movimientos
le l sistema msculo-esqueltico.
ai
Como en las ocasiones anteriores, pri
m e r o vamos a hacer un ligero recuento
l^natomo-fisiolgico para poder com prender
^ o n clariad lo que son los reflejos.
Fr e c u e n t o a n a t o m o - f i s i o l o g i c o . P [l, 3 ,4 ) Fig. 129-1. La estructura anatm ica
^ u e controla un movimiento reflejo est
compuesta por el arco reflejo, form ada por:
una va aferente, conductora del estm ulo;
^un centro analizador del estm ulo y .e la b o r a - ^
dor de la respuesta especfica; y una va
"eferente conductora de dicha respuesta.
^
La va aferente se inicia, en su extre^mo superficial, en un rgano microscpico
^altamente especializado en la recepcin del
"estm ulo, llamado por esto rgano receptor,
^situado en la unin msculo-tendinosa y co|n o cid o ms especficamente con el nombre
de rgano de Golgi; y tambin en los husos
^musculares situados en el msculo y ya men
cio n a d o s a propsito del tono. La va pro
p ia m e n te dicha est constituida por los nervios sensitivos que finalmente conducen el
| estmulo a las astas posteriores de la mdula
^ espinal donde se encuentra la neurona afe
rente.
^
El centro, situado en la substancia gris
I medular esta compuesto por la neurona afe| rente, cuya prolongacin central hace sinapsis con la.neurona aferente-o m otriz, situada
* en l asta anterior de la mdula, originaria
| de la va eferente. Entre las neuronas aferen^ tes y eferentes suele haber neuronas inter
mediarias, llamadas intercalares o de cfo) nexin.
>

La va eferente se inicia en la neurona

del mismo nombre y est compuesta por

los nervios motrices que conducen hasta el
msculo correspondiente el estmulo elabo
rado en el centro para provocar la respues
ta especfica. Esta respuesta es ejecutada
por el msculo exitado por su nervio m otor,
y requiere para su realizacin de la integri
dad anatomo-funcional de dicho msculo.
Hemos descrito el arco reflejo en su
expresin ms simple y relacionada con
los reflejos medulares; pero hay otros de
esta misma estructura cuyos centros se en
cuentran en el bulbo y en la protuberancia,
segn los conoceremos ms tarde.
En el examen neurolgico es indispen
sable examinar tambin los reflejos super
ficiales o cutneo-mucosos. Estos tienen
una estructura anatmica un tanto ms com
pleja pues, segn Sahli, (6) requieren para su
realizacin de dos centros, el uno inferior

situado en la mdula o bulbo o protuberan

cia; y el o tro, superior, situado en el cere
bro. Fig. 129-2, el cual ejercera un dominio
sobre el arco inferior que no podra actuar
mientras no sea exitado por el superior.
Funcionalm ente hablando, el reflejo
requiere de un estmulo adecuado en calidad,
sitio, intensidad y ritm o, de lo contrario no
se produce. La calidad tiene que ver con la
naturaleza del estm ulo, por ejemplo, para
los reflejos esteotendinosos o profundos, el
estmulo adecuado es un golpe percutorio so
bre el tendn del msculo escogido o sobre
la superficie sea previamente analizada; esto
nos releva de ms comentarios sobre el sitio
que se debe estimular, porque de no ser as
el resultado puede ser negativo o defectuoso
la intensidad es im portante, puesto que si e
estmulo es demasiado suave el reflejo no se
produce, es decir, existe un umbral mnimo
el ritm o tiene que ver con la posible repe
licin del reflejo ante el nuevo estmulo: si
e1 tiempo que separa a uno y otro es dema
sado corto, no se produce, lo que est de
n p stran d o la existencia de un perodo re
fractario; al mismo tiem po, si se repite mu
cho un estm ulo, el reflejo puede no reali
zarse durante un tiem po, dem ostrando fatiga
fcil; sin embargo de lo cual, la repeticin
de un reflejo hace que ste se realice cada
vez con ms facilidad, lo cual explica el
aprendizaje y la formacin de hbitos como
el amarrarse los cordones de los zapatos, el
firm ar, nadar, etc.
En condiciones normales, los reflejos
estn inhibidos por la va piramidal, lo que
explica que en el piramidalismo estn exalta
dos. Tambin la voluntad puede dominarlos;
igual que la ejecucin simultnea de otros
reflejos.
EXAMEN DE LOS R E F L E JO S .- Aunque
los descritos son muchos, sin embargo, noso
tros nos referiremos a los de reconocido va-

Fig.

129-2

Estructura anatmica de los arco^

reflejos cutneo m ucosos o super^
ficialcs. A: Arco inferior. B: Arcos
superior
m

lor clnico, tan to profundos como superfieia4S |

les. Si primero se busca los unos y luegojosgy
otros o si se los va buscando por igual en ca ^
da regin no tiene m ayor importancia, lo q u e ^ l
interesa es que se los investigue a todos. No-^jj
sotros que estamos haciendo un examen re-^J
gional los buscaremos a todos en cada regin.
Como instrum ental necesario se d e b e ^
disponer de una linterna, un martillo d e j
reflejos y de una aguja. Fig. 129-3, para
usarlos segn sea necesario; en general, el
martillo es til para los reflejos profundos u &
osteotendinosos, y el alfiler para los super- 0
Aciales o msculo-cutneos.
^
El paciente debe estar tranquilo, rela
jado, en la posicin correcta para cada re-

a e jo y con la atencin desviada hacia otra

cosa, que no sea el examen que en ese moShnento realiza el mdico. Para lograr sto se
^ le puede hacer preguntas o conversar de cual
quier cosa, pero tam bin se puede acudir a
Pa maniobra de Jendrassik, Fig. 129-4, til
^cuando se examina los miembros inferiores,'
-q u e consiste en ordenar al paciente que
^flexione los dedos de las manos, los engan|c h e entre s y, con fuerza, traccione las ma
gnos en sentido contrario, momento que se
aprovecha para el examen.
h
El cuadro No. 129-1, nos da una lista
Pde los reflejos profundos y superficiales que
|d e b e n buscarse siempre.

F i.

Fig.

129-5

129-4

Maniobra de Jendrassik

Reflejo del orbicular do los p*

dos

| REFLEJOS DE LA CABEZA:

| Reflejo del orbicular de los prpados.

Se llama tambin superciliar. Es profundo.
^Se lo encuentra percutiendo sobre la regin
^superciliar, Fig. 129-5. La respuesta es la
contraccin del orbicular de los prpados.
* Su va aferente es el trigmino y la eferente
} el facial; su centro' est en la protuberancia.
|R e fle jo co rn e al Es superficial. Se lo busca rozando, de fuera hacia adentro, la crnea
"c o n un algodn; Fig. 129-6, produce de in^ mediato la contraccin del orbicular de los
^ prpados. Se lo utiliza mucho en la aneste
sia para medir la profundidad, y tambin
) en los comas en los que desaparece. Igual 41
^ que el anterior, sus vas son el trigmino y el
facial y su centro est en la protuberancia.

Reflejos pupilares. Tanto a la luz como ala

acomodacin, ya fueron descritos al estudiar
el examen de los ojos por lo que no repeti

^ Reflejo Conjuntival. Superficial. Rozando

) la conjuntiva con un algodn se produce la

remos, y adems los volveremos a encontrar

al estudiar el m otor ocular comn.

PLIEGO: 24

Fig.

129-6

Reflejo corneal

contraccin del orbicular de los prpados.

Fig. 129-6. Su va y centro son los mismos
que el anterior.

LAMINA X V I I

m osa en la insuficiencia renal er-

LAMINA X V 11

95-18A.

Condiloma acuminado en vagi-

Fig.

95-9

Vaginitis mictica

CUADRO No. 129-1

REFLEJOS SUPERFICIALES Y PROFUNDOS INDISPENSABLES

EN TODO EXAMEN MEDICO
;
REGrON

1.-

Cabeza

REFLEJO

1.1: Del orbicular de los prpados (Profundo).

1:2: Corneal (Superficial)
1.4: Pupilares
1.5: Maseterino (Profundo)
1.6: Del velo palatino o farngeo (Superficial)

Tronco

2.1: Medio esternal (Profundo)

2.2: Cutneo abdominales (Superficiales)
2.3: Medio pubiano o de los aductores (Profun
do)

3. Regin Ano-perineal

3.1: Cremasteriano (Superficial)

3.2: Bulbo cavernoso (Superficial)
3.3: Anal (Superficial)

4. Miembros superiores

4.1: Bicipital (Profundo)

4.2: Tricipital . (Profundo)
4.3: Olecraneano (Profundo)
4.4: Estilo-radial (Profundo)
4.5: Cbito pronador (Profundo)
4.6: Palmomentoneano (Superficial)

5. Miembros inferiores.

5.1: Rotuliano (Profundo)

5.2: Aquleo (Profundo)
5.3: Contralateral de los aductores (Profundo)
5.4: Del flexor plantar o de Rossolimo (Profun
do)
5.5: Cuboideo (Profundo)
5.6: Medio plantar (Profundo)
5.7: Cutneo plantar (Superficial)
5.8: Signo de Babinsky y sucedneos

a
^R eflejo m aseterino.- Profundo. Se lo
busca de dos maneras:
1 . Percutiendo
^ s o b r e el m entn del paciente que mantiene
la boca entreabierta, Fig. 129-8; es aconse
jable interponer el pulgar del mdico que
descansa sobre el. mentn y percutir so bre l.

* ,

-8 4 3 -

f|.

i2 . -

Colocando un bajalenguas que entre

a b r e la boca del enfermo por la ligera presin
g^que debe hacerse sobre la lengua; se percute
^ so b re el bajalenguas, Fig. 129-9. En ambos
casos, la respuesta normal es la contraccin
Me los maseteros que pretenden cerrar la bo^ c a . Su va aferente y eferente es el trig
mino y su centro est por tanto en la pro
tu b e ra n c ia .

Fig.

129-8

R eflejo maseterino.
sobre 1 m entn

Percusin

^R eflejo del velo palatino o farngeo. Super

f i c i a l . Se produce al rozar con un objeto,
bajalenguas, gasa, etc. la mucosa del velo del
paladar o la pared de la faringe; en ambos.
| casos la respuesta normal es la elevacin
I* simtrica del velo. Puede producir nuseas.
^ S u patologa la encontraremos al estudiar
|>los nervios vago y glosofarngeo (X y IX
^ pares respectivamente). WW xd^ c k \ H
| REFLEJOS DEL TRONCO:

^R eflejo medioestemal. P rofundo Per

c u t ie n d o sobre el tercio medio del esternn,
Fig. 129-10, se produce la contraccin de los
^ pectorales de ambos lados.
Reflejos cutneo abdominales. Superfcia les. Son: Superior, medio e inferior, y su
| tcnica de examen es la misma; consiste en
| estimular la piel del abdomen con un alfiler,
siguiendo una lnea perpendicular a la lnea
^ media, Fig. 129-11, a la altura del epigastrio,
| mesogastrio e hipogastrio. La respuesta nor
mal en los tres casos es la desviacin del
* ombligo hacia el lado estimulado. Sus cen| tros estn situados en el segmento dorsal
de la mdula, en el siguiente orden: el suI
penor en el VI y VII; el medio en el VIII
| y IX; y el inferior en X, XI y XII.
a

Fig*

12 9 -9

Fig.

Percusin sobre un bajalenguas

129-10

Reflejo medio esternal

Fig.
Fig.

129-11

Reflejos cutneo-abdominales

Reflejo medio pubiano o de los aductores.

Profundo. El paciente debe estar acostado
con las piernas ligeramente flexionadas y los
muslos en abduccin, Fig. 129-12; se percute
sobre la snfsis del pubis y se produce una
doble respuesta: primero la aduccin de las
piernas por la contraccin de los msculos
correspondientes; y segundo, la contraccin
de los msculos del abdomen. Su. centro
est los segmentos D X, XI, XII y LI y II.

129-13

Reflejo cremasteriano

examinador, siguiendo una lnea ascendente |

Fig. 129-13. La respuesta normal en el hombre es la elevacin del testculo del mismo
lado por contraccin del cremster; en la mu- f
jer se contrae el labio mayor. Su centro est **
en L1 y L2.
*
Reflejo bulbo cavernoso. Superficial. Al
pinzar suavemente el glande se contraen los
msculos bulbocavemosos, lo cual es sentido
por el dedo del examinador colocado sobre
la uretra bulbar. Su centro est en S3.

^
^
g
^

Reflejo anal. ' Superficial. La estimulacin

de la piel perianal, con un alfiler por ejem- ^
po, produce la contraccin del esfnter. Su
centro est en S5.
^
REFLEJOS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES:

Fig.

129-12

Reflejo m edio pubiano o de los aductores

REGION ANO PERINEAL:

Reflejo cremasteriano. Superficial. Se esti

mula la piel de la cara interna, tercio supe
rior del muslo, con un alfiler o la ua del

Reflejo bicipital.' Profundo. Con el brazo |

del paciente semiflexionado, en supinacin y g
descansando sobre el brazo del mdico, ste,
tom a del codo y pone su dedo, pulgar sobre *
el tendn del bceps del enfermo, Fig. 129-14,4|
sobre el cual percute: Tambin puede percutir directamente sobre el tendn del biceps. ^
La respuesta fisiolgica es la flexin del an- ^
tebrazo sobre el brazo. Su centro se encuen-
tra en C5.
Reflejo tricipital. Profundo. El brazo del i
paciente flexionado, haciendo casi un ngulo
recto, descansa sobre una mano del mdico ^
que lo sostiene a la altura del pliegue del \
codo, Fig. 129-15. Se percute sobre el ten-

-8 4 5 -

J
" l

Fig.

1 29-14

Reflejo bicipital
Fig.'

129-16

R eflejo estilo radial

salfera

Fig.

129-15

Reflejo Tricipital
Fig.

dn del trceps, y la respuesta normal es la

extensin del brazo por la contraccin del
trceps. Su centro se encuentra en los seg
mentos cervicales VI y V il.
Reflejo Olecraneano. Profundo. La posi
cin del paciente es la misma que para el
tricipital, pero la percusin se hace sobre el
olcranon. La respuesta normal es la flexin
del antebrazo sobre el brazo. Su centro est
enC 5 y C6.
Reflejo estiloradial. Profundo. El mdico
toma la mano del paciente por el borde
cubital y lexiona el antebrazo sobre el bra
zo, Fig. 129-16, en esta posicin percute so

129-17

Reflejo cubitopronador

bre la apfisis estiloides del radio.

La
respuesta norm al es la flexin del antebrazo
y al mismo tiempo una discreta supinacin
y flexin de los dedos. Su centro est en
C5 y C6.
Reflejo cubitopronador. Profundo. Con
el brazo del paciente igualmente colocado
que para el estiloradial, se percute sobre la
apfisis estiloides del cbito, Fig. 129-17, se
produce la pronacin. Centro en C7 y C8.
Reflejo Palm om entoneano. Superficial. Se
lo obtiene frotando con un dedo o raspando

-846-

Fig.

129-18

Reflejo palmom entoneano

ligeramente con un alfiler la piel de la regin

hipotenar. Fig. 129-18. Es un reflejo pato
lgico, positivo en las enfermedades extrapiramidales.

Fig.

129-19

R eflejo rotuliano o p a te la r con el

p aciente sentado

Fig.

129-20

R eflejo rotuliano con el paciente

acostado

R E F L E JO S DE LOS MIEMBROS IN F E R IO R E S :

Reflejo rotuliano o patelar. Profundo.

Cuando ebenferm o est sentado, se le orde
na que cruce las piernas y se percute sobro
el tendn rotuliano. Para buscar el del otro
lado debe cambiar el cruce de las mismas.
Fig. 129-19.
Cuando el enfermo est
acostado, el mdico levanta ligeramente la
pierna del paciente, colocando una mano
debajo del hueco poplteo con lo cual consi
gue una ligera flexin y percute sobre el
tendn rotuliano. Fig. 129-20. En ambos
casos la respuesta normal es la extensin
de la pierna. Su centro en los segmentos
lumbares II, III y IV.

ejerce con su mano una ligera flexin

pie y luego percute sobre el tendn
Aquiles; tambin la respuesta es la
tensin del pie. Su centro est en
S 1 y S 2.

Reflejo A quleo. Profundo. Con el enfer

mo acostado, el pie examinado se cmza so
brese opuesto del paciente, y con la una ma
no, el mdico tom a la punta y provoca una
ligera flexin dorsal, con lo cual el tendn de
Aquiles queda muy expuesto, Fig. 129-21 a y
b. Se percute sobre l directamente, con lo
cual se produce la extensin del pie. Otra
manera muy prctica, cuando el paciente
puede hacerlo, es pidindole que se ponga
de rodillas al filo de la cama, de manera tal
que los pies queden fuera de ella; el mdico

Reflejo contralateral de los aductores.Pro

fundo. Con el paciente acostado, la pierna
que se va exam inar debe estar en ligera
flexin a nivel de la rodilla y en abduccin
tambin ligera; mientras tan to se percute so
bre el tendn rotuliano del lado opuesto,
con la misma tcnica como para buscar dicho
reflejo, Fig. 129-22.La respuesta normal es
la contraccin de los aductores contralaterales; es decir, si se percute en el lado de
recho se contraern los aductores del lado
izquierdo y viceversa.

del
de
ex
L5,

-847 -

Fig.

129-23

Fig.

Reflejo del Flexor plantar

129-24

Reflejo cuboideo

Reflejo euboideo. Profundo. Percutiendo

sobre el cuboides, Fig. 129-24. Se produce
la extensin de los dedos. Es patolgico
cuando se produce la flexin. Centro en
S.1 y S2.
I
k

Fig.

129-22

Reflejo contralateral de los adductores

I Reflejo del flexor plantar. Profundo. Se

| llama tambin del pie. Percutiendo sobre la
cara plantar de los dedos, Fig. 129-23, se
"produce la flexin de los mismos. Centro
|e n SI y S2. Es patolgico.

Reflejo m edio plantar. Profundo. Percu

tiendo sobre la planta del pie, Fig. 129-25,
se produce la contraccin de los gemelos y
el soleo.
Reflejo cutneo plantar. Superficial. Esti
mulando con un alfiler la piel de la planta
del pie, siguiendo una lnea longitudinal, so
bre los tercios internos, medio o extern de

-848-

Fig.

Fig.

129-25

129-26

Fig.

129-27

Reflejo de Bahinsky

Fig.

129-29

Maniobra de Schfer

Reflejo medio plantar

Reflejo cutneo plantar

la misma, Fig. 129-26, se obtiene como

respuesta normal la flexin de los dedos.
j/S ig n o de Babinsky. Si al buscar el reflejo
cutneo plantar, en lugar de obtener la res
puesta normal, se obtiene la extensin del
dedo gordo y la flexin de los dems o la
apertura en extensin de los mismos, se ha
bla del Babinsky positivo, Fig. 129-27.
Algunas ocasiones no se lo puede obte
ner sino acudiendo a ciertas maniobras que
en conjunto se llaman sucedneos de Babins
ky, que son:
S|M aniobra de G ordon, Fig. 129-28, consiste
en presionar con toda la mano, los msculos
de la pantorrilla.

Fig.

129-30

Maniobra de Oppenheim

- 849 ^M an io bra de S chfer, Fig. 129-29, se c o r n ^ en los nios hasta los dos aos de edad,
poca en- la cual an no se ha completado
p rim e entre los dedos al tendn de Aquiles; y
la va piramidal. En los adultos es patolgico
^M aniobra de Oppenheim , que consiste e n ^
y refleja la liberacin de la mdula por 4e^ fro ta r con el nudillo del dedo pulgar, alo larsi n d e;la:va:piramidal.
go de la cara interna de la tibia, Fig. 129-30.
El cuadro No. 129-2, nos resume los
^
Las tres maniobras producen el mismo
centros de los reflejos estudiados.
Presultado, es decir, el signo de Babinsky.^

Este signo tan im portante es normal

CUADRO No. 129-2

LOS REFLEJOS Y SUS CENTROS. Fig. 129-31

REFLEJO

CENTRO

Reflejos de la cabeza
1.1:

Del orbicular de los prpa-^

dos

1 .1 : Protuberancia

1.2:

Corneal

1 .2 . Protuberancia

1.3:' Conjuntiva!

1.3:

Protuberancia

1.4: Pupilares

2.-

1.4.1:

A la luz

1.4,1: Tubrculos cuadrigminos anteriores

1.4.2:

A la acomodacin

1.4.2:
texto

Va compleja.

Ver el

1.5: Maseterino

1.5: Protuberancia

1.6: Del velo palatino

1.6 : Bulbo, suelo del IV ventrculo

Reflejos del tronco

2.1: Medio esternal
2.2:

Cutaneoabdominales

2.2: Mdula dorsal

2 .2.1

VI y VII D.

Medio

2 .2 .2.

VIII y IX D.

Inferior

2.2.3

X, XI y XII D.

2 .2.1

Superior

2 .2.2
2.2.3

2.3: Medio Pubiano

2.3: DX, XI, XII, y LI y II

c o n t in a .

-850..viene

3 .-

Regin anoperineal
3.1: Cremasteriano

3.1

L I y L2

3.2: Bulbo cavernoso

3.2

S3

3.3: Anal

3.3

S5

4.1

C5

Miembros superiores
4.1:

Bicipital

4.2

C6 y C7

4.3:

4.2: Tricipital
Olecraneano

4.3

C5 y C6

4.4:

Estilo radial

4.4

C5 y C6

4.5:

Cubito pronador

4.5

C7 y C8

4.6

Slo positivo en
extrapiramidales

5.1

L:- II, ill y r v '

5.2: Aquleo

5.2

L 5 ,S I y S 2

5.3:

Contralateral de los aducto

res

5.3

L II, III y IV?

5.4:

Del Flexor plantar

5.4

SI y S2

<

5.5

SI y S2

4.6: Palmomentoneano
5 .-

Miembros inferiores
5.1:

Rotuliano o patelar

5". 5; Cuboideo
5.6: Medio Plantar

CLO N U S.- A continuacin de los reflejos

debe investigarse la existencia de clonus, que
es un conjunto de contracciones rtmicas e
involuntarias producidas por la extensin
brusca y pasiva de los tendones. Fisiopatolgicamente constituye un estado de hiperexcitabilidad del arco reflejo liberado en los
casos de lesin de la va piramidal, es decir,
tiene prcticamente el mismo significado que
el trastorno de los reflejos en la lesin de di
cha va.

Los sitios predilectos para buscarlos!

son: la mano, la rtula y el pie.
^
El clonus de la mano, Fig. 129-32. Se busca^
tomando la mano abierta del paciente y lle
vndola brusca, pero pasivamente a la extend
sin forzada; en estas condiciones se iniciar^
una serie de sacudidas rtmicas.
.
Clonus de la rtula. Fig. 129-33. Con el^
paciente en decbito dorsal y las piernas
extendidas, se tom a la rtula desde su polo"

-8 5 1 -

Fig.

129-33

Fig.

Clonus de la rtula

129-34

Clonus d el pie

superior, entre los dedos pulgar e ndice y

se la impulsa en direccin caudal; de haber
clonus, se inician los movimientos.
Clonus del pie. Fig. 120-34. Colocando
la una mano del mdico debajo de la pier
na del paciente que permanece acostado, se
tom a el pie con la otra mano y se produce
una extensin forzada; al instante se inicia
el clonus que, cuando es patolgico, es in
terminable mientras se mantiene la presin.
Alguna vez hay un clonus no patolgico que
se term ina pronto.
SINCINESI AS. Son movimientos ^incons
cientes que se presentan en .,el lado, paraliza
do, cuando con el lado sano se realizan m o
vimientos voluntarios. Aparecen- en las :le;r
siones de -la va piram idal al liberar a lps
centros subcorticales y medulares. Se reco
nocen tres variedades: de coordinacin, de
imitacin y global.
___i

Fig.

-CL_

129-32

.i.

ij

Clonus de la mano

1. Sincinesias de Coordinacin: Se carac

terizan porque en los hemipljicos, aparecen

- 852 en el lado enfermo los mismos movimientos

realizados voluntariamente en los msculos
sinrgicos del lado sano. D entro de stos se
reconocen a varios clnicamente importantes
como son:
. 1: Signo del pulgar o de Kppel. Cuan
do el hemipljico pretende extender los de
dos de la mano enferma o el mdico lo hace
pasivamente, el dedo pulgar se flexiona. Fig.
129-35.
.

i
i

i
i
i
Fig.

129-36

1.4: Signo de flexin de la pierna paralizada

o de Neri. Cuando el enfermo de pie
flexiona el tronco hacia adelante, la pierna
paralizada se dobla, mientras que la sana
permanece recta. Fig. 129-38.

s^ l.2 : Signo de la extensin y abduccin de

los dedos o d eS ouques. Cuando el mdi
co levanta el brazo paralizado o el propio
enfermo pretende hacerlo, los dedos de la
ano se extienden y abren, Fig. 129-36. .3: Signo d eja extensin de la pierna para
lizada o de Babinsky. Cuando el enfermo
acostado en decbito dorsal, flexiona el tron
co como queriendo levantarse, se extiende
y levanta la pierna paralizada. Fig. 129-37.
Tambin puede hacerse con el enfermo sen
tado en una silla y con las piernas colgando;
cuando flexiona el tronco hacia adelante ha
ciendo alguna fuerza;, la pierna enferma se
extiende.

Signo del pulgar o de K lippel

i
i
Fig.

129-36

Signo de la extensin y abduccin

de los dedos o de Souques
"

Fig.

129-37

Signo de la extensin de la pierna

paralizada o de Babinsky

Fig.

129-38

Signo ae la flexin de la pierna^

paralizada o de Neri

.5: Signo de Adduccin del brazo paraliza

do o de Sterling. Con el enfermo acostado
en decbito dorsal y los-brazos en abduccin,
se le pide que lleve el brazo sano hacia la
lnea media mientras el mdico se opone a
ello, el brazo enfermo es el que responde y
rpidamente se acerca al tronco. Fig. 129-39.
^ 1 .6 : Signo de la adduccin de la pierna pa
ralizada o de Raimiste. Igual que el signo
anterior, pero con las piernas, es decir, con el
enfermo en decbito dorsal y las piernas en
abduccin, al oponerse a la adduccin de la

- 853 VALOR SEMIOLOGICO DE LOS REFLE

JOS. Previa la calificacin de un reflejo co
mo norm al o anormal, se debe estar seguro de
que su ejecucin ha sido correcta, de lo con
trario las equivocaciones pueden ser muchas.
Las causas ms frecuentes de error son:
exceso o falta de la fuerza aplicada en el es
tm ulo; posicin defectuosa del enfermo; aplicacin del estmulo en un sitio incorrecto;
y control voluntario del paciente por no ha
brsele desviado su atencin. Si a pesar de
una correcta tcnica la respuesta es patolgi-'
ca, entonces debe ser calificada como arreflexia, hiperreflexia o inversin de los re
flejos.

Fig.
|

129-40

Signo de la adduccin de la pierna paralizada o de Raiiaiste

I
apierna sana, es la enferma la que responde
^inmediatamente. Fig. 129-40.
2. Sincinesias de imitacin. Consisten
en que el lado enfermo responde exacta>mente con movimientos que se realizan vo
luntariam ente en el lado sano. Son frecuen
tes en la corea y atetosis. Un ejemplo fre>cuente es el que se v cuando la mano sana
,hace movimientos alternos de flxin y ex
tensin de los dedos, la mano enferma tam
b i n los realiza.
*3. Sincinesia Global. Se la busca en el
(hemipljico en su estadio tnico, no flcido.
Consiste en que todo el lado enfermo realiza
flos movimientos que se pretende hacer con el
lado sano, especialmente si se ejercita alguna
oposicin. Se diferencia de las sincinesias de
imitacin en que stas aparecen aun durante
el periodo de flacidez.

Arreflexia osteotendinosa: Significa que no

hay respuesta muscular al estmulo. A veces
los reflejos pueden ser lentos (hiporreflexia),
pero su interpretacin es ms difcil, salvo
que se lo hiciera con un Kinem metro ade
cuado que no tiene valor en -clnica.
Se com prende, que cualquiera que sea
el nivel al que se lesione el arco reflejo se po
dr producir arreflexia; en efecto: La lesin
de los nervios perifricos que constituyen la
va aferente y eferente paralizarn los refle
jos; ejemplos tpicos se ve en las neuritis del
citico, en las que pueden abolirse los refle
jos patelar o aquleo, y en las polineuritis
de cualquier etiologa, especialmente la alco
hlica y saturnnica (2, 5, 7). Un ejemplo
de lesin de las races y cordones posteriores
constituye la tabes dorsal; y de la lesin ex
clusiva de los cordones posteriores es la en
fermedad de Friedreich. En cambio, el ejem
plo ms claro de lesin de la neurona motriz
perifrica a la altura de las astas anteriores,
constituye la temida poliomielitis anterior t
aguda o parlisis infantil, cuya arreflexia de
los sectores afectados se acompaa de atona,
atrofia muscular y parlisis, como en todos
los casos de lesin- de la neurona motriz
perifrica.

- 854 Otra causa frecuente de arreexia pro

funda y generalizada es el ictus apopltico,
que durante el coma tanto en el lado para
lizado como en el sano no hay reflejos osteotendinosos.
En las secciones medulares completas,
inicialmente hay arreexia por debajo de la
lesin, pero ms tarde en un nmero indefi
nido de casos pueden volver a presentarse,
acompaando a los reflejos patolgicos de
automatismo medular, que los conoceremos
ms tarde al referimos al sndrome de parapleja.
Ocasionalmente puede observarse en
algunas infecciones graves y estados caquc
ticos.
La arreflexia superficial o cutaneomucosa puede verse siempre que se lesione el arco
inferipr o el superior. Por eso, en las lesiones
superiores de la va piramidal desaparecen,
mientras que los osteotendinosos se exacer
ban.
Hiperreflexia osteotendinosa. Se califica
as, cuando la respuesta es ms rpida, ms
fuerte y ms extensa que lo normal. Alguna
vez, al buscar un reflejo determinado, puede
obtenerse como respuesta la contraccin nor
mal, ms la de otros msculos no estim ulados,
sto se llama difusin de los reflejos, y es un
equivalente de hiperreflexia.
La causa ms importante de hiperre
flexia es la lesin de la va piramidal en su
neurona central, es decir, en las hemiple
jas; en las que se acompaa de hiperto
na, Babinski y arreflexia superficial, consti
tuyendo el piramidalismo. Tam bin puede
verse en el Parkinson, la corea, y la primera
etapa de la tabes dorsal. Es conocido en la
clnica general, que algunas enfermedades in
fecciosas como la rabia, el ttanos, las
intoxicaciones por estricnina, y hasta la

tifoidea y neum ona pueden producir hj- ^

perreflexia.
i
La hiperreflexia superficial no debe ser con- i
fundida con las personas nerviosas. Se pue
de encontrar en' la poliomielitis o parlisis
infantil y en la tabes.
Inversin de los reflejos. Es de observacin
rara, y significa que la respuesta en lugar de
ser la normal se hace al revs, es decir, si
deba producirse una flexin, se produce una
contraccin, etc. Se la considera una verda
dera arreflexia del reflejo buscado, mientras
que persiste el reflejo antagonista. Su inter
pretacin es igual que la de la arreflexia.
Signo de Babinski. Aunque es un re
flejo invertido del cutneo plantar, sin em
bargo, ya hemos dicho que su razn ms
im portante para presentarse es la lesin
de la va piramidal y aun una simple estimu
lacin irritativa del rea rolndica como en
las epilepsias, hipoxias cerebrales de cual
quier etiologa, meningitis, encefalitis, coma
heptico, etc. No olvidarse que en los ni
os hasta los dos aos es normal.
Finalmente, queremos resaltar el valor
localizador de los reflejos en las lesiones
medulares. Dijimos antes que en las seccio
nes medulares completas, al inicio del acci
dente se encuentra rreflexia a nivel y por
debajo de la lesin, que ms tarde puede
encontrarse reflejos normales y aun hiperre
flexia, aunque en el sitio mismo hay arre
flexia. Los reflejos superficiales desaparecen,
por debajo de la lesin, pero quedan norm a
les por encima.

B IB L IO G R A F IA

1.

Easton, T .A .:
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J. Clin Nutr., 9: 3 79, 1961

- 855 conduccin ms lenta que los alfa. Sensibizan a los receptores o husos de Khne, que
dan origen a las fibras radiculares posterio
res y luego hacen sinapsis con las neuronas
alfa form ando en conjunto el bucle de
Granit, Fig. 130-1, que interviene en el tono,
(8) Pero adems del tono muscular, estas
neuronas estarn sujetas a la accin de los
ncleos subcorticales y supraespinales en
general, y tendran que ver especialmente
con la m otilidad refleja, autom tica y aso
ciada.

C A P IT U L O 1 3 0

L A N E U R O N A M O T R IZ PERIFERI
C A . (9, 6) Conforme ya hemos repetido
varias ocasiones, ia neurona motriz perifrica
se origina en los ncleos craneales y astas
anteriores de la mdula donde se encuentra
el cuerpo celular, mientras que sus prolon
gaciones cilindroaxiles constituyen las races
anteriores y nervios motores perifricos.
Las neuronas motoras se clasifican en:
1. Alfa fsicas Relacionadas con las fibras
musculares blancas, de rpida activacin y
conduccin y probablemente ligadas con la
motilidad voluntaria.
2. Alfa tnicas, de estimulacin y con
traccin ms lenta y relacionadas con las
fibras musculares rojas.
3. Gamma, relacionadas con las fibras
musculares intrafusales conectadas con los
husos que captan los estmulos tongenos.
Son ms pequeas, de axn fino y de

Fig.

130-1

Bucle de Granit

856
Los cilindro ejes de todas las neuronas,
luego de ramificarse van a term inar en finas
prolongaciones que contactan con las fibras
musculares, formando en ese sitio las Placas
motoras terminales, que tienen una dimen
sin promedio de 40 micrones de largo,
40 micrones de ancho y 10 micrones de alto,
y en las cuales acta como elemento inter
mediario de la unin, la acetilcolina. ( 1 1 , 1 2 ).

CUADRO No. 130-1

CARACTERISTICAS DE LA
PARALISIS PERIFERICA
1. Flacidez
2. Arreflexia profunda transitoria
o definitiva
3. B abinsky negativo

Una sola neurona inerva varias fibras

musculares, algunas hasta varios cientos, pe
ro en general se acepta, que mientras menos
fibras' musculares inerva una misma neurona,
es porque la funcin de ese msculo es ms
delicada. A la unidad estructural compues
ta por la neurona y todas las fibras muscula
res que inerva, se la conoce con el nombre de
unidad m otriz (5, 1 6 ).
Fisiolgicamente, ya hemos dicho otras
veces, la neurona m otriz perifrica es la
ejecutora de todas las rdenes motoras que
provienen de la corteza, centros subcorticales, de la motilidad refleja, del tono y desde
luego de la coordinacin que la estudiaremos
mas tarde. Pero adems, cumple una fun
cin fundam ental en el trofismo muscular,
es decir, en el m antenim iento vital, creci
miento y nutricin de los tejidos.

LESION DE LA
PERIFERICA:
1 .-

NEURONA

MOTRIZ

DESDE EL PUNTO DE VISTA MOTRIZ,

l a . lesin de la neurona perifrica como del

nervio perifrico produce parlisis, flacidez,
arreflexia osteotendinosa; Babinsky negati
vo; atrofia muscular de tipo trfico, y el
nmero de msculos afectados puede ser
todos los relacionados con esa neurona o has
ta un msculo si la lesin afecta a la rama
nerviosa correspondiente, y las reacciones
elctricas del msculo revelan la degenera
cin. Ver Cuadro No. 130-1.

4 . A trofia muscular de tipo trfico

5. El nmero de msculos afectados
puede ser de muchos o de uno
solo
6. Respuestas elctricas del mscu
lo de tipo degenerativo

Este conjunto de caractersticas hacerf*

del diagnstico un hecho fcil.
Ntese|
adems que la lesin puede afectar a la m-*
dula o ncleo subcortical en el que se origina ef
nervio m otor, o en las races anteriores d
en el nervio propiamente dicho.
|
Segn sto, podemos encontrar afec-|
ciones de un solo nervio. como la parli
sis facial perifrica o de Bell; de un slo^
miembro, dando una monopleja; de Nlo s |
miembros inferiores o parapleja; de los dossuperiores o dipleja; y de los cuatro miem
bros o cuadripleja, todas flcidas.
|
2 - DESDE EL PUNTO DE VISTA TROFICO, |
la lesin de la neurona perifrica o del ner-^a
vio 'produce atrofia muscular, es decir, a dis
minucin del nmero de fibras musculares!
con la consiguiente disminucin de su e s ^
pesor, fuerza, capacidad contrctil y elasti
cidad, lo cual es fcilmente detectable por
la inspeccin y palpacin, segn ya vimos al|j
examinar el tono muscular. Pero adems,*
recurdese que esta neurona est sujeta tam
bin a la estimulacin de la neurona central,^

* la cual al lesionarse deja de estimularla y

| puede ser causa de atrofia muscular.
|

En definitiva las .causas que pueden

producir atrofia muscular puedn asentar en:
la corteza cerebral y vas piramidales; la
^ n e u ro n a motriz perifrica; las races anterio| res; los nervios motores, y desde luego en los
propios msculos aunque no hubiera ninguna
) lesin neurolgica.
^ Las atrofias por lesin de la va piramidal
| se debe a falta de actividad por la parlisis,
se acompaa de los signos de piramidalismo
^ y se ven especialmente en las hemiplejas
| de los nios.
> Las atrofias por lesin de las neuronas periI fricas, sus races anteriores o los nervios
perifricos se caracterizan por su rpida
^ evolucin y suelen iniciarse por las porciones
\ distales de los miembros. Un ejemplo clsico
es la poliomielitis aguda, pero tambin lo son
) la poliomielitis crnica progresiva de Aran> duchenne, y las polineuropatas. (7).
\ Las atrofias por lesin en los msculos son
las miopatas (4 ,1 7 ) y las polimiositis (1 ,2 ).
Las primeras tienen un carcter heredofa1 miliar, y, aunque la atrofia puede iniciarse
, por los miembros, cara o tronco, terminan
afectando a todos los msculos, por lo que
finalmente toman el nombre de A trofia mus
cular primitiva o Distrofia muscular progresi
va. Las polimiositis son cuadros inflamato
rios, dolorosos, edematizantes de los m scu
los afectados, especialmente de los de las
races de los miembros que term inan produ
ciendo atrofia del msculo. Para su diagns
tico se requiere de la biopsia muscular. Si se
asocian a lesiones de la piel se las llama
Dermatomiositis y se las considera afeccio
nes del colgeno y m uy ligadas a las neopla
sias malignas de cualquier rgano de la
economa.
Existen otras atrofias musculares en las
cuales se combinan las dos variedades antes

- 857 descritas, es decir, son neuropticas y .mipticas a la vez, com o la am iotrofia de CharcotMarieTooht, (18) y la de W erdingH offmann.
Llamamos la atencin sobre la atrofia
muscular refleja o viscerotrfica, que se en
cuentra en las afecciones de los huesos,
articulaciones o visceropatas crnicas como
en laT b. pulm onar. Su mecanismo es aun dis
cutido.
H ipertrofias musculares: Slo las mencio
naremos po r reconocer su existencia aunque
rara. La enfermedad de Thomsen (19) es su
ejemplo ms tpico; es de tipo hereditario y
afecta a casi todos los msculos. Debe dife
renciarse de las miotonas, en las cuales ms
que hipertrofia hay simplemente un aum en
to del tono muscular.
TRASTORNOS TROFICOS POR LESION DE LOS
NERVIOS SEN SITIV O S.A pesar de
no

corresponder a la m otilidad nos pareci

oportuno mencionarlos aq u con el objeto
de que se complete la idea de la funcin
trfica que los nervios perifricos desem
pean, y porque adems, en los nervios m ix
tos las lesiones m otoras y sensitivas pueden
estar juntas.
Las vas aferentes, sensitivas y senso
riales intervienen en el control trfico
de j.t piel, faneras, huesos y articulaciones,
aunque en estos ltimos lo hace tambin el
sistema nervioso simptico a travs del con
trolad,? la irrigacin.
La tcnica del examen es la misma que
se ha utilizado para la inspeccin y palpacin
de estas estructuras, ya expuesta en otra
parte y no volveremos a repetir.
En los trastornos trficos de la piel y
faneras vamos a mencionar a:
1. La lcera de decbito. En las per
sonas con parlisis de los miembros inferio
res que se ven obligadas a permanecer en

- 858 decbito o sentadas, al cabo de pocos das

se presentan escaras o lceras de decbito,
Fig. 130-2, que asientan especialmente en
la regin sacrocoxgea, malolos externos y
talones.
La compresin de los capilares
motiva hipoxia, luego necrosis de la piel y
tejido celular subcutneo afectadoSj que
term inan dando la lcera.
Fig.

