Anemias hemolticas Congnitas

Las anemias hemolticas congnitas (intracorpusculares) se definen

como aquellas en donde el glbulo rojo, en alguna parte de su estructura
presenta alteraciones. Se pueden dividir en tres grandes grupos:
membranopatas, enzimopatas y hemoglobinopatas.
Independientemente de la causa de la anemia hemoltica congnita, en
este grupo de entidades no se recomienda la administracin de hierro dado
que los depsitos de ste oligoelemento se encuentran incrementados, e
inclusive existe el riesgo de condicionar el desarrollo de hemocromatosis. El
uso de paquete globular se debe indicar segn la fisiopatologa de cada
entidad.
1. Membranopatas
Las membranopatas obedecen a defectos en alguno de los
componentes estructurales de la membrana. Las de mayor inters clnico son:
esferocitosis hereditaria (EH), eliptocitosis congnita (EC), estomatocitosis y
acantocitosis.
1.1 Esferocitosis Hereditaria
Se conoce tambin con el nombre de Minkowsky Chauffard.
hemoltica ms frecuente en la raza blanca. En el 80% de
transmite con carcter autosmico dominante. Se caracteriza
expresividad clnica, la cual consiste en anemia moderada con
respuesta completa a la esplenectoma.

Es la anemia
los casos, se
por su escasa
esferocitosis y

Fisiopatologa
La causa es la deficiencia o anormalidad de una o ms protenas de la
membrana del eritrocito, por lo que aparece: liberacin de lpidos, menor rea
de superficie del eritrocito y formacin de esferocitos poco elsticos. La
mayora de pacientes presenta una deficiencia combinada de espectrina y
anquirina. En la deficiencia de espectrina se pierde lpidos, pues la bicapa
lipdica no tiene el sostn del esqueleto
La disminucin en la proporcin superficie/volumen y el aumento en la
viscosidad interna, vuelven a los esferocitos menos deformables al pasar por
los senos esplnicos, por lo tanto son destruidos. Tanto la prdida de la
membrana como la deshidratacin del eritrocito, producen un incremento en la
concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM), la cual usualmente
es mayor a 35 mg/ Dl.
Manifestaciones Clnicas
La sintomatologa aparece durante las primeras dcadas de la vida y
rara vez en la edad adulta. Las formas clnicas se clasifican segn la intensidad
de la anemia, siendo la ms frecuente, la forma moderada la cual se observa

entre el 60 a 65% de casos. Esta forma moderada se caracteriza por anemia

discreta, ligera esplenomegalia e ictericia intermitente
Diagnstico
El diagnstico de EH no siempre es fcil y se basa sobre todo en la morfologa
eritrocitaria, estudio de fragilidad osmtica y estudio familiar. En el hemograma
se destaca la presencia de microesferocitos cuyo porcentaje puede variar
desde 3% a 30%. Las constantes corpusculares muestran una disminucin del
volumen corpuscular medio (VCM) y un incremento significativo de la CHCM
mayor de 35 mg/ dL.
Prueba de Fragilidad Osmtica: Consiste en someter los glbulos rojos de
los pacientes a medios hipotnicos. Se practica a la hora y a las 24 horas luego
de haber sido extrada la muestra. En condiciones normales los eritrocitos sin
incubar (prueba inmediata) inician la hemlisis a la concentracin de 5,0 gr/dL
de suero fisiolgico y es total a 3,5 gr/ dL, mientras que los eritrocitos
incubados (prueba de 24 horas), presentan valores de 6,0 gr/ dL y 4,0 g/ dL,
respectivamente. La prueba incubada es la ms sensible y es positiva en el
100% de esferocitosis hereditaria.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la esplenectomia pues el objetivo es eliminar el
lugar donde se destruyen los eritrocitos. Una condicin importante es tener en
cuenta la edad, ya que en nios, no es aconsejable practicarla salvo que haya
un requerimiento transfucional alto o si hay signos de retraso en el crecimiento
seo y corporal. En cualquier caso se debe practicar despus de los 5 6 aos.
Se deben vacunar a los pacientes esplenectomizados contra el neumococo, H.
influenza tipo b y meningococo. Adems se recomienda la administracin de
folato a dosis de 1 mg/ da para evitar las crisis megaloblsticas.
1.2 Eliptocitosis Congnita
Es una membranopata que tiene como patrn caracterstico la presencia de
glbulos rojos ovalado o elipticos, hallazgo que hasta la fecha es el principal
criterio diagnstico. Se transmite por herencia autosmica dominante y su
frecuencia es de 1 x 5 000 RNV. La enfermedad tiene un notable polimorfismo
clnico y molecular. Las mutaciones causantes del cuadro se pueden hallar en
tres genes diferentes: 1 espectrina, espectrina y protena.
Manifestaciones Clnicas
La eliptocitosis congnita se puede clasificar en
a.
Eliptocitosis
congnita
b.
Piropoiquilocitosis
c.
Eliptocitosis
congnita
d. Eliptocitosis congnita estomatoctica.

