1

Svensk Frening fr Patologi Svensk Frening fr Cytologi

Dokumentnamn: Gastrointestinal patologi - GIST
Framtagen av:
Utgva:
Faststllt:
Ola Nilsson
2.0
2013-05-15
Ester Lrinc

Dok. nr: GI10

Sida:
1(4)

Gastrointestinala stromatumrer (GIST)

Inledning
Gastrointestinal stromatumr (GIST) r den vanligaste typen av mesenkymal tumr i
magtarmkanalen. Tumren r frekventast i magsck (60%) fljt av tunntarm (25%), rektum
(5%) och esophagus (3%). GIST upptrder vanligtvis som sporadisk tumr, men familjra
former har beskrivits i samband med NF1, Carney Triad eller Carney Stratakis syndrom.
GIST uppvisar som regel Cajal-cells differentiering, dvs starkt uttryck av KIT (CD117).
Flertalet GIST (80%) har gain-of-function mutationer i KIT genen medan ett litet antal
tumrer (5-8%) har gain-of-function mutationer i PDGFRA genen. I en del tumrer (1215%) pvisar man ingen mutation i vare sig KIT eller PDGFRA (wild-type GIST). GIST
kan uppvisa ett hgst varierande kliniskt frlopp, frn sm benigna tumrer som botas med
kirurgi, till spridda tumrer med kort patientverlevnad. Behandling med
tyrosinkinashmmare (imatinib, sunitinib) som blockerar den muterade KIT respektive
PDGFRA receptorn har vsentligen frlngt verlevnaden hos patienter med spridd sjukdom.
En del tumrer visar primr resistens mot tyrosinkinashmmar medan andra tumrer utvecklar
sekundr resistens. Resistens mot tyrosinkinashmmare r starkt beroende av typen av
mutation i KIT respektive PDGFRA, varfr molekylrpatologisk underskning
(mutationsanalys) blivit en viktig del i den prediktiva diagnostiken.
I. Anvisningar fr provtagarens hantering av provet
Biopsier fixeras i 10% neutral buffrad formalin (4% formaldehyd). Formalinfixerat material
lmpar sig vl fr molekylrpatologisk diagnostik. GIST r som regel belgna i muscularis
propria/submucosa varfr tngbiopsier ofta ger dligt utbyte. Nlbiopsier tagna med
endoskopiskt ultraljud kan d vara att fredra.
Operationspreparat (resektat) uppklippes, monteras p korkskiva och fixeras i 10% neutral
buffrad formalin (4% formaldehyd). Preparatets orientering anges genom markering p
korkskivan alternativt genom sutur- eller tuschmarkering av preparatet.
II: Anamnestisk remissinformation
Inremitterande anger indikation fr provtagningen (sjukhistoria, frgestllning), relevanta
radiologiska underskningar och eventuella tidigare cytologiska/histologiska underskningar.
Typ av ingrepp (endoskopi, operation), liksom lokalisation, utseende och storlek p tumr
anges. Eventuell neoadjuvant behandling med tyrosinkinashmmare (imatinib, sunitinib)
anges.