130-3

Ulcera perforante

5. En los huesos pueden darse osteopo

rosis, fracturas fciles, alteraciones en el
crecimiento cuando la parlisis asienta en
los nifios. Las artropatias de origen neurgeno (1'3, 15) afectan ms a las rodillas, de
dos de las manos y pies, y son ms propios
de' la tabes, lepra y siringomielia.
Las atrofias o hipertrofias seas pueden algu
na vez afectar a la cara.

Fig.

130-2

BIBLIOGRAFA

Ulceras de decbito

2 . La lcera perforante. (3,10,13,14).

Fig. 130-3.
Se parece a una ulceracin
hecha con un sacabocados. Asienta en la
planta o dorso de los pies y en la nariz. Est
rodeada de una rea de anestesia y ella misma
es indolora. Se ve en 'la diabetes mellitus,
siringomielia, lepra y especialmente en la ta
bes.
3. Las lesiones ampollosas:
que aparecen en las paraplejas flcidas por
lesiones medulares y en las polineuritis
asientan en la piel de los miembros afectados,
y deben distinguirse' del Herpes Zster,
cuyas erupciones ampollosas siguen el tra
yecto de un nervio y son muy dolorosas.
4 . El panadizo analgsico. Se ve en la
lepra y siringomielia. Son panadizos indolo
ros por alteraciones de la sensibilidad tr
mica y dolorosa.

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C A P IT U L O 131

^ C O O R D IN A C IO N O T A X IA
i

i
La ca^pacidad que tiene el organismo para que los
movimientos voluntarios se realicen armnicam ente y que sean perfectamente adaptados
^para el cumplimiento de la finalidad propues
t a , se llama taxia o coordinacin,

Esta funcin depende de un sistema

Itaeurolgico acoplado al sistema piramidal,
^en el cual, el cerebelo desempea un papel
^fundamental, puesto que es el que comanda
el tipo de respuesta que se h a de dar a los
^estmulos con l relacionados.

Antes de hacer una revisin anatomofuncional indispensable, primero vamos a

poner un ejemplo que nos permita com
prender con claridad el papel de la taxia:
Observemos con atencin el movimiento de
la rodilla y comprobaremos que al extender
la pierna se contrae el cudriceps y el tensor de '
la fascialata; mientras que al flexionarla, se
contraen el bceps crural, el semimembra
noso y el semitendinoso. Pero para que se
produzcan estos movimientos, tenemos que
aceptar, que. fue indispensable que entre los
extensores y flexores existiera una perfecta
coordinacin, es decir; que mientras los unos
se contraan los otros tenan que relajarse
para perm itir el movimiento armnico, de lo
contrario si se contraen todos a la vez, el
movimiento en la forma adecuada no se rea
liza. Hay algo ms, si observamos tam bin
las articulaciones vecinas, o sea, las de la
cadera y del pie, comprobaremos que stas
se fijan, mientras se realizan los movimientos
de la rodilla, es decir, los msculos correspon
dientes se contraen tnicam ente para perm itir
el juego libre de la rodilla.
En este simple movimiento podemos
constatar cuatro funciones, a saber: 1 . la
de los msculos agonistas que realizan pri
mariamente la funcin, que en el caso de
extensin de la pierna es el cudriceps.
2. La de los sinergistas que ayudan al ms
culo principal, como el tensor de la fasciala
ta. 3.L a de los antagonistas, o sea los de la
cara posterior de la pierna que se oponen a
la extensin y que para permitirla tienen que
relajarse; y 4 La de los fijadores que m an
tienen la pierna-en la posicin deseada, o sea,
los de la cadera y el pie. Todos estos m scu
los han debido actuar al unsono y arm
nicamente.
Si algn grupo hubiera fallado, el
movimiento deseado no-se hubiera realizado
correctam ente, hubiera sido disarmnico y
desmensurado en el tiem po y en el espa-

-8 6 0 cio, es decir, se hubiera producido una in

coordinacin o ataxia. Ntese que no he
mos dicho parlisis, porque movimiento s
existe, pero es anormal.

RECUENTO ANATOMO FUNCIONAL.

Fig. 131-1. El aparato coordinador est
constituido por un sistema de vas aferentes
y otro de las vas eferentes.
proceden de los re
ceptores cinestsicos, del laberinto y de la
vista y van a terminar tanto en la corteza
LAS VIAS AFERENTES

Via
espino
cerebeloso
directa

cerebral como en el cerebelo, pero adems

el propio cerebro enva fibras al cerebelo,C
convirtindose as el cerebelo en el rgano
central de la coordinacin. Las vas que
van a term inar en el cerebro determinan la
sensibilidad profunda consciente, mientras^
que las que term inan en el cerebelo deter
minan la sensibilidad profunda inconsciente. *
Con un poco ms de detalle sealare-^
mos sobre la va aferente lo siguiente:

1. Los receptores cinestsicos son: E1J

aparato de Golgi, que asienta en los tendo-A

via cortico pontocerebelosa

via espinocer&beloso cruzada

via piramidal

via vestbulo espinal

via reticulo espinal
F-

via rubro espi nal

vias
Fig.

131-1

eferentes

Estructura del aparato coordinador

-8 6 1 -

nes; los husos musculares, que , estn en

los msculos; ambos ya conocidos cuando
estudiamos su intervencin en el to n o ; ade
ms los corpsculos de Pacini, localizados
en el periostio, tendones y articulaciones;
y las terminaciones nerviosas desnudas, situa
das en las aponeurosis, msculos, tendones
y articulaciones.
2 . - Sus estmulos son conducidos por las
fibras aferentes de los nervios sensitivos,
los cuales, luego de hacer contacto con
los ganglios espinales correspondientes, for
man las races posteriores de la mdula y en
tran en ella para dirigirse hacia dos destinos
diferentes: Unas, por los cordones posterio
res, llegan hasta los n cleo s' de Goll y de
Burdach, de donde parten las fibras que por
la cinta de Reil, llegan al tlamo ptico y de
all a la corteza cerebral.
Otras, luego
de entrar en la mdula, atraviesan las astas
posteriores de la misma y van a sus cordones
laterales, por donde ascienden constituyen
do los fascculos cerebelosos directo e indi
recto; el directo sigue por el pednculo
cerebeloso inferior y va a term inar en el
vermis cerebeloso; el indirecto por su parte
se subdivide en una porcin ms delgada
que asciende hasta la corteza cerebral, y otra
ms gruesa que va a term inar en el cerebelo.
3. El laberinto transm ite sus sensaciones
por la va vestibular que llega al ncleo de
Deiters, del cual parten fibras hacia la cor
teza cerebral y el cerebelo. El laberinto
percibe las sensaciones propioceptivas que
se originan en la cabeza.
4 . La vista enva sus estmulos a los cen
tros a travs de la retina y nervios pticos,
v. imple un im portante papel de suplencia
? cuando se lesionan las vas de la sensibilidad
^ profunda o laberntica.antes mencionadas.
^ 5 La corteza cerebral, por ltim o, enva sus impulsos a travs de la va frontopon" to-cerebelosa, que circulando por los pe

dnculos cerebelosos m edios p en etra en el

cerebelo llevando in fo rm aci n que ser p ro
cesada en l, para dar origen a los estm ulos
de respuesta.
LA VIA EFERENTE se inicia en el cerebelo,
del cual p arten sus fibras hacia el ncleo rojo,
situado en el p ednculo cerebral. De ste
p arten los haces ru broespinal y ru b ro b u lb ar
para los centros espinales y craneales, y un
haz ascendente que luego de en trar en co n
tacto con el tlam o p tic o , llega a la regin
fro n ta l de la co rteza m o to ra cerebral.

FUNCIONALMENTE HABLANDO, el ap arato

co ord in ad o r actu a ra de la siguente m anera:
(1, 3, 5, 7) D efinido un acto v oluntario,
p arten los im pulsos p o r la va p iram idal
hacia la n eu ro n a m o triz perifrica, p ero al
m ism o tiem p o hacia el cerebelo a travs
de la va fronto-ponto-cerebelosa, con el
o bjeto de que el cerebelo intervenga rp id a
m ente en la coordinacin. Pero ya inicia-
do el m o vim iento, los estm ulos de co n trac
cin, relajacin, presin, etc., nacidos en ios
tejidos perifricos, estim ulan a los receptores,
cinestsicos, los cuales envan sus im pulsos
a la corteza cerebral y cerebelo para que
ellos, luego de procesar la inform acin, en
ven los estm u lo s convenientes p ara p erfec
cionar los m ovim ientos. Al m ism o tiem p o
ta n to el a p arato lab ern tico com o la vista
envan sus im pulsos al cerebelo con el m is
m o fin de que este rgano afine los m ovi
m ientos. T o d o sto, en pequesim as frac
ciones de tie m p o , lo cual p erm ite que el
m ovim iento co rrecto se realice tam b in d en
tro del tiem p o correcto.

SEMIOTECNIA DE LA T A X A .- Cuando
el aparato coordinador que hemos estudiado
se lesiona en alguna parte de su recorrido,
se produce la Ataxia o incoordinacin, que
debe ser estudiada mediante la realizacin
de algunas pruebas bsicas, luego de las '
cuales pueden realizarse otras ms espec

-8 6 2 ficas destinadas a detectar el sitio en el que

asienta la lesin. Las describimos a continua
cin:
^ r . Prueba de taln rodilla. Fig. 131-2.
' -Al enfermo acostado se le solicita que se
toque la rodilla del un lado con el ta
ln del otro lado. La primera vez con
los ojos abiertos, luego con los ojos ce
rrados. El normal lo hace en ambos ca
sos sin titubeos, directam ente; el atxico
titubea, no alcanza o se pasa de la rodilla,
y cuando la toca no puede sostenerse en
' ese sitio.

Fig.

131-2

Prueba del taln-rodilla

2. Prueba del dedo nariz. Fig. 131-3.

Con el enfermo acostado, sentado o de pie,
se le pide que abra los brazos, y con el
dedo ndice de cada mano, alternativamente,
se toque la punta de la nariz. Siempre con
los ojos abiertos primero y luego cerrados..
El sano se toca directam ente; el enfermo
titubea, tiembla y se demora en llegar.
Como una variante de sta, puede pedirse
que se toque el lbulo de la oreja del lado
opuesto.
3. Prueba de los dedos ndices. Fig.
1314. Primero con los ojos abiertos, lue
go cerrados. M anteniendo los brazos abier
tos, se l pide que flexione los codos y se
toque la punta de los dedos ndices entre
s. El sano lo hace sin problemas, mien
tras que el enfermo puede hacer previa
mente unas oscilaciones y dem orar en to
carse los dedos.
4 . Marcha. Ya ha sido descrita en el
captulo correspondiente y no volveremos
a insistir. Slo aadiremos que. si se le pide
al paciente que camine sobre una lnea recta,
lo hace describiendo profundas oscilaciones
del tronco, y en el cerebeloso se produce
la tpica marcha del ebrio que da la impre
sin en todo m om ento de que va a caer.
Este tipo de marcha no debe ser confundida
con la marcha en estrella que se ve en la

Fig.

131-4

Prueba de los dedos ndices

ataxia laberntica, en la cual el enferm o se

desva hacia un lado cuando va hacia ade-^
lante y hacia el lado opuesto cuando va
hacia atrs.
^

-863
Durante el examen de la marcha, cuya
tcnica ya ha sido estudiada antes, se pon
dr atencin en si puede girar, detenerse,
continuar la marcha; tambin se le puede
hacer subir y bajar gradas; nada de stopuede hacer coordinadamente, el enfermo.
Todas las pruebas anotadas hasta aqu
miden la coordinacin dinmica.
La coordinacin esttica se estudia me
diante las siguientes pruebas:
1 . Posicin firmes. Como su nombre
lo indica, el paciente est de pie, con los
talones unidos, las puntas separadas y el
peso del cuerpo ligeramente llevado hacia
adelante. En estas condiciones se observar
si hay oscilaciones o tendencia a la cada.

Fig.

131-5

Prueba de Romberg

2 Signo de Romberg - Fig. 131-5. C or*^

el enfermo puesto en posicin de firmes, se
le pide que cierre los ojos. Normalmente la
situacin no vara o a lo ms puede obser
varse una oscilacin, muy Ligera; pero si exis
te ataxia, entonces el enfermo puede oscilar
intensamente hacia un lado y aun tender a
caer, razn por la cual es aconsejable que
un ayudante permanezca atento junto al
paciente para cuidarlo.
A veces es necesario volver ms eviden
te este signo, para lo cual se solicita al
paciente que coloque un pie delante de
otro, de manera tal que el taln del uno
tope la punta del otro, y que mantenga los
ojos cerrados.. Se puede observar as si es
atxico, las oscilaciones que hace hacia
adelante y atrs y aun puede caer. Tambin
se le puede pedir que se pare en un slo
pie, mientras el otro permanece elevado.
Fig. 131-6.
La importancia de este signo radica en
que se presenta siempre que hay trastornos
del laberinto y de la sensibilidad propioceptiva, es decir, cuando hay afecciones de los
nervios sensitivos perifricos, de las races

Fig.

131-6

Prueba de Romberg con un solo pie

posteriores y de los cordones medulares;

pero como dijimos en la fisiologa, la vista
tiende a compensar estas deficiencias, razn
por la cual, en condiciones patolgicas,
al cerrar los ojos o en la obscuridad, el signo
se hace evidente. Tambin sto explica que
en la ataxia cerebelosa, la vista no compense
y el enfermo al cerrar los ojos no agrave
las oscilaciones que ya antes demostr con
los ojos abiertos.

- 864 El cuadro No. 131-1, seala las prue

bas bsicas para el estudio de la taxia.

CUADRO No. 131-1

0 /0

PRUEBAS BASICAS PARA E li

ESTUDIO DE LA TAXi
1. Pruebas dinmicas
1.1: Del dedo - nariz..
1.2: Del taln - rodilla
1.3: De los dedos ndices.

2 Pruebas estticas
2.1: De la posicin firmes.
2.2:

4 . - LESION DEL LABERINTO.- ATAXIA

LABERINTICA.- A unque se la estudiar me- 1
jo r a p ro p sito de las lesiones de la ram a i
vestibular del V III par, sin em bargo, vamos

a sealar unos cuantos detalles: En la prueba de firmes, luego de unos instantes de

quietud, tiende a caer siempre al mismo lado.
El signo de Romberg, es positivo, de modo
que si cierra los ojos, el enfermo cae.
Se constata la marcha en estrella y se
acompaa de sntomas auditivos.

'

1
|

5 . - LESION DEL CEREBELO.- ATAXIA

CEREBELOSA.- o sndrome cerebeloso. 1

Exige un examen ms com pleto, lo que

demanda la investigacin de todas las pruebas
sealadas en el cuadro No. 131-2.
i

Signo de Romberg.

(
CUADRO No. 131-2

<

EXAMEN DE LA

, SITIO DE ORIGEN DE LA ATAXIA,-- Sin

embargo de lo anotado ms arriba, es posi
ble localizar el sitio de .la lesin realizando
una serie de pruebas adicionales y tornando
en cuenta algunos sntom as nuevos. Para
com prenderlos, tngase en cuenta una vez
ms la estructura del aparato coordinador:

At a x i a
I..

<

cerebelo sa

A ctitud de pie
I ,'i:

Posicin de firmes: Osci

lacin

1.2:

Signo de Romberg ne
gativo
i

1 . - ' LESION DE LA CORTEZA C E R E B R A L -

P u ed e. asentar en el
lbulo frontal, parietal o temporal. La del
lbulo frontal se parece a la ataxia cerebelo
sa, pero se debe a un tum or de este lbulo (2).

A T A X IA C O R T IC A L -

2 - LESION EN EL TALAMO.ATAXIA
TALAMICA. Se caracteriza porque afecta

al lado de la lesin (Hemiataxia), y se acom

paa de sntom as talmicos que se estudiarn
ms tarde.
3 .-

POR LESION EN EL TRONCO CERE

B R A L .- ATAXIA BULBO-PONTO-PEDUNCULAR. Se asocia a sntom as sensitivos pro

pios de esta zona que se estudiarn ms

tarde.

II.

Marcha cerebelosa

III.

H iperm etra o Dismetra

III. 1: Prueba del dedo - nariz
III.2 :

Prueba del taln - rodilla

I I I .3:

Prueba de la prehensin
del vaso

I I I .4:

Prueba de la lnea ho
rizontal

III.5: Prueba de la inversin

de la mano
contina..

...viene

IV .

Asinergia

IV. 1: Prueba de la flexin del

tronco
IV.2: Prueba del sentarse
una silla
IV.3: Prueba . del
miento
V.

en

arrodilla

Adiadococinesia

865 -

pero cuando la enfermedad se agrava, se

puede notar como la falta de coordinacin
entre las piernas y el tronco se acenta,
hasta el punto que si bien el enfermo da un
paso hacia adelante, el tronco queda aun
atrs, lo cual obliga a que una persona le
sostenga la espalda y cabeza desde atrs,
Fig. 131-7, o tambin que, desde adelante,
se le hale de las manos. Otras ocasiones el
paciente tiene que agarrarse de los pasamanos
u objetos para no caer hacia atrs.

V .l: Prueba de las marione

tas
VI.

Catalepsia cerebelosa o seudocatalepsia

VII.

H ipotona muscular
VII. 1:

Prebas de pasividad
de Andr Thomas

VII. 1.1: De los miembros su

periores
VIL 1.2: De las pesas
VIII. Nistagmus
IX.

Tem blor esttico y cintico

Sensibilidad intacta

XI.

Sntom as de hipertensin endocraneal

F ig .

1 3 1 -7

M a r c h a e n l a a t a x i a c e r e b e lo s a

^ CONSIDERACIONES AL CUADRO No.

1 131-2

III. H iperm elra o Dism etra. Se caracte

riza porque los movimientos que realiza son
exagerados en su am plitud, por eso es que
en la prueba del dedo-nariz, el dedo se va
ms all y toca regiones vecinas de la cara;
y en la prueba de taln-rodilla, se observa
como el taln va a tocar previamente zonas
del muslo.

^ L Desde la actitud de pie se nota una va~ nacin, pues en la posicin firmes la oscila
cin es ms amplia, pero en cambio no hay
Asigno de Romberg, es decir, el enfermo no
j^cae porque la vista no compensa nada en
este tipo de ataxia.

La prueba de la prehensin del vaso. Fig.

131-8, permite observar como el paciente
al querer coger un vaso abre desproporcio
nadamente su mano tanto al asirlo como al
soltarlo y, mientras lo mantiene prhendido,
lo hace con demasiada fuerza.

Sobre la marcha, ya hemos dicho, que

lo caracterstico es la marcha de ebrio,

La prueba de la lnea horizontal. Fig.

131-9, deja ver como el paciente al trazar

i II.

Fig.

131-8

Prueba de la prehensin del vaso

Fig.

131-10

Prueba de la inversin de la mano

normal
enfermo
F ig .

1 3 1 -9

P r u e b a d e la l n e a h o r i z o n t a l

una lnea horizontal entre dos verticales,

no puede detenerse y se pasa.
F ig .

La prueba de la inversin de la m ano. Fig.

131-10, que se realiz pidiendo al enfermo
que mantenga sus brazos estirados hacia
adelante y las manos en supinacin; si se le
pide que pase a la pronacin se observar
que la mano del lado enfermo hace un giro
desproporcionado de manera tal que el
pulgar queda apuntando hacia abajo, en lu
gar de quedar horizontal'com o es lo normal.
I V .- A sinergia.- Consiste en la dificultad
para la asociacin automtica de los diferen
tes movimientos que aportan para un mismo
fin:
La prueba de la flexin del tronco, Fig.
131-11, se realiza pidindole al enfermo que

1 3 1 -1 1

P r u e b a d e la f l e x i n d e l t r o n c o

debe estar acostado, que se siente. N o rm a l^

mente, levanta en extensin ligeramente la |
piernas; pero en el cerebeloso se co in p ru e b |^
que levanta desproporcionadam ente las pier- ;
as extendidas.
|
La prueba de sentarse en una silla, F i^ J |
131-12, perm ite constatar que el enferm ^g
al querer sentarse y luego de flexionar las i
piernas para hacerlo, cae pesadamente hacif^(|
atrs. Esto se debe a que no puede levaj^g
tar los talones para mantener el equilibrio.
Algo semejante sucede con el e n fe rm O
que, estando de pie, se le pide que flex io r^jj
el tronco hacia atrs, Fig. 131-13. El n o rm ^ jj

Fig.

131-12

Prueba de sentarse en una silla

Fig.

131-4

Prueba del arrodillamiento

nacin y supinacin de las manos. El cerebe

loso no los hace o ls realiza m uy lenta y
dificultosamente.

i Fifi.

1 3 1 -1 3

P r u e b a d e la f l e x i n d e l t r o n c o h a
c ia a tr s

levanta los talones para m antener el equi* librio, mientras que el cerebeloso asienta to| do el pie y puede caerse.
|L a prueba del arrodillamiento.Fig. 131-14,
consiste en pedirle al paciente que se hinque
*en una silla; al hacerlo con el lado enfermo,
| levanta desproporcionadamente la rodilla,
*y luego la deja caer bruscamente sobre la
f silla.
I
V. Adiadococinesia. Es la^dificultad de
| hacer rpidamente movimientos alternantes.
^La prueba de las marionetas'sirve para el efec
t o , y consiste en solicitar al paciente que,
con los brazos extendidos hacia adelante,
^realce rpidamente movimientos de pro

V I .- Catalepsia cerebelosa o Pseudocatalepsia. Es la particularidad observada en los

cerebelosos de permanecer mucho tiempo,
sin cansarse, con los miembros en una po
sicin determinada, aun incmoda.
Por
ejemplo, acostado y con las piernas ligera
mente levantadas en extensin.
VII . H ipotona muscular. Como sabe
mos, el cerebelo es uno de los rganos que
controlan el tono muscular; al lesionarse sus
estructuras tongenas, da origen a la hi
potona cerebelosa, demostrable por pruebas
especiales, as:
Pruebas de pasividad muscular de Andr
Thomas. En los miembros superiores se
estudian tomndole al enfermo de la cintura
y hacindole girar el tronco de un lado a
otro, varias veces. Se com prueba como el
brazo del lado enfermo realiza oscilaciones
de una amplitud mayor que el lado sano. Fig.
131-15.
La prueba de las pesas, Fig. 131-16. Con
los brazos flexionados en ngulo recto a la
altura del codo, se coloca pesas iguales en

ser fino, rpido, y ms evidente cuando el

paciente quiere hacer un movimiento fino,
por ejemplo, al realizar la prueba de los
dedos ndices. Se le llama temblor intencio
nal.

OSCILACION
AUMENTADA DEL
MIEMBRO ENFERM
OSCILACION
NORMAL

X. Es de recalcar que el examen de la sen

sibilidad no demuestra ninguna patologa.

XI. Finalmente, pueden asociarse sntomas

de la hipertensin endocraneal que suelen ser
la consecuencia inicial de lo que motiva el
v\ ^sndrome cerebeloso, como son: vrtigo,
'-'cefalea y vmito de tipo cerebral.
6 - LESION MEDULAR.- ATAXIA MEDU
LA R .- - (4) A parte de que todas las pruebas
F ig .

1 3 1 -1 5

P r u e b a d e la p a s iv id a d m u s c u l a r
d e A n d r T h o m as: E l b ra z o en
f e r m o o s c ila m s q u e e l d e l la d o s a
no.

bsicas para el estudio de la ataxia son po

sitivas, inclusive el signo de Romberg, pre
senta los llamados signos tabticos como son:
signo de Argyl Robertson positivo; trastor
nos de los esfnteres; arreflexia patelar y
aquilea; alteraciones de la sensibilidad pro
funda y ocasionalmente de la superficial.
El ejemplo tpico es la Tabes.

7 .LESION DE LOS NERVIOS PERIFERI- ,

COS.- ATAXIA PERIFERICA (6) Las pruebas

bsicas para el estudio de la ataxia son

positivas, excepto el signo de Romberg, que
no se produce. Puede haber trastornos sensitivos y los nervios mismos ser dolorosos a la
palpacin. Cuando no hay trastornos de la 1
sensibilidad superficial y s slo de la profun- (
da se llama abatstesia.

B IB L IO G R A F IA
ambas manos. Se com prueba como el brazo
del lado enfermo se extiende y vuelve a su
posicin m uy lentam ente, mientras que en
el lado sano, tanto el ligero descenso como
el retom o se hace rpidamente. Debe hacer
se con los ojos cerrados.
VIII. Nistagmus. Por hipotona de los
msculos propios del ojo.IX. Tem blor esttico y cintico. Suele

E v a r ts , E .V ., a n d T h a c h , W .T .: M o t o r m e - ^
e h a n is m s o f t h e C N S :
C e r e b r o c e r e b e l la r t
in t e r r e la tio n s . A n n . R e v . P h y s io L , 3 1 : 4 5 1 , <
1969

2.

F is h m a n , R .A .:
T u m o r e s in t r a c i a n e a l e s .
E n C e c il L o e b .:
T r a t a d o d e M e d ic in a |
I n t e r n a . I n t e r a m e r i c a n a , M x ic o . 1 4 a . ecL,
C ap. 4 2 0 , p p . 8 6 7 . 1 9 7 7
I

G u y t o n , A .C .: T r a t a d o d e F is io lo g a M d ic a .
I n te r a m e r c a n a , M x ic o , 5 a . e d ., C a p . 5 3 .
1977
H o s h m a n d , H ., E s c o b a r , M .R ., a n d K o p f ,
S .W .:
N e u r o s y p h ili s .
A s tu d y o f 2 4 1
p a t ie n t s .
2 19: 726, 1972
L lin a s , R . :
E i g h t e e n t h B o w d i t c h le c tu r e .
M o t o r a s p e c t s o f c e r e b e l l a r c o n t r o L P h y s io lo g is t, 1 7 : 1 9 , 1 9 7 4
M u m e n t h a le r , M .: N e u r o l o g a . S a lv a t E d i
to r e s , S .A ., B a r c e lo n a .' 1 9 7 9 . p p . 3 3 7
S t a r k , L .,. I d a , M ., a n d W iU is, P .A .: D y n a m ic c h a ra te ris tic s o f th e m o t o r c o o rd in a t i o n s y s t e m i n m a n . B io p h s y . J . , 1 : 2 7 9 ,1 9 6 1
W a r te n b e r g , R .:
N e u r o lo g i s c h e U n t e r s u c h u n g s m e t h o d e n in ' d e r S p r e c h s tu n d e . 3 .
A u f e . T h i m e , S t u t t g a r t . 1 9 5 8

| CAPITULO 132
I

\ '

| PRAXIA
^
Bs la cualidad de toda persona
^ normal de realizar actos perfectam ente in* tencionados, de una m anera ms o menos
automtica. Por ejemplo: Tom ar un vaso
^ de agua, cepillarse los dientes, ponerse una
| camisa, santiguarse, frotarse las manos, etc.
Si analizamos cuidadosamente cualquiera de estos movimientos repararemos
I en que estn constituidos por una serie de
I actos menores, pero im portantes, que le dan
al conjunto un sentido arm nico. Veamos
^ como se descompone el acto de cepillarse
) los dientes; el sujeto debe:

5. Ejecutar los movimientos adecuados,

es decir, poner en prctica la frmula cinti
ca, cepillndose los dientes.
Si alguna de estas etapas no se cum
ple, entonces el movimiento no se realiza
armnicamente, y puede no llegar a realizar
se de ninguna m anera, a pesar d& que l
individuo no est paralizado. A esta situa
cin se la denomina Apraxia, excepto a la
que depende de la imposibilidad de recono
cer el objeto, pues est ms ligada con la ag
nosia, o sea a la incapacidad de reconocer
a los objetos y sm bolos por los sentidos.
En el ejemplo expuesto habr apraxia,
por tanto, en los siguientes instantes:
1. Cuando el sujeto reconoce el cepillo
i de dientes, pero no comprende para qu
sirve;
2. Cuando aun habiendo comprendido
para qu sirve; sin embargo, es incapaz de
evocar los movimientos necesarios para it?lizar el acto final, es decir, hay falta de *
frm ula cintica; y
3. Cuando an existiendo la frmula
cintica, sin embargo, el movimiento no se
realiza o se realiza m al,.a pesar de no exis
tir ningn trastorno m o to r propiamente di
cho.

^ 3. Decidir cepillarse los dientes;

El individuo aprxico por tanto, al pe

dirle que se cepille los dientes puede rea
lizar actos tan dispares como estos: preten
der usar el cepillo de dientes para peinarse,
confundindolo con un peine; cepillarse el.
vestido en lugar de los dientes, al no evocar
la frmula cintica correcta; o toparse las
mejillas o la quijada o cualquier otra parte de
la cara, en lugar de llevrselo a la boca, por
incapacidad m otora de poner en prctica la
frmula cintica.

I 4 . Recordar la frmula cintica, es decir,

ser capaz de representarse todos los actos
^necesarios para realizar la accin final; y

Por todo lo que antecede se puede

comprender que en la apraxia hay una e.tapa
ideatoria en la cual el enfermo es incapaz

} 1. Reconocer el cepillo de dientes;

^ 2. Comprender para qu sirve;

-8 7 0 yvie elaborar la frmula cintica, llamada

apraxia ideatoria; y una etapa m otriz, en la
cual el paciente es incapaz de realizar los
movimientos adecuados, llamada apraxia m o
triz. As se concluye que la apraxia ideato //
ria es ms un trastorno psquico, mientras O
que la apraxia m otriz, es ms bien un tras
torno psicomotor.
COMO EXAMINAR: Es difcil decidir si el
examen de la praxia corresponde ms a la
neurologa o a la psiquiatra, puesto que ade
ms, se la debe estudiar junto con la gnosia y
con la fasia, pero en todo caso para el mdico
general basta con que llegue a diferenciar la
apraxia ideatoria de la motriz, para lo cual
proponemos la tcnica del Cuadro No. 132-1.

CONSIDERACIONES AL CUADRO No.

132-1. Como se ver, el num eral 1 ,
estudia ms la gnosia; los numerales 2
y
3
, estudian la praxia ideatoria; y el numeral 4 , la praxia motriz.
De las alteraciones de la praxia puede
producirse la apraxia; (1,2,3) la dispraxia o
trastorno incom pleto de la praxia en cual
quiera de las etapas; y la hemiapraxia,
cuando la alteracin afecta slo a un lado
del cuerpo.
Finalm ente sealaremos que la apraxia
ideatoria se produce en las lesiones del l
bulo parietal a la altura del gyrus supramarginalis, y en lesiones cerebrales difusas depen
dientes de la arterioesclerosis; mientras que

CUADRO No. 132-1

EXAMEN DE LA PRAXIA *
Qu examinar
1 .-

Reconocimiento del objeto

Cmo examinar
1. Pidindole que seale el objeto,
adecuado. (Se le presentar va
rios objetos). Mide ms la gnosia

2. Comprensin de la utilidad del

objeto

2 . Observando qu hace con L

El aprxico no sabe que hacer

3 .-

Evocacin de la frmula cintica

3 . Ordenndole que realice el mo

vimiento.
El aprxico realiza
otros movimientos.que no tienen
nada que ver con el fin propues
to

4 .-

Ejecucin d la frmula cintica

4 . Ordenndole que realice el movi

m iento. El aprxico se queda
quieto o realiza movimientos in
completos

Ordenndole al enfermo que realice cualquier movimiento simple que tenga

una intencin determinada.

-871 2 .
D r a c h m a n , D .A .: M a r c h a a p r x i c a d e B r u n s .
las apraxias motrices se observan ms en las
E n C e c il- L e o b .: T r a t a d o d e M e d ic in a I n t e r
lesiones del lbulo frontal y sirve adems
n a . I n t e r a m e r i c a n a , M e x ic o . 1 4 a . E d ., C a p .
para localizar el lado de la lesin, asir
3 5 2 , p .p . 7 3 6 . 1 9 7 7
si la apraxia es slo del lado izquierdo, la
3 .
M u x n e n th a le r , M .: N e u r o l o g i a . S a lv a t E d it o r e s S .A ., B a r c e lo n a , 1 9 7 9 , p p . 2 0 2
lesin asienta en el cuerpo calloso, p e re ///
si es bilateral o slo del lado derecho,
la lesin se encuentra en el hemisferio
cerebral izquierdo.
RESUMEN DEL EXAMEN DE LA MOTILIDAD. Finalm ente, y con el objeto de fa
(
B IB L IO G R A F IA
cilitar en el alumno la obtencin de un es
quema m ental de cmo enfocar el examen
i
neurolgico de un paciente en la esfera m o

A n d a , E . : S e m i o lo g a : C o m p e n d io y m lI
t i p le c h o is e . E d i t o r i a l M u n d i S .A .I .C . y F .,
triz, adjuntam os el cuadro No. 132-2, que
B u e n o s A ir e s , 1 9 7 1 , p p . 2 6
sintetiza
todo lo dicho al respecto.
I

)
CUADRO No. 132-2

i1

SINTESIS FINAL DEL EXAMEN DE LA MOTILIDAD

QUE EXAMINAR

>

1. Facies

4. Motilidad volunta
ria

8. Neurona Motriz
perifrica

2. A ctitud

5. Motilidad involun
taria

9. Taxia

3 Marcha

6. Tono muscular

>
>
>

7. Motilidad refleja

>

10. Praxia
.

>
>
I C A P IT U L O 133

>
S E N S IB IL I D A D .- (1, 2, 3, 4, 5 ,6 ). La
manera de que el organismo se interrelacione
con el medio ambiente es la sensibilidad; gra
cias a ella, el hombre toma conocimiento de
lo que sucede a su alrededor y en su propio
organismo, con lo cual puede elaborar las

reacciones adecuadas que le permiten respon

der eficazmente a cada estimulo. Sin embar
go, sto no quiere decir que el organismo
humano est en capacidad de tom ar concien
cia de todos los estm ulos y reacciones que
se suceden; gran parte son percibidos, anali
zados y formuladas sus respuestas a un nivel
inconsciente, de m anera ms o menos refleja,
en centros sub corticales, que de paso filtran
gran parte de la inform acin que reciben,

-8 7 2 impidiendo que llegue a la corteza cerebral,

en la cual estorbar, el procesamiento ms
fino de cierto tipo de inform acin y la
elaboracin consciente de la misma para la
formulacin de respuestas que ya tienen que
ver con el com portamiento intelectual en
conjunto.
Por otra parte, reparece, que no es po
sible hablar de la existencia separada y aut
noma de la sensibilidad y motilidad. Ya he
mos visto como mucho del comportamiento
m otor est dependiendo de la informacin
que recibe de los receptores sensitivos y
sensoriales del organismo, razn por la cual
varias lesiones sensitivas determinan trastor
nos motores.
Nos referiremos en este capitulo a la
sensibilidad superficial y a la sensibilidad
profunda, para lo cual consideramos como
un pre-requisito indispensable, hacer un re
cuento anatomo-funcional,
VIAS DE LA SENSIBILIDAD SUPERFI
CIAL O DE LA P IE L .- Fig. 133-1. Los re
ceptores especializados de los diferentes
estmulos que obran sobre la piel, envan
sus estmulos por los nervios sensitivos peri
fricos hasta el ganglio de la raz posterior
en el que se encuentra el cuerpo de la pri
m era neurona; en consecuencia, mientras su
prolongacin dendrtica forma el nervio
perifrico, su prolongacin cilindroaxil. si
gue el trayecto de las races posteriores e
intramedular, en la cual se puede distinguir
dos tipos de fibras: cortas y medianas.
Las fibras cortas, conductoras de la sensibili
dad trmica y dolorosa, entran en el asta
posterior de la mdula, en donde contactan
con la segunda neurona, cuyas fibras cru
zan inmediatamente la lnea media al lado
opuesto, ascienden por el cordn antero-

Fig.

133-1

V a s d e la s e n s ib il id a d s u p e r f ic i a l
o d e la p ie l

HA?
ESPINO

TALAMICO

VENTRAL

- 873 lateral de la mdula, formando una fraccin

haz espinotalmico dorsal.
Las fbrs medianas, conductoras de la sen
sibilidad tctil, una vez que penetran en la
mdula y antes de contactar con la se
cunda neurona, primero ascienden por el
^ordn posterior de la mdula unos cuan
tos segmentos y luego van a la asta pos
terior para contactar con la segunda neurha. De sta parten las fibras que ascienen unos dos o tres segmentos por la colum
na gris medular, y recin entonces cruzan
a lnea media al lado opuesto, para as
cender formando el haz espinotalmico ven
tral. Al llegar al bulbo emite conexiones
^para la formacin reticular y luego se une
^1 haz espinotalmico dorsal, con el cual,
luego de pasar por la protuberancia y el
pednculo cerebral, llega al tlamo ptico,
bdosada a la cinta de Reil.
^
Parte de las fibras del haz espinotagsjmico ventral se quedan en el tlamo, pero
^ otras contactan con l, con una tercera
ieurona, de la cual parten sus prolongacio
n e s cilindroaxiles que form an el haz tlamo
cortical, para ir a term inar en la corteza
C ereb ral del lbulo parietal, luego de trans
c u r r ir por el brazo posterior de la cpsula in
fern a.
^
^

En resumen: La sensibilidad trmica

dolorosa estn conducidas por una va
compuesta slo de dos neuronas que termina
Jb n el tlamo, lo que explica la sensibilidad
jpro to p tica; y el entre cruzamiento de sus
fibras se hace al'm ism o nivel en el que en
seraron en la mdula. Mientras que la sensi
b ilid a d tctil, est conducida en parte por
^.m a va compuesta por slo dos neuronas
que termina! en el tlam o; y en parte por
^na va de tres neuronas que termina, en la
gporteza parietal, lo que explica la sensibili
dad epicrtica; y el entrecruzamiento de sus
ibras se hace unos cuantos segmentos m edu

lares ms arriba que su sitio de penetracin.

VIAS DE LA SENSIBILIDAD PROFUNDA
O MUSCULAR Y O S E A .- Fig. 133-2.
Tambin la primera neurona se encuentra
en el ganglio de la raz' posterior, y, m ien
tras sus prolongaciones dndrticas se ex
tienden por el nervio perifrico y entran en
contacto con los receptores especializados,
sus cilindroejes por las races posteriores
penetran en la mdula form ando las fibras
radiculares largas, llamadas as, porque por
los cordones posteriores de la mdula ascien
den hasta el bulbo, formando los haces de
Goll y de Burdach, eri donde recin en
cuentran a la segunda neurona, en los ncleos
del mismo nombre que los haces y adems
en el ncleo de Von Monakow. Las fibras
de esta segunda neurona se entrecruzan con
las del lado opuesto por encima de la decusacin de las pirmides y constituyen as
el erigen de la cinta de Reil. Atraviesan el
buioo, ia protuberancia, los pednculos ce
rebrales y van a term inar en el tlamo
ptico, en la parte posterior de su ncleo
externo, en donde encuentran a la tercera
neurona.
De sta parten fibras tlamocorticales, que van a term inar en la corteza
parietal, despus de atravesar el brazo pos
terior de la cpsula interna.
En resumen, la sensibilidad profunda
est conducida por una va compuesta de
tres neuronas que term inan en la corteza
parietal, y su entrecruzamiento se hace
recin en el bulbo.
CENTROS SENSITIVOS DE LA CORTEZA,Fig. 133-3. Se encuentran en la parietal as
cendente y pie de la primera y segunda p a
rietales. Los centros de las diferentes por
ciones del cuerpo se disponen de tal manera
que asemejan a un hombre con la cabeza h a
cia abajo, es decir, en forma m uy parecida a
la de la corteza m otora que se encuentra de
lante.

Los centros de la corteza parietal cons^ |

tituye el rea somestsica, en la cual se disY-criminan y localizan las sensaciones relacio
-'n a d as con la sensibilidad profunda y su p er^ j
ficial consciente. Cuando se lesiona e s t ^
rea el- individuo puede percibir la sensacin
pero no discriminarla ni localizarla.

PROTUBERANi

LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL CONSCIENTE^

O DE 1.A.PEL. Mediame ella es posibl^,

localizar ei sitio del estm ulo y el tipo de :
sensacin que despierto (Yopognosia), iguaI
que discriminar que tipo de estmulo y d ^
sensaciones se producen cuando se estim ula^
en dos o ms sitios con dos o ms estimulan
tes diferentes a la vez.

