HISTORIA CLINICA OBSTETRICIA

Lugar, fecha y hora de HC: HNAL (Sala de parto, 03/03/16)

N HC: 269
Datos de filiacin:
Apellidos y Nombres: Yovera Montalban Omayra
Edad: 23 aos
Estado civil: Conviviente
Religin: Catlica
Lugar y fecha de nacimiento: La matanza, Piura
Lugar de procedencia: Cercado de Lima
Direccin actual: Mz L Lote 1 Comit 10 Cercado de Lima
Ocupacin actual: Ama de casa
Grado de instruccin: Secundaria completa
Apellidos y Nombres del padre del concebido: Deiver Valiente Medina
Enfermedad actual:
Tiempo de enfermedad: 2 horas, forma de inicio: insidioso, curso: progresivo
Sntomas y signos principales: Dolor, contracciones uterinas (Gestante)
Relato cronolgico:
Paciente acude a servicio de emergencias por dolor abdominal tipo contraccin que se
intensifica.
Funciones biolgicas: NA
Ampliacin anamnsica con signos de alarma:
Disminucin de movimientos fetales: no
Cansancio a pequeos esfuerzos: no
Cefalea intensa: no
Dolor abdominal: no
Dolor epigstrico: no
Tinitus acfenos: no
Visin borrosa escotomas: no
Desmayo mareos: no
Sintomas urinarios: no
Sintomas respiratorios: no
Edema generalizado: no
Fiebre: no
Nuseas y vmitos intensos: no
Ganancia exagerada de peso: no
Prdida de peso: no
Sangrado vaginal: no
Perdida de lquido va vaginal: no
Contracciones uterinas frecuentes: no
Historia anticonceptivos: no
Fecha de ultima menstruacin: 05/06/15, es fiable la FUM: S
Fecha probable de parto: 12/03/16, Edad gestacional actual: 39 1/7 semanas

Formula obsttrica: gestaciones 1, paridad 0000

Historia de cada gestacin (Fecha, tipo y lugar de parto, RN vivo o muerto, sexo,
peso/complicacin)
G1: actual
Ampliacin sobre historia obsttrica:
Sangrado vaginal durante o despus del embarazo: niega
Desgarros perineales de III o IV grado: niega
Fiebre o infecciones durante el embarazo o puerperio: niega
Hipertensin durante el embarazo o puerperio: niega
Convulsiones o prdida de conocimiento durante el embarazo o puerperio: niega
Mortinatos o fallecimiento en los primeros 7 das: niega
Bebes pequeos o prematuros o con malformaciones. Niega
Antecedentes personales no patolgicos
Tipo de parto de la paciente: parto eutcico
Desarrollo psicomotor: normal
Tipo de alimentacin: balanceada
Tipo de vivienda: material noble (cemento ladrillo)
Antecedentes ocupacionales: Personal de calidad (fbrica)
Control prenatal en la actual gestacin: SI, N: 8, Lugar: 6 en CS Palermo, Cercado de
Lima; 2 en HNAL.
Antecedentes epidemiolgicos:
Viajes realizados en el ltimo ao: No
Contactos recientes epidemiolgicos de enfermedades infecto contagiosas: no
Antecedentes patolgicos:
Respiratorio: Tos crnica (-) Tuberculosis (-) Asma bronquial (-) Otros: (-)
Cardiovascular: Hipertensin arterial (-), Cardiopatas (-)
Enfermedades infecciosas: TORCH (-), ITS (-), Otras
Neurolgicas: Epilepsia (-), Migraa (-), Otros:
Renales: Infeccin urinaria (-), Nefropatas (-)
Enfermedades del colgeno: LES (-), Artritis reumatoide (-)
Reacciones alrgicas medicamentosas: Niega
Cirugas previas: Niega
Hbitos nocivos: Uso de alcohol, tabaco y/o drogas: Niega.
Violencia basada en gnero: No
Precisar uso de medicamentos: Ninguno
Antecedentes familiares:
Nios con malformaciones o discapacidades: no
Historia familiar: Diabetes mellitus (-), Hipertensin arterial (-), Epilepsia (-), Cardiopatas
(-), Tuberculosis (-), Cncer (-), otros: NO
Condicin de su pareja respecto a VIH u otras ITS: no
Examen clnico:
General
Aspecto general: ABEG, estado de hidratacin: ABEH y de nutricin: ABEN
Funciones vitales: Presin arterial, Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria,
temperatura, Peso pregestacional, peso actual, ganancia ponderal, talla, IMC