cuatro

grupos:
comn.
congnita.
esferoctica.

A continuacin se describe las caractersticas ms saltantes de la Eliptocitosis

congnita comn. Se trata de la variante ms frecuente y sus manifestaciones
pueden presentar diferente grado de intensidad. As pues, hay personas

afectadas que no presentan sntomas hasta aquellas que expresan un cuadro

hemoltico intenso. Este ltimo, se caracteriza por una marcada anemia con
esplenomegalia y laboratorialmente, en el frotis de sangre perifrica se
observan eliptocitos, ovalocitos y dacriocitos.
Diagnstico
En el hemograma se encuentra la presencia de eliptocitos (eritrocitos con
relacin dimetro longitudinal/ transversal > 1) en porcentajes mayores al
12%. El diagnstico definitivo se hace con el anlisis del ADN para identificar el
tipo de mutacin.
Tratamiento
La esplenectoma sigue siendo el nico tratamiento eficaz aun cuando la
respuesta no es tan completa como en la esferocitosis hereditaria.
1.3 Estomatocitosis Congnita
Corresponde a un grupo heterogneo de trastornos de la membrana del
glbulo rojo, cuya caracterstica es un defecto de la permeabilidad a los iones
monovalentes
(sodio
y
potasio).
En la actualidad se reconocen cinco sndromes estomatocticos congnitos con
transmisin hereditaria autosmica dominante: sndrome Rh0, hidrocitosis
congnita, xerocitosis congnita, pseudo hiperpotasemia hereditaria y
ovaloestomatocitosis asitica. Todos ellos presentan un cuadro clnico de
anemia hemoltica crnica de intensidad variable.

2. Enzimopatas
Se han descrito numerosas enzimopatas que comprometen diferentes
vas del metabolismo eritrocitario, para su estudio, estas entidades se pueden
agrupar en 3 grupos.

Enzimopatas de la glucolisis anaerobia.

Enzimopatas del metabolismo oxido reductor.
Enzimopatas del metabolismo nucleotdico.

2.1 Deficiencia de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa

Fue la primera en describirse como causas de hemlisis enzimtica. Esta
enzima cataliza la primera reaccin de la va de las pentosas fosfato y su
funcin principal es proteger el eritrocito de agentes oxidantes. Es un trastorno
ligado a herencia sexual (cromosoma X) y constituyndose en la alteracin
mejor conocida. Tiene mayor predileccin por personas de raza negra, blancos
de la zona del Mediterrneo y asiticos. La deficiencia de G-6-P-D en personas
de raza blanca es grave, pues la actividad enzimtica en ellos es apenas
detectable. La variedad G-6-P-D A(-) muestra slo una actividad enzimtica
de 5-15%, por lo que ocasiona un cuadro hemoltico severo.
Desencadenantes de Hemlisis