ORIGEN m
LA CINTA
DE RETL

La sensibilidad protoptica es ms p rim itiv a ^

es la que primero reaparece luego de que se ^
ha seccionado un nervio, pero no permite n
localizar el sitio del estmulo ni d isc rim in a r^
lo, pues responde a todos los medios d e ^
excitacin cutnea. Con ella est relacio n ad a^
por. ejemplo, la sensibilidad sexual de l a |
zonas ergenas.
^

NUC.E05 DS
GOLL V DE
BRMCH

BULBO
PORCION INFER'

CORDON
POSTERIOR

HUESO

Fig.

133-2

V a s d e la s e n s ib il id a d p r o f u n d a
o m u sc u la r y se a

La sensibilidad epicrtica en cambio, es 1 ^

ms desarrollada, pero es la que ms tarde - j
reaparece luego de la seccin de los n e r v i o ^
sensitivos; sin embargo, es la nica que p e r |
mite el reconocimiento del estmulo, su loca-I3
lizacin y su discriminacin. Ejerce cierto do
minio sobre la sensibilidad protoptica.

-8 7 5 -

3 o s receptores especializados de te sensibili^ f lid de la piel son los siguientes:

de la vista. Se requiere para ella la inte

gridad de todas las dems sensibilidades.

De la sensibilidad dolorosa, son ter^ ^ in acio n es nerviosas descubiertas que se en

c u e n t r a n en las capas profundas de la epi
d e r m i s y en la dermis.

5. La sensibilidad visceral, ordinariamente

dolorosa, producto de la compresin de los
ojos, la trquea, las mamas, la vejiga y los
testculos, aunque la de la vejiga se obtiene
por dilatacin por encima de su capacidad.

_ De la sensibilidad trmica, son dos

m rpsculos diferentes: para el fro , los de
^ p -a u s e ; y para el calor, los de Ruffini.
_,3. De la sensibilidad tctil, considerada
^Actualmente no como un sentido ms (sentidel tacto), sino como parte de la sensi
b i l i d a d general, son los corpsculos de Meiss^ ? e r, localizados especialmente en las papilas
^Prm icas, por debajo de la epidermis, y resay m den al estimulante especfico que es el
contacto.

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C lin , O r t h o p . ,
104: 30, 1974

m
|^ A

SENSIBILIDAD PROFUNDA CONSCIENTE

3^

MUSCULAR Y OSEA..- T iene que ver tam'Din con los tendones y articulaciones, y,
diante ella se puede ten er conciencia
las siguientes sensaciones:

De la barestesia o sentido de la pre

sin, y de la barognosia, o sentido del pe^6.
Sus receptores especficos, llamados
rpsculos de Pacini, se encuentran am
p lia m e n te distribuidos en las capas ms
/jprofundas de la dermis, en el tejido celular
^ b b c u t n e o , en el periostio y otras porciones
jgjjpl hueso.
Yfft La palestesia o sensibilidad vibratoria
^ e l periostio y huesos.
La batiestesia o sentido de las actitudes
Segm entarias. Sus receptores especializados
los llamados receptores cinestsicos (huvsos musculares, corpsculos de Golgi, de Paciy terminaciones nerviosas desnudas), ya
g||pnocidos por nosotros en el captulo de la
JXia.
fY
c

La estereognosia, o sea la capacidad de

Preconocer los objetos sin el uso del sentido

CAPITULO 134
TECNICA DE EXAMEN DE LA
SENSIBILIDAD
El cuadro No. 134-1,,sintetiza el qu
y cmo examinar la sensibilidad; sin embargo,
antes de hacerla es conveniente tener en
cuenta unos cuantos detalles:
1. Se debe inform ar con claridad al pa
ciente lo que se le va hacer con el objeto
de recabar de l toda su colaboracin;

-876CUADRO No. 134-1

EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD OBJETIVA

QUE EXAMINAR

COMO EXAMINAR

1. Sensibilidad superficial
1.1: Dolorosa

1.1: Utilizando un alfiler, se ir tocando suave

mente diferentes sitios de la piel de la zo
na explorada, a un ritm o irregular para no
condicionarlo, y se le solicitar que vaya
contando el nmero de veces que se le ha
pinchado. Fig. 134-1.

1.2: Trmica

1.2 : Usando dos tubos de ensayo, uno con

agua caliente a 50 C.y otro con trozos de
hielo. Se aplicar en la zona escogida,
alternativa, pero irregularmente, primero
el uno, luego el otro tubo. El paciente
deber contestar qu siente. Fig. 134-2.

1.3: Tctil

1.3:

Usando un algodn se aplicar la tcnica

de 1.1. El paciente ir contando el nme
ro de veces que se le lia tocado. Fig. 134-3.

2.1:

Presionando con los pulpejos de los dedos

sobre diferentes partes del cuerpo, siempre
con igual intensidad.

2. Censibilidad Profunda
2.1

Barestesia

El paciente ir refiriendo el sitio en el que

se le toc.
'
2.2:

Colocando sobre las manos pesas de di

ferente valor. El paciente dir si se ha
aum entado o disminuido.

2.3: Palestesia

2.3:

Colocando el diapazn (que previamente

se lo ha hecho vibrar golpeando una de sus
ramas), sobre la tibia o cualquier otro
hueso superficial. Fig. 1 3 44.

2.4:

2.4:

Colocando los dedos del pie o de las ma

nos en diferentes posiciones y preguntn
dole como estn; o solicitndole que reme
de con el otro lado la posicin en que
se le dej. Tambin puede hacerse con
cualquier miembro.
contina

2.2:

Barognosia

Batiestesia

2 .5 :

E stereognosia

2.5:

Colocando un objeto entre sus manos y

pidindole que lo describa en sus di
versas cualidades (form a, tamao, consis
tencia, tem peratura, etc.).

2.6:

Sensibilidad dolorosa
profunda

2.6:

Com prim iendo con la mano del examina

dor los msculos y tendones del rea
escogida.

2.7:

En general tocando cuando es posible

la viscera. Pero se puede buscar com
primiendo suavemente los ojos, trquea,
mamas o testculos; y la vejiga, dilatndola
con 120-140 cc de agua.

2.7: Sensibilidad visceral

F ig .

134-2

Exam en de la sensibilidad trmi-

F ig .

1 3 4 -3

1 3 4 -4

E x a m e n d e la s e n s ib il id a d t c t i l

E x a m e n d e la s e n s ib il id a d v i b r a t o
r i a o p a le s te s ia

- 878 -

2 . - La exploracin de todas las formas de

sensibilidad debe hacerse en sitios simtricos
del cuerpo con el objeto de establecer dife
rencias claras;
3. Se le debe explorar pidindole que
mantenga los ojos cerrados, con el objeto
de que se eviten falsas apreciaciones propor
cionadas por el sentido de la vista.
4 . Se debe procurar no fatigar al paciente.
Hay que tener en cuenta que el examen suele
agotar fcilmente al enfermo, razn por la
cual a veces es necesario postergar para otro
m om ento la terminacin del examen.
5. Al examinar una forma de sensibilidad
debe hacerse aplicando la tcnica correc
tam ente para no despertar otras sensaciones
que corresponden a otras sensibilidades.
Por ejemplo, hay la posibilidad de que
al buscar la sensibilidad tctil se despierte
la dolorosa; o que al buscar la palestesia se
despierte la barestesia, etc.
6. Los semiolgos reconocen a la sensi
bilidad subjetiva y a la objetiva, dando a
entender con esto, que la primera es percibi
da espontneamente por el paciente, mien
tras que la segunda es provocada por el
mdico al mom ento del examen. La primera
se explora por el interrogatorio y la segunda,
por el examen fsico.
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
134-1
1 .-

DE LA SENSIBILIDAD DOLOROSA y del

dolor en concreto ya hemos hablado amplia

mente en la primera parte de este libro y a lo
largo de l, pero lo hemos hecho en especial
del dolor visceral, aunque hemos menciona
do tam bin al dolor localizado y al irradiado,
teniendo en cuenta que el visceral es propia
mente referido aunque viciosamente se lo lla
ma a l tam bin irradiado.
Sin embargo, debemos hacer unas
cuantas precisiones ms, as: Se suele llamar

dolor somtico, al originado en los nervios

perifricos, sus races, plexos y mdula espi^
5 ia l, que producen respectivamente las nei^
ralgias, radiculalgias, plexalgias y raquialgiasSe llama dolor simptico o simpatalgia, cuan
do es el simptico el afectado, y puede s e
origen de las causalgias, o sea de los dolore^
de las porciones distales de los miembros
acompaados de trastornos vasculares, ^
de las neuralgias de los muones de am puta^
cin. Dolores vasculares, a los producidor
por vasodilatacin (jaqueca) o vasoconstri
cin (isquemia coronaria, claudicacin in te ^
m itente); y a los dolores de causas e s tric til
mente-psicgenas, en las cuales no se descu?*
bre ninguna alteracin orgnica, se los llam
tambin psicalgias. No nos olvidemos q u ^
muchos dolores tambin pueden producirse
slo por trastornos funcionales sin que hayH
ningn dao orgnico.
|
Las parestesias, llamadas tambin d is e ^
tesias, son percepciones desagradables que siQ
llegar a producir dolor, producen en c a m b ^
sensaciones de fro, calor, hormigueo, de
corriente elctrica y entorpecim iento y q i ^
asientan especialmente en los miembros, a u A
que pueden hacerlo en cualquier parte d ^
cuerpo. Se originan en los nervios perifri
eos irritados por cualquiercausa, o cuand(J
existen trastornos vasculares que de p a ^ j
tam bin causan isquemia de los nervios. |
Quin no ha sentido por ejemplo, en las p ie ^ l
as despus de pasar sentado mucho tie r a j
po en un sitio duro.
^
A lo largo del tex to nos hemos re f e r a ^
prcticam ente a todas las clases de d o lf l|
arriba indicados, sin embargo, Jentro de es(g|
captulo del sistema nervioso peem o s qusJ
debemos resaltar la importancia de los dol
res somticos por originarse en las propi
estructuras perifricas de este sistema. Re
pecto de la cefalea ya hemos hablado lo s ^
ficiente en otra parte.

A nte todo, nos parece conveniente en

S fe te mom ento precisar los conceptos, sobre
ip e u ra lg ia y neuritis:

sobre las partes accesibles del nervio afec

tado; naturalmente que stos varan de acuer
do con l.

N e u r a l g ia , es la sensacin dolorosa origi

n a d a en un nervio sensitivo irritado, sin que
C o e x is ta en l un dao anatomopatolgico.

Las neuralgias que ms se observan en

la medicina general son las intercostales,
cervicobraquiales y del citico, y. de todas
ellas ya hemos dicho algo a propsito de los
dolores torcicos, cervical y de las lumbalgias;
las precisiones sobre el examen fsico las va
mos hacer hoy:

p le u ritis , es un proceso patolgico de los

j^ rv io s perifricos en los cuales se observan
^ .t a d o s inflamatorios del tejido conectivo
* tersticial y secundariamente de las propias
|p b r a s nerviosas. (2, 4).Cuando asientan en
o s nervios sensitivos, al comienzo del pro
v i s o puede haber efectivamente una neural
g ia .
El examen de los dolores somticos se
la c e tan to por la anamnesis cuanto por el
E x am en fsico. La tcnica de la anamnesis es
1 l misma de cualquier dolor y a ella nos reHpiitimosAhora slo nos queda sealar
algunas particularidades como:
^
En las neuralgias, el dolor puede ser
btenso; desencadenado por leves traumag||smos, movimientos bruscos que suponen
im p resi n o elongacin del nervio y muchas
casiones sin causa aparente; se localiza en el
j^ervio y se irradia a lo largo de todo o parte
e su trayecto; suele ser de tipo lanzinant o
e descarga elctrica o compresivo; acompa
s a d o de parestesias o no; de presentacin
^ a ro x stic a que puede; durar minutos u h o
ras, dejando una sensacin molestosa de
fensin; se intensifica con los movimientos
los cuales participa especialmente si se
elongan, deforman o co m prim en^ calma:.
^ > n los analgsicos y los anestsicos locales
^ u e obran directam ente sobre el nervio afec^do.
^
M examen, fsico a la inspeccin puede ser
muy pobre, pero en cambio la palpacin

En las neuralgias intercostales, el dolor se

hace ms intenso al palpar a lo largo del '
espacio intercostal correspondiente, pero de
manera especial en la salida de sus ramas per
forantes anteriores, ju n to al esternn; medio,
en la lnea axilar media; y posterior, ju n to
a la columna vertebral. ,Fig. 134-5.

F ig .

1 3 4 -5

P u n t o s d e p a l p a c i n e n la s n e u r a l
g ia s .in t e r c o s ta l e s

Las neuralgias cervicobraquiales, producen

dolor en la regin posterior del cuello,
irradiado a la regin occipital y a uno o los
dos miembros superiores. Cuando la cau
sa que la produce es una afeccin de la
columna cervical, entonces las maniobras
estudiadas para el examen de este segmento
aumentan el dolor. Fig. 134-6.

Perm ite el reconocimiento del dolor provogpdo al palpar el nervio y al reconocer los
puntos de Valleix, que no son otros sinoo La neuralgia del citico, suele producir una
lumbalgia que se irradia a lo largo de todo
R uello s que duelen cuando se comprime

- 8 8 0 -

I
I

i
'S

*
'I

4
i
i
I
F ig .

1 3 4 -6

A rc a s d o lo r o s a s e n las n e u ra lg ia s
c e rv i c o b r a q u i a le s

F ig .

1 3 4 -7

Z o n a s d e d o l o r lo c a liz a d o e irra -jj|

d ia d o e n la n e u r a l g ia d e l c i tic o

I
el nervio y el paciente lo seala en la regin
gltea, cara posterior del muslo, posterior y
externa de la pierna y aun el pie. Fig. 134-7.
El examen fsico descubre los siguien-tes puntos de Valleix; dibujados en la mis
ma figura antes anotada: . punto doloroso
sobre la apfisis espinosa de L5; punto sacroilaco, entre el anterior y la espina ilaca
posterosuperior; en el pliegue glteo, en
tre el trocnter y la tuberosidad izquitica;
el poplteo, en el centro del hueco del mis
mo nombre; el peroneo, situado inmediata
mente por debajo y detrs de la cabeza del
peron; el maleolar, detrs del malelo exter
no; y en el primer espacio intermetatarciano.
Adems es de especial significado el
reconocimiento del dolor provocado al reali
zar diversas maniobras como son:
V'\
- /fel signo de Lasgue, Fig. 134-8, que se rea
liza de la siguiente manera:
estando el
paciente acostado en decbito dorsal, se le
tom a del pie y se levanta la pierna sin flexionarla. Si el nervio est afectado se provoca-

F ig .

1 3 4 -8

S ig n o d e L a s g u e

f
r- dolor; algunas ocasiones la irritacin del
nervio es tal que no es posible levantar lajjg
pierna ni cinco centm etros sobre el plano de
la cama.
Si no se h a obtenido dolor levantando^
el miembro se debe realizar una m aniobra^
com plem entaria, llamada de Gowers Brav
gard, Fig. 134-9, que consiste en flexionar
dorsalm ente, en forma pasiva, el pie del pa-

-881 -

, F ig .

1 3 4 -9

M a n io b r a d e G w e r s B ra g a rd

F ig .

1 3 4 -1 0

S ig n o d e C h ir a y :
A l p a ra rse en
la s p u n t a s d e l o s p ie s , a p a r e c e d o
lo r

f e n t e , mientras la. pierna est levantada.

Esto es suficiente para provocar dolor si el
nervio est afectado. Ambas pruebas proavocan estiramiento del nervio.
fSigno de Chiray, Fig. 134-10, es el dolor pro- /Y
avocado en el lado enfermo, cuando el pa^ciente se para en las puntas de los piss.
Signo de N e r i . ^ Fig. 134-11. Si ai enfemio J
|^que est de pie se le pide que toque el suelo
flexionando el tronco hacia adelante, pero
*^sin doblar las rodillas, se observar que la
F ig .
1 3 4 -1 1
S ig n o d e N e r i
|d el lado enfermo se flexiona en la rodilla y
el ganglio correspondiente. Las caractersti
^despierta dolor.
cas, del- dolor son m uy semejantes al de las
neuralgias, pero con un aadido im portante
Existen varios otros, pero su valor sey es el que se intensifica cuando el paciente
^miolgico no supera a los descritos.
tose, puja o de cualquier manera provoca
?
Como la etiologa de esta neuralgia es
aum ento de la presin del lquido cefalorra
|m ltiple, se recomienda -al estudiante com
qudeo, que se transmite hasta las races pos
p le ta r el examen del enfermo con el estudio
teriores en las cuales aun se encuentra la
de la columna lumbar, la articulacin de la
envoltura de la aracnoides. Si esta m em bra
Icadera, y el examen intrapelviano con el exa
na est inflamada o la raz com primida por
minen ginecolgico.
cualquier causa, se producir dolor.

La neuralgia del trigmino se estudiar

LAS RAQUIALGIAS, son dolores a lo largo de
en dicho nervio craneal.
la columna vertebral producida por trastor
I,A RADICLALGIA, es producida cuando la
' porcin afectada es la raz intram enngea del
I nervio sensitivo, es decir, prcticam ente hasta
i- j

P L IE G O :

25

no? infecciosos, tumorales, compresivos, hemorrgicos, txicos o degenerativos de la

mdula.

- 8 8 2 -

Finalm ente sealaremos que se llama

hiperalgesia al aum ento de la sensibilidad
dolorosa; hipoalgesia a su disminucin; y
analgesia a su desaparicin.
2 .~ LA SENSIBILIDAD TERM ICAA par
te de los tu b o s de ensayo con agua fra y
caliente, p u ed en usarse in stru m en to s m etli
cos fro s y calientes para el exam en de esta
sensibilidad, cuidando de no m an ten er en
c o n tac to largo tiem po el o b je to caliente
porque puede causar quem aduras no senti
das p o r e f enferm o con trasto rn o s de esta
sensibilidad, p o r ejem plo, en la siringom ielia
y lepra.

por ejemplo, en la tabes cuando al presio

nar el tendn de Aquiles, no se produc
dolor.
. 10. La sensibilidad visceral puede d e s a p a ^ ^
recer y dar origen a la analgesia v is c e ra l^ !
lo cual se com prueba cuando al comprimir lo jQ ||
testculos por ejemplo, no se provoca dolor. | j
De paso ntese que la anestesia, o se ^ ^ g
la prdida absoluta de todas las sensibilidades^^!
puede ser, sin embargo, slo superficial o ^ |
slo profunda o de ambas. Si la anestesicAij
afecta a la m itad del cuerpo se llama
hemianestesia.

Disociacin de la sensibilidad. Se llamad

Las modificaciones de esta sensibilidad
as cuando slo se ha perdido parte de la
estn en el orden de la hiper, hipo y aper
sensibilidad mientras la otra est intacta i
cepcin, lo que se denomina respectivamente
por ejemplo: En la siringomielia, (3), debido^
para el calor: hiperestesia, hipoestesia y
a la lesin de la columna gris medular, se
anestesia trmicas; mientras que para el
^pierde la sensibilidad trmica y la dolorosa^
fro se usa los trminos hiper, hipo y acriesmientras se conserva la tctil y profunda
tesia.
dlo mismo sucede en la lepra. En la tabes*'
^ jlorsal en cambi se pierde la sensibilidad
3 . - LA SENSIBILIDAD TCTIL varia e n te la
tctil y profunda, mientras que la trmica y
hiperafia o hiperestesia; hipoafia y a n a fla ..
dolorosa se conservan; se debe a la lesin de
4 . La barestesia, es reconocida en la pa
los cordones posteriores. Puede darse una
tologa com o hipobarestesia y abarestesia;
disociacin perifrica entre la tctil, trmica
y
dolorosa, por lesin de los nervios cut-^
5. Para las variaciones patolgicas de la
neos.
barognosia, tambin se utilizan los trminos
hipobarognosia y abarognosia, segn que
dism inuya o desaparezca la sensibilidad al pe
so.
6. La Palestesia vara entre la hiper, hipo
y apalestesia, en el campo patolgico.
7. A la prdida de la sensibilidad al sen
tido de las actitudes segmentarias se le llama
abatiestesia.
8. La estereognosia, puede variar a la
astereognosia, o sea a la prdida de la sensi
bilidad del reconocimiento de los objetos
por el tacto.
9. La sensibilidad dolorosa profunda pue
de originar la analgesia visceral, reconocible,

DIAGNOSTICO DE LA ALTURA DE L A ^ J
LESION. Para esto es indispensable te n e r^ ^
a la mano o en la m ente los mapas q u e $ |
ensean la distrib u ci n . topogrfica de l a ^
sensibilidad, ta n to de los nervios perifricos
cuanto de sus races y de la segmentacin^
medular (Zonas de Head). Teniendo ste
como antecedente, veamos como pueden ser
las lesiones:
1 - LESION PERIFERICA: Si es de una ra-''
ma superficial, habr anestesia superficial.
Si es de un tronco nervioso sensitivo, habrn
anestesia superficial y profunda, y si es de un
nervio m ixto habr adems trastornos m oto-t

-8 8 3 -

res. Es propia de las secciones y neuritis.

S i la lesin es de todo un plexo, la anestesia
^ s e r total, pero en todo tel territorio corres
pondiente.
2.-

LESION DE LAS RAICES POSTERIORES:

Muchas veces predominan los dolores (radi^culalgias), pero puede: haber tambin prdi
da de toda la sensibilidad y alguna vez di^sociaci n de tipo tabtico. Su distribucin
p e s t acorde con los dermatomas, pues hay
que recordar por la anatoma, que un mismo
nervio' raqudeo est formado por fibras que
P proceden de diversas races, de ah que la dis^ tribucin de la sensibilidad sea distinta
segn que se considere a los nervios periw fricos o a sus races.

1 3 . - LESIONES MEDULARES.- La
lesin
^ puede asentar a cualquier altura, pero de
abajo hacia arriba vamos a distinguir a las
i ms tpicas.
1 3.1: Lesin del cono medular y de la cola
| de caballo.(1) Se combinan trastornos sen sitivos y m otores: Hay anestesia en silla de
^ m ontar, Fig. 134-12, es decir, afecta a toda la
| regin perineal, y si se afectan los nervios de
, la cola de caballo se aade adems anes
t e s i a de la cara posterior de los muslos
| y piernas. En ambos casos hay trastornos
| esfntereanos y de los genitales.

3.2: Lesin de los cordones posteriores o de

las fibras radiculares largas de Djerine.
Hay trastornos de la sensibilidad profunda
que afecta especialmente a la barestesia,
palestesia y batiestesia, pudiendo observarse
desde la disminucin hasta la desaparicin de
estas sensibilidades; a sto se aade como es
obvio, trastornos de la taxia de tipo tab
tico.
3.3: Lesin de los cordones anterolaterales.En el lado opuesto de la lesin se demues
tra disociacin de la sensibilidad de tipo
siringomilico, pero se la diferencia por
que en sta la disociacin es del mismo
lado.
3.4: Lesin de un solo lado de la m dula.
Sndrom e de Brown Squard. Fig.
134-13. Aparte de los trastornos motores,
la sensibilidad se altera de una forma muy.
caracterstica expuesta en el cuadro No.
134-2.

F ig .

Fig.

134-12

Anestesia en silla de m ontar

1 3 4 -1 3

T r a s t o r n o s s e n s itiv o s e n e l s n
d ro m e d e B ro w n - S q u ard

- 8 8 4 -

CUADRO No. 134-2

LESION DE UN SOLO LADO DE LA MEDULA

Lado de la lesin

Lado opuesto de la lesin

1 Abolicin de la sensibilidad pro

funda: abatiestesia y apalestesia,
por la lesin de las fibras no
cruzadas.

1 .-

2. Sensibilidad superficial conserva

da.

2 . - ' Sensibilidad profunda conservada.

" 3 .-

Por encima de la lesin, bandas

superpuestas de hiperestesia,
anestesia radicular y nuevamente
hiperestesia.

3 .-

Trastornos de la sensibilidad su
perficial: hipoestesia y aun a
nestesia, por lesin de las fi
bras ya cruzadas.

Por encima de la lesin hiperes

tesia ligera.

3.5: Lesin por seccin m edular com pleta.A parte ds la parlisis se demuestra una prdi
da total de todas las formas de sensibilidad
por debajo- de la lesin. Obviamente que el
lim ite superior depende del sitio en el que
asienta la lesin.
3.6: Hemianestesias. En trminos genera
les tenemos que aceptar que afectan el lado
opuesto de la lesin y se acompaan frecuen
tem ente de trastornos m otores por la vecin
dad de las fibras motoras correspondientes.
Segn la altura a la que asienta la lesin se
puede distinguir:
3.6.1: Hemianestesia bulbar. Fig. 134-14.
Produce anestesia de la cara del lado de la
lesin en el territorio del trigmino, y
anestesia del tronco y miembros del lado
opuesto.
3.6.2: Hemianestesia protuberancia!. Fig.
134-14, afecta a la cara, en el mismo lado,
y al tronco y miembros del lado opuesto,
si la lesin asienta en su porcin inferior.
En los ds casos descritos puede haber

Fig.

134-14

H e m i a n e s te s ia b u l b a r y P r o t u b e
ra n c ia ! b a ja

885 -

&
i

i
I
I
I
I
I
I
I
>

)
>
>
i
I F ig .

1 3 4 -1 5

H e m i a n e s te s ia p e d u n c u l a r y p r o tu b e r a a c ia l a lta

F ig

adems disociacin de tipo siringomilico si

afecta a la formacin reticular, o de tipo ta
btico si afecta a la cinta de Reil, mediana.
3.6.3: Hemianestesia peduncular. Fig.
134-15. Hemianestesia to ta l por estar afec
tada toda la cinta de Reil. Igual afeccin, si
la lesin asienta en la parte superior de la
protuberancia.
3.6.4: Hemianestesia
alm ica. Fig.
134-16. Se llama tambin de D jerine.Roussy. Afecta al lado opuesto y produce
desaparicin de la sensibilidad profunda,
mientras que la superficial se mantiene nor
mal.
Se acompaa de dolores intensos
de tipo central- y de trastornos motores
como temblor, ataxia, movimientos coreicos
y atetsicos en el lado anestesiado.

1 3 4 -1 8

H e iu ia n e s .e s a ta l m i c a o d s Dojo*
ririe E o u s s y

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1 8 0 : 1 - 39, 1959

-886 -

C A P IT U L O 135

- I

P A R U O L F A T O R IO

- II P A R U O F T A L M IC O
P A R E S C R A N E A L E S . Son ios nervios
que se originan en el bulbo e itsmo enceflico
y que, luego de emerger del crneo por los
orificios de la base, van a las estructuras
especficas en los que cumplirn su funcin.
I P A R U O L F A T O R I O .La
Fig.
135-1, nos seala la va olfatoria. Recurdese
que fisiolgicamente el sentido del olfato es
estimulado por las partculas odorferas que
arrastradas por el aire, impresionan a.las ter
minaciones libres de las clulas de SCHULTZE,
u olfatorias que se encuentran en la mucosa
pituitaria. De all parte el estm ulo y a tra
vs de la va olfatoria llega al rea olfatoria
del cerebro en donde es interpretado.
COMO EXAMINAR. Mientras se mantiene
tapada la una fosa nasal del paciente con la
presin de un dedo, Fig. 135-2, se acerca a la
otra primero una substancia de olor agrada
ble (perfume) y luego otra de olor desagrada
ble, (amonaco) y en ambos casos se le soli
cita que inhale fuertemente. Se le pide que
indique la clase de olor que percibe. Luego
se repite la experiencia con la otra fosa na
sal. De sto pueden desprenderse los siguien
tes hechos:
1 .- Anosmia, es decir, que el enfermo np
perciba ningn olor;
2.- Hipoosmia, *es decir, que su grado de
percepcin sea muy bajo. Esto se confirma
comparando con el olfato del examinador
que se supone es normal;
3 .- Parosmia,-- o sea .que percibe olores
distintos a los que fueron examinados; y
4. ~

Cacosmia, es decir, que el olfato del

F ig.

1 3 5 -2

F o r m a d e l e x a m e n d e l o lfa to

paciente es susceptible slo para .los malo:

olores.
( 1 , 3 , 4 ) . La anos
mia llamada respiratoria, es la que se observ
con frecuencia, pues se.produce en las ob_s^
truccioncs nasales de las rinitis o de cual
quier otra causa que impida la llegada de la?

CAUSAS FRECUENTES-

- 8 8 7 -

$ partculas odorferas hsta los receptores.

i L a a n o s m i a nerviosa supone lesin de la va
^ e n C u a l q u i e r a de sus partes y puede verse en
los-tu rn res que com prom eten al bulbo olIfa tp rio , procedentes de estructuras vecinas
I( S n d ro m e . de.K alm an ) u originarias del
pro p io .b u lb o ; son unilaterales, lo cual as
^ d i f e r e n c i a de las respiratorias e . histricas
| q u e suelen ser bilaterales. No hay que olvidar
a a la anosmia de la oceria en la cual el enfer
m o s o percibe el propio mal olor que est
Iproduciendo su enfermedad nasal. Xa paroslim a puede suponer una lesin cortical .del
rea olfatoria o ser.el aura de un ataque epi
l p tic o . Mencionamos tambin a las aluci
n a c io n e s olfatorias de algunos enfermos men^taleS;

REGION NASAL
DE LA

.H JPA R U OFTALMICO -

Est consti
t u i d o por los cilmdroejes de las clulas ner-

Iviosas de la , retina, representando de esta

|m a n e ra una autntica prolongacin del ce
rebro. Se encarga de transm itir por la va
^ptica, Fig. 135-3, las imgenes visuales
|h a c ia la corteza cerebral para que sean in|terp retad as.
.Q U E EXAMINAR. Dsde el punto de vista
^neurolgico corresponde exam inarla agudeza
Ivisual, la visin de los colores, el campo
Ivisual y fondo de ojo. De todo sto ya he.mos hablado en la primera parte y no volvereIm o s a repetir. Slo, mencionaremos algunas
| alteraciones del fondo del ojo que estn
ntim am ente ligadas con trastornos neurol"gicos frecuentes,
v
^Edem a de la papila: Fig. 135-4, caracteriza
b a por una elevacin que afecta a toda, la
.pap ila, ms trastornos pronunciados o no de
*tipo arterioescl er tico que afecta a los vasos
^retinianos.
Es una alteracin propia del
I sndrom e de hipertensin endocraneal de
cualquier etiologa.
I
.
^
"A trofia de la papila. En esta se observa a
Ma papila de un color blanco azulino, pero

Fig.

1 3 5 -3

V a p ti c a

sus lm ites son netos. Fig. 135-5, que se.

encuentra en las intoxicaciones por quinina,
(5) y talio.
,
A trofia post neurtica, Fig. 135-6, en la que
la papila se encuentra de un color blanco y
con los bordes borrados; es propia de la
sfilis, (2) compresiones e inflamaciones del
nervio, pero tam bin puede verse en los es
tados post encefalticos.

B IB L IO G R A F IA
1 .

A lb e r t s , J . R . :
P ro d u c in g a n d in te rp re tin g
e x p e r i m e n t a l o l f a c t o r y d e f i c it s .
P h is io L
B e h a v ., 1 2 : 6 5 7 , 1 9 7 4

2 .

H o o s h m a n d , H ., E s c o b a r , M .R ., a n d K o p f ,
S .W .: N e u r o s y p h ilis . A s t u d y o f 2 4 1 p a
t i e n ts . J .A .M .A ., 2 1 9 : 7 2 6 , 1 9 7 2

3 .

K lin g le r , M .: D a s S c h d e l h i r n t r a u m a . L e i t
f a d e n d e r D ia g n o s ti k u n d T h e r a p ie . T h i e m e ,
S tu ttg a rt, 1 9 6 1

4 .

K lin g e r , M ., J o s t . F .: U b e r A n o s m ie n a c h
S c h d e l H ir n T r a u m a . S c h o w e iz . m e d .
W s c h r. 9 3 : 1 0 9 2 1 0 9 4 , 1 9 6 3

5 .

R o ll o , I .M .: M e d ic a m e n t o s u t i l i z a d o s e n la
q u im io te r a p ia d e l p a l u d is m o :
Q u in in a y
a lc a lo id e d e la q u in a . E n G o o d m a n , L .S . ,
y G ilm a n , A .: B a s e s F a r m a c o l g i c a s d e l a
T e r a p u ti c a .
I n t e r a m r i c a n a , M x ic o . 5 a .
e d ., c p . 5 2 , p p . 8 8 9 . 1 9 7 8

C A P IT U L O 1 3 6

I l '- I Y - y i . - ^ r A R E S . - C l O ) Son res

pectivamente el Motor Ocular Comn, Pat
tico y M otor .Ocular E xtem o. Entre stos

gobiernan los movimientos del ojo al inervar i

los msculos externos del mismo, pero ade- 1
ms el MOC, lo hace a la pupila que la con
trae, por contener bras vagales.

Fisiolgicamente, los msculos cuando ^

se contraen desvan al ojo. en la direccin |
que explica la Fig. 136-1, pero requieren para
poder hacerlo, de la relajacin simultnea
de sus antagonistas.
i|
La tcnica de examen de losmovimien- 4
tos oculares ya fue estudiada en la p rim e ra parte, por lo que es intil repetir.

EL m PAR-O MOTOR OCULAR COM UN*

(MOC), inerva a todos los msculos extrnsi- 4
eos del ojo, incluso al elevador.del p rp a d o superior y a la pupila que la contrae, excep
to al m otor ocular externo (MOE), y a l
oblicuo mayor. Es esencialmente m otor, y ^
su recorrido se demuestra en la Fig. 136-2,
Su patologa por tanto se manifiesta por la
parlisis total, o parcial que afecta a una o |
ms de sus ramas. El cuadro No.. 136-1, in * ^
dica precisamente la correlacin entre.; la
fisiologa y la parlisis.
'

*
OBLICUO

MENOR

i
HECTO
EXTERNO^.

TIC&TO
EXTERNO

4
EfCTO TNFERIOR
OBLICUO

OBLICUO
MAYOR

MAYOR

i
F ig .

136*1

A c c i n m o to r a
p r o p i o s d e l o jo

d e lo s m s c u l o s

'4

RAna

*ei c i t y- o n p a r p a d o

_____ ____ - KAMA DCL 'RECTO SUPEWOR

Substancia

necrA

POUMCULO
CEREBRAL

RAMA. SUPERIOR
HENDITXJRA

^ESFENOIDAL

fiAno T>L

RAMA INFERIOR DEL MOC

RAMO IEU MUSC. KeCTO INTERNO
MMO DEL HECTO IMPERI OR

f i u s z . o b l i c u o rre/vo*

F ig ..

1 3 6 -2

R e c o rrid o d e l III
O c u la r c o m n

Par o

M o to r

CUADRO No. 136-1

CORRELACION ENTRE LA FISIOLOGIA Y LA PARALISIS DEL MOC

Fisiologa
1.-

Elevar el prpado superior

Parlisis
1. Ptosis palpebral. Fig. 136-3

2. Adduccin y dems movimientos

del ojo

2. Ojo desviado hacia afuera por

predom inio del MOE. Fig. 136-4.
Imposibilidad de los otros movi
m ientos, aunque s u n poco h a
cia abajo y afuera p o r el oblicuo
m ayor.

3. Contraccin pupilar

3. Midriasis por predom inio del sim

ptico.

4. Respuestas pupilares normales a

la luz y la acomodacin.

4 Ausencia de respuesta a la luz

y acomodacin.

5. Reflejo consensual normal en

ambos ojos <

5.-

Reflejo consensual con respuesta

norm al slo en el lado sano.

6. Fenmeno de Gunn, negativo

6.

Fenm eno de Gunn, positivo:

Elevacin del prpado ptosado
cuando, con la boca abierta, se
desva la m andbula hacia el lado
opuesto. Fig. 136-5
contina..,

-8 9 0 -

t)
7. Fenmeno de Bielschowsky, ne
gativo.

1 Fenmeno de Bielschowsky, po
sitivo: AL mirar .hacia arribarse
eleva el prpado ptosado, (A);
al m irar hacia abajo o el lado
opuesto, el prpado slo se eleva
un poco; (B); al mirar hacia
el lado enfermo, la ptosis persis
te, (c). Fig. 136-6.

Ff
F ig .

1 3 6 -3

F ig .

1 3 6 -4

P to s is p a l p e b r a l p o r p a r lis is d e l
III P ar

P r e d o m i n io d e l M o t o r o c u l a r e x
te r n o p o r p a r lis is d e l M O C .
O b s e r v a c i n d e l P r o f . D r. J o r g e
C a ld e r n .

f-

F ig .

1 3 6 -6

F e n m e n o d e B ie ls c h o w s k y e n la
p a r lis is d e l M O C

Si la parlisis del MQC, es producto

de una lesin , en su ncleo, puede respe
tarse la pupila, pero si es infranuclear, en
tonces es total.

F ig .

1 3 6 -5

F e n m e n o d e G u n e n la p a r lis is

d e M OC

EL.IV PAR.O PATETICO: inerva el oblicu

mayor y es capaz de.llevar.el ojo hacia abajo
yafuera.

891 . .parlisis produce una desviacin

t e l ojo hacia adentro y arriba, Fig. 136-7, y
produce diplopia cuando el enfermo preten
d e mirar hacia abajo y.afuera.

La

v i PAR O MOTOR OCULAR EXTERNOt-

F ig .

1 3 6 -7

P a r lis is d e l I V P a r o P a t t i c o

^ TIa Fig. 136-8, seala el trayecto de este ner

vio que controla al msculo m otor ocular
E x te r n o .

Fisiolgicamente lleva el ojo hacia? a^Tuera y su parlisis desva el ojo hacia aden
tro, Fig. 136-9, produciendo diplopia.el mo^ n e n to en que el enfermo m ira hacia afuera.
O FTA LM O PLEJIA . (1). Es el nombre con
que se designa a las parlisis de los .ms
c u l o s externos del ojo, pudiendo ser total,
cuando afecta ta n to a la pupila.cuanto a los
m scu lo s externos; interna si afecta slo a ja
^ p u p ila; externa, sijss slo de los msculos
externos, respetando 'la pupila; supranuclear
l i la lesin asienta en las vas- que se en
c u e n t r a n entre los-ncleos oculares y el.ter
e d o medio de la segunda riixunvolucinjfrpnta; nuclear, si afecta al ncleo real de origen
*le. los nervios, e inranuclear si la lesin
^ is ie n ta . en cualquier parte de su trayecto
. hasta los msculos correspondientes.
Las .parlisis .de origen: supranuclear
a fe c ta n a los dos ojos y a los msculos siC irgicos, siendo m uy rara la parlisis en un

F ig .

1 3 6 -9

slo ojo. Sejdeben a tumores, y hemorragias

jitu a d a s sobre los ncleos de origen.
Las..parlisis.nucleares, slo dan oft.almoplejas externas que respetan las pupilas.
Se comprende que si afectan.a los ncleos de
los .tres, nervios, la-parlisis ser de todos los
msculos, inclusive del elevador-del prpado
superior; el enferm o n o -p o d r m oversus
o jos-en -n in g u n a direccin. Pueden verse
en las polioencefaliis: de Wemicke, (5) que
es, aguda -y hemorrgica; en las.poliomielitis
de localizacin, protuberancia!; (6) y en la
tosferina aun sin que produzca encefalitis.
Las ..oftalmpplejas infranucleares pue
den afectar a un solo nervio -y'~aun slo a
una de sus ramas, especialmente a .la delM O C

Fig.

136-8

P a r lis is d e l M O

T ra y e c to d e l V I P a r o M o to r O cu
la r e x te rn o

- 8 9 2 -

aunque tambin sta puede lesionarse total

mente y producir una parlisis ocular total,
es decir, incluyendo a la pupila.
Son ms frecuentes que las anteriores
y su causa puede ser mltiple, pudiendo
tenerse dentro de la etiologa, _a_las infeccio
nes menngeas, tumores, abscesos que-invo
lucren en su trayecto a los nervios; procesos
degenerativos, neuritis, Sf, diabetes mellitus;
fracturas de la base del crneo que com
prometan de alguna manera especialmente a
los orificios de salida d los nervios; es decir,
a las causas que pueden afectar a cualquier
nervio perifrico.
^ISTAGMUS.- Aprovechamos del estudio de
la motilidad ocular para tratar a cerca del
nistagmus, cuya tcnica de examen tambin
ya fue estudiada en la parte general.

F ig .

