1.

FILIACION:
Nombre: Ronald
Edad: 27 aos
Sexo: masculino
E. Civil: Soltero
Raza: Mestizo
Religin: Catlica
Idioma: Castellano
Fecha de nacimiento: 03-03-89
Lugar de nacimiento: puno
Lugar de procedencia: Arequipa
Ocupacin: Estudiante
Instruccin: Superior incompleta
Direccin: Av. Peru 410 Mariano Melgar
Ocupacin actual: ----------------- Ocupacin anterior: asistente en foto estudio / estudiante
Fecha y hora de ingreso: 22/04/2016
Fecha de elaboracin: 29/04/2015
Informante: Paciente
Elaborado por: Manuel Itusaca Ticona
2. ANAMNESIS:
Tiempo de enfermedad: 15 aos
Molestia Principal: ansiedad, ideas obsesivas, actos compulsivos,
ideas suicidas
Enfermedad actual: inicio insidioso curso progresivo
Paciente hospitalizado en la unidad psiquitrica del Hospital Honorio
delgado presentar un por cuadro clnico de aproximadamente 15
aos de evolucin caracterizado por ansiedad asociada a una serie de
ideas e imgenes intrusivas y parasitas, cuyos contenidos estaban
relacionados con la agresividad y la contaminacin; teniendo que
efectuar una serie de actos para atenuar la ansiedad que estos
pensamientos generaban. EI cuadra se haba iniciado con una serie
de ideas relacionadas con la suciedad y contaminacin de los platos
al momento de lavarlos en su casa aproximadamente a los 8 aos,
por la necesidad de contar repetidamente el dinero del mandado y
por fijarse tambin repetidamente por donde caminaba. Estos
pensamientos, considerados absurdos por el paciente, se
presentaban en forma sbita, intrusiva, en contra de su voluntad,
generando gran ansiedad y obligndolo a lavarse las manos muchas
veces al da. Progresivamente dicha conducta empez a ritualizarse
teniendo que lavar los servicios por 10 minutos cada vez siete veces
seguidas, las tres primeras con jabn y agua fra, las dos siguientes
con agua caliente. Para luego secarlas con tres toallas diferentes que
estuvieran completamente limpias. Si rompa el orden de esta

secuencia tena que empezarla de nuevo, invirtiendo una

considerable cantidad de tiempo. La paciente siempre considero este
ritual como absurdo, y lo mantuvo en secreto por temor a que su
familia la considerara "loco. A los 18 aos aproximadamente
paciente refiere sentir un sentimiento de culpa por una violacin que
nunca ocurri(rozar a una chica en el bus), el paciente no poda
comer senta que haba cometido un crimen e intento suicidarse
tomando lega pura por lo que llevan al hospital Goyeneche donde
logran salvarle la vida, posterior a ese incidente el paciente comienza
a sentir que tiene un aliento toxico y que este le hace dao a las
personas. Ingresa a hospitalizacin de psiquiatra en esta oportunidad
transferido de emergencia por cortarse las muecas, paciente refiri
sentir una asfixia extrema al despertar hace un mes(por halitosis) y
en su desesperacin se cort las muecas.
Funciones biolgicas:
Apetito conservado
Sed conservado
Sueo conservado
Orina conservado

Enfermedades anteriores: no refiere

Historia Personal
El paciente es ltimo de siete hermanos, padre y madre de 64 aos aporx.
Parto y desarrollo psicomotor dentro de Imites normales. Buenas relaciones
intrafamiliares. Inicio escolaridad a los ocho aos, con excelente desempeo
acadmico.
1 Infancia: Aparentemente sin complicaciones.
Niez: Tiene buen rendimiento en la escuela pero problemas con
sus compaeros ya que siente placer al ver golpear a uno de sus
en sus testculos.
Adolescencia: Mejora sus calificaciones desea ir a la universidad
a estudiar ingenieras y comienza con ideas agresivas, senta que
deba empujar a su hermano a la pista para que muera
atropellado.
Adultez: su rendimiento bajo trabajo en tienda y en un foto
estudio de donde fue despedido por su bajo rendimiento
Antecedentes sexuales
Paciente se identifica como varn, orientacin sexual heterosexual, inicio de
relaciones sexuales 17 aos en prostbulo, deja de tener relaciones porque
piensa que su aliento es toxico
Antecedentes socioeconmicos
Paciente vive con sus padres y hermanos en casa propia que cuenta con
todos los servicios bsicos.

Antecedentes mdicos:
Cirugas: no
Alergias; no
Transfusiones: no
Hospitalizaciones: no

3. EXAMEN FISICO
Apariencia general: Regular. Piel: Caliente con poca cantidad de panculo
adiposo. Actividad psicomotora: Conservada. Estado nutricional: Regular.
Estado de Conciencia: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.
Cabeza: Normal. Cabello: fino, seco y desprendible a la traccin. Ojos:
Isocricos, normorreactivos reflejos conservados. Nariz: Fosas nasales
permeables. Odo: Conducto auditivo externo permeable. Boca: Mucosa oral
hmeda. Cuello: sin alteracin. Trax: Sin alteraciones. Abdomen: Sin
alteraciones. Extremidades: presenta dos cicatrices de cortes
transversales en ambos antebrazos. ENE: Paciente vigil, orientado en
tiempo, espacio y persona. Pares craneales sin alteraciones. Fuerza muscular y
sensibilidad conservada. No signos menngeos. Marcha normal.

4. EXAMEN MENTAL

ASPECTO Y ACTITUD: Despierto, alineado parcialmente, aparente edad

referida y establece contacto visual, colabora con el examen e
interrogatorio
PSICOMOTRICIDAD: Marcha eubasica, no temblores
NIMO Y AFECTO: congruente
LENGUAJE: claro de tono adecuado
PENSAMIENTO: abstracto con ideas de dao a los dems por halitosis
PERCEPCION: sin alteraciones
ORIENTACION: orientado en tiempo, espacio y persona
CONCENTRACION: Hipoprosexico
MEMORIA: inmediata conservada, mediata alterada, remota conservada
JUICIO: Alterado
INTROSPECCION: Conciencia parcial de la enfermedad

Eje I: Trastorno obsesivo-cornpulsivo (TOC).

Eje II: Rasgos de personalidad Obsesivo-Compulsivos.
Eje III: -----------Eje IV: Intensidad del estrs psicosocial: crnico moderado (debido al deterioro
en las relaciones intrafamiliares, realizacin de actividades domsticas).
Eje V: Evaluacin global del sujeto 40%