Diarrea

Manejo extrahospitalario (resumen)

Fuente: Revista Medicine (Actualizacin medica)

Palabras clave:
Neurotoxica

Endotoxina

Citotxica

Colitis inflamatoria

Clostridium difficile

Microflora intestinal

Salmonella

Toxina shiga

Sndrome urmico hemoltico

trombocitopenia

Prpura

Definicin: Es la emisin de heces >200 g/da, lquida y en gran nmero de

deposiciones.
Son estos tres rasgos que lo diferencia de la pseudodirrea o la hiperdefecacin.
El nmero de deposiciones normales es variable entre dos a tres veces al da.
La diarrea infecciosa constituye el 90% de las causas de diarrea, se refiere a la
inflamacin del intestino por accin de virus, bacterias y/o sus productos y parsitos.

Patogenia
La diarrea en s, es un mecanismo de defensa del organismo para expulsar el agente
nocivo.
Los siguientes son mecanismos:
Invasor: Inflamacin difusa que puede acompaarse de necrosis del epitelio y se
ulcera la mucosa. Las heces pueden presentar sangre visible o microscpica, leucocitos
y moco
Colonizacin del tracto
Toxicognico: Como producto de microorganismos que las producen en el tracto
o en los alimentos previa a su ingesta. Las toxinas pueden ser neurotxicas,
enterotoxinas o citotoxinas.

Las neurotxicas se ingieren preformadas, como la producida por C.botulinum, la

toxina inhibe la liberacin de acetilcolina generando parlisis descendente.

Las enterotoxinas actan directamente sobre la mucosa indicndole que aumente la

secrecin de lquido.
La citotxicas destruye la mucosa dando colitis inflamatoria.

Los siguientes son los enteropatogenos segn su producto:

Epidemiologa
La diarrea infecciosa se adquiere (mayoritariamente) por va fecal-oral al consumir
alimentos o agua contaminada, posteriormente de persona a persona.
Adquirir una infeccin entrica depende de la cantidad de patgenos ingeridos. Para
disminuir el nmero de contagios es necesario medidas de higiene y una fuente de
agua no contaminada.
Nota: parecera obvio lo anterior, pero hay muchas zonas donde el agua no se
encuentra completamente potable, en muchas zonas de Mxico an se tiene la
costumbre de tomar directamente del grifo y lugares como las sierras se bebe lo que
llueve, por eso an se siguen viendo casos graves de diarrea en nios.
Una infeccin bacteriana requiere entre 10,000 y 100,000 bichos, Shigella slo
necesita entre 10 y 100 bichos para superar las barreras del husped y provocar
enfermedad.
En hospitales o residencias especiales la causa ms frecuente
difficile en mas de 90% de los casos.

ser el Clostridium

Fisiopatologa
El patgeno altera la fisiologa gastrointestinal por alguno de los siguientes
mecanismos:
Alteracin del equilibrio hidroelectroltico a nivel del intestino delgado
Destruccin de la mucosa ileal o colnica.
Penetracin
retculoendotelial

del

patgeno

travs

de

la

mucosa

hasta

el

sistema

La alteracin de la microflora intestinal normal parece ser la causa principal del

desarrollo de diarrea. Esta acta como barrera contra la colonizacin por
enteropatgenos facultativos y obligados.
La flora intestinal tiene el papel de metabolizar carbohidratos complejos; si se altera, la
acumulacin de carbohidratos y electrolitos en la luz colnica produce un efecto
osmtico que desemboca en diarrea.

Etiologa
Infecciones de origen bacteriano
Salmonella
La causa ms frecuente de diarrea infecciosa de origen bacteriano (10-50%).
Posee un periodo de incubacin de 12 a 48 horas.
Clnicamente hay deposicin de 8-15 veces al da y lquidas, que se acompaa de dolor
abdominal difuso, nuseas, vmito, fiebre y sensacin de malestar general.
La sintomatologa se autolimita de 3 a 6 das.
Campylobacter
Invade la mucosa.
Afecta a <2 aos.
Clnicamente se manifiesta como diarrea acuosa, en ocasiones se acompaa de fiebre
o dolor abdominal, se autolimita en pocos das.
E.coli
Invade la mucosa, coloniza o produce enterotoxinas.
Es conocido por causar la diarrea del viajero.
La clnica es similar a los anteriormente descritos.
Las cepas que producen toxina shiga, como el serotipo O157:H7 ocasionan un cuadro
de colitis hemorrgica sin fiebre. Las toxinas daan el endotelio vascular absorbido por
el intestino.
Clnicamente se manifiesta por dolor abdominal y diarrea que inicia como acuosa y
posteriormente sanguinolenta.