1 3 6 -1 0

N is ta g m u s r t m i c o

Ahora nos referiremos ms bien a su

valor semiolgico, indicando que fisiolgica
mente slo se produce cuando se mira un ob
jeto que pasa en rpido movimiento o
cuando el individuo da vueltas, circunstan
cias en las cuales los ojos slo pretenden
mejorar la calidad de la visin al procurar
que el objeto sea enfocado directamente
por la mcula. Se trata en este caso de un
reflejo de origen cortical. (7 ).
vA) El nistagmus patolgico se presenta en
los trastornos vestibulares, labernticos y
cerebelosos; en los dos primeros casos suele
ser rtmico Fig. 136-10, es decir, que los
ojos, luego de ir lentam ente de un extrem o al
otro, regresan rpidamente al centro (fase
rpida), para volver nuevamente en forma
lenta hacia el mismo extremo (fase lenta).

1 3 6 -1 1

EXAMEN PUPILAll. Su tcnica ya fue estu(

diada en la parte general y no la re p e tire ^ j
mos. Ahora ms bien vamos a hacer unas_ |
cuantas consideraciones respecto del valofljj
semiolgico de sus alteraciones ( 9 ) .

Ye. r antes

Otra variedad patolgica es el nistag

1. Reflejo fotom otor. Puede estar pere,
mus pendular, Fig. 136-11, es decir, aquel
zoso, con lenta contraccin al estm ulo de
que desplaza ambos ojos con igual rapidez y
la luz como en la Sf. nerviosa (2) y en la*
amplitud hacia ambos extremos. Suele ser
ambliopias alcohlicas, o simplemente en la
congnito y puede estar asociado a movi ^ afecciones inflamatorias del iris'(C oriorretini^J
mientos de la cabeza.
tis).

- 893

NERVIO
CILIAR
LARGO

NERVIO
CILIAR

CORTO

i gam&licK
CILIAR
plfx o

Alguna vez el signo puede estar inverti

do, es decir, haber buena respuesta a la luz y
desaparicin del reflejo a la acomodacin.
Se lo ha encontrado en la neuritis post-diftrica.

CAVERNOSO

GANGLIO -,

* CERVICAL \
, SUPERIOR \
9

} CUERPO
. v
w g e m ic u la w
n
) EXTERNO \ y
TUBERCULO
CUADRIGEMNO
ANTERIOR

F1&RA5 ?PlLOTNLATADORAS.

'

f e s l w l
|^ J S |J i S
F ig -

del reflejo a la luz, pero conservacin normal

del reflejo a la acomodacin, acompaado o
no de miosis. Se presenta precozmente en
la Sf. nerviosa, ocasionalmente en el. alcoho
lismo crnico, parkinsonismos, tumores ce
rebrales, traum atismos craneales y en algu
nos ancianos.

1 3 6 -1 2

SE&M ENTOS

TORACICOS

SUPERIORES

V a s d e lo s r e f l e jo s p u p il a r e s .

Puede haber una arreflexia, es decir,

la pupila no se contrae por la accin de,la
luz; se puede ver en la parlisis de MOC y en
la atrofia del nervio ptico.
2 . - Reflejo a la acom odatin. Puede no
encontrarse, es decir, ni se contraern las
pupilas en la visin cercana ni se dilatarn
en la visin lejana. Su valor semiolgico es
igual al del reflejo a la luz.
La desaparicin de ambos reflejos se
llama rigidez pupila* y se puede ver en las
intoxicaciones por atropina, (3) en nues
tro medio por el shanshi, y en la Sf. nerviosa.

4. . Reflejo consensual. Desaparece:, en

ambos ojos acom paando a la desaparicin del
reflejo fotom otor; pero puede desaparecer
en_un slo lado, por ejemplo, .en la atrofia
unilateral del nervio ptico y en la embolia
de la arteria central de la retina. En estos
casos se -comprueba los siguientes hechos:
Si se estimula con la luz en el lado enfermo
no se contrae la pupila del lado sano; pero,
si se estimula en el lado sano s se contrae
la.pupila del lado enfermo. En cambio, en la
parlisis del MOC,' estimulando en el lado
paralizado s se contraer la pupila del lado
sano; pero estimulando en el lado sano, no se
contraer la pupila del lado paralizado.
5. Hippus patolgico. Las contraccio-^
nes y dilataciones de la pupila pueden acen
tuarse, com o en el exoftalmus y en. Jas
meningitis. Tambin pueden detenerse como en la Sf. nerviosa.
6. El tam ao de las pupilas es de mucha
utilidad prctica. As: la miosis, o sea,,
la disminucin a menos de dos milmetros,
puede deberse a una hiperexcitacin del MOC,
en sus fibras vagales, o a una parlisis del
simptico, norm alm ente dilatador pupilar,
permitiendo el predominio del anterior.

Antes de interpretar este signo con

viene prim ero asegurarse-si la contraccin
3. Signo de Argyll Robertson. Es aquel pupilar es espasmdica o paraltica, aplican
que se caracteriza por presentar desaparicin
do en cada ojo una gota de atropina en so

- 8 9 4 -

lucin muy dbil, con lo cual se com probar

que, al detener la accin vagal, la pupila se
dilatar si el simptico est sano y que la
miosis es espasmdica, de lo .contrario con
tinuar la miosis indicando as una parlisis
del simptico.

2 .

H o o s h m a n d , H ., E s c o b a r , M .R ., a n d K o p f l j
S .W .: N e u r o s y p h ili s . A S t u d y o f 2 4 1 p s ^
t i e n ts . J .A .M .A . 2 1 9 : 7 2 6 , 1 9 7 2

3 .

I n n e s , I , R . , a n d N ic k e r s o n , M .: A t r o p i u d ^ j
e s c o p o l a m i n a y f r m a c o s a n t im u s c a r i n ic o s
r e l a c io n a d o s . E n G o o d m a n , L .S ., y G m a t j
A .: B a s e s F a r m a c o l g i c a s d e la T e r a p u ti c a '
I n te r a m e r i c a n a , M x ic o . 5 l e d . . C a p . 2 5 ^ 1
pp. 431. 1978
L"

4 .

J a f f e , J . H . , a n d M a r tin , W .R .: A n a lg s i c o s *
n a r c t i c o s y s u s a n t a g o n is ta s . E n G o o d m a n j ^ |
L .S ., y G ilm a n A .: B a s e s F a r m a c o l g i c a s d e
la T e r a p u t i c a . I n te r a m e r i c a n a , M x ic o . e d .jB j
C ap. 1 5 , p p 2 0 7 . 1 9 7 8
/

5 .

M e r r it, H .H ., H a r e , C .C .:
M e ta b o lic a n c P ^
t o x i c d is e a s e s o f t h e n e r v o u s s y s t e m . R e s A
P u b L A ss . n e r v . m n t . D is. 2 2 ( 1 9 5 3 ) .
*

6 .

M u m e n t h a le r , M . N e u r o lo g a . S a lv a t E d i t o
r e s , S .A . B a r c e lo n a , 1 9 7 9 . p p . 2 2 4
^

7 .

M u m e n t h a le r , M . - N e u r o lo g a . S a lv a t E d i *
t o r e s , S .A . B a r c e lo n a , p p . 2 7 1 . 1 9 7 9

8 .

P rill, A :
D ie n e u r o l o g is c h e S y m p to m a to ^ g j
lo g ie d e r N i e r e n i n s u f f i z ie n z . S r p r in g e r , B e r-
lin , 1 9 6 9

9 .

S ig s b e e , B ., a n d P lu m , F . : E l p a c i e n t e q u e _ ^
n o r e a c c i o n a c o n e l t r a t a m i e n t o o p o r tu n j B J
C lin . M e d . d e N .A . 4 A 9 7 9 . p p . 8 1 4 8 3 7
^

La midriasis paraltica, unilateral gene

ralmente, puede verse en las afecciones, del
MOC, en su ncleo de origen o en su tra
yecto; pero tambin e las meningitis, suce
diendo a la miosis. La midriasis espasmdica
se ve en las prdidas del conocimiento de
cualquier etiologa..

1 0 .

W a lc h , F .B ., a n d H o y t , W .F .: C li n ic a l N e u *
r o - o p h t h a l m o l o g y (3 v o l m e n e s ) , 3 r a . edfcj
B a l tim o r e , W illia m s a n d W ilk in s C o ., 1 9 6 9 ^

7. La anisocoria, es decir,las pupilas de

diferente tam ao, puede verse en los tumores,
que com prom eten a los^. centros -pticos,
en las meningitis, hemorragia cerebral duran
te el coma, aparte de las alteraciones del
simptico cervical y dl MOC, antes anotadas.

C A P IT U L O 1 3 7

La - miosis espasmdica se la encuentra

frecuentem ente en las_uremias, (8) meningi
tis, tumores cerebrales y' como efecto de la
accin de la morfina. (4) La miosis paraltica
suele ser unilateral y es propia de la parlisis
del simptico cervical que produce el s n d r o - ^
me de Claude BernardHorner, ya menciona
do en otra parte, En los ancianos, la miosis
puede ser fisiolgica.
Las midriasis, o sea, las dilataciones pupilares
que superan los cuatro milm etros, tam bin
pueden ser espasmdicas cuando hay una
hiperexcitabilidad del simptico; o paralticas
cuando hay una parlisis del MOC, y se acom
paa en este caso de prdida del reflejo
fotom otor.

B IB L IO G R A F IA
1 .

D a r o f f , R .B ., a n d H o y t , W .F .:
S u p ran u
c l e a r D is o r d e r s o f t h e o c u l a r c o n t r o l S y s te m s
i n M a n . I n t h e c o n t r o l o f E y e M o v e m e n ts ,
B a c h - y. R it a , P . a n d C o llin s , C .C . ( e d s ) .
N e w Y o r k , A c a d e m ic P re s s , 1 9 7 1 , p p . 1 7 5
235

41

V P A R O T R IG E M IN O

_3

Es un nervio sen
sitivo y m otor. La Fig. 137-1, nos seala e ^ j
trayecto y com posicin de este nervio. D e ^
ella vamos a destacar el hecho de que e s t ^
compuesto de tres ramas principales que s o n ^ j
1. La rama oftlm ica, sensitiva, que se in-^j
troduce en la rbita por el orificio esfenoidal^
y emite tres ramas, una de las cuales es e l ^
nervio frontal.

- 8 9 5 -

F ig .

1 3 7 -1

T ra y e c to d e l V P a r o T rig m in o

2. La rama maxilar superior, sensitiva, que

' pasando por el agujero redondo mayor y la
i fosa pterigomaxilar se ubica en el conducto
( suborbitario y va a inervar la mejilla y
dientes superiores.
\

3 . - La rama maxilar inferior, es mixta, es

1 decir, tiene fibras sensitivas y motoras. Las
, fibras sensitivas inervan una amplia zona del
maxilar inferior, mejilla, sienes, y dientes
inferiores. La Fig. 137-2, esquematiza la
i inervacin sensitiva del trigmino.
La rama m otriz controla los movimien
tos del tem poral, mastero, pterigoideos,
periestafilino externo, miloilioideo, cabo an
terior del digstrico y msculos del hueso
martillo.
Fisiolgicamente, se encarga del con
trol de la sensibilidad de la mayor parte de la
cara; de la motilidad de los msculos masticadores, del hueso martillo y del tensor del
tm pano; coparticipa en el control de la se

N.MAMILAR SUPERIOR
K. MAXILAR INFERIOR

F ig .

1 3 7 -2

I n e r v a c i n s e n s itiv a d e l tr i g m i n o

CONSIDERACIONES AL CUADRO
No. 137-1

crecin lagrimal y salival; y constituye la va

para los reflejos crneo, estornutatorio, fa
rngeo y msete rio.

1. Del examen de la sensibilidad puede

desprenderse que el paciente adolece de
hiperestesia cutnea o de anestesia dolorosa
o no de la m itad de la cara. Sin embargo, es
muy frecuente que la queja sea de dolor.

La tcnica de su examen se seala en

el cuadro No. 137-1.

La neuralgia del trigmino (2, 3, 4) ocasio

nada po r la diabetes meilitus, Sf, compre

- 8 9 6 -

CUADRO No. 137-1

TECNICA DE EXAMEN DEL NERVIO TRIGEMINO

Qu examinar
1

' Sensibilidad

2. Puntos dolorosos de Valleix

3 .-

Cmo examinar
1

Con la tcnica general

2. Presionando en los sitios de emer

gencia de los nervios: Fig. 137-2,

2.1: Supraorbitario (N. Oftl

mico)

2.1: En el medio del arco super

ciliar.

2.2: Infraorbitario (N. Maxilar

. superior)

2.2:

2.3: M entoniano (N. Maxilar

inferior)

2.3: En el agujero mentoniano.

En el agujero suborbitario.

Motilidad
3.1: Tono

3.1: Palpando los maseteros mien

tras el paciente aprieta los dientes.

3.2: Movimientos

3.2: Pidindole que abra y cie

rre la boca y haga movimientos
de masticacin.

4 . ..Reflejos
4.1: Crneo

4.1: Topando la crnea con un

algodn. Se cierran los prpados.

4.2: E stornutatorio

4.2: Estimulando las fosas nasa

les con un algodn. Se produce
estornudos y lagrimeo.

4.3: Farngeo

4.3: Rosando el velo del pala

dar. Se contrae y se produce
nusea.

4.4: Maseterino

4.4: Ya estudiado en otra parte.

siones o inflamaciones del nervio en cualquier

parte de su trayecto, puede afectar a cual
quiera de sus tres ramas principales, aunque
muy rara vez lo hace a las tres al mismo
tiempo.
La tcnica de la anamnesis de
este dolor es igual a la de cualquier otro, y de

ella ss puede extraer im portantes datos co*

mo:
Su fecha aparente de comienzo pued^
ser m uy reciente, pero su fecha real puede
ser de horas das y aun meses, atrs. S u el

897
ser sum am ente intenso; desencadenado por
simples estmulos como el roce de la piel de
la zona afectada, la masticacin etc., o es
pontneamente. Se localiza en el rea de la
rama afectada, pudiendo afectar a toda la
mitad de la cara si son las tres ramas las
comprometidas. Suele ser de tipo lancinante,
y estar acompaada de tics, lagrimeo, atro
fia de la piel, aum ento de la secrecin nasal
y salival e hiperquinesias de la zona m otora
del facial. Suele presentarse en accesos y du
rar minutos u horas.
2. Los puntos de Valliex, son dolorosos e n ( ^
la neuralgia del trigmino, no as en condi
ciones normales.
3. Los trastornos de la motilidad se ex
presan como parlisis o paresia de los ms
culos masticadores. Si el enfermo abre la bo
ca, el maxilar inferior se desva, paradjica
mente, hacia el lado paralizado, debido a que
el pterigoideo externo del lado opuesto es
t sano.
Contrariamente, el trisinus de los m as
ticadores impide la apertura de la boca por
hipertona e hipercontraccin. Es un signo
precoz del ttanos, pero tambin es frecuente
ver en los abscesos de la boca, especialmente
de los periamigdalinos o dentarios; puede
presentarse en las meningitis.
4. Los reflejos desaparecen si hay lesin
del nervio, pero adems puede observarse
trastornos trficos como lceras corneales y
cada de los dientes.
5 . - ' Adicionalmente el enfermo puede que
jarse de trastornos auditivos debido a la
parlisis de los msculos del martillo y del
tensor del tm pano, junto a disminucin de
la secrecin lagrimal y nasal del lado parali
zado.

cuela grave queratitis neuroparaltica.

B IB L IO G R A F IA

1 .

B e h i e n s , M .M .
C e f a la lg ia s a s o c ia d a s c o n
e n f e r m e d a d e s d e l o s o jo s .
C lin . M e d . d e
N .A . 3 / 1 9 7 8 , p p . 5 2 1 - 5 3 6 .

2 .

B ir t , D .: . C e f a la lg ia s y d o lo r e s d e C a b e z a
a s o c i a d o s c o n e n f e r m e d a d e s d e l o d o , n a r iz
y g a rg a n ta .
C lin . M e d . d e N .A . 3 / l 9 7 8 ,
p .p . 5 3 7 - 5 4 6

3 .

D a le s io , D . J . :
M e c a n i s m o s d e C e f a la lg ia .
C lin . M e d .- d e N .A . 4 / 1 9 7 9 , p . p . 4 3 9 - 4 5 3

4 .

N e e d h a m , C h .W .:
N e u r a lg ia s
C r a n e a le s
G ra v e s y T r a t a m i e n t o Q u ir r g ic o d e la C e
f a la lg ia . C lin . M e d . d e N .A ., 3 / 1 9 7 8 , p .p .
559 - 571

C A P IT U L O 1 3 8

VII PAR O FACIAL

Se trata de un
nervio m ixto, esencialmente m otor, pero
tambin sensitivo, a travs del intermediario
d WRISBERG. La Fig. .138-1, resume la
distribucin de todas las ramas que lo com
ponen. De stas resaltaremos las de inters
clnico de las dos ramas terminales: La tm
pora facial y la crvico facial, que, juntas,
controlan la motilidad de toda la cara, in
cluso del cutneo del cuello, pero menos el
elevador del prpado superior y los mastica
dores como ya hemos sealado antes. Tam
bin mencionamos a las ramas intra y extrapetrosas.
FISIOLOGICAMENTE,

funciones:

cumple las siguientes

6. Mencionamos al herpes zoster oftlmi-.s,

co (1) que ocasiona dolor y las tpicas erup 1. M otilidad:
ciones vesiculosas y puede dejar como se1.1: M otilidad de toda la cara y del cutneo

LAMINA X X

X X -l:

F ig .

X X -3 :

O c lu s i n d e la a r t e r ia c e n t r a l d e
la r e t in a . C o r te s a d e l P r o f . D r.
R a m ir o A lm e id a K.

R i n o p a t a D ia b tic a . C o r t e s a d e l
P r o f . D r. R a m ir o A lm e id a F .

F ig .

F ig .

X X -4 :

X X -5 .

R e t i n o p a t i a H ip e r te n s iv a .
C o r t e s a d e l P r o f . D r. H u g o M e rin o

R e t i n o p a t i a H ip e r t e n s iv a , G r a d o I I .
C o r t e s a d e l P r o f . D r. H u g o M e r in o

Fig.

138-1

Distribucin del VII Par o Facial

del cuello, excepto del elevador del prpado

superior, rama del MOC y de los masticadores, que proceden del trigmino.

el diagnstico de la altura -a la que asienta

la lesin:

'^Parlisis' facial perifrica: Es total, flcida,

afecta a las ramas tmporo facial y crvico
facial al mismo tiempo. Fig. 138-2. Si se
acompaa de alteraciones gustativas quiere
decir que la lesin radica entre el origen de la
1.3: Acciona algunos msculos del velo del
cuerda del tm pano y el ganglio geniculado.
paladar.
1.2: Motilidad de los msculos de los hue
sos de la caja del tm pano, menos el pro
pulsor del martillo, rama del trigmino.

2 . Sensibilidad:

^ P a r lisis facial central. Fig. 138-3. Afecta

nicamente al territorio del facial inferior,
aunque puede acompaarse de paresia del
facial superior lo cual se demuestra con el
^signo de Revilliod, que permite observar lo
3. Sentido del gusto: proporciona fibras
que el paciente no puede cerrar nicamente
a los dos tercios anteriores de la lengua..
el ojo del lado afectado, aunque s lo hace
4. Secrecin: De las glndulas sudorpa
cuando cierra los dos ojos al mismo tiempo.
ras de la cara, de las salivales y de los lagri
En este caso, la lesin se encuentra en
males.
el hemisferio cerebral del lado opuesto, por
5. Vascularizacin: Participa en la dila
encima de los ncleos de origen real del facial
tacin de la arteria auditiva y sus ramas.
y antes tambin de que se produzca la decusacin del haz geniculado.
La tcnica de su examen ya ha sido
prolijamente descrita en el captulo relacio
Parlisis facial bilateral. Se produce en las
nado con la cabeza y cara y no volveremos
lesiones de la protuberancia.
a repetir. Ahora slo aadiremos algo sobre
2.1: Del conducto auditivo externo y parte
del pabelln auricular y la membrana del
tm pano.

899 -

- .

F ig .

1 3 8 -3

P a r lis is f a c i a l C e n t r a l

C A P IT U L O 1 3 9

V II I P A R O A U D IT IV O

F ig .

1 3 8 -2

A:
P a r lis is fa c ia l p e r i f r i c a d e l
la d o iz q u i e r d o . B : N t e n l a f a lta
de c o n tr a c tu r a d el c u t n e o del
c u e llo d e l m i s m o la d o .

Interviene en
la audicin y el equilibrio. La rama coclear
constituye el nervio de la audicin; m ientras
que la rama vestibular es la conductora de las
excitaciones del sentido del equilibrio. Co
mo se trata de dos funciones diferentes las
estudiaremos separadamente. La Fig. 139-1,
nos ensea el trayecto de este nervio.
RAMA COCLEAR O A U D ITIV A .- Condu
ce los estmulos auditivos recogidos en el
rgano de Corti.
TECNICA DE EXAMEN - Contempla la anam

B IB L IO G R A F IA

nesis, el examen fsico y la realizacin de

pruebas especiales.
Como la tcnica del in te
rrogatorio es la misma que la de cualquier
sntom a, del cuadro No. 3-1; hoy slo nos
limitaremos a dar las definiciones de dichos
sntomas:
ANAMNESIS.-

1 .

D y c k , P . J .: M o n o n e u r o p a t a y N e u r o p a t a s
d e P le x o s : N e rv io s C ra n e a le s . E n C e c il
L o e b .:
T r a t a d o d e M e d ic in a I n t e r n a . I n
te r a m e r i c a n a , M x ic o . 1 4 a . e<L, C a p . 4 6 0 ,
p .p . 9 2 3 . , 1 9 7 7

-9 0 0 -

Sordera: Cuando el enfermo no percibe nin

guna sensacin acstica.
Hipoacusia. El enfermo oye menos que
lo normal.
Paracusia: El paciente oye mejor en un
ambiente ruidoso que en el silencio.
Ruidos subjetivos: Ei enfermo oye zumbi
dos, latidos, ruidos en chorro de vapor, como
de sirena, etc.
EXAMEN FISICO: El que est al alcance del
mdico- general ya fue descrito en el examen
del odo a propsito de.la otoscopa.-

Pruebas especiales: La medicin de la capa

cidad suditiva (A udiom etra), est solamente
al alcance del otlogo, quien utiliza para el
efecto un audim etro radioelctrico. Sin
embargo, existen algunas pruebas al alcance
del mdico general que, aunque no servirn
para recetar un aparato para mejorar la audi
cin, s servirn en cambio, para detectar
precozmente alguna alteracin que obligue
a referir oportunam ente al especialista. El
cuadro No. 139-l>nos seala estas pruebas.

CONSIDERACIONES AL CUADRO No.

139-1. Como puede verse, todas las pruebas

son sencillas y de fcil interpretacin, pudiendo resumirse su utilidad diciendo que

si la causa de la sordera asienta en el con- i
ducto auditivo extem o o en la caja del tm- (
^ p an o , se produce la prdida de la conducX'/ciii area; mientras que si el sitio de la le- 1
S'-n est c.n el laberinto o nervio auditivo, |
lo eme desp*arece es la conduccin sea.
El cuadro No. 139-2,'nos indica las diferen
cias anotadas:
<
Por lo dicho hasta aqu, puede infe
rirse que la cusa de la sordera puede
asentar en (2):
(
1. Conducto auditivo extem o, por obs-<
trucciones de cualquier naturaleza que im-^
pidan la conduccin de las vibraciones ha
cia la membrana del tm pano y el odo m e-
dio;
|

2. El odo, medio, por otitis medias, fu -|

-sin. u obstruccin de la trom pa de E usta-"
quio;
I
3. El odo interno, por otoesclerosis,
que afecta a los dos odos, trastornos vascula-^
res propios del odo, laberintitis;
'

4 . El nervio coclear, por neuritis infec

ciosa o txica del nervio o invasin de uifl
cuadro de meningitis.
|

-901 CUADRO No. 139-1

EXAMEN DE LA ACUIDAD AUDITIVA

PRUEBAS AL ALCANCE DEL MEDICO GENERAL
COMO EXAMINAR

QUE EXAMINAR

1. Percepcin de
area

la transmisin

1.1: Prueba de la voz

1.1: Hablndole
trs de l, a un
en voz natural.
tape un odo con

1.2: Prueba del reloj

1.2: El un odo tapado; al otro se le

acerca un reloj de bolsillo, y el paciente
debe decir si lo oye o no.

al enfermo por de
metro de distancia,
Se le pedir que se
su mano.

Es normal que lo oiga de 6 a 8

m etros de distancia.
2. Pruebas para la transmisin sea:
2.1: Colocando un diapasn que vibra
en el vrtex; se le preguntar en cual
odo percibe ms o menos o igual
vibracin. Lo normal es que perciba
igual. Fig. 139-2.

2.1: Prueba de Weber

2.2: Prueba de Rinne

n
^

2.3: Prueba de Schwabach

2.2: Se coloca el diapasn que vibra

sobre la mastoides del paciente hasta
cuando deja de percibir la vibracin;
inmediatam ente despus se lo pone
frente al odo correspondiente. N or
malmente debe o r todava.
^

5. Los centros acsticos cerebrales por

tumores, encefalitis, y en general cualquier
lesin orgnica de la zona.

2.3: Colocando el diapasn que vibra

sobre la mastoides, se mide con un
cronm etro el tiempo que percibe el
paciente. Lo normal es 18 segundos.
Patolgicamente puede estar acortado
o alargado. Fig. 139-2A

Las causas que afectan a cualquier sec

tor desde el odo interno en adelante, tom an
el nombre de sordera nerviosa, en la que se

CUADRO No. 139-2

SORDERA POR PERDIDA DE LA CONDUCCION

Area

C?

Osea

Prueba de la voz y del reloj

negativas

1 -

Prueba de la voz y del reloj

negativos.

*2. Prueba de Weber, lateralizada

hacia el lado de la lesin.

2 -

Weber lateralizado al lado opues

to de la lesin.

3 .-

Prueba de Rinne, negativa.

3 .-

Rinne positiva.

4 .-

Prueba de Schwabach, prolonga

do en el lado enfermo.

4.--

Schawach acortado en el lado de

la lesin.

1 .-

destaca precisamente la otoesclerosis y en la

que se pierde especialmente la capacidad pa
ra percibir los sonidos graves. La sordera
senil, suele ser bilateral y la prdida es espe
cialmente para los sonidos agudos.

La simulacin de sordera se la descubre por

el estudio del reflejo cocleopalpebral, que
consiste en observar si el sujeto cierra o no los
ojos cuando de manera imprevista y sin que
l lo vea, se produce un intenso ruido a un

-903 -

costado o detrs del examinado. Si es sano

cerrar los ojos, es decir, el reflejo es positivo;

pero si es sordo no los cerrar.

RAMA VESTIBULAR - (1)- Se la estudia

mediante la anamnesis y el examen fsico.
Recordem os que fisiolgicamente participa
en la conduccin de las excitaciones del
equilibrio.

Ix -r^

ANAM NESIS. Se debe hacer del vrtigo y de

los zumbidos de odos (acfenos), siempre

agudos y de tonalidad alta.
Sobre - el
vrtigo o mareo ya hemos hecho un amplio
estudio en otra parte, y de los zumbidos,
su tcnica es igual a la de cualquier otro
sntoma.

^ r 'K
_

'

- 1

1 .- NisagmS^ de tcnica de examen ya

conocida, se caracteriza por ser la conse
cuencia de un desequilibrio en el tono m us
cular del que no escapan los msculos
propios del ojo, debido a la hiperexitabilidad o la supresin de uno de los laberintos.
Cuando lo que se ha producido es una
irritacin, el nistagmus es al mismo lado de la
lesin; en cambio si lo que ha pasado es que
se ha destruido, entonces es al lado opuesto.
Los neurlogos o los otlogos acuden
a pruebas especiales capaces de producir
el nistagmus provocado, como son la prueba
rotatoria, la prueba de Barany o nistagmus
trmico y otras, que, por escapar a las inten
ciones de este texto no las mencionamos.
2 . - Pruebas del equilibrio esttico y din
mico: Se estudian analizando la actitud de
pie y buscando el signo de Romberg, ambos
ya estudiados en otra parte. Hoy solamente

'

\ \

POSICION IKRCIAL

EXAMEN FISICO: Comprende la bsqueda de

signos y la realizacin de pruebas que no

siempre estn al alcance del mdico general;
en todo caso, nosotros nos referiremos nica
mente a las tcnicas que estn al alcance
de todos, lo cual, sin embargo, no les quita
valor.

F ig .

1 3 9 -3

M a rc h a e n e s tre lla

recordaremos que el Romberg laberntico

se caracteriza porque las oscilaciones de
lateropulsin slo aparecen luego de un
tiempo de que el enfermo ha cerrado los
ojos.
Otras pruebas, como la de adaptacin
esttica de Rodemeker y Garcin, que requie
re de equipo especial, slo est al alcance de
ciertos centros.
3 . - En cambio, la bsqueda de la marcha
en estrella, Fig. 139-3, es m uy simple, y
tambin ya la hemos estudiado antes, a pro
psito de la taxia.
Consecuencias de la patologa: Depen
den de si el laberinto est hiperexcitable o es
inexcitable. En el primer caso predomina el
vrtigo interm itente, mientras que en el se
gundo el vrtigo es consttate. A estas varie
dades se les llama tambin vrtigo perifrico,
para diferenciarlas del vrtigo central que
supone lesiones del neuroeje que compro
meten a los ncleos vestibulares y su siste
ma de conexiones.

904 -

Vrtigo de Menire (3). Es un ejemplo de

vrtigo perifrico que se observa en la clnica
general, y se caracteriza por ser intermitente
con perodos de corta o larg. duracin,
acompaado de.?cefalea, nusea, ...vmitos,
-fo to fo b ia, se ve obligado al decbito y.oca
sionalmente puede -perder el conocimiento;
se desencadena por movimientos, ruidos , in
tensos, y al term inar el acceso el paciente
queda con la sensacin de que est sordo
o:hipoacsico.

FASCICULO

SOLITARIO

NUCLEO B Q AIA GRIS

NUCLEO

AMBIGUO

ramos ? m
IA TROMPA (

Como causa de este sndrome pode

mos mencionar a las laberintitis, trastornos
vasomotores, hemorragias, traumatismos-que
afectan al laberinto; esclerosis del mismo;
-hipem atrem ias,. Recomendamos leer a con
tinuacin el captulo dedicado al mareo o vr
tigo.
B IB L IO G R A F IA

1 .

H a r t, C .W .:
T h e e v a lu a ti o n o v e s ti b u la r
f u n c t i o n in H e a l t h a n d d is e a s e . I n O t o l a r y n
g o lo g y . V o L I, C h a p . 1 0 . H a g e r s to w n . M e d .,
H arp er an d R ow , 1 9 7 2

2 .

N e ls o n , J . R . :
P r d i d a d e la a u d i c i n . E n
C c il L o e b . T r a t a d o d e M e d ic in a I n t e r n a .
I n te r a m e r i c a n a , M x ic o 1 4 a . E d ., C a p . 3 5 1 ,
p .p . 7 2 9 . 1 9 7 7

3 .

P u le c , J . ( e d .) : M e n i e r e 's D is e a s e . P h ila
d e l p h ia , W .B . S a u n d e r s C o m p a n y , 1 9 6 8

C A P IT U L O 1 4 0

IX - X - X I - X I I - P A R
IX
P A R O G L O S O F A R IN G E O .
Fig. 140-1, nos demuestra su trayecto y
conexiones.
Esel .nervio del sentido del
gusto, pero tambin es motriz.
Fisiolgicamente se encarga de:

PLEXO FARINGEO

1 4 0 -1

T r a y e c t o d e l I X P a r o G lo s o f a r n geo

1. :Inervar las papilas gustativas del, tercio_posterior de la lengua;

2 . - Controlar la sensibilidad del_dorso de (la

oreja, de,1 a-tro m p a de,,Eustaquio, de las
amgdalas y de la parte posterior,de la len
gua; ..

3.' ^ Enviar , fibras ..motoras para el cons- L

tricto ^superior de la faringe y. el estilo fa-
.j-ngeo;
4 . Participar en el control de la secrecin
La
.parotdea; y
5. Participar en el. control de la tensin
arterial ' a -travs del nervio del seno caro--tdeo.'

CUADRO No. 140-1

TECNICA DE

EXAMEN DEL IX PAR

Qu examinar

Cmo examinar

1 .-

Sabor amargo

1-

Aplicando una solucin de

quinina.

2 .-

Sabor dulce

2 .-

Aplicando una solucin de az

car'.

3 .-

Sabor salado

3 .-

Aplicando una solucin de cloru

ro de sodio.

4 .-

Aplicando un vinagre o una dbil

solucin de un cido.

5 .-

Dndole a beber, un vaso de agua.

Podr observarse dificultad para
la deglucin y tos.

4 .-_ Sabor cido

5 .-

Motilidad del estilo-farngeo y del

..constrictor superior de la faringe

Su patologa, consecuentemente es f
cilmente deducible. En todo o s o en este
momento nos interesa ms las iteraciones de
sus funciones gustativas y motoras que las
vamos a conocer.
Tcnica del examen.
Ver el cuadro
No. 140-1
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
140-1. Para el examen del sentido del gusto
el paciente debe estar sentado, con la lengua
fraccionada. hacia afuera por -el.mdico; los
ojos cerrados y la nariz tapada. Fig. 140-2
La substancia puede aplicarse con una torun
da o un gotero, pero cuidando de que, antes
de aplicar otra substancia, la lengua haya sido
cuidadosamente limpiada con una gasa. El
paciente debe escribir en un papel lo que
siente.
La.patologa se expresa por hipogusia,
disminucin del gusto; agusia,desaparicin
del gusto; y paragusia, es decir, la percepcin
de gustos diferentes a los buscados en el exa
men.

F ig :

1 4 0 -2

E x a m e n d e l s e n t i d o d e l g u s to

L a parlisis, ya hem os dicho, trastorna

la deglucin y puede producir tos;.pero tam
bin al examinar la m otilidad deLpaladar,
cuando el enfermo dice AAA. . ., se observa
como se desva hacia el lado sano.
La Neuralgia del glosofarngeo puede
confundirse con la del Trigmino y i a
aurculotem poral (1 ,2 , 3).
X P A R O N E U M O G A S T R IC O : Se lo
estudia aqu exclusivamente en su funcin
m otora de la musculatura estriada, puesto
que las funciones relacionadas con la vida
vegetativa y de control de la musculatura

-906CUADRO No. 140-2

.EXAMEN DEL NERVIO NEUMOGASTRICO

X PAR
Qu examinar
1. -Velo del paladar.

Cmo examinar
1. Tcnica ya descrita

1.1: Situacin

1.1

Simple inspeccin

1.2: Movilidad

1.2

Hacindole pronunciar
letra A . . .

1.3:

1.3

Colocando el espejo detrs

de la vula.

Rinoscopia posterior

2 .^ "D eglucin

la

2. Hacindole beber un vaso de agua

2.1

Hacindole deglutir varias

veces. Si hay parlisis, la
laringe no se mover como
lo hace normalmente

3.1: Voz

3.1

Hacindole hablar en voz

alta

3.2:

3.2

Con la tcnica ya descrita.

2.1:

Signo de la manzana de
Adn

3. Laringe

Cuerdas bucales

lisa, no corresponden a este captulo.

Fisiolgicamente controla a los msculoslarngeos y.constrictores de la faringe.
Su tcnica de examen se resume en el
cuadro No. 140-2
CONSIDERACIONES AL CUADRO No.
140-2. 1. El examen desvelo del paladar
puede demostrar
que se encuentra ca d o ,
como una cortina (Signo de la cortina d e ^
V em et), cuando. -la parlisis es bilateral;
incapaz de realizar ningn movimiento. Si la
parlisis es unilateral, al pronunciar la letra
A, se observar como se desva hacia el lado
. sano.
2. Por efecto de la incapacidad para ele-

varse y ocluir las-coanas, se observar como

al'deglutir los lquidos pueden .retom ar por
la nariz.
3.' El examen de la laringe permite obser
var su incapacidad de elevarse ^y descender
al m om ento de la deglucin.
La voz es nasal por la falta de la.oclu
sin y . puede ser bitonal -si hay parlisis de
una cuerda bucal.
Llamamos la atencin sobre el hecho
de que la .laringe, especialmente las. cuerdas
bucales,, estn inervadas por los recurrentes,
ramas del neum ogstrico, que tienen un
largo recorrido intratorcico, Fig. 140-3,
lo que significa que lesiones aun medias-

-907 -

h a c ia

la

U M N & S

GANGLIO
?LEXIFORME
BEL X PAR

T IPwOtE S

krc! :

'->^ W K ,4 __ ca?j3T1sa
(Ri-'i!-yt t m m ,
*-K<*M s u K t e y - . \ m j
IZUrERD.r-^h,- ',
X

fis!

rn gc'.i iffijiQf

$ M | L f ; V '/^ - saBCLAV,A
!iV > -:'r
AGft TA

N. VAfi

if. ^ I ^ : A ! I I

v - y - ^ T.Q .

F ig .

1 4 0 -3

W.IE'CURRC.ijre

K.1GUQ

3CFAGO

K'' * si

T r a y e c t o d e lo s n e r v io s r e c u r r e n
te s ( v is ta p o s t e r i o r )

M.TRAPECIO

ESTERNOCLE1MAS T0TDeS \
F ig .

tnicas que los com prom etan pueden afectar

lo. La difteria puede causar parlisis slo del
velo (4 ).

X I P A R O E S P I N A L - La Fig. 1 4 0 4 ,
nos ensea su trayecto. Es m otor. Fisiol
gicamente se encarga de controlar la motilidad de los msculos trapecio y esternocleidomastoideo.
La tcnica del examen de estos mscu
los ya fue descrita en otra parte, pero recor
damos que debe abarcar a su tono, trofismo
y motilidad.
La Fig. 140-5, nos ensea adems,
como en la parlisis de este nervio se ob
serva el hombro cado y la escpula desviada
hacia abajo y afuera.

1 4 0 -4

T r a y e c t o d e l X I P a r o E s p in a l

908 X II P A R O H E PO G L O SO M A Y O R .
La Fig. 140-6, nos demuestra su origen y
trayecto. Es motor.

AMASTOMOSiS CON E L
GANGUO PLEXIFO R M E

NUCLEO
ACCCSORlO

pero puede demostrar movimientos de tem

blor. Al sacar la lengua, paradjicamente,
se observa que se desva hacia el lado enfer
mo, debido a que el geniogloso se encuentra
sano. Puede haber adems dificultades para
la masticacin y deglucin.
B IB L IO G R A F IA

1 .

H a rris , W .: P e r s i s t e n t p a i n . i n le s io n s o f t h e
p e r i p h e r a l a n d c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m . B ra in ,
4 4 : 557 5 7 1 ,1 9 2 1

2 .

N e e d h a n , C h . W .: C e f a la lg ia s y D o lo r e s d e
C a b e z a a s o c ia d o s c o n e n f e r m e d a d e s d e l o d o
n a r i z y g a r g a n ta . C lin . M e d . d e N .A . 3 /1 9 7 8 ,
p. 5 3 7 546

3 .

N e e d h a n , C h . W .:
N e u r a lg ia s c r a n e a le s
g ra v e s y t r a t a m i e n t o q u ir r g i c o d e la c e f a
la lg ia . C lin . M e d . d e N .A . 3 / 1 9 7 8 , p .p . 5 5 9 571

4 .

R o c h a , H .:
D if te r ia .
E n C c ilL o e b .:
T r a t a d o d e M e d ic in a I n t e r n a . I n te r a m e r i c a
n a , M x ic o . 1 4 a . e d .. C a p . 2 0 5 , p . p . 4 0 4 .
1977

C A P IT U L O 141

1
E L COM A

F ig .

1 4 0 -6

O r ig e n y t r a y e c t o d e l X II P a r o
H ip o g lo s o m a y o r

Fisiolgicamente se encarga de la motilidad de la lengua, de los msculos infrahiodes y del genihiodeo.