 Frmacos Oxidantes como son sulfas, nitrofuranos, furazolidona,

fenazopiridina,
primaquina,
fenilhidrazina.
Procesos febriles: neumonas, fiebre tifoidea, septicemia, etc.
Cuadro Clnico
Consiste en la presencia de un sndrome hemoltico crnico de
intensidad variable. Un cuadro clnico caracterstico y frecuente es el favismo
(por consumo de habas), el cul es un episodio de hemlisis aguda, siendo la
poblacin ms susceptible los nios menores de 5 aos. El agente
desencadenante es la divicina, el cual es un derivado de las habas, que posee
un fuerte efecto oxidante. El cuadro hemoltico agudo consiste en una anemia
hemoltica intensa, de aparicin brusca, acompaado de coluria, cefalea, fiebre
e ictericia.
Diagnstico
Consiste en medir la actividad enzimtica y establecer el tipo de
mutacin.
Tratamiento
Luego de establecer el diagnstico se debe evitar el contacto con
sustancias capaces de desencadenar hemlisis. La esplenectoma solo se
indicara en cuadros hemolticos que comprometan la vida de la persona. En los
cuados de hemlisis crnica se recomienda la administracin de cido flico 1
mg/ da.
2.2 Deficiencia de Piruvato Kinasa (PK).
Es la enzimopata de la gluclisis anaerbica ms frecuente. La piruvato
kinasa es la ltima enzima de la gluclisis y cataliza la transformacin de fosfoenol-piruvato a piruvato, proceso en que se produce una molcula de ATP. La
PK humana es codificada por dos genes diferentes (PK-RL y PK-M). La
deficiencia congnita de la PK eritrocitaria se transmite con carcter
autonmico recesivo y hasta la fecha se han descrito algo ms de 400 casos en
todo el mundo.
Manifestaciones Clnicas
La deficiencia de PK cursa con anemia hemoltica de intensidad variable.
El cuadro hemoltico se puede presentar desde el periodo neonatal o en la
primera dcada de la vida y sus caractersticas son parecidas a las del cuadro
clnico de la esferocitosis hereditaria, excepto por la presencia de esferocitos
circulantes y fragilidad osmtica normal.
Diagnstico
La deficiencia de PK requiere siempre de la medida de la actividad
enzimtica en el hemolisado. Se debe tomar la precaucin de eliminar por
completo los leucocitos ya que estas clulas poseen una actividad PK normal y
podran enmascarar la carencia de la PK en los eritrocitos.

Tratamiento
El tratamiento ms efectivo sigue siendo la esplenectoma, aunque su
xito es inferior al observado en la esferocitosis hereditaria. Se recomienda el
uso de cido flico para evitar el agotamiento de las reservas y aparicin de
una crisis megaloblstica.

3. Hemoglobinopatas
Las alteraciones congnitas de la hemoglobina se clasifican en dos
grandes grupos: defectos estructurales de la hemoglobina (hemoglobinopata
S) y disminucin de la sntesis de hemoglobina (talasemias). .
3.1 Anemia Drepanocitica
Distribucin Geogrfica

(Hemoglobinopata

S)

Incidencia

La mayor incidencia corresponde a la regin de frica Tropical, donde

hasta un 45% de la poblacin es portadora de la mutacin. Otra rea
importante es la zona adyacente al Mediterrneo. En Amrica, se presenta con
frecuencia en los pases con poblacin negra significativa: Estados Unidos,
Brasil y pases del Caribe. En el Per, se han descrito como lugares de alta
incidencia las costas de Ica y Lima, debido a que la presencia de poblacin
negra es significativa.

Etiopatogenia
Se debe a la sustitucin del cido glutmico en posicin 6 de la cadena
beta por valina, con lo cual hay sustitucin de adenina por timina en el cdigo
ADN. Las molculas de desoxihemoglobina S se agregan ordenadamente,
formando microtbulos en forma helicoidal; debido a sto surge la forma de
hoz del eritrocito.
Clnica
Existen dos formas clnicas de HbS: homocigota (HbSS) y heterocigota
(HbAS). La ms frecuente es la HbAS, llamada rasgo drepanoctico (8,9).
Anemia falciforme (HbSS)
En esta entidad la intensidad de la hemlisis vara de un paciente a otro
y su inicio, debido al efecto protector de la hemoglobina fetal (HbF) es siempre
despus de los 4 a 6 meses de vida. En el desarrollo clnico se pueden
considerar tres fases: estacionaria, de expresividad aguda y de expresividad
crnica.
Fase Estacionaria: Corresponde a los primeros aos de vida (1-4 aos). Tiene
manifestaciones clnicas de un cuadro hemoltico moderado o intenso: anemia,
ictericia y retraso del crecimiento seo y gonadal. Es caracterstica la presencia

