CASO CLINICO

ODONTOPEDIATRIA

Filiacin:
Paciente

E.A.E.

Edad

2 aos 11 meses

Sexo

MASCULINO

Fecha de nacimiento:

21/06/01

Procedencia

LIMA

Motivo de consulta:
Mam refiere: diente de adelante est con hinchazn

RESUMEN DEL CUESTIONARIO

Madre refiere que naci por parto eutsico.

Su amamantacin fue mixta, se quedaba dormida tomando el bibern con
leche.
Su primer diente apareci al ao aproximadamente.
Empez a hablar al ao y a caminar al ao y medio.
Recibi todas sus vacunas.
De vez en cuando le aparecen aftas.
Recibi atencin odontolgica hace 1 ao, se le realiz una fluorizacin.
Consume leche, frutas, yogurt, jugos artificiales y naturales entre comidas.
La madre refiere que se cepilla 2 veces al da con pasta dental colgate de
1200 ppm.

ESTADO DE SALUD Y ENFERMEDAD

ACTUAL
Antecedentes mdicos- familiares:
Padres vivos sanos. No tiene hermanos.

Antecedentes mdicos personales:

Madre refiere que le aparecen aftas recurrentemente.
Tiene todas las vacunas completas. Tambin refiere
que ha sufrido las enfermedades propias de la niez
como varicela y sarampin.
Antecedentes estomatolgicos:
Madre refiere que hace un ao se le realiz una
fluorizacin y un examen bucal.
Refiere tambin que paciente presenta dolor provocado
a los cambios trmicos (frio y calor) y a la masticacin.

EXAMEN CLNICO GENERAL

APRECIACIN GENERAL

FASCIES

ANEXOS

LESIONES

TEMPERATURA

GRADO DE COLABORACIN :

EXAMEN CLNICO ESTOMATOLGICO

EXAMEN EXTRAORAL
Forma del Crneo:

Perfil A-P:

Forma de la Cara:

Perfil vertical:

Fonacin:

Deglucin:

Respiracin:

Hbitos:

EXAMEN INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS

Oclusal superior
De frente
Intra oral

ENCIA MARGINAL :

ENCIA PAPILAR

ENCIA ADHERIDA:
Oclusal inferior

EXAMEN INTRAORAL
TEJIDOS DUROS

Oclusal superior

ARCO
DENTARIO

Denticin:
MAXILAR
SUPERIOR

MAXILAR
INFERIOR

FORMA

TIPO

Oclusal inferior

Lnea superior:
Lnea inferior :
Lateral der.
Intra oral

De frente
Intra oral

OCLUSIN

RMD:

RMI:

OJ:

RCD:

RCI:

OB:

Lateral izq.
Intra oral

PIEZA
16

FECHA

IHOS:

11

26

36

31

46

IHOS

EVALUACIN DE RIESGO DE CARIES

FACTORES DE RIESGO A CONSIDERAR
(Para cada tem, marque la respuesta ms adecuada
entre los Indicadores de Riesgo)

INDICADORES DE RIESGO
ALTO

MODERADO

BAJO

Parte 1 Historia (Determinada por la entrevista con el padre o apoderado)

El nio tiene necesidades de cuidado de salud especial sobre todo
alguna que afecta la coordinacin motora o la cooperacin A
El nio tiene alguna condicin de salud que afecta la saliva
(boca seca)B
Asistencia al odontlogo (frecuencia de visitas de rutina)

NINGUNA

El nio tiene caries

SI

NO

SI

NO

IRREGULAR

REGULAR

SI

Tiempo transcurrido desde la ltima lesin de caries

<12 meses

NO
12 A 24 meses

>24 meses

El nio usa aparatos ortodnticos o bucales de otro tipo C

SI

NO

Los padres o hermanos del nio tienen caries

SI

NO

Estatus socio-econmico de los padres D

Bajo

Exposicin diaria a azucares y/o alimentos cariognicos entre

Comidas (incluye uso de bibern a demanda, tazas lquidos que
no sean agua, consumo de jugos, bebidas carbonatadas, de
deportes y uso de medicamentos endulzados) E
Nmero de veces por da en que los dientes y encas son Cepillados
Exposicin a fluoruros F,G

No usa pasta dental

fluorada y no toma
suplementos de Flor

Medio

>3

1a2
1

Usa pasta dental

fluorada y no toma
suplementos de Flor

flor
Parte 2 Evaluacin Clnica (Determinada por el examen intraoral)

Placa dental visible (acumulacin blanquesina de consistencia pegajosa) H

Alto
Slo
con los alimentos

1
Usa pasta dental
fluorada y toma
suplementos de

2-3

Estatus socio-econmico de los padres D

Bajo

Exposicin diaria a azucares y/o alimentos cariognicos entre

Comidas (incluye uso de bibern a demanda, tazas lquidos que
no sean agua, consumo de jugos, bebidas carbonatadas, de
deportes y uso de medicamentos endulzados) E
Nmero de veces por da en que los dientes y encas son Cepillados

>3

Medio
1a2

Alto
Slo
con los alimentos

EVALUACIN DE RIESGO DE1 CARIES

1

Exposicin a fluoruros F,G

No usa pasta dental

fluorada y no toma
suplementos de Flor

Usa pasta dental

fluorada y no toma
suplementos de Flor

flor
Parte 2 Evaluacin Clnica (Determinada por el examen intraoral)

Placa dental visible (acumulacin blanquesina de consistencia pegajosa) H

Presente
Gingivitis (encas enrojecidas y edematosas)
Presente
reas de desmineralizacin de esmalte (manchas)
1 ms
Defectos en el esmalte, fosas y fisuras profundas I
Presente

2-3

Usa pasta dental

fluorada y toma
suplementos de

Ausente
Ausente
1

Ninguna
Ausente

Parte 3 Evaluacin Profesional Suplementaria (Opcional)

Evidencia radiogrfica de caries de esmalte
Niveles de Estreptococos Mutans o Lactobacilos

Presente
Alto

Ausente
Moderado

Bajo

La evaluacin general del riesgo de caries de cada nio se basar en el nivel del factor de riesgo ms alto
marcado. (p.e, un solo indicador de riesgo en el rea de alto riesgo clasifica al nio como alto riesgo a
caries, an as los dems indicadores sean de bajo riesgo. Slo se califica al nio como bajo riesgo a caries
si no presenta ningn indicador de alto.)

PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNSTICO

DEFINITIVO

Modelos de estudio
Radiografa Tipo Oclusal Antero Superior
Radiografas bite wing derecha e izquierda
Radiografa periapical pza

Interconsultas:
Fotografias: - Extraorales
- Intraorales

R. M. D.:
R. C. D.:

R. M. I.:
R. C. I.:

O. B.:
O. J.:
L. M. S.:
L. M. I.:
L. Mediana:

Fecha:

RADIOGRAFAS PERIAPICALES

Pza. 75.- IRL (O) c/c lesin de caries

dental.
Pza. 74.- IRL (M)(O) c/c lesin de
caries dental.

RADIOGRAFAS BITE WING

DESCRIPCIN:
..

DESCRIPCIN:
..

RADIOGRAFA TIPO OCLUSAL ANTERO SUPERIOR

Pza. 52 : IRL (I) compatible con caries dental con probable compromiso pulpar.
Pza. 51 : IRL (D)(MI) compatible con caries dental con compromiso pulpar.
Pza. 61: IRL (M)(DI) compatible con caries dental con compromiso pulpar.
Pza. 62: IRL (I) compatible con caries dental con probable compromiso pulpar.

Fecha:

Paciente de sexo masculino con 9 aos de edad, .

5.5

5.4

5.3

5.2

5.1

6.1

6.2

6.3

6.4

6.5

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

4.8

4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

1/3

1/3

DIAGNSTICO DEFINITIVO
DEL ESTADO GENERAL:
Paciente de sexo masculino de 2 aos y 11 meses de edad con
faringitis leve.

DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLGICAS:

Tejidos Blandos:
Gingivitis generalizada asociada a placa bacteriana.
Absceso a nivel de enca adherida por vestibular de pza. 51

Pulpitis reversible: 74, 84.

Necrosis pulpar: 51, 61

DIAGNSTICO DEFINITIVO
DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLGICAS
Tejidos Duros:

Fosas y fisuras profundas: 55(O/P), 54(O), 64(O), 65(O/P)

Manchas blancas en: 53(V), 63(V), 73(V), 83(V).
Lesin de caries dental: 52(V/M/P), 51(V/M/P), 61

(V/D/P), 62(V/M/P), 75(O), 74 (O), 84(O), 85(O).

DIAGNSTICO DEFINITIVO

DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLOGICAS

Oclusin:
Maloclusin dentaria clase I
Riesgo estomatolgico:
Alto
Conducta:
Colaborador

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

1.
2.
3.
4.
5.

Crear hbitos de higiene y control de dieta

Disminuir Riesgo de caries
Eliminar focos infecciosos
Restaurar lesiones cariosas y prevenir aparicin de
nuevas lesiones
Intentar conservar vitales molares deciduas

PLAN DEL TRATAMIENTO

FASE SISTMICA

No requiere
FASE ESTOMATOLGICA
Educacin para la salud:
Instruccin de Higiene Oral, Tcnica de cepillado,
charla sobre tipo de dieta cariognica a los padres
Fase de higiene:
Profilaxis
Adecuacin Medio Bucal (AMB) Fase preventiva:
Flor gel fosfato acidulado o neutro
Aplicacin de Flor Barniz en pzs. 53(V), 63(V), 73(V), 83(V).
Aplicacin de sellantes piezas: 55(O/P), 54(O), 64(O), 65(O/P)

PLAN DEL TRATAMIENTO

FASE CORRECTIVA:
Pulpectoma + perno de ionmero modificado con resina +
corona de celuloide para rest. resina en pzas. 5.1, 61
Restauraciones con resina pzas. 52(V/M/P), 62(V/M/P),
Pulpotoma + Rest. CIV + corona de acero en pzas. 7.4, 8.4
Restauraciones con Ionmero modificado con resina en pzas.
75(O), 74 (O), 84(O), 85(O).

PLAN DEL TRATAMIENTO

FASE DE MANTENIMIENTO:
Controles clnico peridicos cada 2 meses
Fisioterapia Oral,
Enjuagues fluorados 0.05% en casa (Plax o Reach)
Control radiogrfico cada 6 meses

Programacin de Tratamiento

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

7.
8.
9.

Cita:
Fisioterapia, Profilaxis y Fluorizacin (FFA)
Cita:
Adecuacin del medio bucal pzs
Cita:
Aplicacin de sellantes pza. 55(O/P), 54(O),
64(O), 65(O/P)
Aplicacin de flor barniz
Cita:
Pulpectoma pza. 51, 61
Cita:
rest. resina pza 51, 61
Cita:
Pulpotomia pza 74, 84
rest. CIV pza 74, 84
Cita:
Corona de acero pza. 74, 8
Cita:
Profilaxis y Fluorizacin (FN)
Control y Alta.

KIT FOTOGRAFICO DE ENTRADA

FOTO DE
SONRISA

KIT FOTOGRAFICO DE SALIDA

FOTO DE
SONRISA