Su tcnica de examen corresponde a la
del examen de la lengua, ya estudiada en el
examen de la boca.
La parlisis, si es unilateral, demuestra
atrofia de la m itad correspondiente, atona,

C O M A . Con una frecuencia mayor de lo

que podemos pensar en primera instancia
nos encontramos con pacientes en estado
de coma, y el ms alto porcentaje de veces
es el mdico general el que primero entra en
contacto con esta patologa;, es el que se ve
obligado a diagnosticarlo y tratarlo, por lo
menos en su etapa inicial, aunque ms tarde
tuviera que remitirlo a un especialista deter
minado, quien, en muchos casos, tampoco
podr hacer ms por el paciente. Por esto
es que, todo mdico debe ser capaz de ac
tuar con soltura tanto en la.etapa diagnstica
como en la teraputica inicial de estos casos;

(
i

<
^

^
(

(
^
(
^

- 909 -

cialmente la respiracin y circulacin, pero

aun stas, un tan to alteradas.

y nosotros, con el fin de familiarizar tem

pranamente al estudiante con el coma es que
vamos a estudiarlo' en este captulo; slo
que previamente vamos a conocer alguna
^ terminologa indispensable:
I C onciencia. Segn la definicin de Richet,
es el conocimiento que tiene el yo de s
^ mismo y de lo que le ocurre.- Fisiolgica^ mente, es el producto de una perfecta interrelacin entre los hemisferios cerebrales nor^ males y la formacin reticular del tallo en) ceflico, reconocido por Magoun (19). Los
hemisferios contienen la m ayor parte de los
componentes de la conciencia (inteligencia,
) memoria, lenguaje, respuestas sensoriales,
i etc.); mientras que la- formacin reticulaiC^
es el estimulador de los hemisferios, aunque
^ tambin existen otros sistemas del tronco
| enceflico con capacidad de activar o modifi
car el com portam iento de la conciencia.
* Por tanto cualquier lesin que afecte a los
} hemisferios o tronco enceflicos o a ambos,
k es capaz de producir una prdida de la
conciencia o coma.
I
H
El paso del estado de conciencia al
. coma puede no ser tan brusco; en realidad
* en muchos casos puede ser progresivo, pro) ducindose primero un estado de emboI tamiento o entorpecim iento, en el cual el
paciente soinnoliento, disminuye su activi^ dad y parte del contenido de su conciencia.
| Posteriormente puede evolucionar a un esta
do de estupor, en el cual el paciente se pre&senta como dormido con capacidad para res
p o n d e r a los estmulos enrgicos, pero para
.reg resar inmediatam ente al estado anterior
" e n cuanto cesan dichos estm ulos. Finalem ente se llega al coma, cuando ya no res^ ponde a ningn estmulo.
^

El coma, es, por tanto, un estado en el

cual el paciente ha perdido toda relacin
^ consigo mismo y con el medio, manteniendo
| nicamente las funciones vegetativas, espe

(22). Suele re
conocerse cuatro grados; a saber:

PROFUNDIDAD DEL COMA:

Primer grado: cuando el enfermo incons

ciente presenta, sin embargo, buena respues
ta a los reflejos oculares, superficiales y pro
fundos.
Segundo grado: Cuando alguno de los re
flejos antes anotados ya no se presentan o
lo hacen m uy parcialmente.
Tercer grado: Cuando ya no hay ningn
reflejo y las pupilas se mantienen fijas; y
Cuarto grado: Cuando el electroencefalo
grama es plano y las manifestaciones de la
vida vegetativa slo se mantienen con respi
racin y circulacin asistidas.
TECNICA DE EXAMEN DE UN ENFER
MO EN COMA (9). El cuadro No. 141-1
nos indica lo que se debe examinar.
Frente a este hecho patolgico tan
grave, el mdico puede encontrarse en di
versas circunstancias, a saber: lo . Ver por
primera vez al enfermo cuando se encuen
tra en pre-coma o en pleno com a; 2 .Cono
cer previamente al paciente y haber estado
esperando
una situacin como sta;
3. Tener la posibilidad de realizar alguna
anamnesis a familiares, amigos o simples
portadores del enferm o; y 4 . Carecer com
pletam ente de todo antecedente y pasar a de
pender exclusivamente del examen fsico y
laboratorio. Para cualquiera de estas cir
cunstancias* el mdico debe estar preparado,
siguiendo para ello sistemticamente un or
den cualquiera, que puede ser el del cuadro
antes anotado que nos parece ms adecuado,
y realizando previamente el examen general
que,' por dems est decir, debe ser muy
com pleto, aunque si el estado general del
enfermo es m uy grave, algunas de sus etapas
podran postergarse para ms tarde.

-910ma, del cuadro No. 3-1. Los datos que apor

ta para el diagnstico pueden no ser muy
abundantes, pero s en cambio m uy tiles,
especialmente los relacionados con los ante
cedentes del enfermo, sobre los cuales reco
mendamos insistir. En efecto:

CUADRO No. 141-1

EXAMEN ESPECIAL DEL COMA

QUE EXAMINAR
i:-

Anamnesis general
1.1:

2 .-

Estado de la conciencia

Ojos
2.1;
.2 .2 :

Parpadeo
Desviacin conjugada de los
ojos

2.3: Pupilas
2.4:

Reflejo corneal

2.5:

Reflejo culo-ceflico

2.6:

Reflejo culo-vestibular

2.7: Movimientos oculares

2.8:
3 .-

Fondo de ojo

Respiracin
3.1:

SheyneStokes

3.2:

H iperventiladn

3.3:

Respiracin apnestica

3.4:

Respiracin Atxica

3.5:

En salvas

4 .-

Examen de la sensibilidad

5 .-

Examen de la m otilidad

6 .-

Puncin lumbar

7 .-

Exmenes de laboratorio

CONSIDERACIONES AL CUADRO N o .
141-1. 1
Cuando laANAMNESIS es posible
hacerla, se la debe enfocar com o si se tratara
de u n sntom a, por ta n to su tcnica es la
m ism a que la em pleada p ara cualquier sn to

Es m uy fcil establecer la relacin d

causa a efecto en los casos de coma traum
tico , especialmente si el traum tism o fue
directam ente en el crneo. (16). Los acci
dentes cerebro vasculares (3, 2 1 ) ,como las
hemorragias, trombosis y embolias cerebra
les (8, 11) estn ntimam ente ligados a la
patologa cardiovascular, especialmente a la
hipertensin arterial (6),Ateroesclerosis ce
rebral, Fibrilacin auricular (5), arritmias
supraventriculares con frecuencias superiores
a 160 por m inuto, sndrome de Stokes
Adams, (1) choque hemorrgico, patologa
de la vlvula mitrai (4, 10, 13, 31) y tam
bin a la Diabetes mellitus (20). Los tum o
res y abscesos cerebrales y cualquier proceso
ocupativo intracerebral es tam bin capaz
de producir coma. Las infecciones crnicas
como la Sf. nerviosa. Es muy conocido e!
coma post convulsivo de la epilepsia. Los
enfermos diabticos pueden hacer comas
diabticos por hiperglicemias (2) o hipo
glicmicos por sobre dosis de insulina o anti- 1
diabticos prales (27), y los raros por insuli- i
nomas. La insuficiencia renal puede conducir al com a urmico (17). La insuficiencia
heptica aguda o crnica por hepatopata 1
difusa y las anastomosis portocavas, pueden ,
llevar al coma heptico (25, 29). Diversos
estados de desequilibrio hidroelectroltico,
como los hipoosmolares por prdida de sodio |
a menos de 120 m. Eq. o/oo o por exceso
de aporte de agua; (28) los hlperosmolares
(2, 18) como los diabticos y quemados gra- (
ves. Algunas endocrinopatas, como el hiper j
o hipoparatiroidism o; (14) las crisis addisonianas; el mixedem a (26). La insuficiencia '
respiratoria de cualquier etiologa que pro- |

-9 1 1 duzca hiperpnea (23). Las intoxicaciones

por el alcohol etlico (12, 30) u opiceos.
Diversas infecciones agudas que. produzcan
meningitis o encefalitis (Tb, Tifoidea, Palu
dismo); virosis con complicaciones como las
del sarampin, rubola, varicela; muchas afecciones generales como las de la endocardi
tis bacteriana subaguda; las leucosis; estadios
terminales del cncer de cualquier rgano.
Comas de los enfermos psiquitricos. Esta'
larga lista, aun incompleta, tiene por objeto,
simplemente resaltar la importancia de los^
antecedentes.
Los dems datos de la anamnesis pue
den dar informacin pobre, sin embargo, la
vamos a enunciar:

La fecha de comienzo. Se debe establecer

entre el inicio de la causa y el mom ento de
su presentacin y se confunde mucho con la
: forma de presentacin, por ejemplo: Los co
mas post-traumticos pueden presentarse in
mediatamente despus del accidente o, cuando hay una hemorragia extradural, el he( ftiatoma que se origina va comprimiendo po
co a poco el cerebro e induciendo al coma
1 lentamente, el cual finalmente puede presenI tarse horas o aun das despus del traum a
tismo.
Los accidentes cerebro-vasculares
con hemorragia producen coma rpida
mente^ mientras que las trombosis y em bo
lias cerebrales lo van haciendo lentam ente.
(20). Prcticamente todos los comas metablicos se van haciendo lentamente: en el he
ptico por ejemplo, puede presentarse un
perodo de p recoma que puede durar varios

das o por lo menos horas, caracterizado por

la presentacin de temblor de los dedos o
flapping y rigidez de tipo cxtrapiramidal,
a ms de las alteraciones de la conciencia;
el hipoosmolar puede estar precedido de
convulsiones y mioclonas;el hipercalcmico,
de trastornos psquicos y delirio. Los comus
^ por meningitis, pueden estar precedidos por

un perodo de cefalea, fiebre, signos m enn

geos y tal vez hasta de antecedentes epid
micos.
Como en las enfermedades metablicas
que pueden atacar al cerebro se encuentran
a veces perodos ms o menos prolongados
de pre-coma, en el cual lo que ms se afecta
es la conciencia y el estado mental, es indis
pensable establecer el estado del mismo,
acudiendo a un prolijo interrogatorio que
detecte precozmente trastornos del razona
m iento, memoria, atencin, orientacin en el
tiempo y el espacio, percepcin, presencia de
ilusiones y alucinaciones, y el reconocimien
to de fluctuaciones del estado m ental ya que
pueden alternar perodos de recuperacin
con perodos de depresin del estado men
tal. El cuadro No.'141-2, nos recomienda c
mo realizar una anamnesis preliminar, que
posteriorm ente puede ser completada con
preguntas directam ente orientadas a las esfe
ras intelectual, afectiva y volitiva.
Pero adems, los cambios mentales pue
den ser aun ms precoces, y caracterizarse
por inestabilidad emocional, llanto fcil o
crisis de euforia; trastornos del sueo: agi
tado, superficial,insom nio;delirio agitado en
los de evolucin aguda; delirio ms tranquilo
en los de evoliicin crnica.
2 . - EL EXAMEN DE LOS OJOS.
Resulta
de lo ms interesante, puesto que puede
aportar datos relacionados con el sitio de la
lesin, la probable causa, la profundidad de!
coma, etc., por ejemplo: cuando una lesin
afecta al sistema reticular a la altura de la
protuberancia, suele desaparecer el parpadeo.
Los ojos en la m ayora de comas suelen estar
fijos dirigidos hacia el frente, sin embargo,
en las lesiones localizadas en un hemisferio
cerebral, que desconecta el influjo supra
nuclear hacia el centro del tallo, los ojos se
encuentran desviados hacia ese lado, el ci;
fermo mira hacia el lado de la lesin"

-9 1 2 -

GUADRO No. 141-2

4. Conciencia de la situacin.

ANAMNESIS PRELIMINAR SOBRE EL

ESTADO DE LA CONCIENCIA
1. Orientacin autopsquica.
1.1

4.1:

Sabe por qu est Ud. aqu?

4:2:

Sabe quin lo trajo hasta

aqu?

4.3:

Sabe por qu lo trajeron?

Cmo se llama Ud,?

1.2: Cuntos aos tiene?

1.3: En qu trabaja?
1.4: Cul su estado civil?
1.5:

En dnde vive?

1.6

En qu pas naci?

1.7: En dnde estuvo hace una

semana?
2 Orientacin en el tiempo.
2.1

Qu da es hoy?

2.2

Sabe qu hora es?

2.3

En qu mes estamos?

2.4

En qu ao estamos?

2.5

Qu da ser maana?

2 .6

Cuntos das faltan para

que llegue el domingo?

3. Orientacin en el espacio..
3.1

Sabe usted en dnde est

este m om ento?

3.2

En qu calle queda su casa?

3.3

En qu barrio?

3.4

En qu ciudad?

3.5

Cmo se llama este barrio?

3.6

Cmo se llama esta ciudad?

3.7

Seale por cul lado sale el

sol? '

contin

F ig .

1 4 1 -1

D e s v ia c i n d e l o s o jo s y la c a b e z a i
e n lo s c o m a s

Fig. 141-1, como sucede en muchos de los

accidentes cerebro-vasculares.
4

Las pupilas pueden encontrarse mi ticas,

pero con respuesta al reflejo fo to m o to r enlo^j
comas metablicos; lo mismo podemos decir j
de las lesiones a nivel de la protuberancia*'4
en cambio en las que afectan al mesencfalo
el reflejo fom oor desaparece a pesar de
que las pupilas se encuentran medianamente
dilatadas. El cuadro No. 141-3, am pla esta
observaciones.
El reflejo corneal puede estar abolido en lo
comas profundos o por lo menos requerir u
estmulo ms intenso para producirse.

-913

CUADRO No. 141-3

ESTADO DE LAS PUPILAS EN EL COMA Fig. 141-2

Observacin

A ltura y causa de la lesin

vi

1. Sndrome de H om er:
(Miosis ipsolateral, ptosis palpe
bral y anhidrosis).

1. Lesin del simptico central o

sus nervios perifricos: A
1.1: Hipotlamo
1.2: Protuberancia (Tegum ento)
1.3: Bulbo (Porcin lateral).
1.4: Mdula:
ventral)

(Porcin Latero-

1.5: Nervios simpticos perifri

cos cervicales.
2 .-

Tamao medio, de form a irregu

lar y con hippus aumentado.

2. Lesiones tectales y protectales. B

Ausencia del reflejo a la luz, p e-'

ro presencia de constriccin a la
acomodacin. (Sin lesin simp
tica). .
3 .-

Tamao medio, form a irregular,

fijas, sin. reflejos.

3. Mesencfalo, por destruccin del

simptico y parasimptico. C

4 .-

Puntiformes (miosis), pero reac

cionan a la luz.

4 . Protuberancia (Hemorragias). D

5 . - . Miosis y reflejo fotom otor lento,

pero conservando; al final del co
ma puede desaparecer.

5. Coma metablico.

6 .-

6. Procesos ocupativos con hernias

trnstentoriales.

Desaparicin precoz del reflejo

fotom otor.

7. Midriasis,

7. Isquemia. H ipoxia.F

8. Miosis.

8. Intoxicacin por opia'ceos. G

9. Anisocoria.

9. Por accin de atropina o escopolamina. H

914

"BULBO fj >

LESIONES

tectalets

\ ^ ) El reflejo culo-cfalico, se lo busca hacien- ^

do los movimientos de la cabeza en forma {
pasiva y observando qu sucede con los ojos;
A
en condiciones normales el reflejo no se
produce, en cambio en los comas por lesiones ^
't g &
supratentoriales y dienceflicas tardas, los ^
ANHIDR051S
ojos se dirigen hacia el lado opuesto al que
gira la cabeza, es decir, se van hacia el lado ^1
derecho si a la cabeza se la hace girar hacia ^
la izquierda y viceversa; incluso se comprue- .
ba el signo en los movimientos de flexin y extensin, o sea qu, si se inclina la cabeza
hacia adelante, los ojos se van hacia arriba y *
viceversa, Fig. 141-3.
y##3**
1 g

HIPU? AUMENTAI
SIGNO E A U S Y L lROBERTSON

LESION

SIN

Re f l e jo s

F ig .

Estado de las pupilas en el coma

1 4 1 -3

R e f le jo c u l o - c e f l ic o

El reflejo culo-vestibular se lo busca esti^

mulando el conducto semicircular m ediant"
la introduccin, a travs de un catter, dq
agua bien fra en -el conducto auditivo ex
tem o, hasta que los ojos se desven. Fig
141-4; norm alm ente esta desviacin se hac

aua h e u i a

>

}
'

j
----"

F ig .

_ -'A___^

1 4 1 -4

R e f l e jo c u lo - v e s tib u la r

en sentido horizontal y de manera lenta ha" eia el odo estimulado, pero acto seguido, lo
^ hacen en forma m uy rpida hacia el la| d o opuesto; este movimiento se repite durante unos pocos minutos. PatolgicamenI te, en las lesiones del diencfalo, los ojos
| pierden el retorno rpido aunque conservan
^ la desviacin lenta hacia el lado estimulado.
Movimientos oculares. A nte todo, ntese
F que la mirada horizontal est mediada por los
| centros supranucleares situados en los he&misferis cerebrales, el ncleo del mismo
lado del tercer par, el ncleo contralateral
^ del sexto par, los ncleos vestibulares que
^ estn sujetos a la accin de los conductos
semicirculares y los movimientos de la cabe&za que envan estmulos propioceptivos por
^ v as aferentes. Por tanto, una lesin en
cualquier nivel podr determinar alteraciones
en el movimiento horizontal de los ojos. El
^ c u a d ro No. 1 4 1 4 , establece esta correlacin.

&E1 fondo de ojo, es indispensable, pero para

hacerlo puede ser necesario dilatar la pupila
con el uso de ciclopljicos, lo cual hay que
p tener en cuenta para evitar errores de interpretacin al mom ento del examen de las
P pupilas. En l podrn encontrarse cambios
H en la papila, como en el sndrome de hiper~ tensin endocraneal; las retinopatas hiper tensivas, diabticas, de las discracias sangui1
P neas, endocarditis bacteriana,etc.

- 9 1 5 -_
3. LA RESPIRACION. A unque el tipo de
respiracin puede tener valor para el reco
nocimiento de la altura de la lesin, sin em
bargo, en la prctica general la respiracin
patolgica que ms suele encontrarse es la
relacionada con los trastornos metablicos
que pueden dar hiperventilacin o hipoventilacin. As: los comas urmicos, diabti
cos, cetoacidsicos, addisonianos, etlicos,
suelen cursar con acidosis e hiperventilacin;
mientras que los comas hepticos y por
enfermedades cardiopulmonares suelen ha
cerlo con alcalosis e hiperventilacin, lo mis
mo que los estados de hiperventilacin psicgena-o neurgena. En cambio, la hipoventilacin puede acompaarse de acidosis
y coma, en los casos de ingesta de drogas
depresoras o enfermedades respiratorias gra
ves que cursan eon retencin severa de C 0 2 ,
que lleva a un estado de verdadera narcosis.
En cambio en la ingesta'exagerada de bicar
bonatos o el exceso de diurticos puede
llevar a la hipoventilacin con alcalosis. Des
de el punto de vista de la altura de la lesin,
Fig. 141-6, la hiperventilacin, suele verse en
las lesiones de la parte anterior de la protu
berancia y calota mesenceflica. La respira
cin de Sheyne-Stokes, puede verse cuando
se lesionan bilateralmente los hemisferios
cerebrales o. sus ncleos grises. Las respira
ciones apneusicas, atxicas y en salvas, se
encuentran en las lesiones de los sectores ms
bajos del tallo enceflico, como en los de la
protuberancia y bulbo.

4 - y 5 . - LOS EXAMENES DE LA SENSIBI

LIDAD Y MOTILIDAD son indispensables, n o
solam ente p o rq u e p erm iten el reconocim ien
to de la p ro fu n d id ad del com a, com o hem os
dicho antes, sino porque tam b in perm iten
que el m dico se oriente hacia la causa p ro
bable y la altu ra a la que asienta la lesin.
E sto ha sido y a su ficien tem en te estudiado
en los cap tu lo s correspondientes.

CUADRO No. 141-4

( i
MOVIMIENTOS OCULARES EN EL COMA Fig. 141-5
Observacin
1 . - ' Desviacin conjugada de los ojos
hacia el lado de la lesin,, en re
poso; 4- Reflejo culo-vestibular
con desviacin de los ojos al lado
opuesto. A

Altura y causa de la lesin

1

Lesi n hemisfrica unilateral.

2 .~

Movimientos oculares errantes,

pero conjugados, horizontales y
lentos.

2. Lesin hemisfrica en situacin

ms frontal, pero con tallo ence
flico y diencfalo intactos.

3 .-

Desviacin conjugada de los ojos

en sentido contralateral, en repo
so. El reflejo culo vestibular s
lo desva los ojos hasta la lnea
media. B

3. Lesin tegm ento-pontinar unila

terales con dao del centro protuberancil de la mirada.

4 -

En reposo, desviacin de los ojos

por debajo de la horizontal. C

4 Lesin del tronco enceflico por

compresin de su porcin ms al- /
ta.

5. Desviacin vertical desconjugada

(un ojo hacia arriba y otro liada
abajo). D

5. Lesin estructural del tallo ence

flico.

Desviacin horizontal desconju

gada (Estrabismo). E

6. Lesin de las vas nucleares o in

ternucleares.

6 .-

F ig .

1 4 1 -5

M o v im ie n to s o c u l a r e s e n el c o m a

P* ~
F ig .

1 4 1 -6

------- Vj'VVia>V\A/1/VW*/^

R e la c i n e n t r e l a a l t u r a d e l a le
s i n y e l t i p o d e r e s p ir a c i n .
A ) C h e y n e S to k e s . B ) H ip e rv e n ti la c i n . C ) A p n e s t i c a . D ) E n
S a lv a s. E ) A t x i c a .

c-

-9 1 8

F ig .

1 4 1 -7 A

A c titu d d e l e n fe rm o d e c o rtic a d o

Sin embargo, cabe sealar que si al

examinar la sensibilidad dolorosa sobre todo,
las respuestas son normales, es decir, hay
huida o rechazo, indican que las vas espinocorticales estn sanas. Si se ha produci
do una decorticacin, la actitud del enfermo
es caracterstica, Fig. 141-7a, con las piernas
extendidas, pero rotadas hacia adentro, y
con los dedos de las manos, muecas y bra
zos flexionados. En cambio, si se ha pro
ducido una descerebracin, la actitud es de
extensin completa, con las piernas rotadas
hacia adentro, igual que los brazos.
Fig. 141-7b.
6 . - LA PUNCION LUMBAR.
Su tcnica es
estudiada en otra parte. Por el momento
slo comentaremos sobre si debe o no hacer
se en el enfermo en estado de coma. Al res
pecto indicaremos que siempre es un pro
blema de solucin delicada puesto que si el
com a est acompaado de hipertensin endocraneal, puede provocar hernia cerebral a
travs del agujero occipital o de la tienda
cerebelosa; sin embargo, cuando la necesidad
es imperiosa para la precisin diagnstica y

F ig .

1 4 1 -7 B

A c titu d d e l e n fe rm o d e sc e re b ra d o

el mdico general no puede acudir oportunam ente al consejo del especialista, la puncin lumbar debe realizarse tomando la pre
caucin de evitar una descompresin brusca,
usando para el efecto una aguja fina, extrayendo poca cantidad de lquido (2-3 cc) y en
forma lenta. Es indispensable para el diagnstico de las meningitis. En la duda entre
una trombosis y hemorragias cerebral ayuda
a diferenciarlos.
7 . - LOS EXAMENES DE LABORATORIO.
Son indispensables y algunos urgentes, los
cuales deben solicitarse sin perjuicio de que
sim ultneamente se tomen las medidas tera
puticas ms urgentes. Naturalmente que en
este mom ento slo nos referimos al coma;
luego en un captulo aparte, haremos un
estudio ms com pleto sobre los exmenes
de laboratorio en el Sistema Nervioso.

<

1
|

1
i

'

'
,

En todo caso, hoy mencionamos a las ,

radiografas AP y L. de crneo, particular
mente indicadas en los comas traumticos;
en los comas metablicos, un pedido inicial
debe abarcar a la glucosa, urea, creatinina,
sodio, potasio y bicarbonato del suero, y si

< ^ O
es posible realizar el pH arterial; para el co
ma heptico la amoniemia y el electroence
falograma; -y para el alcohlico, alcoholemia;
si hay sospecha de envenenamiento por medi
camentos o txicos y la anamnesis no las ha
podido precisar, hay que pedir a los labora
torios toxicolgicos la investigacin corres
pondiente.
LOS COMAS MAS FRECU EN TES.- exis
ten diversas clasificaciones de los comas que
toman en cuenta a la etiologa o a la altura
de la lesin. Nosotros consideramos til
a la que considera a las lesiones orgnicas y a
los trastornos metablicos. Dentro de cada
una de stas existen a su vez numerosas
razones, pero nosotros slo nos referiremos
a las que se encuentran ms y frecuentem en
te en la medicina general.
1. Causas orgnicas. ( 7 ,1 5 ,2 2 ,2 4 ) . Estas a su vez se dividen en supratentoriales y .
subtentoriales.
Las lesiones supr a tin to ri ales, como
tumores, abscesos cerebrales, hemorragias
cerebrales o hematomas epidural o subdural,
lesionan el diencfalo por compresin que
puede involucrar al cerebro medio. Algunos
de estos cuadros pueden tener sntomas prodrmicos, como cefalea frontal, convulsiones
unifocales del hemisferio afectado y trastor
nos sensitivos motores que traducen la pre
sencia de un lugar m uy localizado en un
hemisferio, pero ms tarde, al ir comprimien
do el hemisferio opuesto y las porciones pro
fundas del diencfalo, se presenta el coma,
reflejando un trastorno difuso. En este cua
dro, inicialmente, los reflejos culovestibulares y pupilares estn intactos, igual que las
funciones del tallo enceflico situado debajo
de la tienda del cerebelo; pero si el proceso
avanza, se comprime la parte alta del tallo
enceflico y aun puede hemiarse por la es
cotadura del tallo, con lo cual a la vez que
el coma se profundiza, la respiracin se

919

trastorna, y se' p r^ u c e i jo si? , pero las pupilas

no pierden
clj^eld& | d e -fraccionar a la
luz; de p re & e n ^ ^ i&fs&om, querra de
cir que el tercer par est com primido pro
duciendo en el lado de la lesin midriasis
y desapareciendo en ese ojo la respuesta a
la luz.

Estos procesos compresivos si no son

tratados oportunam ente pueden dejar lesio
nes cerebrales definitivas o pausar la m uerte.
Las lesiones subte.ntQrial'es'y las expan
sivas de la fosa posterior slo causan coma
si comprimen el centro del tallo enceflico,
desde la mitad superior de la protuberancia
para arriba. Estas lesiones rpidam ente pro
ducen parlisis pupilar a la luz y modifican
las respuestas de los reflejos culo-vestibula
res; sin embargo, antes de llegar al coma^ las
afecciones localizadas a este nivel han pro
ducido largos perodos de ataxia eerebelosa,
mareos, nusea, vmitos, cefaleas occipitales,
etc. Entre las causas pueden citarse a las
hemorragias, tum ores y abscesos del cerebelo
y cuarto ventrculo.
'IL
2 Trastornos metablicos.
Nos referi
mos a los causados por substancias txicas en
dgenas o exgenas, y a los producidos por
dficit de glucosa, oxgeno o tiamina, que
son productos esenciales para el normal
funcionamiento de la clula cerebral.
Es interesante anotar que en todos es
tos trastornos, antes del coma pueden haber
perodos ms o menos prolongados caracte
rizados por asterixis, temblor ondulatorio de
las manos, mioclonas, convulsiones y delirio,
antes de entrar en estupor y coma, sin
embargo de lo cual, los reflejos pupilares
a la luz se m antienen hasta los ltimos ins
tantes, salvo que previamente hubiera asfixia.
Si trastornan la motilidad, lo hacen en fo r
ma bilateral y simtrica, sin focalizaciones.

-92 0B I B L IO G R A F IA
1 .

A d a m s , R .:
3 5 3 ,1 8 2 7

2 .

A r ie f f , A .I ., a n d C a r r o l l, H . J . : N o n k e t o t i c
h y p e r o s m o l a r c o m a w i t h H y p e r g ly c e m ia .
M e d ic in e , 5 1 : 7 3 , 1 9 7 2

3 .

B a r n e t t , H .J .M .: F i s i o p a t o l o g a d e lo s a t a
q u e s t r a n s i t o r i o s d e is q u e m ia c e re b r a l. C lin .
M e d . d e N .A . 4 / 1 9 7 9 , p .p . 6 5 0 6 8 0

4 .

R u b lin H o s p ita l R e p o rts , 4 :

B a r n e t t , H .J .M ., B o u g h n e r , D .R ., a n d C o o
p e r , P .E .:
F u r t h e r e v i d e n c e r e l a ti n g c e re
b r a l is c h e m ie e v e n t s t o p r o la p s i n g m i t r a l
v a lv e . A b s t r a c t . A m i. N e u r o L , 4 : 1 6 3 1 6 4 ,
1978

1 6 .

J a v id , M .: H e a d in j u r ie s . N e w E n g . J . M e d .
291: 890, 1974

1 7 .

L o c h e , S ., M e r r ill, J .P ., a n d T y le r , H . R . :
N e u r o lo g i c c o m p l i c a t i o n s o f a c u te u r e m ia .
A r c h . I n t . M e d ., 1 0 8 : 5 1 9 , 1 6 1

1 8 .

L o e b , J .:
T h e H y p e r o s m o l a r s ta t e .
E n g . J . M e d ., 2 9 0 : 1 1 8 4 , 1 9 7 4

1 9 .

M a g o u n , H .W .: T h e W a k in B r a in , 2 n d ed .
S p r in g f ie ld , I I I . , C h a r le s C. T h o m a s , 1 9 6 3

2 9 .

M e D o w e ll, F . H . :
Is q u e m ia e In f a r to d el
c e r e b r o . E n C e c ilL o e b .: T r a t a d o d e M e d i
c i n a I n t e r n a / I n t e r a m e r i c a n a . M x ic o . 1 4 a .
e d ., C a p . 397*p.p. 7 6 2 . 1 9 7 7

2 1 .

M o h r , J .P ., K a s e ^ C .S ., M e c k le r , R . J . , e t a L :
S e n s o r i m o t o r s tr o k e , d u e t o t h a lm o c a p s u la r
is c h e m ia . A r c h . N e u r o L , 3 4 : . 7 3 9 ,- 1 9 7 7

2 2 .

P lu m , F ., a n d P o s n e r , J .B .: T h e d ia g n o s is
o f s t u p o r a n d C o m a . 2 n d . e d . P h ila d e lp h ia .
F .A . D a v is C o m p a n y , 1 9 7 2

Am.

N ew

- f-

5.

D a le y , R . , M a t t i n g l y , T .W . y C o L :
H e a r t J 4 2 : 5 6 6 , 1 9 51

6 .

F i n n e r t y , F . : H y p e r te n s i v e e n c e p h a l o p a t h y .
A m e r . J . m e d ., 5 2 : 6 7 2 , 1 9 6 2

7 .

F is h e r , C .H ., e t aL : A c u t e H y p e r te n s i v e c e
r e b e l l a r h e m o r r h a g e : D ia g n o s is a n d s u r g ic a l
t r e a t m e n t , J . N e r v . M e n t. D is ., 1 4 0 :
38,
1965

2 3 .

P lu m , F .: A n o m a l a s d e l c o n t r o l r e s p ir a t o
r io . E n C c ilL o e b . : T r a t a d o d e M e d ic in a
In te rn a .
I n t e r a m e r i c a n a , M x ic o . 1 4 a . ed .
C a p . 4 9 2 , p .p . 9 5 9 . 1 9 7 7

8 .

G e n t o n , E ., B a r n e t t , H .J .M ., F ie l d s , W .S .,
e t aL :
C e r e b r a l e s c h e m ia :
T h e ro le o f
th r o m b o s is a n d o f a n t i th r o m b o tic th e r a
p y . I n t. c o m m , f o r S tr o k e R e s o u rc e s . S tro
ke, 8 : 1 4 7 1 5 7 , 1 9 7 7

2 4 .

P o s n e r , J .B .: D ia g n o s is a n d m a n a g e m e n t o f
m t a s t a s s t o t h e b r a i n . C lin . B u l l ,
4:
4 5 57, 1974

2 5 .

R e a d , A .E ., S c h e r l o c k , S ., L a i d l a v , J ., a n d
W a lk e r , J . G . : T h e n e u r o p s y c h i a t r i e s y n d r o
m e s a s s o c ia te d w i t h c h r o n i c liv e r d is e a s e a n d
a n e x t e n s iv e p o r t a l s y s t e m i c c o l la t e r a l
c i r c u l a t i o n . Q u a r t. J . M e d ., 3 6 : 1 3 5 , 1 9 6 7

2 6 .

S a n d e r s , V .:
N e u r o lo g i c a l M a n if e s t a ti o n s
o f m yxedem a.
N e w E n g . J . M e d ., 2 6 6 :
547, 1962

2 7 .

S e l t z e r , H .S .: D r u g I n d u c e t h y p o g ly c e m ia .
D ia b e te s , 2 1 : 9 5 5 ,1 9 7 2

2 8 .

S c h w a r t z , W .B .:
T r a s t o r n o s d e l q u id o s ,
e l e c t r o l i t o s y e q u ilib r io c id o b s ic o . E n
C c ilL o e b . : T r a t a d o d e M e d ic in a I n t e r n a .
I n t e r a m e r i c a n a , M x ic o 1 4 a . E d . , C a p . 8 0 5 ,
P .P . 1 8 7 2 . 1 9 7 7

2 9 .

S h e n k e r , S ., B r e e n , K . J . , a n d H o y u m p a ,
A .M .:
H e p a tic e n c e p h a lo p a th y :
cu rren t
s t a t u s . G a s tr o e n t e r o lo g y , 6 6 : 1 2 1 , 1 9 7 4

3 0 .

V c t o r , M ,: T r e a t m e n t o f a l c o h o li c i n t o x i
c a t i o n a n d t h e W i th d r a w a l s y n d o r m e . P sy c h o s O m . M e d ., 1 9 6 6 , 2 8 , 6 3 6 6 5 0 .

3 1 .

Y u f e , R ,, K a r p e ti , G ., a n d C a r p e n te r , S .:
C a rd ia c M y x o m a :
A d ia g n o s t ic C h a lle n g e
f o r t h e n e u r o l o g is t. N e u r o lo g y , 2 6 : 1 0 6 0 ,
1976

9 .

S ig s b e e , B ., a n d P l u m , F .: E l p a c i e n t e r e a c
c io n a c o n el tr a ta m ie n to :
D ia g n s tic o y
t r a t a m i e n t o o p o r t u n o . C lin . M e d . d e N .A .
4 A 9 7 9 , p .p . 8 1 3 8 3 7

1 0 .

H a n s o n , M .R ., H o d g m a n , J . R . , a n d C o n o m y ,
J .P .:
A s tu d y o f s tro k e a s s o c ia te d w ith
p r o l a p s e d m i t r a l v a lv e . A b s t r a c t . N e u r o lo g y ,
28: 341, 1978

1 1 .

H a s s , W .K .: O c c lu s iv e c e r e b r o v a s c u la r d is e a
se. M e d . C lin . N . A m e r ., 4 5 : 1 2 8 1 1 2 9 7 ,
1972

1 2 .

H a w k in s , R .D ., a n d K a l a n t , H .: T h e m e
t a b o lis m o f e t h a n o l a n d its m e t a b o l i c e ffe c ts .
P h a r m a c , R e v ., 2 4 : 6 7 1 5 7 , 1 9 7 2

1 3 .

H ir s o w i tz , G .S ., a n d S a f f e r , D .: H e m ip le g ia
a n d t h e b il lo w in g m i t r a l l e a f l e t s y n d r o m e .
J. N e u ro L N e u ro s u rg . P s y c h ia try , 4 1 : 38 1
3 8 3 ,1 9 7 8

1 4 .
"

H o w a r d , J . E . , a n d T h o m a s , W .C .: C lin ic a l
d is o r d e r s o f c a lc iu m h o m e o s t a s is . M e d ic in e ,
42: 25, 1963

1 5 .

J a m i e s o n , K .G ., a n d Y e ll a n d , J .D .N .: E x t r a
d u r a l h e m a t o m a . R e p o r t o f 1 6 7 c a se s . J .
N e u r o s u r g ., 2 9 : 1 3 2 3 , 1 9 6 8

-921 -

CAPITULO 142
E X A M E N E S C O M P L E M E N T A R IO S
E N E L S IS T E M A N E R V IO S O
E L L IQ U ID O C E F A L O R A Q U ID E O
(L .C .R .) Y L A P U N C IO N L U M B A R :
RECUENTO ANATOMO FISIOLOGICO:
Fig. 142-1. Como sabemos, las meninges son
tres hojas que recubren al sistema nervioso
central, y que de dentro a fuera son: la pa
madre, adherida al tejido nervioso; la aracnoi
des, compuesta de dos hojas, una que se adhie
re a la pa madre, y otra que lo hace a la
cara interna de la duramadre. El espacio subaracnoideo, en el que circula el L.C.R., se
encuentra entre la pa madre y la aracnoides.
Por fuera de la aracnoides se dispone la dura
madre, cuya consistencia es mayor. Por enci
ma de esta hoja se encuentra el espacio epidurrt, que contiene grasa y venss dispuestas
en plexos que lo separa do la estructura
sea.
EL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO se produce
en los plexos coroideos de los ventrculos
laterales y del cuarto ventrculo, y en los es
pacios perivasculares. Como sabemos, los
ventrculos laterales se comunican con el
tercer ventrculo por los agujeros de Monro,
y luego, por medio del acueducto de Silvio,
el tercer ventrculo lo hace con el cuarto;
ste a su vez lo hace con el conducto del
epndimo. Una vez que el L.C.R., llena es
tas cavidades, atraviesa por los agujeros de
Lushka y de Magendie, y va a acumularse en
las cisternas basales, que no son sino dilata
ciones del espacio subaracnoideo, y desde
stas va a todo el espacio subaracnoideo, has
ta que se encuentra con las vellosidades
aracnoideas, situadas especialmente en el
espacio subaracnoideo que cubre a la cara
convexa de los hemisferios cerebrales, en el

F ig .

1 4 2 -1

M e n in g e s y L q u i d o C f a lo - ta q u deo

qu es reabsorbido.
Fisiolgicamente cumple un pe.p -I d
defensa de las acciones mecnicas que p e
dieran actuar en contra del encfalo y L
mdula, y adems sirve de intermediario pare
s intercam bio de substancias entre el tejido
nervioso y su medio ambiente interno.
Recordemos de paso, que la mdula es
pinal que ocupa el conducto raqudeo des
ciende solamente hasta la altura del espacio
intervertebral situado entre la primera y se
gunda vrtebras lumbares, a partir del cual
se contina con el filum termnale.
LA PUNCION LUMBAR. Es el procedimien

to m ediante el cual se extrae el L.C.R. para

su estudio. En realidad se lo puede extraer
por puncin cisternal o suboccipital, y por
puncin ventricular, pero estas tcnicas no
estn al alcance del mdico general. En cam
bio la puncin lumbar es un procedimiento
que debe ser dominado por todo mdico,
puesto que, a su tcnica sencilla se une un
variado nmero de indicaciones que lo ha
cen m uy til.

- 9 2 2 -

CUADRO No. XIII

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DEL EXAMEN DEL

LIQUIDO CEFALORAQUIDEO:
1 . OBJETIVOS: A l trm ino del proceso de enseanza aprendizaje, el estudiante
ser capaz de:
1.1: D escribt la anatomo-fisiologa y produccin del L.C.R.
1.2: D escribt la tcnica de la puncin lumbar.
1.3: Realizar la puncin lumbar.
1.4: Realizar un pedido correcto de examen de L.C.R.
1.5: Interpretar los datos del examen macroscpico del L.C.R.
1.6: Interpretar los resultados de los exmenes de laboratorio del L.C.R.
2

CONTENIDOS.-

Corresponden al qu, cm o y p a ra qu examinar el L.C.R.

constantes en este texto.

3. -

METODOLOGIA Y ACTIVIDADES -

3.1: Luego de la lectura de la anatomofisiologa correspondiente, el estu

diante debe repetir individualmente o reunido en un grupo de compaeros,
la anatoma y fisiologa requeridos.
3.2:

R epetir .verbalmente, varias veces, la tcnica de la puncin lumbar.

3.3: Colocar al posible paciente o a un compaero en la posicin adecuada

para el examen, y reconocer por la inspeccin y palpacin el sitio exacto para
la puncin.
3.4: Reconocer y manejar varias veces el equipo necesario hasta familiarizar
se con l.
3.5:

Observar com o una persona experimentada realiza la puncin lumbar.

3.6: Hacer la puncin lumbar todas las veces que sea posible.
3.7:

Escribir varias veces un pedido de examen.

3.8: Analizar diversos resultados de exmenes de L.C.R.

contina,

..viene
4 ._

RECURSOS-

4.1: Equipo de puncin lumbar.

4.2: Compaeros para el reconocimiento del sitio de la puncin.
4.3: Pacientes
4.4: Resultados de diversos exmenes para analizarlos.
5.-

EVALUACION:

Volviendo1a los objetivos, recapacite si ya es capaz de sa

tisfacerlos.