Piel y mucosas: Tibia, hidratada, elstica, llenado capilar menos a dos segundos
TCSC: no edemas, Sistema linftico: No adenopatas
Regional:
Cabeza y cara: Normocfala, no lesiones, Cuello: cilndrico, mvil
Mamas: pendulares simtricas; Pezones: No excoriaciones.
Pulmones: MV pasa bien por AHT, no ruidos agregados
Cardiovascular: RCR de buena intensidad. No soplos
Abdomen: Ocupado por tero grvido, AU: 33 cm
Genito Urinario: PPM (-)
Extremidades: Rangos osteoarticulares conservados
Neurolgico: Lcida, orientada en tiempo, espacio y persona
Obstetrico:
Movimientos fetales: ++/+++, frecuencia cardiaca fetal:
Dinamica uterina: presenta, Tono uterino: conservado, Peso ponderado fetal:
Examen genital:
Genitales externos: DAES
Especuloscopia: no se realiz
Vagina: temperatura:; conservada, humedad: conservada, textura: conservada
Cuello uterino: consistencia: blanda, posicin: central, longitud: 1 cm, orificio vaginal:
Cambios cervicales: Incorporacin: 80%, dilatacin: 2cm, estacin: flotante, membranas:
integras.
Utero: consistencia: blanda, Superficie: regular. Dolor: no
Anexos: dolor: no, tumores: no
Fondo de saco de Douglas: impresiona libre
Pelvimetria:
Dimetro conjugado diagonal: >11.5 cm
Espinas citicas: romas, Paredes plvicas: convervadas
concavidad uterina: conservadas, angulo subpubico: >90
Diametro biisquiatico: >8.5 cm, tipo de pelvis: ginecoide
Impresin diagnstica:
Primigesta de 39 1/7 semanas por FUR
Feto en posicin podlica
EXAMENES LABORATORIO:
10/02/16
Hematocrito 34.9, Hb 9 g/dL
Hemograma, recuento y formula: Leucocitos 13.49, Blastos 0, mielocitos 0, abastonados
2, eosinofilos 4, monocitos 5. Pro/milo 0, metamielo 0, Segmentados 72, basfilos: 0,
linfocitos 17
Examen orina:
Sangre oculta, glucosa, protenas, cetonas, Urobilinogeno, bilirrubina, Nitritos: N, pH: 7,
densidad: 1015,
Sedimento en orina: Leucocitos: 20 a 40 por campo, Hematies NO.
Celulas epiteliales: nuimerosas
Observaciones: grmenes 3+

01/03/16
Urea 11
Creatinina 0.59
TP INR: 4.6
Tiempo de coagiulacin : 7.5
Tiempo de sangra: 2.00
VIH 1 VIH2 anticuerpos no reactivo
Grupo sanguneo ABO y Factor R ORH positivo
06/03/16
Hematocrito hb: 35 11.4
Ecografia: 05/03/16
Gestante de feto nico
Suituacn, presentacin, dorso: LPI
DBP: 90, LF: 73, CA: 360, CC: 311, PPF: 3401
Antecedentes Gineco obsttricos:
Menarquia: 17 aos
Regimen catamenial: 7/30 das
Metodos anticonceptivos: no
FUR: 05/06/15
FPP: 12/03/16
EG: 39 1/7
G1P0000 G1 actual
CPN: 8 controles prenatales: 6 CS. Palermo, 02 HNAL
1: 06/11/15. EG: 21 1/7. AU: 19 cm. Peso: 57 Kg. PA: 110/70 mm Hg
2: 04/03/16. EG: 39. AU: 37 cm. Peso: 71 Kg. PA: 100/70 mm Hg
Ecografias:
1: 21/08/15. EG: 11. EG actual: 39 1/7
2: 06/11/15. EG: 21 4/7. EG actual: 38
3. 15/12/15. EG: 28 EG actual: 39 4/7
4. 29/01/16 EG: 32 EG actual: 37 1/7
5. 05/03/16 EG: 37 1/7. EG actual: 37 1/7
Placenta: fndica anterior
SPP: LPI
LCR: 142 x
Feto podlico
Antecedentes patolgicos: ITU (+) diciembre 2015 tratamiento VO por 7 ds
Examenes auxiliares
VIH no reactivo =1/03716
AgHBs: no reactivo 10/02/16

VDRL: no reactivo (01/03/16

Hb: 11.3 HG: ORH+
Niega hospitalizaciones previas
Abdomen: AU. 33 cm SPP: LPI MF: +++ FCF: 146 PPF: NA DU: presente
TV: D: 2 cm, B: 80%, E: F, MO: F, Cervix, - -, BISHOP: - DCP: > 11.5 cm SP: > 9.5
Pelvis: ginecoide
Neurolgico: LOTEP

Somatometria: peso inicio: 53 Kg, Peso actual: 71 Kg, Peso diferencia: 18 Kg, Talla:; 152,
IMC: 22 Kg/m2
PLAN:
- NPO
- CFV
- Control
- Preparar SOP
Pre SOP (05/03/16) 22 horas
Paciente de 23 aos con gestacin a termino que acude a emergencias por dolor y
contracciones que se evidencias discretamente. Ademas feto se encuetra en presentacin
podlica corrobiorado por eco.
Examen fsico:
Abdomen: AU: 33 cm, SPP: LPI, LLF: 142, DU: c/3 4, ++/+++, 35 , MF: +/+++
TV: D: 3, B: 80%, E: flotante, M.: integras, P: ginecoide
D: primigesta de 39 1/7 semanas por UR / FLLP Feto podlico
Plan: CSTP de emergencias
Nota de pase a puerperio patolgico (06/03/16)
Paciente de 23 aos con Dx de: 1: POI CSTP x feto podlico
S: refiere dolor en HO
O:
1. Primigesta de 39 1/7 semanas x UR/FLLP
2. Feto en presentacin podlica
3. Sobrepeso ponderal
Gestacin de 38 semanas x capurro
Feto en podlico: Nalgas completas
CSTP
- Paciente en DD+ AA+ CCE
- Incisin tipo Frannenstlei

Apertura de pared por planos hasta cavidad

Identificacin del segmento uterino
Histerotomia segmentaria transversa
Extraccin de feto en podlico
Pinzamiento y corte de Cordon umbilical
Ectraccin de la placenta por traccin continua
Revisin de cavidad uterina con gasa esteril
Histerorragia en 2 planos con Catmut cromico N1
Revisin de hemostasia + conteo de gasas
Cierre de cavidad cpor planos hasta piel
(peritoneo CC 2/0, Musculo CC 2/0, aponeurosis vycril 1, TCSC con C2/0 piel vycril 3/0
Hallazgo: 10:23 pm
- RN de sexo masculino con APGAR 9/9 Peso 3200 g
Talla 52,
Placenta de I 20x 18
Cordon umbilical de 70 cm, 2 A y 1 V
Liquido amniotico verde, fluido en cantidad adecuada