Los paciente que se encuentran afebriles no presentan complicaciones asociadas; la

asociacin de fiebre y leucocitosis debe hacernos sospechar sndrome urmico
hemoltico o purpura trombocitopenia.
Es la causa ms frecuente de fracaso renal en nios y adultos jvenes.
Staphylococcus aureus
La diarrea acuosa se debe a la ingesta de enterotoxina producida en alimentos y salsas
(eso incluye los aderezos.
La intoxicacin se debe a la contaminacin de los alimentos por portadores humanos.
Tiene un periodo de incubacin <12 horas y la clnica consiste en dolor abdominal
difuso, nuseas, vmito.
Shigella
Invade la mucosa.
Clnica diarrea acompaada de dolor abdominal tipo clico y fiebre.
Vibrio cholerae
Agente causante del clera.
La bacteria coloniza y produce la toxina en el intestino.
El cuadro caracterstico es de diarrea acuosa intensa, sin fiebre y acompaada de leve
dolor abdominal.
En el extremo dar calambres musculares, shock hipovolmico e incluso matar al
paciente.
Yersinia
Es responsable del 1% de las diarreas infecciosas.
Invade la mucosa tras la ingesta de lcteos o carnes contaminadas.
Produce diarrea liquida acompaada de fiebre y dolor localizado en la fosa ilaca
derecha, se puede confundir con apendicitis aguda.
Clostridium difficile
Es comn en ancianos hospitalizados e internados en residencias.
Es la primera causa de colitis nosocomial, debido a las alteraciones inducidas por
antibiticos sobre la flora intestinal.
El factor principal es la exposicin a antibiticos de amplio espectro, clndamicina,
fluorquinolonas y cafalosporinas de tercera generacin.
Otros factores de riesgo son los diurticos, edad avanzada, inhibidores de la bomba de
protones y antihistamnicos H2, ciruga gastrointestinal, nutricin enteral y el contacto
con otro paciente con C.difficile.
20-35% (un tercio) de los pacientes hospitalizados que han recibido tratamiento
antibitico, se encuentran asintomticos y no necesitan tratamiento .
La clnica ms frecuentes la diarrea asociada a colitis inespecfica, dolor abdominal,
nuseas, vmito, febrcula y aparicin de leucocitosis en el hemograma.

La colitis pseudomenbranosa aparece diarrea importente, distencin abdominal,

afectacin del estado general y en la colonoscopia se puede visualizar placas amarillas
adherentes localizadas en el colon y recto.
La forma clnica mas grave es la colitis fulminante que cursa con fiebre alta e intenso
dolor abdominal, abdomen distendido, tmpanico y ausencia de peristaltismo. En esta
situacin hay riesgo de desarrollar megacolon, nunca debe hacerse en esta
situacin colonoscopia por el riesgo de perforacin.
Infecciones de origen vrico
Constituyen el 90% de las diarreas agudas infecciosas.
Rotavirus
Es la principal causa de gastroenteritis aguda.
Clnicamente se manifiesta por diarrea aguda acompaada de nuseas y vmito
autolimitados.
40% de los casos se asocia a otitis.
Virus Norwalk
Se considera la causa mas frecuente de brotes epidmicos en mbito familiar, laboral o
escolar.
Diarrea asociada con nuseas y vmito que suele acompaarse a cefalea.