E q u ip o .- Fig. 142-2. Es indispensable con

tar con los siguientes elementos, todos con
venientemente esterilizados:

l Agujas de 10 centm etros de largo con

su correspondiente mandryl, y de diferente
grosor.
2. Guantes estriles. '
3 .- Tres frascos o tubos de ensayo parala
recoleccin de la muestra.
4 .-

Jeringuilla de 5 cc. con agujas standar.

5. M erthiolate. '
6 .

Gasa y esparadrapo.

7. Pinza.
8 .

Campo este'ril de ojo!

9. Manmetro de Claude.
10. Anestsico local, por razones necesarias
(P.R.N.).
Procedimiento. Es indispensable seguir un
orden riguroso hasta convertir al procedi
miento en un hbito. Se debe contar con
un ayudante. El cuadro No. 142-1, sinte
tiza el cmo realizar la puncin lumbar.
CONSIDERACIONES AL CUADRO
No. 142-1

La posicin correcta del paciente es

Fig.

142-2

E quipo para la puncin lum bar

indispensable. Se lo puede colocar en posi"cin sentada, al filo de la cama, los pies

asentados en una gradilla; o en decbito late
ral sobre una cama de piso frme y estable.
En ambos casos, el paciente debe incli
nar su tronco hacia adelante y flexionar
sus piernas de tal manera, como si qui
siera poner la cabeza entre sus rodillas.
Fig. No. 142-3. De esta manera se con
sigue que la lordosis lumbar se rectifi
que y los espacios interespinosos se abran.
El paciente debe permanecer quieto todo
el tiempo que dure el examen.

-924CUADRO No. 142-1

COMO REALIZAR LA PUNCION

LUMBAR
1.-

.-

3 -

Colocar al paciente en la posicin

adecuada.
Ponerse los guantes.
Comprobar que todo el equipo
est completo.

4 . - . Desinfectar la zona con m erthiolate.

5 .-

Reconocer el sitio de la puncin.

6.-

Colocar el campo de ojo.

7 .-

Efectuar la puncin, previa anes

tesia local o no.

8.-

a Medir la presin del L.C.R.

9 .-

Recoger la muestra.

10.-

Colocar nuevamente el mandryl

y retirar la aguja.

11.-

Hacer un ligero masaje compresi

vo, con una gasa, en el sitio de la
puncin.

12.-

Colocar una gasa en el sitio de la

puncin y fijarla con el espara
drapo.

1 3 .-

Ordenar que el paciente quede

acostado en decbito dorsal, sin
almohada.

1 4 .-

Rotular los frascos que contienen

el L.C.R.

1 5 .-

Hacer el pedido del examen.

16-

Enviar las muestras al laboratorio

junto con el pedido.

Fig.

142-3

Posiciones correctas d el paciente

p ara la puncin lum bar

2. No es este el momento de indicar la

tcnica para ponerse los guantes, pero s lo
es para recom endar una vez ms que debe
hacerse evitando su contaminacin.
3. La comprobacin del equipo respecto
de su funcionalidad y de su integridad po
dra parecer un tiempo inoficioso; pero no
son pocas las veces que, en nuestro medio,
en el m om ento ms apremiante se constata
que falta algo, por ejemplo, ya es clsico
comprobar, que en el instante en que empieza
a gotear el L.C.R., se cae en cuenta de que
faltan los frascos o tubos de ensayo. No
olvidarse que las cintas de amarre del equi
po estril y su capa ms superficial de envol
tura tiene que ser manipulada slo por el
ayudante.

 La desinfeccin de la zona debe hacer

se con merthiolate. Para el efecto, el exami
nador debe tom ar con la pinza una gasa que
es empapada de merthiolate por el ayudante,
que a chorro le vierte sobre la gasa. Acto
seguido, la gasa empapada es aplicada sobre
el probable sitio de la puncin, y, friccionan
do suavemente la zona, con movimientos cir
culares que ocupan cada vez ms espacio, va
alejndose hasta que toda la regin lumbar
queda desinfectada. El procedimiento pue
de repetirse varias veces con nuevas gasas
empapadas.
4

5 . El reconocimiento del sitio de la pun

cin es un tiempo bsico. Se procede de la-,
siguiente manera: trazando una lnea ho-,
rizontal imaginaria que une ambas crestas;
ilacas, o reconocindolas por la palpacin,
con los pulpejos de los dedos, llegamos a la.
lnea media, en la cual presionando con el
dedo pulgar sentimos un espacio que se de
prime ligeramente entre dos apfisis espi
nosas; corresponde al que queda entre via
cuarta y quinta vrtebra lumbares. Este es
el sitio escogido. Fig. 142-46.A continuacin se coloca el campo de
ojo, cuidando de que el ojal deje libre el
sitio de la puncin, y de que el ayudante se
encargue de dejarlo fijo con esparadrapos
que lo sujeten a la piel del paciente.

f
i
(
I

7. Antes de efectuar la puncin puede ser

conveniente anestesiar la piel y tejido celular
subcutneo con un anestsico local, hacien
do un abn en el sitio de la puncin y luego
infiltrando los tejidos ms profundos. Pero
si el paciente est inconsciente no hace falta
ningn anestsico. Convendr adems con
firmar nuevamente la adaptacin perfecta del
mandryl con su aguja.

I
Para realizar la puncin, el examinador
( podr tom ar la aguja con las dos manos:
la izquierda lo hace casi de la punta, mien> tras que la derecha lo hace del extremo pos-

Fig.

142-4

Sitio escogido para la puncin

lum bar. A: V ista de frente,
B: de perfil con la aguja coloca
da

tenor. Fig. 142-5. Aplica la punta con'el

bisel dirigido hacia un lado, en el centro del
espacio interespinoso escogido y dndole a la,
aguja una orientacin que va de atrs hacia

-9 2 6 quiere del manmetro de Claude, que se

enchufa a la aguja una vez que se ha retirado
el mandryl. Normalmente se observa presiones entre 1 0 y 2 0 mi. de agua, con una
media de 18 mi. de agua. En posicin acostada, la tensin vara entre 7 y 17 mi. de
agua.

^
f
.

Cuando no se dispone del manmetro,

la observacin simple de la forma en que sale
el lquido es muy subjetiva de su tensin.
Normalmente sale gota a gota; cuando hay
^hipertensin sale a chorro; y cuando hay
hipotensin sale muy lentamente. .

Fig.

142-5

F o rm a de to m ar la aguja] para i;
n iciar la pu n ci n lu m bar

continuacin se procede a recoger la

^ s tra ^ ftie d e hacerse en tres frascos disJhero sirve para la primera
de salir contaminada de
ptura de pequeos vasos
Diny. El segundo y tercer
cogeV 3 5 mi. cada uno.
sr^s bs conver,!!*.t.3 n o ex-

adelante y ligeramente de abajo hacia arrib^,

introduce la aguja lenta, pero continuad;'
mente, hasta que, en un m om ento detern i.-'
nado siente como que perfora una mern
/\ " .
na; en ese instante se encuentra ya en A j/s- / ^ srm W le 5 ,0 rrV e n total.
paci subaracnoideo. Se confirma retfcm dc
10. %nnina.d.;
tom a
el m andryl y com probando la saGuW iel jcueive-a c o lo r 'el mandryl, y luego se retira^j
L.C.R. La aguja ha penetrado 5, 6 , 7, 8 cen
la aguja^fm ia^accn continuada y ms o q
tm etros, dependiendo del grosor del enfer
Js ra
rpida.
mo.
11. Inmediatamente despus debe hacerse^)
Los incidentes con los. que p u ed ^ to un ligero masaje compresivo en el sitio de la^j
parse el examinador son varios, pero sin ma
puncin con el fin de facilitar la obliteracin
yor importancia. Por ejemplo: Puede topar
del trayecto de la aguja, para evitar la salida^!
se con hueso vertebral; en este, caso sacar
innecesaria de L.C.R.
un poco la aguja y dndole una nueva incli
12. Con el fin de asegurarse de que tal^j
nacin en sentido vertical, volver a introdu
hecho suceda se puede dejar una g a $ pegada^
cirla.
Puede suceder que el espacio sea
con un esparadrapo en el sitio de la puncin.
impenetrable por patologa de la columna;
en este caso habr que repetir la puncin
1 3 .- El decbito dorsal, sin almohada, poi^f
en uno o dos espacios ms arriba. Puede ser
unas 1 2 -2 4 horas posteriores a la p u n ci r^
que, a pesar de' encontrarse la aguja en el
es un hecho obligado, para evitar la cefalea
espacio subaracnoideo, no salga L.C.R.} se
que puede sufrir el enfermo, debido a la ba-
puede intentar la compresin de las venas
ja de la tensin que se produce. (2). Mucho:^|
yugulares (Maniobra de Q ueckenstedt Stoopacientes que en decbito estn asintom-jj
key).
.
ticos, sufren de intenso dolor de cabeza ai .
8 .

La medida de la tensin del L.C.R., re-

m omento de levantarse.

4
J

-927 -

14 - Como ya hemos sealado para otros

e x m e n e s , la rotulacin de los frascos que
c o n tie n e n las muestras es un hecho obligado.
El principiante suele olvidarlo facilitando
as la confusin y prdida del L.C.R. ex
trado.
1 5 . - Finalmente, antes de enviar las mues
tras al laboratorio, debe formular el pedido
del examen, concretando lo que debe hacer el
laboratorisita. En trminos generales, debe
1 solicitarse el cito-qumico-bacteriolgico, y
| si es necesario el serolgico, puesto que el
examen macroscpico podemos hacerlo no* sotros mismos. Sin embargo, un buen repor( ^ de laboratorio contiene tambin dicha
I informacin.
^ EXAMEN DEL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO.

(4 } 6 , 7, 10, 16). Debe hacerse en forma

^ sistemtica puesto que las conclusiones que
^ se pueden obtener son de mucha utilidad
^ prctica:

2.1: Normal: Es incoloro, lm pido, trans

parente, com o agua de roca; si se lo deja en
reposo no se coagula ni precipita.
2 .2 : Turbio o purulento: Significa siempre
que hay reaccin menngea; es por tanto pro
pio de las meningitis de cualquier etiologa;
pero si es francamente purulento, signifi
ca que la meningitis es bacteriana aguda.

2.3: Claro: Casi normal, es una excepcin

de lo anterior, y se encuentra en la meningi
tis turberculosa, en la cual puede ser de
aspecto norm al, o a lo ms dem ostrar una
ligera red fibrihosa en el seno de la columna
de L.C.R.
2.4: Hemorrgico; Es de lo ms tpico y
propio de las hemorragias cerebrales que
contam inan el espacio subarconoideo. Sin
embargo, no hay que olvidarse que por efec
to de la puncin, los primeros centm etros
pueden contener un poco de sangre. Cuan
do se trata de una verdadera hemorragia,
los tres frascos contienen sangre.

1 . Tensin. Est disminuida (13) en to

ados los casos de deshidratacin y en las "-^2.5: Xantocro'mico: Se observa en las he
| compresiones medulares, ( 1 ) por debajo del
morragias cerebrales producidas varios das
, sitio de la compresin. En este segundo caatrs. Tam bin en las ictericias tan to del
" so suele comprobarse adems xantocrom a y
recin nacido como del adulto, cuando la
| coagulacin masiva. La hipertensin es probilirrubinem ia supera los 15 mg. por ciento.
^ p ia de los sndromes de hipertensin endocraneal. En estos casos es preferible no
3. Recuento citolgico:
Normalmen
^ realizar la puncin lumbar por tem or al
te apenas si se encuentran de 2-4 clulas
^ enclavamiento del tronco enceflico en el
por mnr*, siendo la m ayora de ellas linfo^reborde del agujero occipital o de otras por
citos y ocasionalmente mononucleares gran
c i o n e s de la base del cerebro en la hendidura
des. Sin, embargo, la patologa puede demos
^ q u e se encuentra entre el tronco cerebral y
trar aum ento de nmero de clulas, lo cual
^ e l borde de la tienda del cerebelo. (19). N te
se llama pleocitosis. A continuacin seala
se que la tos, el pujo, los esfuerzos fsicos y
remos algunos ejemplos:
^cualquier aum ento de la presin intraabdo^m in al puede hacer subir la tensin del L.C.R. ^3.1: Pleocitosis con linfocitosis, en la Sf.
nerviosa y en la meningitis tuberculosa,
^ 2 . Aspecto. Reconocible desde el pri3.2: Pleocitosis con neutrofilia, en las m e
^ m e r instante, es de gran utilidad, puesto que
ningitis
agudas infecciosas.
permite confirmar muchas sospechas en m uy
fccorto tiempo. As podemos reconocer diver ^<3.3: Pleocitosis con neutrofilia o Linfoci
tosis, pero sin bacterias, en las reacciones
sa !508 aspectos.

-9 2 8 menngeas de procesos infecciosos vecinos;

como las mastoiditis y sinusitis.

las polirradiculoneuritis de tipo GuillainBarr.

^3.4: Pleocitosis con eosinofilia, en la cisticercosis.

4.1.2:
Degenerativo, en el que la cantidad
de protenas es normal o baja, pero con
predominio de las protenas de bajo peso
molecular y de las de origen tisular.

4 . Examen Qumico: Estudia fundam en

talm ente a las protenas, la glucosa, los cloru
ros y algunas enzimas.
4.1: Protenas: cuantitativamente su con
centracin total oscila entre 15 y 30 mg.
por ciento, de los cuales el 7 0 /o pertene
cen a las albminas y el 3 0/o a las globuli
nas..
Modernamente los estudios electroforticos, inm uno-electroforticos e inmunoqumicos, han desplazado a las viejas prue
bas cualitativas de Nonne-Appelt, Pandy,
R o ss-Jones, y Weichbrodt-Noguchi, todas
positivas cuando aum entan las globulinas.

4.1.3:
Gamma globulnico, en el que la
cantidad total puede ser normal, pero con un
evidente predominio de las gamma globulinas. Es propio de los procesos inflamatoros crnicos como la Sf. y la esclerosis en
placas.

^
(

(
A

El aum ento de las protenas suele

correr paralelo al aum ento de las clulas; ^
cuando este hecho no se da, se habla de una I
disociacin albmino-citolgica, como en el
Guillain Barr, (9) en el que aum entan las
protenas, pero no las clulas.
I

Las protenas de origen plasmtico \>-}4.2: Glucosa: Normalmente suele ser igual 4
descubiertas en el L.C.R. por los nuevos
al 5 0/o de la glicemia, pudiendo oscilar en- f
procedimientos corresponden a una gama
tre 40 y 80 mg. por ciento.
m uy amplia, casi todas de un peso m ole
Disminuye significativamente en las
cular inferior a 150.000, y que com pren
meningitis Tb. y en las purulentas, pero I
den a las Prealbminas, albminas, Alfa-1tambin en el Ca. de las meninges. Au- 1
glucopro.tena cida, Alfa-2-antitripsina, Hapm enta en cambio en las reacciones menngeas
toglobina, Ceruloplasmina, Transferrina, IgG
abacterianas, poliomielitis, pero especialmen- *
e IgA; pero en la prctica de la medicina
te en la Diabetes Mellitus.
4
general basta con la cuantificacin de las
protenas totales y sus fracciones albmina ^ 4 . 3 : Cloruros: Normalmente se encuentra^
y globulina.
entre 720 - 750 mg. por ciento. Disminu-I
ye en las meningitis Tb., agudas bacterianas yg
Patolgicamente se constata que las
en las eberthianas. A um enta en las nefrosis
protenas aum entan en todo proceso infla
y
uremias.
I
m atorio o tum oral que determinen aum en
to de la permeabilidad capilar o que difi ^>^4.4: Enzimas: La T G O, normal en 5 U |
aum enta en los tumores e infarto cerebrales^
culten la absorcin de las protenas. Siguien
(4). L D H, normal 1 5 - 6 0 U., aum enta e n '
do a Laterre, se puede reconocer las siguien
los accidentes cerebro vasculares y m etstasis
tes variedades de Lquidos patolgicos:
cerebrales. La R N Aasa y la D R N asa |
<\4.1.1: Trasudativo, en el que aum enta la
aum entan despus de las conmociones, cere-..
- 'c a n tid a d total de protenas, pero ms aun
brales.

las de mayor peso molecular. Se observa

5 Examen bacteriolgico: Debe hacers^
en las meningitis agudas,compresiones tumoel examen con coloracin y cultivo. Para la^
rales por debajo de las compresiones, y en

- 92 9

bacterias comunes se usa coloracin Gram y

los procedimientos standar de cultivo. Para
la investigacin de bacilo de Koch, debe ha
cerse la coloracin Ziehl, cultivos en medios
especiales y la inoculacin al cobayo.
Los
cultivos de virus requieren procedimientos
que no nos toca revisarlos.
_ Reacciones serolgicas: Utiles para el
diagnstico de la Sf. nerviosa. Son las reac
ciones de Wasserman, y de Kahn. Estas
pruebas pueden acompaarse de curvas pato
lgicas en las reacciones del oro coloidal de
Lange; as: en la parlisis general progresiva,
la floculacin es mayor en los primeros tu
bos, por ejemplo: 544321000; en la tabes
dorsal, la floculacin es m ayor en los tubos
del medio, por ejemplo: 002541100; mien
tras que en las meningitis agudas, la flocula
cin es mayor en los tubos de la derecha:
000014431.
6

El cuadro No. 142-2, sintetiza algunos

ejemplos patolgicos de L.C.R,
ESTUDIOS RADIOLOGICOS -

Son varios y no
todos estn al alcance del mdico general;
muchos requieren de la coparticipacin del
neurlogo y del radilogo tanto para su eje/ cucin como para su interpretacin. Pero,
^ las radiografas simples del crneo y de la co
lumna vertebral en cambio, son de muy fcil
> realizacin y su interpretacin est ms al
> alcance de cualquier mdico, aunque de to
das maneras, sto es ms propio de los texf tos de radiodiagnstico.
Radiografas de crneo. ( 1 1 ) Deben to^ marse en las proyecciones antero-posterior
(PA) y lateral (L). La Fig. 142-6, nos des
cribe las estructuras normales que deben ser
reconocidas, y las Figs. 142 7, nos demues^ tran algunos cuadros patolgicos.
^

Al margen de estos ejemplos, nos

parece ms importante apuntar cuando el mdico general debe solicitar estas radiografas,

Fig.

142-6

Radiografas normales de crneo

CUADRO No. 142-2

EJEMPLOS DE L.C .R. PATOLOGIC3S

ENFERMEDAD

TENSION

Meningitis
Aguda
Bacteriana.

> a ms de
200

Meningitis Tb.

ASPECTO

Turbio

CELULAS

PROTEINAS

Miles de Polimorfonuclea-

>* a 100-500
mg. /o

<

< , a menos de

GLUCOSA

a menos de
40 mg. /o

CLORUROS

BACTERIOLOGIA

Disminuye

Bacterias
reconocidas
por frotis y
cultivo

Disminuidos

Coloracin

res

> 0 4

por bloqueo

Claro o con

50 o ms

> a 100-300

retculo

linfocitos

mg. /o

40 mg. /o

Ziehl e ino

fibrinoso

culacin al
cobayo

Tumor

Claro o Xan-

Normal o

> , a Yeces

tocrmico

aumentados

muy alta

Normal o
disminuido.

Normal o

Rara vez se

bajo

encuentran

los mononucleares

Viral

Normal o li
geramente
elevada

Claro

clulas
neoplsicas

100 o ms

Normal o

linfocitos

aumentada
hasta 100

Normal

Normal

Cultivos es
pecficos

-931 -

Las radiografas en las posiciones de

Hirtz, y de Towne, permiten tener una idea
ms com pleta de la base del crneo y de la
cara. Fig. 142-8.

Fig.

142-7

R adiografa de crneo. A) Mielo

m a m ltiple. B) Perdign visible
en la regin superciliar derecha.

pensando en patolpga neurolgica. Para el

efecto anotamos el siguiente listado.
1. Tumores de la hipfisis o de la fosa
posterior que pueden destruir la silla turca,
las apfisis clinoides anteriores o posteriores.
2. Reconocimiento de calcificaciones co
mo los de las' cisticercosis cerebral, de la ep
fisis, de craneofaringeomas; y
3 . - En trastornos propios de los huesos,
como: fracturas o deformaciones post-traumticas; deformaciones congnitas o adquiri
das por tumores u osteomalacias; separacin
de las suturas como en la hidrocefalia.

Fig.

142-8

A:
R adiografa del crneo en
posicin de Hirtz. B: E n posicin
de T ow ne

Radiografas de la columna vertebral. Fig.

142-9. Deben tomarse en las posiciones
AP, L, y oblicuas que permiten el estudio de
los agujeros de conjuncin y de las apfisis
articulares. La posicin de Ferguson, Fig.
142-10, sirve para el estudio de la quinta lum
bar y el hueso sacro.

F ig.

14 2 -9

R a d io g ra fa s d e c o lu m n a cerv ical.

. a J T t, t x
* _=*
A: A P. B: L a te ra l'e n extensin
. . .
de la cabeza.

Fig.

142-9

Fi*-

142-9

R x de colum na lum bar.

F ) L ateral. G) Oblicua.

R x colum na dorsal.
.
D) L ateral,

E) AP.

^ig.

142-10

R adiografa, en posicin de F ergu

son

Fig.

142-11

Fig.

142-12

C om presin m ed u lar p o r patologa

de la colum na

P
Su inters radica en que su patologa,
fipuede dar origen a estados de compresin
^medular, Fig. 142-11, o de neuralgias por
compresin de las races nerviosas en los
f^gujeros de conjuncin. Fig. 142-12. A un
q u e puede hacerse el estudio de todo el ra
q u is , sin embargo, en la prctica se puede so
lic ita r slo la de la zona clnicamente sospe
c h o s a de patologa, es decir, de la columna
cervical, dorsal o lumbar. Para el caso de las
onas cervical y lumbar, puede solicitarse el
Bistudio funcional.
a._(21). Es un procedimiento radestinado al estudio de la mdula
espinal que usa para el efecto un medio de
C ontraste que se inyecta en el espacio subarac^ o id e o . Los medios de contraste son subs
tancias yodadas en aceite, no precisamente
''inofensivas; pero tambin se utilizan aire o
O bstan cias solubles en agua y absorbibles.
La mielografa normal deja ver una ima
gen radiopaca de form a triangular de base
perior y vertice inferior a la altura de la
Ngunda vrtebra sacra. Fig. 142-13,

C ortesa del P rof. Dr. N ello ManciatL

C om presin de las races nervio
sas en los agujeros de conjuncin

La mielografa patolgica demuestra

la suspensin de la mancha
radiopaca
a cualquier altura y de form a irregular.
Fig. 142-14,

Est indicada cuando se sospecha des

plazamientos de tejido nervioso m edular o de
races nerviosas; en los tumores medulares,

Fig.

142-13

A) Mielo grafa n o rm al, B) m edio

de contraste residual, luego de
u n a m ielografa n orm al.

hernias del ncleo pulposo, o compresiones

por espondilosis vertebral.
Neumoencefalografa. (21). Aunque con
menos efectos secundarios que la mielografa, sin embargo, no est libre de molestias,
pues suele causar intensos dolores de cabeza.
Consiste en la inyeccin de aire u ox
geno en el espacio subaracnoideo cuando es
por la va lumbar, o directam ente en el in
terior de uno de los ventrculos cuando se ha
ce previa trepanacin del crneo (Venm culografa).
Est indicada cuando se sospecha obs
truccin en cualquier parte del espacio sub
aracnoideo o de los sitios de comunicacin
entre los ventrculos, y en los daos org
nicos intraventriculares. Las Fig. 142-15, nos

Fig.

142-14

M ielografas patolgicas. A) C o m -^ |
presin m edular p o r hernia de
disco.
C ortesa del P rof. D r^ j
E dgar R e n te ra.
|
B) In terru p ci n de m edio de con4p!
traste por com presin m ed u lar d e ^
origen probablem ente tumoral.^W
C ortesa del Prof. Dr. Jorge
chez.

ilustra sobre las imgenes normales.

Angiografa. (12, 20).Es el procedim ien^gl
to que permite la visualizacin de la vascula- i
rizacin enceflica, mediante la inyeccin d^jf

-9 3 5 -

F ig .

Fig.

142-15

N eum oencefalografa

142-16A A rten o g ra fa cerebral norm al.

1: Cerebral anterior.
2: Sifn
cartiddeo. 3: G rupo silviano.

norm al

i
P una substancia radiopaca en la cartida in~ terna. Inicialmente se pigmenta el territorio
** arterial, y luego el sistema venoso, Fig. 142-16.
^
Est indicada en los casos de tumores,
P aneurismas y obstrucciones arteriales (trom ^ bosis y embolias); pero su riesgo puede ser
importante puesto qu puede causar hemi1$ plejas, inconsciencia, convulsiones y obstrucp ciones arteriales en cualquier nivel.
& Centellografa Cerebral. (3). Es un proce
dimiento que utiliza medios radioactivos
&como el Tecnetio 99, o el Indio 113, que
^ tiene capacidad de acumularse en los tejidos
lesionados o infartados y en los tumores del
& cerebro que han roto la barrera hematoenpceflica. Fig. 142-17.

Fig.

142-16

A ngiograla cerebral. A ) Norm al.

B) Hidrocefalia; desplazam iento de
las arterias.

to de ondas.
Fig. 142-18.
Su estudio corresponde a libros
de la especialidad.

^ELECTROENCEFALOGRAMA. ( 8 , 14, 15).

E.E.G.: Consiste en la captacin de la activi
d a d elctrica de la corteza cerebral que pue^de inscribirse en un papel, como un conjun-

Est indicado en el estudio de la ence

falopata heptica, la uremia y las hipoglicemias; pero desde un punto de vista neu
rolgico propiam ente dicho, la lista puede ser
muy larga: En la epilepsia tipo Pequeo y
Gran mal; en las lesiones ocupativas, como
en tumores, hematomas, abscesos; en los

Prcticamente no tiene efectos secun

darios, pero tiende a usarse cada vez menos,
" p o r el costo y su eficacia comparada con
H otras tcnicas. (5)

- 936-

Fig.

142-17

C entellografia cerebral
A ) A ntero p o sterio r. B) L ateral
d erecha.
C) L ateral izquieida.
D ) T u m o r m etastisico te m p o ro
p arietal. E ) H em angiom a p arieto
o ccipital. C ortesia del P rof. Dr.
Oswaldo Loaiza.

R H M O NORM AL DEL ADULTO

Alfa
Areas occipitales

Beta
Areas frontales

A fW l/W V *

F ig .

1 4 2 -1 8

Theta

Areas temporales

E le c tro e n c e fa lo g ra m a

} accidentes cerebro-vasculares, en los trauma^ ' tismos,craneales; y aun en algunos trastornos

~ siquitricos.; =
EL eLECTRMIOGRAMA.- (15). Es til para
P el studio^de la unidad m otora. Se basa en el
** registrr de los potenciales de accin origi^ ' nados 'en los msculos, mediante el empleo
^ de electrodos de aguja insertados en los
P msculos que se desea estudiar. Fig. 142-19.

142-21

T om ografa axial com putarizada.

TAC., patolgica. M alform acin
de los ventrculos laterales.

B IB L IO G R A F IA
^

Bell, W.E.: Low spinal fluid pressure syn

drom es. N eurology, 10: 612 5 2 1 ,1 9 6 0

Proceso m io p tico . C o rtesa del

Prof. Dr. E dgar R e n te ra.

) ECOENCEFALOGRAMA. (11). Utiliza el ultra-

^ sonido. Es inofensivo, puede repetirse y cada

vez es ms utilizado para inform ar,sobre el
^ lado enfermo en las personas traumatizadas
| Fig. 142-20.

2'~~

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C A P IT U L O 143

O T R O S S IN D R O M E S N E U R O L O G I
COS FR E C U E N TE S
SINDROME DE HIPERTENSION E N D 0 C R A N E A L .- (5, ll).S e debe al aumento
de la tensin del lquido
cfalorraqudeo
dentro de la masa enceflica intracraneal.
El cuadro No. 143-1, sintetiz'a la sintomatom atologa ms frecuente e im portante.

CONSIDERACIONES AL CUADRO No. ^

143-1. Respecto de los sntomas podem os f
decir:
^
1.1: La cefalea (10) es uno de los sntom as M
ms frecuentes. Aparentemente puede haber- ^
se iniciado hace unas horas, pero en realidad 4
puede tener ya una historia de algunas semaas o meses de duracin; suele ser intensa y
desencadenarse por efecto de la tos, esfuer- ^1
zos fsicos y el decbito; puede afectar d if u -^
smente a toda la cabeza o localizarse e n
cualquier regin: frontal, occipital, parietal,
etc., pero si predomina en un lado puede Q
coincidir con el lado en el que asiente l a ^
lesin; siempre es interm itente, pero per
tinaz; solamente en los estados ms av an -fl
zados puede dar un dolor continuo; se aco m -^ |
paa tpicam ente de vmitos ce re b ra le s,^
somnolencia, com a y alteraciones visuales;
tiene cierto horario si se tom a en cuenta q u e ^ |
pr
i <\tt preferencia., ea la n v .d ru g a d a ,^
o 3 ii I- inoras hoiuS de iu uiaikm':, ai des- j
portar; aum enta con los esfuerzos f s ic o s ,^
la defecacin y el decbito o los cambios degjj
posicin de la cabeza y del cuerpo; no c a lm a d
con los analgsicos comunes, y, si no se ins-
tala el tratam iento oportuno, empeora cada^pj
vez ms.
^ )l.2 : El vmito cerebral, es decir, sin qu e
est precedido de nusea, es m uy constante . |
1.3: La somnolencia puede iniciarse coriAg
un estado de to rp o r estable y term inar en.un coma, dependiendo naturalmente de la causai|
1.4: Las alteraciones visuales son el produc;0 j |
to de la parlisis de VI Par, lo cual p r o d u c is
diplopia y desviacin del ojo del lado afectado hacia adentro. Pero tambin puede serloGJj
del edema papilar como; ceguera in te rm ite n j |
te, ambliopa, moscas volantes.
2. Los signos son de singular valor; en
efecto:
2.1: La

bradicardia con bradisfigmia, e;(

CUADRO No. 143-1

SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEAL

1. Sntomas

2 Signos

1.1: Cefalea

2 .1

1.2: Vmito cerebral

2.2:

1.3: Somnolencia coma

2.3 : Hipertensin del L.C.R.

1.4: Alteraciones visuales

2.4: Hipotensin arterial

: Bradicardia

2.5:

relativam ente constante, especialmente en la

phipertensin de origen traum tico. Se debe a
u n a heperestimulacin del ncleo de origen
^ del vago, ( 2 )
P2 .2 : El edema f e la papila, aunque no se
observa en el 1 0 0 por 1 0 0 de casos, sin em
bargo, su presencia es del mayor significado,
^nicalm ente puede verse nicamente un au
gm ento del grosor de las venas, luego una pa^pila hiperhmica, congestionada, con los
bordes desdibujados; pero ms tarde la papi
l l a hace un reheve que puede ser m edido;
^acompaan al edema de la papila, manchas
retinianas que traducen exudados blanqueci
nos e imgenes en llama. Fig. 135-4. S in o
^se cura pronto puede conducir a la ceguera
-definitiva, aunque e'sta es tarda, lo cual sirve
*para diferenciarla de la ceguera por atrofia
^del nervio ptico, en el cual es relativamente
^precoz.
2.3: La hipertensin del L.C.R., debe ser
cuantificada con el monmetro de Claude.
|Siem pre estar por encima de lo normal.
|2 .4 : La hipotensin arterial puede no ser
j^rniy clara, y aun puede haber hipertensin
arterial s la hipertensin endocraneal fue de
presentacin aguda.

Edema papilar

Parlisis del VI Par

Causas ms frecuentes: Tumores enceflicos;

traumatismos craneales; hemorragias intra
craneales; abscesos cerebrales; meningitis;
hidrocefalia; trombosis de los senos venosos;
pseudotumor cerebral. En consecuencia, a
los sntomas y signos anotados hay que su
mar los propios de cualquiera de estas afec
ciones.
SINDROME MENINGEO. Es la consecuen
cia de la inflamacin de las leptomennges, es
decir, de la piamadre y de la hoja visceral de
la aracnoides; com prom ete y modifica, en
consecuencia, a las caractersticas del liquido
cefalorraqudeo Est compuesto por la si
guiente sintomatologa:
1. Sntomas:
1.1: Cefalea difusa; aum enta con los est
mulos auditivos, visuales y los movimientos;
puede ser ms intensa en la regin occipital
o frontal.

1.2

Vmitos cerebrales.

1.3

Fotofobia.

1.4

Hiperacusia.

1.5

Estreim iento pertinaz.

1.6

Convulsiones.

-9 4 0 2 -

<3

,
bro, como las cartidas internas o las verte
brales; anemias agudas o crnicas; y todo lo
que pudiera causar disminucin del flujo
arterial cerebral.

Signos:

2.1: ^Decbito en gatillo de fusil.

2.2: ' Hiperestesia cutnea.
2.3:

Raya menngea de Trousseau.

2.4:

Signo de Brudzinski.

2.5:

Signo de Kerning.

2.6: Signo de la pierna o contralateral de

Brudzinski.
.
,
2.7: Contractura de los msculos abdomi
nales y a veces de los mastica dores.
3. Ocasionalmente puede haber sntomas
de Hipertensin endocraneal.
4 Exmenes complementarios:
4.1: Puncin lumbar prudente con resulta
dos del L.C.R. acordes con la etiologa.
SINDROMES CEREBROVASCULARES (4)
1.
TROMBOSIS Y EMBOLIA CERE
BRAL. Con el objeto de comprender me
jo r Ja patologa dependiente de las- afeccio
ne vasculares cerebrales ms frecuentes
es conveniente que el estudiante se familia
rice con la distribucin de las arterias y venas
Fig. 143-2.
Desde el punto de vista fisiolgico es
necesario recordar que la privacin aguda de
oxgeno produce a los 1 0 2 0 segundos, pro
fundos cambios electroencefalogrficos; a
los 3 10 m inutos, puede haber daos irre
versibles de las neuronas; si la hipoxia es
incompleta y pasajera y dura menos de 1 0
m inutos, puede no haber daos neuronal;
pero si es de m ayor duracin s puede cau
sar daos irreversibles. ( 1 ,3 ,6 ) .
La etiologa de la trombosis cerebral
es mltiple.
Sin querer agotar la lista,
enumeramos las causas ~ms importantes:
Arterieesclerosis cerebral; hipotensin arte
rial; estenosis artica; estenosis de cualquier
vaso cerebral o que conduzca sangre al cere

Entre las causas para la embolia cere

bral podemos citar a:

I
i
i

La fibrilacin auricular; infarto de I

miocardio; endocarditis bacteriana subaguda;
endocarditis trom btica no bacteriana; car i 4
ditis reumtica; enfermedades embolgenas 1
por hipercoagulabilidad sangunea, leucosis
4
etc.

El grado .de afeccin cerebral vara des

de la isquemia pasajera hasta la necrosis, de 4
pendiendo de sto la sintomatologa y, desde
luego, el pronstico del paciente; anteponien:
do desde ya, que en general, los accidentes
cerebrovasculares son los - causantes de un
alto ndice de m ortalidad o de incapacidad
psicomotriz para el trabajo, dejndole al pa
ciente sumido en un profundo grado de
dependencia. Es por tanto motivo de gran
responsabilidad para el mdico el descubrir
a tiempo estas afecciones.

i
I

(LOS AUTORES DE I,A CLINICA MAYO, (7))

RECONOCEN TRES ESTADIOS DE E V O L U -* |
CION:
1 .Isquemia cerebrovascular in-

term itente; 2. Ataque de Apopleja-en

evolucin; y 3. Ataque Apopltico Completado.
W
1 .-

ISQUEMIA CEREBROVASCULAR INTER-

MITENTE O INSUFICIENCIA. CEREBRAL HE

MODINAMICA. Es la deficiencia fu n cio n al^

cerebral transitoria, que dura de 5 30

minutos, que tiende a repetirse, pero que,^
durante los intervalos permite constatar una J
recuperacin total. Depende de la isquem ia^
fugaz. Su importancia radica en que siempre!
indica enfermedad cerebrovascular importan-^j
te y riesgo de infarto cerebral.
I
De acuerdo con el sitio de la isquem ia,^
la sintom atologa vara,as:
W

PLIEGO:

a, rolandica

a. prelolandlca

a. parietal
anterior

27

a.parieta!
osterior

arteria
comunicante
anterior

a. orbito
frontal
a. angular
a. temporal
anterior
a calloso
marginal

a temporal
posterior
a pericallosa
a. frontal
posterie
Interna

a fronto
polar

a cerebral
anterior
a cerebral p oste rior
VO
-Pk.

Fig.

143-2

Circulacin cerebral

m
- 94 2 -

1.1 :

Isquemia de todo un hemisferio:

1.1.1: Paresia contralateral de la cara y

miembros.
1.1.2: Parestesias contralaterales, como
hormigueos o pinchazos.

1.4: Isquemia por insuficiencia vrtebrobasilar,

1.4.1:

Ojos: Diplopia.

1.4.2:

Odos: ruidos, sordera.

1.4.3:

Boca: disfonia, disartria y disfagia. ^

1.1.3: Si el afectado es el hemisferio do

minante, (izquierdo para los diestros, y dere
cho para los surdos), puede haber dislalia.

1.4.4: Paresia uni o bilateral de la cara y i

miembros.
|
1.4.5:

Vrtigo, lo ms precoz y frecuente. ^

1.2: Isquemia del territorio de la cerebral

anterior, Fig. 143-3.

1.4.6:

Ataxia.

1.2.1:

Visin borrosa.

1.2.2:

Hemianopsias.

1.4.7: Accesos de cada brusca, sin prdida *

del conocim iento, pudiendo levantarse en-
seguida..

1.3: Isquemia por estenosis de la cartida

interna:

1.5: Sndrom e del robo de la subclavia,

Fig. 143-6.
J

1 .3 . 1 :

Isquemia retiniana pasajera.

1.3.2:

Ceguera transitoria del mismo lado.

1.5.1:
Sintom atologia semejante a la isque-J
mia del tipo vertebrobasilar.
^

1.3.3: Paresia contralateral de la cara y

miembros.

1.5.2:
Soplo sistlico arterial, sobre la sub-^
clavia, detrs de la clavcula.
m

1.3.4: Soplo sistlico en el cuello, debajo

del ngulo del maxilar.

1.5.3:
Se debe a una estenosis de la s u b J |
clavia proxim al al origen de la v e rte b ra l^

-943 -

principio, igual que si el edema cerebral es

muy notable.
3.5: Disfasia, si afecta al hemisferio domi
nante.
3.6: Parestesias en el lado contralateral al
de la lesin.
3.7: Convulsiones localizadas o generaliza
das en u n reducido nmero de casos.
3.8: Hemiparesia o hemipleja contralateral.
3.9: Otros sntomas especficos dependen
de_ la arteria estenosada, y podrn ser cono
cidos en la clnica neurolgica.

Fig.

143-6

Sndrom e del ro b o de la subclavia

Cuando con el ejercicio aum enta la necesi

dad de sangre por parte del brazo, refluye
sangre desce la vertebral al brazo, causando
la isquemia cerebral anotada.
2. ATAQUE DE APOPLEJIA EN EVOLU
CIO N .- Significa que cualquiera de las m a
nifestaciones anteriores progresa y va hacia
la instalacin definitiva de la parlisis en
plazo de horas o uno o dos das. Puede
llegar a la inconsciencia.
3 -

ATAQUE APOPLETICO COMPLETADO.-

INFARTO CEREBRA L.-

3.1: Comienzo lento y progresivo si es por

trombosis.
3.2: Puede tener antecedentes de isquemia
cerebral interm itente.
3.3: Cefalea intensa en el lado ocluido,
por probable vasodilatacin preestentica.
3.4: Estado de la conciencia: Puede ser nor
mal al comienzo del proceso, pero va empeo
rando hasta llegar a la inconsciencia.
Cuando el infarto asienta en el tallo
cerebral, la inconsciencia se presenta desde el

4 . - EMBOLIA CEREBRA L.- Significa el ta

ponam iento brusco de una arteria, ordinaria
mente por un cogulo nacido a distancia del
cerebro.
4.1: Los sntomas y signos neurolgicos
que finalmente deja corno secuela la em
bolia cerebral no difieren de los de la trom
bosis, pero es de anotar que:
4.2: Su comienzo es brusco.
4.3: Puede descubrirse, la mayor parte de
veces, un sitio de origen de los mbolos.
4.4: El estado de inconsciencia es de dura
cin variable.
4.5: Las convulsiones son poco frecuentes.
4.6: El lquido cfalorraqudeo es claro y sin
clulas, salvo que la embolia dependa de una
endocarditis bacteriana subaguda.
4.7: Puede recidivar y acompaarse de em
bobas en otras partes.
5 .-

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

5.1: L.C.R.: Normo o hipertenso, incoloro,

claro, con discreto aumento de las protenas.
5.2:

Radiografas de crneo.