de crisis vaso oclusivo que conducen a la prdida de la funcin esplnica o

auto esplenectomia.
Fase de Expresividad Aguda: A partir de los 4 aos con agravamiento de la
anemia (hemoglobina menor de 8 gr/ L). Las crisis vaso oclusivas afectan al
pulmn, rin y tejido seo; caracterizndose por dolor intenso en los
territorios afectados.
Crisis de Dolor Agudo: El dolor seo limitado o generalizado es lo ms
caracterstico y obedece a oclusiones del micro vasculatura. Las infecciones
son la complicacin ms frecuente de este cuadro siendo las responsables de
la mayora de muertes. Su incidencia va disminuyendo con la edad. Las
infecciones ms frecuentes son debidas a neumococo y H. influenza tipo b.
El cuadro llamado sndrome torxico, consiste en la presencia de fiebre,
taquipnea y dolor torxico intenso, es la causa ms frecuente de
hospitalizacin, pudiendo ser causa de muerte. Otros territorios comprometidos
pueden ser la retina, el sistema nervioso central y los cuerpos cavernosos del
pene.
Fase de Expresividad Crnica: Se presenta en la adolescencia y en la edad
adulta, afectando el crecimiento y el desarrollo corporal as como el sistema
nervioso central, cardiovascular, pulmonar, gastro intestinal y renal. Otra
complicacin relativamente frecuente en esta fase es la presencia de lceras
maleolares de evolucin trpida.
Rasgo Falciforme (HbAS)
Este rasgo corresponde a los portadores heterocigotos del gen falciforme
y se caracteriza por la ausencia de signos clnicos. La hemoglobinopata se
pone de manifiesto mediante pruebas de laboratorio (electroforesis de
hemoglobina).
La enfermedad se manifiesta en situaciones de estrs con disminucin
de la presin parcial de oxgeno: altitud, submarinismo, anestesia o luego de
realizar un esfuerzo fsico intenso. El cuadro clnico en estas personas se refiere
a las crisis vaso oclusivas que comprometen sobretodo el bazo y el rin.
Diagnstico
Hemograma: El hemograma muestra una anemia normoctica o ligeramente
macroctica con hemoglobina entre 7 y 9 gr/ dL, acompaada de reticulocitosis.
El frotis evidencia la presencia de drepanocitos y dianocitos.
Electroforesis de Hemoglobinas a pH alcalino: Es el procedimiento
diagnstico ms usado. Los individuos homocigotos HbSS muestran una
fraccin de hemoglobina que migra por detrs de la hemoglobina fetal (HbS) y
ausencia total de hemoglobina A. Los sujetos heterocigotos HbAS, presentan
dos fracciones hemoglobinicas de intensidad similar que corresponden a la
hemoglobina A y S. En ambas situaciones, la hemoglobina A2 es normal.

Pueden existir doble heterocigotos, como por ejemplo rasgo falciforme

asociado a rasgo talasmico (HbAS + Talasemia)
Tratamiento
Tratamiento preventivo: Evitar todas aquellas situaciones que desencadenen
las crisis vaso oclusivas: infecciones, acidosis, hipoxemia y exposicin al fro.
Tratamiento curativo:
Folato: 1 - 5 mg/ da en forma permanente.
Transfusiones sanguneas: solo cuando sea necesario, pues al aumentar la
viscosidad sangunea se incrementa el riesgo de hemlisis. Los pacientes con
anemia falciforme presentan una gran adaptacin a la anemia, llegando
inclusive a tolerar lmites tan bajos como 5 gr/ dL. En caso de ser necesaria la
transfusin, no se debe exceder como objetivo 10 gr/ dL.
Hidratacin adecuada: cuyo objetivo es evitar la hiperviscosidad sangunea,
para lo cual se recomienda cantidades que varen entre 2 y 4 L/ m2 por da.
Analgsicos: de acuerdo a la intensidad del dolor.
Agentes antidrepanociticos: Hidroxiurea, cuyo objetivo es incrementar la
concentracin de hemoglobina fetal (HbF), disminuyendo por lo tanto la
frecuencia de las crisis vaso oclusivas. Se recomiendan dosis de 15 -20 mg/ Kg/
da.
Transplante de Mdula sea: Este procedimiento se debe reservar para los
casos de mal pronstico o incompatibles con una calidad de vida mnimamente
aceptables. Se debe realizar en pacientes menores de 16 aos con donante
compatible. Los datos internacionales describen un xito de hasta el 80%
3.2 TALASEMIAS
Las talasemias son entidades en las que existe una alteracin
cuantitativa de las cadenas que forman la porcin globina de la hemoglobina.
Pueden verse afectadas tanto las cadenas alfa como las no alfas. Si bien las
alfa talasemias son las ms frecuentes, las beta talasemias son las mejor
estudiadas.
Beta Talasemia Mayor (Enfermedad de Cooley)
La forma ms representativa es el estado homocigoto ( / ), que se
caracteriza por un predominio casi absoluto de hemoglobina fetal y ausencia
de hemoglobina A (el patrn hemoglobinico no presenta cadenas ), la cual es
debida a una mutacin puntiforme; esto se expresa como microcitosis e
hipocroma. Su presentacin es mas frecuente en la raza negra y en la
poblacin blanca del Mediterrneo. Dentro de sus variantes tenemos el
homocigoto ( +/ +) y los doble heterocigotos ( / +).
Cuadro Clnico

