SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN ATM

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

: Alsabarni

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat, Tgl Lahir : Simpang Layang, 15 April 2016

Kebangsaan

: Indonesia

Agama

: Islam

No.KTP

Alamat

: Kampung Timangan Gading, Kec. Kebayakan, Kab.Aceh Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 19 Juni 2016 telah kehilangan Sebuah
Kartu Anjungan Tunai Mandiri (ATM), Atas nama ALSABARNI, Disekitaran Jl. Datu
Uyem, Kampung Timangan Gading, Kecamatan Kebayakan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, mohon instansi terkait dapat memberikan
bantuan dan fasiltas seperlunya.

Timangan Gading, 21 Juni 2016

Mengetahui,
Kepala Desa

Yang Menyatakan

Khalid

Alsabarni