5.3: E.E.G.: Util para la diferenciacin

inicial entre el infarto cerebral o del tallo.
5.4: A rteriografa. Seala el sitio de la

obstruccin.
5:5: Centelleo con radioistopos.
5.6: Ecoencefalograma.
5.7: Tom ografa Computarizada.
Estos tres ltimos precisan la zona
infartada.

2 - ' HEMORRAGIA SUBARCNOIDEA.- Sig

nifica que la sangre invade el espacio subarac
noideo y contam ina al lquido cfalorraqudeo. Se caracteriza por producir:
2.1: Cefalea intensa.
2.2:

V m ito.

2.3: Obnubilacin m ental que rpidamente

progresa a la inconsciencia.
I I . - HEMORRAGIAS INTRACRANEALES

( 8)
Entre las causas ms frecuentes de he
morragia intracraneal podemos anotar a las
siguientes: hipertensin arterial; que es la
ms frecuente; Aneurismas; Anomalas arteriovenosas; arterioesclerosis; Arteritis lutica,
lesiones vasculares de los tumores cerebrales;
trastornos de la coagulacin.
Se puede distinguir las siguientes varie
dades:
1. - HEMORRAGIA IN TRA CEREBRA L- Sig
nifica la ruptura de una arteria dentro del parnquima cerebral. Su sintomatologa est
compuesta de: .
1.1: Comienzo brusco.

2.4: Fiebre.
2.5: Sntom as menngeos.
2.6: Sntom as de hipertensin endocraneal,
2.7: L.C.R., hemorrgico.
3 . - HEMATOMA EXTRADURAL.casi siem
pre se debe a la ruptura de la menngea me
dia por un traum atism o. Produce:
3.1: Hemipleja contralateral; y
3.2: Midriasis paraltica en el mismo lado
de la lesin.
4 . - HEIuATOi'ilA SUBDURAL. La sangre se
acumula entre la hoja parietal de la arsenci
dos y la duramadre. Se debe tambin r. un
traum atism o craneal, y su sintom atologa se
caracteriza por:

1.2: Coma precoz, pero puede haber un

corto perodo previo de vmito y cefalea
intensa.

4.1:

1.3:

4.3: Sntom as de hipertensin endocraneal;

Ocasionalmente convulsiones.

Instaladon progresiva.

4 .2 : H em ipleja contralateral progresiva.

1.4: Desviacin conjugada de la cabeza y los

ojos hacia el lado de la lesin.

4.4: L.C.R., claro.

1.5: Sintomatologa de hipertensin endocraneal.

ALGUNOS SINDROMES MOTORES

1.6 : Inicialmente parlisis flcida con signos

de lateralizacin.
1.7: Signos menngeos si la sangre pasa al
espacio subaracnoideo.
1.8 : Fiebre, hiperglicemia e hiperuricemia.

1.9: Si el paciente no fallece y la sangre no

es reabsorbida, puede formar un hematoma
y dar sntomas de tum or cerebral.

HEMIPLEJIA CAPSULAR.- (9). Es la forma

ms frecuente de presentacin de las par
lisis centrales y tiene como causas a las lesio
nes cerebrovasculares, especialmente a la he
morragia capsular, pero tambin a los tum o
res, abscesos y traumatismos que comprome
ten al brazo posterior y rodilla de la cpsula
interna. Evoluciona en dos etapas: la una
como hem ipleja flcida que puede acompa-

-9 4 5 -

I
ar al coma y dura luego una temporada;

'f y ja otra, espstica, que perm ite alguna clase

^

de movimientos.

\ Etiologa:
^

Lesiones vasculares, especialmente la

hemorragia cerebral.
2 Tumores, abscesos cerebrales.

* 3 Traumatismos craneales.
Fig.

143-8

e v o l u c io n . -

l._

Parlisis del facial in ferio r en la

hem ipleja capsular

H e m ip le ja f i c i d a .

^ 1.1: Desviacin conjugada de la cabeza y

) ojos hacia el lado de la lesin mientras per^ manece en coma,Fig. 1 4 1 - 1 ^ 1.2: Signo de fumador de pipa.
1.3: En el lado paralizado se hallar:
7
k Miosis.
' -

Maniobra de Foix, negativa.

.

Reflejo com eo, negativo.

Reflejo medio pubiano negativo.

*_

Reflejos profundos, negativos.

^
Reflejos cutneo-abaorninales y cre^ masterianos, negativos.
^ Reflejos del automatismo medular, po
sitivos.

Babinskibilateral.

1.4: Al recobrar la conciencia se encuentra:

Parlisis del facial inferior y paresia del

^ superior. Fig. 143-8.

)-

Lengua desviada hacia el lado enfermo.

^~
Parlisis flcida del brazo y pierna del
lado opuesto a la lesin.

Fig.

143-9

H em ipleja espstica

2.1: Contractura muscular.

Afasia si la lesin asienta en el hemisfe

rio izquierdo, en las personas diestras. Pero
J si el enfermo es surdo, la afasia se presentar
^ si la lesin es en el hemisferio derecho.

2.2: La desviacin de la cara puede hacer

se ahora hacia el lado enfermo, por la con
tractura.

Hemipleja espstica. Siempre en el

lado paralizado: Fig. 143-9-

2.3: Brazo contracturado en flexin y dedo

pulgar aprisionado entre los otros.

-9 4 6 2.4: La pierna permanece

pero en extensin.

contracturada,

2.5: Marcha del hemipljico.

2.6:

Hiperreflexia osteotendinosa.

2.7: Reflejos cutneo-abdomnales y cremasterianos abolidos.

2.8:

Babinski y sucedneos positivos.

2.9: Clonus del pie, de la rtula y ocasio

nalmente de la mano, positivos.
2.10: Edema de los miembros paralizados.
2.11: Tensin arterial ms baja en el brazo
paralizado que.en el lado sano.
2.12: Puede haber ms tarde, am iotrofia del
lado paralizado.

Fig.

143-10

Parlisis flcida m edular

2.13: Diversas sin cinesias

Tumores que com prom eten las races.
PARAPLEJIAS FLACIDAS -

(12)Son la con
secuencia de una lesin bilateral de la neuro
na perifrica a nivel de la mdula o de los
nervios perifricos.
Etiologa: Parlisis infantil; secciones me
dulares; mielitis aguda transversa.
1. Parapleja flcida medular. Fig. 143-10.
1.1: Iniciacin brusca.
1.2: Parlisis total, flcida y con hipotona
muscular de las piernas.
1.3: Arreflexia profunda.
1.4: Babinski y sucedneos negativos al
principio, pero positivos despus.
1.5: Reflejos del autom atism o m edular in
tensos.
1.6: Alteraciones trficas precoces.
1.7: Anestesia total hasta el lm ite de la
lesin.
1.8:

Relajacin de esfnteres.

2 . - Parapleja flcida neurtica. Se debe

a la lesin de las races y nervios perifricos.
2.1: Etiologa:
Polineuritis, Radiculitis,

2.2: Inicio lento con parestesias y dolores.

2.3: La parlisis afecta slo a ciertos secto
res musculares, especialmente a los extenso
res.
2.4: Signos trficos positivos m uy precoz
mente.
2.5: Dolor de los msculos y trayectos ner
viosos.
2.6: Reflejos profundos abolidos.
2.7: Ataxia.
2.8: Esfnteres sanos
PARAPLEJIAS ESPASTICAS. Se deben a una

lesin bilateral de la va piramidal, a nivel

de la mdula.
1. Etiologa:
compresiones medulares
crnicas; Sf; traum atism os que comprometen
a la columna vertebral y m edula.; esclerosis
en placas; siringomielia.
2

. Sintom atologa:

2.1: Su comienzo es lento y progresivo.

Puede ser la continuacin de una parlisis
flcida.

- 947 -

2 2: La parlisis puede ser leve o muy acen

tuada.
3: La espasticidad que se opone a los mo
vimientos pasivos, puede dom inar a la par
2

lisis.
2.4: El sndrome de piramidalismo es posi
tivo en ambas piernas.
2.5: Las piernas tienden a mantenerse muy
juntas en extensin.
2.6:

La marcha es digitgrada.

2.7: Los reflejos del automatismo medular

estn exagerados.
2.8: Trastornos esfnterianos variables: Des
de la incontinencia hasta la espasticidad.
CUADRBPLEJIA. Pueden ser espsticas o fl-

cidas segn la causa, pero la lesin debe ra

dicar en la me'dula cervical. La etiologa es
semejante a la de las paraplejias. A fecta a los
cuatro miembros.
MONOPLEJIAS.- Son las parlisis de un slo
miembro, un brazo o una pierna.
De acuerdo con la altura a la que asienta la
lesin pueden ser cerebrales, medulares, ra
diculares o neurticas.

Fig.

143-14

E nferm edad de P arkinson

sional.
1.2.4:

Marcha a pequeos pasos.

1.2.5: Prdida de los movimientos autom

ticos y asociados de los brazos.
1.2.6:

Kinesia paradojal.

1.2.7:
males.

Reflejos cutneos y profundos, n o r

1.2.8:
1.2.9:

Reflejos posturales exagerados.

Reflejo palmomentoniano positivo.

Los criterios para su diagnstico son

los mismos que para las hemiplejas y paraplejas espsticas o flcidas.

1.2.10: Signo de la rueda dentada, de Negro,

positivo.

SINDROMES EXTRAPIRAMIDALES .

1.2.11: Trastornos vasomotores con calor y

sudor.

1 .-

ENFERMEDAD DE PARKINSON.-

Fig. 143-14.

1.2.12: Escritura de letras pequeas.

2. Parkinsonismos.

1.1: Etiologa: lesin del ncleo lenticular,

especialmente del Locus niger, de tipo dege
nerativo.
1 .2

: Sntomatologa:

1.2.1:
Facies ammica y de pomada; pro
bable sialorrea.
1.2.2: Rigidez del tronco en ligera flexin.
1.2.3: Tem blor de reposo en manos, desa
pareciendo al realizar un movimiento inten-

2.1: Etiologa. Encefalitis epidmica; Sf;

arterieesclerosis; Intoxicaciones por CO; tu
mores.
2.2:

La sintomatologa es igual al Parkinson.

SINDROMES SENSITIVOS
1-

HEMIANESTESIAS.

1.1: Corticales:
Fig. 143-15.

Anestesia contralateral.

-9 4 8 -

Fif.

143-15

A nestesia contralateral

1.1.1:

Abatiestsia.

1.1.2:

Astereognosia.

Fig.

143-16

Anestesia talm ica de Dejrine

Roussy

teral.

1.1.3:
La sensibilidad .trmica, dolorosa y
tctil estn bien porque sus fibras terminan
en el tlamo.

1.3.3:
rada.

Sensibilidad superficial poco alte-

1.3.4

Hemianopsia homnima.

1.1.4:
Asomatognosia, si la lesin afecta el
rea de la parietal ascendente de la somatognosia. El enfermo descuida la mitad de su
cuerpo.

1.3.5

Hemitemblor.

1.3.6

Iiemiataxia.

1.3.7

Movimientos coreicos y atetsicos.

1.2: Supracapsular: Es contralateral; acom

paa a la hemipleja, y afecta a todas las
sensibilidades.

1.4: Hemianestesias alternas. Por lesin

en el tronco cerebral: Fig. 143-17.
*

1.3: Talmica de DejerineRoussy. Por

lesin de la parte postero-externa de tla
mo. Fig. 143-16.

1.3.1: Algias talmicas qu se expresan en

la cara y miembros hemianestesiados.

1.3.2:

Hemianestesia profunda contrala-

1.4.1:
lesin.

Anestesia de la cara del lado de la ^

1.4.2:
Anestesia del tronco y miembros del |
lado opuesto.
^
1.4.3:
Disociacin de la sensibilidad de
tipo siringomilico, s la lesin afecta a la
formacin reticular.
|

949 -

Fig.

Fig.
^

143-17

'143-18

A nestesia to ta l p o r seccin com

pleta da la m dula

143-19

S ndrom e de B ro w n S quard,
p or hem iseccin m ed u lar

Herrdanestesii ale n la p o r Issar

en el tro n co .cereb ral

^ 1.4.4: Disociacin de la sensibilidad de ti^ po tabtico, si la lesin afecta a la cinta de

* R e il.
^ 1 .4 .5 : Hemianestesia total, si la lesin afec^ ta a los pednculos.
| 2 .-

TRASTORNOS MEDULARES DE LA SENlos trastornos

^ motores ya estudiados.
SIBELIDAD. Acompaan a

^ 2 .1 : Seccin com pleta.- Anestesia total

^ hasta la altura de la lesin. Fig. 143-18.
^ 2.2: Hemiseccin medular. Sndrom e de
^ Brown-Squard. Fig. 143-19.
^ 2.2. :
* lesin.

Anestesia profunda en el lado de la

| 2.2.2: Trastornos variables de la sensibili& dad superficial en el lado opuesto.

Fig.

;V

-9 5 0 -

2.2.3:
Franjas superpuestas, por encima de
la lesin, de abajo arriba, de: hiperestesia,
anestesia radicular, hiperestesia.

I
I
I

2.3: Sndrom e de los cordones posteriores.

2.3.1: Apalestesia.
2.3.2:

Abatiestesia.

2.3.3:

Abarestesia.

2.3.4:
males.

Sensibilidad trmica y dolorosa, nor-

2 3 .5 :

Ataxia tabtica.

i
i
i
i

Trastornos variables de los reejos

2.3.6:
profundos.

2.4: Sndrome del cono m edular.

Fig. 134-12,
2.4.1 :

Anestesia en silla de m ontar.

2.4.2: Trastornos genitales y de los es

fnteres.
2.5: Sndrome de la cola de caballo.
Fig. 143-22.
2.5.1:

Fig.

2.5.3:

Puede haber parlisis.

2.5.4:

Trastornos esfintereanos.

2.5.5:

Trastornos genitales.

2.5.6:

Dolores de los miembros inferiores.

S n d ro m e de la cola de caballo

i
Z .

H ayashi, M,, Maxuk&wa, S., F uj, H., e t al.: |

Tntracr2.0e.ai h y p erten sio n in p atien ts with
raphr.?. jr,r's.orantal aneurysm . J. N e u ro -
eurg., 4G: 54 5 9 0 ,1 9 7 7

6.

Mas land, W.S.:

E lectro encefalografa y
electro m io g rafa en el diagnstico de Cefalal- ^
gia. Clin. Med. de N .A ., 3/1 9 7 8 , p.p. 585
598
{

7.

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vascular cerebral: S ndrom e de apopleja, j
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C A P IT U L O 113

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and M etabolism M cGrawHill N .Y ., 1981.

A
A b a tie s te sla , 882
A b d om e n, examen de!, 411
- abombamientos
difusos,
416
- abovedamlentos, 42 5
. agudo, 441
- ascitis, 435
- auscultacin, 4 3 7
- cambios respiratorios, 421
- de tabla, 423
- espesor de la pared, 42 4
- exmenes complementarios,
440
- excavaciones, 418
- Inspeccin, 41 4
- hipertona, 4 2 3
- meteorismo, 435
- movimientos de reptacin,
421
- normal, 414
- palpacin del, 42 1, 42 2
- percusin, 43 4
- proyeccin de las visceras
en la pared del, 4 1 2, 413
- puntos dolorosos, 43 0
- redes venosas, 42 0
- sensibilidad, 42 4
- silencio abdominal, 438
- soluciones de con tinuidad,

425
- tensin abdominal, 42 2
- topografa, 411
- trastornos de la piel, 413
Abreviaturas, 304
Absceso pulmonar, 132, 189,
192
Absceso subfrnico, 19 3, 441
Abscesos perianales, 4 5 6
Acalasia, 482
Acolia, 534
Acromegalia, 729
- sntomas y signos de la,730
Acropaquias, 252
Acti tud , 789
- corea, 790
- hemiplejas, 790
- intoxicaciones saturnnlcas,
792
- meningitis, 739
- parapleja espastlca, 790
- Parkinson, 790
- tabes, 790
- ttanos, 789
vestibular, 792
Actitudes, 91
Act o sexual anamnesis del, 628
- trastornos del, 627
Acfenos, 159
Acuidad auditiva, pruebas al
alcance del mdico general,
901
Addis, prueba de, 587
Addison, enfermedad de, 716,
722
- signos de, 717

Adenohlpofisis, 726
- Insuficiencia de la, 727
Adenoides, 154
Adenom a bro nquial, 190
Adenomegalia en enfermedad
de H o d gk in , 772
- en leucemias, 769
- en linfomas, 772, 774
- en mononucleosls Infeccio
sa, 775
Adiadococinesia, 867
Adrenalina, 714
Aerofagia, 4 9 5 , 496
Aftas, 143
Agranulocltosis, 766
Agudeza visual, 114, 129
Agusia, 905
A lb m in a plasmtica, 533
Aldosterona, 714
Al dosteronismo pri ma rl o, 719
Alient o, 147
Alopecias, 112
Ame norrea, 618, 64 9 , 650
A m gdalas, 1 53
Amigdalitis, 153
Amilasa, 558
Amllasurla, 558
Aminopeptidasa
de leuclna,

558
Amniocentesis, 660
Am on ie m ia , 534
A m p li tu d respiratoria, 205
Anafia, 832
Analgesia, 832
Analgesia viscaral, 832
Anamnesis, 3
- aplicable a cualquier sn

tom a, 9
- datos de filiacin, 5
- dolor ginecolgico, 618
- enfermedad actual, 8
- historia familiar y social, 42
- historia pasada, 37
- mo tivo de consulta, 7
- partes de la, 5
- revisin de sistemas, 27
A n at om a y Fisiologa de las
vas urinarias, 564
Anem ia, 747
- aplstica, 759
- clasificacin etioigica de
la, 750
- clasificacin morfolgica
de la, 751
- deficiencia de folatos, 753
- grados de, 747

- hemoi tica, 758

- hipocrmicas, 754
- macroctica, 752
- no rm ocrmicas, 756
- perniciosa, 753
- sintomatologia de la, 743
Aneurisma, 402, 478
Anexos, examen de los, 640
Angina de pecho, 26 5 ,3 7 7
Angiografa
po r
resonancia
magntica, 394
Angiografa cerebral, 934
Angiografas y angiocardiografas, 330
Anhidrosis, 97
Angi odinografia 394

AnJsocoria, 126
A n o , 516, 617
- examen del, 45 3, 516, 517
A n or ex ia , 49 5
- nerviosa, 4 9 6
A n o s m la , 13 6, 886
A n t g e n o car clnoembrlonarlo,
53 5,56 0
An tic ue rp os antinucleares, 693
A o r ta abdo min al aneurisma,
478
- auscultacin, 479
- examen de la, 478
- In sp ccin, 4 7 8
- palpacin, 47 8
A pa r at o au di tiv o, 157
- anamnesis, 158
- c o n d u c t o auditivo externo,
160
- dolo r, 157
- examen fsico, 160
- Ganglios periaurlcuiares,
163
- mastoides examen de, 163
- me mb ran a timpnica, 162
- oreja, 160
- secreciones, 157
- trastornos de la audicin,
159
- vrtigo, 15S
- z um b id os de o d o , 159
Apar at o genital femenino, 61 V
A pa ra to genital masculino, 00
- an aom 'a, 600
- caracteres sexuales mascu
linos, 60 2
- fisiologa, 601
- histologa, 601
Apar at o urinario auscultacin,
475
- examen fsico de!, 4 7 2
- inspeccin, 47 2
- palpacin, 47 2
- percusin, 475
- riones, 4 7 2
- vejiga, 47 7
- apndice, 512
- examen fsico del, 448
- maniobra de Huassmann,
44 9
- ma niobra de Me. Kessack,
44 9
- plastrn apendicular, 449
- puntos dolorosos, 43 2
Apendlcltis aguda, 512, 529
- anamnesis, 512
- exmen fsico, 514
- exmenes complementarios,
514
A p e x -c a r d a c o , 281
- localizacin, 281
- percusin, 288
A p o f e rr lt i n a , 754
Apopl ej a en evo luc in, 946
Apra xl a, 86 9, 870
Aracnodactilla, 679
A r d o r epigstrico, 542

11

Arreflxia osteotendinosa, 853

superficial, 854
Arritmias, 361

activas, 301, 361

- clasificacin de las, 362
pasivas, 300, 366
Arrugas de la frente, 112
Arterieesclerosis, 53
- pulso, 53
Ar.teriograf a, 397
heptica, 537
- mesentrica o celiaca, 523
- renal, 592
Articulaciones, 663
- crujido de las, 666
- deformacin de las, 665
- dolor de las, 663
- edema de las, 664
- esguince de las, 695
fractura de las, 695
impotencia funcional de las,
665
- luxacin de las, 695
movilidad activa de las,
666
movilidad pasiva de las,
666
Artritis, 663
- lesiones radiolgicas de la
A . R . , 694
- reumatoidea, 674,
679,
680
Ascltis, 43 5, 44 0
- matltez en media luna, 435
- matitez en tablero de da
mas, 437
- onda asctica, 436
paracentesis, 44 2, 443
- signo del desnivel, 436
Asinergla, 866
Asma bronquial, 191, 200,
226
Astenia Cardaca, 269
Astigmatismo, 114
Ast o, 32 3, 693
Ataxia bulbo-pontopeduncular,
864
- cerebelosa, 864
- cortical, 864
- laberntica, 864
- medular, 868
- perifrica, 868
- origen de la, 864
- talmica, 864
Atetosis, 826
Atrofias, 856
- lesin de la va piramidal,
857
- lesin de las neuronas pe
rifricas, 857
- lesin de los msculos, 857
A u d i t iv o V I I I par, 899
- rama coclear o auditiva, 899
- rama vestibular, 903
Auscultacin, 88
Auscultacin cardaca, 239
- del corazn normal, 294
- desdoblamientos
291

de

R2,

consejos (comentai ios)

para la, 313, 3 21
focos y reas, 290
focos de base, 290
focos de punta, 290
maniobras semiotcnicas
para la, 290
secuencia de la, 310
Auscultacin patolgica defi
nida, 306
- A zo u la y , maniobra de, 293
- com unicacin Interauricular, 314, 315, 320
- comunicacin
interventri
cular, 3 1 6 , 3 2 0
- dficit del pulso, 303
- estenosis artica, 308, 309,
3 15.318
- estenosis mitral, 304, 307,
309, 316, 321
- estenosis pulmonar, 316,
320
- insuficiencia artica, 308,
309, 316, 321
- insuficiencia .mitral, 308,
3 09.319
- Insuficiencia tricuspdea,
292, 293, 319
- P . C .A ., 307, 316
- para qu se ausculta?, 318
Rivern Carballo, signo de, 292
R it m o y frecuencia por la aus
cultacin, 299, 300, 304
A u to fo n a , 159
Aiitoperlrnetra especular, 130

B
Babinsky, signo de, 848
- sucedneos, 848
Balance hdrico, 257
Balismo, 826
Barestesia, 875
Barognosia, 875
Bartholin glndulas de, 624
Baciloscopla, 235
Basfilos, 235
Batiestesia, 875, 882
Bazo, examen fisico del 466
- inspeccin, 466
- palpacin, 467, 469
- percusin, 469
Bilirrubinas, 757
Biopsia de crvix, 645
- de endometrio, 645
- heptica, 537
- pancretica, 559
- testicular, 612
Biotipo morfolgico, 79

- astnico, 80
- atltico, 79
- displsico, 80
- pcnico, 79
Blastomlcosis

sudamericana,

143
Boca, aliento, 147

carrillos, 14 1
dientes, 144
encas, 143
examen de, 14 0
glndulas salivales, 149
labios, 140
lengua, 144
paladar, 147
Bocio, 1 75
- caractersticas de los, 704
- clasificacin del, 704
Borborigmos, 43 7
Bouchard, nodulos de, 680
Bradiesfigmia, 52
Bradipnea, 69, 206
Bromhidrosis, 97
Bromosulfonftaleina B S F , 534
Broncofon [a, 228
Broncografia, 238
B r o n co ne um on a , 184
Broncoscopia, 238
Bronquiectasias, 18 2, 189,192
Bronquitis aguda, 182
Bronquitis crnica, 180, 182,
200
Buerger enfermedad de, 403
Buftal ma, 120
Bulimia, 496

c
Cabeza, examen de, 110
por reglones, 112
- movimientos, 112
- posicin, 110
- volumen y form a, 11
Cacosmia, 136, 886
Cadera examen fsico de la,
682
luxacin congnita de la,
684
Calambres, 826
Calcemia, 558
Clculos radlopacos, 591
Ca m p o visual, 130
Canai cervical, 617
Cncer pul m ona r, 189
Cncer,ver en cada estructura,
Cndida
albicans,
leucorrea
por, 622
Caracteres sexuales masculinos,
602
Ca riotipo, 611
Cartlago tiroides, examen del,
169
Caspa, 112
Catalepsia cerebelosa, 867
Catarata, 127
Cavidad uterina, 61 7
Cefalalgia, 102
- contraccin muscular, 108
- definicin, 102
- esfuerzos visuales, 108
- espondilosis cervical, 108
- estructuras dolorosas, 102
- examen de, 103
- fisiopatologia general, 103

. gia uc om a a g u d o , 1 0 8

- jaqueca, 107
per id ica a c u m u l a d a o de
H o r t o n , 108
. psicgena, 109
. sinusitis, 108
. t u m o r i nt ra cra nea l, 108

- vascular, 107
(ver cefalalgia), 102
Cejas, 113
. parlisis de Bell, 113
Clulas L . E . , 693
C e n t e l l o g r a f ia cerebral 935
C e n t e l l o g r a f ia en sangrado
digestivo, 523
C e r e b e l o , lesin del, 864
Cerebelosa marcha, 794
- catalepsia, 867
C e r u m e n , 162
C e r v i x , biopsia de, 645
Cianosis, 94, 95, 190, 250
- aume nto de la diferencia
arteriovenosa de oxgeno,
253
- central, 252
- clasificacin de la, 190
- crisis hipxicas, 252
- dedos en palillo de ta mbor,
252
- falta de ventilacin en las
cardiopatas, 253
- 'perifrica, 252
- posicin en cuclillas, 252
- umbral de 13,190
Citico po pl te o externo, par
lisis, 793
Ciego, examen fsico del, 449
Cifosis de la columna, 66 7
Cineangiograf a, 330
Cinecoronariogr'afas, 33 0
Cirrosis heptica, 549
Cistitis, 573, 576
Clstocele, 63 4
Cistoscopla, 594
Climaterio masculino, 615
Clitorls, 617
- examen del, 632
Clonus, 850
- de la m a n o , 850
- de la rtula, 850
- del pie, 851
Coagulacin, alteraciones de la,
781
- factores de la, 782
C o do , derrame articular, 675
- examen fsico del 675
- fractura del, 675
Cola de caballo, sndrome del,
950
Colangiografa, 547
- intravenosa, 547
- retrgrada, 548
Colecistitis, 4 6 0 , 552
Colesclstograf a oral, 546
Colestasis, 5 3 4, 551
Colesterol tota l, 533, 534
Clico ureteral, 571
Coleiitiasis, 552
Cefalea

Co lo n , examen fsico del, 451,

506
Colpocitologa funcional neoplslca, 643
Colposcopia, 644
C ol um na , estudio de la, 667
Coiuria, 534
Co ma , 908
- anamnesis, 910, 126
- examen de los ojos en el,

911
- exmenes

de

laboratorio,

918
pr ofu nd ida d del, 909
puncin lu mbar en el, 918
pupilas en el, 912
sensibilidad y motil lda d en
el 915
- tcnica de examen, 909
Comas ms frecuentes, 919
C o m p le m en t o srico, 693
Comu nicac in interauricular
( C I A ) , 278, 314, 315, 320
Co mu nic aci n interventricular
( C I V ) , 274, 278, 316, 320
Concentracin de la orina
(prueba de la), 568
Conciencia, 909
Co ndilomas acuminados, 4 54,

Cromatina de Barr (Prueba de

la), 612
Cromatopsla, 115
Cr up diftrico, 188
- larngeo, 191
Cuadrlplejas, 947
Cuello, examen del, 167, 168
Cuero cabelludo, 112
- alopecias, 112
- caspa, 112
Cushing, enfermedad de, 718
- signos de la enfermedad de,
718,723

632
Co ndilom as planos, 454, 633
C o n d u c t o auditivo externo,

160
Conj un tiva, 117
C o n n , sn dro m e de, 719, 724
Co no medular, sndr om e del,

950
Convulsiones (ver Epilepsias)
Coordi na ci n, ataxia, sitio de
origen de la, 864
- dinmica, 863
- esttica, 863
Co or din ac i n o taxia, 859
- recuento an atomo f un c io
nal, 860
- semiotecnia de la, 861
Co pr ol gi c o, examen, 523
C o raz n
pu lmonar
crnico,

278, 280
Corea, 112
- m ayo r, 794
- m en or,
323,

CH
Chagas enfermedad de, 324
Chancro blando, 609
Chancro sifiltico, 60 9, 631
Chapoteo en ayunas, 43 8
Christmas, enfermedad de,784
Chvostek, signo de, 711

D
Da lr ym pl e, signo de, 703
Danza arterial, 173, 276
Datos de filiacin, 5
Decorticacin, 918
Decbitos, 91
- activos, 91
- dorsal, 92
- forzados, 91
- lateral, 92
- pasivos, 91
- ventral, 92
D edo de guante, examen del,

458'
Dedos en

palillo de t am bo r ,

1 0 1 ,2 0 0 ,2 5 2
Deshidrogenasas, 323, 534
Delgadez, 75
- constitucional, 75
Dermograflsmo, 701
Derrame perlcrdlco, 326, 327,

335, 386
788,

790,

7 9 4 ,8 2 5
- otras coreas, 825
Cornaje, 188
Crnea, 122
Corteza suprarrenal, 713
- an at om a y fisiologa de la,

715
- anomalas en la secrecin de
la, 716
- pruebas de funcin de la,

721
Creatinlna endgena
mlen to de la), 590
Crisis hipxicas, 252
Cristalino, 127

(aclara-

- pleural, 233-241
Descerebraciones, 918
Desgarro perineal, 634
Despigmentacin, 94, 95
Destrezas, en la patologa del
sexo masculino, 612
examen de prstata, 612
masaje prosttico, 613
Destrezas en patologa nefrourlnarla, 598
- sondaje vesical, 598
Destrezas utilizadas en patolo
ga cardaca, 380
- flebotoma, 384
- masaje cardaco, 389
- medicin de la presin v en o
sa, 380
- puncin de arteria femoral,

383

medicin de arteria f e m o
ral, 383
puncin de la subclavia y
yugular, 385
puncin de la vena femoral.
382
puncin pericrdica, 386
- respiracin boca a b o c a ,388
Diabetes inspida, 732
Diabetes sacarina, 734
Diagnstico.concepto de, 3
Diagnstico,
procedimientos
auxiliares en Ginecologa,
642
Diarrea, 508, 557
Diarrea anamnesis, 509
- esteatorrea, 509
Diastasis, 429
Dientes, 144
Dilucin de la orina (prueba
de la), 568
Disestesias, 878
Disfagia, 48 0, 481
Disfagia en cardiopat as, 268
Disfon a, 155
Disfonia en cardlopatas, 269
Dismenorrea, 620
Dismetra, 865
Disnea, 156, 185, 245
- de decbito, 187
- de esfuerzo, 187
- espiratoria, 183
- inspiratoria, 187
- paro* stica, 187
- plegara mahometana, 247
Dispareunia, 624, 628
Dispepsia ga'strlca, 540
Dispepsias en cardlopatas, 259
Dispraxia, 870
Disritmia cardaca, 30 0
Distonia muscular, 838
Disuria, 576
Divertculos esofgicos, 48 4
Dolo r anamnesis, 8, 10
Do lo r cardlognlco, 262
- angina de Prinzmetal, 265
- angina de reciente co mie n

zo, 265
- angina variante, 267
- angina inestable, 265
- clasificacin de las cardi
p a ta s Isqumicas (Batlle
y Bertolasl), 263
- clasificacin de cardlopa
tas isqumicas de Santi
llana del Mar, 267
- Infarto agudo de miocardio,
266
- Isquemia aguda persistente,
266
Do lo r, causa aparente, 12
- clico, 17
- co n tin u o, 18
- ejemplos y ejercicios sobre
el, 22
- estado actual, 22
- evolucin, 22

' fecha aparente de comien:

zo , 8
fecha real de com ien zo , 9
D ol or ginecolgico, 623
causa a p a r e n t e ; 624
evo lucin, 62 5
fecha aparente de com ie n
zo , 624
fecha real de com ienzo,
624
Intensidad, 624
- irradiacin, 625
relacin con el ciclo mens
trual, 6 2 4, 62 5, 628
relacin con la miccin,
625
- relacin con'las actitudes y
decbitos, 62 5
relacin con los medica
mentos, 62 5
- sntomas acompaantes,
62b
sitio del do lo r, 624
D o l o r hor ari o, 19
- Intensidad, 11
- irradiacin, 14
- Irradiado, 14
- lumb ar, 570
- perineal e hipogstrico, 5 72
- periodicidad, 19
- recomendaciones para ana
lizar el, 23
- referido, 15
D o lo r en relacin con el tipo de
alimentos, 18
- el v m it o , 20
- la deposicin, 20
- la micc in, 20
- las actitudes y decbitos, 20
- los medicamentos, 21
- sntomas acompaantes, 18
- tipo de, 17
D o lo r torcico, 183
- en punta de costado, 18 4
- en el infarto pu lm on a r,
184
- en el ne um ot ora x espont
neo, 184
- en la ne um on a , 184
- en la pleuresa, 183
Dolores viscerales ms fre
cuentes de acuerdo con el
sitio, 24. V e r adems de cada
estructura
D ors o-l um ba r colu mna , 671
- movimientos de la, 69 9
Douglas pu nc i n de, 645
Dressler signo de, 284
D u o d e n o examen fsico del,
44 6 , (ver tambin estmago
y du od eno )

Ecocardiograma, 334, 3 3 5 , 336

Ecoencefalograma, 937
Ecograma de vescula, 54 9
Ecograma heptico, 53 7

Ecograma pancretico, 559

E c tr op io n, 116
Edema
agudo del pu lm n,
375
E de ma cardiaco, 245, 255
Electrocardiograma, 336
correlacin entre la electrofisiologa y el E . C . G . ,
342
en las arritmias activas, 362
en las arritmias pasivas, 367 ,
elec tro qu m ica y E .C . G . ,
34 4
extracln del eje de P., 353
extraccin del eje de QRS,
353
1
- extraccin del eje de T ,
354
I
generalidades indispensa
bles previas a la lectura i
del, 33 9
- nomenclatura del, 341
f
- normas
para tom ar
un
electrocardiograma, 336
|
recon oc imien to de la onda
de necrosis, 35 9
^
repolarizacin ventricular,
359
secuencia de la actividad
elctrica de los ven tr cu
los, 3 4 8
'
secuencia de la actividad
elctrica en las aurculas,
348
secuencia de la lectura de, (
357
sobrecargas ventriculares,
{
360
teora vectorial, 355
{
T ri n gu lo
de Ei nthoven,
349
i
vectores elctricos origina
dos en el cor az n , 346
Electroencefalograma, 935
Ele ctromio grama, 69 4, 93 7 "
E m b a r a z o , ex amen del, 655,
656
Embolia cerebral, 940
Em piema pleural, 193
Enanismo hipofisario, 729
Encefalopata heptica, 532,
549
i
Encas, 143
E nd om et rio biopsia de, 645
^
Enfe rmedad, de finicin de, 3
Enferme dad actual, 8
(J
Enfermedad congnita cian
tica con c or to ci r c ui to ar- ^
terlovenoso Inicial, 253
- con c or to ci r c ui to venoarte- g
rial, 2 5 2
^
Enfermedad de H o d g k in , 775 A
Enfe rme dad p u lm o n a r aguda o "
crnica, cianosis, 253
A
Enfisema p u lm o n a r obstructl-^j
v o , 188, 191, 2 0 0
j
Enfisema su bcutneo, 208
"
Eno fta lm us , 12 0
J

Enteritis, 506
E n te ro c o litis , 5 06
E n t r o p i o n , 116
"osinfilos, 764
Epicanto, 120
E p i c o n d ll it is , 675
Ep ilep sia, 827

- ausencias, 8 3 0
- clasificacin, 828
.
-

convulsiones clnicas, 827

convulsiones tnicas, 827
crisis mioclnlcas, 833
crisis parciales con sinto
matologia elemental, 833
- crisis parciales co n sinto
matologia com pleja, 833
- crisis con sintomatologia
predominantemente
squica, 833
- etiologa, 833
- examen de las, 829
- fisiopatologia, 827
- fugas, 830
- jacksoniana, 832
Episcleritis, 122
Epispadlas, 608
Equilibrio del med io cidobsico, 568
Equimosis, 776, 98
Eritema, 97
Eritrocltemla primaria, 76 2
Erltroctica, serie, 764
Eritromelalgia, 402
Eritropoyesis, 743
Eritropoyetina, 569, 74 3
Eritrosedimentacln, 692
Escaras, 99
Escleritls, 122
Esclertica, 122
Escoliosis de colu mna , 6 6 8
Escotomas, 115
Esfnter anal, 456
Esofagitis, 483
Esofagltis, eructos, 49 6
Esfago, anamnesis, 48 0
- examen del, 4 8 0 , 481
examen fsico, 4 8 4
- exmenes complementarios,
485
- sndromes, 485
Espasmo torticolar, 826
Espasmos musculares, 826
Espejo vaginal, 635
exploracin con, 635
Espermatograma, 612
Espinal X I par, 907
Espirometra, 240
Esplenoportograf ia, 537
Espondilosis cervical, cefalea,
108
Esputo hemoptoico, 190
- examen del, 232
Esquemas flslopatolgicos de
las valvulopatas, 307, 3 0 9
- estenosis artica, 309
estendsis mitrai, 30 7, 309
- insuficiencia artica, 30 9
- insuficiencia mitrai, 30 9

Estado constitucional, 79
Estafiloma, 122
Estenosis artica 277, 308,
309,318
- pulso, 52
Estenosis mitral, 307, 309,
316,321
- pulso, 53
Estenosis pu lm ona r, 316, 320
Estereognosia, 87 5, 882
Estertores, 225
- clasificacin de los, 226
Estmago y duodeno , anam
nesis, 487
-' auscultacin, 44 7
- dolor, 4 8 7
- examen fsico del, 446
- exmenes complementarios,
49 6
- inspeccin, 446
- irritable, 504
- jugo gstrico, 49 7
- palpacin, 446
- sndromes gastroduodenales, 500
Estomatitis, 142
aftosa, 143
- blastomicosis sudamerica
na, 143
- catarral, 14 2
- gangrenosa o noma, 143
odica, 143
- ulcerosa, 143
Estrabismo, 121
Estreimiento, 510
- acumulativo, 510
- anamnesis, 5 1 1
Estras, 99
Estudio hemod inm ico , pre
siones y oximetras, 306,
334
Eunucoidismo,signos del, 739
Eventraciones, 429
Examen de la cabeza, en rela
cin al A . Cardiovascular,
273
Examen de la prstata, 612
- masaje prosttico, 613
Examen de la orina en el la
boratorio, 582, 583, 586,
584
- urocultivo, 587
Examen del cuello, en relacin
al A . cardiovascular, 275
Examen del trax, en relacin
al A . Cardiovascular, 278
Examen
fsico del aparato
cardiovascular, 271
Examen fsico, principios ge
nerales, 49 (ver tambin en
cada estructura)
Examen ginecolgico, 630
- con espejo, 636
- posicin de, 630
Examen macroscpico de la
orina, 578
Examen obsttrico, 654, 655
Exmenes complementarios de

la patologa nefrourinaria,
590
- arteriograf ia renal, 592
- cistoscopla, 594
- renograma isotpico, 593
- R X simple, de abdomen,
590
- to m ografia axial c o m p u tarizada, 593
- urograf a ascendente, 593
- urografa descendente, 591
- prueba de la concentracin,
581
- prueba de la dilucin, 579
- prueba de los tres vasos,
580
Exmenes complementarios en
la patologa cardaca, 333
- ecocardiografia y Doppler,
33 3,33 4, 335,336
- radioistopos, 334^
- anglocardiografa, 330
- angiografas selectivas, 330
- clneangiografas, y cinecoronariograf as, 330
- radiografas diagnsticas
por si mismas, 326
- fluoroscopia, 325
* fonomecanocardlografa,
332
- laboratorio, 322
- laboratorio en la enferme
dad de Chagas, 324
- laboratorio en la t o x o
plasmosis, 32 4
- secuencia de la lectura de
las telerradiografas, 328
- teleradiografas, 325
Examenes complementarios
para enfermedades arteriales,
395
- arteriograf a, 397
- termografa, 397
Exmenes
complementarlos
para enfermedades venosas,
40 0
- prueba de Brodie Tr en de lemburg, 40 0
- prueba de Ochsner Mahorner, 400
- prueba para mvestlgartrornbosis profundas, 400
- signos de Homans, 401
Exmenes especiales del sexo
masculino, 17 cetosteroides,
612
- biopsia testicular, 612
- cariotipo, 611
- espermatograma, 612
- pueba de Florence, 612
- prueba de la cromatina de
Barr, 612
- prueba de la fructuosa, 612
Excresin renal, 568
Exoftalmus, 120, 703
Expansin respiratoria, 208
Expectoracin, 182, 248
- en el edema agudo pu im o -

-976 nar, 182

- en la bronquitis'aguda, 18 2
- e n la tuberculosis p u lm o
nar, 182
- en las neumonas, 182
- en los abscesos y br o nquiectasias, 1 82
- tipos de, 183
Exploracin del contenido va
ginal, 642
- cultivos, 642
- examen en fresco, 642
- frotis del exudado, 642
- investigacin del PH , 642
Extrasstoles, 301, 302, 362,
363
Extrasstoles bigeminados,
pulso, 52

- intermitente, 69
- remitente, 69
Fiebre reumtica, 6 7 4
Filtracin de la orina, 568
Fisiologa del aparato sexual
masculino, 601
Fisiopatologia, definicin de
la, 2
Fstula esofgotraqueal, 4 8 2
Fstulas torcicas, 201
Fisura anal, 4 5 4
F le b ot om a , 3 8 4
F l o r e n c e , prueba de, 6 12
Fluoroscopia, 3 2 5
Focos de auscultacin: mesocrdio, 31 9
- de base, 2 9 0
- de base: artico accesorio,.