III. Utskrningsanvisningar
Biopsier mts och bddas i sin helhet. Operationspreparat skrs enligt KVAST dokument fr
malign tumr p samma lokal: resektatets lngd anges, liksom primrtumrens lokalisation,
storlek i tre dimensioner (millimeter) och avstnd till nrmsta resektionsrand. Tumrens
storlek r viktig att notera eftersom denna ligger till grund fr riskgradering. Skivor tas frn
proximal och distal resrand, tumr och regionala lymfkrtlar. Minimikrav p antal underskta
lymfkrtlar r ej definierat.
IV. Analyser
Biopsier och utskurna vvnadsblock paraffininbddas och frgas med HE (eller van Gieson
enligt lokal tradition). Tumrsnitt skall frgas immunhistokemiskt fr skerstllande av
diagnos. D flera tumrformer r aktuella i differentialdiagnostiken br en panel av
antikroppar anvndas. En grundpanel br inkludera KIT (CD117), DOG1 (ANO1), CD34,
glattmuskelaktin, desmin och S100. I svrbedmda fall kan ytterligare markrer bli aktuella.
Molekylrpatologisk analys av KIT och PDGFRA genen kan vara indicerad fr skerstllande
av diagnos och som underlag fr val av adjuvant behandling. Mutationsanalys av KIT och
PDGFRA r endast tillgnglig vid ett ftal av landets laboratorier, varfr extern konsultation
och analys ofta blir aktuell.
V. Information i remissens svarsdel
Makrobeskrivningen fljer de utskrningsanvisningarna som anges under III.
GIST klassificeras enligt WHO 2010 [1]. Det innebr typiska ljusmikroskopiska fynd samt
positiv immunhistokemisk frgning fr KIT och DOG1. Den ljusmikroskopiska bilden
karaktriseras vanligen av ett spolcelligt och/eller epiteloidcelligt vxtmnster, men
tumrerna kan uppvisa ett brett morfologiskt spektrum. Differentialdiagnostiken vid GIST
inkluderar drfr glattmuskeltumrer, perifera nervskidetumrer/melanocyttumrer och
fibroblastiska tumrer (inflammatorisk fibroid polyp, inflammatorisk myofibroblastisk tumr,
desmoid). Diagnosen GIST br endast undantagvis stllas vid negativ frgning fr KIT och
DOG1. Diagnosen grundas d p karaktrisk morfologi och positiv mutationsanalys. Det r
viktigt att beakta att positiv frgning fr KIT kan frekommer i andra tumrer n GIST. Dessa
tumrer saknar dock mutation i KIT och PDGFRA och svarar ej p imatinib.
Prognosbedmning av GIST r vansklig och man anvnder ofta riskgradering eller
prognosgrupper istllet fr begreppen benign respektive malign GIST. Flera faktorer pverkar
prognosen (verlevnaden) vid GIST, t ex patientens kn, lder vid diagnos, tumrlokalisation
och molekylrgenetiska frndringar. De viktigaste histopatologiska markrerna korrelerade
till prognos r maximal tumrdiameter (mtt i en dimension) respektive mitosindex (per 50
high power fields, HPF). Dessa tv variabler ligger till grund fr samtliga allmnt accepterade
riskgraderingssystem. En omsorgsfull mtning av tumrdiameter och mitosrkning r drfr
avgrande fr prognosbedmning och fr val av adjuvant terapi. I de fall endast
biopsimaterial finns tillgngligt r riskbedmning inte mjlig att utfra.
Proliferationsmarkren Ki67 kan d vara av vrde fr att uppskatta tumrens maligna
potential. Tv system fr prognosbedmning r i anvndning, NIH konsensus 2002 och
Miettinen&Lasota 2006. Prognosgrupper enligt Miettinen&Lasota 2006 rekommenderas av
WHO (2010) och br i frsta hand anvndas.

I. Riskgradering enligt NIH konsensus 2002 [2]

Riskgrupp
Mycket lg risk
Lg risk
Intermedir risk
Hg risk

Storlek
<2 cm
2-5 cm
<5 cm
5-10 cm
>5 cm
>10 cm
oavsett storlek

Mitosindex
<5/50 HPF
<5/50 HPF
6-10/50 HPF
<5/50 HPF
>5/50 HPF
oavsett mitosantal
>10/50 HPF

II. Prognosgrupper enligt Miettinen&Lasota 2006 [3]

Prognosgrupp
1
2
3a
3b
4
5
6a
6b

Storlek (cm)
<2 cm
>2<5
>5<10
>10
<2
>2<5
>5<10
>10

Mitosindex (per 50 HPF)

<5
<5
<5
<5
>5
>5
>5
>5

Den senaste versionen av TNM (7:e upplagan, 2009) [4] ger riktlinjer fr klassificering och
gradering av GIST. Till grund fr T-klassning ligger maximal tumrdiameter och graderingen
baseras p mitosindex (lgt index = < 5/50 HPF, hgt index = > 5/50 HPF).
Uppgifter om mutationsstatus avseende KIT och PDGFRA anges nr detta efterfrgas.
Informationen r av klinisk betydelse nr adjuvant behandling med tyrosinkinashmmar r
aktuell (tumrer av intermedir eller hg risk).

VI. Utformning av diagnostext.

Rekommenderade klassifikationssystem
GIST tumrer klassificeras enligt WHO 2010 [1]
GIST tumrer riskgraderas enligt NIH konsensus [2]
GIST tumrer kan indelas i prognosgrupper enligt Miettinen&Lasota 2006 [3]
GIST tumrer kan stadieindelas och graderas enligt TNM 7:e upplagan [4]

VII. Administrativt
SNOMED-koder
T62000 esophagus
T63000 ventrikel
T64000 duodenum
T65000 tunntarm
T66000 appendix
T67000 colon
T68000 rectum
M89360 gastrointestinal stromal tumr, benign
M89361 gastrointestinal stromal tumr, osker malignitetspotential
M89363 gastrointestinal stromal tumr, malign

VIII: vrigt

Referenser
1.

2.
3.

4.

Bosman, F.T., et al., eds. WHO Classification of Tumours of the DIgestive System. 4th
ed. World Healh Organization Classification of Tumours, ed. B. F.T., et al. 2010,
IARC: Lyon.
Fletcher, C.D., et al., Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus
approach. Hum Pathol, 2002. 33(5): p. 459-65.
Miettinen, M. and J. Lasota, Gastrointestinal stromal tumors: review on morphology,
molecular pathology, prognosis, and differential diagnosis. Arch Pathol Lab Med,
2006. 130(10): p. 1466-78.
Sobin, L.H., M.K. Gospodarowicz, and C. Wittekind, eds. TNM Classification of
Malignant Tumours. Seventh ed. 2009, Wiley-Blackwell.