La anemia se inicia a partir del sexto mes de nacimiento, siendo sta de

intensidad grave lo que obliga a recurrir a transfusiones peridicas.
Generalmente se acompaa de esplenomegalia que aparece al tercer ao de
vida y de una hepatomegalia variable. Tambin son hallazgos caractersticos
las alteraciones seas, especialmente en el crneo y la cara, implantacin
anmala de dientes y alteraciones en la configuracin normal del organismo.
Diagnstico
Hemograma: Se caracteriza por una anemia severa (hemoglobina < 7,0 gr/
dL) de carcter microcitico e hipocrmico. El frotis perifrico evidencia una
marcada microcitosis, punteado basfilo, dianocitos y presencia de glbulos
rojos nucleados (ortocromticos). Se puede observar leucocitosis y
trombocitosis, sobre todo despus de realizada la esplenectoma. Los
reticulocitos se hallan incrementados y su elevacin guarda relacin con el
grado de anemia.
Mielograma: Los depsitos de hierro se encuentran incrementados y la
celularidad hematopoytica se caracteriza por ser hiperplsica sobretodo en la
serie eitroide.
Electroforesis de Hemoglobinas: Evidencia un incremento de la
hemoglobina fetal entre 60% y 98%. La hemoglobina A se halla ausente y la
hemoglobina A2, se encuentra dentro de lmites normales.
Tratamiento
Transfusiones sanguneas: Tienen como objetivo mantener los niveles de
hemoglobina alrededor de 10,0 g/ dL para asegurar un desarrollo psico motriz
normal y una mejor calidad de vida del paciente. Es mejor transfundir glbulos
rojos recin extrados (sangre fresca).
Quelantes de Hierro: La deferoxamina es el ms usado y menos txico. Este
frmaco se administra por va subcutnea a dosis de 50 a 60 mg/ Kg.
Esplenectoma: Se recomienda en los pacientes con intensa esplenomegalia
sobre todo si hay compresin de rganos vecinos e hiperesplenismo. Muchas
veces, esto contribuye a la disminucin del requerimiento transfusional.
Transplante de Mdula sea: El trasplante medular alognico se utiliza con
mucho xito desde 1982 y los mejores resultados los ha mostrado el grupo del
Profesor Lucarelli de la Universidad de Pesaro (superviviencia promedio libre de
enfermedad a 5 aos 90%).

Beta Talasemia Menor (Heterocigoto o Rasgo Talasmico)

Corresponde a los estados heterocigotos para los genes de la cadena
beta, en donde una de ellas se encuentra alterada mientras que la otra, es

normal ( +/ y / ). El cuadro clnico se caracteriza por la presencia de anemia

muy leve y en muy pocos casos se puede presentar esplenomegalia.
Diagnstico
Hemograma: Se caracteriza por la presencia de anemia leve de tipo
microctica hipocrmica con reticulocitosis. En el frotis perifrico se puede
encontrar la presencia de dianocitos y punteado basfilo.
Mdula sea: De manera semejante a lo descrito en Beta Talasemia mayor,
se suele encontrar aumento de la hemosiderina y maduracin megaloblstica
por consumo de folato, pero en menor intensidad que lo descrito para el primer
caso.
Electroforesis de Hemoglobina: Caractersticamente se presenta un
incremento de la hemoglobina A2, mientras que la hemoglobina fetal puede
estar normal o discretamente elevada.
Tratamiento
Su objetivo es bsicamente preventivo y se consigue mediante la
administracin de cido flico a dosis de 1 mg por da. No se debe administrar
suplementos de hierro por el riesgo de hemocromatosis.