318,321
- de base artico principal,

3 1 8 , 321

F
Facies, 164, 788
- acromeglica, 164
- alcohlica, 166
- artica, 273
- ciantica, 273
- corea menor, 788
- Cushing, 166
- febril, 164
- gravidica, 155, 160, 655
- hidrocefalia congnita, 789
- hipertiroidea, 164
- leonina, 166
- mitrai, 272
- mixedematosa, 164
- mongoloide, 167
- parlisis del facial perif
rica, 788
- Parkinsoniana, 176, 788
- tetnica, 166
Factor reumatolde, 692
Faringe, 151
- anamnesis, 151
- dolor, 151
- examen fsico, 152

- hemorragias locales, 152

- tos, 152
- trastornos respiratorios, 152
- trastornos fonatorios, 152
- velo del paladar, 152
Faringitis, 153
Fenolsulfonftalena prueba de
la, 590
Fe ocr om oci toma , 720, 724
Ferritina, 754
Fetoglobulinas, 533
Fibrilacin auricular, 259, 344,

365
Fibrilacin

ventricular,

365
- pulso, 52
- tensin arterial, 60
Fiebre, 64
- cm o examinar, 66
- continua, 68
- hipertermia, 64
- hipotermia, 66

Gingivitis atrfica, 144

Gingivitis hipertrfica, 144
Glndulas de Bartholin, 624
examen, 634
Glndulas salivales, 149
Gla ucoma agudo, cefalalgia,
108
G lo b o ocular, 119
Glosofaringeo IX par, 904
Glucagn, 734
Glu cocorticoides, 714
Glucosa, en la pancreatitis, 558
Glucosuria, 558
Gonadas, 737
Graefe, signo de, 703
Gran mal, 829
Gran mal, anamnesis, 829
Gran mal, examen fsico, 832
Gr an ulocitopenia, 767
G r it o de Douglas, 457

344,

- de base pulmonar, 32 0
- de punta, 2 9 0
- de punta mitrai, 3 1 9
- de punta tricuspdeo, 319
F o n d o de ojo, 127
- com a, 915
Fonocardiogramas, 2 8 9 , 29 0,

2 9 1 , 29 2 , 29 3 , 2 9 5 , 2 97,
3 1 8 , 3 1 9 , 3 2 0 , 321
Fonomecanocardiograf a, 3 3 2
F rm u la de Addis, 5 58
F rmu la leucocitaria, 7 6 5
Fosa supraesternal, 168
Fosas nasales, 13 6
Fosas supraclaviculares, 168
Fosfatasa alcalina, 534
Fosfatemia, 712
Fosfatasa alcalina placentaria,

5 35
Frecuencia

cardaca

normal,

2 97,303
F rm it o, 174
F rm it o vocal, 210
Frente, 112
Frente olmpica, 112
Frigidez, 62 8
Frote pleural, 227
Fructuosa, prueba de, 6 1 2

G
Gammagraf a:
- heptica, 537
- pancretica, 559
- pulm ona r, 238
- tiroidea, 706
Ganglios cervicales, 170
periauricuiares, 163
Gastroenterocolitis, 506
Genitales externos e internos,
617
- anomalas anatmicas de,
631
- examen de, 630
Gingivitis, 143

H
Halitosis, 147, 532
Harzer maniobra de, 284
Heberden, nodulos de, 680
Hegar, signo de 659
Hematemesis, 493
Hem atocrito, 747
Hematoma, extradural, 944
Hematoma subdural, 94 4
Hematopoyesis medulc, 742
Hernanestesia, 834
- alterna, 948
- bulbar, 834
- cortical, 947
- peduncular, 88S
- protuberancia!, 884
- supracapsular, 948
- talmica, 885
Hemiapraxia, 870
1
Hemiespasmo facial, 827
Hemipleja, 790
- capsular, 944
- espstica, 945
- flcida, 945
Hemofilia, 783
Hemograma Schilling, 765
H cm ol tico estado, 756
Hemoptisis, 1 88, 493
del cardaco, 250
- en abscesos y bronquiectasias 189
- en el adenoma bronquial,
190
- en el Ca. pul m ona r, 189
- en el infarto pulm ona r,
189
- en la tuberculosis p u lm o
nar, 1 87
- en las neumonas, 189
Hemorragia intracraneal, 94 4
- hematoma extradural, 944
- henatina subdural, 944
- intracerebral, 939, 944
- subaracnoidea, 944
Hemorroides externas, 454

Hemorroides internas, 459

Henoch Scholeln, sndr om e,
780
Hepatitis viral, 549
Hering-Breuer, reflejo de, 185
Hernias, 426
- diafragmtica, 378
- discal, 790
- crurales, 428
_ del hiato esoffco, 48 3,
486
- epigstricas, 427
- inguinales, 427
- umbilicales, 427
Herpes simple, 141, 632
Herpes Zster, 98
Hidrocefalia, 111, 789
Hidrocele, 610
Hidrocelecisto, 465
Hierro srico, en necrosis celu
lar heptica, 534
Hgado anamnesis, 531
- auscultacin, 463
- examen fsico del, 4 6 0 ,
461
- exmenes complementarios,
533,536
- inspeccin, 460
- palpacin, 460
- percusin, 463
Mimen, 617
- sxaTien del 63 2
- imperf orado, G20, 631
Hiperatdosteronismo primario,
7.19
Hipercalceinia, 711
Hipercalciuria, 712
Hiperemesis gravdica, 494
Hiperestesia cutnea de Katsh,
471
Hiperhidrosis, 96
Hipermetra, 865
Hipermetropia, 114
Hiperosmia, 136
Hipersondrldad, 87
Hipertensin arterial, 269,
270,271
- pulso, 53
Hipertensin endocraneal, 938
Hipertensin portal, 550
Hipertermia, 64
Hipertiroidismo, 699, 705
- examen de la tiroides, 174
Hipertona abdominal, 423
Hipertona muscular, 836
Hipertrofia muscular, 857
Hipo, 496
Hipoacusia, 152, 900
Hipfisis, 6 0 2, 725
Hipogloso ma yo r, X I I par, 908
Hipoglucema
sndrome
de,
735
Hipogonadismo ovrico, 740
- secundario, 615
- testicular, 738
Hiposmia, 136, 886
Hipospadias, 60 3, 608
Hipotlamo, 60 2, 725, 726

Hlp otiroidis mo, 699, 705

Hipo to na abdominal, 424
H ip ot on a muscular, 838
Hippus, 126
Hippus patolgico, 893
Hlrsutismo, 100
Hlsterometra, 647
Histerosalpingografa, 646
Histologa del aparato sexual
masculino, 601
Historia el nica
- partes de, 2, 3
- familiar social, 42, 44 , 45
- obsttrica, 626
- obsttrica anamnesis de,
626
- pasada, 37, 39
H od gki n, enfermedad de, 772
H o m b r o , luxacin del, 675
Hormonales, determinaciones,
64 7

Ictericia, anamnesis del recin

nacido, 54 6
- examen de, 94, 95 , 532,

542,557
- exmenes complementarios,
J3 A
- fito pa to lo g a, 5^4
- progresiva, 546
Ileon, examen fsico, 4 4 8
- paraltico, 4 4 1 , 5 1 1 , 529
Incontinencia urinaria, 5 7 0 ,

573,575
- de esfuerzo, 6 3 5
Infarto agudo del miocardio,

2 66,377
- cerebral, 943
- pulm ona r, 184 , 1 8 9 , 191
Inspeccin, generalidades, 81,

83
Inspeccin y palpacin del
precordio, 281
- localizacin del apex, 281
Insuficiencia artica, 2 7 2 , 2 73,

3 0 8 , 3 0 9 , 3 1 6 , 321
- pulso, 52
- tensin arterial, 60
- arterial aguda, 3 9 2
- crnica, 395
Insuficiencia cardaca, 3 7 3
- insuficiencia cardaca de
recha, 245, 378
- insuficiencia cardaca iz
quierda, 24 5 , 378
- edema agudo de pu lm n ,

37E
clasificacin funcional, 3 8 0
contractilidad, 373
fraccin de eyeccin, 3 7 4
Pick sn dro m e de, 3 7 8
- postcarga, 3 7 4
- precarga, 374

slmpaticotona, 374
teora antergrada, 376
teora retrgrada, 375
volumen diastlico final
374
- volumen slstlico de ex pu l
sin, 374
Insuficiencia cardaca derecha
245, 376
- izquierda, 245, 374
Insuficiencia circulatoria linfca, 399
Insuficiencia coronaria aguda,
377
- crnica, 377
Insuficiencia heptica, 546
Insuficiencia mitral, 308, 309,
319
Insuficiencia renal aguda, 595
- aguda postrenal, 595
- aguda renal, 595
- crnica, 596
Insuficiencia tricuspidea, 292,
293,319
Insuficiencia venosa crnica,
399
Insuficiencia venosa perifrica,
398
Insuflacin tubaria, 646
Insuficiencia mitral, 308, 309,
319
Insulina, 733
Intrtrigo, 631
Intoxicaciones saturn nicas,
792
Iris, 123
- iridociclitis, 124
Irradiacin de los soplos
cardacos, 315
- en insuficiencia mitral, 315
- en la com unicacin inter
auricular, 316
- en la com unicacin inter
ventricular, 317
- en la estenosis artica, 317
- en la estenosis mitral, 316
- en la estenosis pulm ona r,
316
- en la Insuficiencia artica,
316
- en la persistencia del c o n
ducto arteriovenoso, 316
Isquemia cerebral, 9 4 0
- de la cerebral anterior, 942
- de un hemisferio, 942
- estenosi de la cartida in
terna, 942
- insuficiencia vertebrobacilar, 942
- intermitente, 940
- sndrome del rob o de la
subclavia, 942

J
Jaqueca, 107
Jugo gstrico, examen del, 4 9 7
- sonsaje nasogstrico, 498

K
Kern icterus, 546
Klinefelter, sin drome de, 614,
739
Klippel Tre nau na y, sindr om e,
403
K o p ll k , manchas de, 142
K o r o t k o ff , escalade, 58

L
Laberinto, lesin del, 864
Labio mayor, 617
Labio menor, 617
Labios, 140
- labio leporino, 140
- macroquella, 141
- parlisis facial, 140
- queilitis, 141
Laboratorio en las c a r d i o p tas (pruebas de), 322
Laparoscopa, 53 9, 646
Laringe, 154
- anamnesis, 15 4, 155
- examen fsico, 156
- exmenes complementarios,
156
Laringoscopia directa, 154
- indirecta, 154
Latido artico, 23 5
- apexiano, 281
- del ventrculo derecho, 234
- pu lmonar, 234
Latidos cervicales, 173
- cervicales venosos no r m a
les, 174
Lengua, 144
- cerebriforme, 146
- escrotal, 146
- geogrfica, 145
- negra, 145
Leopold, maniobras de, 656
Lesiones ampollosas, 858
Leucemias, 768
- clasificacin de las, 769
- etiopatogenia de las, 770
- sintomatologa de las, 769
Leucemoides reacciones, 768
Leucocitaria, serie, 764
Leucocitosis, 764
Leucodermias, 94 , 95, 633
Leucopenia, 764
Leucopoyesis, 745
Leucorrea, 621
- anamnesis de la-, 621
- aspecto fsico, 622
- causa aparente, 622
- evolucin, 622
- fecha real y aparente de co
mienzo, 621
- forma de comie nzo , 622
- prurito vulvar en la, 622
Lnea morena, 656
Linfocitos, 745, 746
Linfomas, 772

Linfomas no Hodgkin, clasifi

cacin, 773
Linfomas, sntomas de los, 773
Lipasa, 558
L ip id ic o , perfil, 323
L q u i d o asctico, 445
L q u i d o cefalorraqudeo, 921
- ejemplos patolgicos, 930
- examen del, 927
- recuento anatomo fisiolgi
co, 921
Lordosis de columna, 66 7
Louis ngulo de, 194
Lupus eritematoso sistmico,
674

M
Macroglosia, 145
Macroqueilia, 141
Mculas, 97, 129
Mama, do lor de la, 405
- examen de, 405
- inspeccin de la, 406
- palpacin de la, 406
Mamografa, 409
Maniobras de:
- Barr, 813
- F or d, 836
- Glenard, 4 4 7
- Gorton, 848
- Gowers-Bragard, 830
- Haussrnan, 449
- Harzer, 284
- Ho n ig ma nn , 433
- Jendrassik, 841
- Leven, 44 7
- Me. Kessack, 449
- M u r p h y , 4 3 1 , 465
- Opp en he im , 849
- Pron, 465
- Shafer, 849
- Valsalva, 163
Maniobras para auscultar focos
de punta, 292
- A z ou la y , 292
- decbito de Pachn, 292
- Rivero Carballo, 292
Mano:
- de simio, 792
- en garra, 792
- examen fsico de la, 67 8
Manos ca idas, 792
Marcha, 792, 793
- cerebelosa, 794
- corea m a y o r y menor, 794
- del ebrio, 865
- en estrella, 903
- hemipleja capsular, 79 6
- parlisis del citico p o p l
teo externo, 796
- parapleja espstica, 79 6
- Parkinson, 794
- qu y c m o preguntar, 794,
705
Mareo, 159

Masaje cardaco, 3 39
Masaje prosttico, 613
Mastalgia, 621
Mastoides, 163
Matidez, 87
- pillmonar, 215
- en media luna, 4 3 5
- en tablero de damas, 437
Meato uretral, 617
Mdula espinal, 949
- hemiseccin, 949
- seccin completa, 949
Megacolon, 45 3
Megalocefalia, 111
Melanosls, 94, 95
Melenas, 517, 518
Menarquia, 618
Meningitis, 789, 930
Meniscos, examen de los, 687
Menipausla, 652
Menopusica, examen de la,
653
Menstruacin, 618
- anamnesis de, 618
- cambios inesperados en la,
61 9.62 0
- color, 619, 620
- duracin, 619, 620
- fecha de la ltima, 619,
620
- fluidez, 6 1 9 , 620
- hemorragia interrnenstrual,
61 9.62 0
- menarquia, 619
- ritm o, 61 8, 619
- sntomas acompaantes,
61 9.620
- volumen, 61 9, 620
Mericismo, 495
Mesenterio, examen del, 459
Meteorismo, 4 3 5, 512
Mtodos de:
- Brugsch, 461
- Chauffard, 462
- Devoto, 4 6 2
- G u y o n , 473
- Israel, 47 4
- Mathieu, 461
Metrorragia, 621
Micosis pu lm on a r, 189
Microcefala, 112
Microglosia, 145
Midriasis, 893, 894
Mielofibrosis, 775
Mielografa, 933
Mieloma mltiple, 775
Mineralocorticoides, 714
Mioclonas, 826
M iopa, 114
Miosis, 893
Moralizacin, 30 4, 314
M oc o cervical, investigacin
del, 643
Mockenberg enfermedad de,
403
Moeblns, signo de, 703
Monocitos, 746
Mononucleosis infecciosa, 775

W1

- 9?y
.

Monopleja, 947
"

M o n t e d e v e n u s , 617
Mon tgomery, corpsculos de,

V
655
. Motilidad, 797, 871
p - involuntaria, 815
- involuntaria, sistema extra)
piramidal, 815
. refleja, 838
}
. examen de los reflejos, 840
* - miembros inferiores, 84 6

- miembros superiores, 844

. recuento anat om o fisiolk
gico, 839
- reflejos de la cabeza, 841
I
. reflejos del tro nc o, 84 3
* - regin anoperineal, 84 4
- voluntaria, anamnesis, 800
^ - voluntaria, examen fsico,
800,801
I Motivo de consulta, 7
Motor ocular c o m n , III par,
> 888
Motor ocular externo V I par,
)
891

del trigmino, 895

examen fsico, 879
intercostales, 879
neuritis, 879
neurona mot riz perifrica,
855
- parlisis perifrica caracte
rsticas de la, 856
- trastornos trficos, 856
Neurohipofisis, 727
Neutrfilos, 764
Nictalop a, 115
Nistagmus, 12 1, 868 , 892, 903
Nodulos, 99
Nodulos reumticos de Meynet, 273
No ma , 143
Nomenclatura del Electrocar
diograma, 341
Nomenclatura de ios trastor
nos de la motilidad volunta
ria, 815
- del E . C . G . , 341
Noradrenalina, 714

M o v im i e n t o s , g en er al ida des ,

|
I
.
*
!

797
- asociados, 818
- automticos, 818
- coreicos, 825
- involuntarios, 797, 82 3
- voluntarios, 797
Muguet, 143
Mueca, examen fsico de la,
677
Murmullo vesicular, 222
- variaciones fisiolgicas,
222

- variaciones patolgicas,
|
223
Msculos, examen de los, 690

> Nariz, 132

- anamnesis, 132, 133
\ - dolor, 132
- examen fsico, 136
| - obstruccin de la, 13 2
- secreciones, 134
(
- senos paranasales, 13 8
- silla de m ontar, 136
| Nusea, 491
Necrosis celular heptica, 536
, Neoplasias del sistema i n m u nitario, 772
.
- testiculares, 616
Nervios sensitivos, lesin de
los, 857
f Neumoencefalograf a, 93 4
Neumogstrico X par, 9 0 5
I Ne umona 182, 184, 189, 191
Neumotorax, 184, 191
l Neuralgia, 878, 879
- cervicobraquiales, 87 9
| - del citico, 879

Obstetricia, estudios radiolgi

cos e n , 660
- procedimientos y exme
nes e n , 66 0
Oclusin intestinal, 44 1, 527,
523
Odinofagia, 433
Oftlmico II par, 887
O ftalmopleja, 891
O d o , 157 (ver aparato auditi
v o)
Ojos, 113
- agudeza visual, 114
- anamnesis, 113
- conjuntiva, 117
- crnea, 122
- cristalino, 127
- cromatopsias, 115
- dolor, 113
- esclertica, 122
- escotomas, 115
- examen fsico, 115
- examen funcional, 129
- fondo de, 127
- globo ocular en c on jun to ,
119
- iris, 123
- movimientos oculares, 1 2 1
- prpados, 115
- pupila, 124
Olfacin trastornos de, 136
Olfatorio I par, 886
Oligomenorrea, 618
Onda asctica, 436, 43 9
Opisttonos, 110
O p t o t ip o , 129
Oreja, 160
Orina examen elemental, 583
- examen macroscpico, 578

Orquitis, 615
Ortopnea, 187, 247
Osgood-Schlatter, enfermedad
de, 687
Osteoartrosis, 66 3, 697
Otitis media, 162
Otoscopio, 160
Ovario, 617
Ovarios, 739

P
P.C .A ., 30 7, 316
Paladar, 147
- hendido, 148
- ojival, 148
- perforacin, 148
- velo del, 152
Palestesia, 875, 882
Palidez, 93, 94
Palpacin, 82, 86,
- generalidades, 82, 86
(ver
adems de cada estructu
ra)
Palpitaciones, 258
Panadizo analgsico, 858
Pancitopenia, 759
Pncreas, 554
- anamnesis, 554
- endocrino, 733
- examen fsico del, 46 9,
557
- exmenes complementarios,
557
- inspeccin, 469
- palpacin, 469
- quiste, 562
- t um or , 561
Pancreatitis aguda, 554, 560
- crnica, 561
Papila, 128
- atrofia post-neurtica, 887
- edema de la, 887, 939
Ppulas, 98
Paracentesis, 442
- en la pancreatitis aguda,
558
- I quido asctico, 444
Paracusia , 159, 900
- de lugar, 159
- Wills, 159
Paragusia , 905
Parahemofilia, 785
Parlisis;
- del citico pupliteo exter
no, 793
- espastica, 790, 796
- facial 112, 113, 140, 788,
898
- facial central, 788, 898,
94 5
- facial perifrica, 112, 113,
1 4 0 ,78 8,8 98
- flcida y la neurona m o t o
ra perifrica, 814

- nomenclatura, 815
- perifrica caractersticas de
la, 856
- segmentarias y la corteza
motora, 813
Parapleja, 946
- espstica, 946
- flcida medular, 946
- flcida neurtica, 946
Paratiroides, 707
- anatoma fisiologa de las,
707
- sintomatologia de las, 708
Paredes craneales, 886
- I par, 886
- II par, 887
- III par, 888
- IV par, 890
- V par, 894
- V I par, 891
V II par, 897
V I I I par, 899
- IX par, 904
- X par, 905
- XI par, 907
- XII Par, 908
Paresias, 800
- examen de las, 813
Parestesias, 878
Parkinson, enfermedad de,
788, 790, 794, 824, 836,
947
Parosmia, 136, 886
Parpadeo, 115
Prpados, 115
Pattico IV par, 890
Pectoriloquia, 228
Pelo, 99
Pequeo mal, 832
Percusin, 84
- cardiaca, 286
- dgito-digital, 87
- ver tambin en cada estruc
tura
Perimetra de con to rn o, 130
- por confrontacin, 130
Peso corporal, 70
- delgadez, 75
- obesidad, 71
Pestaas, 115
- triquiasis, 11'7"
Petequias, 98, 776
Pie, examen fsico del, 689
PieljColor de la, 93
- elasticidad, 97
- examen de, 93
- humedad, 96
- lesiones cutneas de causas
internas, 97
- temperatura de la, 95
Pirgocefalia, 111
Pirosis, 483
Pituitas, 494
Plastrn apendicular, 449
Plegaria Mahometana, 247
Pleural, estudio del lqu ido ,
237,239
Pleuresa, 183, 191

Plexalgia, 878
Plicitemia primaria o Vera,
762
- secundaria, 763
Poliglobulia, 762
Polimenorrea, 618
Polipnea, 206
Plipos rectales, 458
Posicin en cuclillas, 252
Posthipfisis, 732
Praxia, 869
- apraxia, 86 9, 870
- examen de la, 870
Precocidad sexual, 615
Presbicia, 114
Presin onctica y presin
hidrosttica, 255
Presin venosa, 38 0
Prolapso rectal, 4 5 4
Prstata examen de la, 45 7,
612
Proteinograma etectrofortico,
533
Pruebas de:
- arrodillamiento, 867
- Barany, 903
- Brodie Tr en de le mb ur g,
400
- dedo nariz, 862
- dedos ndices, 862
- equilibrio esttico y din
mico, 903
- esfuerzo graduada, 377
- flexin del tronc o, 866
- inversin de la mano, 866
las manos, en las paresias,
813
- lnea horizontal, 865
- los tres vasos, 580
- marionetas, 867
- pasividad muscular, 86 7
- pesas, 86 7
- prehensin del vaso, 865
- rotatoria, 903
- sentarse en una silla, 866
- taln-rodilla, 862
- Hochsner Mahorner, 4 0 0
- para investigar trombosis
profunda, 40 0
Pruebas funcionales nefrourinarias, 587
- de la concentracin, 531
- de la depuracin de la creatinina, 590
- de la dilucin, 579
- de la fenolsulfonftaleina,
590
- del paraaminohipurato s
dico, 590
- de la reabsorcin tubu lar
mxima, 590
- de la secrecin tubu lar
mxima, 590
- medicin del flujo plasm
tico renal, 590
- reaccin xantoproteica,
590
Prurito:

- anal, 517
- en ictericia, 532
- vulvar, 623
Psicalgia, 878
Psoas examen fsico del 477
Pujo, 516
Pul mo na r:
- auscultacin, 219
- hipersonoridad, 218
- variantes del segundo r ui do ,
312
- sonoridad, 214, 216

- submatidez, 217
i
- tim pa nis m o, 215, 218
^
- tom og ra fi a, 240
^
- triada de la, 287
Pulso, 50
|
- alternante y tensin arte
rial, 60
4
- am pl itu d, 50
- arterioesclerosis, 53

- bigeminado, 52
- bradisfigmia, 52
4
- caractersticas de la pared,
50
- cler, 276
- estenosis artica, 52
- estenosis mitrai, 53
- extrasstoie, 52
- fibrilacin auricular, 52
- frecuencia, 50
- hipertensin arterial, 53
- insuficiencia artica, 52
- parvus, 309
- ritm o, 50
- taquisfigmia, 52
- variaciones ms frecuentes,
51
|
Puncin abdominal, 64 7
- de arteria femoral, 383
- de subclavia y yugular, 385
- de vena femoral, 382
Puncin lumb ar, 921
- co mo realizar la, 924
Puncin pericrdica, 386
Puntos dolorosos, 4 3 0
- apendiculares, 4 3 2
- de centeno, 432
- ovricos, 4 3 3
- solar, 430
- ureterales, 432
- vesical, 432
- vesiculares, 431
Puo percusin del hgado,
463
Pupila, 12 4. 125
- en el coma, 913
- reflejos 126, 893
Prpura:
- anafilactoidea, 780
- idiopatica, 781
- trombocitopnica, 780
- trombocitopnica tro mbo
tica, 780

Pstula, 9 8 , 99

Q
uiste de pncreas, 562
Queilltis. 141 -

R
ta d ic u la lg ia , 878
R ad io grafa sim ple de ab d o
m en, en vas urinarias, 590
Rad io is to pos, 3 3 4
fa le s, 225 (ver tam bin ester
tores)
jRaquialgla, 67 8 , 881
Rayn au d enferm edad de, 4 0 2 ,
403
Recto y an o .en d osco pia, 4 8 5
- exam en fs ic o del, 4 5 3
- Insp ecci n , 4 5 3
. p alpacin, 4 5 5
Redes venosas, 4 2 0
Reflejo tu sge n o , 180
R eflejos, 8 4 0 , 84 2
- a co m o d aci n , 893
- anal, 844
- arreflexia osteotendinosa,
853
- arreflexia su pe rficia l, 854
- B ab ln sk y, 848
- b icip ital, 844
- bulbo cavernoso, 844
- centros de los, 8 4 9 , 850
, - .conjuntiva!, 841
- co n sen su al, 1 2 5 , 893
- contralateral de los a d u cto
res, 846
- corneal, 841
- crem asteriano, 844
- c b ito -p ron ad o r, 845
- cu b o ide o , 8 47
- cutn eo-p lan tar, 8 4 7
- cutneo-abdom inales, 843
- del velo p alatin o o farn geo ,
843
- estiloradial, 8 4 5
- fle xo r-p lan tar, 847
- foto m o to r, 8 9 2
- h ep atoyugu lar, 17 3 , 2 7 6 ,
376
- h ipe rre flexia, 854
- Inversin de los, 854
- m aseterino, 843
- m edioesternal, 843
- m edioplantar, 847
- m ediop ub ian o de los a d u c
tores, 844
- cu lo ce f lico , 9 1 4
- cu lo vestibular, 914
- oleocraneano, 845
- o rb icu lar de los prpados,
841
- p alm om entoneano, 845
- Pupilares, 1 2 6 , 841, 89 2 ,
8 9 3 ,9 1 3
Reflujo gastroesofgico, 4 8 4
486

Regionalizacin del ab do me n,
13, 4 1 2 , 413
Regionalizacin del t ra x, 13
Regurgitacin, 434
Renina, 569
Renograma, isotpico, 593
Respiracin,' 205
boca a boca, 388
- bronco-vesicular, 223
- br nqu ica , 223
- en el com a, 915
- costal, 206
- costo-abdominal, 206
- de Biot, 206
- de Cheyne-Stokes, 206
- de Kusmaul, 205
- p ro fu nd a, 205
- superficial, 205
Reticuloendotelial sistema,
754
Retina, 129
Retracciones torcicas, 2 0 4
Revisin de sistemas:
- aparato urogenital, 32
- auditivo, 36
- bazo, 32
- boca, 30
- circulatorio, 29
- en d cri no , 34
- esfago, 30
- estmago, 31
- faringe, 36
- fosas nasales, 36
- genital femenino, 33
- hgad o y vas biliares, 32
- laringe, 36
- lo c o m o to r, 35
- mamas, 34
- nervioso, 35
- ojos, 36
- preguntas generales, 28
- respiratorio, 29
senos paranalesles, 36
- sigma recto y ano, 31
- y e y u n o , ilen y col on , 31
Rin ofim a, 136
Rinoscopia anterior, 136
Rinoscopia posterior, 13 7
Riones - auscultacin, 47 5
- examen fsico, 472
- inspeccin, 47 2
- palpacin, 47 2
. percusin, 475
R it m o cardaco no rma l, 297,
29 9
R it m o y disritmia, 300
- y frecuencia, 299
Rodilla en genu-valgum, 687
- en genu-varum, 687
- examen fsico de la, 685
Roncus, 226
Ronquera, 155
Rub icu nd ez , 94, 95

s
Sangrado digestivo,
5 1 7 , 520. 521

melenas,

Sangre oculta, 51 8
Secrecin, 621
- externa del rin, 569
- interna del rin, 569
Secreciones nasales, 134
Secuencia de la actividad elc
trica de las aurculas, 348
- de los ventrculos, 348
Secuencia de la auscultacin
cardaca, 310
- lectura del E . C . G . 357
- lectura de las teleradiografias, 328
Segmentos pulmonares, 197
Semiologa, 2
Semiotecnla, 2
Seno carotdeo, estimulacin,
265
Senos paranasales, 138
- exmenes complementarios,
138
Sensibilidad, 871
- altura de la lesin, 882
- centros sensitivos de la cor
teza, 873
- de la pared abdominal, 42 4
- disociacin de la, 882
- dotorosa, 8 7 6, 878
- epicrtica, 874
- medulares, 883
- perifrica, lesin, 882
- profunda conciente, 875
- protoptica, 874
- rafees posteriores, lesin,
883
- superficial consciente, 874
- tctil, 876, 882
- tcnica de examen de la,
875.876
- trmica, 876, 882
- vas de sensibilidad pr o
funda, 873
- vas de sensibilidad super
ficial, 872
- visceral, 875
Sentido cromtico, 129
Sheehan, enfermedad de, 728
Shock, cuadro clnico de, 271
Sialorrea, 149, 484
SIbilancias,226
Sigma examen del 452, 516
- exmenes com ple me nta
rios, 523
Signos, 2
Signos de:
- Argyll Robertson, 893
- Blumberg, 423
-Bouveret, 451
B ru dzln dki , 110
-Courvoisier, 562
- C h i r a y , 881
-desnivel, 43 6
-extensin de la pierna para
lizada, 852
- G o d e t , 45 3
- Jober, 435
* Kippel o del pulgar, 852
- Lan ci si, 172

exmenes complementarios,
' 921

.iquido cefalorraqudeo,

921
'
W mielograma,
933
. neumoencefalografa, 934.
radiografas del crneo y
c o lu m n a , 9 29, 931
S tomografia com put ari za da ,

937
fenidaje nasogstrico, 49 8
Ponido claro (percusin), 87
hipersonoridad, 37
mate, 8 7
k - sbmate, 87
W- timpnico, 87
tonidos, caractersticas de los,
84
oplito miserable, 315
pDplo - brnquico, 224
- cavrnoso, 22S
^DPlos - accidentales (soplos
inocentes), 313
j&- funcionales, 313
- orgnicos, 306, 31 3, 316
Cordera, 159, 900
* - nerviosa, 901
por prdida de la c o n d u c V
cin, 902
rv - senil, 902
- simulacin, 902
.Sprue - tropical, 754
tein - Leventhal, sn d r o m e
, 630
'Vtellwag, signo de 703
Supraespinoso, tendinitis del,
| 57S'
Suprarrenales, 713
Suprarrenogenital sn dr om e,
^ 720

^Tabes. 7 9 0 , 7 9 4
|h" AC dt: a b d o m e n , 4 4 2
T a c t o r ect al , 4 5 5
^ T a c t o vagi nal , 6 3 3 , 6 3 9
- en obst et r i ci a, 6 5 8
^T a k a y a s u e n f e r me d a d d e , 4 0 3
T al l a, 77
i T a q u i s f i g mi a , 52
T a q u i p n e a , 69
^ T ax i a, 8 5 9 ; ver t a mb i n c o o r
d i nac i n
i - at axi a. 8 6 4

pruebas bsicas par a el us>

tudio de la, 8 6 4
* Tecnecio 9 9 y sangrado diges
tivo, 5 2 3
f T cni ca do H a u s s m a n . 4 4 9
Telerradiografas, 3 2 5
) TemDior, 823, 863

Temperatura,
}

6 I

axi l ar , 67
basai, cur v a de, 6 4 5
- bucal, 6 7

- c m o examinar, 66

- curvas de, 68
- eliminacin, 5 1
- fiebre, 64
- normal, 63
- piel, 95
- produccin, 61
- rectal, 67
Tene smo , 516
Tensin abdominal, 422
Tensin arterial, 53
- bigeminismo, 60
- c m c examinar, 56
- en las arritmias, 60
- escala de K o r o t k o f f , 58
- factores que dete rmi na n la,
53
- fibrilacin auricular, 60
- insuficiencia artica, 60
- mtodo auscultatorio, 57
- mtodo directo, 59
- mtodo palpatorio, 59
- mtodo visual, 59
- pulso alternante, 60
- qu examinar, 55
Tensin ocular, 119
T eo r a vectorial en el. E . C . G . ,
355
T e r m o grafa, 39 7
Testculos, 73 7
Testculos feminizantes, 614
Tetanias, 832
Ttanos, 789
Te tra yod ot iro ni na, 699, 704
Tial ismo, 149, 4 3 4
Tic, 825
T i e m p o de p r o t r om bi na , hepat opa tas, 532, 5 3 3, 536
Tim bra s de los soplos, 31 5
T i m p n i c o , 87
T m p a n o , 160, (ver aparato
auditivo)
T i n ut u s, 159
Tiroglobulina, 699
Tiroides - anatoma y fisiolo
ga del, 699
- auscultacin, 177
- examen de 174
- examen fsico del, 698
- inspeccin, 1 74
- palpacin, 175
- percusin, 177
- sintomatologia de la gln
dula, 700
T o b i ll o , examen fsico del,
683
To fo s , 680
To m o gr af a axial co m pu ta ri zada, en pncreas, 55 9, 560
- de rin, 593
T o n o muscular, 79 7, 8 1 8 , 833
- distona, 838
- hipertona, 836
- hipotona, 838
- nomenclatura, 835
- recuento an at om o fisiol
gico, 834
- semiotecnia, 8 3 5, 837
T o n o m e tr a ocular, 119

T o p o g r a f a a b d o m in a l, 411
T o r a c e n t e s i s , 236
T r a x , 194 ( a p a r a t o r e s p ir a t o
r io )
- a b o m b a m ie n t o d e l, 204
- a u s c u lt a c i n d e l, 219

edema del, 202

enfisematoso, 203
inspeccin del, 201
palpacin del, 207
paral tico, 203
percusin del, 213, 216
radiografa standar del,
230
- tipo constitucional y pato
lgico,'273
- topografa del, 194
- xifoescoliotico, 203
To s, 156, 179, 243
- auscultacin de la, 229
- clasificacin de la, 180
- emetizante, 1 30
Toxopiasmosis, 324
Transaminasas, en hepatopatas, 534
Trnsferrina, 754
Trastornos menstruales en
cardiopatias, 2&9
Tra ube, espacio \emilunar de,
217
Triada de la pulmonar, 237
Tricomonas vaginales, 622
Tricuspidizacin, 314
Tri gmino V par, 294
- neuralgia del, 895
- tcnica de examen, 896
Triquiasis, 117
T r ly od ot iro n in a, 699, 704
Tromb oci to pe nia , 730
Trombosis'carebrai, 940
Troster, ganglio ds, 208
Trousseau, signo de, 711
Tuberculosis pu lmonar, 182,
139,200
T u m o r intracraneal, cefalalgia,
108
Tumores testiculares, 615
Turner, sndrome de, 630, 741

u
Ulcera de decbito, 857
perforante, 858
Ulceras, 99
- corneales, 123
- prianales, 454
Uas, 101
Uretra, examen de la, 633
Urobilinogeno fecal, en las
anemias hemolticas, 757
- urinario, 757
Urocultivo, 58 7
Urografa ascendente, 5 93
descendente, 591, 646
Utero, examen de la embara
zada, 655

\
- examen del, 4-56, 6 3 6, 641
- medicin del( 6 4 7, 657

do lo ros os ,
6'

V rtig o ,'! 59

v
Vagina, 17
- ausencia de, 631
- tabiques de la, 631
Vaginismo, 628
Valvulopat fas, 307
estenosis artica, 2 7 7, 308,
309,313
estenosis mitral, 30 7, 309,
316,321
- insuficiencia artica, 273,
3 0 8 , 3 0 9 , 3 1 6 , 321
insuficiencia mitral, 30.
3 C 9 , 319
Vrices, 399
Vrices de vulva, 631
Vasos uterinos, 631 _
Vectores elctricos originados
en el cor azn, 346
Vegiga, examen de la, 457,
477
Ve llo, examen del, 631
Ve lo del paladar, 152
Venas cervicales, 171
Venas yugulares, 1 72
Vsntricu lcgra fia, 934
Verde da indociartina, 535

- de m e n i e r a , 9 0 4
Ves cu la bilia r, dolor-, 5 39
- e x a m e n fsico de la, 4 65
- exmenes c om pl em en tar ios ,

Xantoproteica (prueba de
cin ranal), 590

Xero stom a, 149

-
X Y Y , sndrome genital ma j
lino, 614
1

545
V e s cu la s, 9 3 ;
V e s t i b u la r a ct itu d , 7 9 2
V a p i r a m i d a l , 793
V a s biliares, 539
V a s de la sensibilidad p r o
fund a, 3 73
V a s de la sensibilidad su pe rf i
cial, 8 7 2
V as u ri n ar ia s , 564 .
- a n a t o m a, 564
- c o n c e n t r a c i n , p ru eb a de,

563
- d i l u c i n , prueb a de,

563

- eq u ilib rio cido-bsico,

563
-

e x c r e c i n , 563
secre cin ext erna, 5 6 9
secrecin interna, 5 6 9
revisin fisiolgica, 5 68
visin i n t e r io r de los r i o
nes, 5 6 6
V i t a m i n a D , 707
V o l u m e n g lo b ul ar m e d i o , 7 4 9
V m i c a , 1 91
V m i t o , 4 9 1 , 492
* V o z b it o n a l, 155
V o z , tra n sm is i n de la, 2 28

Y
Y e y u n o Ileon, deslizamie
profun do , 448
Y e y u n o leon, dolor, 50 6'
Y e y u n o len, examen f
del, 448
Y o d o radioactivo, cap<.
704
Yug ular ingurgitacin di.
275
Yugulares, examen de las, i