DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO (DIAT)

Folio:
Cdigo del Caso

Fecha de Emisin

A. Identificacin del Empleador

Nombre o Razn Social

RUT

Direccin (Calle, N, Depto., Poblacin, Villa, Ciudad)

Comuna
Telfono
Hombres

Actividad Econmica
Principal

Contratista

Subcontratista

Nmero de
Mujeres
Privada

N de Trabajadores
Empresa

De Servicios

Transitorios

Pblica

Propiedad de la

Si es Contratista o Subcontratista, seale

actividad econmica empresa principal:
Tipo de Empresa

B. Identificacin del Trabajador/a

Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno

RUN

Direccin (Calle, N, Depto., Poblacin, Villa, Ciudad)

Comuna

Nmero

de Telfono
Hombre

Mujer

Sexo
Nacimiento

Nacionalidad
Das

Meses
Aos

Edad

Fecha de

Trabajador

Atacameo

Diaguita

Rapanui

Aimara

Mapuche

Yamana (Yagn)

Otro

Ninguno

Profesin u Oficio
Indefinido
Faena

Plazo Fijo

Por Obra o

Temporada

Tipo de Ingreso:
Remuneracin Fija

Tipo de Contrato

Antigedad en la Empresa
Empleador
Dependiente

Seale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario:

Colla
Alacalufe
Quechua
- Cul ?

Trabajador Independiente
Remunerado

Remuneracin
Variable

Familiar no
Trabajador Voluntario

Honorarios

Categora Ocupacional

C. Datos del Accidente

A.M.
Fecha del Accidente

P.M.
A.M.

Hora del Accidente

A.M.
P.M.

P.M.

Hora de Ingreso al Trabajo

Hora de

Salida del Trabajo

Direccin (Calle, N, Depto., Poblacin, Villa, Ciudad)

Comuna
Seale el lugar donde ocurri el accidente (nombre de la
Seale qu estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del
seccin, edificio,
rea, etc.):
accidente:

Describa Qu pas o cmo ocurri el accidente?:

Seale cul era su trabajo habitual:

Clasificacin del Accidente
(Artculo 76 - Ley

Grave
Trabajo

Fatal

Otro

Al momento del accidente desarrollaba su trabajo habitual?

NO

Tipo de Accidente:

Trabajo

Tipo de accidente de
Trayecto:
Domicilio Si es accidente de Trayecto, responda:

Trayecto

Trabajo -

Domicilio
Parte de Carabineros

Trabajos

Declaracin

Testigos

Entre dos

Otro

Medio de Prueba

Detalle del Medio de Prueba

D. Identificacin del Denunciante

Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno

RUN

Clasificacin del Denunciante (Ley 16.744):

Nmero de Telfono

Empleador
Comit Paritario

SI

Trabajador/a
Familiar
Empresa Usuaria

Mdico Tratante
Otro
Firma