Diagnstico
Primero debemos conocer la gravedad, el grado de deshidratacin e identificar las
causas ms probables de acuerdo a la historia clnica y exploracin fsica.
Hay que tener en cuenta la edad del paciente, los antecedentes epidemiolgicos, el
tiempo de incubacin, la presentacin clnica, la prdida de peso, enfermedades
concomitantes, tipo de actividad sexual, historia de viajes y los antecedentes de toma
de antibiticos.
Pruebas complementarias
Generalmente en la diarrea no es frecuente pedir pruebas, el diagnstico es en la
mayora de los casos clnico.
Solo se debe pedir en caso de:
Datos de inmunosupresin o conocida
Gravedad (diarrea sanguinolenta con pus o persistente, fiebre o sospecha de
brote)
Analtica sangunea
Para valorar la repercusin clnica del cuadro
Examen en fresco de heces

Para evaluar el aspecto macroscpico de las mismas, presencia de moco, sangre o pus
y un estudio microscpico para valorar la presencia de leucocitos.
Coprocultivo
Debe de realizarse en todo paciente que requiera ingreso o presente cuadro clnico de
diarrea intensa, con presencia de sangre en las heces, dolor abdominal y/o fiebre.
Los medios de cultivo estn hechos para identificar Salmonella, Shigella, E,coli, Yersinia
y Campylobacter.
Deteccin de lactoferrinas en heces
Sensible pero no especifica para determinar si se trata de una diarrea inflamentoria.
De preferencia usar calprotectina en heces muestra una alta correlacin con la
diarrea bacteriano comparada con la lactoferrina y el test de sangre oculta en heces.
Toxina de C.difficile
Debe de ser solicita en los dos meses previos a la aparicin del cuadro de
diarrea en aquellos
pacientes haya seguido tratamiento con antibiticos,
quimioterapia (fluoracilo o metotrexate) o anticidos, as como a todo paciente
institucionalizado.
Colonoscopia
Est indicada slo en caso de sospechar colitis pseudomenbranosa, en paciente
inmunodeprimido o para descartar una enfermedad inflamatoria intestinal.
Tratamiento
Medidas generales
El objetivo es reponer la prdida de fluidos y prevenir la deshidratacin.
Debe valorarse el grado de deshidratacin de la piel, teniendo en cuenta el signo de
pliegue, sequedad de la mucosa, diuresis y presencia de hipotensin ortstatica.
Para reponer fluidos de preferencia usar la frmula estndar de la OMS.
La ingesta debe de ser 2 a 3 litros al da y no suspender la alimentacin la alimentacin
excepto verduras y leche.
Frmula de la OMS
Dos cucharadas de azcar, media cucharada de sal, una taza de jugo de limn y media
cucharada de bicarbonato en un litro de auga.
Para la deshidratacin grave (prdida de ms del 10% del peso corporal o intolerancia
a la ingesta oral, hay que optar por la va venosa para la reposicin de fluidos.
Antibioterapia
Los antibiticos no se usan por el riesgo de prolongar la duracin del cuadro.
Se recomiendan el uso emprico de antibiticos en los siguientes cuadros:
Fiebre alta con escalofros
Afectacin del estado general y/o deshidratacin importante
El paciente es mayor de 65 aos
Enfermedad de base o inmunosupresin

De forma emprica emplear una quinolona (ciprofloxaxino 500 cada 12 horas o

levofloxacino 500 cada 24 horas), y asociado a macrlido (azitromicina) en
inmunodeprimidos durante 3-5 das.

En el caso de diarrea del viajero, las fluorquinolonas reducen la duracin a dos das con
una sola toma, este antibitico slo debe usarse cuando se presente la diarrea y no
usar como profilaxis.
Para la profilaxis se utiliza subsalicilato de bismuto.
En caso de conocer el agente etiolgico el siguiente cuadro indica el tratamiento
adecuado:

Otros tratamientos
Frmacos antiperistlticos (loperamida o subsalicilato de bismuto)
La loperamidad se puede utilizar en la diarrea del viajero, pero no debe de utilizarse
ante sospecha de diarrea enteroinvasiba.
Dolor abdominal clico: Es un dolor que vara de intensidad en el tiempo, desde muy
intenso, opresivo (retortijn) hasta desaparecer para volver a aumentar de intensidad.
Se produce por el movimiento violento de peristaltismo de las vsceras huecas.
Hipotensin ortstatica: es la cada de 20 mmHg o ms de la tensin arterial
sistlica o un descenso de la TAS por debajo de 90 mmHg y una cada de 10 mmHg o
ms en la tensin arterial diastlica o descenso por debajo de 60 mmHg dentro del los
3 primeros minutos tras adoptar la posicin ortostatica.
Escalofro: Estremecimiento general del cuerpo con sensacin de fro y calor, indicio
generalmente del comienzo de una fiebre.